rekürrent aftöz stomatitis etiyolojisi ve tedavisi
advertisement
T.C Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Dermatoloji Anabilim Dalı REKÜRRENT AFTÖZ STOMATİTİS ETİYOLOJİSİ VE TEDAVİSİ BİTİRME TEZİ Stj .Dişhekimi Muhammed Ali ASLAN Danışman Öğretim Üyesi: Prof. Dr. İdil ÜNAL İZMİR – 2012 ÖNSÖZ Rekürrent Aftöz Stomatitisin etiyolojisi ve tedavisi’ konulu tezimi hazırlarken yardımlarını esirgemeyen değerli hocam Sayın Prof. Dr. İdil Ünal’a, eğitim ve öğretim hayatım boyunca maddi manevi desteğini esirgemeyen aileme teşekkürü bir borç bilirim. İzmir- 2012 Stj.Dişhekimi Muhammed Ali ASLAN İÇİNDEKİLER 1. GİRİŞ ..... …............……………………………………………………………….1 2. REKÜRRENT AFTÖZ STOMATİTLERİN ETİYOLOJİSİ……………….........2 2.1. Enfeksiyöz Faktörler….…………………………………...……….……...2 2.2. İmmünolojik Özellikler……..…………………………………………......3 2.3.Genetik Faktörler(Heredite).........................................................................5 2.4.Hormonal Faktörler......................................................................................6 2.5.Travma Faktörü............................................................................................6 2.6.Psikolojik Faktörler......................................................................................7 2.7.İlaç Reaksiyonları........................................................................................7 2.8.Hematinik Yetmezlikler...............................................................................8 2.9.Diyet Alışkanlıkları ve Gıda Hipersensitivitesi..........................................8 2.10.Sigara........................................................................................................9 3. REKÜRRENT AFTÖZ STOMATİTLERİN KLİNİK ÖZELLİKLERİ....……..9 3.1. Minör Aftöz Ülserler......………………………………...………………10 3.2. Majör Aftöz Ülserler......................................................………………....11 3.3. Herpetiform Aftöz Ülserler.……………………………….…..…………11 3.4. Behçet Sendromu ile birlikte görülen Rekürrent Aftöz Ülserler………...12 4. REKÜRRENT AFTÖZ STOMATİTLERİN AYIRICI TANISI…..……………13 5. REKÜRRENT AFTÖZ STOMATİTLERİN TEDAVİSİ........…………………14 6. ÖZET…….……………………………………………………………………...16 7. KAYNAKLAR………………………………………………………………....17 8. ÖZGEÇMİŞ…………………………………………………………………..…20 1. GİRİŞ Yanma, ateşlenme, iltihaplanma anlamlarına gelen ve Yunanca bir sözcük olan ‘aft’ kelimesi, ilk defa Hipokrat (M.Ö. 460-370) tarafından oral ülserleri tanımlamak için kullanılmıştır.(1) Aftöz Stomatit literatürde, rekürrent ülseratif stomatit, Rekürrent Aftöz Stomatit, Dispeptik Ülser, Mukofibrinöz Stomatit, Habitüel Aft, Mukolich Aftı, şeklinde sinonimleri olan ağız içinde ağrılı yaralarla karakterize olan bir hastalıktır.Müköz membranları etkileyen Nontravmatik ülserler arasında belki de en yaygın olan aftöz ülserlerdir.Toplam İnsidansın %20-60’ını oluşturur. Hastalığın klinik görünümü, tipik olarak tekrarlayan, sınırları belirgin, sığ ve eritematöz bir hale ile çevrili oldukça ağrılı, hastalara ızdırap veren ülserler ile karekterizedir.(2) Kısa şekilde tanımlamak gerekirse aftöz stomatitler; tekrarlayıcı, ağrılı, ülseratif, mukozal lezyonlardır. En çok görüldüğü yer yanak mukozası ve dildir. Daha az oranda da dudak, damak, ağız tabanı , farenks, ve diş etinde ortaya çıkar. Aynı zamanda tek ya da multiple olabilir. Ağız mukozasında sarımsı beyaz etrafı kırmızı bir çizgi ile çevrili fibrinli veziküller şeklinde başlar. Daha sonra bu veziküller büyüyerek patlar fibrinli eksuda açığa çıkar ve bir psödomembran meydana gelir. Ülserin merkezi bölgesi gri beyaz renkte fibrinopürülan psödomembran ile kaplıdır. Bu membranın altında kırmızı renkte bir ülser zemini vardır. Aftöz stomatitler en sık görülen non-enfeksiyöz ve non- travmatik oral mukozal ülseratif hastalıklardan birisi olup genel populasyonun yaklaşık %5-25’ini etkiler(1-3). Prevelansın belirli toplumlarda % 50’ye ulaştığı rapor edilmiştir(1-4). Prevelansı sosyo ekonomik seviyesi yüksek olan gruplarda ve kadınlarda biraz daha yüksektir (1-3). Hastalık genellikle hayatın 2. dekadında ilk olarak ortaya çıkar (1) , prevelansı ise 3. Ve 4. dekadda zirve yapar.(5) Bundan sonra, yaşla birlikte sıklığında ve şiddetinde bir azalma görülür(6). Fakat hastalığın etyolojisinde mevsim dönemlerinin de etkili olması göz önüne alınırsa bu oran yıl içerisinde bazı değişimler gösterecektir. Aftöz stomatitin şiddeti hastadan hastaya değişir ve lezyonların varlığı 7-14 gün kadar sürmektedir. Tuzlu baharatlı yiyecekler, asitli gıdalar, alkollü içecekler gibi iritan gıdaların alınması durumunda lezyonların varlığı hastalar için oldukça rahatsız edici boyut kazanabilmektedir. Lezyonların varlığı sırasında ağrı ve acının yanı sıra, halsizlik, ateş yükselmesi, hipersalivasyon, parestezi, lokal lenfodenopati, gözlenebilir. Lenf bezleri atake olabilir . Aftöz stomatitin prognozu selimdir . Kanama ve koku yoktur. Aftöz Stomatit bu gün bir enfeksiyon hastalığı olarak kabul ediliyorsa da, etyopatogenezi tartışmalıdır. Aftöz stomatitlerin etiyolojisi hakkında günümüze kadar birçok araştırma yapılmış olmasına rağmen kesin bir etiyolojik faktörden bahsetmek mümkün değildir. Günümüzde idiyopatik olarak veya birçok tetikleyici faktörün sonucu olarak ortaya çıktığı kabul edilmektedir(2). Lokal travma, hormonlar, mikrobiyal ajanlar, virüsler, genetik immünolojik faktörler, fiziksel ve ruhsal etkenler, kimyasal irritanlar, kötü beslenme, mide-bağırsak sistemi hastalıkları, allerjik reaksiyonlar etyolojisi içerisinde bulunmaktadır. Grip veya lokal bir tahrişin ardından hijyenin bozulması durumlarında kendini daha sık göstermektedir. Psişik yönden labil yapılı kişilerde daha sık rastlandığı bilinmektedir. Diş fırçası tahrişlerinde, sindirim bozukluğu, tartar, ağız ortamının asit ya da alkaliye dönmesi aftın oluşumu kolaylaştıran sebepler arasındadır. Aftöz stomatitler aynı zamanda Behçet Sendromu’nun en önemli bulgusudur ve Behçet Sendromu ağızda gösterdiği semptomu ile Aftöz stomatitin etyolojisi arasında yer alır(7). 1 2.REKÜRRENT AFTÖZ STOMATİTLERİN ETİYOLOJİSİ Rekürrent Aftöz stomatit etyolojisindeki faktörleri şöyle sıralayabiliriz. Enfeksiyöz Faktörler İmmünolojik Faktörler Genetik Faktörler Hormonal Faktörler Travma Faktörü Psikolojik Faktörler İlaç Reaksiyonları Hematinik Yetmezlikler Diyet Alışkanlıkları ve Gıda Hipersensivitesi Sigara 2.1.Enfeksiyöz Faktörler Uzun bir süre boyuınca RAS’ın sebebi olarak mikrobiyal ajanlar düşünülmüştür. RAS ve oral streptokoklar arasında bir ilişki olduğu kabul edilmiştir. Önceleri oral streptokokların RAS patogenezinde direkt patojen olarak veya oral mukozayla çapraz reaksiyon gösteren antikorların oluşumunda antijenik stimulan olarak rol aldığı düşünülmekteydi.1963’de bir Aftöz stomatitten Streptokokus sangius izole edilmiştir(8). Ama daha sonra bunun Streptokokus mitis olduğu bulumuştur(9). Daha sonraki araştırmacılar RAS’lı hastalarda kontrol gruplarıyla karşılaştırıldığında belli oral streptokoklara karşı yükselmiş antikor seviyeleri bulmuşken(8), bazı araştırmacılar da bununla çelişen sonuçlar bulmuşlardır(10). 2 Dental plaklarda ve sağlıklı kişilerin tükürüklerinde de izlenebilen Helicobacter pylori’nin oral ülserasyonların ve RAS’ın sebebi olabileceği düşünülmüştür. Bazı araştırmacılar RAS lezyonlarında H.pylori saptamışken(10,11) bazı araştırmacılar da RAS ve H.pylori arasında herhangi bir ilişki bulamamışlardır (8,10,12). Ayrıca aftöz ülserlere herpes familyasından latent bir virüsün aktivasyonunun sebep olduğuna dair hipotezler de vardır.Tüm RAS hastalarının 1/3 ünde pozitif anti HSV (Herpes Simpleks Virüs) antikor titreleri bulunmuştur. Ama RAS’lı hastalardan elde edilen smearlarda ve biyopsi örneklerinde HSV antijenleri bulunamamıştır (1,10). RAS’lı hastalarda kontrol gruplarıyla karşılaştırıldığında Varicella-Zoster-Virüs (VZV) ile stimegalovirüse (CMV) karşı artmış IgM titreleri bulunmuştur (10,13). Fakat oral ülser biyopsilerinde VZV çoğaltılamamış ve smearların hiçbirinde VZV antijeni saptanamamıştır. HHV-6 ve HHV-7 ve RAS arasında herhangi bir ilişki bulunamamıştır (14). Sonuç olarak mikroorganizmaların RAS’ın etiyolojisindeki rolleri tartşmalıdır. Aftöz stomatit lezyonlar genelede antibakteriyel ve antiviral tedavilere cevap vermeseler bile topikal steroid veya diğer immunsupresif ilaçlara cevap verebilirler. Bu da Aftöz stomatitlerin non-enfeksiyöz enflamatuar mekanizmanın bir sonucu olduğunu düşündürür. Yani, bakteriyel veya viral tutulum RAS için immun bozukluk yanında sekonder bir fenomen olarak düşünülebilir, etiyolojik bir faktör değildir. 2.2. İmmünolojik Özellikler Aftöz stomatit ağız epitelinde otoimmun reaksiyona karşı ortaya çıkabilir . Behçet hastalığı aftöz stomatite yol açan atoimmun hastalıklar arasında özel bir 3 öneme sahiptir. RAS’ın erken ülserleri yoğun mononükleer infiltrasyonu gösterir.Periferik kan lenfositleri invitro oral epitele sitotoksiktir. Oral mukoza antijenlerine etki eden lenfoproliferatif çalışmalar, RAS’ın klinik özellikleri üzerine otoimmun etkinin korelasyonunu gösterir. Bununla birlikte bu çalışmalarda ilgili olmayan donörler kullanılmıştır, immünolojik olarak RAS’lı hastalarda serum IgA ve IgB konsantrasyonları artarken tükürükteki IgA konsantrasyonları normal limitler içerisindedir. Ig D ve Ig E’nin yükselen serum düzeyleri tespit edilmişir. Mukoza kenarında büyük oranda Ig A, Ig D, Ig E üretilmesinden dolayı mukozal ülserasyon Ig düzeyinde rapor edilen değişimlerin ikinci bir non-spesifik etki ile C9’un artan serum C9 konsantrasyonuna yol açmasının yanı sıra B2 makroglobulin üzerine etkisi belirgin değildir. RAS’da oral mukozada antikorların bulunmasına rağmen hücresel sitotoksik antikor bağımlılığı otoimmuniteden ziyade makul bir mekanizma olarak görülmektedir. Bu durum klasik otoimmun hastalıklarda görülmez. Prevalans yaş ile artmaz. HLA DW 2 ya da HLA ile assosiye değildir. Diğer otoantikorlar bulunamamıştır. Klasik otoimmun hastalıklarla RAS’ın ilişkisi yoktur. Hastaların bu gruplarındaki ülserler her zaman tipik bir RAS olmamasına rağmen Lösemi, Siklik Nötropeni, agranulositoz, Chediak Higashi Sendromu gibi çok daha ciddi Granülositopeni’li hastalarda rekürran oral ülserasyon çok olağandır, majör manitestasyonların sıkça olduğu bilinmektedir. Streptokokkal ve oral mukoza antijenlerine karşı gelişmiş olan hücresel ve humoral immunitenin artması aftöz stomatitli hastaların karakteristik özelliğidir. Bu hastalar hem oral florya hem de oral dokulara karşı immün bir cevap vermektedir. Oral epitel ile bazı çapraz etkileşimi antijen uyranlarının immün yanıt vermesi epitelyal zararı azaltmak içindir. İmmün yanıt bilindiği gibi vücudumuzda iki şekildedir. Hücresel immuniteden fonksiyonları açısından, T-lenfositleri 4 sorumludur. Bu tip immunitede yüzeylerinde antikora benzer moleküller taşıyan duyarlı lenfoid hücrelerin oluşması söz konusudur. Bu duyarlı lenfoid hücre özgül antijenle temasa geçince sitotoksik etki göstererek hedef hücrenin ölümüne yol açar. T Lenfositi yüzey antikorlarına karşı monoklonal antikorların kullanıldığı çalışmalarda preülseratiften ülseratife ve iyileşme fazlarına yayılan T4/T8 oranındaki değişiklikler gösterilmiştir. Bunlar gecikmiş aşın duyarlılık reaksiyonunu desteklemiştir. Humoral immuniteden B lenfositleri sorumludur. Serbest antikor sentezi, kan ve diğer vücut sıvılarına salgılanması ile karakterizedir. Bu antikor veya Ig’ler, oluşmasına neden olan antijenlerle özgül olarak birleşirler. İşte otoimmunizasyon olayında bu faaliyetler artar ve kendi antijenlerine karşı antikor oluşturarak kendine zarar verir. Bu tür hastalıklar iki tür mekanizma ile oluşabilir. Ya kişinin kendi antijenlerine karşı olan immun mekanizma ile oluşabilir ya da toleransı sürdüren immun mekanizma bozulur. Otoimmun hastalıklarda vücut 2,3, ve 4 tip aşırı duyarlılık reaksiyonu ile cevap verir. Otoimmun hastalığı olan bir kişide diğer bir otoimmun hastalıkla birlikte gözlenebilir 2.3.Genetik Faktörler ( Heredite) Aftöz stomatit ailenin tüm fertlerinde görülebilmekle birlikte genetik modeli tam olarak belirlenememiştir. Bu yüzden katılım modelini birden fazla genin birlikte belirlediği düşünülmektedir. Genetik modelin belirlenememesinde hastalığın teşhisinde ülserasyon varlığı veya ayırıcı tanının güçlüğü rol oynamaktadır. Ship özellikle 2 ebeveyn de RAS’lı ise ve de pozitif aile anamnezi olan RAS’lı hastalardaki ülserlerin erken yaşlarda atak yaptığını ve daha şiddetli seyir gösterdiğini vurgulanmıştır. 5 Daha sonraki epidemiyolojik çalışmalarda göstermiştir ki; anne ve babasının her ikisinde RAS olan kimselerde % 90 oranında ortaya çıkma olasılığı vardır. Her iki ebeveynde hastalık yoksa prevalans % 8, 9 dur. Yalnız babada hastalık varsa prevalans % 33.8 yalnız annede varsa % 52.5 olmaktadır. Yapılan çalışmalarda tek yumurta ikizlerinde bu hastalık % 90’a yakın oranda benzerlik gösterir. Çift yumurta ikizlerinde ise % 57 oranındadır. Doğum sonrası prevalansı etkilememektedir. Hastalık genetik bir komponenti gerektirmekle beraber, çevresel yansımalar klinik tabloyu belirlemektedir (1,6). 2.4.Hormonal Faktörler Hormonal faktörler konusunda elde kesin bir delil yoktur. Östrojen ve progesteron seviyelerinin RAS için etiyolojik bir faktör olabileceğini gösteren çalışmalar vardır. RAS episodları ve menstrual siklus arasında bir ilişki olduğuna dair teoriler olmasına karşın RAS ve menstrual siklus arasında herhangi bir ilişki olmadığını gösteren epidemiyolojik çalışmalar da vardır(1,4). Oral kontraseptif kullanan hastalarda ve hamile hastalarda aftöz lezyonlarda remisyon olduğu bulunmuştur(1,6,8). Ama doğumdan sonra ülserlerin tekrar alevlendiği gözlenmiştir. Kadınların %10’unun ilk RAS episodlarını 50-59 yaşları arasında geçirmelerine rağmen RAS ve menopoz arasında herhangi bir ilişki kesin olarak kanıtlanamamıştır (8). 2.5. Travma Faktörü Aftöz Stomatitisin oluşumunda travma faktörünün hazırlayıcı bir faktör olduğu düşünülmektedir. Mukozal bariyer aftöz stomatitten korunmada önemli rol 6 oynar. Bu nedenle aftöz stomatitler genellikle keratinize olmayan mukozada yerleşim göstermektedir. Sert yiyecekler, diş fırçalaması, dudak ısırması ve batıcı cisimlerin ağızda çiğnenmesi, protez kullanımındaki travmalar, dental tedaviler sırasında oluşan travmalar, ağız içi operasyonları sırasındaki incinmeler, intraoral enjeksiyonlar sırasında kanülün meydana getirdiği zararlar, keskin veya abraze olmuş kırık dişler, dolgular, kimyasal maddelerin mukozadaki irritasyonlar aftöz stomatitise sebep olabilecek değişik travma çeşitleridir (15). 2.6.Psikolojik Faktörler Aftöz Stomatitis endişe, korku, gerilim ve baskı gibi duygusal bozukluklarla ilişkili psikosomatik bir hastalık olduğu görüşü çok defa tekrarlanmıştır. RAS hikayesi olanlarda emosyonel stres RAS episodlarının gelişimini provoke eder. Ship (16) öğrencilerin sınav zamanlarında, günlük yaşamlarına göre aftöz ülserlerin sıklığında artış olduğunu bildirmiştir. Bazı RAS hastalarının antidepresan tedaviden yarar görmelerine rağmen, aftöz bir uyarıcı olarak stresin kesin mekanizması net değildir. 2.7.İlaç Reaksiyonları Aftöz benzeri lezyonlara sebep olabilen ilaçlar; kaptopril, altın tuzları, nikurandil, niflumik asit, fenindion, fenobarbital, piroksikam ve sodyum hipoklorittir (8). Nonsteroid antienflamtuar ilaçlar genital ülserler veya oral ülserlere sebep olabilirler(8,17,18). Aftöz ülserler ve beta-blokerler arasında da bir ilişki olabileceği düşünülmüştür(8,19). Bir K kanal aktivatörü olan Nikorandil kullanımında RAS’a benzer oral ülserasyonlar görülebilir(1,8,17,19). Bu ilacı 7 kullanan hastalarda başta dil olmak üzere gingival, labial ve bukkal mukozada ve boğazda majör afta benzer ülserlerin oluştuğu görülmüştür. Ama bu ülserler RAS’ın aksine rekürrent değildir ve ilaç kesildiğinde kaybolurlar. 2.8.Hematinik Yetmezlikler Oral mukoza beslenme bozuklukları ve eksikliklerde kolayca klinik belirtiler verir. Ortaya çıkan lezyonlarda çoğunlukla oral mukozada iltihabi reaksiyonlar ile örtücü epiteldeki atrofi gözlenmektedir.RAS’lı hastaların çok az bir kısmında demir, Vitamin B12, ferritin eksikliği hastalığın ortaya çıkışını da etken olarak gözlenmiştir. RAS’lı hastalarda mutlaka hematolojik değerlendirme gerekmektedir. RAS’lı hastaların serum ferritin seviyesinde ciddi bir azalma görülmektedir(20). Demir seviyesindeki eksilmenin RAS’lı hastaların onda birinde görülen özellik olduğu saptanmıştır. Sonuç olarak RAS’lı hastalarda anemiye çok az rastlandığı ve genellikle normal serum Vitamin B12, ferritin, kırmızı kan hücresi folat seviyelerine sahip olduklarını gösterirken diğer kontrol denekleriyle karşılaştırıldıklarında iki kat daha az serum ferritin veya eritrosit seviyesine sahip oldukları gözlenmiştir (21). 2.9.Diyet Alışkanlıkları ve Gıda Hipersensitivitesi Bazı yiyecekler ve koruyuculara karşı hassasiyetin aftöz ülserlerle ilişkili olduğunu gösteren çalışmalar vardır. Normal populasyonla karşılaştırıldıklarında RAS hastalarında yiyeceklerle ilişkili antikorların belirgin biçimde daha yüksektir. RAS hastalarında atopi için istatistiksel olarak belirgin bir artış bulunmuştur(22). Çikolata, kahve, yer fıstığı, tahıllar, badem, çilek, peynir, domates gibi yiyecekler oral ülserasyonlarla ilişkili olabilir. Ayrıca tuzlu ve baharatlı yiyeceklerin RAS’ı 8 alevlendirdiğine dair gözlemlerimiz de mevcuttur. Diyet değişiklikleri nadiren RAS’ın normal seyrini değiştirir(4,23). Yiyecek hassasiyeti RAS için sadece ilave bir hazırlayıcı faktör olarak düşünülebilir, etiyolojik bir faktör değildir. 2.10.Sigara Sigaranın RAS üzerine önleyici bir etkisi vardır.Sigaranın fiziksel ve kimyasal bir travma şekli olmasına rağmen, sigara ve RAS arasında negatif bir epidemiyolojik ilişki bulunmuştur(1,8,24,25). Sigaranın bu önleyici etkisi muhtemelen oral mukozada sebep olduğu keratinizasyonla ilişkilidir. Keratin tabakası, travma ve bakteriyel penetrasyon dahil çeşitli uyarıcı etiyolojik faktörlere karşı lokal mekanik bir savunma bariyeri olarak davranır. Nikotinin RAS ve enflamatuar barsak hastalıkları üzerine faydalı bir etkisi olduğu rapor edilmiştir. Nikotin içeren tabletlerin ülserleri kontrol altına aldığı gösterilmiştir(1,8,24,25). 3.REKÜRRENT AFTÖZ STOMATİTLERİN KLİNİK ÖZELLİKLERİ RAS, Serbest oral mukozada, ağrılı ,epitelial ülserasyonlar şeklinde görülmektedir. Sıklıkla dudak, yanak, dilde lokalizedirler. Genellikle tek bir bölgede başlayan küçük bir lekeden genişleyerek çapları 0.5, 3 mm’yi bulan yüzeysel ülserler halini almaktadır. RAS klinik görüntülerine göre: Minör aftöz ülserler Majör aftöz ülserler Herpetiform ülserler olarak 3’e ayrılır. Bu sınıflandırmanın dışında Shafer ve arkadaşları Behçet hastalığının dört majör semptomundan ilki olarak ortaya çıkan RAS’ı dördüncü bir sınıf olarak 9 kabul etmiştir. Buna ekk olarak Ercüment E Konukman şap hasttalığında hayvaanlardan inssana geçen aaft’da sınıflandırmaya katmıştır. k Heer ülser tipi kendine özggü klinik seeyir takip etm mektedir. (T Tablo I) Tablo I. Tekrarlayan T n aftöz ülserrlerin sınıfla aması Tip Baaşlama Boyut B S Sayı Yerrleşim Sıkllık(%) Skkar İyileşm me Yaşı (mm) MiAU 10-19 1 <10 11-5 Ön bölge 80 8 Yook 1-2 haffta MjAU 1 10-19 ≥10 11-10 Ön> >arka 10 1 Vaar Haftalar/Aylar HU 2 20-29 1-2 > >10 Herr ikisi 10 1 Yook 1-2 haafta 3.1.Miinör Aftöz Ülserler Enn çok görüleen formudurr. % 80 min nör tiptedir. Daaha çok kad dınlarda görüülür. Ağğız bölgesin nde önce hhiperemik daha sonraa mukozal bir vezikü ülopapül oluuşur. Bu lezzyon hızla bbir eritemli haleyle çev vrilir. Üzerii gri bir meembranla örttülü nekrotik bir ülser hhalini almak ktadır. Çooğunlukla bu ukkal mukooza ve labiaal mukozadaa görülür. 7-114 gün kadaar ağızda kaalır ve skar bırakmadan b n iyileşir. 10 0 Şek kil I. Dil ucunda minor m aftöz ülseraasyonlar 3.2.Majör Aftöz Ülserler Minör aftööz ülserlere göre daha şşiddetli seyrreder. RA AS’lı hastalaarın %10’unnda görülürr. Leezyonlar dah ha büyük vee multipl forrmdadır. Leezyonlar en çok nonkerratinize muk koza da, yaani oral mukkoza, yanak k, dudak, dill, yumuşak damakta d lokkalizedirler. Yuuvarlak ovoid ya da irreegüler ülserrlerdir. Çaapları 1 cm den d büyüktüür. Miinör formd dan farklı olarak 6 hafta h süre ile ağızdaa kalırlar. Hastaya rahhatsızlık verrerek ve skaatris bırakarrak iyileşirleer. HIIV (+) hasstalarda gözzlenen aftö öz stomatitler de majjör ve herp petiform forrmların artaan frekanslar arı ve değişik k lokalizasy yonlan dikkkat çekicidirr. Şek kil II. Alt dudakta a major aftöz ulseerasyon 3.3.Heerpetiform Aftöz Ülseerler Afftöz Stomatiitli hastalarıın %10’u bu u gruba gireer. 11 1 Herpetik görünümde fakat herpes simpleksin neden olmadığı ülserler için kullanılmaktadır. Bu hastalarda 100 kadar küçük lezyon herpes simpleks enfeksiyonunu hatırlatır tarzda ağız mukozasını tutar. Bunlar daha sonra genişleyerek birbirleriyle birleşir. Ağız mukozasını her bölgesinde görülebileceği gibi, dilin Ventral kısımlarında ve ağız tabanında ortaya çıkar. Skatris bırakmadan 7-10 gün içinde iyileşir. 3.4.Behçet Sendromu ile birlikte görülen Rekürrent Aftöz Ülserler Behçet hastalığı nedeni bilinmeyen birçok sistemi tutan enflamatuar bir hastalıktır. Tekrarlayan ağız içi ve genital ülserler ile birlikte göz, deri, merkezi sinir sistemi, eklem ve damar tutulumu olabilir. Behçet Hastalığının en sık görülen bulgusu ağız içinde tekrarlayan ülserasyonlardır. Oral ülserler küçük, yüzeyel fakat ağrılı olup dudaklarda, dişetinde, dilde ve damakta görülebilir(31). Hastalığın görülme sıklığı Akdeniz ülkelerinde ve uzak doğuda özellikle Japonya'da fazladır. Yapılan bir çalışmada insidans 1:10 000 bulunmuştur. Tanı koyduran bir test yoktur fakat tanı koymada yardımcı klinik kriterler vardır. HLABw51 geninin etkisi yakın zamanda doğrulanmıştır fakat Behçet Hastalığı’na genetik yatkınlığın sadece %19'undan sorumlu olduğu tahmin edilmektedir. Patogenezde aktive olmuş T hücrelerinden salınan sitokinlerin rolü önemlidir (27). Uluslararası Behçet Hastalğı Çalışma Topluluğunun tanı ölçütlerine göre bir hastada ağız içinde ülserasyonlara ek olarak tekrarlayan genital ülserasyon, gözde tutulum, deride tutulum veya pozitif paterji testinden en az ikisi varsa Behçet Hastalığı tanısı konur(26). Hulusi Behçet tarafından tanımlanan Behçet sendromunun dört majör bulgusu: 12 Ağızda aftöz oluşumlar Genital aftöz oluşumlar Göz tutulumu Deri lezyonları 4.REKÜRRENT AFTÖZ STOMATİTİN AYIRICI TANISI Tekrarlayan aftlı bir hasta değerlendirileceği zaman pek çok durumun aftlarla eşlik edebileceği gözönünde bulundurulmalıdır (Tablo II). RAS’ın tedavisinden önce diğer hastalıklardan ayırımı dikkatli yapılmalı ve RAS, ülserasyonlarla ilişkili diğer hastalıklardan ayırtedilebilmelidir. Tablo II. Aftöz ülserlerin ayırd edici tanısı Tanı Enfeksiyon Viral Herpes Virüs Sitomegalovirüs Varisella zoster virüs Koksaki virus Treponemal Sifiliz Fungal Cryptosporidium Mucormycosis Histoplasma Otoimmün Behçet Sendromu Reiter Sendromu Enflamatuar bağırsak hastalığı Lupus Eritematozus Büllöz Pemfigoid Pemfigus Vulgaris Hematolojik Siklik Nötropeni Neoplasm Yassı epitel hücreli karsinom Farklı Özellikler Veziküler lezyonlar, Tzank boyaması pozitif İmmün sistemi baskılanmış hasta, biyopsi pozitif Karakteristik deri lezyonları Genelde çocuklarda, El/Ayak/Kalça lezyonları RPR/FTA testi* pozitif, farklı deri lezyonları İmmün sistemi baskılanmış hasta, kroniklik, biyopsi ve kültür pozitif Genital ülserler, üveit, retinit Artrit, Üveit, Konjuktivit, HLA B27 Tekrarlayan kanamalı veya müköz diyare, GI**ülserler Kelebek tarzı döküntü, ANA***-pozitif Diffüz deri tutulumu Diffüz deri tutulumu Periyodik ateş, nötropeni Kroniklik, Baş-boyun adenopatisi, biyopsi pozitif 13 *RPR/FTA: rapid plasma reagin/fluorescein treponema antibody test; **GI:gastrointestinal; ***ANA: antinuclear antibody(28). 5.REKÜRRENT AFTÖZ STOMATİTİN TEDAVİSİ RAS’ın hafif seyrettiği birçok hastada herhangi bir tedaviye gereksinim olmaz. Bazı hastalar iyi bir oral hijyen sağlanarak, Sodyum Lauryl Sülfat (SLS) içermeyen ve irritan olmayan doğru diş macunu seçimi ile atravmatik doğru fırçalama tekniği ve ağrıya yönelik yapılan palyatif tedavilerle tedavi edilir.Ağrıyı gidermek için benzidamin hidroklorit gibi spreyler veya gargaralar kullanılabilir. Ama ciddi vakalarda %2’lik lidokain jel veya dilue edilmiş gargara formu daha etkilidir. Her ay multiple RAS episodlarıyla ciddi ağrıları ve beslenme problemi olan hastalar ilaç tedavisine ihtiyaç duyarlar. RAS’ın kesin sebebi bilinmediği için günümüzde RAS için uygulanan herhangi bir küratif tedavi yoktur. Tedavinin ana amaçları; ağrı semptomlarının giderilerek hastanın düzgün beslenmesine yardımcı olmak, lezyon süresini kısaltmak ve rekürrens sıklığını azaltmaktır. Tedavi yaklaşımı anamneze, hazırlayıcı faktörlere, ağrının şiddetine, rekürrenslerin sıklığına ve hastanın ilaç toleransına göre değişir. Tedaviye başlanmadan önce hastalığın başlamasına sebep olabilecek muhtemel predispozan faktörler dikkate alınmalıdır. Tam kan sayımı, serum folik asit, ferritin, B-vitamin seviyeleri gibi tetkikler yapılabilir. Yetmezlik durumlarında uygun replasman tedavileri yapılmalıdır. Glukokortikoidler ve antimikrobiyal ajanlar RAS’ın tedavisinde en sık kullanılan preparatlardır. Bu ilaçlar topikal kremler, ağız gargaraları, intralezyonel enjeksiyonlar şeklinde veya sistemik olarak kullanılabilirler. Topikal kortikosteroitler RAS hastalarında aftların oluşumuyla ilişkili olan enflamatuar proçesi sınırlandırmak 14 için kullanılır. Kortikosteroitler direkt olarak T lenfositler üzerine etki ederek RAS’ın immunopatogenezinde rol alan alerji, travma ve mikroorganizmalar gibi faktörlere karşı oluşan immun cevabı baskılarlar. RAS tedavisinde etkinliği gösterilen topikal glukokortikoitler fluosinonid, triamsinolon ve klobetasoldür. Topikal kortikosteroit kullanımında süper enfeksiyonlara dikkat edilmelidir. Çünkü topikal kortikosteroit kullanımı pseudomembranöz kandidaya sebep olabilir. Ağız hijyeni üst düzeyde tutulmalıdır. Eğer hasta topikal steroit kullanamıyorsa veya ülser çok büyükse steroitler gargara olarak da kullanılabilir. RAS tedavisinde antimikrobiyal ajanlar, mikrobiyal kontaminasyonu ve sekonder enfeksiyonları kontrol etmek için kullanılır. Tetrasiklinli ağız gargaraları ülser süresini, büyüklüğünü ve ağrıyı azaltır. Tetrasiklinli gargaralar sadece sekonder enfeksiyonları önlemekle kalmaz aynı zamanda kollejenaz aktivitesini de inhibe eder. RAS’ın rekürrens sıklığına herhangi bir etkisi yoktur. Bazı çalışmalar klorheksidin glukonat içeren gargaraların RAS hastalarında ülser sayısını azalttığını göstermiştir. Fakat bunu doğrulamayan çalışmalar da vardır(8,29,30). Klorheksidinin kötü bir tadı vardır. Ayrıca dişlerde ve dilde kahverengi boyanmaya sebep olabilir. RAS’ın ciddi seyrettiği, ülserlerin biri iyileşirken yenilerinin oluştuğu hastalarda topika tedaviler yeterli olmayabilir. Bu durumda sistemik tedaviler uygulanır. Bunun için prednisolon en sık kullanılan ilaçtır. Prednisolonun sistemik uygulama süresini kısaltmak için kombine olarak topikal uygulamalar da yapılabilir. Yine hastanın oral hijyeni üst düzeyde olmalıdır. Ayrıca prednisiolon azathiopirin gibi diğer immunsupresif ajanlarla kombine edilebilir. Sistemik tedavide kullanılan diğer ilaçlar levamisol ve thalidomittir. Levamisolun RAS semptomlarını iyileştirdiği bildirilmiştir. Thalidomit ise toksik etkilerinden dolayı tavsiye edilmemektedir. RAS 15 tedavisinde kullanımı araştırılan diğer antienflamatuar ilaçlar kolşisin, siklosporin, pentoksifilin, azelastin ve dapson gibi ajanlardır. 6. ÖZET Dünyada en sık görülen oral ülseratif hastalıklardan birisi olan Rekürrent Aftöz Stomatitisin (RAS) yapılan birçok araştırmaya rağmen kesin etiyolojisi bulunamamıştır. Travma, mikrobiyal faktörler, yiyecekler, ilaç reaksiyonları, immun bozukluklar, hormonal dengesizlik, sigara gibi predispozan faktörlerin ve ailesel eğilimin RAS‘ın etiyolojisinde rol aldığı düşünülmektedir. RAS’ın kesin etiyolojisi bilinmediği için RAS için uygulanan herhangi bir küratif tedavi yoktur ve genelde semptomatik tedaviler uygulanır. Bu çalışmada RAS’ın etiolojisi, klinik özellikleri, ayırıcı tanısıve tedavisi ele alınmıştır. 16 7.KAYNAKLAR 1. Scully C, Gorsky M, Nur FL. AphthousUlcerations. Dermatologic Therapy 2002,15, 185-205. 2. Ship JA. Recurrent aphthous stomatitis. An update. Oral SurgOral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1996, 81, 7-141. 3. Jurge S, Kuffer R, Scully C, Porter SR. Recurrentaphthous stomatitis. Oral Dis 2006, 12, 1-21. 4. Shashy RG, Ridley MB. Aphthous ulcers: Adifficult clinical entity. Am. J. Otolaryngol 2000,21, 389-393. 5. Letsinger J.A, McCarty M.A, Jorizzo J. L. Comlexaphthosis: A large case series with evaluationalgorithm and therapeutic ladder from topicals tothalidomide. J Am Acad Dermatol 2005, 52, 500-508. 6. Field EA, Allan RB. Review article: oral ulceration– aetiopathogenesis, clinical diagnosis and management in the gastrointestinal clinic.Aliment. Pharmacol. Ther 2003, 18, 949-962. 7.Ghate JV, Jorizzo JL, Behçet’s disease and complex aphthosis. J Am Acad Dermatol 1999, 40(1), 1-18. 8. Natah SS, Konttinen YT, Enattah NS,Ashammakhi N, Sharkey KA, HäyrinnenImmonen R. Recurrent aphthous ulcers today: a review of the growing knowledge. Int. J. Oral Maxillofac Surg 2004, 33, 221-234. 9. Hoover CI, Greenspan JS. Immunochemical comparison of cell0wall antigens of various viridans streptococci, including strain 2A2+3 hot from recurrent aphthous ulceration in man. ArchOral Biol 1983, 28(10), 917-922. 10. Jurge S, Kuffer R, Scully C, Porter SR. Recurrent aphthous stomatitis. Oral Dis 2006, 12, 1-21. 11.Birek C, McNeill K, Singer D, Ficarra G, Bowden G. Detection of Helicobacter pylori in oral aphthous ulcers. J Oral Pathol Med. 1999, 28, 197-203. 12. Shimoyama T, Horie N, Kato T, Kaneko T, Komiyama K. Helicobacter pylori in oral ulcerations. J Oral Sci 2000, 42, 225-229. 13. Pederson A, Hornsleth A. Recurrent aphthous ulceration: a possible clinical manifestation of reactivation of varicella zoster or cytomegalovirus infection. J Oral Pathol Med. 1993, 22(2), 64-68. 17 14. Ghodratnama F, Riggio MP, Wray D. Search for human herpesvirus 6, human cytomegalovirus and varicella zoster virus DNA in recurrent aphthous stomatitis tissue. J Oral Pathol Med. 1997, 26(4), 192-197. 15. Neville BW, Damm DD, Allen CM, Bouquot J. Allergies and Immunologic Diseases. In: Neville B, Damm D, Allen C, Bouquot J, 2nd ed: Oral and Maxillofacial Pathology. Philadelphia, Pennsylvania: W.B. Saunders Company; 1995,S: 236-9. 16. Ship JA, Chavez EM, Doerr PA, Henson BS, Sarmadi M Recurrent aphthous stomatitis.Quintessence Int. 2000, 31(2), 95-112 17. Porter SR, Hegarty A, Hodgson TA, Scully C. Recurrennt aphthous stomatitis. Clinics in Dermatology 2000, 18, 569-578. 18. Heally CM, Tornhill MH. An association between recurrent orogenital ulceration and nonsteroidal anti-inflammatory drugs. J Oral Pathol Med 1995, 24, 46-48. 19. Boulinguez S, Cornee-Leplat I, Bouyssou- Gauthier ML, Sparsa A. Role of drug exposure in aphthous ulcers: a case- control study. Br J Dermatol. 2000, 143, 12611265. 20. Weusten BL, Van de Wiel A. Aphthous ulcers and vitamin B12 deficiency Neth J Med 1998, 53(4), 172-5. 21. Porter SR, Scully C, Flint S. Hematologic status in recurrent aphthous stomatitis compared with other oral disease. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1988, 66(1), 41-4. 22. Veller-Fornasa C, Bezze G, Rosin S, Lazzaro M, Tarantello M, Cipriani R. Recurrent aphthous stomatitis and atopy. Acta Derm Venereol. 2003, 83(6),469-70. 23. Eversole LR, Shopper TP, Chambers DW. Effects of suspected foodstuff challenging agents in the etiology of recurrent aphthous stomatitis. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1982, 156, 33-38. 24. Tüzün B, Wolf R, Tüzün Y, Serdaroğlu S. Recurrent aphthous stomatitis and smoking. Int J Dermatol. 2000, 39, 358-360. 25. Atkin PA, Thornhill MH. Minor recurrent aphthous stomatitis and smoking: an epidemiological study measuring plasma cotinine. Oral Dis. 2002, 8, 173-176. 26. http://www.tiphastaligi.com/behcet/behcet-hastaligi-belirtileri.html 27. Lee LA. Behcet disease. Semin Cutan Med Surg 2001, 20(1),53-57. 28. 63- McBride DR. Management of Aphthous Ulcers. Am FamPhysician 2000, 62, 149-154. 29 Casiglia JM. Recurrent aphthous stomatitis: etiology, diagnosis, and treatment. Gen Dent. 2002, 50(2), 157-166. 18 30. Scully C, Gorsky M, Lozada-Nur F.The diagnosis and management of recurrent aphthous stomatitis: a consensus approach. J Am Dent Assoc. 2003, 134(2), 200-207. 31.Tüzün Y, Katoğyan A, Aydemir A.H, Baransü O:Dermatoloji, 2. Baskı ,Nobel Tıp kitapevleri,İstanbul, 1994, S:339-555 19 8. ÖZGEÇMİŞ 1981 yılında Gölcük’de doğdum. İlköğretimimi İstanbul Heybeliada İlköğretim okulunda tamamladıktan sonra ortaöğretimimi ve liseyi İzmir 60. Yıl Anadolu Lisesi’nde tamamladım.2000 yılında Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesini kazandım. 20 21
