Fonksiyonel Fonksiyonel Bağırsak Bozuklukları

advertisement
Cilt 2 Sayı 3 2006
GASTROENTEROLOGY
TÜRKÇEBOZUKLUKLARI
BASKI 2006;2:179-193
179
FONKSĐYONEL BAĞIRSAK
Fonksiyonel Bağırsak
Ba rsak Bozukluk
Bozuklukları
lar
GEORGE F. LONGSTRETH,* W. GRANT THOMPSON,‡ WILLIAM D. CHEY,§ LESLEY A. HOUGHTON,║
FERMIN MEARIN,¶ ve ROBIN C. SPILLER#
*Kaiser Permanente Medical Care Program, San Diego, California; ‡University of Ottawa, Ottawa, Canada; §University of Michigan, Ann Arbor,
Michigan; ║South Manchester University Hospital, Manchester, United Kingdom; ¶Institute of Functional and Motor Digestive Disorders,
Centro Médico Teknon, Barcelona, Spain; and #University Hospital, Nottingham, United Kingdom
Fikir birliğine varılan bir yaklaşımı uygulamak suretiyle,
çalışma ekibimiz mevcut verileri ve çok uluslu uzman
görüşlerini yorum amaçlı değerlendirmiş, fonksiyonel
bağırsak hastalıkları için Roma II tanı kriterlerini revize
etmiş, tanı ve tedavi önerilerini güncellemiştir. Fonksiyonel bir bağırsak hastalığı (FBD) tanısının koyulması
için, son 3 ay süresince gözlenen ve en az 6 ay önce
başlamış olan semptomların varlığı gereklidir. Uyarı
semptomları yapısal hastalık olasılığını akla getirmekle
birlikte, FBD tanısını kesin olarak olasılık dışı bırakmamaktadır. Đrritabl bağırsak sendromu (IBS), fonksiyonel
abdominal distansiyon, fonksiyonel konstipasyon ve
fonksiyonel diyare en iyi şekilde, semptom bazlı yaklaşımlarla tanımlanmaktadır. IBS’nin alt türlerinin tanımlanması tartışmalı bir konu olup, biz bu tanımlamanın,
Bristol Dışkı Formu Skalası’ndan da yararlanılarak dışkı
formuna dayalı olarak yapılmasını önermekteyiz. Tanı
testleri, hastanın yaşı, primer semptom özellikleri ve
diğer klinik ve laboratuar özelliklerine göre yönlendirilmelidir. FBD’lerin tedavisi kişiye özel bir değerlendirmeye ve açıklamaya dayalıdır. Diyette yapılacak değişiklikler, hakim semptomlara yönelik ilaç tedavisi ve psikoterapi faydalı olabilir.
Employing a consensus approach, our working team
critically considered the available evidence and multinational expert criticism, revised the Rome II diagnostic
criteria for the functional bowel disorders, and updated
diagnosis and treatment recommendations. Diagnosis of
a functional bowel disorder (FBD) requires characteristic
symptoms during the last 3 months and onset ≥6 months
ago. Alarm symptoms suggest the possibility of structural disease, but do not necessarily negate a diagnosis of an
FBD. Irritable bowel syndrome (IBS), functional bloating, functional constipation, and functional diarrhea are
best identi- fied by symptom-based approaches. Subtyping of IBS is controversial, and we suggest it be based on
stool form, which can be aided by use of the Bristol
Stool Form Scale. Diagnostic testing should be guided by
the patient’s age, primary symptom characteristics, and
other clinical and laboratory features. Treatment of FBDs
is based on an individualized evaluation, explanation,
and reassurance. Alterations in diet, drug treatment
aimed at predominant symptoms, and psychotherapy may
be beneficial.
Gastroenterology TÜRKÇE BASKI - Cilt 2, Sayı 3, 2006.
Gastroenterology TURKISH EDITION - Vol 2, No 3, 2006.
F
onksiyonel bağırsak hastalıklarına (Tablo 1)
yalnızca semptomlarla tanı konmaktadır. Bu
nedenle, klinik tanı, kanıt bazlı tedavi ve araştırma
için semptoma dayalı bir sınıflandırma gereklidir.
Bu 2006 yılı çalışma ekibi, irritabl bağırsak sendromunun (IBS) tanısına yönelik olarak çalışan,
1989’dan beri oluşturulan 4. ekiptir. Son 3 ekibin
tanı kriterleri ve tedavi önerileri Roma I, II ve III
olarak bilinmekte ve 1989 belgesinden farklı olarak, IBS’nin dışındaki fonksiyonel bağırsak hastalıkları (FBD’ler) için tanı kriterlerini de içermektedir.
Fonksiyonel Bağırsak Hastalıkları
Fonksiyonel bağırsak hastalıkları, orta ya da
alt gastrointestinal sisteme bağlanabilecek semptom-
Kısaltmalar: IBS-A, dönüşümlü irritabl bağırsak sendromu;
IBS-C, konstipasyonlu irritabl bağırsak sendromu;
IBS-D, diyareli irritabl bağırsak sendromu;
IBS-M, mikst irritabl bağırsak sendromu;
NNT, tedavi için gerekli sayı.
© 2006 by the American Gastroenterological Association
0016-5085
180 LONGSTRETH VE ARK.
Tablo 1. Fonksiyonel Gastrointestinal Hastalıklar
C. Fonksiyonel bağırsak hastalıkları
C1. Đrritabl bağırsak sendromu
C2. Fonksiyonel abdominal distansiyon
C3. Fonksiyonel konstipasyon
C4. Fonksiyonel diyare
C5. Tanımlanmamış fonksiyonel bağırsak hastalığı
ların gözlendiği fonksiyonel gastrointestinal bozukluklardır. Bunlar arasında IBS, fonksiyonel
abdominal distansiyon, fonksiyonel konstipasyon,
fonksiyonel diyare ve tanımlanmamış fonksiyonel
bağırsak hastalığı yer almaktadır.
Bu kronik durumların geçici bağırsak semptomlarından ayırt edilmesi için, hastanın başvurusundan en
az 6 ay önce başlamış olması gerekli olup, son 3 ay
içerisinde, ayda en az 3 gün devam etmeleri, mevcut
aktivitenin bir göstergesidir. Önceki tanı kriterlerine
göre, yapısal ya da biyokimyasal bir bozukluğun olmadığı varsayılmıştır. Fakat yapılan araştırmalar, fonksiyonel bağırsak hastalıklarının bu tip bulgular sergilediğini muhtemelen doğrulayacaktır. Ayrıca, IBS, fonksiyonel abdominal distansiyon, fonksiyonel konstipasyon
ve fonksiyonel diyare birden fazla etiyolojiye sahip
olabilmektedir.
C1. Đrritabl Bağırsak Sendromu
Tanım
IBS, abdominal ağrı ya da rahatsızlığın defekasyon ya da bağırsak hareketlerinde bir değişiklik ile
ilişkili olduğu ve defekasyon bozukluklarının görüldüğü fonksiyonel bir bağırsak hastalığıdır.
Epidemiyoloji
Tüm dünyada, yetişkinlerin ve ergenlik çağındakilerin yaklaşık %10 ila %20’sinin IBS ile uyumlu
semptomları olup, birçok çalışmada kadınların çoğunlukta olduğu saptanmıştır.1-3 IBS semptomları zaman
içerisinde ortaya çıkıp, yok olmakta, çoğunlukla diğer
fonksiyonel rahatsızlıklarla üst üste binmekte,4 yaşam
kalitesini düşürmekte5 ve yüksek sağlık hizmeti maliyetlerine yol açmaktadır.6
GASTROENTEROLOGY TÜRKÇE BASKI
C1. Đrritabl Bağırsak Sendromu Đçin
Tanı Kriterleri*
Son 3 ay içerisinde her ay en az 3 gün gözlenen, aşağıdaki kriterlerin en az 2’si ile ilişkili, nükseden
abdominal ağrı ya da rahatsızlık**:
1. Defekasyon ile iyileşme
2. Dışkılama sıklığındaki bir değişim ile ilişkili başlangıç
3. Dışkının formundaki (görünüm) bir değişim ile
ilişkili başlangıç
*Semptomlar tanıdan en az 6 ay önce başlamak üzere,
son 3 ay süresince karşılanan kriterler.
**Rahatsızlık, ağrı olarak tanımlanmayan, rahatsız edici
bir his anlamına gelmektedir. Patofizyoloji araştırmalarında ve klinik çalışmalarda, deneklerin uygunluğu
için gerçekleştirilen tarama değerlendirmesi sırasında
saptanan, haftada en az 2 günlük bir ağrı/sıkıntı görülme sıklığı.
Tanı kriterlerinin bir parçası olmayan destekleyici semptomlar arasında anormal dışkılama sıklığı
([a] haftada en fazla 3 bağırsak hareketi ya da [b]
günde 3’ten fazla bağırsak hareketi), anormal dışkı
formu ([c] topak topak /sert dışkı ya da [d] yumuşak/sulu dışkı), [e] defekasyonda zorlanma, [f] şiddetli defekasyon ihtiyacı ya da bağırsak hareketinin
tamamlanmadığına dair bir his, mukus pasajı ve
abdominal distansiyon yer almaktadır.
Roma II çalışma grubu, bu özelliklerin ilk 6’sına
dayalı
olarak
hastaların
diyare-baskın
ve
konstipasyon-baskın alt gruplar olarak sınıflandırılması için 2 sistem önermiştir.7,8 Destekleyici ilk 6
semptoma dayalı Roma II kitap sınıflandırması şöyledir: Diyare baskın: b, d ve f’den en az 1’i ve a, c ve
e’nin hiçbiri ya da b, d ve f’den en az 2’si ve a ya da
e’den 1’i (c, sert/topak topak dışkı hariç tutulmuştur);
Konstipasyon baskın: a, c ve e’den en az 1’i ve b, d
ve f’nin hiçbiri ya da a, c ve e’den en az 2’si ve b, d
ve f’den 1’i.7
Her 2 varyasyon da, sert dışkı gözlenen hastaları
diyare alt türüne dahil etmemekle birlikte,7,8 1. versiyon sulu dışkı gözlenen hastaları konstipasyon alt
grubuna dahil edebilmektedir.7 Araştırmacılar, spesifik bir bağırsak modelini hedefleyen tedavi çalışma-
Cilt 2 Sayı 3 2006
ları için hasta seçerken bu yöntemleri ve modifiye
edilmiş hallerini kullanmıştır.
Hastaların “diyare” ve “konstipasyon” ile ilgili
bildirimleri
hekimleri
yanlış
yönlendirebilir.
Defekasyon sık gerçekleşse de, dışkı katı olabilir
(yalancı diyare).9 Bunun aksine, defekasyonda zorlanma da yumuşak ya da sulu dışkı ile meydana gelebilir. Bazı hastalar, sonuçsuz dışkılama ihtiyacı ya da
dışkının geçişinden sonra hastaları ıkınmaya sevk
eden tamamlanmamış boşaltım hissi nedeniyle kendilerini konstipe hissetmektedir. Semptomların doğru
tanımlanmasına olan gereksinim, zorlanma, şiddetli
dışkılama ihtiyacı ve dışkı formu spektrumunda tamamlanmamış boşaltım bildirimleri ile desteklenmektedir.10,11 Küme analizleri12 ya da semptomlarla13
belirlenen alt gruplarda, dışkı sıklığı hastaların çoğunda bağırsak düzeninden bağımsız olarak normal
sınırlar içindedir. Bununla beraber dışkı formu (suludan serte) intestinal geçiş süresini yansıtır.9
Bu nedenle, herhangi bir antidiyareik ya da
laksatif kullanılmaması kaydıyla Tablo 2’de verilen
sistemi öneriyoruz. Araştırıcılar ve pratisyenler,
Bristol Dışkı Formu Skalasını (Tablo 3)9 kullanarak
konstipasyonu tip 1 ve 2 ve diyareyi tip 6 ve 7 olarak
ayırmayı düşünmelidirler.
Şekil 1’de olası belirli bir zaman noktasındaki 4
bağırsak örneği anlatılmaktadır. Bu karakterde ne
diyaresi, ne de konstipasyonu olan hastalarda alt
gruplanmamış IBS vardır. Araştırıcılar diyareli IBS
(IBS-D) ya da konstipasyonlu IBS (IBS-C) alt grup-
FONKSĐYONEL BAĞIRSAK BOZUKLUKLARI
181
larına uymayan hastaları ya mikst IBS (IBS-M)14 ya
da dönüşümlü IBS (IBS-A) olarak sınıflandırmışlar,15,16 ya da bu terimleri eş anlamlı olarak kullanmışlardır.13 Bağırsak hareketlerinin ≥%25’inde hem
diyare, hem de konstipasyonu olan bireylerde IBS-M
terimini tercih ediyoruz. Bu sınıflandırma, hastaları
sunarken yararlı bir yol olduğu halde, bağırsak hareketleri zamanla değişebilmekte ve bu tür vakaları
tanımlamada IBS-A terimini kullanmaktayız.
Tanı Kriterlerindeki Değişikliğin Açıklaması
Semptom kriterleri klinik uygulama, epidemiyolojik araştırmalar, patofizyolojik araştırma ve
terapötik deneyler için yararlıdır. FBD için önerilen
semptom sıklıkları tahminidir ve farklı amaçlarla
modifiye edilmeleri gerekir. Epidemiyologların anlamlılıklarını anlamak için birçoğunun sıklığını araştırması gerekmektedir. Terapötik deneylerde, hasta
alımı için semptom sıklık eşiği yükseldikçe, potansiyel tedavi etkisi büyür ve anlamlı farklılığı göstermek
için ihtiyaç duyulan hasta sayısı azalır. Bununla birlikte, bu tür hastalarda tatmin edici düzelme pek beklenmez ve bu tür çalışmaların genel popülasyona
uygulanması güçtür. Bu nedenle kayıttaki semptom
kriterleri çok önemlidir. Patofizyoloji çalışmaları ve
klinik çalışmalarda önerilen haftada ≥2 gün ağrı ya
da rahatsızlık eşiği IBS hastalarının çoğu tarafından
bildirilmiştir.16 Ağrılarını en azından orta şiddette
olarak derecelendiren (yok sayılamaz, ancak yaşamı
etkilemiyor) hastaların yaklaşık 3/4’ünde aynı zamanda haftanın ≥2 günü ağrı vardı.17 Ağrı/rahatsızlık
Tablo 2. IBS’nin Baskın Dışkılama Düzenine Göre Alt Türünün Belirlenmesi
1. Konstipasyon gözlenen IBS (IBS-C) - bağırsak hareketlerinin ≥%25’i sert ya da topak topak dışkılamadana ve <%25’i yumuşak
(lapa gibi) ya da sulu dışkılamadanb oluşmaktadır.c
2. Diyareli IBS (IBS-D) - bağırsak hareketlerinin ≥%25’i yumuşak (lapa gibi) ya da sulu dışkılamadanb ve <%25’i sert ya da topak
topak dışkılamadan oluşmaktadır.c
3. Karma IBS (IBS-M) - bağırsak hareketlerinin ≥%25’i sert ya da topak topak dışkılamadana ve ≥%25’i de yumuşak (lapa gibi) ya da
sulu dışkılamadanb oluşmaktadır.c
4. Alt türe ayrılmamış IBS - dışkının kıvamında, IBS-C, D ya da M kriterlerini karşılamak için yeterli düzeyde anormallik olmaması.c
Not: Araştırma ya da klinik çalışmalar için, hastaları bağırsak hareketi özelliklerine göre alt türlere ayırmak için, aşağıdaki altsınıflandırma kullanılabilir (bkz. Şekil 1). Belirlenen bu alt türlerin zaman içerisindeki doğruluğu ve stabilitesi bilinmeyip, gelecekteki
araştırmalarda incelenmelidir.
a
Bristol Dışkı Formu Skalası 1-2 (fındık gibi ayrı ayrı sert topaklar (geçişi zor) ya da sosis şeklinde fakat topak topak).
b
Bristol Dışkı Formu Skalası 6-7 (kenarları tırtıklı yumuşak parçalar, yumuşak ya da sulu, hiç katı parça içermeyen, tamamen sıvı
dışkı).
c Antidiyare ajanları ya da laksatifler kullanılmaksızın.
182 LONGSTRETH VE ARK.
Tablo 3. Bristol Dışkı Form Skalası
Tip Tanım
Fındık gibi ayrı ve sert kümeler (çıkışı zor)
Sosis biçimli ancak topak topak
Sosis biçimli ama yüzeyinde çatlaklar var
Sosis ya da yılan gibi, yumuşak ve düzgün yüzeyli
Sınırları keskin yumuşak kabarcıklar (çıkışı kolay)
Kenarları parçalanmış yumuşak parçalar, lapa gibi bir dışkı
Sulu, katı parça yok, tamamen sıvı
Sert ya da Topak Topak Dışkı Yüzdesi
1
2
3
4
5
6
7
Gevşek ya da Sulu Dışkı Yüzdesi
Şekil 1. Belirli bir zaman noktasındaki bağırsak formuna göre 4
olası IBS alt tipinin 2 boyutlu görünümü. IBS-C, IBS ve
konstipasyon; IBS-D, IBS ve diyare; IBS-M, mikst IBS; IBS-U, alt
gruplardan olmayan IBS.
hissinin defekasyonla azalması tam olmayabileceğinden,11 defekasyonla düzelme yerine azalma kullanılmıştır.
Birden fazla kriterin kullanıldığı Roma II alt
tiplemesi karışıktır ve pratikte kullanımı zordur. Bu
nedenle yalnızca en güvenilir kriter olan dışkı formunu kullanarak bunu basitleştirdik. Mevcut bilgiler bağırsak tarzı alt tiplemesinin bağırsak hareketi
sıklığından ziyade en iyi dışkı formuna göre yapıldığını göstermektedir;9-13,15,18 ancak, bağırsak tarzı
alt tiplerinin büyük oranda sabit olmadığını vurgulamalıyız. IBS-D, IBS-C ve IBS-M prevalans oranlarının yaklaşık %33 olduğu bir hasta popülasyo-
GASTROENTEROLOGY TÜRKÇE BASKI
nunda, hastaların %75’inde alt tip değişmekte ve
%29’unda 1 yıl içinde IBS-C ile IBS-D arasında
dönüşüm olmaktadır.14 Diğer araştırmalarda 3 kriter
setine göre hastaların yaklaşık %50’sinde IBS-M
bildirilmiştir15 ve IBS-M birinci basamakta en sık
görülen gruptur.16 Ek olarak, hastaların büyük bir
çoğunluğunda semptomlar <1 saat ile <1 hafta arasında hızla değişme gösterebilir.15,16 Bu nedenle,
bildirilen bağırsak hareket değişikliği oranı veri
toplama sıklığının bir fonksiyonudur ve IBS-A’yı
tanımlamak için hangi zaman süreci üzerinde anlaşmaya varılacağına dair yeterli veri yoktur. Dışkı
formuna göre alt tiplere ayrılmış hastalar üzerindeki
ilaç çalışmalarında, araştırıcılar dışkı sıklığı, zorlanma, sıkışma ve yetersiz boşaltım ile dışkı formu
üzerindeki farmakolojik etkileri araştırmak isteyebilirler. Komite alt tiplemede çok semptomlu Roma
II’den yalnızca dışkı formuna dayanan bir değişikliği önermesine rağmen, şu an için her 2 sınıflandırmayı kaldıracak veriler yetersizdir. Yeni doğrulama
çalışmalarına ihtiyaç vardır.
Karakteristik semptomların değişkenliği nedeniyle, konstipasyon ve diyare ağırlıklı IBS yerine
konstipasyonla birlikte olan IBS ve diyare ile birlikte
olan IBS terimlerini tercih ediyoruz. Bu sınıflandırma
sisteminde, özellikleri kendilerini alt tiplerden birine
yaklaştıran birçok kişi, patofizyolojide majör bir
değişiklik olmaksızın özelliklerini değiştirebilmektedirler. Ayrıca, IBS’nin heterojenitesi ve değişken
doğal seyri, motiliteyi etkileyen ilaçlar ve pratikte
ilaç kullanımıyla ilgili klinik çalışmalara önemli sınırlamalar getirmektedir. Gerek araştırma, gerekse
pratikte, ilaç tedavisini bu sistemin gerektirdiğinden
daha güçlü bir bağırsak hareket özelliğine dayandırmak yerinde olur.
Klinik Değerlendirme
Tanı; ağrı/rahatsızlık hissi, bağırsak alışkanlıkları ve dışkı özellikleri arasındaki ilişkilerin
dikkatlice yorumlanmasına dayanır. Defekasyona
bağlı ağrı/rahatsızlık hissi genelde bağırsak kaynaklı iken, egzersiz, hareket, idrar yapma ya da
menstrüasyona bağlı olanların nedeni genellikle
farklıdır. Ateş, gastrointestinal kanama, kilo kaybı,
anemi, abdominal kitle ve diğer benzer semptomlar
ve belirtiler IBS’ye bağlı değildir, ancak eşlik edebilir.
Cilt 2 Sayı 3 2006
Kadınlarda, pelvik ağrı,19 menstrüasyon boyunca
IBS semptomlarının kötüleşmesi20 ve disparoni ya da
diğer jinekolojik semptomlar tanıyı maskeleyebilir.
Semptomların yanlış değerlendirmesi, hastaneye yatış
ve cerrahi girişime, özellikle kolesistektomi, appendektomi ve histerektomiye yol açabilir.21 Pelvik ya da
abdominal ağrısı olan hastalarda bağırsak disfonksiyonunun tanınması ve değerlendirilmesi gereksiz
cerrahi girişimleri azaltabilir.
Göğüste yanma hissi, fibromiyalji, baş ağrısı, sırt
ağrısı, genitoüriner semptomlar ve diğerleri genellikle IBS ile ilişkilidir, ancak tanısına yardımcı olmazlar. IBS’nin ağırlık derecesi arttıkça bu semptomlar
da artar ve psikolojik faktörlerle de ilişkili olabilirler.4 Açıktır ki, IBS gibi yaygın görülen bir bozukluk
organik gastrointestinal bir hastalıkla birlikte aynı
anda var olabilir. IBS’nin ayırt edici fiziksel belirtileri yoktur, ancak abdominal hassasiyet görülebilir.
Abdominal duvarın gerilmesi abdominal duvar ağrısıyla birlikte olan lokal hassasiyeti arttırırken,
abdominal organları koruyarak viseral hassasiyeti
azaltır (Carnett testi).22
Tipik IBS semptomları olup acil semptomları
olmayan hastalarda az sayıda teste ihtiyaç duyulur.23,24 Gereksiz testler masraflı, hatta zararlı olabilir.25 Testler hastanın yaşına, semptomların süresi ve
ağırlık derecesine, psikososyal faktörlere, aciliyet
gösteren belirtilere ve ailedeki gastrointestinal hastalık öyküsüne bağlıdır. Yapılacak araştırmalar
inflamasyonu, tümörü ya da düzenli laksatif kullanımına bağlı melanosis coliyi dışlamak için
sigmoidoskopi ya da kolonoskopiyi de içermelidir.
Gizli kan, lökosit ya da endemik oldukları durumlarda yumurta ve parazitler (ör. Giardia) açısından
dışkı muayenesi endike olabilir, ancak rutin rektal
biyopsi ile batın ultrasonografisi genellikle gereksizdir. Ağır laktoz intoleransından yakınan çoğu kişi
çok hafif semptomlarla laktozu normal olarak
absorbe edebilmektedir.26 Divertikülozis tanısı IBS
tanısını değiştirmez. Bazı çölyak sprue hastalarında
IBS semptomları da vardır.27 HLA-DQ2-pozitif IBS
hastalarında gliadin ve diğer diyet proteinlerine
karşı intestinal antikorlar vardır, dışkı sıklığı ve
intestinal IgA düzeyleri gluten kısıtlamasından sonra azalır.28 Bununla birlikte, mevcut veriler çölyak
hastalığında yalnızca klinik özellikler ve lokal
FONKSĐYONEL BAĞIRSAK BOZUKLUKLARI
183
prevalans gerektirdiğinde testlerin gerekli olduğunu
gösterir.29
Dikkatli bir öykü, muayene, sınırlı laboratuar
ve her hastanın gereksinimine göre düzenlenmiş
yapısal değerlendirmelerle genellikle sağlıklı bir
tanı konabilir. IBS tanısı genelde herhangi bir test
yapılmaksızın konabilir. Tanı sonrasında, klinik
özelliklerde bir değişiklik, yeni araştırmaları gerektirir. Ancak tekrarlama beklenebilir ve gereksiz
testler hastanın tanıya ve doktora olan güvenini
sarsabilir.25
Fizyolojik Özellikler
IBS önemli biyolojik ve psikososyal faktörlerin
bir etkileşimidir. Motilite değişikliği, viseral
hiperaljezi, beyin-bağırsak etkileşiminin bozulması,
anormal merkezi işlem, otonom ve hormonal olaylar,
genetik ve çevresel faktörler, postenfeksiyöz sekeller
ve psikososyal bozuklukların bireye göre farklı katılımları olur.30
Psikososyal Özellikler
Özellikle yatkın hastalardaki psikolojik rahatsızlıklar psikiyatrik bozuklukları (ör. panik bozukluk,
genel anksiyete bozukluğu, duygudurum bozuklukları
ve post-travmatik stres bozukluğu), uyku bozukluğu ve
baş etme bozukluğunu tetikler.31,32 Çocuklukta kötü
muamele öyküsü sıktır.33 Stresli bir yaşam tarzı bazen
semptomların kötüleşmesi ile korelasyon gösterebilmesine karşın, psikososyal faktörlerle IBS arasındaki
bağlantı açık değildir.
Tedavi
Tedavi doğru bir tanıya, semptomların neden
ortaya çıktığının açıklamasına ve bunlarla baş etme
yönündeki önerilere dayanır. Sağlıklı yaşam biçimi
davranışlarına yönelik eğitim, semptomların kanser
gibi yaşamı tehdit edici bir rahatsızlığa bağlı olmadığı yönünde telkin ve terapötik bir ilişkinin kurulması büyük önem taşır ve hastalar da ilaçlardan
ziyade yaşam biçimiyle ilgili düzenlemelerin daha
yararlı olacağı yönünde beklenti taşırlar.34 Bu tür bir
danışma için birey35 ya da grup36 etkileşimleri etkilidir.
184 LONGSTRETH VE ARK.
IBS hastalarının çoğu doktorların öykülerini,
kişiliklerini ve ailelerini en iyi bileceği birinci basamağa başvururlar. Uzmanların hastalarının genellikle daha özel tedaviler gerektiren daha ağır semptomları, depresyon, anksiyete, panik ya da bunun
gibi komplike psikolojik bozuklukları vardır. Korkuya ek olarak, doktorlar dile getirilmeyen endişeleri ve ağırlaştırıcı faktörleri de ortaya çıkarmalıdırlar.
Hastanın yaşam kalitesinin ve günlük aktivite düzeyinin, kişiliğinin, o sıradaki yaşamsal stres düzeyinin (örn. boşanma, yas ya da işten ayrılma) ve diğer
psikolojik rahatsızlıklarının değerlendirilmesi önem
taşır.
Semptomların tipi ve şiddeti ile diğer psikososyal konuların yapısı tedaviyi yönlendirir.30,37 Psikolojik faktörler semptomların algılanma biçimini
değiştirebilir ve hastanın semptomlara karşı tepkisi
semptomların kendisinden daha da önemli olabilir.
Hastaların çoğu psikolojik desteğe, güçlü bir hekimhasta ilişkisine ve sağlık hizmetlerinin kullanımını
azaltan çok yönlü tedavi yaklaşımlarına38 yanıt verir. Doktor anlayışlı olmalı, hastayla iletişimini koparmamalı ve gereksiz testlerle zararlı tedavilerden
kaçınmalıdır. Memnun kalmayan hastalar birçok
hekime danışabilirler, yetersiz ve zararlı araştırmalara girmek zorunda kalabilirler, kanıtlanmamış
GASTROENTEROLOGY TÜRKÇE BASKI
ilaçlar kullanabilirler ve gereksiz cerrahi girişim
geçirebilirler.21,25
Hastaların besinsel anlamda yetersiz diyetten
kaçınmaları ve düzenli öğünlerle beslenmeleri gerekir. Laktoz kısıtlaması genelde semptomları düzeltmez39 ve diyette kalsiyum sınırlaması genelde zararlı olabilir. Aşırı fruktoz40 ve sorbitol, mannitol gibi
yapay tatlandırıcılar diyare, şişkinlik, kramplar ve
gaza yol açabilirler. IgG antikorları testinden önce
belirli besinlerin önerilmesi için daha çok veri toplanmalıdır.41 IBS için diyetle lif alımı zaman kazandırır, ucuzdur ve güvenlidir, ancak klinik çalışmalardaki önemi yeterli değildir. Hatta, bazı hastalar
kepeğin semptomlarını arttırdığını düşünürler42 ve
kepekle yapılan yegane randomize kontrollü klinik
çalışma, gazı arttırdığı ve ağrıyı azaltmadığı yönündedir.43
Đlaç tedavisi, baskın semptomlara yöneliktir
(Tablo 4).44 Değişken yapıları13-16 ve merkezi ve
enterik sinir sistemi arasındaki karmaşık etkileşimler
spesifik tedavileri sınırlandırır. Araştırıcılar ilaçlara
en çok yanıt verebilecek olan hastaların belirlenmesi
için biyolojik belirteçler ve genetik polimorfizm üzerinde çalışmaktadırlar. Đlk terapötik çalışmalarda
belirgin metodolojik yetersizlikler ve önyargılar var-
Tablo 4. IBS’de Baskın Semptomlar için Olası Đlaçlara
a
Semptom
Đlaç
Doz
Diyare
Loperamid
Kolestiramin reçinesi
Alosteronb
Gerektiğinde 2-4 mg/en fazla 12 g/gün
Öğünle birlikte 4 g
0.5-1 mg bid (şiddetli IBS için, kadınlar)
Konstipasyon
Karnıyarık otu kabuğu
Metil selüloz
Kalsiyum polikarbofil
Laktüloz şurubu
%70 sorbitol
Polietilen glikol 3350
Tegaserodc
Magnezyum hidroksit
Öğünlerle birlikte 3.4 g, daha sonra ayarlanır
Öğünlerle birlikte 2 g, daha sonra ayarlanır
1 g qd ila qid
10-20 g bid
15 mL bid
8 oz. (235 mL) suda 17 g qd
6 mg bid (IBS için, kadınlar)
2-4 yemek kaşığı qd
Abdominal ağrı
Düz kas gevşeticid
Trisiklik antidepresanlar
Seçici serotonin geri alım inhibitörleri
qd ila qid ac
25-50 mg hs başlanır, daha sonra ayarlanır
Küçük bir dozla başlanır, gerektikçe arttırılır
Đlaç seçiminde yerel fiyatlar değerlendirilmelidir.
Yalnızca ABD’de bulunur.
c
Avrupa Birliği’nde bulunmaz.
d
Seçici antimuskarinik ajanlar ABD’de bulunmaz.
b
Cilt 2 Sayı 3 2006
dı.45,46 Đlaçlar yalnızca belirli hastalardaki bazı semptomları düzeltir. Loperamid genelde semptoma yol
açan bir yemek ya da aktiviteden önce alındığında
diyareyi önler. Konstipasyon başlangıçta diyette lifi
arttırarak tedavi edilir. Yanıt tatmin edici değilse
piyasada bulunan fiber analogları yardımcı olabilir.47
Heterojen düz kas gevşeticilerinin ağrıdaki etkisi
kuşkuludur.48 Ayrıca, Avustralya, Kanada, Avrupa ve
Birleşik Devletler’in44 her yerinde aynı kolaylıkta
bulunamayabilirler. Antidepresan tedavidekinden
daha düşük dozlarda antidepresan ilaç tedavisi, majör
psikiyatrik bir komorbidite olmadığı durumlarda da
yararlı olabilir. Örneğin, desipramin yan etkiler nedeniyle ilaç tedavisini kesmeyen orta şiddette ya da
ağır IBS olan kadınlarda fayda gösterir49 ve etki, ilaç
dozundan bağımsızdır.50 Paroksetin ağır IBS hastalarının yaşam kalitesinin fiziksel bileşenini iyi yönde
etkiler51 ve genel durumu düzeltmede bol lif içeren
bir diyetten daha etkilidir.52 Antidepresanlar dar
terapötik çerçeveleri ile orta ve ağır IBS hastalarında
sınırlı olarak kullanılabilirler.
Seçici bir serotonin 5-HT3 reseptör antagonisti
olan alosetron ağrıyı, sıkışma hissini, dışkı sıklığını
azaltabilir ve diyare ve IBS olan kadınlarda genel
durumu düzeltebilir. Özenli çalışmalara dayanılarak,
tedavi için gerekli sayı (NNT) 7’dir.53 Đskemik kolit
ve ağır inatçı konstipasyon nedeniyle ilaç kesilebilir,
ancak yalnızca Birleşik Devletler’de ve sınırlı erişim
ile bir risk programı çerçevesinde yeniden piyasaya
verilmiştir. 48 haftalık bir çalışmada etkin ve güvenli
olduğu görülmüştür.54 Kısmi bir 5-HT4 reseptör antagonisti olan tegaserodla yapılan iyi tasarlanmış çalışmalarda IBS ve konstipasyonu olan kadınlarda
genel durumu, dışkı sıklık ve formunu ve şişkinliği
düzeltebildiği, boşaltımı kolaylaştırabildiği bulunmuştur. 8 çalışmada, sırasıyla günlük 12 mg ve 4 mg
ile NNT 14 ve 20 idi55 ve hastaları ilk tedavi gibi
tekrar tedavi etmede de etkiliydi.56 Alosetron ve
tegasetronun konvansiyonel antidiyareikler ve
laksatiflerle karşılaştırıldığı yayınlanmış çalışma
yoktur ve önceki çalışmalardan hesaplanan NNT
değerlerinin yorumu çalışmaların yetersizlikleriyle
gölgelenmiştir.
Probiotiklerle yapılan ilk çalışmalar, özellikle
semptomların düzelmesi ve Bifidobacterium infantis57 olan hastalarda antiinflamatuar-proinflamatuar
FONKSĐYONEL BAĞIRSAK BOZUKLUKLARI
185
sitokin kan mononükleer hücre oranının normalleşmesi anlamında ümit vericidir, ancak bu çalışmaların
daha fazla sayıda hastayla tekrarlanması gerekmektedir. Laktüloz hidrojen solunum testi ile tanı konan58
ince bağırsaktaki bakteri üremesi59 ileri sürülen ancak
tartışmalı bir IBS nedenidir.60 Antibiyotikler ancak
geçici bir çözüm sağlarlar ve Clostridium difficile
enfeksiyonu, alerjik reaksiyonlar, antimikrobiyal
direnç ve kronik fonksiyonel semptom riski oluştururlar.61
Bilişsel-davranışçı terapi, standart psikoterapi ve
hipnoterapi belirli IBS hastalarında yararlı olabilir. 12
hafta boyunca haftalık bilişsel-davranışçı terapi haftalık eğitim seanslarından daha iyidir,49 Ancak depresyondaki hastalar yanıt vermezler; yaşam kalitesi artar
ancak ağrı dinmez. En çok araştırılan psikolojik tedavi olan hipnoterapi, rektal duyarlılığı62 normalleştirir
ve 12 seansla yaşam kalitesi, anksiyete ve depresyonda düzelme olur (diyare ve IBS olan erkekler
hariç), bu yararlar da ≥5 yıl sürer.63 Bununla birlikte,
psikolojik tedavi çalışmaları çift kör olamaz ve tedavi
zamanla sınırlı ve pahalıdır.
C2. Fonksiyonel Şişkinlik
Tanım
Fonksiyonel şişkinlik, gözle görülür distansiyon
olsun ya da olmasın tekrarlayan bir abdominal
distansiyon hissi olup, bağırsakla ilgili ya da
gastroduodenal başka bir fonksiyonel bozukluğun bir
parçası değildir.
Epidemiyoloji
Şişkinlikle ilgili araştırmaların çoğu genellikle
aynı zamanda başka fonksiyonel gastrointestinal
bozuklukları da olan hastalar üzerinde yoğunlaşmıştır; IBS hastalarında bu semptomun oranı %96’ya
kadar çıkmaktadır. Toplumsal araştırmalar bireylerin
yaklaşık %10-%30’unda bir önceki yıl şişkinlik görüldüğünü ortaya koymuştur.64,65 Kadınlarda erkeklere göre yaklaşık 2 kat daha sıktır66 ve genellikle
menstrüasyonlarla ilişkilidir.67 Tipik olarak yemeklerden sonra ve gün boyu kötüleşir, gece ise azalır
veya kaybolur. Abdominal indüktans pletismografisi
şişkinliği olan bazı IBS hastalarında karın çevresindeki artışı doğrular.68
186 LONGSTRETH VE ARK.
C2. Fonksiyonel Şişkinlik için Tanı Kriterleri*
Aşağıdakilerin her ikisi de olmalıdır:
1. En az 3 ayda 3 gün/ay tekrarlayan şişkinlik hissi
ya da gözle görülür distansiyon
2. Fonksiyonel dispepsi, IBS veya diğer fonksiyonel
GĐ bozukluklara dair kriter yetersizliği
*Semptom başlangıcı tanıdan en az 6 ay öncesine dayanmak üzere kriterler son 3 ayda gerçekleşmelidir
Kriterlerin Açıklaması
Şişkinliğin niteleyicisi olarak, “abdominal” terimi gereksiz olduğundan tanıma alınmaz. Doluluk da
kaldırılmıştır, çünkü şişkinliğin gün boyu devam
edebileceği postprandial doygunluğu ifade edebilir.
Üzerinde durulması gereken bir nokta, şişkinliğin
diğer fonksiyonel bozukluklarla üst üste binmesidir
(ör. fonksiyonel konstipasyon, IBS ve fonksiyonel
dispepsi), epidemiyolojik araştırmalar ve faktör analizleri ayrı bir şişkinlik grubunu ortaya koymada
yetersiz kalmışlar, şişkinlik üzerindeki fizyolojik
çalışmalar da başlıca IBS hastaları üzerinde yapılmıştır. Şişkinliğin sıklığı ile ilgili verilerin azlığı nedeniyle, sıklık kriterleri dayanaksızdır ve farklı amaçlarla elden geçirilmeleri gerekmektedir. Yeni epidemiyolojik çalışmalarla fonksiyonel şişkinliğin araştırılmasına ihtiyaç vardır.
Klinik Değerlendirme
Şişkinlik diurnal seyriyle abdominal distansiyonun diğer nedenlerinden ayrılır. Belirli besin maddelerinin alımını izleyebilir. Aşırı geğirme ya da gaz
bazen mevcuttur, ancak bunlar şişkinliğe bağlı olmayabilir. Diyare, kilo kaybı ya da beslenme yetersizliği
intestinal bir hastalığın varlığını araştırmayı gerekli
kılar.
Fizyolojik Özellikler
Tüm hastalara uygulanabilecek belirli bir
patofizyolojik mekanizma mevcut değildir. Gıda
intoleransı, anormal bakteriyel bağırsak florası, karın
kaslarının zayıflığı ve bağırsak içi ve dışında anormal
sıvı tutulumu, anlamlı faktörler olarak görülmemektedirler. Bununla beraber, yapılan çalışmalar hem
GASTROENTEROLOGY TÜRKÇE BASKI
artmış gaz birikimi, hem de anormal gaz geçişi olduğunu ortaya koymuştur. Viseral hiperaljezi bazı hastalarda önem taşıyabilir.68
Psikososyal Özellikler
Belirli bir psikolojik faktör tanımlanmamıştır.68
Tedavi
Fonksiyonel
şişkinlik
kriterleri
diğer
bozuklukların olmamasını gerektirdiği halde,
araştırmaların çoğu IBS ya da başka bir bozukluğu
olan hastalar üzerinde yapılmıştır; bu nedenle, tek
başına ya da başka bir fonksiyonel bozuklukla birlikte olsun, şişkinliğin tedavisi de benzerdir. Tedavilerin çoğu, şişkinlikteki önemleri kanıtlanmamış
olan mide ya da bağırsak gazlarını azaltmaya yöneliktir ve çoğunun etkinliği de kanıtlanmamıştır.
Aynı anda var olan IBS ya da konstipasyon gibi bir
bağırsak sendromu düzeldiğinde şişkinlik de azalabilir. Şişkinliğe diyare eşlik ediyor ve süt ürünlerinin, taze meyvelerin ya da meyve sularının
kullanılmasından sonra bu durum kötüleşiyorsa,
buna yönelik ileri tetkikler ve diyet eksiltme testleri
yararlı olabilir. Bununla birlikte, bilinen laktaz
eksikliği olan hastalarda bile 240 ml süt içtikten
sonra şişkinlik az olmakta ya da hiç olmamaktadır.26
Gazı arttırıcı yiyeceklerden kaçınılması, egzersiz,
fazla kiloların verilmesi ve aktif kömür alınması
güvenli, ancak etkinliği kanıtlanmamış yöntemlerdir.69,70 Simetikon gibi sürfaktanların kullanımına
ilişkin veriler çelişkilidir. Antibiyotiklerin yararı
görülmemiştir, ancak probiyotiklerle yapılan
çalışmalar umut vericidir.71 Reçetesiz satılan oral
bir β-glikozidaz solüsyonu olan Beano, şişkinlik ve
ağrıyı azaltmaksızın rektal gaz çıkışını azaltabilir.72
Pankreatik enzimler yüksek kalorili ve yüksek yağlı
öğünlerden sonra şişkinlik, gaz ve doluluk hissini
azaltabilir.73 Tegaserod bazı konstipe kadın IBS
hastalarında şişkinliği azaltır (ikincil sonuç
ölçütü).74
C3. Fonksiyonel Konstipasyon
Tanım
Fonksiyonel konstipasyon devamlı olarak zor,
seyrek ya da tam olmayan defekasyonla gelen ve IBS
kriterlerine uymayan fonksiyonel bir bağırsak bozukluğudur.
Cilt 2 Sayı 3 2006
Konstipasyonun subjektif ve objektif tanımları
(1) zorlayıcı, sert dışkı ya da fekalom (sert, yoğunlaşmış dışkı), sonuçsuz sıkışmalar (“geliyor ama
yapamıyorum”), seyrek dışkı veya tam olmayan
boşaltım; (2) haftada <3 bağırsak hareketi, günlük
dışkı ağırlığı <35 g/gün, ya da zamanın >%25’inde
zorlanma ve (3) tüm bağırsaktan ya da kolondan
uzamış geçiş. Dışkı sıklığı ile kolon geçişi arasındaki korelasyon zayıftır, ancak Bristol Dışkı Form
Skalası (Tablo 2) kullanılarak bağırsak geçişi hesaplanabilir.9 Genellikle görünen bir fizyolojik anormallik yoktur.
Epidemiyoloji
Demografik faktörler, örneklem grubu ve tanıma
göre, konstipasyonun insanlarda görülme oranı
%27’ye varır.75 Tüm yaşlarda görülür ve kadınlarla
beyaz olmayanlarda daha sıktır. Bir araştırmada
prevalans 3 şekilde araştırılmıştır: hasta yakınması,
Roma I kriterleri ve geçiş süresi (Bristol Skalası kullanılarak).9,76 Her bir tanıma göre yaklaşık
konstipasyon oranı %8 iken, her 3’ü söz konusu
olunca oran %2’dir. Buna göre, konstipasyonun doğası nedeniyle hastalar ve doktorlar arasında anlaşmazlık söz konusudur.
C3. Fonksiyonel Konstipasyon için
Tanı Kriterleri*
1. Aşağıdakilerden 2 ya da daha fazlası olmalıdır:
a. Defekasyonların en az %25’inde zorlanma
b. Defekasyonların en az %25’inde topak topak ya
da sert dışkı
c. Defekasyonların en az %25’inde tam olmayan boşaltım hissi
d. Defekasyonların en az %25’inde anorektal obstrüksiyon/blokaj hissi
e. Defekasyonların en az %25’ini kolaylaştırmak
üzere elle müdahale (ör. parmakla boşaltım, pelvik
zemine destek)
f. Haftada 3’ten az defekasyon
2. Laksatifler kullanılmadığı zaman gevşek dışkı nadirdir
3. IBS için kriterler yetersizdir
*Semptom başlangıcı tanıdan en az 6 ay öncesine dayanmak üzere kriterler son 3 ayda gerçekleşmelidir
FONKSĐYONEL BAĞIRSAK BOZUKLUKLARI
187
Tanı Kriterlerindeki Değişikliğin Açıklaması
Diğer FBD kriterleriyle uyum sağlamak amacıyla sıklığın “>%25” yerine “≥%25” olması gerekti.
Roma II kriterlerinin kullanıldığı çalışmalardaki
prevalans Roma I’in kullanıldığı çalışmalara göre
daha düşüktü, çünkü Roma II kriterleri Roma III’te
düzeltilmiş bir anomali olan laksatifle sağlanan gevşek dışkıyı almıyordu.66
Klinik Değerlendirme
Doktor, hastanın konstipasyon demekle neyi
kastettiğini açıklığa kavuşturmalıdır. Defekasyonu
kolaylaştırmak için elle müdahaleler ya da yumuşak dışkıyı çıkarmak için zorlanma, anorektal
disfonksiyonu akla getirir, ancak tanısal güvenilirliği yoktur.77 Bristol Skalası kullanılarak geçiş
zamanı hesaplanabilir (Tablo 2).9 Hastanın bağırsak semptomlarının, genel sağlık durumunun, psikolojik durumunun, konstipasyona neden olabilecek ilaç kullanımının, diyetteki fiber miktarının ve
tıbbi hastalık belirtilerinin (ör. hipotiroidizm) değerlendirilmesi araştırmalara yön vermelidir. Doktorlar fekal sıkışma, anal striktür, rektal prolaps,
kitle ya da zorlamayla anormal perineal iniş için
anal ve perianal muayene yapmalıdırlar. Laboratuar testlerinin nadiren yararı olur. Kolonun endoskopik muayenesi semptomları yeni başlayan >50
yaşındaki hastalarda ya da acil semptomları olan
veya ailede kolon kanseri öyküsü olan hastalarda
onaylanabilir.
Fiber desteği konstipasyonu düzeltmez ya da
kötüleştirirse, tüm bağırsaktan geçiş süresinin ölçülmesi anorektal disfonksiyon ya da kolon ataleti
olgularını ortaya koyabilir. Radyoopak maddeler
kullanılarak tüm bağırsaktan geçiş süresinin ölçülmesi (özellikle kolon geçişi) ucuz, basit ve güvenlidir. Farklı yöntemlerle benzer sonuçlar alınır.78,79
Radyoopak maddenin proksimal ya da transvers
kolonda tutulması kolon disfonksiyonunu düşündürürken, rektosigmoid bölgedeki tutulum defekasyon
obstrüksiyonunu gösterir. Radyoizotop tekniği düz
röntgene göre daha az radyasyon vererek daha çok
bilgi sağlayabilir, böylelikle proksimal kolon boşalmasını, pankolonik ataleti ve dissinerjik
defekasyon ayırt edilebilir.
188 LONGSTRETH VE ARK.
Fizyolojik Faktörler
Ağır, inatçı konstipasyon kolon ataleti ya da
anorektal dissinerjiye bağlı olabilir. Bu bozukluklar
bir arada da olabilir, ancak konstipasyondan yakınan
hastaların çoğunda normal kolon geçişi ve anorektal
fonksiyon vardır.
Psikososyal Faktörler
Konstipasyonu olan hastalarda belirli bir psikolojik faktör tanımlanmamıştır; ancak ağır konstipasyonu ve normal intestinal geçişi olan hastalarda genellikle artmış psikolojik stres bulunur ve
depresyondaki hastalarda da konstipasyon olabilir.90
Tedavi
Telkinle bazı hastalar 2 ya da 3 günlük boşaltım
sorununun zararsız olduğuna ikna edilebilirler. Sıvı
alımının arttırılması ve fiziksel egzersiz kanıtlanmamış yöntemlerdir.81 Hasta konstipasyona yol açıcı bir
ilaç kullanıyorsa doktorlar tarafından bu kesilmeli ya
da azaltılmalı ve eğer mevcutsa, depresyon ve
hipotiroidizm tedavi edilmelidir. Genel ve diyetle
ilgili ölçütler ortadan kaldırılmadıkça farmakolojik
tedavi önerilmez. Yaygın olarak kullanılan medikal
tedavilerle ilgili az sayıda yayınlanmış çalışma vardır.47
Semptomların ağırlık derecesi ve yapısı ileri tedaviyi yönlendirir. Diyetteki fiberde bulunan sindirilemez maddeler fekal su tutma kapasitesini ve
bakteri üremesini arttırarak fekal hacmi büyütürler.
Diğer hacim arttırıcı ajanlardan bazıları karnıyarık
otu (psyllium), metil selüloz ve kalsiyum
polikarbofildir. Bisakodil, sodyum pikosülfat ya da
sennozidler gibi stimülan laksatif ajanlar denenebilirse de, bunların etkinlikleri ve uzun vadedeki güvenlikleri henüz plasebo kontrollü çalışmalarla ortaya konmamıştır; bu tür ilaçlar henüz yüksek kalitedeki çalışmaların olmadığı bir çağda ortaya çıkmışlardır.82 Polietilen glikol çözeltisi,47 laktüloz ve
sorbitol83 yararlı olabilir. Tegaserod kronik
konstipasyonu olan hastalarda plaseboya karşı üstünlük göstermiştir.84,85 Yeni çalışmalar prostaglandin analoglarının yararlı olabileceğini göstermektedir.47
GASTROENTEROLOGY TÜRKÇE BASKI
C4. Fonksiyonel Diyare
Tanım
Fonksiyonel diyare abdominal ağrı ya da rahatsızlık hissi olmaksızın gevşek (lapa gibi) ya da sulu
dışkı ile karakterize devamlı ve tekrarlayan bir sendromdur.
Epidemiyoloji
IBS-D’den ayrı, spesifik olarak fonksiyonel
diyare tanısıyla yapılmış az sayıda çalışma vardır, bu
nedenle sıklığı kesin olarak söylemek olanaksızdır.
Nonspesifik diyare Minnesota halkında %9.696 ve
Birleşik Devletler genelinde %4.8 olarak bildirilmiştir;87 ancak süresi ve sıklığı bilinmemektedir. Diyare
gastroenterologlara yapılan başvuruların sık sebeplerinden olmasına rağmen, genel pratisyenlere geliş
yakınmalarının <%2’sini oluşturmaktadır.88
C4. Fonksiyonel Diyare için Tanı Kriterleri*
Defekasyonların en az %75’inde ağrı olmaksızın
gevşek (lapa gibi) ya da sulu dışkı
*Semptom başlangıcı tanıdan en az 6 ay öncesine dayanmak üzere kriterler son 3 ayda gerçekleşmelidir
Kriterlerin Açıklaması
Birçok kişi diyare terimini gevşek ya da sulu
dışkı için kullanır. Daha az sayıda bireyin aklına
artmış sıklık ve sıkışma hissi gelir.89 Hızlı geçiş,
dışkıdaki su oranını arttırdığından, dışkı formunun
geçiş hızıyla yakından ilgisi vardır.9 Yumuşak dışkıların %85’i ve sulu dışkıların %90’ı sudur ve dışkı
viskozitesi büyük ölçüde azalmıştır.90 Dışkı viskozitesinin önemi büyüktür, çünkü sulu dışkıyı tutmak
güçtür ve sıvının anüse teması aşırı sıkışma hissi
doğurur. Bununla birlikte, tek başına sıkışma hissi
diyareyi göstermede yeterli değildir ve sert, topak
gibi dışkısı olan bireylerce de ifade edilmiştir. Bu
nedenle diyareyi tanımlayan dışkı sıklığı değil, formudur. Bir semptomun anlamlı olmak için ne sıklıkta
görülmesi gerektiği onun yol açtığı soruna bağlıdır.
Yalnızca bir kez olan fekal inkontinans ciddi bir sorunken, ara sıra olan gevşek dışkı hasta için ciddi bir
sorun oluşturmayabilir.
Cilt 2 Sayı 3 2006
Klinik Değerlendirme
Abdominal ağrı ile tekrarlayıcı diyare ve
konstipasyon bir aradaysa genellikle IBS akla gelir
ve az hacimli sık defekasyon genellikle fonksiyoneldir. Psödodiyare9 (katı dışkının olduğu sık dışkılama ve sıkışma hissi) diyare değildir. Bristol
Dışkı Form Skalasının kullanıldığı bir dışkı günlüğü dışkı formunun doğrulanması için yararlı bir
araçtır (Tablo 2).9 Diyet öyküsü, laktaz eksikliği
olan hastalarda laktaz alımı, ya da fruktoz, sorbitol
veya mannitol içeren “şekersiz” gıdalar gibi yeteri
kadar emilememiş karbonhidrat alımını ortaya
çıkarabilir. Alkol, ince bağırsaktan sodyum ve su
emilimini bozarak diyareye neden olabilir. Fizik
muayenede anemi ya da malnütrisyon belirtileri
aranmalıdır. Abdominal bir kitle genç hastada
Crohn hastalığını ve yaşlı hastada kanseri akla
getirebilir. Rektal muayene, kolon endoskopisi ve
biyopsi ile villöz adenom, mikroskobik kolit ve
inflamatuar bağırsak hastalığı olasılıkları ortadan
kaldırılabilir.
Kan ve idrar testlerinin sonuçlarındaki anormallik ya da aciliyeti gösteren diğer belirtiler ileri tetkikleri gerektirir. Malabsorpsiyon göstergeleri (malnütrisyon, kilo kaybı, kan kaybına bağlı olmayan
anemi, elektrolit bozuklukları) varsa, çölyak hastalığı
için uygun antikor testleri ve/veya duodenum biyopsisi yapılmalıdır. Gerekiyorsa, giardiasis ve tropikal
spru ekarte edilmelidir. Baryumlu ince bağırsak
grafisi gerekli olabilir. Nadiren, inatçı diyarede safra
asidi malabsorpsiyonu testleri ya da daha kolayı,
safra asidi bağlayıcı reçine kolestiramin deneyi gerekebilir.91
Fizyolojik Faktörler
Fonksiyonel diyarenin fizyolojisine yönelik çalışma sayısı azdır. Bu çalışmalardan birinde yayılmayan kolon kontraksiyonları ve artmış yayılan kolon
kontraksiyonları bulundu.92
Psikososyal Faktörler
Akut stresle kolon geçişinin hızlanması dışında,
psikolojik faktörler, araştırmalarda dikkat çekici olmuştur.93
FONKSĐYONEL BAĞIRSAK BOZUKLUKLARI
189
Tedavi
Muhtemel psikolojik faktörlerin, semptomların
açıklamalarının ve telkinin tartışılması önem taşır.
Diyareyi arttırdığı düşünülen sorbitol ya da kafein
içerenler gibi bazı besinlerin kısıtlanması yararlı
olabilir. Ampirik antidiyareik tedavi (ör. difenoksilat
ya da loperamid), yemeklerden ya da randevulardan
önce özellikle profilaktik olarak alındığında genellikle etkilidir (Tablo 4).94 Alosetron normal gönüllülerde geçişi yavaşlatıp gastrokolonik yanıtı azaltmakta
ve diyareyi düzeltmektedir.53 Ancak pahalıdır ve
yalnızca Birleşik Devletler’de bulunabilir; fonksiyonel diyaresi olan hastalarla ilgili yayınlanmış herhangi bir randomize, kontrollü deney yoktur. Safra asitlerini bağlayıp onları biyolojik olarak inaktif hale getiren iyon değiştirici bir reçine olan kolestiramin zaman zaman çok etkili olmaktadır.91 Fonksiyonel
diyarenin prognozu belirsizdir, ancak genelde kendi
kendini sınırlayıcıdır.95
C5. Nonspesifik Fonksiyonel
Bağırsak Bozukluğu
Önceki bölümde sözü geçen semptomlar toplumda çok yaygındır. Bunlar genellikle kişileri doktora yönlendirirler, ancak bunlara belirli bir sendrom
tanısı koyduracak kriterler eşlik etmez. Bu semptomlar en iyi nonspesifik şeklinde sınıflandırılırlar.
C5. Nonspesifik Bağırsak Bozukluğu için
Tanı Kriterleri*
Önceden belirtilen kategorilerin kriterlerine uymayan, bir organik etiolojiye bağlanamayan bağırsak
semptomları
*Semptom başlangıcı tanıdan en az 6 ay öncesine dayanmak üzere kriterler son 3 ayda gerçekleşmelidir
Gelecekteki Araştırmalar
Roma Kriterlerinin gelişimi sürmektedir ve veriler elverdikçe kriterler güncellenecektir. Aşağıda
yer alan konuların araştırılması gerektiğini düşünüyoruz.
1. Bağırsak fonksiyon bozukluğu olan hastalarda
doğal seyrin, özellikle değişim ağırlığı ve diğer
190 LONGSTRETH VE ARK.
bozukluklarla birbirine dönüşümün ve baskın
semptomun daha iyi anlaşılabilmesi için, uzun süreli longitudinal çalışmaların yapılması.
2. Birinci basamak hastaları üzerinde daha fazla
araştırma yapmak.
3. Yeni ilaçların etkinliğini eskileriyle (ör. antidiyareik ilaçlarla, laksatiflerle ve antidepresanlarla) ve
plaseboyla karşılaştırmak.
4. Göbek çevresinde gerçek bir artış oluşturan
distansiyonla beraber olan şişkinliğin araştırılması.
5. Fonksiyonel şişkinliğin etiyolojisinin daha detaylı
araştırılması.
6. Semptom terimlerinin (ör. şişkinlik ve rahatsızlık), farklı bozukluğu olan hastalar için ne ifade
ettiğinin ve bu anlamların kültürlere ve ülkelere
göre değişim gösterip göstermediğinin belirlenmesi.
7. Fonksiyonel bozukluklarda distansiyonun patofizyolojisinin ve ilaçlara yanıtının araştırılması
amacıyla, hastayı sıkıntıya sokmadan, ayaktan ve
objektif göbek çevresi ölçümü.
8. Şişkinlik ve/veya distansiyon mekanizmasının
aydınlatılması amacıyla duyusal ve motor işlevin
ve bağırsak mikroflorasının farmakolojik modülasyonunun araştırılması.
9. Birinci basamak hekimlerince de kullanılabilecek
etkin psikolojik tedavilerin geliştirilmesi.
10. Đdiyopatik diyarede kolon geçişi ve dışkı su içeriğinin özelliklerinin belirlenmesi.
11. Đdiyopatik diyaresi olan hastalarda mukoza biyopsilerindeki histolojik değişikliklerin araştırılması;
örneğin, lenfositik kolit kriterlerine uymayan
lenfositik infiltrasyon.
12. Demografik özellikler ile semptom özellikleri ve
farklı tedavilere ihtiyaç gösterip göstermedikleri
gibi, fonksiyonel diyare ile IBS-D arasındaki başlıca farkların araştırılması.
13. Bağırsak alışkanlıklarının ve semptomların ağırlık
derecesinin değişme dönemleri süresince, IBS
hastaları üzerinde viseral duyarlılık ve motiliteyle
ilgili tekrarlanan fizyolojik değerlendirmeler
yapmak.
GASTROENTEROLOGY TÜRKÇE BASKI
Kaynaklar
1. Saito YA, Schoenfeld P, Locke GRI. The epidemiology of irritable
bowel syndrome in North America: a systemic review. Am J Gastroenterol 2002;97:1910–1915.
2. Gwee K-A. Irritable bowel syndrome in developing countries—a
disorder of civilization or colonization? Neurogastroenterol Motil
2005;17:317–324.
3. Longstreth GF. Definition and classification of IBS: current consensus and controversies. Gastroenterol Clin North Am 2005;34: 173–
187.
4. Whitehead WE, Paulsson O, Jones KR. Systematic review of the
comorbidity or irritable bowel syndrome with other disorders: what
are the causes and implications? Gastroenterology 2002; 122:1140–
1156.
5. Wilson A, Longstreth G, Knight K, Wong J, Wade S, Chiou C, Barghout V, Frech F, Ofman J. Quality of life in managed care patients
with irritable bowel syndrome. Manage Care Interface 2004;17:24–
28.
6. Longstreth GF, Wilson A, Knight K, Wong J, Chiou CF, Barghout V,
Frech F, Ofman JJ. Irritable bowel syndrome, health care use, and
costs: a U.S. managed care perspective. Am J Gastroenterol
2003;98:600–607.
7. Thompson WG, Longstreth GF, Drossman DA, Heaton KW, Irvine
EJ, Muller-Lissner SA. Functional bowel disorders and functional
abdominal pain. In: Drossman DA, Corazziari E, Talley NJ, Thompson WG, Whitehead WE, eds. The functional gastrointestinal disorders. 2nd ed. Washington: Degnon, 2000.
8. Thompson WG, Longstreth GF, Drossman DA, Heaton KW, Irvine
EJ, Muller-Lissner SA. Functional bowel disease and functional abdominal pain. Gut 1999;45:43–47.
9. O’Donnell LJD, Virjee J, Heaton KW. Detection of pseudodiarrhoea
by simple clinical assessment of intestinal transit rate. Br Med J
1990;300:439–440.
10. Heaton KW, Ghosh S, Braddon FEM. How bad are the symptoms
and bowel dysfunction of patients with the irritable bowel syndrome?
A prospective, controlled study with emphasis on stool form. Gut
1991;32:73–79.
11. Ragnarsson G, Bodemar G. Pain is temporally related to eating but
not to defaecation in the irritable bowel syndrome (IBS). Patients’
description of diarrhea, constipation and symptom variation during a
prospective 6-week study. Eur J Gastroenterol Hepatol
1998;10:415–421.
12. Ragnarsson G, Bodemar G. Division of the irritable bowel syndrome
into subgroups on the basis of daily recorded symptoms in two outpatients samples. Scand J Gastroenterol 1999;34:993–1000.
13. Mearin F, Balboa A, Badia X, Baro E, Caldwell E, Cucala M, DiazRubio M, Fueyo A, Ponce J, Roset M, Talley NJ. Irritable bowel syndrome subtypes according to bowel habit: revisiting the alternating
subtype. Eur J Gastroenterol Hepatol 2003;15:165–172.
14. Drossman DA, Morris CB, Hu Y, Toner BB, Diamont N, Leserman J,
Shetzline M, Dalton C, Bangdiwala SI. A prospective assessment of
bowel habit in irritable bowel syndrome: defining an alternator. Gastroenterology 2005;128:580–589.
15. Tillisch K, Labus JS, Naliboff BD, Bolus R, Shetzline M, Mayer EA,
Chang L. Characterization of the alternating bowel habit subtype in
patients with irritable bowel syndrome. Am J Gastroenterol
2005;100:896–904.
16. Guilera M, Balboa A, Mearin F. Bowel habit subtypes and temporal
patterns in irritable bowel syndrome: systematic review. Am J Gastroenterol 2005;100:1174–1184.
Cilt 2 Sayı 3 2006
FONKSĐYONEL BAĞIRSAK BOZUKLUKLARI
191
17. Hahn BA, Kirchdoerfer LJ, Fullerton S, Mayer E. Patient-perceived
severity of irritable bowel syndrome in relation to symptoms, health
resource utilization and quality of life. Aliment Pharmacol Ther
1997;11:553–559.
36. Saito YA, Prather CM, Van Dyke CT, Fett S, Zinsmeister AR, Locke
GR III. Effects of multidisciplinary education on outcomes in patients
with irritable bowel syndrome. Clin Gastroenterol Hepatol
2004;2:576–584.
18. Whitehead WE, Bassotti G, Palsson O, Taub E, Cook EC III, Drossman DA. Factor analysis of bowel symptoms in US and Italian populations. Dig Liver Dis 2003;35:774–783.
37. Spiller R. Treatment of irritable bowel syndrome. Curr Treat Options
Gastroenterol 2003;6:329–337.
19. Williams RE, Hartmann KE, Sandler RS, Miller WC, Steege JF.
Prevalence and characteristics of irritable bowel syndrome among
women with chronic pelvic pain. Obstet Gynecol 2004;104:452–
458.
20. Heitkemper MM, Cain KC, Jarrett ME, Burr RL, Hertig V, Bond FF.
Symptoms across the menstrual cycle in women with irritable bowel
syndrome. Am J Gastroenterol 2003;98:420–430.
21. Longstreth GF, Yao JF. Irritable bowel syndrome and surgery: a
multivariable analysis. Gastroenterology 2004;126:1665–1673.
22. Costanza C, Longstreth G, Liu A. Chronic abdominal wall pain:
clinical features, health care costs, and long-term outcome. Clin Gastroenterol Hepatol 2004;2:395–399.
23. Camilleri M. Management of the irritable bowel syndrome. Gastroenterology 2001;120:652–668.
24. Cash B, Schoenfeld P, Chey WD. The utility of diagnostic tests in
irritable bowel syndrome. Am J Gastroenterol 2002;97:2812–2819.
25. Longstreth GF, Drossman DA. Severe irritable bowel and functional
abdominal pain syndromes: managing the patient and health care
costs. Clin Gastroenterol Hepatol 2005;3:397–400.
26. Suarez FL, Savaiano DA, Levitt MD. A comparison of symptoms
after the consumption of milk or lactose-hydrolyzed milk by people
with self-reported severe lactose intolerance. N Engl J Med
1995;333:1–4.
27. O’Leary C, Wieneke P, Buckley S, O’Regan P, Cronin CC, Quigley
EMM, Shanahan F. Celiac disease and irritable bowel-type symptoms. Am J Gastroenterol 2002;6:1463–1467.
28. Wahnshaffe U, Ulrich R, Riechen EO, Schulzke J-D. Celiac diseaselike abnormalities in a subgroup of patients with irritable bowel syndrome. Gastroenterology 2001;121:1329–1338.
29. Spiegel BM, Derosa VP, Gralnek IM, Wang V, Dulai GS. Testing for
celiac sprue in irritable bowel syndrome with predominant diarrhea:
a cost-effectiveness analysis. Gastroenterology 2004;126:1721–
1732.
30. Drossman DA, Camilleri M, Mayer EA, Whitehead WE. AGA technical review on irritable bowel syndrome. Gastroenterology 2002;
123:2108–2131.
31. Drossman DA. Do psychosocial factors define symptom severity and
patient status in irritable bowel syndrome? Am J Med 1999;
107:41S–50S.
32. Lea R, Whorwell PJ. New insights into the psychosocial aspects of
irritable bowel syndrome. Curr Gastroenterol Rep 2003;5: 343–350.
33. Drossman DA, Leserman J, Nachman G, Li Z, Gluck H, Toomey TC,
Mitchell CM. Sexual and physical abuse in women with functional or
organic gastrointestinal disorders. Ann Intern Med 1990;113:828–
833.
38. Ilnyckyj A, Graff LA, Blanchard JF, Bernstein CN. Therapeutic value
of a gastroenterology consultation in irritable bowel syndrome. Aliment Pharmacol Ther 2003;17:871–880.
39. Parker TJ, Woolner JT, Prevost AT, Tuffnell Q, Shorthouse M,
Hunter JO. Irritable bowel syndrome: is the search for lactose intolerance justified? Eur J Gastroenterol Hepatol 2001;13:219–
225.
40. Skoog SM, Bharucha AE. Dietary fructose and gastrointestinal
symptoms: a review. Am J Gastroenterol 2004;99:2046–2050.
41. Atkinson W, Sheldon TA, Shaath N, Whorwell PJ. Food elimination
based on IgG antibodies in irritable bowel syndrome: a randomised
controlled trial. Gut 2004;53:1459–1464.
42. Francis CY, Whorwell PJ. Bran and irritable bowel syndrome: time
for reappraisal. Lancet 1994;344:39–40.
43. Snook J, Shepherd AH. Bran supplementation in the treatment of the
irritable bowel syndrome. Aliment Pharmacol Ther 1994;8: 511–
514.
44. Thompson WG, Heaton KW. Irritable bowel syndrome. 2nd ed.
Abbington, Oxford: Health Press, 2003. 45. Klein KB. Controlled
treatment trials in the irritable bowel syndrome: a critique. Gastroenterology 1988;95:232–241.
46. American College of Gastroenterology Functional Gastrointestinal
Disorders Task Force. Evidence-based position statement on the
management of irritable bowel syndrome in North America. Am J
Gastroenterol 2002;97(Suppl):S1–S5.
47. Ramkumar D, Rao SS. Efficacy and safety of traditional medical
therapies for chronic constipation: systematic review. Am J Gastroenterol 2005;100:936–971.
48. Jailwala J, Imperiale TF, Kroenke K. Pharmacologic treatment of the
irritable bowel syndrome: a systemic review of randomised, controlled trials. Ann Intern Med 2000;133:136–137.
49. Drossman DA, Toner BB, Whitehead WE, Diamant NE, Dalton CB,
Duncan S, Emmott S, Proffitt V, Akman D, Frusciante K, Le T, Meyer
K, Morris CB, Blackman CJ, Hu Y, Jia H, Li JZ, Koch GG, Bungdiwala SI. Cognitive-behavioural therapy versus education and desipramine versus placebo for moderate to severe functional bowel disorders. Gastroenterology 2003;125:19–31.
50. Halpert A, Dalton CB, Diamant NE, Toner BB, Hu Y, Morris CB,
Bangdiwala SI, Whitehead WE, Drossman DA. Clinical response to
tricyclic antidepressants in functional bowel disorders is not related
to dosage. Am J Gastroenterol 2005;100:664–671.
51. Creed F, Fernandes L, Guthrie E, Palmer S, Ratcliff J, Read N,
Rigby C, Thompson D, Tomenson B. The cost-effectiveness of psychotherapy and paroxetine for severe irritable bowel syndrome. Gastroenterology 2003;124:303–317.
34. Whitehead WE, Levy RL, Von Korff M, Feld AD, Palsson OS, Turner
M, Drossman DA. The usual medical care for irritable bowel syndrome. Aliment Pharmacol Ther 2004;20:1305–1315.
52. Tabas G, Beaves M, Wang J, Friday P, Mardini H, Arnold G. Paroxetine to treat irritable bowel syndrome not responding to high-fiber
diet: a double-blind, placebo-controlled trial. Am J Gastroenterol
2004;99:914–920.
35. Heitkemper MM, Jarrett ME, Levy RL, Cain KC, Burr RL, Feld A,
Barney P, Weisman P. Self-management for women with irritable
bowel syndrome. Clin Gastroenterol Hepatol 2004;2:585–596.
53. Cremonini F, Delgado-Aros S, Camilleri M. Efficacy of alosetron in
irritable bowel syndrome: a meta-analysis of randomized controlled
trials. Neurogastroenterol Motil 2003;15:79–86.
192 LONGSTRETH VE ARK.
GASTROENTEROLOGY TÜRKÇE BASKI
54. Chey WD, Chey WY, Heath AT, Dukes GE, Carter EG, Northcutt A,
Ameen VZ. Long-term safety and efficacy of alosetron in women
with severe diarrhea-predominant irritable bowel syndrome. Am J
Gastroenterol 2004;99:2195–2203.
71. Kim HJ, Camilleri M, McKinzie S, Lempke MB, Burton DD, Thomforde GM, Zinsmeister AR. A randomized controlled trial of a probiotic, VSL#3, on gut transit and symptoms in diarrhoeapredominant irritable bowel syndrome. Aliment Pharmacol Ther 2003;17:895–904.
55. Evans B, Clark W, Moore D, Whorwell PJ. Tegaserod for the treatment of irritable bowel syndrome. Cochrane Database Syst Rev
2004;1:CD003960.
72. Ganiats TG, Norcross WA, Halverson AL, Burford PA, Palinkas LA.
Does Beano prevent gas? A double-blind, crossover study of oral alpha-galactosidase to treat dietary oligosaccaride intolerance. J Fam
Pract 1994;39:441–445.
56. Muller-Lissner S, Holtmann G, Rueegg P, Weidinger G, Loffler H.
Tegaserod is effective in the initial and retreatment of irritable bowel
syndrome with constipation. Aliment Pharmacol Ther 2005;21:11–
20.
73. Suarez F, Levitt MD, Adshead J, Barkin JS. Pancreatic supplements
reduce symptomatic response of healthy subjects to a high fat meal.
Dig Dis Sci 1999;44:1317–1321.
57. O’Mahony L, McCarthy J, Kelly P, Hurley G, Luo F, Chen K,
O’Sullivan GC, Kiely B, Collins JK, Shanahan F, Quigley EM. Lactobacillus and bifidobacterium in irritable bowel syndrome: symptom
responses and relationship to cytokine profiles. Gastroenterology
2005;128:541–551.
74. Kellow JE, Lee O-Y, Chang FY, Thongsawat MZ, Yuen H, Gwee KA,
Bak YT, Jones J, Wagner A. An Asia-Pacific, double-blind, placebocontrolled, randomised study to evaluate the efficacy, safety, and tolerability of tegaserod in patient with irritable bowel syndrome. Gut
2003;52:671–676.
58. Lin HC. Small intestinal bacterial overgrowth: a framework for understanding irritable bowel syndrome. JAMA 2004;292:852– 858.
75. Pare P, Ferrazzi S, Thompson WG, Irvine EJ, Rance L. An epidemiological survey of constipation in Canada: definitions, rates, demographics and predictors of health care. Am J Gastroenterol
2001;96:3131–3137.
59. Walters B, Vanner SJ. Detection of bacterial overgrowth in IBS using
the lactulose H2 breath test: comparison with 14C-D-xylose and
healthy controls. Am J Gastroenterol 2005;100:1566–1570.
60. Pimentel M, Chow PP, Lin HC. Normalization of lactulose breath
testing correlates with symptom improvement in irritable bowel syndrome: a double-blind, randomized controlled study. Am J Gastroenterol 2003;98:412–419.
61. Maxwell PR, Rink E, Kumar D, Mendall MA. Antibiotics increase
functional abdominal symptoms. Am J Gastroenterol 2002;97:104–
108.
62. Lea R, Houghton LA, Calvert EL, Larder S, Gonsalkorale WM,
Whelan V, Randles J, Cooper P, Cruickshanks P, Miller V, Whorwell
PJ. Gut-focused hypnotherapy normalizes disordered rectal sensitivity in patients with irritable bowel syndrome. Aliment Pharmacol
Ther 2003;17:635–642.
63. Gonsalkorale WM, Miller V, Afzal A, Whorwell PJ. Long term benefits of hypnotherapy for irritable bowel syndrome. Gut 2003;
52:1623–1629.
64. Sandler RS, Stewart WF, Liberman JN, Ricci JA, Zorich NL. Abdominal pain, bloating, and diarrhea in the United States: prevalence
and impact. Dig Dis Sci 2000;45:1166–1171.
65. Talley NJ, Boyce P, Jones M. Identification of distinct upper and
lower gastrointestinal symptom groupings in an urban population.
Gut 1998;42:690–695.
66. Thompson WG, Irvine EJ, Pare P, Ferrazzi S, Rance L. Functional
gastrointestinal disorders in Canada: first population-based survey
using the Rome II criteria with suggestions for improving the questionnaire. Dig Dis Sci 2002;47:225–235.
67. Chang L, Lee OY, Naliboff B, Schmulson M, Mayer EA. Sensation of
bloating and visible abdominal distention in patients with irritable
bowel syndrome. Am J Gastroenterol 2001;96:3341–3347.
76. Probert CSJ, Emmett PM, Cripps HA, Heaton KW. Evidence for the
ambiguity of the word constipation: the role of irritable bowel syndrome. Gut 1994;35:1455–1458.
77. Rao SS, Mudipalli RS, Stessman M, Zimmerman B. Investigation of
the utility of colorectal function tests and Rome II criteria in dyssynergic defecation (Anismus). Neurogastroenterol Motil 2004;16:589–
596.
78. Lembo A, Camilleri M. Chronic constipation. N Engl J Med 2003;
349:1360–1368.
79. Rao SS. Constipation: evaluation and treatment. Gastroenterol Clin
North Am 2003;32:659–683.
80. Wald A, Hinds JP, Caruana BJ. Psychological and physiological
characteristics of patients with severe idiopathic constipation. Gastroenterology 1989;97:932–937.
81. Muller-Lissner S, Kamm M, Scarpignato C, Wald A. Myths and
misconceptions about chronic constipation. Am J Gastroenterol
2005;100:232–242.
82. Jones MP, Talley NJ, Nuyts G, Dubois D. Lack of objective evidence
of efficacy of laxatives in chronic constipation. Dig Dis Sci
2002;47:2222–2230.
83. Lederle FA, Busch DL, Mattox KM, West MJ, Aske DM. Costeffective treatment of constipation in the elderly: a randomized doubleblind comparison of sorbitol and lactulose. Am J Med 1990;89:597–
601.
84. Johanson JF, Wald A, Tougas G, Chey WD, Novick JS, Lembo AJ,
Fordham F, Guella M, Nault B. Effect of tegaserod in chronic constipation: a randomized, double-blind, controlled trial. Clin Gastroenterol Hepatol 2004;2:796–805.
68. Houghton L, Whorwell P. Towards a better understanding of abdominal bloating and distention in functional gastrointestinal disorders.
Neurogastroenterol Motil 2005;17:1–12.
85. Kamm M, Muller-Lissner S, Talley N, Tack J, Boeckxstaens G,
Minushkin O, Kalinin A, Dzieniszewski J, Haeck P, Fordham F, Hugot-Cournez A, Nault B. Tegaserod for the treatment of chronic constipation: a randomized, double-blind, placebo-controlled multinational study. Am J Gastroenterol 2005;100:362–372.
69. Rao SS. Belching, bloating and flatulence. How to help patients who
have troublesome abdominal gas. Postgrad Med 1997;101: 263–
269.
86. Talley NJ, Zinsmeister AR, Van Dyke C, Melton LJ III. Epidemiology
of colonic symptoms and the irritable bowel syndrome. Gastroenterology 1991;101:927–934.
70. Suarez FL, Furne J, Springfield J, Levitt MD. Failure of activated
charcoal to reduce the release of gases produced by the colonic flora. Am J Gastroenterol 1999;94:208–212.
87. Everhart JE, Go VL, Johannes RS, Fitzsimmons SC, Roth HP, White
LR. A longitudinal survey of self-reported bowel habits in the United
States. Dig Dis Sci 1989;34,8:1153–1162.
Cilt 2 Sayı 3 2006
88. Thompson WG, Heaton KW, Smyth T, Smyth C. Irritable bowel
syndrome in general practice: prevalence, management and referral.
Gut 2000;46:78–82.
89. Sandler RS, Drossman DA. Bowel habits in young adults not seeking health care. Dig Dis Sci 1987;32:841–845.
90. Wenzl HH, Fine KD, Schiller LR, Fordtran JS. Determinants of
decreased fecal consistency in patients with diarrhea. Gastroenterology 1995;108:1729–1738.
91. Sinha L, Liston R, Testa HJ, Moriarty KJ. Idiopathic bile acid malabsorption: qualitative and quantitative clinical features and response
to cholestyramine. Aliment Pharmacol Ther 1998;12: 839–844.
92. Bazzocchi G, Ellis J, Villanueva-Meyer J, Reddy SN, Mena I, Snape
WJ. Effect of eating on colonic motility and transit in patients with
functional diarrhea. Gastroenterology 1991; 101:1298–1306.
FONKSĐYONEL BAĞIRSAK BOZUKLUKLARI
193
93. Cann PA, Read NW, Cammack J, Childs H, Holden S, Kashman R,
Longmore J, Nix S, Simms N, Swallow K, Weller J. Psychological
stress and the passage of a standard meal through the stomach and
small intestine in man. Gut 1983;24:236–240.
94. Palmer KR, Corbett CL, Holdsworth CD. Double blind crossover
study comparing loperamide, codeine and diphenoxylate in chronic
diarrhea. Gastroenterology 1980;79:1272– 1275.
95. Afzalpurkar RG, Schiller LR, Little KH, Santangelo WC, Fortran JS.
The self-limited nature of chronic idiopathic diarrhoea. N Engl J Med
1992;327:1849–1852.
Yeniden basım talepleri: George F. Longstreth, MD, 4647 Zion Avenue,
San Diego, California 92120. e-mail: George.F. Longstreth@kp.org;
fax: (619) 528-5999.
Download