tüp bebek merkezi androloji laboratuvarı spermiyogram formu

TÜP BEBEK MERKEZİ ANDROLOJİ LABORATUVARI SPERMİYOGRAM FORMU
Hastanın Adı ve Soyadı:
Doğum Tarihi: ........../........../........
Hasta ID Numarası:
Cinsel Perhis Süresi: ............ gün
SEMEN ANALİZİ
Abstinans süresi (gün):
..........
Renk, görünüş:
..................................................
Viskozite:
..........
Likefaksiyon:
..........
pH:
..........
Volüm (ml):
..........
Agglutinasyon:
..........
Vitalite (%):
..........
Lökosit (milyon/ml):
..........
Eritrosit (milyon/ml):
..........
İmmatür germ hücre (milyon/ml):
..........
Konsantrasyon (milyon/ml):
..........
Total sayı (milyon):
..........
Total motilite (%):
..........
+4 ileri doğru hızlı hareketli (%):
..........
+3 yavaş doğrusal olmayan hareketli (%):
..........
+2 yerinde hareketli (%):
..........
+1 hareketsiz (%):
..........
TPMSS (milyon):
..........
Alt referans limitleri
pH:
Volüm:
Lökosit:
Konsantrasyon:
Total sayı:
İleri hareketlilik (+4 ve +3):
Vitalite (canlılık):
≥ 7.2
1.5 ml
< 1 milyon/ml
15 milyon/ml
39 milyon
%32
%58
Not / yorum
HAZIRLIK SONRASI ANALİZ
Hazırlık yöntemi:
□ Swim-up
Medyum:
..................................................
Volüm (ml):
..........
Konsantrasyon (milyon/ml):
..........
Total sayı (milyon/ml):
..........
Total motilite (%):
..........
+4 ileri doğru hızlı hareketli (%):
..........
+3 yavaş doğrusal olmayan hareketli (%):
..........
+2 yerinde hareketli (%):
..........
+1 hareketsiz (%):
..........
TPMSS (milyon):
..........
□ Isolate
□ Diğer: ....................
Not / yorum
Değerlendirenin Adı ve Soyadı:
Değerlendirme Tarihi: ....../....../......
Değerlendirenin İmzası:
Değerlendirme Saati:
.......................................
IVF_F09_RV02
1/2
25.02.2014
TÜP BEBEK MERKEZİ ANDROLOJİ LABORATUVARI SPERMİYOGRAM FORMU
SPERM MORFOLOJİ ANALİZİ
Normal morfoloji (%):
..........
(≥ %4)
Serbest baş (%):
Amorf baş (%):
..........
Normal morfoloji:
..........
Hafif amorf baş:
..........
Anormal morfoloji:
..........
Şiddetli amorf baş:
..........
Sitoplazmik droplet (%):
..........
Akrozomal (%):
..........
Mid-piece/boyun anomalisi (%):
..........
..........
Akrozomal şekil bozukluğu:
..........
Kinked mid-piece:
..........
İrregüler akrozomal dağılım:
..........
Segmental mitokondrial aplazi:
..........
Akrozomal kist:
..........
Mitokondrial kayıp:
..........
Kırık boyun:
..........
Akrozomal vakuol:
Nüklear (%):
..........
Kuyruk anomalisi (%):
..........
..........
Nüklear şekil bozukluğu:
..........
Çift kuyruk:
..........
Diadem defekti:
..........
Tail stump:
..........
Nüklear kist:
..........
Dag efekti:
..........
Nüklear vakuol:
..........
Kıvrık kuyruk:
..........
Ridged sperm:
..........
Kısa kuyruk:
..........
Round-head (%):
..........
Pin-head (%):
..........
Tapered sperm (%):
..........
Head-base vakuol (%):
..........
Parsiyel seperasyon (%):
..........
Miscellaneous (%):
..........
Abeksiyel İmplantasyon %:
………
Büyük baş (%):
..........
Küçük baş (%):
..........
Uzun baş (%):
..........
Mutiple baş (%):
..........
Normal başlı,
boyun veya kuyruk
anomalili (%):
..........
Teratozoospermi indeksi (%):
..........
Sperm deformite indeksi (%):
..........
Akrozom indeksi (%):
..........
Not / yorum
Değerlendirenin Adı ve Soyadı:
Değerlendirme Tarihi: ....../....../......
Değerlendirenin İmzası:
Değerlendirme Saati: .........................
IVF_F09_RV02
2/2
25.02.2014