Malign İntraplevral Timoma - Türk Göğüs Kalp Damar Cerrahisi

Türk Göðüs Kalp Damar Cer Derg
2003;11:253-254
Þirin ve Arkadaþlarý
Malign Ýntraplevral Timoma
Malign Ýntraplevral Timoma
MALIGN INTRAPLEURAL THYMOMA
Gökçe Þirin, Tansel Çörtelekoðlu,*Mehmet Ali Akalýn,**Büge Öz, Hasan Tüzün
Ýstanbul Üniversitesi Cerrahpaþa Týp Fakültesi, Kalp ve Damar Cerrahisi Ana Bilim Dalý, Ýstanbul
*Ýstanbul Üniversitesi Cerrahpaþa Týp Fakültesi, Nöroloji Ana Bilim Dalý, Ýstanbul
**Ýstanbul Üniversitesi Cerrahpaþa Týp Fakültesi, Patoloji Ana Bilim Dalý, Ýstanbul
Özet
Myastenia Gravis’li hastalarýn %15’inde timoma bulunmaktadýr. Ýnvazyon gösteren timomalar ise oldukça nadirdir. Olgularýn %3060’ýnda mikroskopik veya makroskopik lokal invazyon mevcuttur. Myastenia Gravis (Osserman ve Genkins sýnýflamasý, sýnýf I) tanýsý
konan ve medikal olarak semptomlarý kontrol altýna alýnan bir bayan hastamýzda, ameliyat sýrasýnda timüs hiperplazisine ilave olarak
sað plevra içinde orta loba invazyon gösteren timoma saptadýk. Bu yazýmýzda, bu olgu çerçevesinde ektopik yerleþimli timomalarý
irdelemeyi amaçladýk.
Anahtarr kelimelerr: Timoma, intraplevral, ektopi
Türk Göðüs Kalp Damar Cer Derg 2003;11:253-254
Summary
Fifteen percent of the Myastenia Gravis patients have thymoma. Invasive thymomas are rarely seen. Microscopic or macroscopic local
invasion is encountered in 30% to 60% of the cases. We found a right intrapleural thymoma showing middle lobe invasion and thymic
hyperplasia together during operation of one of our female patients who is medically treated and symptomaticaly undercontrolled. In
this case report, we aimed to discuss about ectopic thymomas.
Keyyworrds: Thymoma, intrapleural, ectopic
Turkish J Thorac Cardiovasc Surg 2003;11:253-254
mediastende timusa ait gölge nispeten belirgin izlenmekte ve
sað plevroperikardiyal köþe hizasýnda 1-1.5 cm’lik yoðunluk
artýþý mevcuttu. Myastenia Gravis tanýsý ile nöroloji kliniði
tarafýndan yatýrýlan hastaya piridostigmin bromür (Mestinon)
tablet 3x1 baþlandý. Ýntravenöz human immunoglobulin 25
mg/gün 5 gün süreyle uygulandý. Klinik olarak düzelme
saðlanan hasta timektomi yapýlmak üzere kliniðimize kabul
edildi. Gerekli ameliyat hazýrlýklarýný takiben genel anestezi
altýnda Cosgrove insizyonu (ucu sað 4. interkostal aralýða
uzanan, proksimal kýsmi medyan sternotomi) ile mediastene
girildi. Timüs bezi, hiperplazik olduðu izlenimi veriyordu. Üst
boynuzlarda dahil edilerek timüs bezi bütünüyle prepare edildi
(Resim 1). Ancak sað plevra açýlýnca, plevroperikardiyal girinti
hizasýnda orta loba infiltre olan 1-1.5 cm boyutunda kitle
saptandý. Kitlenin ana timüs bezi ile baðlantýsý yoktu. Kitle,
orta lobtan kama kesisi ile çýkarýldý. Ayrýca sol akciðer üst
lobdaki nodül ekstirpe edildi. Patolojisi, timus hiperplazisi ve
kortikal tipte fokal kapsül invazyonu yapan timoma olarak
deðerlendirildi (Müller-Hermelink’e göre malign kategori tip I,
WHO 1999 timik tümör klasifikasyonuna göre tip B2 timoma
kortikal tip). Her iki sýnýflandýrmada da kortikal timoma,
malinite kategorisi açýsýndan orta grade olarak
deðerlendirilmektedir. Sol akciðer üst lobdaki nodül, akciðer
parankiminde kýsmen ksantomatöz deðiþiklikler içeren
nekrotik kalsifiye odak olarak deðerlendirildi. Akciðer
içerisinde tanýmlanan bu odaðýn klinik (daha önce geçirilmiþ
tüberküloz hikayesi) ile uyumlu olarak öncelikle tüberküloz
sekeli olduðu düþünülmüþtü. Timomanýn akciðer orta lobuna
yapýþýk olmasý ve patolojik olarak invaziv olarak
Giriþ
Timoma, eriþkinlerin anterior mediasteninde bulunan en yaygýn
primer tümördür. Genelde benigndirler ve bazen çevre dokulara
invazyon gösterirler. Ýnvaziv timomalar nadir olup, olgularýn
%30-60’ýnda makroskopik veya mikroskopik invazyon olduðu
bildirilmiþtir [1-3]. Benign veya malign olma özellikleri çevre
dokuyla olan iliþkilerine, metastaz yapýp yapmadýðýna ve eþlik
eden spesifik hastalýðýn [Myastenia Gravis (MG), eritrositik
agenezi,
kazanýlmýþ
agammaglobulinemi]
bulunup
bulunmamasýna göre kolayca tanýnabilir [3,4]. Timomalý
hastalarýn %30’unda MG vardýr, fakat literatürde daha yüksek
oranlar (%46 ve %52.5) bildirilmiþtir [2,3]. Timomalar nadiren
ektopik yerleþim (servikal, kardiyak ve intrapulmoner)
gösterirler. Anterior mediasten dýþýnda da yerleþebilirler.
Olgu
Yaklaþýk 5 ay önce göz kapaklarýnda düþme, çift görme,
çiðneme güçlüðü ve dengesizlik þikayetleri ile nöroloji
polikliniðine baþvuran 37 yaþýnda bayan hastanýn yapýlan fizik
muayenesinde sað göz kapaðý hareketlerinde yavaþlama,
tekrarlayan göz hareketlerinden sonra pitozis saptandý.
Özgeçmiþinde 5 yýl önce geçirilmiþ tüberküloz hikayesi dýþýnda
bir özellik yoktu. Laboratuvar incelemelerinde herhangi bir
özellik saptanmadý. Akciðer grafisinde, sol akciðer
parankiminde apikal bölgede kalsifiye lezyon (tüberküloz
sekeli) mevcut idi. Bilgisayarlý tomografide (BT) ön
Adrres: Dr. Gökçe Þirin, Ýstanbul Üniversitesi Cerrahpaþa Týp Fakültesi, Kalp ve Damar Cerrahisi Ana Bilim Dalý, Ýstanbul
e-m
mail: dr_gsirin@hotmail.com
253
Þirin et al
Malign Ýntrapleural Thymoma
Turkish J Thorac Cardiovasc Surg
2003;11:253-254
deðerlendirilmesi nedeni ile hastaya postoperatif radyoterapi
(50 Gy, 3 ay) uygulandý.
timoma kaynaklý immünolojik disfonksiyon nedeni ile
kaybedilmiþ bayan olguda ise sað alt mediastenden kaynaklanan
timoma saptanmýþtýr. Bu olguda taný otopsi sonrasý konulmuþtur
[12]. Lewis ve arkadaþlarý [2], 3 olgunun tanýsýný otopsi sonrasý
koymuþlardýr.
Prognoz, kapsül morfolojisi ile iliþkilidir. Ýnvaziv olmayan
timomalarda hem prognoz iyidir, hem de nüks hýzý daha
düþüktür. Geniþ ve tam rezeksiyon nüksü önlemede en iyi
yoldur [6]. Tam rezeksiyon yapýlan hastalarda sürvi oraný, tam
rezeksiyon yapýlmayanlara göre daha yüksektir [7]. Bakiye
tümör dokusu kaldýðý düþünülen olgular postoperatif
radyoterapi ile kontrol altýna alýnabilirler ve lokal kontrolde
radyoterapi büyük önem taþýmaktadýr [6]. Bir çalýþmada 15
yýllýk periyodda 39 malign invaziv timomalý hasta cerrahi
olarak tedavi edilmiþ, 8’inde plevral ve perikardiyal yayýlým
tespit edilmiþtir [8].
Radyolojik olarak intrapulmoner yerleþim gösteren timomalar
akciðer kanseri izlenimi verebilir. Mediastinal plevra ve
perikard geniþ olarak açýlmalý ve intraplevral veya
intraperikardiyal yayýlým gösteren lezyonlar mümkün olduðu
kadar çýkarýlmalýdýr.
Tartýþma
Kaynaklar
Timomalar eriþkinlerde anterior mediastende bulunan en
yaygýn primer neoplazmdýr. Boyundan diyaframa kadar
herhangi bir lokalizasyonda olabilirler. Nadiren ektopik
timomalar akciðer periferinde, hilusunda veya intrapulmoner
olarak bulunabilir. Postero-anterior çekilen akciðer grafisi ile
timik kitleler saptanabilir, kalp ve büyük damarlar ile silüet
gösteren bir kitle þeklinde görülebilir. Bilgisayarlý tomografi
teþhise yardýmcý olur [2]. Eðer varsa metastatik hastalýðýný da
tespit etmektedir. Lewis ve arkadaþlarý [2], radyolojik olarak
negatif olan 9 olguda tanýya timektomi sonrasý ulaþmýþlardýr.
Sað parakardiyak yerleþimli izole intraplevral timomanýn
sunulduðu bir çalýþmada transözefageal iki boyutlu
ekokardiyografi ile vena kava superior ve sað atriyuma basý
gösterilmiþtir [10]. Mediastinal kitleye yönelik yapýlan iðne
biyopsisi ve supraklaviküler lenf nodu biyopsisi sonrasý
timoma tanýsýnýn konulduðu birer olgu da Lewis ve
arkadaþlarýnýn [2] serisinde bulunmaktadýr. Manyetik rezonans
görüntüleme yöntemi de mediastinal kitlelerin tespitinde
kullanýlabilir.
Bilgisayarlý
tomografide
her
iki
plevroperikardiyal köþe kolayca gözden kaçabilen nokta
olduðu için öncelikle bakýlmalýdýr.
Timomalar, anterior mediasten dýþýnda da yerleþebilirler.
Kaplan ve arkadaþlarý [5], sol alt mediastenden kaynaklanan
pediküllü timoma olgusu bildirmiþlerdir. Seksen iki yaþýnda
1. Froudarakis ME, Tiffet O, Fournel P, et al. Invasive
thymoma: A clinical study of 23 cases. Respiration
2001;68:376-81.
2. Lewis JE, Wick MR, Scheithauer BW, Bernatz PE,
Taylor WF. Thymoma: A clinicopathologic review. Cancer
1987;60:2727-43.
3. Verley JM, Hollmann KH. Thymoma: A comparative study
of clinical stages, histologic features, and survival in 200
cases. Cancer 1985;55:1074-86.
4. Wang LS, Huang MH, Lin TS, Huang BS, Chien KY.
Malignant thymoma. Cancer 1992;70:443-50.
5. Kaplan IL, Swayne LC, Widman WD, Wolff M. CT
demostration of ‘ectopic’ thymoma. J Comput Assist
Tomogr 1988;12:1037-8.
6. Luo JA. Thymoma – report of 268 cases [Abstract]. Chung
Hua Chung Liu Tsa Chich 1985;7:373-6.
7. Sugiura H, Morikawa T, Ito K, et al. Long-term results of
surgical treatment for invasive thymoma. Anticancer Res
1999;19:1433-7.
8. Yamashita C, Nsakamura K, Okada M, et al. Surgical
treatment of stage III and IV thymoma. Nippon Kyobu
Geka Gakkai Zasshi 1989;37:391-5.
Resim 1. Timus bezi, üst boynuzlar da dahil edilerek prepare
edilmiþ olarak izlenmektedir.
254