Gözyaşı Sistemi Hastalıkları

Gözyaşı Sistemi Hastalıkları
Onur Polat
GİRİŞ
Kornea ve konjonktiva epitelini örten ve gözün sağlıklı kalmasını sağlayan gözyaşının
salgılanması refleks ve temel olmak üzere 2 şekilde olur. Temel salgılama ile musin,
aköz ve lipid tabakalar üretilir. Refleks salgılamadan sorumlu olan lakrimal gland için
stimulus kaynakları trigeminal, fasial sinirler ve servikal sempatik zincirdir.
Gözyaşının görevleri
- Küçük yüzey epitel düzensizliğini ortadan kaldırarak korneayı pürüzsüz optik bir
yüzey haline getirir.
- Kornea ve konjonktivanın hassas yüzey epitelini nemlendirir.
- Korneaya gerekli oksijen ve besleyici maddeleri sağlar.
- Antimikrobiyal aktivite ile mikroorganizmaların üremesini inhibe eder.
Gözyaşı film tabakası müsin, aköz ve lipid olmak üzere üç tabakadan oluşur (Resim
1).
1-Müsin tabaka: Konjonktivada bulunan goblet hücreleri tarafından üretilir.
Görevleri:
- Gözyaşı film tabakasının oküler yüzey üzerinde dağılımını sağlar.
- Zararlı mikroorganizmaların adezyonuna engel olur.
- Hidrofilikliği artırır.
- Göz kırpma hareketi esnasında diyoptrik bütünlüğü korumakta katkıda bulunur.
Goblet hücre kaybı nedeniyle oluşan müsin tabaka yetmezliği kuru göze neden olmaktadır.
DOI: 10.4328/DERMAN.4559
Received: 17.04.2016
Accepted: 17.04.2016
Published Online: 18.04.2016
Corresponding Author: Onur Polat, Göz Hastalıkları Kliniği, Afyonkarahisar Devlet Hastanesi, 03200, Afyonkarahisar, Türkiye.
T.: +90 2722120802 GSM: +905366156250 F.: +90 2722147575 E-Mail: dr_onurpolatt@hotmail.com
40 DERMAN MEDICAL PUBLISHING
DERMAN MEDICAL PUBLISHING 1
Gözyaşı Sistemi Hastalıkları
Resim 1. Gözyaşı film tabakası
2-Aköz tabaka: Lakrimal bez ve Krause ile Wolfring aksesuar bezler tarafından salgılanır.
Görevleri:
- Epitelyal hücreler için uygun ortam oluşturmak ve böylece oksijeni ve diğer gerekli
maddeleri korneaya taşımakta ve zararlı elementlerin yüzeyden uzaklaşmasını sağlar.
- Lokal ya da çevre dokular tarafından üretilen ve oküler yüzeyi etkileyen faktörlere
karşı verilecek immun cevabı düzenleyen proinflamatuar faktörler bu tabakada yer
alır.
Aköz tabaka defekti kuru gözün en sık nedenidir. Aköz tabaka disfonksiyonuyla kuru
göz şiddeti arasında korelasyon bulunmaktadır.
41
DERMAN MEDICALDerman
PUBLISHING
Tıbbi Yayıncılık
2
Gözyaşı Sistemi Hastalıkları
Gözyaşı Sistemi Hastalıkları
3-Lipid tabaka: Meibomian bezler ile Zeis ve Moll bezleri tarafından salgılanmaktadır.
Görevleri:
- Gözyaşının buharlaşmasını azaltıp stabilitesini sağlar.
Meibomian bezlerin sekresyonunda kapak hareketleri etkilidir. Androjenler meibomian sekresyonunu artırırken, kapak bakteri kolonizasyonu da sekresyonu olumsuz etkilemektedir. Meibomian bez tıkanıklığı gözyaşının lipid tabakasında eksikliğe ve film
tabakasında hızlı buharlaşmaya sebep olmakta, böylece kuru göz patogenezinde rol
oynamaktadır.
GÖZYAŞI SEKRETUAR SİSTEMİ
Gözyaşının salgılanması, esas gözyaşı bezi (lakrimal bez) ve konjonktivadaki yardımcı gözyaşı bezleri (Krause ve Wolfring bezleri) tarafından sağlanır. Gözyaşı aköz bileşeninin % 95’ini üreten lakrimal bez, orbitanın üst dış ön kısmında frontal kemikteki
fossa glandulaelacrimalis içinde yer alır. Gözyaşı bezinin 12 dolayındaki kanalı tarsın
5 mm kadar üstünden, konjonktivanın üst forniksine açılır. Krause bezleri, üst konjonktiva forniksinin lateral bölümünde yer alırlar ve üst fornikse açılırlar. Alt fornikste forniks temporaline açılırlar. Wolfring bezleri ise, üst tarsal plağın üst kenarında
ve alt tarsal plağın alt tarafında yer alırlar.
Meibomius bezleri, tarsal plak içinde yerleşen ve sekresyonlarını kapak kenarına boşaltan bezlerdir. Zeiss bezleri kapak kenarı ve karünküldeki kıl folikülleri ile ilişkili pilosebaseasinoalveolar bezlerdir. Bu bezlerin salgısı gözyaşı film tabakasındaki en dış
lipit katını oluştururlar. Goblet hücreleri, Manz bezleri ve Henle kriptleri gözyaşı film
tabakasının en alt kısmını oluşturan müsini salgılarlar.
GÖZYAŞI DRENAJ SİSTEMİ
Punktumlar: Membranöz kanalların dışarı açıldığı alt ve üst punktumlar, lakrimal
papillaların santralinde yer alan ve çapları 0,32-0,64 mm arasında değişen yuvarlak veya oval iki adet deliktir (Resim 2). Göz kapakları iç 1/5’lik kısımda yer alırlar.
Normalde hafif posteriora dönmüşlerdir, göz küresi ile temas halindedirler ve kapak
eversiyonu yapılarak görülebilirler.
Kanaliküller: Punktumlardan başlayan yaklaşık 10 mm uzunluğundaki kanalcıklardır. Vertikal ve horizontal olmak üzere iki segmentten oluşur (Resim 2). Öncelikle 2
mm vertikal uzanır, daha sonra mediale doğru dönerler ve horizontal uzanarak 8 mm
sonra lakrimal keseye varırlar, insanların %90’ında alt ve üst kanaliküller birleşerek
ortak kanalikülü oluştururlar ve tek bir kanalikül olarak lakrimal kese ile birlesir. Lakrimal kese ve kanalikül bileskesinde mukozal bir flep olan Rosenmüller valvi bulunur
ve keseden kanaliküllere gözyasının geri kaçmasını önler.
Lakrimal kese: Yaklaşık 10-12 mm uzunluğunda, 3-8 mm çapında ve yaklaşık 7 mm
çapındadır (Resim 2). Anterior ve posterior lakrimal çıkıntılar arasında lakrimal fossada yer alır.
Nazolakrimal kanal: 12 mm uzunluğundadır ve lakrimal kesenin uzantısıdır, burun
kavitesi içerisinde alt meatusda inferior konka lateralinde ve altında sonlanır (Resim 2). Nazolakrimal kanalın açıklığı Hasner valvi denilen mukozal bir katlantı ile örtülmüstür.
42 DERMAN MEDICAL PUBLISHING
Derman Tıbbi Yayıncılık 3
Gözyaşı Sistemi Hastalıkları
Resim 2. Gözyaşı drenaj sistemi
GÖZYAŞI DRENAJ SİSTEMİ HASTALIKLARI
1-Dakriosistit
Gözyaşı kesesinin inflamasyonu olan dakriyosistit en sık karşılaşılan gözyaşı sistemi enfeksiyonudur. Nazolakrimal kanal stenozuna sekonder olarak konjenital, akut ve
kronik formda olabilir. Bebeklerde ve 40-50 yaşları arasında daha sıktır, daha çok kadınlarda görülür. Çeşitli nedenlere bağlı gelişebilmekle birlikte çoğu vakada ana etken nazolakrimal kanalın tıkanması ile gözyaşı drenajının engellenmesidir.
Nazolakrimal kanalın tıkanması ve gözyaşı retansiyonu sekonder enfeksiyona yol
açar ve lakrimal kese distansiyonuyla birlikte ağrı, ödem ve eritem çoğu zaman izlenir. Kese üzerine bastırmakla mukopürülan materyal kanalikülden dışarı doğru çıkar.
Akut dakriyosistitte etken genellikle Gr (+) bakterilerdir. Özellikle diyabet hastalarında Gr(-) bakteriler de yaygındır. Komplikasyon olarak dakriosistosel, kronik konkonktivit ve çevre dokulara yayılımı sonucu orbital ve fasyal selülit gelişebilir.
Tedavisinde topikal antibiyotiklerin etkisi sınırlıdır. Geniş spektrumlu oral antibiyotik
çoğu vakada etkindir. Ağır vakalar için özellikle selülit ve orbital ekstansiyon varlığında parenteral antibiyotik uygulanması gereklidir. Akut tablo geriledikten sonra dakriyosistorinostomi ameliyatı yapılır. Bu ameliyatta gözyaşı kesesi orta meatus hizasında burun boşluğu ile ağızlaştırılır.
Kronik dakriosistit ağrısız, gürültüsüz, düşük dereceli hafif bir enfeksiyon olup genellikle göz yaşı kesesinin distansiyonuyla sonuçlanır. Kesede şişlik ve epifora izlenir. Masajla kanaliküler sistemden göz yüzeyine mukoid materyal reflüsü izlenebilir.
Akut enfeksiyon olmadığı sürece başlıca semptomu sulanma, çapaklanmadır, inflamasyon bulguları yoktur.
Tedavisi cerrahidir (dakriyosistorinostomi). Elektif intraoküler cerrahi planlanan hastalarda önce kronik dakriosistit cerrahi olarak tedavi edilmelidir.
43
DERMAN MEDICALDerman
PUBLISHING
Tıbbi Yayıncılık
4
Gözyaşı Sistemi Hastalıkları
Gözyaşı Sistemi Hastalıkları
Tablo 1. Yeni doğanda göz sulanmasına neden olabilen patolojiler
1- Konjenital dakriostenoz
2- Konjenital glokom
3- Kornea epitel erezyonu
4- Yeni doğan konjonktiviti
2-Konjenital Nazolakrimal Kanal Tıkanıklığı
Nazolakrimal kanalın alt meatusa açıldığı ağzındaki Hasner valvinin bir membran ile
tıkanmasıyla ortaya çıkar. Yenidoğanlar bebeklerde yaklaşık % 50 oranında rastlanır
doğum sonrası 4-6 hafta içinde kendiliğinden açılır. 3-4 haftalık bebeklerin sadece
% 2-20’sında klinik olarak tıkanıklık tespit edilir ve yaklaşık 1/3’ü bilateraldir. Semptomatik tıkanıklıkların % 90’ı hayatın ilk yılında açılır. Erişkinlerde olduğu gibi sekonder bakteriyel enfeksiyon ile akut dakriyosistit tablosu gelişebilir. Bu durumda topikal antibiyotikli damlalar ile tedavi edilmelidir.
Drenaj sistemini tıkayan membranın ilk 6 ay içinde daha fazla olmak üzere ilk bir yıl
içinde kendiliğinden açılma oranı yüksek olduğundan akut enfeksiyon gelişmediği sürece bebek bir yaşına gelene dek beklenir. Bu süre içinde valvin açılmasını kolaylaştırmak için kese üzerine masaj önerilir. Masaj günde 3-4 kez her defasında 20-25
kere ard arda tekrar edilerek yapılır.
Birinci yılın sonunda valvin açılmadığı ve tıkanıklığın devam ettiği durumda genel
anestezi altında probing ve irrigasyon, daha fazla gecikmiş olgularda bikanaliküler
silikon tüp uygulanır. Bu uygulamalardan sonuç alınamadığı durumlarda 5-6 yaşından itibaren dakriyosistorinostomi ameliyatı uygulanır. Yaş konusunda ortak bir görüş olmasa da yüz kemiklerinin gelişimi için cerrahi girişimin 5-6 yaşından sonra uygulanması genel görüştür.
3-Lakrimal Sistem Tümörleri
Lakrimal boşaltıcı sistemi etkileyen tümörler, primer lakrimal boşaltıcı sistem kökenli
tümörler (papilloma, skuamöz hücreli karsinom), lakrimal boşaltıcı sistemi çevreleyen
dokulardan kaynaklanan tümörler (göz kapağı bazal ve skuamöz hücreli karsinomu,
adenoid kistik karsinom, kapiller hemanjiom, papilloma, epidermoid karsinom, osteoma, lenfoma) ve metastatik tümörler olarak 3 grupta incelenebilir.
Primer kese tümörleri iç kantüste kitle olarak karşımıza çıkarlar. Epifora eşlik edebilir
veya etmeyebilir. Sıklıkla epitel kaynaklı olduklarından nazolakrimal yapıldığında kanalın açık olduğu gözlenebilir. Geç dönemde lümen tutulur. Benign, malign, epitelial
veya nonepitelial olabilirler. Tanıda dakriosistografi, MR-dakriosistografi ve BT faydalıdır. Preoperatif biyopsi ile doğrulanmalıdır.
4-Kanalikül Tıkanıklıkları
Kanalın üst kısmında, alt kısmında veya ortak kanalikülde olabilir. Edinsel kanaliküler tıkanıklığın en yaygın nedenleri travma, toksik ilaçlar (5- florourasil, idoxuridine,
phospholine iodide, eserine), idiyopatik fibrozis, viral enfeksiyonlar (herpes simpleks),
pemfigus ve Stevens-Johnson sendromu gibi otoimmün hastalıklardır.
Tedavi cerrahi olup kanaliküler tıkanıklığın yerine ve derecesine bağlı olarak değişir.
Kısmi tıkanıklıklarda silikon tüp yerleştirilmesi yararlı olabilir. Hem üst hem alt kanalikülün birlikte tam tıkanıklıklarında konjonktivodakriyosistorinostomi ve ortak kanalikülün tam tıkanıklığında kanalikülodakriyosistorinostomi operasyonu uygulanır.
44 DERMAN MEDICAL PUBLISHING
Derman Tıbbi Yayıncılık 5
Gözyaşı Sistemi Hastalıkları
5-Punktal Stenoz
Konjenital ya da kazanılmış olabilir. Konjenital vakalarda punktal papillayi örten bir
membran olabilir ve kalan kısım normaldir. Tedavide iğne ile membranın perforasyonu yeterli olabilir. Punktum papillasının olmaması durumunda kalan kısım da muhtemelen gelişmemiştir ve tedavide Jones tüpü yerleştirilebilir.
Kazanılmış tıkanıklıklarda ortak kanalikülü tıkayan nedenler etken olabilirler. Çoğu
vakada kapak bozuklukları (kapak gevşekliği veya skatrizasyonu) sonucu gelişir.
Punktum dilatörü ile dilatasyon yapılır. Puktal eversiyon için punktum dilatasyonu
ile birlikte yukarıya doğru masaj ile apozisyon sağlanabilir. Başarılı olunamadığında retropunktal koter ya da baklava dilimi şeklinde konjonktiva-tarsus bloğu çıkarılır.
Kapak gevşekliği eşlik ediyorsa lateral kapak sıkılaştırma prosedürleri uygulanabilir.
KURU GÖZ
Kuru göz tanımı, hastalığın fizyopatolojisinin anlaşılmasıyla zaman içinde bazı değişiklikler göstermiştir. Kuru göz çalışma grubunun 2007 yılında yaptığı son tanıma
göre, kuru göz hastalığı, ‘’Gözde rahatsızlık belirtileri, görme fonksiyonunda bozulma
ve gözyaşı film tabakasında istikrar bozukluğuna yol açan gözyaşı ve oküler yüzeyin
çok etmenli bir hastalığı’’ olarak tanımlanmıştır.
Klinikte sıkça karşılaşılan Kuru göz hastalığının prevalansı değişik toplum ve ülkelerde farklı olmakla birlikte ABD’de 50 yaşın üzerinde yaklaşık 4,3 milyon insanı etkilediği, bayanlarda prevalansın %7, erkeklerde %4 olduğu belirtilmektedir.
Patogenez
Lakrimal fonksiyonel ünite (LFU), lakrimal bezler, oküler yüzey, kapaklar ve bunları
birbirine bağlayan sinirlerden oluşmaktadır. Kuru göz, lakrimal fonksiyonel ünitenin
multifaktöriyel ve içiçe girmiş mekanizmaların etkili olduğu bir hastalığıdır. Fizyopatolojisinde, gözyaşı osmolaritesinde artış, inflamasyondan sorumlu sitokinler ve enzimlerde artış, lakrimal bezden salınan büyüme faktörlerinde azalma ve gözyaşı film
tabakasında istikrar bozukluğu gibi birçok faktör rol alır ve oküler yüzeyde inflamasyona ve hasar ile sonuçlananır.
Kuru göz hastalığı etyopatogenezi temel olarak gözyaşı yapım eksikliği ve buharlaşma artışı olmak üzere 2 ana grupta incelenmektedir.
1-Gözyaşı Yetersizliği (Aköz Yetmezlik)
Sjögren sendromu, lakrimal bezin obstrüktif ve infiltratif hastalıkları, yaşlanma, kornea duyarlılığında azalma (herpes enfeksiyonu, geçirilmiş refraktif cerrahi, diyabetes mellitus gibi) ve bazı ilaçlar gözyaşı yapımında azalmaya yol açar. Aköz yetmezlik ise gözyaşı osmolaritisinde artış ve büyüme faktörlerinde azalma ile sonuçlanır.
Gözyaşı ozmolaritesindeki artış gözyaşının fazla buharlaşmasına ve gözyaşı elektrolitlerinden özellikle sodyumun artışına bağlı olarak ortaya çıkmaktadır. Ozmotik strese maruz kalan oküler yüzey ve lakrimal bez hücrelerinden proinflamatuar sitokinler
ve enzimler salgılanmakta ve kronik oküler yüzey inflamasyonuna aracılığı ile kuru
göz hastalığına yol açmaktadır (Resim 3).
45
DERMAN MEDICALDerman
PUBLISHING
Tıbbi Yayıncılık
6
Gözyaşı Sistemi Hastalıkları
Gözyaşı Sistemi Hastalıkları
Resim 3. Kuru göz patogenezinde aköz yetmezlikte gözlenen döngü
Tablo 2. Lakrimal işlevin bozulması sonucu oluşan gözyaşı yetersizliği
Sjögren Sendromu
Sjögren Sendromu Dışı Gözyaşı yetersizliği
1. Gözyaşı bezi üretim bozukluğu
Primer
Sekonder
Lenfoma, sarkoidoz, hemakromatoz, amiloidoz, Graft-Versus-Host, ilaçlar, cerrahi travma, radyoterapi, androjen eksikliği
2. Afferent veya efferent ileti bozukluğu
3. Lokal oküler yüzey hastalığı
Yaşlanmayla beraber ve diğer lakrimal bez hastalıklarında gözyaşı hacmindeki azalmanın yanısıra, epidermal büyüme faktörü, lizozim ve antibakteriyel demir-bağlayıcı
protein, laktoferrin, lipokalin ve albumin düzeylerinde azalma olduğu çeşitli çalışmalarda gösterilmiştir.
2-Aşırı Gözyaşı Buharlaşması
Gözyaşı üretimi yeterli olmasına rağmen aşırı gözyaşı buharlaşmasına bağlı kuru göz
gelişebilir. Aşırı buharlaşma gözyaşının lipid tabakasında ve/veya müsin tabakasındaki patolojilerden kaynaklanabilir.
Meibomian bezi disfonksiyonu ve kapak kenarının bakteriyel enfeksiyonları lipazların
artmasına ve lipid içeriklerinde değişmelere neden olur. Sonuçta irritan etkiye sahip
serbest yağ asitleri miktarı artar, gözyaşı filmi stabilitesi bozulur ve gözün nemli kalma süresi kısalır (Resim 4).
46 DERMAN MEDICAL PUBLISHING
Derman Tıbbi Yayıncılık 7
Gözyaşı Sistemi Hastalıkları
Resim 4. Kuru göz patogenezinde aşırı göz yaşı mekanizmasında gözlenen döngü
Diğer nedenler arasında müsin üreten goblet hücrelerinin bozukluğu veya azalması,
Steven-Johnson sendromu, A vitamin yetmezliği, trahom, oküler pemfigoid gibi hastalıklar ve kimyasal, termal yanıklar müsin yetmezliği ile giden ciddi kuru göze sebep
olabilir. Müsin yetmezliğinde Schirmer testi normal bulunurken gözyaşı filmi stabilitesi bozulur ve gözyaşı filmi kırılma zamanı azalır.
3-Kuru Göz Patogenezinde İnflamasyonun Rolü
Kuru göze yol açan inflamasyon, birçok proinflamatuvar sitokin ve immun aktivatör
uyarıcılarının (HLA-DR, ICAM-1 ve CD40) üretilmesine ve gözyaşına salınmasına neden olur. Kuru gözde proinflamatuvar sitokinlerden en fazla artış gösterenler IL-1α,
IL-1β, IL-6, IL-8, TNFα’dır.
Sjögren sendromunda hastaların gözyaşı bezlerinde, immunohistokimyasal olarak
hücresel infiltrasyon (CD4+, T ve B lenfosit) saptanmıştır. Aktive lenfositlerden salınan proinflamatuvar sitokinler lakrimal fonksiyonel ünite ile korele işlev gören sinir
hücrelerinde harabiyete sebep olur. Sjögren Sendromu dışı keratokonjunktivitis sikka
hastalarında da aktive T hücreleri ve proinflamatuar sitokinler saptanmıştır.
Oküler yüzey travması nöral refleks arkını aktive eder. Korneal hasarlanma, gözyaşı bezinde gen ekspresyonunu değiştirerek gözyaşı üretimini azaltır. Bu durum, korneal refraktif cerrahi sonrası oluşan kuru göz patogenezininin açıklanmasında yardımcıdır.
Kuru göz hastalarının gözyaşında çeşitli metalloproteinazların (MMPs), özellikle
MMP-9’un arttığı bildirilmiştir. MMP-9, korneal epitelyal bazal membranında lizise
yol açar ve böylece korneal epitelyal bariyer disfonksiyonu ortaya çıkar. İmmun kökenli inflamasyon, kuru gözde proapopitotik belirteçleri de arttırır. İnflame gözyaşı epitel hücreleri apopitotik hücre ölümünde rol oynayan sitokinler (IL-1, TNF-α) ve
protoonkojenler salarlar.
47
DERMAN MEDICALDerman
PUBLISHING
Tıbbi Yayıncılık
8
Gözyaşı Sistemi Hastalıkları
Gözyaşı Sistemi Hastalıkları
Tablo 3. Kuru gözde semptomlar
• Yanma
• Göz kapaklarında ağırlık hissi
• Batma
• Yoğun mukus salınımı
• Kaşıntı
• Fotofobi
• Kuruluk hissi
• Kızarıklık
• Sulanma
• Görme bulanıklığı
Tablo 4. Kuru gözde klinik bulgular
• Azalmış gözyaşı hacmi
• İnterpalpebral boyanma
• Mat görünümlü kornea
• Ptozis
• Mukus şeritleri
• Filamanlar
• Blefarit
• Kornea ülseri
Kontakt Lens Ve Kuru Göz
Günümüzde lens teknolojisindeki gelişmeler ile birlikte kontakt lens kullanımı oldukça yaygınlaşmıştır. Ancak kuruluk ve konfor yetersizliği kullanıcılar tarafından bildirilen en sık şikayetler arasında bulunmakta ve bazı hastaların kontakt lens kullanımını
sonlandırmalarına neden olmaktadır. Kontakt lens kullanımı, öncesinde herhangi bir
şikayeti olmayan hastada kuru göze neden olabilirken, varolan kuru gözün şiddetini
de arttırabilir Bu nedenle yeni kontakt lens kullanıcıları veya kullanıma devam eden
hastaların dikkatli bir muayene ile mevcut olan kuru gözün tanınması ve tedavisi, uygun lensin reçete edilmesi ve ilave önlemlerin alınması hastaların kontakt lens kullanımına devam edebilmeleri açısından oldukça önemlidir.
Kontakt lens kullanımı temelde iki mekanizma ile kuru göze yol açar. Bunlardan birincisi gözyaşı stabilitesinin bozulmasıdır. Kontakt lens gözyaşı buharlaşmasını arttırırak lens-önü gözyaşı filminin stabilitesini bozar ve göz kırpma esnasında yeterli lubrikasyon sağlanamaz. İkinci mekanizma ise kornea duyarlılığının azalmasıdır. Böylece gözyaşı üretimi için uyarı azalır ve kısmi bir aköz yetersizliğe yol açar. Her iki mekanizma sonucunda hiperozmolarite gözlenir. Gözyaşı hiperozmolaritesi yüzey epitel
hasarı ve kronik inflamasyon ile sonuçlanır.
Klinik Bulgular
Kuru göz hastalarında nedenden bağımsız olarak genellikle semptomlar ortaktır.
Tanı için semptomlar ve klinik bulgular değerlendirilir. Ancak unutulmaması gereken
her zaman şikayetler ile klinik bulguların uyumlu olmayabileceğidir.
Resim 5. Korneal boyanma
48 DERMAN MEDICAL PUBLISHING
Derman Tıbbi Yayıncılık 9
Gözyaşı Sistemi Hastalıkları
Resim 6. Mukus şeritleri ve filamanlar
Kuru göz, klinik bulgu saptanmadan sadece semptomlarla ortaya çıkabilir. Bu nedenle çeşitli semptom anketleri geliştirilmiştir. Bunlardan OSDI Skoru (Oküler Yüzey Hastalığı İndeksi Skoru) kliniklerde sıkça kullanılmaktadır. OSDI skoru ile hasta
semptomları derecelendirilmekte ve takipte tedavinin etkisi değerlendirilmektedir.
Kuru göz tanı ve takibinde semptom anketleri dışında Schirmer, gözyaşı kırılma zamanı testleri ve oküler yüzeyin vital boyalar ile boyanması gibi çeşitli tanı yöntemleri kullanılmaktadır.
1-Schirmer testi: Gözyaşı akımını ve gözyaşı aköz üretimini ölçmek amacıyla kullanılır. 5x35 mm’lik filtre kağıdı alt forniks 1/3 dış kısmına yerleştirilir. 5 dakika beklenerek ıslanan bölümü mm cinsinden ölçülür. Korneaya dokunmasından kaçınılmalıdır. Lokal anestezisiz yapıldığı zaman refleks, anestezili yapıldığı zaman bazal gözyaşı miktarını gösterir. 5 dakika sonunda 15mm ve üzeri normal kabul edilir. Anestezili yapıldığı zaman 5 mm ve altı, anestezisiz yapıldığı zaman 10 mm ve altı patolojik kabul edilir.
2-Gözyaşı filmi kırılma zamanı: Gözyaşı filminin stabilitesi değerlendirilir ve özellikle müsin eksikliğini gösterir Floresein solüsyon veya floresein emdirilmiş kağıtla
göz kırpma ile ilk kuru noktanın ortaya çıktığı zaman arasındaki prekorneal gözyaşı filminin buharlaşma süresini verir. Bu işlem sırasında sonucu etkileyebileceği için
topikal anestezi uygulanmamaktadır. Kırılma zamanının 10 sn ve altında ölçülmesi
anormal olarak değerlendirilmektedir.
Tablo 5. Kuru göz tanısında sıkça kullanılan tanısal testler
• Schirmer testi
• Gözyaşı filmi kırılma zamanı
• Floresein
• Lissamin Yeşili ve Rose Bengal
• İmpresyon sitolojisi
• OSDI Skoru (Oküler Yüzey Hastalığı İndeksi Skoru)
49 10
DERMAN MEDICAL
PUBLISHING
Derman
Tıbbi Yayıncılık
Gözyaşı Sistemi Hastalıkları
Gözyaşı Sistemi Hastalıkları
Resim 7. Gözyaşı kırılma zamanı
3-Rose Bengal Testi: Dejenere kornea ve konjonktivayı boyar, korneal flamanları
gösterir. Yaygın olarak kullanılan %1’lik konsantrasyonu özellikle kuru göz hastalarında irritan etki gösterdiğinden daha düşük konsantrasyonlar tercih edilmektedir. Ancak konsantrasyon değişimi ile boyanma miktarı değiştiği ve hastalar için rahatsız
edici bir yöntem olduğu için klinik pratikte sık kullanılmamaktadır.
Resim 8. Rose-Bengal testi
4-Lissamin Yeşili Testi: Lissamin yeşili sentetik olarak üretilmiş asidik, organik bir
boyadır, bir floresein türevidir. Boyama paterni rose bengale benzemektedir. Konjonktival boyanma testlerinde göreceli olarak yeni bir testtir. Rose bengalden farkı irritan olmamasıdır. Rose bengalle hemen hemen aynı rolü oynamaktadır. Boyanma gözyaşı film tabakasının devamsız olduğu bölgeleri belirler. Boya, epitelyal hücre membranı hasarlanmış ya da musin koruması olmayan epitel yüzey tarafından tutulmaktadır.
50 DERMAN MEDICAL PUBLISHING
Derman Tıbbi Yayıncılık 11
Gözyaşı Sistemi Hastalıkları
Tablo 6. İmpresyon sitolojisinin oftalmolojide kullanıldığı durumlar
• Kuru göz
• Psöriasis
• Limbal kök hücre yetmezliği
• Spesifik viral hastalıklar
• A vitamin yetmezliği
• Allerjik hastalıklar
• Konjunktival melanosis
• Malign melanom
5-İmpresyon sitolojisi: Kolay uygulanabilen, invaziv olmayan ve biyopsiye gereksinim göstermeksizin konjunktivanın yüzeyel tabakalarının sitolojik düzeyde incelenmesinde kullanılan bir yöntemdir. Selülöz asetat filtre kağıtlarını konjonktiva üzerine
yapıştırarak epitel örneklerinin alınması esasına dayanmaktadır.
Birçok klinikte halen sıkça kullanılan Schirmer testinin tekrarlanabilirliğinin güvenilir olmaması ve yabancı cisim vermesi gibi sorunlarından dolayı Schirmer testi ve diğer tanısal testler ile birlikte kullanılması amacı ile son zamanlarda gözyaşı menisküs hacminin belirlenmesine yönelik yeni yöntemler ilgi çekmektedir. Kuru göz tanısında kullanılması öngörülen bu yeni teknikler Strip Meniskometri ve Visante OCT ile
gözyaşı menisküs yüksekliğinin saptanmasıdır.
TEDAVİ
Kuru göz, multifaktöryel, kronik, ve geniş spektrumlu semptomların eşlik ettiği bir
hastalık olduğundan kesin tedavisi oldukça güçtür. Kuru gözün tedavisinde ana hedefler semptomların rahatlatılması, yaşam kalitesinin artırılması, gözyaşı osmolaritesinin azaltılması, oküler yüzeydeki hasarın onarılması ve altta yatan nedenlerin ortaya çıkarılarak tedavi edilmesidir.
Kuru göz tedavisinde ilk basamak hastanın tedavi seçeneklerinin amacı ve semptomları ağırlaştıran durumlar açısından bilgilendirilmesidir. Böylece hastaların tedaviye uyumu ve tedavide devamlılık sağlanabilir. Çevresel düzenlemeler ve yaşam şekli değişiklikleri ile kuru göz semptomlarının şiddeti azaltılabilir. 2007 yılında düzenlenen Delphi Panelinde hastalığın evresine göre çeşitli tedavi seçenekleri önerilmiştir.
Son zamanlarda bu hastalığın inflamatuar bir sendrom olduğu tespit edildiği için tedavi protokollerinde değişikliklere gidilmekte, anti-inflamatuvar ve immun modülatör ajanlar ağırlık kazanmaya başlamıştır. Tedavi yöntemleri medikal tedavi, punktum oklüzyonu ve cerrahi tedavi olarak üç grupta incelenmektedir.
Medikal tedavi
1- Suni gözyaşı tedavisi: Gözyaşının replasmanı için kullanılan suni gözyaşı preparatları sıvı, jel ya da pomad şeklinde olabilir. Sıvı ya da jel olanlar selüloz eter, karbomer, polivinilalkol, sodyum hyaluronat olabilir. Pomadlar lipid bazlıdır. Kuru gözüm
tüm evrelerindeki ortak tedavidir. Hastalığın evresine göre günde 4 kez kullanılabileceği gibi saat başı da kullanılabilir. Ancak günde 4 kezde fazla kullanılacaksa toksik etkiden korunmak amacı ile prezervan içermeyen preparatlar tercih edilmelidir.
2- Siklosporin A: Siklosporin A, T hücre aktivasyonunu ve başta IL-2 olmak üzere çeşitli sitokinlerin ve inflamatuar maddelerin yapımını azaltan immünsupresör bir
ajandır. Siklosporin A oftalmik solüsyonunun %0,05’lik ve %0,1’lik formlarının günde 2 kez kullanılmasının Sjögren veya Sjögren’e bağlı olmayan orta ve ileri derecede kuru gözü olan kişilerde güvenli ve etkili olduğunu, objektif ve subjektif ölçümlerde iyileşme sağladığını göstermiştir. Her iki dozda boyanma ve schirmer skorlarında
iyileşme, suni gözyaşı kullanımı ihtiyacında azalma sağladığı saptanmıştır. Hastala51 12
DERMAN MEDICAL
PUBLISHING
Derman
Tıbbi Yayıncılık
Gözyaşı Sistemi Hastalıkları
Gözyaşı Sistemi Hastalıkları
rın konjonktiva biyopsilerinde aktif lenfosit sayılarında azalma ve goblet hücrelerinde artma, proinflamatuar sitokinlerde azalma saptanmıştır. Kuru gözde inflamasyonu baskılamanın yanısıra meibomian bezlerinin inflamasyonu ve bakteri kolonizasyonun ürettiği bakteri lipazlarını da baskılamaktadır.
Topikal siklosporin tedavisinin şikayet ve bulgulara olumlu etkisi geç ortaya çıkmaktadır. Bu süre 8. haftaya ve maksimum etkinin ortaya çıkışı ise 6. aya kadar uzayabilmektedir. Tedaviye bağlı ciddi oküler veya sistemik yan etkiye rastlanmamıştır.
3- Mukolitik ajanlar: Kuru göz hastalarında prekorneal film tabakasında müsin birikebilir ve alt fornikste korneal filamanlar veya plaklar oluşabilir. N-Asetil sistein ve
bromheksin hidroklorid gözyaşında aşırı müsin birikimini eriterek korneanın ıslanmasını artırır. N-Asetil sistein bazı hastalarda gözde yanma irritasyona sebep olabilmekte ve kolayca kontamine olabilmektedir.
4- Topikal kortikosteroidler: Kortikosteroidler T hücre çoğalması, kemotaksis ve
neovaskülarizasyonu önleyerek etki göstermektedir. Orta ve ileri derecede kuru gözü
olan hastalarda kısa süreli kullanılabilir. Ancak uzun vadede ortaya çıkardığı yan etkiler nedeniyle kronik kullanımı tercih edilmemektedir.
Topikal siklosporin tedavisinin etkisi uzun sürede ortaya çıktığından, her iki ilacın
birlikte kullanılması ve 2-4 hafta sonunda steroidlerin kesilmesi kuru gözün antiinflamatuar tedavisi için etkili yaklaşım olmaktadır. Koruyucu içermeyen steroidler
günde 3 veya 4 kere 2-4 hafta süreyle uygulanır
5- Tetrasiklinler: Tetrasiklinlerin etki mekanizması antibakteriyel etki üzerinden
olur. Kapak florasındaki bakteriyel yükü azaltırlar. Ayrıca bakterilerin ürettikleri lipolitik enzimleri azaltarak meibomian bez fonksiyon bozukluğundaki klinik tabloyu düzeltmektedirler. Doksisiklin ve Minosiklin ile yapılan çalışmalarda önerilen doz 6-12
hafta süresince 50-100 mg/gün arasında değişmektedir. Uzun süreli düşük doz doksisiklin (20 mg/gün) tedavisinin kronik meibomian bez hastalığında etkili olduğu bildirilmiştir. Aralıklarla tedavi tekrarlanabilir
Punktum oklüzyonu
Maksimum medikal tedavinin yetersiz kaldığı durumlarda geçici oklüzyon (punktum
tıkacı, sütür, doku yapıştırıcıları, yüzeyel koter uygulaması) veya kalıcı oklüzyon (vertikal kanaliküle koter uygulaması, argon lazer punktoplasti, punktumun konjonktivayla örtülmesi ve sütürasyonu) yöntemlerine başvurulabilmektedir.
Cerrahi tedavi
Cerrahi tedavi yöntemleri arasında diğer gözden otojen konjonktiva transplantasyonu, otojen mukoza transplantasyonu, amniyotik membran transplantasyonu, kapak
aralığını daraltan cerrahiler, otolog submandibuler bez transplantasyonu, sublingual
bez transplantasyonu gibi yöntemler bulunmaktadır.
Kaynaklar
1.Lemp MA, Blackman HJ. Ocular surface defense mechanism. Ann Ophthalmol. 1981;13:61-3
2.İrkeç M. Gözyaşı Tabakasının Yapısı, Biyokimyasal İmmünolojisi ve Kontakt Lensler. Medikal Network Oftalmoloji.
1994;1:18-20
3. Bengisu Ü: Göz Hastalıkları. Palme Yayıncılık, 4. baskı, İstanbul, 1998, 39-50
4. Kanski JJ: Klinik Oftalmoloji. Nobel Tıp Kitapevleri, İstanbul, 2001, 1989, 56-93
5. Van Haeringen NJ; Clinical Biochemistry of Tears, Surv Ophthalmol 1981;26:84-96
6.Duman S. Lakrimal sistem hastalıkları. In: Aydın P, Akova YA, eds. Temel Göz Hastalıkları, 1 ed. Ankara: Güneş Kitapevi, 2001;20:479-500
7.Fraunfelder R. Current Ocular Therapy. Section 26: Lacrimal system, 2000;523-34
52 DERMAN MEDICAL PUBLISHING
Derman Tıbbi Yayıncılık 13
Gözyaşı Sistemi Hastalıkları
8.Jonathan J,Yanoff M, Duker SJ. Ophtalmology. Section 7: Orbital and lacrimal gland. Chap 17: The lacrimal drainage
system. Spain, Mosby comp. 2004;171-8
9.Albert DM. Oculoplastic Surgery: Principles and Techniuqes. Vol 2. Part V, Chap 86: Dacryocystorhinostomy. 1999:140317
10.Demir T, Can N. Kanaliküler Tıkanıklıklarda Kanalikülodakriyosistorinostomi Sonuçlarımız. J Tutgut Ozal Med Cent:
2010;17(4):343-6
11.The definition and classification of dry eye disease: report of the Definition and Classification Subcommittee of the
International Dry Eye WorkShop (2007). Ocul Surf 2007;5(2):75-92
12.Schaumberg DA, Dana R, Buring JE, Sullivan DA. Prevalence of dry eye disease among US men: estimates from the
Physicians’ Health Studies. Arch Ophthalmol 2009;127:763-8
13.Stern ME, Beuerman RW, Fox RI, Gao J, Mircheff AK, Pflugfelder SC. The pathology of dry eye: the interaction between the ocular surface and lacrimal glands. Cornea 1998;17(6):584-9
14. Nava A, Barton K, Monroy DC, Pflugfelder SC. The effects of age, gender and fluid Dynamics on the concentration of
tear film epidermal growth factor. Cornea 1997;16(4):430-8
15.Fox RI. Systemic diseases associated with dry eye. Int Ophthalmol Clin. 1994;34:71-87
16.Toker E. Kontakt lensler ve kuru göz. Turkiye Klinikleri J Ophthalmol-Special Topics 2013;6(3):36-41
17. Murphy PJ, Patel S, Marshall J. The effect of long-term, daily contact lens wear on corneal sensitivity. Cornea
2001;20(3):264-9
18. Bayhan HA, Gürdal C, Takmaz T, Can İ. Kuru göz teşhisinde lissamin yeşili ve bengal pembesinin karşılaştırılması ve
hasta semptomları ile klinik test bulgularının ilişkisinin değerlendirilmesi. TOD Dergisi 2010;40:29-33
19. Dogru M. Shimazaki J. Kuru göz tanısında yeni gelişmeler. Turkiye Klinikleri J Ophthalmol-Special Topics 2013;6(3):424
20.Ibrahim OM, Dogru M, Ward SK, Matsumoto Y, Wakamatsu TH, Ishida K, et al. The efficacy, sensitivity, and specificity of strip meniscometry in conjunction with tear function tests in the assessment of tear meniscus. Invest Ophthalmol Vis Sci 2011:52(5):2194-8.
21. Özkurt YB. Aksoy S. Kuru gözde medikal tedavi. Turkiye Klinikleri J Ophthalmol-Special Topics 2013;6(3):45-52
22.Management and therapy of dry eye disease: report of the Management and Therapy Subcommittee of the International Dry Eye WorkShop (2007). Ocul Surf 2007;5(2):163-78
23. Barber LD, Pflugfelder SC, Tauber J, Foulks GN. Phase III safety evaluation of cyclosporine 0.1% ophthalmic emulsion
administered twice daily to dry eye disease patients for up to 3 years. Ophthalmology. 2005;112:1790-4
24. Dogru M, Tsubota K. Pharmacotherapy of dry eye. Expert Opin Pharmacother 2011;12(3): 325-34.
25. Sall K, Stevenson OD, Mundorf TK, Reis BL. Two multicenter, randomized studies of the efficacy and safety of cyclosporine ophthalmic emulsion in moderate to severe dry eye disease. Ophthalmology 2000;107(4):631-9
26. Shine WE, McCulley JP, Pandya AG. Minocycline effect on meibomian gland lipids in meibomianitis patients. Exp Eye
Res 2003;76(4):417-20.
27. Solomon A, Rosenblatt M, Li DQ, Liu Z, Monroy D, Ji Z, et al. Doxycycline inhibition of interleukin- 1 in the corneal epithelium. Invest Ophthalmol Vis Sci 2000;41:2544-57
53 14
DERMAN MEDICAL
PUBLISHING
Derman
Tıbbi Yayıncılık