KRONİK BÖBREK YETMEZLİĞİNİN ACİL KOMPLİKASYONLARI

9/27/2012
Sunum planı
KRONİK BÖBREK
YETMEZLİĞİNİN ACİL
KOMPLİKASYONLARI
•
•
•
•
Genel bilgi
Türkiye epidemiyoloji
Dünya epidemiyoloji
Üremi patofizyolojisi, kliniği ve
komplikasyonları
• Diyaliz ve komplikasyonları
Dr. Leyla Sürmeli
Akdeniz ÜTF Acil Tıp AD
2012
2
3
4
5
1
9/27/2012
Dünyada KBY
• KBY, ABD'de temel
sağlık problemlerinden
biridir.
• KBY olan hastaların
350.000’den fazlası
diyalize girmektedir
girmektedir.
• Bunlardan %92’si
hemodiyaliz, %8’i de
periton diyaliz tedavisi
almaktadır.
10
• PD'de sıvı alış-verişi
diyalizattaki yüksek glikoz
konsantrasyonları ile
mümkündür.
 Diyaliz esnasında:
• Üremik nitrojen atıkları
• Potasyum, fosfat,
magnezyum, kandan
alınır
• Kalsiyum, bikarbonat
kana verilir
• hastalardaki
h t l d ki sıvı
yüklenmesini düzeltir
• 1000-2000 ünite gibi küçük miktarda İV
heparin (tromboz)
• Haftada 3 kere, 4 saat
11
•
Sürekli ayaktan periton
diyalizi(SAPD): günde 4
kere
•
Aletli(otomatik) periton
diyalizi(APD): gece 8
saat boyunca, makina
12
2
9/27/2012
Üremi Patofizyolojisi
Üremi Patofizyolojisi
• Atılım bozukluğu
• Biosentetik bozukluk
•
•
Atılım bozukluğu kanda ≈70ten fazla
toksinin birikmesine yol açar; bu
toksinler üremik organ disfonksiyonuna
neden olur ve üremi semptomlarına yol
açar
Protein alımının kısıtlanması bu
semptomların oluşumunu belirgin bir
şekilde azaltır.
•
1a hidroksilaz → intestinal Ca
emiliminde azalma → sekonder
hiperparatiroidi → renal kemik hastalığı
•
Eritropoetin → Anemi
13
14
Üremi patofizyolojisi
Üreminin klinik görünümü
Düzenleyici yetmezlik
•Normal feedback mekanizmasındaki bozukluklar→
hormonların aşırı salınımı ═ üremi
•Serbest oksijen radikali üretimi↑
Karbonhidrat, lipid ve aminoasitler ile reaksiyon═
•Karbonhidrat
•Glikasyon sonu ürünleri: ateroskleroz, amiloidoz
•Proteinlere bağlı≈> diyaliz ile temizlenmezler→
•Progresif ateroskleroz + amiloidoz
• Klinik semptom şiddeti = diyalize
başlama kararı
En sık acil diyaliz nedenleri:
• Hiperkalemi
• Ciddi asit baz dengesi bozuklukları
• Alternatif tedaviye dirençli pulmoner
ödem
15
16
Üremi komplikasyonları
Nörolojik komplikasyonlar
• A)Nörolojik komplikasyonlar:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Na-K-ATPaz pompa fonksiyon
ğ hiperparatiroidi
p p
veya
y
bozukluğu,
artmış Ca transportu sonucu artmış
beyin Ca ile ilişkili olduğu
düşünülmektedir.
17
a) İnme:
hemodiyaliz hastalarının %6’sında
%56’sı intrakranial hemoraji sonucu
Diğer nedenler:
Serebrovasküler nedenler
Kafa travması
Kanama diskrazileri
Antikoagülan tedavi
Aşırı ultrafiltrasyon
Hipertansiyon
18
3
9/27/2012
Nörolojik komplikasyonlar
Nörolojik komplikasyonlar
• b)Üremik ensefalopati:
• Genellikle renal replasman tedavisine
cevap veren KBY ile ilişkili nonspesifik SSS
semptomlarıdır.
• Nörolojik
Nö l jik disfonksiyona
di f k i
yoll açan diğ
diğer
metabolik nedenlerin dışlanmasından
sonra konulan bir tanıdır.
• Üremik ensefalopatinin semtomatik ve
objektif bulguları diyaliz ile düzeltilebilir ve
renal replasman tedavisinin yeterliliğine
karar vermede anlamlı olabilir.
• c)Diyalize bağlı demans:
• Diyaliz hastalarının %6’sında görülür.
• Üremik ensefalopatiye benzer şekilde
nonspesifik nöro
nöro-psikiyatrik
psikiyatrik fonksiyon
bozukluğu ile karakterizedir.
• Üremik ensefalopatiden farklı olarak
progresiftir ve ölümcüldür.
• EEG, bu ikisinin ayrımında kullanılabilir.
19
20
Nörolojik komplikasyonlar
Kardiovasküler komplikasyonlar
•
•
•
•
•
•
• Mortalite toplumun10-30 katıdır.
d) Periferal nöropati:
KBY’nin en sık nörolojik bulgusu
HD hastalarının %60-100’ünde görülür
Daha çok alt ekstremiteler etkilenir
Parestezi, DTR’lerde azalma
Otonomik disfonksiyon
• KBYde prevelanslar:
• koroner arter hastalığı %40
• sol ventrikül hipertrofisi %70
• konjestif kalp hast %36
21
Kardiovasküler komplikasyonlar
22
Kardiovasküler komplikasyonlar
• İskemik kalp yetmezliği tanısı zor konur.
• a)Hipertansiyon:
• Miyokard hasar belirteçleri diyaliz
hastalarında güvenilmez mi??
• Diyalize başlayan hastaların %80-90’ında
mevcuttur.
•
CPK ve MB izoenzimi
izoenzimi, troponin II, ve troponin T
T,
düzenli diyalize giren KBY hastalarında belirgin
yükselmemiştir.
• Total periferik direnç artmıştır = HT devamı
• Bu hastalarda da miyokardial iskeminin
spesifik belirteçleridir.
23
24
4
9/27/2012
Kardiovasküler komplikasyonlar
Kardiovasküler komplikasyonlar
• KBY’de hipertansiyonun
oluşumunda:
•
•
•
•
•
• Kan volümünün artması,
• Azalmış vasküler kompliyans,
• Doğal böbreklerin vazopressör
etkileri,
KBY’de HT kontrolünde:
Kan volüm kontrolü
Adrenerjik reseptör blokörleri
ARB’ler
ARB
ler
Vazodilatörler (hidralazin, minoksidil)
kullanılabilir.
• RAS sistemi ve
• Santral sinir sistemi etkindir.
25
Kardiovasküler komplikasyonlar
26
Kardiovasküler komplikasyonlar
• c) Üremik kardiomiyopati:
• b)Konjestif kalp yetmezliği:
•
•
•
• Konjestif kalp yetmezliğinin diğer nedenleri
dışlandıktan sonra konan bir tanıdır.
hipertansiyon,
koroner arter hastalığı,
valvüler defektlerden kaynaklanır.
kaynaklanır
 Sol ventrikül disfonk’u üremik toksinlerden çok:
• iskemik kalp hastalıkları,
• hipertansiyon ve
• hipoalbüminemi ile ilişkilendirilmiştir.
27
28
Kardiovasküler komplikasyonlar
Kardiovasküler komplikasyonlar
pulmoner ödem
• d) Pulmoner ödem:
•
KBY hastalarının tedavisi ve normal tedavi
birbirine benzerdir.
•
•
•
•
•
Tedavinin temeli:
O2 yönetimi
Nitratlar
ACE inhibitörleri
Morfin
• = sıvı yüklenmesi
• Akut miyokard iskemisi=>
•
•
sol ventrikül fonksiyonlarında depresyon
depresyon=>
>
pulmoner ödem (post diyaliz ağırlıklarında veya
onun altında olsalar bile)
• Diüretikler (furosemid) minimal idrar çıkışı olan
KBY hastalarında bile efektif olabilir.
29
30
5
9/27/2012
Kardiovasküler komplikasyonlar
Kardiovasküler komplikasyonlar
Diğer:
•Furosemid 60-100 mg = pulmoner Vd sağlar
=> oksijenasyon
Sorbitol = diyare
•Sorbitol
•Flebotomi = preload azaltımı da KBY
hastalarında uygulanabilir
•KBY hastalarında pulmoner ödem varlığında
sıvı azaltılması temel tedavi yaklaşımıdır
e)Kardiak tamponad:
Beck triadı:
•
•
•
Sistemik
Si
t ik arteriyel
t i lb
basınçta
t düşme
dü
Sistemik venöz basınçta artma (juguler
venöz dolgunkuk)
Kalp boyutları artmamış + kalp
seslerinde hafifleme veya sessiz kalp
31
32
Kardiovasküler komplikasyonlar
Kardiovasküler komplikasyonlar
• KBY’de tamponad çok nadiren beck triadı
ile prezente olur.
• Bize tamponadı düşündürecek erken
bulgular:
• Artmış intradiyalitik ağırlık
• Artmış ödem
• Diyaliz sırasındaki hipotansiyon
• Bunun yyerine bu hastalarda;;
Bilinç durum değişiklikleri,
Hipotansiyon ve
• Solunum yetmezliği görülür.
•
•
33
Kardiovasküler komplikasyonlar
34
Kardiovasküler komplikasyonlar
• f) Perikardit:
• Genellikle üremiye bağlı
• Diyaliz gerektiren üremik hastaların yaklaşık
%20’sinde üremik perikardit veya diyaliz ile ilişkili
perikardit
ik dit gelişir.
li i
• Üremik perikardit daha sık görülür (%75)
•
• Tamponadlı hastalara
perikardiosentez yapılmalıdır (sadece
hemodinamik açıdan stabil olan
hastalara).
steril kabul edilir, fibrin ve inflamatuar hücreleri içerir.
• Mortalite oranı %8’lerdedir.
• İndometazin ve steroidler??
35
•
•
•
•
g) Üremik perikardit:
Perikardiyal sürtünme sesleri
Diğer formlardan daha gürültülüdür
Sıklıkla metabolik anormallikler düzeltildikten
sonra da bir süre devam eder
• BUN neredeyse her zaman 60’ın üzerindedir
• İnflamatuar hücreler miyokardı penetre etmez
=>EKG’de beklediğimiz tipik değişiklikler
görülmez.
36
6
9/27/2012
Kardiovasküler komplikasyonlar
Hematolojik komplikasyonlar
• h) Diyaliz ile ilişkili perikardit:
• Artmış katabolizma, yetersiz diyaliz ve
atlanmış diyaliz seansları
• Diyaliz tekniklerinin iyileşmesi ile beraber
sıklığı giderek azalmaktadır
• Ateş gibi konstitüsyonel semptomlar daha
yaygın ve şiddetlidir
• Hemorajili veya hemorajisiz perikardial
efüzyon en önemli komplikasyonudur
• Rekürren olma eğilimindedir
• a) Anemi:
• KBY hastalarında tedavisiz hematokrit
%15-20’de stabilize olmalıdır
(normositik normokromik)
• Anemi tedavisi düzenli epo
enjeksiyonları ile tedavi edilir.
37
38
Hematolojik komplikasyonlar
Hematolojik komplikasyonlar
• b) Kanama diyatezleri:
• Kanama zamanında iyileşme
• Artmış GİS kanaması
• Desmopressin (1 saat),
• Subdural hematom
• Krioprespitat (4 saat),
• Subkapsüler KC hematomları
• Konjuge östrojen (6 saat) ve
• İntraoküler kanama
• Eritropoetin (zaman önemli değilse)
ile sağlanabilir.
• Aspirin veya warfarin = risk ↑
39
Hematolojik komplikasyonlar
40
GİS komplikasyonları
•
Artmış gastrit ve üst GİS kanaması riski
•
Gastrik ve duedonal ülser riski normal popülasyon ile
benzerdir.
• Lökosit kemotaksisi ve fagositoz
deprese olmuştur
•
GİS Kanaması, tekrarlayan kanamalar ve artmış mortalite
oranları = kanama diskrazileri ile ilişkilidir.
• IL2 üretim bozukluğuna = T lenfosit
fonksiyonlarında da bozulma
•
Anjiodisplaziler nedeniyle artmış kanama riski
•
Kanamalarda; kanama zamanını azaltan tranexamik asit
ve konjuge östrojenler kullanılabilir.
• c) İmmün yetmezlik:
• Artmış morbidite ve mortalite
41
42
7
9/27/2012
GİS komplikasyonları
GİS komplikasyonları
• a) Anoreksi, bulantı-kusma:
• üreminin en sık semptomlarıdır
• Diyalize başlama ve yeterliliğini takip
edilmesi
dil
i
• b) Kronik konstipasyon:
• Azalmış sıvı alımı, fosfat bağlayıcı
ajanlar
• c)Asit:
• Sıvı yüklenmesi nedeni ile, polikistik
KC hastalığına bağlı portal HT sonucu
• Osmotik
O
tik diseqilibriuma
di
ilib i
b
bağlı
ğl oluşan
l
idiopatik asit formları mevcut
43
Renal kemik hastalığı
44
Renal kemik hastalığı
• a) Sistemik kalsifikasyon
(kalsiflaksi):
• Küçük damar kalsifikasyonları = deri,
parmak nekrozları
• Ca x PO4 oranı 72’nin üzerinde olan
hastalarda artmış mortalite oranları
tespit edilmiştir.
• b) Vit-D3 eks. ve Al intoksikasyonu:
• Zayıflamış kemikler
• Kemik ağrıları
• Kas güçsüzlüğü
• c)Hiperparatiroidi (osteitis fibroza sistika)
• iyonize Ca değeri düşer = paratiroid gland
stimülasyonu = ↑↑kemik turnoveri==>
Kemiklerde kırığa eğilim
• Kemik
K ik ağrıları
ğ l ve kas
k güçsüzlüğü
ü ü lüğü diğ
diğer
semptomlardır
• Tedavide:
• Serum fosfat bağlayıcı jeller
• Vit D3 replasmanı
• Subtotal paratiroidektomi
45
Hemodiyaliz
B2 mikroglobülin amiloidozu
 Kana ulaşımı
sağlamak
amacıyla 3
yöntem kullanılır:
• Amiloid depozitleri GİS traktında, kemik ve
eklemlerde birikir
•
•
•
•
46
Komplikasyonlar:
GİS perforasyonu
Kemik kistleri = patolojik kırıklar
Artropatiler (karpal tünel sendromu ve rotator
cuff yırtıkları)
•
İntravenöz kateter
•
AV fistül
•
Sentetik graft
• Mortalite oranları belirgin olarak yüksektir
47
48
8
9/27/2012
Hemodiyaliz
Hemodiyaliz
• Komplikasyonlar:
• A)Girişim yeri komplikasyonları:
• AV fistüllerin komplikasyon oranları ve
dayanıklılıkları vasküler greftlerden daha
iyidir.
• Vasküler girişim yerleri, komplikasyonlar
açısından hemodiyalizin en zayıf
halkasıdır.
• En önemli komplikasyonlar:
• Yeterli akımın sağlanamaması ve
• Enfeksiyonlardır.
• Enfeksiyonun yanı sıra, kateterlerde
diğer sorun venöz stenozdur.
•
Kateter, ven içindeki bir yabancı cisimdir
ve inflamasyona neden olur.
•
Hasarlanma sonucu oklüzyona kadar
gidebilecek ven daralması oluşabilir.
49
50
Hemodiyaliz
Hemodiyaliz
• Acile başvurularda en yaygın vasküler
girişim yeri problemi: yeterli akımın
sağlanamamasıdır.
Girişim yeri komplikasyonları:
A)Vasküler yolun trombozu ve
stenozu:
Bu komplikasyon sonucunda hasta
hemodiyalize giremeyebilir.
• Yetersiz akımın en önemli nedenleridir
Dikkat !!
• Üfürüm ve trill kaybı
•
•
•
•
• Stenoz oranları greftlerde daha yüksektir
• Acil durum değil
Sıvı yüklenmesi
Hiperkalemi açısından değerlendir
51
• Tromboz “2.2 mg alteplaz” girişim yerine
direk enjeksiyon (önce KDC ile konsülte
edilmelidir).
52
Hemodiyaliz
Hemodiyaliz
•
•
•
•
 Hastaların %10’unda ciddi komplikasyon gelişir.
• Ölüm, endokardit, osteomyelit, septik artrit,
epidural apse
 Enfeksiyon
e s yo = kaynağı
ay ağ ortadan
o tada kaldır
a d (kateteri
( atete
çek)
b) Vasküler girişim yeri enfeksiyonları:
AV fistüllerin %2-5
Vasküler greft ≈ %10’unda
Sistemik sepsis bulguları görülür:
ateş,
hipotansiyon veya
• artmış beyaz küre sayısı.
•
•
• Klasik bulgular genelde bulunmaz.
• Diyaliz kateteri ≈ 6 ay sonra hastaların %48’inde
bakteriyemi gelişir.
53
Yaklaşım farklılığı:
• Kateter yerinde bırakılır ve ateş, antibiyotik
tedavisine rağmen 2 veya 3 gün devam ederse
kateter çıkarılır.
54
9
9/27/2012
Hemodiyaliz
Hemodiyaliz
• Staf. aureus en sık etken
• Gr (–) bakteriler 2. sıklıkta
• Ciddi enfeksiyonu olan hastaların hastaneye
yatırılmaları gerekir
• MRSA karşı olan etkisi + uzun yarı ömrü =
vankomisin ilk tercih (5-7 gün).
• Gr (–) bakteriler ? = Gentamisin (8. Kranial sinir
toksisitesi nedeniyle dikkatli kullanılmalıdır).
c) Hemoraji:
•Nadirdir ve hayatı tehdit edici özelliktedir.
•Anevrizma, anastamoz rüptürü veya
antikoagülanların fazla kullanımına bağlı
gelişebilir.
•Kanama alanına manüel 5-10 dak bası
uygulanarak durdurulabilir.
•Basit metodlarla durdurulamayan
kanamalarda KDC kons. istenmelidir.
55
Hemodiyaliz
56
Hemodiyaliz
d) Vasküler alan anevrizmaları:
•Tekrarlayan delinmelerden
y
kaynaklanır.
•Genelde asemptomatiktir, hastalar
genelde ağrıdan yakınırlar.
•Çok nadiren rüptüre olurlar.
57
Hemodiyaliz
• f) Vasküler yetmezlik (steal sendromu):
• Arteryel kanın besleyici arterlerden düşük
basınçlı venöz alana şant ile aktarılması
sonucu oluşur
oluşur.
• Egzersiz ağrısı, iyileşmeyen ülserler ve
soğuk nabızsız ekstremiteler bulgulardır.
• Tanısı doppler US ile veya anjiografi ile
konur.
• Cerrahi olarak düzeltilir.
59
e) Vasküler alan pseudoanevrizmaları:
•Ponksiyon alanından kanın
ekstravazasyonuna bağlı oluşur.
oluşur
•Bulguları; kanama ve girişim yerinde
enfeksiyondur.
•Arteriyel doppler US anevrizma veya
pseudo-anevrizmayı tanımamıza
yardımcı olabilir.
58
Hemodiyaliz
Diyaliz esnasındaki
komplikasyonlar:
a) Hipotansiyon:
•
En sık komplikasyondur.
•
%20-30 hastada.
60
10
9/27/2012
Hemodiyaliz
Hemodiyaliz
Diyaliz esnasındaki hipotansiyonun ayırıcı tanıları:
•Prediyalitik volüm kayıpları (GİS kayıpları, azalmış sıvı
alımı)
•İntradiyalitik volüm kayıpları
Postdiyalitik volüm kayıpları
•Postdiyalitik
•Medikasyon etkileri (antihipertansifler, opiatlar)
•Azalmış vasküler tonus (sepsis, yemek, diyaliz sıcaklığının
>37oC)
•Kardiyak disfonksiyon (sol ventriküler HT, iskemi, hipoksi,
aritmi, perikardial tamponad)
•Perikardial hastalıklar (effüzyon, tamponad)
Ayırıcı tanı = oluşum zamanı:
•Erken hipotansiyon: daha önceden var olan
sorunlar.
Diyaliz esnasındaki hipotansiyon: bulantı,
•Diyaliz
kusma ve anksiyeteye neden olur.
•Hasta acil servise geldiğinde volüm
durumunun yeterliliği, kardiyak fonksiyonlar,
perikardial hastalıklar, enfeksiyon ve GİS
kanaması açısından değerlendirilmelidir.
61
62
Hemodiyaliz
Hemodiyaliz
• b) Diyaliz disequilibrium:
• Diyalizin sonunda oluşan klinik bir
sendromdur.
• Bulantı, kusma nöbet, koma ve ölümlere
neden olabilen hipertansiyon
p
y ile
karakterizedir.
• Hemodiyaliz esnasında geniş solüt klirensi
meydana geldiği zaman oluşur.
• Nedeninin kan ve beyin arasındaki osmolar
dengesizliğe bağlı oluşan serebral ödem
olduğu düşünülmektedir.
• Ayırıcı tanı:

Subdural hematom

İnme

Hipertansif kriz

Hipoksi

Nöbet
63
Hemodiyaliz
64
Hemodiyaliz
Anamnezde hemodiyaliz hastaları için anahtar
sorular:
• c) Hava embolisi:
Bulguları:
Akut dispne
• Göğüste
Göğü t sıkışma
k
• Bilinç kaybı
• Kardiyak arrest
• %100 O2 verilmelidir (havanın reabsorbsiyonuna
yardımcı olmak için)
•
65
•Son dönem böbrek yetmezliğinin nedeni?
•Diyaliz şeması, kaçırılan seans var mı?
•Hemodiyalizin en son oluşan komplikasyonları?
•Kuru
Kuru ağırlık
ağırlık, temel laboratuvar değerleri,
değerleri vital bulgular?
•Ortalama diyaliz esnasında kilo alımı?
•Hastada diyaliz sırasında hipotansiyon gelişiyor mu, gelişiyorsa
zamanı?
•Şu anda hangi vasküler girişim yeri fonksiyon görmekte?
•Üremi semptomları?
•Doğal böbrekler mevcut mu?
•Halen idrar çıkarabiliyor mu?
66
11
9/27/2012
Periton diyalizi
Hemodiyaliz
• Teknik özellikleri:
•Vital bulgular
• Tipik periton diyalizi günlük 4
kere değişim yapılması
şeklindedir.
•Vasküler girişim yeri: bruit, thrill, kızarıklık, ısı artışı,
hassasiyet, akıntı, kanama?
• 2lt diyalizat abdominal kaviteye
verilir, bir süre bekletilir ve sonra
geri alınır.
g
•Kardiyak: kalp yetm bulguları, üfürümler, derinden
gelen kalp sesleri
• 2 yöntem mevcut:
Hemodiyaliz hastalarında FM:
•Nörolojik: bilinç durum değişiklikleri, periferal
nöropati, asteriksis
•
-Sürekli ayaktan periton
diyalizi (SAPD): günde 4 kere
•
-Aletli (otomatik) periton
diyalizi (APD): gece 8 saat
boyunca, Makine yardımıyla
68
67
Periton diyalizi
Periton diyalizi
•
•
•
•
•
• Peritondaki inflamatuar hücreleri azaltmak içn
birkaç kez sıvı alıp verilmelidir.
Komplikasyonlar:
a) Peritonit:
En sık komplikasyon
Mortalite oranları %2
%2,5-%12,5
5-%12 5
Semptomları
•
•
•
• Fibrin pıhtıları= 500-1.000 ünite/lt diyalizatta
heparin enjekte edilmelidir
edilmelidir.
• Antibiyotik = gr(+) ve gr(-) mikroorganizmalara
yönelik olmalıdır.
ateş
abdominal ağrı
rebound hassasiyet
• PD ilişkili peritonit diyalizata eklenen
antibiyotiklerle tedavi edilebilir.
• Bulanık diyalizat = peritonit
• Yatışa gerek yoktur.
69
Periton diyalizi
Periton diyalizi
• b) Girişim yeri Enfeksiyonu:
• Peritonitten daha az belirgindir.
• Bulgular; ağrı, eritem, şişlik ve kateter
çıkış
k yerinde
i d akıntı
k t ilile kkarakterizedir.
kt i di
• En sık etken; Staf. aureus ve
Pseudomonas aureginosadır.
•
70
• c) Karın duvarı hernileri:
• Hastaların %10-15’inde görülür.
• Hızlı cerrahi onarım önerilmektedir.
Birinci kuşak sefalosporin ve cipro
verilmelidir.
71
72
12
9/27/2012
Periton diyalizi
Periton diyalizi
Periton diyalizi hastalarının acil serviste anamnezi:
•Son dönem böbrek yetmezliği nedeni?
•Periton diyalizi tipi?
•Periton diyalizi parametreleri: konsantrasyon, günlük
değişim miktarı
•Periton diyalizinin en son komplikasyonları
•Baseline ağırlık, lab değerleri ve vital bulgular
•Doğal böbreklerin retansiyonu
•Hala idrar çıkarıyor mu?
FM de bakılacaklar:
•Karın muayenesi
Herni var mı?, barsak sesleri?,
•Herni
rebound?
•Peritonal katetrer
•Etraf dokuya bakılması, tünel
palpasyonu?
73
74
13