Çift Odacıklı Kalp Pili üzelliği Olan Implantabl Kardiyoverter Defibrilatör

Türk Kardiyol Dem Arş 1997; 25: 424-428
.
. .
.
OLGU
. BILDIRILERI
Çift Odacıklı Kalp Pili üzelliği Olan Implantabl
Kardiyoverter Defibrilatör
Doç. Dr. Barbaros DOKUMACI, Dr. Sevda ATALAY, Doç. Dr. Necıni ATA, Doç. Dr. Ahmet ÜNALIR,
Uz. Dr. Yüksel ÇAVUŞOGLU, Prof. Dr. Bilgin TiMURALP
Osmangazi Üniversitesi Tıp Fakültesi, Kardiyoloji Anabilim Dalı M eşelik Kampüsü, Eşkişehir
ÖZET
OLGUNUN BİLDİRİMİ
İmplantah/ kardiyoverler defihrilatörlü (İKD) hastaların
% 15-20'sinde aynı zamanda kalıcı kalp piline ihtiyaç
vardır. İdiopatik dilare kardiyomiyopati, tekrarlayan vent-
A lt m ış
riküler taşıkardi ve trifasikü/er bloğu olan lıastanıızda ani
ölümü önlemek ve atrioventriküler iletiyi azaltarak sol
ventrikül fonksiyon/orını diizeltmek amacıyla çift odacık/ı
kalp pili özelliği olan iKD taktık. Bu makalenin amacı ;
hastanmill Türkiye'deki ilk ve halen tek o/~u olması nedeniyle, çift odacık/ı kalp pili özelliği olan IKD'Ierin klinik
kullanımılll vurgulamak/ır.
Anahtar kelime/er: Çift
odacık/ı
kalp pi/i, implantah/
kardiyoı•erter defibilatör
İmplantabl kardiyoverter defıbrilatörlü (İKD) has taların % 15-20'nde tek veya çift odac ıklı kalıc ı kalp
pi line ih t iyaç vardı r ( 1,2).
Üçüncü j enerasyon İKD' lerin VVI pac ing fonksiyonları, aynı zamanda kalıcı kalp pili de kullanılma­
sına bağlı oluşan dezavantaj l arın çoğunu ortadan
kaldı rdığı halde, atrioventri küler senkronizasyon ve
fizyo loj ik "pac ing"i sağlayamad ığından h e modinamik ihtiyaçları tam olarak karşılayamamaktad ır. Üstelik, İKD takılan hastaların çoğunda VVI modda
kalıc ı kalp pi llerioden ziyade, atrial veya çift odacık­
lı kalıcı kalp pillerine ih tiyaç vardı r ( 1-3) .
Ventriküler taşikard i (VT) veya ventrikü ler fibrilasyonlu hastalardan İKD takılınası planlananlarda,
h asta sinüs sendromu, atrioventriküler iletim kusuru,
ciddi di late kardiyomiyopati veya idiopatik hipertrefik kard iyomiyopati varsa, bunlarda çift odacıklı
kalp p il i özelli ği olan İKD'Ier tak ı lmalıdır (4). B u
özell iği olan İKD'lerin dünyada kl inik kullanıma girişi çok yen idir. Biz, bu tip defıbrilat örün Türk iye'de
ilk d efa kull anılm as ı nede niy le yayıni anmas ını
amaçl ad ık.
A lındığı
Yazı şma
tarih: 16 Nisan 1997, revizyon 5 Ağu stos 1997
Adresi : Doç.Dr. Barbaros Doku macı , İsmet İnö nü Cad.
45/5 26 130 Eskişehi r
Tel: + 222 239 24 76 Fax: + 222 239 53 70
424
iki yaşındaki, serbest meslek sahibi erkek hasta üç
daha çok eforla ortaya çıkan, bazen is ıi rahatte de
olabilen nefes darlı ğı ve baş dönmesine yol açan çarpınt ı
şikayetleri nedeni ile tetkik ve tedavi amacıyla kliniğimize
yatırıldı. Göğüs ağrısı ve senkop öyküsü yoktu. Fizik muayenede, arteriyel kan bas ı ncı 100/70 mm Hg. nabız 70/dk
ritmikti. Din lenmekle her iki akciğer bazalinde k rcpiıa n
raller ve sıernum sol kenarında 1/6 şiddetinde s i s ıo l ik üfürüın duyuluyordu. Diğe r sistem muayeneleri normaldı. Telegrafide kalp büyüklü. EKG de birinci derece aıriove nır i­
küler blok (P-R mesafesi 260 milisaniye) ve sol dal bloğu
ile tüm deri vasyonlarda ST-T değişiklikleri vardı ( Şekil 1).
Ekokardiyografik tetkikte, sol ventrikül diasıol sonu çapı
76 mm, sistol sonu çapı 63 mm olup, ejeksiyon fraksiyonu
%35 olarak sap t andı. Sol ventrikül du va rları nın yaygı n
olarak hipakinetik olması nedeniyle dilaıe kardiyoıniyopa­
ti (DKMP) tanısı konuldu (Şe k il 2). Orta derecede mitral
yetmezliği vardı. Hastanın koroner arıerlerinin anjiyografik telkiki normal bul undu. Klinik izleminde henıodinanıi ­
sini bozmayan, senkop veya presenkop oluşturmayan "susıain ed" ve "nonsustained" VT atakları iz le ndi. Hast ada
ele kırafi zyo l ojik ça lı ş ına yapıldı. Bir gece aç kaldıktan
sonra, bilinen yöntemlerle sağ ve sol feınoral venler kullanı l arak, sağ atriyum, His hüzmesi ve sağ ven ı rikül apeksine kuadripolar elektrofizyoloji kateterleri yer l eştir i l di. Bazal ö lçümlerde, normalden uzun b ulunan A-H ve H- V intervalleri sı rasıyla 175 ve 75 milisaniye (m s) idi. Ink remental atrial "pacing" ile Wenckebach noktası 450 ms bulundu. Sağ ventrikül apeksinden yap ılan u yarılar sı ras ında
ventriküloatriyal iletinin olmadığı gözlend i. Hastada 600
(S I)+ S2 programlı elekıriki uyarı ile klinik ıe izlenen VT
oluşturdu (Şekil 3). Taş i kardinin sik lus hızı 270 ııı s
(222/dk) idi. Has tanı n YT'si "overdrive pacing" ile durduruldukıan sonra iki defa daha program lı elektrik li uyarılar­
la ay nı VT oluşturulup, aynı şeki l d e durduruldukıan sonra.
işleme komplikasyons uz olarak son verildi. Atak lar s ıra­
s ında hastada başdönmesi ve hi potansiyon (sisto lik kan basıncı 80 mmHg) gözlendi. Hastaya İKD ıakılmasına karar
veri ldi. Lokal anestezi ile sol subklaviyan ve n ponksiyonu
yapılıp, sol subklaviyan ve ne 1 1F "peel away" inırodu cer
"sheaıh " yerleştirildi. "Sheaıh " içerisinde "k ı lavuz tel" bı­
rak ı larak dilatatör içinden alındı ve Endoıak DSP defibrilatör elektrodu sağ ventrikiil apeksine yer l eş t irild i. Daha
sonra "sheath" içi nde b ı rakı l a n "kı l avuz te l" üzerinden yeni bir "peel away sheaıh" yer l eştiri ldi. Bu "sheaıh" içinden
geçirilen atrial J elektrod sağ aı riyuın appendiksine yerleş ­
tirildi. Her iki elektrodun eşik ölçümleri yapıld ı ktan sonra
hastada lokal anestezi ile sol aksiller bölgeye paralel kesi
yap ıl arak, cilt ve e ilt altı künt diseksiyonla açı l dı. Sol ıııi­
nör ve major pektoral adeleler arasında o l uş t urul an cebe
yıldır
B. Dokumaci ı •e ark.: Çift OdaCtklt Kalp Pili Özelliği Olan implantalnl Ka rdiyoı·errer Dejibrilatör
Dec. 6,1996
6:07
ID: RUTIN
Hale
lOmm / aıV
Room:
2511ıa/s
Naıae:
cm
years
kg
Fi 1ter ON
ON
rLJC;JW~
.Şeki l
1. Has tanın
i s ıirahat elekırokanliyog rafi s i
defibrilatör (CPI, Yentak AV) yerle ş tirildi. Elektrodlar ci lt
altından tünel olu ş turularak cebe kadar getirild i. Hastada
intravenöz midazolam ile sedasyon sağlandı ve 1 jo ule
enerji ile defibri latör elektrod unun direnci ö lçü ldükten
sonra, 5'er dakika arayla doğru ak ıml a oluşturulan ventriküler fibrilasyon atak ları sıras ında s ıras ıyla 15 ve 10 joule
enerji verilerek defıbrilasyon eşiği ölçüldü. Kanama kontrolü yap ıldıktan sonra jeneratör cebi kapatıl d ı ve iş l eme
komplikayons uz olarak son verildi. Hastada klinik VT
overdrive pac ing'e kolayca yanıt verdiği için cihaz ö nce
anti taşkardik pacemaker (ATP) moduna daha sonra 15 ve
27 joule'luk defıbrilasyon tedavilerine göre programlandı.
Hastada iş lemin yapıldı ğı gece cihaz tarafı ndan poliınorfik
VT nedeniyle bir adet şok ver ildiğ i tespit edildi (Ş e ki l 4).
Atrioventriküler gecikmesi 100 milisaniyeye programlanarak DDD kalp pili modunda taburcu edilen h astanın bir ve
ikinci ay larında yapıl a n kontrollarında nefes darlığı ş i ka­
yetlerinin giderek aza l dığı gözlendi.
TARTIŞMA
H astamızdaki sorunları üç ana baş lık a ltında topl ayabiliriz: iletim kusuru, miyokard bozukluğu ve ri-
425
Tiirk Kardiyol Dem Arş 1997; 25:424-428
%0.6'dır (5). Miyokard Bozukluğu: Hastamızd a
DKMP mevcut idi, ejeksiyon fraksiyonu %35 bul undu.
Ritim Bozukluğu: Yukarıda saydığım ı z sorunlara
ilave olarak ayrıca klinik takip s ırasında tesp it edi len
ve elektrofizyolojik çalışma ile aynıs ı oluşturulan
VT atakları vardı. DKMP'Ii hastalarda aritınilere
bağlı ani ölümün %6-15 olduğunun bilinmesi hastada VT ataklarını önemli kılıyordu (6) .
Şe kil 2. Ha sıanın iki boyu ı lu ckokardiyografisi.
tim bozukluğu. Tüm bu bozuklukların birlikte olması uygun tedavinin belirlenınesini zorlaştırmaktadı r.
İlıemi Kusuru: A -H ve HV intervallerindeki uzamayla birl ikte (s ı ras ıyla 175 ve 75 ms) sol dal bloğu
ol ması (birinci derece atriyovenırikü ler blok + bifasikülcr blok) nedeniy le tam blok gelişme olasılığı
%4.5 iken. bu oran HV intervali normal olanlarla
Şe k il
426
J. Ycntrikülcr ıaşika rd i esnas ın daki EKG
kaydı
Bu olguda mevcut sorunların birarada kombi ne tedavi yaklaşımlarıyla düzeltilmesi mümkündü. Tedavi
seçeneklirimizden bazıları şunla rdı: 1. Profilaktik
olarak kalıcı kalp pili takıldıktan sonra hastada VT
ataklarının önlenmesi için antiaritmik tedavinin baş­
lanması. DKMP (7) ve hipertrofik obstrüktif kardiyom iyopatili (8,9) hastaların çift odaeıklı kalıcı kalp pillerinden önemli derecede fayda gördüğ ü bilindiğin­
den, hasta mızda tercihimiz aynı ın odda kalıcı kalp
pili olacaktı ve kısa atriyoventrikü ler gecikme gerekli oldu ğundan. birinci derece blok nedeni yle kalp pili
B. Dokumact ve ark.: Çift Odactklt Kalp Pili Özelliği Olan İmplantabtl Kardiyoverrer Defibrilatör
Alttrase
( şok
verilmesi ve sonrast)
Üst trase (polimorfik Vf)
Şekil
4. Polimorfik VT nedeniyle verilen
şok'a
ait ıraseler
dışında
oldukça kısıtlıdır ve yüksek ni.iks
ilk nüks ani ölüm şeklinde de
devamlı devrede olacakt ı. Hastanın mevcut antiariı­
mik tedavisinin etkin olup olmadığına karar verebilmek için 4 hafta sonra Halter monitör-veya elekıro­
fizyolojik çalışmaya ihtiyaç vardı. Hastada maksimum antriaritmik tedaviye rağmen tekrar VT tespit
edilmesi veya uyarılması İKD takılınasını gerektirecektir. Daha önceden kalp pili takılmış olacağından
entry"ler
ayrıca İKD katılması farklı cihaziarın kullanılması
Bilindiği gibi, İKD lü hastaların çoğunda atrial veya
sonucunda
(1
oluşan
kötü
etkileşimiere
yol
açacaktır
olabilir (10).
Üçüncü tedavi seçeneğimiz ise, hastaya doğrudan
doğruya İKD takılınası idi. Biz bu tedavi şeklini uyguladık.
çift
odacıklı kalıcı
kalp pillerine ihtiyaç
vardır.
Çift
odacıklı İKD'lerin atriyal ve ventrikü ler "sensing"
ı).
İkinci seçeneğimiz ise, kalıcı kalp pili takıldıktan
sonra VT
oranlarının yanında,
odağının
RF ablasyonu olabilirdi. Fakat
hastamızdaki mevcut hemodinamik tablonun abiasyon sırasında "mapping" için yeterli zamana imkan
vermeden bozulacağını bildiğimizden dolayı abiasyon girişiminde bulunmadık. Aynı zamanda bu hasta
grubundaki abiasyon tecrübesi "bundle branch re-
fonksiyonları dolayısı ile, İKD hastalarında %12-25
oranında
rastlanan sinüs taşikardisi, supraventriküler
reentrant taşikardi, atrial fiatter ve atrial fibrilasyon
gibi ritimlerin yol açtığı yanlış şoklamaları önleyeceği bilinmektedir (4).
İmplantabl kardiyoverter defibrilatör seçmemizin
önemli bir nedeni de hastanın mevcut VT ataklarının
427
Türk Kardiyol Dem Arş /997; 25: 424-428
defibrilasyon yapmadan önce ATP ile kolayca düzeltilebilecek özellikte olmasıdır. Hasta böylece istenmeyen şok lardan kurtulacaktır.
4. Santini M, Ansamone G, Auriti A, Magris B, Pandozi C, Altarnura G: Indicaıions for dual-chanıber (DDD)
pacing in implanıable cardioverıer-defibrillaıor paıienı s.
Anı J Cardio1 1996;78(suppl SA): 1 16-1 18.
Sonuç olarak: Uzamış HV intervalinin tam blok riski
nedeniyle kalıcı kalp pili gerektirmesi, ATP ile ventriküler taşikardi ataklarının kolayca sonlanabilmesi,
dilate kardiyomiyopatili hastalarda aritınilere bağlı
ani ölüınierin yüksek olması ve çift odacıklı kalp pilleriyle AV iletinin kısaltılarak hemodinamik yönde
faydalı olduğunun bilinmesi nedeniyle biz bu hastada çift odacıklı kalıcı kalp pili özelliği olan İKD tak-
S. Scheinman MM, Peters RW, Modin G, et al: Significance of block distal to the His bundle induced by aırial
pacing in paıienıs wiıh chronic bundle branch block. Circulaıion 1977;56:240-244.
tık.
Bu tedavi yak l aşımının yurdumuzda ilk defa uygulanması nedeniyle bu olgunun sunulmasının faydalı
6. Holmes J, Kubo SH, Cody RJ, Kligfield P: Arrhyıhmias in ischenıic and non ischenıic dilaıcd cardiomyopathy: predicıion of mortality by ambula ıory electrocardiography. Am J Cardiol 1985;55: 146-15 1.
7. Nishimura RA, Hayes DL, Holmes DR, Tajik AJ:
Mechanism of hemodynamic improvement by dual-chanı ­
ber pacing for severe left venıricular dysfu nction: an acuıe
Doppler and catheıerization hemodynanı i c study. J A m
Co ll Cardiol ı 995;25:28 ı -288.
KAYNAKLAR
8. Fananapazir L, Cannon RO, Tripodi D, Penza .JA:
Impact of dual-chamber permaneni pacing in paıients w ith
obstructive hypertrophic cardiomyopaıhy wiıh syspı onıs
refractory to veraparnil and beta adrenergic bloeker therapy. Circulation 1992;85:2 149-2161.
1. Epstein AE, Kay GN, Plumb VJ, Shepard RB, Kirklin JK: Coınbined automatic implaıable cardioverıer-de­
fibrillaıor and pacenıaker sysıems: inıplanıaıion ıechniques
and follow-up. J Anı Coll Cardiol 1989;13:121-131.
9. Dokumacı B, Ünalır A, Ata N, Işık E, Timuralp B:
Hipertrefik obstrüktif kardiyonıiyopaıili bir olgunun tedavisinde dua! chamber pacemaker implantasyonu . MN Kardiyoloji ı 995;2:20 1-203.
2. Calkins H, Brinker J, Veltri E, Guarnieri T, Levine
JH: Clinical inıeracıions beıween pacenıakers and automatic inıplantable cardioverıer-defibrillator. J Anı Coll
Cardiol 1990: 16:666-673.
10. Cohen Al, Wish MH, Fletcher RO, et al: The use
and internetion of perıııaııent paceınakers and the aulomatic implantable cardioverıer defibril la ıor. PACE
1988;1 1:704-7 11.
3. Brooks R, Garan H, McGovern BA, Ruskin JN:
Inıplanıaıioıı of ıransvenous nonıhoracoıomy cardioverıer­
defibrillaıor sysıenıs in paıienıs wiıh perınaneni endocardial pacenıakers. Am Heart J 1995; 129:45-53.
ll. Roelke M, Ruskin JN: Dilated cardiomyopathy: Yentricular arrhythmias and sudden death. Zipes: Card iac
Electrophysiology: From Cell to Bedside .. USA. W.B . Saunders Company, 1995.p.750.
olacağını dü şünd ük.
428