lk ve ac - Cerrahpaşa Tıp Fakültesi

‹.Ü. Cerrahpafla T›p Fakültesi Sürekli T›p E¤itimi Etkinlikleri
Eğ it imi E
tk
li k l e r i
S ü re k
li
T ıp
in
Kitle Yaralanmalar› ve Afet Hekimli¤i Sempozyumu
9-10 Mart 2000, ‹stanbul, s. 23-38
İ.Ü. Cerrahpaşa
Tıp Fakültesi
Sürekli Tıp Eğitimi
Komisyonu
‹LK VE AC‹L YARDIM
Prof. Dr. Hüseyin Öz
Afet denilince ilk akla gelen kitle yaralanmalar›d›r ve ço¤unlukla da multipl travmalard›r. Travma denilince, düflme, darbe, yaralanma, yanma vs gibi
sebeplerle vücudun anatomik yap›s›n›n ve/veya fonksiyonlar›n›n ani ve beklenmedik flekilde bozulmas› veya de¤iflmesi akla gelir. Travma bir mültisistem bozuklu¤udur, normal fizyoloji bozulur.
Mültisistem travma, bir vücut bölgesi veya organ sisteminden daha fazlas›n›n yaralanmas›d›r. Bu genellikle bir vücut kavitesi ve en az bir major k›r›¤› içerir.
Trunkey, 1983 y›l›nda travmaya ba¤l› ölümlerin üç fazda oldu¤unu bildirdi (Retrospektif San Francisco ölümlerinin incelenmesi):
1. Pik: ‹lk birinci saat; Travmadan ölümlerin % 50’sini oluflturur. Hastalar hastaneye ulaflamaz. Ölüm nedenleri; büyük damarlar›n ve beynin yaralanmas›d›r.
2. Pik: 1-4 saat aras› olup, ölüm nedenleri; ciddi kafa travmalar›, ciddi kanamalar ve ciddi mültipl yaralanmalard›r. Derhal ve do¤ru tedavi hayat kurtar›r.
3. Pik: 1-5 hafta aras›. Ölüm nedenleri; sepsis ve MOF’tur. Erken ve optimal yo¤un bak›m ölümleri azaltacakt›r.
Ölümlerin fazlar› incelendi¤inde, ilk iki faz›n travman›n çok erken faz›nda oldu¤u ve dolay›s›yla çok erken dönemde uygulanacak ilk ve acil yard›m›n
önemini ortaya koyar.
Ola¤an ya da kitle yaralanmalar›n›n tümünde travmal› hastalar uygun olarak katagorize edilmelidir. Ay›rma, her durumda ciddi yaralanan hastalar›n
kolayca ve h›zl› bir flekilde tan›nmas›d›r. Bir yerde hastalar›n t›bbi gereksinimlerine göre s›n›flanmas›d›r. Ay›rmada, tedavi gerektiren hastalar ile teda-
23
ÖZ, H
visini sa¤layabilecek uygun merkezler aras›ndaki uygun da¤›l›m amaçlan›r.
Böylece kafa-beyin travmal› bir hastan›n beyin cerrahisinin olmad›¤› bir merkeze gitmesi önlenir.
O halde h›zl› ve do¤ru bir ilk ve acil yard›m, uygun bir transport için hastalar›n sahada de¤erlendirilmesi ve ayr›lmas› (triage) gerekir.
Ay›rma üç tip olabilir:
1. Sahada ay›rma,
2. Uygun bak›m yap›labilmesi için hastaneleraras› ay›r›m,
3. Kitle yaralanmalar›nda ay›r›m.
Travmal› hastalar› ay›rmada birçok skorlama sistemleri kullan›lm›flt›r.
Bunlardan baz›lar›: Travma skoru (TS), düzeltilmifl travma skoru (RTS),
Glasgow Koma Skoru (GCS), vs.dir.
Mültipl travmal› hastalar›n genel de¤erlendirilmesine gelince;
1. H›zl› bir de¤erlendirme ve ay›rma (triage),
2. ‹lk muayene,
3. Resüsitasyon,
4. ‹kinci muayene (bafltan aya¤a) fleklinde s›n›flayabiliriz.
Mültipl travmal› hastalar›n genel de¤erlendirilmesi:
1. H›zl› de¤erlendirme ve ay›r›m: Acil birime gelen travmal› hastalar ilk
birkaç saniye içinde h›zl› bir de¤erlendirilmeden geçirilmelidir. Tercihan bir
anestezist veya bir cerrah hastan›n ventilasyon, kardiyak aktivitesi, rengi, asimetrileri, vücut hareketlerini gözler ve hastan›n stabil, unstabil veya ölümcül
oldu¤una karar verir. Böylece bundan sonraki tedavi organizasyonu yap›labilir.
2. ‹lk muayene: Hastay› ilk muayene eden hekim taraf›ndan derhal uygulanacak temel yaflam deste¤ini içerir. Bunlar;
A. Airway: Hava yolu aç›kl›¤›n›n sa¤lanmas› öncelikli olmal›d›r.
B. Breathing: A¤›zdan a¤›za veya a¤›zdan buruna suni solunum.
C. Circulation: E¤er yoksa eksternal kalp masaj›.
D. Disability: Nörolojik durum de¤erlendirilmesi.
E. Exposure: Hasta tamamen soyulur, hipotermiden kaç›n›l›r.
3. Resüsitasyon: Olay yerinde ve hastaneye geliflte uygulanacak CPR ileride anlat›lacakt›r.
24
‹LK VE AC‹L YARDIM
4. ‹kinci muayene (bafltan aya¤a): Birinci muayene tamamlan›p, resüsitasyon bafllad›ktan sonra yap›lmal› ve 5-10 dk sürede yap›lacak bafltan aya¤a
muayeneyi içermelidir. Bafl, boyun, toraks, kar›n, ekstremiteler dikkatlice
muayene edilmeli, filmler çekilmeli, nazogastrik tüp ve Foley sonda konulmal›, di¤er laboratuar tetkikleri al›nmal›d›r. Tabiki tam bir nörolojik muayene yap›lmal›d›r. Baz› özel uygulamalar da (periton lavaj› gibi) burada yap›lmal›d›r. Bütün bunlar yap›l›rken resüsitasyon uygun bir flekilde devam ettirilmelidir. Hipotansiyon ve dolafl›m floku ve kanamalarla mücadele som derecede önemlidir. Öykü ve fizik muayene son derece önemlidir.
KARD‹YOPULMONER RESÜS‹TASYON
Resüsitasyon, tedavi edilebilir veya geri dönüflü olan hastal›k ve yaralanmalar›n sonucu ölüme sebep oalcak kadar bozulmufl solunum ve dolafl›m
fonksiyonlar›n›n yeterli düzeyde devam›n› sa¤layan tedavi yöntemidir.
CPR temel olarak üç evreye ayr›l›r:
1. Temel yaflam deste¤i (TYD)
Hastaneye gelene kadar CPR e¤itimi görmüfl herkes taraf›ndan yap›labilir,
yap›lmal›d›r da. Çünkü sa¤l›k personeli gelene kadar geçen zaman çok uzun
olabilir ve kazazedede geriye dönülmez hasarlar oluflabilir. Özellikle afet anlar›nda sa¤l›k personelinin say›s›n›n yetersiz kalabilece¤i unutulmamal›d›r.
A. Airway-hava yolu : Hava yolu aç›kl›¤›n›n sa¤lanmas›: Bafl geriye itilir,
gerekirse boyun kald›r›l›r, çene öne çekilir. Boyunda bir travma varsa veya
flüpheleniyorsan›z, bafl› geriye itmeyiniz. E¤er a¤›z içinde yabanc› cisimler,
kan, kusmuk vs. varsa, bunlar temizlenmelidir.
B. Breathing-solunum: Hava yolunu aç›k tutarak, “Bak, dinle, hisset”
yöntemi ile soluman›n olup olmad›¤› kontrol edilir. Soluma yoksa “a¤›zdan
a¤›za veya a¤›zdan buruna” suni solunum yapt›r›l›r. Suni solunum dakikada
10-12 defa ve gögüs 3-5 cm kalkacak kadar -yaklafl›k 400-600 ml ekspirasyon havas› verilerek yapt›r›l›r.
C. Circulation-dolafl›m: Karotis nabz› kontrol edilir (10 saniyede karar
ver), nab›z al›nam›yorsa eksternal kalp masaj› yapt›r›l›r. Kazazede öncelikle
sert bir zemine yat›r›l›r. Solunum yollar› aç›k tutularak ve suni solunum ile
birlikte, sternumun alt yar›s›na konan bir elin üzerine di¤er el destek vererek,
kollar bükülmeden ve vücudun a¤›rl›¤› ile gö¤üs duvar› 3-5 cm inecek ve da-
25
ÖZ, H
kikada 100 defa olacak flekilde bast›r›l›r. Bir kifli ile yap›lan CPR’da 2 suni
solunum ile 15 kalp masaj› yap›l›rken, iki kifli ile yap›lan CPR’da 1 solunum,
5 kalp masaj› yapt›r›lmaktad›r. Bu arada kanama kontrolü ve flok pozisyonu
verilmesi unutulmamal›d›r.
Hekim ya da e¤itimli sa¤l›k personelin mümkün oldu¤u kadar erken veya
öncelikle ça¤›r›lmas› gerekir. Sa¤l›k personeli gelene kadar TYD devam ettirilir.
2. ‹leri yaflam deste¤i
Bundan sonra devreye hekimler veya hekim kontrolünde yetiflmifl sa¤l›k
personeli girecektir.
D. Drug and fluids: ‹laç ve s›v›lar›n ‹V infüzyon fleklinde verilmesi.
E. Electrocardioscopy: EKG ile izleme ve tan› koyma.
F. Fibrilasyon tedavisi: Defibrilasyon.
3. Uzam›fl yaflam deste¤i
G. Gauging: Ölçümler yaparak, esas sebep ortaya konur.
H. Human mentation: Entelektüel beyin fonksiyonlar›n›n korunmas›.
I. Intensive care.
Temel yaflam deste¤i
Temel yaflam deste¤i (TYD), basit hava yolu araçlar› veya koruyucu yüz
örtüleri d›fl›nda hiçbir araç-gereç kullanmaks›z›n, havayolu aç›kl›¤›n›n devam
ettirilmesi ve solunum ile dolafl›m›n desteklenmesini ifade eder. TYD hastan›n ilk de¤erlendirilmesinin yan›s›ra, hava yolu aç›kl›¤›n›n sa¤lanmas›, a¤›zdan a¤›za veya a¤›zdan buruna suni solunumun ve eksternal kalp masaj›n›n
bafllamas›n› kapsar.
Bu uygulamalar›n tümü birden gerçeklefltirildi¤inde , kardiyopulmoner resüsitasyon /CPR) terimi kullan›l›r. TYD terimi, herhangi bir araç-gerecin kullan›lmad›¤›n› ifade eder. Basit bir orofaringeal tüp (airway), bir yüz maskesi
kullan›ld›¤›nda, “yard›mc› hava yolu araçlar›yla uygulanan TYD” ifadesi kullan›l›r.
TYD’de amaç, kalp veya solunum durmas›n› meydana getiren ana neden
ortadan kalkana kadar, yeterli solunum ve dolafl›m›n sürdürülmesidir. Çünkü,
3-4 dakika süren dolafl›m yetersizli¤i kal›c› serebral hasara yol açabilir.
Temel yaflam deste¤i (TYD), hastaneye gelene kadar CPR e¤itimi görmüfl
herkes taraf›ndan yap›labilir, yap›lmal›d›r da. Çünkü sa¤l›k personeli gelene
26
‹LK VE AC‹L YARDIM
kadar geçen zaman çok uzun olabilir ve kazazedede geriye dönülmez hasarlar oluflabilir. Özellikle afet anlar›nda sa¤l›k personelinin say›s›n›n yetersiz
kalabilece¤i unutulmamal›d›r.
A. Airway- Hava yolu: Hava yolu aç›kl›¤›n›n sa¤lanmas›: Bafl geriye itilir, gerekirse boyun kald›r›l›r, çene öne çekilir. Boyunda bir travma varsa veya flüpheleniyorsan›z, bafl› geriye itmeyiniz. E¤er a¤›z içinde yabanc› cisimler, kan, kusmuk, sekresyon vs. varsa bunlar temizlenmelidir.
A
B
C
fiekil 1
Solunum yollar›n›n aç›kl›¤›n›n sa¤lanmas›. A- Komadaki hastada, bafl fleksiyonda ve s›rtüstü
yatarken dilin hipofarenksi t›kamas›. Bu durumda bafl alt›na yast›k konmamal›, B- bafl geri itilirken
çene öne çekilmeli, boyun yukar› itilmeli, C- Bafl geri itilirken, boyun yukar› kald›r›lmal›.
fiekil 2
Bafla pozisyon verilmesi: Bafl geriye itilirken, boyun kald›r›l›r, burun t›kan›r-a¤›zdan-a¤›za suni
solunuma haz›rl›k (solda), bafl geriye itilirken, çene öne do¤ru çekilmifl,
a¤›z kapal›-a¤›zdan-buruna suni solunuma haz›rl›k (sa¤da).
27
ÖZ, H
fiekil 3
Oturur pozisyonda veya ayakta duran ve üst solunum yollar› yabanc› cisimle t›kanan kazazedenin
s›rta vurma ve kar›na bas› (Himlich manevras›) ile üst solunum yollar›n›n aç›lmas›
A
B
fiekil 4
Ekspirasyon havas› ile a¤›zdan-a¤›za (ya da a¤›zdan buruna) suni solunum
a. Hasta sert bir yere s›rtüstü yat›r›l›r, hava yollar› temizlenir,
b.
c.
d.
e.
f.
28
Aç›k tutmak için bafl geri, boyun yukar› itilir, çene öne çekilir,
Hastan›n gö¤sü ve karn› bask›dan (sütyen, korse, kemer vs.) kurtar›l›r,
Derin bir nefes al›n›r ve hastan›n akci¤erleri fliflirilir,
Gö¤sün ve karn›n ayn› anda fliflmesi gözlenmeli, tek bafl›na mide bölgesi fliflmesi yanl›flt›r.
Kazazede nefes verirken gö¤üs duvar›n›n indi¤i gözlenir, a¤z› dinlenerek solunum sesleri duyulmaya çal›fl›l›r,
nefes verifli kulak ile hissedilmeye çal›fl›l›r- “gözle, dinle, hisset” yöntemi.
‹LK VE AC‹L YARDIM
B. Breathing- Solunum: Hava yolunu aç›k tutarak, “Bak, dinle, hisset”
yöntemi ile soluman›n olup olmad›¤› kontrol edilir (10 saniyede karar verilmelidir). Soluma yoksa “a¤›zdan a¤›za veya a¤›zdan buruna” suni solunum
yapt›r›l›r. Suni solunum dakikada 10-12 defa ve gögüs 3-5 cm kalkacak kadar
-yaklafl›k 400-600 ml ekspirasyon havas› verilerek yapt›r›l›r.
C. Circulation- Dolafl›m: Karotis nabz› kontrol edilir (10 saniyede karar
ver), nab›z al›nam›yorsa eksternal kalp masaj› yapt›r›l›r. Öncelikle sert bir zemine s›rtüstü yat›r›l›r. Solunum yollar› aç›k tutularak ve suni solunum ile birlikte, sternumun alt yar›s›na konan bir elin üzerine di¤er el destek vererek,
kollar bükülmeden ve vücudun a¤›rl›¤› ile gö¤üs duvar› 3-5 cm inecek ve dakikada 100 defa olacak flekilde bast›r›l›r. Bir kifli ile yap›lan CPR’da 2 suni
solunum ile 15 kalp masaj› yap›l›rken, iki kifli ile yap›lan CPR’da 1 solunum,
5 kalp masaj› yapt›r›lmaktad›r. Bu arada kanama kontrolü ve flok pozisyonu
verilmesi unutulmamal›d›r.
fiekil 5
Dolafl›m›n durup durmad›¤› tespit edilmelidir (10 saniye içinde)
• Karotis nabz›na bak,
Ayr›ca;
• Bilincin kaybolmas›,
• Pupillalar›n dilatasyonu, ›fl›k refleksinin kaybolmas› (adrenalin, atropin vs. gibi ilaçlar›n kullan›m› flafl›rt›r),
• Rengin solmas› ve morarmas›,
• Kalp seslerinin duyulamamas›,
• EKG’de asistol, fibrilasyon, elektromekanik disosiyasyon.
Kalp durmas› flüphesi oldu¤unda, teflhis için vakit kaybedilmemeli (10 saniyede karar verilmeli), derhal eksternal kalp masaj›na bafllanmal›d›r.
29
ÖZ, H
A
C
B
fiekil 6
Eksternal kalp masaj›n›n tekni¤i: A ve B- Eksternal kalp masaj›n›n yap›laca¤› yerin belirlenmesi.
En kolay› sternumun alt yar›s›d›r diyebiliriz. C- El ve vücut pozisyonu
a.
b.
c.
d.
e.
f.
Öncelikle hasta sert bir zemine yat›r›l›r, gerekirse flok pozisyonu verilir,
Uygulay›c› hastan›n yan taraf›na geçer ve diz çöker,
Önce kalp bölgesine bir yumruk at›l›r (sinüse mekanik uyar›),
Bir elin ayas› orta hatta, sternumun alt yar›s›na konur, di¤er el bunun üzerindir,
Kollar bükülmeden, dakikada 100 olacak ve gö¤üs duvar› 3-5 cm inecek flekilde kompresyon uygulan›r ve b›rak›l›r,
Bu arada suni solunum unutulmamal›, uzman sa¤l›k personeli gelene kadar buna devam edilmelidir.
A
B
fiekil 7
Eksternal kalp masaj›: Üstte, el konan do¤ru yer; altta, kalbin sternum ve omurga aras›nda
kalbin s›k›flt›r›lmas› (A- kompresyon ve B- dekompresyon)
30
‹LK VE AC‹L YARDIM
fiekil 8
Tek kifli ile CPR uygulamas›- gö¤üs kompresyonu/solunum say›s› oran› 15/2 olmal›d›r
fiekil 9
‹ki kifli ile CPR uygulamas›- gö¤üs kompresyonu/solunum say›s› oran› 5/1 olmal›d›r
‹leri yaflam deste¤i
‹leri yaflam deste¤i (‹YD), hekimler taraf›ndan veya hekimlerin direktif ve
kontrolü alt›nda di¤er sa¤l›k personelinin de yard›m›yla gerçeklefltirilen,
spontan solunumun bafllat›lmas› ile dolafl›m›n sa¤lanmas›na yönelik çal›flmalar› içerir. ‹YD, hastane d›fl›nda veya içinde bafllat›lm›fl olan TYD uygulamalar›n›n hemen ard›ndan ve mümkün oldu¤u kadar erken bafllat›lmal›d›r. ‹YD
31
ÖZ, H
1. Ad›m
Yard›m
ça¤›r
4. Ad›m
Nabz›
kontrol et
2. Ad›m
Bafl geri,
çene öne,
solunumu
kontrol et
5. Ad›m
Pozisyon,
eller
gö¤üs alt
yar›s›na
3. Ad›m
‹ki suni
solunum
yapt›r
6. Ad›m
15 kere
kalp
masaj›
(Dakikada
60, gö¤üs
3-5 cm
inecek)
Yard›m gelene kadar 2 solunum ve 15 kalp masaj› yapmaya devam et
fiekil 10
Temel yaflam deste¤i (E¤itilmifl t›p personeli d›fl›ndaki kiflilerce uygulanan CPR’›n yap›l›fl
s›ras› ve flekli)
uygulayacak ekip kazazedeye ulaflt›¤›nda; e¤er TYD bafllamam›flsa TYD bafllat›l›r. Uygulanacak TYD’de araç-gereçler, ilaçlar kullanarak daha etkili bir
solunum ve dolafl›m deste¤i sa¤lan›r. Hava yolu aç›kl›¤›n›n sa¤lanmas›nda
“ileri hava yolu açma” yöntemleri ki; bunlar, de¤iflik hava yollar› (airway),
nasal havayolu, özofagusu t›kayan hava yolu, laringeal maske, kombitüp, oroveya nasotrakeal entübasyon ve acil trakeostomidir. En geçerli yöntem
entübasyondur.
Hekimlerin veya hekim kontrolünde yetiflmifl personelin uygulayaca¤› suni solunumda da özel yöntemler kullan›l›r. Ambu (maske-valv-kese veya kendi kendine fliflen kese), direkt kese (oksijen veya oksijen-hava kar›fl›m› ile fli-
32
‹LK VE AC‹L YARDIM
A
B
C
fiekil 11
Hava yolu aç›kl›¤›n› sa¤lamak için kullan›lan özel yöntemler: Bunlar dilin hipofarenksi t›kamas›n›
önlerler. A- Nazal hava yolu, B- A¤›za konan hava yolu (airway), C- “S” fleklinde olup, a¤›za
konan ve hasta ile temasa geçmeden ekspirasyon havas› ile suni
solunum uygulamaya olanak sa¤layan tüp
33
ÖZ, H
A
B
fiekil 12
Özofagusu t›kayarak midenin fliflmesini ve regürjitasyonu önleyerek güvenli bir hava yolu aç›kl›¤›
sa¤layan ve suni solunumu kolaylaflt›ran hava yolu.
A. Yerlefltirilmesi (körlemesine), B. Do¤ru olarak yerleflmifl flekli.
Resim 13
Larinkse konan maske (laringeal maske): Solda laringeal maskenin resmi, sa¤da ise yerlefltirilmesi görülmektedir. De¤iflik boylar› mevcut olup, özellikle entübasyonun yap›lamad›¤› durumlarda önerilir.
flen, otomatik ventilatörler), de¤iflik oksijen verme yöntemleri vs. gibi. CPR
s›ras›nda uygulanacak % 100 oksijen, bozulmufl olan akci¤er ve kalp fonksiyonlar› nedeniyle ileri derecede azalan oksijen tafl›nmas›n› artt›racakt›r.
34
‹LK VE AC‹L YARDIM
fiekil 14
Kombitüp: Özofagiyal-trakeal hava yolu. ‹ki lümenli, iki balonlu olup, körlemesine a¤›zdan sokulur.
‹flaretli bölgeye kadar sokulup, her iki balon fliflirilir. Uç k›s›m trakeaya girmiflse, zaten sorun
yoktur, sadece uçtaki balon fliflirilerek, ventilasyon sa¤lan›r. Uç k›s›m özofagusta ise, her iki b
alonun mutlaka fliflirilmesi gerekir. Uç k›s›m özofagusu t›karken, üstteki balon farenksi t›kar, ikinci
yoldan verilen hava ile akci¤erlerin ventilasyonu sa¤lan›r. Oldukça kolay uygulanabilen,
emniyetli bir hava yolu aç›kl›¤› sa¤lar
D. Drug and fluids: ‹laç ve s›v›lar›n ‹V infüzyon fleklinde verilmesi.
‹laçlar›n ve s›v›lar›n verilebilmesi için öncelikle damar yolunun aç›lmas›
gerekir. Santral ven kateterizasyonu ilaçlar›n verilmesi aç›s›ndan son derece
uygunsa da, bu yolun temini hem zor ve zaman al›c›, hem de pnömotoraks,
arter yaralanmalar›, hava embolisi, kateter malpozisyonu gibi komplikasyonlara sahiptir. Bu yüzden periferik bir venden damar yolun bulunmas› kolay
(hipovolemide zor olabilir) ve daha az risklidir. Zaten genellikle periferik
venler kullan›lmaktad›r. E¤er damar yolu aç›lmas›nda zorluk çekiliyorsa hiç
olmazsa baz› ilaçlar (adrenalin, atropin, lidokain gibi- suland›r›larak ve doz
‹V yolun iki kat› tutularak) endotrakeal yoldan verilebilir. Verildikten sonra
birkaç derin inspirasyon yapt›r›lmas› uygun olacakt›r.
CPR s›ras›nda, özellikle de volüm kayb› olanlarda s›v› verilmesi, dolafl›m›n normale döndürülmesi aç›s›ndan son derece önemlidir. Burada, “Hangi
s›v›y› ve ne kadar verelim?” sorusu önem kazanmaktad›r. Akut intravasküler
volüm kay›plar›nda kayb›n 3-4 kat› kadar dengeli elektrolit solüsyonlar› ya da
35
ÖZ, H
kay›p miktar› kadar kolloidler verilebilir. Akut kay›plarda kolloidlerin verilmesi a¤›rl›k kazanmaktad›r. Arest geçiren olgularda flekerli solüsyonlar›n verilmesi nörolojik gidifli kötülefltirdi¤i için önerilmemektedir. Bunun yerine
‹zotonik sodyum klorür (ya da laktatl› ringer) kullan›lmas› önerilmektedir.
Ayr›ca olay yerinden hastaneye ulaflana kadar “small volume resuscitationküçük volüm resüsitasyonu” önerilmektedir. Burada %7.5’luk hipertonik sodyum klorür solüsyonundan 4 ml/kg verilmesi önerilmektedir. Bütün bunlar›n
yan›nda, volüm kayb› olmayan resüsitasyonlarda volüm yüklenmesinden kaç›n›lmas› önerilmektedir.
Afl›r› kanamalarda (vücut boflluklar›nda ya da kas içine veya doku içine)
oldu¤u gibi, crush sendromu ve böbrek yetersizli¤i, s›v› al›m›nda azalma gibi
durumlarda da yeterli veya bazen fazla s›v› (forse diürez) vermek gerekir.
‹laç olarak en s›k kullan›lanlar, adrenalin, ksilokain (aritmal), sodyum bikarbonat, atropin vs.’dir. Eriflkin CPR’›nda adrenalin 1 mg dozunda ve her 35 dk’da bir verilir. CPR’da baflka bir vazopressör önerilmemektedir. Lidokain,
defibrilasyon ve adrenalin uygulamas›ndan sonra devam eden VT ve VF’de,
prematür ventriküler kontraksiyonlar›n kontrol alt›na al›nmas›nda önerilmektedir. Bafllang›ç dozu 1-1.5 mg/kg bolus, daha sonra ise 3 mg/kg’l›k total doza
ulafl›ncaya kadar her 5-10 dk’da bir 0.5-1.0 mg/kg’l›k ilave dozlar yap›labilir
veya 2-4 mg/dk’l›k sürekli infüzyon yap›labilir. ‹V tek doz 3 mg’l›k atropin,
eriflkinlerde vagal aktiviteyi tam olarak bloke edebilece¤inden, asistolideki
hastalara atropin kullan›lmas› düflünülüyorsa, bu doz önerilmektedir. Sodyum
bikarbonat ancak uzam›fl dolafl›m durmas›nda ya da önceden mevcut metabolik asidoz, hiperkalemi, vs.’de yararl› olabilir. ‹deali, kan gazlar›na bakarak, bikarbonat ve baz fark›na göre verilmesidir. Kalp durmas›ndaki asidozun düzeltilmesinde esas yol solunum ve dolafl›m›n yeniden sa¤lanmas›d›r.
E. Electrocardioscopy: EKG ile izleme ve tan› koyma.
Kardiyak arest ritimleri iki bölümde ele al›nabilir; a) ventriküler fibrilasyon/nab›z al›namayan ventriküler taflikardi (VF/VT), b) VF/VT’nin olmamas›; buda nab›z olmadan elektriki aktivite ve elektromekanik disosiasyonu kapsar. ‹ki arest ritminin tedavisi aras›ndaki tek fark, VF/VT hastalar›nda defibrilasyon yap›lmas›d›r. Temel CPR uygulamas›, entübasyon, ilaç kullan›lmas›
ve geri dönebilecek nedsenlerin düzeltilmesi vs. her iki ritimde de ayn›d›r.
F. Fibrilasyon tedavisi: defibrilasyon.
Eriflkinlerde, kardiyak arestin bafl›nda en s›k görülen ritim, Ventriküler
Fibrilasyon veya Nab›z Al›namayan Ventriküler Taflikardidir (VF/VT). Kalp
durmas›ndan kurtulan eriflkinlerin ço¤unda VF/VT vard›r. Bu hastalar›n kur-
36
‹LK VE AC‹L YARDIM
tar›lmas› için defibrilasyon ve TYD en önemli tedavidir. Defibrilasyon, kalp
kas› üzerinden elektrik sk›m› geçirerek, farkl› zamanlarda kas›lan (fibrilasyon) kalp kas› fibrillerinin ayn› anda kas›lmas›n› sa¤lamakt›r. Kardiyak arestten sonra defibrilasyon ne kadar erken bafllarsa, kurtulma flans› o kadar artar.
Bu yüzden CPR algoritimlerinde, VF/VT saptand›¤› zaman herfleyden önce
prekordiyal yumruk, baflar›s›z ise ve defibrilatör haz›r ise bir dakika içinde 3
kez ard arda defibrilasyon (ilk ikisi 200 J, üçüncüsü 360 J) önerilmektedir. Erken defibrilasyonun önemi ortaya ç›k›nca, doktorlar d›fl›nda e¤itilmifl kiflilerin kullanabilece¤i otomatik eksternal defibrilatörler gelifltirilmifltir. Bu cihazlaar EKG ritimlerini tan›yarak kullan›c›ya yol gösterirler ve algoritimleri otomatiktir.
Uzam›fl yaflam deste¤i
Resüsitasyonun ilk iki evresini takiben yo¤un bak›mda yap›lan ifllemleri
içerir. Üç aflamada yap›labilir:
Do¤ru
Yanl›fl
fiekil 15
Defibrilasyon s›ras›nda elektrotlar›n yanl›fl ve do¤ru yerlefltirilmesi
G. Gauging: Ölçümler yaparak, esas sebep ortaya konur ve buna yönelik
tedavi planlan›r.
H. Human mentation: Entelektüel beyin fonksiyonlar›n›n korunmas›.
I. Intensive care: Kritik olgular›n tedavisi bu konuda uzmanlaflm›fl yo¤un
bak›m ünitelerinde yap›lmal›d›r.
37
ÖZ, H
KARD‹YAK AREST
➔
TYD algoritmi
➔
Prekordiyal yumruk (gerekli ise)
➔
Ritmi de¤erlendir
➔
Nabz› kontrol et
CPR s›ras›nda
VF/VT
Gerekli ise defibrilasyonX3
CPR 1 dak.
1. Monitör ve defibrilatörün
elektrotlar›n›n
pozisyon ve temas›n› kontrol edin
2. ETT ve ‹V yol için çaba sarfet, do¤ru
yerlefltirildi¤ini ve çal›flt›¤›n› kontrol
edin
3. Geri döndürülebilir nedenleri düzeltin
4. Tampon solüsyonlar›,
Antiaritmikleri,
Atropin ve pace maker kullan›lmas›n›
DÜfiÜNÜN
VF/VT yok
CPR 3 dak.
Geri döndürülmesi muhtemel nedenler
Hipoksi, Hipovolemi, Hipotermi,
Hiper ve hipokalemi ve metabolik bozukluklar,
Supapl› pnömotoraks, Tamponad,
Toksik ve terapötik bozukluklar,
Tromboembolik ve mekanik obstrüksiyon
fiekil 16
Kardiyak arest s›ras›nda izlenecek CPR algoritmi. Manuel veya otomatik defibrilatör kullanarak sa¤l›k
personelinin uygulayaca¤› tek algoritimdir. Burada VF/VT ritminin olup olmad›¤›n›n tespiti önemlidir.
fiüphe durumunda derhal defibrilasyon bafllat›lmal›d›r. ‹lk defibrilasyonda 200, 200 ve 360 J’lik 3 flok,
60 saniyede uydulan›r. Daha sonrakilerde 3X360 J önerilmektedir. VF/VT yoksa defibrilasyona
gerek yoktur, bu durumda algoritmin sa¤daki kolu izlenir
KAYNAKLAR
1.
Safar P: Cardiopulmonary Cerebral Resuscitation, Prepared for World Federation of Anaesthesiologists. Published and printed by Asmund S. Laerdal, Stavanger, Norway,1981.
2.
Çertu¤ A: Kardiyopulmoner Resüsitasyon Klavuzu, Logos Yay›nc›l›k, ‹stanbul, 1999.
3.
Webb AR, Shapiro MJ, Singer M, Suter PM (Rditors): Oxford Textbook of Critical Care, Oxford Medical Publications, Oxford, 1999.
4.
Shoemaker WC,Ayres SM, Grenvic A, Holbrook PR (Editors): Textbook of critical Care. 4th edition, WB Saunders Company, Philadelphia, 2000.
38