kraniyotomilerde endotrakeal ekstübasyona bağlı gelişen
advertisement
T.C. ÇUKUROVA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ ANESTEZİYOLOJİ VE REANİMASYON ANABİLİM DALI KRANİYOTOMİLERDE ENDOTRAKEAL EKSTÜBASYONA BAĞLI GELİŞEN HEMODİNAMİK YANITIN KONTROLÜNDE LİDOKAİN VE LİDOKAİN - ESMOLOL ETKİNLİĞİNİN KARŞILAŞTIRILMASI Dr. Evin ZENGİN UZMANLIK TEZİ TEZ DANIŞMANI Prof. Dr. Hasan Murat GÜNDÜZ ADANA-2015 TEŞEKKÜR Anesteziyoloji ve Reanimasyon uzmanlığı eğitimim süresince katkılarını esirgemeyen Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı hocalarımdan Prof. Dr. Geylan IŞIK’a, Anabilim Dalı Başkanı ve Dekanımız Prof. Dr. Dilek ÖZCENGİZ’e, Prof. Dr. Hayri ÖZBEK’e, Prof. Dr. Hakkı ÜNLÜGENÇ’e, Prof. Dr. Mehmet ÖZALEVLİ’ye, Yrd. Doç. Dr. Mediha TÜRKTAN’a, Yrd. Doç. Dr. Ersel GÜLEÇ’e, Yrd. Doç. Dr. Zehra HATİPOĞLU’na, Uzm. Dr. Ebru BİRİCİK’e, Uzm. Dr. Feride KARACAER’e, Uzm. Dr. Murat TÜRKEÜN ILGINEL’e teşekkürlerimi sunarım. Tezimin tüm aşamalarında değerli bilgilerini ve yardımını benden esirgemeyen Prof. Dr. Yasemin GÜNEŞ’e, tez danışman hocam Prof. Dr. Hasan Murat GÜNDÜZ’e ayrıca teşekkür ederim. Tez çalısmalarım döneminde yardımlarından dolayı Beyin Cerrahisi Anabilim Dalı öğretim üyeleri hocalarıma ve araştırma görevlisi doktor arkadaşlarıma teşekkürlerimi sunarım. Asistanlık eğitim sürecimde birlikte çalıştığım tüm asistan arkadaşlarıma, tez çalışmamda en büyük desteği aldığım Anestezi Teknisyeni arkadaşım Tevhide EKTİ’ye teşekkürlermi sunarım. Tez çalışmamda baştan sona hep destek olan arkadaşım Muhammet AKSOY’a teşekkür ederim. Sevincimde, üzüntümde, hep yanımda olan çok sevdiğim eşim İnan ZENGİN’e ve beni yetiştiren aileme teşekkür ederim. Dr. Evin ZENGİN Adana, 2015 I İÇİNDEKİLER TEŞEKKÜR....................................................................................................................... I İÇİNDEKİLER ................................................................................................................ II TABLOLAR LİSTESİ .................................................................................................... IV ŞEKİLLER LİSTESİ ....................................................................................................... V KISALTMALAR LİSTESİ ............................................................................................ VI ÖZET ve ANAHTAR KELİMELER ............................................................................VII ABSTRACT and KEY WORDS ................................................................................. VIII 1. GİRİŞ ve AMAÇ .......................................................................................................... 1 β. GENEL BİLGİLER ...................................................................................................... 3 β.1. Üst Hava Yollarının Anatomisi .............................................................................. 3 2.2. Trakeal Ekstübasyon .............................................................................................. 7 2.2.1. Teknik ......................................................................................................... 8 2.2.2. Trakeal Ekstübasyon Komplikasyonları ..................................................... 9 2.3. Nöroanestezi ......................................................................................................... 15 β.γ.1. Beyin Metabolizması ................................................................................ 15 β.γ.β. Beyin Kan Akımı (BKA) .......................................................................... 16 β.γ.γ. Beyin Kan Akımının Regülasyonu ........................................................... 17 2.3.4. Kan Beyin Bariyeri ................................................................................... 19 β.γ.5. Beyin Omurilik Sıvısı (BOS) .................................................................... 19 β.γ.6. Kafa İçi Basıncı (KİB) .............................................................................. 20 2.4. Anestezik Maddelerin Etkileri ............................................................................. 20 2.4.1. Barbirüratlar .............................................................................................. 21 2.4.2. Benzodiazepinler ....................................................................................... 21 β.4.γ. İnhalasyon Ajanları ................................................................................... 21 2.4.4. Etomidat .................................................................................................... 22 2.4.5. Ketamin ..................................................................................................... 22 2.4.6. Xenon ........................................................................................................ 22 2.4.7. Opioidler ................................................................................................... 22 2.4.8. Propofol ..................................................................................................... 22 2.4.9. Deksmedetomidin ..................................................................................... 23 II 2.4.10. Kas Gevşeticiler ...................................................................................... 23 β.5. Kafa İçi Kitle Cerrahisinde Anestezi ................................................................... 23 β.5.1. Preoperatif Hazırlık ................................................................................... 23 2.5.2. Premedikasyon .......................................................................................... 24 2.5.3. Anestezi İndüksiyonu ................................................................................ 24 β.5.4. Anestezi İdamesi ....................................................................................... 25 β.6. İnhalasyon Anestezikleri ...................................................................................... 25 β.6.1. İzofluran .................................................................................................... 25 2.6.2. Sevofluran ................................................................................................. 26 2.6.3. Desfluran ................................................................................................... 28 2.7. Lidokain ............................................................................................................... 30 2.7.1. Farmakodinamik Özellikleri ..................................................................... 31 2.7.2. Farmakokinetik Özellikleri ....................................................................... 32 β.8. Beta ( ) Adrenerjik Reseptör Blokerleri .............................................................. 33 2.8.1. Beta Blokerlerin Temel Farmakolojik Özellikleri .................................... 34 2.8.2. Selektif Olmayan Beta Blokerlerin Farmakolojik Özellikleri .................. 35 2.8.3. Kardiyoselektif Beta Blokerler ................................................................. 36 2.8.4. Esmolol ..................................................................................................... 38 3. GEREÇ ve YÖNTEM ................................................................................................ 43 4. BULGULAR ............................................................................................................... 46 4.1. Demografik Bulgular ........................................................................................... 46 4.β. Hemodinamik Değişimler .................................................................................... 47 4.β.1. Sistolik Arter Basınç Değişimleri ............................................................. 47 4.β.β. Diyastolik Arter Basınç Değişimleri ......................................................... 49 4.β.γ. Ortalama Arter Basınç Değişimleri........................................................... 51 4.β.4. Kalp Tepe Atım Değişimleri ..................................................................... 53 4.β.5. Periferik Oksijen Satürasyon Değişimleri................................................. 55 4.β.6. Derlenme Parametrelerindeki Değişimler ................................................. 57 5. TARTIŞMA ................................................................................................................ 58 6. SONUÇ ....................................................................................................................... 64 KAYNAKLAR ............................................................................................................... 65 ÖZGEÇMİŞ .................................................................................................................... 73 III TABLOLAR LİSTESİ Tablo No: Sayfa No: Tablo 1. Modern İnhalasyon Anesteziklerin Özellikleri ....................................................................... 25 Tablo 2. β Reseptörlerin Vücuttaki Effektör Organlardaki Dağılımı ve Etkileri .............................. 34 Tablo 3. Selektif Olmayan Beta Blokerlerin Farmakokinetik ve Farmakolojik Özellikleri ............. 36 Tablo 4. Selektif β-Blokerlerin Farmakokinetik ve Farmakolojik Özellikleri ................................... 37 Tablo 5. Demografik Veriler ................................................................................................................... 46 Tablo 6. Demografik Veriler ................................................................................................................... 46 Tablo 7. Sistolik Arter Basıncı Değerleri ............................................................................................... 48 Tablo 8. Diyastolik Arter Basıncı Değerleri .......................................................................................... 50 Tablo 9. Ortalama Arter Basıncı Değerleri ........................................................................................... 52 Tablo 10. Kalp Tepe Atımı Değerleri ..................................................................................................... 54 Tablo 11. Periferik Oksijen Satürasyonu .............................................................................................. 56 Tablo 12. Derlenme Parametreleri ......................................................................................................... 57 IV ŞEKİLLER LİSTESİ Şekil No: Sayfa No: Şekil 1. Üst hava yollarının anatomisi ...................................................................................................... 4 Şekil 2. Larinksin anatomik yapısı ........................................................................................................... 4 Şekil 3. Larinks girişinin anatomik yapısı ............................................................................................... 5 Şekil 4. Üst hava yollarının innervasyonu ............................................................................................... 6 Şekil 5. Lidokainin kimyasal yapısı ........................................................................................................ 30 Şekil 6. Esmololün kimyasal yapısı ......................................................................................................... 38 Şekil 7. Sistolik arter basıncı değerleri ................................................................................................... 48 Şekil 8. Sistolik arter basıncı değerleri ................................................................................................... 49 Şekil 9. Diyastolik arter basıncı değerleri .............................................................................................. 50 Şekil 10. Diyastolik arter basıncı değerleri ............................................................................................ 51 Şekil 11. Ortalama arter basıncı değerleri ............................................................................................. 52 Şekil 12. Ortalama arter basıncı değerleri ............................................................................................. 53 Şekil 13. Kalp tepe atımı değerleri ......................................................................................................... 54 Şekil 14. Kalp tepe atımı değerleri ......................................................................................................... 55 Şekil 15. Periferik oksijen satürasyonu .................................................................................................. 56 Şekil 16. Periferik oksijen satürasyonu .................................................................................................. 57 V KISALTMALAR LİSTESİ ASA : American Society of Anesthesiologist SAB : Sistolik arter basıncı DAB : Diyastolik arter basıncı OAB : Ortalama arter basıncı KTA : Kalp tepe atımı SpO2 : Periferik oksijen satürasyonu İV : İntravenöz ETCO2 : End-tidal karbondioksit Ark. : Arkadaşları SF : Serum fizyolojik Mcg : Mikrogram VI ÖZET Kraniyotomilerde Endotrakeal Ekstübasyona Bağlı Gelişen Hemodinamik Yanıtın Kontrolünde Lidokain ve Lidokain - Esmolol Etkinliğinin Karşılaştırılması Amaç: Ekstübasyonda istenmeyen hemodinamik değişiklikleri ortadan kaldırmak için, çalışmamızda lidokain, lidokain-esmolol etkisini karşılaştırmayı amaçladık. Gereç ve Yöntem: Fakülte etik kurul ve hasta onayı alındıktan sonra kraniyotomi uygulanacak ASAI-III grubu 60 hasta premedikasyon yapılmadan operasyona alındı. Bazal değerler kaydedildi. Her iki grupta da ameliyatın son 10 dakikasında takip parametreleri (SAB, DAB, OAB, KTA, SpO2) kaydedildi ve ameliyat bitimine 10 dakika kala hastalara 1mg/kg bolus lidokain İV yapıldı. 1mg/kg bolus lidokain sonrası Grup I’de 0,0β5mg/kg/sa lidokain, Grup II’de 50 mcg/kg/dk esmolol İV infüzyonu başlandı. Hastaların lidokain ve esmolol infüzyonları sonrası 1., 5. ve 10. Dakikada, takip parametreleri kaydedildi. 10.dakikada infüzyon sonlandırıldı. Hastaların ekstübasyon süreleri ve ekstübasyonda 1., 3. ve 5. Dakikalarda takip parametreleri ve yan etkiler kaydedildi. Ekstübasyon zamanı, göz açma, sözel yanıt ve oryantasyon zamanı kaydedildi. Bulgular: Gruplar arasında demografik bulgular, ameliyat süresi, ek hastalık oranı anlamlı (p 0,05) farklılık göstermemiştir. Grup I’de ekstübasyon sonrası 1.dk, γ.dk, 5.dk SAB, DAB, OAB, KTA değeri preoperatif döneme göre anlamlı (p 0,05) artış göstermiştir. Grup II’de L/E sonrası 10.dk, ekstübasyon sonrası 1.dk, 3.dk, 5.dk SAB, DAB, OAB, KTA değeri preoperatif döneme göre anlamlı (p 0,05) artış göstermiştir. Grup II’de preoperatif döneme göre ekstübasyon sonrası 1.dk, 3.dk, 5.dk SpO2 değerindeki düşüş miktarı Grup I’den anlamlı (p 0,05) olarak daha yüksekti. Grup II’de ekstübasyon zamanı, göz açma, sözel yanıt, oryantasyon süresi grup I’den anlamlı (p 0,05) olarak daha yüksekti. Sonuç: Sonuç olarak; kraniyotomi uygulanan ASA I-III grubu olgularda ekstübasyon öncesinde uygulanan lidokain-lidokain infüzyonunun lidokain-esmolol infüzyonuna göre ekstübasyon sırası ve sonrasında daha stabil bir hemodinami sağladığı, ekstübasyon süresinin daha kısa olduğu ve esmolol infüzyonunun derlenme süresini artırdığı kanısına varıldı. Anahtar Sözcükler: Lidokain, Esmolol, Ekstübasyon. VII ABSTRACT Comparison Of Lidocaine’s and the Combination of Lidocaine and Esmolol’s Efficiency in Controlling Endotracheal Intubation Related Hemodynamic Response in Craniotomy Cases Objective: In this study, we aimed to compare lidocaine’s efficiency in one group and the combination of lidocaine and esmolol’s efficiency in the other group to eliminate hemodynamic undesirable changes. Materials and Methods: 60 patients ASA I-III scheduled for craniotomy were included in this study after getting faculty ethics committee’ approval and the patients’ informed consents. The patients were taken to the operating room without any premedication. Baseline values were recorded. Monitoring parameters (SAP, DAP, MAP, HR, SpO2) were recorded at the last 10 minutes of the operation and lidocaine İV bolus 1 mg/kg was administered to the patients 10 minutes before the operation was ended in both groups. After bolus lidocaine injection, in Group I Lidocaine İV infusion 0.025 mg/kg/h and in Group II Esmolol İV infusion 50 mcg/kg/min was administered. Monitoring parameters were recorded at 1, 5 and 10 minutes after lidokain and esmolol infusions. The infusions were ended at the 10th minute. The patients’ extubation time and following parameters and adverse effects (e.g. allergic reactions, nausea-vomiting, itching) were recorded at 1, 3 and 5 minutes after extubation. Extubation time, eye opening, verbal response and orientation time were recorded. Results: There was no significant difference (p>0.05) between Group I and Group II in demographic findings, operation time and comorbidities. SAP, DAP, MAP, HR values at 1, 3 and 5 minutes after extubation were significantly increased (p<0.05) compared to values in the preoperative period in Group I SAP, DAP, MAP, HR values at 10 minutes after L/E and 1, 3, and 5 minutes after extubation were significantly (p<0.05) incerased compared to values in the preoperative period in Group II. SpO2 values at 1, 3 and 5 minutes after extubation in Group II were significantly (p<0.05) more decreased than in Group I compared to values in the preoperative period. Extubation, eye opening, verbal response and orientation time in Group II were significantly (p<0.05) longer than in Group I. Conclusion: We have concluded that lidocaine bolus- lidocaine infusion administered before extubation provided more stable hemodynamics than lidocaine bolus-esmolol infusion during and after extubation, extubation time in lidokin boluslidocaine infusion group was shorter than in lidocaine bolus-esmolol infusion group and esmolol infusion prolonged recovery time in the patients ASA I-III undergoing craniotomy. Key Words: Lidocaine, Esmlol, Extubation. VIII 1. GİRİŞ ve AMAÇ Çağdaş genel anestezi uygulamalarının amaçlarından biri de, cerrahi girişim uygulanan hastaların vital organ ve sistem fonksiyonlarının fizyolojik sınırlarda kalmasını sağlamaktır. Cerrahi girişimin sonlanması ve hava yolu güvenliğinde endotrakeal tüpe gerek kalmadığı durumlarda anestezi uygulamasının kesilmesinin ardından “trakeal ekstübasyon” gerçekleştirilir. Başarılı bir ekstübasyon, kalp hızı ve kan basıncındaki değişikliklerin mümkün olduğunca azaltılması, aspirasyon sırasında ıkınma, ekstübasyondan sonraki 1 dakika içinde öksürük, soluk tutma, hareket, laringospazm gibi olayların gözlenmemesi şeklinde tanımlanabilir. Ekstübasyon kan basıncı ve kalp hızında önemli derecede artışla birlikte plazma katekolamin düzeyinde de artışa neden olmaktadır (1). Laringoskopi ve entübasyonda olduğu gibi, ekstübasyon sırasında da hastanın hava yolunda başlıca larenkste olmak üzere, trakea ve bronşlarda bulunan reseptörler mekanik ve kimyasal etkenler ile uyarılırlar (2) . Solunum yolunun uyarılması anestezi sırasında respiratuar ve kardiyovasküler refleks yanıtları oluşturur entübasyon ve ekstübasyon sırasında noradrenalin ve (3,4) . Laringoskopi, adrenalinin plazma konsantrasyonlarının yükseldiği ve bunun da kan basıncı ve kalp hızında artış ile aritmiye neden olduğu bilinmektedir. Kalp atım hızındaki artış, kan basıncı artışına göre kalp üzerinde daha fazla yük oluşturmaktadır. Çünkü taşikardi; miyokardın oksijen tüketimini arttırırken, diyastolik dolumu da azaltmakta, bu da etkili koroner kan akımını engellemektedir. Meydana gelen bu yanıt koroner kalp hastalığı hastalığı olanlar ile intrakranial basıncı yüksek ve hipertansiyonu bulunan kişilerde, mevcut patolojiyi ağırlaştırabilmekte hatta yaşamı tehdit eden komplikasyonlara neden olabilmektedir (5-10) . Trakeal entübasyon ve ekstübasyon sırasında oluşan hemodinamik değişiklikleri kontrol etmek için opioidler, lidokain, beta blokerler ve kalsiyum kanal blokerleri gibi ilaçlar kullanılmıştır (3,11,12). Lidokain; ekstübasyona bağlı hemodinamik yanıtın baskılanmasında kullanılan ilaçlardan birisidir. Lidokain klas-1B antiaritmiklerdendir ve intravenöz uygulandığında medulla spinalin dorsal boynuz nöronlarında analjezik etkiye sahiptir. 1 Esmolol; acil müdahale gerektiren durumlar için kullanılan kısa etkili kardiyoselektif bir beta blokerdir ( 1). İntraoperatif ve postoperatif şartlarda hipertansiyonun ve taşikardinin kontrol altına alınmasında kullanılır. Esmolol’ün plazma katekolamin düzeyini azalttığı bildirilmiştir (13) . Bu nitelikleri ile esmolol ekstübasyon sırasında oluşan hemodinamik yanıtları önlemede uygun bir ajan gibi görünmektedir. Bu çalışmada, kraniyotomi ameliyatı geçiren hastaların endotrakeal ekstübasyonu sırasında izlenebilecek ve yaşamı tehdit edebilecek hemodinamik yanıt değişikliklerinin önlenmesinde intravenöz lidokain ve lidokain+esmololün etkisini karşılaştırmayı amaçladık. 2 2. GENEL BİLGİLER 2.1. Üst Hava Yollarının Anatomisi Üst hava yolları, burun ve ağız boşlukları ile farinks, larinks, trakea ve ana bronşlardan meydana gelir. Havayollarının iki girişi vardır. Birinci giriş olan burun; nazofarenks (pars nasalis) ile ikincisi olan ağız ise orofarinks (pars oralis) ile devam eder. Bu giriş yerleri önde damak ile birbirlerinden ayrılırken arkada farinkste birleşirler (14-15) . (Şekil 1) Fonksiyonel olarak normal havayolu burun deliklerinde başlar. Burnun solunumdaki en önemli fonksiyonu havanın ısıtılıp nemlendirilmesidir. Üst solunum yollarında infeksiyon veya polip gibi bir nedenle obstrüksiyon gelişmedikçe, burun temel soluma yoludur. Sessiz bir solunum sırasında nazal pasajdaki direnç, hava yollarındaki toplam direncin β/γ’ünü oluşturur (16). Farinks, kafatabanı hizasında burnun arka kısmından başlayarak krikoid kıkırdağa kadar uzanarak özefagus ile devam eder. U şeklinde fibromüsküler bir yapıdır. Farinks önde burun, ağız ve larinks ile sırasıyla, nasofarinks, orofarinks ve laringofarinkse (pars laryngea) açılır. Nasofarinks orofarinksten önde yumuşak damakla, arkada hayali bir düzlemle ayrılır. Nasofarinksten hava akımına başlıca engel büyümüş tonsiller lenfoid yapılardır. Orofaringeal obstrüksiyonun başlıca nedeni genioglossus kasının tonusunda azalmayla dilin geriye düşmesidir. Bu kas dili öne doğru hareket ettirerek farengial bir dilatör olarak rol oynar. Dil kökünde epiglot fonksiyonel olarak orofarinksi laringofarinksten (hipofarinks) ayırır. Epiglot yutma sırasında glottisin üzerini örterek aspirasyonu önler (14-16) (Şekil 1). 3 Şekil 1. Üst hava yollarının anatomisi Larinks, servikal γ ve 6. vertebralar hizasında uzanır. Fonasyon organı olarak ve mide içeriğinden alt hava yollarını koruyan bir kapak olarak görev yapar. Ligaman ve kasların bir arada tuttuğu kıkırdak bir iskeletten meydana gelir. Larinks, 9 kıkırdaktan oluşur: tiroid, krikoid ve epiglot tek kıkırdaklar; aretenoid, kornikulat ve kuneiform ise çift kıkırdaklardır (14-16) (Şekil 2). Şekil 2. Larinksin anatomik yapısı 4 Epiglot dilin faringeal yüzeyine doğru glossoepiglottik kıvrımı oluşturan müköz bir membranla örtülü fibröz bir kıkırdaktır. Bu katlantının diğer yüzündeki çukur valleculae olarak adlandırılır. Bu alan laringoskop blade’inin kavsinin yerleşmesini sağlayan bir bölge oluşturur (16) . Larengial boşluk epiglottan krikoid kıkırdağın alt sınırına kadar uzanır. Larinks’in girişi epiglot tarafından oluşturulur. Epiglot, her iki yanda ariepiglottik kıvrımlarla aretenoid kıkırdakların üst ucuna bağlanır. Laringeal boşluğun içinde fibröz dokudan oluşan dar bir bant olan vestibülar kıvrım yer alır. Vestibüler kıvrımlar, aritenoidlerin anterolateral yüzeyinden, epiglota bağlanan tiroidal çentiğe uzanır. Vestibüler kıvrımlar yalancı vokal kordlar olarak adlandırılır ve gerçek vokal kordlardan larengeal sinüs veya ventrikülle ayrılırlar. Gerçek vokal kordlar, soluk beyaz renkte ligamentöz yapılardır. Önde tiroidal çentiğe arkada ise aritenoidlere bağlanırlar. Vokal kordlar arasındaki üçgen şeklindeki aralık (trianguler fissure) glottik girişi oluşturur. Bu, erişkinde larengeal girişin en dar segmentidir. 10 yaşın altındaki çocuklarda en dar segment, krikoid halka düzeyinde kordların hemen altındadır (16) (Şekil 3). Şekil 3. Larinks girişinin anatomik yapısı Trakea, 6. servikal vertebra hizasında, tiroid kıkırdak düzeyinde başlar, tübüler bir yapıdadır. Arka kısmı düzleşmiştir ve 10-15 cm boyunca 16-β0 adet atnalı şeklindeki kıkırdak halka tarafından, 5. torasik vertebra düzeyinde, sağ ve sol ana bronşa ayrıldığı bifurkasyona kadar desteklenir. Enine kesit alanı glottisten fazladır (150-300 mm2). Trakeada mekanik ve kimyasal stimülüslere duyarlı birkaç tip reseptör bulunur. Trakeanın arka yüzündeki kaslar içinde yavaş adaptasyon gösteren gerilim reseptörleri bulunur. Bunlar solunumun hızı ve derinliğini düzenlerler. Ayrıca vagal efferent aktivitede azaltarak, üst havayolları ve bronşlarda dilatasyon da oluştururlar. 5 Diğer reseptörler, hızlı adaptasyon gösteren irritan reseptörlerdir. Trakeanın tüm çevresi boyunca uzanırlar. Öksürük ve bronkokonstrüksiyona yol açarlar (16) . Üst hava yollarının duyusal innervasyonu, kraniyal sinirlerden sağlanır. Burun mukazası, önde trigeminal sinirin oftalmik parçası (V1 anterior etmoidal sinir), arkada ise maksiller parçası (Vβ sfenopalatin sinirler) ile innerve olur. Palatin sinirler sert ve yumuşak damağın üst ve alt yüzlerine trigeminal (5. kraniyal sinir) sinirden duysal lifler sağlarlar. Lingual sinir (trigeminal sinirin mandibular kısmının bir dalı [Vγ]) ve glossofarengeal sinir (9. Kranial sinir) sırasıyla dilin β/γ ön ve 1/γ arka kısmının genel duyusunu sağlar. Fasiyal sinirin (7. kranial sinir ) dalları ve glossofaringeal sinir sırasıyla dilin bu kısımlarının tad alma duyusunu sağlarlar. Glossofaringeal sinir ayrıca farinks tavanı, tonsiller ve yumuşak damağın alt yüzünü de innerve eder. Vagal sinir (10. kranial sinir), epiglotun altındaki havayollarının duyusunu sağlar. Vagusun süperior laringeal dalı, eksternal laringeal (motor) ve internal laringeal (duyusal) sinir olarak ayrılır. İnternal dal, larinksin epiglot ve vokal kordlar arasındaki kısmının duysal innervasyonunu sağlar. Vagusun diğer bir dalı olan rekürren laringeal sinir larinksin vokal kordlar altındaki kısmının ve trakeanın innervasyonunu sağlar. Larinks kasları, rekürren laringeal sinir tarafından innerve edilir. Bunun tek istisnası, süperior laringeal sinirin bir dalı olan eksternal laringeal sinir (motor) tarafından innerve edilen krikotiroid kastır. Posterior krikoaretenoid vokal kordlarda abdüksiyon yaparken, lateral krikoaretenoid kaslar vokal kordların temel addüktorlarıdır (14). Şekil 4. Üst hava yollarının innervasyonu 6 2.2. Trakeal Ekstübasyon Cerrahi girişim bittiğinde, entübasyona gerek kalmadığında, solunum ve diğer vital bulgular yeterli ise ekstübasyon yapılır. Temel olan ekstübasyondan sonra yeterli solunum yapabilme yeteneğidir. Hastaların genel anesteziden sonra trakeal ekstübasyonu ne kadar tolere edebileceğini tahmin edebilmek için kardiyovasküler durum kadar anestezinin artık etkisi ve kas gevşeticilerin etkinliği tam olarak bilinmelidir. Yine de ekstübasyonun başarısını tahmin etmek için yeterli objektif kriterler yoktur. Trakeal ekstübasyon ve teknikleri hakkında yeterli çalışma bulunmamaktadır (17) . Ekstübasyon öncesinde yeterli kas gücünü göstermek için ağız veya gözü açma, dil çıkarma, öksürme, yutkunma, yumruk sıkma, başı kaldırıp bir süre yüksekte tutabilme gibi klinik gözlemler izlenmelidir. Periferik bir motor sinirin uyarılması ile ilgili kasta oluşan yanıtın gözlenmesi ve ölçülmesi veya solunum fonksiyon testleri kullanılabilir (18) . Uyanık hastada sinir stimülatörünün kullanılması ağrıya sebep olabilir, ancak hastanın beş saniye başını yüksekte tutabilmesi kas gevşetici etkisinin ortadan kalktığının bir klinik göstergesidir. Ekstübasyon için minimum solunum kriterleri şunlardır (19): - Vital kapasite (ml/kg) ≥10-15 - İnspirasyon gücü (cm H2O) ≥ -25 - PaO2, FiO2 0.4 iken (mmHg) ≥ 60 - pH ≥ 7.γ0 - Solunum frekansı (dk) < γ5 - Dakika ventilasyonu (l/dk) < 10 Trakeal ekstübasyon uyanık, yüzeyel veya derin anestezi altında yapılabilir. Genellikle uyanık ekstübasyon yapılır. Öksürme, ıkınma, tüp varlığı hasta için uygun olmayan yan etkilere yol açacaksa derin anestezi altında ekstübasyon yapılmalıdır. Derin anestezi altında ekstübasyon, uygulanan kas gevşeticiler tamamen geri döndürüldükten ve hasta yeterli solunum hızı ve derinliğini kazandıktan sonra yapılmalıdır (20) . Derin anestezi altında ekstübasyonun dezavantajı, aspirasyon ve solunum depresyonu riskinin olmasıdır. Avantajları öksürüğün, hemodinamik değişiklikler ve laringotrakeal travmanın daha az olmasıdır. Ekstübasyondan sonra oral veya nazal airway tolere edilebildiği sürece yerinde kalmalıdır (21-24) . Derin anestezi altında ekstübasyon ile kardiyovasküler sistemin uyarılmasından kaçınılabilir. Ancak bu 7 yöntemle üst solunum yolunun kontrolü zorlaşabilir. Ayrıca güç entübasyonlu ve aspirasyon riski olan olgularda ekstübasyona otonom cevabı önlemek veya azaltmak için intratrakeal veya intravenöz lidokain, nitratlar, -blokerler kullanılabilir. Reentübasyon güçlüğü olasılığı ve aspirasyon riski varsa hasta hava yolunu korumaya ve devam ettirmeye emin oluncaya, tüpün varlığına reaksiyon gösterinceye ve tam uyanıncaya kadar entübasyona devam edilmelidir (21,22) . Çocuklarda yüzeyel anestezi altında laringospazm daha sık görüldüğünden, çocuk tam uyanınca ekstübe edilmelidir. Yetişkinlerde ise genellikle nöromusküler bloktan tamamen kurtulması sağlandıktan sonra, yeterli spontan solunum ve kabul edilebilir oksijen satürasyonuyla birlikte bilincin dönmesinden sonra ekstübasyon yapılmalıdır (21,24). 2.2.1. Teknik 1. Nöromusküler blok antagonize edilir. Gerektiğinde spesifik antagonistler verilmelidir. Örneğin: Opioidlere bağlı solunum depresyonunda naloksan yapılmalıdır. Ekstübasyondan önce kas gevşetici tamamen antagonize edilmelidir. Solunum sayısı ve derinliği yeterli olmalıdır. Hava yolu basıncının 5-15 cm H2O’ya çıkmasına izin verilir. Eğer kas gücü yeterli değilse entübasyona devam edilmelidir. Başın 5 saniye süre ile kaldırılıp tutulması, ayağın kaldırılması, dilin çıkarılması, öksürük ve tüpe aşırı reaksiyon yeterli kas gücünü gösteren belirtilerdir. 2. Tüpü tespit eden flaster açılır, tüp ve hastanın başı hareket ettirilmez. 3. β dk % 100 oksijenasyon yapılır. 4. Trakeal aspirasyon derin anestezi altında ve steril olarak yapılmalıdır. Özellikle küçük çocuklarda akciğer O2 basıncını düşüreceğinden bu işlem aşırı şekilde yapılmamalıdır. 5. Orofaringeal aspirasyon yapılır. Orofaringeal aspirasyon yapıldıktan sonra kaf indirilir ve O2 solurken yavaşça, derin inspirasyonda tüp çekilir. 6. Ekstübasyonu takiben N2O’i elimine edecek ve difüzyon hipoksisini ortadan kaldıracak sürede (yaklaşık 10 dk) maske ile O2 solutulur. 7. Aspirasyon ve obstrüksiyon olmasına karşın hava yolu titizlikle korunmalıdır. Ekstübasyondan sonra hastaya supin veya lateral pozisyon verilebilir (18,21,22,23,24,25,26) . Temel strateji: Hastaya minimal rahatsızlık vermeli, düşük risk sağlanmalı, yeterli O2 ve ventilasyon sağlanmalıdır. Her ekstübasyonun bir reentübasyon potansiyeli vardır. Zor 8 entübasyonlu hastaların ekstübasyonu da zor olarak değerlendirilmelidir (24). 2.2.2. Trakeal Ekstübasyon Komplikasyonları 1. İstemsiz ekstübasyon: İstemsiz ekstübasyon tüpün iyi tespiti, hastanın dikkatli hareket ettirilmesi, yeterli sedasyon, hastaya güven verme, seyrek ıkınma, uygunsuz tüp yerleştirilmesinin fark edilmesi ile önlenebilir. 2. Zor ekstübasyon veya tüpün çıkarılamaması: a) Kafın havasının boşaltılamaması: Telaştan kafın indirilmesi unutulabilir ya da kaf indirilemez. Özellikle klemplendiği zaman duvarlar birbirine yapışabilir. Kaf indirilemediği zaman krikotiroid membran düzeyinde bir iğne sokularak kaf boşaltılabilir. b) Büyük kafın vokal kordlara takılması: Bu durumda tüpün rotasyonu veya direkt laringoskopi altında larinks ve tüp manipülasyonu ile ekstübasyon yapılmalıdır. c) Lubrikan yokluğu nedeniyle tüpün trakea duvarına yapışması. d) Kırmızı kauçuk ve plastik tüplerin kaflarından sıyrılması: Bu durumda tüp geri itilir, rotasyon ve traksiyon ile ekstübasyon yapılır veya tüp geri itilip kaf yeniden şişirilip boşaltılır ve çekilir. e) Cerrahi sırasında tüpün sütür veya telle komşu yapılara fiksasyonu: Cerrahi sırasında tüp yukarı çekilip ve hafifçe aşağı itilip yanlışlıkla fikse olup olmadığından emin olunmalıdır. f) Nazogastrik tüpün nazofarinks kısmında birbirine dolaşması ekstübasyonu güçleştirebilir. g) Tüpün ısırılması: Ekstübasyon sırasında ısırma veya çenenin açılamaması sonucu güçlükler çıkabilir (18,22,24,26,27). 3. Ekstübasyona kardiyovasküler yanıt: Hipertansiyon, taşikardi, disritmiler, kardiyak arrest oluşabilir. Nedeni, katekolamin deşarjının kalp hızı, miyokard kontraktilitesi ve sistemik vasküler rezistansta artışa neden olmasıdır. Özellikle yüzeyel anestezi altında yapılan ekstübasyonda kan basıncı ve kalp hızı artar ve ayılma dönemi boyunca devam eder. Tedavili olsun veya olmasın hipertansiyonlu hastalarda normotansif hastalara oranla kalp hızı ve kan basıncında önemli derecede artış olur. Hipertansif krizler dekompansasyon, akciğer ödemi ve serebral hemorajiye yol açabilir. Derin anestezi altında ekstübasyon ile kardiyovasküler stimülasyonundan kaçınılabilir. 9 Ancak bu yöntemle üst solunum yolunun kontrolü zorlaşabilir. Ayrıca güç entübasyonlu ve aspirasyon riski olan olgularda ekstübasyona otonom cevabı önlemek veya azaltmak için intratrakeal veya İV lidokain, nitratlar, -blokerler kullanılabilir (18,24,26,27) . Disritmi normal sinüs ritminden farklı olan bir kardiyak ritimdir. Çoğu kardiyak outputta ve kan basıncında düşmeye neden olabilir, miyokardın etkinliğini azaltabilir, hatta bazıları (Sık ventriküler taşikardi gibi) kardiyak arrest yapabilirler. Elektrolit dengesizliği (özellikle hipokalemi), hipoksemi, hiperkapni, metabolik asidoz ve alkaloz ile daha önceden var olan kalp hastalığı nedenleriyle postoperatif dönemde disritmi gelişebilir. Tedavi hemodinaminin korunması ve ventrikül hızının kabul edilebilir sınırlarda tutulmasına yönelik olmalıdır (28). 4. Artmış kafa içi basıncı 5. Öksürük, nefes tutma: Çok yüzeyel anestezi halinde şiddetli öksürük nöbeti laringospazm ve bronkospazma neden olabilir. Çocuklar öksürmeye ve nefes tutmaya yetişkinlerden daha yatkındırlar. 6. Travma: Alt ve üst solunum yollarını oluşturan yapıların herhangi birinde ekstübasyon sırasında travma oluşabilir. Vokal kord ve larinks travması özellikle zor ekstübasyonda oluşabilir. Kuvvetli bir aspirasyon üst solunum yolundaki mobil yapılarda hasara yol açabilir. Herhangi bir laringeal hasarı değerlendirmek için ekstübasyon sonrası direkt laringoskopi yapılmalıdır. 7. Aritenoid dislokasyonu: Aritenoid kıkırdaklar laringoskop bleydi tarafından disloke edilebilir. Ekstübasyondan sonra ses değişikliği ve kaybı, ağrılı yutma, üst solunum yolu obstruksiyonu yapabilir. Hemen reentübasyon yapıldıktan sonra aritenoid redüksiyonu yapılmalıdır. 8. Laringospazm: İntrensek laringeal kasların kasılması sonucu vokal kordların refleks kapanmasıdır. N. Vagus tarafından sağlanan koruyucu bir refleks olup ekstübasyondan sonra üst solunum yolunda meydana gelen obstruksiyonun en yaygın nedenidir ve çocuklarda daha sıktır. Hafif inspiratuvar stridordan komplet üst solunum yolu obstruksiyonuna kadar değişen bir spektrumu içerir. Larinks spazmı ekstübasyondan 1-2 dk önce 2 mg/kg lidokain verilmesi, iyi bir orofaringeal aspirasyon ile önlenebilir. Oksijen satürasyonu takip edilmelidir. Laringospazmı stimüle eden mukus ve sekresyonların baskılanması için antikolinerjik ajanlar gerekebilir. 10 Yapılacak işlem: Baş ekstansiyona getirilip, çene yukarıya ve öne doğru kaldırılarak orofaringo-laringeal aks açılmalıdır (head-tilt-jaw-thrust manevrası). Ağıza bir orofaringeal airway yerleştirilmeli ve maske ile % 100 oksijenli pozitif basınçlı ventilasyon uygulanmalıdır. Yüzeyel anestezi varlığında spazm geliştiyse anestezi derinleştirilir. Bunlarla larinks spazmı çözülmezse kısa etkili kas gevşetici olan süksinilkolin düşük dozda verilir. 0.1 mg/kg Süksinilkolinin İV verilmesi larinks spazmını çözebilir. Küçük doz süksinilkolin spontan solunumu çok az etkiler. Tüm bu yapılanlara rağmen spazm çözülmezse ve oksijen satürasyonu düşüyorsa tam doz süksinilkolin verilip hasta entübe edilmelidir (18,21,23,24,26,27,29). 9. Bronkospazm: Yüzeyel anestezi sırasında cerrahi stimülasyon, karinanın entübasyon tüpü veya aspirasyon kateteri ile stimülasyonu, yabancı maddelerin derin hava yollarına aspirasyonu ve ilaçlara bağlı histamin salınımı bronkospazma neden olabilir. Yapılacak işlem: Hava yolu kontrol edilmeli, oksijenasyon sağlanmalı, neden ortadan kaldırılmalıdır. Düzelmezse düşük doz süksinilkolin yapılmalıdır. Spazm devam ederse aminofilin, salbutamol ve terbutalin İV verilmelidir (18,26,30,31). 10. Trakeal kollaps: Trakeomalazi primer ya da sekonder (genellikle tiroid patolojisine bağlı) olabilir ve ekstübasyondan sonra üst solunum yolu obstruksiyonuna neden olur. Böyle hastalarda ekstübasyon çok dikkatli ve yavaşça yapılmalıdır. Mümkünse neden ortadan kaldırılıncaya kadar ekstübasyon yapılmamalıdır. Trakeal kollaps acil reentübasyonu gerektirir (18,26,27). 11. Gastrik içerik ve yabancı cisim aspirasyonu: Regürjitasyon mide içeriğinin gastroözofageal sfinkteri geçerek özofagus ve farenkse akmasıdır. Pasif bir olay olduğundan dolayı belirti vermez, sessiz gelişir. Bu nedenle bulantı ve kusmadan daha tehlikelidir. Kusma aktif bir olaydır. Bulantı, kusma ve regürjitasyon indüksiyon ve anestezi sırasında, erken postoperatif dönemde görülebilir. Nedenleri: Midenin dolu olması veya boşalmasının gecikmesi (ağrı, anksiyete, opioid agonistler midenin boşalmasını geciktirebilirler); indüksiyon, laringoskopi ve entübasyon veya ayılma sırasında santral stimülasyon, dil kökü veya farenksin airway vs. ile irritasyonu, hastanın solunumunu tutması, öksürük; mideye gaz veya kan kaçması; baş, boyun, göz (özellikle şaşılık) intraabdominal ameliyatlar; anormal faringeal ya da özofageal anatomi, hiyatal herni, obezite, hamilelik gibi durumlar bulantı-kusma riskini artıran nedenlerdir. Regürjitasyon ve kusmanın en önemli 11 sakıncası gastrik içeriğin solunum yollarına aspirasyonu olup fatal komplikasyonlara neden olabilmektedir. Aspirasyon pnömonisi (Mendelson sendromu) 1946 yılında Mendelson tarafından tanımlanmış olup asit gastrik içeriğin aspirasyonu sonucu meydana gelmektedir. Oluşabilecek ciddi akciğer hasarı aspiratın bileşimine ve volümüne bağlıdır. Gastrik pH’ nın β.5’ tan daha düşük ve gastrik volümün β5 ml (0.4 ml/kg)’den daha fazla olması ciddi risk oluşturmaktadır (32,34) . Akut dönemde solid materyalin aspirasyonu obstrüksiyon ve asfiksi; asit madde sıvısının aspirasyonu kimyasal akut eksüdatif pnömoniye (Mendelson sendromu) neden olabilir. Geç dönemde bronkopnömoni, atelektazi ve akciğer absesi gelişebilir. Ağır olgularda akut pulmoner ödem gelişerek ölüme neden olabilmektedir. Yapılacak işlem: Midenin boş olmasının sağlanması veya boşaltılması, mide asidinin nötralize edilmesi, asit yapısının baskılanması, midesi dolu hastalarda anestezi indüksiyonu ve entübasyon işlemi sırasında Sellick manevrasının uygulanması, direkt laringoskopi, entübasyon ve orofaringeal aspirasyon işlemlerinin dikkatli yapılması, kusma ve regürjitasyon halinde baş aşağı pozisyonu verilmesi, risk altındaki hastalarda antiemetik ilaçların kullanılması aspirasyon ve aspirasyon pnömonisi riskini en aza indirecektir (32,34). 12. Laringeal inkompetans: Özellikle 8 saati aşan entübasyonlardan sonra, lokal veya genel anesteziklerin rezidüel etkileri sonucu larinksin yabancı cismi tanıma yeteneği bozulabilir ve koruyucu laringeal refleksler kalkabilir. Bunun sonucu olarak ekstübasyondan sonraki 4-8 saat içinde aspirasyon gelişebilir. Aspirasyondan korunmak için baş aşağı ve lateral pozisyonda ekstübasyon ve takiben direkt görüş altında farinks aspirasyonu yapılmalıdır (18,21,24,26,27). 13. Boğaz ağrısı: En sık (%β4-60) ve daha çok kadınlarda görülen bir komplikasyondur. Boğaz ağrısını etkileyen faktörler: a) Tüp kafı ile temas eden trakea alanı, b) Lidokain kullanımı, c) Tüpün büyüklüğü ve cinsi: Büyük çaplı tüpler ve kırmızı kauçuk tüpler anlamlı ölçüde boğaz ağrısına neden olur. d) Kafın tipi, basıncı: Düşük volüm ve yüksek basınçlı tüplerde daha fazla görülür. e) Süksinilkolin kullanımı, 12 f) Kuru gazlar, g) Girişimin travmatize edici olmasıdır. Boğaz ağrısı önemsiz bir komplikasyondur. 48-7β saat içinde kendiliğinden geçer. Şiddetli olduğunda lokal anestezikli bir pastil veya gargara kullanılabilir (18,22,23,26,34,35). 14. Ses kısıklığı: Tüpün çapı ile ilişkilidir. Birkaç gün içinde geçer. Eğer kalıcı ise araştırılmalıdır. Vokal kord parezi veya paralizisi olabilir. 15. Laringeal ödem: Bebek ve çocuklarda ekstübasyondan sonra meydana gelen üst solunum yolu obstruksiyonunun önemli bir sebebidir. Yetişkinlerde sadece ses kısıklığını oluşturur. Ekstübasyondan sonraki 6 saat içinde inspiratuvar stridor gelişmesi halinde larinks ödeminden şüphelenilmelidir. Nedenleri: a) Büyük ve geniş çaplı tüp, b) Laringoskop ve entübasyon ile travma, c) Cerrahi veya entübasyon sırasında aşırı baş-boyun manipülasyonu, pozisyon değiştirme, d) Bir saatten daha fazla entübasyon süresi, e) Tüpe karşı aşırı reaksiyon ve öksürük, f) Gebelik dönemi: Solunum yolları mukozasında kapiller genişlemeye bağlı nazofarinks, orofarinks, larinks ve trakea mukozasında ödem oluşabilir. g) Üst solunum yolu enfeksiyonunun varlığıdır (18,19,21-24,26,27) . Supraglottik ödem: Epiglottisin posterior olarak yer değiştirmesi ile larinks girişi inspirasyon sırasında bloke olur. Sonunda şiddetli akut üst solunum yolu obstruksiyonuna neden olabilir (24,27). Retroaritenoidal ödem: Aritenoid kartilajın hareketi kısıtlanır. Böylece inspirasyonda vokal kordların abduksiyonu sınırlanır (24,27). Subglottik ödem: Özellikle yenidoğan ve bebeklerde önemli bir problemdir. Ödemin küçük dereceleri bile internal laringeal bölgede belirgin azalmaya neden olabilir (18,22-24,26,27). Yapılacak işlem: Ödemin şiddetine bağlıdır. Profilaktik ve tedavi amaçlı steroid kullanmının ödemi azalttığı tam olarak kanıtlanmamış olmasına rağmen genellikle kullanılmaktadır. Hafif olgular konservatif olarak tedavi edilir. Başı yukarı pozisyon, nemlendirilmiş ve ısıtılmış oksijenasyon, buhar, antihistaminik antibiyotikler verilebilir. Çocuklarda nebulize adrenalin (1/1000’den 0.5 ml/kg 5 ml’ye kadar) kullanılabilir. 13 Bunlar ile ödemde düzelme olmazsa ve şiddetliyse entübasyon veya trakeostomi uygulanmalıdır (18,22,24,26,27). 16. Vokal kord paralizisi: Nadir bir komplikasyondur. Cerrahi veya tüp kafından dolayı N. vagus veya dallarının hasarı sonucu oluşur. Tek taraflı paralizi benigndir, erken postoperatif dönemde ses kısıklığı vardır ve birkaç hafta içinde kendiliğinden düzelir. Bilateral paralizi ise ciddi olup ekstübasyondan sonra ani üst solunum yolu obstrüksiyonu şeklinde ortaya çıkmakta ve acil reentübasyonu takiben trakeostomiyi gerektirmektedir. 30-40 Gün içinde düzelir (18,22,24,26,27). 17. Enfeksiyon: Tüp trasesi boyunca herhangi bir yerde ve çok hafiften ciddi dereceye varan değişik şiddette olabilir. 18. Lingual sinir hasarı 19. Pulmoner ödem: Akut üst solunum yolu obstruksiyonunun bir devresinden sonra pulmoner ödem gelişmesi sık bir fenomendir. Esas neden negatif intratorasik basınç oluşmasıdır. Yetişkinlerde genellikle şiddetli laringospazm, çocuklarda ise krup veya epiglottitin bir komplikasyonu olarak obstruksiyondan 1 dk sonra ortaya çıkar. Yapılacak işlem: Entübasyonla hava yolunun açılması gerekirse PPV ve oksijenasyon, destekleyici tedavi uygulanır (24,27). 20. Laringeal ülser, granülom ve polip: Çok nadir olup, daha çok vokal kordların 1/γ arka bölümünde meydana gelir. Nedenleri: Travma, başın pozisyonu, tüpün aşırı hareketi ve basısı, lubrikan maddelere karşı allerjik reaksiyon, solunum yolu enfeksiyonu olabilir. Boğaz ağrısı, boğazda dolgunluk hissi, yutma güçlüğü, persistan ses kısıklığı görülür. Laringeal ve trakeal stenoz ile sonuçlanabilir (22). Yapılacak işlem: Granülom cerrahi olarak çıkarılır, iyileşme oluncaya kadar vokal kordlar dinlendirilir (18,22,23,26). 21. Laringeal ve trakeal fibrozis: Çok ciddi bir durumdur. Ekstübasyonu takiben 45-60 gün içinde gelişebilir. Mukaza ödemi ve ülserasyon olarak başlar, sonunda sikatris oluşur. En erken belirti kuru öksürük, balgam çıkarmada yetersizlik olup daha sonra dispne ve obstrüksiyona kadar ilerlemektedir. Ciddi durumlarda cerrahi rezeksiyon ile tedavi edilir (18,23,26). 22. Laringotrakeal membran ve veb 23. Trakeal dilatasyon, 14 24. Burun deliğinde daralma 25. Disfaji 26. Unutulmuş tampon, protez, kan pıhtısı, cerrahi prosedürün neden olduğu hematom hava yolu obstrüksiyonuna neden olabilir (18,26,27). 2.3. Nöroanestezi Nöroanesteziyi en iyi biçimde yönetmek; nörofizyoloji, nöroanatomi ve patofizyolojiye hakim olarak, kafa içi ve perfüzyon basıncını optimum düzeyde tutabilmekle mümkündür (36) . Nöroanestezide amaç beynin otoregülasyonunu bozmadan, yeterli beyin perfüzyon basıncını (BPB) ve uygun cerrahi koşulları sağlamaktır (37) . Bu nedenle nöroanestezist anatomi ve fizyolojik mekanizmaları iyi bilmek zorundadır. Ayrıca cerrahi koşulların uygunluğu sadece girişim süresince önemli olmayıp, özellikle beynin işlemden en az etkilenmesini sağlayacağından, postoperatif sonucu da etkileyecek bir konudur (4). 2.3.1. Beyin Metabolizması Beyin elektrofizyolojik işlevleri ve bazal metabolizması için enerji tüketen ve bu enerjiyi glukoz ve oksijen kaynaklı üreten bir yapıya sahiptir. Beynin enerji ihtiyacı çok fazladır. Enerji kaynağı olarak kullandığı glukoz, glikojen ve oksijen rezervleri ise beyinde yok denecek kadar azdır. Bu nedenle beynin normal fonksiyonunu sürdürebilmesi için sürekli bu maddeleri temin etmek, bu maddelerden enerji üretmek ve oluşan enerjiyi tüketmek zorundadır (38) . Merkezi sinir sistemi beyin ve omurilik olarak iki ana parçadan oluşur. Ortalama bir erişkin beyni 1γ50 gramdır. Vücut ağırlığının %β’sini oluşturmasına rağmen, beyin kalp debisinin %1β-15’ini alır (39) . Bu yüksek kan akımı nedeni ile beyin metabolizma hızı (BMH) oldukça yüksektir. BMH, genellikle oksijen tüketimi (BMHO2) deyimi ile ifade edilir. İstirahat halindeki 100 gram beyin dokusunda dakikada oksijen tüketimi 3,5 mililitredir. BMHO2, serebral korteksin gri cevherinde en fazladır ve genellikle kortikal elektriksel aktivite ile paraleldir. Beyinde dakikada mililitre olarak oksijen tüketimi (1350 X 3,5 = 47 mL) toplam vücut oksijen tüketiminin %β0’sini oluşturur. Beynin enerji tüketiminin %60’ı elektrofizyolojik olaylar için kullanılmaktadır. Geri kalan %40 tüketim, hücrelerin homeostazisini sağlayan aktiviteler için gereklidir. Beyin dokusunun yarısını oluşturan 15 glial hücreler, nöronlardan daha az enerji tüketir. Beynin temel gereksinimi olan iki madde oksijen ve glukozdur. Nöronlar temel enerji kaynağı olarak glukozu kullanırlar. Glukoz, kandan beyine kolaylaştırılmış difüzyon yolu ile taşınır (38) . 100 gram beyin dokusunda dakikada glukoz tüketimi 5 mg olup bunun %90’dan fazlası aerobik olarak metabolize olur. İskemik durumlarda metabolizma değişir ve ketonlar enerji kaynağı olarak kullanılmak zorunda kalınır (keton cisimleri; aseton, asetoasetat, beta hidroksilbutirat). Beyin fonksiyonlarının sağlıklı işleyebilmesi sürekli glukoz sunumuna bağlı olduğu için akut gelişen hipoglisemi, hipoksi kadar zararlıdır. Çünkü hipoglisemi ciddi nörolojik hasar oluşturur (39). 2.3.2. Beyin Kan Akımı (BKA) Beyin kan akımı (BKA), metabolik aktivite ile paralellik gösterir ve 10-300 mL/100gr/dk arasında değişir. BKA, gri cevherde 80 ml/100 gr/dk iken beyaz cevherde β0 mL/100gr/dk’dır. Erişkinlerde toplam BKA 750 ml/dk olup, bu değer kalp debisinin yaklaşık %15β0’sini oluşturur. BKA için kritik seviye 15-20 mL/100 gr/dk olup, bu düzeylerde EEG’de tipik olarak düz (izoelektrik) çizgi oluşur. BKA 10 mL/100 gr/dk’nın altındaki değerlere inerse geri dönüşümsüz beyin hasarı oluşur (38). Beyin kan akımını etkileyen çeşitli faktörler vardır. Uyku, hipotermi, PaO2 artması, PaCO2 azalması, OAB’ın düşmesi, Ca artması, Mg azalması, polistemi, KİB artışı BKA’yı azaltır. Ağrı, korku, hipertermi, anemi, PaO2 azalması, PaCO2 artması, OAB’ın artması, K+ artması, H+ artması, SVB artması, toraks içi basınç artması, karın içi basınç artması, kan yoğunluğunun düşmesi ise BKA’yı artırır (40). Beyin kan akımının %90’ı karotis arterler, %10’u vertebral arterler ile sağlanır. Sol karotid ve subklavian arterler doğrudan arkus aortadan, sağdakiler ise innominant arterlerden çıkarlar. Karotid arterler C4 vertebra hizasında eksternal ve internal dallara ayrılır. Kafa kaidesinde her iki vertebral arter, basillar arteri oluşturur. Arteria basillaris ve internal karotid arterlerden çıkan dalların oluşturduğu anastomozlarla Willis poligonu meydana gelir. Beyni besleyen arterler bu anastomozdan ayrılır. Eksternal karotid arter; baş ve yüzün kas, kemik ve bezleri ile dura materi beslemektedir. İnternal karotid arter ise korteks ve beynin ön kısmı ağırlıklı olmak üzere kafatası içini beslemektedir. Vertebral arterler; spinal kordun ön kısmı, beyin sapı ve beynin arka kısmını beslemektedirler. Eğer arteryal akımın yanı sıra Willis poligonundaki akım da 16 yetersiz kalırsa ek kollateral dolaşımlar gerekir. Ek kollateral dolaşım ise leptomeningeal kollateraller, internal ve eksternal karotid arter arasındaki kollateraller ve daha az olarak da meningeal kollaterallerden oluşur. Beyin venleri büyük venöz sinüse dökülürler. Venöz kanın büyük bir kısmı kafatasını internal juguler venler aracılığı ile terk ederler (4). 2.3.3. Beyin Kan Akımının Regülasyonu Beyin kan akımını regüle eden faktörler 3 ana başlık altında toplanabilir: a) Biyokimyasal regülasyon b) Nöronal regülasyon c) Myojenik regülasyon a) Biyokimyasal regülasyon - Arter kan gazı basınçları - Vücut sıcaklığı - Viskozite - Vazoaktif ilaçlar Arter kan gazı basınçları: beyin kan akımını etkileyen en önemli faktör arter kan gazındaki PaCO2 değeridir. Normotansif durumlarda, β0-80 mmHg arasında beyin kan akımının PaCO2’ye cevabı lineerdir. PaCO2’deki her 1 mmHg artış BKA’da 1-2 mL/100 g/dk’lık değişikliğe neden olur. BKA’da CO2’ye bağlı olarak gelişen cevap, kan basıncı otoregülasyonunda olduğu gibi, aşırı hiperkapnide maksimum vazodilatasyon, aşırı hipokapnide ise maksimum vazokonstrüksiyon ile sınırlıdır. PaCO2 β5 mmHg’ye kadar düştüğünde BKA β0-25 mL/100gr/dk’ya iner. Hipokapni, hücresel metabolizmayı etkileyerek oksihemoglobin disosiasyon eğrisini sola kaydırır. PaCO2<β5 mmHg olacak şekilde aşırı hipokapni anaerobik metabolizma ve laktat oluşumu ile sonuçlanacağı için önlenmelidir. Hiperventilasyonda BKA azalır ancak 4-6 saat sonra normale döner. Kronik hiperventilasyonda ise ekstrasellüler pH artar ve vazokonstrüksiyon oluşur. Ancak otoregülatuar mekanizmaların pH ayarlamasıyla BKA normale döner. Hiperventilasyon hızla sonlandırılırsa PaCO2 artar ve pH azalır. Sonuçta serebral hiperemi meydana gelir (38) . Otoregülasyonun bölgesel olarak bozulduğu durumlarda, bu bölgedeki damarların CO2’ye duyarlılığı kaybolur ve BKA’daki 17 değişikliklere pasif olarak yanıt verirler. Normal beyin bölgelerindeki damarlar, hiperventilasyon sonucu gelişen hipokapniye vazokonstrüksiyon ile yanıt verirken, kan akımının çoğu patolojik bölgelerdeki CO2’ye duyarsız damarlara yönelir. Böylece kan, beynin sağlam bölgesinden hastalıklı bölgesine doğru yönlendirilmiş olur. (inverse steal etkisi). Hipoventilasyonda ise bunun tam tersi olur (serebral steal sendromu) (37) . Fizyolojik sınılarda PaO2’nin BKA üzerine etkisi yoktur. Hafif hipokside beyin perfüzyon basıncı (BPB) iki kat artar. PaO2 aşırı artışı sonucunda ise BPB azalır. 1 atmosfer basınç altında hiperbarik hiperokside %10-15 azalma gerçekleşir (38). Vücut Sıcaklığı: Vücut sıcaklığında 1 °C düşüş ile BKA %5-7 oranında azalır. BMHO2 ise %7 oranıda azalır (44) . EEG, β0 °C’de izolektrik özellik gösterir. Hipotermide BKA ve BMH azalır. Sıcaklık artışında ise BKA ve BMH artar. Metabolizma ve kan akımı 4β °C’de %γ0-50 artış gösterir. Viskozite: Hematokrit ve BPB arasında ters orantı vardır. Beyin oksijenlenmesi için en uygun hematokrit değerleri %γγ-γ5 arasıdır. Hemodilüsyon ile BKA’nın arttığı transkraniyal doppler ile gösterilmiştir (43). Vazoaktif ilaçlar: Kalsiyum kanal blokerleri, sodyum nitroprussit, nitrogliserin gibi ilaçlar BPB’yi artırır. Dopamin ise yüksek dozda vazokonstrüksiyon oluşturur. b) Nöronal Regülasyon: Nöronal regülasyonda etkili olan ajanlar; nöropeptit Y, VİP, substans P, adenozin, endotelin, adrenerjik ve kolinerjik uyarılar ve serotonerjik uyarılardır. c) Miyojenik Regülasyon: Otoregülasyon, akım-metabolizma artışından bağımsız olarak beyin perfüzyon basıncındaki değişikliklere karşı hemodinamik yanıt olarak kan akımını sabit tutmaya yarayan fizyolojik bir adaptasyon mekanizmasıdır. Beyin perfüzyon basıncı ortalama arter basıncı (OAB) ile kafa içi basınç (KİB) arasındaki farktır. BPB normalde 80-100 mmHg arasındadır. KİB normalde 10 mmHg’den düşük olduğu için BPB primer olarak OAB’ye bağımlıdır. Normotansif kişilerde, OAB 50-150 mmHg arasında olduğunda BKA önemli değişiklik olmaksızın sürdürülür. Ancak bu limitlerin altında ve üstünde, BKA basınç bağımlı hale gelir ve BPB ile lineer değişir. Anestezik ilaçlar otoregülasyon eğrisini sola kaydırırken kronik hipertansiyon gibi patolojiler eğriyi sağa 18 kaydırır. BPB için kritik sınır 50 mmHg kabul edilebilir. β5-40 mmHg arasında tipik olarak düz EEG gözlenir. BPB < β5 mmHg olması durumunda irreversibl beyin hasarı oluşur. 2.3.4. Kan Beyin Bariyeri Kan beyin bariyeri (KBB), beynin ekstrasellüler ortamının sıkı bir şekilde düzenlenmesini sağlayan bir sistemdir. Vücut endotelinde kapiller endotel hücreleri arasında 65 A° kadar bir aralık varken, beyin damarlarındaki endotel hücreleri arasında 8 A° aralık vardır. Beyinde koroid pleksus, pitüiter bölge ve area postrema hariç diğer bütün bölge damarlarında endotel hücrelerinin çok sıkı komşuluğu ve aralarında açıklık olmaması nedeni ile büyük moleküllü maddeler ve birçok iyon damardan beynin interstisyel aralığına geçemez. Bu oluşum kan beyin bariyeri olarak adlandırılır. Lipid bariyer, yağda çözünebilen maddelerin geçişine izin verirken iyonize olan ya da büyük molekül ağırlıklı maddeleri geçirmez. Böylelikle bir maddenin KBB’den geçişi; o maddenin büyüklüğü, iyonize olup olmadığı, lipid çözünürlüğü ve kanda proteine bağlanma oranına bağlı olarak ayarlanır. Su, kütle akımı nedeni ile kan beyin bariyerini rahatlıkla geçerken küçük iyonların bile hareketi sınırlıdır. Plazmanın akut hipertonisitesi beyinden dışarı suyun net hareketi ile sonuçlanırken, akut hipotonisite beynin içine net su hareketine neden olur. Osmotik olarak aktif ve normalde KBB’yi geçemeyen bir madde olan mannitol, beynin su içeriğinde sürekli bir azalmaya neden olur ve sıklıkla beyin hacmini azaltmak için kullanılır. Şiddetli hipertansiyon, tümörler, travma, SVO, infeksiyon, belirgin hiperkapni, hipoksi ve sürekli epileptik aktivite KBB’i bozabilir (44,45). 2.3.5. Beyin Omurilik Sıvısı (BOS) BOS, serebral ventriküllerde, sisternalarda ve subaraknoid alanda bulunur. En önemli fonksiyonu merkezi sinir sistemini travmalara karşı korumaktır. BOS’un çoğu serebral ventriküllerin koroid pleksuslarında yapılır. Erişkinlerde toplam BOS üretimi β1 mL/saat veya 500 mL/gün’dür. Ancak toplam BOS volümü 150 mL’dir. BOS, lateral ventriküllerden interventriküler foramenler (Monro) aracılığı ile üçüncü ventriküle, serebral aquadukt (Silvius) aracılığıyla dördüncü ventriküle; dördüncü ventrikülün median apertürü (foramen Magendie) ve lateral apertürü (foramen Luschka) aracılığıyla 19 serebromedüller sisternaya (sisterna magna) akar. BOS, subaraknoid alana girerek beyin ve omurilik çevresinde dolaşır, daha sonra serebral hemisferler üzerindeki araknoid granülasyonlardan serebral venöz sinüslere sıvı translokasyonu ile absorbe olur (46) . Emilim, KİB ile direkt, beyin venöz basıncı ile ters orantılı gibi gözükmektedir. Karbonik anhidraz inhibitörleri (asetazaolamid), kortikosteroidler, spironolakton, furosemid, izofluran ve vazokonstriktörler BOS üretimini azaltır. BOS basıncı yatar durumda iken lomber yoldan alınan BOS sıvısı basıncına eşit olup yaklaşık 10 mmHg’dir. 2.3.6. Kafa İçi Basıncı (KİB) Kafatası, beyin (%80), kan (%1β) ve BOS’dan (%8) oluşan sabit bir hacme sahip sert bir yapıdır. Bir komponentteki herhangi bir artış, KİB artışını önlemek için, diğer bir komponenette eşit bir azalma ile dengelenmelidir. Erişkinlerde normal KİB 015 mmHg, kafatası sütürleri henüz kapanmamış olan bebeklerde ise 0-5 mmHg’dir. Ödem, kitle veya venöz obstrüksiyona bağlı olarak volüm artışı, belirli sınırlar içinde kan veya BOS volümünde azalma ile kompanse edilir ve KİB sabit tutulur. Kan basıncındaki artmalar beyin kan volümünü azaltabilir. Çünkü BKA’nın idamesi için otoregülasyon vazokonstrüksiyona neden olur. Aksine hipotansiyon olduğu zaman serebral damarlar genişleyerek beynin kan volümü artar. Kompansasyon mekanizmaları işlemez hale gelirse, bundan sonraki kitle artışları KİB’de aşırı yükselmeye, BPB’de düşmeye neden olur. Sonuçta KİB artışı, arteriyel hipertansiyon ve bradikardi (Cushing triadı) ile kendini gösteren tablo gelişir. Bu tablonun klinik belirtileri baş ağrısı, bulantı, papil ödemi, okulomotor veya abdusens paralizisi ve tek taraflı pupil genişlemesidir. Bilinç ve solunum ile ilgili değişiklikler bir ileri safhanın belirtileridir (38) . Hastalığın şiddeti ve ölüm riski, kafa içi basınç düzeyi ile ilgilidir. Kafa içi basınç düzeyi β0 mmHg’nin altında ise mortalite %18, β0 mmHg’nin üzerinde ise %45, 40 mmHg’nin üzerinde ise %75 ve 60 mmHg’nin üzerinde ise %100’dür (37). 2.4. Anestezik Maddelerin Etkileri Anestezi pratiğinde bazı anestezikler ön plana çıkmakta ise de tüm anesteziklerin beyin fizyolojilerine etkileri bilinmelidir. Anestezik maddeler, direkt olarak BKA, BMHO2, BPB ve serebrovasküler direnci etkilerler (47). 20 2.4.1. Barbitüratlar Barbitüratlar, esas olarak retiküler aktive edici sistemi deprese ederler. Doza bağlı olarak serebral metabolizma ve beyin kan akımında azalmaya neden olurlar. Tiyopental, beynin kan akımını azaltması, perfüzyon basıncını artırması, metabolizma hızını düşürmesi nedeni ile kafa içi basınç artışı olan hastaların indüksiyonunda çok yararlı bir ajandır. Barbitüratlar aynı zamanda BOS emilimini artırmak yolu ile de kafa içi basıncı azaltırlar. Hipnoz, sedasyon ve bilinç kaybı oluştururlar. Antikonvülsif aktiviteleri vardır. Analjezik etkileri yoktur. 2.4.2. Benzodiazepinler Benzodiazepinler, yüksek dozlarda ve intravenöz uygulama ile 2-3 dakika içinde bilinç kaybına neden olurlar. Anterograd amnezi oluştururlar. Barbitüratlardan daha az olmak üzere beyin kan akımını, beyin oksijen tüketimini ve kafa içi basıncı düşürürler. Grand mal epilepsi tedavisinde kullanılırlar. Analjezik etkileri yoktur. 2.4.3. İnhalasyon Ajanları İnhalasyon ajanları, beyin kan akımını artırıp, BMHO2’yi azaltırlar (lüks perfüzyon). Karbondioksidin reaktivitesini inhibe etmezler, hatta belirgin hale getirirler. Sonuçta, normal beyinde volatil anesteziklere cevap olarak oluşan beyin vazodilatasyonu hipokapni düzeyinin artması ile azaltılıp ortadan kaldırılabilir. Nitröz oksit (Azot protoksit), serebral vazodilatasyon ve kafa içi basınç artışına neden olur. Beyin metabolik hızını da az miktarda artırır. Nitröz oksit, bölgesel beyin kan akımını ve hacmini gri cevherde daha fazla olmak üzere artırır (48) . Halotan, en potent beyin vazodilatatörüdür. Doz bağımlı olarak BMHO2’yi azaltır. Beyin kan akımını belirgin artırır, BOS üretimini ve emilimini azaltır. Kafa içi basıncı belirgin artırır. Enfluran, BMHO2’yi azaltır, BKA’yı artırır. Kafa içi basıncı artırır. Yüksek konsantrasyonlarda, özellikle hipokapni ile birlikte konvülziyona neden olur. Desfluran, serebrovasküler dilatasyona neden olur. BMHO2’yi azaltır. BKA ve kafa içi basıncı belirgin artırırken, BOS üretimini artırıp emilimini azaltır (49). 21 2.4.4. Etomidat Tiyopental gibi, BMHO2’yi, kan akımını ve kafa içi basıncı azaltır. Adrenal supresyon yapıcı etkisi nedeni ile uzun süreli kullanımı sınırlıdır. 2.4.5. Ketamin İntravenöz anestezikler içinde BKA, BMHO2 ve kafa içi basıncı artıran tek ajandır. Bu nedenle intrakraniyal kitlesi olanlarda kullanılmamalıdır. 2.4.6. Xenon Nöroanestezi için henüz tavsiye edilen bir ajan değildir. Kafa travmalı hastada BKA’yı artırır, kafa içi basıncı artırır, BPB’yi azaltır. 2.4.7. Opioidler Düşük dozlarda BKA, BMHO2 ve KİB üzerine etkileri minimaldir. Medüller kemoreseptör trigger zonun uyarılması ile bulantı ve kusma sıklığı artar. Zayıf lipid çözünürlüğü nedeni ile morfin nöroanestezide pek tercih edilmez. Sufentanil ve alfentanil supratentoriyal tümörlü hastalarda BOS basıncını artırabilir. Remifentanil, yarı ömrü 8-10 dakika olan mü opioid reseptör agonistidir. Uzun süreli infüzyonlar ve tekrarlayan uygulamalardan sonra birikici etkisi olmaması ile karakterizedir. Kafa içi kitle cerrahisinde KİB ve BPB üzerine etkileri açısından alfentanil ve remifentanil arasında fark olmadığı gösterilmiştir (50) . Yüksek dozda Naloksan kullanımı sonucu hipertansiyon, kardiyak aritmi ve kafa içi kanamaya yol açabilir. 2.4.8. Propofol Propofol doz bağımlı olarak, BKA, KİB ve BMHO2’nin azalmasına neden olur. Otoregülasyonu ve CO2 reaktivitesni etkilememektedir. İndüksiyon sırasında çok az oranda öksürük ve eksitasyona neden olduğu için nöroanestezide özellikle tercih edilir. İndüksiyonda 1,5 mg/kg dozunda uygulandığında epilepsiyi kontrol altına alabilir ancak daha düşük dozlarda dikkatli olunmalıdır. Laboratuar çalışmalarında propofolün beyini iskemik hasardan koruduğu gösterilmiştir. Yaşlı yada hemodinamik olarak stabil olmayan hastalarda aşırı hipotansiyon ve kardiyak depresyona yol açması nedeni ile BPB’i kötü etkiler. 22 2.4.9. Deksmedetomidin Bir a-β agonisti olan deksmedetomidin, sedasyon, anksiyoliz ve analjezi sağlar. BKA’yı vasküler düz kas konstrüksiyonu ile azaltır. Yüksek dozlarda BKA’yı %β5’den fazla azaltır. Transsfenoidal pitüiter tümör cerrahisinde deksmedetomidinin BOS basıncını etkilemediği bildirilmiştir (51) . Fokal beyin iskemisinde, deksmedetomidin uygulanmasının kortekste infarkt volümünü %40 azalttığı, bunun yanı sıra minimal hiperglisemi ve hipotansiyon oluşturduğu gözlenmiştir. Hayvan deneylerinde deksmedetomidinin santral noradrenerjik geçişi inhibe ederek epilepsi eşiğini azalttığı gözlenmiştir (52). Deksmedetomidinin α-βa subtipine bağlı olarak nöroprotektif etkisinin olduğu çeşitli klinik çalışmalarla gösteilmiştir (53). 2.4.10. Kas Gevşeticiler Veküronyum, yüksek dozlarda verildiğinde bile hemodinamiyi bozmaz. Süksinil kolin, kas iğciği aktivasyonuna bağlı serebral aktivasyon sonucu kafa içi basıncını artırır. Atraküryumun BKA, BMHO2 ve KİB üzerine önemli bir etkisi bulunmamaktadır. Atraküryumun metaboliti olan laudanozinin KBB’yi geçtiği ve nöbete yol açtığı bildirilmiştir. Panküronyum, kan basıncı ve kalp hızında artışa neden olduğu için otoregülasyonu bozuk olan hastalarda BKA yönünden dezavantaj oluşturabilir. 2.5. Kafa İçi Kitle Cerrahisinde Anestezi Nöroşirurjik girişimlerde hedef yeterli beyin perfüzyon basıncını sağlarken kafa içi basıncı normal tutmaktır (56) . Uygulanacak olan anestezik tekniğin, BKA ve BMHO2’yi azaltması, KİB’yi düşürmesi, BPB ve PaCO2’ye karşı serebrovasküler yanıtı devam ettirmesi, etkisinin hızlı başlaması ve erken derlenme sağlaması, antikonvülzan etkisinin olması ve major organ sistemlerini etkilememesi beklenir. Nöroanestezide bu özellikleri taşıyan ideal bir ajan arayışı devam etmektedir (55). 2.5.1. Preoperatif Hazırlık Hastaların preoperatif değerlendirmesi yapılırken tüm tıbbi durumları göz önüne alınmalı ve anestezi planlaması buna göre yapılmalıdır (56) . Acil operasyon gerektiren durumlar hariç nöroşirurji hastaları ameliyat öncesi çok iyi hazırlanıp, cerrahi ve 23 anesteziye uygun hale getirilmelidir. Preoperatif muayene; tam nörolojik muayene, bilinç durumu, KİB artışının olup olmaması, fokal nörolojik hasar varlığını kapsayacak şekilde yapılmalıdır. Kalp ve akciğer fonksiyonlarına öncelik verecek şekilde tam bir medikal anamnez gereklidir. Perioperatif morbidite ve mortalite daha çok kalp ve akciğer fonksiyon bozukluklarına bağlı olduğu için bu sistemlerin hastalıkları belirlenmeli ve uygun anestezi yöntemi seçilmelidir. 2.5.2. Premedikasyon Kafa içi basıncı normal olan hastalarda diazepam veya midazolam kullanılabilir. İntrakraniyal hipertansiyon düşünülen hastalarda ise premedikasyondan kaçınılmalıdır. Aksi halde solunum depresyonu sonucu gelişen CO2 artışı kafa içi basıncı daha da artırarak mortaliteye neden olabilir. Hastaların aldıkları antihipertansifler, digital glikozidler, antikonvülzanlar ve kortikosteroidlere devam edilmelidir. 2.5.3. Anestezi İndüksiyonu Kafa içi basınç artışı olan ve kompliyansı bozulmuş olan hastalarda anestezi indüksiyonu ve endotrakeal entübasyon kritik dönemlerdir. Kafa içi basıncını artırmadan ve kan beyin bariyerini bozmadan kontrollü bir şekilde endotrakeal entübasyon gerçekleştirilmelidir. İndüksiyondan β-3 dakika önce %100 oksijen ile preoksijenasyon, laringoskopi ve entübasyon sırasında satürasyon düşüşünü önleyebilir. Maske ile ventilasyon aşamasında gerçekleştirilen hiperventilasyon, yeterli anestezi derinliği oluşmasına katkıda bulunur. Uzun süreli hipertansiyon kafa içi basıncında belirgin artışa neden olarak beyin perfüzyon basıncını azaltır ve herniasyon riskini artırır. Arter kan basıncındaki düşüşler de beyin perfüzyon basıncını bozduğu için aynı oranda zararlıdır (57) . Tiyopental veya propofol ile beraber hiperventilasyon uygulanması, en sık kullanılan indüksiyon tekniğidir. Tiyopentalden hemen önce uygulanan kısa etkili intravenöz opioid ajan, sempatik yanıtı baskılayabilir. Alternatif olarak etomidatın kullanılması dolaşım depresyonuna karşı daha iyi bir koruma sağlar. İndüksiyon sırasında ortaya çıkan hipertansiyon, intravenöz esmolol veya lidokain kullanarak, tiyopental ve propofol ekleyerek veya düşük dozda izofluran ile hiperventile edilerek kontrol altına alınabilir. Kan basıncı düşüşü intravenöz sıvılar yerine vazopressörler ile tedavi edilir (58) . Hastanın trakeal entübasyon tüpünün bağlanarak 24 tespit edilmesi serebral venöz dönüş obstrüksiyonuna neden olabileceği için önerilmemektedir (59). 2.5.4. Anestezi İdamesi Anestezi idamesi intravenöz veya inhalasyon ajanları ile nondepolarizan bir ajanla kas gevşekliği sağlanarak, opioid ilavesi ile gerçekleştirilir. Akciğerlerin ventilasyonu PaCO2 30-γ5 mmHg olacak şekilde ayarlanır. PEEP ve düşük hızda yüksek tidal volüm, santral venöz basıncı artırarak kafa içi basıncı artırabilir. Uzamış cerrahi süresi ve immobilite nedeni ile tromboemboli riski artmıştır. 2.6. İnhalasyon Anestezikleri Minimum Alveolar Konsantrasyon: Bir inhalasyon anesteziğinin hastaların %50’sinde standart bir uyarıya reaksiyonu önleyen alveolar konsantrasyon olarak tanımlanır. Partisyon Katsayısı: Bir anestezik ajanın hava, kan ve dokulardaki nisbi erirliği olarak tanımlanır. Kan/gaz partisyon katsayısı ne kadar büyükse, anesteziğin erirliği de o kadar büyüktür ve pulmoner dolaşım tarafından o kadar daha fazla alınır. Bu yüksek erirliğin sonucu indüksiyon daha uzun olur. İzofluran, sevofluran ve desfluran için minimum alveolar konsantrasyon ve partisyon katsayıları Tablo 1’de gösterilmiştir. Tablo 1. Modern İnhalasyon Anesteziklerin Özellikleri %MAK İzofluran Sevofluran Desfluran 1,2 2,0 6,0 Buharlaşma basıncı 240 160 681 Kan/gaz partisyon 1,4 0,65 0,42 Beyin/kan partisyon 2,6 1,7 1,3 Kas/kan partisyon 4,0 3,1 2,0 Yağ/kan partisyon 45 48 27 2.6.1. İzofluran İzofluran, renksiz, keskin kokulu, patlayıcı ve yanıcı olmayan bir inhalasyon ajanıdır. İzofluranın son ürünü trifloroasetik asittir. Serum florür düzeyi yükselse bile nefrotoksisite nadirdir. İzofluran, sodalime, ultraviyole ve metal ile reaksiyona girmez. Kardiyovasküler sistemde, invivo olarak minimal kardiyak deprese edici özelliği vardır. Konsantrasyonunun hızlı arttığı durumlarda koroner arterleri dilate eder. Normal 25 koroner arter dilatasyonu sonucu kan, sabit stenotik alanlardan uzaklaşır. Bu olaya koroner steal sendromu denir. İzofluran, solunumu deprese eder, ancak takipne diğer inhaler ajanlara göre daha az belirgindir. Net etki dakika ventilasyonunda düşüştür. Bronkodilatatör etkisinin olması ve aritmi yapmaması nedeni ile astımlı hastalarda uygun bir seçenektir. Tüm volatil anestezikler beyin metabolizma hızını azaltırlar, bu etki izofluranda halotandan çok daha belirgindir. İzofluran, 1 MAK’tan büyük konsantrasyonlarda enfluran ve halotandan daha fazla beyin kan akımı ve kafa içi basıncını artırır. Bu etki hiperventilasyon ile geri çevrilebilir. İzofluran, metabolik oksijen gereksinimini azaltır ve β MAK’da elektriksel olarak sessiz elektroensefalogram oluşturur. EEG’nin baskılanması serebral iskemi atakları sırasında bir dereceye kadar beyin koruması sağlamaktadır. İzofluranın, serebroprotektif etki potansiyeli ile ilgili birçok çalışma yapılmış olmasına rağmen etki mekanizması netlik kazanmamıştır. Son zamanlardaki çalışmalar izofluranın nöroprotektif etkilerinin doz bağımlı olduğu yönündedir (60) . Konvülsif etkisinin olmayışı, kafa içi basınç ve serebral perfüzyonun hiperventilasyon ile stabil tutulabilmesi, uyarılmış sensoriyal yanıtlar ve serebral metabolizmanın korunması, kontrollü hipotansiyon sağlayabilmesi gibi nedenlerle nöroanestezi için tercih edilen bir inhalasyon ajanıdır (4). 2.6.2. Sevofluran Sevofluran, en son kullanıma giren inhalasyon ajanıdır (61) . Keskin olmayan kokusu ve alveolar konsantrasyonunun hızlı yükselmesi, sevofluranı pediatrik ve erişkin hastalarda sakin ve hızlı inhalasyon indüksiyon için mükemmel bir seçim haline getirir. Hemodinamik stabilite sağlaması, aritmojenik etkisinin olmaması, moleküler stabilitesinin olması, düşük konsantrasyonlarda serebral kan akımı üzerine minimal etkisinin olması nedeni ile ideal bir anestezik ajanın taşıması gereken birçok özelliğe sahiptir. Sevofluranın kan/gaz ve doku/kan partisyon katsayıları düşük olduğu için indüksiyon ve derlenme hızı izoflurandan daha hızlıdır (62) . Erken nörolojik değerlendirme açısından bu özellik oldukça önemlidir. Sevofluranın buhar basıncı izoflurana denk, desflurandan ise daha düşüktür. Kaynama noktası ise izofluran ile aynı, desflurandan yüksektir. Bu özellikleri nedeni ile konvansiyonel vaporizatörler ile kullanılmasına olanak sağlar (63,64) . Sevofluran, karaciğer mikrozomal enzim sitokrom P-450 tarafından metabolize edilir ve fenobarbital, izoniazid ve etanol ön tedavisi ile 26 indüklenebilir (65,66) . Sonuçta oluşan inorganik florür düzeyindeki artış nefrotoksisiteye yol açabilir. Sodalime, 70 °C’ye kadar ısıtıldığında sevofluranı nefrotoksisitesi kanıtlanmış bir diğer son ürüne (Compaund-A= florometil-2-2-difloro-1-triflorometil eter) indirgeyebilir. Solunum gazı ısısının yüksek olması, düşük akımlı anestezi ve kuru baryum hidroksit absorbanı kullanılması, yüksek sevofluran konsantrasyonu ve uzun anestezi süresi sonucu Compaund-A birikimi artar. Birkaç saatten daha uzun sürecek olan vakalarda β litre/dakikadan daha az taze gaz akımı kullanılmaması ve daha önceden renal fonksiyon bozukluğu olan hastalarda sevoflurandan kaçınılması önerilmektedir. Sevofluran, myokardiyal kontraktiliteyi hafifçe deprese eder. Sistemik vasküler rezistans ve arteryal kan basıncı, izofluran ve desflurana göre daha az düşer. Koroner çalma sendromuna yol açmaz. Koroner arter bypass cerrahisinde sevofluran ve izofluran intraoperatif hemodinamik stabilite, iskemi insidansı ve postoperatif myokard infarktüsü açısından karşılaştırıldığında anlamlı bir fark bildirilmemiştir (67). Sevofluran, QT intervalini uzatabilir. Aritmojenik etkisi zayıftır. Sevofluran, doz bağımlı solunum depresyonuna yol açar. Hipoksik pulmoner vazokonstriktör cevabı korur, böylece bronkospazmı çözebilir (68) . Sevofluran, portal ven akımını azaltır, hepatik arter kan akımını artırır. Böylece total hepatik kan akımı ve oksijen sunumu korunur. Hepatik enzimlerde geçici bir yükselme olmasına karşın halotana göre hepatotoksisite potansiyeli daha düşük saptanmıştır (69) . Sevofluran, renal kan akımını önemsiz derecede düşürür. 50 µmol düzeyini aşan florür konsantrasyonlarda bile sevofluran ile nefrotoksisite gelişmemektedir (70) . Sevofluran ile inhalasyon anesteziklerinin santral sinir sistemi üzerine etkileri incelenirken genellikle onların KİB ve beyin damarlarına olan etkileri değerlendirilir. Klinik konsantrasyonlarda uygulanan sevofluranın da izoflurana benzer şekilde beyin etkileri olduğu bildirilmektedir (71,72) . PaCO2, beyin kan akımı ve beyin vasküler rezistansın kontrolünde oldukça önemlidir. Her 1 mmHg PaCO2 değişikliği için BKA, β ml/dakika değişiklik gösterir. Çocuklarda 1.0 MAK sevofluran anestezisi altında end tidal CO2 basıncı β5 mmHg’den 45 mm Hg’ye çıktığında orta serebral arter kan akım hızında artış görülmüştür (73) . Halotan ve sevofluranın beyin kan akım hızındaki değişikliklerin çocuklarda birbirine benzediği bildirilmiştir (74) . Sevofluran, halotan ve izoflurana benzer oranda karbondioksit reaktivitesini korumaktadır. Bununla beraber, yüksek KİB tedavisinde uygulanan 27 hipokarbinin izofluran kaydedilmiştir (75) aktivite anestezisinde sevoflurandan daha etkili olabileceği . Sevofluranın 0,5-1.5 MAK arasında uygulandığında epileptiform oluşturmadığı, daha yüksek konsantrasyonlarda ise eksitatuar EEG (76) değişikliklerinin olduğu bildirilmiştir . Sevofluranın fokal ve global iskemide nöroprotektif etkileri araştırılmıştır. Ciddi iskemi varlığında histolojik fonksiyonel veriler sonucu orta doz sevofluranın optimal olduğunu belirtilmiştir (77). 2.6.3. Desfluran a) Fiziksel ve Kimyasal Özellikler: Desfluran ve izofluranın her ikisi de florinlenmiş metiletil eter içerir. Desfluran alfa etil karbona klor yerine flor atomu bağlanmış olmasıyla izoflurandan ayrılır. Bu değişiklik molekülün kanda erirliğini azaltır (4). İnvitro ve invivo çalışmalar desfluranın diğer inhalasyon anesteziklerine göre daha stabil olduğunu göstermiştir. Respiratuvar, kardiyovasküler, nöromusküler ve elektroensefalografik etkileri izofluran ile benzerdir. Desfluranın buhar basıncı yüksek olduğu için yüksek irtifalarda oda sıcaklığında kaynar. Bu özellik desflurana özgü vaporizatör geliştirilmesiyle çözülmüştür. Desfluranın kan ve vücut dokularındaki düşük eriyebilirliği nedeniyle alveoler konsantrasyonu, diğer inhalasyon ajanlarına göre inspire edilen konsantrasyona daha hızlı ulaşma eğilimindedir. Bu da anesteziste, anestezi düzeyi hakkında daha sıkı kontrol olanağı sağlar. Azot protoksitten (0,47) bile daha düşük olan kan/gaz partisyon katsayısına (0,4β) bağlı olarak uyanma süresi izofluranın yaklaşık yarısı kadardır (78) . Yağda erirliği az olduğu için etkinliği az ve MAK değeri daha yüksektir. Diğer inhalasyon ajanlarının yaklaşık dörtte biri kadar potent iken azot protoksitten 17 kat daha potenttir. Yüksek buhar basıncı, çok kısa etki süresi ve orta derecede potent olması desfluranın en karekteristik özellikleridir. Desfluranın MAK değerleri diğer potent inhalasyon anesteziklerinde olduğu gibi yaşla birlikte azalır. b) Biyotransformasyon ve Eliminasyon: Desfluranın biyotransformasyonu karaciğerde gerçekleşir. Yıkımı izofluran ile paralellik gösterir. Sitokrom p450 sisteminde gerçekleşen yıkım sonrası trifloroasetikasit, karbondioksit ve su açığa çıkar. Oluşan metabolitlerin % 0,0β’den azı üriner metabolit olarak absorbe edilerek tekrar kullanılabilir. Desfluran anestezisi sonrası serum ve idrarda inorganik flor seviyeleri preanestezik seviyeye yakındır. Hemen hemen hiç (0,0β) metabolize olmadan 28 akciğerlerden atılır (79,80) . Desfluran yüksek ısıda bile sodalime ile etkileşmez. Ancak, kurutulmuş karbondioksit absorbanları (özellikle baryum hidroksit lime, aynı zamanda sodyum ve potasyum hidroksit lime) tarafından klinik olarak önemli düzeylerde karbonmonokside, diğer inhalasyon anesteziklerinden daha fazla parçalanır. Kuru absorbanın çıkarılması veya kalsiyum hidroksit kullanılması ile risk en aza indirilebilir (81) . c) Sistemler Üzerine Etkileri Merkezi Sinir Sistemi: Diğer inhalasyon anestezikleri gibi desfluran da serebral vasküler rezistansı azaltır, serebral kan akımını arttırır ve intrakraniyal basınçta artışa neden olur. Fakat serebral damarların karbondiokside cevabı korunur. Bu nedenle intrakraniyal basınç hiperventilasyon ile azaltılabilir. Desfluran anestezisi sırasında serebral oksijen tüketimi azalır. Böylece desfluranın neden olduğu hipotansiyon sırasında (OAB=60 mmHg) serebral perfüzyon basıncı düşük olmasına rağmen serebral kan akımı aerobik metabolizmayı sağlayacak düzeyde kalır. EEG üzerine etkisi izoflurana eşit şekilde supresyon olarak görülür (82) . İzofluran ve sevofluran kullanımı ile eş zamanlı uygulanan hiperventilasyon, izofluran anestezisinde daha fazla olmakla beraber, kafa içi basınç artışını önleyebilir (57) . Ancak desfluran kullanımı sırasında, hipokapni, kafa içi basıncını düşürmede daha az etkilidir. Holmström ve Akeson(83) domuzlarda desfluran, sevofluran ve izofluranın serebral kan akımı, serebrovasküler resistans ve intrakraniyal basınç üzerine etkilerini araştırmışlar ve yüksek doz desfluran kullanımının, hipokapni varlığında, serebral kan akımını, aynı dozdaki sevofluran ve izoflurana göre daha fazla arttırdığını fakat intrakraniyal basınç değişikliğinde gruplar arasında anlamlı fark olmadığını göstermişlerdir. Domuzlarda yapılan diğer bir çalışmada, 1 MAK uygulanan desfluranın inhalasyon ajanları içinde en fazla vazodilatör etkiye neden olarak serebrovasküler resistansı, serebral kan volümünü ve intrakraniyal basıncı arttırdığı bildirilmiştir (84) . Azot protoksit ile beraber 0,5-1 MAK desfluran, sevofluran ve izofluran uygulanan hastalarda, intrakraniyal basınç, ortalama arter basıncının ve serebral perfüzyon basıncının doza bağımlı olarak azaldığı bulunmuştur. Aynı çalışmada, desfluran verilen hastalarda istatistiksel olarak anlamlı olmamakla beraber, intrakraniyal basınçta daha fazla artış olduğu rapor edilmiştir (85) . Yapılan diğer çalışmalarda, desfluranın belirgin bir şekilde otoregülasyonu bozduğu, 1,5 MAK uygulandığında otoregülasyonu ortadan kaldırdığı bulunmuştur (86,87). 29 Kardiyovasküler Sistem: Desfluranın kardiyovasküler etkileri izoflurana benzerdir. Bu etkiler minimal kardiyak depresyon ve kalp hızında artış olarak özetlenebilir. Yüksek konsantrasyonları sistemik vasküler rezistansta düşmeye ve böylece kan basıncında azalmaya yol açar. 1 ve β MAK değerinde kardiyak output değişmez veya hafifçe deprese olur. Kalp hızı, santral venöz basınç ve pulmoner arter basıncında orta derecede artışa yol açar. Ancak bu etki düşük dozlarda genellikle ortaya çıkmaz. İzofluranın tersine desfluran koroner kan akımını arttırmaz (88) . Desfluran konsantrasyonlarındaki hızlı artışlar kalp hızı, kan basıncı ve katekolamin seviyelerinde geçici yükselmelere sebep olur. Bu artış, aynı konsantrasyondaki izoflurana göre daha fazla bildirilmiştir. Desfluran konsantrasyonundaki hızlı artışa sekonder gelişen bu yanıtlar fentanil, esmolol ve klonidin kullanımı ile azaltılabilir. Desfluran anestezisi sırasında, adrenalin 4,5 µgram/kg doza kadar kullanılabilir (4). Solunum Sistemi: Desfluran, tidal volümde azalmaya ve solunum sayısında artışa yol açar. Alveoler ventilasyondaki azalmadan dolayı PaCO2’yi arttırır. Alveoler yoğunluğu, 5 dakika içinde inspire edilen yoğunluğun % 80’ine ulaşır. İndüksiyonu sırasında oluşan keskin koku ve havayolu irritasyonu; sekresyon artışı, nefesin tutulması, öksürük ve laringospazma neden olabileceğinden maske ile indüksiyon için uygun değildir (89). Renal Sistem: Desfluranın bilinen toksik etkisi yoktur. Nöromusküler Sistem: Desfluran, periferik sinir stimulasyonuna yanıtı doza bağlı olarak azaltır. Sinir kas kavşağını deprese ederken, kas gevşetici ajanları potansiyalize eder. 2.7. Lidokain Şekil 5. Lidokainin kimyasal yapısı Ekstübasyona bağlı hemodinamik yanıtın baskılanmasında kullanılan ilaçlardan birisi de lidokaindir. Kimyasal ismi 2– (diethylamino) – N – ( 2,6 dimethylphenyl) 30 acetamid’dir. Formülü C14H22N2O olup, molekül ağırlığı βγ4,γ4 g/mol’dür. Lidokain lokal anestezik ve antiaritmiktir. Etkisi 30-90 sn içinde başlar. Yarılanma ömrü alfa fazı 8 dakika, beta fazı 1,5-β saattir. Lidokain, hücre membranındaki hızlı sodyum kanallarını bloke ederek nöronal depolarizasyonu değiştirir. Depolarize olamayan membran aksiyon potansiyelini iletemez ve bu durum lidokainin lokal anestezik etkinliğinin temelini oluşturur (90) . Lidokain sınıf-1B antiaritmiklerdendir. Lidokain intravenöz uygulandığında medulla spinalin dorsal boynuz nöronlarında analjezik etkiye sahiptir. Lidokain topikal uygulandığında mukozadan hızlı absorbe olmakta ve bu uygulama lokal olarak taktil uyarıları baskılamaktadır. Hava yolundaki uygulamalarda (entübasyon, ekstübasyon, laringoskopi) hemodinaminin kontrolü amacıyla önerilen doz 1,5 mg/kg İV olup, işlemden γ dakika önce uygulanmalıdır (2,3,91,92). 2.7.1. Farmakodinamik Özellikleri Lidokain 1. sınıf antiaritmik ajan (membran stabilizanı) olarak kabul edilir. Lidokain sınıf IB antiaritmik ajanlara özgü elektrofizyolojik etkileri gösterir. Lidokain Purkinje liflerinde faz-4 diastolik depolarizasyonu inhibe ederek otomatisiteyi azaltır ve Purkinje lifleri ile ventrikül kasında efektif refrakter periyodu ve aksiyon potansiyeli süresini kısaltarak (Vaughan-Williams sınıf IB antiaritmik) antiaritmik etki gösterir. Lidokain ventriküllerin fibrilasyon eşiğini ve Purkinje liflerinin diastolik uyarı eşiğini yükseltir. Bu etkiler sinoatrial nodun otomatisitesini suprese etmeyen konsantrasyonlarda ortaya çıkarlar. Terapötik plazma konsantrasyonlarında lidokain, normal kalpteki His- Purkinje, ventrikül kası ve atrioventriküler nod iletiminde çok az etkiye sahiptir. Atriumun özelleşmiş ileti dokuları ventriküler dokulara kıyasla lidokainin etkilerine daha az duyarlıdırlar. Lidokain atrioventriküler nodun effektif refrakter periyodu (ERP) üzerinde değişken etki gösterir; ilaç His-Purkinje sisteminin aksiyon potansiyeli süresini ve effektif refrakter periyodu kısaltır. Lidokain normal kalp dokusunun uyarılabilirliğini etkilemez. İskemik dokularda kondüksiyon artar veya azalır. Lidokainin kalp debisi üzerinde genelde az etkisi olmasına rağmen, anormal sinüs nodu olan hastalar ilacın kardiyak depressan etkilerine karşı duyarlılık gösterebilirler. Lidokain yakın zamanda miyokardiyal enfarktüs geçirmiş olan hastalarda koroner kan akımını arttırabilir. İlacın sinüs nod otomatisitesi, atrial 31 kondüksiyon, atrial effektif refrakter period ve EKG üzerine hemen hemen hiçbir etkisi yoktur. 2.7.2. Farmakokinetik Özellikleri Absorbsiyon: Ventriküler aritmilerin suprese edilebilmesi için 1-5 μg/ml’lik bir plazma lidokain konsantrasyonu gereklidir, plazma konsantrasyonu 5 μg/ml’yi geçtiğinde toksisite ortaya çıkar. Santral sinir sistemine etki yolu ile kardiyovasküler depresyon ve öksürük refleksinin baskılanması 5 mg/kg üzerindeki dozlarda görülmektedir. Öksürük refleksinin baskılanması larenksin afferent C liflerinin aktivitesinin baskılanması sonucu oluşur (92). Dağılım: Lidokain vücut dokularına yüksek oranda dağılır. İ.v yükleme dozunu takiben, böbrekler, akciğerler, karaciğer, kalp gibi perfüzyonu yüksek olan dokularda erken ve hızlı bir plazma konsantrasyonuna ulaşır. Bu dağılımın ardından iskelet kasları ve adipoz dokuda redistribüsyona uğrar. Konjestif kalp yetmezliği ve karaciğer hastalığı olanlarda ilacın dağılım hacmi azalır. Lidokain kan - beyin bariyerini aşar ve plasentaya da geçer. İlaç aynı zamanda süte de geçer. Lidokainin plazma proteinlerine bağlanması değişkendir ve doza bağımlıdır. 1-4 mcg/ml’lik kan konsantrasyonları sağlandığında ilacın % 60-80’i plazma proteinlerine bağlanır. Lidokain kısmen α 1-asit glikoproteine (α1-AGP) bağlanır. Eliminasyon: Lidokainin 7-γ0 dakikalık bir başlangıç yarılanma ömrü ve 1,5 – β saatlik bir terminal yarılanma ömrü vardır. Sağlıklı bireylerde ilacın aktif metabolitleri olan monoetilglisinksilidid (MEGX) ve glisinksilidid’in (GX) eliminasyon yarılanma ömürleri sırayla β ve 10 saattir. Miyokardiyal enfarktüsü olan hastalarda (kalp yetmezliğiyle beraber veya değil) lidokain ve monoetilglisinksilidid’in yarılanma ömrü uzarken, kalp yetmezliği olan hastalarda glisinksilidid’in yarılanma ömrü uzamaktadır. Konjestif kalp yetmezliği veya karaciğer hastalığı olan kişilerde β4 saatten daha uzunsüren intravenöz infüzyonları takiben lidokainin yarılanma ömrü uzayabilir. Lidokainin parenteral dozunun yaklaşık % 90’ı karaciğerde hızla metabolize olur. Dozun % 10’undan azı idrarla değişmeden atılır. Konjestif kalp yetmezliği olan hastalarda ilacın değişmeden atılan miktarı artar. Karaciğer ve hepatik dokulardaki perfüzyonun azalması nedeniyle karaciğer hastalığı olanlarda ilacın metabolizması azalabilirken, böbrek yetmezliği olan hastalarda lidokain ve MEGX metabolitinin 32 dağılımı ve eliminasyonu normal kalabilmektedir. Renal yetmezliği olan hastalarda birkaç günlük intravenöz lidokain uygulamasını takiben ilacın glisinksilidid (GX) metaboliti birikebilir. Endikasyonları: - Ventriküler aritmilerde (Ekstrasistoller ve taşikardiler), - Enfarktüste, - Kalp ameliyatları esnasında oluşan tahrişlerde, -Kalp kateterizasyonu ve angiyokardiyografi gibi diagnostik müdahalelerde Kontrendikasyonları: İkinci ve üçüncü derece kalp bloğu, ağır sinoatriyal blok, ilacın kendisine bağlı aşırı duyarlılık reaksiyonu ve klas-1 antiaritmik ilaçların kullanımı, lidokain için kontrendikasyon oluşturmaktadır. Lidokain kullanımına ilişkin sistemik yan etkiler kardiyovasküler ve santral sinir sistemi üzerinde ortaya çıkmaktadır (93) . 2.8. Beta (β) Adrenerjik Reseptör Blokerleri Bu ilaçlar beta adrenerjik reseptörleri reversibl olarak bloke ederek sempatoadrenal sistem stimülasyonun ve izoproterenol gibi -mimetik ilaçların çeşitli yapılar üzerindeki etkilerini kompetitif bir şekilde antagonize ederler. Beta adrenerjik reseptör blokerleri, adrenerjik sempatik sinirlerin ucundan salınan nörotransmitter olan noradrenalinin ve adrenal medulladan salınan esas hormon olan adrenalinin kompetitif antagonistidirler. 33 Tablo 2. β Reseptörlerin Vücuttaki Efektör Organlardaki Dağılımı ve Etkileri TİP ORGAN Kalp Ventrikül, Atriyum, S-A düğümü, A-V düğümü Damarlar Arteriyoller (çizgili kaslar, koroner arterler, akciğerler ve karın organların damar yatakları) Venüller (bütün damar yatakları) Bronşlar Böbrek (Jugstaglomerüler aparat) Mide-Barsak kanalı Uterus Karaciğer Pankreas beta hücreleri Yağ dokusu Çizgili Kas Göz FONKSİYON 1 Kontraktilite, otomasite, iletim ve kalp hızında artma β Vazodilatasyon β 1- β β β β β 1- β 1 β Bronkodilatasyon Renin salgılanması Gevşeme Gevşeme Glikojenez- Glikoneogenez İnsülin salgısında artış Lipoliz Glikojenoliz (laktik asit oluşumu) Siliyer Kasın Gevşemesi Beta reseptörlerin iki ana tipi vardır; 1 ve β adrenerjik reseptörlerdir. Halen tedavide kullanılan beta blokerlerin çoğu 1 ve β reseptörlerin her ikisini de eşit olarak bloke ederler. Yalnız betaksolol, atenolol, metaprolol, asebutolol, bisoprolol, seliprolol ve esmolol 1 reseptörler üzerinde kısmi bir selektif etki gösterirler. 1 ve β adrenerjik reseptörlerin vücuttaki efektör organlardaki dağılımı ve aracılık ettikleri fonksiyonlar Tablo β’de gösterilmiştir. 2.8.1. Beta Blokerlerin Temel Farmakolojik Özellikleri Beta blokerlerin çeşitli effektör hücrelerde beta adrenerjik reseptörleri bloke etmeleri ve bundan doğan organ düzeyindeki etkileri ortak özelliklerinin esasını oluşturur. Beta blokerler arasında klinik kullanım ile ilgili temel farklar veya benzerlikler vardır. Bu farklılık veya benzerlikler aşağıdaki beş temel gruba ayrılırlar: 1) Selektivite (Seçicilik): Tedavide kullanılan beta blokerlerin çoğu 1 ve β reseptörlere karşı aynı derecede yüksek affinite gösterirler ve bunların her ikisini de aynı derecede bloke ederler ki bunlara non-selektif beta blokerler denir. Buna karşılık başta bisoprolol olmak üzere atenolol, asebutolol, betaksolol, metoprolol, seliprolol ve esmolol ise 1 reseptörlere karşı β ye göre daha yüksek affinite gösterirler. reseptörlere selektif etki gösteren ilaçlara kardiyoselektif beta blokerler adı verilir. 34 1 2) İntrinsik Sempatomimetik Etki (İSE): Bazı beta bloker ilaçlar parsiyel agonisttirler, yani beta reseptörlerini duruma göre bloke veya aktive ederler. İntrinsik sempatomimetik etkisi en yüksek olan beta bloker pindololdür. Diğer beta blokerler oksprenolol, asebutolol ve seliprololdur. Propranolol ve esmelolün intrinsik sempatomimetik etkisi yoktur. Diğer beta bloker ilaçlar böbrek kan akımını genellikle azalttıkları halde, pindolol arttırır. 3) Lipofilikliğin Derecesi ve Buna Bağlı Farmakokinetik Farklar: Başta propranolol olmak üzere beta blokerlerin çoğu lipofiliktir. Genel olarak lipofilik ilaçların eliminasyon yarı ömürleri kısadır, istenmeyen bir hemodinamik etki meydana geldiğinde ilacın kesilmesi ile bozukluklar hızla düzelebilir. Esmolol lipofilik değildir, hidrofilik özelliği ön plandadır. 4) Membran Stabilizasyonu: Propranolol ve bazı beta blokerler uyarılabilir hücrelerin sitoplazma membranındaki sodyum kanallarını bloke ederler. Böylece membran depolarizasyonuna karşı stabilize ederler. Esmololun böyle bir etkisi yoktur. 5) Karışık (Hibrid) Etkinlik: Birden fazla reseptör üzerinde blokaj etkisi yapabilme gücüne karışık (hibrid) etkinlik denir. Labetolol, beta reseptörler yanında α1 reseptörleri de bloke ederler. 2.8.2. Selektif Olmayan Beta Blokerlerin Farmakolojik Özellikleri En önemli selektif olmayan beta blokerler propranolol, alprenolol, labetolol, oksprenolol, nadolol, karteolol, penbutolol, pindolol, sotalol ve timololdur. Non-selektif beta blokerlerin prototipi propranololdur. Tablo γ’de selektif olmayan beta blokerlerin özeti görülmektedir. Selektif olmayan beta blokerler genel olarak kalbin kontraktilitesini, atış hızını, atış hacmini, kalp debisini ve kalp indeksini azaltır. Bunun sonucunda meydana gelen kontraktilite azalması, debi düşmesi ve miyokard hücresindeki metabolik etkiler sonucu kalbin yaptığı iş ve oksijen tüketimi belirgin derecede azalır. Sağlıklı kişilerde ise egzersiz dayancını (enduransı) azaltır, performansı düşürür ve çabuk yorulma meydana getirirler; fakat anjinalı hastalarda egzersize dayanıklılık artar. Kalpte iletim sistemi, miyokard içindeki impuls iletimi yavaşlar ve AV iletim süresi uzar. EKG’de P-R aralığı genişler ve otomatisite inhibe olur. Selektif olmayan beta blokerler; total periferik damar rezistansını arttırır, buna rağmen kalp debisinin düşmesi nedeniyle kan basıncı artmaz, hafif düşer. Beyin damarları hariç 35 koronerler ve böbrekler dahil bütün damar yataklarında kan akımını azaltırlar. Antitrombositik etkinlikleri vardır. Trombositlerin adezyon ve agregasyon yeteneğini azaltırlar. Bronş ve bronşiyollerde bronkokonstrüksiyon yapar ve zorlu ekspiryum hacmini azaltırlar. Selektif olmayan beta blokerler lipolizi inhibe ederler. Pankreasın sempatik sinirlerin stimülasyonuna bağlı olarak gelişen insülin salgısındaki artmayı inhibe ederler. İnsülin veya oral antidiyabetik ilaç alan diyabetli hastalarda selektif olmayan beta bloker tedavisine başlanırsa hipoglisemi komasının taşikardi, palpitasyon ve titreme gibi ön belirtileri bu ilaçlar tarafından baskılacağından hastanın bu belirtilerin farkına vararak önlem alması engellenir ve hasta kolayca komaya girebilir. Bu etkisi esas olarak β reseptör blokajına bağlıdır. Renin salgılanması jukstaglomerüler aparatın sempatik sinir sistemi tarafından beta reseptör aracılığı ile yapılır. Selektif olmayan beta blokerler renin salgısını inhibe ederler. Ayrıca empotans da yapabilirler. Fazla lipofilik ilaçlar olduklarından santral sinir sistemine kolayca geçerler. Uyuşukluk, bellek bozulması, dezoryantasyon, halisünasyon, uykusuzluk, yorgunluk ve isteksizlik yapabilirler. Tablo 3. Selektif Olmayan Beta Blokerlerin Farmakokinetik ve Farmakolojik Özellikleri Beta bloker Karteol Labetolol Nadolol Oksprenol Penbutolol Pindolol Propranalol Sotalol Timolol Selektivite 111111111- β β β β β β β β β Yağda Çözünürlük ISE Oral Biyoyararlanım 0/+ ++ 0/+ + +++ + +++ 0/+ + + + 0 + + +++ 0 0 0 85 30 35 20-75 >90 75 25 >90 50 Yarı Ömür (saat) 5-6 5 16-24 1-2 27 3-4 3-5 8-18 4-5 Eliminasyon Şekli İV Formu Kc-Böbrek Kc Böbrek Kc-Böbrek Kc Kc-Böbrek Kc Kc-Böbrek Kc Yok Yok Yok Yok Yok Var Yok Var Yok 2.8.3. Kardiyoselektif Beta Blokerler Beta blokerlerin kardiyoselektiflikleri mutlak değil, kısmidir ve doza bağımlıdır. Düşük dozlarda kardiyoselektiflik belirgindir, yüksek dozlarda kardiyoselektif olan ve olmayan ilaçlar arasındaki etkinlik farkı kaybolur. Kardiyoselektif -blokerlerin başlıcaları; atenolol, esmolol, metoprolol ve asebutololdür. Tablo 4’de selektif blokerlerin özeti görülmektedir (99) . 36 - Klinik uygulama yönünden kardiyoselektif ilaçların selektif olmayanlara başlıca üstünlükleri şunlardır (95,96): 1) Astım ve diğer obstrüktif akciğer hastalığı olan kimselerde non-selektif blokerlere göre daha az bronkokonstrüksiyon yaparlar. 2) Periferik damar hastalığı olanlarda daha az periferik vazokonstrüksiyon yaparlar. 3) Diyabetli hastalarda insülin enjeksiyonuna bağlı hipogliseminin normale dönmesini daha az geciktirirler ve hipoglisemi belirtilerini daha az maskelerler. Laringotrakeal entübasyona bağlı meydana gelen refleks yanıttan esas sorumlu olan plazma norepinefrin seviyesinin artmasıdır (97,98). Miyokardiyal iskemisi olan hastalarda laringotrakeal entübasyona bağlı olarak meydana gelen kalp atım hızının artması (>100110 atım/dk ya da bazal değerin % β0 fazlası), hipertansiyondan daha zararlıdır (99) . Kalp atım hızı artmasının iki yönlü zararlı etkisi vardır; koroner dolaşımı sağlayan efektif akım için gerekli zamanı azaltırken, miyokard oksijen tüketimini arttırır (100,101) . Ayrıca laringotrakeal entübasyonun süresi de sempatoadrenerjik yanıtın derecesiyle doğru orantılıdır, bu etki 15.sn’de başlar, 45. sn’de maksimum seviyeye ulaşır (102). Tablo 4. Selektif β-Blokerlerin Farmakokinetik ve Farmakolojik Özellikleri Beta Bloker Selektivite Yağda Çözünürlük ISE Oral Biyoyararlanım Asebutolol Atenolol Betaksolol Esmolol Metoprolol Seliprolol 1 1 1 1 1 1 0 0 ++ 0/+ + 0/+ ++ 0 0 0 0 0 40 50 90 0 40 70 Yarı Ömür (saat) 3-4 6-9 16-22 0.15 3-7 4-5 Eliminasyon Şekli İV Formu Kc-böbrek Böbrek Kc-böbrek Eritrositler Kc Böbrek Var Yok Yok Var Var Yok Hız-basınç ürünü sistolik kan basıncı ile nabız hızının çarpılması sonucu elde edilen, kalbin iş gücünü gösteren faydalı bir klinik kavramdır. Normal erişkinde 15.000β0.000 kabul edilebilir üst sınırdır. Beta blokerler özellikle kalp hızını azaltarak hızbasınç ürününü azaltır (103,104). 37 2.8.4. Esmolol Şekil 6. Esmololün kimyasal yapısı Esmolol hidroklorür, etkisi hızlı başlayan ve çok kısa süreli olan, 1 seçici (kardiyoselektif) adrenerjik reseptör blokeridir. Kimyasal ismi metil 3-4 [2-hidroksi-3(isopropilamino) propoksifenil] propiyanat hidroklorür’dür. Formülü C16H25NO4 olup molekül ağırlığı β95.γ74 g/mol’dür. Terapötik dozlarda intrensek sempatomimetik veya membran stabilize edici aktivitesi yoktur. İntravenöz infüzyondan sonra dağılım yarı ömrü β dakika, eliminasyon yarı ömrü yaklaşık 9 dakikadır. Esmolol hidroklorür kalp kasında bulunan 1 reseptörleri inhibe etmekle birlikte, yüksek dozlarda bronş ve damar kaslarında bulunan β reseptörleri de inhibe etmektedir (105,107) . Esmolol hidroklorürün kimyasal yapısı şekil 6’de görülmektedir. Suda çözünürlüğü çok fazladır ve alkolde serbestçe çözünür. Esmolol hidroklorürün pH 7.0’ daki partisyonkatsayısı (oktanol/su) 0.4β’dir. Bunların sonucu olarak, esmolol tam bir blokaj düzeyine hızla titre edilebilir ve eğer gerekirse etkileri hızla geri çevrilebilir. İnfüzyonun sürdürüldüğü sürece 1 blok etkileri devam eder. İnfüzyonun sonlandırılmasının ardından, 10-β0 dakika içinde blokajın ortadan kalktığı görülür. Hemodinamik parametrelerin tümü infüzyonun sonlandırılmasından γ0 dk sonra normale döner. Esmolol hidroklorür bu özellikleri sayesinde kalp hızı ve kan basıncının acil kontrolünde tercih edilebilecek kullanışlı bir ajandır (105). Farmakokinetik Özellikler Tedavi edici dozlarda esmololün belirgin bir intrensek sempatomimetik aktivitesi veya membran stabilize edici aktivitesi yoktur. Bu özellikleri esmolola; kalp hızı ve kan basıncının acil kontrolünde parenteral kullanışlılık sağlamaktadır (105) blokerler arasında kendine özgü bir . Esmolol, ester bağlarının eritrosit sitozolündeki 38 esterazlar tarafından (plazma kolinesterazları ya da eritrosit membranındaki asetilkolinesterazları tarafından değil) hidrolizi ile hızla metabolize olur. Plazma kolinesterazları ve eritrosit membranındaki asetilkolinesterazlar hidrolizden sorumlu değildir. Esmolol’ün hayvan çalışmalarında 1 adrenerjik reseptörlere 40/1 affinite ile kardiyoselektif etkiye sahip olduğu gösterilmiştir (115) . Metabolizması hepatik ya da renal kan akımından etkilenmez. Esmolol’ün total vücut klirensi β0 l/kg/h, dağılım yarı ömrü yaklaşık β dakika ve eliminasyon yarı ömrü yaklaşık 9 dakikadır. 50-γ00 μg/kg/dk dozlarında kararlı durum kan düzeylerine 5 dakika içinde ulaşılır (108,109) . Esmolol’ün kandaki kararlı durum düzeyleri bu doz aralığında ender olarak artar ve eliminasyon kinetiği bu doz aralığında dozdan bağımsızdır. Kandaki kararlı durum düzeyleri infüzyon süresince korunur ancak infüzyonun sona ermesinden sonra hızla azalır. Bu özelliği hasta yanıtına göre titre edilebilme olanağı sağlar. Bolus uygulamasından sonra kalp hızı üzerine pik etkisi ise 1. dakikada, kan basıncı üzerine pik etkisi ise β. dakikada başlar (110) . Kandan hızla elimine edildiğinden ilacın % β’si idrarla değişmeden hızla atılır. Esmolol’ün metabolizasyonu sonucu serbest asit ve metanol oluşur. Asit metaboliti esmolol aktivitesinin 1/1500’üne sahiptir, ancak kandaki düzeyleri beta blokaj etkisi göstermez. Renal yetmezlikte kan düzeyleri artabilir, ancak toksik etki beklenmez. Esmolol insan plazma proteinlerine (Albumin) % 50 oranında, asit metaboliti % 10 oranında bağlanır. Anestezik ajanlar esmolol’ün kardiyak depresan etkilerini arttırır. Katekolamin tüketen ilaçlar (Rezerpin) ile birlikte verildiğinde additif etki oluşturabilir. Farmakodinamik Özellikler Esmolol dinlenme ve egzersiz sırasındaki kalp atım hızını azaltmaktadır. Esmolol hidroklorürün kandaki düzeyleri beta blokajın derecesi ile orantılıdır. İnfüzyon sonlandırıldığında esmolole bağlı oluşan beta blokaj 10-20 dakika içinde ortadan kalkar. Esmolol beta blokerlere özgü tipik etkiler oluşturur; kalp hızını azaltır, sinüs siklusu süresinde artış sağlar, sinüs düğümünün toparlanma süresini uzatır, normal sinüs ritmi ve atriyal uyarı sırasında A-H aralığında (atrium ile his demeti arasındaki ileti hızı) uzama ve antegrad Wenkebach siklus süresinde artış sağlar. Laringotrakeal entübasyona bağlı meydana gelen hipertansiyon ve kalp atım hızı artması serebrovasküler patolojisi olan hastalarda (kafa içi yer kaplayan oluşum, anevrizma, a-v malformasyon vb.) 39 intraserebral kanamaya kullanılması bu tür yol açabilir. Esmolol’ün komplikasyonları azaltır. laringotrakeal Yeterli serebral entübasyonda perfüzyonun sağlanabilmesi için diastolik arter basıncının idamesi çok önemlidir. Esmolol diastolik arter basıncını sistolik arter basıncına göre daha az düşürerek sistemik kan basıncını ve kalp atım hızını kontrol altına almaktadır (100) . Esmololün hafif derecede astımı olan hastalarda kısmen kardiyoselektif olduğu gösterilmiştir. Kronik obstruktif akciğer hastalığı olanlarda supraventriküler taşikardinin tedavisi için veya perioperatif terapötik dozlarda uygulandığında, solunum sistemin üzerinde yan etkilere rastlanmaz. Anestezide Kullanımı Esmolol’ün anestezide kullanımı (preoperatif, perioperatif veya postoperatif dönemde); 1) Anksiyeteye bağlı semptomların tedavisinde premedikasyon amaçlı, 2) Antihipertansif, 3) Antiaritmik, 4) İskemik kalp hastalıkları tedavisinde, 5) Hipertrofik kardiyomiyopatide preoperatif pulmoner arter akışını ve arteriyal oksijen satürasyonunu düzeltmek amacıyla, 6) Kafa travmaları ya da subaraknoid kanamalarda artan sempatik aktiviteyi azaltmak amacıyla kullanılır. Dozaj Uygulama Esmolol bolus ya da infüzyon şeklinde uygulanabilir. Bolus dozu:0.5-γ mg/kg’dır. İnfüzyon dozu:γ00-500 mcg/kg/dk yükleme dozu sonrası 50-γ00 μg/kg/dk infüzyon’dur. Yan Etkiler Beta bloker kullanımına bağlı yan etkiler esmolol kullanımında da görülür. 1) Bronkokonstruksiyon: Esmolol esas olarak kalp kasında yerleşmiş olan 1 reseptörleri inhibe etmektedir ancak yüksek dozlarda esas olarak bronşial ve vasküler kas yapılarında yerleşmiş olan β reseptörlerini de inhibe etmeye başlar. 40 2) Hipotansiyon: Doza bağlı olarak meydana gelir ve dozun azaltılması ya da ilacın kesilmesi sonrası γ0 dakika içinde normale döner. 3) Bradikardi: Bolus dozlarında beklenmeyen bir yan etkidir. 4) Konjestif Kalp Yetmezliği: Laringotrakeal entübasyonu engellemek için verilen bolus dozlarında bu etki meydana gelmez (111). 5) Santral Sinir Sistemi Bulguları: Baş dönmesi, uyuklama, konfüzyon, baş ağrısı, ajitasyon gibi yan etkiler ortaya çıkabilir. 6) Gastrointestinal Sistem Bulguları: Bulantı, kusma, çok azında dispepsi, konstipasyon ve ağızda kuruluk gibi yan etkiler görülebilir. 7) Deri: Uygulama yerinde enflamasyon ve sertleşme ile ilişkili yerel reaksiyonlar, çok az miktarda ödem, eritem, deri renginin değişmesi, infüzyon bölgesinde yanma hissi, tromboflebit (ajanın uygun dilüsyonu 5 mg/ml ile engellenebilir) gibi lokal yan etkiler görülmüştür. Kontrendikasyonları 1) Ciddi bradikardi (<50 atım/dk) 2) A-V kalp bloğu 3) Kardiyojenik şok 4) Belirgin kalp yetmezliği Cerrahide ve Anestezide Esmolol Hemodinamik Kontrol İskemik kalp hastalığı olan veya diyabet, hipertansiyon ve periferik damar hastalığı gibi önemli risk faktörlerine sahip olan hastalar; cerrahi işlemin neden olduğu stres dolayısıyla miyokardın oksijen ihtiyacının artması nedeniyle perioperatif dönemde miyokard iskemisi geçirme riski taşır. Adrenerjik, strese bağlı yanıt anestezinin ve cerrahi işlemin çeşitli safhalarında ortaya çıkabilir. Bu safhalar arasında indüksiyon, entübasyon, insizyon, manipülasyon, ekstübasyon ve derlenme dönemlerini saymak mümkündür (112,113) . Özellikle kalp hızı olmak üzere hemodinaminin kontrol altında tutulması; kötü kardiyak sonuçlara yol açabilen ve postoperatif dönemde daha sık görülen miyokard iskemisinin gelişimini engellemek açısından önemlidir (112,113) . Perioperatif dönemde ortaya çıkan stres yanıtının tedavi edilmesinde ve postoperatif 41 dönemde hemodinamik kontrolün sağlanmasında esmololün etkinliği ve güvenliliği kapsamlı şekilde çalışılmıştır (112,113). Beyin Cerrahisi Beyin cerrahisi uygulamaları büyük miktarda adrenalin salınımına neden olur. Sonuçta ortaya çıkan taşikardi ve hipertansiyon cerrahi sahasında aşırı kanamalara, kafa içi basıncının artmasına ve miyokard iskemisine yol açabilir. Esmolol adrenerjik stres yanıtını önlemek açısından bu tür durumlar için oldukça uygundur. Ayrıca hastalar çoğunlukla stabil değildirler ve esnek hemodinamik kontrole ihtiyaç duyarlar. Yeterli serebral perfüzyonun sağlanabilmesi için diyastolik basıncın idamesi de ayrıca önemlidir. Esmolol diyastolik kan basıncını idame ettirirken, kalp hızını ve sistemik kan basıncını da konrol altına almaktadır. Bu özelliği, böylesi endikasyonlarda kullanılan (Vazodilatörler ve labetalol gibi) ajanlardakinden farklıdır. Çünkü diğer ajanlar sistemik kan basıncını düşürse de, vazodilatasyon serebral perfüzyonun azalmasına ve refleks taşikardiye neden olabilmektedir (115). Güvenlik Profili Kontrollü klinik şartlarında esmolol kullanımı ile ilgili olarak gözlenen yan etkilerin çoğu hafif şiddette ve geçici olmuştur. En önemli yan etki hipotansiyondur. Dokuzyüzün üzerinde hastayı kapsayan klinik çalışmalarda, bu hastaların %1β’sinde semptomlu hipotansiyon görüldüğü (sersemlik hissi gibi) ve hastaların % 11’inde tedavinin yarıda kesildiği tespit edilmiştir. Semptomatik hipotansiyonlu hastalar, tüm semptomatik vakaların yaklaşık yarısı kadarıdır. Hastaların yaklaşık % β5’inde ise semptomsuz hipotansiyon belirmiştir. Bu hastaların % 6γ’ünde hipotansiyon esmolol infüzyonu sırasında düzelmiş ve geri kalan hastaların % 80’inde de tedavinin sonlandırılmasından sonraki γ0 dakika içinde düzelmiştir. Şiddetli bradikardisi, birinci derecenin üstünde kalp bloğu, kardiyojenik şoku ve belirgin kalp yetmezliği olan hastalarda esmolol kullanılması kontrendikedir. Esmolol sol ventrikül fonksiyon kusuru, hipotansiyonu ve bronkospazmı olan kimselerde dikkatli kullanılmalıdır (115). 42 3. GEREÇ ve YÖNTEM Bu çalışma Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon A.D’da Etik Kurul onayı ile hastalardan bilgilendirilmiş rıza onam formu alınarak yapıldı. Bu prospektif randomize çalışmaya, elektif kraniyotomi planlanan 60 hasta alındı. Vasküler ya da yer kaplayan lezyon nedeniyle intrakraniyal operasyon geçirecek ASA I-III fiziksel statüye sahip 18-65 yaş arası kadın ve erkek hastalar çalışmaya dâhil edildi. Serebral vazospazmı olan hasatalar, gebe ya da emzirenler, anormal labaratuvar testi olanlar, preoperatif kalp hızı 45’ten düşük olanlar, β. veya γ. Derece AV bloğu olanlar, alfa-metildopa, klonidin veya diğer alfa adrenerjik agonistler gibi antihipertansif ilaç kullananlar, önemli psikiyatrik, kardiyovasküler, böbrek ve karaciğer hastalığı olanlar çalışma dışı bırakıldı. Çalışmaya dahil edilen tüm hastaların operasyon öncesinde fizik muayene, vital bulgular ve laboratuar ölçümleri (hemoglobin, hematokrit, eritrosit, lökosit, trombosit, koagülasyon parametreleri, elektrolit değerleri, karaciğer enzim değerleri (SGOT, SGPT), kan üre azotu, kreatinin, açlık kan şekeri, total bilirubin değerleri) değerlendirildi. Tüm laboratuvar testleri hastanemizde standart yöntemler kullanılarak yapıldı. Premedikasyon yapılmayan hastalar operasyon odasına alınıp, rutin elektrokardiyografi (Dräger Fabius İnfinity Kappa EKG monitörü), noninvaziv kan basıncı (Dräger Fabius İnfinity Kappa Kan Basıncı Modülü) ve periferik arteryal oksijen satürasyonu (SpO2) (Masimo- Rainbow SET Pulse Oximeters Radical-7) ile monitörize edildi. İndüksiyon öncesi kalp tepe atımı (KTA), sistolik arter basıncı (SAB), diyastolik arter basıncı (DAB) ve ortalama arter basıncı (OAB) bazal değerleri kaydedildi. Hastalara 3-5 ml/kg % 0,9 NaCl idame mayi İV olarak başlandı. Bütün hastalarda anestezi indüksiyonu İV tiyopental sodyum (3-5 mg/kg ) ve remifentanil bolus İV (0.5 mcg/kg) ile gerçekleştirildi. Kas gevşekliği İV 0.5 mg/kg roküronyum bromür ile sağlandı. Hastalar mekanik ventilatörle ventile edilerek ve endtidal karbondioksit düzeyinin 30-35 mmHg olması sağlandı. Anestezi idamesinde ise desfluran (maks. %6 konsantrasyon), O2 (%50), N2O (%50) ile remifentanil infüzyonu (0,125-0.β5 mcg/kg/dk) kullanıldı. Anestezi uygulaması sırasında entübasyon 43 sonrasında yapılan radiyal arter monitorizasyonu ile hemodinamik parametreler sürekli izlendi. Kanama kontrolü aşamasında, postoperatif analjezi amaçlı İV tramadol (2 mg/kg) yapıldı. Operasyon sonunda kemik greft kapatılılıp cilt altı sütürleri atılmaya (son 10 dk) başlandığında remifentanil infüzyonu stoplandı. Hastalar randomize olarak iki gruba ayrıldılar. Grup I (Lidokain, n=30): 1mg/kg bolus İV lidokain yapıldı. Lidokain enjeksiyonu sonrası 0,0β5mg/kg/sa lidokain İV infüzyonu başlandı. Grup II (Lidokain+Esmolol, n=30): 1mg/kg bolus İV lidokain yapıldı. Lidokain enjeksiyonu sonrası 50 mcg/kg/dk esmolol İV infüzyon başlandı. Her iki grupta da lidokain uygulaması öncesinde SAB, DAB, OAB, KTA, SpO2 değerleri ölçüldü ve kaydedildi. Lidokain ve esmolol infüzyonlarının başlamasından sonra 1., 5. ve 10. dakikalarda SAB, DAB, OAB, KTA, SpO2 değerleri kaydedildi. Her iki grupta da 10. dakikada infüzyonlar sonlandırıldı. İnfüzyon süresince kalp tepe atımı sayısı <50 olması bradikardi olarak kabul edildi ve tedavisinde atropin sülfat 0.5 mg İV yapılması planlandı. Postoperatif SAB’ı kontrol SAB>β5% olan hastalar hipertansif, aynı şekilde KTA’ı kontrol KTA >β5% olan hastalar da taşikardik kabul edildi. Hipertansiyon görülen hastalara nitrogliserin 0.02 mg İV verilmesi planlandı. Sistolik arter basıncının <β5% mmHg altında olması hipotansiyon olarak kabul edildi ve sıvı tedavisi yapılması düzelme olmazsa efedrin 5 mg İV yapılması planlandı. Hastaların spontan solunumları yeterli olduğunda, nondepolarizan nöromüsküler blokajın etkisi antagonize (60 mcg/kg neostigmin ve 15 mcg/kg atropin) edildi. Ekstübasyon sonrasında 1. γ. ve 5. dakikalarda; kalp tepe atımı, sistolik arter basıncı, diastolik arter basıncı, ortalama arter basıncı değerleri ölçülerek kaydedildi. Olası yan etkiler (allerjik reaksiyonlar, bulantı-kusma, kaşıntı vs.) kaydedildi. Derlenmeyi değerlendirmek için; ekstübasyon zamanı, göz açma, sözel yanıt ve oryantasyon zamanı kaydedildi. Postoperatif desatürasyon, SpO2’nin bazal değere göre %5 ve üzerinde düşme olarak değerlendirildi. İstatistiksel Yöntem: Verilerin tanımlayıcı istatistiklerinde ortalama, standart sapma, medyan en düşük, en yüksek, frekans ve oran değerleri kullanılmıştır. Değişkenlerin dağılımı Kolmogorov Simirnov test ile ölçüldü. Nicel verilerin analizinde Mann-Whitney U test 44 ve bağımsız örneklem t test kullanıldı. Tekrarlayan ölçümlerin analizinde Wilcoxon kullanıldı. Nitel verilerin analizinde ki-kare test, ki-kare test koşulları sağlanmadığında Fischer Exact test kullanıldı. Analizlerde SPSS ββ.0 programı kullanılmıştır. 45 4. BULGULAR 4.1. Demografik Bulgular Tablo 5. Demografik Veriler Grup I ve Grup II’de hastaların yaşları, cinsiyet dağılımı, ağırlıkları, ameliyat süresi, ek hastalık oranı anlamlı (p 0,05) farklılık göstermemiştir (Tablo 5-6). Tablo 6. Demografik Veriler 46 4.2. Hemodinamik Değişimler 4.2.1. Sistolik Arter Basınç Değişimleri Grup I ve Grup II’de hastaların preoperatif, L/E öncesi, L/E sonrası 1.dak, L/E sonrası 5.dk, L/E sonrası 10.dk, ekstübasyon 1.dk, γ.dk, 5.dk SAB değeri anlamlı (p 0,05) farklılık göstermemiştir (Tablo 7). Grup I’de L/E öncesi, L/E sonrası 1.dak, L/E sonrası 5.dk, L/E sonrası 10.dk SAB değeri preoperatif döneme göre anlamlı (p 0,05) değişim göstermemiştir. Grup I’de ekstübasyon 1.dk, γ.dk, 5.dk SAB değeri preoperatif döneme göre anlamlı (p 0,05) artış göstermiştir (Tablo 7). Grup II’de L/E öncesi, L/E sonrası 1.dak, L/E sonrası 5.dk SAB değeri preoperatif döneme göre anlamlı (p 0,05) değişim göstermemiştir. Grup II’de L/E sonrası 10.dk, ekstübasyon 1.dk, γ.dk, 5.dk SAB değeri preoperatif döneme göre anlamlı (p 0,05) artış göstermiştir (Tablo 7). Preoperatif döneme göre L/E öncesi, L/E sonrası 1.dak, L/E sonrası 5.dk SAB değerindeki değişim miktarı iki grup arasında anlamlı (p 0,05) farklılık göstermemiştir. Grup II’de Preoperatif döneme göre L/E sonrası 10.dk, ekstübasyon 1.dk, γ.dk, 5.dk SAB değerindeki artış miktarı Grup I’den anlamlı (p (Tablo 7). 47 0,05) olarak daha yüksekti Tablo 7. Sistolik Arter Basıncı Değerleri 160 140 120 100 80 60 40 20 00 Grup I Grup II Preop L/E Öncesi L/E So rası 1.Dk L/E So rası 5.Dk. L/E So rası 10.Dk. 1.DK 3.DK SAB Şekil 7. Sistolik arter basıncı değerleri 48 5.DK 40 35 30 25 20 15 10 05 00 -05 -10 -15 Grup I Grup II L/E Öncesi L/E So rası 1.Dk L/E So rası 5.Dk. L/E So rası 10.Dk. SAB Preop Dö e 1.DK 3.DK 5.DK Göre Değişi Şekil 8. Sistolik arter basıncı değerleri 4.2.2. Diyastolik Arter Basınç Değişimleri Grup I ve Grup II’de hastaların preoperatif, L/E öncesi, L/E sonrası 1.dak, L/E sonrası 5.dk, L/E sonrası 10.dk, ekstübasyon 1.dk, γ.dk, 5.dk DAB değeri anlamlı (p 0,05) farklılık göstermemiştir (Tablo 8). Grup I’de L/E öncesi, L/E sonrası 1.dak, L/E sonrası 5.dk, L/E sonrası 10.dk, ekstübasyon 1.dk, γ.dk, 5.dk DAB değeri preoperatif döneme göre anlamlı (p 0,05) değişim göstermemiştir (Tablo 8). Grup II’de L/E öncesi, L/E sonrası 1.dak, L/E sonrası 5.dk DAB değeri preoperatif döneme göre anlamlı (p 0,05) değişim göstermemiştir. Grup II’de L/E sonrası 10.dk, ekstübasyon 1.dk, γ.dk, 5.dk DAB değeri preoperatif döneme göre anlamlı (p 0,05) artış göstermiştir (Tablo 8). Preoperatif döneme göre L/E öncesi, L/E sonrası 1.dak, L/E sonrası 5.dk, 1.DK DAB değerindeki değişim miktarı iki grup arasında anlamlı (p 0,05) farklılık göstermemiştir. Grup II’de Preoperatif döneme göre L/E sonrası 10.dk, ekstübasyon 3.dk, 5.dk DAB değerindeki artış miktarı Grup I’den anlamlı (p yüksekti (Tablo 8). 49 0,05) olarak daha Tablo 8. Diyastolik Arter Basıncı Değerleri 90 80 70 60 50 40 30 20 10 00 Grup I Grup II Preop L/E Öncesi L/E So rası 1.Dk L/E So rası 5.Dk. L/E So rası 10.Dk. 1.DK 3.DK DAB Şekil 9. Diyastolik arter basıncı değerleri 50 5.DK 20 15 10 05 Grup I 00 Grup II -05 L/E Öncesi L/E So rası 1.Dk L/E So rası 5.Dk. L/E So rası 10.Dk. DAB Preop Dö e 1.DK 3.DK 5.DK Göre Değişi Şekil 10. Diyastolik arter basıncı değerleri 4.2.3. Ortalama Arter Basınç Değişimleri Grup I ve Grup II’de hastaların preoperatif, L/E öncesi, L/E sonrası 1.dak, L/E sonrası 5.dk, L/E sonrası 10.dk, ekstübasyon 1.dk, γ.dk, 5.dk OAB değeri anlamlı (p 0,05) farklılık göstermemiştir (Tablo 9). Grup I’de L/E öncesi, L/E sonrası 1.dak, L/E sonrası 5.dk, L/E sonrası 10.dk OAB değeri preoperatif döneme göre anlamlı (p 0,05) değişim göstermemiştir. Grup I’de ekstübasyon 1.dk, γ.dk, 5.dk OAB değeri preoperatif döneme göre anlamlı (p 0,05) artış göstermiştir (Tablo 9). Grup II’de L/E öncesi, L/E sonrası 1.dak, L/E sonrası 5.dk OAB değeri preoperatif döneme göre anlamlı (p 0,05) değişim göstermemiştir. Grup II’de L/E sonrası 10.dk, ekstübasyon 1.dk, γ.dk, 5.dk OAB değeri preoperatif döneme göre anlamlı (p 0,05) artış göstermiştir (Tablo 9). Preoperatif döneme göre L/E öncesi, L/E sonrası 1.dak, L/E sonrası 5.dk OAB değerindeki değişim miktarı iki grup arasında anlamlı (p 0,05)farklılık göstermemiştir. Grup II’de Preoperatif döneme göre L/E sonrası 10.dk, ekstübasyon 1.dk, γ.dk, 5.dk OAB değerindeki artış miktarı Grup I’den anlamlı (p (Tablo 9). 51 0,05) olarak daha yüksekti Tablo 9. Ortalama Arter Basıncı Değerleri 120 100 80 60 Grup I 40 Grup II 20 00 Preop L/E Öncesi L/E L/E L/E So rası So rası So rası 1.Dk 5.Dk. 10.Dk. 1.DK 3.DK OAB Şekil 11. Ortalama arter basıncı değerleri 52 5.DK 30 25 20 15 10 Grup I 05 Grup II 00 -05 L/E Öncesi L/E So rası 1.Dk L/E So rası 5.Dk. L/E So rası 10.Dk. OAB Preop Dö e 1.DK 3.DK 5.DK Göre Değişi Şekil 12. Ortalama arter basıncı değerleri 4.2.4. Kalp Tepe Atım Değişimleri Grup I ve Grup II’de hastaların preoperatif, L/E öncesi, L/E sonrası 1.dak, L/E sonrası 5.dk, L/E sonrası 10.dk, ekstübasyon 1.dk, γ.dk, 5.dk KTA değeri anlamlı (p 0,05) farklılık göstermemiştir (Tablo 10). Grup I’de L/E öncesi, L/E sonrası 1.dak, L/E sonrası 5.dk, L/E sonrası 10.dk, ekstübasyon 1.dk KTA değeri preoperatif döneme göre anlamlı (p 0,05) değişim göstermemiştir. Grup I’de ekstübasyon γ.dk, 5.dk KTA değeri preoperatif döneme göre anlamlı (p 0,05) artış göstermiştir (Tablo 10). Grup II’de L/E öncesi, L/E sonrası 1.dak, L/E sonrası 5.dk KTA değeri preoperatif döneme göre anlamlı (p 0,05) değişim göstermemiştir. Grup II’de L/E sonrası 10.dk, ekstübasyon 1.dk, γ.dk, 5.dk KTA değeri preoperatif döneme göre anlamlı (p 0,05) artış göstermiştir (Tablo 10). Preoperatif döneme göre L/E öncesi, L/E sonrası 1.dak, L/E sonrası, 5.dk L/E sonrası 10.dK KTA değerindeki değişim miktarı iki grup arasında anlamlı (p 0,05)farklılık göstermemiştir. Grup II’de Preoperatif döneme göre 1.dk, 3.dk, 5.dk KTA değerindeki artış miktarı Grup I’den anlamlı (p (Tablo 10). 53 0,05) olarak daha yüksekti Tablo 10. Kalp Tepe Atımı Değerleri 90 80 70 60 50 40 30 20 10 00 Grup I Grup II Preop L/E Öncesi L/E So rası 1.Dk L/E So rası 5.Dk. L/E So rası 10.Dk. 1.DK 3.DK KTA Şekil 13. Kalp tepe atımı değerleri 54 5.DK 16 14 12 10 08 06 04 02 00 -02 -04 Grup I Grup II L/E Öncesi L/E So rası 1.Dk L/E So rası 5.Dk. L/E So rası 10.Dk. KTA Preop Dö e 1.DK 3.DK 5.DK Göre Değişi Şekil 14. Kalp tepe atımı değerleri 4.2.5. Periferik Oksijen Satürasyon Değişimleri Grup I ve Grup II’de hastaların preoperatif, L/E öncesi, L/E sonrası 1.dak, L/E sonrası 5.dk, L/E sonrası 10.dk, ekstübasyon 1.dk, γ.dk, 5.dk SPO2 değeri anlamlı (p 0,05) farklılık göstermemiştir (Tablo 11). Grup I’de L/E öncesi, L/E sonrası 1.dak, L/E sonrası 5.dk, L/E sonrası 10.dk, 1.dk SPO2 değeri preoperatif döneme göre anlamlı (p 0,05) değişim göstermemiştir. Grup I’de ekstübasyon 3.dk, 5.dk SPO2 değeri preoperatif döneme göre anlamlı (p 0,05) düşüş göstermiştir (Tablo 11). Grup II’de L/E öncesi, L/E sonrası 1.dak, L/E sonrası 5.dk SPO2 değeri preoperatif döneme göre anlamlı (p 0,05) değişim göstermemiştir. Grup II’de L/E sonrası 10.dk, ekstübasyon 1.dk, γ.dk, 5.dk SPO2 değeri preoperatif döneme göre anlamlı (p 0,05) düşüş göstermiştir (Tablo 11). Preoperatif döneme göre L/E öncesi, L/E sonrası 1.dak, L/E sonrası, 5.dk L/E sonrası 10.dK SPO2 değerindeki değişim miktarı iki grup arasında anlamlı (p 0,05)farklılık göstermemiştir. Grup II’de preoperatif döneme göre ekstübasyon 1.dk, 3.dk, 5.dk SPO2 değerindeki düşüş miktarı Grup I’den anlamlı (p yüksekti (Tablo 11). 55 0,05) olarak daha Tablo 11. Periferik Oksijen Satürasyonu 110 108 106 104 102 100 98 96 94 92 90 Grup I Grup II Preop L/E Öncesi L/E So rası 1.Dk L/E So rası 5.Dk. L/E So rası 10.Dk. 1.DK 3.DK SPO₂ Şekil 15. Periferik oksijen satürasyonu 56 5.DK 01 01 00 -01 Grup I -01 Grup II -02 -02 L/E Öncesi L/E So rası 1.Dk L/E So rası 5.Dk. L/E So rası 10.Dk. SPO₂ Preop Dö e 1.DK 3.DK 5.DK Göre Değişi Şekil 16. Periferik oksijen satürasyonu 4.2.6. Derlenme Parametrelerindeki Değişimler Grup II’de ekstübasyon zamanı, göz açma süresi, sözel yanıt süresi, oryantasyon süresi Grup I’den anlamlı (p 0,05) olarak daha yüksekti (Tablo 12). Hastalarda olası yan etkiler (allerjik reaksiyonlar, bulantı-kusma, kaşıntı, bradikardi vs.), gözlenmedi. Grup II’de bir hastada hipertansiyon gözlendi ve nitrogliserin 0.02 mg İV yapıldı. Tablo 12. Derlenme Parametreleri Grup I Ort.±s.s. Grup II Med(Min-Mak) Ort.±s.s. Med(Min-Mak) p 7,8 ± 4,2 6 3 - 20 10,9 ± 5,0 12 4 - 25 0,008 Göz Açma (Dk) 12,9 ± 6,8 11 2 - 30 17,0 ± 6,6 16 7 - 35 0,006 Sözel Yanıt (Dk) 16,1 ± 7,5 15 7 - 35 20,8 ± 6,7 20 9 - 40 0,002 Oryantasyon Z. (Dk) 18,4 ± 8,6 15 9 - 40 24,6 ± 8,0 25 9 - 42 0,003 Ekstübasyon Z. (Dk) Mann-Whitney U test 57 5. TARTIŞMA Beyin esnek yapıda olmayan kafatası içerisinde yer aldığı için basınçta değişiklik olmaksızın kafa içi hacmindeki değişikliklere uyum sağlama kapasitesi oldukça düşüktür. İntrakraniyal girişimlerde kullanılacak anestetik ajanın seçiminde intrakraniyal basınç (İKB), serebral kan akımı (SKA) ve PCO2’e karşı serebrovasküler reaktivite üzerine etkilerinin yanısıra, ekstübasyon dönemindeki hemodinamik değişiklikler ve postoperatif derlenmenin kalitesi de oldukça önemlidir. Cerrahi girişimin sonlanması ve hava yolu güvenliğinde endotrakeal tüpe gerek kalmadığı durumlarda anestezi uygulamasının kesilmesinin ardından “trakeal ekstübasyon” gerçekleştirilir. Trakeal ekstübasyon sırasında entübasyonda olduğu gibi hemodinamik parametreler olan kalp hızı ve arteriyel kan basıncında artış görülür. Trakeal ekstübasyona yanıt sağlıklı insanlarda pek önemli değildir fakat hipertansif hastalarda daha ağır ve hasar vericidir. Bu yüzden ekstübasyonda bu hemodinamik değişikliklerden korunma hipertansif hastalarda daha fazla önem taşımaktadır (121) . Trakeal ekstübasyon sırasında oluşan taşikardi ve hipertansiyonun sonucu kardiyak yetmezlik ve pulmoner ödem, özellikle intrakraniyal cerrahi geçiren olgularda serebrovasküler hemoraji gibi komplikasyonlara sebep olabilir. Hipertansiyon; özellikle cerrahi girişim gibi kafa içi kompansasyon mekanizmalarının bozulduğu durumlarda kafa içi basıncını doğrudan etkileyen bir faktördür. İntrakraniyal basıncı artırır ve dolayısı ile beyin ödemine neden olabilir. Kan basıncını etkileyen faktörler gözden geçirildiğinde, kardiyak atım volümü, atım sayısı ve damar direncinin belirleyici etmenler olduğu ortaya çıkmaktadır. Dolayısı ile kafa içi basıncının artmasının arzu edilmediği olgularda atım volümünün, kalp atım sayısının dolayısı ile ortalama arter basıncının artması arzu edilmeyen klinik koşullar olarak kabul edilmelidir. Sedasyon tek başına sistemik hipertansiyonun kontrolünü sağlayabilir ancak antihipertansifler kullanılırken serebral kan akımını artıran vazodilatör ajanlardan kaçınılmalı, sempatolitik ajanlar öncelikle tercih edilmelidir. Hipertansiyon kontrolü de oldukça önemlidir, hipertansiyon tedavisi sırasında oluşan serebral kan akımındaki azalmanın unutulmamalıdır. 58 KİBAS kadar zararlı olduğu Trakeal entübasyon ve ekstübasyon sırasında oluşan hemodinamik değişiklikleri kontrol etmek için opioidler, lidokain, beta blokerler ve kalsiyum kanal blokerleri gibi ilaçlar kullanılmıştır (122,123) . Larinkoskopi ile endotrakeal tüp tarafından yapılan mekanik ve kimyasal uyarıya karşı gelişen yanıtları baskılamada farklı yollardan en çok kullanılan ilaç lidokaindir (124). Lidokain, medulla spinalisin dorsal boynuz nöronlarında analjezik etkiye sahiptir. Santral sinir sistemine etki ederek kardiyovasküler depresyona neden olur, ancak bu etki 5 mg/kg üzerindeki dozlarda ortaya çıkmaktadır. Öksürük refleksinin baskılanması larenksin afferent C liflerinin aktivitesinin baskılanması sonucu oluşur (125). Wallin ve ark.’nın yaptığı çift kör bir çalışmada elektif kolesistektomi yapılacak γ8 hastayı iki gruba ayırarak gruplardan birine cilt insizyonundan yarım saat önce İV bolus lidokain (100mg) vermişler ve ameliyat bitiminden β4 saat sonrasına kadar βmg/dk infüzyon uygulamışlardır. İkinci gruba ise serum fizyolojik bolus uygulanıp ardından β4 saat infüzyon uygulanmıştır. Hastalarda ameliyat sırasında ve sonraki β4 saatte bakılan plazma glikoz, norepinefrin, epinefrin ve dopamin düzeyinin her iki grupta benzer olduğu saptanmıştır. Buna karşın lidokain grubunda SF grubuna göre ekstübasyon sonrası kan basıncı ve kalp hızlarının daha stabil olduğu gözlenmiştir (126) . Lidokainin hipertansiyon ve taşikardiyi önleme mekanizmasının sekonder afferent-C liflerinin çalışmasında azalma veya santral depresan etki ile yaptığı yorumunda bulunmuşlardır. Hipertansif hastalarda trakeal ekstübasyon daha fazla hemodinamik instabiliteye neden olabilir. Nitekim Fujii ve ark. hipertansif hastalarda ekstübasyon aşamasında, diltiazem (0,β mg/kg), lidokain (1 mg/kg) ve aynı dozlarda diltiazem - lidokain uygulanmasının hemodinamik etkilerini karşılaştırmışlar. Hastalarda ekstübasyon sonrasında 1., β., γ., 5. ve 10. dakikalarda diltiazem ile lidokainin beraber kullanımının kalp hızı ve ortalama arterial basınç artışını tek başlarına kullanılmalarına göre daha iyi kontrol altında tuttuğunu saptamışlardır (127). Akarca’nın 80 hastada yaptığı çalışmada ekstübasyondan 5 dakika önce infüzyon pompası ile 5 dakikada gidecek şekilde hastalara deksmedetomidin (1 mcg/kg), lidokain (2 mg/kg), esmolol (2 mg/kg) verilerek ekstübasyona hemodinamik yanıt plasebo (10 ml SF) ile karşılaştırılmıştır. Fujii ve ark. nın yapmış olduğu çalışmaya benzer olarak lidokain grubunda enjeksiyon sonrası, ekstübasyon 59 anında, ekstübasyon sonrası 1. γ. ve 10.dk lardaki SAB ve OAB değerleri başlangıca göre anlamlı derecede yüksek bulunmuştur. Ekstübasyon sonrası 1.dk daki DAB değerleri ise başlangıca göre anlamlı derecede düşük saptanmıştır. KTA’da başlangıca göre anlamlı derecede degişiklik tesbit edilmemiştir. Çalışmamızda, ASA I-III grubu olan ve kraniyotomi planlanan 60 hastada ekstübasyon öncesi lidokain ile lidokain esmolol infüzyonu uygulayarak ekstübasyon sırası ve sonrasındaki hemodinamik değişiklikler karşılaştırıldı. Çalışmamızda da lidokain grubunda ekstübasyonda SAB, DAB, OAB, KTA değerlerinin bazal ölçümlere göre daha yüksek seyrettiği, ancak bu yükselmenin bazal değerlerin % β5 üzerine çıkmadığı belirlendi. Dolayısıyla oluşan bu hemodinamik değişiklikler lidokain ile stabil bir hemodinami lehine yorumlandı ve diğer çalışmaların aksine hipertansiyon veya taşikardi olarak değerlendirilmedi. Esmolol de yine entübasyon ve ekstübasyon gibi sempatik deşarja sebep olan durumlarda sık kullanılan bir ajandır. Esmolol, etkisi hızlı başlayan ve çok kısa süreli olan Beta 1 selektif (kardioselektif) adrenerjik reseptör blokeridir. Ayrıca plazma katekolamin düzeyini azalttığı bildirilmiştir (128) . Esmolol ekstübasyon sırasında oluşan hemodinamik yanıtları önlemede uygun bir ajan gibi görünmektedir. Lim ve ark. intrakranial cerrahi uygulanan hastalarda ekstübasyonda kardiyovasküler yanıtın kontrolünde 500 mcg/ kg/dk bolus dozu takiben 100 mcg/ kg/dk (düşük doz) ve 200 mcg/ kg/dk (orta doz) esmolol infüzyonlarını plasebo ile karşılaştırarak profilaktik doz tanımlamaya çalışmışlardır. Bu çalışmada anestezinin sonlandırılmasının ardından infüzyon uygulanmasına başlanmış ve ekstübasyondan beş dakika sonrasına kadar devam edilmiştir. Ekstübasyon sonrası her üç grupta da sistolik kan basıncı ve kalp hızında artış saptanmıştır. Düşük doz esmolol ile orta doz esmolol infüzyonu arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark gözlenmemiştir, β00 mcg/ kg/dk dozun etkinliği daha fazla bulunmasına rağmen, 100 mcg/ kg/dk uygulanan infüzyon dozu daha güvenilir bulunmuştur (129) . Lim ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada ekstübasyon sonrası her üç grupta da sistolik kan basıncı ve kalp hızı artmıştır. Benzer olarak Keskin H.E. ve ark.’nın yaptığı çalışmada 18-70 yaş arası hastalar γ gruba ayrılarak indüksiyon sonrası esmolol, lidokain ve SF bolus uygulanmış ve ardından infüzyon başlatılmıştır. Ekstübasyon sonrasında hemodinamik stabilitenin sağlanmasında lidokain ve esmololun yetersiz olduğunu belirtmişlerdir (130). 60 Diğer bir çalışma olan Alkaya’nın yaptığı çalışmada, kraniyotomi uygulanan γ0 vakada, ekstübasyon öncesi 2 mg/kg esmolol 10 dk süresince infüzyon uygulanmıştır. Esmololun, ekstübasyon sırasında ve sonrasında ciddi yan etkilere yol açmaksızın hipertansiyon ve taşikardiyi önleyerek stabil bir hemodinami sağlayabildiğini belirtmişlerdir. Aynı zamanda esmolol grubunda ekstübasyon kalitesinin de daha iyi olduğu saptanmıştır (131). Çalışmamızda Lim ve ark. nın yapmış olduğu çalışmaya benzer olarak SAB, DAB, OAB, KTA değerleri esmolol-lidokain grubunda lidokain grubuna göre yüksek bulundu. Lidokain- esmolol grubunda da tek başına lidokain grubunda olduğu gibi lidokain İV bolus uygulandığı için ayrıca esmolol İV bolus yapılmadı. Lidokain grubuna göre oluşan bu artışın bolus doz esmolol uygulanmamasına ve dolayısıyla yeterli esmolol plazma düzeyinin oluşmamasına bağlı olabileceği düşünüldü. Güneş ve ark. 17-65 yaş arası intrakraniyal cerrahi geçiren ve sevoflurandeksmedetomidin anestezisi uygulanan 60 hastada deksmedetomidin, esmolol ve remifentanilin ekstübasyondaki hemodinamik yanıta etkilerini araştırmışlardır. Gup D’de ameliyatın başından bitimine kadar deksmedetomidin (0.6 mg/kg/sa) infüzyonu uygulanmıştır. Diğer iki grupta kemik greftinin yerleştirilme aşamasında deksmedetomidin infüzyonu sonlandırılarak Grup R’de remifentanil (0.β5 mcg/kg/dk) infüzyon, Grup E’de ise esmolol (0.β5 mg/kg/dk) infüzyonu başlanmıştır. Her üç grupta da infüzyonlar cilt kapatılınca sonlandırılmıştır. Kan basıncı değerlerinde bazal değerlere göre anlamlı değişiklik görülmemiş ve her üçünün de ekstübasyonda hemodinamik yanıtı baskılamada kullanılabileceği belirtilmiştir (132). Bizim çalışmamızda kemik greftin yerleştirilmesi aşamasına kadar anestezi protokolümüzde bulunan remifentanil infüzyonu sürdürüldü ve greft yerleştirildikten sonra durduruldu. Grup β’de İV lidokain (1 mg/kg) bolus sonrası esmolol infüzyonu (50 mcg/kg/dk) başlandı. Her ne kadar lidokain bolus yapılmış olsa da esmolol-lidokain grubunda ekstübasyon sonrası sistolik, diastolik, ortalama arter basınçları ve kalp tepe atımında preoperatif kontrol değerlere göre anlamlı bir artış oldu. Bu artış esmolol yükleme dozu yapılmamasına ve takiben infüzyon uygulamasına bağlandı. Yükleme yapıldıktan sonra ve yapılmadan infüzyon uygulandığında esmololün kararlı hale gelme süresi birbirinden farklıdır. Buna greft yerleştirme aşamasından sonra kapatılan remifentanilin yarı ömrünün kısa olması da katkıda bulunmuş olabilir. Güneş ve 61 ark.’nın yaptığı çalışmada ise deksmedetomidinin yarılanma süresinin bizim anestezi protokolümüzde kullandığımız remifentanile göre uzun olmasından dolayı alınan sonuçlar daha olumlu olabilir. Ayrıca deksmedetomidin grubunda derlenme süresinin daha uzun olması da bu görüşü destekleyen bir bulgu olabilir. Buna karşın Karaören ve ark. deksmedetomidinin esmolole üstün olduğunu belirtmişlerdir. Bu çalışmada 18-65 yaş arası 69 hasta iki gruba ayrılarak entübasyondan sonra deksmedetomidin (1 mcg/kg yükleme dozunu takiben 0,5 mcg/kg/sa infüzyon) ve esmolol (500 mcg/kg/dk yükleme dozunu takiben 100 mcg/kg/dk dozunda infüzyon) uygulanmıştır. Sonuçta peroperatif süreçte OAB değerleri açısından bir fark bulunmamasına rağmen ekstübasyon sonrasında deksmedetomidinin esmolole göre taşikardiyi önlemede etkinliğinin daha fazla olduğunu vurgulamışlardır (133). Yapılan çalışmalarda esmoloün anestezik tüketimi ve analjezik gereksinimi azalttığı gösterilmiştir. Dereli ve ark. laparaskopik kolesistektomi planlanan olgularda propofol-remifentanil ve desfluran remifentanil anestezilerinde esmolol infüzyonu plasebo ile karşılaştırdığında esmololün anestezi ihtiyacını azalttığı, postoperatif ağrı skorlarını düşürdüğü ve postoperatif bulantı - kusmayı azalttığını vurgulamışlardır (134) . Harless ve ark. derlemelerinde esmololün anestezi ve analjezi ihtiyacını azalttığını ve burada farklı mekanizmaların rol oynadığını belirtmişlerdir. Bunlar arasında; esmololun hepatik kan akımını azaltarak hepatik metabolizmanın yavaşlaması ve dolayısıyla opioid metabolizmasınının yavaşlaması, -agonistik etkinin nosiseptif uyarıyı ileten Gproteinleri üzerinden santral analjezik etki oluşturması ve kan-beyin bariyerinde fentanil geçirgenliğininin artması sayılabilir (135) . Davidson ve ark.’nın sıçanlarda ağrı modülasyonu üzerine yaptığı bir çalışma bu düşünceyi güçlendirmiştir. Çalışmada sıçanlara formaldehit enjeksiyonu yapılmış, sıçanlara plasebo, yüksek doz ve düşük doz esmolol verilerek erken (faz 1 0-5 dk) ve geç nosiseptif yanıt (faz β 10 - 35 dk) değerlendirilmiştir. Düşük doz esmolol geç nosiseptif yanıtta minimal etkili iken, yüksek doz esmolol ile nosiseptif davranışlar anlamlı düzeyde azalmıştır (136) . Yasui ve ark.’nın sıçanlarda yaptığı bir çalışmada ise daha önceki mekanizmalardan farklı bir mekanizma ileri sürülmüştür. Bu çalışmada esmololün substantia gelatinosadaki spinal trigeminal çekirdeğin inhibitör nörotransmitter salınımında modülasyon yaptığı, ayrıca esmololün -aminobutirik asit - erjik (GABAergic) ve/veya glisinerjik terminaller gibi farklı bir moleküler hedefi olabileceği belirtilmiştir (137). 62 Çalışmamızda lidokain esmolol grubunda lidokain grubuna göre ekstübasyon süresi (7,8±4,2 - 10,9±5,0), göz açma süresi (12,9±6,8 - 17,0±6,6), ve sözlü uyarana yanıt süresi (16,1±7,5 - 20,8±6,7) oryantasyon sürelerinin (18,4±8,6 - 24,6±8,0) daha uzun olduğu saptandı. Araştırmamızda esmolol grubunda derlenmenin uzamasında bu sayılan faktörler sorumlu olabilir. Hashemi ve ark. 65 yaş üstü ürolojik ya da ortopedik cerrahi geçirecek 70 hastada ekstübasyon öncesinde serum fizyolojik ile lidokain (1,5 mg/kg) uygulamışlar ve operasyondan 6 ve β4 saat sonra hastaların mental durumu MMSE (Mini Mental State Examination) ile değerlendirilmişlerdir. MMSE iki grup arasında anlamlı fark bulunmamıştır. Araştırmacılar lidokainin mental durum üzerine bir etkisi olmadığını belirtmişlerdir (138) . Yaptığımız çalışmada sadece lidokain kullanılan grubta derlenme süresinin daha kısa olması bu çalışmayı desteklediği kanısındayız. Nitekim bizim çalışmamızda lidokain grubunda ilk 7 dakika içerisinde ekstübasyon sağlanmış ve oryantasyon süresi ise 18.4 dakika olarak belirlenmiştir. Erken derlenmenin önemli olduğu kraniyotomi olguları için uygun bir süre olarak kabul edilebilir. 63 6. SONUÇ Sonuç olarak kraniyotomi uygulanan ASA I-III grubu olgularda ekstübasyon öncesinde uygulanan lidokain-lidokain infüzyonunun lidokain-esmolol infüzyonuna göre ekstübasyon sırası ve sonrasında daha stabil bir hemodinami sağladığı, ekstübasyon süresinin bu olgularda daha kısa olduğu ve esmolol infüzyonunun derlenme süresini artırdığı kanısına varıldı. 64 KAYNAKLAR 1) Lowrie A, Johnston PL, Fell D. Cardiovascular and plasma catecholamine responses at tracheal extubation. Br J Anaesth 1992; 69: 229-31. 2) Hamaya Y, Dohi S. Differences in Cardiovascular Response to Airway Stimulation at Different Sites and Blockade of The Response by Lidocaine. Anesthesiology 2000; 93;95-103. 3) Morgan EG, Mikhail MS, Murray MJ. Airway Management. In: Clinical Anesthesiology. 3 rd Edition. New York: The McGraw-Hill Companies; 2002; 59-85. 4) Kayhan Z. Endotrakeal Entübasyon In: Klinik Anestezi. İstanbul: Logos Yayıncılık 2004, 243-273. 5) Lowrie A, Johnson PL, Fell D, Robinson W. Cardiovascular and Plazma Catecholamine Responses at Tracheal Extubation. Br J Anaesth 1992; 68:261-263. 6) Lea-Febirger Endotrakeal Anesthesia Complications. Collins VJ. Editor Principles of Anesthesia; 3.th edition, Philedelphia; 1993; Vol 1, 571-575 7) Grillo P, Bruder N, Auquier P. Esmolol Blunts The Cerebral Blood Flow Velocity Increase During Emergence From Anesthesia In Neurosurgical Patients. Anesth Analg 2003; 96: 1145-1149. 8) Lev R, Rosen P. Prophylactic Lidocaine Use Preintubation: A Review. J Emerg Med 1994; 12:499506. 9) Bansal S, Pawar M. Hemodynamic Responses to Laryngoscopy and Intubation in Patients with Pregnancy-Induced Hypertension: Effect of Intravenous Esmolol with or without Lidocaine. Int J Anesth. 2002; 11:4-8. 60 10) Kurian SM, Evans R, Fernandes NO, et al. The Effect of An Infusion of Esmolol on The Incidence of Myocardial Ischaemia During Tracheal Extubation Following Coronary Artery Surgery. Anaesthesia 2001; 56:1163-1968. 11) Morgan EG; Mikhail MS, Murray MJ, et al. In: Airway management. Clinical Anesthesiology 3. Edition. New York: The McGrawHiII Companies; 2002; 59-85. 12) Dyson A, Isaac PA, Pennant JH, et al. Esmolol Attenuates Cardiovascular Responses to Extubation. Anesth Analg 1990; 71:675-678. 13) Nishina K, Mikawa K, Maekawa N, Obara H. Fentanyl Attenuates Cardiovascular Responses to Tracheal Extubation. Acta Anaesthesiol Scand 1995; 39:85-89. 14) Gong Z., Luo A. Effect of alfentanil and esmolol on hemodynamic and catecholamine response to tracheal intubation. Chin Med Sci J. 1999 Sep;14:189-92 15) Airway management. In: Morgan GE, Mikhail MS, Murray MJ, Editors: Clinical Anesthesiology 4th ed. International Edition: Lange Medical Books; 2006; 91-116. 16) Rosenblatt WH. Airway management. In: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK, editors. Clinical Anesthesia 4th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2001; 595-638. 17) Gal TJ. Airway management. In: Miller RD, ed. Miller’s Anesthesia 6th ed. Philadelphia: Elsevier Churchhill Livingstone; 2005; 1617-1652 18) Miller KA, Harkin CP, Christopher P, Bailey PL. Postoperative Tracheal Extubation (Review Article). Anesth Analg 1995; 80: 149-72. 65 19) Esener Z. Anestezi. İstanbul: Logos Yayıncılık, 1991;107-116, 177-193. 20) Özyurt G. Yoğun Bakım. Bursa: Uludağ Üniversitesi Güçlendirme Vakfı, 1992;7180, 93-107. 21) Esener Z. Klinik Anestezi. İstanbul: Logos Yayıncılık, 1991;43-86. 22) Barash P.G., Cullen B.F., Stoelting R.K. Handbook of Clinical Anesthesia. Philadelphia: J.B. Lippincott, 1991;46-58. 23) Stone D.J., Gal T.J. Airway Management. Miller R.D. Anesthesia. Fourth Edition, New York: Churchill Livingstone, 1994; 1403-1435. 24) Snow J.C. Çeviren Elar Z. Anestezi El Kitabı. İzmir: Güven Kitabevi, 1986; 119137. 61 25) Cooper Richard M. Safe Extubation. Anesthesiology Clinics of North America The Difficult Airway II. Philadelphia, 1995;13:3, 683-707. 26) Willenkin R.L., Polk S.L. Management of General Anesthesia. Miller R.D. Anesthesia . Fourth Edition, New York: Churchill Livingstone, 1994; 1045-1056. 27) Esener Z.K. Pediatrik Anestezi. Ankara: Hacettepe-Taş Kitapçılık, 1995:175-192. 28) Hartley M., Vaughan R.S. Problems Associated With Tracheal Extubation. British Journal of Anaesthesia, 1993; 71: 561-568. 29) Erhan Ö.L., Önal S.A., Yaşar M.A., Bayar M.K. Ders Notları, Anestezi Sırası ve Sonrası Komplikasyonları, 1996: 41-42, 61-66. 30) Chung D.C., Rowbottom S.J. A Very Small Dose of Suxamethonium Relieves Laringospasm: Case Report. Anaesthesia 1993; 48: 229-230. 31) Esener Z. Klinik Anestezi. İstanbul: Logos Yayıncılık, 1991: 135-155. 32) Telci L. Genel Anestezide Solunum Sistemine Ait Komplikasyonlar. Türk Anest. ve Rean. Cem. Mecmuası 1986; 14: 78-85. 33) Morgan G.E., Mikhail M.S. Clinical Anesthesiology, Second Edition, Appleton & Lange, Stamford: 1996: 207-208. 34) Esener Z. Klinik Anestezi. İstanbul: Logos Yayıncılık, 1991: 440-445. 35) Christensen A.M., Willemoes-Larsen H., Lundby L., Jacobsen K.B. Postoperative Throat Complaints After Tracheal Intubation. British Journal of Anaesthesia 1994; 73: 786-787 36) Gürsoy F., Tilgen H., Akpolat N., Saydam S., Gürel A. Postoperatif Boğaz Ağrısına Etki Eden Faktörler. XXIX Türk Anesteziyoloji ve Reanimasyon Kongresi, 17-22 Ekim 1995; Mersin, Kongre Özet Kitabı, 17β-173. 37) Keçik Y. Turkiye Klinikleri, J Anest Reanim-Special Topics 2008; 1 (2):2 38) Tüzüner F. Anestezi Yoğun Bakım Ağrı (1. Baskı). Ankara, Nobel Tıp Kitabevleri. 2010: 919-971 39) Kayhan Z. Klinik Anestezi (β. Baskı). İstanbul, Logos Yayıncılık, 1997:760 40) Keçik Y, Ünal N. Nöroanestezi (1. Baskı). Ankara, Atlas Kitapçılık, 2001:1. 41) Morgan GE Jr, Mikhail MS, Murray MJ. Neurophysiology and anesthesia in: Clinical anesthesiology. 4th ed. McGraw-Hill, New York. 2006. Pp 615-617 66 42) Patel PM and JC. Drummond. Cerebral Physiology and Effects of Anesthetics and Techniques in: Miller RD, ed. Miller’s Anesthesia Sixth Edition. Philadelphia: Elsevier Churchill Livingstone 2005: pp 813-857 43) Hülya B. Nörofizyoloji. Yoğun Bakım Derneği Dergisi 2005; 3: 12-13 44) Bernd W, Reinhard B, Gernot K, Harald F. Coupling of cerebral blood flow and oxygen metabolism in infant pigs during selective brain hypotermia. J Cereb Blood Flow Metab 2000; 20: 1215-1224 45) Bruder N, Cohen B, Pellissier D, Francois G. The effect of hemodilution on cerebral blood flow velocity in anaesthetised patient. Anesth. Analg. 1998; 86:320-4 46) Haluska M, Anthony ML. Osmotic blood-brain barrier modification fort he treatment of malignant brain tumors. Clin j Oncol Nurs 2004; 8:263-7 47) Yılmaz N. Kan-Beyin Bariyerinin Fizyopatolojisi. Van Tıp Dergisi 2006; 13.2527 48) Patel PM and JC. Drummond. Cerebral Physiology and Effects of Anesthetics and techniques in. Miller RD, ed.Miller’s Anesthesia 6th ed. Philadelphia. Elsevier Churchill Livingtone; 2005: P.81357 49) Martin C, Albanese J. Effects of new opioids and anaesthetic agents on intracranial pressure. 8. ESA Annual Meeting Refresher Course Lectures. 2000;87-94. 50) Lorenz I H, Kolbitsch C, Hörmann C. The Influence of Nitrous Oxide and Remifentanyl on Cerebral Hemodynamics in Conscious Human Volunteers. Neuro Image 2002;17: 1056-1064. 51) Newfield P, Cottrell JE. Nöroanestezi El Kitabı (γ. Baskı). Ankara, Güneş Kitabevi 2003;7. 52) Warner DS, Hindman BJ, Todd MM, Kircher J, Roland CL. Jamerson mifentanyl versus alfentanil in patients undergoing supratentorial craniotomy. Anesth Analg. 1996; 83:348-353. 53) Talke P, Tong C, Lee HW, Caldwell J, Eisenach JC, Richardson CA. Effect of dexmedetomidine on lumbarcerebrospinal fluid pressure in humans. Anesth. Analg 1997; 85;358364. 54) Miyazaki Y, Adachi T, Kurata J, Utsumi J, Scichino T, Segava H. Dexmedetomidine reduce seizure treshold during enflurane anaesthesia in cats. Br J Anaesth. 1999;82:935-937 55) Ma D, Hossain M, Franks NP, Maze M. Role of the α2A-adrenoceptor subtype in the neuroprotective effect of dexmedetomidine. ASA Meeting Abstract number 2003; A-832, 2003. 56) Davies R, Mcloone M. Anaesthesia for neurosurgery. Aneaesthesia And Intensive Care Medicine. 2007;8:427-430. 57) Yasemin G. Nöroanestezi ve yeni ilaçlar. Türk Nöroşirurji Dergisi 2005; 15(1):45-55 58) Bendo AA, Kass IS, Hartung JE. Anesthesia for Neurosurgery In; Barash PG, Gullen BF, Stoelting RK. Clinical Anesthesia. Fifth Edition. Philadelphia; Lippincott Williams and Wilkins 2005; pp:746-789. 59) Morgan GE, Mikhail MS, Murray MJ, Larson CP. Klinik Anesteziyoloji (γ. Baskı). Ankara, Güneş Kitabevi, 2004:567-581. 60) Gupta AK. Anaesthesia for craniotomy. Anaesthesia And Intensive Care Medicine. 2005; 6;5:176180 67 61) Davies R, Mcloone M. Anaesthesia for Neurosurgery. Anaesthesia And Intensive Care Medicine. 2007;8:427-430. 62) Toner CC, Milne AJ, Blatchford KL, McLaughlin DP, Stamford JA. An assessment of the cerebroprotective potential of volatile anaesthetic using two independent methods in an invitro model of cerebral ischaemia. Brain Res. 2002; 958:390-8. 63) Kayhan Z. Klinik Anestezi γ. Baskı, Ankara: Logos Yayıncılık, Mayıs 2004. 64) Morgan GE, Mikhail MS. İnhalasyon Anestezikleri. Klinik Anesteziyoloji. Nobel Tıp Kitabevi. 2002:108-127. 65) Gauthier A, Girard F, Boudreault D, Ruel M, Todorov A. Sevoflurane provides faster recovery and postoperative neurological assessment than isoflurane in long-duration neurosurgical cases. Anesth Analg. 2002: 95:1384-1388. 66) Janes RM. Desflurane and Sevoflurane: inhalation anaesthesics for this decade? Br J Anaesth. 1990; 65:527-536. 67) Yasuda N, Targ A, Eger E. Solubility of I-653, Sevoflurane, Isoflurane and Halotane and Halotane in Human Tissues. Anaesth. Analg. 1989; 69:370-373. 68) Kharasoirch E, Hankins D, Thummel K. Human Kidney Metoxyflurane and Sevoflurane metabolism. Anesthesiology 1995;82(3):689-699. 69) Martis L, Lynch L, Napoli M. Biotransformation of sevoflurane in Healthy Human Volunteers. Anesthesiology 1998; 8(2):986-989. 70) Ebert TJ, Harkin CP, Muzi M. Cardiovascular response to sevoflurane: a review. Anesth Analg. 2005; 81 (suppl 6S) S11-22 71) Doi M, Ikeda K. Airway irritation produced by volatile anesthetics during brief inhalation. Comparison of halotane, enflurane, isoflurane and sevoflurane. Can J Anesth 1993; 40: 122-6 72) Patel SS, Goa KL. Sevoflurane A review of its pharmadynamic and pharmacokinetic properties and its clinical use in general anesthesia. Drugs 1996; 5: 1658-700. 73) Murray J, Trinick T. Plasma flouride concentration during and after prolonged anaesthesia. Anesth Analg. 1992;74:236-240. 74) Artru AA, Lam AM, Johnson JO, Sperry RJ. Intracranial pressure, middle cerebral artery flow velocity, and plasma inorganic fluride concentrations in neurosurgical patients receiving sevoflurane or isoflurane. Anesth Analg 1997; 85:587592. 75) Scheller MS, Tateishi A, Drummond JC, Zornow MH. The effect of sevoflurane on cerebral blood flow cerebral metabolic rate for oxygen, intracranial pressure and electroencephalobrain are similar to those of isoflurane in the rabbit. Anesthesiology 1998; 68:548-551. 76) Rowney DA. Fairgrieve R, Bissonnette B. Cerebrovascular carbon dioxide reactivity in children anaesthetized with sevoflurane. Br J Anaesth 2002; 88:357361. 77) Berkowitz RA, William EH, Cunninghain F, McDonald T. Changes in cerebral blood flow velocity in the children during sevoflurane and halotane anesthesia. J Neurosurg Anesthesiol 1996; 8:194-198. 78) Nishiyama T, Matsukawa T, Yokoyama T, Hanaoka K. Cerebrovascular carbon dioxide reactivity during general anaesthesia: a comparison between sevoflurane and isoflurane. Anest Analg. 1999; 89:1437-1441. 68 79) Lam AM, Sperry RJ. Intracranial pressure, and plasma inorganic fluride concentrations in neurosurgical patients receiving sevoflurane or isoflurane. Anesth Analg 1997; 85:592-594. 80) Lorenz I H, Kolbitsch C, Hörmann C. The Influence of Nitrous Oxide and Remifentanyl on Cerebral Hemodynamics in Conscious Human Volunteers, Neurolmage 2002; 17:10564064. 81) Kayhan Z. Klinik Anestezi. 3. Baskı, Ankara: Logos Yayıncılık, Mayıs 2004. 82) Eger E. New Inhaled Anesthetics. Anesthesiology 1994; 80:906-922 83) Jones RM. Desflurane and Sevoflurane: Inhalation Anaesthetics for this decade? Br J Anaesth 1990;65:527-536 84) Jones RM, Koblin DD, Cashma JN ark. Biotransformation and hepatorenal function in voluntears after exposure to desflurane. Br J Anesth. 1990;64:482-487. 85) Morgan GE, Mikhail MS. Nörofizyoloji ve anestezi. Tulunay Melek,Cuhruk Handan. Klinik Anesteziyoloji. 3. Baskı, Ankara: Güneş Kitabevi, 2004:557. 86) Ornstein E, Young WL, Ostopkovich N, Prohounik I, Stein BM. Comparative effects of desflurane and isoflurane on cerebral blood flow. Anesthesiology 1991; 75:A209. 87) Güneş Y. Nöroanestezi ve yeni ilaçlar. Türk Nöroşirurji Dergisi 2005; 15(1):45-55 88) Holmström A, Akeson J. Desflurane increases intracranial pressure more and sevoflurane less than isoflurane in pigs subjected to intracranial hypertension. J Neurosurg Anesthesiol. 2004 April; 16(2):136-43. 89) Engelhard K. Werner C. Inhalational or intravenous anesthetics for craniotomies? Current Opinion in Anesthesiology 2006; 19:504-508 90) Ornstein E,Young WL, Fleischer LH, Ostopkovich N. Desflurane and isoflurane have similar effects on cerebral blood flow in patients with intracranial mass lesions. Anesthesiology. 1993 Sep; 79(3):498-502. 91) Bedforth NM, Girling KJ, Skinner HJ, Mahajan RP. Effects of desflurane on cerebral autoregulation. Br J Anesth 2001Aug; 87(2):193-7. 92) Strebel S, Lam AM, Matta B, Mayberg TS, Aaslid R, Newell DW. Dynamic and static cerebral autoregulation during isoflurane, desflurane and propofol anesthesia. Anesthesiology. 1995; 83(1):66-76. 93) Hartman JC, Kampine OP, Scheling WT, Waritier DC. Influence of desflurane on regional distribution of coronary blood flow in a chronically instrumented canine model of multivessel coronary artery obstruction. Anesth Analg 1991; 72:289-299 94) Jones RM, Cashma RN, Mant TGK. Clinical impressions and cardiorespiratory effects of a new fluorinated inhalation anaesthetic desflurane (I-653),in volunteers. Br J Anesth 1990; 64:11-15. 95) Thomson PD. Melmon KL. Richardson JA. Cohn K. Lidocaine Pharmacokinetics in Advanced Hearth Failure, Liver Disease and Renal Failure in Humans. Ann. Intern Med. 1973 Apr; 78 (4):499-508. 96) Morgan EG, Mikhail MS, Murray MJ et al. In: Airway Management. Clinical Anesthesiology 3 rd Edition. New York: The McGraw Hill Companies 2002; 59-85. 97) Lev R. Rossen P. Prophylactic Lidocaine Use preintubation: A Review. J Emerg Med. 1994; 12:499-506. 69 98) Rossi S. Editor Australian Medicines Handbook; 2006. 99) Leonard S. Jacobs: National Medical Series 3 rd Edition: Beta adrenoceptor blockers P:95144. 100) Kayaalp O. Beta adrenerjik reseptör blokerleri. Tıbbi Farmakoloji. Altıncı Baskı, 1992; Cilt 2; 1316-49. 101) London M.J. Drug affecting adrenoceptors: β adrenerjic antagonists. In: Bowdle T.A., Horita A. The Pharmacological Basis Of Anesthesia. NY: Churchill Livingstone Inc; 1994. 102) Tomori Z., Widdicombe J.G. Muscular, bronchomotor and cardiovascular reflexes elicited by mechanical stimulation of the resp. tract. J. Phis. 1969: 200:25-49. 103) Shepard L.C., Gelman S., Reves J.G. Humoral response of hypertensive patients to laryngoscopy. Anesth Analg 1981: 60:276-77. 104) Stones JG. Sear JW. Johnson LL. Khambatta HJ. Risc of myocardial ischemia during anaesthesia in treated and untreated hypertensive patients. Br J Anaeth 1988:11:675-9. 105) Roy WL, Edelist G, Gilbert B. Myocardial ischemia during non-cardiac surgical procedures in patients with coronary artery disease. Anesthesiology 1979; 51: 393-97. 106) Loeb HS, Saudye A, Croke RP. Effects of pharmacologically-induced hypertension on myocardial ischemia and coronary hemodynamics in patients with fixed coronary obstruction. Circulation 1978; 57: 41-46. 107) Stoelting RK. Circulatory changes during direct laryngoscopy with or without prior lidocaine. Anesthesiology 1977; 47: 381-4. 108) Esener Z. Endotrakeal entübasyon. Klinik Anestezi, İstanbul 1991; 177-93. 109) Gold FL, Nordsham LA, Nelson RR, Jorgensen CR. The rate-pressure products as an index of myocardial oxygen consumption during exercise in patients with anginal pectoris. Circulation 1978; 57: 549-56. 64 110) Turlapaty P, Laddu A, Murty VS et al. Esmelol: A titratable short-acting intravenous betablocker for acute critical care settings. Am Heart J 1997; 114: 866-885. 111) Gorczynski RJ:, Shaffer JE., Lee RJ. Pharmacology of ASL-805β, A novel - adrenerjic reseptor antagonist with an ultrashort duration of action. J. Cardiovasc Pharm 1983: 5:66877. 112) Sum CY. Yacobi A. Kartznel, Stampfli H. Kinetics of esmolol, an ultra-shortacting beta blocker, and of its major metabolite. Clin. Pharm. Ther. 1983: 34:427-34. 113) Lowenthal DT. Porter RS. Saris RS. et al. Clinical pharmacology, pharmacodynamics, and interactions with esmolol. Am J cardiol 1985; 56: 14-18 114) Kaplan JA. Role of Ultrashort-acting beta-blockers in the perioperative period. Cardiothoracic Anesth 1988; 2: 682-91 115) Sinetos AL. Hulse J. Pritchett EL. Pharmacokinetics and pharmacodymanics of esmolol administered as an intravenous bolus. Clin Pharmocol Ther 1987: 41;112-17 116) Prys-Roberts C, Green LT, Melocho R. Studies of anaesthesia in Relation to hypertension. II: Haemodynamic consequenses of induction and endotracheal intubation. Br. J. Anesth. 1971: 43:53147 70 117) Mangona DT, Hollenberg M, Fegert G, et al. Perioperative myocardial ischemia in patients undergoing noncardiac surgery: Incidence and severity during the four day perioperative period. J Vasc Surg 1991; 17: 843-850. 65 118) McCann RL, Clements FM. Silent mycardial ischemia in patients undergoing peripheral vascular surgery: Incidence and association with perioperative cardiac morbidity and mortality. J Vasc Surg 1989; 9: 583-587. 119) Gray RJ, Bateman TM, Czer LS, Conklin Cand Matloff JM. Use of esmolol in hypertension after cardiac surgery. Am J Cardiol 1985;56: 49-56. 120) Gibson BE, Black S, Maass L and Cucchiara RF. Esmolol for the control of hypertension after neurologic surgery. Clin Pharmacol Ther 1988; 44(6):650-653 121) Fujii Y, Saitoh Y, Takahashis S, Toyooka H. Combined diltiazem and lidocaine reduces cardiovascular responses to tracheal extubation and aneshesia emergence in hypertensive patiens. Can J. Anesth 1999; 46: 952-6. 122) Bidwai AV, Rogers CR, Stanley TH. Blood Pressure and Pulse-Rate Responses to Endotacheal Extubation with and without Prior Injection of Lidocaine. Anesthesiology 1979; 51:171-173. 123) Nishina K, Mikawa K, Maekawa N, Obara H. Fentanyl Attenuates Cardiovascular Responses to Tracheal Extubation. Acta Anaesthesiol Scand 1995; 39:85-89. 124) Tanaka Y, Nakayama T, Nishimori M, Sato Y, Furuya H. Lidocaine for preventing postoperative sore throat. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009; 3:1-33. 125) Mikawa K, Nishina K, Takao Y, et al. Attenuation of cardiovascular responses to tracheal extubation. Comparison of verapamil, lidocaine and verapamil lidocaine combination. Anesth Analg 1997; 85:1005–1010. 126) Wallin G, Cassuto J, Hogstrom s, Linden I, Faxen A, Rimback G, Hednert. Effects of lidocaine infusion on the sympathetic response to abdominal surgery. Anesth Analg 1987; 66:1008-13. 127) Fujii Y, Saitoh Y, Takahashis S, Toyooka H. Combined diltiazem and lidocaine reduces cardiovascular responses to tracheal extubation and aneshesia emergence in hypertensive patiens. Can J.Anesth 1999; 46: 952-6. 128) Gong Z., Luo A. Effect of alfentanil and esmolol on hemodynamic and catecholamine response to tracheal intubation. Chin Med Sci J. 1999 Sep; 14: 189-192 129) Lim SH, Chin NM, Tai HV, Wong M. Prophylactic esmolol infusion for the control of cardiovascular responses to extubation after intracranial surgery. Ann Acad Med Singapore 2000; 29 (4): 447-51. 130) Keskin H.E. Hülya Bilgin Laringoskopi, Entübasyon ve Ekstübasyona Bağlı Hemodinamik Yanıtın Önlenmesinde Esmolol ve Lidokainin Etkilerinin Karşılaştırılması 2005; 33(6):463-470 131) Alkaya M.A. Saraçoğlu K.T. Pehlivan G. Eti Z. Yılmaz F. Kraniotomi Sonrası Trakeal Ekstübasyona Hemodinamik Yanıtın Önlenmesinde Esmololün Etkisi, Turk J Anaesth Reanim 2014; 42: 86-90 132) Güneş Y. Türktan M. Erman T. Özcengiz D. Comparison of Dexmedetomidine, Remifentanil, and Esmolol for the Control of Hypertension During Tracheal Extubation and Emergence From Anesthesia After a Craniotomy Neurosurg Q 2013;23:294–298 133) Karaören G. Adanır T. Deksmedetomidin ve Esmololün Ekstübasyona Yanıta Etkileri İzmir Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi Dergisi 2007; 45 (4): 153-158. 71 134) Dereli N. Baykal Z. Tutal Effect of intraoperative esmolol infusion on anesthetic, analgesic requirements and postoperative nausea-vomiting in a group of laparoscopic cholecystectomy patients. Rev Bras Anestesiol. 2015; 65(2):141-146 Erişim:http//dx.org/10.1016/j.bjane.β014.08.007 135) Harless M, depp C, Collins S, Hewer I. Role of Esmolol in Perioperative Analgesia and Anesthesia: A Literature Review AANA J. 2015 Jun;83(3):167-77. 136) Davidson EM, Doursout MF, Szmuk P, Chelly JE. Antinociceptive and cardiovascular properties of esmolol following formalin injection in rats. Can J Anesth. 2001; 48(1):59-64. 137) Yasui Y, Masaki E, Kato F. Esmolol modulates inhibitory neurotransmission in the substantia gelatinosa of the spinal trigeminal nucleus of the rat. BMC Anesthesiol. 2011; 11(1):15-24. 138) Hashemi SJ. Heidari SM. Rahavi A. Lidocaine administration before tracheal extubation cannot reduce post-operative cognition disorders in elderly patients. Adv. Biomed Res, April - June 2013; 2:81 72 ÖZGEÇMİŞ Adı Soyadı : Evin ZENGİN Doğum Tarihi ve Yeri : 26.02.1984 – Batman Medeni Hali : Evli Adres : Beyazevler Mah. 80030 sk. Boran Apt. Kat: 4 No: 11 Çukurova/ADANA Telefon : 0 (507) 050 76 22 E-Mail : evin-sumer@hotmail.com Mezun Olduğu Fakülte : Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Görev Yaptığı Yerler : Batman 112 KKM/ Batman (10 ay) Ç.Ü. Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları ABD/Adana (4 ay) Düziçi Devlet Hastanesi Acil Servisi/Osmaniye (3 ay) Ç.Ü. Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon ABD/Adana (4 yıl) Yabancı Dil : İngilizce 73
