Ders Notları - Cerrahpaşa Tıp Fakültesi
advertisement
TIBBİ BECERİ UYGULAMALARI ve ÖĞRENİM HEDEFLERİ I. MAKET / MODELLERLE TIBBİ BECERİ EĞİTİMİ Profesyonel bir meslek olarak hekimliğin mutlak beceri gerektirdiğini öğrenme Hümanistik anlayışla, tıbbi becerilerin önce insan dışı yapay materyallerle / modellerle kazanılması gerektiğinin bilincine varma En önemli tıbbi uygulamalarda (el yıkama becerisi, steril eldiven giyme-çıkarma becerisi, cerrahi düğüm becerisi, cerrahi dikiş atma becerisi, İM ve İV enjeksiyon yapma becerisi) beceri kazanma II. TEMEL YAŞAM DESTEĞİ EĞİTİMİ Temel yaşam desteği ihtiyacı olan hastayı anlama Temel yaşam desteği ihtiyacı olan hastaya gerekli pozisyonu vermeyi öğrenme Çevre ve hasta güvenliğini sağlamayı öğrenme Hava yolunun açık olup olmadığını anlama Eksternal kalp masajı yapabilmeyi öğrenmek III. YARALI / HASTA TAŞIMA BECERİSİ Sağlık problemlerinin çoğunun sağlık hizmeti sunum alanlarının dışında gerçekleştiğinin bilincinde olma Sağlık problemi olan kişilerin, uygun sağlık hizmetine ulaşıncaya kadar emin şartlarda taşınmasının gerekliliğini kavrama Uygun şartlarda sağlık kurumlarına ulaşamayan hastaların / kazazedenin olası risklerini öğrenme İdeal hasta taşıma yol / araç-gereçlerini öğrenme Hasta taşımada temel prensipleri kavrama IV. İLETİŞİM BECERİSİ / SAĞLIK KURUMLARINDA İLETİŞİM İletişimin önemini kavrama Temel iletişim yöntemlerini öğrenme İletişim becerilerinin öğrenilebilir beceriler olduğunu kavrama İletişim sorunlarının doğurduğu kötü sonuçları kavrama İyi bir iletişimin sağlık hizmeti sunumundaki önemini anlama 2 İletişimde içerik, süreç ve algılama becerilerinin katkılarını öğrenme, uygulayabilme. V. HASTANE ENFEKSİYONLARININ KONTROLÜ Sağlık hizmeti sunumunda sağlık elemanlarının enfeksiyon risklerini kavrama Dezenfektan maddelerini ve uygun dezenfektanı seçmeyi öğrenme Dezenfeksiyon / sterilizasyonu etkileyen faktörleri öğrenme Dezenfeksiyonun temel kurallarına uymadan yapılan sağlık hizmetlerinin doğuracağı zararları anlama Sterilizasyon prensiplerini öğrenme Hastane enfeksiyonlarından korunma yollarını öğrenme ve uygulama VI. TIP ve HUKUK / HEKİM SORUMLULUĞU / HASTA HAKLARI / AYDINLATILMIŞ ONAM Sağlık hizmeti sunumunda tarafların haklarını ve hekim sorumluluğunu öğrenme Çeşitli tanı ve tedavi yöntemlerinin hastaya anlaşılır bilimsel ifadelerle açıklanmasını öğrenme Çeşitli tanı ve tedavi yöntemlerinin olası risklerinin, dünyadaki ve ülkemizdeki durumunun hastaya açıklanmasının gerekliliğini kavramak Meslekte bilgisizlik, acemilik ve hataların doğuracağı sorunları kavramak Tüm sağlık hizmeti sunumlarında hastanın rızasının alınma gerekliliğini kavramak VII. İNTERNET KULLANARAK BİLGİYE ERİŞME / TIBBİ YAYIN / DERLEME ve YAYIN ETİĞİ Bilim ve bilimsellik kavramlarını tanımlayabilme Bilimsel araştırma kurallarını öğrenme Bilgiye ulaşma yolları ve bunları kullanma becerisi kazanma Bilgiyi yayma ve bunların etik ilkelerini kavrama Tıbbi makale ve derleme yazmada uyulması gereken kuralları öğrenme Tıbbi yayınlarda kaynak belirtme kurallarını öğrenme Yayın etiği kurallarını ve önemini öğrenme VIII. SAĞLIK HİZMETİ SUNUMU İZLEME Ülkemizde sunulan sağlık hizmetlerini öğrenme 3 Bir hastanın Fakültemizdeki sağlık hizmeti birimlerine ulaşma zincirini öğrenme Hasta ve yakınları ile iletişim kurma becerisini geliştirme Sağlık hizmeti sunanları gözleme ve model benimseme Sağlık hizmeti sunumundaki aksaklıkları görebilme ve bunlara çözüm önerileri üretme Hizmet ortamlarını yakından izleme ve daha iyiye ulaşma yönünde öneriler hazırlama 4 İ.Ü. CERRAHPAŞA TIP FAKÜLTESİ TIP EĞİTİMİ ANABİLİM DALI ve MULTİDİSİPLİNER TIBBİ BECERİ UYGULAMALARI KOORDİNATÖRLÜĞÜ TIBBİ BECERİ DERSİ AYDINLATILMIŞ ONAM AYDINLATILMIŞ ONAMIN YASAL VE ETİK BOYUTU ÖĞRENİM AMAÇ VE HEDEFLERİ 1. Tarihsel anlamda hasta – hekim ilişkisi ve aydınlatılmış onam 2. Aydınlatılmış onamın yasal dayanağı 3. Yasal açıdan aydınlatılmış onam nasıl olmalıdır 4. Aydınlatılmış onamın var kabul edildiği ve geçersiz olduğu özel durumlar 5. Aydınlatılmış onamın etik açıdan anlam ve önemi 6. Aydınlatılmış onamın etik dayanakları 7. Etik açıdan klinik uygulamalarda tespit edilmiş faydaları 8. Sık kullanılan bir eğitim yöntemi olan “rol-yapma”—“rol-model” yöntemleri ile tıbbi becerinin kazandırılması için “Aydınlatılmış Onam” konusunda pratik uygulama yapmaktır. AYDINLATILMIŞ ONAMIN YASAL BOYUTU Prof. Dr. Abdi ÖZASLAN GİRİŞ Aydınlatılmış onamın anlam ve önemini doğru bir şekilde kavrayabilmek için tıbbi uygulamaların tarihsel sürecini bilmek gerekir. Tıp, insanlık tarihi ile başlar. Uygulayıcıları ise büyücülerden başlamış olup, günümüzde yan dal uzmanlıkları düzeyine kadar gelmiştir. 20. yüzyıla kadar olan dönemde hekimler mesleki uygulamalarında “Paternalist” (babacan) bir yaklaşımla hastalarını tedavi etmişlerdir. Mikroskobun keşfi ile biyoloji, fizik, kimya alanlarında hızla gelişmeler olmuştur. Bu alanlardaki hızlı gelişmeler tıp bilimine de yansımış, hastalıkların tanı ve tedavisinde teknoloji kullanımı artmıştır. Bu durum, tanı ve tedavi açısından farklı seçenekleri ortaya çıkarmıştır. Bilim ve teknoloji alanındaki bu gelişmeler “Sosyal Devletlerde” yaşayan insanların sağlık sorunlarını çözme yükümlülüğü nedeni ile ülkelere ciddi bir maliyet getirmiştir. Bu yüksek maliyetlerin azaltılması ve sorunların çözümü amacı ile özel muayenehanelere, polikliniklere ve hastanelere izin verilmiştir. Özel sağlık kuruluşlarının temel amaçlarından biri para kazanmak olduğu için teknoloji ve yetişmiş insan gücü açısından kendi aralarında ve devletin sağlık kurumları ile rekabete başlamışlardır. Diğer taraftan da sadece parası olana değil, özel sağlık sigortası yaptıranlara da hizmet verme gayreti içine girmişlerdir. Sigortacılık ticari bir sektör olduğu için maksimum kazanç hedefleri bulunmaktadır. Dolayısı ile sağlık hizmeti verenlere de hesap sorulmaktadır. Rekabet ortamında daha fazla para kazanmak için pratisyen, uzman, öğretim üyesi gibi unvanlar ve teknolojik üstünlükler de acımasız ve sorumsuzca kullanılmaktadır. Bu çekişmeler insanların sağlık sistemine ve hekimlere olan güvenini olumsuz etkilemeye başlamıştır. Bu tartışmalara, konu hakkında yeterli bilgiye sahip olmayan siyasiler, bürokratlar, yazılı ve görsel basın da katılınca hasta ve hekim arasındaki güven büyük oranda ortadan kalkmıştır. Böylece 20 yüzyıla kadar süregelen 5 babacan hekimlik yani hastası için en iyiyi düşünen, karar veren ve ne gerekiyorsa yapan uygulama dönemi bitmiştir. Günümüzde hekimler ve diğer sağlık çalışanları öncelikle mesleki uygulamalarında hastanın güvenini sağlamak adına, daha sonra ceza ve tazminat ödememek için sıkı bir iletişim kurmak zorundadırlar. Bu sıkı iletişim özellikle invaziv girişimlerde çok daha önem arz etmektedir. Hasta ve hekimin iletişimini sağlayan ise hastanın aydınlatılmış onamıdır. Aydınlatılmış onam; hekim ve diğer sağlık çalışanlarının hastaya yapacağı invaziv işlem hakkında bilgilendirdikten sonra hasta ve/veya yasal temsilcisinin hür iradesi ile yapılması planlanan tıbbi uygulamaya izin verdiğinin göstergesidir. AYDINLATILMIŞ ONAMIN YASAL DAYANAKLARI T.C. Anayasası’nın 17/2. maddesinde “Tıbbî zorunluluklar ve kanunda yazılı haller dışında, kişinin vücut bütünlüğüne dokunulamaz; rızası olmadan bilimsel ve tıbbî deneylere tabi tutulamaz” denilmektedir. Anayasada da açıkça vurgulandığı gibi aydınlatılmış onam bireyin kendi bedeni üzerinde karar verme hakkı bulunduğunu dolayısı ile hekimlerin ve diğer sağlık çalışanlarının bireyin kararlarına saygı göstermek zorunda olduklarını açıkça ifade etmektedir. Aydınlatılmış onamın anayasa dışında da yasal dayanakları bulunmaktadır. Öncelikle, 1928 tarihli 1219 sayılı Tababet ve Şuabat’ı Sanatlarının Tarz-ı İcrasına Dair Kanun’un (TŞSTİDK) 70. maddesinde; “Tabipler, diş tabipleri ve dişçiler yapacakları her nevi ameliye için hastanın, hasta küçük veya tahtı hacirde ise veli veya vasisinin evvelemirde muvafakatini alırlar. Büyük ameliyeyi cerrahiler için bu muvafakatin tahriri (yazılı) olması lazımdır. (Veli veya vasisi olmadığı veya bulunmadığı veya üzerinde ameliye yapılacak şahıs ifadeye muktedir olmadığı takdirde muvafakat şart değildir.) Hilafında hareket edenlerden alakadarların şikâyetine bağlı olmak şartıyla on liradan iki yüz liraya kadar hafif cezayı nakdi alınır”, 5013 sayılı İnsan Hakları ve Biyotıp Sözleşmesi’nin 5. maddesi; “Sağlık alanındaki herhangi bir müdahale, ancak ilgili kişinin bu müdahaleye özgürce ve bilgilendirilmiş bir şekilde muvafakat etmesinden sonra yapılabilir. Bu kişiye, önceden, müdahalenin amacı ve niteliği ile sonuçları ve tehlikeleri hakkında uygun bilgiler verilecektir. İlgili kişi, muvafakatini her zaman, serbestçe geri alabilir”, 5013 sayılı İnsan Hakları ve Biyotıp Sözleşmesi’nin 6. maddesi; “(Muvafakat verme yeteneği bulunmayan kişilerin korunması): 1- Aşağıda, 17 ve 20. maddelere tâbi olmak koşuluyla, muvafakat verme yeteneği bulunmayan bir kimse üzerinde tıbbî müdahale, sadece onun doğrudan yararı için yapılabilir. 2- Kanuna göre bir müdahaleye muvafakatini verme yeteneği bulunmayan bir küçüğe, sadece temsilcisinin veya kanun tarafından belirlenen makam, kişi veya kuruluşun izni ile müdahalede bulunabilir. Küçüğün görüşü, yaşı ve olgunluk derecesiyle orantılı bir şekilde, gittikçe daha belirleyici bir etken olarak göz önüne alınacaktır. (Çocuk Hakları Sözleşmesi de aynı şekilde vurgu yapmaktadır.) 3- Kanuna göre, akıl hastalığı, bir hastalık veya benzer nedenlerden dolayı, müdahaleye muvafakat etme yeteneği bulunmayan bir yetişkine, ancak temsilcisinin veya kanun tarafından belirlenen kişi veya makamın izni ile müdahalede bulunulabilir. İlgili kişi mümkün olduğu ölçüde izin verme sürecine katılacaktır. 4- Yukarıda 2 ve 3. paragraflarda belirtilen temsilci, makam, kişi veya kuruluşa, aynı 6 şartlarda, Madde 5’te belirtilen bilgi verilecektir. 5- Yukarıda 2 ve 3. paragraflarda belirtilen izin, ilgili kişinin en fazla yararı bakımından her zaman geri çekilebilir”, 5013 sayılı İnsan Hakları ve Biyotıp Sözleşmesi’nin 7. maddesi; “(Akıl hastalığı olan kişilerin korunması): Gözetim, denetim ve başka bir makama başvurma süreçleri dâhil, kanun tarafından öngörülen koruyucu şartlarla bağlı olmak üzere, ciddî nitelikli bir akıl hastalığı olan kişi, yalnızca böyle bir tedavi yapılmadığı takdirde sağlığına ciddî bir zarar gelmesinin muhtemel olduğu durumlarda, muvafakati olmaksızın, akıl hastalığının tedavi edilmesini amaçlayan bir müdahaleye tâbi tutulabilir”, 5013 sayılı İnsan Hakları ve Biyotıp Sözleşmesi’nin 8. Maddesi; “(Acil durum): Acil bir durum nedeniyle uygun muvafakatin alınamaması halinde, ilgili bireyin sağlığı için tıbbî bakımdan gerekli olan herhangi bir müdahale derhal yapılabilir”, 5013 sayılı İnsan Hakları ve Biyotıp Sözleşmesi’nin 9. Maddesi; “(Önceden Açıklanmış İstek): Müdahale sırasında isteğini açıklayabilecek bir durumda bulunmayan bir hastanın, tıbbi müdahale ile ilgili olarak önceden açıklamış olduğu istekler göz önüne alınacaktır”, Hasta Hakları Yönetmeliği’nin 5/d Maddesi: “Tıbbî zorunluluklar ve kanunda yazılı haller dışında, rızası olmaksızın kişinin vücut bütünlüğüne ve diğer kişilik haklarına dokunulamayacağı”, Hasta Hakları Yönetmeliği’nin 22. Maddesi: “Kanunda gösterilen istisnalar hariç olmak üzere, kimse rızası olmaksızın ve verdiği rızaya uygun olmayan bir şekilde tıbbî ameliyeye tabi tutulamayacağı”, Yargıtay Kararı: “Hastanın açık ya da zımni rızasının hukuksal yönden geçerli olabilmesi, o kişinin sağlık durumunu, yapılacak müdahaleyi ve etkileri ile sonuçlarını bütün ayrıntıları ile bilmesi, bu konuda yeteri kadar aydınlanmasına bağlıdır”, Yukarıdaki maddelerden de açıkça anlaşılacağı üzere hekimler tıp sanatını uygulama hak ve yetkilerini ancak hastanın aydınlatılmış onamı sonrası vereceği karar doğrultusunda kullanabilirler. Bu durum da hekimin tıp sanatını uygulama hak ve yetkisini hukuka uygun hale getirmektedir. Gelişmiş ülkelerde aydınlatılmış onam konusunda ciddi yol alınmasına rağmen bizim ülkemizde hekimler ve sağlık çalışanları hala bu işin ciddiyetinin farkında değiller. Onun için de 2005 yılında yürürlüğe giren Ceza Yasasına kadar ya tedavi evraklarının arkasına “tedavimle ilgili gerekenlerin yapılmasına izin veriyorum” veya benzeri şeyler yazılıyor ya da hekim veya sağlık çalışanı tarafından yazılıp imzalatılıyordu. Yargıtay’ın bir dava sonucundaki yukarıda belirtilen kararı bu tür aydınlatılmış onamların anlamlı ve geçerli olmadığını net bir şekilde ifade etmektedir. Son yıllarda ikinci bir yöntem ise yetersiz, yanlış matbu formların hasta veya hasta yakınına okutmadan veya okutulsa bile anlaşılıp anlaşılmadığı sorgulanmadan imzalatılmasıdır. Böylece hastanın aydınlatılmış onamı alınarak yasal yükümlülüğün yerine getirildiği düşünülmektedir. Bu standart formları; eğitimi, kültürü, gelenek ve görenekleri farklı insanların aynı şekilde anlamasının mümkün olmadığı açıktır. Ayrıca tıpta “hastalık yok, hasta var” yaklaşım mantığı çerçevesinde tanı ve tedavinin sağlık kuruluşunun olanakları, hekimin eğitimi ve tecrübesi, hastanın olanakları gibi tanı ve tedavi şeklini etkileyecek diğer sağlık sorunları, yaşı, 7 cinsiyeti v.s. den dolayı farklılıklar olabileceği bilinen bir gerçektir. Bu durumda standart aydınlatılmış onam formlarının yeterli olmadığı bilimsel bir gerçektir. YASAL AÇIDAN AYDINLATILMIŞ ONAM NASIL OLMALIDIR? Aydınlatılma işlemi, hastayı tedavi edecek hekim tarafından yapılmalıdır. Diğer sağlık personellerinin ya da başka hekimlerin durum hakkında hastayı bilgilendirmesi hastanın aydınlatılmış olduğu anlamına gelmemektedir. Ancak hastanın tedavisi bir ekip tarafından yapılacak ise ekip adına yetkilendirilmiş kişi aydınlatma işlemini yapabilir. Farklı uzmanlık alanlarının katılımı ile ilgili bir tedavi söz konusu ise o zaman her uzmanlık alanı kendi alanı ile ilgili aydınlatmayı yaparak hastanın onamını almalıdır. Aydınlatılmış onam hukuki ehliyeti olan (18 yaşını doldurmuş, akıl hastalığı ve zekâ geriliği olmayan, baskı ve tesir altında bulunmayan) kişilerin kendisinden alınır. 13-18 yaş arasında çocuğun hem kendisinden hem de velisinden, velisi yoksa vasisinden onam alınır (İnsan Hakları ve Biyotıp Sözleşmesinin 6/2 maddesi). Yine Çocuk Hakları Sözleşmesi’nde de çocuğun tedaviye uyum ve başarısını arttırmak amacı ile çocuktan da onam alınması gerektiği vurgulanmaktadır. Akıl hastalığı ve zekâ geriliği bulunan kişilerin tedavisinin başarısı açısından onlardan da onam alınması gerekmektedir (İnsan Hakları ve Biyotıp Sözleşmesinin 6/3 maddesi). Hem çocuklar, hem de akıl hastası ve zekâ geriliği bulunan kişiler onam vermiyor, veli ya da vasileri veriyor ise tanı ve tedavi uygulamaları yapılır. Ancak çocuklar, akıl hastaları ve zekâ geriliği olan kişiler tıbbi müdahaleye onam veriyor ya da vermiyor, veli vermiyor ise uygulanacak tanı ve tedavi bu hastaların yararına olduğunda, mahkemeye başvurarak veli yerine vasi tayin edilmesi sağlanarak müdahale yapılır (İnsan Hakları ve Biyotıp Sözleşmesinin 6/5 maddesi). Tanı ve tedavinin gecikmesi kişinin sakat kalmasına ya da ölümüne neden olacak kadar acil yaşamsal tehlike içeriyor ise bir hekim komisyonu oluşturularak alınacak karar doğrultusunda tıbbi girişimlerin yapılması uygun bir yaklaşım olacaktır. Bu durumda, bir yandan da mahkemeye başvurularak yasal anlamda vasi tayini istenmelidir. Aydınlatılmış onam, kişinin tedavi edilecek hastalığı ile ilgili olmalıdır. Hasta ve aydınlatılacak kişilere anlayabileceği şekilde aydınlatma yapıldıktan sonra önemli kısımlar yazılı olmalıdır. Yaşamsal açıdan önemli organ ve duyulara yönelik invaziv girişimler öncesinde aydınlatılmanın daha ayrıntılı yapılmasında fayda vardır. Yazılı alınması gerektiği TŞSTİDK’da da vurgulanmaktadır. Hekim hastasını anlayabileceği şekilde yeteri kadar aydınlattıktan sonra hasta ve/veya velisinin ya da vasisinin soru sormasına fırsat vererek hasta ve yakınlarının akıllarındaki soru işaretlerini gidermeye çalışmalıdır. Bunlardan sonra hastanın düşünüp araştırarak karar vermesi için zaman tanınması yerinde bir yaklaşım olacaktır. Aydınlatma sürecinde hekim, hastanın anlayabileceği düzeyde açık, anlaşılır ve net bir dil kullanmalıdır. Aydınlatma sırasında hastanın sorununu anladığını ve bu konuda ona yardımcı olabileceğini tutum, davranış ve sözleri ile belirtmelidir. Hekim hastanın dilini bilmiyorsa aydınlatılmış onam için bir rehbere ihtiyacı vardır. Böyle durumlarda, sağlık kurumları hastaya rehberlik hizmeti sunarak sorunu çözmelidir. 8 “Hastayı ne kadar aydınlatmak gerekir?” sorusunun yanıtı, tedavi edilecek hastalıkla ilgili olarak hastanın ne kadar aydınlatılmak istediğine bağlıdır. Hasta istemiyor ise, bu durumun bir tutanakla saptanması yerinde bir yaklaşım olur. Hekim, gerektiğinde hastaya uygun şekilde ve yeteri kadar aydınlatma yapıldığı hususunu ispatlamak için hasta yakını ve/veya sağlık personelinden bir tanık bulundurulmasını önceden hastaya açıklayarak sağlayabilir. Tanıkların da aydınlatılmış onam belgesini imzalamasını isteyebilir. Hasta, aydınlatılmış onamı doğrultusunda yapılan müdahaleyi istediği zaman durdurarak tedaviye son verebilir. AYDINLATILMIŞ ONAMIN VAR KABUL EDİLDİĞİ DURUMLAR Aydınlatma işlemi, hastanın ruh ve beden sağlığını olumsuz yönde etkileyecek ise ayrıntılı bir şekilde aydınlatma yerine, daha sınırlı bir aydınlatma ile veya aydınlatma yapılmadan tedavi yapılabilir. Ancak bu durumun hasta yakınlarıyla paylaşılarak karar verilmesi yerinde bir yaklaşım olur. Acil durumlarda ise olayın ciddiyetine göre aydınlatma sınırlı tutulabilir. Buna da fırsat ve olanak olmayan olgularda aydınlatma yapılmadan gerekli tedavi uygulanır (İnsan Hakları ve Biyotıp Sözleşmesinin 8. maddesi). Ancak hastanın durumu stabil hale geldikten sonra hastaya yapılan işlemler konusunda istediği ölçüde bilgi verilmelidir. Herhangi bir hastalık, alkol ya da madde etkisi ile şuuru kapalı olgularda ise hastanın aydınlatılması mümkün olmadığı için temel hedef insan hayatı olduğundan gerekli tıbbi girişimler derhal yapılmalıdır (İnsan Hakları ve Biyotıp Sözleşmesinin 8. maddesi). Toplum sağlığını ilgilendiren yasalarla belirlenmiş durumlarda tıbbi müdahale için hasta veya yasal temsilcisinin onamı olmasa da müdahale yapılabilir. AYDINLATILMIŞ ONAMIN GEÇERSİZ OLDUĞU DURUMLAR - Bazı sağlık kurumları ve hekimler hastalardan genel (geniş içerikli) bir aydınlatılmış onam almanın tedavi sonrasında hekimin elini rahatlatacağını ve hastaya tekrar tekrar müdahale ihtimalini ortadan kaldıracağını ileri sürmektedirler. Gerçekte böyle bir durum, hekimin tanı ve tedavi açısından tam ve doğru bir kararı olmadığını düşündürebilmektedir. Geniş kapsamlı aydınlatılmış onamlar, hastaların kendileri hakkında tam ve doğru karar vermeleri içinde uygun değildir. Dolayısıyla, bu şekilde alınan onamların hukuken geçerliliği bulunmamaktadır (İnsan Hakları ve Biyotıp Sözleşmesi’nin 9. maddesi ve Hasta Hakları Yönetmeliğinin 22. maddesi). - Baskı ve tesir altında olan hastalardan alınan onamlar, - Tanı ve tedavi sırasında eksik, yanlış ve yetersiz bilgi verilerek alınan onamlar, - Hastanın onamı olsa dahi tedavi amacı dışında organ ve doku yapısını bozacak ya da zarar verecek tıbbi girişimler, - Tıbben yararlılığı ispatlanmamış tedavi ve girişimler, - Hekimin yetkisini aşan tıbbi müdahaleler, - Uygun olmayan ortamlarda yapılan tıbbi müdahaleler, 9 - Tedavi sırasında ortaya çıkabilecek öngörülebilir riskler konusunda yeterli olmayan önlemler, - Tıbbi uygulamalar sırasında ortalama bir özen, beceri ve dikkat gösterilmediği durumlarda alınan onam geçersizdir. AYDINLATILMIŞ ONAMIN ETİK BOYUTU Prof. Dr. H. Hanzade DOĞAN Aydınlatılmış onamın hasta-hekim ilişkisi açısından kısa bir geçmişi yukarıdaki bölümde aktarılmıştır. Etiğin tarihçesi çok eskidir ancak uygulamalı tıp etiğinin kökleri 17.yy a kadar uzanmaktadır. İnsan bilimleri (humanities) kavramlarının gündeme gelmesi ve tarihi süreç içerisinde insan doğasının yakından incelenip, anlaşılması ile “iletişim”, “hasta-hekim ilişkisi” veya “aydınlatılmış onam” gibi kavramlar işlevsel bir önem kazanmaya başlamıştır. Günümüzde tıp hizmetleri ve kliniklerdeki iletişim süreçleri temel olarak klinisyen, hasta, hasta yakınları ve öğrenciler arasında gerçekleşmektedir. Bu hizmetler sırasında, pek çok bilgi ve becerinin yanı sıra önemli bir uygulama da “Aydınlatılmış Onam” dır. Sözlerin ötesine geçen ve yasaların önüne gelmeden yaşanan bu süreç, işlevsel veya diğer bir deyişle normatif etiğin uygulama alanındadır. Aynı zamanda hasta ve hekimi üniter anlamda koruyucu bir uygulamadır. Bu süreçte klinisyenin hastayı önce aydınlatma, sonra da onamını alma yükümlülüğü vardır. Kanıta dayalı tıbbın hâkim olmaya başladığı günümüz tıp hizmetlerinde, vertikal eğitim sürecinde öğrencilerin bu beceriyi erken yaşta kazanmaya başlamaları ve zaman içinde artan bilgi, beceri ve tecrübelerini aldıkları bilgi ile yoğurup, belli bir olgunluk ve işlevsellik düzeyine getirmeleri beklenmektedir. Eğitime öncelikle onamın tarifi ile başlamak yerinde olur. Onam temel olarak, “tedavinin onaylanması” veya “tıbbi müdahaleler için verilen otonom yetkilendirme” anlamına gelir. Hastaların kendilerine yapılacak tedavi ile ilgili karar verme yetkileri vardır ve bu konuda verecekleri karar ile ilintili bilgileri alma hakları vardır. Aydınlatılmış onam bir süreçtir, anlık bir olay değildir. Bu süreç, klinisyen ile hasta arasındaki ilişki devam ettiği sürece devam eder. Etik açıdan onam bazen açık, bazen de ima edilmiş onam olarak kabul edilir. Açık olan onam yazılı veya sözlü alınan onamı, ima edilmiş onam ise hastanın davranışları ile tedaviyi almak istediğini belirtir. Örneğin, tahlil için kan verecek hasta, hekimin yanında oturup, gönüllü bir şekilde gömleğinin kolunu yukarı sıvarsa, bu durum hastanın bu işleme verdiği onam anlamına gelir. İma edilmiş onam genellikle basit işlemlerde kabul edilir. Riskli ve büyük işlemlerde ise yazılı onam alınmalıdır. Kliniklerde rutin olarak kullanılan ve hastanın imzaladığı formlar durumu belgelerler ancak aydınlatılmış onam sürecinin yerine geçemezler. Yazılı formlar için standart kurallar yoktur, kurumdan kuruma değişebilir. Bazı kurumlar sadece cerrahi girişimlerde buna önem verirler. Risk kavramını ön planda tutmazlar. Standart onam formu var veya yok, hasta için yapılacak girişim 10 klinisyene göre önemli bir risk veya sıkıntı taşıyorsa, klinisyen hastanın dosyasına el yazısı ile bile olsa, bu durumu bildirir bir not koymalı ve açıklayarak, hastaya imzalatmalıdır. AYDINLATILMIŞ ONAMIN ETİK DAYANAKLARI Onam kavramı, hasta otonomisi ve insana olan saygı gibi etik prensiplere dayanır. Otonomi ise hastanın kendi sağlığı ile ilgili özgür kararlar alabilmesine işaret eder. İnsana olan saygı, klinisyenlerin hastalara istenmeyen girişimleri yapmalarının önüne geçmelidir ve hastaların kendi hayatları üstündeki kontrolü arttırmalarına yardımcı olmalıdır. Ayrıca bir uzmanlık ve uygulama alanı olan klinik etik kapsamında bu kavramın uzun bir tarihi geçmişi, etik ilkeler, prensipler, teorilerle ilintisi vardır. Bunun ötesinde dünyada CDBI, UNESCO, WMA vb değişik komisyonlar, birlikler, sivil kuruluşlar, etik prensipler ve yaklaşımlar çerçevesinde “Avrupa Biyotıp Sözleşmesi”, “Helsinki Sözleşmesi” gibi kodlar hazırlamışlar ve ulusal çerçevelerde de “Hasta Hakları Yönetmeliği”, “Etik Kurullar için hazırlanan yönetmelik” gibi düzenlemeler yapılmıştır. Yukarıda yasal dayanaklarda etraflıca listelendiği için burada detaylara girilmeyecektir. AYDINLATILMIŞ ONAMIN ÖNEMİ VE FAYDASI Yapılan pek çok çalışma ve metaanaliz, başarılı bir aydınlatılmış onam sürecinin başarılı bir hasta-hekim ilişkisinin göstergesi olduğuna işaret etmiştir. Bu ise, duygusal sağlığa iyi gelmekte, semptomların çözülmesini sağlamakta, işlevselliği arttırmakta, fizyolojik tedbirler ve ağrı kontrolünde başarılı sonuç alınmasını sağlamaktadır. Bir diğer metaanaliz ise, hastanın ne hissedeceğinin, stresli ve ağrılı uygulamalarda adım adım ne yapılacağının anlatıldığı durumlarda negatif duygular, ağrı ve sıkıntının azaldığını göstermiştir. Diğer bir çalışma ise, hekim tarafından bilgi verilmesinin az veya orta derecelerde hasta tatmininde artmaya sebep olduğunu ve tedaviye uyumu güçlendirdiğini göstermiştir. PRATİK UYGULAMA, PROBLEM ÇÖZME ve KARAR VERME Klinisyenlerin en çok mücadele ettikleri kavram, günlük rutinleri içerisinde onamın etik ve hukuki boyutunu uygulamaya nasıl geçirecekleri konusudur. İlk adım, problem çözme işini karar verme sürecinden ayırabilmektir. Problem çözme, hastanın sıkıntılarını söylemesi ile başlar ve hekimin tedavi seçeneklerini sunduğu liste ile biter. Hastaların çoğu, hekimin problem çözme rolünü üstlenmesini bekler. Karar verme ise tedavi seçeneklerini tercih etme ile başlar. Bu konuda pek çok çalışma yapılmış ve hastaların karar verme mesuliyetini alma arzularının değişken olduğunu göstermiştir. Çok aktif olarak bilgi almaya çalışan hastalar, seçim yaparken bu kadar gönüllü davranmayabilirler. Akut hastalığı olanlar veya yaşlılar gibi hasta gurupları bazen hekimin tavsiyelerini iyi takip edemeyebilirler. Geçerli bir onam almak ise, hastaların problem çözme aşamasında arzu ettikleri kadar yer almaları ile mümkündür. Hastalar hekimin söylemediği konularda da soru sorarken ve cevap alırken özgür olmalıdırlar. Aynı şekilde karar verirken aktif olmalıdırlar ve kararı yetkilendirmelidirler. Eğer hasta, klinisyenin tavsiyelerini takip edemeyecek durumda ise bile, hekim elinden geldiği kadar hastayı onam sürecine katmalıdır. 11 Anlaşılacağı üzere, sözlerin zaman zaman yetersiz kalabileceği uygulama detayları açısından, aydınlatılmış onam süreci hem yöntem konusunda donanım hem de beceri konusudur. Becerini eğitimin erken yıllarında kazanılmaya başlaması ve sonra uygulamalı eğitimler ile pekiştirilmesi gerekir. AYDINLATMAK, BİLGİ VERMEK, AÇIKLAMA YAPMAK Aydınlatılmış onam kapsamında bilgi verme, hem klinisyen tarafından ilintili bilginin verilmesini hem de hasta tarafından bunun algılanmasını işaret eder. Geçerli bir onam için ikisinin de gerçekleşmesi gerekmektedir. BİLGİ VERMEK NEDEN ÖNEMLİDİR? ETİK AÇIDAN YAKLAŞIM Etik prensipler açısından, hasta otonomisi ve bireylere saygıya uyum sağlar. Bilgi verilince birey aydınlanmış olur ve bir yansıtıcı olarak kendisine ait sağlık kararlarında yer almış olur. Aynı zamanda bu sayede sürekliliği olan ve güven veren bir ilişki hasta ve hekim arasında kurulmuş olur. TEDAVİ ÖNCELİĞİ Klinisyenin bazı bilgileri hastaya ve hastalığın gidişatına olumsuz etkisi olur kaygısı ile bazı durumlarda saklaması olarak tanımlanır. Ancak bu konuda dikkatli olmak gerekir. Bazen kültüre bağımlı unsurlar da olabilir. Örnek olarak intravenöz kontrast bir madde injeksiyonu sonucu alerjik reaksiyon nedeni ile hasta kaybedildi ise, hekim burada kendisini tedavi önceliği gerekçesi ile savunamaz. Öncesinde bu mevzu ile ilgili hastayı mutlaka bilgilendirmek gerekir. Ancak psikolojik yıkıma uğrama kaygısı ile ve ayrıca verilen bilgi sayesinde hastanın vereceği karar ile ilgili pek de geçerli bir tercih farkı olmayacaksa, hekim tedavi önceliğini kullanabilir. PRATİKTE NEDEN ÖNEMLİ? Pek çok çalışma özet olarak, hastaların genelde uygun bir dille kendilerine ne olacağının söylenmesini istediklerini, belisizlikler ve tedirgin edici durumlarda kalmak istemediklerini göstermiştir. Durumlarının bilindiği, önemsendiği, kendilerine yardım edildiği ve saygı duyulduğu hissiyatı hastalıkla başa çıkarken fevkalade önemlidir. Rutin, günlük sözlü konuşmalar bazen bunun için yeterli ve verimli olmamaktadır. Bu yüzden ayrı bir önemin verildiği konuşma planlamak, yazılı bilgi vermek, video göstermek veya yöntemine uygun konuşma becerisi kazanmak mutlaka gerekmektedir. Bu yüzden bu beceri dersinde alışkanlık ve yöntem öğrenmeye çalışmak önemlidir. Davranış bilimleri ve insan doğası incelendiğinde, makul bir insanın bilmek isteyeceği başlıklar aşağı yukarı belirlenmiştir. Beceri uygulamamızda aşağıda verilen bu yöntemi takip edeceğiz. Şüphesiz tedavinin doğuracağı sonuçlara göre hekim hastaya işinin, ailesinin, maddi durumunun nasıl etkileneceğini de söylemek zorundadır. Ayrıca sosyal ve kültürel faktörler de göz önüne alınmalı, henüz tümü ile bireysel kararlara alışık olmadığını düşündüğünüz ortamlarda hasta yakınları ve aile de karara ortak edilmelidir. Son olarak önemli bir nokta da, görüşme sonunda klinisyenin bazı sorularla durumun hasta ve yakınları tarafından anlaşılıp anlaşılmadığını netleştirmesidir. 12 TIBBİ BECERİ Rol-Model—Rol Yapma ( Klinik Etik Uygulama Modellerinden Birisi) “Bilmek” ve “Olmak” arasında her zaman fark vardır. Süreçler göstermiştir ki, uygulamada önemi olan, bazen biraz soyut gibi görünen unsurları, yasaları bilmek ve duymak başka, eğitimin başlangıç yıllarında beceri olarak kazanmaya başlamak, sahneye kurgusal olarak çıkmak ve daha sonra vertikal eğitim sürecinde edinilenlerle birleştirmek daha başka olmaktadır. Sözlerin ötesinde ve yasanın karşısına çıkmadan önce, işlevsel etik uygulamalara alışmak, verimli hekimlik hizmetlerinin değişmez unsurlarındandır. Bu eğitim modülünde öğrencilerin dörtlü guruplara bölünerek ---ki bu bazen öğretim üyesinin inisiyatifinde olmak üzere ikili olarak da tercih edilebilir---hastayı aydınlatıp onam alırken, beceri başlangıcı olarak aşağıda bilinmesi gereken temel unsurlarını verdiğimiz yöntemi kullanmalarını istiyoruz. Kültürümüzün de özelliklerini göz önünde bulundurarak genellikle rol yaparken, hekim, hasta, sağlık personeli ve hasta yakını dörtlüsünü birlikte çalışmayı planlıyoruz. Öğrenciler, yukarıdaki metinlerde sözü edilen ek unsurları da vakalarına uygun olarak kullanabilirler. Ayrıca örnek vakaları incelemelerinin de faydası olacağına inanıyoruz. Öğrenciler, bugünkü tecrübeleri ile henüz karşılaşmamış olsalar da, aydınlatılmış onam süreçlerinin vakanın özellikleri dolayısı ile farklı işleyebileceği durumlar için değişik özelliklerde vaka örnekleri sunulmuştur. İlerde karşılaşabilecekleri uygulamalarda, dönüp notlarından istifade edebilirler. Geçmiş uygulama pratiklerinden birine ait fotoğraf aşağıdadır. 13 YÖNTEM: Bilgi Verme Unsurları Aşağıdaki şablon çok özellikli olmayan vakalarda, etik metinler açısından üzerinde anlaşılmış unsurların bir özetidir. Tıbbi Beceri ve Aydınlatılmış Onam Rol modelde uyarlanacak aydınlatma modeli – Hastanın şu anki tıbbi durumu – Tedavi uygulanamadığı takdirde, hastalığın tahmin edilebilir gidişi – Müdahaleler – – – – Hastalığın gidişini nasıl etkiler? Müdahalenin tarifi FAYDA / ZARAR oranı ve risk hesabı Müdahale sonuçlarının olası tahminleri – Belirsizlikler – Alternatif tedaviler (düşünmek için tetikleyici rol oynamıştır) – Tecrübe ve klinik yargıya dayalı bireysel tavsiye ROL MODEL SIRASINDA DİKKAT EDİLECEK NOKTALAR 1. Hastanın şikayeti, yapılan muayene, tetkik, konsültasyon sonucuna göre tanısı, 2. Hastaya uygulanabilecek tedaviler ile bizim önerdiğimiz tedavi seçeneği ve nedeni, 3. Tedavi sırasında ortaya çıkabilecek öngörülebilir riskler (komplikasyonlar) ve bu risklere karşı alınan tedbirler 4. Tedaviden hastanın sağlayacağı yarar, 5. Tedavi olmadığı takdirde karşılaşabileceği sorunlar 6. Deneyim ve klinik değerlendirmeye dayalı tavsiyeler, 7. Karar verebilmesi için araştırma ve düşünme zamanı ÖRNEK OLGULAR OLGU 1: • 42 yaşında bir erkek hasta, nefes darlığı, çarpıntı, çabuk yorulma, göğüs ağrısı, sol kol, 4 ve 5. parmaklarda uyuşma şikâyeti ile başvurmuş, • …. Hastanesinin Kalp Damar Cerrahisi servisine yatırılıyor, • Hekim hastanın anamnezini aldıktan sonra yaptığı muayene ve tetkikler sonucunda, • Koroner arter tıkanıklığı tanısı ile by-pass ameliyatı olması gerektiği kanaatine vardı, • Koroner arter tıkanıklığı ile ilgili tedavi seçeneklerini ve kendisinin uygulayacağı by-pass ameliyat yöntemini niçin tercih ettiğini, 14 • Ameliyat sırasında ortaya çıkabilecek öngörülebilir riskler (komplikasyonlar) hakkında bilgi vererek bu komplikasyonlara karşı hangi önlemleri aldığını anlatır, • Hastanın bu tedaviden sağlayacağı faydaların neler olduğunu, tedavi olmaması durumunda yaşamının nasıl etkileyeceğini açıklar, • Kabul etmesi halinde ameliyatı genel anestezi altında kendisinin ekibiyle yapabileceğini belirtir, • Karar verebilmesi için düşünme ve istediği kişilere sorması hususunda rahat olmasını bildirerek hastaya zaman tanır. OLGU 2: • 24 yaşında bir erkek hasta, trafik kazası sonucu 112 Acil tarafından şuuru kapalı olarak getirildi, • …. Hastanesinin Acil servisinde yapılan muayene, tetkikler ve konsültasyon sonucunda, • Kafa travmasına bağlı temporal kemikte kırık ve epidural kanama saptandı, • Beyin Cerrahi Servisine yatışı yapılarak, acil cerrahi müdahale kararı verildi, • Hasta ameliyattan sonra kendisine geldiğinde, hastaneye ne şekilde geldiği hangi tanı konulduğu ve yapılan ameliyatın ne olduğu konusunda bilgi verilerek ve sorduğu sorular yanıtlanarak bu durum kayıt altına alınır. OLGU 3: • 15 yaşında bir kız çocuk hasta, okulda merdivenlerden düşme sonucu sağ bileğinin üst kısmında ağrı, deforme görünüm oluşmuş, • …. Hastanesinin Acil servisine başvurmuş, • Hekim hastanın anamnezini aldıktan sonra yaptığı muayene ve tetkikler sonucunda radius alt uç kırığı, ulna çıkığı saptamış, • İlk müdahale yapıldıktan sonra Ortopedi Servisine yatırılmış, • Yapılan değerlendirmeler sonucunda Genel anestezi altında ameliyatla kırık ve çıkığın tedavi olması gerektiği kanaatine varılmış, • Radius kırığı ve ulna çıkığı ile ilgili tedavi seçenekleri ile kendisinin uygulayacağı tedavi yöntemi ve niçin tercih ettiği hakkında bilgi vermiş, • Ameliyat sırasında ortaya çıkabilecek öngörülebilir riskler (komplikasyonlar) hakkında bilgi vererek bu komplikasyonlara karşı hangi önlemleri aldığını anlatmış, • Hastanın bu tedaviden sağlayacağı faydaları hasta ve anne – babasına bildirmiş ve tedavi olmaması durumunda yaşamının nasıl etkileneceğini açıklamış, • Kabul etmeleri halinde ameliyatı genel anestezi altında kendisinin yapabileceğini belirtmiş, • Karar verebilmeleri için düşünme ve istedikleri kişilere sormaları hususunda rahat olmalarını bildirerek hastaya ve anne –babasına zaman tanımış. 15 OLGU 4: • 71 yaşında, ileri derecede demanslı, bir kadın hasta, sabah yatağından kalkarken sol uyluğundan küt diye bir ses duyduğunu sonrasında ayağa kalkıp yürüyemediği için çocukları tarafından hastaneye getirilmiş, • …. Hastanesinin Acil Ortopedi Polikliniğine başvurmuşlar, • Hekim hastanın anamnezini aldıktan sonra yaptığı muayene ve tetkikler sonucunda sol femur boynunda kırık saptamış, • İlk müdahale yapıldıktan sonra Ortopedi Servisine yatırılmış, • Yapılan değerlendirmeler sonucunda Genel anestezi altında ameliyatla kırığın tedavi olması gerektiği kanaatine varılmış, • Femur kırığı çıkığı ile ilgili tedavi seçenekleri ile kendisinin uygulayacağı tedavi yöntemi ve niçin bu yöntemi tercih ettiği hakkında bilgi vermiş, • Ameliyat sırasında ortaya çıkabilecek öngörülebilir riskler (komplikasyonlar) hakkında bilgi vererek bu komplikasyonlara karşı hangi önlemleri aldığını anlatmış, • Hasta ve çocuklarına bu tedaviden sağlayacağı faydaları bildirmiş ve tedavi olmaması durumunda yaşamının nasıl etkileneceğini açıklamış, • Kabul etmesi halinde ameliyatı genel anestezi altında kendisinin yapabileceğini belirtmiş, • Karar verebilmeleri için düşünme ve istediği kişilere sormaları hususunda rahat olmalarını bildirerek hastaya ve çocuklarına zaman tanımış, OLGU 5: • Bayan A 28 yaşındadır. • Hastaneye 6 hafta önce zor kontrol edilebilen bir astım nöbetinin alevlenmesi ile başvurur. • Genel Dahiliye uzmanı uzun dönem kullanılmak üzere ağızdan kortikosteroid tedavisine başlar. Hastamız şimdi günde 20 mg olmak üzere prednisone almaktadır. • Kendisinde kilo artışı ve duygusal değişimler gözlemlemeye başlar. Tedaviyi durdurmak ister. • Aile hekimi ise bir süre önce femur başında avasküler nekrozun prednisone tedavisi ile bağlantısına ait bir vaka sunumu okumuştur. Aynı zamanda hastanın astımını tedavi edebilmek için prednisone tedavisinin ne kadar önemli olduğunu bilmektedir. • Bu bilgiyi, hasta ilacını almaktan vazgeçer korkusu ile hastadan saklaması gerektiğini düşünür. • Bu durumda hekim ne yapmalıdır? 16 • Bu bilgi hastaya verilmelidir. Hekimin duyduğu kaygı, tedavi önceliği kavramını haklı çıkarmaz, çünkü hasta kendisi için risk taşıyan bir tedavinin risklerini bilme hakkına sahiptir. OLGU 6: • Bayan A 75 yaşındadır ve eşi ile birlikte yaşamaktadır. • Uzun yıllardır mide ülseri ve hipertansiyon sonucu gelişen orta derecede böbrek yetmezliği ile yaşamaktadır. • Aile hekimine sağ omzundaki kronik artritin aniden şiddetlenmesi ve ağrılarının artması şikâyeti ile başvurur. • Nesneleri kaldırıp taşırken sıkıntı duymaktadır. • Aile hekimi ise hastaya non-steroid anti-inflamatuar bir ilaç başlamayı düşünür. (NSAID) • Hasta gayet memnun gözükürken, hekim ilacın mide kanaması ve böbrek yetersizliği risklerinden söz etmeye başlar. • Hasta biraz tedirgin olur ve ağrılarının giderilmesinin bir öncelik olduğunu ancak bir kez mide ülseri sebebi ile hastaneye yattığı için tedirgin olduğunu ifade eder. • HEKİM NE YAPAR? • Riskleri hasta sormadığı halde kendiliğinden anlatması ile başlayan bu süreçte hastaya daha az etkili olabileceği halde, böyle bir risk taşımayan acetaminofen ile tedaviye başlamayı planlayabileceğini, ANCAK • 2 hafta sonra kendisini mutlaka görmek istediğini ve ağrıları azalmazsa durumu yeniden tartışıp bir çözüm bulacaklarını açıkça ifade eder. • Hekim şimdiden randevu tarihini not eder ve arada şikâyeti artarsa hastaya hemen kendisini aramasını söyler. • Hasta rahatlamış, ne ile karşı karşıya olduğunu bilerek hekimin yanında ayrılır. Rol sırasında bilgi verme unsurlarına ait yöntem kullanılarak hastalara bilgilendirme yapılır. Burada düşünmeniz gereken, hastayı öncelikle çevrenizden şimdiye kadar hikâyelerini duyduğunuz bir hasta yerine koymak ve makul bir insana anlatmanız gerekenleri yöntemden vakaya uyarlamaktır. Beceri uygulamasında sizler başınıza gelen, sizi etkilemiş, gözlemlemiş olduğunuz herhangi bir vaka seçmekte özgürsünüz. Bunun sonucunda aydınlatılmış onam sürecine bir adım atmış, süreci yaşamış, hissetmiş, arkadaş ve hocalarınız tarafından gözlemlenmiş olacaksınız. Uygulama neticeleri sonucunda sizi çerçeveleyen yasaları ve yasal uygulamaları hatırlayacak, sürecin etik ve iletişim özellikleri kadar, nasıl yasalarla da kuşatılmış olduğunuzu da hissedeceksiniz. İlerideki meslek hayatınızda sizlere Adli Tıp ve Tıp Etiği klinikleri olarak başarılı hastahekim ilişkileri ve tıbbi uygulamalar temenni ediyoruz. 17 İ.Ü. CERRAHPAŞA TIP FAKÜLTESİ TIP EĞİTİMİ ANABİLİM DALI ve MULTİDİSİPLİNER TIBBİ BECERİ UYGULAMALARI KOORDİNATÖRLÜĞÜ TIBBİ BECERİ DERSİ MODELLERLE TIBBİ BECERİ KAZANIMI Öğrenim Rehberleri HİJYENİK EL YIKAMA BECERİSİ Amaç: Tüm tıbbi uygulamalar öncesinde ve sonrasında mikroorganizmaların ellerden uzaklaştırılmasını ve bu şekilde diğer hastaları ve kendini enfeksiyonlardan korumak Araç Gereç: Lavabo, su, sıvı sabun, kağıt havlu Uygulama: U yguladı Gerekli malzemenin varlığı kontrol edilir Takılar ve saat çıkarılır bilek seviyesi yıkanacak şekilde kollar sıvanır Eller su ile ıslatılır Sabun alınarak iyice köpürtülür İki eli kenetleyerek el sırtı, avuç içi, tırnak uçları ve araları (başparmaklar dahil) ve en az 15 saniye ovulur Eller akan suyun altında ovalanarak durulanır Kağıt havlu ile eller kurulanır Kağıt havlu ile tutularak musluk kapatılır Kağıt havlu evsel atık olarak atılır SORUYA YANITI: BAŞA YETERSİZ RILI BAŞARISI Z SONUÇ DEĞERLENDİRME: 18 Uyg ulamadı BAŞARILI BAŞARISIZ NOT: ……………………………………… Öğrenci Adı Soyadı:…………………………….. Numara:……………………………………………… Tarih: …………………………………………… 19 VENÖZ KAN ÖRNEKLERİNİN ALINMASI Doğru, güvenilir zamanında sonuç verebilmenin ilk basamağı uygun numunelerle laboratuvar sürecine başlayabilmektir. Bunun içinde hastalardan doğru ve yeterli kan örnekleri alınması gereklidir. Hasta üzerinde uygulanan bütün prosedürler hastanın bilgilendirilmiş onamını gerektirir. Hasta, rutin laboratuvar prosedürlerinin çoğunda, istek formunu laboratuvara sunduğunda ve isteyerek genel kan alma prosedürünü (örneğin, kan almak için damarı delme işlemi) kabul ettiğinde bu işlem onam anlamına gelebilir. Hastaya kan örneği kolundaki bir toplardamardan (venden) alınacağı, elastik bir bandajın dirseğinizin üzerine uygulanacağı ve iğnenin girişi esnasında geçici bir acı hissedilebileceği bilgisi verilir. Hasta, kan verme işlemi esnasında daha önceleri bayılma hikayesi belirttiyse ilgili önlemler alınır. Hastaya; • • • • • • Venden kan örneği alınırken küçük de olsa hematom gelişebileceği, hafif ağrı hissedilebileceği, baş dönmesi yaşanabileceğini, Çok düşük oranda problem gelişme riski bulunduğu , İğnenin giriş yerinde küçük bir zedelenme gelişebileceğini, bu zedelenme riskinin kan alımından sonra birkaç dakika süreyle basınç uygulanarak giderileceğini , Nadir durumlarda kan alımından sonra ven şişebilir. Bu problem flebit olarak adlandırılır. Bu durum gelişirse günde birkaç defa ılık kompres uygulanarak tedavi edilebileceği, Kanama bozukluğu olan kişilerde kan alınan yerden devam eden bir kanama gözlenebilir. Aspirin, warfarin ve diğer kanı sulandırıcı ilaçlar kanamaya yol açabileceği ve kanama veya pıhtılaşma problemleri varsa veya kanı sulandırıcı ilaç kullanıyorsa kan alımından önce doktorunuza bilgi vermesi gerekliliği, Kan tüplere alınırken vakum eksikliği veya ven kollapsı nedeniyle ikinci bir defa kan alma işleminin gerekebileceğini söylenir. Kan almadan önce aşağıdaki malzemeler hazırlanır 1. Deri dezenfeksiyonu: %70'lik alkol (izopropil alkol, etanol) veya %10'luk povidon iyot, swablar, gazlı pedler, yara bandı. 2. Tek kullanımlık lateks veya vinil eldivenler 3. Turnike, adaptör, iğne uçları veya tek kullanımlık şırıngalar 4. Etiketler ve kalem 5. Teste uygun kan alma tüpleri, enjektör/vacutainer Kan Örnekleri Tam kan: EDTA, heparin ya da sitrat’ içeren tüplere tüp üzerindeki işaretli seviyeye kadar kan alındıktan sonra pıhtı oluşmasın diye iyice karıştırılır ama çalkalanmaz. . Serum: Antikoagulan içermez. Pıhtılaşmış kandan şekilli elemanlar (eritrosit, lökosit, trombosit) ayrıldıktan sonra geri kalan sıvı kısımdır. Birçok analiz için tercih edilir. Serum numuneleri için miktarın yaklaşık iki katı kan alınmalıdır, örneğin 2 ml serum için 4 -5ml kan alınır. Kan özel serum tüpüne alınır ve içindeki pıhtılaşma faktörünün etkisini artırmak için yavaşça 5-6 defa alt üst edilir. Kanın pıhtılaşması için 10-20 dk. tüp dik pozisyonda bekletilir ve sonra 3000-3500 rpm' de 10 dakika santrifüj edilir. Eğer jelli tüp kullanılmamışsa ayrılmış serum transport tüplerine veya serumu düzgün etiketlenmiş ikinci bir serum tüpüne aktarılır. Numune etiketlenir. Bu numune artık transport edilebilir veya saklanabilir. Plazma: Pıhtılaşması antikoagülanlarla önlenmiş kandan şekilli elemanlar (eritrosit, lökosit, trombosit) ayrıldıktan sonra geri kalan sıvı kısımdır. Bazı özel analizler için gereklidir. Kan 20 antikoagülan içeren özel tüplere işaretli yere kadar alınır. İyice karıştırılır (Sallama yapılmaz) ve sonra 3000-3500 rpm' de 10 dakika santrifüj edilir. Elde edilen üst faz plazmadır. Kullanılan başlıca tüp tipleri ve genel özellikleri Sarı /kırmızı kapaklı plastik jelli/ jelsiz tüp Örnek türü: Serum Jelli tüpler içinde bulunan jel, santrifüj sonrasında serum ve kan hücreleri arasında fiziksel bir engel oluşturmakta, tüp çeperinde bulunan silika partikülleri sayesinde serum pıhtılaşmasını hızlandırmaktadır. Bu tüpler 5-8-10 ml lik hacimlerde olabilir. Laboratuvardan istenen pek çok test serumda çalışılır. Kanın tüpün çeperindeki silika partikülleri ile iyice temas etmesi için birkaç kez yavaşça altüst edilmelidir; tüp kesinlikle çalkalanmamalıdır. Mor kapaklı cam K3EDTA lı tüp Örnek türü: Tam kan/Plazma Özellikle hematolojik testler ve DNA izolasyonu için alınan numunelerde Kullanılırlar. Tüp hacimleri 2-4.5-10 mL olarak değişir. EDTA, pıhtılaşma için esas olan +2 değerlikli kalsiyumu ve magnezyumu bağlayarak pıhtı oluşumunu engeller. Kan alımı esnasında kanın işaretli çizgiye kadar doldurulmasına özen gösterilmelidir. Tüplerin içerisinde pıhtı oluşmaması için kan alınır alınmaz tüp 5–6 kez yavaşça alt üst edilerek karıştırılır. Eksik ya da fazla alınmış kan örneklerinde, pıhtılı örneklerde çalışma yapılmamalıdır. Mavi kapaklı sitratlı tüp Örnek türü: Tam kan/Plazma Bu tip tüplere alınan örneklerden koagülasyon parametreleri çalışılır. Tüpler 9:1 oranında sodyum sitrat içermektedir. Sitrat kalsiyum ile birleşerek pıhtı oluşumunu engeller. Kan örneği işaretli çizgiye kadar tam olarak doldurulmalı ve 5–6 kez çok yavaşça altüst edilerek kanın antikoagülan ile tam teması sağlanmalıdır. Koagülasyon testlerinin numune alınımını takiben 2 saat içerisinde çalışılması tavsiye edilmektedir. Alınan kan örneği 3000 x g' de 15 dakika oda ısısında santrifüj edilerek trombositten fakir plazma elde edilmelidir. Siyah kapaklı sitratlı tüp Örnek türü: Tam kan Bu tüplere alınan tüplerde sedimantasyon analizi yapılır. Tüpler 9:1 oranında sodyum sitrat içermektedir. Sitrat kalsiyum ile birleşerek pıhtı oluşumunu engeller. Kan örneğinin sodyum sitrat ile karışabilmesi için tüpler işaretli çizgiye kadar tam olarak doldurulmalı ve 5–6 kez çok yavaşça altüst edilerek kanın antikoagülan ile tam teması sağlanmalıdır. Pıhtılı, eksik alınmış numunelerde test çalışılmamalıdır. Hemoliz Hemoliz, eritrositlerin parçalanmasıdır. Hafif, orta veya ileri derecede olabilir. Serumda hemoglobin konsantrasyonu 20 mg/dL'nin üzerinde olursa hemoliz olduğu gözle anlaşılır. Hemoliz olması durumunda hücre içindeki konsantrasyonları hücre dışındakinden yüksek olan maddelerin serumdaki konsantrasyonları anormal yüksek bulunur(Özellikle K ve Mg olmak üzere Aldolaz, Asit Fosfataz, LDH enzimleri ile Fosfor). Hemoliz, aynı zamanda 400-500 nm dalga boyunda okunan test ölçümlerini etkileyebilir. Hemolize sebep olan durumlar • Uzun süreli turnike uygulanması 21 • • • • • • • • Tüpü aşırı sallama/çalkalama Enjektöre hızlı çekiş, karıştırma ve enjektörden tüpe hızlı bir şekilde boşaltma Soğutma ya da ısıtma Tamamlanmamış santrifüj Serum ayrılması için tam kan olarak uzun süre bekletme ( 2 saatten fazla ) Hematomlu bölgeden kan alınması Kan alma bölgesinin kuru olmaması Parmak ucundan kan alınırken parmağı sıkmak başlıca hemoliz nedenidir. Kan örneklerinin alınması Kan analizleri için ven, arter veya kapillerden kan alınır. 1. Venöz kan, genel olarak tercih edilen kandır (flebotomi). 2. Arteriyel kan, kan gazları analizi için alınır. 3. Kapiller kan, periferik yayma (formül lökosit) yapmak için ve çocuklardan bazı analizler için alınır. Kan alma standart koşullar altında gerçekleştirilir. Mümkünse aşağıdaki şartlar karşılanıp hastanın da uymasını sağlanır. • • • • Günden güne ve gün içi değişimlerin etkilerini azaltmak için kan alma saatini mümkün olduğunca sabit tutmalıdır. Rutin testler için Poliklinik hastalarından genellikle sabah 8-10 saatleri uygun olmaktadır. Son 3 günde ağır fiziksel aktivite olmaması ve alkol alınmaması (özellikle son 24 saat içinde) gereklidir. Hasta kan vermeden önce açlık durumu sorgulanır. Rutin analizler için 10–12 saatlik açlık ( 16 saatten uzun olmamalıdır) olmalıdır. Test için kan vermeye gelmeden önceki gece saat 22:00’ den sonra su hariç hiçbir şey yenilip içilmemesi önerilir. İlaç tedavisinin sürdüğü durumlarda örneğin alınması sabah ilaç alımından önce yapılmalıdır. Kan alma işlemi • • • • Kan alma tüpleri üzerine hastanın kimliği belirten etiket/barkod yapıştırılır/yazılır. Kan almadan önce hastanın istirahat etmesi sağlanır. Kan alımı esnasında hasta yatar veya oturur pozisyonda olmalıdır. Oturarak/yatarak ve ayakta durarak kan alma pozisyonları, sonuçları ciddi anlamda etkiler. Çoğunlukla biyokimya ve hematolojik ölçümler etkilenmektedir. Yatarak ve oturma pozisyonu arasındaki fark % 5-15' dir. Sıklıkla venöz kan örnekleri tercih edilmektedir. Kan alımı için özellikle ön koldaki median, sefalik ve bazilik venler kullanılır. El üzeri, kol bileği alternatif bölgeleri oluşturmaktadır. Kan gazları analizi için radiyal ve femoral arterden alınan numuneler uygundur. 22 • • • • • • • • • • • • • Kan alımında uygun boyutta iğne ucu seçilir. En sık kullanılan iğneler 19-22 numaradır. Numara büyüdükçe çap küçülür, normal erişkinde genellikle 21-yeşil veya 22-siyah uçlu kullanılır. Kan alınacak bölgenin çevresini, %70'lik izopropanolle doymuş gazlı bezle, dairesel hareketlerle ve kan alma bölgesinden dışa doğru temizlenir. Hemoliz ve hastadaki yanma duyusunu önlemek için bölgenin hava ile kuruması için beklenir. Kan alma bölgesinin 10-15 cm üzerinden turnikeyi uygulanır ve işaret parmağı ile venlerin geçiş yolunu palpe edilir. Turnike kan alınacak bölgenin çok yakınına veya uzağına uygulanmaz. Gerekirse parmağı ile ve ikinci parmakla hafifçe vurarak kan alınacak venin genişlemesi sağlanır. Turnike iğnenin başarılı bir şekilde damara yerleştirilmesinden sonra çözülmelidir. Turnike uygulaması 1 dakikayı geçmemelidir. Kola uzun süre turnike uygulanması sonucu protein konsantrasyonunda, proteine bağlı ve hücresel komponentler de artışa sebep olabilir. Kan alınırken hastanın elini yumruk yapması, açıp kapaması uygun değildir. Aşırı pompalama gerekli değildir ve kaçınılmalıdır, bu hareket plazma potasyum, fosfat ve laktat konsantrasyonlarında artışa yol açar. Eğer yeniden kan alınması gerekirse diğer kol kullanılmalıdır. Kan alımında öncelikle vacutainer sistemler kullanılmalıdır. Enjektör ile kan alınması damarları zor bulunan hastalarda uygulanabilir. Enjektöre alınmış kanı, hemoliz olmaması için, iğneyi enjektörden çıkardıktan sonra, tüp kapağı açılarak hazırlanmış tüplere yavaşça ve tüp kenarından kaydırarak dikkatli bir şekilde aktarılır. Tüplerin ağzını sıkıca kapatılır, ve tüplerin içinde katkı maddesi veya antikoagulan varsa tüpleri yavaşça 5-7 kez alt üst ederek karıştırılır. Vakumlu kan tüpüne kan almak için, kan alma tüpü tutucusuna iğnesini vidalayın. Vene girmek için iğneyi, kan alınacak ven ile hizalayıp, deriye yaklaşık 15 derecelik açı yapacak şekilde venin içine 0,5-1cm itin. İğne yerine yerleştikten sonra tüp, tıpayı delmek ve vakumu boşaltmak amacıyla ileri (adaptöre doğru) bastırılmalıdır. Tüpü çok ileri itmeyin, böylece iğnenin tüp kapağını delmesi ve vakumun erken kaybına yol açmasını önlemiş olursunuz. Kan tüpün içine akmaya başladığında iğne hareket ettirilmeden turnikeyi gevşetiniz. Vakum bitinceye kadar tüp doldurulur, sonra tüp adaptörden çekilir ve yerine başka tüp sokulur. İnfüzyon giden damar yolundan, mastektomi, ödem bölgelerinden kan örneği alınmamalıdır. İnfüzyon yapılıyorsa infüzyon 3 dakikalığına durdurulmalı ve sonra tercihen diğer koldan kan alınmalıdır. Hematom bölgesinden alınan numuneler hatalı test sonuçlarına yol açabildiği için diğer bir ven bölgesi mevcut değilse numune hematomun alt kısmından alınabilir. İstenen testler için uygun tüplere yeterli miktarlarda örnek alınmalıdır. Hastadan tüplere kan örnekleri alma sırasına uyulmalıdır; Önce katkı maddesiz kırmızı yada sarı kapaklı düz tüplere sonra sitrat içeren mavi kapaklı koagülasyon tüplerine sonra sıra ile kırmızı yada sarı kapaklı jelli düz tüpler, yeşil kapaklı heparinli tüpler, mor kapaklı, EDTA içeren, hemogram tüpleri ve gri kapaklı okzalat-fluoridli tüplere kan alınır. Antikoagulan içeren vakumlu tüplere kan alımı sırasında kanın işaretli çizgiye kadar dolmasına özellikle dikkat edilmeli ve kan alındıktan sonra tüp yavaşça alt üst edilerek özenle karıştırılmalıdır. Kesinlikle çalkalama yapılmamalıdır. Kan alma işlemini tamamlandığında, önce turnike açılır, iğneyi geri çektikten sonra sızıntı olmaması için hastaya kuru gazlı bez veya pamuk vererek, kan alınan bölgeye 2,5 dakika bastırması ve kolunu yukarıya doğru tutmasını sağlanır. Sonra yara bandı yapıştırılır. Kan alımında kullanılan enjektörlerin piston kısmını kırmızı renkli tıbbi atık torbasına atılır. Kan alma için kullanılan iğne uçları ve enjektör uçlarını da sarı renkli tıbbi atık kovasına atılır. Kan aldıktan sonra hematom oluşmaması için aşağıdaki kurallara dikkat edilir; • Venin sadece ön duvarı delinir. 23 • • • • İğneyi çıkarmadan önce turnike çözülür. Sadece büyük venler kullanılır. Yüzeyel ince venlerden kan alınmaz. İğnenin venin ön duvarına tamamen girdiğinden emin olunur. Kısmen girmesi kanın yumuşak dokuya sızmasına neden olabilir. Kan alındıktan sonra bölgeye bir miktar basınç uygulanır veya kol kan alma bölgesine basınç yaparak başın üzerinde tutulur (1-2 dakika) Eğer kan örneği alınamaz ise; • • İğnenin pozisyonunu değiştirilir, iğne venin çok uzağından giriş yaptıysa iğne geri çekilir, İğne venin çok uzağında değilse vene doğru ilerletilebilir. İğne yarım tur döndürülebilir. RESİMLER İLE VACUTAİNER KULLANARAK VENÖZ KAN ALMA 1. Kan alma malzemeleri hazırlanır 4- Deri yüzeyi dezenfektan ile temizlenir ve pamukla kurulanır 2- Vacutainer iğnesi hazırlanır 3- Turnike uygulanır 5- Uygun ven belirlenir 24 6. Kan alma işlemi uygulanır 7. Kan alma işlemi sonlandırılır, kısa süreli tampon uygulanır 8. Kanama durduktan sonra kan alma yerine band yapıştırılır 25 9. Tıbbi atığa iğne ucu/vacutainer atılır. İNTRAVENÖZ VE İNTRAMUSKULER İLAÇ UYGULAMASI Gerekli malzeme: Eldiven, pamuk, enjektör, antiseptik solüsyon, ilaç (ampul/flakon),İlacın viskozitesine ve ilaç uygulanacak bireyin kas yapısına uygun iğne; Genellikle 2.5–4 cm. uzunluğunda, yeşil renkli (21 no) iğne kullanılır. Antiseptik solüsyonlu pamuk, deri antisepsisinde ve iğnenin dokudan çıkarılmasında kullanılmak üzere iki adet hazırlanmalıdır. • • • • • • • • • • • • Ampulden ilaçların hazırlanması Enjektör, steril paket içerisinde iğnesi ile birlikte bulunur. İlaç dozu hesaplaması yapılması gerekiyorsa hesaplama yapılır; 1 ml=1 cc=1 cm3=10 dizyem’dir. Eller yıkanır ve eldiven giyilir. Ampul, göz hizasına getirilerek ilacın tamamının gövdede olup olmadığı kontrol edilir, parmaklar ile birkaç fiske vurularak ilacın tamamının gövdeye inmesi sağlanır. Ampulün boyun kısmında bulunan kolayca kırılmayı sağlayan renkli bir nokta veya halkadan kırılır. Enjektöre iğne sokulur ve iğnenin kapağı çıkarılır. Enjektör, ampulün dışına değdirilmeden içine sokulur. Ampulü tutan elin başparmağı ve yüzük parmağı ile tutularak enjektör, ampul içinde sabitlenir. İlacın tamamı ya da istenen doz, piston geriye çekilerek enjektöre çekilir. İlaç, iğne ucunun kütleşmemesi için ampulün tabanına (dibine) değdirilmeden çekilir. İğnenin kapağı kapatılır. Enjektörde hava varsa enjektör, iğne ucu yukarı bakacak şekilde göz hizasında tutulur. Hava kabarcıklarının üste çıkması için piston hafifçe geri çekilerek enjektörün haznesine parmaklar ile birkaç fiske vurulur. Piston yavaşça itilerek üstte toplanan hava çıkarılır, ilacın dışarı çıkmaması için dikkat edilir. Enjektördeki havayı çıkarırken kontaminasyonu önlemek için iğne kapağı kapalı olmalıdır. Flakondan ilaç hazırlanması • • • • Flakon, ağzı kauçuk tıpa ile kapatılmış, üzeri metal ya da plastikle kaplanmış küçük şişelerdir. Flakon içindeki toz ilaç, yanında bulunan ampul içindeki uygun çözücü sıvı ile sulandırılır. Eller yıkanır ve eldiven giyilir. Çözücü sıvının tamamı ampulden enjektöre çekilir ve iğnenin kapağı kapatılır. Flakonun metal ya da plastik kapağı açılır. Kapak açılınca görülen kauçuk kısım steril olduğundan dokunulmamalıdır. İçinde çözücü sıvı bulunan enjektör alınır; iğnenin kapağı çıkarılır. İğne, kauçuk tıpanın tam merkezinden flakona sokulur. Flakona giren iğne ucu, toz halindeki ilaca temas etmemelidir. 26 • • • • • • • Enjektör içindeki çözücü sıvının tamamı, piston itilerek flakon içine verilir. İğne, flakondan çıkarılıp kapağı kapatılır. Flakon, iki el arasında döndürülerek içindeki toz ilacın tamamen erimesi sağlanır. İlaç miktarı kadar hava, enjektöre çekilerek iğnenin kapağı çıkarılır. Flakon, diğer ele alınır. İçine hava çekilen enjektörün iğnesi, flakona sokulur. Hava, flakon içine verilir. Flakon içine verilen hava, flakon içindeki basıncı artırarak ilacın enjektöre çekilmesini kolaylaştırır. Flakon ve enjektör, baş aşağı çevrilerek göz hizasında tutulur. İlaç, piston geri çekilerek enjektöre alınır. İlacın tamamı ya da istenen doz, flakon içindeki ilaç miktarı azaldıkça iğne ucu yavaşça aşağı doğru çekilerek enjektöre alınır. Enjektörün iğnesi, flakondan çıkarılır. İğne ile değiştirilir. İğnenin kapağı kapatılıp enjektörde hava varsa çıkarılır. İntravenöz enjeksiyon uygulaması İntravenöz kan alma işleminin uygulamaları yapılır. İşleme başlamadan önce aşağıdaki malzemeler hazırlanır; Tedavi tepsisi , Uygulanacak ilaç, Uygun enjektör ve iğne ucu ,Dezenfektan, Eldiven, Turnike, Atık kabı 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. Eller yıkanır. Tüm malzemeler tedavi tepsisine hazırlanır. İlaç ampul/flakondan yukarıda anlatıldığı gibi hazırlanır. Yapılacak işlem hastaya anlatılır. Hastaya uygun pozisyon verilir. İyi bir ven bulmak için zaman ayrılır (bakınız intra venöz kan alma tekniği) Seçilen kol kalp hizasından aşağıya indirilir. Böylece venöz dolaşım yavaşlar ve venler genişler. Turnike vene gireceğimiz noktanın 5-10 cm üzerinden fazla sıkı olmayacak şekilde bağlanır. Eğer ven dolgun değil ise hastanın eli yumruk yapılır ve kol kalbe doğru sıvazlanır. Deri antiseptik ilaç ile yukarıdan aşağıya doğru tek bir hareketle temizlenir ve kuruması beklenir. Damara girilecek noktanın altında pasif elin baş parmağı bastırılarak deri aşağı doğru çekilir ve böylece ven sabitlenir. Enjektörün iğnesi damar ile arasında 30-450’lik açı kalacak şekilde tutulur. Damara girilecek noktanın 1 cm altından ve damarın hemen yanından deri delinir. İğne deliğe girer girmez giriş açısı deriye parelel olacak şekilde 15 o küçültülür. Damar yolu izlenerek 1 cm ilerledikten sonra venin bir yanından girilir ve iğnenin üçte biri damar içine itilir. Baş parmak ven üzerinden kaldırılır ve enjektör pistonu hafifçe geri çekilerek aspirasyon yapılır. Enjektör gövdesi içinde kan görülür. Turnike çözülür ilacın tamamı yavaşça verilir. İğne dikkatlice çıkarılır. Bir süre bastırıldıktan sonra band yapıştırılır. İşlem sırasında ven yırtılmışsa ya da iğnenin yapıştırılır kenarlarından sızıntı varsa ya da damara girilmemişse turnike çözülerek iğne çıkartılır. Hasta rahatlatıldıktan sonra herhangi bir reaksiyon yönünden gözlenir. Kullanılan malzemeler uygun şekilde atılır. Eller yıkandıktan sonra işlem kaydedilir. Angiocut takılı olan IV infüzyonu bulunmayan hastalarda her IV enjeksiyon sonrası yetişkinlerde 10cc, çocuklarda 5cc, bebeklerde 2cc serum fizyolojik ile yıkama yapılır 27 İntramusküler (İM) enjeksiyon İlaç, İM enjeksiyonla derin kas dokusu içine verilir. Kas dokusunda, kanlanma çok olduğu için ilaçlar hızla emilir. Verilen ilacın sistemik etkisi, 10–20 dk içinde gözlenebilir. IM yolla verilecek ilaç miktarı, yaş gruplarına ve seçilen bölgedeki kas yapısına göre değişiklik gösterir. İki yaşın altındaki çocuklarda en fazla 1 ml; kas tabakası iyi gelişmiş yetişkinlerde en fazla 5 ml ilaç verilmelidir. İntramüsküler enjeksiyon yapılabilen bölgeler • • • • Dorsogluteal (arka kalça) Ventrogluteal (yan kalça) Femoral bölge (uyluk) Deltoid kasıdır Dorsogluteal: Crista iliaca, koksiks ve gluteal kıvnmlarla sınırlı olan bölgedir. Gluteal bölge, hayali çizgilerle dört esit parçaya bölünür. Üstte ve dışta kalan 1/4’lük parçanın üst dış kısmı, enjeksiyon alanıdır. Dorsogluteal bölgede, enjeksiyon yerini dikkatli belirlemek gerekir. Alt ekstremitelere uzanan siyatik sinir ile gluteal arterler bu bölgeden geçer. Aksi takdirde sinir zedelenmesi sonucu paraliziler, (geçici veya kalıcı felç) damar zedelenmesi sonucu hematom (kan toplanması) gelişebilir. Hasta, yüzüstü yatar pozisyonda olmalıdır. Başparmaklar birbirine bakacak şekilde ayakları içe çevrilmelidir. Ventrogluteal: Ventrogluteal bölge; deri altı tabakasının ince olması, büyük damar ve sinirlerin olmaması, hasta ya da yaralıya verilecek pozisyon seçeneklerinin çok olması nedeniyle yetişkinlerde tercih edilir. Enjeksiyon, gluteus medius ve gluteus minimus kaslarına yapılır. Ventrogluteal bölgede, enjeksiyon alanını belirlemek için avuç içi, femurun büyük trochanteri üzerine yerleştirilir. İşaret parmaği veya ortaparmaktan biri spina iliaca anterior superior üzerine konup diğeri crista iliacaya doğru açılır. İşaret parmağı ile ortaparmak arasında oluşan "V" şeklindeki üçgen alanın ortası enjeksiyon bölgesidir. Femoral bölge : Femoral bölge, özellikle üç yaşın altındaki çocuk ve bebeklerde kullanılır.Enjeksiyon , vastus lateralis ve rectus femoris kaslarına yapılır. İlaç emilimi, sinir ve damarlar yönünden zengin olmadığından diğer bölgelere göre daha yavaştır. Bundan dolayı yetişkinlerde mümkün olduğunca tercih edilmemelidir. Laterofemoral bölgede, enjeksiyon alanını belirlemek için büyük trochanter ile diz arasındaki femur, üc eşit parçaya bölünür. Ortada kalan parçanın 1/3’lük dış yan kısmı enjeksiyon alanıdır.Anterofemoral bölgeye enjeksiyon yapabilmek için büyük trochanter ile diz arasındaki femur, üç eşit parçaya bölünür ve ortada kalan parçanın 1/3’lük orta kısmı, enjeksiyon alanı olarak belirlenir. Deltoid kası: Küçük bir kas olması, radial sinir ve büyük damarların geçmesi nedeniyle tercih edilmez.İlaç emilimi hızlı olmasına karşın genellikle ağrılıdır. Yetişkinlerdeki aşı uygulamalarında tercih edilir. İlaç miktarı 1 ml’yi geçmemelidir. Hasta ayakta, oturur ya da yatar pozisyonda olabilir.Enjeksiyon yapılacak kol, dirsekten bükülmelidir. Enjeksiyon uygulamak için tabanı acromion çıkıntının altına çizilen hayali çizgi, tepesi aksillar hat olarak belirlenen üçgenin tam ortası enjeksiyon alandır. Oturur ya da yatar pozisyonda yapılır. 28 İşlem basamakları 1. İşlem hastaya açıklanır. Yatarak pozisyon verilir, kalça ya da uyluk açılır. Bu alan genellikle kalçanın 1/4 üst kısmı ya da uyluğun 1/3 üst dış yanıdır 2. Doğru dozda ilaç, gerekiyorsa sulandırılarak enjektöre çekilir. Enjektör iğnesi değiştirilir ve havası çıkartılır. 3. Belirlenen enjeksiyon bölgesi, alkollü ya da batikonlu pamukla merkezden çevreye doğru olmak üzere yaklaşık 5 cm çapında silinir. Silme işlemi, aseptik kurallar çerçevesinde içten dışa doğru, tek bir hareketle yapılmalıdır. Dış bölgeye değmiş olan pamuk, iç bölgeye değdirilmemelidir. 4. Hazırlanan ikinci pamuk, diğer elin küçük ve yüzük parmakları arasına sıkıştırılır. 5. Silinen bölge, başparmak ve işaret parmakları ile hafifçe bastırılarak gerdirilir. 6. Antisepsisi sağlanan bölgeye dokunulmamalıdır. Kas dokusu çok ince olan yaşlı veya zayıf hastalarda kas, parmaklarla kavranarak toplanır. 7. Hastaya, derin nefes alıp vermesi söylenir. Bu durum, hastanın rahatlamasını ve kasların gevşemesini sağlar. 8. Enjektör, ortaparmak veya işaret parmağı ile ajutajından desteklenerek kalem tutar gibi tutulur. 9. Tespit edilen ve gerdirilen bölgeye enjeksiyon iğnesi; 90º lik açıyla, tek bir hareketle, tereddüt etmeden hızlı bir şekilde batırılır. İğnenin tamamı doku içine girmelidir. (hastanın kas dokusuna göre ayarlanabilir) 90º lik açı iğnenin kas dokusuna ulaşmasını sağlar. 10. Enjektörü tutan el, iğne batırıldıktan sonra hiç hareket ettirilmeden sabit tutulur. Silinen bölgeyi gerdirmekte olan diğer el, geri çekilir. 11. Diğer el ile enjektörün pistonu geri çekilerek enjektöre kan gelip gelmediği kontrol edilir. 12. Enjektöre kan geliyorsa iğne ucunun damara isabet ettiğini gösterir. Bu durumda iğne hemen geri çekilmeli ve ilaç yeniden hazırlanmalıdır. 13. Enjektöre kan gelmiyorsa piston diğer el ile yavaşça itilerek ilaç, kas içine enjekte edilir. İlaç, çok hızlı enjekte edilmemelidir. İlacın çok hızlı verilmesi, dokuda basınç oluşturacağından ağrıya neden olur. 14. Küçük ve yüzük parmakları arasına sıkıştırılan pamuk, iğnenin dokuya girdiği yere yerleştirilerek hafifçe basınç uygulanır. Bu esnada enjektörün iğnesi; tek bir hareketle, hızlı bir şekilde, 90º lik açıyla dokudan çıkarılmalıdır. 15. Pamukla enjeksiyon yerine hafifçe basınç uygulanır. 16. İğne, kapağı kapatılmadan tıbbi atık kutusuna, enjektör ve pamuk tıbbi atık çöpüne atılır. 17. Eldiven çıkarılıp tıbbi atık çöpüne atılmalıdır. 18. Eller yıkanmalıdır. 19. Yapılan işlem mutlaka kayıt edilmelidir. 20. Hasta, İM enjeksiyondan sonra ilacın etkileri yönünden gözlenip değerlendirilmelidir. Z Tekniği Z (zik-zak) tekniği; deri altı dokuda kuvvetli irritasyona neden olan ve deriyi boyayan bazı ilaçları (demir preparatları vb.) verilir. İşlem esnasında derialtı dokusu ile kas dokusu birbirine paralel olmadığı için bu adı almıştır. Z tekniği ile dorsogluteal, ventrogluteal ve femoral bölgelere uygulanabilir. İM uygulamasına aşağıda belirtilen işlemler eklenmelidir: 1. Hava kilidi tekniği için enjektöre 2–3 dizyem hava çekilmelidir. 2. İğne ucu değiştirilmelidir. 3. Belirlenen enjeksiyon alanı üzerindeki deri, elin yan kısmı ile yaklaşık 3 cm kenara doğru kaydırılarak gerdirilir. Bu şekilde derialtı doku yer değiştirir. 29 4. Enjektör, 90º lik açıyla iğne batırıldıktan sonra, el değiştirilerek deriyi gerdirmeye devam eden elin başparmak ve işaret parmakları ile tutulur. Diğer el ile piston geri çekilerek kan gelip gelmediği kontrol edilir. 5. İlaç, yavaşça (10 saniyede 1 ml) enjekte edildikten sonra pamuk, iğnenin dokuya girdiği yere yerleştirilerek enjektör hızlıca dokudan çıkarılır. 6. Gerdirilen deri, serbest bırakılır. 7. Pamukla enjeksiyon yerine hafifçe basınç uygulanır. İntramüsküler Enjeksiyon Komplikasyonları İntramüsküler enjeksiyon uygularken aseptik kurallara uyulmaması, enjeksiyon bölgesinin tam olarak belirlenememesi ve tekniğe uygun hareket edilmemesi neticesinde istenmeyen sonuçlar ortaya çıkabilir. • • • • • • • Enfeksiyon, sıkça görülen en önemli komplikasyondur. Enfeksiyonu önlemek için antisepsiye dikkat edilmeli, steril malzeme kullanılmalıdır. Enjeksiyon alanı iyi belirlenmezse sinir zedelenmesi sonucu paralizi, damar zedelenmesi sonucu hematom gelişebilir. Hastanın kas tabakasına uygun iğne seçilmediği takdirde ilaç derialtına enjekte edilebilir. Bu durum ağrı, kist, doku zedelenmesine yol açabileceği ve İlaç emiliminin istenen şekilde olamayacağı gibi ilaç hazırlama ve uygulama kurallarına da uyulmadığını gösterir. Aynca, iğne ucunun, kemik dokuya temas etmesi periost iltihabına (periostitis) neden olabilir. İğne, dokuya girerken tek bir hareketle ve hızlıca girmezse doku travması görülebilir. İğne ucunun künt olması durumunda da doku travması ve ağrı oluşur. İğne dokudan çıkartılırken pamuk; iğnenin dokuya girdiği yere yerleştirilerek hafifçe basınç uygulanmazsa deri iğneye sarılır, doku travması ve ağrıya neden olabilir. İlacın hızla enjekte edilmesi, doku içindeki basıncı artıracağından ağrıya neden olabilir. Enjektöre kan gelip gelmediği kontrolü yapılırken enjektöre kan geliyorsa iğne hemen geri çekilmelidir. Aksi takdirde ilacın damar içine verilmesi şok, damar yapısının bozulması vs. gibi olayların ortaya çıkmasına neden olabilir. Hazırlayan Prof. Dr. Dildar KONUKOĞLU 30 ELDİVEN GİYME BECERİSİ Hastalara uygulanacak herhangi bir işlem öncesinde eldiven giyilmesi gereklidir. Cerrahi girişim öncesinde steril eldiven giyilmeli ve girişim süresince yapılan işlem alanı dışında herhangi bir temastan kaçınılmalıdır. Steril eldiven giyme basamakları: 1- Yüzük, saat ve benzeri takılar çıkartılır, 2- Eller yıkanır, (El yıkama becerisinde anlatıldığı gibi) 3- Uygun büyüklükte eldiven seçilir, 4- Steril eldiven ambalajının sağlamlığı ve son kullanım tarihi kontrol edilir, 5- İç ambalaj bozulmadan dış kat açılır ve iç ambalaj, sağlam ve katlanması bozulmadan dışarı çıkarılır, 6- İç ambalajın üzerinde sağ veya sol olduğu ve hangi pozisyonda yerleştirildiği belirtilir. Bileklik bölümü kullanıcı tarafında olmak üzere kağıt ambalaj dikkatlice ikiye açılarak masaya konulur, 7- Eldivenlerin üzerini örten iç kat ambalajının aralığından eldivenlerin yerleştirilme pozisyonu ve bilekliğin dışa doğru katlı oluşu kontrol edilir, 8- Sağ eldivenin giyilmesi (sol el kullananlar için tersi uygulanır): Sol elin 1. ve 2. parmakları ile sağ eldivenin başparmak tarafında kalan katlı bileklikten (dışa katlanan alanın dışındaki eldiven bölgelerine temas etmeden) tutulur ve eldiven giyilir. 9- Sol eldiven giyilmesi : Eldivenli sağ elin 2.,3.,4., ve 5. parmakları sol eldivenin dışa katlı bilekliğinin altına sokulur ve bu parmakların yardımı ile eldiven giyilir (Bu işlemde sağ el 1. parmağın açık olmasına ve giyilmeye yardımda kullanılmamasına dikkat edilmelidir). 10- Eldivenlerin giyilişi sırasında başka bir yere temastan kaçınılmalıdır. En ufak dış temas işlemin yeniden uygulanmasını gerektirir. 11- Giyilen eldivenler parmak uçlarıyla (bilek seviyesine dokunmadan) ve bileklikten çekiştirmeden parmak uçlarına iyice oturtulur, 12- Bu aşamalar tamamlandıktan sonra eller, işlem aşamasına kadar, vücuttan uzak ve karın seviyesinden yukarda tutulur (önkol ve kol arasında 90o açı olacak şekilde). 31 CİLT DİKİŞİ YERLEŞTİRİLMESİ VE DÜĞÜMLENMESİ Cilt Dikişi (Sutürü) Cerrahi girişimlerin her türünde hastaya yapılacak olan işlem açıklanmalı ve onamı alınmalıdır. Cerrahide birçok sütür ve düğümleme tekniği bulunmaktadır. Aşağıda anlatılacak olan teknik basit ve temiz cilt kesisinin dikilmesi ve yara dudaklarının yaklaştırılarak sütür materyalinin düğümlenmesi aşamalarını içermektedir. 1- İşlemin hastaya açıklanması 2- Ellerin yıkanması (Önceden anlatıldığı gibi) 3- Sütür malzemelerinin seçilmesi 4- Hastaya uygun pozisyonun verilmesi 5- Sütür setinin açılması: Sütür setleri steril olarak değişik şekillerde hazırlanabilir. İşlem masasının üzerine içinde sütür koyma aletlerinin bulunduğu içi steril olan kapalı çamaşır, içine temas etmeden kenarlarından dikkatlice açılarak yerleştirilir. Kapalı steril poşet içinde hazırlanan setlerde, steril eldiven önceden giyilerek masa üzerine yerleştirilen steril örtünün üzerine, yardımcı personelin içine dokunmadan iç malzemenin alınabileceği kadar yırttığı paket içinden set paketin dışına dokunmadan alınır ve örtü üzerinde hazırlanır. Sütür seti kapsamı: a- Portegü: iğne tutucu b- Makas c- Penset d- Hemostat e- Gazlı bez/tampon 5-Steril eldiven giyilmesi (Önceden anlatıldığı gibi) 6- Yara ve yakın çevre cildi temizlenir. 7- Yara üzerine ortasında yaraya uygulanacak işlemi engellemeyecek büyüklükte hazırlanmış delikli kompres eldivenlerin sterilizasyonunu bozmadan örtülür. 8- Uygun sütür materyali seçilir. Hazırlanan işlem seti üzerine konulur ve işlem süresince bu set ve delikli kompres dışına temas etmemesine dikkat edilir. 9- Sütür uygulanacak alana lokal anestezi uygulanır. 10- Aletlerin kullanımı: Aletlerin kullanımı sırasında güvenliğe çok dikkat edilmelidir. Uygunsuz ve telaşlı davranışlar sterilizasyonun bozulmasının yanında hekimin veya hastanın yaralanmasına neden olabilir.Aletleri sakin ve en uygun pozisyonlarında kullanmak gereklidir. 32 Portegü ve hemostat gibi aletler tutulma halkalarının yakınında kilitleme mekanizmasına sahiptirler. Bu sistem aleti sürekli ve aynı sıkılıkta tutma zorluğunu ortadan kaldırmaktadır. Kullanım sırasında bu kilit sisteminin oluşturulması ve açılması işlemleri sıkça uygulanır. Aletlerin halkaları 1. ve 4. parmakların distal falanksları düzeyinde tutulur. Halkaların daha ileri götürülmesi çıkartılmalarında ve işlem sırasındaki hareketlerinde zorluk oluşturur. İşaret parmağı aletin eklem yerine veya yakınına yerleştirilir. Kontrollü hareket olanağı sağlar. Penset kalem tutuşu şeklinde kullanılır. 11- İğnenin portegüye yerleştirilmesi: Penset ucuyla tutularak iplikli bölümüne doğru 1/3 arka kısmından portegüye dik olarak yerleştirilir ve alet kilitlenir. 12- Dikişin yerleştirilmesi: Yaranın tipine ve oluştuğu yere göre birçok özellikler taşır. Standart bir yerleştirmede: a- Penset ile dikişin konulacağı yara dudağı dokuyu zedelemeden ve ezmeden uygun bir basınçla ucundan tutularak hafifçe kaldırılır ve dikiş konulması sırasında yara dudağının sabitlenmesi ve iğnenin hareketinin rahatça gerçekleşmesi için yeterli görüş alanı sağlanır. b-İğne takılı portegü vücut yüzeyine paralel olarak yaklaştırılır. Elin bilek rotasyonuna uygun olarak kıvrık üretilen iğnenin ucu cilde dik şekilde batırılır ve kıvrımına uygun ilerletilerek cilt altının yeterli derinliğinden ucu çıkartılır. Cilt altından çıkan uç penset ile tutulur. İğne portegüden serbestlenir. Portegü ile penset yer değiştirilerek iğne kıvrımına uygun olarak çekilir. İplik yara boyuna dik yerleşimde ve arkasında düğüm atmaya yeterli uzunluk kalıncaya kadar çekilir ve yerinde bırakılır. İğne yeniden portegüye yerleştirilir. İkinci aşamada karşı dudağın cilt altından başlayarak tersine cilt altı-cilt doğrultusunda ipliğin yara kenarına olan uzaklığı önceki yerleştirmeye benzer ve yaraya dik olarak ipliğin yerleştirilmesi tamamlanır. 13- Düğüm atılması: Yerleştirilen sütür materyali yara kenarlarını birbirine yaklaştırarak bağlanır. Düğümün sıkılığı doku tipine göre farklılık gösterir . Genel prensip dokuda beslenme bozukluğu oluşturmayacak ve dokuyu kesmeyecek sıkılıkta bağlanmasıdır. El veya aletler ile düğüm oluşturulabilir. 14. Düğüm yara üzerinde yaranın bir kenarında sağlam cilt üzerine yerleştirilir. 33 İNTRAMUSKÜLER ENJEKSİYON UYGULAMASI İntramusküler enjeksiyon parenteral uygulamalardan olup 2–5 cc. kadar kas içerisine verilmesidir. Kas dokusu bol damarlı ve sinirleri daha azdır. Bu nedenle fazla miktarda ve irritan ilaçlar verilebilir. IM enjeksiyonda uygulama alanının seçimi çok önemlidir. IM ENJEKSİYONLARIN UYGULANABİLECEĞİ BÖLGELER; 1- Dorsagulüteal bölge; krista iliaka anterior seperior ile koksix arasında bir çizgi çekilir ve çizgi üç eşit parçaya bölünür. Krista iliaka anterior superiora yakın olan parça, enjeksiyon için uygun olan bölgedir. 2- Laterofemoral bölge; hastanın diz kapağı ile kasığı arasında kalan bölüm üç eşit parçaya bölünür, orta ve medialde kalan tarafı (dış kısmı) enjeksiyon için uygun olan bölgedir. 3- Rektus femoris; hastanın diz kapağı ile kasığı arasında kalan bölüm üç eşit parçaya bölünür ve ortada kalan bölge enjeksiyon için tercih edilir. 4- Deltoid bölge; kolda dirsekten 4 parmak üstü ve omuzdan 4 parmak aşağısı enjeksiyon bölgesidir 34 İNTRAMUSKÜLER ENJEKSİYON UYGULAMA BASAMAKLARI 1- Eller yıkanır, eldiven giyilir. 2- Yapılacak olan ilaç aseptik tekniğe uygun hazırlanır. 3- Uygulama tepsisine gereken malzemeler yerleştirilir (%10 povidon iyot, alkol, gazlı bez veya pamuk, steril iğne ucu, uygulanacak ilaç) 4- Uygulama tepsisi her zaman uygulama yapanın ulaşabileceği güvenli bir yerde olmalıdır. 5- Hastanın yanına gidilir ve gereken açıklamalar yapılır. 6- Hasta uygun pozisyona getirilir; inramusküler enjeksiyon için en uygun pozisyon yüzüstü yatar pozisyondur. 7- Enjeksiyon yapılacak uygun alan belirlenir. Hastanın durumuna göre uygulama bölgesi farklılıklar gösterir. 8- Seçilen bölge şişlik, hassasiyet ve nodül yönünden kontrol edilir. Böyle bir olgu varsa bölge değiştirilmelidir. 9- Enjeksiyon alanı önce%10 povidon iyotlu pamuk ile sonrasında alkollü pamuk ile ortadan başlanarak dairesel hareketle silinir. 10- Silinme işleminden sonra 3–5 saniye kadar beklenir. 11- Enjeksiyon yapılacak alana; şişman hastalarda gerdirilerek, zayıf hastalarda deri toplanarak uygulama yapılır. 12- İğnenin steril başlığı çıkarılır 13- *** İlaç hazırlanmış olan enjektörün iğnesi temiz başka bir iğneyle değiştirilir. Bu yapılacak uygulamanın daha kolay ve ağrısız yapılmasını sağlar. 14- Enjektör ajutajından elin baş ve işaret parmağı arasında tutulur. 15- 0 derecelik açı ile hızlı bir şekilde belirlediğiniz bölgeye iğne batırılır. *** İğneyi batırırken hastanın gevşemesi için derin bir nefes alması söylenir. 16- Şişman hastalarda iğnenin tamamı, zayıf hastalarda iğnenin ¾’ lük bölümü kas içerisine girmelidir. 17- İğne yerine ulaştıktan sonra deriyi kavrayan – geren el kaldırılır ve enjektörün pistonu bu el yardımıyla yukarıya doğru çekilir. 18- Piston yukarıya doğru çekilerek kan gelip gelmediği kontrol edilir. *** kan geliyorsa enjektör çıkartılır ve işlem sonlandırılır. Yeni bir ilaç ve enjektör ile işlem başka bir bölgeye uygulanır. 19- Kan gelmediyse ilacın tamamı yavaşça verilir. 20- Enjektör uygulama alanından hızla çekilirken boş elimizdeki pamuk ile enjeksiyon alanına bastırılır. 35 21- Hastaya rahat olduğu pozisyon verilir. 22- Kirli malzemeler uygulama tepsisine konur,enjektör ve iğne ucu tıbbi atık kutusuna atılır. 23- Eller yıkanır işlem kayıt edilir. Z tekniği ile IM Enjeksiyon Uygulaması 1- İlaç hazırlanması esnasında enjektöre 0,1–2 mm olacak şekilde hava çekilmelidir. 2- Uygulama alanı olarak dorso gluteal bölge en uygun alandır. 3- Silme işlemi sonrasında deri bir elin ayası yardımıyla iğce gerdirilir. 4- Boşta klan elin baş ve işaret parmağı yardımıyla enjektör ajutajından tutulur. 5- Uygulama alanına 90 derecelik açı ile hızlıca iğne batırılır. 6- Deriyi geren elin,hiç kımıldatılmadan işaret ve başparmağı ajutajı tutar. 7- Daha önce enjektörü tutan el boşta kalacaktır bu el ile piston geri çekilerek kan gelip gelmediği kontrol edilir.Kan gelmediğinden emin olunduktan sonra ilaç yavaşça uygulanır. 8- Z tekniği ile yapılan uygulamalar sonrasında kesinlikle deriye masaj yapılmamalıdır.Yapılan uygulamada ilacın irritan etkisi olduğu için deri tabakasında ilacın hareket etmeden kas içerisinde kalması gerekmektedir 36 İNTRAVENÖZ ENJEKSİYON UYGULAMA BECERİSİ İntravenöz yolla hastaya ilaç verilmesinde aşağıdaki yol izlenir; Temel İlke IV ilaç hazırlarken 5 doğru kuralına uyulur. Doğru ilaç Doğru hasta Doğru zaman Doğru doz Doğru yol Ven seçiminde uygulama distalden proksimale doğru yapılır. Mastektomi yapılan taraftan, arterio-venöz fistül olan koldan, ağrı, ödem, kızarıklık, hassasiyet olan koldan IV enjeksiyon yapılmaz. IV enjeksiyon için kullanılacak venler şekilde gösterilmiştir Kullanılacak Malzemeler Turnike Enjektör Antiseptik solüsyon (%10’ luk povidon iyot, alkol) Pamuk tampon Tedavi muşambası İlaç Eldiven 37 İşlem 1- Elleri yıkama 2- Hastaya işlem hakkında bilgi verme 3- Eldivenleri giyme 4- Enjektöre ilacı çekmeden önce ilacın uygunluğunu kontrol etme 5- Enjektörü steril ambalajından çıkarıp iğnesini takma 6- İlacın ampulün gövde kısmında kalmasını sağlama 7- Ampulün boynunu tamponla destekleyip kolay kırılabileceğini gösteren işaretli yerden başparmakla iterek kırma 8- Enjektörün kapağını açma 9- İlacı enjektöre çekme 10- Enjektörü dik tutup hafifçe vurarak hava kabarcıklarının enjektörün üst kısmında toplanmasını sağlama 11- Enjektörün pistonunu hafif iterek havayı çıkarma 12- Enjektörün koruyucu kapağını kapatma 13- Hastaya uygun pozisyon verme 14- Belirlenen bölgenin altına tedavi muşambası koyma 15- Kullanılacak veni belirleme 16- Turnikeyi arteriyel kan akımını engellemeyecek şekilde girişim yapılacak venin 10–15 cm yukarısından bağlama 17- Aseptik maddeli tampon ile girişim yapılacak bölgeyi yukarıdan aşağıya doğru silme 18- Enjektörün kapağını açma 19- Pasif el ile kolu destekleyip, başparmakla girişim yapılacak bölgenin altından cildi aşağı doğru çekerek gerdirme 20- Vene girilecek bölgenin 1 cm altından, önce vene paralel olarak 30–45 derecelik acı ile cilde girdikten sonra 15 derecelik açı ile vene girme 21- Enjektör pistonunu pasif elle geri çekerek, ven içine girildiğini kontrol etme 22- Ven içine girilmişse pasif elle turnikeyi açma 23- Uygulanan veni kontrol ederek ilacı yavaşça verme 24- Kuru tamponla bastırırken enjektörü aynı açı ve hızla geri çekme 25- Enjeksiyon bölgesini tamponla bastırma 26- Enjektör iğnesinin koruyucu kapağını kapatmadan enjektörü delici-kesici enfekte atık kutusuna atma 38 27- Kullanılan malzemeleri uygun çöp torbalarına atma 28- Eldivenleri çıkarma 29- Elleri yıkama 30- İşlemi kaydetme 39 İNTRAVENÖZ SIVI TEDAVİSİ UYGULAMA BECERİSİ Temel İlke İşlem için düz ve kalın damar seçilir Uygun intraket kullanılır İntraket numaraları kalından inceye (14–16–18–20–22–24) Malzemeler İntraket Eldiven Pamuk tampon Turnike Antiseptik solüsyon (%10’ luk povidon iyot, alkol) Flaster Makas Tedavi muşambası Serum ve serum seti 40 İşlem Elleri yıkama Hastaya işlem hakkında bilgi verme Sıvı setinin paketini açma Solüsyon şişesine plastik askı takma Solüsyon şişesinin plastik disk kapağını çıkarma Sıvı setinin uç kısmını, şişenin lastik tıpasının tam ortasından hızlıca şişenin içine doğru itme Sıvı setinin akış ayarlayıcı makara ya da mandalını kapatma Solüsyon şişesini ters çevirerek sıvı askısına asma Sıvı setinin havalandırma kapağını açma Sıvı setinin damlalığını başparmak ve işaret parmağı arasında sıkıp gevşeterek yarısına kadar solüsyon ile doldurma Sıvı setinin sıvı ayarlayıcısını açıp içinden serum geçirerek havayı çıkarma ve daha sonra ayarlayıcıyı kapatma Sıvı setinin uç kısmını hastaya takıncaya kadar sıvı askısına asma İntraketi tespit için kullanılacak malzemeleri hazırlama Flasterlerden birinin üzerine tarih, saat ve uygulamayı yapan kişinin ismini yazar Eldivenleri giyme Belirlenen bölgenin altına tedavi muşambası koyma Kullanılacak veni belirleme Uygun intraketi seçme İntraket paketini açma Turnikeyi arteriyel kan akımını engellemeyecek şekilde girişim yapılacak venin 10–15 cm yukarısından bağlama Aseptik maddeli tampon ile girişim yapılacak bölgeyi yukarıdan aşağıya doğru silme İntraketin koruyucu kapağını açma 41 Pasif el ile kolu destekleyip, başparmakla girişim yapılacak bölgenin altından cildi aşağı doğru çekerek gerdirme İntraketin ucu yukarıya bakacak şekilde, vene girilecek bölgenin 1 cm altından, 15 derecelik açı ile vene girme İntraketi ucunda kan görününceye dek ven boyunca ilerletme Pasif elin başparmağı ile venin üst kısmından bastırarak aktif el ile intraketin içteki iğne kısmını 1 cm geriye çekme Plastik olan dıştaki kısmı ven boyunca sonuna kadar itme Turnikeyi çözme İntraket içindeki metal iğneyi tamamen çıkarma Vene baskı yapan eli oynatmadan setin soruyucu kısmını çıkarma İntraketin bağlantı ucuna setin ucunu yerleştirme Sıvı setinin akış ayarlayıcı makara ya da mandalını açarak solüsyonu kısa bir süre hızlı gönderme İntraketi flaster ile tespit etme Akış hızını ayarlama Verilen solüsyonun alerjik reaksiyon yapıp yapmadığını kontrol etme Kullanılan materyali kırmızı atık torbasına atma Eldivenleri çıkarma Elleri yıkama İşlemi kaydetme KAN BASINCININ İNDİREKT YOLDAN ÖLÇÜLMESİ 1- Malzeme hazırlanmadan önce ve sonra eller yıkanır. 2- Yapılacak işlem hastaya açıklanır. 3- Hastaya uygun pozisyon verilir. Hasta oturuyorsa ön kol alttan yastıkla desteklenerek kalp hizasına getirilir. Kol kaslarının gergin olmaması gereklidir. 4- Ölçüm için uygun kol seçilir. Kan basıncının ölçüleceği kolda IV infüzyon olmaması, o tarafta lenf hastalığı veya meme ya da koltukaltı ameliyatı geçirmiş olmaması önemlidir. 5- Brakial arter antekubital fossanın (dirseğin iç kısmı) ortalarında, parmakla palpe edilerek hissedilir. 42 6- Tansiyon aletinin manşeti dirseğin 2,5–5 cm üzerine gelecek şekilde kola sarılır. Manşet çok sıkı ya da gevşek sarıldığında hatalı ölçüme neden olur. Manşetin altına iki parmaktan fazlasının girmemesi manşetin doğru sarıldığını gösterir. 7- Steteskobun kulaklığı silinerek kulağa takılır, diski brakial arterin üzerine konur ve sol el ile tutularak yerinde kalması sağlanır. 8- Tansiyon aletinin puvarı kapatılır, puvar elle sıkılarak manşet içine hava verilir. Kişinin normal sistolik basıncının 20–30 mmHg üzerine çıkıncaya kadar manşet şişirilmeye devam edilir. 9- Puvar yavaş bir şekilde açılarak, manşetin içindeki hava boşaltılır. (saniyede 2–3 mmHg olacak şekilde). Bu arada manometre dikkatle gözlenir. Net olarak duyulan ilk ses sistolik basıncı verir, son ses ise diyastolik basınçtır. 10- Hastanın kolunda oluşan basıncı ortadan kaldırmak için manşetin havası hızla boşaltılır. Bulunan değerin doğru olduğundan emin olmak için 30 sn bekledikten sonra işlem tekrarlanır. 11- Manşet hastanın kolundan çıkarılır. Hastaya rahat bir pozisyon verilir. 12- Sonuç ilgili formlara kaydedilir. Kan basıncı değerinin kaydedilmesi sırasında önce sistolik, sonra diyastolik basınç yazılır. Örn: 120/80 mmHg. CİVALI CAM TERMOMETRE İLE AKSİLLER VÜCUT ISISININ 1- Hastaya işlemi açıklayın, 2- Ellerinizi protokole uygun yıkayın, 3- Disposable eldiven giyin, 4- Hastaya uygun pozisyon verin (rahat edebileceği oturma/ yatma gibi.) 5- Hastanın axsillar bölgesi terli ise peçete ile tampone edecek şekilde kurulayın, 6- Dereceyi alkollü pamukla sildikten sonra 36oC’nin altına düşürün, 7- Derece yüksekse silkeleyerek 36oC’nin altına düşürün, 8- Dereceyi cıvalı ucu koltuk altında olacak şekilde yerleştirin ve o kolu göğüs üzerinde çaprazlayın, 9- Hastaya dereciyi düşürecek hareket yapmamasını söyleyin, 10- Dereceyi 5–10 dakika bekletin, 11- Dereceyi başta kalan uç kısmından tutarak alın, 43 12- Dereceyi göz hizasında tutarak civanın yükseldiği değeri okuyun, 13- Temizden kirliye doğru dereceyi alkollü pamuk ile silin ve silkeleyerek 36oC’nin altına düşürün, 14- Dereceyi kılıfına yerleştirin, 15- Okunan değeri rakamla kaydedin. 44 CIVALI CAM TERMOMETRE İLE ORAL YOLLA VÜCUT ISISININ ÖLÇÜLMESİ 1- Derecenin hazırlanmasını aksiler ölçümdeki gibi yapın 2- Hastaya oral ölçümden 15–20 dakika öncesinden sıcak/soğuk yememesini-içmemesini söyleyin, 3- Derecenin cıvalı kısmını dilin altına sağ/sol yana yerleştirin, 4- Dereceyi ısırmamasını söyleyerek dudaklarını kapattırın, 5- Dereceyi ağızda 3–5 dakika tutun, 6- Dereceyi başta kalan uç kısmından tutarak alın, 7- Göz hizasında tutarak civanın yükseldiği değeri okuyun, 8- Temizden kirliye doğru dereceyi alkollü pamukla silin ve silkeleyerek 36oC’nin altına düşürün, 9- Dereceyi kılıfına yerleştirin, 10- Okunan değeri rakamla kaydedin. CİVALI CAM TERMOMETRE İLE REKTAL YOLA VÜCUT ISISININ 1- Derecenin civalı (balon) kısmı aksiller dereceye göre daha kısadır, 2- Derecenin hazırlığını aksiler yolla ölçümdeki gibi yapın, 3- Perde/paravanı çekin, 4- Hastaya pron (yüzüstü) veya lateral pozisyon verin, 5- Derecenin civalı kısmını kayganlaştırın, 6-Dereceyi anüsten içeriye 2,5–3,5 cm kadar yavaşça itin, 7- Dereceyi 2–4 dakika bekletin, 8- Bilinçsiz hastalarda ölçüm süresince dereceyi elle destekleyin, 9- Dereceyi başta kalan uç kısmından tutarak alın, 10-Göz hizasında tutarak okuyun, 11-Temizden kirliye doğru dereceyi alkollü pamukla silin ve silkeleyerek 36oC’nin altına düşürün, 12- Okunan değeri rakamla kaydedin. 45 GÖĞÜS ÖN DUVARINDA ICTUS CORDIS YOLU İLE NABIZ ALMA 1- Hastaya semi Fowler veya yatar pozisyon verin, 2- 15 dakika öncesinden hastayı dinlendirin, 3- Steteskobu avuç içinde ısıtın, 4- Steteskobun diyaframını/çanını sol 5. interkostal aralığa orta klavikular hat ile kesiştiği yere yerleştirin, 5 yaşın altındaki çocuklarda 3 ve 4 interkostal aralığa yerleştirin, 5- Kalp vurularını hissedin. Kalp vuruları düzenli ise 30 sn, düzensiz ise 1 dk sayın, 6- Kaydınızı yapın. 46 PERİFERİK ARTERDEN NABIZ ALMA 1- 15 dakika öncesinden hastayı dinlendirin, 2- Hastaya nabız alınacak bölgeye uygun pozisyon verin. 3 - İşaret, orta ve yüzük parmağınızı arter üzerine kolundan nabız alınıyorsa kolu yanına veya göğsü üzerine yerleştirin. 4- Hafifçe bastırılarak vuruları hissedin. 5-Vuruların dolgunluğu ve ritmini değerlendirin. 6- Saate bakın ve kalp atım vurularını sayın, 7- Nabız ritmik ise 15 saniye sayıp 4 ile çarparak dakikadaki kalp atım sayısını bulun, 8- Nabız aritmik ise 1 dk sayın, 9- Gözlem dosyasına sayı/dakika/ritim/dolgunluk ve alınan bölge şeklinde kayıt yapın. 10- Çocukların ölçüm sırasındaki durumu (uyuduğu, ağladığı vb.) kaydedin. Dorsalis Pedisten Nabız Alma Radialden Nabız Alma 47 NABIZ ALMA, TANSİYON VE VÜCUT ISISI ÖLÇME (ANT), İNTRAVENÖZ ENJEKSİYON UYGULAMA, İNTRAMUSKULER ENJEKSİYON UYGULAMA BECERİSİ DEĞERLENDİRME Aşağıdaki Beceri Laboratuarı uygulamalardan hangisine katıldınız. Nabız alma Tansiyon ölçme Vücut ısısı ölçme İntravenöz enjeksiyon uygulama İntramusküler enjeksiyon uygulama Beceri Laboratuarı uygulamalarındaki görevlileri, size olan ilgileri ve yaklaşımları açısından değerlendiriniz. (1) çok ilgisiz (2) ilgisiz (3) kararsızım (4) ilgili (5) çok ilgili Nabız alma Tansiyon ölçme Vücut ısısı ölçme İntravenöz enjeksiyon uygulama İntramusküler enjeksiyon uygulama Katıldığınız uygulamaları, mesleki yararı açısından aşağıdaki sayılara göre değerlendiriniz. (1) hiç yararlı değil (2) yararlı değil (3) kararsızım Nabız alma Tansiyon ölçme Vücut ısısı ölçme İntravenöz enjeksiyon uygulama İntramusküler enjeksiyon uygulama 48 (4) yararlı (5) çok yararlı İ.Ü. CERRAHPAŞA TIP FAKÜLTESİTIP EĞİTİMİ ANABİLİM DALI ve MULTİDİSİPLİNER TIBBİ BECERİ UYGULAMALARI KOORDİNATÖRLÜĞÜ TIBBİ BECERİ DERSİ VENÖZ DAMARA GİRMEKAN ALMA BECERİSİ ÖĞRENİM REHBER Uygulama Tarihi İsim Amaç: Katılımcıların maket kollarda damara girme ve enjektöre kan alma becerisi kazanması Gerekli araçlar: Kol maketleri, steril olmayan, lastik eldiven, 2–5 ml’lik tek kullanımlık enjektörler, 21– 22 nolu enjektör iğnesi, lastik turnike, batikon , pamuk, değişik tür ve boyutta tüpler, etiket (barkod) DEĞERLENDİRME 1. Basamak hiç uygulanmadı 2. Basamak sırasında uygulanmadı 3.Basamak yanlış uygulandı 4.Basamak eksik uygulandı ve/veya eğiticinin yardımına ihtiyaç duyuldu 5.Basamağın duraklamadan ve yardıma gerek kalmadan doğru olarak ve sırasında uygulanması. UYGULAMA İŞLEM BASAMAKLARI Kullanılacak malzemelerin hazırlanması ve kontrol edilmesi Hastanın karşılanması ve hekimin kendini tanıtması Kan alma işleminin hastaya açıklanması ve onay alınması Kan alınacak tüplere isim yazılması veya barkod yapıştırılması Hastaya rahatça oturacağı veya yatacağı pozisyon verilmesi (Maket kolun bir masa üzerine ,alttan desteklenerek gövde ile 30° açı yapacak şekilde yerleştirilmesi) Hastanın giysileri iki kolu tamamen görünecek şekilde açılması ve kan alımı yapılacak kolun belirlenmesi 49 Her iki ele tek kullanımlık steril olmayan eldiven giyilmesi Steril enjektör paketinin, pistonun bulunduğu uçtan açılması ve iğne enjektöre takılı değilse, plastik koruyucu kısmı üzerinde kalacak şekilde iğnenin enjektöre takılması ve içine bir kez hava çekerek işlevselliğinin kontrol edilmesi Lastik turnikenin , venöz dönüşü engelleyecek fakat arteriyel kan akımını engellemeyecek sıkılıkta ve kolay açılabilecek şekilde bağlanması kan alma bölgesinden yaklaşık 10 cm yukarıdan tek fiyonk düğüm atılarak bağlanması Hastaya kan alınan taraftaki elini 3–4 kez açıp kapatmasının söylenmesi 0 Antekubital bölgenin (dirsek ön çukuru)incelenmesi ve yeterince belirgin bir 1 toplardamarın seçilmesi Seçilen vene girilecek yer merkez kabul edilerek merkezden çevreye doğru 2 hareketlerle bölgenin antiseptik madde ile temizlenmesi Enjektörün aktif olarak kullanılan ele alınması, iğnenin enjektöre takılması ve 3 koruyucu bölümünün çıkarılması Aktif olmayan diğer elin başparmağı ile deriyi, giriş noktasının 2–3 cm altından 4 dışa ve aşağıya doğru gerdirerek damara girilecek bölgenin sabitleştirilmesi Enjektörün iğnesinin, kesik üçgen ucu üste gelecek şekilde ve deri ile arasında 5 15–20° açı olacak şekilde itilerek deri tabakasının geçilmesi ve deri altından vene paralel olarak 0,5 cm ilerletilmesi Ven duvarına dayatılan iğnenin, hafif ve ani bir hareketle ven içine itilmesi ve 6 vene girildiği hissedildikten sonra 0,5–1 cm ilerletilmesi Enjektörün pistonu hafifçe geri çekilerek kan gelişinin kontrol edilmesi 7 Kan gelmez ise iğne çıkarılmadan damara ulaşmak için ufak hamleler yapılması 7a ve damara girdiği belirlenir ise 18.basamak ile devam edilmesi 17a uygulamasın da kan gelmez ise turnikenin çözülmesi, enjektörün çekilmesi, bölgenin kuru bir pamukla tamponlanması, enjektör iğnesinin değiştirilmesi ve 7b yeni bir bölge seçmek için 9. basamağa dönülmesi Gereken miktarda kanın enjektör pistonu çekilerek enjektöre toplanması 8 Enjektör sabit tutulur iken , diğer el ile turnikenin çözülmesi 9 50 Enjektörün yönü değiştirilmeden piston hafifçe geri çekildikten sonra damara 0 giriş yeri üzerine kuru bir pamuk kapatılması ve damardan çıkılması Kan alma bölgesinin kuru pamukla yaklaşık 2 dakika kanama sona erene dek 1 tampon edilmesi Enjektöre takılı iğnenin çıkarılması ve kanın tüplerin yan çeperlerinden yavaş 2 olarak akıtılması Antikoagulan içeren kan tüplerinin çalkalanmadan 5–6 kez baş aşağı çevrilerek 3 kanın koruyucu ile karışmasının sağlanması Eldivenlerin çıkarılması ve kullanılan malzemelerin korunma ilkelerine göre 4 uygun çöp kovalarına atılması Hastaya işlemin bittiğinin söylenmesi ve geçmiş olsun denmesi 5 Değerlendirme; Katılımcının başarılı sayılabilmesi için uygulamayı en az 20 basamakta duraklamadan ve yardıma gerek kalmadan doğru olarak ve sırasında yapmalıdır Katılımcı başarılı olmuştur Katılımcı uygulamayı tekrarlamalıdır Katılımcı başarısızdır Eğitmenin adı-soyadı 51 İ.Ü. CERRAHPAŞA TIP FAKÜLTESİ MULTİDİSİPLİNER TIBBİ BECERİ UYGULAMALARI KOORDİNATÖRLÜĞÜ TIBBİ BECERİ DERSİ TEMEL YAŞAM DESTEĞİ Anlatırsan unuturum, gösterirsen anımsarım, yaparsam öğrenirim. Konfiçyus. BÖLÜM 1: ERİŞKİN TEMEL YAŞAM DESTEĞİ Uluslararası Resüsitasyon Liyezon Komitesi (International Liaison Committee on Resuscitation ILCOR), kardiyopulmoner resüsitasyon (KPR) (Cardiopulmonary Resuscitation = CPR) ile ilişkili uluslararası bilgileri ve bilimsel konuları gözden geçirmek, saptamak ve tedavi yolları hakkında ortak kararlara dayalı önerilerde bulunmak görevini üstenmektedir. Dünyadaki diğer tüm resüsitasyon dernekleri de ILCOR merkezli olarak çalışmaktadırlar. Tıp biliminin devingenliği içerisinde bilimsel çalışmalar arttıkça var olan bilgileri de yenilemek gereği ortaya çıkmıştır. ILCOR temsilcilerinin oluşturduğu çalışma grupları, temel yaşam desteği, İleri yaşam desteği, akut koroner sendromlar, pediyatrik yaşam desteği, neonatal yaşam desteği ve resüsitasyon eğitimi gibi ortak konuları ele alarak son resüsitasyon kılavuzunun güncellenmesi çalışmalarına 2003 yılında başlamışlar ve 2005 yılının aralık ayında yeni kılavuz yayınlanmıştır. Her beş yılda bir elden geçirilen resüsitasyon kılavuzunun yenisinin 2010 yılında yayınlanması beklenmektedir. Tutarlı ve doğru bir yaklaşım sağlamak için uzmanlar literatürü gözden geçirmek, son dönemde yapılmış olan bilimsel çalışmaları değerlendirmek, kanıtların düzeyini saptamak ve yeni tedavi önerilerini geliştirmek gibi önemli konularda bir çalışma planı hazırladılar. Toplam 281 uzman 276 konuda 403 taslak hazırladı, 18 ülkeden 380 kişi Ocak 2005’de Dallas’ta yapılan “Emergency Cardiac Care” (ECC) ve “Cardiopulmonary Resuscitation” (CPR) Bilim ve Tedavi Önerileri Uluslararası Uzlaşı Konferansı’ nda bir araya geldiler. Taslakları hazırlayanlar, özet halinde değerlendirilen kanıtların sonuçlarını ve bilimsel önerileri sundular. Bütün katılımcıların katıldığı tartışmalardan sonra bu taslaklar düzeltildi ve olabildiğince tedavi önerileriyle desteklendi. Bilimsel açıklamalar ve tedavi önerileri konusundaki bu özet “2005 International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation ve Emergency Cardiovascular Care Science with Treatment Recommendations” adı ile yayınlandı. Bu kitaptan yararlanılarak “European Resuscitation Council (ERC) 2005” Resüsitasyon Kılavuzu yayınlandı. ERC’ nin Türkiye’ deki tek temsilcisi olan Resüsitasyon Derneği de bu kılavuzu hızla Türkçeye çevirmiştir. 52 Tıbbi Beceri Derslerinin bu modülündeki bilgiler son yayınlanmış olan Resüsitasyon Kılavuzu kaynak alınarak hazırlanmıştır. Kardiyopulmoner resüsitasyon uygulamasının öğrenimi hem teorik hem de pratik uygulama ile olasıdır. Tıbbi beceri derslerinin bu modülünde sizlere kardiyopulmoner resüsitasyon uygulamaları, otomatik eksternal defibrilatör kullanımı ve hava yolu açıklığının sağlanması konularında bilgiler verilecektir. 53 ERİŞKİN TEMEL YAŞAM DESTEĞİ Öğrenim hedefleri: Kollaps halindeki hastaya yaklaşım Göğüs masajı ve kurtarıcı solunum uygulaması Bilinçsiz hastanın “recovery” pozisyonuna alınması Temel yaşam desteği (TYD), havayolu açıklığının devam ettirilmesi, solunum ve dolaşımın desteklenmesidir. TYD hastanın ilk değerlendirilmesinin yanısıra, hava yolu açıklığının sağlanması, ekspirasyon havası ile yapay solunum ve göğüs kompresyonlarını kapsar. Bu uygulamaların tümü birden gerçekleştirildiğinde, kardiyopulmoner resüsitasyon (KPR) terimi kullanılır. TYD uygulamaları herhangi bir araç gereç gerekmeden yapılan girişimler olmakla birlikte, KPR sırasında, hava yolu açıklığını sağlamak için basit bir orofaringeal tüp (airway) veya solunum desteği için cep maskesi ya da balon valv maske sistemi kullanılabilir. Acil bir durumda ilk birkaç dakikada alınan önlemler, gerçekleştirilen işler hasta veya kazazedenin yaşamda kalabilmesi için son derece önemlidir. TYD, bu hareket planının sınırlarını belirleyip, onları tanımlayarak hayat kurtarır. TYD aşağıdaki işlemleri kapsar: Miyokard İnfarktüsü (Mİ)’nü hızlı bir şekilde tanımak ve hastayı kurtarmak için harekete geçmek, Bilinci kapalı hastalarda solunum yollarını açmak, Solunum durması gösteren hastalarda yapay solunum uygulamak, Solunum ve kalp durması gösteren olgularda yapay solunum ve göğüs kompresyonlarını uygulamak, Otomatik Eksternal Defibrilatör (OED) kullanarak ventriküler fibrilasyon (VF), veya nabız alınamayan ventriküler taşikardi (VT) gösteren olgularda defibrilasyon uygulamak, Yabancı cisimlerle solunum yolları tıkanmış olan hastaları tanıyıp, yabancı cismi çıkarmak için gerekli işlemleri uygulamak. TYD’nin amacı, kalp durmasının altında yatan neden geri döndürülünceye kadar, yeterli solunum ve dolaşımın sürdürülmesidir. Özellikle, birincil neden solunum yetersizliği ise, TYD uygulaması sonucunda, altta yatan neden kolayca geri döndürülebilir ve tam iyileşme sağlanabilir. Beyin dokusu oksijenin ve temel besin maddesi olan glukozun bulunmamasına son derece duyarlıdır. Beş dakikadan uzun süren dolaşım yetersizliği, geri dönüşümsüz beyin hasarlarına yol açabilir. Hatta hasta daha önceden oksijensiz kalmış ise bu süre daha kısa olabilir. Uygulamada gecikme ile başarılı sonuç elde etme şansı azalacaktır. Önerilen hareket planı doğrultusunda, en kısa sürede TYD uygulanmaya başlanmalıdır 54 Yaşam Zinciri: Bir hayatın kurtarılması birçok aşamaları içerir. Bu zincirin her bir evresi yaşamı ve hayatta kalmayı etkiler. Erk Erken haberleşme en KPR Erken KPR Erken Resüsitasyon defibrilasyon sonrası bakım Şekil 1. Yaşam zinciri Erken haberleşme ve yardım çağrısı: Dinlenmekle geçmeyen santral göğüs ağrısında kalp krizinden şüphelenmelidir. Ağrı kol, çene ve boğaza yayılabilir. Hasta kendini hasta, halsiz hisseder ve terler. Kalp krizi ya da kalp durmasından şüphe edildiğinde acilen yardım çağırılmalıdır. Avrupa Birliği ülkelerinde aranması gereken numara 112 dir. Ülkemizde de acil durum çağrılarında 112 aranmaktadır. Erken KPR: Kalp durması söz konusu olduğunda göğüs kompresyonlarına ve kurtarıcı solunuma başlamak kazazedenin yaşam olasılığını iki kat artırır. Erken defibrilasyon: Birçok olguda kalp durması, ventriküler fibrilasyon (VF) denen elektriksel düzensizliğe bağlı olarak gelişir. VF de tek etkin tedavi yöntemi elektrik şoku (defibrilasyon) verilmesidir. Otomatik eksternal defibrilatör (OED) kullanımı ile salık çalışanları dışındakilerin de girişimde bulunabilmesi olası olmaktadır. (OED kullanımı için Bölüm 2’ ye bakınız.) Resüsitasyon sonrası bakım: Başarılı resüsitasyonun ardından ileri teknikler kullanılarak hasta sağ kalımı artırılır. 55 ERİŞKİN TEMEL YAŞAM DESTEĞİ HAREKET PLANI Aşağıdaki hareket planı Erişkin Temel Yaşam Desteği için Avrupa Resüsitasyon Konseyi tarafından oluşturulmuş ve üzerinde fikir birliğine varılmış olan uygulama sırasıdır. Güvenli yaklaşım Yanıt var mı? Yardım Çağırınız Hava yolunu açınız Solunum ve dolaşım kontrolü Normal Solumuyor Nabız alınmıyor 112’yi arayınız 30 Göğüs Kompresyonu Şekil 2. TYD hareket planı Temel yaşam desteği hareket planı .1. Kurtarıcı ve kazazedenin güvenliğini sağlayınız. .2. Kazazedenin bilinç durumunu kontrol ediniz. Kazazedeyi omuzlarından tutup, hafifçe sarsarak, yüksek sesle “Nasılsın?” diye sorunuz (Şekil 3). 56 Şekil 3. Bilinç durumunu saptamak için, kazazedeyi omuzlarından tutup, hafifçe sarsarak, yüksek sesle “Nasılsın?” diye sorunuz .3 A. Sözlü olarak veya hareket ederek yanıt veriyorsa Daha ileri bir tehlike söz konusu olmadıkça kazazedeyi bulduğunuz pozisyonda bırakınız. Kazazedenin koşullarını kontrol ediniz ve gerekli ise yardım çağırınız. Birisini yardım çağırmaya gönderiniz. Yalnızsanız kendiniz yardım çağırınız. Düzenli aralıklarla kazazedenin durumunu yeniden değerlendiriniz. .3 B. Kazazede yanıt vermiyorsa Yardım çağırınız (Şekil 4) Şekil 4. Yanıt yoksa yardım çağırınız Kazazedeyi bulduğunuz pozisyonda tam olarak değerlendiremezseniz, sırtüstü yatar pozisyona çeviriniz ve sonra havayolunu açınız: Bir elinizi kazazedenin alnına yerleştiriniz ve başını nazikçe geriye doğru itiniz. Bu arada yapay solunumun gerekli olabileceğini de düşünerek alındaki elinizin baş ve işaret parmaklarını gerektiğinde hastanın burun deliklerini kapatabilecek şekilde serbest bırakınız (Şekil 5, şekil 6). 57 Şekil 5,6. Başın geriye doğru itilmesi ve alt çenenin öne doğru çekilmesi ile havayollarının açılması. Yerinden çıkmış diş protezleri de dahil olmak üzere gözle görülebilir bir yabancı cisim varsa kazazedenin ağzından çıkarınız. Yerinde sağlam bir şekilde duran diş protezlerini bırakınız, çıkarmaya çalışmayınız. Hastanın hava yolunu açabilmek için diğer elinizin parmak uçlarını alt çenesinin (mandibulanın) altına yerleştiriniz ve öne doğru çekiniz. DİKKAT! Boyunda bir travmadan şüphe ediyorsanız kazazedenin başını geriye doğru itmekten kaçınınız. .4. Hava yolunu açık tutarak bak, dinle, hisset yöntemi ile normal solunumun olup olmadığını kontrol ediniz (Şekil 7). Solunumu kontrol ederken aynı anda hastanın nabzını da kontrol ediniz (Şekil 8). Şekil 7. Bak, dinle, hisset yöntemi ile solunum olup olmadığının saptanması Bak: Toraks hareketlerini izleyiniz. Dinle: Solunum seslerini duyabilmek için kazazedenin ağzını dinleyiniz. Hisset: Yanağınızda hava giriş-çıkışını hissediniz. Solunumun olup olmadığına karar vermeden önce, bak, dinle, hisset yöntemini 10 saniye kadar uygulayınız. Kardiyak arrestten sonraki ilk birkaç dakikada, kazazedelerin %40’ ında zorlu, gürültülü ya da iç çekme tarzında bir soluma olabilir. Bunu normal solunumlar ile karıştırmayınız. 58 Eğer solunumun normal olup olmadığından şüpheniz varsa, solunum normal değilmiş gibi hareket ediniz. Karotis nabız muayenesi: Çeneyi yukarıya çekiniz Boynun sadece bir tarafında işaret ve orta parmakların uçları ile palpe etmeye çalışınız (Şekil 8 ). Parmak uçlarını tiroid hizasında sternokleidomastoid kas ile tiroid kıkırdak arasındaki boşluğa yerleştiriniz. Kontrolü 10 saniyeden daha fazla yapmayınız. Hastanın solunumunu kontrol ederken aynı anda karotis nabzını palpe ederek dolaşımın varlığını da kontrol ediniz. Sağlıkla ilgisi olmayanlar, halk için karotis nabzının muayenesi önerilmemektedir. Şekil 8. Karotis nabız kontrolü. BAK, DİNLE, HİSSET ve aynı anda KAROTİS nabzını KONTROL ET. 10 saniyeden daha uzun olmayan kontrol süresinde solunum ve dolaşımın olup olmadığı kararını ver. .5 A. Kazazede normal olarak soluyorsa: Kazazedeyi “recovery” pozisyonuna çeviriniz (Üçüncü bölüme bakınız). 59 Birisini yardım çağırmaya gönderiniz. Ancak yalnızsanız kendiniz yardım çağırınız. Solunumun devam edip etmediğini kontrol ediniz. .5 B. Eğer kazazede normal olarak solumuyor ise Yardım için birini gönderiniz veya yalnızsanız kazazedeyi yalnız bırakarak yardım ekibini ya da acil sağlık sistemini (112) arayınız (Şekil 9). Şekil 9. Acil yardım çağrısı Net bir ifade ile ayrıntılı olarak adınızı, kaza ya da olayın yerini ve şeklini, kazazedenin kardiyak arrest durumunda olduğunu belirtiniz. Daha sonra geri dönünüz ve göğüs kompresyonlarına aşağıdaki gibi başlayınız: Kazazedenin yan tarafına diz çökünüz (Şekil 10) Bir elinizin topuk kısmını kazazedenin göğsünün ortasına yerleştiriniz (Şekil 11). Diğer elinizin topuk kısmını ilk elinizin üzerine yerleştiriniz. Ellerinizin parmaklarını kenetleyiniz (Şekil 12). Kazazedenin kaburgaları üzerine basınç uygulanmadığından emin olunuz. Karnın üst kısmına veya sternum kemiğinin (göğüs kemiği) alt ucuna herhangi bir basınç uygulamayınız. 60 Şekil 10. Şekil 11. Şekil 12. Kazazedenin göğsü üzerinde dik olarak durunuz ve kollarınızı dirsek ekleminizden bükmeden tutarak sternumu 4-5cm çöktürecek şekilde aşağıya doğru bası uygulayınız (Şekil 13). Şekil 13.Göğüs kompresyonları Her kompresyondan sonra göğüs üzerindeki basıyı, eller ile sternum arasındaki teması kesmeden serbest bırakınız (dekompresyon); kompresyonları yaklaşık olarak 100/dak hızında tekrarlayınız (saniyede 2 kompresyondan biraz daha az sıklıkta ) Kompresyon ve dekompresyon süreleri birbirine eşit olmalıdır. 6 A Göğüs kompresyonlarını yapay solunumlar ile kombine ediniz. 61 30 kompresyondan sonra başı geriye doğru itip, çeneyi öne doğru çekerek hava yolunu açınız (Şekil 14). Şekil 14. • Kazazedenin alnındaki elinizin baş ve işaret parmaklarıyla burnun yumuşak kısmını kapatınız. • Ağzın açık kalmasına izin vererek çeneyi hastanın ön tarafına doğru çekmeye devam ediniz. • Normal bir nefes alınız ve dudaklarınızı kazazedenin ağız çevresine yerleştiriniz. Hava kaçağı olmadığından emin olunuz. • Göğsünün yükseldiğini gözleyerek (Şekil 15) kazazedenin ağzına normal solunumda olduğu gibi 1 saniye süreyle üfleyiniz, bu etkili bir kurtarıcı solunumdur. Şekil 15.Kurtarıcı soluk verilmesi • Başı geriye doğru itip, çeneyi öne doğru çekme manevrasını uygulamayı sürdürerek ağzınızı kazazededen uzaklaştırınız ve içindeki hava dışarıya çıkarken, göğüs kafesinin inişini gözleyiniz (Şekil 16). 62 Şekil 16.Ağzınızı uzaklaştırarak ekspiryuma olanak sağlayınız • Yeniden normal bir nefes alınız ve toplam iki solunumu tamamlamak için bir kez daha kazazedenin ağzından soluk veriniz. • Solunum desteği uygulamada ağızdan ağıza solunum yerine cep maskesi ya da balon valv maske ile solutma yöntemleri de uygulanabilir (Üçüncü bölüme bakınız). • Daha sonra gecikme olmaksızın ellerinizi sternum üzerinde doğru pozisyona yerleştiriniz ve tekrar 30 göğüs kompresyonu daha uygulayınız. • Göğüs kompresyonu ve solunumlarla 30:2 oranında uygulamaya devam ediniz. 30 2 Sadece kazazede normal solunuma başlarsa, bu durumu kontrol etmek için durunuz, aksi takdirde KPR uygulamasına ara vermeyiniz. Kurtarıcı sayısı tek kişi ya da iki kişi olduğunda göğüs kompresyonu : solunum oranı 63 : 2 30 Eğer başlangıçtaki kurtarıcı soluğunuz normal solunumdaki gibi göğsün yükselmesini sağlayamazsa sonraki denemenizden önce: • Kazazedenin ağzını kontrol ediniz ve herhangi bir tıkanıklık varsa gideriniz. • Başı geriye doğru itme ve çeneyi öne kaldırma manevrasını yeterli uyguladığınızı kontrol ediniz Eğer birden fazla kurtarıcı varsa, yorgunluğu önlemek için, göğüs kompresyonu uygulayanı her 2 dakikada bir değiştiriniz. Kurtarıcılar değişimi sırasında zaman kaybının en az olmasına dikkat ediniz. 6 B Sadece göğüs kompresyonu uygulanarak yapılan KPR aşağıdaki durumlarda uygulanabilir: • Eğer solunum uygulayamayacak durumdaysanız veya isteksizseniz, sadece göğüs kompresyonu uygulayınız. • Eğer sadece göğüs kompresyonu uygulanıyorsa, göğüs kompresyonları sürekli ve 100/dak hızında olmalıdır. • Sadece kazazede normal solunuma başlarsa, bu durumu kontrol etmek için durunuz, aksi takdirde KPR uygulamasına ara vermeyiniz. 7 KPR uygulamasına ne zamana dek devam edilir? • Kalifiye yardım gelinceye ve uygulamaları devralıncaya kadar, • Kazazede normal soluyuncaya kadar • Siz (kurtarıcı) yorgunluktan tükeninceye kadar devam ediniz. 64 Hastanede Kardiyopulmoner arrest yaklaşımı Hastane içi resüsitasyon Öğrenim Hedefleri: Hastanede resüsitasyona nasıl başlanır? Deneyimli ekip yardımı gelene dek resüsitasyona nasıl devam edilir? Giriş: Hastane içi kardiyak arrestlerin tümünde şunlardan emin olunmalıdır: - kardiyopulmoner arrest hızla tanınmalıdır, - standart bir yardım numarası ile yardım çağrılmalıdır (hastane resüsitasyon ekibi numarası), - Cep maskesi gibi yardımcı hava yolu gereçleri kullanılarak KPR derhal başlanmalıdır, eğer gerekli ise derhal (çoğunlukla 3 dakika içerisinde) defibrilasyon uygulanmalıdır. Hastane içi resüsitasyon neden farklıdır? Hastane içi kardiyak arrestlerde uygulamalar birçok faktöre bağlıdır: - ortam (klinik / klinik dışı bir ortam, monitör olan/ olmayan bir ortam) - ilk uygulayıcının deneyimi, - uygulayıcı sayısı, - araç-gereç varlığı, - kardiyak arrest ve tıbbi acillerde hastanenin yanıt sistemi, örneğin tıbbi acil ekibi, resüsitasyon ekibi gibi. Ortam: Monitörize edilmiş olan hastalarda kardiyak arrest hızla saptanır. Yakın monitörizasyon olanağı olmayan durumlarda hastalarda bir kötüleşme dönemi ve tanık olunmayan kardiyak arrest olur. İdeal olarak, kardiyak arrest riski yüksek olan hastalar hızla resüsitasyon uygulamanın olası olduğu monitörlü bir ortamda izlenmelidirler. Hastalar, ziyaretçiler ya da çalışan ekip klinik dışı ortamlarda (örneğin araba parkı, koridorlarda) kardiyak arrest ile karşılaşabilir İlk uygulayıcıların eğitimi: Tüm sağlık çalışanları kardiyak arresti tanıyabilmeli, yardım çağırabilmeli ve resüsitasyona başlayabilmelidir. Ekip aldıkları eğitimi uygulamalıdır. Örneğin, yoğun bakım ve acil ekibi resüsitasyon girişimlerinde bu konuda klinik çalışmalarında düzenli uygulamaları olmayanlara göre daha deneyimlidirler. Kardiyak arreste yanıt veren hastane ekibi havayolu, solunum ve dolaşım konusunda değişik derecelerde becerilere sahiptir. Ekip elemanları eğitim aldıkları konudaki becerilerini uygulamalıdırlar. 65 Kurtarıcı sayısı: Tek uygulayıcı daima yardımın geleceğinden emin olmalıdır. Genellikle, diğer ekip üyeleri de yanında olur ve eş zamanlı işlevler gerçekleştirilir. Alet bulunması: Kardiyopulmoner arrest durumlarında resüsitasyon gereçlerine ve hızla ulaşılabilmeli ve hızlı resüsitasyon sağlanmalıdır. İdeal olarak kardiyopulmoner resüsitasyonda kullanılan gereçler (defibrilatör dahil) ve ilaçlar standardize edilmelidir. Klinik ortamınızdaki resüsitasyon gereçlerini tanımalısınız. Resüsitasyon ekibi: Resüsitasyon ekibi sadece kardiyak arrest tanındığında çağrılan geleneksel kardiyak arrest ekibi olmalıdır. Alternatif olarak, bazı hastaneler kardiyak arrest riski olan hastayı tanıyıp kardiyak arrest öncesinde ekibi toplarlar. Hastane içi kardiyak arrestler nadiren ani ve beklenmedik olurlar. Kardiyak arrest riski taşıyan hastaların belirlenmesi ile bu arrestler önlenebilir ya da KPR’dan yarar görmeyecek boşa resüsitasyon girişimleri önlenebilir. Hastane içindeki kardiyak arrest hastasına yaklaşım: Hastane içi kardiyak arrestlerde ilk girişim için akış şeması aşağıdaki şekilde belirtilmiştir. Hastanede Kardiyak Arrest Kollabe olan / Kötüleşen Hasta Yardım Çağır ve Hastayı Değerlendir Hayır Yaşam Belirtisi? Resüsitasyon Ekibini Çağır Evet ABCDE’yi değerlendir Karar ver tedavi et Oksijen, monitörizasyon, İV erişim CPR 30:2 Oksijen ve hava yolu araçları ile Gerekiyorsa Resüsitasyon ekibini çağır Hastayı Resüsitasyon ekibine devret Monitör ve Defibrilatörü bağlayın Gerekliyse Defibrilasyon uygulayın Resüsitasyon Ekibi Geldiğinde İleri Yaşam Desteği 1.Bireysel güvenliğinizden emin olun: KPR uygulayan kurtarıcılardaki istenmeyen etkilerle ilgili olarak çok az bildirim vardır. 66 • Resüsitasyon uygulamaları sırasında kendinizin ve ekip elemanlarının güvenliği birincil önceliktir. • Hastanın etrafının güvenliğinden emin olun. • Olabildiğince erkenden eldiven giyin. Diğer koruyucu önlemler olarak göz koruma, önlük, yüz maskesi gerekli olabilir. • Enfeksiyon riski sanıldığından daha düşüktür. Tüberküloz (TBC), ciddi akut solunum sıkıntısı (ARDS) ile ilgili olarak sınırlı bildirimler vardır. KPR sırasında HIV bulaşısı rapor edilmemiştir. Kurtarıcı soluk sırasında tek yönlü filtreli cep maskesi kullanımı enfeksiyon riskini azaltır. Yüz kılıflarının kullanımının etkinliği kanıtlanmamış olup, kurtarıcı tarafındaki kılıf bakteri geçişine engel olmaz. • Kurban TBC ya da SARS riski taşıdığında tümüyle koruyucu kıyafet giyiniz. • Tümüyle koruyucu kıyafet ve enfeksiyon konusunda son rehberler ve daha ayrıntılı bilgi için: www.hpa.org.uk • Kesicilere dikkate ediniz. Kesici materyaller kutusu mutlaka olmalıdır. Resüsitasyon sırasında güvenli taşıma yöntemlerini kullanınız. • Zehirlere maruz kalanlarda dikkatli olunuz. Ağızdan ağıza solunumdan ve hidrojen siyanid, hidrojen sülfit zehirlenmelerinde eksalasyon havasından kaçınınız. • Korrozif kimyasal maddelerle (güçlü asid, alkali, paraquat) ya da cilt ya da solunum sisteminden kolaylıkla emilebilen organafosfatlarla temastan kaçınınız. • KPR eğitimi sırasında enfeksiyon bulaşması ile ilgili veri yoktur. Buna karşın, maketlerden enfeksiyon bulaşmasını önleyici önlemler alınmalıdır. Maketler düzenli olarak silinmeli ve her kullanımdan sonra dezenfekte edilmelidir. Bazı maketlerin tek kullanımlık yüz parçaları ve havayolları olup kolaylıkla temizlenebilir. 2.Hastanın yanıtını değerlendiriniz. • Kollaps olan bir hasta gördüğünüzde ya da tümüyle bilinçsiz bir hasta ile karşılaştığınızda ilk önce yardım çağırın, ardından yanıtını değerlendirin (sars ve bağır). Nazikçe omuzlarından sarsıp yüksek sesle seslenin: “ İyi misin?” • Eğer diğer sağlık çalışanları ortamda ise birlikte hareket edin 3A. Eğer hasta yanıtlı ise • Acil tıbbi değerlendirme gereklidir. Hastanenize bağlı olarak, bu resüsitasyon ekibi tarafından gerçekleştirilebilir. Ekibi beklerken, ABCDE uygulayarak hastayı değerlendir, oksijen ver, monitörize et ve damar yolu açıklığını sağla. 3B. Hastanın yanıtı yoksa 67 • Uygulama hastanın solunum ve dolaşımını değerlendirmedeki eğitiminiz ve deneyiminize bağlıdır. Agonal solunum (yüzeyel, yavaş ya da gürültülü) kardiyak arrestin erken evresinde sıktır ve kardiyak arrest bulgusu olup, yaşam belirtisi olarak karıştırılmamalıdır. • Yardım için bağır (eğer hala gelmediyse) • Hastayı sırt üstü çevir. • Baş geriye çene yukarıya manevrası ile hava yolunu aç Ağız içine bak. Eğer görünür yabancı cisim ya da kusmuk varsa forseps ya da aspirasyon ile alınmalıdır. • Boyun omurlarında hasar riski varsa, bir yardımcının baş ve boynu elle aynı hatta stabilize etmesi eşliğinde çeneyi öne çekme (jaw thrust) ya da çeneyi kaldırma yöntemleri uygulanır. Eğer yaşamı tehdit eden hava yolu tıkanıklığı devam ediyorsa, etkili çeneyi öne çekme ya da çeneyi yukarı kaldırma manevrası yapıldığından emin olunmalı, hava yolu açılana dek az oranda baş geriye yapılabilir, hastanın hava yolu açıklığının sağlanması olası servikal hasardan korumadan daha öncelikli bir yaklaşımdır. • Hava yolu açıkken, bak, dinle, hisset yöntemi ile 10 sn. den uzun olmayan bir sürede hastanın normal soluyup solumadığını (ara sıra olan, yavaş, hırıltılı solunum normal değildir) ya da yaşamsal bulgularının varlığını kontrol edin • o Göğüs hareketlerine bakın (solunum ya da öksürük) o Diğer yaşam bulgularına bakın o Solunum sesleri için hastanın ağzını dinleyin o Yanağınızda havayı hissedin Eğer hastada yaşam belirtileri yoksa (hareket, solunum, öksürük olmaması) daha deneyimli biri gelene dek ya da hasta yaşam belirtileri gösterene dek CPR uygulamaya başlayın • Hastayı değerlendiren eğitimli ve deneyimli biri ise, solunum ve nabız kontrolünü aynı anda yapın • Eğer hastada yaşam belirtileri, nabız yoksa ya da şüphe varsa derhal CPR uygulamaya başlayın • Emin değilseniz CPR uygulamayı geciktirmeyin. Kardiyak arrest tanısında ve CPR’a başlamada gecikme olması durumunda sağ kalım olumsuz etkilenir ve kaçınılmalıdır. Durumu ağır ve kalp debisi düşük olan hastada CPR’a başlanması yaralı olabilir. 68 • Hasta yoğun bakımda monitörize olsa da kardiyak arestti onaylamak için hastayı değerlendir. 4A. Hastada nabız ya da yaşam bulguları varsa • Acil tıbbi değerlendirme gereklidir. Ekibi beklerken ABCDE yaklaşımı ile hastayı değerlendir, oksijen ver, monitörize et ve intravenöz kanül yerleştir. 4B. Eğer nabız ya da yaşam bulgusu yoksa • Derhal KPR başla ve birini resüsitasyon ekibini çağırmaya, resüsitasyon malzemeleri ve defibrilatörü almaya gönder. • Eğer yalnızsanız yardım çağırmak ve araç gereçleri toplamak için hastayı bırakın. • 30 göğüs kompresyonunu izleyerek 2 soluk ver • Elin doğru pozisyonu sternumun alt yarısının ortasında olmalıdır. • Eğitiminizde elin topuk kısmının göğsün ortasına diğer elin de bunun üzerine konacağı ya da ellerin sternumun alt yarısına yerleştirileceği öğretildi ise kolaylıkla bulunabilir. • Derinlik 4–5 cm ve hız 100/dakika olacak şekilde kompresyon uygulayın. Her kompresyondan sonra göğsün tümüyle geri dönmesine izin verin. Kompresyon ve gevşemeler için yaklaşık olarak aynı süre verin. • Her kompresyon sonra ellerinizi göğsün ortasında tutun • Etkin arter kan akımını değerlendirmek için palpe edilebilen karotis ya da femoral nabza güvenmeyiniz • Havayolu ve solunum için bulabildiğiniz aletleri kullanınız. Oral airway ile birlikte kullanılabilen cep maskesi hazır olmalıdır. Alternatif olarak laringeal maske, balon maske bulundurunuz. Deneyimli biri varsa trakeal entübasyon uygulayınız. • İnspirasyon zamanı 1 dak olmalı ve göğsün kalktığını görecek kadar yeterli volüm verilmelidir. Gerekirse oksijen desteği eklenebilir. • Hızlı ve güçlü solunumdan kaçınılmalıdır. • Hazanın trakeası entübe edildiğinde, göğüs kompresyonlarına ara vermeden hızı dakikada 100 olarak devam et ve hastanın akciğerlerini dakika 10 kez ventile et. • Hiperventilasyondan kaçın. • Havayolu ve ventilasyon gereçleri yoksa hastayı ağızdan ağza ventile et. Ağızdan ağza solunumdan kaçınmayı gerektirecek klinik durumlar varsa ya da bunu yapmak 69 istemiyorsanız yardım ya da hava yolu aletleri gelene dek göğüs kompresyonu uygula. Cep maskesi klinik ortamlarda hızla temin edilebilmelidir. • Defibrilatör ulaştığında elektrodları hastaya uygula ve ritmi analiz et. Kendi yapışan elektrod pedleri ya da hızlı bakış elektrodları tekniği ile kalp ritmi EKG elektrodları uygulamaya göre daha hızlı monitörize edilir. • Kendi yapışan defibrilatör pedleri ve birden fazla kurtarıcı varsa göğüs kompresyonlarına ara vermeden pedleri uygulayın. Kalp ritmini değerlendirmek için kısaca ara verin. Eğer gerekli ise manuel defibrilasyon uygulayın. Alternatif olarak otomatik eksternal defibribrilatör talimatlarını izleyin. • Defibrilasyon uygulamasından sonra derhal göğüs kompresyonlarına başlayın. Kalp ritmini ve nabız değerlendirmek için ara vermeyin. Göğüs kompresyonlarında kesintileri en aza indirin. • Resüsitasyon ekibi gelen ya da hasta yaşam belirtileri gösterene dek resüsitasyona devam edin. Eğere OED kullanılıyorsa sesli talimatları izleyin. • Eğere manuel defibrilatör kullanıyorsan ileri yaşam desteği algoritmasını izle. • Resüsitasyon devam ederken yeterli eleman varsa intravenöz kanül ve resüsitasyon ekibi tarafından kullanılacak ilaçları (örneğin adrenalin) hazırlayın • Ekip lideri sorumluluğunu alacak kişiyi belirleyin. Hasta kayıtlarını alın. • Göğüs kompresyonu yapan kişi yorulacaktır. Eğer yeterli eleman varsa bu kişi her 2 dakikada bir değiştirilmelidir. • Hastane içi KPR da göğüs kompresyonlarının kalitesi sıklıkla düşüktür. Göğüs kompresyonu yapan kişiyi yönlendirin ya da gerekli ise değiştirin. • Defibrilasyon girişimleri arasındaki süre için saat kullanın. 30:2 döngülerinin sayısını tutmak zordur. 4C. Hasta solumuyor ve nabız varsa (solunum arestti) • Hastanın akciğerlerini ventile et (yukarıda açıklandığı gibi)ve her 10 solunumda bir dolaşımı kontrol et (yaklaşık her dakika) • Solunum ve dolaşımı değerlendirebildiğinde ya da hastada diğer yaşam belirtileri (sıcak, iyi perfüze, normal kapiller dolum zamanı) olduğunda bu tanı konmalıdır • Nabız varlığı konusunda herhangi bir şüphe varsa, daha deneyimli biri gelene dek göğüs kompresyonlarına başla • Solunum arestti olan hastalar hızla ve etkin olarak tedavi edilmezse kardiyak arrest gelişir. 5. Hasta monitörize ve tanık olunmuş kardiyak arrest durumunda • Kardiyak arrest tanısını doğrulayınız ve yardım çağırınız. 70 • Ritm ventiküler fibrilasyon / nabızsız ventriküler taşikardi ise ve acilen şok uygulamak için defibrilatör hemen hazır olamayacaksa prekordiyal darbe (“precordial thump”) uygulayınız. • Başlangıçtaki ritim VF/VT ise ve defibrilatör hemen ulaşırsa önce şok uygulayınız. • Yukarıda anlatıldığı şekilde şok verdikten sonra derhal KPR uygulamasına başlayınız Anahtar noktalar: • Hastane içi kardiyak arrestte yapılacaklar ortam, ilk uygulayıcının deneyimi, yardımcı eleman sayısı, var olan malzemeler ve kardiyak arrest ve tıbbi acillerde hastane yanıt sistemine bağlıdır. • Resüsitasyon uygulamaları sırasında resüsitasyon ekibinin güvenliği birinci önceliklidir • Göğüs kompresyonlarındaki gecikmeyi en aza indir. BÖLÜM 2: OTOMATİK EKSTERNAL DEFİBRİLASYON Ani kalp durmalarında girişimin erken yapılması ile hayatta kalma şansı artmakta, özellikle şok uygulanan hastalarda bu oran daha da artmaktadır. Kardiyak arrestlerde ritm çoğunlukla ventriküler fibrilasyon olmakta ve bu ritm defibrilasyon ile normal döndürülebilmektedir. Defibrilasyon işlemi daha önceleri sadece eğitim görmüş, acil olgulara müdahale etme yetkisi bulunan sağlık personeli tarafından uygulanabilirdi. Ancak günümüzde birçok ülkede TYD uygulayabilecek sağlık çalışanı olmayan kişiler tarafından da uygunabilmektedir ki bunu sağlayan otomatik eksternal defibrilatörlerin üretilmiş olmasıdır. Günümüzde hastane dışında kullanılmak üzere geliştirilmiş Otomatik Eksternal Defibrilatörler (OED) mevcuttur. Otomatik eksternal defibrilatörlerin (OED) kullanılması, temel yaşam desteği uygulamasının bir parçası haline gelmektedir. OED’ler birçok Avrupa ülkesinde ve Amerika Birleşik Devletleri’ nde yaygın olarak kullanılmaktadır. Okullar, oteller, büyük alışveriş merkezleri, stadyumlar, havalimanları ve ticari hava yollarında OED lere rastlamak olağan hale gelmiştir. İngiltere’ de polis araçları ve ambulanslarda, ABD’de Las Vegas’ ta kumarhanelerde de bulunmaktadır. Ülkemizde de bu bilinç gittikçe artmakta olup, şimdiden havalimanlarımızın bazılarında; Türk Hava Yolları’ nın okyanus aşırı uçuş yapan uçaklarında OED bulunmaktadır. OED, hastaya iki yapışkan pedle uygulanmakta ve ara kablolar aracılığıyla defibrilatör, ritim analizini yapmakta ve gereğinde elektrik şokunu verebilmektedir. Cihaz sadece ventriküler fibrilasyon ya da nabızsız ventriküler taşikardiye duyarlıdır. Bilgiler, sesli, görsel olarak veya her ikisi birlikte olacak şekilde verilmektedir. Şok verilmesi “manuel” (elle) olarak tetiklenerek gerçekleştirilmektedir. OED kullanımı için hareket planı: 1 Kazazede ve çevrede bulunanların güvenli olduğundan emin olunuz 2 Eğer kazazedenin bilinci kapalı ve normal olarak solumuyorsa, OED temini ve ambulans çağrılması için birisini gönderiniz 3 TYD kılavuzuna göre KPR ‘a başlayınız. 71 4 OED gelir gelmez • Cihazı çalıştırınız • Elektrod pedlerini paketinden çıkarıp hastaya yapıştırınız. Pedlerin üzerinde hastaya nasıl yapıştırılacakları da gösterilmiştir. • Eğer birden fazla kurtarıcı varsa bu işlem yapılırken KPR’a devam ediniz. • Sözlü ve görsel uyarıları takip ediniz • OED ritim analizi yaparken hiç kimsenin kazazedeye dokunmadığından emin olunuz. 72 5a Eğer şok endikasyonu varsa • hiç kimsenin kazazedeye dokunmadığından emin olunuz • şok düğmesine tarif edildiği gibi basınız (tam otomatik OED’ler şoku otomatik olarak uygular) • sesli/görsel uyarıları izleyerek devam ediniz. 5b Eğer şok endikasyonu yoksa • hemen CPR’a 30 kompresyon:2 ventilasyon oranında yeniden başlayınız • sesli/görsel uyarıların yönlendirdiği şekilde devam ediniz. 73 30 : 2 6 OED uyarılarını takip etmeye: • kalifiye yardım gelip hastayı devralıncaya kadar • kazazede normal soluyuncaya kadar ve • siz yorgunluktan tükeninceye kadar devam ediniz. .OED Kullanımında Önemli Noktalar: Islak göğüs: Aşırı terleme ya da suda kurtarma sonucunda bazı kazazedelerle göğüs ıslak olabilir. OED pedlerini uygulamadan önce göğüs hızla kurulanmalıdır. Kıllı göğüs: Kıllı göğüs olduğunda OED pedlerinin iletisinde sorun olabilir. Böyle durumlarda kılların traş edilmesi gerekmektedir. Flasterler: Hastanın cildindeki flaster ya da diğer yapışık durumdaki materyalleri kaldırınız. Bunlar defibrilasyon sırasında yanık ya da kıvılcıma neden olabilirler. Pacemaker: Bazı kişilerde “pacemaker” bulunmakta olup cilt altı ya da göğüs duvarında kolaylıkla görülebilmektedir. OED’ nin pacemaker üzerine değil yanına ya da altına yerleştirildiğinden emin olunuz. Mücevher: OED pedleri ile kontak yapabilecek olan metal mücevherleri çıkarınız. Vücuttaki “piercing” gibi çıkarılamadığı durumlarda pedleri bunlardan uzak yerleştiriniz. Oksijen desteği: OED kullanımı sırasında oksijen zararlı olabilir. Oksijen kaynaklarını en az 1 m. uzaklaştırınız. 74 BÖLÜM 3: “RECOVERY” POZİSYONU, HAVA YOLU TIKANIKLIKLARI Recovery Pozisyonu: TYD uygulaması hareket planı dahilinde, şuuru kapalı ancak normal soluyan bir hasta “recovery” pozisyonuna çevrilir. Hastayı Recovery Pozisyonuna çevirmek için: Hastanın ceplerindeki büyük hacimli eşyalarını ve varsa gözlüğünü çıkarınız. Hastanın yan tarafında diz çökünüz ve her iki bacağının düz bir şekilde durmasını sağlayınız. Size yakın olan kolunu vücuduyla dik açı yapacak şekle getiriniz; kolu dirsekten de bükerek, kol ile önkol arasında doksan derecelik bir açı oluşmasını sağlayınız ve elini avuç içi yukarıya bakacak şekilde yerleştiriniz. Size uzakta kalan kolunu göğüs kafesini çaprazlayacak şekilde ve elini size yakın olan omuzuna doğru; avuç içi yere, el sırtı hastanın yanağına bakacak şekilde yerleştiriniz Size uzak kalan bacağı diz ekleminin hemen üst kısmından ve bacağın arka tarafından, tutarak yukarıya doğru çekiniz. Ayak tabanının yere basar durumda kalmasını sağlayınız. Bir elinizle yanağının yanına yerleştirdiğiniz elini, diğer elinizle de bacağından tutarak hastayı size doğru yan yatacak şekilde çeviriniz 75 Üstte kalan bacağı, hem kalça ve hem de diz eklemi dik açı yapacak şekilde ayarlayınız. Solunum yolunun açık olduğundan emin olmak için başı geriye doğru itiniz. Gerekli ise, hastanın yanağı altında kalan elini, başı geriye doğru itilmiş pozisyonda tutabilecek şekilde ayarlayınız. Solunum ve nabzı düzenli aralıklarla kontrol ediniz. Hava yolunun yabancı cisimlerle tıkanması: Boğulmalar çoğunlukla yemekle ilgili olduğu için, bu olaya sıklıkla tanık olunmaktadır. Böylece, kazazedeye henüz bilinçli iken erken müdahale edebilme şansı doğmaktadır. Hava yolu obstrüksiyonunun tanınması başarılı bir sonucun anahtarı olduğu için, önemli olan bu acil durumu bayılma, kalp problemi, epilepsi veya ani solunum sıkıntısı, siyanoz ya da bilinç kaybına neden olacak diğer durumlarla karıştırmamaktır. Yabancı cisimler hafif veya ciddi hava yolu obstrüksiyonuna neden olabilir. Hafif hava yolu obstrüksiyonunda kazazede konuşabilir. Bu durumda öksürmeye teşvik etmek ve daha fazla bir müdahale yapmamak gerekir. Ancak bu kişileri olabilecek bir kötüleşme açısından izlemek gerekir. Solumada 76 güçlük, konuşmama ya da bilinç kaybı durumlarında hava yolu tıkanıklığı ciddi olup daha ileri girişim gerektirmektedir. Yabancı Cisimle Boğulmanın Belirtileri Boğulma yemek sırasında olur Kazazede elleriyle boğazını tutar (üniversal belirti) Yanıt verme durumu “Boğuluyor musun ?” Hafif havayolu Ağır havayolu obstrüksiyon obstrüksiyonu Kazazede konuşabilir ve Kazazede konuşamaz, “Evet” yanıtını verir. baş sallayarak yanıt verebilir Diğer belirtiler: Kazazede konuşabilir, öksürebilir ve soluyabilir Erişkinlerde yabancı cisim ile oluşan hava yolu obstrüksiyonu algoritmi: (Bu algoritmin 1 yaşın üzerindeki çocuklarda da kullanılması uygundur) 1 Eğer kazazede hafif hava yolu obstrüksiyonu belirtileri gösteriyor ise • Kazazedeyi öksürmeye devam etmesi için uyarınız ve başka bir şey yapmayınız 2 Eğer kazazede ağır hava yolu obstrüksiyonu belirtileri gösteriyorsa ve bilinci yerinde ise • 5 kereye kadar aşağıda tarif edildiği şekilde sırta vuru uygulayınız o Kazazedenin yanında ve hafifçe arkasında durunuz. o Yabancı cisim yer değiştirecek olursa, hava yolunun daha aşağı kısımlarına gitmemesi, ağızdan dışarıya doğru çıkması için göğsü bir elinizle o destekleyerek, kazazedeyi öne doğru eğiniz Diğer elinizin topuk kısmı ile kazazedenin iki skapulası arasına 5 defaya dek kuvvetli vurular uygulayınız 77 • Her vurunun obstrüksiyonu giderip gidermediğini kontrol ediniz. Amaç obstrüksiyonu, beş kez vuru uygulamaktan ziyade kuvvetli bir darbe ile gidermektir. • Eğer uygulanan beş sırta vuru ile hava yolu obstrüksiyonunu giderilemezse aşağıda tarif edildiği üzere 5 abdominal bası uygulayınız: o Kazazedenin arkasında durunuz ve her iki kolunuz ile kazazedenin karnının üst bölümünden sarınız • o Kazazedeyi öne doğru eğiniz o Yumruğunuzu sıkarak umblikus ve sternumun alt noktası arasına yerleştiriniz o Bu elinizi diğer elinizle kavrayınız ve şiddetli şekilde içeri ve yukarı doğru çekiniz o Beş defaya kadar tekrarlayınız Eğer obstrüksiyon hala giderilemediyse, dönüşümlü olarak 5 sırta vuru 5 karına bası uygulamaya devam ediniz 3 Eğer kazazede herhangi bir zamanda bilincini yitirirse, • Kazazedeyi dikkatlice yere yatırınız. • Acil yardım sistemine haber veriniz. • KPR’a başlayınız. Karotis nabzı muayenesi eğitimi almış ve deneyim kazanmış sağlık çalışanları bilinci kapalı olan boğulmuş kazazedede karotis nabzı olsa bile göğüs kompresyonlarını başlatmalıdır. 78 Erişkinlerde Yabancı Cisimle Boğulma Algoritmi Boğulmanın ciddiyetini saptayın Hafif havayolu obstrüksiyonu Ağır havayolu (Etkili öksürme) obstrüksiyonu (Etkisiz öksürme) Öksürmesini sağlayınız. Kontrol ediniz: Bilinç Kapalı Bilinç Açık CPR’a başla 5 Sırta vuru • Etkisiz öksürüğe doğru kötüleşme • Obstrüksiyon otadan kalkıncaya 5 karına bası Cep maskesi: TYD uygulaması sırasında solunum desteğini sağlamak için cep maskesi rahatlıkla kullanılabilir. Hastanın yüz ve burnuna oturan bu maskenin tek yönlü bir valvi olup, ekspire edilen havayı kurtarıcıdan uzak tutar. Tek kurtarıcı olduğunda hastanın yan tarafında durur. Bu şekilde göğüs kompresyonları ve kurtarıcı solukların kolaylıkla yapılması sağlanır. İki kurtarıcı varsa, birinci kişi hastanın başının arkasında durarak solunum desteğini verir. İkinci kurtarıcı göğüs kompresyonlarını uygular. Birçok cep maskesinde oksijen bağlantısı olanağı bulunmaktadır. 79 • Maskeyi hastanın ağız ve burun bölgesine yerleştirin. Maskenin geniş kısmı ağız, dar kısmı ise burun bölgesini kapsamalıdır. • Parmaklarınızı maskenin üzerine oturtunuz • Diğer parmaklarınız ile çeneyi yukarıya kaldırınız • Tek yönlü valvden 1 sn. de solutunuz, hastanın göğüs inip kalkar • Soluk verdikten sonra ağzınızı maskeden çekiniz • Yetersiz ventilasyon ve midenin aşırı şişirilmesi risklerini azaltmak için: • Maskeyi iki elle tutup kaçak olmasına engel olunuz • Baş ve boynun aynı hizada olmasını ve boynun ekstansiyonunu sağlayınız Balon valv maske ventilasyonu (BVM): BVM ile yüksek yoğunlukta oksijen vermek olasıdır. TYD sırasında tek kurtarıcı olduğunda rahatlıkla kullanılabilir. Ancak yüz maskesi ile kullanıldığında maske ile hastanın yüzü arasında kaçak olması güçlük yaratabileceğinden, bir elle kese sıkılırken diğer elle hava yolu açıklığı sağlanmalıdır. Yeterince eğitim almış olanların kullanımına uygundur. Kullanıcı deneyimli değilse yetersiz ventilasyon ya da gastrik insuflasyon söz konusu olabilir. Önemli Not: Şekiller “European Resuscitation Council” Resüsitasyon kılavuzları ve kurs eğitim kitaplarından alınmıştır. Kaynaklar: 1.European Resuscitation Council Advanced Life Support Course Manual. 5th Edition. Belgium. 80 2. International Liaison Committee on Resuscitation. 2005 International consensus on cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care science with treatment recommendations. Resuscitation 2005; 67(2-3): 157-342. 3. European Resuscitation Council. European Resuscitation Council guidelines for resuscitation 2005. Resuscitation 2005; 67 (Suppl 1): S1-S190. 4.First Aid, CPR and AED. Emergency Care and Safety Institute.2007, Jones and Bartlett Publishers. 5.Certug A. Temel Yaşam Desteği Kılavuzu ve Eğitim Rehberleri. Ege Üniversitesi; İzmir, 2006. 81 İ.Ü. CERRAHPAŞA TIP FAKÜLTESİ TIP EĞİTİMİ ANABİLİM DALI ve MULTİDİSİPLİNER TIBBİ BECERİ UYGULAMALARI KOORDİNATÖRLÜĞÜ TIBBİ BECERİ DERSİ HASTA TAŞIMA DERSİ YARALI / HASTA TAŞIMA BECERİSİ Gerek sağlık hizmeti sunan birimler içerisinde gerekse bu birimlerin dışında sağlık sorunun oluştuğu yerde (sahada) hastaların gerek basit olarak bazen bir yataktan sedyeye veya daha komplike bir transfer olan uçak ambulans ile taşınması gerekmektedir. Tüm bu taşıma işlemlerinin hasta ve sağlık çalışanları için güvenli-sağlıklı bir şeklide yapılabilmesi temel bazı prensiplerin bilinmesi ve gerekli olduğunda uygulanabilmesi gerekmektedir. Ülkemizde ve dünyada yanlış taşınmaları nedeniyle mortal veya morbiditeye neden olan istenmeyen pek çok olay ile karşılaşılmaktadır. Servikal fraktürü olan bir kazazede olay yerinde bu lezyon bilinemeyeceğinden boyun immobilizasyonu yapılmadan taşınırsa bu kişide başlangıçta olmadığı halde ani gelişen bir omurilik hasarı ortaya çıkabilir. Alt ekstremitede açık fraktürü ve kanaması olan bir kazazede gerekli olan acil hemostaz ve immobilizasyon yapılmazsa transfer sırasında kanama nedeniyle hemorajik şok gelişebilir. Daha basit bir örnek ameliyattan yeni çıkmış ve olası bir kanamaya karşı önlem olarak yerleştirilmiş bir dreni olan bir hastanın dreni daha ameliyat masasından hastayı sedyeye alırken bile dikkat edilmezse ameliyat masasının kenarına sıkışıp çıkabilir. Aynı şekilde bir idrar sondası bile dikkat edilmezse sıkışıp veya idrar torbasının kendi ağırlığı nedeniyle gerilerek hastada çok şiddetli bir ağrıya veya hematürilere neden olabilir. Bu örnekler çoğaltılabilir. Önemli olan sağlık çalışanı olarak taşıma-transfer prensiplerini anlayıp, pratikte uygulayabilmektir. Sağlık çalışanlarının hasta taşıma işlemini yapması gereken durumlar Kazazedeyi olay yerinden kurtardıktan sonra sedyeye veya sedyeye taşıma Kaza yerinden kazazedeyi sedye ile transport aracına taşıma Transport aracında transfer Hastanede yatağından, ameliyat masasından, radyolojik görüntüleme cihazlarından sedyeye veya yatağına taşıma Hasta ve Yaralı Taşınmasında Genel Kurallar 1. Hasta/yaralıya yakın mesafede çalışılmalıdır 2. Daha uzun ve kuvvetli kas grupları kullanılmalıdır 3. Sırtın gerginliğini korumak için dizler ve kalçalar bükülmelidir (Omurilik yaralanmaları riskini azaltır) 4. Yerden destek alacak şekilde her iki ayağı da kullanarak biri diğerinden biraz öne yerleştirilmelidir, 82 5. Kalkarken, ağırlığı kalça kaslarına vererek dizler en uygun biçimde doğrultulmalıdır, 6. Baş her zaman düz tutulmalı, homojen ve düzgün bir şekilde hareket ettirilmelidir, 7.Yavaş ve düzgün adımlarla yürümek gerekir, adımlar omuzdan daha geniş olmamalıdır, 8.Ağırlık kaldırırken karın muntazam tutulup kalçayı kasmak gerekir 9.Omuzlar, leğen kemiğinin ve omuriliğin hizasında tutulmalıdır, 10.Yön değiştirirken ani dönme ve bükülmelerden kaçınılmalıdır, 11. Hasta/yaralı mümkün olduğunca az hareket ettirilmelidir, 12.Hasta/yaralı baş-boyun-gövde ekseni esas alınarak en az 6 destek noktasından kavranmalıdır, 13.Hasta/yaralı taşımak mükemmel bir ekip çalışması gerektirir, 14.Tüm hareketleri yönlendirecek sorumlu bir kişi olmalı, bu kişi hareketler için gereken komutları (dikkat, kaldırıyoruz gibi) vermelidir. Bu kişi genellikle ağırlığın en fazla olduğu ve en fazla dikkat edilmesi gereken bölge olan baş ve boyun kısmını tutan kişi olmalıdır. Acil Taşıma Teknikleri 1.Sürükleme Yöntemleri Özellikle, çok kilolu ve iriyarı kişilerin taşınması gerekiyorsa; dar, basık ve geçiş güçlüğü olan bir yerden çıkarmalarda herhangi bir yaralanmaya neden olmamak için seçilebilecek bir yöntemdir. İlkyardımcının fiziksel kapasitesi göz önünde bulundurulmalıdır. Mümkünse battaniye kullanılmalıdır. a) Ayak bileklerinden sürükleme b) Koltuk altından tutarak sürükleme 83 Battaniye ile sürükleme yöntemi 2. Araç İçindeki Yaralıyı Taşıma (RENTEK manevrası) Kaza geçirmiş yaralı bir kişiyi eğer bir tehlike söz konusu ise omuriliğine zarar vermeden çıkarmada kullanılır. Bu uygulama solunum durması; yangın tehlikesi gibi olağanüstü durumlarda uygulanacaktır. a) Hasta/yaralının ayaklarının pedalların arasına sıkışmamış olduğundan emin olunmalıdır ve varsa emniyet kemeri çıkartılmalıdır. b) İlkyardımcı, yaralıya yan taraftan yanaşır, c) Bir eliyle yaralının kolunu, diğer eliyle de çenesini kavrayarak boyun tespiti yapar, d) Yaralının baş-boyun-gövde eksenini mümkün olduğunca hareket ettirmeden bütün halinde araçtan dışarı çeker, e) Yaralı dışarı alındıktan sonra yavaşça yere veya sedyeye konur. Rentek manevrası Kısa Mesafe Hızlı Taşıma Teknikleri 1.Kucakta taşıma: Bilinci açık olan çocuklar ve hafif yetişkinler için kullanışlı bir yöntemdir. Bir ilkyardımcı tarafından uygulanır. 84 a) Yaralıya kollarını ilkyardımcının boynuna dolaması söylenebilir. Bu yaralının kendini güvende hissetmesini sağlar b) Ağırlık dizlere verilerek kalkılır. c) Ayağa kalkarak taşınır. 2. İlkyardımcının omzundan destek alma Hafif yaralı ve yürüyebilecek durumdaki hasta/yaralıların taşınmasında kullanılır. Bir ilkyardımcı tarafından uygulanır. Bu yöntem iki kişi ile de uygulanabilir. a) Yaralının bir kolu ilkyardımcının boynuna dolanarak destek verilir, b) İlkyardımcı boşta kalan kolu ile hasta/yaralının belini tutarak yardım eder. 3. Sırtta taşıma Bilinçli hastaları taşımada kullanılır. Bir ilkyardımcı tarafından uygulanır. a) İlkyardımcı hasta/yaralıya sırtı dönük olarak çömelir. b) Hasta/yaralının kolları ilkyardımcının göğsünde birleştirilir, c) Ağırlık dizlere verilerek hasta/yaralı kaldırılır ve taşınır. d) Hasta/yaralı kalkmayacak durumda ise altına yatarak kaldırılır ve taşınır. Sırtta taşıma Omuzda taşıma 4.Omuzda taşıma ( İtfaiyeci yöntemi) Yürüyemeyen ya da bilinci kapalı olan kişiler için kullanılır. Bir ilkyardımcı tarafından uygulanır. İlkyardımcının bir kolu boşta olacağından merdiven ya da bir yerden rahatlıkla destek alınabilir. a) İlkyardımcı sol kolu ile omzundan tutarak hasta/yaralıyı oturur duruma getirir, 85 b) Çömelerek sağ kolunu hasta/yaralının bacaklarının arasından geçirir, c) Hasta/yaralının vücudunu sağ omzuna alır, d) Sol el ile hasta/yaralının sağ elini tutar, ağırlığı dizlerine vererek kalkar, e) Hasta/yaralının önde boşta kalan bileği kavranarak hızla olay yerinden uzaklaştırılır. Hastayı Kaldırıp Taşıyıcıya Yerleştirme Teknikleri 1- Kaşık tekniği Bu teknik hasta/yaralıya sadece bir taraftan ulaşılması durumunda üç ya da zorunlu hallerde 2 kişi tarafından uygulanır. a) İlkyardımcılar hasta/yaralının tek bir yanında bir dizleri yerde olacak şekilde diz çökerler, b) Hasta/yaralının elleri göğsünde birleştirilir, c) Birinci ilkyardımcı baş ve omzundan, ikinci ilkyardımcı sırtının alt kısmı ve uyluğundan, üçüncü ilkyardımcı dizlerinin altından ve bileklerinden kavrar. Daha sonra kendi ellerini hasta/yaralının vücudun altından geçirerek kavrarlar, d) Başını ve omzunu tutan birinci ilkyardımcının komutu ile tüm ilkyardımcılar aynı anda hasta/yaralıyı kaldırarak dizlerinin üzerine koyarlar, e) Sonra uyumlu bir şekilde ayağa kalkarlar, f) Aynı anda tek bir hareketle hasta/yaralıyı göğüslerine doğru çevirirler ve aynı anda düzgün bir şekilde sedyeye koyarlar. Kaşık tekniği ile taşıma 2- Köprü tekniği Hasta/yaralıya iki taraftan ulaşılması durumunda dört ilkyardımcı tarafından yapılır. a)İlkyardımcılar bacaklarını açıp, hasta/yaralının üzerine hafifçe çömelerek yerleşirler, b)Birinci ilkyardımcı başı koruyacak şekilde omuz ve ensesinden, ikinci ilkyardımcı kalçalarından, üçüncü ilkyardımcı da dizlerinin altından tutar, c)Birinci ilkyardımcının komutu ile her üç ilkyardımcı hastayı kaldırırlar, d)Dördüncü ilkyardımcı sedyeyi arkadaşlarının bacakları arasına iterek yerleştirir ve hasta/yaralı sedyenin üzerine konulur. 86 Köprü tekniği ile sedyeye transfer 3- Karşılıklı durarak kaldırma Omurilik yaralanmalarında ve şüphesinde kullanılır. Üç ilkyardımcı tarafından uygulanır. a) İki ilkyardımcı hasta/yaralının göğüs hizasında karşılıklı diz çökerler, b) Üçüncü ilkyardımcı hasta/yaralının dizleri hizasında diz çöker, c) Hasta/yaralının kolları göğsünün üzerinde birleştirerek, düz yatması sağlanır, d) Baş kısımdaki ilkyardımcılar kollarını baş-boyun eksenini koruyacak şekilde hasta/yaralının sırtına yerleştirirler, e) Hasta/yaralının dizleri hizasındaki üçüncü ilkyardımcı kollarını açarak hasta/yaralının bacaklarını düz olacak şekilde kavrar. Verilen komutla, tüm ilkyardımcılar hasta/yaralıyı düz olarak kaldırarak sedyeye yerleştirirler. Karşılıklı durarak kaldırma tekniği Sedye İle Taşıma Teknikleri Sedye ile taşımada genel kurallar şunlardır: a)Hasta/yaralı battaniye ya da çarşaf gibi bir malzeme ile sarılmalıdır, b)Düşmesini önlemek için sedyeye bağlanmalıdır, c)Başı gidiş yönünde olmalıdır, d)Sedye daima yatay konumda olmalıdır, e)Öndeki ilkyardımcı sağ, arkadaki ilkyardımcı sol ayağı ile yürümeye başlamalıdır (Sürekli değiştirilen adımlar sedyeye sağlam taşıma sağlar), f)Daima sedye hareketlerini yönlendiren bir sorumlu olmalı ve komut vermelidir, 87 g) Güçlü olan ilkyardımcı hasta /yaralının baş kısmında olmalıdır. 1- Sedyenin iki kişi tarafından taşınması a)Her iki ilkyardımcı çömelirler, sırtları düz, bacakları kıvrık olacak şekilde sedyenin iki ucundaki iç kısımlarda dururlar, b)Komutla birlikte sedyeyi kaldırırlar ve yine komutla dönüşümlü adımla yürümeye başlarlar, c)Önde yürüyen yoldaki olası engelleri haber vermekle sorumludur. 2- Sedyenin dört kişi tarafından taşınması Yaralının durumu ağır ise ya da yol uzun, zor ve engelli ise sedye 4 kişi ile taşınmalıdır, a)İlkyardımcıların ikisi hasta/yaralının baş, diğer ikisi ayak kısmında sırtları dik, bacakları bükülü olarak sedyenin yan kısımlarında çömelirler. Sedyenin sapından tutarlar ve yukarı komutu ile sedyeyi kaldırırlar, b)Sedyenin sol tarafından tutan ilkyardımcılar sol, sağ tarafındakiler sağ adımlarıyla yürümeye başlarlar, c)Dar bölgeden yürürken ilkyardımcılar sırtlarını sedyenin iç kısmına vererek yerleşirler, d)Merdiven, yokuş inip çıkarken sedye mümkün olabilecek en yatay pozisyonda tutulmalıdır. Bunun için ayak tarafındakiler sedyeyi uyluk hizasında, baş tarafındakiler omuz hizasında tutmalıdır. dört kişi taşımaya başlama pozisyonu 88 merdiven taşıma tekniği 3- Bir battaniye ile geçici sedye oluşturma a)battaniye yere serilir b) kenarları rulo yapılır. c)Yaralı üzerine yatırılarak kısa mesafede güvenle taşınabilir. 4- Bir battaniye ve iki sırıkla geçici sedye oluşturma Yeterli uzunlukta iki sırık ile sedye oluşturmak mümkündür. a) Bir battaniye yere serilir, b) Battaniyenin 1/3'üne birinci sırık yerleştirilir ve battaniye bu sırığın üzerine katlanır, c) Katlanan kısmın bittiği yere yakın bir noktaya ikinci sırık yerleştirilir, d) Battaniyede kalan kısım bu sırığın üzerini kaplayacak şekilde sırığın üzerine doğru getirilir, e) Hasta/yaralı bu iki sırığın arasında oluşturulan bölgeye yatırılır. 89 Battaniye ile sedye oluşturma tekniği Travma geçirmiş olguları ve özellikle de şuuru kapalı kazazedeleri aksi ispatlanana kadar servikal travması var olarak kabul etmek ve bu şekilde müdahale etmek gerekir. Servikal immobilizasyon için boyunluk olmayan durumlarda ortamda bulunan basit malzemeler ile (kum torbası, pet su şişesi, gazete kağıdı vb.) boynun transport sırasında hareketsiz olmasını sağlamak gerekir. Entübasyon uygulanmış olan olgularda sedyeden yatağa ve buna benzer transferlerde dikkat edilmesi gereken önemli bir nokta entübasyon tüpünün güvenceye alınmış olmasıdır. Herhangi bir kontrendikasyon yok ise hastanın sedyeden yatağa vb. alınması gibi işlemler sırasında tüpü kısa süreyle ventilatörden ayırmak gerekir, çünkü hastanın transferi sırasında tüp gerilerek hasta istemsiz olarak ekstübe olabilir. Böyle bir durumda hastanın yeniden entübasyonu güçlükler içerir. 90 YARALININ ORTOPEDİK AÇIDAN DEĞERLENDİRİLMESİ, İLKYARDIM VE TRANSPORTU Kas - iskelet sistemi yaralanmaları en sık görülen ve acil tedavi gerektiren yaralanmalardır. Bütün yaralanmaların acil tedavisinde temel prensipler; hava yolunu açmak ve yeterli solunumu sağlamak, lokal bası yapan pansumanlar ile kanamayı kontrol etmek, hastayı hareket ettirmeden önce mutlaka atelle bir merkeze transportunu sağlamak şeklinde sayılabilir. Tanımlar ve Muayene Kırık Kemik bütünlüğünün bozulmasıdır. Kırıklı bölge dış ortam ile temasta ise kırık, açık kırık olarak isimlendirilir. Kırık uçları birbirinden uzak ise deplase kırık, kırık anatomik bütünlüğü bozulmuyor ise nondeplase kırıktır. Kırık bulguları; deformasyon, hassasiyet, şişlik, ekimoz, kırık uçlarında krepitasyon, kırık bölgesinde patolojik hareket olarak sayılabilir. Hasta ekstremitesini kullanamaz. Çıkık Eklem bütünlüğünün bozulmasıdır. Eklemi oluşturan kemikler karşılıklı değildir. Bazen travma sonrası eklemi yerinde tutan ligamanlar ve eklem kapsülünde yaralanma olur, fakat eklem çıkık değildir. Çıkıklı hastada elastiki fiksasyon bulgusu vardır. Eklem bölgesinde deformite, şişlik, ağrı, hareket kaybı ve hassasiyet mevcuttur. 91 Ezilme (Crush Yaralanması) Künt darbe, basınç veya göçük altında kalma sonucunda oluşur. Üstteki derinin bütünlüğü bozulmayabilir. Organ yaralanmalarına ve ciddi kırıklara neden olabilirler. Ezilen kısımda, basınç altında kalan hücrelerdeki metabolizma bozulur. Bunun sonucunda; · Kas hücrelerinde yıkım (Rhabdomyolysis) · Elektrolit dengesinde bozulma · Asit-baz dengesinde bozulma · Hipovolemi · Akut böbrek yetmezliği, oluşur Bu hastaların dikkatle izlenmesi gereklidir. Tedavi için ortopedi - travmatoloji kliniklerine gönderilmelidir. Ezilme Yaralanmalarında Bulgular İlk bulgular • Yaralanan bölgede hareket ve duyu kaybı • Yaralana kasın alt kısmındaki(distalinde) eklemde sertlik • Ağrı, şişlik, duyuların algılanmasında farklılık, güçsüzlük • Cilt sıcaktır, nabızlar hissedilebilir Daha geç ortaya çıkan bulgular • Ağrı, duyu kaybı (parestezi), ciltte solukluk, nabızların alınamaması Ezilme Yaralanmalarında Amaç Ani ölümleri önlemek 92 Böbrek yetmezliğini önlemek Uzuvları korumak olmalıdır Acil servis öncesinden başlayacak şekilde, mümkün olduğu kadar erken tedavi edilmelidir. Hipovolemi gelişirse damar yolundan sıvı başlanır Ezik yara olan koldan asla damar yolu açılmaz Muayene Klasik olarak klinik muayene anamnez ile başlar. Eğer hastanın şuuru kapalı veya koopere olunamıyor ise yakınındaki bir kişiden bilgi alınmaya çalışılır. Hastanın ne tip bir travmaya maruz kaldığı göçük altında ne kadar süre kaldığı, (trafik kazası ise araç içi veya araç dışı olduğu emniyet kemerinin takılı olup olmadığı, aracın hastanın üzerinden geçip geçmediği) travmanın meydana geldiği alt ekstremitenin darbe anında üzerine basılıp basılmadığı, eğer hasta yüksekten düşmüş ise düştüğü zemin, yükseklik vs. çok kısa süre içerisinde öğrenilmelidir. Bunlar ve hasta kimlik bilgileri mutlaka bir yerde kayıt edilmelidir. Bütün bu bilgiler değerlendirilirken aynı anda inspeksiyon da yapılmalıdır. Bu sırada hasta mutlaka soyulmalıdır. Bunun için acil şartlarda hastanın elbiseleri kesilerek çıkarılmalıdır. Bu sırada hastanın duruş postürü, deformite, şişlik, ekimoz, fonksiyon kaybı, renk değişikliği gözlenmelidir. Eğer deformite şeklinde duran ekstremite var ise öncelikle ekstremitenin dolaşımı ve nörolojik değerlendirilmesi yapılmalı; sonra ekstremite iki elle tutularak traksiyon ile deformite düzeltilmelidir. Daha sonra sağlam olduğunu düşündüğümüz ekstremite ve eklemlerden başlayarak eğer hasta ile koopere olunabiliyor ise aktif hareket yapması istenerek hızlı bir gözlem yapılır. Gözlem sonrası ekstremite ve eklemlerin nazikçe palpasyonu yapılarak hassasiyet olan bölgeler saptanır. Servikal ve torakolomber bölge vertebraları, klavikular bölge, torakal bölge ve pelvis mutlaka palpe edilmelidir. Genellikle birden fazla hassasiyet noktası vardır. Bu muayene sırasında ekstremitelerin nabız, kapiller dolaşım, his motor fonksiyonları 93 mutlaka değerlendirilmelidir. Omurga Kırıkları Medulla spinalisi koruyan vertebraların kırıklarında kalıcı paralizi meydana gelebilir. Olası bir vertebra yaralanmasından şüphelenmek hastayı değerlendiren kişinin sorumluluğundadır. Otomobil ve motorsiklet kazaları, yüksekten düşmeler, su sporlarından dalma kazalarında vertebra kırıkları daha sık görülür. Vertebra kırıklarında kırık vertebra bölgesinde ağrı ve proces spinosuslara bastırmak ile hassasiyet vardır. Ekstremitelerde uyuşukluk, karıncalanma veya tam nörolojik kayıp olabilir veya olmayabilir. Sırt ve boyun ağrısı olan hiç kimse harekete zorlanmamalıdır. Eğer hastanın şuuru kapalı ise vertebra kırığı oluşturabilecek travma geçirmiş kişiler de aksi kanıtlanıncaya kadar vertebra kırığı varmış gibi kabul edilmelidir. Açık Kırıklar Ekstremitede yumuşak doku yaralanması, cilt bütünlüğünün bozulup bozulmadığı mutlaka gözlenmelidir. Açık kırıkta, deri bütünlüğü bozulmuştur ve kırık kemik ucu dışarıdan görülür. Kırık kemik küçük bir yaradan bile görünse bu açık kırıktır. Kırık kemiğin ucuyla damar yırtılırsa, açık kırıklar aşırı kan kaybına neden olabilirler. Açık kırık tespit edilmişse üzeri hemen mümkün olan en temiz (mümkünse steril) materyalle (gazlı bez, bandaj, temiz kumaş, peçete,…) kapatılarak dış ortamla teması kesilmelidir. Takiben atel ile kırık stabil hale getirilerek hasta taşınmalıdır. Açık kırığın acil merkezde tedavi prensipleri yara debridmanı ve kırığın bol fizyolojik serumla (%0.9 NaCl) irrigasyonu, kırığın stabilizasyonu, antibiyotik ve tetanos profilaksisidir. Açık kırıkların tedavileri mümkün olduğu kadar erken yapılmalı, enfeksiyon gelişmesi önlenmelidir. KANAMALAR 94 Kanamalar genellikle vücudun pıhtılaşma mekanizmaları sayesinde 6–10 dakika içerisinde durur. Ciddi damar yaralanmaları olan hastalarda bazen pıhtılaşma mekanizması kanamayı durduramaz ve mutlaka müdahale gerekir. Kanama kontrolü basittir; damar üzerine direkt lokal bası uygulayarak sağlanabilir. Baskı lokal kan akımını durdurur ve pıhtılaşmanın oluşumunu sağlar. Doğrudan Basınç Pansuman malzemeleri (gazlı bez) kullanarak yapılır.İlkyardımda, hatta büyük kazalarda malzeme bulana kadar yaralının giysisinden yararlanabilirsiniz. Hastanın durumu uygunsa malzeme gelene kadar hasta kendi eliyle baskı yapabilir ya da siz eldivenli elinizle baskı uygulayabilirsiniz. İlkyardımda eldiven bulmak zor olacağından çevrede bolca bulunan temiz bir poşeti elimize geçirerek eldiven niyetine kullanabiliriz; yaralı kendi bastırıyorsa eldivene gerek yoktur çünkü kendi kanıyla kendisine hastalık bulaştıramaz. Doğrudan basınç/baskı en etkili ve en kolay yöntemdir Kanayan yerdeki damar sıkıştırılacağı için pıhtılaşma başlar Kanama devam ettiği sürece basınç uygulamaya devam edin gerekirse ikinci bir gazlı bez koyun (öncekini almadan, onun üzerine) Yükseğe Kaldırma Kanamayı durdurmaya yardımcı olan diğer bir yöntemdir, kanamanın üzeri kapatıldıktan sonra uygulanır. Kalp seviyesinin üzerine kaldırılmalıdır. Burada amaç kan akışını yavaşlatarak pıhtılaşmaya yardım etmektir. Kırık varsa kullanışlı bir yöntem değildir. Turnike Diğer kanama durdurma yöntemlerinin yetersiz kaldığı durumlarda son seçenek olarak önerilmektedir. Genellikle yaralının çok, ilkyardımcının/sağlık personelinin sayıca yetersiz olduğu kazalarda ve organ kopmalarında zorunlu önerilerden biridir. Çünkü turnike adından da anlaşılacağı üzere boğma işlemidir. Sadece kanayan damar değil kol veya bacaktaki diğer tüm damarlar boğulmaktadır; yani alt taraftaki dokuya kan gitmemektedir. Turnike zamanı kayıt edilmeli ve hasta acilen hastaneye sevk edilmelidir. 95 Uzuv/Organ Kopması (Amputasyon) Kanamalar durdurulur. Tam kopmamış kısımlar koparılmamalıdır. Yaraların bakımı yapılır ve kapatılır. Kopan organ/uzuv yaralı ile birlikte uygun koşullarda hastaneye götürülür: Nemli steril gazlı beze sarılır, plastik torbaya konup ağzı bağlanır. Ağzı bağlanan plastik torba buzlu su bulunan bir kaba/torbaya konur (üzerine hastanın adı soyadı yazılır). Uygun tedaviyi alabileceği hastaneye nakledilir. Atelleme Eğer hastanın hayatı tehlikede değil ise hasta taşınmadan önce yaralı ekstremite mutlaka atelle desteklenmelidir. Atelleme ağrıyı azaltır, hastanın transportunu kolaylaştırır. Atelleme ile 1. Kemik uçlarının kas, medulla spinalis ve damarlara zarar vermesi engellenir. 2. Kapalı kırığın açık kırık haline gelmesi önlenir. 96 3. Kemik uçlarının damarlara baskı yaparak ekstremitenin distal kısmın dolaşımının bozulması engellenir. 4. Hastanın ağrısı azalır. 5. Hastanın transportu kolaylaşır. Atellemeden önce ve sonra duyu ve dolaşımla ilgili değerlendirmeleri yaparak kayıt edin: Tırnaklarda morluk, parmakların hareketi, his muayenesi, uyuşma değerlendirilmelidir. Destekleme esnasında desteklenen uzuv mümkün olduğunca az hareket ettirilmelidir. Kırıklarda, kırık kemiğin altında ve üstünde yer alan eklemleri de kırıkla beraber destekleyin. Çıkıklarda, eklemin altındaki ve üstündeki kemikleri de kapsayacak şekilde eklemi destekleyin. Eğer ekstremitede kırık mevcut ise atelleme işlemi mutlaka hafif bir traksiyon ile yapılmalıdır. Kırık kemiklerde dizilim sağlanmalıdır. Atelleme sonrası ekstremitenin çok iyi takip edilmesi gerekir. Atel içerisinde iken ekstremitenin ödemi veya kanaması artmaya devam eder ise atel bir süre sonra sıkmaya başlar ve dolaşım sorunu yaratır, bu durum iyatrojenik gangren oluşturabilir. Atelleme için hazır ateller, alçı ateller veya çevremizde bulabileceğimiz tahta, plastik vb. maddeler kullanılabilir. Üst ekstremitelerin eşarp tespiti çoğu kez yeterlidir. 97 98 Taşıma Atellenmiş hastanın transportu kesin bir plan gerektirir. Hasta sedyeye veya sedye görevi görecek bir kapı, büyük bir tahta parçasına vb. bir blok halinde alınmalıdır. Omurga kırığı şüphesi olan hasta battaniye benzeri içinde torbalanarak asla taşınmamalıdır. Eğer servikal vertebra yaralanması şüphesi var ise mutlaka boyun yakalığı (servikal kollar) takılmalı, eğer yok ise mutlaka bir kişi sadece başı tutmalıdır. Servikal vertebra kırıklarında kırık fragmanlarının bazen 1–2 mm hareketi bile medulla spinalisi yaralayabilir. Sedye üzerinde boynun iki tarafına boyun hareketini önlemek için kumaş kum torbası, taş vb. konulmalı ve hastanın başı kemer veya uzun bir bez ile tespit edilerek taşınma sırasındaki hareketle yaralanma hatta ölüm önlenmelidir. Stabil durumlarda ise hasta sedyeye alınırken taşıyan kişiler hastanın bir tarafında olmalı ve koordineli bir şekilde taşıma işlemi yapılmalıdır. Taşınması gerekli pediatrik hastalar değişik boydadırlar. Çoğu taşıma malzemesi erişkinler için yapılmıştır ve büyüktür. Bu yüzden çocuklar sedyeye tespit edilmelidir. Taşıma sırasında eğer mümkün ise anne veya babasının çocuğun yanında eşlik etmesi önemlidir. Çocukların vücut yüzeyi göreceli olarak daha fazladır ve bu yüzden çok çabuk ısı kaybederler. Isı kaybını önlemek için soğuk havalarda üzerleri daha özenle kapatılmalıdır. Yaşlı hastaların görme ve işitme duyguları, hareketleri yavaşlamıştır. Bu nedenle bu hastaların ikincil yaralanma riski çok artmıştır. Özellikle yaşlı kadın hastalarda osteoporoz mevcuttur ve kemikleri daha kolayca, minimal bir travma ile kırılabilir. Hastanın ambulansa transferi ve hastaneye nakli, hasta emniyetli bir şekilde hastaneye ulaşmadan tamamlanmış sayılmaz. 99 HASTANE ENFEKSİYONLARININ KONTROLÜ * *Kullanılan bilgiler ve sunum materyali Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Hastane Enfeksiyon Kontrol Komitesi (HEKK) dökümanları ve TC Sağlık Bakanlığı Hıfzısıhha Başkanlığı Eğitim dökümanlarından yararlanılarak hazırlanmıştır. 100 1. EĞİTİMİN AMACI: Sağlık çalışanları yaptıkları iş nedeniyle çeşitli enfeksiyonlara yakalanmak yönünden artmış risk taşımaktadır. Ayrıca sağlık çalışanları hastane enfeksiyonu etkeni olan mikroorganizmaların yayılmasında temel rol alırlar. Bu eğitimin amacı kişisel olarak hem enfeksiyonlardan koruyucu önlemleri uygulayabilen hem de hastane enfeksiyonlarının yayılımını engelleyici becerileri öğretmektir. Beklentimiz bu becerilerin hekimlik yaşantılarının her döneminde temel bir alışkanlık haline gelmesi, hekimlik uygulamalarında mutlaka gerekli olduğunun bilincine varmalarıdır. 2. EĞİTİM İÇERİĞİ: -Hastane enfeksiyonları, sağlık hizmetleriyle ilişkili enfeksiyonların epidemiyolojisi, önemi ve koruyucu önlemler El yıkama / El hijyeni İzolasyon uygulamaları Aseptik uygulama Dezenfeksiyon-sterilizasyon - Sağlık çalışanlarının enfeksiyonlardan korunması Aşı Standart önlemler Delici/Kesici aletlerin uzaklaştırılması Kazandırılması beklenen beceriler: El hijyeni (Hijyenik el yıkama/ El dezenfektanı ile el hijyeni) İzolasyon uygulanacak hastayı ve yakınlarını bilgilendirme Steril olmayan eldiven giyilmesi-çıkarılması-kullanılması Temiz önlük, maske, gözlük/yüz koruyucu takılıp çıkarılması Delici-Kesici aletlerin uzaklaştırılması 3. EĞİTİMİN UYGULANMASI: Her grup ( yaklaşık 40 kişi) üç kez (Toplam: 6 saat) gelerek uygulamayı tamamlayacaktır. Standart Önlemler, İzolasyon, Hastane enfeksiyonları, sterilizasyon-dezenfeksiyon-asepsi konularını teorik olarak anlatan toplam her uygulama başında 30 dakikalık seminer ( ya da probleme dayalı senaryolarla) anlatılacaktır. 101 Kalan 41.5 saatlik zamanda tüm öğrenciler, önlük, maske eldiven giyilmesi, çıkarılması, el hijyeni, delici-kesici aletlerin uzaklaştırılması konularında uygulamalı eğitim göreceklerdir. 4.ÖĞRENCİ BAŞARISININ DEĞERLENDİRİLMESİ: Her uygulamada her öğrenci için yapılması gerekenlerin değerlendirildiği bir kontrol listesine uyum ve yaklaşık 20 puanlık öğretim üyesi değerlendirme sorusu olacak ve öğrenciler değerlendirme sonunda 60 puan ve üzerinde başarı göstermek zorunda olacaktır. Başarısız olan öğrenciler işlemi ve değerlendirmeyi yeniden yapmak zorundadır. Ayrıca bu uygulama konularında final sınavında çoktan seçmeli soruların sorulduğu bir test sınavı uygulanacaktır. Sorumlu Öğretim Üyeleri: Prof Dr Ayşe KAYPMAZ, Prof Dr Mustafa SAMASTI, Prof Dr Neşe SALTOĞLU, Doç Dr Gökhan AYGÜN Eğiticiler: Uzman Hem Pakize AYGÜN, Uzman Hem Serpil EROL, Hem Nurgül TAYRAN, Hem Emine PARLAR, Hem Kadriye KILIÇ, Dr Uluhan SİLİ ENFEKSİYONLARIN YAYILIMI: Enfeksiyon, en basit olarak mikroorganizmanın konak ile oluşan etkileşimini anlatan bir ifadedir. Sonuçta klinik bulgular ortaya çıkarsa bu durum enfeksiyon hastalıkları, olarak isimlendirilir. Bir etkenin hastalık oluşturabilmesi için ilk koşul etkenin duyarlı bir konağa uygun bir giriş kapısından ulaşabilmesidir. Bu sürece enfeksiyon zinciri adı verilir. Hastalık oluşturma yeteneğine sahip mikroorganizma patojen adını alır. Patojenin konakta hastalık oluşturabilme yeteneğine patojenite denir. Bazıları ancak konağın savunma mekanizmalarında yetersizlik olması durumunda hastalık oluşturabilir. Bu mikroorganizmalar fırsatçı patojen olarak adlandırılır. Bulaşma yolu: Mikroorganizmalar başlıca solunum, sindirim sistemi, ürogenital sistem ile ya da deri ve mukozaları aşarak bulaşırlar. Tüm dış çevre, her türlü temas, vektörler mikropların bulaşmasında rol oynar. Hastanede bulaşmada özellikle sağlık çalışanlarının elleri başta olmak üzere temas ile bulaşma en önemli rolü oynar. Bazı önemli etkenlerin sıklıkla bulaşma yolları tabloda gösterilmiştir: Bulaşma yolu Sindirim yolu Örnek etkenler Shigella, salmonella, , Vibrio cholera, Hepatit A virus, Giardia, … Solunum yolu Varicella Zoster virus (VZV), kızamık virusu, Damlacık çekirdeği (≤ 5 µm) Mycobacterium tubercülosis Damlacık ( > 5µm) Bordetella pertussis, Neisseria meningitidis, adenovirus, 102 rhinovirus Deriden, perkütan yaralanma travma Hepatit B virus, HIV, Clostridium tetani Artropodlar (vektör kaynaklı) Arboviruslar, Borelia burgdorferi, Ricketsia Cinsel ilişki Neisseria gonorrhoeae, Treponema pallidum, HIV, Hepatit B virus Bulaşma yolu Temas Bulaştırıcı Hasta, sağlık çalışanı, tıbbi cihazlar Damlacık yolu Sağlık çalışanı, hastalar Aletlerle ilişki Solunum cihazları ve endoskoplar İlaç tedavisi ile ilişkili İV sıvılar ve dezenfektanlar Transfüzyon/ iğne Transplantasyon Hasta/kan Doku Hava yolu Hasta Sıcak su, duş Toprak, toz Hayvanlar/ürünleri Su/enteral beslenme Gıda kaynaklı Etkenler Staphylococcus aureus Enterococcus spp. Enterobakteriaceae Clostridium difficile Respiratory synctial virus Rotavirus Adenovirus Candida spp. Staphylococcus aureus Respiratory syncytial virus İnfluenza virus Pseudomonas aeruginosa Acinetobacter spp. Stenotrophomonas maltophilia Burkholderia cepacia Acinetobacter spp. Serratia marcescens Hepatit B, hepatit C virus, HIV Cytomegalovirus Toksoplazma gondii Creutzfeldt-Jacob ajanı (prion) Mycobacterium tuberculosis Legionella spp. Aspergillus spp. Salmonella spp. Enterobacter spp. Pseudomonas aeruginosa 103 HASTANE ENFEKSİYONLARI Hasta hastaneye yattığında inkübasyon döneminde değilse veya o enfeksiyonun belirti ve bulguları yoksa hastanede ortaya çıkan enfeksiyonlar hastane enfeksiyonu (nozokomiyal) olarak değerlendirilir. Genellikle nozokomiyal enfeksiyonlar hasta hastaneye yattıktan 48-72 saat sonra ve taburcu olduktan sonra 10 gün içinde gelişir. Operasyon yerinde operasyon sonrası bir ay içinde gelişen enfeksiyonlar ve implant takıldı ise bu implantta bir yıl içinde gelişen enfeksiyonlar da nozokomiyal kabul edilmektedir. Son yıllarda hemodiyaliz, günübirlik tedavi hizmetleri, kronik bakım üniteleri gibi gelişmeler göz önüne alındığında hastane enfeksiyonu tanımı yerine artık “sağlık hizmetleri ile ilişkili enfeksiyon” tanımı kullanılmaktadır. Hastane enfeksiyonları günümüzde giderek artan bir sağlık sorunu görünümündedir. Yaklaşık olarak yatarak tedavi gören hastalarda % 1-17 hastane enfeksiyonu gelişmekte iken bu oranlar hastaneden hastaneye ve hatta üniteden üniteye değişebilmektedir. Yoğun bakım birimleri (YBB) hastane enfeksiyonlarının en sık görüldüğü birimlerdir. Tahminlere göre yaklaşık sayı: Dünyada 5 - 10 milyon olgu / yıl (200 milyon yatan hasta) ve Türkiye: 50-150 bin olgu /yıl ( 2 milyon yatan hasta) civarındadır. Ülkemiz YBB ile Amerika Birleşik Devletleri ulusal hastane enfeksiyonları oranları (NNIS) kıyaslandığında ülkemizde YBB’de daha çok invaziv işlem uygulandığı ve hastane enfeksiyonlarının daha sık oluştuğu ve daha dirençli bakterilerin saptandığı gözlenmiştir. Bu enfeksiyonlar mortalite, hastanede kalış süresinde belirgin uzama ve çok ciddi maddi kayıplara yol açmaktadır. Tanı ve tedavi konusundaki ilerlemeler teknolojik imkanlara bağlı olarak yoğun bakım uygulamalarında ortaya çıkan gelişmeler, artan invaziv işlemler gibi nedenlerle hastanede yatan önemli sorunları olan (immunsupresyon, transplantasyon, büyük cerrahi girişimler,…) hasta sayısında artış yaşanmaktadır. Bütün bunlar doğal olarak hastane enfeksiyonlarında artışı da beraberinde getirmektedir. Hastane enfeksiyonları ekzojen (dış kaynaklı) etkenlerin başlıca sağlık çalışanlarının elleri , kontamine aletler,… ile bulaşması ile oluşabilecekken hastanın kendi bakterileri ile de (endojen) gelişebilir. Etkenler her birimde değişmekle birlikte özellikle YBB başta olmak üzere antibiyotiklere dirençli bakterilerin artışı kaygı vericidir. Sorun özellikle çoğul dirençli bakterilerin artışında yaşanmaktadır. Hastanelerde eldeki tüm antibiyotiklere dirençli bakterilerle oluşan enfeksiyonlar adeta günlük olaylar haline gelmektedir. En sık rastlanan enfeksiyonlar En sık rastlanan etkenler Üriner sistem enfeksiyonları (% 20-40) Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae Cerrahi yara enfeksiyonları ( %20) Pseudomonas aeruginosa, Alt solunum yolu enfeksiyonları ( %17) Acinetobacter spp, 104 Bakteriyemi ( % 10) Stenotrophomonas maltophilia, stafilokoklar, enterokoklar Deri ve deri altı enfeksiyonları (% 7) Nozokomiyal ishal Clostridium difficile Diğer enfeksiyonlar Son yıllarda panrezistan Acinetobacter baumannii ve Pseudomonas aeruginosa kökenleri, metisilin hatta vankomisine dirençli stafilokoklar, vankomisine dirençli enterokoklar daha fazla artmaktadır. Candida cinsi mantarlar özellikle karıniçi operasyon geçiren, immunitesi bozulmuş, yoğun bakım birimlerinde yatan ve parenteral (damariçi) beslenen hastalar arasında artış göstermektedir. Koagülaz negatif stafilokoklar glikokaliks oluşturma yetenekleri nedeniyle yabancı cisim ile ilişkili enfeksiyonlar arasında ilk sıralarda yer almaktadır. Bu direnç gelişiminde antibiyotiklerin temel rolü dirençli izolatların seçilmesi ve baskın hale gelmesini sağlamaktır. Antibiyotiklerin uygun kullanılması , profilaksisinin en kısa sürede sonlandırılması direncin önlenmesinde çok önemlidir. Bir diğer belirleyici nokta dirençli bakterilerin diğer hastalara yayılımını önleyebilmektir. Hastane enfeksiyonlarını önleyebilmek için yapılmasını gerekenler temel bazı başlıklarda toparlanabilir: 1- Sürveyans: Etkili bir enfeksiyon kontrol programının temel öğelerinden biridir. Sürveyans; bir toplulukta bir hastalığın ve bu hastalığın oluşma riskini arttıran veya azaltan koşulların görülüşünü ve sıklığını belirlemeye yönelik olarak sistematik, aktif ve sürekli bir şekilde yapılan gözlemler ve elde edilen verilerin irdelenmesi, yorumlanması ve varılan sonuçların bilmesi gerekli kişilere iletilmesidir. Sürveyans olmadan enfeksiyon kontrol programlarının başarıya ulaşması mümkün değildir. Bir hastanede hastane enfeksiyonları alanında sorun yaratan konular sürveyans çalışmaları ile saptandıktan ve bunların nedenleri, süreçleri tanımlandıktan sonra o hastaneye özgü kontrol ve önleme yöntemleri geliştirilebilir. Enfeksiyon kontrol programı sürveyans verilerinden yola çıkılarak oluşturulur. Sürveyans aynı zamanda halen uygulanmakta olan kontrol ve önleme yöntemlerinin ne ölçüde etkin olduğunu değerlendirmek için de kullanılır. Hastane enfeksiyonlarının sürveyansı infekte hastaların saptanması, enfeksiyon sıklıklarının belirlenmesi ve enfeksiyona neden olan faktörlerin ortaya konulmasında yararlıdır. Düzenli sürveyans ile salgınlar kısa sürede ve yayılmadan saptanabilir . Günümüzde ileriye dönük, enfeksiyon kontrol hemşireleri tarafından, birimlerin ziyareti ile (aktif) gerçekleştirilen sürveyans çalışmaları ile elde edilen 105 sonuçlar en önemli verileri sağlamaktadır. Özellikle YBB, yanık, immunsupresif hasta birimleri, cerrahi birimler sıkı bir şekilde izlenmesi gereken bölümlerin başında yer alırlar. Verilerin kıyaslanabilir olması için sonuçların 1000 hasta günü , 1000 kateter günü, 1000 ventilatör günü başına düşen enfeksiyon olarak belirtilmesi önemlidir. Bu oranlar ve invaziv alet kullanma oranları birimlerin durumlarını en objektif şekilde gösterebilen verilerdir. Duruma, imkanlara göre laboratuar sonuçları kullanılarak, sadece belirli bir mikroorganizma üreyen hastalar izlenerek veya sadece kateter enfeksiyonları izlenerek de sürveyans çalışmaları yapılabilmektedir. Unutulmamalıdır ki sadece sayıları belirlemek tam anlamıyla bir sürveyans sayılmaz. Bu sayılarla yorum yapmak, sorunları saptamak , geri bildirim yaparak sorun giderici uygulamalara geçmek mutlaka gereklidir. 2- Sterilizasyon-dezenfeksiyon uygulamaları ve asepsiye uyum: Hastanelerde, sağlık hizmetlerinde sterilizasyon ve dezenfeksiyon uygulamaları en temel uygulamalardır. Günümüzde bu uygulamaların gerçekleştirilmesi kadar kontrolü ve kayıt altında tutulması da önem kazanmıştır. Sterilizasyon: Tüm canlı mikroorganizmaların ortadan kaldırılma işlemidir.Bunun için çeşitli fiziksel (buhar,kuru ısı,gama ışınları..)ve kimyasal (etilen oksit,hidrojen peroksit,gaz plazma,sıvı kimyasalları)yöntemler kullanılır. Sterilizasyon kavram olarak net bir anlam taşır.Ayrıca kullanılan yöntemler,işlem parametreleri ve kontrolleri bakımından da standartları belirlenmiştir. Dezenfeksiyon kavramı genel olarak sporsuz mikroorganizmaların öldürülme işlemini ifade eder. Burada amaç patojen mikroorganizmaların tamamen veya kısmen elimine edilerek enfeksiyon yapmayacak düzeye indirilmesidir. Dezenfeksiyon mikroorganizma sayısında belli bir azalmadan tam bir sterilizasyona kadar geniş bir etkinlik spektrumu gösterebilir.Ancak ne var ki sterilizasyonda olduğu gibi net bir hedef,standart yöntemler ve rutin işlem kontrolleri sözkonusu değildir. Dezenfeksiyon cansız ortamlar eşya ve aletler üzerinde uygulanan bir işlemdir. Gerçekte cansız ortamlar infekte olmaz, kontamine olur.Bu nedenle kontaminasyonu giderme işlemine dezenfeksiyon yerine dekontaminasyon denmesi daha uygun görünmektedir. Dekontaminasyon sözcüğü ayrıca mikroorganizmaların yanısıra kir ve organik maddelerin uzaklaştırılması gibi daha geniş bir anlam çerçevesine sahiptir. Dezenfeksiyon etkinlik düzeyine göre yüksek seviye , orta seviye ve düşük seviye dezenfeksiyon şeklinde üç kategoriye ayrılmaktadır : Yüksek seviye dezenfeksiyonda sporlu bakteriler seviyesinde bir etkinlik söz konusudur. Orta seviye dezenfeksiyonda tüberküloz etkenlerinin ve nispeten dirençli olan zarfsız virüslerin inaktivasyonu hedeflenir. Düşük seviye dezenfeksiyonda ise tüberküloz etkenleri ve zarfsız virüsler dışındaki vejetatif mikroorganizmalar etkilenebilmektedir. 106 Antisepsi: Cilt ve canlı dokular üzerindeki mikroorganizmaların ortadan kaldırılma işlemidir. Canlı üzerinde kullanılabilen mikrop öldürücü(germisit) maddelere antiseptik (sadece cansız ortamda kullanılabilenlere dezenfektan) adı verilir. Bileşimi aynı olsa da yoğunlukları farklı olduğundan dezenfektan olarak üretilmiş olan bir ürün antiseptik olarak kullanılmamalıdır. TIBBİ MALZEMELERİN SPAULDİNG ŞEMASINA GÖRE SINIFLANMASI Kritik malzemeler: Vücudun steril bölgelerine veya damar sistemine giren malzemeler bu grupta yer alır. Herhangi bir mikroorganizma (bakteri sporları dahil) içermeleri halinde yüksek enfeksiyon riski gösterirler. Zira vücut ısısı ve besleyici maddeleri mikropların hızla üremesine, bakteri sporlarının vejetatif hale geçmesine son derece elverişlidir. Bu nedenle kritik malzemeler steril olmalıdır. Kritik malzemelerin ısıya dayanıklı olanları mümkünse buhar otoklavında steril edilmelidir. Isıya duyarlı olanlar için etilen oksit, hidrojen peroksit, gaz plazma, düşük ısı buhar formaldehit (LTSF) veya sporisit kimyasallarla sterilizasyon yöntemleri kullanılabilmektedir. Yarı kritik malzemeler: Mukozalar ve bütünlüğü bozulmuş (sağlam olmayan) deri ile temas eden malzemeler yarı kritik grupta yer alır. Steril olmaları ideal olmakla birlikte yüksek seviye dezenfeksiyon bunlar için yeterli kabul edilir. Az sayıda bakteri sporu bulunsa bile önemli bir risk oluşturmaz. Kritik olmayan malzemeler: Gerek steril dokular, gerekse mukozalarla temas etmeyen, sadece sağlam ciltle temas eden malzemeler bu gruba girer. Sağlam deri mikroplarının büyük çoğunluğu için etkin bir bariyer olduğundan enfeksiyon bulaşma riski pek yoktur (yaralı deri ve mukozalarla temas etmedikçe), bununla birlikte bu gibi malzemeler çalışanların el teması veya tıbbi cihazlar aracılığı ile sekonder bulaşmalara neden olabilirler, Bunlar için genel temizlik ve/veya orta/düşük seviye dezenfeksiyon yeterlidir. Uygulamalar sürecinde unutulmaması gereken en önemli konulardan birisi de dezenfektanların insana zararlı olabilecek ürünler olduğu gerçeğidir. Çıplak el ile temas etmemek, gaz oluşumu sürecinde maske kullanmak ver her dezenfektan için özel önlemleri uygulamak gerektiği unutulmamalıdır. Örnekler Uygulama 107 Öneriler Kritik Cerrahi aletler aletler Kardiak kateterler Bazı endoskoplar • • Isıya dayanıklı olanlar için Tek kullanımlık aletlerin yeniden otoklav ile sterilizasyon kullanımında (Re-usable aletler) Isıya dayanıksız malzeme için her ünite kendi protokollerini formaldehit buharı ile Protezler sterilizasyon • oluşturmalı ve bu uygulamalar sürecinde protokole titizlikle uyulmalıdır. Endoskoplar için glutaraldehid ile yüksek düzey dezenfeksiyon (Bkz : Endoskopik Cihazların Dezenfeksiyonu / Sterilizasyonu Talimatı) Yarı Endotrakeal tüpler Kritik Trakeostomi kanülü aletler *Dezenfeksiyon sonrası • Hava yolu araçları Anestezi solunum % 2 glutaraldehit içinde 20 çeşme suyu ile durulanmalı, dakika yüksek düzey kurutulmalı ve dolapta dezenfeksiyon saklanmalıdır. * Problar için uygulama devreleri sürecinde kondom kullanılması Laringoskop “blade” riski azaltacak bir uygulamadır. Vaginal/rektal ultrason Fakat bu uygulama sonrasında da probları dezenfeksiyon işlemi yapılmalıdır. * Vaginal problar gamet ve embriyo üzerinde olumsuz etki riski taşıdığı için gluteraldehit yerine 1/100 çamaşır suyu içinde 2 dakika bekletmek önerilmektedir Termometreler • % 70 etil / isopropil alkol ile kuvvetlice ovuşturarak silmek Her hastaya özel termometre kullanılması önerilmektedir. Ortak termometre kullanımı önerilmemektedir. Hidroterapi tankları • 1/100 dilüe çamaşır suyu ile Fenoller ve dezenfektan tank doldurulup 10 dakika etkili iyodoforlar da aynı amaçla beklenir, sonra çeşme suyu ile kullanılabilir. durulanıp kuruyuncaya kadar beklenir 108 Tonometreler • % 3 H2O2 • 1/10 çamaşır suyu • % 70 alkol Kullanımdan hemen sonra silinerek dezenfekte edilmelidir. Yukarıdaki herhangi bir solüsyon içinde 5-10 dakika beklenmesi, sonra su ile durulanıp (alkol kullanıldı ise durulama gerekmez), kuru olarak saklanması önerilir K Tansiyon aleti manşonları ritik EKG kablo ve probları, 1/100 dilüe çamaşır suyu ya da %70 Çamaşır suyu sadece sert ve alkol ile silinir düzgün yüzeyler için uygundur. Olmayan tutucuları, steteskop, yatak aletler yüzeyleri, ilaç kadehleri, Deri, mukoza ve göz irritasyonu yapabilir ve metal yüzeylerde korozyon yapabilir. oksijen maskeleri, ambu mask Nemlendiriciler Tek kullanımlık olması önerilir. Mutlaka içine steril su konulmalı. Sabit nemlendiriciler kullanılıyor ise her hastadan sonra çıkarılmalı ve 1/10 çamaşır suyu ile dezenfekte edilmelidir. Kullanılmadığında rezervuarları kuru olarak tutulmalıdır. Medikasyon Tek kullanımlık olması önerilir. Aynı Alkolle silinip buharlaştıktan sonra nebülizatörleri hastada tedavi sonuna kadar kullanılabilir. kullanılabilir Damar içi kateter ve diğer işlemler için cildin hazırlanması: Damar içi kateter uygulaması hastanelerde en sık işlemlerden biridir. Her ne kadar giriş yeri cerrahi insizyona göre küçükse de, kateterlerin günlerce kalabilmesi, yeterli deneyimi olmayan değişik kişiler tarafından uygulanması, gerekli bakım ve önlemlerin yerine getirilmemesi gibi faktörler kateter enfeksiyonlarını önemli bir sorun haline getirmektedir. Kateter takılması öncesinde cildin hazırlanmasında başlıca şu antiseptikler kullanılmaktadır: 109 • İyot tentürü (%1-2) • Alkol • İyodofor (Betadine, Povidon,…) • Klorhekzidin glukonat Bu ürünlerin hepsi etkin olmakla birlikte tercih yapılırken farklı özellikleri dikkate alınmalıdır. İyot tentürü (tendürdiyot) güçlü ve hızlı etkilidir.Ancak tahriş edici ve leke bırakıcıdır. Uzun süre kaldığında cilt yanığı oluşturur ve bu nedenle %70 alkolle iyodun fazlasını gidermek gerekir. Alkol çabuk etkilidir, fakat kalıcı etkinliği yoktur. Bu nedenle kateter takılması gibi uzun süreli işlemler için ideal bir ürün değildir. Alkol hafif yağ giderici etkisiyle derindeki bakterileri serbestleştirerek palpasyon yapan parmak uçlarına bulaştırabilmekte ve alkol hızla buharlaştığından eldivenli parmak kontamine halde kalabilmektedir. Alkol renksiz olduğundan uygulandığı alanı belirginleştirmez. İyodoforlar (povidon iyot, betadin,…) cilt ve mukozalar için oldukça elverişli antiseptik bileşiklerdir. Ancak etkilerini yavaş gösterirler. Kalıcı etkinlikleri sınırlı ve kısa sürelidir.Tahriş edici değildirler. Uygulandıkları alanı belirginleştirdiklerinden karışıklığa yol açmazlar. Klorhekzidin kalıcı (rezidüel) etki göstermesi nedeniyle antibakteriyel etkinin uzun süre devam etmesi gereken durumlarda avantaj sağlayan bir antiseptiktir.Sudaki çözeltisi orta derecede etkilidir.Buna karşılık alkolik preparatı güçlü ve hızlı aktiviteyle kalıcı etkinliği birlikte gösterir. Klorhekzidinin cilde arfinitesi fazladır ve tekrarlayan kullanımlarda ciltte antibakteriyel bir tabaka oluşturur. Ayrıca kan – serum proteinlerinden etkilenmez. Ciltten absorbe olmadığından kana geçmemektedir. Yapılan çalışmalarda klorhekzidin glukonat kullanımının povidon iyot ve alkole göre daha düşük oranlarda kolonizasyon ve enfeksiyona neden olduğu tespit edilmiştir. Cilt hazırlanmasında antiseptik preparatın uygulama şekli ve süresi önemlidir. Uygulama ovarak ve merkezden çevreye doğru olmalıdır.Alkol ve klorhekzidin için 1 dakikalık süre yeterli olduğu halde yavaş etkileri nedeniyle iyodofor preparatları en az 2 dakika uygulanmalıdır. 3- El hijyeni: Hastane enfeksiyonlarını önlemede en önemli konu el hijyenidir. Gösterilmiştir ki sağlık çalışanlarının elleri diğer hastalardan ya da çevreden sorunlu mikroorganizmaları hastalara taşıyan en önemli geçiş yolunu oluşturur. El hijyenine uyum istenen seviyelerde sağlandığında hastane enfeksiyonlarının % 30-50 oranlarında azaltılabileceği belirlenmiştir. 110 El yıkamaya , el hijyenine uyum konusunda yapılan incelemelerde erkeklerin, doktorların ve YBB gibi yoğun çalışılan birimlerdeki personelin el hijyenine uyumlarının daha az olduğu gözlenmiştir. Uygun lavabo, sabun, kağıt havlu olmayışı, iş yoğunluğu, kendine örnek olacak kimsenin olmayışı en çok el yıkamama nedenleri arasında bulunmuştur. Son yıllarda özellikle YBB başta olmak üzere yoğun birimlerde alkol bazlı el antiseptikleri hızla el hijyeni sağlamakta ve uyumu arttırmaktadırlar. Eğitim, afiş ve broşürler ile devamlı uyarılar, gözlemci ile takip ve geri bildirim el yıkama konusunda uyumu arttırabilen temel yaklaşımlar içinde sayılabilir. Fakat ne yazık ki bu uygulamalar sona erdiğinde ya da bazı eksiklikler yaşandığında el yıkama/el hijyeni hızla azalabilmektedir. Belki en uygun çözüm bu uygulamayı hekimlik, sağlık eğitimi sürecinde kazanılacak bir yetenek olarak eğitim sürecine dahil etmektir. Anamnez almak, perküsyon, oskültasyon,… nasıl eğitimin bir parçası ise el hijyeni de öyle bir parça olmalıdır. Unutulmamalıdır ki “İyi Hekim Elini Yıkayan Hekimdir!”. EL TEMİZLİĞİ / EL HİJYENİ: Enfeksiyon etkenlerinin bulaşmasında ilk sırada rol oynayan mekanizma direkt temas ve bunun da en önemli vasıtaları ellerdir.Eller gerek şahsın kendi vücut maddeleri ile gerekse hasta ve diğer kaynaklarla temasla bulaşmakta,bunu takip eden temaslarla da etkenleri direkt veya indirekt yollarla çevreye saçabilmektedir. Hastane enfeksiyonlarını önlemenin en kolay ve en etkin yolu el temizliğidir. Cildin yerleşik ve geçici mikrop florası üzerindeki etkilerine göre değişik el temizleme yöntemleri kullanılmaktadır. Derinin mikrop florası: a)Yerleşik flora: Ciltte sürekli olarak bulunan ve burada yaşayıp çoğalabilen mikroplardır.Deriye sıkı olarak bağlıdırlar, kolay yıkanmazlar,antiseptiklerden geçici floraya göre daha az etkilenirler. Yerleşik flora çeşitli antiseptiklerle büyük ölçüde azaltılabilirse de hiçbir zaman tam olarak ortadan kaldırılamaz ve bir müddet sonra tekrar eski sayılarına ulaşırlar. Su ve sabunla yıkama bunları pek fazla etkilemez. Travma veya yabancı cisimlerle vücudun steril dokularına girmeleri dışında yerleşik floranın patojen özelliği azdır ve nadiren enfeksiyona yol açarlar. Ayrıca bunlar potansiyel patojenlerin yerleşmesini engellerler(serbest yağ asitlerini serbestleştirerek, bakteriyosin ve diğer antibiyotik benzeri maddeler salgılayarak). Yerleşik flora cins ve miktar olarak vücut bölgesi,cinsiyet,yaş,sağlık şartları,hastanede yatma ve mevsim özelliklerine göre değişmeler gösterirler. Yağ bezlerinin fazla olduğu (propionibacterium’ların bulunduğu) bölgeler dışında başlıca stafilokok (S.epidermidis, hominis, capitis..) ve mikrokoklar hakimdir. S.aureus nadiren yerleşici olabilmektedir (perine,burun,eller). Corynebacterium cinsi bakteriler deride sık olarak yerleşmektedir. Vücudun nemli bölgelerinde ayrıca Gram negatif bakteriler (Acinetobacter, Klebsiella, Enterobacter.. gibi) bulunabilmektedir. 111 Kalıcı flora yoğunluğu genel olarak 10²-10³ koloni/cm² arasında değişir. Antibiyotik ve dezenfektan kullanımı uzun süreli değişmelere neden olabilir. b)Geçici flora: Deride zaman zaman kontaminant olarak bulunan ve burada uzun süre yaşayıp çoğalma özelliği bulunmayan mikroorganizmalardır. Bu grupta her çeşit patojen mikroorganizma bulunabilir ve sıklıkla hastane enfeksiyonlarına yol açarlar. Geçici mikrop florasının deriyle ilişkisi zayıftır ve kolayca uzaklaştırılabilirler. Su ve sabunla yapılan mekanik temizlik yerleşik florayı fazla etkilemediği halde geçici florayı tamamen uzaklaştırabilmektedir. Antiseptik kullanımı geçici florayı çok daha etkin şekilde ve kısa zamanda ortadan kaldırabilmektedir. El temizliği çeşitleri Cildin yerleşik ve geçici florası dikkate alındığında bulaşmaları önlemede esas hedefin geçici flora olduğu kolayca anlaşılır. Geçici florayı ortadan kaldırmak yerleşik floraya göre çok daha basit ve kolaydır. Normal ve hijyenik el temizliğinde geçici mikrop florası kontrol altına alınır. Cerrahi el temizliğinde ise bunun yanısıra cildin yerleşik mikroflarasının minimal düzeye ,indirilmesi amaçlanır. Günlük rutin işlerde ellerin su ve sabunla yıkanması geçici mikroorganizmaları gidermek için yeterlidir. Bulaştırma riski yüksek materyallerle temastan sonra veya riskli işlemlerden önce geçici floranın daha etkin ve hızlı bir şekilde uzaklaştırılması için antiseptik preparatlar kullanılır.Antiseptik kullanılarak yapılan el temizliğine “hijyenik el temizliği” adı verilir. Antiseptiklerle yerleşik flora da kısmen etkilenmekle birlikte burada esas amaç geçici floranın daha güvenli uzaklaştırılmasıdır. Hijyenik el temizliği antiseptik deterjanlarla yıkayarak (hijyenik el yıkama) veya doğrudan alkolik preparatların ovularak uygulanmasıyla(hijyenik el ovalama) gerçekleştirilir. Alkolik preparatlar antiseptik deterjanlara göre çok daha güçlü ve çabuk etkilidirler. Bulaşmalara karşı dokunmasız teknik ve koruyucu eldiven kolay ve akılcı bir yaklaşımdır. Ancak her hastadan sonra alet ve eldiven değiştirilmelidir. Koruyucu eldiven çıkarıldıktan sonra eller tekrar yıkanmalıdır. Cerrahi girişimlerin öncesinde cildin geçici florası yanında yerleşik floranın da mümkün olduğu kadar azaltılması ve ameliyat süresince düşük seviyede kalması amaçlanır. Zira ameliyatlar sırasında sıklıkla (ortopedik ameliyatların %50 kadarında, yumuşak doku ameliyatlarında daha seyrek) eldiven delinmeleri olmaktadır. Bu nedenle eldiven içerisindeki biyolojik yükü mümkün olduğunca cerrahi 112 alanda enfeksiyon oluşturmayacak bir seviyede tutmak gerekmektedir. Ancak bu seviye şarlara göre (mikrop cinsi, virulansı, hastanın immun durumu, doku özelliği, ameliyat tipi) değişkendir. Deneysel çalışmalarda eldiven deliğinden bakteri geçişi 103- 104 seviyesinde bulunmuştur. Ancak eldiven giymeden el dezenfeksiyonu yapıldığında bu miktar 100’ü aşmamaktadır. Cerrahi el temizliğinde cilt florası (geçici ve yerleşik) büyük ölçüde azaltılır ve buna ilave olarak steril eldiven giyilir. • El temizliğinde antiseptiklerin sık kullanımı ciltte kuruluk,çatlama ve dermatik oluşumuna yol açabilir.Bu gibi durumlarda istenen temizliği sağlamak zorlaşır. Bu nedenle riskli işlemler dışında ellerin su ve sabunla yıkanması tercih edilmelidir. • Yüzükler, tırnak altları ve tırnak cilası parçalarından mikropların temizlenmesi oldukça zordur. Bu nedenle görev sırasında yüzük takılmaması, tırnak uzatılmaması, tırnak cilası ve oje kullanılmaması tavsiye edilir. 1-NORMAL (SOSYAL) EL YIKAMA Ellerin su ve sabunla yıkanmasıdır. Bu tip yıkama ile kirler(yabancı maddeler,ter,cilt yağları,epitel artıkları..)ve ciltte gevşek irtibatı olan geçici mikrop florası uzaklaştırılır.Kalıcı flora çok az etkilidir. El yıkamanın etkinliği tekniğine ve süreye bağlıdır.Bir dakikalık yıkama süresinde ortalama 10³ seviyesinde mikrop azalması olmaktadır.Yıkama süresinin 30 saniyeden az olduğu durumlarda ancak 1 logaritmik azalmanın olduğu ,2 dakikayı aşan sürenin de fazla bir ilave yararı olmadığı tespit edilmiştir. Tavsiye edilen yıkama şekli ellerin ıslatılıp sabunla iyice ovuşturularak (avuç avuca,el sırtına,dönme hareketleriyle parmaklar,parmak araları ve uçları) 30 saniyeden az olmamak üzere (0,5-1 dakika süreyle)yıkanmasıdır.Duruladıktan sonra parmaklar yukarı gelecek şekilde tutulur ve kağıt havluyla kurutulur.Hasta temasları arasındaki tekrar yıkamalar için 15 saniyelik yıkama süresi yeterlidir. 2-HİJYENİK (ANTİSEPTİK KULLANARAK) EL TEMİZLİĞİ Hasta sekresyonları veya diğer kirli materyallerle temastan sonra, invaziv işlemlerden önce veya ağır bağışıklık yetmezliği gibi riskli hastaların bakımından önce antiseptiklerle geçici floranın daha etkin ve kısa sürede ortadan kaldırılması işlemidir. Antiseptik deterjanlarla (hijyenik el yıkama) veya alkolik çözeltilerle (hijyenik el ovalama) uygulanır. Alkol, povidon iyot ve klorhekzidin dışındaki diğer antiseptikler çeşitli nedenlerle pek uygun bulunmamaktadır. a) Hijyenik el yıkama: 113 Geçici florayı normal yıkamaya göre çok daha etkin şekilde gidermek amacıyla uygulanır. Antiseptik deterjanlar mekanik temizlik yanında flora üzerinde kalıcı (rezidüel) antimikrobik bir etki meydana getirir. Sıklıkla klorhekzidin glukonat ve povidin iyot deterjan preparatları kullanılır. Triklosan içeren sabunlar normal sabunlara göre daha etkili bulunmamıştır. Nörotoksik özelliği, Gram-negatiflere zayıf etkisi ve ciltten absorbe olması nedeniyle hekzaklorofen artık kullanılmamaktadır. Antiseptik deterjanla hijyenik el yıkama geçici florayı uzaklaştırma yanında yerleşik flora üzerinde de etkili olur. Kalıcı antimikrobik etki nedeniyle yerleşik floranın tekrar çoğalması oldukça gecikir. Ellerin uzun süre temiz kalmasının gerektiği durumlarda tercih edilir. Yıkama süresi olarak klorhekzidin için bir dakika yeterlidir. Povidin iyot preparatları kullanıldığında bu süre en az iki dakika olmalıdır. Zira bu bileşikler etkilerini yavaş gösterirler. Ayrıca povidin iyot bileşiklerinin deterjan preparatları sudaki çözeltilerine göre daha zayıf etki göstermektedir. Klorhekzidinin rezidüel etki ve ciltten absorbe olmama gibi avantajları bulunmaktadır. İyodoforlar ise sağlam deriden absorbe olmakta, duyarlı kişilerde irritasyon ve allerjik reaksiyonlara yol açabilmektedir. b)Alkolik ovalama(hijyenik el ovalama) Geçici flora için en etkili ve çabuk yöntemdir.Alkol ve alkolik preparatların ovularak uygulanması antiseptik deterjanlara göre çok daha güçlü ve hızlı etki sağlamaktadır. Kolay uygulamaları ve çabuk buharlaşmaları nedeniyle hijyenik el dezenfeksiyonu için son derece uygundurlar. Su ve kurulama gerektirmediğinden her yerde basitçe uygulanabilir ve zaman kazandırırlar.Uygulama sırasında elbiselerin kontamine olma riski oluşmaz (yıkama sırasında sıçrantılara bağlı kontaminasyonlar olabilmektedir). Alkolik ovalama diğer el temizleme yöntemlerine göre çok daha hızlı ve güçlü (florada 4 log seviyesinde azalma) etki göstermektedir. Etkinlik sırasına göre n-propanol ,isopropanol ve etanol kullanılan alkollerdir. Bir dakikalık sürede aynı yoğunluktaki E.coli bakterilerinde sırasıyla 5,5 4,9 ve 4,3 log seviyelerinde azalma yapabilmektedirler. Hepsi tüberkülosittir ve zarflı virüslere etkinlikleri iyidir. Hepatit B ve C virüslerine, HIVe etkilidirler. Zarfsız virüslere (enterovirüsler, rotavirüs) etanol daha etkilidir. Hijyenik el ovalamanın amacı maksimum etkinlik ve süratte geçici patojenleri uzaklaştırmak ve böylece muhtemel kontaminasyondan sonra elleri güvenli hale getirmektir. Bu şekilde mikropların çevreye yayılması da daha etkili şekilde önlenebilmektedir. Bu işlemde kalıcı flora dikkate 114 alınmaz. Kalıcı(rezidüel) etki gerekli değildir. Şüpheli temaslardan sonra oldukça uygun bir yöntemdir. Ayrıca el yıkama uygulanmasına iyi uyum göstermeyen personel için de iyi bir alternatif oluşturur. İşlem:3–5 ml hızlı etkili alkolik preparat ile 1 dakika süreyle eller ovuşturulur. Alkol temiz şartlarda etkilidir. Eller kirli ise önce yıkanmalı ve kurulandıktan sonra alkolik preparat uygulanmalıdır. Zira ellerdeki ıslaklık alkolü sulandırarak etkinliğini azaltabilmektedir. Alkollerin anlık etkileri yanında kalıcı (rezidüel) etkinlikleri bulunmamaktadır. Buna karşılık klorhekzidin gibi kalıcı (rezidüel) etkili bileşiklerle kombine edildiklerinde her iki özelliğin bir araya gelmesiyle çok daha yüksek etkinlik (hızlı ve uzun süreli) sağlanabilmektedir. El hijyenini sağlamaya yönelik organizasyonlar ve personel davranış paterni ile metisiline dirençli S.aureus (MRSA) ve vankomisine dirençli enterokok (VRE) enfeksiyon oranları arasında önemli ilişkiler tespit edilmiştir. Bu konuda yapılan bir çalışmada alkol bazlı preparatların kullanıma sokulmasıyla personel el hijyeni uyumunun 3 yıl içinde %48 den % 66 ya çıktığı ve bunun sonucu hastane enfeksiyon oranının %17’den %10’a gerilediği, ayrıca MRSA sıklığının azaldığı bildirilmiştir. Pittet ve arkadaşlarının bir eğitim hastanesinde yaptıkları araştırmada el hijyeni uyumunun ortalama %50 olduğu, doktorların hemşirelere oranla daha düşük seviyelerde uyum gösterdikleri tespit edilmiştir. 4- Antibiyotik politikaları: Antibiyotikler, enfeksiyon tedavisinde son yıllarda bir ikilem oluşturmaktadır. Yeni antibiyotikler geliştirilememekte, eskiden beri kullanılan antibiyotikler direnç nedeniyle devre dışı kalmaktadır. Bir antibiyotik kullanıldığında dirençli izolatlar seçilip baskın hale gelmektedir ve dirençli bakteri enfeksiyonları tüm dünyada artmaktadır. Bu süreçte bu kısır döngüyü kırmak için gereksiz antibiyotik kullanılmaması, amaca ulaşabilecek en dar spektrumlu antibiyotiğin mümkün olan en kısa sürede kullanılması temel ilke olarak benimsenmelidir. En uygun yol birimlerin kendi etkenlerini göz önüne alarak, güncellenen yazılı antibiyotik politikaları oluşturmalarıdır. Bu konuda Hastane Enfeksiyon Kontrol Komiteleri (HEKK), Enfeksiyon Hastalıkları birimleri, Mikrobiyoloji laboratuarı ve eczane birimleri de görev almalıdır. 5- Çevre: Hastane enfeksiyonlarının yayılımında ön planda olmamakla birlikte kirli, kontamine çevre salgınların oluşmasında rol oynayabilmektedir. Ancak mikropların hastaya ulaşmasında yine de en önemli faktör sağlık çalışanlarının elleridir. Özellikle çok dokunulan yüzeyler, bazen el sabunları, iyi hazırlanmayan-kontrol edilmeyen dezenfektanlar, hasta odasındaki çiçekler, doktorun kravatı,… gibi birçok şey salgınlara neden olabilmiştir. Vankomisine dirençli enterokok (VRE), Acinetobacter baumannii, Pseudomonas aeruginosa gibi birçok etken çevre yüzeylerde uzun süre canlı kalarak salgınların devamına neden olabilmektedir. Bilgisayar klavyeleri, ortak kullanılan telefonlar, kapı kolları sorun yaratan mikroorganizmaların üretilebileceği alanlar arasında sayılabilir. 115 6- İzolasyon uygulamaları: Mikroorganizmaların bulaşma yollarına göre alınması gereken farklı önlemler bulunmaktadır. İzolasyon uygulamaları hastane enfeksiyonlarının, sorunlu mikroorganizmaların yayılımını engelleyen en önemli uygulamalardır. Hastaneye yatan her hasta için uygulanması gereken, temel olarak sağlık çalışanlarını ve sonrasında diğer hastaları korumaya dayanan önlemlere standart önlemler adı verilir. Bu önlemler kan ve vücut sıvıları kaynaklı patojenlerin bulaş riskini azaltmak için tasarlanmıştır. Hastaneye yatış nedenine ve tahmin edilen enfeksiyon durumuna bakılmaksızın tüm hastalara uygulanır. El yıkama, gereğinde eldiven, sıçrama riski yüksek uygulamalarda önlük, koruyucu gözlük uygulanması gibi temel esaslar bu konu içinde ele alınabilir. Pratik uygulamada en önemli sorunlardan birisi eldiven kullanımıdır. Eldivenlerin, sadece kan ve riskli vücut sıvıları ile temas sürecinde takılması gerekirken sonrasında hemen çıkarılması gerekmektedir. Halbuki eldiven takan sağlık çalışanı eldivenli iken kendini daha güvenli zannederek her yeri kirletebilmekte, aynı eldivenle tüm hastalara temas edip mikroorganizmaları yayabilmektedir. Eldiven kötü-kullanımı diyebileceğimiz bu uygulama salgınlar oluşmasına neden olabilmektedir. Bulaşma yoluna bağlı önlemler: Hastanelerde standart önlemlerin yanı sıra belirli durumlarda bulaşma yoluna bağlı olarak ayrıca temas, damlacık ve solunum önlemlerine gerek vardır. Temas önlemleri: Direkt veya indirekt yolla bulaşabilen, epidemiyolojik olarak önemli mikroorganizmalar ile infekte ya da kolonize olduğu bilinen veya şüphelenilen hastalara yöneliktir - Dışkı kontrolü olmayan hastalar için enterohemorajik E. coli, Shigella, - Yenidoğan ve çocuklarda Respiratuar Sinsityal Virus (RSV), parainfluenza, enterovirüs, - Clostridium difficile, - Difteri, - HSV, - Ebola, Lassa, Magburg virus (Özel diğer önlemler ile) - Zona/Zoster (dissemine veya immun yetmezlikli konak), - İnfant ve küçük çocuklarda stafilakokkal fronküloz; - Majör abse, selülit veya dekübit - İmpetigo - Pediküloz (bitlenme) 116 - Uyuz - VRE (Vankomisine dirençli enterekok ) ( VRE için izolasyonun daha sıkı şekilde uygulanması gerekmektedir : Sıkı temas izolasyonu) Damlacık önlemleri: Beş mikrometreden büyük partiküllerle oluşan enfeksiyon riskini azaltmaya yöneliktir. Bu partiküller öksürük, hapşırık, konuşma veya bronkoskopi-aspirasyon gibi işlemler sırasında enfekte kişiden duyarlı kişiye geçebilmektedir. Bu gibi damlacıklar hastadan bir metre kadar bir mesafeye yayılırlar. -Haemophilus influenzae tip b (menenjit,pnömoni, sepsis), - Farinks difterisi, - Mycoplasma pneumoniae, - Boğmaca, - Veba (akciğer), - Yenidoğan ve çocuklarda A grubu streptekokkal farenjit, pnömoni, kızıl, - Adenovirüs, - İnfluenza, - Kabakulak, parvovirüs B 19, - Rubella (kızamıkçık) Solunum önlemleri: Solunumla bulaşabilen beş mikrometre’den küçük partiküllerle oluşacak enfeksiyonları önlemek için uygulanır. - Kızamık, - Suçiçeği(dissemine zosteri içermek üzere) - Tüberküloz Bulaş yoluna dayalı önlemler, gereğinde kombine edilebilir; ancak mutlaka standart önlemlerle birlikte uygulanır. İZOLASYON ÖNLEMLERİ UYGULAMA ÖNERİLERİ 117 STANDART ÖNLEMLER: Sağlık çalışanının enfeksiyonlardan korunması ve aynı zamanda hastane enfeksiyonlarının azaltılması amacıyla sağlık çalışanları tarafından rutin olarak uygulanılması mutlaka gerekli olan davranışlardır. Tüm hastaların bakımında kan, vücut sıvıları (ter hariç) ve çıkartılarına karşı ilk sırada uygulanacak önlemlerdir. Tüm hastaların kan ve vücut sıvılarının potansiyel olarak HIV, HBV, gibi kan yoluyla bulaşan enfeksiyon etkenlerini taşıyabileceği düşünülerek davranılmalıdır. Standart önlemlerin esasını temizlik (özellikle el hijyeni) ve riskli materyalle teması engelleyecek uygun bariyer önlemleri, kıyafet ve ekipmanın kullanılması oluşturur. EL HİJYENİ: 1- El hijyeni önerilerine uyum standart önlemlerin temelini oluşturur. 2- Eldiven giyilsin ya da giyilmesin kan, vücut sıvıları, sekresyon, hasta çıkartıları ya da kontamine alet ve yüzeylerle temastan sonra el hijyeni sağlanmalıdır. 3- Hastaya dokunuldu ise ve başka bir hastaya geçerken ya da hastanın bir başka bölgesinde işleme başlanacaksa el hijyeni mutlaka sağlanmalıdır. 4- Eldivenler çıkarıldığında mutlaka el hijyeni sağlanmalıdır. 5- Ellerde görünür kir, pudra,…varlığında mutlaka eller yıkanmalıdır. ELDİVEN: 1- Kontamine materyalle (kan, vücut sıvıları, bütünlüğü bozulmuş deri ve mukoz membranlar, kontamine eşyalar…) temastan önce mutlaka eldiven giyilmelidir. 2- Aynı hastada farklı bölgelerde girişimler ve farklı işlemler için eldiven değiştirilmelidir. 3- Eldiven kullanıldıktan sonra çevreye dokunmadan hemen çıkarılmalı ve el hijyeni sağlanmalıdır. ÖNLÜK: 1- İşlemler sırasında vücut sıvıları, salgılar, çıkartılar ve kan sıçrayabileceğinden deri ve giysileri korumak amacıyla özel önlük giyilmesi önerilir. 2- Hasta bakımı gibi hastaya yoğun temas gerektiren işlemler sırasında ya da salgı ve çıkartıları yoğun olarak izlenen hastaya temasta önlük kullanılmalıdır. 118 3- Kullanılan önlük hemen çıkarılarak ya tıbbi atık olarak atılmalı ya da kirli çamaşır olarak toplanmalıdır. 4- Üniteye özel kıyafetler, ünitede galoş giyilmesi enfeksiyon kontrolü yönünden anlamlı değildir. Bu uygulamaları her ünite kendi iç yönetimine göre karar vermelidir. MASKE, GÖZLÜK, YÜZ SİPERLİĞİ : 1- Yapılan işlemde hastaya ait materyalin sıçrama olasılığı varsa (kateter, kan gazı, drenaj kateteri,….) eldiven ve önlük ile beraber maske , gözlük veya yüz siperi önerilir. 2- Aerosol oluşturan işlemler (Bronkoskopi, aspirasyon,…) sırasında eldiven ve önlük yanında maske ve eğer sekresyonların sıçrama olasılığı olan bir işlem söz konusu ise gözlük ya da yüz siperi kullanılmalıdır. HASTA BAKIMI İLE İLGİLİ ÖNERİLER: 1- Solunum sistemi enfeksiyonu bulguları gösteren hastaların sekresyonlarının bulaşıcı olabileceği konusunda bilgi verilmesi ve bu konuda uyarılar oluşturulması uygun olacaktır. Bu tür hastalar poliklinik, hastane içi asansör,… gibi alanlarda maske takmaları ya da mendil ile sekresyonların yayılmasını (hapşırık, öksürük,…) önlemesi konusunda uyarılmalıdır. 2. Kesici, delici, aletler kullanıldıktan sonra delinmeye dayanıklı uygun atık kaplarına atılır. Yaralanmadan kaçınmak için iğneler yeniden kapatılmaz, uçları bükülmez. 3. Kan veya kanlı sıvılar ile kirlenen çarşaflar ve diğer materyal özel torbalar içinde çevreye bulaşmamasına özen gösterilerek uzaklaştırılır. 4. Tek kullanımlık aletler uygun şekilde uzaklaştırılmalı, yeniden kullanılacak aletler hemen, kurumadan temizlenmeli, sonra dezenfeksiyon/sterilizasyon işlemlerine devam edilmelidir. 5. Malzemenin, çarşafların toplanması, temizlenmesi sırasında koruyucu giysiler (eldiven, önlük) giyilmelidir. 6- Ağız-ağıza resüsitasyon uygulanmamalıdır. 7- Lumber ponksiyon sırasında ponksiyonu yapan mutlaka maske de kullanmalıdır. BULAŞMA YOLU İLE İLGİLİ TALİMATLAR: SOLUNUM İZOLASYONU 119 Hava yolu ile bulaşabilen enfeksiyonları önlemek amacıyla standart önlemlerin yanı sıra alınan önlemlerdir. UYGULAMA 1. Solunum izolasyonu gerektiren bir durum saptanması veya şüphesinde hasta özel havalandırma sistemi (negatif basınç, saatte 6-12 hava değişimi, kirli havanın dışarı atılması veya yeniden sirküle edilmesi için HEPA filtreden geçirilmesi) olan tek kişilik odaya alınır, aynı enfeksiyonu olan hastalar bir odada yatabilir, odanın kapısı kapalı tutulur. 2. Eğer böyle bir oda sağlanamıyorsa hastanın bu sisteme sahip başka bir merkeze transferine çalışılır. Eğer bu mümkün değilse serviste en uçta, camları dışarı açılan ayrı bir odaya alınarak oda kapısı devamlı kapalı tutulmalıdır. Bu durumda Hastane Enfeksiyon Kontrol Komitesi ile iletişim sağlanmalıdır. 3. Hasta mümkün olduğunca odadan çıkmamalıdır. Odadan çıkması gerekirse hasta cerrahi maske takmalıdır. Hastanın nakledilmesi sırasında da hasta cerrahi maske takmalıdır. 4. Hastada eşlik eden bulaşıcı cilt lezyonları varsa kapalı tutulmasına dikkat edilmelidir. 5. Hasta kızamık ve suçiçeği ise duyarlı kişiler mümkünse odaya sokulmaz. Bağışık olanlar maske takmadan girebilirken duyarlı olan ve odaya girmesi gerekenler N-95 maskeler kullanmalıdır. 6. Akciğer, larenks tüberkülozu ya da açık tüberküloz cilt lezyonu olan ve bu lezyonda irrigasyon gibi aerosol oluşturan işlemler yapılacaksa odadakiler N-95 maske takmalıdır. 7. Hasta taburcu olduktan sonra odaya ikinci bir hastanın kabulü için çevrenin temizliği ve oda havasının değişimi için beklemek önerilir. Genelde normal havalandırma sistemi varsa 1 saat temizlenme için yeterlidir. 8. Eğer tanı konulmadan hasta ile temas gerçekleşti ise Hastane Enfeksiyon Kontrol Komitesi’ne en kısa sürede bildirilir. Temas eden kişi bazında karar verilir. DAMLACIK İZOLASYONU Konuşma, öksürük, aksırık veya tıbbi işlemler sırasında enfekte kişiden saçılan damlacıkların mukozalara (burun, boğaz, konjunktiva) bulaşmasını önlemek için standart önlemlerin yanında alınan tedbirlerdir. Bu şekilde yayılan partiküller > 5 mikron olduğu için yakın çevreye, yaklaşık bir metre civarına ulaşabilmektedir. UYGULAMA 120 1. Damlacık izolasyonu gerektiren bir durum saptanması veya şüphesinde hasta tek kişilik odaya alınır, eğer oda sorunu yaşanıyorsa öksürük-balgam yakınması olanlar tek kişilik odalara alınmalıdır. 2. Eğer tek kişilik oda sağlanamıyorsa aynı enfeksiyonu olan hastalar aynı odada yatabilir 3. Uygun oda sağlanamıyorsa diğer hastalar ve ziyaretçiler arasında en az bir metre mesafe bırakılacak şekilde ve mümkünse araya fiziksel bariyerler (paravan) koyarak serviste yatırılabilirler. Bu durumda serviste immun yetmezliği olan, enfeksiyondan çok ciddi etkilenebilecek hastaların olmaması tercih edilir. En uygun yaklaşım bu konuda HEKK ile iletişime geçilmesidir. 4. Hastanın 1 m yakınında çalışacak herkes cerrahi maske takar. 5. Hastanın nakledilmesi gerekli durumlarda hastaya cerrahi maske taktırılır. TEMAS İZOLASYONU Epidemiyolojik önem taşıyan, hasta veya çevresiyle direkt veya indirekt temas yoluyla bulaşabilen mikroorganizmalarla kolonize veya infekte olan hastalar için standart önlemlere ek olarak alınması gereken önlemlerdir. UYGULAMA 1. Temas izolasyonu gerektiren bir durum saptanması veya şüphesinde hasta tek kişilik odaya alınır, aynı enfeksiyonu olan hastalar aynı odada yatabilir (Kohort). Eğer oda sorunu varsa drenajı olan yaraları olanlar, dışkı inkontinansı olan hastalar özel odaya yatırılmalıdır. 2. Her iki seçenek de uygulanamıyorsa serviste ayrı bir alanda, fiziksel bariyer (paravan) kullanılarak ayrı alanda izolasyon uygulanabilir. Bu alanda özel el hijyeni donanımı yaratmak önerilir. Aynı bölümde mümkünse açık yarası olan, immunsupresif ve uzun süreli hastane yatışı olması beklenen ağır hastalar olmamalıdır. 3. Eğer uygun şartlar sağlanamadı ise HEKK ile iletişim sağlanması gereklidir. 4. Eğer hastayla ve hasta çevresindeki her türlü yüzeyle temas edilecekse temiz, steril olmayan eldiven giyilir. 5. Hasta bakımı sırasında yoğun kontaminasyona neden olabilecek işlemler sonrası eldivenler değiştirilir, odadan çıkmadan önce eldivenler çıkartılır ve el hijyeni uygulamalarına özenle uyulmalıdır. 6. Hasta ile veya odasındaki yüzeylerle temasın fazla olması beklendiği durumlarda önlük giyilmelidir. Önlük odadan çıkmadan önce çıkartılmalıdır. VRE izolasyonu uygulandığında odaya girişte hasta ya da çevresi ile temas olasılığı varlığında önlük giyilmesi rutin bir öneridir. 121 7. Bu odada kullanılan tıbbi cihazlar başka hastalarla ortak kullanılmaz, kullanılması gerekli durumlarda dezenfeksiyon işlemi uygulanmalıdır. 8. Hastalar mümkün olduğunca yer değiştirmemelidir. Transport öncesi kontamine olmuş koruyucu ekipman değiştirilmeli ve el hijyeni sağlanmış olmalıdır. Transport sırasında hastanın temas edeceği yüzeyler temiz bir örtü ile kaplı olmalı, sonrasında bu örtüler uygun şekilde toplanmalıdır. 9. Bu hastaların odaları (özellikle çok dokunulan yüzeyler) en az günde bir kez, mümkünse daha çok dezenfektanlarla (1/100 çamaşır suyu, hidrojen peroksit) temizlenmelidir. 10. Hasta çıkarıldığında oda dezenfekte edilmeli, mümkünse kontrol kültürleri alınarak üreme olmadığı görülüp hasta alınmalı, eğer mümkün değilse iki kez temizlik sonrası hasta alınmalıdır. İZOLASYONUN KALDIRILMASI 1. İzolasyon uygulamaları her etken için bulaştırıcılık süreci sona erdiğinde kaldırılabilir. 2. Her etken ve her hasta grubunda bulaşıcılık süreci farklılıklar gösterebilmektedir. 3. İzolasyon uygulamalarının kaldırılması için HEKK ile iletişim sağlanmalıdır. KORUYUCU EKİPMANIN KULLANILMASI: Koruyucu ekipmanın servislerde her an kullanılacak şekilde hazır bulundurulmalı, izolasyon talimatlarına her zaman ulaşabilecek şekilde düzenlemeler yapılmalıdır. 1. Koruyucu ekipmanlar bir arada kullanılacaksa önce önlük, sonra sırasıyla maske, gözlük/göz koruyucu ve eldiven giyilmelidir. 2. Kullanım sonrası ekipmanın çıkarılmasında önce eldivenler sonra sırasıyla gözlük/yüz koruyucu, önlük ve maske çıkarılmalıdır. Özellikle maske takıldı ise odadan çıkmadan maske çıkarılmamalıdır. 3. Kullanılan ekipman çevreye bulaşma olmamasına özen gösterilerek çıkarılmalı ve tıbbi atık olarak atılmalıdır. Temas sonrası yaklaşım: Bu konuda özellikle kan yoluyla bulaşan enfeksiyonlar önemli bir sorun oluşturmaktadır. HBV, HCV ve HIV ile temas ve sonrasında yapılacaklar sağlık çalışanları için mutlaka bilinmesi gereken konulardır. Kan ile temas riski çeşitli oranlarda değişmekle beraber (radyoloji girişim ekibinde % 3 iken cerrahlarda % 50) daima sağlık çalışmalarıyla beraber bulunur. Çok riskli uygulamalar öncesi serolojik taramalar yapılabilirse de bu uygulamanın laboratuvar için çok faydalı olabileceği düşünülmemelidir. Bu arada her etken aynı şekilde bulaşıcı değildir. Başlıca bulaş oranları aşağıda gösterilmiştir. HBV ayrıca indirekt yol ile bulaşma ihtimali olan önemli bir etken görünümündedir. 122 Kan yolu ile bulaş • HBV : 108- 109 partikül /ml kan Bulaş oranı: % 5-30 • HCV : 10 – 104 partikül/ml kan Bulaş oranı: % 1.8 (% 0-7) • HIV : 10 – 104 partikül/ml kan Bulaş oranı: % 0.3 (0-0.9) Temas sonrası bulaşı azaltmak için en önemli uygulama kaza sonrası ilk yaklaşım olmalıdır. Yara bol su ve sabunla yıkanmalı ve sonrasında bir cilt antiseptiği ile temizlenmelidir. Bu uygulama tüm etkenlerle ilgili etkin ve temel yaklaşımdır. Sonra kaynak ve maruz kalan çalışanın risk değerlendirmesi yapmalı ve bir takip/tedavi programı oluşturulmalıdır. Bu program bir merkezden planlanmalı ve izlenmelidir. Önerilecek bir takip uygulaması aşağıda şematize edilmiştir. Temas sonrası takip Kaynak HIV+ Takip yaklaşımı hemen 6 hafta 12 hafta 6 ay Anti-HIV Anti-HIV Anti-HIV Anti-HIV Anti-HIV Anti-HCV ALT Anti-HIV Anti-HCV ALT HBsAg+ Anti HBs HCV + ??? Anti HCV HCV RNA? ALT Anti-HIV Anti-HIV Anti-HBs Anti-HCV ALT TIBBİ ATIKLARIN UZAKLAŞTIRILMASI: Tıbbi atıkların toplanması ve uygun şekilde depolanıp ortadan kaldırılması özel yönetmeliklerle tanımlanmıştır. Bu konuda birçok kuruma düşen sorumluluklar vardır. Sağlık personeli ise tıbbi atıkların oluştuğu ilk adımda tıbbi atıkları uygun şekilde atmakla yükümlüdür. Özellikle delici kesici aletlerin uzaklaştırılmasında bu konu çok önem arz etmektedir. Tamamen steril olsa bile iğnenin ucu açık olarak poşete atılırsa onu taşıyan personele battığında oluşturabileceği sorunun boyutlarını düşünmek konunun önemini anlatmak yönünden önemlidir. Atıkların atılmasında önerilen çöp torbaları aşağıda özetlenmiştir. 123 TIBBİ ATIKLAR Kırmızı Poşetler EVSEL ATIKLAR CAM ATIKLAR Siyah Poşetler Mavi Poşetler Hastanın sekresyonları ve vücut Sağlıklı kişilerin bulunduğu Hastaya ait çıkartılarla sıvıları ile kontamine olmuş alanlarda hasta çıkartılarıyla kontamine olmayan serum malzemeler bulaşmayan atıklar ilaç şişeleri (setler ve hasta çıkartıları ile kontamine olmuş cam gereçler Tıbbi Atık olarak toplanmalıdır) Laboratuarda kullanılmış Ofis, idari bölge, doktor, hemşire malzemeler odalarında oluşan atıklar Pansuman malzemeleri Yemek, çay atıkları Kullanılmış eldivenler Hastaya uygulanan sonda, kateter…vb girişim malzemeleri Delici-kesici alet toplama kapları İzolasyon odasında oluşan atıklar Uçları çıkarılmış enjektörler ve serum setleri Hastaya ait her çeşit doku ve çıkartılar Kontamine filtreler Enfekte deney hayvanı ölüleri ve dokuları 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 İ.Ü. CERRAHPAŞA TIP FAKÜLTESİ TIP EĞİTİMİ ANABİLİM DALI ve MULTİDİSİPLİNER TIBBİ BECERİ UYGULAMALARI KOORDİNATÖRLÜĞÜ TIBBİ BECERİ DERSİ TIBBİ DERLEME / MAKALE YAZIMI ve YAYIN ETİĞİ (Bu ders 2005 Ders Kurulu içinde yer almaktadır) TIBBİ DERLEME / MAKALE YAZIMI ve YAYIN ETİĞİ ÖĞRENİM HEDEFLERİ Bilim ve bilimsellik kavramlarını tanımlayabilme Bilimsel araştırma kurallarını öğrenme Bilgiye ulaşma yolları ve bunları kullanma becerisi kazanma Bilgiyi yayma ve bunların etik ilkelerini kavrama Tıbbi makale ve derleme yazmada uyulması gereken kuralları öğrenme Tıbbi yayınlarda kaynak belirtme kurallarını öğrenme Yayın etiği kurallarını ve önemini öğrenme BİLİMSEL ARAŞTIRMA KAVRAMI ve YÖNTEMİ İnsanoğlunun tarih sahnesine çıkışından bu yana, insanın doğa ile olan savaşımı, doğanın insanlaşması ve sırlarının çözülmesi süreci ile birlikte ortaya çıkan eylemler bilim başlığı altında incelenmektedir. Bilimle uğraşan bilim insanlarının çabaları ile ortaya çıkan bilimsel öğretilerin sonunda varılmak istenen nokta ise gerçeğe ulaşma, gerçeği bulma ve yaşanan hayatın değiştirilmesi ve insanileştirilmesidir. Bilimsel gerçeğin aranmasında ise çıkış noktası ortaya konulan varsayım ve bu varsayımda bulunan ve gizlenen özgünlüktür. Bilim insanı önce araştırma konusu ile ilgili özgün bir varsayım üretir, ondan sonra da olanca güç ve dürüstlükle bu ürettiği varsayımı kanıtlamaya ve bunun yanı sıra çürütmeye çalışır. Bunda gerçekten başarılı olduğunda ya da olamadığında ancak o zaman bilimsel gerçeğe ulaşabilir. Kendi verilerini ve düşüncelerini çürütmeye çalışmak olağanüstü bir dürüstlük gerektirir. Bu dürüstlük aynı zamanda yıllar içinde insanlığın deneyimleri ile oluşmuş olan etik kurallara da olağanüstü bir bağlılık gerektirir. Bilim insanının hiç kimseye borcu yoktur. Gelişmiş, insanileşmiş, kültürleşmiş ve dönüşmüş insanın yalnızca insanlığa karşı borcu vardır. Bundan ötürü de yapılan her işin insani bir anlamı olmalı ve bilimsel araştırmalar gerçekleştirilirken de bu kural asla unutulmamalıdır. Ayrıca, pozitif bilimlerde yapılan tüm çalışmalarda olgusallık, iç ve dış tutarlılık, eleştiri ve özeleştiri, genellik, öngörü, toplumsal gereklilik ve ütopyaya inanma mutlaka yer almalı ve esin kaynağı yaratmalıdır. Bunların tümünü düzenleyen de yüzyıllar boyunca oluşmuş olan bilimsel ve etik kurallardır. Bilimsel bir tasarının hazırlanma aşamaları oldukça uzun bir süreçtir. Bu süreçte yer alan araştırıcı birçok farklı soruyu ardı ardına kendine sormalı ve birçok aşamadan geçirmelidir. Bu aşamaların tümünde de 136 önceden insanlığın deneyimlerine dayanılarak belirlenmiş bilimsel ve etik kurallar araştırmacının en önemli dayanağı olmalıdır. Bu aşamalar ardı ardına şu şekilde sıralanabilir: Öncelikle bilimsel ve mantıklı olan özgün bir sorunun sorulması zorunludur. Bunun ardından konu ile ilgili olan ön araştırmalar yapılmalı ve ilgili tıp kaynakçası taranmalıdır. Bu taramanın tamamlanmasının ardından ise konu ile ilgili hipotezler ve öngörüler belirlenmelidir. Hipotez ve öngörülerin belirlenmesinden önce konu ile ilgili var olan ve ulaşılabilmiş tüm kaynaklar ve belgeler dikkatlice okunmalıdır. Bunun ardından ise, gerekli parasal kaynakların bulunması ve izinlerin alınması, deneylerin yapılması, verilerin toplanması, verilerin değerlendirilip, sonuca varılması ve yaşam içinde geçerliliğinin ortaya konulması aşamaları da sırası ile gerçekleştirilmelidir. Bir bilimsel çalışmada, önemli olan, gerçeği arama, kanıt sağlama, doğruluğu kanıtlama, önyargısız olma ve tarafsızlıktır. Bilimin ve bilimsel verilerin ayrıntılı olarak ortaya konulduğu ve yaşama getirildiği en önemli bilim dallarından birisi de TIP’tır. Tıp alanında yapılan bilimsel çalışmalar aşağıdaki ana başlıklar incelenir: 1. Gözlemsel a. Tanımlayıcı (Kohort çalışmalar) b. Kesitsel c. Olgu kontrol — İleriye dönük (Prospektif ) — Geriye dönük (Retrospektif ) 2. Tanı testleri 3. Deneysel a. Açık, kontrolsüz b. Kontrollü — Rastlantısal (Randomize) — Maskeleme (kör) Bir bilimsel çalışmanın kalitesi, ileriye dönük, rastlantısal, kontrollü ve maskelenmiş çalışma olması ile artar. Bu bulgulara bağlılık ile gerçekleştirilen bir bilimsel tıbbi çalışmada aşağıdaki akış sıralaması izlenir: — Konunun seçimi — Ön taslağın yapılması-planlama — Çalışma kaynaklarının hazırlanması — Eldeki verilerle çalışmanın ana hatlarının belirlenmesi — Çalışma protokolünün yapılması — Çalışmaya başlama ve sonlandırma — Yazım, düzeltme ve basım Tüm bu aşamaların ardından yayınlanıp tüm insanlığın hizmetine sunulan bilgi dağarcıkları aracılığı ile insanlığın gelişmesi de sağlanır. Hazırlanan tıbbi makaleler ise çeşitlidir. Bu makale türleri aşağıda sırlanmıştır: a. Tıbbi araştırma makalesi (klinik ve deneysel çalışmalar) b. Gözlem raporları (olgu sunusu) c. Derleme-tarama makalesi d. Ön rapor 137 e. Editöre mektup eleştiri, çeviri, özet vb. Sonuç olarak, bilimsel, etik ve evrensel kurallara şaşmaz bağlılıkla gerçekleştirilen tıp araştırmaları ile yüzyıllardan beri süregelen insanlığın gerçeğe ulaşma ve doğru bilgiyi bulma çabası artan bir ivme ile sürecek ve belki de doğanın yok olması değil insanlaşması süreci tamamlanabilecektir. KAYNAKLAR 1- Ertekin C, Berker N, Tolun A, Ülkü D. Bilimsel araştırmada etik ve sorunları. TÜBA yayınları 2002 2- Çobanoğlu N. Tıp Etiği. 2007, İlke Yayınevi 3- Kasapçopur Ö. Araştırmalar ve etik. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi. Sürekli Tıp Eğitimi Kitapları 2005 4- Kasapçopur Ö. Bilimsel araştırma etiği. Cerrahpaşa Tıp Dergisi 2007;38:161-5 4- Arda B. Klinik araştırmalar ve etik. Editör: Akan H. Klinik araştırmalar kitabı. Bilimsel Tıp yayınevi 2006:221-30 5- MRC Clinical trial series. MRC Guidelines for good clinical practice in clinical trials. 1998:1-48 6- Medical research council. MRC Ethics Guide: Medical research involving children 2004:1-27 7- Medical research council. Medical Research Council position statement on research regulation and ethics. 2004:1-12 8- Yazıcı H: Üniversitede özgün bilim üretimi, “Dünya’da ve Türkiye’de Bilim, Etik ve Üniversite” kitabında s.85, TÜBA Yayınları No.1, Ankara (1994) ve ANKEM Derg 1994;8:352–4 9- Batuhan H. Bilim ve şarlatanlık. Yapı Kredi Yayınları, 1994 10- Ülman YI. Bilimsel yayın etiği (Örneklerle bilimsel yanıltma türleri). Cerrahpaşa Tıp Fakültesi, Sürekli Tıp Eğitimi etkinlikleri Araştırmalar ve etik dizisi 2006;49–62 BİLGİYE ERİSİM Tıbbi bilgiye erişmekte kullandığımız araçlar, bilgisayar ve internet teknolojilerinin kullanılmaya başlamasından sonra büyük bir değişiklik göstermiştir. Günümüzde hem bilgiye erişmek hem de sınıflandırmak dolayısıyla tekrar erişmek daha pratik hale gelmiştir. Ancak bu karmaşık yenidünyada bazı kılavuzlara ihtiyaç duymaktayız. İnternette her hangi bir konuyu araştırırken ilk başvurduğumuz kaynaklar arama motorlarıdır. Yahoo (www.yahoo.com) ya da Google (www.google.com) bunların en sık kullanılanlarıdır. Bu arama motorlarına aradığımız anahtar kelimeleri yazarak, başka bir sitenin, kitabın, derginin, kuruluşun, kişinin vs. ilgili sitesine erişebiliriz. Aradığımız, birkaç kelimeden oluşuyorsa ya da bir tamlama ise tırnak içinde yazmamız, daha kolay bulmamızı sağlar. Tıbbi bilgilere başvururken önce temel kaynaklara başvurulmalıdır. Örneğin bir ilacın yan etkisini araştırırken önce farmakoloji kitabında söz konusu ilacın yan etkiler bölümüne bakarız. O bölümde aradığımız yan etki mevcut değilse “acaba farmakoloji kitaplarına girmemiş, çok seyrek görülen bir yan etki olabilir mi?” düşüncesiyle başka kaynaklara ve tıbbi literatüre bakma ihtiyacı duyarız. Bazı kitapları internet ortamında okumak mümkündür. Buna Merck Manual’i örnek gösterebiliriz (www.merck.com/mmpe/index.html). Bazı kitapları ise internet ortamından bilgisayarımıza indirip okumamız mümkün olmaktadır. Kitapları ararken de Google’ın kitap arama (http://books.google.com/) uygulaması kullanılabilir. 138 Bazı bilgiler ise klasik ders kitaplarında ya da “textbook”larda olmayabilir. Örneğin yeni çıkan bir ilacın seyrek bir yan etkisi kitaplarda mevcut olmayabilir. Bu aşamada tıbbi dergilerde çıkmış yazılara başvururuz. Konuyla ilgili dergileri tek tek incelemek, araştırmak mümkün olmayacaktır. Ayrıca yüzlerce dergi içinden hangisinde aradığımız bilginin olabileceğini kestirmek mümkün değildir. Bu durumda belli bir standardın üzerindeki tüm dergileri içeren bazı veritabanlarına başvururuz. Bunlar içinde en sık başvurulanı, Amerikan Sağlık Dairesinin ücretsiz kütüphanesi olan Medline (www.pubmed.org) dır. Bu sitede karşımıza çıkacak olan arama çubuğuna araştırdığımız konunun anahtar kelimelerini ya da yazarların soyadlarını yazarak istediğimiz bilgiye ulaşabiliriz. Böylece hangi derginin hangi yıl, cilt, sayı ve sayfasında bu bilgiye ulaşabileceğimizi öğreniriz. Söz konusu makalenin özetini görebiliriz. Ücretsiz olarak sağlanan bir makale ise internet ortamında tamamına erişebiliriz. Bir diğer veritabanı Science Citation Index’tir. Medline gibi bu veritabanında da dergiler ve yazarlar taranabilir. Ancak serbest erişime açık değildir; sadece aboneliği olan kişiler ya da kurumlar kullanabilir. Google Scholar (http://scholar.google.com.tr/) Google’ın akademik amaçlı kullanımı için düzenlenmiş arama motorudur. Makale, yazar, anahtar kelime ve tarihine göre arama seçeneklerine imkân vermektedir. Wikipedia, (http://www.wikipedia.org/) Türkçe de dahil pek çok dilde akademik, teknik ansiklopedik bilgiye ulaşılabilecek bir diğer elektronik bilgi kaynağıdır. Bahsedilen bu temel siteler yanında pek çok kişisel ya da kurumsal site, ilgilendiğimiz alana göre çok değerli olabilecek bilgileri sunmaktadır. Önemli yayınevlerinin ve dergilerin siteleri, meslek kuruluşlarının, derneklerin siteleri bunlara örnek verilebilir. KAYNAK GÖSTERME / ATIF KULLANIMI Bir yayında başkalarından alıntıları gerektiği gibi kaynak göstermek yayın etiğinin gereğidir. Bir bulguyu, bir metnin bir kısmını veya bazı cümlelerini, fikri, kaynağını göstermeden kendininmiş gibi kullanmak aşırma tarifine girer. Kaynak olarak kullanırken o bulguyu, fikri ya da yöntemi ilk ortaya koyan yayını kaynak olarak kullanmalıdır. İlk kaynağı bulmak zahmetine katlanmadan örneğin yenilerde yazılmış ve o bulgudan söz eden bir yayını ya da derlemeyi kaynak göstermek etiğe aykırıdır; çünkü o bulgu için kredi gerekli kişiye gitmez. Bu durumda yazar bir bulguyu kendisi için yağmalamıyor ama hakkı olandan başkasına kanalize ediyor demektir. Bir araştırıcı için en büyük ödül araştırmasının yankı uyandırması ve yaptıkları ile kredi toplaması, iyi bir ün kazanmasıdır. Eğer ilk kaynağa ulaşılamıyorsa (internet çağında bu özür nadiren geçerlidir) alıntı yapılan makaleden bu kaynak kopya edilerek verilmeli ve “şu kaynaktan alınmıştır” notu düşülerek alıntının yapıldığı kaynak da verilmelidir. Bu şekilde hem bulgunun asıl sahibi belirtilmiş, hem alıntı yapılan makalede yanlış bir ifade kullanılmışsa bu yanlışı bölüşmekten korunmuş olunur. Ancak, bu yazıda da birçok kere olduğu gibi, bunu yapmak her zaman mümkün olmaz. Sempozyum ve panel konuşmaları bazen kaynaklar verilmeden yayınlanır, bazı makalelerde metin içinde numaraları verilmeden kaynaklar sonda “yararlanılan kaynaklar” olarak verilir, hangi bilgi nereden alınmıştır, bilemezsiniz. Kaynakları metin içinde yer vermeden sonra bir liste halinde vermek (birçoğumuzun böyle 139 uygulamaları olsa ve kitaplarda biraz daha hoşgörü ile yaklaşılsa da) uygun bir kaynak verme şekli değildir. Özellikle sosyal bilimlerde kaynaklar dip not şeklinde de verilebilir. Bir yazar kaynak göstereceği makaleleri dikkatli bir şekilde okumalıdır (25) . Yalnız özeti okumak, tablolarına bakmak, ya da bir başka makalenin kaynaklar listesine bakıp hiç okumadığı makaleleri kaynak göstermek etik dışı davranıştır. Sonradan tam makale halinde yayınlanan bir kaynağı önceki bir kongre özetine bakarak kaynak vermemelidir; tüm makalede bazı değişiklikler ve ilaveler yapılmış olabilir. Bir özet kullanılacaksa kaynaklarda özet (veya kongre sunumu, konferans metni) olduğu belirtilmelidir. Bir kaynaktan birçok alıntı yapıp sadece bazılarında kaynağı belirtmek de etik dışıdır. Kaynağa atıf yapan kişi tümünü okumalı ve doğru anladığından emin olmalıdır. Böyle yapılmazsa bazen önemli yanlışlara düşülür. Makalelerin tümü okunmadan başlıkları ve belki de doğru anlaşılmayan özetleri okunarak kaynak olarak kullanılması böyle büyük yanlışlara neden olabilir. Size bir kaynağı yanlış anlayarak kullanan bir makale ve orijinal kaynağı okumadan bu makaleden alıntı yapılan iki makale ile ilgili bir örnek de vereyim. Farklı kişilere ait iki makalede bir kaynağa göre sterilizasyonun yeni tanımlaması olarak “canlı mikroorganizma sayısının milyonda bire indirilmesi” veriliyordu. Sterilizasyon hiç canlı mikroorganizma kalmaması değil midir? Bu tarife göre, örneğin içinde 103 canlı bakteri bulunan bir çözelti “steril değil” fakat 109 bakteri bulunanda bir işlemle canlı bakteri sayısı 103’e indirilirse bu “steril” sayılacak! Olacak şey mi? Bu iki makaleden bu tarifi veren ilk yerli makaleyi, ondan da orijinal makaleyi buldum. Orijinal makalede yazılan “bir sterilizasyon işleminin bir canlı mikroorganizma kalma olasılığı milyonda bire inecek kadar ya da bir milyon işlemden ancak birinde canlı mikroorganizma kalması olasılığına kadar” sürdürülmesi idi. Yani bir milyon defa otoklav çalıştıracaksınız (bin yıl yaşasanız ömrünüz yetmez) ancak birinde canlı bir mikroorganizma kalacak (teorik olarak olasığı sıfıra indirmek mümkün değildir). Görüldüğü gibi orijinal makaleyi doğru anlamayarak yapılan alıntı ve bundan orijinali okunmadan yapılan iki alıntı, üç makalede çok temel bir kuralın çok yanlış ifade edilmesine yol açıyor. Bir başkasının ifadesi, cümlesi veya cümleleri aynen kullanıldığında kaynağını vermekten başka bunların “tırnak” içinde yazılması ve pek uygulanmasa da bu kısmın orijinal yazıda bulunduğu sayfa numarasını vermek gerekir. Bir başka yayından önemli bir tablo, grafik, şekil, resim veya önemli bir kısım alınacaksa, yalnız kaynak göstermek yetmez; yazarından ve yayınlayıcıdan izin de almak gerekir. Bunun yapılmaması etik dışı bir davranış olduğu gibi yayın hakkı (copyright) veya patent yasalarının kapsamında yasal bir suçtur ve plajiarizm sayılır. Bazen genç araştırıcılar yaptıklarının bilimsel hırsızlık olduğunu, çok ağır suçlamalarla karşılaşabileceklerini düşünmeden veya fark etmeden bu suçu işleyebilirler. Kaynak göstermedeki yanlışlar yayınlarda yapılan en sık hatalar arasındadır. Bir araştırmada 3 önemli derginin birer sayısında makalelerde gösterilen kaynakların tümü içinden rastgele ellişeri bilgisayarla seçilmiş ve ne uygunlukta gösterildiği incelenmiş. 150 kaynaktan 78’i uygun, 13’ü sitasyon (atıf) yönünden kaynak bulunmayacak kadar hatalı, 41’inde ise ad, yıl, sayfa yanlışı gibi hatalar saptanmış. 150 kaynağın 140 37’sinde alıntı yönünden kaynakta olmayan bir şey için kullanılması, kaynakta yazılanın tersinin ifade edilmesi gibi kaynağın hiç okunmadığını düşündüren yanlışlar bulunmuştur(33). Kaynak gösterirken yansız davranmak gerekir. Bir makale hak ettiği için kaynak olarak kullanılmalı, gereksiz kaynaklar kullanılmamalıdır. Örneğin ABD ve İngiliz araştırıcıların ABD ve İngiltere’de, Fransız araştırıcıların Fransa’da kendi dillerinde yayınlanan makaleleri kaynak olarak kullanmaya istekli oldukları, diğer ülke araştırıcılarını görmezden geldikleri izlenimi vardır. Buna karşılık bazı kişiler de kendi çalışmalarını veya sevdikleri ya da üstleri olan kişilerin makalelerini uygun olmadığı halde kaynak gösterirler. İki davranış da hoşgörü ile karşılanmaz. Ülkemizde kendisine veya yakınlarına ait makalelerin gereksiz yere kaynak gösterilmesi yanında, bazı makalelerde Türkçe yayınların sanki özellikle görmezden gelinmesine de, en azından ANKEM Dergisine gönderilen bazı makalelerde, rastlamaktayım. Bunun nedenleri yerli yayınlara ulaşmanın çok defa daha zor olması, birbirimizden habersiz olmamız veya Türkiye’de konuları temel alan geniş indekslerin yeterli olmaması olabilir. Fakat uygun yerli kaynaklara erişmek ve bunları kullanmak için gayret gösterilmelidir. Bir kaynaktaki bilgiyi, yeterince dikkat göstermeden, aslındakinden farklı anlaşılabilecek şekilde kullanmak da etiğe sığmaz ve kişilere düzeltme yazısı yayınlayıp makalenize kuşku düşürülmesine yol açar. Başkalarının basılmamış bulgularının “kişisel görüşme” gibi site edilmesi onların iznini gerektirir. Birinin bir konferansta veya konuşmada söylediğini biraz yanlış veya değişik anlayabilirsiniz ya da o kişi açıklanmasını istemeyebilir. Bu nedenle makalenizin ilgili kısmını okuyup izin vermesi gerekir ve birçok dergi böyle bir yazılı izin belgesini ister. Aynı görüş ve izin alma teşekkür yazılacak kişiler için de geçerlidir. ABD’de bir mahkeme, Alabama Üniversitesinde dört araştırıcının Berge adlı bir epidemiyoloğun bulgularını ona kredi vermeden kendininmiş gibi kullanarak Federal Hükümete destek başvurusunda bulundukları ve yayınladıkları için ve üniversite de buna yardımcı olur görüldüğü için üniversiteyi ve dört araştırıcıyı Federal Hükümete ve Berge’ye 1.6 milyon dolar tazminat ödemeye mahkum etmiştir(4). Birinin kendi önceki yayınlarından da, bu yayınları yeterince belirtmeden alıntı yapması selfplajiarizm (özünden hırsızlık) sayılır ve etik dışıdır. Buna karşılık artık genel (anonim) bir bilgi haline gelmiş bilgiler kaynak verilmeden kullanılabilir. Örneğin “Escherichia coli Gram negatif bir bakteridir” diye yazdığımızda bunu ilk yazanı arayıp site etmemiz gerekmez. Doğal olarak her zaman bir bilginin veya bulgunun anonim sayılacağı bu cümledeki kadar kolay belirlenemez. Bu nedenle bu konuda kuşku duyduğunda yazarın kaynağını vermesi kendi hayrına olur. Ayrıca belirli bir konunun uzmanlarınca bilinen şeyler o uzmanlar için yazılan bir yazıda anonim bilgi sayılıp kaynak verilmeyebilir; ancak uzmanlar dışındaki kişilerin de okuyacağı bir yazıda kaynak vermek gerekir(85). Bir makalede başkasından alıntı yapılan her şey için kaynak göstermek gerekir. Ancak kaynak sayısını arttırıp, konuya ait etraflı literatür taraması yapmış havasını vermek için direkt alıntı yapılmayan çok sayıda makaleyi de kaynak olarak kullanmamalıdır. Örneğin bir bakteride bir antibiyotiğe direnç oranları için “literatürde % 20-40 arasında oranlar verilmektedir” cümleciği sonunda birçoğu başka nedenle 141 kullanılmayan 10-15 kaynağı sıralamak anlamsızdır. En düşük ve en yüksek oranları veren, ara oranlar için de en çok sayıda suşla yapılan ve tercihen başka yerde de kullanılan 3–4 kaynak yeterli olacaktır. METİN İÇİNDE KAYNAK GÖSTERME Metin içinde kaynaklar, okuyucunun istediği bilgiye kolayca ulaşmasını sağlayacak şekilde kullanılmalıdır. Aşağıdaki örneklere bakınız. 1. Ülkemizde yapılan çalışmalarda penisiline dirençli suşlarda, diğer antibiyotiklere dirençli suşlar yüksek oranda bulunmuştur. Yerine Aşağıdaki gibi kullanılması daha doğrudur. 2. Ülkemizde yapılan çalışmalarda Sümerkan ve ark (34) eritromisin ve kotrimoksazol direncini penisiline dirençli suşlarda daha yüksek bulmuşlardır. Kaleli (16) penisilin dirençli suşlarda eritromisin, kloramfenikol, tetrasiklin ve kotrimoksazole dirençli suş sayılarını fazla bulmuştur. Şener ve Günalp (36) ise penisiline dirençli suşların % 25'ini iki antibiyotiğe, % 7’ sini de çoğul dirençli bulmuşlardır. 3. 3.kuşak sefalosporinlere dirençli suşların oranı da bazı ülkelerde % 20, hatta % 30’lara yaklaşmış ve bu suşlarla oluşan menenjit gibi ciddi infeksiyonların tedavisi önemli sorunlar oluşturmaya başlamıştır (7,14,15, 38 ) Yerine Aşağıdaki gibi kullanılması daha doğrudur. 4. 3.kuşak sefalosporinlere dirençli suşların oranı da bazı ülkelerde % 20’lere (15) hatta % 30’lara (38) yaklaşmış ve bu suşlarla oluşan menenjit gibi ciddi infeksiyonların tedavisi önemli sorunlar oluşturmaya başlamıştır ( 7,14 ). KAYNAKLARIN YAZILMASI Kaynaklar yazının gönderileceği derginin istediği şekilde sıralanır. Bazıları kaynakların alfabetik sıraya göre, bazıları da metininde geçiş sırasına göre dizilmesini isterler. Kaynak yazılırken birçok dergi aşağıdaki örneklerde gösterilen formu kullanmaktadır. Yazar(lar) adı. Makale adı. Dergi adı Yılı; Cildi: sayfa numaraları. Örnekler: Yazarlar 6 veya daha az kişi ise; 1. Coussens LM, Werb Z. Inflammation and cancer. Nature 2002; 420: 860-7. Daha çok yazarlı ise 6. yazardan sonrası genellikle yazılmıyor; 142 2. Benos DJ, Bashari E, Chaves JM, et al. The ups and downs of peer review. Adv Physiol Educ 2007; 31: 145–52. Kitap bölümü ise; 3. Erdal E. Hücre döngüsü. In: Sakızlı M, Atabey N, çev. eds: Hücre: Moleküler Yaklaşım, 3. baskı, İzmir Tıp Kitabevi, 2006: 591–629. İnternetten ise; 4. Arda M. Tümör virüsleri (onkoviruslar) ve viral onkogenezis. http://www.mikrobiyoloji.org Orjinaline ulaşılamayan kaynaklar için; 5. Siegel HS. Ethics in research. Poultry Sci 1991;70:271-6. “Sponholz G. Teaching scientific integrity and research ethics. Forensic Sci 2000;113:5114.” de site edilmiştir” KAYNAKLAR 1. Töreci K. Yayın etiği. ANKEM Derg 2004;18: 67–88. NOT: Bu ders notları, Sayın Prof Dr Kurtuluş Töreci’nin yukarıdaki makalesinden, kendisinin izniyle ve eğitim amaçlı olarak, büyük oranda olduğu gibi aktarılmıştır. BİLİMSEL YAYIN ETİĞİ* (ÖRNEKLERLE BİLİMSEL YANILTMA TÜRLERİ) “Yayınladığımız her şeyin doğruluğu ispatlanabilmelidir”. Frank E. Karasz (“Publication Ethics”, Yayın Etiği Semp. TÜBİTAK yay., 15 Kasım 1996, s.23) * Elinizdeki makale vesilesiyle, TÜBA asil üyeleri Prof. Dr. Emin Kansu’ya, Prof. Dr. Şevket Ruacan’a ve Prof. Dr. Hasan Yazıcı’ya bu alandaki öncü ve yönlendirici çalışmalarından ötürü teşekkür ederim. Yayın yeri: Yeşim Işıl Ülman, “Bilimsel Yayın Etiği (Örneklerle Bilimsel Yanıltma Türleri)”, Tıbbi Yayın Hazırlama ve Yayın Etiği, ed. H.Yazıcı, M. Şenocak, İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Sürekli Tıp Eğitimi Etkinlikleri Sempozyum dizisi No: 50, İstanbul 2006, s: , 49-62. 143 Giriş – Kavramlar - Yöntem Bilimsel yayın etiği, genel anlamda doğruyu yanlıştan ayırma yeteneği olarak tanımlanabilecek genel ahlak kavramının ayrılmaz bir parçasıdır. Bir başka deyişle, insanı insan yapan, dürüstlük, doğruyu söyleme, yalandan ve sahtekârlıktan uzak durma, açıklık, emeğe saygı duyma gibi ahlaki değerlerin bilimsel bilgi üretimine yansımasıdır. Bu alanla ilgili literatür incelendiğinde genellikle yayın etiğinin çiğnendiği durumların sınıflaması yapılarak; doğru, dürüst ve açık bilimsel araştırma ve yayın hedefinin irdelendiği görülür. Bu çalışmada da amaç örnekleriyle bilimsel yanıltma türleri üzerinde durmaktır. Bilimsel Yayın etkinliği Bilimde ilerleme, önemli ölçüde, bilimsel araştırmaların yayınlanmasına bağlıdır1. Bir başka deyişle bilimsel araştırmaların hedefi, elde edilen bilgi ve bulguların bilimsel bir dergide, özellikle iyi çalışan bir hakemli bir dergide yayınlanabilmesidir. Bir araştırmanın bilimsel olarak kabul edilmesinin ölçütlerinden biri de etik kurallara uygun olarak o araştırmanın yürütülmüş olmasıdır2. Uzun deneme ve araştırma faaliyetleri, kaynak ve literatür temini ve taramaları ve/veya laboratuar, klinik çalışmaları, verileri metne dönüştürme gayreti ve daha pek çok yorucu evreden sonra ortaya çıkan çalışmanın, bilimsel bir yayın olarak kabulü, aynı zamanda harcanan onca emeğin hak ettiği ödülü alması anlamına da gelmektedir. Ancak bu ideal çizginin korunamadığı, dürüstlük, açıklık, tarafsızlık, nesnellik ilkelerine uyulmadığı; okuyucunun bilimsel yönden yanıltılarak, yayın etiğinin çiğnendiği durumlar sıklıkla ortaya çıkmaktadır3. Bu da harcanan çabaları boşa çıkararak, yapılan yayının bilimsel ve etik değerini düşürmektedir ya da hiçe indirgemektedir. Bu durum her şeyden önce araştırmacının bilimsel ve etik sorumluluğunu yerine getirmediği anlamına gelir. Ayrıca üniversite, kamu veya özel kuruluşları bütçelerinden desteklenen çalışmalar, bu desteği, o çalışmanın bilimsel ölçütlere uygun yürütüleceğine dair güven esasına dayanarak alırlar4. Buna karşılık yayın etiğine uyulmaması hem yazar, hem editör hem de ilgili kurumlar açısından çok yönlü sorumluluk problemlerini gündeme getirmektedir. Tüm dünyada bilimsel yayın etiği ve bununla ilgili denetim kuralları üzerinde eskiye oranla daha önemle durulmaktadır. Zira bilimsel dergi editörleri, bir makalede, gerek hakem değerlendirmesi sürecinde gerekse yayını sonrasında, bilimsel yayın etiğinin çiğnendiğine dair uyarılar ve eleştiriler almakta ve bilimsel yanıltmanın önüne geçebilmek için çeşitli 1 Roderick Smith “Publication ethics and applied sicences”, Yayın Etiği Sempozyumu, TÜBİTAK yay., 15 Kasım 1996: 44. 2 JK Mason, RA McCall Smith, Law and Medical Ethics, Butterworths, Edinburgh,1991:362-363. 3 DJ Benos, J Fabres, J Farmer, JP Gutierrez, K Hennessy, D Kosek, JH Lee, D Olteanu, T Russell, F Shaikh and K Wang, “Ethics and scentific publication”, Advan. Physiol. Edu. 2005. 29:59, 4 Emin Kansu, Şevket Ruacan, “Bilimsel yanılma türleri, nedenleri, önlenmesi ve cezalandırılması”, Sendrom, Kasım 2000, 1;12:111. 144 yöntemler geliştirmektedirler5. Ülkemizde TÜBA, TÜBİTAK gibi bilimsel kuruluşlar, üniversiteler üniversitelerarası kurul (ÜAK), meslek odaları ve bunların dışında özel kurumların bilimsel araştırmaların yayın etiği yönünden denetlenmesi konusunda sorumluluğu bulunmaktadır ve bu konuda giderek artan oranda yayın etkinlikleri içindedirler. Bilimsel Yanıltma veya Aldatmaca (Scientific Misconduct, Scientific Fraud) Akademik araştırma yazarı, bilimsel ilkeler ve uygulamalar çerçevesinde, bilim camiasına geçerli, güvenilir bilgi ve veriler sunmakla yükümlüdür. Araştırma bilimsel bir yöntem dahilinde etik ilke ve kurallara uygun yürütülerek, mümkün olduğunca açık, net, nesnel, tarafsız ve doğru bir ifade ile yayınlanmalıdır. Bunun tersine olarak, bilimsel yanıltma ise mesleki akademik araştırmada, bilimsel ve etik davranış kurallarının çiğnenmesi anlamına gelir ve özellikle çalışmanın yayınlanması aşamasında kendini gösterir. Belli başlı türleri, bilgi ve verilerin uydurulması (fabrication), çarpıtılması veya düzmece-yalan bilgiler verilmesi (falsification), ve başkalarından aşırılması- intihal (plagiarism) olarak sınıflandırılır. Bunlar yazarlar tarafından, bilinçli ve yanıltma niyeti ile yapılan kasıtlı eylemlerdir. Yorumlama farkı, dürüstlükle yapılmış hatalar bu kapsamın dışında tutulmaktadır6. Özensiz, disiplinsiz çalışma da incelemeye muhtaç bir konudur. (1) Bilgilerin uydurulması, değiştirilmesi, çarpıtılması (Fabrication, falsification) Sık görülen yanıltma türlerden biri olan bu durumda, araştırma bulgu ve verilerin uydurulması, çelişkili verilerin yok edilmesi, bazı bulguların kasıtlı olarak gözardı edilmesi veya çarpıtılması; istenmeyen bilgi ve verilerin çıkarılması veya hiç yoktan uydurulması, değiştirilmesi söz konusudur. Olmayan bulguların varmış gibi gösterilerek sunulması yüzünden dry-lab (kuru laboratuar), desk-research (araştırmacının oturduğu yerden veri uydurması) gibi terimler de kullanılmaktadır7. Bu ise hem yazar hem de hitap ettiği bilimsel topluluk açısından, o araştırmanın bilimsel bütünlüğünün bozulması, değer kaybetmesi demektir. Bu özelliklerinin fark edilmeden kalması ise, o araştırmadan yararlanan diğerlerinin yanıltılması, aldatılması, zaman ve enerjilerinin boşa gitmesi, bilimsel emeğe duyulan güvenin sarsılması anlamına gelir. Eğer bir araştırmacı yeni bir klinik tedavi ve uygulama getirdiğini öne sürdüğü araştırmasında verilerle işine geldiği biçimde oynayarak yalancılığa saparsa, bunun hasta üzerindeki yıkıcı etkisi bile olabilir8. Kanada Montreal Üniversitesi’nde obezite üzerinde özelleşmiş araştırmacı Eric Poehlmann, ABD Ulusal Sağlık Enstitüsü (NIH)’ne yapmış olduğu 17 proje başvurusunda ve 1l yayınında bulguları değiştirip 5 RB Daroff and RC Griggs, “Scentific misconduct and breach of publication ethics”, Neurology (American Academy of Neurology), 2004; 62:352-353. 6 7 Daroff and Griggs, ibid, 356. Kansu ve Ruacan, op.cit., s. 12; Berna Arda. “Bilimsel bilgi üretiminde yayın etiği”: Bu yazı yazarın ifadesiyle, Arda ve “Tıp dergi editörlerinin yayın etiği konusundaki görüşleri”, II. Tıbbi Etik Kongresi Bildiri kitabı, Kapadokya 18-20 Ekim 2001, s. 419-435’e dayanmaktadır. 8 Ibid., 356. 145 çarpıtarak, bilimsel yanıltma ve yalancılıktan 17 Mart 2005 tarihinde suçlu bulunmuştur. 1992 ve 2000’de menopoz, yaşlanma ve hormonlar üzerinde, milyonlarca dolar destek alarak yaptığı araştırmalarının uydurma ve düzmece olduğu ortaya çıkmıştır. Verilerin değiştirilmiş olduğunu ilk fark ederek dava açan Walter de Nino isimli öğrenci olmuştur. Amerikan hükümeti Poehlman’u NIH’e 180.000 $, De Nino’ya ise mahkeme masraflarını karşılamak üzere 16.000 $ ödemekle cezalandırmıştır9. Yapılmış yayının dergiden geri çekilerek literatürden silinmesine yol açan bir başka bilimsel aldatmaca örneği Ricaurte skandalıdır. ABD’de Johns Hopkins Üniversitesi’nde nörolog olarak çalışan George A. Ricaurte ve arkadaşları (Jie Yuan, George Hatzidimitriou, Branden J. Cord ve Ricaurte’un karısı Una D. McCann), Science dergisinde “Severe Dopaminergic Neurotoxicity in primates after a common recreational dose regimen of MDMA” isimli makaleyi yayınlarlar. Yazı çıkar çıkmaz pek çok yerden ciddi eleştiri alır. Eleştiriler, araştırmada, kamuoyunda ecstasy olarak ta bilinen ilacın kullanılmasından, projenin Amerikan ‘İlaç Suistimalini önleme Ulusal Enstitüsü’ (National Institute on Drug Abuse)10 tarafından desteklenmiş olmasına, kullanılan doz seviyelerinden, mortalitenin %20 gibi yüksek bir orana çıkmış olmasına kadar pek çok çeşitlilik göstermektedir. Yazı yaklaşık bir yıl sonra, araştırmada MDMA yerine, aslında, yine bağımlılık yaratabilen ve halk içinde “kristal” olarak adlandırılan methamphetamine kullanıldığının ortaya çıkması ve deneklere belirtilenden 50 kat fazla doz verilmiş olması gerekçeleriyle dergiden literatürden çekilmiştir11. Ricaurte, hatanın, ilgili firmanın ilaç şişelerini yanlış etiketlemiş olmasından kaynaklandığını iddia etmişse de12 sonuç değişmemiştir. Bir başka örnek tıpta önemli bir buluşun sahibi Dr William Mc Bride’dır. Avustralyalı kadın doğumcu Dr. McBride, Aralık 1961’de Lancet’te yayınladığı makalesiyle, thalidomide isimli ilacın teratojen etkisini ortaya koymuş ve gebelik esnasında alınan ilacın çok sayıda vakada fetüs malformasyonlarına ve sakat bebek doğumuna yol açtığını ispatlamıştı. Bunun üzerine ilacın gebelik döneminde reçete edilmesi yasaklanmıştı. Dr. Mc Bride keşfinden dolayı Fransız hükümeti tarafından madalya ile ödüllendirilmiş, para ödülü kazanmıştı. Bu para ile Syney’de Foundation 41 isminde, doğum anomalilerini araştıran bir tıp merkezi açmıştı. Yıllar sonra bebek anomalileri hakkındaki çalışmalarını hızlandırmak isteyen McBride’ın, elde ettiği sonuçları bilerek değiştirerek uydurduğu ortaya çıkmıştı. Bunun üzerine hekimlikten men edilmiş, kurduğu merkezdeki başkanlık görevinden istifa etmek zorunda kalmıştı. Ancak, bu suçun hekimlik icra ederken değil, araştırmacı olarak çalışırken gerçekleştiği göz önüne alınarak, hekimlik unvanı 1998 yılında iade edilmişti. Tıbbi araştırma yapması yasaklanmış bulunan McBride, bugün, doktorluk yapmaktadır13. 9 http://en.wikipedia.org/wiki/Eric_Poehlman, http://en.wikipedia.org/wiki/Walter_DeNino 10 “National Institute on Drug Abuse”: ABD’de ilaç bağımlılığı ve suistimali ile mücadele örgütü. 11 The retracted paper: http://mdma.net/toxicity/ricaurte.html 12 http://en.wikipedia.org/wiki/George_A._Ricaurte; “Scientists admit: we were wrong about E”, Observer, September 7, 2003; http://news.bbc.co.uk/2/hi/health/3089350.stm 13 http://en.wikipedia.org/wiki/William_McBride, http://en.wikipedia.org/wiki/Thalidomide 146 Bu alandaki bir başka ünlü vaka Darsee skandalıdır. 1948 doğumlu John Darsee, öğrencilik yıllarından beri parlak bir isim olarak sivrilmiş, önde gelen bilimsel tıp dergilerinde çok sayıda yazısı yayınlanmış, ünlü bir tıp araştırmacısıydı. 1974-1979 yılları arasında Emory Üniveritesi’de (Atlanta, Georgia) çalışmış, ardından Harvard’a geçerek, Kalp Araştırmaları Laboratuarı’nda çalışmaya başlamıştır. Laboratuarın başkanı Eugene Braunwald, onu 130 araştırmacının arasında en yeteneklisi olarak vasıflandırarak, Harvard Üniversitesi’nde öğretim üyeliği kadrosuna önermiştir. Darsee’nin elde ettiği araştırma sonuçlarından şüphelenen meslektaşları, 1981’de onu, dar kapsamlı bir çalışmanın ölçüm sonuçlarını çok sayıda deneylerin sonucu gibi göstererek verileri çarpıtırken yakalamışlardır. Kısa zamanda Darsee’nin diğer araştırmaları da yaylım ateşine tutulmaya başlamış, hatta daha üniversite öğrencisi iken, Notre Dame Üniversitesi’nde 1966 ve 1970 yılında yaptığı araştırmalarında da bilimsel yanıltmaya başvurduğu ortaya çıkmıştır. Aralarında Emory’deyken yaptığı 8, Harvard’dayken yaptığı 9 yayını olmak üzere14, literatürde bulunan çok sayıda özeti ve makalesi geri çekilmiş, araştırmacı kariyeri sona ermiştir. Bugün yoğun bakım uzmanı olarak çalışmayı sürdürmektedir15. 1992’de yayınlanan bir makalede, hakkında sabitleşen tüm bilimsel sahtekarlık suçlamalarına karşın, Darsee’nin çalışmalarına hala olumlu biçimde atıflar yapılabildiğine dikkat çekilmektedir16. Bu skandal, araştırmaların gözetimi ve danışmanlık sisteminin de masaya yatırılmasına neden olmuştur17. (2) Bilgi hırsızlığı - aşırma - intihal (plagiarism) İntihal ya da aşırma, bilerek, bir başkasının fikrini, verdiği bilgiyi, verileri, bulguları, isim vermeden kullanarak kendine mal etmek demektir ve çok ciddi bir akademik suçtur. Bir başkasının fikrini kendisine aitmiş gibi gösterme kastı ve niyeti vardır18. Arapça kökenli, “çalma” anlamında bir sözcük olan “intihal” bilimsel aşırma ve bilimsel hırsızlık terimlerini karşılamakla birlikte; İngilizcedeki “plagiarism” terimi bundan daha kapsamlı bir kavramdır. Bu nedenle “plajerizm” olarak ta dilimize girmiştir. ABD’de Office of Research Integrity (ORI Araştırmada Dürüstlük Ofisi)’ne yapılan başvuruların %20’si intihal (plajerizm) iddiası taşımaktadır19. Herhangi bir basılı yayından yararlanma ve kaynak gösterme kurallarla saptanmış bir akademik uygulamadır. Bu konuda Modern Language Association, American Psychological Association, Chicago-Style ve benzeri gibi pek çok kılavuzlar bulunmaktadır. Alınan fikrin ya da bilginin kaynağının gösterilmemesi, doğru atıf yapılmaması, alınan ifade biçiminin 14 15 BJ Culliton, “Coping with fraud”, Science, 1983 Apr 1;220(4592):31-5. http://en.wikipedia.org/wiki/John_Darsee; John D.Dingell, “Misconduct in Medical Research”, New England Journal of Medicine”, New England Journal of Medicine, 1993, 328;22:1610-1611. 16 Caroll Ann Kochan, John M. Budd, “The persistence of fraud in the literature: The Darsee case”, Journal of American Society for the Information Science, 1992, 43;7:488-493, 17 RA Knox , “Deeper problems for Darsee: Emory probe”, JAMA, 1983 Jun 3;249(21):2867, 2871-3, 2876. 18 Emin Kansu, “Yayın etiğinde editörün sorumlulukları”, Yayın Etiği Sempozyumu, TÜBİTAK yayınları, 15 Kasım 1996, s. 63; http://en.wikipedia.org/wiki/Plagiarism 19 Benos et al, op.cit., 66. 147 metinde tırnak içinde gösterilmemesi, plajerizm, intihal, hırsızlık, aşırmacılık, yağmacılık, bilimsel korsanlık (scientific piracy) olarak nitelenmektedir20. Polonya’dan bir bilimsel hırsızlık örneğinde, Silezya Tıp Üniversitesi’nde biyokimya profesörü iken, Politeknik Üniversitesi’ne geçen Dr. Andrzej Jendryczko hakkında her iki kurumda da, yaklaşık 30 yayınından dolayı bilimsel aşırma soruşturması açılmıştır. Silezya Tıp Fakültesi Senatosu incelemeleri sonucu Jendryczko hakkında suçlamaları 1 Aralık 1997 tarihinde “tamamen haklı” bulmuştur. Senato, akademik araştırma ve hocalık onurunu ve saygınlığını aşağılayan bu davranışından ötürü adı geçen akademisyenin en ağır biçimde cezalandırılmasına karar vermiştir. Hakkındaki suçlamalar 1994 yılında ortaya çıkan Jendryczko, Jan Fallingborg’un ülseratif kolitli hastalarda selenyum konsantrasyonu konulu makalesini (Dan Med Bull 1989;36:568-70) ve konuyla ilgili başka makaleleri derleyerek Przeglad Lekarski (1992;49:292-3) adlı dergide kendi makalesi gibi yayınlamakla suçlanmıştır. O sırada Tıp Fakültesi’nde olan Jendryczko, hakkında fakültede açılan soruşturma devam ederken görevinden istifa ederek, Czestochowa Politeknik Enstitüsü’ne geçmiştir. Bu arada New York Staten Island Üniversitesi’nde nöro-onkolog olara çalışan Dr. Marek Wronski, Jendryczko’nun, 13 yıl içinde 129 sayfayı tutan bilimsel aşırma kanıtlarını ortaya koymuş ve Silezya Tıp Fakültesi’ni resmen uyarmıştır. Sonuçta Dr Wronski, 1984-1996 yılları arasında, Dr. Jendryczko’nun Public Medline’ı kullanarak, BMJ (1989;298:642-4), British Journal of Obstetrics and Gynaecology, Cancer, Lancet, New England Journal of Medicine (1992;327:70-5) gibi itibarlı dergilerdeki yaklaşık 30 ayrı makaleden aşırdığı bilgileri, Zentralblatt für Gynäkologie (1993;115:161-6) gibi az tanınan Avrupa dergilerinde kendi makalesi gibi yayınladığını ortaya koymuştur 21. Bilimsel aşırmanın çeşitli biçimleri vardır. Araştırmada elde edilen sonuçların içinde, bir başka araştırmada elde edilmiş verileri kaynak göstermeden kullanma da aşırmadır. Bir başkasının etkileyici bir çalışmasını kendine mal etme gayreti ile yapılır. Bir çalışmaya katkıda bulunanlardan bazılarını o araştırmaya dahil etmeme ya da tam tersi çalışmada katkısı olmayan kişinin isminin yazar olarak çalışmada yer alması da yayın etiğine uymayan davranıştır ve plajerizm içinde gösterilmektedir. Katkısı olmayanın yazar olarak gösterilmesi, itibarlı bir ismin saygınlığından yararlanma endişesi olabileceği gibi; çalışmayı yürütenin kürsü ya da bölüm başkanının baskısı sonucu da olabilmektedir. Oysa sadece bir çalışmaya anlamlı ve önemli bir katkısı olanların ismi yazar olarak verilebilir. Deney ya da benzeri araştırmada yardımı olanlar veya başka türlü ikinci derecede katkısı olanların “Teşekkür” (Acknowledgement) kısmında zikredilmesi uygundur. Benzer biçimde yayını zenginleştirmek gayesi ile içerik açısından gereksiz kaynakların listeyi kabartmak üzere zikredilmesi de bilimsel yanıltma kabul edilmektedir22. 20 21 Ibid., 66. Zibigniew Zawadzki, Poland, and Kamran Abbasi, “Polish plagiarism scandal unearthed”, BMJ , 1998 (28 February );316:645. 22 Roderick Smith, op.cit., s. 47-48. 148 Günümüzde internet teknolojisinin sağladığı erişim ve bilgi akışı kolaylığının aşırmacılığı kolaylaştırdığı23 korsanlığa yeni ufuklar açtığı tartışılmaktadır. Ayrıca tıp öğrencileri arasında makale yazımında plajerizm örneklerinin artış gösterdiğine dikkat çekilmektedir. Hırvatistan’daki Rijeka Tıp Fakültesi, Tıbbi Enformasyon anabilim dalınca 198 tıp öğrencisi üzerinde yapılan araştırmaya göre, öğrencilerden bir konu üzerinde makale yazmaları istendiğinde sadece %9’unun aşırmaya yeltenmediği ortaya konmuştur. İntihal yapmamaları konusunda uyarılan öğrencilerin bu yola daha fazla başvurdukları; aşırmacılıkta cinsiyet, içerik, kaynak türü ve zorluk gibi değişkenlerin sonuca hiçbir etkisinin olmadığı ortaya çıkmıştır 24 . İngiltere’de yapılan bir başka araştırma sonucuna göre ise, ülkedeki dört üniversitenin çeşitli branşlarından yeni mezun öğrencilerin dörtte birinin, öğrenimleri esnasında ödev ve projeler hazırlarken internet yoluyla bilgi hırsızlığı yaptıkları ortaya konmuştur 25 . 5 Ağustos 1999 tarihinde, Edinburgh’daki “Royal College of Surgeons”un yayın organı olan Journal of the Royal College of Surgeons of Edinburgh’da "The quality of surgical information on the Internet" isimli makale yayınlanmış ve pek çok veritabanında yer almıştır. Yayından sonra bu makalenin %36’sının pek çok web sitesinden kopyalanmış olduğu anlaşılmıştır. US Committee on Science, Engineering, and Public Policy, bu fiilin, bilimsel çalışma esaslarını temelinden sarstığı içi plajerizm örneği olduğuna karar vermiştir. Bu tür bilimsel yanıltmayı tanımlamak üzere, Siberuzaydaki (Cyberspace) bilgilerin hırsızlığı anlamında cyberplagiarism terimi üretilmiştir26. (3)Kopya yayın, Duplikasyon (duplicate publication, redundant, salamization) Yazarın daha önce yayınladığı bir makalesinin aynını veya hemen hemen aynı metnini diğerine referans vermeden, bir başka makaleymiş gibi yayınlaması kopya yayın veya duplikasyon olarak adlandırılır. Self-plagiarism olarak ta anılmaktadır. Aynı yazarın her iki yayınında da aynı hipotez, aynı veriler ve aynı sonuçlar yer alıyorsa, bu çalışmalar kopya, tekrarlı, redundant yayın olarak adlandırılmaktadır27. Cambridge Üniversitesi’nde misafir araştırmacı Yung Park’ın 1997-2001 arasında sekiz tane makalede bilgi hırsızlığı yaptığı ortaya çıkmış, bunlardan dördü literatürden çekilmiştir. Aşağıda kopya yayın örnekleri gösterilmektedir28: 23 Jeffrey Klausman, “Teaching about Plagiarism in the Age of the Internet”, TETYC, 27; 2, December 1999; Marshall, “Scientific publishing. Britain's research agencies endorse public Access”, 2005 Jul 8;309(5732):226. 24 Lidija Bilic-Zulle et al, “Prevalence of plagiarism among medical students”, Croatian Medical Journal, 2005; 46(1):126-131. 25 Lynn Eaton, “Aquarter of UK students are guilty of plagiarism, survey shows”, BMJ 2004; 329: 70 (10 July), 26 Gunther Eysenbach, “Report of a case of cyberplagiarism - and reflections on detecting and preventing academic misconduct using the Internet”, Journal of medical internet research, 2000;2 (1): e4 27 Ibid. 67-68 28 http://www.nature.com/nature/journal/v427/n6969/abs/427003a.html 149 Jim Giles, “Plagiarism in Cambridge physics lab prompts calls for guidelines”, Nature 427, 3 (01 January 2004); doi:10.1038/427003a 1- Park, Y. Europhys. Lett. 52, 557 (2000). 2- Bagautdinov, B. Sh. & Shmyt'ko, I. M. JETP Lett. 59, 182−186 (1994). 3- Park, Y. Solid State Commun. 115, 281−285 (2000). 4- Park, Y. Intl J. Mod. Phys. B 14, 1187−1194 (2000). Yazar tarafından aynı yazının veya tercümesinin birden fazla dergiye gönderilmesi de kopya yayın, duplikasyondur. Bir yayının parça parça farklı dergilere yollanarak farklı sayıda yayın yapma gayreti, salam dilimlerine benzetilerek salamlama, dilimleme, “salamization” (least publishable unit) olarak de nitelendirilmektedir29. Yazar aynı makaleyi aynı anda iki ayrı dergiye birden göndermemelidir. Hakemli dergilerin inceleme kriterleri arasında bu koşulun bulunması dublikasyonun önüne geçmek içindir. Yazar yazısını ancak dergi tarafından reddedilmiş ise veya kendisi çekmiş ise bir başka dergiye yollayabilir. Özensiz, Disiplinsiz Çalışma (Sloppy Research) İyi planlanmamış, uygun yöntem seçilmemiş, bulgu ve veri analizi ve değerlendirilmesi iyi yapılmamış dağınık, özensiz ve disiplinsiz araştırma olarak tanımlanır ve bu anlamda bilimsel yanıltmadan ayrı değerlendirilir. Çünkü araştırmacının “iyi niyetli olduğu veya yaptığı yanlışların farkında olmadığı, bilmeden güvenilir olmayan sonuçlar ürettiği kabul edilir. Uyarılarak, gerekli eğitim verildiği takdirde iyi ve disiplinli bir araştırmacı olarak kazanılabileceği varsayılır30. Ancak, özensiz, kötü bilimsel çalışmaların, bilimsel yanıltmacılıktan daha yaygın olduğu ve bu anlamda daha geniş olumsuz etkileri olduğuna da dikkat çekilmekte ve araştırma tasarımı eğitiminin yaygınlaştırılmasının önemi vurgulanmaktadır31. Buna karşılık soruna mezuniyet sonrası eğiticiler açısından bakan bir araştırmada, danışman hocaların konuya yaklaşımı eleştirilmektedir. En az beş tezin danışmanlığını yapmış akademisyenlerin doktora tezlerine bakış açıları 29 Kansu, Yayın etiğinde editörün sorumlulukları”, 59. 30 Kansu ve Ruacan, “Bilimsel yanıltmanın türleri...”, s.111. 31 Joshua Lederberg, “Sloppy research extracts a greater toll than misconduct”, Scientist, Feb. 20, 1995, 9[4]:13. 150 araştırıldığında, sonuçta, araştırmanın bir Nobel Ödülü adayı değil bir doktora tezi olduğu gerekçesiyle, özensiz ve disiplinsiz çalışmaların ortaya çıkmasına göz yumulduğuna da işaret edilmektedir32. Çıkar Çatışması (Conflict of Interest) Mesleki görevlerini nesnel biçimde yerine getirmeye çalışan üniversite çalışanları, bazen, resmi sorumlulukları ile kişisel çıkarları çatıştığı zaman, tatsız ancak önüne geçilmez durumlarla karşılaşabilmektedirler. Bu durumda bilerek ya da bilmeyerek tartışmalı kararlar alabilmektedirler. Çatışan çıkarlar sadece finansal meseleler değil, siyasi ilişkiler, dini inançlar, şahsi ilişkiler gibi etkenlere de bağlı olabilir. Eğer bu akademisyen, o araştırmayı yürüten kişi ya da danışman ise sorun daha da ağırlaşır. Bilimsel araştırma ve yayında nesnelliğin, tarafsızlığın korunması, dürüstlük, araştırmanın güvenirliği, saygınlığı, halka karşı sorumluluk yönlerinden hayati bir unsurdur. Aksi halde bilimsel araştırmaya duyulan tüm güveni sarsar. Hem yayınını sunan yazarın hem sunduğu derginin editörünün hem de yazıyı inceleyen hakemlerin bu değerlendirme sürecinde mutlak tarafsızlığı esastır33. Oysa ilaç firmalarınca yönlendirilen tıbbi araştırmalar, firmanın önerdiği ilaç ile yapılan reklamlar, araştırmada ilaç üretici firma lehine sonuç çıkarma gayretleri bu tür bilimsel yanıltmanın örnekleridir. Buna önlem olarak, editörün yazardan “Benim bu firma ile ilişkim yoktur” imzalı ifadesi alınma yoluna gidilebilmektedir34. National Institute of Health (NIH), 12 Haziran 2004 tarihli rehber ile bu konuda etik standartlarını belirlemiş35, bazı dergiler çıkar çatışması halinde benimsedikleri kurallar bütününü oluşturmuşlardı36. Bir araştırma 1997 yılı itibarıyla, yüksek impact faktörlü 1396 dergi içinde ancak %15,8’inin bu tür kılavuzlar oluşturduğunu, bunlardan %87’sinin ise tıp dergisi olduğunu ortaya koymuştur 37 . Bu konuda şu vaka ilginç bir örnektir. Bir dergiye sunulan, iki tur hakem değerlendirmesine tabi tutulan yazı yayına kabul edilmiştir. Yazının web sitesi aracılığıyla son haliyle editöre yollanmasından sadece birkaç saat önce, muhabir yazardan editöre telaşlı bir mesaj ulaşmıştır. Mesajda yazıyla ilgili bir sorun çıktığı, araştırmayı desteklemiş olan ünlü ilaç şirketinin yazının dergiye teslim hakkını tartışma konusu ettiği belirtilir. Çünkü yazarlar ile firma daha önce bir anlaşma yaparak, yazı herhangi bir dergiye yollanmadan önce firmanın makalenin içeriğini onaylaması koşulunun altına imza atmışlardır. Firma 32 Gerry Mullins and Margaret Kiley, “ 'It's a PhD, not a Nobel Prize': how experienced examiners assess research theses”, Studies in higher education, October 01, 2002, 27; 4: 369-386. 33 Benos et al, op.cit. 70. 34 Kansu, “Yayın etiğinde editörün sorumlulukları”, 59. 35 Reminder of Financial Conflict of Interest Requirements for All NIH-Supported Institutions: http://grants.nih.gov/grants/guide/notice-files/NOT-OD-05-013.html 36 Mildred K. Cho, PhD; Ryo Shohara; Anna Schissel, MBioethics; Drummond Rennie, MD, “Policies on Faculty Conflicts of Interest at US Universities”, JAMA. 2000;284:2203-2208. 37 Sheldon Krimsky, LS Rothenberg, “Conflict of interest policies in science and medical journals: Editor practices and author disclosures”, Science and engineering ethics, 2001, 7:205-218. 151 araştırmada varılan sonuçlarına itiraz etmektedir ve yazı hemen yayından çekilmezse, yazarları ve yayınlayan derginin editörünü dava edeceğini resmen bildirmektedir38. Vaka bilimsel yayın etiği açısından çok cepheli ihlalleri içermektedir. Yazarların bu tür bir anlaşmanın altına imza atmış olmalarından, ilaç firmasının araştırmacılar üstünde bu denli bir baskı oluşturabilmesine, firmanın sonuçlarına müdahale ettiği bir araştırmanın yayınının yazarlara ve editöre getireceği sakıncalara kadar çıkar çatışmasına tam bir örnektir. Hayvan hakları Hayvanlar biyomedikal araştırmaların ayrılmaz parçasıdırlar. Bilim insanlarının araştırma ve eğitimde denek olarak kullanılan hayvanlara insanca muamele edilmesi konusunda ellerinden gelen her şeyi yapmaları şarttır. Çünkü araştırmalarda kullanılan hayvanlar bilimsel ve tıbbi bilginin ilerlemesine katkıda bulunmaktadırlar. Araştırmalarda hayvan denek kullanımı kuralları yıllardır geliştirilmektedir. Tüm dünyada olduğu gibi ülkemizde de uluslararası kapsamlı biyomedikal araştırmalarda hayvan deneklerin kullanımı konulu kılavuzlar bulunmaktadır. CIOMS (Council for International Organizations of Medical Sciences) International Guiding Principles for Biomedical Research Involving Animals39, APS “Guiding Principles to the Care and Use of Animals” bunlara örnektir. ABD’de hayvanların kullanıldığı tüm araştırma protokollerinin Institutional Animal Care and Use Committee (IACUC) tarafından incelenerek onaylanmış olması şartı aranmaktadır40. Örneğin bir dergiye sunulan araştırmada, siyah ayıların karaciğerlerinden bir protein türünün izolasyonu çalışılmıştır. Yöntem bölümünde 30 ayı üzerinde çalışıldığı, hayvanların lisanslı kürk avcılardan satın alındığı belirtilmiştir. IACUC tarafından araştırmanın onaylandığını dair hiçbir kayıt yoktur. Bu durumda editör ne yapmalıdır. Yazarlardan araştırmada herhangi bir etik izleme kurulunun onayına dair bir belge istenebilir. Eğer böyle bir belge sunamazlarsa, makale bilimsel yönden sağlam bir araştırma olsa bile reddedilme ihtimali kuvvetlidir. İnsan ve insan kaynaklı ürünlerin kullanımı II. Dünya Savaşı esnasından işlenen insanlık suçları ve ardından yapılan uluslararası savaş suçları mahkemesi sonunda oluşturulan Nuremberg Kodu (1947) biyomedikal araştırmaların manevi, ahlaki, etik, hukuki ilkelere uygun gerçekleştirilmesi ölçütünü getiren ilk uluslararası belgedir. İnsanlar üzerinde yapılacak biyomedikal araştırmaların etik standartlarını ayrıntılı olarak belirleyen en kapsamlı uluslararası belge ise 1964 tarihli Helsinki Bildirgesi’dir. Helsinki Bildirgesi insan üzerinde tedavi amaçlı olan ve tedavi amaçlı olmayan biyomedikal araştırmaları etik yönünden, araştırmanın toplumun yararına olması, bilimsel bilginin geliştirilmesini amaçlaması, insan deneklerin tam aydınlatılmış onamının alınması, onam verildikten 38 39 Benos et al, op.cit.: 71. Atilla Özgür, “Bilimsel araştırmalarda hayvan kullanımı ve seçenekler”, 3. Ulusal Tıp Etiği Kongresi (Uluslararası katılımlı)bildiri kitabı, ed. AD Erdemir ve ark., Bursa 2003;1:367. 40 Benos et al, op.cit.: 75. 152 sonra bile araştırma sırasında denekte ortaya çıkabilecek herhangi bir rahatsızlık halinde onamın çekilebileceği, araştırmada yarar zarar dengesinin gözetilmesi, yararın önde tutulması kurallarına bağlamıştır41. Bu bildirge 2000 yılında gözden geçirilmiş ve 2002 ile 2004’te geliştirilmiştir. Ayrıca insan üzerinde biyomedikal araştırmalarda uyulacak, özerklik, zarar vermeme-yararlılık, adalet ilkelerini vurgulayan 1979 tarihli Belmont Raporu da bu çalışmalarda yönlendirici özelliktedir42. İnsan ve hayvan üzerinde biyomedikal araştırmalarda bu standartların yerine getirilip getirilmediğini denetleyerek görüş bildiren organ ise etik kurullardır. Tüm bu oluşumun bilimsel yayın etiğini etkileyen yanı, insan ve insan ürünleri üzerinde yapılan bir çalışmanın, hakemli bir dergiye yayınlanmak üzere kabulünde etik kurul onayının bulunup bulunmadığı özelliğinin aranmasıdır43. Ancak bu konuda ülkeler arasında farklılıklar bulunmaktadır. Her araştırma hastanesinde etik kurul oluşumuna sahip olmayan, üniversite hastanelerinde ilaç araştırma etik kurullarının faaliyette olduğu ülkemizde yapılan araştırmaların da, uluslararası bilimsel platformlarda yer alabilmesi için aynı yayın etiği ölçütleri geçerlidir. Bu durumda ülkemizde yapılan araştırmaların bilimsel yayın haline geçmesinde etik kurul onayı şartı, mevcut kurulların işlevlerini zorlamaktadır. Örneğin insan kardiyak dokusu üzerinde bir araştırmada yazar, kardiyak miyopati tanısında Standard katerizasyon işlemini yaptıklarını ifade etmiştir. Yazar ayrıca hastadan aydınlatılmış onam alındığını ve kurumlarının bunu onayladığını ifade etmişlerdir. Kendisi de kardiyolog olan hakemlerden biri, bu işlemin tanıda kullanılmadığını, tanının daha az invaziv girişim yollarıyla yapılabildiğini ifade ederek, araştırmayı eleştirmiştir44. Araştırma Avrupa Topluluğu ülkelerinden birinde gerçekleştirilmiş ve editör karar vermede ikilemde kalmıştır. Bilimsel yanıltma nedenleri Bilimsel yanıltma örneklerinde gözlenen araştırmacı profili bilimsel aldatmacaya başvurmanın nedenleri hakkında da fikir verebilmektedir. Sonuçta bir insan olan bilimsel araştırmacıların, bilime en derin anlamda saygı duymada eşit ahlaki yetiyi geliştirememesi, bilimsel yayın yapma açısından eşit donanıma ve eğitime sahip olamamasının45 bu tür sonuçlara yol açtığı düşünülmektedir. Kişisel olarak akademik yükselme hırsı, başkaları tarafından takdir edilme ve beğenilme gayreti ilk akla gelen nedenlerdir. İsmini sık sık yayınlarda görme arzusu ya da fazla sayıda yayının o oranda saygınlık getireceği kaygısı bir başka sebeptir ve “Hollywood Sendromu” olarak nitelenmektedir. Akademik yükseltme ölçütlerinin baskısı, akademik rekabet itkisi, maddi çıkar hırsı, bazen de psikiyatrik bozukluklar nedenler arasında sıralanmaktadır46. 41 JK Mason, RA McCall Smith, op.cit. 347-358. 42 Benos et al, op.cit.: 77. 43 Şevket Ruacan, “Türkiye ve Dünyada Etik Kurullar”, Tıp etiği hukuku, tarihi dergisi, 1994, 2;3: 158. 44 Benos et al, op.cit.: 79. 45 JLederberg, op.cit., 13. 46 Daha fazla bilgi için bkz. Kansu ve Ruacan, op.cit. 112-113. 153 Önlemler, yaptırımlar Bilimsel aşırmaya başvuran ve bu akademik suçu işlediği kanıtlanan kişiler hakkında o okul ya da programdan atılma, beklediği yükseltmeyi veya dereceyi alamama, akademik ilerlemenin askıya alınması, yazının literatürden çekilmesi, araştırma yapma hakkının elinden alınması gibi yaptırımlar uygulanabilmektedir. Atıf endeksli dergilerde en çok yayını olan ABD’de, bilgi hırsızlığı (plajerizm) vakalarının hakemli bilimsel inceleme sürecinden geçmiş makalelere oranını düşük olduğu saptanmıştır; ancak intihal ihbarları her yıl artmaktadır47. Buna karşılık ABD Ulusal Sağlık Enstitüsü (NIH) Bilimsel Etik Kurulu’na Mart 1989–1991 arasında yapılan bilimsel yanıltma ihbarlarının %30’unun doğru olduğu görülmüştür48. Kanıtlanmış bilgi hırsızlığı akademik kariyerin, akademik saygınlığın zedelenmesi anlamına gelir. Bir akademik araştırmacı için, en onur kırıcı durumlardan biri yayınlanmış makalesinin literatürden çekilmesidir (retraction). Bazı dergiler geri çekme cezası alan yazardan belli bir süreyle yazı kabul etmeme kuralı da uygulanmaktadırlar49. Öneriler ve Sonuç Bunun önlenmesi için, araştırmacı adayının daha öğrenci iken bilimsel yayın yapma konusunda eğitilmesi gereklidir. Lisans öncesi ve lisans üstü programlarda adayın, bilimsel yayın ilkeleri, kuralları, araştırma türleri, metotları, dipnotlandırma, dürüst ve doğru yayın yapma yönünde eğitilmesi, ders programlarında bu tür konuların yer alması, eğiticinin sorumluluğudur. Özgür akademik üretimin sağlanabilmesi, akademik yükselme ve başarıda nicelikten çok nitelik ölçütlerinin öne çıkarılması, bilimsel çalışmayı destekleyen fonların kurumsallaşabilmesi de devlet ve özel kurumların görevleridir. Yayının bilimsel ve etik yönden denetlenmesi aşamasında her şeyden önce nesnel, tarafsız kararlar üretebilen etik kurulların ve mekanizmalarının oluşumu ülkemiz için ihtiyaçtır. Benzer yapılanma bilimsel dergi hakem kurulları için de geçerlidir. Ancak bu tür denetim kurullarının sağlıklı işleyebilmesi için, gerek araştırmacı gerekse denetici açısından özeleştiri yapabilme becerilerinin geliştirilmesi bir sosyal, mesleki ihtiyaçtır. Tüm bu hedefler, sonuçta toplumsal olarak, eleştiriye açıklık, kişiselleştirmeden tartışma geleneği, başkalarının haklarına ve emeğine saygı, dürüstlük ve doğrudan yana olma gibi temel insanlık değerlerinin önemini bir kere daha göstermektedir. 47 Benos et all op.cit., 63-64. 48 Kansu ve Ruacan, op.cit. 112. 49 RB Daroff and RC Griggs, op.cit. 352. 154 TIBBİ MAKALE YAZIMI - UYGULAMA Örnek Bir komşumuzun çocuğu boğaz ağrısı nedeniyle doktora gitmiş. Kendisine Ampisina tablet verilmiş ve tedavisinin birinci gününde boğaz ağrısı devam ederken kulak çınlaması eklenmiş. Annesi kulak çınlamasını bu ilacın yaptığını düşünüyor. Bizden bu konuda yardım istiyor. Bu yeni ortaya çıkan yakınmanın hastalıkla (tonsilit) ya da ilaçla ilişkili olduğunu düşünebiliriz. Önce Ampisina içindeki etken maddeyi bulalım: www.google.com adresine girip yazdığımızda etken maddenin ampisilin olduğunu anlıyoruz. (İngilizce olarak yazılımının da ampicillin olduğunu görüyoruz). Ayrıca kulak çınlamasının İngilizce’sini unutmuş olabiliriz; www.tureng.com sitesine “kulak çınlaması” diye yazınca karşımıza “tinnitus” çıkacaktır. Ampisilinin yan etkilerini, Google’dan ilacın prospektüsüne ulaşıp okuyabiliriz. Ayrıca Merck Manual’de (www.merck.com/mmpe/index.html) “ampicillin” yazarak yan etkilerini okuyabiliriz. Özellikle parenteral uygulamalarda ani ortaya çıkan ciddi alerjik tablonun bir parçası olarak kulak çınlaması olabileceği ancak bizim hastamızın tarif ettiği şekilde başka belirti-bulgu olmadan çınlama olmasının ampisilin kullanımında rastlanmadığını görürüz. Kaynak kitaplara geçmemiş, ancak birkaç olguda görülmüş kulak çınlaması olabilir düşüncesi ile tıbbi literatüre başvuralım. www.pubmed.org adresine girip arama kutucuğuna “ampicillin” ve “tinnitus” yazdığımıza yine bu ilaca bağlanabilen olgu göremeyeceğiz. Ampisilinin eski bir ilaç olduğu ve milyonlarca kez kullanıldığı düşünülürse (www.wikipedia.com) böyle bir yan etkisi olsa şimdiye kadar rastlanırdı diye düşünebiliriz. O halde bu hastada kulak çınlaması, hastalığı ile ilişkili olabilir. Yine Merck Manuel’de “tinnitus” bölümünü okuduğumuza orta kulak enfeksiyonunda (otitis media) rastlandığını okuruz. Hastada tonsilitle birlikte Östaki borusu tıkanmış olabilir ya da otitis media eşlik ediyor olabilir. Komşumuza kulak çınlamasının ilaçla ilgili olmadığını, bunun kulakla ilgili bir enfeksiyonu işaret ettiğini ve hastasını bir kulak-burun-boğaz doktoruna götürmesi gerektiğini söyleyebiliriz. 155
