Kalp cerrahisinde propofol ve desfluran ile oluşturulan

Türk Göğüs Kalp Damar Cerrahisi Dergisi 2013;21(2):371-377
doi: 10.5606/tgkdc.dergisi.2013.7744
Özgün Makale / Original Article
Kalp cerrahisinde propofol ve desfluran ile oluşturulan önkoşullamanın
miyokard korunması üzerine etkilerinin karşılaştırılması
A comparison of preconditioning effects of propofol and desflurane on
myocardial protection in cardiac surgery
Ceren Köksal, Türkan Kudsioğlu, Nihan Yapıcı, Yasemin Altuntaş, Zeliha Tuncel, Zuhal Aykaç
Siyami Ersek Göğüs Kalp ve Damar Cerrahisi Merkezi Eğitim ve Araştırma Hastanesi,
Anesteziyoloji ve Reanimasyon Kliniği, İstanbul, Türkiye
Amaç: Bu çalışmada, koroner arter baypas greft (KABG) cerrahisi uygulanan hastalarda anestezi süresince verilen propofol ve desfluranın hemodinamik parametreler ve miyokardın
koruması üzerine etkileri karşılaştırıldı.
Background: This study aims to compare the effects of
propofol and desflurane on hemodynamic parameters and
myocardial protection in patients undergoing coronary artery
bypass graft (CABG) surgery.
Ça­lış­m a pla­nı: Temmuz 2011 - Ekim 2011 tarihleri arasında
kliniğimizde elektif KABG cerrahisi planlanan 60 hasta
çalışmaya alındı. Hastalar desfluran grubu (n=30) ve propofol
grubu (n=30) olmak üzere iki gruba ayrıldı. Anestezi indüksiyonundan sonra, ameliyat süresince desfluran %0.5-2 minimal alveoler konsantrasyonda ve propofol 1.5-4 mg/kg/sa.
dozlarında verildi. Ayrıca her iki gruba 8-10 µg/kg/sa. fentanil infüzyonu uygulandı. İndüksiyonu takiben Ioc-View
ile bilinçsizlik indeks düzeyleri cerrahi anestezik seviyede
(40-60) olacak şekilde izlendi. Kardiyopulmoner baypas
sırasında, desfluran %0.2-2 minimal alveoler konsantrasyonda, propofol infüzyonu 1 mg/kg/sa. dozunda devam etti.
Ameliyat öncesi dönemde ve ameliyat sonrası 0, 6, 12, 18. ve
24. saatlerde troponin I, beyin natriüretik peptid (BNP), kreatin kinaz (CK), kreatin kinaz kas ve beyin (CK-MB) örnekleri
alındı. Hemodinamik parametreler kaydedildi.
Methods: Sixty patients who were scheduled for elective
CABG surgery between July 2011 and October 2011 were
included. The patients were divided into two groups as
desflurane group (n=30) and propofol group (n=30). After
anesthesia induction, desflurane was given at minimum
0.5 to 2% alveolar concentration and propofol was given at
1.5-4 mg/kg/h during surgery. Both groups also received
8-10 μg/kg/hours fentanyl infusion. Following induction, the
unconsciousness level was determined by the loc-View at the
surgical anaesthetic level (40-60). During cardiopulmonary
bypass, desflurane at minimum 0.2 to 2% alveolar
concentration and propofol at 1 mg/kg/h were maintained.
Troponin I, brain natriuretic peptide (BNP), creatine kinase
(CK) and creatine kinase muscle and brain (CK-MB) samples
were collected at preoperative period and postoperative 0, 6,
12, 18 and 24 hours. Hemodynamic data were recorded.
Bul­gu­lar: Troponin I, CK, CK-MB ve BNP gibi miyokard
hücre hasar belirteçlerinin düzeyleri, desfluran grubuna
kıyasla, propofol grubunda daha yüksek idi.
Results: The levels of troponin I, CK, CK-MB, and BNP levels
which were the markers of myocardial damage were higher in
the propofol group, compared to the desflurane group.
So­nuç: Çalışmamızda KABG cerrahisi uygulanan hastalara
ameliyat süresince verilen propofol ve desfluran, yeterli anestezi düzeyi ve hemodinamik stabilite sağladı. Desfluranın
iskemi riski yüksek olan hastalarda kullanımının daha yararlı
olacağı kanısına varıldı.
Conclusion: Our study showed that propofol and desflurane
provided adequate level of anesthesia and hemodynamic
stability during surgery in patients undergoing CABG
surgery. We concluded that desflurane would be more useful
for patients having a high risk of ischemia.
Anah­tar söz­cük­ler: Beyin natriüretik peptid; koroner arter baypas
greftleme; kreatin kinaz; kreatin kinaz-kas ve beyin; desfluran;
önkoşullama; propofol; troponin I.
Key words: Brain natriuretic peptide; coronary artery bypass
grafting; creatine kinase; creatine kinase muscle and brain;
desflurane; preconditioning; propofol; troponin I.
Geliş tarihi: 27 Eylül 2012 Kabul tarihi: 28 Ocak 2013
Available online at
www.tgkdc.dergisi.org
doi: 10.5606/tgkdc.dergisi.2013.7744
QR (Quick Response) Code
Yazışma adresi: Dr. Türkan Kudsioğlu. Siyami Ersek Göğüs Kalp ve Damar
Cerrahisi Merkezi Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Anesteziyoloji ve Reanimasyon
Kliniği, 34668 Üsküdar, İstanbul, Türkiye.
Tel: 0216 - 544 46 13 e-posta: turkancoruh@tnn.net
371
Turk Gogus Kalp Dama
Koroner arter baypas greft (KABG) cerrahisinden sonra gelişen miyokard fonksiyon bozuklukları
morbidite ve mortaliteyi ciddi olarak etkilemektedir.[1]
Ameliyat sonrası ventrikül fonksiyonları cerrahi revaskülarizasyon kadar miyokardın rezervi ve ameliyat
boyunca miyokard korunmasından etkilenmektedir.[2]
Kardiyak pompa yetersizliğinin en önemli nedenlerinden biri iskemik kardiyak arest ve reperfüzyon sırasında
oluşan miyokard hasarıdır. Miyokard koruma tekniklerinin yanı sıra anestezik maddeler ile oluşturulan anestezik önkoşullama da bu süreçte önem kazanmaktadır.[3]
Anestezik ilaçlar, iskemi-reperfüzyon hasarı üzerine
hem elektriksel hem de enflamatuvar dönemde koruyucu etkilere sahiptir.[3] İnhalasyon anestezikleri, iskemik
önkoşullamayı taklit ederek ve reperfüzyon hasarının
olumsuz etkilerini azaltarak miyokardı iskemiye karşı
korumaktadır.[4,5] İnhalasyon ilaçları doza bağlı olarak
arter basıncını düşürür ve miyokard kontraktilitesini baskılar. Endotelyal K ATP (adenozin trifosfatine
bağımlı K+ kanalları) kanallarını aktive ederek koroner vazodilatasyona neden olur, elektrofizyolojik işlevi
düzenler ve nitrik oksit (NO) salınımına yol açarlar.
Nitrik oksit salınımındaki artış adezyon moleküllerinin
ekspresyonunu engelleyerek lökositlerin adezyonunu ve
migrasyonunu engeller. Bu şekilde enflamatuvar yanıt
engellenmiş olur.[6] İnhalasyon anesteziklerinin miyokard korunmasında önemli olabilecek gen ve protein
sentezini de etkilediği savunulmaktadır.[7]
Günümüzde kalp cerrahisinde kullanılan anestezi
protokolleri; opioid grubu ilaçlarla birlikte propofol
gibi hipnotik ajanların birlikte verildiği total intravenöz
anestezi (TİVA) yöntemi ya da TİVA ile birlikte gerektiğinde inhalasyon anesteziklerinin verilmesi ya da sadece
opioidlerle inhalasyon anesteziklerinin birlikte verilmesi
şeklindedir. Bu protokollerin kardiyak fonksiyonlar üzerine olan etkilerini araştıran çeşitli çalışmalar vardır.[8]
İnhalasyon anesteziklerinin oluşturduğu önkoşullama
ile ilgili çalışmalar en çok sevofluran ile yapılmıştır.[4,5,9]
Sevofluranın TİVA yöntemi ile karşılaştırıldığı çalışmalarda; sevofluran grubunda kardiyak fonksiyonların
daha iyi, serum troponin I seviyelerinin daha düşük
ve yoğun bakımda kalış sürelerinin daha kısa olduğu
gösterilmiştir.[9,10] Çalışmamızda kullanmış olduğumuz
desfluran, hızlı anestezi indüksiyonu, uyanma ve anestezi derinliği sağlayan bir inhalasyon ajanıdır. Desfluranın
toksik doz ile farmakolojik etki oluşturan konsantrasyonları arasındaki aralık geniştir. Normal dozlarda toksik
etki ve diğer yan etkilerinin daha az olması nedeniyle
daha yaygın kullanılmaya başlanmıştır.[11,12] Anestezik
önkoşullama doza bağımlı olup, iskemi ile sinerji göstermekte[3] ve inhalasyon ajanlarının farklı alım ve
dağılımından etkilenmektedir.[13] Desfluranın 1 minimal
alveoler konsantrasyonda (MAK) kullanılması, uygu372
lama zamanı ve süresinden bağımsız olarak miyokard
enfarkt alanını azalttığı ve kardiyak performansı artırdığı gösterilmiştir.[11] Ancak KABG cerrahisinde desfluran
ile miyokartta önkoşullama oluşturulması üzerine yapılan klinik araştırmaların sayısı azdır.
Propofol hızlı uyanma sağlayan, titrasyonu kolay
ayarlanabilen hipnotik bir ilaçtır, bu nedenle kalp
cerrahisi anestezisinde sedasyon, anestezi indüksiyonu ve idamesi için kullanılmaktadır.[12] Yapısal olarak E vitaminine benzemektedir. Serbest radikalleri
temizlemesi ve kalsiyum kanallarını bloke etmesi ile
iskemi-reperfüzyon hasarını azaltabildiği düşünülmektedir.[14]
Bu çalışmanın amacı; kalp cerrahisinde hipotermik
kardiyak arest ile miyokardın korunmasına karşın oluşan miyokard hasarına, propofol ve desfluran anestezisinin koruyucu etkilerinin karşılaştırılmasıdır.
HASTALAR VE YÖNTEMLER
Çalışma, Siyami Ersek Göğüs Kalp ve Damar
Cerrahisi Eğitim ve Araştıma Hastanesi’nde Temmuz
2011 - Ekim 2011 tarihleri arasında, elektif KABG
cerrahisi planlanan Amerikan Anesteziyoloji Derneği
(ASA) fiziksel durum sınıflaması II-III grubundaki
60 hastada yapıldı. Hastane bilimsel komite onayı ve
hasta onamları alındıktan sonra, hastalar randomize
olarak desfluran (desfluran grubu, n=30) ve propofol
(propofol grubu, n=30) uygulananlar olmak üzere
iki gruba ayrıldı. Son bir ayda miyokard enfarktüsü
geçirmiş, ameliyattan 24 saat önce kardiyak enzim
düzeyleri yüksek, ejeksiyon fraksiyon (EF) değerleri
%40’ın altında, kararsız anjinası olan veya hemodinamik açıdan stabil olmayan acil olgular, çalışan kalpte
yapılan ameliyatlar, ameliyat sırasında veya yoğun
bakımda troponin I >50.00 ng/ml olan hastalar çalışma
dışı bırakıldı.
Hastaların premedikasyonu ameliyathaneye alınmadan önce 0.1 mg/kg intramusküler midazolam ile
sağlandı. Ameliyatheneye alınan hastalar; elektrokardiyografi (EKG) (D2-V5), pulse oksimetri ve invaziv arter
basıncı ile monitörize edildi. Anestezi indüksiyonunda
propofol grubundaki hastalara 1-2 mg/kg propofol
ve 10-15 µg/kg fentanil, desfluran grubundaki hastalara ise 1 mg/kg midazolam ve 10-15 µg/kg fentanil
verildi. Her iki grupta kas gevşetici olarak 0.1 mg/kg
vekuronyum kullanıldı. Hastalar, ventilasyon modu:
İntermittent positive pressure venilator (IPPV), %60
O2 ve hava, solunum sayısı: 10-12 L/dk, pozitif ekspirasyon sonu basınç (PEEP): 0 mbar, pressure max
(Pmax): 30 mbar, tidal volüm (TV): 7-10 ml/kg değerleri
ile ventile edildi. Santral venöz basınç (SVB) takibi,
vena jugularis internadan 7 F santral venöz kateter
Köksal ve ark. Kalp cerrahisinde propofol ve desfluranın miyokard korunmasına etkileri
(Swan-Ganz,. Edwards Life Sciences LLC, Irvine,
USA) takılarak yapıldı. Cerrahi süreçte nazofarengeal
ısı takip (De Roegal) edildi, End-tidal CO2 değerleri
(ETCO2) (Nihon Kohden Life Scope 14) ölçüldü.
Anestezi idamesi desfluran grubunda %0.5-2 MAK
dozlarında desfluran (Suprane, Baxter,. Puerto Rico,
ABD) ile, propofol grubunda 1.5-4 mg/kg/sa. propofol (Propofol %2, Fresenius) infüzyonu ile sağlandı.
Ayrıca her iki gruba 8-10 µg/kg/sa. fentanil infüzyonu
uygulandı. İndüksiyonu takiben Ioc-View (Index of
Consciousness-IoC, Morpheus Medical, Spain) ile
bilinçsizlik indeks düzeyleri cerrahi anestezik seviyede (40-60) olacak şekilde izlendi. Ayrıca kardiyopulmoner baypas (KPB) sırasında desfluran grubuna
vücut dışı dolaşım cihazından %0.2-2 MAK değerinde
desfluran, propofol grubuna 1 mg/kg/sa. dozunda
propofol infüzyonu verilmeye devam edildi. Hastalar
Ioc-View bilinçsizlik indeks düzeyi ile sürekli takip
edilerek, Ioc yükseldiğinde desfluran veya propofol
dozları artırıldı. Yeterli anestezi derinliğinde gelişebilen hipertansiyon 1-3 μg/kg/dk dozlarında nitrogliserin ile tedavi edildi. Miyokardın korunması orta
derecede hipotermi (özofagus ısısı 28-32 °C) ve kan
kardiyoplejisi ile sağlandı. Kardiyopulmoner baypas
için membran oksijenatör (Terumo Capiox 300) kullanıldı. Ameliyatı takiben hasta entübe edilerek cerrahi
sonrası yoğun bakım ünitesine alındı. Ameliyat öncesi,
ameliyat sonrası 0, 6, 12, 18. ve 24. saatlerde troponin
I ve B tipi natriüretik peptid (BNP) ölçümleri, ameliyat öncesi, ameliyat sonrası 0, 24. ve 48. saatlerde ve
ameliyat sonrası 1. hafta kreatin kinaz (CK), kreatin
kinaz kas ve beyin (CK-MB) ölçümleri için kan örnekleri alındı. Hemodinamik parametreler (ortalalama
ater basıncı ve kalp hızı), KPB ve kros klemp süreleri,
anastomoz sayısı, ekstübasyon zamanı, ameliyat sonrası inotrop ilaç, intraaortik balon pompa gereksinimi,
aritmi gelişmesi, yoğun bakımda ve hastanede kalış
süreleri kaydedildi.
İstatistiksel incelemeler; NCSS (Number Cruncher
Statistical System) 2007&PASS 2008 Statistical
Software (Utah, USA) programı kullanılarak yapıldı.
Çalışma verileri değerlendirilirken tanımlayıcı istatistiksel yöntemlerin (ortalama ± standart sapma) yanı sıra
niceliksel verilerin karşılaştırılmasında, normal dağılım
gösteren parametrelerin gruplararası karşılaştırmalarında One-way ANOVA testi kullanıldı. Niteliksel verilerin karşılaştırılmasında ise ki-kare testi uygulandı.
Sonuçlar %95’lik güven aralığında, anlamlılık p<0.05
düzeyinde değerlendirildi.
BULGULAR
Her iki grup arasında; hastaların özellikleri, ameliyat sırasında ve sonrasındaki parametrelerde istatistiksel olarak fark bulunmadı (p>0.05) (Tablo 1). Desfluran
ve propofol grubunda anestezi öncesi, anestezi indüksiyonundan sonra, KPB öncesi ve sonrası izlenen sistolik,
diyastolik, ortalama arter basıncı ve kalp hızı stabil
seyretti. Gruplararası istatistiksel fark yoktu (p>0.05)
(Tablo 2, 3).
Troponin I ölçümlerinde; gruplararası ameliyat
öncesi, ameliyat sonrası 12. ve 18. saatlerdeki değerlerde
fark yoktu (p>0.05). Ancak propofol grubunda ameliyat
sonrası 0, 6. ve 24. saat ölçümleri desfluran grubuna
göre yüksekti ve istatistiksel olarak anlamlıydı (p<0.01;
p<0.01; p<0.05). Her iki grupta da troponin I düzeyleri
Tablo 1. Hastaların özelliklerine göre grupların değerlendirilmesi
Propofol grubu (n=30)
Sayı
Yüzde
Ort.±SS
Desfluran grubu (n=30)
Sayı Yüzde
Ort.±SS
Yaş (yıl)
60.9±7.4
56.8±9.7
Vücut yüzey alanı (m2)
1.9±0.2
1.9±0.2
+
EUROSCORE
2.6±1.5
3.4±1.1
Kadın
22
66
25
75
++
Hipertansiyon
21
70
23
76.6
++
Diyabet
14
46.6
11
36.6
++
Kronik obstrüktif akciğer hastalığı
4
13.3
3
10
++
Miyokard enfarktüsü
14
46.6
16
53.3
++
Greft sayısı (n)
2.7±1.0
2.8±0.8
+
Kros-klemp süresi (dakika)
58.1±24.7
55.5±25.1
+
Baypas süresi (dakika)
93.1±27.5
91.2±34.4
+
Ekstübasyon süresi (saat)
9.4±3.7
8.0±2.2
+
Yoğun bakımda kalış süresi (gün)
1.0±0.2
1.0±0.0
+
Hastanede kalış süresi (gün)
6.2±1.6
5.7±1.6
+
+
p
AD
AD
AD
AD
AD
AD
AD
AD
AD
AD
AD
AD
AD
AD
Ort.±SS: Ortalama ± standart sapma; AD: Anlamlı değil; +Oneway ANOVA Test; ++Ki-kare test; p>0.05; AD: Anlamlı değil.
373
Turk Gogus Kalp Dama
Tablo 2. Hastaların ortalama arter basıncı değişimleri
Ortalama arter basıncı (mmHg)
Propofol grubu (n=30)
Desfluran grubu (n=30)
Ort±SS
Ort±SS
p
Anestezi öncesi
Anestezi indüksiyonundan sonra
Kardiyopulmoner baypas öncesi Kardiyopulmoner baypas sonrası
Ameliyat sonrası 1. saat
84.4±10
80.6±13
78.6±11
83.5±10
84.1±9
85.2±9.7
83.1±9.2
80.8±9
84.9±8
85.8±10
AD
AD
AD
AD
AD
Ort.±SS: Ortalama ± standart sapma; +Oneway ANOVA test; p<0.05; AD: Anlamlı değil.
Tablo 3. Hastaların kalp hızı değişimleri
Kalp hızı (atım/dk)
Propofol grubu (n=30)
Desfluran grubu (n=30)
Ort±SS
Ort±SS
p
Anestezi öncesi
Anestezi indüksiyonundan sonra
Kardiyopulmoner baypas öncesi Kardiyopulmoner baypas sonrası
Ameliyat sonrası 1. saat
98.1±15
97.3±13
88.3±11
89.3±11
91.5±11
97.8±14
96.4±912
89.1±10
88.5±12
92.1±10
AD
AD
AD
AD
AD
Ort.±SS: Ortalama ± standart sapma; +Oneway ANOVA test; p<0.05; AD: Anlamlı değil.
ameliyat sonrası 6. saate kadar arttı, ameliyat sonrası 12,
18. ve 24. saatlerde düştü (Şekil 1).
sonrası 48. saat ve 1. hafta değerlerindeki düşme istatistiksel olarak anlamlı idi. (p<0.01).
B tipi natriüretik peptid ölçümlerinde; propofol ve
desfluran grubunda ameliyat öncesi değerlere göre ameliyat sonrası 0, 6, 12. ve 18. saat BNP değerlerinde artış,
ameliyat sonrası 24. saatte düşüş gözlendi (p<0.01).
Ancak gruplararası ameliyat öncesi ve ameliyat sonrası
0, 6, 12, 18. ve 24. saatlerde BNP değerleri arasında
istatistiksel olarak anlamlı bir fark olmamakla birlikte,
BNP’deki bu artışlar, desfluran grubuna göre propofol
grubunda daha fazla idi (Şekil 2).
Kreatin kinaz-MB ölçümlerinde ise gruplararası
ameliyat öncesi, ameliyat sonrası 24. ve 48. saatler ile
ameliyat sonrası 1. hafta ölçümleri arasında fark bulunmadı (p>0.05); ancak ameliyat sonrası 0. saat CK-MB
ölçümleri propofol grubunda daha yüksekti (p<0.05).
Her iki grupta ameliyat öncesi değerlere göre ameliyat
sonrası 0, 24. ve 48. saatlerde anlamlı olarak artış ve
ameliyat sonrası 1. hafta ölçümlerinde düşüş gözlendi
(p<0.01) (Şekil 3).
Kreatin kinaz ölçümlerinde; gruplararası ameliyat
öncesi, ameliyat sonrası 0, 24. ve 48. saatler ve ameliyat sonrası 1. hafta CK değerleri arasında fark yoktu.
Her iki grupta da, ameliyat öncesi CK değerlerine göre
ameliyat sonrası 0, 24. ve 48. saatlerdeki artış, ameliyat
6
TARTIŞMA
Kalp cerrahisinde morbidite ve mortaliteyi etkileyen faktörlerin başında ameliyat sırasında miyokard
korunması gelmektedir. Miyokardı ameliyat sırasında ve
*
6
5
4
*
Medyan
Medyan
5
3
2
1
0
4
3
*
2
1
Ameliyat
öncesi
Ameliyat Ameliyat Ameliyat
sonrası
sonrası
sonrası
0. saat
6. saat
12. saat
Propofol
Ameliyat Ameliyat
sonrası
sonrası
18. saat
24. saat
Desfluran
Şekil 1. Troponin I (ng/ml) ölçümleri. *: p<0.01.
374
*
*
0
Ameliyat
öncesi
Ameliyat Ameliyat Ameliyat
sonrası
sonrası
sonrası
0. saat
6. saat
12. saat
Propofol
Ameliyat Ameliyat
sonrası
sonrası
18. saat
24. saat
Desfluran
Şekil 2. B tipi natriüretik peptid (pg/ml) ölçümleri. *: p<0.01.
Medyan
Köksal ve ark. Kalp cerrahisinde propofol ve desfluranın miyokard korunmasına etkileri
70
60
50
40
30
20
10
0
*
*
Ameliyat
öncesi
Ameliyat
sonrası
0. saat
Ameliyat
sonrası
24. saat
Propofol
Ameliyat
sonrası
48. saat
Ameliyat
sonrası
1. hafta
Desfluran
Şekil 3. Kreatin kinaz-MB ölçümleri (U/L). *: p<0.01.
sonrasında korumaya yönelik çabalara rağmen miyokard
hasarı günümüzde halen bir sorun olarak devam etmektedir.[1]
Son yıllarda yapılan çalışmalarda, inhalasyon ajanlarının, kalp cerrahisi anestezisinde özellikle yüksek
riskli hastalarda iskemi sırasında ve sonrasında gelişen
reperfüzyon hasarını azaltmaya yönelik yararlarından
dolayı kullanılması önerilmektedir.[12] İnhalasyon anestezikleri ile yapılan in vitro, in vivo ve klinik çalışmalar,
önkoşullamanın hücresel düzeyde katkısı olduğunu
göstermiştir.[4,5,9] İnhalasyon anestezikleri ameliyat sırasında önkoşullama için sürekli uygulanabilen bileşiklerdir. Desfluranın miyokard üzerine önkoşullama
etkisi adenozin A1 reseptörü ve mitokondriyal KATP
kanalları aracılığı ile gerçekleşir.[15] De Hert ve ark.,[16]
sevofluranın ameliyat boyunca kullanımının ameliyat
sonrası ilk 36 saatte miyokard hasarını azalttığını ve
sol ventrikül fonksiyonlarını koruduğunu bildirmişlerdir. Koroner anastomozlar tamamlandıktan sonra bile
sevofluran verilmesinin, miyokard iyileşmesi üzerine
etkisinin propofol anestezisine göre daha hızlı olduğunu
saptamışlardır. Ayrıca sevofluran grubunda troponin I
düzeyleri daha düşük ölçülmüş ve kalp atım hacmi bazal
seviyelere göre daha az etkilenmiş ve yoğun bakımda
kalış süresi propofol verilen gruptan daha kısa olmuştur. Piriou ve ark.,[17] ise çalışmalarında sevofluran ile
15 dakikalık önkoşullamanın troponin I ile belirlenen
kardiyoprotektif etkide yetersiz olduğunu ve sürenin
yanı sıra verilen konsantrasyonun da önemli olduğunu
savunmuşlardır. Diğer çalışmalarda sevofluranın sadece reperfüzyon döneminde verilmesiyle bile miyokardı
koruduğu ve bu etkinin postiskemik nötrofil adezyonundaki azalmayla olduğu belirtilmiştir.[18] Çalışmamızda
desfluran %0.2-2 MAK doz aralığında, KPB sırasında
da vücut dışı dolaşım cihazından verilerek ameliyat
boyunca kullanıldı. Ameliyat sonrası 0, 6. ve 24. saatlerde bakılan troponin I düzeyi, desfluran grubuna
göre propofol grubunda daha yüksekti (p<0.05). Yoğun
bakımda kalış süresine kullanılan anestezi yönteminin
(inhalasyon ya da TİVA) etkisi olmadığı gözlendi.
İnhalasyon anesteziklerinin miyokard koruyucu
etkisi atan kalpte yapılan KABG cerrahisinde de gösterilmiştir. Conzen ve ark.,[19] sevofluran ve propofolü
karşılaştırmışlar; sevofluran grubunda miyokard fonksiyonlarının daha iyi, serum troponin I seviyelerinin daha
düşük olduğunu bulmuşlardır. Deneysel çalışmalarda
halotan, izofluran, desfluran ve sevofluranın farmakolojik önkoşullama etkileri karşılaştırılmış, halotan,
izofluran, sevofluran ve desfluranın farmakolojik önkoşullama açısından aralarında anlamlı bir fark bulunmadığı, ancak en fazla etkisi olan ajanın desfluran olduğu
belirtilmiştir.[20] Desfluranın sadece iskemik dönemde
verildiği takdirde bu etkiyi sağladığı bildirilmiştir.[11,21]
Sevofluranın geç dönem kardiyak performansa olan
etkisi incelendiğinde; aortik kros klempten 10 dakika
önce yapılan önkoşullama sonrası 6. ve 12. aylarda
koroner arterin tekrar tıkanması, konjestif kalp yetmezliği, kardiyak nedenli ölüm sıklığının anlamlı ölçüde
azaldığı bulunmuştur. Ayrıca ameliyat sonrası BNP
düzeylerinin daha az yükseldiği saptanmıştır.[22]
B tipi natriüretik peptid kardiyak fonksiyon bozukluğunu en duyarlı ve özgül indikatörü olarak görülmektedir.[23,24] Bu konuda yapılan bir çalışmada, aortik
kros klemp açıldıktan beş dakika sonra BNP salınımında artış başladığı ve bu artışın KPB sonlandırıldıktan sonra da devam ettiği bildirilmiştir.[22]
Kardiyopulmoner baypas sonrası erken dönemde BNP
düzeylerindeki bu artışın ameliyat sırası miyokard
iskemisine bağlı olduğu ve iskemi sonrası kardiyak
disfonksiyonu gösteren önemli bir belirteç olduğu
savunulmaktadır.[22] Serum BNP düzeyinin normal
değerleri ölçülen natriüretik peptid türü ve seçilen
hasta grubuna göre değişmektedir. B tipi natriüretik
peptid düzeyinin 125 pg/ml üzerinde olması kardiyak
fonksiyon bozukluğunu göstermektedir.[24]
Çalışmamızda, propofol ve desfluran gruplarında BNP değerleri ameliyat öncesi ölçümlere (propofol grubunda: 35.63±25.45, desfluran grubunda:
43.34±35.25) göre en fazla ameliyat sonrası 18. saatte
(propofol grubunda: 291.42±111.91, desfluran grubunda:
249.91±91.65) yükseldi ve 24. satten itibaren düşmeye
başladı. Ameliyat sonrası BNP yüksekliği propofol
grubunda daha fazla idi, ancak iki grup arasında istatistiksel bir fark yoktu (p>0.05).
Desfluranın, önkoşullama üzerine doza bağlı etkileri incelenmiş; KPB’den önce beş dakika süreyle %2.5
MAK konsantrasyonda defluran verilmesinin miyokard
nekrozunu, verilmeyen gruba göre azalttığı ve kardiyak
performansı artırdığı görülmüştür.[22] Bütün bu çalışmalar inhalasyon anesteziklerinin önkoşullama etkilerinin
zamanlamaya, doza ve toplam verilme süresine bağlı
olduğunu göstermektedir. Biz çalışmamızda desfluranı
375
Turk Gogus Kalp Dama
ameliyat boyunca %0.5-2 MAK dozlarında kullandık
ve bu doz aralığında hemodinamik stabilite korundu
(Tablo 2, 3).
İnhalasyon anesteziklerinin neden olduğu koroner
çalma sendromu ile ilgili olarak; Kersten ve ark.[25]
sevofluranın önkoşullama sırasında bölgesel miyokard
perfüzyon üzerine olan etkisini araştırmışlardır.
Yazarlar, sevofluranın daralmış ama tıkalı olmayan
bölgelere miyokard kan akımını azalttığını, ancak
hemodinaminin düzeltilmesiyle darlığın distalinde kan
akımının normale döndüğünü ve subepikardiyal tıkalı
alanların perfüzyonunun iyileştiğini bildirmişlerdir.
Kılavuzlar serum CK-MB normal değerinin beş
katı ya da daha fazla yükselmesinin, KABG cerrahisi
sonrası miyokard enfarktüsü ve 30 günde ölüm riskini belirgin olarak artırdığını belirtmektedir. Aynı
zamanda ameliyat sonrası yüksek CK-MB değerlerinin 6. ay ve 1. yıl mortalitesi ile ilişkili olduğu
bildirilmiştir.[1] Çalışmamızda CK-MB değerleri ameliyat sonrası 0. saatte propofol grubunda daha yüksekti
(p<0.05). Ancak her iki gruptada da CK-MB değerleri
ameliyat sonrası 1. haftada düştü.
Lutz ve Liu’nin[26] yaptıkları çalışmada, sevofluran
ile ameliyattan 24 ve 48 saat sonra sol ventrikül fonksiyonlarının daha iyi ve enfarkt alanının daha küçük
olduğu, özellikle 48. saatte CK seviyelerindeki düşmenin daha belirgin olduğu bildirilmiştir. Bu çalışmada
sevofluranın önkoşullama etkisinin geç dönemde de
devam ettiği, adenozin trifosfatin depolarının daha
iyi korunduğu, asidozun daha az görüldüğü sonucuna
varılmıştır. Kreatin kinaz değerleri çalışmamızda desfluran kullanılan grupta daha düşük seyretti. Bu konuda
yapılan çokmerkezli ve meta-analiz çalışmalarında da
intravenöz anesteziklere göre, inhalasyon anesteziklerinin kardiyak indekste iyileşme ve troponin I ve CK
değerlerinde azalma ile miyokardı daha fazla koruduğu
savunulmaktadır.[27,28]
Propofol, hızlı uyanma sağlaması ve titrasyonunun kolay olması nedeniyle kalp cerrahisinde sıklıkla
kullanılmaktadır. Yapısının E vitaminine benzemesi
ve kalsiyum kanal bloker özelliği nedeniyle iskemireperfüzyon hasarını azaltabileceği düşünülmüştür.
Ancak bu sürece etkisi olmadığını savunan çalışmalar
da vardır.[29]
Önkoşullama sırasında anestezik ilaç dozlarının
hemodinami üzerine etkileri önemlidir; yüksek dozlarda propofol, desfluran ve sevofluran kardiyovasküler fonksiyonları baskıladığı, sevofluran ve desfluranın ventrikül kontraktilitesini propofole göre daha
az baskıladığı yapılan çalışmalarda gösterilmiştir.[11,28]
Propofol grubunda, plazma konsantrasyonundaki artışın
376
devam etmesiyle kontraktilite, ortalama arter basıncında ve kalp hızında düşmenin daha uzun sürdüğü
saptanmıştır.[28] Bizim kullandığımız desfluran ve propofolün doz aralıklarında, ortalama arter basıncı ve kalp
hızı stabil seyretti ve herhangi bir girişim gerektirmedi.
(Tablo 2, 3).
Hastaların IoC-View (dağılım: 0-99) bilinçsizlik
indeks düzeyi ile anestezi derinliği sürekli izlendi. Bu
indeks değeri hastanın hipnoz düzeyine bağlı olarak
sürekli kaydedilen elektroanselografi (EEG) parametresidir. Azalan indeks değeri bilincin kademeli olarak
kaybedildiğini ve anestezi düzeyinin derinleştiğini gösterir. Çalışmamızda biliçsizlik indeks değerleri yükseldiğinde desfluran veya propofol dozları ayarlanarak
yeterli anestezi derinliği sağlandı.
İnhalasyon anestezikleri ile önkoşullama çalışmaları daha çok sevofluran ile yapılmıştır, buna karşın
son yıllarda kullanım alanı artmış olan desfluran ile
özellikle BNP değişimleri üzerine yeterli çalışma
yapılmamıştır.
Sonuç olarak, çalışmamızda önkoşullama üzerine
sevofluran gibi desfluranın da olumlu etkileri görüldü. Desfluran verilen hastalarda kardiyak hasar belirteçlerinden özgül olduğu kabul edilen BNP değerleri
daha az arttı. Desfluran ve propofol grubunda yeterli
anestezi düzeyi sağlandı. Koroner arter baypas greft
cerrahisi planlanan yüksek risk öngörülen hastalarda
ameliyat sırası dönemde gelişen miyokard iskemisi,
ameliyat sonrası kardiyak fonksiyonları ciddi olarak
etkilemektedir. Bu nedenle kullanılacak anestezi
yöntemi ameliyat sırası dönemde miyokardın korunmasına katkı sağlayarak ameliyat sonrası kardiyak
fonksiyonları iyileştirebilir. Çalışmamızda desfluranın KABG cerrrahisi anestezisinde rutinde ve yüksek
risk grubu hastalarda tercih edilebileceği kanısına
vardık.
Çıkar çakışması beyanı
Yazarlar bu yazının hazırlanması ve yayınlanması
aşamasında herhangi bir çıkar çakışması olmadığını
beyan etmişlerdir.
Finansman
Yazarlar bu yazının araştırma ve yazarlık sürecinde
herhangi bir finansal destek almadıklarını beyan etmişlerdir.
KAYNAKLAR
1. Eagle KA, Guyton RA, Davidoff R, Edwards FH, Ewy
GA, Gardner TJ, et al. ACC/AHA 2004 guideline update
for coronary artery bypass graft surgery: a report of the
American College of Cardiology/American Heart Association
Köksal ve ark. Kalp cerrahisinde propofol ve desfluranın miyokard korunmasına etkileri
Task Force on Practice Guidelines (Committee to Update the
1999 Guidelines for Coronary Artery Bypass Graft Surgery).
Circulation 2004;110:e340-437.
2. Çavolli YR. Miyokardiyal korunma yöntemleri. [Uzmanlık
Tezi], Ankara: Ankara Üniversitesi Kalp ve Damar Cerrahisi
Anabilim Dalı; 2005
3. Lango R, Mrozinski P. Clinical importance of anaesthetic
preconditioning. Anestezjol Intens Ter 2010;42:206-12.
4. Symons JA, Myles PS. Myocardial protection with volatile
anaesthetic agents during coronary artery bypass surgery: a
meta-analysis. Br J Anaesth 2006;97:127-36.
5. Lin E, Symons JA. Volatile anaesthetic myocardial protection:
a review of the current literatüre. HSR Proceedings in
Intensive Care and Cardiovascular Anesthesia 2010;2:105-9.
6. Kohro S, Hogan QH, Nakae Y, Yamakage M, Bosnjak
ZJ. Anesthetic effects on mitochondrial ATP-sensitive K
channel. Anesthesiology 2001;95:1435-340.
7. Preckel B, Bolten J. Pharmacology of modern volatile
anaesthetics. Best Pract Res Clin Anaesthesiol 2005;19:331-48.
8. De Hert SG. The concept of anaesthetic-induced
cardioprotection: clinical relevance. Best Pract Res Clin
Anaesthesiol 2005;19:445-59.
9. De Hert SG. Volatile anesthetics and cardiac function. Semin
Cardiothorac Vasc Anesth 2006;10:33-42.
10. De Hert SG, Van der Linden PJ, Cromheecke S, Meeus R,
Nelis A, Van Reeth V, et al. Cardioprotective properties of
sevoflurane in patients undergoing coronary surgery with
cardiopulmonary bypass are related to the modalities of its
administration. Anesthesiology 2004;101:299-310.
11. Meco M, Cirri S, Gallazzi C, Magnani G, Cosseta D.
Desflurane preconditioning in coronary artery bypass
graft surgery: a double-blinded, randomised and placebocontrolled study. Eur J Cardiothorac Surg 2007;32:319-25.
12.De Hert SG, Cromheecke S, ten Broecke PW, Mertens
E, De Blier IG, Stockman BA, et al. Effects of propofol,
desflurane, and sevoflurane on recovery of myocardial
function after coronary surgery in elderly high-risk patients.
Anesthesiology 2003;99:314-23.
13. Van Der Linden PJ, Daper A, Trenchant A, De Hert SG.
Cardioprotective effects of volatile anesthetics in cardiac
surgery. Anesthesiology 2003;99:516-7.
14. Kato R, Foëx P. Myocardial protection by anesthetic
agents against ischemia-reperfusion injury: an update for
anesthesiologists. Can J Anaesth 2002;49:777-91.
15. Zaugg M, Lucchinetti E, Spahn DR, Pasch T, Schaub
MC. Volatile anesthetics mimic cardiac preconditioning by
priming the activation of mitochondrial K(ATP) channels via
multiple signaling pathways. Anesthesiology 2002;97:4-14.
16. De Hert SG, Turani F, Mathur S, Stowe DF. Cardioprotection
with volatile anesthetics: mechanisms and clinical
implications. Anesth Analg 2005;100:1584-93.
17. Piriou V, Mantz J, Goldfarb G, Kitakaze M, Chiari P, Paquin
S, et al. Sevoflurane preconditioning at 1 MAC only provides
limited protection in patients undergoing coronary artery
bypass surgery: a randomized bi-centre trial. Br J Anaesth
2007;99:624-31.
18. Lucchinetti E, Aguirre J, Feng J, Zhu M, Suter M, Spahn
DR, et al. Molecular evidence of late preconditioning after
sevoflurane inhalation in healthy volunteers. Anesth Analg
2007;105:629-40.
19. Conzen PF, Fischer S, Detter C, Peter K. Sevoflurane
provides greater protection of the myocardium than propofol
in patients undergoing off-pump coronary artery bypass
surgery. Anesthesiology 2003;99:826-33.
20.Schlack W, Preckel B, Stunneck D, Thämer V. Effects of
halothane, enflurane, isoflurane, sevoflurane and desflurane
on myocardial reperfusion injury in the isolated rat heart. Br
J Anaesth 1998;81:913-9.
21. Haelewyn B, Zhu L, Hanouz JL, Persehaye E, Roussel S,
Ducouret P, et al. Cardioprotective effects of desflurane:
effect of timing and duration of administration in rat
myocardium. Br J Anaesth 2004;92:552-7.
22.Julier K, da Silva R, Garcia C, Bestmann L, Frascarolo P,
Zollinger A, et al. Preconditioning by sevoflurane decreases
biochemical markers for myocardial and renal dysfunction
in coronary artery bypass graft surgery: a double-blinded,
placebo-controlled, multicenter study. Anesthesiology
2003;98:1315-27.
23.Saribulbul O, Alat I, Coskun S, Apaydin AZ, Yagdi T,
Kiliccioglu M, et al. The role of brain natriuretic peptide
in the prediction of cardiac performance in coronary artery
bypass grafting. Tex Heart Inst J 2003;30:298-304.
24.Stewart RA. Broader indications for B-type natriuretic
peptide testing in coronary artery disease. Eur Heart J
2005;26:207-9.
25.Kersten JR, Brayer AP, Pagel PS, Tessmer JP, Warltier DC.
Perfusion of ischemic myocardium during anesthesia with
sevoflurane. Anesthesiology 1994;81:995-1004.
26.Lutz M, Liu H. Inhaled sevoflurane produces better delayed
myocardial protection at 48 versus 24 hours after exposure.
Anesth Analg 2006;102:984-90.
27. Tritapepe L, Landoni G, Guarracino F, Pompei F, Crivellari
M, Maselli D, et al. Cardiac protection by volatile
anaesthetics: a multicentre randomized controlled study in
patients undergoing coronary artery bypass grafting with
cardiopulmonary bypass. Eur J Anaesthesiol 2007;24:323-31.
28.Landoni G, Biondi-Zoccai GG, Zangrillo A, Bignami E,
D'Avolio S, Marchetti C, et al. Desflurane and sevoflurane
in cardiac surgery: a meta-analysis of randomized clinical
trials. J Cardiothorac Vasc Anesth 2007;21:502-11.
29. Jakobsen CJ, Berg H, Hindsholm KB, Faddy N, Sloth E.
The influence of propofol versus sevoflurane anesthesia
on outcome in 10,535 cardiac surgical procedures. J
Cardiothorac Vasc Anesth 2007;21:664-71.
377