Anamnesebogen Türkisch
advertisement
Türkisch Paşvurma- ve Salik soru belgesi Praxisstempel: Hasta: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Soy isim Isim Dog. ta Sigartalı: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Soy isim Isim Dog. ta Adresi: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Sokak No. Telefon ………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Posta kodu Şehir Ülke Salık Sikartasi: …………………………………………………………………………………………………………………………………………… Meslek/ İşveren: ………………………………………………………………………………………………………………………………………… Lütfen aşağıda bulunan, sağlık durumunuz hakkındaki soruları tam olarak yanıtlayınız! Kalp ve dolaşım yolu hastalıkları: Yüksek tansiyon evet Kalp kapakçığında problem evet Kalp kapakçığı değişmiş evet Kalp pili evet Endokarditis evet Kalp ameliyatı evet Bulaşıcı hastalıklar: AIDS Hepatitis Tüberküloz hayır hayır hayır hayır hayır hayır evet hayır evet hayır evet hayır Sara (Epilepsi) Astım/ Akciğer hastalıkları Kan pıhtılaşmasında problem Diyabet/ Şeker hastalığı Uyuşturucuya bağımlılık Böbrek rahatsızlıkları Bayılma problemi evet evet evet evet evet evet evet hayır hayır hayır hayır hayır hayır hayır Vücudun kaldıramadığı veya alerjik olduğu maddeler: Yerel anestezi/Enjeksiyon(iğne) evet Antibiyotik evet Ağrı kesiciler evet hayır hayır hayır Metaller………………………………………………………………… Diğer hastalıklar: ……………………………………………………………………………………………………………………… Hamile misiniz? evet hayır Düzenli olarak veya şu anda hangi ilaçları kullanıyorsunuz? ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Tüm tedavi süresi boyunca ortaya çıkabilecek değişiklikleri derhal bildireceğimi taahhüt ederim. Yer: ………………………………….. Tarih: ……………..………İmza: ……………………………………………………………….. Notizen: