Giriş ve amaç - Diş Hekimliği Fakültesi

advertisement
T.C.
Ege Üniversitesi
Dişhekimliği Fakültesi
Diş Hastalıkları ve Tedavisi
Anabilim Dalı
Endodonti Bilim Dalı
ENDODONTİDE FARMAKOLOJİ
BİTİRME TEZİ
Stj. Dişhekimi Akif CİN
Danışman Öğretim Üyesi: Prof. Dr. Necdet ERDİLEK
İZMİR - 2008
İÇİNDEKİLER
1.GİRİŞ VE AMAÇ
2.ANTİBİYOTİKLER ................................................................................................... 2
Bakteriyostatik etkili antibiyotikler: ...................................................................... 2
Bakterisit etkili antibiyotikler: ............................................................................... 2
Antibiyotiklerin etki mekanizmaları: ..................................................................... 3
Antibiyotiklerin etkinliğini belirleyen faktörler: ................................................... 3
Bakteriyel rezistans ................................................................................................ 4
Kültür antibiyogramının endikasyonları ................................................................ 5
Kloramfenikol ........................................................................................................ 5
Eliminasyonu böbrekten olan antibiyotikler: ......................................................... 6
2.1.Penisilinler: .......................................................................................................... 7
2.1.1.Amoksisilin: .................................................................................................. 8
2.1.2.Ampisilin: ..................................................................................................... 8
2.1.3. Penislin G: ................................................................................................... 8
2.1.4. Penislin V: ................................................................................................... 8
2.1.5. Azidosilin:.................................................................................................... 8
2.1.6. Penisilin’in Önemli Yan Etkileri: ................................................................ 8
A.Toksik etki: ........................................................................................................ 8
1.Erken Reaksiyonlar ............................................................................................. 9
2.Geç Reaksiyonlar ................................................................................................ 9
2.2. Sefalosporinler .................................................................................................... 9
2.3.Aminoglikozit Grubu ........................................................................................... 9
2.4. Linkozamid Grubu ............................................................................................ 10
2.4.1. Linkomisin ..................................................................................................... 10
2.4.2. Klindamisin................................................................................................ 10
2.5. Makrolid Grubu antibiyotikler .......................................................................... 10
2.5.1. Eritromisin: ................................................................................................ 10
2.5.2. Klaritromisin .............................................................................................. 11
2.6. Tetrasiklin Grubu Antibiyotikler ...................................................................... 11
2.7. Nitroimidazol Grubu Antibiyotikler ................................................................. 11
2.7.1.Metronidazol: .............................................................................................. 11
2.7.2. Ornidazol: .................................................................................................. 11
2.8.Antibiyotik etkileşimleri .................................................................................... 12
2.9. Antibiyotiklerin Başarısızlık Nedenleri ............................................................ 13
2.10. Endodontide Profilaktik Amaçlarla Antibiyotik Kullanımı: .......................... 13
3. ANALJEZİKLER .................................................................................................... 15
3.1.Non-Narkotik Analjezikler ................................................................................ 16
3.1.1. Non steroidal antienflamatuvar ilaçlar ....................................................... 16
3.1.2 Non anti -enflamatuvar Antipiretikler ........................................................ 19
3.2. Narkotik (Opioid) Analjezikler......................................................................... 20
3.2.1. Opioid Agonist Analjezikler ...................................................................... 20
3.2.2. Opioid Agonist/ Antagonist Analjezikler .................................................. 21
4. ANKSİYETE FARMAKOLOJİSİ .......................................................................... 22
4.1. Benzodiazepinler .............................................................................................. 22
4.2.Non -benzodiazepin Anksiyolitikler .................................................................. 24
SONUÇ ........................................................................................................................ 25
KAYNAKLAR ............................................................................................................ 26
ÖZGEÇMİŞ ................................................................................................................. 27
ÖNSÖZ
Bu çalışmanın hazırlanmasında yardımlarını esirgemeyen değerli hocam Prof. Dr.
Necdet ERDİLEK’e ve en zor zamanlarımda yanımda olan, bana yol gösteren ve hiçbir
fedakarlıktan kaçınmayan aileme teşekkürü borç bilirim.
İZMİR 2008
AKİF CİN
1. GİRİŞ VE AMAÇ
Diş hekimliğinde en yaygın görülen klinik durumlar ağrı, anksiyete ve enfeksiyondur.
Ağrıyla mücadele değişmeyen bazı temel ilkeler vardır. Ağrı sağaltımı; ağrı nedenin saptanıp
ortadan kaldırılması ve ağrı belirtilerinin giderilmesini sağlayan analjeziklerin kullanımı ile
yapılabilir.
Bazı hastalar korku ve endişeden dolayı tedavi sırasında daha fazla acı çekebilirler.
Aşırı korku duyan hastalardaki anksiyeteyi gidermede hekimlerin yapacakları çok şey vardır.
Bu korku psikolojik rahatsızlığa neden olacak duruma gelirse anksiyete giderici ilaçlar
kullanılabilir.
Zararlı mikroorganizmaların olduğu, taşıyıcı direncin düşük olduğu ve hastada ateşle
birlikte genel durumun bozuk olduğu durumlarda kullanılan antibiyotiklerin tedavinin ana
ilkesini oluştururlar
Tedavi sırasında ağrı kontrolü sağlamak ve hasta konforunu arttırmak için lokal
anestezi yöntemleriyle anestezik preparatların kullanımı önlenmelidir.
Bu derlemede endodontide kullanılan antibiyotik, analjezik ve anksiyeteyi giderecek
ilaçlardan
bahsedilecektir.
Bu
ilaçların
etki
mekanizmaları,
farmakokinetik
ve
farmakodinamik özellikleri, uygun doz ve kullanma süreleriyle, yan etkileri ve ilaç
etkileşimleri anlatılacaktır.
2. ANTİBİYOTİKLER
Antibiyotikler ya da antimikrobiyal ajanlar bakterileri yok ederek veya bakterilerin
çoğalmalarını engelleyerek enfeksiyonlara karşı koyarlar (1).
Antibiyoterapinin ana ilkesi konakçıda hiç veya çok az toksik etki yapan bir kimyasal
madde ile hastalık etkeni organizma üzerinde yeteri kadar toksik veya letal etki oluşturmaktır.
Kemoterapötik ilaçlar, kimyasal maddelerin selektif etkisi için tipik bire örnektirler.
Bu selektif etki, mikroorganizma hücresi ile insan veya genel olarak memeli hücresi
arasında yapı ve biyokimyasal mekanizmalar bakımından var olan farklar sayesinde mümkün
olmaktadır. Selektifliğin derecesi çeşitli antibiyotik ilaç gruplarında değişiklik gösterir (2).
Antibiyotikler etki mekanizmalarına göre bakterisit ve bakteriyostatik olarak ikiye
ayrılarak incelenirler.
Bakteriyostatik etkili antibiyotikler:
Bakteri hücresinin üreme ve gelişimini inhibe ederek bakterilerin konağın savunma
sistemi tarafından ortadan kaldırılmasını sağlarlar. Bakteriyostatik ilaç verilirken dikkat
edilmesi gereken faktör yeterli ve sürekli oranda kanda bulunmalarını sağlamaktır (2).
Bakteriyostatikler:
Eritromisinler
Sülfonamidler
Tetrasiklinler
Kloramfenikol
Oksitetrasiklin
Klortetrasiklinler
Streptomisinler
Bakterisit etkili antibiyotikler:
Hücre duvarını ve bakteriyel nükleik asit sentezini bozan antibiyotikler doğrudan
mikroorganizmayı tahrip ederler ve bakterisit etki gösteririler. Bakterisit antibiyotikler her
zaman daha etkilidirler ve etkileri daha kısa sürede ortaya çıkar. Bu nedenle antibiyotik
tedavisinde bakteriyostatiklere tercih edilirler. Bu antibiyotiklerle düzenli zaman aralıklarına
2
bölünmüş uzun tedaviler yapılabileceği gibi kısa süreli yüksek dozda pulse tedavilerde de son
derece iyi sonuçlar elde edilir (2).
Bakterisitler:
Tüm penisilinler
Sefolosporinler
Metronidazol
Klindamisin(yüksek dozda)
Linkomisin
Vankomisin
Aminoglikozitler
Antibiyotiklerin etki mekanizmaları:
1- Bakteri hücre duvarı sentezini inhibe ederler
2 -Sitoplazmik membranın geçirgenliğinin değiştirilmesi
3- Protein sentezi ve hücre çekirdeğine etki edenler
4 -Bakteri metabolizmasıyla etkileşen ilaçlar
5- Esansiyel metabolitlerin bozulması (Bakteri folik aside muhtaçtır. Folik asit
esansiyel metobolit (PABA) şeklindedir. Sülfanomid PABA’ nın yerine geçer).
Antibiyotiklerin etkinliğini belirleyen faktörler:
1. Bakterisit veya bakteriyostatik aktivite
2. Antibakteriyel spektrum
3. Bakteriyel rezistansın derecesi
4. Antibiyotiğin enfeksiyon alanındaki konsantrasyonu
5. Enfeksiyon süresi tipi ve yayılımı
6. Hastaya bağlı faktörler
7. Antibiyotik spektrum
Spesifik bakteri grupları üzerindeki etkinlikleri, antibiyotiklerin spektrumunu belirler.
Sanılanın aksine dar spektrumlu antibiyotikler, duyarlı mikroorganizmalar üzerinde geniş
spektrumlulardan daha etkilidir. Yılardan beri düşünülenin aksine orodental enfeksiyonlarda
3
gram pozitif aeroplar değil, anaeropların etkili olduğu son yıllarda pek çok araştırmacı
tarafından ortaya konmuştur.
Bu noktadan hareket ederek orodental enfeksiyonların tedavisinde dar spektrumlu ve
anaeropların üzerinde spesifik etkili antibiyotiklerin kullanılması önerilmektedir.
Yıllardan beri odontojen enfeksiyonların tedavisinde başarılı sonuçlar veren penisilin
ve eritromisin, anaeroplar üzerinde etkili dar spektrumlu antibiyotikler dikkat çekicidir (2,4).
Dar spektrumlular
Geniş spektrumlular
Çok geniş spektrumlular
Klindamisin
Amoksisilin
Tetrasiklin
Kloksasilin
Ampisilin
Sülfonamidler
Dikloksasilin
Bakampisilin
Eritromisin
sefalosporin
Linkomisin
Karbenisilin
Penisilin g v
Streptomisin
Vankomisin
Spiralisin
Tablo 1: Sık kullanılan antibiyotiklerin etki spektrumları
Bakteriyel rezistans
Bazı bakteriler antibiyotikle ilk temasa geçtiklerinde ilaca karşı duyarlı olduğu halde
ilacın tekrar verilmesinde uygun terapotik kan düzeyinin elde edilmemesi bakterilerin DNA
şifresini değiştirmesi, çeper kabuğunu değiştirmesi nedeniyle o ilaca karşı dirençli hale
gelirler buna kazanılmış direnç denir.
Bir antibiyotiğe karşı direnç kazanan bakteri türü, benzer kimyasal yapıdaki diğer bir
antibiyotiğe karşıda direnç gösterebilir, buna çapraz direnç denir
Bakteriyel direncin önlenmesi için alınabilecek önlemler:
1. Öncelikle antibiyotikler yalnızca gerekli oldukları durumlarda kullanılmalıdır.
2. Topikal antibiyotik uygulamalarından kaçınılmalıdır, böylelikle hem rezistans hem
de alerji problemi azaltılmış olur.
3. Tedavi uygun dozda başlatılmalı ve yeterince sürdürülmelidir.
4
4. Akut enfeksiyonların tedavisinde uzun süreli (5–7 günlük) antibiyotik tedavileri
yeterliyken, profilaktik uygulamalarda kısa süreli (1–2 günlük) tedaviler tercih edilmelidir;
çünkü sanılanın aksine kısa süreli uygulamalarda bakteriyel rezistans gelişmez. Dirençli
bakterilerin üremesi ancak 3–4 günlük bir tedaviyi takiben duyarlı bakterin yok olması ve
ortamın dirençlilere kalmasıyla olur.
5. Kültür antibiyogramları yaygınlaştırılmaya çalışılmalıdır. Mümkün olan her olguda
özellikle tedaviye cevap vermeyen olgularda enfeksiyon odaklarından örnek alınarak etken
mikroorganizmaların belirlenip hangi antibiyotiklere duyarlı oldukları belirlenmelidir. Aksi
takdirde antibiyotiklerin sürekli profilaktik kullanımları sonucu rezistans geliştirmiş suşlar
üremeye devam edecektir; ancak kültür için uygulaması pratik standart kültür yöntemlerinin
ülkemizde henüz yaygınlaşmaması bu uygulamayı pratisyen hekim için zorlaştırmaktadır.
Kültür antibiyogramının endikasyonları
A- Kültür yapılmalıdır
Eğer ilk antibiyotik tedavisi uygulaması ilk enfeksiyon kontrol altına
alınamamışsa
Palpasyonda enfeksiyonun baş, boyun bölgesindeki lojlara yayıldığı izlenimi
varsa
Hastada septisemi işaretleri ve semptomları varsa
Hastanın bağışıklık sisteminde bir bozukluk varsa (diyabet, immünsupresif ilaç
kullanımı, AİDS... vs.)
B -Kültüre gerek yoktur
Enfeksiyon küçük ve yumuşak dokularda lokalize ise
Eğer kültür için alınan örnek ağız florası ile kontamine olmuşsa
Enfeksiyon spontan olarak ekstarnal bir drenaj yolu (fistül) bulduysa
Eliminasyonu karaciğerde olan antibiyotikler
Kloramfenikol
Tetrasiklin
Doksisilin
Minosiklin
5
Eritromisin
Linkomisin
Klindamisin
Rifamisin
Sefalotin
Penisilin
Kloksasilin
Dikloksasilin
Nafsilin
Eliminasyonu böbrekten olan antibiyotikler:
Nefrotoksik etkisi az olanlar
Penisilinlerin çoğu
İzoniazid
Sülfonamidler
(Sülfizokzasol ve Sülfametoksazol)
Nefrotoksik etkisi güçlü olanlar
Aminoglikozitler
Kanamisin
Gentamisin
Steroptomisin
Tetrasiklin
Doksisiklin ve minosiklin dışındakiler
Sefaloridin
Nalidiksikasit
Nitrofurantion
Sefaloridin
6
2.1. Penisilinler:
Penisilin molekülü tiazolidin halkası, b- laktam halkası ve bir yan zincirden oluşur.
Penisilinin hangi grupta olduğu bu yan zincire bağlıdır. Bu yan zincirdeki değişimlere
bakılarak sınıflandırılabilecek bazı penisilinler şunlardır:
Doğal penisilinler :
Penisilin G,Penisilin V,Propisilin Penetisilin
Penisilinaz’a dirençli penisilinler:
Nafsilin, Oksasilin, Eloksasilin, Dikloksasilin, Flukloksakilin, Metasilin
Aminopenisilinler:
Ampisilin, Amoksisilin, Episilin, Bakampisilin
Karboksipenisilinler:
Karbenisilin, Ticarsilin, Karindasilin Karfesilin
Asilüreido Penisilinler :
Azlasilin, Mezlasilin, Piperasilin, Apalsilin
Amdino Penisilinler:
Mesilinam, Pivmesilinam, Amdinosilin, Pirbenisilin
Bütün penisilinler etkilerini bakteri hücre duvar sentezini bozarak hipertonik hale
gelen bakteri hücresinin şişerek patlaması ile gösterirler (5).
Enfekte kök kanalı içerisinde bulunabilen pek çok kök kanal patojeni (özellikle gram
pozitif anreroplar) penisilinlere yeteri kadar duyarlıdır. Penisilinler lipitlerde kolay çözünmez,
lökositlerin içerisine giremezler. Fakat apse içerisinde yeterli konsantrasyonlar oluştururlar.
Diğer bütün antibiyotikler gibi nekrotik pulpa odasına girmezler.
Değişik maddeler ile birlikte bir arada uygulanan veya depolanan penisilinlerin
aktivitelerinde önemli değişmeler olabilir. Bazı belirgin uyumsuzluklar söyle özetlenebilir:
1. Penisilinler aminoglikozitler ile temas ederse inaktive olurlar.
2. Ampisilin grubu antibiyotikler, B vitaminleri, C vitamini, hidrokortizon ve
aminoglikozitler ile temas etmemelidir.
3. Ampisilin grubu antibiyotikler, dekstran ve %5 dekstroz içersinde verilmez.
4. Metisilin, kortizon ile temas etmemelidir (5).
Asilureidopenisilin grubu penisilinlerin ortak özellikleri gram negatif bakterilere de
etkili olmalarıdır. Ayrıca anaerop bakteriler de etkilidirler.
7
2.1.1. Amoksisilin:
Ampisilin molekülünün altıncı karbon atomuna bağlı benzer yan zincirine, para
pozisyonda bir hidroksil grubu eklenerek elde edilmiştir. Geniş spektrumlu mide asidine
dirençli β-laktamaz enzimine dirençsizdir (2,5).
2.1.2. Ampisilin:
6 amino penisilanik asit deriverisidir. Mide asitine oldukça dayanıklıdır. Anaerop
bakteriler üzerinde etkilidir. Gram negatif basillerde etkili geniş spektrumlu yarı sentetik
penisilindir (2,5).
2.1.3. Penislin G:
Doğal penisilindir. Dokulara dağılımı iyidir. Kas içinde verildiğinde etki süresine
uzatmak için prokain ile kombine edilmiş formları vardır. Bu durumda antibakteriyel etki geç
başlar. Penisilinaz üretmiyorsa oral streptokoklar üzerine ve bazı gram pozitif anaeroplar
üzerinde etkilidir (2,5).
2.1.4. Penislin V:
Mide asitlerine dirençli olduğundan oral kullanılabilir. Fakat dokuda dağılımı yeterli
değildir. Antibakteriyel etkisi Penisilin G’ ye benzer (2,5).
2.1.5. Azidosilin:
Geniş spektrumlu bir yarı sentetik penisilindir. Gram pozitiflere Penisilin G ve V
kadar etkilidir mide asitlerine dirençsizdir. Diğer penisilin ve sefalosporinlerle çapraz
duyarlılık vardır (2,5).
2.1.6. Penisilin’in Önemli Yan Etkileri:
A. Toksik etki:
Antibiyotikler içinde en az toksik olan penisilindir. Renal yetmezlik söz konusu
olmadıkça toksik reaksiyonlar görülmez. Ayrıca ilacın dozu azaltılarak bu reaksiyonlar
önlenebilir.
8
B. Aşırı Duyarlılık Reaksiyonları:
1. Erken Reaksiyonlar
En şiddetli seyreden ve ölümle sonuçlanan reaksiyonlardır. Anafilaktik reaksiyon da
denir. Anjiyonörotik ödem, vazomotor kollaps, solunum güçlüğü, alınamayan nabız
anafilaktik reaksiyon bulgularıdır. Tedavisinde I.M %0,1 lik 0,2 -0,5 cc adrenalin verilmeli,
tablo hala düzelmezse adrenalin I.V olarak perfüzyon ile yavaş yavaş zerk edilmeli, ayrıca
antihistaminik ve kortikostreoidlerin, parenteral uygulaması da bu durumun geçmesine
yardımcı olur (2,3).
2. Geç Reaksiyonlar
Ateş eklemlerde şişlik, deri lekeleri, ödemle karakterizedir. Genellikle difendidranin
gibi antihistaminiklerin verilmesi ile hafifler (2,3).
Dişhekimliği yönünden penisilinin önemli yan etkileri göz kapakları ve dudaklarda
Quincke ödemi, dil ödemi, dilde tüylenme, ağız florası baskılanması ve Stomatitis Veneta’dır
(5).
2.2. Sefalosporinler
Bakterisit etki gösterirler. Penisilinde olduğu gibi bakteri hücre duvarı sentezini inhibe
ederler. Geniş spektrumlu antibiyotiklerdir.
Stafilokoklar dahil çoğu gram pozitif mikroorganizmaya etkilidirler. Bazı gram
negatiflere de etkileri vardır. Genel olarak kök kanalı patojenleri üzerine etkisiz bulunmuştur
(5).
Penisilinlerle birlikte çapraz alerji gösterebilirler. Penisilinlerden daha toksiktirler.
Klinik kullanılış bakımından en önemli özellikleri penisiline duyarlı hastaların bir
kısmında penisilinin yerini tutabilmelidir. Yan etkileri aşırı duyarlık reaksiyonudur.
Aminoglikozitlerle kombine verildiğinde nefrotoksik etkiyi arttırırlar. Ayrıca heparin ve
aspirinle birlikte kullanıldığında kanama riski artar (2,5,6).
2.3. Aminoglikozit Grubu
Streptokoklar ve anaeroplar haricinde birçok mikroorganizmayı etkili geniş
spektrumlu antibiyotiktir. Kök kanalı patojenlerinin çoğu anaerobik bakterilerinden
oluştuğuna göre endodontik amaçla kullanımı uygun değildir. Ancak penisiline birlikte
kullanıldığında bakterisit etkilidirler (5).
9
2.4. Linkozamid Grubu
Linkomisin ve Klindamisin, oral anaerop suşların neden olduğu tehlikeli kemik
enfeksiyonlarında ilk tercihtir. Yüksek dozda bakterisit etkilidirler. Kemiğe çok iyi penetre
olurlar; ancak süper enfeksiyona bağlı pseudomembranöz kolite neden olurlar (5).
2.4.1. Linkomisin
En belirgin özeliği gram pozitif fakültatif koklar üzerinedir. S. aureus osteomyelitinde,
pnömokok, streptokok ve diğer stafilokoklara bağlı enfeksiyonlarda bu antibiyotiğin
kullanımı uygun olabilir. Makrolidler ve kloramfenikol ile yarışma halindedirler ve
birbirlerinin etkilerini azaltırlar. Anaerop spektrumu yeterince geniş değildir. Bu nedenle
endodontik lezyonlarda ilk seçim olmamalıdırlar. Linkomisin ciddi G.İ. S rahatsızlıklarına yol
açabilir (6).
2.4.2. Klindamisin
Linkomisin molekülündeki bir OH- kökünün yerine klor atomu getirilerek elde edilir.
Geniş bir anaerop spektrumu vardır. Kök kanal enfeksiyonlarında tercih edilebilecek
antibiyotiklerden birisidir. Pek çok streptokok türü 0.04mg/ul klindamisin konsantrasyonunda
inhibe olur. Kök kanal patojenlerinin %46,5’i klindamisine duyarlıdır. Apse içeriğinde yüksek
konsantrasyonlar oluşturmaktadır. Bu endodontide kullanılabilecek bir antibiyotik için
aranılan bir özelliktir. Linkomisinle çapraz duyarlılık vardır. Penisilin ve sefolosporinlere
duyarlılığı olanların stafilokoksik ve pnömokoksik enfeksiyonlarda kullanılabilir (5,6).
2.5. Makrolid Grubu antibiyotikler
2.5.1. Eritromisin:
Dental enfeksiyonlarda penisilinden sonra gelen ikinci seçenektir. Antibakteriyel
spektrumu penisline çok yakındır. Dar spektrumlu bir antibiyotik olan eritromisin tüm oral
enfeksiyonlara ve gram pozitif aeroplara etkilidir ve pek çok orodental enfeksiyonların
tedavisinde başarıyla kullanılır. Antibiyotiklerin uygun şekilde kullanılmamaları sonucu pek
çok bakteri eritromisini etkisiz bırakacak direnç geliştirmiştir. Bakteri hücresi eritromisinin
hücre içine girişini membranda durdurabilmektedir. Ayrıca düşük doz kısa süreli, düzensiz
aralıklarla ilaç kullanımı ile direnç gelişebilmektedir (4,5,6).
10
2.5.2. Klaritromisin
Antibakteriyel spektrumu eritromisine benzer. Postantibiyotik etkisi Gr pozitif
koklarda eritromisinden daha uzundur.
Endodontik enfeksiyonlarda izole edilen bazı bakterilere karşı etkili bir spektrumu
vardır (6).
2.6. Tetrasiklin Grubu Antibiyotikler
Antimikrobiyal etkinlikleri geniş olmakla birlikte Gr pozitif ve Gr negatif aerop ve
anaeroplara etkilidirler. Geniş spektrumlularına bağlı hızlı direnç gelişmesi en büyük
dezavantajlarıdır. ANUG ve JP gibi periodontal hastalıklarda ilk tercihtir (2,5). Penisiline
beraber kullanıldığında bakterisittir. Ancak tek başına bakteriyostatiktir. Tetrasiklinlerin
dezavantajı:
Tetrasiklinlere hassas olmayan mikroorganizmaların aşırı çoğalmalarına neden
olurlar.
Tetrasiklin ve diğer çeşitli ilaçlar arasında ters etki oluşma risk yüksektir.
Dişlerin gelişme dönemi içinde verilirse dişlerde renklenme olabilmektedir.
Penisilin veya eritromisine göre yan etkileri daha yüksektir (6).
2.7. Nitroimidazol Grubu Antibiyotikler
2.7.1. Metronidazol:
Protoozoonlara ve anaerop bakteriler bakterisit etkilidirler (2). Bakteri hücresi
içerisinde iki farklı mekanizma ile etki gösterdiği düşünülmektedir. Birinci mekanizma
anaerop bakterilerin elektron transport zincirinde kullanmak zorunda oldukları proteinlerle
birleşerek bu proteinleri toksik hala getirmektedirler. İkinci mekanizma ise hidrojen
transportu sırasında H2 oluşumunu engellemeleridir. Endodontik ve periodontal hastalıklarda
ilk seçilebilecek antibiyotiklerden birisidir (4).
2.7.2. Ornidazol:
Dişhekimliğinde sıkça anaeropların sebep olduğu enfeksiyonların tedavisinde
kullanılır. Oral uygulama sonrası hızla ve hemen hemen tamamen absorbe edilir.
Anaeroplara
etkisi
nedeniyle,
özellikle
eritromisin
gibi
makrolid
grubu
antibiyotiklilere kombine kullanılması endodontik enfeksiyonlarda çok iyi sonuçlar
vermektedir (2,4,5).
11
2.8. Antibiyotik etkileşimleri
Birden çok antibiyotik tek antibiyotikten iyidir. Kombinasyonlar doğru seçildiklerinde,
tek antibiyotikten daha yararı olduğu sıklıkla bildirilir. Fakat bu genel bir olgu değildir.
Tercih edilen uygun antibiyotik kombinasyonları:
Etken mikroorganizmalar bilinmediğinde, antimikrobiyal spektrum kazanmak (4).
Spektrum tüm bilinen veya tahmin edilen patojenlere yeterli değilse (5).
Antibiyotiklere ilave ile bakteriyostatik ve bakterisit etkilerini arttırmak (4).
Süperenfeksiyonlar bekleniyor ve önlenmesi isteniyorsa, kullanılır (5).
Birlikte kullanılan antibiyotikler birbirlerine karşı iki şekilde davranabilir (2).
1-Sinerjizm:
İkisinin
kullanımında
elde
edilen
antimikrobik
etki
tek
tek
uygulandığında elde edilen etkiden daha üstündür (2).
Antibiyotik ilavesi veya sinerjizm, çok kompleks bir durumdur. Birkaç özel
endikasyonla karakterize edilir. Primer klinik endikasyon organizmaları tehdit eden şiddetli
enfeksiyonlar bilinmediğinde ve antibiyotik terapisi, kültür ve hassasiyet testlerinden hemen
önce uygulandığında majör sonuçlar oluşturmaktadır (4).
Sinerjik etki gösteren antibiyotikler:
Penisilin G+streptomisin
Gentamisin+Ampisilin
Diğer aminoglikozitler+penisilin
Rifampisin+penisilin
Kloramfenikol+tetrasiklin (5).
Metronidazol+eritromisin
Eritromisin+Sülfanamid
2- Antagonizma: İki antibiyotik birlikte kullanılması durumunda etkileri azaldığında
aralarında bir antagonizma mevcuttur. Antagonist etki gösteren antibiyotik kombinasyonları:
Eritromisin+Linkomisin
Eritromisin+kloramfenikol
Linkomisin+kloramfenikol
Penisilin+tetrasiklin
Penisilin+kloramfenikol (5).
12
2.9. Antibiyotiklerin Başarısızlık Nedenleri
Uygun olmayan antibiyotiklerin seçilmesi sonucu yapılan tedaviler başarısızlıkla
sonuçlanmaktadır. Antibiyotiklerin kandaki konsantrasyonların çok düşük olması onların
yeterli miktarda etkili olmalarını engellemektedir. Etkileyecekleri alana zayıf penetre olmaları
istenmeyen bir durumdur. Ayrıca antibiyotiklerin başarısızlık nedenleri arasında uygun
olmayan lokal faktörler ve antibiyotiklerin hasta savunmasını bozması sayılabilir. Artan
antibiyotik plazma protein bağlayıcıları yaşa ve bazı hastalıklara göre değişiklik
göstermektedir. Birden fazla ajan etkili oluyorsa antibiyotik antagonizması gerçekleşir.
Organizmada
yavaş
mikrobiyal
artım
oranı
da
önemlidir.
Antibiyotiğe
dirençli
mikroorganizmalar tekrarlayan enfeksiyonlarda süperenfeksiyonlarda ortaya çıkar. Hastadan
kaynaklanan başarısız antibiyotik alımı ve enfeksiyonların yok edilmesindeki yani ensizyon
ve drenajdaki bozukluklarda başarısızlık nedenleri arasındadır (4).
2.10. Endodontide Profilaktik Amaçlarla Antibiyotik Kullanımı:
Antibiyotiklerin cerrahi prosedürlerdeki invazivliği ve kanda bakterilerin yayılmasında
(bakteremi) sekellerden koruyucu etki göstermesi, genel olarak kabul edilen görüştür.
Antibiyotik profilaksisi, yalnızca bazı durumlarda etkili olup, dikkatle kontrol edilmesi
gerekir (5). Bakteremi profilaksisinin endike olduğu durumlar şunlardır:
1- Hastanın immun savunmasının yetersiz olduğu biliniyorsa bakteremi profilaksisi
gerekebilir (7).
Subakut bakteriyel endokardit
Romatizmal veya konjenital kalp hastalıkları
Kalp protezi taşıyanlar
Organ transplantasyonu olanlar
AIDS
Lökopeni
Ağır şeker hastalığı
Multiple myelom
Paget hastalığı
Vasküler sentetik greftleri olan hastalarda ve daha pek çok hastalık durumunda
endodontik girişim gerekiyorsa,
13
2-Böyle hastalarda önceden olmayan periapikal duyarlılık endodontik girişimi takiben
başlamışsa (5)
3-İntaoral veya ekstraoral apse drenajı yapıldığında (5)
4-Akut apikal apsede pürülan kanallar açılacaksa (5)
5-Travmatik nedenlerle avülse olan dişlerin reimplantasyon işlemi sırasında profilaktik
amaçlarla antibiyotik verilebilir.
Antibiyotik
profilaksisinin
pulpa
periapikal
patolojiden
oluşan
ciddi
postoperatif semptomları önleyebileceği gösterilmiştir (7)
Profilaksi için oluşan itirazlar şunlardır.
Penisilin alerjisi gelişebilir.
Tıp, dişhekimliği, veteriner hekimlik, endüstri ve tarımda penisilinin artan
düzeylerde kullanımıyla birçok hasta bilgiler dışında penisilin almaktadır. Bu
durum, hastanın penisilinle, ilk klinik temaslarında neden alerjik reaksiyon
oluştuğunu açıklamaktadır.
Amerikan Kalp Birliği’nin 1997 yılında kabul ettiği yeni öneri metni:
Amoksisilin işlemlerden 1 saat önce tek doz olarak verilmelidir. İşlemlerden 6 saat
sonra ikinci bir doz kullanımı artık önerilmemektedir. Yetişkinlerde 2gr, çocuklarda 50mg/kg
kullanması uygundur. Penisilin kullanamayan hastalarda ise, klindamisin, sefalepsin,
sefadroksil, azitromisin veya klaritromisin tek doz olarak işlemlerden 1 saat önce verilmelidir.
Penisiline ani aşırı duyarlılık reaksiyonu gösteren hastalarda, sefaleksin ve sefadroksil
kullanılmamalıdır. İkinci doz artık önerilmemektedir. Klindamisin yetişkinlerde 600 mg,
çocuklarda 20 mg/kg kullanılmalıdır. Sefaleksin ve sefadroksil yetişkinlerde 2 gr, çocuklarda
50mg/kg azitromisin ve klaritromisin yetişkinlerde 500 mg, çocuklarda 15mg/kg olarak
kullanılabilir (9)
Endodontide antibiyotik kullanılmasını gerektiren durumlar sınırlıdır. Eğer şişlik
derecesi ve genişliği sınırlı ise, yumuşak doku veya kök kanal drenajı sağlanabiliyorsa
endodontide antibiyotik kullanımına gerek yoktur. Bazı vakalarda, 24 saat içinde drenaj işlemi
etkili olmamışsa veya şişlik tekrarlanmışsa, ciddi düzeyde komplikasyonları önlemek için
antibiyotik kullanılmalıdır. Sekonder akut pulpitiste pulpanın vital olduğu durumlarda
antibiyotik tedavisine kesinlikle gerek yoktur. Pulpa nekrozu ve ağrılı dişlerde şişlik yoksa
14
tedavide antibiyotik kullanımı gereksizdir. Eğer yumuşak dokularda lokalize bir şişlik
mevcutsa drenaj gerçekleşmiş, hastanın ateşi yok ve genel durumu bozuk değilse antibiyotik
kullanımına gerek yoktur. Pulpa nekrozu ve yumuşak dokularda yaygın bir şişlik mevcutsa
antibiyotikler kesinlikle kullanılmalıdır. Amoksisilin 8 saatte bir 2 defa 3 gr dozda oral yolla
alınmasından sonra verimli absorbsiyonu nedeniyle tercih edilir ve geleneksel fenoksi metil
penisilinin 250 mgr’nın günde 4 defa alınması ve 5 gün devam edilmesine eşit etkide olduğu
görülmüştür. Penisiline alerjisi olan hastalar için eritromisin 5 gün boyunca günde 4 defa 250
mg alınmalıdır. Dentoalveolar enfeksiyonlarda dirençli anaeroplar önemli patojenlerdir. Bu
nedenle tedavide metronidazolun yeri önemlidir. Metronidazol günde 3 defa 200 mgr 5 gün
süreyle kullanılır. Özellikle penislin, amoksisilin veya eritromisine yanıt zayıfsa ya tek başına
kullanılır ya da ilk seçilen ilaçla beraber kullanılır. Kronik enfeksiyon hastalıklarında
antimikrobiyal ajanlar hiçbir zaman başarılı olmamıştır; çünkü uzun süre kimyasallarla maruz
kalan mikroorganizmalar kaçınılmaz suretle seleksiyona uğrar ve ilaç direnci oluşur.
Antimikrobiyaler ise, kısa dirençli enfeksiyon hastalıkları için uygundur. Burada önemli olan
karar antibiyotiklerden herhangi birini kullanmaktansa hangisinin kullanılacağını bilmektir.
İnsan enfeksiyonlarının %60’ının antibiyotik müdahalesine gerek kalmadan sadece hasta
defansıyla çözümlenebildiği saptanmıştır. Unutulmamalıdır ki her enfeksiyon tektir ve her
klinik durumu formüle etmek imkansızıdır. Antibiyotik terapisi bilim üzerine kurulu bir
sanattır (4).
3. ANALJEZİKLER
Ağrı biz dişhekimleri için çoğu zaman hastalığı tanımlamakta bir araç olsa da bazı
hallerde başa çıkılması zor bir durum olarak belirir. Pulpitis ve apikal periodontitis’ in neden
olduğu ağrılarda yapılan endodontik tedavi analjezikler kullanmadan çekilmez halde gelebilir.
Kanalların genişletilmesinde ve doldurulmasında ayrıca apikal formun bozulmasında ve
cerrahi prosedürlerde ağrıyla karşılaşabiliriz. Bu ağrı kişiye bağlı olarak değişir ve önceden
kazanılmış yaralanma deneyimi, ağrıya programlama, hissi statü ve korku ile anksiyeteye
bağlıdır.
Analjezik ilaçlar, ağrıyı azaltan veya bilinçsizliğe neden olmadan elimine eden
ajanlardır. Hem ağrı algılanmasını hem ağrı reaksiyonu etkiler. Non-narkotik analjezikler
sadece ağrı algılamasını değiştirirler, narkotik analjezikler ise ağrı algılanmasını ve ağrı
reaksiyonuna etkilidirler (1,4,6).
15
Analjeziklerin sınıflandırılması
1-Non-Narkotik analjezikler
Nonstreoidal antienflamatuvar ilaçlar
Nonantieflamatuvar antipiretikler
2- Narkotik analjezikler
Opioid agonist analjezikler
Opioid agonist /antagonist analjezikler (4)
3.1.Non-Narkotik Analjezikler
3.1.1. Non steroidal antienflamatuvar ilaçlar
Analjezik Etkileri: ağrı yapıcı kimyasal ya da mekanik etkenlerin, periferde
prostaglandin sentezini artırdığı bilinmektedir. Dokularda enflamatuvar reaksiyona bağlı
ağrının, iki ayrı tipteki ağrı mediyatörleri tarafından duysal sinir uçlarının sinerjistik bir
şekilde uyarılmasına bağlı olduğu bilinmektedir. Bu iki gruptan birini oluşturan mediyatörler
sinir ucunu doğrudan uyarılar ki, bunlara aljezik mediyatörler denir.(2) İkinci gruptaki
mediyatörler ise sinir uçlarını doğrudan uyarmaz, ancak duysal sinir uçlarının aljezik
maddelere karşı duyarlılıklarını artırırlar. Bunlara da hiperaljezik ağrı mediyatörleri denir.
NSAI ilaçlar siklooksigenez enzim inhibisyonu yoluyla bu hiperaljezik ağrı mediyatörlerinin
oluşumunu baskılayarak ağrı kesici etki oluşturalar (4).
Antipiretik etkileri: Enfeksiyöz olgularda mikroorganizmaların salgıladığı endojen
pirojen’ler merkezi etkileyerek ateşin yükselmesine neden olurlar. Antipiretik ilaçlar ise aracı
prostaglandinlerin sentezini inhibe ederek, oluşmuş olan duyarlılığı normal düzeye
yükseltirler. Bunu da vücuttaki ısı kaybını arttırarak yaparlar (2,3). NSAI’ların antipiretik
etkileri hipotalamustaki sıcaklık düzenleme merkezindeki aktivitesiyle sonuçlanır (4).
Antienflamatuvar etkileri: Prostoglandin sentezi inhibisyonu sonucudur. Ama
lökotrien sentezindeki azalma, lizozom stabilizasyonu veya plazma proteinlerinden
enflamatuvar mediyatör sentezlenmesiyle sonuçlanabilir (4).
NSAİ ilaçların gruplandırılması
Asetil salisilik asit
Diflünisal
İbuprofen
16
Naproksen
Antienflamatuvar ve analjezik ilaçlar içinde en çok kullanılandır. Antipiretik, analjezik
ve antienflamatuvar etkili, toksisitesi düşüktür.
Antitrombosit etkisi, geçici iskemik ataklardan, inmeden, daha önceden enfarktüs
geçirmiş veya düzensiz anjina pektoris geçirmiş hastalarda, miyokard enfarktüsü geçirmeden
korur. Bu antiagregan etkisi diğer ilaçlardan farklı olarak, trombosit yaşamı süresince,
(ortalama 9 gün) devam eder. Salisilatlar NSAİ ilaçları taklit ettiği için organ ve organ
sistemlerindeki yan etkileri başlıca şunlardır:
a. Gastrointestinal sistem kanal iritasyonu, kanaması ve ülserojik etki:
Başta mide olmak üzere, gastrointestinal mukozayı tahriş ederler ve çeşitli lezyonlara
sebep olurlar. Mide mukozasında epitel dökülmesi ve yüzeysel peteşiler yaparlar. Mideden
gizli kan kaybını arttırırlar. Söz konusu ilaçların yaptığı mukoza lezyonlarının tümüne NSAİ
gastropatisi denir. Aktif ülseri olan hastalarda aspirinin kısa sürede kullanılışı bile ülseri
tetikler ve masif kanamaya neden olur.
b. Kan ve hemostaz:
Aspirin uzak dozda alındığında trombosit agregasyonunu inhibe eder ve kanama
süresini uzatır. Kronik aspirin alanlarda postoperatif kanamayı önlemek için aspirinin cerrahi
girişimden bir hafta önde kesilmesi gerekir.
c. Alerjik reaksiyonlar:
Prostaglandin sentez inhibisyonuna bağlı olarak astım nöbeti şeklinde ve anjiyoödem,
ürtiker şeklinde oluşur.
d. Solunum:
Toksisite sınırındaki (30–35 mg/dl) salisilat düzeyinde, solunum merkezi uyarılması
belirgindir ve solunum dakika hacmi artmıştır.
e. Kardiyovasküler sistem:
Hipertansiyonlu hastalarda kan basıncını yükseltme olasılıkları artar
f. Reye sendromu:
Yağlı karaciğer dejenerasyonunun eşlik ettiği bir akut ensafalittir. Aniden baskı, viral
hastalıklardan, uyuşukluktan birkaç gün sonra kontrol edilemeyen bulantıyla sürer. Karaciğer
büyümesi, koma ve olası ölüm takip eder. Asetaminofen uyun analjezik antipiretiktir.
17
Nabumeton:
Genel NSAİ ile ilişkili zıt ilaç reaksiyonları, nabumeton gibi öncü ilaçlarla formüle
edilmiştir. Günlük 1- 2 mg’ı genel NSAİ’ larla karıştırılabilir. Nabumeton’la alakalı zıt ilaç
reaksiyonları diyare, abdominal ağrı, baş ağrısı, mide bulantısı, isilik, kseretomi, ülserdir (4).
Ketorolak (Tarodol):
Ketorolaktrometamin, ilk parenteral NSAİ’ dır. Oral intramüsküler, intravenöz ve
topikal kullanılabilir. Terminal eliminasyon yarılanma ömrü yaşlı ve böbrek fonksiyon
problemi yaşayan hastalarda artmıştır. Primer olarak üre ve feçesle atılır.
Diğer NSAİ ilaçlarla aynı etki mekanizmasına sahiptir. Kanama düzensizliği gösteren
hastalarda dikkatli kullanılmalıdır. Mutajenik veya karsinojenik değildir, fakat hamilelerde
dikkatle kullanılmalıdır, ayrıca prostaglandin inhibisyonu fetüsü ve anneyi etkilediği için
kontraendikedir. Aspirin, plazma proteininden ketorolakla yer değiştirebilir. Ketorolak,
diüretiklerde ve lityum kullananlarda dikkatle kullanılmalıdır (4).
NSAİ İlaçların Farmokokinetik Etkileşimleri:
Tüm NSAİ ilaçlar zayıf asitlerdir, iyonize olmayan formları yüksek oranda yağda
çözünür ve oral yoldan iyi absorbe olurlar. Plazma konsantrasyonundaki pik seviyeye, oral
uygulamadan genellikle 1–3 saat sonra ulaşılırlar, fakat kandaki pik seviyeleri antiromatoid
aktiviteyle ilişkili değildir. Tüm NSAİ’ lar, plazma proteinlerine %55 veya daha fazla oranda
bağlıdır. Verilen dozun %90’dan fazlası karaciğerde metobolize edilir (2,4).
Jenerik ismi
Aspirin
İbuprofen
Diflunisal
Naprosken
Tek Yetişkin
Dozu
(mg)
650
400
1,000
250-500
Max. Günlük
Doz
(mg)
2,600
3,200
1,500
1,500
Kandaki En
Yüksek
Seviyesi (s)
1
1
2-3
2-4
Aktif Durumda
Olduğu Zaman
(s)
0,5
0,5-1
1
1
Etki
Süresi
4
4-6
8-12
6-7
Tablo 2 : NSAI İlaçların Farmokokinetikleri ve Dozları
NSAİ İlaçların İlaç Etkileşimleri
Antiasitler; aspirin ve diflunisal’ in ağızdan absorbsiyonunu azaltır, fakat diğer
NSAİ’lar etkilemez. NSAİ’ lar metotreksat’ ın toksitesini arttırır ve bazı diüretiklerin
faydasını azaltır. Aspirin, plazma proteinin de hatalı yerleşimiyle, ibuprofenin plazma
konsantrasyonunu azaltır, bu suretle ibuprofenin hepatik klirensini artırır.(2,4)
18
1-Fenilbutazon haricindeki NSAİ’ lar varfarin’in antikoagülan etkisini etkileyemez.
Etil alkol, aspirinin kanama zamanını uzatma eğilimini arttırır ve kombinasyonu alkolün
gastrik irritan etkisini arttırır.(2,3) NSAİ’ lar antiepileptiklerin plazma düzeyinin artmasına
neden olarak bu ilaçları bağlandıkları yerden koparırlar.
NSAİ’larla sülfanilüre grubu antidiabetiklein birlikte verilmesi, sülfanilürenin plazma
proteinine bağlandığı yerden kopmasına neden olur. Bu durum da karbonhidrat
metabolizmasını etkiler ve hipoglisemi artar.
Alkol alan hastalarda özellikle aspirin kullanmaları halinde mide mukozası tahriş
olması ve gastrointestinal kanama riski artar.
NSAİ İlaçların Kontrendikasyonları
Aspirin ve diğer tüm NSAİ’lar kesin olarak aspirin alerjisi olan hastalarda
kontrendike, aynı zamanda aspirin toleranssızlık sendromu, peptik ülser, sistemik lupus
eritamatozus, kanama eğilimleri, astım, nazal polipler, kronik ürtiker ve potansiyel ilaç
etkileşimlerinde kontrendikedir. Hamileliğin ileri dönemlerinde aspirinden sakınılmalıdır
(2,3,4).
3.1.2 Non anti -enflamatuvar Antipiretikler
Asetaminofen: (Parasetamol)
Etkili bir analjezik ve antipiretik olmasına karşın, belirgin antienflamatuvar etki
göstermez. Aynı zamanda NSAİ’ ların antitrombosit ve gastrik irritan etkilerinden de
yoksundur.
Asetaminofen, periferal dokularda zayıf siklo-oksigenez inhibitörüdür, bu da NSAİ’
lara zıt olarak zayıf antienflamatuvar aktivitesini açıklamaktadır (2,3). Asetaminofenin,
gastrointestinal ve hematolojik sistemlere belirgin zıt bir etkisi yoktur. Karaciğer hastalığı ve
buna eşlik eden alımı durumlarında hepatoksite artar.
Asetaminofenin en büyük zıt etkisi, kısmen genç hastalarda öldürme amaçlı
girişimlerle sonuçlanan, yüksek dozdaki karaciğer nekrozudur.
Non anti-enflamatuvar Antipiretiklerin İlaç Etkileşimleri
Asetaminofene bağlı bariz terapötik ilaç reaksiyonları saptanmamıştır. Etil alkol ilacın
hepatoksik etkisini artırır (5).
Non anti -enflamatuvar Antipiretiklerin Farmakokinetik Etkileri
19
Asetaminofen mideden emilmez fakat ince bağırsaklardan iyi absorbe olur. Hızlı
karaciğer metabolizmasıyla ilk etkisini gösterir. Kandaki pik seviyeye 1 saat sonra ulaşır.
Eliminasyon yarılanma ömrü 2 -3 saattir. Ortalama %10’u karaciğerde çok toksik karaciğer
metabolitlerine dönüşür ki bunlar glutatonla süratle detoksifiye edilir.
3.2. Narkotik (Opioid) Analjezikler
Özellikle opioid beyin reseptörlerine bağlanan ve morfinin bazı tüm etkilerini gösteren
doğal veya sentetik ilaçlardır.
Opioid ajanların 3 tipi, opioid reseptörlerle etkileşime girer.
1 -Agonistler
2-Antagonistler
3-agonist /antagonistler
Agonistler, antagonistle zıt olarak özel doku reseptörüne adapte olan ve psikolojik
değişikliğe neden olan ilaçlardır. Agonist ve antagonistler, analjezik ve sedatif etkileri, limitli
depresan etkileriyle bunlara bağlı durumlarda rol oynarlar.
Jenerik İsmi
Oral Etkisi
Yetişkin Dozu
Etki Süresi (s)
Bağımlılık
(mg)
Zayıf
10
4-6
Yüksek
Methadon
İyi
2,5-5
4-6
Yüksek
Meperidin
Orta
50-100
3-4
Yüksek
Hidromorfin
İyi
2
3-4
Yüksek
Kodein
İyi
30-60
3-4
Düşük
Oksikodon
İyi
2,5-5
4-5
Yüksek
Hidrokodon
İyi
5
4-6
Düşük
Hidrokodein
İyi
16
4-6
Düşük
Morfin
Tablo 3 : Opioid Analjeziklerin karışlaştırılan özellikleri (4)
3.2.1. Opioid Agonist Analjezikler
Tüm opioid agonist analjezikler morfinle benzer farmakolojik özellikler gösterirler.
Morfinin en büyük farmakolojik etkisi narkoz, sedasyon, bulantı, öksürük süpresyonu,
solunum depresyonu, ilaç bağımlılığıdır.
20
Kodeinin farmakolojik etkileri nitel olarak morfine benzer nicel olarak ayrıdır.
Bağımlılık ve solunum depresyonu nadirdir. Meperidin ise morfinden daha az öksürük
önleyici fakat daha fazla solunum depresanıdır. Ayrıca meperidin, morfinde görülmeyen
antikolinerjik etki gösterir.
Opioid agonist analjeziklerin zıt etkileri arasında tiksinme ve bulantı, baş dönmesi,
terleme, kızarıklılık, hipotansiyon, ilaç bağımlılığı vardır. Solunum depresyonuna tolerans
limitlidir, bu nedenle her zaman öldürücü doz mevcuttur.
Alerjik reaksiyonları, mast hücreleri ve bazofillerin histamin salgılamasıyla
karşılaşılan anaflaktik reaksiyonlardır (2,3,4).
Opioid Agonist Analjeziklerin İlaç Etkileşimleri
Santral sinir sistemi ve solunum depresyonu alkol gibi solunum depresanları ile
sinerjik etkilidirler (4).
Opioid Agonist Analjeziklerin Farmakokinetiği
Oral absorbsiyon oranlarında çeşitlilik gösterirler; çünkü çoğu karaciğerden hızla
metabolize olur. Eliminasyon yarılanma ömürleri 2- 4 saattir.
Opioid agonistler analjezik olarak kullanılabilir. Oral meperidin kodeine benzer
analjezik etkiye sahiptir ve en etkili oral opioid analjeziktir. Kodein ve aynı cinste olanlar
orafasiyal ağrılarda tercih edilen analjeziklerdir. Aspirin, kodein veya diğer opioid
analjeziklerin konrendike olduğu ender durumlarda propoksijen uygundur (4).
3.2.2. Opioid Agonist/ Antagonist Analjezikler
Günümüzde pentazosin, buprenorfin, butorfonol ve nalbufin üzerinde çalışmalar
yapılmıştır. Sadece pentazosin’in oral kullanımı uygundur.
Pentazosin analjezik özellikleri kodeine eşittir. Gece kabusu, halisünasyon görme gibi
zıt etkileri vardır.
Butorfenol, nalbufinle benzerdir, fakat kardiyak çalışmayı arttırır ve akur miyokard
hastalarında dikkatli kullanılmalıdır.
Nalbufin, asetominofenle ve aspirinle sinerjiktir. Analjezik fonksiyon gösterirken,
solunum depresyonuna neden olan, faydalı bir morfin antagonistidir.
Akut miyokarda enfeksiyonu geçiren hastalarda tercih edilir. Çünkü kardiyak
çalışmayı arttırmaz (4).
21
Ağrının başarılı kontrolü hem sanatsal hemde bilimseldir. Analjezik ajandan kazanılan
klinik etkiler, sadece ilaca bağlı değildir aynı zamanda, intrensek aktivitelerine, ağrı tipi ve
kaynağı, yoğunluğu, korku ve anksiyete ilişkisine, klinik hazırlığa, hastanın medikasyonu ve
tedavisine bağlıdır. Sekonder akut pulpitiste acil tedavi seansı sonunda; pulpası nekroze, ağrılı
dişlerde ve endodontik tedaviye başladıktan sonra, iki seans arası ortaya çıkan acil durumlarda
analjezikler kullanılabilir. 300 mg aspirin, günde maksimum 4 gr olmak üzere, 4- 6 saat
arayla, 1 ya da 3 tane alınabilir. 500 mg parasetamol, günde maksimum 4 gr olmak üzere, 6
saat arayla 1 ya da 2 tane alınabilir. 200 mg ibuprofen, günde maksimum 2,4 gr olmak üzere,
4- 6 saat arayla, 1 ya da 2 tane; 30 mg dihidrokodein ise günde maksimum
1.8 gr olmak üzere 4 -6 saat arayla, 1 tane alınabilir. 25 mg penidin, günde maksimum
6 gr olmak üzere, 4 saat arayla, 2 ya da 4 tane alınabilir (1).
Oral kullanım için uygun analjezik ajanlar ve onların çeşitli ağrılarda gösterdikleri
etkinlikleri listelenmiştir.
Hafif Ağrılar
Orta Şiddette Ağrılar
Şiddetli Ağrılar
Aspirin
İbuprofen
Oksikodon
Asetaminofen
Diflunisal
Metadon
Propoksipen
Kodein
Hidromorfin
Hidrokodon
Meperidin
Nalbufin
Tablo 4 : Oral kullanım için uygun analijezik ajanlar ve onların çeşitli ağrılarda
gösterdikleri etkileri (4)
4. ANKSİYETE FARMAKOLOJİSİ
4.1. Benzodiazepinler
Benzodiazepinler, dental tedavilerle birleşmiş anksiyete modülasyonu için tercih
edilen ilaçlardır. Benzodiazepin antagonistleri (flumdozonil) ve benzodiazepin ters
antagonistleri (b –karbonil) anksiyetenin anlaşılmasını büyük ölçüde arttırmıştır. En yaygın
olarak farmakokinetik özellikleri açısından sınıflandırılırlar.
22
Bu özellikler;
Yarı ömürlerinin farklılıkları
Yağdaki çözünürlükleri
Etki süresi
Farmakolojik olarak aktif metabolitlerinin biyotransformasyonudur.
ORAL BENZODİAZEPİNLERİN SINIFLANDIRILMASI, DOZLARI VE
YARI ÖMÜRLERİ
Tek Yetişkin Dozu (mg)
Benzodiazepin
Eliminasyon Yarı Ömrü (s)
Aktif Metabolitleriyle Uzun Süre Kalanlar
Diazepam
2–10
4–100
Klordiazepoksit
5–10
5–30
Halazepam
20–40
14–65
Flurazepam
15–30
Prazepam
7,5–15
Aktif Olmayan Metabolitleriyle Kısa Süreye Doğru Kalanlar
Triazolam
0,125-0,50
1,5-5,5
Temazepam
15-30
9-13
Alprazolam
0,25-0,50
12-15
Lorazepam
2-3
10-20
Oksazepam
10-15
5-20
Estazolam
1-2
10-24
Kuazepam
7,5-15
39
Tablo 5 : Oral Benzodiazepinlerin sınıflandırılması, Dozları ve Yarı Ömürleri
Farmakodinamik olarak:
1. Antianksiyete
2. Sedatif hipnotif
3. Antikonvülsant
4. Amnesik
5. İskelet kaslarını gevşetici etki gösterirler.
23
Sedasyon, heyecanlılık durumunun ve motor aktivitenin azalması ile dinginleşme;
hipnoz, uyuma halidir
Benzodiazepenler GABA aktivitesini baskılayıcı etki gösterirler (4).
Farmakokinetik olarak hızlı ve tamamıyla oral yolla absorbe olurlar. Karaciğerde uzun
aksiyon süresine sahip, aktif metabolitlere biyotransforme olurlar.
Benzodiazepinlerle alakalı zıt ilaç reaksiyonları nispeten az ve genelde hafiftir. En çok
görüleni aşırı SSS depresyonlarıdır. Bunlar arasında uyuşukluk, uyku hali, motor
koordinasyonda azalma sayılabilir (2).
Benzodiazepinin kronik kullanımı fizik ve fiziğe bağlı sonuçlanmaktadır ve 3 grup
altında semptomlar görülür.
1- Tremor, anoreksiya, sıkıntı, terleme
2 –Taşikardi, hipertansiyon, görme, dokunma, duyma, tatma duyusu ile ilgili
halüsinasyonlar
3-Paresteziler, fotofobi, abdominal veya musküler ağrılar
Tüm SSS depresanları (alkol, barbitüratlar, oproidler) benzodiazepinle sonlum
depresyonu nedeniyle sinerjitik etki gösterirler.
Benzodiazepinler, alerjik hastalarda ve dar açılı glukoma, porfirizm hastalarında
kontrendikedir.
Oral yoldan dental farmakolojik sedasyon nedeniyle kullanılan benzodiazepinler; kısa
yarılanma ömrü olan ve aktif metobolit içermeyen (triazdam) veya yağ dokusuna hızla
yayılan (diazepam) lardır (4).
4.2. Non -benzodiazepin Anksiyolitikler
Buspiron, benzodiazepinden kimyasal yapı, etki mekanizması ve bazı farmakolojik
özellikler
nedeniyle
farklılık
gösteren
non-benzodiazepin
anksiyolitiktir.
Hipnotik,
antikonvülsan ve kas gevşetici etkilerden yoksundur. Sadece anksiyolotik aktivite gösterir (4).
Benzodiazepin Antagonistleri
Flumazenil
(Aneksat),
benzodiazepin
reseptör
antagonistlerinin
rakibidir
ve
midazolom dişhekimliğinde bilinçli sedasyon için kullanıldıgından beri, SSS depresyonuna
sebep olmamak için başarıyla kullanılmaktadır. Flumazenil genel olarak intravenöz verilir,
fakat oral yoldan da iyi absorbe edilir ve karaciğerde metabolize olur (4).
24
SONUÇ
Endodontide kullanılacak ilaçlar klinik belirtiler, semptomlar ve laboratuar testleri ile
tanımlanmış sonuçlar göz önünde bulundurularak seçilmelidir. İlacın dozu ve kullanım süresi
iyi ayarlanmalıdır. Gereğinden fazla ilaç kullanımından kaçınılmalıdır. Bilinçsizce kullanılan
antibiyotiklere karşı bakteriyel direnç geliştiği unutulmamalıdır. İlaçların güvenli olup zarar
vermeyeceklerinin düşünülmesi kötü performanstaki girişimlerin ilaç kullanılması ile
maskelenmesinin bir takım sekellere nenen olduğu görülmüştür. Tüm bunların yanında
hastalarında dikkat etmeleri gereken bazı durumlar vardır. Özelikle antibiyotikleri uygun
zamanda kullanmaları, antibiyotikleri hekime başvurmadan bilinçsiz, gelişigüzel ve yanlış
dozda almamaları gerekmektedir.
Endodontik tedavi uygulamalarında antibiyotik profilaksisi düşünülen hastaların sağlık
durumu, tıbbi statüsü, uygulanacak tedavi ve tedavinin hastanın sağlığı üzerinde olası
olumsuz
etkileri
değerlendirilmeli,
gerekli
durumlarda
hastanın
hekiminden
tıbbi
konsültasyon istenmeli; elde edilen bilgi ve bulgular ışığında gerekli görülen profilaksi
uygulanmalıdır. Penisilin, amoksisilin, eritromisin ve metranidazol sıkça kullanılan
antibiyotiklerdir.
Endodontik tedavi başlangıcı öncesinde, tedavi seansları arasında ve tedavi
tamamlandıktan sonra ağrı kontrolü amacıyla en çok tercih edilen analjezikler ise aspirin,
parasetamol, ibuprofen, dihidrokodein ve naproksen sodyumdur.
Dental tedavilerde hekimin karşılaşacağı olumsuzluklardan biri de anksiyetedir.
Anksiyete varlığı doğrudan hasta hekim ilişkisini, uygulanmak istenen tedavinin kalitesini ve
başarısını etkilediği için önemlidir. Anksiyetenin ortadan kaldırılması için diş hekimlerinin
sıkça başvurduğu ilaçlar triazolom ve diazepamdır.
Sonuç olarak endodontik tedavilerde kullanacağımız ilaçlar dikkatli ve bilinçli
seçmemiz gerekir.
25
KAYNAKLAR
1.
HARTY F.J. Harty’s Endodontics in Clinical Practice. Bristol, 1997 s.12 -14
2.
KAYAALP O.”Rasyonel Tedavi Yönünden Tıbbi Farmakoloji” Cilt 1, Sekizinci
Baskı, Hacettepe Taş Ankara, 1998, s. 220 -250
3.
DURAL E.Ö. Farmakoloji. Gözden Geçirilmiş ikici baskı, Nobel Tıp Kitabevleri
Ltd.ti. İstanbul,1995.s.154–170.
4.
INGLE I.J Endodontics. USA, 1994. s.641 -671.
5.
ALAÇAM T. “Endodonti” Ankara, 2000, s. 349- 369.
6.
COHEN S. Burns, R.C Pathways of the Pulp. Toronto, 1987. s. 382- 391
7.
WEINE S.F. Endodontic Therapy. Toronto, 1989. s.725- 733
8.
ŞEN B.H.” Endodontide Acil Tedavi” İzmir,2000 s. 2 -6
9.
ŞEN B.H. “Dental İşlemlerden Önce Premedikasyon Gereken Hastalarda
Antibiyotik Kullanımı” Dentizt, 2000. Cilt 1, s. 1.
26
ÖZGEÇMİŞ
8 Ağustos 1983 tarihinde Mersin’de doğdum. İlköğrenimimi Aydıncık Merkez
İlkokulunda, orta öğrenimimi Anamur Atatürk İlköğretim Okulunda, lise öğrenimimi ise
Konya Cemil Keleşoğlu Lisesinde tamamladıktan sonra, 2001 yılında Ege Üniversitesi Diş
hekimliği Fakültesini kazandım.
27
Download