18. GENETIK ONAM BELGESI 184

Genetik ‹nceleme Amaçl› Yap›lan Giriflimler ‹çin
Hasta Bilgilendirme ve Onam Belgesi
Türk Perinatoloji Derne¤i taraf›ndan haz›rlanm›flt›r (2005).
Ad› Soyad›:
Ev Tel:
Cep Tel:
Adres:
Koryon Villüs Örneklemesi / Amniyosentez / Kordosentez gebeli¤in 11-14 / 15-20. haftalar› aras›nda genellikle kromozom anormalli¤i riski olan fetuslar›n tan›s› için uygulanan, 9-15 cm aras›ndaki i¤neler ile
fetusun eflinden / içinde bulundu¤u s›v› dolu amniyon bofllu¤undan en fazla 15-20 mg (ml) / göbek kordonundan 1 ml kan örnek al›nmas› ifllemine verilen isimdir.
A¤r› olas›l›¤› düflük olup genellikle ek uyuflturma ifllemine gerek duyulmaz. Ultrasonografi incelemesini takiben cilt temizli¤i yap›l›r ve steril i¤ne fetusa zarar vermeyecek bir bölümden kar›n tabakalar›n›n içinde ilerletilir. Elde edilen örnek genetik laboratuvar›na gönderilir. Standart sonuç verme zaman› genellikle 15-20 gün
aras›nda de¤iflir. Sonuç %99.5 oran›nda elde edilir, %0.5 oran›nda hücre üremesi gerçekleflmeyebilir. Verilecek genetik sonuç kromozom say› ve yap› anormalliklerini gösterir, gen defektleri hakk›nda bilgi vermez.
‹flleminden sonra %0.5 oran›nda fetusu kaybetme riski vard›r. Ayr›ca hafif kanama ve su gelmesi gözlenebilir. Genelde bu riskli dönem ifllem sonras› ilk dört haftay› kapsar.
Bu aç›klamalar›n ›fl›¤›nda, anlafl›lmayan bir husus kalmad›¤›n› düflünerek size yap›lacak giriflimi kabul ediyor musunuz?
Evet kabul ediyorum
Hay›r kabul etmiyorum
‹mza:
‹mza:
Tarih: ...... / ...... / 2005