BAŞKENT ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ Kardiyoloji Anabilim Dalı

BAŞKENT ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ
Kardiyoloji Anabilim Dalı
SÜREKLİ AYAKTAN PERİTON DİYALİZİNE GİREN HASTALARDA
YENİ KARDİYOVASKÜLER OLAY VE ÖLÜM
BELİRLEYİCİLERİNİN SAPTANMASI
Uzmanlık Tezi
Dr. Ezgi Polat Ocaklı
Ankara, 2010
BAŞKENT ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ
Kardiyoloji Anabilim Dalı
SÜREKLİ AYAKTAN PERİTON DİYALİZİNE GİREN HASTALARDA
YENİ KARDİYOVASKÜLER OLAY VE ÖLÜM
BELİRLEYİCİLERİNİN SAPTANMASI
Uzmanlık Tezi
Dr. Ezgi Polat Ocaklı
Tez Danışmanı
Doç. Dr. İlyas Atar
Ankara, 2010
Sürekli Ayaktan Periton Diyalizine Giren Hastalarda Yeni Kardiyovasküler Olay ve Ölüm
Belirleyicilerinin Saptanması
ÖZET
Son dönem böbrek yetmezliği (SDBY) olan hastalarda kardiyovasküler hastalıklar (KVH) ve
kardiyovasküler nedenli ölümler sık görülmektedir. Biz bu çalışmada sürekli ayaktan periton
diyalizi (SAPD) yapan hastalarda yeni kardiyovasküler olay (KVO) ile ölümün gelişim
sıklığını, belirleyicilerini ve KVH’ların ölümün belirleyicisi olup olmadığını araştırdık.
Çalışmaya SDBY tanısı ile en az 4 aydır SAPD programında olan 113 hasta alındı ve 2 yıl
süreyle takip edildi. Toplam 110 hasta çalışmayı tamamladı. Koroner arter hastalığı (KAH),
serebrovasküler olay (SVO) veya periferik arter hastalığı (PAH) tanılarından en az birinin
olması KVH varlığı olarak tanımlandı. Hastalar kardiyovasküler sistem hastalıkları ve risk
faktörleri olan yaş, cinsiyet, diyabetes mellitus (DM), hipertansiyon (HT) ve hiperlipidemi
(HL) açısından tarandı. Bu hastalarda KVH ve ölüm gelişimini belirleyen faktörlerin
değerlendirilmesi için tekli ve çoklu değişkenli analizler yapıldı.
Hastaların ortalama yaşı 45±14 idi ve 64’ü kadındı. Takipte hastaların 19’unda (%17.2) yeni
KVO geliştiği saptandı. Tekli değişken analizlerinde yaş (p=0.009), KAH öyküsü (p=0.001),
revaskülarizasyon öyküsü (p=0.046), enfeksiyon varlığı (p=0.022) ve peritonit varlığının
(p=0.020) SAPD hastalarında yeni KVO gelişimiyle anlamlı ilişkili olduğu görüldü. Ancak
çoklu değişken analizlerinde yalnızca KAH öyküsü (p=0.028) ve peritonit varlığının
(p=0.018) yeni KVO gelişiminde belirleyici olduğu saptandı. İzlemde 20 (%18.2) hastanın
öldüğü görüldü. Tekli değişken analizlerinde yeni STEMİ (p=0.027), yeni SVO (p=0.032)
,yeni KVO gelişmesi (p=0.043), SVO öyküsü (p=0.041), kapak replasmanı öyküsünün olması
(p=0.036), herhangi bir enfeksiyon (p=0.022) ve peritonit gelişmesi (p<0.001) durumları ölüm
gelişimiyle anlamlı olarak ilişkili saptandı. Çoklu değişken analizinde ise yalnızca peritonitin
(p=0.040) ölüm gelişimi için bağımsız belirleyici olduğu gösterildi.
Sürekli ayaktan periton diyalizi hasta grubumuzda, bilinen KAH varlığı ve peritonitin yeni
KVO gelişimi için belirleyici olduğu gösterilmiştir. Hasta grubumuzda sadece peritonit
enfeksiyonunun ölümün belirleyicisi olduğu saptanmıştır ve KVH’nın ölümün belirleyicisi
olmadığı gösterilmiştir.
Anahtar kelimeler: Son dönem böbrek yetmezliği, sürekli ayaktan periton diyalizi, yeni
kardiyovasküler olay, kardiyovasküler hastalıklar, ölüm
iii
Determination of The New Cardiovascular Events and Mortality in Patients with
Continuous Ambulatory Peritoneal Dialysis
ABSTRACT
Cardiovascular disease (CVD) and cardiovascular mortality is more common in the patients
with end stage renal disease (ESRD). In this study, we investigate the frequency of the new
onset cardiovascular events (CVE), mortality and also predictors of them. Additionally we
evaluated that whether CVD is the predictor of mortality or not.
In this study, 113 ESRD patients who on continuous ambulatory peritoneal dialysis program
(CAPD) minimum 4 months were included. The patients followed up for 2 years and 110
patients completed the study totally. Cardiovascular disease defined as one or more diagnosis
of coronary artery disease, cerebrovascular event or peripheral artery disease (PAD).
The enrolled patients included 64 females with a mean age of 45 ± 14 years. At the end of the
study, the new CVE were seen in 22 (%19) patients. We determined that advanced age
(p=0.009), preexisting CAD (p=0.001), preexisting revascularization (p=0.046), any infection
(p=0.022) and peritonitis (p=0.020), were significantly associated with new onset CVE in
univariate analysis. Multivariable cox regression analysis identified that preexisting CAD
(p=0.028) and peritonitis (p=0.018) were the predictors of new CVE. Twenty patient (%18.1)
deaths were observed totally. In univariate analysis developement of STEMI (p=0.027), new
cerebrovascular event (p=0.032), preexisting CVE (p=0.043) preexisting cerebrovascular
event (p=0.041), cardiac valve replacement surgery (p=0.036), any infections (p=0.022) and
peritonitis (p<0.001) were associated with death significantly. But only peritonitis (p=0.040)
was determined as a independent predictor of death.
Preexisting CAD and peritonitis were identified as the predictors of new onset CVE on CAPD
patients. In our study, only peritonitis was identified as a predictor of death and CVD was not
predictor of death.
Key Words: End stage renal disease, continuous ambulatory peritoneal dialysis,
cardiovascular event, cardiovascular disease, death
iv
İÇİNDEKİLER
SAYFA
ÖZET VE ANAHTAR SÖZCÜKLER
iii
İNGİLİZCE ÖZET
iv
İÇİNDEKİLER
v
KISALTMALAR VE SİMGELER DİZİNİ
vii
ŞEKİLLER DİZİNİ
ix
TABLOLAR DİZİNİ
x
1. GİRİŞ
1
2. GENEL BİLGİLER
2
2.1 Kronik böbrek yetmezliği ve replasman tedavileri……………………………….. 2
2.1.1 Böbrek nakli…………………………………………………….......... 3
2.1.2 Hemodiyaliz…………………………………………………………... 3
2.1.3 Periton diyalizi………………………………………………………... 4
2.2 Kronik böbrek yetmezliği klinik sonuçları ve kardiyovasküler hastalık
ilişkisi……………………………………………………………………………………….. 4
2.2.1 Kardiyovasküler hastalıklar için geleneksel risk faktörleri ………….. 6
2.2.1.1 Hipertansiyon……………………………………….. 6
2.2.1.2 Diyabetes mellitus…………………………………..
6
2.2.1.3 Dislipidemi………………………………………….. 7
2.2.1.4 Sigara………………………………………………... 8
2.2.1.5 Aile öyküsü…………………………………………. 8
2.2.1.6 Yaş ve cinsiyet………………………………………. 8
2.2.1.7 Obezite ve metabolik sendrom……………………… 9
2.2.2 Kronik böbrek yetmezliği hastalarında kardiyovasküler risk faktörleri.. 9
2.2.2.1 İnflamasyon…………………………………………. 9
2.2.2.2 Kalsiyum/fosfor dengesizliği ve vasküler/kapak
kalsifikasyonu………………………………………………. 10
2.2.2.3 Anemi………………………………………............. 11
2.2.2.4 Hiperhomosisteinemi……………………………….. 11
2.2.2.5 Sıvı yükü……………………………………………. 12
v
2.3 Kronik böbrek yetmezliği hastalarında kardiyovasküler hastalıklar………………. 12
2.3.1 Koroner arter hastalığı……………………………………………............ 12
2.3.2 Kalp yetmezliği ve asemptomatik ventrikül işlev bozukluğu…………… 13
2.3.2.1 Sistolik işlev bozukluğu…………………………….... 14
2.3.2.2 Diyastolik işlev bozukluğu………………………….. 15
2.3.3 Sol ventrikül hipertrofisi………………………………………………… 15
2.3.4 Ritm bozuklukları ve ani kardiyak ölüm……………………………....... 16
2.3.5 İnme……………………………………………………………………… 17
2.3.6 Periferik arter hastalığı …………………………………………………... 18
2.4 Son dönem böbrek yetmezliğinde ölüm ve ilişkili faktörler……………………….
18
2.4.1 Enfeksiyon………………………………………………………………. 19
3. YÖNTEM………………………………………………………………………………
21
3.1 Hasta grubu ve çalışma protokolü………………………………………………….
21
3.2 Tanımlamalar ve son noktalar......................……………………………………….
22
3.3 İstatistiksel incelemele……………………………………………………………… 26
4. BULGULAR……………………………………………………………………………. 27
5. TARTIŞMA…………………………………………………………………………….. 41
6. SONUÇ………………………………………………………………………………….. 48
7. KAYNAKLAR………………………………………………………………………….. 49
vi
KISALTMALAR ve SİMGELER DİZİNİ
DİZİN
ACEİ: Anjiotensin dönüştürücü enzim inhibitörleri
AF: Atriyal fibrilasyon
AHA: Amerikan Heart Association
ALT: Alanin aminotransferaz
APD: Aletli periton diyalizi
Apo: Apolipoprotein
ARB: Anjiotensin II reseptör blokerleri
ASA: Asetil salisilik asit
ATP III: Adult Treatment Panel III
CABG: Koroner arter bypass cerrahisi
CRP: C reaktif protein
DM: Diyabetes mellitus
EBT: Elektron beam komputerize tomografi
EF: Atım oranı
EKG: Elektrokardiyografi
FMF: Ailevi akdeniz ateşi
GFR: Glomeruler filtrasyon hızı
GİA: Geçici iskemik atak
HbA1C: Hemoglobin A1C
HD: Hemodiyaliz
HDL: Yüksek yoğunluklu lipoprotein
HL: Hiperlipidemi
HT : Hipertansiyon
IDL: Orta yoğunluklu lipoprotein
Ig A: İmmünglobulin A
KAH: Koroner arter hastalığı
KAK: Koroner arter kalsifikasyonları
KBY: Kronik böbrek yetersizliği
KKB: Kalsiyum kanal blokeri
KrKl: Kreatinin klirensi
vii
KVH: Kardiyovasküler hastalık
KVO: Kardiyovasküler olay
KY: Kalp yetmezliği
LDL: Düşük yoğunluklu lipoprotein
MDRD: Modification of diet in renal disease
MI: Miyokard infaktüsü
NCEP: The National Cholesterol Education Program
NKFDOQI: National Kidney Foundation Kidney Disease Outcomes Quality Inititive
NSTEMI: ST elevasyonsuz miyokard infarktüsü
PAF: Paroksismal atriyal fibrilasyon
PAH: Periferik arter hastalığı
PCI: Perkütan koroner girişim
PD: Periton diyalizi
RAAS: Renin anjiotensin aldosteron sistemi
SAP: Kararlı anjina pektoris
SAPD: Sürekli ayaktan periton diyalizi
SDBY: Son dönem böbrek yetmezliği
SPSS: Statistical package for the social sciences
STEMI: ST elevasyonlu miyokard infaktüsü
SVH: Sol ventrikül hipertrofisi
TG: Trigliserid
USAP: Kararsız angina pektoris
USRDS: United States Renal Data System
VLDL: Çok düşük yoğunluklu lipoprotein
viii
ŞEKİLLER DİZİNİ
DİZİN
SAYFA NUMARASI
Şekil 2.1: Kronik böbrek yetmezliği sınıflaması
ix
2
TABLOLAR DİZİNİ
DİZİN
SAYFA
NUMARASI
Tablo 4.1: Hastaların demografik ve klinik özellikleri
27
Tablo 4.2: Hasta grubunda KBY etyolojisi dağılımı
28
Tablo 4.3: Hastaların ekokardiyografi bulguları
29
Tablo 4.4: Hastaların laboratuvar verileri
30
Tablo 4.5: Hastaların almakta oldukları ilaç tedavileri
31
Tablo 4.6: Takipte yeni gelişen kardiyovasküler olaylar ve sıklığı
32
Tablo 4.7: Tekli değişken analizi: Yeni kardiyovasküler olay gelişimi, demografik
33
ve klinik veriler
Tablo 4.8: Tekli değişken analizi: Yeni kardiyovasküler olay gelişimi,
34
ekokardiyografi bulguları
Tablo 4.9: Tekli değişken analizi: Yeni kardiyovasküler olay gelişimi, laboratuvar
35
bulguları
Tablo 4.10: Çoklu değişken analizi: Yeni kardiyovasküler olay gelişimi
36
belirleyicileri
Tablo 4.11: Ölüm nedenleri dağılımı
36
Tablo 4.12: Tekli değişken analizi: Ölüm gelişimi, demografik ve klinik veriler
38
Tablo 4.13: Tekli değişken analizi: Ölüm gelişimi, ekokardiyografi bulguları
39
Tablo 4.14: Tekli değişken analizi: Ölüm gelişimi, laboratuvar bulguları
39
Tablo 4.15: Çoklu değişken analizi: Ölüm gelişimi belirleyicileri
40
x
Kardiyoloji ihtisasımı yapmamda sağladığı imkanlar ve değerli katkılarından dolayı Başkent
Üniversitesi Rektörü Sayın Prof. Dr. Mehmet Haberal’a ve değerli hocamız, Başkent
Üniversitesi Tıp Fakültesi Dekanı ve anabilim dalı başkanımız Sayın Prof. Dr. İ. Haldun
Müderrisoğlu’na,
İhtisas sürem boyunca kardiyoloji eğitimimde çok büyük emeği olan değerli hocalarım Prof.
Dr. Bülent Özin ve Prof. Dr. Aylin Yıldırır’ a,
Tez çalışmamda ve asistanlığım boyunca gösterdiği bilimsel desteği, ilgisi, sabrı ve
anlayışından dolayı tez danışmanın, kıymetli hocam, abim Doç. Dr. İlyas Atar’ a,
Uzmanlık eğitimim süresince, bilgi ve tecrübelerinden yararlandığım, ekokardiyografi
eğitimimde emeği olan hocalarım Doç. Dr. Melek Uluçam ve Doç. Dr. Elif Sade’ ye,
İhtisas sürem boyunca her türlü desteklerini gördüğüm ve severek çalıştığım Yrd. Doç. Dr.
Alp Aydınalp, Doç. Dr. Serpil Eroğlu, Doç. Dr. Bahar Pirat, Doç. Dr. Hüseyin Bozbaş ve
Uzm. Dr. Egemen Tayfun’ na,
Başkent Üniversitesi Adana, Konya ve İstanbul Hastaneleri’nde görev yapan ve eğitimime
katkıda bulunan tüm hocalarıma,
Kendilerini tanımaktan ve aynı hastanede birlikte çalışmaktan mutluluk
duyduğum tüm asistan arkadaşlarıma,
Koroner yoğun bakım, kateter laboratuvarı ve poliklinik hemşireleri, teknisyenleri,
sekreterleri ve yardımcı personeline,
Bu günlere gelmem için bana tüm imkanları sunan ve her zaman destek olan ailem ve sevgili
eşim Kaan’ a en içten teşekkürlerimi sunarım.
Dr. Ezgi Polat Ocaklı
Ankara 2010
1.GİRİŞ VE AMAÇ
Son dönem böbrek yetmezliği (SDBY) olan hastalarda kardiyovasküler hastalıklar
(KVH) en önemli morbidite ve mortalite nedenidir (1). Genel popülasyona göre SDBY
hastalarında, hipertansiyon (HT), diyabetes mellitus (DM) , kalp yetmezliği (KY), sol
ventrikül hipertrofisi (SVH) ve dilatasyonu, iskemik kalp hastalığı dahil aterotrombotik
damar hastalığının tüm formları daha sık görülmektedir. Bu hasta grubunda KVH nedenli
ölümler tüm ölümlerin %50’sinden fazlasını oluşturmaktadır (2).
Sürekli ayaktan periton diyalizine (SAPD) giren hastalarda da kardiyovasküler hastalık
risk faktörleri sıklıkla bulunmaktadır (3,4). Ayrıca üremiyle ilişkili faktörler, kronik
inflamasyon ve hipoalbuminemi dışında, daha sık rastlanan lipid metabolizma
bozukluklarının da bu hasta grubunda KVH insidansında artışla birlikte olduğu
görülmektedir (3,4). Bu hastalarda yükselen C-reaktif protein (CRP) ve fibrinojen
değerlerinin (5,6), endotel hasarı (7) ve volüm yüküne bağlı zayıf kan basıncı
kontrolünün (8) KVH riski oluşturduğu gösterilmiştir. Bu nedenle SAPD hasta grubunda
da KVH’lar sık görülmekte ve en sık ölüm nedenini oluşturmaktadır (1).
Biz bu tez çalışmasında SDBY nedeniyle SAPD uygulanan hastalarında 2 yıllık takip
sonucunda birinci olarak yeni kardiyovasküler olay gelişme sıklığı ve belirleyicilerinin
belirlenmesi, ikinci olarak takipte ölüm gelişme sıklığı ve ölümün belirleyicileri ile
KVH’ların ölümün belirleyicisi olup olmadığının değerlendirilmesini amaçladık.
1 2. GENEL BİLGİLER
2.1 Kronik böbrek yetmezliği ve replasman tedavileri
Kronik böbrek yetmezliği (KBY) tüm dünyada önemli bir sağlık sorunu haline gelmektedir
(9). Günümüzde HT ve DM, KBY etyolojisinde ilk sıralarda yer almaktadır (10,11) ve bu
hastalıkların ilerlemesi ile KBY’den SDBY’ye geçiş riski artmakta hastaların diyaliz
tedavisine ya da böbrek nakline ihtiyacı olmaktadır. Tüm dünyada yaklaşık 2 milyon
SDBY hastasının olduğu tahmin edilmektedir (12).
National Kidney Foundation - Kidney Disease Outcomes Quality İnititive (NKF-KDOQI)
tarafından KBY tahmini glomeruler filtrasyon hızına (GFR) göre böbrek hasarı olsun ya da
olmasın GFR’nin en az 3 ay süre ile 60 ml/min/1.73 m2’den daha az olması ya da en az 3
ay süreyle yapısal veya fonksiyonel olarak böbrek hasarının olması şeklinde tanımlanmıştır
(13). Kronik böbrek yetmezliği sınıflaması şekil 1’de gösterilmiştir (13).
Sınıf 1
Sınıf II
Sınıf III
Sınıf IV
Sınıf V
KBY risk
faktörleri/hasar
var, GFR
korunmuş
Hafif
böbrek
yetmezliği
Orta
derecede
böbrek
yetmezliği
Ciddi
böbrek
yetmezliği
Son dönem
böbrek
yetmezliği
130 120 110 100
90
80
70
60
50
40
30
20
15
10
0
Böbrek fonksiyonları
GFR ml/min/1.73 m²
KBY: Kronik böbrek yetmezliği; GFR= Glomeruler filtrasyon hızı
Şekil 1: Kronik böbrek yetmezliği sınıflaması
Plazmanın glomerüllerden süzülme hızı GFR’yi gösterir ve kan kreatinin düzeyine göre
hesaplanabilir. Cockcroft-Gault eşitliği ile ya da modification of diet in renal disease
(MDRD) eşitliği kullanılarak GFR hesaplanabilir. Kreatinin klirensi (KrKl) GFR’den farklı
olsa da pratik uygulamada GFR tahmininde sıklıkla kullanılan bir değerdir (13).
2 GFR (MDRD): 186.3 x (serum Kr-1.154) x (yaş-0.203) (Kadınlarda x0.742)
KrKl (Cockroft-Gault): (140-Yaş) x (Ağırlık/72) x Serum Kreatinin (Kadınlarda
x0.85)
Normal GFR değerleri erkeklerde 115-125 mL/dakika/1,73 m2, kadınlarda 90-100
mL/dakika/1,73 m2’dir. Normal GFR değerleri yaş, cinsiyet ve beden ölçüsünden etkilenir
ve yaşla azalır. Son dönem böbrek yetmezliği KBY’nin en korkulan son aşamasıdır. En sık
nedenler DM, HT, glomerulonefrit, ve ürolojik nedenlerdir. Böbrek yetmezliği hastalarında
GFR düştükçe (özellikle de GFR 15 ml/min/1.73 m2’nin altına düştüğünde) hastaneye
yatış KVH gelişim riski ve ölüm riski artmaktadır (14).
Böbrek fonksiyonlarının ileri derecede bozularak kişinin hayatını idame ettiremez hale
geldiği aşamada hastaya ileri tedavilerin başlanması gerekir. Bu dönemde başlıca tedavi
seçenekleri böbrek nakli ve diyalizdir. Başlıca diyaliz yöntemleri ise hemodiyaliz (HD) ve
periton diyalizidir (PD).
2.1.1 Böbrek nakli
Son dönem böbrek hastaları için böbrek nakli, en iyi tedavi yöntemidir. Nakil edilen
böbrek eğer hasta kişinin hayatta olan yakınlarından alınır ise “canlıdan”, beyin ölümü
gelişen bir kişiden alınır ise “kadavradan” böbrek nakli tedavisi olarak adlandırılır. Nakil
işleminde önemli olan nakledilen böbreğin uzun yıllar boyunca çalışmasını sağlamaktır.
Bu sayede hastalar daha uzun ve sağlıklı yaşayabilir. Geçmişte nakil yapılamayacağı kabul
edilen birçok hastalıkta bugün rahatlıkla nakil yapılabilmektedir.
2.1.2 Hemodiyaliz
Yarı geçirgen bir zar aracılığı ile kanda yüksek yoğunlukta bulunan bazı zararlı maddelerin
yayılma yoluyla diyaliz sıvısına geçmesi prensibine dayanan bir tedavidir. Hemodiyaliz
işlemi diyaliz makinesi ile yapılır. Vücuttaki fazla sıvıyı çekmek için de zarın su tarafına
bir emme basıncı uygulanır. Hemodiyaliz genellikle haftada 2-3 kez ve her birinde 3-5 saat
olarak uygulanır. Diyaliz süresi ve sayısı hastanın ihtiyacına göre hekim tarafından
belirlenir.
3 2.1.3 Periton diyalizi
Periton diyalizi, SDBY hastalarında hemodiyalize alternatif bir yöntemdir. Son yıllarda
dünyada olduğu gibi ülkemizde de giderek artan sayıda hastaya uygulanmaktadır. Son
verilere göre ülkemizde 1995 yılında PD (ayakta) tedavisi gören hasta sayısı 1030 iken
2007 yılı sonu itibariyle 5000’i geçmiştir (15).
Yıllar içinde kullanılan solüsyonlar ile araç ve gereçlerin geliştirilmesiyle PD daha etkin
bir tedavi yöntemi haline gelmiştir. Bu yöntemde periton bir diyaliz membranı görevi
görür ve PD periton kapillerlerindeki kan ve diyalizat arasında solitlerin difüzyonu ve
hipertonik sıvıların periton boşluğunda ultrafiltrasyona yol açmaları prensibine dayanır.
Pratik olarak PD peritona girişi sağlayan bir yol ile periton boşluğuna diyalizatın verilmesi,
belirli bir süre tutulması ve bu süre sonunda boşaltılması şeklinde olmaktadır.
Periton diyalizinin pek çok farklı uygulama şekli olmakla birlikte yaygın olarak iki tipi
kullanılmaktadır. Bunlar SAPD ve aletli periton diyalizidir (APD). Diyaliz işlemi SAPD
hastalarında hasta tarafından günde 3-5 kez tekrarlanırken, APD evde makine aracılığıyla
gece boyunca (8-10 saat) uygulanır. Bu zaman süresince kanda bulunan üre, kreatinin gibi
atık maddeler ve fazla sıvı diyaliz solüsyonuna geçerek vücuttan uzaklaştırılır.
Hastane bağımlılığı olmadan diyaliz işleminin evde yapılabilir olması PD yöntemin en
önemli avantajıdır. Hasta bu sayede günlük yaşantısına devam edebilir. Ancak hastanın
karnında diyaliz işleminde kullanacağı sürekli bir kateter bulunmaktadır. Günde 3-5
değişim olacağından olası enfeksiyonlar (katetere bağlı enfeksiyonlar ya da peritonit)
açısından çok dikkatli olunması gerekmektedir.
2.2 Kronik böbrek yetmezliği klinik sonuçları ve kardiyovasküler hastalık ilişkisi
Kronik böbrek yetmezliği tüm dünyada prevelansı giderek artan, yaşam kalitesini bozan,
SDBY’ne geçiş ile diyaliz veya transplantasyon tedavisi gereksinimi doğuran ve ciddi
ekonomik yük getiren önemli bir hastalıktır. Kliniği böbrek yetmezliğinin derecesi ve
gelişme hızı ile yakından ilişkilidir. Glomerüler filtrasyon hızı düştükçe hastalarda
semptomlar ortaya çıkmaya başlar. Kronik böbrek yetmezliği neredeyse tüm sistem ve
organları etkilemektedir. Yaşam süresi ile yakından ilişkili olmasından ötürü en önemli
etkileri kardiyovasküler sistem üzerine olanlardır. Bu hastalarda artmış KVH risk
faktörleri, subklinik KVH’lar ve klinik KVH’lar ile yakından ilişkilidir (16,17). Hastalığın
4 seyrinde KVH gelişim riski genel popülasyondan 10-20 kat daha fazladır ve
kardiyovasküler mortalite ve morbidite oranları da yüksektir (16-18). Bu nedenle
Amerikan Heart Association (AHA) 2003 yılında KBY varlığını KVH gelişimi yönünden
yüksek riskli olarak kabul etmiştir (19).
Kronik böbrek yetmezliği hastalarında artmış inflamatuar durum, hastalığa sıklıkla eşlik
eden ateroskleroz, HT, hiperlipidemi (HL), DM ve insülin direnci, metabolik sendrom,
hiperhomosisteinemi, gibi durumlar KVH gelişimine katkıda bulunmaktadır. Ayrıca KVH
gelişimine neden olan ancak geleneksel KVH risk faktörü kabul edilmeyen üremi ilişkili
risk faktörleri olan artmış sıvı yükü, proteinüri, kronik inflamasyon, anemi ve bozulmuş
kalsiyum fosfor metabolizması, artmış oksidatif stres ve hiperparatiroidizm KVH
gelişimine katkıda bulunmaktadır (20, 21-24).
Hastalık seyrinde meydana gelen nörohormonal değişiklikler de sempatik sinir sisteminin
kronik olarak aktivasyonu ile endotelin ve nitrik oksit arasındaki dengenin bozulması ile
HT’nin kötüleşmesi gibi mevcut risk faktörlerinin etkisini arttırmakta ve kardiyovasküler
olay gelişimine katkıda bulunmaktadır (25).
Böbrek fonksiyon bozukluğu olan hastalarda sistolik kan basıncı, kan trigliserid düzeyi ve
kandaki inflamatuvar belirteçlerin düzeyi yüksektir ve bu durum böbrek fonksiyonlarının
derecesi ile de ilişkilidir (16,17,26). Glomeruler filtrasyon hızı düştükçe, böbrek
fonksiyonlarında meydana gelen azalma ile hastalardaki risk profili daha da
kötüleşmektedir. Kronik böbrek yetmezliği ve KVH’lar arasındaki bu karmaşık ilişkide
bilinen risk faktörlerinin hem KVH’lar hemde KBY oluşumunda ve ilerlemesindeki yeri
açıktır. Bunun yanı sıra düşük GFR’nin tek başına KVH gelişimi için bağımsız bir
belirleyici olup olmadığı açık değildir.
Bundan sonraki bölümlerde öncelikle KVH için kabul edilmiş olan risk faktörleri ve
bunların KBY hasta grubunda KVH’lar ile ilişkisi; genel toplumda KVH için risk faktörü
kabul edilmeyen ancak KBY hasta grubunda KVH’larla ilişkili olduğu gösterilmiş risk
faktörleri üzerinde durulacaktır. En son olarak da tek tek KBY hasta grubunda KVH’lar ve
ölüm sıklığı ve bu durumların risk faktörleri ile ilişkisi incelenecektir.
5 2.2.1 Kardiyovasküler hastalıklar için geleneksel risk faktörleri
2.2.1.1 Hipertansiyon
Hipertansiyon ülkemizde ve dünyada sık görülen önemli bir hastalıktır ve KVH için
önemli bir risk faktörüdür (27,28). Kalp yetmezliği, periferik arter hastalığı (PAH), SDBY
(29-32) ve kardiyovasküler mortalite (33,34) ile ilişkili olduğu gösterilmiştir.
Birçok böbrek hastalığı kan basıncını yükseltirken, kan basıncı yüksekliği de böbrek
hastalıklarının ilerlemesine neden olur ve SDBY’ne geçişi hızlandırır (35). KBY
hastalarının da %75-85’inde HT bulunmaktadır ve KVH gelişimine katkıda bulunmaktadır
(36). Amerika ve Avrupa ülkelerine benzer olarak ülkemizde de SDBY’nin en sık nedeni
diyabetik nefropati, 2. en sık nedeni ise HT’dir (15).
Hipertansiyon varlığı SVH, sol ventrikül dilatasyonu, artmış sol ventrikül duvar stresi,
koroner kan akımının yeniden dağılımı, iskemi, miyokardiyal fibrosis, KY, artmi ve
kardiyovasküler mortalite riskini arttırmaktadır. Kılavuzlara göre artan KVH gelişim riski
ve ölüm riski nedeniyle SDBY ve HT’u olan hastalarda hedef kan basıncı değeri 130/80
mmHg’nin altı, optimal kan basıncı değeri ise 120/80 mmHg’nin altı olarak kabul
edilmiştir (37).
2.2.1.2 Diyabetes mellitus
Diyabetes mellitus prevelansı hızla artan ve ciddi komplikasyonlara sahip olan kronik bir
hastalıktır. İnsülin salınımında çeşitli derecelerde defekt ve periferik insülin direnci ile
karekterizedir. Diyabetik hastalarda koroner kalp hastalığı (38) ve PAH riski 2-4 kat (39),
inme riski 2-6 kat (40) artmıştır ve bu hastalıklar DM’lilerde ölümlerin %70-80’inden
sorumludur (41).
Böbrek yetmezliği DM’den bağımsız olarak insülin direnci ve glukoz intoleransı ile
ilişkilidir. Glikolizasyon ürünlerinlerin artması, endotel hasarı ve aterosklerozun
hızlanmasına katkıda bulunur (42). Diyabetik nefropati SDBY’nin en önemli
nedenlerindendir. Bu hasta grubunda KVH riski %65 oranında arttırmaktadır (43). Diyabet
varlığında ateroskleroz erken başlar ve kötü seyirlidir. Kan basıncı yüksekliği, HL ve
obezite de DM’ye çoğu zaman eşlik etmektedir.
6 Diyabetik olmayanlarda PD ile oluşan glukoz yükünün insülin duyarlılığını kötüleştirdiği
düşünülmektedir. Bununla beraber bu konuda farklı yayınlar bulunmaktadır ve PD
diyabetik SDBY hastalarında da kullanılan bir yöntemdir.
Kan şekeri kontrolünün sağlanması SDBY hastalarında çok önemlidir. Hemoglobin
A1C’de (HbA1C) %1 azalma ile mikrovasküler komplikasyonlar % 37, miyokard infaktüsü
(MI) %14, inme %12, tüm nedenlere bağlı ölüm %14, DM ilişkili ölüm ise %21 oranında
azalmaktadır (44). Bu nedenle açlık kan şekerinin 90-130 mg/dL ve HbA1C değerinin de
%<7 olması hedeflenmektedir.
2.2.1.3 Dislipidemi
Dislipidemi aterosklerozun önemli bir parçasını oluşturur. Hiperkolesterolemi de
dislipideminin en önemli bileşeni olup, koroner arter hastalığında (KAH), en önemli ve
değiştirilebilir risk faktörlerinin başında gelir.
İlerleyici böbrek yetmezliği lipoprotein metabolizmasında değişiklikler ve dislipidemi ile
ilişkilidir (45). Kronik böbrek yetersizliğinde ilk tariflenen lipoprotein anomalisi
hipertrigliseridemidir. Üremiye bağlı lipolitik enzim aktiviteleri azalır. Buna bağlı olarak
da trigliseritten (TG) zengin apo B lipoproteinlerin yıkımı azalır (45). Ayrıca diyaliz
seansları sırasında heparin kullanımı ile de endotelyal yüzeyden lipoprotein lipaz salınımı
artar ve zamanla lipoprotein lipaz seviyesi azalır. Lipoprotein (a), orta yoğunluklu
lipoprotein (IDL), çok düşük yoğunluklu lipoprotein (VLDL) ve düşük yoğunluklu
lipoproteinin (LDL), aterojenik alt grupları ile küçük dens LDL’de artma, yüksek
yoğunluklu lipoproteinde (HDL) ise azalma sıklıkla gözlenen diğer bulgulardır. Ayrıca
apolipoprotein (apo) profilinde ve diğer lipoproteinlerin yapı ve miktarlarında da
anormallikler olur (45-48). Aterojenik lipoproteinlerin artması HD hastalarında da
aterosklerotik komplikasyonların gelişiminde önemli rol oynar ve artmış kardiyovasküler
riski açıklamaya yardımcı olur (49).
Periton diyaliz hastalarında HD’ye giren hastalara göre LDL düzeyleri daha yüksek HDL
düzeyleri ise daha düşük saptanmıştır (48-51). Bu durumun nedeni açık değildir, ancak PD
hastalarında intraperitoneal glikoz birikimi ve peritondan protein kaybı olmasının etkisi
olabileceği düşünülmektedir. Bu nedenle PD hastalarının HD hastalarına göre daha
aterojenik bir lipid profiline sahip oldukları söylenebilir. Statinler genel popülasyonda ve
7 DM hastalarında kardiyovasküler olay (KVO) insidansını düşürmektedirler. Bu ilaçlar PD
hastalarında da HL tedavisinde güvenli ve etkili bulunmuşlardır (52).
2.2.1.4 Sigara
Sigara, ateroskleroz ve KVH’lıklar için temel bir risk faktörüdür ve kardiyovasküler
mortalite ve morbidite ile arasında doz bağımlı bir ilişki vardır (53). Endotel
disfonksiyonu, trombosit agregasyonundaki artış, sempatik aktivitedeki artış ve koroner
vazokonstriksiyona neden olur (54,55). Ayrıca KAH, PAH, inme, kanser, ani ölüm ve
akciğer hastalığı riskini arttırır. Sigara diğer risk faktörleri ile sinerjistik etki gösterir ve
KVH gelişim riskinin daha da artmasına neden olur (56). Kronik böbrek yetmezliği
hastalarında da sigara kullanımı KVH gelişimi için bağımsız bir risk faktörü olarak
bulunmuştur (57).
2.2.1.5 Aile öyküsü
Ailede KAH öyküsü olması yeni KAH gelişimi için bağımsız bir risk oluşturmaktadır (58).
Koroner hastalık için en güçlü aile hikayesi birinci derece bir yakında erken yaşta
koroner kalp hastalığı öyküsü olmasıdır. Erken yaşta koroner kalp hastalığına sahip yakın
birey sayısı arttıkça veya ailede koroner kalp hastalığına yakalanma yaşı azaldıkça, aile
öyküsünün tahmin edici değeri artar. (59). Baba veya diğer birinci derece erkek
akrabalarda 55 yaşından önce, anne veya diğer birinci derece kadın akrabalarda 65
yaşından önce erken KAH gelişiminin olması, o kişide ateroskleroz gelişim riskini
arttırmaktadır (60). Aile öyküsü de SDBY hastaları içinde değiştirilemeyen KVH risk
faktörleri arasında sayılmaktadır (61). Bu nedenle bu hasta grubunda da var olan ailesel
risk faktörleri açısından kişinin ayrıntılı olarak taranması gereklidir.
2.2.1.6 Yaş ve cinsiyet
İleri yaş, kardiyovasküler mortalite ve morbidite için önemli bir risk faktörüdür.
Aterosklerozun erken lezyonlarının çocukluk çağında ortaya çıkmasına rağmen klinik
olarak aşikar hastalığın görülmesi ileri yaşlarda artar. Erkeklerde 45 yaş, kadınlarda 55 yaş
üzeri koroner kalp hastalığı için güçlü bir risk faktörüdür (62). Diğer risk faktörleri iki
cinsiyet içinde benzerdir. Yaygın olan inanışa göre KAH görülme yaşının kadınlarda biraz
daha ileridir ve bunda östrojen hormonunun menapoz öncesi koruyucu etkisini rolü vardır.
Ancak yapılan çalışmalarda menapoz sonrası östrojen kullanımı ile bu yarar
8 gösterilememiştir (63). Yaşın ilerlemesi ile kardiyovasküler yapılar ve işlevlerinde
birtakım değişiklikler meydana gelmektedir (64). Santral arter duvarlarında kalınlaşma,
buna bağlı olarak sistolik kan basıncı ve nabız basıncında artış olmakta, SVH, konjestif
KY, KAH, ani ölüm, inme ve atriyal fibrilasyon (AF) gelişim riski yaşla birlikte dramatik
olarak artmaktadır (65). Bu artış SDBY hastalarında da KVH gelişim riskini ve mortaliteyi
arttırmaktadır (66).
2.2.1.7 Obezite ve metabolik sendrom
Obezite özellikle batı ülkelerinde önemli bir sağlık sorunudur. Diyabetes mellitus, HT, HL
ve KAH gelişim insidansını arttırır (67-69). Mortalite ve morbiditede artışla ilişkilidir (69).
Obez hastalarda tüm nedenlere bağlı ölüm riski %50-100 oranında artmakta, bu artışın
büyük kısmını da KVH nedenli ölümler oluşturmaktadır (70,71). Metabolik sendrom;
aterojenik dislipidemi, HT, hiperglisemi ile proinflamatuar ve protrombotik faktörlerin
yüksekliği gibi KVH risk faktörlerinin beraberliğinden oluşan bir tablodur. Metabolik
sendromlu hastalarda çeşitli derecelerde obezite görülmektedir.
2.2.2 Kronik böbrek yetmezliği hastalarında kardiyovasküler risk faktörleri
2.2.2.1 İnflamasyon
İnflamasyon aterosklerozun başlangıcından itibaren tüm süreçte yeralan önemli bir
faktördür. Aterosklerotik lezyonun gelişiminden “hasara yanıt” hipotezi olarak açıklanan
vasküler endotelde oluşan kronik inflamatuvar reaksiyonlar sorumlu tutulmuş ve
aterosklerozun kronik inflamatuvar bir hastalık olduğu öne sürülmüştür. Böbrek yetmezliği
de yüksek derecede inflamatuvar bir durumdur. Bu nedenle SDBY hastalarında
ateroskleroz hızlanmakta ve aterosklerotik plakların yırtılma riski artmaktadır (72).
Periton diyaliz hastalarında böbrek fonksiyon bozukluğunun yanı sıra inflamasyonu
tetikleyen birçok faktör vardır. Bunlar arasında peritonit, derialtı PD kateter enfeksiyonu,
sıvı yükü, diyalizat içindeki endotoksinlere maruziyet ve canlı dokuya uyumsuz
solüsyonlar sayılabilir (73,74). İnflamasyon PD hastalarında arteryal sertleşme, SVH, sol
ventrikül dilatasyonu ve sistolik işlev bozukluğu ile ilişkilidir (75). Ayrıca bir inflamasyon
göstergeci olan, ateroskleroz ciddiyetini ve kardiyovasküler riski belirlemede yardımcı
9 olan CRP yüksekliği de SDBY hastalarında mevcuttur ve PD hastalarında da artmış KVH
riskiyle ilişkili bulunmuştur (76).
2.2.2.2 Kalsiyum/fosfor dengesizliği ve vasküler/kapak kalsifikasyonu
Hiperfosfatemi ve D vitamin eksikliği SDBY hastalarında sıkça görülen bir problemdir ve
Amerika’da HD hastalarının %40’ının serum fosfor değerinin 6.5 mg/dl’nin üzerinde
olduğu görülmüştür (77). Kan fosfor düzeyinin yükselmesi ikincil hiperparatiroidizm
gelişimi, vasküler kalsifikasyon (özellikle aorta, koroner ve diğer orta büyüklükteki
arterlerde) ve düz kas proliferasyonunda artışla birlikte koroner aterosklerozun
hızlanmasına (78,79), myokard kalsifikasyonu ve fibrosisi tetiklemesi ile de koroner
mikrodolaşımın olumsuz etkilenmesine (80) neden olur. Aterosklerotik kalsifikasyonlar
erken dönemde, yağlı çizgilenmelerle beraber ortaya çıkmaya başlar (81). Vasküler
kalsifikasyon yaygınlığı KVH gelişimi ve mortalite için belirleyicidir (82). Media
tabakasına yerleşen kalsifikasyonlar arter duvarlarında sertleşmeye, kalbin ard yükünün
artmasına ve SVH gelişimine neden olurlar (83,84). Sonuçta koroner akım rezervi azalır ve
myokard iskemi riski artar.
Koroner arter kalsifikasyonları (KAK) aterosklerotik arter duvarlarında hastalıklı koroner
artere yerleşmektedir (81,85). Bu sebeple intimal yerleşimli kalsifikasyonlar nedeniyle
tıkayıcı koroner arter lezyonları ve koroner iskemi gelişebilir (86). Eldeki verilere göre
KAK’ları diyaliz hastalarında %40-100 oranında görülmekte iken, PD hastalarında bu oran
yaklaşık %60’tır (87). İleri yaş, diyaliz tedavisinin süresi, DM varlığı, artmış plazma fosfor
düzeyi, kalsiyum ve fosfor değerlerinin çarpımının artması, kalsiyum içeren fosfor
bağlayıcılarının dozu, düşük HDL, yüksek TG, LDL ve total kolesterol düzeyleri ile
inflamasyon, SDBY olan bireylerde KAK için en önemli belirleyicilerdir. Yapılan
çalışmalarda kandaki fosfat düzeyi, paratiroid hormon düzeyi ve kalsiyum fosfor çarpımı
ürünlerinin artması tüm nedenlere bağlı mortalite (77), kardiyak mortalite (78) ve ani ölüm
(78) ilişkili bulunmuştur.
Kalsifikasyon arteriyel media ve aterosklerotik plak dışında miyokard ve kalp kapaklarını
da etkileyebilir. Özellikle SDBY olanlarda kapaklarda aşırı kalınlaşma ve kalsifikasyon sık
görülmektedir (88). Sıklıkla aort kapağı ve mitral kapak etkilenir. Mitral anüler
kalsifikasyon, aortik skleroz ya da ilerleyici darlıklar oluşabilir. Periton diyaliz hastalarının
10 da üçte birinde kalp kapak kalsifikasyonu olduğu görülmüştür (89). Bu hastalarda kalp
kapak kalsifikasyonu, kalsiyum fosfor çarpımı ürünlerindeki artışın yanı sıra inflamasyon
ve malnütrisyon ile de ilişkilidir. Kapak kalsifikasyonu tüm nedenlere bağlı ölümler ve
kardiyovasküler ölümler için önemli bir belirteçtir (90).
2.2.2.3 Anemi
Böbrek fonksiyon bozukluğu olan hastalarda anemi sık görülmektedir. Tedavi edilmediği
takdirde KBY hastalarında da doku oksijen dağılımı ve kullanımında azalma, kalp
çıktısında artma, ventriküler dilatasyon, SVH, anjina ve KY gelişim riskini arttırmaktadır
(91-93). Yapılan çalışmalarda anemi varlığının kardiyovasküler morbidite ve mortalite
için bağımsız risk faktörü olduğu gösterilmiştir (94). Bu hastalarda aneminin en sık
nedenleri başta yetersiz eritropoetin üretimi (95) olmak üzere demir eksikliği, vitamin
B12/folik asit eksikliği, azalmış kemik iliği fonksiyonu, infeksiyon / inflamasyon,
hiperparatiroidizm, yetersiz diyaliz, kan kaybı, hemoliz, hemoglobinopatiler, beslenme
bozuklukları ve aluminyum birikimidir. Üremi kaynaklı aneminin eritropoetin ile tedavisi
kardiyak performansı arttırmaktadır (96). Hemotokrit düzeyinin %30’un üzerine
çıkarılması ile anginal yakınmalarda azalma olduğu gösterilmiş ancak kardiyovasküler
olaylarda azalma olduğu gösterilememiştir (97).
2.2.2.4 Hiperhomosisteinemi
Genel popülasyonda homosistein yüksekliği ile KVH ilişkisi olduğu gösterilmiştir (98).
Son dönem böbrek yetmezliği hastalarında hiperhomosisteiemi prevelansı %85-90
civarındadır ve diğer risk faktörleri ile birlikte KVH riskini arttırmaktadır. Homosisteinin
direkt endotel toksisitesine, trombositlerin ve pıhtılaşma faktörlerinin işlevlerinde
bozukluklara serbest oksijen radikallerinin aşırı miktarda üretilmesine, antioksidan
savunmada
bozukluklara
hiperhomosisteineminin
neden
endotel
olduğu
hücre
gösterilmiştir
proliferasyonunu
ve
(99,100).
Ayrıca
endotel
bağımlı
vazodilatasyonu inhibe ettiği ve endotelin antitrombotik fonksiyonlarını bozduğu da
bilinmektedir (100). Diyaliz hastalarında endotel fonksiyonlarında geri dönüşsüz
bozukluklar oluşabilmekte ve buna bağlı olarak kalıcı vasküler hasar gelişebileceği
düşünülmektedir (100).
11 2.2.2.5 Sıvı yükü
Sıvı yükü PD hastalarında sık görülmektedir ve bu durum kötü kardiyak sonuçlarla
ilişkilidir. Bu nedenle sıvı yükü gelişimi önlenmeli ya da iyi tedavi edilmelidir. İlk önceleri
PD ile sıvı dengesinin sağlandığı görülmüş olsa da takiplerde çalışan böbrek
fonksiyonlarının da bozulması ile tuz ve su atılımında sınırlanma ve HT önemli bir
problem olarak ortaya çıkmaktadır. Bu durumun önüne geçebilmek için icodextrin
solüsyonunun kullanımının yararlı olabileceğini gösteren çalışmalar vardır (101).
2.3 Kronik böbrek yetmezliği hastalarında kardiyovasküler hastalıklar
2.3.1 Koroner arter hastalığı
Koroner arter hastalıklarının en sık sebebi olan aterosklerozun öncül lezyonları yağ
toplanmaları ve fibröz plaklardır. Fibröz plaklar aterosklerozun en önemli patolojik
lezyonudur. Hastalıkta görülen klinik bulguların kaynağıdır ve komplikasyonlardan
sorumlu olan esas lezyonlardır. Başlıca komplikasyonlar ise trombüs gelişimine yol açan
fissür/ülserasyon veya endotel disfonksiyonu gelişimi, anevrizma gelişimi, ikincil
kalsifikasyon gelişimi veya en azından damarda darlığa yol açmaları ve bunlara bağlı
olarak, ilgili damarın beslediği organ ve dokularda akut veya kronik iskemik hastalık ve
fonksiyon bozukluklarının gelişmesidir. Oluşan lezyonların özelliklerine göre anginal
sendromlar (kararlı ve kararsız angina), MI [ST elevasyonlu MI (STEMİ),ST yükselmesiz
MI (NSTEMI)], sessiz iskemi, aritmiler, ileti bozuklukları, KY ve ani ölüm gelişebilir.
Böbrek yetmezliği hastalarında KVH risk faktörleri sıkça bulunmaktadır. Diyabetes
mellitus ve HT, KBY patogenezinde ilk sırayı alırken, lipid metabolizmasındaki
değişiklikler, ileri yaş, sigara kullanımı ve diğer geleneksel olmayan risk faktörleri de
böbrek fonksiyon bozukluğuna eşlik etmektedir. Tüm bu risk faktörlerinin fazlaca
bulunması bu hastalarda ateroskleroz gelişim riskini arttırmakta, oluşan aterogenezi
hızlandırmakta ve ciddi, kompleks koroner lezyonların oluşmasına neden olmaktadır
(102,103). Bu nedenle KBY hastalarında genel topluma göre iskemik kalp hastalıkları,
prognozları ve iskemik kalp hastalıkları kaynaklı ölümler genel popülasyondan daha
fazladır (22,104).
12 Periton diyalizindeki hastalarda da sıklıkla eşlik eden komorbiditelerin varlığı (DM, HL,
KY), inflamatuar hadiseler, malnütrisyon ve diğer değiştirilemeyen risk faktörleri KAH
oluşumuna katkıda bulunmaktadır. Ayrıca SAPD hastalarında koagülasyon sisteminin
düşük dereceli aktivasyonu ve fibrinojen düzeyinin artmasına bağlı da tromboz oluşumuna
eğilim söz konusudur (105). Hemodiyalizle karşılaştırılan çalışmalarda KAH oranları
benzer olarak saptanmıştır (47,106) .
2.3.2 Kalp yetmezliği ve asemptomatik ventrikül işlev bozukluğu
Kalp yetmezliği, kalbin, dokuların gereksinimi olan kanı pompalayamaması ya da bunu
ancak artmış dolum basınçlarıyla yapabildiği klinik bir durumdur. Kalp yetmezliği
gelişimine neden olan en önemli faktör kalp kası hasarıdır ve buna neden olan başlıca
durumlar KAH, HT, kardiyomyopatiler, kapak hastalıkları ve DM gibi endokrin
nedenlerdir. Son dönem böbrek yetmezliği de KY gelişimine katkıda bulunan önemli bir
faktördür (107). Böbrek yetmezliği olan hastalar özellikle SDBY hastalarında, KY’ne
neden olan mekanizmalar artmış sıvı yükü, basınç yükü (HT ilişkili) ve kardiyomyopati
varlığıdır. Hemodiyaliz hastalarının yaklaşık %20’si KY tanısı almaktadır (108). Kalp
yetmezliği tanısı alan böbrek yetmezliği hastalarında saptanan KY’nin ne kadarının sadece
renal yetmezliğe bağlı kronik volüm yüküne bağlanabileceği, ne kadarının da sistolik veya
diyastolik işlev bozukluğuna bağlanabileceği açık değildir.
Sıvı dengesinden sorumlu olan asıl organ böbrektir ve böbrek, akut KY patofizyolojisinde
önemli yer tutar. Kalp yetmezliği olan hastalarında %74’ünde HT, %44’ünde DM, en az
%30’unda da KBY vardır (109). Kalp yetmezliği ve böbrek yetmezliği arasında karşılıklı
bir ilişki vardır. Akut KY’de böbreğin nörohormonal yolla aktivasyonu patolojik süreci
başlatır. Nörohormonal etki ile glomeruler hasar ve skleroz gelişebilir. Endotelin aracılı
vazokonstriksiyon ile su ve tuz alımında/geri emiliminde artış olur ve sonuçta da KY
alevlenir. Düşük kalp çıktısı varsa böbreğe giden kan akımında azalma olacağından artan
vazokonstriksiyon ile böbrek fonksiyonları daha da bozulabilir. Kalp yetmezliği
tedavisinde verilen diüretikler de hipovolemiye yol açarak böbrek perfüzyonunda
azalmaya ve böbrek fonksiyon bozukluğunda artışa neden olur. Böbrek yetmezliği KY’nin
kötüleşmesinde basit bir belirteç midir yoksa böbrek yetmezliğinin kötüleşmesiyle
nedensel bir ilişkisi var mıdır tam olarak bilinmemektedir. Böbrek fonksiyon bozukluğu
olan KY’likli hastalar yüksek riskli grubu oluşturur ve bu hastalarda böbrek fonksiyon
13 bozukluğu olmayanlara göre yaklaşık %50 mortalite artışı vardır (110). Bu nedenle böbrek
yetmezliği KY hastalarında kötü sonuçlar için güçlü bir belirteçtir (111).
Uzun süreli PD tedavisindeki hastalarda sıklıkla hücre dışı sıvı artışına bağlı kötü sonuçlar
izlenmektedir (112). Hücre dışı sıvı artışı nedenleri arasında sıvı alım kısıtlamasına
uyulmaması, düşük direnaj hacmi, yüksek membran transport durumu ve DM varlığı
sayılabilir (112). Artan sıvı yüküne bağlı sıklıkla SVH, sol ventrikül dilatasyonu ve işlev
bozukluğunun birlikte izlendiği düşünülmektedir (113). Bu nedenle PD hastalarında sıkı
volüm kontrolü SVH’nin gerilemesi ve KVO riskini azaltmada önemli bir stratejidir.
2.3.2.1 Sistolik işlev bozukluğu
Sol ventrikül sistolik işlev bozukluğu myokardın kasılmasının bölgesel ya da global olarak
bozulmasıdır. Sistolik performans sol ventrikül kontraktilitesi, ön yük, ardyük ve kalp
hızına bağlıdır. Her ne kadar yüklenme durumuyla yakından ilişkili olsa da, sol ventrikül
atım oranı (EF) sistolik fonksiyonların tahmininde kullanılan kolay ve kullanışlı bir
yöntemdir. İskemik kalp hastalıkları düşük ejeksiyon fraksiyonunun önemli bir nedenidir.
Son dönem böbrek yetmezliği myokardın kasılması ve fonksiyonunu etkileyebilen
kompleks bir durumdur (114). Ateroskleroza yatkınlık olduğundan bu hastalarda KAH sık
olarak görülmektedir. Ayrıca üremik plazmada bulunan negatif inotrop ve kronotropik
özellikteki toksinler ve bu toksinlere uzun süre maruz kalma ile miyositlerde fibrosis ve
ölüm meydana gelebilir (115-118). Çeşitli nedenlerle oluşan SVH, kapak hastalıkları,
metabolik dengesizlikler ve eşlik eden diğer hastalıklar (DM, enfeksiyon, vb. gibi) da sol
ventrikül işlev bozukluğuna katkıda bulunabilir. Bazı yayınlarda SDBY hastalarında tedavi
süresi uzadıkça EF’nin azalmaya devam ettiği gösterilmiştir (119,120). Sol ventrikül
sistolik işlev bozukluğunun eşlik ettiği KY, KBY hastalarında sistolik işlevi normal olan
hastalara göre daha sıktır ve prognozu daha kötüdür (121).
Böbrek yetmezliği hastalarında birçok nedenle bazen de anlaşılamayan nedenlerle sol
ventrikül sistolik işlev bozukluğu ve kalp yetmezliği ortaya çıkabilir, bu hastalarda bu
durumu tanımlamak için “üremik kardiyomyopati” terimi yaygın olarak kullanılmaktadır.
14 2.3.2.2 Diyastolik işlev bozukluğu
Diyastol sırasında ventrikül doluşunun bozuk olmasına bağlı olarak yeterli düzeyde
dolamayan sol ventrikülün normal basınçlarda yeterli kalp debisini sağlayamaması, bundan
dolayı da ventrikül dolma basınçlarının ve (dolayısıyla da atriyum basınçları) pulmoner
venöz basıncın yükselmesi olarak tanımlanır. Diyastolik işlev bozukluğu varlığında
hastada kalp yetmezliği semptom ve/veya bulguları olabilir ve EF korunmuştur (122). Kalp
yetmezliği olan hastaların yarısında ölçülen EF değeri %50’nin üzerindedir ve bu
hastalarda da prognoz sistolik işlev bozukluğu olan hastalarla benzerdir ki bu da sol
ventrikül diyastolik işlev bozukluğunun önemini göstermektedir (123,124). Ventrikülün
diyastolde gevşeme düzenini bozan en önemli nedenler yaşlanma, HT ve KAH’dır
(125,126). Kronik böbrek yetmezliği hastalarında sol ventrikül diyastolik işlev bozukluğu
%60-70 oranında görülmektedir (127). Bu durum KBY hastalarında erken doluşun uzamış
olması ya da diğer önemli faktörlerin (KAH, DM, HT ve SVH) sıkça bulunmasına bağlıdır.
Ekokardiyografi diyastolik fonksiyonları değerlendirmede en önemli yöntemdir. Mitral
kapaktan geçen kan akımının hızı ölçülerek karar verilir.
2.3.3 Sol ventrikül hipertrofisi
Sol
ventrikül
hipertrofisi
SDBY
hastalarında
görülen
major
kardiyovasküler
komplikasyonlardan biridir (128). Sol ventrikül hipertrofisi gelişiminde başlıca risk
faktörleri HT, hipervolemi, ileri yaş, anemi ve arteriyovenöz fistüldür (128). Bazı üremik
toksinler, hiperparatiroidizm ve aliminyum fazlalığınında SVH gelişimine katkısı
olabileceği düşünülmektedir (129).
Diyaliz hastalarında SVH prevelansı %60 - 80 olarak bildirilmiştir (130,131). Sol ventrikül
hipertrofisi genelde kan basıncı yüksekliği ile birlikte görülse de, normal kan basıncı
değerlerine sahip hastalarda da hipertrofinin zamanla arttığı görülmüştür (132). Böbrek
yetmezliği hastalarında hipervolemiye ikincil gelişen ön yük artışıyla miyofibrillerde
uzama ve egzantrik hipertrofi, yüksek periferik damar direncine bağlı gelişen ardyük
artışıyla da, miyofibrillerde kalınlaşma ve konsantrik hipertrofi meydana gelir. Sol
ventrikül hipertrofisi olan SDBY hastalarında, diyaliz sırasında sol ventrikül dolum
basıncının düşmesine bağlı olarak hipotansiyon ve taşikardi meydana gelir. Buna ikincil
gelişen sempatik aktivite artışıyla diyastol süresi kısalır ve koroner kanlanma azalır.
15 İskemi, aritmi ve ani ölüm riski artışı ortaya çıkar (133-135). Bu nedenle SVH,
hemodiyaliz hastalarında yaşam süresini etkileyen önemli etmenlerden birisidir.
Periton diyaliz tedavisindeki hastalarda da yüksek oranda (%70-90) SVH saptanmıştır
(75). Derin anemi, eritropoetin yapımında azalma, ciddi hipoalbüminemi, yüksek arteryal
kan
basıncı,
diyalizle
temizlenemeyen
üremik
toksinler
ve
koronmuş
böbrek
fonksiyonlarının kaybıyla oluşan sıvı yükü PD hastalarında SVH gelişimi için en önemli
risk faktörleridir (136,137). Bu hastalarda da SVH mortalite belirteci olduğundan
önemlidir.
2.3.4 Ritm bozuklukları ve ani kardiyak ölüm
Birçok faktör SDBY hastalarında aritmi prevelansında artışa neden olmaktadır. Böbrek
yetmezliği hastalarında üremi, hiperkalemi, asidoz ve kalsiyum fosfor denge bozuklukları
atriyal ve ventriküler aritmilerle yüksek oranda ilişkilidir (138). Ciddi ventriküler aritmiler
genel popülasyona benzer olarak SDBY hastalarında da ani ölümün en önemli nedenidir.
Bu hastalarda SVH, sol ventrikül dilatasyonu, KAH, KY ve kapak hastalığı bulunması,
DM, HT, anemi, artmış sıvı yükü, koroner mikrodolaşım anormallikleri, koroner rezervin
bozulması, aortik kompliansın azalması, metabolik asidoz, elektrolit düzensizlikleri,
sempatik hiperaktivite ve renin anjiotensin aldosteron sisteminde (RAAS) de aktivite artışı
aritmilerin ve ani ölümün gelişme riskini arttırır (138-139).
Supraventriküler aritmiler hastaların %20-88 sinde (140), ventriküler erken atımlar
hastaların %76-100’ünde, kompleks ventriküler atımlar ise %13-36’sında görülmektedir
(141). Atriyal fibrilasyon klinikte en sık rastlanan sürekli ritm bozukluğudur (142).
Son dönem böbrek hastalarında sıkça görülen kardiyovasküler ve dejeneratif değişiklikler
DM, KAH, HT, SVH, kalp kapak hastalığı, ileri yaş, konjestif KY ve diyaliz ilişkili
hemodinamik ve metabolik dengesizlikler bu hasta grubunda artmış AF gelişimiyle
ilişkilidir (143-145).
Bu hastalarda sempatik aktivenin kontrolü, RAAS blokajı ve elektrolit dengesizliğinin
önlenmesi ciddi aritmiler ve kardiyovasküler korumada önemlidir (139). Hemodiyaliz
hastalarında aritmi gelişimi ile ilgili çok sayıda veri mevcutken PD hastalarında aritmi
varlığı açısından sınırlı sayıda çalışma vardır. Yapılan küçük çaplı çalışmalarda SAPD’nin
16 aritmojenik olmadığı; aritmi oluşumunu tetiklemediği ya da arttırmadığı gösterilmiştir
(146-148).
2.3.5 İnme
İnme ya da serebrovasküler olay (SVO), beyine giden damarlarının pıhtı ile tıkanması ya
da yırtılmasına bağlı olarak kan akımının engellenmesidir. Etkilenen kan damarının
beslediği beyin dokusuna yeterli kan sağlanamayacağından hasar oluşur. İnmenin klinik
bulguları beyinin en fazla hasar gören bölgesine bağlı olarak görülür. Beyinde oluşan
fonksiyon bozukluğu 24 saatten uzun sürelidir ve ani ölüme neden olabilir. Amerika
Birleşik Devletleri’nde inme, ölüm nedenlerinin arasında 3. sırada yer almaktadır (149).
İnme ile diğer kardiyovasküler olaylar yakından ilişkilidir. İnmeye neden olan risk
faktörleri KVH ve PAH risk faktörleri ile örtüşmekte ve kardiyovasküler olaylar inme
nedenlerinin başında gelmektedir.
Beyindeki patolojik zedelenmenin tipine göre inmeler tıkayıcı (iskemik) tip veya
hemorajik tip olarak ikiye ayrılır. İnmelerin yaklaşık %80’i tıkayıcı tipte, %15-20’si ise
hemorajik tiptedir. Tıkayıcı tipteki inmeler, trombotik olaylar ya da emboli kaynaklıdır.
İnme gelişimine neden olan risk faktörleri arasında AF, HT, DM, sigara, dislipidemi,
obesite, fiziksel inaktivite, aile öyküsü, karotis darlığı, alkol kullanımı ve otozomal
dominant polikistik böbrek hastalığı sıklıkla yer almaktadır (150,151). Atriyal fibrilasyon
kalp kaynaklı embolilerin %50’sinden sorumludur ve inme riski hastanın kardiyovasküler
durumuna, koroner anatomisine ve yaşına bağlıdır (152,153).
Kronik böbrek yetmezliği de artmış inme riski ile ilişkilidir (154-156). Diyaliz
hastalarında inme riski genel popülasyona göre 5 kat fazladır (155). Bunun nedeni inme
gelişim riskini arttıran faktörlerin böbrek hastalarında da sıklıkla bulunmasıdır. İnme genel
popülasyona benzer olarak KBY hastalarında da yüksek mortalite oranı ile ilişkilidir (156158). İnmenin önlenmesi için geleneksel risk faktörlerinin agresif tedavisi gerekmektedir.
İnmenin önlenmesi için etkin kan basıncı kontrolü, dislipidemi ve anemi tedavisi önemlidir
(150).
17 2.3.6 Periferik arter hastalığı
Periferik arter hastalığı, alt extremite ya da üst extremiteyi besleyen arterlerde tıkanıklık
olmasını ifade eder. Periferik arter hastalığının en sık nedeni aterosklerozdur. Periferik
arter hastalığı 40 yaş ve üstündeki insanlarda yaklaşık %4’ünde, 65 yaş ve üzerindeki
kişilerin ise yaklaşık %15-20’sinde görülmektedir. Koroner ateroskleroz için bilinen risk
faktörleri periferik ateroskleroz için de risk oluşturmaktadır (31). Periferik arter hastalığı
olan hastalarda sıklıkla KAH ve serebrovasküler hastalıklar mevcuttur (159,160). PAH’lı
hastaların yaklaşık %60-80’inde anjiografik olarak önemli KAH vardır (160). Ciddi
extremite iskemisi olan hastaların yaklaşık %25’i 1 yıl içinde kaybedilir. Periferik arter
hastalığı nedeniyle ekstremite ampütasyonu yapılan hastaların 1 yıllık mortalitesi %45’den
fazladır (159).
Diyaliz hastaları da periferik damar hastalıkları yönünden risk altındadır ve yaklaşık %15
hasta periferik damar hastalığı tanısı almaktadır (161,162). Genel popülasyona benzer
olarak diyaliz hastalarında da periferik vasküler hastalıklar kardiyovasküler mortalite için
güçlü bir belirleyicidir (163,164). Periton diyalizi hastalarında PAH varlığı ile yapılan çok
az sayıda bilimsel yayın vardır. Eldeki verilere göre geleneksel ve diyalize özgü
kardiyovasküler risk faktörlerinin PAH gelişimini etkilediği gösterilmiştir. İleri yaş, DM,
KVH varlığı ve malnutrisyon PD hastalarında PAH gelişimi için önemli risk faktörleri
olarak
bulunmuştur.
Ayrıca
korunmuş
böbrek
fonksiyonlarının
kaybı,
düşük
hipoalbüminemi ve hiperhomosisteineminin de PAH gelişiminde bu hasta grubunda etkili
olabileceği gösterilmiştir (165).
2.4 Son dönem böbrek yetmezliğinde ölüm ve ilişkili faktörler
Böbrek fonksiyonlarında azalma olan hastalarda KVH’lar en önemli ölüm nedenidir.
Glomeruler filtrasyon hızı 60 ml/min/1.73 m2’ nin altında olan hastalarda KV ölüm riski
artmaktadır ve bu risk, GFR’nin 60’ın altında düşmeye devam etmesiyle artmaya devam
etmektedir. Kardiyovasküler hastalıklar SDBY hastalarında genel popülasyona göre daha
sık görülmektedir ve bu hastalarda KVH’lar ve serebrovasküler hastalıklar morbidite ve
mortalitenin en önemli nedenleridir (166-168). Yapılan çalışmalarda GFR’de 1ml/dk/1.73
m2’lik artışın tüm nedenlere bağlı ölümler ve kardiyovasküler ölümleri %50 oranında
azalttığı gösterilmiştir (169).
18 Önemli bir çalışma olan USRDS’e (United States Renal Data System) göre SDBY
hastalarında ortalama yaşam beklentisi 2-16 yıl arasında değişmektedir. Ölüm oranı 65-74
yaş arasında %29.8/100 hasta yılı iken, 75 yaş ve üstünde %46/100 hasta yılına
yükselmektedir. Ölüm oranları yaş, cinsiyet, SDBY etyolojisi, tedavi biçimi ve
komplikasyonlarına bağlıdır (170). Birçok çalışmada geleneksel ve geleneksel olmayan
risk faktörleri düzeltildikten sonra da KBY varlığının kardiyovasküler
mortalite ve
morbidite için bir risk faktörü olduğu gösterilmiştir (171). Diyaliz tedavisindeki teknolojik
gelişmelere ve küçük solit maddelerin klirensindeki artışa rağmen KBY hastalarında
KVH’a bağlı ölümler genel popülasyondan yine de 5-25 kat daha fazladır (171). Sol
ventrikül hipertrofisi, sol ventrikül dilatasyonu ve KY’de artmış kardiyovasküler mortalite
ile ilişkilidir.
Periton diyaliz hastalarında da hemodiyaliz hastalarına benzer olarak cinsiyet, yaş, DM,
KVH varlığı, CRP yüksekliği ve düşük albümin düzeyi ölüm için risk oluşturan en önemli
faktörlerdir (172,173). Ayrıca korunmuş böbrek fonksiyonlarının bozulması ve periton
diyaliz hastalarında sıkça görülen SVH’de kardiyovasküler mortalite ve tüm nedenlere
bağlı mortalitede artışla ilişkilidir (75,173). Türk nefroloji derneğinin 2007 verilerine göre
PD hastalarındaki en önemli ölüm nedeni KVH’lar (%50.8), infeksiyonlar (%15.1) ve
serebrovasküler hastalıklardır (%10.9). Bu oranlar geçmiş yılların ölüm verileri ile de
uyumludur (15). Periton diyaliz hastalarında peritonit varlığı da önemli bir ölüm nedenidir.
Yaş, bazal inflamatuar durum, malnütrisyon, depresyon ve sık peritonit atakları da diğer
önemli ölüm belirleyicileridir. Bu risk faktörlerinin çoğu peritonit ilişkili ölümler ve
kardiyovasküler ölümler için ortaktır. Bu da ciddi peritoniti olan hastalarda ölümlerle
ilişkilendirilen yüksek KVO insidansını açıklamaya yardımcı olabilir (174).
2.4.1 Enfeksiyon
Periton diyaliz tedavisinin en önemli komplikasyonu enfeksiyon gelişimidir. Özellikle
diyaliz işlemi sırasında kateter ucu açık olduğundan enfeksiyonlar sık izlenmektedir.
Periton diyaliz hastalarında en sık görülen enfeksiyon peritonittir ve PD hastalarında
mortalite ve morbiditenin en önemli nedenini oluşturur (175). Peritonit, hastaların
SAPD’ye devam etmesini zorlaştırarak tedavi değişimine neden olabilir (175). Periton
diyalizi işleminde sıvı değişimi sonucu alınan periton sıvısının bulanık olması ile mm3’de
en az 100 beyaz küre hücresi saptanması ve bu hücrelerin %50 sinden fazlasının
19 polimorfonükleer hücrelerden oluşması durumunda SAPD peritonit tanısı konulur. Bu
bulgulara karın ağrısı ve ateş yüksekliği de eşlik edebilir. Periton diyalizi tedavisindeki
hastalarda peritonit yönünden dikkatli olunmalı, peritonit oluşumuna yatkınlık yaratan risk
faktörleri (periton kateterinin çıkış ucu enfeksiyonu, nazal kolonizasyon ve depresyon) iyi
bilinmelidir.
Peritonit vakalarında izole edilen mikro-organizmalar genelde gram pozitif bakteriler
(%67), gram negatif bakteriler (%28), mantarlar (%2.5) ve anaerobik organizmalardır
(%2.5) (176). Vakaların yaklaşık %15’inde stafilokok aureus, %22’sinde ise stafilokok
epidermidis izole edilmektedir (176). Özellikle periton çıkış kateterinin bakımıyla ilgili
gelişmelerle bu ajanların neden olduğu peritonit vakaları giderek azalmaktadır. Peritonit
vakalarının %6’sında ise birden fazla mikro-organizma izole edilirken, yaklaşık %20’sinde
kültür negatiftir (177). Yaklaşık altı hastadan biri peritonit nedeniyle ölmektedir ve SAPD
hastalarında peritonite bağlı ölümler çoğunlukla sepsisle ilişkilidir (178). Etyolojik ajanlar
peritonit sonrası prognoz açısından en güçlü belirteçlerdir. Gram negatif mikroorganizmaların gram pozitif mikro-organizmalara göre, stafilokok aureusun da diğer gram
pozitif mikro-organizmalara göre sonuçlarının daha kötü olduğu gösterilmiştir (172,179).
Ayrıca enterik ve fungal mikro-organizmalardan kaynaklanan enfeksiyonlarda yüksek
mortalite ile ilişkili bulunmuştur (172,179).
İleri yaş, enfeksiyon öncesi malnutrisyon olması ya da malnütrisyonun kötüleşmesi,
hipoalbüminemi, DM varlığı, KVH olması, inflamasyon ve sık peritonit atakları da
peritonit sonrası ölüm ile ilişkili bulunan faktörlerdir (174,180,181). İnflamatuar sitokinler,
fibrinojen ve CRP düzeyinin peritonit sonrası arttığı ve haftalar boyunca yüksek kaldığı
gösterilmiştir (182). Periton diyalizinin yapılmaya başlanmasından bu yana başta teknik
gelişmelere bağlı olmak üzere (Y setlerin kullanımı ile el temasının azaltılması gibi) bazı
peritonit vakalarının önüne geçilebilse de dirençli mikroorganizmalara bağlı peritonit
vakaları görülmeye devam etmekte ve hastaların prognozunu kötüleştirmektedir.
Ülkemizde 2007 yılı içinde PD uygulanan hastalarda peritonit sıklığı 1/39 ayda olarak
bildirilmiştir (15).
20 3. YÖNTEM
3.1 Hasta grubu ve çalışma protokolü
Bu tez çalışmasına temmuz 2006 - aralık 2008 tarihleri arasında Başkent Üniversitesi, Tıp
Fakültesi, Ankara Hastanesi, Nefroloji bilim dalında SDBY tanısıyla en az 4 ay süreyle
SAPD tedavisi uygulanmakta olan 18 yaş ve üzeri 113 hasta dahil edildi. İzlemde 3 hasta
hastanemizdeki SAPD takip programından ayrılması ve bu nedenle kontrol verileri elde
edilememesi nedeniyle çalışma dışı bırakıldı. Çalışmaya alınan tüm hastalar çalışma öncesi
bilgilendirilerek onayları alındı. Çalışmaya dahil edilen 110 hastanın 2 yıl süre ile 3’er
aylık aralıklarla takipleri yapıldı. Bu hastalarda takipte yeni kardiyovasküler olay ve ölüm
gelişme sıklığı ile bu durumları belirleyen faktörler araştırıldı. Hastalarda daha önce
belgelenmiş KVH varlığının ya da takip süresince yeni KVH gelişiminin prognoz
açısından öneminin gösterilmesi amaçlandı.
Çalışmamızın son noktaları:
1. SAPD tedavisi alan SDBY’li hastalarda 2 yıllık takipte yeni kardiyovasküler
olay gelişme sıklığı ve belirleyicilerinin belirlenmesi.
2. SAPD tedavisi alan SDBY’li hastalarda 2 yıllık takipte ölüm gelişme sıklığı ve
ölümün belirleyicileri ile KVH’ların ölümün belirleyecisi olup olmadığının
değerlendirilmesi.
Çalışmanın başında hastaların demografik özellikleri, böbrek yetmezliği süresi ve
nedenleri, PD süresi, hemodiyaliz ve böbrek nakli öyküsünün olup olmadığı, KVH varlığı
ve semptomları, KVH risk faktörleri varlığı, ritim bozukluğu öyküsü, aterotrombotik olay
öyküsü, peritonit öyküsü ve almakta oldukları ilaçlar sorgulandı. Tam kan sayımı ve
biyokimyasal incelemeleri yapıldı, elektrolit düzeylerine bakıldı, elektrokardiyografileri
(EKG) çekildi ve ekokardiyografileri yapıldı.
Ekokardiyografi: Hastaların çalışma başında ve ortasında 2 boyutlu, Doppler ve renkli
Doppler ekokardiyografileri (Philips Sonos 7500 ekokardiyogafi cihazı ile 3 MHz prob ve
harmonik görüntüleme kullanılarak) yapıldı. Parsternal uzun aks, kısa aks ve apikal 2 ve 4
boşluk görüntüleri alındı. Kalp odacıklarının boyutları ve kalp duvar kalınlıkları ölçülerek
aşağıdaki formüle göre oransal kısalma hesaplandı.
21 Oransal Kısalma (%): (Sol ventrikül diyastol sonu çapı - Sol ventrikül sistol
sonu çapı) / Sol ventrikül diyastol sonu çapı X100
İki boyutlu ekokardiyografi ile sol ventrikül sistolik işlevine bakıldı, EF hesaplandı. Sol
ventrikül diyastol sonu ve sistol sonu hacimleri ölçülerek aşağıdaki formülle EF
hesaplandı.
EF (%): (Diyastol sonu hacim - Sistol sonu hacim) / Diyastol sonu hacim X 100
Takip süresince 3 aylık aralıklarla hastalar kontrolden geçirildi. Hastalar semptomlar, yeni
kardiyovasküler olay gelişimi, KVH risk faktörleri varlığı, diyaliz yöntemi değişikliği
(hemodiyaliz ya da böbrek nakli), enfeksiyon gelişimi (özelliklede peritonit gelişimi),
hastaneye yatışları ve nedenleri açısından sorgulandı ve hastane dosya kayıtları incelendi.
Takip süresi içinde ölen hastaların ölüm nedenleri ve tarihleri kayıt edildi.
3.2 Tanımlamalar ve son noktalar
Yeni gelişen kardiyovasküler olay: Takipte hastada anjina, kararsız anjina pektoris
(USAP), NSTEMI, STEMI, inme, geçici iskemik atak ve periferik arter hastalığı
geliştiğinin saptanması veya hastaya koroner revaskülarizasyon uygulaması “yeni gelişen
kardiyovasküler olay” olarak kabul edildi.
Ölüm nedeni ve tarihi belirlenmesi: Merkezimizde ölen hastaların ölüm nedenleri ve
tarihleri dosya bilgileri incelenerek belirlendi. Hastanemiz dışında ölen hastalarda ise ölüm
bir hastanede gerçekleşmiş ise ulaşılabildiği takdirde ölümün gerçekleştiği merkezin
kayıtları, hasta yakınlarının bilgileri ve görüşleri ile ölüm zamanı ve nedeni belirlenmeye
çalışıldı. Ölümün tıbbi bir merkezde olmadığı veya ölümün olduğu merkezin kayıtlarına
ulaşılamadığı takdirde hasta yakınlarının bilgileri ve görüşleri ile ölüm nedeni anlaşılmaya
çalışıldı.
Kardiyovasküler hastalık: Hastada koroner arter hastalığı, kalp yetmezliği, inme, geçici
iskemik atak ve/veya periferik arter hastalığı durumlarından bir veya daha fazlasının
olması ya da çalışma süresince 2 yıllık takipte gelişmesi KVH varlığı olarak kabul edildi.
22 Koroner arter hastalığı: Hastanın tipik anjina (koroner arterlerdeki darlık sonucu kalbin
beslenememesine bağlı ortaya çıkan göğüs kemiği arkasından başlayan, omuzlara, kollara
sırta ve alt çeneye yayılabilen, baskılayıcı, sıkıştırıcı, ezici ya da yanıcı karakterde olabilen,
egzersizle veya yemekten sonra ortaya çıkan ve istirahatle ya da dil altı nitrat alımı ile
geçen göğüs ağrısı) tariflemesi, akut koroner sendrom nedeniyle hastaneye yatırılmış
olması (STEMI, NSTEMI, USAP) ya da koroner anjiografik değerlendirmede en az bir
damarda %50’den fazla darlık saptanması olarak kabul edildi.
Kararlı (stabil) anjina pektoris (SAP): Miyokardın oksijen sunumunun yetersiz kalması
sonucu geçici miyokard iskemisi oluşmasıyla birlikte göğüs kemiği arkasından başlayan,
omuzlara, kollara sırta ve alt çeneye yayılabilen, baskılayıcı, sıkıştırıcı, ezici ya da yanıcı
karakterde olabilen, egzersizle veya yemekten sonra ortaya çıkan ve istirahatle ya da dil
altı nitrat preparatları ile geçen göğüs ağrısı olması SAP varlığı olarak kabul edildi.
Kararsız (unstabil) anjina pektoris: Geçici iskemik EKG değişikliklerinin (ST depresyonu,
T negatifliği gibi) izlenebildiği akut MI’ın tipik enzim yüksekliğinin olmadığı ve aşağıda
belirtilen klinik sunumlardan biri ile karşımıza gelen hastalar olarak kabul edildi.
1- İstirahat anjinası
2- Yeni başlangıçlı şiddetli anjina (Son 2 ay içinde ortaya çıkan)
3- Şiddeti artan anjina (Anjinanın süresi, yoğunluğu ve sıklığında artış olması)
4- Myokard enfaktüsü sonrası ilk 1 ayda gelişen angina
ST yükselmesiz myokard infaktüsü : Göğüs ağrısı, EKG anormalliği (persistan veya geçici
ST segment depresyonu veya T dalga inversiyonu, T dalgasında düzleşme, T dalgasının
psödo-normalizasyonu veya nonspesifik değişiklikler) ve kardiyak belirteç (Troponin I ve
T, CK-MB) yüksekliği olan hastalar NSTEMI olarak kabul edildi.
ST yükselmeli myokard infaktüsü: Sıklıkla aterosklerotik koroner arterin akut tam
tıkanıklığı ile oluşan, miyokardda nekroza yol açan, kardiyak belirteçlerde (özellikle
troponin) yükselme, iskemik semptomlar ve iskemiyi gösteren EKG değişikliklerinin (ST
segment elevasyonu veya yeni başlangıçlı sol dal bloğu ya da Q dalgası) olduğu,
görüntüleme tetkikleri ile de yeni gelişen duvar hareket bozukluğu ya da canlı miyokard
kaybının izlenebildiği durumlar olarak kabul edildi.
23 Hipertansiyon: Hastanın hipertansiyon tanısı ile kan basıncı düşürücü ilaç tedavisi alıyor
olması ya da ofis ölçümlerinde sistolik kan basıncının ≥140 mm Hg ve diyastolik kan
basıncının ≥ 90 mm Hg olması durumunda HT var kabul edildi.
Diyabetes Mellitus: Hastanın daha önceden DM tanısı almış olması ya da bu amaçla ilaç
tedavisi ya da insülin tedavisi başlanmış olması halinde, yeni DM tanısı ise aşağıdaki
durumlardan herhangi birisinin hastada olması durumunda var kabul edildi.
1. Günün herhangi bir saatinde rastgele ölçülen kan şekeri değerinin 200
mg/dl’nin üstünde olması ve diyabete ait belirtilerin olması.
2. Açlık kan şekerinin 126 mg/dl’nin üzerinde olması.
3. Şeker yükleme testi (75 gr glukoz içirilerek) 2.saatte bakılan kan şekeri
değerinin 200 mg/dl’nin üstünde olması.
Hiperlipidemi: Hastanın kan yağlarını düşürücü ilaç tedavisi alıyor olması ya da NCEPATP III (NCEP: The National Cholesterol Education Program-Adult Treatment Panel III)
güncelleme kılavuzuna göre diğer risk faktörleri ile birlikte toplam kardiyovasküler riske
göre değerlendirildiğinde LDL düzeyinin hedef değerlerden yüksek olması durumunda var
kabul edildi. Sol ventrikül sistolik işlev bozukluğu: Ekokardiyografik olarak global ya da bölgesel duvar
hareket bozukluğunun saptanması ve ejeksiyon fraksiyonunun % 50’nin altında olması
şeklinde tanımlandı.
Sol ventrikül diyastolik işlev bozukluğu: Ekokokardiyografide, mitral E/A oranının 1’in
altında olması, izovolümetrik gevşeme zamanının 90 msn’nin üzerinde olması veya mitral
E dalgasının azalma zamanının uzaması (240 msn ve üzeri) parametrelerinden 2’sinin
varlığı durumunda Sol ventrikül diyastolik işlev bozukluğu (gevşeme bozukluğu paterni)
var kabul edildi.
Sol ventrikül hipertrofisi: İnterventriküler septum ya da sol ventrikül arka duvar
kalınlığının 12 mm ve üzeri olması halinde var kabul edildi.
24 Periferik arter hastalığı: Doppler ultrason yöntemi ya da konvansiyonel anjiografi ile
koroner arterler dışı damarlarda darlık ya da tıkanıklık saptanması ve/veya karotis,
abdominal aorta ya da ekstremite arterlerine girişim yapılmış olması halinde var kabul
edildi.
Atriyal fibrilasyon: Atriyumların normal sinüs ritminin kaybolmasına yol
açacak şekilde hızlı ve düzensiz şekilde aktive olduğu, atriyum hızının yaklaşık
400-600 atım/dk, ventrikül hızının ise atriyal aktiviteyle olan etkileşimle ve
atriyoventriküler nodun ileti fonksiyonuna göre ortalama 100 - 160 atım/dakika arasında
değiştiği, elektrokardiyografik olarak P dalgalarının görülmediği, değişik yükseklik ve
morfolojide, küçük ve düzensiz “f” dalgaları ve aralıkları düzensiz QRS komplekslerinin
görüldüğü ritm bozukluğu olarak tanımlandı.
Paroksismal Atriyal Fibrilasyonu (PAF): Genellikle 48 saat içinde kendiliğinden
sonlanan ancak 7 güne kadar devam edebilen AF tipi olarak tanımlandı.
Persistan Atriyal Fibrilasyonu:Yedi günden uzun süren ya da kardiyoversiyon ile
(ilaç /direk akım kardiyoversiyon)
sonlandırılması gereken AF tipi olarak
tanımlandı.
Permenant (Kronik) Atriyal Fibrilasyonu: Hastanın ritminin AF olarak kabul
edildiği, ritm kontrolünün düşünülmediği ventrikül hız kontrolünün yapıldığı AF
tipi olarak tanımlandı.
İnme: Nörolojik işlev bozukluğu ile başvuran, semptomların 24 saatten uzun sürdüğü
hastalarda klinik değerlendirilmeler ve görüntüleme yöntemleri ile (bilgisayarlı tomografi
ve/veya manyetik rezonans) beyinde oluşan iskemi, kanama veya zedelenmiş bölgenin
gösterilmiş olması olarak kabul edildi.
Geçici iskemik atak (GİA): Yirmi dört saatten kısa süren, semptomlara neden olan, ölüm
veya sakatlıkla sonuçlanmayan geçici nörolojik işlev bozukluğu olarak kabul edildi ve
serebrovasküler olay kapsamına alındı.
Kapak kalsifikasyonu: İki boyutlu ekokardiyografide kalp kapaklarında kalınlaşma ve
kapakların parlak ekojenite vermeleri esasına dayanılarak var kabul edildi.
25 Anemi: Kan hemoglobin düzeyinin yaş ve cinsiyete göre dünya sağlık örgütü tarafından
kabul edilen kriterlerin altında kalmasıdır. Bu kriterler erişkin erkeklerde 13 g/dL,
kadınlarda 12 g/dL nin altıdır.
Obezite: Beden Kitle İndeksi [vücut ağırlığının (kg), boyun karesine (m²) bölünmesi ile
hesaplanır] 25 kg / m²’nin üzerinde olan hastalar olarak kabul edildi.
Peritonit: Karın ağrısı ile başvuran hastada, alınan periton sıvı örneğinden yapılan hücre
sayımında, yarısından fazlasını polimorfonükleer hücrelerin oluşturduğu 100 /mm3’den
fazla hücre sayılması durumunda var kabul edildi.
3.3 İstatistiksel inceleme
İstatistiksel değerlendirme SPSS (statistical package for the social sciences) 15.0 versiyonu
kullanılarak yapıldı. Bulgular ortalama ± standart sapma şeklinde sunuldu. Yeni
kardiyovasküler olay ile ölüm gelişen ve gelişmeyen hasta gruplarının karşılaştırılmasında
kategorik değişkenler için ki-kare testi kullanıldı. Sürekli değişkenlerin normal dağılım
gösterip göstermediği Kolmogorov-Smirnov dağılım testi ile değerlendirildi. Normal
dağılım gösteren sürekli değişkenler için bağımsız örneklem t-testi, normal dağılım
göstermeyen
sürekli
değişkenler
için
Mann-Whitney
U
testi
kullanıldı.
Yeni
kardiyovasküler olay ve ölümü belirleyen faktörlerin belirlenmesi için tekli değişken
analizleri, bağımsız belirleyicilerin saptanması için de çoklu değişken analizleri yapıldı. P
değerinin < 0.05’in altında olması tüm istatiksel incelemelerde anlamlı olarak kabul edildi.
26 4. BULGULAR
Çalışmaya alınan toplam 110 hastanın 48’i (%43.6) erkek, 62’si (%56.4) kadındı ve yaş
ortalaması 45 ± 14 yıldı. Hastaların toplam KBY süresi ortalama 8.1 ± 5.5 yıl, toplam
SAPD süresi ortalama 4.5 ± 2.6 yıldı. Hastalar bu çalışmada ortalama 768 ± 386 gün takip
edildi. Hastaların demografik ve klinik özellikleri Tablo 4.1’de gösterilmiştir.
Tablo 4.1: Hastaların demografik ve klinik özellikleri
Özellik
Cinsiyet, kadın
Hasta Sayısı
n: 110
62
Yüzde Oranı
%
56.4
Cinsiyet, erkek
48
43.6
Yaş (yıl)
45 ± 14
KBY süresi (yıl)
8.1 ± 5.5
SAPD süresi (yıl)
4.5 ± 2.6
Hipertansiyon
87
79.1
Diyabetes mellitus
16
14.5
Koroner Arter Hastalığı
14
12.7
USAP öyküsü
3
2.7
STEMI öyküsü
2
1.8
PCI öyküsü
3
2.7
CABG öyküsü
6
5.5
Hiperlipidemi
26
23.6
Kalp yetmezliği öyküsü
5
4.5
Periferik arter hastalığı
4
3.6
Serebrovasküler olay öyküsü
5
4.5
Bazal KVH varlığı
22
20
Bazalde toplam atriyal fibrilasyon öyküsü
4
3.6
Paroksismal AF
3
2.7
Kronik AF
1
0.9
Toplam takip süresi (gün)
768 ± 386
KBY: Kronik böbrek yetmezliği, SAPD: Sürekli ayaktan periton diyalizi, STEMI: ST elevasyonlu miyokard
infaktüsü, USAP: Kararsız anjina pektoris, PCI: Perkutan koroner girişim, CABG: Koroner arter bypass
cerrahisi, KVH: Kardiyovasküler hastalık, AF: Atriyal fibrilasyon
27 Başlangıçta hastaların 87’sinde HT (%79.1), 16’sında DM (%14.5), 26’sında HL (%23.6),
5’inde kalp yetmezliği öyküsü (%4.5), 5 hastada da SVO öyküsü (%4.5) ve 4 hastada PAH
(%3.6) vardı.
Hastaların 14’ünde dökümente KAH (%12.7) vardı. İki hastada (%1.8) STEMİ, 3 hastada
(%2.7) USAP, 6 hastada (%5.5) Koroner arter bypass cerrahisi (CABG) öyküsü, 3 hastada
(%2.7) ise perkütan koroner girişim (PCI) öyküsü vardı. Çalışma başlancında toplam 22
hastada (%20) KVH saptandı. Toplam 4 hastada da (% 3.6) paroksismal ya da kronik AF
saptandı.
Hasta grubumuzda KBY nedenlerine bakıldığında idiyopatik nedenler ilk sırada yer
alırken, HT ve DM diğer önemli nedenleri oluşturmaktadır. Hastaların KBY etyolojisinde
yer alan faktörlerin dağılımı Tablo 4.2’de verilmiştir.
Tablo 4.2: Hasta grubunda KBY etyolojisi dağılımı
Özellik
Hasta Sayısı
n: 110
17
Yüzde Oranı
%
15.5
Diyabetes mellitus
12
10.9
Glomerulonefrit
9
8.2
Vezikoüretral reflü
8
7.3
Pyelonefrit
5
4.5
Polikistik böbrek hastalığı
5
4.5
Ig A nefropatisi
4
3.6
Nefrolitiasis
4
3.6
FMF
3
2.7
Amiloid
2
1.8
Preeklampsi
2
1.8
Sistemik Lupus Eritromatosis
1
0.9
Analjezik Nefropatisi
1
0.9
İdyopatik
37
33.6
Hipertansiyon
KBY: Kronik böbrek yetmezliği, Ig A: İmmünglobulin A, FMF: Ailevi akdeniz ateşi
28 Çalışmaya dahil edilen 110 hastanın 102’sine (%92.7) ekokardiyografik değerlendirme
yapıldı. Hastaların ekokardiyografik bulguları Tablo 4.3’te verilmiştir. Toplam 29 hastada
(%26.4) sol ventrikül sistolik işlev bozukluğu, 43 hastada (%39.1) sol ventrikül diyastolik
işlev bozukluğu, 79 hastada (%71.8) sol ventrikül konsantrik hipertrofisi, 29 hastada da
(%26.4) kapak kalsifikasyonu olduğu izlendi.
Tablo 4.3: Hastaların ekokardiyografi bulguları
Özellik
Hasta Sayısı
n: 102
29
Sol ventrikül sistolik işlev bozukluğu
Sol atriyum çapı (cm)
3.7 ± 0.6
Sağ atrium çapı (cm)
3.5 ± 0.5
Sağ ventrikül çapı (cm)
3.0 ± 0.5
Sol ventrikül sistolik çapı (cm)
3.1 ± 0.7
Sol ventrikül diastolik çapı (cm)
4.6 ± 0.6
Yüzde Oranı
%
26.4
Sol ventrikül diyastolik işlev bozukluğu
43
39.1
Sol ventrikül konsantrik hipertrofisi
79
71.8
Mitral ve/veya aort kapak kalsifikasyonu
29
26.4
Hastaların bazal laboratuvar özellikleri de Tablo 4.4’da görülmektedir. Bu biyokimyasal
ölçümler çalışma başlangıcında hastalardan aç karınla diyaliz uygulamalarına göre belirli
bir saatte olmaksızın yapılan ölçümlerin sonuçlarıdır.
29 Tablo 4.4: Hastaların laboratuvar verileri
Özellik
Hasta Sayısı
n: 110
106 ± 16
Açlık kan şekeri (mg/dl)
Kan üre azotu (mg/dl)
58 ± 18
Serum kreatinin (mg/dl)
9.7 ± 3.0
Serum sodyum (mEq/l)
137 ± 5
Serum potasyum ( mEq/l)
4.4 ± 0.8
Serum kalsiyum (mg/dl)
9.1 ± 1.0
Serum fosfor (mg/dl)
5.1 ± 1.5
Serum magnezyum (mg/dl)
2.5 ± 0.7
Serum albumin (g/dl)
3.7 ± 0.6
Serum total protein (g/dl)
6.5 ± 0.7
Total kolesterol (mg/dl)
189 ± 47
HDL kolesterol (mg/dl)
45 ± 15
LDL kolesterol (mg/dl)
107 ± 35
Trigliserid (mg/dl)
208 ± 186
ALT (u/l)
20 ± 15
Hemoglobin (g/dl)
11.4 ± 2.1
HDL: Yüksek yoğunluklu lipoprotein, LDL: Düşük yoğunluklu lipoprotein, ALT: Alanin aminotransferaz
Çalışma başlangıcında hastaların kullanmakta olduğu ilaç tedavileri ise Tablo 4.5’de
gösterilmiştir. Hastaların %18.2’si anjiotensin dönüştürücü enzim inhibitörü (ACEİ),
%10.9’u anjiotensin reseptör blokeri (ARB), %35.5’i Beta bloker, %26.4’ü ise
hipertansiyon kontrolü amacıyla kalsiyum kanal blokerini (KKB) kullanmaktaydı. Ayrıca
hastaların 22’si (%20) asetil salisilik asit (ASA), 3’ü (%2.7) klopidogrel, 5’i ise (%4.5)
çeşitli nedenlerle (1 hasta mekanik protez kapağı olması nedeniyle, 2 hasta PAF olması,1
hastada geçirilmiş SVO öyküsünün olması, 1 hasta da geçirilmiş derin ven trombozu
olması nedeniyle) warfarin kullanmaktaydı.
30 Tablo 4.5: Hastaların almakta oldukları ilaç tedavileri
İlaç Tedavileri
Hasta Sayısı
Yüzde Oranı
n:110
%
ACEİ
20
18.2
ARB
12
10.9
Beta Bloker
39
35.5
KKB
29
26.4
Alfa reseptör blokerleri
15
13.6
Digoksin
4
3.6
Statin
23
20.9
ASA
22
20.0
Warfarin
5
4.5
Klopidogrel
3
2.7
Eprex
32
29.2
Rocaltrol
20
18.2
ACEİ: Anjiotensin dönüştürücü enzim inhibitörleri, ARB: Anjiotensin II reseptör blokerleri, KKB:
Kalsiyum kanal blokeri, ASA: Asetil salisilik asit
4.1. Yeni kardiyovasküler olay sıklığı ve belirleyicileri
Takipte hastalarımızda yeni gelişen kardiyovasküler olaylar belirlendi (Tablo 4.6).
Çalışmaya alınan hastalarda takip süresince 7 hastada (% 6.4) kararlı anjina pektoris, 9
hastada (% 8.2) USAP ya da NSTEMI, 3 hastada (% 2.7) STEMI, 2 hastada da (%1.8)
inme gelişti. Revaskülarizasyon amaçlı toplam 7 girişim yapıldı. Bir hastaya yalnızca PCI,
4 hastaya CABG, 1 hastaya da önce PCI sonrasında da CABG uygulandı.
31 Tablo 4.6: Takipte yeni gelişen kardiyovasküler olaylar ve sıklığı
Yeni Gelişen Kardiyovasküler olaylar
Hasta Sayısı
Yüzde Oranı
n:110
%
Kararlı Anjina, n (%)
7
6.4
USAP/NSTEMI, n (%)
9
8.2
STEMI, n (%)
3
2.7
Takipte revaskülarizasyon yapılması, n (%)
5
4.5
PCI, n (%)
2
1.8
CABG, n (%)
4
3.6
PCI ve CABG, n (%)
1
0.9
İnme, n (%)
2
1.8
Toplam, n (%)
19
17.2
USAP: Kararsız anjina pektoris, NSTEMI: ST elevasyonsuz miyokard infaktüsü, STEMI: ST elevasyonlu
miyokard infaktüsü, PCI: Perkütan koroner girişim, CABG: Koroner arter bypass cerrahisi
Takipte yeni kardiyovasküler olay gelişen hasta grubu ile kardiyovasküler olay gelişmeyen
hastalar karşılaştırıldı (Tablo 4.7). Cinsiyet, KBY etyolojisi ve toplam KBY süresi ile
SAPD tedavi süresinin iki grup arasında benzer olduğu, yaşın ise kardiyovasküler olay
gelişen hastalarda anlamlı şekilde yüksek olduğu görüldü (53.0±14.8 ve 43.6±13.9;
p=0.009).
Kardiyovasküler hastalık için risk faktörleri olan HT, DM, HL ve sigara kullanımı yeni
kardiyovasküler olay gelişen grupta anlamlı bulunmadı. Ancak KAH öyküsü (%37 ve
%11; p=0.010), revaskülarizasyon öyküsü (%20 ve %6; p=0.046) ve KVH nedeniyle
takipte olan hastalarda yeni kardiyovasküler olay gelişiminin anlamlı olarak daha sık
olduğu saptandı. Alt gruplara bakıldığında ise MI, PCI ve CABG öyküsü yeni
kardiyovasküler olay gelişen hastalarda diğer gruba göre anlamlı farklı bulunmadı. Ayrıca
hastalarda sol ventrikül sistolik ve diyastolik işlev bozukluğu oluşu, KY, PAH, SVO, AF,
hemodiyaliz öyküsü ile takipte diyaliz değişikliği olmasının gruplar arasında benzer
dağılıma sahip olduğu izlendi.
Ayrıca yeni kardiyovasküler olay gelişen grupta herhangi bir enfeksiyon gelişimi (%95 ve
%69; p=0.022) ve SAPD ilişkili peritonit gelişiminin (%68 ve %37; p=0.020) yeni
kardiyovasküler olay gelişmeyen gruba göre anlamlı olarak daha yüksek olduğu saptandı.
32 Tablo 4.7: Tekli değişken analizi: Yeni kardiyovasküler olay gelişimi, demografik ve
klinik veriler
Klinik özellikler
Cinsiyet, n (%)
Erkek, n (%)
Kadın, n (%)
Yaş
KBY süresi (yıl)
SAPD süresi (yıl)
HT, n (%)
DM , n (%)
HL, n (%)
Sigara, n (%)
KY öyküsü, n (%)
Sistolik işlev bozukluğu, n (%)
Diyastolik işlev bozukluğu, n (%)
Mitral ve/veya aort kapak kalsifikasyonu,
n (%)
KAH öyküsü, n (%)
Miyokard infarktüsü öyküsü, n (%)
Revaskülarizasyon öyküsü, n (%)
PCI öyküsü, n (%)
CABG öyküsü, n (%)
PAH öyküsü, n (%)
SVO öyküsü, n (%)
AF öyküsü, n (%)
Hemodiyaliz öyküsü, n (%)
Enfeksiyon, n (%)
Peritonit, n (%)
Tedavi değişikliği, n (%)
Hemodiyaliz, n (%)
Renal transplantasyon , n (%)
Yeni
kardiyovasküler
olay yok
n=91
Yeni
kardiyovasküler
olay var
n=19
P
değeri
.131
37 (41)
54 (59)
43.6 ± 13.9
8.1 ± 5.2
4.6 ± 2.7
71 (78)
12 (13)
20 (22)
15 (16)
4 (4)
24 (26)
33 (36)
19 (20)
11 (58)
8 (42)
53.0 ± 14.8
8.5 ± 6.8
4.4 ± 2.5
16 (84)
4 (21)
6 (32)
5 (26)
1 (5)
5 (26)
10 (52)
7 (37)
10 (11)
1 (1)
5 (6)
1 (1)
4 (4)
3 (3)
4 (4)
2 (2)
26 (28)
63 (69)
34 (37)
7 (37)
1 (5)
4 (20)
2 (10)
2 (10)
1 (5)
1 (5)
1 (5)
4 (20)
18 (95)
13 (68)
17 (18)
7 (8)
6 (32)
0 (0)
.009
.819
.835
.075
.472
.383
.333
1.0
1.0
.317
.235
.001
.317
.046
.077
.276
.537
1.0
.437
.584
.022
.020
.294
KBY: Kronik böbrek yetmezliği, SAPD: Sürekli ayaktan periton diyalizi, HT: Hipertansiyon, DM: Diyabetes
mellitus, KY: Kalp yetmezliği, HL: Hiperlipidemi, KY: Kalp yetmezliği, KAH: Koroner arter hastalığı, PCI:
Perkütan koroner girişim, CABG: Koroner arter bypass cerrahisi, PAH: Periferik arter hastalığı, SVO:
Serebrovasküler olay, AF: Atriyal fibrilasyon
33 Yeni kardiyovasküler olay gelişimi açısından laboratuar özellikler ve ekokardiyografik
bulgular değerlendirildiğinde fark saptanmadı. Tablo 4.8’da ekokardiyografik bulgular,
Tablo 4.9’da laboratuvar verileri karşılaştırılmıştır. Her iki grup arasında EF, sol atriyum,
sol ventrikül, sağ atriyum ve sağ ventrikül çapları ve hacimleri açısından fark
saptanmamıştır (p>0.05).
Tablo 4.8: Tekli değişken analizi: Yeni kardiyovasküler olay gelişimi, ekokardiyografi
bulguları
Özellik
Yeni
Yeni
kardiyovasküler kardiyovasküler
olay yok
olay var
n=91
n=19
EF
P
değeri
45.7 ± 12.6
44.3 ± 13.1
.771
Sol ventrikül sistolik çapı (cm)
3.1 ± 0.7
2.9 ± 0.5
.463
Sol ventrikül diyastolik çapı (cm)
4.6 ± 0.6
3.0 ± 0.5
.490
Sol ventrikül diyastol sonu hacim (ml)
122 ± 50
122 ± 55
.989
Sol ventrikül sistol sonu hacim (ml)
69 ± 45
73 ± 52
.846
Sol ventrikül sistolik hacim (ml)
54 ± 19
49 ± 13
.525
Sol atriyum çapı (cm)
3.7 ± 0.5
3.7 ± 0.6
.726
Sağ atriyum çapı (cm)
3.4 ± 0.5
3.4 ± 0.4
.507
Sağ ventrikül çapı (cm)
2.9 ± 0.5
3.0 ± 0.2
.618
EF: Atım oranı
Ayrıca kan üre düzeyi, açlık kan şekeri, elektrolitler, lipit profili, albümin, Serum C reaktif
protein düzeyi ve hemoglobin düzeyi her iki grupta da benzer dağılımda idi (p>0.05).
34 Tablo 4.9: Tekli değişken analizi: Yeni kardiyovasküler olay gelişimi, laboratuvar
bulguları
Özellik
Yeni
Yeni
kardiyovasküler kardiyovasküler
olay yok
olay var
n=91
n=19
Kan üre azotu (g/dl)
P
değeri
57.3 ± 17.9
58.4 ± 18.2
.813
Kan glukoz düzeyi (mg/dl)
108 ±16
110 ± 17.1
.578
Serum kreatinin (mg/dl)
9.6 ± 3.2
10.2 ± 2.1
.467
Serum sodyum (mEq/l)
137 ± 5
138 ± 5
.383
Serum potasyum (mEq/l)
4.4 ± 0.8
4.2 ± 0.5
.243
Serum kalsiyum (mg/dl)
9.0 ± 1.0
9.5 ± 1.0
.068
Serum fosfor (mg/dl)
5,0 ± 1.5
5.2 ± 1,5
.647
Serum albumin (g/dl)
3.7 ± 0.5
3.6 ± 0.4
.404
Total kolesterol (mg/dl)
188 ± 48
196 ± 44
.528
HDL kolesterol (mg/dl)
47 ± 15
42 ± 16
.459
LDL kolesterol (mg/dl)
101 ± 33
129 ± 40
.068
Trigliserid (mg/dl)
217 ± 197
196 ± 43
.528
Hemoglobin (g/dl)
10.7 ± 1.8
11.1 ± 2.3
.414
CRP düzeyi (mg/dl)
28.4 ± 57.0
29.3 ± 33.7
.945
HDL: Yüksek yoğunluklu lipoprotein, LDL: Düşük yoğunluklu lipoprotein, CRP: C reaktif protein
Tekli değişken analizinde SAPD hastalarında yeni kardiyovasküler olay gelişimi için
belirleyici olan parametreler çoklu değişken analizi yapılarak incelendi (Tablo 4.10).
Koroner arter hastalığı varlığı ve peritonit enfeksiyonunun yeni kardiyovasküler olay
gelişiminin bağımsız belirleyicileri olduğu görüldü.
35 Tablo 4.10: Çoklu değişken analizi: Yeni kardiyovasküler olay gelişimi belirleyicileri
Özellik
OR
%95 güvenlik
aralığı
P
değeri
Yaş
1.035
0.10 ± 1.07
0.700
Revaskülarizasyon öyküsü
1.192
0.13 ± 10.7
0.876
KAH varlığı
4.256
1.16 ± 15.54
0.028
KVH varlığı
1.438
0.12 ± 16.24
0.769
Peritonit
3.944
1.26 ± 12.32
0.018
Enfeksiyon varlığı
3.458
0.36 ± 33.24
0.283
KAH: Koroner arter hastalığı, KVH: Kardiyovasküler hastalık
4.2. Ölüm sıklığı ve belirleyicileri
İzlemde 20 (%18.2) hastanın öldüğü görüldü. Hastalardan 1’i (% 0.9) dökümente MI
nedeniyle, 13’ü (% 11.8 ) enfeksiyon nedeniyle, 6 (% 5.5) hastanın da ani ölüm nedeniyle
kaybedildi. Enfeksiyon nedeniyle ölen hastaların 10’unun (% 9.1) peritonit sonrası sepsis
ve/veya çoklu organ yetmezliği nedeniyle, diğer 3 hastadan 2’sinin (% 1.8) pnomöni
sonrası gelişen çoklu organ yetmezliği nedeniyle, 1 (% 0.9) hastanın ise enfeksiyon
odağının bulunamadığı ancak yine çoklu organ yetmezliği nedeniyle öldüğü belirlendi
(Tablo 4.11).
Tablo 4.11: Ölüm nedenleri dağılımı
Etyoloji
Hasta sayısı,
Yüzde oranları
n: 110
%
MI
1
0.9
Enfeksiyon
13
11.8
Peritonit sonrası çoklu organ yetmezliği
10
9.1
Pnomöni sonrası çoklu organ yetmezliği
2
1.8
Çoklu organ yetmezliği (Odak bulunamamış)
1
0.9
6
5.5
Ani/açıklanamayan ölüm
MI: Miyokard infaktüsü
36 Ölüm belirleyicileri değerlendirilirken tekli değişken analizlerinde cinsiyet, yaş, KBY
etyolojisi, süresi ve SAPD süresi açısından iki grup arasında fark saptanmadı (p> 0.05).
Yapılan tekli değişken analizlerinin sonuçları Tablo 4.12’de gösterilmiştir.
Serebrovasküler olay öyküsü (%15 ve %2; p=0.041), takipte yeni gelişen yeni gelişen SVO
(%10 ve %0; p=0.032), yeni gelişen kardiyovasküler olay (%35 ve %13; p=0.043), STEMI
(%10 ve %1; p=0.027), peritonit (%80 ve %34; p=0.032), peritonit dışı enfeksiyon (%95
ve %69; p=0.022), kalp kapak replasmanı varlığı (%5 ve %0; p=0.036), ölen hastalarda
anlamlı olarak yüksek olarak saptandı (p<0.05).
Hastada KVH öyküsü, MI/revaskülarizasyon öyküsü, HT, DM, KY varlığı, sol ventrikül
işlev bozukluğu, sigara, PAH ve AF ölüm gelişimi için istatistiksel olarak anlamlı
saptanmadı (p> 0.05). Kardiyovasküler hastalık öyküsü ve yeni KVH gelişimi beraber
analiz edildiğinde ise ölüm için istatistiksel olarak sınırda olmakla birlikte anlamlı
olmadığı saptandı (p=0.056).
Takip süresince ölen ve ölmeyen hasta grupları arasında laboratuvar özellikleri ve
ekokardiyografik bulguları açısından fark saptanmadı. Tablo 4.13’de ekokardiyografik
bulgular, Tablo 4.14’de laboratuvar verileri karşılaştırılmıştır. Her iki grup arasında EF, sol
atriyum, sol ventrikül, sağ atriyum ve sağ ventrikül çapları ve hacimleri açısından anlamlı
fark saptanmadı (p>0.05).
Ayrıca kan üre düzeyi, açlık kan şekeri, elektrolitler, lipit profili, albümin, Serum CRP
düzeyi ve hemoglobin düzeyi her iki grupta da benzerdi (p>0.05).
37 Tablo 4.12: Tekli değişken analizi: Ölüm gelişimi, demografik ve klinik veriler
Klinik Özellikler
Cinsiyet
Erkek, n (%)
Kadın, n (%)
Yaş, yıl
KBY süresi, yıl
SAPD süresi, yıl
KAH öyküsü , n (%)
MI öyküsü, n (%)
Mitral ve/veya aort kapak kalsifikasyonu, n (%)
Revaskülarizasyon öyküsü, n (%)
PCI öyküsü, n (%)
CABG öyküsü, n (%)
Bazal KVH öyküsü, n (%)
Takipte yeni STEMI gelişimi, n (%)
Takipte yeni USAP/NSTEMI gelişimi, n (%)
Takipte yeni PCI, n (%)
Takipte CABG, n (%)
Takipte yeni revaskülarizasyon, n (%)
Takipte yeni gelişen KVO, n (%)
Takipte yeni SVO gelişimi, n (%)
Toplam KVH (bazal ve yeni gelişen) , n (%)
HT, n (%)
DM, n (%)
HL, n (%)
Sigara, n (%)
KY, n (%)
Sol ventrikül sistolik işlev bozukluğu, n (%)
Sol ventrikül diyastolik işlev bozukluğu, n (%)
PAH öyküsü, n (%)
SVO öyküsü, n (%)
AF öyküsü, n (%)
Kalp kapak replasmanı öyküsü, n (%)
Hemodiyaliz öyküsü, n (%)
Enfeksiyon gelişimi, n (%)
Peritonit gelişimi, n (%)
Tedavi değişikliği, n (%)
Hemodiyaliz, n (%)
Renal transplantasyon, n (%)
Ölüm yok
n=90
Ölüm var
n=20
P değeri
40 (44)
50 (56)
44.2 ± 13.7
8.4 ± 5.7
4.6 ± 2.7
14 (16)
1 (1)
20 (22)
5 (6)
1 (1)
4 (4)
16 (18)
1 (1)
6 (7)
1 (1)
4 (4)
3 (3)
12(13)
0 (0)
23 (26)
74 (82)
13(14)
23 (26)
16 (18)
4 (4)
22 (24)
37 (41)
4 (4)
2 (2)
2 (2)
0 (0)
22 (24)
62 (69)
31 (34)
8 (40)
12 (60)
49.6 ± 17.1
7.0 ± 4.3
4.4 ± 2.5
3 (15)
1 (5)
6 (30)
4 (20)
2 (10)
2 (10)
6 (30)
2 (10)
3 (15)
2 (10)
2 (10)
2 (10)
7(35)
2 (10)
10 (50)
13 (65)
3(15)
3 (15)
4 (20)
1 (5)
7 (35)
6 (30)
0 (0)
3 (15)
1(5)
1(5)
6 (30)
19 (95)
16 (80)
.806
21 (23)
6 (7)
4 (20)
1 (5)
.102
.318
.800
1.0
.317
.564
.046
.077
.276
.227
.027
.360
.077
.276
.223
.043
.032
.056
.125
1.0
.395
.758
1.0
.404
.440
1.0
.041
.456
.036
.785
.022
<0.001
.945
KBY: Kronik böbrek yetmezliği, SAPD: Sürekli ayaktan periton diyalizi, KAH: Koroner arter hastalığı, MI:
Miyokard infaktüsü, PCI: Perkütan koroner girişim, CABG: Koroner Arter Bypass Cerrahisi, KVO:
Kardiyovasküler olay, KVH: Kardiyovasküler hastalık, STEMİ: ST elevasyonlu miyokard infaktüsü,
NSTEMI: ST elevasyonlu olmayan miyokard infaktüsü, USAP: Kararsız anjina pektoris, SVO:
Serebrovasküler olay, HT: Hipertansiyon, DM: Diyabetes mellitus, KY: Kalp yetmezliği, HL: Hiperlipidemi,
PAH: Periferik arter hastalığı, AF: Atriyal fibrilasyon
38 Tablo 4.13: Tekli değişken analizi: Ölüm gelişimi, ekokardiyografi bulguları
Özellik
Ölüm yok
n=90
Ölüm var
n=20
46.4 ± 12.5
41.9 ± 13.1
.324
Sol ventrikül sistolik çapı (cm)
3.1 ± 0.7
3.2 ± 0.8
.477
Sol ventrikül diyastolik çapı (cm)
4.5 ± 0.6
4.7 ± 0.7
.374
Sol ventrikül diyastol sonu hacim (ml)
122 ± 51
124 ± 50
.918
Sol ventrikül sistol sonu hacim (ml)
69 ± 47
74 ± 46
.847
Sol ventrikül sistolik hacim (ml)
56 ±14
55 ± 32
.760
Sol atriyum çapı (cm)
3.8 ± 0.6
3.8 ± 0.7
.974
Sağ atriyum çapı (cm)
3.5 ± 0.5
3.3 ± 0.5
.138
Sağ ventrikül çapı (cm)
3.0 ± 0.5
2.9 ± 0.3
.372
EF
P
değeri
EF: Atım oranı
Tablo 4.14: Tekli değişken analizi: Ölüm gelişimi, laboratuvar bulguları
Özellik
Ölüm yok
n=90
Ölüm var
n=20
P
Kan üre azotu (g/dl)
57 ± 18
59 ± 18
.813
Açlık kan şekeri (mg/dl)
110 ± 17
111 ± 16
.765
Serum kreatinin(mg/dl)
9.7 ± 3.2
10.2 ± 2.2
.467
Serum sodyum (mEq/l)
137 ± 5
138 ± 5
.383
Serum potasyum (mEq/l)
4.5 ± 0.9
4.2 ± 0.5
.243
Serum kalsiyum (mg/dl)
9.0 ± 1.1
9.5 ± 1.0
.068
Serum albumin düzeyi (g/dl)
3.7 ± 0.6
3.6 ± 0.5
.404
Total kolesterol (mg/dl)
188 ± 49
196 ± 44
.528
HDL kolesterol (mg/dl)
47 ± 15
42 ± 17
.459
LDL kolesterol (mg/dl)
101 ± 33
129 ± 40
.068
Trigliserid(mg/dl)
217 ± 197
196 ± 43
.528
Hemoglobin (g/dl)
10.7 ± 1.9
11.1 ± 2.4
.414
CRP düzeyi (mg/dl)
25.7 ± 48.9
41.5 ± 70.9
.233
değeri
HDL: Yüksek yoğunluklu lipoprotein, LDL: Düşük yoğunluklu lipoprotein, CRP: C reaktif protein
39 Tekli değişken analizlerinde ölümün belirleyicileri olarak bulunan SVO öyküsü, takipte
yeni gelişen SVO, STEMI, KVO, peritonit, peritonit dışı diğer enfeksiyonlar ve kalp kapak
replasmanı çoklu değişken analizine alındı ( Tablo 4.15). Hasta grubumuzda yalnızca
peritonit varlığının ölüm için bağımsız belirleyici olduğu saptandı.
Tablo 4.15: Çoklu değişken analizi: Ölüm gelişimi belirleyicileri
Özellik
OR
%95 güvenlik
P değeri
aralığı
Takipte STEMI gelişimi
12.697
0.67 ± 25.772
.980
Takipte KVO gelişimi
1.454
0.125 ± 3.787
.667
SVO öyküsü
2.133
0.031 ± 7.075
.584
Takipte SVO gelişimi
41.805
-
.999
Kapak replasmanı
58.096
-
1
Peritonit
4.468
1.068 ± 18.680
.040
Enfeksiyon varlığı
2.421
0.228 ± 25.700
. 463
STEMI: ST elevasyonlu miyokard infaktüsü, KVO: Kardiyovasküler olay, SVO: Serebrovasküler hastalık
40 5. TARTIŞMA
Kronik böbrek yetmezliği ve KVH’lar birbiriyle yakından ilişkili önemli iki sağlık
sorunudur (19, 21). Kronik böbrek yetmezliği olan hastalarda geleneksel KVH risk
faktörlerinin sıklıkla bulunmakta ve böbrek yetmezliğinin ilerlemesi ile kardiyovasküler
risk profili daha da kötüleşmektedir (19). Yapılan çalışmalarda SDBY’nin yüksek
kardiyovasküler morbidite ve mortalite ile ilişkili olduğu gösterilmiştir (92,183,184).
Normal böbrek fonksiyonları olan 45-64 yaş arası kişilerle karşılaştırıldığında aynı yaş
grubunda olan diyaliz hastalarında ölüm 3.5 kat daha fazla bulunmuştur (185). Diğer bir
çalışmada ise 5 yıllık yaşam süresi 64 yaşından sonra diyalize başlayan kadın ve
erkeklerde sırasıyla meme ve kolon kanserine göre daha kötü bulunmuştur (186).
Genel popülasyonda KVH varlığının yeni aterotrombotik olay riskini arttırdığı
bilinmektedir (187). Dumaine ve arkadaşlarının yaptığı 69000’den fazla hastanın dahil
edildiği çalışmada, KBY hastaları KrKl’ne göre ayrılmışlar ve hastaların böbrek
fonksiyonları ile aterotrombotik olay gelişimi, kardiyovasküler ölüm ve tüm nedenlere
bağlı ölümler arasındaki ilişkiyi incelemişlerdir. Hastaların klinik özelliklerine
bakıldığında,
KrKl’si 30 ml/min/1.73 m2’den daha az olan hastalarda HT, diyabetik
nefropati, KY öyküsü, iskemik kalp hastalıkları (USAP, MI, SVO, PAH), aterotrombotik
hastalıktan etkilenen arter sayısı ve revaskülarizasyon öyküsünün diğer gruplardan daha
fazla olduğu görülmüştür. Bu hasta grubunda ölümcül MI, ölümcül olmayan inme,
kardiyovasküler mortalite ve tüm nedenlere bağlı ölümler diğer gruplara göre daha yüksek
bulunmuştur. Yalnızca inme, istatistiksel olarak anlamlı bulunmamıştır (188). Ancak
bilinen KVH’lar ve KVH risk faktörleri, çalışmanın ana hedefi olmadığından yeni KVO
gelişimi açısından ayrı ayrı incelenmemiştir.
Bizim çalışmamızda 2 yıllık takip sonunda %17.2 hastada yeni KVO geliştiği izlenmiştir.
Yeni USAP/NSTEMI % 8.2 hastada, STEMI %2.7 hastada, kararlı anjina %6.4 hastada,
yeni SVO %1.8 hastada görülmüştür. Revaskülarizasyon işlemi %4.5 hastaya
uygulanmıştır. Yapılan tekli değişken analiz sonuçlarına göre, bilinen KAH varlığı,
koroner revaskülarizasyon öyküsünün olması, ileri yaş, enfeksiyon varlığı ve tanı
konulmuş peritonit varlığı yeni KVO gelişimi yönünden anlamlı bulunmuştur. Çoklu
değişken analizlerinde ise sadece KAH öyküsü ve peritonit enfeksiyonunun, yeni KVO
41 gelişimi için belirleyici faktörler olduğu gösterilmiştir. Benzer bir çalışmada da Ducloux ve
arkadaşları 240 CAPD hastasını (ortalama yaş 66 ±17 yıl) incelemiş, ileri yaş ve KVH
öyküsü, CRP yüksekliği ve homosistein yüksekliğinin yeni KVO gelişim riskini arttırdığını
göstermişlerdir (189).
Koroner revaskülarizasyon öyküsü bizim çalışmamızda yeni KVO gelişiminde bağımsız
belirleyici olarak saptanmasa da, yeni KVO gelişimi ile ilişkili bulunmuştur. Böbrek
yetmeliği olan hasta grubunda artmış fibrinojen düzeylerine bağlı oluşan protrombotik
durumun, anjiografik
olarak restenoz riskini arttırdığı gösterilmiştir (190). Koroner
revaskülarizasyon öyküsü olan hastalarda müdahale edilen damarlardaki yeniden
daralmalar nedeniyle tekrarlayan revaskülarizasyon oranlarının yüksek olduğu iyi
bilinmektedir ve bu risk KBY hastalarında daha da artmaktadır. Bizim hasta grubumuzda
da koroner revaskülarizasyon öyküsünün yeni KVO ile ilişkili bulunmasından bu durumun
sorumlu olduğunu düşünmekteyiz.
Aterosklerotik süreçte inflamasyon önemli rol oynamaktadır. Periton diyaliz hastalarında
inflamatuvar durum; enfeksiyonlar, malnutrisyon, KVH’lar ve doku uyumsuz diyaliz
solüsyonları ile ilişkilidir (72). Bu hasta grubunda görülen en önemli enfeksiyon
peritonittir. Bizim çalışmamızda 47 hastada (%42) peritonit geliştiği görülmüştür ve
hastaneye yatışların en sık nedeni (%36.3) peritonit olarak saptanmıştır. Bir inflamasyon
belirteci olan CRP’nin de kötü KVO gelişimiyle olan ilişkisi HD hastalarında iyi
bilinmektedir (191). Bir çalışmada PD hastalarında yüksek CRP düzeylerinin (>6 mg/l)
yeni MI gelişimi için bağımsız belirleyici olduğu gösterilmiştir (192). Honda ve
arkadaşlarının yaptığı bir çalışmada ise 176 SDBY hastasının ortalama 24 aylık takibinde
yüksek duyarlıklı CRP düzeylerinin yeni KVO gelişimi ve ölüm gelişiminde anlamlı
olmadığı, İnterlökin 6 düzeylerinin ise anlamlı olduğu saptanmıştır (193). Bizim
çalışmamızda CRP ile yeni KVO arasında bir ilişki saptanmamış olmasının nedeninin
istatiksel analize alınan CRP değerinin hastanın peritonit enfeksiyonu yokken stabil
durumdayken ölçülen CRP olması olduğunu düşünmekteyiz. Çalışmamızda peritonitin
yeni KVO gelişiminin bağımsız belirleyicisi olduğunu, genel olarak enfeksiyon
gelişmesinin ise tekli değişken analizinde anlamlı olmakla birlikte yeni KVO gelişiminin
bağımsız belirleyicisi olmadığını saptadık. Bunun nedeninin diğer çalışmalarda da öne
sürüldüğü gibi hastaların hastaneye yatırılması sonrasında mevcut olan enfeksiyon ve
42 inflamatuvar durumun yeni KVO oluşumunu tetiklemesi ile ilişkili olduğunu
düşünmekteyiz. Ancak peritonit olan hastaların daha sık hastaneye başvurması ve
yatırılması, bu dönemde yeni KVO’ların daha kolay tanınması da hastalarımızdaki
peritonit ile yeni KVO arasındaki güçlü ilişkiden bir miktar sorumlu olabilir.
Geleneksel KVH risk faktörlerine genel popülasyondan daha fazla sahip olan SDBY
hastalarında, ileri yaşla birlikte önlem alınmadığı takdirde, kardiyovasküler risk profilinin
daha da kötüleşmesi ve yeni KVO’ların gelişmesi beklenen bir sonuçtur. İleri yaşın SDBY
hastalarında yeni KVO riskini arttırdığı gösterilmiştir (194). Periton diyaliz hastalarında
yapılan çalışmalarda da ileri yaş, yeni KVO gelişimi için bağımsız belirleyici olarak
saptanmıştır (189,195,196). Ancak bizim çalışmamızda tek değişkenli analizlerde anlamlı
olmasına rağmen, muhtemelen hastalarımızın ortalama yaşının çok düşük olmasına bağlı
olarak yaş, çoklu değiken analizlerinde yeni KVO gelişiminin bağımsız belirleyicisi olarak
saptanmamıştır.
Çalışma grubumuzda KAH %12.7, KY %4.5, sol ventrikül sistolik işlev bozukluğu %26.4,
diyastolik işlev bozukluğu %39.1, DM %14.5 ve SVH %70 oranında izlenirken; Wang ve
ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada KAH %20, KY %39, sol ventrikül sistolik işlev
bozukluğu %35, diyastolik işlev bozukluğu %79 ve SVH %95 oranında görülmüştür (197)
ve bulunan yüksek prevalansa rağmen bu çalışmada yalnızca DM ve diyastolik kan basıncı
yüksekliğinin KAH gelişimi ile ilişkili olduğu saptanmıştır (197). Benzer olarak Viglino ve
arkadaşlarının yaptığı çalışmada da, hastalardaki DM oranı %87.2’dir ve 10 yıllk takip
sunucunda DM, KVO gelişimi ile ilişkili bulunmuştur (198). Bizim çalışmamızda
dökümente edilmiş iskemik kalp hastalığı dışında bilinen KVH risk faktörlerinden HT,
DM, KY, sol ventrikül sistolik ve diyastolik işlev bozukluğu, SVH ve PAH’ın yeni KVO
gelişimi ile ilişkili olmadığı görülmüştür. Diğer çalışmalarla karşılaştırıldığında bizim
grubumuzdaki hastaların komorbid durumların diğer çalışmalara göre daha az olduğu
görülmektedir (198). Bizim çalışmamızda, diğer çalışmalardan farklı olarak, merkezimizde
daha sağlıklı, genç ve daha az komorbiditesi olan hastaların erken dönemde CAPD’ ye
yönlendirilmeleri, bu nedenle geleneksel KVH risk faktörlerinin bu grup hastada daha
düşük oranda saptanması ve yeni KVO gelişimi ile ilişkilendirilememelerini açıklayabilir.
43 Ölüm verilerine baktığımızda hastalarımızın ortalama 2 yıllık takibi sonucunda %0.9’unun
MI (KAH), %11.8’inin enfeksiyon (%9.1’u peritonit sonrası sepsise bağlı), %5.5’ünün de
ani ya da açıklanamayan nedenlerle olmak üzere toplam %18.2 oranında hastanın
kaybedildiği görüldü. Literatürde PD hastalarında özellikle SVH, KY ve KAH aracılı
gelişen ölümcül ventriküler aritmiler sonucu ani ölümlerin olduğu bildirilmiştir (199).
Bizim hastalarımızda da nedeni bilinmeyen ölümlerden elektrolit dengesizlikleri ya da
ciddi ventriküler aritmilerin sorumlu olabileceğini düşünmekteyiz. Bizim çalışma
grubumuzda da takip boyunca yeni STEMİ, yeni SVO ya da yeni KVO gelişmesi ile SVO
öyküsü ve kapak replasmanı öyküsünün olması, herhangi bir enfeksiyon ve peritonit
gelişmesi durumları ölüm gelişiminde anlamlı olarak saptanmıştır. Çoklu değişken
analizinde ise bu parametrelerden yalnızca peritonitin ölüm gelişimi için bağımsız
belirleyici olduğu gösterilmiştir.
Genel popülasyona göre kardiyovasküler hastalıklar SDBY hastalarında daha sık
görülmektedir ve bu hastalarda KVH’lar ve serebrovasküler hastalıklar morbidite ve
mortalitenin en önemli nedenleridir (166-168). Diğer risk faktörleri düzeltildikten sonra da
KBY varlığının kardiyovasküler mortalite ve morbidite için bir risk faktörü olduğu
gösterilmiştir (171). Collins ve arkadaşlarının hemodiyaliz hastalarında yaptığı çalışmada
yeni STEMI gelişimi ölümün bağımsız belirleyicisi olarak saptanmıştır (200).
Kardiyovasküler mortalitenin yüksek olmasının önemli bir nedeni SDBY hastalarında
renal replasman tedavileri başlanmadan önce de KVH’ların sıklıkla bulunuyor olmasıdır.
Bu nedenle KBY hastalarında renal replasman tedavisi başlanmadan önce KVH varlığı
araştırılması önerilmektedir (1). Bizim çalışmamızda tekli değişken analizinde yeni STEMI
ve yeni KVO gelişmesi ölümle ilişkili blunurken bu durumların ölümün belirleyicisi
olmadığı saptanmıştır. Bunun nedeninin hasta grubumuzun daha genç ve daha az KVH
bulunan hastalardan oluşması ve takip süremizin kısa olması ile ilişkili olduğunu
düşünmekteyiz.
44 Bunun yanında KVH’ların diğer klinik formlarından olan inme de (daha önce geçirilmiş
veya takipte yeni gelişen) ölüm gelişimi ile ilişkili saptanmış ancak ölümün belirleyicisi
olmadığı gösterilmiştir. Takip sırasında SVO geçiren hastalardan yalnızca 1’inde önceden
yineleyen AF ataklarının olduğu ve takipte kronik AF’ye dönüştüğü görülmüştür. Kronik
böbrek yetmezliğinin artmış inme riski ile ilişkili olduğu ve diyalize giren hastalarında
inme riski genel popülasyona göre 5 kat fazla olduğu bilinmektedir (154-156). Mattana ve
arkadaşlarının yaptığı çalışmada PD hastalarında DM olan ileri yaşlı ve bayan hastalarda
inme ile ölüm riskinin arttığı gösterilmiştir (201). Hasta grubumuzda inme geçiren
hastalarda ölüm riskini artmasının inmeye bağlı artmış morbidite, enfeksiyon riski artışı ve
eşlik eden diğer risk faktörlerinin fazla olması ile ilişkili olduğunu düşünmekteyiz.
Bizim çalışmamızda peritonit tüm ölümlerin %50’sini, enfeksiyon kaynaklı ölümlerin de
%76.9’unu oluşturmaktadır. Teknolojik gelişmelerle SAPD ilişkili peritonit oranlarında
azalma olduğu gösterilse de, Freid ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada peritonite bağlı
ölüm insidansında azalma olmadığı, pertonit varlığının bizim çalışmamızdaki gibi ölümün
bağımsız belirleyicisi olduğu gösterilmiştir (174,180). İleri yaş, enfeksiyon öncesi
malnutrisyon olması ya da malnütrisyonun kötüleşmesi, hipoalbüminemi, DM varlığı,
KVH olması, inflamasyon ve sık peritonit atakları da peritonit sonrası ölüm ile ilişkili
bulunan faktörlerdir (174,180,181). Periton diyalizine giren hastalarda peritonit ve diğer
enfeksiyonlarla ölüm ilişkisinden dirençli bakterilere bağlı peritonitin önüne geçilememesi,
PD’nin kullanımının yaygınlaşması, yaşlı ve tek yaşayan hastaların da bu tedavi şeklini
kullanması ancak komorbid durumların ve el kontaminasyonunun yine de önüne
geçilememesinin sorumlu olabileceği öne sürülmektedir. Yine PD hastalarında enfeksiyon
varlığı kronik inflamatuvar duruma katkıda bulunabilir (202). Kronik inflamasyonun
ateroskleroza neden olan birçok faktörle (endotel disfonksiyonu, insülin direnci,oksidatif
stressle) ilişkili olması peritonit varlığının yeni KVO ve ölüm ilişkisini açıklamaya katkıda
bulunabilir.
Kronik böbrek yetmezliği hastalarında kalp kapak hastalıklarıda sıklıkla bulunmakta ve
mortalite ve morbiditenin önemli bir nedenini oluşturmaktadır (89,90). Bu hasta grubunda
kapak lezyonları sıklıkla kapak anulus ve leaflet kalsifikasyonuna bağlıdır (90). Braun ve
arkadaşlarının yaptığı çalışmada hemodiyaliz hastalarının 2/3’ünde elektron beam
45 komputerize tomografi (EBT) ile kanıtlanan KAK olduğu, yarıdan fazla hastada da kalp
kapak kalsifikasyonu olduğu gösterilmiştir (203). Kapak cerrahisi sonrası mevcut kalsiyum
fosfat metabolizma değişiklikleriyle devam eden inflamasyon ve kalsifikasyonun, diğer
dokular ve koronerler dahil tüm damar sisteminde ilerlemeye devam etmesi kaçınılmazdır.
Hasta grubumuzda kapak replasmanı öyküsünün olması, tekli değişken analizinde ölüm
gelişimi ile ilişkili bulunurken, çoklu değişken analizinde bağımsız belirleyici olarak
bulunmamıştır. Bunun nedeninin ise, yalnızca 1 hastada romatizmal kalp hastalığına bağlı
olarak gelişen kapak darlığı nedeniyle kapak replasmanı yapılmış olması olduğunu
düşünmekteyiz.
Daha önceki araştırmalarda PD hastalarında ölüm ve KVH ile ilişkili bulunan birçok
durum bizim çalışmamızda ölüm ve KVO ile ilişkili bulunmamıştır. Birçok çalışmada DM
varlığı PD hastalarında ölüm riski artışı ile ilişkili bulunurken bizim çalışmamızda
bulunmamıştır (198,204).
Bunun nedeninin diğer çalışmalarda hastaların yarıdan
fazlasının diyabetik iken bizim çalışmamızda hastaların 1/4’ünden azının diyabetik olması
çalışmamızda
çıkan
negatif
sonucu
açıklayabilir.
Yapılan
çalışmalarda
kapak
kalsifikasyonu (90) ve vasküler kalsifikasyonun (82) SDBY hastalarında mortalite ve
kardiyovasküler ölümün önemli bir belirteci olduğu gösterilmiştir. Bizim çalışmamızda ise
vasküler kalsifikasyon değerlendirilmemiştir ancak benzer şekilde oluşan kalp kapak
kalsifikasyonunun ölüm gelişimi ile ilişkili olmadığı gösterilmiştir. Çalışma grubumuzda,
ekokardiyografik olarak belirlenen kalp kapak kalsifikasyon oranı diğer çalışmalara göre
düşük (%26.4) bulunmuştur. Wang ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada PD hastalarının
%32’sinde en az bir kalp kapağında kalsifikasyon olduğu tespit edilmiştir (89). Bu nedenle
bizim çalışmamızda kapak kalsifikasyonunun ölüm gelişimi ile ilişkisinin saptanmadığını
düşünmekteyiz.
Kronik böbrek yetmezliği hastalarında anemi varlığı hastaneye yatış, KVH gelişimi ve
ölümü de içeren kötü sonuçlarla ilişkili olduğu gösterilmiş olsa da (205), hasta
grubumuzda
hemoglobin düzeyinin kötü kardiyovasküler sonuçlar ve ölümle ilişkili
olmadığı gösterilmiştir. Bu durum hastaların anemi nedeniyle ara ara eritropoetin tedavileri
alıyor olmaları ve genelde hemoglobin düzeyinin 10 gr/dl’nin üzerinde tutuluyor olmasıyla
ilişkilendirilmiştir. Diyaliz hastalarında KY’nin artmış mortalite ile ilişkili olduğu
gösterilmiştir (92). Bizim çalışmamızda takip süresinin kısalığı, hastaların KY dahil olmak
46 üzere eşlik eden KVH sıklığının az olması ve ortalama yaşın düşük olması nedeniyle KY
ile ölüm arasında bir ilişki saptamadığımızı düşünüyoruz.
Eldeki verilere göre renal replasman tedavilerinin KVO gelişim riski ve mortalite açısından
birbirlerine üstünlükleri gösterilememiş olsada periton diyaliz yöntemi rezidü böbrek
fonksiyonlarını hemodiyalize göre daha iyi koruyarak avantaj sağlar (206). Yapılan
çalışmalarda PD hastalarında rezidü GFR kaybı ilk yıl yavaş olmaktadır (207). Bu nedenle
de PD’nin HD’ye olan mortalite avantajı birinci yıldan sonra azalmaktadır (207). Bu
çalışmada tüm hastalara GFR tayini yapılamadığından bu durum değerlendirilememiştir.
5.1. Çalışmanın kısıtlılıkları
Çalışmamızda, yeni gelişen yeni kardiyovasküler olaylar ve belirleyicileri ile ölüm gelişimi
ve belirleyicilerini saptamada takip süresinin 2 yılla sınırlandırılmış olması ve hasta sayısı
yeterli olmayabilir. Ayrıca hastaların kan sayımı ve biyokimya değerlerine çalışma başında
bakılmış ve bu bulgular analizlerde kullanılmıştır. Takiplerde elde edilen biyokimya
değerlerinin istatiksel analizlere dahil edilmemiş olması özellikle CRP gibi inflamatuvar
belirleyicilerin yeni KVO ve ölümle ilişkisinin değerlendirilmesinde kısıtlılık yarattığını
düşünmekteyiz. Genel popülasyonda ve hemodiyaliz hastalarında KVH gelişimiyle ilişkili
olduğu gösterilen bazı risk faktörleri de (fibrinojen ve homosistein) çalışmamızda
değerlendirilmemiştir.
47 6. SONUÇ
Hastalarımızın 2 yıllık izleminde %17.2’sinde yeni KVO geliştiği saptanmıştır: Yeni
USAP/NSTEMI %8.2 hastada, STEMI %2.7 hastada, kararlı anjina %6.4 hastada, yeni
SVO %1.8 hastada, koroner revaskülarizasyon işlemi %4.5 hastada.
İleri yaş, bilinen KAH varlığı, koroner revaskülarizasyon öyküsü, enfeksiyon varlığı ve
peritonit yeni KVO gelişimiyle ilişkili bulunmuştur ancak sadece KAH öyküsü ve
peritonit enfeksiyonunun, yeni KVO gelişimi için belirleyici faktörler olduğu
gösterilmiştir.
Hastalarımızın 2 yıllık izleminde %18.2’si ölmüştür: Yeni STEMI %0.9 hastada,
enfeksiyon %11.8 (Peritonit %9.1) hastada, ani ya da açıklanamayan nedenler %5.4
hastada.
Yeni STEMİ, yeni SVO ya da yeni KVO gelişmesi ile SVO öyküsü ve kapak
replasmanı öyküsünün olması, herhangi bir enfeksiyon ve peritonit gelişmesi durumları
ölümle ilişkili bulunmuştur. Çoklu değişken analizinde ise bu parametrelerden yalnızca
peritonitin ölüm gelişimi için bağımsız belirleyicisi olduğu gösterilmiştir.
Bizim çalışmamızda 2 yıllık takip sonunda yeni KVO gelişimi ve ölüm oranları diğer
çalışmalardan daha düşük bulunmuştur.
Çalışmamızda literatürde SDBY hastalarında sıklıkla ölümle ve/veya yeni KVO ile
ilişkili olduğu gösterilen DM, inflamasyon, kapak kalsifikasyonları, KY ve anemi gibi
faktörler ölümle ve/veya yeni KVO gelişimi ile ilişkili bulunmamıştır.
48 7. KAYNAKLAR
1.
Collins AJ. Cardiovascular mortality in end-stage renal disease. Am J Med Sci.
325:163-7, 2003.
2.
Narva AS.The National Kidney Disease Education Program and other related efforts
in the United States: Scand J Clin Lab Invest. 241:12-5, 2008.
3.
Prichard S. Major and minor risk factors for cardiovascular disease in continuous
ambulatory peritoneal dialysis patients. Perit Dial Int. 19: 133-7, 1999.
4.
Prichard S, Sniderman A, Cianflone K, Marpole D. Cardiovascular disease in
peritoneal dialysis.Perit Dial Int. 16:19-22, 1996.
5.
Tekin IO, Pocan B, Borazan A, Ucar E, Kuvandik G, Ilikhan S, Demircan N, Ozer C,
Kadayifci S. Positive correlation of CRP and fibrinogen levels as cardiovascular risk
factors in early stage of continuous ambulatory peritoneal dialysis patients. Ren Fail.
30: 219-25, 2008.
6.
Kim SB, Min WK, Lee SK, Park JS, Hong CD, Yang WS. Persistent elevation of Creactive protein and ischemic heart disease in patients with continuous ambulatory
peritoneal dialysisi. Am J Kidney Dis. 39: 342-6, 2002.
7.
Malyszko J, Malyszko JS, Myśliwiec M. Endothelial cell injury markers in chronic
renal failure on conservative treatment and continuous ambulatory peritoneal
dialysis. Kidney Blood Press Res. 27: 71-7, 2004.
8.
Takeda K, Nakamoto M, Baba M, Tanaka T, Yasunaga C, Nishihara G, Matsuo K,
Urabe M. Echocardiographic evaluation in long-term continuous ambulatory
peritoneal dialysis compared with the hemodialysis patients. Clin Nephrol. 49: 30812, 1998.
9.
Barsoum RS. Chronic kidney disease in the developing world. N Engl J Med. 354:
997-9, 2006.
10.
Haroun MK, Jaar BG, Hoffman SC, Comstock GW, Klag MJ, Coresh J. Risk factors
for chronic kidney disease: a prospective study of 23,534 men and women in
Washington County, Maryland. J Am Soc Nephrol. 14: 2934-41, 2003.
11.
Perneger TV, Brancati FL, Whelton PK, Klag MJ. End-stage renal disease
attributable to diabetes mellitus. Ann Intern Med. 121: 912-8, 1994.
12.
Lysaght MJ. Maintenance dialysis population dynamics: current trends and longterm implications. J Am Soc Nephrol. 13: 37-40, 2002.
49 13.
National Kidney Foundation: Clinical practice guidelines for chronic kidney disease
evaluation, classification and stratification. Am J kidney Dis. 2: 46, 2002.
14.
Imai E, Horio M, Iseki K, Yamagata K, Watanabe T, Hara S, Ura N, Kiyohara Y,
Hirakata H, Moriyama T, Ando Y, Nitta K, Inaguma D, Narita I, Iso H, Wakai K,
Yasuda Y, Tsukamoto Y, Ito S, Makino H, Hishida A and Matsuo S: Prevalence of
chronic kidney disease (CKD) in the Japanese general population predicted by the
MDRD equation modified by a Japanese coefficient. Clin Exp Nephrol. 11: 156-63,
2007.
15.
Registry of Nephrology, Dialysis and Transplantation in Turkey, Registry 2007.
Istanbul. TurkishSociety of Nephrology, 2007.
Available at: http://tsn.org.tr/
documents /registry/ TND %20Registry%20kure%20son.pdf.)
16.
Shlipak MG, Fried LF, Crump C, Bleyer AJ, Manolio TA, Tracy RP, Furberg CD,
Psaty BM. Cardiovascular disease risk status in elderly persons with renal
insufficiency. Kidney Int. 62: 997-1004, 2002.
17.
Coresh J, Longenecker JC, Miller ER, Young HJ,
Klag MJ. Epidemiology of
cardiovascular risk factors in chronic renal disease. J Am Soc Nephrol. 9: 24–30,
1998.
18.
Foley RN. Clinical epidemiology of cardiac disease in dialysis patients: left
ventricular hypertrophy, ischemic heart disease, and cardiac failure. Semin Dial. 16:
111-7, 2003.
19.
Sarnak MJ, Levey AS, Schoolwerth AC, Coresh J, Culleton B, Hamm LL,
McCullough PA, Kasiske BL, Kelepouris E, Klag MJ, Parfrey P, Pfeffer M, Raij L,
Spinosa DJ, Wilson PW. Kidney disease as a risk factor for development of
cardiovascular disease. A statement from the American Heart Association Councils
on Kidney in Cardiovascular Disease, High Blood Pressure Research, Clinical
Cardiology, and Epidemiology and Prevention. Circulation 108: 2154-69, 2003.
20.
Weiner DE, Tighiouart H, Stark PC, Amin MG, MacLeod B, Griffith JL, Salem DN,
Levey AS, Sarnak MJ. Kidney disease as a risk factor for recurrent cardiovascular
disease and mortality. Am J Kidney Dis. 44: 198-206, 2004.
21.
Sarnak MJ, Levey AS. Cardiovascular disease and chronic renal disease: A new
paradigm. Am J Kidney Dis. 35: 117-131, 2000.
50 22.
Longenecker JC, Coresh J, Powe NR, Levey AS, Fink NE, Martin A. Traditional
cardiovascular disease risk factors in dialysis patients compared with the general
population: the CHOICE Study. J Am Soc Nephrol. 13:1918-27, 2002.
23.
Wang AYM. Cardiovascular risc factors in peritoneal dialysis patients revisited
referance Perit Dial Int. 27: 223-7, 2007.
24.
Wang AYM. The heart of peritoneal dialysis Perit Dial Int. 27: 228-32, 2007.
25.
Yerkey MW, Kernis SJ, Franklin BA, Sandberg KR,
McCullough PA. Renal
dysfunction and acceleration of coronary disease Heart. 90: 961-966, 2004.
26.
Fried F, Katz R, Cushman M, Sarnak M, Shlipak M G, Kuller L, Newman Anne B.
Change in Cardiovascular Risk Factors with Progression of Kidney Disease Am J
Nephrol. 29: 334-41, 2009.
27.
Kearney M, Whelton MBS, Reynolds K, Muntner P, Whelton KP, He J. Global
burden of hypertension: analysis of worldwide data Lancet 365: 217-23, 2005.
28.
Martiniuk AL, Lee CM, Lawes CM, Ueshima H, Suh I, Lam TH, Gu D, Feigin V,
Jamrozik K, Ohkubo T, Woodward M. Hypertension: its prevalence and population
attributable fraction for mortality from cardiovascular disease in the Asia-Pacific
region. Journal of Hypertension. 25: 73-9, 2007.
29.
Kannel WB. Blood pressure as a cardiovascular risk factor: prevention and treatment.
JAMA. 22-29: 1571-6, 1996.
30.
Levy D, Larson MG, Vasan RS, Kannel WB, Ho KK. The progression from
hypertension to congestive heart failure JAMA 22-29: 1557-62, 1996.
31.
Criqui MH, Langer RD, Fronek A, Feigelson HS, Klauber MR, McCann TJ,
Browner D. Mortality over a period of 10 years in patients with peripheral arterial
disease N Engl J Med. 326: 381-6, 1992.
32.
Klag MJ, Whelton PK, Randall BL, Neaton JD, Brancati FL, Ford CE, Shulman NB,
Stamler J. Blood pressure and end-stage renal disease in men. N Engl J Med. 4: 13-8,
1996.
33.
MacMahon S, Peto R, Cutler J, Collins R, Sorlie P, Neaton J, Abbott R, Godwin J,
Dyer A, Stamler J. Blood pressure, stroke, and coronary heart disease. Part 1,
Prolonged differences in blood pressure: prospective observational studies corrected
for the regression dilution bias. Lancet. 335: 765-74, 1990.
34.
Lewington S, Clarke R, Qizilbash N, Peto R, Collins R; Prospective Studies
Collaboration. Age-specific relevance of usual blood pressure to vascular mortality: a
51 meta-analysis of individual data for one million adults in 61 prospective studies.
Lancet. 360: 1903-13, 2002.
35.
Luke RG. Hypertensive Nephrosclerosis: Pathogenesis and Prevalence. Essential
Hypertension Is an Important Cause of End-Stage Renal Disease Nephrology
Dialysis Transplantation 14: 2271-8, 1999.
36.
Stengel B, Billon S, van Dijk PCW, Jager K, Dekker FW, Simpson K, Briggs D. On
behalf of the ERA-EDTA Registry Committee: Trends in the incidence of renal
replacement therapy for end-stage renal disease in Europe 1990–1999. Nephrol Dial
Transplant 18: 1824-33, 2003.
37.
Mancia G, De Backer G, Dominiczak A, Cifkova R, Fagard R, Germano G, Grassi
G, Heagerty AM, Kjeldsen SE, Laurent S, Narkiewicz K, Ruilope L, Rynkiewicz A,
Schmieder RE, Boudier HA, Zanchetti A, Vahanian A, Camm J, De Caterina R,
Dean V, Dickstein K, Filippatos G, Funck-Brentano C, Hellemans I, Kristensen SD,
McGregor K, Sechtem U, Silber S, Tendera M, Widimsky P, Zamorano JL, Erdine S,
Kiowski W, Agabiti-Rosei E, Ambrosioni E, Lindholm LH, Viigimaa M,
Adamopoulos S, Agabiti-Rosei E, Ambrosioni E, Bertomeu V, Clement D, Erdine S,
Farsang C, Gaita D, Lip G, Mallion JM, Manolis AJ, Nilsson PM, O'Brien E,
Ponikowski P, Redon J, Ruschitzka F, Tamargo J, van Zwieten P, Waeber B,
Williams B; Management of Arterial Hypertension of the European Society of
Hypertension; European Society of Cardiology. 2007 Guidelines for the management
of arterial hypertension: The Task Force for the Management of Arterial
Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European
Society of Cardiology (ESC). J Hypertens. 25: 1105-87, 2007.
38.
Wingard DL, Barrett-Connor E. Heart disease and diabetes. In Diabetes in America2
nd edition. Harris MI, Cowie CC, Stern MP, Boyko EJ, Reiber GE, Bennett PH eds.
Bethesda, MD, National Institutes of Health. 429-48, 1995. (NIH publication 95–
1468.)
39.
Mc Dermott MM, Liu K, Criqui MH, Ruth K, Goff D, Mohammed F, Saad MF, Wu
C, Homma S, Sharrett AR. Ankle-brachial index and subclinical cardiac and carotid
disease: the multi-ethnic study of atherosclerosis. Am J Epidemiol. 162: 33-41,
2005.
40.
Goldstein LB, Adams R, Becker K, Furberg CD, Gorelick PB, Hademenos G, Hill
M, Howard G, Howard VJ, Jacobs B, Levine SR, Mosca L, Sacco RL, Sherman DG,
52 Wolf PA, del Zoppo GJ. Primary prevention of ischemic stroke: a statement for
healthcare professionals from the Stroke Council of the American Heart Association.
Circulation. 103: 163-82, 2001.
41.
Johnstone MT, Nesto R. Diabetes mellitus and heart disease. In: Pickup JC, Williams
G, editors. Joslin's Diabetes Mellitus. 14th ed. Philadelphia: Lippincott Williams and
Wilkins. 975-98, 2005.
42.
Schmidt AM, Yan SD, Wautier J-L, Stern D. Activation of receptor for advanced
glycation end products: A mechanism of chronic vascular dysfunction in diabetic
vasculopathy and atherosclerosis. Circ Res. 84: 489-97, 1999.
43.
Alvestrand A. Carbohydrate and insulin metabolism in renal failure. Kidney Int. 62 :
48-52, 1997.
44.
Stratton IM, Adler AI, Neil HAW, Matthews DR , Manley SE, Cull CA, Hadden D,
Turner RC, Holman RR Association of glycaemia with macrovascular and
microvascular complications of type 2 diabetes (UKPDS 35) : prospective
observational study BMJ. 321: 405-12, 2000.
45.
Attman PO, Samuelsson O, Alaupovic P. Lipoprotein metabolism and renal failure.
Am J Kidney Dis. 21: 573-91, 1993.
46.
Alaupovic P. Apolipoprotein composition as the basis for classify- ing plasma
lipoproteins. Characterization of apoA- and apoB-con-taining lipoprotein families.
Prog Lipid Res. 30: 105-138, 1991.
47.
Foley RN, Parfrey PS, Sarnak MJ. Clinical epidemiology of cardiovascular disease
in chronic renal disease. Am J Kidney Dis. 32: 112-9, 1998.
48.
Quaschning T, Krane V, Metzger T, Wanner C. Abnormalities in uremic lipoprotein
metabolism and its impact on cardiovascular disease. Am J Kidney Dis. 38: 14-9,
2001.
49.
Keane WF, Oda H. Lipid abnormalities in end stage renal disease. Nephrol Dial
Transplant. 13: 45-9, 1998.
50.
Kasiske BL. Hyperlipidemia in patients with chronic renal disease. Am J Kidney Dis.
32: 142-56, 1998.
51.
Shoji T, Ishimura E, Inaba M, Tabata T, Nishizawa Y. Atherogenic lipoproteins in
end-stage renal disease. Am J Kidney Dis. 38: 30-3, 2001.
53 52.
Saltissi D, Morgan C, Rigby RJ, Westhuyzen J. Safety and efficacy of simvastatin in
hypercholesterolemic patients undergoing chronic renal dialysis. Am J Kidney Dis.
39: 283-90, 2002.
53.
Hallstrom AP, Cobb LA, Ray R. Smoking as a risk factor for recurrence of sudden
cardiac arrest. N Engl J Med. 314: 271-5, 1986.
54.
Winniford MD, Wheelan KR, Kremers MS, Ugolini V, van den Berg E Jr,
Niggemann EH, Jansen DE, Hillis LD. Smoking-induced coronary vasoconstriction
in patients with atherosclerotic coronary artery disease: evidence for adrenergically
mediated alterations in coronary artery tone. Circulation 73: 662-7, 1986.
55.
Moliterno DJ, Willard JE, Lange RA, Negus BH, Boehrer JD, Glamann DB, Landau
C, Rossen JD, Winniford MD, Hillis LD. Coronary-artery vasoconstriction induced
by cocaine, cigarette smoking, or both. N Engl J Med. 330: 454-9, 1994.
56.
Anderson KM, Wilson PW, Odell PM, Kannel WD. An updated coronary risk
profile: a statement for health professionals. Circulation 83: 356-62, 1991.
57.
Stack AG, Murthy BVR. Cigarette Use and Cardiovascular Risk in Chronic Kidney
Disease: An Unappreciated Modifiable Lifestyle Risk Factor. Seminars in Dialysis
23: 298-305, 2010.
58.
Harpaz D, Behar S, Rozenman Y, Boyko V, Gottlieb S, for the Israeli Working
Group on Intensive Cardiac Care, Israel Heart Society Family History of Coronary
Artery Disease and Prognosis after First Acute Myocardial Infarction in a National
Survey. Internal Journal of medicine 102: 3, 2004 .
59.
Rissanen AM. Familial aggregation of coronary heart disesase in a high incidence
area. Br Heart J. 42: 294, 1979.
60.
Fuster V, Alexander R. Wayne, O’Rourke R. Hurt’s The Heart. 10. Baskısının
Türkçe çevirisi. And Danışmanlık Eğitim Yayıncılık ve Organizasyon Ltd.Şti. 1.
Basım. Sayfa, 1065-1109, 2002.
61.
Perry HM Jr, Miller JP, Fornoff JR, Baty JD, Sambhi MP, Rutan G, Moskowitz DW,
Carmody SE. Early predictors of 15-year end-stage renal disease in hypertensive
patients. Hypertension 25: 587-94, 1995.
62.
Ridker PM, Genesst J, Lıbby P. Risk factor foratherosclerotic disease. In: Heart
disease a textbook of cardiovasculer medicine. 6th Edition, Ed: Braunvald E. WB
Saunders Comp, 31: 1010-40, 2001.
54 63.
Hulley S, Grady D, Bush T, Furberg C, Herrington D, Riggs B, Vittinghoff E.
Randomized trial of estrogen plus progestin for secondary prevention of coronary
heart disease in postmenopausal women. Heart and Estrogen/progestin Replacement
Study (HERS) Research Group. JAMA 280: 605-13, 1998.
64.
Lakatta EG, Levy D. Arterial and cardiac aging: major shareholders in
cardiovascular disease enterprises: Part II: the aging heart in health: links to heart
disease. Circulation 107: 346-54. 2003.
65.
Levy D, Garrison RJ, Savage DD, William BK, William PC. Prognostic implications
of echocardiographically determined left ventricular mass in the Framingham Heart
Study. N Engl J Med. 322: 1561–66, 1990.
66.
Fresnedo GF, Rodrigo E, Francisco MAL, Castro SS, Castañeda O, Arias M. Role of
Pulse Pressure on Cardiovascular Risk in Chronic Kidney Disease Patients J Am Soc
Nephrol 17: 246-9, 2006.
67.
Colditz GA, Willett WC, Rotnitzky A, Manson JE. Weight gain as a risk factor for
clinical diabetes mellitus in women. Ann Intern Med. 122: 481, 1995.
68.
Garrison RJ, Kannel WB, Stokes J, Castelli WP. Incidence and precursors of
hypertension in young adults: The Framingham Offspring Study. Prev Med, 16: 23551, 1987.
69.
Willett WC, Manson JE, Stampfer MJ, Colditz GA, Rosner B, Speizer FE,
Hennekens CH. Weight, weight change, and coronary heart disease in women. Risk
within the 'normal' weight range. JAMA 273: 461-65, 1995.
70.
World Health Organization Physical status: the use and interpretation of
anthropometry. Report of a WHO Expert Committee. Technical Report Series No.
854. World Health Organ Tech Rep Ser. 1995; 854: 1-452 http:// www.who.int/
childgrowth/publications/ physical_status/ en/index.html, 2009
71.
National Institutes of Health. Clinical Guidelines on the Identification, Evaluation,
and Treatment of Overweight and Obesity in Adults––The Evidence Report.
National Institutes of Health. Obes Res. 6: 51-209, 1998
72.
Fine A. Relevance of C-reactive protein levels in peritoneal dialysis patients. Kidney
Int. 61: 615-20, 2002.
73.
Wang AYM. Prognostic value of C-reactive protein for heart disease in dialysis
patients. Curr Opin Investig Drugs 6: 879-86, 2005.
55 74.
Zemel D, Krediet RT. Cytokine patterns in the effluent of continuous ambulatory
peritoneal dialysis: relationship to peritoneal permeability. Blood Purif 14: 198-216,
1996.
75.
Wang AYM, Wang M, Woo J, Lam CW, Lui SF, Li PK, Sanderson JE.
Inflammation, residual kidney function, and cardiac hypertrophy are interrelated and
combine adversely to enhance mortality and cardiovascular death risk of peritoneal
dialysis patients. J Am Soc Nephrol. 15: 2186-94, 2004.
76.
Ducloux D, Klein A, Kazory A, Devillard N, Chalopin JM. Impact of malnutrition–
inflammation on the association between homocysteine and mortality. Kidney Int.
69: 331-5, 2006.
77.
Block GA, Hulbert-Shearon TE, Levin NW, Port FK. Association of serum
phosphorous and calcium x phosphate product with mortality risk in chronic
hemodialysis patients: A national study. Am J Kidney Dis. 31: 607-17, 1998.
78.
Ganesh SK, Stack AG, Levin N, Hulbert-Shearon T, Port FK. Association of
elevated serum PO4, Ca x PO4 product and parathyroid hormone with cardiac
mortality risk in chronic hemodialysis patients. J Am Soc Nephrol. 12: 2131-38,
2001.
79.
Schwarz U, Buzello M, Ritz E, Stein G, Raabe G, Wiest G, Mall G, Amann K.
Morphology of coronary atherosclerotic lesions in patients with end-stage renal
failure. Nephrol Dial Transplant. 15: 218-33, 2000.
80.
Amann K, Ritz E. Microvascular disease-the Cinderella of uremic heart disease.
Nephrol Dial Transplant. 15: 1493-1503, 2000.
81.
Stary HC. The sequence of cell and matrix changes in atherosclerotic lesions of
coronary arteries in the first forty years of life. Eur Heart J. 11: 3-19, 1990.
82.
Blacher J, Guerin AP, Pannier B, Marchais SJ, London GM. Arterial calcifications,
arterial stiffness, and cardiovascular risk in end-stage renal disease. Hypertension.
38: 938-42, 2001.
83.
Haydar AA, Covic A, Colhoun H, Rubens M, Goldsmith DJ. Coronary artery
calcification and aortic pulse wave velocity in chronic kidney disease patients.
Kidney Int. 65: 1790-4, 2004.
84.
London GM, Marchais SJ, Guerin AP, Metivier F, Adda H. Arterial structure and
function in end-stage renal disease. Nephrol Dial Transplant. 17: 1713-24, 2002.
56 85.
Demer LL, Tintut Y, Parhami F. Novel mechanisms in accelerated vascular
calcification in renal disease patients. Curr Opin Nephrol Hypertens. 11: 437-43,
2002.
86.
Wang AY, Ho SS, Wang M, Liu EK, Ho S, Li PK, Lui SF, Sanderson JE. Cardiac
valvular calcification as a marker of atherosclerosis and arterial calcification in endstage renal disease. Arch Intern Med. 165: 327-332, 2005.
87.
Stompor T, Pasowicz M, Sullowicz W, Dembinska–Kiec A, Janda K, Wojcik K,
Tracz W, Zdzienicka A, Klimeczek P, Janusz-Grzybowska E. An association
between coronary artery calcification score, lipid profile, and selected markers of
chronic inflammation in ESRD patients treated with peritoneal dialysis. Am J Kidney
Dis; 41: 203-11, 2003.
88.
Umana E, Ahmed W, Alpert MA. Valvular and perivalvular abnormalities in endstage renal disease. Am J Med Sci. 325: 237-42, 2003.
89.
Wang AY, Woo J, Wang M, Sea MM, Ip R, Li PK, Wang M, Sea MM, Ip R, Li PK,
Lui SF, Sanderson JE. Association of inflammation and malnutrition with cardiac
valve calcification in continuous ambulatory peritoneal dialysis patients. J Am Soc
Nephrol. 12: 1927-36, 2001.
90.
Wang AY, Wang M, Woo J, Lam CW, Li PK, Lui SF, Sanderson JE. Cardiac valve
calcification as an important predictor for all-cause mortality and cardiovascular
mortality in long-term peritoneal dialysis patients: a prospective study. J Am Soc
Nephrol. 14: 159-68, 2003.
91.
Wizemann V, Schafer R, Kramer W. Follow-up of cardiac changes induced by
anemia compensation in normotensive hemodialysis patients with left-ventricular
hypertrophy. Nephron 64: 202-6, 1993.
92.
Harnett JD, Foley RN, Kent GM, Barre PE, Murray D, Parfrey PS. Congestive heart
failure in dialysis patients: Prevalence, incidence, prognosis and risk factors. Kidney
Int. 47: 884-890, 1995.
93.
Wizemann V, Kaufmann J, Kramer W.
Effect of erythropoietin on ischemia
tolerance in anemic hemodialysis patients with confirmed coronary artery disease.
Nephron 62: 161-5, 1992.
94.
National Kidney Foundation. Kidney Disease Outcome Quality Initiative (K/DOQI)
Clinical Practice Guidelines for Anemia of Chronic Kidney Disease: update 2000.
Am J Kidney Dis. 37: 182-238, 2001.
57 95.
Eschbach JW. The anemia of chronic renal failure: Pathophysiology and the effects
of recombinant erythropoietin. Kidney Int. 35: 134-148, 1989.
96.
Fellner SK, Lang RM, Neumann A, Korcarz C, Borow KM. Cardiovascular
consequences of correction of the anemia of renal failure with erythropoietin. Kidney
Int 44: 1309-15, 1993.
97.
Rostand SG.
Coronary Heart Disease in Chronic Renal Insufficiency: Some
Management Considerations J Am Soc Nephrol. 11: 1948-56, 2000.
98.
Scott JM. Homocysteine and cardiovascular risk. Am J Clin Nutr. 72: 333-4, 2000.
99.
Ueland PM, Refsum H, Brattström L. Plasma homocysteine and cardiovascular
disease. In: Atheosclerotic cardiovascular disease, Hemostasis and endothelial
function. Francis RB Jr(ed), New York, Marcel Dekker, Inc. 183-236, 1992.
100. Massy ZA, Ceballos I, Chadefaux-Latscha B, Nguyen- Khao T, Descamps-Latscha
B, Driieke T, Jungers P. Homocysteine, oxidative stress, and endothelium function in
uremic patients. Kidney Int. 59: 243-5, 2001.
101. Zietse R, Marrón B. Reducing cardiovascular disease in patients on peritoneal
dialysis—is it possible? Nephrol. Dial. Transplant. 21: 25-30, 2006.
102. Mezzano D, Tagle R, Panes O, Perez M, Downey P, Munoz B, Aranda E, Barja P,
Thambo S, González F, Mezzano S, Pereira J. Hemostatic disorder of uremia: the
platelet defect, main determinant of the prolonged bleeding time, is correlated with
indices of activation of coagulation and fibrinolysis. Thromb Haemost. 76: 312-21,
1996.
103. London GM, Parfrey PS. Cardiac disease in chronic uremia: pathogenesis. Adv Ren
Replace Ther. 4: 194-211, 1997.
104. McCullough PA. Why is chronic renal disease the ‘’spoiler’’ for cardiovascular
outcomes? J Am CollCardiol. 41: 725, 2003.
105. Preloznik Zupan I, Sabovic M, Salobir B, Buturovic Ponikvar J. Characterization of
the pro-thrombotic state in CAPD patients. Ren Fail. 30: 597-602, 2008.
106. Sarnak MJ, Levey AS. Epidemiology of cardiac disease in dialysis patients. Sem
Dial. 12: 69-76, 1999.
107. Dickstein K, Cohen-Solal A, Filippatos G , McMurray JJV, Ponikowski P, PooleWilson PA, Strömberg A, Veldhuisen DJ, Atar D, Hoes AW, Keren A, Mebazaa A,
Nieminen M, Priori SG Swedberg K ESC guidelines for the diagnosis and treatment
of acute and chronic heart failure; European Heart Journal 29: 2388-2442, 2008.
58 108. Schreiber BD. Congestive heart failure in patients with chronic kidney disease and
on dialysis. Am J Med Sci. 325: 179-93, 2003.
109. Eckardt KU. Cardiovascular Risk Reduction by Early Anemia Treatment with
Epoetin beta (CREATE) TRİAL , Nephrol Dial Transplant. 16: 16-8, 2001.
110. Mc Cullough PA, Lepor NE. The deadly triangle of anemia, reanal insufficiency and
cardiovascular disease: Implications for diagnosis and treatment Rev Cardiovasc
Med. 6: 1-10, 2005.
111. Al-Ahmad A, Rand WM, Manjunath G, Konstam MA, Salem DN, Levey AS.
Reduced kidney function and anemia as risk factor for mortality in patients with left
ventricular dysfunction. J Am Coll Cardiol. 38: 955-62, 2001.
112. Tzamaloukas AH, Saddler MC, Murata GH, Malhotra D, Sena P, Simon D, Hawkins
KL, Morgan K, Nevarez M, Wood B, Elledge L, Gibel LJ. Symptomatic fluid
retention in patients on continuous peritoneal dialysis. J Am Soc Nephrol. 6: 198206, 1995.
113. Wang AY, Sanderson J, Sea MM, Wang M, Lam CW, Li PK, Lui SF, Woo J.
Important factors other than dialysis adequacy associated with inadequate dietary
protein and energy intakes in patients receiving maintenance peritoneal dialysis. Am
J Clin Nutr. 77: 834-41, 2003.
114. Hung J, Harris PJ, Uren RF, Tiller DJ, Kelly DT. Uremic cardiomyopathy effect of
hemodialysis on left ventricular function in end-stage renal failure N Engl J Med.
302: 547-51, 1980.
115. Vanholder R, Glorieux G, Lameire N. Uraemic toxins and cardiovascular disease
Nephrol Dial Transplant. 18: 463-6, 2003.
116. Zoccali C, Bode-Boger S, Mallamaci F, Benedetto F, Tripepi G, Malatino L,
Cataliotti A, Bellanuova I, Fermo I, Frölich J, Böger R. Plasma concentration of
asymmetrical dimethylarginine and mortality in patients with end-stage renal disease:
a prospective study Lancet 358: 2113-17, 2001.
117. Amann K, Breitbach M, Ritz E, Mall G. Myocyte/capillary mismatch in the heart of
uremic patients J Am Soc Nephrol. 9: 1018-22, 1998.
118. Mall G, Huther W, Schneider J, Lundin P, Ritz E. Diffuse intermyocardiocytic
fibrosis in uraemic patients Nephrol Dial Transplant. 5: 39-44, 1990.
59 119. Bart BA, Shaw LK, McCants Jr CB, Fortin DF, KL Lee, Califf RM, O'Connor CM
Clinical determinants of mortality in patients with angiographically diagnosed
ischemic or nonischemic cardiomyopathy J Am Coll Cardiol. 30: 1002-1008, 1997.
120. Pagley PR, Beller GA, Watson DD, Gimple LW, Ragosta M. Improved outcome
after coronary bypass surgery in patients with ischemic cardiomyopathy and residual
myocardial viability Circulation 96: 793-800, 1997.
121. Dyadyk OI, Bagriy AE, Yarovaya NF. Disorders of left ventricular structure and
function in chronic uremia: how often, why and what to do with it? Eur J Heart Fail.
1: 327-36, 1999.
122. Paulus WJ. How to diagnose diastolic heart failure. European Study Group on
Diastolic Heart Failure. Eur Heart J.19: 990-1003, 1998.
123. Bhatia RS, Tu JV, Lee DS, Austin PC, Fang J, Haouzi A, Gong Y, Liu PP. Outcome
of heart failure with preserved ejection fraction in a population-based study. N Engl J
Med. 355: 260-9, 2006.
124. Owan TE, Hodge DO, Herges RM, Jacobsen SJ, Roger VL, Redfield MM. Trends in
prevalence and outcome of heart failure with preserved ejection fraction. N Engl J
Med. 355: 251-9, 2006.
125. Vasan RS, Levy D. The role of hypertension in the pathogenesis of heart failure. A
clinical mechanistic overview. Arch Intern Med: 1789-96, 1996.
126. Mandiov L, Eberli FR, Seiler C, Hess OM. Diastolic heart failure. Cardiovascular
Research 45: 813-25, 2000.
127. Parfrey PS, Collingwood P, Foley RN, Bahrle A. Left ventricular disorders detected
by M-mode echocardiography in chronic uremia Nephrol Dial Transplant.11: 13281331, 1996.
128. Amann K, Rychlík I, Miltenberger-Milteny G, Ritz E. Left ventricular hypertrophy
in renal failure. Kidney International 54: 78-85, 1998.
129. Harnett JD, Foley RN, Parfrey PS. Left ventricular dysfunction in dialysis subjects.
In: Henrich WL, ed. Principles and practice of dialysis, 2nd ed. Hong Kong:
Williams & Wilkins 235-45, 1999.
130. Foley RN, Parfey PS, Harnett JD. Left ventricular hypertrophy in dialysed patients.
Semin Dial. 5: 34-41, 1992.
60 131. Parfey PS, Foley RN, Hamett JD, Kent GM, Murray DC, Barre PE. Outcome and
risk factors for left ventricular hypertrophy in chronic uraemia. Nephrol Dial
Transplant 11: 1277-85, 1996.
132. Hüting J, Kramer W, Schütterle G, Wizemann V.
Analysis of left-ventricular
changes associated with chronic hemodialysis. Nephron 49: 284-290, 1988.
133. Levy D, Anderson KM, Savage DD, Balkus SA, Kannel WB, Castelli WP. Risk of
ventricular arrhythmias in left ventricular hypertrophy: The Framingham heart study.
Am J Cardiol. 60: 560-5, 1987.
134. Koren MJ, Devereux RB, Casale PN, Savage DD, Laragh JH. Relation of left
ventricular mass and geometry to morbidity and mortality in uncomplicated essential
hypertension. Ann Intern Med. 114: 345-52, 1991.
135. Silberberg JS, Racine N, Barre P, Sniderman AD. Regression of left ventricular
hypertrophy in dialysed patients following correction of anemia with recombinant
human erythropoietin. Can J Cardiol. 6: 1-4, 1990.
136. Wang AY, Wang M, Woo J, Law MC, Chow KM, Li PK, Sanderson JE. A novel
association between residual renal function and left ventricular hypertrophy in
peritoneal dialysis patients. Kidney Int. 62: 639-47, 2002.
137. Wang AY, Woo J, Wang M, Sea MM, Sanderson JE, Lui SF, Li PK. Important
differentiation of factors that predict outcome in peritoneal dialysis patients with
different degrees of residual renal function. Nephrol Dial Transplant. 20: 396-403,
2005.
138. Soman SS, Sandberg KR, Borzak S, Hudson MP, Yee J, McCullough PA. The
independent association of renal dysfunction and arrhythmias in critically ill patients.
Chest 122: 669-77, 2002.
139. Voroneanu L, Covic A. Arrhythmias in hemodialysis patients. J Nephrol. 22: 716-25,
2009.
140. Avram MM, Edson J, Gan A, Edson NJ. Continuous monitoring of cardiac rhythm in
hemodialysis patients. Dialysis transplant. 7: 516, 1978.
141. Weber H, Schwarzer C, Stummvoll HK, Joskowics G, Wolf A, Steinbach K, Kaindl
F. Chronic hemodialysis: high risk patients for arrhythmias? Nephron 37: 180-5,
1984.
142. More RS, Brack MJ, Gershlick AH. Lone atrial fibrillatin and anticoagulant
therapy.Clin Cardiol. 16: 504-6, 1993.
61 143. Grande A. Atrial fibrillation and dialysis. A convergence of risk factors. Rev Esp
Cardiol. 59: 766-9, 2006.
144. Kocheril AG. Arrhythmia issues in patients with renal disease. Semin Nephrol. 21:
57–65, 2001.
145. Vazquez E, Sanchez-Perales C, Borrego F, Garcia-Cortes MJ, Lozano C, Guzman M,
Gil JM, Borrego MJ, Perez V. Influence of atrial fibrillation on the morbidomortality of patients on hemodialysis. Am Heart J. 140: 886-90, 2000.
146. Peer G, Korzets A, Hochhauzer E, Eschchar Y, Blum M, Aviram A.Cardiac
arrhythmia during chronic ambulatory peritoneal dialysis. Nephron 45: 192-5,1987.
147. Alpert MA, Hüting J, Twardowski ZJ, Khanna R, Nolph KD. Continuous ambulatory
peritoneal dialysis and the heart. Perit Dial Int. 15: 6-11, 1995.
148. Canziani ME, Cendoroglo Neto M, Saragoça MA, Cassiolato JL ,Ramos OL, Ajzen
H, Draibe SA Hemodialysis Versus Continuous Ambulatory Peritoneal Dialysis:
Effects on the Heart Artificial Organs 19: 241–4, 1995.
149. A Report From the American Heart Association Statistics Committee and Stroke
Statistics Subcommittee U.S. Centers for Disease Control and Prevention and the
Heart Disease and Stroke Statistics - 2007 Update Circulation 115: 69-171, 2007.
150. Goldstein LB, Adams R, Alberts MJ, Appel LJ, Brass LM,Bushnell CD, Culebras A,
Degraba TJ, Gorelick PB, Guyton JR, Primary prevention of ischemic stroke: A
guidelinefrom the American Heart Association/American StrokeAssociation Stroke
Council: the American Academy of Neurology affirms the value of this guideline.
Stroke 37: 1583-1633, 2006.
151. Ruigrok YM, Buskens E, Rinkel GJ. Attributable risk of common and rare
determinants of subarachnoid hemorrhage. Stroke 32: 1173-75, 2001.
152. Lip GY, Lim HS. Atrial fibrillation and stroke prevention. Lancet Neurol. 6: 981993, 2007.
153. Fuster V, Rydén LE, Cannom DS, Crijns HJ, Curtis AB, Ellenbogen KA, Halperin
JL, Heuzey JY, Kay GN, Lowe JE, Olsson SB, Prystowsky EN, Tamargo JL, Wann
S. ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for the Management of Patients with Atrial
Fibrillation: a report of the American College of Cardiology/American Heart
Association Task Force on Practice Guidelines and the European Society of
Cardiology Committee for Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the
2001 Guidelines for the Management of Patients With Atrial Fibrillation): developed
62 in collaboration with the European Heart Rhythm Association and the Heart Rhythm
Society. Circulation 114: 257-354, 2006.
154. National Kidney Foundation. Kidney Disease Outcome Quality Initiative (K/DOQI)
clinical practice guidelines for chronic kidney disease: evaluation, classification, and
stratification. Am J Kidney Dis. 39: 1-266, 2002
155. Iseki K, Fukiyama K. Predictors of stroke in patients receiving chronic hemodialysis.
Kidney Int 50: 1672-5, 1996.
156. Parfrey PS. Cardiac and cerebro vascular diseases in chronic uremia. Am J Kidney
Dis 21: 77-80, 1993.
157. Toyoda K, Fujii K, Fujimi S, Kumai Y, Tsuchimochi H, Ibayashi S, Iida M. Stroke
in patients on maintenance hemodialysis 22 year single-center study. Am J Kidney
Dis 45: 1058-66, 2005.
158. Iseki K, Fukiyama K. The Okawa Dialysis Study (OKIDS) Group. Clinical
demographics and long term prognosis after stroke in patients on chronic
hemodialysis. Nephrol Dial Transplant 15: 1808-13, 2000.
159. Norgren L, Hiatt WR, Dormandy JA, Nehler MR, Harris KA, Fowkes FG. InterSociety Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease (TASC II) J
Vasc Surg. 45: 5-67, 2007.
160. Hirsch AT, Haskal ZJ, Hertzer NR, Bakal CW, Creager MA, Halperin JL, Hiratzka
LF, Murphy WR, Olin JW, Puschett JB, Rosenfield KA, Sacks D, Stanley JC, Taylor
LM Jr, White CJ, White J, White RA, Antman EM, Smith SC Jr, Adams CD,
Anderson JL, Faxon DP, Fuster V, Gibbons RJ, Halperin JL, Hiratzka LF, Hunt SA,
Jacobs AK, Nishimura R, Ornato JP, Page RL, Riegel B. ACC/AHA 2005 guidelines
for the management of patients with peripheral arterial disease (lower extremity,
renal, mesenteric, and abdominal aortic): a collaborative report from the American
Association for Vascular Surgery/Society for Vascular Surgery, Society for
Cardiovascular Angiography and Interventions, Society for Vascular Medicine and
Biology, Society of Interventional Radiology, and the ACC/AHA Task Force on
Practice Guidelines J Am Coll Cardiol. 47: 1239-1312, 2006.
161. Eggers PW, Gohdes D, Pugh J. Nontraumatic lower extremity amputations in the
Medicare end-stage renal disease population. Kidney Int. 56: 1524-33, 1999.
63 162. O’Hare AM, Bacchetti P, Segal M, Hsu CY, Johansen KL. Factors associated with
future amputation among patients undergoing hemodialysis: results from the Dialysis
Morbidity and Mortality Study Waves 3 and 4. Am J Kidney Dis. 41: 162-70, 2003.
163. Fishbane S, Youn S, Flaster E, Adam G, Maesaka JK. Ankle-arm blood pressure
index as a predictor of mortality in hemodialysis patients. Am J Kidney Dis. 27: 66872, 1996.
164. Ono K, Tsuchida A, Kawai H, Matsuo H, Wakamatsu R, Maezawa A, Yano S,
Kawada T, Nojima. Ankle-brachial blood pressure index predicts all-cause and
cardiovascular mortality in hemodialysis patients. J Am Soc Nephrol. 14: 1591-8,
2003.
165. Liu JH, Lin HH, Yang YF, Liu YL, Kuo HL, Wang IK, Chou CY, Huang CC.
Subclinical Peripheral Artery Disease in Patients Undergoing Perıtoneal Dialysis:
Rısk Factors and Outcome Perit Dialysis International Int. 29: 64-71, 2009.
166. Foley RN, Parfrey PS, Harnett JD, Kent GM, Murray DC, Bare PE. Impact of
hypertension on cardiomyopathy, morbidity and mortality in end-stage renal disease.
Kidney Int. 49: 1379-85, 1996.
167. Iseki K, Fukiyama K. Long-term prognosis and incidence of acute myocardial
infarction in patients on chronic hemodialysis. Am J Kidney Dis. 36: 820-5, 2000.
168. Parfrey PS, Foley RN. The clinical epidemiology of cardiac disease in chronic renal
failure. J Am Soc Nephrol. 10: 1606-15, 1999.
169. Tzamaloukas AH. Decreasing morbidity and mortality in long term peritoneal
dialysis patients. Semin Dial. 8: 397-400, 1995.
170. United States Renal Data System: 1999 annual data report. Am J Kidney Dis. 34: 1176, 1999.
171. Wakeel JA, Mitwalli AH, Mohaya SA, Abu-Aisha H, Tarif
N,
Malik GH.
Morbidity and Mortality in ESRD Patients on Dialysis, Saudi J Kidney Dis
Transplant. 13: 473-77, 2002.
172. Firanek CA, Vonesh EF, Korbert SM. Patient and technique survival among an urban
population of penitoneal dialysis patients: An 8-year experience. Am J Kidney Dis.
18: 91-6, 1991.
173. Silberberg JS, Barre PE, Prichard SS, Sniderman AD. Impact of left ventricular
hypertrophy on survival in end-stage renal disease. Kidney Int. 36: 286–90, 1989.
64 174. Fried L, Bernardini J, Johnston JR, Piraino B. Peritonitis influences mortality in
peritoneal dialysis patients. J Am Soc Dial. 7: 2176-82, 1996.
175. Maiorca R, Vonesh E, Cavalli R, Vecchi AD, Giangrande A, La Greca G, Scarpioni
LL, Bragantini L, Cancarini GC, Cantaluppi A, Castelnovo C, Castiglioni A, Poisetti
P, Viglino G. A multicenter, selection-adjusted comparison of patient and technique
survivals on CAPD and hemodialysis. Perit Dial Int. 11: 118-127, 1991.
176. Zelenitsky S, Barris L, Findlay I, Alfa M, Ariano R, Fine A, Harding G. Analysis of
microbiological trends in peritoneal dialysis-related peritonitis from 1991 to 1998.
Am J Kid Dis. 36: 1009-101, 2000.
177. Lye WC, Wong PL, Leong SO, Lee EJ. Isolation of organisms in CAPD peritonitis:
a comparison of two techniques. Adv Perit Dial. 10: 166-8, 1994.
178. Troidle L, Gorban-Brennan N, Kliger A, Finkelstein F. Differing outcomes of grampositive and gram-negative peritonitis. Am J Kid Dis. 32: 623-8, 1998.
179. Krishnan M, THodis E, Ikonomopoulos D, Vidgen E, Chu M, Bargman JM, Vas SI,
Oreopoulos DG. Predictors of outcome following bacterial peritonitis in peritoneal
dialysis. Perit Dial Int. 22: 573-81, 2002.
180. Tzamaloukas AR, Murata GH, Fox L. Peritoneal catheter loss and death In
continuous ambulatory penitoneal dialysis peritonitis: Correlation with clinical and
biochemical parameters. Pent Dial mt. 13: 5338-40, 1993.
181. Troidle L, Kliger A, Gorban-Brennan N, Finkelstein F. Course of c-reactive protein
during continuous peritoneal dialysis-associated peritonitis. Nephrology 10: 442-5,
2005.
182. Kim DK, Yoo TH, Ryu DR, Xu ZG, Kim HJ, Choi KH, Lee HY, Han DS, Kang SW.
Changes in causative organisms and their antimicrobial susceptibilities in CAPD
peritonitis: a single center's experience over one decade. Perit Dial Int. 24: 424-43,
2004.
183. Go AS, Chertow GM, Fan D, McCulloch CE, Hsu CY. Chronic kidney disease and
the risks of death, cardiovascular events, and hospitalization. N Engl J Med. 351:
1296-305, 2004.
184. Parfrey PS, Foley RN, Harnett JD, Kent GM, Murray D, Barre PE. Outcome and risk
factors of ischemic heart disease in chronic uremia. Kidney Int. 49:1428–34, 1996.
185. Greaves SC, Sharpe DN. Cardiovascular disease in patients with end-stage renal
failure. Aust NZ J Med. 22: 153-8, 1992.
65 186. United States Renal Data System: USRDS 1998 Annual Data Report, National
Institutes of Health, National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney
Diseases, Bethesda, MD, 1998.
187. Steg PG, Bhatt DL, Wilson PW, D'Agostino R Sr, Ohman EM, Röther J, Liau CS,
Hirsch AT, Mas JL, Ikeda Y, Pencina MJ, Goto S; REACH Registry Investigators.
One year cardiovascular event rates in outpatients with atherothrombosis. JAMA.
297: 1197-206, 2007.
188. Dumaine RL, Montalescot G, Steg PG, Ohman EM, Eagle K, Bhatt DL; REACH
Registry Investigators. Renal function, atherothrombosis extent, and outcomes in
high-risk patients. Am Heart J. 158:141-8, 2009.
189. Ducloux D, Bresson-vautrin C, Kribs M, Abdelfatah A, Chalopin, JM. C-reactive
protein and cardiovascular disease in peritoneal dialysis patients. Kidney Int. 62,
1417-22, 2002.
190. Schoebel FC, Gradaus F, Ivens K. Restenosis after elective coronary balloon
angioplasty in patients with end stage renal disease: a case-control study using
quantitative coronary angiography. Heart 78: 337-342, 1997.
191. Panichi V, Maggiore U, Taccola D, Migliori M, Rizza GM, Consani C, Bertini A,
Sposini S, Perez-Garcia R, Rindi P, Palla R, Tetta C. Interleukin-6 is a stronger
predictor of total and cardiovascular mortality than C-reactive protein in
haemodialysis patients. Nephrol Dial Transplant 19: 1154-60, 2004.
192. Herzig KA, Purdie DM, Chang W, Brown AM, Hawley CM, Campbell SB,
Sturtevant JM, Isbel NM, Nıcol DL, Johnson DW. İs C-reactive protein a useful
predictor of outcome in peritoneal dialysis patients? J Am Soc Nephrol. 12: 814-21,
2001.
193. Honda H, Qureshi AR, Heimbürger O, Bárány P, Wang K, Pecoits–Filho R,
Stenvinkel P, Lindholm B. Serum albumin, C-reactive protein, interleukin 6, and
fetuin a as predictors of malnutrition, cardiovascular disease, and mortality in
patients with ESRD. Am J Kidney Dis. 47: 139-48, 2006.
194. Kessler M, Zannad F, Lehert P, Grünfeld JP, Thuilliez C, Leizorovicz A, Lechat P;
FOSIDIAL Investigators. Predictors of cardiovascular events in patients with endstage renal disease: an analysis from the Fosinopril in dialysis study. Nephrol Dial
Transplant. 22: 3573-9, 2007.
66 195. Fellah H, Hammami MB, Feki M, Boubaker K, Abdallah TB, Lacour B, Mebazaa A,
Kaabachi N.Predictors for cardiovascular morbidity and overall mortality in Tunisian
ESRD patients: a six year prospective study. Clin Biochem. 42: 648-53, 2009.
196. Elsurer R, Afsar B, Sezer S, Ozdemir FN, Haberal M. Peritoneal albumin leakage: 2
year prospective cardiovascular event occurrence and patient survival analysis.
Nephrology (Carlton). 14: 712-5, 2009.
197. Wang AYM, Sanderson JE, Chan KW, Lui SF Epidemiology of cardiovascular
problems in chinese continuous ambulatory peritoneal dialysis patients: prevalence,
severity, and risk factors Hong Kong Med J. 13: 33-6, 2007.
198. Viglino G, Cancarini GC, Catizone L, Cocchi R, De Vecchi A, Lupo A, Salomone
M, Segoloni GP, Italian Cooperative Peritoneal Dialysis Study Group ve Giangrande
A.Ten years experience of CAPD in diabetics: comparison of results with nondiabetics. Nephrol Dial Transplant 9: 1443-8, 1994.
199. Hiroshige O, Hiroshi O, Michiya O, Shigeki S. Predictors of Survival in Continuous
Ambulatory Peritoneal Dialysis Patients: The Importance of Left Ventricular
Hypertrophy and Diabetic Nephropathy Hiroshige Ohashi, md, Division of
Nephrology, Prefectural Gifu Hospital, 4-6-1 Noishiki, Gifu 500-8717 Japan.
http://www.advancesinpd.com/adv99/99-2-Predictors.html
200. Collins AJ, Ma JZ, Umen A, Keshaviah P. Urea index and other predictors of
hemodialysis patient survival. Am J Kid Dis. 23: 272-82, 1994.
201. Mattana J, Effiong C, Gooneratne R, Singhal PC. Risk offatal cerebrovascular
accident in patients on peritoneal dialysis versus hemodialysis. J Am Soc Nephrol. 8:
1342–7, 1997.
202. Stenvinkel P, Alvestrand P. Inflammation in end-stage renal disease: Sources,
consequences and therapy. Seminar Dial. 15: 330-8, 2002.
203. Braun J, Oldendorf M, Moshage W, Heidler R, Zeitler E, LuftFC: Electron beam
computed tomography in the evaluation of cardiac calcification in chronic dialysis
patients. Am J Kidney Dis 27: 394-401, 1996.
204. Prasad N, Gupta A, Sinha A, Singh A, Sharma RK, Kumar A,
Kaul A. A
Comparıson of Outcomes Between Dıabetİc and Nondiabetic Capd Patients in İndia,
Peritoneal Dialysis International. 28: 468-76, 2008.
205. Jurkovitz CT, Abramson JL, Vaccarino LV, Weintraub WS, McClellan WM.
Association of high serum creatinine and anemia increases the risk of coronary
67 events: results from the prospective community-based atherosclerosis risk in
communities (ARIC) study. J Am Soc Nephrol. 14: 2919-25, 2003.
206. Moist LM, Port FK, Orzol SM, Young EW, Ostbye T, Wolfe RA, Tempie HS, Jones
CA. and Bloembergen WE. Predictors of loss of residual renal function among new
dialysis patients. J Am Soc Nephrol. 11: 556-64, 2000.
207. Piraino B, Bargman J. Does the risk of death differ between peritoneal dialysis and
hemodialysis patients? Nat Clin Pract Nephrol. 2: 128-9, 2006.
68 7. KAYNAKLAR
1.
Collins AJ. Cardiovascular mortality in end-stage renal disease. Am J Med Sci. 325:163-7,
2003.
2.
Narva AS.The National Kidney Disease Education Program and other related efforts in the
United States: Scand J Clin Lab Invest. 241:12-5, 2008.
3.
Prichard S. Major and minor risk factors for cardiovascular disease in continuous
ambulatory peritoneal dialysis patients. Perit Dial Int. 19: 133-7, 1999.
4.
Prichard S, Sniderman A, Cianflone K, Marpole D. Cardiovascular disease in peritoneal
dialysis.Perit Dial Int. 16:19-22, 1996.
5.
Tekin IO, Pocan B, Borazan A, Ucar E, Kuvandik G, Ilikhan S, Demircan N, Ozer C,
Kadayifci S. Positive correlation of CRP and fibrinogen levels as cardiovascular risk
factors in early stage of continuous ambulatory peritoneal dialysis patients. Ren Fail. 30:
219-25, 2008.
6.
Kim SB, Min WK, Lee SK, Park JS, Hong CD, Yang WS. Persistent elevation of Creactive protein and ischemic heart disease in patients with continuous ambulatory
peritoneal dialysisi. Am J Kidney Dis. 39: 342-6, 2002.
7.
Malyszko J, Malyszko JS, Myśliwiec M. Endothelial cell injury markers in chronic renal
failure on conservative treatment and continuous ambulatory peritoneal dialysis. Kidney
Blood Press Res. 27: 71-7, 2004.
8.
Takeda K, Nakamoto M, Baba M, Tanaka T, Yasunaga C, Nishihara G, Matsuo K, Urabe
M. Echocardiographic evaluation in long-term continuous ambulatory peritoneal dialysis
compared with the hemodialysis patients. Clin Nephrol. 49: 308-12, 1998.
9.
Barsoum RS. Chronic kidney disease in the developing world. N Engl J Med. 354: 997-9,
2006.
10.
Haroun MK, Jaar BG, Hoffman SC, Comstock GW, Klag MJ, Coresh J. Risk factors for
chronic kidney disease: a prospective study of 23,534 men and women in Washington
County, Maryland. J Am Soc Nephrol. 14: 2934-41, 2003.
11.
Perneger TV, Brancati FL, Whelton PK, Klag MJ. End-stage renal disease attributable to
diabetes mellitus. Ann Intern Med. 121: 912-8, 1994.
12.
Lysaght MJ. Maintenance dialysis population dynamics: current trends and long-term
implications. J Am Soc Nephrol. 13: 37-40, 2002.
13.
National Kidney Foundation: Clinical practice guidelines for chronic kidney disease
evaluation, classification and stratification. Am J kidney Dis. 2: 46, 2002.
14.
Imai E, Horio M, Iseki K, Yamagata K, Watanabe T, Hara S, Ura N, Kiyohara Y, Hirakata
H, Moriyama T, Ando Y, Nitta K, Inaguma D, Narita I, Iso H, Wakai K, Yasuda Y,
Tsukamoto Y, Ito S, Makino H, Hishida A and Matsuo S: Prevalence of chronic kidney
disease (CKD) in the Japanese general population predicted by the MDRD equation
modified by a Japanese coefficient. Clin Exp Nephrol. 11: 156-63, 2007.
15.
Registry of Nephrology, Dialysis and Transplantation in Turkey, Registry 2007. Istanbul.
TurkishSociety of Nephrology, 2007. Available at: http://tsn.org.tr/ documents /registry/
TND %20Registry%20kure%20son.pdf.)
16.
Shlipak MG, Fried LF, Crump C, Bleyer AJ, Manolio TA, Tracy RP, Furberg CD, Psaty
BM. Cardiovascular disease risk status in elderly persons with renal insufficiency. Kidney
Int. 62: 997-1004, 2002.
17.
Coresh J, Longenecker JC, Miller ER, Young HJ,
Klag MJ. Epidemiology of
cardiovascular risk factors in chronic renal disease. J Am Soc Nephrol. 9: 24–30, 1998.
18.
Foley RN. Clinical epidemiology of cardiac disease in dialysis patients: left ventricular
hypertrophy, ischemic heart disease, and cardiac failure. Semin Dial. 16: 111-7, 2003.
19.
Sarnak MJ, Levey AS, Schoolwerth AC, Coresh J, Culleton B, Hamm LL, McCullough
PA, Kasiske BL, Kelepouris E, Klag MJ, Parfrey P, Pfeffer M, Raij L, Spinosa DJ, Wilson
PW. Kidney disease as a risk factor for development of cardiovascular disease. A
statement from the American Heart Association Councils on Kidney in Cardiovascular
Disease, High Blood Pressure Research, Clinical Cardiology, and Epidemiology and
Prevention. Circulation 108: 2154-69, 2003.
20.
Weiner DE, Tighiouart H, Stark PC, Amin MG, MacLeod B, Griffith JL, Salem DN,
Levey AS, Sarnak MJ. Kidney disease as a risk factor for recurrent cardiovascular disease
and mortality. Am J Kidney Dis. 44: 198-206, 2004.
21.
Sarnak MJ, Levey AS. Cardiovascular disease and chronic renal disease: A new paradigm.
Am J Kidney Dis. 35: 117-131, 2000.
22.
Longenecker JC, Coresh J, Powe NR, Levey AS, Fink NE, Martin A. Traditional
cardiovascular disease risk factors in dialysis patients compared with the general
population: the CHOICE Study. J Am Soc Nephrol. 13:1918-27, 2002.
23.
Wang AYM. Cardiovascular risc factors in peritoneal dialysis patients revisited referance
Perit Dial Int. 27: 223-7, 2007.
24.
Wang AYM. The heart of peritoneal dialysis Perit Dial Int. 27: 228-32, 2007.
25.
Yerkey MW, Kernis SJ, Franklin BA, Sandberg KR, McCullough PA. Renal dysfunction
and acceleration of coronary disease Heart. 90: 961-966, 2004.
26.
Fried F, Katz R, Cushman M, Sarnak M, Shlipak M G, Kuller L, Newman Anne B. Change
in Cardiovascular Risk Factors with Progression of Kidney Disease Am J Nephrol. 29:
334-41, 2009.
27.
Kearney M, Whelton MBS, Reynolds K, Muntner P, Whelton KP, He J. Global burden of
hypertension: analysis of worldwide data Lancet 365: 217-23, 2005.
28.
Martiniuk AL, Lee CM, Lawes CM, Ueshima H, Suh I, Lam TH, Gu D, Feigin V,
Jamrozik K, Ohkubo T, Woodward M. Hypertension: its prevalence and population
attributable fraction for mortality from cardiovascular disease in the Asia-Pacific region.
Journal of Hypertension. 25: 73-9, 2007.
29.
Kannel WB. Blood pressure as a cardiovascular risk factor: prevention and treatment.
JAMA. 22-29: 1571-6, 1996.
30.
Levy D, Larson MG, Vasan RS, Kannel WB, Ho KK. The progression from hypertension
to congestive heart failure JAMA 22-29: 1557-62, 1996.
31.
Criqui MH, Langer RD, Fronek A, Feigelson HS, Klauber MR, McCann TJ, Browner D.
Mortality over a period of 10 years in patients with peripheral arterial disease N Engl J
Med. 326: 381-6, 1992.
32.
Klag MJ, Whelton PK, Randall BL, Neaton JD, Brancati FL, Ford CE, Shulman NB,
Stamler J. Blood pressure and end-stage renal disease in men. N Engl J Med. 4: 13-8,
1996.
33.
MacMahon S, Peto R, Cutler J, Collins R, Sorlie P, Neaton J, Abbott R, Godwin J, Dyer A,
Stamler J. Blood pressure, stroke, and coronary heart disease. Part 1, Prolonged differences
in blood pressure: prospective observational studies corrected for the regression dilution
bias. Lancet. 335: 765-74, 1990.
34.
Lewington S, Clarke R, Qizilbash N, Peto R, Collins R; Prospective Studies Collaboration.
Age-specific relevance of usual blood pressure to vascular mortality: a meta-analysis of
individual data for one million adults in 61 prospective studies. Lancet. 360: 1903-13,
2002.
35.
Luke RG. Hypertensive Nephrosclerosis: Pathogenesis and Prevalence. Essential
Hypertension Is an Important Cause of End-Stage Renal Disease Nephrology Dialysis
Transplantation 14: 2271-8, 1999.
36.
Stengel B, Billon S, van Dijk PCW, Jager K, Dekker FW, Simpson K, Briggs D. On behalf
of the ERA-EDTA Registry Committee: Trends in the incidence of renal replacement
therapy for end-stage renal disease in Europe 1990–1999. Nephrol Dial Transplant 18:
1824-33, 2003.
37.
Mancia G, De Backer G, Dominiczak A, Cifkova R, Fagard R, Germano G, Grassi G,
Heagerty AM, Kjeldsen SE, Laurent S, Narkiewicz K, Ruilope L, Rynkiewicz A,
Schmieder RE, Boudier HA, Zanchetti A, Vahanian A, Camm J, De Caterina R, Dean V,
Dickstein K, Filippatos G, Funck-Brentano C, Hellemans I, Kristensen SD, McGregor K,
Sechtem U, Silber S, Tendera M, Widimsky P, Zamorano JL, Erdine S, Kiowski W,
Agabiti-Rosei E, Ambrosioni E, Lindholm LH, Viigimaa M, Adamopoulos S, AgabitiRosei E, Ambrosioni E, Bertomeu V, Clement D, Erdine S, Farsang C, Gaita D, Lip G,
Mallion JM, Manolis AJ, Nilsson PM, O'Brien E, Ponikowski P, Redon J, Ruschitzka F,
Tamargo J, van Zwieten P, Waeber B, Williams B; Management of Arterial Hypertension
of the European Society of Hypertension; European Society of Cardiology. 2007
Guidelines for the management of arterial hypertension: The Task Force for the
Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and
of the European Society of Cardiology (ESC). J Hypertens. 25: 1105-87, 2007.
38.
Wingard DL, Barrett-Connor E. Heart disease and diabetes. In Diabetes in America2 nd
edition. Harris MI, Cowie CC, Stern MP, Boyko EJ, Reiber GE, Bennett PH eds. Bethesda,
MD, National Institutes of Health. 429-48, 1995. (NIH publication 95–1468.)
39.
Mc Dermott MM, Liu K, Criqui MH, Ruth K, Goff D, Mohammed F, Saad MF, Wu C,
Homma S, Sharrett AR. Ankle-brachial index and subclinical cardiac and carotid disease:
the multi-ethnic study of atherosclerosis. Am J Epidemiol. 162: 33-41, 2005.
40.
Goldstein LB, Adams R, Becker K, Furberg CD, Gorelick PB, Hademenos G, Hill M,
Howard G, Howard VJ, Jacobs B, Levine SR, Mosca L, Sacco RL, Sherman DG, Wolf
PA, del Zoppo GJ. Primary prevention of ischemic stroke: a statement for healthcare
professionals from the Stroke Council of the American Heart Association. Circulation.
103: 163-82, 2001.
41.
Johnstone MT, Nesto R. Diabetes mellitus and heart disease. In: Pickup JC, Williams G,
editors. Joslin's Diabetes Mellitus. 14th ed. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins.
975-98, 2005.
42.
Schmidt AM, Yan SD, Wautier J-L, Stern D. Activation of receptor for advanced glycation
end products: A mechanism of chronic vascular dysfunction in diabetic vasculopathy and
atherosclerosis. Circ Res. 84: 489-97, 1999.
43.
Alvestrand A. Carbohydrate and insulin metabolism in renal failure. Kidney Int. 62 : 4852, 1997.
44.
Stratton IM, Adler AI, Neil HAW, Matthews DR , Manley SE, Cull CA, Hadden D, Turner
RC, Holman RR Association of glycaemia with macrovascular and microvascular
complications of type 2 diabetes (UKPDS 35) : prospective observational study BMJ. 321:
405-12, 2000.
45.
Attman PO, Samuelsson O, Alaupovic P. Lipoprotein metabolism and renal failure. Am J
Kidney Dis. 21: 573-91, 1993.
46.
Alaupovic P. Apolipoprotein composition as the basis for classify- ing plasma lipoproteins.
Characterization of apoA- and apoB-con-taining lipoprotein families. Prog Lipid Res. 30:
105-138, 1991.
47.
Foley RN, Parfrey PS, Sarnak MJ. Clinical epidemiology of cardiovascular disease in
chronic renal disease. Am J Kidney Dis. 32: 112-9, 1998.
48.
Quaschning T, Krane V, Metzger T, Wanner C. Abnormalities in uremic lipoprotein
metabolism and its impact on cardiovascular disease. Am J Kidney Dis. 38: 14-9, 2001.
49.
Keane WF, Oda H. Lipid abnormalities in end stage renal disease. Nephrol Dial
Transplant. 13: 45-9, 1998.
50.
Kasiske BL. Hyperlipidemia in patients with chronic renal disease. Am J Kidney Dis. 32:
142-56, 1998.
51.
Shoji T, Ishimura E, Inaba M, Tabata T, Nishizawa Y. Atherogenic lipoproteins in endstage renal disease. Am J Kidney Dis. 38: 30-3, 2001.
52.
Saltissi D, Morgan C, Rigby RJ, Westhuyzen J. Safety and efficacy of simvastatin in
hypercholesterolemic patients undergoing chronic renal dialysis. Am J Kidney Dis. 39:
283-90, 2002.
53.
Hallstrom AP, Cobb LA, Ray R. Smoking as a risk factor for recurrence of sudden cardiac
arrest. N Engl J Med. 314: 271-5, 1986.
54.
Winniford MD, Wheelan KR, Kremers MS, Ugolini V, van den Berg E Jr, Niggemann EH,
Jansen DE, Hillis LD. Smoking-induced coronary vasoconstriction in patients with
atherosclerotic coronary artery disease: evidence for adrenergically mediated alterations in
coronary artery tone. Circulation 73: 662-7, 1986.
55.
Moliterno DJ, Willard JE, Lange RA, Negus BH, Boehrer JD, Glamann DB, Landau C,
Rossen JD, Winniford MD, Hillis LD. Coronary-artery vasoconstriction induced by
cocaine, cigarette smoking, or both. N Engl J Med. 330: 454-9, 1994.
56.
Anderson KM, Wilson PW, Odell PM, Kannel WD. An updated coronary risk profile: a
statement for health professionals. Circulation 83: 356-62, 1991.
57.
Stack AG, Murthy BVR. Cigarette Use and Cardiovascular Risk in Chronic Kidney
Disease: An Unappreciated Modifiable Lifestyle Risk Factor. Seminars in Dialysis 23:
298-305, 2010.
58.
Harpaz D, Behar S, Rozenman Y, Boyko V, Gottlieb S, for the Israeli Working Group on
Intensive Cardiac Care, Israel Heart Society Family History of Coronary Artery Disease
and Prognosis after First Acute Myocardial Infarction in a National Survey. Internal
Journal of medicine 102: 3, 2004 .
59.
Rissanen AM. Familial aggregation of coronary heart disesase in a high incidence area. Br
Heart J. 42: 294, 1979.
60.
Fuster V, Alexander R. Wayne, O’Rourke R. Hurt’s The Heart. 10. Baskısının Türkçe
çevirisi. And Danışmanlık Eğitim Yayıncılık ve Organizasyon Ltd.Şti. 1. Basım. Sayfa,
1065-1109, 2002.
61.
Perry HM Jr, Miller JP, Fornoff JR, Baty JD, Sambhi MP, Rutan G, Moskowitz DW,
Carmody SE. Early predictors of 15-year end-stage renal disease in hypertensive patients.
Hypertension 25: 587-94, 1995.
62.
Ridker PM, Genesst J, Lıbby P. Risk factor foratherosclerotic disease. In: Heart disease a
textbook of cardiovasculer medicine. 6th Edition, Ed: Braunvald E. WB Saunders Comp,
31: 1010-40, 2001.
63.
Hulley S, Grady D, Bush T, Furberg C, Herrington D, Riggs B, Vittinghoff E. Randomized
trial of estrogen plus progestin for secondary prevention of coronary heart disease in
postmenopausal women. Heart and Estrogen/progestin Replacement Study (HERS)
Research Group. JAMA 280: 605-13, 1998.
64.
Lakatta EG, Levy D. Arterial and cardiac aging: major shareholders in cardiovascular
disease enterprises: Part II: the aging heart in health: links to heart disease. Circulation
107: 346-54. 2003.
65.
Levy D, Garrison RJ, Savage DD, William BK, William PC. Prognostic implications of
echocardiographically determined left ventricular mass in the Framingham Heart Study. N
Engl J Med. 322: 1561–66, 1990.
66.
Fresnedo GF, Rodrigo E, Francisco MAL, Castro SS, Castañeda O, Arias M. Role of Pulse
Pressure on Cardiovascular Risk in Chronic Kidney Disease Patients J Am Soc Nephrol
17: 246-9, 2006.
67.
Colditz GA, Willett WC, Rotnitzky A, Manson JE. Weight gain as a risk factor for clinical
diabetes mellitus in women. Ann Intern Med. 122: 481, 1995.
68.
Garrison RJ, Kannel WB, Stokes J, Castelli WP. Incidence and precursors of hypertension
in young adults: The Framingham Offspring Study. Prev Med, 16: 235-51, 1987.
69.
Willett WC, Manson JE, Stampfer MJ, Colditz GA, Rosner B, Speizer FE, Hennekens CH.
Weight, weight change, and coronary heart disease in women. Risk within the 'normal'
weight range. JAMA 273: 461-65, 1995.
70.
World Health Organization Physical status: the use and interpretation of anthropometry.
Report of a WHO Expert Committee. Technical Report Series No. 854. World Health
Organ Tech Rep Ser. 1995; 854: 1-452 http:// www.who.int/ childgrowth/publications/
physical_status/ en/index.html, 2009
71.
National Institutes of Health. Clinical Guidelines on the Identification, Evaluation, and
Treatment of Overweight and Obesity in Adults––The Evidence Report. National Institutes
of Health. Obes Res. 6: 51-209, 1998
72.
Fine A. Relevance of C-reactive protein levels in peritoneal dialysis patients. Kidney Int.
61: 615-20, 2002.
73.
Wang AYM. Prognostic value of C-reactive protein for heart disease in dialysis patients.
Curr Opin Investig Drugs 6: 879-86, 2005.
74.
Zemel D, Krediet RT. Cytokine patterns in the effluent of continuous ambulatory
peritoneal dialysis: relationship to peritoneal permeability. Blood Purif 14: 198-216, 1996.
75.
Wang AYM, Wang M, Woo J, Lam CW, Lui SF, Li PK, Sanderson JE. Inflammation,
residual kidney function, and cardiac hypertrophy are interrelated and combine adversely
to enhance mortality and cardiovascular death risk of peritoneal dialysis patients. J Am Soc
Nephrol. 15: 2186-94, 2004.
76.
Ducloux D, Klein A, Kazory A, Devillard N, Chalopin JM. Impact of malnutrition–
inflammation on the association between homocysteine and mortality. Kidney Int. 69: 3315, 2006.
77.
Block GA, Hulbert-Shearon TE, Levin NW, Port FK. Association of serum phosphorous
and calcium x phosphate product with mortality risk in chronic hemodialysis patients: A
national study. Am J Kidney Dis. 31: 607-17, 1998.
78.
Ganesh SK, Stack AG, Levin N, Hulbert-Shearon T, Port FK. Association of elevated
serum PO4, Ca x PO4 product and parathyroid hormone with cardiac mortality risk in
chronic hemodialysis patients. J Am Soc Nephrol. 12: 2131-38, 2001.
79.
Schwarz U, Buzello M, Ritz E, Stein G, Raabe G, Wiest G, Mall G, Amann K.
Morphology of coronary atherosclerotic lesions in patients with end-stage renal failure.
Nephrol Dial Transplant. 15: 218-33, 2000.
80.
Amann K, Ritz E. Microvascular disease-the Cinderella of uremic heart disease. Nephrol
Dial Transplant. 15: 1493-1503, 2000.
81.
Stary HC. The sequence of cell and matrix changes in atherosclerotic lesions of coronary
arteries in the first forty years of life. Eur Heart J. 11: 3-19, 1990.
82.
Blacher J, Guerin AP, Pannier B, Marchais SJ, London GM. Arterial calcifications, arterial
stiffness, and cardiovascular risk in end-stage renal disease. Hypertension. 38: 938-42,
2001.
83.
Haydar AA, Covic A, Colhoun H, Rubens M, Goldsmith DJ. Coronary artery calcification
and aortic pulse wave velocity in chronic kidney disease patients. Kidney Int. 65: 1790-4,
2004.
84.
London GM, Marchais SJ, Guerin AP, Metivier F, Adda H. Arterial structure and function
in end-stage renal disease. Nephrol Dial Transplant. 17: 1713-24, 2002.
85.
Demer LL, Tintut Y, Parhami F. Novel mechanisms in accelerated vascular calcification in
renal disease patients. Curr Opin Nephrol Hypertens. 11: 437-43, 2002.
86.
Wang AY, Ho SS, Wang M, Liu EK, Ho S, Li PK, Lui SF, Sanderson JE. Cardiac valvular
calcification as a marker of atherosclerosis and arterial calcification in end-stage renal
disease. Arch Intern Med. 165: 327-332, 2005.
87.
Stompor T, Pasowicz M, Sullowicz W, Dembinska–Kiec A, Janda K, Wojcik K, Tracz W,
Zdzienicka A, Klimeczek P, Janusz-Grzybowska E. An association between coronary
artery calcification score, lipid profile, and selected markers of chronic inflammation in
ESRD patients treated with peritoneal dialysis. Am J Kidney Dis; 41: 203-11, 2003.
88.
Umana E, Ahmed W, Alpert MA. Valvular and perivalvular abnormalities in end-stage
renal disease. Am J Med Sci. 325: 237-42, 2003.
89.
Wang AY, Woo J, Wang M, Sea MM, Ip R, Li PK, Wang M, Sea MM, Ip R, Li PK, Lui
SF, Sanderson JE. Association of inflammation and malnutrition with cardiac valve
calcification in continuous ambulatory peritoneal dialysis patients. J Am Soc Nephrol. 12:
1927-36, 2001.
90.
Wang AY, Wang M, Woo J, Lam CW, Li PK, Lui SF, Sanderson JE. Cardiac valve
calcification as an important predictor for all-cause mortality and cardiovascular mortality
in long-term peritoneal dialysis patients: a prospective study. J Am Soc Nephrol. 14: 15968, 2003.
91.
Wizemann V, Schafer R, Kramer W. Follow-up of cardiac changes induced by anemia
compensation in normotensive hemodialysis patients with left-ventricular hypertrophy.
Nephron 64: 202-6, 1993.
92.
Harnett JD, Foley RN, Kent GM, Barre PE, Murray D, Parfrey PS. Congestive heart
failure in dialysis patients: Prevalence, incidence, prognosis and risk factors. Kidney Int.
47: 884-890, 1995.
93.
Wizemann V, Kaufmann J, Kramer W. Effect of erythropoietin on ischemia tolerance in
anemic hemodialysis patients with confirmed coronary artery disease. Nephron 62: 161-5,
1992.
94.
National Kidney Foundation. Kidney Disease Outcome Quality Initiative (K/DOQI)
Clinical Practice Guidelines for Anemia of Chronic Kidney Disease: update 2000. Am J
Kidney Dis. 37: 182-238, 2001.
95.
Eschbach JW. The anemia of chronic renal failure: Pathophysiology and the effects of
recombinant erythropoietin. Kidney Int. 35: 134-148, 1989.
96.
Fellner SK, Lang RM, Neumann A, Korcarz C, Borow KM. Cardiovascular consequences
of correction of the anemia of renal failure with erythropoietin. Kidney Int 44: 1309-15,
1993.
97.
Rostand SG. Coronary Heart Disease in Chronic Renal Insufficiency: Some Management
Considerations J Am Soc Nephrol. 11: 1948-56, 2000.
98.
Scott JM. Homocysteine and cardiovascular risk. Am J Clin Nutr. 72: 333-4, 2000.
99.
Ueland PM, Refsum H, Brattström L. Plasma homocysteine and cardiovascular disease. In:
Atheosclerotic cardiovascular disease, Hemostasis and endothelial function. Francis RB
Jr(ed), New York, Marcel Dekker, Inc. 183-236, 1992.
100. Massy ZA, Ceballos I, Chadefaux-Latscha B, Nguyen- Khao T, Descamps-Latscha B,
Driieke T, Jungers P. Homocysteine, oxidative stress, and endothelium function in uremic
patients. Kidney Int. 59: 243-5, 2001.
101. Zietse R, Marrón B. Reducing cardiovascular disease in patients on peritoneal dialysis—is
it possible? Nephrol. Dial. Transplant. 21: 25-30, 2006.
102. Mezzano D, Tagle R, Panes O, Perez M, Downey P, Munoz B, Aranda E, Barja P, Thambo
S, González F, Mezzano S, Pereira J. Hemostatic disorder of uremia: the platelet defect,
main determinant of the prolonged bleeding time, is correlated with indices of activation of
coagulation and fibrinolysis. Thromb Haemost. 76: 312-21, 1996.
103. London GM, Parfrey PS. Cardiac disease in chronic uremia: pathogenesis. Adv Ren
Replace Ther. 4: 194-211, 1997.
104. McCullough PA. Why is chronic renal disease the ‘’spoiler’’ for cardiovascular outcomes?
J Am CollCardiol. 41: 725, 2003.
105. Preloznik Zupan I, Sabovic M, Salobir B, Buturovic Ponikvar J. Characterization of the
pro-thrombotic state in CAPD patients. Ren Fail. 30: 597-602, 2008.
106. Sarnak MJ, Levey AS. Epidemiology of cardiac disease in dialysis patients. Sem Dial. 12:
69-76, 1999.
107. Dickstein K, Cohen-Solal A, Filippatos G , McMurray JJV, Ponikowski P, Poole-Wilson
PA, Strömberg A, Veldhuisen DJ, Atar D, Hoes AW, Keren A, Mebazaa A, Nieminen M,
Priori SG Swedberg K ESC guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic
heart failure; European Heart Journal 29: 2388-2442, 2008.
108. Schreiber BD. Congestive heart failure in patients with chronic kidney disease and on
dialysis. Am J Med Sci. 325: 179-93, 2003.
109. Eckardt KU. Cardiovascular Risk Reduction by Early Anemia Treatment with Epoetin beta
(CREATE) TRİAL , Nephrol Dial Transplant. 16: 16-8, 2001.
110. Mc Cullough PA, Lepor NE. The deadly triangle of anemia, reanal insufficiency and
cardiovascular disease: Implications for diagnosis and treatment Rev Cardiovasc Med. 6:
1-10, 2005.
111. Al-Ahmad A, Rand WM, Manjunath G, Konstam MA, Salem DN, Levey AS. Reduced
kidney function and anemia as risk factor for mortality in patients with left ventricular
dysfunction. J Am Coll Cardiol. 38: 955-62, 2001.
112. Tzamaloukas AH, Saddler MC, Murata GH, Malhotra D, Sena P, Simon D, Hawkins KL,
Morgan K, Nevarez M, Wood B, Elledge L, Gibel LJ. Symptomatic fluid retention in
patients on continuous peritoneal dialysis. J Am Soc Nephrol. 6: 198-206, 1995.
113. Wang AY, Sanderson J, Sea MM, Wang M, Lam CW, Li PK, Lui SF, Woo J. Important
factors other than dialysis adequacy associated with inadequate dietary protein and energy
intakes in patients receiving maintenance peritoneal dialysis. Am J Clin Nutr. 77: 834-41,
2003.
114. Hung J, Harris PJ, Uren RF, Tiller DJ, Kelly DT. Uremic cardiomyopathy effect of
hemodialysis on left ventricular function in end-stage renal failure N Engl J Med. 302:
547-51, 1980.
115. Vanholder R, Glorieux G, Lameire N. Uraemic toxins and cardiovascular disease Nephrol
Dial Transplant. 18: 463-6, 2003.
116. Zoccali C, Bode-Boger S, Mallamaci F, Benedetto F, Tripepi G, Malatino L, Cataliotti A,
Bellanuova I, Fermo I, Frölich J, Böger R. Plasma concentration of asymmetrical
dimethylarginine and mortality in patients with end-stage renal disease: a prospective study
Lancet 358: 2113-17, 2001.
117. Amann K, Breitbach M, Ritz E, Mall G. Myocyte/capillary mismatch in the heart of
uremic patients J Am Soc Nephrol. 9: 1018-22, 1998.
118. Mall G, Huther W, Schneider J, Lundin P, Ritz E. Diffuse intermyocardiocytic fibrosis in
uraemic patients Nephrol Dial Transplant. 5: 39-44, 1990.
119. Bart BA, Shaw LK, McCants Jr CB, Fortin DF, KL Lee, Califf RM, O'Connor CM
Clinical determinants of mortality in patients with angiographically diagnosed ischemic or
nonischemic cardiomyopathy J Am Coll Cardiol. 30: 1002-1008, 1997.
120. Pagley PR, Beller GA, Watson DD, Gimple LW, Ragosta M. Improved outcome after
coronary bypass surgery in patients with ischemic cardiomyopathy and residual myocardial
viability Circulation 96: 793-800, 1997.
121. Dyadyk OI, Bagriy AE, Yarovaya NF. Disorders of left ventricular structure and function
in chronic uremia: how often, why and what to do with it? Eur J Heart Fail. 1: 327-36,
1999.
122. Paulus WJ. How to diagnose diastolic heart failure. European Study Group on Diastolic
Heart Failure. Eur Heart J.19: 990-1003, 1998.
123. Bhatia RS, Tu JV, Lee DS, Austin PC, Fang J, Haouzi A, Gong Y, Liu PP. Outcome of
heart failure with preserved ejection fraction in a population-based study. N Engl J Med.
355: 260-9, 2006.
124. Owan TE, Hodge DO, Herges RM, Jacobsen SJ, Roger VL, Redfield MM. Trends in
prevalence and outcome of heart failure with preserved ejection fraction. N Engl J Med.
355: 251-9, 2006.
125. Vasan RS, Levy D. The role of hypertension in the pathogenesis of heart failure. A clinical
mechanistic overview. Arch Intern Med: 1789-96, 1996.
126. Mandiov L, Eberli FR, Seiler C, Hess OM. Diastolic heart failure. Cardiovascular
Research 45: 813-25, 2000.
127. Parfrey PS, Collingwood P, Foley RN, Bahrle A. Left ventricular disorders detected by Mmode echocardiography in chronic uremia Nephrol Dial Transplant.11: 1328-1331, 1996.
128. Amann K, Rychlík I, Miltenberger-Milteny G, Ritz E. Left ventricular hypertrophy in renal
failure. Kidney International 54: 78-85, 1998.
129. Harnett JD, Foley RN, Parfrey PS. Left ventricular dysfunction in dialysis subjects. In:
Henrich WL, ed. Principles and practice of dialysis, 2nd ed. Hong Kong: Williams &
Wilkins 235-45, 1999.
130. Foley RN, Parfey PS, Harnett JD. Left ventricular hypertrophy in dialysed patients. Semin
Dial. 5: 34-41, 1992.
131. Parfey PS, Foley RN, Hamett JD, Kent GM, Murray DC, Barre PE. Outcome and risk
factors for left ventricular hypertrophy in chronic uraemia. Nephrol Dial Transplant 11:
1277-85, 1996.
132. Hüting J, Kramer W, Schütterle G, Wizemann V. Analysis of left-ventricular changes
associated with chronic hemodialysis. Nephron 49: 284-290, 1988.
133. Levy D, Anderson KM, Savage DD, Balkus SA, Kannel WB, Castelli WP. Risk of
ventricular arrhythmias in left ventricular hypertrophy: The Framingham heart study. Am J
Cardiol. 60: 560-5, 1987.
134. Koren MJ, Devereux RB, Casale PN, Savage DD, Laragh JH. Relation of left ventricular
mass and geometry to morbidity and mortality in uncomplicated essential hypertension.
Ann Intern Med. 114: 345-52, 1991.
135. Silberberg JS, Racine N, Barre P, Sniderman AD. Regression of left ventricular
hypertrophy in dialysed patients following correction of anemia with recombinant human
erythropoietin. Can J Cardiol. 6: 1-4, 1990.
136. Wang AY, Wang M, Woo J, Law MC, Chow KM, Li PK, Sanderson JE. A novel
association between residual renal function and left ventricular hypertrophy in peritoneal
dialysis patients. Kidney Int. 62: 639-47, 2002.
137. Wang AY, Woo J, Wang M, Sea MM, Sanderson JE, Lui SF,
Li PK. Important
differentiation of factors that predict outcome in peritoneal dialysis patients with different
degrees of residual renal function. Nephrol Dial Transplant. 20: 396-403, 2005.
138. Soman SS, Sandberg KR, Borzak S, Hudson MP, Yee J, McCullough PA. The independent
association of renal dysfunction and arrhythmias in critically ill patients. Chest 122: 66977, 2002.
139. Voroneanu L, Covic A. Arrhythmias in hemodialysis patients. J Nephrol. 22: 716-25,
2009.
140. Avram MM, Edson J, Gan A, Edson NJ. Continuous monitoring of cardiac rhythm in
hemodialysis patients. Dialysis transplant. 7: 516, 1978.
141. Weber H, Schwarzer C, Stummvoll HK, Joskowics G, Wolf A, Steinbach K, Kaindl F.
Chronic hemodialysis: high risk patients for arrhythmias? Nephron 37: 180-5, 1984.
142. More RS, Brack MJ, Gershlick AH. Lone atrial fibrillatin and anticoagulant therapy.Clin
Cardiol. 16: 504-6, 1993.
143. Grande A. Atrial fibrillation and dialysis. A convergence of risk factors. Rev Esp Cardiol.
59: 766-9, 2006.
144. Kocheril AG. Arrhythmia issues in patients with renal disease. Semin Nephrol. 21: 57–65,
2001.
145. Vazquez E, Sanchez-Perales C, Borrego F, Garcia-Cortes MJ, Lozano C, Guzman M, Gil
JM, Borrego MJ, Perez V. Influence of atrial fibrillation on the morbido-mortality of
patients on hemodialysis. Am Heart J. 140: 886-90, 2000.
146. Peer G, Korzets A, Hochhauzer E, Eschchar Y, Blum M, Aviram A.Cardiac arrhythmia
during chronic ambulatory peritoneal dialysis. Nephron 45: 192-5,1987.
147. Alpert MA, Hüting J, Twardowski ZJ, Khanna R, Nolph KD. Continuous ambulatory
peritoneal dialysis and the heart. Perit Dial Int. 15: 6-11, 1995.
148. Canziani ME, Cendoroglo Neto M, Saragoça MA, Cassiolato JL ,Ramos OL, Ajzen H,
Draibe SA Hemodialysis Versus Continuous Ambulatory Peritoneal Dialysis: Effects on
the Heart Artificial Organs 19: 241–4, 1995.
149. A Report From the American Heart Association Statistics Committee and Stroke Statistics
Subcommittee U.S. Centers for Disease Control and Prevention and the Heart Disease and
Stroke Statistics - 2007 Update Circulation 115: 69-171, 2007.
150. Goldstein LB, Adams R, Alberts MJ, Appel LJ, Brass LM,Bushnell CD, Culebras A,
Degraba TJ, Gorelick PB, Guyton JR, Primary prevention of ischemic stroke: A
guidelinefrom the American Heart Association/American StrokeAssociation Stroke
Council: the American Academy of Neurology affirms the value of this guideline. Stroke
37: 1583-1633, 2006.
151. Ruigrok YM, Buskens E, Rinkel GJ. Attributable risk of common and rare determinants of
subarachnoid hemorrhage. Stroke 32: 1173-75, 2001.
152. Lip GY, Lim HS. Atrial fibrillation and stroke prevention. Lancet Neurol. 6: 981-993,
2007.
153. Fuster V, Rydén LE, Cannom DS, Crijns HJ, Curtis AB, Ellenbogen KA, Halperin JL,
Heuzey JY, Kay GN, Lowe JE, Olsson SB, Prystowsky EN, Tamargo JL, Wann S.
ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for the Management of Patients with Atrial Fibrillation:
a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force
on Practice Guidelines and the European Society of Cardiology Committee for Practice
Guidelines (Writing Committee to Revise the 2001 Guidelines for the Management of
Patients With Atrial Fibrillation): developed in collaboration with the European Heart
Rhythm Association and the Heart Rhythm Society. Circulation 114: 257-354, 2006.
154. National Kidney Foundation. Kidney Disease Outcome Quality Initiative (K/DOQI)
clinical practice guidelines for chronic kidney disease: evaluation, classification, and
stratification. Am J Kidney Dis. 39: 1-266, 2002
155. Iseki K, Fukiyama K. Predictors of stroke in patients receiving chronic hemodialysis.
Kidney Int 50: 1672-5, 1996.
156. Parfrey PS. Cardiac and cerebro vascular diseases in chronic uremia. Am J Kidney Dis 21:
77-80, 1993.
157. Toyoda K, Fujii K, Fujimi S, Kumai Y, Tsuchimochi H, Ibayashi S, Iida M. Stroke in
patients on maintenance hemodialysis 22 year single-center study. Am J Kidney Dis 45:
1058-66, 2005.
158. Iseki K, Fukiyama K. The Okawa Dialysis Study (OKIDS) Group. Clinical demographics
and long term prognosis after stroke in patients on chronic hemodialysis. Nephrol Dial
Transplant 15: 1808-13, 2000.
159. Norgren L, Hiatt WR, Dormandy JA, Nehler MR, Harris KA, Fowkes FG. Inter-Society
Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease (TASC II) J Vasc Surg. 45:
5-67, 2007.
160. Hirsch AT, Haskal ZJ, Hertzer NR, Bakal CW, Creager MA, Halperin JL, Hiratzka LF,
Murphy WR, Olin JW, Puschett JB, Rosenfield KA, Sacks D, Stanley JC, Taylor LM Jr,
White CJ, White J, White RA, Antman EM, Smith SC Jr, Adams CD, Anderson JL, Faxon
DP, Fuster V, Gibbons RJ, Halperin JL, Hiratzka LF, Hunt SA, Jacobs AK, Nishimura R,
Ornato JP, Page RL, Riegel B. ACC/AHA 2005 guidelines for the management of patients
with peripheral arterial disease (lower extremity, renal, mesenteric, and abdominal aortic):
a collaborative report from the American Association for Vascular Surgery/Society for
Vascular Surgery, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, Society for
Vascular Medicine and Biology, Society of Interventional Radiology, and the ACC/AHA
Task Force on Practice Guidelines J Am Coll Cardiol. 47: 1239-1312, 2006.
161. Eggers PW, Gohdes D, Pugh J. Nontraumatic lower extremity amputations in the Medicare
end-stage renal disease population. Kidney Int. 56: 1524-33, 1999.
162. O’Hare AM, Bacchetti P, Segal M, Hsu CY, Johansen KL. Factors associated with future
amputation among patients undergoing hemodialysis: results from the Dialysis Morbidity
and Mortality Study Waves 3 and 4. Am J Kidney Dis. 41: 162-70, 2003.
163. Fishbane S, Youn S, Flaster E, Adam G, Maesaka JK. Ankle-arm blood pressure index as
a predictor of mortality in hemodialysis patients. Am J Kidney Dis. 27: 668-72, 1996.
164. Ono K, Tsuchida A, Kawai H, Matsuo H, Wakamatsu R, Maezawa A, Yano S, Kawada T,
Nojima. Ankle-brachial blood pressure index predicts all-cause and cardiovascular
mortality in hemodialysis patients. J Am Soc Nephrol. 14: 1591-8, 2003.
165. Liu JH, Lin HH, Yang YF, Liu YL, Kuo HL, Wang IK, Chou CY, Huang CC. Subclinical
Peripheral Artery Disease in Patients Undergoing Perıtoneal Dialysis: Rısk Factors and
Outcome Perit Dialysis International Int. 29: 64-71, 2009.
166. Foley RN, Parfrey PS, Harnett JD, Kent GM, Murray DC, Bare PE. Impact of hypertension
on cardiomyopathy, morbidity and mortality in end-stage renal disease. Kidney Int. 49:
1379-85, 1996.
167. Iseki K, Fukiyama K. Long-term prognosis and incidence of acute myocardial infarction in
patients on chronic hemodialysis. Am J Kidney Dis. 36: 820-5, 2000.
168. Parfrey PS, Foley RN. The clinical epidemiology of cardiac disease in chronic renal
failure. J Am Soc Nephrol. 10: 1606-15, 1999.
169. Tzamaloukas AH. Decreasing morbidity and mortality in long term peritoneal dialysis
patients. Semin Dial. 8: 397-400, 1995.
170. United States Renal Data System: 1999 annual data report. Am J Kidney Dis. 34: 1-176,
1999.
171. Wakeel JA, Mitwalli AH, Mohaya SA, Abu-Aisha H, Tarif N, Malik GH. Morbidity and
Mortality in ESRD Patients on Dialysis, Saudi J Kidney Dis Transplant. 13: 473-77, 2002.
172. Firanek CA, Vonesh EF, Korbert SM. Patient and technique survival among an urban
population of penitoneal dialysis patients: An 8-year experience. Am J Kidney Dis. 18: 916, 1991.
173. Silberberg JS, Barre PE, Prichard SS, Sniderman AD. Impact of left ventricular
hypertrophy on survival in end-stage renal disease. Kidney Int. 36: 286–90, 1989.
174. Fried L, Bernardini J, Johnston JR, Piraino B. Peritonitis influences mortality in peritoneal
dialysis patients. J Am Soc Dial. 7: 2176-82, 1996.
175. Maiorca R, Vonesh E, Cavalli R, Vecchi AD, Giangrande A, La Greca G, Scarpioni LL,
Bragantini L, Cancarini GC, Cantaluppi A, Castelnovo C, Castiglioni A, Poisetti P, Viglino
G. A multicenter, selection-adjusted comparison of patient and technique survivals on
CAPD and hemodialysis. Perit Dial Int. 11: 118-127, 1991.
176. Zelenitsky S, Barris L, Findlay I, Alfa M, Ariano R, Fine A, Harding G. Analysis of
microbiological trends in peritoneal dialysis-related peritonitis from 1991 to 1998. Am J
Kid Dis. 36: 1009-101, 2000.
177. Lye WC, Wong PL, Leong SO, Lee EJ. Isolation of organisms in CAPD peritonitis: a
comparison of two techniques. Adv Perit Dial. 10: 166-8, 1994.
178. Troidle L, Gorban-Brennan N, Kliger A, Finkelstein F. Differing outcomes of grampositive and gram-negative peritonitis. Am J Kid Dis. 32: 623-8, 1998.
179. Krishnan M, THodis E, Ikonomopoulos D, Vidgen E, Chu M, Bargman JM, Vas SI,
Oreopoulos DG. Predictors of outcome following bacterial peritonitis in peritoneal
dialysis. Perit Dial Int. 22: 573-81, 2002.
180. Tzamaloukas AR, Murata GH, Fox L. Peritoneal catheter loss and death In continuous
ambulatory penitoneal dialysis peritonitis: Correlation with clinical and biochemical
parameters. Pent Dial mt. 13: 5338-40, 1993.
181. Troidle L, Kliger A, Gorban-Brennan N, Finkelstein F. Course of c-reactive protein during
continuous peritoneal dialysis-associated peritonitis. Nephrology 10: 442-5, 2005.
182. Kim DK, Yoo TH, Ryu DR, Xu ZG, Kim HJ, Choi KH, Lee HY, Han DS, Kang SW.
Changes in causative organisms and their antimicrobial susceptibilities in CAPD
peritonitis: a single center's experience over one decade. Perit Dial Int. 24: 424-43, 2004.
183. Go AS, Chertow GM, Fan D, McCulloch CE, Hsu CY. Chronic kidney disease and the
risks of death, cardiovascular events, and hospitalization. N Engl J Med. 351: 1296-305,
2004.
184. Parfrey PS, Foley RN, Harnett JD, Kent GM, Murray D, Barre PE. Outcome and risk
factors of ischemic heart disease in chronic uremia. Kidney Int. 49:1428–34, 1996.
185. Greaves SC, Sharpe DN. Cardiovascular disease in patients with end-stage renal failure.
Aust NZ J Med. 22: 153-8, 1992.
186. United States Renal Data System: USRDS 1998 Annual Data Report, National Institutes of
Health, National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases, Bethesda, MD,
1998.
187. Steg PG, Bhatt DL, Wilson PW, D'Agostino R Sr, Ohman EM, Röther J, Liau CS, Hirsch
AT, Mas JL, Ikeda Y, Pencina MJ, Goto S; REACH Registry Investigators. One year
cardiovascular event rates in outpatients with atherothrombosis. JAMA. 297: 1197-206,
2007.
188. Dumaine RL, Montalescot G, Steg PG, Ohman EM, Eagle K, Bhatt DL; REACH Registry
Investigators. Renal function, atherothrombosis extent, and outcomes in high-risk patients.
Am Heart J. 158:141-8, 2009.
189. Ducloux D, Bresson-vautrin C, Kribs M, Abdelfatah A, Chalopin, JM. C-reactive protein
and cardiovascular disease in peritoneal dialysis patients. Kidney Int. 62, 1417-22, 2002.
190. Schoebel FC, Gradaus F, Ivens K. Restenosis after elective coronary balloon angioplasty in
patients with end stage renal disease: a case-control study using quantitative coronary
angiography. Heart 78: 337-342, 1997.
191. Panichi V, Maggiore U, Taccola D, Migliori M, Rizza GM, Consani C, Bertini A, Sposini
S, Perez-Garcia R, Rindi P, Palla R, Tetta C. Interleukin-6 is a stronger predictor of total
and cardiovascular mortality than C-reactive protein in haemodialysis patients. Nephrol
Dial Transplant 19: 1154-60, 2004.
192. Herzig KA, Purdie DM, Chang W, Brown AM, Hawley CM, Campbell SB, Sturtevant JM,
Isbel NM, Nıcol DL, Johnson DW. İs C-reactive protein a useful predictor of outcome in
peritoneal dialysis patients? J Am Soc Nephrol. 12: 814-21, 2001.
193. Honda H, Qureshi AR, Heimbürger O, Bárány P, Wang K, Pecoits–Filho R, Stenvinkel P,
Lindholm B. Serum albumin, C-reactive protein, interleukin 6, and fetuin a as predictors of
malnutrition, cardiovascular disease, and mortality in patients with ESRD. Am J Kidney
Dis. 47: 139-48, 2006.
194. Kessler M, Zannad F, Lehert P, Grünfeld JP, Thuilliez C, Leizorovicz A, Lechat P;
FOSIDIAL Investigators. Predictors of cardiovascular events in patients with end-stage
renal disease: an analysis from the Fosinopril in dialysis study. Nephrol Dial Transplant.
22: 3573-9, 2007.
195. Fellah H, Hammami MB, Feki M, Boubaker K, Abdallah TB, Lacour B, Mebazaa A,
Kaabachi N.Predictors for cardiovascular morbidity and overall mortality in Tunisian
ESRD patients: a six year prospective study. Clin Biochem. 42: 648-53, 2009.
196. Elsurer R, Afsar B, Sezer S, Ozdemir FN, Haberal M. Peritoneal albumin leakage: 2 year
prospective cardiovascular event occurrence and patient survival analysis. Nephrology
(Carlton). 14: 712-5, 2009.
197. Wang AYM, Sanderson JE, Chan KW, Lui SF Epidemiology of cardiovascular problems
in chinese continuous ambulatory peritoneal dialysis patients: prevalence, severity, and risk
factors Hong Kong Med J. 13: 33-6, 2007.
198. Viglino G, Cancarini GC, Catizone L, Cocchi R, De Vecchi A, Lupo A, Salomone M,
Segoloni GP, Italian Cooperative Peritoneal Dialysis Study Group ve Giangrande A.Ten
years experience of CAPD in diabetics: comparison of results with non-diabetics. Nephrol
Dial Transplant 9: 1443-8, 1994.
199. Hiroshige O, Hiroshi O, Michiya O, Shigeki S. Predictors of Survival in Continuous
Ambulatory Peritoneal Dialysis Patients: The Importance of Left Ventricular Hypertrophy
and Diabetic Nephropathy Hiroshige Ohashi, md, Division of Nephrology, Prefectural
Gifu
Hospital,
4-6-1
Noishiki,
Gifu
500-8717
Japan.
http://www.advancesinpd.com/adv99/99-2-Predictors.html
200. Collins AJ, Ma JZ, Umen A, Keshaviah P. Urea index and other predictors of hemodialysis
patient survival. Am J Kid Dis. 23: 272-82, 1994.
201. Mattana J, Effiong C, Gooneratne R, Singhal PC. Risk offatal cerebrovascular accident in
patients on peritoneal dialysis versus hemodialysis. J Am Soc Nephrol. 8: 1342–7, 1997.
202. Stenvinkel P, Alvestrand P. Inflammation in end-stage renal disease: Sources,
consequences and therapy. Seminar Dial. 15: 330-8, 2002.
203. Braun J, Oldendorf M, Moshage W, Heidler R, Zeitler E, LuftFC: Electron beam computed
tomography in the evaluation of cardiac calcification in chronic dialysis patients. Am J
Kidney Dis 27: 394-401, 1996.
204. Prasad N, Gupta A, Sinha A, Singh A, Sharma RK, Kumar A, Kaul A. A Comparıson of
Outcomes Between Dıabetİc and Nondiabetic Capd Patients in İndia, Peritoneal Dialysis
International. 28: 468-76, 2008.
205. Jurkovitz CT, Abramson JL, Vaccarino LV, Weintraub WS, McClellan WM. Association
of high serum creatinine and anemia increases the risk of coronary events: results from the
prospective community-based atherosclerosis risk in communities (ARIC) study. J Am Soc
Nephrol. 14: 2919-25, 2003.
206. Moist LM, Port FK, Orzol SM, Young EW, Ostbye T, Wolfe RA, Tempie HS, Jones CA.
and Bloembergen WE. Predictors of loss of residual renal function among new dialysis
patients. J Am Soc Nephrol. 11: 556-64, 2000.
207. Piraino B, Bargman J. Does the risk of death differ between peritoneal dialysis and
hemodialysis patients? Nat Clin Pract Nephrol. 2: 128-9, 2006.