Acil Dermatoloji - Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı

27.09.2012
PLAN
Acil Dermatoloji




Giriş
Öyküdeki önemli noktalar
Fizik muayene
Lezyonun tarifi;


Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi
Acil Tıp A.D.
Arş. Gör. Dr. Halil MUTLU
15.05.2012




Giriş

Acilde karşımıza oldukça sık çıkan hasta
gruplarından biri de dermatolojik sıkıntısı olan
hasta gruplarıdır.Bu dersteki amacımız;




Bu hasta g
gruplarının
p
şşikayetlerini
y
sorgulamayı
g
y
öğrenmek.
Hangi lezyon neyi düşündürür?
Dermatolojik aciller nelerdir?
Bazı sık görülen deri rahatsızlıkların tanı tedavisi
hakkında bilgi sahibi olmak.
Fizik muayene







Baş (skalp, konjunktiva, oral mukoza)
Boyun (meningeal bulgular, hava yolu, LAP)
Solunum sistemi (Akciğer, kardiyovasküler)
Abd i l (organomegali,
Abdominal
(
li skarlar)
k l )
Genital (döküntü, mukoza tutulumu var mı?)
Ekstremiteler (eklem ağrısı, avuç içi, parmak
uçları, tırnaklar)
Deri (tipi, şekli, lezyonların tarifi)
Morfolojileri
M
f l jil i
Lezyonun anatomisi
Lezyon şekline göre ayırıcı tanı
Acil serviste kullanılan dermatolojik tedavi
yöntemleri
Gerçek dermatolojik aciller
Acilde sık görülen diğer bazı dermatolojik şikayetler.
Öyküdeki önemli noktalar









Lezyon nerede başladı?
Başlangıcından itibaren nasıl yayıldı?
Semptomlar ne kadar sürdü?
Eşlik eden semptomlar nelerdir?
Sistemik semptomlar nelerdir?
Kaşıntılı mı? Ağrılı mı?
İlaç değişikliği ya da yeni başlanan bir ilaç var mı?
Yakın zamanda başka bir bölgeye ziyaret var mı?
Önceden böyle bir lezyonu olmuş muydu? Neyle
tedavi edilmişti?
Dağılım ve yerleşimine göre ayırıcı tanı

Fleksör yüzeylerde;




Atopik dermatit, kandidiazis, egzema, iktiozis.
Güneşe maruz kalan yüzeylerde (yüz,
boyun el bacakların açıkta kalan yerleri);
boyun,
Güneş yanığı, ilaç erupsiyonları, SLE, viral
egzantem, porfiri
Distal ekstremiteler;

Viral egzantem, atopik veya kontakt dermatit,
egzema, kayalık dağlar ateşi, gonokoksemi.
1
27.09.2012
LEZYONUN TARİFİ

Gövdenin ön ve arkası;


Eşya ile çevrili vücut yüzeyleri;


Pitriazis rosea, sifiliz 2. dönem, ilaç erupsiyonları,
atopik veya kontakt dermatit, psöriazis.
Morfolojileri

Anatomik özellikleri

Lezyon şekline göre ayırıcı tanı
Kontakt dermatit, psöriazis, follikülit
Akneiform (yüz ve üst toraks);


Akne, irritan dermatiti, ilaca bağlı akne.
Lezyonların tarifi
Lezyonun adı Morfolojisi
Lezyonun
kökeni
Cilt seviyesi
Ekskoriasyon
Kaşımaya
bağlı
çizgilenmeler
Sekonder
Aynı seviyede
Erozyon
Rüptüre
olmuş vezikül
bül bozulmuş
epidermis
Sekonder
Çökük
Fissür
Ciltte lineer
uzanan
çatlaklar
Sekonder
Aynı seviyede
Ülser
Epidermal
dermal doku
kaybı
Sekonder
Çökük
Telenjiektazi
Primer
Ciltle aynı
seviyede
Makül
Düz halkasal
renk
d ği ikliği
değişikliği
1 cm den
küçük
Primer
Ciltle aynı
seviyede
Küçük,
basmakla
solan,
damarsal
yapılar
Purpura
Basmakla
solmayan,
mor renk
değişiklikleri
Primer
Cilttle aynı
seviyede
Peteşi
Basmakla
solmayan 2
mm den
küçük
Primer
Ciltle aynı
seviyede
Abse
Gergin,
eritemli
fluktuasyon
veren lezyon
Primer
Ciltten kabarık
Sklerozis
Sert ve
endure cilt
Sekonder
Ciltle aynı
seviyede veya
ciltten kabarık
Kist
İçi sıvı ya da
yarıkatı
materyelle
dolu kesecik
Primer
Ciltten kabarık
Resim
2
27.09.2012
Vezikül
Dairesel,ince
cidarlı 5 mm
den küçük
berrak sıvılı
kesecik
Primer
Ciltten
kabarık
Ciltten kabarık
Bül
Primer
Ciltten kabarık
Ciltle aynı
seviyede ya
da ciltten
kabarık
Dairesel, ince
cidarlı 5 mm
den büyük
berrak sıvılı
kesecik
Püstül
Primer
Ciltten kabarık
Ciltle aynı
seviyede ya
da ciltten
kabarık
Pürülan sıvı
dolu
kesecikler
Papül
1 cm den
küçük sert
palpabl renkli
lezzyonlar
Primer
Ciltten kabarık
Nodül
1 cm den
küçük
palpabl solid
lezyon
Primer
Ciltten
kabarık
Tümör
1 cm den
büyük palpabl
solid lezyon
Primer
Yara
Cildin
sklerotik
bölgeleri
Sekonder
Kabarıklık
(wheal)
Geçici, periferi Primer
ödematöz
papül veya
plaklar
Lezyon şekline göre ayırıcı tanı
Plak
Komedo
0.5 cm den
büyük tepesi
düzgün
papüllerden
oluşmuş
lezyon
Primer
Pilo-sebasöz
bez içeren
papüler
lezyon
Primer
Ciltten
kabarık

Makül;






Ciltten kabarık






İlaç erüpsiyonları(sabit veya
fotosensensitivite)
Nevüs
Dövme
Romatizmal ateş
Viral eksantem
Toksik veye enfeksiyöz eritemler
Meningokoksemi
Eksternal teavma
Vitiligo
Tinea versicolor
Selülit(erken dönem)
Papül;


















Plak;








Egzema
Pitriazis rosea
Tinea korporis ve
versikolor
Psöriazis
Seboroik dermatit
Ürtiker
Sifiliz(sekonder)
Eritema Multiforme

Nodül;







Bazal hücreli karsinom
Skuamöz hücreli veya
metastatik karsinom
Melanoma
Eritema nodosu
Fronkül
Lipoma
Siğil

Kabarıklık(Wheal);




Ürtiker
Anjioödem
Böcek ısırığı
E it
Eritema
multiforme
ltif

Akne
Bazal hücreli karsinom
Melanoma
Nevüs
Siğiller
Molloskum contagiosum
Cilt artıkları
Atopik dermatit
Ürtiker, egzema
Follikülit
Böcek ısırıkları
Vaskülitler
Psöriazis
Uyuz
Eritema multiforme
Suçiçeği(erken dönem)
gonokoksemi
Püstül;









Akne
Follikülit
Gonokoksemi
Hid d iti süpürativa
Hidroadenitis
ü ü ti
Herpes infeksiyonları
İmpetigo
Psöriazis
Roza
Pyoderma gangrenosum
3
27.09.2012
Acil serviste kullanılan dermatolojik tedavi
yöntemleri

Vezikül;






Herpes infeksiyonları
İmpetigo
Toksikodendron
dermatitleri
Toksik epidermal nekroz
Büllöz pemfigoid
Pemfigus vulgaris

Bül;






Büllöz impetigo
Toksikodendron
dermatitleri
Termal yanıklar
TEN
Büllöz pemfigoid
Pemfigus vulgaris

Kortikosteroidler


Sistemik kortikosteroidler
Topikal kortikosteroidler

Antihistaminikler

Antimikrobiyal ajanlar

Topikal ajanlar

Topikal steroidler;
Kortikosteroidler

Sistemik kortikosteroidler daha çok;





Ürtiker, anjioödem, Toksikodendron dermatitler ile kontakt
ya da allerjik dermatitler.
Ürtiker yönelik bir çalışmada 40 mg/gün 4 gün prednizon
tedavisi semptomları azaltmış.
azaltmış
Zehirli otlarla cilt lezyonu oluşmuş hastalar 2-3 hafta 1
mg/kg oral prednizon ile tedavi edilebilir.



DM, HT, aktif peptik ulkus, psikiyatrik hastalığı
ve immünyetmezlikli hastalarda sistemik
steroidler KONTRAENDİKE ya da çok ciddi takip
edilerek kullanılmalı.
Topikal steroidler





Vasokonstrüksiyonu indükleme gücüne göre 7
gruba ayrılıyor.
Düşük
ş numaralı g
gruplarda
p
yyer alan topikal
p
ajanlar
j
daha potent.
Grup 1 en güçlü
Grup 7 en zayıf…
Çoğu topikal steroid florinasyonla saklanıyor.
Florinasyon potensi arttırırken yan etkileri
arttırıyor.
Florinasyonlu preparatlar gebelerde
kontrendikedir.
Gruplara spesifik hastalıklar tabloda yer
alıyor.
4
27.09.2012
Grup 1-2
Grup 3-4-5
Grup 6-7
Psöriazis
Atopik dermatit
Nonspesifik yüz, göz kapağı
ve perine dermatitleri
Ciddi el egzeması
Staz dermatiti
İleri zehirli ot dermatiti
Seboroik dematit
Ciddi Atopik dermatit
Uyuz

Topikal steroid uygulamasında dikkat
edilecek noktalar;


Etkilenen vücut alanı belirlemek için yanık için
belirlenmiş 9’lar kuralını kullanın.
Topikal kostikosteroid kullanımı için gerekli
miktarın hesaplanması;


Yüzün ciddi nonspesifik
dermatiti

Uygulanacak yüzey alanı X 30
Günlük uygulama sayısı X toplam tedavisi süresi
(gün) = Toplam uygulama sayısı
Uygulanacak dozun 2-3 kat fazlası reçete edilmeli.
Antihistaminikler




Tedavide H-1 antagonisti preparatlar kullanılır.
Difenhidramin ve hidroksizin PO IM veya IV olarak
kullanılabilir.
2. jenerasyon preparatlar(Astemizol, Setrizin,
Feksofenadin ve loratidin) daha az sedatif yan etki
ve düşük dozda etkinliğe sahip ama pahalı.
Partiküler ürtikerde H-2 antagonistlerinin (ranitidin
veya famotidin) de allerjik yan etkileri azaltmada
etkili olabildiği gösterilmiş.
Antimikrobiyal ajanlar




Pansumanda kullanılan topikal antibakteriyel
ajanlar yüzeyel cilt enfeksiyonlarında nadiren
faydalıdır.
İmpetigoda kullanılan mupirosin istisna olarak
faydalıdır.
Yara pansumanında polimiksin B, basitrasin,
neomisin ve gümüş sulfadiazin kullanılır.
Yüzün pansumanında Gümüş sülfodiazin
kontraendikedir.
5
27.09.2012
Topikal ajanlar


Gerçek dermatolojik aciller
“Kuruysa ıslat! Islaksa kurut!”
Ancak bazı topikal ajanlarla ölüm bile
bildirilmiş;




Lidoderm (lidokainli)
Kaladril losyon (pramoksin ve lokal anestezikli)
Bengay (metil salisilat)
Buz Sıcağı “Icy Hot” (mentol ve metilsalisilat)
Acilde sık görülen diğer bazı dermatolojik
şikayetler






Akne vulgaris
Sebaroik dermatitler
İmpetigo
Herpes
p Zoster
infeksiyonları
Herper simpleks
infeksiyonları
Tinea kapitis







Güneş yanığı
El ve ayak dermatiti
Psöriazis
Tinea p
pedis ve manum
Skabies
Intertrigo
İlaç erupsiyonları





Eritema multiforme (EM
major/SJS, TEN)
Pemfigus vulgaris
TTP
HUS
Anafilaksi






Stafilokokkal haşlanmış
deri sendromu
Toksik şok sendromları
Kayalık dağlar ateşi
Fournier’s Gangreni
Meningokoksemi
Nekrotizan Fasiit
Akne Vulgaris
Genç bayan rahatsızlığı 
13-16 yaşlarda sık
 Beyaz tenlilerde nodülokistik
akne sık görülür
g
 Polikistik over sendromu ve hiperkortikolizm(KAH
gibi) sık görülür.
 Akne Fulminans hospitalizasyon gerektirir.





Sistemik semptomlarla beraber ilerler.
40-60 mg prednizon günlük tedavi dozu
Isotretinoin başlanabilir.(dermatolog görüşü)
6
27.09.2012
Seboroik dermatit

Infantil ve erişkin formu bulunur.




Infantil formu beşik yanığı(cradle cap) olarak bilinir ve
hayatın ilk 3 ayında görülür.
Erişkinde AIDS ve Parkinson u olan hastalarda görülür.
Patogenezinde
g
Malasezia furfur adlı maya
y mantarı
rol alır.
Sebasöz bezlerde meydana gelir. Bazı ilaçlar bu
tabloya yol açabilir;

Auranofin, aurothioglikoz, buspiron, klorpromazin,
simetidin, etionamid, altın, griseofulvin, haloperidol,
interferon alfa, lityum, metoksalen, metildopa, fenotiazinler,
psoralenler, stanozolol, tiyotiksen ve trioksalen.
Impetigo

Tedavi;




Çocuklarda Ketokonazollü şampuan %2 lik.
Erişkinde çinko prition ve %2.5 lik selenyum sülfid,
salisilik asit veya
y tarlı şşampuan.
p
Topikal steroid başlanabilir.
Yüzde yüksek potensli steroid kullanırken dikkatli
olun.



Çocuklarda görülen bakteriyel bir enfeksiyon.
Direkt temasla bulaşır.
Büllöz veya nonbüllöz olabilir.


Nonbüllöz; S.
Nonbüllö
S Aureus
A re s veya
e a S.
S Pyogenes.
P ogenes
Büllöz ; S. Aureus faz II tip 71 suşunun
desmoglein 1 granüler tabakaya bakteriyel toksin
salgılaması ile oluşur.
Herpes Zoster Infeksiyonları





Tedavi;
%2 mupirosin krem.
Sefaleksin ve makrolid
grubu sistemik
antibiyotik.
MRSA varsa
klindamisin
Aile bireylerine nasal
mupirosinli preparatlar





Suçiçeği ve zona etkeni VZV.
3-5 gün ağrı veya dizestezi
Dermatoma uyan, eritamatöz tabanlı veziküler
lezyonlar.
Veziküller 1 haftada püstül veya kabukla iyileşir
iyileşir.
Yüzde trigeminal traseye uyan bir hatta olabilir.




V1 tutulumunda nasociliar dalın tutulumu önemli
Göz konsültasyonu şart
Ramsay-Hunt sendromu?
Bell paralizisi?
7
27.09.2012
Herpes Simpleks Infeksiyonları






Tedavi;
ilk 72 saatte etkili
Asiklovir 800 mg PO 5
*1/gün 1 hafta
veya
Valasiklovir 1 gram
3*1/gün 1 hafta
HIV+ hastada tedavi 21
güne uzatılır.
Çocuklarda aşılama.






“Uçuk” etkeni.
Tip I yüzde; Tip II genital bölgede yerleşim
gösterir.
Ağrılı,
ğ , eritematöz tabanlı,, gruplaşma
g p ş
eğilim
ğ
gösteren veziküler lezyonlardır.
Haftalarca sebat edebilir.
Dudakta 10 günde iyileşir.
UV ışık, ateş veya lokal travma iyileşme
süresini uzatır.
Gingivostomatitli(Herpes Labialis) herpes
enf. asiklovir tedavisi
Tinea kapitis






Dermatofit enfeksiyonu
Trikofiton grubu mantarlar
Griseofulvin 20-25 mg/kg
PO günde 1 kez
Terbinafin 3-6 mg/kg
günde 1 kez
Ketokonazollü
şampuanlar
Tedavi en az 6 hafta
Güneş yanığı ve fotosensitivite




UV’ye bağlı çeşitli
şekillerde olabilir.
SLE, dermatomyozit,
porfiri, niasin eksikliğiyle
ili kili d
ilişkili
dermatitlerde
titl d
görülebilir.
Güneşten kaçınma
Güneş kremleri
8
27.09.2012
El ve ayak dermatiti

Fototoksik;








Klorpromazin
Furosemid
Tetrasiklinler
Ti idl
Tiazidler
Psöralen
Kömür tozu
Amiodaron
ısotretinoin

Fotoalerjik







NSAIDs
Sülfonamidler
PABA
P
Prometazin
t i
Psöralen
Sülfonilüreler(Glipizid
Glibürid)
Dapson


ABD’de okul çağındaki
çocukların %10 u atopik
dermatit.
Çocukların %90’ı 5 yaş
altında atopik dermatit
geçiriyor.
Psöriazis

Ayırıcı tanısında bir çok hastalık yer alır;




















Allerjik kontakt dermatit
Irritan kontakt dermatit
Dishidrozis
Atopik dermatit
D
Dermatofitoz
t fit
Psöriazis
Liken planus
Pitriazis rubra pilaris
Palmar plantar keratoderma
Otoimmün büllöz hastalık
Dermatomyozit
Uyuz





Popülasyonun %1.5-2 sini etkiler.
Kadın=Erkek
Bir ebeveynde varsa %8; ebeveynlerin her
ikisinde de varsa %40 çocukta da bulunur
bulunur.
Stres, alkol tüketimi lezyonları arttırır.
Steroidler, Lityum, B blokerler ve
antimalaryeller tetikler.
Keskin sınırlı
Eritamatöz papül ve plaklar
Üzeri kepekli
Kepek
p kaldırınca kanıyor
y (Auspitz
(
p sign)
g )
Kafa ve tırnaklar nadiren tutulur.
Koebner fenomeni?
Tedavide lokal steroidler tercih edilir.
Sistemik steroidler kontraendikedir.(Püstüler
psöriazisi ve rebound psöriazisi arttıracağı için)
9
27.09.2012
Tinea pedis ve manum





Tinea pedis “atlet ayağı” olarak bilinir.
Tinea manum genellikle tek taraflı ve tinea
pedisle ilişkilidir.
Çocuklarda nadir görülür.
görülür
Sıcak, nem, aşırı terleme ve uzun süre
ayakkabı giymek olasılığı arttırır.
Trikofiton rubrum,T.mentagrofites ve
Epidermofton floccosum en yaygın etkenler.
Scabies






“Uyuz” etkeni.
Sarcoptes scabiei
30 günlük maruziyeti takiben kaşıntılı erupsiyonlarla
karakterizedir.
Geceleri artan, inatçı yoğun kaşıntılarla
karakterizedir.
Ayak kenarları, dirsek, bilekler ve interdijital
boşluklarda uzunlamasına seyreden eritematöz
veya kahverengi lezyonlar.
Baş-boyun korunmuştur.
Intertrigo









Tanı KOH’la mantar
hiflerinin görülmesi
Ç ğ l kl tanıdan
Çoğunlukla
d
önce tedavi.
Oral lokal antimikrobiyal
ajanların kullanılması.
Intertrigo





Bir tür irritan dermatit.
Nemli, sıcak, kapalı
ortamlarda idrar ve feçes
bulaşına bağlı irritasyon.
Bebeklerde “Bez dermatiti”
olarak isimlendirilir.
Eritemli, massere fissürlü
alanlarla karakterizedir.
Uydu şeklinde papül ve
püstülleri olup yanma
kaşıntı eşlik eder.
İlaç erupsiyonları
Kuru ve serin tutulmalı.
Potensiyel irritanlardan uzak durulmalı.
Alüminyum asetat(Doeboro) kullanılabilir.
Sekonder bakteriyel bir enfeksiyon
gelişmişse oral antibiyotik kullanılmalı.(staph
ve strep. etkili)
Mantar için ketakonazol.
Aşırı infamasyon mevcutsa %1’lik
hidrokortizonlu kremler kullanılabilir.
10
27.09.2012
Tintinalli 7th Edition

TEŞEKKÜRLER…
11