Koroner Arter Bypass Cerrahisi Sonrası Gecikmiş Mediastinitte
advertisement
Turkish J Thorac Cardiovasc Surg 2001;9:178-180 Dr. Yüksel ve Arkadaþlarý Gecikmiþ Mediastinit Koroner Arter Bypass Cerrahisi Sonrasý Gecikmiþ Mediastinitte Yaklaþým: Olgu sunumu TREATMENT OF LATE DEVELOPED MEDIASTINITIS AFTER CORONARY ARTERY BYPASS SURGERY: CASE REPORT Dr. Münevver Yüksel, Dr. Tahir Yaðdý, Dr. Tanzer Çalkavur, Dr. Fatih Ýslamoðlu Ege Üniversitesi Týp Fakültesi, Kalp ve Damar Cerrahisi Ana Bilim Dalý, Ýzmir Özet Koagülaz negatif stafilokoklar son yýllarda açýk kalp cerrahisi sonrasýnda özellikle yabancý cisim implante edilen olgularda önemli bir patojen olarak kabul edilmektedir. Kliniðimizde daha önce iki kez koroner arter bypass operasyonu geçiren bir olguda ikinci operasyondan 40 ay sonra koagülaz negatif stafilokokun etken olduðu gecikmiþ mediastinit tespit edildi. Cerrahi giriþimde sað internal mammaryan arter çevresine önceki operasyonda konmuþ olan polytetrafluoroethylene kýlýf çýkarýlarak debritman ve pektoral uzatma flebi ile rekonstrüksiyon uygulandý. Revizyon sonrasý 6 aylýk takipte rekürrens gözlenmedi. Anahtar kelimeler: Koroner arter bypass cerrahisi, mediastinit Türk Göðüs Kalp Damar Cer Derg 2001;9:178-180 Summary In recent years coagulase negative staphylococci have been recognized as important pathogens after cardiac operations, especially in cases with implanted foreign materials. We experienced a case of delayed mediastinitis, who had two coronary bypass grafting operations. An interval is 40 months after second operation. A polytetrafluorothylene sheet which had been placed at the second operation around the right internal mammarian artery was explanted. Wound debritment and primary closure using a pectoral advancement flap was performed. For six months after repair, he was free from recurrence. Keywords: Coronary artery bypass surgery, mediastinit Turkish J Thorac Cardiovasc Surg 2001;9:178-180 Giriþ stafilokoklarýn oluþturduðu postoperatif enfeksiyonlarýn tanýsýnda gecikme görülebilmektedir. Açýk kalp cerrahisi geçiren hastalarýn çok büyük bir bölümünde rutin olarak çelik sternum tellerinin, bunun yanýnda bir çok olguda kapak protezi, vasküler greft, cerrahi membran ve yamalar gibi yabancý cisimlerin kullanýldýðý düþünülürse bu mikroorganizmanýn önemi daha iyi anlaþýlabilir. Bu yazýda iki koroner arter bypass operasyonu geçiren ve ikinci operasyondan 1 yýl sonra parasternal pürülan akýntýyla gelen bir mediastinit olgusu sunulmaktadýr. Medyan sternotomi yaklaþýk 40 yýldan bu yana açýk kalp cerrahisinde en sýk kullanýlan yaklaþýmdýr. Açýk kalp cerrahisi sonrasýnda mediastinal enfeksiyon görülme oraný düþük olmakla birlikte, yüksek bir mortalite ve morbiditeye sahiptir [1]. Bu enfeksiyonlarýn önlenmesi ve ortaya çýktýðýnda erken tanýnmasý kardiyak cerrahi sonrasýnda mortalite ve morbiditenin azaltýlmasý ile birlikte tedavi maliyetinin de önemli ölçüde düþürülmesini saðlar. Önceki yýllarda sternal yara sürüntülerinde identifiye edildiðinde kontaminasyon olarak deðerlendirilen koagülaz negatif stafilokoklarýn son yýllarda yapýlan çalýþmalarda açýk kalp operasyonlarý sonrasýnda görülen enfeksiyonlarda önemli bir patojen olduðu gösterilmiþtir [2]. Koagülaz negatif stafilokoklarýn oluþturduklarý enfeksiyonlarýn staphylococcus aureus’un oluþturduðu kadar aðýr olabildiði iddia edilmiþtir [3]. Bunun yanýnda koagülaz negatif stafilokoklarýn özellikle yabancý cisim implante edilen olgularda en önde gelen patojen mikroorganizma olduðu, bu enfeksiyonlarýn yavaþ bir seyir gösterdiði, geç dönemde ortaya çýktýðý, ateþ ve C-reaktif protein gibi inflamasyon markýrlarýnýn normal düzeylerde olabileceði bildirilmiþtir [4,5]. Bu nedenle koagülaz negatif Olgu Sunumu Elli üç yaþýndaki diyabetik (insüline baðýmlý) erkek hasta Mayýs 2000 tarihinde yaklaþýk bir yýldýr devam eden pürülan sternal akýntý nedeniyle kliniðimize baþvurdu. Olgu 1990 ve 1996 yýllarýnda iki kez koroner arter bypass operasyonu geçirmiþti. ‹lk operasyonda sol internal mammaryan arter (L‹MA) ve safen veni kullanýlarak 4’lü bypass uygulanmýþ ve postoperatif dönemde bir komplikasyon geliþmemiþti. ‹kinci operasyonda sað internal mammaryan arter (R‹MA) ile sol ön inen koroner artere ve safen veni ile de sað koroner artere 2’li redo-bypass uygulanmýþtý. Olasý bir reoperasyonda koruyucu Adres: Dr. Münevver Yüksel, Ege Üniversitesi Týp Fakültesi Kalp ve Damar Cerrahisi Ana Bilim Dalý, 35100, Bornova, Ýzmir 178 Dr. Yüksel ve Arkadaþlarý Gecikmiþ Mediastinit Türk Göðüs Kalp Damar Cer Derg 2001;9:178-180 Tartýþma Açýk kalp cerrahisi sonrasýnda görülen enfeksiyonlar önemli bir sorun oluþturmaktadýr. Mediastinit görülme oraný pek çok seride %1’in altýnda olmakla birlikte, %15-45 arasýnda bildirilen mortalite nedeniyle en önemli ölüm nedenlerinden biridir [6,7]. Kliniðimizde yapýlan bir çalýþmada açýk kalp operasyonlarý sonrasýnda mediastinit görülme oraný %0.3 olarak tespit edilmiþ ve bu hastalarda mortalite %33 bulunmuþtur [8]. Gram pozitif koklar literatürde en sýk görülen patojenlerdir [1,7,8]. Mediastinitin en önemli etkeni staphylococcus aureus’tur. El Oakley ve Wright [9] 1996 yýlýnda mediastinitleri sýnýflandýrmýþlar ve operasyondan 6 hafta sonra veya daha geç ortaya çýkan mediastinitleri tip 5 olarak tanýmlamýþlardýr. Olgumuzda akýntý operasyondan 28 ay sonra ortaya çýkmýþ, ancak kliniðimize yaklaþýk 40 ay sonra baþvurmuþtur. Ýlk operasyonda LÝMA kullanýldýðý için ikinci operasyonda RÝMA kullanýlmýþtýr. Diyabetik hastalarda bilateral internal mammaryan arterin kullanýlmýþ olmasý sternumun iskemik kalmasýna neden olabildiði için mediastinit açýsýndan risk faktörlerinden biri olarak kabul edilmektedir [7]. Bir çalýþmada insüline baðýmlý diyabetli olgular koagülaz negatif stafilokok enfeksiyonu geliþimi için en yüksek risk grubu olarak belirlenmiþlerdir [7]. Reoperasyon, ilerlemiþ yaþ, erkek cinsiyet, steroid tedavisi ve mediastinal radyasyon uygulamasý da mediastinit açýsýndan risk faktörleri olarak bildirilmiþtir [9]. Koagülaz negatif stafilokoklar genellikle nonpatojen olup kommensal olarak davranmaktadýrlar. Açýk kalp operasyonu öncesinde hastalarýn %80-90’ýnda sternum üzerindeki deriden identifiye edilebilmiþlerdir [3]. Ancak Archer ve arkadaþlarýnýn [10] yaptýklarý çalýþmada açýk kalp operasyonu öncesindeki kültürlerde metisiline duyarlý þuþlar mevcut iken, postoperatif dönemde metisiline dirençli koagülaz negatif stafilokoklar üremiþtir. Buradaki önemli nokta üremenin zararsýz bir kontaminasyona mý baðlý olduðu, yoksa mikroorganizmanýn patojen bir davranýþ içinde mi olduðunun ayýrt edilebilmesidir. Koagülaz negatif stafilokok enfeksiyonlarý sýklýkla nazokomiyal olup metisiline ve diðer b-laktamlara rezistandýr. Protezler ve intravasküler kateterlerin kullanýmýyla birlikte görülen enfeksiyonlarýn önde gelen etkenidir. Koagülaz negatif stafilokoklarýn yabancý cisimlere yapýþabilme özelliði bilinmektedir [4]. Tedavinin baþarýya ulaþabilmesi için yabancý cismin çýkarýlmasý gerekmektedir. Enfeksiyon dalgalý ve kronik bir seyir gösterdiði için tanýnmasý zordur [5]. Kardiyak operasyon ile enfeksiyon belirtilerinin ortaya çýkmasý arasýndaki süre Mossad ve arkadaþlarýnýn [2] çalýþmasýnda 400 güne kadar, Tegnell ve arkadaþlarýnýn [4] çalýþmasýnda ise 270 güne kadar çýkmýþtýr. Olgumuzda operasyondan 28 ay sonra insizyon yerinden pürülan akýntý geliþmiþtir. Mediastinit tedavisinde amaç tüm enfekte ve iskemik dokularýn debritmaný, ölü boþluklarýn kapatýlmasý ve varsa yabancý cisimlerin çýkarýlmasýdýr. Bizim olgumuzda RÝMA’yý saran PTFE greftin çýkartýlmasýný takiben çevresindeki nekrotik doku debride edilerek pektoral uzatma flebi ile rekonstrüksiyon tamamlanmýþtýr. Sonuç olarak apatojen kabul edilen koagülaz negatif stafilokoklarýn açýk kalp cerrahisi sonrasýnda patojenite kazanýp mediastinit etkeni olabilecekleri düþünülmelidir. Resim 1. Toraks bilgisayarlý tomografi tetkikinde ön mediastende sternum arkasýna doðru uzanan, içi yer yer kalsifik kitle lezyonu. olmasý amacýyla RÝMA’nýn çevresine ön mediasteni çaprazlayarak geçen polytetrafluoroethylene (PTFE) kýlýf (Gore-Tex IMA sleeve, WL Gore & Associates, Inc., Arizona) geçirilmiþti. Postoperatif erken dönemde iki kez 38.5ÞC’ye yükselen ateþi olan olguda alýnan kan kültürlerinde bir üreme saptanmamýþtý. Açlýk kan þekeri düzeyi 200 mg/dL, tokluk kan þekeri ise 300 mg/dL düzeyinde seyretmiþti. Sedimentasyonu 40 mm/h olan olgunun lökositozu olmamýþ ve postoperatif 8. günde taburcu edilmiþti. Olgu, Nisan 2000’de sað göðüs duvarýnda meme altýnda yaklaþýk bir yýldan beri ara ara ortaya çýkan þiþlik ve akýntý nedeniyle kliniðimize tekrar baþvurdu. Olgunun ateþi 38ÞC civarýnda olup sedimentasyonu 65 mm/h, lökosit düzeyi 10.500/mm 3 ve açlýk kan þekeri düzeyi 300 mg/dL idi. Toraks bilgisayarlý tomografi tetkikinde ön mediastende sað taraftan sternum arkasýna uzanan yaklaþýk 12 cm çapýnda, komþu ön kotlarda destrüksiyon oluþturan, içi kýsmen kalsifik ve saða cilt altýna fistülize olan kitle görüldü (Resim 1). Yara sürüntüsünde koagülaz negatif stafilokok üremesi üzerine 4 x 500 mg/gün iv vankomisin baþlanan olgu operasyona alýndý. Sað anterior torakotomi ile fistül aðzýndan sternuma doðru insizyonla 3., 4. ve 5. kotlar sternumla birleþtikleri yerden kesilerek kitlenin içine girildi. Pürülan vasýflý sarý-beyaz koleksiyon aspire edilerek RÝMA’nýn etrafýna sarýlan PTFE greftin enfekte olduðu görüldü. Greft çýkartýlarak debritman yapýldý, yýkama dreni konularak pektoral uzatma flebi ile rekonstrüksiyon gerçekleþtirildi. Üç gün süreyle %5 povidone iodine solüsyonu ile yýkama uygulanan olguda komplikasyon geliþmedi ve antibiyotik tedavisi 6 hafta sürdürüldü. Taburcu edilen olgunun kontrollerinde herhangi bir sorunu olmadý. 179 Turkish J Thorac Cardiovasc Surg 2001;9:178-180 Dr. Yüksel ve Arkadaþlarý Gecikmiþ Mediastinit Özellikle yabancý cisim implantasyonu yapýlan olgularda erken postoperatif dönemde görülen yüksek ateþ ve akýntý da bu mikroorganizmanýn neden olduðu mediastinit daima akýlda bulundurulmalý ve erken dönemde önlem alýnmalýdýr. Geç dönemde görülen mediastinitlerde en önemli etken olarak kabul edilen koagülaz negatif stafilokoklarýn yabancý cisimlere adezyon özelliði akýlda bulundurularak bu olgularda yabancý cisim varlýðý dikkatle araþtýrýlmalýdýr. Bilgisayarlý tomografi tetkiki ile koleksiyonunun lokalizasyonunun tespiti yapýlmalýdýr. Diyabetik hastalarda özellikle bilateral internal mammaryan arterin kullanýlmasý durumunda enfeksiyon riski artmaktadýr. Bu hastalarda erken postoperatif dönemde kan þekeri düzeyi agresif þekilde kontrol altýna alýnmaya çalýþýlmalýdýr. Kaynaklar 1. Çýkýrýkçýoðlu M, Atay M, Posacýoðlu H, Yüksel M. Açýk kalp cerrahisinde postoperatif mediastinitler. Trakya Üniversitesi Týp Fakültesi Dergisi 1999;16:61-9. 2. Mossad SB, Serkey JM, Longworth DL, Cosgrove DM III, Gordon SM. Coagulase-negative staphylococcal sternal wound infections after open heart operations. Ann Thorac Surg 1997;63:395-401. 3. Wilson APR, Gruneberg RN, Treasure T, Sturridge MF. Staphylococcus epidermidis as a cause of postoperative wound infection after cardiac surgery: Assessment of pathogenicity by a wound-scoring method. Br J Surg 1988;75:168-70. 4. Tegnell A, Aren C, Öhman L. Coagulase-negative staphylococci and sternal infections after cardiac operation. Ann Thorac Surg 2000;69:1104-9. 5. Rupp ME, Archer GL. Coagulase-negative staphylococci: Pathogens associated with medical proggress. Clin Infect Dis 1994;19:231-43. 6. Serry C, Bleck PC, Javid H, et al. Sternal wound complications: Management and results. J Thorac Cardiovasc Surg 1980;80:861-7. 7. Loop FD, Lytle BW, Cosgrove DM, et al. Sternal wound complications after isolated CABG: Early ad late mortality, morbidity and cost of care. Ann Surg 1990;49:179-87. 8. Yaðdý T, Büke AÇ, Tünger A, Hilmioðlu S, Engin Ç, Bilkay Ö. Açýk kalp operasyonu sonrasý nazokomiyal enfeksiyonlar, etkenleri ve antimikrobiyal duyarlýlýklarý. Ýnfeksiyon Dergisi 2000;14:61-3. 9. El Oakley RM, Wright JE. Postoperative mediastinitis: Classification and management. Ann Thorac Surg 1996;61:1030-6. 10. Archer GL, Tenenbaum MJ. Antibiotic-resistant staphylococcus epidermidis in patients undergoing cardiac surgery. Antimicrob Agents Chemother 1980;17:269-72. 180
