Reçete - İstanbul Tıp Fakültesi

advertisement
ÇOCUKLARDA REÇETE YAZIMINDA TEMEL
PRENSİPLER
PROF.DR. FATMA OĞUZ
AMAÇ
Genel reçete yazma prensiplerini bilmek ve
ayaktan takipte en sık görülen üst ve alt
solunum yolu enfeksiyonlarında ilaçları ve
dozlarını gerektiği şekilde reçetelemek ve
izlemini bilmek
ÖĞRENİM HEDEFLERİ
Bu dersin sonunda öğrenciler:
 Reçete yazarken temel reçete yazma kurallarını söyleyebilmeli ve
uygulayabilmeli
 Antipiretik kullanım endikasyonlarını bilmeli ve uygun reçete
edebilmeli
 Üst solunum yolu enfeksiyonlarında antibiyotik başlama
endikasyonunun yalnızca kanıtlanmış grup A beta hemolitik streptokok
pozitif vakalara sınırlı olduğunu bilmeli ve bunların tedavisini reçete
edebilmeli
 Akut otitis media ve sinüzitte tedavi-izlem şeçeneklerini bilmeli ve
reçete yazabilmeli
 Toplum kökenli pnömonisi olan hastalarda yatış endikasyonlarını bilmeli
ve ayaktan izleme kararı aldığı hastalara reçete yazabilmeli.
GENEL PRENSİPLER
Reçete yazmak için öncelikle tanı doğru konulmalı
VE
ilaç yazmak gerektiğinde etkili, güvenli,, uygun ve
ucuz olan tedavi seçilmelidir.
Etkili tedavi:
Semptomları ve/veya hastalığın bulgularını ortadan
kaldırabilecek tedavidir.
Güvenli tedavi:
Yan etkileri az, verilen kişide kullanım için kontrendikasyon
oluşturan herhangi bir durumun olmadığı ve herhangi bir
madde
veya
ilaçla alınması durumunda problem yaratmayan tedavidir.
Uygun tedavi:
Uygulanabilir ve hastanın özel durumu varsa buna göre adapte
edilebilir tedavidir.
Ucuz:
Etkinliği ve güvenliği aynı olan en ucuz ilaç ve ekstra maaliyet
getirmeyen, bulunabilir, alınabilir bir ilaçla toplam maaliyeti
Düşük tedavidir.
Ayrıca
Reçetede maaliyeti artıran ve gerçek anlamda ihtiyaç
duyulmayan ilaç olmaması da son derece önemlidir.
Başarılı Tedavi İçin Önemli Noktalar
1. En iyi seçilmiş ilaçla tedaviyi planlamak:
Az ilaç kapsayan,
Süratle etki gösteren,
Yan etkileri mümkün olduğunca az olan,
Uygun ve basit doz önerileriyle, mümkün
olan en kısa süre
2. İyi bir doktor hasta ilişkisinin sağlanması:
Hastanın yalnızca organik hastalığını değil,
Duygu ve beklentilerinin kavranması ve
bunlara da yanıt vermeye çalışılması
3
Verilen ilacın kullanımının çok iyi anlatılması ve hastanın
anladığından emin olunması.
Hastaya ilaç yazıldığı zaman minimum şu bilgiler
aktarılmalıdır.
a)
b)
c)
d)
e)
f)
g)
İlacın etkisi:
Yan etkiler:
Kullanım önerileri:
Uyarılar:
Gelecekte konsültasyon:
Herşeyin anlaşıldığından emin olunmalı
Tedaviye beklenen yanıtın ne zaman görüleceği ve bu olmadığı veya
bulguların daha da şiddetlendiği ve yan etkilerinin çok şiddetli
ortaya çıktığı durumda hastanın primer önerilen süreden daha önce
konrole gelmesi VURGULANMALIDIR.
Hekim bu noktaları açıklamak için gerekli zamanı
olmadığını düşünebilir.
Ancak herhangi bir hatalı uygulama sonucunda
hastanın göreceği zarardan primer sorumlu kişinin
kendisi olacağını unutmamalıdır.
Reçete sonrası izlem
Hasta ilk muayene ve reçete yazımından sonra izlenmeli ve
kontrole çağrılmalıdır. Ancak izlemle, tedavinin
değerlendirilmesi ve verilen tedaviye yanıt alınmamışsa,
gerekli düzenlemelerin yapılması ve başarısızlık riskinin
azaltılması mümkün olur.
 İdeal olarak hasta 2-3 gün sonra ve tedavi bitiminden bir
gün önce kontrola çağrılmalıdır
Verilen tedaviye yanıt alınmamışsa;
Tanı ve verilen tedavi yeniden değerlendirilmelidir.
Dozların verilen şekilde kullanılıp kullanmadığı kontrol
edilmelidir. Verilen dozun uygulanması hastanın yaşam
şartlarına göre mümkün olmamış veya ilacın tadı hoş
değildir, bu nedenlerle tedaviye uyumsuzluk yaşanmış
olabilir. Doz yeniden kontrol edilmeli ve düşük dozda
verilmişse düzeltilmeli, alımda tad dolayısıyla güçlük
yaşanmışsa ayni etkinlik ve güvenlikte başka bir ilaçla
tedavi düzenlenmelidir.
 Yan etkiler ortaya çıktığı için ilaç düzgün kullanılmamış
veya kesilmiş olabilir, tedavi yeniden düzenlenmelidir.
AKUT ÜST SOLUNUM YOLU
ENFEKSİYONLARINDA REÇETE
AKUT TONSİLLOFARENJİT
Viral
 EBV

Rhinovirus

İnfluenza

Parainfluenza

Coronavirus

Enterovirus

Adenovirus…
Bakteriyel
 A grubu beta hemolitik streptokok (GAS) (bakteriyellerin %90’ından sorumlu)
 Difteri
 Boğmaca
 Gonokok
 Diğer
BOĞAZ AĞRISI OLAN HASTADA
Rinore
Öksürük
Ses kısıklığı
İshal
viral enfeksiyonu
düşündürür
Orofaringeal ülser-vezikül
Gas + kişiyle temas öyküsü olmayan 3 yaştan küçük
 Klinik bulgularla GAS’ın VE VİRAL ENFEKSİYONLARIN ARA
KESİŞİMLERİ VAR BU NEDENLE HİÇBİR KLİNİK BULGU
%100 GAS tonsillofarenjit tanısı koydurtmaz
Mclsaak puanlaması
1990’lı yıllardan beri çocuklarda Mclsaak
puanlaması ile GAS olasılığı belirlenerek
mikrobiyolojik tetkik isteme kararı ve GAS pozitif
vakaların tedavisinin planlanması prensibi de
önerilmektedir.
 Bu şekilde gereksiz antibiyotik kullanımı %50
azaltılabilmektedir. Aşağıda bu puanlamada
kullanılan klinik bulgular, puanlama, puanlamaya göre
risk belirlenmesi ve yapılacaklar özetlenmiştir.
Mclsaak puanlaması
Boğaz ağrısı olan hastada
1.
Ateş ≥ 38oC
+1
2.
Öksürük yok
+1
3.
Tonsilde eksüda var +1
4.
Ağrılı servikal lap +1
5.
Yaş 3-14

0-1 düşük risk (0;%1-2.5,

2-3 orta risk

≥4 yüksek risk (4;%51-53,
+1
1;%5-10)
(2;%11-17, 3;%28-35)
5,%56)
McIsaacWJ,Can Fam Physci 1997 March; 43: 495–500
Choby BA,AmFamPhysician 2009 Mar 1;79(5):383-90.
GAS FARENJİT TEDAVİSİ
Antibiyotik İsmi
ALERJİ YOK :
Doz
Penisilin V (oral)
(Süspansiyon kullanılacaksa
Amoksisilin tercih edilebilir)
Çocuklarda <27kg
250 mg 400.000Ü 2 veya 3 kez/gün
Adolesan-erişkin
500 mg 400.000Ü 2 veya 3 kez/gün
• Benzatin penisilin G
< 27 kg 600.000 Ü
≥27 kg 1.200.000
•
• Amoksisilin (oral)
50 mg/kg MAK. 1000 mg (1-2 dozda)!
(ARA’nın yaygın olduğu ülkelerde
ÜLKEMİZ DAHİL TEK DOZA HAYIR)
APA, RedBook 2012
Shulman STet al IDSA Guideline 2012,
Süre
10 gün
10 gün
tek doz
10 gün
GAS FARENJİT TEDAVİSİ
Antibiyotik İsmi
Doz
ALERJİ VAR:
• 1.Kuşak
sefalosporinler(oral)
(tip 1 hipersensitivitesi olanlarda kullanılamaz)
Sefaleksin
25-50mg/kg/gün 2-4dozda
Sefadroksil
30mg/kg/gün
2 dozda
• Makrolidler
Klaritromisin
Azitromisin
15 mg/kg/gün MAK. 500 mg (2 dozda)
12 mg/kg/gün MAK. 500 mg tek doz
•Klindamisin
7 mg/kg/doz (mak. 300 mg/doz (3 doz)
( tip 1 hipersensitivitesi olanlarda)
APA, RedBook 2012
Shulman STet al IDSA Guideline 2012,
Süre
10 gün
10 gün
5 gün
10 gün
GAS FARENJİTİNDE SEMPTOMATİK TEDAVİ
Antipiretik–analjezik kesin kullanımı önerilen tek ilaç
İbuprofen veya parasetamol
Shulman ST et al IDSA Guideline 2012,
FARİNGEAL TAŞIYICILIK NE ZAMAN TEDAVİ EDİLECEK ?
Tedaviye gerek yok. Ancak
ARA veya postreptokoksik AGN salgını varsa
Yakın çevrede GAS farenjit salgını varsa
Ailede ARA öyküsü varsa
Aile fertlerinden birinde tedaviye rağmen semptomatik
tekrarlayan GAS farenjiti gözleniyorsa
 Ailede GAS enfeksiyonuna karşı aşırı bir stres varsa
 Yalnızca GAS taşıyıcılığı nedeniyle tonsillektomi düşünülüyorsa





-
Aile içinde GAS toksik şok sendromu veya nekrotizan fasitis
görülmüşse.
Klindamisin* 20 mg/kg/gün 3 doza bölerek maks.
veya
-
1.8g/g: 10 gün en etkili
Amoksisilin-klavulonik asit (40-60 mg/kg/gün)
veya
-
Rifampin + penisilin V
veya
-
Rifampisin + benzatin penisilin
Streptokok dışı farenjit, soğuk algınlığı, tanımlanmamış
ÜSYE gibi Akut viral ÜSYE’lerde Semptomatik tedavi
Antibiyotik
Cochrane 2013; Yararı olmadığı gibi birçok yan etkisi var
Sarmısak
Cochrane 2012; Hastalık sırasında alınan sarmısağın hastalığın ağırlık ve süresini azalttığına dair çalışmalar yetersiz

Öksürük için bal
Cochrane 2012; Çalışmalar yetersiz. Ancak öksürüğün rahatlamasına hiçbirşey verilmemesine ve difenhidramine göre
daha etkili olabileceğine dair zayıf veriler var. Verilsin veya verilmesin diyen güçlü kanıtlar yok.
 Sıcak
buhar tedavisi
Cochrane 2013; Yeterli kanıt yok, çocuklarda hiç çalışma yok
Streptokok dışı farenjit, soğuk algınlığı, tanımlanmamış
ÜSYE gibi Akut ÜSYE’lerde Semptomatik tedavi
Hidrasyon
Cochrane 2013’te bu uygulamanın kontrollu çalışmalara bağlı olan bir öneri olmadığı vurgulanmış hatta
ASYE’larında riskli olabileceği vurgulanmış (hiponatremi)
Asetilsistein-karbosistein
Cochrane 2013; Kullanımı tartışmalı, özellikle 2 yaştan küçüklerda güvenliği kanıtlanmamış
Buruna tuzlu su uygulaması
Cochrane 2010 semptomlara hafif etkisi olsa da %40 sütçocuğunda tolere edilmiyor ayrıca ÇALIŞMALAR
YETERSİZ.
 Pelargonium sidoides
Cochrane 2013; ÇALIŞMALAR az çoğu firma çalışması etkinliği ile ilgili kanıtlar sınırlı
Streptokok dışı farenjit, soğuk algınlığı, tanımlanmamış ÜSYE gibi Akut
ÜSYE’lerde Semptomatik tedavi
 C vitamini
Cochrane 2013; Düzgün C vitamini alanlarda Soğuk algınlığı semptomlar hafif ve süresi daha kısa.
Hastalık sırasında kullanılan C vitamininin tedavi edici etkisinin belirlenmesi için daha çok çalışmaya
ihtiyaç vardır.
 Çinko
Cochrane 2013; Soğuk algınlığı semptomları başladıktan sonraki 24 saat içerisinde çinko verilmesi
semptomları azaltığına dair veriler var ancak sıkca kullanılan pastillerin özellikle hoş olmayan tat,
bulantı gibi yan etkilerine dikkat etmek gerekiyor.
 Oral antihistaminik-dekonjestan-analjezik kombinasyonları
Cochrane 2012; Büyük çocuklarda hafif yararı var gibi görülmesine karşın bu yararla yan etkiler iyi
tartılmalıdır. Küçük çocuklarda etkinliği ile ilgili kanıt yoktur.
Streptokok dışı farenjit, soğuk algınlığı, tanımlanmamış ÜSYE gibi Akut
ÜSYE’lerde Semptomatik tedavi
Nonsteroid antienflamatuar ilaçlar
Cochrane 2013; rahatsızlık hissini bir miktar azaltsa da solunum semptomlarına etkili olduğuna dair
net kanıt yok. Yarar zarar dengesi gözönünde bulundurulmalıdır
Nazal steroid
Cochrane 2013; Şu anki az sayıda kanıt kullanımını desteklemiyor semptomlarda rahatlama sağlayıp
sağlamadığı sorusunu cevaplandırmak için daha çok çalışmaya ihtiyaç var.
AKUT OTİTİS-EFÜZYONLU OTİTİS MEDİA
AKUT OTİTİS MEDİA: Orta kulakta akut enfeksiyon sonucu ani
başlangıçlı bulgu ve semptomlarla karakterizedir
EFÜZYONLU OTİTİS:
MEDİA (EOM)
Orta kulakta enflamasyon ve
asemptomatik efüzyon söz konusudur
AOM’ DE TEDAVİ
Otoskopik ve klinik bulgularla tanısı kesinleşen
hastaların önceki yıllarda tümüne antibiyotik
önerilirken
1990’lı yıllarda önce Avrupa ülkelerinde
Daha sonra Amerika, Kanada, Japonya gibi pek
çok ülkede pediatri kurumları akılcıl antibiyotik
kullanma adına bu uygulamayı değiştirmiştir.
Antibiyotik verilecek vakaların belirlenmesi
GENELDE
Hastanın yaşı,
Ağırlık derecesi
İki veya tek taraflı tutuluma ve
Kulak akıntısı (dış kulağa ait olmayan) varlığına göre
Hemen antibiyotik verilecek
veya
48-72 saat izlem sonrası duruma göre
Antibiyotik verilecek vakalar belirlenmiştir
Antibiyotik verilecek vakaların belirlenmesi
GENELDE
Hastanın yaşı,
Ağırlık derecesi
İki veya tek taraflı tutuluma ve
Kulak akıntısı (dış kulağa ait olmayan) varlığına göre
Hemen antibiyotik verilecek
veya
48-72 saat izlem sonrası duruma göre antibiyotik verilecek
vakalar belirlenmiştir
GENELDE AĞIR VAKA TANIMI
39 VE ÜZERİNDE ATEŞİ OLAN
VE/VEYA
ORTA –AĞIR ŞİDDETDE KULAK AĞRISI OLAN VAKALAR
OLARAK TANIMLANMIŞ
Thomas JP et al. Dtsch Arztebl Int 2014
Lieberthal AS et al. AAP and AAFP GUİDELİNE Pediatrics 2013
Cherpillod J. Int J General Medicine 2011
Marchisio P et al. Int J Ped otorhinolaryngol 2010
Chiappini E et al. Italian society of preventive and Social Pediatrics. Pediatric Resp Review 2014
McWilliams CT, Goldman RD. Canadian Family Phsician 2011
Levy C et al. Medicine et maladies infectieuses 2014
Harmes KM et al. Am Fam Physician 2013
HEMEN ANTİBİYOTİK ÖNERİLENLER
1.6 aydan küçükler
2.Ağır enfeksiyon bulguları olanlar
3.6-24 ay arası çocuklar ve iki taraflı AOM
4.Kulak akıntısı (dış kulağa ait olmayan!)
5.İzlemin mümkün olmayacağı hastalar
Thomas JP et al. Dtsch Arztebl Int 2014
Lieberthal AS et al. AAP and AAFP GUİDELİNE Pediatrics 2013
Cherpillod J. Int J General Medicine 2011
Marchisio P et al. Int J Ped Otorhinolaryngol 2010
Chiappini E et al. Italian society of preventive and Social Pediatrics. Pediatric Resp Review 2014
Forgie S et al. Paediatr Child Health 2013
McWilliams CT, Goldman RD. Canadian Family Phsician 2011
Levy C et al. Medicine et maladies infectieuses 2014
Smith NSP, NİCE. Int J Ped Otorhinolaryngol 2013
Harmes KM et al. Am Fam Physician 2013
48-72 saat antibiyotiksiz izlem
ÖNERİLENLER
1. 6-23 ay arası çocuklar ve tek taraflı-hafif AOM
2. ≥ 24 ay hafif tek veya çift taraflı AOM
ve
48-72 saat telefon veya klinik olarak izlemi mümkün olan hastalar
Thomas JP et al. Dtsch Arztebl Int 2014
Cherpillod J. Int J General Medicine 2011
Marchisio P et al. Int J Ped Otorhinolaryngol 2010
Chiappini E et al. Italian society of preventive and Social Pediatrics. Pediatric Resp Review 2014
Forgie S et al. Paediatr Child Health 2013
McWilliams CT, Goldman RD. Canadian Family Phsician 2011
Levy C et al. Medicine et maladies infectieuses 2014
Smith NSP, NİCE. Int J Ped Otorhinolaryngol 2013
Harmes KM et al. Am Fam Physician 2013
Akılcıl antibiyotik stratejisinin belirlenmesi
Hafif, kulak akıntısı yok ve 4-6 hafta içinde
antibiyotik almamış, pürülan konjonktivit yok
Amoksisilin ilk tercih
50 mg/kg/g 2-3 dozda veya
80-90 mg/kg/g 2-3 dozda
48-72 SAAT SONRA CEVAP YOKSA Amoksisilin-KLAV
90 mg/kg/g amoks
6.4 mg/kg/g klav asit(14/1) 2 dozda
Thomas JP et al. Dtsch Arztebl Int 2014
Lieberthal AS et al. AAP and AAFP GUİDELİNE Pediatrics 2013
Cherpillod J. Int J General Medicine 2011
Marchisio P et al. Int J Ped Otorhinolaryngol 2010
Akılcıl antibiyotik stratejisinin belirlenmesi
Penisilin alerjisi olanlarda
Tip 1 alerji yoksa
2.-3.jen oral sefalosporinler
Sefdinir 14/mg/kg/g 1-2 dozda
Sefuroksim 30/mg/kg/g 2 dozda
Sefpodoksim 10 /mg/kg/g 2 dozda
CEVAPSIZ İSE SEFTRİAKSON 3 GÜN VEYA KLİNDAMİSİN
Tip 1 alerji varsa
Azitromisin 10 /mg/kg/g tek dozda (3 gün)
Klaritromisin 15 /mg/kg/g 2 dozda
Klindamisin 30-40 /mg/kg/g 3 dozda
Akılcıl antibiyotik stratejisinin belirlenmesi
Orta -ağır, kulak akıntısı var ve 4-6 hafta
içinde antibiyotik almış, pürülan konjonktivit var
Amoksisilin-klavulanik asit ilk tercih
90 mg/kg/g amoks
6.4 mg/kg/g klav asit(14/1) 2 dozda
Thomas JP et al. Dtsch Arztebl Int 2014
Lieberthal AS et al. AAP and AAFP GUİDELİNE Pediatrics 2013
Cherpillod J. Int J General Medicine 2011
Marchisio P et al. Int J Ped Otorhinolaryngol 2010
Chiappini E et al. Italian society of preventive and Social Pediatrics. Pediatric Resp Review 2014
Forgie S et al. Paediatr Child Health 2013
McWilliams CT, Goldman RD. Canadian Family Phsician 2011
Akılcıl antibiyotik stratejisinin belirlenmesi
Orta -ağır, kulak akıntısı var ve 4-6 hafta içinde antibiyotik
almış, pürülan konjonktivit var
Penisilin alerjisi olanlarda
Tip 1 alerji yoksa
Seftriakson 50mg/kg/g (İM,İV) tek doz 3 gün
CEVAP YOKSA klindamisin + 2. veya 3. jen sefalosporin
Tip 1 alerji varsa
klindamisin + timpanosentez ve konsültasyon
Akılcıl antibiyotik stratejisinin belirlenmesi
TEDAVİ SÜRESİ
2 Yaştan küçük
VE/VEYA
Ağır enf bulgusu var
10 gün
2-5 yaş hafif-orta enf
5-7 gün
6 yaştan büyük hafif-orta enf
5 gün
BAKTERİYEL RİNOSİNÜZİT (BRS) TANISI
Viral ÜSYE sonrası en az 10 günden beri
burun akıntısının (herhangi bir kalite) ve
gündüz öksürüklerinin hiç düzelmeden devam
etmesi
veya
BRS TANISI
Çift hastalık; Tipik ÜSYE bulguları
düzelmeye başladık sonra 5-6. günlerde
gündüz öksürükleri ve burun akıntısının
yeniden şiddetlenmesi veya ateşin ilave
olması
veya
BRS TANISI
Ağır semptomlar; ≥ 39oC ateş ve pürülan
burun akıntısı ile akut başlayan ve en az 3-4
gün süren hastalık durumu
Chow AW et al İDSA guideline Clin Infect Dis 2012
Wald ER et al, AAP . Pediatrics 2013
Hersh AL et al and Committee on Infectious Disease. Pediatrics 2013
Shaikh N et al COCHRANE 2012
Kalogjera L, İnt. J Ped Otorhinolarngol 2013
Fokkens WJ et al and Europan position paper on rhinosinusitis .Rhinology Suppl 23 2012
ANTİBİYOTİK VERİLECEK VAKALARIN
BELİRLENMESİ
 DAHA ÇOK AĞIR BAŞLANGIÇLI VE
 VİRAL ENFEKSİYON BULGULARININ 5. GÜNDEN SONRA
AĞIRLAŞMASI DURUMUNDA
ABRS OLMA OLASILIĞININ YÜKSEK OLMASINDAN DOLAYI AB
KULLANIMI ÖNERİLMİŞ.
ABRS için ab tercihi
İLK SEÇENEK AMOKSİSİLİN VEYA AMOKS-KLAVULONİK ASİT
 ≥ 2 YAŞ
 Komplikasyon yok
 Hafif-orta ağırlıkta
 Yuva çocuğu değil
 1 ay içinde ab almamış
 Toplumda orta-ağır dirençli pnömokok oranı ≥ %10 değil
45-50 mg/kg/g 2-3dozda amoksisilin
Casey jr et al. Ped İnf Dis J 2010
Pichichero M et al. 8.Inf Symp of Pneomococcal Disease Brazil 2012
Dirençli pnömokok için risk grubunda
olanlarda
Hafif orta vakalara 80-90 mg/kg/g 2-3dozda amoksisilin veya
80-90 mg/kg/g amoksisilin, 6.4 mg/kg/g klavulonik asit
Ağır vakalara 80-90 mg/kg/g amoksisilin, 6.4 mg/kg/g klavulonik
asit
Chiappini E et al. Pediatric Resp Reviews 2013
Esposito S et al. J Chemother 2008
Chow AW et al, İDSA GIİDELİNE 2012
Zeng L et al.PLoS ONE 2014
Hersh AL et al and COMMİTTEE ON INFECTIOUS DİSEASES Pediatric 2013
Up to Date 2014
48-72 saat sonra düzelme yok komplikasyon da
düşünülmüyorsa
2. seçenek antibiyotikler
Amoksisilin verilmiş
yüksek doz Amoks-klav
yanıtsız
sefuroksim aksetil’’
sefdinir’’
sefpodoksim’’
Yüksek doz Amoks-klav
klindamisin ve sefiksim’’
Verilmiş yanıtsız
linezolid ve sefiksim’’
Levofloksasin
1-2 gün parenteral
sonra oral tedavi
’’
Penisilin alerjisi olanlarda ilk tercih olabilir
Başka hiçbir seçenek olmaması durumunda
seftriakson
48-72 saat sonra 2. kür tedaviye de cevap yok
veya komplikasyon düşünülüyorsa
YATIRARAK
parenteral
 Seftriakson
 Amp-sülbaktam
100 mg/kg/g 1-2 dozda
100 mg/kg/g 3 dozda
 Amok-klav
100 mg/kg/g 3 dozda
 Sefotaksim
100 mg/kg/g 3 dozda
 Ve KBB, enfeksiyon, allerji konsültasyonu ve görüntüleme
Mori F et al. Pediatr Allergy Immunol 2012
Wald ER et al and AAP. Pediatric 2013
Chow AW et al, İDSA GIİDELİNE 2012
Up to Date 2014
Tedavi süresi
10-28 gün gibi çok farklı tedavi süresi var.
Hafif vakalarda 10-14 gün
Ağır vakalarda 14-21 gün
Prinsipi n et al. Pediatr Allerg Immunol 2007
10-14 gün
Chow AW et al, İDSA GUİDELİNE 2012
Up to Date 2014
Semptomlar düzeldikten sonra 7 gün daha ab
AAP . Pediatrics 2001
Wald ER et al and AAP. Pediatric 2013
Esposito S et al. Pediatrica 2006
Diğer yardımcı tedaviler
Antihistaminik dekonjestan
Özellikle küçük çocuklarda ciddi yan etki var önerilmez
Chow AW et al, İDSA GUİDELİNE 2012
Shaikh N et al. COCHRANE 2012
UP To Date 2014
Tuzlu su lokal kullanım
Genellikle iyi tolere edilir ancak kanıtlar etkinliğini desteklemeden rutin
kullanılmamalı
Shaikh N et al. COCHRANE 2012
UP To Date 2014
İntranazal steroid
Küçük çocuklarda çalışmalar yetersiz. Kullanılmamalı.
Fokkens WJ et al and Europan position paper on rhinosinusitis .Rhinology Suppl 23 2012
Zalmoanovici Trestioreanu A. COCHRANE 2013
UP To Date 2014
Yaş Gruplarına göre TGP etkenleri
Ampirik tedavide yaş grubunu dikkate al
49
VİRAL PNÖMONİ OLABİLECEĞİ DÜŞÜNÜLEN
HASTADA ANTİMİKROBİK TEDAVİNİ ENDİKE
OLDUĞU DURUMLAR
-
3 aydan küçük bebekler
Çok hasta görünümlü, toksik bulguları da olan olgular
Değişik nedenlerle immunitesi suprese olanlar
Bakteriyel pnömoni bulgularını da birlikte taşıyanlar
Mikoplazma pnömonisi olasılığı da olan okul çağındaki çocuklar
Pnömonilerde Hastaneye Yatma Kriterleri
• Yenidoğan ve 3 ayın altında pnömoni tanısı alan bebek
• Her yaşta ağır ve çok ağır pnömonisi olan çocuklar
• Ayaktan tedavi sırasında klinik bulguları ilerleyenler
• Altta yatan hastalığı olan pnömonili çocuklar
• Tekrarlayan pnömoniler
• Akciğer grafisinde multilober tutulum, atelektazi, apse, pnömotosel, plevral
effüzyon olan veya hızlı radyolojik ilerleme gösteren
51
Pnömonilerde Hastaneye Yatma
Kriterleri
Oksijen ihtiyacı olan
Dehidratasyon
Kusması olan veya ağızdan beslenmeyi tolere edemiyenler
Uygun oral antibiyotik tedavisine cevap vermeyenler
Orta-ağır solunum distresi olan çocuklar
Bilinç düzeyi bozuk çocuklar
Sosyal endikasyon
Lober tutulum +
Plevra efüzyonu +
Ateş > 39 0C
Toksik görünüm +
Bakteriyel kabul
edilmeli
PNÖMONİ
A.PNÖMOKOKSİK PNÖMONİ
Hafif-orta ağırlıktaki vakalarda
1. Oral penisilin V veya amoksisilin
veya
2. Procain penisilin G İM
7 gün çoğunlukla yeterli
B.H. İNFLUENZAE PNÖMONİSİ
Hafif. Orta ağırlıktaki vakalarda
1. Amoksisilin oral
En az 7 gün
Veya ateş düştükten sonra en az 3 gün daha
devam edecek şekilde tedavi uzatılır.
C.
1.
2.
3.
C.PNEUMONİAE PNÖMONİSİ
Azitromisin
otitde olduğu gibi
Klaritromisin 15 mg/kg/gün10 gün
Eritromisin
50 mg/kg/gün 10-14 gün
Bazı hastalarda tedaviyi tekrarlamak gerekebilir
2. >8 y tetrasiklin
D.
1.
2.
3.
4.
M.PNEUMONİAE PNÖMONİSİ
Klaritromisin 15 mg/kg/gün/10 gün
Eritromisin
50 mg/kg/gün /10 gün
Azitromisin
otitde olduğu gibi
>8 y tetrasiklin
TGP’de ampirik Ayaktan oral tedavi
3 hafta-3 ay
3 ay-5 yaş
Okul çocuğu
Oral makrolid
♦ Amoksisilin
♦Amoks-klavulanat
♦Sefuroksim aksetil
♦ Amoksisilin
♦Amoks-klavulanat
♦Sefuroksim aksetil
ve/veya
♦ Makrolid
(hasta afebril, hipoksemi toksisite bulguları
yok, kanjonktivit, kentöz öksürüğü var ve
C. Trachomatis enf. Düşünülüyorsa)
56
ARDIŞIK TEDAVİ
PARENTERAL - ORAL
Sefuroksim sodyum
- Sefuroksim aksetil
Seftriakson
- Sefiksim
Penisilin G
- Penisilin V veya amoksisilin
Ampisilin-sulbaktam
Ampisilin-sulbaktam
Amoksisilin /klavulanat
Amoksisilin /klavulanat
Başlangıçta parenteral
Verilenlerde düzelme
57
ATEŞ VE ANTİPİRETİK KULLANIMI
ATEŞ
Konağın kendi için patolojik veya yabancı olarak tanımladığı
maddelere karşı vücut ısısını yükselterek oluşturduğu bir
SAVUNMA YANITIDIR.
Bu yanıt;
 Hastalıklara karşı oluşturulan ve sitokinlerin uyardığı vücut kor
ısısının yükselmesi
 Akut faz reaktanlarının ortaya çıkması
 Fizyolojik, endokrinolojik ve immunolojik sistem aktivasyonunu
kapsayan KOMPLEKS FİZYOLOJİK BİR YANITTIR.
Machowiak PA, Arch İntern A Med 1998
Pratikte Ateş Tanımı
Vücut kor ısısının 38°C üzerine1
veya
38°C ve üzerine çıkması2 → ATEŞ
NİCE Clinical Guideline 2013
American College of Emergency Physician , Emerg Med 1983
Baraff LJ, Ann Emerg M ed 2003
Pusic MV et al, Paediatr Child Health 2007
National Guideline Clearinghouse 2003
Ishimine P, Emerg Med Clin N Am 2007
Baraff LJ, Pediatric Annals 2008
ATEŞ
Koltukaltı için genelde 37.0 °C
Timpanik zardan 37.8 °C
Hipotalamustaki termoregülasyon
merkezi uyarısı
KLASİK YOL
Patojenler (eksojen pirojenler) → → → endojen
pirojenler (IL-I, TNF alfa , IL-6) → PGE2 (1/2 – 1
saatte ısı yükselir)
YENİ YOLLAR
1. IL-1 → SERAMİD (0-30 dakikada ısı yükselir)
2. Kuppfer hücrelerinden nöronal yolla sitokin
aracısız PGE2
ATEŞ
Endojen pirojenlerin rol aldığı ve termoregulasyon
merkezinin kontrolü altında olan bu vücut ısı
yükselmesi pirojen konsantrasyonu ne olursa olsun
41 °C’ın üzerine nadiren çıkar,42°C’in üzerine ise
ÇIKMAZ.
Machowiak PA, Arch İntern Med 1998
HİPERPİREKSİ
Vücut ısısının termoregülasyon merkezinin
kontrolu olmadan 41 °C’ın üzerine çıkması
durumudur.
Isı düzenleme noktasında yükselme yoktur
Antipiretikler düşürülmesinde etkili değildir.
HİPERPİREKSİ NEDENLERİ
 Hipotalamus hasarı
 Dehidratasyon (ısı kaybında azalma)
 Sıcak hastalığı (çevre ısısında aşırı yükselme)
 Bazı ilaçlar (kokain, amfetamin, salisilatlar, MAO inhibitörleri, LSD…)
 Endokrin hastalıklar (tirotoksikoz, feokromositoma)
 Aşırı ısı üretimi
- Bazı anestezik ilaçların alımı(malign hipertermi)
- Antipisikotikler (nöroleptik malign sendrom)
ATEŞ YARARLI MI?
 Nötrofil migrasyonunu
 Nötrofilden salınan süperoksid anyon gibi antibakteriyel maddelerin
yapımını
 İnterferon üretimini
 İnterferonun antiviral ve antitümör aktivitesini
 T-helper hücrelerin aktivitasyonunu, ekspresyonunu ve sitotoksik etkisini
 Laktoferrin salınımını
 İntrasellüler bakterilerin öldürülmesi hızlanır
 Antimikrobiyal ajanların bakterisidal etkinliği artar
Eichenwald HF.Bull World Health Organ2003;Clark M.J Therm Biology2003.
Sağlıklı kişilerde
41 °C’a kadar vücut ısı yükselmesinin zararları
kanıtlanmamış
40 °C’a kadar ısının ise zararlı olmadığı ile ilgili kanıtlar
yeterli
40 °C ve altındaki hafif-orta derecede yüksek ateşin
yararları ile ilgili kanıtlar son 20 yıldan beri gittikce
artan sayıda yayınlarla vurgulanmaktadır.
Carey JV. J Clin Nurs 2010
Schmitt B. Pediatrics 1984
Kluger M. Yale J Biol Med 1986
Mackowiak PA. Clin Infect Dis. 2000
Roth J et al. J Ther Biol 2004
El-Radhi AS.Arch Dis Child. 2008

Ateş vücudun önemli bir savunma yanıtıdır ve konağın enfeksiyonlara
direncini artırır.
Mackowiak PA et al, Ann N Y Acad. Scien 1998

Ateşin kendisi, kendisini sınırlar ve nadiren nedeni bilinen ciddi bir durum
ve dehidratasyona eşlik eder. Hiperpireksiden farklı olarak
termoregülasyon iyi çalışır ve vücut ısısı nadiren 41°C’ın üzerine çıkar.
Mackowiak PA et al, Clin Infect Dis 1996


42°C’in üzerine çıkmaz ve
40-42°C ateşte dokularda hasar olduğuna dair kanıt yoktur.
El-Radhi AS et al, Arch Dis Child 2003

Ateş bakterilerin büyümesi ve virüslerin
replikasyonu üzerine karşıt etkilidir.
Osawa E et al, J Exp Med 1964
Lwoff A et al, Bacteriol Pev 1959

Bağışıklık sistemi aktivasyonunu artırır.
Nahas GG et al, Proc Soc Exp Biol Med 1971

İnsanlarda yapılan birçok çalışma, bakteriyel
enfeksiyonlarda ateşin faydalı bir yanıt olduğunu
göstermektedir.
Rusell FM et al. Bull WHO 2003

Salmonella gasroenteritinde ateş ne kadar yüksekse
bakterinin atılım süresi o kadar kısadır
El-Radhi AS et al, Arch Dis Child 1992
 Menenjitli çocuklarda; hipotermik olanlarda ölüm
oranları daha ↑
Wong VK et al, Pediat Infect Dis J 1989
 Bakteriyel sepsiste olduğu gibi ateş veya mediatörleri
hastalığın seyrini olumsuz yönde etkilese de;
antipiretiklerle ateşin düşürülmesi ile → BU
OLUMSUZ ETKİNİN KALDIRDIĞINA DAİR ÇOK KANIT
YOKTUR
Mackowick PA. Ann Intern Med 1994
ATEŞLİ ÇOCUKTA
Yapılacak en önemli şey mümkünse
 NEDENİNİ ORTAYA ÇIKARMAK,
 DEHİDRATASYONU ENGELLEMEK
 RİSKLERİNİ BELİRLEYEREK NEDENE YÖNELİK UYGUN
TEDAVİYİ PLANLAMAKTIR..

Shortridge L, Harris V. Paediatr Child Health 2007
NİCE Clinical Guideline 2013
Chiappini E et al. Clin Ther 2009
Russel FM et al. Bull WHO 2003
Lux AL. Evid Based Med 2010
AAP, Pediatrics 2011
ATEŞLİ ÇOCUKTA
AMAÇ ATEŞİN KENDİSİNİ TEDAVİ ETMEK DEĞİLDİR.
Ateş çocuğa rahatsızlık veriyorsa;
 Uzayan ağlamalar,
 Huzursuzluk,
 İştah azalması ve
 Uyku bozukluğu varsa onu rahatlatmak için antipiretikler verilmelidir.
Shortridge L, Harris V. Paediatr Child Health 2007
NİCE Clinical Guideline 2013
Chiappini E et al. Clin Ther 2012
Russel FM et al. Bull WHO 2003
Lux AL. Evid Based Med 2010
AAP, Pediatrics 2011
Kanabar D. Drugs RD 2014
ANTİPİRETİKLER
Çocuğun kendini daha rahat hissetmesini
sağlayabilir
ANCAK
Febril konvülziyonu engellemez.
NİCE, www.nice.org.uk/nicemedia/pdf/CG47NICEGuideline.pdf
El-Radhi AS et al, Arch Dis Child 2003, 2008
Meremikusu M et al, Cochrane 2008
Subcommittee on Febrile Seizures AAP, Pediatrics 2008;121:128
Lux AL .Brain and Development 2010
Strengell T et al. Arch Pediatr Adolesc Med 2009
“Ateş fobisi”
1980’de Schmidt bu tanımı çocuklarda düşük dereceli ateşlerde
(<38.9°C) bile gereksiz ve abartılı endişeyi ifade etmek için
kullanmıştır.
Schmitt BD, AJDC 1980
Ailelerde “ateş fobisi” çok yaygındır ve ateşin çocukları için
zararlı olduğuna hatta beyine zarar vereceğine inanıyorlar. Ne
yazık ki bu inanış hekimler arasında da yaygındır.
Crocetti M et al, Pediatrics 2001
El-Radhi AS et al, Arch Dis Child 2003
Wallenstein MB et al, Clin Pediatr (Phila) 2013
Ateş fobisini azaltmada aile eğitimi çok önemli ve bu
eğitim en iyi sağlam çocuk izlemi sırasında verilebilir. Bu
eğitimde verilmesi gereken bilgiler;
1.
Ateş normal fizyolojik bir yanıttır.
2.
Ateş semptomdur, hastalık değildir.
3.
Ateşe ılımlı yaklaşmak gerekir.
4.
Hastalık gerileyinceye kadar ateş devam edebilir.
5.
Vücut ısısı yüksekliği her zaman tam olarak belirlenemeyebilir.
6.
Ateş çoğunlukla faydalı bir savunma mekanizmasıdır.
7.
Ateş her zaman tedavi gerektirmez.
8.
Antipiretikler endikasyonunda kullanılmalı
9.
Klinik görünüm her zaman ateş yüksekliğinden daha önemlidir.
May A et al, Pedaitrics 1992
Jeffrey R et al, Ped Emerg Med 2002
“Ateşi tedaviye ” odaklandığımız zaman
ailelere ve sağlıkçılara
“ ateş zararlı ve antipiretikler yararlı “
izlenimi verilmektedir.
Oysa ki bilimsel kanıtlar bunu
desteklememektedir.
El-Radhi AS et al, Arch Dis Child 2003
Ateşin olası yararları ve düşürülmesinin
oluşturabileceği risklerden dolayı antipiretiklerin ne
gelişmiş ne de gelişmekte olan ülkelerde rutin
kullanımının teşvik edilmemesi gerekir.

Heinz F. Eichenwald1Bulletin of the World Health Organization 2003, 81 (5)
ATEŞİ DÜŞÜRMEK !
Ancak bazı özel durumlarda ateş tedavisinin
yararlı olabileceği düşünülür.
NORMALİN ÜZERİNDE HER BİR DERECE
ATEŞ ARTMASI
 Bazal metabolizmada yaklaşık %10-12 artış
 Günlük sıvı ihtiyacında 7.5ml/kg/g artış
 Kalp atım hızında 25/dakika
 Solunum hızında 3.4/dakika
Oksijen tüketiminde ve karbondioksit üretiminde artış
Kardiyopulmoner veya metabolik hastalığı olan hastalarda (özellikle titreyerek
yükselen ateş) yetersizlik veya dekompansasyona yol açabilir
ATEŞİN DÜŞÜRÜLMESİNİN YARARLI
OLABİLECEĞİ KONUMLAR
1.
Enerji depolanmasının sınırlı veya metabolizmanın hızlandığı
durumlarda (örn; yanık, kardiyovasküler, pulmoner hastalık,
uzamış ateşli hastalık, küçük sütçocuğu, beslenme durumu iyi
olmayan ve postoperativ dönemde olan çocuklar) ateş
metabolizmayı daha da hızlandırarak hastalık üzerine zararlı
etkisi olabilir.
2. Ağrı, rahatsızlık, delirium, aşırı letarji
Antipiretik burada çocuğu rahatlatarak daha iyi
değerlendirilmesini ve ağızdan sıvı alımını teşvik eder, ailenin
endişesini azaltır.
3. Akut solunum yolu hastalığı; bronşiyolit gibi hipoksi riski
yaratabilecek hastalığı olan küçük çocuklarda
ateş O2
ihtiyacını artırarak hastalığı kötüleştirebilir.
4. > 40°C ateş
 Bu düzey ateşi olan çocuklarda çalışmalar yetersiz
 Bu düzey ateşte çocuğun semptomatik ve potansiyel
dehidratasyon ve delirium olma olasılığı daha ↑
 Bu yükseklikte bir ateşte antipiretik vermemek → aileleri
rahatsız eder ve bazı doktorlar tarafından etik
bulunmayabilir.
ATEŞİ DÜŞÜRMEK !
Fiziksel soğutma yöntemleri
Antipiretiklerin bulunmasına kadar geçen sürede ateşi
düşürmek için bu yöntem kullanılmıştır. Ancak bu uygulamalar
yalnızca cilt ısısını düşürür. Cilt ısısının düşmesi → ısı
düzenleme noktasını aşağı çekeceğine, yukarı çeker ve vücut
kor ısısı daha da yükselir. SAKINCALIDIR
Tek endikasyon hipertermidir.
Mackowiak PA et al, Ann N Y Acad. Scien 1998
Thomas S et al. Indian Pediatrics 2009
Chiappini E et al, Clinical Therapeutics 2009
Carey JV. J Clin Nurs 2010
NİCE guideline 2013
ANTİPİRETİKLER
 Söğüt ağacının tıp tarihinde kök salması antik çağda başlar.
Mezopotamya’da milattan önce 6000 yıllarında başlayan kültürlerin hangi
bitkiden yiyecek, hangi bitkiden ilaç elde edebilirim düşüncesiyle
başlattığı hareket Sümerler ve Eski Mısırlılar döneminde söğüt ağaç
kabuğunun kaynatılarak veya toz haline getirilerek ağrı kesici bir ilaç gibi
kullanılmasına vesile olmuştur.
 Söğüt kabuğunun analjezik etkisinden bahseden Hipokrat ve
antienflamatuar özelliklerine dair notlar tutan Galen ise söğüt ağacı ile
ilgili ilk tıbbi kayıtları tutan kişiler olmuşlardır.
 Bayer firması tarafından 6 mart 1899’da Almanya’da ve 27 subat
1900’de Amerika’da Aspirin marka adıyla patent alınmış ve seri
üretimine geçilmiştir.
Yüz yıla yakın kullanılan aspirinin 1986 yılında ilk kez
epidemiyolojik verilerle Reye sendromu ile birlikteliği
gündeme gelmiştir. Aspirinle Reye sendromu ilişkisi kesin
netlik kazanmasa da 1986 yılından itibaren aspirin
kullanımının azalması ile birlikte Reye sendromu görülmesinin
de azaldığı gözlemlenmiştir.
Bu nedenle aspirin ve diğer salisilat türevlerinin 20 yaştan
küçük ateşli viral infeksiyon geçirenlerde kontrendike olduğu
vurgulanmıştır.
Goodmann & Gillman’s he Pharmacological Basis of Therapeutics 2011
METAMİZOL-DİPYRON (Meksikan
aspirini)
Pirazon grubu bir NSAE ilaçdır.
 Agranülositoz,
 Şok,
 Toksik epidermal nekroliz,
 Dispne siyanoz, solunum distresi,
 Porfiri hastalarında ekzazerbasyon gibi ciddi yan
etkileri vardır.
Martindale, the Complet Drug Reference 1999
The Cochrane Central R egister of Controlled Trials
(CENTR AL) 2011 Issue 4
Copyright © 2011 The Cochrane Collaboration. Published
by John Wiley & Sons, Ltd.
Considering the undesirable hemodynamic
effects, metamizol should not be considered
the first antipyretic choice in unstable
patients.
Life-threatening Agranulocytosis, Anemia,
and Plasmacytosis After Dipyrone Use for
Fever in a Child.
Işk M, Kaya Z, Belen FB, Aktaş AT, Tezer H,
Gürsel T. J Pediatr Hematol Oncol 2012
Braz J Med Biol Res vol.40 no.6 Ribeirão Preto June 2007
http://dx.doi.org/10.1590/S0100-879X2007000600002
Braz J Med Biol Res, June 2007, Volume 40(6) 749-760 (Review)
Acute leukemia in early childhood
M. Emerenciano1, S. Koifman2 and M.S. Pombo-de-Oliveira
The Brazilian Collaborative Study Group of Infant
Acute Leukemia has found that
Mothers exposed to dipyrone, pesticides and hormones
had an increased chance to give birth to babies with
infant acute leukemia
METAMİZOL-DİPYRON (Meksikan
aspirini)
En önemli yan etkisi olan agranülositoz riski nedeniyle
ABD, İsrail ve İngiltere gibi bazı ülkelerde kullanımı
yasaklanmıştır.
Ağır yan etkilerinden dolayı ; yalnızca başka uygun ve
ulaşılabilir seçenek yoksa ciddi ağrılarda önerilir.
a
Martindale, the Complet Drug Reference 1999
İBUPROFEN
Ibuprofen ilk kez 1969’da İngiltere’de kullanılmaya
başlanmış ve 1970’li yıllardan sonra da çok yaygın
olarak dünyada kullanıma girmiştir.
Genellikle etkinlik ve güvenilirlik çalışmaları; en
çok çalışmaların yapıldığı ve en çok önerilen
antipiretik olan asetaminofenle karşılaştırılarak
yapılmıştır.
İBUPROFEN
 NSAE ilaçların ciddi yan etkileri vardır. Propionik asit türevleri
ve özellikle İbuprofen bunlar içerisinde yan etkisi en düşük olan
preperattır. Yine de %5-15 oranında GİS etkisi görülebilir.
Ayrıca,
- Trombositopeni
- Döküntü
- Baş ağrısı
- Baş dönmesi
- Bulanık görme gibi yan etkileri de vardır.
Goodmann & Gillman’s he Pharmacological Basis of Therapeutics 2011
Son yıllarda İbuprofenin nefrotoksisitesi üzerine
endişeler öne çıkmıştır. Ateşli hastalıkları
ibuprofen veya başka NSAEİ’lerle tedavi edilen
çocuklarda, böbrek yetersizliği geliştiğine dair çok
sayıda vaka bildirimi bulunmaktadır.
Janice E. Sullivan, Henry C. Farrar, the Section on Clinical Pharmacology and Therapeutics,
Committee on Drugs . Pediatrics. 2011 Mar;127(3):580-7. Epub 2011 Feb 28
Dehidrate çocuklarda, böbrek kan akımının yeterli
düzeyde idamesi için prostaglandin sentezi, önemi
gittikçe artan bir mekanizma haline gelir. İbuprofen ya
da herhangi bir NSAEI kullanımı, prostaglandinlerin
renal etkisi ile ters etkileşim göstererek böbrek kan
akımını azaltır ve potansiyel olarak böbrek
disfonksiyonunu şiddetlendirir ya da presipite eder.
Janice E. Sullivan, Henry C. Farrar, the Section on Clinical Pharmacology and Therapeutics, Committee
on Drugs . Pediatrics. 2011 Mar;127(3):580-7. Epub 2011 Feb 28
İbuprofenle ilişkili böbrek toksisitesi açısından
en çok risk altında olan çocuklar
 Dehidratasyonlu,
 Kalp-damar hastalığı olan,
 Önceden böbrek hastalığı olan ya da başka
nefrotoksik ajanları konkomitan kullanan çocuklardır.
Janice E. Sullivan, Henry C. Farrar, the Section on Clinical Pharmacology and Therapeutics, Committee on Drugs . Pediatrics.
2011 Mar;127(3):580-7. Epub 2011 Feb 28
İbuprofenle ilişkili böbrek toksisitesi açısından
en çok risk altında olan çocuklar
Potansiyel risk altındaki başka bir grup ta, muhtemelen
ibuprofen farmakokinetiğinin farklı olması ve böbrek
işlevindeki gelişimsel farklar nedeni ile 6 aydan küçük
çocuklardır.
Janice E. Sullivan, Henry C. Farrar, the Section on Clinical Pharmacology and Therapeutics, Committee on Drugs . Pediatrics.
2011 Mar;127(3):580-7. Epub 2011 Feb 28
PARAAMİNOFENOL TÜREVLERİASETAMİNOFEN
Asetaminofeni Van Mering 1893’te ilk kez analjezik olarak
kullanıyor ancak 1949 yılında asetanilid ve fenasetinin aktiv
metaboliti olarak tanımlandıktan sonra popülarite kazanıyor.
Etkili bir analjezik ve antipiretiktir. Yalnızca beyinde
prostoglandin sentezini azaltır. Periferde prostoglandin sentezini
inhibe etmediği için antienflamatuar etkisi zayıftır.
Goodmann & Gillman’s he Pharmacological Basis of Therapeutics 2011
ASETAMİNOFEN
 İyi tolere edilen ve düşük oranda GİS yan etkisi olan
bir ilaçtır
 Özellikle Reye sendromu ile ilişkilendirilmediği için
çocuk, ergen ve genç adolesan için ilk seçenek olarak
önerilmektedir
Goodmann & Gillman’s he Pharmacological Basis of Therapeutics 2011
ASETAMİNOFEN-PARASETAMOL
Tedavi dozunda yan etkileri
 Hafif GİS etkiler
 Alerjik döküntü ( en sık eritematöz ve ürtikeryal döküntü
görülür. Genelde hafif ancak bazen ilaç ateşi ve mukozal
lezyonlar döküntüye eşlik edebilir.)
 Tek tük vakalar halinde ; nötropeni, trombositopeni, pansitopeni,
hemolitik anemi, böbrek hasarı)
Goodmann & Gillman’s he Pharmacological Basis of Therapeutics 2011
ASETAMİNOFEN
Asetaminofenle tavsiye edilen dozlarda hepatotoksisite
nadirdir, en sık olarak akut aşırı dozla birlikte görülür ve
genellikle kaza veya intihar amaçlı alımlara bağlı olarak artan
sayıda intoksikasyonlar bildirilmektedir.
Bunun yanında, kronik aşırı dozlarda asetaminofenle ilişkili
hepatit ihtimali ile ilgili ciddi endişeler de bulunuyor. En sık
bildirilen senaryolar, çok sayıda supraterapötik dozlar (ie,
doz başına >15 mg/kg) alınması ya da uygun dozların 4
saatten sık aralıklarla alınması sonucu birkaç gün boyunca
günde 90 mg/kg doz alınmasıdır.
Janice E. Et al.Pediatrics. 2011 Mar;127(3):580-7. Epub 2011 Feb 28
ASETAMİNOFEN
AYRICA PARASETAMOL İÇEREN, KARIŞIM ÜRÜNLERİ İLE
BİLGİSİZLİK SONUCU TOKSİSİTE OLASILIKLARI
GİTTİKCE ARTMAKTADIR
Goodmann & Gillman’s he Pharmacological Basis of Therapeutics 2011
KANITLARA DAYALI OLARAK
HANGİ ANTİPİRETİK,
NASIL?
HANGİ ANTİPİRETİK, NASIL?
Asetaminofen ve ibuprofen standart ateş tedavisi
ilaçlarıdır.
Uygun dozlarda tek olarak verildiği zaman etki ve
güvenilirliği kanıtlanmış ilaçlardır.(Kanıt düzeyi 1A)
Ng DK et al. Hong Kong Med J 2002
Lesko SM, Mitchell AA . Pediatrics 1999
Perrot DA et al. Arch Pediatr Adolesc MED 2004
NİCE Clinical Guideline 2013
Chiappini E et al. Clin Ther 2009
Southey ER et al. Curr Med Res Opin 2009
Autret-Leca E et al. Curr Med Res Opin 2007 2
Janice E Pediatrics. 2011 Mar;127(3):580-7. Epub 2011 Feb 28
PARASETAMOL
Alındıktan 30-60 dakika sonra pik yapar ve yarılanma süresi 2
saattir. %20-50’si proteine bağlanır, karaciğerde tama yakını
glukoronik asit (%60), ve sülfürik asitle (%35) konjuge olduktan
sonra ilk gün içinde %90-100’ü idrarla atılır.
Tedavi dozu günlük 2.6 gramı, bir dozda alınacak miktar da 650
mg’ı aşmamalıdır (2009 FDA)
Goodmann & Gillman’s he Pharmacological Basis of Therapeutics 2011
PARASETAMOL
Tedavi dozu
 10-15 mg/kg doz
aşmamalı)
4-6 saatte bir (5 dozu
> 150 mg/kg tek doz toksik
<3 ay için mak. Doz 60 mg/kg/gün
>=3 ay için mak. Doz 80 mg/kg/gün
Yenidoğan için
28-32 hafta 10 mg/kg doz 3 kez (mak. 30 mg/kg/gün)
32-36 hafta 10-15 mg/kg doz 3-4 kez (mak. 60 mg/kg/gün)
>36 hafta 10-15 mg/kg doz 4-6 kez (mak. 60 mg/kg/gün)
Chiappini E et al. Clin Ther 2009
İBUPROFEN
Alındıktan 15-30 dakika sonra pik yapar ve yarılanma süresi 2
saattir. proteine bağlanır, karaciğerde %90’ı hidroksilat veya
karboksilat türevlerine metabolize edilir ve idrarla atılır. Plazma
düzeyi düştükten sonra bile anti-artritik etkisini gösterir.
Goodmann & Gillman’s he Pharmacological Basis of Therapeutics 2011
İBUPROFEN
Tedavi dozu
5-10mg/kg doz
3-4 kez
30 mg/kg/gün (mak. 1.2 g/gün)
> 100 mg/kg/gün toksik doz

Suçiçeği ve dehidratasyonu olan çocuklarda
verilmez

6 aydan küçüklerde verilmez
Chiappini E et al. Clin Ther 2009
İbuprofende toksisite riskini
artırabilecek durumlar;
Dehidratasyon
Suçiçeği
ACE inhibitörü,siklosporin,metotreksat,
lityum, baclofan, diüretikler,kinolonlar ve
dikümeral deriveleri tedavilerine eşlik
etmemeli
Chiappini E et al. Clin Ther 2009
Ağır hepatik, renal yetersizlik ve ağır
malnutrisyonda ikisi de çok dikkatli
kullanılmalı
Chiappini E et al. Clin Ther 2009
İboprofen ile parasetamolün birlikte
kullanımı
Bu tedavi etkinlik ve güvenlik çalışmaları olmaksızın
uygulamaya girmiştir ve karaciğer ve böbrek üzerine
önemli yan etkiler yapabilmektedir. (Özellikle
dehidrate, aç ve hasta çocuklarda risk daha yüksek)
KULLANILMAMALIDIR
Rosefsky JB. Pediatrics 2001
Clara E et al, Pediatrics 2000;105(5):1009-12
Del Vecchio MT, Sundel ER. Pediatrics 2001
McIntire SC et al.Pediatrics 1993
Nabulsi M, BMJ 2009;339:b3540
Chiappini E etal; İtalian Pediatric Society
guideline Clin Ther 2009;31(8):1826-43
Antipiretiklerde toksisite durumunu
artırabilecek durumlar
Asetaminofende toksisite riskini artırabilecek durumlar;
 Obezite
 Diyabet
 Malnütrisyon
 Ailede hepatotoksisite öyküsü
 Uzun süreli açlık
 Ayrıca karbazamepin, izoniyazid, fenobarbital ve diğer
barbitüratlar, primidon ve rifampisin tedavilerine eşlik
etmemeli.
İbuprofende toksisite riskini artırabilecek
durumlar;
Dehidratasyon
Suçiçeği
ACE inhibitörü, siklosporin, metotreksat,
lityum, baclofan, diüretikler, kinolonlar ve
dikümeral deriveleri tedavilerine eşlik
etmemelidir.
 Ayrıca ağır hepatik, renal yetersizlik ve
ağır malnütrisyonda ikisi de çok dikkatli
kullanılmalıdır
Ailelerin bilgilendirilmesi
 Ailelerin sağlıklı çocuklarda ateşin zararlı değil tam tersi
faydalı olduğunu anlamalarını sağlamak önemlidir. Sağlıklı
çocuk izlemleri sırasında ailelerin ateş ve tedavisi ile ilgili
bilgilendirilmesi en uygun yaklaşımdır.
 Ailelerin ateş fobisi azaltılmalı ve onlara antipiretiklerin febril
konvülziyonları önlemediği vurgulanmalıdır.
 Ailenin düzenli sıvı vermeleri (anne sütü!) teşvik edilmeli,
dehidratasyon veya döküntü gelişimini izleme ve farketmeleri
öğretilmelidir
 Çocuk ne az ne de çok giydirilmeli, soğuk tatbikat hiperpireksi
dışında uygulanmamalıdır.
 Antipiretik doz ve doz aralıkları iyi anlatılmalıdır.
Antipiretiklerin kimyasal olarak yan etkileri
yanında istenmeyen etkileri de vardır.
 Erişkinlerde rhinovirüs enfeksiyonlarında antipiretik
uygulamasının; nazal bulgu ve semptomların süresini uzattığı,
viral atılım süresinin uzadığı ve serum nötralizan antikor
yanıtının baskılandığı görülmüş
Stanley ED et al, JAMA 1989
Graham MH et al, J Infect Dis 1990
 Sık antipiretik verilmesi hastalıkların kötüleşmesine neden
oluyor.
Sugimura T et al, Acta Paediatr Japanice 1994
 Ateş Kawasaki hastalığı, jüvenil idiopatik artrit gibi
durumlarda kullanılabilir bir bulgu. Antipiretik ateş paternini
değiştirerek tanıyı zorlaştırabilir
El-Radhi AS et al, Arch Dis Child 2003
 Annenin hamilelikte veya erken çocukluk
döneminde asetaminofen kullanımının-çocukların
ileri yaşam dönemlerinde astım ve diğer alerjik
hastalıkları artırdığı yönünde çalışmalar
yayınlanmaya başladı.
Beasley R et al, Lancet 2008
Shaheen SO et al, Thorax 2002
Shaheen SO et al, Clin Exp Allergy 2005
Eneli I et al, Chest 2005
Danimarkada 1999-2002 yılları arasında canlı
doğan 64 322 çocuk ve anneleri çalışmaya alınmış
Gebelik sırasında alınan asetaminofenin çocuklarda (7
yaşta) dikkat eksikliğ/hiperaktivite bozukluklarına
benzer davranış problemleri veya hiperkinetik
bozuklukların daha sık görüldüğü
Ancak bu konuda daha fazla çalışmaya ihtiyaç olduğu
belirtilmiş
Liew Z et al.JAMA 2014
Expert Rev Clin Pharmacol 2014
New problems arising from old drugs: second-generation
effects of acetaminophen. Tiegs G et al
Hamilelikte tedavi dozlarında alınan parasetamol bile
dikkat eksikliği, hiperaktivite bozuklukları gibi
nörogelişimsel ve vizing ve astım gibi hastalıkların
insidansında artışa neden olabileceğine dikkat
çekmişler.
Ateş çoğunlukla enfeksiyonlara karşı yararlı bir yanıt olmasına ve
düşürülmesinin ve antipiretik uygulamasının hastalığı olumlu yönde
etkilediği yönünde HİÇBİR çalışma olmamasına karşın düşürülmesinin
zararlı olabileceği yönünde veriler vardır.
Bunlar önemsenmeyecek düzeyde olsa da bu milyonlarca insana
uygulandığı zaman morbiditede artış ve ölümlere sebebiyet
verebileceği için önemli bir noktadır.
Antipiretikler seçici kullanılmalı ve kişisel bazda karar verilmelidir.
Carey JV.(review) J Clin Nurs 2010
Heinz F. Eichenwald. Bulletin of the WHO 2003, 81 (5)
ANTİPİRETİKLER HER ATEŞİ OLANA DEĞİL
AYNEN DİĞER İLAÇLAR GİBİ
ENDİKASYONUNDA KULLANILMALIDIR.
El-Radhi AS et al, Arch Dis Child 2003
Steere M et al, J Emerg Med 2003
Allan GM et al. Can Fam Phsician 2010
Mackowiak PA , Plaisacne KI. Ann N Y Acad Sci 1998
Shortridge L, Harris V. Paediatr Child Health 2007
NİCE Clinical Guideline 2013
Chiappini E et al. Clin Ther 2012
Russel FM et al. Bull WHO 2003
Lux AL. Evid Based Med 2010
AAP, Pediatrics 2011
.
Sherman JM, Sood SK. Curent OpinTreat 2012
Antipiretik kullanıyorsak;
Genellikle titremeyle yükselen ateşle ortaya çıkan metabolik
etkilerinin özellikle kardiyovasküler ve pulmoner hastalığı
olanlarda engellenmesi içindir.
Antipiretik verildiği zaman sebep olduğu ısı oynamalarını ve
titreyerek ateş yükselmesi ataklarını dolayısıyla bunun
yarattığı zararlı etkileri engellemek için;
ANTİPİRETİK ARALIKLI DEĞİL DEVAMLI VERİLMELİDİR.
Ancak antipiretiklerin herbirinin kendine özgü toksisitesi
olduğunu bilmek gerekir.
El-Radhi AS et al, Arch Dis Child 2003
Steere M et al, J Emerg Med 2003
2007, http://www.nice.org.uk/CG047
Antipiretik kullanımı
1980’de
%67
2002’de
%95
Aşırı doz verilmesi
1987’de
%12
1999’da
%33
Walsh A. L Clin Nurs 2006
Toplumda ateşle ilgili endişeler devam ederken,
antipiretiklerin toksisitesi endişesi de gittikce
artmaktadır
AAP antipiretiklerin aşırı doz verildiğini vurgulamaya
başlamıştır.
Pediatristler ailelerin ateş ve antipiretik kullanımıyla
ilgili eğitimlerine daha fazla zaman ayırmalıdır.
Sherman JM, Sood SK, Curr Opin Pediatr 2012
OLGULAR
OLGU 1
 5 yaşında erkek çocuk, 15 kg (50p) ve 104 cm (50-75p)
 Ateş, halsizlik ve boğaz ağrısı şikayeti ile getiriliyor.
 Şikayetlerinin 2 gün önce başladığı, ateşinin ise koltuk altı ölçümle
39 derece olduğu belirtildi.
 Öksürük ya da burun akıntısı yok.
 Tonsiller ve farenks hiperemik.
 Tonsiller üzerinde küçük eksüdatif lezyonlar var.
 Ağız mukozası normal. Kulaklar bilateral normal.
 Servikal bölgede 1,5 cm’i aşan, bir adet ağrılı
lenfadenopatisi var.
OLGU-2
 2 yaşında kız çocuk, 12 kg (50p) ve 90 cm (75p)
 Ateş, halsizlik, kusma ve boğaz ağrısı şikayeti ile getiriliyor.
 Şikayetlerinin 2 gün önce başladığı, ateşinin ise koltuk altı ölçümle 39 derece olduğu
belirtildi.
 Bir gün sonra öksürük eklenmiş. Ellerde, ayaklarda ve ağız çevresinde ağrısız, kaşıntısız
kırmızı renkte döküntüleri başlamış.
 Birkaç gün önce benzer şikayetleri olan bir arkadaşı ile temas öyküsü var.
 Öncesinde sağlıklı. Bilinen bir hastalığı yok. Aşıları tam.
 Tonsiller ve farenks hiperemik.
 Ağız çevresi ve damak mukozasında çok sayıda eritemli zeminde veziküloülseröz
lezyon.
 Ellerde ve ayaklarda çok sayıda peteşi tarzında makülopapüler döküntü izlendi.
OLGU-3
 12 aylık erkek çocuk. 10 kg (50p) ve 76 cm (50p)
 Yüksek ateş, burun akınıtısı ve halsizlik şikayeti ile başvurdu.
 Şikayetlerinin 2 gün önce başladığı, ateşinin dünden beri ve
38 derece (koltuk altından) olduğu öğrenildi.
 Orofarenks hiperemik. Ağız mukozası normal.
 Burundan seröz akıntı geldiği görüldü.
 Her iki kulak otoskopik muayenesi doğal.
 Öncesinde sağlıklı. Bilinen bir hastalığı yok. Aşıları tam.
 Soy geçmişinde özellik yok.
48 Saat sonra kontrole gelen
hastanın
 Ateşi devam ediyor. Ateş 39 oC (koltuk altı)
 Huzursuzluğu artmış .
 Her iki kulak zarında hiperemi ve mat görünüm izlendi.
Pnömotik otoskopla motilitenin azaldığı görüldü.
OLGU-4
 7 yaşında erkek çocuk
 38,5 derece ateş, öksürük, burun akıntısı ve baş ağrısı şikayeti
ile getiriliyor.
 2 hafta önce ateş şikayetiyle aile hekimine başvurduğu ve ve
viral ÜSYE denmesine rağmen ismini ismini bilmedikleri bir
antibiyotik verildiği öğrenildi. 5 gün sonra şikayetleri azalınca
ilaca devam etmediği belirtildi.
 Ancak ateş şikayetinin 2 gündür tekrar başladığı, öksürüğün ise
hiç düzelmediği öğrenildi.
 Öncesinde sağlıklı. Bilinen bir hastalığı yok. Aşıları tam.
 Soy geçmişinde özellik yok.
Fizik Muayene
 21 kg (25p) ve 118 cm (25p)
 Ateş 38.5 oC (koltuk altı)
 Farenks hiperemik, postnazal pürülan akıntı
izlendi.
 Ağız mukozası normal. Kulaklar bilateral normal.
 Burundan pürülan akıntı geldiği görüldü.
 Diğer sistemlerin muayenesi doğal.
OLGU-5
5 yaşında kız çocuk, 12 kg (50p) ve 86 cm (50p
38.5 derece ateş ve öksürük şikayeti ile getiriliyor.
Genel durumu iyi. Aktif
Dakika solunum sayısı (DSS): 36/dk
Akciğer sesleri kaba. Sağ AC alt bölgede krepitan
ralleri var. Perküsyonla bu bölgede matite saptandı.
İnterkostal çekilmeleri yok. Burun kanadı solunumu
yok.
Kalp tepe atımı (KTA): 108/dk
2 gün sonra kontrole gelen hasta
 Ateş 39 derece (koltuk altından)
 Genel durumu düşkün.
 Akciğer sesleri kaba. Yaygın krepitan ralleri var. Sağ AC alt bölgede
matite devam ediyor.
 Hafif taşipneik. DSS: 45/dk
 Siyanoz yok.
 KTA 108 / dk
 Hafif dehidrate görünümde. Oral alımının iyi olmadığı belirtildi.
NE YAPALIM?
Tetkik isteyelim
 Hemogram
 CRP
 Hemokültür
 PA Akciğer Grafisi
LABORATUVAR
 Lökosit : 17000
 PNL
: 12000
 Hb
: 9.4 gr/dl
 Htc
: 28 %
 MCV
: 77
 PLT
: 188 000
 RBC
: 4.5
 CRP
: 44 mg/L
TEŞEKKÜRLER…
Download