DERLEME 31 Gebelikte bel aðrýsý ve lomber disk hernisine yaklaþým Nilgün Þenol*, Tamer Karaaslan** *Isparta Devlet Hastanesi, Beyin ve Sinir Cerrahisi Kliniði, Isparta **Süleyman Demirel Üniversitesi, Beyin ve Sinir Cerrahisi Kliniði, Isparta Özet Gebelerde bel aðrýsý sýk rastlanan bir durumdur ve hamilelik süresince kadýnlarýn yaklaþýk % 56sýnda bildirilmiþ bir semptomdur. Buna karþýlýk semptom veren lomber disk hernisi oldukça nadirdir. Lomber disk hernisi ve kök basýsý düþünülen olgularda taný manyetik rezonans görüntüleme (MRG) yöntemleri ile konulabilir. Ýlerleyici nörolojik defisit veya kauda equina sendromu varsa, kalýcý hasarlarýn önlenmesi için cerrahi gebeliðin hangi safhasý olursa olsun güvenli bir þeklide uygulanabilir. Çalýþmalar göstermiþtir ki, gebelik süresince MRG yapýlmasý, epidural veya genel anestezi uygulanmasý veya cerrahi giriþim için herhangi bir kontrendikasyon yoktur. Anahtar Kelimeler: bel aðrýsý, lomber disk hernisi, gebelik Abstract Approaches to the low back pain and lumbar disc herniation during pregnancy Low back pain is a common situation of pregnancy and has been reported in about 56% of women during gestation. By contrast, lumbar disc displacement is exceedingly rare. In the patients with lumbar disc displacement and root compression diagnosis can be made with a spinal magnetic resonance imaging (MRI) techniques. If there is a progressive neurologic deficit or cauda equina syndrome surgery can be performed safely at any stage of gestation to avoid permanent sequela. The literature demonstrates that there is no contraindication to MRI, administration of epidural or general anesthesia or surgical intervention during pregnancy. Key words: back pain, lumbar disc herniation, pregnancy Giriþ Patofizyoloji Bel aðrýsýnýn en sýk nedenlerinden biri lomber disk hernisidir. Lomber disk hernisi en sýk 4. ve 5. dekadlarda görülür. Doðurganlýk dönemindeki kadýnlarda bel aðrýsý sýk rastlanan bir þikayettir. Kadýnlarýn yaklaþýk %50si gebeliðin herhangi bir döneminde bel aðrýsýndan yakýnmaktadýr. Bel aðrýsý sýklýkla 6-9. aylar arasýnda görülürken, ilk trimestýrda da meydana gelebilir (1,2,3). Semptomatik lomber disk hernisi oldukça nadirdir ve gebelerin yaklaþýk 10000de 1inde görülür (4). Günümüzde zaman zaman polikiniklerde bu tür gebe hastalarla karþýlaþýlmaktadýr. Burada bu hastalarýn tedavisinin irdelenmesi amaçlanmýþtýr. Lomber disk hernisi (LDH), Mixter ve Barr tarafýndan 1934 yýlýnda nukleus pulposusun (NP), yýrtýlan anulus fibrosus (AF) lamelleri arasýndan geçerek dýþarý taþmasý olarak tanýmlanmýþtýr(1). Bilindiði gibi aksiyel yüklerin % 75ini NP karþýlamaktadýr(2). Bel aðrýsýnýn nedeni ýlýmlý disk protrüzyonuna baðlý posterior longitudinal ligaman irritasyonu sayýlabilir. Bel aðrýsýna siyatalji eklenmesi bu sürecin ilerlediðini akla getirir (5). Bel aðrýlarý aðrýnýn kaynaklandýðý dokuya göre sýnýflandýrýlabilir. Bel ve bacak aðrýsý spinal ya da spinal dýþý nedene baðlý olabilir. Nonspinal aðrýlar viseral organlardan (gebelik) yada spinal bölge dýþý sinir sisteminden kaynaklanýr. Spinal aðrýlar da mekanik olmayan ( tümör, enfeksiyon ) ve mekanik spinal aðrýlar (LDH ) olarak ayrýlýrlar (4). Mekanik aðrý belden, sakroiliak eklemden ve simfizis pubisten de kaynaklanabilir (6). Yazýþma Adresi: Dr. Nilgün Þenol Isparta Devlet Hastanesi, Beyin ve Sinir Cerrahisi Kliniði Isparta Tel: 0.246.2115140 - 0.505.9303505 Fax: 0.246.2237831 E-mail: drnilgunsenol@yahoo.com Müracaat tarihi: 21.01.2010 Kabul tarihi: 26.05.2010 S.D.Ü. Týp Fak. Derg. 2010:17(2)/31-34 32 Þenol, gebelikte bel aðrýsý Gebelerde korpus luteumdan salgýlanan bir polipeptid hormon olan ve ligamanlarýn gevþemesine neden olan relaksin salýnýmý ve bað dokularý arasýndaki sývý birikimi pelvik ve lomber ligamanlarýn gevþemesine neden olmaktadýr (1,7). Uterusun geniþlemesi ve annenin kilo almasýyla oluþan biyomekanik deðiþiklikler de bu duruma etkendir (1). Gebelikte bel aðrýsýnda, sigara içmek, stresli çalýþma, daha önceden bel aðrýsý þikayetlerinin olmasý risk faktörleridir (2). Tartýþma Lomber disk hernisinde baþlýca yakýnma aðrýdýr. Bunu motor ve duysal yakýnmalar izler (8). Bel aðrýsý þimþek çakar tarzda tanýmlanýr. Bel hareketleri aniden sýnýrlanýr. Tipik postural deformite de olur. Hasta sabit (bazen skolyotik) bir postür alýr. Aktif veya pasif bel hareketleri ile bundan kaçýnma giriþimleri, þiddetli aðrýya yol açar. Öksürme ve ýkýnma ile de aðrý olur (5). Bacak aðrýsý bel aðrýsýndan þiddetlidir. Gebelikte bel aðrýsý genellikle geceleri artar ve uyku düzenini etkiler, sýklýkla gebeliðin ilerlemesi ile aðrý þiddetlenir (9,10). Gebelik döneminde ciddi bel aðrýsý olan bir olgunun, diðer gebeliði döneminde yeni ve ciddi bir bel aðrýsý olma riskinin yüksek olduðu gösterilmiþtir (11). Baþka bir çalýþma ise gebelik öncesi bel aðrýsýnýn gebelikte tekrarlayabileceðini göstermiþtir (12). Kauda equina sendromu daha çok büyük orta hat disk hernilerine baðlý olarak ortaya çýkar. Eyer tarzý duyu kaybý ve mesane, barsak paralizisi görülür (11). Ýntrensek ayak kaslarýnda, plantar fleksiyonda güç kaybý vardýr. Nadiren proksimal kas grubunda güçsüzlük görülür. Basýnýn seviyesine baðlý olarak refleks kayýplarý görülür. Ýdrar inkontinansý kauda ekuina basýsý düþünülen hastada dikkatle sorgulanmalýdýr. Çok doðum yapmýþ olgularda görülen stres inkontinans, öksürme ve ýkýnma ile ortaya çýkar (pelvik relaksasyon). Bu nedenle gerçek inkontinanstan ayrýlmalýdýr. Kauda ekuina basýsýna baðlý inkontinans ise taþma þeklindedir. Mesane kaslarýnýn gevþemesi nedeniyle mesane normalden fazla miktarda idrar ile dolar. Sonunda aniden bol miktarda idrar istemsiz olarak boþalýr (8). Nörolojik muayenede, kas gücü ölçümünde kuvvet kaybý olmasý, 2cm.den fazla kas atrofisinin olmasý, derin tendon reflekslerinde (Patella,Aþil) azalma olmasý, etkilenen kök bölgesine uyan bölgede duyu kaybýnýn olmasý, sinir germe testlerinin pozitif olmasý (5), anal sfinkter tonusunda ve reflekste azalma olmasý (kauda equina sendromunu düþündürür), alt extremitenin disk hernisine baðlý radikülopatilerinde elde edilen bulgulardýr (8). Muayenede bir sinir kökü tutuluþunu veya kauda ekuina sendromunu düþündürecek bulgular yoksa yadýmcý inceleme istemeden önce yatak istirahati, ilaçlar, aktivite þeklini deðiþtirmek, egzersiz, fizik tedavi yöntemleri denenmelidir (8). Gebelikte de lomber disk hernisi tanýsý spinal MRG ile konabilir. Kontrast verilmesine gerek yoktur. Gebeliðin olmasý gebeliðin hiçbir döneminde MR görüntüleme için engel deðildir (13). Direkt grafi ancak doðuma yakýn zamanda çekilebilecekse de pratikte kullanýlmaz. Bilgisayarlý tomografi direkt grafiden daha fazla radyasyon verdiði için gebelikte bel aðrýsýnýn deðerlendirilmesinde kullanýlmaz. Gebe kadýnlarda bel aðrýsýna yaklaþým ve tedavi gebe olmayanlarla benzerlik gösterir (13). Bir hastalýkta cerrahi veya týbbi tedaviye karar verebilmek için o hastalýðýn doðal sürecini iyi bilmek gerekir. Bunun istisnalarý azdýr; birincisi kauda equinanýn basýsýdýr (%0.24-1 oranýnda görülür), ikincisi aðýr motor kayýp geliþmesidir, örneðin düþük ayak (%5 oranýnda görülür) (5). Gebelikte ciddi bel aðrýsýnýn esas nedeni gebelikten sonra geçecek olan, ligamanlardaki gevþemedir. Bu nedenle sadece aðrý varsa cerrahi endikasyonu yoktur. Fizyoterapi ve basit analjeziklerle tedavi uygulanmalýdýr (13). Parasetamoller gebelikte kullanýlabilecek A kategorisinde (en güvenilir ilaçlar, gebelerde zararlý etkisi saptanmamýþtýr) olan ilaçlardýr. Analjezik amaçlý gebede ilaç kullanýmý sýrasýnda öncelikle aspirinin kullanýlmamasý gerektiði hatýrlanmalýdýr (Kategori C/D; C:Deney hayvanlarýnda teratojen etki gösterilmiþtir, ancak gebe kadýnlarda yapýlmýþ klinik deneyim yetersizdir yada gebe kadýnlarda ve deney hayvanlarýnda ilaç incelenmemiþtir. D: Ýlacýn fetüs üzerinde zararlý etkisi kanýtlanmýþtýr. Gebede ciddi, yaþamsal bir sorun var ve alternatif yoksa kullanýlabilir). Nonsteroid antiinflamatuar (NSAÝ) adý verilen grupta bir takým aðrý kesiciler ve romatizma haplarý bulunmaktadýr. Gebelikte en sýk ibuprofen ve naproksen kullanýlmaktadýr. Bu ilaçlar gebeliðin 1. ve 2. trimestýrýnda B, son trimestýrda ise D kategorisinde yer alýrlar. Çok þiddetli bel aðrýlarýnda kullanýlan narkotik analjezikler ise D kategorisinde (Gebede ciddi, yaþamsal bir sorun var ve alternatif yoksa kullanýlabilir. Gebelerde teratojenitesi kanýtlanmýþtýr) olan ilaçlardýr. Kas gevþeticilerin gebelik kategorisi Cdir (14). Cerrahi tedavi sadece ilerleyici nörolojik defisiti olan hastalarda endikedir. Bunun yaný sýra, kauda equina S.D.Ü. Týp Fak. Derg. 2010:17(2)/31-34 Þenol, gebelikte bel aðrýsý sendromunda acil cerrahi dekompresyon gerekir (13). Sfinkter kusuru olan ve perianal duyu kusuru geliþen ve ilk 8 saatte (maksimum 48 saat) opere edilmeyen olgularda sfinkter kusuru kalýcý olacaktýr (15). Bu süreden sonra opere edilse bile fonksiyon kayýplarý büyük olasýlýkla düzelmez. Kök basýsýna neden olan lomber disk hernisinde açýk bir laminektomi ve diskektomi veya sadece mikrodiskektomi yapýlabilir. Mikrodiskektomide avantaj daha küçük bir kesinin yapýlmasý, daha az kan kaybýnýn olmasý ve hastanede kalýþ süresinin kýsalmasýdýr (13). Kauda equina sendromunda bilateral laminektomi ve diskektomi önerilmektedir (16). Bilateral laminektomi ile daha baþarýlý bir dekompresyon saðlanmaktadýr. Bildirilen olgularda, gebe hastalarda yapýlan cerrahinin güvenli olduðu gösterilmiþtir (17,18). Birinci trimestýr ve ikinci trimestýrýn erken dönemlerinde, uterusa minimal aortakaval basý ile prone pozisyonda cerrahi uygulanabilir. Ýkinci trimestýrda prone pozisyonda opere edilen 4 olgu bildirilmiþtir. Bu vakalarýn 3ünde epidural anestezi, 1inde genel anestezi uygulanmýþtýr. Her ne kadar teknik olarak zor olsa da diskektomi sol lateral pozisyonda da yapýlabilir (18). LaBan ve arkadaþlarýnýn (19) yaptýklarý çalýþmada, LDH tanýsý ile 48760 hastaya myelografi tetkiki yapýlmýþ, bunlardan 5 hastada gebelik de olmasý nedeniyle sezeryana kadar radikülopati bulgularý olmasýna raðmen operasyona alýnmayýp beklenmiþtir. Doðum sonrasý lomber laminektomi ve diskektomi uygulanmýþtýr. 2 hastada kalýcý düþük ayak geliþmiþtir (17). Literatürde sadece 1 vakada disk herniasyonuna baðlý kauda equina sendromu bildirilmiþtir (20). Otuzyedi yaþýndaki bayan hastaya 5. ayýnda mikrodiskektomi yapýlmýþtýr. Kalýcý hasarlarýn önlenebilmesi için herniye lomber diskin neden olduðu kauda equina sendromu veya ciddi/ilerleyici nörolojik defisit acil tedavi gerektiren durumlardýr (21). Son çalýþmalar göstermiþtir ki, gebelik sýrasýnda herniye lomber diskin neden olduðu kauda equina sendromu veya ciddi/ilerleyici nörolojik defisit gebelik esnasýnda da baþarýlý bir þekilde tanýnabilir ve gestasyonun herhangi bir safhasýnda opere edilebilir. Modern obstetrik çalýþmalara göre gebe kadýnda acil cerrahi, gestasyonun herhangi bir safhasýnda yapýlabilir (22). Brown ve arkadaþlarý lomber disk hernili 3 gebeyi (bir hastada kauda equina bulgularý varken diðer iki hastada ciddi nörolojik defisit saptanmýþtýr) cerrahi olarak tedavi etmiþtir (17). Kauda equina sendromu olan 41 yaþýndaki 20 33 haftalýk gebe hastaya epidural anestezi ile ReltonHall laminektomi çerçevesi kullanýlarak prone pozisyon verilmiþtir. Ýntravenöz fentanil ile sedasyon saðlanmýþtýr. L5-S1 laminektomi ile disk fragmaný çýkarýlmýþtýr. Cerrahi öncesi ve sonrasý fetal monitorizasyon yapýlmýþtýr. Kalýcý hasarlarýn önlenmesi için gebe kadýnlarda taný olabildiðince çabuk konmalý ve gestasyonun safhasýna bakýlmadan cerrahi uygulanmalýdýr. Gebelikte disk herniasyonuna baðlý semptomlar olduðunda uzun süreli bekleme kalýcý hasarlara neden olabilir (17 ). Literatürde açýkça bildirilmiþtir ki; gebeliðin hiçbir safhasýnda MR için (23,24,25) epidural (26) veya genel anestezi (23) uygulamak için veya cerrahi (22) giriþim için kontrendikasyon yoktur (17 ). Gebelerde Relton-Holl laminektomi frame veya fourposter frame baþarýlý bir þekilde kullanýlabilir. Üst 2 post sternuma basýyý engellerken, alt 2 post abdomen yanýnda anterior iliak spine lateraline ve pelvise basýyý engeller (27). Epidural anesteziden önce hastaya prone pozisyon verilmesi uterus veya fetusun basý altýnda kalmamasýný saðlar. 20 hafta altýndaki gebeliklerde çocuk kalp monitorizasyonu cerrahi sýrasýnda endike deðildir. 23 hafta üzerinde fetal monitorizasyon endikedir. Sonuç Gebelikte bel aðrýsý oldukça sýk gözlenen bir þikayettir. Bu olgularýn mutlaka ayrýntýlý nörolojik muayeneden geçirilmesi gerekir. Bu sayede bel aðrýsýna eþlik eden kök basýsý bulgularý tespit edilebilir. Belirgin bir defisiti yoksa, ki olgularýn çoðunluðunda tek þikayet bel aðrýsýdýr, yatak istirahati, beli koruyacak uygulamalar (eðilmemek, aðýr kaldýrmamak vs ) önerilir. Analjezikler seçilerek aðrýsý fazla olana verilebilir. Cerrahi endikasyon oldukça sýnýrlý (kauda equina sendromu ve ileri derecede kök disfonksiyonu olduðunda) olmasýna raðmen yapýlabilir. Kaynaklar 1. Ostgaard HC, Andersson GB, Karlsson K. Prevalence of back pain in pregnancy. Spine 1991; 16(5):549-52. 2. Hammar M, Berg G, Lillieskold U, Linden U, Thorblad J. Backache in pregnancy-occurrence, diagnosis and background factors. Lakartidningen 1986;83(21):19602. 3. Russell R, Reynolds F. Back pain, pregnancy, and childbirth. BMJ 1997; 314:1062-3. 4. LaBan MM, Perin JCS, Latimer FR. Pregnancy and the herniated lumbar disc. Arch Phys Med Rehabil 1983;64:319-21. 5. Ozer FA. Lomber disk hastalýðý. Ýstanbul, Logos S.D.Ü. Týp Fak. Derg. 2010:17(2)/31-34 34 Þenol, gebelikte bel aðrýsý yayýncýlýk 2000;116-142. 6. Turk DC, Okifuji A. Assessment of patients reporting of pain: an integrated perspective. Lancet 1999;353(9166):1784-8. 7. MacEvilly M, Buggy D. Back pain and pregnancy: a review. Pain 1996;64(3):405-14. 8. Zileli M. Lomber disk hastalýðýnda tedavi endikasyonlarý ve hasta yönetimi. In: Zileli M, Özer FA .Omurilik ve Omurga Cerrahisi (2nd ed) Izmir, Meta Basým. 2002; 647-660. 9. Wedenberg K, Moen B, Norling A. A prospective randomized study comparing acapuncture with physiotherapy for low-back and pelvic pain in pregnancy. Acta Obstet Gynecol Scand 2000;79(5):3315. 10. Kihlstrand M, Stenman B, Nilsson S, Axelsson O. Water-gymnastics reduced the intensity of back/low back pain in pregnant women. Acta Obstet Gynecol Scand 1999;78(3):180-5. 11. Forrester M. Low back pain in pregnancy. Acapuncture in Medicine 2003;21(1-2):36-41. 12. Sihvonen T, Huttunen M, Makkonen M, Airaksinen O. Functional changes in back muscle activity correlate with pain intensity and prediction of low back pain during pregnancy. Arch Phys Med Rehabil 1998;79(10):1210-2. 13. Ng J, Kitchen N. Neurosurgery and pregnancy. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2008;79:745-752. 14. Iskid AB. Gebe hastalarda ailaç seçimi. Sted 2007;16(1):15-17. 15. Fager CA. Observations on spontaneous recovery from intervertebral disc herniation. Surg Neurol 1994;42(4):282-6. 16. Shapiro S. Cauda equina syndrome secondary to lumbar disc herniation. Neurosurgery 1993;32:743-6. 17. Brown MD, Levi AD. Surgery for lumbar disc herniation during pregnancy. Spine 2001;26:440-3. 18. Kathirgamanathan A, Jardine AD, Levy DM, et al. Lumbar disc surgery in the third trimester- with the fetus in utero. Int J Obstet Anesth 2006;15:181-2. 19. LaBan MM, Perrin JCS, Latimer FR. Pregnancy and the herniated lumbar disc. Arch Phys Med Rehabil 1983;64:319-21. 20. Ashkan K, Casey ATH, Powell M, et al. Back pain during pregnancy and after childbirth: an unusual cause not to miss. J Royal Soc Med 1998;91:88-90. 21. OLaoire SA, Crockard HA, Thomas DG. Prognosis for sphincter recovery after oeration for cauda equina compression owing to lumbar disc prolapse. BMJ 1981;282:1852-4. 22. Cunningham FG, Macdonald PC, Grant NF, et al., eds. Williams Obstetrics. 20th ed. Stamford, CT:Appleton&lange;1997;1046. 23. Cunningham FG, Macdonald PC, Grant NF, et al., eds. Williams Obstetrics. 20th ed. Stamford, CT:Appleton&lange;1997;1054. 24. Evans JA, Savitz DA, Kanal E, et al. Infertility and pregnancy outcome among magnetic resonance imaging workers. J Occup Med 1993;35:1191-5. 25. Laban MM, Rapp NS, Van Oeyen P, et al: The lumbar herniated disc of pregnancy: a report of six cases identified by magnetic resonance imaging. Arch Phys Med Rehabil 1995;76:476-9. 26. Gabbe SG, Niebyl JR, Simpson JL, eds. Obstetrics. 3rd ed. New York: Churchill Livingstone; 1996;452. 27. Relton JES, Hall JE. An operative frame for spinal fusion. J Bone Joint Surg 1967;49:327-32. S.D.Ü. Týp Fak. Derg. 2010:17(2)/31-34