epilepsi hastalarında kullanılan antiepileptik ilaçların diş çürüğü
advertisement
T.C. Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Nöroloji Anabilim Dalı EPİLEPSİ HASTALARINDA KULLANILAN ANTİEPİLEPTİK İLAÇLARIN DİŞ ÇÜRÜĞÜ ÜZERİNE ETKİSİ KONULU LİTERATÜR TARAMASI BİTİRME TEZİ Stj. Diş Hekimi Şirin PEKER Danışman Öğretim Üyesi Doç. Dr. Fikret BADEMKIRAN İZMİR-2015 T.C. Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Nöroloji Anabilim Dalı EPİLEPSİ HASTALARINDA KULLANILAN ANTİEPİLEPTİK İLAÇLARIN DİŞ ÇÜRÜĞÜ ÜZERİNE ETKİSİ KONULU LİTERATÜR TARAMASI BİTİRME TEZİ Stj. Diş Hekimi Şirin PEKER Danışman Öğretim Üyesi Doç. Dr. Fikret BADEMKIRAN İZMİR-2015 ÖNSÖZ “Epilepsi hastalarında kullanılan antiepileptik ilaçların diş çürüğü üzerine etkisi” konulu mezuniyet tezimi hazırlamamda yardımlarını esirgemeyerek bana bu araştırmayı yapma imkanı sağlayan Nöroloji Anabilim Dalı Öğretim Üyesi Doç.Dr.Fikret BADEMKIRAN’a ve tüm hayatım boyunca maddi ve manevi desteğini hissettiğim, bir ferdi olmaktan gurur duyduğum canım aileme sonsuz teşekkürlerimi sunarım. İZMİR-2015 Stj. Diş Hekimi Şirin PEKER İÇİNDEKİLER 1.GİRİŞ VE AMAÇ 2.EPİLEPSİ……………………………………………………………..2 2.1.Epilepsi Nedir………………………………………………2 2.2.Epilepsinin Toplumda Görülme Sıklığı………………….....2 2.3.Epilepsinin Nedenleri……………………………………….4 2.4.Epilepsi Çeşitleri……………………………………………5 2.4.1.Parsiyel Nöbetler………………………………….7 2.4.1.1.Basit Parsiyel Nöbetler………………….7 2.4.1.2.Kompleks Parsiyel Nöbetler…………….7 2.4.2.Jeneralize Epileptik Nöbetler……………………...8 2.5.Epilepside Kullanılan İlaçlar………………………………..9 2.5.1.Fenitoin…………………………………………...12 2.5.2.Karbamazepin…………………………………….13 2.5.3.Sodyum Valproat-Valproik Asit………………….13 2.5.4.Fenobarbital………………………………………14 2.5.5.Primidon………………………………………….14 2.5.6.Etosüksimid………………………………………15 2.5.7.Benzodiazepinler…………………………………15 3.ANTİEPİLEPTİK DİŞETİ HİPERPLAZİSİ………………………….18 4.EPİLEPTİK HASTAYA DİŞHEKİMİ YAKLAŞIMI………………..19 4.1.Bilinmesi/Dikkat Edilmesi Gereken Konular……………….19 4.2.Epileptik Nöbet Geçiren Hastaya Ne yapmalı……………....21 4.3.Yapılmaması Gerekenler……………………………………22 5.TARTISMA…………………………………………………………...23 6.KAYNAKLAR………………………………………………………..25 7.ÖZGEÇMİŞ…………………………………………………………...27 1.GİRİŞ VE AMAÇ Epilepsi santral sinir sisteminin kortikal veya subkortikal nöronlarında patolojik olarak ortaya çıkan elektriksel deşarjlar sonucunda oluşan duyu ve hareket bozuklukları ve bazen bilinç kaybıyla karakteristik kronik beyin sendromu olarak kabul edilmektedir. Epilepsi çok değişik sendromlar halinde, farklı etiyolojik nedenlerle, santral sinir sistemindeki değişik derecedeki ve tipteki nöron gruplarının fonksiyon aksamalarını içine alacak şekilde ortaya çıkar. (1-4) Epilepsi en sık rastlanan ve ciddi seyreden nörolojik hastalıktır. Çoğu hastada bu hastalık gerilemesine rağmen birçok hasta hayatı boyunca epilepsiyle yaşamak zorunda kalır. Bu dramatik hastalık tarih boyunca tüm ırklarda ve milletlerde görülmüştür. Epilepsi M.Ö.400 yıllarında Hipokrat tarafından kutsal bir hastalık olarak adlandırılmasına rağmen, bir çok kültürde semptom ve bulgularından ötürü şeytani bir hastalık olarak düşünülmüştür. (5) Epilepsi her ırk ve coğrafyada hemen hemen aynı oranda görülür. Dünya üzerinde yaklaşık elli milyon insan epilepsi ile yaşamaktadır. Gelişmiş ülkelerde 50-70/100.000 kişi oranı ile en sık görülen ciddi nörolojik hastalık sınıfını oluşturur. Gelişmekte olan ülkelerde ise daha ilkel koşullarda çalışan doğum klinikleri nedeniyle kafa travması ve serebral infeksiyon oranındaki artışa bağlı olarak bu sayı artmaktadır. Epilepsi prevalansı yaklaşık olarak %1 dir. İnsidans yaşa göre değişkenlik gösterir. Erken çocukluk döneminde insidans artarken, genç erişkin döneminde düşer ve 65 yaş üzerinde ikinci zirvesini yapar. Sıklığı kadınlar ve erkekler arasında eşit dağılım gösterir. Son yıllarda epileptik çocukların gençlik dönemlerinde nöbet geçirme oranlarında ciddi bir düşüş gözlenmektedir(5-7). Bu çalışmada amacımız epilepsi hastalarının kullandıkları antiepileptik ilaçların diş çürüğü üzerine olan etkisini araştırmaktır. 2.EPİLEPSİ 2.1.Epilepsi Nedir Epilepsi beyin içinde bulunan sinir hücrelerinin olağan dışı bir elektrokimyasal boşalma yapması sonucu ortaya çıkan nörolojik bozukluk-hastalıktır. Beynin normalde çalışması ile ilgili elektriğin aşırı ve kontrolsüz yayılımı sonucu oluşur. Sıklıkla geçici bilinç kaybına neden olur. Epilepsi nöbetleri farklı şekillerde ortaya çıkar. Bazı nöbetlerden önce bir koku hissi gibi olağandışı algılamalar ortaya çıkarken, bazı nöbetlerde kişi yere düşebilir, bazen hastanın ağzı köpürebilir. (1) Epileptik nöbet, beyindeki hücrelerin kontrol edilemeyen, ani, aşırı ve anormal deşarjlarına bağlı olarak ortaya çıkan bir durumdur. Epilepsi, halk arasında "Sar'a hastalığı" olarak bilinir. (3) Basitleştirilmiş şekliyle epilepsi nöbeti kısa süreli beyin fonksiyon bozukluğuna bağlıdır. Beyin, insan vücudunun ana kumanda merkezi gibidir. Beyin hücreleri arasındaki uyumlu çalışma, elektriksel sinyallerle sağlanır. Nöbetin nedeni, bir tür beklenmeyen elektrilsel uyarı olarak düşünülebilir. Kısaca; epileptik nöbet beynin kuvvetli ve ani elektriksel boşalımı sonucu oluşan kısa süreli ve geçici bir durumdur. (3) 2.2. Epilepsinin Toplumda Görülme Sıklığı Epilepsi hastalığı tüm dünyada yaygın bir şekilde görülür, hiçbir etnik fark, cinsiyet ayrımı ve yaş sınırı tanımaz. Bu yazıda epilepsinin epidemiyolojik yönü tartışılmıştır. Endüstrileşmiş ülkelerde epilepsi insidans değerleri 20-70/100.000 arasında değişmektedir. Gelişmiş ülkeler için ortalama epilepsi prevalansının 6/1000 olduğu ve WHO protokolu ile gerçekleştirilen prevalans çalışmalarında gelişmekte olan ülkelerde bu oranın ortalama 18.5/1000 olduğu hesap edilmektedir. Epilepsinin 2 artmış bir mortaliteye neden olması ve prognozunun değişkenliği de bu konu çerçevesinde ele alınmıştır. (6) Epilepsi, dünyanın her bölgesinde, erkek ve kadında, her türlü ırkta ve yaklaşık 100 kişide bir oranında görülebilen bir hastalıktır. Epilepsi hastalığının toplumdaki yıllık eklenen hasta oranı 45/100000 civarındadır, yani 70 milyon nüfuslu ülkemizde yıllık 30 bin kişinin epilepsili hasta grubuna eklendiği söylenebilir. Ayrıca yaklaşık 20 kişiden birinde yaşam boyunca bir kez nöbet görülebilir ve bu kişilerde daha sonra nöbet tekrarlamayabilir. (3) Hastaların yaklaşık yarısında belirli bir neden bulunulamaz. Belli bir grup hastada ise; gebelikte olabilen beyin gelişme problemleri, doğum sırasındaki nedenler, menenjit, beyin enfeksiyonu, beyin tümörleri, zehirlenmeler veya ciddi baş yaralanmaları epileptik nöbetlere yol açabilir. (3) Nöbetin nedeni tümör ya da başka bir hastalık değilse, epilepsinin ilerlemesi söz konusu değildir, bazen yaşla birlikte nöbet sıklığı da azalabilir. (3) Epilepsi nöbetleri, çoğu zaman insana çok uzun sürüyor gibi gelse de 1-3 dakika içinde kasılmalar biter ve hastalar belli bir süre sonra nöbet öncesindeki normal aktivitelerini kazanırlar. (3) Epilepsi bulaşıcı bir hastalık değildir. Epilepsili kişinin hastalığının başkaları tarafından bilinmemesi için bir neden yoktur. Yakın arkadaşlarınız, akraba ve komşularınız, öğretmeniniz hastalığınız hakkında bilgi sahibi olmalıdır. Epileptik kişi nöbetleri iyi kontrol edildiğinde iyi yaşayabilir, eğlenebilir, çalışabilir ve toplumun aktif bireyi olabilir. (3) Epilepsili kişi evlenebilir ve çocuk sahibi olabilir. Epilepsili kadınlara planlı gebelik önerilir, bu nedenle gebe kalmadan önce mutlaka doktoru ile görüşülmelidir. Tedavide kullanılan ilaçların çocuk üzerine değişik etkileri nedeniyle, gebelik öncesi 3 nöbetlerin tipine ve durumuna bakılarak uygun ilaç ve dozu doktor tarafından düzenlenmelidir. (3) 2.3.Epilepsinin Nedenleri Çoğunlukla epilepsinin bir açıklaması bulunamaz. Çocuklarda epilepsiye en sık yol açan nedenleri şöyle özetleyebiliriz. (2) Doğuştan gelen hastalıklar: Kromozom hastalıkları, yapım maddeleri ile ilgili değişiklikler içeren metabolik hastalıklar, bazı enzim eksiklikleri gibi doğuştan gelen nedenler. Gebelikte bebeğin beyin gelişimini etkileyen mikrobik hastalıklar, annenin ilaç ve alkol alımı. (2) Doğum sırasında meydana gelebilecek beyin zedelenmesi, kanaması ve beynin oksijensiz kalması. Doğum sonrası menenjit, beyin iltihabı. Kazalara bağlı beyin zedelenmesi. (2) Beyin tümörleri. (2) Uzun süren ateşli havaleler. (2) Bazen nöbetler, olaydan yıllar sonra ortaya çıkabşlir. Bir çok vakada da nöbetlerin nednelerini en modern araştırma yöntemleri ile dahi bulabilmek mümkün olmayabilir. (2) Semptomatik Epilepsi: Tümör İskemik Lezyon: Beyne giden kan akımı azaldığında (iskemi), beyin dokusundaki besin maddeleri ve oksijen azalır. Bu da hücre hasarına ve epilepsi nöbetine yol açar. (2) 4 Konjenital Malformasyonlar: Doğuştan gelen bozukluklar. Gebelik döneminde annenin ilaç ve alkol alımı, bebeğin gelişimini etkileyecek mikrobik hastalıklar epilepsi nedeni olabilir. (2) Doğum sırasında oluşabilecek beyin zedelenmesi, kanaması, neynin oksijensiz kalması epilepsiye nedne olabilir. (2) Doğum sonrası menenjit beyin iltihabı gibi rahatsızlıklar epilepsiye neden olabilir. Febril konvüzyonlar: Ateşe bağlı istem dışı şiddetli kasılmalar. Enfeksiyon: Tüm vücudu etkileyen ya da şiddetli olan enfeksiyonlar, febril konvulziyona neden olabilir. (2) Tiroid hastalıkları: Tiroid bezi vücuttaki sıvı dengesinin kontrolünde önemli bir rol oynar. Sıvı dengesi ise epilepsi eğilimini belirleyen bir faktördür. Genellikle tiroid sorununun tedavi edilmesiyle epilepsi de düzelir. (2) Beslenme: Bazı insanlarda epilepsinin nedeni olarak B6 vitamini eksikliği saptanmıştır. (2) İdiyopatik Epilepsi: Genetik: Aileden gelen, mutasyona uğramış gen. (2) 2.4.Epilepsi Çeşitleri Basitleştirilmiş şekliyle epilepsi nöbeti kısa süreli beyin fonksiyon bozukluğuna bağlıdır ve beyin hücrelerinde geçici anormanormal elektrik yayılması sonucu ortaya çıkar. Epilepsi nöbetlerinin çok değişik çeşitleri mevcuttur. Kırkın üzerinde nöbet tipi tanımlanmıştır. Herkes tarafından epilepsi veya sara dendiği zaman anlaşılan ve iyi bilinen tonik-klonik nöbetin yanı sıra başkalarının hiç farketmeyeceği kadar hafif 5 dalma şeklinde nöbet çeşitleri de vardır. Tanımlanmış bu mevcut nöbet tiplerine rağmen herkesin geçirdiği nöbet kendine özgü bazı farklılıklar gösterebilir. Bu durumlar bazı hastalarda epilepsi tanısının konulmasını güçleştirir ve çok çeşitli karışıklıklara neden olur. Ne yazık ki pek çok hastaya tanı konulamaz ve kendilerindeki problemin ne olduğunun açıklığa kavuşması yıllar alabilir. Bazı kişilerde ise başka bir bozukluğun yol açtığı belirtiler yanlış olarak epilepsi tanısı alabilir. Gelişen tanı yöntemleri sayesinde yanlış tanılar giderek azalmaktadır. Yeni yapılan sınıflandırmalar ile farklı nöbet isimlerinin ortaya konması konunun daha karmaşık hake gelmesine neden olmuştur. Bu nedenle aynı nöbet farklı isimlerle adlandırılabilir. Bu bölümde çok teknik ayrıntılara girmeden elden geldiğince geniş bilgi verilmeye çalışılmıştır. (2) Temelde akılda tutulması gereken nöbetlerin iki çeşit olduğudur; parsiyel (yani beyinde bir bölgeye sınırlı başlayan nöbetler) ve jeneralize (beyinde yaygın olarak başlayanlar). Yaygın başlangıç daha kötü ve şiddetli bir nöbet anlamına gelmez. Buradaki gruplama sadece nöbeti oluşturan nedenin farklılığı ile bağlantılıdır ve tıbbi nedenlerle bu isimler verilmiştir. (2) Nöbet anında yaşananlar (nöbet belirtileri) beyin aktivitesindeki değişikliğin nereden başladığına ve ne kadar hızla yayıldığına bağlıdır. Parsiyel nöbetler isminden anlaşıldığı gibi beynin bir kısmından başlarlar. Elektriksel deşarj ya o bölgede kalır ya da beynin diğer bölgelerine yayılma gösterir. Jeneralize nöbetler (tonik-klonik, absans ve myoklonik gibi çeşitleri vardır) tüm beyne yayılırlar.Ne tür nöbet olduğunun bilinmesi büyük önem taşımaktadır. Çünkü muhtemelen bu hangi epilepsi ilacının daha etkili olacağı konusunda yol göstericidir. (2) 6 2.4.1.Parsiyel Nöbetler 2.4.1.1.Basit Parsiyel Nöbetler: Bu nöbetlerde hasta nöbet geçirirken tek bir bulgusu vardır, vücudun belirli bir bölgesini tutar. Örneğin bir ayakta ya da kolda kasılmalar nitelikli epilepsi türüne basit parsiyel motor nöbetler denir. Bu türde nöbet başladığı yerde kalabildiği gibi belirli bir düzene göre ilerleyerek vücudun yarısını tutabilir. Örneğin elde başlayan konvülziyonlar sırasıyla ön kola, üst kola, yüze ve dile, aonra da alt ekstremitelere(bacaklara) yayılabilir. Eğer vücudun diğer yarısına geçerse bilinç bozulabilir. Nöbet durduktan sonra kasılmaların geliştiği tarafta kuvvetsizlik olabilir. Bunun dışında basit duyusal nöbetler gelişebilir bu türde bir ekstremitede, genellikle elde ve parmaklarda uyuşma-karıncalanma, yanma ve nadiren ağrı gibi kısa süren belirtiler oluşabilir. Bu belirtiler lokal olabileceği gibi vücudun bir yarısını sarabilir. Deri yüzeyinde renk değişikleri (kızarma-solma), sesler duyulması, kan basıncı değişiklikleri, sadece bilinç bulanıklığının eşlik ettiği bir çok çeşit parsiyel epileptik nöbetler oluşabilir. (2) 2.4.1.2.Kompleks Parsiyel Nöbetler: Yukarıda sözü edilen nöbetlere bilinç bozukluğu eşlik ettiğinde kompleks Parsiyel nöbetler teriminin kullanılması önerilir. Duyusal nöbetlerde parsiyel epileptik nöbetlerden farklı olarak hissedilen basit ışık çakması veya şekilsiz bir görüntü yerine hastanın geçmiş yaşamından bir sahne, görüntüleri, sesleri, kokuları, lezzetleri, duygularıyla tekrar yaşanır. Fakat hastalar hissettikleri şeylerin gerçekle bağdaşmadığının bilincindedirler. (2) 7 2.4.2.Jeneralize Epileptik Nöbetler: Jeneralize epileptik nöbetleri birkaç başlık altında toplamak mümkündür. Petit mal dediğimiz ve ani bilinç kaybı ile birlikte konuşma yürüme yeme gibi motor aktivitelerin kesilmesiyle niteşi şekli en sık görülenidir. Nöbet sırasında vücut pozisyonu korunur ve hasta yere düşmez, gözler bakakalmış gibidir, iletişim kuramaz ve hasta etrafının farkında değildir. Ani iletişim bozukluğu, tek bir kasta veya kas grubunda ani, kısa süreli kasılmalar v.b şekillerde ortaya çıkabilir. Hastada bilinç kaybı oluşur. (2) Epilepsinin acil müdahale gerektiren epileptik nöbetlerin aralarında normal dönem olmadan, ard arda birbirlerini izlemesi şeklinde ortaya çıkabilir. Normal koşullarda epilepsi tanımına uygun olarak, ilk epileptik nöbeti izleyen bir yıl içinde en az bir nöbet daha geçiren hastalara antiepileptik tedavi başlanır. Kullanılacak ilaç nöbet tipine göre seçilir. Tedavide ilacın kullanımından çok bu ilacın kan seviyesi tedavide önemlidir. Bazı ilaçların yeterli kan seviyesine ulaşması 14-30 gün alabilir. Tedavide asıl amaç nöbelerin durdurulmasıdır ve verilen ilaç tedavisi ile yüksek oranda durdurulmaktadır. Nöbetleri tam olarak durdurulmuş hastalarda tedaviye aynı ilaç ile ortalama 3-5 yıl devam edebilir. Bu nedenle doktor tavsiyesi olmadan kullanılan ilaç kesilmemelidir. Bu sürenin sonunda ilaç ksildikten sonra tekrar nöbet geçirme riski %25 kadardır. ilaç kullanmaya başladıktan sonra ilk haftalarda ilaca bağlı bazı tepkiler görülebilir. Tedavinin bailangıcında deri döküntüleri olabileceği akılda tutulmalıdır. Tedavinin ilk bir ayı içinde birkaç kez tam kan sayımı ve karaciğer fonksiyon testlerinin kontrolü için doktora başvurulmalıdır. Tedavinin en uygun ilaç ile uygun dozda, sürede yapılması hstalığın tedavisinde çok önemlidir. Bu nedenle tedavinin her aşaması uzman hekim tarafından takip edilmelidir. (2) 8 2.5. Epilepside Kullanılan İlaçlar Antiepileptik ilaçların preklinik dönem değerlendirilmesi için maksimal elektrokonvülsif şok, pentilentetrpentilentetrazol ile uyarılmış nöbetler, kindling, genetik epilepsili hayvanlar gibi pek çok hayvan modeli vardır. Anormal nöronal boşalımın nörokimyasal temeli tam olarak bilinmemektedir. Eksisatör aminoasit iletiminde artış, inhibitör iletimin düşmesi veya etkilenen hücrelerin anormal elektriksel özellikleri fizyopatolojiden sorumlu olabilir. Epileptik boşalımın uzaması (status epileptikus) nöron ölümüne neden olabilir.(Ekzitotoksisite) Mevcut ilaçlar, hastaların % 70-80'inde etkili olabilmektedir.(7) ANTİEPİLEPTİK İLAÇLARIN ETKİ SPEKTRUMLARI Geniş Sadece absans ve Parsiyel ve jeneralize tonikspektrumlu miyoklonik klonik nöbetlere etkili ilaçlar ilaçlar Valproik asit etkili ilaçlar Karbamazepin Etosüksimid Benzodiazepinler Okskarbazepin Lamotrijin Fenitoin Topiramat Gabapentin Barbitüratlar Tiagabin Zonisamid Vigabatrin Levetirasetam Felbamat Tablo 1. Antiepileptik İlaçların Etki Spektrumları 9 nöbetlere ANTİEPİLEPTİK İLAÇLARIN TEMEL ETKİ MEKANİZMALARI T-TİPİ SODYUM GABA ARACILI KALSİYUM İLAÇ KANAL İLETİNİN KANAL BLOKAJI ARTTIRILMASI BLOKAJI Benzodiazepinler - + - Etosüksimid - - + Felbamat + + (?) Fenitoin + - - Fenobarbital - + - Gabapentin + (?) + - Karbamazepin + - - Lamotrijin + - + (?) Levetirasetam - + (?) - Okskarbazepin + - - Tiagabin - + - Topiramat + + - (?) Valproik asit + + + Vigabatrin - + - Zonisamid + (?) + Tablo 2. Antiepileptik İlaçların Temel Etki Mekanizmaları 10 ANTİEPİLEPTİK İLAÇLARIN KULLANIM ENDİKASYONLARI FEN KAR BAR PRİ Basit + + Kompleks + + + + VAL ETO KLO DİA Parsiyel nöbetler + - Sekonder jeneralize Jeneralize nöbetler Tonik-Klonik (grand - - - mal) Absans (petit mal) - Miyoklonik + Febril konvulsiyonlar + + + - + İnfantil spazmlar Status epileptikus + - + + FEN, fenitoin; KAR, karbamazepin; BAR, fenobarbital; PRİ, primidon; VAL, valproik asit; ETO, etosüksimid; KLO, klonazepam; DİA, diazepam. "+" : esas tercih edilecek ilaçlar," -" : daha az kullanılan ilaçlar. Tablo 3. Antiepileptik İlaçların Kullanım Endikasyonları 11 2.5.1. Fenitoin (Difenilhidantoin) : Tonik-klonik ve parsiyel nöbetlerintedavisinde özellikle erişkinler için ilk seçilecek ilaçtır. Status epileptikusta İV kullanılır. Nöron içine Na+ akımını engelleyerek depolarizasyonu, ayrıca Ca+2 akımını da önleyerek nöronun tekrar uyarılabilmesini engeller. Absans nöbetlere etkin değildir, hatta kötüleştirebilir. Metabolizması sıfır derece kinetiğine uyduğu için, dozlarındaki küçük artışlar palzma konsantrasyonunda büyük artış ve toksik etkiler gösterebilir. Karaciğerde hidroksilasyon ile metabolize olur. Metabolizmasında genetik farklılıklar vardır. Bu nedenlerle tedavi sırasında kan düzeyi izlenmelidir ve fenitoin tedavisi birdenbire kesilmemelidir. Miyokard membranı üzerine de stabilizan etkileri olduğu için digoksinin yol açtığı aritmilerin tedavisinde de kullanılır. Yan etkileri : Serebellum ve vestibüler sistemde depresyon, nistagmus, ataksi, periferik nöropati, bulantı, kusma, gingival hiperplazi, çocukların yüz hatlarında kabalaşma, B12 ve folik asit metabolizmasında bozulma ile megaloblastik anemi, insülin sekresyon inhibisyonu ile hiperglisemi ve glikozüri yapar. Bağırsaklardan kalsiyum, fosfat ve magnezyum emilimini azaltır. Ayrıca, D ve K vitamini eksikliği, serbest T4 konsantrasyonu düşmesi, jinekomasti ve hirsutizm yapar. ADH salgılanmasını azaltır. Nadiren hepatit, psödolenfoma sendromu (Hodgkin’i andıran) yapabilir. Porfiriada kullanılmaz.Teratojeniktir (gebelik kategorisi D). Fetal hidantoin sendromu, yarık dudak, yarık damak, konjenital kalp hastalığı, büyümede duraklama ve mental retardasyon ile karakterizedir. Gebelerde kullanımı zorunluysa folik asit desteği yapılmalıdır. İlaç etkileşimleri: Sitokrom P450 sistemini indükleyerek diğer antiepileptikler, oral kontraseptifler, kortizol, deksametazon, digitoksin, teofilin, kinidin, doksisiklin, siklosporin, meksiletin, metadon verapamil ve levodopanın 12 metabolizmasını arttırır. Kloramfenikol, dikumarol, simetidin, sülfonamidler, disülfiram ve izoniazid, fenitoinin karaciğerde mikrozomal enzimlerce yıkılmasını önleyip plazma konsantrasyonunu arttırır. Karbamazepin, fenitoinin metabolize olmasını artırır, plazmakonsantrasyonunu düşürür. Tedavide bu kombinasyon tercih edilmez. (7) 2.5.2. Karbamazepin : Trisiklik antidepresanların bir türevidir. Na+ kanallarını bloke ederek anormal uyarının beyinde yayılımını önler. Tüm parsiyel nöbetlerin tedavisinde etkili ve ilk seçilebilecek ilaçtır. Ayrıca, tonik-klonik nöbetler, trigeminal nevralji ve manik-depresif hastalarda da kullanılabilir. Yan etkileri : Stupor, koma, solunum depresyonu, ataksi, diplopi, sersemlik, dengesizlik, mide üzerinde irritatif etki ile bulantı, kusma görülür. Hiponatremi ve su entoksikasyonuna neden olabilir. Ayrıca, aplastik anemi, agranülositoz yapabilir ve karaciğere toksik etkileri vardır. İlaç etkileşimleri : Simetidin, izoniazid, eritromisin, diltiazem ve propoksifen, karbamazepinin metabolizmasını engellerler. Karbamazepin kendi metabolizmasını indükler(otoindüksiyon).(7) 2.5.3. Sodyum Valproat, Valproik Asit : Kimyasal olarak diğer antikonvülsanlardan farklıdır. Etki mekanizması çok açık değildir. GABA transaminaz üzerinde zayıf inhibisyon yapar ve Na+ kanal blokeri etkilidir. Glutamik asit dekarboksilaz aktivasyonuna, glutamik asit transferaz-1 (GAT1) inhibisyonuna neden olur. T tipi Ca+2 kanallarını inhibe eder, K+ kanallarını açar. Miyoklonik nöbetlerin tedavisinde kullanılan en etkili ilaçtır. Grand mal ve absans ve parsiyel nöbetlerde etkilidir. Hastada hem Grand mal hem de absans varsa ayrıca epilepsinin 13 tipi tam olarak belirlenememişse ilk seçenektir. Migren ve febril konvülsiyonların profilaksisi ile mani tedavisinde de kullanılır. Yan etkileri: Hepatotoksiktir, iştah artışı, alopesi, trombositopeni, trombosit aktivasyonunun engellenmesi ile kanama zamanının uzamasına ve saç dökülmesine yol açabilir. Gebelerde kullanımı spina bifida insidansını artırır. İlaç etkileşimleri: CYP2C9 ve 2C19 substratıdır, enzim indüksiyonu yapmaz ancak, fenobarbital metabolizmasını inhibe ederek plazma fenobarbital konsantrasyonunu artırır. (7) 2.5.4. Fenobarbital : GABA etkinliğini arttırmak yoluyla etki gösterdiği düşünülmektedir. Basit parsiyel nöbetlere karşı etkilidir. Kompleks nöbetlere çok etkili değildir. Özellikle çocukların tekrarlayan febril konvulsiyonlarında kullanılır. Ayrıca, diazepam + fenitoine cevap vermeyen rekürren kronik nöbetlerde kullanılır. Yan etkileri : Sedasyon, ataksi, nistagmus, vertigo, akut psikotik reaksiyonlar, bulantı kusma, akut morbiliform döküntüler yapabilir. Çocuklarda irritabilite ve hiperaktiviteye ( hiperkinetik davranış bozukluğu ), yaşlılarda ise konfüzyon ve ajitasyona yol açabilir. Karaciğer P450 enzimini indükler, pek çok ilacın metabolizmasını artırır. Kronik kullanımda tolerans gelişir. Tedavi kesilmesi rebound nöbetlere yol açabilir. (7) 2.5.5. Primidon : Barbitürat türevidir. Kendisi de aktiftir ve ayrıca iki aktif metaboliti vardır: fenobarbital ve feniletilmalonamid (PEMA). Plazma düzeyi izlemi fenobarbital seviyeleri ölçülerek yapılır. Aktif metabolitlerinden fenobarbital tonik klonik, feniletilmalonamid ise komplaks parsiyel nöbetlere etkilidir. Absansta 14 etkisizdir. Küçük çocuklardaki miyoklonik epilepsilerde faydalıdır. Parsiyel ve tonik/klonik nöbetlerde alternatif bir seçimdir. Esansiyel tremor tedavisinde de kullanılır. Sıklıkla fenitoin ve karbamazepin ile birlikte uygulanır, böylece daha düşük dozlar kullanılabilir. Fenobarbitale benzer yan etkileri vardır. (7) 2.5.6. Etosüksimid : Absans nöbeti tedavilerinde ilk seçilecek ilaçtır. T tipi Ca+2 kanal blokerdir. Na+ /K+ -ATPaz ve GABA amino transferazı inhibe eder. Sitokrom P450 sistemini indüklemez. Yan etkileri: Gastrik irritasyon ile bulantı-kusma, uyku hali, letarji, baş dönmesi; duyarlı kişilerde Stevens-Johnson sendromu, ürtiker, lökopeni, aplastik anemi, trombositopeni yapar. (7) 2.5.7. Benzodiazepinler : Epileptik odaktan kaynaklanan nöbet dağılmasını engellerler. Bütün antiepileptikler içinde en güvenilir ve yan etkisi en az olanlardır. İntravenöz uygulamaları kalp ve solunum depresyonu yapabilir. İlaç kesilmesi ile yoksunluk sendromu gelişebilir. Klonazepam (absans ve miyoklonik nöbetlerde) ve klorazepat (parsiyel nöbetlerde kombinasyon içinde) kronik tedavide kullanılır. Diazepam, klonazepam ve lorazepam, statusta intravenöz kullanılır. Diazepam febril konvulsiyonlarda rektal yolla da kullanılır. (7) 15 İLAÇ Erişkinlerdeki Terapötik Refrakter Toksik günlük plazma hastalarda etkilerin ortaya ortalama dozu konsantras aşılması çıktığı (mg) gereken konsantrasyon yonu konsantrasyon Etosüksimid 500-1500 50-100 80 >100 Fenitoin 200-400 10-20 18 >20 Fenobarbital 60-180 10-40 35 >40 Karbamazepin 400-1800 4-12 7 >8 Primidon 500-1000 5-15 10 >12 Valproat 500-3000 50-100 80 >100 Tablo 4. Antiepileptik ilaçların erişkinlerdeki günlük ortalama dozları, terapötik ve toksik plazma konsantrasyonları 16 İLAÇLAR SİSTEMİK YAN ETKİ AĞIZDAKİ YAN ETKİ Karbamazepin Ataksi, uyku hali, lökopeni Ağız kuruluğu, erithema multiforme Valproate Uyku hali, enfeksiyon Kanamaya eğilim, peteşi, yara riskinde artma Fenitoin iyileşmesinde gecikme Serebral zarar, hirsutizm, Dişeti hiperglisemi hiperplazisi, multiforme, erithema servikal lenfadenopati, diş anomalileri Etsüksimid Böbrek hasarı, eosinofili Primidon Uyku hali, ataksi Megaloblastik anemi Fenobarbiton Depresyon, kızarma, ataksi Erithema erupsiyon Tablo 5. Bazı antiepileptik ilaçların oluşturduğu yan etkiler 17 multiforme, büller, 3. ANTİEPİLEPTİK DİŞETİ HİPERPLAZİSİ Bağ dokusu sistemi ile ilgili olarak yüz hatlarının kabalaşması, dudakların genişlemesi, dişeti hiperplazisi, hypertrichosis ve Peyronie’s hastalığı ortaya çıkabilir. Gingival hiperplazi konjenital, hormonsal anomilitelerden veya uzun dönem kötü oral hijyenden dolayı ortaya çıkar. Önceden mevcut bir gingival enflamasyon durumu hastayı hiperplaziye eğimli kılabilir. Gingival hiperplazi aynı zamanda diğer hastalıklar için de reçete edilmiş ilaçların bir sonucu olabilir. En yaygın 3 ilaç gingival hiperplaziye yol açabilir. Bunlar; fenitoin, kalsiyum kanal blokerleri ve siklosporindir.(8) Gingival hiperplazi fenitoin alan hastaların yaklaşık yarısında meydana gelir. Terapinin başlangıcından sonraki bir ay içinde başlayan büyüme, en yaygın olarak anterior interdental gingivadadır. Büyüme devam ettiğinden marjinal doku genişleyebilir ve kısa zamanda kronun fasiyal yüzeyini kaplayabilir. Fenitoin hiperplazisinin histolojik özellikleri; konnektif doku miktarının artması ve azalmış epitelyum kalınlığıdır. Vasküler değişiklikler gözlenmez, lenfositler ve plazma hücreleri gingiva çevresinde artmış plak yapısından dolayı mevcut olabilir. (8) Lezyon klinik olarak dişetinin lingual ve vestibül kenarlarında ve dişeti papilinde kabarmalarla ortaya çıkar. Yüzeyleri örter, hatta oklüzyona mani olur. Enfeksiyon karışmamışsa lezyon uçuk pembe ve sert kıvamdadır. Kanamaya meyilli değildir. Hiperplazi dişeti kenarının oklüzal yönde büyümesi ile olur. Yani yapışık dişetinin büyüyen kitlelerden hat şeklinde bir oluk ile ayrılışı karakteristik bir özelliktir. Lezyon dişsiz bölgelerde görülmez. Diş çekilince kaybolur. Cerrahi olarak çıkarılırsa bile nüksler mümkündür. (8) 18 4. EPİLEPTİK HASTAYA DİŞ HEKİMİ YAKLAŞIMI 4.1.BİLİNMESİ/DİKKAT EDİLMESİ GEREKEN KONULAR Epilepsi kısa süreli nöbetler şeklinde tekrarlayan, beyinden kaynaklanan bir hastalıktır. Nöbetler ilaçla durdurulabilir. (3) Epileptik bir hastayı aşırı kollamaya, sosyal yaşamdan geri bırakmaya, takip etmeye ve gereğinden fazla ilgi göstermeye gerek yoktur. (3) Epilepsi hastalığı olan kişi aşırı uykusuz kalmamalı, günde en az 7-8 saat uyumalıdır. (3) Çay, kahve, kola gibi uyarıcı içecekler ılımlı tüketilmelidir. (3) Uzun süreli ve yakından televizyon (en az 3m olmalıdır) seyredilmemeli ve fazla bilgisayar kullanılmamalıdır. Bu dönemlerde oda ışığı açık olmalıdır. (3) Epileptik hasta, aşırı efor sarfetmemeli ve bunu gerektiren sportif faaliyetlerden kaçınılmalıdır. (3) Alkollü içecekler, nöbet oluşumuna yol açabileceği ve epilepsi ilaçların etkilerini değiştirebileceği için kesinlikle kullanılmamalıdır. (3) Aç kalınmamalıdır. (3) Yüksek yerlerin (balkon, çatı, vs) kenarında bulunulmamalı ve nöbet geçirdiğinde riske girebileceği yerlerden uzakta durulmalıdır. (3) Nöbetler kontrol altına alınıncaya kadar motorlu taşıt kullanılmamalıdır. (3) Epilepsili hasta elinden geldiğince üzülmemeli, olur olmaz şeyleri dert etmemelidir. (3) 19 Epilepsili kişi evlenebilir ve çocuk sahibi olabilir. Epileptik kişi evlenecek ise eşi hastalığını bilmelidir. Bayanlar hamile kalmadan önce mutlaka doktoru ile görüşmelidir. (3) Alınan ilaçların hastalığı tamamen geçirmeyebileceği bilinmelidir. Ama ilaçlar nöbet gelmemesini ya da sayısının azalmasını sağlayacaktır. İlaçlar, düzenli ve mutlaka önerildiği şekilde kullanılmalıdır. Nöbet geçirilme sayısı ile gün ve saatleri kaydedilmelidir. Düzenli aralıklarla doktor kontrolüne gidilmelidir. Hastalar, yanında iyi yüzme bilen birisi olmak şartıyla denize girebilir, fakat uzun süre denizde ve güneş altında kalmamalı, aşırı yorulmamalıdır. (3) Epilepsi kısmen de olsa hayatınızı etkileyebilir, ama normal, aktif bir hayat sürmenizi engellemez. Bazı meslekler dışında yapamayacağınız hiçbir şey yoktur. (3) Anne-babalar, çocuğunun kendini hasta olarak görmesine ya da epilepsiyi bir özürmüş gibi kullanmasına izin vermemelidir. (3) Epilepsi çalışmanıza ve işinizde başarılı olmanıza engel olacak bir hastalık değildir. Unutmayınız ki; dünyada bir çok ünlü ve başarılı insan da epilepsi hastalığına sahiptir. (3) 20 4.2.EPİLEPTİK NÖBET GEÇİREN BİR HASTAYA NE YAPMALI? Sakin olun, hastanın baş ve vücudunu yana çevirin. (3) Nöbet sırasında yaralanmasını önleyin (başını yere vurmasını, yataktan düşmesini önleyin. Çevresindeki kesici ve yaralayıcı cisimleri uzaklaştırın). Yakasını ve varsa sıkı giysilerini gevşetin. Eğer bilinçsiz hareketler yapıyorsa, sert olmayan hareketlerle engelleyin. Nöbet anında neler yaptığını iyice gözleyin ve bunları doktorunuza anlatın. Nöbetinin bitmesini bekleyin ve hasta kendine gelene kadar yanından ayrılmayın. (3) Mümkünse doktoruna bilgi verin. (3) Epileptik hastalarda gerek müdahale gerekse anestezik madde yönünden hiçbir kontrendikasyon yoktur. (8) Dental tedaviler sırasında rubber-dam kullanılmamalıdır. Dikkatli olunmak kaydıyla (aspirasyon riskine karşı) pamuk tamponlar kullanılabilir. (8) Müteharik protezler yerine sabit protezler tercih edilmelidir. (8) Non-narkotik analjezikler tercih edilmelidir. (8) 21 4.3. YAPILMAMASI GEREKENLER Panik yapmayın. Hastayı telaşlandırmayın. Dilin ısırılmasını önemsemeyin. Zor kullanarak engel olmayın, yatıştırıcı davranışlar içinde olun. Yapay solunum ve kalp masajı uygulamayın. Ağzını açmak için uğraşmayın, nöbet sırasında ilaç vermeye çalışmayın, kendi kendinize nöbetin geçmesine yönelik bir şey yapmayın! Soğan sarımsak, kolonya v.b şeyler koklatmayın! Uyarıcı olduğu düşünülerek yapılan soğuk su dökme, tokat atma, ağrı verme gibi hareketler yapmayın. (3) 22 5.TARTIŞMA Epilepsi hastalarında görülebilecek dental problemler multifaktöriyel nedenlerle oluştuğu gözlenmektedir. Bunlar dental travma, ilaca bağlı gingival hiperplazi, bazı ilaçlardan kaynaklanan artmış kanama eğilimi, süt ve daimi dişlerin displazileri, ilaç tedavisi sonucu kserostamia, yumuşak doku lezyonları ve ülserasyonlar, ve malokluzyondur (9,10,11,12). Destekleyen yeterli veri olmamakla beraber bazı epilepsi hastalarına eşlik eden mental retardasyon ve bazı metabolik bozukluklarda diş hastalığı riskini artırmaktadır. Mental retardasyonlu olan olgularda düzenli diş fırçalama alışkanlıkları kısmen daha düşük olması nedeniyle diş hastalığı riski artmıştır. (13,14) Bazı ilaçlar immün sistemi ve iltihaba verilen konak cevabını değiştirebilirler. Bu ilaçların bir kısmının da bakteriyel plağın etkisini modifiye ederek periodontal dokularda değişikliklere yol açtıkları düşünülmektedir (6,12). Dişeti büyümesi de bu değişikliklerden biridir ve bazı ilaçların önemli bir yan etkisi olarak literatürde yerini almıştır. Dişeti büyümesi yapan ilaçlar esas olarak üç ana grupta incelenebilir. 1. Antikonvülzanlar (fenitoin) 2. İmmünsüpresanlar (siklosporin) 3. Kalsiyum kanal blokerleri (nifedipin) Bu ilaçlar değişik farmakolojik etkilere ve farklı primer hedef dokulara sahip olmalarının yanı sıra, ikincil hedef organları olan gingival bağ dokusunda benzer klinik ve histopatolojik değişikliklere neden olurlar. Antiepileptik ilaçların genel olarak dişeti hiperplazisi üzerine olan etkisi bilinmektedir. Fenitoin kullanımı sonucu oluşan dişeti büyümesi senelerdir bilinmektedir ve de ilacı kullanan hastaların yaklaşık %50’sinde bu yan etki görülmektedir. Literatür taramasında da daha çok 23 fenitoinin dişeti hipertrofisine neden olduğu görülmektedir. Ancak valproik asit gibi diğer grup antiepileptik ilaçlarında benzer şekilde nadir de olsa dişeti hiperplazisine neden olduğu raporlanmıştır(9.10.11.12). Dişeti hiperplazisi daha çok antiepileptik ilaçlara bağlı yan etki seklinde karsımıza çıkarken, diş çürüğü daha çok kişisel hijyen ve beslenme alışkanlığı daha çok ön plana çıktığı görülmektedir. (8-14) Yapılan literatür taramaları sonucu elde edilen veriler daha çok kullanılan antiepileptik ilaçlarla diş çürüğü oluşumu arasında anlamlı bir fark bulunmadığıdır. Elde edilen veriler sonucunda bu ilaçların plak oluşumunu artırma üzerinde etkisi olduğu görülmüştür. 24 6.KAYNAKLAR 1. http://tr.wikipedia.org/wiki/Epilepsi 2. http://tr.wikipedia.org/wiki/Epilepsi#Nedenleri 3. Gökçil Zeki, Gata Nöroloji Anabilim Dalı Merkezi (http://www.gata.edu.tr/dahilibilimler/noroloji/epilepsi.htm) 4. http://epilepsi.uzerine.com/index.jsp?objid=474 5. http://www.epilepsiveben.com/epilepsi_ilaçları 6. Yeni, N.S:Nöroloji AD, İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi, İSTANBUL 2008, 1(2). 7. www.onersuzer.net/eski/pdf/tr/15_Antiepileptikler.pdf 8. Bilge M.,Akgül M.,Dağistan S. Diş Hekimliğinde Muayene ve Oral Diagnoz, Ankara Üniversitesi Yayınları, Ankara. 2012, S:174-178 9. Priyadharshini V, Belure VV, Triveni MG, Tarun Kumar AB, Mehta DS. Successful management of phenytoin and phenobarbitone induced gingival enlargement: A multimodal approach. Contemp Clin Dent. 2014, 5(2), S:268-71. 10. Patil RB, Urs P, Kiran S, Bargale SD. Global developmental delay with sodium valproate-induced gingival hyperplasia. BMJ Case Rep. 2014 11. Jacobsen PE, Henriksen TB, Haubek D, Østergaard JR. Prenatal exposure to antiepileptic drugs and dental agenesis. PLoS One. 2014, 9(1), S:844-20. 25 12. Joshipura V. Sodium valproate induced gingival enlargement with pre-existing chronic periodontitis. J Indian Soc Periodontol. 2012, 16(2), S:278-81. 13. Károlyházy K, Kivovics P, Hermann P, Fejérdy P, Arányi Z. Fiveyear follow-up of oral health and seizure condition of patients with epilepsy: a prospective observational study. Community Dent Health. 2010, 27(4), S:233-7. 14. Cohen HV, Quek SY. Seizure disorders. Update on medical management for the dental clinician. A pacemaker for the brain. Todays FDA. 2010, 22(1), S:35-7, 39. 26 7.ÖZGEÇMİŞ 5 Mayıs 1991 tarihinde İzmir’de doğdum. İlköğrenimimi İlkkurşun İlköğretim Okulu, Evren Paşa İlköğretim Okulu ve Seniha Mayda İlköğretim Okulunda, ortaöğrenimimi Nevvar Salih İşgören Anadolu Lisesinde tamamladım. 2010 yılında Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesini kazandım. 27
