PowerPoint Sunusu - Akılcı İlaç Kullanımı

Cilt:3 Sayı:2
Şubat 2016
Türkiye Akılcı İlaç Kullanımı Bülteni
Cilt 3; Sayı 2; Şubat 2016
EDİTÖR
Yayın Kurulu
Bilimsel Danışma Kurulu
Uzm. Ecz. Elif SARIGÖL
Doç. Dr. Osman Arıkan NACAR
Prof. Dr. Ayşe GELAL
DÜZELTMEN
Doç. Dr. Hakan EROĞLU
Prof. Dr. Sinan AYDOĞDU
Uzm. Dr. Kubilay ORANSAY
Ecz. Mesil AKSOY
ÇEVİREN
Dr. Ali ALKAN
Uzm. Ecz. Elif SARIGÖL
Prof. Dr. Ahmet AKICI
Dr. Ecz. Melda KEÇİK
Uzm. Dr. Ali Boray BAŞCI
Uzm. Dr. Fatma İŞLİ
Ecz. Emre Umut GÜRPINAR
İLETİŞİM ADRESİ: Türkiye İlaç ve Tıbbi Cihaz Kurumu, Söğütözü Mahallesi 2176. Sok. No:5 PK
06520 Çankaya/ANKARA
Tel:+90 (312) 218 30 00 F:+90 (0312) 218 34 60
Soru ve önerilerinizi akilci.ilac@titck.gov.tr e-posta adresine gönderebilirsiniz.
1
Türkiye Akılcı İlaç Kullanımı Bülteni
Cilt 3; Sayı 2; Şubat 2016
İçindekiler
Editörün Önsözü ……………………………………...............................................................3
Kronik Stabil Anjinanın Tıbbi Tedavisi……………………………….……………...………....….4
Yong Wee, Kylie Burns, Nicholas Bett (Aust Prescr 2015;38:131-6)
Çeviren: Uzm. Ecz. Elif SARIGÖL
2
Türkiye Akılcı İlaç Kullanımı Bülteni
Cilt 3; Sayı 2; Şubat 2016
Editörün Önsözü
Stabil anjina pektoris; egzersiz ile oluşan, dinlenme veya nitrat kullanımı ile geçen tipik göğüs ağrısı
ile karakterizedir. İlaç tedavisinin hedefleri; semptomların kontrol altına alınması, yaşam kalitesinin
artırılması ve kardiyovasküler olayların önlenmesidir. Akılcı İlaç Kullanımı Bülteni’nin Şubat 2016
sayısında çevirisi yapılmış olan makalede, kronik stabil anjinanın tanı ve tedavisinde dikkat edilmesi
gereken önemli hususlar ele alınmıştır.
3
Türkiye Akılcı İlaç Kullanımı Bülteni
Cilt 3; Sayı 2; Şubat 2016
Kronik Stabil Anjinanın Tıbbi Tedavisi
(Australian Prescriber dergisinin izniyle orijinal metinden çevrilmiştir.)
Orijinal makaleye aşağıdaki bağlantı üzerinden ulaşılabilir.
Yong Wee, Kylie Burns, Nicholas Bett, Medical management of chronic stable angina (Aust Prescr
2015;38:131-6)
http://www.australianprescriber.com/magazine/38/4/article/1589.pdf
Özet
Stabil anjina pektoris; egzersiz ile oluşan; dinlenme
veya nitrat kullanımı ile geçen tipik göğüs ağrısı ile
karakterizedir.
Tanının konulması, ilaç tedavisinin yönetilmesi ve
hastanın revaskülarizasyon için uygunluğunun
belirlenmesi açısından, hastanın risk sınıflandırması
önemlidir.
İlaç
tedavisi,
anjinanın
giderilmesini
ve
kardiyovasküler
olayların
önlenmesini
hedeflemektedir. Beta blokörler ve kalsiyum kanal
antagonistleri tedavinin birinci sıra seçeneklerini
oluşturmaktadır. Semptomların hafifletilmesinde kısa
etkili nitratlar kullanılabilmektedir.
Kardiyovasküler olayların önlenmesi amacıyla, düşük
doz aspirin ve statinler reçete edilmektedir.
Anahtar Sözcükler: beta blokörler, kalsiyum kanal
antagonistleri, gliseril trinitrat, stabil anjina
Giriş
Kardiyovasküler
hastalıklar,
Avustralya’daki
ölümlerin başı çeken nedenidir. Anjina pektoris
353.000’den fazla Avustralyalı’yı etkilemektedir ve
buna bağlı olarak yıllık yaklaşık 72.000 hastane
başvurusu yapılmaktadır.1
Anjina, miyokard iskemisi nedeni ile oluşmaktadır.
Kronik stabil anjinanın tutarlı bir süresi ve şiddeti
vardır ve tahmin edilebilir düzeyde efor ile provoke
olmaktadır. Ayrıca duygusal stres ile de
tetiklenebilmektedir. Ağrı, dinlenme veya kısa etkili
nitratlar ile hafiflemektedir. 2
İlaç tedavisinin hedefi, semptomların en aza
indirilmesi
ve
hastalığın
ilerlemesinin
geciktirilmesidir. Bu hedeflere ulaşabilmek, ilaç
tedavisinin yanı sıra, yaşam tarzı değişikliğini de
gerektirmektedir. 3-6
Tanı
Anjinanın tanısı, genellikle hastanın detaylı öyküsü
ve
muayenesi
ile
konulur.
Hastaların
elektrokardiyografi (EKG) çektirmesi ve diyabet 7 ve
hiperlipidemi gibi kardiyovasküler risk faktörleri
açısından
değerlendirilmesi
gerekmektedir.4
Ekokardiyografi,
sol
ventrikül
fonksiyonunun
değerlendirilmesine yardımcı olabilir. 8 Stabil koroner
arter hastalığı bir kere klinik olarak teşhis edilirse,
hastanın gelecekteki kardiyovasküler olay riskleri
değerlendirilebilir.
Risk Derecelendirmesi
Stabil koroner arter hastalığı olan hastalarda,
kardiyovasküler mortalite riski, klinik ve demografik
değişkenlerle öngörülebilir. Bu değişkenler; cinsiyet,9
sol ventrikül fonksiyonu,8,9 miyokardiyal iskeminin
stres testleri ile provoke edilmesi,10,11 ve koroner
arter hastalığının anjiografide görülen ciddiyetini
içerir. 3,5,8,12,13 Kardiyovasküler olay riski yüksek olan
hastalarda,
ilaç
tedavisine
ek
olarak
revaskülarizasyon 14,15 gerekebilmektedir.
Klinik Değerlendirme
Hastanın öyküsü, muayenesi, EKG’si ve laboratuvar
testleri hastalığın seyri hakkında önemli bilgi
sağlamaktadır. İlerlemiş yaş, kronik böbrek hastalığı,
diyabet, hipertansiyon, devam etmekte olan sigara
kullanımı,
geçirilmiş
miyokard
enfarktüsü,
hiperkolesterolemi ve kalp yetmezliği olumsuz
sonuçların ön göstergesidir. 9
Ekokardiyografi
Ekokardiyografi, enfarktüs veya iskemi ile ilişkili
olabilen bölgesel duvar hareketi anomalileri ve sol
ventrikül fonksiyonu hakkında bilgi vermektedir.
Stabil koroner arter hastalığı olan hastalarda, sol
ventrikül ejeksiyon fraksiyonu, uzun dönem sağ
kalımın en güçlü göstergesidir. Ejeksiyon fraksiyonu
% 50’den fazla olan, ilaç tedavisi uygulanmış
hastaların 12 yıllık sağkalımı % 73; ejeksiyon
4
Türkiye Akılcı İlaç Kullanımı Bülteni
Cilt 3; Sayı 2; Şubat 2016
fraksiyonu % 35 ile % 49 arasında olan hastaların
ise 12 yıllık sağ kalımı % 54’tür. Ejeksiyon
fraksiyonu % 35’ten daha az ise sağ kalım sadece %
21’dir.
Stres Testleri
Dinlenme sırasındaki EKG’leri normal çıkan ve
egzersiz yapabilen hastalar için yürüyüş bandı veya
bisiklet
üzerinde
yapılan
stres
testleri
önerilmektedir.2,10 Egzersiz yapan hastada, göğüs
rahatsızlığı veya dispne, egzersiz yükü, kan basıncı
yanıtı ve iskemi ile tutarlı EKG değişiklikleri gibi
semptomlar kaydedilir. 10 Dinlenme sırasında görülen
atriyal fibrilasyon, sol ventrikül hipertrofisi,
intraventriküler iletim bozuklukları ve elektrolit
dengesizlikleri
veya
digoksin kaynaklı
EKG
değişiklikleri gibi anomaliler, daha sık yanlış pozitif
sonuçlar ile sonuçlanmaktadır. Stres testleri ayrıca,
revaskülarizasyon etkinliğinin ve ilaç tedavisinin
değerlendirilmesi
ve
egzersiz
reçetesinin
2,3,16
yönlendirilmesi amacı ile de kullanılır.
Dinlenme EKG’si5 anormal olan veya yorumlanmaya
uygun olmayan (sol dal bloğu, pace ritmi nedeni ile)
hastalarda, sol ventriküler sistolik fonksiyonda
iskemik değişikliklerin gösterilmesinde egzersiz veya
farmakolojik
stres
ekokardiyografisi
gerekli
olabilmektedir. Egzersiz ekokardiyografisi; kardiyak
yapı ve fonksiyonu, egzersiz iş yükü, kalp atım hızı
ve ritmi ve kan basıncı cevabı hakkında bilgi
sağlamaktadır. Egzersiz yapamayan hastalarda,
farmakolojik
testler
gerekli
olabilmektedir.3,5
Miyokard perfüzyon sintigrafisi, yorumlanamayan
EKG’si olan veya egzersiz yapamayan hastalar için
diğer bir seçenektir. 11
Koroner Arterlerin Görüntülenmesi
Lüminal daralma derecesi ile arasındaki korelasyon
zayıf olsa da; koroner arterlerin kontrast madde
enjekte edilmeden yapılan bilgisayarlı tomografisi
(BT) koroner kalsifikasyonu17 gösterebilir.
Kontrast bir maddenin intravenöz enjeksiyonu,
damar lümeninin görüntülenmesine olanak sağlar.
Lezyonların şiddeti ve boyutu kardiyovasküler olay
riskini belirler (Tablo 1). 12,16,18-20 BT anjiyografisi
uygulanan hastalar radyasyona maruz kalmaktadır.
Bu nedenle bu yöntem, aşırı kilolu olmayanlarda,
koroner kalsiyum düzeyi aşırı olmayanlarda
(Agatston skoru <400) ve ilaç varlığında veya
yokluğunda, dinlenme kalp atım hızı 65 atım/dakika
veya daha az olan sinüs ritmindeki hastalara
uygulanmalıdır.
Hastaların yüksek kardiyovasküler olay riski varsa
veya
semptomları
yeterince
kontrol
altına
alınamıyorsa, invazif koroner anjiyografi endike
olabilir. Bu yöntem, prognozun5 ve revaskülarizasyon
seçeneklerinin belirlenmesinde yardımcı olmaktadır.
İlaç tedavisi alan hastalarda, 12 yıllık sağkalım oranı
tek damar hastalığı için % 74, iki damar hastalığı
olanlar için % 59 ve üç damar koroner hastalığı
olanlar için % 50’dir. 12 Sol ana koroner arterin veya
proksimal sol ön inen arterin ciddi stenozu, eğer
revaskülarize edilmezse kötü prognoz gösterir. 8
Bunun tersine, anjiyografide önemli obstrüktif
hastalığın dışlanması güven vericidir. 19
Yaşam Tarzı Değişikliği
Kronik stabil anjinalı hastaların genel bakımında,
kardiyovasküler risk faktörlerinin yönetimi önemli bir
rol
oynamaktadır
(Şekil).
Hipertansiyon,
hiperkolesterolemi, sigara kullanımı, diyabet, obezite
ve
hareketsiz
yaşam
tarzı,
değiştirilebilen
kardiyovasküler risk faktörlerindendir. Düzenli
egzersiz, sağlıklı diyet ve ideal kilonun devam
ettirilmesi kardiyovasküler advers olay riskini azaltır.
Sigara kullanımı, koroner arter hastalığı için güçlü ve
bağımsız bir risk faktörüdür, bu nedenle sigarayı
bırakma yönündeki çabalar özendirilmeli ve
desteklenmelidir. Kan basıncı ve diyabet kontrolü,
kardiyovasküler
morbidite
ve
mortalitenin
azaltılmasında öncelikli öneme sahiptir. Hastalar uyku
apnesi varlığı yönünden araştırılmalıdır. Her yıl
enfluenza aşısı yapılması önerilmektedir. 21,22
Kardiyovasküler Olaylardan Korunma
Düşük doz aspirin kullanımı, başlıca kardiyak olayları
% 30’a kadar azaltmaktadır ve koroner arter hastalığı
olan hastalara reçetelenmesi gerekmektedir. 3
Aspirini tolere edemeyen hastalar için, klopidogrel
diğer bir seçenektir. Koroner arter hastalığı olduğu
tespit edilen hastalara, koroner aterosklerozun
ilerlemesinin yavaşlatılması ve hatta gerilemesinin
hızlandırılması amacıyla statin tedavisi başlanmalıdır.4
Anjiyotensin dönüştürücü enzim (ADE) inhibitörleri,
özellikle hipertansiyon, sol ventrikül fonksiyon
bozukluğu, diyabet6 veya kronik böbrek hastalığı olan
stabil anjinalı hastalara reçetelenmelidir. Dirençli
öksürük, hipokalemi ve nadiren görülen anjiyoödem
ADE inhibitörlerinin advers etkileri arasındadır. ADE
inhibitörlerini
tolere
edemeyen
hastalarda,
anjiyotensin reseptör antagonistleri kullanılabilir. 3
5
Türkiye Akılcı İlaç Kullanımı Bülteni
Cilt 3; Sayı 2; Şubat 2016
Tablo 1. Bilgisayarlı Tomografi Koroner Anjiyografi İle Risk Değerlendirmesi 12,16, 18-20
Kardiyovasküler Olay Riski
Yüksek
Anjiyografik Bulgular
Sol ana veya sol ön inen koroner arterin hastalığı, proksimal
stenozlu üç damar hastalığı
Orta
Yüksek risk özelliği olmayan büyük ve proksimal koroner arterde
belirgin lezyon
Düşük
Normal koroner arter veya obstrüktif olmayan plaklar
Şekil. Kronik Stabil Anjinanın Tedavisi
Kronik Stabil
Anjina
Yaşam Tarzı
Yönetimi
Risk
Faktörlerinin
Yönetimi
Diyet
Kan basıncının
kontrol altına
alınması
Egzersiz
Kilo verme
Sigaranın
bırakılması
İlaç Tedavisi
Kardiyovasküler
Olaydan Korunma
Antianjinal Tedavi
Ağrının
geçirilmesi için
kısa etkili nitrat
Diyabetin iyi
kontrol edilmesi
Uyku apnesinin
tedavisi
Birinci Sıra Tedavi
Aspirin
Statin
ACE inhibitörü veya
anjiyotensin reseptör
blokörünün
değerlendirilmesi
Beta blokör veya kalsiyum kanal
antagonisti
Düşük kalp hızı veya beta
blokörlere toleranssızlık varsa
dihidropiridin türevi kalsiyum
kanal antagonistinin
değerlendirilmesi
İkinci Sıra Tedavi
Uzun etkili nitratlar
Nikorandil
İvabradin
Perheksilin
6
Türkiye Akılcı İlaç Kullanımı Bülteni
Cilt 3; Sayı 2; Şubat 2016
İlaç Tedavisi
İlaç tedavisinin hedefi (Tablo 2), 2,3,5,23 koroner arter
hastalığı semptomlarının en aza indirilmesi ve
ilerlemenin önlenmesidir. Öngörülen anjinanın veya
akut semptomların hafifletilmesi için, kısa etkili
nitratlar
reçetelenmektedir.
İlaç
tedavisi,
miyokardiyal oksijen ihtiyacını azaltmayı veya
koroner kan akımını artırmayı hedeflemektedir.
İlaçların seçimi; eşlik eden hastalıklar, tolerans
gelişimi ve advers etkiler gibi faktörlerden
etkilenmektedir.
Beta Blokörler
Beta blokörler, egzersizde kalp hızı yanıtını
sınırlayarak anjinayı azaltma ve egzersiz toleransını
iyileştirmede birinci sıra tedavidir. 3,5 Enfarktüs
geçirmiş hastalarda, kardiyovasküler ölüm ve
miyokard enfarktüsü riskini % 30’a kadar
azaltmalarına karşın, bu ilaçların stabil koroner arter
hastalığı olanlarda yararları kesin değildir. 3,24
Sol ventrikül fonksiyonunun normal olduğu
durumlarda, anjinada en yaygın olarak kullanılan
ilaçlar metoprolol ve atenolol gibi beta1 selektif
ilaçlardır.
Bitkinlik, değişken glukoz düzeyi, bronkospazm,
bradikardi, impotens ve postural hipotansiyon advers
etkilerindendir. Uykusuzluk veya kabus görme gibi
semptomlar, ilacın atenolol gibi daha az lipofilik bir
beta blokör ile değiştirilmesi sonucu hafifleyebilir.
Ağırlıklı olarak kararlı seyreden solunum yolu
hastalığı olan amfizemli hastalarda, bu ilaçlar
genellikle iyi tolere edilir. Tepkisel (rebound)
hipertansiyon veya iskemi riskinden dolayı, beta
blokörler aniden kesilmemelidir.
Kalsiyum Kanal Antagonistleri
Kalsiyum kanal antagonistleri, koroner ve periferal
vazodilatasyon
yaparak
anjina
semptomlarını
iyileştirir. Bu ilaçların kullanımı, iskemik semptomların
tek başına beta blokörlerle yeterince kontrol altına
alınamadığı veya beta blokörlerin tolere edilemediği
durumlarda endikedir.
Verapamil ve diltiazem gibi dihidropiridin türevi
olmayan ilaçlar da, kalp atım hızını ve kontraktiliteyi
azaltmaktadır.
Verapamilin,
metoprolole
göre
karşılaştırılabilir antianjinal aktivitesi vardır ve
supraventriküler aritmilerin ve hipertansiyonun
tedavisinde yararlı olabilmektedir.
Buna karşın, kalp bloğu riski nedeniyle beta blokör
kullanan hastalarda ve negatif inotropik etkilerinden
dolayı kalp yetmezliği olan hastalarda, verapamil
kullanımından kaçınılmalıdır. Diltiazemin, düşük
negatif inotropik etkisi nedeniyle advers etkisi daha
azdır. Sol ventriküler fonksiyon bozukluğu olan
hastalarda ve bu ilacın beta blokörlerle bir arada
reçetelendiği durumlarda kullanımına özel bir dikkat
gösterilmesi gerekmektedir.
Amlodipin, felodipin ve lerkanidipin gibi dihidropiridin
türevleri, yüksek vasküler seçiciliğe ve düşük negatif
inotropik özelliklere sahiptirler. Bu nedenle, sol
ventriküler fonksiyon bozukluğu olan hastalarda
kullanımları daha güvenlidir. Amlodipin, günde bir
defa kullanılan ve beta blokörlerle birlikte de
kullanılabilen etkili bir antianjinal ilaçtır. Uzun etkili
nifedipin, etkinliği kanıtlanmış bir antianjinal ilaçtır ve
bir beta blokör ile birlikte kullanıldığında en yüksek
etkinliği gösterir. 25
Nifedipin kullanımı, ağır aort stenozu, obstrüktif
kardiyomiyopati
ve
kalp
yetmezliğinde
kontrendikedir. Kısa etkili nifedipin, iskemiyi
kötüleştirebilen ve doza bağlı artan mortaliteyle
ilişkilendirilen
refleks
taşikardi
nedeni
ile
monoterapide nadiren kullanılmaktadır. Bu nedenle,
bu şekilde kullanımından kaçınılmalıdır.
Nitratlar
Dilaltı gliseril trinitrat tabletleri veya nitrogliserin
sprey, akut semptomların ve öngörülen anjinanın
hızla hafifletilmesi için önerilen tedavi olarak yerini
korumaktadır. Dilaltı gliseril trinitrat tabletleri dilaltı
mukozasından absorbe edilir ve birkaç dakika
içerisinde etkisini gösterir. Tablet, baş ağrısı gibi
advers etkileri en aza indirmek için göğüs ağrısının
geçmesi ile tükürülebilir. Gliseril trinitrat sprey eşit
derecede etkilidir ve daha uzun raf ömrü sayesinde
daha az sıklıkta görülen anjina semptomları için daha
uygundur.
İzosorbid dinitrat, karaciğerde mononitrata dönüşür,
bu nedenle etki 3-4 dakika içinde başlar. Bir saate
kadar süren antianjinal etki sağlayabilir. Kronik
antianjinal ilaç olarak daha az sıklıkla kullanılır, çünkü
tekrarlayan dozlarda kullanımının gerekmesi ve
tolerans gelişmesi ilacın yararını kısıtlamaktadır.
Genellikle tolerans gelişimini en aza indirmek için, on
dört saate kadar nitrat alınmadan geçirilecek
süreçlerle günde üç defaya kadar kullanılmaktadır.
Oral izosorbid mononitrat gibi uzun etkili nitratlar
veya
transdermal
sistemler,
anjinanın
rahatlatılmasında etkilidir ve egzersiz toleransını
artırabilmektedir. Tolerans gelişmesi nedeniyle,
kronik nitrat tedavisi sınırlanmaktadır. En az sekiz
saatlik nitratsız geçirilen süreç, bu sorunu
azaltabilmektedir. Nitrat toleransının mekanizması
tam olarak belirlenememiştir ancak farmakokinetik
özelliklerinin değişmesinden çok, ilacın vasküler
7
Türkiye Akılcı İlaç Kullanımı Bülteni
Cilt 3; Sayı 2; Şubat 2016
Tablo 2. Anjina Tedavisinde Kullanılan İlaçlar2,3,5,23
İlaç
Nitratlar (kısa ve
uzun etkili)
Beta Blokörler
Dihidropiridin
Kalsiyum Kanal
Antagonistleri (örn.
amlodipin,
felodipin,
nifedipin)
Dihidropiridin
Olmayan Kalsiyum
Kanal
Antagonistleri (örn.
verapamil,
diltiazem)
Nikorandil
İvabradin
Perheksilin
Endikasyon
Mekanizma
Akut veya öngörülen
ağrının geçirilmesi (kısa
Sistemik ve koroner
etkili)
vazodilatasyon
Anjinanın önlenmesi (uzun
etkili)
Egzersiz anjinası için ve
miyokard enfarktüsü
sonrası için birinci sıra
tedavi
Baş ağrısı
Hipotansiyon
Senkop
Refleks taşikardi
Bitkinlik
Değişken glukoz düzeyi
Bradikardi
Kalp bloğu
Kan basıncında, kalp hızında
İmpotens
ve kontraktilitede azalma.
Bronkospazm
Diyastolik dolum süresinde
Periferal
uzama
vazokonstriksiyon
Hipotansiyon
Uykusuzluk veya kabus
görme
Beta blokörlere alternatif
olarak veya ek olarak
Koroner spazm
Sistemik ve koroner
vazodilatör
Beta blokörlere alternatif
olarak veya ek olarak
Arteriyoler vazodilatasyon
Merkezi etkili ilaçlar kalp
hızını, kan basıncını,
kontraktiliteyi azaltır ve
diyastolü uzatır.
Anjina
Advers Etkiler
Sistemik ve koroner
vazodilatör
Hipotansiyon
Periferal ödem
Baş ağrısı
Palpitasyon
Yüz kızarması
Negatif inotropik etki
Bradikardi
Kalp bloğu
Kabızlık
Hipotansiyon
Baş ağrısı
Baş ağrısı
Sersemlik
Bulantı
Hipotansiyon
Gastrointestinal
ülserasyon
Anjina
Kronik kalp yetmezliği
Kalp hızını azaltır
Görme bozuklukları
Baş ağrısı
Sersemlik
Bradikardi
Atriyal fibrilasyon
Kalp bloğu
Dirençli anjina
Aktif miyositlerde
anaerobik metabolizmayı
destekler
Baş ağrısı
Sersemlik
Bulantı, kusma
Görmede değişiklik
Periferal nöropati
Uyarılar
Sildenafil ve benzeri
ilaçlar ile kullanımından
kaçınılmalı
Uzun etkili nitratlarla
tolerans gelişimi
Bradikardi riskinden
dolayı verapamil ile
kullanımından kaçınılmalı.
Astımda, ikinci ve üçüncü
derece kalp bloğunda ve
akut kalp yetmezliğinde
kullanımından kaçınılmalı.
Refleks taşikardi ve
iskemide artan mortalite
riski nedeni ile kısa etkili
nifedipin kullanımından
kaçınılmalı
Verapamilin kalp
yetmezliğinde ve beta
blokör ile kombine halde
kullanımından kaçınılmalı
Sildenafil ve benzeri
ilaçlarla kullanımından
kaçınılmalı
Metformin etkinliğini
azaltabilir.
Sitokrom P450 3A4
enzimini inhibe eden veya
indükleyen ilaçlarla
kullanımında dikkatli
olunmalı
Böbrek ve karaciğer
yetmezliğinde
kullanımından kaçınılmalı
Dar terapötik aralık
Advers etkilerin ve
ilaçkonsantrasyonunun
takibi gerekli
8
Türkiye Akılcı İlaç Kullanımı Bülteni
Cilt 3; Sayı 2; Şubat 2016
etkisinin azalmasına bağlı olduğu düşünülmektedir.26
Nitratsız
geçirilen
süreç,
damarın
vasküler
reaktivitesini yeniden düzenlemektedir. Transdermal
sistemler, genellikle ardışık bir biçimde 12 saatlik
nitratsız sürecin ardından 12 saat süreyle kullanılır.
Nitratların sağ kalımı artırdığına dair bir kanıt
bulunmamaktadır.
Yaygın görülen advers etkiler; baş ağrısı,
hipotansiyon ve sersemliktir. Nitratlar, derin
hipotansiyon riskinden dolayı sildenafil gibi
fosfodiesteraz-5 inhibitörleri kullanan hastalara
reçetelenmemelidir. Ağır aortik stenoz ve hipertrofik
kardiyomiyopati diğer kontrendikasyonlarıdır.
Perheksilin*
Nikorandil
Sonuç
Stabil anjina tipik olarak egzersizle tetiklenir ve
dinlenme veya nitrat tedavisi ile rahatlar. 2
Prognozun belirlenmesi, tedavinin yönlendirilmesi ve
revaskülarizasyon için uygun hastaların seçilmesi
amacıyla risk değerlendirmesi yapılmalıdır. 3,5,19 İlaç
tedavisinin hedefleri, semptomların kontrol altına
alınması,
yaşam
kalitesinin
artırılması
ve
kardiyovasküler olayların önlenmesidir. 2,5 Beta
blokörler ve kalsiyum kanal antagonistleri tedavide
birinci sıra seçeneği olma özelliğini korumaktadır.
Semptomların geçirilmesi için kısa etkili nitratlar
kullanılabilir.
Nikorandil, hem arteriyel hem de venöz dilatasyon
sonucu, koroner akışı artıran bir potasyum kanal
aktivatörüdür. Anjinanın kontrol altına alınması
amacıyla beta blokörlere ve kalsiyum kanal
antagonistlerine ek olarak veya nitratları tolere
edemeyen hastalarda kullanılabilir. Nikorandilin,
kronik stabil anjinalı hastalarda kardiyovasküler
olayları % 14’e kadar azalttığı gösterilmiştir. 27
Kullanımı baş ağrısı, hipotansiyon, ağrılı ülser ve
genital
ve
gastrointestinal
fistül
ile
ilişkilendirilmiştir.28
İvabradin
Perheksilin, aktif miyositlerde, glukozun anaerobik
metabolizmasını artırır. Dar terapötik aralığı ve
yüksek farmakokinetik değişkenliği nedeni ile
kullanımı kısıtlıdır. 23 Periferal nöropati ve karaciğer
hasarı gibi toksik etki potansiyeli göz önüne
alındığında, genellikle diğer tedavilere yanıt
vermeyen hastalar için kullanılır. Klinik etkilerin
dikkatli takibi ve kan ilaç konsantrasyonunun düzenli
olarak ölçülmesi ile güvenli kullanımı mümkün
olabilir. 32 (*ÇN: Perheksilinin ülkemizde ruhsatlı
preparatı bulunmamaktadır.)
İvabradin, diğer ilaçları tolere edemeyen veya
ilaçlara yeterli yanıt vermeyen hastalar için
düşünülebilir.
Kan
basıncına,
iletime
veya
miyokardiyal
kontraktiliteye
etki
etmeksizin,
hastaların sinüs ritminde kalp atım hızını azaltmak
üzere, sinüs düğümündeki If kanalları üzerine etki
eder. 29 İvabradinin, birincil sonlanım noktası olarak
kardiyovasküler kaynaklı ölümü ve miyokard
enfarktüsü veya kalp yetmezliği ile hastaneye yatışı
azalttığı gösterilmiştir. Buna karşın, yakın zamanda
yapılmış stabil koroner arter hastalığı olan 19.102
hastayı içeren plasebo kontrollü bir çalışmada,
ivabradinin standart tedaviye eklenmesinin sonlanım
noktası olarak kardiyovasküler kaynaklı ölüm veya
ölümle sonuçlanmayan miyokard enfarktüsü üzerine
olumlu etkisinin görülmediği bildirilmiştir. 30
İvabradin, beta blokörlerle kombine olarak
kullanılmaktadır. 31
9
Türkiye Akılcı İlaç Kullanımı Bülteni
Cilt 3; Sayı 2; Şubat 2016
Kaynaklar
1. Australian Institute of Health and Welfare. Cardiovascular disease: Australian facts 2011. Cardiovascular disease series
no 35. Cat. No. CVD 53. Canberra: AIHW; 2011. www.aihw.gov.au/publication-detail/?id=10737418510 [cited
2015 Jul 1]
2. Abrams J. Clinical practice. Chronic stable angina. N Engl J Med 2005;352:2524-33.
3. Montalescot G, Sechtem U, Achenbach S, Andreotti F, Arden C, Budaj A, et al; Task Force Members. 2013 ESC
guidelines on the management of stable coronary artery disease: the Task Force on the management of stable coronary
artery disease of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2013;34:2949-3003.
4. Catapano AL, Reiner Z, De Backer G, Graham I, Taskinen MR, Wiklund O, et al; European Society of Cardiology (ESC);
European Atherosclerosis Society (EAS). ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: the Task Force for the
management of dyslipidaemias of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Atherosclerosis Society
(EAS). Atherosclerosis 2011;217:3-46.
5. Fihn SD, Gardin JM, Abrams J, Berra K, Blankenship JC, Dallas AP, et al. 2012 ACCF/AHA/ACP/AATS/PCNA/SCAI/
STS Guideline for the diagnosis and management of patients with stable ischemic heart disease: a report of the American
College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines, and the American College
of Physicians, American Association for Thoracic Surgery, Preventive Cardiovascular Nurses Association, Society for
Cardiovascular Angiography and Interventions, and Society of Thoracic Surgeons. J Am Coll Cardiol 2012;60:e44-e164.
6. Heart Outcomes Prevention Evaluation (HOPE) Study Investigators. Effects of ramipril on cardiovascular and
microvascular outcomes in people with diabetes mellitus: results of the HOPE study and MICRO-HOPE substudy. Lancet
2000;355:253-9. Erratum in: Lancet 2000;356:860.
7. Norhammar A, Lagerqvist B, Saleh N. Long-term mortality after PCI in patients with diabetes mellitus: results from the
Swedish Coronary Angiography and Angioplasty Registry. EuroIntervention 2010;5:891-7.
8. Emond M, Mock MB, Davis KB, Fisher LD, Holmes DR Jr, Chaitman BR, et al. Long-term survival of medically treated
patients in the Coronary Artery Surgery Study (CASS) Registry. Circulation 1994;90:2645-57.
9. Hjemdahl P, Eriksson SV, Held C, Forslund L, Näsman P, Rehnqvist N. Favourable long term prognosis in stable angina
pectoris: an extended follow up of the angina prognosis study in Stockholm (APSIS). Heart 2006;92:177-82.
10. Ashley EA, Myers J, Froelicher V. Exercise testing in clinical medicine. Lancet 2000;356:1592-7.
11. Schinkel AF, Bax JJ, Geleijnse ML, Boersma E, Elhendy A, Roelandt JR, et al. Noninvasive evaluation of ischaemic heart
disease: myocardial perfusion imaging or stress echocardiography? Eur Heart J 2003;24:789-800.
12. Califf RM, Armstrong PW, Carver JR, D’Agostino RB, Strauss WE. 27th Bethesda Conference: matching the intensity of
risk factor management with the hazard for coronary disease events. Task Force 5. Stratification of patients into high,
medium and low risk subgroups for purposes of risk factor management. J Am Coll Cardiol 1996;27:1007-19.
13. Prasad A, Rihal C, Holmes DR Jr. The COURAGE trial in perspective. Catheter Cardiovasc Interv 2008;72:54-9.
14. Rihal CS, Raco DL, Gersh BJ, Yusuf S. Indications for coronary artery bypass surgery and percutaneous coronary
intervention in chronic stable angina: review of the evidence and methodological considerations. Circulation
2003;108:2439-45.
15. Hemingway H, Crook AM, Feder G, Banerjee S, Dawson JR, Magee P, et al. Underuse of coronary revascularization
procedures in patients considered appropriate candidates for revascularization. N Engl J Med 2001;344:645-54.
16. Lin FY, Dunning AM, Narula J, Shaw LJ, Gransar H, Berman DS, et al. Impact of an automated multimodality point-oforder decision support tool on rates of appropriate testing and clinical decision making for individuals with suspected
coronary artery disease: a prospective multicenter study. J Am Coll Cardiol 2013;62:308-16.
10
Türkiye Akılcı İlaç Kullanımı Bülteni
Cilt 3; Sayı 2; Şubat 2016
17. Raggi P, Gongora MC, Gopal A, Callister TQ, Budoff M, Shaw LJ. Coronary artery calcium to predict all-cause mortality
in elderly men and women. J Am Coll Cardiol 2008;52:17-23.
18. Min JK, Dunning A, Lin FY, Achenbach S, Al-Mallah M, Budoff MJ, et al. Age- and sex-related differences in all-cause
mortality risk based on coronary computed tomography angiography findings results from the International Multicenter
CONFIRM (Coronary CT Angiography Evaluation for Clinical Outcomes: An International Multicenter Registry) of 23,854
patients without known coronary artery disease. J Am Coll Cardiol 2011;58:849-60.
19. Jacq L, Chabredier-Paquot C, Pezzano M, Caussin C, Habis M, Schaison F, et al. [Prognostic value of normal coronary
angiography]. Ann Cardiol Angeiol (Paris) 2001;50:404-7. French.
20. Ostrom MP, Gopal A, Ahmadi N, Nasir K, Yang E, Kakadiaris I, et al. Mortality incidence and the severity of coronary
atherosclerosis assessed by computed tomography angiography. J Am Coll Cardiol 2008;52:1335-43.
21. Nichol KL, Nordin J, Mullooly J, Lask R, Fillbrandt K, Iwane M. Influenza vaccination and reduction in hospitalizations
for cardiac disease and stroke among the elderly. N Engl J Med 2003;348:1322-32.
22. Ciszewski A, Bilinska ZT, Brydak LB, Kepka C, Kruk M, Romanowska M, et al. Influenza vaccination in secondary
prevention from coronary ischaemic events in coronary artery disease: FLUCAD study. Eur Heart J 2008;29:1350-8.
23. Horowitz JD, Mashford ML. Perhexiline maleate in the treatment of severe angina pectoris. Med J Aust 1979;1:485-8.
24. Bangalore S, Bhatt DL, Steg PG, Weber MA, Boden WE, Hamm CW, et al. β-blockers and cardiovascular events in
patients with and without myocardial infarction: post hoc analysis from the CHARISMA trial. Circ Cardiovasc Qual
Outcomes 2014;7:872-81.
25. Furberg CD, Psaty BM, Meyer JV. Nifedipine. Dose-related increase in mortality in patients with coronary heart disease.
Circulation 1995;92:1326-31.
26. Parker JD, Parker JO. Nitrate therapy for stable angina pectoris. N Engl J Med 1998;338:520-31.
27. IONA Study Group. Effect of nicorandil on coronary events in patients with stable angina: the Impact Of Nicorandil in
Angina (IONA) randomised trial. Lancet 2002;359:1269-75.
28. McDaid J, Reichl C, Hamzah I, Fitter S, Harbach L, Savage AP. Diverticular fistulation is associated with nicorandil
usage. Ann R Coll Surg Engl 2010;92:463-5.
29. Fox K, Ford I, Steg PG, Tendera M, Ferrari R; BEAUTIFUL Investigators. Ivabradine for patients with stable coronary
artery disease and left-ventricular systolic dysfunction (BEAUTIFUL): a randomised, double-blind, placebocontrolled trial.
Lancet 2008;372:807-16.
30. Fox K, Ford I, Steg PG, Tardif JC, Tendera M, Ferrari R; SIGNIFY Investigators. Ivabradine in stable coronary artery
disease without clinical heart failure. N Engl J Med 2014;371:1091-9.
31. Tardif JC, Ponikowski P, Kahan T; ASSOCIATE Study Investigators. Efficacy of the I(f) current inhibitor ivabradine in
patients with chronic stable angina receiving beta-blocker therapy: a 4-month, randomized, placebo-controlled trial. Eur
Heart J 2009;30:540-8.
32. Ashrafian H, Horowitz JD, Frenneaux MP. Perhexiline. Cardiovasc Drug Rev 2007;25:76-97.
11