Yaşayan Kişilerden Organ ve Doku Alınması
advertisement
Dr. Demet Gülpek İKÜ Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi Organ ve Doku Alınması, Saklanması ve Nakli Hakkında Kanun 29/05/1979 tarihli ve 2238 sayılı kanun 2012 tarihli yönetmelik • Bir bedel veya başkaca çıkar karşılığı, organ ve doku alınması ve satılması yasaktır • Bilimsel amaç dışında bilgi dağıtımı hariç olmak üzere, organ ve doku alınması ve verilmesine ilişkin her türlü reklam yasaktır Yaşayan Kişilerden Organ ve Doku Alınması • On sekiz yaşını doldurmamış ve mümeyyiz olmayan kişilerden organ ve doku alınması yasaktır • On sekiz yaşını doldurmuş ve mümeyyiz olan bir kişiden en az iki tanık huzurunda açık, bilinçli ve tesirden uzak olarak önceden verilmiş yazılı ve imzalı tutanağın bir hekim tarafından onaylanması zorunludur Bilgi Verme ve Araştırma Yükümlülüğü • Vericiye, uygun bir biçimde ve ayrıntıda organ ve doku alınmasının yaratabileceği tehlikeler ile bunun tıbbi, psikolojik, ailevi ve sosyal sonuçları hakkında bilgi vermek; • Organ ve doku verenin, alıcıya sağlayacağı yararlar hakkında vericiyi aydınlatmak; • Akli ve ruhi durumu itibariyle kendiliğinden karar verebilecek durumda olmayan kişilerin vermek istedikleri organ ve dokuları almayı reddetmek; Bilgi Verme ve Araştırma Yükümlülüğü • Vericinin evli olması halinde birlikte yaşadığı eşinin, vericinin organ ve doku verme kararından haberi olup olmadığını araştırıp öğrenmek ve öğrendiğini bir tutanakla tespit etmek; • Bedel veya başkaca çıkar karşılığı ile verilmek istenen organ ve dokuların alınmasını reddetmek; • Kan veya sıhri hısımlık veya yakın kişisel ilişkilerin mevcut olduğu durumlar ayrık olmak üzere alıcının ve vericinin isimlerini açıklamamak • Vericinin yaşamını mutlak surette sona erdirecek veya tehlikeye sokacak olan organ ve dokuların alınması yasaktır • Tahlil ve inceleme yapma zorunluluğu Ölüden Organ ve Doku Alınması Tıbbi ölüm halinin saptanması • • • • Kardiyolog Nörolog Nöroşirurjien Anestezi ve reanimasyon uzmanı * alıcının müdavi hekimi ve Tx ekibinde bulunan hekim bu kurulda yer alamaz • Kişi sağlığında organ bağışında bulunmamışsa, ölümünde birinci derece akrabaları, bu kişiler yoksa bir yakınından bağış için onam alınabilir • Kişinin sağlığında aksi yönde bir vasiyeti varsa organ ve dokuları alınmaz 2013 ORGAN NAKLİ BEKLEME LİSTESİ 20.134 351 1.951 224 2 TOPLAM 22.693 28 3 18.04.2013 9 Beyin Ölümü (2002-2012) Bağış Oranı (2002-2012) Bekleyen Hasta ve Nakil Sayıları (2002-2012) Böbrek Naklinde 1 Yıllık Sağkalım Oranları ÜLKELER SAĞ KALIM ABD %97 PORTEKİZ %96 İSPANYA %96 TÜRKİYE %96 İNGİLTERE %95 FRANSA %93 İTALYA %92 ALMANYA %90 97% 96% 96% 96% 95% 93% 92% 90% ABD PORTEKİZ İSPANYA TÜRKİYE İNGİLTERE FRANSA İTALYA ALMANYA Karaciğer Naklinde 1 Yıllık Sağkalım Oranları ÜLKELER SAĞ KALIM ABD %93 İNGİLTERE %90 FRANSA %90 PORTEKİZ %89 İTALYA %88 ALMANYA %87 İSPANYA %85 TÜRKİYE %70 100% 90% 80% 87% 88% 89% 90% 90% 93% 85% İSPANYA ALMANYA İTALYA PORTEKİZ İNGİLTERE FRANSA ABD 70% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% TÜRKİYE Organ Nakli kadavradan canlı verici Süreç • listede bekleme • operasyon • operasyon sonrası transplantasyon öncesi psikososyal değerlendirme ! Psikososyal değerlendirme • Adayın nakile uygunluğunun belirlenmesi ! • Nakil öncesi adayın ve ailesinin operasyona hazırlanmasında ihtiyaç duyulabilecek psikiyatrik ve/veya psikososyal problemlerin belirlenmesi ! • Nakil sonrası klinik gidişi olumsuz etkileyebilecek psikiyatrik, davranışsal ve psikososyal risk faktörlerinin belirlenmesi ! Alıcının değerlendirilmesinde temel hedefler • baş etme yöntemlerini değerlendirilmesi, yetersiz ise terapiye yönlendirilmesi • eşlik eden psikiyatrik bozuklukların saptanması, nakil öncesi ve sonrasında izlem ve tedavisi • adayın nakil sürecini anlama kapasitesinin değerlendirilmesi ve bilgilendirilmiş onam alınması • Adayın nakil ekibi ile işbirliği yapabilme ve sağaltımı uygulayabilme yeteneğini değerlendirin. • Madde kullanım/kötüye kullanım öyküsü, iyileşme ve maddeden uzak kalabilme gücünü değerlendirmek • Operasyon sonrası morbidite ve mortaliteyi etkileyebilecek sağlıkla ilgili alışkanlık ve tutumların belirlenmesi (sigara, alkol, beslenme, spor) • Ekibin hastayı anlayabilmesi ve bir birey olarak algılamasına yardım etmek • nakil öncesi ve sonrası dönemde adayın sosyal desteğinin değerlendirilmesi • adayın ve ailesinin psikososyal ihtiyaçlarının belirlenmesi ve nakil sürecinde bekleme, iyileşme ve rehabilitasyon dönemlerinin planlanması • mental işlevselliğin belirlenmesi (operasyon sonrası süreçteki değişikliklerin değerlendirilebilmesi için) Alıcılığa engel olabilecek durumlar ! kanser ilerleyici nörolojik hastalık aktif alkol/madde kullanımı tedavi edilmemiş psikiyatrik hastalık tedaviye uyumsuzluk Organ Naklinde Psikiyatrik Sorunlar Uyum süreci anksiyete depresyon öfke kaçınma inkar Alıcıların uyum stilleri • Kronik ve uzun süren hastalık dönemi sonrasında - hastalık rolünü benimseme - bu rolü devam ettirmeye yönelik başetme yöntemleri geliştirme - baskı altında hissetme - somatik yakınmalar - tedaviye uyum problemleri • Akut hastalık sürecinin ardından - şok edici bir süreç - savunmasız ve kırılgan hissetme - inkar Psikiyatrik bozukluklar • Karaciğer nakli olan hastalarda m. depresif bozukluk prevalansı % 4-28 • Kalp nakli olan hastalarda m. depresif bozukluk prevalansı % 0-58 • Böbrek nakli olan hastalarda m. depresif bozukluk prevalansı % 0.4-20 Dew 2003, Dew ve ark. 2000 • Nakil olan hastalarda anksiyete bozuklukları oranı % 3-33 Dew 2003, Dew ve ark. 2000 • Kalp ve akciğer nakli olan hastalarda, operasyona sekonder PTSB oranı % 10 Köllner ve ark. 2001 • 191 kalp nakli olan hasta 3 yıl izlem - herhangi bir psikiyatrik hastalık gelişme oranı % 38 - m.depresyon % 25, uyum bozukluğu % 21, PTSB % 17 - PTSB ve m depresyon özellikle postop ilk 1 yılda gelişiyor ! Dew ve ark. 2001 Psikiyatrik hastalık gelişiminde etkili risk faktörleri • nakil öncesi psikiyatrik hastalık varlığı • uzun süreli hospitalizasyon • kadın cinsiyet • fiziksel işlevsellikte ciddi bozulmalar • sosyal desteğin zayıf olması Dew ve ark. 2001 • • • • • • • • işlevsellikte bozulma kişilik bozukluğu eştanısı zayıf başetme mekanizmaları stresli yaşam olayları fiziksel komplikasyonlar kortikosteroid kullanımı erkek cinsiyet sosyal destek yokluğu depresif belirtiler Fusar-Poli ve ark. 2007 depresif belirtiler ↑ mortalite ↑ Zipfel ve ark. 2002 Havik ve ark. 2007 psikiyatristin kritik rolü ! Alkol / madde kullanım bozuklukları • Alkole bağlı karaciğer hastalıkları ! • Viral hepatitler Karaciğer alıcılarının % 50’sinde nakil öncesinde alkol/madde kullanım bozukluğu öyküsü mevcuttur Dimartini ve ark. 2002 Psikiyatristin rolü ! • Adayın bağımlılık öyküsünün detaylandırılması • Adayın bağımlılığıyla ilgili algısının değerlendirilmesi • Eşlik eden psikiyatrik hastalıkların belirlenmesi • Alkolden kaçınma sürecinde aile ve sosyal desteğinin değerlendirilmesi • Karaciğer alıcı adayı + madde kullanım öyküsü - stres oranları daha yüksek - daha az uyumsal başetme yöntemleri - daha fazla kişilik patolojisi Stilley ve ark. 1999 • KC nakli sonrasında 1 yılda alkol kullanımı % 8-37 Dimartini 2000, Everson ve ark. 1997 5 yılda alkol kullanımı % 30-40 Lucey 1999 patolojik içme % 10-15 Everson ve ark. 1997, Fireman 2000 • KC nakli olanlarda ilk 6 ay riskli ! % 15’i ilk alkolü, postop ilk 6 ayda alıyorlar erken ve sıkı klinik izlem önemli ! Dimartini ve ark. 2001 • Metanaliz (50 çalışma) - alkol kullanımı için relaps oranı % 5.6 / yıl - ağır içicilik için relaps oranı % 2.5 / yıl - madde kullanımı için relaps oranı % 3.7 / yıl Dew ve ark. 2008 • alkol bağımlılığı öyküsü • ailede alkolizm öyküsü • öyküde başarısız rehabilitasyon • 6 aydan az alkolden kaçınma dönemi • zayıf sosyal destek • madde kullanımı öyküsü relaps riski Kişilik bozuklukları • Rölatif bir kontrendikasyon ??? • Farklı davranış ve başetme yöntemleri ! • Madde kullanımı olanlarda daha sık ! • Ciddi sosyal destek sorunları • Olgu sunumları - nakil sonrası uyum sorunları - morbiditede ↑ - ölüm ! Surman ve Purtilo 1992, Weitzer ve ark. 1999 • “Borderline kişilik bozukluğu” nakil sonrası uyum sürecinde en yüksek riskli grup ! Bunzel ve Latderach-Hofmann 2000 • Antisosyal kişilik özellikleri alkol/madde kullanımına dönüş Coffman ve ark. 1997 Psikotik bozukluklar • Alıcı seçiminde dikkat ! - tıbbi ve ruhsal gereksinimlere iyi uyum gösterebilme - yeterli sosyal desteğe sahip olma - nakil ekibiyle işbirliğini yürütebilecek kapasitede olma • Nakil sonrasında tedaviye uyum güçlükleri, ilaç yan etkileri ! (immunsupresifler, kortikosteroidler) Canlı Vericiden Nakil riskli bir karar ! Neden canlı verici ? yetersiz kadavra vericisi ! uzun bekleme listeleri ! Neden canlı verici ? • Alınan organın kadavradan alınan organa göre daha yüksek işlevsel kapasiteye sahip olması • Doku uyumunun daha iyi olması • Hastanın yaşam kalitesi üzerine daha olumlu etki Canlı verici tipleri • Kan bağı olanlar, yakın akrabalar (anne-baba-kardeş) • Kan bağı olmayan yakınlar (eş) • Kan bağı olmayan, duygusal yakınlığı olanlar (arkadaş) • Akrabalık ilişkisi veya duygusal hiçbir yakınlığı olmayan altruistik yabancılar Canlı vericinin değerlendirilmesi • Verici olma sebebi • Alıcı ve verici arasındaki ilişki • Geçireceği cerrahi işlemle ilgili bilgisi • Motivasyonu • Ambivalans • Tehdit/kandırma kanıtları • Sosyal desteği • Finansal dayanağı • Aile, iş veya okulla ilişkili durumlar Canlı vericinin değerlendirilmesi • Ruhsal sağlığı - psikiyatrik tanısı, kullandığı ilaçlar - psikiyatrik öyküsü - kişilik özellikleri, bozuklukları - başetme mekanizmaları - psikosomatik hastalıkları, alerji - somatizasyon - alkol/madde kullanımı Vericilik için ana ölçütler gönüllülük yetkinlik Ruhsal hastalığı olan kişiler verici olabilir mi? • Psikotik bozukluk ve bipolar bozukluk hastaları - remisyonda - medeni haklarını kullanmaya ehil oldukları dönemde verici adayı olabilirler Noyan 2006 • Subklinik depresyon ve anksiyete belirtileri ! Huyse ve ark. 2006 • Kişilik bozuklukları - bağımlı, kaçıngan, şizoid kişilik bozuklukları ! - sınır, antisosyal kişilik bozuklukları ! Shrestha 2003 Riskler ? • KC vericisinin geçirdiği operasyon, canlı böbrek vericisinin operasyonundan daha riskli ! • Böbrek ve KC canlı vericilerinde mortalite % 1 ↓ Brown ve ark. 2003, Najarian ve ark. 1992 • KC canlı vericilerinin 1/3’ünde komplikasyon (+) % 14’ü ciddi komplikasyonlar Tan ve ark. 2007, Brown ve ark. 2003 Riskler ? • Canlıdan akciğer naklinde % 20 olguda lobektomi sonrası perioperatif komplikasyon (+) postop 1. yılda akciğer kapasiteleri % 10-20 ↓ Sano ve ark. 2009, Tan ve ark. 2007 • İzlemde canlı vericilerin % 78’inde duygudurum ve anksiyete belirtileri (+) Beavers ve ark. 2001, Dew ve ark 2007, Jowsey ve Schneekkloth 2008 • Canlı vericilerin % 33’ünde bedensel sağlıklarının zayıfladığından yakınma Chen ve ark. 2006, Kusakabe ve ark. 2008 • % 50’nin üzerinde sağlıkları üzerindeki etkilerden endişelenme Morimoto ve ark. 1993, Trotter ve ark. 2001 Sonuç Organ nakli hayat kurtarır ! Kadavradan nakiller arttırılmalı ! Nakil öncesi ve sonrasında yapılacak psikososyal değerlendirmeler hayati önem taşır !
