bel ağrıları

Akut ve Kronik
Bel Ağrısı



İnsanların %80’inden fazlası
hayatlarının bir döneminde bel ağrısı
çekerler.
En sık 30 – 50 yaşlar arasında
görülür.
Kadın ve erkeklerde aynı oranda
rastlanır
BEL AĞRISI RĠSK FAKTÖRLERĠ






Hareketsiz iş ve yaşam
düzeni olanlar(Büro işi
vb.)
Ağır kaldıranlar, eğilmebükülme hareketini
yanlış yapanlar
Uzun süreli araç
kullananlar(Şoförler vb.)
Doğuştan belinde
kayma olanlar
Fazla kilolular
Zayıf bel ve karın kasları
olanlar






Vücut mekaniği ve duruşu
bozuk olanlar
Ortası çukurlaşmış
yataklarda uyuyanlar
Hamileliğin son aylarında
olanlar
Yüksek riskli sporlarla
uğraşanlar(Halter, kürek
vb.),
Sigara içenler(Sigara
disklerin beslenmesini
bozar)
Ruhsal ve duygusal
gerginlik yaşayanlar
(Stres, Depresyon)
M. Erektör spinalis
 M. İliocostalis:
 M. Longissimus:
 M. Spinalis:
Sinirleri: Servikal, torakal ve
lumbal spinal sinirleirn
ramus dorsalisleri
Fonksiyonları: İki taraflı
kasıldıklarında omurgaya
ekstansiyon, tek taraflı
kasıldıklarında ise lateral
fleksiyon yaptırırlar.
M. Transversospinalis:
• M. Semispinalis
• M. Multifidi:
• M. Rotatores
Sinirleri: Spinal sinirlerin ramus
dorsalisleri
Fonksiyonları:Başa ve
omurgaya ekstansiyon
yaptırırlar, omurgayı karşı
tarafa döndürürler.
M. Oblikus eksternus ve
internus abdominis ve M.
Transversus abdominis:
Fonksiyonları: Gövdenin
fleksiyonu, ekstansiyonu,
yana doğru dönmesi ve
lateral fleksiyonunda
görev alırlar.
 M. Rektus Abdominis:
Fonksiyonu: Gövdeye
fleksiyon yaptırır.
Gövdenin dik durmasına
yardımcı olur.
 Sinirleri: Son 6 torakal
spinal sinirin ve 1.
lumbal spinal sinirin
ramus ventralisleri.

Bel bölgesi sinirleri 3 kaynaktan gelir:




Sinuvertebral sinir
Posterior rami.nin medial dalı
Otonom pleksus.
Bu sinirler bel ağrısına neden
olurlar.


Bel omurları zengin bir sinir ağına
sahiptir.
Sinir dokusuna sahip olmayan yegane
doku omurlar arasındaki disklerin iç
anulus fibrozus ve nukleus
pulposuslarıdır.


1.
2.
3.
Omurgaya sinirlerini veren nöronlarda hasar
meydana getirebilecek kuvvetler bu sinirlerin
normal fonksiyonlarını bozabilirler.
Bel omurlarında 3 tip kuvvet bu sinir hasarını
başlatarak ağrıya neden olabilir:
Gerilme
Kompresyon
Vibrasyon



Artmış gerilme kuvveti sinir içi basıncı
artırarak buradaki kesit alanını daraltır ve kan
akımında bozulmaya neden olur.
Sinir kılıfı daha geçirgen hale gelerek sonuçta
protein sızıntısına yol açar
Na iyon kanalları gerilmeye karşı duyarlıdır ve
sinir gerilmesi ile beraber uygunsuz aksiyon
potansiyelleri ortaya çıkar.



Spinal stenoz,disk hernisi veya tümöre bağlı
sinir yaralanmalarında kompresyon önemli yer
tutar.
Ani gelişen kompresyon travmatik kazalarda
görülürken, kompresyon yaralanmalarının çoğu
uzun sürede gelişen dejeneratif nedenlere
bağlıdır.
Sinirlere olan basınç mekanik olarak hücreiçi
mekanizmalarda bozulmalara yol açar, burada
kan akımını veya sinir hücresinde
miyelinizasyonu bozarak harabiyete neden olur.



Vibrasyona mesleki olarak maruz kalmak
omurga problemleri için risk faktörüdür
(otobüs şöförleri).
Yenilenmeye uğrayan sinir tomurcukları
vibrasyona duyarlıdır ve kolayca
uyarılabilmektedir.
Vibrasyonun hücre yapısı veya salgıladıkları
nöropeptid metabolizması üzerinde etkileri
olduğu düşünülmektedir.
KAS İSKELET SİTEMİNE AİT NEDENLER
1. Akut
veya kronik bel zorlanması
2. Postür anomalileri
3. Disk herniasyonu
4. Miyofasial ağrı sendromu
5. Fibromiyalji
DEJENERATİF NEDENLER






Osteoartroz
Faset eklem hastalığı
Dejeneratif spondilolistezis,spondilolizis
Dejeneratif disk hastalığı(spondiloz)
Diffüz idiopatik skeletal hiperostozis
(DISH)
Spinal stenoz
TRAVMATİK NEDENLER
1.
2.
3.
4.
Lomber strain-sprain
Fraktür ve dislokasyonlar
Spondilolizis
Spondilolistezis
KONJENİTAL VEYA GELİŞİMSEL NEDENLER
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Transizyonel vertebra
Spina bifida
Faset tropizmi
Hemivertebra, blok vertebra
Skolyoz
Displastik spondiloliztezis
İNFLAMATUAR HASTALIKLAR
1.
Ankilozan spondilit
2.
Romatoid artrit
ENFEKSİYONLAR
1.
Akut Piyojenik vertebral spondilit
2.
Diskitis
3.
Epidural abse
4.
Kronik enfeksiyonlar
a)Brusella
b)Tbc
5.
Osteomiyelit
METABOLİK NEDENLER
1.
2.
3.
Osteoporoz
Osteomalazi
Paget hastalığı
NEOPLASTİK NEDENLER
1.
Benign: Menengiom, hemangiom, nörinom
2.
Malign: Multipl miyelom, metastazlar
1.
1.
2.
1.
2.
ZEHİRLENMELER
Ağır metal zehirlenmeleri
İÇ ORGANLARA AİT NEDENLER
Üst genito-üriner sistem hastalıkları
Gastro-intestinal sistem hastalıkları
DAMARLARA AİT NEDENLER
Abdominal aort anevrizması veya
diseksiyonu
Renal arter trombozu
PSİKOJENİK NEDENLER
POSTOPERATİF VE BİRDEN FAZLA BEL
OPERASYONARI
TANI
Hikaye
Fizik muayene




İnspeksiyon
Palpasyon
Eklem hareket açıklığı ölçümü
Alt ekstremite muayenesi
(kalça,diz,ayak bileği)


Nörolojik muayene
Bazı özel testler
İleri incelemeler
İnspeksiyon
Yürüyüş paterni (bacak boyu farkı, antaljik yürüyüş, hareket kısıtlılığı)
Hastanın genel vücut yapısı, postürü ve deformiteleri (skolyoz)
ön
arka
yan
Palpasyon
1.
Prosessus spinosus
2.
Faset eklemler
3.
Sakroiliyak eklemler
4.
Krista iliaka
5.
Myofasial ağrı (tetik nokta)
6.
Fibromyalji sendromu (hassas nokta)
7.
Periferik nabızlar
Eklem Hareket Açıklığı
Fleksiyon
Normal fleksiyon ( 40- 60)
el parmak-zemin mesafesi
Schober testi
10 cm
15 cm
15 cm
21 cm
Eklem Hareket Açıklığı
Sağa ve sola rotasyon (3- 18)
Ekstansiyon ( 20-35)
Lateral fleksiyon (30-35)
Alt ekstremitenin muayenesi
Kalça, diz ve ayak bileği eklem muayeneleri
Bacak boyu
Bacak çapları
(atrofi >1-2 cm)
standart uzaklık diz üzerinden 15 cm.,
diz altından 10 cm.
Nörolojik muayene
Lomber disk hernileri: %98 L4-5 ve L5-S1 seviyesinde
L5, S1 seviyesi bulguları:
Ayak bilek dorsifleksiyon 
Ayak başparmak dorsifleksiyon 
Ayak bilek plantar fleksiyon 
Ayak duyu 
Daha üst seviye disk herni bulguları:
patella refleksi 
Quadriseps gücü 
Psoas gücü 
Kas gücü
Topukta yürüme (L4 ve L5)
Parmak ucunda yürüme (S1 ve S2)
Çömelip kalkma (L2-S1)
Harmstring (L5-S1)
Quadriseps (L2-L4)
Kas atrofileri
Refleks
Patella (L3, L4)
Aşil (L5, S1)
Duyu muayenesi
Dokunma ve ağrı (pinprick > dokunma,ısı)
Sinir traselerinin karşılaştırılması
Hipoestezi / hiperestezi, paresteziler, yanma, sızlama
Alt ekstremitelerin nörolojik muayenesinde barsak ve
mesane fonksiyonlarının değerlendirilmesi de önemlidir.
S1 segmenti
(en sık)
Ağrı: Uyluk ve bacağın arkasına yayılır
Uyuşukluk: Bacağın arkası ve 5. parmaktadır
Aşil refleksi: Azalır veya alınmaz
Motor güçsüzlük: Plantar fleksörlerdedir
L5 segmenti
Ağrı: Uyluk ve bacağın lateraline yayılır
Uyuşukluk: Bacağın laterali ve 3. orta parmaktadır
Refleks: Değişiklik yoktur
Motor güçsüzlük: Ayak bileği ve parmak dorsifleksörlerindedir
L4 segmenti
Ağrı: Uyluk ve bacağın önünde yayılır
Uyuşukluk: Bacağın önü ve başparmaktadır
Patella refleksi: Azalır veya alınmaz
Motor güçsüzlük: Başparmak dorsifleksörlerindedir
DİKKAT EDİLMESİ GEREKEN DURUMLAR
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Başlangıç yaşı >50 ile <20
Malignite öyküsü
Nedeni açıklanamayan kilo kaybı
İmmunsupresyon durumları, KORTİZON kullanımı
İstirahatte azalmayan veya geçmeyen bel ağrısı
Akut idrar retansiyonu, gaita inkontinans veya
anal tonusta kayıp
Alt ekstremitelerde ilerleyici kuvvet kaybı
Yüksekten düşme, trafik kazası gibi şiddetli
travmalar
Laboratuarda sedim >25 mm/saat, direkt
radyografide omurgada çökme veya kemik
harabiyeti görülmesi
KAS-ĠSKELET SĠSTEMĠNE AĠT NEDENLER
1.Akut veya kronik bel zorlanması
(Lomber strain-sprain):

Bel zorlanması,lumbosakral omurganın mekanik
zorlanmaya maruz kalması sonucu oluşur.

Sprain ligamanın, strain kasın yaralanma veya aşırı
kullanma sonucu hasara uğramasıdır.



Bel zorlanmasında her zaman sebebi belirlemek
mümkün olmayabilir.
Esas yakınma bel ağrısıdır, ağrı genellikle alt
ekstremiteye yayılmaz.
Travmadan birkaç saat sonra ağrı şiddetlenebilir.




Çevre kaslardaki refleks kasılmalar bel hareketlerinin
kısıtlanmasına yol açar.
Fleksiyon ve ekstansiyon ağrılıdır. Genel olarak ağrı
aktivite ile artar, istirahatle azalır.
Muayenede önemli bir bulguya rastlanmaz. Bel
bölgesinde genellikle palpasyonla ağrı vardır.
Refleksler, duyu, motor bulgular ve diğer nörolojik
belirtiler normaldir.


Kontrollü fiziksel aktivite: Tedavinin esas amacı
aktiviteyi sınırlamaktır. Yatak istirahati mümkün
olduğunca kısa olmalıdır. Akut ağrı azalır azalmaz
hastanın fizik aktivitesi arttırılmalıdır.
Nonsteroid antiinflamatuvar ilaçlar ve kas gevşeticiler
kullanılabilir

Fizik tedavi uygulamaları: Sıcak, soğuk ve elektroterapi

Ağrılı dönemde kısa süreli korse kullanımı ağrının ve
kas spazmının azalmasını sağlar.
2.Postür anomalileri:



En sık ağrı nedeni belde lordozun artmasıdır
(Hiperlordoz).
Lordozu lumbosakral açı belirler. Sakrumun üst
kenarına çekilen çizgi ile yere paralel çizilen çizgi
arasındaki açıdır ve normalde 30 derecedir.
Açı arttıkça omurganın sakrum üzerinde kaymasına ve
lordozun artmasına yol açar. Böylece çevre yapılarda
zorlanma olur ve bel ağrısı meydana gelir.
A)
Hiperlordoz: En sık nedenleri arasında:
* Hatalı duruş pozisyonu
* Şişmanlık,
* Karın kaslarının zayıflığı sayılabilir.
Hiperlordozda Ağrı Nedenleri:
1) Anterior longitudinal ligament (ALL) zorlanması
2) Faset eklemlerin birbirine yaklaşmasıyla eklem
yüzlerine binen yükün artması
3) Diskin posterior aralığının daralması
4) İntervertebral aralığın daralması.
B) Lordozda düzleşme: Lumbosakral açı 
Nedenleri:
* Öne eğilmiş olarak uzun süre oturma
* Aşırı fleksiyon egzersizi yapma
Fizyolojik lordoz kaybolunca belin şok absorban
etkisi azalır ve bel travmaya açık hale gelir.
3.Bel fıtığı (Disk hernisi)
•
•
Akut, kronik veya tekrarlayan bel ağrısının sık ama iyi
prognozlu bir nedenidir.
Anulus fibrozusta bir yırtık olması, nukleus pulposusun
spinal kanala taşması ve genellikle sinir kökü veya spinal
kordu sıkıştırması ile ortaya çıkan tablodur.

En sık nedeni öne eğilerek yapılan
tekrarlayan zorlamalardır.

20 ile 40 yaşlar arasında

Erkek > Kadın


Genelde Posterior Longutidinal
Ligamentin zayıf olduğu arka-yan
bölümde gelişir.
En sık L4-5 ve L5-S1 seviyelerinde
olur
1. Disk bulging(bombeleşme): Disk
materyalinin normal sınırlarının ilerisinde
bombeleşmesidir. Anulus fibrozus
normaldir. Spinal stenoz oluşmadıkça veya
nöral dokular etkilenmedikçe semptom
vermez.
2. Disk protrüzyonu: Zayıflamış ve yırtılmış
anulus fibrozusun içinde disk materyalinin
arkaya doğru yer değiştirmesidir. PLL
sağlamdır
3. Ekstrüde disk: Anulus fibrozusun tamamen
yırtılması sonucu disk materyalinin yer
değiştirmesidir. PLL yırtılmıştır
4. Sekestre disk: Yer değiştiren disk materyali
serbest fragman şeklinde diskten tamamen
ayrılmıştır.
BEL FITIĞI OLUŞUMU




Belde ve etkilenen sinir kökünün anatomik
dağılımına uygun olarak bacağa yayılan ağrı
vardır.
Ağrı oturmakla, ayakta durmakla, öksürmekle,
ıkınmakla, omurganın öne eğilme hareketi ile
artar. Yatmakla, lomber lordozun
desteklenmesiyle, omurganın arkaya hareketi
ile hafifler.
Orta hatta gelişen disk protrüzyonları belirgin
bir radikülopati yapmaksızın bel ağrısına
neden olabilir.
Büyük orta hat disk herniasyonları iki taraflı
radikülopatiye veya kauda ekuina sendromuna
yol açabilir.

L5-S1 lateral disk
hernisi (Lateralden S1
köküne, intervertebral
foramende L5 köküne
bası)
• Muayene sırasında sıklıkla
belde kas spazmı olduğu,
lomber lordozun
kaybolduğu, belde eklem
hareket açıklığının azaldığı
görülür.
• Bel fıtığı sinir kökü
lateralinde ise hasta karşı
tarafa lateral fleksiyona
getirilince ağrısı azalır,
Fıtık medialde ise aynı
tarafa lateral fleksiyonda
ağrı azalır.



Hastalar etkilenen bacağını fleksiyonda tutar ve
mümkün olduğunca o bacağına az yük vermeye
çalışarak antaljik yürüyüş yaparlar.
Muayenede DBKT ile sinir kökü duyarlılığı
saptanabilir.
Hastalarda aynı zamanda alt ekstremitede duyu
ve refleks değişiklikleri meydana gelebilir.



Bel fıtığı olan bir hastada direkt grafiler
tamamen normal olabilir.
En önemli tanı araçları Bilgisayarlı Tomografi
(CT) ve Manyatik Rezonans Görüntüleme
(MRI)’dır ve bu yöntem ile disk dokusunu da
içercek şekilde yumuşak dokular rahatlıkla
görülebilir.
Fıtığa ait radyografik bulgular hastanın
hikayesi ve muayene bulguları ile beraber
sinir kökü basısını işaret ederse değer taşır.
Şikayeti olmayan kişilerde bile CT ve MRI
anormallikler izlenebilir.

Bel fıtığı olan hastaların büyük çoğunluğu
konservatif tedaviden yararlanır.

Şiddetli ağrılı durumda iken ilk birkaç gün uygun
pozisyonda yatak istirahati gerekebilir.


İlaçlar ile ağrısı kontrol altına alınamayan
hastalarda Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon programı
uygulanarak daha sonra hızla egzersiz programına
geçilir.
Kauda ekuina sendromu ve ilerleyici nörolojik
bulguları olan hastalarda zaman kaybedilmeden
acilen cerrahi girişim gerekir.
4.Miyofasiyal ağrı sendromu: Tetik noktalar,
gergin bantlar ve yorgunluk ile karakterize olan
akut veya kronik bölgesel ağrı sendromudur.


Her bir kas için karakteristik olan alanda ağrı ve
lokal hassasiyet vardır. Etkilenen kas bölgesi
palpasyonla sert ve hassastır.
Bel ağrısına neden olan miyofasiyal ağrı
sendromlarından başlıcaları; gluteus medius
sendromu, gluteus maksimus sendromu,
kuadratus lumborum sendromu ve piriformis
sendromudur.



Tanı klinik ile konulur, laboratuar bulgusu
yoktur.
Miyofasiyal ağrı sendromunun tedavisinde ağrı
siklusunun kırılması amaçlanır.
Tetik noktalara lokal anestezik veya SF
injeksiyonu veya kuru iğneleme, tetik nokta
içeren kasın gerilmesi ve ardından sprey
uygulaması gibi yöntemler uygulanabilir.
5. Fibromiyalji: Boyun ve omuzlarda daha çok olmak
üzere yaygın vücut ağrıları, yorgunluk, tutukluk,
hassas noktalar, uyku bozukluğu ve psikolojik
bozukluklarla karakterize bir hastalıktır.
1. En az 3 ay devam eden yaygın ağrılar
2. 18 hassas noktanın (oksiput, alt servikal, trapezius,
supraspinatus, 2. kot, lateral epikondil, gluteal
bölge, büyük trokanter, diz) en az 11’inde hassasiyet
olması

Laboratuar bulguları normaldir.

Tedavide; hasta eğitimi, bilişsel davranış tedavisi,
fizik tedavi ajanları ve antidepresan içeren medikal
tedavi verilir.
1.Osteoartroz (spondiloz) Omurga gövdesinde ve
omurlar arası disklerde görülen dejeneratif
değişikliklerdir.
• Yaşın ilerlemesiyle birlikte disklerde sıvı kaybı olur,
disk dejenere olur, şok absorban özelliği ortadan
kalkar.Omurlara binen yükü karşılayabilmek için
osteofitler gelişir. Subkondral skleroz ortaya çıkar.
• Disk aralığı daraldığı için faset eklemlere binen yük
artar ve faset artrozu meydana gelir.

Esas şikayet bel bölgesindeki ağrıdır. Ağrı uyluk
veya kalçaya yayılabilir.

Hareket ile ağrı artarken, istirahat ile azalır.

Bel hareketleri kısıtlanabilir.

Röntgende disk aralığında daralma, subkondral
skleroz, osteofitler, vakum fenomeni görülebilir.
Yan grafilerde nöral foramende daralma
saptanır.
•
Radyolojik incelemede;
• Lordoz kaybı
• Disk aralığında daralma
• Subkondral skleroz
• Osteofitler
• Vakum fenomeni görülebilir.



Hastaların şikayetleri dejenerasyon derecesi ile
doğru orantılı değildir.
Tedavide hastalara spondilozun geri
döndürülemeyeceği ifade edilmelidir.
Ağrı ile gelen hastaların hareketlerini
kısıtlamak gerekir. Fizik Tedavi ve
Rehabilitasyon programı uygulanarak ağrılı
dönemin geçmesinden sonra bel ve karın
kaslarını güçlendirici egzersizler önerilmelidir.
2.Faset eklem
hastalığı:
• Faset eklemler
süperior ve
inferior artiküler
prosesler
arasındaki
sinovyal, kapsüllü
eklemlerdir.
• Disk
dejenerasyonu
faset eklemlere
binen yükü
artırır(normalde
aksiyel yükün %20
sini taşır), faset
eklemlerde
dejenerasyon
başlar.
• Ağrı çoğunlukla bel bölgesindedir, bazen
kalça veya dize kadar yayılabilir ve radiküler
ağrıyı taklit eder. Hiperekstansiyon, rotasyon
ve aktivite ile artar. Yakınmanın olduğu tarafa
eğilme ağrıyı artırır.
• Nörolojik kayıp olmamasına rağmen, ağrı
nedeniyle güçsüzlük, dermatomlara uymayan
duyu bozuklukları olabilir.
• Lomber oblik grafide faset
•
•
•
eklemlerde dejenerasyon
görülebilir.
Diagnostik faset blokları tanıda
değerlidir.
Tedavide nonsteroid
antiinflamatuvar ilaçlar, Fizik
Tedavi ve Rehabilitasyon
programı yanında güçlendirme
ve fleksiyon egzersizlerinden
yararlanılır.
4 haftalık tedaviye rağmen
şikayeti geçmeyen hastalarda
faset eklem blokajı
uygulanabilir
3.Spondilozis/spondilolistezis:


Nöral arkın pars interartikülarisindeki kemik
defektine spondilozis, bir vertebranın
diğerinin üzerinde öne veya arkaya yer
değiştirmesine spondilolistezis denir.
Spondilozis en sık L5 seviyesinde, daha az
sıklıkla L4 seviyesinde görülür. Bilateral
olursa spondilolistezise yol açabilir.
Spondilolistezis: 5 tipe ayrılmıştır ve farklı
nedenlere bağlıdır
1) Displastik: Spondilolistezisin tek doğumsal
tipidir. Üst sakrum fasetinde veya alt L5
fasetinde doğumsal gelişim defekti vardır.
L5, S1 üzerinde sublukse olur
2) İstmik: Lezyon pars interartikularistedir. En
sık görülen tiptir.
3) Dejeneratif: Uzun süreli intersegmental
instabilite veya disk ve faset eklemlerdeki
dejeneratif değişiklikler sonucu gelişir.

4) Travmatik: Pars interartikülarisden çok diğer
posterior elemanların (faset, lamina, pedikül)
fraktürü nedeniyle olur.
5) Patolojik: Malignansi,primer kemik hastalığı
veya infeksiyona bağlı olarak posterior
elemanlardaki patolojik değişiklikler neden
olur.
 Bu sınıflandırmaya bazen altıncı olarak
postoperatif veya iatrojenik spondilolistezis
eklenir.
Spondilolistezis derecelendirmesi
Grade1: %0-25 öne kayma
Grade 2: %25-50 kayma
Grade 3: %50-75 kayma
Grade 4: %75’ ten fazla öne kayma
Kayma derecesi ile hastanın ağrı şiddeti
arasında bir bağlantı yoktur.
Bel ağrısının yanında bacak ağrısı da olabilir.
Duyu ve kuvvet kaybı görülmesi nadirdir.
Hastalarda genellikle lomber lordoz artmıştır
ve palpasyonla basamak belirtisi vardır.
Bazen hafif kas spazmı ve hassasiyet
oluşabilir.
Eklem hareketleri genellikle tamdır. Lomber
lordoz artışı, hamstringlerdeki gerginlik, diz
ve kalça eklemindeki fleksiyon deformitesi
nedeniyle ördekvari yürüyüş gelişir.Gerçek
bir disk herniasyonu nadirdir, genellikle disk
dejenere olurken kayma ile birlikte
psödoherniasyon bulgusu oluşur.
• Spondiloliziste lezyon
yeteri kadar büyük ise
genellikle lezyonu
lokalize etmek için
herhangi bir planda
çekilmiş lomber
omurga grafileri yeterli
olur. Eğer lezyon tek
taraflı ise sadece oblik
grafilerde görülür.
(İskoç köpeğinin
boynunda kırılma)
• Spondilolisteziste öne
kayma en iyi lateral
grafilerde görülür.
• MRI ile spondilolistezise
eşlik eden kök tutulumları
görülebilir.
• Segmental instabiliteyi
belirlemek için
lumbosakral omurganın
fleksiyon ve
ekstansiyonda grafileri
çekilir. Normal omurgada
dinamik vertebral kayma 3
mm.den daha az olmalıdır
 Tedavinin amacı sinir köklerine basının azaltılması,
gövde kaslarının ve özellikle karın kaslarının
güçlendirilmesi, lomber lordozun azaltılması ve
postürün iyileştirilmesidir.
 1 ve 2. derece listeziste konservatif tedavi verilir.
 Travmadan sonra gelişen listezis’de 10-12 hafta
süreli vücuda uygun yapılmış korse ile
immobilizasyon önerilir.
 Uzun süren bel ağrılı hastalarda karın kasları
güçlendirilir, bel fleksiyon egzersizleri verilir.
Uygun tedavilere rağmen,
 Hastanın şikayetleri iyileşmiyorsa,
 %50 nin üzerinde kayma varsa,
 İlerleyici postural deformite varsa,
 Hastada yürüme bozukluğu gelişirse…
Cerrahi girişim gerekebilir.
 Cerrahi olarak segmental füzyon, nörolojik defisit
varsa laminektomi yapılır.
4.Dejeneratif disk hastalığı
5.Diffüz idiopatik skeletal hiperostozis
(DISH, Forestier Hastalığı):
 Vertebral kolonun, özellikle alt ve
orta torasik bölgesini ön ve yan
bölümlerinde, ligaman ve tendon
yapışma yerlerinde osteofitlere
benzeyen yeni kemik oluşumları ile
karakterizedir,
 40 yaşında görülür,
 En büyük etken aşırı zorlanmalardır,
 En sık şikayetler sırtta devamlı ağrı
ve tutukluktur. Omurgada ankiloz
yoktur, bu nedenle omurga ve gögüs
hareketlerinde kısıtlanma yoktur.
 En sık rastlanan laboratuar bulgusu
hiperglisemidir.
 %35 oranında HLA B27 (+)’ dir.
• Tanıda; direkt grafilerde
4 veya daha fazla
komşu vertebra
korpusunun
anterolateral yüzü
boyunca kemikleşmeler
görülmesi önemlidir.
• Tedavisinde nonsteroid
antiinflamatuvar ilaçlar
ve fizik tedavi programı
uygulanır. Hastalarda
zorlayıcı egzersizlerden
kaçınılmalıdır.
6.Spinal stenoz:
Spinal kanalın doğumsal,
gelişimsel veya edinsel
olarak daralmasıdır.
• 2 tipi vardır.
1.Santral stenoz; Spinal
kanalın daralması,
2.Lateral stenoz;
intervertebral foramenin
daralmasıdır.
• Nöral foramenin %50
daralması halinde
semptomların ortaya
çıktığı görülür.





Lomber stenozun başlıca semptomu nörojenik
klodikasyodur. Bu yürüme ve ayakta durmayla ortaya
çıkan ve oturma veya çömelme ile azalan bacaklarda
intermittan ağrı ve/veya uyuşma ve parestezidir.
Vakaların yaklaşık %90’ında bel ağrısı yakınmasını
takiben başlayan tek veya iki taraflı bacak ağrısı
vardır.
Akut kauda equina sendromu nadirdir.
Omurganın özellikle ekstansiyonda EHA kısıtlıdır.
Belin ekstansiyonu veya omurgada yüklenmeye yol
açan durumlarda yakınmalar artar, belin fleksiyonu
veya omurgada yüklenmenin azaldığı durumlarda
yakınmalar azalır.
Nörojenik klodikasyo ve vasküler klodikasyo arasındaki farklar
Vasküler
Nörojenik
Sabit
Değişken
Ayakta durarak
Oturarak- fleksiyonda
Yokuş yukarı yürümek
Ağrılı
Ağrısız
Bisiklete binmek
Ağrılı
Ağrısız
Kramp, gerginlik
Hissizlik, acı, kesilme
Nabazan
-
+
Üfürüm
+
-
Parlak, tüylenme azalmış
Normal
Atrofi
Nadir
Sıklıkla
Zayıflık
Nadir
Sıklıkla
Bel ağrısı
Seyrek
Sık
Omurga hareketlerinde
kısıtlanma
Seyrek
Sık
Kriter
Klodikasyo mesafesi
Ağrının geçmesi
Ağrının tipi
Cilt



Hastalar öne eğik olarak yürümeyi tercih
ederler, bu hastalarda belde fleksiyon postürü
gelişmiştir.
Yokuş veya merdiven çıkmak (fleksiyon
postürü), yokuş veya merdiven inmekten
(ekstansiyon postürü) daha kolaydır.
Muayenede öne eğik postür (simian duruşu)
dışında genelde önemli bir bulgu yoktur.


Klinikte stoop testi pozitiftir. Hasta 5 dak.
yürütüldüğünde ağrı veya kramp nedeniyle
durmak zorunda kalır ve ağrıyı azaltmak için
öne eğilirse test pozitif kabul edilir.
Muayenede tanı için kullanılan diğer test spinal
falen testidir. Hasta ayakta dik pozisyonda bel
ekstansiyona getirilerek 1 dak. tutulur. Belden
kalçalara ağrının yayılması ve öne eğilme ile
hastanın şikayetlerinin azalması halinde sonuç
pozitif kabul edilir.


Direkt lumbosakral grafiler spinal kanal darlığını
göstermez, eşlik eden patolojiler saptanabilir.
Miyelografi tanı için altın standart kabul edilmiştir.
Miyelografide spinal kanalın ön-arka çapının ölçümü tanı
için esas alınmıştır. Ön-arka çap<10 mm ise kesin
stenoz,10-12 mm ise rölatif stenoz denir (N:12-15mm)

Spinal stenoz tanısı için CT ve MRI yöntemleri daha çok
kullanılmaktadır. CT ve MRI hem santral hem lateral
kanalın direkt olarak görüntülenmesini sağlar. MRI ek
olarak yumuşak dokuları da görüntüler.
•
•
•
•
Hafif ve orta semptomlu hastalarda konservatif tedavi
ilk seçenektir (Egzersiz, ağrı kesici ilaçlar, epidural
steroid enjeksiyonları). Kalsitonin ile analjezi
sağlanabilir ve yürüme mesafesi artırılır.
Epidural steroid enjeksiyonununda kısa süreli olarak
ağrıda azalmaya yol açtığı gösterilmiştir.
Önerilen egzersizler; fleksiyon egzersizleri, aerobik
egzersizler, alt ekstremiteyi güçlendirme ve germe
egzersizleridir.
Konservatif tedavi yaklaşımının başarısız kaldığı
şiddetli ağrılı hastalarda cerrahi tedavi uygulanır.
Cerrahi yaklaşım laminektomi ile stenotik segmentin
dekompresyonuna dayanır.
1.
2.
3.
4.
Lomber strain-sprain
Fraktür ve dislokasyonlar
Spondilolizis
Spondilolistezis
3. KONJENĠTAL NEDENLERE BAĞLI BEL AĞRILARI
1.Transizyonel vertebra: Normalde 5 olan lomber
vertebra sayısı doğumsal olarak 4 veya 6 olmasıdır.
 Sakralizasyon: L5 vertebra sakruma değişik
ölçülerde birleşmiştir. L5 tümüyle sakruma
kaynaşmış olabileceği gibi tek taraflı olarak da
transvers proses sakrumla eklemleşebilir. Lumbal
vertebra sayısı 4 olmuştur.
 Lumbalizasyon: S1 vertebra lumbal vertebra
özelliğini almıştır. Lomber vertebra sayısı 6
olmuştur.
 Ağrı yakınması genellikle 18 yaşından sonra ortaya
çıkmaya başlar ancak her zaman da bulgu
vermeyebilir. Travmalar ağrıya neden olabilir. Ağrı
hareketle artıp istirahatle azalır. Motor, duyu,
refleks muayeneleri normaldir.
2.Spina bifida: Bir vertebrayı meydana getiren
arkustaki doğumsal birleşme hatasıdır. Daha
çok S1’de görülür. Sakral üçgen alanında
küçük spinöz proçesler arasındaki boşluklar
veya sakral veya lomber proçeslerin herhangi
birinin bulunmaması spina bifidayı
düşündürür.
3.Faset tropizmi: Eklem fasetlerinin karşılıklı
duruşlarındaki doğuştan bozukluktur.
Normalde ağrı nedeni değildir ama özellikle
eklemde gelişen anormal rotasyon
hareketlerinin devamı ile ağrı oluşmaktadır.
4. Hemivertebra-blok vertebra:
5.Skolyoz: Omurganın frontal plandaki 10
dereceyi aşan eğriliğine denir. Yapısal
(fikse) veya kompansatuardır. Adam testi de
denilen öne eğilme testi uygulanır. Eğilince
skolyoz kayboluyorsa kompansatuar,
kaybolmuyorsa yapısaldır.
6. Displastik spondiloliztezis
1.Ankilozan spondilit:
 Özellikle sakroiliak eklemleri ve omurgayı
tutan kronik inflamatuvar bir hastalıktır.
 15-40 yaş erkeklerde sinsi başlangıçlı bel
ağrısı ve giderek artan sabah tutukluğu
 Hastalarda bacaklara yayılan gluteal bölge
ağrısı sıktır ve yanlışlıkla siyatalji ile karışabilir.
 Ankilozan Spondilit’de spondilodiskit
gelişebilir ve yatak istirahati ile düzelen yeni
başlangıçlı omurgada lokalize bir ağrıya yol
açabilir.



Omurga tutulumu normal lomber lordozun
kaybolmasına ve lomber omurganın
düzleşmesine yol açar.
Torasik omurga tutulumu kostovertebral
eklemlerde hareketin azalmasına sebep olur,
göğüs genişlemesi ve buna bağlı solunum
fonksiyonları azalır.
Omurgadaki eklem ve ligamanların
ankilozundan dolayı esneklik kaybolur.


Muayenede lomber omurga hareketleri
genellikle kısıtlıdır, erken dönemde lomber
lordoz azalır. Lomber omurganın fleksiyon ve
ekstansiyon hareketlerinin kısıtlanmasını
belirlemede Schober testi yararlıdır.
Sakroiliyak eklem hassasiyetini saptamada
sakroiliyak eklem kompresyon testlerinden
faydalanılır.
Hastalığın ilerlemesi ile lomber lordoz
kaybolur, dorsal kifoz artar, göğüs ön duvarı
düzleşir, karın öne doğru çıkar,
anterofleksiyon postürü gelişir.

Hastalığa özel laboratuar bulguları yoktur. Aktif
dönemde sedimentasyon hızı ve CRP sıklıkla
yükselmiştir. Ankilozan Spondilit’li hastaların
%90’ında HLA B27(+)’tir.

Sakroileit genellikle çift taraflıdır ve en erken ortaya
çıkan radyografik bulgudur.

Ankilozan Spondilit’de omurlarda tipik radyolojik
görünüm kareleşmedir.

Anulus fibrosusun ve spinal ligamanların
kalsifikasyonu ile omur cisimleri arasında bilateral
simetrik sindesmofit adı verilen köprüleşmeler olur
(marjinal sindesmofit).
Sindesmofitler
2.Romatoid artrit:


Omurgada en sık servikal bölgeyi tutar.
Nadirende olsa faset sinovitine bağlı bel
ağrısı görülebilir.
1.Akut Piyojenik vertebral spondilit:
• Vertebral osteomyelitte en sık neden solunum
yollarından giren stafilokoklardır.
• Yaşlılarda kaynak genellikle genitoüriner sistemdir
ve etken gram(-) mikroorganizmalardır.
• Patojenler vertebra korpusuna spinal arter yoluyla
ulaşıp, buradan disk aralığına ve komşu vertebraya
atlarlar.
• Hematojen vertebral osteomyelitte %45 oranında en
sık lomber bölge tutulur.
• Lokalize ağrı vardır, hareketle ve geceleri artar,
istirahatle ve analjeziklerle rahatlamaz.
Palpasyonla ağrı ve adele spazmı vardır.
• Direkt grafilerde erken dönemde end platede
düzensizlik, disk aralığında daralma görülür.
İleri dönemde skleroz oluşur.
• Laboratuarda en sık gözlenen sedimentasyon
hızı artıştır. Lökositoz sık değildir.
• Tedavide istirahat ve uygun antibiyotik gerekir.
2.Diskitis
3.Epidural abse
4.Kronik enfeksiyonlar:
a) Brusella:
 Brusella infeksiyonları çoğunlukla asemptomatiktir.
Kuluçka dönemi 10 gün - 3 hafta sürebilir.
 Brusella infeksiyonunda ateş, terleme, başağrısı,
Karaciğer ve Dalak büyümesi, Lenfadenopati,
güçsüzlük ve anemi başlangıç semptomlarıdır.
 Septik artrit, Santral Sinir Sistemi tutulumu,
osteomiyelit ve omurga tutulumu geç
komplikasyonlardır.
 Paravertebral adele spazmı ve lokal sırt ağrısı olur.




Radyolojik olarak spondilit
gelişen vakalarda vertebral
kareleşme ve disk
aralığında daralma
saptanır, vertebral füzyon
gözlenebilir.
Epifizit gelişmesi sonucu
vertebraların üst-ön
köşelerinde güve yeniği
gibi erozyonlar görülebilir.
Vertebra gövdesinde
santral lokalizasyonlu
destrüktif alan saptanabilir.
Direkt grafinin normal
olduğu erken dönemde
sintigrafi olumlu sonuç
verebilir. BT ve MR
destrüksiyonu erken
dönemde saptamada
kullanılabilir.
b) Tüberküloz:




Özellikle gelişmemiş ülkelerde omurga Tbc bel ve
sırt ağrısının önemli nedenlerinden biridir.
Pott veya Mal de Pott hastalığı da denilir.
Omurgada en sık alt torakal-üst lomber bölgeleri
tutar.
İnfeksiyon vertebra korpusunun ön kenarında diskus
intervertebralise yakın yerinden başlar, ardından
diske geçer ve vertebralar arası aralık daralır.



Erken devrede sırt ağrıları, paravertebral
kas spazmları ve buna bağlı hareket
kısıtlılığı, geç dönemde ise gibbus
deformitesi, yer değiştiren soğuk abse ve
parapleji gelişir.
Hastada omurlar üzerinde hafif vurmayla
bile şiddetli ağrı olur.
Ateş, terleme, kilo kaybı gibi sistemik
belirtiler ile birlikte gece hastayı uyandıran
sırt-bel ağrısı tüberkülozu
düşündürmelidir.
•
•
•
Radyolojik incelemede
erken bulgu disk
aralığının daralması ve
osteoporozdur, daha
sonra vertebra
gövdesinde harabiyet,
bir ya da iki vertebrada
çökme ve buna bağlı
kamburluk (gibbus
deformitesi) görülür.
Kemiklerdeki harabiyete
rağmen omurgada
füzyon görülmez.
Tbc spondilitli vakaların
yarısından çoğunda
soğuk abse görülür
(torakal ve servikal
bölgelerde daha sık).
Spondilitis tüberkülozu (Mall de Pott):
Lezyon L4 ve L5 vertebraların
destrüksiyonuna yol açmış , abse ve
destrüktif dokular spinal kanala ileri
derecede bası oluşturmuştur
6.Osteomiyelit:
1. Osteoporoz: Düşük kemik kitlesi ve kemik dokusunun
mikromimarisinin bozulması sonucu kemik
kırılganlığının ve kırık olasılığının artması ile
karakterize sistemik bir iskelet hastalığıdır.
•
Genellikle asemptomatiktir.
•
En önemli klinik bulguları, ağrı, boy kısalması,
omurgada şekil bozukluğu ve kırıklardır.
•
Ağrı, sırt ağrısı tarzındadır ve genellikle postür
bozuklukları, ligamanlarda gerilme ve kronik omurga
kırıkları nedeniyle oluşur.
•
Ani gelişen omurga kırıklarında şiddetli ağrı yanında
kas spazmı da vardır.
2. Osteomalazi:
 Kemik matriksinin mineralizasyon
yetersizliği ile karakterizedir.
 Hastalar pelvis, omurga, kaburga veya alt
ekstremitelerini içeren yaygın ağrıdan
yakınırlar.
 Antaljik veya ördekvari yürüyüşe neden olan
proksimal kas zayıflığı olabilir
3. Paget Hastalığı:
 Tutulmuş alanlarda yeni kemik oluşumunun
artması ile karakterizedir.
 Pelvis, lomber vertebra, sakrum, femur,
kraniyum, dorsal vertebra ve kostalar en çok
tutulan bölgelerdir.
 Kırık riski artmıştır.
 Deforme omurga nedeni ile sinir dokusunun
sırt, bel ve bacaklarda şiddetli ağrıya olabilse de
omurganın Paget hastalığı genellikle ağrısızdır.
1.
2.
Benign: Menengiom, hemangiom, nörinom
Malign: Multipl miyelom, metastazlar
Omurganın primer tümörleri nadirdir.
Metastatik tümörleri daha sık görülür.
Vertebraları en sık tutan kanserler
*Prostat ca,
*Meme ca,
*Möbrek tümörleri,
*Jinekolojik tümörler ve
*Lenfomadır.
• Kansere bağlı bel ağrısı olan hastalar
genellikle 50 yaş üzerindedir.
• Yatak istirahati semptomları rahatlatmaz.
• 1 aydan daha uzun süredir devam eden
semptomları vardır.
• Hastalar siyataljiden veya kas
kuvvetsizliğinden yakınırlar. Kilo kaybı
bulunabilir.
• Muayene’de bulgular nonspesifik ve
değişkendir.
• Kanserden şüphelenilen hastalarda
Lenfadenopati’ye bakılmalıdır. Rektal veya
meme muayenesi tanıya yardımcı bulgular
verebilir.
• Direkt grafilerde litik veya blastik
lezyonlar ve kompresyon fraktürleri
saptanabilir.
• CT, MRI ve miyelografi korddaki
hasarın derecesini saptamada veya
cerrahi planlamada yardımcıdır.




Omurga metastazlarındaki trajik komplikasyon
olan kauda ekuina sendromu acil müdahale
gerektirir. Tedavide gecikme geriye dönüşü
olmayan nörolojik hasarlara yol açabilir.
Steroidler geçici olarak semptomlarda rahatlama
meydana getirebilir.
Radyoterapi hızlı bir şekilde tümörü küçültmek
ve kord basısını rahatlatmak için
kullanılmaktadır.
Cerrahi dekompresyon ve stabilizasyon
Radyoterapi öncesi ve sonrasında omurga
çökmesini engellemek için kullanılabilir.

1.

1.
2.

1.
2.


9) ZEHİRLENMELER:
Ağır metal zehirlenmeleri
10) VİSSERAL NEDENLER:
Üst GÜS hastalıkları
GİS hastalıkları
11) VASKÜLER NEDENLER:
Abdominal aort anevrizması veya
diseksiyonu
Renal arter trombozu
12) PSİKOJENİK NEDENLER
13) POSTOPERATİF VE MULTİPL BEL
OPERASYONARI

Teşekkürler…