en az beş yıldır hipertansiyonu ve/veya diyabeti olan hastalarda gizli

T.C
SAĞLIK BAKANLIĞI
İSTANBUL GÖZTEPE EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ
AİLE HEKİMLİĞİ KOORDİNATÖRLÜĞÜ
EN AZ BEŞ YILDIR HİPERTANSİYONU
VE/VEYA
DİYABETİ OLAN HASTALARDA
GİZLİ VEYA AŞİKAR BÖBREK HASTALIĞI
DR. SELAMİ İBİLİOĞLU
UZMANLIK TEZİ
İSTANBUL-2009
T.C
SAĞLIK BAKANLIĞI
İSTANBUL GÖZTEPE EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ
AİLE HEKİMLİĞİ
KOORDİNATÖR: PROF. DR. AYTEKİN OĞUZ
EN AZ BEŞ YILDIR HİPERTANSİYONU
VE/VEYA
DİYABETİ OLAN HASTALARDA
GİZLİ VEYA AŞİKAR BÖBREK HASTALIĞI
DR. SELAMİ İBİLİOĞLU
UZMANLIK TEZİ
TEZ DANIŞMANI: BANU MESÇİ
İSTANBUL-2009
TEŞEKKÜR
Aile hekimliğine verdiği değer ve yaptığı katkılardan dolayı koordinatörümüz Sayın
Prof. Dr. Aytekin Oğuz’a ,
Eğitimim süresince rehberliğinden faydalandığım koordinatör yardımcısı Sayın
Uzm. Dr. Arzu Akalın’a,
Tezimde emeği geçen danışmanım Uzm. Dr. Banu Mesçi’ye ve Dr. Ali Olgun’a,
Sağladığı olanaklar ile uzmanlık eğitimimi başarıyla sürdürmemi sağlayan hastane
başhekimimiz Sayın Prof. Dr. Hamit Okur’a,
İhtisasım boyunca eğitimime katkısı olan sayın hocalarım, Çocuk Sağlığı ve
Hastalıkları Klinik Şefi Uzm. Dr. Müferet Ergüven’e, Genel Cerrahi Klinik Şefi Doç. Dr.
Rafet Yiğitbaşı’na, 1. Kadın Hastalıkları ve Doğum Klinik Şefi Doç. Dr. Fahrettin
Kanadıkırık’a, Erenköy Akıl ve Ruh Sağlığı Hastanesi Başhekimi Doç. Dr. Mustafa
Bilici’ye, tüm uzman, asistan ve hemşire arkadaşlarıma,
Asistanlık
eğitimim
boyunca
desteğini
esirgemeyen
eşim
Nurdan
İbilioğlu’na, biricik oğlum Ahmet Erdem İbilioğlu’na, tez hazırlığında verdiği
teknik destekten dolayı kardeşim Ayhan İbilioğlu’na teşekkür ederim.
Dr. Selami İbilioğlu
ii
İÇİNDEKİLER
Sayfa No:
TEŞEKKÜR….….....................................………………………………ii
İÇİNDEKİLER……..................................……………………………..iii
TABLOLAR LİSTESİ.............................…………….…………………v
GRAFİKLER LİSTESİ...........................……………………………….vi
KISALTMALAR………..................…………………………………..vii
1. GİRİŞ VE AMAÇ…............…………….....…………………………1
2. GENEL BİLGİLER…..............………………………………………2
2.1. DİABETES MELLİTUS…........……...……………………………………..2
2.1.1. Diyabetik Nefropati……....……..………………………………………3
2.1.1.1. Diyabetik Nefropatinin Başlamasını Kolaylaştıran Risk Faktörleri...4
2.1.1.2. Diyabetik Nefropatinin Gidişine Etki Eden Faktörler………………4
2.1.1.3. Klinik Gidiş…....................................................................................5
2.1.1.4. Patogenez…........…………………………………………………... 9
2.1.1.4.1. Metabolik Yol……………………………………………….9
2.1.1.4.2. Hemodinamik ve Hipertrofik Yol……………………….…11
2.1.1.4.3. Ailevi/Genetik Yol…………………........…………………12
2.1.1.5. Patoloji………………………………...………...…………………12
2.1.1.6. Tedavi ………………………………….………………………….14
2.1.2. Diyabetik Retinopati…..……………………………………………….17
2.1.2.1. Nonproliferatif Retinopati……………………………...…………..18
2.1.2.2. Proliferatif Retinopati………………………………………………18
2.2. HİPERTANSİYON……………………………………......……….……....19
2.2.1. Hipertansif Nefropati…………………….…………………………….21
2.2.1.1. Hipertansif Renal Zedelenmenin Mekanizması………………...….22
2.2.1.2. Hipertansif Nefrosklerozun Sınıflaması…………………...............22
2.2.1.2.1. Benign Arterioler Nefroskleroz………………….…..…….22
2.2.1.2.1.1. Patoloji…………………………………..……….....23
iii
2.2.1.2.2. Malign Arterioler Nefroskleroz…………………………....23
2.2.1.2.2.1. Patoloji……………………………..…………….....23
2.2.1.2.2.2. Malign Hipertansiyon……………………...…….....24
2.2.1.3. Tedavi…………………………………………………………........26
2.2.2. Hipertansif Retinopati…………………...……………………………..26
2.3. MİKROALBUMİNÜRİ………………………………..………………....28
3. MATERYAL VE YÖNTEM..........................………….….…….….30
4. BULGULAR……...................………………..........………………..32
5. TARTIŞMA VE SONUÇ..………....………………………...…...…51
6. ÖZET………...........………....…….....………………………….......58
7. ABSTRACT........................................................................................60
8. KAYNAKLAR………....................…………..……………………..62
iv
TABLOLAR LİSTESİ
Sayfa No:
Tablo 1: Diyabet ve glukoz metabolizmasının diğer bozukluklarında tanı kriterleri...2
Tablo 2: Diyabetli hastalarda nefropatinin klinik özellikleri............................................9
Tablo 3: Diyabetik hastalarda böbreklerde izlenen histopatolojik değişiklikler..........14
Tablo 4: Diyabetik retinopatideki lezyonlar...............................................................17
Tablo 5: 18 yaş ve üstündeki erişkinlerde kan basıncı sınıflaması.............................20
Tablo 6: Hipertansiyona bağlı gelişen komplikasyonlar............................................21
Tablo 7: İdrarla albümin atılımındaki değişiklikler....................................................28
Tablo 8: Yaş ortalamaları ve cinsiyet dağılımlarının karşılaştırması.........................33
Tablo 9: Hastalık süresi ortalamalarının karşılaştırması.............................................33
Tablo 10: Diyabet hastalığı ile ilgili verilerin karşılaştırması....................................34
Tablo 11: Hipertansiyon hastalığı ile ilgili verilerin karşılaştırması..........................38
Tablo 12:Doktor kontrolünden geçme sıklıkları ve eğitimlerinin karşılaştırması......42
Tablo 13: Hastaların antropometrik ölçümleri, tansiyon, nabız ve açlık kan şekeri
ortalamalarının karşılaştırması....................................................................................45
Tablo 14: Hasta gruplarının Tukey çoklu karşılaştırma testi ile kıyaslanması...........46
Tablo 15: Hasta gruplarının kreatinin klirenslerinin karşılaştırması..........................47
Tablo 16: Fundoskopik bulguların karşılaştırması.....................................................49
Tablo 17: Hasta gruplarının böbrek hastalığı yönünden karşılaştırması....................50
v
GRAFİKLER LİSTESİ
Sayfa No:
Grafik 1: Çalışmaya alınan tüm hastaların cinsiyet dağılımı......................................31
Grafik 2: Diyabetik diyet uygulama oranlarının karşılaştırması.................................35
Grafik 3: Oral antidiyabetik kullanım oranlarının karşılaştırması..............................36
Grafik 4: İnsülin kullanma oranlarının karşılaştırması...............................................36
Grafik 5: Kan şekeri ölçüm sıklıklarının karşılaştırması............................................37
Grafik 6: Evde kan şekeri ölçüm durumlarının karşılaştırması..................................38
Grafik 7: Hipertansiyon diyeti uygulama durumlarının karşılaştırması.....................39
Grafik 8: Antihipertansif ilaç kullanımı yönünden karşılaştırması.............................40
Grafik 9: Tansiyon ölçüm sıklıklarının karşılaştırması..............................................41
Grafik 10: Evde tansiyon ölçüm durumlarının karşılaştırması...................................42
Grafik11: Doktor kontrolünden geçme sıklıklarının karşılaştırması..........................43
Grafik 12: Eğitim durumlarının karşılaştırması..........................................................44
Grafik 13: Fundoskopik bulguların karşılaştırması....................................................48
Grafik 14: Hasta gruplarının böbrek hastalığı yönünden karşılaştırması...................50
vi
KISALTMALAR
ACE: Anjiotensin dönüştürücü enzim
ADA: Amerikan Diyabet Birliği
AGE: İleri glikozilasyon son ürünleri
BPA: Böbrek plazma akımı
DAB: Diastolik arteriyel kan basıncı
DM: Diabetes mellitus
DN: Diyabetik nefropati
DR: Diyabetik retinopati
GFR: Glomeruler filtrasyon hızı
HbA1c: Hemoglobin A1c
HDL: Yüksek dansiteli lipoprotein
JNC-7: Yüksek Kan Basıncının Önlenmesi, Belirlenmesi, Tedavisine İlişkin Birleşik
Ulusal Komite 7
KKB: Kalsiyum kanal blokörü
LDL: Düşük dansiteli liporotein
MA: Mikroalbuminüri
NPR: Nonproliferatif retinopati
OGTT: Oral glukoz tolerans testi
PR: Proliferatif retinopati
SAB: Sistolik arteriyel kan basıncı
SDBY: Son dönem böbrek yetmezliği
TGF-β: Transforming growth factor β
VKİ: Vücut kitle indeksi
VLDL: Çok düşük dansiteli liporotein
vii
1.GİRİŞ VE AMAÇ
Hipertansiyon (HT) ve diabetes mellitus (DM) toplumda yaygın olarak
gözlenen iki grup hastalıktır. Pek çok sistemi etkileyerek, morbidite ve mortaliteyi
arttırmaktadır. Bu hastalıklara bağlı gelişen nefropati, retinopati gibi kronik
komplikasyonlar hasta açısından yaşam kalitesini bozması, yaşam süresini kısaltması
yanında ülke açısından tedavi maliyetlerini ve işgücü kaybını arttırması gibi
sakıncaları içerir.
HT ve DM’nin erken tanı ve tedavisi komplikasyonların önlenmesi açısından
hayati önem taşımaktadır. Bu iki hastalığın tanı ve tedavisi kolay olmasına rağmen
semptomların erken dönemde belli belirsiz olması hastaların kliniğe geç
başvurmasına neden olmakta, ömür boyu tedavi ve yaşam değişikliği getirmesi
nedeniyle de hasta uyumunu ciddi olarak azaltmaktadır. Buna benzer nedenlerden
dolayı gelişmiş ilaç ve tedavi protokollerine rağmen HT ve DM henüz üstesinden
gelinmiş iki sağlık sorunu değildir.
HT ve DM tespit edildiğinde organ hasarı bulguları da gelişmiş olabilir.
Mikroalbüminüri (MA) bu hastalıkların seyrinde organ hasarının en erken saptanan
bulgusudur. Kan şekeri ve kan basıncının etkin kontrolü ile MA’nın dolayısıyla
kronik komplikasyonlarının başlaması veya ilerlemesi engellenebilir.
Bu çalışmamızda en az beş yıldır DM ve/veya HT‘si olan hastalarda gizli ve
aşikar böbrek hastalığı ile retinopati oranları birbirleri ile karşılaştırıldı. Böbrek
hastalığı ve retinopati oranlarında, sadece HT veya DM’si olanlar ile her iki hastalığı
birlikte olan kişiler arasında anlamlı bir farklılık olup olmadığı araştırıldı. Ayrıca bu
üç hastalık grubunda yaş, cinsiyet, ağırlık, bel çevresi, vücut kitle indeksi (VKİ),
sosyal güvence, eğitim durumu, DM veya HT yılı, kullandığı antidiyabetik veya
antihipertansif ilaçlar, diyet uygulama durumu, kan şekeri ve tansiyon ölçüm sıklığı
ve evde ölçüm durumu, doktor kontrolünden geçme sıklığı gibi bilgiler de
karşılaştırılarak anlamlı bir ilişki varlığı araştırıldı. Çalışmamızda DM ve HT’de
görülen nefropati ve retinopati prevalansları ile bu komplikasyonlar üzerinde DM ve
HT’nin birbirleri ile etkileşimini bulmayı amaçladık.
1
2. GENEL BİLGİLER
2.1. DİABETES MELLİTUS
DM insülin hormon sekresyonunun ve/veya insülin etkisinin mutlak veya
göreceli azlığı sonucu karbonhidrat, protein ve yağ metabolizmasında bozukluklara
yol açan kronik hiperglisemik bir grup metabolizma hastalığıdır.
DM’nin ilk tarifine milattan önce 1500 yıllarında Ebers papirüslerinde
rastlanmaktadır. Büyük tıp alimi İbn-i Sina İbn el-ısehezzar adlı tıp kitabında
diyabeti bugünkü tanımına çok yakın şekilde tariflemiştir (1).
DM, poliüri, polidipsi, polifaji gibi klasik semptomları yanında retinopati
nöropati, nefropati gibi spesifik komplikasyonları ile de şüphelenilebilir veya
tanınabilir. DM’nin tanı ve sınıflamasında kullanılan kriterler ‘National Diabetes
Data Group’ tarafından 1979’da geliştirilmiştir (2). Tarih içinde kriterlerde küçük
revizyonlara gidilmiştir. En son 2003 yılında bozulmuş açlık glukozu tanısı için
Amerikan Diyabet Birliği (ADA) tarafından bir revizyon yapılmıştır. ADA ve
Avrupa Diyabet Çalışma Birliği’nin 2007 yılında yayınlanan son konsensus
raporunda 2003 yılındaki düzenlemenin aynen korunmasına karar verilmiştir (3).
Tablo 1: DM ve glukoz metabolizmasının diğer bozukluklarında tanı kriterleri (3)
DİABETES MELLİTUS
Rasgele glukoz (+ diyabetik semptomlar)
≥ 200 mg/dl
Açlık kan glukoz düzeyi (en az 8 saat açlığı takiben)
≥ 126 mg/dl
Oral glukoz tolerans testinde (OGTT) 2.saat kan glukozu
≥ 200 mg/dl
BOZULMUŞ GLUKOZ TOLERANSI
OGTT’de 2. saat kan glukozu
140-199 mg/dl
BOZULMUŞ AÇLIK GLUKOZU
Açlık kan glukozu (en az 8 saat açlıktan sonra)
2
100-125 mg/dl
Çok ağır DM semptomları bulunanlar dışında genelde hangi yöntemle DM tanısı
konulmuşsa daha sonraki günlerde başka bir yöntemle tanı doğrulanmalıdır.
DM genel anlamda Tip 1 DM, Tip 2 DM ve gestasyonel DM olarak üç sınıfa
ayrılabilir. Tip1 DM (insüline bağımlı tip)’de mutlak insülin eksikliği vardır.
Hastaların % 90’ında otoimmün, % 10’unda nonotoimmün β-hücre harabiyeti vardır.
Otoimmün kaynaklı olanlarda kanda adacık otoantikorları pozitiftir. β-hücre rezervi
%80-90 azaldığında DM semptomları ortaya çıkmaya başlar. Genelde hastalığın
başlangıcı 30 yaşından önce olur. Polidipsi, poliüri, kilo kaybı, ağız kuruluğu gibi
hiperglisemi semptomları aniden ortaya çıkar. Hastalar sıklıkla zayıf yada normal
kilodadır. Diyabetik ketoasidoza yatkındır. Tip 2 DM (İnsüline bağımlı olmayan tip)
insülin direncine veya insülin sekresyonunda azalmaya bağlı gelişir. Çoğunlukla 30
yaşından sonra başlar. Güçlü bir genetik yatkınlık vardır. Hastalar sıklıkla obez veya
kiloludurlar. Diyabetik ketoasidoza yatkın değildir. Sinsi başlangıçlıdır. Çoğu
hastada başlangıçta hiç semptom yoktur (3).
Kontrolsüz DM sonucunda gelişen hiperglisemi akut komplikasyonlarıyla
ölüme yol açarken kronik komplikasyonlarıyla da hayat kalitesini bozar. Akut
komplikasyonlar arasında diyabetik ketoasidoz, laktik asidoz koması, hiperosmolor
nonketotik
koma,
mikrovasküler
ve
hipoglisemi
koması
makrovasküler
sayılabilir.
olarak
Kronik
komplikasyonlar
sınıflandırılır.
Makrovasküler
komplikasyonlar kardiyovasküler ve serebrovasküler hastalık, periferik damar
hastalığı gibi aterosklerotik komplikasyonlardır. Mikrovasküler komplikasyonlar
arasında diyabetik nefropati (DN), diyabetik retinopati (DR) ve nöropati sayılabilir.
2.1.1. Diyabetik Nefropati
DN tip 1 veTip 2 DM’nin rölatif olarak en sık görülen mikrovasküler
komplikasyonudur(1). Böbrek yetmezliğinin major sebebidir (4). Amerika Birleşik
devletleri, Japonya ve pek çok endüstrileşmiş Avrupa ülkesinde son dönem böbrek
yetmezliği (SDBY)’nin en sık nedeni tip 2 DM’dir (5). Amerika Birleşik Devletlerinde
yeni tanı konmuş SDBY’li hastaların % 40’ı DN’ye bağlıdır (6). DM’li bir hastada üç
ila altı ay arasında en az iki idrar tahlilinde günlük 300 mg ve üzerinde
albuminüri veya günlük 500 mg ve üzerinde proteinüri saptanması ile DN tanısı
3
konulur. Çoğunlukla hipertansiyon eşlik eder. Uygun şekilde tedavi edilmez ise
böbrek fonksiyonları zaman içinde bozulur.
DN, diyabetli hastalarda önemli bir mortalite nedenidir (1). Gelişmiş
ülkelerde tip 2 DM’lilerde ölümün en sık nedeni böbrek yetmezliğidir (7). Tip 2
DM’nin sıklığı gelişmiş ülkelerde Tip 1 DM’ye göre 10-15 kat daha fazla
olduğundan, DN’li hastaların önemli bir bölümünü Tip 2 DM’li hastalar
oluşturmaktadır (1).
2.1.1.1. Diyabetik Nefropatinin Başlamasını Kolaylaştıran Risk
Faktörleri (1)
Irk: Pima kızılderilileri, Amerika’da yaşayan zenciler, Meksikalılar, Hintliler
ve Karayiblilerde DN gelişimi diğer toplumlara ve beyaz ırka göre daha fazladır.
Cinsiyet: Tip 1 DM’de DN gelişme riski erkeklerde 1,7 kat daha fazladır.
SDBY’ye gidiş erkeklerde biraz daha sıktır. Tip 2 DM’li erkeklerde DN gelişme riski
kadınlara göre beş kat daha fazladır.
Diyabetin Başlama Yaşı: 11-20 yaş arasında ortaya çıkan Tip 1 DM’li
hastalar nefropati açısında daha büyük risk altındadır. Tip 2 DM’de MA görülmesi
40 yaşından sonra tanı konanlara göre, 50 yaşından sonra tanı konanlarda daha sıktır.
Genetik Yatkınlık: Anne ve babasında Tip 1 DM olan veya ikiz
kardeşinde DN saptanan diyabetik hastalarda nefropati gelişme riski artmıştır.
Diyabetin Süresi: İlk beş yılda nefropati görülmesi nadirdir. 14-16 yıllık
diabet süresinde nefropati gelişme riski pik yapar. Diabetin yaşı ilerledikçe
nefropati gelişme riski artmasına rağmen geç başlayan nefropati nadirdir. 15
yıldan sonra nefropati gelişme riski azalmaktadır. Çünkü nefropati için risk taşıyan
hastalarda daha erken dönemde nefropati gelişmektedir.
2.1.1.2. Diabetik Nefropatinin Gidişine Etki Eden Faktörler
Kan Şekeri Kontrolü: DM’li hastalarda Hemoglobin Alc (HbA1c)
düzeyleri ile albuminüri arasında sıkı ilişki gösterilmiştir (1,8). İyi glisemik kontrol
DN gelişimini yavaşlatabilir (5,9). Her iki tip diyabet gurubunda da yoğun insülin
tedavisi MA gelişme riskini azaltmaktadır (1).
4
Hipertansiyon: Tip 2 DM’li hastalarda tanı konulduğunda % 65’inde kan
basıncı yüksekliği saptanır. Tip 2 diyabete bağlı nefropatinin seyrinde sistolik kan
basıncı diastolik kan basıncına göre daha güçlü prediktif değere sahiptir (10). Bu
hastalarda HT’nin ortaya çıkışında hiperinsülinemi ve insülin direnci önemli rol
oynar. Tip 2 DM’nin ortaya çıktığı yaş grubu primer HT’nin de en sık görüldüğü
yaş grubudur (1). Ailesinde primer HT yükü taşıyanlarda nefropatinin daha sık
geliştiği bildirilmiştir (11). HT, DN’nin ilerlemesini hızlandırdığından (12) nefropati
gelişimini yavaşlatmada kan basıncı kontrolü çok değerli bir yöntemdir (13).
Hiperlipidemi: Diyabetik hastalarda lipid metabolizması bozuklukları sık
görülür. En sık rastlanılan bozukluklar yüksek dansiteli lipoprotein (HDL) ve
Apolipoprotein Al düşüklüğü, total kolesterol, düşük dansiteli lipoprotein (LDL),
çok düşük dansiteli lipoprotein (VLDL), Apolipoprotein B ve Lipoprotein A
artışıdır. Tip 2 DM’li hastalarda trigliserid artışı tipik olarak bulunur (1). Plazma
trigliserid düzeyi (8,14) ve total kolesterol (8) nefropati gelişimi için risk
faktörüdür.
Albuminüri Düzeyi: Nefropatinin ilerlemesiyle albuminürinin miktarı
arasında doğrudan bir ilişki vardır (1). Nefropatinin en erken klinik belirtisi MA’dır
ki bu başlangıç nefropatisi (gizli nefropati) olarakta adlandırılır. Klinik albuminuri
veya makroalbuminuri döneminde aşikar nefropati gelişir (6). Glomeruler filtrasyon
hızı(GFR)’de düşme ile albuminuri arasında pozitif korelasyon vardır (4). Tedavi ile
albuminürinin azaltılmasının, GFR’nin düşüş hızında azalmaya yol açtığı
gösterilmiştir (1).
Sigara: Tip 1 ve Tip 2 DM’de sigara kullanımı proteinüri ve DN’nin
ilerlemesi açısından risk faktörüdür (1,11,15).
Diyetteki Protein Miktarı: DN’li olgularda diyetteki protein kısıtlamasının
böbrek fonksiyonlarındaki azalmayı yavaşlattığı bildirilmiştir (1).
2.1.1.3. Klinik Gidiş
En az beş yıldır diyabeti olan hastada proteinürinin varlığı, başka bir nedene
bağlı değilse, DN olarak değerlendirilir (1). HT ve böbrek yetmezliğinin olup
olmaması bu sonucu değiştirmez.
5
Mogensen tarafından DN’nin klinik tanısı ve prognozunu gösteren beş evre
tariflenmiştir (16).
EVRE l (Hipertrofi - hiperfiltrasyon dönemi):
Tip 1 DM’li hastalarda diyabet tanısı konulduğunda GFR % 20-40 ve böbrek
plazma akımı (BPA) ise % 9-14 oranında artmış olarak bulunur (1,2).
Hiperfiltrasyon ve glomeruler hipertansiyon diyabetin böbrekte yaptığı en erken
değişikliklerdir (17). GFR artışına paralel olarak idrar protein atılımı artmış olmasına
rağmen henüz MA düzeyinde değildir. Böbrek hacmi ile hiperfiltrasyon arasında
yakın ilişki vardır (1). Renal hipertrofi nedeniyle ultrasonografide böbrekler
büyümüş görülebilir. Glomeruler bazal membranda hafif kalınlaşma dışında
morfolojik bulgu yoktur. Bu devre diyabet tanısı konduğu anda mevcuttur ve
ortalama iki yıl sürer (2).
EVRE 2 (Sessiz dönem):
GFR değerlerindeki artış devam etmekte ve albuminüri normal sınırlarda
bulunmaktadır. Kan basıncı çoğunlukla normaldir. Klinik bulguların olmadığı bu
dönemde böbrekte önemli patolojik değişiklikler bulunur. Glomerül bazal
membranında kalınlaşma ve mezangium hacminde artma gözlenir (1,2). Bu dönem
5-15 yıl arasında sürer. Hiperfiltrasyon bu aşamada kan şekeri düzeyiyle doğrudan
ilişkilidir. Kan şekeri 250 mg/dl’nin üzerinde seyreden olgularda GFR’de azalma
ortaya çıkabilir (1).
EVRE 3 (Mikroalbuminuri, başlangıç nefropatisi, gizli nefropati dönemi)
Diyabetin başlangıcından 6-15 yıl sonra ortaya çıkar. Bu dönemde GFR
yüksek veya normal sınırlara inmiş olarak saptanabilir. İdrardaki albumin atılımı
MA düzeylerinde olup 20-200 mg/dk arasında seyreder (1,6). MA glomeruler
filtrasyon bariyerinin zarar gördüğünün ilk belirtisidir (17). MA, diyabetiklerde
böbrek tutulumunun ilk belirtisi olduğu gibi (18) aynı zamanda ileride aşikar DN
gelişeceğinin de habercisidir (16,19). Başlangıç döneminde kan basıncı normal
sınırlarda olmasına rağmen daha önceki değerlere göre artmış olabilir. Bu
hastalarda gündüz kan basınç değerleri normal bulunmakla birlikte geceleri
fizyolojik kan basıncı düşmesi izlenmez (1,2). Bu dönemde bazal membran
6
kalınlaşması, mezangium hacminde artış, filtrasyon yüzeyinde kalınlaşma gibi
önemli histolojik değişiklikler görülür. Bu devre ortalama 10-20 yıl kadar sürer (2).
EVRE 4 (Makroalbuminuri, klinik proteinuri, aşikar nefropati dönemi)
Bu dönemde 500 mg/gün ve üzerinde proteinüri veya 300 mg/gün ve üzerinde
albuminüri bulunur. Proteinüri miktarında her yıl % 15-40’lık artış izlenir. GFR’de
yıllık 10-12 ml/dk’lık geriye dönüşümsüz azalma ortaya çıkar. Çoğu hasta da
hipertansiyon ortaya çıkmıştır. GFR’de azalma ile kan basıncı kontrolü arasında yakın
ilişki vardır. Kan basıncı ne kadar kontrolsüzse GFR azalışı o kadar hızlı olarak gelişir.
Kan şekeri kontrolünün olayın ilerleyişine etkisi sınırlı olmasına rağmen HbAlc
düzeyiyle GFR arasında ters ilişki bulunmuştur (1,2). Bu dönemde böbrekte DN’de
rastlanılan histopatolojik değişiklikler saptanır (1).
EVRE 5 (Üremik dönem)
Bu dönemde SDBY gelişmiştir. GFR 1-10 ml/dk azalmıştır. Üre ve kreatinin
yükselmiştir. Ağır HT vardır. Kan basıncını kontrol etmek zorlaşmıştır. Yaygın
ödem, hipoalbüminemi, nefrotik sendrom tablosu olabilir (2). Aşikar proteinüri
geliştikten yaklaşık 7 yıl sonra hastalarda renal replasman tedavi ihtiyacı doğmaktadır.
Tip 2 DM’lilerde DN’nin doğal seyri hakkındaki bilgiler tip 1 DM’lilere göre
daha sınırlı olmasına rağmen birbirine benzerlik gösterdiği yapılan çalışmalarla ortaya
konmuştur. Yine de nefropati gelişimi yönünden tip 2 DM’nin tip 1 DM’den bazı
farkları vardır;
Tip 2 DM’de aşikar nefropati ve MA’ya hipertansiyon daha sık eşlik eder.
Tip 2 DM’de uzun süren asemptomatik dönem olduğu için diyabet tanısı
konduğu anda aşikar nefropati ve MA gelişmiş olabilir.
Tip 2 DM’de MA’nin aşikar nefropatiye gidişi daha az görülür (17).
Bir çalışmada tip 2 DM’li hastalarda her yıl aşikar nefropatiye ilerleme oranı
% 3,7 bulunmuştur. MA ile birlikte aşikar nefropatiye ilerleme oranı % 42’yeçıkmaktadır (20). MA sıklığı tip 2 diyabetiklerde diyabet süresiyle keskin bir
şekilde artmaktadır (21).
Yeni tanı konmuş tip 2 DM’lilerin % 30-40’ında filtrasyon artışı bulunur. Bu
artış hastanın o andaki kan basıncı, önceki kan şekeri ayarı ve lipid düzeyinden
7
bağımsızdır. Glomerüllerde hipertrofi bulgusu görülmez. Tanı konulduğunda
hiperfiltrasyon saptanan, özellikle genç tip 2 DM’li hastalarda, uygun kan şekeri
kontrolü ile hiperfiltrasyonda gerileme olabilir. Hastaların % 5-20’sinde tanı
konulduğu anda MA saptanır (1).
Tip 2 DM’de MA’nın olduğu dönemde GFR stabil kalır (2). Murussi ve
arkadaşlarının yaptığı bir çalışmada tip 2 DM‘li hastaların 10 yıllık izlemleri
sonucunda MA gelişen hastalarda gelişmeyenlere oranla GFR’deki düşmenin daha
belirgin olduğu görülmüştür (22).
Tip 2 DM’li hastalardaki nefropatilerde GFR’deki azalma yıllık 5-10 ml/dk
arasındadır. Özellikle sistolik kan basıncı yüksekliği GFR azalmasını önemli ölçüde
etkiler (1).
8
Tablo 2: Diyabetli hastalarda nefropatinin klinik özellikleri (1)
Klinik özellikler
Tip 1
Tip 2
Diyabet yaşı
10-30 yıl
Değişken
Sessiz Dönem
6-16 yıl
Değişken
Mikroalbuminuri
İlk klinik bulgudur
Diyabet tanısı konulduğunda- % 5-20
pozitif bulunur.
Hipertansiyon
Aşikar nefropati ile belirir.
Diyabet tanısı konulduğundabulunabilir.
Retinopati
% 85-99’una eşlik eder
% 60-65’ine eşlik eder.
Hematüri
% 30 civarında
% 66 civarında mikroskopik
mikroskopik
Kardiyovasküler
Artmıştır
Artmıştır
Aşikar nefropatiden
Değişken
Hastalık Riski
Klinik Gidiş
yedi yıl sonra
SDBY
2.1.1.4.
Patogenez
DN’nin patogenezinde birbirileriyle sıkı ilişkili olan üç ana faktör rol oynar.
2.1.1.4.1. Metabolik Yol
•Hiperglisemi ve enzimatik olmayan glikozilasyon
•Polyol yolu
•Protein kinaz C aktivasyonu
•Hücre dışı matriksin biyokimyasal bozukluğu
9
•Glukotoksisite
•Endotel fonksiyon bozukluğu (1).
Hiperglisemi ve Enzimatik Olmayan Glikozilasyon :
Glukozilasyon normalde enzimatik posttranslasyonel bir olaydır. Kronik
hiperglisemi aminoasid ve proteinlerin enzimatik olmayan glikozilasyonuna neden
olur. İnsan vücudundaki bütün proteinler uzun süre yüksek miktarda glukoza maruz
kalırsa glukozilasyona uğrar (2). "Amadori" cismi oluşuncaya kadar geriye dönüşümlü olan bu reaksiyon, ileri glikozilasyon son ürünleri (AGE) oluşunca
geriye dönüşümsüz hale gelir (1). Glukozilasyona uğramış proteinlerin
bazılarının fonksiyonları değişirken bazılarının değişmez.
AGE’ler nefropati başta olmak üzere üç yolla diyabetik komplikasyonların
patogenezinden sorumludur:
1. Hücre dışı matriksin ligandlarını etkileyerek sinyal ileti yollarını değiştirirler.
2. Kendi özgül reseptörlerine bağlanarak sitokinler, hormonlar ve serbest
radikallerin düzeylerini değiştirir.
3. Glukoz, früktoz ve ara ürünler doğrudan hedef dokudaki protein
fonksiyonlarını etkiliyebilir (1).
AGE’ler dolaşımdaki proteinlere ve yapısal proteinlere bağlanırlar. Enzimatik
olmayan glikozilasyon glomerül bazal membran ve diğer matriks komponentlerini
etkiler. AGE’lerin diyabetik hastaların arter duvarlarında biriktiği, böbrek yetmezliği
gelişen diyabetlilerin serumlarında daha fazla bulunduğu gösterilmiştir. AGE’ler
adezyon yapan matriks moleküllerini etkileyerek kapiller duvarda geçirgenliği artırır
(1).
Polyol Yolu:
Glukoz
normal
miktarlardayken
aldoz
redüktaz
enzimi
tarafından
kullanılmazken yüksek miktarlardayken bu enzim tarafından kullanılarak sorbitole
dönüştürülür (1,2). Sorbitol, sorbitol dehidrojenaz enzimi tarafından fruktoza
dönüştürülür.
Hiperglisemide
aldoz
redüktaz
aktivitesi
artarken,
sorbitol
dehidrojenaz aktivitesi azalır (2). Hücre içinde sorbitol ve osmolalite arttığı için
serbest miyoinosotol eksikliği meydana gelir (1). Myoinozitol glukoz ile yapısal
10
benzerliği nedeniyle hiperglisemik ortamda glukoz ile rekabete girerek kompetitif
inhibisyonla böbrek tübüler membranında myoinositol emilimini önler (23). Hücre
içinde Na-K+ ATP’aze aktivitesi azalır, NADPH ve NAD tüketilerek hücrenin redoks
potansiyeli değişir. Hücrelerin osmotik regülasyonu bozulur (1,2).
Aldoz redüktaz retina, Schwann hücreleri, aort, lens ayrıca böbrekte papilla,
glomerüler epitel, distal tüp ve mezangium hücrelerinde bulunur (1,2).
Protein Kinaz C Sistemi:
Hücre
membranı
veya
sitoplazmaya
bağlanan
büyüme
faktörleri,
hormonların ve prostaglandinlerin hücre içi iletilerini sağlar. Diyabetik hastalarda
hiperglisemiye bağlı olarak damar düz kas hücreleri ve endotelde protein kinaz C
sistemi aktivitesi artar. Sonuçta endotel hücrelerinin bariyer fonksiyonu değişerek
albumin ve diğer makromoleküllere geçirgenliği artar (1).
Hücre Dışı Matriksin Biyokimyasal Anormallikleri:
Glomerül bazal membranı ve mezangial matriksde kollajen sentezinin arttığı
birçok çalışmada gösterilmiştir. Transforming growth factor β (TGF-β) ekstrasellüler
matriks artışından sorumlu tutulur. Hiperglisemi ve AGE’lerin, TGF-β’yı arttırdığı
gösterilmiştir. Mezangial ve tubulus epitel hücrelerinden salınan anjiotensin II nin
de
TGF-β’daki
artışta
rolü
olduğu
bilinir.
Ayrıca
DN’de
matriks
metalloproteinazlarının aktivitelerinin bozulmasına bağlı olarak kollajen yıkımında
da azalma saptanmıştır (1).
Glukotoksisite:
Hayvan çalışmalarında yüksek glukoza maruz kalmış mezangial hücrelerinde
fibronektin, tip IV kollajen ve laminin sentezinin arttığı gösterilmiştir (1).
Endotel fonksiyon bozukluğu:
Yüksek glukoz düzeyi, polyol yolu, protein kinaz C sistemi, prostaglandinler,
AGE’ler ve büyüme faktörleri diyabette görülen endotel fonksiyon bozukluğundan
sorumlu tutulur (1).
2.1.1.4.2. Hemodinamik ve Hipertrofik Yol
Diyabetin erken döneminde ortaya çıkan glomerül içi kan akımı ve basınç artışı
glomerüloskleroz
gelişiminden
ve
proteinürinin
11
süreğen
hale
gelmesinden
sorumludur. GFR'de artış, BPA ve glomerül kapiller hidrolik basınçta artışı glomerül
zedelenmesinden sorumlu tutulur. Basınç artışı endotel ve epitel hasarına, glomerül
bariyerinin bozulmasına neden olur. Basınç artışı sklerozla doğrudan bağlantılı TGF- β ve
tip IV kollajen gibi faktörlerin sentez ve salgılanmasını da arttırır (1). DN’de erken
renal hemodinamik değişikliklerden büyüme hormonu, insülin benzeri büyüme faktörü
1, glukagon, insülin, kininler, renin anjiotensin sistemi, glukoz, eicasonoidler gibi
fatörler sorumlu tutulmaktadır (23).
2.1.1.4.3. Ailevi/Genetik Yol
Diyabetik böbrek hastalığında ailesel tutulumlar bildirilmiştir. Gremlin adı
verilen gelişme genlerinin DN’nin gelişimi ile ilgili olduğu bulunmuştur. İnsülin direnci,
Anjiotensin dönüştürücü enzim (ACE) gen polimorfizmi ve ion taşınmasındaki bozukluk
diğer genetik faktörlerdir (11).
Diabetik hastalarda proteinüri, HbAlc düzeyleri ile hücre membranındaki
katyon taşıma sistemleri arasında ilişki gösterilmiştir. Eritrosit sodyum/ lityum ters
pompası aktivitesinin MA’li ve aşikar nefropatili hastalarda arttığı ve bu artışın lipid
metabolizması bozukluklarına eşlik ettiği belirlenmiştir (1).
17. kromozom üzerinde ACE gen polimorfizminin diyabetlilerde böbrek
fonksiyonlarının hızlı bozulmasıyla ilişkili olduğu gösterilmiştir (1,11,24).
2.1.1.5. Patoloji
DN’deki histolojik değişiklikler tip 1 ve tip 2 DM’li hastalarda aynıdır. En erken ve en
karakteristik morfolojik bulgusu glomeruler bazal membranın kalınlaşması ve
mesengiumun genişlemesidir (17,11). DN’de böbrek boyutları artmıştır.
DN’nin ışık mikroskopisi bulguları:
Glomerülün İnterkapiller Nodüler Lezyonu:
Bu nodüller iyi sınırlanmış, eozinofilik, ve PAS pozitif yapılar olup çevresel
glomerül
lobunun
merkezine
yerleşmişlerdir.
Nodüller
mezangiumdan
kaynaklanmaktadır. Bu değişiklikler DN için patognomoniktir (Kimmelstiel-Wilson
12
nodulu). Ancak her diyabetik nefropatide görülmez. Bu histolojik görünüm ağır
proteinüri, hipertansiyon ve böbrek yetmezliği gibi klinik bulgularla birlikte olur.
Diffüz Glomerül Lezyonları:
Nodüler lezyondan daha sık görülür. Bu lezyon kapiller kıvrımları da tutan
mezangium matriksi genişlemesine bağlıdır. Kapillerlerin duvarları kalınlaşmıştır. Diffüz
glomerül lezyonu ve nodüller beraber görülebilir.
Eksudatif Lezyon:
Bowman kapsül boşluğunda yer alan, yuvarlak, homojen, eozinofilik yapılar
olup diyabete özgül değildir, başka böbrek hastalıklarında da görülebilir .
Arteriyel lezyon:
Diyabette çok sık görülür. Hem afferent hem de efferent arteriyollerde tüm
damar duvarını tutan hiyalinizasyon görülür. Efferent arteriyoldeki bu lezyon diyabete
özgüdür ve bazen saptanabilen ilk bulgudur.
Tubulus ve İnterstisyum:
Burada ortaya çıkan değişiklikler herhangi bir ilerleyici böbrek hastalığında
görülen lezyonlardan farklı değildir. Aşırı glukozürili hastalarda kortikomedüller
bölgenin tüp hücrelerinde glikojen birikimi ile tanımlanan patolojik değişikliklere
"Armanni-Ebstein" lezyonu denir.
13
Tablo 3: Diyabetik hastalarda böbreklerde izlenen histopatolojik değişiklikler (23)
Glomeruler ve tübüler bazal membranda kalınlaşma
Mezangial matriksin genişlemesi
Diyabetik glomeruloskleroz :
Diffüz glomeruloskleroz
Nodüler glomeruloskleroz
Afferent ve efferent arteriyolde hyalin arteriyoskleroz
Piyelonefrit
Renal papilla lezyonu
Armani-Ebstein lezyonu
Tübüler atrofi
2.1.1.6. Tedavi
DN için en önemli tedavi önlemedir. Bu nedenle erken dönemde MA
araştırılmalıdır. Tüm tip 2 DM’lilerde tanıdan itibaren yılda bir kez MA ölçülmelidir.
beş yıl ve daha uzun zamandır tip 1 DM’si olanlarda da yılda bir kez MA
bakılmalıdır (3). DN’nin tedavisinde; risk altındaki normoalbüminürik hastalar,
MA’li diabetik hastalar ve aşikar DN’li hastalar ayrı ayrı değerlendirilmelidir:
Risk altındaki normoalbüminürik hastalarda glisemik kontrol, HT’nin agresif
tedavisi, üriner enfeksiyon ve mesane disfonksiyonunun tedavisi önerilir.
Normoalbüminürik hastalarda da ACE inhibitörlerinin kullanılması MA’ye gidişi ve
DN gelişimini geciktirir (2).
MA’li diyabet hastalarında iyi glisemik kontrol, sıkı kan basıncı kontrolü ve
ACE inhibitörü uygulanmasıyla aşikar nefropatiye ilerleme yavaşlatılabilir. ADA;
MA’si olan diyabetiklerde orta dereceli protein kısıtlaması önermektedir (17). Buna
14
göre diyetteki proteinin 0,8 g/kg azaltılması önerilir (2,17). Kan basıncı 140/90
mmHg ve üstü değerlerde nonfarmakolojik tedavinin başlanması ve 130/85 mmHg
altına indirilmesi önerilmektedir (1).
Aşikar DN’li hastalarda GFR’de azalmayı hızlandıracak ana faktörler; bozuk
glukoz regülasyonu, hipertansiyon ve albüminüridir (2). Bu hastalarda protein alımı
biraz daha kısıtlanarak 0,6 g/kg’a düşürülmelidir (17). İyi glukoz regülasyonunun
aşikar DN seyrini değiştirdiğine yönelik veriler çok kısıtlıdır. Oral hipoglisemik
ilaçların çoğu böbreklerde metabolize edilmektedir. Toksisite riski nedeniyle aşikar
DN’li hastalarda bu ilaçlar kullanılmamalıdır (2). Aşikar DN’li hastalarda agresif kan
basıncı kontrolü GFR’de azalmayı engelleyebilir. Tedavinin hedefi kan basıncını
130/80 mmHg ve altına düşürmek olmalıdır.
Diyabetin sıkı kontrolü ile nefropatinin başlaması geciktirilebilmekte veya
ilerlemesi yavaşlatılabilmektedir (1). Ancak diyabetik glomerulopatisi olan tip 2
DM’li hastalarda yalnızca sıkı kan basıncı kontrolü yeterli glisemik kontrol ile
birleşmezse GFR’de hızlı düşüşü engelleyemez (25).
DN gelişimi ve progresyonunun önlenmesinde yoğun insülin tedavisi çok
önemlidir. Tip 1 diyabetiklerde normoalbüminüri döneminde yoğun insülin tedavisi
veya insülin pompası önerilir. HbA1c % 7,2’nin altına çekilebilen tip 1 diyabetli
hastalarda evre 3'ü aşmayan nefropatinin progresyonu önlenebilir (2). Yine de
Pambianco ve arkadaşlarının tip 1 diyabetikler üzerinde yaptığı bir çalışmaya göre
30 yıllık süre zarfında aşikar nefropati oranlarında belirgin azalma görülmemektedir
(26).
Tip 2 diyabetiklerde de yoğun insülin tedavisi veya oral antidiyabetik ilaçla sıkı
kan şekeri kontrolünün MA ve proteinüri gelişme riskini azalttığı saptanmıştır (1).
DN’nin erken evrelerinde HT gelişebildiği gibi, HT’li hastalarda da DN
gelişme hızı artar (2). HT, MA başlangıcından itibaren ortalama iki ila beş yıl içinde
ortaya çıkar . Tip 1 ve Tip 2 diyabetik hastalarda sistemik HT etkin kontrolünün
proteinüriyi azaltarak DN gelişimini ve böbrek yetmezliğine gidişi yavaşlattığı çeşitli
çalışmalarda gösterilmiştir (1,13).
Proteinürili diabetiklerde normal değerler olarak primer HT için belirtilmiş olan
kan basıncı değerleri kullanılmamalı, diyabetik popülasyondan yaş ve cinsiyete uygun
olarak elde edilmiş değerler kullanılmalıdır. Hipertansif diabetlide egzersiz, ideal vücut
15
ağırlığına inme, ve sigarayı bırakma gibi ilaç dışı tedaviler öncelik taşır. İlaç tedavisi
kişiye özgü yapılmalıdır. Diüretikler, ACE inhibitörleri ve anjiotensin 2 reseptör blokör
(ARB)’leri; dihidropiridin olmayan kalsiyum kanal bloke edicileri (KKB), beta blokerler,
alfa blokerler, vazodilatörler kullanılabilir. Uygun antihipertansif ilacı seçerken yan
etkileri (glukoz ve lipid metabolizmasına etkileri, elektrolit dengesizliği, cinsel fonksiyon
bozuklukları) ve böbrek üzerine koruyucu etkileri gözönüne alın-malıdır (1).
ACE inhibitörlerleri nefropatisi olmayan DM’lilerde böbrek üzerinde olumlu
etki yaparken nefropatisi olan DM’lilerde yaşam süresini uzatır (27).
Hipertansif ve normotansif MA’lı hastalarda ACE inhibitörleri kullanılması
proteinürinin ilerlemesini azaltır (28)
ACE inhibitörlerilerinin böbrek koruyucu etkileri antihipertansif etkilerinden
bağımsızdır. MA ve aşikar nefropati gelişen hastalarda proteinüriyi % 40-50 arasında
azaltabilir. Bu etki hem glomerül içi basıncın düşmesine hem de doğrudan bazal
membran geçirgenliğinin değişmesine bağlıdır. ACE inhibitörlerinin böbrek
koruyucu etkileri açısından birbirilerine üstünlükleri yoktur. Öte yandan
kardiyoprotektif etkilerinin de olması antihipertansif tedavide seçilmeleri için ikinci
bir avantajdır (1).
Kan basıncını düşürmede ACE inhibitörünün, KKB ve beta blokörlere göre
daha etkili olduğu birçok araştırmada gösterilmiştir (2).
Tüm bu üstünlüklerinden dolayı ACE inhibitörleri, DN tedavisinde
kullanılacak ilk ilaç olmalıdır (11). Ama ACE inhibitörleri ile yan etkiler oluşursa
alternatif olarak ARB veya non-dihidropiridin KKB kullanılabilir (17). Öncelikli
ilaçlar ACE inhibitörleri ve ARB olsa da hedef kan basıncına ulaşmak için çoğu
zaman diğer ilaçlara da ihtiyaç duyulur (29).
Lipid düşürücü tedavilerin böbrek koruyucu etkileri bildirilmiştir. Teorik
olarak lipidler sitokinler aracılığıyla oluşan zedelenmeyi ve makrofajların toplanması
ve çoğalmasını artırırlar (1).
Tüm diyabetik nefropatili hastalarda GFR 10-12 ml/dk’nın altına inince
hemodiyaliz veya diğer renal replasman tedavilerine başlanmalıdır. Kreatinin
klirensi 15 ml/dk nın altına inince hastaya renal replasman tedavisi başlanmalıdır (1).
16
2.1.2. Diyabetik Retinopati
Diyabet, gelişmiş ülkelerde 20-75 yaşları arasındakilerde başlıca körlük
sebebidir. Yılda 10.000 diyabetli hasta retinopati nedeniyle görme kaybı
yaşamaktadır (30). Körlük diyabetiklerde diyabetik olmayanlara göre 20 kat daha sık
görülür ve ortalama 15. yılda gelişir (2). DR Avrupa’da körlüğün en sık sebebidir
(31). DR’ye bağlı körlük genellikle; rezorbe olmayan vitreus hemorajisi,
traksiyonel retina dekolmanı veya diyabetik maküler ödem nedeniyle gelişir (1).
DR gelişiminde etkili risk faktörleri; diyabetin süresi, HT’nin birlikteliği
(32,33), hiperlipidemi (33), kronik hiperglisemi, DN, puberte, gebelik ve genetik
faktörlerdir (1). DR prevalansı diyabetin süresi ile doğru orantılı olarak artar
(1,33). Ayrıca hastalık süresi ile retinopatinin derecesi de artar. Diyabet ile birlikte
böbrek hastalığının bulunması retinopati gelişme riskini arttırır (2). Girach ve
arkadaşlarının yaptığı çalışmada DN ile DR arasında sıkı bir ilişki olduğu
gösterilmiştir (34). Glisemik kontrolün başarısı da DR gelişimini etkileyen bir diğer
risk faktörüdür (17). Sıkı glisemik kontrol DR gelişme riskini düşürür (35).
Tip 1 DM’de tanıdan sonra beş yıl içinde, Tip 2 DM’de tanı anında göz dibi
muayenesi yapılmalı ve bu her yıl tekrarlanmalıdır (3).
DR, nonproliferatif (NPR) ve proliferatif retinopati (PR) olarak sınıflandırılır.
Tablo 4: Diyabetik retinopatideki lezyonlar (2)
Nonproliferatif retinopati
Proliferatif retinopati
Kapiller permeabilite artışı
Yeni damarlar
Kapiller tıkanmalar ve dilatasyon
Nedbeleşme
Mikroanevrizmalar
Vitreus kanaması
Arteriovenöz şantlar
Retina dekolmanı
Dilate venler
Nokta şeklinde hemorajiler
Atılmış pamuk manzarası
Sert eksudalar
17
2.1.2.1. Nonproliferatif Retinopati
Prevelansı yaşla artar. Hastalığın 25-30. yılında hastaların %90’ında retinal
lezyonlar görülür (2). NPR’ye neden olan patofizyolojik mekanizmalar retinal
perisitlerde kayıp, retinal vasküler permeabilite artışı, retinal kan akımında
değişiklikler ve anormal retinal mikrovasküler yapıdır (17).
Damarlarda dilatasyon, konstriksiyon, kıvrıntılar, nokta şeklinde retinal
kanamalar, çizgi veya alev şeklinde preretinal kanamalar, mikroanevrizmalar, sert
veya yumuşak eksudalar vardır. Bu dönemde görülen lezyonlar genelde görmeyi
etkilemezler.
Mikroanevrizmalar diyabetin başlangıcından 3-5 yıl sonra görülmeye başlar,
geçici olmasına rağmen yıllarca sürebilir. Retinal kanamalar mum alevi şeklinde
görülürler. Atılmış pamuk görüntüsündeki yumuşak eksudalar sinir lifi tabakasının
mikroinfarktüsleri olup beyaz veya gri renkli yuvarlak şişlikler şeklinde görülürler
(2).Yumuşak eksuda sayısındaki ani artış retinopatinin ilerlediğini ve PR gelişme
riskinin yüksek olduğunu göstermektedir (1,2). Protein ve lipidlerin geçirgenliği
artmış kapillerlerden sızmasıyla sert eksudalar oluşur. Beyazımsı sarı renkli, keskin
sınırlı şekilleri değişken lipid birikimlerdir (2). Sert eksudalar daha ziyade
mikroanevrizmalar etrafında ve retina ödemi olan bölgelerde görülürler. Serum lipid
düzeylerinin yüksek olması sert eksuda gelişme riskini arttırmaktadır (1). NPR olan
her hastada PR gelişmeyebilir ama nonproliferatif hastalık ne kadar ağırsa beş yıl
içinde PR gelişme riski o kadar artar (17).
2.1.2.2. Proliferatif Retinopati
Diyabetik oftalmopatinin en ciddi komplikasyonudur (2). Retina dekolmanı,
preretinal ve vitreal kanama, körlük riski taşımaktadır (1,2). İlk dönemlerde
asemptomatikken preretinal ve vitreal kanamalar geliştiğinde görme kaybına neden
olurlar. Preretinal kanamalar dekole vitreus ile retina arasında yerleşim gösterirler
(1). Tip 2 DM’li hastalarda PR başlangıcından itibaren beş yılda % 60 körlük
gelişmektedir (2). Retinal hipoksiye cevap olarak neovaskülarizasyonun ortaya çıkışı
PR’nin ayırt edici özelliğidir (17). Bu dönemde, optik diskten ve periferik
damarlardan yeni ince damar yumakları oluşmaya başlar, retina ya da vitreus
kanamalarına neden olabilir. Bu yeni damarların çevresinde oluşan fibröz doku
18
nedeniyle retina ile vitreus jeli arasında yapışıklıklar olur, glial proliferasyonla vitreal
sıvının traksiyonu, kanama ve retina dekolmanına neden olur (2).
Retinopatinin her evresinde görülebilen makülopati (makula ödemi)
diyabetik olgulardaki kalıcı görme kaybının en sık görülen nedenidir
Sistemik HT, DN, kardiyovasküler hastalıklar, diyabetik makulopati gelişme
oranını yükseltebilirler.
Klinik olarak anlamlı maküler ödemin tedavisi lazer ile yapılır.
2.2. HİPERTANSİYON
Sistemik arter basıncının 140/90 mmHg’nın üstünde olmasına HT denir.
Dünyada yaklaşık 1 milyar kişide HT görülmektedir (36). Türkiye’de HT prevelansı
% 31,8 bulunmuştur (37). Sık görülmesi, ciddi morbidite ve mortaliteye sahip olması
nedeniyle önemli bir epidemik sorun haline gelmiştir.
Arteriyel kan basıncı yükselmesi büyük ölçüde iki faktöre bağlıdır. Bunlardan
ilki, sol ventrikülün birim zamanda pompaladığı kan miktarı olan kalp debisi, diğeri
de periferik vasküler yatağın kan akımına gösterdiği dirençtir (2).
HT primer (esansiyel) ve sekonder olarak iki sınıfa ayrılabilir. Primer HT,
etyolojisi bilinmeyen, genetik ve çevresel faktörlerin oluşumunda etkili olabildiği HT
grubudur. Klinikte rastlanan tüm HT olaylarının % 90’dan fazlasını kapsar.
Toplumda en sık görülen ve en yüksek oranda ölüme sebep olan hastalıktır. Tüm
HT’lilerin % 3-10 kadarını oluşturan sekonder HT’de kan basıncını yükselten bilinen
bir organ veya sistem hastalığı vardır (2). Sekonder HT endokrin, nörolojik,
iatrojenik nedenlere bağlı olabilir. Ancak büyük kısmı böbrek kaynaklıdır.
HT etiyolojisinde sodyum alımında artma, potasyum ve kalsiyum alımında
azalma, yetersiz fiziksel aktivite, obezite, sigara, alkol, aşırı sempatik aktivite, stres,
renin-anjiotensin-aldosteron sisteminin artmış aktivitesi, azalmış nefron sayısı, artmış
kalp debisi ve periferik damar direnci, endotel işlev bozukluğu, hiperinsülinizm ve
insülin direnci suçlanmaktadır.
19
Tablo 5: 18 yaş ve üstündeki erişkinlerde kan basıncı sınıflaması (36)
Sistolik
Normal
Diyastolik
< 120
ve
< 80
120-139
veya
80-89
Evre 1 Hipertansiyon
140-159
veya
90-99
Evre 2 Hipertansiyon
≥ 160
veya
≥ 100
Prehipertansiyon
Hipertansiyon
Yüksek Kan Basıncının Önlenmesi, Belirlenmesi ve Tedavisine İlişkin
Birleşik Ulusal Komite 7 (JNC-7) raporunda hipertansiyonun sınıflaması, tedavi
yaklaşımları ve tedavi hedefleri düzenlenmiştir. Bu rapora göre hipertansiyonlu
hastalarda kan basıncını 140/90 mmHg’nın altına düşürmek, DM ve renal hastalıkta
ise kan basıncını 130/80 mmHg’nın altına düşürmek hedef olmalıdır (36). Bu hedef
kan basıncına ulaşmada ilaç tedavisi yanında kilo vermek, alkol ve sigarayı
bırakmak, egzersiz, tuz kısıtlaması, yeterli potasyum ve kalsiyum alınması gibi
yaşam tarzı değişiklikleri de etkilidir.
HT uzun yıllar semptomsuz seyredebilir. Hastaların çoğunun ciddi bir
şikayeti yoktur. Sabah erken saatlerde başın arka kısmında hissedilen değişik
şiddetteki ağrı genelde en sık görülen şikayettir. Sersemlik, yorgunluk, bulanık
görme gibi şikayetler de olabilir. Bazen hastalar komplikasyona bağlı şikayetlerle de
gelebilir. Komplikasyonlar hastalığın başlangıcından yıllar sonra ortaya çıkabilir.
Yalnız sistolik kan basıncı yükselmelerinde serebrovasküler komplikasyonlarda
artma olurken yalnız diastolik kan basıncı yükselmelerinde kardiyak ve renal
komplikasyonlarda artma belirgin olmaktadır (2).
HT çoğunlukla semptomsuz bir hastalık olduğu için pek çok kişide kalp yetersizliği,
sol ventrikül hipertrofisi, myokard infarktüsü, böbrek yetersizliği, nefroskleroz, beyin
kanaması, göz dibinde hemoraji, eksuda ve papil ödemi belirtileriyle ortaya çıkabilmektedir.
Bunların hepsinde temel neden HT’nin yaptığı mikrovasküler arterioskleroz ve
aterosklerozdur.
20
Tablo 6: Hipertansiyona bağlı gelişen komplikasyonlar (38)
Hipertansif
Malign hipertansiyon (3. ve 4. derece retinopati)
Ensefalopati
Serebral kanama
Sol ventrikül hipertrofisi
Konjestif kalp yetmezliği
Böbrek yetmezliği
Aort disseksiyonu
Aterosklerotik
Serebral tromboz
Miyokard infarktüsü
Koroner kalp hastalığı
Kloadikasyon sendromları
2.2.1 Hipertansif Nefropati
HT’nin böbrek hastalığının bir sonucu mu yoksa bir sebebimi olduğu uzun yıllar
tartışılagelmiştir. Son bilgiler ışığında böbrek hastalığının kan basıncını yükselttiği gibi HT’nin
de böbrek hasarının ilerleme hızını arttırdığı veya hasarı başlatabildiği anlaşılmıştır (39).
Aslında HT böbrek hastalığının bir nedeni olduğu kadar bir sonucudurda. (40). Malign HT ve
böbrek yetersizliği gelişimi arasındaki kuvvetli bir bağ vardır. Ancak hafif HT formları da
böbrek hastalığına yol açabilmektedir (39). Hipertansif böbrek tutulumunun en erken bulgusu
nokturidir. Biyokimyasal olarak da böbrek hasarını saptamak için en erken hassas yöntem
albüminüriye bakmaktır. Böbrek tutulumunun artması ile beraber serum kreatinini yükselmeye
başlar (41).
Kan basıncı yüksekliği SDBY için bağımsız bir risk faktörüdür. Buna rağmen
HT’ye bağlı böbrek hastalığının SDBY’ye ilerlemesi nadirdir (42).
21
2.2.1.1. Hipertansif Renal Zedelenmenin Mekanizması (41)
HT’nin böbrekler üzerindeki tahrip mekanizması temelde iki hipotezle
açıkanmaya çalışılmaktadır.
İskemi Hipotezi: İskemik renal hastalığa benzer bir modeldir. Bu modele göre
HT afferent arteriyolde iskemi yaparak nefropati yaratmaktadır. Afferent arteriyoler
daralmanın fonksiyonel komponentininde olduğu ve artmış sempatik aktivite ya da
anjiyotensin 2'ye değişmiş cevapla ilgili olabileceği düşünülmektedir.
Hemodinami
hipotezi:
Bu
hipotez
glomerüler
kapiller
HT
ve
hiperperfüzyonun renal hasar yaratabileceği esasına dayanır. Başlangıçta sistemik
HT’nin glomerüllere aktarılması afferent arteriyollerin refleks kasılması ile
önlenmektedir (otoregülasyon). İleri dönemde otoregülasyon kaybı olursa afferent
arteriyoler dilatasyon gerçekleşmekte ve sistemik HT glomerül içine iletilmektedir.
Oluşan glomerüler HT sonucunda nefronun glomerüler filtrasyon hızı artmakta,
mezengial makromolekül akışı hızlanmakta, proteinüri gelişmekte ve renal hasar
sürmektedir.
2.2.1.2. Hipertansif Nefrosklerozun Sınıflaması
Etiyolojisi ne olursa olsun HT böbreklerdeki intralüminal basıncı arttırarak
renal arteriollerde hyalin arterioloskleroza ve fonksiyon kaybına (nefroskleroz)
neden olurlar. Nefroskleroz benign ve malign olarak iki gruba ayrılmaktadır. İster
benign
isterse
malign
nefroskleroz
olsun
hipertansif
nefropatinin
böbrek
yetmezliğine yol açtığı aşikardır (43,44).
2.2.1.2.1 Benign Arterioler Nefroskleroz
Esansiyel HT’si olan hastaların çoğunda, klinik düzeyde anlamlı derecede
renal yetmezlik gelişmez (45). Uzun süre hipertansif seyretmesine rağmen malign
şekle dönmeyen hastalarda benign arteriolar nefroskleroz görülebilir. Hastalar
genelde yaşlıdır. Benign nefroskleroz tesadüfen yapılan kan ve idrar muayenesine
kadar genellikle belirti vermez. Genelde belirgin böbrek anormallikleri saptanmaz.
MA ve kreatinin klirensi düşüklüğü ilk belirtilerdir. Böbrek hastalığı hafif/orta
derecede serum kreatinin konsantrasyonu yüksekliği, mikroskopik hematüri ve/veya
22
hafif proteinüri ile ortaya çıkabilir. Kanda üre, ürik asid yüksekliği hafif seviyelerde
başlar. İleri seviyelerde idrarda 1 gramdan az proteinüri vardır. İdrar sedimenti
fakirdir. Böbrek kan akımı artmasına rağmen GFR normale yakındır (17).
2.2.1.2.1.1 Patoloji
Esansiyel HT’nin erken evrelerinde böbrek histolojik olarak genellikle
normaldir (45). Benign nefrosklerozda böbreğin aferent arteriollerinde homojen
eozinofilik materyalin depolanmasına bağlı damar duvarının kalınlaşmasıyla oluşan
hyalin arterioloskleroz karakteristiktir. Bu hasar artmış lümen içi hidrolik basınca
bağlı olabilir (17). Nefron kitlesinin yavaş yavaş kaybı ile kontrakte, granüler
böbrek görünümü oluşur. Böbrek boyutunda görülen progresif azalma, hiyalin
arterioskleroza bağlı yaygın kortikal atrofi ve fibrozisin sonucudur. Hyalin
arterolosklerozun şiddeti HT’nin süresi tarafından belirlenir. İnterlobüler
arterlerde internal elastik laminanın redüplikasyonundan oluşan fibroelastik
hiperplazi görülür (45). Damar lümenlerinde daralma sonucu glomerul ve
tübülüslerde iskemik hasarlar oluşmaktadır (17). İskemi glomerüllerde yama
tarzında atrofi yapar. Bazı glomerüller tamamen normalken bazıları ise global
sklerotik olabilir. Glomerüler iskeminin olduğu bölgelerde eozinofilik madde ile
dolu atrofik tübüller vardır (45).
2.2.1.2.2. Malign Arterioler Nefroskleroz
Uzun süreli benign HT’si olan veya hipertansif olduğu bilinmeyen hastalarda
ani kan basıncı yükselmesine eşlik eden papil ödemi, santral sinir sistemi belirtileri,
kalpte dekompansasyon ve böbrek fonksiyonlarının akut ilerleyici bozulması ile
karakterize malign HT gelişebilir (17).
2.2.1.2.2.1. Patoloji
Malign HT’de SDBY oluşsa bile böbrek boyutları normal olabilir.
Böbreklerde yüzeyel kapillerlerdeki kanamalara bağlı olarak küçük, iğne ucu tarzı
peteşiyal kanamalar, kortikal yüzeyde karakteristik pire yeniği görünümüne yol
açar (17,45). Aferent arteriyollerdeki fibrinoid nekroz malign HT’nin en
karakteristik bulgusu kabul edilmektedir (11,45). Arteriyol medyasında eozinofik
granüler bir madde birikimi vardır (17,45). Damar duvarlarında kalınlaşma vardır.
Nadiren nekrotizan arteriolit olabilir (17). İnterlobüler arterlerdeki karakteristik
23
bulgu, damar duvarı hücresel elemanlarının iç içe halkalar şeklinde hiperplastik
proliferasyonu ve kollojen depolanması sonucunda intimal kalınlaşmaya bağlı
ciddi lümen daralmasıdır (17,45). Bu lezyon hiperplastik arteriolit, proliferatif
endarterit, endarterit fibroza veya soğan kabuğu lezyon olarak bilinmektedir (45).
Arteryol lümenlerindeki aşırı daralma duvarlarda kalınlaşmaya veya duvarların
üzerindeki fibrin trombüslere bağlıdır. Tedavi öncesi dönemlere ilişkin geniş
otopsi serilerinde en sık rastlanan glomerüler lezyon fokal ve segmental fibrinoid
nekrozdur. Ancak renal biyopside en sık rastlanan bulgu, iskemiye bağlı olarak
hızlanmış glomerül kaybıdır. Malign HT’si olan siyahlarda aferent arteriyolde
fibrinoid nekroz nadir görülür. Bu hastalarda aferent arteriyolde ileri derecede
hiyalinizasyon görülür. En belirgin ve karakteristik bulgu interlobüler arterler ve
daha büyük arteriyollerdeki muskülomukoid intimal hiperplazidir. Glomerüllerin
elektron mikroskopik görüntüsünde glomerüler bazal membranın iskemiye bağlı
kırışıklığı ve hızlanmış glomerüler kaybın bulguları görülür (45).
Şiddetli hipertansiyonda, basınç ya kritik bir düzeye çıkarak ya da normal
otoregülatuar mekanizmaların üstesinden gelebilecek bir hızda yükselerek, fokal olarak
aşın gerilmiş arteriyol alanlarına neden olur (45). Damar endotelinin rüptürü ile oluşan
endotel hasarı fibrinojen ve diğer plazma proteinlerinin damar dışına çıkmasına yol açar
(11,45). Endotel yırtılması kronik HT’li de diastolik kan basıncının daha çok 125
mmHg’nin üzerine çıkmasıyla oluşmaktadır (11). Fibrin birikimi fibrinoid nekroza
neden olur. Proliferatif endarterite yol açan myointimal proliferasyon oluşur (45).
Damar lezyonlarının oluşması renal iskemiye ve angiotensin 2 artışına yol açarak
olayı daha da kötüleştirir (11). Böbrekte iskemiye bağlı olarak ilerleyici glomerüler
hasar vardır. Renin-anjiotensin-aldosteron sisteminin aktivasyonu kan basıncını daha da
yükseltir ve HT ve renal iskemi döngüsünü daha da büyütür. Son aşama böbrek
yetmezliğidir. Bu yaygın hipertansif vaskülopati, diğer vasküler yataklarda da iskemik
hasarla sonuçlanır. Retinada sinir demetlerindeki iskemi atılmış pamuk görünümüne
ve papilödeme yol açar. Hipertansif nöroretinopati bu süreçte oldukça erken görülür
ve malign HT’nin klinik göstergesidir (45).
2.2.1.2.2.2. Malign Hipertansiyon
Malign HT’liler genelde daha önceden hipertansiyonu olan 30-40 yaşlarında
kişilerdir. Zenciler ve erkeklerde insidansı daha yüksektir (17). Kan basıncında
24
belirgin yükselme (diyastolik kan basıncı çoğunlukla > 120-130 mmHg) ve akut
yaygın arteriyol hasar bulguları ile karakterize durumdur. Malign HT’nin klinik
olarak olmazsa olmaz bulgusu, hipertansif nöroretinopatidir. Fundoskopide
çizgili (alev şeklinde) kanamalar, atılmış pamuk (yumuşak) tipinde eksudalar ve
sıklıkla da papilödem görülür. Eğer hipertansif nöroretinopati yoksa, kan
basıncındaki yükselme miktarı ne olursa olsun malign HT’den söz edilemez.
Hipertansif nöroretinopatinin ortaya çıkması, merkezi sinir sistemi, böbrekler ve
diğer vital organlarda da nekrotizan arteriyolite yol açabilecek bir hipertansif
vaskülopatinin başladığını gösterir. HT tedavi edilmezse, sıklıkla hipertansif
ensefalopati, intraserebral kanama veya konjestif kalp yetmezliği ile birlikte bir yıl
içerisinde hızlı ve geri dönülmez böbrek yetmezliğine ilerleme olur (45).
Malign HT’nin en sık görülen başvuru yakınmaları, başağrısı ve bulanık
görmedir (45). Şuur bozukluğu ve fokal jeneralize nöbetlerle de başlayabilir (17).
Asemptomatik başvurular da nadir değildir. Hastaların çoğunda başvuruda
diyastolik kan basıncı 120 ile 130 mmHg'nın üzerindedir. Ancak malign HT’nin
ortaya çıkması için mutlak bir kan basıncı düzeyi yoktur. Benign ve malign HT’si
olan hastaların kan basıncı değerleri arasında oldukça fazla örtüşme vardır (45).
Malign HT’si olan hastada başvuru anında klinik olarak belirti veren uç
organ tutulumu olmayabilir. Ancak yeterli tedavi edilmeyen hastalarda, hipertansif vaskülopatinin ilerlemesi sonucunda çeşitli organ sistemlerinde bir süre
sonra hasar oluşacaktır.
Malign HT’li hastalar minimal düzeyde albuminüriden başlayıp son
dönem böbrek hastalığına kadar uzanan geniş bir spektrumda böbrek tutulumu
ile başvurabilirler (45). Böbrek bozukluğunun bulgusu olarak serum kreatininde
hızlı yükselme, hematüri, proteinüri, idrar sedimentinde eritrosit ve lökosit
silendirleri görülebilir. Nefrotik sendrom gelişebilir (17). Tedavi edilmemiş ya da
yetersiz tedavi edilen hastalarda böbrek fonksiyonları başlangıçta normal bile
olsa, çoğunlukla haftalar ile aylar içerisinde SDBY’ye doğru progresif bir
bozulma görülür (45).
25
2.2.1.3. Tedavi
Her iki tip nefrosklerozda da tedavinin ana hedefi HT’nin kontrolüdür.
Tedavide ACE inhibitörü kullanılması tansiyondan bağımsız olarak renal olayı
azaltır (46,47). Antihipertansif tedavinin albuminüri üzerinde belirgin olumlu etkisi
vardır (48).
Benign nefrosklerozun ilerlemesinin durdurulmasında hasta uyumu, tedavinin
başlama zamanı ve etkinliği çok önemlidir. Bu hastaların çoğu tedavi edilmediği
takdirde HT’nin böbrek dışı komplikasyonlarından kaybedilirler (17).
Malign HT acil bir durumdur ve derhal tedavi edilmesi gerekir. Tedavinin
temel amacı kan basıncının hızlı ve agresif bir şekilde düşürülmesidir. Bu
başarıldığında hastaların çoğunda tüm komplikasyonlar geri döndürülebilir.
Nörolojik, kardiyak ve akut böbrek yetmezliği komplikasyonlarının kontrolü için de
önlemler alınmalıdır (17). Malign HT’nin prognozu, yeterli kan basıncı kontrolü
olmazsa, oldukça kötüdür. Üremi en sık ölüm nedenidir (45).
Esansiyel HT’nin yeterli tedavisinin malign HT’yi önlediği açıktır. Ayrıca
malign HT’nin yeterli ve yoğun tedavisi de progresif böbrek hasarını önlemektedir (45).
Başvuru sırasında daha ağır böbrek fonksiyon bozukluğu olanların son dönem böbrek
hastalığına ilerleme riski daha fazladır. Ancak, malign HT’si olan hastalarda diyaliz
gerektiren renal yetmezlik tablosundan aylar sonra bile dramatik şekilde böbrekler
düzelebilir (45). Genel anlamda daha düşük hedef kan basıncı değerlerine ulaşmanın
böbrek fonksiyonlarını daha iyi koruduğu söylenebilir (41). Kan basıncının düşürülmesiyle böbrek fonksiyonlarında başlangıçta düşme görülmesine rağmen, arteriel
ve arterioler lezyonun gerilemesiyle bu düşüş sonradan düzelebilir (11).
2.2.2. Hipertansif Retinopati
HT’ye bağlı göz komplikasyonları 18. yüzyılın ilk yarısından beri
bilinmektedir. Gözde en sık görülen komplikasyonu retinopatidir. Ayrıca retinal ven
ve arter oklüzyonları, retinal emboli, iskemik optik nöropati ve hipertansif
korioidopati de HT’ye eşlik edebilir. Retina, vücutta kan damarlarının direkt
görülebildiği tek dokudur. Bu nedenle göz dibinin incelenmesi tek bir damar
yatağında HT etkilerinin gözlemlenmesine imkan verir.
26
HT’de ki fundus görünümü vazokonstriksiyon, kapiller permeabilite artışına
bağlı göllenme ve arterioskleroza bağlıdır. HT’de fundusda görülebilen ilk bulgu
vazokonstriksiyon sonucunda difüz arterioler daralmadır (39). Normal arteriolun ven
çapına oranı ¾ olup bunun altındaki oranlarda arteriolar daralmadan söz edilir (49).
Daha sonra görülen fokal arterioler daralma arteriol duvarındaki lokalize spazma
bağlıdır ve reversibl olabilir. Ciddi HT küçük retina arteriollerinde skleroz ve
fibrinoid nekrozla kan akımını azaltarak pamuk-yün lekeleri şeklinde yumusak
eksüdaların oluşmasına neden olur. Vasküler permeabilitenin HT etkisiyle bozulması
retinal hemorajilerin, retina ödeminin ve sert eksüdaların gelişmesine neden olur.
Kan retina bariyerinin yırtılmasıyla retina içine mum alevi şeklinde kanamalar olur
(39). Sert eksüdalar fovea çevresinde radier tarzda yerleşim göstererek “maküla
yıldızı” adı verilen bir görüntü oluştururlar. Damar duvarının kalınlaşmasına neden
olan arterioskleroz histolojik olarak intimal hiyalinizasyon, medial hipertrofi ve
endotelyal hiperplazi şeklinde bulgu verir. HT’nin optik sinirdeki temel lezyonu disk
ödemidir.
HT’nin tedavisi retinal lezyonları azaltmaktadır (50).
Hipertansif retinopatinin çok sayıda sınıflaması vardır. Bunların en çok
bilinenleri 1939’da Keith, Wagener ve Berker’in ve 1953’te Scheie’nin önerdiği
sınıflamalardır (39).
HT’nin
retina
üzerinde
yaptığı
değişiklikler
Keith-Wegener-Barker
sınıflamasına göre dört grupta değerlendirilir.
Grade 1: Retinal arteriollerde yaygın, hafif dereceli daralma vardır. Arteriyol
çapının venül çapına oranı ½’dir. Küçük damarlarda daralma daha belirgindir.
Arteriel ışık refleksi artmıştır. Kanama ve eksüda yoktur. Papilla normaldir.
Grade 2: Arterioler daralma belirginleşmiştir. Arteriyol çapının venül çapına
oranı 1/3’tür. Ek olarak damar boyunca fokal spazmlar izlenir ve arter ven
çaprazlaşma bölgelerinde arterin altındaki venin yön değiştirdiği (Salus belirtisi)
görülür. Arteriovenöz çentiklenme vardır. Kanama ve eksüda yoktur. Papilla
normaldir.
Grade 3: Arter ven çaprazlaşma bölgelerinde altta kalan vende ezilme (Gunn
belirtisi) ve distaldeki vende genişleme (Bannet belirtisi) görülür. Arterioller bakır tel
27
görünümünü almıştır. Mum alevi şeklinde hemorojiler, yumuşak ve sert eksüdalar
ilave olmuştur. Arteriyol çapının venül çapına oranı ¼’ tür. Papilla normaldir.
Grade 4: Bu evrede retina bulgularına ilave olarak optik diskte (papilla)
belirgin ödem vardır. Papilla ödeminin bulunuşu Evre 4 sınıflaması için yeterlidir.
Arterioller gümüş tel görünümü almıştır. Sistemik HT’de retinada arteriel
makroanevrizmalar, koroidde iskemik infarktlar (Elschnig Spot) ve iskemik optik
nöropati gelişebilir.
Sistemik hipertansiyonun göz lezyonları hipertansiyonun süresi, şiddeti ve
tedavinin etkinliği hakkında önemli bilgiler verir. Bu nedenle hekim tüm hipertansif
hastaların göz muayenesini periyodik takiple dikkatli bir şekilde yapmalıdır (39).
2.3.MİKROALBUMİNÜRİ
Normalde idrarda protein atılımı 1,5-20 mg/dk arasındadır. Gebelik, fazla
protein alımı, idrar yolu enfeksiyonu, kalp yetmezliği, kontrol edilemeyen ileri
hipertansiyon, sıvı yüklenmesi, ağır egzersiz, idrarla atılan protein miktarını arttırır.
Gündüz idrara çıkan protein miktarı geceden % 25 daha fazla olduğundan sabah
alınan ilk idrarda protein bakmak daha anlamlıdır. Aynı hastada günden güne % 40’a
varan farklılıklar gösterebilir (1,51). Bu nedenlerle tek örnekle tanı koymak yanıltıcı
sonuçlara yol açabilir. Üç ay içinde ardışık üç ölçümün en az ikisinde pozitif sonuç elde
edilmesi MA varlığını kanıtlar (1,6).
Tablo 7: İdrarla albümin atılımındaki değişiklikler (6)
24 saatlik örnek
Kısa süreli örnek
Spot örnek
(mg/24 saat)
(ug/dk)
(mg/g kreatinin)
Normal
< 30
< 20
< 30
Mikroalbüminüri
30-299
20-199
30-299
Klinik albüminüri
≥ 300
≥ 200
≥ 300
28
İdrar örneği toplamak için çeşitli yöntemler vardır: 24 saatlik idrar toplama,
gece yarısı idrar toplama, klinikte kısa süreli idrar toplama, rastgele veya sabah ilk
idrarda alb/kreatinin oranı bakma bunlardan bazılarıdır (51) Sabah ilk idrarda
albumin/kreatinin oranının tayini 24 saat boyunca idrar toplamaktan daha pratiktir.
Hem tip 1 hem de tip 2 DM’li hastalarda albumin/kreatinin oranının ikinin üzerinde
olması idrarla atılan albumin oranının 30 mg /dk’nın üzerinde olduğunu % 96
duyarlılık ve % 99,7 özgüllükle gösterir (1). İdrarda MA tayini için üretilen test
çubukları, idrar albumin atılımı 15 mg/l’nin üzerindeki olgularda nefelometrik
yöntemle karşılaştırıldığında % 95 doğru sonuç verir (1).
Nefropatinin erken tanısı tedavi ve takipte önemli olduğu için MA’nin araştırılması
diyabetik bir hasta için yaşamsal önem taşır (1).
29
3. MATERYAL VE YÖNTEM
Çalışmaya Aralık 2007-Mart 2008 tarihleri arasında S.B. Göztepe Eğitim ve
Araştırma Hastanesi diyabet ve dahiliye polikliniklerine başvuran, en az beş yıldır tip
2 DM ve/veya HT’si olan 120 hasta alındı. Kesitsel ileriye dönük bir çalışmadır.
Çalışma için 27.11.2008 tarihinde 41/C no’lu karar ile etik kurul onayı alınmıştır.
Konjestif kalp yetmezliği, sirozu, idrar yolu enfeksiyonu, gebeliği,
kortikosteroid kullanımı, bilinen diğer bir renal hastalığı olanlar ve fundoskopik
muayeneyi engelleyen katarakt, keratit, korneal lökom gibi göz hastalıkları olanlar
çalışmaya alınmadı. Çalışma öncesi hastalar bilgilendirildi ve katılım onayı alındı.
Hastalar sadece diyabeti olan 40 kişi (DM grubu), sadece hipertansiyonu olan
40 kişi (HT grubu), hipertansiyonu ve diyabeti birlikte olan 40 kişi (HT+DM grubu)
olmak üzere üç guruba ayrıldı. Çalışmada kontrol gurubu yoktur.
Çalışmaya alınan kişilerle yüz yüze görüşülerek bir anket formu dolduruldu.
Bu anket formuna hastanın yaşı, cinsiyeti, sosyal güvencesi, eğitim durumu gibi
demografik bilgilerin yanı sıra DM veya HT yılı, kullandığı antidiyabetik veya
antihipertansif ilaçlar, diyet uygulama durumu, kan şekeri ile tansiyonun ölçüm
sıklığı ve evde ölçülme durumu, doktor kontrolünden geçme sıklığı gibi hastalığı ile
ilgili bilgiler de kaydedildi.
Antropometrik ölçümlerden ağırlık ve boy ölçümleri; taşınabilir baskül ve
mezura ile ayakkabısız, ağır dış giysileri olmadan yapıldı.
Bel çevresi ölçümü; en alt kosta ile prosesus spina iliaca anterior superior
arasındaki en dar bel çevresi hafif ekspiryum sonu göbek üzerinden yere paralel
mezura ile ölçülerek kaydedildi.
VKİ, hastanın kilosu (kg) boyunun (m) karesine bölünerek (kg/m2)
hesaplandı.
Hastaların tansiyon ölçümünden en az yarım saat öncesine kadar çay, kahve
içmemesine dikkat edildi. 10 dakika istirahat ettirildikten sonra tansiyonları supin
pozisyonda, iki koldan uygun manşonlu Riester marka havalı tansiyon aletiyle aynı
kişi tarafından Korotkof faz I ve faz V sesleri değerlendirilerek ölçüldü. Ölçülen
basınçlar en yakın 2 mmHg’ye göre kaydedildi. İki koldan ölçülen tansiyonlardan
biri veya her ikisi 140/90 mmHg üzerinde ise hasta 2 dakika daha istirahat
30
ettirildikten sonra tansiyonun en yüksek ölçüldüğü koldan tekrar tansiyon ölçülerek
kan basıncı olarak kaydedildi. Eğer 1. ve 2. ölçüm arasında 20/10 mmHg’den fazla
fark varsa 3. ölçüm yapıldı. Bu durumda 2. ve 3. ölçümün aritmetik ortalaması
alınarak kan basıncı olarak kaydedildi.
Nabız sayısı ise supin pozisyonda el bileğinden radial arterin 1 dk
palpasyonuyla sayıldı.
Fundus muayenesi bir göz doktoru tarafından yapılarak sonuçları
diyabetiklerde ‘Erken Tedavi Diyabetik Retinopati Çalışma grubu’, hipertansiflerde
‘Keith-Wegener-Barker evrelemeleri’ kullanılarak sınıflandırıldı.
Hastaların son beş gün içinde bakılan tam idrar tahlili, serum kreatinin
düzeyi, idrar kreatinin düzeyi, açlık kan şekeri düzeyi sonuçları kaydedildi.
Kreatinin klirensi Cockroft-Gault formülüyle hesaplandı:
Kreatinin Klirensi = (140 - yaş) x Kilo / (serum kreatinini x 72)
Spot idrarda albümin düzeyi sabah ilk idrarda Micral-Test II (Roche
Diagnostik Sistemleri Ticaret A.Ş) markalı test çubuğuyla prospektüs bilgisine
uygun olarak ölçüldü.
İdrar albümin/kreatinin oranı (mg/gr): İdrar albümin düzeyi (mg), idrar
kreatinin düzeyine (gr)bölünerek hesaplandı. 30 mg/gr’nin altındaki değerler
normoalbuminüri, 30-299 mg/gr arasındaki değerler MA, 300 mg/gr üzerindeki
değerler makroalbuminüri kabul edildi (6).
İstatistiksel Değerlendirme:
Bu çalışmada istatistiksel analizler NCSS 2007 paket programı ile yapıldı.
Verilerin değerlendirilmesinde tanımlayıcı istatistiksel metotların (ortalama, standart
sapma) yanı sıra gruplar arası karşılaştırmalarda tek yönlü varyans analizi testi, alt
grup
karşılaştırmalarında
Tukey
çoklu
karşılaştırma
testi,
ikili
grupların
karşılaştırmasında bağımsız t testi, nitel verilerin karşılaştırmalarında ki-kare testi
kullanıldı. Sonuçların anlamlılığı p<0,05 düzeyinde değerlendirildi.
31
4. BULGULAR
Çalışmamıza en az beş yıldır bilinen DM ve/veya HT’si olan 120 hasta
alınmıştır. Bunların 39’u (% 32,5) erkek, 81’i (% 67,5) kadın hastadır.
Sadece DM’si olan 40 hasta, sadece HT’si olan 40 hasta ve HT ve DM’si
olan 40 hasta olmak üzere üç grup oluşturulmuştur.
Grafik 1: Çalışmaya alınan tüm hastaların cinsiyet dağılımı
HT grubunun yaş ortalaması 58,08±10,12, DM grubunun yaş ortalaması
56,48±9,61, HT+DM grubunun yaş ortalaması 57,15±9,24 olup aralarında anlamlı
bir fark bulunamamıştır (p:0,759).
HT grubunun % 27,5’i erkek (11 kişi), % 72,5’i kadın (29 kişi), DM
grubunun % 45’i erkek (18 kişi), % 55’i kadın (22 kişi), HT+DM grubunun % 25’i
erkek (10), %75’i kadın (30) olup gruplar arasında cinsiyet dağılımı yönünden
anlamlı bir fark bulunamamıştır (p= 0,115).
32
Tablo 8: Yaş ortalamaları ve cinsiyet dağılımlarının karşılaştırması
HT Grubu
Yaş
58,08±10,12
DM Grubu
56,48±9,61
HT+DM
Grubu
F
P
57,15±9,24
0,28
0,759
4,33
0,115
Cinsiyet
Erkek
11
Kadın
(% 27,5) 18
29 (% 72,5)
22
(% 45)
(% 55)
10
30
(% 25)
(% 75)
Çalışmamızda grupların diyabetli veya hipertansiyonlu kaldıkları sürelerde
karşılaştırılmıştır.
Tablo 9: Hastalık süresi ortalamalarının karşılaştırması
HT Grubu
DM Yılı
HT Yılı
DM Grubu HT+DM
10,23±3,9
10,15±4,05
Grubu
t
p
11,35±3,61
0,88
0,417
9,88±3,93
0,95
0,759
DM grubundaki hastaların ‘diyabetli oldukları yılların ortalaması’ 10,23±3,9
iken DM+HT grubunda bu değer 11,35±3,61 olup aralarında diyabet süresi olarak
anlamlı bir fark bulunamamıştır (p=0,417).
HT grubundaki hastaların ‘hipertansiyonlu oldukları yılların ortalaması’
10,15±4,05 iken DM+HT grubunda bu değer 9,88±3,93 olup aralarında
hipertansiyon süresi olarak anlamlı bir fark bulunamamıştır (p=0,759).
Çalışmamızda DM grubuyla HT+DM grubu; diyabetik diyet uygulama, oral
antidiyabetik kullanımı, insülin kullanımı, kan şekeri ölçüm sıklığı ve evde kan
şekeri ölçüm durumu yönünden karşılaştırılmıştır.
33
Tablo 10: Diyabet hastalığı ile ilgili verilerin karşılaştırması
DM Grubu
HT+DM
Grubu
Sayı
%
Sayı
%
Diyabetik
Diyeti
Yok
18
45,00
11
27,50
uygulama
χ²:2,65
p=0,104
Var
22
55,00
29
72,50
antidiyabetik Yok
14
35,00
8
20,00
Oral
Kullanımı
χ²:2,25
p=0,133
Var
26
65,00
32
80,00
Yok
18
45,00
21
52,50
İnsülin
Kullanımı
χ²:0,45
p=0,502
Var
22
55,00
19
47,50
Hergün
9
22,50
13
32,50
Haftada 1
13
32,50
9
22,50
Kan şekeri
ölçüm
sıklığı
χ²:2,45
p=0,483
Ayda 1
11
27,50
8
20,00
Seyrek
7
17,50
10
25,00
Yok
10
25,00
16
Daha
Evde kan
şekeri ölçme
40,00% χ²:2,05
p=0,152
Var
30
75,00
24
60,00%
DM grubunun % 45’i (18 kişi) diyabetik diyet uygulamazken % 55’i (22 kişi)
uygulamaktadır. HT+DM grubunda ise hastaların % 27,5’i (11 kişi) diyabetik diyet
uygulamazken % 72,5’i (29 kişi) uygulamaktadır. DM ve HT+DM grupları diyabetik
34
diyet uygulama oranları yönünden karşılaştırıldığında aralarında anlamlı bir fark
bulunmamıştır (p=0,104).
.
Grafik 2: Diyabetik diyet uygulama oranlarının karşılaştırması
DM grubunun % 35’i (14 kişi) oral antidiyabetik kullanmazken % 65’i (26 kişi)
kullanmaktadır. HT+DM grubunda ise hastaların % 20’si (8 kişi) oral antidiyabetik
kullanmazken % 80’i (32 kişi) kullanmaktadır. DM ve HT+DM grupları oral
antidiyabetik kullanım oranları yönünden karşılaştırıldığında aralarında anlamlı bir
fark bulunamamıştır (p=0,133).
DM grubunun % 45’i (18 kişi) insülin kullanmazken % 55’i (22 kişi)
kullanmaktadır. HT+DM grubunda ise hastaların % 52,5’i (21 kişi) insülin
kullanmazken % 47,5’i (19 kişi) kullanmaktadır. DM ve HT+DM grupları insülin
kullanım oranları yönünden karşılaştırıldığında aralarında anlamlı bir fark
bulunamamıştır (p=0,502).
35
Grafik 3: Oral antidiyabetik kullanım oranlarının karşılaştırması
Grafik 4: İnsülin kullanma oranlarının karşılaştırması
36
DM grubundaki hastaların kan şekeri ölçüm sıklığı incelendiğinde; hergün
ölçtürenlerin oranı % 22,5 (9 kişi), haftada bir kez % 32,5 (13 kişi), ayda bir kez %
27,5 (11 kişi), daha seyrek ölçtürenlerin oranıda % 17,5’dir (7 kişi). HT+DM
grubundaki hastaların kan şekeri ölçüm sıklığı incelendiğinde; hergün ölçtürenlerin
oranı % 32,5 (13 kişi), haftada bir kez % 22,5 (9 kişi), ayda bir kez % 20 (8 kişi),
daha seyrek ölçtürenlerin oranıda % 25’dir (10 kişi). Bu iki gurup arasında kan şekeri
ölçüm sıklığı oranları arasında istatistiksel bir anlam bulunamamıştır.
Grafik 5: Kan şekeri ölçüm sıklıklarının karşılaştırması
DM grubunun % 25’i (10 kişi) evde kan şekerini kendi ölçmezken, % 75’i
(30 kişi) evde kendisi ölçmektedir. Yine HT+DM grubunun % 40’ı (16 kişi) evde
kan şekerini kendi ölçmezken, % 60’ı (24 kişi) kendi ölçmektedir. Evde kan şekeri
ölçme oranları bakımından DM ile HT+DM grupları arasında istatiksel anlamlı bir
fark bulunamamıştır (p=0,152).
37
Grafik 6: Evde kan şekeri ölçüm durumlarının karşılaştırması
HT
grubuyla
HT+DM
grubu
hipertansiyon
için
diyeti
uygulama,
antihipertansif ilaç kullanma, tansiyon ölçüm sıklığı, evde tansiyon ölçme durumuna
görede karşılaştırılmıştır.
Tablo 11: Hipertansiyon hastalığı ile ilgili verilerin karşılaştırması
HT Grubu
Sayı
HT+DM Grubu
%
Sayı
%
HT diyeti
Yok
11
27,50 12
30,00
χ²:0,06
uygulama
Var
29
72,50 28
70,00
p=0,805
Anti HT ilaç
Yok
3
7,50 4
10,00
χ²:0,15
kullanımı
Var
37
92,50 36
90,00
p=0,692
Tansiyon
Hergün
15
37,50 12
30,00
ölçüm sıklığı
Haftada 1
10
25,00 13
32,50
Ayda 1
5
12,50 3
7,50
χ²:1,40
Daha Seyrek 10
25,00 12
30,00
p=0,704
Evde tansiyon
Yok
6
15,00 10
25,00
χ²:1,25
ölçümü
Var
34
85,00 30
75,00
p=0,264
38
HT grubunun % 27,5’i (11 kişi) hipertansiyon diyeti uygulamazken % 72,5’i
(29 kişi) uygulamaktadır. HT+DM grubunda ise hastaların % 30’u (12 kişi)
hipertansiyon diyeti uygulamazken % 70’i (28 kişi) uygulamaktadır. HT ve HT+DM
grupları hipertansiyon diyeti uygulama oranları yönünden karşılaştırıldığında
aralarında anlamlı bir fark bulunmamıştır (p=0,805).
Grafik 7: Hipertansiyon diyeti uygulama durumlarının karşılaştırması.
HT grubunun % 7,5’i (3 kişi) antihipertansif ilaç kullanmazken % 92,5’i (37
kişi) kullanmaktadır. HT+DM grubunda ise hastaların % 10’u (4 kişi) antihipertansif
ilaç kullanmazken % 90’ı (40 kişi) kullanmaktadır. HT ve HT+DM grupları
antihipertansif ilaç kullanım oranları yönünden karşılaştırıldığında aralarında anlamlı
bir fark bulunmamıştır (p=0,692).
39
Grafik 8: Antihipertansif ilaç kullanımı yönünden karşılaştırması
HT grubundaki hastaların tansiyon ölçüm sıklığı incelendiğinde; hergün
ölçtürenlerin oranı % 37,5 (15 kişi), haftada bir kez % 25 (10 kişi), ayda bir kez %
12,5 (5 kişi), daha seyrek ölçtürenlerin oranıda % 25’dir (10 kişi). HT+DM
grubundaki hastaların tansiyon ölçüm sıklığı incelendiğinde; hergün ölçtürenlerin
oranı % 30 (12 kişi), haftada bir kez % 32,5 (13 kişi), ayda bir kez % 7,5 (3 kişi),
daha seyrek ölçtürenlerin oranıda % 30’dur (12 kişi). Bu iki gurup arasında tansiyon
ölçüm sıklığı oranları arasında istatistiksel bir anlam bulunamamıştır (p=0,704).
40
Grafik 9: Tansiyon ölçüm sıklıklarının karşılaştırması.
Evde tansiyon ölçme durumları incelendiğinde HT grubunun % 15’i (6 kişi)
evde tansiyonunu kendi ölçmezken, % 85’i (34 kişi) evde kendisi ölçmektedir. Yine
HT+DM grubunun % 25’i (10 kişi) evde tansiyonunu kendi ölçmezken, % 75’i (30
kişi) kendi ölçmektedir. Evde tansiyonunu ölçme oranları bakımından HT ile
HT+DM grupları arasında istatiksel anlamlı bir fark bulunamamıştır (p=0,152).
41
Grafik 10: Evde tansiyon ölçüm durumlarının karşılaştırması
Tablo 12: Doktor kontrolünden geçme sıklıkları ve eğitimlerinin karşılaştırması
HT+DM
HT Grubu
Sayı
DM Grubu
%
Sayı
%
Grubu
Sayı
%
< 3 Ay
6
15,0
11
27,5
14
35,0
3-6 Ay
13
32,5
16
40,0
13
32,5
Doktor
6-12 Ay
4
10,0
6
15,0
7
17,5
χ²:11,81
Kontrolü
>12 Ay
17
42,5
7
17,5
6
15,0
p=0,066
değil
3
7,5
5
12,5
10
25,0
Okur Yazar
2
5,0
3
7,5
4
10,0
İlköğretim
27
67,5
23
57,5
18
45,0
Eğitim
Lise
4
10,0
5
12,5
7
17,5
χ²:9,76
Durumu
Üniversite
4
10,0
4
10,0
1
2,5
p=0,289
Okur-Yazar
42
Her üç gurup hasta doktor kontrolünden geçme sıklığı ve eğitim durumlar
yönünden birbirleri ile karşılaştırılmıştır.
Buna göre HT grubundaki hastaların doktor kontrolünden geçme sıklıkları:üç
aydan daha sık (<3 ay); % 15 (6 kişi), 3-6 ay arasında; % 32,5 (13 kişi), 6-12 ay
arasında; % 10 (4 kişi), 12 aydan daha seyrek (>12 ay); % 42,5’dir (17 kişi).
DM grubundaki hastaların doktor kontrolünden geçme sıklıkları: üç aydan
daha sık (<3 ay); % 27,5 (11 kişi), 3-6 ay arasında ; % 40 (16 kişi), 6-12 ay arasında;
% 15 (6 kişi), 12 aydan daha seyrek (>12 ay); % 17,5’dir (7 kişi).
HT+DM grubundaki hastaların doktor kontrolünden geçme sıklıkları: üç
aydan daha sık (<3 ay); % 35 (14 kişi), 3-6 ay arasında; % 32,5 (13 kişi), 6-12 ay
arasında; %17,5 (7 kişi), 12 aydan daha seyrek (>12 ay); %15’dir (6 kişi).
Her üç gurubunda doktor kontrolünden geçme sıklıkları arasında istatistiksel
anlamlı bir fark görülmemiştir (p=0,066).
Grafik11: Doktor kontrolünden geçme sıklıklarının karşılaştırması
43
HT grubunda eğitim durumu: okur-yazar değil; % 7,5 (3 kişi), okur-yazar; %
5 (2 kişi), ilköğretim mezunu; % 67,5 (27 kişi), lise mezunu; % 10 (4 kişi), üniversite
mezunu; % 10’dur (4 kişi).
DM grubunda eğitim durumu: okur-yazar değil; % 12,5 (5 kişi), okur-yazar;
% 7,5 (3 kişi), ilköğretim mezunu; % 57,5 (23 kişi), lise mezunu; % 12,5 (5 kişi),
üniversite mezunu; % 10’dur (4 kişi).
HT+DM grubunda eğitim durumu: okur-yazar değil; % 25 (10 kişi), okuryazar; % 10 (4 kişi), ilköğretim mezunu; % 45 (18 kişi), lise mezunu; % 17,5 (7 kişi),
üniversite mezunu; % 2,5’dir (1 kişi).
Her üç gurup karşılaştırıldığında anlamlı bir fark bulunamamıştır (p= 0,289).
Grafik 12: Eğitim durumlarının karşılaştırması.
44
Tablo 13: Hastaların antropometrik ölçümleri, tansiyon, nabız ve açlık kan şekeri
ortalamalarının karşılaştırması.
HT+DM
HT Grubu
DM Grubu
Grubu
F
p
103,34±10,89
7,24
0,001
30,55±5,13
33,65±5,24
4,95
0,009
130±21,42
158±25,01
20,90
0,0001
Bel çevresi
94,09±11,22 98,64±10,49
VKİ
30,72±4,45
160±23,04
Sistolik kan
basıncı
Diastolik
kan basıncı
90,25±13,15 74,75±14,14
88,75±13,24
16,00
0,0001
Nabız
78,35±10,24
84,43±11,6
84,03±11,63
3,70
0,028
103±15,15
194,7±69,19
184,7±55,21
37,65
0,0001
Açlık Kan
Şekeri
Bel çevresi ortalama değerleri HT grubunda 94,09±11,22, DM grubunda
98,64±10,49, HT+DM grubunda 103,34±10,89’dur. Bel çevresi ortalaması en yüksek
olan HT+DM grubuyken en düşük olan ise HT grubudur. Her üç grubun bel çevresi
ortalama değerleri arasında istatistiksel anlamlı fark bulunmuştur (p=0,001).
VKİ ortalama değerleri HT grubunda 30,72±4,45, DM grubunda 30,55±5,13,
HT+DM grubunda 33,65±5,24’dür. Vücut kitle indeksi ortalaması en yüksek olan
HT+DM grubuyken en düşük olan ise DM grubudur. Her üç gurubun VKİ ortalama
değerleri arasında istatistiksel anlamlı fark bulunmuştur (p=0,009).
Sistolik arteryel kan basıncı (SAB) ortalama değerleri HT grubunda
160±23,04, DM grubunda 130±21,42, HT+DM grubunda 158±25,01’dır. SAB
ortalaması en yüksek olan HT grubuyken endüşük olan ise DM grubudur. Her üç
gurubun SAB ortalama değerleri arasında istatistiksel anlamlı fark bulunmuştur
(p=0,001).
Diyastolik arteryel kan basıncı (DAB) ortalama değerleri HT grubunda
90,25±13,15, DM grubunda 74,75±14,14, HT+DM grubunda 88,75±13,24’dür.
45
DAB ortalaması en yüksek olan HT grubuyken en düşük olan ise DM
grubudur. Her üç gurubun DAB ortalama değerleri arasındaki fark istatistiksel
olarak anlamlıdır (p=0,001).
Nabız sayısı ortalama değerleri HT grubunda 78,35±10,24, DM grubunda
84,43±11,6, HT+DM grubunda 84,03±11,63’dür. Nabız sayısı ortalaması en yüksek
olan DM grubuyken en düşük olan ise HT grubudur. Her üç gurubun nabız sayısı
ortalama değerleri arasında istatistiksel anlamlı fark bulunmuştur (p=0,028).
Açlık kan şekeri ortalama değerleri HT grubunda 103±15,15, DM grubunda
194,7±69,19, HT+DM grubunda 184,7±55,21’dir. Açlık kan şekeri ortalaması en
yüksek olan DM grubuyken en düşük olan ise HT grubudur. Her üç gurubun açlık
kan şekeri ortalama değerleri arasında istatistiksel anlamlı fark bulunmuştur
(p=0,0001).
Tablo 14: Hasta gruplarının Tukey çoklu karşılaştırma testi ile kıyaslanması
Tukey Çoklu Karşılaştırma
Testi
HT Grubu / DM Grubu
BÇ
VKI
SAB
DAB Nabız
AKŞ
0,151 0,987 0,0001 0,0001 0,043 0,0001
HT Grubu / HT+DM Grubu 0,001 0,025 0,921
0,873 0,064 0,0001
DM Grubu / HT+DM
Grubu
0,134 0,016 0,0001 0,0001 0,986 0,665
HT grubu ile DM grubu Tukey çoklu karşılaştırma testiyle karşılaştırıldığında
bel çevresi ve VKİ ortalama değerleri arasında anlamlı fark bulunamamışken SAB ve
DAB, nabız sayısı, açlık kan şekeri ortalama değerleri arasında anlamlı fark
bulunmuştur. HT grubunda SAB ve DAB ortalama değerleri DM grubuna göre
anlamlı yüksektir (p=0,0001, p=0,0001). Nabız sayısı ortalama değerleri DM
grubunda HT grubuna göre anlamlı olarak yüksektir (p=0,043). Açlık kan şekeri
ortalama değerleri DM grubunda HT grubuna göre anlamlı olarak yüksektir
(p=0,0001).
HT grubu ile HT+DM grubu Tukey çoklu karşılaştırma testiyle
karşılaştırıldığında bel çevresi, VKİ, açlık kan şekeri ortalama değerleri arasında
46
anlamlı fark bulunurken SAB, DAB, nabız sayısı ortalamaları arasında anlamlı fark
bulunamamıştır. Bel çevresi ortalama değerleri HT+DM grubunda HT grubuna göre
anlamlı olarak yüksektir (p=0,001). VKİ ortalama değerleri HT+DM grubunda HT
grubuna göre anlamlı olarak yüksektir (p=0,025). Açlık kan şekeri ortalama değerleri
HT+DM grubunda HT grubuna göre anlamlı olarak yüksektir (p=0,0001).
DM grubu ile HT+DM grubu Tukey çoklu karşılaştırma testiyle
karşılaştırıldığında bel çevresi, nabız sayısı, açlık kan şekeri ortalama değerleri
arasında anlamlı fark bulunmazken SAB ve DAB, VKİ ortalamaları arasında anlamlı
fark bulunmuştur. VKİ ortalama değerleri HT+DM grubunda DM grubuna göre
anlamlı olarak yüksektir (p=0,016). HT+DM grubunda SAB veDAB ortalama
değerleri DM grubuna göre anlamlı yüksektir (p=0,0001, p=0,0001).
Kreatinin klirensi ortalamaları HT grubunda; 88,33±24,31, DM grubunda;
101,74±33,29, HT+DM grubunda; 101,74±33,29 olup aralarında anlamlı bir fark
bulunamamıştır (p= 0,131).
Tablo 15: Hasta gruplarının kreatinin klirenslerinin karşılaştırması
HT+DM
HT Grubu
DM Grubu
88,33±24,31
98,91±34,59
Grubu
F
p
Kreatinin
Klirensi
101,74±33,29 2,07
0,131
HT grubunun göz dibi muayenesinde % 27,5 (11 kişi) normal, % 47,5 (19)
grade 1 hipertansif retinopati, % 25 (10 kişi) grade 2 hipertansif retinopati
saptanmıştır. Grade 3 ve 4 hipertansif retinopati saptanmamıştır.
DM grubunun göz dibi muayenesinde % 72,5 (29 kişi) normal, % 27,5 (11
kişi) NPR saptanmış olup PR saptanmamıştır.
HT+DM grubunun göz dibi muayenesinde %62,5(25 kişi) normal, %17,5(7
kişi) NPR, %2,5(1 kişi) PR, %15(6 kişi) grade 1 hipertansif retinopati, %2,5(1 kişi)
grade 2 hipertansif retinopati saptanmıştır. Grade 3 ve 4 hipertansif retinopati
saptanmamıştır.
Normal göz dibi bulgusu en yüksek oranda DM grubunda, en düşük oranda
da HT grubunda bulunmuştur. NPR, DM grubunda, DM+HT grubuna göre daha
47
yüksek oranda görülmekteyken PR, HT+DM grubunda diğerine göre daha sık
görülmektedir. Hem grade 1 hemde grade 2 hipertansif retinopati görülme oranları
HT grubunda HT+DM grubuna göre daha yüksektir. Her üç grup arasındaki
farklılıklar istatistiksel olarak anlamlıdır (p=0,0001).
Grafik 13: Fundoskopik bulguların karşılaştırması
48
Tablo 16: Fundoskopik bulguların karşılaştırması
Fundoskopi
HT Grubu
Sayı
%
Normal
11
27,5
NPR
0
0,0
DM Grubu
Sayı
%
HT+DM
Grubu
Sayı
%
29
72,5
25
62,5
11
27,5
7
17,5
χ²:59,76
PR
Grade 1
Hipertansif
Retinopati
Grade 2
Hipertansif
Retinopati
Grade 3
Hipertansif
Retinopati
Grade 4
Hipertansif
Retinopati
0
0,0
1
2,5
0
0,0
6
15,0
0
0,0
1
2,5
0,0
0
0,0
0
0,0
0,0
0
0,0
0
0,0
0
0,0
19
47,5
10
25,0
0
0
p=0,0001
Her üç grup böbrek hastalığı yönünden incelendiğinde, HT grubunun %
87,5’inde (35 kişi) böbrek hastalığı yok, % 7,5’inde (3 kişi) gizli böbrek hastalığı
var, % 5’inde (2 kişi) aşikar böbrek hastalığı vardır. DM grubunun % 80’inde (32
kişi) böbrek hastalığı yok, % 17,5’inde (7 kişi) gizli böbrek hastalığı var, % 2,5’inde
(1 kişi) aşikar böbrek hastalığı vardır. HT+DM grubunun % 57,5’inde (23 kişi)
böbrek hastalığı yok, % 25’inde (10 kişi) gizli böbrek hastalığı var, % 17,5’inde (7
kişi) aşikar böbrek hastalığı vardır. Gizli böbrek hastalığı en sık olarak HT+DM
grubunda en nadir olarakta HT grubunda görülmektedir. Aşikar böbrek hastalığı ise
en sık HT+DM grubunda, en nadir olarakta DM grubunda görülmektedir. Gruplar
arasında ki farklılıklar istatistiksel yönden anlamlıdır (p=0,0001).
49
Tablo 17: Hasta gruplarının böbrek hastalığı yönünden karşılaştırması
HT Grubu
DM Grubu
HT+DM
Grubu
Sayı
%
Sayı
%
Sayı
%
Böbrek Hastalığı
Yok
35
87,5
32
80,0
23
57,5
(Normoalbuminuri)
χ²:11,79
Gizli Böbrek
Hastalığı
3
7,5
7
17,5
10
25,0
2
5,0
1
2,5
7
17,5
P=0,019
(Mikroalbuminuri)
Aşikar Böbrek
Hastalığı
(Makroalbuminuri)
Grafik 14: Hasta gruplarının böbrek hastalığı yönünden karşılaştırması .
50
5. TARTIŞMA VE SONUÇ
Bu araştırmada sadece hipertansiyonu olan her 10 hastadan 1’ine yakınında
gizli böbrek hastalığı görülürken 1’inden daha azında aşikar böbrek hastalığı
görüldü. Sadece diyabeti olan her 10 hastadan 2’sine yakınında gizli böbrek hastalığı
görülürken 1’inden daha azında aşikar böbrek hastalığı görüldü. Hipertansiyonu ve
diyabeti birlikte olan her 10 hastadan 2’sinden fazlasında gizli böbrek hastalığı
görülürken 2’sine yakınında aşikar böbrek hastalığı görüldü. Sadece hipertansiyonu
olan her 10 hastadan 5’ine yakınında grade 1 hipertansif retinopati görülürken 3’üne
yakınında grade 2 hipertansif retinopati görüldü. Sadece diyabeti olan her 10
hastadan 3’üne yakınında nonproliferatif diyabetik retinopati görülürken proliferatif
retinopati görülmedi. Hipertansiyonu ve diyabeti birlikte olan her 10 hastadan 2’sine
yakınında nonproliferatif retinopati, 1’inden azında proliferatif retinopati, 2’sine
yakınında grade 1 hipertansif retinopati, 1’inden daha azında grade 2 hipertansif
retinopati görüldü.
Diyabet ve hipertansiyon tüm dünyada en sık görülen hastalıklar arasında yer
almaktadır. Böbrek hastalığı ve retinopati gibi komplikasyonlarınının sık görülmesi,
bu komplikasyonların iyi tedavi ile önlenebilir olmasına rağmen hala çok ciddi sağlık
sorunları olmaya devam etmesi tıp camiasının bu iki hastalığa ilgisini canlı
tutmaktadır.
Bu çalışmamızda sadece diyabeti veya hipertansiyonu olanlarla diyabet ve
hipertansiyonu birlikte olan üç grup hastada gizli ve aşikar böbrek hastalığı ve
retinopati prevalansları yönünden birbirleri arasında karşılaştırıldı. MA’nin gizli
(başlangıç) böbrek hastalığının, makroalbuminürinin ise aşikar böbrek hastalığının
göstergesi olduğundan genel bilgiler kısmında bahsedilmektedir. Literatürde
yapılmış çalışmalar ile kendi çalışmamızı karşılaştırmayı kolaylaştırmak için MA
gizli böbrek hastalığı ile, makroalbuminüri aşikar böbrek hastalığı ile eş anlamlı
kullanılmıştır (Mikroalbumnüri= Gizli böbrek hastalığı, Makroalbuminüri= aşikar
böbrek hastalığı).
Çalışmamızda gizli ve aşikar böbrek hastalığı en sık olarak HT+DM
grubunda görülmektedir. Hipertansiyon ve diyabetin birlikte olması tek olmalarına
51
göre böbrek hastalığı oluşumunu arttırıyor gibi görünmektedir. Gizli böbrek hastalığı
en seyrek HT grubunda görülürken aşikar böbrek hastalığı en seyrek DM grubunda
görülmektedir. Her üç grupta da gizli böbrek hastalığı aşikar böbrek hastalığından
daha sık görülmektedir.
Literatürde çalışmamıza amaç ve yöntem olarak kısmen benzeyen bir yayın
bulunmaktadır: Çöl ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada MA ve makroalbuminüri
(gizli ve aşikar böbrek hastalığı) prevelansı HT olanlarda % 17,4 ve % 2,7 iken DM
olanlarda % 20,4 ve % 11,1, HT+DM olanlarda ise % 22,1 ve % 5,7 dir (52). Bu
çalışma ile karşılaştırıldığında çalışmamızda HT grubunda MA prevalansı daha
düşük, makroalbuminüri prevalansı daha yüksek, DM grubunda MA ve
makroalbuminüri prevalansı daha düşük, HT+DM grubunda ise MA ve
makroalbuminüri prevalansı daha yüksektir. Çöl’ün yaptığı çalışmada MA oranı en
yüksek HT+DM grubunda iken bunu sırayla DM ve HT grubu izler. Bu sonuç bizim
çalışmamızla uyumludur. Çöl’ün araştırmasında MA oranı en yüksek DM grubunda
iken bunu sırasıyla HT+DM ve HT grubu izlemiştir. Oysa bizim çalışmamızda farklı
olarak MA en sık HT+DM grubunda, sonra sırayla HT ve DM grubunda
görülmektedir. Çalışmamıza göre HT ve DM’nin birlike bulunması hem gizli hem de
aşikar böbrek hastalığı prevalansını tek başına bulunmalarına göre arttırmaktadır.
Literatürde bizim çalışmamıza yöntem olarak benzemese de ayrı ayrı ele
alındığında
gerek
hipertansiyonlularda
gerekse
diyabetiklerde
MA
ve
makroalbuminüri’yi değerlendiren çok sayıda araştırma vardır.
MA ve/veya makroalbuminüri prevelansını çalışmamıza göre daha yüksek bulan
yayınlar çoğunluktadır (53-71);
Manaviat’ın 590 hasta üzerinde yaptığı bir çalışmada tip 2 DM’li hastlarda
MA prevalansı % 25,9 ve makroalbuminüri prevalansı % 14,5 bulunmuştur (53).
1574 İtalyan üzerinde yapılan başka bir çalışmada tip 2 DM’lilerde MA
prevelansı % 32,1 ve makroalbuminuri prevelansı % 17,6’dır (54).
Sheth’in çalışmasında beş yıldan uzun süredir diyabeti olanlarda MA
prevelansı % 41 bulunmuştur (55).
Dasmahapatra’nın çalışmasında 126 Afrika kökenli Amerikalı tip 2
diyabetikte MA sıklığı % 31 ve makroalbuminüri sıklığı % 19 dur (56).
52
Bir çalışmada Kuzey Kanarya adalarında yaşayan 288 tip 2 DM’li hastada
MA ve makroalbuminüri prevelansı % 28,5 ve % 11,8 bulunmuştur (57).
Varkhese’nin
Güney
Hindistan’da
yaptığı
bir
çalışmada
diyabet
merkezlerinde takip edilen 1620 tip 2 diyabetli hastada MA prevelansı % 36,3’tür
(58).
Birleşik Arap Emirlikleri’nde 513 diyabetikte MA prevelansı % 61,
makroalbuminuri prevelansı % 12,5 bulunmuştur (59).
En fazla iki yıldır tip 2 DM’si olan 1167 zenci Amerkalı’da MA sıklığı %
23,4, makroalbuminüri sıklığı % 3,8 bulunmuştur (60).
Kuzey New Meksiko’da yaşayan Zuni yerlileri üzerinde yapılan bir çalışmada
diyabetiklerde MA prevelansı kadınlarda % 32,3, erkeklerde % 36,1’dir.
Makroalbuminüri prevelansı kadınlarda % 17,7, erkeklerde % 20,8’dir (61).
Batı New Meksiko’da yerleşik Zuni yerlilerinde yapılan başka bir çalışmada
diyabetik hastalarda MA prevelansı % 33,6, makroalbuminüri prevelansı % 18,7’dir
(62).
UKPDS 64 çalışmasına göre MA sıklığı tip 2 diyabet teşhisi konduktan beş
yıl sonra % 17,3, onyıl sonra % 24,9, 15 yıl sonra % 28’e çıkar. Makroalbuminüri
sıklığı DM teşhisi konduktan beş yıl sonra % 3,1, on yıl sonra %5,3, onbeş yıl sonra
7,1’dir (63). Bizim çalışmamızda DM grubunun hastalık yılı ortalaması 10,23 yıl
olduğundan UKPDS 64 çalışmasının on yıllık peryodu ile karşılaştırıldığında
çalışmamızda MA ve makroalbuminüri sıklığı daha düşük bulunmuştur.
De La Sierra ve arkadaşlarının yaptığı bir çalışmada diyabeti olmayan tedavi
edilmemiş 188 esansiyel hipertansiyonlu hastada MA sıklığı % 22,3’tür (64).
Grandi MA sıklığını, diabetes mellitus olmayan hipertansif hastalarda % 32
bulmuştır (65).
Güney Hindistan’da nondiyabetik esansiyel HT olanlarda MA sıklığı % 26,67
dir (66).
Agrawal’ın Almanya’da yaptığı bir çalışmada sadece hipertansiyonu olan
6000’in üzerinde hastada MA sıklığı erkeklerde % 37, kadınlarda % 34 (67).
Özkurt ve arkadaşları 126 hasta üzerinde yaptığı çalışmada nondiyabetik
hipertansiflerde MA sıklığını % 54,8 bulmuşlardır (68).
53
Pontremoli’nin çalışmasında 215 nondiyabetik esansiyel HT’li hastada MA
prevelansı % 14 bulunmuştur (69).
Mimran ve arkadaşları esaniyel HT’da MA prevelansını % 10-25 arasında
bildirmiştir (70).
Hwang tarafından 25 yaş üstü 370 Zimbabweli hipertansif kadında yapılan
çalışmada MA prevalansı % 16 bulunmuştur (71).
Az sayıda çalışmada ise MA ve makroalbuminuri prevelansı çalışmamızdan daha
düşük bulunmuştur (72,73,74);
Hong kong da yapılan bir çalışmada birinci basamak sağlık merkezine gelen
1161 tip 2 DM’li de MA prevelansı % 13,4 bulunmuştur (72).
Martinez ve arkadaşlarının yaptığı bir çalışmada nondiyabetik hafif
hipertansiyonlu 236 hastada MA sıklığı % 7,2 dir (73).
Patel’in yaptığı çalışmada 128 tip 2 DM’lide MA prevalansı % 14,1 dir (74).
Güney Hindistan’da yapılan bir çalışmada 1716 tip 2 DM’lide aşikar böbrek
hastalığı sıklığı % 2,2, gizli böbrek hastalığı sıklığı % 26,9 dur (75). Bizim
çalışmamızda bu çalışmaya göre aşikar böbrek hastalığı daha sık (% 2,5), gizli
böbrek hastalığı daha nadirdir (% 17,5).
Kuzeybatı İtalya’da 227 tedavi edilmemiş esansiyel hipertansiyonluda
yapılan çalışmada MA ve makroalbuminüri prevelansı % 10 ve % 2,2 dir (76). Bu
çalışmaya göre MA prevalansı bizim çalışmamızda (% 7,5) daha düşük bulunmasına
rağmen makroalbuminüri prevalansı (% 5) daha yüksektir.
Dünyanın değişik coğrafyalarında, değişik ırklarda yapılmış bu literatür
çalışmaları DM hastalarında MA prevelansının % 13,4-61, makroalbuminüri
prevalansının % 3,8-20,8, HT hastalarında MA prevalansının % 7,2-54,8 gibi geniş
bir aralıkta değiştiğini göstermiştir. Bu çeşitliliğin nedeni farklı etnik kökenler
yanında toplumların aldıkları sağlık hizmetinin kalitesindeki değişkenlikler de
olabilir. Buda daha sağlıklı değerlendirme için benzer bölgelerde yapılan
çalışmaların biribiri ile kıyaslanmasının daha doğru olabileceğini düşündürmektedir.
Bizim çalışmamızdaki değerler literatürde tespit edilmiş değerlerin pek çoğundan
düşük
olmasına
rağmen
ülkemizde
yapılmış
çalışmaların
kısıtlılığı
değerlendirmemizi zorlaştırmaktadır. Çalışmamızda kadın hasta oranının fazla
olması (% 67,5), bunların çoğunun ev hanımı olmaları nedeniyle sağlıkları ile
54
yakından ilgilenebilecek zamanı bulabilmeleri ayrıca hasta grubumuzun sağlık
hizmetlerine ulaşma imkanlarının yüksek olması da değerlerimizi düşüren
etkenlerden olabilir.
Çalışmamıza alınan hastaların fundoskopik muayenesinde NPR sadece
diyabeti olan grupta daha sık görülürken PR diyabet ve hipertansiyonu birlikte olan
grupta daha sık görülmektedir. Diyabete hipertansiyonun ilave olması ile PR gelişimi
artıyorken NPR gelişimi azalıyor görünmektedir. Bu durum PR gelişiminin tabloya
hipertansiyonunda ilave olduğu diyabetin ileri dönemlerine denk gelmesiyle
açıklanabilir. Grade 1 ve 2 hipertansif retinopati sadece hipertansiyonu olan grupta
hipertansiyonu ve diyabeti birlikte olan gruptan daha sık görülmektedir.
Hipertansiyona diyabetin ilave olmasıyla hipertansif retinopati gelişimi azalıyor gibi
görünmektedir.
Literatürde diyabetik veya hipertansif hastalarda retinopati prevalansını
araştıran çeşitli yayınlar bulunmaktadır. Ancak bu çalışmaların çoğunda diyabetli
hasta grubunda hipertansiyonu olup olmamasına göre bir ayrıma gidilmemiştir. Bu
nedenle literatürde bulunan DR prevalansları çalışmamızdaki DM grubunun
retinopati prevalansları ile karşılaştırılmıştır.
Ayrıca literatürde diyabetik retinopatiyi alt gruplarına (NPR, PR) ayırarak
inceleyen yayınlar bulunabildiği halde hipertansif retinopatiyi alt gruplarına(grade 1,
grade 2 vs.) ayırarak inceleyen yayın bulunmamaktadır. Çalışmamızdaki toplam
hipertansif retinopati prevalansı hesaplanarak diğer çalışmalalarla karşılaştırabilme
imkanı doğmuştur.
Avustralya’da 11247 kişide yapılan bir çalışmada tip 2 DM olanlarda NPR
prevelansı % 19,8 ve PR prevalansı % 2,1 dir (77).
Güney Hindistan’ın Chennai şehrinde yapılan bir çalışmada bilinen diyabeti
olan1364 hastada DR prevelansı NPR için % 19,6, PR için % 1,2 dir (78).
Bu iki çalışmaya göre (77,78) bizim çalışmamızın DM grubunda NPR
prevalansı daha yüksekken PR daha düşüktür
Manaviat ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada 590 Tip 2 DM’li hastada NPR
prevelansı % 33,9, PR prevelansı % 5,4 ‘tür (53).
Bir çalışmada 40 yaş ve üzeri 4774 Meksikan-Amerikalı popülasyonda NPR
prevalansı % 41,8, PR % 6,3 bulunmuştur (79).
55
Güney Afrika’da 400 hastada yapılan çalışmada NPR sıklığı % 55,1, PR
sıklığı % 6,1 dir (80).
Son 3 çalışmada (53,79,80) bulunan değerler bizim çalışmamızın DM
grubundaki NPR ve PR prevalanslarından yüksektir.
Literatürde bulduğumuz tüm çalışmalar ele alındığında NPR prevalansı %
19,8-55,1 arasında değişirken, PR prevalansı % 1,2-63 arasında değişmektedir
(53,77-80). Bizim çalışmamızdaki NPR prevalansı literatür değerleri ile uyumlu iken
PR prevelansı bu değerlerden düşüktür.
1860 Afrika kökenli ve 7874 beyaz Amerikalı ile yapılan bir çalışmada
nondiyabetik hipertansif Afriko-Amerika’lılarda hipertansif retinopati prevelansı %
7,7, beyaz Amerika’lılarda % 4,1’dir (81).
693
kişide
yapılan
bir
çalışmada
hipertansif
retinopati
prevalansı
Avrupalılarda % 11, Afro-Karayip kökenlilerde % 21’dir (82).
Bizim çalışmamızın HT grubundaki toplam hipertansif retinopati prevalansı
bu iki çalışmadan daha yüksektir (%72,5).
Çalışmamızın yapıldığı hasta sayısının literatürdeki emsallerine göre az
olması
sonuçlarımızın
diğerlerinden
farklı
olmasının
bir
sebebi
olabilir.
Çalışmamızda diğerlerine benzer şekilde sadece diyabeti veya hipertansiyonu
olanlarda böbrek hastalığı ve retinopati prevalansı bakılmıştır. Ancak diğer
çalışmalardan farklı olarak bu iki hastalığın retinopati ve böbrek hastalığı yönünden
birbirini etkileyebileceği düşünülerek HT+DM birlikte olan üçüncü bir grup
oluşturulmuştur. Bu üç grubu diğer yayınlarla karşılaştırmak Çöl’ün araştırması
dışında mümkün olmamıştır. Çalışmamızdaki bu yöntem farklılığı da bulgularımızın
farklı olmasının diğer bir sebebi olabilir.
Sonuç olarak; hipertansiyon ve diyabet, böbrek fonksiyonlarını bozma
konusunda birlikte etki göstererek hem gizli hem de aşikar böbrek hastalığı sıklığını
arttırıyor olabilir. Ancak aynı birlikte etki diyabetik ve hipertansif retinopati gelişimi
konusunda görülmemektedir. Diyabet ve hipertansiyonun böbrek hastalığı ve
retinopati gelişimi üzerine ortak etkisi daha geniş hasta gruplarında yapılacak büyük
bütçeli çalışmalarla açığa kavuşturulabilir. Hasta açısından hipertansiyon ve
diyabetin iyi tedavi edilmeleri yanında mutlaka belli peryodlarla albuminuri
56
bakılarak ve göz dibi muayeneleri yapılarak kronik komplikasyonların gelişimi
yönünden de yakın takip edilmeleri hayati öneme sahiptir.
57
6. ÖZET
Diyabet ve hipertansiyon dünyada sıklığı gittikçe artan, komplikasyonları ile
bireyleri ve toplumu tehdit eden iki önemli hastalıktır. Nefropati ve retinopati bu
hastalıkların sık görülen komplikasyonları arasında yer almaktadır.
Bu çalışmada hipertansiyonu ve/veya diyabeti olan hastalarda gizli, aşikar
böbrek hastalığı ve retinopati prevalansları ile diyabet ve hipertansiyonun bu
komplikasyonların gelişimi üzerinde birbirleri ile etkileşimini bulmayı amaçladık.
Çalışmaya Aralık 2007-Mart 2008 tarihleri arasında S.B. Göztepe Eğitim ve
Araştırma Hastanesi diyabet ve dahiliye polikliniklerine başvuran, en az beş yıldır tip
2 diyabeti ve/veya hipertansiyonu olan yüzyirmi hasta alındı. Hastalar sadece
diyabeti olan, sadece hipertansiyonu olan, hipertansiyonu ve diyabeti birlikte olan
kırkar kişilik üç guruba ayrıldı. Kontrol gurubu yoktur. Kesitsel ileriye dönük bir
çalışmadır.
Gizli ve aşikar böbrek hastalığı sırasıyla; sadece hipertansiyonu olan grupta
% 7,5, % 5, sadece diyabeti olan grupta % 17,5, % 2,5, hipertansiyonu ve diyabeti
birlikte olan grupta % 25, % 17,5 bulundu. Gizli ve aşikar böbrek hastalığı en sık
hipertansiyonu ve diyabeti birlikte olan grupta görüldü. Hipertansiyon ve diyabetin
birlikte olması tek olmalarına göre böbrek hastalığı oluşumunu arttırıyor gibi
görünmektedir. Sadece hipertansiyonu olan grubunun % 47,5’inde grade 1
hipertansif retinopati, % 25’inde grade 2 hipertansif retinopati bulunurken
hipertansiyon ve diyabeti birlikte olan grupta bu değerler sırayla % 15 ve % 2,5’dir.
Hipertansif retinopati, hipertansiyonu ve diyabeti birlikte olan grupta sadece
hipertansiyonu olan gruba göre belirgin şekilde düşüktü. Sadece diyabeti olan grubun
% 27,5’inde nonproliferatif diyabetik retinopati varken proliferatif retinopati
saptanamadı. Hipertansiyonu ve diyabeti birlikte olan grubun % 17,5’inde
nonproliferatif diyabetik retinopati ve % 2,5’inde proliferatif retinopati bulundu.
Nonproliferatif retinopati sadece diyabeti olan grupta daha sık görülürken proliferatif
retinopati diyabet ve hipertansiyonu birlikte olan grupta daha sık görüldü.
Sonuç olarak; hipertansiyon ve diyabet, böbrek fonksiyonlarını bozma
konusunda birlikte etki göstererek hem gizli hem de aşikar böbrek hastalığı sıklığını
58
arttırıyor olabilir. Ancak aynı birlikte etki diyabetik ve hipertansif retinopati gelişimi
konusunda görülmemektedir.
Anahtar Kelimeler: Nefropati, retinopati, mikroalbuminüri
59
7. ABSTRACT
Diabetes and hypertension, increasing with complications and members of
society who threaten, are major two key diseases in the world. Nephropathy and
retinopathy are frequent complications among these diseases.
The aim of this study is to establish the prevalence of occult and obvious
kidney diseases and retinopathy among different patient groups which have
hypertensions and/or diabetes and effects of together with hypertensions and diabetes
in evolution of these complications. In the study, 120 patients have been evaluated,
applied from December 2007 to March 2008. These patients, hypertensions and/or
type II diabetes at least for five years, have been studied in the Ministry of Health
Göztepe Education and Research Hospital, Istanbul. The patients divided three equal
groups, only patients who diabetes, only the hypertensions and together the diabetes
with hypertensions. There isn’t a control group. This work is being forwarded.
Respectively occult and obvious kidney diseases, in the hypertensions group
7.5 % and 5 %, in the diabetics group 17.5 % and 2.5 % and both of hypertensions
and diabetics group % 25 % and 17.5%, were found. Occult and obvious kidney
diseases were seen most frequently in the both of hypertensions and diabetics groups.
Together hypertension and diabetes cause to be seen to kidney patients. The 47.5 %
grade 1 hypertensive retinopathy and 25 % grade 2 hypertensive retinopathy only
were found in the hypertension patients. These are arrangement 15 % and 2.5 % in
the both of hypertensions and diabetics groups. Hypertensive retinopathy was
drastically low in the both of hypertension and diabetic groups according to in the
hypertensions group. Nonproliferative diabetic retinopathy was seen in the diabetic
groups, but proliferative retinopathy was not seen in the diabetic groups. The 17.5 %
nonproliferative diabetic retinopathy and 2.5 % proliferative retinopathy were found
in the both of hypertension and diabetic groups. While the nonproliferative
retinopathy was common among the diabetics group, the proliferative retinopathy
was seen frequently in the both of hypertension and diabetic groups.
60
As a result; hypertension and diabetes may increase the frequency of both occult and
obvious kidney diseases by damaging the kidney functions. But these impacts were
not seen on development of diabetic and hypertensive retinopathy.
Key Words: Nephropathy, retinopathy, microalbuminuri
61
8. KAYNAKLAR
1- Yenigün M, Altuntaş Y. Her yönüyle diabetes mellitus, 2. baskı, Nobel Tıp
Kitabevleri, İstanbul, 2001:383-399
2- İliçin G, Biberoğlu K, Süleymanlar G, Ünal S. İç hastalıkları, 2. baskı, Güneş
Kitabevi, 2005
3- Satman İ, Yılmaz C, İmamoğlu Ş. Türkiye Endokrinoloji ve Metabolizma Derneği
Diabetes Mellitus Çalışma Grubu, 2. baskı, Akal Ofset Matbaacılık Ltd.Şti., İstanbul,
2007
4-Hovind P, Rossing P, Tarnow L, Smidt UM, Parving HH. Progression of diabetic
nephropathy. Kidney International 2001; 59 :702–709
5- Ismail N, Becker B, Strzelczyk P, Ritz E. Renal disease and hypertension in noninsulin-dependent diabetes mellitus. Kidney International 1999;55:1-28
6- Diabetic nefropathy. ADA Diabetes Care 2002; 25:585-589.
7- Keeton G R , Smit RZ, Bryer A. Renal outcome of type 2 diabetes in South Africa
—a 12-year follow-up study. S Afr Med J 2004; 94: 771-775.
8- Yokoyama H, Okudaira M, Otani T, Watanabe C, Takaike H, Miuira J, Yamada
H, Mutou K, Satou A, Uchigata Y.A, Iwamoto Y. High incidence of diabetic
nephropathy in early-onset Japanese NIDDM patients. Diabetes Care 1998; 29
:1080-1085
9- Mogensen C.E: Microalbuminuria and hypertension with focus on type 1 and type
2 diabetes. Journal of Internal Medicine 2003; 254: 45–66
62
10- Bakris GL, Weir MR, Shanifar S, Zhang Z, Douglas J, Dijk DJ, Brenner BM.
Effect of blood pressure level on progression of diabetic nephropathy. Arch Intern
Med. 2003;163:1555-1565
11- Erek E. Erek nefroloji, 5. baskı, Nobel Tıp Kitabevleri, İstanbul, 2005
12 -Ueda H, Ishımura E, Shojı T, Emoto M, Morioka T, Matsumoto N, Fukumoto S,
Mıkı T, Inaba M, Nıshızawa Y. Factors affecting progression of renal failure in
patients with type 2 diabetes. Diabetes Care 2003;26:1530–1534
13- Lee GSL: Retarding the progression of diabetic nephropathy in type 2 diabetes
mellitus: focus on hypertension and proteinuria. Ann Acad Med Singapore
2005;34:24-30
14- Retnakaran R, Cull C.A, Thorne K.I, Adler A.I, Holman R.R. (UKPDS çalışma
gurubu adına): Tip 2 diyabette renal fonksiyonlar açısından risk faktörleri. Diabetes
dergisi Türkçe baskı. 2006;2:30-37
15- Mehler PS, Jeffers BW, Biggerstaff SL, Schrier RW. Smoking as a risk factor for
nephropathy in non-insulin-dependent diabetics. J Gen Intern Med 1998;13:842–845.
16- Mogenson CE, Christiensen CK. Vitinghaus E. The stages in diabetic renal
disease with emphasis on the stage of incipient diabetic nephropathy. Diabetes 1983;
32(suppl 2):64-78
17- Braunwald E, Fauci AS, Kasper DL, Hauser SL, Longo DL, Jameson JL, Çeviri
editörü: Sağlıker Y, Harrison iç hasalıkları prensipleri, 2. cilt, 15. baskı çevirisi,
Nobel Tıp Kitabevleri, İstanbul, 2004
18- Remuzzi G, Schieppati A, Ruggenenti P. Nephropathy in Patients with Type 2
Diabetes. N Engl J Med. 2002;346:1145-1151
63
19- Mogensen CE, Damsgaard EM, Froland A, Nielsen S, de Fine Olivarius N:
Microalbuminuria in non-insulin dependent diabetes. Clin Nephrol 1992;38(suppl
1):28-39
20- Bruno G, Merletti F,Biggeri A, Bargero G, Ferrero S, Pagano G, Perin PC.
Progression to overt nephropathy in type 2 diabetes. Diabetes care, 2003;26(7):21502155
21- Niskanen LK, Penttila I, Pirvaien M, Usprupa MI. Evolution, risk factors, and
prognostic implications of albuminüria in NIDDM. Diabetes Care, 1996;19(5): 486493
22- Murussi M, Gross JL, Silveiro SP. Normoalbüminürik ve mikroalbüminürik tip 2
diyabetli hastalarda ve normal bireylerde glomeruler filtrasyon hızı değişiklikleri.
Journal of Diabetes and Its Complications Türkçe baskı 2006;2(4):181-187
23- Akpolat T, Utaş C, Süleymanlar G. Nefroloji el kitabı, 4.baskı, Nobel Tıp
Kitabevleri, İstanbul, 2007, S:243-251
24- Kennon B, Connell JM. ACE Gene Polymorphism and Diabetic Complications:
Is There a Connection? BioDrugs. 2000;14(2):73-81
25- Nosadini R, Velussi M , Brocco E, Bruseghin M, Abaterusso C, Saller A, Vestra
MD and all. Course of renal function in type 2 diabetic patients with abnormalities of
Albumin excretion rate. Diabetes 2000;49:476-484
26- Pambianco G, Costacou T, Ellis D, Becker D.J, Klein R, Orchard T.J: Tip 1
diyabet komplikasyonlarının 30 yıllık doğal seyri. Diabetes dergisi Türkçe baskı.
2006;2:23-29.
64
27- Strippoli GFM, Craig MC, Schena FP, Craig JC. Role of blood pressure targets
and specific antihypertensive agents used to prevent diabetic nephropathy and delay
ıts progression. J Am Soc Nephrol. 2006;17:153–155
28- Brenner BM, Cooper ME, de Zeeuw D, Keane WF, et al. Effects of losartan on
renal and cardiovascular outcames in patients with type 2 diabetes and nephropathy.
N Engl J Med 2001;345:861-869.
29- Vijan S, Hayward RA: Treatment of hypertension in type 2 diabetes mellitus:
blood pressure goals, choice of agents, and setting priorities in Diabetes Care. Ann
Intern Med. 2003;138:593-602.
30- Fong DS, Aiello LP, Ferris FL, Klein R. Diabetic Retinopaty. Diabetes Care
2004;27: 2540-2553.
31- Romero P, Baget M, Mendez I, Fernandez J, Salvat M, Martinez I. Diyabetik
makula ödemi ve renal mikroanjiopati ile ilişkisi: Tip 1 diabetes mellituslu bir hasta
gurubunun 15 yıllık izlemine dayalı çalışma. Journal of Diabetes and Its
Complications Türkçe baskı 2007;3(3):129-138
32- Sparrow JM, McLeod BK, Smith TD, Birch MK, Rosenthal AR: The prevalence
of diabetic retinopathy and maculopathy and their risk factors in the non-insulintreated diabetic patients of an English town. Eye. 1993;7 ( Pt 1):158-63.
33- Özcura F, Helvacı MR. Diabetik Retinopati ve Medikal Tedavisi. Türkiye
Klinikleri J Ophthalmol 2006, 15:132-139
34- Girach A, Vignati L. Diyabetin mikrovasküler komplikasyonları-birinin varlığı,
diğerinin gelişimini önceden haber verebilir mi? Journal of Diabetes and Its
Complications Türkçe baskı 2006;2(4):188-199.
65
35- Henricsson M, Nyström L, Blohm´e G, Östman J, Kullberg C, Svensson M,
Schölin A, Arnovist HJ, Björk E, Bolinder J, Eriksson JW, Sundkvist G. The
incidence of retinopathy 10 years after diagnosis in young adult people with diabetes.
Diabetes care, 2003;26:349-354
36- Chobanian AV, Bakris GL, Black HR et al. The seventh report of the joint
national committiee on prevention, detection evaluation and treatment of high blood
pressure. The JNC 7 Report JAMA 2003; 289:2560-2572.
37- Altun B, Arıcı M, Nergizoğlu G, Derici Ü, Karatan O, Turgan Ç, Sindel Ş, Erbay
B, Hasanoğlu E, Çağlar Ş, and for the Turkish Society of Hypertension and Renal
Diseases. Prevalence, awareness, treatment and control of hypertension in Turkey
(the Patent study) in 2003. Journal of Hypertension 2005; 23(10):1817-1823
38- Arıcı M, Çağlar Ş. Hipertansiyon ve oluşturduğu sorunlar. Hacettepe tıp dergisi.
2002;33(1):4-9
39- Izzo JL, Black HR, Çeviri editörü: Kazancı G, Primer hipertansiyon, Amerikan
Kalp Derneği, 3. baskı, Nobel Tıp Kitabevleri, İstanbul, 2004
40- Whitworth JA: Progression of Renal Failure – The Role of Hypertension. Ann
Acad Med Singapore 2005;34:8-15
41- Arık N, Korkmaz M. Hipertansiyon, 2. baskı, Format matbaacılık, İstanbul,1999
42- Luft FC: Hypertensive nephrosclerozis-a cause of end-stage renal disease?
Nephrol Dial Transplant 2000;15:1515-1517
43- Caetano ERSP, Zatz R, Saldanha
LB, Praxedes JN: Hypertensive
nephrosclerosis as a relevant cause of chronic renal failure. Hypertension
2001;38:171-176
66
44- Dasgupta I, Porter C, Innes A, Burden R: Benign hypertensive nephrosclerosis.
Q J Med 2007; 100:113–119
45- Schrier RW, Çeviri editörü: Süleymanlar G. Böbrek ve Elektrolit Hastalıkları, 6.
baskı, Güneş kitabevi, Ankara, 2005:341-394
46- Segura J, Campo C, Rodicio JL, Ruilope LM: ACE Inhibitors and Appearance of
Renal Events in Hypertensive Nephrosclerosis. Hypertension. 2001;38[part 2]:645649
47- Trevisan R, Vedovato M, Mazzon C, Coracina A, Iori E, Tiengo A, Del Prato S:
Concomitance of diabetic retinopathy and proteinuria accelerates the rate of decline
of kidney function in type 2 diabetic patients. Diabetes Care 2002;25:2026–2031
48-Mogensen CE: Systemic blood pressure and glomerular leakage with particular
reference to diabetes and hypertension. J. Int. Med. 1994;235:297-316
49-Williams B, Hypertension in diabetes, Çeviri editörü: Çömlekçi A, Çevirmen:
Çetinkaya M, AC.T Medikal iletişim yayın org. Dan. İç ve dış tic. Ltd. şti., İstanbul,
2003
50-Klein R, Klein BEK, Moss SE:The relation of systemic hypertension to
changes in the retinal vasculature. TR. Am. Opht. Soc.1997;XCV:329-350
51- Parving HH: Going out to detect incipient diabetic nephropathy rather than
waiting until it has supervened—a reversal in policy.Nephrol Dial Transplant
1996;11:1728-1729
52- Cöl M, Ocaktan E, Ozdemir O, Yalçin A, Tunçbilek A.Microalbuminuria:
prevalence in hypertensives and diabetics. Acta Media Austriaca 2004;31/1:23-29
67
53- Manaviat MR, Afkhami M, Shoja MR. Retinopathy and microalbuminuria in
type II diabetic patients. BMC Ophthalmology 2004;4:1-4
54- Bruno G, Cavallo-Perin P, Bargero G, Borra M, Calvi V, D'Errico N,
Deambrogio P, Pagano G. Prevalence and risk factors for micro- and
macroalbuminuria in an Italian population-based cohort of NIDDM subjects.
Diabetes Care. 1996;19(1):43-47.
55- Sheth JJ. Diabetes, microalbuminuria and hypertension. Clin Exp Hypertens.
1999;21(1-2):61-68.
56- Dasmahapatra A, Bale A, Raghuwanshi MP, Reddi A, Byrne W, Suarez S, Nash
F, Varagiannis E, Skurnick JH. Incipient and overt diabetic nephropathy in African
Americans with NIDDM. Diabetes Care 1994;17(4):297-304
57- De Pablos PL, Martinez J, Martinez MP, Doreste JA. Prevalence of micro- and
macroalbuminuria in a Canarian population of type 2 diabetic patients. Relationship
with blood pressure, lipid profile, obesity and metabolic control. Diabetes Metab.
1998;24(4):337-43.
58- Varghese A, Deepa R, Rema M, Mohan V. Prevalence of microalbuminuria in
type 2 diabetes mellitus at a diabetes centre in southhern India. Postgraduate Medical
Journal 2001; 77:399-402
59- Al-Maskari F, El-Sadig M, Obineche E. Prevalence and determinants of
microalbuminuria among diabetic patients in the United Arab Emirates. BMC
Nephrology 2008; 9(1):1-8
60- Kohler KA, McClellan WM, Ziemer DC, Kleinbaum DG, Boring JR. Risk
factors for microalbuminuria in black americans with newly diagnosed type 2
diabetes. Am J Kidney Dis. 2000;36(5):903-913
68
61- Stidley CA, Shah VO, Scavini M, Narva AS, Kessler D, Bobelu A, Maccluer
JW, Welty TK, Zager PG. The Zuni Kidney project: a collaborative approach to an
epidemic of kidney disease. J Am Soc Nephrol 2003;14:139–143
62- Shah VO, Scavini M, Stidley CA, Tentori F,Welty TK, Maccluer JW, Narva AS,
Bobelu A, Albert CP, Kessler DS, Harford AM, Wong CS, Harris AA, Paine S,
Zager PG; Epidemic of Diabetic and Nondiabetic Renal Disease among the Zuni
Indians: The Zuni Kidney Project. J Am Soc Nephrol 2003;14: 1320–1329
63- Adler AI, Stevens RJ, Manley SE, Bılous RW, Cull CA, Holman RR, on behalf
of the UKPDS group. Development and progression of nephropathy in type 2
diabetes: The United Kingdom Prospective Diabetes Study(UKPDS 64). Kidney
International 2003;63:225–232
64- De La Sierra A, Bragulat E, Sierra C, Angelats GE, Antonio MT, Aquilera MT,
Coca A. Microalbuminuria in essential hypertension: Clinical and biochemical
profile British Journal of Biomedical Science 2000;57:287-291
65- Grandi AM, Santillo R, Bertolini A, Imperiale D, Broggi R, Colombo S, Selva E,
Jessula A, Guasti L, Venco A. Microalbuminuria as a marker of preclinical diastolic
dysfunction in never-treated essential hypertensives. Am J Hypertens. 2001;14:644648.
66- Hitha B, Pappachan JM, Pillai B, Sujathan P, Ramakrishna CD, Jayaprakash K,
Misiriya KJR. Microalbuminüri in patients with esantial hypertension and its
relationship to target organ damage: an Indian experience. Saudi J Kidney Dis
Transpl 2008;19(3):411-419
67- Agrawal B, Wolf K, Berger A, Luft FC. Effect of antihypertensive treatment on
qualitative estimates of microalbuminuria. J HumHypertens. 1996;10(8):551-555.
69
68-.Özkurt ZN, Ebinç FA, Keleş H, Ebinç H, Güliter S, Frequency of
microalbuminuria and its relationship with other atherosclerotic risk factors in
nondiabetic hypertensive patients. Anadolu Kardiyol Derg. 2007;7:224 -226
69- Pontremoli R, Ravera M, Viazzi F, Nicolella C, Berruti V, Leoncini C,
Giacopelli F, Bezante GP, Sacchi G, Ravazzolo R, Deferrari G. Genetic
polymorphism of the renin-angiotensin system and organ damage in essential
hypertension. Kidney International 2000;57:561-569
70- Mimran A, Ribstein J, Du Cailer G. Microalbuminuria in essential hypertension.
Clin Exp Hypertens 1997;19(5-6):753-767
71- Hwangi KK, Scott LJ, Chifamba J, Mufunda J, Spielman WS and Sparks HV.
Microalbuminuria in urban Zimbabwean women. Journal of Human Hypertension
2000;14:587–593
72- Tam TKW, Cheng LPK, Lau DMW, Lai TC, Lai WY, Ng KK, Ng MY, Kong
CW, Tsang LCY.The prevalence of microalbuminuria among patients with type II
diabetes mellitus in a primary care setting: cross-sectional study. Hong Kong Med J
2004;10:307-311
73- Martinez MA, Moreno A, de Carcer AA, Cabrera R, Rocha R, Torre A, Nevado
A, Ramos T, Neri J, Anton G, Miranda I, Fernandez P, Rodriguez E, Miquel A,
Martinez JL, Rodriguez M, Eisman C, Puig JG, on behalf of the MAPA_-Madrid
Working Group: Frequency and determinants of microalbuminuria in mild
hypertension: a primary-care-based study. Journal of Hypertension 2001;19:319-326
74- Patel KL, Mhetras SB, Varthakavi PK, Merchant PC, Nihalani KD.
Microalbuminuria in non-insulin dependent diabetes mellitus. J Assoc Physicians
India. 1999;47(6):596-601
70
75- Unnikrishnan R, Rema M, Pradeepa R, Deepa M, Shanthirani CS, Deepa R,
Mohan V. Prevalence and risk factors of diabetic nephropathy in an urban south
Indian population. The Chennai Urban Rural Epidemiology Study (CURES 45).
Diabetes Care 2007; 30:2019–2024
76- Pontremoli R, Cheli V, Sofia A, Tirotta A, Ravera M, Nicolella C, Ruello N,
Tomolillo C, Antonucci GC, Bessarione D, et al. Prevalence of micro- and
macroalbuminuria and their relationship with other cardiovascular risk factors in
essential hypertension. Nephrol Dial Transplant. 1995;10(suppl 6):6-9.
77- Tapp RJ, Shaw JE, Harper CA,de Courten MP,Balkau B,Mccarty DJ,Taylor HR,
Welborn TA, Zimmet PZ. The prevalence of and factors associated with diabetic
retinopathy in the Australian population. Diabetes Care 2003;26:1731–1737
78- Rema M, Premkumar S, Anitha B, Deepa R, Pradeepa R, Mohan V. Prevalence
of diabetic retinopathy in urban India: The Chennai Urban Rural Epidemiology
Study (CURES) Eye Study, I. Investigative Ophthalmology & Visual Science
2005;46:2328-2333
79- West SK, Klein R, Rodriguez J, Mu˜noz B, Broman AT, Sanchez R, Snyder R.
Diabetes and diabetic retinopathy in a Mexican-American population. Diabetes Care
2001;24:1204-1209
80- Mash B, Powell D, du Plessis F, van Vuuren U, Michalowska M, Levitt N.
Screening for diabetic retinopathy in primary care with a mobile fundal camera –
evaluation of a South African pilot Project. S Afr Med J 2007;97:1284-1288.
81- Wong TY, Klein R, Duncan BB, Nieto FJ, Klein BEK, Couper DJ, Hubbard LD,
Sharrett AR. Racial differences in the prevalence of hypertensive retinopathy.
Hypertension 2003;41:1086-1091
82- Sharp PS, Chaturvedi N, Wormald R, McKeigue PM, Marmot MG, Young SM
71
Hypertensive retinopathy in Afro-Caribbeans and Europeans. Hypertension
1995;25:1322-1325
72