T‹RO‹D KANSER‹NDE CERRAH‹ TEDAV‹

‹.Ü. Cerrahpafla T›p Fakültesi Sürekli T›p E¤itimi Etkinlikleri
li
T ıp
tk
li k l e r i
S ü re k
Eğ it imi E
in
Tiroid Hastal›klar› Sempozyumu
15 Ekim 1999, ‹stanbul, s. 79-83
İ.Ü. Cerrahpaşa
Tıp Fakültesi
Sürekli Tıp Eğitimi
Komisyonu
T‹RO‹D KANSER‹NDE CERRAH‹ TEDAV‹
Doç. Dr. Mete Düren
Tiroid bezinin kanserleri vücudun di¤er organlar›n›n kanserleri aras›nda
%1’lik bir oran› kaplar ve tüm endokrin organ kanserleri aras›nda en letal seyirli olan›d›r.1 Folliküler hücre orijinli olan papiller, folliküler ve Hurthle hücreli kanserler ile C hücre orijinli medüller kanserler cerrahi tedaviden fayda
görürken indifferansiye ya da anaplastik olarak nitelendirilen kanserler genelde her türlü tedavi seçene¤ine dirençlidir ve k›sa sürede mortaliteye sebep
olur. Tiroid kanserleri içinde iyod eksikli¤ine ba¤l› guatr aç›s›ndan endemik
bölgelerde yaklafl›k %70, nonendemik bölgelerde %80 oran›nda görülen papiller kanserler prognoz aç›s›ndan en iyi olan›d›r. Özellikle papiller kanserlerin alt gruplar›ndan biri olan okkült sklerozan tip de¤iflik indikasyonlarla ç›kart›lm›fl olan tiroid bezlerinde veya otopsi materyallerinde rastlant›sal olarak
görülebilir.2 Bu rastlant› s›kl›¤› patolojik inceleme tekni¤i ve postmortem de¤iflik ülkelerde uygulanan otopsi s›kl›¤›na göre %5-30 aras›nda de¤iflmektedir.3 Çeflitli tekniklerle rezeke edilmifl tiroid bezinde böyle bir patoloji genellikle ileri bir tedaviyi gerektirmez. Klinikte bu tür kanserlerle nadiren lenf bezi metastaz› yapm›fl olarak karfl›lafl›l›r. Bu kadar “benign” karakterde olan papiller kanserlerin h›zla lokal invazyon ve sistemik metastaz ile h›zl› seyreden
“tall cell”, “Hurthle cell”, “columnar cell”, “insüler tip” gibi alt gruplar› daha
radikal tedaviyi gerektirir.4
Klinikte ses k›s›kl›¤›, lokal invazyon, lenf bezi metastaz› gibi belirgin kanser bulgular› olan hastalar›n d›fl›nda preoperatif ve peroperatif uygulanacak
olan tan› yöntemleri cerrahi tedavinin esas›n› belirler.
Bunlar içinde en kolay olan› preoperatif dönemde uygulanacak olan ince
i¤ne aspirasyon biyopsisidir (‹‹AB). ‹‹AB ile papiller kanserli hastalarda
%95’lik bir duyarl›l›kla sonuç almak olas›d›r. Yetersiz materyal veya kötü
teknik d›fl›ndaki yanl›fl negatif sonuçlar genellikle ‹‹AB yap›lan lezyonun d›fl›nda bir papiller kanser oda¤›n›n bulunmas› veya folliküler varyantl› papiller
79
DÜREN, M
kanserlerde görülür. Preoperatif dönemde papiller kanser tan›s› konmufl tüm
hastalarda rutin olarak total veya totale yak›n tiroidektomiyi öneriyoruz. Totale yak›n tiroidektomi kavram› ile bir lobun total lobektomi ile karfl› lobun
totale yak›n (yaklafl›k 2 g = 5x5x5 mm tiroid dokusu kalacak flekilde) rezeke
edilmesi anlafl›lmal›d›r. Hastada v.jugularis interna’n›n medialinde, özellikle
her 2 paratiroid bezleri ve n. recurrens etraf›ndaki veya Delphian nodu da denen her iki sternohyoid kas›n aras›ndaki lenf bezlerinin kanser ile atake olmas› halinde hyoid kemik, her iki v. vugularis interna ve jügüler çentik aras›ndaki ya¤l› gözeli ve lenfatiklerden zengin dokunun en blok eksizyonu hastal›¤›n lokal kontrolü aç›s›ndan gereklidir.5 Bu tan› ise ancak frozen section ile
peroperatif konabilecektir. E¤er v.jugularis interna’n›n lateralindeki lenf bezleri atake ise -ki bu durum preoperatif lenf bezi ‹‹AB ile tan›nabilir- o taktirde total tiroidektomi ile birlikte kanserli tarafa modifiye radikal lenf disseksiyonu yap›lmal›d›r. Fonksiyonel boyun disseksiyonu olarak da adland›r›lan bu
giriflimde laterale do¤ru uzat›lan Mc Fee insizyonu ile scalen kaslar, v. jugularis interna, v. facialis ve n. accessorius aras›nda kalan tüm ya¤l› lenfatik doku en blok ç›kart›lmal›d›r.6
‹‹AB d›fl›ndaki di¤er yöntem peroperatif frozen section yöntemidir. Bu
metodla papiller kanserlerin ço¤unlu¤a yak›n›nda ameliyat s›ras›nda do¤ru tan›y› koymak mümkün olur. Ameliyat s›ras›nda flüpheli tarafa total lobektomi
yaparak piyesi frozen section ile incelenmeye göndermek seçkin tedavi yöntemidir. Aksi taktirde daha konservatif bir rezeksiyonla (nodülektomi, subtotal lobektomi) ç›kart›l›p incelenen piyesin sonucu kanser olarak belirlendi¤inde, bakiye dokunun reeksizyonunun daha kanl›, ilgili taraf›n paratiroid bezlerinin ve n. recurrens’in korunabilmesi aç›s›ndan daha zor olmas› kaç›n›lmazd›r.7
Papiller kanserler ile ilgili olarak Türkiye’de en s›k karfl›lafl›lan sorun preoperatif veya peroperatif dönemde tan›s› konmam›fl papiller kanserli bir tiroidin rezeksiyonu sonras› “sürpriz” kanser tan›s› karfl›s›nda ne yap›laca¤›d›r.
Bu durumdaki hastalarda reoperasyon, reoperasyon + radyoaktif iod (RA‹),
TSH supresyonu ile takip gibi seçenekler bulunmaktad›r. Cerrahpafla T›p Fakültesi Tiroid Çal›flma Grubu’nun y›llar içinde edindi¤i deneyimler içinde:
T1N0M0 hastalar supresyonla takip edilmekte,
T2N0M0 grubu hastalar içinde tümör çap› 2 cm ve daha büyük olan hastalar reopere edilerek total veya totale yak›n tiroidektomi ve ard›ndan RA‹ uygulanmaktad›r.
80
T‹RO‹D KANSER‹NDE CERRAH‹ TEDAV‹
Herhangi T, N1M0 veya T, N1, M1 hastalarda reoperasyon ve RA‹ uygulanmaktad›r.
Di¤er bir sorun papiller kanserlerin servikal metastazlar›n›n tan› amaçl›
boyun ganglion biyopsisi ile ç›kart›lmas›d›r. Deneyimlerimiz böyle bir giriflim sonras›nda daha sonra yap›lmas› gerekecek olan boyun disseksiyonu
planlar›n›n kötü bir flekilde bozuldu¤u ve lokal nüks olas›l›¤›n›n artt›¤› yolundad›r. O nedenle klasik tan› algoritmi içinde boyundaki tüm ganglionlarda-tiroidde palpabl nodüler yap› olsun veya olmas›n- ilk giriflimin mutlaka ‹‹AB
ile bafllamas› gerekmektedir. Bu hasta grubunun karfl›laflt›¤› ikinci sorun yetersiz patoloji deneyimli meslekdafllar›m›z›n iyi differansiye papiller tiroid
karsinomu servikal metastazlar›n› aberran tiroid dokusu olarak de¤erlendirmeleri ve böylece hastada yanl›fl yere zaman kayb›na sebep olmalar›d›r. Daima hat›rlanmas› gereken bir konu aberran tiroid dokusu kavram›n›n son derece tart›flmal› bir konu oldu¤u ve bu tan› konmufl hastalar›n yaklafl›k tamama
yak›n›nda o taraf tiroid lobunda belirgin, okkült, hatta mikroskopik bir papiller kanser oda¤›n›n bulundu¤u gerçe¤idir.
Folliküler kanserler kaynak olarak ayn› hücre grubundan kaynaklanmakla
beraber yapm›fl olduklar› damar ve/veya kapsül invazyonu ile özellikle sistemik metastaz aç›s›ndan daha agresif seyreder ve daha radikal bir tedaviyi gerektirir.8 1000 differansiye tiroid kanserli hastada folliküler kanser s›kl›¤›
%26 olarak bulunmufltur.9 ‹yoddan fakir endemi bölgelerinde folliküler kanser oran›, iyoddan zengin bölgelere göre relatif olarak daha yüksektir. Çal›flma grubumuzda tüm folliküler kanserli hastalara -minimal invazif folliküler
kanserler d›fl›nda- herhangi bir TNM evresinde total tiroidektomi + RA‹ ile
tedavi önerilmektedir.
Uzak metastazl› hastalarda konvansiyonel radyolojik yöntemlerle görülebilen akci¤er veya kemik metastazlar›nda total tiroidektomi sonras› uygulanacak olan RA‹ tedavisinin etkinli¤i k›s›tl›d›r ve özellikle kemik metastazlar›
aç›s›ndan eksternal radyoterapi veya ortopedik giriflimler gerekli olabilir.10
Hurthle hücreli kanserlerin oran› tüm folliküler hücre orijinli kanserler
içinde %3 olarak bulunmufltur.9 Çal›flmalar›m›zda Hurthle hücreli kanserler
-daha agresif seyretmekle beraber- folliküler kanserler gibi tedavi edilmekte,
minimal invazif Hurthle hücreli kanserler d›fl›nda total tiroidektomi ve RA‹
önerilmektedir.
Yukar›da bahsedilen bu türdeki kanserlerde total tiroidektomi:
1. Multisantrik yerleflimli (özellikle papiller tipte) tümörlerin ç›kart›lmas›
2. Postoperatif dönemde RA‹ tedavisinin etkin bir flekilde uygulanabilmesi
81
DÜREN, M
3. Tiroglobulin ile hastalar›n takip edilebilmesi
4. Tiroid yata¤›nda lokal nüks olas›l›¤›n›n azalt›lmas›
aç›s›ndan folliküler hücre orijinli tiroid kanserlerinde seçkin tedavi yöntemidir.10
Yapt›¤›m›z bir çal›flmada 1968-98 y›llar› içerisinde takip edilen 1000 folliküler hücre orijinli tiroid kanseri olgular›nda (papiller-folliküler-Hurthle
hücreli) bilateral subtotal tiroidektomi ile tedavi edilmifl hasta grubu ile tamamlay›c› total tiroidektomi ve total tiroidektomi ile tedavi edilmifl hasta
gruplar› aras›nda uzun dönem sürvi aç›s›ndan ikinci ve üçüncü gruplar›n lehine anlaml› bir fark bulunmufltur (p<0.001). Bu sonuç konservatif tedavi edilen hasta grubu içinde postoperatif TSH supresyonu veya RA‹ gibi yöntemlerin de belirli bir alt gruba uygulanmas›na ra¤men total tiroidektomi grubunda
al›nan sonuçlar›n daha baflar›l› oldu¤unu göstermekte ve cerrahi giriflimin daha titizlikle uygulanmas› gerekti¤ini bir kez daha vurgulamaktad›r.9
C hücre kaynakl› medüller tiroid kanserleri sporadik, Multipl Endokrin
Neoplazi Tip 2A ve 2B (MEN) ve familyal non MEN olmak üzere üç türde
görülür. En s›k görülen sporadik olgular genellikle klinikte T2 N1 M0 evresinde görülürken, ailevi olgular›n, taramalar nedeni ile, T1, N0, M0 evresinde yakalanabilmeleri mümkündür. Sporadik olgularda relatif ileri evre nedeni ile, MEN 2B’de de hastal›¤›n daha agresif seyretmesi sebebi ile prognoz relatif daha kötü bulunmufltur. Bu hastalarda total tiroidektomi, santral boyun
disseksiyonu ve ayn› tarafa modifiye radikal boyun disseksiyonu önerilmektedir.10 Tarama yöntemi ile relatif erken evrede tan›s› konan hastalarda boyun
disseksiyonu primer tedavi için flart de¤ildir. Son y›llarda ailevi olgularda
RET protoonkojen nokta mutasyonuna ba¤l› olarak geliflen medüller kanserli
olgular›n genetik olarak tan›nmas›, bu hastalarda “profilaktik tiroidektomi”
kavram›n› gündeme getirmifltir. Profilaktik tiroidektomi RET onkojeni pozitif
ebeveynin RET pozitif çocuklar›nda uygulanmaktad›r. Bu amaçla 5-10 yafl
aras›nda bu operasyonun yap›lmas› en optimal olan›d›r. Postoperatif dönemde tüm medüller kanserli hastalar kalsitonin ve CEA (sporadik) ile takip edilirler. Hiperkalsitoninemili buna karfl›l›k klinik olarak asemptomatik hastalar
medüller kanserin problemli hasta grubunu olufltururlar. Bu hastalar›n çeflitli
nükleer ajanlarla gösterilebilen asemptomatik servikal tümör depozitlerine
ra¤men karaci¤erin US, CT, MR ve anjiografik olarak salim oldu¤u verfiye
edilmeden palyatif servikal giriflimler önerilmez.
Bu hastalarda servikal + mediastinal mikrodisseksiyon hastalar›n ancak
1/3’ünde kalsitonin seviyesinin normale dönmesini sa¤lamakta, ancak bu hastalarda da nüks geliflebilmektedir.11
82
T‹RO‹D KANSER‹NDE CERRAH‹ TEDAV‹
Anaplastik veya indifferansiye tiroid kanserleri ise en agresif seyreden tümörlerdir. Bu hastalarda ‹‹AB ve klinik muayene ile tan› konduktan sonra
eksternal radyoterapi (ERT)- Bleomycin tedavisi ard›ndan cerrahi tedavi ve
postoperatif dönemde tekrarlanan ERT ve kemoterapi rejimi ile en iyi prognoz sa¤lanabilmifltir. Ancak bu hastalarda dahi sürvi birkaç ay ile bir y›l aras›nda de¤iflmekte ve kür sa¤lanamamaktad›r. Genç hastalar daha çok akci¤er
metastaz› ve malin plörezi ile yafll› hastalar ise daha çok lokal invazyon (karotis, trakea, v.s.) ile kaybedilmektedir.12
KAYNAKLAR
1.
Grant CS, Hay ID, Gough IR, et al. Local recurrence in papillary thyroid carcinoma: Is extent of surgical resection important? Surgery 1988; 104: 954.
2.
Hay ID, Grant CS, Taylor WF, et al. Ipsilateral lobectomy versus bilateral lobar resection in papillary thyroid carcinoma:
A retrospective analysis of surgical outcome using a novel prognostic scoring system. Surgery 1987; 102: 1088.
3.
Clark OH. Thyroid nodules and thyroid cancer. In: Clark, OH (ed), Endocrine surgery of the thyroid and parathyroid glands.
St. Louis: CV Mosby, 1985, p 56.
4.
Cady B. Surgery of thyroid cancer. World J Surg 1981; 5: 3.
5.
Hamess JK, McLeod MK, Thompson NW, et al. Deaths due to differentiated thyroid cancer: A 46-year perspective. World
J Surg 1988; 12: 623.
6.
Kukkonen ST, Reijo KH, Kaarle OF, et al. Papillary thyroid cancer. The new, age-related TNM classification system in a
retrospective analysis of 199 patients. World J Surg 1990; 14: 837.
7.
Rossi RL, Cady B, Silverman ML, et al. Current results of conservative surgery for differentiated thyroid carcinoma. World
J Surg 1986; 10:612.
8.
Sugino K, Ita K. Mimura T, et al. The enucleation of thyroid tumors indeterminate before surgery as a papillary thyroid carcinoma: Should immediate reoperation be performed? Jpn J Surg 1994; 24: 305.
9.
Düren M, Yavuz N, Bükey Y, et al: The impact of the initial surgical treatment on survival of patients with differentiated
thyroid cancer: Experience of an endocrine surgery center in an iodine deficient region. World Congress of Surgery, 15-20.
A¤ustos 1999, Viyana, Abstract Book.
10.
Reeve TS. Delbridge L, Brady P, et al. Secondary thyroidectomy: A twenty-year experience. World J Surg 1988; 12: 449.
11.
Levin KE, Clark OH, Duh QY, et al. Reoperative thyroid surgery. Surgery 1992; 111: 604.
12.
Attie N, et al. Feasibilitiy of total thyroidectomy in the treatment of thyroid cancer. Am J Surg 1979; 38: 555.
83