laç kullanımı - Cerrahpaşa Tıp Fakültesi

‹.Ü. Cerrahpafla T›p Fakültesi Sürekli T›p E¤itimi Etkinlikleri
li
T ıp
tk
li k l e r i
S ü re k
Eğ it imi E
in
Ak›lc› ‹laç Kullan›m› Sempozyumu
14 Ocak 1999, ‹stanbul, s. 117-141
İ.Ü. Cerrahpaşa
Tıp Fakültesi
Sürekli Tıp Eğitimi
Komisyonu
NÖROLOJ‹DE AKILCI ‹LAÇ KULLANIMI
Prof. Dr. Aksel Siva
B‹R‹NC‹ BASAMAK SA⁄LIK H‹ZMETLER‹NDE
ÖNEM TAfiIYAN-SIK KARfiILAfiILAN NÖROLOJ‹K HASTALIKLAR
Günümüzde kifliyi hekime götüren nedenlerin bafl›nda bafl a¤r›s› gelmektedir. Bu baflvurular›n önemli bir bölümü migren, gerilim tipi veya günlük süregen bafl a¤r›s› gibi süregen tipte a¤r›s› olan kiflilerce yap›lmaktad›r. Migren
s›kl›¤›n›n eriflkin toplumunda kad›nlarda %12-24; erkeklerde ise %5-12 oranlar›nda rastland›¤›, episodik tip gerilim bafl a¤r›s›n›n %31-38, kronik (süregen)
gerilim bafl a¤r›s›n›n ise %2-6 oranlar›nda gözüktü¤ü bildirilmektedir. Bafl›
a¤r›yan bu kiflilerin, çeflitli çal›flmalarda gösterildi¤i gibi %25-40’›n›n bir hekime baflvuraca¤›n› varsayarak, birinci basamak hekiminin en s›k karfl›laflaca¤› hasta gruplar›ndan birinin “bafl› a¤r›yanlar” olaca¤› ortaya ç›kmaktad›r.
Bat› dünyas›nda iskemik kalp hastal›klar› ve kanserlere ba¤l› olanlardan
sonra üçüncü s›rada gelen ölüm nedeni inme, yeni benimsenen terimi ile “beyin ata¤›”d›r. Serebrovasküler hastal›klar›n sonuçlar› yaln›z mortalite ile s›n›rl› kalmamakta, özellikle ileri yafl nüfusta önemli bir morbidite nedeni olarak ortaya ç›kmaktad›r. Bu aç›dan risk tafl›yan kiflilerin önceden belirlenip gereken koruyucu önlemlerin al›nmas›, öte yandan serebral geçici iskemik atak
ve iskemik veya hemorajik inme geçirip tam veya k›smi düzelme gösteren
hastalar›n uygun tedavi ile yeni bir “beyin ata¤›”ndan korunmalar› önem tafl›maktad›r.
Bat› dünyas›nda ikinci s›rada yer alan ölüm nedeni olan kanserlerin sinir
sistemi d›fl›nda geliflmifl olanlar›n›n en az %30’unda hastal›¤›n bafllang›c›nda
veya seyri s›ras›nda nörolojik komplikasyonlar ortaya ç›kmaktad›r. Bunlar
ço¤unlukla intrakraniyal, lepto-meningeal veya epidural metastazlard›r. Ancak baz› hastalarda kemoterapi veya radyoterapiye ba¤l› nörolojik komplikasyonlar (ör. polinöropati, radyasyon miyelopatisi vb gibi) gözükmekte, %1-2
117
S‹VA, A
hastada paraneoplazik nörolojik sendromlar ile karfl›lafl›lmaktad›r. Bir grup
hastada ise sistemik kansere ba¤l› metabolik etkilenme sonucu bir ensefalopati tablosu veya immun sistemin bask›lanmas› sonucu opportunistik nörolojik infeksiyonlar ortaya ç›kmaktad›r. Bu göreceli s›k nörolojik sorunlar›n bilinmesi tedaviden ziyade tan› aç›s›ndan birinci basamak hekimi için önemlidir.
Epilepsi, süregen-tekrarlay›c› nöbetler söz konusu oldu¤unda toplumun
%0.5’ini etkilemektedir. Ancak febril konvülziyonlar, geçirilmifl tek nöbetler,
travma ve bunun gibi baz› özel durumlar ile iliflkili olanlar göz önüne al›nd›¤›nda nöbet geçirenlerin prevalans› çok daha yüksek oranlara ulaflmaktad›r.
Bu kiflilerin tan›s›, tedavi ve izlenmelerinde sa¤l›k hizmetlerinin giderek de¤iflen/de¤iflmesi gereken anlay›fl›nda birinci basamak hekimli¤in sorumlulu¤unun artmas› do¤al olarak kaç›n›lmaz olacakt›r.
‹leri yafl nüfusunu en çok etkileyen iki nörolojik hastal›ktan biri demanslar (Alzheimer ve di¤er demanslar), bir di¤eri de Parkinson hastal›¤›d›r. Bu
hastalar ve aileleri, gerek tan› aflamas›nda, gerekse izlenmeleri ve uzun dönem
tedavileri aç›s›ndan nadir olmayarak birinci basamak hekiminin yard›m›na
gereksinim duymaktad›rlar.
Genç-eriflkin nüfusta özürlülü¤e yol açan nörolojik hastal›klar›n bafl›nda
merkezi sinir sisteminin bir demiyelinizan-inflamatuar hastal›¤› olan multipl
skleroz (MS) gelmektedir. Yaflam boyu süren bu hastal›¤›n gerek do¤rudan,
gerekse dolayl› yol açt›¤› çeflitli nöro-psikiyatrik ve sistemik sorunlar vard›r.
Bu hastalar›n giderek ço¤alan özelleflmifl “MS” merkezlerince düzenlenen tedavilerinin uygulanmas› ve izlenmesinde, bu hastalarda geliflecek yeni ya da
farkl› sorunlar›n tan›nmas› ve giderilmesinde de gene birinci basamak hekimlere sorumluluk düflmektedir.
Burada, sözü geçen hastal›klardan özellikle bafl a¤r›lar›, serebro-vasküler
hastal›klar, k›saca Alzheimer demans› ve multipl skleroz’da pratik tedavi yaklafl›mlar›na de¤inilecektir. Epilepsi ile ilgili tedaviye daha önceki bir bölümde de¤inilmifltir. Parkinson hastal›¤›n›n tedavisi de ayr› bir bölüm olarak Prof.
Dr. Sibel Özekmekçi taraf›ndan yaz›lm›flt›r.
AKILCI ‹LAÇ KULLANIMI
Ak›lc› ilaç kullan›m› her disiplinde ortak özellikler tafl›maktad›r. Bunlar›
k›saca gözden geçirirsek:
• Sadece gerekti¤i zaman ve gereken ilac› kullanmak: do¤ru endikasyon/do¤ru ilaç;
118
NÖROLOJ‹DE AKILCI ‹LAÇ KULLANMI
• Do¤ru ilac› en etkin doz ve süre ile kullanmak: yeterli doz/yeterli süre;
• Etkinli¤i en çok gösterilen ilac› seçmek;
• Etkinli¤i ve güvenirli¤i eflde¤er ilaçlar içinde en az yan etkisi olan› seçmek;
• Etkinli¤i ve güvenirli¤i eflde¤er ilaçlar içinde en ucuz olan›n› seçmek:
• Olabildi¤ince az say›da ilaçla tedavi - gerekmedikçe kombinasyonlardan
kaç›nmak;
• ‹laç seçiminde hastay› bir bütün olarak de¤erlendirmeyi ihmal etmemek
/ tüm sistemlerinin durumunu göz önünde tutmak;
• Tedavi süresince hastay› yeterli s›kl›kta izleyerek ilac›n etkinli¤ini de¤erlendirmek.
BAfi A⁄RILARI
Epidemiyolojik çal›flmalar yaflamlar›n›n bir döneminde eriflkin her on kifliden bir veya ikisinde migren, her iki veya üçünde (episodik) gerilim tipi bafl
a¤r›s› oldu¤unu göstermektedir. Ayn› çal›flmalar migrenlilerin % 25'inin ayda
4 veya daha çok, % 35'inin 1-3 aras›nda fliddetli atak geçirdi¤ini, geri kalanlarda ise fliddetli atak s›kl›¤›n›n ayda bir veya daha az oldu¤unu bildirmektedir. Gerilim bafl a¤›r›l› hastalarda ise episodik a¤r› ataklar›n›n s›kl›¤› kifliden
kifliye ve ayn› kiflide bir dönemden di¤erine büyük de¤ifliklikler gösterebilmektedir.
Bu tür primer süregen bafl a¤r›l› kiflilerin öncelikle birinci basamak hekimlerce görülmeleri, a¤r›lar›n›n ay›r›c› tan›s› yapalarak migren, küme veya gerilim tipi olduklar›na karar verildikten sonra uygun tedavilerinin düzenlenmesi
uygundur. Bu tedavi öncelikle a¤r› ataklar›na yönelik "semptomatik" olacakt›r. Di¤er yandan ataklar›n s›k oldu¤u veya semptomatik tedavi ile yeterince
sonuç al›namad›¤› kiflilerde ise ayr›ca profilaktik tedavi de düzenlenmelidir.
Bafl a¤r›l› hastalar›n büyük bir bölümü a¤r›lar›n› reçetesiz alacaklar› ilaçlarla geçifltirmeye çal›fl›rlar. Bu uygulamadan sonuç almad›klar› takdirde ya
da a¤r›lar› s›klaflt›¤› ve/veya fliddetlendi¤i durumlarda bir yandan a¤r›lar›n›
geçifltirecek etkin bir tedaviye kavuflmak, di¤er yandan a¤r›lar›n›n nedenini
ö¤renmek üzere hekime baflvururlar. Çok az bir bölümü ise a¤r›lar› çok flidetli oldu¤u ve ilaca yan›ts›z kald›¤› için bir sa¤l›k kurumuna "acil" koflullarda
baflvururlar. ‹lk durumda öncelikle tan› konulmakta ve hastaya sa¤l›k kurumu
d›fl›nda kulllanaca¤› ilaçlar yaz›lmakta, ikinci durumda ise tedavi kurum içinde ve hemen uygulanmaktad›r.
119
S‹VA, A
Migren
Atak tedavisine karar verilirken ilk koflul "ataklar›n" gerçekten migren
olup olmad›¤›na karar vermektir. Bir yandan "auras›z" migren a¤r›lar›n›n gerilim türü olanlarla kar›flabilece¤i, di¤er yandan migrenlilerin bir k›sm›nda
arada episodik tipte gerilim tipi bafl a¤r›lar›n›n görülebilece¤i unutulmamal›d›r. Gerek klinik deneyimlerimizden, gerekse literatür verilerinden bu iki bafl
a¤r›s› türü aras›nda baz› benzerlikler oldu¤unu bilmekteyiz. Nitekim primer
tip kronik-tekrarlay›c› a¤r›larla baflvuranlar›n en az % 15 - 20'sinde a¤r›n›n
auras›z migren mi, yoksa gerilim tipinde mi oldu¤una klinik olarak kesin karar verilemeyece¤ini kaydeden çal›flmalar da vard›r. Bu karmafl›kl›¤›n giderilmesi, migrene spesifik kabul edilebilecek semptomatik ilaçlar (ör: triptanlar,
dihidroergotamin vb) seçilirken önem tafl›r.
Tan›ya var›ld›ktan sonra bir yandan migren atak s›kl›¤›, fliddeti, süresi, aura varl›¤› ve ata¤a efllik eden semptomlar (ör. bulant›, kusma, foto-fonobi) gibi a¤r› ile ilgili özellikler; di¤er yandan hastan›n yafl›, cinsiyeti, hamilelik olas›l›¤›, arteryel kan bas›nc›, kardiyak veya periferik damar hastal›¤› ve gastrointestinal semptomlar›n›n varl›¤› gibi demografik ve klinik özellikler de¤erlendirilmelidir. Hamilelik olas›l›¤› kullan›labilecek analjezik ve di¤er antimigrenöz tedavi olas›l›klar›n› k›s›tlarken, hipertandü, iskemik kalp ve periferik damar hastal›¤› olanlarda ergotamin ve triptanlar›n kullan›m›ndan uzaklaflmak gerekecektir. Benzer bir yaklafl›mla gastrit ve ülseri oldu¤u düflünülen
hastalarda aspirin vd non-steroid anti-inflamatuar ilaçlar seçilmeyecektir.
Hastan›n ekonomik durumu, ilac›n etiket fiyat› ve hastada ilaç ba¤›ml›l›¤›na
yatk›nl›k olas›l›¤› tedavi karar›n› etkileyen di¤er etkenlerdir.
Cerrahpafla T›p Fakültesi Bafl A¤r›s› Poliklini¤i'nde (CTF-BAP) ayda
3'ten çok say›da atak geçiren, a¤r›ya ba¤l› fonksiyonel kay›plar› (özel ve/veya sosyal yaflamlar›n›n a¤r› nedeniyle engellendi¤i süre) ayl›k sürenin %15'ini
geçen veya semptomatik tedaviye yan›t› yetersiz migrenlilerde profilaktik anti-migrenöz tedaviye bafllanmaktad›r.
Profilaktik tedavi bafllas›n bafllamas›n, ataklar› s›k veya seyrek de gelse
her migrenli hastaya atak tedavisi mutaka yaz›lmaktad›r. Atak tedavisinde ilk
yaklafl›m, tetik faktörler varsa bunlar› tan›mak ve engellenebilecek olanlardan
kaç›narak olabildi¤ince atak say›s›n› azaltmaktad›r.
Migren ataklar›n›n ortaya ç›k›fl›n› kolaylaflt›rd›¤› kabul edilen baz› tetik
faktörler vard›r. Kifliye özel olan ve sorgulanarak saptanabilecek bu faktörle120
NÖROLOJ‹DE AKILCI ‹LAÇ KULLANMI
rin bir k›sm› tamamiyle, bir k›sm› ise k›smen engelenebilir. Bu da migren
ataklar›n›n seyrelmesini sa¤layarak uygulanacak farmakolojik tedavinin azalt›lmas›na neden olabilir.
Migrende düzenlenebilir-engellenebilir tetik faktörleri: Açl›k-ö¤ün atlama-oruç; baz› besinler ve içkiler; uyku düzenindeki de¤ifliklikler; fizik yorgunluk, çok s›cakta kalmak ve spor yapmak kiflinin psikolojik durumu (stres
faktörleri, depresyon, vb) ve do¤um kontrol hap› kullan›m›.
Stresle iliflkili olarak migren ataklar› tetiklenenlerde stresle bafl etmeyi ö¤reten yöntemlere baflvurulmas›, gevfleme tekniklerinin ö¤retilmesi, depressif
olanlarda depresyonun tedavisi uygun bir yaklafl›m olacakt›r.
Migrende düzenlenmesi güç veya olanaks›z tetik faktörler: Hava durumu
de¤ifliklikleri, yüksek rak›m ve menstruasyon.
Migrende atak tedavisi
a. Analjezikler (non-steroid anti-inflamatuar ilaçlar ve di¤erleri)
Paracetamol (acetaminophen): Parasetamol hafif veya orta fliddetteki
ataklarda ilk seçilebilecek ilaçlardan birisidir. Atak tedavisinde genellikle bir
anti-emetik ile beraber ve suda çözülebilir (toz-poflet) formlar›n›n kullan›lmas› tercih edilen parasetamolün önerilen dozu 500-1000 mg olup, yeterli yan›t
al›nmamas› durumunda ayn› doz 2 saat sonra yinelenebilir. Günlük total dozun 2 gram› aflmamas› ve alkol kullananlarda verilmemesi önerilmektedir. Ülkemizde parasetamolü tek bafl›na veya caffein ile birlikte ya da baflka analjezik maddelerle beraber içeren çok say›da preparat bulunmaktad›r. Bu kombine formlar analjezik kötü kullan›m›na yatk›n kiflilerin en çok seçti¤i ilaçlar›n
bafl›nda geldi¤inden bu tür ilaçlar›n seçiminde daha dikkatli olunmal›d›r.
Aspirin (asetilsalisilik asit): Migren atak tedavisinde seçilebilecek bir di¤er analjezik de aspirindir. Ancak gastrointestinal (GI) yak›nmalar›, ast›m›,
kanama diyatezi olanlarda ve antikoagülan kullananlarda dikkatli olunmal›d›r.
Sulphonylurea hipoglisemik ajanlar›n etkisini artt›rabilece¤inden bu ilaçlar›
kullananlara verilmemelidir. CTF-BAP'de aspirinin suda çözülebilir ve C vitamini ile birlikte olan ve 400 mg etken madde içeren preparatlar› ilk seçeneklerimizden biri olup, bir anti-emeti¤i takiben ve 800 mg olarak verilmektedir.
Metamizol sodium: Bir pirozalon türevi olan metamizol etkin bir a¤r› kesici olup, oral ve parenteral preparatlar› vard›r. Agranülositoza yol açt›¤› bildirilmifl olmakla beraber, bu risk kullan›m›n› engelleyecek derecede de¤ildir.
121
S‹VA, A
Akut orta ve çok fliddetli migren ataklar›nda ilk denenebilecek ilaçlar aras›ndad›r. Tablet formu 500 mg, damlas› 1 ml’de 500 mg metamizol içermektedir. Metamizol öncelikli seçti¤imiz a¤r› kesicilerden biri olup genelde oral
al›nmak üzere solüsyon formlar›n› ve 1000 mg’l›k dozlarda kullanmak üzere
önermekteyiz. Yan›t›n k›smen al›nd›¤› hastalarda ayn› gün içinde 1 graml›k
doz tekrarlanabilir. ‹.M. uygulaman›n, oral al›nan solusyon formlar›na üstünlük tafl›mad›¤› düflüncesindeyiz. Ciddi hipotansiyonun geliflebilece¤i i.v. kullan›m›n› ise genellikle seçmemekteyiz. Metamizolün, parasetamol, caffeine,
vd baz› maddelerle kombinasyonlar›n› içeren de¤iflik preparatar› vard›r. Ancak pratik uygulamada kombine formlar›n kullan›m›n› önermemekteyiz. Bu
ilac›n da analjezik kötü kullan›m›na yatk›n kiflilerin nadir olmayarak kulland›klar› ilaçlardan biri oldu¤u unutulmamal›d›r.
Naproxen sodium: Migren atak tedavisinde yayg›n kullan›m› olan naproxen sodiumun 275 mg ve 550 mg’l›k tablet formlar›, naproxen'in 500
mg’l›k tablet ve supposituar formlar› bulunmaktad›r. CTF-BAP'ta da yukar›da sözünü etti¤imiz analjeziklere yeterli yan›t›n al›nmad›¤› hastalarda ilk seçti¤imiz NSA‹ ilaçlardan birisidir. Di¤er analjieziklerle oldu¤u gibi naproxeni
de bir antiemetik ile beraber yazmaktay›z. Ancak GI irritasyona neden olabilece¤inden bu tür yak›nmalar› olan hastalarda kullanmamaktay›z. 750 mg’a
kadar plazma düzeyleri linear art›fl göstermekte, bunun üstündeki dozlarda art›fl yavafllamaktad›r. Bu nedenlerle atak s›ras›nda seçilecek dozun alt s›n›r›n›n
750 mg olmas› önerilmektedir. Naproxen bir propionik asit türevi olup bu
grupta yer alan ve migren atak tedavisinde kullan›labilecek ve memleketimizde de bulunan di¤er ilaçlar aras›nda ibuprofen ve ketoprofen de say›labilir.
Diclofenac: Bir fenilasetik asid türevi olan diclofenac'›n sodium ve potassium tuzlar›n› içeren preparatlar› olup, tablet, suppositar ve enjektabl (im)
formlar› bulunmaktad›r. Daha çabuk emilebilen K+ tuzunun 50 mg tbl flekli,
Na+ tuzunun 25, 50 ve 100 mg (retard) tbl, 75 mg/3 ml enj. ve 25-100 mg supposituar formlar› olup atak tedavisinde en çok seçti¤imiz flekil bir anti-emetik
ile beraber kuland›¤›m›z K+ tuzunun 50 mg’l›k tabletleridir. CTF-BAP'ta kulland›¤›m›z bir di¤er NSA‹ ilaç olan diclofenac'›n parenteral (i.m.) fleklini ise
fliddetli ataklarda denemekteyiz.
Di¤er NSA‹ ilaçlar: Migren atak tedavisinde kullan›lan NSA‹'›n say›s› kabar›k olup memleketimizde bulunan ve kullanabilecek olanlar aras›nda, indomethacin, mefenamic asid, tolfenamik asid say›labilir. Yak›n zamanda uygulamaya sunulan Nimesulid ile yeterli deyimimiz yoktur. Dil alt› eriyen piroxicam formlar› ile migren ataklar›nda iyi sonuç almad›k.
122
NÖROLOJ‹DE AKILCI ‹LAÇ KULLANMI
b. Anti-emetik ilaçlar
Bir migren ata¤› s›ras›nda oral olarak verilen ilaçlar›n emilimleri olas›l›kla atak s›ras›nda ortaya ç›kan gastrik staz nedeniyle gecikebilmekte ve bununla iliflkili olarak biyoyararl›l›klar› da azalabilmektedir. Bu nedenle migren ata¤›n›n tedavisine gastrik motiliteyi düzenleyen ve böylece oral verilen ilaçlar›n emilimini iyilefltiren anti-emetik ilaçlarla bafllanmas› uygundur. Öte yandan ata¤a efllik eden bulant› ve kusma gibi semptomlar ilaçlar›n oral yandan
al›nmas›n› güçlefltirebilmektedir. Anti-emetik ilaçlar hastaya, preparat›n flekli
de gözönüne al›narak en uygun ve en etkin olacaklar› yoldan, alabilirse oral
yoksa rektal, intramüsküler veya intravenöz olarak verilmelidir. Ancak migren atak tedavisinde a¤r› kesici yan›nda anti-emetik etkili bir ilac›n eklenmesinin analjezik etkiyi artt›rmad›¤›n› iddia edenler de vard›r.
En çok seçti¤imiz anti-emetikler domperidon, metoclopramid, daha seyrek olarak cisapride'dir. Uygulan›m migrenli kiflinin ata¤›n› hisseder hissetmez 2 tbl almas›, 15-20 dk kadar sonra da a¤r› kesicisini alma fleklinde yap›lmaktad›r. A¤›r migren ataklar›nda i.m. chlorpromazin, fliddetli kusmas› olan
olgularda ise ondansetron birer seçenek olabilir.
c. Ergotamine preparatlar› (memleketimizde sadece tablet formlar› var)
Ergotaminin oral ve rektal yolla al›m›ndan sonra max. plazma düzeyine
ulafl›m süresi yaklafl›k 1 saattir. Biyoyararl›l›¤› oral kullan›mda % 5, buna karfl›l›k rektal olarak al›nd›¤› zaman çok daha yüksektir. Yar› ömrü 2-3 saat olmakla beraber biyolojik etkisi, özellikle arteryel vazokonstriktör etkisi 10-20
saati bulmakta hatta geçmektedir. Ülkemizde ergotamin tartrate’›n 1 mg’l›k
tbl formu 100 mg caffeine ile beraber (Cafergot), ayr›ca 0.75 mg’›, 80 mg caffeine, 325 mg parasetamol ve 20 mg mekloksamin ile (Avamigran), 0.25 mg’›
ise 60 mg caffeine ve 150 mg parasetamol ile (Ergafein) kombine olarak bulunmaktad›r. Nazal inhalasyon için ve supposituar formlar› yoktur. Vazokonstriktör etkisi nedeniyle aural› migren’de kullan›m› tart›flmal› olup, e¤ilim
kullan›lmamas› yönündedir. Ayr›ca iskemik kalp ve periferik damar hastal›¤›
olanlarda, hipertansiflerde, sepsis, karaci¤er ve böbrek yetmezli¤inde, hamile
ve emzirenlerde kontrendikedir. Metabolizmas›n› azaltt›klar› için erythromycin ve triacetyloleandomycin kullananlarda ve sumatriptanla beraber verilmemelidir.
Auras›z migren ataklar›n›n tedavisinde atak bafllang›c›nda 1-2 mg ile bafllan›lmas›, bir saat içinde düzelme olmamas› halinde dozun tekrarlanmas›, ancak ayn› gün içinde 4 mg’›n geçirilmemesi, uygulanman›n 4 günden önce yap›lmamas›, ayda en çok 6 atak tedavisinde ve 16 mg üst s›n›r› afl›lamayacak
123
S‹VA, A
flekilde kullan›lmas› önerilmektedir. Bununla beraber tek dozda kullan›ld›¤›nda bulant›, kusma, kar›n a¤r›s›, ekstremite uçlar›nda paresteziler ve nadir de
olsa kas kramplar› gibi yan etkilere, ama ondan önce kolayl›kla ba¤›ml›l›¤a
yol açabilmesi nedeniyle poliklini¤imizde fazla kullan›m› olmayan bir ilaçt›r.
Nitekim atak s›kl›¤› ayda 2-3’ü geçmeyen, ba¤›ml›l›k e¤ilimi olmayan, entelektüel düzeyi doktor önerilerini tam anlam›yla kavrayabilecek ve migreni auras›z tipte olanlarda ergotamini bir seçenek olarak düflünmekteyiz.
d. Dyhidroergotamine
Ergotamine göre periferik arterlerdeki vazokonstriktör etkisi daha zay›f
olan, ancak belirgin venökostriktör etkisi bulunan ve fizik ba¤›ml›l›k oluflturma potansiyeli olmayan DHE sc, im veya iv yoldan 1 mg olarak atak tedavisinde kullan›lmaktad›r. Ülkemizde üretici firma taraf›ndan üretimi durduruldu¤undan bulunmamaktad›r.
e. Sumatriptan
Bir 5-HT1 reseptör agonisti (5-HT1D/B reseptörleri için seçici) olup, migren atak tedavisindeki etkisinin vazokonstriktör ve nörojenik inflamasyonu
engelleme özelli¤i ile ilgili oldu¤u kabul edilmektedir. Yap›lan çal›flmalarda
sumatriptan’›n hastalar›n %80’inde etkili oldu¤u ve bunlarda bafl a¤r›s›n› sc
yoldan (6 mg) verildikten 10 dk, oral (100 mg) verildikten 30 dk sonra hafifletmeye bafllad›¤›, maksimum etkinin sc uygulamada 2 saatin, oral verildi¤inde ise 4 saatin sonunda ortaya ç›kt›¤› bildirilmektedir. Ancak a¤r›n›n hafifledi¤i veya geçti¤i hastalar›n %30-40’›nda saatler içinde a¤r› tekrar bafllamakta ve bu hastalarda sumatriptan uygulamas›n›n yinelenmesi gerekmektedir.
Sumatriptan’›n migren atak a¤r›s› kadar ona efllik eden bulant›, kusma, foto ve fonofobi gibi belirtiler üzerinde de etkili oldu¤u ve atak sonras› kiflinin
normal yaflam›na dönmesi için geçen sürenin di¤er anti-migrenöz ajanlara göre anlaml› olarak k›sald›¤› bildirilmektedir. Sumatriptan’›n migren atak tedavisinde kullan›lan di¤er ilaçlara göre üstün gözüken özelliklerinden birisi, bu
ilac›n etkisinin görülebilmesi için ata¤›n bafllang›c›nda al›nmas› gere¤inin bulunmad›¤›n›n kaydedilmesidir. Ancak burada unutulmamas› gereken bir nokta, sumatriptan’›n migrenlilerin %25-30’inde etkili olmad›¤› ve etkili grubun
1/3’ünde tekrar a¤r›n›n / rebound? bafl a¤r›s›n›n ortaya ç›kabilece¤idir.
Sumatriptan’›n vazokonstriktör etkisinin periferde de görülmesinden dolay› iskemik kalp veya periferik damar hastal›¤› olanlarda kullan›lmas› kontrendikedir. Hastalar›m›zda karfl›laflt›¤›m›z bafll›ca yan etkileri s›ralarsak, bunlar›n ilaç al›m›n› takiben (sc uygulamada 10-15 dk, oral al›nmas›ndan sonraki
1/2-1.5 saat içinde) ortaya ç›kan ve 1-2 saat içinde düzelen belirgin bir halsiz124
NÖROLOJ‹DE AKILCI ‹LAÇ KULLANMI
lik/yorgunluk hali, a¤›z - boyunda yanma, gö¤üste yama - a¤r› hissi, ense - çene kas›lma hissi ve uyuflma olarak özetleyebiliriz. Asteni olarak adland›rabilece¤imiz halsizlik hissi ve boyun gö¤üste yanma en s›k görülenlerdi.
Sumatriptan preparatlar›n›n çok pahal› olmas› migren atak tedavisinde bu
ilac›n ilk seçenek olmas›n› engelleyen en önemli özelliklerinden biridir.
“Sumatriptan migren atak tedavisinde ilk seçenekler aras›nda yer alabilir
mi? sorusunu tart›flacak olursak, de¤iflik yan›tlar bulabiliriz:
- Hay›r; ataklar s›ksa, ataklar fliddetli de¤ilse, hasta 40 yafl üzerinde ve
kardiyo-serebro-vasküler bilinen bir risk faktörü varsa “sumatriptan” ilk seçenekler aras›nda düflünülmemelidir.
- Evet; ataklar seyrek ise, ataklar fliddetli ise, hasta baflvurusundan öne parasetamol, aspirin vd NSA‹ ilaçlar› kullanm›fl fakat yarar görmemiflse, ya da
bu tür ilaçlar› kullanmas›na engel teflkil eden gastro-intestinal vd yak›nmalar› varsa “sumatriptan” ilk seçenekleri aras›nda düflünülebilir.
Sumatriptan› seçme kriterlerimiz bu yan›tlarla uyumlu olup öncelikle hastan›n ilac› alabilecek ekonomik olanaklar› bulunmas›n› ve daha önce a¤r› kesici kullanm›fl ve bunlara yan›t almam›fl olmas› koflulunu aramaktay›z. Parasetamol, metamizol, aspirin vd NSA‹ ilaçlara yan›ts›z veya bunlar›n kullan›lmas›n› engelleyecek GI yak›nmalar›n varl›¤›nda, hasta gençse, ataklar› seyrek
fakat çok fliddetli ise sumatriptan yazmaktay›z. Kendi serimizde mens dönemi ile iliflkili ataklarda çeflitli (non-hormonal) ilaçlar›n denendi¤i ve yeterli
yan›t al›nam›yan baz› hastalar›m›z›n da sumatriptandan yararland›klar›n› gözledik.
Sumatriptan›n “aural› migrende” kullan›labilece¤i ancak aura s›ras›nda
verilmesi halinde etkisiz kalaca¤›, a¤r› bafllad›ktan sonra uygulanmas›n›n yararl› olaca¤› bildirilmifltir.
Genellikle migren ataklar›n›n haftada 1-2 kez geldi¤i kabul edilerek farmakolojik atak tedavisinin ayda 6 kereden çok kullan›lmamas› önerilmektedir. Daha önce de¤indi¤imiz gibi ayda 3’ten çok atak geldi¤inde profilaksi
bafllanmakta, profilaksi alt›nda halen s›k atak geliyorsa bu kez ya ilac›n dozunu yükseltmek ya da baflka bir profilaktik ajanla de¤ifltirilmesi söz konusu olmaktad›r.
CTF-BAP’ta atak tedavisine, yukar›da genel prensipler bafll›¤› alt›nda de¤indi¤imiz özellikleri göz önüne alarak ve farkl› yönde bir uygulama gerekmedi¤i takdirde genellikle bir antiemetik ve analjezik ya da non-steroidal antiinflamatuar ilaç kombinasyonu ile bafllamaktay›z.
125
S‹VA, A
Yeni triptanlar: 5-HT1D/B reseptör agonist etkinin migren atak tedavisindeki olumlu etkisi ve bu flekilde etki gösteren sumatriptan›n baz› yetersizlikleri
ve yan etki profili bu yönde etki gösteren daha seçici yeni ilaçlar›n gelifltirilmesine yol açm›flt›r. 1999 y›l›nda memleketimizde de kullan›ma sunulmak
üzere baflvurular› yap›lm›fl olan zolmitriptan, rizatriptan, eletriptan, yeni 5HT1D/B reseptör agonistleridir. Bu ilaçlar›n kullan›ma sunulmas› migrenli hastalarda kullan›labilecek atak tedavi seçeneklerini do¤al olarak artt›racakt›r.
Migren ata¤› s›ras›nda baflvuran hastada tedavi
Yukar›da s›ralanan tedavi seçeneklerinden baz›lar›n› denemifl ancak yararlanmam›fl hastay› önce a¤r›s›n›n bir “tehlike olmad›¤›n› ve hafifletilece¤ini”
belirterek rahatlatmak ve ard›ndan hastan›n psikolojik beklentilerini de göz
önünde tutarak parenteral tedavi uygulamalar›na geçmekte yarar vard›r. Bu
amaçla i.v. metoclopramide ya da i.m. chlorpromazine ve beraberinde i.m.
diclofenac potasyum veya tek bafl›na s.c. sumatriptan verilebilir.
Tablo 1
CTF-BAP’ta migren atak tedavisi için hastalara önerilen tedavi yaklafl›m›
• A¤r› bafllang›c›nda antiemetik (domperidon/metoclopramide/veya cisapride) 2 tbl. veya supposituar formu.
• 15-30 dk sonra birinci basamak a¤r› kesitici tedavi: suda çözülebilir aspirin 800 mg ve 480 mg C vitamini içeren
preparat veya metamizol 1000 mg per os, veya parasetamol 1000 mg suda çözülebilir form.
• Birinci basamak a¤r› kesiciye yan›t yoksa, (ayn› atakta 1-2 saat içinde veya yan›ts›z birkaç atak deneyimden sonra)
ikinci basamak a¤r› kesici tedavi: Naproxen Sodium 550-1100 mg/gün, veya diclofenac potassium 50-100 mg.
• ‹kinci basamakta da yan›t al›namazsa veya yetersiz yan›t al›nm›flsa oral veya s.c. sumatriptan / ikinci kuflak triptanlar.
Migren profilaksisi
Migren profilaksisine geçildi¤i zaman tedavinin baflar›l› olup olmad›¤›na
4-6 hafta geçmeden karar verilmemelidir. Tek bir ilac›n ve yeterli dozda kullan›m›na dikkat edilmelidir. Etkinlik için genellikle kabul edilen kriter, ataklar›n s›kl›¤›nda en az %50 azalma olmas›d›r. Bunun yan›nda atak fliddetinde
hafifleme gözlenmesi ve atak tedavisi için verilen ilaçlara daha çabuk ve iyi
yan›t al›nmas› tedavi baflar›s›n›n de¤erlendirilmesinde önem tafl›r. Bu flekilde
baflar›l› oldu¤u kabul edilen ilac›n kullan›m›na en az 6 ay devam edilmesi uygundur. Bundan sonra ilaç azalt›larak kesilmelidir. Ataklar›n azalmas›, hafiflemesi ve bazen de tamam› ile kesilmesi baz› migrenlilerde y›llarla sürmekle
birlikte %30-50’sinde bir y›l sonra -eskisi gibi olmamakla birlikte- ataklarda
belirli bir oranda geri dönüfl olabilmektedir. Bu durumda e¤er atak tedavisi
yeterli de¤il ve tekrar profilaksiye karar verilmiflse daha önce kullan›lan ve
126
NÖROLOJ‹DE AKILCI ‹LAÇ KULLANMI
baflar›l› kabul edilmifl olunan ilaçla tedaviye bafllanabilir. Ancak bu karar verilirken hastada efllik eden farkl› bir durum veya yeni tetikleyici etkenlerin
olup olmad›¤›na özellikle dikkat edilmektedir.
Migren profilaksisinde kullan›lan bafll›ca ilaçlar
a) Trisiklik anti-depresanlar ve SSR’lar: Migren profilaksisinde en çok
kullan›lan trisiklik anti-depresanlar amitriptilin ve imipramin’dir. Amitriptilin
için seçti¤imiz doz akflam bir kerede verilen 50-100 mg’d›r. Depresyonun efllik etti¤i, uykusuzlu¤u olan, fliflman olmayan, araba kullanmayan ve özel beceri ya da dikkat isteyen ifli olmayan hastalarda tercih etmekteyiz. ‹mipramin’in kilo alma ve uyku yan etkisi daha az olup, seçilecek doz 50-150 mg
aras›nda de¤iflmektedir.
Migrenli kiflinin psikolojik durumunu iyi de¤erlendirmek gerekir. Nadir
olmayarak, özellikle s›k atak geçiren migrenlilerin veya migrenle beraber gerilim tipi bafl a¤r›s› olanlar›n depresyonda oldu¤u iyi bir sorgulamakla ortaya
konabilir. Bu kiflilerde ataklar migren profilaksisi için öngörülen s›kl›¤a ulaflmasa bile, anti-migrenöz etkileri olan bir anti-depresif ilaçla tedaviye bafllamak uygundur.
SSRI: Serotonin gerial›m›n› engelleyerek etki gösteren bu ilaçlar›n da
migren profilaksisinde yeri oldu¤una inan›lmaktad›r. Genellikle sedatif etkilerinin olmamas›, kilo almaya yol açmamalar› ve dikkati da¤›tmad›klar› için
hastalar taraf›ndan daha kolay benimsenmektedirler. Ancak çok pahal› olan
bu ilaçlar›n seçiminde bu özellik göz ard› edilmemelidir. Bafllang›çta k›sa süre ile bulant›, uykusuzluk, ifltahs›zl›k ve cinsel istekte azalma gibi yan etkilerle s›k olmamakla birlikte karfl›lafl›labilmektedir. Bu grup ilaçlar içinde en çok
kulland›klar›m›z sabah tok karn›na tek kerede verilmek üzere sertraline 50100 mg/gün, fluoxetine 20-40 mg/gün ve citalopram 20-40 mg/gündür. Bu
ilaçlar› depresyonlu, uyku e¤ilimi çok, kilolu, ayr›ca panik bozukluk ile birlikte olan migrenlilerde öncelikle seçmekteyiz.
b) Beta blokerler: Bu grup ilaçlar içinde propranolol (60-240 mg/g), metoprolol, atenolol ve nadolol tercih edilebilir.
c) Kalsiyum antagonistleri: Bu grup ilaçlar içinde migren profilaksisinde
en etki olan flunarizin’dir. Özellikle flunarizin d›fl›ndaki kalsiyum antagonistleri migrenle birlikte hipertansiyon ve koroner kalp hastal›¤› olan hastalarda
öncelikle tercih edilir. Öte yandan aural› migreni olan ve daha ileri yafltaki
hastalarda aspirin ile kombine edilerek kullan›labilirler. Flunarizin’in en
önemli yan etkileri aras›nda sedasyon, kilo alma, duygulan›m bozukluklar› ve
127
S‹VA, A
depresyonun yer ald›¤›, ayr›ca parkinsonizm ve di¤er ekstrapiramidal belirtilere yol açma potansiyeli oldu¤u unutulmamal›d›r.
d) Anti-konvülzan etkili ilaçlar: Bu grup içinde söz konusu olan ilaç valproate olup, tercih etti¤imiz doz günde iki kerede verilen uzun etkili formundan toplam 1000 mg’d›r. Karaci¤er hastal›¤› olanlarda kontrendike olup, kullan›m› s›ras›nda belirli aral›klarla (tedavi öncesi ilk ay sonunda sonra iki ayda bir gibi) karaci¤er enzimleri ve kan say›s› kontrolleri uygundur.
e) Serotonin antagonistleri: Bu grup içinde yer alan methysergide ülkemizde bulunmamaktad›r. Pizotifen’in ifltah açma ve kilo almaya yönelik etkileri ve sedasyona yol açmas› kullan›m›n› güçlefltirmektedir. Tercih edilen doz
gece yatmadan al›nan 1.5 mg’d›r (0.5 mg’l›k 3tbl). Cyproheptadin de anti-serotonin etki gösteren ilaçlar aras›nda yer almakla birlikte eriflkin migreninde
yer kazanm›fl bir ajan de¤ildir.
Tablo 2
Migrenle birlikte görülebilecek hastal›klar ve bu durumda her iki hastal›¤a da
etkili olmas› beklenecek ilaçlar
Migren + Depresyon
• SSRI (Seçici serotonin geiral›m blokerleri) / Trisiklik anti depresanlar
Migren + Epilepsi
• Valproate
Migren + Hipertansiyon
• Beta - bloker / Kalsiyum antagonistleri
Migren + ‹KH
Küme (Cluster) bafl a¤r›s›nda tedavi
a) Episodik küme bafl a¤r›lar›n›n tedavisinde ilk seçilecek alan verapamil’dir. A¤r› döneminin bafllamas› ile birlikte günde tek kerede al›nmak üzere ilac›n 240 mg içeren yavafl sal›n›ml› uzun etkili formu verilmektedir. Valproate tek bafl›na veya verapamil ile birlikte kullan›labilir. Seçilen doz 10001500 mg/gün’dür. Bu ilaçlara ra¤men a¤r›lar›n sürmesi halinde hastalar›m›za
prednison bafllamaktay›z. Yan›t gözlenene dek prednisolunu 60 mg/gün olarak kullanmakta, sonra hasta ve a¤r›n›n özelliklerine göre haftada bir 10-20
mg azaltarak kesmekteyiz. Episodik küme bafl a¤r›s› olan hastalarda melatonin denenebilece¤i de bildirilmifltir.
b) Süregen tip küme bafl a¤r›lar›nda tedavi seçenekleri verapamil (240320 mg/gün) veya lithium carbonate (600-900 mg/gün)’d›r.
128
NÖROLOJ‹DE AKILCI ‹LAÇ KULLANMI
c) Küme bafl a¤r›lar›n›n atak tedavisinde ergotamine denenmektedir. Ancak, bu ajan›n uzun süre ve s›k kullan›lmamas›na dikkat edilmelidir. Genellikle profilaksiye yan›t alana dek özellikle gece atak gelenlerde yatmadan önce 1.5-2 mg ergotamine içeren ilaçlar› denemekteyiz. Klasik olarak kabul edilen %100 O2 inhalasyonunun (15 dk boyunca dakikada 7 lt. soluma) etkinli¤i
son zamanlarda sorgulanmaktad›r.
Kronik paroksismal hemikraniya ve hemikrania kontinua tedavisi
Bu bafl a¤r›lar›n›n tedavisinde test terapötik de¤eri olan tek bir ilaç sözkonusudur: indomethacin (75 - 150 mg/gün).
Gerilim bafl a¤r›s›nda tedavi
Gerilim bafl a¤r›lar›n› sadece süregen tipinde profilaksi sözkonusu olup,
a¤r›n›n beraberinde bulunan hastan›n fizik ve psikolojik özellikleri göz önüne al›narak tedavi seçilmektedir. Bu amaçla bu hastalar›n önemli bir k›sm›nda depresyon ve/veya di¤er psikiyatrik tablolar efllik etti¤inden e¤er farmakolojik tedaviye geçilecekse ço¤unlukla trisiklik veya SSRI grubundan bir antidepresan seçimine gidilmelidir. NSA‹‹ uzun süreli bafl a¤r›s› tedavisi için uygun bir seçim de¤ildir. Bu hastalar›n baz›lar›nda gevfleme teknikleri, de¤iflik
egzersizler ve biliflsel yöntemler de sonuç verebilir.
Günlük süregen bafla¤r›s›nda tedavi
Bu tan›ya var›lan kiflelerde genellikle ilk seçti¤imiz ilaç valproate olup,
tercih etti¤imiz doz, uzun etkili formunda günde iki kez 500 mg’d›r. Tedaviye dirençli hastalarda 1500 mg’a kadar ç›kmaktay›z. Bu hastalar›n ço¤unda
söz konusu olan kötü ilaç (a¤r› kesici ve/veya ergotamine) kullan›m› varsa,
bafllanacak tedavinin etkili olabilmesi için bu tür her türlü ilac›n muhakkak
kesilmesi gerekti¤i hastaya belirtilmelidir. Depresyonun efllik etti¤i hastalarda CTP-BAP’ta tercih etti¤imiz antidepresan, valproate yan›nda veya tek bafl›na sertralin’dir.
SEREBROVASKÜLER HASTALIKLAR
Birinci basamak sa¤l›k hizmetlerinde hekim, ya serebrovasküler hastal›k
(SVH) geçiren kifli ile do¤rudan karfl›laflacak, ya da baflka nedenle baflvurmufl
bir kiflide SVH aç›s›ndan belirli risk faktörlerini belirleyerek bunlara yönelik
tedavi ve koruyucu hekimlik hizmetlerini uygulamak durumunda olacakt›r.
‹nme riski tafl›yan kiflilerin belirlenmesi: Bu faktörler öncelikle iskemik
inme için ve “de¤ifltirilemez” ve “de¤ifltirilebilir” olanlar olarak iki ana grup129
S‹VA, A
ta de¤erlendirilirler (Tablo 3).
Tablo 3
‹skemik inme için risk faktörleri
De¤ifltirilemez olanlar
De¤ifltirilebilir olanlar
• Yafl
• Hipertansiyon
• Cinsiyet
• Atriyal fibrilasyon
• Irk
• Sigara kullan›m›
• Soy geçmifl (aile) özellikleri
• Hiper-kolesterolemi
• Afl›r› alkol tüketimi
• Geçirilmifl geçici iskemik atak
• Asemptomatik karotis stenozu
De¤ifltirilemez risk faktörleri: Yafl, cinsiyet, ›rk ve soy geçmifl (aile) özellikleri. ‹nme riski 55 yafl›ndan itibaren her on y›lda katlanarak art›fl göstermektedir. Erkeklerde, siyahi ›rkta, ailesinde inme geçirmifl kiflilerde inme riski bu özellikleri tafl›mayanlara göre daha yüksektir.
De¤ifltirilebilir risk faktörleri: Hipertansiyon, atriyal fibrilasyon, sigara
kullan›m›, hiper-kolesterolemi, afl›r› alkol tüketimi, asemptomatik karotis stenozu ve geçirilmifl geçici iskemik atak. Bunlar aras›nda en önemli risk faktörü olan hipertansiyonun tedavisi ve kontrolü inme geliflme olas›l›¤›n› anlaml›
derecede düflürmektedir. Benzer flekilde atriyal fibrilasyonun saptanmas› ve
uygun hastalarda oral antikoagülan (warfarin) tedaviye geçilmesi ile inme riski azalt›labilmektedir. Sigaran›n kesilmesinin ve günde bir “kadeh”i geçmeyecek içki tüketiminin inme riskini azaltt›¤› belirlenmifltir. Hiperkolesteroleminin inme geliflimindeki rolü s›n›rl› olmakla birlikte “statin”lerin kullan›m›n›n inme riskini azaltmada anlaml› etkilerinin oldu¤u gösterilmifltir. Geçici iskemik atak geçiren kiflilerin anti-platelet ilaçlarla tedavileri veya karotis stenozlar›n›n ≥ %70 olarak saptand›¤› hallerde karotis endareteroktomisinin etkinli¤i gösterilmifltir. Buna karfl›l›k herhangi bir SVH geçirmemifl olan, dolay›s› ile karotis stenozlar› asemptomatik kabul edilen hastalarda, ameliyat riski de göz önüne al›nd›¤›nda endarterektominin yarar› tart›flmal›d›r.
Hemorajik inme geçirme aç›s›ndan en önemli risk faktörü hipertansiyondur. Bunun yan›nda kan hastal›klar› ve antikoagülan tedavi alt›nda olan hastalarda kanama e¤ilimi artm›flt›r. Hipertansiyonun kontrol alt›na al›nabilmesine karfl›n di¤er durumlar›n engellenebilir olmalar› pratikte güçtür. Öte yandan
serebral anevrizma kanamas› aç›s›ndan ailesi yüklü kiflilerin MR-anjiografi
ile araflt›r›lmas›n›n yararl›l›¤› tart›flmal›d›r.
130
NÖROLOJ‹DE AKILCI ‹LAÇ KULLANMI
Serebrovasküler hastal›klar aç›s›ndan birinci basamak sa¤l›k hizmetlerinde öncelikle yukar›da belirtilen risk faktörlerini tafl›yan kiflilerin belirlenmesi
ve bunlar aras›nda de¤ifltirilebilir olanlar›n kontrolü ve tedavisi büyük önem
tafl›maktad›r.
Serebrovasküler hastal›k geçiren kifliler risk faktörlerinin belirlenmesi ve
uygun tedavilerinin düzenlenmesi için kardiyo-vasküler aç›dan çok iyi araflt›r›lmal›d›rlar (Tablo 4). Kardiyak aç›dan gerekli görüldü¤ü takdirde bir kardiyolo¤un konsültasyonuna baflvurulmal› ve ileri araflt›rma yöntemlerinin hangilerinin seçilece¤i (Tablo 5) onun de¤erlendirilmesine b›rak›lmal›d›r. ‹skemik SVH ile gelen tüm hastalarda servikal arterlerin Doppler incelemesi (endarterektomi aç›s›ndan kontrendikasyonu olanlar veya cerrahiyi kabul etmeyecek olanlarda dahi ay›r›c› tan› etyolojisi aç›s›ndan) istenmelidir (Tablo 6 ve
7). Hipertansiyon ve diabet varl›¤› araflt›r›lmal›, kolesterol de¤erleri ve di¤er
kan biyokimyas› ve kan say›m› de¤erlendirilmelidir. Genç inmeli ve etyolojik
aç›dan daha ileri tetkik gerektiren hastalar bir nöroloji uzman› ile birlikte ele
al›nmal› ve araflt›r›lmal›d›r.
Tablo 4
Serebrovasküler hastal›k geçiren hastalar›n kardiyak aç›dan araflt›r›lmas›nda amaç
1.
Serebral olaya yol açan kardiyak embolik bir kayna¤›n varl›¤›n› göstermek veya
d›fllayabilmek - kardiyak risk faktörlerini belirlemek (örne¤in, atriyal fibrilasyon ve miyokard infarktüsü saptanmas› hastaya özelleflmifl bir yaklafl›m› ve tedavinin düzenlenmesini sa¤layacakt›r).
2.
Hastada koroner kalp hastal›¤›n›n varl›¤›n› araflt›rmak. ‹skemik - aterosklerotik
inme geçiren hastalar›n ço¤unun tekrarlayan bir inmeden ziyade koroner kalp
hastal›¤›ndan kaybedildikleri unutulmamal›d›r. Böyle bir durumun a盤a ç›kart›lmas› ve tedavisi hastan›n yaflam süresinin anlaml› derecede uzamas›n› sa¤layabilir.
Tablo 5
Kardiyak aç›dan baflvurulabilecek araflt›rma yöntemleri
• EKG
• Eforlu EKG
• Holter EKG
• Trans-torasik ekokardiyografi
• Trans-özofageal ekokardiyografi
• Talyum testi
• Koroner anjiyografi
131
S‹VA, A
Tablo 6
‹skemik inme riski tafl›yan veya geçiren hastada kraniyo-servikal damarlar›n de¤erlendirilmesi
1. Servikal arterlerin “bruit” aç›s›ndan -oskültasyonu- dinlenmesi;
2. Servikal arterlerin Doppler incelemesi
3. Transkraniyal Doppler
4. Cerrahi gündeme geldi¤inde serebral dijital anjiyografi
Tablo 7
Serebrovasküler hastal›k geçiren hastalar›n karotis hastal›¤› aç›s›ndan araflt›r›lmas›nda amaç
1.
Karotislerde anlaml› stenoz (≥%70) saptanmas› cerrahi tedaviyi gündeme getirecektir. Semptomatik hastalarda, yani
geçici iskemik atak, minör inme gibi serebrovasküler herhangi bir olay geçirmifl olan hastalarda cerrahi (hastan›n
kardiyovasküler ve genel durumu göz önüne al›narak) kesin endikasyondur. Buna karfl›l›k herhangi bir SVH geçirmemifl olan, dolay›s› ile karotis stenozlar› asemptomatik kabul edilen hastalarda endarterektominin yarar› kesin olarak gösterilmemifltir.
2.
Karotis stenozu %30-70 aras›nda olan semptomatik hastalarda cerrahi giriflimin yarar› kesin de¤ildir. Stenoz de¤eri
%70’e yaklaflt›kça cerrahi giriflim karar› deneyimli bir nörolo¤a b›rak›lmal›d›r.
3.
Karotis hastal›¤› olanlarda sessiz/subklinik koroner kalp hastal›¤› ile karfl›lafl›lma oran› yüksektir.
Akut iskemik SVH ile baflvuran hastada tedavi seçimi
Akut inme tablosu ile getirilen, nörolojik defisiti a¤›r ve bilinç bozuklu¤u
geliflmifl hastalar›n vital fonksiyonlar› düzenlendikten sonra acilen bir hastaneye nakilleri gerekir.
a. Trombolitik tedavi: ‹skemik SVH ile akut dönemde gelen ve trombolitik tedaviye uygun aday olarak görülen hasta olay›n üzerinden 3 saatten (baz› durumlarda 6 saat) fazla geçmemiflse k›sa bir süre içinde ulafl›lacak bir inme ünitesine sevk edilebilir. Ancak bu süre nakil edildi¤i inme ünitesi olan
merkezde giriflime haz›rl›k olarak geçecek süre de göz önüne al›narak hesaplanmal›d›r. Sistemik (i.v) trombolitik tedavi uygulanacak hastalarda olay›n
bafllang›c›n›n üzerinden üç saatten fazla geçmemifl olmas›, bu süre içinde nörolojik defisitte gerileme olmamas›, hastada belirgin bir bilinç bozuklu¤unun
bulunmamas› ve kraniyal BT yap›larak intrakraniyal kanama olas›l›¤›n›n d›fllanmas› gerekti¤i unutulmamal›d›r. ‹ntra-arteryel trombolitik tedavi giriflimlerinin yap›labildi¤i yerler ise son derece s›n›rl›d›r (Cerrahpafla T›p Fakültesi
Radyoloji Anabilim Dal›, giriflimsel nöro-radyoloji ünitesinde bu ifllem yap›labilmektedir). Vertebro-baziler sistem progressif stenozlar›nda i.a. trombolitik tedavi için zaman s›n›r›n›n 6 saati aflabilece¤ini kabul edenler de vard›r.
132
NÖROLOJ‹DE AKILCI ‹LAÇ KULLANMI
b. Non-trombolitik tedavi / Aspirin: Ço¤u zaman akut iskemik SVH ile
getirilen hastalar çeflitli nedenlerle trombolitik tedavi için uygun olmayacaklard›r. Bu durumda birinci basamak sa¤l›k hizmetlerine ilk uygulanabilecek
tedavi, kanama olas›l›¤› d›fllanabiliyorsa aspirin olacakt›r. Bu hastalarda aspirin ile birlikte düflük molekül a¤›rl›kl› heparin uygulamas› art› bir yarar› bilimsel olarak kan›tlanmam›fl olmakla birlikte baz› merkezlerde sürdürülmektedir. ‹nmeye yönelik doz çok daha yüksek olmakla birlikte günde iki kerede
s.c. verilen 5000’er ünitelik düflük dozlar›n bu hastalarda karfl›lafl›labilecek
derin ven trombozlar›n›n önlenmesinde de¤eri vard›r. Bu arada hastada hipertansiyon saptanmas› halinde kan de¤erininin normale düflürülmesinde acele
edilmemelidir. Hastada hipertansiyon öyküsü varl›¤›nda, tansiyon de¤erlerini
inme öncesi ortalama de¤erlerin hafifçe üstünde tutmak iskemik penumbray›
korumak aç›s›ndan özellikle ilk 48-72 saat içinde tercih edilmelidir. Ancak
çok yüksek de¤erlerin infarkt alan›nda hemorajik dönüflüme yol açabilece¤i,
ödemi artt›raca¤› hatta hipertansif ensefalopatiye dahi yol açabilece¤i unutulmamal›d›r. Bu nedenle sistolik tansiyonun 220 mmHg, diastolik tansiyonun
120 mmHg’nin üstünde oldu¤u durumlarda kontrollü ve k›smi bir tansiyon tedavisi uygulanmal›d›r. ‹skemik serebral dokuda doku hasar›n› artt›rd›¤› bilinen hipergliseminin saptanmas› halinde kan flekeri 100-150 mg/dl de¤erleri
aras›nda tutulacak flekilde glisemi kontrolü sa¤lanmal›d›r. Kalp, solunum ve
di¤er sistemik fonksiyonlar de¤erlendirilerek gerekli görülürse bunlara yönelik tedavi giriflimlerinde bulunulmal›d›r.
c. Antikoagülasyon: Geçici iskemik atak, minör inme veya di¤er iskemik
inme geçiren hastalarda atriyal fibrilasyon saptanm›flsa ilk seçilecek tedavi
oral antikoagülanlar olmal›d›r. Oral antikoagülan istenen INR de¤erine ulaflana dek hastaya heparin veya komplikasyonu daha az ve kullan›m› daha kolay
olan düflük molekül a¤›rl›kl› heparin uygulamas›na bafllanmal›d›r.
‹skemik SVH geçirmifl (semptomatik) veya bu aç›dan ciddi risk faktörü
tafl›yan ama inme geçirmemifl (asemptomatik) hastalarda tedavi seçimi:
Atriyal fibrilasyon: Oral antikoagülasyon-warfarin; INR de¤erlerinin 24 aras›nda tutulmas› önerilmekle birlikte bu de¤eri 2 ile 3 aras›nda tutman›n
da yeterli koruyuculu¤u sa¤lad›¤›n› gösteren çal›flmalar vard›r. Aspirin ile
kombinasyonun ek yarar› gösterilememifltir.
Karotis stenozu ≥ %70: Karotis endarterektomisi: Bu cerrahi giriflim peri ve postoperatuar risk oranlar›n› minimum düzeyde tutabilmek üzere bu konuda genifl deneyimi bulunan ve komplikasyon oranlar› çok düflük olan merkezlerde yap›lmal›d›r.
133
S‹VA, A
Anti-platelet tedavi: Etkinli¤i kan›tlanm›fl, ucuz ve al›m› kolay, yan etkisi göreceli az aspirin en iyi seçenek olarak gözükmektedir. Aspirine Dypirimadol eklenmesinin inme relatif riskini daha da düflürdü¤ü gösterilmifltir. Ancak yan etki veya etkinlik gösterememe nedeni ile aspirin monoterapisi ile
sürdürülemeyen hastalarda ticlopidine (2x250 mg/gün) seçene¤i gündeme getirilmelidir. Ancak bu tedavi boyunca (ilk üç ay iki haftada bir, sonra üç ay
ayda bir) kan say›m›-formül ve karaci¤er enzimlerinin tekrarlanmas› gerekti¤i unutulmamal›d›r. Bu y›l içinde ülkemizde de kullan›ma verilmesi beklenen
clapidogrel, ticlopidine kadar etkili oldu¤u ve yan etki ve izleme profilinin daha üstün olmas› nedeni ile tercih nedeni olacakt›r. Ancak bu son iki ilac›n çok
pahal› olduklar› unutulmamal›d›r.
Anti-platelet ajanlar›n inme geliflimine karfl› koruyucu etkilerinin birçok
çal›flmada daha önce geçirilmifl G‹A veya inme öyküsü olan hastalarda gösterilmifl oldu¤unu an›msamakta yarar vard›r.
Hipertansiyon: Etkin antihipertansif tedavi uygulanmal› ve hastan›n ilaç
uyumu kontrol edilmelidir.
Hiperkolesterolemi: Yüksek kolesterol de¤erleri olan hastalarda kolesterol düflürücü “statin” grubu ilaçlar kullan›lmaktad›r. Bunlar aras›nda pravastatin’in kalp krizi geçirmifl, ancak kolesterol de¤erleri yüksek olmayan hastalarda da sonradan inme geliflme riskini azaltt›¤› gösterilmifltir.
Tablo 8
‹skemik SVH geçirmifl hastalarda çeflitli risk faktörlerine göre seçilebilecek ilaçlar
• Aspirin
• Aspirin+Dipyridamole
• Ticlopidine
• Clopidogrel
• + Pravastatin
• Warfarin
• Heparin
• Düflük molekül a¤›rl›kl› heparinler
• Heparinoidler
ALZHE‹MER DEMANSI
Demans tablosu ile gelen ve ay›r›c› tan›s› yap›larak, bu tabloya yol açabilecek tedavi edilebilir etyolojik nedenler d›flland›ktan sonra bir yandan kognitif y›k›ma, di¤er yandan hastal›¤›n semptomlar›na yönelik tedaviler düzenle134
NÖROLOJ‹DE AKILCI ‹LAÇ KULLANMI
nir. Burada en s›k karfl›laflt›¤›m›z primer demans tablosu olan Alzheimer hastal›¤› tart›fl›lacakt›r. Demansl› hastada tedavi sadece medikal de¤ildir. Olay›n
gerek hastaya, gerekse ailesine getirdi¤i psikolojik, sosyal ve ekonomik yük
bir bütün içinde ele al›nmal›, karfl›lafl›labilecek hukuki sorunlar üzerinde aile
fertleri, hastan›n haklar› korunacak flekilde ayd›nlat›lmal›d›r. Hastay› öncelikle en huzurlu olaca¤› ortam içinde tutmak ve rahat etmesini sa¤lamak gerekir.
Bu ev ortam› ya da mecbur kal›nd›¤› zaman bak›m evleri olabilir. Hastan›n
günlük yaflama uyumunu bozmayacak -optimal- koflullarda tutulmal›, izolasyonundan kaç›n›lmal›d›r. D›fl uyaranlar› kesilmemeli ancak hastay› irrite edecek boyutlarda olmamas›na dikkat edilmelidir. Hastaya nas›l yaklafl›laca¤› aile fertlerine anlat›lmal›, olanak varsa bu konuda uzmanlaflm›fl uzmanlar›n, kurumlar›n ve derneklerin dan›flmanl›¤›n› sa¤lamak için yol gösterilmelidir.
Hastan›n sistemik de¤erlendirilmesi iyi yap›lmal› ve bu aç›dan gereken tedavi düzenlenmelidir. ‹drar tutamayan ve demans› hafif veya orta derecede olan
hastalarda bu sorunun ay›r›c› tan›s›, gerekti¤inde bir nöro-ürolo¤un konsültasyonuna baflvuralarak sa¤lanmal›, bulunan sonuca göre nedene ve/veya semptoma uygun tedavi yap›lmal›d›r.
Demansl› hastalar›n kullanmakta olduklar› çeflitli ilaçlar›n etki mekanizmalar›, yan etkileri, baflka ilaçlarla etkileflimleri ve di¤er farmakolojik özellikleri iyi tan›nmal›d›r. Örne¤in anti-kolinerjik etkileri olan ilaçlar›n demansl› hastalarda konfüzyona yol açabilecekleri, benzer flekilde bir yan etkinin
benzodiazepinlerle de görülebilece¤i unutulmamal›d›r.
Klinik olarak sakin ve göreceli olarak iyi giden demansl› bir hasta birden
bozuldu¤unda öncelikle araya giren infeksiyon veya di¤er sistemik-metabolik
bir neden öncelikle aranmal›d›r.
Demans geliflimi üzerinde etkili ilaçlar
Kolinesteraz inhibitörleri: Günümüzde Alzheimer hastal›¤›n›n çözümü
söz konusu olmamakla birlikte son y›llarda "kolinerjik" teoriden yola ç›k›larak gelifltirilen ve eksilen asetilkolini artt›rmaya yönelik kolinesteraz inhibitörleri ile kongnitif y›k›m k›smen de olsa baz› hastalarda yavafllat›labilmektedir. Bu ilaçlar içinde yer alan tacrine ülkemizde bulunmamaktad›r. Ancak
günde 4 kerede verilmesi ve hepatotoksik etki gösterebilece¤inden özellikle
ilk aylarda 1-2 haftada bir kan tetkiklerinin yap›lmas›n›n gereklili¤i kullan›m›n› s›n›rlamaktad›r. Buna karfl›l›k yeni geliflitirilen donepezil ve rivastigmin
etkin maddelerinini içeren ilaçlar›n gerek günde bir veya iki kerede verilebilir olmalar›, gerekse yan etkilerinin azl›¤› kullan›m kolayl›¤› getirmektedir.
135
S‹VA, A
Bu tür ilaçlarla en s›k karfl›lafl›lan yan etkiler bulant›, ishal vb gastrointestinal
semptomlard›r. Donepezil (Aricept) ülkemizde 1998 y›l›nda kullan›ma sunulmufl olup, günde bir kez 5 mg olarak bafllanmakta ve genellikle birinci ay›n
sonunda 10 mg'a ç›k›larak tedavi bu dozda sürdürülmektedir.
Anti-oksidanlar: Selegiline (2x5 mg) ve α-tocopherol (E vitamini-2x1000
IU)’ün orta derecedeki Alzheimer demans›n›n geliflimini yavafllatt›klar› gösterilmifltir.
Anti-inflamatuar ilaçlar: Bu ilaçlar›n demans gelifliminde yavafllat›c› rol
oynayabilecekleri öne sürülmüfl olmakla birlikte bunu gösteren bir indomethacin çal›flmas› d›fl›nda yeterli kan›t ve klinik çal›flma yoktur. Prednisone ile
Tablo 9
Alzheimer demans›nda uygulanabilecek tedavi seçenekleri
Kognitif y›k›m
Kolinesteraz inhibitörleri
Tacrine (Cognex - ülkemizde yok)
Donepezil (Aricept)
Rivastigmine (Exelon)
Anti-oksidan / non-spesifik ilaçlar
Selegiline (Seldepar)
E vitamini (α-tocopherol)
C vitamini
?Ginko biloba (Tebokan fort, Ginkobil)
NSA‹-‹laçlar
‹ndomethacin
Östrogen
?ACTH
Ajitasyon ve di¤er davran›fl bozukluklar›
Klasik anti-pisikotikler
Haloperidol (Norodol)
Thioridazine (Mellerettes 10 mg; Melleril 25 ve 100 mg)
Sulpiride (Sulpir 50 mg; Dogmatil 200 mg)
Yeni anti-pisikotikler
Risperidone (Risperal)
Olanzapine (Zyprexa)
Quietzapine (Seroquel-ülkemizde yok)
Anti-epileptikler
Carbamazapine (Karazepin, Karbelex, Tegretol, Temporol)
Valproate (Depakin, Depakin Chrono; Convulex)
136
NÖROLOJ‹DE AKILCI ‹LAÇ KULLANMI
sürmekte olan bir çal›flma vard›r. COX-2 etkili NSA‹ ilaçlar›n denenmesi düflünülmektedir.
Östrojen: Hippokampal ve kolinerjik nöronlar üzerindeki reseptörlere etki, antioksidan etki ve sinir büyüme faktörlerinin serbestleflmesi gibi mekanizmalarla demans›n ilerlemesini yavafllatabilece¤i ileri sürülmüfltür.
Di¤erleri: Muskarinik agonistler, anti-amiloid stratejiler, nörotropik faktörler vb. ile ilgili çal›flmalar sürmektedir.
Sempomatik tedaviler
Nöro-psikiyatrik bozukluklar: Delüzyonlar, hallüsinasyonlar, ajitasyon
ve agresyon demansl› hastalarda nadir olmayarak görülmektedir. Bu hastalarda haloperidol (damla, 0.5 - 3 mg/g), thioridazine 20 - 100 mg, ve özellikle
yan etkileri çok daha az olan yeni antipsikotikler kullan›labilir. Bunlar flu anda ülkemizde bulanan olanzapine (5-20 mg/g), risperidone (0.5-5 mg/g) ve
sülpiride (25-200 mg/g) dir.
Ajitasyonun kontrolünde valproate ve carbamazepin gibi antiepileptiklerin de etkili olabilece¤i yak›n zamanda bildirilmifltir.
Depresyon kimi zaman demansiyel tabloyu örtebilir, demans› taklit edebilir veya demansa efllik edebilir. Bu hastalarda özellikle anti-kolinerjik yan etkisi olmayan antidepresanlar› seçmek uygundur. Bunlar›n bafl›nda SSRI grubu (ör. fluoxetine, sertraline, citolapram) gelir. Trazodone genellikle uykusuzlu¤a ve kimi zaman ajitasyona yönelik olarak kullan›lmaktad›r.
MULT‹PL SKLEROZ
Günümüzde multipl skleroz’un (MS) tek bir hastal›ktan ziyade merkezi sinir sisteminin inflamatuar-demiyelinizan özellikteki çeflitli hastal›klar›n› içeren bir hastal›klar grubu oldu¤unu kabul eden görüfller giderek daha çok taraflar toplamaktad›r. Bu spektrum içinde optik nörit, tranvsvers miyelit ve
MSS’ye ait monofazik di¤er nörolojik sendromlar (ör: beyin sap› sendromu);
ADEM, Marburg hastal›¤›, Ballo, ataklarla seyreden “klasik” MS, primer ve
sekonder progressif MS tablolar› gelmektedir.
MS’te tedavi uygulanma amac›na yönelik olarak üç aflamada de¤erlendirilmektedir:
1. Atak tedavisi
2. Semptomatik tedavi
3. Uzun dönemli tedaviler
137
S‹VA, A
Ancak bu tedavilerin nas›l, ne zaman ve hangi MS’liye uygulanaca¤› genellikle bu konuda deneyimi olan uzmanlara ve merkezlere b›rak›lmal› veya
dan›fl›lmal›d›r. Birinci basamak sa¤l›k hizmetlerinde bu hastalar›n tedavilerine ba¤l›l›klar› ve uyumlar›, komplikasyonlar›n veya baflka sorunlar›n gelifliminin izlenmesine öncelik verilmeli ve bu konularda ülkemizde giderek say›lar› artan MS merkezleri ile iflbirli¤i içine girilmelidir.
Atak tedavisi
MS’te her atak tedavi edilmez. Genellikle MS ile uyumlu kabul edilen ilk
ataklarda ve daha sonra yineleyen ataklardan sadece hastada günlük yaflam›
anlaml› derecede k›s›tlayacak flekilde fonksiyonel defisit geliflenlerde atak tedavisinin uygulanmas› gündeme gelmektedir. Araya giren bir üst solunum
yollar› infeksiyonu ya da üriner infeksiyon gibi sistemik durumlarda veya a¤›r
stress, fizik yorgunluk alt›nda olanlarda daha önceden varolan semptomlarda
oluflan art›fl› atak olarak kabul etmekte acele etmemek gerekir.
Atak tedavisinde genel uygulama hastalara 5 ile 10 gün aras›nda de¤iflen
süre ile günde 1000 mg i.v. metil prednizolon (‹VMP) vermektir. Genellikle
100 cc %5 Dekstroz içinde 1-2 saat içinde i.v. perfüzyonla ve ambulatuar olarak, yani hasta hastaneye yat›r›lmadan uygulanan bu tedaviden sonra hastan›n
-defisiti göz önüne al›narak- sürdürebilece¤i günlük yaflama dönmesi önerilmektedir. Cerrahpafla T›p Fakültesi, Nöroloji Anabilim Dal›, Klinik Nöro-immunolji Ünitesi bünyesinde MS’li hastalara uygulanan ‹VMP tedavisi bittikten sonra oral prednisolone / prednisone tedavisine geçilmemektedir. Baz›
merkezlerde 80-60 mg prednisolone / prednisone ile bafllayarak 11-14 gün
içinde günafl›r› doz düflürülürek ilaç kesilmektedir. Her ne kadar bir deneysel
hayvan (EAE) modelinde kortizonun birden kesilmesinden sonra rebound!
olaca¤› bildirilmiflse de klinik deneyimde bu olas›l›k ile karfl›laflma olas›l›¤›
çok düflüktür. ‹VMP tedavisinin kesilmesinden sonraki 48-106 saat içinde hipotalamik-hipofizer-sürrenal aksisin giderek normal fonksiyonlar›n› kazanabildi¤i gösterilmifltir. Bu nedenlerle yan etki profilinin daha az oldu¤u gözöüne al›narak oral steroide geçmemek e¤ilimindeyiz. Bu tedavinin uyguland›¤› kiflilerde gastro-intestinal herhangi bir yak›nmalar› olmasa bile midede baz› de¤iflikliklerin oldu¤unu bir çal›flmam›zda göstermemizden sonra rutin olarak iki hafta süre ile omeprazol veya lomeprazol vermekteyiz. Oral steroid
kullan›m› ile ilgili yak›n zamanda bildirilen çal›flmalara pek itibar etmemekteyiz.
Baz› hastalarda atak tedavisi olarak ACTH uygulamas›n› (7 gün günde 1
mg/ml, sonra gün aralar›n› açarak 1 ay içinde kesme, total doz=12 mg) sürdürmekteyiz.
138
NÖROLOJ‹DE AKILCI ‹LAÇ KULLANMI
Semptomlara yönelik tedavi
MS seyri s›ras›nda çeflitli semptomlar ve nörolojik komplikasyonlar ile
karfl›lafl›labilmektedir. Bu semptomlar ve tedavileri afla¤›da özetlenmifltir.
a. Depresyon: Genillikle SSRI grubu ilaçlar tercih edilmektedir. Fluoxetin’in deneysel MS modelinde sitokinler üzerinde olumlu etkisi gösterilmifltir,
ancak klinik çal›flma yoktur.
b. Fatigue (MS halsizli¤i / yorgunlu¤u): Amantadin 100 mg tbl, günde
iki kez. Ülkemizde yoktur, yurt d›fl›ndan getirilmektedir. Fluoxetine’in de
MS’te antifatigue etki gösterebilece¤i bildirilmifltir.
c. A¤r›l› sendromlar ve paraksismal di¤er sendromlar: Valproate, carbamazepine, lamictal ve henüz flu anda ülkemizde bulunmayan ancak 19992000 içinde kullan›ma sunulmas› beklenen gabapentin. Kronik a¤r›larda SSRI
veya amitriptilin, bu tedavilere yan›ts›z olanlarda contramal kullan›m› sözkonusu olabilir.
d. Spastisite: Baclofen ve tizanidin. A¤›r spastisite olgular›nda baclofen
pompas› uygulamas› düflünülmelidir. Bu yöntem 1998 y›l›nda ülkemizde de
uygulanmaya bafllanm›flt›r.
e. Sfinkter sorunlar›: Genellikle üriner sistem ile ilgili sorunlarda mutlaka bir nöro-ürolog ile birlikte mesane/üreter-sfinkter fonksiyonlar› araflt›r›lmakta ve ondan sonra en uygun tedaviye geçilmektedir. Bu amaçla tam idrar
tahlili, üro-sonografi (böbrekler ve mesanede rezidü?) ve ürodinami/flow çal›flmalar› yapt›r›lmaktad›r. Yetifltirememe/enkontinans ve çok s›k idrara gidilmesi durumlar›nda oxybutinin ve desmopressin nazal sprey, kontrendikasyon
yoksa kullan›lmaktad›r. Ancak bu tür yak›nmalar› olan ve testlerin ço¤unlukla dissinerjik mesane gösterdi¤i hastalarda en uygun tedavi temiz aral›kl› kateter uygulamas›d›r.
Uzun süreli tedaviler
Teorik olarak bu tedavi uygulamas›nda amaç sürmekte olan inflamatuar
olay›n bask›lanmas›na ve y›k›ma u¤ram›fl miyelinin yeniden yap›m›na yönelik olmaktad›r. Ancak günümüzde bilinen tedavilerin hiçbirinin bu amaçlar›
tam olarak yerine getirdikleri söylenemez.
MS’te gözlenen özürlülü¤ün miyelin y›k›m› ve ona sekonder olarak geliflen aksonal dejenerasyonla iliflkili oldu¤u kabul edilirken, yak›n zamanda yap›lan çal›flmalar aksonal etkilenmenin baz› hastalarda miyelin inflamasyonu
ile birlikte erken dönemde ortaya ç›kt›¤›n› göstermifltir. Bu bulgular geçti¤i139
S‹VA, A
miz y›l MS’le iliflkili baz› bilimsel kurulufllarca ABD’de hastalarda immunomodulatuar tedavilerin mümkün oldu¤unca erken bafllamas› yönünde öneriler
yap›lmas›na yol açm›flt›r. ‹nterferon beta 1b (Betaferon) ve interferon beta 1a
(Avonex; Rebif) ile glatiramer asetat (Copaxone) günümüzde onaylanm›fl
immunomodulatuar ilaçlard›r. Zaman içinde azalmakla birlikte bu ilaçlar›n
halsizlik, atefl, deri döküntüleri vd yan etkileri vard›r. Öte yandan hergün, günafl›r› ya da haftada bir uygulan›m flekilleri özellikle genç kiflilerde “psikolojik” bir yük getirmektedir. Bu ilaçlar›n getirdi¤i sorunlar sadece bu olmay›p
ekonomik yükü de çok a¤›rd›r. Üstelik ne zaman kesilebilecekleri de kesin
olarak bilinmemektedir. MS’lilerin hepsinde hastal›¤›n a¤›r seyretmeyece¤ini
de an›msarsak bu tür tedavi yaklafl›mlar›na çok çabuk karar verilmemesi
gerekece¤i de kendili¤inden ortaya ç›kmaktad›r. Bu ilaçlar›n kullan›lmas›na
bu konuda uzmanlaflm›fl hekim ve merkezlerin karar vermesi gerekmektedir.
Ancak y›llar boyu sürecek bu tedavilerin kullan›m› s›ras›nda ortaya ç›kabilecek sorunlar›n birinci basamak hekimlerce çözümlenmesi gerekebilir.
Bu tedaviler (interferon beta 1b ve 1a ve glatiramer asetat) ataklarla seyreden MS’te, son iki y›l içinde ciddi nörolojik-fonksiyonel, defisit ile seyretmifl ve atak tedavisi gerektirmifl en az iki veya daha fazla atak bildiren,
MR’lar›nda da hastal›k aktivitesi gözlenen MS’lilerde bafllanmaktad›r. 1998
içinde “interferon beta 1b” nin sekonder progressif MS’te hastal›ktaki ilerlemeyi k›sm›n de yavafllatabilece¤i bildirilmifltir. Dolay›s› ile bu endikasyon
için kullan›m› söz konusudur.
Azathioprin’in ataklarla seyreden MS’te zay›f olmakla birlikte etkisi oldu¤u kabul edilmekte ve genelde günde 150 mg olarak verilmektedir. Progressif tip MS’te kesin etkinli¤i gösterilememifltir. Methotrexate’›n progressif
MS’te üst ekstremite fonksiyonlar›n› k›smi koruyucu etkisi bildirilmifltir, kullan›m dozu haftada bir gün 7.5-10 mg’d›r.
K›smen defisiti geliflmifl MS’lilerde yap›lmas› ve sürdürülmesi en önemli
uygulaman›n “rehabilitasyon” oldu¤u unutulmamal›d›r.
KAYNAKLAR
1.
Bogousslavsky J (ed). Acute Stroke Treatment. Martin Dunitz Limited, London, 1998.
2.
Denktafl H. Beyin damar hastal›klar› (Beyin krizi). Be¤er T (ed), Geriatrik Hasta ve Sorunlar›. ‹.Ü. Cerrahpafla T›p Fakültesi Sürekli T›p E¤itimi Komisyonu Yay›nlar›, ‹stanbul, No 9., 1998; 59-72.
3.
Easton JD (Suppl ed). Current Advances in the management of stroke. Neurology 1998: 51 (Suppl 3): S01-S73.
4.
Eker E. Yafll›da demans. Be¤er T (ed), Geriatrik Hasta ve Sorunlar›. ‹.Ü. Cerrahpafla T›p Fakültesi Sürekli T›p E¤itimi
Komisyonu Yay›nlar›, ‹stanbul, No 9., 1998; 43-58.
5.
Farlow MR, Evans RM. Pharmacologic treatment of cognition in Alzheimer’s dementia. Neurology 1998: 51(suppl 1): S36S44.
6.
K›z›ltafl S, ‹meryuz N, Gurcan T, Siva A, Saip S, Dumankar A, Kalayc› C, Ulusoy NB. Corticoetoroid therapy augments
gastroduodenal permeability to sucrose Am J Gastroenterol 1998; 93(12): 2420-5.
140
NÖROLOJ‹DE AKILCI ‹LAÇ KULLANMI
7.
Knopman SD. Update on primary treatments for Alzheimer’s disease. Dementia Update, Education Program Syllabus,
American Academy of Neurology. 1998, 8FC.001-115 - 8FC.001-132.
8.
Siva A. Bafl a¤r›s› - Dünya ve Türkiye’de görülme s›kl›¤›, kifliye ve toplama getirdi¤i yük. Siva A, Kaytaz A (ed), Bafl
A¤r›lar›-Bafl Dönmeleri, ‹.Ü. Cerrahpafla T›p Fakültesi Sürekli T›p E¤itimi Komisyonu Yay›nlar›, ‹stanbul, No 10., 1998;
11-14.
9.
Siva A. Primer bafl a¤r›lar›nda tedavi. Siva A, Kaytaz A (ed), Bafl A¤r›lar›-Bafl Dönmeleri, ‹.Ü. Cerrahpafla T›p Fakültesi
Sürekli T›p E¤itimi Komisyonu Yay›nlar›, ‹stanbul, No 10., 1998; 55-77.
10.
Siva A, Kesselring J, Thompson A (eds). Frontiers in Multiple Sclerosis, Volume II. Martin Dunitz Limited, London, 1999.
141