Dr.MustafaDENiz5 Dr.PirayeKERVANCIOGLU6

DicLE TIP DERGiSi (JOURNAL OF MEDicAL SCHOOL) C:27 5:2
2000
PROKSiMAL PARAKONAL KALP KAS KOPROLERiNiN
ULTRASTRUKTURAL iNCELENMESi
Dr.DavutOZBAG1
Yrd.Do~.Dr. M.Aydln KETANi 2
Prof.Dr. E. Sava~ HATiPOGLU 3
Dr. MustafaDENiz5
Yrd.Do~.Dr. Dr. Mehmet KILlNc; 4
Dr.PirayeKERVANCIOGLU
6
OZET
9al/~mam/zda, sulcus interventricularis paraconalisin proximal uyte birlik
bolgesinde lokalize olan kalp kas koprusunun yap/sI ite slradan kalp kasmm yap/smm
birbirinden farkl1olup olmad/?JlnItespit etmeye yal/~/Id/.
Toplam 21 kopek kalbinde yal/~/Id/. 21 kalpten 13'unde (% 61.9) proximal
paraconal myocardial kopruye rast/and/. Bu kopru/e sahip olanlarm kopruleri
incelendiginde geni~/iginde ( 2 ile 41 mm aras/ ) ve uzunlugunda ( 0.7 ile 4.9 mm aras/ )
bu/uk farkl1l/klar yard/.
Proximal paraconal myocardial koprulerin myosit ve myofibrilleri oldukya s/k/ ve
duz ozellik gosterirken
dallanma ise azd/. Elektron mikroskopta kopru bolgesindeki
myosit nukleuslannm okromatik oldugu gozlendi.
Amac/m/z koroner arter ve venlerden akan kan uzerine kas koprusunun
tespit etmede fiziksel ve fizyolojik bir model olu~turmakt/.
Anahtar
Kelimeler:
etkisini
Myokardial kopru, ultrastruktur, kopek.
GiRi~
Myokardial koprG; kopek, kedi, koyun gibi bazl hayvanlann ve insanlann
koroner arterleri Gzerinde sporadik olarak yerle~mi~ veya kalbin c;e~itliklslmlan
Gzerinde epikardial olarak lokalize koroner arterlerin klsa bir segmentini
c;aprazlayanyGzeysel mGskGlerbir bant olarak tanrmlanmaktadlr.
Gec;en kirk YIII a~km zamandlr myokardial koprGlerin, Gzerinde
bulundugu koroner arterden akan kanrn aklmml etkileyip etkilemedigi,
myokardial iskemi, anjina pektoris, myokardial infarktGs,ventrikGler fibrilasyon,
aterosklerozis ve trombozisin geli~imi gibi c;e~itli kalp hastallklannm
olu~umunda ne gibi rolG oldugu tartl~llmaktadlr. Fakat bGtGntemel sorular
cevapslz kalmaktadlr. Ara~tlrmacllar myokardial koprGlerin varllgmm
myokardial problemlerle ilgili olup olmadlglnl veya myokardial koprGlerin
koroner arter anatomisinin normal bir varyantl olup olmadlgl ve myokardial
iskemiyle ili~kili olup olmadlglnl ~iddetle tartl~maktadlrlar (1).
Geiringer'in " Mural Koroner " isimli c;all~masmdangGnGmGzec;ogunlugu
insan kalplerinde olmak Gzere myokardial koprGlerinvarllgl ve onemi Gzerinde
150'nin Gzerinde makale yaymlanml~tlr.
(104,5) D.O. Veteriner
FakOltesi Anatomi A.B.D.
(2) DO. Veteriner FakOltesi Histoloji ve Embriyoloji A.B.D.
(3,6)D.O. Tip FakOltesi Anatomi A.B.D
DivARBAKIR.
DivARBAKIR
DivARBAKIR
92
Yamaguchi ve arkada~lan kardiak fonksiyonlarda koroner aklm Ozerine
myokardial koprOlerin etkisini ara~tlrmak iyin fiziksel ve fizyolojik bir model
sistem olarak Proximal Paraconal Interventricular Myocardial Bridge (PPI-MB)
incelemede kopek kalplerini kullanml~lardlr. Ya~a, Irka, cinsiyete bakmakslzm
46 kopek kalbinden 5'i PPI-MB'e sahipti. PPI-MB Proksimal interventrikOler
olugun proksimal Oyte birindeki sahada slmrhydl ve ilk kez Yamaguchi ve
arkada~lan tarafmdan PPI-MB'in ultrastruktural yaplsl incelendi (2, 3).
Kopek kalbinde Myokardial KoprO ilk olarak Thomas tarafmdan, daha
soma da Polacek ve arkada~lan tarafmdan tammlandl (4,5). Bloor ve Lowman
ilk olarak koroner anjiografi slrasmda 23 kopekten 2'sinde Myokardial KoprOyO
tespit ederek fotografml yekebildiler (6). Polacek ve Zechmeister insan
Myokardial KoprO yah~malan iyin en iyi modelin kopek kalbi olabilecegini one
sOrdOler(7). Fakat biryok ara~tlrlcl bu durumu gozardl ettiler. yOnkO insanlarda
gorOlenkoroner arterlerle ilgili problemler kopeklerde nadir olarak gorOlmekteydi
(8). Vine Angelini ve arkada~lan kopek kalplerinin koroner deneylerde slk
olarak kullanlldlglnl ve bu amaylar iyin en iyi modelin kopek kalpleri oldugunu
iddia ettiler (9).
.
yah~mamlzda, deneysel yah~malarda bu amaca yonelik olarak
kullanllacak kopek kalplarinde, gorOlme slklrgl ve lokalizaslonu ile dikkatleri
Ozerineyeken Proksimal Parakonal Mlokardial KoprOlerin (PPMK) makroskopik,
mikroskopik, ve elektron mikroskopik ozelliklerini inceleyerek fiziksel ve
fizyolojik bir model olu~turmaya yardlmcl olmaYI amayladlk.
MATERYAL VE METOD
yalr~mamlzda degi~ik ya~ ve cinsiyette, 1'i kani~ 20'si sokak kopeklerine
ait olmak Ozeretoplam 21 adet kalp kullanlldl.
Kalpler, Dicle Oniversitesi Veteriner FakOltesi Anatomi A.B.D'da ve
Kliniklerinde kullamlan uygulama kopeklerinden elde edildi. PPMK'lerinin
makroskopik, mikroskopik ve elektron mikroskopik takipleri Dicle Oniversitesi
Saghk Bilimleri Ara~tlrma ve Uygulama Merkezinde (DOSAM) yaplldl.
Makroskopik takip iyin kopekler ketamin hidroklorOr ile anesteziye almdl.
Anesteziye ahnan kopeklerin gogOs bo~lugu ayllarak kalpler PPMK yonOnden
makroskopik olarak kontrol edildi. PPMK' ya sahip olan kopeklerden 3 tanesine
elektron mikroskopisi iyin genel perfOzyonuygulandl.
PPMK yonOnden incelenen kopekler sodyum pentotal uygulanarak
uyutuldu ve kalpler gogOsbo~lugundaki organ ve dokulardan, bOyOkdamarlann
kalbe giri~ ylkl~ yerlerinden aynlarak ylkanldl. Kopekler bu yah~ma iyin
uyutulmaml~tlr ylkanlan kalplerin kam bo~altllarak daha soma incelemek
amaclyla % 10' luk notral formalin solusyonuna blraklldl. Tespit edilen PPMK'
lerinin uzunluk ve geni~likleri dijital kumpas yardlmlyla olyOldO.
Elektron mikroskopik takip iyin ise PPMK tespit edilerek genel perfuzyon
uygulanan kopeklerden PPMK bolgelerinden alrnan biyopsi ornekleri % 2.5 'Iik
- glutaraldehit (PH: 7.4) ile tespit edildi. Postfiksasyon i~lemi % 1'lik OS04 ile
yaplldl. Parlatma i~lemi propilen oksit ile saglandlktan soma epon 212'ye doku
ornekleri gomOldO.
93
BULGULAR
MakroskopikBulgular: Farkll ya~, cinsiyet ve Irka sahip rastgele segilen
21 adet kopek kalbi kullanlldl. 13 adet kopekte 3'0 multiple (ikili) olmak Ozere
toplam 16 adet PPMK'ye rastlandt. KoprOlerin uzunlugu ortalama 2.42 mm,
minimum 0.7 mm, maksimum 4.9 mm, geni~ligi ortalama 8.97 mm, minimum 2
mm, maksimum 41 mm olarak tespit edildi.
Tablo 1: PPMK'ya ait olgOmler.
Birey No
1
PPMK slra No
1
PPMK uzunlugu
4.8 mm
PPMK geniligi
6.4 mm
2
2
0.7 mm
6 mm
1.7 mm
3.4 mm
3
3
4
3 mm
4 mm
4
5
4.9
2 mm
5
6
7
2.8 mm
4 mm
2.3 mm
16 mm
8
1.6 mm
5.8 mm
7
9
1.4 mm
17 mm
8
10
3.6 mm
41 mm
11
1.4 mm
5.4 mm
9
12
4.8 mm
12.5
10
13
1.6 mm
3 mm
6
11
14
1.2 mm
7.2 mm
12
15
1.4 mm
5
.13
16
1.6 mm
4.9 mm
Ortalama
2.42 1.40
8.97 9.62
1~lkve Elektron Mikroskopik Bulgular;
a) 1~lkmikroskopik bulgular:
Proksimal Parakonal kalp kas koprO bolgesinin yan ince kesitlerinin 1~lk
mikroskopik incelenmesinde epikardium normal olarak izlendi. Epikardiyumun
altmda Proksimal Parakonal kalp kas liflerinin Ozerinde seyrettigi koroner
arterleri belli bir agl ile gaprazladlgl gozlendi. Kalp kas koprOsOne ait kas
liflerinin dOzseyrettigi pek dallanma gostermedigi izlendi (Resim 2).
Myokardial kalp kas liflerinin alt bolgesinde bol miktarda yag hOcresi ve
bag doku liflerinden olu~an perivaskOler arallk ve bu arallkta koroner artere
e~lik eden saYlsl bireyden bireye degi~en koroner venlere rastlandl (Resim 2).
94
Resim-1: K6pek kalbinin makroskopik g6rOnOmO:Proksimal parakonal
myokardial k6prOnOnaltmdan ipek iplik gegirilmi~ durumda g6rOlmektedir. Sol
koroner arterin r. interventricularis parakonalis isimli dall (oluga girdigi yerde ve
k6prOdenglktlktan sonra tek ok)
g6strerilmektedir.
,.:
..
Resim 2: Proksimal parakonal mlokardial k6prOnOn(tek ok) longitudinal
yan ince kesiti. Koroner arter (a), Koroner ven (v), sinir kesiti (s), Ozerindek6prO
bulunan koroner arterin altlndaki myokardium (gift ok) incelenmektedir.
(Boyama: Toludin Blu, orij. bOyOtmex 41)
95
1
Resim 3: Proksimal parakonal k6prOnOnlongitudinal kesiti. Epikardium
(e), dOz seyreden kalp kas lifleri arasmdaki fibroblast nukleus (f), kalp kas
hOcresi nukleusu (n) izlenmektedir. (Boyama: Toludin - Blu, orijinal bOIOtmex
82).
Resim 4: Proksimal parakonal myokardial kalp kas k6prOsOnun
ultrastruktural yapls!. Kalp kas hOcresininnukleusu 6kromatik (N), Z cizgisi (z),
lipid damlaclklan (v), izlenmektedir. (Bolama : Uranil asetat - kur~un sitrat x
8300) .
96
"
Resim 5: Proksimal Parakonal Myokardial kalp kas koprClsClnCln
ultrastruktural yaplsl.Kalp kas hClcresinukleusu (g), lipid damlaclgl (v), Z gizgisi
(z), mitokondri (m), izlenmektedir. (Boyama: Uranil asetat- kur~un sitrat x 8300).
b)- Elektron mikroskopik bulgular:
Proksimal Parakonal myokardial kalp kas koprClsClnClnultrastruktural
yaplsmda miyofibrillerin slkl ve dClzseyirli, dallanmanmaz oldugu gozlendi
(Resim 3). Aynca , kalp kas hClcreleriningekirdeklerinin okromatik oldugu ve
kalp kas hClcrelerindelipit damlaclklanna rastlandl (resim 4,5).
PPMK bolgelerinde yer alan kalp kas
~ekillerinden desmosom ve tight junctionlara rastlandl.
hClcrelerinde baglantl
TARTI~MA
Toplum igerisinde kalp ile ilgili problemler gCln gegtikge artarak daha da
slk gorClIClrhale gelmi~tir. Kalp Clzerine ilginin her gegen gCln artmasmda sClrekli
geli~en bilimsel teknolojinin rolClbClyClktCIr.
Gegen kirk YIII a~kln zaman boyunca insan ve hayvan myokardial
koprClleriClzerinde150'den fazla yaym yapllml~tlr. PPI-MB (Proximal Paraconal
Interventricular-Myocardial Bridge) kasmm fizyolojik fonksiyonu, ilgili kasm
lokalize oldugu bolge nedeniyle onem arz etmektedir (3).
"Myokardial k6prCl" ifadesi ilk olarak Polacek tarafmdan kullanllml~tlr.
Polacek degi~ik ya~lardan insan kalplerinde bir seri gall~ma yaparak daha once
koroner artrerlerle myokardium ili~kisine deginen birgok ara~tlrlcmm koroner
arter Clzerindekimyokardiuma dikkat gekmediklerini ifade etmi~ ve "myokardial
97
kopru" ismini verdigi bu kas ve altmdaki koroner arterler uzerinde makroskopik
ve mikroskopik detayli <;:all~malaryapml~tlr (5).
Yamaguchi ve arkada~lan myokardial kopru uzerine bir seri ara~tlrmalar
yapml~, morfolojik ve klinik <;:ali~malari<;:inkopek kalbini kullanarak bir model
olu~turmaya <;:all~ml~lardlr.Bu ara~tlrlcl grup da Angelini ve arkada~lan gibi
myokardial kopru ileilgili <;:all~malardakopek kalbinin en iyi model olacagml
iddia etmi~lerdir (8). 9all~mamlz neticesinde biz de myokardial kopru ile ilgili
morfolojik ve klinik <;:all~malari<;:inger<;:ektenkopek kalbinin iyi bir model
olabilecegini gozlemledik.
Myokardial koprulerden ozellikle a. coronaria sinistra'nm r.
interventricularis paraconalis (anterior) (veya arteria descendens anterior) isimli
dall uzerinde olanlar bir<;:okara~tlncmm dikkatini <;:ekmi~ve koprunun uzerinde
bulundugu arterlerle ili~kisi bu ara~tlncllar tarafmdan <;:all~llml~tlr(1,10,11, 12).
Yamaguchi ve arkada~lan a. cor. sinistra'nm r. interventricularis
paraconalis isimli dali uzerinde ve bu arterin yerle~tigi sulcus interventricularis
paraconalis'in proximal 1/3'une yerle~mi~ olan myokardial kopruye bu
lokalizasyonundan dolaYI PPI-MB (Proximal Paraconal interventricularis
Paraconalis) ismini verdiler. Koroner dola~lm a<;:lsmdan kritik bir bolgeye
lokalize olan PPI-MB uzerinde makroskopik, mikroskopik ve elektron
mikroskopik duzeyde incelemler yapml~lardlr (3). Biz de ozellikle kopeklerde,
sol koroner arter hakimiyetinin soz konusu oldugunu goz onunde bulundurarak
PPMK'nOultrastruktCtrelduzeyde de incelemeye deger bulduk.
Tangkawattana ve arkada~lan inceledikleri 629 kopek kalplerinden
189'unda (% 30) myokardial kopruye rastladlklannl ve ortalama kalinligml 0.45
mm kopru ile koroner arter arasmda ki mesafeyi ortalama 103 Jlm
bulduklannlbildirdiler (13).
Yamaguchi ve arkada~lan 46 kopek kalbinden 5'inde PPI-MB'e
rastladlklannl, bunlardan 3 mm geni~likte, 10 mm uzunlukta, 1mm kalinliktaki
birinin makroskopik olarakta gosterdiklerini bildirdiler.
9ali~mamlzda 21 kopek kalbinden 13'unde 16 adet PPMK'ye rastlandl.
Bunlann otralama uzunlugu 2.42 .1.40 mm ( minimum 0.7 mm, maksimum 4.9
mm), ortalama geni~ligi 8.97 9.62 mm ( minimum 2mm, maksimum 41 mm)
olarak tespit edildi.
Yamaguchi ve arkada~lan PPI-MB bolgesinin yan ince kesitlerinde
perivasculer aralikta bol miktarda yag hOcrelerini gozlendigi,.i, aynl bolgenin
elektron mikroskopik yaplsl incelendiginde kas hOcrelerinin <;:ekirdeklerinin
okromatik oldugunu, intrastoplazmik yogun glikojen granullerine sahip oldugunu
bildirdiler. Aynca myofibril yapllannm slkl duz seyirli, dallanmanm az
oldugunun gozlendigini bildirdiler (3).
Biz de PPMK bolgesinin yan ince kesitlerinde kalp kas liflerinin duz
seyrettigini ve pek dallanma gostermedigini, kopru altmdaki perivaskuler
aralikta bol miktarda yag ve bag doku birikimi oldugunu ve saYlsl bireyden
bireye degi~en koroner artere e~lik eden koroner ven bulundugunu tespit ettik.
Perivaskuler araliktaki konnektif doku birikiminin, koprunun koroner artere
98
yapacagl kompressif etkiyi hafifletecegi kanaatindeyiz.
Elektron mikroskopik olarak ise, myofibrillerin slkl ve duz seyirli ve
dallanmanm az oldugunu, aynca PPMK bolgesindeki kas hucrelerinin
yekirdeklerinin okromatik oldugunu ve kalp kas hucrelerinde lipit
damlaclklannm var oldugunu tespit ettik.
Sonuy olarak myokardial kopru ile ilgili morfolojik ve klinik yal19malariyin
en iyi modelin kopek kalbi olabilecegine, PPMK'nm lokalizasyonu nedeniyle
fizyolojik yonden koroner dola91mda oldukya buyuk bir oneme sahip
olabilecegine ve de ultrastruktural duzeyde normal kalp kasmdan ayn
ozelliklere sahip oldugu ve PPMK'nm diger kalp rahatslzliklanyla birle9tiginde
yok daha onemli olabilecegi kanaatine vardlk.
SUMMARY
ULTRASTRUCTURAL INVESTIGATION OF PROXIMAL PARACONAL
MYOCARDIAL BRIDGE
.
In our study, the ultrastructure of proximal paraconal myocardial bridge
which was localized in a limited area in the proximal third of the paraconal
interventricular groove was examined to determine if its structure is identical to
that of ordinary cardiac muscle.
A total of 21 dog hearts was studied and examined for proximal
paraconal myocardial bridges over the coronary artery in paraconal
interventricular groove.
Proximal paraconal myocardial bridges were found in 13 heart out of 21
(61.9 %).
Among 13 proximal paraconal myocardial bridges - containing
specimens examined in detail, there were large variations in the width (2 to 41
mm) of proximal paraconal myocardial bridges and length (0.7 to 4.9 mm) of
proximal paraconal myocardial bridges
Proximal paraconal myocardial bridge myocltes and myofibrils were
arranged quite straight and smooth, with minimum branching. In electron
microscopy of proximal paraconal myocardial bridge was obserwed
euchromatin in the myoclte nucleus.
Our purpose was to establish physical and physiological model systems
for examing the influence of Myocardial Bridges muscle over cardiac function,
including the response to the coronary arterial and venous blood flow.
Key word: Myocardial bridge, ultrastructure, dog.
99
KAYNAKLAR
1. Yamaguchi M, Tangkawattana P, Muto M. Et al: Myocardial bridge muscle on
left anterior descending coronary artery differs from subepicardial
myocardium of the left ventricle in dog. Acta Anatomica. 157: 238 - 247,
1996.
2. Geiringer E: The mural coronary. American heart journal 41. 359 - 368,
1951.
3. Yamaguchi M, Tangkawattana P, Karkoura A. et al: Proximal paraconal
interventricular myocardial bridge in dog: Ultrastructural characterization.
Acta Anat. 153: 226 - 235, 1995.
4. Thomas C.E.: The muscular architecture of the ventricles of hog and dog
heart. Amer. J. Anat. 101: 17 - 57, 1957
5. Polacek P: Relation of myocardial bridges and loops on the coronary arteries
to coronary occlusions. Am. Heart. J. 61: 44 - 52, 1961.
6. Bloor C. M., Lowman R.M.: Myocardial bridges in coronary angiography. Am.
Heart J. 65: 195 - 199, 1963.
7. Polacek P, Zechmeister A.: The occurence and significance of myocardial
bridges and loops on coronary arteries. Brno, university J.E. Purklne,
Medical Faculty, P. 134, 1968.
8. Vamaguchi M, Tangkawattana P, Hamlin R.L.: Myocardial bridging as afactor
in heart disorders: Critical review and hypothesis. Acta Anat. 157: 248 - 260,
1996.
9. Angelini P, Trivellato J, Donis R.D., Leachman R.D.: Myocardial bridges: A
review. Cardiovasc dis. XXVI: 75 - 88, 1983 .
10. Visscher D.W., Miles B.L., Wailer B.F.: Tunelled ("Bridged") left anterior
descending coronary artery in a Newborn without clinical or morphologic
evidence of myocardial ischemia. Catheterization and cardiovascular
diagnosis 9: 493- 496, 1983.
11. Ferreira A.G., Trotter S.E.,Decourt L.V., Fox K, Olsen E.G.J.: Myocardial
bridges: morphological and functional aspects. Br. Heart J. 66: 364-7, 1991.
12. Ishii T, Asuwa N, Masuda S, Ishikawa V, Kiguchi H, Shimada K.:
Atherosclerosis suppression in the left anterior descending coronary artery
by the precence of a myocardial bridge. An ultrastructural study. Modern
pathology4/4: 424-31, 1991.
13. Tangkawattana P, Muto M, Makayama T, Karkoura A, Vamano S,
Vamaguchi M.: Prevelence, vasculature, and innervation of myocardial
bridges in dogs. A.J.V.R. Vo158: No 11,1997.