alt ekstremġte cerrahġsġnde kombġne spġnal epġdural blok
advertisement
T.C. ÇUKUROVA ÜNĠVERSĠTESĠ TIP FAKÜLTESĠ ANESTEZĠYOLOJĠ VE REANĠMASYON ANABĠLĠM DALI ALT EKSTREMĠTE CERRAHĠSĠNDE KOMBĠNE SPĠNAL EPĠDURAL BLOK UYGULANAN HASTALARDA, PREOPERATĠF GABAPENTĠNĠN POSTOPERATĠF AĞRI ÜZERĠNE ETKĠSĠNĠN DEĞERLENDĠRĠLMESĠ Dr. Yavuz ORAK UZMANLIK TEZĠ TEZ DANIġMANI Doç. Dr. Yasemin GÜNEġ ADANA-2010 T.C. ÇUKUROVA ÜNĠVERSĠTESĠ TIP FAKÜLTESĠ ANESTEZĠYOLOJĠ VE REANĠMASYON ANABĠLĠM DALI ALT EKSTREMĠTE CERRAHĠSĠNDE KOMBĠNE SPĠNAL EPĠDURAL BLOK UYGULANAN HASTALARDA, PREOPERATĠF GABAPENTĠNĠN POSTOPERATĠF AĞRI ÜZERĠNE ETKĠSĠNĠN DEĞERLENDĠRĠLMESĠ Dr. Yavuz ORAK UZMANLIK TEZĠ TEZ DANIġMANI Doç. Dr. Yasemin GÜNEġ ADANA-2010 1 TEġEKKÜR Anesteziyoloji ve Reanimasyon uzmanlığı eğitimim süresince katkılarını esirgemeyen, tezimin hazırlanmasında bana yardımcı olan değerli hocam ve tez danışmanım Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı Öğretim üyesi Doç. Dr. Yasemin GÜNEŞ‟e ve eğitimimdeki katkılarından dolayı başta Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı Başkanı Prof. Dr. Geylan IŞIK olmak üzere Anabilim Dalı‟ndaki diğer öğretim üyeleri Prof. Dr. Dilek ÖZCENGİZ‟e, Prof. Dr. Tayfun GÜLER‟e, Prof. Dr. Hayri ÖZBEK‟e, Prof. Dr. Hakkı ÜNLÜGENÇ‟e, Doç. Dr. Mehmet ÖZALEVLİ‟ye, Doç. Dr. Murat GÜNDÜZ‟e ve Uzm. Dr. Mediha Türktan‟a teşekkürü borç bilirim. Tez dönemimdeki katkılarından dolayı Ortopedi Anabilim Dalı öğretim üyesi hocalarıma ve araştırma görevlisi doktor arkadaşlarıma teşekkür ederim. Tez çalışmalarımın hasta takip dönemindeki katkılarından dolayı Dr. D. Destegül, Dr. N. Seriner, Dr. Ö. Kuşçu, Dr. G. Akıncı, Dr. E. Yavuz, Dr. İ. Dolgun, Dr. Ü. Kara, Dr. İ. Yılmaz, baş asistanlık dönemlerindeki katkılarından dolayı Dr. B. Başanalan, Dr. M. Atçı, Dr. V. Eroğlu‟na ve diğer araştırma görevlisi doktor arkadaşlarıma teşekkür ederim. Zorlu asistanlık eğitimim süresince arkadaşlık ve aile ortamını paylaştığım, çalışmama katkıda bulunan tüm araştırma görevlisi doktor arkadaşlarıma, ameliyathane, Reanimasyon ve Algoloji Bilim Dalı‟nda görevli hemşire, teknisyen ve personel arkadaşlarıma teşekkür ederim. Bugüne kadar varlıklarıyla bana hep destek olan, bugünlere gelmemde en büyük paya sahip olan annem ve babama, ağabeyime, kardeşime ve eşlerine teşekkür ederim. Bir doktorla evli olmanın tüm zorluklarına göğüs geren, kendisi de doktor olan, bu zorlu yaşamı benimle paylaşan sevgili eşim Filiz‟e, sevgili çocuklarım Mikail ve Furkan‟a teşekkür ederim. Dr. Yavuz ORAK I ĠÇĠNDEKĠLER TEŞEKKÜR......................................................................................................................I İÇİNDEKİLER ................................................................................................................II TABLO LİSTESİ .............................................................................................................V ŞEKİL LİSTESİ ........................................................................................................... ..VI KISALTMALAR LİSTESİ ......................................................................................... .VII ÖZET ........................................................................................................................... VIII ABSTRACT................................................................................................................. ..IX 1. GİRİŞ ve AMAÇ .......................................................................................................... 1 2. GENEL BİLGİLER ...................................................................................................... 3 2.1. Ağrı Sınıflaması .....................................................................................................3 2.1.1. Akut Ağrı .......................................................................................................3 2.1.1.1. Yüzeyel Ağrı ......................................................................................3 2.1.1.2. Derin Somatik Ağrı ............................................................................4 2.1.1.3. Visseral Ağrı ......................................................................................4 2.1.2. Kronik Ağrı ....................................................................................................4 2.2. Ağrı Yolları ............................................................................................................4 2.2.1. Periferden Beyin Korteksine Ağrı İmpulslarını Taşıyan Yollar ....................4 2.2.2. Birinci Sıra Nöronlar .....................................................................................5 2.2.3. İkinci Sıra Nöronlar .......................................................................................5 2.2.4. Spinotalamik Yol ......................................................................................... ..5 2.2.5. Alternatif Ağrı Yolları ...................................................................................6 2.2.6. Üçüncü Sıra Nöronlar ....................................................................................6 2.3. Postoperatif Ağrı ....................................................................................................6 2.3.1. Postoperatif Ağrının Organizmada Oluşturduğu Fizyopatolojik Değişiklikler....................................................................................................7 2.3.1.1. Solunum Sistemi Üzerine Etkileri .....................................................7 2.3.1.2. Kalp Damar Sistemi Üzerine Etkileri ................................................7 2.3.1.3. Gastrointestinal ve Üriner Sistem Üzerine Etkileri ......................... ..7 2.3.1.4. Endokrin Sistem Üzerine Etkileri ......................................................7 2.3.1.5. Hematolojik Etkileri ..........................................................................8 2.3.2. Postoperatif Ağrı Tedavi Yöntemleri .......................................................... ..8 2.4. Preemptif Analjezi ............................................................................................... ..8 2.4.1. Preemptif Analjezi Uygulamalarında Yöntem ve İlaçlar ............................ 10 2.4.2. Preemptif Analjezinin Başarısını Artıracak Faktörler .................................12 2.5. Gabapentin ...........................................................................................................12 2.5.1. Nöropatik Ağrı Sendromlarında Gabapentin Kullanımı .............................. 13 2.5.2. Farmakodinamik Özellikleri ........................................................................14 2.5.3. Farmakokinetik Özellikler ...........................................................................14 2.5.4. Gabapentinin Kontrendikasyonları ve Dikkat Edilmesi Gereken Durumlar15 2.5.5. Gabapentinin Yan Etkileri ...........................................................................15 2.5.6. Gabapentin ile İlaç Etkileşimleri .................................................................16 2.6. Opioid Analjezikler.............................................................................................. 16 2.6.1. Sınıflandırma ............................................................................................... 16 2.6.2. Etki Yerleri ..................................................................................................17 2.6.3. Etki Mekanizmaları......................................................................................18 II 2.6.4. Farmakokinetikleri ....................................................................................... 18 2.6.5. Endikasyonları ............................................................................................. 19 2.6.6. Kontrendikasyonları ve İlaç Etkileşimleri ...................................................19 2.7. Morfin ..................................................................................................................19 2.7.1. Farmakokinetiği ........................................................................................... 20 2.7.2. Farmakolojik Etkileri ...................................................................................21 2.8. Fentanil ................................................................................................................22 2.8.1. Farmakokinetik ............................................................................................ 22 2.8.2. Farmakodinami ............................................................................................ 23 2.9. Nöroaksiyel Bloklar(Santral Bloklar) ..................................................................24 2.9.1. Spinal Kord ve Vertebra Anatomisi............................................................. 25 2.9.2. Spinal Anestezi ............................................................................................ 25 2.9.3. Spinal Anestezi Tipleri ................................................................................27 2.9.4. Spinal Anestezi Düzeyini Etkileyen Faktörler.............................................27 2.9.5. Epidural Anestezi Tekniği ...........................................................................29 2.9.6. Tek Doz Epidural Anestezi ..........................................................................31 2.9.7.Kateter Yerleştirilmesi ve Devamlı Epidural Anestezi.................................32 2.9.8.Paramedian (Paraspinöz, Lateral) Yaklaşım .................................................33 2.9.9. Torasik Epidural Blok ..................................................................................33 2.9.10. Servikal Epidural Blok...............................................................................34 2.9.11.Epidural Anestezi Endikasyonları ve Kontrendikasyonları Endikasyonlar 34 2.9.12. Epidural Anestezi Düzeyini Etkileyen Faktörler .......................................35 2.9.13. Epidural Anestezi Uygulama Yöntemleri ..................................................36 2.9.14. Epidural Aralığa Verilen Lokal Anesteziğin Dağılımı, Etki Yeri ve Mekanizması .................................................................................................37 2.9.15. Kombine Spinal-Epidural Anestezi ........................................................... 37 2.9.16. Dermatomlar .............................................................................................. 38 2.9.17. Nöroaksial Blok Komplikasyonları ........................................................... 39 2.10. Lokal Anestezikler ............................................................................................. 43 2.10.1.Kimyasal Yapı ............................................................................................ 43 2.10.2. Lokal Anesteziklerin Etki Mekanizmaları .................................................43 2.10.3. CM: Minimum Anestezik Konsantrasyon .................................................44 2.10.4. Lokal Anesteziklerin Kimyasal Yapılarına Göre Sınıflandırılması ...........44 2.10.5. Lokal Anesteziklerin Farmakokinetiği ......................................................45 2.10.5.1. İlacın Etki Yerinden Absorbsiyonu ...............................................45 2.10.5.2. Lokal Anesteziklerin Metabolizma ve Atılımları .......................... 46 2.10.5.3. Taşiflaksi ........................................................................................ 46 2.10.6. İlaç Etkileşimleri ........................................................................................ 47 2.11. Levobupivakain .................................................................................................47 3. GEREÇ ve YÖNTEM ................................................................................................ 50 3.1. Postoperatif Ağrı Tedavisinin Değerlendirilmesi ................................................52 3.1.1. Vizüel Analog Skala (VAS) ........................................................................52 3.1.2. Postoperatif Sedasyon Düzeyinin Değerlendirilmesi ..................................53 3.1.3. Postoperatif Kaşıntı Skalası .........................................................................53 3.1.4. Postoperatif Bulantı Skoru ...........................................................................53 3.1.5. İstatistiksel İncelemeler ...............................................................................54 4. BULGULAR ...............................................................................................................55 4.1. Demografik Özellikler ......................................................................................... 55 III 4.2. Postoperatif Hemodinamik Değişiklikler ............................................................ 55 4.2.1. Grupların Postoperatif Sistolik Arter Basıncı Değerleri .............................. 55 4.2.2. Grupların Postoperatif Diyastolik Arter Basıncı Değerleri ......................... 56 4.2.3. Grupların Postoperatif Kalp Atım Hızı Değerleri ........................................56 4.3. Grupların Postoperatif Ağrı Skorları ...................................................................57 4.4. Grupların Postoperatif Sedasyon Skorunun Değerlendirilmesi ........................... 57 4.5. Grupların Postoperatif Kaşıntı Değerlendirmesi .................................................58 4.6. Grupların Postoperatif Antihistaminik ihtiyaçlarının Değerlendirilmesi ............58 4.7. Grupların Postoperatif Bulantı Skorunun Değerlendirilmesi .............................. 59 5. TARTIŞMA ................................................................................................................60 6. SONUÇ ....................................................................................................................... 68 7. KAYNAKLAR ...........................................................................................................69 8. ÖZGEÇMİŞ ................................................................................................................80 IV TABLO LĠSTESĠ Tablo No Sayfa No Tablo 1. Kontraendikasyonlar ............................................................................................................... 35 Tablo 2. Ester ve Amid Grubu Lokal Anestezikler Arasındaki Farklar ........................................... 45 Tablo 3. Vizüel Analog Skala ................................................................................................................. 53 Tablo 4. Ramsey Sedasyon Skoru .......................................................................................................... 53 Tablo 5. Grupların Demografik Özellikleri (Ortalama ± SD) ............................................................ 55 Tablo 6. Grupların Postoperatif Sistolik Arter Basınç Değerleri (mmHg) (Ort±SD) ....................... 55 Tablo 7. Grupların Postoperatif Diyastolik Arter Basınç Değerleri (mmHg) (Ort±SD) .................. 56 Tablo 8. Grupların Postoperatif Kalp Atım Hızı Değerleri (atım/dk) (Ort±SD) .............................. 56 Tablo 9. Grupların Postoperatif VAS Değerleri (Ort±SD) ................................................................. 57 Tablo 10. Grupların Postoperatif KaĢıntı Değerlendirmesi (Ort±SD) ............................................... 58 Tablo 11. Grupların Postoperatif Antihistaminik ihtiyaçlarının Değerlendirilmesi (n)(%) ............ 59 Tablo 12. Grupların postoperatif bulantı skorlarının değerlendirilmesi ........................................... 59 V ġEKĠL LĠSTESĠ ġekil No Sayfa No ġekil 1. Morfinin kimyasal yapısı .......................................................................................................... 20 ġekil 2. Fentanil’in kimyasal yapısı ....................................................................................................... 22 ġekil 3. Levobupivakainin kimyasal yapısı ........................................................................................... 48 VI KISALTMALAR LĠSTESĠ ACTH : Adrenokortikotropik hormon CM : Minimum Anestetik Konsantrasyon COX : Siklooksigenaz CSEA : Kombine spinal epidural anestezi DKB : Diastolik kan basıncı DPSG : Dural ponksiyon sonrası baş ağrısı EKG : Elektrokardiyografi GIS : Gastrointestinal sistem HKA : Hasta kontrollü analjezi I.V. : Intravenöz IASP : Uluslararası Ağrı Araştırmaları Örgütü KAH : Kalp atım hızı KSE : Kombine Spinal Epidural MSS : Merkezi Sinir Sistemi NIBP : Non Invaziv Blood Pressure (Non İnvazif Kan Basıncı) NMDA : N-Metil-D-Aspartat NSAII : Non-Steroid Anti İnflamatuar İlaç OKB : Ortalama kan basıncı SGOT : Serum glutamik oksaloasetik transaminaz SGPT : Serum glutamik piruvik transferaz SKB : Sistolik kan basıncı SPSS : Statistic Package for Social Science VAS : Vizüel Analog Skala VII ÖZET Amaç: Alt ekstremite cerrahisinde, Kombine Spinal Epidural Anestezi (CSEA) sık olarak uygulanmaktadır. Nöropatik ağrı ve kronik ağrıdaki etkinliği kanıtlanmış olan gabapentinin son zamanlarda preoperatif uygulamalarının postoperatif ağrıyı azalttığı bildirilmektedir. Bu çalışmamızda alt ekstremite cerrahisinde, kombine spinal epidural anestezi uygulanan hastalarda, preoperatif gabapentinin postoperatif ağrı ve yan etkiler üzerine etkileri araştırıldı. Gereç ve Yöntem: Etik Kurul onayı ve olguların yazılı onayı alındıktan, sonra çalışmamıza alt ekstremite cerrahisi uygulanan 18-65 yaş arası, ASA I-IIΙ grubu olgular alındı. Olgular rastgele iki gruba ayrıldı. Grup 1‟e (n=30) (Grup P); Spinal aralıktan % 0,5 levobupivakain (10-15 mg) ve fentanil (25 μg) uygulandı. Postoperatif dönemde spinal blok kalktıktan sonra epidural aralıktan morfin (3mg) uygulandı. Grup 2; (n=30) (Grup G); Grup I‟e ilave olarak preoperatif 1-2 saat önce 600 mg gabapentin uygulandı. Postoperatif dönemde hemodinamik veriler (SAB, DAB, KAH), ağrı skoru (VAS), sedasyon skoru, kaşıntı skoru, antihistaminik gereksinimi, ek doz analjezik gereksinimi ve diğer yan etkiler (bulantı, hipotansiyon, solunum depresyonu, EKG değişikliği, bradikardi) değerlendirildi. Bulgular: Grupların demografik özellikleri, hemodinamik parametreleri, operasyon süreleri, sedasyon skorları birbirine benzerdi. Postoperatif ağrı skorlarının (VAS) 30. dakika, 60. dakika, 18 ve 24. saatlerde grup G‟de daha düşük olduğu saptandı (p<0,05). Postoperatif dönemde Grup P‟de 18. saatte 10 hastada, 24. saatte 8 hastada kaşıntı saptandı. Grup G‟de ise hiçbir hastada kaşıntı saptanmadı. (p<0,001, p<0,005). Grupların, bulantı skorları ve diğer yan etkiler arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark yoktu. Sonuç: Alt ekstremite cerrahisinde CSEA uygulanan hastalarda, preoperatif gabapentinin postoperatif ağrı düzeyini ve opioidlere bağlı olarak gelişen kaşıntıyı istatiksel olarak azalttığı, bulantıyı ise etkilemediği sonucuna varıldı. Anahtar Kelimeler: Kombine Spinal Epidural Anestezi, Gabapentin, Opioid, Preemptif analjezi, Postoperatif Analjezi. VIII ABSTRACT Purpose: Combined Spinal Epidural Anesthesia (CSEA) is frequently implemented in the surgery of lower extremity. It has been reported that preoperative implementations of Gabapentin the activity of which was approved on neurophaeutic and chronicle pains reduce the postoperative pains. In this study, the effects of the preoperative implementations of gabapentin on postoperative pain and adverse effects were investigated on the patients who had combined spinal epidural anesthesia during the surgery of lower extremity. Material and Method: After the consent of the Ethics Committee and the written consent of the cases were taken, cases from ASA I-III aged between 18 and 65 who had surgery of lower extremity were taken into our study. The cases were classified into tow groups randomly. 0.5% levobupivakain (10-15 mg) and fentanile (25 μg) were given to the group 1 (n=30) (Group P) from the spinal space. In the postoperative period, morphine (3 mg) was given from the epidural space after the spinal block was removed. 600 mg of gabapentin was given to Group 2 1-2 hours before in the preoperative period in addition to the Group 1. In the postoperative period, hemodynamic data (SAB, DAB, KAH), pain score (VAS), sedation score, pruritus score, the need of antihistaminic, the need of extra analgesic and the other adverse effects (sicchasia, hypotension, respiration depression, the change of EKG, bradycardia) were assessed. Results: The demographic features, hemodynamic parameters, the operation periods and sedation scores of the groups were similar. It was found that the postoperative pain scores (VAS) were lower in group G in the 30th, 60th minutes and at 18th and 24th hours (p<0.05). In the postoperative period, sichassia was observed in 10 patients at 18th hour and in 8 patients at 24th hour in Group P whereas sichassia was not observed in any patients in Group G (p<0.001, p<0.005). There was not a statistically meaningful difference between the groups in terms of sichassia scores and the other adverse effects. Conclusion: It was deduced that the preoperative gabapentin statistically reduced the postoperative pain level and pruritus developed due to opioids but did not affect the sicchasia on the patients who had combined spinal epidural anesthesia in the surgery of lower extremity. Key Words: Combined Spinal Epidural Anesthesia, Gabapentin, Opioid, Preemptive analgesia, Postoperative Analgesia. IX 1. GĠRĠġ ve AMAÇ Postoperatif ağrı, cerrahi travmayla başlayıp doku iyileşmesiyle sona eren akut enflamatuar bir ağrı şeklidir. Organ sistemleri üzerine olumsuz etkileri olan bu ağrının ortadan kaldırılması organizmanın homeostazisi için son derece önemlidir.1 Postoperatif ağrı kişisel farklılıklar gösterir. Hastanın fizyolojik ve psikolojik yapısı, cerrahinin tipi, yeri ve süresi, postoperatif komplikasyonlar, preoperatif ve postoperatif analjezi teknikleri ile postoperatif bakım kalitesi bu ağrıyı etkileyen faktörler arasındadır. Uygun ve yeterli bir postoperatif ağrı tedavisi, ameliyat sonrası derlenmenin hızlanması, hastanede kalış süresinin kısaltılması ve tedavi giderlerinin azaltılmasında önemli bir rol oynar.2 Birçok hasta alt extremite cerrahisi sonrası ciddi ağrı hissetmektedir. Ağrı şiddeti postoperatif ilk saatlerde pik yapar ve ikinci gün şiddeti giderek azalır. Hafif ya da şiddetli ağrının yetersiz tedavisi pulmoner ve kardiyovasküler sistemde çeşitli patofizyolojik değişikliklere yol açar.3 Ağrı, nöroendokrin ve metabolik katabolizmayı bozan sempatik tonus artışına neden olabilir ve normal kas fonksiyonlarını bozabilir. Majör cerrahi sonrasında gelişen ağrının tedavisinde farklı özelliklere sahip çok sayıda ilaç, çeşitli yöntemlerle kullanılmaktadır. Bu yöntemlerden günümüzde tercih edilenlerinden birisi de Preemptif Analjezi yöntemi ve Kombine Spinal Epidural Anestezi uygulamasıdır. Kombine Spinal Epidural Anestezi uygulamasında lokal anestezikler ve opioidler sık olarak kullanılmaktadır. Son zamanlarda farklı analjeziklerin veya tekniklerin birlikte kullanımının aditif ya da sinerjik bir etki ile daha düşük dozlarda etkin bir analjezi ve daha az yan etki oluşturduğu bildirilmiştir (multimodal analjezi).2 Preemptif olarak uygulanan gabapentinin postoperatif analjezi ihtiyacını ve opiodlere bağlı gelişen yan etkileri (kaşıntı, bulantı ve kusma) azalttığı bildirilmektedir. Gabapentin 12 yaşından büyük hastalarda antiepileptik olarak kullanılmaktadır. Daha sonra yapılan çalışmalarda antiepileptik etkinliği dışında geniş bir yelpazede nörolojik ve psikiyatrik durumların tedavisinde yarar sağladığı gösterilmiştir. Gabapentinin en geniş nonepileptik kullanım alanı nöropatik ağrıdır. Gabapentin postherpetik nevralji, diyabetik nöropati, refleks sempatik distrofi ve trigeminal nevralji tedavisinde etkinliği gösterilmiştir. Özellikle bipolar bozukluk olmak üzere birçok psikiyatrik bozuklukta 1 etkili bir tedavi potansiyeli olduğu bildirilmiştir. Ayrıca gabapentin hareket bozuklukları, migren proflaksisi ve madde bağımlılığı tedavisindeki etkinliği gösterilmiştir. Çalışmamızda CSEA altında alt ekstremite cerrahisi geçirecek olgularda preoperatif uygulanan gabapentinin postoperatif analjezi ve opiodlere bağlı yan etkiler (bulantı, kusma ve kaşıntı) üzerine etkilerinin araştırılması amaçlandı. 2 2. GENEL BĠLGĠLER Uluslararası Ağrı Araştırmaları Örgütü (IASP) tarafından yapılan tanımlamaya göre ağrı; vücudun herhangi bir yerinden başlayan, organik bir nedene bağlı olan ya da olmayan, kişinin geçmişteki deneyimleri ile ilgili, sensorial, emosyonel, hoş olmayan bir duyudur.4,7 Dokularda hasara yol açan veya açabilecek kapasitede olan uyarılara “noksiyöz uyarılar” denir. Santral sinir sistemi noksiyöz uyaranı araştıracak ve cevap verecek çeşitli mekanizmalarla donatılmıştır. Doku hasarı ile ağrının algılanması arasında oluşan bu elektrokimyasal olayların bütününe “nosisepsiyon” adı 6,8,10 verilmektedir. Bir uyaranın ağrı olarak algılanabilmesi için dört farklı fizyolojik işlemden geçmesi gereklidir. a. Transdüksiyon, sinir sonlarında stimulusun elektriksel aktiviteye dönüştürüldüğü aşamadır. b. Transmisyon, oluşan elektriksel aktivitenin sinir sistemi boyunca yayılmasıdır. c. Modülasyon, nosiseptif iletimde değişiklikler yapılmasıdır. d. Persepsiyon, diğer aşamaların bireyin psikolojisi ile etkileşimi ve subjektif emosyonel deneyimleri sonucu gelişen aşamadır.5,7 2.1. Ağrı Sınıflaması 2.1.1. Akut Ağrı Ani olarak başlayan, nosiseptif nitelikte, neden olan lezyon ile arasında yer, zaman, şiddet açısından yakın ilişkinin olduğu doku hasarıyla başlayıp, yara iyileşme süresince giderek azalan ve kaybolan ağrı tablosudur.8 Nedeni; hastalık, anormal kas veya organ fonksiyonu gibi zararlı uyarılardır. Şiddetiyle orantılı bir nöroendokrin stres oluşturur. En sık izlenen şekli, posttravmatik, postoperatif ve obstetrik ağrıdır.9,10 2.1.1.1. Yüzeyel Ağrı Cilt, cilt altı ve mukozalardaki nosiseptif uyarılara bağlıdır. Lokalizasyonu tamdır. Keskin, batıcı, zonklayıcı, yanıcı bir ağrı şeklinde ifade edilir.10 3 2.1.1.2. Derin Somatik Ağrı Orjini; kas, tendon, eklem veya kemiklerdir. Genelde künt ve tam lokalize edilemeyen bir ağrıdır. 2.1.1.3. Visseral Ağrı İç organların veya onları örten oluşumların (pariyetal plevra, perikard, periton) fonksiyonlarının bozulması sonucudur. Dört subtipi tanımlanır: I. Tam lokalize visseral ağrı, II. Lokalize pariyetal ağrı, III. Yansıyan visseral ağrı, IV. Yansıyan pariyetal ağrı. Çok kere sempatik veya parasempatik aktivite (kusma, bulantı, terleme, kan basıncında ve kalp atım sayısında değişiklikler) ile birliktedir. Pariyetal ağrı; tipik olarak keskin ve çok kere batıcı bir ağrıdır. Hasta organın etrafında olabildiği gibi uzak bir bölgeye de yansıyabilir. Visseral veya pariyetal ağrının belirli cilt bölgelerinde duyulması fenomeni, embriyolojik gelişim ve doku migrasyonu nedeniyle visseral veya somatik algıların santral sinir sisteminden yansımasıyla ilgilidir.11 2.1.2. Kronik Ağrı Akut hastalığın seyrini aşan ve belli bir süreden sonra da devam eden ağrının kronikleştiği kabul edilir. Bu süre 1-6 ay arası olabilir. Kronik ağrıda periferik nosisepsiyon santral sinir sisteminde fonksiyon bozukluğuna neden olmaktadır. Psikolojik ve çevresel faktörler de önemli rol oynar.11 2.2. Ağrı Yolları 2.2.1. Periferden Beyin Korteksine Ağrı Ġmpulslarını TaĢıyan Yollar Ağrılı uyaranı periferden alıp taşıyan liflerin hücre cismi (I. nöron) arka kök gangliyonunda yer alır. Buradan kalkan lifler spinal korda girer ve substantiya jelatinozada arka boynuz hücreleri ile (II. nöron) sinaps yaparlar. İkinci nöronun 4 aksonları orta hattı geçerek, karşı tarafta spinotalamik yolu oluşturur. Bu yolla yukarı çıkan lifler de kortekse giderek postsentral girusta sonlanır.7,11,12 2.2.2. Birinci Sıra Nöronlar Bunların çoğu aksonlarının proksimal uçlarını medulla spinalise dorsal (duyusal) kök aracılığıyla her segmente (servikal, torasik, sakral) gönderir. Dorsal boynuza girdikten sonra birinci sıra nöronların aksonları internöronlar, sempatik nöronlar ve ventral boynuz nöronlarıyla da sinaps yapabilir. 2.2.3. Ġkinci Sıra Nöronlar Afferent lifler medulla spinalise girdikten sonra kalınlıklarına göre demetler oluşturur. Ağrı lifleri karşı taraf gri maddesindeki ikinci nöronlarla sinapslarını yapmadan önce bir segment aşağı inebilir veya yukarı çıkabilir. Medulla spinalisteki gri madde 10 laminaya ayrılır. İlk altı lamina dorsal boynuzu oluşturur, bütün afferent nöral aktiviteyi algılar ve prensip olarak asendan ve desendan nöral yolların ağrı modülasyonunu yaptığı yerdir. İkinci sıra nöronlar ya nosiseptif spesifiktir veya geniş dinamik spektrumludur (wide dynamic rage=WDR).8,11 Nosiseptif spesifik nöronlar sadece noksiyöz uyarıları, WDR nöronları ise noksiyöz ve nonnoksiyöz afferent impulsları alırlar. I. lamina primer olarak ciltten ve derin somatik dokulardan gelen nosiseptif uyarılara cevap verir. II. laminaya substantia jelatinosa da denir ve çok sayıda inter nöronları içerir, cilt reseptörlerinden gelen uyarıların modülasyonunda rol alır. III. ve IV. laminalar primer olarak nosiseptif olmayan uyarıları kabul ederler. VIII-IX. laminalar ön motor boynuzu oluştururlar.2,13 2.2.4. Spinotalamik Yol Spinotalamik yol klasik olarak ağrıyı ileten en önemli yol olarak kabul edilir ve medulla spinalisin beyaz cevherinin anterolateral bölümünü oluşturur. Lateral spinotalamik yol talamusun ventral posterolateral nukleusuna gider ve ağrının diskriminatif özelliklerini (lokalizasyon, yoğunluk, süre) iletir. Medial spinotalamik yol 5 ise medial talamusa gider ve ağrının otonomik ve tatsız emosyonel persepsiyonlarından sorumludur.11 2.2.5. Alternatif Ağrı Yolları Spinoretiküler yolun ağrıya karşı otonom reaksiyonlardan sorumlu olduğu düşünülmektedir. Spinomezensefalik yol anti-nosiseptif dessendan yolların aktivasyonunda önemli rol oynar. Spinohipotalamik ve spinotelensefalik yollar hipotalamusu aktive ederek duyusal davranışları oluştururlar. Spinoservikal yol çapraz yapmadan lateral servikal nukleusa çıkar ve kontrolateral talamusa lifler gönderir. Somatik ve visseral afferentler medulla spinaliste, beyin sapında ve daha yüksek merkezlerde iskelet, motor ve sempatik sistemlerle entegredir. Afferent dorsal boynuz hücreleri direkt ve indirekt olarak ön boynuz motor nöronlarıyla sinaps yaparlar. Bu sinapslar ağrı ile ilgili normal veya anormal kas aktivitesinden sorumludur. Afferent nosiseptif nöronlarla sempatik nöronların inter-mediolateral kolonda yer alan sinapslarında sempatikler tarafından sağlanan refleks vazokonstriksiyon, düz kas spazmı, lokal ve adrenal katekolamin deşarjından sorumludur.8,11 2.2.6. Üçüncü Sıra Nöronlar Talamusta yer alır ve aksonlarını parietal korteksin posterolateral girusunun I. ve II. somatosensöriyel alanlarına ve fissura silvinin üst duvarına gönderirler. Bu kortikal alanlar ağrının persepsiyonundan ve tam lokalizasyonundan sorumludur. 2.3. Postoperatif Ağrı Postoperatif ağrı cerrahi travmayla başlayıp doku iyileşmesi ile sona eren akut bir ağrı şeklidir. Ağrının neden olduğu istenmeyen ve iyileşmeyi geciktiren etkilerinden dolayı postoperatif ağrı kontrolü giderek önem kazanmaktadır. Cerrahiye karşı oluşan stres yanıtta postoperatif ağrının önemli rolü olduğu bilinmektedir. Postoperatif ağrının tedavi edilmemesi sonucunda kortizol, ACTH, glukagon, aldosteron ve katekolaminler gibi katabolik hormonların miktarında artış olurken; insülin, testosteron gibi anabolizan hormonların miktarında azalma görülür. Bu durum solunum, dolaşım, gastrointestinal, 6 renal ve otonom sinir sistemlerinde olumsuz etkiler meydana getirir. Bütün bu endokrin değişiklikler homeostazisi olumsuz etkiler.4,8,11,15 2.3.1. Postoperatif Ağrının Organizmada OluĢturduğu Fizyopatolojik DeğiĢiklikler 2.3.1.1. Solunum Sistemi Üzerine Etkileri Ağrı sonucu vücut O2 tüketimi ve CO2 üretimi artar. Bu değişikliklere bağlı olarak solunum dakika hacmi ve solunum işi artar. Ağrılı uyaranlarla birlikte özellikle göğüs ve karın bölgesindeki ameliyatlar sonucunda spinal reflekse cevap olarak kas spazmı gelişir. Göğüs duvarının hareketinin sınırlanması tidal volümü ve fonksiyonel rezidüel kapasiteyi azaltır, atelektazi oluşumuna, hipoksemiye bazen hipoventilasyona ve intrapulmoner şantın artmasına neden olur. Vital kapasitenin azalması öksürmeyi ve sekresyonların atılmasını zorlaştırır, atelektazi oluşumuna neden olur.14 2.3.1.2. Kalp Damar Sistemi Üzerine Etkileri Ağrının oluşturduğu sempatik aktivite artışıyla hipertansiyon, taşikardi ve sistemik vasküler dirençte artma görülür. Kardiyak debi, normal kardiyak fonksiyonları olan hastalarda artarken, ventriküler fonksiyonları yetersiz olanlarda azalır. Ağrı miyokardın O2 gereksinimini ve dolayısıyla var olan iskemisini de arttırır. 2.3.1.3. Gastrointestinal ve Üriner Sistem Üzerine Etkileri Artmış sempatik tonus ve sfinkter tonusun yanısıra barsak ve mesane motilitesinin de azalması sonucu sırayla ile us ve idrar retansiyonu izlenebilir. Mide asidi sekresyonunun artması nedeniyle stres ülseri oluşabilir. Bulantı, kusma ve kabızlık sık izlenir. Abdomendeki gerginlik solunum fonksiyonlarını olumsuz etkiler.14 2.3.1.4. Endokrin Sistem Üzerine Etkileri Hormonal stres cevabı, kortizon ve glukagon gibi katabolik hormonların artması insülin ve testosteron gibi anabolik hormonların azalması şeklindedir. Hastalarda negatif azot dengesi oluşur, karbonhidrat toleransı azalır, lipoliz artar. Kortizon ve aldosteron gibi hormonların artışı nedeniyle sodyum ve su tutulumu artar. 7 2.3.1.5. Hematolojik Etkileri Hareketsizliğe bağlı venöz staz ve trombosit agregasyonunda artış sonucunda derin ven trombozu ve pulmoner emboli gelişebilir. Stres, lökositlerde artışa, lenfositlerde azalmaya yol açar. Retiküloendotelyal sistemde depresyon yapar. Bu da hastanın enfeksiyonlara karşı savunmasını zayıflatır.4,8,11,15 2.3.2. Postoperatif Ağrı Tedavi Yöntemleri Postoperatif ağrı cerrahi travmayla başlayıp doku iyileşmesi ile sona eren akut bir ağrı şeklidir. Ağrının sebep olduğu istenmeyen ve iyileşmeyi geciktiren etkilerden dolayı postoperatif ağrı kontrolü giderek önem kazanmaktadır.16 Postoperatif ağrı için ideal bir tedavi yöntemi yoktur. Hastanın fizik durumu, yaşı, ağrının şiddeti ve beklenen süresi, cerrahi girişimin yeri ve niteliği, yöntemin hastaya getireceği riskler dikkate alınmalı ve mümkünse analjezi yöntemi anestezi uygulanmasının bir parçası olarak anestezi öncesinde planlanmalıdır. Sistemik olarak i.m, i.v, oral, sublingual, rektal, intranazal, transdermal uygulamalar analjezi yönetiminde etkin yöntemlerdir. Rejyonel ağrı tedavi yöntemleri etkin bir postoperatif analjezi sağlar. Bu yönteminlerin dışında transkutanöz elektriksel sinir uyarımı (TENS), elektroakupunktur uygulamaları, hipnoz ve telkin yöntemleriyle, psikolojik analjezi ve hasta kontrollü analjezi (HKA) alternatif yöntemler olarak uygulanabilir.2,4,7,9 2.4. Preemptif Analjezi Crile,19 genel anesteziye ek olarak uygulanan rejyonel anestezinin, cerrahinin merkezi sinir sisteminde yol açacağı değişikliklere bağlı olarak ortaya çıkacak intraoperatif nosisepsiyon ve skar ağrısını önleyebileceği ve bunun da postoperatif mortaliteyi, ağrının yoğunluğunu, süresini azaltacağını ileri sürmüştür. Crile‟nin bu görüşü ancak 70 yıl sonra Woolf tarafından yapılan hayvan araştırmaları sonunda desteklenmiştir.20 Woolf yaptığı deneysel çalışmalarda C liflerine elektiriksel uyarı ile uyarılmasının öncesinde ve sonrasında verilen opioidlerin medulla spinalis dorsal boynuz nöronlarındaki eksitabilite üzerinde farklı etkiler yaptıklarını saptamıştır. 8 Stresten önce uygulanan antinosiseptif tedavi afferent iletide meydana gelen değişiklikleri engelleyerek “preemptif analjezi” adı verilen kavramın doğmasına yol açmıştır.20 Periferik doku hasarı sinir sisteminin uyarıya yanıtını iki alanda değişikliğe uğratabilir.18 1. Periferik sensitizasyon: Periferik afferent nossiseptif terminallerin eşiğinde düşmeye yol açar. 2. Santral sensitizasyon: Spinal nöronların eksitabilitesinde aktiviteye bağımlı bir artış meydana gelir. Doku hasarı sonrasında normal afferent uyarıya artmış ve uzamış yanıt ise, santral hipereksitabilite olarakta adlandırılmaktadır. Cerrahi insizyon alanında oluşan değişiklikler primer hiperaljezi olarak adlandırılır. Bu alana komşu bölgelerde ise sekonder hiperaljezi ve allodini gözlenir. Allodini; normal şartlarda ağrısız olan bir uyaran ile ortaya çıkan ağrı duyusunu ifade eder. İnflamatuar ağrı; periferik dokuda insizyon, yanık gibi travmalar sonucu ortaya çıkar. Nöropatik ağrıda; sinir kesisi gibi sinir dokusunun direkt hasarlanması sözkonusudur. Preemptif analjezi bir yandan periferik sensitizasyon ve santral sensitizasyona engellerken, diğer taraftan da inflamatuar ve nöropatik ağrı tiplerini de önlemelidir.21 Preemtif analjezi için çeşitli tanımlar yapılabilir: 1. Cerrahiden önce başlatılan analjezi 2. İnsizyona bağlı olarak ortaya çıkan santral sensitizasyonu önleyen analjezi 3. İnsizyon ve inflamatuar hasara bağlı oluşan santral sensitizasyonu önleyen analjezi Bu farklı tanımlar preemptif analjezi ile ilgili klinik çalışmalarda ortaya çıkan çelişkili sonuçlar nedeniyledir. Cerrahiden önce başlatılan preemtif analjezinin etkili bir yöntem olduğunu savunanlar, bu strateji temel alınarak yapılan birçok çalışmayı örnek göstermektedir.22,23 Preemptif analjezinin klinikte etkin bir yöntem olduğunu savunanlar postoperatif analjeziye yaklaşımın hem insizyonel hem de inflamatuar hasarı kapsaması gerektiğini savunmaktadır.23 9 Pasqualicci‟ye göre24 preemptif analjezi ile ilgili çalışmalardaki farklı sonuçların en önemli nedeni konunun sadece cerrahi öncesi başlanan analjezi olarak algılanılarak yeterli analjezik düzey ve yoğunluğa erişilmemesi ve analjezinin preoperatif dönemden başlayarak postoperatif döneme kadar sürdürülmemesidir. Kissin‟e göre22 preemptif analjezi, sadece fizyolojik ağrıya yönelik olan konvensiyonel perioperatif analjezi stratejisinin aksine patolojik ağrıya yönelik bir yöntem olarak kabul edilmelidir. Kissin; fizyolojik ağrı tedavisinde yeri olmayan, ancak santral sensizitasyon sürecini değiştirerek patolojik ağrıda etkili olabilen ajanlara dikkat çekmektedir. Sonuç olarak santral sensizitasyon iki yolla önlenebilir; direkt etki glutamat reseptör agonistleri ile veya afferent yolun blokajı ile indirekt etki yaparak. Kissin bu iki yolun kombine edilmesinin klinik sonuçlardaki iyileşmeyi belirgin olarak arttırabileceğini ileri sürmüştür. Moiniche,25 preemtif analjezi ile ilgili klinik çalışmalarda sadece preinsizyonel ve post insizyonel yöntemlerin karşılaştırıldığı 80 çalışmayı ele alarak bunları uygulama metodu ve uygulanan ajana göre sınıflamıştır. Nonsteroid antiinflamatuar ilaçlar, intaravenöz opioidler, intramusküler veya intravenöz NMDA reseptor agonistleri, çeşitli kaudal, epidural, spinal uygulamaları, periferik lokal anestezik uygulamaları ayrı ayrı değerlendirmiştir. Sonuçta hiçbir uygulamada preinsizyonel analjezi uygulanmasının postinsizyonel analjezi ugulamasına göre bir üstünlüğünün olmadığı görülmüştür. Bununla birlikte preemptif analjezi ile ilgili yeni çalışmaların analjezi zamanlaması yerine protektif analjeziye, yani ağrı hipersensitivitesinin önlenmesine yönelik olması gerekir. Niv ve arkadaşlarına göre26 preemptif analjezi klinik olarak fazla önemli olmasa da istatistiksel olarak anlamlı derecede üstündür. 2.4.1. Preemptif Analjezi Uygulamalarında Yöntem ve Ġlaçlar Kullanılacak yöntem ve ilaç seçilirken ağrı patofizyolojisi ve ağrı yolaklarının her aşamasında etkili olmasına dikkat edilmelidir.27 Lokal Anestezikler: Tüm impulsların afferent bloğu preemptif analjezi konseptine uygun bir uygulama olarak görülmektedir. Burada önemli olan bloğun santral sensitizasyon öncesi oturması ve postoperatif periyoda kadar etkisini sürdürebilmesidir.21 10 Non-steriod Antiinflamatuar ilaçlar (NSAĠ): NSAİ‟ların primer etkileri periferik sensitizasyonu önleme veya azaltmaktır. Bu etkilerini nörotransmitter ve inflamatuar mediatörlerin salınımını önlemesi ile sağlamaktadırlar. NSAİ‟larla yapılan çalışmalarda genelde olumsuz sonuçlar ile karşılaşılmıştır. Burada NSAİİ‟ların preoperatif dönemde uygulanmasını kısıtlayan yan etkilerinin önemli rol aldığı düşünülmektedir.27 COX-2 Ġnhibitörleri: Siklooksijenaz-2; ateş, inflamasyon, ağrı gibi semptomların en önemli mediatörlerindendir. Bu enzimi selektif olarak inhibe eden ilaçlar sikloksijenaz-1 ve 2‟yi nonselektif olarak inhibe eden NSAİ‟ların istenmeyen sistemik etkilerini göstermedikleri için preoperatif dönemde çekincesiz olarak kullanılabilmektedir. Periferik sensitizasyon üzerine beklenen olumlu etkilerinin ötesinde “coxib”lerin dorsal boynuz düzeyinde de etkili olduğu ve santral sensitizasyonu da en aza indirebildikleri gösterilmiştir.38 COX-2 inhibitörleri, preemptif analjezi ile ilgili olarak gelecekte en çok umut vaat eden ilaçlar olarak görülmekte iken 2004 yılında kardiyak yan etkiler nedeniyle piyasadan kaldırılmıştır.17 Opioidler: Spinal korda afferent iletinin modulasyonu ya da nörotransmitter salınımını azaltarak veya postsinaptik reseptörleri bloke ederek veya inhibitör yolları aktive ederek etkilerini sağlayabilirler. Opioidler supraspinal, spinal ve periferik düzeylerde etki göstererek hem santral hem de periferik sensitizasyonu azaltıcı etki göstermektedir. Bilimsel verilere uygun olarak yapılan çalışmalarda opioidlerin gerek intravenöz veya intramüsküler, gerekse epidural uygulamalarında preemptif uygulama ile daha başarılı sonuçlar sağlandığı gösterilmiştir.29,30 Ancak santral sensitizasyonun başlangıç, devam ve yeniden başlangıç dönemlerinde terapötik düzeyin sağlanıp korunması gerekliliği, opioidlerin istenmeyen etkileri göz önüne alındığında uygulama alanını sınırlamaktadır.30 NMDA Reseptör Antagonistleri: Spinal kordda çok sayıda NMDA reseptör varlığı gösterilmiştir. Bu reseptörlerin uyarılabilmesi tekrarlayan C lifleri aktivasyonu ile olmaktadır. Oluşan aktivasyon santral hiperaljeziyi doğuran en önemli nedenlerden biridir. NMDA reseptör antagonistleri akut ağrıdan daha çok uzamış inflamatuar ağrıda ve patolojik ağrıda etkilidir. Ketamin ve dekstrometorfan ile uygulanan preemptif 11 analjezinin postoperatif dönemde başlangıca göre daha iyi bir analjezi oluşturduğunu bildiren çalışmalar mevcuttur.21,27 2.4.2. Preemptif Analjezinin BaĢarısını Artıracak Faktörler 1. Patofizyolojiye uygun yöntem seçimi 2. Multimodal yaklaşım; ağrı oluşumundaki her aşamada (transdüksiyon, transmisyon, spinal modulasyon ve persepsiyon) farklı süreçlerin meydana geldiği görülür. Farklı aşamalara etki edecek farklı ilaçların seçilmesi ve kombine edilmesi sinerjik etkileşimle analjezik gereksinimini azaltacağı gibi, başarılı bir analjezi de sağlayacaktır. 3. Yapılacak ameliyatın değerlendirilmesi; ameliyatta ağrılı uyaranın beklenen yoğunluğu, doku hasarı, sinir kesisi, insizyon yeri ve boyutu, nosiseptif uyarının ne kadar süreceği gibi faktörler de değerlendirilmelidir. 4. Hastanın özellikleri 5. Farmakolojik özellikler; hangi ilacın verileceği, hangi yolla verileceği, yarılanma ömrü, oluşabilecek yan etkiler iyice değerlendirilmelidir. Preemptif analjezi sadece bir zamanlama özelliği olmayıp, uygun doz, şekil ve sürede verilmesi gereklidir. Preemtif analjezide amaç ağrılı uyarana karşı oluşan periferik ve santral sensitizasyonu önleyerek primer ve sekonder hiperaljeziyi, allodiniyi ve dorsal boynuz hücrelerindeki reseptif alan değişikliklerini azaltmaktır.31 2.5. Gabapentin 1. (aminometil)sikloheksanoasetik asit olarak tanımlanan, C9H17NO2 molekül formül ve 171,24 molekül ağırlığı ile 3. kuşak bir antiepileptik olarak geliştirilen GABA anoloğu bir ilaçtır.32 Amerikan Gıda ve İlaç Dairesi (FDA) tarafından 1995 yılında 12 yaşından büyük hastalarda jeneralize ve diğer parsiyel epileptik nöbetlerin tedavisinde kullanılmasına onay verilmiştir.33 Daha sonra yapılan çalışmalarda antiepileptik etkinliği dışında geniş bir yelpazede nörolojik ve psikiyatrik durumların tedavisinde yarar sağladığı gösterilmiştir.34 12 Gabapentinin en geniş nonepileptik kullanım alanı nöropatik ağrıdır.35 Gabapentin postherpetik nevralji, diyabetik nöropati, refleks sempatik distrofi ve trigeminal nevralji tedavisinde etkinliği gösterilmiştir.33 Özellikle bipolar bozukluk olmak üzere birçok psikiyatrik bozuklukta etkili bir tedavi potansiyeli olduğu bildirilmiştir.36 Ayrıca gabapentin hareket bozuklukları, migren proflaksisi ve madde bağımlılığı tedavisindeki etkinliği gösterilmiştir. 2.5.1. Nöropatik Ağrı Sendromlarında Gabapentin Kullanımı Nöropatik ağrının gelişmesi primer ve sekonder hiperaljezi, periferik ve merkezi sinir sistemi sensitizasyonu ve wind-up (kapanış) fenomeni olarak birtakım değişiklikleri içerir. Geleneksel ağrı tedavilerine iyi yanıt vermemesi yüzünden klinisyenler için ürkütücü bir terapötik sorun oluşturmaktadır.37 Nöropatik ağrıya yönelik insan ve hayvan modelleri üzerinde gerçekleştirilen temel araştırmalar herhangi bir tehdit karşısında sinir sisteminde bir dizi biyokimyasal ve fizyopatolojik değişiklikler geliştiğini göstermektedir. Sinir sisteminin dış uyaranlara karşı sergilediği morfolojik ve işlevsel uyum özelliği nöroplastisite olarak bilinir.38 Ağrı semptomlarının başlamasında ve bu olayda nörotransmiterler önemli rol oynar. Alfa-amino-3-hidroksi5-metil-4-izoksazolepropiyonik asitin (AMPA) glutaminerjik alt tipleri ve nörokinin, Nmetil- D-aspartat (NMDA) reseptörünü uyararak intraselüler kalsiyum iyonlarının salınımını sağlar ve NMDA reseptörü üzerindeki magnezyum iyon tıkacını açıp hücre içine Ca+2 akışına yol açar. Ca+2 iyonları protein kinaz C aktivasyonunu başlatan fosfolipaz C ve nitrik oksit sentetaz üretimine ve proto-onkogen ekspresyonuna yol açan sekonder aracılar olarak görev yapar. Böylelikle NMDA reseptörünün aktivasyonu nosiseptif sistemin duyarlılığını artırır.37 Gabapentin postsinaptik arka boynuz nöronlarında voltaja bağımlı Ca +2 kanal akımları üzerine etkili yeni bir antikonvülzandır. Gabapentin tek bir olayı değil nöropatik ağrının oluşmasına sebep olan olayların tümünü bloke eder.39 Yapılan preklinik çalışmalarda antiinflamatuar ve nöropatik ağrıyı etkili bir şekilde önlediği gösterilmiştir.37 Preemptif analjezik etkinliği yapılan çalışmalarda gösterilmiştir.40 13 2.5.2. Farmakodinamik Özellikleri Gabapentin, GABA‟ya (gama-aminobütirik asit) yapısal olarak benzeyen bir lipofilik analogdur. Kesin etki mekanizması halen bilinmemektedir. Gabapentin, GABAA ve GABAB‟de veya beyindeki GABA alım taşıyıcılarında aktif değildir. Gabapentinin, beyinde voltaja duyarlı kalsiyum kanallarının alfa2 delta alt üniteleri ile beraber bulunan bağlanma bölgelerine yüksek afinitesi vardır. In vitro olarak, gabapentin, GABA sentezleyen glutamik asit dekarboksilaz (GAD) enzimi ile glutamat sentezleyen enzimi modüle eder.32 2.5.3. Farmakokinetik Özellikler Gabapentin plazma proteinlerine bağlanmaz. Proteine bağlı diğer ilaçların düzeyini etkilemez ve kendi plazma düzeyleri de bu tür ilaçlardan etkilenmez. Oral yoldan uygulanan 300 mg‟lık gabapentinin mutlak biyoyararlanımı yaklaşık % 60‟tır. Tekrarlanan doz uygulamalarında, 300 mg ve 400 mg‟lık dozlarda gabapentinin biyoyararlanımı değişmez. Biyoyararlanımı doza bağlı değildir. Epilepsili hastalarda, beyin–omurilik sıvısındaki konsantrasyonu, kararlı durumdaki plazma 41 konsantrasyonlarının yaklaşık % 20‟sidir. Gabapentin dozlarının tekrarlanmasıyla, kararlı durum plazma düzeylerine tekrarlanan doz başlangıcından itibaren bir-iki gün içinde ulaşılır ve bu düzey tedavi süresince devam eder. Maksimum terapötik süre üç saattir. Dozların tekrarlanmasıyla bu süre, tekdoza göre yaklaşık bir saat kısalır. Gabapentin tedavisinin optimizasyonu için, aktif maddenin (gabapentin) plazma konsantrasyonunun izlenmesi gerekli değildir. Yemeklerle birlikte alınması gabapentinin biyoyararlanımını anlamlı olarak etkilemez. Gabapentin insanlarda metabolize edilmez ve karma fonksiyonlu hepatik oksidaz enzimlerini indüklemez. Atılım hızı direkt olarak kreatinin klirensi ile ilişkilidir. Eliminasyon yarılanma ömrü 5-7 saattir. Oral yoldan 200 mg 14 ºC ile işaretlenmiş gabapentin verildikten sonra, radyoaktivitenin yaklaşık % 80‟i idrarda ve % 20‟si feçeste saptanmıştır. Renal klirens, gabapentin için başlıca atılım yoludur. Yaşlı hastalarda, böbrek fonksiyonlarında yaşa bağlı değişiklikler (kreatinin klirensinin azalması), gabapentinin plazma klirensini azaltır ve yarılanma süresinin uzatır. Gabapentinin atılım hızı sabiti, plazma klirensi ve renal klirensi, kreatinin klirensi ile 14 orantılı olarak azalır. Gabapentin, hemodiyaliz ile plazmadan uzaklaştırılabilir. Böbrek fonksiyonları kısıtlanmış hastalarda veya hemodiyaliz tedavisi uygulananlarda gabapentin dozunun ayarlanması önerilir.32,41,42 2.5.4. Gabapentinin Kontrendikasyonları ve Dikkat Edilmesi Gereken Durumlar Bileşimindeki herhangi bir maddeye karşı aşırı duyarlılığı olduğu bilinen hastalarda kullanılmamalıdır. Akut pankreatitli hastalarda kontrendikedir. Absans gibi primer jeneralize nöbetlerde etkili değildir. Laktoz içerdiğinden dolayı, galaktozemili (galaktoz intoleransı olan) hastalarda kullanılmamalıdır.41 Kontrollü klinik çalışmalarda, hastaların % 16‟sında muhtemelen klinik açıdan önemli sayılabilecek derecede kan şekeri düzeyi dalgalanmaları [<3,3 mmol/l ya da ≥7,8 mmol/l (normal değer: 3,5-5,5 mmol/l)] gözlenmiştir. Bu nedenle, Diabetes Mellituslu hastalarda kan şekeri daha sık kontrol edilmeli ve gerekiyorsa antidiyabetik ilacın dozu ayarlanmalıdır.32,41 Böbrek fonksiyonları bozuk hastalarda gabapentin dozu azaltılmalıdır. Gabapentin tedavisi sırasında hemorajik pankreatit bildirilmiştir. Akut pankreatitli hastalarda kontrendikedir. Bu nedenle, pankreatitin klinik semptomlarının ilk belirtileri (persistan karın ağrısı, bulantı ve tekrarlayan kusmalar) ortaya çıkar çıkmaz gabapentin tedavisine derhal son verilmelidir. Ek olarak, pankreatitin erken tanısı için klinik araştırmalar ve uygun laboratuvar çalışmaları yapılmalıdır.41 2.5.5. Gabapentinin Yan Etkileri Antiepileptik ilaçlar, konvülsiyon sıklığının artması ihtimaline karşı birden bırakılmamalıdır. 3-12 yaş arası pediyatrik hastalarda gabapentin kullanımıyla beraber merkezi sinir sistemiyle ilişkili bazı yan etkiler görülmüştür. Bunlardan başlıcaları, duygusal değişiklik (özellikle davranış problemleri), agresif davranışlar, konsantrasyon problemleri ve okul performansında değişiklikler dahil olmak üzere düşünce bozuklukları ve hiperkinezidir (özellikle yorulmama ve hiperaktivite).32, 41 kategorisi C‟dir. Gabapentin insanlarda anne sütüne geçer. 15 41,42 Gebelik Gabapentin tedavisi sırasında en sık bildirilen yan etkiler somnolans (uykuya eğilim), halsizlik, baş dönmesi, baş ağrısı, bulantı, kusma, kilo alma, sinirlilik, uykusuzluk, ataksi, nistagmus, parestezi ve iştahsızlıktır. Asteni, görme bozuklukları (ambliyopi ve diplopi), tremor, disartri, düşünce bozuklukları, amnezi, ağız kuruluğu, depresyon ve duygusal değişkenlikler seyrek olarak görülür. Dispepsi, konstipasyon, karın ağrısı, idrar kaçırma, iştah artışı, rinit, faranjit, miyalji, ödem, gingivit, kaşıntı gibi yan etkiler de nadir olarak bildirilmiştir.43 2.5.6. Gabapentin ile Ġlaç EtkileĢimleri Fenitoin, valproik asit, karbamazepin ve fenobarbital ile gabapentin arasında ilaç etkileşim çalışmaları yapılmıştır.41 Bu ilaçları kullanan hastaların tedavilerine gabapentin eklendiğinde başlangıçtaki plazma düzeylerinde anlamlı değişiklikler meydana gelmemiştir. Gabapentin mide asidini nötralize eden magnezyum ya da alüminyum içeren ilaçlarla birlikte kullanılması biyoyararlanımını % 24 oranında azaltabilir. Alkol ya da merkezi etkili ilaçlar, gabapentinin merkezi sinir sistemiyle ilgili bazı yan etkilerini şiddetlendirebilir.32,41 2.6. Opioid Analjezikler Opioidler, yüzyıllardır anksieteyi yatıştırmak ve analjezi sağlamak amacıyla kullanılmışlardır. “Opioid”, “opioid aneljezik”, “opioid anestezik” terimleri spesifik opioid reseptörlerine bağlanarak opioid agonist etkiler gösteren ilaçları tanımlamak için kullanılır. Bu ilaçların çoğu yalnızca intravenöz analjezik olarak değil, primer intravenöz anestezik olarak da kullanılır. 2.6.1. Sınıflandırma Opioidler, genellikle doğal, yarı sentetik ve sentetik olarak sınıflandırılırlar: Doğal opioidler: Fenantren türevleri; morfin, kodein, tebain. Benzilizokinolin türevleri; papaverin. Yarı sentetik opioidler: Eroin, dihidromorphone/morphinone, tebain türevleri (etorfin). 16 Sentetik opioidler: Morfinan türevleri (levorphanol), difenilpropilamin veya metadon türevleri (metadon, d-propoksifen), benzomorfan türevleri (pentazosin, fenazosin) ve fenilpiperidin türevleri (fentanil, sufentanil, meperidin). Doğal opioidler: Afyon, papaver somineferum (haşhaş) bitkisinin kurutulmuş öz suyudur. Doğal opioidler afyondan elde edilir ve iki kimyasal gruba ayrılır: 1. Fenantren türevleri (morfin ve kodein) 2. Benzilizokinolin türevleri (papaverin). Yarı sentetik opioidler: Tebain türevleri (oksimorfon ve oksikodon) klinikte analjezik amaçla kullanılır. Etorfin morfinden birkaç bin kat daha potent bir ajandır ve anestezi ve immobilizasyon istenen hastalarda kullanılır. Sentetik opioidler: Bu gruptaki ajanların çoğu analjezi ve anestezi için iv olarak kullanılır, anestezide yalnız fenilpiperidin türevleri önemli bir rol oynar. 2.6.2. Etki Yerleri Opioid reseptörleri Opioid reseptörleri 1973‟de tanımlanmıştır. Birkaç yıl sonra da endojen opioidler bulunmuştur. Bu güne kadar 4 tip reseptör kanıtlanmıştır. Bunlar: mü (µ), kappa (k), sigma (s) ve delta (d) reseptörleridir. Opioidler kendilerine özgü reseptörlere bağlanarak etkilerini gösterirler. Mü (µ) reseptörleri: Spesifik agonisti morfindir. Morfinle uyarılır ve morfinin oluşturduğu supraspinal analjeziden sorumludur. Ayrıca solunum depresyonu, öfori ve fiziksel bağımlılık oluşmasına katkıda bulunurlar. Kappa (k) reseptörleri: Spesifik agonistleri ketosiklazosin ve türevleri ile nalorfin ve pentazosindir. Spinal analjezi, miyosis ve sedasyondan sorumludur. Sigma (s) reseptörleri: Spesifik agonisti SKF 10,047 adı verilen opioiddir. Agonistleri disfori ve halüsinasyona neden olur. Ayrıca solunum ve vazomotor merkezi stimüle eder. Delta (d) reseptörleri: Spesifik agonisti beta-endorfin ve enkefalinlerdir. Görevi kesin olarak bilinmemektedir. Motor entegrasyon ve idrar fonksiyonunda etkili olabilir. Opioid reseptörleri SSS‟nde (Serebral korteks, hipotalamus, talamus, orta beyin ekstrapiramidal alan, substantia gelatinosa ve sempatik pregangliyonik sinirler) bulunur. En yüksek konsantrasyonda bulundukları yerler ağrı ile ilgili yapılar ve yollardır.46 17 Bazı ilaçlar bu reseptörler üzerinde farklı etkiler yapabilir. Bunlar reseptörün türüne göre agonistik veya parsiyel agonistik etki gösterebilirler. Bu tür ilaçlara agonistik – antagonistik opioidler adı verilir (parsiyel antagonist nalorfin, nalbufin gibi). Morfin bilinen tüm reseptörler üzerinde agonist etki yapar.44,46,48,49,53 Naloksan ise tüm reseptörleri bloke eder, naloksanın etkisi reseptörün türüne göre farklı derecelerde olur.44,47,50 Naloksanın antagonist etkisine en duyarlı reseptör mü reseptörüdür. 2.6.3. Etki Mekanizmaları Opioidlerin etki mekanizması yapıları, etki yerleri ve endojen SSS (santral sinir sistemi) peptidleri ile etkileşmeleriyle açıklanır. Opioidlerin prototipi morfindir. Morfin opioidlerin çoğunun ana karakteristik yapılarını içerir. Aynı zamanda fenilpiperidin yapısını da ihtiva eder. Santral sinir sistemindeki etkileri; Analjezi: Opioid aneljezikler ağrının algılanmasını ve ona karşı reaksiyonu değiştirirler. Hasta, ağrıyı duymasına karşın onu hoş olmayan bir duygu olarak algılanmadığını belirtir. Öfori: Opioidler, ağrılı hastada sıkıntı ve kaygıyı ortadan kaldırır ve bir öfori hali yaratır. Ağrısı olmayan kişilerde ise huzursuzlukla birlikte disforiye neden olur. Sedasyon: Opioidler bir uyku hali ve mental bulanıklıkla birlikte sedasyon da oluşturur. Özellikle pür mü reseptör stimüle edici agonistik opioidler, yüksek dozda kullanıldıklarında bilinç kaybı ve anestezi oluştururlar. Opioid anestezisinin bugün hala önemli bir problemi inkomplet amnezidir, bu problem düşük veya yüksek dozlarda karşımıza çıkabilir. Gerçekte ise ağrının hatırlanması çok nadirdir. 2.6.4. Farmakokinetikleri Opioidler, gastrointestinal kanaldan nazal mukozadan ve akciğerden kolayca emilirler. İntramuskuler ve subkutan emilimleri de iyidir. Ancak ağız yolu ile alındıklarında parenteral uygulamaya göre daha az etki gösterirler. Bu durum, bu ilaçların karaciğerden ilk geçişte önemli derecede biyotranformasyona uğramalarından kaynaklanır. Bu nedenle de oral kullanılan opioidlerin dozu parenteral uygulamaya göre 18 daha yüksektir ve biyoyararlanımları düşüktür. Opioidler i.v uygulandığında metabolizma ve dağılım daha çabuk olur ve plazma düzeyi daha hızlı düşer. 2.6.5. Endikasyonları Ağrı: Kronik ve geçirilmeyen şiddetli ağrılarda yararlıdırlar. Kanser ve terminal hastalıklarda kullanılırlar. Doğum ağrılarının giderilmesinde sıklıkla kullanılırlar. Dispne ve öksürük: Morfin akut sol ventrikül yetmezliği ve pulmoner ödeme bağlı dispnede özellikle yararlıdır. İnatçı önlenemeyen öksürükte antitüssif amaçlı kullanılırlar. Diyare: Opioidler her türlü diyareyi etkin biçimde önlerler. 2.6.6. Kontrendikasyonları ve Ġlaç EtkileĢimleri Kontrendikasyonları: Prostat hipertrofisinde, Akut kolesistitte, serebral hasarda, astım, kor pulmonale, amfizem, KOAH, status astmatikus, kifoskolyoz, obesite, konvülsiyon, deliryum tremens, hipovolemi, karaciğer yetmezliği, endokrin yetmezlikler. Ġlaç etkileĢimleri: MAO inhibitörleri, Trisiklik antidepresanlar ve fenotiazinler morfin etkilerini arttırırlar. Düşük doz amfetamin ve hidroksizin analjeziyi arttırır. 2.7. Morfin Ağrı kontrolünde en sık kullanılan doğal bir opioid olup fenantren grubunun bir üyesidir. Opioidlerin karşılaştırılmasında prototip olarak alınır. Güçlü bir mü (m) reseptör agonistidir. Karaciğerde konjugasyon yoluyla metabolize olur. Renal fonksiyon normal ise plazma yarı ömrü ortalama 2-3 saattir.54 Morfinin ana metabolitleri morfin3-glukuronid ve morfin-6-glukuronid‟dir. Hayvan çalışmalarında M3G‟nin opioide bağlı nörotoksisitenin ortaya çıkmasında rol oynayabileceğini göstermiştir. M6G güçlü bir opioid agonistidir ve insanlarda analjezi dahil olmak üzere güçlü etkilere sahiptir.54 Morfinin kardiyovasküler sistemdeki etkileri hipotansiyon, hipertansiyon, bradikardi şeklinde sıralanabilir. Bu etki vagal stimulasyonun neden olduğu bradikardi, vazodilatasyon ve splanknik alanda kanın göllenmesi nedeniyle olur. Histamin salınımı 19 da bu etkide rol oynar. Vazodilatasyon morfinin direkt olarak damar düz adalesini etkilemesine de bağlı olabilir. Hipotansiyon oluşumunda önemli bir diğer faktör de morfinin enjeksiyon hızıdır. Morfin plazma histamin seviyesinde önemli bir artışa neden olur, histamin salınımı sonucu arteriyel kan basıncı ve sistemik vasküler rezistans düşer. Morfinin neden olduğu hipotansiyon, önceden H1 veya H2 reseptör antagonistinin verilmesi, ilacın yavaş enjeksiyonu, yeterli volüm yüklenmesi ve trendelenburg pozisyonu ile minimale indirilir.54 Morfin gastrointestinal sistem düz kas tonusunu artırır ve ciddi sfinkter spazmına (oddi ve koledokoduodenal sfinkter) neden olur. Hormonal yanıtları dozla ilişkili olarak azaltır. Düşük doz morfin bile cerrahi strese karşı hipofiz-adrenal yanıtı bloke eder ve ACTH salınımını inhibe eder.54 ġekil 1. Morfinin kimyasal yapısı 2.7.1. Farmakokinetiği Morfin genellikle 10-15 mg dozunda im veya cilt altından enjeksiyon suretiyle uygulanır. Doku içinden çabuk ve tam olarak absorbe edilir. Bu yollardan uygulanmasından sonra analjezik etkisi ortalama 20 dakikada başlar, 45-90 dakikada maksimuma erişir ve 4-6 saat kadar devam eder. İntravenöz yollardan uygulandığında etkisi 1-2 dakikada başlar, 10-20 dakikada maksimuma ulaşır ve kısa sürer. Verilen morfin dozunun % 90‟ı 24 saat içinde elimine edilir. Ağız yoluyla alındığında mide barsak kanalından tam olarak absorbe edilir. Fakat bu yoldan alınan morfinin önemli bir kısmı karaciğerden ilk geçişte eliminasyona uğradığı için kan düzeyi ve etki gücü düşük olur. Ayrıca sistemik biyoyararlanımı bireyler arasında fazla değişkenlik gösterir (% 15- 20 64). İlk geçişte eliminasyon oranının yüksekliği nedeniyle parenteral doza eşdeğer analjezi için morfinin ağız yolundan 3-10 kez daha yüksek dozda verilmesi gerekir. Bu katsayı morfinin tek doz verilmesi halinde geçerlidir. Burun mukozasına solüsyon olarak uygulandığında nispeten kolay bir şekilde absorbe edilir. Rektum mukozasından da absorbe edilir. Morfinin major metabolik yolu karaciğerde (Morfin 3 glukuronid ve Morfin 6 glukuronid) dönüşmesidir. Bu metabolitler böbrekten atılırlar.52,55 İnsanlarda karaciğer dışında glukuronidasyon yerlerinin (böbrekler, akciğerler, gastrointestinal sistem) önemi bilinmemektedir. M6G anlamlı boyutta mü reseptör afinitesine ve güçlü antinosiseptif aktiviteye sahiptir. Böbrek yetmezliği bulunan hastaların morfine karşı sergilediği duyarlılık Morfin 6 Glukuronid‟ in renal ekstresyona bağımlılığını yansıtıyor olabilir. 2.7.2. Farmakolojik Etkileri Morfinin santral sinir sistemi üzerinde terapötik bakımdan en önemli etkisi analjezidir. Hastada öfori ve sedasyon yapar. En önemli yan etkisi solunumu deprese etmesidir. Dördüncü ventrikül tabanında area postremadaki kemoreseptör trigger zonu stimüle ederek bulantı ve kusma yapar. Bu etki fenotiyazin grubu ilaçlarla ve trimetobenzamid ile önlenir. Miyozise neden olur. Morfinin kardiyovasküler sistemdeki etkileri hipotansiyon, hipertansiyon ve bradikardi şeklindedir. Düşük dozlarıyla derin hipotansiyon oluşabilir. Mekanizmasında birçok neden rol oynamaktadır: Bunlar arasında vagal stimülasyonun neden olduğu bradikardi, vazodilatasyon ve splanknik alanda kanın göllenmesi nedeniyle kalbe venöz dönüşün azalması, histamin salınımı sayılabilir. Hipotansiyon oluşumunda önemli bir faktör de enjeksiyon hızıdır. Morfin plazma histamin seviyesinde önemli artışa neden olabilir. 21 2.8. Fentanil ġekil 2. Fentanil’in kimyasal yapısı Fenilpiperidinin sentetik bir derivesi olan fentanilin kimyasal ismi N (1-fentanil4-piperidil) propionanilid‟dir. Tedavi edici indeksi yüksektir. Morfinden 100-300 kez daha güçlüdür ve yan etkileri daha azdır.58,59 2.8.1. Farmakokinetik Etkisi 30-60 saniye içinde başlar ve 30 dakika sürer. Maksimum analjezik etki düzeyi 3-6 dakika içinde sağlanır. Solunum depresyonu en fazla 5-15 dakika arasında görülür. Tekrarlayan uygulamalarda ise eliminasyon yarı ömrü uzayacağından derlenme süresi gecikir.45,51 Fentanil yağda çözünürlüğü oldukça yüksek bir ilaç olduğundan kan-beyin bariyerini hızla geçebilir (morfinden 156 kat fazla), dolayısıyla etki başlama süresi kısadır, ancak adipoz dokuda ve iskelet kası gibi inaktif dokularda büyük miktarlarda birikmesi yavaş salınım etkisi yapar. Bu durum fentanil‟in eliminasyon yarı ömrünün 24 saat olmasına yol açar. Dağılım hacmi 3-6 lt/kg, klirensi 10-20 ml/kg/dak‟dır. Aynı özelliği plasenta bariyerinin hızla geçilmesini sağlar. Tekrarlayan ve uzun süreli uygulamalarda inaktif dokular doymuş olduğundan etki süresi uzar.60 Fentanil plazma proteinlerine % 80 oranında bağlanır ve akciğerlerden ilk geçiş eliminasyonuna uğrar. Fentanil hem albumine (% 50), hem de alfa ve beta globülinlere bağlanır. Plazma proteinlerine bağlanma miktarı kan pH değerine bağlıdır. Fizyolojik pH‟da, pKa‟sı yüksek olduğundan çoğunlukla iyonize şekilde bulunur. Alkalozda noniyonize formu artar. Eliminasyon yarı ömrü albumin düzeyinin, hepatik kan akımının ve mikrozomal enzim aktivitesinin azalmasıyla artar. Fentanil esas olarak 22 karaciğerde N-dealkilasyon ve hidroksilasyona uğrayarak metabolize olur. Primer metaboliti norfentanil‟dir. Solunum depresyonuna yol açan en düşük plazma konsantrasyonu 1 ng/ml iken, 1,5-2 ng/ml konsantrasyonunda ise iyi postoperatif analjezi sağlar. 2.8.2. Farmakodinami Kardiyovasküler Sisteme Etkileri Fentanil analjezik ve anestezik dozlarda, zayıf sol ventrikül fonksiyonu olan hastalarda bile hipotansiyona nadiren neden olur ve genellikle vagal stimülasyona bağlı bradikardi sonucu oluşur. Miyokard kontraktilitesinde çok az ya da hiç değişiklik oluşturmaz. Tüm hemodinamik parametreler (kalp hızı, kan basıncı, kardiyak output, sistemik ve pulmoner vasküler rezistans, pulmoner wedge basıncı vb.) fentanil ile anestezi indüksiyonu sırasında değişmeden kalır. Fentanil atrioventriküler düğüm iletimini yavaşlatır. R-R intervalini, atrioventriküler düğüm refrakter periyodunu ve purkinje lifi aksiyon potansiyel süresini uzatır.45,57 Solunum Sistemi Üzerine Etkileri Fentanil eşit dozdaki dolantin ve morfinden çok daha çabuk ve daha kısa süreli bir solunum depresyonu oluşturur. Yaşlı hastalar opioidlerin solunum depresan etkilerine daha hassastır. Fentanilden sonra hipokapnik ventilasyon (hiperventilasyon) postoperatif solunum depresyonunun uzatır ve arttırır; bunun nedeni kardiyak output ve karaciğer kan akımının azalması nedeniyle karaciğerden atılımın azalmasıdır. Fentanilin histamin salıcı etkisi, bulantı kusma - yapıcı etkisi, bronkokonstriksiyon ve solunum yolu salgılarında artış etkisi morfinden daha azdır, bu nedenle astmatik veya bronkospastik hastada en iyi opioid analjezik ve anesteziktir.45,56,57 Santral Sinir Sistemi Üzerine Etkileri Fentanil, serebral kan akımı ve serebral metabolizmayı düşürür, intrakraniyal basıncı yüksek olan hastalarda kafa içi basıncını düşürmek için uygun bir ajandır. 23 Anestezide Kullanımı Anestezide kullanımın amacına göre aşağıdaki gibi guruplandırmak mümkündür. 1. Analjezik 2. Analjezik-anestezik 3. Primer olarak anestezik Dozaj Fentanil düşük dozda (1-2 μgr/kg) analjezi sağlamak için, 2-10 μgr/kg dozda entübasyon sırasında veya cerrahi uyaranlara karşı oluşan hemodinamik yanıtı önlemek için inhalasyon anestezikleriyle birlikte, 50-100 μgr/kg gibi yüksek dozda ise tek başına genel anestezi sağlamak için kullanılır.58 2.9. Nöroaksiyel Bloklar(Santral Bloklar) Nöroaksiyel bloklar (spinal, epidural, kaudal anestezi) 20.yüzyılın başlarında cerrahi girişimler için kullanılmakta iken 1940 yıllarda kalıcı nörolojik hasarla ilgili giderek artan yayınlar nedeniyle klinik uygulamaları giderek azalmıştır.63 1940 -1950 yıllarında bu tekniklerin kullanımı yeniden güncellik kazanmıştır. Daha sonraları yapılan ayrıntılı epidemiyolojik çalışmalar bu blokların deneyimli kişilerce asepsiye dikkat edilerek ve yeni, daha güvenilir lokal anestetikler kullanılarak yapılması halinde nörolojik sekel oranının düşük olduğunu göstermiştir. Kombine Spinal-Epidural anestezi ilk defa 1937‟de Soresi tarafından tanımlanmıştır.67 Soresi‟nin geliştirdiği Epi-Subdural teknikle; önce lokal anestetik dozunu epidural aralığa verdikten sonra iğneyi dural aralıkta ilerleterek spinal dozu yapmıştır (Single Shot). Curelaru, ilk kateterli kombine spinal epidural anesteziyi 1979 da uygulamıştır.68 Epidural kateter yerleştirildikten sonra test dozu uygulanmış ve klasik dura ponksiyonunu da L1-2 aralığından 26 gauge spinal iğne ile gerçekleştirmiştir. Bu teknik çift segment tekniği olarak bilinmektedir. 1982‟de Coates, Mümtaz ve arkadaşları tarafından alt ekstremite cerrahisinde tek intervertebral aralıktan (Single Space/Single segment technique/SST) uygulanmıştır. Bu teknik iğne içinden iğne geçirme tekniği olarak tanımlanmıştır.69 24 2.9.1. Spinal Kord ve Vertebra Anatomisi Spinal kord ve sinir kökleri kendilerine yapısal destek ve koruma sağlayan vertebral kolonun merkezi kemik kanalı içerisinde bulunur. Vertebral kolon 7 servikal, 12 torakal, 5 lumbar, 5 sakral, 4 koksigeal vertebradan oluşur. Bulundukları bölgeye göre her vertebranın gövdesi, pedikülleri, laminaları bazı farklılıklar gösterir. İşlemin doğru olarak yapılabilmesi için bu farklılıkların iyi bilinmesi gereklidir.63 Vertebral kolonun içerisinde spinal kordun etrafını saran meninksler ve venöz sinüs pleksusları bulunmaktadır. Meninksler içten dışa pia-mater, araknoid-mater, duramater isimlerini alan 3 katmandan oluşur. Pia-mater spinal korda sıkıca yapışmıştır. Beyin Omurilik Sıvısı (B.O.S) pia-mater ile araknoid-mater arasında bulunur. Spinal subdural aralık klinik olarak önemsiz olup dura-mater ile araknoid-mater arasına sınırları iyi belirlenemeyen bir boşluktur. Epidural aralık ise dura-mater ile ligamentum flavum arasında yağ dokusu ve venöz pleksusları ihtiva eden sınırları iyi belirgin bir boşluktur.63 Spinal kanal normalde erişkinde foremen magnumdan L1 seviyesine kadar uzanır. Çocukta ise L3 seviyesinde sonlanır. Bundan sonra aşağıya doğru uzanan sinir uçları “cauda equina”yı oluşturup kendilerine ait intervertebral foramenlerden kolumna vertebralisi terk ederler. Bu anatomik özellikten dolayı yetişkinlerde L1, çocuklarda L3 seviyesinin altında lumbar ponksiyon spinal kordun travmatize olmasını önler. “Cauda Equina” ya ait sinir köklerinin dural boşlukta serbest olarak hareket edip ilerleyen iğne ile delinmek yerine uzağa itilmesinden dolayı hasarlanması pek mümkün değildir.63 İşlem bakımından önemli bir özellik spinöz çıkıntıların, servikal ve lumbar bölgede horizontale yakınken, torasik bölgede özellikle T4-9 hizasında dikeye varacak şekilde eğimli olmalarıdır. Bu vertebraların spinöz çıkıntılarının ucu, bir alttaki vertebranın cismi hizasında bulunur. Bu durum lokalizasyon ve iğneye verilmesi gereken eğim bakımından önemlidir. Teknik olarak en kolay, güvenilir ve sık kullanılan aralıklar L2 L3 ve L3 - L4 aralıklarıdır. Orta torasik bölgede orta hattan giriş zor olup, paramedian yaklaşım tercih edilir.61,63 2.9.2. Spinal Anestezi Spinal anestezi subaraknoid aralığa lokal anestezik enjeksiyonu ile elde edilir. Küçük volümde lokal anestezikle, vücudun alt kısmında bütün duyular bloke edilir. 25 İşlem genellikle spinal kordun sonlandığı seviyenin altından yapılır. Spinal anestezide BOS içine enjekte edilen lokal anestezik ilaç sinir dokusu tarafından alınarak ve damar içine absorbe olarak ortamdan uzaklaştırılır. BOS içine verilen ilacın bir kısmı yoğunluk farkı ile duradan diffüze olarak epidural aralığa geçer ve orada etkili mekanizmalarla uzaklaştırılır.61,72 Sinir dokusu tarafından ilacın alınması ilacın BOS içindeki yoğunluğuna, sinir dokusunun lokal anestezikle temas eden yüzeyinin genişliğine, dokunun yağ içeriğine ve bölgenin kanlanması gibi bazı faktörlere bağımlıdır. Subaraknoid aralıkta lokal anestezik spinal kordun yüzeyel katlarını etkiler fakat bu etkinin analjeziye katkısı minimaldir. Lokal anestezik solüsyonların asıl etkisi spinal kordu terk eden sinir kökleri ve dorsal kök ganglionları üzerinedir. BOS içerisinde lokal anestezik yoğunluğu, enjeksiyon yerinden uzaklaştıkça azaldığından etkilenen sinir liflerine göre diferansiyel blok gelişmektedir. Motor lifler anesteziklerden daha zor ve geç etkilendikleri için, duyusal ve motor blok arasında, duyusal blok daha yüksek olmak üzere 2 segment fark oluşur. Genel olarak pre-gangliyoner sempatik liflerin duyusal ve motor liflerden daha az yoğunluktaki ilaçtan etkilendikleri, bu nedenle sempatik bloğun, duyusal bloktan 2 segment daha yukarıda olduğu kabul edilir.72,73 Spinal anestezide, anestezi süresi lokal anestezik ilacın sinirleri terk etme hızına bağlıdır. İlacın önemli bir kısmı BOS içinde yayılır ve venöz drenajla, az bir kısmı da lenfatiklerle uzaklaştırılır. İlacın eliminasyonunda damardan zengin piamater önemli bir rol oynar. Vazokonstriktör ilaçların piamaterdeki damarlara etkisi minimal olduğundan spinal anestezide vazokonstriktör ilaçların, lokal anestezik ilaçlarla beraber uygulanmasının anestezi süresinde anlamlı bir değişikliğe yol açması beklenmez.72,73 Spinal anestezinin temel amacı, duyusal ve motor blok olup, birlikte gelişen sempatik denervasyon genellikle sistemik değişiklere yol açan bir yan etki olarak görülür. Spinal anestezinin hızlı etkisinin başlama özelliği olmasına rağmen tam blok gelişmesi uzun sürer. İlacın özelliği de dikkate alınarak, etki 3-5 dakika içinde başlar, fakat tam blok oluşması 15-20 dakikayı bulur. Etki süresi olarak, analjezinin tamamen kalkmasına, en yüksek düzeyden 2 segment aşağıya inmesine kadar geçen süreler kabul alınabilirse de klinik olarak daha çok bloğun tam olarak kalkmasına kadar geçen süre alınmaktadır. L5-S2 düzeyindeki 26 analjezi en uzun sürer. Buna göre, daha aşağıdaki sakral segmentlerde analjezi S2 den önce kaybolur.63,72 Glukoz içeren solüsyonların etkisi daha kısa sürer. Bazı lokal anestezik solüsyonların kendilerinden kaynaklanan vazokonstriktör ve vazodilatatör etkileri vardır.74 2.9.3. Spinal Anestezi Tipleri Saddle blok: Alt lumbal ve sakral segmentlerin bloğu ile gelişir. Az miktarda ilacın oturur pozisyonda L4-5 aralığından enjeksiyonu ve hastanın enjeksiyondan sonra en az 5 dakika sonra oturur pozisyonda tutulması ile elde edilir. Kan basıncından çok az etkilenir. Litotomi pozisyonunda, kalçanın abduksiyon ve fleksiyonu hastayı rahatsız edebilir.72,75 Alt spinal anestezi: Alt torasik, lumbal ve sakral segmentleri tutar ve cilt anestezisi T10‟u geçmez. Bunun için L2-3 düzeyinde izobarik bir solüsyonun enjeksiyonu gerekir. Sempatik blokaj minimal olduğu için kan basıncına belirgin bir etkisi yoktur.68,75 Yüksek spinal anestezi: T4-12, lumbal ve sakral segmentleri tutar, cilt anestezisi T4 hizasındadır. T4 üzeri blok söz konusu ise çok yüksek spinal blok kabul edilir. Sempatik blokaj belirgin olduğu için hipotansiyon belirgindir.65,66 Tek taraflı spinal anestezi (Hemianestezi): Enjeksiyonun, hastayı anestezinin uygulanmak istendiği tarafa yatırılarak yapılması ve hastanın 5 dakika süreyle bu pozisyonda tutulması ile elde edilir. Hasta sırt üstü çevrildiğinde ilacın yayılımı devam eder, ancak istenen tarafta daha derin blok elde edilirken, istenmeyen sistemik etkiler de daha az olacaktır.75 Total spinal anestezi: Bir anestezi tipi olmaktan daha çok bloğun çok yükselmesi sonucu ortaya çıkan bir komplikasyon olarak değerlendirilmektedir.75 2.9.4. Spinal Anestezi Düzeyini Etkileyen Faktörler Solüsyonun volümü, yoğunluğu ve enjeksiyonun hızı, barbotaj yapılması (BOS ve lokal anesteziğin tekrar aspire edilerek verilmesi) bloğun yükselmesini sağlar. Ancak hızlı enjeksiyon ve barbotaj sonucu elde edilecek anestezi düzeyi önceden tahmin edilemez. Solüsyonun özgül ağırlığı, BOS‟unkinden fazla ise hiperbarik, az ise 27 hipobarik eğer solüsyonun özgül ağırlığı BOS‟a yakınsa izobarik olarak değerlendirilir. Hiperbarik veya hipobarik solüsyonlarda enjeksiyondan sonra hasta pozisyonunun değiştirilmesi ile istenen anestezi düzeyi sağlanabilir. Pozisyonun etkili olabilmesi için hastanın enjeksiyondan sonra en az 5 dakika o pozisyonda tutulması gerekir. Hiperbarik bir solüsyonun verilmesinden sonra hasta sırt üstü ve düz yatırıldığında ilaç enjeksiyon yerine göre vertebral kolonun kavsini izler. Buna göre, L3 altındaki bir enjeksiyonla aşağı, daha yukarıdaki bir enjeksiyonla başa doğru ilerler ve torakal kavsin en çukur yeri olan T4 hizasında birikir. Hiperbarik solüsyonlar hazır olabileceği gibi, kullanılan solüsyon içerisine % 5-10 dekstroz katılarak da elde edilebilir. Lokal anestezik içerisine steril su veya serum fizyolojik katılması ile de hipobarik solüsyon elde edilebilir.72,73,76 Spinal anestezide bütün subaraknoid enjeksiyonlar L2-3 ve daha aşağı düzeyde yapıldığı için enjeksiyonun yerinin önemi çok azdır. Hastanın boyu ne kadar uzunsa aynı volüm ilaçla sağlanan anestezi düzeyi o kadar alçaktır. Hastanın yaşı artıkça ilacın dağılımı artarak blok seviyesi yükselebilir. Şişman hastada, epidural yağ dokusu fazlalığı BOS miktarındaki azalmaya ve ilacın yükselmesine neden olabilir. Karın içi basıncının artığı durumlarda aynı volümde ilaçla daha yüksek anestezi düzeyi sağlanır. Kifoz ve lordoz gibi anatomik deformiteler lokal anesteziğin yayılımını etkileyebilir. BOS ‟un protein ve klorür içeriği, pH ve özgül ağırlığı ile anestezi düzeyi arasında bir ilişki saptanamamıştır.72, 73, 76 Spinal Anestezinin Endikasyonları Alt ekstremiteler, kalça, perine, aşağı abdomen, yukarı abdominal girişimler ve lomber vertebranın cerrahi girişimleri için uygundur. Pratik olarak üç tane uygulanım şekli vardır: 1. Abdominal cerrahi için; orta torasik segmentler düzeyinde yüksek spinal, 2. Perinede yapılacak girişimler için eyer blok (saddle blok), 3. Alt ekstremite ve litotomi pozisyonunda perinede yapılacak girisimlerde Spinal Anestezinin Kontraendikasyonları Kesin Kontrendikasyonlar - Enjeksiyon bölgesinde enfeksiyon, - Septisemi veya bakteriyemi, 28 - Şiddetli hipovolemi veya şok, - Terapotik antikoagülasyon, - Kafa içi basıncının arttığı durumlar (meduller, vazomotor ve respiratuar merkezlerde herniasyona yol açabilir), - Hastanın girişimi kabul etmemesi yada psikolojik yönden uygun olmaması Rölatif Kontrendikasyonlar - Daha önce omurilik ve periferik sinir sistemi ile ilgili patolojisi olanlar (periferik nöropati, poliomyelit, multipl skleroz gibi), - Kanama diyatezi ve antikoagülan tedavi, - Anestezistin yeterli bilgi ve tecrübeye sahip olmaması, - Lokal anestezik ajanlara ve opiyoidlere duyarlılık40-43 - Vertebral kolon deformiteleri, - Artrit, - Osteoproz, - Bas ve bel ağrıları, - Kardiyovasküler hastalıklar (idiopatik hipertrofik subaortik stenoz, aort stenozu), - Psikoz ve demanslar44-46 - Uzun süreli veya süresi belli olmayan cerrahi, - Cerrahi ekibin uyanık hastaya girişim yapmak istememesi. 2.9.5. Epidural Anestezi Tekniği Epidural aralık, dural kılıf ve uzantılarını çevreleyen potansiyel bir aralık olup, dura ile vertebral kanalı döşeyen periost ve bunun ligamentlere verdiği fibröz uzantılar arasında yer alır. Üst sınırını foramen magnum hizasında periostla kaynaşan dura, alt sınırını ise sakrokoksigeal membran oluşturur. Yukarıda intrakranial boşlukla devamlılığı yoktur. Bu nedenle epidural aralığa verilen solüsyon C1‟den yukarı çıkamaz. Önde, vertebra cisimlerinin arka yüzeyini kaplayan posterior longitütinal ligament ve diskler, arkada laminaların ön yüzü, onları örten ligamentler ve ligamentum flavum ile yanlarda ise pedikül ve intervertebral foramenlerle sınırlandırılmıştır. Önde en dar olup, intervertebral foramen bölgesinde genişler. En geniş olarak arkada bulunur ve buradaki genişliği bölgelere göre değişir. Servikal bölgede 1-1,5 üst torasik bölgede 29 2,5-3 alt torasik bölgede 4-5 ve en geniş olduğu lumbar bölgede 5-6 mm genişliğindedir.70,71 Epidural aralığın toplam volümü, taze kadavrada 118 ml. olarak bulunmuştur. Normal kişide cilt-epidural aralık arası mesafe 4-5 cm‟dir. Ligamentum Flavum‟un iki lamina arasındaki seyrindeki özellik nedeniyle, epidural aralığın genişliği interlaminal bölgenin üst kısmında alt kısımlara göre daha dardır.63,71 Epidural aralık, yanlarda intervertebral foramenler yolu ile paravertebral alanla ilişkili olup, bu durum lokal anesteziğin bir alandan diğerine geçişi bakımından önemlidir. Epidural aralık, gevşek bağ dokusu, yağ dokusu, dural kılıfları ile birlikte dural kılıfları ile birlikte spinal sinirler, damarlar ve lenfatikleri içerir. Vertebral kanalın venleri, internal vertebral venöz pleksusun bir parçası olup, büyük bir kısmı epidural aralığın anterolateralinde yer alan geniş ve zengin venöz pleksuslar oluştururlar. Valvsiz yapıda olan bu venler aşağıda pelvik, yukarıda intrakranial venlerle ve intervertebral foramenler yolu ile de torasik ve abdominal venlerle doğrudan bağlantılıdır. Bu şekilde epidural enjeksiyonla verilen lokal anestezik veya hava, bu venlere ve oradan kalbe veya beyne ulaşabilir. Ayrıca bu venler büyük abdominal kitlelerin oluşturduğu bası, portal hipertansiyon ve gebeliğin geç döneminde meydana gelen vena cava obstrüksiyonu nedeni ile genişleyerek epidural aralığı daraltırlar. Bu sakıncaları en aza indirmek için epidural aralığa orta hattan girilmeli, epidural venlerin dolgunluğunu arttıran, ıkınma ve öksürme epizotları sırasında enjeksiyon yapılmamalı, vena kava obstrüksiyonu veya basısı söz konusu olan hastalarda ilacın dozu azaltılmalı ve ilaç çok daha dikkatli yapılan aspirasyondan sonra verilmelidir.63 Epidural yağ dokusu, en çok arkada olmak üzere vertebral kanalın her tarafında bulunur, kapillerden zengindir. Miktarı kişinin toplam yağ miktarı ile orantılıdır. Çocuk ve gençlerde oldukça yumuşak olup, enjeksiyona direnç oluşturmaz iken, yaşın artması ile kompliyansı azalır.70 Epidural aralıkta torasik bölgede en fazla, sakral bölgede en az olmak üzere negatif basınç mevcuttur. Epidural aralıkta olan negatif basıncın negatif intra-plevral basıncın intervertebral foramenler yolu ile oluştuğu düşünülmektedir. İntraplevral basınçta meydana gelen değişikliklerin, epidural negatif basıncı etkilemesi bunu destekleyen bir bulgudur. Örneğin hastanın kendini sıkması, ıkınması, öksürmesi ve valsalva manevrası yapması intraplevral basınç ile birlikte epidural negatif basıncıda 30 etkilemektedir. Amfizem ve portal hipertansiyon gibi epidural venlerde distansiyona yol açan durumlarda epidural negatif basınç tamamen kaybolabilir iken hastanın BOS basıncının düştüğü durumlarda epidural negatif basınç artabilir. Epidural basınç ortalama olarak torakal bölgede -2, -3 cmH20, lumbar bölgede -0.5, -1 ve sakral bölgede yaklaşık 0‟ dır.71 Epidural aralığa tek doz enjeksiyon yapılabildiği gibi, bir kateter aracılığı ile enjeksiyonlar tekrarlanarak sürekli epidural blok da yapılabilir. Seyrek olarak infüzyon şeklinde de yapılabilmektedir.77 2.9.6. Tek Doz Epidural Anestezi Kalın ve kısa kılavuz iğne ile spinöz çıkıntılar arasından girilerek yol açılır. Bu epidural iğnenin daha kolay ilerlemesini sağlarken, cilt parçası veya bakterilerin epidural iğnenin uçunda içerilere taşınmasını da önler.77,78 Epidural anestezi için genellikle 2 tip iğne kullanılmaktadır. Yaygın olarak kullanılan kalın ve uç açıklığı yana bakan “Tuohy” iğnesinin ucunun künt oluşu duranın delinmesini güçleştirmekte, açıklığının yana bakması da içinden geçirilen katetere başa ve ayağa doğru yön verme olanağı sağlamaktadır. Bazı konvansiyonel tip iğnelerde kavramayı arttırmak için “kanat” kısmı mevcuttur. Diğer daha az kullanılan iğne tipi ise açıklığı uçta olan “crawford” iğneleridir. Bu iğnenin durayı delmesini önlemek için epidural aralığa girilirken hava veya serum verilebilir. Bu şekilde dura öne doğru itilmiş olur. Erişkinlerde genellikle ince duvarlı 16-18 no‟lu iğneler kullanılmaktadır.79 İğnenin interspinöz ligament içinde iken stilesi çıkarılır ve epidural alanın tanınmasında kullanılacak yönteme göre arkasına, bir enjektör veya tüp takılır yada bir damla asılır. Ligamentum flavum geçildiğinde enjektörün pistonunda duyulan direnç kaybolur, tüp içindeki renkli sıvı hareket eder veya damla içeri çekilir. Bundan sonra iğneye lokal anestetik dolu enjektör takılır ve değişik yönlere aspirasyon yapılır. Bu sırada enjektöre kan gelirse iğne çıkarılıp işlem başka bir aralıktan tekrarlanır veya iptal edilir. İğnenin bir damara veya intratekal aralığa girmediğinden emin olunduktan sonra lokal anestezik dozun tamamı veya bundan önce 2,5-3 ml kadar test dozu verilir. Bu sırada piston kolaylıkla ilerlemeli ve enjeksiyon durdurulduğunda, enjektör içine geri akım olmamalıdır. Eğer test dozu verildi ise bu dozdan sonra birkaç dakika beklenerek, spinal anesteziye işaret edecek yaygın bir analjezi olup olmadığı araştırılır.80 Verilen solüsyon 31 epidural aralıkta ise sadece hafif bir his kaybı olur. Hızlı ilerleyen anestezi seviyenin yükselmesi subaraknoid enjeksiyonu düşündürmelidir. Test dozundan sonra hesaplanan dozda solüsyon yavaş olarak verilir. Test dozunun içine 15 μgr kadar adrenalin eklenmesi ile de damar içi enjeksiyon olup olmadığı anlaşılır. Eğer damar içine enjeksiyon yapıldı ise ani gelişen taşikardi ve hipertansiyon meydana gelecektir. Epidural enjeksiyonun hızlı yapılması ise nörolojik belirtilere neden olabilir.62,64,81,82 2.9.7.Kateter YerleĢtirilmesi ve Devamlı Epidural Anestezi Epidural aralığa bir kateter yerleştirilerek lokal anesteziğin tekrarlanan enjeksiyonları veya devamlı infüzyonu ile uzun süreli anestezi sağlanabilir. Mevcut kateterlerin çoğu naylon ve teflondan yapılmıştır. İyi bir kateterin kolay kırılmaması üzerinde işaret noktaları bulunması, biyolojik olarak inert ve radyoopak olması gerekir. Kateter içine stile yerleştirilmesi, kateterin yerleştirilmesini kolaylaştırır, ancak damar içine girme ve durayı delme olasılığını artırır. Bunu önlemek için stilenin kateter ucundan 1-2 cm. geride sonlanacak şekilde geri çekilerek, yumuşak olan kateter ucunun ilerletilmesi çözüm olabilir. İşlem sırasında kateter hiçbir zaman iğnenin içinden geri çekilmemelidir. İğnenin keskin olan ucu tarafından kesilerek, kateterin bir parçası epidural alanda kalabilir. Genellikle kateterin epidural alanda 3-4 cm. ilerletilmesi yeterli olmaktadır.81,82 Yaklaşık % 10 olguda, kateterin ilerlemesinde güçlük, damar içine girmesi, intervertebral foramenlerden kanalı terk etmesi gibi nedenlerle yeterli anestezi sağlanamaz. Kateterin yerleştirilmesinde güçlük varsa, iğne ile birlikte çıkarılıp, işlem başka bir aralıktan denenmelidir. Kateter damar içine girdi ise, kateterin iğne ile hafifçe geri çekilmesi ve serumla yıkanması yeterli olabilir. Aspirasyonla BOS veya kan gelmeye devam ediyorsa işlemi tekrarlamak veya tamamen iptal etmek gerekebilir. Kateter uygun şekilde yerleştirildi ise iğne çıkarılır; kateter kırılmayacak ve çıkmayacak steril koşullarda hastanın cildine tespit edilir. Rutin uygulama olarak yerleştirilen her kateterin ucuna bakteri filtresi takılır.81,82 İlk doz iğneden verilebileceği gibi kateter yerleştirildikten sonrada verilebilir. Tekrar (top-up) dozları, başlangıçta verilenin yarısı olmalı ve orta etki süreli ilaçlar yaklaşık bir saat, uzun etki süreli 2 saat sonra ve dikkatli bir aspirasyon yapılarak verilmelidir.83 Postoperatif ağrı kontrolü ve doğum eylemi ağrısını azaltmada olduğu gibi sürekli analjezi sağlamak için ilaç infüzyon pompası aracılığı ile de verilebilir. Bu yöntemin 32 ağrılı intervallerin olmaması, kapalı bir sistem olduğu için enfeksiyon riskinin ve motor paralizinin daha az olması, kardiovasküler stabilite gibi üstünlükleri vardır. Pompanın ayarlanma hızına ve ilacın konsantrasyonuna bağlı olarak enjeksiyonun tekrar edilmesi gerekebilir. Kanser ağrısının giderilmesinde olduğu gibi uzun süreli uygulamalarda cilt altına implante edilen enjeksiyon rezervuarları kullanılmaya başlanmıştır. Sürekli epidural anestezi sırasında, kümülatif etki veya taşiflaksi ortaya çıkabilir. Taşiflaksi daha çok amid türü lokal anesteziklerle gelişir. Bu grup içinden fazla taşiflaksiye neden olan lidokaindir. Taşiflaksi oluşma mekanizması tam olarak bilinmemektedir. Tekrarlayan enjeksiyonların lokal doku pH‟ sını düşürerek, lokal anesteziğin etkisini azaltması ve kateter çevresinde oluşan doku reaksiyonunun bir duvar oluşturarak ilacın etki yerine ulaşmasını engellemesi söz konusuolabilir.84 Kateterin çıkarılması esnasında aşırı güç sarf edilmemeli, kateter çıkarılma sonrası kopma ve parçanın içeride kalma ihtimaline karşı kontrol edilmelidir. Uzun süreli uygulamalardan sonra kateter ucundan kültür yapılarak enfeksiyon varlığı araştırılmalıdır. 2.9.8.Paramedian (Paraspinöz, Lateral) YaklaĢım Genellikle epidural aralıkta orta hattın daha az vaskülarize olması nedeniyle girişimlerde orta hat tercih edilir. Fakat özellikle torasik bölgede daha belirgin olmak üzere veya yaşlı insanlarda ligamanların kalsifiye olduğu durumlarda epidural aralığa yaklaşmanın güçlüğü paramedian bir yaklaşımı gerektirebilir. Spinöz çıkıntının alt kenarı ve orta hattın bir santimetre lateralinden orta hatta doğru 10 derecelik bir eğimle dikey olarak girilip, daha önce tanımlanan yöntemlerin herhangi biriyle epidural aralık saptanır.83,85 2.9.9. Torasik Epidural Blok Torasik ve üst abdomen bölgede anestezi sağlamak üzere, daha aşağı seviyelerde yapılan blokların büyük volümde ilaç kullanılmaları gerektirmeleri, aşağıda geniş alanların gereksiz yere bloke olması ve bloğun kaybolmasının asıl ihtiyaç olan bölgelerden başlaması gibi sakıncaları bulunmaktadır. Lumbar yaklaşımla yapılan epidural girişimde torasik bölgeye kadar kateterin ilerletilmesinde kateterin düğümlenme riski yüksektir. Torasik düzeyde yapılan epidural anestezinin bu bölgenin anestezisini sağlamak için en ideal yöntem olarak kabul görmesine rağmen teorik olarak 33 düşükte olsa spinal kordun travmatize olma olasılığı bulunmaktadır. Torakal operasyon sonrası post-op ağrı kontrolü için özellikle operasyon sonrası solunum problemi olabilecek hastalarda uygulanabilir. Torasik epidural anestezide paramedian yaklaşım orta hat yaklaşımına göre daha uygundur.86,87 2.9.10. Servikal Epidural Blok Narkotiklere yanıtsız bu bölgenin şiddetli ağrılarında kullanılabilir. Sadece duyusal blok sağlamak ve frenik sinirin motor fonksiyonunu etkilememek için düşük yoğunlukta ilaç kullanılmalıdır. Bölgede en belirgin olan 7. servikal vertebranın spinöz çıkıntısı işaretlenerek C7-T1 aralığından orta hat yaklaşımı ile ve 30 derecelik açı ile girilir. Verilen ilaç volümü genellikle 6-8 ml. ile sınırlandırılır. Ligamentum flavum daha ince olduğu için spinal kordun travmatize olma riski torakal girişime göre daha fazladır.88,89 2.9.11.Epidural Anestezi Endikasyonları ve Kontrendikasyonları Endikasyonlar 1. Alt karın, pelvik, perineal ve alt ekstremite ameliyatları sırası ve sonrasında ağrı giderilmesi 2. Genel ve spinal anestezinin kontrendike olduğu durumlar 3. Özellikle abdominal ve torasik girişimlerde cerrahiye bağlı nöro-endokrin yanıtın bloke edilmesi gereken durumlar 4. Ağrısız eylem ve vaginal doğum (Devamlı epidural anestezi ile eylemin bütün aşamalarında ağrı kontrolü sağlanırken aynı zamanda eylem için gerekli motor fonksiyon ve anne ile gerekli kooperasyonu mümkün kılar.) 5. Sezaryen operasyonu için anestezi 6. Postoperatif ağrı kontrolü: Özellikle torasik operasyonlardan sonra hastanın yeterli analjezisi devamlı epidural anestezi ile sağlanarak hastanın öksürmesi, derin nefes alabilmesi ve solunum egzersizleri yapması sağlanarak post-op solunum komplikasyonları önlenebilir. 7. Medikal tedaviye yanıtsız kronik ağrılarda kateter yerleştirilerek devamlı epidural anestezi ile uzun süreli analjezi sağlanabilir. 34 8. Periferik damar hastalıklarında ve alt ekstremiteler de trombozla görülen spazmları çözmek için geçici sempatik sistem blokajı için kullanılabilir.90 Tablo 1. Kontraendikasyonlar Kesin Rölatif Hastanın istememesi Geçirilmiş bel cerrahisi ve vertebra anomalisi Koagülopati Düzeltilmemiş hipovolemi İntrakraniyal basınç artışı Trombosit sayısının<100000 İşlem bölgesinde enfeksiyon Kanama riski olan hastalar 2.9.12. Epidural Anestezi Düzeyini Etkileyen Faktörler Amaca uygun anestezi sağlanabilmesi için lokal anestetik solüsyonun yeteri kadar segmenti etkilemesi gerekmektedir. Bu etki çeşitli etmenlere bağlıdır; 1. Enjeksiyonun yeri: Genel ilke olarak anestezisi sağlanmak istenen alanın orta kısmına uyan segment hizasına enjeksiyon epidural anestezi için en uygundur. Ancak bu yaklaşım teknik olarak spinal anestezi için alt torasik ve lumbar aralıklar için geçerlidir. Epidural anestezi için servikal, torasik, lumbar veya sakral yaklaşım uygulanabilir. 2. Solüsyonun volümü: Verilen volüm ne kadar büyükse bloke edilen alan o kadar geniş olacaktır. Verilecek volüm bloke edilecek segment sayısına göre hesaplanmalıdır. Alt lumbar ve sakral bölgede, epidural alanın daha geniş olması nedeniyle segment başına daha fazla volüm vermek gerekir. Torasik segmentler için 2 ml., lumbar ve sakral segmentler için 2,5 ml. segment hesaplanır. 10-15 ml.‟lik bir volümün enjeksiyon yerinin iki tarafında dörder segmenti etkiledigi kabul edilir.91 3. Ġlacın yoğunluğu ve toplam miktarı: Verilen ilaç ne kadar yoğun ise o kadar geniş bir alanı etkiler. İlacın konsantrasyonu ile oluşan motor blokaj doğru orantılıdır.91 4. Enjeksiyonun Hızı: Yapılan enjeksiyonun hızı ile yayılım genişliği doğru, etki süresi ise ters orantılıdır. Ancak BOS basıncını, dolayısı ile intrakranial basıncı artırarak spinal kord akımını bozabileceğinden hızlı epidural enjeksiyondan kaçınılmalıdır. Baş ağrısı hatta serebral kanamaya neden olabilir. 5. Hastanın pozisyonu: Düz pozisyonda aşağı ve yukarı yayılım eşittir. Ancak masaya eğim verildiğinde, yerçekimi nedeniyle altta kalan kısma yayılım daha çok olur. Bu şekilde tredelenburg pozisyonu ile birkaç segment daha yüksek anestezi sağlanabilir. 35 6. Klinik Etkenler: Epidural alanda yayılım yaşla artar. Bu hem intervertebral foramenlerin kapanmasından, hem de epidural damarların sklerozundan ileri gelir. Lokal anestezik daha büyük miktarda epidural aralıkta kalıp dağılır. Bu nedenle yaşlı hastalarda volümün 40 yaşından sonra her yıl için segment başına 0,1 ml. azaltılması önerilmektedir. Gebelik ve intra abdominal kitleler vena kava basısı nedeniyle epidural venöz pleksuslarda dolgunluk ve epidural aralıkta daralmaya neden olurlar. Dozun azaltılması gerekir. Dehidrasyon, şok ve kaşekside yayılım azalır, etki geç görülür. Arteryoskleroz ve tıkayıcı damar hastalıklarında yayılım ve etki artar. Bağ ve myelin dokusundaki dejenerasyon nedeni ile penetrasyon artmış, damar dejenerasyonu sonucuda absorbsiyon azalmıştır. Çok uzun veya kısa boylu kişilerde de volümü aynı miktarda azaltmak veya artırmak gerekir. Epidural aralığın saptanmasına yönelik tanımlanan yöntemlerde ana mekanizma epidural aralıkta negatif basınç ve ligamentum flavumun geçilmesine dayanmaktadır.92 2.9.13. Epidural Anestezi Uygulama Yöntemleri A. Negatif Basınç Yöntemleri 1. Asılı damla yöntemi: Oldukça basit özel alet gerektirmeyen ve yaygın olarak kullanılan bir yöntemdir. İğne interspinöz ligamentin içinde iken, ucuna serum fizyolojik veya distile su ile damla asılır ve yavaş olarak ilerletilir. Ligamentum flavum delinerek epidural aralığa girildiğinde negatif basınçtan dolayı damla içeri çekilir. 2. Kapiller tüp (Odom) yöntemi: İğnenin arkasına içinde hava kabarcığı bulunan serum fizyolojik veya renkli sıvı ile doldurulmuş bir tüp takılır. Epidural aralığa girildiğinde sıvının içeri çekildiği görülür. 3. Manometri (Dogliotti) yöntemi: İğnenin ucuna U şeklinde bir su manometresi takılır. Epidural aralığa girilince sıvı bir kolda yükselir. B. Direnç Kaybı Yöntemleri Epidural iğneye, interspinöz ligament ve ligamentum flavum içinden geçerken duyulan kuvvetli direncin ligamantum flavum geçildikten sonra aniden kaybolması esasına dayanan yöntemlerdir. 36 1. Enjektör yöntemi: İğnenin veya serum fizyolojik ile doldurulmuş bir enjektörün pistonuna devamlı ve sabit basınç uygulanarak ilerletilmesi temeline dayanır. Epidural aralığa girildiğinde, pistona duyulan direnç aniden kaybolacak ve piston kolaylıkla ilerleyecektir. 2. Balon (Macintosh) yöntemi: Epidural iğnenin arkasına takılan ve 2-3 ml. hava ile şişirilen balon, epidural aralığa girildiğinde sönmektedir.92,93 2.9.14. Epidural Aralığa Verilen Lokal Anesteziğin Dağılımı, Etki Yeri ve Mekanizması Epidural aralığa verilen lokal anestezik solüsyonu, volüme bağlı olarak yukarı veya aşağı doğru yayılır. Lokal anesteziğin bir kısmı vasküler absorbsiyonla sistemik dolaşıma katılır ve sistemik etkilere yol açabilir. Kandaki lokal anestezik miktarı enjeksiyonu izleyen 20-30 dakika içinde en üst düzeye ulaşır. Bu dönemde hastanın sistemik etkileri açısından yakından izlenmesi gerekir. İlacın toplam miktarı dikkate alındığında sistemik yan etki olasılığı, spinal anesteziden çok daha yüksektir. 1. Ġntervertebral foramen bölgesi: En önemli etki yerinin, spinal sinirlerin koruyucu dural kılıflarını yitirdikleri intervertebral sinir bölgesinde olduğu kabul edilmektedir. Burada lokal anestezik solüsyonun sinir içine difüzyonu daha kolay olmaktadır. Bir kısım lokal anestezik solüsyonun sinir içine difüzyonu daha kolay olmaktadır. 2. Duradan diffüzyon: Epidural alana verilen lokal anestezik solüsyon dural diffüzyonla BOS içine girmektedir. BOS içine giren lokal anestezik primer etkisini sinir kılıflarında göstermekle beraber az da olsa spinal korda diffüze olmaktadır. Fakat bu diffüze olan miktarın klinik etki gösterecek kadar anlamlı olmadığı kabul edilir. 3. Paravertebral alan: Bu etki intervertebral foramenlerin açık olduğu gençlerde daha belirgin olup, lokal anestezik solüsyon paravertebral foramenden çıkıp spinal sinirleri paravertebral alanda etkilemektedir. 2.9.15. Kombine Spinal-Epidural Anestezi Kombine spinal-epidural (KSE) anestezi diğer uygulamalara göre daha yeni bir tekniktir ve bu teknikte, subaraknoid enjeksiyonun ardından epidural aralığa kateter 37 yerleştirilir. Böylece spinal yolla verilen ilaçlar sayesinde, anestezi indüksiyonu süratle gerçekleşirken, epidural kateter yoluyla anestezi süresi uzatılabilir. Ayrıca epidural kateter ile postoperatif analjezi de sağlanabilir.91 KSE tekniği yeterli cerrahi koşulları, spinal anestezi kadar hızlı sağlarken, epidural anestezinin avantajlarını da beraberinde taşır.90 KSE tekniği, ilk olarak 1984 yılında sezaryen oparesyonlarında kullanılmaya başlanmış ve popularitesi günümüze kadar artmıştır.93 Bu teknikle yeterli cerrahi anestezi hızla sağlanır ve epidural kateter yoluyla anestezi süresi uzatılabilir. Ayrıca herhangi bir zamanda blok desteklenebileceği için, düşük dozlarda spinal lokal anestezik kullanılabilir. Bu sayede yüksek spinal blok ya da uzamış hipotansiyon insidansı azaltılabilir.94 İntratekal bupivakainin daha yüksek dozları, bulantı, kusma ve dispne gibi yüksek spinal bloğun yan etkileriyle ilişkili bulunmuştur.97 KSE tekniği, kardiyak hastalık gibi yüksek riski bulunanlarda olduğu gibi, daha yavaş bir sempatik blokaj ortaya çıkışı istenildiğinde faydalı olabilir.98 Spinal anestezikler intratekal alana tek seferde verilir ve sempatik blokaj hızla ortaya çıkar ve çoğu zaman ciddi hipotansiyonla sonlanır. Daha önceki uygulamalarda yüksek riskli hastalara epidural anestezi uygulanır ve yüksek dozlarda lokal anestezik kullanımı gerekirdi. KSE tekniğinde ise, subaraknoid aralığa verilen düşük doz lokal anesteziğin ardından, gereğinde titre edilerek yapılan epidural anesteziklerle blok seviyesi istenen düzeye çıkarılır ve güvenli bir nöroaksiyel blok sağlanmış olur.93 2.9.16. Dermatomlar Spinal ve epidural anestezide anestezi düzeyinin belirlenebilmesi, yüksek spinal anesteziye bağlı komplikasyonların önlenebilmesi için dermatomlar belirleyici olarak kullanılır. Vertebral kolonu terk eden sinirler deride belirli yayılım göstererek dermatomları oluştururlar. Kullanılan bazı dermatom seviyeleri şunlardır; C 8 dermatomu……… Küçük Parmak T 1-2 dermatomu……..Kol ve önkolun iç yüzü T 3 dermatomu……… Aksillanın apeksi T 6-7 dermatomu……..Ksifoid Hizası T 10 dermatomu………Göbek hizası L 1 dermatomu……… İnguinal bölge 38 S 1-4 dermatomu…….. Perine Meme başları üzerinde kalan cilt bölgesi T1-2 ile birlikte C3-4‟ten de inerve olduğu için T1-2 bloke olsa bile ciltte duyu kaybı olmaz. Bu nedenle T4 üzerinde anestezi düzeyi tayini ve kardiyoakselaratör liflerin etkilenip etkilenmediğini anlamak için kol ve önkol iç kısmında cilt duyusu araştırılmalıdır.99 2.9.17. Nöroaksial Blok Komplikasyonları Rejyonel anestezi komplikasyonları rahatsız edici hafif bir baş ağrısından, sakat bırakan hatta hayatı tehdit edici boyutlara kadar uzanabilir. Oluşan komplikasyonlar uygulama tekniğinden, oluşan blok seviyesinin yükselmesinden, kullanılan lokal anesteziğin toksik etkisinden, asepsiye dikkat edilmemesinden kaynaklanabileceği gibi bazen açıklayıcı bir neden bulunamaz. Hipotansiyon ve Bradikardi Sıklık ve siddet açısından, spinal anestezide daha belirgin olmak üzere sempatik blokaja bağlı olarak bradikardi ve hipotansiyon gelişebilir. Hipotansiyon olasılığı, önceden volüm açığı varsa daha fazla olduğundan, işlemden önce volümün normal veya biraz fazla olması güvenliği artıracaktır.100,101 Yaşlı ve aterosklerotik hastalarda kolaylıkla serebral ve miyokardial hipoksi gelişebilir. İntra venöz olarak sıvı desteği verilmesi, hastanın alt ekstremitelerinin kalp seviyesininüstüne kaldırılması ve oksijen verilmesi ile hücresel hipoksi önlenebilir. Oluşan bradikardi sempatik blokaja bağlı olduğundan küçük dozlarda atropin ile tedavi edilebilir. Hipotansiyon bu önlemlerle kontrol edilemez ise alfa ve beta-mimetik etkili bir vazopressör, örneğin efedrin (5-10 mg.) intravenöz olarak tekrarlanabilir.102,104 Sırt Ağrısı Cilt, subkutanöz dokular, kas ve ligamentlerden geçen iğne sırt ağrısına yol açabilir. Bu durumdan refleks kas spazmı ile birlikte olan inflamatuar bir yanıt sorumlu olabilir. Ağrı hissi genellikle kendini sınırlar. Fakat birkaç hafta sürebilir. Tedavisinde non-steroid antiinflamatuar ajanlar ve sıcak kompres genellikle yeterlidir. Uzayan bloklarla birlikte olan sırt ağrısı oluşması muhtemel bir epidural hematomun habercisi olabilir.105,106 39 BaĢ Ağrısı Dura-mater de uygulanan işlem sonucu oluşabilecek herhangi bir defekt ponksiyon sonrası baş ağrısına (Dural Ponksiyon Sonrası Baş ağrısı-DPSB) neden olabilir. Ağrının oluşma mekanizmasının durada işlem sonrası oluşan defektten BOS‟un yapım hızından daha hızlı olarak kaçak olması nedeniyle ortaya çıkan kafa içi basınç azalmasından kaynaklandığı düşünülmektedir. Oluşma insidansı iğne kalınlığı, kullanılan iğnenin tipi ve hastayla ilişkili faktörlerle ilgilidir. İğne kalınlığı arttıkça baş ağrısı oluşma insidansı artar. Standart kesik uçlu iğnelerle baş ağrısı insidansı, kalem uçlu iğnelerin aynı kalınlıkta olanlarından daha fazladır. Standard kesik uçlu iğnelerle, iğne ucu dura ponksiyonu sırasında dura liflerine paralel olarak ilerletilirse lifleri kesmek yerine araladığına ve baş ağrısı insidansının daha düşük olduğuna inanılmaktadır.106,108 Baş ağrısı insidansını artıran diğer faktörler genç yaş, dişi cinsiyet ve gebeliktir. DPSB için en yüksek insidans epidural anestezi işlemi sırasında epidural iğnesi ile epidural aralığın geçilip subaraknoid aralığa girilmesini (wet-tap) takiben ortaya çıkar. Benzer şekilde yerleştirilen epidural kateter de durayı delip DPSB‟e neden olabilir. DPSB‟ nin en düşük insidansla görüldüğü grup ise 27 G spinal iğnesinin kullanıldığı yaşlı erkek hastalardır. Baş ağrısı tipik olarak bilateral, frontal veya retroorbital yerleşimli oksipital bölgeye ve enseye uzanır tarzdadır. DPSB‟ nin en önemli özelliği vücut pozisyonu ile ilişkisidir. Ağrı oturma veya ayakta durma ile şiddetlenir, düz yatma ile azalır. Ağrının başlaması genellikle işlemden 12-72 saat sonradır. Konservatif tedavi yatar pozisyon, oral veya intravenöz sıvı uygulaması, analjezikler ve kafeinden oluşmaktadır. Hastanın supin pozisyonda tutulması dura-materdeki delikten BOS kaçışına neden olan hidrostatik basıncı azaltırken baş ağrısını da en aza indirecektir. Analjezik ilaçlar non-steroid anti-inflamatuar ilaçları içerir. Hidrasyon ve kafein BOS yapımını artırarak etki gösterir. Kafein aynı zamanda intrakranial damarlarda vazokonstruksiyon oluşturarak da etki gösterir. Laksatif ajanlar ve yumuşak diyette Valsavla manevrasını önleyerek yarar sağlarlar. Konservatif tedaviye rağmen baş ağrısı günlerce sürebilir. Böyle tedaviye dirençli durumlarda epidural kan yaması çok etkili bir yöntemdir. Steril şartlarda alınan 15-20 cc otolog kanın epidural aralığa, ponksiyon seviyesi veya bir aralık altına enjekte edilmesinden oluşur. BOS‟un daha fazla kaçak yapmasını 40 kitle etkisi veya koagulasyonla önlediği düşünülmektedir. Başarı oranı % 90‟nın üzerindedir. Eğer beklenen yanıt alınamaz ise işlemin tekrarlanmasında herhangi bir sakınca yoktur. Benzer şekilde çeşitli yayınlarda epidural serum fizyolojik bolus dozları uygulanmış fakat kan yaması kadar etkili olmadığı görülmüştür.104,105,107,109 Ġdrar Retansiyonu S2-4 köklerinin lokal anestezikle blokajı mesane tonusunu azaltır ve miksiyon refleksini inhibe eder. Bu etkiler erkek hastalarda daha belirgin olmakla beraber, idrar sondası kısa etkili bloklar dışında bütün hastalarda kullanılmalıdır.104,105 Geçici Nörolojik Semptomlar Geçici nörolojik semptomlar bacaklara yayılan tipik olarak sırt ağrısıyla karakterizedir ve duyusal motor defisit bulunmaz. İlerleyen günler içerisinde spontan olarak kaybolur. Literatürde ilaçlardan en fazla hiperbarik lidokainle oluştuğu bildirilmiştir. Yapılan operasyon dikkate alındığında bu semptomun en fazla litotomi pozisyonunda günübirlik cerrahi işlem geçirenlerde en fazla olduğu belirtilmiştir. Geçici nörolojik semptomların etiyolojisi net değildir. Nörotoksisiteden veya kas iskelet sistemine ait bir zorlanmadan kaynaklanan miyofasial bir ağrı etiyolojik neden olabilir.110,111 Yüksek veya Total Spinal Anestezi Nöroaksiyel blokajın beklenenden daha yüksek seviyeleriyle oluşan şuur kaybı, apne, solunum yetmezliği, ciddi bradikardi ve hipotansiyonun eşlik ettiği klinik duruma “total spinal anestezi” veya “yüksek spinal anestezi” adı verilir. Epidural veya kaudal girişim yapılan olgularda yanlışlıkla subaraknoid ponksiyon yapılması sonrası da ortaya çıkabilir. Genellikle hızlı başlar ve eğer epidural anestezi için belirlenen dozda lokal anestezik ajanın subaraknoid olarak yapılması sonucunda meydana gelmiş ise klinik olarak çok daha belirgin ve hayatı tehdit edici boyutlara ulaşabilir. Apnenin ortaya çıkış mekanizması yüksek seviyeli blokaja bağlı diyaframa paralizisinden çok, ciddi hipotansiyona bağlı çoğunlukla şuur kaybının da eşlik ettiği meduller solunum merkezinin perfüzyonunda ki azalmadan kaynaklanmaktadır.112 41 Yüksek spinal anestezinin tedavisi havayolunun desteklenmesi, yeterli ventilasyonun sağlanması ve dolaşımın desteklenmesini içerir. Solunum yetmezliği belirgin hale gelmesi durumunda oksijen desteği zorunlu hale gelir. Daha ciddi durumlarda genel anesteziye geçilmesi, entübasyon, asiste solunum ve mekanik ventilasyon gerekebilir. Hipotansiyon intravenöz sıvıların hızlı uygulanması, baş aşağı pozisyon ve vazopresörlerin kullanımı ile tedavi edilebilir. Efedrin ve fenilefrin yeterli olmaz ise epinefrin erken dönemde titre edilerek kullanılmalıdır. Normotansiyonun idamesi için dopamin infüzyonu yararlı olabilir. Bradikardinin oluşma mekanizması yüksek sempatik blokaj olduğu için ilk tercih edilecek ajan atropindir (0,01 mg/kg). Ayrıca alfa-mimetik ve beta-mimetik etkisi bulunan efedrin ve epinefrinde kalp hızını artırırlar.102,103,105 Spinal veya Epidural Hematom Yapılan işlemin özelliğinden dolayı iğnenin kendisinden veya kateterden kaynaklanmak üzere epidural venler yaralanabilir. Bu olay minör bir kanamaya sebep olur ve çoğunlukla kendini sınırlar. Spinal ve epidural anestezi sonrası klinik olarak belirgin hematom özellikle anormal koagülasyon veya kanama bozukluklarında oluşabilir. Literatürde yayınlanan olguların çoğu hastalık veya farmakolojik tedavilere sekonder koagülasyon bozuklukları olan vakalardır. Yayınlanan vakaların çoğunda hematomun, epidural kateterin çekilmesinden sonra meydana geldiği dikkat çekicidir. Bu sebeple epidural kateterin çekilmesi bir risk faktörüdür. Epidural hematomun kitle etkisi oluşturup sinir dokusunu sıkıştırarak direkt basınç hasarına ve iskemi oluşturup nörolojik sekellere yol açtığı kabul edilmektedir. Hızlı tanı ve tedavi nörolojik sekellerin ortaya çıkmasını önler. Semptomlar uzamış blok, uyuşukluk, motor güçsüzlük, sfinkter disfonksiyonu ve keskin bel ve bacak ağrısıdır. Eğer klinik olarak hematomdan şüphelenilirse Nörolojik görüntüleme (MRI, BT) hemen yapılmalı ve nöroşirürji konsültasyonu istenmelidir. Erken dekompresyon operasyonu uygulanan vakalarda nörolojik derlenme iyidir.112 Menenjit ve Araknoidit Subaraknoid aralık enfeksiyonu, malzeme veya enjekte edilen solüsyonların kontaminasyonu veya ciltten giren organizmalar sonucunda nöroaksiyel blokajları 42 takiben oluşabilir. İçeride bırakılan kateterler organizmalarla kontamine olabilir ve daha sonra traktusu izleyerek derine inip enfeksiyona neden olabilir. Son yıllarda uygulanan asepsi ve tek kullanımlık kitler sayesinde bu komplikasyonların görülme sıklığı azalmıştır.112,113 2.10. Lokal Anestezikler Lokal anestezikler sinir iletimini geçici olarak kesen ilaçlardır.44,45,46 Klinikte lokal anestezik olarak kullanılan ajanlar ya aminoester ya da aminoamid yapıdadırlar. Lokal anesteziklerin blok yapan diğer ajanlardan temel farkı blokajın geçici olması ve sinir lifi veya hücresinde hiçbir hasar oluşturmamasıdır. Bu ilaçların primer etkisi periferik sinirde eksitasyon-iletim mekanizmasını inhibe etmektir. 2.10.1.Kimyasal Yapı Bir lokal anestetik molekülü 3 ana yapıdan oluşur: Ansatüre aromatik lipofilik grup: Moleküle lipofilik karekter verir. Ara zincir: Ester -CO- veya amid -CNH- bağı içerir. Lokal anestetikler bu kimyasal yapılarına göre ester veya amid bileşikler olarak sınıflandırılır. Amid veya ester bağlanması anestetik potansiyeli verir ve bağın kaldırılmasından sonra aktivitede bir azalma oluşur. Tersiyer veya sekonder aminden oluĢan hidrofilik grup: Amin grubu hidrofilik özellik gösteren zayıf bir bazdır (proton alıcısıdır), fizyolojik pH‟da kısmen yüklenerek (proton alarak) yüklü grubu (iyonize şekli) oluşturur. 2.10.2. Lokal Anesteziklerin Etki Mekanizmaları Lokal anestezikler „membran stabilizasyonu‟ sağlayarak etki ederler, istirahat potansiyeli devam ederken uyarılara karşı cevap inhibe edilmiştir. Spesifik Reseptör Teorisi: Sinirde membran potansiyelindeki değişiklikler protein yapısındaki özel kanallar içinden Na+ ve K+ iyonlarının geçişine bağlıdır. Lokal anestezikler muhtemelen Na+ kanallarında bulunan spesifik reseptörlere bağlanarak Na+ geçişini inhibe ederler. Aksiyon potansiyeli geliştiği zaman (depolarizasyon) kapı açılır ve Na+ iyonlarının içeri girmesine izin verir. İşte bu kapı kontrol mekanizması Na+ 43 kanallarında bulunan spesifik lokal anestezik reseptörlerine lokal anesteziklerin bağlanması ile inaktive edilir.47,48,48 Yüzeyel Yük Teorisi: Bu teoriye göre lokal anestezik molekülü noniyonize ucu ile membrana bağlanır iyonize ucu ise solüsyonda (ekstrasellüler sıvıda) kalır. Bu durumda membranın dış yüzündeki pozitif yük sayısının artması membranın dış yüzündeki negatif yükleri nötralize eder ve membran istirahat potansiyeli artar. Membran potansiyelindeki bu artma yeterli derecede ise gelen elektriksel akım membran potansiyelini eşik değere düşürmeye yeterli olamaz ve bir blok oluşur. Membran Ekspansiyonu Teorisi: Bu teoriye göre; lokal anestetik molekülü noniyonize ucu ile membrana penetre olarak lipid moleküllerin hareketlerini artırır ve membranda ekspansiyona neden olur. Membranın genişlemesi ile Na+ kanalları sıkışır ve Na+ iyonları membranı geçemez. Bu durumda aksiyon potansiyeli oluşmaz ve blok oluşur.48,49 2.10.3. CM: Minimum Anestezik Konsantrasyon Bir sinir lifine verildiğinde standart bir süre için impuls iletiminde blok oluşturmak için gerekli olan minimum lokal anestezik konsantrasyonudur. Bu konsantrasyonun altında iletim tümüyle bloke olamaz. Minimum anestezik konsantrasyonu etkileyen faktörler; Lifin çapı: Geniş çaplı lifler daha yüksek konsantrasyonda lokal anestezikle bloke edilebilir.2,3 Bunların CM değerleri yüksektir. pH: CM, yüksek pH‟da (bazik) düşük pH‟ya (asit) göre daha azdır. Başka bir deyişle bazik ortamda lokal anestezik etki artar ve daha düşük konsantrasyonlarda etki gösterir. Kalsiyum konsantrasyonu: Lokal anestezik potansiyel, fosfolipidlere kalsiyum bağlanmasının inhibe edilmesi ile direkt olarak ilgilidir. Lokal anestezik etki kalsiyum konsantrasyonuna uygun olarak azalır.45,46,49 Stimülasyon Hızı: Anestezik etki, yüksek stimülasyon hızlarında artar. 2.10.4. Lokal Anesteziklerin Kimyasal Yapılarına Göre Sınıflandırılması Ester Grubu (Benzoik Asit Esterleri): Kokain, Prokain, Klorprokain, Tetrakain, Benzokain. 44 Amid Grubu: Lidokain, Mepivakain (Carbocaine), Prilokain (Citanest), Bupivakain (Marcaine), Etidokain (Duranest), Dibukain (Nupercaine), Levobupivakain (Chirocaine). Alkoller: Etil alkol, Aromatik alkoller Diğerleri: Kompleks sentetik bileşikler; Holokaine, Quinoline deriverleri; Eucupin. Klinikte lokal anestezik olarak yalnız amid ve ester grubu ajanlar kullanır.46 Tablo 2. Ester ve Amid Grubu Lokal Anestezikler Arasındaki Farklar 46 Ester Grubu Amid Grubu Plazma kolinesterazı tarafından Karaciğerde metabolize edilir, metabolize edilir, hızlıdır yavaştır Sistemik Toksik Etki Daha azdır Daha fazladır Allerjik Reaksiyon Daha fazladır Nadirdir Metabolizma Stabilite Stabil değildirler ışık, ısı vb. etkilenirler. Çok stabil ajanlardır Etki Başlangıcı Yavaştır Hızlıdır (orta-çok hızlı) pKa pH‟dan (7,4) yüksektir pH‟dan (7,4)‟den düşüktür 2.10.5. Lokal Anesteziklerin Farmakokinetiği Lokal anestezikler ister rejyonel anestezi amacıyla kullanılsınlar, ister özellikle lidokain gibi ventriküler aritmilerin kontrolü veya öksürüğün supresyonu için intravenöz olarak sistemik kullanılsınlar, her iki uygulamada da ilacın dağılımı, metabolizması ve eliminasyonu aynıdır. Rejyonel anestezi sırasında uygulama yerinden alınım yavaştır ve perfüzyon derecesine bağlıdır, pik serum seviyesi 15-30 dk. içinde oluşur. İntravenöz enjeksiyonda ise pik seviyeye hemen ulaşır. 2.10.5.1. Ġlacın Etki Yerinden Absorbsiyonu Lokal anestetiğin etki yerinden sistemik absorbsiyonu şu faktörlerden etkilenir; Doz: Kan seviyesi direkt olarak uygulanan dozla ilişkilidir. Enjeksiyon yeri: İnterkostal> kaudal> brakiyal pleksus> siyatik>femoral blok. Vazokonstriktör ilaçların eklenmesi: Enjeksiyon yerinde perfüzyonu azaltarak lokal anesteziğin sistemik absorbsiyonunu azaltır.45 45 İlacın fizikokimyasal özellikleri: Çok yüksek lipofilik özellik gösteren lokal anestetikler bupivakain ve levobupivakainin sistemik absorbsiyonu lidokain veya mepivakainden daha azdır. 2.10.5.2. Lokal Anesteziklerin Metabolizma ve Atılımları Lokal anesteziklerin metabolizması da diğer ilaçlarınkine benzer, karaciğer ve plazmada suda eriyebilir metabolitlere dönüştürüldükten sonra idrarla atılırlar. Lokal anestezik bazlar (noniyonize şekil) suda erimez, idrarla çok az (enjekte edilen dozun % 5‟ten azı) veya hiç atılmaz. İdrarın asitleştirilmesi tersiyer bazın suda eriyebilen quarterner baza dönüştürülmesini sağlar ve böylece böbrekten geri emilim artarak idrarla atılım artar. Amid grubu lokal anestezikler: Karaciğer mikrozomal enzimleri tarafından hidrolize edilir. Metabolizma hızları: Prilokain > etidokain > lidokain > mepivakain > levobupivakain > bupivakain şeklinde sıralanabilir. Amid lokal anestetiklerin metabolizması iki durumda klinikte önemlidir; Prilokain metabolizması o-toluidine oluşumuna neden olur, bu da Hb‟nin ferrik şekle (Hb+3) okside ederek methemoglobinemi oluşturur.45,46,48,49 Karaciğer hastalığı olanlarda amid lokal anestetiklerin metabolizması azalır ve kan seviyeleri rölatif olarak yükselir. Ester grubu lokal anestezikler: Plazma kolinesterazı tarafından hidrolize edilerek suda eriyebilir amino alkollere veya karboksilik asite dönüştürülür. Bu metabolitler farmakolojik olarak inaktiftir. Metabolizma hızları şu şekilde sıralanabilir; klorprokain>prokain>tetrakain. Atipik plazma kolinesterazı olan homozigot hastalar ester grubu ajanları çok yavaş metabolize ederler.45,46 Kan seviyesi kolaylıkla yükselen bu hastalarda sistemik toksik reaksiyon ihtimali yüksektir. 2.10.5.3. TaĢiflaksi Kontinü rejyonel anestezi sırasında, lokal anezteziğin etkisinde (tekrarlanan aynı dozlardan sonra) azalma gelişmesi durumudur. Lokal anestetiğin pKa‟sı fizyolojik pH‟ya ne kadar yakınsa taşiflaksi o kadar sık oluşur. Taşiflaksi durumunda ilacın konsantrasyonu artırılmalı veya başka bir lokal anesteziğe geçilmelidir.46 46 2.10.6. Ġlaç EtkileĢimleri İlaç etkileşimi (potansiyalizasyon veya antagonize edici etki) bir ilacın etki veya yan etkileri üzerinde başka bir ilacın etkili olmasına bağlıdır. Etkileşim famakokinetik veya farmakodinamik olabilir. Örneğin, epidural blokta sürenin lokal anestezik solüsyona eklenen adrenalinle absorbsiyonun geciktirilerek uzatılması farmakokinetik bir etkileşimdir. Aynı etkinin lokal anestezik solüsyona eklenen bir opioidle omurilikteki reseptörlerin stimülasyonu sonucu elde edilmesi ise farmakodinamik bir etkileşimdir. Adrenalin: Adrenalinle maksimum etki 5 mcg/ml‟lik bir dozun eklenmesi ile elde edilir. Opioidler: Lokal anestetik solüsyona eklenen opioidler de bir tavan etki gösterirler. Klonidin: Lokal anestetiklerin etkilerini farmakodinamik bir etkileşimle artırabilir. Bikarbonat: Bikarbonat eklenmesi etki başlangıcını hızlandırıp ve blok derecesini farmakokinetik bir etkileşimle artırabilir. H2 reseptör antagonistleri: Simetidinin tekrarlanan alınımını lokal anestezik metabolizmasını inhibe ederek toksitesini artırabilir. Diğer ajanlar: Yüksek oranda proteine bağlanan tüm ilaçlar farmokokinetik bir etkileşimle (proteine bağlanmayan lokal anesteziğin plazmada serbest fraksiyonu artar) bupivakain ve ropivakain toksisitesini artırabilir. Bu özellikle doğumda fetus için önemlidir. 2.11. Levobupivakain Levobupivakain, bupivakain hidrokloridin saf S (-) enantiomeri olan uzun etkili amid yapıda bir lokal anestezik ajandır. Levobupivakain ile duyu ve motor motor blok ayırımı belirgindir ve epinefrin ile etkinin uzatılmasına ihtiyaç göstermez.50 Kimyasal adı S-1 butil, 2-piperidil, farmo 2‟.6‟xy lipid hidroklorid. Molekül formülü; C18H28N2HO. Kimyasal yapısı Şekil 3‟de görülmektedir. 47 ġekil 3. Levobupivakainin kimyasal yapısı Levobupivakain solüsyonunun pH‟sı 4,0-6,5 olup moleküler ağırlığı 324,9‟dur. Terapötik uygulamayı takiben levobupivakainin plazma konsantrasyonu doza ve uygulama yerindeki emilim dokunun vaskülaritesi ile ilişkilidir. Levobupivakain yüksek oranda (> % 97) proteine bağlanır. Ana metaboliti olan 3-hidroksi levobupivakain glukronik asid ve sülfat ester konjugatlara çevrilir ve idrarla atılır. Levobupivakain rasemik bupivakain S (-) izomeri olan amid tipte uzun etkili bir lokal anestezik olup bupivakaine benzer farmakodinamik özellikler gösterir. Bütün lokal anestezik ajanlarla olduğu gibi levobupivakain nöron membranlarında voltaja duyarlı iyon kanallarının blokajı ile etki göstererek sinir impluslarının iletisine engel olmaktadır. Levobupivakainin bupivakainden daha uzun süreli duysal blok oluşturduğuna dair çalışmalar mevcuttur.50 Hayvan çalışmalarında, levobupivakainin bupivakainden daha az toksik etkiye sahip olduğu gösterilmiştir.50 İzole perfüze tavşan kalpleri ile yapılan çalışmada QRS genişlemesi ve aritmi görülme sıklığının da düşük olduğu gösterilmiştir.50 Toksisite durumlarında kardiyak Na+ ve K+ kanallarının blokajı depolarizasyon hızını maksimal düzeyde azaltır, atriyoventriküler iletimi ve QRS intervalini uzatır. Bu etkisi göz önüne alındığında levobupivakainin bupivakainden daha az toksik etkiye sahip olduğu söylenmektedir. Levobupivakainin vazokonstrüktör etkisinin daha çok oluşu, ortaya çıkan duysal bloğun daha uzun sürmesini ve santral sinir sistemi toksisitesinin daha düşük olmasını açıklamaktadır.50 Levobupivakainin etki süresi doza bağlıdır ve anestezik tekniklere göre farklılık gösterir.50 Epidural, periferik sinir bloğu (supraklaviküler, aksiller, brakiyal plexus), lokal infiltrasyon ve peribulber yollardan verilen dozları içeren karşılaştırmalı 48 çalışmalarda levobupivakainin anestezik ve/veya aneljezik etkilerinin aynı dozdaki bupivakain ile büyük ölçüde benzerlik gösterdiği belirtilmiştir.50 Ancak mevcut preklinik güvenlik ve toksisite verileri bupivakain karşısında levobupivakain için bir avantajın olduğunu göstermektedir. Levobupivakain epidural yoldan verildiğinde duysal bloktan daha kısa motor blok zamanı oluşturur. Bu farklılıklar periferik sinir bloklarında görülmez.10,12,19 Levobupivakainin erişkinlerde cerrahi anestezide bir defalık maksimum dozu (intratekal uygulama dışında) 300 mg‟dır. Uzamış prosedürler için ek dozlar yapılabilir. Maksimum 24 saatlik dozu 695 mg‟dır. İntratekal uygulama için önerilen bir defalık maksimum doz 15 mg‟dır. Sezeryan için kullanılan konsantrasyon % 0,5‟i (15 mg) geçmemelidir. Erişkinlerde postoperatif ağrı tedavisi için doz 18,75 mg/saat‟i geçmemelidir. Çocuklarda ilioinguinal/iliohipogastrik blok için maksimum doz her bir yan için 1,25 mg/kg‟dır. 49 3. GEREÇ ve YÖNTEM Çalışmamız Sağlık Bakanlığı Etik Komite ile hastaların yazılı ve sözlü onayları alınarak Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Ana Bilim Dalında gerçekleştirildi. Çalışmaya Kombine Spinal Epidural anestezi altında alt ekstremite cerrahisi uygulanacak 18-65 yaş arası ASA I-III grubu 60 hasta alındı. Kombine Spinal Epidural Anesteziyi kabul etmeyen, ileri derecede sistemik hastalığı bulunan (kalp hastalıkları, hepatorenal hastalık, kanama bozukluğu psikolojik rahatsızlık vb.) ve çalışma protokolünde yer alan herhangi bir ilaca karşı allerjisi olan hastalar çalışma dışı bırakıldı. Tüm opere edilecek olgulara preoperatif dönemde başta Kombine Spinal Epidural anestezi uygulaması ve komplikasyonları olmak üzere kullanılan ilaçların yan etkileri (bulantı, kusma, hipotansiyon, solunum depresyonu, bradikardi, EKG değişiklikleri) ile ağrının değerlendirilmesinde kullandığımız Visüel Analog Skala (VAS) hakkında bilgi verildi. Hastalara bilgilendirilmiş gönüllü olur formu iki nüsha imzalattırılarak, bir nüshası hastaya verildi. Çalışmaya dahil edilen hastalar eşit sayıda iki gruba ayrıldı. Grup 1‟de (n=30) Plasebo: Spinal aralıktan % 0,5 levobupivakain (10-15 mg) ve fentanil (25 µgr) uygulandı. Postoperatif dönemde spinal blok kalktıktan sonra epidural aralıktan morfin (3 mg) uygulandı. Grup 2 (n=30): Preoperatif 1-2 saat önce 600 mg gabapentin uygulaması sonrası % 0,5 levobupivakain (10-15 mg) fentanil (25 µgr) ile spinal anestezi uygulandı. Postoperatif spinal blok kalktıktan sonra epidural aralıktan morfin (3 mg) uygulandı. Preoperatif bakım ünitesine alınan olgulara 20 gauge intraket ile damar yolu açılarak % 0,9 izotonik sıvı infüzyonuna başlandı. Operasyon odasına alınan tüm olgularda kan basıncı noninvaziv otomatik tansiyon aleti ile (Drager Infinity Kappa) ile kalp ritmi 6 derivasyonlu elektrokardiyografi (EKG) cihazı ile periferik oksijen satürasyonu ise pulse oksimetre ile monitörize edildi. Bazal sistolik ve diyastolik kan basınçları (SKB, DKB) ve kalp atım hızları (KAH) ölçülüp kaydedildikten sonra Kombine Spinal Epidural anestezi uygulaması için tüm olgular oturur pozisyona getirildi. Blokaj uygulanacak aralık krista iliaka posterior superiorları birleştiren bir çizgi çizildiğinde, bu çizgi 4. Lomber vertebranın spinöz çıkıntısından veya 4. ile 5. 50 lomber vertebralar spinöz çıkıntıları arasından geçtiği düşünülerek enjeksiyon noktası belirlendi. Olgulardan başlarını fleksiyona getirerek göğüslerine yaklaştırmaları ve kollarını vücudun önünde birleştirmeleri istendi. Uygulama süresince yardımcı personel hasta pozisyonunun korunmasına yardım etti. Kombine Spinal Epidural blok girişimi tüm olgularda L3-L4 veya L4-L5 intervertebral aralıktan uygulandı. Oturur pozisyona gelemeyecek olgularda blok yatar pozisyonda gerçekleştirildi. Hastalarda girişim bölgesi povidon iyodür ile boyandıktan sonra uygulama noktası ortada kalacak şekilde delikli steril çamaşır ile örtüldü. İğnenin gireceği cilt bölgesi povidon iyodürden steril spanç ile temizlendi. Steril set açılarak 5 ml‟lik enjektöre % 1‟lik 4 ml lidokain ve 5 ml‟lik diğer bir enjektöre suaraknoid aralığa uygulanacak % 0,5‟lik levobupivakain (10-15 mg) ve fentanil (25 µgr) çekildi. Kombine Spinal Epidural blok malzemeleri steril bir şekilde düzenlendi. Blok öncesi % 1‟lik lidokain ile L3-4 veya L4-5 aralığındaki cilt ve ciltaltı dokusuna lokal anestezi uygulandı. Lokal anesteziği takiben 18 G (gauge) lık uç açıklığı yana bakan „Tuohy‟ iğnesi ile L3-4 veya L4-5 aralığından seçilen iki spinöz çıkıntının arasından girildi. Tuohy iğnesinin arkasına 10 cc lik serum fizyolojik çekilmiş enjektör yerleştirilerek epidural aralığa (negatif basınç) kadar ilerletildi. Negatif basınç hissi alındıktan ve epidural aralıkta olduğumuz düşünüldükten sonra 27 G (gauge) lık Pencil Point Spinal iğne tuohy iğnesinin içerisinden geçirilerek subaraknoid mesafeye kadar ilerletildi. Berrak BOS akışı gözlendikten sonra % 0,5 Levobupivakain (10-15mg), fentanil (25 µgr) subaraknoid mesafeye 30 saniye içerisinde verildi. Tüm hastalarımız yapılan Kombine Spinal Epidural Anesteziden sonra baş altına bir yastık yerleştirilerek supin pozisyonuna alındı. Tüm olgularda sistolik ve diyastolik kan basınçları (SKB, DKB), kalp atım hızları (KAH), periferik oksijen satürasyonları (SpO2) intraoperatif olarak takip edildi. Hastanın kalp atım hızları 50 atım dakika altına düştüğünde 0,5 mg atropin ile müdahale edilmesi planlandı. Hastaların sistolik kan basıncı değerleri bazal değere göre % 20 azalırsa veya sistolik kan basıncını 100 mmHg altına düşmesi durumunda anlamlı hipotansiyon olarak kabul edildi. Hipotansiyon kan basıncı bazal değerlere ulaşıncaya kadar i.v sıvı infüzyonu ve tekrarlayan dozlarda i.v 10 mg efedrin ile tedavi edilmesi planlandı. 51 Motor blok ve sensoryel blok istenilen düzeye geldikten sonra hastanın ameliyatına izin verildi. Operasyon sonunda derlenme ünitesine alınan hastalar 60 dakika süreyle izlendi. Motor blok kalktıktan sonra epidural aralıktan morfin (3 mg) uygulandı. Hastaların 1, 5, 15, 30, 60. dakika sistolik kan basıncı, diyastolik kan basıncı, kalp atım hızı takip edilerek kaydedildi. Postoperatif ağrı düzeyi Visüel Analog Skala (VAS) ile, Sedasyon düzeyi 6 puanlı Ramsey Sedasyon Skalası ile, postoperatif kaşıntı 4 puanlı skala ile, bulantı ise 5 puanlı skala ile değerlendirildi ve kaydedildi. Kaşıntı düzeyi 3 puanın üzerinde olan olgularda antihistaminik uygulandı. Antihistaminik gereksinimi olan hasta sayısı belirlendi. Daha sonra Ortopedi ve Travmatoloji Servisine gönderilen hastaların postoperatif 2, 4, 6, 12, 18 ve 24. saat takipleri hangi grupta olduklarını bilmeyen anestezist tarafından değerlendirildi ve kaydedildi. 3.1. Postoperatif Ağrı Tedavisinin Değerlendirilmesi Postoperatif ağrı tedavisi değerlendirilirken, Vizüel Analog Skala (VAS) kullanıldı. Hastaların ağrı değerlendirmeleri postoperatif dönemde 0, 1, 5, 15, 30, 60. dakikalarda ve hastanın yatırıldığı serviste 2, 4, 6, 12, 18, 24. saatlerde kaydedildi. 3.1.1. Vizüel Analog Skala (VAS) VAS, ağrı derecesinin belirlenmesinde en yaygın kullanılan yöntemlerden biridir. Ağrının şiddetinin yanında efektif komponentinin de ölçümü (hastanın ağrı dolayısıyla kendisini ne kadar kötü hissettiği) hakkında bilgi verir. VAS, yatay veya dikey eksende çizilmiş 10 cm (veya 100 mm) uzunluğunda bir çizgiden oluşur. Bu çizginin bir ucunda “ağrı yok”, diğer ucunda “hayal edilebilen ya da olabilecek en kötü ağrı” kelimesi bulunur. Hastadan bu çizgi üzerinde ağrısının şiddetine uyan yere işaret koyması istenir. En düşük VAS değerinden hastanın işaretine kadar olan mesafe cm veya mm cinsinden ölçülerek hastanın ağrı şiddetinin sayısal değeri belirlenir. 52 Tablo 3. Vizüel Analog Skala 0-2 cm Ağrı yok 3-4 cm Hafif ağrı 5-6 cm Orta şiddette ağrı 7-8 cm Şiddetli ağrı 9-10 cm Dayanılmaz ağrı 3.1.2. Postoperatif Sedasyon Düzeyinin Değerlendirilmesi Postoperatif sedasyon düzeyinin değerlendirilmesinde Ramsey Sedasyon Skoru kullanıldı (Tablo 3). Tablo 4. Ramsey Sedasyon Skoru 1 Anksiyeteli ve ajite 2 Uyanık ve koopere 3 Sözel uyarılara yanıt veriyor 4 Hafif stimülasyon ve yüksek sesli uyarılara yanıt veriyor 5 Derin stimülasyona yanıt veriyor 6 Stimülasyonlara ve sesli uyaranlara yanıtsız hasta 3.1.3. Postoperatif KaĢıntı Skalası 1. Kaşıntı yok 2. Hafif derecede kaşıntı 3. Orta derecede kaşıntı 4. Şiddetli kaşıntı 3.1.4. Postoperatif Bulantı Skoru 1. Bulantı yok 2. Bulantı hafif 3. Orta şiddette bulantı 4. Şiddetli bulantı 5. Çok şiddetli bulantı. 53 3.1.5. Ġstatistiksel Ġncelemeler Verilerin istatistiksel analizinde SPSS 18.0 paket programı kullanıldı. Kategorik ölçümler sayı ve yüzde olarak, sürekli ölçümlerse ortalama ve standart sapma (gerekli yerlerde ortanca ve minimum - maksimum) olarak özetlendi. Kategorik ölçümlerin gruplar arasında karşılaştırılmasında Ki Kare test istatistiği kullanıldı. Gruplar arasında sürekli ölçümlerin karşılaştırılmasında varsayımların sağlanması durumunda Bağımsız gruplarda t testi, varsayımların sağlanmaması durumunda ise Mann Whitney U testi kullanıldı. Aynı bireyler üzerinde farklı zamanlarda yapılan sürekli ölçümlerinin zaman içindeki değişimini karşılaştırmada Tekrarlı ölçümler analizi kullanıldı. Tüm testlerde istatistiksel önem düzeyi 0,05 olarak alındı. 54 4. BULGULAR 4.1. Demografik Özellikler Çalışmaya 60 olgu alındı. Olguların 27‟si erkek, 33‟ü kadınlardan oluşmaktaydı. Grup P‟nin yaş ortalaması 49,87 ± 12,30 yıl iken grup D‟de bu 48,07 ± 11,76 yıl olarak tespit edildi. Grupların cins ve yaş ölçümlerinde istatistiksel olarak anlamlı bir fark saptanmadı (p >0,05) (Tablo 4). Tablo 5. Grupların Demografik Özellikleri (Ortalama ± SD) YAġ (Yıl) CĠNS (E/K) AĞIRLIK (KG) Grup P Grup GI p 49,87 ± 12,30 48,07 ± 11,76 0,56 13/17 14/16 0,79 75 (63-92) 77 (55-102) 0,58 4.2. Postoperatif Hemodinamik DeğiĢiklikler 4.2.1. Grupların Postoperatif Sistolik Arter Basıncı Değerleri Grupların postoperatif dönemde kaydedilen sistolik arter basınçları değerlendirildiğinde iki grup arasında istatistiksel olarak bir fark saptanmadı (p>0,05). Tablo 6. Grupların Postoperatif Sistolik Arter Basınç Değerleri (mmHg) (Ort±SD) Grup P Grup G p SAB 0 dk 115,83±18,54 120,73±15,41 0,27 SAB 1. dk 117,17±17,91 121,13±18,11 0,39 SAB 5. dk 118,03±20,49 122,17±15,36 0,38 SAB 15 dk 116,87±20,31 119,33±16,56 0,60 SAB 30. dk 118,57±22,76 119,37±15,50 0,87 SAB 60. dk 120,03±17,61 117,9±17,51 0,64 SAB 2 saat 113,93±17,04 117,67±13,38 0,34 SAB 4. saat 115,07±11,27 116,67±11,81 0,59 SAB 6. saat 117,97±13,89 117,97±12,71 1 SAB 12. saat 117,33±11,11 117,2±14,02 0,96 SAB 18. saat 115,67±7,53 118,7±13,25 0,35 SAB 24. saat 118,93±8,26 119,17±10,19 0,92 55 4.2.2. Grupların Postoperatif Diyastolik Arter Basıncı Değerleri Gruplar postoperatif dönemde kaydedilen diyastolik arter basıncı değerleri açısından karşılaştırıldıklarında iki grup arasında istatistiksel olarak bir fark saptanmadı (p>0,05) (Tablo 6). Tablo 7. Grupların Postoperatif Diyastolik Arter Basınç Değerleri (mmHg) (Ort±SD) Grup P Grup G P DAB 0. dk 69,1±13,49 69,37±9,10 0,92 DAB 1. dk 68,63±11,60 69,13±9,95 0,85 DAB 5. dk 70,8±14,51 68,73±11,02 0,53 DAB 15. dk 69,43±14,69 69,53±13,02 0,97 DAB 30. dk 70,83±20,78 70,27±12,44 0,89 DAB 60. dk 72,9±15,14 67,8±11,29 0,14 DAB 2. saat 70,33±9,67 70,77±10,22 0,86 DAB 4. saat 71,4±9,33 70,4±8,24 0,66 DAB 6. saat 71,43±11,79 72,57±8,26 0,66 DAB 12. saat 71,63±9,43 70,57±7,59 0,63 DAB 18. saat 71,8±8,57 73,43±7,48 0,43 DAB 24. saat 70,67±7,83 74,6±6,79 0,04 4.2.3. Grupların Postoperatif Kalp Atım Hızı Değerleri Grupların postoperatif dönemde kaydedilen kalp atım hızları değerlendirildiğinde iki grup arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark saptanmadı (p>0,05) (Tablo 7). Tablo 8. Grupların Postoperatif Kalp Atım Hızı Değerleri (atım/dk) (Ort±SD) KAH 0. dk KAH 1. dk KAH 5. dk KAH 15. dk KAH 30. dk KAH 60. dk KAH 2. saat KAH 4. saat KAH 6. saat KAH 12. saat KAH 18. saat KAH 24. saat Grup P 79,23±16,22 77,43±14,86 80,73±14,71 79,3±15,54 78,7±12,03 75,73±13,47 79,6±11,77 80,57±8,34 82,1±9,59 81,07±9,29 79,57±7,85 81,27±8,14 Grup G 77,17±11,75 76,83±12,9 76,63±13,39 77,23±16,01 77,2±14,77 76,8±12,37 76,8±8,98 79,77±7,92 81,4±7,86 81,17±8,51 81,4±7,37 82±6,51 56 P 0,574 0,868 0,264 0,614 0,668 0,751 0,305 0,705 0,758 0,965 0,355 0,702 4.3. Grupların Postoperatif Ağrı Skorları Gruplar postoperatif dönemde kaydedilen VAS (Vizüel Analog Skala) değerleri açısından karşılaştırıldığında, iki grup arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark olduğu belirlendi (Tablo 9). Postoperatif 30. dakikada VAS grup P‟de 1,1±1,95 iken grup G‟de 0,23±0,56 (p<0,04), 60. dakikada grup P‟de 1,63±2,38 iken grup G‟de 0,4±0,96 (p<0,01), 18. saatte grup P‟de 1,47±1,83 iken grup G‟de 0,7±1,23 (p<0,05) 24. saatte grup P‟de 1,47±1,73, grup G‟de ise 0,5±0,93 (p<0,01) olarak ölçüldü. 30. dakika, 60. dakika, 18. saat ve 24. saatte kaydedilen VAS değerlerinin, grup G‟de grup P‟ye oranla istatistiksel olarak anlamlı derecede daha düşük olduğu saptandı. Tablo 9. Grupların Postoperatif VAS Değerleri (Ort±SD) Grup P Grup G p VAS 0. dk 0,93±1,61 0,2±0,58 0,12 VAS 1.dk 0,93±1,61 0,33±0,71 0,21 VAS 5. dk 0,87±1,59 0,33±0,84 0,23 VAS 15. dk 0,97±1,73 0,2±0,48 0,11 VAS 30.dk 1,1±1,95 0,23±0,56 0,04 VAS 60. dk 1,63±2,38 0,4±0,96 0,01 VAS 2. saat 1,77±2,41 0,83±1.48 0,13 VAS 4. saat 1,5±0,96 1,23±1,88 0,51 VAS 6. saat 1,4±0,96 0,97±1,45 0,20 VAS 12. saat 1,43±1,96 1±1,57 0,24 VAS 18. saat 1,47±1,83 0,7±1,23 0,05 VAS 24. saat 1,47±1,73 0,5±0,93 0,01 4.4. Grupların Postoperatif Sedasyon Skorunun Değerlendirilmesi Gruplar postoperatif dönemde kaydedilen sedasyon değerleri açısından değerlendirildiğinde, her iki gruptaki hastaların tamamında şuurun açık ve koopere olduğu belirlendi. 57 4.5. Grupların Postoperatif KaĢıntı Değerlendirmesi Gruplar postoperatif dönemde kaydedilen kaşıntı değerleri açısından karşılaştırıldığında erken postoperatif dönemde kaşıntı gelişen olgu sayılarının benzer olduğu ve iki grup arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark olmadığı saptandı. (p<0,05). Postoperatif 6. ve 12. saatte grup P‟de 11 hastada kaşıntı gözlenirken grup G‟de 3 hastada kaşıntı gelişti (p=0.03). Postoperatif kaşıntı 18. saatte grup P‟de 10 (% 33,3) hastada gelişirken grup G‟ de hiçbir hastada gözlenmedi (% 0,0), (p<0,001), Postoperatif 24. saatte ise grup P de 8 (% 26,7) kaşıntı gözlendi. Grup G‟ de 0 ise yine hiçbir hastada kaşıntı gözlenmedi (0,0%) (p<0,005). Postoperatif dönemde total antihastaminik gereksinimi iki grupta birbirine benzer olarak saptandı. Tablo 10. Grupların Postoperatif KaĢıntı Değerlendirmesi (Ort±SD) Grup P Grup G P Kaşıntı 0 dk 9 (% 30,0) 5 (1% 6,7) 0,360 Kaşıntı 1dk 11 (% 36,7) 5(% 16,7) 0,143 Kaşıntı 5dk 9 (% 30,0) 6(% 20,0) 0,552 Kaşıntı 15 dk 12 (% 40,0) 6(% 20,0) 0,158 Kaşıntı 30 dk 10 (% 33,3) 6(% 20,0) 0,382 Kaşıntı 60 dk 10 (% 33,3) 6 (% 20,0) 0,382 Kaşıntı 2 saat 11 (% 36,7) 5 (% 16,7) 0,143 Kaşıntı 4 saat 7 (% 23,3) 5(% 16,7) 0,748 Kaşıntı 6 saat 11 (% 36,7) 3 (% 10,0) 0,030 Kaşıntı 12 saat 11 (% 36,7) 3 (% 10,0) 0,030 Kaşıntı 18 saat 10 (% 33,3) 0 (% 0,0) 0,001 Kaşıntı 24 saat 8 (% 26,7) 0 (% 0,0) 0,005 4.6. Grupların Postoperatif Antihistaminik ihtiyaçlarının Değerlendirilmesi Grupların postoperatif dönemde kaydedilen antihistaminik gereksinimi değerlendirildiğinde iki grup arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark saptanmadı (p>0,05). 58 Tablo 11. Grupların Postoperatif Antihistaminik ihtiyaçlarının Değerlendirilmesi (n)(%) ÖLÇÜM Grup P Grup g P Antihis ihtiyacı 0 dk 2 (% 6,7) 0 (% 0,0) 0,492 Antihis ihtiyacı 1dk 1 (% 3,3) 0 (% 0,0) 1,000 Antihis ihtiyacı 5 dk 1 (% 3,3) 0 (% 0,0) 1,000 Antihis ihtiyacı 15 dk 0 0 0 Antihis ihtiyacı 30 dk 0 0 0 Antihis ihtiyacı 60 dk 0 0 0 Antihis ihtiyacı 2 saat 1 (% 3,3) 0 1,000 Antihis ihtiyacı 4 saat 1 (% 3,3) 0 1,000 Antihis ihtiyacı 6 saat 1 (% 3,3) 0 1,000 Antihis ihtiyacı 12 saat 1 (% 3,3) 0 1,000 Antihis ihtiyacı 18 saat 1 (% 3,3) 0 1,000 Antihis ihtiyacı 24 saat 1 (% 3,3) 0 1,000 4.7. Grupların Postoperatif Bulantı Skorunun Değerlendirilmesi Grupların postoperatif dönemde kaydedilen bulantı skoru değerlendirildiğinde iki grup arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark saptanmadı (p>0,05). Ancak Grup G‟de klinik olarak bulantının daha az geliştiği gözlendi. Tablo 12. Grupların postoperatif bulantı skorlarının değerlendirilmesi Grup P Grup G P Bulantı 0. dk 0 (% 0,0) 2 (% 6,7) 0,492 Bulantı 1. dk 0 (% 0,0) 2 (% 6,7) 0,492 Bulantı 5. dk 0 (% 0,0) 2 (% 6,7) 0,492 Bulantı 15. dk 1 (% 3,3) 1 (% 3,3) 1,000 Bulantı 30. dk 2 (% 6,7) 0 (% 0,0) 0,492 Bulantı 60. dk 3 (% 10,0) 2 (% 6,7) 1,000 Bulantı 2. saat 4 (% 13,3) 2 (% 6,7) 0,671 Bulantı 4. saat 6 (% 20,0) 3 (% 10,0) 0,472 Bulantı 6. saat 7 (% 23,3) 2 (% 6,7) 0,145 Bulantı 12. saat 5 (% 16,7) 0 (% 0,0) 0,052 Bulantı 18. saat 4 (13,3%) 1 (% 3,3) 0,353 Bulantı 24. saat 2 (% 6,7) 0 (% 0,0) 0,492 59 5. TARTIġMA Ortopedik kalça ve alt ekstremite cerrahisi uygulanan hastalar daha çok orta ve ileri yaş grubuna dahildir. Bu hastalarda hipertansiyon, koroner arter hastalığı ve pulmoner hastalıklar gibi yandaş hastalıkların görülme insidansında artış söz konusu olmaktadır. Bu nedenle peroperatif dönemde cerrahi girişime ve anesteziye bağlı sorunların daha az gözleneceği, pulmoner ve kardiovasküler sistemi en az etkileyen anestezi yöntemleri tercih edilmelidir.115,116 Genel anestezi alanındaki gelişmelere rağmen, günümüzde bölgesel anestezi tekniği, gerek cerrahide, gerekse ağrı tedavisinde geniş bir kullanım alanı bulmuştur. Bölgesel anestezinin genel anesteziye oranla vital bulgular ile operasyon sırasında oluşan endokrin metabolik cevaplar üzerine olan olumsuz etkilerinin daha az olduğu bilinmektedir. Ayrıca kan kaybının, tromboemboli, kardiyak ve solunumsal komplikasyonlarõn daha az olması, postoperatif gastrointestinal fonksiyonların hızla düzelmesi ve üstün bir postoperatif analjezi sağlaması da bölgesel anestezinin ilgi görmesine neden olmaktadır.114,117 Ortopedik kalça ve alt ekstremite cerrahisinde; spinal anestezi, epidural anestezi, devamlı spinal anestezi ve kombine spinal epidural anestezi gibi santral rejyonal anestezi teknikleri kullanılabilmektedir. Bu tekniklerden; spinal anestezi, devamlı spinal anestezi ve kombine spinalepidural anestezi, kas gevşemesi yani motor blok oluşturduğundan ortopedistler ve anaestezistler tarafından daha çok tercih edilmektedir. Spinal anestezide istenilen anestezi seviyesinin sağlanmasındaki zorluk ve olumsuz hemodinamik değişiklikler, epidural anestezide ise anestezik etkinin geç başlaması ve yüksek volümde ilaç kullanılmasının getireceği toksisite insidansında artış bu yöntemlerin dezavantajlarıdır. KSE tekniğinde ise, subaraknoid aralığa verilen düşük doz lokal anesteziğin ardından, gereğinde titre edilerek yapılan epidural anesteziklerle blok seviyesi istenen düzeye çıkarılır ve güvenli bir nöroaksiyel blok sağlanmış olur.93 Günümüzde akut postoperatif ağrının tedavisi halen istenilen düzeyde değildir ve olguların yaklaşık % 75‟ten fazlası cerrahi sonrasında orta derecede veya daha fazla ağrıdan şikâyet etmektedir. Farklı cerrahi kliniklerde gerçekleştirilen bir çalışmada hastaların % 46,4‟ünün cerrahiyi izleyen ilk 24 saat içinde şiddetli ağrı duyduğu gösterilmiştir. Bir başka çalışma ise günlük cerrahi hastalarının % 82‟ye varan bir 60 kısmının operasyon alanından ağrılı biçimde ayrıldığını göstermiştir. İyi bir postoperatif analjezi, ağrının neden olduğu olumsuz etkilerin birçoğunu önlemektedir. Önerilen, ağrı başlamadan ağrı tedavisinin başlatılmış olmasıdır. Bu durum postoperatif dönemde hastanın, stres, anksiyete, morbidite, hastanede kalış süresi ve maliyetini azaltmaktadır. Cerrahi hasar alanından kaynaklanan ve periferik sinir sistemi yoluyla merkezi sinir sistemine giden nosiseptif uyaran yolların farklı olması, ağrının giderilmesi için kullanılan analjeziklerin de farklı etki mekanizmalarını açıklamaktadır. Postoperatif ağrı patogenezinde nöronal plastisite, periferik ve santral sensitizasyon ile COX-2 artışı rol oynamaktadır. Tüm bu mekanizmaların tek bir ajanla ortadan kaldırılması ajanın yüksek dozlarda kullanılmasına ve buna bağlı olarak istenmeyen yan etkilerin daha sık ortaya çıkmasına neden olabilir.118 Bu nedenle ağrıyı kontrol altına almak amacıyla perioperatif devrede etkili bir postoperatif analjezi için iki ya da daha fazla analjezik ajan veya tekniğin birlikte kullanıldığı multimodal tedaviye gereksinim vardır. Bu yöntemle, yüksek dozlarla ortaya çıkan yan etkiler minimalize edilebilmektedir. Asetominofen, antiinflamatuarlar ve gabapentinoidler etkin anlajezi sağlarken opioid ihtiyacını ve opioidlere bağlı yan etkileri de azaltırlar.119 Gabapentin santral sinir sisteminin önemli bir nörotransmiteri olup GABA‟nın yapısal analoğudur. Değişik hayvan ve klinik çalışmalarda gabapentinin presinaptik voltaj bağımlı kalsiyum kanallarında alfa 2 delta subünitlerine yüksek oranda bağlanma kapasitesinin olduğu. kalsiyum akımını ve böylece santral sensitizasyonda ağrı yollarında rol oynayan eksitatuar nörotransmitterlerin salınımını engellediği gösterilmiştir.120-123 Çeşitli kimyasal ve cerrahi prosedürlerin indüklediği ağrının azalmasında etkili olduğu ve primer olarak antihiperaljezik ve antiallodinik etkinin üretildiği arka kök üzerinden etki ettiği gösterilmiştir.124,125 Gabapentin aynı zamanda postoperatif ağrı ve inflamasyona bağlı sinir hasarında hipersensitiviteyi azaltabilir. Gabapentin, bu multipl etkilerinden dolayı multimodal ilaçlar içerisinde yer alabilir ve postoperatif ağrı tedavisinde önemli rol oynayabilir. Postoperatif ağrı üzerine gabapentinin etkisi öncelikle hayvan modelli çalışmalarda gösterilmiştir. Singh ve ark.126 farelere subkutan formol enjekte etmeden önce 30 mg/kg, 100 mg/kg, 300 mg/kg subkutan gabapentin enjekte etmişlerdir. Gabapentin verilmesini takiben 30 dakika sonra plantar subkutan formol uygulamışlar ve iki yüksek dozun (100 ve 300 mg/kg) farelerde yalanma/ısırma süresini kısalttığını 61 göstermişlerdir. Çalışmalarında gabapentinin ilk nosiseptif stimulusu etkilemediğini ancak inflamasyon ile tetiklenen ağrıyı azalttığını bildirmişlerdir. Dixit ve ark.127 farelerde 50 mcg‟lik % 5 formol enjeksiyonundan önce 10 mg/kg, 30 mg/kg, 90 mg/kg subkutan olarak gabapentin, kontrol grubuna ise serum fizyolojik enjeksiyonu yapmışlardır. Formolün subkutan plantar enjeksiyonu sonrasında 2000 saniye boyunca fareleri gözlemlemişler ve gabapentinin doza bağlı olarak ağrıyı azalttığını bildirmişlerdir. Gabapentinin antihiperaljezik ve antiallodinik etkinin üretildiği arka kök üzerinden etki ettiği gösterilmiştir.124-125 Dirks ve ark.122 1200 mg gabapentin kullandıkları çalışmalarında ön kolda ısı ve kapsasin ile indüklenen hiperaljezinin suprese olduğunu göstermişler. Ayrıca uylukta ısının indüklediği kutanöz hiperaljezi gelişimini engellediğini ve 600 mg gabapentinin yanık modelinde hiperaljezi üzerinde anlamlı etkisi olduğunu çalışmalarında ortaya koymuşlardır. Yapılan çalışmalarda, postoperatif hastalarda yara çevresindeki mekanik hiperaljezinin deneysel olarak oluşturulmuş ısının indüklediği hiperaljezi ile aynı mekanizmayı paylaştığı gösterilmiştir.128 Preemtif uygulanan gabapentinin farklı çalışmalarda (histerektomi, spinal cerrahi, ortopedik cerrahi, laparoskopik cerrahi, mini laparoatomi vb) farklı dozlarda uygulandığı dikkati çekmektedir. Mini laparotomide gabapentinin analjezik etkinliği ve tramadol tüketimi üzerine etkisi araştırılmış, postoperatif 1. gün gabapentin verilen olgularda dinlenme ve hareket esnasında % 33 oranında ağrı skorları plaseboya göre daha düşük saptanmıştır. Bulantı kusma oranı da gabapentin uygulanan grupta daha az gözlenmiştir. Gabapentinin preemtif optimal dozu tek seviye lumbar diskektomilerde çalışılmıştır. Operasyondan 2 saat önce plasebo ile 300, 600, 900 veya 1200 mg gabapentin verilerek 6, 12, 18 ve 24. saatlerde dinlenme esnasında VAS (0-10 cm) değerlendirilmiştir. Ayrıca hastalara HKA ile fentanil uygulan ve 24 saatlik tüketim kaydedilmiştir. Düşük doz gabapentin verilen olgularda plaseboya göre daha düşük ağrı skorları saptanmıştır. Daha yüksek doz (600, 900 ve 1200 mg gabapentin) verilen olgularda 300 mg gabapentin verilen olgulara oranla daha düşük VAS değerleri elde edilmiş olup, gabapentin dozunun 600 mg dan 1200‟a kadar artırılması VAS değerlerini etkilememiştir, buna karşın postoperatif fentanil tüketimini azaltmıştır. Böylelikle 62 lomber diskektomi sonrası ağrıyı azaltmada preemtif optimal gabapentin dozunun 600 mg olduğu vurgulanmıştır. Grover ve ark.131 mastektomi ve axiller diseksiyon uygulanan 50 kadın hastada yaptığı çalışmada preoperatif 1 saat önce 600 mg gabapentin uygulamış ve olguların total morfin tüketimine bakmışlardır. Postoperatif morfin tüketimi gabapentin grubunda plasebo grubuna göre anlamlı bir şekilde az olarak saptanmıştır. Straube S ve ark.132 düşük doz gabapentini (250 mg) orta derece veya şiddetli postoperatif ağrıda değerlendirmişler ve bu dozun plaseboya üstün olduğunu ancak postoperatif analjezide tek başına klinik olarak yetersiz kaldığını vurgulamışlardır. Buna karşın Pandey ve ark.133 laparoskopik kolesistektomi operasyonu geçirecek hastalara operasyondan 2 saat önce 300 mg oral gabapentin verdiklerinde postoperatif 0. ve 24. saatlerde ağrı skorlarının gabapentin grubunda anlamlı olarak düşük olduğunu ve fentanil tüketiminin daha az olduğunu saptamışlardır. Preemptif düşük doz (300 mg) uygulanan gabapentin postoperatif 2., 6. ve 12. saatlerde plaseboya göre daha düşük ağrı skorları sağlamıştır. Ancak, fentanil tüketiminde iki grup arasında fark belirlenmemiştir.134 Ortopedik cerrahide de (artroskopik omuz rotator cuff onarımı) düşük doz gabapentinin (300 mg) analjezik etkinliği plasebo ile karşılaştırılmıştır. Postoperatif 2, 6 ve 12. saatlerde VAS değerleri plasebodan daha düşük belirlenmiş, postoperatif 24 saatlik fentanil tüketimi ve yan etkilerin ise plasebo ile benzer olduğu gösterilmiştir. Diğer çalışmalarda gabapentinin yüksek dozlarda uygulandığı dikkati çekmektedir. Me‟niqaux C ve ark.135 diz cerrahisinde preoperatif 1200 mg gabapentin uyguladıkları plasebo kontrollü çalışmalarında, postoperatif 48 saatlik dönemde gabapentin verilen grupta daha az morfin tüketimi olduğunu göstermişlerdir. Turan ve ark.136 abdominal histerektomi operasyonu uygulanan 50 hasta üzerinde yaptıkları çalışmada operasyondan 1 saat önce 1200 mg oral gabapentin kullanmış ve kontrol grubuna kıyasla postoperatif 1., 4., 8., 12., 16., 20. ve 24. saatlerde VAS değerlerinin daha düşük olduğunu belirlemişlerdir. Ayrıca postoperatif morfin tüketiminin de gabapentin grubunda kontrole göre anlamlı olarak azaldığını göstermişlerdir. Benzer olarak, Turan ve ark.‟nın137 spinal cerrahi uygulanan bir başka çalışmalarında operasyondan 1 saat önce 1200 mg gabapentin verilmiş ve postoperatif 1., 2., 4., 6., 12. ve 24. saatlerde VAS‟ın gabapentin grubunda kontrole göre anlamlı olarak düşük 63 olduğunu, postoperatif morfin tüketiminin gözlemlemişlerdir. Rorarius ve ark. 138 de anlamlı olarak azaldığını vajinal histerektomi operasyonu geçirecek hastalara operasyondan 2,5 saat önce oral 1200 mg gabapentin ve kontrol grubuna 15 mg oksazepam vermişlerdir. Gabapentin uygulanan grupta postoperatif VAS değerlerinin ve postoperatif 0-20 saatte fentanil tüketiminin daha az olduğunu gözlemişlerdir. Bu çalışmaların hemen hepsinde preemptif uygulanan oral gabapentinin operasyondan 1 saat ile 2,5 saat kadar önce verildiği gözlenmektedir. Bu araştırmalara benzer olarak alt ekstremite cerrahisinde kombine spinal epidural blok uygulanan hastalarda preoperatif gabapentinin postoperatif ağrı ve opioidlere bağlı oluşabilecek yan etkiler üzerine etkisinin değerlendirildiği çalışmamızda, olguların operasyondan yaklaşık olarak 1 saat kadar önce çok az bir su ile oral gabapentin alması sağlanmıştır. Fassoulaki ve ark.139 ise mastektomi operasyonu yapılacak olan hastalarda cerrahiden bir gece önce 22 hastaya 1200 mg oral gabapentin uygulamışlar ve plasebo grubuna göre postoperatif VAS değerlerinin ve parasetamol tüketiminin gabapentin grubunda anlamlı olarak düşük olduğunu vurgulamışlardır. Gabapentin preemptif uygulandığında postoperatif ağrıyı ve opioid/analjezik tüketimini azalttığı bu çalışmalarla desteklenmiştir, ancak rejyonel anestezide gabapentinin analjezik etkinliği ile ilgili araştırma sayısı yok denecek kadar azdır. Clarke ve ark.140 total kalça protezi geçiren ve preoperatif multimodal analjezi [Parasetamol p.o (1000 mg), selokoksib p.o (400 mg) ve deksamatezon i.v (8 mg)] uygulanan 128 hastada preoperatif ve postoperatif gabapentinin etkinliğini araştırmışlardır. Grup I‟e Plasebo/ Plasebo, grup II‟ye Gabapentin /Plasebo, grup III‟e ise Plasebo /Gabapentin uygulamışlardır. Gabapentin bu çalışmada tüm olgulara 600 mg dozunda uygulanmıştır. Hastalara 15 mg hipobarik bupivakain ve 10 mcg fentanil ile spinal anestezi uygulanmıştır. Hastalara postoperatif analjezi amacıyla morfin HKA‟nin yanısıra 6 saatte bir parasetamol 1000 mg, 12 saatte bir selekoksib 200 mg uygulanmıştır. Bu çalışmada grupların postoperatif ağrı skorları ve kümülatif morfin tütekimleri arasında bir fark saptanmamıştır (Gr I; 49,4 ± 24,8 mg, Gr II; 47,2 ±30,1 mg ve Gr III; 56,1±38,2 mg). Akut postoperatif ağrıda rejyonel anestezi uygulanan olgularda analjezik etkinliği gösterilemeyen gabapentin, kronik ağrı gelişmesi açısından da etkin bulunamamıştır (Gr; 10 olgu, Gr II; 12 olgu ve Gr III; 9 olgu). 64 Bizim yaptığımız çalışmada laminektomilerde optimal doz olarak bildirilen 600 mg gabapentin preoperatif dönemde operasyondan yaklaşık 1 saat kadar önce verilmiştir. Hastalarda 15 mg levobupivakain ve 25 mcg fentanil ile spinal anestezi gerçekleştirilmiş, postoperatif dönemde spinal bloğun etkisi ortadan kalktıktan sonra epidural mesafeden 3 mg morfin uygulanmıştır. Postoperatif 5, 15, 30. dakika, 60.dakika, 18. saat, 24. saatlerdeki VAS değerlerinin, preemptif gabapentin verilen grup G‟de plasebo grubu olan grup P‟ye oranla istatistiksel olarak anlamlı derecede daha düşük olduğu saptanmıştır. Postoperatif 30. dakikada VAS değeri grup P de 1,1±1,95 iken grup G‟de 0,23±0,56 (p<0,04), 60. dakikada grup P‟de 1,63±2,38 iken grup G‟de 0,4±0,96 (p<0,01), 18. saatte grup P‟de 1,47±1,83 iken grup G‟de 0,7±1,23 (p<0,05) 24. saatte grup P‟de 1,47±1,73, grup G‟de ise 0,5±0,93 (p<0,01) olarak ölçülmüştür. Gabapentin intraoperatif hemodinamiyi etkilememektedir, bu etkisi onun tercih nedenlerinden biridir. Gabapentinin en önemli yan etkileri arasında sedasyon ve baş dönmesi sayılabilir. Gabapentin ile sedasyon insidansı % 23 olarak bildirilmiştir.129 Bir başka çalışmada ise somnolans (% 20), baş dönmesi (% 18), ataksi (% 13) ve halsizlik (% 11) en sık görülen yan etkiler olarak sıralanmıştır.120 Nadir olarak pansitopeni, kolestaz, hipersensitivite sendromu ve diskineziye neden olabilir.141 Çalışmamızda postoperatif hemodinamik değişiklikler gruplar arasında benzer olarak saptanmış olup gabapentin uygulanmasına bağlı yan etki ile karşılaşılmamıştır. Gruplar postoperatif dönemde kaydedilen sedasyon değerleri açısından değerlendirildiğinde her iki gruptaki hastaların tamamında şuurun açık ve koopere olduğu belirlenmiş ve postoperatif sedasyon skorlarının her iki grupta benzer olduğu saptanmıştır. Preemtif uygulanan gabapentin postoperatif analjezi amacıyla verilen opioidlerin dozunda ve opioidlere bağlı yan etkilerde de azalmaya neden olmaktadır. Gabapentinin bulantı kusma üzerine önleyici etkinlikleri henüz net değildir. Guttoso ve ark.142 kemoterapi uygulanan göğüs kanserli olgularda gabapentinin akut (ilk 24 saat) ve geç başlangıçlı (2-5 gün) bulantı ve kusma üzerine antiemetik etkinliğini göstermişlerdir. Pandey ve ark.143 laparoskopik kolesistektomilerde operasyon 2 saat kadar önce 600 mg gabapentin ve plasebo uygulamışlar ve gabapentin ile postoperatif bulantı ve kusmanın azaldığını (% 37,8 - % 60) bildirmişlerdir. Khademi ve ark.144 ise ASA I-II 18 -60 yaş arası açık kolesistektomi uygulanan 90 hastada gabapentinin postoperatif bulantı ve kusma üzerine etkinliğini araştırmışlar ve gabapentinin plaseboya göre postoperatif 65 bulantı ve kusma insidansını azalttığını (% 36 - % 65,2) bildirmişlerdir. Gabapentin verilen olgularda metokopramid kullanımı da azalmıştır. Bizim çalışmamızda postoperatif bulantı ve kusma preoperatif gabapentin verilen grupta istatistiksel olarak anlamlı olmamasına rağmen daha az olguda görülmüştür. Bulantı ve kusma oranı plasebo grubunda % 0 ile % 23,3 arasında değişirken gabapentin verilen grupta % 0 ile % 10 arasında gözlenmiştir. Presnaptik glutamat salınımını inhibe eden gabapentin, kaşıntının bir alt grubu olan brakioradial kaşıntıda,145,146 üremik hastalarda ve yanık sonrasında gelişen kaşıntıyı engellemede etkin olduğu gösterilmiştir.147,148 Ayrıca orijini bilinmeyen sistemik kaşıntıda da tedavi edici özelliğinin olduğu bildirilmiştir.149 Yaygın kaşıntısı bulunan ve diğer tedavi yöntemlerine yanıt alınamayan iki olguda gabapentin uygulanmış, 300 mg/gün ile tedaviye başlanmış ve gabapentin dozu titre edilerek (maksimum 1800 mg/gün) semptomlar kaybolona kadar uygulamaya devam edilmiştir. Gabapentinin kaşıntıyı engelleyici bu etkisinin santral veya periferik olabileceği bildirilmiştir. Açıklayıcı mekanizmalar arasında gabapentinin sekonder olarak primer afferent nöronlardan salınan kalsitonin gen bağımlı peptidi inhibe ettiği, ayrıca opioid reseptörlerinin de rol oynayabileceği sayılmaktadır.141 Direkt olarak agonist veya antagonist opioid reseptörlerinin etkisi gösterilmemiş olmasına rağmen µ opioid reseptörlerinin modülasyonu kaşıntının santral algılanmasını etkileyebilir. Opioid peptidler aynı zamanda diğer ajanlara bağlı kaşıntıyı periferik etki ile potansiyelize ederler. Gabapentinin opioidlere bağlı kaşıntıyı da azalttığı da belirtilmiştir. Michael J. Sheen ve ark.150 arkadaşları alt ekstremite cerrahisi uygulanacak 86 hastada postoperatif analjezi amacıyla intratekal morfin uygulamışlardır. Plasebo kontrollü çalışmalarında gabapentinin morfine bağlı kaşıntı üzerine etkisini değerlendirmişlerdir. Gabapentin (1200 mg) olgulara operasyondan iki saat önce gabapentin verilmiştir. Plasebo verilen olgularda kaşıntı gabapentin grubuna göre daha çok görülmüştür (% 77,5-% 47,5). Plasebo grubu ile kıyaslandığında kaşıntının başlama zamanı gabapentin grubunda daha geçtir (3,1±0,8 saat – 6,2±1,8 saat). Çalışmamızda bu çalışmadan farklı olarak epidural aralıktan morfin (3 mg) uygulanmıştır. Bu çalışmanın aksine postoperatif kaşıntı erken dönemde her iki grupta gözlenmiştir. Kaşıntıyı daha erken dönemde görmemizin nedeni spinal mesafeden uyguladığımız fentanile bağlı olabilir. Postoperatif kaşıntı takibinde, 66 6., 12. 18. ve 24. saatlerde kaşıntı gelişen olgu sayısının preoperatif gabapentin verilen grup G‟de plasebo grubuna göre istatistiksel olarak anlamlı derecede daha az olduğu saptanmıştır (p=0,03, p<0,001). 67 6. SONUÇ Alt ekstremite cerrahisinde kombine spinal epidural blok uygulanan hastalarda, preoperatif gabapentinin hemodinamik değişiklikler ve diğer yan etkilere yol açmaksızın; - Postoperatif daha düşük ağrı skorları sağladığı, - Antihistaminik gereksinimi benzer olmasına karşın özellikle geç postoperatif dönemde (6-24 saat) opioidlere bağlı olarak gelişen kaşıntıyı engellemede etkin olduğu, - Klinik olarak postoperatif bulantı ve kusmayı azaltmasına rağmen bunun istatistiksel olarak anlamlı olmadığı kanısına varılmıştır. 68 7. KAYNAKLAR 1. Stephens J, Laskin B, Pashos C, Pena B, Wong J. Acute postoperative pain and the potential role of the COX-2The burden of specific inhibitors. Rheumatology 2003; 42:40-52. 2. Mitchell R W D, Smith G. The Control of acute post-operative pain. British Journal Anaesthesia 1988; 63:58-62. 3. Gurbet A, Bekar A, Bilgin H, Korfali G, Yilmazlar S, Tercan M. Pre-emptive infiltration oflevobupivacaine is superior to at-closure administration in lumbar laminectomy patients. Eur Spine J. 2008. 4. Özcengiz D, Özbek H. Agrı. Anestezi El Kitabı, 1. Baskı, Adana: Nobel Tıp Kitabevi Ltd Sti, 1998. 5. Yücel A. Hasta kontrollü analjezi el kitabı. 2.Baskı, Istanbul: Ufuk Reklamcılık And Matbaacılık, 1998. 6. Dokuz Eylül Anestezi Günleri. Postoperatif Ağrı ve Anestezi Günleri. Dokuz Eylül Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı, Izmir, 2000. 7. Esener Z. Klinik anestezi. 3.Baskı, Samsun: Logos Yayıncılık, 2007. 8. Ferrante F M, Vadebonconer T R. Postoperative Pain Management. 2nd Ed. New York: Churchill Livingstone Inc. 1993; 485-518. 9. Lubenow T R, Ivankovich A D, McCarthy R J. Management of acute postoperative pain. In: Barash P G, Culler B F, Stoelting R K. Clinical Anesthesia. 3th Ed, Philedelphia: JB Lippincott Company, 1995; 1547-1577. 10. Cousins M. Acute and postoperative pain. In: Wall P.D.Melzack R. Textbook of Pain. 3th Ed, NewYork: Livingstone Inc. 1994; 357-385. 11. Morgan G E, Mikhail M S. Clinical Anesthesiology. 3th Ed. London: Appleton and Lange Publishing, 1998. 12. Esener Z. Kalça artroplasti cerrahisinde anestezi. Klinik Anestezi. 3. Baskı, 2007. 13. Wall P D, Melzac R. Acute and Postoperative Pain. 3th Ed. London: Churchill Livingstone Inc. 1994; 361-385 14. Lubenow T R, Ivankovich A D, McCarthy R J. Management of acute postoperative pain. In: Barash PG, Culler BF, Stoelting RK. Clinical Anesthesia. 3th Ed, Philedelphia: JB Lippincott Company, 1995; 1547-1577. 69 15. Cousins M. Acute and postoperative pain. In:Wall P.D.,Melzack R.Textbook of Pain. 3th Ed, NewYork: Livingstone Inc. 1994; 357-385. 16. Cousins M. Acute and postoperative pain. In: Wall P D. Melzack R. Textbook of Pain. 3th Ed. NewYork: Livingstone Inc. 1994; 147-158. 17. Gilron I, Orr E, Tu D, O’Neill JP, Zamora JE, Bell AC. A placebo-controlled randomized clinical trial of perioperative administration of gabapentin, rofecoxib and their combination for spontaneous and movement-evoked pain after abdominal hysterectomy. Pain 2005; 113: 191-200. 18. Jorgen B. Dahl, Steen Moiniche. Protective premedication: an option with gabapentin and related drugs. Acta Anaesthesiol Scand 2004; 48: 1130-1136. 19. Crile GW. The kinetic theory of shock and its prevention through anociassociation. Lancet 1913; 185: 7-16. 20. Woolf CJ, Chong MS. Preemtive analgesia-treating postoperative pain by preventing the establishment of central sensitization. Anesth Analg 1993; 77:362-379. 21. Craig TH. Multimodal postopertive pain management. Am J Health-Syst Pharm 2004; 61:4-10. 22. Kissin I. Preemptive analgesia. Anesthesiology 2000; 93:1138 –1143. 23. Katz J. Preemptive analgesia: Evidence, current status and future direction. Eur J Anaesth 1995; 12:8-13. 24. Pasquallicci A. Experimental and clinical studies about the preemptive analgesia with local anesthetics. Possible reasons of the failure. Minerva Anesthesiol 1998; 64:445-457. 25. Moiniche S, Kehlet H, Dahl JB. A qualitative and quantitative systematic review of preemptive analgesia for postoperative pain relife. Anesthesiology 2002; 96:725-741. 26. Niv D, Lang DE, Devor M. The effect of preemptive analgesia on subacute postoperative pain. Minerva Anestesiol 1999; 65:127-140. 27. Kelly JD, Ahmed M, Brull SJ. Preemptive analgesia II: Recent advances and current trends. Can J Anesth 2001; 48:1091-1101. 28. Kam PCA, Power I. New selective COX-2 inhibitors. Pain Reviews 2000; 7:3-13. 29. Katz J, Kavanagh BP, Sandler AN. Preemptive analgesia. Clinical evidence of neuroplasticity contributing to postoperative pain. Anasthesiology 1992; 77:439-446. 70 30. AteĢ Y. Opioidler. In: Yücel A. ed. Postoperatif Analjezi. 1. basım. İstanbul: Mavimer Matbacılık Yayıncılık Ltd. Şti 2004; 39-54. 31. ġentürk NM, ġentürk E. Preemtif analjezi. In: Yücel A. ed. Postoperatif Analjezi. 1. basım. İstanbul: Mavimer Matbacılık Yayıncılık Ltd. Şti. 2004; 19-26. 32. Wamil AW, Paris W. Consideration of the analgesic efficacy of gabapentin. Curr Sci 1997; 1:251263. 33. Neville MW. Gabapentin in the management of neuropathic pain. American Journal of Pain Management 2000; 10:6-12. 34. Magnus L. Nonepileptic uses of gabapentin. Epilepsia 1999; 40:66-72. 35. Backonja RLG. Gabapentin dosing for neuropatic pain: Evidence from randomized, placebocontrolled clinical trials; Clinical Therapeutics 2003; 25:81-104. 36. Erfurth A, Kammerer C, Grunze H, Normann C, Walden J. An open label study of the gabapentin in the treatment of acute mania. J Psychiatr Res 1998; 38:261-264. 37. Nicholson B. Gabapentin use in neuropathic pain syndromes. Acta Neurol Scand 2000; 101:359-371. 38. Tremont-Lukats IW, Megeff C, Backonja MM. Anticovulsants for neuropathic pain syndromes: mechanism of action and place in therapy. Drugs 2000; 60:1029-1052. 39. Attal N. Chronic neuropatic pain: mechanisms and treatment. Clin J Pain, 2000;16: 118-130. 40. Pandey CK, Priye S, Singh S, Singh U, Singh RB, Singh PK. Preemptive use of gabapentin significantly decreases postoperative pain and rescue analgesic requirements in laparascopic cholecystectomy. Can J Anesth 2004; 51:358-363. 41. Neurontin. New York: Pfizer Inc; 2002. 42. Goa KL, Sorkin EM. Gabapentin a review its phrmacological properties and clinical potential in epilepsy. Drugs 1993; 46:409-427. 43. Mellegers MA, Furlan AD, Mailis A. Gabapentin for Neuropathic Pain: systematic review of controlled and unconttrolled literature. Clin J Pain 2001;17:284-295. 44. Esener Z. Klinik Anestezi, 1. Baskı, Samsun: Logos Yayıncılık, 1991. 45. Erdine S. Brakiyal pleksus bloğu, Sinir Blokları, Emre Matbaacılık, İstanbul, 1993; 111-113. 71 46. IĢık G. Anesteziyoloji Ders Notları, 2002. 47. IĢık G. Rejyonel Anestezi. 2002. 48. Veering BT, Brown DL. Regional Anesthesia and Analgesia, 1th Ed., Rochester: W.B. Saunders Company, 1996. 49. Strichartz GR, Bedre CB. Lokal Anesthetics. Miller RD, Anesthesia 4th Ed. United States of America: Churchill Livingstone Inc, 1994; 489-521. 50. Foster RH, Markham A. Levobupivacaine: A review of its pharmacology and use as a local anaesthetic. Drugs 2000; 59:531-579. 51. Morrison SO, Dominguez JJ, Frasearola P. Cardiotoxic effects of levobupivacaine, bupivacaine and ropivacaine an experimental study in pentobarbital anesthetized swine. Region Anesth Pain Med Supp 1998; 32:50. 52. Kayser V, Besson JM, Guibaud G. Evidence for a noradrenergic component in the antinociceptive effect of the analgesic agent tramadol in an animal model of clinical pain, the arthritic rat. Eur J Pharmacol, 1992; 224:83-88. 53. Huang YF, Pryor ME, Mather LE. Cardiovascular and central nervous system effects of intravenous levobupivacaine and bupivacaine in sheep. Anesth Analg 1998; 86:797-804. 54. Bailey P L, Stanley T H. İntravenous opioid anesthetics.İn: Miller R D ed. Anaesthesia, 4thEd., Philedelphia: Churchill Livingstone, 1994; 291-388. 55. Oliva P, Aurilio C, Massimo F, Grella A, Maione S, Grella E, Scafuro M, Rossi F, Berrino L. The antinociceptife effect of tramadol in the formalin test in mediated by the serotonergic component . Eur J Pharmacol, 2002; 445(3):179-185. 56. Kesimci E, Izdes S, Gozdemir M, Kanbak O. Tramadol does not prolong the effect of ropivacaine 7.5 mg/ml for axillary brachial plexus block. Acta Anaesthesiol Scand. 2007 Jul; 51(6):736-41. 57. Shrestha BR, Maharjan SK, Shrestha S, Gautam B, Thapa C, Thapa PB, Joshi MR. Comparative study between tramadol and dexamethasone as an admixture to bupivacaine in supraclavicular brachial plexus block. JNMA J Nepal Med Assoc. 2007; 46 (168):158-64. 58. GüneĢ Y, Özbek H, Alıç V, Özalevli M, Özcengiz D, IĢık G. Brakiyal pleksus bloğu uygulanan olgularda tek başına bupivakain ile bupivakain-tramadol kombinasyonunun postoperatif analjezi üzerine etkilerinin karşılaştırılması. Ağrı 2003; 15:2. 59. Antonucci S. Adjuvants in the axillary brachial plexus blockade. Comparison between clonidine, sufentanil and tramadol. Minerva Anestesiol 2001; 67 (1-2):23-7. 72 60. Kelebek N, Uçkunkaya N, Tokat O. Perinöral morfinin brakiyal pleksus blokajında anestezi ve analjezi üzerine etkisi XXXIV Anesteziyoloji ve Reanimasyon Kongresi Kuşadası-Türkiye, 2000; 471. 61. Erdine S. Rejyonel Anestezi. İstanbul.Nobel Tıp Kitabevi 2005; 185-91,253-70. 62. Erdem MK, Özgen S, CoĢkun F. Obstetrik Anestezi ve Analjezi. Kişnişci H, Gökşin E (Ed). Temel Kadın Hastalıkları ve Doğum Bilgisi. Ankara: Melisa Matbaacılık, 1996; 173-186. 63. Morgan EG, Mikhail SM. Klinik Anesteziyoloji. Tulunay M, Cuhruk H (Çev.Ed). 3.baskı Ankara; Öncü Matbaası 2004; 819-482. 64. Kayhan Z. Klinik Anestezi 2.baskı.İstanbul; Logos Yayıncılık 1997; 623-38. 65. Morgan E. Klinik Anesteziyoloji 3. Baskı Günes Kitapevleri Ltd 2004; 253-280. 66. Hodgson E. Combined spinal/epidural anesthesia. MiddleEast J Anesthesiol 2003; 17(1):103-12. 67. King HK, Huntington C, Louis-Jacques M. Combined epidural-spinal-general anesthesia. Reg Anesth 1995; 20(6):548. 68. Cook T.M. Combined epidural-spinal techniques. Anaesthesia 2000; 55:42-64. 69. Soresi AL. Episubdural Anestesia. Anesth Analg 1937; 16:306-10. 70. Curelaru I. Long duration subarachnoid anesthesia with continuous epidural blocks. Prakt Aneaesth 1979; 14:71-8. 71. Mumtaz MH, Daz M, Kuz M. Another single space technique for ortopedic surgery. Anesthesia 1982; 37:90. 72. Katz J . Atlas of Rejyonel Anestesia. Spinal and Epidural anatomy. A publish division of PrenticeHall United States of America. 1985; 425-489. 73. Kuran O. Normal Anatomi. 1986; 235-246. 74. Burlacu CL, Frizelle HP, Moriarty DC, et al. Pharmacokinetics oflevobupivacaine, fentanyl and clonidine after administration in thoracicparavertebral analgesia. Reg Anesth Pain Med 2007, 32:13645. 75. Grene NM. Physiology of spinal Anesthesia. 4th editon. Williams- Wilkins. 1993; 123-145. 73 76. Bridenbauugh PO, Grene NM, Brull SJ. Spinal (Subarachnoid) Neural Blockade. In: Neural Blockade in Clinical Anesthesia and management of pain. Cousine, P.O. Bridenbaugh (Eds) 3rd edition. Lippincott Raven. 1998; 203-241. 77. Simmons SW, Cyna AM, Dennis AT, Hughes D. Combined spinal-epidural versus epidural analgesia in labour. Cochrane Database Syst Rev 2007; Jul 18; (3):CD003401. 78. Van de Velde M. Combined spinal epidural analgesia for labor anddelivery: a review. Acta Anaesthesiol Belg 2004; 55:17–27. 79. Hadzic A. Textbook of regional anesthesia and acute pain. New York; Mc Graw Hill Pub. 2007; 230. 80. Hodgson E. Combined spinal/epidural anesthesia. Middle East J Anesthesiol 2003; 17(1):103-12. 81. Rawal N, Holmstrom B. The combined spinal--epidural technique. Best Pract Res Clin Anaesthesiol 2003; 17(3):347-64. 82. Groban L. Central nervous system and cardiac effects from long-acting amide local anesthetic toxicity in the intact animal model. Reg Anesth Pain Med 2003; 28:3-11. 83. Leeda M, Stienstra R, Arbous MS, Dahan A, Th Veering B, Burm AG, Van Kleef JW. Lumbar epidural catheter insertion: the midline vs. the paramedian approach. Eur J Anaesthesiol 2005; 22(11):839-42. 84. Bleyl JU, Koch T. Tachyphlaxis to local anaesthetics. Anaesthesist 1999; Jul;48(7):479-80. 85. Waurick R, Van Aken H. Update in thoracic epidural anaesthesia. Best Pract Res Clin Anaesthesiol 2005; 19(2):201-13. 86. Scherer R, Giebler R. Thoracic epidural anaesthesia. Anasthesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther 2003; Mar;38(3):168-88. 87. Hammer GB. Pediatric thoracic anesthesia. Anesthesiol Clin North America 2002; 20(1):153-80. 88. Guevara-Lopez U, Barcenas-Olivares J, Gutierrez-Sougarret B, Aldrete JA, Olascoaga-Ortega G. Introna RP, Blair JR, Martin DC, Yodlowski EH. Cervical epidural anesthesia for upper extremity surgery using three different formulations of local anesthetics. Cir Cir 2005; 73(4):273-81. 89. Dominguez F, Laso T, Tijero T, Ruiz-Moyano J, Hernandez J, Puig A Cervical epidural anesthesia with 0.75% ropivacaine in shoulder surgery. Rev Esp Anestesiol Reanim 2002; 49(1):3943. 90. Deschner B, Allen M, de Leon O. Epidural Blockade. In:Hadzic A(Ed). Textbook of regional anesthesia and acute pain management. The MacGraw-hill Companies 2007, USA. S:229-267. 74 91. Ranasinghe JS, Davidson E, Birnbach DJ. Combined spinal-epidural anaesthesia: In:Hadzic A(Ed). Textbook of regional anesthesia and acute pain management. The MacGraw-hill Companies 2007; USA. S:285-305. 92. Tran D, Hor KW, Kamani AA, Lessoway VA, Rohling RN. Instrumentation of the loss-of resistance technique for epidural needle insertion. IEEE Trans Biomed Eng 2009; 56:820-7. 93. Holmström B, Laugaland K. Combined spinal epidural block versus spinal and epidural block for orthopaedic surgery. Can J Anesth 1993; 40:601-606. 94. Carrie LES, O’Sullivan GM: subarachnoid bupivacaine 0.05% for cesarean section. Eur J Anaesthesiol 1984; 1:275-283. 95. Crowhurst J, Birnbach DJ: Low dose neuraxial block. Heading towards the new millennium. Anesth Analg 2000; 90:241-242. 96. Blumgart CH, Ryall D, Denisson B. Mechanism of extension of spinal anaesthesia by extradural injection of local anesthetic. Br J Anaesth 1992; 69:457. 97. Fan SZ, Susetti L, Wang YP. Low dose of intratechal bupivacaine combined with epidural lidocaine for Cesarean section-A balance block technique. Anesth Analg 1994; 78:474-477. 98. Landula R, Giraud R, Morales M. Sequential combined spinal-epidural anaesthesia for cesarean section in a woman with double outlet right ventricle. Acta Anaesthesiol Scand 2004; 48(7):922-926. 99. Dilberovic F, Kapur E, Wong C, Hadzic A. Textbook of regional anesthesia and acute pain. New York; Mc Graw Hill Pub. 2007; 43-77. 100. Ames WA, Hayes JA, Petroz GC, Roy WL Loss of resistance to normal saline is preferred to identify the epidural space: a survey of Canadian pediatric anesthesiologists. Can J Anaesth 2005; 52(6):607-12. 101. Goy RW, Sia AT. Sensorimotor anesthesia and hypotension after subarachnoid block: combined spinal-epidural versus single-shot spinal technique. Anesth Analg 2004; 98 (2):491-6. 102. Davies P, Howells. Hypotension following combined spinal epidural anaesthesia. Anaesthesia 2003; 58 (9):932. 103. Brooker RF, Butterworth JF 4th, Kitzman DW, Berman JM, Kashtan HI, McKinley AC. Treatment of hypotension after hyperbaric tetracaine spinal anesthesia. A randomized, double-blind, cross-over comparison of phenylephrine and epinephrine. Anesthesiology 1997; 86 (4):797-805. 104. Engberg G, Wiklund L. The circulatory effects of intravenously administered ephedrine during epidural blockade. Acta Anaesthesiol Scand Suppl 1978; 66:27-36. 75 105. Sturgess JE, Browne D. Complication of the combined spinal epidural technique Anaesthesia 2003; 58 (5):466. 106. Lok C, Kirk P. Complication of the combined spinal epidural technique. Anaesthesia 2003; 58 (5):486-7. 107. Usubiaga JE, Usubiaga LE, Brea LM, Goyena R. Effect of saline injections on epidural and subarachnoid space pressures and relation to post-spinal anesthesia headache. Anesth Analg 1967; 46:293-6. 108. Candido KD, Stevens RA. Post-dural puncture headache: pathophysiology, prevention and treatment. Best Pract Res Clin Anaesthesiol 2003; 17 (3):451- 69. 109. Chan BO, Paech MJ. Persistent cerebrospinal fluid leak: a complication of the combined spinalepidural technique. Anesth Analg 2004; 98 (3):828-30. 110. Raffin L, Batiste C, Noel D, Serbouh A. Epidural blood patch, never too late. Ann Fr Anesth Reanim 2005; 23. 111. Paech MJ. Unexplained neurologic deficit after uneventful combined spinal and epidural anesthesia for Cesarean delivery. Regional Anesthesia 1997; 22:479- 82. 112. Rawal N. Problems with combined spinal anaesthesia. In: Russell IF, Lyons G editor(s). Clinical problems in obstetric anaesthesia. 1stEdition. London: Chapman and Hall Medical, 1997; 213–20. 113. Lee JJ, Parry H. Bacterial meningitis following spinal anaesthesia for Caesarean section. British Journal of Anaesthesia 1991; 66: 383-6. 114. Erdine S: Sinir Blokları. 1. Baskı. Emre Matbaacılık. İstanbul, 49-80, 155-210, 221-30, 1993. 115. Hinrichs F, Boudriot U, Griss P: 10 year results with a cemented fine-grit-blasted titaniumaluminum-vanadium hip endoprothesis shaft. Z Orthop Ihre Grenzgeb, 138:52-6, 2000. 116. Erciyes N, Solak M, Özen Ġ, Aktürk G, Çolak MS, Duman E: Genel anestezi altında total kalça protezi ameliyatı yapılan 45 hastanın değerlendirilmesi. Bursa Devlet Hastanesi Tõp Bülteni, 5:131-7, 1989. 117. Collins VJ: Principles of anesthesiology 3rd. Edition Volum I-II Lea and Febiger Philadelphia, 1263, 708-709, 1259-1262, 1445-1571, 1993. 118. Marks K, Nelson C, Lautenschlayer P. Antibiotic impregrated acrylic bone cement. J Bone and Joint Surg 1976; 58-A: 358-364. 76 119.Tang R, Evans H, Chaput A, Kim C. Multimodal analgesia for hip arthroplasty. Orthop Clin North Am. 2009; Jul;40(3):377-87. 120. Rose MA, Kam PC. Gabapentin: pharmacology and its use in the treatment of postoperative pain. Acta Anesthesiol Scand 2004; 48:1130–1136. 121. Fink K, Dooley DJ, Meder WP. Inhibition of neuron Ca(2+) influx by gabapentin and pregabalin in the human neocortex. Neuropharmacology 2002; 42:229–236. 122. Dirks J, Peterson KL, Rowbotham MC, Dahl JB. Gabapentin suppresses cutaneous hyperalgesia following heat-capsaicin sensitization. Anaesthesiology 2002; 97:102–107. 123. Rowbothm DJ. Gabapentin: a new drug for postoperative pain? Editorial II. Br J Anaesth 2006; 96:152–155. 124. Johnson FN, Johnson RD, Martin L, Armer ML. Gabapentin in the treatment of neuropathic pain. Rev Contemp Pharmacother 2001; 12:125-6. 125. Magnus L. Nonepileptic uses of gabapentin. Epilepsia 1999; 40:66-72. 126. Singh L, Field MJ, Ferris P. The antiepileptic agent gabapentin possesses anxiolyticlike and antinosiseptive actions that are reversed by D-serine. Pshychopharmacology 1996; 127:1-9. 127. Dixit R, Bhargava VK, Kaur N. Antinociceptive effects of gabapentin in rats. Indian J Physiol Pharmacol 2000; 44:233-4. 128. Mao J, Chen LL. Gabapentin in pain management. Anesth Analg 2000; 91:680-7. 129. Srivastava U, Kumar A, Saxena S, Mishra AR, Saraswat N, Mishra S. Effect of preoperative gabapentin on postoperative pain and tramadol consumption after minilap open cholecystectomy: a randomized double-blind, placebo-controlled trial. Eur J Anaesthesiol. 2010; 27:331-5. 130. Pandey CK, Navkar DV, Giri PJ, Raza M, Behari S, Singh RB, Singh U, Singh PK. Evaluation of the optimal preemptive dose of gabapentin for postoperative pain relief after lumbar diskectomy: a randomized, double-blind, placebo-controlled study. Neurosurg Anesthesiol. 2005; 17:65-8. 131. Grover VK, Mathew PJ, Yaddanapudi S, Sehgal S. A single dose of preoperative gabapentin for pain reduction and requirement of morphine after total mastectomy and axillary dissection: randomized placebo-controlled double-blind trial. J Postgrad Med. 2009; 55:257-60. 132. Straube S, Derry S, Moore RA, Wiffen PJ, McQuay HJ. Single dose oral gabapentin for established acute postoperative pain in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2010; 12;(5):CD008183. 77 133. Pandey CK, Priye S, Singh S, Singh U, Singh RB, Singh PK. Preemptif use of gabapentin significantly decreases postoperative pain and reduce analgesic requirements in laparoscopic cholecystectomy. Can J Anaesth 2004; 51:358-63. 134. Bang SR, Yu SK, Kim TH. Can gabapentin help reduce postoperative pain in arthroscopic rotator cuff repair? A prospective, randomized, double-blind study Arthroscopy. 2010 Sep;26(9 Suppl):S10611. Epub 2010 May 5. 135. Me´nigaux C, Adam F, Guignard, B, Sesler DI. Chauvin M. Preoperative gabapentin decreases anxiety and improves early functional recovery from knee surgery. Anesth Analg 2005; 100:1394 –9. 136. Turan A, Karamanlıoğlu B, MemiĢ D, UĢar P, Pamukçu Z, Türe M. The analgesic effects of gabapentin after abdominal hysterectomy. Anesth Analg 2004; 98:1370-3. 137. Turan A, Karamanlıoğlu B, MemiĢ D, Hamamcıoğlu MK, Tükenmez B, Pamukçu Z. Analgesic effect of gabapentin after spinal surgery. Anesthesiology 2004; 100:935-8. 138. Rorarius MGF, Mennander S, Suominen P. Gabapentin for the prevention of postoperative pain after vaginal hysterectomy. Pain 2004; 110(1-2):175-81. 139. Fassoulaki A, Patris K, Sarantopoulos C, Hogan Q. The analgesic effect of gabapentin and mexiletine after breasth surgery. Anest Analg 2002; 95:985-91. 140. Clarke H, Pereıra S, Kennedy D, Andrıon J, Mıtsakakıs N, Gollısh J, Katz J, Kay J. Adding Gabapentin to a multimodal regimen does not reduce acute pain, opioid consumption or chronic pain after total hip arthroplasty. Acta Anaesthesiol Scand 2009; 53: 1073–1083. 141. Yoon MH, Choi J, Jeong SW. Spinal gabapentin and antinociception: mechanisms of action. J Korean Med Sci. 2003; 18:255-261. 142. Guttuso T Jr, Roscoe J, Griggs J. Effect of gabapentin on nausea induced by chemotherapy in patients with breast cancer. Lancet 2003; 361: 1703–1705. 143. Pandey CK, Priye S, Ambesh SP, Singh S, Singh U, Singh PK. Prophylactic gabapentin for prevention of postoperative nausea and vomiting in patients undergoing laparoscopic cholecystectomy: a randomized, double-blind, placebo-controlled study. J Postgrad Med. 2006; 52:97100. 144. Khademi S, Ghaffarpasand F, Heiran HR, Asefi A. Effects of Preoperative Gabapentin on Postoperative Nausea and Vomiting after Open Cholecystectomy: A Prospective Randomized Double-Blind Placebo-Controlled Study. Med Princ Pract 2010; 19:57–60. 145. ÇevikbaĢ F, Steinhoff M. Ikoma A Role of Spinal Neurotransmitter Receptors in Itch: New Insights into Therapies and Drug Development. CNS Neurosci Ther. 2010 Oct 15. doi:10.1111/j.17555949.2010.00201.x. 78 146. Yilmaz S, Ceyhan AM, Baysal Akkaya V. Brachioradial pruritus successfully treated with gabapentin. J Dermatol. 2010; 37:662-5. 147. Razeghi E, Eskandari D, Ganji MR, Meysamie AP, Togha M, Khashayar P. Gabapentin and uremic pruritus in hemodialysis patients. Ren Fail. 2009; 31:85-90. 148. Ahuja RB, Gupta R, Gupta G, Shrivastava P. A comparative analysis of cetirizine, gabapentin and their combination in the relief of post-burn pruritus. Burns. 2010 Nov 12. 149. Yesudian PD, Wilson NJE. Efficacy of Gabapentin in the Management of Pruritus of Unknown Origin. Arch Dermatol 2005; 141: 1507-9. 150. Sheen MJ, Ho SH, LeeCH, Tsung YC, ChangFL. Preoperative Gabapentin Prevents Intrathecal Morphine- Induced Pruritus After Orthopedic Surgery. Anesth Analg 2008; 106:1868 -72. 79 8. ÖZGEÇMĠġ Adı – Soyadı : Yavuz ORAK Doğum Tarihi ve Yeri : 05.11.1969 – MERSİN Medeni Durumu : Evli Adres : Güvenevler Mahallesi 18 Cad Apt No:57 – A Blok 8/16 Yenişehir/MERSİN Telefon : 0324-3265919 Faks :- e-mail : yzorak33@hotmail.com Mezun Olduğu Tıp Fakültesi: Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi KAYSERİ Varsa Mezuniyet Derecesi : Görev Yerleri : Çamlıyayla Sağlık Ocağı 1998 Çapar Köyü Sağlık Ocağı 1999 Askerlik görevi 1999-2000 KARS Tarsus Devlet Hastanesi Acil Servis 2000-2006 Ç.Ü.Tıp Fakültesi Anestezi ve Reanimasyon A.D 2006-2010 Dernek Üyelikleri : Türk Algoloji Derneği Türk Rejyonal Anestezi Derneği Türk Tabipler Odası Alınan Burslar :- Yabancı Dil : İngilizce 80
