gebelikte su çiçeği ve diğer viral enfeksiyonlar

advertisement
GEBELİKTESUÇİÇEĞİ
VEDİĞERVİRAL
ENFEKSİYONLAR
Doç.Dr.Aslıhan CandevirUlu
Çukurova EKMUDGünleri
21Kasım 2016
SuÇiçeği
Varicella-Zoster virüsü(VZV)
• Birbirindenfarklıkliniğiolanikihastalığın
etkenidir
• Suçiçeği(varisella,chickenpox)virüseduyarlı
konağınvirüsileilkkarşılaşmasısonucu
oluşanbirincilinfeksiyon tablosudur
• Yaygınolarakgörülen,çokbulaşıcı,tüm
vücuttayaygınekzantematöz döküntülerle
karakterizeçoğuzamaniyiseyirlibir
hastalıktır
Varicella-Zoster virüsü(VZV)
• Herpesviridae ailesininbirüyesi
• Dorsal kökgangliyonlarındalatent olarakkalır
• Virüsinsandaninsanavezikülleredirekt
temas,damlacıkvehavayoluile
bulaşmaktadır
• Enbulaşıcıolduğudönemdöküntünün
başlangıcıvebirikigünsonrasıdır
Patogenez
Orofarenkste replikasyon
Lokallenfnodlarına velenfoid sistem
Düşükdozdaviremi yaparakvisseral organlar
Birkaçgünsonraikinciviremiyi yaparak
deriyeulaşırvetipikdöküntü
• Veziküller,hücreselbağışıkyanıtsonrası
kurutlanırlar
•
•
•
•
Klinik
• 10-21günlükinkübasyon
• Yetişkinlerdeateşveeşlikedensistemik
bulgularlaiki,üçgünsürenprodromal dönem
• Birikigüniçindetekbirvezikülileyüzyada
kafaderisindebaşlayandöküntühızlıca
gövdeyeyayılır
• Tipikdöküntükırmızımakül ilebaşlarkısa
zamandavezikülvekurutadönüşü
Klinik
• Lezyonlarçokkaşıntılıdır
• Lezyonların tümkademeleri eşzamanlı
bulunabilir
• Ensıkgörülenkomplikasyonustreptokokya
dastafilokoknedeniyleoluşanikincil
bakteriyelenfeksiyonlar
• Ensefalit,serebral ataksi,aseptikmenenjit,
miyelit,glomerulonefrit,miyokardit veartrit
Pnömoni
• Bağışıklığıbaskılanmışhastalarda,
yetişkinlerde,yenidoğandasuçiçeğinebağlı
ölümlerinensıknedeni
• Yetişkinlerdeisegörülmeoranı%15olup
olguların%90’nı19yaşındanbüyüktür
• Pnömoninin başlangıcıdöküntüdeniki-dört
günsonradır,ongünsonrayakadaruzayabilir
• Ateş,öksürük,dispne,siyanoz,ral,hemoptizi
vegöğüsağrısı
Tanı
•
•
•
•
•
Tipik klinik
Lezyonlarda VZVag gösterilmesi
VZVPCR
Seroloji
Fetal kanyadaamnion sıvısındaVZV
antikorlarınınveyamolekülertestlerlevirüs
DNA’sınıngösterilmesitanıkoydurucudur
Gebelikte VZVEnfeksiyonu
• Yaygınolmamasınarağmenmaternal mortalite,
konjenital suçiçeğisendromuveperinatal
yenidoğan infeksiyonları açısındanbüyükönem
taşır
• Primer VZVinfeksiyonu yetişkinlerdeözellikle
gebelerdeçocuklaragöredahaağırseyreder
• Suçiçeğipnömonisi gelişengebelerdetedaviye
rağmenmortalite %14’dür.
• Özellikleüçüncütrimestrda mortalite daha
yüksektir
Gebelikte VZVEnfeksiyonu
• Hemenherzamansemptomatiktir
• %20’sindepnömoni görülür
• Akciğergrafisinde tipikolarakbilateral diffüz
peribronşial nodüler infiltrasyonlar
Gebelikte VZVEnfeksiyonu
• GebeliktegeçirilentümVZVenfeksiyonları
tedaviedilmelidir
• Gündebeşkez800mgasiklovir veyagünde
üçkez1gvalasiklovir
• Pnömoni varlığındaasiklovir damariçi yoldan
sekizsaattebir10-15mg/kg
• Ağır suçiçeğipnömonisi gibiciddidurumlar
dışındagebeliğinhızlısonlandırılmasıendike
değildir
Gebeliktegeçirilensuçiçeğinin
fetüsüzerineetkileri
•
•
•
•
Kromozomal anomaliler
Abortus vePrematürite
Konjenital malformasyon
Neonatal suçiçeği
Kromozomal anomaliler
• İn-vitro olarakenfeksiyondan24saatsonra
kromatit vekromozomkırılmaları
• Suçiçeğininakutfazında,döküntülerinilk5
günündelökositlerdekromozomal kırılmalar
%17-28arasındagörülürkenkontrol
grubunda%6
• Enfeksiyondanbiraysonraanomaliler
düzelmiştir
Abortus vePrematürite
• Abortus ileilişkisigösterilememiş
• Konjenital suçiçeğisendromudüşükdoğum
ağırlığıileilişkilidir
• Maternal suçiçeğiinfeksiyonuna bağlıgerçek
fetal mortaliteyi belirlemekgüçtür
Konjenital malformasyon
• İlkkez1947yılındabildirilmiştir
• Gebeliğinsekizincihaftasındasuçiçeğigeçiren
anneninçocuğundauylukbölgesindekırmızı
pigmentedöküntüler,hipoplastik alt
ekstremite,korioretinit,optikatrofi
saptanmıştır
Konjenital malformasyon
• Konjenital suçiçeğisendromu
– dermatomal ciltlezyonları,katarakt,korioretinit,
Horner sendromu,mikroftalmi,nistagmus gibi
gözbulguları,düşükdoğumağırlığı,kortikal
atrofi,mental retardasyon veerkenölüm
• Olgularınçoğundasuçiçeğihamileliğin8-20
haftalarıarasındagelişmiştir
• Konjenital suçiçeğisendromugörülme
olasılığıdüşüktürveoran%0.4-2arasında
Prenataltanı
• Amniyotik sıvı veya fetalkanda VZVDNA
– Genellikle 17-21.haftalarda yapıldığında duyarlı
bir test
• Fetalanomali takibi için USG
– Detaylı fetalUSGannenin enfeksiyonundan enaz
5hafta sonra yapılmalı
– USGnormalDNApozitif ise 22-28.haftalarda
USGtekrarı
Neonatalsuçiçeği
• %25mortalite ileseyredenciddibir
hastalıktır
• Temelkaynakgebeliğinsonikihaftasındaki
maternal infeksiyonlardır
• Annede VZV’ye yönelikantikorgelişimiiçin
yeterlisüreninolmaması
Neonatalsuçiçeği
• Neonatal suçiçeğikliniğideğişken
• Doğumunbirincigünündevesiküler
erüpsiyonları takibenateşgörülebilir.
• Hafifvakalardadöküntülergenellikle7-10
güniçindeiyileşmeklebirliktebazenorgan
tutulumlarıvedissemine hastalıktablosuna
ilerleyebilir
VariZIG
• Enfekte kişiylekarşılaşmasonrasıverildiğinde
infeksiyon veyaağırkomplikasyonlarakarşı
koruyucudur
• Belirgin temasıolanvesuçiçeğigeçirme
öyküsüolmayangebelere,VZVseronegatif ise
veyaVZVserolojisi bakılamıyorsa,VariZIG
uygulanmalıdır
• İlk 72saatiçindeyapıldığındamaksimumetki
• 96saatekadaruygulanabilir
VariZIG
• Klinikhastalıkbulgularıoluştuktansonra
VariZIG verilmesininfaydasıyoktur
• 10kgbaşına125Üolacakşekildemaksimum
625Üintramusküler olarakuygulanır
• Uygulanan gebelerdeinkübasyon periyodu
uzayabileceğindenolgularsuçiçeği
semptomlarıyönünden28günizlenmelidir
IVIG
• VariZIG’e ulaşılamaziseintravenöz
immünglobulin (IVIG)düşünülebilir
• IVIG’in dezavantajıiçindekiVZVantikortitresinin
standartdeğilvedeğişken
• IVIG400mg/kgdozundailk96saatiçinde
yapılmalıdır.10günekadarverilebilir
• IVIGyapılangebelersuçiçeğisemptomları
yönündenyakındantakipedilmelivehastalık
belirtileribaşlarbaşlamazasiklovir tedavisine
başlanmalıdır
Aşı
• Canlıattenüe virüsaşısı
• Suçiçeğiaşısıhamilelerdekonjenital hastalık
riskinedeniylekontrendikedir
• Yanlışlıkla aşıolan981olgununonyıl
boyuncaizlemiyapılabilen629’unda
konjenital suçiçeğiveyakonjenital anomaliye
rastlanmamıştır
• Aşı sonrası 1ayhamile kalınmamalıdır
GebelikteVZVinfeksiyonlarının
yönetimi
GebelikteVZVinfeksiyonlarının
yönetimi
Zika Virüsü
ZIKV
• İlkdefa 1947yılında Rhesusmaymunlarında,
1952yılında ise insanlarda saptanan
• Afrika,Asya,Pasifik ve Amerika kıtasında
salgınlar (emerging)
• 2015yılında Brezilya sağlık bakanlığı
yenidoğanlarda mikrosefali riskinin 20kat
arttığını bildirmiş
• ZIKVile ilişkisi ortaya atılmış
ZIKVdünyada dağılımı
Bulaş
•
•
•
•
•
Aedes türü sivrisinekler
Cinsel ilişki
Kan transfüzyonu
Laboratuvar bulaşı
Perinetal
– Transplasental,
– Doğum sırasında
– Emzirme?
ZIKV
• Flaviviridae ailesinden sivrisinek ile bulaşan
bir arbovirüs
• Ateş,döküntü,artralji ve konjonktivit ile
karakterize klinik
• Hafif semptomlar
Tanı
• Hastalık semptomları başladıktan itibaren 2
hafta boyunca idrar ve serumdan rRT-PCR
• Seroloji ile spesifik IgM ve nötralizan
antikorlar
– İlkhafta sonunda görülmeye başlar
• Plak redüksiyon nötralizasyon testi (PRNT)
• İmmün histokimyasal boyama
• Diğer flavivirüsler ile çapraz pozitiflik
görülebilir
Gebelik ve ZIKV
• Mikrosefali ve diğer ağır beyin defektlerine
yol açar
• Düşük ve ölü doğum gibi problemlerle de
ilişkilendirilmiş
• Konjenital anomalilerine “konjenital zika
sendromu”denir
• Doğumdan önce enfekte olan fetüslerde ve
infantlarda görülür
Gebelik ve ZIKV
• Transplasental geçiş hızı tamolarak bilinmiyor
• Geçen fetuslarda enfeksiyon riski %0,88-13,2
• İlktrimestırta geçersen fetusun enfekte olma
riski enyüksek
• İkinci trimestrda dasekel rski mevcut
• Üçüncü trimestrda fetalenfeksiyonun
nörğlojik anomaliyeye yol açıp açmayacağı
veya ileri çocukluk çağı etkisi bilinmemekte
Konjenital Zika Sendromu
•
•
•
•
•
Ağır hidrosefali
Azalmış beyin dokusu
Gözün arkasında hasar
Azalmış eklem hareketi
Aşırı kas tonusu
Mikrosefali
Baby with typical head size
Baby with Microcephaly
http://www.cdc.gov/zika/pdfs/microcephaly_measuring.pdf
Baby with Severe Microcephaly
Gebe takibi
• 3-4haftada bir USGile anomali ve gelişim
takibi
• Gerekli durumlarda amniyosentez ve PCR
• Temas sonrası 12haftadan sonra Ig Mve PCR
negatifleşebilir
Öneriler
• Hastalara semptomatik tedavi
• Hamile kadınlar Zika endemik olan bölgelere
seyahat etmemeli
• Sivrisinek ısırmasına karşı önlem alınmalı
• Erkekler olası Zika enfeksiyonu sonrası 6ay
doğum kontrolü uygulamalı
• Kadınlar olası Zika enfeksiyonu sonrası 8hafta
hamile kalmamalı
GENİTAL HERPES VEGEBELİ
GebelikteGenitalHerpesinKlinik
Gidişi
• HSV-2seropozitif olarakgebekalan
kadınlarda,enfeksiyonunyenidoğan (doğum
ağırlığı,gestasyonel yaş)üzerineherhangibir
etkisiyoktur
• Muhtemelenannedenbebeğegeçen
antikorlarınkoruyucuetkisivebelkide
reaktivasyon sırasındadüşükviral titreler
nedeniilebebeklerinsadece%1’inde
enfeksiyongelişmektedir
GebelikteGenital Herpesin Klinik
Gidişi
• Rekürran genital herpesin klinikbelirtileri
gebevegebeolmayankadınlardabenzerdir
• Gebeliksüresinderekürrans sıklığıartar
• DoğumsırasındaHSV-2enfeksiyonureaktive
olankadınlardaannedenbebeğebulaşoranı
<%1’dir
• HSV’idoğumayakındönemdealan
kadınlardaoldukçayüksektir(%30-50)
GebelikteGenital Herpesin Klinik
Gidişi
• Primer HSV-1genital enfeksiyonuoldukça
yüksekbulaşriskineveyüksekoranda
neonatal HSVolgularınanedenolur
• Doğum sırasındaHSVatılımıolankadınlarda
sezeryan iledoğumgereklidir
• Membran rüptürü sonrasıgeçensüreile
bebeğeHSVbulaşı arasındakiilişki
bilinmemektedir
KonjenitalHSVEnfeksiyonu
• Nadirdir
• Anneleri gebeliksırasındaprimer HSV-1veya
HSV-2geçirenbebeklerdir
• Mikrosefali,hidrosefali,korioretinit
NeonatalHSVinfeksiyonu
• Doğumdansonraki28güniçindeyenidoğan
bebekteoluşanenfeksiyon
• Tedaviedilmezseolgularınhayattakalma
oranı%40
• Genellikle doğumsırasındaHSVileinfekte
sekresyonlarla temas
• %90perinatal,%5-8konjenital,azsayıda
olgudaisepostnatal
Neonatal HSVinfeksiyonu
• Sadecederi,gözvemukozayıtutan
enfeksiyon
• SantralSinirSistemi(SSS)enfeksiyonları
• Dissemine enfeksiyon
Yönetim
• Gebeliksırasındasemptomatik primer HSV
infeksiyonu veyaprimer olmayanilkepizodu
geçirenhastalara7günlükoralantiviral
tedavi
• Dissemine HSVinfeksiyonu,pnömoni,hepatit
veyaensefaliti olankadınlaraivasiklovir
Yönetim
• Doğumöncesirekürran HSVenfeksiyonunun
bebeküzerineolumsuzbiretkisiyoktur
• 2-5günlükoralantiviral tedavisemptomatik
süreyikısaltır
• Semptomatik genital herpesi olankadınlarda,
gebeliğin36.haftasındabaşlananvedoğuma
kadarsürdürülensupresif antiviral tedavi
Parvovirüs B19
Parvovirüs
• Memelilerienfekte edenenküçükDNA
virüsü
• İnsanlardabaskınolarakizlenen,
karakteristiklerieniyitanımlanmışolanı
Parvovirüs B19
• Eritroid prekürsör hücreleretropizm
• Plasentahücreleri,fetal karaciğerve
miyokardiyal hücrelerideenfekte eder
Parvovirüs B19
• Yılboyuncaizlenebilmekleberaberılıman
iklimlerdegenelliklekışsonu,bahar,yazbaşı
pikyapar
• %10-60oranındaasemptomatik enfeksiyon
• Bulaşma
– solunumyolu
– el-ağızteması
– kanürünleritransfüzyonu
– vertikal
Klinik
• Eritema enfeksiyozum, beşinci hastalık
– ateş,halsizlikgibinonspesifik prodromal bulgular
– yüzdeburun,ağızvegözçevreleridışında
fotosensitif kaşıntılıeritematöz döküntü
– Gövdeveekstremitelerde dantelgibieritematöz
makulopapüler döküntü
– Döküntüyaklaşık7-10güniçindetamamen
düzelir
– retikülositlerin yokluğu,hemoglobindüzeylerinde
belirgindüşüş,nötrofil,lenfositvetrombosit
sayılarındageçicidüşme
Klinik
• Enfekte yetişkinlerin%60’ındaveçocukların
%10’undaartralji
• Eklemlerdeağrı,şişlikvehareketsizlik
karakteristik
• Elbileği,el,dizveayakbileğieklemleri
• Geçici aplastik kriz
• İmmunsuprese hastalarda persistan anemi
• Otoimmun hastalıklar,hepatit,geçici
eritroblastopeni,Kawasaki Sendromu,el-ayak
sendromu,nörolojikhastalıklar,kronikyorgunluk
sendromu
GebelikteParvovirüsB19Enfeksiyonu
• Kadınlarınyaklaşık%25-40’ıbağışıkdeğildirve
B19V’ekarşınötralizan antikorlarasahipdeğil
• Plasentadan geçebildiğivefetal dokularda
çoğalabildiğigösterilmiştir
• Plasental geçişi%30-50
• Fetusta kırmızıkanhücreleridöngüsününyüksek
olmasıveimmun cevabınyetersizolmasından
dolayıenfekte fetus ağırşekildezarargörebilir
GebelikteParvovirüs B19Enfeksiyonu
• %3-5ağırkomplikasyonlar
– Spontan düşük,
– Ölüdoğum,
– Ağırfetal anemi,
– Fetal kayıp,
– Nonimmun hidrops fetalis,
• Asemptomatik yenidoğan enfeksiyonu
GebelikteParvovirüs B19Enfeksiyonu
• Konjenital malformasyon insidansında birartışa
nedenolmamaktadır
• Tekistisnakongenital kardiyomiyopati
• Diğerbildirilenler
–
–
–
–
–
–
fetusta geçiciplevral veyaperikardiyal effüzyonlar,
fetal santralsinirsistemianormallikleri,
ensefalopati,fetal viral miyokardit,
hepatit,fetal hipoalbuminemi,
yenidoğan ansefaliti,menenjit,
mekonyum ileusu veperitoniti
Tanı
• Klinikbulgulartemelinde
– serolojik testler
– (PCR)ileDNAtespiti
• ELISA ile IgM’lerin gösterilmesiaktif
enfeksiyon
• IgG antikorlarıklinikenfeksiyondan7gün
sonraoluşurveyıllarcahattaömürboyu
saptanabilir
Tanı
• Fetus,yenidoğan veyaimmun sistemi
baskılanmışbireylerde
– kemikiliğiaspiratları,kord kanı,amniyotik sıvı,
plasentaveyafetal dokulardaneldeedilen
biyopsiörneklerindeB19VspesifikDNA
araştırılması
Takip
• Şüpheliveyadoğrulanmışenfeksiyonuolan
tümgebelerde,
• Fetal anemiveyahidrops fetalis (asit,
perikardiyal effüzyon)belirtilerini
değerlendirmekiçin,
• Maternal temastansonra12haftadandaha
uzunsüreylehaftalıkultrasontakipleri
yapılmalıdır
Tedavi
• EğerannenintestleriIgM pozitif,IgG negatif
vefetus 20haftalıktanküçükise
– Tedavigereklideğil
– Konjenital anomaliriskiçokdüşüktür
– Fetal hidrops gelişimiaçısındanserihalinde
haftalıkultrasonografik incelemeler
– Monitörizasyonun enaz8haftasürdürülmesi
Tedavi
• Gebelikhaftası28haftadanbüyükolan
– fetusta ciddiintrauterin hidrops/anemitespit
edilirse
– doğumveekstrauterin tedavi- izlem
• 28haftalıkgebeliktendahaküçükfetusta
konulursa
– intrauterin kantransfüzyonu
• YüksekdozIVIGuygulamasıbazıolgularda
fetal hidropsu tedavietmedefaydalı
Tedavi
• Konjenital malformasyon insidansında artış
olmadığındangebeliğinsonlandırılması
endike değildir
Teşekkürler
Download