YAfiLIDA H‹PERTANS‹YON TEDAV‹S‹

‹.Ü. Cerrahpafla T›p Fakültesi Sürekli T›p E¤itimi Etkinlikleri
Sistemik Arter Hipertansiyonu Simpozyumu
30 May›s 1997, ‹stanbul, s. 47-50
YAfiLIDA H‹PERTANS‹YON TEDAV‹S‹
Prof. Dr. Nergiz Domaniç
Endüstrileflmifl ülkelerde nüfusun yafll› kesimi tüm nüfusa k›yasla 2.5 kat
daha h›zla artmaktad›r. Mesela Amerika Birleflik Devletlerinde nüfusun
%12’si 65 veya daha yafll›d›r. Yine bu ülkede yafll›lar sa¤l›¤a ayr›lan paran›n
1/3’ünden fazlas›n› harcamakt›r. Bu insanlar günde en az bir, birço¤u 2-3 ilaç
kullanmaktad›r. ‹laç paras›n› ödeyen bir kuruma ba¤l› yafll›larda günlük ilaç
adedi ortalama yedi olarak bildirilmektedir.
Geriatrik popülasyonda, kardiyovasküler rahats›zl›klar›n yol açt›¤› hastal›k, sakatlanma ve ölüm giderek büyüyen problemlerdir. Predispozan faktörler aras›nda hipertansiyon, s›k rastlanmas› bak›m›ndan da özel önem tafl›maktad›r.
Yafll› hastada, multisemptomatoloji ve polifarmasinin yan›s›ra kardiyovasküler sistem ve farmakokinetiklerde yafllanma da söz konusudur. Yafll›ya
ilaç seçilirken kalp doluflu ve sistolik fonksiyonu bozmaktan kaç›nmal›d›r.
Dolafl›mdaki yafllanma sonucu serebral, renal ve musküler kan ak›m› azalan
bu grupta, sodyum dengesindeki yafllanma, zaten sertleflmifl damar sistemindeki vazokonstriksiyonu daha da art›racakt›r. Yafll› insanlar›n beta reseptör
sensivitesinin azald›¤›, baroreseptör fonksiyonunun bozuldu¤u bilinmektedir.
Dolay›s›yla bunlarda kan bas›nc› de¤iflkenli¤i ve postural hipotansiyon ihtimali gençlerdekinden daha fazlad›r. Yine yafll›larda plazma renin, anjiotensin
ve aldosteron düzeyi ve ayakta renin cevab›nda azalma eflli¤inde hormonal
de¤ifliklikler ortaya ç›kmaktad›r. Akci¤er yafllanm›fl, sempatik sinir sistemi
de¤iflmifl, uyku bozulmufltur.
Farmakokinetiklerde yafllanma kendisini ilaç emilim, da¤›l›m, metabolizma ve itrah›nda bozulma fleklinde gösterir.
Yak›n bir geçmifle kadar hipertansiyon yafllanman›n “normal” sonucu say›lmakta, antihipertansif tedavinin faydadan çok zarar verece¤ine inan›lmakta idi. “Sistolik bas›nç = 100 + yafl” düflüncesi ileri yafllarda hipertansiyonun
aktif tedavisini y›llarca ihmale u¤ratm›flt›r.
47
DOMAN‹Ç, N
Yafll› popülasyonda hipertansiyonun yüksek risk tafl›d›¤› epidemiyolojik
araflt›rmalarla kan›tlanm›fl durumdad›r. Yafll›larda mutlak risk gençlerdekinden daha yüksek oldu¤u için tedaviden bunlar daha çok yararlanacakt›r. Tedaviye iliflkin çal›flmalar, yafll›l›kta, hem koroner arter hastal›¤›, hem de serebrovasküler olaylara ba¤l› morbidite ve mortalitede, kabul edilebilir yan etkiyle aflikar azalma sa¤land›¤›n› göstermektedir.
1993 y›l› itibariyle, yafll›da hipertansiyonun flimdi yeni bir tan›m› mevcuttur. Beflinci hipertansiyon tesbit, de¤erlendirme ve tedavi konusunda mutabakata varmak üzere yap›lan toplant›da, tüm yafllar için sistolik 140 mmHg, diastolik 90 mmHg’lik kan bas›nc› “Hipertansiyon” olarak kabul edilmifltir. Yine bu toplant›da, sistolik kan bas›nc›, özellikle yafll› hastalarda, afl›r› risk tafl›d›¤›ndan, böyle bir kiflinin en az 84 yafl›na kadar aktif tedaviye al›nmas› karar›na var›lm›flt›r.
Yafll› hipertansiflerde tedaviye bafllarken, hemodinamik özellikler, metabolik faktörler, ko-morbidite gibi hususlar göz önünde bulundurulmal›d›r. Halihaz›rda en cevaps›z kalan sorulardan bir tanesi, hangi ilaçlar›n tercih edilece¤idir. Diüretik ve beta bloker gibi evvelce genifl klinik çal›flmalarla yarar›
ispat edilmifl olanlar m›, yoksa kalsiyum antagonistleri ve ACE inhibitörleri
gibi modern ilaçlar m› sorusu hala güncelli¤ini yitirmifl de¤ildir.
Bu hastalarda kalp debisi daha düflük, periferik direnç daha yüksektir. Birço¤unda, kardiyovasküler komplikasyon geliflmifl, di¤er sistemleri ilgilendiren hastal›klar da ortaya ç›km›flt›r. Hiperlipidemi, diabetes mellitus, sol ventrikül hipertrofisi ve/veya fonksiyon bozuklu¤u bulunmaktad›r. Seçilecek ilaç,
efllik eden hastal›klara zarar vermemeli ve de hemodinamik profili ters yönde
etkilememelidir. Yafll› hastalarda hipertansiyon tedavisi s›ras›nda, ortostatik
hipotansiyon, aritmi ve kas zaafiyeti, ilaç birikimi, etkileflimi, depresyon,
konfüzyon gibi komplikasyonlar› yak›ndan izlemekte yarar vard›r.
Ayn› s›n›ftan ilaçlar› birlikte vermemek, istenmeyen yan etkiye yol açan
ilaçlar› kald›rmak ya da de¤ifltirmek, benzer etkiyi yapan en düflük doz vermek, etkisi uzun süren ilaçlar› seçmek gibi birtak›m stratejilerin uygulanmas›
faydal› olacakt›r.
Nonfarmakolojik tedbirler aras›nda, kilo azalt›lmas›; orta derecede sodyum restriksiyonu; düzenli, aerobik, izotonik egzersiz; özellikle postmenopozal kad›nlarda oral kalsiyum verilmesi yer al›r.
Diüretiklerin morbidite ve mortaliteyi azaltt›¤› kan›tlanm›flt›r. Ucuz olmalar› ve iyi tolere edilebilmeleri de iyi taraflar›d›r. Hastada konjestif kalp yetersizli¤i ve volüm yüklenmesinin efllik etmesi de söz konusu oldu¤unda seçile48
YAfiLIDA H‹PERTANS‹YON TEDAV‹S‹
cek ilaçlard›r. Bilindi¤i gibi diabetes mellitus, hiperkolesterolemi ve gut kullan›m›na kontrendikasyon teflkil eder.
Beta blokerler; koroner arter hastal›¤›, tafliaritmi, migren ve anksietesi bulunan yafll›larda özellikle tercih edilebilir. Astma, insüline ba¤›ml› diabetes
mellitus, bradiaritmi, periferik damar hastal›¤›, konjestif kalp yetersizli¤i ve
hipertrigliseridemi kontrendikasyonlar› aras›ndad›r.
Kalsiyum kanal blokerleri, koroner arter hastal›¤›, tafliaritmi ve periferik
damar hastal›¤›n›n da tedavisine yarayabilir. Ödem, nokturi ve kab›zl›k yan
etkileri aras›ndad›r.
ACE inhibitörleri, yafll› hipertansiyonluda en az›ndan flu iki nedenle seçilecek ilaçlard›r: a) sol ventrikül sistolik fonksiyon bozuklu¤u ve ejeksiyon
fraksiyonun %40’tan düflük olmas› durumu, b) diabetes mellitus efllik etmesi.
Bunlardan ilkinde mortaliteyi azaltt›¤›, ikincide ise böbrek yetersizli¤inin
bafllamas›n› geciktirdi¤i kan›tlanm›flt›r.
Selim prostat hipertrofisi, dislipidemi ve diabetes mellitus varl›¤› alfa-1
bloker seçiminde endikasyon alan›na girer. Kardiyovasküler ve metabolik yan
etkileri lehte olan bu ilaçlar serebral kan ak›m›n› azaltmazlar. Bu grupta özellikle Doxazosin ve Terazosin tavsiye edilebilir.
Merkezi etkili alfa-2 agonistler yafll› grupta tercih edilecek ilaçlar de¤ildir.
Benzer flekilde direkt etkili vazodilatörler de atraktif de¤ildir.
Target organlarda özel reseptörleri bloke eden anjiotensin II antagonisti
Cozaar (Losartan), tüm yafl grubu için ilk seçilecek ilaçlar aras›nda yer almaktad›r. Öksürük, ödem yapmaz, metabolik yan etkisi yoktur, refleksleri bozmaz. Serebral perfüzyonu koruyarak tansiyonu düflürmesi, serebrovasküler
hastal›k ve stroke’lu hastalarda atraktif k›labilir. Bir de anlaml› ürikosürik etkisi vard›r. Tüm bu iyi taraflar›na karfl›l›k pahal› bir ilaçt›r.
Yafll› hastalarda hipertansiyon tedavisinde sekonder hipertansiyon gözden
kaç›r›lmamal›d›r.
KAYNAKLAR
1.
Bennet, NE: Hypertension in the elderly. Lancet 1994; 344: 447-9.
2.
Black, HR: Age-related issues in the treatment of hypertension. Am J Cardiol 1993; 72: 10H 12H.
3.
Mulrow CD, Cornell JA, Herrera CR et al.: Hypertension in the eldery. Implications and generalizability of randomized trials. JAMA 1994; 272: 1932-38.
4.
Byyny RL: Hypertension in the elderly. JH Laragh and BM Brenner (eds.) Hypertension: Pathophysiology, Diagnosis and
Management. New York, Raven Press, 1990. p.1869-1884.
5. Viscoli CM, Ostfeld A: Epidemiology of hypertension in the elderly. JH Laragh and BM Brenner (eds.) Hypertension:
Pathophysiology Diagnosis and Management. New York, Raven Press, 1990. p.191-202.
49
6. Chutka DS, Evans JM, Fleming KC, Mikkelson KG: Drug prescribing for elderly patients. Mayo Clin Proc 1995; 70: 68593.
7. Tjoa HI, Kaplan NM: Treatment of hypertension in the elderly. JAMA 1990; 264: 1015-32.
8. Dyker A, Mcinnes G: Cozaar, the first in its class. Geriatric Medine 1995; 25: 26-28.
9. Weber MA, Neutel JM, Cheung DG: Hypertension in the aged: A pathophysiologic basis for treatment. Am J Cardiol 1989;
63: 25H-32H.
50