Tedavi Yöntemi Hakkında Bilgi: Mevcut kusurun düzeltilmesi için

EXCİMER LASER CERRAHİSİ
AYDINLATILMIŞ RIZA BELGESİ
Doküman Kodu: GÖZ.RB.25
Yürürlük Tarihi: 11.2014
Revizyon No/Tarihi: 01/09.2015
Sayfa No: 1 / 2
Tedavi Yöntemi Hakkında Bilgi:
Mevcut kusurun düzeltilmesi için Sağ (…….) Sol (…….) gözünüze EKSİMER LASER yapılacaktır. Bu ameliyatın amacı,
göz(ler)inizdeki kırma kusurunu düzeltmektir.
Eksimer laser, kırma kusurlarını düzeltme yöntemlerinden yalnızca biridir. Kırma kusurlarını düzeltmenin başka seçenekleri
(gözlük, kontakt lens gibi) vardır. Bu cerrahi sağlığınız için ve tıbbi olarak kesinlikle şart değildir ve tamamen sizin isteğinize ve
tercihinize bağlıdır. Bu ameliyat acil değildir, ameliyatı gerekli kılan her hangi bir tıbbi durum yoktur.
Tedavi Başarı Şansı ve Süresi:
Eksimer laser, her hangi bir komplikasyon gelişmediği sürece, 5.5 diyoptri miyopi, 3.0 diyoptri hipermetropi ve 2.0 diyoptri
astigmatizmaya kadar olan kırma kusurlarını düzeltilmesinde %90 ve üzerinde başarılıdır.
Görmeniz genellikle 4-5 gün içinde araba kullanacak ve çalışabilecek düzeye ulaşır. Bu süre boyunca enfeksiyona karşı gerekli
önlemleri almanız -dinlenmeniz, işe gitmemeniz, fazla kişi ile temas etmemeniz, kalabalık ortamlara girmemeniz, sigara dumanına
maruz kalmamanız- gereklidir.
Tedavi Komplikasyonları ve Riskleri:
Eksimer laser, tüm ameliyatlar gibi bazı riskler taşır ve komplikasyonlar gelişebilir. En dikkatli ve iyi yapılan cerrahiye rağmen
komplikasyonlar ve yan etkiler ortaya çıkabilir. Bu riskler ve komplikasyonlar aşağıda sıralanmıştır. Ayrıca, şu aşamada
anlaşılamayan ve daha sonra ortaya çıkabilecek riskler de olabilir. Bunlar çok çok nadir olarak gerçekleşmektedir. Ancak, bu sizin
gözünüzde gerçekleşirse, görmeniz şu andakinden kötü bir düzeye inebilir ve gözlük veya kontakt lensler ile ameliyat öncesi düzeye
düzeltilemeyebilir.
Ameliyat sırasında oluşabilecek komplikasyonlar:
1. Cerrahi sırasında kullanılacak eksimer laser cihazı, keratom veya her hangi bir alet düzgün çalışmayabilir. Bu cerrahinin
tamamlanmadan durdurulmasını gerektirebilir. Bu durum görme kaybına yol açabilir veya açmayabilir.
2. Tüm ameliyatlarda olduğu gibi, anesteziye, ilaçlara ve diğer faktörlere bağlı komplikasyonlar gelişebilir. Olabilecek tüm
komplikasyonları belirmek mümkün değildir, dolayısıyla bu formdaki komplikasyon listesinde eksikler olabilir.
Ameliyat sonrasında oluşabilecek görme kalitesini azaltabilecek komplikasyonlar:
1. Ameliyat sonrasında hafif veya şiddetli enfeksiyon gelişebilir. Hafif enfeksiyon antibiyotikler ile tedavi edilebilir ve genellikle
kalıcı görme kaybına yol açmaz. Şiddetli enfeksiyonlar, antibiyotikler ile başarılı tedavi edilse bile kısmen kornea bulanıklığına yol
açabilir. Bu durum laser ve ameliyat ile düzeltilebilir veya düzeltilemeyebilir.
2. Çok çok nadir görülmekle birlikte, görmeyi tehdit edebilecek başka komplikasyonlar (kornea incelmesi (ektazi), uçuşmalar
(floaters) ve retina dekolmanı, kanama, damar tıkanıklığı, katarakt gelişimi) da bildirilmiştir.
Ameliyat sonrasında oluşabilecek görmeyi tehdit etmeyen yan etkiler:
1. Ameliyat sonrasında görme kalitesinde zaman zaman azalma, ışığa ve parlamaya karşı hassasiyet, görme keskinliğinde
değişiklikler olabilir. Bunlar genellikle geçici olup ameliyat sonrası 3-4 ayda düzelmekle birlikte çok nadiren kalıcı da olabilir.
2. Korneanızda puslanma (“haze”) gelişebilir. Bu durum genellikle geçicidir ve görmeyi etkilemez.. Kalıcı olması durumunda laser
ile tedavi edilebilir.
3. Ameliyattan sonraki 4-5 gün gözlerinizde ağrı veya yanma, batma, sulanma olacaktır. Ameliyat sonrasında görmeniz düzelene
kadar –genellikle 5 ila 7 gün- araba kullanamayacaksınız ve çalışamayacaksınız.
4. Ameliyattan sonra 3-12 ay ilaç ve güneş gözlüğü kullanmanız gerekecektir. Düzenli ilaç ve güneş gözlüğü kullanmayı aksatmanız
ameliyat sonucumu olumsuz etkileyebilir.
Tedavinin kabul edilmemesi durumunda ortaya çıkacak sonuçlar:
Eksimer laser, bu rahatsızlığı düzeltme yöntemlerinden yalnızca biridir, başka tedavi seçenekleri de (gözlük, kontakt lens gibi)
vardır; bu cerrahi sağlığınız için ve tıbbi olarak kesinlikle şart değildir ve tamamen ilgili kişinin isteğine ve tercihine bağlıdır.
Hasta Onamı:
Yukarıda anlatılan bilgileri okudum. Yukarıda anlatılan bilgilere ek olarak, eksimer laser cerrahisi, sonuçları, olabilecek
komplikasyonlar; cerrahi sonrası yapmam ve yapmamam gerekenler ile ilgili de detaylı olarak bilgilendirildim. Ayrıca, ilgili
sorularımı da sordum ve cevaplarını aldım. Yapılacak olan müdahalelenin amacı, riskleri, komplikasyonları ve ek tedavi girişimleri
açısından bilgi sahibi oldum.
Önerilen tedaviyi, sonuçlarını ve risklerini bilerek kabul ediyorum. Cerrahi esnasında ortaya çıkabilecek şartlara göre, gereğinde
müdahelenin değiştirilmesini ve genişletilmesini de kabul ediyorum.
Bana yapılacak olan cerrahi esnasında ve sonrasında oluşabilecek organik, fonksiyonel ve psişik her türlü komplikasyonu ve yan
etkiyi; cerrahiye bağlı uğrayabileceğim maddi ve manevi kayıpları kabul ediyorum.
EXCİMER LASER CERRAHİSİ
AYDINLATILMIŞ RIZA BELGESİ
Doküman Kodu: GÖZ.RB.25
Yürürlük Tarihi: 11.2014
Revizyon No/Tarihi: 01/09.2015
Sayfa No: 2 / 2
Sağ (…….) Sol (…….) gözüme uygulanması planlanan EKSİMER LASER ameliyatının Dr. ………………………………………
ve/veya onun gözetimi altında çalışan asistanları tarafından gerçekleştirilmesine kendi rızamla izin veriyorum.
Cerrahi öncesinde ve sonrasında; gözlerime ait verilerin, kayıtların ve sonuçların akademik araştırmalarda kullanılmasını kabul
ediyorum. Bu araştırmalar için doktorum tarafından gerekli görülen cerrahi öncesi ve sonrası tüm tetkikleri kabul ediyorum ve
yaptırmayı taahhüt ediyorum.
Ek açıklamaya gerek duymadan, hiçbir baskı altında kalmadan ve bilinçli olarak bu formu imzalıyorum.
İşlemin tahmini süresi: ………………………………………………………
Not: Lütfen kendi el yazınızla “BU ONAMI OKUDUM, ANLADIM VE EK AÇIKLAMAYA GEREK
DUYMADAN İŞLEMİN YAPILMASINI KABUL EDİYORUM” yazınız ve imzalayınız.
………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Hasta Adı, soyadı:
İmzası:
Tarih / Saat:
………………………………………………………
……………………………
……………………………
Hasta yakını Adı, soyadı:
İmzası:
Tarih / Saat:
………………………………………………………
……………………………
……………………………
HEKİM
Hastamın velisi/yakınını hastalığının tanısı, önerdiğim tedavi yönteminin türü, uygulama biçimi, başarı şansı ve süresi,
hastamın sağlığı için taşıdığı riskler, önerilen tedaviyi kabul etmemesi durumunda hastalığının yaratabileceği
sonuçlar, olası tedavi seçenekleri ve riskleri konularında bilgilendirdim ve anlamasını sağladım, soru sormasına
olanak tanıdım.
Doktor Adı, soyadı:
İmzası:
Tarih / Saat:
………………………………………………………
……………………………
…………………………….
Tercüman Adı, soyadı:
İmzası:
Tarih / Saat:
………………………………………………………
……………………………
…………………………….