SAĞLIK DURUMU ve YAPILACAK GİRİŞİM Aşağıda imzası olan

GÖĞÜS KARIN ARASI SOLUNUM KASININ YÜKSEKLİĞİ
İÇİN ONARIM OPERASYONU
AYDINLATILMIŞ RIZA BELGESİ
Doküman Kodu: GĞS.RB.02
Yürürlük Tarihi: 03.2012
Revizyon No/Tarihi: 01/09.2015
Sayfa No: 1 / 2
SAĞLIK DURUMU ve YAPILACAK GİRİŞİM
Aşağıda imzası olan ben ………………………………………………., çocuğumun/yakınımın hastalığı ile ilgili olarak
Dr…………………………………………….’dan yazılı ve sözlü olarak bilgi aldım.
Çocuğunuzun akciğerin içinde bulunduğu sağ göğüs kafesi ile karaciğer ve barsakların yerleştiği karın boşluğu arasındaki solunum kası
(diyafram) çalışmamakta ve gevşek, yukarı göğse doğru yükselerek durmaktadır. Bu nedenle çocuğun karın içerisindeki organlar göğüs
içerisine doğru baskı yapmakta ve sağ akciğerin iyi çalışmasına engel olmaktadır. Bu nedenle sağ akciğer nefes alıp verirken hava ile rahat
dolamamakta ve içerisindeki havayı da tam olarak boşaltamamaktadır. Çocuğunuzun şimdiye kadar geçirdiği sık akciğer hastalıklarında bu
durumun katkısı vardır. Bu durumun düzeltilebilmesi için bebeğin göğsünden ameliyat edilerek yukarı doğru yükselmiş olan gevşek kasın
dikilerek toparlanması, gergin hale getirilmesi ve solunuma engel olma durumunun ortadan kaldırılması gerekmektedir. Ameliyat olmaması
durumunda akciğer ile ilgili hastalıkları geçirmeye devam edebilecek ve bu da akciğere hasar verebilecektir.
Bana hastalığın tanısının (teşhisinin) ……………………………………................................................…………………………… olduğu,

İşlem yapılmazsa sağlık durumunun, iyiye gidebileceği, hayati tehlike oluşabileceği, kötüleşebileceği, durumumun
değişmeyebileceği ve diğer …………………………………………………. doktor tarafından söylendi.
Çocuğunuz ameliyata alındığında önce narkoz (anestezi) verilerek uyutulacak ve ağrı duymaması sağlanacaktır. Daha sonra göğüs
kafesinin sağ tarafı kesilerek açılacak, akciğerin içerisinde olduğu boşluğa girilecektir. Sağ solunum kasını gererek düzeltecek şekilde
kalıcı dikişler konarak bunlar bağlanacak ve sonra göğüs içerisine bir tüp yerleştirilip ameliyat yarası kapatılacak ve işlem
tamamlanacaktır.
AMELİYAT ve TEDAVİNİN RİSKLERİ
Ameliyattan sonra henüz yenidoğan olması ve göğüs ameliyatı geçirmiş olması nedenleri ile bir takım riskler söz konusu olabilir. Bunlar şu
şekilde sıralanabilir:
1. Çocuğun solunum sıkıntısı olabilir. Bu nedenle suni solunum cihazına (ventilatör) bağlanması gerekebilir. Solunum cihazına bağlanan
çocukların akciğerlerinde, kalp-damar sisteminde sorunlar ortaya çıkabilir. Bunlar akciğerde iltihap (enfeksiyon), akciğerde sönme, soluk
borusunda balgam birikimine bağlı tıkanıklıklar, soluk borusundan, akciğerlerden göğse hava kaçağı ve diğer bazı nadir rastlanılan
durumlardır. Bu ihtimal düşüktür.
2. Akciğerden hava kaçağı gelişebilir, bu nedenle daha sonra ameliyat edilmesi gerekebilir. Bu ihtimal çok düşüktür.
3. Büyük bir ameliyat geçirmesi, vücuduna giren veya çıkan tüpler, borular olması nedenleri ile çocuğa mikrop bulaşması ve kana
mikrop karışması da dahil olmak üzere enfeksiyon durumlarının ortaya çıkması kolaylaşmaktadır.
4. Büyük damarlara yakın bir ameliyat olduğundan ameliyat sonrası göğüs veya karın içerisinden kanama olma riski mevcuttur. Bu
ihtimal düşüktür.
5. Diyaframa konan dikişler, yara iyileşmesinin kötü olmasına bağlı olarak açılabilir ve aynı durum tekrarlayabilir. Bu durum daha sonra
yeniden ameliyat gerektirecektir. Bu ihtimal düşüktür.
6. Yemek borusunda ve akciğerde yaralanma riski çok düşük olrak mevcuttur.
7. Akkan damarında zedelenme ve buna bağlı göğüste sıvı birikmesi riski vardır. Bu durumda hastanın uzun süre beslenmemesi
gerekebilir.
8. Ameliyat yarasında kan birikimi, iltihap gelişimi, yaranın iyileşmemesine bağlı olarak değişik derecelerde açılması düşük bir
ihtimaldir.
9. Antibiyotik kullanılması.
10. Kan verilmesi.
11. Acil olarak yeniden ameliyat edilmesi
12. Ölüm riski vardır, ancak bu ihtimal de düşüktür.
13. Uzun sürede, ameliyatın başarılı olmasına rağmen akciğer sorunları devam edebilir.
HASTA VELİSİ/YAKINININ ONAYI

Tedavinin başarısından kastedilenin, göğüs ile karın arasındaki solunum kasının düzelmesi ile çocuğun belirli bir süre sonra akciğer
sorunlarının azalması olduğunu anladım.

Bu hastalıkla ilgili olarak, tedavisi için uygulanabilecek yöntemlerin adı, bu yöntemlerden yararlanma şansı, bu yöntemlerin
riskleri, açık bir dille anlatıldı ve bu bilgileri anladım.

Tedavi
seçenekleri
arasında
doktorumun
bana
önerdiği
yöntemin
adı,………………………………………………………………………………………’dir.

Doktorun bu yöntemi önermesinin nedeni, daha kolay uygulanması, başarı şansının yüksek olması, riskinin az olması, ucuz olması,
sosyal güvenlik kurumunun ödemesi ve diğer …………………………………………………………………………

Uygun görülen anestezi yönteminin uygulanmasına, izin veriyorum

Bana aktarılan bilgileri anladım ve soru sormama olanak tanındı ve bu sorulara yeterince zaman ayrılarak doyurucu şekilde
cevaplar verildi.

Gerektiğinde girişim(ler)i görüştüğüm doktor dışındaki bir doktorun gerçekleştirebileceğini, girişimler esnasında ve
sonrasında çocuğun bakım ve tedavisine asistan doktorların da katılacağını anladım ve kabul ediyorum.
GÖĞÜS KARIN ARASI SOLUNUM KASININ YÜKSEKLİĞİ
İÇİN ONARIM OPERASYONU
AYDINLATILMIŞ RIZA BELGESİ
Doküman Kodu: GĞS.RB.02
Yürürlük Tarihi: 03.2012
Revizyon No/Tarihi: 01/09.2015
Sayfa No: 2 / 2

Doktorun önerdiği tedavi yönteminin uygulanmasına ve bu sırada tıbben ani olarak ortaya çıkan acil durumlara doktorun uygun ve
gerekli gördüğü ek girişimlerde bulunulmasına, izin veriyorum.

Yapılacak tedavi ve ameliyat sonrasında mutlak iyileşmesi veya mevcut durumun mutlaka düzelmesi garantisinin olmadığını, hatta
ameliyattan sonra durumunun kötüye de gidebileceğini anladım.

Uygulanacak tıbbi girişim sırasında eğitim amaçlı kullanılmak üzere fotoğraf çekilebileceği veya kayıt yapılabileceği anlatıldı. Buna,
kimlik bilgilerinin gizli tutulması ve sadece tıbbi eğitim ve araştırma amaçlı kullanılması koşulu ile;
□ izin veriyorum.
□ İzin vermiyorum.

Uygulanacak tedavi veya anestezi yöntemi için kabul etmediklerim (varsa):
İşlemin tahmini süresi: ………………………………………………………
Not: Lütfen kendi el yazınızla “BU ONAMI OKUDUM, ANLADIM VE EK AÇIKLAMAYA GEREK
DUYMADAN İŞLEMİN YAPILMASINI KABUL EDİYORUM” yazınız ve imzalayınız.
………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Hasta Adı, soyadı:
İmzası:
Tarih / Saat:
………………………………………………………
……………………………
……………………………
Hasta yakını Adı, soyadı:
İmzası:
Tarih / Saat:
………………………………………………………
……………………………
……………………………
HEKİM
Hastamın velisi/yakınını hastalığının tanısı, önerdiğim tedavi yönteminin türü, uygulama biçimi, başarı şansı ve süresi,
hastamın sağlığı için taşıdığı riskler, önerilen tedaviyi kabul etmemesi durumunda hastalığının yaratabileceği
sonuçlar, olası tedavi seçenekleri ve riskleri konularında bilgilendirdim ve anlamasını sağladım, soru sormasına
olanak tanıdım.
Doktor Adı, soyadı:
İmzası:
Tarih / Saat:
………………………………………………………
……………………………
…………………………….
Tercüman Adı, soyadı:
İmzası:
Tarih / Saat:
………………………………………………………
……………………………
…………………………….