basınç s kluslu vent lasyon

BASINÇ SİKLUSLU VENTİLASYON
Dr Hakan Alp BODUR
Belirlenmiş basınç değerini veya değerlerini hedef alarak ventilatörün hastayı soluttuğu
modlara basınç sikluslu veya basınç kontrollü ventilasyon modları adı verilir. Bu modlarda basınç
değerleri ve dalga formu değişmez. Değişen değerler Hacim (Volume) ve akımdır (Flow). Klasik
olarak Continuous Positive Airway Pressure (CPAP), Pressure Control (PCV), Pressure Support
(PSV) modları en sık kullanılanlardır. Yeni nesil ventilatörlerde basınç kontrollü birçok yeni mod
belirmiştir. Bu modlara da burada kısaca değinilecektir.
I. Temel Basınç Siklüslü Modlar
Continuous Positive Airway Pressure (CPAP)
Sürekli pozitif Havayolu Basıncı :
Adından da anlaşıldığı gibi, bu modda ventilatör hastanın havayollarında ölçülen basıncı
belirlenmiş değerde tutmak amacıyla hava akımını ayarlar. Bu mod kendi başına soluyan ama desteğe
ihtiyacı olan hastalarda uygulanmaktadır. Sık kullanılan durumlar arasında hafif-orta kardiojenik
akciğer ödemi, kas güçsüzlüğü veya erimesi gelişen hastalıkları (ALS, Duchenne) ve KOAH
alevlenmesini sayabiliriz. Non-Invasive Ventilation (NIV) modu olarak da kullanılan CPAP, uyku
apne sendromlu hastaların da ev ventilatörleriyle uygulanan modlar arasındadır.
Ayarlanan Parametreler (Erişkinler için önerilen değerler) :
- CPAP basıncı
: 5 – 15 cm H2O
- FiO2
: % 21 - % 100
Pressure Controlled Ventilation (PCV)
Basınç Kontrollü Ventilasyon :
Kompliansı düşük ve havayolu basıncı yüksek olan hastaları soluturken gelişebilen
barotravmaları engellemek amacıyla geliştirilen bu modda ventilatör, belirlenmiş basınç
Şekil 1 : PCV’de kaydedilen Akım (Flow), Basınç (Pressure) ve Volüm eğrileri.
değerine ulaşıncaya kadar havayollarına akım verir. İstenilen basınç değerine yaklaştıkça
akımı azaltarak keser. Hava akımı sıfırlandığında ekspirasyona geçer. Bunları yaparken
ventilatördeki solunum süresi ve inspirasyon expirasyon (I:E) ayarlarına bağlı kalır.
İnspirasyon süresi = (60 saniye / solunum sayısı) x I / (I+E)
Düşük komplianslı akciğerli olguların (ALI/ARDS, ciddi kardiyojenik akciğer ödemi, …)
ventilasyonunda, havayolu basıncının kontrol altında tutulması önemli bir avantaj teşkil eder ancak bu
modun bazı hassas noktaları da bulunmaktadır :
1.
Bu ventilasyon modunda akım çok yüksek olduğundan hasta için oldukça rahatsızlık
vericidir. Hastanın iyi sedasyon altında olması önemlidir. Aksi taktirde hasta ventilatörle uyumsuzluk
gösterir ve solunumu daha da kötüleşir.
2.
Düşük komplianslı hastalarda basınç ayarı tehlike sınırı olarak kabul edilen yüksek
değerde olduğu halde (35 cm H2O), tidal volüm ve dolayısı ile dakika volüm de düşük olmaktadır. Bu
durum hipoventilasyona ve dolayısı ile PaCO2’nin artmasına, pH’nın da düşmesine sebep olur. Bu
durumu bazı yazarlar “permissive hypercapnia” olarak adlandırırlar. Dakika volümü yükseltmek
amacıyla solunum sayısı artırılsa da uzamış expirasyon zamanı yüzünden belli bir değerin üzerine
çıkılamamaktadır. Yüksek solunum sayısı “air-trapping” denen hava hapsine, diğer bir değişle bir
önceki expirasyon sonlanmadan yeni bir inspirasyonun başlaması ile akciğerlerde kalan havanın her
solunumda biraz daha artmasına sebep olur. Böylece bir kısır dögü oluşur. İçerde hapis kalan hava
miktarı hava basıncını artırarak dakika volümün daha da düşmesine ve kısır döngünün beslenmesine
sebep olur.
3.
Hastanın akciğer kompliansı iyileştikçe tidal volümler artmaya başlar. Eğer basınç
ayarlarında kademeli olarak düzeltme yapılmazsa bu sefer de hasta artan tidal volümler sebebiyle
volotravmalara maruz kalabilir.
PCV - Akım Eğrisi
40
200
30
100
Akım (L/min)
Basınç (cm H2O)
PCV - Basınç Eğrisi
20
0
-100
10
-200
0
Zaman
Zam an
Şekil 2 : PCV’de Basınç/zaman (sol) ve Akım/zaman (sağ) eğrileri
Genelde bu mod düşük komplianslı akciğerlerin ventilasyonunda yüksek PEEP (Positive End
Expiratory Pressure) ile kullanıldığı için havayollarına uygulanacak basınçların (PEEP + PC) toplamı
35 cm H2O’yu geçmemesi önerilir. Komplians 30 mL/cmH2O civarına ulaştığında volüm kontrollü
modlara geçmek daha uygun olabilir. Hastanın şuuru açık ise veya ventilatörü tetikleyebiliyorsa,
aşağıda bahsedeceğimiz ve hastalar için çok daha rahat olan Pressure Support moduna geçilmesi
tavsiye edilir.
Ayarlanan Parametreler (Erişkinler için önerilen değerler) :
- Pressure Control : 10 – 35 cm H2O
- PEEP
: 0- 15 cm H2O
- Solunum Sayısı
: 12 – 30
- FiO2
: % 21- % 100
- I:E
: ¼ - 4/1 (Ventilatöre bağlı)
- Tetikleyici Ayarı
: Pressure Tetikleyici (-2 ile -5 cm H2O), Akım Tetikleyici (3
ile 5 L/dk)
Pressure Support Ventilation / Assisted Spontaneous Breath
Basınç Destekli Ventilasyon
Hasta tarafından tetiklenen solunumları basınçla desteklemek amacıyla geliştirilmiş bu modda,
hastanın solunum merkezinin deprese olmaması şarttır (Sedasyon, CVO, Tümör, …). Hasta
ventilatörü her tetiklediğinde, havayolları basıncı, önceden belirlenmiş basınç ayarına ulaşıncaya kadar
ventilatör hava akımı sağlar. Belirlenen basınca ulaşıldığında, ventilatör expirasyona geçer ve
basınçlar PEEP değerine düşünceye kadar expirasyon valfını açık tutar. Bu modla ventile edilen
hastalarda da PC’deki gibi, tidal volümler farklıdır.
En sık kullanım alanları, hastayı ventilatörden ayırma (weaning) dönemi, sedasyon
uygulamadan havayolu kontrolü gereken ve/veya solunum desteğine ihtiyacı olan hastaların
ventilasyonudur (yüksek PaCO2’li hastalar, koma durumunda olan CVO’lu hastalar, …).
Destek basınç (PS/ASB), genelde hastanın alması istenen ideal tidal volümüne (8-10 mL/Kg)
ve solunum sayısına göre ayarlanır. Destek yeterli değilse, hasta düşük tidal volümler alır ve hastanın
solunum sayısı artar ve/veya aksesuar solunum kaslarını kullanır. Bu durum solunum yükünün (Work
of Breathing (WOB)) hasta için yüksek olduğunu gösterir. Yüksek destekle ise hasta yüksek tidal
volümler çeker ve akciğerleri zarar görebilir. Hastanın destek ihtiyacı 10 cm H2O’ya düştüğünde, yani
trakeal tüpün resistansını yenecek kadar desteğe ihtiyacı olduğunda, ekstübasyon düşünülebilir. Bu
kriter ekstübasyon için iyi bir kriter olsa da birçok durumda yeterli olmayabilir.
Ayarlanan Parametreler (Erişkinler için önerilen değerler) :
- PS/ASB
: 10 – 30 cm H2O
- PEEP
: 0- 10 cm H2O
- FiO2
: % 21- % 100
- Tetikleyici Ayarı
: Pressure Tetikleyici (-2 ile -5 cm H2O), Akım Tetikleyici (3
ile 5 L/dk)
II. Diğer Basınç Siklüslü Modlar
Airway Pressure Release Ventilation (APRV)
Basınç kontrollü spontan destekli bir moddur. Yüksek basınçtan düşük basınca inen iki
düzeyli CPAP seviyesinden oluşur. Diğer modalardan farklı olarak hava yolu basıncında artış yerine
aralıklı düşüş sağlar.
Yeterli CO2 atılımını ve CPAP’ın sağladığı tüm fizyolojik yararları sağlar. Basınç/zaman
eğrisi kare iken Akım/zaman eğrisi inen eğim şeklindedir. Hastanın herhangi bir solunum eforu
yokken PCV ile aynı şekilde çalışır. Hasta aktif olarak soluyorsa, sedasyon vermeden yüksek basınçta
ventilasyon sağlar.
Sedasyon gerektirmemesi ve yüksek basınçtan kaynaklanabilecek zararları önlemesi avantaj
sağlarken tidal volümün akciğer mekaniklerine bağlı değişmesi ve uygulanan basıncın düzeyi ve
frekansına bağlı olarak alveollerin tekrar kapanabilmesi dezavantajlarıdır.
Ayarlanan Parametreler (Erişkinler için önerilen değerler) :
- Yüksek Basınç (P high)
: CPAP düzeyi (yüksek)
- Düşük Basınç (P low)
: CPAP düzeyi (düşük)
- Thigh
: Yüksek basınç düzeyinde kalınan süre
- Tlow
: Düşük basınç düzeyinde geçen zaman.(Birçok hastada yeterli
C02 atılımını sağlamak için optimum 1.5 sn olmalıdır).
- Rise time
: Düşük basınçtan yüksek basınca çıkarken yükselme hızı.
Eğimin artmasıyla bazı hastaların daha komforlu nefes alması sağlanabilir.
- Tetikleyici Ayarı
ile 5 L/dk)
: Pressure Tetikleyici (-2 ile -5 cm H2O), Akım Tetikleyici (3
Şekil3 : APRV ventilasyonunda Basınç/ Zaman eğrisi
PAV / PPS (Proportional Assist Ventilation)
Kısmen ventilatör destekli bir moddur. Makinanın ayarları hastanın solunum yükünü de içerir
ve ventilatör hastanın efforuna orantılı basınç desteği sağlar. Diğer bir değişle hasta ne kadar çok
çekerse (solunum eforu sağlarsa) ventilatör o oranda desteğini artırır.
Şekil 4 : PAV ile PC ve VC modlarının Ventilatör desteği açısından karşılaştırma.
Hasta tetiklemeli olduğu için, hastanın solunuma katkısı gerekir. Diğer modlarla kıyaslanırsa
hemen hemen tamamen kontrolü hastaya vermesi, ventilatör ve basınç değerleri değil de hastanın
efforunun ve ihtiyacının hedeflenmesi önemli bir fark sağlar. Ventilatör her nefeste hesaplanan
rezistans, elastans ve hasta efforuna göre akım sağlar. Ventilatör hasta nefes alınca akım vermeye
başlar ve nefes alma durunca akım kesilir.
Eğer hastanın komplians ve rezistansında sürekli ciddi değişiklikler oluyorsa bu mod
kullanılmamalıdır. Akut ataktaki KOAH’lı hastalarda oldukça iyi sonuç vermektedir. NIV modu
olarak da kullanılabilir. Yüksek basınç ve yüksek tidal volüm alarmları iyi ayarlanmalıdır.
Ayarlanan Parametreler (Erişkinler için önerilen değerler) :
ile 5 L/dk)
Flow gains/Flow Assist (Rezistif yüke eşdeğer)
Volume gains/Volume Assist (Elastik yüke eşdeğer)
PEEP
: 0- 10 cm H2O
FiO2
: % 21- % 100
Tetikleyici Ayarı
: Pressure Tetikleyici (-2 ile -5 cm H2O), Akım Tetikleyici (3
Adaptive Support Ventilation (ASV)
Solunum eforunu askariye indirmeyi amaçlayan bu mod hastanın akciğerlerinin rezistans,
kompliansını ölçerek, istenilen dakika volüme ulaşmak için ideal solunum sayısını, I:E oranını ve tidal
volümü her nefes için ayarlar. Hasta kendi soluduğunda Pressure Support modunda gibi,
solumadığında Pressure Control modunda gibi destek verir.
Ayarlanan Parametreler (Erişkinler için önerilen değerler) :
- Hastanın Ağırlığı
- Kiloya orantılı Volüm
: % 50 - % 300
- PEEP
: 0- 10 cm H2O
- FiO2
: % 21- % 100
- Tetikleyici Ayarı
: Pressure Tetikleyici (-2 ile -5 cm H2O), Akım Tetikleyici (3
ile 5 L/dk)
AutoMode
Bu mod ile ventilatör hastanın spontan solunuma geçtiğinde Pressure Support desteği, spontan
solumadığında ise Basınç Sınırlı Volüm (PRVC) desteği verir. Basınç desteği, istenilen volüm
sağlanacak şekilde makine tarafından hesaplanır ve uyarlanır. Apne süresi 12 saniyeyi aştığında
(erişkin ayarı), ventilatör hastanın solunum desteğini spontan moddan kontrollü moda çevirir.
Ayarlanan Parametreler (Erişkinler için önerilen değerler) :
- İstenilen Volüm : 8-10 mL/Kg ya göre ayarlanır
- PEEP
: 0- 10 cm H2O
- FiO2
: % 21- % 100
- Tetikleyici Ayarı
: Pressure Tetikleyici (-2 ile -5 cm H2O), Akım Tetikleyici (3
ile 5 L/dk)
KAYNAKLAR :
1. Hess DR, Kacmarek RM. Essentials of Mechanical Ventilation. Second Edition McGrawHill (2002).
2. Wang SH, Wei TS. The outcome of early pressure-controlled inverse ratio ventilation on
patients with severe acute respiratory distress syndrome in surgical intensive care unit. Am J
Surg. 2002 Feb;183(2):151-5.
3. Hess DR, Medoff BD, Fessler MB Pulmonary mechanics and graphics during positive
pressure ventilation. Int Anesthesiaol Clin 1999; 37:15-34
4. Brunner JX, Laubscher TP, Banner MJ et al. Simple method to measure total expiratory time
constant based on the passive expiratory flow-volume curve. Crit Care Med 1995; 23:11171122
5. Gladwin MT, Pierson DJ. Mechanical ventilation of the patient with COPD. Intensive Care
Med 1998; 24:898-910