kraniyotomilerde endotrakeal ekstübasyona bağlı gelişen

advertisement
T.C.
ÇUKUROVA ÜNİVERSİTESİ
TIP FAKÜLTESİ
ANESTEZİYOLOJİ VE
REANİMASYON ANABİLİM DALI
KRANİYOTOMİLERDE ENDOTRAKEAL EKSTÜBASYONA
BAĞLI GELİŞEN HEMODİNAMİK YANITIN KONTROLÜNDE
LİDOKAİN VE LİDOKAİN - ESMOLOL ETKİNLİĞİNİN
KARŞILAŞTIRILMASI
Dr. Evin ZENGİN
UZMANLIK TEZİ
TEZ DANIŞMANI
Prof. Dr. Hasan Murat GÜNDÜZ
ADANA-2015
TEŞEKKÜR
Anesteziyoloji ve Reanimasyon uzmanlığı eğitimim süresince katkılarını
esirgemeyen Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı hocalarımdan Prof. Dr.
Geylan IŞIK’a, Anabilim Dalı Başkanı ve Dekanımız Prof. Dr. Dilek ÖZCENGİZ’e,
Prof. Dr. Hayri ÖZBEK’e, Prof. Dr. Hakkı ÜNLÜGENÇ’e, Prof. Dr. Mehmet
ÖZALEVLİ’ye, Yrd. Doç. Dr. Mediha TÜRKTAN’a, Yrd. Doç. Dr. Ersel GÜLEÇ’e,
Yrd. Doç. Dr. Zehra HATİPOĞLU’na, Uzm. Dr. Ebru BİRİCİK’e, Uzm. Dr. Feride
KARACAER’e, Uzm. Dr. Murat TÜRKEÜN ILGINEL’e teşekkürlerimi sunarım.
Tezimin tüm aşamalarında değerli bilgilerini ve yardımını benden esirgemeyen
Prof. Dr. Yasemin GÜNEŞ’e, tez danışman hocam Prof. Dr. Hasan Murat GÜNDÜZ’e
ayrıca teşekkür ederim.
Tez çalısmalarım döneminde yardımlarından dolayı Beyin Cerrahisi Anabilim
Dalı öğretim üyeleri hocalarıma ve araştırma görevlisi doktor arkadaşlarıma
teşekkürlerimi sunarım.
Asistanlık eğitim sürecimde birlikte çalıştığım tüm asistan arkadaşlarıma, tez
çalışmamda en büyük desteği aldığım Anestezi Teknisyeni arkadaşım Tevhide EKTİ’ye
teşekkürlermi sunarım.
Tez çalışmamda baştan sona hep destek olan arkadaşım Muhammet AKSOY’a
teşekkür ederim.
Sevincimde, üzüntümde, hep yanımda olan çok sevdiğim eşim İnan ZENGİN’e
ve beni yetiştiren aileme teşekkür ederim.
Dr. Evin ZENGİN
Adana, 2015
I
İÇİNDEKİLER
TEŞEKKÜR....................................................................................................................... I
İÇİNDEKİLER ................................................................................................................ II
TABLOLAR LİSTESİ .................................................................................................... IV
ŞEKİLLER LİSTESİ ....................................................................................................... V
KISALTMALAR LİSTESİ ............................................................................................ VI
ÖZET ve ANAHTAR KELİMELER ............................................................................VII
ABSTRACT and KEY WORDS ................................................................................. VIII
1. GİRİŞ ve AMAÇ .......................................................................................................... 1
β. GENEL BİLGİLER ...................................................................................................... 3
β.1. Üst Hava Yollarının Anatomisi .............................................................................. 3
2.2. Trakeal Ekstübasyon .............................................................................................. 7
2.2.1. Teknik ......................................................................................................... 8
2.2.2. Trakeal Ekstübasyon Komplikasyonları ..................................................... 9
2.3. Nöroanestezi ......................................................................................................... 15
β.γ.1. Beyin Metabolizması ................................................................................ 15
β.γ.β. Beyin Kan Akımı (BKA) .......................................................................... 16
β.γ.γ. Beyin Kan Akımının Regülasyonu ........................................................... 17
2.3.4. Kan Beyin Bariyeri ................................................................................... 19
β.γ.5. Beyin Omurilik Sıvısı (BOS) .................................................................... 19
β.γ.6. Kafa İçi Basıncı (KİB) .............................................................................. 20
2.4. Anestezik Maddelerin Etkileri ............................................................................. 20
2.4.1. Barbirüratlar .............................................................................................. 21
2.4.2. Benzodiazepinler ....................................................................................... 21
β.4.γ. İnhalasyon Ajanları ................................................................................... 21
2.4.4. Etomidat .................................................................................................... 22
2.4.5. Ketamin ..................................................................................................... 22
2.4.6. Xenon ........................................................................................................ 22
2.4.7. Opioidler ................................................................................................... 22
2.4.8. Propofol ..................................................................................................... 22
2.4.9. Deksmedetomidin ..................................................................................... 23
II
2.4.10. Kas Gevşeticiler ...................................................................................... 23
β.5. Kafa İçi Kitle Cerrahisinde Anestezi ................................................................... 23
β.5.1. Preoperatif Hazırlık ................................................................................... 23
2.5.2. Premedikasyon .......................................................................................... 24
2.5.3. Anestezi İndüksiyonu ................................................................................ 24
β.5.4. Anestezi İdamesi ....................................................................................... 25
β.6. İnhalasyon Anestezikleri ...................................................................................... 25
β.6.1. İzofluran .................................................................................................... 25
2.6.2. Sevofluran ................................................................................................. 26
2.6.3. Desfluran ................................................................................................... 28
2.7. Lidokain ............................................................................................................... 30
2.7.1. Farmakodinamik Özellikleri ..................................................................... 31
2.7.2. Farmakokinetik Özellikleri ....................................................................... 32
β.8. Beta ( ) Adrenerjik Reseptör Blokerleri .............................................................. 33
2.8.1. Beta Blokerlerin Temel Farmakolojik Özellikleri .................................... 34
2.8.2. Selektif Olmayan Beta Blokerlerin Farmakolojik Özellikleri .................. 35
2.8.3. Kardiyoselektif Beta Blokerler ................................................................. 36
2.8.4. Esmolol ..................................................................................................... 38
3. GEREÇ ve YÖNTEM ................................................................................................ 43
4. BULGULAR ............................................................................................................... 46
4.1. Demografik Bulgular ........................................................................................... 46
4.β. Hemodinamik Değişimler .................................................................................... 47
4.β.1. Sistolik Arter Basınç Değişimleri ............................................................. 47
4.β.β. Diyastolik Arter Basınç Değişimleri ......................................................... 49
4.β.γ. Ortalama Arter Basınç Değişimleri........................................................... 51
4.β.4. Kalp Tepe Atım Değişimleri ..................................................................... 53
4.β.5. Periferik Oksijen Satürasyon Değişimleri................................................. 55
4.β.6. Derlenme Parametrelerindeki Değişimler ................................................. 57
5. TARTIŞMA ................................................................................................................ 58
6. SONUÇ ....................................................................................................................... 64
KAYNAKLAR ............................................................................................................... 65
ÖZGEÇMİŞ .................................................................................................................... 73
III
TABLOLAR LİSTESİ
Tablo No:
Sayfa No:
Tablo 1. Modern İnhalasyon Anesteziklerin Özellikleri ....................................................................... 25
Tablo 2. β Reseptörlerin Vücuttaki Effektör Organlardaki Dağılımı ve Etkileri .............................. 34
Tablo 3. Selektif Olmayan Beta Blokerlerin Farmakokinetik ve Farmakolojik Özellikleri ............. 36
Tablo 4. Selektif β-Blokerlerin Farmakokinetik ve Farmakolojik Özellikleri ................................... 37
Tablo 5. Demografik Veriler ................................................................................................................... 46
Tablo 6. Demografik Veriler ................................................................................................................... 46
Tablo 7. Sistolik Arter Basıncı Değerleri ............................................................................................... 48
Tablo 8. Diyastolik Arter Basıncı Değerleri .......................................................................................... 50
Tablo 9. Ortalama Arter Basıncı Değerleri ........................................................................................... 52
Tablo 10. Kalp Tepe Atımı Değerleri ..................................................................................................... 54
Tablo 11. Periferik Oksijen Satürasyonu .............................................................................................. 56
Tablo 12. Derlenme Parametreleri ......................................................................................................... 57
IV
ŞEKİLLER LİSTESİ
Şekil No:
Sayfa No:
Şekil 1. Üst hava yollarının anatomisi ...................................................................................................... 4
Şekil 2. Larinksin anatomik yapısı ........................................................................................................... 4
Şekil 3. Larinks girişinin anatomik yapısı ............................................................................................... 5
Şekil 4. Üst hava yollarının innervasyonu ............................................................................................... 6
Şekil 5. Lidokainin kimyasal yapısı ........................................................................................................ 30
Şekil 6. Esmololün kimyasal yapısı ......................................................................................................... 38
Şekil 7. Sistolik arter basıncı değerleri ................................................................................................... 48
Şekil 8. Sistolik arter basıncı değerleri ................................................................................................... 49
Şekil 9. Diyastolik arter basıncı değerleri .............................................................................................. 50
Şekil 10. Diyastolik arter basıncı değerleri ............................................................................................ 51
Şekil 11. Ortalama arter basıncı değerleri ............................................................................................. 52
Şekil 12. Ortalama arter basıncı değerleri ............................................................................................. 53
Şekil 13. Kalp tepe atımı değerleri ......................................................................................................... 54
Şekil 14. Kalp tepe atımı değerleri ......................................................................................................... 55
Şekil 15. Periferik oksijen satürasyonu .................................................................................................. 56
Şekil 16. Periferik oksijen satürasyonu .................................................................................................. 57
V
KISALTMALAR LİSTESİ
ASA
: American Society of Anesthesiologist
SAB
: Sistolik arter basıncı
DAB
: Diyastolik arter basıncı
OAB
: Ortalama arter basıncı
KTA
: Kalp tepe atımı
SpO2
: Periferik oksijen satürasyonu
İV
: İntravenöz
ETCO2
: End-tidal karbondioksit
Ark.
: Arkadaşları
SF
: Serum fizyolojik
Mcg
: Mikrogram
VI
ÖZET
Kraniyotomilerde Endotrakeal Ekstübasyona Bağlı Gelişen Hemodinamik Yanıtın
Kontrolünde Lidokain ve Lidokain - Esmolol Etkinliğinin Karşılaştırılması
Amaç: Ekstübasyonda istenmeyen hemodinamik değişiklikleri ortadan
kaldırmak için, çalışmamızda lidokain, lidokain-esmolol etkisini karşılaştırmayı
amaçladık.
Gereç ve Yöntem: Fakülte etik kurul ve hasta onayı alındıktan sonra
kraniyotomi uygulanacak ASAI-III grubu 60 hasta premedikasyon yapılmadan
operasyona alındı. Bazal değerler kaydedildi. Her iki grupta da ameliyatın son 10
dakikasında takip parametreleri (SAB, DAB, OAB, KTA, SpO2) kaydedildi ve ameliyat
bitimine 10 dakika kala hastalara 1mg/kg bolus lidokain İV yapıldı.
1mg/kg bolus lidokain sonrası Grup I’de 0,0β5mg/kg/sa lidokain, Grup II’de 50
mcg/kg/dk esmolol İV infüzyonu başlandı.
Hastaların lidokain ve esmolol infüzyonları sonrası 1., 5. ve 10. Dakikada, takip
parametreleri kaydedildi. 10.dakikada infüzyon sonlandırıldı. Hastaların ekstübasyon
süreleri ve ekstübasyonda 1., 3. ve 5. Dakikalarda takip parametreleri ve yan etkiler
kaydedildi. Ekstübasyon zamanı, göz açma, sözel yanıt ve oryantasyon zamanı
kaydedildi.
Bulgular: Gruplar arasında demografik bulgular, ameliyat süresi, ek hastalık
oranı anlamlı (p 0,05) farklılık göstermemiştir.
Grup I’de ekstübasyon sonrası 1.dk, γ.dk, 5.dk SAB, DAB, OAB, KTA değeri
preoperatif döneme göre anlamlı (p 0,05) artış göstermiştir.
Grup II’de L/E sonrası 10.dk, ekstübasyon sonrası 1.dk, 3.dk, 5.dk SAB, DAB,
OAB, KTA değeri preoperatif döneme göre anlamlı (p 0,05) artış göstermiştir.
Grup II’de preoperatif döneme göre ekstübasyon sonrası 1.dk, 3.dk, 5.dk SpO2
değerindeki düşüş miktarı Grup I’den anlamlı (p 0,05) olarak daha yüksekti.
Grup II’de ekstübasyon zamanı, göz açma, sözel yanıt, oryantasyon süresi grup
I’den anlamlı (p 0,05) olarak daha yüksekti.
Sonuç: Sonuç olarak; kraniyotomi uygulanan ASA I-III grubu olgularda
ekstübasyon öncesinde uygulanan lidokain-lidokain infüzyonunun lidokain-esmolol
infüzyonuna göre ekstübasyon sırası ve sonrasında daha stabil bir hemodinami
sağladığı, ekstübasyon süresinin daha kısa olduğu ve esmolol infüzyonunun derlenme
süresini artırdığı kanısına varıldı.
Anahtar Sözcükler: Lidokain, Esmolol, Ekstübasyon.
VII
ABSTRACT
Comparison Of Lidocaine’s and the Combination of Lidocaine and Esmolol’s
Efficiency in Controlling Endotracheal Intubation Related Hemodynamic
Response in Craniotomy Cases
Objective: In this study, we aimed to compare lidocaine’s efficiency in one
group and the combination of lidocaine and esmolol’s efficiency in the other group to
eliminate hemodynamic undesirable changes.
Materials and Methods: 60 patients ASA I-III scheduled for craniotomy were
included in this study after getting faculty ethics committee’ approval and the patients’
informed consents. The patients were taken to the operating room without any
premedication. Baseline values were recorded. Monitoring parameters (SAP, DAP,
MAP, HR, SpO2) were recorded at the last 10 minutes of the operation and lidocaine İV
bolus 1 mg/kg was administered to the patients 10 minutes before the operation was
ended in both groups.
After bolus lidocaine injection, in Group I Lidocaine İV infusion 0.025 mg/kg/h
and in Group II Esmolol İV infusion 50 mcg/kg/min was administered.
Monitoring parameters were recorded at 1, 5 and 10 minutes after lidokain and
esmolol infusions. The infusions were ended at the 10th minute. The patients’
extubation time and following parameters and adverse effects (e.g. allergic reactions,
nausea-vomiting, itching) were recorded at 1, 3 and 5 minutes after extubation.
Extubation time, eye opening, verbal response and orientation time were recorded.
Results: There was no significant difference (p>0.05) between Group I and
Group II in demographic findings, operation time and comorbidities.
SAP, DAP, MAP, HR values at 1, 3 and 5 minutes after extubation were
significantly increased (p<0.05) compared to values in the preoperative period in Group
I
SAP, DAP, MAP, HR values at 10 minutes after L/E and 1, 3, and 5 minutes
after extubation were significantly (p<0.05) incerased compared to values in the
preoperative period in Group II.
SpO2 values at 1, 3 and 5 minutes after extubation in Group II were significantly
(p<0.05) more decreased than in Group I compared to values in the preoperative period.
Extubation, eye opening, verbal response and orientation time in Group II were
significantly (p<0.05) longer than in Group I.
Conclusion: We have concluded that lidocaine bolus- lidocaine infusion
administered before extubation provided more stable hemodynamics than lidocaine
bolus-esmolol infusion during and after extubation, extubation time in lidokin boluslidocaine infusion group was shorter than in lidocaine bolus-esmolol infusion group and
esmolol infusion prolonged recovery time in the patients ASA I-III undergoing
craniotomy.
Key Words: Lidocaine, Esmlol, Extubation.
VIII
1. GİRİŞ ve AMAÇ
Çağdaş genel anestezi uygulamalarının amaçlarından biri de, cerrahi girişim
uygulanan hastaların vital organ ve sistem fonksiyonlarının fizyolojik sınırlarda
kalmasını sağlamaktır. Cerrahi girişimin sonlanması ve hava yolu güvenliğinde
endotrakeal tüpe gerek kalmadığı durumlarda anestezi uygulamasının kesilmesinin
ardından “trakeal ekstübasyon” gerçekleştirilir. Başarılı bir ekstübasyon, kalp hızı ve
kan basıncındaki değişikliklerin mümkün olduğunca azaltılması, aspirasyon sırasında
ıkınma, ekstübasyondan sonraki 1 dakika içinde öksürük, soluk tutma, hareket,
laringospazm gibi olayların gözlenmemesi şeklinde tanımlanabilir. Ekstübasyon kan
basıncı ve kalp hızında önemli derecede artışla birlikte plazma katekolamin düzeyinde
de artışa neden olmaktadır (1).
Laringoskopi ve entübasyonda olduğu gibi, ekstübasyon sırasında da hastanın
hava yolunda başlıca larenkste olmak üzere, trakea ve bronşlarda bulunan reseptörler
mekanik ve kimyasal etkenler ile uyarılırlar
(2)
. Solunum yolunun uyarılması anestezi
sırasında respiratuar ve kardiyovasküler refleks yanıtları oluşturur
entübasyon
ve
ekstübasyon
sırasında
noradrenalin
ve
(3,4)
. Laringoskopi,
adrenalinin
plazma
konsantrasyonlarının yükseldiği ve bunun da kan basıncı ve kalp hızında artış ile
aritmiye neden olduğu bilinmektedir. Kalp atım hızındaki artış, kan basıncı artışına göre
kalp üzerinde daha fazla yük oluşturmaktadır. Çünkü taşikardi; miyokardın oksijen
tüketimini arttırırken, diyastolik dolumu da azaltmakta, bu da etkili koroner kan akımını
engellemektedir. Meydana gelen bu yanıt koroner kalp hastalığı hastalığı olanlar ile
intrakranial basıncı yüksek ve hipertansiyonu bulunan kişilerde, mevcut patolojiyi
ağırlaştırabilmekte hatta yaşamı tehdit eden komplikasyonlara neden olabilmektedir
(5-10)
.
Trakeal entübasyon ve ekstübasyon sırasında oluşan hemodinamik değişiklikleri
kontrol etmek için opioidler, lidokain, beta blokerler ve kalsiyum kanal blokerleri gibi
ilaçlar kullanılmıştır (3,11,12).
Lidokain; ekstübasyona bağlı hemodinamik yanıtın baskılanmasında kullanılan
ilaçlardan birisidir. Lidokain klas-1B antiaritmiklerdendir ve intravenöz uygulandığında
medulla spinalin dorsal boynuz nöronlarında analjezik etkiye sahiptir.
1
Esmolol; acil müdahale gerektiren durumlar için kullanılan kısa etkili
kardiyoselektif bir beta blokerdir ( 1). İntraoperatif ve postoperatif şartlarda
hipertansiyonun ve taşikardinin kontrol altına alınmasında kullanılır. Esmolol’ün
plazma katekolamin düzeyini azalttığı bildirilmiştir
(13)
. Bu nitelikleri ile esmolol
ekstübasyon sırasında oluşan hemodinamik yanıtları önlemede uygun bir ajan gibi
görünmektedir.
Bu
çalışmada,
kraniyotomi
ameliyatı
geçiren
hastaların
endotrakeal
ekstübasyonu sırasında izlenebilecek ve yaşamı tehdit edebilecek hemodinamik yanıt
değişikliklerinin önlenmesinde intravenöz lidokain ve lidokain+esmololün etkisini
karşılaştırmayı amaçladık.
2
2. GENEL BİLGİLER
2.1. Üst Hava Yollarının Anatomisi
Üst hava yolları, burun ve ağız boşlukları ile farinks, larinks, trakea ve ana
bronşlardan meydana gelir. Havayollarının iki girişi vardır. Birinci giriş olan burun;
nazofarenks (pars nasalis) ile ikincisi olan ağız ise orofarinks (pars oralis) ile devam
eder. Bu giriş yerleri önde damak ile birbirlerinden ayrılırken arkada farinkste birleşirler
(14-15)
. (Şekil 1) Fonksiyonel olarak normal havayolu burun deliklerinde başlar. Burnun
solunumdaki en önemli fonksiyonu havanın ısıtılıp nemlendirilmesidir. Üst solunum
yollarında infeksiyon veya polip gibi bir nedenle obstrüksiyon gelişmedikçe, burun
temel soluma yoludur. Sessiz bir solunum sırasında nazal pasajdaki direnç, hava
yollarındaki toplam direncin β/γ’ünü oluşturur (16). Farinks, kafatabanı hizasında burnun
arka kısmından başlayarak krikoid kıkırdağa kadar uzanarak özefagus ile devam eder. U
şeklinde fibromüsküler bir yapıdır. Farinks önde burun, ağız ve larinks ile sırasıyla,
nasofarinks, orofarinks ve laringofarinkse (pars laryngea) açılır. Nasofarinks
orofarinksten önde yumuşak damakla, arkada hayali bir düzlemle ayrılır. Nasofarinksten
hava akımına başlıca engel büyümüş tonsiller lenfoid yapılardır. Orofaringeal
obstrüksiyonun başlıca nedeni genioglossus kasının tonusunda azalmayla dilin geriye
düşmesidir. Bu kas dili öne doğru hareket ettirerek farengial bir dilatör olarak rol oynar.
Dil kökünde epiglot fonksiyonel olarak orofarinksi laringofarinksten (hipofarinks)
ayırır. Epiglot yutma sırasında glottisin üzerini örterek aspirasyonu önler (14-16) (Şekil 1).
3
Şekil 1. Üst hava yollarının anatomisi
Larinks, servikal γ ve 6. vertebralar hizasında uzanır. Fonasyon organı olarak ve
mide içeriğinden alt hava yollarını koruyan bir kapak olarak görev yapar. Ligaman ve
kasların bir arada tuttuğu kıkırdak bir iskeletten meydana gelir. Larinks, 9 kıkırdaktan
oluşur: tiroid, krikoid ve epiglot tek kıkırdaklar; aretenoid, kornikulat ve kuneiform ise
çift kıkırdaklardır (14-16) (Şekil 2).
Şekil 2. Larinksin anatomik yapısı
4
Epiglot dilin faringeal yüzeyine doğru glossoepiglottik kıvrımı oluşturan müköz
bir membranla örtülü fibröz bir kıkırdaktır. Bu katlantının diğer yüzündeki çukur
valleculae olarak adlandırılır. Bu alan laringoskop blade’inin kavsinin yerleşmesini
sağlayan bir bölge oluşturur
(16)
. Larengial boşluk epiglottan krikoid kıkırdağın alt
sınırına kadar uzanır. Larinks’in girişi epiglot tarafından oluşturulur. Epiglot, her iki
yanda ariepiglottik kıvrımlarla aretenoid kıkırdakların üst ucuna bağlanır. Laringeal
boşluğun içinde fibröz dokudan oluşan dar bir bant olan vestibülar kıvrım yer alır.
Vestibüler kıvrımlar, aritenoidlerin anterolateral yüzeyinden, epiglota bağlanan tiroidal
çentiğe uzanır. Vestibüler kıvrımlar yalancı vokal kordlar olarak adlandırılır ve gerçek
vokal kordlardan larengeal sinüs veya ventrikülle ayrılırlar. Gerçek vokal kordlar, soluk
beyaz renkte ligamentöz yapılardır. Önde tiroidal çentiğe arkada ise aritenoidlere
bağlanırlar. Vokal kordlar arasındaki üçgen şeklindeki aralık (trianguler fissure) glottik
girişi oluşturur. Bu, erişkinde larengeal girişin en dar segmentidir. 10 yaşın altındaki
çocuklarda en dar segment, krikoid halka düzeyinde kordların hemen altındadır
(16)
(Şekil 3).
Şekil 3. Larinks girişinin anatomik yapısı
Trakea, 6. servikal vertebra hizasında, tiroid kıkırdak düzeyinde başlar, tübüler
bir yapıdadır. Arka kısmı düzleşmiştir ve 10-15 cm boyunca 16-β0 adet atnalı
şeklindeki kıkırdak halka tarafından, 5. torasik vertebra düzeyinde, sağ ve sol ana
bronşa ayrıldığı bifurkasyona kadar desteklenir. Enine kesit alanı glottisten fazladır
(150-300 mm2). Trakeada mekanik ve kimyasal stimülüslere duyarlı birkaç tip reseptör
bulunur. Trakeanın arka yüzündeki kaslar içinde yavaş adaptasyon gösteren gerilim
reseptörleri bulunur. Bunlar solunumun hızı ve derinliğini düzenlerler. Ayrıca vagal
efferent aktivitede azaltarak, üst havayolları ve bronşlarda dilatasyon da oluştururlar.
5
Diğer reseptörler, hızlı adaptasyon gösteren irritan reseptörlerdir. Trakeanın tüm çevresi
boyunca uzanırlar. Öksürük ve bronkokonstrüksiyona yol açarlar
(16)
. Üst hava
yollarının duyusal innervasyonu, kraniyal sinirlerden sağlanır. Burun mukazası, önde
trigeminal sinirin oftalmik parçası (V1 anterior etmoidal sinir), arkada ise maksiller
parçası (Vβ sfenopalatin sinirler) ile innerve olur. Palatin sinirler sert ve yumuşak
damağın üst ve alt yüzlerine trigeminal (5. kraniyal sinir) sinirden duysal lifler sağlarlar.
Lingual sinir (trigeminal sinirin mandibular kısmının bir dalı [Vγ]) ve glossofarengeal
sinir (9. Kranial sinir) sırasıyla dilin β/γ ön ve 1/γ arka kısmının genel duyusunu sağlar.
Fasiyal sinirin (7. kranial sinir ) dalları ve glossofaringeal sinir sırasıyla dilin bu
kısımlarının tad alma duyusunu sağlarlar. Glossofaringeal sinir ayrıca farinks tavanı,
tonsiller ve yumuşak damağın alt yüzünü de innerve eder. Vagal sinir (10. kranial sinir),
epiglotun altındaki havayollarının duyusunu sağlar. Vagusun süperior laringeal dalı,
eksternal laringeal (motor) ve internal laringeal (duyusal) sinir olarak ayrılır. İnternal
dal, larinksin epiglot ve vokal kordlar arasındaki kısmının duysal innervasyonunu
sağlar. Vagusun diğer bir dalı olan rekürren laringeal sinir larinksin vokal kordlar
altındaki kısmının ve trakeanın innervasyonunu sağlar. Larinks kasları, rekürren
laringeal sinir tarafından innerve edilir. Bunun tek istisnası, süperior laringeal sinirin bir
dalı olan eksternal laringeal sinir (motor) tarafından innerve edilen krikotiroid kastır.
Posterior krikoaretenoid vokal kordlarda abdüksiyon yaparken, lateral krikoaretenoid
kaslar vokal kordların temel addüktorlarıdır (14).
Şekil 4. Üst hava yollarının innervasyonu
6
2.2. Trakeal Ekstübasyon
Cerrahi girişim bittiğinde, entübasyona gerek kalmadığında, solunum ve diğer
vital bulgular yeterli ise ekstübasyon yapılır. Temel olan ekstübasyondan sonra yeterli
solunum
yapabilme
yeteneğidir.
Hastaların
genel
anesteziden
sonra
trakeal
ekstübasyonu ne kadar tolere edebileceğini tahmin edebilmek için kardiyovasküler
durum kadar anestezinin artık etkisi ve kas gevşeticilerin etkinliği tam olarak
bilinmelidir. Yine de ekstübasyonun başarısını tahmin etmek için yeterli objektif
kriterler yoktur. Trakeal ekstübasyon ve teknikleri hakkında yeterli çalışma
bulunmamaktadır
(17)
. Ekstübasyon öncesinde yeterli kas gücünü göstermek için ağız
veya gözü açma, dil çıkarma, öksürme, yutkunma, yumruk sıkma, başı kaldırıp bir süre
yüksekte tutabilme gibi klinik gözlemler izlenmelidir. Periferik bir motor sinirin
uyarılması ile ilgili kasta oluşan yanıtın gözlenmesi ve ölçülmesi veya solunum
fonksiyon testleri kullanılabilir
(18)
. Uyanık hastada sinir stimülatörünün kullanılması
ağrıya sebep olabilir, ancak hastanın beş saniye başını yüksekte tutabilmesi kas
gevşetici etkisinin ortadan kalktığının bir klinik göstergesidir. Ekstübasyon için
minimum solunum kriterleri şunlardır (19):
- Vital kapasite (ml/kg) ≥10-15
- İnspirasyon gücü (cm H2O) ≥ -25
- PaO2, FiO2 0.4 iken (mmHg) ≥ 60
- pH ≥ 7.γ0
- Solunum frekansı (dk) < γ5
- Dakika ventilasyonu (l/dk) < 10
Trakeal ekstübasyon uyanık, yüzeyel veya derin anestezi altında yapılabilir.
Genellikle uyanık ekstübasyon yapılır. Öksürme, ıkınma, tüp varlığı hasta için uygun
olmayan yan etkilere yol açacaksa derin anestezi altında ekstübasyon yapılmalıdır.
Derin anestezi altında ekstübasyon, uygulanan kas gevşeticiler tamamen geri
döndürüldükten ve hasta yeterli solunum hızı ve derinliğini kazandıktan sonra
yapılmalıdır
(20)
. Derin anestezi altında ekstübasyonun dezavantajı, aspirasyon ve
solunum depresyonu riskinin olmasıdır. Avantajları öksürüğün, hemodinamik
değişiklikler ve laringotrakeal travmanın daha az olmasıdır. Ekstübasyondan sonra oral
veya nazal airway tolere edilebildiği sürece yerinde kalmalıdır
(21-24)
. Derin anestezi
altında ekstübasyon ile kardiyovasküler sistemin uyarılmasından kaçınılabilir. Ancak bu
7
yöntemle üst solunum yolunun kontrolü zorlaşabilir. Ayrıca güç entübasyonlu ve
aspirasyon riski olan olgularda ekstübasyona otonom cevabı önlemek veya azaltmak
için intratrakeal veya intravenöz lidokain, nitratlar,
-blokerler kullanılabilir.
Reentübasyon güçlüğü olasılığı ve aspirasyon riski varsa hasta hava yolunu korumaya
ve devam ettirmeye emin oluncaya, tüpün varlığına reaksiyon gösterinceye ve tam
uyanıncaya kadar entübasyona devam edilmelidir
(21,22)
. Çocuklarda yüzeyel anestezi
altında laringospazm daha sık görüldüğünden, çocuk tam uyanınca ekstübe edilmelidir.
Yetişkinlerde ise genellikle nöromusküler bloktan tamamen kurtulması sağlandıktan
sonra, yeterli spontan solunum ve kabul edilebilir oksijen satürasyonuyla birlikte
bilincin dönmesinden sonra ekstübasyon yapılmalıdır (21,24).
2.2.1. Teknik
1. Nöromusküler blok antagonize edilir. Gerektiğinde spesifik antagonistler
verilmelidir. Örneğin: Opioidlere bağlı solunum depresyonunda naloksan yapılmalıdır.
Ekstübasyondan önce kas gevşetici tamamen antagonize edilmelidir. Solunum sayısı ve
derinliği yeterli olmalıdır. Hava yolu basıncının 5-15 cm H2O’ya çıkmasına izin verilir.
Eğer kas gücü yeterli değilse entübasyona devam edilmelidir. Başın 5 saniye süre ile
kaldırılıp tutulması, ayağın kaldırılması, dilin çıkarılması, öksürük ve tüpe aşırı
reaksiyon yeterli kas gücünü gösteren belirtilerdir.
2. Tüpü tespit eden flaster açılır, tüp ve hastanın başı hareket ettirilmez.
3. β dk % 100 oksijenasyon yapılır.
4. Trakeal aspirasyon derin anestezi altında ve steril olarak yapılmalıdır.
Özellikle küçük çocuklarda akciğer O2 basıncını düşüreceğinden bu işlem aşırı şekilde
yapılmamalıdır.
5. Orofaringeal aspirasyon yapılır. Orofaringeal aspirasyon yapıldıktan sonra kaf
indirilir ve O2 solurken yavaşça, derin inspirasyonda tüp çekilir.
6. Ekstübasyonu takiben N2O’i elimine edecek ve difüzyon hipoksisini ortadan
kaldıracak sürede (yaklaşık 10 dk) maske ile O2 solutulur.
7. Aspirasyon ve obstrüksiyon olmasına karşın hava yolu titizlikle korunmalıdır.
Ekstübasyondan sonra hastaya supin veya lateral pozisyon verilebilir
(18,21,22,23,24,25,26)
.
Temel strateji: Hastaya minimal rahatsızlık vermeli, düşük risk sağlanmalı, yeterli O2 ve
ventilasyon sağlanmalıdır. Her ekstübasyonun bir reentübasyon potansiyeli vardır. Zor
8
entübasyonlu hastaların ekstübasyonu da zor olarak değerlendirilmelidir (24).
2.2.2. Trakeal Ekstübasyon Komplikasyonları
1. İstemsiz ekstübasyon: İstemsiz ekstübasyon tüpün iyi tespiti, hastanın
dikkatli hareket ettirilmesi, yeterli sedasyon, hastaya güven verme, seyrek ıkınma,
uygunsuz tüp yerleştirilmesinin fark edilmesi ile önlenebilir.
2. Zor ekstübasyon veya tüpün çıkarılamaması:
a) Kafın havasının boşaltılamaması: Telaştan kafın indirilmesi unutulabilir ya da
kaf indirilemez. Özellikle klemplendiği zaman duvarlar birbirine yapışabilir. Kaf
indirilemediği zaman krikotiroid membran düzeyinde bir iğne sokularak kaf
boşaltılabilir.
b) Büyük kafın vokal kordlara takılması: Bu durumda tüpün rotasyonu veya
direkt laringoskopi altında larinks ve tüp manipülasyonu ile ekstübasyon yapılmalıdır.
c) Lubrikan yokluğu nedeniyle tüpün trakea duvarına yapışması.
d) Kırmızı kauçuk ve plastik tüplerin kaflarından sıyrılması: Bu durumda tüp
geri itilir, rotasyon ve traksiyon ile ekstübasyon yapılır veya tüp geri itilip kaf yeniden
şişirilip boşaltılır ve çekilir.
e) Cerrahi sırasında tüpün sütür veya telle komşu yapılara fiksasyonu: Cerrahi
sırasında tüp yukarı çekilip ve hafifçe aşağı itilip yanlışlıkla fikse olup olmadığından
emin olunmalıdır.
f) Nazogastrik tüpün nazofarinks kısmında birbirine dolaşması ekstübasyonu
güçleştirebilir.
g) Tüpün ısırılması: Ekstübasyon sırasında ısırma veya çenenin açılamaması
sonucu güçlükler çıkabilir (18,22,24,26,27).
3. Ekstübasyona kardiyovasküler yanıt: Hipertansiyon, taşikardi, disritmiler,
kardiyak arrest oluşabilir. Nedeni, katekolamin deşarjının kalp hızı, miyokard
kontraktilitesi ve sistemik vasküler rezistansta artışa neden olmasıdır. Özellikle yüzeyel
anestezi altında yapılan ekstübasyonda kan basıncı ve kalp hızı artar ve ayılma dönemi
boyunca devam eder. Tedavili olsun veya olmasın hipertansiyonlu hastalarda
normotansif hastalara oranla kalp hızı ve kan basıncında önemli derecede artış olur.
Hipertansif krizler dekompansasyon, akciğer ödemi ve serebral hemorajiye yol açabilir.
Derin anestezi altında ekstübasyon ile kardiyovasküler stimülasyonundan kaçınılabilir.
9
Ancak bu yöntemle üst solunum yolunun kontrolü zorlaşabilir. Ayrıca güç entübasyonlu
ve aspirasyon riski olan olgularda ekstübasyona otonom cevabı önlemek veya azaltmak
için intratrakeal veya İV lidokain, nitratlar, -blokerler kullanılabilir
(18,24,26,27)
. Disritmi
normal sinüs ritminden farklı olan bir kardiyak ritimdir. Çoğu kardiyak outputta ve kan
basıncında düşmeye neden olabilir, miyokardın etkinliğini azaltabilir, hatta bazıları (Sık
ventriküler taşikardi gibi) kardiyak arrest yapabilirler. Elektrolit dengesizliği (özellikle
hipokalemi), hipoksemi, hiperkapni, metabolik asidoz ve alkaloz ile daha önceden var
olan kalp hastalığı nedenleriyle postoperatif dönemde disritmi gelişebilir. Tedavi
hemodinaminin korunması ve ventrikül hızının kabul edilebilir sınırlarda tutulmasına
yönelik olmalıdır (28).
4. Artmış kafa içi basıncı
5. Öksürük, nefes tutma: Çok yüzeyel anestezi halinde şiddetli öksürük nöbeti
laringospazm ve bronkospazma neden olabilir. Çocuklar öksürmeye ve nefes tutmaya
yetişkinlerden daha yatkındırlar.
6. Travma: Alt ve üst solunum yollarını oluşturan yapıların herhangi birinde
ekstübasyon sırasında travma oluşabilir. Vokal kord ve larinks travması özellikle zor
ekstübasyonda oluşabilir. Kuvvetli bir aspirasyon üst solunum yolundaki mobil
yapılarda hasara yol açabilir. Herhangi bir laringeal hasarı değerlendirmek için
ekstübasyon sonrası direkt laringoskopi yapılmalıdır.
7. Aritenoid dislokasyonu: Aritenoid kıkırdaklar laringoskop bleydi tarafından
disloke edilebilir. Ekstübasyondan sonra ses değişikliği ve kaybı, ağrılı yutma, üst
solunum yolu obstruksiyonu yapabilir. Hemen reentübasyon yapıldıktan sonra aritenoid
redüksiyonu yapılmalıdır.
8. Laringospazm: İntrensek laringeal kasların kasılması sonucu vokal kordların
refleks kapanmasıdır. N. Vagus tarafından sağlanan koruyucu bir refleks olup
ekstübasyondan sonra üst solunum yolunda meydana gelen obstruksiyonun en yaygın
nedenidir ve çocuklarda daha sıktır. Hafif inspiratuvar stridordan komplet üst solunum
yolu
obstruksiyonuna
kadar
değişen
bir
spektrumu
içerir.
Larinks
spazmı
ekstübasyondan 1-2 dk önce 2 mg/kg lidokain verilmesi, iyi bir orofaringeal aspirasyon
ile önlenebilir. Oksijen satürasyonu takip edilmelidir. Laringospazmı stimüle eden
mukus ve sekresyonların baskılanması için antikolinerjik ajanlar gerekebilir.
10
Yapılacak işlem: Baş ekstansiyona getirilip, çene yukarıya ve öne doğru
kaldırılarak orofaringo-laringeal aks açılmalıdır (head-tilt-jaw-thrust manevrası). Ağıza
bir orofaringeal airway yerleştirilmeli ve maske ile % 100 oksijenli pozitif basınçlı
ventilasyon uygulanmalıdır. Yüzeyel anestezi varlığında spazm geliştiyse anestezi
derinleştirilir. Bunlarla larinks spazmı çözülmezse kısa etkili kas gevşetici olan
süksinilkolin düşük dozda verilir. 0.1 mg/kg Süksinilkolinin İV verilmesi larinks
spazmını çözebilir. Küçük doz süksinilkolin spontan solunumu çok az etkiler. Tüm bu
yapılanlara rağmen spazm çözülmezse ve oksijen satürasyonu düşüyorsa tam doz
süksinilkolin verilip hasta entübe edilmelidir (18,21,23,24,26,27,29).
9. Bronkospazm: Yüzeyel anestezi sırasında cerrahi stimülasyon, karinanın
entübasyon tüpü veya aspirasyon kateteri ile stimülasyonu, yabancı maddelerin derin
hava yollarına aspirasyonu ve ilaçlara bağlı histamin salınımı bronkospazma neden
olabilir. Yapılacak işlem: Hava yolu kontrol edilmeli, oksijenasyon sağlanmalı, neden
ortadan kaldırılmalıdır. Düzelmezse düşük doz süksinilkolin yapılmalıdır. Spazm
devam ederse aminofilin, salbutamol ve terbutalin İV verilmelidir (18,26,30,31).
10. Trakeal kollaps: Trakeomalazi primer ya da sekonder (genellikle tiroid
patolojisine bağlı) olabilir ve ekstübasyondan sonra üst solunum yolu obstruksiyonuna
neden olur. Böyle hastalarda ekstübasyon çok dikkatli ve yavaşça yapılmalıdır.
Mümkünse neden ortadan kaldırılıncaya kadar ekstübasyon yapılmamalıdır. Trakeal
kollaps acil reentübasyonu gerektirir (18,26,27).
11. Gastrik içerik ve yabancı cisim aspirasyonu: Regürjitasyon mide
içeriğinin gastroözofageal sfinkteri geçerek özofagus ve farenkse akmasıdır. Pasif bir
olay olduğundan dolayı belirti vermez, sessiz gelişir. Bu nedenle bulantı ve kusmadan
daha tehlikelidir. Kusma aktif bir olaydır. Bulantı, kusma ve regürjitasyon indüksiyon
ve anestezi sırasında, erken postoperatif dönemde görülebilir.
Nedenleri: Midenin dolu olması veya boşalmasının gecikmesi (ağrı, anksiyete,
opioid agonistler midenin boşalmasını geciktirebilirler); indüksiyon, laringoskopi ve
entübasyon veya ayılma sırasında santral stimülasyon, dil kökü veya farenksin airway
vs. ile irritasyonu, hastanın solunumunu tutması, öksürük; mideye gaz veya kan
kaçması; baş, boyun, göz (özellikle şaşılık) intraabdominal ameliyatlar; anormal
faringeal ya da özofageal anatomi, hiyatal herni, obezite, hamilelik gibi durumlar
bulantı-kusma riskini artıran nedenlerdir. Regürjitasyon ve kusmanın en önemli
11
sakıncası gastrik içeriğin solunum yollarına aspirasyonu olup fatal komplikasyonlara
neden olabilmektedir. Aspirasyon pnömonisi (Mendelson sendromu) 1946 yılında
Mendelson tarafından tanımlanmış olup asit gastrik içeriğin aspirasyonu sonucu
meydana gelmektedir. Oluşabilecek ciddi akciğer hasarı aspiratın bileşimine ve
volümüne bağlıdır. Gastrik pH’ nın β.5’ tan daha düşük ve gastrik volümün β5 ml (0.4
ml/kg)’den daha fazla olması ciddi risk oluşturmaktadır
(32,34)
. Akut dönemde solid
materyalin aspirasyonu obstrüksiyon ve asfiksi; asit madde sıvısının aspirasyonu
kimyasal akut eksüdatif pnömoniye (Mendelson sendromu) neden olabilir. Geç
dönemde bronkopnömoni, atelektazi ve akciğer absesi gelişebilir. Ağır olgularda akut
pulmoner ödem gelişerek ölüme neden olabilmektedir.
Yapılacak işlem: Midenin boş olmasının sağlanması veya boşaltılması, mide
asidinin nötralize edilmesi, asit yapısının baskılanması, midesi dolu hastalarda anestezi
indüksiyonu ve entübasyon işlemi sırasında Sellick manevrasının uygulanması, direkt
laringoskopi, entübasyon ve orofaringeal aspirasyon işlemlerinin dikkatli yapılması,
kusma ve regürjitasyon halinde baş aşağı pozisyonu verilmesi, risk altındaki hastalarda
antiemetik ilaçların kullanılması aspirasyon ve aspirasyon pnömonisi riskini en aza
indirecektir (32,34).
12. Laringeal inkompetans: Özellikle 8 saati aşan entübasyonlardan sonra,
lokal veya genel anesteziklerin rezidüel etkileri sonucu larinksin yabancı cismi tanıma
yeteneği bozulabilir ve koruyucu laringeal refleksler kalkabilir. Bunun sonucu olarak
ekstübasyondan sonraki 4-8 saat içinde aspirasyon gelişebilir. Aspirasyondan korunmak
için baş aşağı ve lateral pozisyonda ekstübasyon ve takiben direkt görüş altında farinks
aspirasyonu yapılmalıdır (18,21,24,26,27).
13. Boğaz ağrısı: En sık (%β4-60) ve daha çok kadınlarda görülen bir
komplikasyondur. Boğaz ağrısını etkileyen faktörler:
a) Tüp kafı ile temas eden trakea alanı,
b) Lidokain kullanımı,
c) Tüpün büyüklüğü ve cinsi: Büyük çaplı tüpler ve kırmızı kauçuk tüpler
anlamlı ölçüde boğaz ağrısına neden olur.
d) Kafın tipi, basıncı: Düşük volüm ve yüksek basınçlı tüplerde daha fazla
görülür.
e) Süksinilkolin kullanımı,
12
f) Kuru gazlar,
g) Girişimin travmatize edici olmasıdır.
Boğaz ağrısı önemsiz bir komplikasyondur. 48-7β saat içinde kendiliğinden geçer.
Şiddetli olduğunda lokal anestezikli bir pastil veya gargara kullanılabilir (18,22,23,26,34,35).
14. Ses kısıklığı: Tüpün çapı ile ilişkilidir. Birkaç gün içinde geçer. Eğer kalıcı
ise araştırılmalıdır. Vokal kord parezi veya paralizisi olabilir.
15. Laringeal ödem: Bebek ve çocuklarda ekstübasyondan sonra meydana
gelen üst solunum yolu obstruksiyonunun önemli bir sebebidir. Yetişkinlerde sadece ses
kısıklığını oluşturur. Ekstübasyondan sonraki 6 saat içinde inspiratuvar stridor gelişmesi
halinde larinks ödeminden şüphelenilmelidir. Nedenleri:
a) Büyük ve geniş çaplı tüp,
b) Laringoskop ve entübasyon ile travma,
c) Cerrahi veya entübasyon sırasında aşırı baş-boyun manipülasyonu, pozisyon
değiştirme,
d) Bir saatten daha fazla entübasyon süresi,
e) Tüpe karşı aşırı reaksiyon ve öksürük,
f) Gebelik dönemi: Solunum yolları mukozasında kapiller genişlemeye bağlı
nazofarinks, orofarinks, larinks ve trakea mukozasında ödem oluşabilir.
g) Üst solunum yolu enfeksiyonunun varlığıdır
(18,19,21-24,26,27)
. Supraglottik
ödem: Epiglottisin posterior olarak yer değiştirmesi ile larinks girişi inspirasyon
sırasında bloke olur. Sonunda şiddetli akut üst solunum yolu obstruksiyonuna neden
olabilir (24,27).
Retroaritenoidal ödem: Aritenoid kartilajın hareketi kısıtlanır. Böylece
inspirasyonda vokal kordların abduksiyonu sınırlanır (24,27).
Subglottik ödem: Özellikle yenidoğan ve bebeklerde önemli bir problemdir.
Ödemin küçük dereceleri bile internal laringeal bölgede belirgin azalmaya neden
olabilir (18,22-24,26,27).
Yapılacak işlem: Ödemin şiddetine bağlıdır. Profilaktik ve tedavi amaçlı steroid
kullanmının ödemi azalttığı tam olarak kanıtlanmamış olmasına rağmen genellikle
kullanılmaktadır. Hafif olgular konservatif olarak tedavi edilir. Başı yukarı pozisyon,
nemlendirilmiş ve ısıtılmış oksijenasyon, buhar, antihistaminik antibiyotikler verilebilir.
Çocuklarda nebulize adrenalin (1/1000’den 0.5 ml/kg 5 ml’ye kadar) kullanılabilir.
13
Bunlar ile ödemde düzelme olmazsa ve şiddetliyse entübasyon veya trakeostomi
uygulanmalıdır (18,22,24,26,27).
16. Vokal kord paralizisi: Nadir bir komplikasyondur. Cerrahi veya tüp
kafından dolayı N. vagus veya dallarının hasarı sonucu oluşur. Tek taraflı paralizi
benigndir, erken postoperatif dönemde ses kısıklığı vardır ve birkaç hafta içinde
kendiliğinden düzelir. Bilateral paralizi ise ciddi olup ekstübasyondan sonra ani üst
solunum yolu obstrüksiyonu şeklinde ortaya çıkmakta ve acil reentübasyonu takiben
trakeostomiyi gerektirmektedir. 30-40 Gün içinde düzelir (18,22,24,26,27).
17. Enfeksiyon: Tüp trasesi boyunca herhangi bir yerde ve çok hafiften ciddi
dereceye varan değişik şiddette olabilir.
18. Lingual sinir hasarı
19. Pulmoner ödem: Akut üst solunum yolu obstruksiyonunun bir devresinden
sonra pulmoner ödem gelişmesi sık bir fenomendir. Esas neden negatif intratorasik
basınç oluşmasıdır. Yetişkinlerde genellikle şiddetli laringospazm, çocuklarda ise krup
veya epiglottitin bir komplikasyonu olarak obstruksiyondan 1 dk sonra ortaya çıkar.
Yapılacak işlem: Entübasyonla hava yolunun açılması gerekirse PPV ve oksijenasyon,
destekleyici tedavi uygulanır (24,27).
20. Laringeal ülser, granülom ve polip: Çok nadir olup, daha çok vokal
kordların 1/γ arka bölümünde meydana gelir.
Nedenleri: Travma, başın pozisyonu, tüpün aşırı hareketi ve basısı, lubrikan
maddelere karşı allerjik reaksiyon, solunum yolu enfeksiyonu olabilir. Boğaz ağrısı,
boğazda dolgunluk hissi, yutma güçlüğü, persistan ses kısıklığı görülür. Laringeal ve
trakeal stenoz ile sonuçlanabilir (22).
Yapılacak işlem: Granülom cerrahi olarak çıkarılır, iyileşme oluncaya kadar
vokal kordlar dinlendirilir (18,22,23,26).
21. Laringeal ve trakeal fibrozis: Çok ciddi bir durumdur. Ekstübasyonu
takiben 45-60 gün içinde gelişebilir. Mukaza ödemi ve ülserasyon olarak başlar,
sonunda sikatris oluşur. En erken belirti kuru öksürük, balgam çıkarmada yetersizlik
olup daha sonra dispne ve obstrüksiyona kadar ilerlemektedir. Ciddi durumlarda cerrahi
rezeksiyon ile tedavi edilir (18,23,26).
22. Laringotrakeal membran ve veb
23. Trakeal dilatasyon,
14
24. Burun deliğinde daralma
25. Disfaji
26. Unutulmuş tampon, protez, kan pıhtısı, cerrahi prosedürün neden olduğu
hematom hava yolu obstrüksiyonuna neden olabilir (18,26,27).
2.3. Nöroanestezi
Nöroanesteziyi en iyi biçimde yönetmek; nörofizyoloji, nöroanatomi ve
patofizyolojiye hakim olarak, kafa içi ve perfüzyon basıncını optimum düzeyde
tutabilmekle mümkündür
(36)
. Nöroanestezide amaç beynin otoregülasyonunu
bozmadan, yeterli beyin perfüzyon basıncını (BPB) ve uygun cerrahi koşulları
sağlamaktır
(37)
. Bu nedenle nöroanestezist anatomi ve fizyolojik mekanizmaları iyi
bilmek zorundadır. Ayrıca cerrahi koşulların uygunluğu sadece girişim süresince önemli
olmayıp, özellikle beynin işlemden en az etkilenmesini sağlayacağından, postoperatif
sonucu da etkileyecek bir konudur (4).
2.3.1. Beyin Metabolizması
Beyin elektrofizyolojik işlevleri ve bazal metabolizması için enerji tüketen ve bu
enerjiyi glukoz ve oksijen kaynaklı üreten bir yapıya sahiptir. Beynin enerji ihtiyacı çok
fazladır. Enerji kaynağı olarak kullandığı glukoz, glikojen ve oksijen rezervleri ise
beyinde yok denecek kadar azdır. Bu nedenle beynin normal fonksiyonunu
sürdürebilmesi için sürekli bu maddeleri temin etmek, bu maddelerden enerji üretmek
ve oluşan enerjiyi tüketmek zorundadır
(38)
. Merkezi sinir sistemi beyin ve omurilik
olarak iki ana parçadan oluşur. Ortalama bir erişkin beyni 1γ50 gramdır. Vücut
ağırlığının %β’sini oluşturmasına rağmen, beyin kalp debisinin %1β-15’ini alır
(39)
. Bu
yüksek kan akımı nedeni ile beyin metabolizma hızı (BMH) oldukça yüksektir. BMH,
genellikle oksijen tüketimi (BMHO2) deyimi ile ifade edilir. İstirahat halindeki 100
gram beyin dokusunda dakikada oksijen tüketimi 3,5 mililitredir. BMHO2, serebral
korteksin gri cevherinde en fazladır ve genellikle kortikal elektriksel aktivite ile
paraleldir. Beyinde dakikada mililitre olarak oksijen tüketimi (1350 X 3,5 = 47 mL)
toplam vücut oksijen tüketiminin %β0’sini oluşturur. Beynin enerji tüketiminin %60’ı
elektrofizyolojik olaylar için kullanılmaktadır. Geri kalan %40 tüketim, hücrelerin
homeostazisini sağlayan aktiviteler için gereklidir. Beyin dokusunun yarısını oluşturan
15
glial hücreler, nöronlardan daha az enerji tüketir. Beynin temel gereksinimi olan iki
madde oksijen ve glukozdur. Nöronlar temel enerji kaynağı olarak glukozu kullanırlar.
Glukoz, kandan beyine kolaylaştırılmış difüzyon yolu ile taşınır
(38)
. 100 gram beyin
dokusunda dakikada glukoz tüketimi 5 mg olup bunun %90’dan fazlası aerobik olarak
metabolize olur. İskemik durumlarda metabolizma değişir ve ketonlar enerji kaynağı
olarak kullanılmak zorunda kalınır (keton cisimleri; aseton, asetoasetat, beta hidroksilbutirat). Beyin fonksiyonlarının sağlıklı işleyebilmesi sürekli glukoz sunumuna bağlı
olduğu için akut gelişen hipoglisemi, hipoksi kadar zararlıdır. Çünkü hipoglisemi ciddi
nörolojik hasar oluşturur (39).
2.3.2. Beyin Kan Akımı (BKA)
Beyin kan akımı (BKA), metabolik aktivite ile paralellik gösterir ve 10-300
mL/100gr/dk arasında değişir. BKA, gri cevherde 80 ml/100 gr/dk iken beyaz cevherde
β0 mL/100gr/dk’dır. Erişkinlerde toplam BKA 750 ml/dk olup, bu değer kalp debisinin
yaklaşık %15β0’sini oluşturur. BKA için kritik seviye 15-20 mL/100 gr/dk olup, bu
düzeylerde EEG’de tipik olarak düz (izoelektrik) çizgi oluşur. BKA 10 mL/100
gr/dk’nın altındaki değerlere inerse geri dönüşümsüz beyin hasarı oluşur (38). Beyin kan
akımını etkileyen çeşitli faktörler vardır. Uyku, hipotermi, PaO2 artması, PaCO2
azalması, OAB’ın düşmesi, Ca artması, Mg azalması, polistemi, KİB artışı BKA’yı
azaltır. Ağrı, korku, hipertermi, anemi, PaO2 azalması, PaCO2 artması, OAB’ın artması,
K+ artması, H+ artması, SVB artması, toraks içi basınç artması, karın içi basınç artması,
kan yoğunluğunun düşmesi ise BKA’yı artırır (40).
Beyin kan akımının %90’ı karotis arterler, %10’u vertebral arterler ile sağlanır.
Sol karotid ve subklavian arterler doğrudan arkus aortadan, sağdakiler ise innominant
arterlerden çıkarlar. Karotid arterler C4 vertebra hizasında eksternal ve internal dallara
ayrılır. Kafa kaidesinde her iki vertebral arter, basillar arteri oluşturur. Arteria basillaris
ve internal karotid arterlerden çıkan dalların oluşturduğu anastomozlarla Willis
poligonu meydana gelir. Beyni besleyen arterler bu anastomozdan ayrılır. Eksternal
karotid arter; baş ve yüzün kas, kemik ve bezleri ile dura materi beslemektedir. İnternal
karotid arter ise korteks ve beynin ön kısmı ağırlıklı olmak üzere kafatası içini
beslemektedir. Vertebral arterler; spinal kordun ön kısmı, beyin sapı ve beynin arka
kısmını beslemektedirler. Eğer arteryal akımın yanı sıra Willis poligonundaki akım da
16
yetersiz kalırsa ek kollateral dolaşımlar gerekir. Ek kollateral dolaşım ise
leptomeningeal kollateraller, internal ve eksternal karotid arter arasındaki kollateraller
ve daha az olarak da meningeal kollaterallerden oluşur. Beyin venleri büyük venöz
sinüse dökülürler. Venöz kanın büyük bir kısmı kafatasını internal juguler venler
aracılığı ile terk ederler (4).
2.3.3. Beyin Kan Akımının Regülasyonu
Beyin kan akımını regüle eden faktörler 3 ana başlık altında toplanabilir:
a) Biyokimyasal regülasyon
b) Nöronal regülasyon
c) Myojenik regülasyon
a) Biyokimyasal regülasyon
- Arter kan gazı basınçları
- Vücut sıcaklığı - Viskozite
- Vazoaktif ilaçlar
Arter kan gazı basınçları: beyin kan akımını etkileyen en önemli faktör arter
kan gazındaki PaCO2 değeridir. Normotansif durumlarda, β0-80 mmHg arasında beyin
kan akımının PaCO2’ye cevabı lineerdir. PaCO2’deki her 1 mmHg artış BKA’da 1-2
mL/100 g/dk’lık değişikliğe neden olur. BKA’da CO2’ye bağlı olarak gelişen cevap,
kan
basıncı
otoregülasyonunda
olduğu
gibi,
aşırı
hiperkapnide
maksimum
vazodilatasyon, aşırı hipokapnide ise maksimum vazokonstrüksiyon ile sınırlıdır.
PaCO2 β5 mmHg’ye kadar düştüğünde BKA β0-25 mL/100gr/dk’ya iner. Hipokapni,
hücresel metabolizmayı etkileyerek oksihemoglobin disosiasyon eğrisini sola kaydırır.
PaCO2<β5 mmHg olacak şekilde aşırı hipokapni anaerobik metabolizma ve laktat
oluşumu ile sonuçlanacağı için önlenmelidir. Hiperventilasyonda BKA azalır ancak 4-6
saat sonra normale döner. Kronik hiperventilasyonda ise ekstrasellüler pH artar ve
vazokonstrüksiyon oluşur. Ancak otoregülatuar mekanizmaların pH ayarlamasıyla BKA
normale döner. Hiperventilasyon hızla sonlandırılırsa PaCO2 artar ve pH azalır. Sonuçta
serebral hiperemi meydana gelir
(38)
. Otoregülasyonun bölgesel olarak bozulduğu
durumlarda, bu bölgedeki damarların CO2’ye duyarlılığı kaybolur ve BKA’daki
17
değişikliklere pasif olarak yanıt verirler. Normal beyin bölgelerindeki damarlar,
hiperventilasyon sonucu gelişen hipokapniye vazokonstrüksiyon ile yanıt verirken, kan
akımının çoğu patolojik bölgelerdeki CO2’ye duyarsız damarlara yönelir. Böylece kan,
beynin sağlam bölgesinden hastalıklı bölgesine doğru yönlendirilmiş olur. (inverse steal
etkisi). Hipoventilasyonda ise bunun tam tersi olur (serebral steal sendromu)
(37)
.
Fizyolojik sınılarda PaO2’nin BKA üzerine etkisi yoktur. Hafif hipokside beyin
perfüzyon basıncı (BPB) iki kat artar. PaO2 aşırı artışı sonucunda ise BPB azalır. 1
atmosfer basınç altında hiperbarik hiperokside %10-15 azalma gerçekleşir (38).
Vücut Sıcaklığı: Vücut sıcaklığında 1 °C düşüş ile BKA %5-7 oranında azalır.
BMHO2 ise %7 oranıda azalır
(44)
. EEG, β0 °C’de izolektrik özellik gösterir.
Hipotermide BKA ve BMH azalır. Sıcaklık artışında ise BKA ve BMH artar.
Metabolizma ve kan akımı 4β °C’de %γ0-50 artış gösterir.
Viskozite: Hematokrit ve BPB arasında ters orantı vardır. Beyin oksijenlenmesi
için en uygun hematokrit değerleri %γγ-γ5 arasıdır. Hemodilüsyon ile BKA’nın arttığı
transkraniyal doppler ile gösterilmiştir (43).
Vazoaktif ilaçlar: Kalsiyum kanal blokerleri, sodyum nitroprussit, nitrogliserin
gibi ilaçlar BPB’yi artırır. Dopamin ise yüksek dozda vazokonstrüksiyon oluşturur.
b) Nöronal Regülasyon:
Nöronal regülasyonda etkili olan ajanlar; nöropeptit Y, VİP, substans P,
adenozin, endotelin, adrenerjik ve kolinerjik uyarılar ve serotonerjik uyarılardır.
c) Miyojenik Regülasyon:
Otoregülasyon, akım-metabolizma artışından bağımsız olarak beyin perfüzyon
basıncındaki değişikliklere karşı hemodinamik yanıt olarak kan akımını sabit tutmaya
yarayan fizyolojik bir adaptasyon mekanizmasıdır. Beyin perfüzyon basıncı ortalama
arter basıncı (OAB) ile kafa içi basınç (KİB) arasındaki farktır. BPB normalde 80-100
mmHg arasındadır. KİB normalde 10 mmHg’den düşük olduğu için BPB primer olarak
OAB’ye bağımlıdır. Normotansif kişilerde, OAB 50-150 mmHg arasında olduğunda
BKA önemli değişiklik olmaksızın sürdürülür. Ancak bu limitlerin altında ve üstünde,
BKA basınç bağımlı hale gelir ve BPB ile lineer değişir. Anestezik ilaçlar
otoregülasyon eğrisini sola kaydırırken kronik hipertansiyon gibi patolojiler eğriyi sağa
18
kaydırır. BPB için kritik sınır 50 mmHg kabul edilebilir. β5-40 mmHg arasında tipik
olarak düz EEG gözlenir. BPB < β5 mmHg olması durumunda irreversibl beyin hasarı
oluşur.
2.3.4. Kan Beyin Bariyeri
Kan beyin bariyeri (KBB), beynin ekstrasellüler ortamının sıkı bir şekilde
düzenlenmesini sağlayan bir sistemdir. Vücut endotelinde kapiller endotel hücreleri
arasında 65 A° kadar bir aralık varken, beyin damarlarındaki endotel hücreleri arasında
8 A° aralık vardır. Beyinde koroid pleksus, pitüiter bölge ve area postrema hariç diğer
bütün bölge damarlarında endotel hücrelerinin çok sıkı komşuluğu ve aralarında açıklık
olmaması nedeni ile büyük moleküllü maddeler ve birçok iyon damardan beynin
interstisyel aralığına geçemez. Bu oluşum kan beyin bariyeri olarak adlandırılır. Lipid
bariyer, yağda çözünebilen maddelerin geçişine izin verirken iyonize olan ya da büyük
molekül ağırlıklı maddeleri geçirmez. Böylelikle bir maddenin KBB’den geçişi; o
maddenin büyüklüğü, iyonize olup olmadığı, lipid çözünürlüğü ve kanda proteine
bağlanma oranına bağlı olarak ayarlanır. Su, kütle akımı nedeni ile kan beyin bariyerini
rahatlıkla geçerken küçük iyonların bile hareketi sınırlıdır. Plazmanın akut
hipertonisitesi beyinden dışarı suyun net hareketi ile sonuçlanırken, akut hipotonisite
beynin içine net su hareketine neden olur. Osmotik olarak aktif ve normalde KBB’yi
geçemeyen bir madde olan mannitol, beynin su içeriğinde sürekli bir azalmaya neden
olur ve sıklıkla beyin hacmini azaltmak için kullanılır. Şiddetli hipertansiyon, tümörler,
travma, SVO, infeksiyon, belirgin hiperkapni, hipoksi ve sürekli epileptik aktivite
KBB’i bozabilir (44,45).
2.3.5. Beyin Omurilik Sıvısı (BOS)
BOS, serebral ventriküllerde, sisternalarda ve subaraknoid alanda bulunur. En
önemli fonksiyonu merkezi sinir sistemini travmalara karşı korumaktır. BOS’un çoğu
serebral ventriküllerin koroid pleksuslarında yapılır. Erişkinlerde toplam BOS üretimi
β1 mL/saat veya 500 mL/gün’dür. Ancak toplam BOS volümü 150 mL’dir. BOS, lateral
ventriküllerden interventriküler foramenler (Monro) aracılığı ile üçüncü ventriküle,
serebral aquadukt (Silvius) aracılığıyla dördüncü ventriküle; dördüncü ventrikülün
median apertürü (foramen Magendie) ve lateral apertürü (foramen Luschka) aracılığıyla
19
serebromedüller sisternaya (sisterna magna) akar. BOS, subaraknoid alana girerek beyin
ve omurilik çevresinde dolaşır, daha sonra serebral hemisferler üzerindeki araknoid
granülasyonlardan serebral venöz sinüslere sıvı translokasyonu ile absorbe olur
(46)
.
Emilim, KİB ile direkt, beyin venöz basıncı ile ters orantılı gibi gözükmektedir.
Karbonik anhidraz inhibitörleri (asetazaolamid), kortikosteroidler, spironolakton,
furosemid, izofluran ve vazokonstriktörler BOS üretimini azaltır. BOS basıncı yatar
durumda iken lomber yoldan alınan BOS sıvısı basıncına eşit olup yaklaşık 10
mmHg’dir.
2.3.6. Kafa İçi Basıncı (KİB)
Kafatası, beyin (%80), kan (%1β) ve BOS’dan (%8) oluşan sabit bir hacme
sahip sert bir yapıdır. Bir komponentteki herhangi bir artış, KİB artışını önlemek için,
diğer bir komponenette eşit bir azalma ile dengelenmelidir. Erişkinlerde normal KİB 015 mmHg, kafatası sütürleri henüz kapanmamış olan bebeklerde ise 0-5 mmHg’dir.
Ödem, kitle veya venöz obstrüksiyona bağlı olarak volüm artışı, belirli sınırlar içinde
kan veya BOS volümünde azalma ile kompanse edilir ve KİB sabit tutulur. Kan
basıncındaki artmalar beyin kan volümünü azaltabilir. Çünkü BKA’nın idamesi için
otoregülasyon vazokonstrüksiyona neden olur. Aksine hipotansiyon olduğu zaman
serebral damarlar genişleyerek beynin kan volümü artar. Kompansasyon mekanizmaları
işlemez hale gelirse, bundan sonraki kitle artışları KİB’de aşırı yükselmeye, BPB’de
düşmeye neden olur. Sonuçta KİB artışı, arteriyel hipertansiyon ve bradikardi (Cushing
triadı) ile kendini gösteren tablo gelişir. Bu tablonun klinik belirtileri baş ağrısı, bulantı,
papil ödemi, okulomotor veya abdusens paralizisi ve tek taraflı pupil genişlemesidir.
Bilinç ve solunum ile ilgili değişiklikler bir ileri safhanın belirtileridir
(38)
. Hastalığın
şiddeti ve ölüm riski, kafa içi basınç düzeyi ile ilgilidir. Kafa içi basınç düzeyi β0
mmHg’nin altında ise mortalite %18, β0 mmHg’nin üzerinde ise %45, 40 mmHg’nin
üzerinde ise %75 ve 60 mmHg’nin üzerinde ise %100’dür (37).
2.4. Anestezik Maddelerin Etkileri
Anestezi pratiğinde bazı anestezikler ön plana çıkmakta ise de tüm
anesteziklerin beyin fizyolojilerine etkileri bilinmelidir. Anestezik maddeler, direkt
olarak BKA, BMHO2, BPB ve serebrovasküler direnci etkilerler (47).
20
2.4.1. Barbitüratlar
Barbitüratlar, esas olarak retiküler aktive edici sistemi deprese ederler. Doza
bağlı olarak serebral metabolizma ve beyin kan akımında azalmaya neden olurlar.
Tiyopental, beynin kan akımını azaltması, perfüzyon basıncını artırması, metabolizma
hızını düşürmesi nedeni ile kafa içi basınç artışı olan hastaların indüksiyonunda çok
yararlı bir ajandır. Barbitüratlar aynı zamanda BOS emilimini artırmak yolu ile de kafa
içi basıncı azaltırlar. Hipnoz, sedasyon ve bilinç kaybı oluştururlar. Antikonvülsif
aktiviteleri vardır. Analjezik etkileri yoktur.
2.4.2. Benzodiazepinler
Benzodiazepinler, yüksek dozlarda ve intravenöz uygulama ile 2-3 dakika içinde
bilinç kaybına neden olurlar. Anterograd amnezi oluştururlar. Barbitüratlardan daha az
olmak üzere beyin kan akımını, beyin oksijen tüketimini ve kafa içi basıncı düşürürler.
Grand mal epilepsi tedavisinde kullanılırlar. Analjezik etkileri yoktur.
2.4.3. İnhalasyon Ajanları
İnhalasyon ajanları, beyin kan akımını artırıp, BMHO2’yi azaltırlar (lüks
perfüzyon). Karbondioksidin reaktivitesini inhibe etmezler, hatta belirgin hale getirirler.
Sonuçta,
normal
beyinde
volatil
anesteziklere
cevap
olarak
oluşan
beyin
vazodilatasyonu hipokapni düzeyinin artması ile azaltılıp ortadan kaldırılabilir. Nitröz
oksit (Azot protoksit), serebral vazodilatasyon ve kafa içi basınç artışına neden olur.
Beyin metabolik hızını da az miktarda artırır. Nitröz oksit, bölgesel beyin kan akımını
ve hacmini gri cevherde daha fazla olmak üzere artırır
(48)
. Halotan, en potent beyin
vazodilatatörüdür. Doz bağımlı olarak BMHO2’yi azaltır. Beyin kan akımını belirgin
artırır, BOS üretimini ve emilimini azaltır. Kafa içi basıncı belirgin artırır. Enfluran,
BMHO2’yi azaltır, BKA’yı artırır. Kafa içi basıncı artırır. Yüksek konsantrasyonlarda,
özellikle hipokapni ile birlikte konvülziyona neden olur. Desfluran, serebrovasküler
dilatasyona neden olur. BMHO2’yi azaltır. BKA ve kafa içi basıncı belirgin artırırken,
BOS üretimini artırıp emilimini azaltır (49).
21
2.4.4. Etomidat
Tiyopental gibi, BMHO2’yi, kan akımını ve kafa içi basıncı azaltır. Adrenal
supresyon yapıcı etkisi nedeni ile uzun süreli kullanımı sınırlıdır.
2.4.5. Ketamin
İntravenöz anestezikler içinde BKA, BMHO2 ve kafa içi basıncı artıran tek
ajandır. Bu nedenle intrakraniyal kitlesi olanlarda kullanılmamalıdır.
2.4.6. Xenon
Nöroanestezi için henüz tavsiye edilen bir ajan değildir. Kafa travmalı hastada
BKA’yı artırır, kafa içi basıncı artırır, BPB’yi azaltır.
2.4.7. Opioidler
Düşük dozlarda BKA, BMHO2 ve KİB üzerine etkileri minimaldir. Medüller
kemoreseptör trigger zonun uyarılması ile bulantı ve kusma sıklığı artar. Zayıf lipid
çözünürlüğü nedeni ile morfin nöroanestezide pek tercih edilmez. Sufentanil ve
alfentanil supratentoriyal tümörlü hastalarda BOS basıncını artırabilir. Remifentanil,
yarı ömrü 8-10 dakika olan mü opioid reseptör agonistidir. Uzun süreli infüzyonlar ve
tekrarlayan uygulamalardan sonra birikici etkisi olmaması ile karakterizedir. Kafa içi
kitle cerrahisinde KİB ve BPB üzerine etkileri açısından alfentanil ve remifentanil
arasında fark olmadığı gösterilmiştir
(50)
. Yüksek dozda Naloksan kullanımı sonucu
hipertansiyon, kardiyak aritmi ve kafa içi kanamaya yol açabilir.
2.4.8. Propofol
Propofol doz bağımlı olarak, BKA, KİB ve BMHO2’nin azalmasına neden olur.
Otoregülasyonu ve CO2 reaktivitesni etkilememektedir. İndüksiyon sırasında çok az
oranda öksürük ve eksitasyona neden olduğu için nöroanestezide özellikle tercih edilir.
İndüksiyonda 1,5 mg/kg dozunda uygulandığında epilepsiyi kontrol altına alabilir ancak
daha düşük dozlarda dikkatli olunmalıdır. Laboratuar çalışmalarında propofolün beyini
iskemik hasardan koruduğu gösterilmiştir. Yaşlı yada hemodinamik olarak stabil
olmayan hastalarda aşırı hipotansiyon ve kardiyak depresyona yol açması nedeni ile
BPB’i kötü etkiler.
22
2.4.9. Deksmedetomidin
Bir a-β agonisti olan deksmedetomidin, sedasyon, anksiyoliz ve analjezi sağlar.
BKA’yı vasküler düz kas konstrüksiyonu ile azaltır. Yüksek dozlarda BKA’yı %β5’den
fazla azaltır. Transsfenoidal pitüiter tümör cerrahisinde deksmedetomidinin BOS
basıncını etkilemediği bildirilmiştir
(51)
. Fokal beyin iskemisinde, deksmedetomidin
uygulanmasının kortekste infarkt volümünü %40 azalttığı, bunun yanı sıra minimal
hiperglisemi
ve hipotansiyon oluşturduğu
gözlenmiştir. Hayvan
deneylerinde
deksmedetomidinin santral noradrenerjik geçişi inhibe ederek epilepsi eşiğini azalttığı
gözlenmiştir (52). Deksmedetomidinin α-βa subtipine bağlı olarak nöroprotektif etkisinin
olduğu çeşitli klinik çalışmalarla gösteilmiştir (53).
2.4.10. Kas Gevşeticiler
Veküronyum, yüksek dozlarda verildiğinde bile hemodinamiyi bozmaz. Süksinil
kolin, kas iğciği aktivasyonuna bağlı serebral aktivasyon sonucu kafa içi basıncını
artırır.
Atraküryumun
BKA,
BMHO2
ve
KİB
üzerine
önemli
bir
etkisi
bulunmamaktadır. Atraküryumun metaboliti olan laudanozinin KBB’yi geçtiği ve
nöbete yol açtığı bildirilmiştir.
Panküronyum, kan basıncı ve kalp hızında artışa neden olduğu için
otoregülasyonu bozuk olan hastalarda BKA yönünden dezavantaj oluşturabilir.
2.5. Kafa İçi Kitle Cerrahisinde Anestezi
Nöroşirurjik girişimlerde hedef yeterli beyin perfüzyon basıncını sağlarken kafa
içi basıncı normal tutmaktır
(56)
. Uygulanacak olan anestezik tekniğin, BKA ve
BMHO2’yi azaltması, KİB’yi düşürmesi, BPB ve PaCO2’ye karşı serebrovasküler yanıtı
devam ettirmesi, etkisinin hızlı başlaması ve erken derlenme sağlaması, antikonvülzan
etkisinin olması ve major organ sistemlerini etkilememesi beklenir. Nöroanestezide bu
özellikleri taşıyan ideal bir ajan arayışı devam etmektedir (55).
2.5.1. Preoperatif Hazırlık
Hastaların preoperatif değerlendirmesi yapılırken tüm tıbbi durumları göz önüne
alınmalı ve anestezi planlaması buna göre yapılmalıdır
(56)
. Acil operasyon gerektiren
durumlar hariç nöroşirurji hastaları ameliyat öncesi çok iyi hazırlanıp, cerrahi ve
23
anesteziye uygun hale getirilmelidir. Preoperatif muayene; tam nörolojik muayene,
bilinç durumu, KİB artışının olup olmaması, fokal nörolojik hasar varlığını kapsayacak
şekilde yapılmalıdır. Kalp ve akciğer fonksiyonlarına öncelik verecek şekilde tam bir
medikal anamnez gereklidir. Perioperatif morbidite ve mortalite daha çok kalp ve
akciğer fonksiyon bozukluklarına bağlı olduğu için bu sistemlerin hastalıkları
belirlenmeli ve uygun anestezi yöntemi seçilmelidir.
2.5.2. Premedikasyon
Kafa içi basıncı normal olan hastalarda diazepam veya midazolam kullanılabilir.
İntrakraniyal hipertansiyon düşünülen hastalarda ise premedikasyondan kaçınılmalıdır.
Aksi halde solunum depresyonu sonucu gelişen CO2 artışı kafa içi basıncı daha da
artırarak mortaliteye neden olabilir. Hastaların aldıkları antihipertansifler, digital
glikozidler, antikonvülzanlar ve kortikosteroidlere devam edilmelidir.
2.5.3. Anestezi İndüksiyonu
Kafa içi basınç artışı olan ve kompliyansı bozulmuş olan hastalarda anestezi
indüksiyonu ve endotrakeal entübasyon kritik dönemlerdir. Kafa içi basıncını
artırmadan ve kan beyin bariyerini bozmadan kontrollü bir şekilde endotrakeal
entübasyon gerçekleştirilmelidir. İndüksiyondan β-3 dakika önce %100 oksijen ile
preoksijenasyon, laringoskopi ve entübasyon sırasında satürasyon düşüşünü önleyebilir.
Maske ile ventilasyon aşamasında gerçekleştirilen hiperventilasyon, yeterli anestezi
derinliği oluşmasına katkıda bulunur. Uzun süreli hipertansiyon kafa içi basıncında
belirgin artışa neden olarak beyin perfüzyon basıncını azaltır ve herniasyon riskini
artırır. Arter kan basıncındaki düşüşler de beyin perfüzyon basıncını bozduğu için aynı
oranda zararlıdır
(57)
. Tiyopental veya propofol ile beraber hiperventilasyon
uygulanması, en sık kullanılan indüksiyon tekniğidir. Tiyopentalden hemen önce
uygulanan kısa etkili intravenöz opioid ajan, sempatik yanıtı baskılayabilir. Alternatif
olarak etomidatın kullanılması dolaşım depresyonuna karşı daha iyi bir koruma sağlar.
İndüksiyon sırasında ortaya çıkan hipertansiyon, intravenöz esmolol veya lidokain
kullanarak, tiyopental ve propofol ekleyerek veya düşük dozda izofluran ile hiperventile
edilerek kontrol altına alınabilir. Kan basıncı düşüşü intravenöz sıvılar yerine
vazopressörler ile tedavi edilir
(58)
. Hastanın trakeal entübasyon tüpünün bağlanarak
24
tespit edilmesi serebral venöz dönüş obstrüksiyonuna neden olabileceği için
önerilmemektedir (59).
2.5.4. Anestezi İdamesi
Anestezi idamesi intravenöz veya inhalasyon ajanları ile nondepolarizan bir
ajanla kas gevşekliği sağlanarak, opioid ilavesi ile gerçekleştirilir. Akciğerlerin
ventilasyonu PaCO2 30-γ5 mmHg olacak şekilde ayarlanır. PEEP ve düşük hızda
yüksek tidal volüm, santral venöz basıncı artırarak kafa içi basıncı artırabilir. Uzamış
cerrahi süresi ve immobilite nedeni ile tromboemboli riski artmıştır.
2.6. İnhalasyon Anestezikleri
Minimum Alveolar Konsantrasyon: Bir inhalasyon anesteziğinin hastaların
%50’sinde standart bir uyarıya reaksiyonu önleyen alveolar konsantrasyon olarak
tanımlanır. Partisyon Katsayısı: Bir anestezik ajanın hava, kan ve dokulardaki nisbi
erirliği olarak tanımlanır. Kan/gaz partisyon katsayısı ne kadar büyükse, anesteziğin
erirliği de o kadar büyüktür ve pulmoner dolaşım tarafından o kadar daha fazla alınır.
Bu yüksek erirliğin sonucu indüksiyon daha uzun olur. İzofluran, sevofluran ve
desfluran için minimum alveolar konsantrasyon ve partisyon katsayıları Tablo 1’de
gösterilmiştir.
Tablo 1. Modern İnhalasyon Anesteziklerin Özellikleri
%MAK
İzofluran
Sevofluran
Desfluran
1,2
2,0
6,0
Buharlaşma
basıncı
240
160
681
Kan/gaz
partisyon
1,4
0,65
0,42
Beyin/kan
partisyon
2,6
1,7
1,3
Kas/kan
partisyon
4,0
3,1
2,0
Yağ/kan
partisyon
45
48
27
2.6.1. İzofluran
İzofluran, renksiz, keskin kokulu, patlayıcı ve yanıcı olmayan bir inhalasyon
ajanıdır. İzofluranın son ürünü trifloroasetik asittir. Serum florür düzeyi yükselse bile
nefrotoksisite nadirdir. İzofluran, sodalime, ultraviyole ve metal ile reaksiyona girmez.
Kardiyovasküler sistemde, invivo olarak minimal kardiyak deprese edici özelliği vardır.
Konsantrasyonunun hızlı arttığı durumlarda koroner arterleri dilate eder. Normal
25
koroner arter dilatasyonu sonucu kan, sabit stenotik alanlardan uzaklaşır. Bu olaya
koroner steal sendromu denir. İzofluran, solunumu deprese eder, ancak takipne diğer
inhaler ajanlara göre daha az belirgindir. Net etki dakika ventilasyonunda düşüştür.
Bronkodilatatör etkisinin olması ve aritmi yapmaması nedeni ile astımlı hastalarda
uygun bir seçenektir. Tüm volatil anestezikler beyin metabolizma hızını azaltırlar, bu
etki izofluranda halotandan çok daha belirgindir. İzofluran, 1 MAK’tan büyük
konsantrasyonlarda enfluran ve halotandan daha fazla beyin kan akımı ve kafa içi
basıncını artırır. Bu etki hiperventilasyon ile geri çevrilebilir. İzofluran, metabolik
oksijen gereksinimini azaltır ve β MAK’da elektriksel olarak sessiz elektroensefalogram
oluşturur. EEG’nin baskılanması serebral iskemi atakları sırasında bir dereceye kadar
beyin koruması sağlamaktadır. İzofluranın, serebroprotektif etki potansiyeli ile ilgili
birçok çalışma yapılmış olmasına rağmen etki mekanizması netlik kazanmamıştır. Son
zamanlardaki çalışmalar izofluranın nöroprotektif etkilerinin doz bağımlı olduğu
yönündedir
(60)
. Konvülsif etkisinin olmayışı, kafa içi basınç ve serebral perfüzyonun
hiperventilasyon ile stabil tutulabilmesi, uyarılmış sensoriyal yanıtlar ve serebral
metabolizmanın korunması, kontrollü hipotansiyon sağlayabilmesi gibi nedenlerle
nöroanestezi için tercih edilen bir inhalasyon ajanıdır (4).
2.6.2. Sevofluran
Sevofluran, en son kullanıma giren inhalasyon ajanıdır
(61)
. Keskin olmayan
kokusu ve alveolar konsantrasyonunun hızlı yükselmesi, sevofluranı pediatrik ve erişkin
hastalarda sakin ve hızlı inhalasyon indüksiyon için mükemmel bir seçim haline getirir.
Hemodinamik
stabilite
sağlaması,
aritmojenik
etkisinin
olmaması,
moleküler
stabilitesinin olması, düşük konsantrasyonlarda serebral kan akımı üzerine minimal
etkisinin olması nedeni ile ideal bir anestezik ajanın taşıması gereken birçok özelliğe
sahiptir. Sevofluranın kan/gaz ve doku/kan partisyon katsayıları düşük olduğu için
indüksiyon ve derlenme hızı izoflurandan daha hızlıdır
(62)
. Erken nörolojik
değerlendirme açısından bu özellik oldukça önemlidir. Sevofluranın buhar basıncı
izoflurana denk, desflurandan ise daha düşüktür. Kaynama noktası ise izofluran ile aynı,
desflurandan yüksektir. Bu özellikleri nedeni ile konvansiyonel vaporizatörler ile
kullanılmasına olanak sağlar
(63,64)
. Sevofluran, karaciğer mikrozomal enzim sitokrom
P-450 tarafından metabolize edilir ve fenobarbital, izoniazid ve etanol ön tedavisi ile
26
indüklenebilir
(65,66)
. Sonuçta oluşan inorganik florür düzeyindeki artış nefrotoksisiteye
yol açabilir.
Sodalime, 70 °C’ye kadar ısıtıldığında sevofluranı nefrotoksisitesi kanıtlanmış
bir diğer son ürüne (Compaund-A= florometil-2-2-difloro-1-triflorometil eter)
indirgeyebilir. Solunum gazı ısısının yüksek olması, düşük akımlı anestezi ve kuru
baryum hidroksit absorbanı kullanılması, yüksek sevofluran konsantrasyonu ve uzun
anestezi süresi sonucu Compaund-A birikimi artar. Birkaç saatten daha uzun sürecek
olan vakalarda β litre/dakikadan daha az taze gaz akımı kullanılmaması ve daha
önceden renal fonksiyon bozukluğu olan hastalarda sevoflurandan kaçınılması
önerilmektedir. Sevofluran, myokardiyal kontraktiliteyi hafifçe deprese eder. Sistemik
vasküler rezistans ve arteryal kan basıncı, izofluran ve desflurana göre daha az düşer.
Koroner çalma sendromuna yol açmaz. Koroner arter bypass cerrahisinde sevofluran ve
izofluran intraoperatif hemodinamik stabilite, iskemi insidansı ve postoperatif myokard
infarktüsü açısından karşılaştırıldığında anlamlı bir fark bildirilmemiştir (67). Sevofluran,
QT intervalini uzatabilir. Aritmojenik etkisi zayıftır. Sevofluran, doz bağımlı solunum
depresyonuna yol açar. Hipoksik pulmoner vazokonstriktör cevabı korur, böylece
bronkospazmı çözebilir
(68)
. Sevofluran, portal ven akımını azaltır, hepatik arter kan
akımını artırır. Böylece total hepatik kan akımı ve oksijen sunumu korunur. Hepatik
enzimlerde geçici bir yükselme olmasına karşın halotana göre hepatotoksisite
potansiyeli daha düşük saptanmıştır
(69)
. Sevofluran, renal kan akımını önemsiz
derecede düşürür. 50 µmol düzeyini aşan florür konsantrasyonlarda bile sevofluran ile
nefrotoksisite gelişmemektedir
(70)
. Sevofluran ile inhalasyon anesteziklerinin santral
sinir sistemi üzerine etkileri incelenirken genellikle onların KİB ve beyin damarlarına
olan etkileri değerlendirilir. Klinik konsantrasyonlarda uygulanan sevofluranın da
izoflurana benzer şekilde beyin etkileri olduğu bildirilmektedir
(71,72)
. PaCO2, beyin kan
akımı ve beyin vasküler rezistansın kontrolünde oldukça önemlidir. Her 1 mmHg
PaCO2 değişikliği için BKA, β ml/dakika değişiklik gösterir. Çocuklarda 1.0 MAK
sevofluran anestezisi altında end tidal CO2 basıncı β5 mmHg’den 45 mm Hg’ye
çıktığında orta serebral arter kan akım hızında artış görülmüştür
(73)
. Halotan ve
sevofluranın beyin kan akım hızındaki değişikliklerin çocuklarda birbirine benzediği
bildirilmiştir
(74)
. Sevofluran, halotan ve izoflurana benzer oranda karbondioksit
reaktivitesini korumaktadır. Bununla beraber, yüksek KİB tedavisinde uygulanan
27
hipokarbinin
izofluran
kaydedilmiştir
(75)
aktivite
anestezisinde
sevoflurandan
daha
etkili
olabileceği
. Sevofluranın 0,5-1.5 MAK arasında uygulandığında epileptiform
oluşturmadığı,
daha
yüksek
konsantrasyonlarda
ise
eksitatuar
EEG
(76)
değişikliklerinin olduğu bildirilmiştir
. Sevofluranın fokal ve global iskemide
nöroprotektif etkileri araştırılmıştır. Ciddi iskemi varlığında histolojik fonksiyonel
veriler sonucu orta doz sevofluranın optimal olduğunu belirtilmiştir (77).
2.6.3. Desfluran
a) Fiziksel ve Kimyasal Özellikler: Desfluran ve izofluranın her ikisi de
florinlenmiş metiletil eter içerir. Desfluran alfa etil karbona klor yerine flor atomu
bağlanmış olmasıyla izoflurandan ayrılır. Bu değişiklik molekülün kanda erirliğini
azaltır (4). İnvitro ve invivo çalışmalar desfluranın diğer inhalasyon anesteziklerine göre
daha stabil olduğunu göstermiştir. Respiratuvar, kardiyovasküler, nöromusküler ve
elektroensefalografik etkileri izofluran ile benzerdir. Desfluranın buhar basıncı yüksek
olduğu için yüksek irtifalarda oda sıcaklığında kaynar. Bu özellik desflurana özgü
vaporizatör geliştirilmesiyle çözülmüştür. Desfluranın kan ve vücut dokularındaki
düşük eriyebilirliği nedeniyle alveoler konsantrasyonu, diğer inhalasyon ajanlarına göre
inspire edilen konsantrasyona daha hızlı ulaşma eğilimindedir. Bu da anesteziste,
anestezi düzeyi hakkında daha sıkı kontrol olanağı sağlar. Azot protoksitten (0,47) bile
daha düşük olan kan/gaz partisyon katsayısına (0,4β) bağlı olarak uyanma süresi
izofluranın yaklaşık yarısı kadardır
(78)
. Yağda erirliği az olduğu için etkinliği az ve
MAK değeri daha yüksektir. Diğer inhalasyon ajanlarının yaklaşık dörtte biri kadar
potent iken azot protoksitten 17 kat daha potenttir. Yüksek buhar basıncı, çok kısa etki
süresi ve orta derecede potent olması desfluranın en karekteristik özellikleridir.
Desfluranın MAK değerleri diğer potent inhalasyon anesteziklerinde olduğu gibi yaşla
birlikte azalır.
b) Biyotransformasyon ve Eliminasyon: Desfluranın biyotransformasyonu
karaciğerde gerçekleşir. Yıkımı izofluran ile paralellik gösterir. Sitokrom p450
sisteminde gerçekleşen yıkım sonrası trifloroasetikasit, karbondioksit ve su açığa çıkar.
Oluşan metabolitlerin % 0,0β’den azı üriner metabolit olarak absorbe edilerek tekrar
kullanılabilir. Desfluran anestezisi sonrası serum ve idrarda inorganik flor seviyeleri
preanestezik seviyeye yakındır. Hemen hemen hiç (0,0β) metabolize olmadan
28
akciğerlerden atılır
(79,80)
. Desfluran yüksek ısıda bile sodalime ile etkileşmez. Ancak,
kurutulmuş karbondioksit absorbanları (özellikle baryum hidroksit lime, aynı zamanda
sodyum ve potasyum hidroksit lime) tarafından klinik olarak önemli düzeylerde
karbonmonokside, diğer inhalasyon anesteziklerinden daha fazla parçalanır. Kuru
absorbanın çıkarılması veya kalsiyum hidroksit kullanılması ile risk en aza indirilebilir
(81)
.
c) Sistemler Üzerine Etkileri Merkezi Sinir Sistemi: Diğer inhalasyon
anestezikleri gibi desfluran da serebral vasküler rezistansı azaltır, serebral kan akımını
arttırır ve intrakraniyal basınçta artışa neden olur. Fakat serebral damarların
karbondiokside cevabı korunur. Bu nedenle intrakraniyal basınç hiperventilasyon ile
azaltılabilir. Desfluran anestezisi sırasında serebral oksijen tüketimi azalır. Böylece
desfluranın neden olduğu hipotansiyon sırasında (OAB=60 mmHg) serebral perfüzyon
basıncı düşük olmasına rağmen serebral kan akımı aerobik metabolizmayı sağlayacak
düzeyde kalır. EEG üzerine etkisi izoflurana eşit şekilde supresyon olarak görülür
(82)
.
İzofluran ve sevofluran kullanımı ile eş zamanlı uygulanan hiperventilasyon, izofluran
anestezisinde daha fazla olmakla beraber, kafa içi basınç artışını önleyebilir
(57)
. Ancak
desfluran kullanımı sırasında, hipokapni, kafa içi basıncını düşürmede daha az etkilidir.
Holmström ve Akeson(83) domuzlarda desfluran, sevofluran ve izofluranın serebral kan
akımı, serebrovasküler resistans ve intrakraniyal basınç üzerine etkilerini araştırmışlar
ve yüksek doz desfluran kullanımının, hipokapni varlığında, serebral kan akımını, aynı
dozdaki sevofluran ve izoflurana göre daha fazla arttırdığını fakat intrakraniyal basınç
değişikliğinde gruplar arasında anlamlı fark olmadığını göstermişlerdir. Domuzlarda
yapılan diğer bir çalışmada, 1 MAK uygulanan desfluranın inhalasyon ajanları içinde en
fazla vazodilatör etkiye neden olarak serebrovasküler resistansı, serebral kan volümünü
ve intrakraniyal basıncı arttırdığı bildirilmiştir
(84)
. Azot protoksit ile beraber 0,5-1
MAK desfluran, sevofluran ve izofluran uygulanan hastalarda, intrakraniyal basınç,
ortalama arter basıncının ve serebral perfüzyon basıncının doza bağımlı olarak azaldığı
bulunmuştur. Aynı çalışmada, desfluran verilen hastalarda istatistiksel olarak anlamlı
olmamakla beraber, intrakraniyal basınçta daha fazla artış olduğu rapor edilmiştir
(85)
.
Yapılan diğer çalışmalarda, desfluranın belirgin bir şekilde otoregülasyonu bozduğu,
1,5 MAK uygulandığında otoregülasyonu ortadan kaldırdığı bulunmuştur (86,87).
29
Kardiyovasküler Sistem: Desfluranın kardiyovasküler etkileri izoflurana
benzerdir. Bu etkiler minimal kardiyak depresyon ve kalp hızında artış olarak
özetlenebilir. Yüksek konsantrasyonları sistemik vasküler rezistansta düşmeye ve
böylece kan basıncında azalmaya yol açar. 1 ve β MAK değerinde kardiyak output
değişmez veya hafifçe deprese olur. Kalp hızı, santral venöz basınç ve pulmoner arter
basıncında orta derecede artışa yol açar. Ancak bu etki düşük dozlarda genellikle ortaya
çıkmaz. İzofluranın tersine desfluran koroner kan akımını arttırmaz
(88)
. Desfluran
konsantrasyonlarındaki hızlı artışlar kalp hızı, kan basıncı ve katekolamin seviyelerinde
geçici yükselmelere sebep olur. Bu artış, aynı konsantrasyondaki izoflurana göre daha
fazla bildirilmiştir. Desfluran konsantrasyonundaki hızlı artışa sekonder gelişen bu
yanıtlar fentanil, esmolol ve klonidin kullanımı ile azaltılabilir. Desfluran anestezisi
sırasında, adrenalin 4,5 µgram/kg doza kadar kullanılabilir (4).
Solunum Sistemi: Desfluran, tidal volümde azalmaya ve solunum sayısında
artışa yol açar. Alveoler ventilasyondaki azalmadan dolayı PaCO2’yi arttırır. Alveoler
yoğunluğu, 5 dakika içinde inspire edilen yoğunluğun % 80’ine ulaşır. İndüksiyonu
sırasında oluşan keskin koku ve havayolu irritasyonu; sekresyon artışı, nefesin
tutulması, öksürük ve laringospazma neden olabileceğinden maske ile indüksiyon için
uygun değildir (89).
Renal Sistem: Desfluranın bilinen toksik etkisi yoktur. Nöromusküler Sistem:
Desfluran, periferik sinir stimulasyonuna yanıtı doza bağlı olarak azaltır. Sinir kas
kavşağını deprese ederken, kas gevşetici ajanları potansiyalize eder.
2.7. Lidokain
Şekil 5. Lidokainin kimyasal yapısı
Ekstübasyona bağlı hemodinamik yanıtın baskılanmasında kullanılan ilaçlardan
birisi de lidokaindir. Kimyasal ismi 2– (diethylamino) – N – ( 2,6 dimethylphenyl)
30
acetamid’dir. Formülü C14H22N2O olup, molekül ağırlığı βγ4,γ4 g/mol’dür. Lidokain
lokal anestezik ve antiaritmiktir. Etkisi 30-90 sn içinde başlar. Yarılanma ömrü alfa fazı
8 dakika, beta fazı 1,5-β saattir. Lidokain, hücre membranındaki hızlı sodyum
kanallarını bloke ederek nöronal depolarizasyonu değiştirir. Depolarize olamayan
membran aksiyon potansiyelini iletemez ve bu durum lidokainin lokal anestezik
etkinliğinin temelini oluşturur
(90)
. Lidokain sınıf-1B antiaritmiklerdendir. Lidokain
intravenöz uygulandığında medulla spinalin dorsal boynuz nöronlarında analjezik etkiye
sahiptir. Lidokain topikal uygulandığında mukozadan hızlı absorbe olmakta ve bu
uygulama lokal olarak taktil uyarıları baskılamaktadır. Hava yolundaki uygulamalarda
(entübasyon, ekstübasyon, laringoskopi) hemodinaminin kontrolü amacıyla önerilen doz
1,5 mg/kg İV olup, işlemden γ dakika önce uygulanmalıdır (2,3,91,92).
2.7.1. Farmakodinamik Özellikleri
Lidokain 1. sınıf antiaritmik ajan (membran stabilizanı) olarak kabul edilir.
Lidokain sınıf IB antiaritmik ajanlara özgü elektrofizyolojik etkileri gösterir. Lidokain
Purkinje liflerinde faz-4 diastolik depolarizasyonu inhibe ederek otomatisiteyi azaltır ve
Purkinje lifleri ile ventrikül kasında efektif refrakter periyodu ve aksiyon potansiyeli
süresini kısaltarak (Vaughan-Williams sınıf IB antiaritmik) antiaritmik etki gösterir.
Lidokain ventriküllerin fibrilasyon eşiğini ve Purkinje liflerinin diastolik uyarı eşiğini
yükseltir.
Bu
etkiler
sinoatrial
nodun
otomatisitesini
suprese
etmeyen
konsantrasyonlarda ortaya çıkarlar. Terapötik plazma konsantrasyonlarında lidokain,
normal kalpteki His- Purkinje, ventrikül kası ve atrioventriküler nod iletiminde çok az
etkiye sahiptir. Atriumun özelleşmiş ileti dokuları ventriküler dokulara kıyasla
lidokainin etkilerine daha az duyarlıdırlar. Lidokain atrioventriküler nodun effektif
refrakter periyodu (ERP) üzerinde değişken etki gösterir; ilaç His-Purkinje sisteminin
aksiyon potansiyeli süresini ve effektif refrakter periyodu kısaltır. Lidokain normal kalp
dokusunun uyarılabilirliğini etkilemez. İskemik dokularda kondüksiyon artar veya
azalır. Lidokainin kalp debisi üzerinde genelde az etkisi olmasına rağmen, anormal
sinüs nodu olan hastalar ilacın kardiyak depressan etkilerine karşı duyarlılık
gösterebilirler. Lidokain yakın zamanda miyokardiyal enfarktüs geçirmiş olan
hastalarda koroner kan akımını arttırabilir. İlacın sinüs nod otomatisitesi, atrial
31
kondüksiyon, atrial effektif refrakter period ve EKG üzerine hemen hemen hiçbir etkisi
yoktur.
2.7.2. Farmakokinetik Özellikleri
Absorbsiyon: Ventriküler aritmilerin suprese edilebilmesi için 1-5 μg/ml’lik bir
plazma lidokain konsantrasyonu gereklidir, plazma konsantrasyonu 5 μg/ml’yi
geçtiğinde toksisite ortaya çıkar. Santral sinir sistemine etki yolu ile kardiyovasküler
depresyon ve öksürük refleksinin baskılanması 5 mg/kg üzerindeki dozlarda
görülmektedir. Öksürük refleksinin baskılanması larenksin afferent C liflerinin
aktivitesinin baskılanması sonucu oluşur (92).
Dağılım: Lidokain vücut dokularına yüksek oranda dağılır. İ.v yükleme dozunu
takiben, böbrekler, akciğerler, karaciğer, kalp gibi perfüzyonu yüksek olan dokularda
erken ve hızlı bir plazma konsantrasyonuna ulaşır. Bu dağılımın ardından iskelet kasları
ve adipoz dokuda redistribüsyona uğrar. Konjestif kalp yetmezliği ve karaciğer hastalığı
olanlarda ilacın dağılım hacmi azalır. Lidokain kan - beyin bariyerini aşar ve plasentaya
da geçer. İlaç aynı zamanda süte de geçer. Lidokainin plazma proteinlerine bağlanması
değişkendir ve doza bağımlıdır. 1-4 mcg/ml’lik kan konsantrasyonları sağlandığında
ilacın % 60-80’i plazma proteinlerine bağlanır. Lidokain kısmen α 1-asit glikoproteine
(α1-AGP) bağlanır.
Eliminasyon: Lidokainin 7-γ0 dakikalık bir başlangıç yarılanma ömrü ve 1,5 –
β saatlik bir terminal yarılanma ömrü vardır. Sağlıklı bireylerde ilacın aktif metabolitleri
olan monoetilglisinksilidid (MEGX) ve glisinksilidid’in (GX) eliminasyon yarılanma
ömürleri sırayla β ve 10 saattir. Miyokardiyal enfarktüsü olan hastalarda (kalp
yetmezliğiyle beraber veya değil) lidokain ve monoetilglisinksilidid’in yarılanma ömrü
uzarken, kalp yetmezliği olan hastalarda glisinksilidid’in yarılanma ömrü uzamaktadır.
Konjestif kalp yetmezliği veya karaciğer hastalığı olan kişilerde β4 saatten daha
uzunsüren intravenöz infüzyonları takiben lidokainin yarılanma ömrü uzayabilir.
Lidokainin parenteral dozunun yaklaşık % 90’ı karaciğerde hızla metabolize olur.
Dozun % 10’undan azı idrarla değişmeden atılır. Konjestif kalp yetmezliği olan
hastalarda ilacın değişmeden atılan miktarı artar. Karaciğer ve hepatik dokulardaki
perfüzyonun azalması nedeniyle karaciğer hastalığı olanlarda ilacın metabolizması
azalabilirken, böbrek yetmezliği olan hastalarda lidokain ve MEGX metabolitinin
32
dağılımı ve eliminasyonu normal kalabilmektedir. Renal yetmezliği olan hastalarda
birkaç günlük intravenöz lidokain uygulamasını takiben ilacın glisinksilidid (GX)
metaboliti birikebilir.
Endikasyonları:
- Ventriküler aritmilerde (Ekstrasistoller ve taşikardiler),
- Enfarktüste,
- Kalp ameliyatları esnasında oluşan tahrişlerde,
-Kalp kateterizasyonu ve angiyokardiyografi gibi diagnostik müdahalelerde
Kontrendikasyonları: İkinci ve üçüncü derece kalp bloğu, ağır sinoatriyal blok,
ilacın kendisine bağlı aşırı duyarlılık reaksiyonu ve klas-1 antiaritmik ilaçların
kullanımı, lidokain için kontrendikasyon oluşturmaktadır. Lidokain kullanımına ilişkin
sistemik yan etkiler kardiyovasküler ve santral sinir sistemi üzerinde ortaya çıkmaktadır
(93)
.
2.8. Beta (β) Adrenerjik Reseptör Blokerleri
Bu ilaçlar beta adrenerjik reseptörleri reversibl olarak bloke ederek
sempatoadrenal sistem stimülasyonun ve izoproterenol gibi -mimetik ilaçların çeşitli
yapılar üzerindeki etkilerini kompetitif bir şekilde antagonize ederler. Beta adrenerjik
reseptör blokerleri, adrenerjik sempatik sinirlerin ucundan salınan nörotransmitter olan
noradrenalinin ve adrenal medulladan salınan esas hormon olan adrenalinin kompetitif
antagonistidirler.
33
Tablo 2. β Reseptörlerin Vücuttaki Efektör Organlardaki Dağılımı ve Etkileri
TİP
ORGAN
Kalp
Ventrikül, Atriyum, S-A düğümü, A-V düğümü
Damarlar
Arteriyoller (çizgili kaslar, koroner arterler,
akciğerler ve karın organların damar yatakları)
Venüller (bütün damar yatakları)
Bronşlar
Böbrek (Jugstaglomerüler aparat)
Mide-Barsak kanalı
Uterus
Karaciğer
Pankreas beta hücreleri
Yağ dokusu
Çizgili Kas
Göz
FONKSİYON
1
Kontraktilite, otomasite, iletim ve
kalp hızında artma
β
Vazodilatasyon
β
1- β
β
β
β
β
1- β
1
β
Bronkodilatasyon
Renin salgılanması
Gevşeme
Gevşeme
Glikojenez- Glikoneogenez
İnsülin salgısında artış
Lipoliz
Glikojenoliz (laktik asit oluşumu)
Siliyer Kasın Gevşemesi
Beta reseptörlerin iki ana tipi vardır; 1 ve β adrenerjik reseptörlerdir. Halen
tedavide kullanılan beta blokerlerin çoğu 1 ve β reseptörlerin her ikisini de eşit olarak
bloke ederler. Yalnız betaksolol, atenolol, metaprolol, asebutolol, bisoprolol, seliprolol
ve esmolol 1 reseptörler üzerinde kısmi bir selektif etki gösterirler. 1 ve β adrenerjik
reseptörlerin vücuttaki efektör organlardaki dağılımı ve aracılık ettikleri fonksiyonlar
Tablo β’de gösterilmiştir.
2.8.1. Beta Blokerlerin Temel Farmakolojik Özellikleri
Beta blokerlerin çeşitli effektör hücrelerde beta adrenerjik reseptörleri bloke
etmeleri ve bundan doğan organ düzeyindeki etkileri ortak özelliklerinin esasını
oluşturur. Beta blokerler arasında klinik kullanım ile ilgili temel farklar veya
benzerlikler vardır. Bu farklılık veya benzerlikler aşağıdaki beş temel gruba ayrılırlar:
1) Selektivite (Seçicilik): Tedavide kullanılan beta blokerlerin çoğu 1 ve β
reseptörlere karşı aynı derecede yüksek affinite gösterirler ve bunların her ikisini de
aynı derecede bloke ederler ki bunlara non-selektif beta blokerler denir. Buna karşılık
başta bisoprolol olmak üzere atenolol, asebutolol, betaksolol, metoprolol, seliprolol ve
esmolol ise
1 reseptörlere karşı
β ye göre daha yüksek affinite gösterirler.
reseptörlere selektif etki gösteren ilaçlara kardiyoselektif beta blokerler adı verilir.
34
1
2) İntrinsik Sempatomimetik Etki (İSE): Bazı beta bloker ilaçlar parsiyel
agonisttirler, yani beta reseptörlerini duruma göre bloke veya aktive ederler. İntrinsik
sempatomimetik etkisi en yüksek olan beta bloker pindololdür. Diğer beta blokerler
oksprenolol, asebutolol ve seliprololdur. Propranolol ve esmelolün intrinsik
sempatomimetik etkisi yoktur. Diğer beta bloker ilaçlar böbrek kan akımını genellikle
azalttıkları halde, pindolol arttırır.
3) Lipofilikliğin Derecesi ve Buna Bağlı Farmakokinetik Farklar: Başta
propranolol olmak üzere beta blokerlerin çoğu lipofiliktir. Genel olarak lipofilik
ilaçların eliminasyon yarı ömürleri kısadır, istenmeyen bir hemodinamik etki meydana
geldiğinde ilacın kesilmesi ile bozukluklar hızla düzelebilir. Esmolol lipofilik değildir,
hidrofilik özelliği ön plandadır.
4) Membran Stabilizasyonu: Propranolol ve bazı beta blokerler uyarılabilir
hücrelerin sitoplazma membranındaki sodyum kanallarını bloke ederler. Böylece
membran depolarizasyonuna karşı stabilize ederler. Esmololun böyle bir etkisi yoktur.
5) Karışık (Hibrid) Etkinlik: Birden fazla reseptör üzerinde blokaj etkisi
yapabilme gücüne karışık (hibrid) etkinlik denir. Labetolol, beta reseptörler yanında α1
reseptörleri de bloke ederler.
2.8.2. Selektif Olmayan Beta Blokerlerin Farmakolojik Özellikleri
En önemli selektif olmayan beta blokerler propranolol, alprenolol, labetolol,
oksprenolol, nadolol, karteolol, penbutolol, pindolol, sotalol ve timololdur. Non-selektif
beta blokerlerin prototipi propranololdur. Tablo γ’de selektif olmayan beta blokerlerin
özeti
görülmektedir.
Selektif
olmayan
beta
blokerler
genel
olarak
kalbin
kontraktilitesini, atış hızını, atış hacmini, kalp debisini ve kalp indeksini azaltır. Bunun
sonucunda meydana gelen kontraktilite azalması, debi düşmesi ve miyokard
hücresindeki metabolik etkiler sonucu kalbin yaptığı iş ve oksijen tüketimi belirgin
derecede azalır. Sağlıklı kişilerde ise egzersiz dayancını (enduransı) azaltır, performansı
düşürür ve çabuk yorulma meydana getirirler; fakat anjinalı hastalarda egzersize
dayanıklılık artar. Kalpte iletim sistemi, miyokard içindeki impuls iletimi yavaşlar ve AV iletim süresi uzar. EKG’de P-R aralığı genişler ve otomatisite inhibe olur. Selektif
olmayan beta blokerler; total periferik damar rezistansını arttırır, buna rağmen kalp
debisinin düşmesi nedeniyle kan basıncı artmaz, hafif düşer. Beyin damarları hariç
35
koronerler ve böbrekler dahil bütün damar yataklarında kan akımını azaltırlar.
Antitrombositik etkinlikleri vardır. Trombositlerin adezyon ve agregasyon yeteneğini
azaltırlar. Bronş ve bronşiyollerde bronkokonstrüksiyon yapar ve zorlu ekspiryum
hacmini azaltırlar. Selektif olmayan beta blokerler lipolizi inhibe ederler. Pankreasın
sempatik sinirlerin stimülasyonuna bağlı olarak gelişen insülin salgısındaki artmayı
inhibe ederler. İnsülin veya oral antidiyabetik ilaç alan diyabetli hastalarda selektif
olmayan beta bloker tedavisine başlanırsa hipoglisemi komasının taşikardi, palpitasyon
ve titreme gibi ön belirtileri bu ilaçlar tarafından baskılacağından hastanın bu belirtilerin
farkına vararak önlem alması engellenir ve hasta kolayca komaya girebilir. Bu etkisi
esas olarak β reseptör blokajına bağlıdır. Renin salgılanması jukstaglomerüler aparatın
sempatik sinir sistemi tarafından beta reseptör aracılığı ile yapılır. Selektif olmayan beta
blokerler renin salgısını inhibe ederler. Ayrıca empotans da yapabilirler. Fazla lipofilik
ilaçlar olduklarından santral sinir sistemine kolayca geçerler. Uyuşukluk, bellek
bozulması, dezoryantasyon, halisünasyon, uykusuzluk, yorgunluk ve isteksizlik
yapabilirler.
Tablo 3. Selektif Olmayan Beta Blokerlerin Farmakokinetik ve Farmakolojik Özellikleri
Beta bloker
Karteol
Labetolol
Nadolol
Oksprenol
Penbutolol
Pindolol
Propranalol
Sotalol
Timolol
Selektivite
111111111-
β
β
β
β
β
β
β
β
β
Yağda
Çözünürlük
ISE
Oral
Biyoyararlanım
0/+
++
0/+
+
+++
+
+++
0/+
+
+
+
0
+
+
+++
0
0
0
85
30
35
20-75
>90
75
25
>90
50
Yarı
Ömür
(saat)
5-6
5
16-24
1-2
27
3-4
3-5
8-18
4-5
Eliminasyon
Şekli
İV
Formu
Kc-Böbrek
Kc
Böbrek
Kc-Böbrek
Kc
Kc-Böbrek
Kc
Kc-Böbrek
Kc
Yok
Yok
Yok
Yok
Yok
Var
Yok
Var
Yok
2.8.3. Kardiyoselektif Beta Blokerler
Beta blokerlerin kardiyoselektiflikleri mutlak değil, kısmidir ve doza bağımlıdır.
Düşük dozlarda kardiyoselektiflik belirgindir, yüksek dozlarda kardiyoselektif olan ve
olmayan ilaçlar arasındaki etkinlik farkı kaybolur. Kardiyoselektif
-blokerlerin
başlıcaları; atenolol, esmolol, metoprolol ve asebutololdür. Tablo 4’de selektif
blokerlerin özeti görülmektedir
(99)
.
36
-
Klinik uygulama yönünden kardiyoselektif ilaçların selektif olmayanlara başlıca
üstünlükleri şunlardır (95,96):
1) Astım ve diğer obstrüktif akciğer hastalığı olan kimselerde non-selektif
blokerlere göre daha az bronkokonstrüksiyon yaparlar.
2) Periferik damar hastalığı olanlarda daha az periferik vazokonstrüksiyon
yaparlar.
3) Diyabetli hastalarda insülin enjeksiyonuna bağlı hipogliseminin normale
dönmesini daha az geciktirirler ve hipoglisemi belirtilerini daha az maskelerler.
Laringotrakeal entübasyona bağlı meydana gelen refleks yanıttan esas sorumlu olan
plazma norepinefrin seviyesinin artmasıdır (97,98). Miyokardiyal iskemisi olan hastalarda
laringotrakeal entübasyona bağlı olarak meydana gelen kalp atım hızının artması (>100110 atım/dk ya da bazal değerin % β0 fazlası), hipertansiyondan daha zararlıdır
(99)
.
Kalp atım hızı artmasının iki yönlü zararlı etkisi vardır; koroner dolaşımı sağlayan
efektif akım için gerekli zamanı azaltırken, miyokard oksijen tüketimini arttırır
(100,101)
.
Ayrıca laringotrakeal entübasyonun süresi de sempatoadrenerjik yanıtın derecesiyle
doğru orantılıdır, bu etki 15.sn’de başlar, 45. sn’de maksimum seviyeye ulaşır (102).
Tablo 4. Selektif β-Blokerlerin Farmakokinetik ve Farmakolojik Özellikleri
Beta
Bloker
Selektivite
Yağda
Çözünürlük
ISE
Oral
Biyoyararlanım
Asebutolol
Atenolol
Betaksolol
Esmolol
Metoprolol
Seliprolol
1
1
1
1
1
1
0
0
++
0/+
+
0/+
++
0
0
0
0
0
40
50
90
0
40
70
Yarı
Ömür
(saat)
3-4
6-9
16-22
0.15
3-7
4-5
Eliminasyon
Şekli
İV
Formu
Kc-böbrek
Böbrek
Kc-böbrek
Eritrositler
Kc
Böbrek
Var
Yok
Yok
Var
Var
Yok
Hız-basınç ürünü sistolik kan basıncı ile nabız hızının çarpılması sonucu elde
edilen, kalbin iş gücünü gösteren faydalı bir klinik kavramdır. Normal erişkinde 15.000β0.000 kabul edilebilir üst sınırdır. Beta blokerler özellikle kalp hızını azaltarak hızbasınç ürününü azaltır (103,104).
37
2.8.4. Esmolol
Şekil 6. Esmololün kimyasal yapısı
Esmolol hidroklorür, etkisi hızlı başlayan ve çok kısa süreli olan, 1 seçici
(kardiyoselektif) adrenerjik reseptör blokeridir. Kimyasal ismi metil 3-4 [2-hidroksi-3(isopropilamino) propoksifenil] propiyanat hidroklorür’dür. Formülü C16H25NO4 olup
molekül ağırlığı β95.γ74 g/mol’dür. Terapötik dozlarda intrensek sempatomimetik veya
membran stabilize edici aktivitesi yoktur. İntravenöz infüzyondan sonra dağılım yarı
ömrü β dakika, eliminasyon yarı ömrü yaklaşık 9 dakikadır. Esmolol hidroklorür kalp
kasında bulunan 1 reseptörleri inhibe etmekle birlikte, yüksek dozlarda bronş ve damar
kaslarında bulunan β reseptörleri de inhibe etmektedir
(105,107)
. Esmolol hidroklorürün
kimyasal yapısı şekil 6’de görülmektedir. Suda çözünürlüğü çok fazladır ve alkolde
serbestçe çözünür. Esmolol hidroklorürün pH 7.0’ daki partisyonkatsayısı (oktanol/su)
0.4β’dir. Bunların sonucu olarak, esmolol tam bir
blokaj düzeyine hızla titre edilebilir
ve eğer gerekirse etkileri hızla geri çevrilebilir. İnfüzyonun sürdürüldüğü sürece 1 blok
etkileri devam eder. İnfüzyonun sonlandırılmasının ardından, 10-β0 dakika içinde
blokajın ortadan kalktığı görülür. Hemodinamik parametrelerin tümü infüzyonun
sonlandırılmasından γ0 dk sonra normale döner. Esmolol hidroklorür bu özellikleri
sayesinde kalp hızı ve kan basıncının acil kontrolünde tercih edilebilecek kullanışlı bir
ajandır (105).
Farmakokinetik Özellikler
Tedavi edici dozlarda esmololün belirgin bir intrensek sempatomimetik
aktivitesi veya membran stabilize edici aktivitesi yoktur. Bu özellikleri esmolola; kalp
hızı ve kan basıncının acil kontrolünde parenteral
kullanışlılık sağlamaktadır
(105)
blokerler arasında kendine özgü bir
. Esmolol, ester bağlarının eritrosit sitozolündeki
38
esterazlar tarafından (plazma kolinesterazları ya da eritrosit membranındaki
asetilkolinesterazları tarafından değil) hidrolizi ile hızla metabolize olur. Plazma
kolinesterazları ve eritrosit membranındaki asetilkolinesterazlar hidrolizden sorumlu
değildir. Esmolol’ün hayvan çalışmalarında 1 adrenerjik reseptörlere 40/1 affinite ile
kardiyoselektif etkiye sahip olduğu gösterilmiştir
(115)
. Metabolizması hepatik ya da
renal kan akımından etkilenmez. Esmolol’ün total vücut klirensi β0 l/kg/h, dağılım yarı
ömrü yaklaşık β dakika ve eliminasyon yarı ömrü yaklaşık 9 dakikadır. 50-γ00 μg/kg/dk
dozlarında kararlı durum kan düzeylerine 5 dakika içinde ulaşılır
(108,109)
. Esmolol’ün
kandaki kararlı durum düzeyleri bu doz aralığında ender olarak artar ve eliminasyon
kinetiği bu doz aralığında dozdan bağımsızdır. Kandaki kararlı durum düzeyleri
infüzyon süresince korunur ancak infüzyonun sona ermesinden sonra hızla azalır. Bu
özelliği hasta yanıtına göre titre edilebilme olanağı sağlar. Bolus uygulamasından sonra
kalp hızı üzerine pik etkisi ise 1. dakikada, kan basıncı üzerine pik etkisi ise β. dakikada
başlar
(110)
. Kandan hızla elimine edildiğinden ilacın % β’si idrarla değişmeden hızla
atılır. Esmolol’ün metabolizasyonu sonucu serbest asit ve metanol oluşur. Asit
metaboliti esmolol aktivitesinin 1/1500’üne sahiptir, ancak kandaki düzeyleri beta
blokaj etkisi göstermez. Renal yetmezlikte kan düzeyleri artabilir, ancak toksik etki
beklenmez. Esmolol insan plazma proteinlerine (Albumin) % 50 oranında, asit
metaboliti % 10 oranında bağlanır. Anestezik ajanlar esmolol’ün kardiyak depresan
etkilerini arttırır. Katekolamin tüketen ilaçlar (Rezerpin) ile birlikte verildiğinde additif
etki oluşturabilir.
Farmakodinamik Özellikler
Esmolol dinlenme ve egzersiz sırasındaki kalp atım hızını azaltmaktadır.
Esmolol hidroklorürün kandaki düzeyleri beta blokajın derecesi ile orantılıdır. İnfüzyon
sonlandırıldığında esmolole bağlı oluşan beta blokaj 10-20 dakika içinde ortadan kalkar.
Esmolol beta blokerlere özgü tipik etkiler oluşturur; kalp hızını azaltır, sinüs siklusu
süresinde artış sağlar, sinüs düğümünün toparlanma süresini uzatır, normal sinüs ritmi
ve atriyal uyarı sırasında A-H aralığında (atrium ile his demeti arasındaki ileti hızı)
uzama ve antegrad Wenkebach siklus süresinde artış sağlar. Laringotrakeal entübasyona
bağlı meydana gelen hipertansiyon ve kalp atım hızı artması serebrovasküler patolojisi
olan hastalarda (kafa içi yer kaplayan oluşum, anevrizma, a-v malformasyon vb.)
39
intraserebral
kanamaya
kullanılması
bu
tür
yol
açabilir.
Esmolol’ün
komplikasyonları
azaltır.
laringotrakeal
Yeterli
serebral
entübasyonda
perfüzyonun
sağlanabilmesi için diastolik arter basıncının idamesi çok önemlidir. Esmolol diastolik
arter basıncını sistolik arter basıncına göre daha az düşürerek sistemik kan basıncını ve
kalp atım hızını kontrol altına almaktadır
(100)
. Esmololün hafif derecede astımı olan
hastalarda kısmen kardiyoselektif olduğu gösterilmiştir. Kronik obstruktif akciğer
hastalığı olanlarda supraventriküler taşikardinin tedavisi için veya perioperatif terapötik
dozlarda uygulandığında, solunum sistemin üzerinde yan etkilere rastlanmaz.
Anestezide Kullanımı
Esmolol’ün anestezide kullanımı (preoperatif, perioperatif veya postoperatif
dönemde);
1) Anksiyeteye bağlı semptomların tedavisinde premedikasyon amaçlı,
2) Antihipertansif,
3) Antiaritmik,
4) İskemik kalp hastalıkları tedavisinde,
5) Hipertrofik kardiyomiyopatide preoperatif pulmoner arter akışını ve arteriyal
oksijen satürasyonunu düzeltmek amacıyla,
6) Kafa travmaları ya da subaraknoid kanamalarda artan sempatik aktiviteyi
azaltmak amacıyla kullanılır.
Dozaj Uygulama
Esmolol bolus ya da infüzyon şeklinde uygulanabilir.
Bolus dozu:0.5-γ mg/kg’dır.
İnfüzyon dozu:γ00-500 mcg/kg/dk yükleme dozu sonrası 50-γ00 μg/kg/dk
infüzyon’dur.
Yan Etkiler
Beta bloker kullanımına bağlı yan etkiler esmolol kullanımında da görülür.
1) Bronkokonstruksiyon: Esmolol esas olarak kalp kasında yerleşmiş olan 1
reseptörleri inhibe etmektedir ancak yüksek dozlarda esas olarak bronşial ve vasküler
kas yapılarında yerleşmiş olan β reseptörlerini de inhibe etmeye başlar.
40
2) Hipotansiyon: Doza bağlı olarak meydana gelir ve dozun azaltılması ya da
ilacın kesilmesi sonrası γ0 dakika içinde normale döner.
3) Bradikardi: Bolus dozlarında beklenmeyen bir yan etkidir.
4) Konjestif Kalp Yetmezliği: Laringotrakeal entübasyonu engellemek için
verilen bolus dozlarında bu etki meydana gelmez (111).
5) Santral Sinir Sistemi Bulguları: Baş dönmesi, uyuklama, konfüzyon, baş
ağrısı, ajitasyon gibi yan etkiler ortaya çıkabilir.
6) Gastrointestinal Sistem Bulguları: Bulantı, kusma, çok azında dispepsi,
konstipasyon ve ağızda kuruluk gibi yan etkiler görülebilir.
7) Deri: Uygulama yerinde enflamasyon ve sertleşme ile ilişkili yerel
reaksiyonlar, çok az miktarda ödem, eritem, deri renginin değişmesi, infüzyon
bölgesinde yanma hissi, tromboflebit (ajanın uygun dilüsyonu 5 mg/ml ile
engellenebilir) gibi lokal yan etkiler görülmüştür.
Kontrendikasyonları
1) Ciddi bradikardi (<50 atım/dk)
2) A-V kalp bloğu
3) Kardiyojenik şok
4) Belirgin kalp yetmezliği
Cerrahide ve Anestezide Esmolol
Hemodinamik Kontrol
İskemik kalp hastalığı olan veya diyabet, hipertansiyon ve periferik damar
hastalığı gibi önemli risk faktörlerine sahip olan hastalar; cerrahi işlemin neden olduğu
stres dolayısıyla miyokardın oksijen ihtiyacının artması nedeniyle perioperatif dönemde
miyokard iskemisi geçirme riski taşır. Adrenerjik, strese bağlı yanıt anestezinin ve
cerrahi işlemin çeşitli safhalarında ortaya çıkabilir. Bu safhalar arasında indüksiyon,
entübasyon, insizyon, manipülasyon, ekstübasyon ve derlenme dönemlerini saymak
mümkündür
(112,113)
. Özellikle kalp hızı olmak üzere hemodinaminin kontrol altında
tutulması; kötü kardiyak sonuçlara yol açabilen ve postoperatif dönemde daha sık
görülen miyokard iskemisinin gelişimini engellemek açısından önemlidir
(112,113)
.
Perioperatif dönemde ortaya çıkan stres yanıtının tedavi edilmesinde ve postoperatif
41
dönemde hemodinamik kontrolün sağlanmasında esmololün etkinliği ve güvenliliği
kapsamlı şekilde çalışılmıştır (112,113).
Beyin Cerrahisi
Beyin cerrahisi uygulamaları büyük miktarda adrenalin salınımına neden olur.
Sonuçta ortaya çıkan taşikardi ve hipertansiyon cerrahi sahasında aşırı kanamalara, kafa
içi basıncının artmasına ve miyokard iskemisine yol açabilir. Esmolol adrenerjik stres
yanıtını önlemek açısından bu tür durumlar için oldukça uygundur. Ayrıca hastalar
çoğunlukla stabil değildirler ve esnek hemodinamik kontrole ihtiyaç duyarlar. Yeterli
serebral perfüzyonun sağlanabilmesi için diyastolik basıncın idamesi de ayrıca
önemlidir. Esmolol diyastolik kan basıncını idame ettirirken, kalp hızını ve sistemik kan
basıncını da konrol altına almaktadır. Bu özelliği, böylesi endikasyonlarda kullanılan
(Vazodilatörler ve labetalol gibi) ajanlardakinden farklıdır. Çünkü diğer ajanlar sistemik
kan basıncını düşürse de, vazodilatasyon serebral perfüzyonun azalmasına ve refleks
taşikardiye neden olabilmektedir (115).
Güvenlik Profili
Kontrollü klinik şartlarında esmolol kullanımı ile ilgili olarak gözlenen yan
etkilerin çoğu hafif şiddette ve geçici olmuştur. En önemli yan etki hipotansiyondur.
Dokuzyüzün üzerinde hastayı kapsayan klinik çalışmalarda, bu hastaların %1β’sinde
semptomlu hipotansiyon görüldüğü (sersemlik hissi gibi) ve hastaların % 11’inde
tedavinin yarıda kesildiği tespit edilmiştir. Semptomatik hipotansiyonlu hastalar, tüm
semptomatik vakaların yaklaşık yarısı kadarıdır. Hastaların yaklaşık % β5’inde ise
semptomsuz hipotansiyon belirmiştir. Bu hastaların % 6γ’ünde hipotansiyon esmolol
infüzyonu sırasında düzelmiş ve geri kalan hastaların % 80’inde de tedavinin
sonlandırılmasından sonraki γ0 dakika içinde düzelmiştir. Şiddetli bradikardisi, birinci
derecenin üstünde kalp bloğu, kardiyojenik şoku ve belirgin kalp yetmezliği olan
hastalarda esmolol kullanılması kontrendikedir. Esmolol sol ventrikül fonksiyon kusuru,
hipotansiyonu ve bronkospazmı olan kimselerde dikkatli kullanılmalıdır (115).
42
3. GEREÇ ve YÖNTEM
Bu çalışma Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon
A.D’da Etik Kurul onayı ile hastalardan bilgilendirilmiş rıza onam formu alınarak
yapıldı. Bu prospektif randomize çalışmaya, elektif kraniyotomi planlanan 60 hasta
alındı. Vasküler ya da yer kaplayan lezyon nedeniyle intrakraniyal operasyon geçirecek
ASA I-III fiziksel statüye sahip 18-65 yaş arası kadın ve erkek hastalar çalışmaya dâhil
edildi. Serebral vazospazmı olan hasatalar, gebe ya da emzirenler, anormal labaratuvar
testi olanlar, preoperatif kalp hızı 45’ten düşük olanlar, β. veya γ. Derece AV bloğu
olanlar, alfa-metildopa,
klonidin
veya
diğer alfa adrenerjik
agonistler gibi
antihipertansif ilaç kullananlar, önemli psikiyatrik, kardiyovasküler, böbrek ve karaciğer
hastalığı olanlar çalışma dışı bırakıldı.
Çalışmaya dahil edilen tüm hastaların operasyon öncesinde fizik muayene, vital
bulgular ve laboratuar ölçümleri (hemoglobin, hematokrit, eritrosit, lökosit, trombosit,
koagülasyon parametreleri, elektrolit değerleri, karaciğer enzim değerleri (SGOT,
SGPT), kan üre azotu, kreatinin, açlık kan şekeri, total bilirubin değerleri)
değerlendirildi. Tüm laboratuvar testleri hastanemizde standart yöntemler kullanılarak
yapıldı.
Premedikasyon
yapılmayan
hastalar
operasyon
odasına
alınıp,
rutin
elektrokardiyografi (Dräger Fabius İnfinity Kappa EKG monitörü), noninvaziv kan
basıncı (Dräger Fabius İnfinity Kappa Kan Basıncı Modülü) ve periferik arteryal
oksijen satürasyonu (SpO2) (Masimo- Rainbow SET Pulse Oximeters Radical-7) ile
monitörize edildi.
İndüksiyon öncesi kalp tepe atımı (KTA), sistolik arter basıncı (SAB), diyastolik
arter basıncı (DAB) ve ortalama arter basıncı (OAB) bazal değerleri kaydedildi.
Hastalara 3-5 ml/kg % 0,9 NaCl idame mayi İV olarak başlandı.
Bütün hastalarda anestezi indüksiyonu İV tiyopental sodyum (3-5 mg/kg ) ve
remifentanil bolus İV (0.5 mcg/kg) ile gerçekleştirildi. Kas gevşekliği İV 0.5 mg/kg
roküronyum bromür ile sağlandı. Hastalar mekanik ventilatörle ventile edilerek ve endtidal karbondioksit düzeyinin 30-35 mmHg olması sağlandı. Anestezi idamesinde ise
desfluran (maks. %6 konsantrasyon), O2 (%50), N2O (%50) ile remifentanil infüzyonu
(0,125-0.β5 mcg/kg/dk) kullanıldı. Anestezi uygulaması sırasında entübasyon
43
sonrasında yapılan radiyal arter monitorizasyonu ile hemodinamik parametreler sürekli
izlendi. Kanama kontrolü aşamasında, postoperatif analjezi amaçlı İV tramadol (2
mg/kg) yapıldı. Operasyon sonunda kemik greft kapatılılıp cilt altı sütürleri atılmaya
(son 10 dk) başlandığında remifentanil infüzyonu stoplandı. Hastalar randomize olarak
iki gruba ayrıldılar.
Grup I (Lidokain, n=30): 1mg/kg bolus İV lidokain yapıldı. Lidokain
enjeksiyonu sonrası 0,0β5mg/kg/sa lidokain İV infüzyonu başlandı.
Grup II (Lidokain+Esmolol, n=30): 1mg/kg bolus İV lidokain yapıldı. Lidokain
enjeksiyonu sonrası 50 mcg/kg/dk esmolol İV infüzyon başlandı.
Her iki grupta da lidokain uygulaması öncesinde SAB, DAB, OAB, KTA, SpO2
değerleri ölçüldü ve kaydedildi. Lidokain ve esmolol infüzyonlarının başlamasından
sonra 1., 5. ve 10. dakikalarda SAB, DAB, OAB, KTA, SpO2 değerleri kaydedildi. Her
iki grupta da 10. dakikada infüzyonlar sonlandırıldı. İnfüzyon süresince kalp tepe atımı
sayısı <50 olması bradikardi olarak kabul edildi ve tedavisinde atropin sülfat 0.5 mg İV
yapılması planlandı. Postoperatif SAB’ı kontrol SAB>β5% olan hastalar hipertansif,
aynı şekilde KTA’ı kontrol KTA >β5% olan hastalar da taşikardik kabul edildi.
Hipertansiyon görülen hastalara nitrogliserin 0.02 mg İV verilmesi planlandı. Sistolik
arter basıncının <β5% mmHg altında olması hipotansiyon olarak kabul edildi ve sıvı
tedavisi yapılması düzelme olmazsa efedrin 5 mg İV yapılması planlandı.
Hastaların spontan solunumları yeterli olduğunda, nondepolarizan nöromüsküler
blokajın etkisi antagonize (60 mcg/kg neostigmin ve 15 mcg/kg atropin) edildi.
Ekstübasyon sonrasında 1. γ. ve 5. dakikalarda; kalp tepe atımı, sistolik arter basıncı,
diastolik arter basıncı, ortalama arter basıncı değerleri ölçülerek kaydedildi. Olası yan
etkiler (allerjik reaksiyonlar, bulantı-kusma, kaşıntı vs.) kaydedildi. Derlenmeyi
değerlendirmek için; ekstübasyon zamanı, göz açma, sözel yanıt ve oryantasyon zamanı
kaydedildi. Postoperatif desatürasyon, SpO2’nin bazal değere göre %5 ve üzerinde
düşme olarak değerlendirildi.
İstatistiksel Yöntem:
Verilerin tanımlayıcı istatistiklerinde ortalama, standart sapma, medyan en
düşük, en yüksek, frekans ve oran değerleri kullanılmıştır. Değişkenlerin dağılımı
Kolmogorov Simirnov test ile ölçüldü. Nicel verilerin analizinde Mann-Whitney U test
44
ve bağımsız örneklem t test kullanıldı. Tekrarlayan ölçümlerin analizinde Wilcoxon
kullanıldı. Nitel verilerin analizinde ki-kare test, ki-kare test koşulları sağlanmadığında
Fischer Exact test kullanıldı. Analizlerde SPSS ββ.0 programı kullanılmıştır.
45
4. BULGULAR
4.1. Demografik Bulgular
Tablo 5. Demografik Veriler
Grup I ve Grup II’de hastaların yaşları, cinsiyet dağılımı, ağırlıkları, ameliyat
süresi, ek hastalık oranı anlamlı (p
0,05) farklılık göstermemiştir (Tablo 5-6).
Tablo 6. Demografik Veriler
46
4.2. Hemodinamik Değişimler
4.2.1. Sistolik Arter Basınç Değişimleri
Grup I ve Grup II’de hastaların preoperatif, L/E öncesi, L/E sonrası 1.dak, L/E
sonrası 5.dk, L/E sonrası 10.dk, ekstübasyon 1.dk, γ.dk, 5.dk SAB değeri anlamlı (p
0,05) farklılık göstermemiştir (Tablo 7).
Grup I’de L/E öncesi, L/E sonrası 1.dak, L/E sonrası 5.dk, L/E sonrası 10.dk
SAB değeri preoperatif döneme göre anlamlı (p
0,05) değişim göstermemiştir. Grup
I’de ekstübasyon 1.dk, γ.dk, 5.dk SAB değeri preoperatif döneme göre anlamlı (p
0,05) artış göstermiştir (Tablo 7).
Grup II’de L/E öncesi, L/E sonrası 1.dak, L/E sonrası 5.dk SAB değeri
preoperatif döneme göre anlamlı (p
0,05) değişim göstermemiştir. Grup II’de L/E
sonrası 10.dk, ekstübasyon 1.dk, γ.dk, 5.dk SAB değeri preoperatif döneme göre
anlamlı (p
0,05) artış göstermiştir (Tablo 7).
Preoperatif döneme göre L/E öncesi, L/E sonrası 1.dak, L/E sonrası 5.dk SAB
değerindeki değişim miktarı iki grup arasında anlamlı (p 0,05) farklılık göstermemiştir.
Grup II’de Preoperatif döneme göre L/E sonrası 10.dk, ekstübasyon 1.dk, γ.dk, 5.dk
SAB değerindeki artış miktarı Grup I’den anlamlı (p
(Tablo 7).
47
0,05) olarak daha yüksekti
Tablo 7. Sistolik Arter Basıncı Değerleri
160
140
120
100
80
60
40
20
00
Grup I
Grup II
Preop
L/E
Öncesi
L/E
So rası
1.Dk
L/E
So rası
5.Dk.
L/E
So rası
10.Dk.
1.DK
3.DK
SAB
Şekil 7. Sistolik arter basıncı değerleri
48
5.DK
40
35
30
25
20
15
10
05
00
-05
-10
-15
Grup I
Grup II
L/E Öncesi
L/E
So rası
1.Dk
L/E
So rası
5.Dk.
L/E
So rası
10.Dk.
SAB Preop Dö e
1.DK
3.DK
5.DK
Göre Değişi
Şekil 8. Sistolik arter basıncı değerleri
4.2.2. Diyastolik Arter Basınç Değişimleri
Grup I ve Grup II’de hastaların preoperatif, L/E öncesi, L/E sonrası 1.dak, L/E
sonrası 5.dk, L/E sonrası 10.dk, ekstübasyon 1.dk, γ.dk, 5.dk DAB değeri anlamlı (p
0,05) farklılık göstermemiştir (Tablo 8).
Grup I’de L/E öncesi, L/E sonrası 1.dak, L/E sonrası 5.dk, L/E sonrası 10.dk,
ekstübasyon 1.dk, γ.dk, 5.dk DAB değeri preoperatif döneme göre anlamlı (p
0,05)
değişim göstermemiştir (Tablo 8).
Grup II’de L/E öncesi, L/E sonrası 1.dak, L/E sonrası 5.dk DAB değeri
preoperatif döneme göre anlamlı (p
0,05) değişim göstermemiştir. Grup II’de L/E
sonrası 10.dk, ekstübasyon 1.dk, γ.dk, 5.dk DAB değeri preoperatif döneme göre
anlamlı (p
0,05) artış göstermiştir (Tablo 8).
Preoperatif döneme göre L/E öncesi, L/E sonrası 1.dak, L/E sonrası 5.dk, 1.DK
DAB değerindeki değişim miktarı iki grup arasında anlamlı (p 0,05) farklılık
göstermemiştir. Grup II’de Preoperatif döneme göre L/E sonrası 10.dk, ekstübasyon
3.dk, 5.dk DAB değerindeki artış miktarı Grup I’den anlamlı (p
yüksekti (Tablo 8).
49
0,05) olarak daha
Tablo 8. Diyastolik Arter Basıncı Değerleri
90
80
70
60
50
40
30
20
10
00
Grup I
Grup II
Preop
L/E
Öncesi
L/E
So rası
1.Dk
L/E
So rası
5.Dk.
L/E
So rası
10.Dk.
1.DK
3.DK
DAB
Şekil 9. Diyastolik arter basıncı değerleri
50
5.DK
20
15
10
05
Grup I
00
Grup II
-05
L/E
Öncesi
L/E
So rası
1.Dk
L/E
So rası
5.Dk.
L/E
So rası
10.Dk.
DAB Preop Dö e
1.DK
3.DK
5.DK
Göre Değişi
Şekil 10. Diyastolik arter basıncı değerleri
4.2.3. Ortalama Arter Basınç Değişimleri
Grup I ve Grup II’de hastaların preoperatif, L/E öncesi, L/E sonrası 1.dak, L/E
sonrası 5.dk, L/E sonrası 10.dk, ekstübasyon 1.dk, γ.dk, 5.dk OAB değeri anlamlı (p
0,05) farklılık göstermemiştir (Tablo 9).
Grup I’de L/E öncesi, L/E sonrası 1.dak, L/E sonrası 5.dk, L/E sonrası 10.dk
OAB değeri preoperatif döneme göre anlamlı (p
0,05) değişim göstermemiştir. Grup
I’de ekstübasyon 1.dk, γ.dk, 5.dk OAB değeri preoperatif döneme göre anlamlı (p
0,05) artış göstermiştir (Tablo 9).
Grup II’de L/E öncesi, L/E sonrası 1.dak, L/E sonrası 5.dk OAB değeri
preoperatif döneme göre anlamlı (p
0,05) değişim göstermemiştir. Grup II’de L/E
sonrası 10.dk, ekstübasyon 1.dk, γ.dk, 5.dk OAB değeri preoperatif döneme göre
anlamlı (p
0,05) artış göstermiştir (Tablo 9).
Preoperatif döneme göre L/E öncesi, L/E sonrası 1.dak, L/E sonrası 5.dk OAB
değerindeki değişim miktarı iki grup arasında anlamlı (p 0,05)farklılık göstermemiştir.
Grup II’de Preoperatif döneme göre L/E sonrası 10.dk, ekstübasyon 1.dk, γ.dk, 5.dk
OAB değerindeki artış miktarı Grup I’den anlamlı (p
(Tablo 9).
51
0,05) olarak daha yüksekti
Tablo 9. Ortalama Arter Basıncı Değerleri
120
100
80
60
Grup I
40
Grup II
20
00
Preop
L/E
Öncesi
L/E
L/E
L/E
So rası So rası So rası
1.Dk
5.Dk.
10.Dk.
1.DK
3.DK
OAB
Şekil 11. Ortalama arter basıncı değerleri
52
5.DK
30
25
20
15
10
Grup I
05
Grup II
00
-05
L/E
Öncesi
L/E
So rası
1.Dk
L/E
So rası
5.Dk.
L/E
So rası
10.Dk.
OAB Preop Dö e
1.DK
3.DK
5.DK
Göre Değişi
Şekil 12. Ortalama arter basıncı değerleri
4.2.4. Kalp Tepe Atım Değişimleri
Grup I ve Grup II’de hastaların preoperatif, L/E öncesi, L/E sonrası 1.dak, L/E
sonrası 5.dk, L/E sonrası 10.dk, ekstübasyon 1.dk, γ.dk, 5.dk KTA değeri anlamlı (p
0,05) farklılık göstermemiştir (Tablo 10).
Grup I’de L/E öncesi, L/E sonrası 1.dak, L/E sonrası 5.dk, L/E sonrası 10.dk,
ekstübasyon 1.dk KTA değeri preoperatif döneme göre anlamlı (p
0,05) değişim
göstermemiştir. Grup I’de ekstübasyon γ.dk, 5.dk KTA değeri preoperatif döneme göre
anlamlı (p
0,05) artış göstermiştir (Tablo 10).
Grup II’de L/E öncesi, L/E sonrası 1.dak, L/E sonrası 5.dk KTA değeri
preoperatif döneme göre anlamlı (p
0,05) değişim göstermemiştir. Grup II’de L/E
sonrası 10.dk, ekstübasyon 1.dk, γ.dk, 5.dk KTA değeri preoperatif döneme göre
anlamlı (p
0,05) artış göstermiştir (Tablo 10).
Preoperatif döneme göre L/E öncesi, L/E sonrası 1.dak, L/E sonrası, 5.dk L/E
sonrası 10.dK KTA değerindeki değişim miktarı iki grup arasında anlamlı
(p 0,05)farklılık göstermemiştir. Grup II’de Preoperatif döneme göre 1.dk, 3.dk, 5.dk
KTA değerindeki artış miktarı Grup I’den anlamlı (p
(Tablo 10).
53
0,05) olarak daha yüksekti
Tablo 10. Kalp Tepe Atımı Değerleri
90
80
70
60
50
40
30
20
10
00
Grup I
Grup II
Preop
L/E
Öncesi
L/E
So rası
1.Dk
L/E
So rası
5.Dk.
L/E
So rası
10.Dk.
1.DK
3.DK
KTA
Şekil 13. Kalp tepe atımı değerleri
54
5.DK
16
14
12
10
08
06
04
02
00
-02
-04
Grup I
Grup II
L/E
Öncesi
L/E
So rası
1.Dk
L/E
So rası
5.Dk.
L/E
So rası
10.Dk.
KTA Preop Dö e
1.DK
3.DK
5.DK
Göre Değişi
Şekil 14. Kalp tepe atımı değerleri
4.2.5. Periferik Oksijen Satürasyon Değişimleri
Grup I ve Grup II’de hastaların preoperatif, L/E öncesi, L/E sonrası 1.dak, L/E
sonrası 5.dk, L/E sonrası 10.dk, ekstübasyon 1.dk, γ.dk, 5.dk SPO2 değeri anlamlı
(p 0,05) farklılık göstermemiştir (Tablo 11).
Grup I’de L/E öncesi, L/E sonrası 1.dak, L/E sonrası 5.dk, L/E sonrası 10.dk,
1.dk SPO2 değeri preoperatif döneme göre anlamlı (p
0,05) değişim göstermemiştir.
Grup I’de ekstübasyon 3.dk, 5.dk SPO2 değeri preoperatif döneme göre anlamlı
(p 0,05) düşüş göstermiştir (Tablo 11).
Grup II’de L/E öncesi, L/E sonrası 1.dak, L/E sonrası 5.dk SPO2 değeri
preoperatif döneme göre anlamlı (p
0,05) değişim göstermemiştir. Grup II’de L/E
sonrası 10.dk, ekstübasyon 1.dk, γ.dk, 5.dk SPO2 değeri preoperatif döneme göre
anlamlı (p
0,05) düşüş göstermiştir (Tablo 11).
Preoperatif döneme göre L/E öncesi, L/E sonrası 1.dak, L/E sonrası, 5.dk L/E
sonrası 10.dK SPO2 değerindeki değişim miktarı iki grup arasında anlamlı
(p 0,05)farklılık göstermemiştir. Grup II’de preoperatif döneme göre ekstübasyon 1.dk,
3.dk, 5.dk SPO2 değerindeki düşüş miktarı Grup I’den anlamlı (p
yüksekti (Tablo 11).
55
0,05) olarak daha
Tablo 11. Periferik Oksijen Satürasyonu
110
108
106
104
102
100
98
96
94
92
90
Grup I
Grup II
Preop
L/E
Öncesi
L/E
So rası
1.Dk
L/E
So rası
5.Dk.
L/E
So rası
10.Dk.
1.DK
3.DK
SPO₂
Şekil 15. Periferik oksijen satürasyonu
56
5.DK
01
01
00
-01
Grup I
-01
Grup II
-02
-02
L/E
Öncesi
L/E
So rası
1.Dk
L/E
So rası
5.Dk.
L/E
So rası
10.Dk.
SPO₂ Preop Dö e
1.DK
3.DK
5.DK
Göre Değişi
Şekil 16. Periferik oksijen satürasyonu
4.2.6. Derlenme Parametrelerindeki Değişimler
Grup II’de ekstübasyon zamanı, göz açma süresi, sözel yanıt süresi, oryantasyon
süresi Grup I’den anlamlı (p
0,05) olarak daha yüksekti (Tablo 12).
Hastalarda olası yan etkiler (allerjik reaksiyonlar, bulantı-kusma, kaşıntı,
bradikardi vs.), gözlenmedi. Grup II’de bir hastada hipertansiyon gözlendi ve
nitrogliserin 0.02 mg İV yapıldı.
Tablo 12. Derlenme Parametreleri
Grup I
Ort.±s.s.
Grup II
Med(Min-Mak)
Ort.±s.s.
Med(Min-Mak)
p
7,8 ± 4,2
6
3 - 20
10,9 ± 5,0
12
4
- 25
0,008
Göz Açma (Dk)
12,9 ± 6,8
11
2 - 30
17,0 ± 6,6
16
7
- 35
0,006
Sözel Yanıt (Dk)
16,1 ± 7,5
15
7 - 35
20,8 ± 6,7
20
9
- 40
0,002
Oryantasyon Z. (Dk)
18,4 ± 8,6
15
9 - 40
24,6 ± 8,0
25
9
- 42
0,003
Ekstübasyon Z. (Dk)
Mann-Whitney U test
57
5. TARTIŞMA
Beyin esnek yapıda olmayan kafatası içerisinde yer aldığı için basınçta
değişiklik olmaksızın kafa içi hacmindeki değişikliklere uyum sağlama kapasitesi
oldukça düşüktür. İntrakraniyal girişimlerde kullanılacak anestetik ajanın seçiminde
intrakraniyal basınç (İKB), serebral kan akımı (SKA) ve PCO2’e karşı serebrovasküler
reaktivite üzerine etkilerinin yanısıra, ekstübasyon dönemindeki hemodinamik
değişiklikler ve postoperatif derlenmenin kalitesi de oldukça önemlidir.
Cerrahi girişimin sonlanması ve hava yolu güvenliğinde endotrakeal tüpe gerek
kalmadığı
durumlarda
anestezi
uygulamasının
kesilmesinin ardından
“trakeal
ekstübasyon” gerçekleştirilir. Trakeal ekstübasyon sırasında entübasyonda olduğu gibi
hemodinamik parametreler olan kalp hızı ve arteriyel kan basıncında artış görülür.
Trakeal ekstübasyona yanıt sağlıklı insanlarda pek önemli değildir fakat hipertansif
hastalarda daha ağır ve hasar vericidir. Bu yüzden ekstübasyonda bu hemodinamik
değişikliklerden korunma hipertansif hastalarda daha fazla önem taşımaktadır
(121)
.
Trakeal ekstübasyon sırasında oluşan taşikardi ve hipertansiyonun sonucu kardiyak
yetmezlik ve pulmoner ödem, özellikle intrakraniyal cerrahi geçiren olgularda
serebrovasküler hemoraji gibi komplikasyonlara sebep olabilir.
Hipertansiyon;
özellikle
cerrahi
girişim
gibi
kafa
içi
kompansasyon
mekanizmalarının bozulduğu durumlarda kafa içi basıncını doğrudan etkileyen bir
faktördür. İntrakraniyal basıncı artırır ve dolayısı ile beyin ödemine neden olabilir. Kan
basıncını etkileyen faktörler gözden geçirildiğinde, kardiyak atım volümü, atım sayısı
ve damar direncinin belirleyici etmenler olduğu ortaya çıkmaktadır. Dolayısı ile kafa içi
basıncının artmasının arzu edilmediği olgularda atım volümünün, kalp atım sayısının
dolayısı ile ortalama arter basıncının artması arzu edilmeyen klinik koşullar olarak
kabul edilmelidir. Sedasyon tek başına sistemik hipertansiyonun kontrolünü sağlayabilir
ancak antihipertansifler kullanılırken serebral kan akımını artıran vazodilatör ajanlardan
kaçınılmalı, sempatolitik ajanlar öncelikle tercih edilmelidir.
Hipertansiyon kontrolü de oldukça önemlidir, hipertansiyon tedavisi sırasında
oluşan
serebral
kan
akımındaki
azalmanın
unutulmamalıdır.
58
KİBAS
kadar
zararlı
olduğu
Trakeal entübasyon ve ekstübasyon sırasında oluşan hemodinamik değişiklikleri
kontrol etmek için opioidler, lidokain, beta blokerler ve kalsiyum kanal blokerleri gibi
ilaçlar kullanılmıştır
(122,123)
. Larinkoskopi ile endotrakeal tüp tarafından yapılan
mekanik ve kimyasal uyarıya karşı gelişen yanıtları baskılamada farklı yollardan en çok
kullanılan ilaç lidokaindir (124). Lidokain, medulla spinalisin dorsal boynuz nöronlarında
analjezik etkiye sahiptir. Santral sinir sistemine etki ederek kardiyovasküler depresyona
neden olur, ancak bu etki 5 mg/kg üzerindeki dozlarda ortaya çıkmaktadır. Öksürük
refleksinin baskılanması larenksin afferent C liflerinin aktivitesinin baskılanması
sonucu oluşur (125).
Wallin ve ark.’nın yaptığı çift kör bir çalışmada elektif kolesistektomi yapılacak
γ8 hastayı iki gruba ayırarak gruplardan birine cilt insizyonundan yarım saat önce İV
bolus lidokain (100mg) vermişler ve ameliyat bitiminden β4 saat sonrasına kadar
βmg/dk infüzyon uygulamışlardır. İkinci gruba ise serum fizyolojik bolus uygulanıp
ardından β4 saat infüzyon uygulanmıştır. Hastalarda ameliyat sırasında ve sonraki β4
saatte bakılan plazma glikoz, norepinefrin, epinefrin ve dopamin düzeyinin her iki
grupta benzer olduğu saptanmıştır. Buna karşın lidokain grubunda SF grubuna göre
ekstübasyon sonrası kan basıncı ve kalp hızlarının daha stabil olduğu gözlenmiştir
(126)
.
Lidokainin hipertansiyon ve taşikardiyi önleme mekanizmasının sekonder afferent-C
liflerinin çalışmasında azalma veya santral depresan etki ile yaptığı yorumunda
bulunmuşlardır.
Hipertansif hastalarda trakeal ekstübasyon daha fazla hemodinamik instabiliteye
neden olabilir. Nitekim Fujii ve ark. hipertansif hastalarda ekstübasyon aşamasında,
diltiazem (0,β mg/kg), lidokain (1 mg/kg) ve aynı dozlarda diltiazem - lidokain
uygulanmasının hemodinamik etkilerini karşılaştırmışlar. Hastalarda ekstübasyon
sonrasında 1., β., γ., 5. ve 10. dakikalarda diltiazem ile lidokainin beraber kullanımının
kalp hızı ve ortalama arterial basınç artışını tek başlarına kullanılmalarına göre daha iyi
kontrol altında tuttuğunu saptamışlardır (127).
Akarca’nın 80 hastada yaptığı çalışmada ekstübasyondan 5 dakika önce
infüzyon pompası ile 5 dakikada gidecek şekilde hastalara deksmedetomidin
(1 mcg/kg), lidokain (2 mg/kg), esmolol (2 mg/kg) verilerek ekstübasyona
hemodinamik yanıt plasebo (10 ml SF) ile karşılaştırılmıştır. Fujii ve ark. nın yapmış
olduğu çalışmaya benzer olarak lidokain grubunda enjeksiyon sonrası, ekstübasyon
59
anında, ekstübasyon sonrası 1. γ. ve 10.dk lardaki SAB ve OAB değerleri başlangıca
göre anlamlı derecede yüksek bulunmuştur. Ekstübasyon sonrası 1.dk daki DAB
değerleri ise başlangıca göre anlamlı derecede düşük saptanmıştır. KTA’da başlangıca
göre anlamlı derecede degişiklik tesbit edilmemiştir. Çalışmamızda, ASA I-III grubu
olan ve kraniyotomi planlanan 60 hastada ekstübasyon öncesi lidokain ile lidokain esmolol infüzyonu uygulayarak ekstübasyon sırası ve sonrasındaki hemodinamik
değişiklikler karşılaştırıldı. Çalışmamızda da lidokain grubunda ekstübasyonda SAB,
DAB, OAB, KTA değerlerinin bazal ölçümlere göre daha yüksek seyrettiği, ancak bu
yükselmenin bazal değerlerin % β5 üzerine çıkmadığı belirlendi. Dolayısıyla oluşan bu
hemodinamik değişiklikler lidokain ile stabil bir hemodinami lehine yorumlandı ve
diğer çalışmaların aksine hipertansiyon veya taşikardi olarak değerlendirilmedi.
Esmolol de yine entübasyon ve ekstübasyon gibi sempatik deşarja sebep olan
durumlarda sık kullanılan bir ajandır. Esmolol, etkisi hızlı başlayan ve çok kısa süreli
olan Beta 1 selektif (kardioselektif) adrenerjik reseptör blokeridir. Ayrıca plazma
katekolamin düzeyini azalttığı bildirilmiştir
(128)
. Esmolol ekstübasyon sırasında oluşan
hemodinamik yanıtları önlemede uygun bir ajan gibi görünmektedir. Lim ve ark.
intrakranial cerrahi uygulanan hastalarda ekstübasyonda kardiyovasküler yanıtın
kontrolünde 500 mcg/ kg/dk bolus dozu takiben 100 mcg/ kg/dk (düşük doz) ve 200
mcg/ kg/dk (orta doz) esmolol infüzyonlarını plasebo ile karşılaştırarak profilaktik doz
tanımlamaya çalışmışlardır. Bu çalışmada anestezinin sonlandırılmasının ardından
infüzyon uygulanmasına başlanmış ve ekstübasyondan beş dakika sonrasına kadar
devam edilmiştir. Ekstübasyon sonrası her üç grupta da sistolik kan basıncı ve kalp
hızında artış saptanmıştır. Düşük doz esmolol ile orta doz esmolol infüzyonu arasında
istatistiksel olarak anlamlı bir fark gözlenmemiştir, β00 mcg/ kg/dk dozun etkinliği daha
fazla bulunmasına rağmen, 100 mcg/ kg/dk uygulanan infüzyon dozu daha güvenilir
bulunmuştur
(129)
. Lim ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada ekstübasyon sonrası her üç
grupta da sistolik kan basıncı ve kalp hızı artmıştır. Benzer olarak Keskin H.E. ve
ark.’nın yaptığı çalışmada 18-70 yaş arası hastalar γ gruba ayrılarak indüksiyon sonrası
esmolol, lidokain ve SF bolus uygulanmış ve ardından infüzyon başlatılmıştır.
Ekstübasyon sonrasında hemodinamik stabilitenin sağlanmasında lidokain ve esmololun
yetersiz olduğunu belirtmişlerdir (130).
60
Diğer bir çalışma olan Alkaya’nın yaptığı çalışmada, kraniyotomi uygulanan γ0
vakada, ekstübasyon öncesi 2 mg/kg esmolol 10 dk süresince infüzyon uygulanmıştır.
Esmololun, ekstübasyon sırasında ve sonrasında ciddi yan etkilere yol açmaksızın
hipertansiyon ve taşikardiyi önleyerek stabil bir hemodinami sağlayabildiğini
belirtmişlerdir. Aynı zamanda esmolol grubunda ekstübasyon kalitesinin de daha iyi
olduğu saptanmıştır (131).
Çalışmamızda Lim ve ark. nın yapmış olduğu çalışmaya benzer olarak SAB,
DAB, OAB, KTA değerleri esmolol-lidokain grubunda lidokain grubuna göre yüksek
bulundu. Lidokain- esmolol grubunda da tek başına lidokain grubunda olduğu gibi
lidokain İV bolus uygulandığı için ayrıca esmolol İV bolus yapılmadı. Lidokain
grubuna göre oluşan bu artışın bolus doz esmolol uygulanmamasına ve dolayısıyla
yeterli esmolol plazma düzeyinin oluşmamasına bağlı olabileceği düşünüldü.
Güneş ve ark. 17-65 yaş arası intrakraniyal cerrahi geçiren ve sevoflurandeksmedetomidin anestezisi uygulanan 60 hastada deksmedetomidin, esmolol ve
remifentanilin ekstübasyondaki hemodinamik yanıta etkilerini araştırmışlardır. Gup
D’de ameliyatın başından bitimine kadar deksmedetomidin (0.6 mg/kg/sa) infüzyonu
uygulanmıştır.
Diğer
iki
grupta
kemik
greftinin
yerleştirilme
aşamasında
deksmedetomidin infüzyonu sonlandırılarak Grup R’de remifentanil (0.β5 mcg/kg/dk)
infüzyon, Grup E’de ise esmolol (0.β5 mg/kg/dk) infüzyonu başlanmıştır. Her üç grupta
da infüzyonlar cilt kapatılınca sonlandırılmıştır. Kan basıncı değerlerinde bazal
değerlere göre anlamlı değişiklik görülmemiş ve her üçünün de ekstübasyonda
hemodinamik yanıtı baskılamada kullanılabileceği belirtilmiştir (132).
Bizim çalışmamızda kemik greftin yerleştirilmesi aşamasına kadar anestezi
protokolümüzde bulunan remifentanil infüzyonu sürdürüldü ve greft yerleştirildikten
sonra durduruldu. Grup β’de İV lidokain (1 mg/kg) bolus sonrası esmolol infüzyonu (50
mcg/kg/dk) başlandı. Her ne kadar lidokain bolus yapılmış olsa da esmolol-lidokain
grubunda ekstübasyon sonrası sistolik, diastolik, ortalama arter basınçları ve kalp tepe
atımında preoperatif kontrol değerlere göre anlamlı bir artış oldu. Bu artış esmolol
yükleme dozu yapılmamasına ve takiben infüzyon uygulamasına bağlandı. Yükleme
yapıldıktan sonra ve yapılmadan infüzyon uygulandığında esmololün kararlı hale gelme
süresi birbirinden farklıdır. Buna greft yerleştirme aşamasından sonra kapatılan
remifentanilin yarı ömrünün kısa olması da katkıda bulunmuş olabilir. Güneş ve
61
ark.’nın yaptığı çalışmada ise deksmedetomidinin yarılanma süresinin bizim anestezi
protokolümüzde kullandığımız remifentanile göre uzun olmasından dolayı alınan
sonuçlar daha olumlu olabilir. Ayrıca deksmedetomidin grubunda derlenme süresinin
daha uzun olması da bu görüşü destekleyen bir bulgu olabilir. Buna karşın Karaören ve
ark. deksmedetomidinin esmolole üstün olduğunu belirtmişlerdir. Bu çalışmada 18-65
yaş arası 69 hasta iki gruba ayrılarak entübasyondan sonra deksmedetomidin
(1 mcg/kg yükleme dozunu takiben 0,5 mcg/kg/sa infüzyon) ve esmolol (500 mcg/kg/dk
yükleme dozunu takiben 100 mcg/kg/dk dozunda infüzyon) uygulanmıştır. Sonuçta
peroperatif süreçte OAB değerleri açısından bir fark bulunmamasına rağmen
ekstübasyon sonrasında deksmedetomidinin esmolole göre taşikardiyi önlemede
etkinliğinin daha fazla olduğunu vurgulamışlardır (133).
Yapılan çalışmalarda esmoloün anestezik tüketimi ve analjezik gereksinimi
azalttığı gösterilmiştir. Dereli ve ark. laparaskopik kolesistektomi planlanan olgularda
propofol-remifentanil ve desfluran remifentanil anestezilerinde esmolol infüzyonu
plasebo ile karşılaştırdığında esmololün anestezi ihtiyacını azalttığı, postoperatif ağrı
skorlarını düşürdüğü ve postoperatif bulantı - kusmayı azalttığını vurgulamışlardır
(134)
.
Harless ve ark. derlemelerinde esmololün anestezi ve analjezi ihtiyacını azalttığını ve
burada farklı mekanizmaların rol oynadığını belirtmişlerdir. Bunlar arasında; esmololun
hepatik kan akımını azaltarak hepatik metabolizmanın yavaşlaması ve dolayısıyla
opioid metabolizmasınının yavaşlaması, -agonistik etkinin nosiseptif uyarıyı ileten Gproteinleri üzerinden santral analjezik etki oluşturması ve kan-beyin bariyerinde fentanil
geçirgenliğininin artması sayılabilir
(135)
. Davidson ve ark.’nın sıçanlarda ağrı
modülasyonu üzerine yaptığı bir çalışma bu düşünceyi güçlendirmiştir. Çalışmada
sıçanlara formaldehit enjeksiyonu yapılmış, sıçanlara plasebo, yüksek doz ve düşük doz
esmolol verilerek erken (faz 1 0-5 dk) ve geç nosiseptif yanıt (faz β 10 - 35 dk)
değerlendirilmiştir. Düşük doz esmolol geç nosiseptif yanıtta minimal etkili iken,
yüksek doz esmolol ile nosiseptif davranışlar anlamlı düzeyde azalmıştır
(136)
. Yasui ve
ark.’nın sıçanlarda yaptığı bir çalışmada ise daha önceki mekanizmalardan farklı bir
mekanizma ileri sürülmüştür. Bu çalışmada esmololün substantia gelatinosadaki spinal
trigeminal çekirdeğin inhibitör nörotransmitter salınımında modülasyon yaptığı, ayrıca
esmololün -aminobutirik asit - erjik (GABAergic) ve/veya glisinerjik terminaller gibi
farklı bir moleküler hedefi olabileceği belirtilmiştir (137).
62
Çalışmamızda lidokain esmolol grubunda lidokain grubuna göre ekstübasyon
süresi (7,8±4,2 - 10,9±5,0), göz açma süresi (12,9±6,8 - 17,0±6,6), ve sözlü uyarana
yanıt süresi (16,1±7,5 - 20,8±6,7) oryantasyon sürelerinin (18,4±8,6 - 24,6±8,0) daha
uzun olduğu saptandı. Araştırmamızda esmolol grubunda derlenmenin uzamasında bu
sayılan faktörler sorumlu olabilir. Hashemi ve ark. 65 yaş üstü ürolojik ya da ortopedik
cerrahi geçirecek 70 hastada ekstübasyon öncesinde serum fizyolojik ile lidokain (1,5
mg/kg) uygulamışlar ve operasyondan 6 ve β4 saat sonra hastaların mental durumu
MMSE (Mini Mental State Examination) ile değerlendirilmişlerdir. MMSE iki grup
arasında anlamlı fark bulunmamıştır. Araştırmacılar lidokainin mental durum üzerine
bir etkisi olmadığını belirtmişlerdir
(138)
. Yaptığımız çalışmada sadece lidokain
kullanılan grubta derlenme süresinin daha kısa olması bu çalışmayı desteklediği
kanısındayız. Nitekim bizim çalışmamızda lidokain grubunda ilk 7 dakika içerisinde
ekstübasyon sağlanmış ve oryantasyon süresi ise 18.4 dakika olarak belirlenmiştir.
Erken derlenmenin önemli olduğu kraniyotomi olguları için uygun bir süre olarak kabul
edilebilir.
63
6. SONUÇ
Sonuç olarak kraniyotomi uygulanan ASA I-III grubu olgularda ekstübasyon
öncesinde uygulanan lidokain-lidokain infüzyonunun lidokain-esmolol infüzyonuna
göre ekstübasyon sırası ve sonrasında daha stabil bir hemodinami sağladığı,
ekstübasyon süresinin bu olgularda daha kısa olduğu ve esmolol infüzyonunun
derlenme süresini artırdığı kanısına varıldı.
64
KAYNAKLAR
1) Lowrie A, Johnston PL, Fell D. Cardiovascular and plasma catecholamine responses at tracheal
extubation. Br J Anaesth 1992; 69: 229-31.
2) Hamaya Y, Dohi S. Differences in Cardiovascular Response to Airway Stimulation at Different Sites
and Blockade of The Response by Lidocaine. Anesthesiology 2000; 93;95-103.
3) Morgan EG, Mikhail MS, Murray MJ. Airway Management. In: Clinical Anesthesiology. 3 rd
Edition. New York: The McGraw-Hill Companies; 2002; 59-85.
4) Kayhan Z. Endotrakeal Entübasyon In: Klinik Anestezi. İstanbul: Logos Yayıncılık 2004, 243-273.
5) Lowrie A, Johnson PL, Fell D, Robinson W. Cardiovascular and Plazma Catecholamine Responses
at Tracheal Extubation. Br J Anaesth 1992; 68:261-263.
6) Lea-Febirger Endotrakeal Anesthesia Complications. Collins VJ. Editor Principles of Anesthesia; 3.th
edition, Philedelphia; 1993; Vol 1, 571-575
7) Grillo P, Bruder N, Auquier P. Esmolol Blunts The Cerebral Blood Flow Velocity Increase During
Emergence From Anesthesia In Neurosurgical Patients. Anesth Analg 2003; 96: 1145-1149.
8) Lev R, Rosen P. Prophylactic Lidocaine Use Preintubation: A Review. J Emerg Med 1994; 12:499506.
9) Bansal S, Pawar M. Hemodynamic Responses to Laryngoscopy and Intubation in Patients with
Pregnancy-Induced Hypertension: Effect of Intravenous Esmolol with or without Lidocaine. Int J
Anesth. 2002; 11:4-8. 60
10) Kurian SM, Evans R, Fernandes NO, et al. The Effect of An Infusion of Esmolol on The
Incidence of Myocardial Ischaemia During Tracheal Extubation Following Coronary Artery
Surgery. Anaesthesia 2001; 56:1163-1968.
11) Morgan EG; Mikhail MS, Murray MJ, et al. In: Airway management. Clinical Anesthesiology 3.
Edition. New York: The McGrawHiII Companies; 2002; 59-85.
12) Dyson A, Isaac PA, Pennant JH, et al. Esmolol Attenuates Cardiovascular Responses to
Extubation. Anesth Analg 1990; 71:675-678.
13) Nishina K, Mikawa K, Maekawa N, Obara H. Fentanyl Attenuates Cardiovascular Responses to
Tracheal Extubation. Acta Anaesthesiol Scand 1995; 39:85-89.
14) Gong Z., Luo A. Effect of alfentanil and esmolol on hemodynamic and catecholamine response to
tracheal intubation. Chin Med Sci J. 1999 Sep;14:189-92
15) Airway management. In: Morgan GE, Mikhail MS, Murray MJ, Editors: Clinical
Anesthesiology 4th ed. International Edition: Lange Medical Books; 2006; 91-116.
16) Rosenblatt WH. Airway management. In: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK, editors. Clinical
Anesthesia 4th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2001; 595-638.
17) Gal TJ. Airway management. In: Miller RD, ed. Miller’s Anesthesia 6th ed. Philadelphia: Elsevier
Churchhill Livingstone; 2005; 1617-1652
18) Miller KA, Harkin CP, Christopher P, Bailey PL. Postoperative Tracheal Extubation (Review
Article). Anesth Analg 1995; 80: 149-72.
65
19) Esener Z. Anestezi. İstanbul: Logos Yayıncılık, 1991;107-116, 177-193.
20) Özyurt G. Yoğun Bakım. Bursa: Uludağ Üniversitesi Güçlendirme Vakfı, 1992;7180, 93-107.
21) Esener Z. Klinik Anestezi. İstanbul: Logos Yayıncılık, 1991;43-86.
22) Barash P.G., Cullen B.F., Stoelting R.K. Handbook of Clinical Anesthesia. Philadelphia: J.B.
Lippincott, 1991;46-58.
23) Stone D.J., Gal T.J. Airway Management. Miller R.D. Anesthesia. Fourth Edition, New York:
Churchill Livingstone, 1994; 1403-1435.
24) Snow J.C. Çeviren Elar Z. Anestezi El Kitabı. İzmir: Güven Kitabevi, 1986; 119137. 61
25) Cooper Richard M. Safe Extubation. Anesthesiology Clinics of North America The Difficult Airway
II. Philadelphia, 1995;13:3, 683-707.
26) Willenkin R.L., Polk S.L. Management of General Anesthesia. Miller R.D. Anesthesia . Fourth
Edition, New York: Churchill Livingstone, 1994; 1045-1056.
27) Esener Z.K. Pediatrik Anestezi. Ankara: Hacettepe-Taş Kitapçılık, 1995:175-192.
28) Hartley M., Vaughan R.S. Problems Associated With Tracheal Extubation. British Journal of
Anaesthesia, 1993; 71: 561-568.
29) Erhan Ö.L., Önal S.A., Yaşar M.A., Bayar M.K. Ders Notları, Anestezi Sırası ve Sonrası
Komplikasyonları, 1996: 41-42, 61-66.
30) Chung D.C., Rowbottom S.J. A Very Small Dose of Suxamethonium Relieves Laringospasm:
Case Report. Anaesthesia 1993; 48: 229-230.
31) Esener Z. Klinik Anestezi. İstanbul: Logos Yayıncılık, 1991: 135-155.
32) Telci L. Genel Anestezide Solunum Sistemine Ait Komplikasyonlar. Türk Anest. ve Rean. Cem.
Mecmuası 1986; 14: 78-85.
33) Morgan G.E., Mikhail M.S. Clinical Anesthesiology, Second Edition, Appleton & Lange,
Stamford: 1996: 207-208.
34) Esener Z. Klinik Anestezi. İstanbul: Logos Yayıncılık, 1991: 440-445.
35) Christensen A.M., Willemoes-Larsen H., Lundby L., Jacobsen K.B. Postoperative Throat
Complaints After Tracheal Intubation. British Journal of Anaesthesia 1994; 73: 786-787
36) Gürsoy F., Tilgen H., Akpolat N., Saydam S., Gürel A. Postoperatif Boğaz Ağrısına Etki Eden
Faktörler. XXIX Türk Anesteziyoloji ve Reanimasyon Kongresi, 17-22 Ekim 1995; Mersin, Kongre
Özet Kitabı, 17β-173.
37) Keçik Y. Turkiye Klinikleri, J Anest Reanim-Special Topics 2008; 1 (2):2
38) Tüzüner F. Anestezi Yoğun Bakım Ağrı (1. Baskı). Ankara, Nobel Tıp Kitabevleri. 2010: 919-971
39) Kayhan Z. Klinik Anestezi (β. Baskı). İstanbul, Logos Yayıncılık, 1997:760
40) Keçik Y, Ünal N. Nöroanestezi (1. Baskı). Ankara, Atlas Kitapçılık, 2001:1.
41) Morgan GE Jr, Mikhail MS, Murray MJ. Neurophysiology and anesthesia in: Clinical
anesthesiology. 4th ed. McGraw-Hill, New York. 2006. Pp 615-617
66
42) Patel PM and JC. Drummond. Cerebral Physiology and Effects of Anesthetics and Techniques in:
Miller RD, ed. Miller’s Anesthesia Sixth Edition. Philadelphia: Elsevier Churchill Livingstone 2005:
pp 813-857
43) Hülya B. Nörofizyoloji. Yoğun Bakım Derneği Dergisi 2005; 3: 12-13
44) Bernd W, Reinhard B, Gernot K, Harald F. Coupling of cerebral blood flow and oxygen
metabolism in infant pigs during selective brain hypotermia. J Cereb Blood Flow Metab 2000; 20:
1215-1224
45) Bruder N, Cohen B, Pellissier D, Francois G. The effect of hemodilution on cerebral blood flow
velocity in anaesthetised patient. Anesth. Analg. 1998; 86:320-4
46) Haluska M, Anthony ML. Osmotic blood-brain barrier modification fort he treatment of malignant
brain tumors. Clin j Oncol Nurs 2004; 8:263-7
47) Yılmaz N. Kan-Beyin Bariyerinin Fizyopatolojisi. Van Tıp Dergisi 2006; 13.2527
48) Patel PM and JC. Drummond. Cerebral Physiology and Effects of Anesthetics and techniques in.
Miller RD, ed.Miller’s Anesthesia 6th ed. Philadelphia. Elsevier Churchill Livingtone; 2005: P.81357
49) Martin C, Albanese J. Effects of new opioids and anaesthetic agents on intracranial pressure. 8.
ESA Annual Meeting Refresher Course Lectures. 2000;87-94.
50) Lorenz I H, Kolbitsch C, Hörmann C. The Influence of Nitrous Oxide and Remifentanyl on
Cerebral Hemodynamics in Conscious Human Volunteers. Neuro Image 2002;17: 1056-1064.
51) Newfield P, Cottrell JE. Nöroanestezi El Kitabı (γ. Baskı). Ankara, Güneş Kitabevi 2003;7.
52) Warner DS, Hindman BJ, Todd MM, Kircher J, Roland CL. Jamerson mifentanyl versus
alfentanil in patients undergoing supratentorial craniotomy. Anesth Analg. 1996; 83:348-353.
53) Talke P, Tong C, Lee HW, Caldwell J, Eisenach JC, Richardson CA. Effect of
dexmedetomidine on lumbarcerebrospinal fluid pressure in humans. Anesth. Analg 1997; 85;358364.
54) Miyazaki Y, Adachi T, Kurata J, Utsumi J, Scichino T, Segava H. Dexmedetomidine reduce
seizure treshold during enflurane anaesthesia in cats. Br J Anaesth. 1999;82:935-937
55) Ma D, Hossain M, Franks NP, Maze M. Role of the α2A-adrenoceptor subtype in the
neuroprotective effect of dexmedetomidine. ASA Meeting Abstract number 2003; A-832, 2003.
56) Davies R, Mcloone M. Anaesthesia for neurosurgery. Aneaesthesia And Intensive Care Medicine.
2007;8:427-430.
57) Yasemin G. Nöroanestezi ve yeni ilaçlar. Türk Nöroşirurji Dergisi 2005; 15(1):45-55
58) Bendo AA, Kass IS, Hartung JE. Anesthesia for Neurosurgery In; Barash PG, Gullen BF,
Stoelting RK. Clinical Anesthesia. Fifth Edition. Philadelphia; Lippincott Williams and Wilkins
2005; pp:746-789.
59) Morgan GE, Mikhail MS, Murray MJ, Larson CP. Klinik Anesteziyoloji (γ. Baskı). Ankara,
Güneş Kitabevi, 2004:567-581.
60) Gupta AK. Anaesthesia for craniotomy. Anaesthesia And Intensive Care Medicine. 2005; 6;5:176180
67
61) Davies R, Mcloone M. Anaesthesia for Neurosurgery. Anaesthesia And Intensive Care Medicine.
2007;8:427-430.
62) Toner CC, Milne AJ, Blatchford KL, McLaughlin DP, Stamford JA. An assessment of the
cerebroprotective potential of volatile anaesthetic using two independent methods in an invitro
model of cerebral ischaemia. Brain Res. 2002; 958:390-8.
63) Kayhan Z. Klinik Anestezi γ. Baskı, Ankara: Logos Yayıncılık, Mayıs 2004.
64) Morgan GE, Mikhail MS. İnhalasyon Anestezikleri. Klinik Anesteziyoloji. Nobel Tıp Kitabevi.
2002:108-127.
65) Gauthier A, Girard F, Boudreault D, Ruel M, Todorov A. Sevoflurane provides faster recovery
and postoperative neurological assessment than isoflurane in long-duration neurosurgical cases.
Anesth Analg. 2002: 95:1384-1388.
66) Janes RM. Desflurane and Sevoflurane: inhalation anaesthesics for this decade? Br J Anaesth.
1990; 65:527-536.
67) Yasuda N, Targ A, Eger E. Solubility of I-653, Sevoflurane, Isoflurane and Halotane and Halotane
in Human Tissues. Anaesth. Analg. 1989; 69:370-373.
68) Kharasoirch E, Hankins D, Thummel K. Human Kidney Metoxyflurane and Sevoflurane
metabolism. Anesthesiology 1995;82(3):689-699.
69) Martis L, Lynch L, Napoli M. Biotransformation of sevoflurane in Healthy Human Volunteers.
Anesthesiology 1998; 8(2):986-989.
70) Ebert TJ, Harkin CP, Muzi M. Cardiovascular response to sevoflurane: a review. Anesth Analg.
2005; 81 (suppl 6S) S11-22
71) Doi M, Ikeda K. Airway irritation produced by volatile anesthetics during brief inhalation.
Comparison of halotane, enflurane, isoflurane and sevoflurane. Can J Anesth 1993; 40: 122-6
72) Patel SS, Goa KL. Sevoflurane A review of its pharmadynamic and pharmacokinetic properties and
its clinical use in general anesthesia. Drugs 1996; 5: 1658-700.
73) Murray J, Trinick T. Plasma flouride concentration during and after prolonged anaesthesia. Anesth
Analg. 1992;74:236-240.
74) Artru AA, Lam AM, Johnson JO, Sperry RJ. Intracranial pressure, middle cerebral artery flow
velocity, and plasma inorganic fluride concentrations in neurosurgical patients receiving sevoflurane
or isoflurane. Anesth Analg 1997; 85:587592.
75) Scheller MS, Tateishi A, Drummond JC, Zornow MH. The effect of sevoflurane on cerebral
blood flow cerebral metabolic rate for oxygen, intracranial pressure and electroencephalobrain are
similar to those of isoflurane in the rabbit. Anesthesiology 1998; 68:548-551.
76) Rowney DA. Fairgrieve R, Bissonnette B. Cerebrovascular carbon dioxide reactivity in children
anaesthetized with sevoflurane. Br J Anaesth 2002; 88:357361.
77) Berkowitz RA, William EH, Cunninghain F, McDonald T. Changes in cerebral blood flow
velocity in the children during sevoflurane and halotane anesthesia. J Neurosurg Anesthesiol 1996;
8:194-198.
78) Nishiyama T, Matsukawa T, Yokoyama T, Hanaoka K. Cerebrovascular carbon dioxide
reactivity during general anaesthesia: a comparison between sevoflurane and isoflurane. Anest
Analg. 1999; 89:1437-1441.
68
79) Lam AM, Sperry RJ. Intracranial pressure, and plasma inorganic fluride concentrations in
neurosurgical patients receiving sevoflurane or isoflurane. Anesth Analg 1997; 85:592-594.
80) Lorenz I H, Kolbitsch C, Hörmann C. The Influence of Nitrous Oxide and Remifentanyl on
Cerebral Hemodynamics in Conscious Human Volunteers, Neurolmage 2002; 17:10564064.
81) Kayhan Z. Klinik Anestezi. 3. Baskı, Ankara: Logos Yayıncılık, Mayıs 2004.
82) Eger E. New Inhaled Anesthetics. Anesthesiology 1994; 80:906-922
83) Jones RM. Desflurane and Sevoflurane: Inhalation Anaesthetics for this decade? Br J Anaesth
1990;65:527-536
84) Jones RM, Koblin DD, Cashma JN ark. Biotransformation and hepatorenal function in voluntears
after exposure to desflurane. Br J Anesth. 1990;64:482-487.
85) Morgan GE, Mikhail MS. Nörofizyoloji ve anestezi. Tulunay Melek,Cuhruk Handan. Klinik
Anesteziyoloji. 3. Baskı, Ankara: Güneş Kitabevi, 2004:557.
86) Ornstein E, Young WL, Ostopkovich N, Prohounik I, Stein BM. Comparative effects of
desflurane and isoflurane on cerebral blood flow. Anesthesiology 1991; 75:A209.
87) Güneş Y. Nöroanestezi ve yeni ilaçlar. Türk Nöroşirurji Dergisi 2005; 15(1):45-55
88) Holmström A, Akeson J. Desflurane increases intracranial pressure more and sevoflurane less than
isoflurane in pigs subjected to intracranial hypertension. J Neurosurg Anesthesiol. 2004 April;
16(2):136-43.
89) Engelhard K. Werner C. Inhalational or intravenous anesthetics for craniotomies? Current
Opinion in Anesthesiology 2006; 19:504-508
90) Ornstein E,Young WL, Fleischer LH, Ostopkovich N. Desflurane and isoflurane have similar
effects on cerebral blood flow in patients with intracranial mass lesions. Anesthesiology. 1993 Sep;
79(3):498-502.
91) Bedforth NM, Girling KJ, Skinner HJ, Mahajan RP. Effects of desflurane on cerebral
autoregulation. Br J Anesth 2001Aug; 87(2):193-7.
92) Strebel S, Lam AM, Matta B, Mayberg TS, Aaslid R, Newell DW. Dynamic and static cerebral
autoregulation during isoflurane, desflurane and propofol anesthesia. Anesthesiology. 1995;
83(1):66-76.
93) Hartman JC, Kampine OP, Scheling WT, Waritier DC. Influence of desflurane on regional
distribution of coronary blood flow in a chronically instrumented canine model of multivessel
coronary artery obstruction. Anesth Analg 1991; 72:289-299
94) Jones RM, Cashma RN, Mant TGK. Clinical impressions and cardiorespiratory effects of a new
fluorinated inhalation anaesthetic desflurane (I-653),in volunteers. Br J Anesth 1990; 64:11-15.
95) Thomson PD. Melmon KL. Richardson JA. Cohn K. Lidocaine Pharmacokinetics in Advanced
Hearth Failure, Liver Disease and Renal Failure in Humans. Ann. Intern Med. 1973 Apr; 78
(4):499-508.
96) Morgan EG, Mikhail MS, Murray MJ et al. In: Airway Management. Clinical Anesthesiology 3
rd Edition. New York: The McGraw Hill Companies 2002; 59-85.
97) Lev R. Rossen P. Prophylactic Lidocaine Use preintubation: A Review. J Emerg Med. 1994;
12:499-506.
69
98) Rossi S. Editor Australian Medicines Handbook; 2006.
99) Leonard S. Jacobs: National Medical Series 3 rd Edition: Beta adrenoceptor blockers P:95144.
100) Kayaalp O. Beta adrenerjik reseptör blokerleri. Tıbbi Farmakoloji. Altıncı Baskı, 1992; Cilt 2;
1316-49.
101) London M.J. Drug affecting adrenoceptors: β adrenerjic antagonists. In: Bowdle T.A., Horita A.
The Pharmacological Basis Of Anesthesia. NY: Churchill Livingstone Inc; 1994.
102) Tomori Z., Widdicombe J.G. Muscular, bronchomotor and cardiovascular reflexes elicited by
mechanical stimulation of the resp. tract. J. Phis. 1969: 200:25-49.
103) Shepard L.C., Gelman S., Reves J.G. Humoral response of hypertensive patients to laryngoscopy.
Anesth Analg 1981: 60:276-77.
104) Stones JG. Sear JW. Johnson LL. Khambatta HJ. Risc of myocardial ischemia during
anaesthesia in treated and untreated hypertensive patients. Br J Anaeth 1988:11:675-9.
105) Roy WL, Edelist G, Gilbert B. Myocardial ischemia during non-cardiac surgical procedures in
patients with coronary artery disease. Anesthesiology 1979; 51: 393-97.
106) Loeb HS, Saudye A, Croke RP. Effects of pharmacologically-induced hypertension on myocardial
ischemia and coronary hemodynamics in patients with fixed coronary obstruction. Circulation 1978;
57: 41-46.
107) Stoelting RK. Circulatory changes during direct laryngoscopy with or without prior lidocaine.
Anesthesiology 1977; 47: 381-4.
108) Esener Z. Endotrakeal entübasyon. Klinik Anestezi, İstanbul 1991; 177-93.
109) Gold FL, Nordsham LA, Nelson RR, Jorgensen CR. The rate-pressure products as an index of
myocardial oxygen consumption during exercise in patients with anginal pectoris. Circulation 1978;
57: 549-56. 64
110) Turlapaty P, Laddu A, Murty VS et al. Esmelol: A titratable short-acting intravenous betablocker
for acute critical care settings. Am Heart J 1997; 114: 866-885.
111) Gorczynski RJ:, Shaffer JE., Lee RJ. Pharmacology of ASL-805β, A novel - adrenerjic reseptor
antagonist with an ultrashort duration of action. J. Cardiovasc Pharm 1983: 5:66877.
112) Sum CY. Yacobi A. Kartznel, Stampfli H. Kinetics of esmolol, an ultra-shortacting beta blocker,
and of its major metabolite. Clin. Pharm. Ther. 1983: 34:427-34.
113) Lowenthal DT. Porter RS. Saris RS. et al. Clinical pharmacology, pharmacodynamics, and
interactions with esmolol. Am J cardiol 1985; 56: 14-18
114) Kaplan JA. Role of Ultrashort-acting beta-blockers in the perioperative period. Cardiothoracic
Anesth 1988; 2: 682-91
115) Sinetos AL. Hulse J. Pritchett EL. Pharmacokinetics and pharmacodymanics of esmolol
administered as an intravenous bolus. Clin Pharmocol Ther 1987: 41;112-17
116) Prys-Roberts C, Green LT, Melocho R. Studies of anaesthesia in Relation to hypertension. II:
Haemodynamic consequenses of induction and endotracheal intubation. Br. J. Anesth. 1971: 43:53147
70
117) Mangona DT, Hollenberg M, Fegert G, et al. Perioperative myocardial ischemia in patients
undergoing noncardiac surgery: Incidence and severity during the four day perioperative period. J
Vasc Surg 1991; 17: 843-850. 65
118) McCann RL, Clements FM. Silent mycardial ischemia in patients undergoing peripheral vascular
surgery: Incidence and association with perioperative cardiac morbidity and mortality. J Vasc Surg
1989; 9: 583-587.
119) Gray RJ, Bateman TM, Czer LS, Conklin Cand Matloff JM. Use of esmolol in hypertension
after cardiac surgery. Am J Cardiol 1985;56: 49-56.
120) Gibson BE, Black S, Maass L and Cucchiara RF. Esmolol for the control of hypertension after
neurologic surgery. Clin Pharmacol Ther 1988; 44(6):650-653
121) Fujii Y, Saitoh Y, Takahashis S, Toyooka H. Combined diltiazem and lidocaine reduces
cardiovascular responses to tracheal extubation and aneshesia emergence in hypertensive patiens.
Can J. Anesth 1999; 46: 952-6.
122) Bidwai AV, Rogers CR, Stanley TH. Blood Pressure and Pulse-Rate Responses to Endotacheal
Extubation with and without Prior Injection of Lidocaine. Anesthesiology 1979; 51:171-173.
123) Nishina K, Mikawa K, Maekawa N, Obara H. Fentanyl Attenuates Cardiovascular Responses to
Tracheal Extubation. Acta Anaesthesiol Scand 1995; 39:85-89.
124) Tanaka Y, Nakayama T, Nishimori M, Sato Y, Furuya H. Lidocaine for preventing
postoperative sore throat. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009; 3:1-33.
125) Mikawa K, Nishina K, Takao Y, et al. Attenuation of cardiovascular responses to tracheal
extubation. Comparison of verapamil, lidocaine and verapamil lidocaine combination. Anesth Analg
1997; 85:1005–1010.
126) Wallin G, Cassuto J, Hogstrom s, Linden I, Faxen A, Rimback G, Hednert. Effects of lidocaine
infusion on the sympathetic response to abdominal surgery. Anesth Analg 1987; 66:1008-13.
127) Fujii Y, Saitoh Y, Takahashis S, Toyooka H. Combined diltiazem and lidocaine reduces
cardiovascular responses to tracheal extubation and aneshesia emergence in hypertensive patiens.
Can J.Anesth 1999; 46: 952-6.
128) Gong Z., Luo A. Effect of alfentanil and esmolol on hemodynamic and catecholamine response to
tracheal intubation. Chin Med Sci J. 1999 Sep; 14: 189-192
129) Lim SH, Chin NM, Tai HV, Wong M. Prophylactic esmolol infusion for the control of
cardiovascular responses to extubation after intracranial surgery. Ann Acad Med Singapore 2000; 29
(4): 447-51.
130) Keskin H.E. Hülya Bilgin Laringoskopi, Entübasyon ve Ekstübasyona Bağlı Hemodinamik Yanıtın
Önlenmesinde Esmolol ve Lidokainin Etkilerinin Karşılaştırılması 2005; 33(6):463-470
131) Alkaya M.A. Saraçoğlu K.T. Pehlivan G. Eti Z. Yılmaz F. Kraniotomi Sonrası Trakeal
Ekstübasyona Hemodinamik Yanıtın Önlenmesinde Esmololün Etkisi, Turk J Anaesth Reanim
2014; 42: 86-90
132) Güneş Y. Türktan M. Erman T. Özcengiz D. Comparison of Dexmedetomidine, Remifentanil, and
Esmolol for the Control of Hypertension During Tracheal Extubation and Emergence From
Anesthesia After a Craniotomy Neurosurg Q 2013;23:294–298
133) Karaören G. Adanır T. Deksmedetomidin ve Esmololün Ekstübasyona Yanıta Etkileri İzmir
Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi Dergisi 2007; 45 (4): 153-158.
71
134) Dereli N. Baykal Z. Tutal Effect of intraoperative esmolol infusion on anesthetic, analgesic
requirements and postoperative nausea-vomiting in a group of laparoscopic cholecystectomy
patients. Rev Bras Anestesiol. 2015; 65(2):141-146 Erişim:http//dx.org/10.1016/j.bjane.β014.08.007
135) Harless M, depp C, Collins S, Hewer I. Role of Esmolol in Perioperative Analgesia and
Anesthesia: A Literature Review AANA J. 2015 Jun;83(3):167-77.
136) Davidson EM, Doursout MF, Szmuk P, Chelly JE. Antinociceptive and cardiovascular properties
of esmolol following formalin injection in rats. Can J Anesth. 2001; 48(1):59-64.
137) Yasui Y, Masaki E, Kato F. Esmolol modulates inhibitory neurotransmission in the substantia
gelatinosa of the spinal trigeminal nucleus of the rat. BMC Anesthesiol. 2011; 11(1):15-24.
138) Hashemi SJ. Heidari SM. Rahavi A. Lidocaine administration before tracheal extubation cannot
reduce post-operative cognition disorders in elderly patients. Adv. Biomed Res, April - June 2013;
2:81
72
ÖZGEÇMİŞ
Adı Soyadı
: Evin ZENGİN
Doğum Tarihi ve Yeri
: 26.02.1984 – Batman
Medeni Hali
: Evli
Adres
: Beyazevler Mah. 80030 sk. Boran Apt. Kat: 4 No: 11
Çukurova/ADANA
Telefon
: 0 (507) 050 76 22
E-Mail
: evin-sumer@hotmail.com
Mezun Olduğu Fakülte
: Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi
Görev Yaptığı Yerler
: Batman 112 KKM/ Batman (10 ay)
Ç.Ü. Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları
ABD/Adana (4 ay)
Düziçi Devlet Hastanesi Acil Servisi/Osmaniye (3 ay)
Ç.Ü. Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon
ABD/Adana (4 yıl)
Yabancı Dil
: İngilizce
73
Download