tc sağlık bakanlığı göztepe eğitim ve araştırma hastanesi çocuk

T.C.
SAĞLIK BAKANLIĞI
GÖZTEPE EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ
ÇOCUK SAĞLIĞI VE HASTALIKLARI KLİNİĞİ
KLİNİK ŞEFİ: Dr. Müferet Ergüven
OBEZ ÇOCUKLARDA ERKEN ATEROSKLEROTİK RİSK
FAKTÖRLERİNİN VE HİPERHOMOSİSTEİNEMİNİN
DEĞERLENDİRİLMESİ, ERKEN ATEROSKLEROTİK BULGULARIN
VARLIĞININ ARAŞTIRILMASI VE MEVCUT RİSK FAKTÖRLERİ İLE
İLİŞKİLERİNİN DEĞERLENDİRİLMESİ
Dr. Ayşegül Doğu Çiftçi
( Uzmanlık Tezi)
İSTANBUL - 2006
ÖNSÖZ
Hastanemizde eğitimin ve bilimsel çalışmaların düzenli bir şekilde yürütülmesi için
gerekli ortamı sağlayan Sayın Başhekim Doç. Dr. Rafet Yiğitbaşı’na,
Asistanlık eğitimim boyunca çalışma temposu, öğrenme azmi, hoşgörüsü ile örnek
aldığım ve tezimin hazırlanmasında büyük emeği olan sevgili hocam Kliniğimizin Şefi Sayın
Müferet Ergüven’e,
Çalışma disiplini ve bilgisi ile örnek aldığım Kliniğimiz Başhekim Yardımcısı ve
Onkoloji Uzmanı Sayın Dr. Asım Yörük’e,
Bilgi ve klinik tecrübelerini her fırsatta bizimle paylaşan Kliniğimiz Şef Yardımcısı
Sayın Dr. Olcay Yasa’ya,
Tezimin oluşumunda, yürütülmesinde ve sonuçlanmasında büyük emeği olan
Radyoloji Kliniği Şefi Sayın Dr. Alper Hayırlıoğlu’na, Radyoloji Asistanları Sayın Dr. Hatice
Sağlam’a ve Sayın Dr. Aysun Erbahçeci’ye,
Eğitimimde katkıları olan kliniğimizin tüm uzman doktorlarına,
Birlikte çalıştığım süre içinde dostluklarını, fedakarlıklarını, bilgi ve özverilerini her
zaman hissettiğim çalışma arkadaşlarıma,
Büyük
özveriyle
çalışan
ve
tecrübelerinden
çok
faydalandığım
kliniğimiz
hemşirelerine ve tüm personeline,
Hayatım boyunca sürekli arkamda olduklarını hissettiren sevgili anne ve babama,
Biricik oğlum, Kerem’ime hayatımda var olduğu için,
Hayattaki en büyük desteğim sevgili eşim Dr. Feyyaz Çiftçi’ye sevgisi, sabrı ve
özverisi için sonsuz teşekkürler ederim.
Dr. Ayşegül Doğu Çiftçi
2
İÇİNDEKİLER
1. GİRİŞ VE AMAÇ…………………………………………………………………..4
2. GENEL BİLGİLER………………………………………………………………………. 6
2.1. OBEZİTENİN TANIMI…………………………………………………………….. 6
2.2. OBEZİTENİN PREVALANSI………………………………………………………7
2.3. OBEZİTENİN ETYOPATOGENEZİ ………………………………………………. 9
Ekzojen Obezite Oluşumunu Etkileyen Faktörler………………………………10
2.4. OBEZİTENİN ÖLÇÜM YÖNTEMLERI………………………………………….,14
2.4.1. Vücuttaki yağın direkt ölçümü……………………………………………….14
2.4.2. Vücuttaki yağın indirekt ölçümü……………………………………………..15
2.4.2.1. Boy uzunluğu ve vücut ağırlığı………………………………………15
2.4.2.2. Çevre ölçümleri………………………………………………………15
2.4.2.3. Deri kıvrım kalınlıkları………………………………………………15
2.4.2.4. Beden kitle indeksi…………………………………………………..16
2.4.2.5. Çocuk ve gençlerde BKI……………………………………………..16
2.5. OBEZITENIN KOMPLİKASYONLARI…………………………………………..16
2.5.1. Kalp-damar hastalıkları……………………………………………………….16
2.5.1.1. Ateroskleroz………………………………………………………….17
2.5.1.1.1. Risk Faktörleri……………………………………………...18
Hiperhomosisteinemi………………………………………20
2.5.1.2. Endotel Fonksiyonu ve Obezite……………………………………...24
2.5.1.3. Endotel Fonksıyonunun Ölçümü…………………………………….26
2.5.2. Hipertansiyon…………………………………………………………………27
2.5.3. İnsülin direnci ve diabetes mellitus (DM)……………………………………27
2.5.4. Lipid metabolizması…………………………………………………………..28
2.5.5. Solunum sistemi………………………………………………………………28
2.5.6. Endokrin bozukluklar ………………………………………………………..28
2.5.7. Safra kesesi hastalıkları……………………………………………………….29
2.5.8 Kanser………………………………………………………………………...29
2.5.9. Kemik, eklem, bağ dokusu hastalıkları………………………………………29
3
2.5.10. Psikolojik bozukluklar………………………………………………………29
2.6. Obeziteden Korunma………………………………………………………………...30
2.7. Obez Çocuğun Tedavi Yönetimi……………………………………………………..30
2.7.1. Motivasyon…………………………………………………………………….31
2.7.2. Diyet …………………………………………………………………………..31
2.7.3. Egzersiz………………………………………………………………………...32
2.7.4. Davranış tedavisi……………………………………………………………….32
2.7.5. İlaç tedavisi…………………………………………………………………….33
2.7.6. Cerrahi tedavi…………………………………………………………………..34
3. MATERYAL VE METOD………………………………………………………………...35
4. BULGULAR……………………………………………………………………………….39
5. TARTIŞMA………………………………………………………………………………..59
6. SONUÇLAR……………………………………………………………………………….66
7. ÖZET………………………………………………………………………………………70
8. KAYNAKLAR…………………………………………………………………………….72
9. EKLER……………………………………………………………………………………..84
4
1. GİRİŞ VE AMAÇ
Günümüzde obezitenin görülme sıklığı her yaş grubunda artmaktadır. Bunun nedeni
modern yaşamın getirdiği beslenme alışkanlıklarında yağların ve karbonhidratların fazla
miktarda tüketilmesi ve çocukların fiziki aktiviteden uzaklaşarak televizyon ve bilgisayar
oyunlarına yönelmeleridir.(1,2,3,4) Çocuklukta obezite yaşamın ilk yılı, 5-6 yaş arası ve
ergenlik döneminde artış göstermektedir. Obez çocukların 1/3’ü, obez adölesanların ise %80’i
erişkin yaşa ulaştıklarında da obez kalmaktadırlar (4). Diğer yandan erişkin yaşta görülen
obezite vakalarının %30 kadarında başlangıcın çocukluk çağlarına dayandığı bilinmektedir
(4,6). Düşük ya da iri doğum ağırlıklı bebeklerin çocukluk ve erişkin döneminde obez olma
riskleri yüksektir (9-13).
Bugün obezitenin sosyal psikolojik sorunlar doğurmasının yanı sıra hipertansiyon,
kardiovasküler hastalıklar, diabet, dejeneratif artrit, tromboflebit gibi birçok önemli hastalıkla
ilişkisi olduğu ayrıca şişman kişilerde hayat süresinin kısaldığı iyi bilinmektedir. Amerikan
Kalp Birliği obezitenin koroner kalp hastalığı açısından hipertansiyon, hiperlipidemi, sigara
kullanımı ve sedanter yaşam tarzından kaynaklanan risk gibi, belli ölçülerde kardiovasküler
risk getiren, major ve düzeltilebilir bir risk faktörü olduğu açıklamıştır (17,18). Çocukluk
dönemindeki klasik kardiovasküler risk faktörleri özellikle zararlı olabilir. Yapılan
çalışmalarda obez bireylerde çocukluk döneminden itibaren erken aterosklerotik bulguların
var olduğu gösterilmiştir. Çocuklarda erken ateroskleroz, artmış intima media kalınlığı olarak
ortaya çıkabilir. İntima media kalınlığının (IMT) artışı yüksek rezolüsyonlu ultrasonografi ile
görüntülenebilir. Çalışma grubumuzda vaka ve kontrol grubu ile karşılaştırmalı olarak obez
çocuklarda ateroskleroz gelişiminde rol alan potansiyel risk faktörlerini belirlemeye çalıştık,
IMT ve karotis sertliği (β)’ ni değerlendirdik. Yapılan çalışmalarda erken aterosklerotik
değişikliklerin geri dönüşümlü olduğu gösterilmiştir. Ancak kilo kaybı, başarması ve devam
ettirmesi zor; aile üyeleri, çocuk ve doktor arasında uzun dönem kooperasyon gerektiren bir
süreçtir (26).
Literatürde obez bireylerde çocukluk döneminde mevcut aterosklerotik risk faktörleri
(hipertansiyon, hiperkolesterolemi gibi) ile erken ateroskleroz bulgularının karşılaştırıldığı
çalışmalar son derece yetersizdir. Bu nedenle çalışmamızda, klasik kardiyovasküler risk
faktörlerinin çocukluk dönemindeki etkilerini belirlemek amacıyla, obez çocuklarda karotis
ölçümlerinin, erişkinlerde etkisi kanıtlanmış ateroskleroz risk faktörleri ile ilişkisini
5
belirlemeye çalıştık. Klasik kardiyovasküler risk faktöleri dışında çeşitli çalışmalarda
hiperhomosisteineminin vasküler hastalık açısından bağımsız bir risk faktörü olduğu
gösterilmiştir (27-29). Çalışmamızda obez çocuklarda homosistein plazma konsatrasyonlarını
kontrol grubu ile karşılaştırmalı olarak değerlendirdik.
Bu çalışmaya başlarken temel amacımz yüzyılımızın problemi haline gelen obezitenin
görünen tehlikelerinin yanında, belki de buz dağının suyun altında kalan kısmı olarak tabir
edilebilecek, erişkin morbidite ve mortalitesinde önemli yeri olan aterosklerotik hastalık
bulgularının varlığını ortaya koymak ve bu konuya dikkatleri çekmekti.
Günümüzde obezitenin görülme sıklığı her yaş grubunda artması kardiyovasküler
morbidite ve mortalitede artışa neden olacaktır. Mevcut hastalık bulgularını erken yaşta
saptanmasının, obezite ve ileride gelişebilecek komplikasyonlarını önlemede çok yarar
sağlayacağı kanaatindeyiz.
6
2. GENEL BİLGİLER
Bu bölümde obezitenin tanımı, sıklığı, etyopatogenezi, neden olduğu sağlık
problemleri, önlenmesine ve tedavisine ilişkin stratejilere yer verilmiştir.
2.1. OBEZİTENİN TANIMI
Obezite vücutta aşırı yağ depolanması ile ortaya çıkan, fiziksel ve ruhsal sorunlara
neden olabilen enerji metabolizması bozukluğudur. ‘Obesus’ sözcüğü Latince olup,
‘yemekten dolayı’ anlamındadır (19). Obezite nadiren primer bir hastalığa bağlı olarak gelişir,
vakaların çoğunda blirlenmiş bir hastalık yoktur. Genellikle alınan enerji harcanandan fazladır
bu grup basit (eksojen) obezite olarak adlandırılır (20). Obezite, genelde pozitif enerji dengesi
sonucu ortaya çıkmakla birlikte, etyolojisindeki farklılıklar ve sonucunda bulguların aynı
olmaması nedeniyle birkaç şekilde sınıflandırılabilmektedir (21,25).
Bu sınıflandırma;
1- Yağ hücre sayısı ve büyüklüğüne göre obezite;
a) hiperplastik tip (hiperselüler) obezite:yağ hücre sayısının artışı şeklinde olup,
gnellikle çocukluk çağında başlar. Ancak erşkin dönemde ortaya çıkabilir.
b) hipertrofik tip obezite: yağ hücrelerinin büyüklüğü ve yağ içeriği artmıştır, fakat
yağ hücre sayısı normaldir. Erişkin dönemde başlayan ve gebelikte oluşan obezite bu tiptedir.
2-Vücutta yağ birikiminin lokalizasyonuna göre obezite:
a) android tip obezite (abdominal/santral): yağ dokusu karın ve göğüste birikmiştir
b) gynoid tip obezite (gluteal/periferal): yağ dokusu kalça ve uylukta toplanmıştır.
3- Etyolojiye göre obezite:
1-basit (eksojen) obezite
2-sekonder obezite (metabolik veya hormonal)
7
I- Obezite ile ilgili endokrin bozukluklar
a) hipotalamusa bağlı sebepler:
1-frochlich sendromu
2-travma
3-tümör(kaniorafingioma)
4-enfeksiyon sonrası(ensefalit)
b)cushing hastalığı ve sendromu
c)hipotiroidizm
d)büyüme hormonu eksikliği
e)psödohipoparatiroid
f)insülinoma,hiperinsülinizm
g)polikistik over sendromu
II- Obezite ile ilgili ilaçlar
glukokortikoidler
amitriptilin
siproheptadin
fenotiazin
östrojen
progesteron
lityum
3- Bazı genetik sendromlarla giden obezite:
Prader willi sendromu
Bardet biedl sendromu
Kohen sendromu
Karpenter sendromu
Turner senromu
Alstrom sendromu
2.2. OBEZİTENİN PREVALANSI
Günümüzde obezitenin görülme sıklığı her yaş grubunda artmaktadır. Bunun nedeni
modern yaşamın getirdiği beslenme alışkanlıklarında yağların ve karbonhidratların fazla
miktarda tüketilmesi ve çocukların fiziki aktiviteden uzaklaşarak televizyon ve bilgisayar
oyunlarına yönelmeleridir (1,2,3,4). Çocuklukta obezite yaşamın ilk yılı, 5-6 yaş arası ve
8
ergenlik döneminde artış göstermektedir. Doğumda vücut ağırlığının %16’sını yağ dokusu
oluşturur. Yağ kitlesi süt çocukluğu döneminde artarken, 5-6 yaş civarında azalarak vücut
ağırlığının %12,5-15,3’üne iner.(1,5) daha sonra vücut yağı sabit bir hızla artar ve bu durum
‘adipoz rebound’ olarak adlandırılır(1-6). Adipoz rebound döneminin erken yaşa kayması,
obezitenin beş yaşından önce ve 15 yaşından önce gelişmesi, obezitenin erişkin çağda devam
etmesi için risk oluşurmaktadır(2-4,7,8). Obez çocukların 1/3’ü, obez adölesanların ise %80’i
erişkin yaşa ulaştıklarında da obez kalmaktadırlar (4). Diğer yandan erişkin yaşta görülen
obezite
vakalarının
%30
kadarında
başlangıcın
çocukluk
çağlarına
dayandığı
bilinmektedir(4,6). Düşük ya da iri doğum ağırlıklı bebeklerin çocukluk ve erişkin döneminde
obez olma riskleri yüksektir (9-13).
Obezite prevalansı çocuk ve erişkinlerde farklı etnik gruplara göre değişkenlik
göstermektedir. NHANES III (Third National Health and Nutrition Examination Survey)
verileri beyaz erkeklerin %31,6’sının, kadınların %32,1 ‘inin, zenci erkeklerin %31’i, ve
zenci kadınların %48’inin obez olduğunu göstermektedir. Amerikada yapılan çalışmalar okul
öncesi yaş grubunda Puerto Riko’lu, Küba’lı ve Kızılderili kökenli çocuklarda
obezite
prevalnsının arttığını tespit etmiştir. Okula giden öğrenciler içinde ise zenci, Kızılderili,
Puerto Rikol’lu, Meksikalı, Hawaili çocuklarda obezite prevalansı yüksek bulunmuştur. 12-17
yaş grubundaki zenci kız adölesanların %25’inin obez olduğu bildirilmiştir (22,23).
ABD’den bildirilen sonuçların Avrupa ülkelerinin sonuçları ile (İngiltere, Fransa,
İtalya, Hollanda) karşılaştırılması ABD’deki erişkinlerin durumunun Avrupa ülkelerine göre
daha ciddi boyutta olduğunu gözler önüne sermiştir. Avrupa ile ABD arasındaki obezite
prevalansı açısından bu farklı sonuç gıda alımını ve enerji harcanmasını etkileyen çevresel
faktörlerin etkisi ile açıklanmaktadır (24).
Ülkemizde obezitenin sıklığı ile ilgili çalışmalar sınırlı sayıda olmakla birlikte,
Türkiye Obezite Hipertansiyon Taraması (TOHTA) 1999-2000 yılları arasında Hüsrev
Hatemi ve arkadaşlarının yürüttüğü, 11 ilde 23.888 kişinin tarandığı kesitsel bir populasyon
çalışmasıdır. Toplum genelinde toplu olma oranı %41.74, obezite prevalansı %25.2
bulunmuştur. Kadınların %33,86’sı erkeklerin %44,36’sı toplu; kadınların %6,17’si
erkeklerin ise %21,56’sı obez bulunmuştur. Her iki cinste obezite prevalansı en fazla 51-60
yaş grubunda görülmektedir. Büyük kentlerimizde okul çağında ve adölesanlarda şişmalığın
%10-15 gibi yüksek oranlarda olduğu bildirilmiştir (30). Kocaoğlu ve Köksal’ın (31)
araştırmasında 11-15 yaş arasındaki adölesanlarda yüksek sosyoekonomik düzeydeki
9
çocukların %7,4’ü, düşük sosyoekonomik düzeydeki çocukların ise %15,3’ü obez olarak
saptanmıştır. Kanbur ve arkadaşları 2000 yılında 6462 adölesanda (9-16yaş) yaptığı bir
araştırmada obezite sıklığını %2,3 olarak bulmuştur. Soylu ve arkadaşları 2002 yılında 1024
prepubertal ilkokul çağı çocuklarında yaptıkları bir taramada yüksek gelirli aile çocuklarında
obezite prevalansının %1,7, orta gelirli aile çocuklarında %1,9 ve dar gelirli aile çocuklarında
%0,5 olarak bulunmuştur (32,33).
2.3. OBEZİTENİN ETYOPATOGENEZİ
Obezite etyolojisinde, tüketilenden daha fazla enerji alınması önemli yer tutar. Enerji
alımı = bazal metabolizma hızı + fiziksel aktivite + vücutta ısı oluşumu (termogenez)
denklemini son derece karışık hale getiren, tüm bunların birbirleriyle etkileşimi ve her bir
bileşenin genetik olarak değişiklik gösterebilmesidir. Obezite, tüm bunları etkileyen henüz
bilinmeyen genetik ve bilinen çevresel etkenlerin değişik oranda rol oynaması ile ortaya
çıkmaktadır (34).
İnsanlarda obezite genelde ailesedir, fakat genetik faktörlerin ayırt edilmesi zordur
(35). Vücut kilo dengesinde genetik etkiler son derece önemlidir. İkizler ile yapılan çalışmalar
da, farklı ortamlarda yetişen ikizlerde belirgin VKİ farkı olmaması, genetik etkiyi
belirlemektedir (36). Termogenez (ısı oluşumu); enerji harcamasının önemli yollarından biri
olup, obezite oluşumunda önemli bir faktördür. Aşırı kalori genelde termogenez arttırılarak
yok edilir. Karaciğer başta olmak üzere, dokulardaki bazı kimyasal olaylar sırasında
termogenezle kalori harcanır (37, 38). Obezite patogenezinde, son zamanlarda adaptif
termogenez bozukluklarının rol aldığı ileri sürülmüştür. Normal bireylerde aşırı yiyecek
alımına, vücudun termik etki olarak adlandırılan bir cevabı olmakta ve kişi normal kilosunu
koruyabilmektedir. Obezlerin bir kısmında bu termik yanıtın bozuk olduğu, bazı araştırıcılar
tarafından saptanmıştır (9).
Organizmada kilo ve enerji dengesi kontrolünü hipotalamus yapmaktadır. Lateral
hipotalamus (LH) beslenmeyi, ventromediyal hipotalamus (VMH) ise doymayı kontrol eder.
LH ve VMH homonların, opioidlerin, katekolaminlerin, nöropeptid-Y (NY) gibi peptidlerin
kontrolü altında çalışır. Beta endorfin ve dinorfin yağlı ve lezzetli gıdalara yönelmeyi
uyarırlar. NY, karbonhidrat ağırlılı olarak beslenmeyi uyarırken opioid antagonistler
beslenmeyi baskılarlar (39).
Yağ dokusu organizmanın temel enerji deposudur. Son yıllarda yağ dokusunun enerji
metabolizması kontrolünde son derece aktif olduğu, adeta bir endokrin bez gibi bazı peptidleri
10
salgılayarak hipotalamusu etkileyip beslenmeyi kontrol ettiği gösterilmiştir. Yağ dokusundan
salgılanan önemli hormonlardan birisi de leptindir. Leptin adipositlerden üretildikten sonra
kan-beyin bariyerini aşarak, arkuat nükleustaki leptin reseptörlerine bağlanır, nöropeptid-Y
salgısını baskılar ve bu yolla tokluk hissini sürdürür. Arkuat nükleustaki nöronlar lateral
hipotalamus ile etkileşir ve melanokortikotropin hormon ve orexin salgılayarak serebral
korteks üzerinden iştah ve yeme davranışını düzenlerler. Aynı nöronlar paraventriküler
nükleuslarla etkileşerek, otonom sinir sitemi ve nöroendokrin sistem yoluyla enerji
kullanımını etkiler (19,40).
Ekzojen Obezite Oluşumunu Etkileyen Faktörler:
Organizmada kalori alımı, alınan kalorinin harcanması ve depo edilmesi belli bir
denge içinde olmaktadır. Bu dengenin bozulması ile obezite oluşmaktadır. Obezitenin daha
çok artmış alım ile ilgili olduğu, olguların büyük bir bölümünde altta yatan başka bir
hastalığın olmadığı görülür. Bu tip obeziteye basit, idiopatik, ekzojen, ya da primer obezite
denir. Obez kişilerin büyük kısmı bu gruptadır. Ekzojen obezite etyolojisinde faktörler
çeşitlidir (41).
Genetik
Son zamanlarda yapılan geniş epidemiyolojik çalışmalar, obezitenin genetik
faktörlerden etkilendiğini göstermektedir. Genetik faktörler özel bir çevresel bağlamla işlev
görürler ve fenotipik sonuca ulaşılır. Farklı genlerin oluşturduğu yatkınlık ile birlikte çevresel
faktörlerin de etkisiyle kompleks bir hastalık olan obezite ortaya çıkmaktadır. Bouchard ve
Perusse’nin gösterdiği gibi kilo almaya yatkınlık birey özel bir çevreye maruz kaldığında
kendini gösterir (42-43).
Çocukluk
yaş
grubundaki
obezitede
ebeveyn-çocuk
ilişkisi
yapılan
çeşitli
araştırmalarla ortaya konulmuştur. Her iki ebeveyn obez ise, çocuğun obez olma olasılığı
%80, sadece biri obez ise %40, her ikiside obez değilse %7 oranında bulunmuştur. İkizlerde
yapılan çalışmalarda, obezitede genetik eğilim fikrini desteklemektedir. Monozigot ikizlerden
biri obez ise diğerinin obez olma olasılığı, dizigot ikizlere göre daha fazladır. Monozigot
ikizlerde BKI neredeyse benzer olup, bu durum ağırlık kontrolünde genetiğin rolünü gösterir.
Evlat edinilen çocukların yağ dağılımının ve BKI’lerinin kendi ana-babalarına benzediği de
gösterilmiştir (44).
Yaş
Obezite her yaşta görülmektedir. Kadın ve erkeklerde en azından 50-60 yaşlarına
kadar yaşa bağlı artış göstermektedir. Obezitenin gelişiminde özellikle önemli olan üç dönem
11
vardır. Bunlar doğum öncesi, 5-7 yaş, ve ergenlikliktir. Araştırma verileri, BKI’ nin yaşamın
ilk yılında arttığını, daha sonraki yıllarda azaldığını göstermektedir. Beş yaşından itibaren
BKI tekrar artmakta ve buna yağlanmanın tekrarlandığı dönem denmektedir. Bu dönem
ergenlik ve yetişkinlikteki şişmanlamada etkilidir. Beş yaş içinde hızlı kilo almaya başlayan
çocukların ergen ve yetişkin olduklarında, BKI ve subskapular deri kıvrım kalınlığı değerleri
6,5 ve 7 yaşından sonra kilo almaya başlayanlardan daha yüksek bulunmuştur. Bunun nedni
olarakta erken kilo almaya başlayan çocukların daha uzun süre yağ depoladıkları
belirtilmiştir. Ergenlik, kalıcı yağlanmanın oluştuğu son kritik dönemdir. Kızlarda yağlanma
erkeklerden daha çok olup, uzun süreli izleme çalışmaları, yetşkin şiman kadınların %30’unun
ergenliğin erken evrelerinde obez olduklarını göstermektedir (45).
Obez bebeklerin, normal ağırlıktaki bebeklere göre 5 yaşında obez olma olasılığı 2.5
kat fazladır (46). Vücutta yağ dokusunun fizyolojik olarak en yüksek olduğu iki dönem
vardır. Ortalama olarak süt çocukluğu döneminde %28 kadar yağ ve prepübertal dönemde ise
%25 kadar yağ vücutta bulunmaktadır. Puberta ile kız çocuğunun yağ dokusunda önemli bir
değişiklik oluşmazken erkek çocukta yağ oranı azalmakta, kas oranı ise artmaktadır (26).
Obezitenin başlangıç yaşı oldukça önemli olup, bebeklik, çocukluk, veya adölesan dönemde
gelişebilir. Bebeklik döneminde başlayan obezitenin yaşla birlikte kendiliğinden düzelmesi
mümkün olmasına karşın, çocukluk ve adölesan dönemde başlayan obezitenin erişkin
dönemde de devam etme riski yüksektir (45).
Cinsiyet
Obezite her iki cinste de görülmekle birlikte kadınlarda görülme sıklığı daha
yüksektir. Yetişkinlerdeki obezitenin kadınlarda daha yüksek oranda görülmesinin nedeni
olarak, gebelikte kazanılan ağırlığın emziklilik döneminde verilememesi, birbirini izleyen
gebelikler ve menapoz döneminde hormon dengesinin bozulması gibi etkenler sayılabilir (47).
Kız adölesanlarda obezitenin başlama ve devam etme riski erkek adölesanlara göre
daha fazladır. Obezite kızlarda ergenliğin erken başlaması ve erken menarş ile birlikte
görülür. Ergenlik dönemi günümüzde geçmişe göre daha erken yaşlarda görülmekte olup bu
dolaylı yada dolaysız olarak toplumun vücut ağırlığının artması ile ilişkili olabilir.
Beslenme Alışkanlıkları
Anne karnında olduğu dönemden itibaren bebeğin beslenme şekli, yaşamın daha
sonraki dönemlerindeki beslenme alışkanlığını etkilemektedir. Süt çocukluğu dönemindeki
karışık yada yapay beslenme obezite riskini arttırırken, anne sütüyle beslenme obeziteye karşı
koruyucu etki göstermektedir (48). Her ağlamadan sonra beslenme tatlı ve unlu besinler
verilmesi obezite oluşumunu kolaylaştırmaktadır.
12
Öğün sıklığı ve düzeni de vücut ağırlığını etkileyen önemli bir faktördür.Günde tek
öğün yiyen kadınlarda, yağ oluşumunu artıran enzimatik değişikliklerin olduğu saptanmıştır
(49). Günde üç veya daha fazla beslenen, öğünlerini düzenli tüketen kişilerde, günde bir veya
iki kez düzensiz beslenenlerden daha az sıklıkta obeziteye rastlanmaktadır (50).
Öğün sayısı azaldığında, öğünde yenen miktar arttığından daha çok besin öğesinin
emilimi insülin yanıtını arttırarak depolamayı arttırmaktadır. Az az çok öğünde yeme ise
insülin konsantrasyonunu düşürerek trigliserit sentezini azaltmaktadır (51).
Kahvaltı yapmama, akşam öğününe ağırlık verme, öğün aralarında kalorisi yüksek
yiyeceklerin tüketilmeside obeziteye neden olabilen beslenme alışkanlıklarındandır (52).
Obezitede en önemli etmen fazla yeme davranışıdır. İştah, beslenme kültürü ile ilgili
olup bireyi alıştığı besini ve pişirme yöntemini seçmeye yöneltmektedir. Devamlı birşeyler
yeme, zoraki yeme, çok fazla yeme gibi davranışlara obezlerin 2/3’ünde, zayıflarınsa
1/3’ünde rastlanmıştır (53).
Obeziteden korunabilmek için çocukluk dönemlerinden itibaren diyetin dengeli ve
yeterli olması, diyetteki doymamış yağ oranının, tuzun ve rafine karbonhidratların alımının
azaltılması gerektiği üzerinde durulmuştur (54).
Sonuç olarak, bireyler çocukluk döneminde uygulanan beslenme şekli ve kazanılan
alışkanlıkları doğrultusunda hareket ederler. Çocukluk döneminde kazanılmış doğru olmayan
beslenme alışkanlıkları obezite oluşumunda ve gelişiminde önemli rol oynar.
Fiziksel Aktivite
Sedanter yaşam biçiminin bir uzantısı obezitedir (55). Obezite genellikle düşük
fiziksel aktivite ile birliktelik göstermektedir.
Düşük düzeyde fiziksel aktivitenin obezitenin nedeni olmaktan çok sonucu olduğuda
düşünebilir. Fiziksel olarak inaktif bir yaşam sürenler veya inaktif hale gelenler, genellikle
aktif kişilere göre daha obezdir. Hareketsizlik obezite nedeni olarak gözlenmekte, obezite ise
hareket eksikliğine yol açarak kısır bir döngü oluşturmaktadır (55). Obezite tedavisine ilişkin
çalışmalar incelendiğinde kilo kaybı sağlamada, egzersizin diyete göre daha az etkin olduğu
görülmektedir. Egzersiz diyet ile birleştirildiğinde yağ kaybını artırmakta ve yağsız doku
kitlesini korumaktadır (56).
Obezite oluşmasında besin alımı kadar enerji harcaması da önenlidir. Endüstrinin
makineleşmesi, evlerde iş kolaylaştırma aletlerinin çoğalması, ulaşım kolaylıkları, araba
kullanılmasının ve televizyon (TV) seyretmenin yaygınlaşması, aktivitenin ve enerji
harcanmasını azalmasına yol açmaktadır (57).
13
TV seyretmek ile obezite arasında pozitif ilişki bulunmuştur (58). TV seyretmek ile
vücut yağ dağılımı ve total vücut yağı arasında bir ilişki olduğuda saptanmıştır (59). TV
reklamları, kişinin tükettiği gıdanın nitelik ve niceliklerini etkilemekte, obeziteye yolaçan
kötü diyet alışkanlıklarına neden olmaktadır. TV seyretme süresi boyunca kişilerin ana
öğünlerine ek olarak ara öğün yaptıkları sıkça görülmüştür. Son yıllarda TV izleyiciliği ve
tüketim paterni ile ilgili birçok çalışma yapılmıştır (60). TV izleme süresi arttıkça kişinin
oturma süresi artmakta, bu da vücut kitle indeksinde artmaya yol açmaktadır.
Sosyoekonomik Kültürel Düzey
Ailenin sosyoekonomik durumu obezite etyolojisinde önemli bir faktördür.
Sosyoekonomik düzeyi yüksek olan ailelerin çocukları aşırı beslenme nedeniyle
şişmanlarken, sosyoekonomik düzeyi düşük ve kalabalık ailelerin çocukları dengesiz
beslenmeye bağlı olarak şişmalamaktadır. Dengeli beslenme alışkanlığı kazanmamış özellikle
okul çağındaki çocuklar ve gençlerin yağ ve şeker içeriği yüksek, hızlı hazır yemek türü
gıdalarla beslenmeye eğilimleri daha fazla olmaktadır (61).
Sosyoekonomik durum ile obezite arasındaki ilişki gelişmiş ve gelişmekte olan
ülkelerde, ve bu ülkelerdeki kadınlar ve erkekler arasında farklılıklar göstermektedir.
Gelişmiş ülkelerde düşük sosyoekonomik düzeydeki kadınlarda obezite prevalansının
artmasına karşın; gelişmekte olan ülkelerde yüksek sosyoekonomik düzeydeki tüm bireylerde
obezite prevalansının arttığı bildirilmektedir (44). A.B.D.’de obezite prevalansı, eğitim düzeyi
düşük bireylerde daha yüksek olarak saptanmıştır. Gelişmiş ülkelerde obezitenin yüksek
sosyoekonomik sınıfta daha az görülmesinin nedeni olarak, bireylerin eğitim ile yanlış değer
yargılarını değiştirmelerinin önemli bir etken olduğu belirtilmektedir (53). Ülkemizde obezite
daha çok yüksek ve orta sosyoekonomik düzeydeki bireylerde görülmektedir. Sosyoekonomik
olarak orta düzeydeki ailelerde daha sık görülmesi ülkemizdeki orta sosyoekonomik
düzeydeki insanların gelişmiş ülkelerdeki yoksul kesim gibi beslendiğini düşündürmektedir
(2).
Psikolojik Etkiler
Stresin hipotalamik hipofizer adrenal aksiste ve kortizol üretiminde etkisi olduğu ve
obezite etiyolojisinde rol oynayabileceğine dair bulgılar bulunmaktadır (62).
Obez bireylerin, üzüntü, sıkıntı, ve güvensizliklerini örtmek için fazla yemeye eğilimli
oldukları düşünülmektedir. Obezitede psikosomatik görüş, obezitenin emosyonel uyaranlara
yanıt olarak ortaya çıkan aşırı yemeye bağlı olduğudur. Öfke, korku ve endişe gibi uyarıcı
durumlarda en sık gelişen yanıt iştah kaybıyken, bazı bireylerin daha fazla yiyerek tepki
verdikleri öne sürülmektedir. Yeme, emosyonel durumu modifiye eder; örneğin anksiyeteyi
14
azaltır. Bu nedenle aşırı yeme, bir dayanma yanıtı ya da aktivasyon ve stres ile ilişkili iç
etkilerden kaynaklanan ipuçları ve doğal açlık ile ilgili ipuçlarındaki karışıklığın sonucu
olarak düşünebilecek, öğrenilmiş bir davranıştır (63).
Psikanalitik kurama göre fazla yeme, psikoseksüel gelişmenin oral dönemine
fiksasyondan kaynaklanır. Yemek yeme, parmak emme gibi oral etkinlikler erken yaşlarda
yakınlığa ve sevgiye eşdeğerdir. Daha sonraki yaşamda sevgi ve güvenliğe olan gereksinim
doyurulmamışsa, oburluk bunların yerine geçer. Yaşam üzücü ise, kişi yiyeceği duygularını
doyurmak için kullanır (64). Aslında aşırı yeme depresyon ve anksiyete ile kötü uyumlu
başetme tepkisi olarak görülmektedir. Obez bireylerin aşırı yemekle anksiyeteyle başetmeyi
öğrendikleri ve bu bireylerin edilgen, bağımlı özelliklerininin bu kişileri alternatif başetme
becerileri geliştirmekten alıkoyduğu öne sürülmektedir. Laboratuvar çalışmaları, obez
bireylerin anksiyete yaratan durumlarda normal kilolu bireylere kıyasla anlamlı şekilde daha
fazla yemek yediklerini göstermiştir (65).
2.4. OBEZİTENIN ÖLÇÜM YÖNTEMLERI
Bu bölümde; obezitenin tanımlanması ve vücuttaki yağ miktarının ölçülmesi için
kullanılan direkt laboratuvar metodlar ve indirekt (antropometrik) ölçümler yer almaktadır.
2.4.1. Vücuttaki yağın direkt ölçümü
Vücuttaki yağın direkt ölçümünü sağlayan metodlar şunlardır:
Kimyasa analiz (kadavra)
Toplam vücut potasyumunun ölçülmesi (K40): Sağlıklı bireylerde toplam vücut
potasyumunu ölçülmesi ile yağsız kitle hesaplanabilir.
Toplam vücut suyunun izotop dilüsyonu ile saptanması : Vücut yağı su içermez.
Yağsız doku kitlesi ise ortalama %72 oranında su içerir. Toplam vücut suyunun ölçülmesi ile
yağsız doku kitlesi bulunabilir.
İzotop dilüsyonu ile diğer vücut sıvılarının saptanması
Toplam vücut nitrojeni
Vücut dansitesinin ölçülmesi : Su altında tartım, pletismografi
Ultrasound ile yağ kalınlığının ölçülmesi
Toplam vücut elektriksel geçirgenliği
Biyoelektriksel impedans analizi (BİA)
Bilgisayarlı tomografi
Nükleer magnetic rezonans
15
Dual-enerji X- ışını absorpsiyometresi (DEXA)
Vücuttaki yağı ölçmede kullanılan direkt laboratuvar yöntemlerinin kullanımı bilimsel
çalışmalarla sınırlı kalmış, yaygın olarak klinik kullanıma girmemiştir. Bu yöntemler yaygın
kullanımda pratik ve ekonomik olmadığı gibi, birçoğunun çocuk yaş grubunda kullanımı
uygun değildir. Obezite yaygın bir sorun olduğu için değerlendirmede kullanılan metodun;
ucuz, emin, kolay tekrar edilebilir olması idealdir (66, 48, 67).
2.4.2. Vücuttaki yağın indirekt ölçümü
Antropometrik ölçümler beslenme durumunun saptanmasında, protein ve yağ
deposunun göstergeleri olmaları nedeniyle önemlidir. Tek bir ölçüm (yaşa göre ağırlık, yaşa
göre boy uzunluğu, yaşa göre boy uzunluğu, yaşa göre baş çevresi gibi) veya boy uzunluğu ve
vücut ağırlığı, deri kıvrım kalınlıkları ve/veya çevre ölçümleri birlikte kullanılarak
değerlendirilmektedir (68).
Antropometrik ölçümler hızlı, uygulanması kolay, pratik ve ucuz yöntemler olmakla
birlikte, kullanılan araçların düzenli olarak kontrol edilmesi, ölçüm yapan kişilerin sürekli
eğitilmesi, referans değerlerin bulunması ve kesişim noktalarının belirlenmiş olması
gerekmektedir. En sık kullanılan yöntemler, boy uzunluğu ve vücut ağırlığı, çevre ölçümleri,
deri kıvrım kalınlıkları (DKK) ve beden kitle indexidir (69, 70).
2.4.2.1 Boy uzunluğu ve vücut ağırlığı:
Boy uzunluğu ve vücut ağırlığı ölçümleri obezite kliniklerinde ve saha
araştırmalarında en çok kullanılan antropometrik ölçümlerdir. Boy uzunluğu, genelde vücut
iskelet yapısı ve beslenme durumunun temel göstergesidir. Vücut ağırlığı ise basit ancak
önemli bir morfolojik gösterge olup, büyüme hızı, obezite ve yetersiz beslenmenin
saptanmasında kullanılır (69).
2.4.2.2. Çevre ölçümleri:
Çevre ölçümleri, vücut dansitesi, yağsız vücut dokusu, adipoz doku kitlesi, total vücut
protein kitlesi ve enerji depolarının göstergesidir. Bunlardan üst orta kol, bel
(abdominal),kalça, uyluk ve baldır çevreleri sıklıkla kullanılır (69).
2.4.2.3. Deri kıvrım kalınlıkları (DKK):
Deri altı yağ dokusunu, değişik bölgelerden ölçüm alınarak belirleme olasılığı vardır.
Bu ölçümlerin toplamı, dansitometri ölçümleri ile korelasyon göstermektedir (71). DKK
ölçümleri içinde; triseps, biseps, subskapular, suprailiak, baldır (medial) deri kıvrım
kalınlıkları sık kullanılanlardır. Pediatrik yaş grubunda triseps deri kıvrım kalınlığı ile obezite
derecesi arasında yakın bir ilişki olduğu gösterilmiştir (71).
16
2.4.2.4. Beden kitle indeksi (Quetelet indeks):
Günümüzde obeziteyi belirlemek için Dünya Sağlık Örgütü tarafından da 1988’de
Garrow tarafından tanımlanan tartı ve boy parametrelerinden yaralanılarak geliştirilen beden
kitle indeksi (BKI) kullanılmaktadır. Toplam vücut yağı ile korelasyon gösteren, ağırlığın
boyun karesine (Ağırlık (kg) / Boy (m2)) bölünmesiyle bulunan bir indekstir (72). BKI’nin
vücuttaki yağ miktarını %90’ın üzerinde doğrulukta gösterdiğini kanıtlamıştır (34).
2.4.2.5. Çocuk ve Gençlerde BKI:
Çocklarda BKI değerleri yaşa bağımlı referans değerleri olup birçok ülkede kendi
populasyonu için bu tür eğriler oluşturmuştur (69). Çocuk ve adölesanlarda, BKI’nın 85.
persantilin üzerinde olması gelecek için ciddi sağlık problemlerine yol açılacağının
göstergesidir. BKI, oldukça hassas, ucuz ve pratik bir obezite teşhis ve takip yöntemidir (73).
2.5. OBEZİTENİN KOMPLİKASYONLARI:
Obezite mortalite ve morbidite gelişiminde başlıbaşına bir risk faktörüdür (74).
Obezite yalnızca görünüm sorunu değil, aynı zamanda kronik hastalıkları hazırlayıcı bir
etmendir (75). Her yıl yaklaşık 300.000 insanın obezitenin hazırladığı kronik hastalıklar
nedeniyle öldüğü rapor edilmektedir (76).
2.5.1. Kalp-damar hastalıkları
Koroner kalp hastalığı, hipertansiyon, serebrovasküler hastalık, derin ven trombozu ve
variköz venler obezitenin kardiovasküler sistemle ilgili komplikasyonlarındandır (77).
Amerikan Kalp Cemiyeti, obeziteyi koroner arter hastalıkları için değiştirilebilir bir
majör risk faktörü olarak sınıflandırmıştır (78). Framingham Çalışması’nda 26 yıl izlenen
yaklaşık 3000 kişide obezitenin cinsiyet farklılığından, yaştan, kolesterol düzeyinden, sistolik
kan basıncından, sigara tiryakiliğinden, glukoz intoleransından ya da sol ventrikül
hipetrofisinden bağımsız bir şekilde, KKH ve konjestif kalp yetersizliği açısından güçlü ve
bağımsız bir risk faktörü olduğu bulunmuştur (84). Obez kişilerde hipertansiyon olmasa bile
hem sol ventrikül kütlesinde hem de işlevinde anormallikler saptanabiliyor olması önem
taşımaktadır (90). obezite ile KVH ve hipertansiyon, dislipidemi, glukoz intoleransı ve
bozulmuş hemostaz dahil KVH risk faktörleri arasındaki ilişki daha iyi anlaşılmaya
başlanmıştır (90).
17
Son 10 yılda çocuklarda kalp-damar hastalıkları görülme sıklığında ciddi bir artış
olduğu saptanmış olup, bu artışta, aile öyküsü, obezite, yüksek kan basıncı, sigara kullanımı,
HDL ve LDL kolesterol düzeylerinin önemli rolü olduğu düşünülmektedir (80).
Çocukluk çağında başlayan obezitede; serum trigliserit, kolesterol, LDL-C ve VLDL
seviyelerinde artma, HDL-C seviyelerinde azalma, sistolik veya diastolik kan basıncında
yükselme olduğu ve erişkin dönemde görülen kardiovasküler hastalıkların çocukluk çağından
itibaren başladığı ileri sürülmüştür (81).
Son yıllarda artmış bel/kalça oranı, insülin direnci, hipertrigliseridemi, lipid
oksidasyonu, hiperkoagülabilite ve hipofibrinoliz gibi yeni risk faktörleri tanımlanmıştır (82).
2.5.1.1. Ateroskleroz
Ateroskleroz, genellikle çağdaş modern uygarlıkların hastalığı sayılmakla birlikte,
mısır mumyalarında da görülmüş, eski yunan yazıtlarında tarif edilmiştir. İnsanlığın en eski
hastalıklarından biridir. Yunan kaynaklı olan ateroskleroz terimi, arteial intima tabakasının
kalınlaşmasını tanımlayan ‘skleroz, sertleşme’ve lipid birikimi ile karakterize tipik lezyonu
tanımlayan ‘atere, gruel’ kelimelerinin birleşimi ile oluşmuştur. Ateroma tabiri ilk kez Bern’li
Albrecht Von Haller (1755) kullanmış, 1904’te Marchand bugünkü terimi ortaya atmıştır
(91).
Tanım: Arterlerde kalınlaşma ve esneklik kaybına neden olan üç damar hastalığı
biçimi için kullanılan genel terimdir (92).
Ateroskleroz: Baskın biçim olan ateroskleroz, sıklıkla lipitten zengin santral pıhtılı
orta kısım içeren intima yerleşimli yağlı fibröz plaklarla karakterlidir. Yunanca ateza sözü
‘lapa ya da çorba’ anlamına gelmektedir.
Mönkeberg’in medial kalsifik sklerozu: Orta boy müsküler arterlerde, genellikle 50
yaşın üstündeki kişilerde görülür.
Aterioskleroz: En sık yüksek tansiyon ve diabetes mellitus ile birliktedir. Hastalığın
ilerleme hızı ve nedeniyle ilişkili olarak hyalin ve hiperplastik olarak iki anatomik tipi vardır.
Her ikiside damar duvarı kalınlaşmasıyla lümen daralmasına yol açar ve sonuçta doku ve
organlarda iskemik zedelenme ortaya çıkar.
Fizyopatoloji: Aterosklerozun belirgin öneminin, nedenini araştırmaya yönelik
araştırmalar nedeniyle patogenze ilişkin çok sayıda teori ortaya atılmıştır.
18
Bu konuda
günümüzde en çok dikkati çeken zedelenmeye yanıt hipotezidir. Bu tezin içeriği ana hatlarıyla
şunlardır (92):
Kronik ya da yinelenen endotel zedelenmesi: Zedelenmeye yanıt hipotezin can alıcı
noktasıdır. Dolaşan endotoksinler, anoksi, karbonmonoksit yada diğer sigara dumanı ürünleri,
viruslar ya da homosistein gibi spesifik endotel toksinleri etkili olabilir ancak daha da önemli
olan hemodinamik bozuklukların (soyucu zorlama, türbulan akım) ve hiperkolesteroleminin
(olasılıkla ikisi birlikte) olumsuz etkilerinin sorumlu olduğu düşünülmektedir. Soyucu
zorlama ve türbulan akımın, endotel permeabilitesi, rejenerasyonu ve reseptör aracılı LDL
endositozunu artırdığı deneysel olarak gösterilmiştir.
VLDL ile birlikte yüksek kolesterol içeriğiyle ağırlıklı olarak LDL ya da
oksitlenmiş LDL ‘den oluşan lipoprotein sızması: LDL’nin oksidatif modifikasyonunun
günümüzde aterogenez sürecinin önemli bir boyutu olduğu düşünülmektedir. Oksitlenmiş
LDL’nin kendisi de endotel hücrelerine toksik olup zedelenmeyi artırır. Monositler için
kemotaktik ve makrofajlar için immobilizasyon etkisiyle aterom oluşum bölgesinde
toplanmasını sağlar. Sonuçta aterom plaklarının lipid içeriğinin büyük ölçüde oksitlenmiş
LDL olduğu düşünülmektedir.
Zedelenme
odaklarında
intima
ya
da
media
kökenli
endotel,
monosit/makrofajlar, T lenfositler ve düz kas hücrelerini içeren bir dizi etkileşmeler:
Endotel hücrelerine adezyon gösteren monositlerdaha sonra migrasyon yaparak subendotelial
lokalizasyona ulaşılar. Burada makrofajlara transforme olup büyük ölçüde oksitlenmiş LDL
yapısındaki lipoproteinleri fagosite ederek köpüksü hücrelere dönüşürler. Hiperkolesterolemi
devam ettiği sürece, monosit ve lenfosit adezyonu, düz kas hücreleri‘nin subendotelial
proliferasyonu, makrofajlar ve düz kas hücreleri içinde lipid birikimi sürecek ve makroskopik
olarak ‘yağlı çizgilenme’ şeklinde görünen intimada köpüksü hücre agregatlarına yol açar.
İntimada prolifere olan düz kas hücrelerinin bağ dokusu oluşturmaları: bu bağ
dokusu özellikle intimal yüzde belirgin olur ve fibröz kep denen yapıyı oluşturur. Köpüksü
hücre odakları çevresinde düz kas hücrelerinin proliferasyonuyla yağlı çizgilenme, olgun
yağlı-fibroz ateroma dönüşür.
2.5.1.1.1. Risk Faktörleri:
Yaş, cinsiyet,ailesel yatkınlık gibi yapısal risk faktörlerinin yanında kısmen de olsa
kontrol edilebilen dört temel risk faktörü bulunmaktadır (93):
1- edinsel hiperlipidemi
2- hipertansiyon
19
3- sigara içme
4- diabet
Bu temel risk faktörlerinin yanında diğer risk faktörleri tabloda verilmiştir (94).
Tablo 1: Ateroskleroz risk faktörleri
Faktör
Kanıtlanmış risk*
Değiştirilebilirlik**
Hiperkolesterolemi
güçlü
evet
Düşük HDL seviyesi
güçlü
evet
Hipertansiyon
güçlü
evet
Erkek cinsiyet
güçlü
hayır
Diabet
güçlü
mümkün
güçlü
hayır
Ailede erken koroner
arter hastalığı hikayesi
Yüksek Lp a*** seviyesi
güçlü
ılımlı
Sigara içme
orta
evet
Post menopozal kadın
orta
mümkün
Hiperfibrinojenemi
orta
mümkün
Hiperhomosisteinemi
orta
evet
Fiziksel inaktivite
orta
evet
Obezite
orta
evet
Anjiotensin converting
enzim polimorfizmi
tartışmalı
hayır
*: risk faktörü olarak etkileme düzeyi ;
**: tedavi ile risk faktörünün değiştirilebilirliği;
***: lipoprotein a
20
HİPERHOMOSİSTEİNEMİ
Bu bölümde ateroskleroz risk faktörlerinden biri olan hiperhomosisteinemi üzerinde
durulacaktır.
Homosistein ve Metabolizması
Homosistein, metioninden bir metil grubunun ayrılmasıyla ortaya çıkan ve proteinin
primer yapısında yer almayan kükürtlü bir aminoasittir. Kimyasal adı 2-amino 4merkaptobutirik asittir.
HS-CH2-CH2-CH-COOH
NH2
Şekil 1: Homosistein’in kimyasal yapısı
Metioninden Homosistein Oluşumu
Metioninin görevi metil verici olarak bazı sentezlere katılmaktır. Bunun için metil
grubunun bağlandığı kükürdün reaktif hale getirilmesi gerekir. Metionin, adenozin trifosfat ile
reaksiyona girerek adenozil takısına kükürt aracılığıyla bağlanır. Böylece kükürt pozitif
değerlikli hale geçer. Oluşan aktif metionin (S-adenozil metionin) metil grubunu vermek
üzere transmetilasyon reaksiyonlarına katılır. Metioninden metil grubu ayrıldıktan sonra,
adenozil takısı hidrolizle ayrılır ve geriye homosistein kalır (Şekil 3). Homosisteinin yaklaşık
yarısı yeniden metillenerek metionine dönüşebilir. Diğer yarısı transsülfürasyona uğrar.
Homosistein, 5-metil tetra hidrofolat varlığında (MTHF) B12’ye bağımlı metionin sentaz (MS)
tarafından metionine remetile olurken, THF, folat döngüsüne girerek tekrar MTHF’a
dönüştürülür. Karaciğer ve böbrekte homosistein remetilasyonu betain-homosistein metil
transferaz (BHMT) aracılığıyla da gerçekleştirilir. Metionin döngüsünde, diyetle alınan
metionin, metil transferaz için metil grubu vericisi olarak yardım eden SAM’e dönüşür. Bu
reaksiyonda oluşan diğer bir ürün, S-adenozil homosistein hidrolaz tarafından homosistein ve
adenozine hidrolizlenen S-adenozil homosisteindir (SAH). Homosistein, B6’ya bağımlı
sistationin β-sentaz (CBS)ile sistationine dönüştürülür. Sistationin ise yine B6’ya bağımlı bir
21
enzim olan sistationaz aracılığıyla sisteine dönüşür. Oluşan sistein daha sonra inorganik
sülfata dönüştürülerek idrarla atılır. Transsülfürasyon yolu sınırlı doku dağılımı gösterir
(karaciğer, böbrek, pankreas ve beyin) (98).
REMETİLASYON YOLU
METİONİN
DNA
Tetrahidrofolat (THF)
S-Adenozilmetiyonin
Folat
Döngüsü
N.N-dimetil glisin
MS BHMT
B12 Betain
Metiyonin
Döngüsü
5.10-metilen
Tetrahidrofolat
(CH2 THF
S - {RNA
PROTEİN
Metil transferaz
SCH3
MTHFR
5-metil
tetrahidrofolat
CH3THF
S-Adenozil homosistein
HOMOSİSTEİN
CBS
B6
Sistatiyonin
CYS
CBS:Sistationin β sentaz
CYS:γ-sistationaz
MS:Metiyonin sentaz
MTHFR:Metilen tetrahidrofolat
Redüktaz
BHMT:Betain-homosistein
transferaz
B6
TRANSSÜLFÜRASYON
Sistein
Sülfat(SO4)
Şekil 2: Homosistein Metabolizması
Plazma Homosistein Düzeyini Etkileyen Etmenler
Plazma homosistein konsantrasyonu çeşitli etmenler tarafından düzenlenir. Bunlar
genetik etmenler (MTHFR enziminin aktivitesinde azalma, diyabet, hipotiroidi, malignite,
psöriasis gibi), ilaç kullanımı (kolestiramin, metotreksat, antikonvülzanlar, siklosporin,
androjenler), yaşlanma, yaşam tarzı (alkol, kahve, çay, sigara kullanımı, fiziksel aktivite) ve
22
gebelik olarak sıralanabilir. Sigara B6 vitamini sentezini engelleyerek hem bazal homosistein
düzeyini hem de metionin yüklemesi sonrası plazma homosistein düzeyini yükseltir (98, 99).
Süregen böbrek yetmezliğinde, kreatinin düzeyi ile ilişkili olarak metabolizmadan mı, azalmış
atılımdan mı kaynaklandığı açık değildir (100). B6, B12 ve folik asit eksikliği
hiperhomosisteinemiye yol açar. Pernisiyöz anemili hastaların yaklaşık %96’sında
homosistein düzeyleri normalin üzerindedir (100, 101). Serum homosistein düzeyleri
yaşlılarda yüksek bulunmuş ve yaşla pozitif ilişki gösterilmiştir (102). Yaşlı erkeklerde
kadınlardan, beyaz ırkta zencilerden ve Asyalılardan daha yüksek olduğu gösterilmiştir. Yine
bazal ve metionin yükleme sonrası homosistein düzeylerinin, menopoz öncesi kadınlarda
menopoz sonrası kadınlardan daha düşük olduğu gösterilmiştir. Gebelikte ise homosistein
düzeyi düşer (102, 103, 104, 105).
MTHFR enziminin aktivitesindeki azalma, plazma homosistein düzeyinin artmasına,
folat düzeyinin ise azalmasına yol açar. Çünkü plazmada folat başlıca metil-tetrahidro folat
şeklinde bulunur. MTHFR, metil tetrahidrofolatı oluşturan enzimdir. Bu enzimi kodlayan
gende baz 677’de sitozin yerine timin gelmesi aktivitenin ve ısıya dayanıklılığın değişmesine
neden olur (termolabil MTHFR). Bu gende görülen diğer bir mutasyon 1298. bazda
adenozinin sitozine değişmesidir (A1298C). Bu tip mutasyonda ise enzimin aktivitesinde
azalmaya rağmen plazma homosistein ve folat düzeyleri normaldir (106).
Sistationin beta-sentaz enziminin eksikliği otozomal resesif olarak geçer ve homozigot
veya heterozigot oluşuna göre plazma homosistein düzeylerini etkiler (98, 106).
Normal metabolik koşullarda homosisteinin sentezi ve katabolizması arasında sabit bir
denge vardır. Metionin alımı arttığında transsülfürasyon yolu hızlanır. Her iki yolda enzim ya
da koenzimlerdeki bir bozukluk homosisteinin plazmadaki düzeylerinin artmasına yol açar.
Bu artış belirli bir düzeye eriştiğinde homosistinüri görülür. Sağlıklı yetişkinlerde total
homosistein düzeyi plazmada 5-15 mikromol/l, serumda ise 13-18 mikromol/l olarak tespit
edilmiştir. Pediatrik hastalardaki normal değeri 3,7-10,3 mikromol / l’dir. (98).
Homosisteinemi prevalansı genel toplumda %5 civarındadır. Ancak trombotik olay
yaşayan kişilerde sıklık %15-50’ye çıkmaktadır. Hafif dereceli hiperhomosisteinemide serum
homosistein düzeyi 16-30 mikromol/l, orta dereceli hiperhomosisteinemide 31-100
mikromol/l, ağır hiperhomosisteinemide ise 100 mikromol/l üzeri olarak tanımlanmıştır.
Hiperhomosisteinemi, periferal, serebral ve koroner arter hastalıklarında ve venöz trombüs
durumlarında
ortaya
çıkan
bir
laboratuar
bulgusudur.
Çeşitli
çalışmalarda
hiperhomosisteineminin vasküler hastalık açısından bağımsız bir risk faktörü olduğu
gösterilmiştir (107-109). Hiperhomosisteinemi, hayatın erken döneminde inme riskini
23
arttırmaktadır. Bir çalışmada yenidoğan döneminde inme geçirenlerde homosistein düzeyleri
yüksek saptanmıştır (110). Hiperhomosisteineminin endotel hasarına yol açtığı ve buna bağlı
olarak hastalıkların geliştiği ileri sürülmektedir. Homosisteinin damar toksisitesi birbirinden
farklı birçok etmenin katılımıyla ortaya çıkar. Bunlar şu şekilde sıralanmaktadır:
1. Homosisteinin
homosistin,
karışık
disülfidler
ve
homosistein
tiyolaktona
otooksidasyonu esnasında, hidrojen peroksit, süperoksit ve hidroksil radikali gibi
çeşitli sitotoksik reaktif oksijen türlerinin oluşumunu arttırır. Bunlar lipid
peroksidasyonunu uyararak düşük dansiteli lipoproteinin oksitlenmesine (LDL)
oksitlenmesine ve dolayısıyla trombosit aktivasyona ve kümelenmesine yol açar.
Endotelden serbestleşen NO, süperoksit radikaliyle birleştiği için tüketilir. Sonuçta
NO aracılığıyla gerçekleşen endotel bağımlı vasodilatasyon bozulmuş olur (98).
2. Hiperhomosisteinemi,
endotelin
antitrombotik
özelliğini
protrombotik
yönde
değiştirir.
3. Homosistein damar düz kasındaki hücre büyümesini arttırır. Hücre dışındaki matriks
bileşenlerinin birikimini hızlandırır.
4. Damar düz kas hücresindeki Ca salınımı ve damar reaktivitesi hiperhomosisteinemide
artar (100,111).
Tüm bunların sonucunda pıhtılaşma ile pıhtı yıkımı arasındaki denge pıhtılaşma
yönünde değişir. Böylece tromboz ve ateroskleroz artar.
Homosistein metabolizmasında yer alan vitamin kofaktörler olan folat, B6 ve B12’nin
ağızdan kullanılması ile homosistein seviyeleri düşürülebilir. Yalnızca total plazma
homosistein ölçümleri, hiperhomosisteinemili olguların %40’ından fazla tespit edilememesine
yol açar. Bu nedenle metionin yüklemesi sonrası plazma homosistein düzeylerinin de
değerlendirilmesi gerekir. Açlık homosistein düzeyleri daha çok B12 ve folat bağımlı
remetilasyon yolunu yansıtırken, yükleme sonrası homosistein düzeyleri ise B6 vitaminine
bağımlı transsülfürasyon yolunu yansıtır (107, 112, 113).
Karaciğer Hastalıklarında Homosistein
Karaciğer sirozunda yüksek metionin ve homosistein düzeyleri uzun zamandan beri
bilinmektedir. Bu durumu açıklayabilecek pek çok neden ileri sürülmüştür. Hem remetilasyon
hem de transsülfürasyon yolundaki enzim aktivitelerindeki azalmalar sorumlu tutulmuştur
(114, 115, 116).
24
2.5.1.2. Endotel Fonksiyonu ve Obezite
Aterosklerozun erişkin dönemdeki klinik bulgularının ortaya çıkmasından önce, çocuk
ve genç erişkinlerin arterlerinde patolojik değişimlerin oluşuyla birlikte uzun bir preklinik
dönem sonrası geliştiği gösterilmiştir (Stary, 1989). Fetal hayatta rol oynayan faktörler
(‘serebrovasküler hastalık hipotezinin fetal orijinleri’; Barker et al.1993) ve erken postnatal
dönemdeki faktörlerin (Singhal ve Lucas, 2004) etkisiyle veya programlaması (Lucas, 1991)
sonucu ateroskleroz ve komplikasyonları gelişir. Bu programlama direkt olarak vasküler
fizyolojiyi etkilemek yoluyla (Leeson et al. 1997,2000) ve ayrıca obezitede olduğu gibi
kardiovasküler risk faktörlerini programlamak yoluyla olabilir (Singhal et al.2002b).
Çocukluk dönemindeki klasik kardiovasküler risk faktörleri özellikle zararlı olabilir Klag et
al. 1993). Örnek vermek gerekirse, çocukluk dönemindeki obezite, erişkin dönemdeki
ağırlıktan bağımsız olarak erişkin kardiovasküler sağlığında olumsuz etkilere sahiptir (Must et
al. 1992; Vanhala et al. 1998). Obezitenin koroner arter hastalığı yönünden bağımsız bir risk
faktörü olduğu iyi anlaşılmış olmasına rağmen, yağ kitlesinin damar fizyolojisi üzerindeki
etkisi henüz iyi anlaşılamamıştır. Yağ fazlalığı, özellikle visceral yağlanma kardiak riski
etkileyen metabolik sendromun (kan basıncı, insülin direnci, kan lipidlerinde anormallik ve
inflamasyon) komponentlerinin oluşumuna zemin hazırlar. Obezite ayrıca direkt damar
fizyolojisini etkilemek yoluyla da aterosklerozu tetikliyor olabilir (95).
a. Endotel disfonksiyonu ve ateroskleroz gelişimi: Arter fizyolojisindeki endotelin
merkezi rolünü ilk kez Furchgott ve Zawadzki (1980) tespit etmiştir ve izole edilen arterlerde
asetil kolinin vasodilatatör etkisini gösterebilmesi için gerekli endotel gevşetici faktör
üretimini saptamışlardır. Daha sonra endotel kaynaklı gvşetici faktör nitrik oksit (NO) olarak
adlandırılmıştır (Palmer et al. 1987). Günümüzde bilinmektedirki; endotel kaynaklı NO
önemli bir anti-aterojenik moleküldür ve vasodilatatör etkilerinin yanında platelet aktivasyonu
inhibisyonu, monosit-endotel ilişkileri, düz kas proliferasyonu ve migrasyonu üzerinde
etkileri vardır. Gerçekte vasküler endotelin ateroskleroz patogenez ve ilerlemesindeki kritik
rolü günümüzde iyi anlaşılmıştır (Ross, 1993). Bu hücreler tromboz, inflamasyon ve
vazomotor regülasyonda önemlidirler. Sonuç olarak aterosklerozun erken evresinde endotel
fonksiyonu bozulur ve bu durum koroner ve periferik arterlerde anjiografik olarak önemli
derecede aterosklerotik plakların gelişiminden önce tespit edilebilir (96).
25
b. İnsülin direnci ve endotel disfonksiyonu: Damar biyolojisindeki en önemli
çözümlenmemiş konulardan biri de insülin direnci varlığı ile endotel fonksiyonu arasındaki
ilişkidir (Wheatcroft et al. 2003). En çok kabul gören hipotez insülin direncinin endotel
disfonksiyonuna neden olduğudur. Metformin ile yapılan insülin direnci tedavisi endotel
yapısını iyileştirir. Alternatif bir hipotez de, insülin direnci ve endotel disfonksiyonunun
adipoz dokudan salınan inflamatuar mediatörler nedeniyle daha önceden oluştuğudur
(Yudkin, 2003). Son olarak üçüncü bir hipotez ise endotel disfonksiyonunun insülin direncini
indüklediğidir (ör: iskelet kan akımını azaltarak kastaki glukoz kullanımını azaltır)(96).
c. Leptin ve endotel fonksiyonu: Yağ dokusu pasif bir enerji deposu olmayıp obezite
ve vasküler hastalıkta önemi giderek artan fizyolojik olarak yüksek oranda aktif bir dokudur.
Yağ dokusu obeziteyle ilişkili serebrovasküler hastalık riskini artırabilecek ve doğrudan kan
damarlarını etkileyecek sitokin benzeri biolojik olarak aktif moleküller salgılamaktadır. Bu
moleküllerden damar fonksiyonu üzerine etkisi en fazla olabilecek iki molekül leptin ve
adiponektindir. Adiposit kaynaklı leptinin birincil görevi iştah ve vücut ağırlığının
düzenlenmesidir. Leptin konsantrasyonu vücuttaki yağ oranı artıkça katlanarak artar ve obez
bireylerde belirgin olarak artmış leptin konsantrasyonu muhtemelen, leptinin etkilerine olan
direnç sonucudur. Leptin reseptörlerinin vasküler hücreler ve diğer hücre populasyonlarındaki
geniş dağılımı ve aterosklrotik lezyonlar leptinin vasküler fizyolojide önemli bir rol
oynadığını desteklemektedir. Deneysel modellerde leptinin anjiojenik aktivitesi, endotel
hücrelerinde oksidatif stresi artırıcı etkisi, vasküler kalsifikasyonu ve düz kas hücre
proliferasyonunu tetikleyici etkisi gösterilmiştir (96).
d. Adiponektin: Adiponektin, düşük konsantrasyonları yağlanmayı artıran yegane
adipokindir. Adiponektinin önemli bir anti-aterojenik ve anti-diabetik mlekül olduğu
düşünülmektedir ve insülin direnci olan hastalarda, tip 2 diabetik hastalarda ve koroner kalp
hastalığı olan hastalarda düşük konsatrasyonlarda bulunur ( Kumada et al. 2003). İn vitro
çalışmalar desteklemektedir ki; adiponektinin kardioprotektif etkisi TNF-α bağımlı monosit
adezyonunu inhibe ederek, köpük hücre oluşumunu ve kas hücre proliferasyonunu
önlemektedir.
Aterosklerozun oluşumunda damarda oluşan erken fizyololojik değişikliklerin noninvaziv olarak saptanabilmesiyle birlikte, erken kardiovasküler risk faktörleri daha iyi
anlaşılmaya başlanmıştır (96).
26
2.5.1.3. Endotel Fonksiyonunun Ölçümü
Endotel fonksiyonu genellikle koroner ya da periferik arterlerde değerlendirilir.
Genellikle en sık kullanılan yöntem endotel fonksiyonunun, koroner arterlere yapılan asetil
kolin infüzyonu ile tespit edilmesidir. Asetil kolin NO salınımına neden olarak koroner
arterlerde vasodilatasyon sağlar. Periferik dolaşımda ise en sık brakial arter, karotis, yüzeyel
femoral arter ve radial arterler kullanılır. Non-invaziv olarak brakial arter endotel fonksiyonu
ölçümü akıma bağlı genişleme (flow mediated dilatation; FMD) ile değerlendirilir (96).
a. İntima media kalınlığı (IMT) ölçümü: İntima media kalınlığının artışı yüksek
rezolüsyonlu ultrasonografi ile görüntülenebilir. Çocuklarda erken ateroskleroz, artmış intima
media kalınlığı olarak ortaya çıkabilir. Karotis intima media kalınlığı erişkinlerde büyük
oranda yaşa ve cinsiyete bağlı olarak değişir ( 96). Ancak 10-25 yaş arası çocuk ve genç
erişkinlerde yapılan çalışmalarda görülmüş ki,18 yaşa kadar IMT yaş ve cinsiyetten
etkilenmemektedir. 18 yaş sonrası duvar kalınlığı erkek cinsiyette hızla artmaktadır.
Erişkinlerde yapılan çalışmalarda karotis IMT > 0,8 mm olduğunda kardiyovasüler
hastalıkta belirgin risk artışı saptanmıştır. (97).
b. Arterial gerginlik ölçümü: Erken aterosklerozu tespit etmenin diğer bir yöntemi
arter duvarının sertliğinin ya da elastikiyetinin ölçümüdür. Arterial sertlik (kompliyans),
arteriel duvar basıncı ve arterin yapısal komponentleri olan kollagen ve elastin tarafından
belirlenir. Endotel fonksiyonuna benzer şekilde arteriel sertlik de yüksek rezolüsyonlu
ultrasonografi kullanılarak non-invaziv yöntemlerle ölçülebilir. Arterial sertlik, periferik
arterde nabız basıncına bağlı olarak damar duvar çapındaki değişikliğin ölçülmesiyle
hesaplanır (Lehnmann et al. 1997). Her mmHg nabız basıncına bağlı en küçük damar çapı
değişikliği damarın sertliğini gösterir.
Alternatif alarak arteriel sertlik, nabız dalga hızı (pulse wave velocity) ile indirekt
olarak hesaplanabilir. Nabız dalga hızı periferik ve santral dolaşımda doppler ultrasonografi
ve manyetik rezonans görüntüleme kullanılarak ölçülebilir (96).
27
2.5.2. Hipertansiyon
Obez adölesanlarda ve genç erişkinlerde hipertansiyon görülme oranı normallerden iki
kat fazladır. Vücut ağırlığı fazla olan çocukların %30’nun kan basıncı değerleri 90. persentilin
üzerinde olup, vücut ağırlığı azaldığında normale dönmektedir (117). Obezlerde aşırı besin
alımı, yüksek yağ ve karbonhidratlı gıdalarla beslenmeyle SSS (sempatik sinir sistemi)
aktivasyonu olmakta ve katekolaminlerin salınımı artmaktadır. Artmış katekolaminlerin,
direkt etkisi ile kan basıncında ve kalp tepe atımı hızında; dolaylı olarak da renin-anjiotensinaldosteron sistemini uyararak sodyum absorbsiyonunda artışa neden olduğu ileri sürülmüştür.
Ancak obezlere normal sodyum içeren zayıflatıcı diyet uygulandığında, sodyumdan bağımsız
olarak kan basıncında, plazma renin ve aldosteron düzeylerinde düşme olduğu gösterilmiştir.
Rachini ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada, obezlerin diyetle alınan sodyuma daha duyarlı
olduklarını, bu duyarlılığa hiperinsülinemi, hiperaldosteronizm ve SSS aktivasyonundaki
artışın birlikte neden olduğu gösterilmiştir.
Arıstımuno ve arkadaşlarının (1984), okul öncesi ve okul çağındaki toplam 5000
çocuk üzerinde yaptıkları Bogalusa Kalp Çalışmasında, obezlerin obez olmayanlara göre kan
basıncı değerlerinin daha yüksek olduğunu saptamışlardır (81).
2.5.3. İnsülin Direnci ve Diabetes Mellitus (DM)
Yapılan çalışmalarda insüline bağımlı olmayan DM’lu hastaların büyük bir
bölümünün fazla kilolu olduğu saptanmıştır. BMI’nin tip II DM riski için dominant belirleyici
olduğu gösterilmiştir (118).
Tip II DM tanısı konan hastaların en az %60’ı obezdir. Beden ağırlığının artması ile
diyabetin metabolik ve hormonal bozukluklarının ağırlaşması arasında çok sıkı bir pozitif
korelasyon vardır (119).
Obezite, genetiksel veya çevresel faktörlerin etkileşimiyle sonuçlanan diabetin
gelişiminde birçok toplum için güçlü bir risk faktörüdür. Ayrıca bireyin genetik olarak diabete
yatkınlığının ve şişmanlığının derecesi ne kadar fazla ise diabet o oranda erken yaşlarda
başlayıp ağır seyretmektedir (47).
DM’la birlikte olan obezite insülin direncinin ağırlığını arttırır. Nondiabetik kişilerde,
glikoz atılımındaki bozulma vücut yağ oranının %30’lara ulaşması ile oluşur, bu seviyenin
altındaki yağ artışının insülin duyarlılığında daha ileri derecede düşmeye neden olmadığı
bildirilmiştir (79).
28
2.5.4. Lipid Metabolizması
Obez hastalarda plazma lipid düzeyinde anormalliklere sık olarak rastlanmaktadır
(120, 121). Obezitede, plazma trigliserid (TG), total kolesterol, LDL kolesterol düzeyleri
yüksek ya da normal, HDL düzeyi ise düşük olarak bulunabilir (122, 123).
Yapılan bir çalışmada vücut ağırlığında %10 oranında artışın plazma kolesterol
düzeylerini yaklaşık olarak 12 mg/dl kadar arttırdığı bulunmuştur (69). Zayıflama ve vücut
yağ miktarında azalma ile plazma TG konsantrasyonunda düşme ve HDL kolesterolde artma
birçok çalışmada gösterilmiştir (123, 124).
2.5.5. Solunum Sistemi
Obezitenin solunum fonksiyonları üzerine olan etkileri genel etkiler ve obeziteye bağlı
uyku apne sendromu (Pickwickian sendromu) olarak iki grupta incelenebilir. Boyunda, üst
solunum yollarında, göğüs duvarında ve karında yağ birikimi solunum sisteminin mekenik
fonksiyonlarını bozar. Fonksiyon bozukluğu daha çok kitle etkisi olarak, yatar pozisyonda
belirgindir. Obezitede görülen pulmoner fonksiyon değişiklikleri, akciğer volümünde azalma
ve restriktif tipte solunum yetmezliği ile karekterizedir.
Obezite ile birlikte olan en önemli solunum sistemi problemi uyku apnesi olup,
patogenezinde üst solunum yollarında oluşan daralma ve solunum yollarındaki kollaps rol
oynamaktadır. Boyun çevresi, boyundaki yağ birikimini gösteren bir çeşit indekstir (125).
Boyun bölgesinde deri altında depolanan bölgesel yağlanma üst solunum yollarına baskı
yaparak nefes alamamaya yol açmaktadır (126). Apneik epizod, horlama öyküsü ve gün
boyunca uykululuk hali olan obez bireylerde uyku çalışmaları yapılmalıdır. Acil olarak
zayıflamak tedavinin en önemli basamağıdır (40).
2.5.6. Endokrin bozukluklar
Obez hastalarda çeşitli endokrinolojik bozuklukların bulunduğu gösterilmiştir (127).
Obezite hormonların düzeyinde ve bu dolaşan moleküllerin sekresyon veya klirens
paternlerinde değişiklik gibi birçok endokrin değişiklik ile ilişkilidir. Genel olarak vücut
bileşimi ve yağ dağılım tipi ile seks hormon düzeyleri arasında yakın ilişkiler bulunmaktadır
(8). Obez erkeklerde impotans ve oligospermi; obez kadınlarda ise amenore, fertilite güçlüğü,
erken menarş, geç menapoz, anovulatuar sikluslar ve hirşutizm gibi endokrin problemlere sık
rastlanmaktadır. Obez kadınlarda hiperandrojenizm ve anovulatuar siklus riskinin yüksek
olduğu görülmektedir (128).
29
2.5.7. Safra kesesi hastalıkları
Obezite, bilier kolesterol sekresyonunu arttırdığından dolayı safra kesesi taşı oluşumu
için bir risk faktörüdür (129). Amaral ve Thompson’ın bildirdiğine göre, morbid obez
hastaların %50’sinde safra taşı öyküsü bulunmaktadır (130).
Son zamanlarda obez hastalarda görülen patogenezi henüz açıklanamamış olan
karaciğerin yağ infiltrasyonu ile ilişkili, enzim yüksekliği ile ortaya çıkan hepatosteatoz, kilo
kaybı ve egzersizle azalmaktadır (131).
2.5.8 Kanser
Obez hastalarda bazı cins karsinomların daha sık geliştiği bilinmektedir. Obez
erkeklerde kolon, rektum, prostat; obez kadınlarda ise endometriyum, meme ve safra kesesi
karsinomlarının daha sık görüldüğü ileri sürülmektedir (132).
2.5.9. Kemik, eklem, bağ dokusu hastalıkları
Obezlerde osteoartrite sık rastlanır. Diz ve ayak bileklerinde gelişen osteoartrit fazla
kiloların yarattığı travmayla oluşur (65).
Blount hastalığı ve sıyrılmış femoral epifiz özellikle obez adölesanlarda gelişebilen
kalıcı bir deformitedir. Tekrarlayan ayak bileği burkulmalarıda obez çocuklarda daha sıktır.
Her iki durumda obezitede ki artmış yükten kaynaklanmaktadır (133).
2.5.10. Psikolojik bozukluklar
Obez bireylerde obeziteye özgü psikolojik sorunlar bulunmaktadır. Anksiyete,
depresyon, distoni gibi psikopatolojik bulgular, obezitenin nedeni olmaktan çok sonucudurlar.
Obezitede etyolojik önemi olan psikolojik etmenlerle, obezitenin sonucu olan duygusal
bozukluklar ayrılmalıdır (134).
Beden imajının aşağılanması ve küçümsenmesi morbid obezlerde sık restlanılan bir
sorundur. Obez bireylerin çoğu, diğer kişilerin kendilerinden tiksindiğini ya da küçük
gördüğünü düşünürler. Bu nedenle olumsuz bir benlik kavramına sahip olup sosyal işlevleri
bozulur (65). Obez bireylerin azalan sosyal aktiviteleri nedeniyle kendilerini pasifize ettikleri,
toplumdan soyutladıkları, yalnız yaşamaya eğilimli oldukları saptanmıştır (135).
Depresyonun obeziteye yol açtığı veya obezitenin depresyona neden olduğu
durumları ayırt etmek oldukça güçtür. Bununla birlikte yapılmış bir çalışmada obez
adölesanların %32’sinin depresyon kriterlerini taşıdığı bulunmuştur (136).
30
2.6. Obeziteden Korunma
Obezitenin oluşumunu önlemek, gelişmiş olan obezite sorununu çözmekten daha
kolaydır. Obezite gelişmesini önleyecek doğru kazanılmış alışkanlıklar ve yaşam biçimi aynı
zamanda kişinin genel sağlığının korunmasında da önemli bir etkendir. Ayrıca, obezite
günümüzde toplam sağlık hizmetleri tüketiminin yaklaşık %4-8’ini oluşturan önemli bir
ekonomik yüktür. Üretkenlik kaybından kaynaklanan dolaylı maliyet daha da yüksek olabilir.
Bu nedenlerden dolayı obezitenin önlenmesi için çaba sarfedilmelidir (137).
Yaşamın değişik dönemlerinde ortaya çıkabilecek olan obeziteden korunabilmek için
aile ve çocuklara dengeli beslenme yöntemlerinin anlatılması, bireylere daha çocuk yaşlarda
spor alışkanlığı kazandırmanın yolları ve bunların kitle iletişim araçları ile duyurulması
sağlanmalıdır (138).
Obeziteyi önlemede sağlıklı beslenme ilk adımdır. Öğünlerin kalorisi iyi dengelenmiş
ve miktarı normal olmalıdır. Sebze, meyve ve yağsız etlere ağırlık verilmelidir. Fiziksel
aktivite arttırılmalı, bireylerin sedanter yaşam tarzından uzaklaşmaları sağlanmalıdır. Fiziksel
aktivitenin şiddetinden çok süresi önemlidir (65).
Erken yaşlardan başlayarak yiyecekler sıkıntı ve endişeyi yatıştırıcı olarak
kullanılmamalıdır. Yeterlilik duyguları desteklenmeli, psikolojik doyum, arkadaşlık ve yakın
aile ilşkileri sağlanmalıdır (63)
2.7. Obez Çocuğun Tedavi Yönetimi
Obezite tanısı en kolay konulan ancak tedavisi en zor hastalıklardan biridir. Obezite
yol açtığı çeşitli sağlık sorunları nedeniyle tedavi edilmesi zorunlu bir hastalıktır. Tedavi
multidisipliner bir yaklaşım, yani ekip çalışması gerektirir. Günümüzde bu tedavide yer alan
ekip üyeleri; hekim, hemşire, diyetisyen, klinik psikolog, fizyoterapist ve kişinin ailesidir.
Obezitenin hangi yöntem veya yöntemlerle tedavi edilmesi gerektiği konusunda görüş
ayrılıkları olmasına rağmen obezite tedavisinde ana ilke ; alınan enerji ile tüketilen enerjinin
dengelenmesi ve bu dengenin o kişi için uygun vücut ağırlığını gösteren rakamlar
çerçevesinde tutulmasıdır (19). Obezite tedavisinde değişik yöntemler kullanılmaktadır.
Bunlar diyet tedavisi, egzersiz tedavisi, davranış değişikliği tedavisi, ilaç tedavisi ve cerrahi
tedavidir. Bu yöntemlerden diyet tedavisi, egzersiz tedavisi ve davranış değişikliği tedavisinin
aynı anda kullanılması, başarı oranını artırmaktadır. Tüm tedavilerin amacı; hastaya uygun
olan kiloya erişildikten sonra o kilonun uzun süre korunabilmesi ve yeni ağırlık kazanımının
önlenmesidir (138, 139).
31
2.7.1. Motivasyon
Obezite kolay tanı konulmasına karşın tedavisi oldukça güç olan bir hastalıktır.
Tedavide hastanın uyumu dolayısıyla hastanın motivasyonu çok önemlidir. Fakat çocukluk
yaş grubundaki hastaların büyük çoğunluğu aileleri tarafından getirildikleri için obezitelerini
kendi sorunları olarak algılamamaktadır ve bu nedenle motive oldukları söylenemez. Ayrıca
tedavinin süresi ile ilgili gerçek dışı beklentileri vardır ve uzun zaman uğraşa hazırlıklı
değillerdir. Öncelikle çocukların obezitelerinin kendi yaşam biçimlerinden kaynaklandığını ve
kendileriyle ilgili bir sorun olduğunu görmelerine yardımcı olunmalıdır. Bunun yanı sıra
ailelerin bilinçli bir şekilde tedaviye katılımını sağlamak önemlidir. Puberte başlangıcı ve
sonrasında gencin soruna sahiplendiği ve kilo vermek için daha fazla motive olduğu dikkati
çekmiştir. Tedavi için başvuran çocuk ve gençlere empatik, destekleyici, açıklayıcı, gerçekçi
ve yol gösterici bir şekilde yaklaşılması tedaviye uyumu arttırmaktadır.
Çocuk obez hastalarda ailenin tedaviye doğru katılımı önemlidir. Aile temelli
programlarda hem çocuk hem de ebeveynlerle çalışılr. Ebeveyn değişiminin temel alındığı
Golan’ın çalışmasında obez çocukların kendilerini hasta olarak görmelerini ve değişime
direnç göstermelerini önlemek için çocuklar sürece doğrudan dahil edilmemişler ve yeme
davranışından sorumlu tutulmamışlardır. Araştırmanın sonuçları aile tabanlı yaklaşımın diğer
yaklşımlara göre çocuk obezitesinde daha etkili olduğunu göstermiştir (140).
2.7.2. Diyet
Obezite tedavisinin en önemli öğesi olan diyet programlarının çoğu genel olarak kalori
alımının stabilize edilmesi, yağ alımının azaltılması ve yeme alışkanlıklarının yeniden doğru
olarak düzenlenmesini içerir (40). Obezitede diyet tedavisinde amaç; hastanın ideal kilosuna
indirilmesi, bunu başardıktan sonra da bir ömür boyu sağlıklı beslenme alışkanlığını ile ideal
veya ideale yakın kilosunun korunmasıdır (141).
Zayıflama diyetinde birkaç saatlik aralarla az miktarlarda yemek yeme, seyrek olarak
fazla miktarda yemek yemekten daha etkilidir. Diyet tedavisindeki obez hastalar ilk günler
şiddetli açlık hisseder ve daha sonra beklenmedik bir iyilik hali gelişir. Bu sırada hafif
ketonemi ve ketonüri olur, fakat metabolik asidoz gelişmez. Diyet tedavisi devam ederken ilk
on gün hızlı bir kilo kaybı olur, daha sonra kilo kaybı oranı düşer. Kilo kaybının düşüşü,
metabolik hızın düşmesine ve vücut depolarının daha iyi korunmasına bağlıdır (65).
Sağlıklı beslenme programının esasları şunlardır:
Önerilen diyet programı güvenli olmalıdır.
32
Önerilen günlük total kalori harcanandan az olmalıdır.
Ömür boyu uygulanabilir olmalı, kişinin sosyal ve ekonomik koşullarına uygun
olmalı, hiçbir zaman çok pahalı olmamalıdır.
Önerilen diyet çok öğün içermelidir.
Lif oranı yüksek olmalıdır.
Yeterli protein içermelidir.
Değişime olanak sağlamalıdır.
Obezitenin tedavisinde belirli sürelerde uygulanacak diyet listeleri ile başarıya
ulaşmak mümkün değildir. Kilo kaybının sağlanması ve kilo döngüsünün oluşmaması için
sağlıklı beslenme alışkanlıklarının kazandırılması, sağlıklı beslenme bilincinin oluşturulması
gerekmektedir. Düzenli ve sık aralıklı ziyaretlerle obez bireyin beslenme alışkanlıklarındaki
olumlu değişimler değerlendirilmeli, beslenme eğitiminin sürekliliği sağlanmalıdır (142).
2.7.3. Egzersiz
Obezler az hareket etme eğiliminde olan kimselerdir. Çok kısıtlı diyetlerle hızlı kilo
verdirirken ağır egzersiz yaptırmak doğru değildir. Bu dönemde hastanın yaşına, yaşantısına,
birlikteki diğer hastalıklar ve fizik durumuna uygun egzersizler (yürüyüş, yüzme)
önerilmelidir. Obezite tedavisinde egzersiz bir alışkanlık haline getirilirse; hem hastanın kilo
vermesinde, hem verilen kilonun korunmasında, hem de komplikasyon riskinin azalmasıda
önemli fayda sağlar. Egzersiz ile yağ kaybı artarken, yağsız doku kitlesi korunmaktadır.
Böylece egzersiz uzun süreli kilo kontrolünde etkili olup, obezitenin relapsını azaltır (143,
144).
Fizik aktivite ile BKİ arasındaki negatif korelasyonu gösteren çalışmalar vardır (143,
145).
Anaerobik, aerobik olmak üzere iki tip egzersiz bulunmaktadır. Ağırlık kaldırma gibi
anaerobik egzersize örnek olan egzersizlerde kısa süre ile aşırı bir kuvvet harcanması gerekir.
Anaerobik egzersizin anahtar özelliği, kısa sürede daha fazla enerjinin harcanmasının
gerekliliğidir. Bunun için gerekli olan enerji kasın kendi enerji depolarından yani
fosfokreatinin veya glikojenden sağlanır. Aerobik egzersiz, daha uzun süreli fakat daha az
kuvvet harcanarak yapılır. Uzun mesafe koşuları, yüzme kayak aerobik egzersizlerdir.
Aerobik egzersizde sadece kastaki depolanmış enerji kullanılmaz, vücudun diğer enerji
kaynakları (yağ dokusundaki yağ ve karaciğer glikojeni) da kullanılmaktadır (65). Yürüme,
tüm toplumlar için kabul edilebilir bir egzersizdir. En az 30 dakika boyunca uygulandığında
33
kilo kaybına yol açabilir, daha önemlisi kilo idame edici programlarda önemle üzerinde
durulmalıdır (146).
2.7.4. Davranış tedavisi
Davranışları modifiye etmeye yönelik yöntemler yaklaşık 30 yıldır obezite tedavisinde
etkili olarak kullanılmaktadır. Bu yaklaşımın temel amacı, yaşam tarzında değişim sağlayacak
yeme ve egzersiz değişikliğinin geliştirilmesidir. Amerikan Ulusal Sağlık Enstitüsü’nün
obezite konusu ile ilgili önerilerinde, obezite tedavisinde birinci ve en önemli adımın yaşam
tarzı değişikliği olduğu belirtilmektedir. Obez bireylerde gıda alma alıışkanlıkları
değiştirilmelidir. Öncelikle gıda alımı yavaşlatılmalıdır. Yeme işlemini tetikleyici olaylardan
ayırmak (TV veya radyo olmayan bir odada yemek gibi) gerekir. Enerjiden zengin gıdalar
elimine edilmelidir. Yorgun, sıkılmış ve stres altındayken yeme dürtülerini kontrol etmelidir
(65, 147). Davranış değişikliği tedavisi, terapiste ve uygulanan bireye göre farklılıklar
gösterse de tedavi planı genellikle kendi kendini gözlemleme, uyaran kontrolü, alternatif
davranış geliştirme, pekiştirme-kendi kendini ödüllendirme, kognitif yapılanma ve sosyal
destek olmak üzere 5 basamaktan oluşur. Kendi kendini gözlemleme, tedavinin temelidir ve
kişinin obeziteye neden olan ve değiştirilmesi gereken hatalı davranışlarının farkına varması
sağlanmış olur (147). Uyaran kontrolü ile çeşitli öneriler sunularak kişinin hatalı yeme
davranışlarını düzeltmesi sağlanır.
Uyulması gereken önerilerin bazıları şunlardır:
Yenilmesi yasak olan gıdaları evde bulundurmayınız,
Sizin için önerilen yiyecekleri planlanılan zamanlarda yiyiniz. Öğün atlamayınız,
Yemek biter bitmez masadan kalkınız,
Yemek yerken başka aktiviteler (TV seyretmek, okumak gibi) yapmayınız,
Akşam yemeğinden sonra (20.00-21.00’dan sonra) yiyecek yemeyiniz,
Göz önünde sevdiğiniz yiyecekleri bulundurmayınız,
Sabah kalkınca, her öğün öncesi, sırası ve sonrasında bir bardak ılık su içiniz,
Aktivitenizi arttırınız, aktif ve hareketli kişilerle birlikte olmaya özen gösteriniz (145).
2.7.5. İlaç tedavisi
Günümüzde obezite tedavisinde ilaçların kullanımı konusunda yoğun çalışmalar ve
görüş ayrılıkları vardır. Obezitede farmakolojik tedavinin kullanımı ile ilgili çalışmalar daha
çok erişkinler üzerinde yapılmıştır. Ancak morbid obezite bulguları olan ve tüm standart
tedavilere yanıt vermeyen çocuk ve adölesanlarda denenmesi öngörülmüştür. Bu tür vakalarda
34
önerilen ve tercih edilen hastanın özel kliniklerde yatırılarak, yakın monitörizasyon ile ilaç
tedavisinin uygulanmasıdır (40).
Obezitenin tedavisinde kullanılanılan ilaçları; santral etkili iştah kesiciler, periferik
etkili termojenik ilaçlar, gastrointestinal sisteme etkili ilaçlar, hormonal ilaçlar ve diğer ilaç
tedavi yaklaşımları olarak beş gruba ayırabiliriz (65).
Günümüzde kullanımı uygun ilaçlar şunlardır:
Sibutramin (yiyecek alımını azaltarak): Bu ilaç noradrenalin, serotonin ve dopaminin
geri alınımını selektif olarak inhibe eden beta-fenetil amindir. Termogenezi arttırır, santral
etki ile yiyecek alımını azaltır. Ciddi kardiovasküler sisteme ait yan etkileri olduğu için
hastalar yakın olarak monitörize edilmelidir. Henüz çocuklar için kullanım izni olmamasına
rağmen ilaç endüstrilerinin sponsorluğunda çok merkezli çalışmalar yapılmaktadır.
Erişkinlerde yapılan çalışmalarda ilaç kesildikten sonra hastaların önceki kilolarına döndüğü
yönündedir (148).
Orlistat (yağ absorbsiyonunu inhibe ederek): Orlistat pankreatik lipazı bloke eden
bakteriyel lipaz inhibitörünün hidrojene edilmiş derivesidir. Böylece trigliserid sindirimini
azaltırlar. Yan etkileri kramp, ishal ve uzun dönemde yağda çözünen vitaminlerin eksikliğidir.
Tıpkı sibutramin gibi çocuklarda kullanımı henüz onaylanmamış olup araştırmalar devam
etmektedir. Finer ve arkadaşları orlistat ile yaptıkları araştırmada plasebodan daha fazla kilo
kaybına neden olduğunu göstermişlerdir (149).
Efedrin ve kafein (enerji tüketimini arttırarak): Termogenezi arttırarak enerji
tüketimini arttrırlar (150).
2.7.6. Cerrahi tedavi
Cerrahi tedavi, çocuk ve adölesanlarda çok sınırlı olup obezitenin tedavisinde
kullanılan tüm yöntemlerin yetersiz kaldığı, morbid obez semptomlarının olduğu seçilmiş
hastalarda son yöntem olarak düşünülebilir. Adölesan ve çocuklara ait çok az cerrahi tedavi
deneyimleri mevcuttur. Silver ve Strauss farklı cerrahi yöntemler uygulayarak çocuklarda
seçilmiş vakalarda obezitede kilo kaybı sağlamışlardır. Fakat araştırmacılar bu operasyonların
kullanımını rutin olarak önermezler (151, 152).
35
3. MATERYAL ve METOD
Çalışma kapsamına alınan olguların belirlenmesi:
Çalışma grubu: Bu çalışmada Nisan 2005-Haziran 2006 tarihleri arasında İstanbul
Göztepe Eğitim Araştırma Hastanesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Kliniği polikliniğine
obezite nedeniyle başvuran, bilinen sistemik, endokrin, nörolojik, kronik patolojisi olmayan
5-17 yaşları arasındaki olgular incelemeye alındı. Olgular pubertal ve prepubertal olmak üzere
iki grup halinde değerlendirildi. Prepubertal dönem kriteri için; Tanner ölçütlerine göre evre 1
olması, pubertal dönem kriteri için; Tanner ölçütlerine göre evre 2 ve üzerinde olması, obez
olma kriteri için; dış görünümünün obez olması ve BKI yaşa ve cinse göre 95. persentilin (Ek1) üzerinde olanlar kabul edildi. Obeziteye neden olan sekonder hastalığı olanları belirlemek
amacıyla hastalara kanda serbest T3, serbest T4, TSH, total testesteron, LH, FSH, serbest
kortizol düzeyi, kemik yaşı bakıldı ve anormal sonuç bulunanlar çalışma kapsamına alınmadı.
Çalışmaya alınan vakaların tıbbi özgeçmişlerinde bir problem yoktu. Çalışmaya katılanlar
obeziteye neden olan ilaç kullanmıyorlardı. Bu kriterleri sağlayan 5-17 yaş arasındaki yaş
ortalaması 10,86±3,25 yaş, BMI ortalaması 29,18±4,27 kg./.m² olan 58 olgu çalışma ile ilgili
yazılı ve sözlü aydınlatılmış onamları alınarak çalışmaya dahil edildi.
Kontrol grubu: Hastane çevresindeki okullardan randomize seçilen 29 sağlıklı obez
olmayan çocuk ise kontrol grubunu oluşturdu. Yaş ortalaması 11,02±4,08 yaş, BMI
ortalaması 17,92±2,19 kg./.m² olan 29 olgu çalışma ile ilgili yazılı ve sözlü aydınlatılmış
onamları alınarak çalışmaya dahil edildi.
Çalışma verilerinin toplanması:
Çalışma verilerinin toplanması; anamnez bilgilerinin alınması (kronik hastalık, doğum
kilosu, ailede (1.derece yakını) aterosklerotik risk faktörüne sahip birey sorgulaması, sigara
kullanımı), fizik muayene yapılması ve antropometrik ölçümlerin (boy, tartı, bel ve kalça
ölçümü) alınması, laboratuar tetkikleri ve görüntüleme yöntemlerinin (dopplerUSG)
uygulanması olmak üzere üç aşamada gerçekleştirildi. Bulgular her hasta için hazırlanmış
çalışma verilerini içeren forma ( Ek -2) kaydedildi.
36
Fizik muayene:
Tüm olguların rutin fizik muayenesi yapıldı.
Sistolik ve diastolik kan basınçları ERKA sfingomanometresi kullanılarak 2 gün arka
arkaya üç kez ölçüldü. Bu ölçümün ortalaması mmHg olarak ifade edildi. Yaşa ve cinse göre
hazırlanan Üçüncü Ulusal Sağlık ve Beslenme Araştırmasından (NHANES III) elde edilen
değerler ışığında önerilen eşik değerler kullanıldı (Ek-3).
Antropometrik ölçümlerin alınması:
Araştırmaya dahil edilen 58 obez ve 30 kontrol grubunun çıplak ayakla ayakta
üzerlerinde hafif giysiler varken duvara monte Stadiometre ( Harperdin ) ile, ağırlıkları ise
digital tartı cihazı ile ölçüldü. Boy ve ağırlık ölçüleri kullanılarak obez ve kontrol grubunun
beden kitle indeksleri - BMI= (Ağırlık[ kg] / Boy² [m²]) hesaplandı. Vaka grubunun BMI’leri,
BMI esas alınarak hazırlanan persentillerden yararlanılarak, yaşa ve cinse göre BMI 95.
persentilin üzerinde olanlar obez kabul edildi.
58 olgunun bel çevresi arkus kosta ile spina iliaka anterior superior arası mesafenin
orta noktasından geçecek şekilde mezura kullanılarak ölçüldü, cm olarak belirtildi. Kalça
ölçümleri ise kalça bölgesinin en geniş bölümünden alındı ve cm olarak değerlendirildi. Bel /
kalça oranı değerlendirildi.
Laboratuar tetkikleri:
Kan tahlilleri ile görüntüleme yöntemleri üç aydan daha kısa aralarla alındı. Açlık kan
örneklerinden biyokimyasal tetkikleri (HDL, LDL, TG, total kolesterol, glukoz) Olympos AU
5220 otoanalizör cihazı ile T Therece kiti kullanılarak, kan insülin düzeyi hastanemizin
hormon laboratuarında Roche E170 cihazı ve Elexis insülin kiti kullanılarak, kan homosistein
düzeyi ise, İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Merkez Biyokimya Laboratuarında
çalışıldı.
Serum lipid profili:
Serum HDL, LDL, TG ve total kolesterol değerleri ölçüldü, mg / dl olarak belirtildi.
Değerlendirmede NHANES III’den elde edilen değerler ışığında önerilen eşik değerler
kullanıldı (Ek-3).
İnsülinli oral glukoz tölerans testi:
1.75 g / kg (maksimum 75gram) glukoz %20 dekstroz solüsyonu kullanılarak oral
yoldan verildi. Testin 0.ve 120. dakikalarında alınan kan örneklerinde kan glukoz ve insülin
37
düzeylerine bakıldı. 0. dakikada kan glukoz düzeyinin 100 mg/dl olması bozulmuş açlık
glukozu ve 120. dakikada kan glukoz düzeyinin 140-200 mg/dl olması bozulmuş glukoz
tolerans testi olarak yorumlandı.
İnsülin direnci (Homeostasis mode assesment (HOMA) insülin direnci (IR)) :
Homeostasis mode assesment (HOMA) insülin direnci (IR) indeksine göre insülin
direnci hesaplandı.
HOMA-IR = Açlık insülin düzeyi (μU / ml) × açlık glukozu (mg / dl) / 405
Dörtten büyük değerler insülin direnci olarak kabul edildi.
Homosistein düzeyi:
Kan örnekleri 8-12 saatlik açlık sonrası EDTA’lı tüpe alınarak bekletilmeden çalışıldı.
Çalışma yöntemi olarak (HP-LC) Lipid Kromotografik yöntem kullanıldı. Homosisteinin
normal serum düzeyi 3,7-10,3 mikromol / l kabul edildi (58).
Görüntüleme yöntemleri:
Obez ve kontrol grubunun ortak karotid arter doppler USG görüntülemeleri
hastanemizin Radyoloji Kliniği’nde aynı radyolog tarafından Toshiba Xario USG cihazı ile
7.5 MHz’lik konveks probe kullanılarak yapıldı. Çalışmaya dahil edilen vakalar 15 dakika
dinlendirildiken sonra, supin pozisyonda muayene masasında yatar durumda, baş hafif geriye
ve yana dönük iken, . kantitatif B-mod ölçümleri ile sağ ve sol ortak karotid arterde sistolik ve
diastolik damar duvarı kalınlığı ve intima media kalınlığı (IMT) ölçüldü ve mm olarak
belirtildi.
Karotis sertliği; damar çapındaki değişikliğe dayanan yöntemlerden (genel bilgiler
bölümünde anlatılan) biri kullanılarak (96) aşağıdaki standardize edilmiş (karotis sertlik
indeksi: β) formül ile hesaplandı:
β = logaritma sistolik kan basıncı – logaritma diastolik kan basıncı)
(sistolik çap –diastolik çap ) / diastolik çap
38
İstatistiksel incelemeler:
Çalışmada elde edilen bulgular değerlendirilirken, istatistiksel analizler için SPSS
(Statistical Package for Social Sciences) for Windows 10.0 programı kullanıldı. Çalışma
verileri değerlendirilirken tanımlayıcı istatistiksel metodların (Ortalama, Standart sapma)
yanısıra niceliksel verilerin karşılaştırılmasında normal dağılım gösteren parametrelerin
gruplar arası karşılaştırmalarında student t testi ve normal dağılım göstermeyen
parametrelerin gruplar arası karşılaştırmalarında Mann Whitney U test kullanıldı.
Parametreler arasındaki ilişkilerin incelenmesinde pearson korelasyon testi kullanıldı.
Niteliksel verilerin karşılaştırılmasında ise Ki-Kare testi kullanıldı. Sonuçlar % 95’lik güven
aralığında, anlamlılık p<0.05 düzeyinde değerlendirildi.
39
4. BULGULAR
Çalışma Nisan 2005-Haziran 2006 tarihleri arasında Göztepe Eğitim Araştırma
Hastanesi’nde, yaşları 5 ile 17 yaş 8 ay arasında değişmekte olan; 37’si kız (% 42.5) ve 50’si
erkek (% 57.5); Çocuk polikliniğinde eksojen obezite nedeniyle takip edilen 58 vaka olgusu
ve sağlam çocuk polikliniğinde takip edilen 29 kontrol olgusu olmak üzere toplam 87 olgu
üzerinde yapılmıştır. Olguların ortalama yaşı 10.92±3.53 yaş’tır. Grupların homojen olması
bakımından çalışmaya dahil edilen olgular prepubertal ve pubertal olmak üzere iki grup
halinde değerlendirmeye alındı. Bulgular üç başlık altında toplandı:
1) Obez çocuklarda ateroskleroz gelişiminde rol alan potansiyel risk faktörleinin
belirlenmesi ve bulguların kontrol grubu potansiyel risk faktörleri ile karşılaştırılması
2) Prepubertal ve pubertal dönemdeki obez olguların aterosklerotik risk faktörleri
açısından karşılaştırılması
3) Obez çocuklarda plazma total homosistein düzeyinin araştırılması ve bulguların kontrol
grubu plazma total homosistein düzeyi ile karşılaştırılması
4) Obez çocuklarda ultrasonografi ile sağ ve sol ortak karotid arter intima media
kalınlığının (IMT) ve sistolik ve diastolik damar duvar kalınlığının ölçülmesi ve karotis
sertlik indeksi (β)’nin değerlendirilmesi ve bulguların kontrol grubunun IMT ve β
değerleri ile karşılaştırılması
5) Obez grupta IMT ve karotis sertlik indeksinin (β) mevcut aterosklerotik risk faktörleri
ile ilişkilerinin değerlendirilmesi
Tablo 1: Demografik özelliklere göre grupların karşılaştırması
Obez Grup
(n=58)
Ort.
SD
Kontrol Grubu
(n=29)
Ort.
SD
Yaş (yıl)
10,86
3,25
11,02
4,08
BMI (kg / m²)
29,18
4,27
17,92
2,19
n
26
32
%
44,8
55,2
n
11
18
%
37,9
62,1
Cinsiyet
Kız
Erkek
t: Student t testi
χ2: Ki-kare testi
** p<0.01 ileri düzeyde anlamlı
40
Test ist; p
t:-0,180;
p:0,858
t:16,249;
p:0,001**
χ2:0,376;
p:0,540
Yaş ortalamasına göre gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık
bulunmamaktadır (p>0.05).
Obez gruptaki olguların BMI düzeyleri; kontrol grubundan istatistiksel olarak ileri
düzeyde anlamlı yüksektir (p<0.01).
30
28
26
24
22
20
18
16
14
Şekil 1: BMI düzeyine
göre grupların dağılımı
12
Cinsiyet dağılımına göre gruplar 10
arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık
bulunmamaktadır (p>0.05).
8
6
Çalışmamızda olguların 8’i (% 13,7) LGA,
48’i (%82,7) AGA, 2’si (%3,4) SGA doğum
4
ağırlığına sahiptir.
2
0
Obez grup
LGA
Kontrol Grubu
AGA
SGA
BMI (kg/m²)
Şekil 2: Olguların doğum ağırlığına göre dağılımı
41
1- OBEZ ÇOCUKLARDA ATEROSKLEROZ GELİŞİMİNDE ROL OYNAYAN
POTANSİYEL RİSK FAKTÖRLERİNİN BELİRLENMESİ VE BULGULARIN
KONTROL
GRUBU
POTANSİYEL
RİSK
FAKTÖRLERİ
İLE
KARŞILAŞTIRILMASI
a) Aile öyküsünde aterosklerotik risk faktörlerine sahip birey varlığı (obezite,
ateroskleroz, hipertansiyon, diabet)
b) Sigara kullanımı
c) Mevcut olan diğer risk fakörleri (kan basıncı, kolesterol, trigliserit, LDL, HDL,
insülin direnci, homosistein):
a) Aile öyküsünde aterosklerotik risk faktörlerine sahip birey varlığı (obezite,
ateroskleroz, hipertansiyon, diabet)
Obez gruptaki olguların ailelerinde obezite görülme oranı (% 94.8); kontrol
grubundaki olguların ailelerinde obezite görülme oranından (% 51.7) istatistiksel olarak
ileri düzeyde anlamlı yüksektir (p<0.01).
Obezite
100,00%
95,00%
90,00%
85,00%
80,00%
75,00%
70,00%
65,00%
60,00%
55,00%
50,00%
45,00%
40,00%
35,00%
Şekil 3: Ailede obezite
30,00% varlığına göre grupların dağılımı
25,00%
20,00%
15,00%
Obez gruptaki olguların ailelerinde
10,00% hipertansiyon görülme oranı (% 70.7); kontrol
5,00%
grubundaki olguların ailelerinde hipertansiyon
görülme oranından (% 27.6) istatistiksel
0,00%
olarak ileri düzeyde anlamlı yüksektir (p<0.01).
Obez grup
Kontrol Grubu
42
Var
Yok
Hipertansiyon
100,00%
95,00%
90,00%
85,00%
80,00%
75,00%
Obez
70,00%
65,00%
60,00%
55,00%
50,00%
45,00%
40,00%
35,00%
30,00%
25,00%
Şekil 4: Ailede hipertansiyon
varlığına göre grupların dağılımı
20,00%
15,00%
10,00%
5,00%
gruptaki olguların ailelerinde
aterosklerotik hastalık görülme oranı
0,00%
(% 58.6);
Obez grup hastalık görülme oranından (%
kontrol grubundaki olguların ailelerinde aterosklerotik
Kontrol Grubu
6.9) istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlı yüksektir (p<0.01).
Var
Yok
Ateroskleroz
100,00%
95,00%
90,00%
85,00%
80,00%
75,00%
70,00%
65,00%
60,00%
55,00%
50,00%
45,00%
40,00%
35,00%
30,00%
25,00%
Şekil 5: Ailede aterosklerotik
20,00% hastalık varlığına göre grupların dağılımı
15,00%
10,00%
5,00%
0,00%
Obez grup
43
Kontrol Grubu
100,00%
95,00%
90,00%
85,00%
80,00%
Obez gruptaki olguların ailelerinde
diabet görülme oranı (% 65.5); kontrol
75,00%
70,00%
grubundaki olguların ailelerinde65,00%
diabet görülme oranından (% 13.8) istatistiksel olarak
60,00%
ileri düzeyde anlamlı yüksektir (p<0.01).
55,00%
50,00%
45,00%
40,00%
35,00%
30,00%
25,00%
20,00%
15,00%
10,00%
5,00%
0,00%
Obez grup
Kontrol Grubu
Var
Yok
Şekil 6: Ailede diabet varlığına göre grupların dağılımı
Tablo 2: Aile öyküsüne göre grupların karşılaştırması
Var
Obezite
Yok
Var
Hipertansiyon
Yok
Var
Ateroskleroz
Yok
Var
DM
Yok
χ2: Ki-kare testi
Obez Grup
Kontrol Grubu
(n=58)
(n=29)
n
55
3
41
17
34
24
38
20
%
94,8
5,2
70,7
29,3
58,6
41,4
65,5
34,5
n
15
14
8
21
2
27
4
25
Test ist; p
%
51,7
48,3
27,6
72,4
6,9
93,1
13,8
86,2
χ2:22,847;
p:0,001**
χ2:14,601;
p:0,001**
χ2:21,324;
p:0,001**
χ2:20,714;
p:0,001**
** p<0.01 ileri düzeyde anlamlı
b) Sigara kullanımı: Obez grup: Olguların hiçbirinde sigara içme öyküsü yoktu.
Kontrol grubu: Olguları hiçbirinde sigara içme öyküsü yoktu.
44
c) Mevcut olan diğer risk fakörleri (kan basıncı, kolesterol, trigliserit, LDL, HDL,
insülin direnci, homosistein):
Obez gruptaki olguların sistolik arter basıncı düzeyleri; kontrol grubundan
istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlı yüksektir (p<0.01).
120
115
110
105
100
95
90
85
80
75
70
65
60
55
50
45
40
Şekil 7: Sistolik arter35basıncı düzeyine göre grupların
30
25
Obez gruptaki olguların distolik
arter basıncı düzeyleri;
20
15
istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlı
yüksektir (p<0.01).
10
5
0
dağılımı
kontrol grubundan
Obez Grup
Kontrol Grubu
80
75
70
65
Sistolik Arter Basıncı (mmHg)
60
55
50
45
40
35
30
25
20
Şekil 8: Diastolik arter15 basıncı düzeyine göre grupların dağılımı
10
5
0
45
Obez Grup
Kontrol Grubu
Obez gruptaki olguların trigliserit düzeyleri; kontrol grubundan istatistiksel olarak
ileri düzeyde anlamlı yüksektir (p<0.01).
110
105
100
95
90
85
80
75
70
65
60
55
50
45
40
35
30 düzeyine göre grupların dağılımı
Şekil 9: Trigliserit
25
Kolesterol düzeyine göre gruplar
arasında istatistiksel olarak anlamlı
20
15
bulunmamaktadır (p>0.05).
10
5
LDL kolesterol düzeyine göre gruplar
arasında istatistiksel olarak anlamlı
0
bulunmamaktadır (p>0.05).
bir farklılık
bir farklılık
Obez Grup
Kontrol Grubu
HDL kolesterol düzeyine göre gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı bir
farklılık
bulunmamaktadır (p>0.05).
Obez gruptaki olguların başlangıç insülin düzeyleri; kontrol grubundan istatistiksel
olarak ileri düzeyde anlamlı yüksektir (p<0.01).
46
Trigliserit(mg/dl)
20
18
16
14
12
10
8
6
4
2
0
Obez Grup
Kontrol Grubu
insülin (başlagıç)(mU/ml)
Şekil 11: Başlangıç insülin düzeylerine göre grupların dağılımı
Obez gruptaki olguların başlangıç glukoz düzeyleri; kontrol grubundan istatistiksel
olarak ileri düzeyde anlamlı yüksektir (p<0.01).
90
85
80
75
70
65
60
55
50
45
40
35
30
25
20
15
10glukoz düzeyine göre grupların dağılımı
Şekil 12: Başlangıç
5
0
Obez Grup
Kontrol Grubu
Glukoz (başlangıç)(mg/dl)
47
Tablo 3: Mevcut olan risk faktörleri açısından grupların karşılaştırması:
Mevcut olan risk
faktörleri
Sistolik Arter Basıncı
(mmHg)
Distolik Arter Basıncı
(mmHg)
Kolesterol
(mg/dl)
Trigliserit
(mg/dl)
LDL
(mg/dl)
HDL
(mg/dl)
HOMA-IR indeksi
İnsülin (başlangıç)
0. dakika (mU/ml)
Glukoz (başlangıç)
0. dakika (mg/dl))
Homosistein
(mmol/L)
Obez Grup
Kontrol Grubu
(n=58)
(n=29)
Test ist; p
Ort.
SD
Ort.
SD
119,83
14,17
109,31
10,58
77,93
9,46
62,07
9,01
165,88
28,89
156,45
18,16
107,27
64,17
75,34
17,68
93,07
23,94
85,21
18,05
49,83
11,41
48,21
11,38
3,93
2,51
2,10
1,01
17,67
10,30
10,03
5,70
89,33
10,82
81,07
3,68
8,88
2,86
7,31
2,42
t:3,530;
p:0,001**
t:7,486;
p:0,001**
t:1,858;
p:0,067
t:3,531;
p:0,001**
t:1,559;
p:0,123
t:0,625;
p:0,534
t:2,794;
p:0,001**
t:2,788;
p:0,002**
t:5,238;
p:0,001**
t:2,535;
p:0,013*
t: Student t testi
* p<0.05 düzeyinde anlamlı
** p<0.01 ileri düzeyde anlamlı
Obez gruptaki olguların HOMA-IR indeksi değerleri; kontrol grubundan istatistiksel
olarak ileri düzeyde anlamlı yüksektir (p<0.01).
48
5
4
3
2
1
0
Obez Grup
Kontrol Grubu
Homa-IR
Şekil 11: HOMA-IR indeksine göre grupların dağılımı
Tablo 4: HOMA-IR indeksi ile ailede diabet ve bel/kalça oranı ilişkisi
Obez Grup
Ailede DM
Var (n=38)
Yok (n=20)
Bel/Kalça
t: Student t testi
HOMA-IR
Ort.
SD
4,29
2,54
3,25
2,36
r
p
0,281
0,033*
Test ist; p
t:1,521;
p:0,134
r: Pearson korelasyon testi
* p<0.05 düzeyinde anlamlı
Ailesinde diabet olan olgular ile ailesinde diabet olmayan olguların HOMA-IR indeksi
arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmamaktadır (p>0.05).
HOMA-IR indeksi ile bel kalça oranı (BKO) arasında pozitif yönde, % 28.1 düzeyinde
ve istatistiksel olarak anlamlı bir korelasyon bulunmaktadır (p<0.05).
49
Vaka Grubu
1,0
,9
,8
BKO
,7
,6
0
2
4
6
8
10
12
HOMA
Şekil 13: Obez Grupta HOMA-IR indeksi ile bel kalça oranı
korelasyon grafiği
2-
PREPUBERTAL
VE
PUBERTAL
DÖNEMDEKİ
OBEZ
OLGULARIN
ATEROSKLEROTİK RİSK FAKTÖRLERİ AÇISINDAN KARŞILAŞTIRILMASI
Obez grupta; prepubertal dönemdeki çocuklar ile pubertal dönemdeki çocukların bel-kalça
oranları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmamaktadır (p>0.05).
Obez grupta; prepubertal dönemdeki çocuklar ile pubertal dönemdeki çocukların kolesterol
düzeyleri arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmamaktadır (p>0.05).
Obez grupta; prepubertal dönemdeki çocuklar ile pubertal dönemdeki çocukların trigliserit
düzeyleri arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmamaktadır (p>0.05).
Obez grupta; pubertal dönemdeki çocukların LDL kolesterol düzeyleri; prepubertal
dönemdeki çocukların LDL kolesterol düzeylerinden istatistiksel olarak anlamlı
düzeyde yüksektir (p<0.05).
50
100
97,5
95
92,5
90
87,5
85
82,5
80
77,5
75
72,5
70
67,5
Şekil 14:
Obez grupta;
65
62,5
Prepubertal ve pubertal
60
57,5
55
52,5
prepubertal dönemdeki
50
dönemde LDL kolesterol düzeyinin dağılımı
çocuklar ile pubertal dönemdeki çocukların HDL
kolesterol düzeyleri arasında istatistiksel olarak
anlamlı bir farklılık bulunmamaktadır
Prepubertal
(p>0.05).
Pubertal
Obez grupta; prepubertal dönemdeki çocuklar ile pubertal dönemdeki çocukların başlangıç
insülin düzeyleri arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmamaktadır (p>0.05).
Obez grupta; prepubertal dönemdeki çocuklar ile pubertal dönemdeki çocukların 120.
LDL(mg/dl)
dakika insülin düzeyleri arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmamaktadır
(p>0.05).
Obez grupta; prepubertal dönemdeki çocuklar ile pubertal dönemdeki çocukların başlangıç
glukoz düzeyleri arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmamaktadır (p>0.05).
Obez grupta; pubertal dönemdeki çocukların 120. dakika glukoz düzeyleri;
prepubertal dönemdeki çocukların 120. dakika glukoz düzeylerinden istatistiksel olarak
anlamlı düzeyde yüksektir (p<0.05).
51
Şekil 15: Prepubertal
110
107,5
105
102,5
100
97,5
95
92,5
90
87,5
85
82,5
80
77,5
75
72,5
70
67,5
65
62,5
60
57,5
ve Pubertal
55
52,5
50
dönemde glukoz 120. dakika düzeyinin dağılımı
Obez grupta; prepubertal dönemdeki çocuklarPrepubertal
ile pubertal dönemdeki çocukların HOMAIR indeksi arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmamaktadır (p>0.05). Pubertal
Tablo 5: Obez grupta prepubertal ve pubertal dönemlerin karşılaştırması
Prepubertal dönem
Pubertal dönem
(n=25)
(n=33)
Obez Grup
Bel/Kalça Oranı
Kolesterol
(mg/dl)
Trigliserit
(mg/dl)
LDL
(mg/dl)
HDL
(mg/dl)
HOMA-IR indeksi
İnsülin (başlangıç)
0. dakika (mU/ml)
Glukoz 120.dakika(mg/dl)
Test ist; p
Ort.
SD
Ort.
SD
0,82
0,06
0,83
0,06
160,52
27,33
169,94
29,78
98,80
63,65
113,70
64,78
86,12
20,31
98,33
25,40
52,76
12,30
47,60
10,32
3,82
2,43
4,02
2,61
17,45
9,94
17,83
10,71
52
t:-0,938;
p:0,352
t:-1,235;
p:0,222
t:-0,874;
p:0,386
t:-1,972;
p:0,050*
t:1,733;
p:0,089
t:-0,296;
p:0,769
t:-0,138;
p:0,890
İnsülin 120
120. dakika (mU/ml)
Glukoz (başlangıç)
0. dakika (mg/dl)
Glukoz 120
120. dakika (mg/dl)
Homosistein
(mmol/L)
55,71
38,38
76,24
69,98
87,40
7,86
90,79
12,53
97,56
11,25
108,42
23,84
8,11
2,17
9,46
3,20
t: Student t testi
Z:-1,138;
p:0,255
t:-1,185;
p:0,241
t:-2,301;
p:0,026*
t:-1,821
p:0,074
Z: Mann Whitney U testi
* p<0.05 düzeyinde anlamlı
3-
OBEZ
ÇOCUKLARDA
ARAŞTIRILMASI
VE
PLAZMA
BULGULARIN
TOTAL
KONTROL
HOMOSİSTEİN
GRUBU
DÜZEYİNİN
PLAZMA
TOTAL
HOMOSİSTEİN DÜZEYİ İLE KARŞILAŞTIRILMASI
Obez gruptaki olguların homosistein düzeyleri; kontrol grubundan istatistiksel olarak
anlamlı düzeyde yüksektir (p<0.05) (tablo 6)
9
8,5
8
7,5
7
6,5
6
5,5
5
4,5
4
3,5
3
2,5
2
Şekil 16: Homosistein düzeyine
göre grupların dağılımı
1,5
1
0,5
0
53
Obez Grup
Kontrol Grubu
Obez grupta; prepubertal dönemdeki çocuklar ile pubertal dönemdeki çocukların
homosistein düzeyleri arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmamaktadır
(p>0.05).

Tablo 6: Homosistein düzeylerinin karşılaştırılması
Homosistein
Obez Grup
Kontrol Grubu
8,88 ± 2,86
7,31 ± 2,42
t: 2,535
(mmol/l)
Homosistein
p: 0,013*
Prepubertal Pubertal
8,11 ± 2,17
9,46 ± 3,20
(mmol/l)
t: -1,821
p: 0,074
t: Student t testi
* p<0.05 düzeyinde anlamlı
4- OBEZ ÇOCUKLARDA ULTRASONOGRAFİ İLE SAĞ VE SOL ORTAK KAROTİD
ARTER İNTİMA MEDİA KALINLIĞININ (IMT) VE KAROTİS SERTLİK İNDEKSİNİN
(β)
DEĞERLENDİRİLMESİ,
BULGULARIN
KONTROL
GRUBU
IMT
VE
β
DEĞERLERİ İLE KARŞILAŞTIRILMASI
Tablo 7: IMT ve β değerlerine göre grupların karşılaştırması
IMT (intima media
kalınlığı-mm)
β (karotis sertlik
indeksi)
Obez Grup
Kontrol Grubu
(n=58)
(n=29)
Test ist; p
Ort.
SD
Ort.
SD
0,53
0,07
0,43
0,06
1,77
0,90
1,90
1,02
t: Student t testi
t:6,231;
p:0,001**
t:-0,621;
p:0,536
** p<0.01 ileri düzeyde anlamlı
Obez gruptaki olguların IMT düzeyleri; kontrol grubundan istatistiksel olarak ileri
düzeyde anlamlı yüksektir (p<0.01).
54
0,53
0,5
0,48
0,45
0,43
0,4
0,38
0,35
0,33
0,3
0,28
0,25
0,23
0,2
0,18
0,15düzeyine göre grupların dağılımı
Şekil 17: IMT
0,13
0,1
0,08
Karotis sertlik indeksine (β) göre0,05
gruplar arasında istatistiksel olarak
0,03
0
bulunmamaktadır (p>0.05).
anlamlı bir farklılık
Obez Grup
Tablo 8: Obez grupta prepubertal ve pubertal dönemlerin β ve IMT değerlerinin
Kontrol Grubu
karşılaştırılması
Obez Grup
IMT (intima media
kalınlığı-mm)
β (karotis sertlik
indeksi)
Pubertal
Prepubertal
(n=25)
Ort.
SD
Ort.
SD
0,54
0,07
0,53
0,07
1,90
1,06
1,67
0,76
Test ist; p
(n=33)
IMT(mm)
t:0,134;
p:0,894
t:0,985;
p:0,329
t: Student t testi
Obez grupta; prepubertal dönemdeki çocuklar ile pubertal dönemdeki çocukların IMT
düzeyleri arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmamaktadır (p>0.05).
Obez grupta; prepubertal dönemdeki çocuklar ile pubertal dönemdeki çocukların β
düzeyleri arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmamaktadır (p>0.05).
55
5- OBEZ GRUPTA İNTİMA MEDİA KALINLIĞI (IMT) VE KAROTİS SERTLİK
İNDEKSİNİN (β)
MEVCUT ATEROSKLEROTİK
RİSK
FAKTÖRLERİ
İLE
İLİŞKİLERİNİN DEĞERLENDİRİLMESİ
Kolesterol düzeyi yüksek olan olgular ile normal olan olguların IMT düzeyleri arasında
istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmamaktadır (p>0.05).
Trigliserit düzeyi yüksek olan olgular ile normal olan olguların IMT düzeyleri arasında
istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmamaktadır (p>0.05).
Homosistein düzeyi yüksek olan olgular ile normal olan olguların IMT düzeyleri arasında
istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmamaktadır (p>0.05).
HOMA-IR indeksi yüksek olan olgular ile normal olan olguların IMT düzeyleri arasında
istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmamaktadır (p>0.05).
Hipertansiyonlu olgular ile hipertansiyonu olmayan olguların IMT düzeyleri arasında
istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmamaktadır (p>0.05).
Ailesinde obezite olan olgular ile ailesinde obezite olmayan olguların IMT düzeyleri
arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmamaktadır (p>0.05).
Ailesinde ateroskleroz olan olgular ile ailesinde ateroskleroz olmayan olguların IMT
düzeyleri arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmamaktadır (p>0.05).
BMI düzeyi ile IMT düzeyi arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki bulunmamaktadır
(p>0.05).
Bel kalça oranı ile IMT düzeyi arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki
bulunmamaktadır (p>0.05).
Tablo 9: Obez grupta IMT (intima media kalınlığı-mm) ile ateosklerotik risk faktörlerinin
ilişkisinin değerlendirilmesi
Obez Grup
Kolesterol
(mg/dl)
Trigliserit
(mg/dl)
Homosistein
(mmol/L)
Yüksek (n=14)
Normal (n=44)
Yüksek (n=15)
Normal (n=43)
Yüksek (n=14)
Normal (n=44)
IMT
Ort.
0,52
0,54
0,53
0,54
0,56
0,52
SD
0,06
0,08
0,06
0,08
0,08
0,07
56
Test ist; p
t:-0,958;
p:0,342
t:-0,269;
p:0,789
t:1,750;
p:0,086
HOMA-IR
≥ 4 (n=21)
< 4 (n=37)
İndeksi
Var (n=24)
Hipertansiyon
Yok (n=34)
Ailede
Var (n=55)
Yok (n=3)
Obezite
Ailede
Var (n=34)
Ateroskleroz Yok (n=24)
BMI (kg/m²)
Bel/Kalça
0,52
0,54
0,53
0,54
0,53
0,53
0,54
0,52
r
0,099
-0,107
0,06
0,08
0,07
0,08
0,07
0,03
0,08
0,07
p
0,459
0,425
t: Student t testi
Z: Mann Whitney U testi
t:0,820;
p:0,416
t:-0,454;
p:0,652
Z:-0,487;
p:0,626
t:0,994;
p:0,325
r: Pearson korelasyon testi
Kolesterol düzeyi yüksek olan olgular ile normal olan olguların β düzeyleri arasında
istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmamaktadır (p>0.05).
Trigliserit düzeyi yüksek olan olgular ile normal olan olguların β düzeyleri arasında
istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmamaktadır (p>0.05).
Homosistein düzeyi yüksek olan olgular ile normal olan olguların β düzeyleri arasında
istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmamaktadır (p>0.05).
HOMA-IR indeksi yüksek olan olgular ile normal olan olguların β düzeyleri arasında
istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmamaktadır (p>0.05).
Hipertansiyonlu olgular ile hipertansiyonu olmayan olguların β düzeyleri arasında
istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmamaktadır (p>0.05).
Ailesinde obezite olan olgular ile ailesinde obezite olmayan olguların β düzeyleri arasında
istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmamaktadır (p>0.05).
Ailesinde ateroskleroz olan olgular ile ailesinde ateroskleroz olmayan olguların β düzeyleri
arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmamaktadır (p>0.05).
BMI düzeyi ile β düzeyi arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki bulunmamaktadır
(p>0.05).
Bel kalça oranı ile β düzeyi arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki bulunmamaktadır
(p>0.05).
57
Tablo 10: Obez grupta β (karotis sertlik indeksi) ile ateosklerotik risk faktörlerinin
ilişkisinin değerlendirilmesi
β
Obez Grup
BMI (kg/m²)
Bel/Kalça
Ort.
1,98
1,70
1,81
1,76
1,81
1,75
1,80
1,75
1,74
1,79
1,79
1,35
1,68
1,89
r
-0,084
-0,135
t: Student t testi
Z: Mann Whitney U testi
Kolesterol
Yüksek (n=14)
Normal (n=44)
(mg/dl)
Trigliserit
Yüksek (n=15)
Normal (n=43)
(mg/dl)
Homosistein
Yüksek (n=14)
Normal (n=44)
(mmol/L)
HOMA-IR
≥ 4 (n=21)
< 4 (n=37)
indeksi
Var (n=24)
Hipertansiyon
Yok (n=34)
Var (n=55)
Ailede Obezite
Yok (n=3)
Ailede
Var (n=34)
Yok (n=24)
Ateroskleroz
SD
0,97
0,88
1,11
0,83
0,75
0,95
1,12
0,76
1,01
0,83
0,92
0,09
0,77
1,06
p
0,532
0,312
r: Pearson korelasyon testi
58
Test ist; p
t:1,016;
p:0,314
t:0,181;
p:0,857
t:0,214;
p:0,831
t:-0,174;
p:0,862
t:-0,222;
p:0,825
Z:-0,860;
p:0,390
t:-0,846;
p:0,401
5. TARTIŞMA
Obezite vücutta aşırı yağ depolanması ile ortaya çıkan, fiziksel ve ruhsal sorunlara
neden olabilen enerji metabolizması bozukluğudur. Günümüzde obezitenin görülme sıklığı
her yaş grubunda artmaktadır. Bunun nedeni modern yaşamın getirdiği beslenme
alışkanlıklarında yağların ve karbonhidratların fazla miktarda tüketilmesi ve çocukların fiziki
aktiviteden uzaklaşarak televizyon ve bilgisayar oyunlarına yönelmeleridir (1,2,3,4).
Çocuklukta obezite yaşamın ilk yılı, 5-6 yaş arası ve ergenlik döneminde artış göstermektedir.
Bu nedenle çalışmamız yaşları 5 ile 17 yaş 8 ay arasında (ortalama 10,86±3,25 yaş) değişen
58 obez çocuk üzerinde yapılmıştır. Obez çocukların 1/3’ü, obez adölesanların ise %80’i
erişkin yaşa ulaştıklarında da obez kalmaktadırlar (4). Diğer yandan erişkin yaşta görülen
obezite
vakalarının
%30
kadarında
başlangıcın
çocukluk
çağlarına
dayandığı
bilinmektedir(4,6). Yapılan son çalışmalar göstermiştir ki, adipoz dokudan salgılanan leptin,
fetüs ve fetal gelişimin nutrisyonel dengesinde rol oynayabilir. Bu hormon fetus kanında 18.
hafta gibi erken bir dönemde tespit edilebilmektedir. Ancak anne ve fetus serum leptin
seviyeleri arsında anlamlı bir ilişki bulunmamıştır (154). SGA doğum ağırlığına sahip
infantların serum leptin konsantrasyonları, AGA doğum ağılığına sahip infantllarınkinin yarısı
kadardır. LGA doğum ağırlığına sahip infantların serum leptin konsantrasyonları ise, SGA
doğum ağılığına sahip infantllardan üç kat yüksek bulunmuştur. Düşük ya da iri doğum
ağırlıklı bebeklerin çocukluk ve erişkin döneminde obez olma riskleri yüksektir (19, 36).
Çalışmamızda olguların 8’i (% 13,7) LGA, 48’i (%82,7) AGA, 2’si (%3,4) SGA doğum
ağırlığına sahiptir. Bu bize ülkemizde çocuk yaş grubunda obezitenin daha çok yanlış
beslenme alışkanlıkları ve hareket azlığına bağlı olabileceğini düşündürmüştür.
Çocukluk yaş grubundaki obezitede ebeveyn çocuk ilişkisi çeşitli çalışmalarda
ortaya konmuştur. Her iki ebeveyn obez ise, çocuğun obez olma olasılığı % 80, sadece biri
obez ise % 40, her ikisi de obez değilse % 7 oranında bulunmuştur (44). Yaptığımız çalışmada
obez gruptaki olguların ailelerinde obezite görülme oranı (% 94.8); kontrol grubundaki
olguların ailelerinde obezite görülme oranından (% 51.7) istatistiksel olarak ileri
düzeyde anlamlı yüksektir (p<0.01). Obezitenin fazla kalori alımı sonrası geliştiği
bilinmektedir. Fakat tek önemli nokta bu değildir. Yapılan araştırmalarda boy ve diğer
biyometrik parametrelerde olduğu gibi, ağırlığın belirlenmesinde genetik faktörlerin çok
önemli olduğu rapor edilmiştir (153).
59
Çocukluk çağı obezitesindeki artışa parelel olarak tip 2 diyabet, hipertansiyon,
aterosklerotik hastalık, hipertansiyon, metabolik sendrom gibi daha çok erişkinlerde görülen
kronik hastalıklar çocukluk çağında da önemli bir sorun haline gelmektedir. Obez gruptaki
olguların ailelerinde hipertansiyon görülme oranı (% 70.7); kontrol grubundaki
olguların ailelerinde hipertansiyon görülme oranından (% 27.6) istatistiksel olarak ileri
düzeyde anlamlı yüksektir (p<0.01). Bugün obezitenin sosyal psikolojik sorunlar
doğurmasının yanı sıra hipertansiyon, kardiovasküler hastalıklar, diabet, dejeneratif artrit,
tromboflebit gibi birçok önemli hastalıkla ilişkisi olduğu ayrıca şişman kişilerde hayat
süresinin kısaldığı iyi bilinmektedir. Amerikan Kalp Birliği obezitenin koroner kalp hastalığı
açısından hipertansiyon, hiperlipidemi, sigara kullanımı ve sedanter yaşam tarzından
kaynaklanan risk gibi, belli ölçülerde kardiovasküler risk getiren, major ve düzeltilebilir bir
risk faktörü olduğunu açıklamıştır (17,18). Aterosklerozun erişkin dönemdeki klinik
bulgularının ortaya çıkmasından önce, çocuk ve genç erişkinlerin arterlerinde patolojik
değişimlerin oluşuyla birlikte uzun bir preklinik dönem sonrası geliştiği gösterilmiştir (Stary,
1989). Obez gruptaki olguların ailelerinde aterosklerotik hastalık görülme oranı (%
58.6); kontrol grubundaki olguların ailelerinde aterosklerotik hastalık görülme
oranından (% 6.9) istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlı yüksektir (p<0.01).
Şu bir gerçektir ki, tip 2 diabet genetik bir hastalıktır ve ailesinde tip 2 diabet bulunan
bireylerde tip 2 diabet gelişme riski normal populasyona göre 3,5 kat artış gösterir.
Çalışmamızda obez gruptaki olguların ailelerinde diabet görülme oranı (% 65.5); kontrol
grubundaki olguların ailelerinde diabet görülme oranından (% 13.8) istatistiksel olarak
ileri düzeyde anlamlı yüksektir (p<0.01) (tablo 2). Tip 2 diabet yönünden aile hikayesi
pozitif olan prepubertal çocukların insülinle uyarılmış glukoz yanıtları daha düşüktür. Bu
sonuç ta göstermektedir ki; tip 2 diabet aile hikayesi çocuklarda da erişkinlerde olduğu gibi
risk faktörüdür (155). Ancak bizim çalışmamızda, ailesinde diabet olan olgular ile ailesinde
diabet olmayan olguların HOMA-IR indeksi arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık
bulunmamıştır (p>0.05) (tablo 4).
Visseral yağ dokusunun miktarı obez adolesanlarda doğrudan bazal ve glukoz ile
uyarılmış insülinemi ile korelasyon gösterir. Caprio S. 1999 yılında yaptığı çalışmada
göstermiştir ki; insüline bağlı glukoz metabolizması ve açlık insülini BMI arttıkça
azalmaktadır (156). Çalışmamızdaki sonuçlar literatür ile uyumludur. HOMA-IR indeksi ile
bel kalça oranı arasında pozitif yönde, % 28.1 düzeyinde ve istatistiksel olarak anlamlı
60
bir korelasyon bulunmaktadır (p<0.05) (şekil 13). Bel kalça oranı arttıkça, insülin direnci
ve onun metabolik etkilerine bağlı olarak çocuk ve adölesanlarda morbidite ve kardiyovaskler
hastalık riski artmaktadır. İnsülin direnci, geniş spektumlu bir klinik durumun patojen etkeni
gibi gözükmektedir. Bu spektrum içinde hipertansiyon, ateroskleroz, dislipidemi, azalmış
fibrinolitik aktivite, bozulmuş glukoz toleransı, tip 2 diabet, akantozis nigrikans, hiperürisemi,
polikistik over sendromu, obezite sayılabilir. Erkeklerde (157) Chan JM ve arkadaşlarının
(1994) ve kadınlarda (158) Manson JE ve arkadaşlarının (1995) yaptıkları epidemiyolojik
çalışmalarda, visseral obezite koroner kalp hastalığı mortalitesi için güçlü bir tahmin etkeni
olarak bulunmuştur. Benzer şekilde Melanson KJ ve arkadaşlarının 2001 yılında obezite ve
kardiyovasküler hastalık riski: araştırmaların güncel sonuçlarını yayınladıkları çalışmalarında,
bel çevresi arttıkça riskte de sürekli artış olduğuna dikkat çekilmiştir (159).
Obez grup ve kontrol grubu karşılaştırıldığında sistolik (119,83±14,17 mmHg) ve
diastolik (77,93±9,46 mmHg) kan basınçları, kontrol grubundan istatistiksel olarak ileri
düzeyde anlamlı yüksektir (p<0.01) (tablo 3). Wheiuha Zhu ve arkadaşlarının yaptığı bir
çalışmada çinli obez çocuklarda sistolik kan basıncı ortalaması (119,8±13,3 mmHg), diastolik
kan basıncı ortalaması (73,5±8,2 mmHg) olarak bulunmuştur (97). 1991 yılında yapılan
Bogalusa Kalp Çalışmasında obez adölesanların erişkin dönemde hipertansif olma riskinin,
diğerlerine oranla 8,5 kat arttığı gösterilmiştir (163,164). Lauer RM ve arkadaşlarının 1985’te
Pediatrics’te yayınlanan çalışmasında, çocukluk yaş grubunda obezite ile sistolik ve diastolik
kan basıncı arasında belirgin ilişki olduğu gösterilmiştir (160-161).
Wattigney (162) çocuklarda obezite ile serum total kolesterol, trigliserit, VLDL
kolesterol, LDL kolesterol düzeyleri arasında pozitif, HDL kolesterol ile negatif ilişki
olduğunu bildirmiştir. Çalışmamızda obez gruptaki olguların trigliserit düzeyleri; kontrol
grubundan istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlı yüksektir (p<0.01) (tablo 3). Ancak
total kolesterol, LDL kolesterol ve HDL kolesterol düzeyine göre gruplar arasında istatistiksel
olarak anlamlı bir farklılık bulunmamaktadır (p>0.05). Olguların 14’ünde (%24,1) kolesterol
yüksekliği, 15’inde (%25,8) trigliserit yüksekliği, 3’ünde (%5,1) LDL kolesterol yüksekliği
saptanırken, 2 (%3,4) olguda HDL kolesterol düşüklüğüne rastlanmıştır. 2001 yılında
Fransa’da yapılan bir çalışmada pubertal obez çocuklarda (l65) vücut yağ kitesi ile serum
trigliserit düzeyi arasında güçlü pozitif, HDL ile negatif ilişki olduğu gösterilmiştir. Aynı
çalışmada kolesterol ve LDL kolesterol için anlamlı ilişki saptanmamıştır.
61
İnsülin direncini ölçmek için en iyi yöntem ‘öglisemik hiperinsülinemik klemp’
tekniğidir, ancak invaziv bir yöntemdir. Bu tekniğe alternatif olarak insülin direncinin
homeostatik model değerlendirmesi (HOMA-IR) kullanılmaktadır. HOMA-IR ≥ 4 insülin
direnci kabul edilir. Caprio ve arkadaşlarının 1999’da yaptığı bir çalışmada insülin ile
uyarılmış glukoz metabolizmasının obez çocuklarda obez olmayanlara göre % 40 azaldığı
gösterilmiştir (166). Obez gruptaki olguların HOMA-IR indeksi (3,93±2,51), başlangıç
insülin (17,67±10,30 mU/ml) ve başlangıç glukoz (89,33±10,82 mg/dl) değerleri; kontrol
grubundan istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlı yüksektir (p<0.01) (tablo 3).
Çalışmamızda olguların %36,2’sinde insülin direnci tespit ettik. . Yapılan çalışmalarda
puberta ile birlikte oral ya da intravenöz yoldan verilen glukoza pik insülin yanıtında iki – üç
kat artış olduğu saptanmıştır. Bu durum pubertaya bağlı relatif insülin direnci ile ilişkilidir
(167). Çalışmamızda prepubertal ve pubertal dönem HOMA-IR indeksi (sırasıyla 3,82±2,43;
4,02±2,61), başlangıç glukoz (sırasıyla 87,40±7,86 / 90,79±12,53 mg/dl), başlangıç insülin
(sırasıyla 17,45±9,94; 17,83±10,71 mU/ml), 120. dakika insülin (sırasıyla 55,71±38,3;
76,24±69,98 mU/ml) ortalama değerleri karşılaştırıldığında prepubertal dönem ortalama
değerleri, pubertal dönem ortalama değerlerinden düşük olmasına rağmen, istatistiksel olarak
anlamlı bir farklılık bulunmamıştır (p>0,05) (tablo 5). Ancak obez grupta; pubertal
dönemdeki çocukların 120. dakika glukoz düzeyleri (108,42±23,84 97,56±11,25 mg/dl);
prepubertal dönemdeki çocukların 120. dakika glukoz düzeylerinden (97,56±11,25
mg/dl) istatistiksel olarak anlamlı düzeyde yüksek saptanmıştır (p<0.05). Bu bulgular
literatürle uyumlu olarak, fizyolojik insülin direncini desteklemektedir. Bu fizyolojik insülin
direncinin sebebi GH-IGF aksının adölesanlarda artmış aktivitesine bağlı gibi gözükmektedir
(168). Young-hyman D. ve arkadaşlarının 2001 ‘de yaptığı çalışmada Afrika kökenli
Amerika’lı 5-10 yaşları arasında özellikle kız çocuklarında insülin duyarlılığındaki azalma;
kan basınsı, trigliserit, cilt altı yağ dokusu, toplam vücut yağı oranı ve seksüel matürasyonda
artış ile orantılı bulunmuştur (169). Aynı şekilde çalışmamızda prepubertal dönem ve pubertal
dönem total kolesterol (sırasıyla 160,52±27,33; 169,94±29,78 mg/dl) ve trigiserit (sırasıyla
98,80±63,65; 113,70±64,78 mg/dl) düzeyleri arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık
bulunmazken, pubertal dönem kolesterol ve trigliserit ortalama değerleri prepubertal döneme
oranla daha yüksek bulunmuştur. HDL kolesterol düzeyi bakımından prepubertal ve pubertal
dönem arasında anlamlı farklılık bulunmazken; pubertal dönemdeki çocukların LDL
kolesterol düzeyleri (98,33±25,40 mg/dl); prepubertal dönemdeki çocukların LDL
kolesterol düzeylerinden (86,12±20,31 mg/dl) istatistiksel olarak anlamlı düzeyde
yüksektir (p<0.05). Prepubertal ve pubertal dönemde kolesterol, trigliserit, HDL kolesterol
62
değerleri arasında farklılık bulunmamasına rağmen, LDL kolesterol düzeyinde farklılığın
bulunması dikkat çekicidir. Aynı şekilde vaka-kontrol grubu arasındaki karşılaştırmalarda
LDL ve HDL kolesterol yönünden anlamlı farklılık bulunmamıştır. LDL kolesterolün
ateroskleroz patogenezindeki önemi göz önüne alındığında, pubertayla birlikte LDL
kolesterol / total kolesterol oranındaki artış; obezitenin adölesan dönemde kardiyovasküler
hastalık yönünden daha riskli olduğunu düşündürmektedir.
Hiperhomosisteinemi, periferal, serebral ve koroner arter hastalıklarında ve venöz
trombüs durumlarında ortaya çıkan bir laboratuar bulgusudur. Çeşitli çalışmalarda
hiperhomosisteineminin vasküler hastalık açısından bağımsız bir risk faktörü olduğu
gösterilmiştir (107-109). Hiperhomosisteinemi, hayatın erken döneminde inme riskini
arttırmaktadır. Bir çalışmada yenidoğan döneminde inme geçirenlerde homosistein düzeyleri
yüksek saptanmıştır (110). Hiperhomosisteineminin endotel hasarına yol açtığı ve buna bağlı
olarak hastalıkların geliştiği ileri sürülmektedir. Homosisteinemi prevalansı genel toplumda
%5 civarındadır. Ancak trombotik olay yaşayan kişilerde sıklık %15-50’ye çıkmaktadır.
Çalışmamızda obez gruptaki olguların homosistein düzeyleri (8,88±2,86 mmol/L);
kontrol grubundan (7,31±2,42mmol/L) istatistiksel olarak anlamlı düzeyde yüksek
bulunmuştur (p:0,013) (tablo 3). Marchesini ve arkadaşları (l70) obez popülasyonda sağlıklı
kontrol grubuna göre anlamlı derecede homosistein konsantrasyonlarının arttığını ancak
homosistein düzeyinin obezitenin ağırlığı ve BMI ile ilişkili olmadığını vurgulamışlardır.
Benzer şekilde Türkiye’de D. Konukoğlu ve arkadaşlarının yaptığı bir çalışmada obez
(13,2±2,3 mmol/L) ve obez olmayan (10,4+2,6 mmol/L) diabetik hastalarda plazma total
homosistein konsantrasyonları bakılmış ve her iki grupta da homosistein konsantrasynları
kontrol (8,5±1,3 mmol/L) grubuna göre anlamlı yüksek bulunmuştur. Ancak obez diabetik
hastalardaki ortalama homosistein değerinin (13,2±2,3 mmol/L) daha yüksek oluşu ilgi
çekicidir. Çalışmada homositeinin, diabetin makrovasküler komplikasyonları açısından risk
faktörü olabileceğine dikkat çekilmiştir (171).
Obez grupta; prepubertal dönemdeki çocuklar ile pubertal dönemdeki çocukların
homosistein düzeyleri arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmamaktadır
(p>0.05) (tablo 3). Ancak ortalama değer bakımından pubertal dönemde daha yüksektir. Bu
durum yaşla birlikte oluşan homosistein düzeyinin artışına bağlı olabileceği gibi, yaşla birlikte
artan kardiyovasküler hastalık riskiyle de ilişkili olabilir. Bu konuda daha fazla çalışma
yapılması gerektiği inancındayız.
63
İntima media kalınlığının (IMT) artışı yüksek rezolüsyonlu ultrasonografi ile
görüntülenebilir. Çocuklarda erken ateroskleroz, artmış intima media kalınlığı olarak ortaya
çıkabilir. Patrick Taunian ve arkadaşlarının 2001 yılında yaptıkları (48 vaka, 27 kontrol)
prospektif bir çalışmada (165); gruplar arasında intima media kalınlığı (IMT) açısından
anlamlı ilişki saptanmazken, karotis sertliği (damarın enine kesitinin alanı ve sistol ve
diastolde bu alanın değişimine göre hesaplanmış) ve akıma bağlı genişleme değerlendirilmiş;
istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmıştır. Benzer şekilde 2004 yılında Arcangelo Iannuzzi
ve arkadaşlarının daha geniş hasta ve kontrol grubundan (100 vaka, 47 kontrol) oluşan
çalışmasında 6-14 yaş arasındaki obez ve sağlıklı obez olmayan olguların IMT ve β değerleri
karşılaştırılmış; IMT (0,55±0,08 mm) ve β (3,48±1,26) obez grupta anlamlı oranda yüksek
saptanmıştır (172). Bizim çalışmamızda obez gruptaki olguların (0,53±0,07 mm) intima
media kalınlığı (IMT) ; kontrol grubundan (0,43±0,06 mm) istatistiksel olarak ileri
düzeyde anlamlı yüksek (p<0.01) (tablo 7) saptanırken; karotis sertlik indeksine (β) göre
gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmamıştır (p>0.05) (tablo 7).
Aynı şekilde puberta evrelemesine göre yapılan karşılaştırmada, prepubertal dönemdeki
çocuklar ile pubertal dönemdeki çocukların IMT düzeyleri ve β değerleri arasında istatistiksel
olarak anlamlı bir farklılık bulunmamıştır (p>0.05) (tablo 8). De Grooth E. ve arkadaşlarının
erişkinlerde yaptığı çalışmalarda karotis IMT > 0,8 mm olduğunda kardiyovasüler hastalıkta
belirgin risk artışı saptanmıştır (97). Bizim çalışmamızda dikkat çekici bir şekilde obez grupta
sağlıklı gruba göre IMT’nın yaklaşık 0,1 mm artmış olduğunu gördük. Aynı çalışmada
görülmüş ki, obez çocuklarda kontrol grubuna göre, IMT 0,15 mm arttığında ulaşılan değer
30-40 yaşlarındaki sağlıklı erişkinlerin IMT değerleri ile benzerdir (97). Yapılan çalışmalarda
erken aterosklerotik değişikliklerin geri dönüşümlü olduğu gösterilmiştir. Şöyle ki, 6 haftalık
bir dönemde diet ve egzersiz programına alınan obez çocuklarda karotis IMT’nın azaldığı
görülmüştür. Ancak kilo kaybı, başarması ve devam ettirmesi zor; aile üyeleri, çocuk ve
doktor arasında uzun dönem kooperasyon gerektiren bir süreçtir (97). Daha önce yapılan
benzer çalışmalar ışığında, çalışmamızdan elde ettiğimiz sonuçlar daha geniş çaplı çalışmalara
ihtiyaç olduğunu göstermektedir.
Çocukluk dönemindeki klasik kardiovasküler risk faktörleri özellikle zararlı
olabilir (Klag et al. 1993). Klasik kardiyovasküler risk faktörlerinin çocukluk dönemindeki
etkilerini belirlemek amacıyla çalışmamızda karotis ölçümlerimizin, erişkinlerde etkisi
kanıtlanmış ateroskleroz risk faktörleri ile ilişkisini belirlemeye çalıştık. Bu amaçla intima
media kalınlığı (IMT) ve karotis sertlik indeksi (β) ile obez grupta kardiyovasküler risk
64
faktörlerini
taşıyan
ve
taşımayan
grupların
(hiperkolesterolemi,
hipertrigliseridemi,
hiperhomosisteinemi, hipertansiyon, insülin direnci (HOMA-IR ≥ 4) ortalama IMT ve β
değerlerini student t testi ile karşılaşırdığımızda anlamlı fark olmadığını gördük (p>0,05)
(tablo 9-10). Literatürde çocukluk döneminde mevcut aterosklerotik risk faktörleri
(hipertansiyon, hiperkolesterolemi gibi) ile erken ateroskleroz bulgularının karşılaştırıldığı
çalışmalar son derece yetersizdir. Çocukluk dönemine ait çalışmalar henüz vaka-kontrol
karşılaştırmaları şeklindedir. Çocukluk dönemine ait Patrick Taunian ve arkadaşlarının 48
obez çocuk ve 27 kontrol grubunda yaptıkları çalışmada metabolik parametreler ile arter
sertliği arasında ilişki bulunmamıştır (165). Çalışmamızda da bu çalışmaya benzer sonuçlar
bulunmuştur. B. M. Balletshofer ve arkadaşlarının (173) aşırı kilolu genç erişkinlerde (n: 81,
yaş 33±1) yaptığı çalışmada BMI (kg / m²) ve CRP (mg / l) değerleri ile IMT arasında
korelasyon olduğu gösterilmiştir (p:0,0016). Çalışmamızda bu sonuç ile uyumsuz olarak, BMI
ve bel kalça oranı ile IMT ve β değerleri arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki
saptamadık (p > 0,05). Aynı çalışmada insülin direnci, LDL kolesterol, nikotin, yaş ve
cinsiyet parametreleri ile IMT arasnda anlamlı ilişki saptanmamıştır. ARIC çalışmasında
(174),
insülin
direnci
sendromunun
(hipertansiyon,
hiperinsülinemi,
obezite,
hipertrigliseridemi, HDL kolesterol düşüklüğü, hiperglisemi) artmış IMT ile ilişkili olduğu
açıklanmıştır. Bu konuda Arcangelo Iannuzzi ve arkadaşlarının 6-14 yaş grubu 100 obez
çocukta yaptığı çalışmada; metabolik sendrom varlığına göre metabolik sendrom olan ve
olmayan grupların IMT ve β değerleri ortalamaları karşılaştırılmış ve IMT açısından anlamlı
fark saptanmazken (p:0,644), β açısından istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmıştır (p:
0,023) (175). Tüm bu bulgulara rağmen, bu konuda özellikle çocukluk dönemine ait daha
geniş kapsamlı çalışmalara ihtiyaç olduğu görüşündeyiz.
65
6.SONUÇLAR
Çalışma Nisan 2005-Haziran 2006 tarihleri arasında Göztepe Eğitim Araştırma
Hastanesi’nde, yaşları 5 ile 17 yaş 8 ay arasında değişmekte olan; 37’si kız (% 42,5) ve 50’si
erkek (% 57,5); çocuk polikliniğinde eksojen obezite nedeniyle takip edilen 58 obez olgu ve
sağlam çocuk polikliniğinde takip edilen 29 kontrol olgusu olmak üzere toplam 87 olgu
üzerinde yapılmıştır. Bunlardan; bilinen sistemik, endokrin, nörolojik, kronik hastalığı olanlar
çalışma dışı bırakıldı. Olgular anamnez bilgileri, fizik muayene bulguları, antropometrik
ölçümler, laboratuar tetkikleri ve görüntüleme yöntemleri (USG) kullanılarak prospektif
olarak incelendi. Grupların homojen olması bakımından çalışmaya dahil edilen olgular
prepubertal ve pubertal olmak üzere iki grup halinde değerlendirmeye alındı. Grupların ayrımı
Taner evrelemesine göre yapıldı.
Bu çalışmada obez çocuklarda erken aterosklerotik bulgularının ve ateroskleroz
gelişimi için potansiyel risk faktörlerinin varlığı araştırıldı. Ayrıca endotel hasarına yol açtığı
bilinen bir molekül olan homosisteinin obez grup ve kontrol grubunda karşılaştırmalı olarak
plazma seviyeleri değerlendirildi.
Olguların ortalama yaşı obez grupta 10,86±3,25 yıl, kontrol grubunda 11,02±4,08 yaş, BKI
ortalaması obez grupta 29,18 ± 4,27 kg / m², kontrol grubunda 17,92±2,19 kg / m² olarak
saptandı. Yaş ortalamasına göre gruplar arasında anlamlı bir farklılık bulunmazken, BMI
düzeyleri obez grupta istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlı yüksek bulundu.
Obez grup ve kontrol grubunda ailede obezite varlığı sorgulandığında vaka grubunda
%94,8, kontrol grubunda %51,7 oranında ailede obezite görüldü. Bu farklılık istatistiksel
olarak ileri düzeyde anlamlı idi. Aynı şekilde ailede hipertansiyon varlığı, aterosklerotik
hastalık varlığı (dislipidemi, koroner kalp hastalığı), tip 2 diabet varlığı sorgulandığında
gruplar arasında istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlı farklılık saptandı. Bu sonuç bize
obezite gelişimi ve obez hastalarda kardiyovasküler komplikasyonların gelişiminde aile içi
yaşam tarzı ve genetik faktörlerin etkili olduğunu düşündürdü.
Olguların hiçbirinde ateroskleroz gelişimi için temel bir risk faktörü kabul edilen sigara
içme öyküsü yoktu.
66
 Bel kalça oranı arttıkça, insülin direnci ve onun metabolik etkilerine bağlı olarak çocuk
ve adölesanlarda morbidite ve kardiyovaskler hastalık riski artmaktadır. Çalışmamızda
HOMA-IR indeksi ile bel kalça oranı arasında pozitif yönde, % 28.1 düzeyinde ve
istatistiksel olarak anlamlı bir korelasyon saptadık. Bel kalça oranı yani visseral obezite
arttıkça insülin direnci de artmakta idi. Bu sonuç bize bel kalça oranı normal sınırlara
indirildiğinde insülin direncin de gerileyeceğini düşündürdü.
Çalışmamızda obez grupta; pubertal dönemdeki çocukların 120. dakika glukoz düzeyleri;
prepubertal dönemdeki çocukların 120. dakika glukoz düzeylerinden istatistiksel olarak
anlamlı düzeyde yüksek saptadık. Bu sonuç bize ergenlik dönemindeki obezlerde,
ergenlikle birlikte artan insülin direncine bağlı olarak, morbidite ve kardiyovasküler
hastalık riskinin artabileceğini düşündürdü.
Benzer şekilde; çalışmamızda obez grupta; pubertal dönemdeki çocukların LDL
kolesterol düzeyleri; prepubertal dönemdeki çocukların LDL kolesterol düzeylerinden
istatistiksel olarak anlamlı düzeyde yüksek olduğu gözlendi. Prepubertal ve pubertal
dönemde kolesterol, trigliserit, HDL kolesterol değerleri arasında farklılık bulunmamasına
rağmen, LDL düzeyinde farklılığın bulunması dikkat çekicidir. Bu sonuç bize, LDL
kolesterolün ateroskleroz patogenezindeki önemi göz önüne alındığında, pubertayla birlikte
LDL kolesterol / total kolesterol oranındaki artış nedeniyle; obezitenin ergenlik döneminde
kardiyovasküler hastalık yönünden daha riskli olduğunu düşündürmektedir.
Çalışmamızda obez çocukların %36,2’sinde insülin direnci tespit ettik. Vaka grubundaki
olguların HOMA-IR indeksi, başlangıç insülin, ve başlangıç glukoz değerleri; kontrol
grubundan istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlı yüksek bulunmuştur. Ancak insülin
direnci saptanan ve saptanmayan obez çocukların intima media kalınlığı (IMT) ve karotis
sertlik indeksi (β) değerleri karşılaştırıldığında istatistiksel olarak anlamlı fark olmadığını
gördük.
 Obez grup ve kontrol grubunun lipid profilleri değerlendirildiğinde trigliserit düzeyleri
arasında istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlı farklılık saptanırken; total kolesterol, LDL
ve HDL kolesterol düzeylerine göre anlamlı farklılık saptanmadı. Bu sonuç bize obezite ile
hipertrigliseridemi arasında ilişki olduğunu ve bu durumun obez çocuklarda erken
ateroskleroz gelişiminde etkili olabileceğini düşündürdü. Obez çocukların %24,1’inde
67
kolesterol yüksekliği, %25,8’inde trigliserit yüksekliği, % 5,1’inde LDL kolesterol
yüksekliği, %3,4’ünde HDL kolesterol düşüklüğü saptandı. Hiperkolesterolemi ve
trigliseridemi saptanan ve saptanmayan grupların intima media kalınlığı (IMT) ve karotis
sertlik indeksi (β) değerlendirildiğinde istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmadı.
Yaptığımız çalışmada obez olguların % 41,3’ünde hipertansiyon saptandı. Obez grup ve
kontrol grubunun sistolik ve diastolik kan basıncı düzeyleri karşılaşırıldığında, vaka
grubunda istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlı yüksek bulundu. Obez adölesanların
erişkin dönemde hipertansif olma riskinin arttığı düşünülürse çocukluk döneminde gelişen
obezite ve hipertansiyon erişkin dönemde kardiyovasküler hastalık riskini artırabilir.
Çocukluk döneminde hipertansiyon varlığının erken aterosklerotik etkileri olup olmadığını
belirlemek amacıyla hipertansif olan ve olmayan grubun intima media kalınlığı (IMT) ve
karotis sertliği (β) değerlendirildiğinde istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunmadı.
Çalışmamızda obez gruptaki olguların homosistein düzeyleri kontrol grubundan
istatistiksel olarak anlamlı düzeyde yüksek bulunmuştur. Obez çocukların %41,3’ünde
homosistein düzeyi pediatrik yaş sınırının (10,3 mikromol / l) üzerinde bulunmuştur. Hafif
dereceli hiperhomosisteinemide serum homosistein düzeyi 16-30 mikromol / l, orta dereceli
hiperhomosisteinemide 31-100 mikromol / l, ağır hiperhomosisteinemide ise 100 mikromol
/ l üzeri olarak tanımlanmıştır. Obez gruptaki en yüksek homosistein değeri 15,6
mikromol/l olarak saptanmıştır. Klasik aterosklerotik risk faktörlerinde olduğu gibi
homosistein yüksek olan ve normal sınırlar içinde kalan obez çocukların intima media
kalınlığı (IMT) ve karotis sertlik indeksi (β) karşılaştırıldığında istatistiksel olarak anlamlı
fark olmadığını gördük.
Benzer şekilde BMI ve bel kalça oranı ile intima media kalınlığı (IMT) ve karotis sertlik
indeksi (β) arasında istatistiksel olarak anlamlı ilişki saptamadık.
Ancak çalışmamızda obez gruptaki olguların intima media kalınlığı (IMT) düzeyleri;
kontrol grubundan istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlı yüksek saptanırken; β değerine
göre gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmamıştır. Saptanabilen
en erken aterosklerotik değişikliklerden biri olan intima media kalınlığı (IMT) artışının,
obez çocuklarda kontrol grubuna göre ileri düzeyde anlamlı yüksek olması obezlerde
çocukluk döneminden itibaren erken aterosklerotik bulguların başladığını göstermektedir.
68
Çalışmamızda obez bireylerde çocukluk döneminden itibaren erken aterosklerotik
bulguların var olduğunu gözlemledik ancak, klasik aterosklerotik risk faktörlerinin obez
çocuklarda saptanan erken aterosklerotik değişikliklerle ilişkisini belirlemek için
yaptığımız karşılaştırmalarda istatistiksel olarak anlamlı bir sonuç elde edemedik. Bu
durum çalışmamızdaki vaka sayısı yetersizliği ile açıklanabilir. Bu konuda daha geniş
kapsamlı araştırmaların yapılması gerektiğini düşünüyoruz.
Sonuç olarak karotis ultrasonografisi ile IMT ölçümünün, erken aterosklerotik
değişiklikleri saptamak amacıyla özellikle çocuklarda kullanılabilecek non-invaziv, güvenli
bir yöntem olduğunu, tarama ve takip amacıyla çocukluk döneminden itibaren
kullanılabileceğini düşünüyoruz. Günümüzde obezitenin görülme sıklığının her yaş
grubunda artması kardiyovasküler morbidite ve mortalitede artışa neden olacaktır. Mevcut
hastalık bulgularını erken yaşta saptanmasının, obezite ve ileride gelişebilecek
komplikasyonlarını önlemede çok yarar sağlayacağı kanaatindeyiz. Geniş populasyonlarda
damar morfolojisi ve fonksiyonları ile ilgili yapılacak vaka-kontrollü çalışmalar, erken
aterosklerozun doğal gelişim sürecinin daha iyi anlaşılmasını ve obezitenin kardiyovasküler
sağlık üzerine olan etkisini ve riskli çocukları ayırt edilmesini sağlayacaktır.
69
7. ÖZET
Çalışmamız Nisan 2005- Haziran 2006 tarihleri arasında gerçekleştirilmiş prospektif
randomize kontrollü bir çalışmadır. Amacımız son yıllarda prevalansı giderek artan çocukluk
yaş grubundaki obezitenin ateroskleoz gelişiminde tek başına bağımsız bir risk faktörü
olmasından yola çıkarak;
1. Obez çocuklarda potansiyel ateroskleroz risk faktörlerini belirlemek,
2. Ateroskleroz gelişimi için bir risk faktörü kabul edilen homosistein yükekliğinin obez
çocuklarda varlığını araştırmak,
3. Obez çocuklarda erken ateroskleroz bulgularının varlığını görüntüleme yöntemleri
(USG) ile araştırmak,
4. Obez çocuklarda mevcut ateroskleroz risk faktörleri ile erken ateroskleroz bulgularının
ilişkisini değerlendirmekti.
Çalışma yaşları 5 ile 17 yaş 8 ay arasında değişmekte olan; 37’si kız (% 42.5) ve 50’si
erkek (% 57.5); çocuk polikliniğinde eksojen obezite nedeniyle takip edilen 58 obez olgu ve
sağlam çocuk polikliniğinde takip edilen 29 kontrol olgusu olmak üzere toplam 87 olgu
üzerinde yapılmıştır.
Obez grup ve kontrol grubunda ailede obezite, ateroskleroz, diabet, hipertansiyon
sorgulandığında obez grupta istatistiksel olarak ileri derecede anlamlı yüksek bulundu.
Metabolik değerler açısından obez grup ve kontrol grubu değerlendirildiğinde;
trigliserit, HOMA-IR indeksi, glukoz ve insülin değerleri obez grupta anlamlı düzeyde yüksek
bulundu. Ancak total kolesterol, LDL kolesterol, HDL kolesterol değerleri açısından anlamlı
farklılık bulunmadı.
Aynı şekilde, çalışmamızda obez gruptaki olguların homosistein düzeyleri kontrol
grubundan istatistiksel olarak anlamlı düzeyde yüksek bulunmuştur.
Çalışmamızda obez çocukların %36,2’sinde insülin direnci tespit ettik ve HOMA-IR
indeksi ile bel kalça oranı arasında pozitif yönde, % 28.1 düzeyinde ve istatistiksel olarak
anlamlı bir korelasyon saptadık.
Çalışmamızda obez grupta; pubertal dönemdeki çocukların 120. dakika glukoz
düzeyleri; prepubertal dönemdeki çocukların 120. dakika glukoz düzeylerinden istatistiksel
olarak anlamlı düzeyde yüksek saptadık. Aynı şekilde pubertal dönemdeki çocukların LDL
70
kolesterol düzeyleri; prepubertal dönemdeki çocukların LDL kolesterol düzeylerinden anlamlı
derecede yüksek saptandı.
Yaptığımız çalışmada olguları % 41,3’ünde hipertansiyon saptandı. Obez grup ve
kontrol grubunun sistolik ve diastolik kan basıncı düzeyleri karşılaşırıldığında, obez grupta
istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlı yüksek bulundu.
Çalışmamızda obez gruptaki olguların intima media kalınlığı (IMT ); kontrol grubundan
istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlı yüksek saptanırken; karotis sertlik indeksine (β) göre
gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmamıştır.
Çalışmamızda obez bireylerde çocukluk döneminden itibaren erken aterosklerotik
bulguların var olduğunu gözlemledik ancak, klasik aterosklerotik risk faktörlerinin obez
çocuklarda saptanan erken aterosklerotik değişikliklerle ilişkisini belirlemek için yaptığımız
karşılaştırmalarda istatistiksel olarak anlamlı bir sonuç elde edemedik. Benzer şekilde BMI ve
bel kalça oranı ile intima media kalınlığı (IMT) ve karotis sertliği (β) değerleri arasında
istatistiksel olarak anlamlı ilişki saptamadık. Bu durum çalışmamızdaki vaka sayısı
yetersizliği ile açıklanabilir. Bu konuda daha geniş kapsamlı araştırmaların yapılması
gerektiğini düşünüyoruz.
Karotis ultrasonografisi ile IMT ölçümünün, erken aterosklerotik değişiklikleri
saptamak amacıyla özellikle çocuklarda kullanılabilecek non-invaziv, güvenli bir yöntem
olduğunu, tarama ve takip amacıyla çocukluk döneminden itibaren kullanılabileceğini
düşünüyoruz.
Günümüzde
obezitenin
görülme
sıklığı
her
yaş
grubunda
artması
kardiyovasküler morbidite ve mortalitede artışa neden olacaktır. Mevcut hastalık bulgularını
erken yaşta saptanmasının, obezite ve ileride gelişebilecek komplikasyonlarını önlemede çok
yarar sağlayacağı kanaatindeyiz.
71
8. KAYNAKLAR
1-
Raıne JE, Donaldson MDC, Gregory JW, Savage MO. Obesty. In: Raıne JE,
Donaldson MDC, Gregory JW, Savage MO (eds), Practical Endocrinology and
Diabetes in Children, United Kingdom: Blackwell Science, 2001: 161-171
2-
Hintz RL. Management of disorders of size. In: Brook CGD, Hindmarsh PC
(eds), Clinical pediatric Endocrinology 4th ed, United Kingdom: Blackwell Science,
2001; 124-140
3-
Güngör N, Arslanian SA. Nutritional Disorders In: Sperling MA
(ed),
Pediatric Endocrinology 2nd ed, Philadephia: Saunders. 2002; 689-725
4-
Alemzadeh R, Lifshitz F. Childhood obesty In: Pediatric Endocrinology
Lifshitz F.(ed), 4th ed, New York: Marcel Dekker, 2003; 823-858
5-
Whitaker RC, Diyetz WH. Role of prenatal environment in the development of
obesty. J Pediatr 1998; 132: 768-776
6-
Styne DM. Childhood and adolescent obesty, prevalence and significance.
Pediatr Clin North Am 2001; 48: 823-854
7-
Whitaker RC, Pepe MS, Wright JA, et al. Early adiposity rebound and risk of
adult obesty. Pediatrics 1998; 101: E5
8-
Freedman DS, Kettel Khan L, Serdula MK, Srinivasan SR,Berenson GS.BMI
rebound, childhood height and obesty among adults: The Bogalusa Heart Study. Int J
Obes Relat Metab Disord 2001; 25: 543-549
9-
Seıdman DS, Laor A, Gale R, Stevenson DK, Dang YL. A Longitudinal study
of birth weight and being overweight in late adolescence. Am J Dis Child 1991; 145:
782-785
10-Barker M, Robinson S, Osmond C, Barker DJ. Birth weight and body weight
distribution in adolescent girls. Arch Dis Child 1997; 77: 381-383
11-Salbe AD, Weyer C, Lindsay RS, Ravussin E, Tataranni PA. Assessing risk factors
of obesty between childhood and adolescence: I. Birthweight, childhod adiposity,
parental obesty, insülin, leptin. Pediatrics 2002; 110: 299-306
12-Walker SP, Gaskin PS, Powell CA, Bennett FI. The effects of birth weight and linear
growth retardation on body mass index fatness and fat distrubition in mid and late
childhood. Public Health Nutr 2002;5: 391-396
72
13-Kurtoğlu S. Obezitenin prenatal temeli. Pediatrik Endokrinoloji ve Oksoloji Derneği
Eğitim Kursu Kitabı, Çocuk ve Ergen Obezitesi, Ankara: THK Basımevi, 2002; 21-24
14-De Spiegelaere M, Dramix M, Hennart P. Socioeconomic status and changesin body
mass from 3 to 5 years. Arch Dis Child 1998; 78: 477-478
15-Kocaoğlu BA, Köksal O. The effect of socio-economic conditions on growth,
development and obesty among adolescents in Türkey. J Nutr Diet1985; 14: 25-27
16-Garipağaoğlu M, Sabuncu H, Günöz H, Büyükdevrim AS. 3-6 yaş arası İstanbul
çocuklarında beslnme özellikleri ve obeziteyi etkileyen faktörler. Klinik Gelişim
1993; 6: 2692-2698
17-Kurdoğlu G, Obezite, Ed: Neyzi O, Ertuğrul T, Pediati 1, Nobel Tıp Kitabevi, 1989;
378-382
18-Epstein L, Valoski A, Wing R, et al.1990. Ten Year Fallow up of Behavioral,
Family Based Treatment For Obese Children. JAMA 21: vol 264: 9, 2519-2526
19-Yılmaz C.1999. Obezite ve tedavisi. Dizgi Tasarım, Baskı ve Cilt Mart Matbacılık.
İstanbul.
20-Flier S, Folder DW. Eating Disorders: Obesty, Anorexia Nervosa, and Blumia
Nervosa In: Wilson JD, Foster DW, Kronenberg HM, Larsen PR (eds) Williams
Textbook of Endocrinology. 9th edition. W.B. Saunders Company 1998, pp 10611095
21-Arslan M. Obezite. Endokrinoloji Temel ve Klinik, Koloğlu S (ed). Medical
Network. Nobel Ankara 1996; 775-787
22-Vanitallie TB. Prevalence of obesty. Endocrinolgy and Metabolism Clinics of North
America. 1996;25(4), 887-905
23-Schonfeld-Warden N, Warden CH. Pediatric Obesty. The Pediatric Clinic of North
America 1997;44: 339-361
24-Poskitt EME. The Fat Child. In: Brook CGD (ed) Clinical Pediatric Endocrinology.
3nd ed. Oxford. Blackwell Scientific Publications 1995, pp 210-233.
25-Berenson G.S,Srinivasan SR, Wattigney WA, et al. Obesity and Kardiovasculer risk
in children. Ann NY Acad Sci 1993;699: 93-98
26-Woo KS, Chook P,Yu CW, Sung RY, Qiao M, Leung SS, Lam CW, Metreweli C,
Celermajer DS (2004). Effects of diet and exercise in obesity-related vaskular
disfonction in children. Circulaton 109: 1981-1986
27-Conri C, Constans J, Parrot F, Skopinski S, Ciprano C. Homocysteinemia: role in
vascular disease. Presse Med 2000; 29: 737-741
73
28-Graham IM, Daly LE, Refsum HM et al. Plasma homocystein as a risk factor for
vascular disease. JAMA 1997; 277: 1775-1781
29-Clarke R, Daly LE, Robinson K. Hyperhomocysteinemia: an independent risk factor
for vascular disease. N Engl J Med 1991; 324: 1149-1155
30-Kurdoğlu G; Obezite, ed: Neyzi O,Ertuğrul T, Pediatri 1, Nobel Tıp Kitabevi, 1989;
378-382
31-Kocaoğlu B, Köksal O, 1985. Sosyo-Ekonomik Koşulların Adölesanlarda Büyüme,
Gelişme ve Şişmanlık Üzerine Etkisi. Beslenme ve Diet Dergisi, 14: 25-37
32-NO Kanbur ve ark. Int. J Adolesc.Med. Health 2002; Jan-Mar; 14(1): 61-65
33-Soylu A. ve ark. Pediatr. Int. 2000, Feb; 42 (1): 37-42
34-Damcı T. 1999 Kim Obezdir? Obezite Çalışma Grubu Bülteni
35-Arslan M. Obezite. Endokrinoloji Temel ve Klinik, Koloğlu S (ed). Medical
Network. Nobel Ankara 1996; 775-787
36-West DB. Genetic of obesity in human and animals. Clin Endoc Metab North
America. 1996; 25: 801-813
37-Swinburn BA, Ravussin E. Energy and macronutrient metabolizm. Balliere’s Clin
Endoc Metab 1994: 8: 481-507
38-Cooney GJ, Storlien LH. İnsülin action; thermogenesis and obesity. Balliere’s Clin
Endoc Metab 1994: 8: 481-507
39-Geiselman PJ, Control of food intake. Clin Endoc Metab North America. 1996; 25:
815-829
40-Duran Paola MD; Kramer, Robert E. Pediatric Obesity: Concerns and Controversies.
2002 Lippincot Williams& Wilkins, Inc. July, pp: 168-179
41-Kiess W, Galler A, Reich A, et al. Clinical aspects of obesity in childhood and
adolescence, obesty rewiews (2001) 2; 19-24.
42-Cuuting TM, et al. Like mother, like daughter: familial patterns of overweight are
mediated by mother’s dietary disinhibition, Am J Clinical Nutrition 1999; 69: 608613
43-Sorenson TIA. Host C, Stunkard AJ. Childhood body mass index: genetic familial
envirolement influences assesed in a longitudinal adoption study. Int J Obes Relat
Metab Disord 1992; 16: 705-714
44-Stunkard A, Sorenson T, Haris C. 1986. An Adaption Study of Human Obesty. N.
Engl. J. Med; 314: 193-198
74
45-Dietz W, Bandini L, Morelli J,et al. 1994. effects of Sedantary Activities on Resting
Metabolic Rate. Am. J. Clin. Nutr. 59: 556-559
46-Poskitt C, E.M.E. 1980. obese from infancy. A- Revaluation. Topics in Pediatrics, 2:
81-89
47-Uz, G. 1991. Şişman Bireylerde Çiğ Havucun Serum Lipitleri ve Kolon
Fonksiyonuna Etkisi. Hacettepe Üniversitesi, Sağlık Bilimleri Enstitüsü. Bilim
Uzmanlığı Tezi, Ankara.
48-Poskitt A. 1995. the Fat Child. In: Clinical Pediatric Endocrinology. Brokk G:
D.(ed). 3 rd Ed. Blaclwell Scientific Publications. Oxford. Pp. 210-233.
49-Giray M. Adölesanda obezite. Hacettepe Üniv. Tıp Fak. Çocuk Sağlığı ve Hast.
ABD: Uzm Tezi Ankara 1990.
50-Kabalak T. Obezitenin diyetle tedavisi, ed: Yılmaz C, Obezite, Nobel Tıp
Kitabevleri, 1995; 107-137.
51-Yuttagül M, 1995. Hafif şişman ve şişman kadınların beslenme alışkanlıkları ve
zayıflamaya ilişkin tutum ve davranışları. Beslenme ve Diyet Dergisi, 24 (1): 59-73.
52-Gortmaker S, Dietz W, Sobol A, And Wehler C. 1987. Increasing Pediatric Obesity
in the United States. AJDC. Vol 141, May, 535-540.
53-Yavuz S, 1986. Çubuk Sağlık Ocağı Bölgesinde Erişkin Grupta Obezite Prevalansı
ve Bunu Etkileyen Etmenlerin Saptanması. H.Ü. Sağlık Bilimleri Enstitüsü Bilim
Uzmanlığı Tezi, Ankara.
54-Finberg L, Dweck M, et al. 1986. Prudent Life-Style for Children: Dietary Fat and
Cholesterol. Pediatrics Vol. 78, No: 3.
55-Fitzgerald SJ, Kriska AM, Pereira MA, et al. Associations among physical activity
television watching and obestiy in adult Pima Indians. Med. Sci. In Sports Exercise
1997: 910-915
56-Özgen G. 1999. Obezite tedavisinde egzersizin rolü. Obezite ve tedavisi. Dizgi,
Tasarım Baskı ve Cilt Mart Matbacılık. İstanbul.
57-Baysal A. Şişman kişilerin beslenmesi, genel beslenme bilgisi. Hatipoğlu Yayınevi.
Ankara 1988.
58-Ching PL, Willett WC, Rimm EB, et al. Activity level and risk of overweight in
male health professionals. Am J Public Health 1996; 86: 25-30
59-R: Fontvielle AM, Kriska A, Ravussin E. Decreased physical activity in Pima Indian
compared with Cacasian children. Int J Obes 1993; 17: 445-452
75
60-T: Coon KA. Television and children’s consumption patterns. A rewiew of the
literature. Minerva Pediatr-01-Oct-2002; 54 (5): 423-436
61-Özenoğlu A, Sabuncu T, Ünüvar E. Eksojen Obezitesi Olan Adölesanların Günlük
Dietlerinde Aldıkları Enerji ve Besin Öğelerinin Dağılımı, Endokrinolojide
Yönelişler, cilt 9 sayı: 1. 38-42.
62-Ernsberger P, Nelson D. Refeeding hypertension in dietary obesity. Am J of
Physiology 1995; 254: 47-55.
63-Hill J, Rogers JP. Food intake and eating behaviour in humans. In: Kopelman PG,
Stock MJ (eds). Clinical Obesty. Blackwell Science Ltd. 1998: 86-111.
64-Daniels JS. The patogenesis of obesity. The Medical Clinics of North America 1989;
73 (suppl): 29-45
65-Yılmaz C, Tüzün N, Kabalak T. Obezite ve Tedavisi. Yılmaz C (ed). Mart
Matbacılık Sanatları Ltd. 1. basım 1999; 1-190.
66-Pekcan G. 1993. Şişmanlık ve saptama yöntemleri. Şişmanlık çeşitli hatalıklrla
etkileşimi ve diet tedavisinde bilimsel uygumlalar. ( Derleyen P. Aslan) Türkiye
Diyetisyenler Derneği Yayını: 4, 7-37, Ankara.
67-Günöz H. 2001. Çocuk ve Adölesanlarda Obezite. Aktüel Tıp, cilt: 6, sayı, 2: 58-62.
68-Pekcan G.1999. Beslenme Durumunun Saptanması. Diyet El Kitabı (Ed: Baysal ve
ark.) Hatboğlu Yayınevi. Ankara.
69-Pekcan G. 2000. Şişmanlığın Tanımı ve Saptanması. III. Ulusal Beslenme ve
Diyetetik Kongresi. Kongre Bildirileri. 12-15 Nisan, Ankara.
70-Poskitt E. 2000. Body Mass Index and Child Obesity: Are we nearing a definition ?
Acta Pediatr. 89: 507-509.
71-Gray D, Bauer M, Kaplan K, Gemayel N, Wool R, Greenway F, Kirk S. 1990.
Skinfold Thickness Measurements in Obese Subjects. Am. J. Clin; 51: 571-577.
72-Garrow JS, Webster J. 1985. Qutelet’s Index (W/H2) as a Measure of Fatness. Int. J.
Obes, 9: 147-153.
73-Serter R. 1999. Obezitenin Tanımı ve Değerlendirilmesi. 22. Türkiye Endokrinoloji
ve Metabolizma Hastalıkları Kongresi. Obezite Kursu. Antalya.
74-Jeanine A, Allison D, Eleanine W. Obesity Solutions: Report of a meeting, nutrition
rewiews 1997 vol 55 No :5.
75-Thomson D, Edelsberg J, Colditz GA. Lifetime Health and Economic Consequence
of Obesity. Arch İntern Med 1999; 159: 2177-2813.
76
76-Prentice M. Obesity the inevitable penalty of civilisation. British Med Bulletin 1997;
53 (suppl 2): 229-237.
77-Goodrick K, Walker S. Metods for Voluntary Weight Loss and Control Update
1996. Nutrition 1996; vol 12, No:10.
78-Okay T. 2000. Kalbe Giden Risk Mideden Geçer. Kilo / M2. Sayı: 3. Ağustos.
79-Tor H. 1999. Obezlerin Sorunları ve Bunlara Yaklaşım. Obezite. Volüm 1, Sayı:2.
80-Medici F, Puder D, Williams CL. 1991. Cholesterol Screening in the Pediatric
Office. Ann NY Acad Sci; 623: 200-204.
81-Aristimuno G, Foster TA, Voors AW, et al. 1984. Influence of Persistent Obesity in
Children on Cadiovascular Risk Factors; the Bogalusa Heart Study. Circulation, 69:
895-904.
82-Van Gaal LF, Mertens IL. Systemic Effects of Obesty. In: Kopelman PG, Stock MJ
(eds). Clinical Obesity. Blackwell Science Ltd. 1998: 206-226.
83-Eckel RH. Obesity and Heart Disease: a statement of health care professionals from
the Nutrition Committee, American Heart Assocation. Circulation 1997; 96: 32483250.
84-Hubert HB, Feinleib M, McNamara PM, et al. Obesity as an independent risk factor
for cardiovascular disease: a 26 year follow up of participants in the Framingham
Heart Study. Circulation 1983; 67: 968-977.
85-Garrison RJ, Castelli WP. Weight and thirty year mortalityof men in the
Framingham Study. Ann Intern Med 1985; 103 (6 pt 2): 1006-1009.
86-Manson JE, Willett WC, Stampfer MJ, et al. Body weight and mortality among
woman. N Eng J Med 1995; 333: 677-685.
87-Rimm EB, Stampfer MJ, Giovanucci E, et al. Body size and fat distribution as
predictors of coronary heart disease among middle aged and older US men. Am J
Epidemiol 1995; 141: 1117-1127.
88-Rexrode KM, Hennekens CH, Willet WC, et al. A prospective study of body mass
index, weight change and risk of stroke in women. JAMA 1997; 277: 1539-1545.
89-Larsson B, Svardsud K, Welin L, et al. Abdominal adipose tissue distribution,
obesity and cardiovascular disease and death: 13 year follow up participants in the
study of men born in 1913. Br Med J (Clin Res Ed) 1984; 288: 1401-1404.
90-Melanson KJ, McInnis KJ, Rippe JM, Blackburn G, Wilson PF. Obezite ve
kardiyovasküler hastalık riski: araştırmaların güncel sonuçları. Cardiology in Rewiew
2001; 9 (4): 202-209.
77
91-Harrison Principles of Internal Medicine (Eleventh Edition) Bierman, LE, 1986.
92-Basic Pathology Kumar Kotran Robbins, Fifth Edition.
93-Ross R. Mecanisms of aterosklerosis- a rewiew. Adv Nefrol. 19: 79 1990.
94-Harrisons Principles of İnternal Medicine 14th ed.
95-Singhal A. Endothelial dysfunction: role in obesity- releated disorders and the early
origins of CVD. Proceedings of the Nutrition Society (2005), 64: 15-22.
96-H. Slyper A. What vascular ultrasound testing has revealed about pediatric
atherogenesis, and a potential clinical role for ultrasound in pediatric risk assesment.
The journal of clinical endocrinolgy & metabolism 89 (7): 3089-3095.
97-Zhu W, Huang X, He J, et al. Arterial intima-media thickening end endothelial
dysfunction in obese Chinese children. Eur J Pediatr 2005. 164: 337-344.
98-Temel İ, Özerol E. Homosistein metabolizma bozuklukları ve vasküler hastalıklarla
ilişkisi. İnönü Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi 2002; 9: 149-157.
99-Reis RP, Azinheira J, Reis HP et al. Influence of smoking on homocysteinemia at
baseline and after methionine load. Rev Port Cardiol 2000; 19: 471-476.
100-Welch GN, Localzo J. Homocystein and atherothrombosis. N Engl J Med 1998;
338: 1042-1050.
101-Savage DG, Lindenbaum J, Stabler SP, Allen RH. Sensivity of serum
methylmalonic acid and total homocysteine determinations for diagnosing cobalamin
and folate deficiences. Am J Med 1994; 96: 239-246.
102-Herrman W, Quast S, Ulrich M et al. Hyperhomocysteinemia in high-aged
subjects:
Relation
of
B
vitamins,
folic
acid,
renal
function
and
methylenetetrahydrofolate reductase mutation. Atherosclerosis 1999; 144: 91-101.
103-Carmel R, Green R, Jacobsen DW, Rasmussen K, Florea M, Azen C. Serum
cobalamin, homocystein and methylmalonic acid concentrations in a multiethnic
elderly population: ethnic and sex differences in cobalamin and metabolite
abnormalities. Am J Clin Nutr 1999; 70: 904-910.
104-Reis RP, Azinheira J, Reis HP, Pina JE, Correia JM, Luis AS. The effect of sex and
menopause on basal blood levels of homocystein and after methionine loading. Rev
Port Cardiol 1999;1 8: 155-159.
105-Anderson A, Hultberg B, Brattstrom L, Isaksson A. Decreased serum homocystein
in pregnancy. Eur J Clin Chem Biochem 1992; 30: 377-379.
78
106-Barbaux S, Kluijtmans LA, Whitehead AS. Accurate and rapid multiplex and
heterodublexing method for genotyping key enzymes involved in folat/homocysteine
metabolism. Clin Chem 2000; 46: 907-912.
107-Conri C, Constans J, Parrot F, Skopinski S, Ciprano C. Homocysteinemia:role in
vascular disease. Presse Med 2000; 29: 737-741.
108-Graham IM, Daly LE, Refsum HM et al. Plasma homocystein as a risk factor for
vascular disease. JAMA 1997; 277: 1775-1781.
109-Clarke R, Daly LE, Robinson K. Hyperhomocysteinemia: an independent risk
factor for vascular disease. N Engl J Med 1991; 324: 1149-1155.
110-Hogeveen M, Bloom HJ, Amerongen M et al. Hyperhomocysteinemia as a risk
factor for ischemic and hemorrhagic stroke in newborn infants. J Pediatr 2002; 141:
429-431.
111-Mujumdar VS, Hayden MR, Tyagi SC. Homocystein induces calcium second
messenger in vascular smooth muscle cells. J Cell Physiol 2000; 183: 28-36.
112-Brouwer IA, van Düsseldorp M, Thomas CMG et al. Low dose folic acid
supplementation decreases plasma homocystein concentrations: a randomised trial.
Am J Clin Nutr 1999; 69: 99-104.
113-Chiarelli F, Pomilio M, Mohn et al. Homocystein levels during fasting and after
methionine loading in adolescents with diabetic retinopathy and nephropathy. J
Pediatr 2000; 1 37: 386-392.
114-Mato JM, Corrales F, Martin- Duce A, et al. Mechanisms and cosequences of the
impaired trans-sulphuration pathway in liver disease: Part I. Biochemical
implications. Drugs 1990; 40: 58-64.
115-Avilla MA, Berasain C, Torres L et al. Reduced m RNA abundance of the main
enzymes involved in methionin methabolism in human liver cirrhosis and
hepatocellüler carcinoma. J Hepatol 2000; 33: 907-914.
116-Russman S, Junker E, Lauterburg BH. Remethylation and transsulphuration oh
methionine in cirrhosis: studies with L-(H3- methyl-1-C) methionine. J Hepatology
2002; 36; 1190-1196.
117-Rachini AP, Katch V, Anderson J, et al. 1998. Blood pressure in obese adolescents:
Effects of weight loss. Pediatrics, 82: 16-23.
118-Colditz GA, Willet WC, Rotnitzky A, et al. Weight gain as a risk factor for clinical
Diabetes Mellitus in women. Ann Intern Med 1995; 122: 481-486.
119-Korugan Ü. 1999. obezite bir hastalıktır. Obezite çalışma grubu bülteni. Mayıs.
79
120-Glass AR. Endocrine aspects of obesity. Med Clin North America 1989; 139-160.
121-Wallach J. Interpretation of diagnostic tests. A synopsis of laboratory medicine.
Boton Little Brown and Company 1992: 407-408.
122-Grundy SM, Barnett JP. Metabolic and health complications of obesity. Dis Mon
1990; 36: 641-696.
123-Hardmann AE. Physical activity and blood lipids. Int J of Obesity 1999; 23 (suppl
3) 64-71.
124-Eckel RH, Yost TJ. HDL subfractions and adipose tissue metabolism in the
reduced obes state. Am J Physiol 1989: 256: 740-746.
125-Soultan Z, Wadowski S, Rao M, Kravth R. 1999. effect of treating obstrictive sleep
apne by tonsillectomy and / or adenoidectomy on obesity in children. Arch Pediatr
Adolesc, 153: 33-37.
126-Flettham JA. 1992. Upper airway imaging in relation to obstrictive sleep apne. Clin
Chest Med 13: 3999-3416.
127-Smith SR. Edocrinology of obesity. Endoc Metab Clin North Am 1996; 25 921942.
128-Ibanez L, Vals C, Ferrer A, et al. Sensitization to insulin induces ovulation in
nonobese adolescents with anovulatory hyperandrogenism. J Clin Endocrinol Metab
2001; 86: 3595-3598.
129-Dietz WH. Health consequenses obesity in youth: childhood predictors of adult
disease. Pediatrics 1998; 101: 518-525.
130-Amaral J, Thompson W. Gallbladder disease in morbidly obese. Am J of Surgery
1985; 149: 551-557.
131-Lavine JE. Vitamin E treatment of nonalcoholic steatohepatitis in children: a pilot
study. J Pediatr 2000; 136: 734-738.
132-Garfinkel L. Overweight and cancer. Ann Intern Med 1985; 103: 1034-1036.
133-Lusky A, Barell V, Lubin F, et al. Relationship between morbidity and exreme
values of body mass index in adolescent. Int J Epidemiol 1996; 25: 829-834.
134-Baysal A. Şişman kişilerin beslenmesi ve genel beslenme bilgisi. Hatioğlu
yayınevi. Ankara 1988.
135-Kuskowska A, Rössner S. Decreased social activity in obese adults. World data
book of obesity. 6th interncongress on obesity. 265-269.
136-Sheslow D, Hassink S, Wallace W, et al. The relatonship self-esteem and
depression in obese children. Ann NY Acad Sci 1993; 699: 289-291.
80
137-Falkenberg M. Steps towards the prevention of obesity and associated
complications. Int J of Obesty 1999; 23 (suppl 4): 20-22.
138-Korugan Ü, Damcı T, Özbey N, Özer E, 2000. Klinik Obezite. Argos İletişim
Hizmetleri. Karakter Color Matbası.
139-Yücesan S. 1999. Şişmanlık Ağırlık Kaybı ve Kontrolüne Yönelik Diyet Önerileri.
22. Türkiye Endokrinoloji ve Metabolizma Hastalıkları Kongresi. Obezite Eğitim
Kursu. Antalya.
140-Golan M, et al. Parentsas the exclusive agent of change in the treatment of
childhood obesity. Am J Clinical Nutrition 1998; 67: 1130-1135.
141-Atkinson RL. Role of nutrition planing in the treatment for obesty. Endoc Metab
Clin North Am Obesity 1996; 25 (4): 955-964.
142-Özer E. 2001. Obezitenin Beslenme Tedavisi. Aktüel Tıp. 6: 2: 63-83.
143-Tremblay A, despres JP, Bouchard C. The effects of exercise-training onenergy
balance and adipose tissue morphology ond metabolism. Sports Med 1985; 2: 223233.
144-Straus RS. Childhood Obesty. Pediatr Clin N Am 2002; 49: 175-201.
145-Williamson DF, Madans J, Anda RF, et al. Smoking cessation and severty of
weight gain in a national cohort. N Engl J Med 1991; 324: 739-745.
146-Francis KT. Sttus of the year 2000 health goals of physical activity and fitness.
Physical Ther 1999; 23 (suppl 3): 34-40.
147-Arslan P, Karaağaoğlu N, Mercanlıgil S, Erge G. 2001. Yeterli-dengeli Beslenme
ve Zayıflama Rehberi. Özgür Yayınları. İstanbul.
148-James WP, Astrup A, Finer N, et al. Effect of sibutramine on weight maintenance
after weight loss: a randomized trial. STORM Study Group. Sibutramine Trial of
Obesity Reduction and Maintenance. Lancet 2000; 24: 306-313.
149-Finer N, James WP, Kopelman PG, et al. One year treatment of obesity: a
randomized double-blind, placebo-controlled, multicentre study of orlistat, a
gastrointestinal lipase inhibitor. Int J Obes Relat Metab Disord 2000; 24: 306-313.
150-Bray GA, Tartaglia GA. Medicinal strategies in the trearment of obesity. Nature
2000; 404: 672-677.
151-Silver T, Randolp J, Robbins S. Long-term morbidity and mortality in morbidly
obese adolescents after jejunoileal bypass. J Pediatr 1986; 108: 318-322.
152-Strauss RS, Bradley LJ, Brolin RE. Gastric bypass surgery in adolescents with
morbid obesity. J Pediatr 2001; 138: 499-504.
81
153-Friedmen JM. Obesity in the new millenium. Nature 2000; 404: 632-634.
154-Marchini G, Fried G, Ostlund E, Gagenas L. Plasma leptin in infants: relations to
birth weight and weight loss. Pediatrics1998; 101: 429-432.
155-Danadian K, Balasekaran G, Lewy W, et al. Insulin sensitivity in african-American
children with and without a family history of tipe 2 diabetes. Diabetes Care 1999; 22:
1325-1329.
156-Caprio S. Relationship between abdominal visceral fat and metabolic risk factors in
obese adolescents. Am J Hum Biol 1999; 11: 259-266.
157-Chan JM, Rimm EB, Colditz GA, et al. Obesity, fat distrubition and weight gain as
risk factors for clinical diabetes in men. Diabetes Care 1994; 17: 961-969.
158-Manson JE, Willett WC, Stumpfer MJ, et al. Body weight and mortality among
woman. N Engl J Med 1995; 333: 677-685.
159-Melanson KJ, McInnis KJ, Rippe JM, Blackburn G, Wilson PF. Obezite ve
kardiyovasküler hastalık riski: araştırmaların güncel sonuçları. Cardiology in rewiew
2001; 9 (4): 202-209.
160-Gormaker SL, Dietz WH, Sobol AM, et al: incresing pediatric obesity in the United
States. AJDC 1987; 141: 535-540.
161-Lauer RM, Burns TL, Clarke WR: Assesing children blood pressure considerations
of age and body size: The Muscatine Study, Pediatrics. 1985; 75: 1081-1090.
162-Wattigney W, Harsha DW, Srinivasan SR, et al: Increasing impact of obesity on
serum lipids and lipoproteins in young adults. The Bogalusa Heart Study. Arch Inten
Med 1991; 151: 2017-2022.
163-Van Italie TB: Health imolications of overweight and obesity in the United States.
Ann Int Med 1985; 103: 983-988.
164-Bray GA: Complications of obesty. Ann Int Med 1985; 103: 1052-1062.
165-Tounian P, Aggoun Y, Dobern B, et al: Presence of increased stiffness of the
common carotid artery and endothelial dysfunction in severely obese children: a
prospective study. The Lancet 2001; 358: 1400-1404.
166-Caprio S, Tamborlane WV. Metabolic impact of obesity in childhood. Endocrinol
Metab Clin North Am 1999; 28: 731-747.
167-Rosenbloom AL, Wheeler L, Bianchi R, et al. Age adjusted analysis of insülin
responses during normal and abnormal oral glucose tolerance tests in children and
adolescents. Diabetes 1975; 24: 820-828.
82
168-American Diabetes Assocation. Tipe 2 diabetes in children and adolescents:
consensus conference report. Diabetes Care 2000; 23: 381-389.
169-Young-Hyman D, Schlundt DG, Herman L, DeLuca F, Counts D. Evoluation the
insulin resistance syndrom and 5 to 10 year old overweight/obesity African-American
children. Diabetes Care 200; 24: 1359-1364.
170-Marchesini G, Manini R, Bianchi G, Sassi S, et al. Homocysteine and
psychological traits: a study in obesity. Nutrition 2002; 18: 403-407.
171-Konukoğlu D, Serin Ö, Turhan MS. Plasma total homocysteine consentrations in
obese and non-obese female patients with tipe 2 diabetes mellitus; its relations with
plasma oxidative stres and nitric oxide levels. Clin Hemorhe and Microcirculation
2005; 33: 41-46.
172-Iannuzzi A, Licenziati MR, Acampora C,et al. Increased carotid intima media
thickness and stiffness in obese children. Diabetes Care 2004; 27: 2506-2508.
173-Balletshofer BM, Haap M, Rittig K, et al. Early Carotid atherosclerosis in
overweight non-diabetic individuals is associated with subclinical chronic inflamation
independent of underlying insulin resistance. Horm Metab Res 2005; 37: 331-335.
174-Golden SH, Folsom AR, Coresh J, et al. Risk factor groupings related to insulin
resistance and their synergistic effects on subclinical atherosklerosis: the
atherosclerosis risk in communities study. Diabetes 2202; 51: 3069-3076.
175-Iannuzzi A, Licenziati MR, Acampora C,et al. Carotid artery siffness in obese
children with metabolic syndrome. Am J of Cardiology 2005.
176- Hickman TB, Briefel RR, Carroll MD, Rifkind BM, Cleeman JI, Maurer KR,
Johnson CL: Distributions and trends of serum lipid levels among United States
children and adolescents ages 4-19 years: data from the Third National Health and
Nutrition Examination Survey. Prev Med 1998, 27:879-890.
83
9. EK 1: Yaş ve Cinsiyete Göre Düzenlenmiş BMI Persentil Çizelgesi
Persentil kg / m²
Yaş
x
Erkek
1.0-1.9
17.3
2.0-2.9
16.2
3.0-3.9
16
4.0-4.9
15.7
5.0-5.9
15.6
6.0-6.9
15.8
7.0-7.9
16
8.0-8.9
16.3
9.0-9.9
16.9
10.0-10.9 17.7
11.0-11.9 18.4
12.0-12.9 18.9
13.0-13.9 19.5
14.0-14.9 20.3
15.0-15.9 20.8
16.0-16.9 21.9
17.0-17.9 21.8
Kız
1.0-1.9
16.7
2.0-2.9
16
3.0-3.9
15.7
4.0-4.9
15.5
5.0-5.9
15.5
6.0-6.9
15.5
7.0-7.9
15.9
8.0-8.9
16.5
9.0-9.9
17.3
10.0-10.9 17.7
11.0-11.9 18.9
12.0-12.9 19.6
13.0-13.9 20.4
14.0-14.9 21.1
15.0-15.9 21.1
16.0-16.9 22.1
17.0-17.9 22.5
s
5
10
15
25
50
75
85
90
95
2.4
1.3
1.4
1.3
1.3
1.9
1.8
2.2
2.24
2.8
3.6
3.5
3.5
3.3
3.1
3.3
3.5
15.2
14.3
14.2
13.9
13.8
13.7
13.7
13.8
14.1
14.6
14.7
15.2
15.6
16.5
16.3
18
17.8
15.6
14.6
14.6
14.2
14.1
14.1
14.1
14.3
14.6
15
15.1
15.7
16.4
17
17.5
18.5
18.4
15.9
15
14.8
14.5
14.3
14.3
14.3
14.6
14.8
15.3
15.7
16.1
16.6
17.5
18
19
18.9
16.4
15.4
15.1
14.9
14.7
14.8
14.9
15
15.3
15.8
16.2
16.7
17.2
18.1
19
19.6
19.5
17.1
16.2
15.8
15.6
15.5
15.3
15.6
15.9
16.3
17.1
17.4
17.9
18.7
19.5
20.4
21.3
21.1
18
17.1
16.6
16.4
16.3
16.4
16.7
17.1
17.7
18.7
19.8
20.2
20.7
21.6
22
23
23.4
18.6
17.5
17.1
16.8
16.8
17.2
17.5
18
19
19.8
21.5
21.7
22.2
23.1
23.4
24.8
24.9
19
17.8
17.5
17.2
17.2
18
18.2
19.1
19.1
21.2
22.5
23.7
24
24.2
24.1
25.9
26.1
19.6
18.4
18.2
17.8
18.1
19.3
19.5
20.1
21.8
23.4
25.3
25.8
25.9
26.4
26.6
27.3
28.3
1.5
1.5
1.4
1.4
1.7
1.7
1.9
2.7
3.1
3.1
3.3
3.7
4.1
3.9
3.3
4.0
4.7
14.9
14.1
13.6
13.6
13.3
13.5
13.7
13.8
14
14
14.3
15
15.4
16.5
17
17.7
17.1
14.9
14.4
14.1
13.9
13.7
13.7
14.1
14.1
14.6
14.5
15.3
15.6
16.3
17.1
17.5
18.3
17.9
15.2
14.7
14.4
14.2
14
13.9
14.2
14.4
14.8
15
15.6
16.2
16.7
17.7
18
18.7
18.7
15.7
15.1
14.7
14.6
14.5
14.3
14.7
14.9
15.3
15.6
16.3
17
17.7
18.4
18.8
19.3
19.6
16.7
15.9
15.5
15.3
15.2
15.2
15.4
15.8
16.5
16.9
18.1
18.9
19.4
20.3
20.3
21.1
21.4
17.6
16.8
16.4
16.2
16.3
16.2
16.8
17.4
18.1
18.9
20.3
21.2
22.2
22.3
22.4
23.5
24
18.2
17.3
17
16.7
16.9
17
17.5
18.7
19.8
20.7
21.8
23.1
23.8
24.7
24.1
25.7
26.2
18.6
17.8
17.5
17.2
17.5
17.5
18.3
19.8
21.5
22
23.4
24.6
25.2
26.2
25.6
26.8
27.5
19.3
18.4
18
18
18.6
18.7
19.6
21.7
23.3
24.1
26.2
27
28.6
28.9
28.7
30.1
32.1
84
EK 2:Verilerin Kaydedildiği Form
HASTA İLE İLGİLİ BİLGİLER
AD SOYAD:
TELEFON:
TARTI:
DOĞUM AĞIRLIĞI:
BOY:
SOYGEÇMİŞ:
ATEROSKLEROTİK HASTALIK
HİPERTANSİYON
DİABETES MELLİTUS
OBEZİTE
KİŞİSEL RİSK FAKTÖRLERİ
SİGARA
BMI
TANSİYON
LABORATUAR
KOLESTEROL
İNSÜLİN(AÇLIK)
TRİGLİSERİT
GLUKOZ(AÇLIK)
HDL
OGTT
LDL
HOMOSİSTEİN
USG BULGULARI
85
EK-3 NHANES III’ün önerdiği eşik değerler (176)
Risk Faktörü
Yaş (yıl)
Erkek
Kız
Yüksek Glukoz
Açlık
-
≥ 100 mg/dl
≥100 mg/dl
OGTT
-
≥ 140 mg/dl
≥ 140 mg/dl
Sistolik Kan Basıncı
8
112
111
(mmHg)
12
119
119
15
125
124
17
133
125
Yetişkin
≥130
≥130
8
73
71
12
77
76
15
79
80
17
83
81
Yetişkin
≥85
≥85
Trigliserit
12-16
135
170
(mg/dl)
16-19
165
168
Diastolik Kan Basıncı
(mmHg)
Kolesterol
6-9
126-191
122-209
10-14
130-204
124-217
15-19
114-198
125-216
LDL kolesterol
1-9
60-140
60-140
(mg/dl)
10-19
50-170
50-170
HDL Kolesterol
6-8
37
37
(mg/dl)
9-11
39
38
12-15
35
36
16-19
33
37
(mg/dl)
86