Gebe İzleme Fişi
advertisement
GEBE-LOHUSA İZLEME FİŞİ T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI Form No: 005 Adı Soyadı: Doğum Tarihi: Eşi İle Akrabalık Durumu: Öğrenim Durumu: İşi: Evlenme Yaşı: İlk Gebelik Yaşı: Eşinin Adı: Kurumu: Sıra No: Muhtarlığı: Sokağı: Ev No: Tlf.No: Kaçıncı Gebeliği TC Kimlik No: Canlı Doğum Sayısı Gebenin Tespit Edildiği Tarih ..../..../...... Ölü Doğum Sayısı Yaşayan Çocuk Sayısı Düşük Sayısı Ölen Çocuk Sayısı Gebelik Öncesi Annede Mevcut Sistemik Hastalık Pelvis Durumu Bir Önceki Kan Grubu - Eşinin Kan Grubu - Gebeliğin Rh Rh Sonlanma Tarihi Dar Şüpheli Uygun DM HT KVS Bir Önceki Gebeliğin Sonucu ........ gün Canlı doğum ........ ay Ölü doğum ........ yıl Düşük Astım Bir Önceki Doğumun Yeri Hastanede Veya Diğer SağlıkKuruluşunda Evde Sağlık Personeli Yardımı İle Evde Kendi Kendine Diğer Bir Önceki Gebelikte Gebelik Öncesi Kullandığı Koruyucu Yöntem Kanama RİA Yüksek tansiyon Hap Şeker Hastalığı Plesantanın Erken Ayrılması Kondom Doğum ve Doğan Çocukla İlgili Bilgiler Gebelik Sonucu ve Tarihi Doğum Nasıl Yapıldı ? Doğumun Yeri ve Biçimi Doğuştan Şekil Bozukluğu Doğan Bebek Yok Spontan Hastanede Ölü Doğum: Vakum Veya Diğer Sağlık Kuruluşunda Var:………………………. Canlı Doğum: Forseps Evde Sağlık Personeli Yardımı İle Kilosu ................... gr. ……………………………. Sezaryen Evde Kendi Kendine Boyu .................... cm Notlar: ............................. Geliş Biçimi: ........................................ ........................................ ........................................ ........................................ ............................................... ................................ Doğumun Planlandığı Yer ................................ ………………………………. ............................................... ................................ Çoğul Doğum Yok Enfeksiyon Diğer: ............................................... Diğer ............................................... ................................ ...../...../.......... Ebenin Adı Soyadı : .......................................... Tarih : ....../......./............ İmzası : .......................................... Cinsiyeti Düşük: ........................................ Hekimin Adı Soyadı : .......................................... Tarih : ....../......./............ İmzası : ..........................................
