ACLS 5-AKS-AKS Acil Servis Tedavisi
advertisement
05.01.2011 Olası AKS Triyaj, Hikaye, FM, EKG Nonkardiyak Diğer AKS STEMI Uzm.Dr.Haldun Akoğlu Enzimler NSTEMI USAP Hasta Haklıdır!!! AKS Hasta Profili STEMI NSTEMI Acil reperfüzyon USAP Risk sınıflaması ve uygun tedavi Acile başvuran her hasta kendi belirtilerine göre kendi triajını yapmış ve bir şekilde acile başvurmaya karar vermiş hastadır Acil Koroner Bakım’ın 3T’si Triyaj Tedavi Tam zamanında konsültasyon Mutlaka EKG + FM + Hikaye ile değerlendirilmelidir Triyaj Aksi kabul edilemez!!! Ampirik tedavi Risk sınıflaması STEMI hastasının ayırt edilmesi En önemli ve kritik evre Triyaj Hastaneler kalabalık Triyaj bekleme süreleri uzun Kayıt memurları Aşağıdaki şikayeti olanları hemen triyaj hemşiresine yönlendir: Triyaj Hemşiresi Aşağıdaki belirti veya bulguları olanlar için AKS protokolüne başlanmalıdır: Hastaya triyaj hemşiresinin ayırabileceği süre az AKS hastalarının diğer hastalardan ayırt edilebilmesi için AS hemşire ve triaj memurlarınca kullanılacak kılavuzlar geliştirilmiş: Göğüs ağrısı, baskısı, gerginliği, ya da ağırlığı; boyun, çene, omuzlar, sırt ya da kollara yayılan ağrı Hazımsızlık ya da «mide aynması»; göğüste sıkıntı ile beraber bulantı/kusma Sürekli nefes darlığı Hazlsizlik, başdönmesi, göz kararması, bilinç kaybı Göğüs ağrısı ya da ağır epigastrik ağrı, nontravmatik olmalı ve miyokard iskemisi ya da MI için tipik aşağıdaki bulgular da mevcut olmalı: Santral/substernal basıya da büzücü göğüs ağrısı Basınç, gerilme, ağırlık, kramp, yanma, ağrı duyumsaması Açıklanamayan hazımsızlık, geğirme, epigastrik ağrı Boyna, çeneye, omuzlara, sırta ve kollara yayılım Eşlik eden nefes darlığı Eşlik eden bulantı ve/veya kusma Eşlik eden soğuk terleme Eğer bu belirtiler mevcut ise EKG ÇEK 1 05.01.2011 Triyaj Hikaye Triyaj hemşiresi kısa, hedefe yönelik bir hikaye almalıdır. Şunları sormalıdır: Şu anda ya da geçmişte Koroner by-pass, anjiyo, balon, stent yapıldı mı, koroner arter hastalığı (kalp), eforla gelen anjina, kalp krizi hikayesi var mı Göğüs sıkıntısı için dil altı verilmiş edilmiş mi (NTG) Sigara, HL, HT, DM, ailede KAH hikayesi, kokain veya Met kullanımı var mı Düzenli olarak veya yakın zamanda ilaç kullanmış mı Bu hikaye AKS protoküle girişi geciktirmemelidir STEMI AHA/ACC kılavuzuna göre Kapı-iğne zamanı: 30dk Kapı-balon zamanı: 90 dk Bu süreler hedef değil zamanında reperfüzyon için gereken en uç zamanlardır USAP/NSTEMI Özel durumlar Kadınlar erkeklerden daha sık atipik göğüs ağrısı ve şikayetleriyle başvururlar Diyabetik hastalar otonom disfonksiyon nedeniyle atipik prezente olabilirler Yaşlılar genel halsizlik, inme, bayılma ya da bilinç durum değişikliği gibi aitipi semptomlarla başvurabilirler Geleneksel risk faktörleri, geliş semptomları ve FM ile risk sınıflaması yapılması YETERSİZ Acil servis başvurusunun ilk 10 dakikası içerisinde EKG çekilmeli ve AKS tanı ve triyajı konularında tecrübeli bir hekim tarafından yorumlanmalı Ardışık 2 ve daha fazla lead’de 1 mm’den fazla ST elevasyonu reperfüzyon protokolünün başlatılmasını tetiklemelidir TIMI SKORU Hikaye Puan Yaş ≥65 1 3’den fazla tipik KAH risk faktörleri (+) 1 Bilinen KAH (stenoz >%50) 1 Son 7 gün içinde Aspirin kullanmış olmak 1 Başvuruda Puan Son 24 saat içinde 2 ya da daha fazla ağır anjina atağı 1 ST segment elevasyon ya da depresyonu >1 mm 1 Enzimlerde yükselme 1 0-2 düşük TIMI SKORU Tek eksikliği: 3-4 orta 5-6-7 yüksek TIMI Risk Skoru Toplam skor tüm sebeplerden kaynaklı mortalite, ölümcül olmayan MI ve acil PTCA riskini belirtir Hastanın sadece troponin’i (+) diğerlerinin hiçbiri yoksa 1 puan alabilmesi Skorlar kullanılırken içgörüyü de elden bırakma age ≥65 years, at least three traditional cardiac risk factors, prior coronary stenosis ≥50%, ST-segment deviation on ECG at presentation, at least two anginal events in the preceding 24 hours, use of aspirin in the prior 7 days, and elevated serum cardiac markers. 2 05.01.2011 İlk değerlendirme Hikaye, FM, EKG, Enzim beraber kullanılarak tüm tanılar konur Ancak EKG ve enzimi her hastadan istemek yanlış (+) birçok hasta yaratacaktır Sırayla, bir algoritmaya göre, belli bir test öncesi olasılığı olan hastaya test yaparak bu yanlış pozitif sayısı azaltılabilir Yüksek risk skoruna sahip hastalar invazif yaklaşımdan daha fazla fayda görürler Hikaye Olası AKS Triyaj, Hikaye, FM, EKG Tipik stabil anjina Nonkardiyak Diğer AKS STEMI Substernal göğüste rahatsızlık, karakteristik sürede Egzersizle ya da emosyonel stresle gelen İstirahatle ya da NTG ile geçen Atipik anjina Üsttekilerden 2’si Kardiyak olmayan göğüs ağrısı Enzimler NSTEMI USAP Üsttekilerden 1’i ya da hiçbiri Hikaye FM Pratikte hasta prezentasyonu tipik olarak atipiktir!!! Genellikle normaldir Atipik belirtiler (plöretik ağrı, bıçak saplanır gibi keskin ağrı) AKS’yi ekarte ettirmez. Raller, JVD, S3, hipotansiyon kötü prognoz AKS tanısı konulan hastaların %33’ünde göğüs ağrısı olmaz!!! Palpasyonda hassasiyet ile ağrı olması AKS ihtimalini düşürse de AKS yok denecek kadar düşüremez, mutlaka başka testlerle de ihtimal düşürülmelidir. Sadece göğüs ağrısı ifadelerine göre hastalar asla risk sınıflamasına tabii tutulmamalıdır!!! 3 05.01.2011 EKG ST elevasyonu Eğer J noktası elevasyonu varsa STEMI düşünülmeli ST deviasyonu J noktasından 1 küçük kutu sonrasında ölçülür Bu kurallarla ölçüldüğünde EKG duyarlıdır Erken repolarizayon: N 35/dk J elevasyonu + yüksek simetrik dar T (vagotonik T) EKG Anatomik olarak ardışık 2 lead’de >1 mm ST elevasyonu AMI: ST-segment elevasyonu J elevasyonu, ST aşağı konkav Sgarbossa Kriterleri LBBB / Pace ritmi Acil reperfüzyon düşün LBBB Sgarbossa kriterleri (GUSTO-1) ≥3 %90 AMI QRS kompleksi ile aynı yönde ≥1 mm ST-segment elevasyonu (5) V1, V2, ya da V3’de ≥1 mm ST-segment depresyonu (3) QRS kompleksi ile farklı yönde ≥5 mm ST-segment elevasyonu (2) (AMI ihtimalini arttırır ancak spesifitesi düşüktür) 3 puan çok spesifik ancak sensitivitesi düşük 4 05.01.2011 Ritim: NSR Aks: Normal QRS I-aVF ikisi de (+) QRS: geniş Qrs geniş ise V1’e bak – RBBB mi LBBB mi? RBBB + AMI RBBB + erken repol V1’de terminal R dalgası (+) = RBBB DI’de terminal S dalgası (+) = RBBB T dalga Diskordansı RBBB’de Normaldir T dalgası: II, III, avR, avF, V2-6 QRS ile aynı yönde VI, avL QRS ile farklı yönlerde T dalgası QRS kompleksinin terminal defleksiyonunun tersi yönde olmalıdır!!! QRS kompleksinin ana defleksiyon yönü değil terminal kısmının defleksiyonu önemlidir. LBBB, RBBB ya da fasiküler bloklarda EKG’de AMI ararken terminal defleksiyona bak!!! LBBB + AMI Sgarbossa kriterlerinde olmasa da «uygun T dalga diskordansının» bozulması LBBB’da AMI tanısı koymaya yardım eder 1) konkordant ST ve T (LBBB’de anormal) 2) >5mm diskordant ST elevasyonu ve diskordant T – diskordant ST elev LBBB için anormal, diskordant T normal 3) konkordant ST depresyonu – LBBB için anormal, diskordant T, LBBB için normal AKS semptomları + LBBB + Konkordan ST elevasyonu = STEMI AKS semptomları + LBBB + Konkordan ST depresyonu (V1-3) = STEMI AKS semptomları + LBBB + diskordan ST elevasyonu > ¼S = STEMI 5 05.01.2011 Enzim AKS ile uyumlu olabilecek göğüste rahatsızlık hissi olan her hastada kardiyak markerlar bakılmalıdır. Troponin I tercih edilmesi gereken enzimdir. Ağrı başlangıcından sonraki 6 saat içerisinde belirteçleri (-) gelmiş olan hastalarda 8-12.saatler civarında 1 kez daha enzim bakılmalıdır. Miyoglobin Hem kalp hem iskelet kasında bulunur Kalbe spesifisitesi düşüktür Diğerlerinden daha hızlı yükselir Nekroz başlangıcından 2 saat sonra normalin 2 katına çıkar 4 saatte tepe noktaya erişir, maksimum tanısal değeri 5.saattedir Başvuru anındaki duyarlılığı %49 ile diğerlerinden fazladır Ancak spesifitesi daha düşüktür (%87) Belirti başlangıcından birkaç ssat sonra (-) ise AKS ekarte ettirir 1. saat sonra tekrar ölçüm ile: Hem absolü değerlere hem de 40 ng/ml artış olmasına bakarak AMI açısından %91 duyarlılık ve %99 NPV’a ulaşılabilir (Acile başvurunun belirtilerin 2.saatinde olduğu kabul edilirse) Travma ve renal yetmezlikte değeri düşer CK-MB 4-6 saatte normal üst limitin 2 katına çıkar 12-24 saatte tavan yapar, 2-3 günde N’e döner Troponin (-) olmamış AKS geçirmiş hastada yeni MI tanısı Seri enzim takipleri (belirtiler başladıktan sonra 6.saate kadar) %90 duyarlıdır Ancak daha erken değerlendirmede duyarlılık %30’a düşer Tek CK-MB ölçümüyle yatış/taburculuk kararı verilemez Kabul edilemez derecede çok AMI vakası atlanmış olur Göğüs ağrısı takibi yapılan bir birimde 6-9 saatlik enzim takibi ile gözlem yapılır, CK-MB negatif ise yeterli kabul edilir ve AMI güvenle ekarte edilir CK-MB Troponinler Acil servise başvurunun 2.saatindeki CK-MB değişimine bakılır (∆CK-MB) Troponin I kardiyak hasar açısından en spesifik belirteçtir. 2.saate CK-MB değeri 1.6 ng/ml’den fazla yükseliyorsa AMI açısından %94 duyarlıdır Ancak 7-10 gün yüksek kalması ile ayrılır İskelet kası hastalıkları, egzersiz, KBY, kokain CK-MB ↑ Rölatif index: CKMB/CK >%5 Oldukça değerli şekilde ekarte edilebilir Her kit kendi endeksini kendi bildirir Yükselme hızı ve paterni CK-MB ile aynıdır İskelet kası hastalıkları, Geçirilmiş cerrahi, egzersiz, KBY, kokain kullanımı olan hastalarda CK-MB’ye üstündür Bu hastalar dışında duyarlılık ve özgüllük CK-MB’ye benzerdir USAP ve NSTEMI’da yükselmez. Takipte yükselmemesi AKS olmadığını değil STEMI olmadığını gösterir. 6 05.01.2011 Uyumsuz Markerlar CK Mygb N ↑ Tedavi ASA Oksijen Monitörizasyon NTG Kesin kontraendikasyonları Hipotansiyon, belirgin dehidratasyon RV iskemisi/enfarktı, Viagra alıyor olmak Morfin katekolaminlerin miyokard üzerindeki etkilerini inhibe ederler kardiyak iş ve oksijen tüketimini azaltır KB düşürür diyastolü uzatır, koroner akımı arttırır Kontraendikasyon yoksa tüm AKS tiplerinde erkenden oral B-Blokörler verilmelidir (24 saat). B-Blokörler NSTEMI’da da faydalıdır KKY hastalarında taşikardi kompensatuar olabilir, dikkat. ↑ ↑ N Muhtemelen yanlış (+) CK-MB, ancak AKS ihtimali x2,2 N ↑ Muhtemelen geç başvuru, AKS ihtimali x4,8 N N AKS AKS Erken başvuru NTG ile ağrısı geçmiyorsa 1-5 mg IV anksiyolitik, analjezik, venodilatatör NTG ile ağrı geçmiyorsa Alternatif tanıları gözden geçir, B-blokör vermediysen ver Kardiyolojiyi ayarla Morfin ver (IIa) Tedavi B-Blokörler cTnI ↑ ↑ Tedavi 0,4 mg SL/sprey x 3 doz (5 dk arayla) 5-10 microg/dk - ↑ 10 microg/3-5 dk KB normal olanlarda SB<110 inmemeli HT olanlarda >%25’den fazla düşürmemeli CK-MB Tedavi B-Blokörler Kesin Kontaendikasyonları KKY belirtileri olması Düşük EF bulguları Yüksek kardiyojenik şok ihtimali Rölatif PR>0,24 sn, II-III derece AV blok Astım, reaktif havayolu Metoprolol 5 mg IV, 5 dk arayla x 3, toplam 15 mg COMMIT/CCS-2 çalışmasına göre oral ver 7 05.01.2011 Tedavi ACEI KKB Reperfüzyon sonrası Hasta stabil olduktan sonra Acilde yeri yok Nitrat ve b-blokörlerle kontrol edilemeyen HT AKS’de başka yeri yok Fibrinolitik Tx Endikasyonları STEMI ST depresyonu ile gelen posterior MI Tüm fibrinolitikler plazminojen aktivatörleri Hedef STEMI için acile başvuru anından en geç 30 dk sonra infüzyona başlamış olmaktır Fibrinolitik Kontraendikasyonları Rölatif kontraendikasyonlar 1. 2. 3. 4. 5. 6. Başvuru esnasında DKB >110 ya da SKB >180 mm Ağır, kronik, kötü kontrol edilmiş HT hikayesi 3 aydan daha da önce iskemik SVO geçirmiş olmak Demans ya da başka bir intrakranyal patoloji Gebelik Kanam ihtimalini arttıran herşey: uzun süreli KPR yapılmış olması, yakın zamanda opere olmuş, GIS kanama geçirmiş, aktif peptik ülseri var, kumadinize Antiplatelet ASA 300 mg çiğneme tb GIS kanama Hx (+) – PPI ile beraber Kumadinize ise – yine de ASA ver Klopidogrel 300 mg yükleme, 75 mg/gün ASA alamayanlara, PTCA düşünülmeyenlere UFH LMWH’den sonra yeri pek kalmadı uygulama zor, takip problem LMWH Enoxaparine 1 mg/kg SC BID GFR <%30 ise günde 1 kez Fibrinolitik Kontraendikasyonları Absolü Kontraendikasyonlar 1. 2. 3. 4. 5. 6. İKK/SAK hikayesi SSS vasküler/neoplastik lezyon varlığı 3 ay içinde iskemik SVO geçirmiş olmak 3 ay içinde kapalı belirgin kafa/yüz travması geçirmiş olmak Aort diseksiyonu şüphesi Aktif kanama ya da kanama diyetezi (mens hariç) Reperfüzyon Strateji Tercihi Basamak 1: Zaman ve Riski değerlendir Belirti başlangıcından beri ne kadar zaman geçti STEMI riski: anterior vs non-anterior Fibrinoliz riski PTCA’ya transfer edene kadar geçecek zaman Basamak 2: Fibrinoliz mi İnvazif mi Tercih Edilmeli Karar Ver Eğer şikayet başlangıcının üzerinden 3 saatten az geçtiyse ve invazif girişim gecikmeden yapılabilecekse, her 2 strateji de seçilebilir Fibrinoliz lehine İnvazif lehine • Erken Başvuru (<3 saat) • İnvazif bir seçenek değilse Kateter dolu/yok/sevk edilemiyor Femoralden girilemiyor • İnvazif gecikecekse Transfer uzun sürecek (Kapı-balon)-(kapı-iğne)>1 saat Kapı-balon>90 dk • Cerrahi back-up ve kateter mevcut (Kapı-balon)-(kapı-iğne)<1 saat Kapı-balon<90 dk • Yüksek riskli STEMI Kardiyojenik şok • Fibrinoliz kontraendike • Geç başvuru (>3 saat) • Tanı şüpheli 8 05.01.2011 AKS Algoritması AKS Algoritması AKS Algoritması AKS Algoritması 9
