12. Giri.imsel bronkoskopi

Solunum 2003
Vol: 5
Say›: 6
Sayfa: 311-315
HAVAYOLU DARLIKLARINDA ENDOBRONfi‹YAL TEDAV‹
Serdar ERTURAN*, Mustafa YAMAN*
‹stanbul Üniversitesi T›p Fakültesi, Cerrahpafla T›p Fakültesi, Gö¤üs Hastal›klar› Anabilim Dal›, ‹STANBUL
Üst solunum yolu a¤›z ve burundan trakeal karinaya
kadar uzanan iletici havayoludur. Oral kavite, burun,
farinks ve larinkse ait patolojiler konumuz d›fl›nda olup
trakea ve daha distalde yer alan sa¤ ve sol ana bronfl
ile lop bronfllar›ndaki darl›klar tart›fl›lacakt›r.
inspiratuar hem de ekspiratuar ak›m h›zlar›nda azalma
olur ve ak›m-volüm halkas› plato çizer (fikse büyük
havayolu darl›¤›) (fiekil 1). E¤er lezyon fikse
obstruksiyon yapm›yorsa, lezyon ekstratorasik ise
inspiratuar, intratorasik ise ekspiratuar ak›m h›zlar›nda
azalma saptan›r. Bununla birlikte intratorasik darl›klarda
ak›m-volüm halkas›n›n ekspiratuar bölümünde, vital
kapasitenin ilk % 20-25’indeki doruk ak›m h›zlar› ani
olarak k›s›tlan›r ve ak›m h›zlar› bundan sonra plato
çizerek düflük ak›ml› olarak devam eder (2) .
Tan›
Hastalarda saptanan en önemli yak›nmalar, soluk darl›¤›,
öksürük ve h›r›lt›l› solunumdur. Tümöre ba¤l›
darl›klarda soluk darl›¤›, haftalar, hatta aylar içinde
geliflebilir. Daralm›fl olan lümenin sekresyonlarla
t›kanmas›, akut soluk darl›¤› ataklar›na neden olabilir.
Öksürük ve eforla soluk darl›¤›n›n olmas›, hastalar›n
yanl›fll›kla bronfl ast›m› veya KOAH tan›s› almalar›na
neden olabilir. Hastalar›n gece uykudan soluk alamama
nedeniyle uyanmalar› ve yak›nlar›n›n h›r›lt›l› solunum
tan›mlamalar›, bu olgular›n yanl›fll›kla obstruktif uyku
apne sendromu olarak de¤erlendirilmelerine neden
olabilir(1).
Mediyasten lezyonlar›, vokal kord paralizisi yaparak
ses k›s›kl›¤›na neden olabilirler.
Yutma güçlü¤ünün olmas› özofagusa bas› veya
invazyon, yeme içme sonras› öksürük olmas› trakeo
veya bronkoözofageal fistül varl›¤›n› düflündürür.
Entübasyon sonras› haftalar içinde geliflen öksürük,
soluk darl›¤› yak›nmas› varsa iyatrojenik
(postentübasyon) trakeal veya subglottik darl›klar› akla
gelmelidir.
Stridor, trakea deviasyonu, asimetrik toraks hareketi,
lokal wheezing ve solunum seslerinin azalmas›, büyük
havayolu darl›¤›n› düflündüren önemli muayene
bulgular›d›r. Servikal veya supraklavikuler
lenfadenomegalilerin varl›¤› malign etyolojileri düflündürür.
12
12
8
8
4
4
0
0
0
2
4
4
6
8
0
2
4
6
8
4
8
8
a
b
fiekil 1: Trakea darl›¤› olan bir olgunun ak›m-volüm e¤risi.
Endobronfliyal tedavi öncesi (a) ve sonras› (b)
Radyoloji
Gö¤üs röntgenogram›nda santral kitle, atelektazi, tek
tarfl› afl›r› havalanma bulgular› saptanabilir. Ancak
büyük havayollar›, mediyasten ile süperpoze
oldu¤undan gö¤üs röntgenogram›n›n tan›sal de¤eri
k›s›tl›d›r. Böyle durumlarda tan›ya ak›m-volüm halkas›
ve bronkoskopik incelemeyle var›labilir.
‹leri derecedeki havayolu darl›klar›nda bronkoskop ile
darl›k afl›lamad›¤›ndan, darl›¤›n distalindeki bronfl
sistemi ve akci¤er parankimi hakk›nda bilgi, bilgisayarl›
tomografi (BT) ile elde edilebilir.Helikal BT ile
multiplanar iki ve üç boyutlu (2-D ve 3-D) görüntüler
al›narak darl›¤›n derecesi, boyutu ve distalindeki bronfl
sistemi hakk›nda daha ayr›nt›l› bilgi edinilebilir(3).
Solunum fonksiyon testleri
Ak›m-volüm halkas›, büyük havayolu darl›klar›nda
tan› koydurucu özellikler tafl›r. Halkadaki
de¤iflikliklerden darl›¤›n derecesi ve yeri saptanabilir.
Tümöre ba¤l› büyük havayolu darl›klar›nda hem
Bronkoskopi
Yaflam› tehdit eden büyük havayolu darl›¤› olmad›¤›
Yaz›flma adresi: Uz. Dr Serdar Erturan. ‹stanbul Üniversitesi Cerrahpafla T›p Fakültesi, Gö¤üs Hastal›klar› Anabilim Dal›, ‹STANBUL
Tel.: (0212) 414 30 00 / 21294
311
S ERTURAN ve ark
sürece, tüm hastalar mutlaka fleksibl bronkoskop ile
de¤erlendirilmelidir. Böylece darl›¤›n yeri, derecesi,
uzunlu¤u ve tipi (endoluminal, ekstraluminal ve mikst)
hakk›nda bilgi edinilerek uygulanacak endoskopik
giriflim planlan›r(4, 5). Ayr›ca lezyonun patolojik tan›s›
yoksa, al›nacak örneklerle kesin tan›ya da var›labilir.
antitümoral tedavi (cerrahi, radyoterapi, kemoterapi)
alm›fl olan hastaya uygulanabilece¤i gibi, yeni tan›
alm›fl inoperabl malinitesi olan hastaya da öncelikle
uygulan›p semptomatik düzelme ve performans
statusunda düzelme elde edildikten sonra radyoterapi
ve/veya kemoterapi uygulanabilir. Ancak küçük hücreli
akci¤er kanseri ve lenfoma kemo- ve radyo-sensitif
olduklar›ndan, bu patolojilere ait büyük havayolu
darl›klar›n›n tedavisinde öncelik kemoterapi ve
radyoterapiye verilmelidir(7). Büyük serilerden oluflan
çal›flmalarda, uygulanan endobronfliyal tedavi
yöntemleri ile hastalar›n hemen tümünde dispnede
iyileflme ve performans skorlar›nda düzelme elde
edildi¤i görülmüfltür(6). Büyük havayolu obstruksiyonuna ba¤l› akut solunum yetmezli¤i nedeniyle
yap›lan endobronfliyal tedavi ile hastalar›n ekstübe
edilmesi ve mekanik ventilasyondan ç›kmas›
sa¤lanabilmifltir(8). Sonuç olarak, terapötik bronkoskopinin malign hastal›klarda palyatif tedavi yöntemi
oldu¤unu söyleyebiliriz. Bunun tek istisnas›, in situ ya
da k›k›rdak tabakay› aflmam›fl(mikroinvazif) erken evre
bronfl karsinomlar›d›r(9).
Malign obstruksiyonlar üç flekilde olabilir (fiekil 2).
Endoluminal lezyon lazer, elektrokoter, argon plazma
ve mekanik rezeksiyon (debulking) ile tedavi edilebilir.
D›fltan bas›ya ba¤l› olan darl›klarda, dilatasyonun
ard›ndan stent ile havayolunun aç›kl›¤› sa¤lan›r. Mikst
darl›klarda hem endoluminal lezyon hem de d›fltan
bas› vard›r. Önce endoluminal lezyon ortadan kald›r›l›r,
ard›ndan stent yerlefltirilerek havayolunun aç›kl›¤›
sa¤lan›r. Bu tedavilerden sonra uygunsa hastaya
radyoterapi ve kemoterapi bafllanabilir. Lazer
rezeksiyonu ve/veya stent implantasyonu sonras›
uygulanacak olan radyoterapi veya brakiterapi ile
havayolu aç›kl›¤›n›n uzun süreli olmas› sa¤lanabilir(10).
Etyoloji
Büyük havayolu darl›klar›, etyolojilerine (malign,
benign) (Tablo I) ve tiplerine (endoluminal,
ekstraluminal ve mikst) göre s›n›fland›r›l›r.
Tablo I: Büyük havayolu darl›klar›n›n nedenleri.
Malign nedenler
• Primer trakeobronfliyal tümörler,
• Komfluluk yoluyla yay›l›m: Özofagus, tiroid,
lariks, timus,
• Hematojen metastazlar: Meme, kolon, melanom,
üriner sistem,
• Lenfomalar.
Benign nedenler
• Post entübasyon trakeal darl›klar,
• Benign tümörler: Lipoma, leyomyoma, vb,
• Enfeksiyonlar: Tüberküloz,
• Vaskülitler: Wegener granulomatozu,
• ‹nflamatuar hastal›klar: Sarkoidoz,
• ‹nfiltratif hastal›klar: Amiloidoz,
• Relapsing polikondrit
• Bronkolitiyaz,
• Konjenital anomaliler: Mounier-Kuhn,
trakeobronkopati osteokondroplastika
Malign büyük havayolu darl›klar›
Akci¤er kanseri olgular›n›n üçte birinin ölüm nedeni,
do¤rudan tümörün neden oldu¤u hemoptizi,
postobstrüktif enfeksiyonlar ve asfiksidir. Endobronfliyal
tedavi ile tümörün bronfl içi komponenti kontrol alt›na
al›n›p dispne gibi yak›nmalar düzeltilerek hastan›n
yaflam kalitesi artt›r›l›r(6). Ayr›ca solunum yetmezli¤ine
neden olan malign büyük havayolu darl›¤› ortadan
kald›r›larak yaflam süresi uzat›labilir.
Malign darl›klar›n endobronfliyal tedavisi, palyatif
amaçl› olup akci¤er kanserlerinde multidisipliner
tedavinin bir parças›n› oluflturmaktad›r. Büyük
havayollar›nda hayat› tehdit edici obstruksiyon veya
semptomatik obstruksiyon (dispne, atelektazi, pnömoni)
varl›¤›nda uygulanan endobronfliyal tedavi, daha önce
endoluminal
ekstraluminal
mikst
fiekil 2: Malign havayolu darl›klar›n›n tipleri.
Benign büyük havayolu darl›klar›
Benign havayolu darl›klar›n›n eriflkinlerdeki en s›k
nedeni uzam›fl entübasyon sonras› geliflen (iyatrojenik)
subglottik ve trakeal darl›klard›r. Uzam›fl entübasyon
312
Havayolu darl›klar›nda endobronfliyal tedavi
sonras› darl›k geliflme s›kl›¤› % 12-19, trakeostomi
sonras› % 8 olarak bildirilmektedir(11). Konsantrik
fibrotik striktür fleklinde darl›k varsa lazer rezeksiyon
+ rijid bronkoskopi ile dilatasyon uygulamas› yeterli
olabilirken, trakeomalasiye ba¤l› olarak trakeal duvarda
kollaps gelifliyorsa stent yerlefltirmek gerekebilir(12).
Bu tedaviler ile uzun süreli baflar› elde edilemezse
trakeal sleeve rezeksiyon uygulanmal›d›r. Terapötik
bronkoskopi benign tümörlerin (papillomatozis,
karsinoid, lipom, leiomyom gibi) tedavisinde de
kullan›labilir.
oluflturur. Günümüzde en s›k Nd:YAG lazer (dalga
boyu: 1064 nm) kullan›lmaktad›r. Genifl bir güç
aral›¤›na (5-100 W) sahip olmakla birlikte s›kl›kla 1040 W’l›k enerji ile çal›fl›lmaktad›r(14).
Lazer bronkoskopinin endikasyonu endobronfliyal
lezyonlar (primer bronkojenik ve metastatik kanserler,
trakea darl›klar›, benign tümörler)’d›r(15). En s›k
endikasyonu primer bronfl kanserleri oluflturmakta olup
de¤iflik serilerde oran› % 49 ile % 75 aras›nda
de¤iflmektedir. Di¤er s›k endikasyon nedeni ise (% 1027) trakeal darl›klar olup bunlar genellikle iatrojenikdir
(14).
Lazer bronkoskopinin tek kontrendikasyonu
ekstraluminal (d›fltan bas›) lezyonlard›r.
Nd:YAG lazer fleksibl kuartz fiberler ile iletilir. Lazer
fiberin ucu lezyondan 0.4-1 cm. mesafede olmal›d›r.
Lazer ›fl›nlar› havayolu duvar›na parelel seyretmelidir,
böylece perforasyon riski azalt›lm›fl olur. Lazer
uygulamas›n›n gerçek amac› tümörü vaporize etmek
de¤il, koagüle etmektir. Daha sonra rezidüel tümör,
forsepslerle mekanik olarak temizlenir.
Lazer bronkoskopi s›kl›kla rijid bronkoskopla
uygulanmakla birlikte fleksibl bronkoskop kullanan
merkezler de vard›r. Lazer ›fl›nlar› fleksibl bronkoskoba
zarar verebilir. Rijid bronkoskobun genifl çal›flma kanal›
sayesinde kan, duman ve sekresyonlar kolayl›kla aspire
edilebilir, nekrotik ve koagüle dokular forsepslerle
rahatl›kla temizlenebilir. Ayr›ca lazerle aç›lan
havayoluna s›kl›kla stent konulmas› gereklidir.
Lazer bronkoskopi ifllemi yüksek riskli hastalara uygulanmas›na karfl›n büyük serilerde fatal komplikasyon
oranlar› % 0.3-3 gibi düflük oranlardad›r. Bronfl
perforasyonu, tümörden veya bronfla komflu büyük
damarlardan kanama peroperatuvar mortalite
nedenleridir(14).
Giriflimsel bronkoskopi yöntemleri
Giriflimsel bronkoskopinin üç temel kural› vard›r:
1. Havayolu darl›¤›n›n tipini sapta
a. Endoluminal
b. Ekstraluminal
c. Mikst
2. Darl›¤›n endoluminal komponentini tedavi et
(debulking)
3. Darl›¤›n mural komponentini tedavi et (stent
yerlefltir)
Günümüzde kolay uygulanabilirli¤i, genel anestezi
gerektirmemesi, subsegment bronfllar› düzeyine kadar
ulafl›labilmesi nedeniyle fleksibl bronkoskoplar tercih
edilmektedir. Genel anestezi alt›nda yap›lmas› ve
deneyim gerektirmesi rijid bronkoskopinin unutulan
bir sanat olmas›na yol açm›flt›r.
Yo¤un sekresyonlar›n ve hemorajilerin aspirasyonunda
güçlük çekilmesi fleksibl bronkoskoplar›n olumsuz
özellikleridir. Rijid bronkoskoplar›n genifl çal›flma
kanal›, sekresyonlar›n ve hemorajilerin kolayl›kla aspire
edilmesini ve ventilasyonu sa¤larken içinden forseps,
optik, stent gibi rijid aletler ve fleksibl bronkoskop
geçebilir. Bu nedenle giriflimsel bronkoskopide rijid
bronkoskoplar tercih edilir(4, 13).
Yabanc› cisim ç›kar›lmas›, mukus ve sekresyonlar›n
aspirasyonu, masif hemoptiziler giriflimsel bronkoskopinin endikasyonlar›d›r. Günümüzde giriflimsel
bronkoskopi denilince daha çok trakea ve ana
bronfllardaki malign ve benign etyolojilere ba¤l›
darl›klar›n tedavisi anlafl›lmaktad›r.
Elektrokoter
Trakeobronfliyal sistem darl›klar›n›n tedavisinde lazer
tedavisine alternatif olarak gelifltirilmifltir ve daha
ucuzdur (16) . Koagülasyon probu, dokuya temas
ettirilerek termal etki ile koagülasyon ve karbonizasyon
yapar(17). Koagüle ve karbonize olan dokular biyopsi
forsepsleri ile temizlenerek havayolunun aç›kl›¤›
sa¤lan›r. Elektrot yüzeyinin karbonize doku ile
kaplanmas› koagülasyon yap›c› etkisini azalt›r. Bu
nedenle elektrodun s›k s›k temizlenmesi gerekir ki, bu
da ifllem süresini uzat›r.
Entübasyon sonras› geliflen membranöz darl›klar›
açmak için kesici (cutting) ve polipoid lezyonlar›n
tedavisi için snare problar› da vard›r.
‹fllem s›ras›nda perforasyon ve hemoraji geliflmesi
yan›nda elektrokoter tedavisine sekonder trakeobron-
Lazer bronkoskopi
Lazer ›fl›nlar›n›n özelli¤i monokromatik (tek bir dalga
buyundan oluflmas›) ve tüm ›fl›n dalgalar›n›n birbirine
parelel seyretmesidir. Ifl›n›n gücüne (W) ve dokunun
özelli¤ine ba¤l› olarak doku taraf›ndan absorbe edilen
lazer ›fl›n› koagülasyon, karbonizasyon ve vaporizasyon
313
S ERTURAN ve ark
fliyal striktür geliflmesi de bu ifllemin komplikasyonlar›ndand›r.
2. Metal stentler: Wallstent, Nitinol, Gianturco ve
Palmaz stentleri.
Tüp stentler metal stentlere göre daha zor
yerlefltirilebilmelerine karfl›n geri ç›kart›labilmeleri
çok daha kolayd›r(24). Metal stentlerin üzerinin bronfl
mukozas› ile kaplanmas›yla mukosilyer hareket devam
eder ve sekresyonlar kolayl›kla at›labilir. Tümör ve
granulasyon dokusu büyüyüp metal stent içine girerek
havayolunun yeniden daralmas›na neden olabilir. Bu
nedenle bu stentlerin poliüretan membran ile kapl›
formlar› (covered Nitinol stentler) tercih edilebilir(25).
Günümüzde Dumon silikon stentleri gold standard
olarak kabul edilmektedir. Trakea, sol ve sa¤ ana bronfla
uygun ölçülerde olan flekilleri oldu¤u gibi trakeal
karinay› tutan tümöral oluflumlarda kullan›lan Y
fleklindeki formlar› da vard›r(26).
Gelifltirildi¤i 1987 y›l›ndan beri 10,000’den fazla
Dumon silikon stenti yerlefltirilmifltir. Rijid bronkoskop
ile yerlefltirilen Dumon stentlerinin ortalama kal›fl
süresi, benign trakea darl›klar›nda 14 ay (en uzun 6.2
y›l), malignitelerde ise 4 ay (en uzun 4.7 y›l)’d›r(27).
Stent yerlefltirildikten hemen sonra, bronfl
sekresyonlar›n›n at›lmas›n› kolaylaflt›rmak amac›yla
günde dört kere serum fizyolojik nebulizasyonuna
bafllanmal›d›r.
Komplikasyonlar› s›k de¤ildir ve kolay bafl edilebilir.
Migrasyon (% 9.5), sekresyonlara ba¤l› obstruksiyon
(% 3.6) ve granülasyon dokusu geliflimi (% 7.9) en s›k
saptanan komplikasyonlard›r(27). Bu komplikasyonlar
sa¤ kal›m süresi daha uzun oldu¤u için benign etyolojili
darl›klarda çok daha s›k görülür. Metal stentlerin ise
migrasyon komplikasyonu yoktur.
Görüldü¤ü gibi malign ve benign trakeobronfliyal
darl›klara yönelik çeflitli giriflimsel bronkoskopi
yöntemleri vard›r. Endoluminal darl›¤› açmak için
lazer, elektrokoter ve argon plazma koagülasyon
yöntemlerinden biri kullan›labilir. Hangisinin
kullan›laca¤› bronkoskopi ünitesinin flartlar›na oldu¤u
kadar bronkoskopistin tecrübesine de ba¤l›d›r.
‹stanbul Üniversitesi Cerrahpafla T›p Fakültesi Gö¤üs
Hastal›klar› Anabilim Dal› Giriflimsel Bronkoskopi
Laboratuvar›’nda Haziran-2001’den günümüze kadar
21’i malign, 8’i benign etyolojili 29 (17 erkek, 12
kad›n) olguya endobronfliyal tedavi yöntemi
uygulanm›flt›r.
Argon plazma koagulasyon(APC)
Dokuya temas etmeden uygulanan elektrokoagulasyon
yöntemidir. Elektrik ak›m›n› argon gaz› iletir. Koagüle
olan doku elektri¤i iletmedi¤inden perforasyon riski
düflüktür. Hemoptizilerin tedavisinde de kullan›l›r(18).
Lazer tedavisine göre daha ucuzdur
Kriyoterapi
Endobronfliyal tümörün dondurularak nekroze edilmesi
prensibine dayan›r. So¤utucu ajan olarak en s›k NO2
kullan›l›r. Kriyoprob rijid veya fleksibl bronkoskop
kullan›larak tümör ile temas ettirilir. Tümörün nekrozu
48-72 saat süreyle devam eder ve hasta nekrotik tümörü
ekspektore eder. Kanama ve perforasyon riski yoktur
ve ucuzdur. Ancak etkisi geç olarak ortaya ç›kar
(5,16).
Brakiterapi
Endobronfliyal radyasyon tedavisi yöntemidir.
Genellikle lazer veya di¤er yöntemlerle tümörün
endobronfliyal komponenti kontrol alt›na al›nd›ktan
sonra uygulan›r(19). Silikon stent yerlefltirildikten sonra
da uygulanabilir. Ir192 kateteri flelsibl bronkoskop ile
yerlefltirilerek tedavi uygulan›r. Erken dönemde yan
etkileri nadir olmakla birlikte geç dönemde % 20’lere
varan oranlarda fatal hemorajilere neden olabilir(20).
Fotodinamik tedavi
Hematoporfirin deriveleri (photofrin), IV verildikten
48 saat sonra tümör dokusu taraf›ndan tutulur. 630
nm’lik dalga boyunda lazer ›fl›n› ile fotodinamik
kimyasal reaksiyonlar oluflur ve ortaya ç›kan toksik
radikaller (O-, OH- gibi) hücre ölümüne neden olur.
‹n situ ve mikroinvazif bronfl kanserlerinin primer
tedavi yöntemi oldu¤u bildirilmektedir ( 9 ) .
En önemli yan etkisi fotosensitize edici ajanlar nedeniyle
oluflan günefl yan›klar›d›r. Bu nedenle amino levülinik
asid (ALA) gibi yeni fotosensitize edici ajanlar
denenmektedir.
Trakeobronfliyal protezler (stentler)
Trakeobronfliyal darl›klar, lazer, elektrokoter veya
balon dilatasyonla aç›ld›ktan sonra, havayolunun uzun
süreli aç›kl›¤›n› sürdürmek için s›kl›kla havayoluna
stent yerlefltirilir(21). Trakeo- ve bronkoözofageal
fistüllerde ise iki tarafl› stent yerlefltirilmesi
önerilmektedir(22, 23). Günümüzde stentler iki gruptur:
1. Tüp stentler: Montgomery T-tube, Novastent,
Orlowski, Dumon, Hood ve Freitag stentleri.
KAYNAKLAR
1.
Zackon H. Upper airways obstruction. In: Pulmonary differantial
diagnosis. London, W.B. Saunders 2000;829-842.
2.
314
Y›ld›r›m N. Ak›m-volüm halkas›. Solunum 2000;2(Özel say›):
Havayolu darl›klar›nda endobronfliyal tedavi
132-137.
3.
2):250-254.
Boiselle PM, Ernst A. State of the art: Imaging of the central
16.
airways. Respiration 2003;70: 383-394.
4.
Solunum 2001;3(Özel say› 2):174.
Prakash UBS, Scripps E. Advances in bronchoscopy.
17.
Solunum 2001;3(Özel say› 2):143-150.
5.
891.
18.
Cavaliere S, Venuta F, Foccoli, ve ark. Endoscopic treatment
obstruction. Chest 2001;119:1968-1975.
1996;110:1536-1542.
19.
Barber P. Brachytherapy in lung cancer. Solunum 2001;3(Özel
20.
Huber RM, Fischer R, Hautmann H, ve ark. Palliative endobronchial
Schmidt B, Massenkeil G, John M, ve ark. Temporary trach-
say› 2):175.
eobronchial stenting in malignant lymphoma. Ann Thorac Surg
8.
1999;67:1448-1450.
brachytherapy for central lung tumors. A prospective, randomized
Colt H, Harrell JH. Therapeutic rigid bronchoscopy allows
comparison of two fractionation schedules. Chest 1995;107:
level of care changes in patients with acute respiratory failure
463-470.
from central airways obstruction. Chest 1997;112:202-206.
9.
21.
Fujimura S, Sakurada A, Sagawa M, ve ark. A therapeutic
22.
esophagotracheal fistulas with airway stenting and double
Bolliger CT, Probst T, Tschopp K, ve ark. Silicone stents in
stenting. Chest 1996;110:1155-1160.
23.
Indications and limitations. Chest 1993;104:1653-1659.
Chest 2002;122:1069-1072.
24.
New York, McGraw-Hill 1999;29-42.
1999;97-112.
and subglottic stenosis: Management using the Nd: YAG laser
25.
for mucosal sparing followed by gentle dilatation. Chest 1993;
14.
Fenton JJ, Beamis JF. Laser bronchoscopy. In: Beamis JF,
Chest 2000;118:959-965.
26.
‹stanbul, ‹stanbul Üniversitesi Yay›n No: 4297.2001;1:149-172.
Dumon JF, Dumon MC. Dumon-Novatech Y-stents: A four
year experience with 50 traceobronchial tumors involving the
carina. Solunum 2001;3(Özel say› 2):260-264.
Mathur PN, eds. Interventional pulmo-nology. New York, Mc
15.
Miyazawa T, Yamakido M, Ikeda S, ve ark. Implantation of
ultraflex nitinol stents in malignant tracheobronchial stenoses.
104:673-677.
Yaman M. Endoskopik yöntemler. In: Erk M, ed. Gö¤üs hastal›klar›.
Colt HG. Silicone airway stents. In: Beamis JF, Mathur PN,
eds. Interventional pulmonology. New York, McGraw-Hill
Mehta AC, Lee FY, Cordasco EM, ve ark. Concentric tracheal
13.
Chan KPW, Eng P, Hsu AAL, ve ark. Rigid bronchoscopy
and stenting for esophageal cancer causing airway obstruction.
Jain P, Mehta AC. Endoscopic management of benign airway
stenosis. In: Beamis JF, Mathur PN, eds. Interventional pulmonology.
12.
Freitag L, Tekolf E, Steveling H, ve ark. Management of malignant
of the lung. Cancer 2000;89:2445-2448.
the management of inoperable tracheo-bronchial stenoses.
11.
Freitag L. Tracheobronchial stents. Eur Respir Mon 1998;9:79105.
approach to roentgenographycally occult squamous cell carcinoma
10.
Morice RC, Ece T, Ece F, Keus L. Endobronchial argon plasma
coagulation for treatment of hemoptysis and neoplastic airway
of malignant airway obstructions in 2,008 patients. Chest
7.
Van Boxem TJM, Westerga J, Vermans BJW, ve ark. Tissue
effects of bronchoscopic electrocotery. Chest 2000;117:887-
Sanderson DR. Treatment planning for endobronchial therapy.
Solunum 2001;3 (Özel say› 2):176-178.
6.
Sutedja TG. Hot and cold techniques of bronchoscopic palliation.
27.
Dumon JF, Cavaliere S, Gimenez PD, Vergnon M. Seven-year
Graw-Hill 1999;43-68.
experience with the Dumon prothesis. Solunum 2001;3(Özel
Dumon JF. Laser bronchoscopy. Solunum 2001;3(Özel say›
say› 2):255-259.
315