Basıldığında KONTROLSUZ KOPYA niteliğindedir. ULUSAL MĠKROBĠYOLOJĠ STANDARTLARI (UMS) Sarı Hummanın (Yellow Fever) Mikrobiyolojik Tanısı Hazırlayan Birim Klinik Viroloji Tanı Standartları ÇalıĢma Grubu Onaylayan Birim Türkiye Halk Sağlığı Kurumu Kategori Viroloji Bölüm Mikrobiyolojik Tanımlama Standart No V-MT-14 Sürüm No 1.1 Onay tarihi 01.01.2015 Geçerlilik tarihi 01.01.2018 Sürüm no Tarih Değişiklik Sarı humma İÇİNDEKİLER KAPSAM VE AMAÇ............................................................. 3 KISALTMALAR VE TANIMLAR .............................................. 3 GENEL BĠLGĠ ................................................................... 3 Etken, bulaĢ yolu ve vektör özelliği ...................................... 3 Epidemiyoloji ve risk grupları.............................................. 4 Klinik özellikleri ................................................................ 4 Laboratuvar tanısı............................................................. 5 TEKNĠK BĠLGĠLER ............................................................. 5 1 2 3 4 5 6 Hedef mikroorganizma .................................................. 5 Tanı için asgari laboratuvar koĢulları ................................ 5 Sarı humma tanı teknikleri ............................................. 8 Sonuçların değerlendirilmesi ve bildirim ........................... 9 Olası sorunlar/kısıtlılıklar .............................................. 10 Referans Laboratuvar .................................................. 10 ĠLGĠLĠ DĠĞER UMS BELGELERĠ .......................................... 10 KAYNAKLAR ................................................................... 11 Sayfa 2 / 11 Ulusal Mikrobiyoloji Standartları 01.01.2015 / Sürüm: 1.1 / V-MT-14/ Mikrobiyolojik Tanımlama / Viroloji Sarı humma Kapsam ve Amaç Sarı humma enfekte sivrisineklerle (Aedes aegypti türü) bulaĢan akut viral hemorajik bir hastalıktır. Adındaki sarı sözcüğü bazı hastaları etkileyen “sarılık” tablosundan gelir. Ciddi etkilenmiĢ tedavisiz olguların %50 kadarında hastalık ölümle sonuçlanır. Sarı humma için herhangi bir tedavi yoktur. En etkili korunma yolu aĢıdır. Vakaların sayısı son yirmi yıl içinde nüfusun enfeksiyona karĢı bağıĢıklığının azalması, ormansızlaĢma, kentleĢme, nüfus hareketleri ve iklim değiĢiklikleri gibi nedenlerle artıĢ göstermektedir (1,2). Hastalık Afrika ve OrtaGüney Amerika‟da görülmesine rağmen tarihsel olarak Avrupa ve Kuzey Amerika‟da da büyük salgınlara neden olmuĢtur (1). Sarı Humma ülkemizde “ihbarı zorunlu” bir hastalıktır (3,4). Kesin tanısı baĢlıca serolojik ve nükleik asit tabanlı yöntemlerle konur. Yüksek riskli bir patojen olması nedeniyle sarı humma tanısı klinik mikrobiyolojinin rutin tanı kapsamına girmez. ġüpheli durumda bir klinik laboratuvar büyük olasılıkla yatan hastadan örneklerin alınması ve Referans laboratuvara gönderilmesinde rol oynayacaktır. Bu çerçevede bu UMS belgesinde sarı humma virüsü enfeksiyonlarının kesin tanısı için geçerli yöntemler, asgari laboratuvar Ģartları ve sorumluluklar ile ilgili bilgi verilmesi hedeflenmiĢtir. Kısaltmalar ve Tanımlar RT-PCR reverse transcriptase PCR rRT-PCR real-time reverse transcriptase PCR Genel Bilgi Etken, bulaĢ yolu ve vektör özelliği Sarı humma, etken virüsün enfekte sivrisineklerle (Aedes aegypti türü) bulaĢması ile ortaya çıkan akut viral hemorajik bir hastalıktır. Etken, Flaviviridae ailesinden Flavivirus cinsi içinde yer alan „Yellow fever virus‟ olup, zarflı, tek zincirli, pozitif polariteli bir RNA genomuna sahiptir (1,2). Virüs lipit çözücüler (eter, kloroform), ısı (56°C‟de 30 dk) ve ultraviyole ıĢık ile inaktive olur (5). Sarı humma virüsü Flavivirus cinsi içerisinde Batı Nil virüsü, St. Louis ensefaliti virüsü ve Japon ensefaliti virüsü ile iliĢkilidir. Virüs insanlara birincil olarak enfekte Aedes ya da Haemagogus türü sivrisineklerin ısırması ile -enfekte primatlardan (insan ve insan dıĢı) diğer primatlara- bulaĢmaktadır. Virüsün vertikal ve horizontal bulaĢı da söz konusudur. Sarı humma virüsü, orman (sylvatic), ara (intermediate) ve kentsel (urban) olmak üzere üç Ģekilde geçiĢ göstermektedir (1). Orman döngüsü, maymunlar (ör., primatlar) ve sivrisinek türleri arasında virüsün bulaĢmasını içerir. Virüs, insanların ormanda geçirdikleri süre zarfında sivrisinekler aracılığıyla maymunlardan insanlara bulaĢtırılır. Afrika‟da orman sınır bölgelerinde yaĢayan Ulusal Mikrobiyoloji Standartları Viroloji / Mikrobiyolojik Tanımlama / V-MT-14/ Sürüm: 1.1 / 01.01.2015 Sayfa 3 / 11 Sarı humma veya çalıĢan insanlara sivrisinekler yoluyla olan bulaĢma “ara döngü” olarak adlandırılır. Bu döngüde, virüs maymundan insana veya insandan insana sivrisinekler ile geçebilir. Kentsel döngü ormanda enfekte olmuĢ insandan kentsel sivrisineklere (özellikle Aedes aegypti) bulaĢma ve sonrasında sivrisinekler aracılığıyla insanlar ve sivrisinekler arasındaki virüs geçiĢini içermektedir (1). Epidemiyoloji ve risk grupları Sarı humma, %50‟lere varabilen vaka-ölüm oranı ile bilinen en öldürücü viral enfeksiyonlardan biridir. Ancak hastalığın yayılımının büyüklüğü ve ölümle sonuçlanan durumların sıklığı kesin bilinememektedir. Her yıl rapor edilen vaka sayıları çok değiĢkenlik (bazen 10‟lar ile bazen de 100‟lerle ifade edilen) göstermektedir ve bazı yıllarda düĢük olmasının hastalığın rapor edilmemesi ile ilgili olduğu düĢünülmektedir. Tahminlere göre her yıl dünya genelinde 200.000 kiĢi sarı hummaya yakalanmakta, 30.000‟i ölümle sonuçlanmaktadır ve hemen hemen hepsi Sahra-altı Afrika‟dandır. Muhtemelen ılımlı vakalar, sağlık kurumlarına baĢvurmadıklarından dolayı tanımlanamamaktadırlar (5,6). Sarı humma Afrika ve Latin Amerika'nın tropikal bölgelerinde (Orta ve Güney Amerika) endemiktir; Orta-Doğu, Asya ve Pasifik‟te ise görülmemektedir. Bu bölgelerde de sivrisinek vektör, Aedes aegypti, yaygın olmasına rağmen Afrika ve Amerika dıĢında hastalığın neden görülmediği ise bilinmemektedir (5,7). Güney Amerika‟da sarı humma virüsünün bulaĢ hızı Afrika‟dan daha düĢüktür; bunda yaygın aĢılama çalıĢmalarının etkili olduğu tahmin edilmektedir. Öte yandan orman döngüsünün meydana geldiği alanlarda sivrisinek kontrolü mümkün olmadığından sarı hummanın eradikasyonu gerçekçi bir olasılık olarak değerlendirilmemektedir (6). Endemik bölgelere seyahat edenler risk altındadır. Klinik özellikleri Hastalık, akut baĢlangıçlı yüksek ateĢ ve takip eden iki hafta içinde geliĢen sarılık ile karakterizedir. Hemorajik manifestasyonlar ve renal yetmezlik geliĢebilir. Virüsün inkübasyon süresi 3 ile 6 gün arasındadır. Takiben bir veya iki fazlı bir enfeksiyon tablosu geliĢir. Ġlk faz (akut) ateĢ, kas ağrısı, sırt ağrısı, baĢ ağrısı, üĢüme, titreme, iĢtahsızlık, bulantı veya kusma Ģikayetleri ile ortaya çıkar. Hastaların çoğu düzelir ve belirtiler 3-4 gün içinde kaybolur. Fakat hastaların %15‟i bu iyileĢmeden sonraki 24 saat içinde ikinci ve daha toksik bir faza girerler. Yüksek ateĢ yeniden baĢlar ve birçok sistem etkilenir. Hastada hızla sarılık, karın ağrısı ve kusma geliĢir. Ağız, burun, göz ve midede kanamalar olabilir. Böbrek yetmezliği görülebilmektedir. Toksik faza giren hastaların yaklaĢık yarısı 10-14 gün içinde ölmekte ve geri kalanı da belirgin bir organ hasarı olmaksızın iyileĢmektedir (1,2). Hastalık, Ģiddetli sıtma, Dengue hemorajik ateĢi, leptospiroz, fulminan viral hepatitler, diğer hemorajik ateĢler ve zehirlenmelerle karıĢabilmektedir. Tedavisi genellikle semptomatiktir. AĢılama, sarı hummaya karĢı en önemli koruyucu önlemdir. Seyahat edilecek bölgeye gitmeden iki hafta önce bu kiĢilere sarı humma aĢısı uygulanmalıdır (1,2,7). Sayfa 4 / 11 Ulusal Mikrobiyoloji Standartları 01.01.2015 / Sürüm: 1.1 / V-MT-14/ Mikrobiyolojik Tanımlama / Viroloji Sarı humma Laboratuvar tanısı Klinik tablonun diğer pek çok hastalık tablosu ile benzerliği nedeniyle kesin tanı mikrobiyolojik incelemeye dayanır (8). Sarı hummanın laboratuvar tanısı genellikle serolojik olarak virüse-özgü IgM antikorlarının ve nötralizan antikorların tespiti ile gerçekleĢtirilir. Nükleik asit amplifikasyonu (geleneksel ya da gerçekzamanlı PCR) ve virüs izolasyonu da seçilebilecek diğer tekniklerdir. Virüs izolasyonu için kan hastalığın ilk 4 günü içinde alınmalıdır. Ölümle sonuçlanan durumlarda tanı için otopsi ile alınan dokularda (özellikle karaciğer) PCR, histopatolojik inceleme veya virüs kültürü yapılması önerilir. Serolojik yöntemler viremi aĢamasından sonra iyi bir seçenek sağlar, ancak genellikle birbirinden en az 2 hafta ara ile alınan iki örnek gerektirir. Flavivirüsler arasındaki serolojik çapraz reaksiyonlar diğer filavivirüslerin de dolaĢımda oldukları endemik bölgelerde serolojik yöntemlerle kesin tanı konmasının ya da güvenilir serosürveyler yapılmasının önünde önemli bir engeldir (6,8). Viral genomu tespit için moleküler yöntemler enfeksiyonun viremik fazında erken tanıda veya ölüm sonrası dokularda etkenin gösterilmesinde hızlı, duyarlı ve son derece özgül bir alternatiftir ve pozitif sonuç kesin tanı kabul edilir. Ancak, son zamanlarda moleküler tanı yöntemleri ile sarı humma virüsünün farklı kökenlerini (aĢı virüsü, Afrika veya Amerika suĢları gibi) saptamada bazı protokollerin yetersiz kalabildiği gündeme gelmiĢtir (9). Bu gerçek, moleküler tanı protokollerinde kullanılan oligonükleotid sekansların farklı bölgelerde dolaĢan suĢları temsil eden yeni sekans verileri ile sürekli güncellenmesi gereğine iĢaret etmektedir. Moleküler tanının bir diğer önemli dezavantajı da hatalı olarak diğer flavivirüslerin tespitidir. Bu özellikle sarı humma virüsüyle benzer klinik görünümleri ve ortak coğrafik dağılımları nedeniyle Dengue virüsünün ayırımı açısından önemli bir sorun olarak ortaya çıkmaktadır ve yanlıĢ tanının önde gelen nedenidir (8,9). Teknik Bilgiler 1 Hedef mikroorganizma Sarı humma virüsü (Yellow fever virus) 2 Tanı için asgari laboratuvar koĢulları 2.1. Laboratuvar güvenliği Sarı humma Risk Grubu 3 olarak sınıflandırılan bir mikroorganizmadır. Ölümle sonuçlanabilen ciddi enfeksiyonlara yol açabilen bu organizmalarla laboratuvar kaynaklı enfeksiyon için yüksek risk vardır. Klinik örneklerden virüsün kültürleri en az BGD3 laboratuvar Ģartlarında ve sertifikalı sınıf-IIA BGK kabini kullanılarak yapılmalıdır. Sarı humma virüs kültürleri ile uğraĢan personel de canlı atenüe 17D aĢı ile aĢılanmalıdır (2). Ulusal Mikrobiyoloji Standartları Viroloji / Mikrobiyolojik Tanımlama / V-MT-14/ Sürüm: 1.1 / 01.01.2015 Sayfa 5 / 11 Sarı humma Serolojik ve moleküler tanı BGD2 laboratuvar Ģartlarında gerçekleĢtirilebilir. Serum ve diğer enfeksiyöz materyal ile çalıĢırken kesici-delici yaralanmalarına karĢı önlem alınmalıdır. Serum ayırma ve testlerin çalıĢılması sırasında daima eldiven giyilmelidir. Bütün biyogüvenlik düzeylerinde daima standart güvenlik önlemleri uygulanmalıdır (bkz. “Ulusal Laboratuvar Güvenliği Rehberi”). Dezenfeksiyonda %0.5 fenol içeren deterjan, %0.5-1‟lik sodyum hipoklorit (çamaĢır suyundan taze hazırlanmıĢ) ya da %70‟lik alkol kullanılır (2) (dezenfeksiyon için ayrıca bkz. “UMS, V-MT-11 Viral hemorajik ateĢlerin mikrobiyolojik tanısı”). 2.2. Sorumluluklar ve asgari personel gerekleri Sarı humma Ģüpheli vaka incelemeleri yalnızca yetkilendirilmiĢ merkezlerde yapılır. Sağlık Bakanlığı tarafından THSK, Ulusal Arbovirüs ve Viral Zoonotik Hastalıklar Referans Laboratuvarı yetkilendirilmiĢtir ve vaka örnekleri Müdürlük kanalıyla doğrudan bu laboratuvara gönderilmektedir (bkz. sayfa 10, Bölüm 6 “Referans Laboratuvar”). Bu nedenle sarı humma Ģüpheli durumlarda klinisyen yetkili laboratuvarla ve Halk Sağlığı Müdürlüğü ile iletiĢim kurmalıdır. Örneklerin alınması ve güvenli taĢıma Ģartlarına uygun bir Ģekilde paketlenerek gönderilmeye hazırlanması hastanın yatmakta olduğu hastanenin klinik laboratuvarının sorumluluğudur ve klinisyen tarafından bu laboratuvara da haber verilmelidir. Sarı humma Ģüpheli örneklerin kabul edilmesinden sonucun raporlanmasına kadarki adımlarda görev alan tüm personel; (i) tekniklerin uygulanmasından önce amaçlanan bütün kullanımlar ile ilgili tam bir eğitim almıĢ olmalı; (ii) kullanılan tekniklere tüm yönleriyle aĢina olmalı; (iii) daima tüm laboratuvar güvenlik kurallarına uymalıdır. Bu kurallar örnek kabulü dahil bütün tanımlama aĢamalarında kesici-delici ve aerosol önlemlerine yüksek uyumu gerektirir. Laboratuvar personeli, muhtemel klinik semptomlarla ilgili bilgilendirilmeli herhangi bir semptom geliĢimi halinde haber verilmesi zorunlu tutulmalıdır. Hem güvenlik önlemlerine uyumun sağlanmasından hem de tekniklerin standart prosedürlere uygun gerçekleĢtirilmesi ve tanının doğruluğu ve güvenilirliğinden Mikrobiyoloji Uzmanı sorumludur. 2.3. Örnek, Reaktif, Kit, Donanım İnceleme örnekleri Sarı humma tanısı için örneklerinin alınması ve gönderilmesine iliĢkin detaylı bilgi “BulaĢıcı Hastalıkların Laboratuvar Tanısı için Saha Rehberi”nden edinilebilir. Ayrıca örnek alınmadan ve gönderilmeden önce testleri çalıĢacak laboratuvar ile mutlaka iletiĢime geçilmelidir. AĢağıda bazı önemli hususlara tekrar dikkat çekilmektedir: Sarı humma tanısında seroloji önceliklidir ve Ģüphelenilen hastadan hemen kan alınmalıdır (6). (a) Hastadan steril sarı ya da kırmızı kapaklı tüpe 5 mL kan alınması yeterlidir. Tüp hafifçe 5-6 kez alt üst edilir. Sayfa 6 / 11 Ulusal Mikrobiyoloji Standartları 01.01.2015 / Sürüm: 1.1 / V-MT-14/ Mikrobiyolojik Tanımlama / Viroloji Sarı humma (b) Oda sıcaklığında 20 dk-1 saat beklenir. (c) Takiben 1000 ×g‟de 10 dk santrifüj edilerek serum ayrılır. Serum steril pipet ucu kullanılarak steril vida kapaklı bir tüpe ayrılmalıdır. (d) Tüpün üzerine hastaya ait bilgiler, örnek alma saati vb. yazılarak etiketlenir ve taĢınmaya hazırlanır. TaĢınıncaya kadar buzdolabına (+4°C) kaldırılmalıdır. NOT 1: Örneğin alındığı noktada serum ayırma imkanı yoksa +4°C‟de olmak kaydıyla tam kan gönderilebilir; ancak bu kan en fazla 24 saat içinde laboratuvara ulaĢmıĢ olmalıdır. AyrılmıĢ serum +4°C‟de 48 saatte laboratuvara ulaĢtırılabilir (6). NOT 2: Mümkünse akut ve konvalesan faz olmak üzere 2-3 hafta ara ile iki kez serum örneği gönderilmelidir! NOT 3: Sarı humma için incelemelerde plazma daha az tercih edilir. Plazma için hastanın kanı EDTA içeren bir tüpe alınır ve mümkünse hemen +4°C‟de laboratuvara gönderilir. Serum sarı humma nükleik asit analizleri için de ideal bir örnektir (6). PCR için biyopsi veya otopsi materyali ya da tam kan da kullanılabilir. Viral kültür için biyopsi veya otopsi materyali (özellikle karaciğer) ve tam kan (semptomların baĢlangıcından sonraki 5 gün içinde alınmıĢ) kullanılabilir. Ancak arbovirüsler özellikle ısı değiĢimlerine çok duyarlı olmaları ve taĢınma sırasında etkilenebilmeleri nedeniyle kültürlerden izolasyon baĢarısı hayli düĢüktür (6). NOT: Örneklerin Referans merkeze gönderilmesi hususları için bkz. sayfa 9, Bölüm 3.3. Kit, reaktif IFA kiti ve/veya IgM „capture‟ ELISA, IgG ELISA, PCR kit ve reaktifleri Diğer gereç, donanım Floresan mikroskobu ve/veya ELISA okuyucu, yıkayıcı Spektrofotometre veya uygun dalga boyu filtrelerine sahip fotometre RT-PCR donanımı ve uygun PCR alanları BGD3 koĢullarına ve donanıma sahip laboratuvar 2.4. Kalite kontrol Tanı için kullanılan tüm testlerin “validasyon” ve “verifikasyonları” yapılmıĢ olmalıdır. Serolojik her çalıĢmada “iç kalite kontrolü” için sonucu önceden bilinen standart IgM ve IgG pozitif serum örnekleri kullanılmalıdır. Laboratuvar dıĢ kalite kontrol (DKK) çalıĢmasına katılıyor olmalıdır. DKK programları yoksa aynı testleri aynı yöntemlerle yapan en az bir laboratuvarla karĢılaĢtırma yapılarak dıĢ kalite kontrolü sağlanmalıdır. Ulusal Mikrobiyoloji Standartları Viroloji / Mikrobiyolojik Tanımlama / V-MT-14/ Sürüm: 1.1 / 01.01.2015 Sayfa 7 / 11 Sarı humma 3 Sarı humma tanı teknikleri 3.1. Seroloji Sarı humma tanısı öncelikle serolojik yöntemlere dayanmaktadır. Laboratuvara gelen sarı humma Ģüpheli serum örneği için, diğer amaçlarla da kullanılabileceği düĢünülerek bir ön hazırlık gerekir (6): (a) Laboratuvara ulaĢan serum örneği hemen iki alikota bölünmelidir. (b) Alikotlardan biri mümkün olan en kısa sürede teste alınmak üzere +4°C‟ye kaldırılmalıdır (dondurulmamalıdır). (c) Eğer laboratuvar IgM testi öncesinde serumu ısı ile inaktive edecekse bir alikot da inaktive edilmeksizin test tamamlanıncaya kadar +4°C‟de saklanmalıdır (en fazla 7 gün için). (d) Test tamamlandığında bütün alikotlar -80°C‟ye kaldırılmalıdır. (e) Testte eğer IgM pozitif bulunursa inaktive edilmemiĢ alikot doğrulama testlerine (virüs kültürü) alınmalıdır; bu amaçla gerekiyorsa serum uluslararası referans laboratuvarına gönderilir. Hastalığın ilk haftasında virüse özgü IgM antikorları saptanabilir düzeye gelmektedir. IgG ise enfeksiyonun orta ve geç fazında saptanabilir. IgM antikorları için „capture‟ ELISA yöntemi baĢarı ile kullanılmaktadır ve pozitif sonuç kesin tanı koydurucudur. Diğer flavivirüslerle çapraz reaksiyonlarına rağmen bugün tanıda en fazla baĢvurulan yöntem „capture‟ ELISA‟dır (6). IFA yöntemi ile hastalığın orta veya geç fazında virüse özgü IgM ve IgG antikorları araĢtırılabilir. Nötralizasyon testi de enfeksiyonun orta ve geç fazında antikorları belirlemeye yardımcıdır. 3.2. Diğer yöntemler Nükleik asit tabanlı testler de sarı humma tanısında ve moleküler epidemiyolojik tiplendirmede kullanılmaktadır. Klinik örneklerden rRTPCR ile viral nükleik asit tespit edilmektedir; PCR ürününden de dizileme (sekanslama) yöntemiyle konfirmasyon ve epidemiyolojik veri sağlanabilir. Enfekte hastanın erken fazda alınan kan örneğinden Vero, PS-hücresi, C6-36-, MOS61 hücre serilerinde hücre kültürü yapılabilmektedir. Ayrıca 1-3 yaĢlarındaki fare beynine inokülasyon ile virüs izole edilebilir. Elektron mikroskopi ile de tanı konulabilir. Ancak pahalı ekipman ve her merkezde bulunmaması gibi nedenlerle sık baĢvurulmaz. Sarı hummada karaciğer ana hedef organdır ve patolojik incelemede, hepatositlerde tipik koagülatif nekroz gözlenir. Böbreklerde de sarı bir renk hakimdir ve sıklıkla küçük subkapsüler kanamalar gözlenir. Hepatositlerin eozinofilik dejenerasyonu tipik intranükleer eozinofilik granüler inklüzyonlar ve Councilman cisimciklerinin oluĢumu ile Sayfa 8 / 11 Ulusal Mikrobiyoloji Standartları 01.01.2015 / Sürüm: 1.1 / V-MT-14/ Mikrobiyolojik Tanımlama / Viroloji Sarı humma sonuçlanır. Bu oluĢumlar histopatolojik incelemede tanı koydurucudur. Ayrıca immünohistokimyasal yöntemlerle virüs antijenleri gösterilebilir. Histolojik ve immünohistokimyasal incelemeler sadece DSÖ‟nün kabul ettiği uzmanlaĢmıĢ histopatoloji referans laboratuvarları tarafından gerçekleĢtirilebilir (6). 3.3. Saklama, Referans merkeze gönderme Sarı humma Ģüpheli vaka incelemeleri sadece Sağlık Bakanlığı tarafından yetkilendirilmiĢ merkezlerde yapılır ve ülkemizde bu merkez THSK‟nın Ulusal Arbovirüs ve Viral Zoonotik Hastalıklar Referans Laboratuvarıdır. Bu laboratuvar da gerektiğinde Ģüpheli örnekleri doğrudan veya tanı koyduğu örnekleri ileri tanımlama için uluslararası referans laboratuvara gönderebilir. Sarı humma virüsü kültürleri “Kategori A, Enfeksiyöz Madde” olarak sınıflanır ve Ģüpheli kültürler, eğer ileri incelemeler için ulusal veya uluslararası bir referans laboratuvara gönderiliyorsa paketleme kesinlikle “Kategori A” Ģartlarını karĢılayacak Ģekilde yapılmıĢ olmalıdır. Sarı humma Ģüpheli klinik örnekler de daima enfeksiyöz madde taĢıma Ģartlarını karĢılayacak Ģekilde paketlenmeli ve taşınmalıdır (10). Kuru buzda taĢıma hususları dahil, ayrıntılı bilgi için ilgili UMS belgesine (UMS, GEN-OY-01 Enfeksiyöz Maddelerin TaĢınması Rehberi) baĢvurulması önerilir. 4 Sonuçların değerlendirilmesi ve bildirim Hastalığın yaklaĢık 7. gününden itibaren IgM ve IgG antikorları ELISA ile saptanabilir düzeye ulaĢmaktadır. Semptomatik vakanın klinik örneklerinden Ģu sonuçlardan herhangi birinin elde edilmesi “kesin tanı” bulgusudur (3,4,6): (a) Tek serum örneğinde IgM‟in pozitif olması (b) Akut ve konvalesan dönem serumlarında serokonversiyon ya da özgül IgG antikor titresinde 4 kat artıĢ saptanması (c) RT-PCR ile kan veya dokularda virüs RNA‟sının gösterilmesi (d) Hücre kültüründen virüsün izole edilmesi (e) Ölüm-sonrası pozitif karaciğer histopatolojisi (f) Dokularda immünohistokimyasal yöntemle sarı humma virüsü antijenlerinin görülmesi Sarı humma hem ülkemizde, hem de uluslararası “ihbarı zorunlu” bir hastalıktır. Buna göre vaka ile ilgili araĢtırma Bakanlığın ilgili birimlerince henüz vaka “olası vaka” iken incelenmeye baĢlanır. Laboratuvarın da sonuç çıkar çıkmaz ilgili birimleri haberdar etmesi yürütülecek çalıĢmalar yönünden büyük önem taĢımaktadır (3,4). Ulusal Mikrobiyoloji Standartları Viroloji / Mikrobiyolojik Tanımlama / V-MT-14/ Sürüm: 1.1 / 01.01.2015 Sayfa 9 / 11 Sarı humma 5 Olası sorunlar/kısıtlılıklar Kültürlerin duyarlılığı düĢüktür; ideal Ģartlarda alınmıĢ ve gönderilmiĢ örneklerden bile virüsün izolasyonu sorun teĢkil edebilmektedir. Serolojik tanıda diğer filavivirüslerle çapraz reaksiyon olasılığı (epidemiyolojik veriler de göz önüne alınarak) ekarte edilmelidir. PCR pozitifliği diğer virüslerle (Dengue) hatalı pozitiflik yönünden dikkatli değerlendirilmelidir. 6 Referans Laboratuvar Adres Adres Türkiye Halk Sağlığı Kurumu, Mikrobiyoloji Referans Laboratuvarları Daire BaĢkanlığı Ulusal Arbovirüs ve Viral Zoonotik Hastalıklar Referans Laboratuvarı Sağlık Mahallesi, Adnan Saygun Caddesi, No: 55, F Blok 1.kat 06100 – Sıhhiye/ANKARA Tel: 0312 565 5631 / 5547 e-mail: viralzoonoz@thsk.gov.tr; Faks: 0312 565 5569; www.thsk.gov.tr Görev çerçevesi Bildirimi zorunlu olan; viral hemorajik ateĢ sendromları – Kırım-Kongo kanamalı ateĢi (KKKA), hantavirüs enfeksiyonları, Dengue ateĢi, sarı humma (Yellow fever), Batı Nil virüsü (West Nile Virus), enfeksiyonu, Chikungunya ateĢi ve kene-kaynaklı (Tick-borne) ensefalit (TBE), ve Bildirimi zorunlu olmayan; tatarcık humması (Sand-fly fever; SVF) için konvansiyonel ve/veya moleküler tanı, doğrulama; uluslararası referans merkezlerle iĢbirliği ve moleküler epidemiyolojik tiplendirme. İlgili diğer UMS belgeleri Bu belge (Sarı Hummanın Mikrobiyolojik Tanısı) ayrıca aĢağıda listelenen UMS belgeleriyle de ilgilidir. Ġlave bilgi için incelenmeleri önerilir: UMS, UMS, UMS, UMS, SY-02 SY-05 V-MT-11 GEN-OY-01 Sayfa 10 / 11 Akut kanamalı ateĢ sendromu Akut hepatit sendromu Viral hemorajik ateĢlerin mikrobiyolojik tanısı Enfeksiyöz maddelerin taĢınması rehberi Ulusal Mikrobiyoloji Standartları 01.01.2015 / Sürüm: 1.1 / V-MT-14/ Mikrobiyolojik Tanımlama / Viroloji Sarı humma Kaynaklar 1 WHO. Yellow fever. http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs100/en (son eriĢim tarihi: 06.01.2014) 2 ENIVD. Yellow fever. http://www.enivd.de/FS/fs_encdiseases.htm (son eriĢim tarihi: 06.01.2014) 3 BulaĢıcı Hastalıklar Sürveyans ve Kontrol Esasları Yönetmeliğinde DeğiĢiklik Yapılmasına Dair Yönetmelik. Resmi Gazete; 02.04.2011 – 27893. http://www.resmigazete.gov.tr/eskiler/2011/04/20110402-3.htm (son eriĢim tarihi: 06.01.2014) 4 BulaĢıcı Hastalıkların Ġhbarı ve Bildirim Sistemi, Standart Tanı, Sürveyans ve Laboratuvar Rehberi, Sağlık Bakanlığı, Ankara. 2004. http://www.shsm.gov.tr/public/documents/legislation/bhkp/asi/bhibs/BulHastBilSistStanSurveLa bReh.pdf (son eriĢim tarihi: 18.12.2013) 5 WHO. Yellow Fever. The Immunological Basis for Immunization. Module 8. World Health Organization, Geneva, Switzerland WHO/EPI/GEN/93.18. 1993. 6 WHO. Manual for the monitoring of yellow fever virus infection. Department of immunization, Vaccines and Biologicals, World Health Organization, Geneva, Switzerland. WHO/IVB/04.08. 2004. 7 Barnett ED. Yellow fever: epidemiology and prevention. Clin Infect Dis 2007;44(6):850-6 8 Domingo C, Patel P, Linke S, Achazi K, Niedrig M. Molecular diagnosis of flaviviruses. Future Virology 2011;6(9):1059-1074. 9 Domingo C, Escadafal C, Rumer L, Mendez JA, Garcia P, et al. First International External Quality Assessment Study on molecular and serological methods for yellow fever diagnosis. PLoS ONE, doi:10.1371/journal.pone.0036291. 2012;7(5): e36291. 10 Enfeksiyöz madde ile enfeksiyöz tanı ve klinik örneği taĢıma yönetmeliği. Sağlık Bakanlığı, Ankara. Resmi Gazete 25.09.2010 – 27710. Ulusal Mikrobiyoloji Standartları Viroloji / Mikrobiyolojik Tanımlama / V-MT-14/ Sürüm: 1.1 / 01.01.2015 Sayfa 11 / 11