gazi üniversitesi tıp fakültesi yenidoğan yoğun bakım ünitesinde

T.C.
GAZİ ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ
ÇOCUK SAĞLIĞI VE HASTALIKLARI ANABİLİM DALI
GAZİ ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ
YENİDOĞAN YOĞUN BAKIM ÜNİTESİNDE İZLENEN
BEBEKLERİN MARUZ KALDIKLARI GÜRÜLTÜNÜN
KOKLEAR FONKSİYONLAR ÜZERİNDEKİ ETKİLERİNİN
DEĞERLENDİRİLMESİ
YANDAL UZMANLIK TEZİ
Dr. SERDAR BEKEN
TEZ DANIŞMANI
Prof. Dr. E. ESRA ÖNAL
ANKARA
KASIM 2011
T.C.
GAZİ ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ
ÇOCUK SAĞLIĞI VE HASTALIKLARI ANABİLİM DALI
GAZİ ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ
YENİDOĞAN YOĞUN BAKIM ÜNİTESİNDE İZLENEN
BEBEKLERİN MARUZ KALDIKLARI GÜRÜLTÜNÜN
KOKLEAR FONKSİYONLAR ÜZERİNDEKİ ETKİLERİNİN
DEĞERLENDİRİLMESİ
YANDAL UZMANLIK TEZİ
Dr. SERDAR BEKEN
TEZ DANIŞMANI
Prof. Dr. E. ESRA ÖNAL
ANKARA
KASIM 2011
İÇİNDEKİLER
Sayfa No
İÇİNDEKİLER…………………………………………………………………. i
KISALTMALAR……………………………………………………………….. iv
TABLOLAR DİZİNİ…………………………………………………………… v
ŞEKİLLER DİZİNİ…………………………………………………………….. vii
1. GİRİŞ ve AMAÇ…………………………………………………………….. 1
2. GENEL BİLGİLER…………………………………………………………. 3
2.1. Kulak Embriyolojisi ve Anatomisi………………………………………… 3
2.1.1. Dış kulak…………………………………………………………………... 3
2.1.2. Orta kulak………………………………………………………………… 3
2.1.3. İç kulak……………………………………………………………………. 5
2.2. Ses………………………………………………………………………….. 10
2.2.1. Tanım ve fiziksel özellikler……………………………………………... 10
2.2.2. Sesin genliği ve şiddeti………………………………………………….. 10
2.2.3. Sesin frekansı…………………………………………………………… 11
2.3. İşitme Fizyolojisi…………………………………………………………... 12
i
2.3.1. Ses dalgasının iletimi……………………………………………………. 12
2.3.2. Ses dalgasının dönüştürülmesi…………………………………………. 13
2.3.3. Santral işitme……………………………………………………………. 15
2.3.4. İnsanda işitme duyusunun gelişimi……………………………………. 17
2.4. Gürültü……………………………………………………………………. 20
2.4.1. Gürültünün sınıflandırılması…………………………………………... 20
2.4.2. Gürültünün erişkinler üzerindeki etkileri…………………………….. 21
2.4.3. Gürültünün fetus ve yenidoğan üzerindeki etkileri…………………... 22
2.4.4. Yenidoğan yoğun bakım ünitesindeki ses kaynakları………………… 25
2.5. Yenidoğanda İşitme Kaybı……………………………………………….. 25
2.6. İşitmenin Değerlendirilmesi……………………………………………… 28
2.6.1. Yenidoğanda işitme taraması…………………………………………... 28
2.6.2. İşitsel beyin sapı cevabı…………………………………………………. 28
2.6.3. Uyarılmış otoakustik emisyon………………………………………….. 30
3. YÖNTEM ve GEREÇLER………………………………………………… 35
3.1. Yenidoğan Yoğun Bakım Ünitesi Fiziksel Durumu…………………….. 35
ii
3.2. Örneklem…………………………………………………………………... 35
3.3. Kullanılan Araçlar…………………………………………………………36
3.4. Yöntem…………………………………………………………………….. 37
3.5. Analiz………………………………………………………………………. 39
4. BULGULAR………………………………………………………………... 40
5. TARTIŞMA………………………………………………………………… 54
6. SONUÇLAR………………………………………………………………… 67
7. KAYNAKLAR……………………………………………………………… 70
8. ÖZET………………………………………………………………………... 82
9. SUMMARY…………………………………………………………………. 84
10. ÖZGEÇMİŞ………………………………………………………………... 86
iii
KISALTMALAR
AAP
: American Academy of Pediatrics (Amerikan Pediatri Akademisi)
ABR
: Auditory Brainstem Response (İşitsel Beyin Sapı Cevabı)
CFM
: Cerebral Function Monitor (Serebral Fonksiyon Monitörü)
dB
: Desibel
DPOAE
: Distortion Product Otoacoustic Emission (Distorsiyon Ürünü
Otoakustik Emisyonlar)
SNR
: Signal noise ratio (DPOAE’da sinyal gürültü oranı)
EEG
: Elektroensefalografi
ECMO
: Extra-corporal Membrane Oxygenation (Ekstra Korporal Membran
Oksijenasyonu)
EOAEs
: Evoked Otoacoustic Emissions (Uyarılmış Otoakustik Emisyonlar)
GÜTF
: Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi
Hz
: Hertz
TEOAE
: Transient evoked otoacoustic emissions (Geçici Uyarılmış
Otoakustik Emisyonlar)
YDYBÜ
: Yenidoğan Yoğun Bakım Ünitesi
iv
TABLOLAR DİZİNİ
Sayfa No:
Tablo 1. Fetus ve prematürenin sesi algılamasının farkları…………………… 19
Tablo 2. YDYBÜ’deki olası gürültü nedenleri……………………………….. 23
Tablo 3. Fetus ve yenidoğanı aşırı sesten korumak için öneriler……………... 24
Tablo 4. Otoakustik emisyonların klinik uygulamaları……………………….. 31
Tablo 5. Hasta ve kontrol grubunun gebelik haftaları ve doğum ağırlıkları….. 40
Tablo 6. Miad ve prematüre bebeklerde ölçülen maksimum ve ortalama gürültü
düzeyleri……………………………………………………………. 41
Tablo 7. Miad ve prematüre bebeklerin hastanede yatış süreleri ile 45 dB ve 65
dB üzeri gürültüye maruz kalma sürelerinin karşılaştırılması……… 42
Tablo 8. Tüm hastaların 45 dB altı, 45-65 dB arası, 65 dB üzeri gürültüye maruz
kaldıkları sürelerin yatış sürelerine oranları………………………... 42
Tablo 9. YDYBÜ’de yatan ve yatmayan bebeklerin sol kulak DPOAE SNR (dB)
sonuçlarının frekanslara göre karşılaştırılması…………………….. 45
Tablo 10. YDYBÜ’de yatan ve yatmayan bebeklerin sağ kulak DPOAE SNR(dB)
sonuçlarının frekanslara göre karşılaştırılması……………………... 45
v
Sayfa No:
Tablo 11. YDYBÜ’de yatan ve yatmayan bebeklerin DPOAE sonuçlarının
(geçti/kaldı) frekanslara göre karşılaştırılması……………………. 46
Tablo 12. YDYBÜ’de yatan hastalarda DPOAE 1001 Hz sonuçlarına yatış süresi
ve gürültü parametrelerinin etkisi………………………………… 47
Tablo 13. YDYBÜ’de yatan hastalarda DPOAE 1501 Hz sonuçlarına yatış süresi
ve gürültü parametrelerinin etkisi………………………………… 49
Tablo 14. YDYBÜ’de izlenmiş hastalarda DPOAE 1001 ve 1501 Hz sonuçlarına
işitme risk faktörlerinin etkisi…………………………………….. 51
Tablo 15. 1001 Hz ve 1501 Hz DPOAE testinden kalanların altı aylık Bayley II
gelişim testi değerlendirmesinin karşılaştırılması………………… 53
vi
ŞEKİLLER DİZİNİ
Sayfa No:
Şekil 1. Orta kulağın embriyolojik gelişimi…………………………………….... 4
Şekil 2 Orta kulak ve iç kulak yapılarının şematik çizimi……………………….. 5
Şekil 3. Otik vezikül oluşumunu gösteren transvers kesitler…………………….. 6
Şekil 4. İç kulağın embriyolojik gelişimi……………………………………….... 6
Şekil 5. Koklea iç yapılarının horizontal kesiti…………………………………... 9
Şekil 6. Korti organı histolojik kesitinin şematik çizimi………………………..... 9
Şekil 7. Kokleada işitme frekanslarının bazalden-apekse doğru dağılımı……… 14
Şekil 8. Korti organından kortekse kadar olan işitme yolları…………………… 16
Şekil 9. Uyarılmış otoakustik emisyon testinin şematik çizimi………………… 31
Şekil 10. Miad ve prematürelerde maksimum ve ortalama gürültü düzeyleri….. 41
Şekil 11. Tüm hastaların 45 dB altı, 45-65 dB arası, 65 dB üzeri gürültüye maruz
kaldıkları sürenin yatış sürelerine oranları…………………………….. 43
Şekil 12. 45 dB üstü ve 65 dB üstü gürültülerin frekans analizi………………... 44
Şekil 13. YDYBÜ’de yatan grupta, DPOAE 1001 Hz’ten geçenlerin ve kalanların
45 dB ve 65 dB üzeri maruz kaldıkları gürültülerin karşılaştırılması…. 47
vii
Sayfa No:
Şekil 14. YDYBÜ’de yatan grupta, DPOAE 1501 Hz’ten geçenlerin ve kalanların
45 dB ve 65 dB üzeri maruz kaldıkları gürültülerin karşılaştırılması……49
viii
1. GİRİŞ ve AMAÇ
Günümüzde neonatoloji bilimindeki gelişmeler özellikle çok düşük doğum
ağırlıklı ve gebelik yaşı 23 haftanın üzerindeki bebeklerde sağkalımı arttırmış
bunun sonucu olarak da morbiditeler daha sık görülmeye başlanmıştır. İşitme
kaybı bu bebeklerin önemli morbiditelerinden biridir. Yenidoğan Yoğun Bakım
Ünitesi‟nde
(YDYBÜ) yatmak tek başına işitme kaybı için risk faktörüdür.
Gebelik yaşı ve doğum ağırlığına göre değişmekle birlikte YDYBÜ‟nde izlenen
bebekler haftalarca küvözde yatabilmekte ve
tedavi süreleri boyunca yoğun
bakımın normalde bulunmaları gereken rahimiçi ortamdan tamamen farklı fiziksel
koşullarına maruz kalmaktadırlar. Bu çalışmada, bu fiziksel ajanlardan genellikle
gözardı edilen ancak en önemlilerinden birisi olan gürültü incelenecektir. Çünkü
gürültünün bebeklerin YDYBÜ‟de yattıkları dönemde yaşamsal fonksiyonları
üzerinde olumsuz etkilere neden olurken; uzun dönemde işitme, davranışlar ve
öğrenme üzerine de olumsuz etkiler yarattığı bilinmektedir.
Bu çalışmada; Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi (GÜTF) YDYBÜ‟de
yatırılan
prematüre ve miadında doğmuş bebeklerin yatışları boyunca maruz
kaldıkları gürültünün frekans spektrumu (Hz) ve şiddetinin (dB) belirlenmesi ve
bu bebeklerin işitmeleri ile nörolojik gelişimleri üzerinde gürültünün etkisinin
değerlendirilmesi planlanmıştır.
Literatürdeki
düzeylerinin
birçok
çalışmada
YDYBÜ‟nde
saptanan
gürültü
önerilenden çok fazla olduğu gösterilmiştir (1,2). Gürültü
düzeylerini azaltmaya yönelik çeşitli yöntemler denenmiş olmasına rağmen
1
istenilen düzeyin altına çekmede yeterli başarı sağlanamamıştır. Gürültünün
oluşturduğu akustik travmanın koklea üzerinde olumsuz etkileri literatürde
tanımlanmıştır (3,4,5). Erişkinlerin uzun dönem gürültüye maruziyetlerinin işitme
kaybına neden olduğu da bilinmektedir (6). Ancak organ sistemlerinin gelişimi
henüz tamamlamamış
prematüre bebekler ve miadında doğmuş bebeklerin,
yenidoğan yoğun bakım ünitesinde (YDYBÜ) yattıkları süre boyunca maruz
kaldıkları gürültünün işitme üzerine etkileri hala net bilinmemektedir.
Bu çalışma ile GÜTF YDYBÜ‟nde yatarak tedavi gören bebeklerin maruz
kaldıkları gürültü düzeyleri saptanacak ve gürültünün işitme üzerindeki etkileri
değerlendirilecektir. Bu sayede ünitemizin gürültü değerlendirmesi yapılmış
olacak ve gerekirse bu konuda iyileştirmeler için önerilerde bulunulabilecektir.
2
2. GENEL BİLGİLER
2.1. Kulak Embriyolojisi ve Anatomisi
2.1.1 Dış kulak
Kulak kepçesi 1. ve 2. faringeal arkusların dorsal uçlarında bulunan ve 1.
farengeal klefti çevreleyen 6 mezenşimal proliferasyon bölgesinden gelişir. Dış
kulak yolunun her iki tarafında üçer adet olarak yer alan bu şişlikler daha sonra
birleşerek kulak kepçesini oluşturur.
Dış kulak yolu birinci farengeal kleftin dorsal kısmından gelişir. Üçüncü
ayın başında dış kulak yolunun dibindeki epitelyal hücreler çoğalarak meatal tıkaç
adı verilen solid bir epiteliyal yapı oluşturur. Yedinci ayda bu tıkaç çözülür ve
meatusun tabanını örten epitelyum kalıcı kulak zarının oluşumuna katılır. Kulak
zarı dıştan içe; ektodermal epitel örtü, mezenşimal ara tabaka ve içte farengeal
poştan köken alan endodermal örtüden oluşur.
2.1.2 Orta kulak
Kulak zarı ile iç kulak arasına yerleşmiş bir boşluktur. Östaki borusu ile
dış ortam, aditus yolu ile de mastoidin hava boşlukları ile bağlantılıdır.
Timpanik boşluk endodermal kökenlidir ve birinci farengeal poştan gelişir.
Bu poş laterale doğru hızla büyür ve birinci farengeal kleftin tabanıyla temasa
geçer. Poşun proksimal parçası östaki tüpünü oluştururken distal kısmından
primitif timpanik boşluk oluşur.
3
Mezenşime gömülü
kemikçikler
Rombensefalon
Endolenfatik kanal
İç kulak duvarı
Utriküler parça
Sakküler parça
Mezenşimal yoğunlaşma
Östaki kanalı
1.farengeal kleft
Tubotimpanik aralık
Dış kulak yolu
Meatal tıkaç
Primitif timpanik
kavite
Şekil 1. Orta kulağın embriyolojik gelişimi. A. Yedi haftalık bir embriyonun
rombensefalon bölgesinden geçen transvers kesitte, tubotimpanik çukur, birinci
farengeal kleft ve kemikçiklerin gelişimini haber veren mezenşimal yoğunlaşma
görülmektedir. B. Kemikçiklerin kıkırdak prokürsörlerini gösteren orta kulağa ait
şematik çizim. Mezenşimal doku içinde ince sarı çizgi, orta kulak boşluğunun
gelecekteki sınırlarını belirtmektedir.
Orta kulak boşluğunda kulak zarı ile iç kulak arasında yer alan üç tane
hareketli kemikçik vardır. Bunlar timpan boşluğun üst ve arka kısmında
yerleşmiştir. Malleus ve inkus birinci farengeal, stapes ise ikinci farengeal arkın
kıkırdağından gelişir (Şekil 1).
Kemikçikler fetal yaşamın birinci yarısında
belirseler de sekizinci aya kadar çevrelerindeki mezenşim içine gömülü olarak
kalırlar. Daha sonra primitif timpanik boşluk endodermal epiteli gelişmekte olan
boşluğun duvarı boyunca uzanır. Kemikçikler çevrelerindeki mezenşimden
tümüyle serbestleştikten sonra endodermal epitelyum tarafından mezenter benzeri
bir yapı ile boşluk duvarına bağlanırlar. Kemikçikler malleusun manubrium mallei
kısmı ile kulak zarına, stapesin anülar ligamenti ile de oval pencereye bağlanırlar
(Şekil 2).
4
Şekil 2. Orta kulak ve iç kulak yapılarının şematik çizimi.
2.1.3 İç kulak
İç kulak temporal kemiğin petröz parçasına yerleşmiştir. Yuvarlak ve oval
pencere yolu ile orta kulak ile komşu iken koklear ve vestibüler kanallar aracılığı
ile kafa içi ile bağlantılıdır. Kemik ve zar kısım olmak üzere iki parçadır. Zar
labirent, kemik labirenti taklit etmesine karşın, kemik labirentin sadece üçte birlik
kısmını doldurur. Zar ve kemik labirent arasında sodyumdan zengin perilenf sıvısı
dolaşırken zar labirentin içinde potasyumdan zengin endolenf sıvısı mevcuttur.
5
Kulak gelişimine ait ilk belirti embriyoda yaklaşık 22. günde
rombensefalanun her iki yanındaki yüzey ektoderminin kalınlaşması şeklindedir.
Otik plak olarak da adlandırılan bu kalınlaşmalar, invajine olarak işitme
veziküllerini (otokist) oluşturur (Şekil 3). Her bir vezikül, dorsal ve ventral olarak
ikiye ayrılır. Ventral parçadan sakkül ve koklear kanal gelişirken dorsal parçadan
utrikul, semisirküler kanallar ve endolenfatik kanal gelişir (Şekil 4). Bu şekilde
ortaya çıkan epitelyal yapıların hepsi membranöz labirent olarak adlandırılır.
İnvajine olan nöral tüp
Rombensefalon duvarı
İnvajine
olan plakod
Otik plakod
Otik
çukur
Otik
vezikül
Şekil 3. Otik vezikül oluşumunu gösteren transvers kesitler.
Endolenfatik
kanal
Sakkül gelişimi
Sakkül
Ductus reuniens
Utrikul
Utrikulosakküler kanal
Sakkül
Koklear kanal
Şekil 4. İç kulağın embriyolojik gelişimi. A-B. Dorsal utriküler parça ile
endolenfatik kanal ve ventral bir sakküler parçanın görüldüğü otokistin gelişimi
C-E. Sırası ile 6, 7 ve 8. haftalardaki koklear kanalın gelişimi.
6
Utrikul ve semisirküler kanallar, gelişimin 6. haftasında, otik vezikülün
utriküler kısmından dışarı doğru uzanan yassı çıkıntılar şeklinde belirir. Bu
çıkıntıların duvarlarının merkezi kısımları zamanla birbirini karşılayacak
pozisyona gelirler ve daha sonra kaybolarak 3 adet semisirküler kanalın
oluşmasını sağlarlar. Her kanalın bir ucu genişleyerek krus ampullare‟yi
oluştururken diğer uçlar genişleyemez ve krus nonampullare adını alırlar.
Ampulla
içindeki
hücreler,
dengenin
kontrolüyle
yükümlü
duyu
hücrelerini de içeren ve krista ampullaris olarak bilinen bir çıkıntı oluşturur.
Utrikul ve sakkülün duvarlarında da makula akustika adı verilen benzer duyu
alanları gelişir. Vücut pozisyonundaki değişiklikler sonrasında, krista ve maküla
duyu hücrelerinde oluşan uyarılar 8. kraniyal sinir aracılığı ile kortekse ulaştırılır.
Gelişimin altıncı haftasında, sakkül kendi alt kutbunda tübüler şekilli bir
çıkıntı oluşturur; koklear kanal adı verilen bu çıkıntı sekizinci haftanın sonunda
iki buçuk tur oluşturacak şekilde çevre mezenşimi spiral bir şekilde deler. Koklear
kanal sakkül ile bağlantısını “duktus reuniens” adı verilen dar bir kanal ile sağlar.
Çevre mezenşim kıkırdağa farklılaştıktan sonra onuncu haftadan sonra vakuolize
olur ve ardından skala vestibuli ve skala timpani adı verilen iki adet perilenfatik
boşluk oluşturur. Bu boşluklar kokleanın apeksinde helikotrema bölgesinde birbiri
ile bağlantılıdır. Skala timpani yuvarlak pencere, skala vestibuli ise oval pencere
aracılığıyla orta kulak ile ilişkilidir.
Koklea, modiolus adı verilen koni şeklinde bir yapı ve etrafında arkadan
öne, içten dışa doğru iki buçuk kez dolanan bir kanaldır. Koklear kanal, skala
7
vestibuliden vestibular membranla, skala timpaniden baziler membranla ayrılır
(Şekil 5). Koklear kanalın lateral duvarı çevre kıkırdağa spiral ligamen ile bağlı
kalırken medyan duvarı ise uzun bir kıkırdak çıkıntısı halinde modiolusa tutunur.
Modiolus kemik kokleanın eksenini oluşturur. Baziler membranın kalınlığı bazal
turdan başlayarak apikale doğru artar. Baziler membran boyunca genişlik büyük
değişkenlik gösterir.
Koklear kanalın epitelyum hücreleri başlangıçta benzerdir. Bu hücreler iki
kabarıklık oluşturur. İç kabarıklık kokleanın merkezindedir ve buradan spiral
limbus gelişir. Dış kabarıklıktan ise bir sıra iç, 3-4 sıra da dış tüy hücreleri oluşur.
Bu hücrelerin üstü, spiral limbusa bağlı olan, fibriler jelatinöz bir madde olan
tektoryal membran ile örtülür (Şekil 6). Duyu hücrelerinin apikal kısmında 6-7
dizi stereosilia adı verilen “W” şeklinde dizilmiş titrek tüyler mevcuttur.
Stereosiliaların uzunlukları içten dışa doğru ve bazilerden apikale doğru gittikçe
artar. Dış tüy hücreler stereosiliaları ile tektoryal membrana bağlanır. Bu
hücrelerin bazilerleri de geniş veziküller içeren sinir lifleri tarafından işgal edilir.
Perilenfteki mekanik titreşimler sinir liflerini uyaran elektrik akımlarına dönüşür.
Buradan alınan uyarılar da spiral gangliyon ve 8. kraniyal sinir aracılığı ile
kortekse iletilir.
Duyu hücreleri ve üstlerindeki tektoryal membranın tamamına korti organı
adı verilir. Korti organının gelişmesi baziler turdan apekse doğru olur. Korti
organı koklear kanal boyunca aynı biçimde kalmaz; iç ve dış tüy hücrelerin
8
uzunlukları, stereosiliaların uzunlukları, korti organının genişliği ve çevre destek
hücrelerin uzunlukları apikale doğru giderek artar.
Skala vestibuli
Koklear
kanal
Skala timpani
Şekil 5. Koklea iç yapılarının horizontal kesiti.
Tektoryal membran
Dış tüy hücreleri
İç tüy hücreleri
Baziler lifler
Spiral gangliyon
Koklear sinir
Şekil 6. Korti organı histolojik kesitinin şematik çizimi.
9
Tüy hücrelerin gelişimi gebeliğin 10-12. haftalarında olurken, dış tüy
hücreleri ve 8. kraniyal sinirdeki sinapslar 22. hafta civarında gelişir. İç kulak,
erişkindeki şekil ve büyüklüğüne 20-22. haftalarda ulaşır. Koklea, 20. gebelik
haftasında fonksiyon görebilecek durumdadır ancak biyokimyasal ve metabolik
değişiklikler daha sonra da devam eder. Normal bir işitme için, özellikle dış tüy
hücrelerinin fonksiyonel bütünlüğünün sağlanması önemlidir. İnsanlarda işitme,
en erken gebeliğin 18. haftasında başlamakla beraber, olgunlaşması yaklaşık 30.
hafta civarında olur (7). Yenidoğanda, mastoid antrum hemen hemen erişkindeki
büyüklüğüne erişmiştir. Ancak içinde hiçbir mastoid hücresi yoktur. Orta kulak,
puberte boyunca büyümeye devam eder. Dış kulak da puberteye kadar büyümeye
devam eder.
2.2 Ses
2.2.1 Tanım ve fiziksel özellikler
Ses enerjisi bir titreşimdir. Yayıldığı ortam moleküllerinin birbiri peşi sıra
sıkışmasına ve gevşemesine neden olur. Ses dalgalarının ortam içindeki hızı,
ortamı oluşturan maddenin yoğunluğuna, denge basıncına, özgül ısısına (gazlar
için), esnekliğine (katı ve sıvılar için), sıcaklığa ve dalganın frekansına bağlıdır
(8).
2.2.2 Sesin genliği ve şiddeti
Basit bir ses dalgasının bir noktada oluşturduğu ses basıncının zamanla
değişimi harmoniktir. Basıncın en büyük değerine genlik denir. Basıncın en büyük
10
iki değeri arasındaki geçen zamana periyot adı verilir. Ses, kendi dalga boyundan
daha küçük yapılardan etkilenmez. Ses basıncı, atmosferik basınç (ses yokken) ile
toplam basınç (ses varken) arasındaki farkın ölçüsü ya da genliğidir. Sesin genliği
için pek çok ölçü tipi bulunsa da, ses basıncı temel ölçüdür. Ses düzeyini ölçmek
için kullanılan logaritmik ölçüye “bel” adı verilir. İşitme eşiği 0 bel iken her on
kat artış 1 bel olarak tanımlanır. Daha hassas ölçümler için belin onda biri olan
“desibel” (dB) kullanılır (9,10). Desibel ölçeği logaritmiktir; çünkü ses şiddeti
aralığı öyle geniştir ki ölçülmesi ya da gözlenmesi gereken tüm sesleri lineer bir
ölçeğe sığdırmak imkansızdır.
Desibel ile yapılan değerlendirmenin bir başka özelliği, iki farklı sesin ses
basıncı düzeylerinin aritmetik olarak toplanamamasıdır. Örneğin 60 dB‟ lik bir
ses, 60 dB‟ lik bir başka ses ile toplandığında, artış sadece 3 dB olacaktır; yani
toplam 120 dB değil 63 dB olacaktır. Dahası eğer iki farklı düzeyde ses söz
konusuysa, düşük olanın büyüğe katkısı fark arttıkça azalır. Eğer ikisi arasındaki
seviye farkı 10 dB‟in üzerinde ise, düşük seviyeli sesin hiç bir etkisi olmaz.
2.2.3 Sesin frekansı
Bir ses kaynağının titreşme ya da havayı titreştirme miktarı, frekansı
belirler. Zamanın birimi genelde bir saniyedir ve bir saniyedeki çevrim sayısını
ifade etmek için „Hertz‟ (Hz) terimi kullanılır. İnsan yaklaşık olarak 30–20.000
Hz arasında frekansa sahip sesleri algılayabilir. Bu değerler miad yenidoğanlar
için 500 ile 4000 Hz‟dir (11). İnsanlar, günlük hayatta saf tonlarla son derece
11
seyrek karşılaşır. Seslerin büyük çoğunluğu bunun yerine birçok frekanstan oluşan
bir karmaşık birliktelik sergiler.
2.3 İşitme Fizyolojisi
Atmosferde meydana gelen ses dalgalarının kulağımız tarafından
toplanmasından beyindeki merkezlerde karakter ve anlam olarak algılanmasına
kadar olan süreç işitme olarak adlandırılır. Dış, orta ve iç kulak ile işitme merkezi
bu sistemin parçalarıdır.
İşitmenin olabilmesi için ilk olarak ses dalgalarının atmosferden korti
organına iletilmesi gerekir. Bu mekanik olay sesin kendi enerjisi ile sağlanır. Bu
olaya iletim (conduction) denir. Korti organında ses enerjisi bir dizi biyokimyasal
etkileşim ile elektrik enerjisi haline çevirir. Bu olaya dönüşüm (transduction)
denir. İç ve dış tüy hücrelerinde meydana gelen elektrik akımı kendisi ile ilişkili
sinir liflerini uyarır. Bu şekilde elektrik enerjisi frekans ve şiddetine göre değişik
sinir liflerine iletilir. Başka bir deyişle ses, şiddet ve frekansına göre korti
organında kodlanmış olur. Bu olaya nöral kodlama (neural coding) denir. Tek tek
gelen bu sinir iletimleri işitme merkezinde birleştirilir ve çözülür. Yani sesin
karakteri ve anlamı anlaşılır hale gelir. Bu olaya ilişkilendirme-farkındalık
(association-cognition) denir (12).
2.3.1 Ses dalgasının iletimi
Kulak kepçesi konumu ve biçimi ile çevredeki sesleri toplamayı ve dış
kulak yoluna yönlendirmeyi sağlar. Bu sesin şiddetini 6 dB kadar arttırır. Dış
12
kulak yolu sesi hem yönlendirir hem de fiziksel olarak rezanatör olarak çalışır, bu
da sesin şiddetini 15-20 dB arttırır (12). Sesin iletiminde orta kulak birinci fazda
yer almaktadır. Kulak zarına gelen ses dalgaları kemikçik zincir ve oval pencere
yoluyla iç kulağa aktarılmaktadır. Ses dalgaları akustik direncin çok düşük olduğu
atmosferden akustik direnci çok yüksek olan perilenfe geçinceye kadar yaklaşık
30 dB‟lik bir kayba uğramasına karşın kemikçiklerde ses dalgaları iletilirken bu
kayıp telafi edilir ve aradaki 30 dB‟lik kayıp önlenmiş olur. Kulak zarı
titreştiğinde kemikçikler yolu ile oval pencere, hava yolu ile de yuvarlak pencere
titreşir. Bu iki pencereye farklı hızlarda ulaşan ses dalgaları faz farkı meydana
getirir. Bu fark koklear potansiyelin optimal düzeyde olması için gereklidir.
2.3.2 Ses dalgasının dönüştürülmesi
Ses dalgalarının perilenfe iletilmesi ile perilenf hareketlenir ve baziler
membranda titreşimler meydana gelir. Bu titreşimler tabandan apikale dek devam
eder. Baziler membran tabanda 0,12 mm iken apikalde 0,5 mm‟dir. Baziler
membran taban kısmında gergindir ancak apikale doğru genişliği arttığı için
gerginlik giderek azalır. Bu fark nedeni ile ses dalgası tabandan apikale doğru
“gezici dalga” (travelling wave) ile götürülmüş olur. Bekesy‟nin tanımladığı
gezici dalga, baziler membran potansiyenin her yerde aynı olmadığını ortaya
koymuştur. Baziler membran amplitüdü sesin frekansına göre değişiklik gösterir.
Yüksek frekanslı sesler için baziler membran amplitüdü koklea tabanında en
düşükken, alçak frekanslarda apikalde en yüksek seviyeye ulaşır (Şekil 7). Koklea
gezinen dalga için amplifikatör görevi görür (13).
13
Şekil 7. Kokleada işitme frekanslarının bazilerden-apekse doğru dağılımı.
Baziler membran hareketleri tüy hücreleri ile büyük ölçüde ilişkilidir.
Stereosiliaların titreşim amplitüdleri arttıkça baziler membran amplitüdü artar. Dış
tüy hücreleri frekans seçme özelliğine sahiptir (13).
Baziler membran hareketleri ile sinir enerjisinin oluşması kokleada
bulunan 4 tane hücre dışı elektriksel potansiyele bağlıdır, bunlar;
1. Endolenfatik potansiyel
2. Koklear mikrofonik
3. Sumasyon potansiyeli
4. Tüm sinir aksiyon potansiyeli
Endolenfatik potansiyel; kaynağı stria vaskülaris olduğu kabul edilmekle
birlikte kaynağı konusunda tartışmalar devam etmektedir. Koklear mikrofoni;
14
koklea içinde veya oval pencere kenarından ölçülen doğru akımdır. Kaynağı dış
tüy hücreleri olup bunların oluşturduğu potasyum iyonu akımına bağlıdır. Baziler
membran hareketleri ve dış ses uyaranları ile doğrudan ilişkidedir. Koklear
mikrofoni dalga şekli büyük ölçüde baziler membran hareketinin aynısıdır.
Sumasyon potansiyeli; büyük ölçüde dış tüy hücrelerinin hücre içi potansiyeli ile
ilişkilidir. Ses uyaranına, bunun frekansına ve uyaranın şiddetine bağlıdır. Tüm
sinir aksiyon potansiyeli; işitme siniri liflerinden ölçülür. Stereosiliaların üzerinde
hareket ile açılıp kapanan iyon kanalları mevcuttur. Baziler membran hareketi ile
stereosilialar hareket eder ve bu kanallar hareket yönüne göre açılır veya kapanır.
Endolenf içinde +80 mv‟luk bir potansiyel varken iç tüy hücrelerde -45 mv, dış
tüy hücrelerde ise -70 mv yük mevcuttur. Bu fark sonucunda, hücre içine
potasyum akımı gerçekleşir. Sonuçta sesin mekanik hareketi ile baziler membran
hareketlenir ve bu iyon hareketi ile elektriksel akım ortaya çıkmış olur (12). Tüy
hücreleri bu akımı kendileri ile ilişkili olan sinir lifine aktarır.
2.3.3 Santral işitme
Spiral gangliyondan çıkan sinir lifleri sırasıyla; dorsal ve ventral koklear
çekirdekler, süperior oliver çekirdek, lateral lemniskus, inferior kollikulus, medial
genikulat nükleus yolunu izlerler. Farkları sonlanma noktaları vardır; bir kısım
ikinci derece nöronlar süperior oliver çekirdekte, devam edenlerin az bir kısmı
lateral lemniskus nükleusunda ve diğerleri de inferior kollikulusta sonlanır. Hepsi
önce dorsal ve ventral koklear çekirdekte; daha sonra medial genikulat çekirdekte
15
sinaps yaparlar ve işitme yolu işitme radyasyonu ile temporal lob medialindeki
işitme korteksine ulaşır (Şekil 8).
Korti organı
Şekil 8. Korti organından kortekse kadar olan işitme yolları.
İşitme korteksinin organizasyonu tonotopiktir. Kokleanın ilk kısımlarından
gelen yüksek frekans sinyalleri işitme korteksinin posteriorunda, helikotremadan
gelen düşük frekanslı sinyaller ise işitme korteksinin anteriorunda sonlanır.
Böylece işitme korteksi sesin frekans analizini bozulmadan algılamış olur.
16
2.3.4 İnsanda işitme duyusunun gelişimi
Fetusta bütün duyu organları prenatal dönemde gelişmeye başlar ve
genellikle, dokunsal, vestibüler, işitsel ve görsel gelişim şeklinde bir sıra izler
(14). Prenatal ve erken postnatal dönemde duyusal sistemlerin nispeten immatür
olması, sonraki algısal ve davranışsal gelişim açısından önemli olabilir.
Dolayısıyla, duyusal organlardaki yetersizlik, aşılması gereken bir eksiklik değil,
normal duyusal ve algısal öğrenme için gerekli olan adaptif bir özelliktir. Bu
gelişim basamaklarının bir sonucu olarak, normal şartlarda erken gelişen işitme
duyusu, görmeye kıyasla daha fonksiyonel hale gelir. Bu nedenle, bebeğin algısal
organizasyonunun gelişmesi açısından işitsel uyarıların tipi ve zamanı önem
kazanır. Perinatal dönemde, optimal gelişmeyi sağlayacak uyarıların tipi, miktarı
ve zamanlaması konusunda bilgi yoktur.
Fetus, anneden kaynaklanan seslere olduğu kadar, çevreden gelen seslere
de maruz kalır. Ancak, sesin karakteri karın duvarı, uterus ve amniotik sıvıdan
geçerken değişir. Fetusun duymasını etkileyen faktörler arasında; dahili sesin
frekans ve düzeyi, fetusun başının etrafını saran sıvı ve dokuların uyarılara olan
etkileri, fetusun iç kulağına sesin ulaşma düzeyi ve uyarı zamanında işitme
mekanizmasının gelişmişlik düzeyi sayılabilir (15). Karın duvarı, yüksek frekanslı
seslerin geçmesini engellerken, 200 Hz‟den daha küçük frekanslı sesler çok fazla
etkilenmeden (en fazla 5 dB azalarak) uterus içine ulaşır. Dolayısıyla fetus, tiz
seslerden ziyade, bas sesleri duyar (16). Sonografik olarak verilen vibroakustik
uyarılara, 22-24 gebelik haftasından sonra göz kırpma şeklinde olan fetal yanıt
17
saptanabilir (17). Fetal işitme gebeliğin ikinci trimesteri sonunda başladıktan
sonra, ekzojen sesler fetus davranışı ve merkezi sinir sistemi gelişimini
etkileyebilir. Ancak fetal işitme, her frekansta aynı değildir ve erişkinlere kıyasla
çok daha kısıtlı frekansları duyar. Gestasyon ilerledikçe fetusun yanıt verebildiği
frekanslar artar ve fetusta yanıt oluşturan uyarı eşiği de giderek azalır (18). İşitme
eşiği 28-34. gebelik haftalarında yaklaşık 40 dB, 35-38. gebelik haftasında iken
30 dB, 40. gebelik haftasında 13,5 dB‟e kadar düşer. Miadında doğmuş
bebeklerde 20 dB işitme kaybı için eşik değer olarak kullanılabilir (19).
İşitme bebeğin değişik frekans, yoğunluk ve süredeki sesleri ayırt
edebilme yeteneğidir. Bebek ne kadar az matürse bir sesi diğerinden ayırt etmesi
için frekans ve yoğunluğunda o kadar fazla fark olması gerekir. Miad bebekte
işitme aralığı 500 - 4000 Hz iken, erişkin aralığı olan 30 - 20.000 Hz‟e ulaşmak
için olgunlaşma dönemi gerekmektedir. Miad doğmuş yenidoğanlarda bile işitme
sisteminin miyelinizasyonu doğumdan sonra da devam etmektedir (3). Yenidoğan
işitme yolları kortekse kadar fonksiyonel anlamda tamamen gelişmiş olmakla
birlikte bir şey işittiğini belli edecek şekilde farklı davranış şekilleri göstermez,
ses belleği olmadığı için sesleri anımsayamazlar (20). Ancak iki yaşından sonra
anımsayıp yorumlayabilecek duruma gelirler. Doğumda var olan işitmeye refleks
işitme, sonradan gelişen işitme fonksiyonuna da bilinçli işitme denir (21).
Yenidoğan döneminde sese tepki genellikle kalp hızı ve solunum hızında
değişiklik şeklindedir. Normal konuşma ve hafif bir müzik gibi sesler, kalp
hızında azalmaya yol açar ve bu duruma yönelme yanıtı denir. Yönelme yanıtı
18
bebeğin uyarıyı algılamasını ve öğrenmesini kolaylaştırır. Yüksek sesler ve
gürültü ise kalp hızını arttırır ve savunma yanıtı olarak bilinir. Davranış durumu
ve merkezi sinir sisteminin gelişme derecesi de sese karşı verilen kardiyak yanıtı
etkiler. Bebeğin verdiği yanıt daha önce maruz kaldığı sesler ile prenatal ve
perinatal deneyimlerden de etkilenir. Prenatal dönemde sorun yaşamayan
bebekler, sorun yaşayanlara göre yaşamın ilk günlerinde daha fazla yönelme
yanıtı gösterirler (22).
Yenidoğan yoğun bakım ünitesinde (YDYBÜ) izlenen bir yenidoğan
intrauterin dönemde veya evde annesinin yanında iken karşılaşacağından çok daha
fazla sese maruz kalır. Tablo 1‟de rahim içi ve dış ortamdaki prematüre bebeğin
seslere maruziyeti ve sesleri algılamadaki farkları gösterilmiştir (13).
Tablo 1. Fetus ve prematürenin sese maruziyetinin ve sesin algılamasının farkları.
Fetus: Anne Karnında
Prematüre: YDYBÜ’de
Sıvı iletimi
Hava İletimi
Düşük frekans ağırlıklı
Tüm işitilen frekanslar
Sessiz veya hafif ses
Gürültülü veya çok gürültülü ses
Belirgin ortam, daha az konuşma sesi
Beklenmeyen daha geniş aralıkta çevre
gürültüsü
Çoklu tekrarlayan sesler
Öngörülemeyen sesler
Döngüsel iletimler
Döngüsel olmayan iletimler
19
2.4. Gürültü
Gürültü, insan kulağının duyma frekansları çerçevesinde, sessizliği ya da
duyulmak istenilen sesi bozan, sağlığa zararlı olan ya da sıkıntı veren ses olarak
tanımlanabilir. Gürültü, insanların işitme sağlığını ve algılamasını olumsuz
etkileyen, fizyolojik ve psikolojik dengeleri bozabilen, iş performansını
azaltabilen önemli bir çevre kirliliği türüdür.
2.4.1 Gürültünün sınıflandırılması
Gürültü, frekans dağılımına ve ses düzeyinin değişme şekline göre olmak
üzere iki şekilde sınıflandırılabilir.
Frekans dağılımına göre;
- Sürekli geniş bant gürültü (Beyaz gürültü): Gürültüyü oluşturan saf
seslerin frekansları, geniş bir spektruma yayılmış, hiç bir frekans bandında
toplanmamıştır. Doğadaki mevcut renklerin karışımı ile oluşan beyaz ışık gibi,
bütün frekans aralıklarına sahip sürekli spektrumlu sesler de beyaz gürültü adını
alan sesleri meydana getirirler.
- Sürekli dar bant gürültü: Geniş bant gürültüsünün tersine bu tür
gürültünün frekans dağılımı, belli bir frekans bandında yoğun olarak yer alır.
Gürültüyü oluşturan arı seslerden frekansı belli aralıklarda olanlar baskındır,
frekans dağılımı belli bir frekans bandında toplanmıştır.
20
Zamana bağımlılığa göre;
- Kararlı gürültü: Gürültünün düzeyinde zamanla önemli bir değişiklik
gözlenmez. Sabit bir güç ve hızda çalışan herhangi bir motorun oluşturacağı
gürültü gibidir.
- Kararsız gürültü: Gürültünün düzeyinde zamanla önemli değişikliklerin
gözlendiği gürültü türüdür. Zamanla değişme, dalgalanma ya da kesikli olma
şeklinde gözlenebilir.
2.4.2 Gürültünün erişkinler üzerindeki etkileri
Aşırı gürültü genel bir stres kaynağıdır. Aşırı sesin erişkinlerde;
hipertansiyon, artmış kan glukozu, artmış serum kolesterolü, artmış kas gerilimi,
rahatsız uyku ve azalmış immün fonksiyon gibi bozukluklara yol açtığı
gösterilmiştir. Daha fazla gürültülü yerde, zaman zaman iletişim zorlaşabilir ve
konsantrasyon ile iş performansı azalabilir (24)
Gürültüye maruz kalınan işyerlerinde çalışma standartları; 90 dB üstü
gürültüde 8 saatten fazla, 95 dB üstü gürültüde 4 saatten fazla, 100 dB üstü
gürültüde 2 saatten fazla çalışmaya izin vermemektedir. Ayrıca işyeri ortamında;
115 dB üstü devamlı, 140 dB üstü anlık gürültü olmamalıdır. Yaşam alanlarında
ise gürültü sınırları; gündüz 55 dB, gece 45 dB iken hastanede gündüz 45 dB,
gece ise 35 dB olarak belirlenmiştir (25). Önerilen sınırların üstünde gürültüye
maruz kalan erişkinlerde; maruziyetin yoğunluğu ile ilişkili olarak işitme kaybı,
21
gürültünün neden olduğu kardiyovasküler sistem ve yüksek kan basıncı gibi
otonomik sinir sistemi hastalıkları geliştiği bildirilmiştir (26).
2.4.3 Gürültünün fetus ve yenidoğan üzerindeki etkileri
Gelişmekte
olan
kokleanın
gürültüye
olan
duyarlılığı
hayvan
çalışmalarında gösterilse de yenidoğanların işitmesi üzerine olumsuz etkileri
açısından henüz kesin kanıtlanmış bir veri elimizde yoktur (4,27). Retrospektif bir
çalışmada 4-10 yaşlarında yüksek sesli frekanslarda işitme kaybı olan çocuklar
incelendiğinde, bu çocukların annelerinin düzenli çalıştıkları yerlerde gebelikleri
boyunca 85-95 dB‟lik gürültüye maruz kaldıkları gösterilmiştir (28). Ancak maruz
kalınan gürültüler retrospektif değerlendirildiği için verilerin güvenilirliği
tartışmalıdır. İlk trimesterde gürültüye maruz kalan gebelerin bebeklerinde
konjenital anomali riskinde de artış bildirilmiştir ancak bunu doğrulayan bir başka
çalışma yoktur (29,30). Prematürite ve düşük doğum ağırlığının, gebelikte
gürültüye maruz kalma ile ilişkisi gösterilmiştir (31,32).
YDYBÜ‟de gürültü ile ilgili birçok çalışma yapılmıştır. Tablo 2‟de olası
gürültü nedenleri ve düzeyleri (dB) sıralanmıştır (33). Gürültüye maruz kalan
prematürelerin vital bulgularında ve davranışlarında belirgin değişiklikler olduğu
gösterilmiştir (34,35). Bebeğin gürültüye karşı stres yanıtı en fazla solunum ve
kardiyovasküler sistem aracılıklı olur. Gürültüye maruz kalan bebekte oksijen
saturasyonunda düşme, kalp ve solunum hızında artma, intrakraniyal basınçta
artma izlenebilir (35,36).
22
YDYBÜ‟den taburcu olan bebeklerde işitme kaybı riski olduğu
bilinmektedir (35,37). Gürültü etiyolojide tek başına suçlanmasa da aminoglikozit
kullanımı, asfiksi gibi diğer risk faktörleri ile birlikte sinerjistik etkisi olduğu
düşünülmektedir (38,39,40).
Tablo 2. YDYBÜ‟deki olası gürültü nedenleri.
Gürültü düzeyleri
YDYBÜ’de olası gürültü nedenleri
45 dB
Küvöz içindeki normal ses
50 dB
Hemşire hasta ile ilgili sözel olarak başka birisine bilgi
verirken ses seviyesi
55 dB
Oda içinde sandalye hareketi, bebek ağlaması, normal
seste bir radyonun açık olması
60 dB
Küvöz üzerine böbrek küvet konmasıyla elde edilen ses,
küvöz paneli kapatılması
65 dB
Yüksek sesli konuşma, öksürme, monitör alarmı
70 dB
Küvöz alarmı, küvöz kapağı kapanma sesi
75 dB
Bebeğe yakın normal konuşma sesi
80 dB
Gülmek, küvöz tadilat işlemi
85 dB
Küvöz içindeki bebek ağlarken elde edilen ses
95 dB
Dikkatsiz küvöz paneli kapatılması
YDYBÜ‟de izlenen bebeklere gürültüyü azaltmak için kulaklık takılarak
maruz kaldığı gürültü 10 dB kadar azaltılabilir. Kulaklık takılan prematüre
bebeklerin oksijen satürasyonlarının daha az dalgalandığı ve daha yüksek
seyrettiği; aynı zamanda sessiz uyku döneminin arttığı saptanmıştır (41). Aynı
zamanda, YDYBÜ‟de daha sessiz konuşma, küvöz kapaklarının olabildiğince az
açılması gibi çevresel önlemler alınarak izlenen prematürelerin daha az solunum
desteği ve daha az süre oksijen ihtiyacı olduğu gösterilmiştir (42). Çevresel önlem
23
alınan prematüre bebeklerin düzeltilmiş yaş 2 haftalık olduğunda çekilen
EEG‟lerinin kontrol term bebekler ile farklı olmadığı gösterilmiş ve nörolojik
gelişimlerinin term bebekler ile benzer olduğu düşünülmüştür (43).
Bu nedenle Amerikan Pediatri Akademisi (AAP), YDYBÜ‟deki,
gürültünün monitörize edilmesini ve 45 dB altında tutulmasını önermektedir (1).
Fetus ve yenidoğanı sesin istenmeyen etkilerinden korumak için gereken önlemler
Tablo 3‟te sıralanmıştır (23).
Tablo 3. Fetus ve yenidoğanı aşırı sesten korumak için öneriler.
1. Gebelik sırasında kadınlar, uzun süre yüksek sese (65 dB ve üzeri) maruz
kalmamalıdır.
2. Fetusta işitsel uyarı meydana getirmek için gebe karnı üzerine ses çıkaran
aletler, hoparlör vb. konmamalıdır.
3. Fetus, gebeliğin son 6-8 haftasında annesinin sesini bol bol duymalıdır.
4. Yenidoğan üniteleri ve yoğun bakım üniteleri, preterm ve term bebekleri
rahatsız etmeyecek şekilde ses düzenlemeleri yapmalıdır.
5. Yenidoğan ünitelerinde ve yoğun bakım ünitelerinde gürültü kontrolü ve
azaltılması programlarını sürekli uygulamalıdır.
6. Hastaneler, ailelerin yoğun bakımda bulunabilmelerine olanak sağlayacak ve
bebeklerin bakımında sorumluluk üstlenebilecek düzenlemeler yapmalıdır.
7. Hiçbir zaman bebeklerin kulaklarına kulaklık takılarak müzik veya ses
dinlettirilmemelidir.
24
2.4.4 Yenidoğan yoğun bakım ünitesindeki ses kaynakları
YDYBÜ‟lerindeki ses kaynakları tipik olarak 2 kategoride incelenir.
- İşlevsel: Çalışanlar ve ekipmanlar tarafından oluşturulan seslerdir.
Eğitimlerle, yenidoğan alarmlarının azaltılmasıyla, metal yerine plastik eşyalar
kullanılmasıyla, bebeklerin yataklarının başında konuşmanın süresinin ve ses
yüksekliğinin azaltılmasıyla işlevsel ses azaltılabilir (44).
- Yapısal: Binanın ve ortamın kendisinden kaynaklanan ses düzeyidir
(45,46,47). Yatak sayısının azaltılmasıyla ya da yataklar arasındaki boşluğun
artırılmasıyla azaltılabilir. Ünite içindeki sekreter, hemşire odasının yerlerini
değiştirmesi ve ana bakım yerinden uzaklaştırılmasıyla; tavan, zemin ve
duvarlarda absorbe edici yapı maddelerinin kullanılmasıyla; daha az ses çıkaran
ventilasyon ve hava sistemlerinin kullanılmasıyla yapısal ses düzeyi azaltılabilir
(48,49,50). Yapısal sesin azaltılması işlevsel sese göre daha zordur (45,51).
Her iki tip ses kaynağında yapılan olumlu düzenlemeler ile gürültünün
azaldığı gösterilmiştir (45).
2.5 Yenidoğanda İşitme Kaybı
Sağlıklı gelişme için işitme bozukluğunun erken tanısı ve tedavisi çok
önemlidir. Erken müdahale dil gelişimini olumlu yönde etkileyeceği için
akademik, algısal, sosyal ve ekonomik faydalar sağlayacaktır. İşitme kaybı,
1/1000 ile 6/1000 arasında değişen oranla yenidoğan bebeklerde en sık görülen
konjenital anomalilerden biridir. Sağlıklı yenidoğanların 1/1000 ile 3/1000‟ünde,
25
YDYBÜ‟de tedavi gören bebeklerin 20/1000 ile 100/1000‟ünde her iki kulakta
belirgin işitme kaybına rastlanır. Bu hızlar yenidoğan taramaları yapılan
fenilketonüri, hipotiroidi veya galaktozemi gibi başka hastalıkların görülme
sıklıklarından çok daha fazladır (20,52,53,54). Tanı koymak ve bu hastaları erken
dönemde tespit etmek önemlidir. Tanı geciktikçe, işitme kaybı derecesine paralel
olarak olumsuz etkiler de fazlalaşır. Lisanın kazanılması için işitmenin doğuştan
itibaren normal sınırlarda olması gerekir. Bu nedenle işitme kaybına ne kadar
erken tanı konursa tedavi ve rehabilitasyon o kadar erken başlar ve lisan gelişimi
için gerekli işitme algısı sağlanmış olur.
“Joint Committee on Infant Hearing” ve AAP tarafından 2007 yılında,
konjenital, geç başlangıçlı veya ilerleyici işitme kaybı için risk faktörleri
belirlenmiştir (55).
-
Ebeveynlerin ya da bakıcının işitme, konuşma, dil veya davranış
gelişiminden şüphelenmesi
-
Ailede çocukluk çağında işitme kaybı öyküsü
-
YDYBÜ‟de 5 günden uzun kalma veya YDYBÜ‟de yatış öyküsü ile
birlikte (süreden bağımsız) aşağıdakilerden birinin eşlik etmesi
ECMO
Mekanik ventilasyon
Ototoksik ilaç veya diüretik kullanım öyküsü
26
Kan değişimi gerektirecek düzeyde hiperbilirübinemi
-
Sitomegalovirüs,
herpes,
rubella,
sifiliz,
toksoplazmozis
gibi
intrauterin enfeksiyon öyküsü
-
Pinna, dış kulak yolu, kulak kepçesi, temporal kemik anomalilerini
içeren kraniyofasiyal bozukluklar olması
-
Sensörinöral ve/veya iletim tipi işitme kaybı ile giden sendromları
düşündürecek muayene bulgusu olması
-
İşitme kaybı veya ilerleyici işitme kaybı veya geç başlangıçlı işitme
kaybı görülen sendromlar (nörofibramatozis, osteopetrozis, Usher
sendromu, Waardenburg, Alport, Pendred ve Jervell-Lange-Nielson)
-
Hunter sendromu gibi nörodejeneratif hastalıklar veya Friedreich
ataksisi
ve
Charcot-Marie-Tooth
sendromu
gibi
sensorimotor
nöropatiler
-
Kanıtlanmış (kültür pozitif) bakteriyel veya viral (özellikle herpes ve
varisella) menenjit geçirme öyküsü
-
Kafa tabanı veya temporal kemik kırığına yol açan hastanede yatmayı
gerektiren kafa travması
-
Kemoterapi
27
2.6 İşitmenin değerlendirilmesi
2.6.1 Yenidoğanda işitme taraması
İnsidans açısından konjenital anomaliler içerisinde önemli yer tutan işitme
kaybına erken dönemde tanı konması önemlidir. Erken tanıda yenidoğan işitme
taramaları büyük rol oynamaktadır. Yenidoğan işitme taramalarında işitme
kaybının yaşamın ilk 3 ay içinde saptanması ve bebek 6 aylık olana kadar işitme
cihazı ve uygun rehabilitasyon programına başlanması hedeflenmektedir (55).
Erken tanı ve erken işitme cihazı kullanılması ile işitme engelli çocukların lisan
gelişimlerinin ve buna bağlı olarak akademik başarılarının artması konusundaki
görüşler evrensel boyutta işitme taraması yöntemlerinin oluşturulmasını
sağlamıştır. YDYBÜ‟de izlenen bebekler sensörinöral işitme kaybı için yüksek
riske sahiptir, bu nedenle taramadaki önemli hedef gruplardan biridir (56).
Yenidoğan işitme taramalarında iki yöntem kabul görmektedir. Bunlar;
uyarılmış otoakustik emisyonlar (Evoked Otoacoustic Emissions, EOAEs) ve
işitsel beyin sapı cevabı (Auditory Brainstem Response, ABR) yöntemleridir (55).
2.6.2 İşitsel beyin sapı cevabı
İşitsel beyin sapı cevabı (ABR) kulağa klik tarzında sesli uyaranlar
verilmesi ve kafatasına yerleştirilen elektrodlarla oluşan cevabın kaydedilmesi ile
elde edilir (57). Ses uyaranı, korti organındaki tüy hücreleri tarafından elektriksel
aktiviteye çevrilir. Bu sinirsel uyarı beyin sapı ve yüksek kortikal merkezlere
iletilir. Oluşan bu elektriksel aktivitenin saptanması ve kaydedilmesi ABR‟nin
28
temelini oluşturmaktadır. ABR ölçümünde en iyi işitsel cevap klik uyaran ile elde
edilir. Frekans spesifitesi olmayan klik uyaran ile senkronize nöral aktivitenin en
iyi şekilde elde edilmesi sağlanır. Bu uyaran ile 1000 Hz ve üstü koklear
fonksiyon hakkında global bilgi sağlanır (58).
Yenidoğan taramaları dışında ABR klinik olarak iki alanda uygulanır:
-
Sekizinci kraniyal sinirin ve beyin sapı işitme yolunun nörolojik
anormalliklerinde, işitsel nöropati ve bir santimetreden büyük akustik
tümörlerin tespit edilmesinde
-
İşitme duyarlılığının değerlendirilmesinde özellikle subjektif odyolojik
testlere uyum sağlayamayan kişiler
ABR, son yıllarda yenidoğan işitme taramaları için altın standart olarak
kabul edilir (59). ABR ölçümünde, bebeğin başına yerleştirilen elektrodlar
aracılığı ile gönderilen ses uyaranına karşı oluşan elektroensefalografik dalgalar
kaydedilir. Böylece işitme sinirinin ve beyin sapı işitme yolunun fonksiyonu
ölçülür (60,61). Bu ölçümlerde diagnostik ve otomatik olmak üzere iki tip ABR
kullanılır. Diagnostik ABR ölçümlerinin konu ile ilgili uzmanlar tarafından
yapılması, elde edilen verilerin yine bu uzmanlar tarafından değerlendirilmesi
gerekir ve test süresi uzundur. Bu nedenlerle diagnostik ABR yoğun tarama
programları için uygun değildir. Otomatik ABR ile yapılan ölçümlerde elde edilen
cevap otomatik olarak değerlendirilip geçti veya şüpheli şeklinde sonuç verir.
Kısa sürede sonuç alınır. ABR yapılan bebeğin test sırasında sakin veya uyuyor
29
olması gerekmektedir. Dış kulak yolunda amnion sıvısı, debris veya orta kulakta
sıvı olması (süt otiti vb) gibi durumlardan dış kulak yolundan bir ölçüm
yapılmadığı için etkilenmez (58).
Günümüzde bebek ve küçük çocukların işitmesini değerlendirmede ABR
önemli ve güvenilir bir klinik yöntem kabul edilir (61).
2.6.3 Uyarılmış Otoakustik Emisyon
Uyarılmış otoakustik emisyon (EOAEs), ilk kez 1978 yılında Kemp
tarafından tanımlanmış, afferent nöral entegrasyondan bağımsız olarak, prenöral
seviyede koklea dış tüy hücrelerinde oluşturulan düşük şiddetli, lineer olmayan
akustik sinyallerdir (62). Normal kokleada bulunan frekansa özgü dış tüy
hücreleri, gelen ses uyarısını iletmek için titreşirler. Aynı zamanda bir yandan eko
(emisyon) oluşturup gelen sinyali yansıtır. Sağlıklı bir kulakta dış tüy hücrelerinin
titreşimleri sesli uyaranla artar ve artan titreşim enerjisi kokleadan orta kulağa
doğru taşar. Otoakustik emisyon ile dış kulak yoluna yerleştirilen duyarlı bir
mikrofon ve mikro-komputer aracılığıyla dış kulak yolundan bu emisyon cevabı
kaydedilir (Şekil 9). Kokleada oval pencereye yakın bölgeler yüksek frekans
uyarana karşı daha hassas iken, daha uzak bölgeler, alçak frekans uyarana karşı
hassastır. Mikrofonun yakaladığı ilk cevaplar mesafenin yakınlığı nedeni ile
koklea tabanından gelen yüksek frekanslar iken, kokleanın apeksine yakın
bölgelerden gelen alçak frekans yanıtlar en son kaydedilir, bu sayede frekansa
özgü odyolojik bilgi sağlanır.
30
Dış kulak yolu
Probun ucu
Orta kulak
Mikrofon
İç kulak
Koklear sinir
Dış tüy hücreleri
Şekil 9. Uyarılmış otoakustik emisyon testinin şematik çizimi.
Normal işiten yenidoğanların tamamında uyarılmış otoakustik emisyon
cevabı alınır. Bu sebeple bu teknik özellikle yenidoğan işitme taraması için
güvenilir bir yöntemdir (61,63,64). Tablo 4‟te otoakustik emisyonların klinik
uygulamaları verilmiştir (12).
Tablo 4. Otoakustik emisyonların klinik uygulamaları.
1. Yenidoğan işitme taramasında
2. Çocuklarda işitmenin değerlendirilmesi
3. Şüpheli fonksiyonel işitme kayıplarının değerlendirilmesi
4. Koklear ve retrokoklear işitsel disfonksiyonların ayrımının değerlendirilmesi
5. Ototoksitenin değerlendirilmesi ve izlenmesi
6. Tinnitus
7. Gürültüye maruziyetin değerlendirilmesi
8. Endolenfatik hidrops
31
Temel olarak üç çeşit EOAEs mevcuttur.
Stimulus-frequency otoacustic emissions, kulağa verilen devamlı saf ses
uyaran sonucunda ortaya çıkarlar. Verilen uyaranın frekansında gözlendiği için
cevap ve stimulusu birbirinden ayırt etmek zordur. Amplitüdler stimulus şiddeti
azaldığında artar. Yorumlamadaki sıkıntılar nedeni ile klinikte kullanımı uygun
değildir.
Transient evoked otoacoustic emissions (TEOAE), iç kulağa gönderilen
kısa akustik uyarana karşı kokleanın oluşturduğu cevaptır. TEOAE, çok kısa fakat
güçlü dar bant uyarı ile kokleanın geniş bir frekans aralığı boyunca aynı anda bilgi
sağlamaktadır. Kullanılan probun bir tüpünden uyarı gönderirken diğer tüpünden
kokleadan gelen emisyonlar iletilmektedir. 30 dB‟den daha fazla işitme kaybı olan
kişilerde TEOAE elde edilmez. Bu özelliğinden dolayı yenidoğan işitme tarama
programlarında, işitsel nöropatili hastaların tespitinde, fonksiyonel işitme kayıplı
hastaların ayırt edilmesinde, koopere olmayan hastaların değerlendirilmesinde
güvenilir şekilde kullanılabilmektedir.
TEOAE yöntemi,her yaşta uygulanabilen, uygulanması kolay ve test süresi
kısa bir yöntemdir (61). Buna karşılık bazı dezavantajları da vardır. Dış kulak
yolunda debris veya orta kulakta sıvı olması durumunda TEOAE cevabı
etkilenmektedir. Bir diğer dezavantajı ise sekizinci kraniyal sinir ve işitsel beyin
sapı fonksiyonlarına dair bilgi vermemesidir. Bu nedenle organik olmayan işitme
kayıplarında, işitme yolu ve merkezi sinir sisteminden kaynaklanan işitme
kayıplarında normal TEOAE cevabı alınabilir (63).
32
Distortion Product Otoacoustic Emission (DPOAE), eş zamanlı gönderilen
iki uyaranın sonucu olarak ortaya çıkan intermodülasyon distorsiyon cevabıdır. İki
uyaran, sese verilen kokleanın normal doğrusal olmayan sonucu olarak, kokleada
farklı bir frekansta kendisine ait başka bir ses meydana getirecektir. “Distortion
product” ismi buradan gelmektedir. Başka bir deyişle bu cevap, saf ses uyaranının
içinde yer almayan fakat kokleanın kendisinden kaynaklanan tonal sinyal
şeklindedir. Dinamik aralığı kullanılan uyarı seviyesine bağlıdır. Kokleadan daha
özgün cevaplar alınabilmektedir. Kokleanın sadece belli bölümleri test
edildiğinden dolayı tüm frekans aralığını test etmek üzere ölçümler yapılması
gerekmektedir (65,66,67). DPOAE ölçümünün yapılabilmesi için probun f1 ve f2
uyarılarını kokleaya iletmek üzere iki ses girişi ve dış kulak yolundaki ses basınç
seviyesini ölçmek üzere bir mikrofondan oluşması gerekir. Test için verilen
uyarının şiddeti 60 dB üzerindedir.
2f1-f2 DPOAE cevabının, kokleanın primer uyarılara maksimum cevap
verdiği bölgede olduğu gösterilmiştir. Bu nedenle 2f1-f2 DPOAE cevabı elde
edilen en yüksek DPOAE cevabı olduğu için araştırmalarda kullanılması
önerilmektedir (68). Nitekim, DPOAE bu frekans bölgesindeki dış tüy
hücrelerinin fonksiyonunun durumunu yansıtmaktadır (66). Frekansa özgü yanıt
alınması avantajı iken dezavantajı ise alçak frekanslı gürültülerden etkilenmesi
nedeni ile 1 kHz altındaki DPOAE frekanslarının ölçülmesindeki güçlüktür (67).
DPOAE Signal/Noise (sinyal/gürültü, SNR) fonksiyonu; uyarı şiddeti ile
DPOAE amplitüdü arasındaki ilişki olarak tanımlanmaktadır. DPOAE SNR
33
fonksiyonu ile ilgili olarak iki kaynak mevcuttur. Birinci kaynak, düşük
şiddetlerde hakim olan, dış tüy hücreleri ve baziler membran ortak fonksiyonu ile
ortaya çıkan aktif bir kaynaktır. Dış tüy hücreleri düşük şiddetli bir uyarı
geldiğinde, sıçrama hareketi yapmak suretiyle, baziler membranın titreşimine
kazanç sağlamaktadır. Dış tüy hücrelerinin kazanç sağlaması, düşük şiddetler için
olup, orta şiddetlerde doygunluk meydana getirir. İkinci kaynağın yüksek
şiddetlerde rol alan ve daha düz cevap artışına neden olan pasif bir kaynak olduğu
düşünülmektedir. Koklear travmaya karşı daha dirençli olan bu kaynak, baziler
membranın vibrasyonlarını yansıtmaktadır. Aktif işleyişin ortadan kalktığı işitme
kaybı durumlarında pasif işleyiş hakim olmakta, düşük ve orta şiddetli uyarılara
olan DPOAE cevaplarının lineer biçimde büyümesine neden olmaktadır.
Cevaplarda en büyük değişikliğin en düşük uyarı şiddetlerinde meydana geldiği,
yüksek şiddetlerdeki değişikliğin az miktarda olduğu belirtilmiştir. Bu nedenle dış
tüy hücrelerinin fonksiyonlarındaki değişiklikler, en fazla fonksiyon yaptıkları
seviyeler olan işitme eşiğine yakın uyarılarda gözlenmektedir.
Dış tüy hücrelerinin hasarı, işitsel duyarlılıkta azalmaya neden olmanın
yanı sıra, şiddete bağlı olarak cevabın büyümesini de etkilemektedir. İşitme
kayıplı kişilerde DPOAE SNR eşiğinde düşme, cevap amplitüdlerinde azalma
izlenmektedir.
DPOAE SNR
fonksiyonu kullanılarak, işitmenin
kabaca
sınıflandırılmasının ötesine geçilip, odyolojik işitme eşiklerinin tahmini
gerçekleştirilmiştir (69,70).
34
3. YÖNTEM VE GEREÇLER
Çalışmamıza Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi (GÜTF) Yenidoğan Yoğun
Bakım Ünitesi‟nde 15 Mayıs 2010–15 Temmuz 2010 tarihleri arasında YDYBÜ
„ye yatan 62 yenidoğan bebekten 32‟si (% 51) dahil edilmiştir.
3.1. Yenidoğan Yoğun Bakım Ünitesi Fiziksel Durumu
GÜTF YDYBÜ, 4 yataktan oluşan 2 ayrı yoğun bakımdan (yoğun bakım 1
ve 2) oluşmaktadır. Yoğun bakım 1 ve 2‟nin fiziksel özellikleri, giriş çıkışları,
alanı, küvöz yerleşimleri aynı olmakla beraber, 2 numaralı yoğun bakım ünite
girişine, doktor ve hemşire masasına daha yakındır.
Yoğun bakım 1 ve 2‟deki küvöz sayısı 4 ve bu küvözler odaların
köşelerine eşit mesafelerde yerleştirilmiştir. Küvöz etrafında aspiratör, oksijen
kaynağı, infüzyon pompası, monitör, ventilatör, serebral fonksiyon monitörü
(CFM), fototerapi cihazı; her küvözde bebeğin ihtiyacına göre farklı sayılarda
bulunmuştur.
3.2. Örneklem
Çalışma dönemi boyunca GÜTF YDYBÜ„ne toplam 62 bebek yatmıştır.
Bu bebeklerden 48 tanesinin yattığı süre boyunca maruz kaldıkları gürültü
kaydedilmiştir. Bu bebeklerden 3 tanesi YDYBÜ‟de eksitus olmuştur. Kalan 45
bebekten 13 tanesi de takibe gelmedikleri için çalışmadan çıkarılmıştır. Toplam
35
32 hasta, yattıkları süreden miad doğanlar için altı ay, prematüre doğanlar için de
düzeltilmiş yaş altı ay olana kadar düzenli takibe gelmiştir.
Hastaların taburculuk öncesi işitme testleri tarama TEOAE ve tarama ABR
olacak şekilde yapılmıştır. Miad bebekler altıncı ayında, prematüre bebekler ise
düzeltilmiş yaş altı ay olduğunda tanısal DPOAE ve tarama TEOAE işitme testi
tekrarlanmıştır. Aynı zamanda Bayley II gelişim testi yapılmıştır.
Yatan bebeklerin 32 (% 51) tanesi çalışmaya alınmıştır. Ortalama 162,2 ±
134,9 saat kayıt yapılmıştır.
3.3. Kullanılan Araçlar
Ses dalgaları genel amaçlı kapasitif mikrofon kullanılarak Power daq 64
kanal analog modülüyle işlenmiş ve masaüstü bir bilgisayara (Windows XP
professionel, İntel core duo CPU, E7500 @ 2.93 GHz, 1,99 GB RAM)
kaydedilmiştir. Cihazlar yerleştirildikten sonra 24 saat/gün kayda başlanmıştır.
Kayıtlarda elde edilen verilerden; en yüksek ses düzeyi, en düşük ses düzeyi,
ortalama ses düzeyi ölçümü ve bunların frekans aralıklarına göre ayrımı
yapılmıştır.
Yenidoğan işitme taramasında TEOAE için,
Interacoustic Echo Port
otoakustik emisyon cihazı, ABR için MAICO Diagnostic Handheld GmbH USB
5VDC otoacoustic machine model 8172 kullanılmıştır.
Altıncı ay kontrolünde yapılan DPOAE için, Interacoustic Echoport OAE
Screener ILO 288 USB kullanılmıştır. Buradan alınan veriler masaüstü bir
36
bilgisayara (Windows XP professionel, İntel core duo CPU, E7500 @ 2.93 GHz,
1,99 GB RAM) kaydedilmiştir.
Miad bebeklere altıncı aylarında, prematüre bebeklere ise düzeltilmiş
yaşları altı ay olunca Bayley II gelişim testi aynı psikolog tarafından
uygulanmıştır.
3.4. Yöntem
Mikrofon küçük bir kutu içine konulmuş ve bu kayıt cihazları küvöz içine
bebeğin başının yaklaşık 10-20cm uzağına yatay ve mikrofon üstte kalacak
şekilde yerleştirilmiştir. Cihazlar hasta yoğun bakımdan çıkarken temizlenerek
kaldırılmış, bir sonraki hasta öncesinde küvöze yerleştirilmeden tekrar
temizlenmiştir. Kayıtlar hasta küvöze alındıktan hemen sonra başlanmıştır ve
hastanın yoğun bakım ünitesinde yattığı süre boyunca kesintisiz devam etmiştir.
Mikrofondan çıkan verileri taşıyan kablo verileri Power daq 64 kanal analog
modülüyle işlenip, 24 saat/gün kaydeden masaüstü bilgisayara bağlanmıştır.
Yenidoğan işitme taraması taburculuk öncesi Gazi Üniversitesi Odyoloji
Ünitesi tarafından yapılmıştır. Her iki kulağın da TEOAE ve ABR‟den geçmesi
taramadan geçme kriteri olarak kabul edilmiştir. Her iki testin sonucu da “geçti”
veya “tekrar” olarak belirlenmiştir. İki kulağı da her iki testten geçen hasta
taramadan geçmiş kabul edilmiştir. Herhangi bir kulaktan bir testten bile tekrar
alan bebekler iki hafta sonra tekrar aynı testler yapılmak üzere çağrılmıştır.
Üçüncü
kontrolde
de
hala
tekrar
alanlar
ise
tanısal
işitme
testine
37
yönlendirilmişlerdir. Çalışmaya dahil edilen 32 bebeğin tamamı TEOAE ve
ABR‟yi içeren taramadan geçmiştir.
Hastalara altıncı ay kontrolünde tanısal amaçlı DPOAE ve tarama amaçlı
TEOAE işitme testi yapılmıştır. Test öncesi fizik muayeneleri ve otoskop ile
kulak muayeneleri yapılmış ve sorun saptanmayan bebekler teste tabi tutulmuştur.
Bebekler annelerinin kucaklarında sakin iken dış kulak yoluna emisyon probu
takılmıştır. Bu probun içerisinde akustik uyaranın verildiği bir bölge ve otoakustik
emisyonu alan bir mikrofon bulunmaktadır. Her iki kulakta değerlendirilmiş ve
geçme kriteri her iki kulağın da testi geçmesi olarak belirlenmiştir. Aşağıdaki
parametreler kullanılarak DPOAE testi uygulanmış ve değerlendirilmiştir;
Test edilen frekans sayısı: 6 (1001 Hz, 1501 Hz, 2002 Hz, 3003 Hz, 4004
Hz, 6006 Hz)
Frekans aralığı: 1000-6000 Hz
P1 (f1 yoğunluğu): 65 dB
P2 (f2 yoğunluğu): 55 dB
Ortalama zamanı: frekans başına 4 saniye
Geçme SNR (sinyal/gürültü): 3 dB
Tüm testten geçmek için geçilmesi gereken frekans sayısı:3 (Hastalara
aynı zamanda TEOAE taraması da yapılmış ve sonuçlar DPOAE ile paralellik
göstermiştir.)
38
3.5. Analiz
Masaüstü bilgisayara kaydedilen ses düzeyi verileri ses düzeyini dB,
frekansı Hz olarak ölçecek şekilde tasarlanmıştır. Her hasta için ayrı ayrı olan
verilerin analizleri MATLAB 2009 programıyla yapılıp sonuçlar önce Microsoft
Office Excel‟e kaydedilmiştir. DPOAE testi verileri ise test cihazından
bilgisayarda Office Excel‟e kaydedilmiştir. Ses düzeyi ve DPOAE verileri daha
sonra SPSS 15.0 versiyon paket programına girilerek analiz edilmiştir.
Araştırmada istatistiksel analiz olarak nonparametrik testler kullanılmıştır;
Spearman korelasyon, ki-kare, Mann-Whitney U analizi uygulanmıştır. p<0,05
istatistiksel olarak anlamlı kabul edilmiştir. Aritmetik ortalamalar; aritmetik
ortalama, standart sapma, ortanca, minimum ve maksimum şeklinde verilmiştir.
39
4. BULGULAR
Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Yenidoğan Yoğun Bakım Ünitesi‟nde 15
Mayıs 2010 – 15 Temmuz 2010 tarihleri arasında yatan 62 yenidoğandan 32
(%51) tanesi araştırmaya dahil edilmiştir. Gebelik yaşı 37 hafta ve üstü olanlar
miad, 36 hafta ve altı olanlar prematüre kabul edilip, ortalama gebelik yaşı: 341/7
hafta (minimum: 273/7 hafta, maksimum: 410/7 hafta), ortalama doğum ağırlıkları:
2294gr (minimum: 730 gr, maksimum: 4590 gr) olarak tespit edilmiştir.
Hastaların 18‟i kız (%56,2), 14‟ü erkek (%43,8), gebelik yaşına göre; 12‟si
(%37,5) miad, 20‟si (%62,5) prematüre olarak ayrılmıştır. Ortalama 162,2 ± 134,9
saat kayıt yapılmıştır. En kısa süreli yatan hastadan 61,0 saat kayıt alınırken, en
uzun süreli yatan hastadan 730,8 saat kayıt alınmıştır.
Miad doğmuş, YDYBÜ‟nde yatış öyküsü bulunmayan, kronik hastalığı
olmayan ve ilaç kullanmayan 25 bebek kontrol grubu olarak alınmıştır. Bunların
15‟i kız (%60,0), 10‟u erkek (%40,0), gebelik yaşına göre hepsi miad bebeklerdi.
Çalışma ve kontrol grubunun demografik özellikleri Tablo 5‟te verilmiştir.
Tablo 5. Hasta ve kontrol grubunun gebelik yaşları ve doğum ağırlıkları.
Hasta*
Kontrol*
Gebelik yaşı (hafta)
344/7 (273/7-411/7)
382/7 (273/7-371/7)
Doğum ağırlığı (gram)
1949 (730-4590)
3095 (2600-4060)
* Ortalama (minimum-maksimum)
40
Şekil 10. Miad ve prematürelere bebeklerde maksimum ve ortalama gürültü
düzeyleri.
Tablo 6. Miad ve prematüre bebeklerde ölçülen maksimum ve ortalama gürültü
düzeyleri.
Maksimum Gürültü (dB)*
Prematüre
67,0 (53,0-107,0)
Miad
67,0 (51,0-99,0)
p
0,424
* Ortanca (minimum-maksimum)
Ortalama Gürültü (dB)*
26,5 (17,0-52,0)
29,5 (13,0-68,0)
0,938
Araştırmaya alınan 12 (%37,5) hasta miad, 20 (%62,5) hasta prematüre
bebekti ve hastaların ölçülen maksimum ve ortalama gürültü düzeyleri Şekil 10 ve
Tablo 6‟da verilmiştir. Miad ve prematüre hastaların maruz kaldıkları maksimum
ve ortalama gürültü düzeyleri karşılaştırıldığında istatistiksel olarak anlamlı fark
saptanmamıştır (p > 0,05).
41
Tablo 7. Miad ve prematüre bebeklerin hastanede yatış süreleri ile 45 dB ve 65
dB üzeri gürültüye maruz kalma sürelerinin karşılaştırılması.
Ortalama Yatış
Süresi (saat)*
Prematüre
(n=20)
Miad
(n=12)
155,10
(60,0-730,85)
72,27
(48,35-166,80)
0,020
p
*Ortanca (minimum-maksimum)
45 dB Üstü Maruz
Kalınan Gürültü
Süresi (saat)*
71,94
(29,23-358,30)
42,74
(20,51-127,04)
0,094
65 dB Üstü Maruz
Kalınan Gürültü
Süresi (saat)*
9,33
(1,61-53,74)
6,05
(1,0-58,42)
0,559
Zamanında doğan ve prematüre hastaların ortalama yatış süresi, 45 dB
üstünde ve 65 dB üstünde gürültüye maruz kalma süreleri Tablo 7‟de
gösterilmiştir. Prematüre doğan hastaların ortalama yatış süresi miadında
doğanlara göre daha fazladır ve istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur (p<0,05).
45 dB üzerinde ve 65 dB üzerinde gürültüye maruz kalma süreleri arasında
istatistiksel olarak anlamlı fark bulunamamıştır ancak prematüre bebeklerin 45 dB
ve 65 dB üstü gürültüye daha fazla maruz kaldığı görülmektedir (p>0,05).
Tablo 8. Tüm hastaların 45 dB altı, 45-65 dB arası, 65 dB üzeri gürültüye maruz
kaldıkları sürelerin yatış sürelerine oranları.
Hasta
No
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
45dB altı
süre (%)
45-65dB
arası süre
(%)
65dB
üstü süre
(%)
23,84
28,31
28,39
32,42
32,90
33,74
34,76
35,28
38,44
39,25
40,98
42,70
50,40
50,98
51,28
51,29
71,61
58,31
36,26
60,47
56,99
54,19
61,24
59,01
57,56
37,57
44,48
55,99
41,45
48,13
45,75
46,68
4,55
13,38
35,35
7,11
10,10
12,07
4,00
5,71
4,00
23,17
14,54
1,31
8,15
,90
2,98
2,03
Hasta
No
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
45dB altı
süre (%)
45-65dB
arası
süre (%)
65dB üstü
süre (%)
51,45
52,30
52,72
52,76
54,34
58,21
58,62
62,07
62,44
63,82
66,39
67,56
68,32
68,57
68,87
69,91
47,60
44,47
40,67
36,43
32,77
38,87
40,14
28,60
23,31
28,57
29,84
17,82
27,97
27,44
26,46
24,23
,95
3,22
6,61
10,81
12,89
2,91
1,23
9,33
14,25
7,62
3,77
14,62
3,71
3,99
4,66
5,85
42
Şekil 11. Tüm hastaların 45 dB altı, 45-65 dB arası, 65 dB üzeri gürültüye maruz
kaldıkları sürenin yatış sürelerine oranları.
Tablo 8‟de verilen tüm hastaların 45 dB altı, 45-65 dB arası, 65 dB üzeri
gürültüye maruz kaldıkları sürelerin yatış sürelerine oranlarının grafiği Şekil
11‟de verilmiştir. Hastaların 45 dB üzerinde gürültüye yattıkları sürenin
ortalama±SD %50,1±13,9‟unda maruz kaldığı bulunmuştur. En az gürültüye
maruz kalan hastanın bile yattığı sürenin %30,09‟unda 45 dB üzerinde gürültüye
maruz kaldığı görülmektedir.
43
Şekil 12. 45 dB üstü ve 65 dB üstü gürültülerin frekans analizi.
Hastaların 45 dB üzeri ve 65 dB üzeri maruz kaldıkları gürültülerin
frekans analizleri Şekil 12‟de verilmiştir. Buna göre hastaların hem 45 dB üzeri
hem de 65 dB üzeri gürültüye en fazla 124 Hz ve altındaki frekanslarda maruz
kaldığı bulunmuştur.
44
Tablo 9. YDYBÜ‟de yatan ve yatmayan bebeklerin sol kulak DPOAE SNR (dB)
sonuçlarının frekanslara göre karşılaştırılması.
YDYBÜ yatan
Kontrol
DPOAE SNR (dB)*
DPOAE SNR (dB)*
(n=32)
(n=25)
1001
0,0 (0,0-20,6)
8,5 (2,6-19,1)
0,001
1501
9,8 (0,0-25,1)
14,1 (3,9-27,7)
0,031
2002
13,3 (0,0-24,5)
14,9 (8,0-33,1)
0,162
3003
14,2 (0,0-25,3)
19,2 (8,0-36,0)
0,019
4004
16,5 (0,0-26,8)
21,3 (1,5-33,3)
0,008
6006
15,8 (0,0-29,8)
25,3 (2,5-40,7)
0,001
LDPOAE (Hz)
p
*Ortanca (minimum-maksimum)
Tablo 10. YDYBÜ‟de yatan ve yatmayan bebeklerin sağ kulak DPOAE SNR
(dB) sonuçlarının frekanslara göre karşılaştırılması.
YDYBÜ yatan
DPOAE SNR (dB)*
(n=32)
Kontrol
DPOAE SNR (dB)*
(n=25)
p
1001
0,8 (0,0-22,3)
8,5 (0,4-17,0)
0,001
1501
7,6 (0,0-28,8)
9,8 (2,7-29,6)
0,019
2002
15,8 (0,0-30,4)
15,3 (2,2-32,4)
0,754
3003
14,4 (0,0-28,6)
20,2 (8,8-33,4)
0,011
4004
15,5 (2,0-33,0)
24,8 (8,5-38,7)
0,001
6006
17,2 (0,0-32,2)
26,3 (1,0-40,4)
0,004
RDPOAE (Hz)
*Ortanca (minimum-maksimum)
45
Frekansa özgü DPOAE SNR sonuçları sol kulak (Tablo 9) ve sağ kulak
(Tablo 10) için verilmiştir. Hastanede yatan bebeklerin DPOAE SNR
amplitüdleri; hem sağ hem de sol kulakta 1001, 1501, 3003, 4004 ve 6006 Hz‟te
kontrol grubuna göre daha düşük bulunmuştur ve farklar istatistiksel olarak
anlamlıdır (p<0,05). Her iki kulak 2002 Hz‟te ise gruplar arasında anlamlı fark
bulunmamıştır (p>0,05).
Tablo 11. YDYBÜ‟de yatan ve yatmayan bebeklerin DPOAE sonuçlarının
(geçti/kaldı) frekanslara göre karşılaştırılması.
DPOAE
(Hz)
1001
YDYBÜ yatan
(n=32)
Kalan % (n) Geçen % (n)
Kontrol
(n=25)
Kalan % (n) Geçen % (n)
p
81,3 (26)
18,7 (6)
20,0 (5)
80,0 (20)
0,001
1501
50,0 (16)
50,0 (16)
4,0 (1)
96,0 (24)
0,001
2002
18,7 (6)
81,3 (26)
4,0 (1)
96,0 (24)
0,122
3003
15,6 (5)
84,4 (27)
0,0 (0)
100,0 (25)
0,061
4004
9,4 (3)
90,6 (29)
4,0 (1)
96,0 (24)
0,623
6006
18,7 (6)
81,3 (26)
4,0 (1)
96,0 (24)
0,122
YDYBÜ‟de yatan ve yatmayan bebeklerin DPOAE sonuçlarının
frekanslara göre karşılaştırılması Tablo 11‟de verilmiştir. YDYBÜ‟de yatan
bebekler testte 1001 Hz ve 1501 Hz‟de kontrol grubuna göre daha çok kalmıştır
ve bu fark istatistiksel olarak anlamlıdır (p<0,05). Diğer frekanslarda ise gruplar
arasında istatistiksel fark saptanamamıştır (p>0,05).
46
Şekil 13. YDYBÜ‟de yatan grupta, DPOAE 1001 Hz‟ten geçenlerin ve kalanların
45 dB ve 65 dB üzeri maruz kaldıkları gürültülerin karşılaştırılması.
Tablo 12. YDYBÜ‟de yatan hastalarda DPOAE 1001 Hz sonuçlarına yatış süresi
ve gürültü parametrelerinin etkisi.
1001 Hz
Geçti
Kaldı
p
Ortalama
yatış süresi
(saat)*
45 dB
üstü gürültü
süresi (saat)*
73,42
(41,3-236,3)
126,2
(60,9-730,8)
0,038
40,1
(20,5-154,1)
63,6
(31,5-358,3)
0,134
65 dB
üstü gürültü
süresi
(saat)*
3,0
(1,6-11,8)
9,0
(1,0-58,4)
0,074
Ortalama
gürültü
(dB)*
Maksimum
gürültü
(dB)*
29,0
(23,0-39,0)
27,0
(13,0-68,0)
1,0
80,5
(54,0-99,0)
66,5
(51,0-107,0)
0,200
*Ortanca (minimum ve maksimum)
47
YDYBÜ‟de izlenmiş hastalarda; 1001 Hz DPOAE‟dan kalanların
geçenlere göre daha fazla YDYBÜ‟de izlendiği bulunmuştur (p<0,05).
Maruz kalınan ortalama ve maksimum gürültünün geçip kalma üzerinde
etkisi olmadığı izlenmiştir.
1001 Hz DPOAE‟dan kalan hastalar 45 dB üzeri gürültüye ortalama 63,6
saat maruz kalırken, geçen hastaların ortalama 40,1 saat maruz kaldıkları
görülmektedir. Benzer şekilde kalan hastaların 65 dB üzeri gürültüye ortalama 9,0
saat maruz kalırken; geçen hastaların ortalama 3,0 saat maruz kaldıkları
görülmektedir. İstatistiksel olarak anlamlı fark olmamakla birlikte 1000 Hz‟te
kalanların 45 dB ve 65 dB üzeri gürültüye daha fazla maruz kaldıkları
bulunmuştur (p>0,05).
48
Şekil 14. YDYBÜ‟de yatan grupta, DPOAE 1501 Hz‟ten geçenlerin ve
kalanların 45 dB ve 65 dB üzeri maruz kaldıkları gürültülerin karşılaştırılması
Tablo 13. YDYBÜ‟de yatan hastalarda DPOAE 1501 Hz sonuçlarına yatış süresi
ve gürültü parametrelerinin etkisi.
1501 Hz
Geçti
Kaldı
p
Ortalama
yatış süresi
(saat)*
45 dB
üstü gürültü
süresi (saat)*
138,99
(41,3-367,5)
185,5
(60,9-730,8)
0,228
44,8
(20,5-154,1)
70,8
(31,5-358,3)
0,187
65 dB
üstü gürültü
süresi
(saat)*
6,9
(1,6-53,7)
8,2
(1,0-58,4)
0,498
Ortalama
gürültü
(dB)*
Maksimum
gürültü
(dB)*
29,5
(13,0-68,0)
26,5
(13,0-52,0)
0,623
68,0
(51,0-107,0)
66,5
(53,0-99,0)
0,365
*Ortanca (minimum ve maksimum)
49
Hasta grupta, 1501 Hz DPOAE‟dan kalanların ortalama 185,5 saat;
geçenlerin ise ortalama 138,9 saat YDYBÜ‟de izlendiği bulunmuştur. Kalanların
daha fazla YDYBÜ‟nde izlendiği görülmekle birlikte bu fark istatistiksel olarak
anlamlı değildir (p>0,05).
Maruz kalınan ortalama ve maksimum gürültünün geçip kalma üzerinde
etkisi olmadığı izlenmiştir.
Kalan hastalar 45 dB üzeri gürültüye ortalama 70,8 saat maruz kalırken,
testi geçen hastaların ortalama 44,8 saat maruz kaldıkları görülmektedir. Benzer
şekilde kalan hastaların 65 dB üzeri gürültüye ortalama 8,2 saat maruz kalırken;
testi geçen hastaların ortalama 6,9 saat maruz kaldıkları görülmektedir.
İstatistiksel olarak anlamlı fark olmamakla birlikte testten 1500 Hz‟te kalanların
45 dB ve 65 dB üzeri gürültüye daha fazla maruz kaldıkları saptanmıştır (p>0,05).
50
Tablo 14. YDYBÜ‟de izlenmiş hastalarda DPOAE 1001 ve 1501 Hz sonuçlarına
işitme risk faktörlerinin etkisi.
İşitme risk faktörleri
DPOAE 1001 Hz*
Geçti
Kaldı
Var % (n)
21,4 (3)
78,6 (11)
Yok % (n)
16,7 (3)
83,3 (15)
Mekanik
Var % (n)
26,7 (4)
73,3 (11)
ventilatör
Yok % (n)
11,8 (2)
88,2 (15)
Sepsis
Var % (n)
19,0 (4)
81,0 (17)
Yok % (n)
18,2 (2)
81,8 (9)
Var % (n)
17,4 (4)
82,6 (19)
Yok % (n)
22,2 (2)
77,8 (7)
Var % (n)
12,5 (1)
87,5 (7)
Yok % (n)
20,8 (5)
79,2 (19)
Var % (n)
12,5 (1)
87,5 (7)
Yok % (n)
20,8 (5)
79,2 (19)
>45 dB
Var % (n)
6,7 (1)
93,3 (14)
>48 saat
Yok % (n)
29,4 (5)
70,6 (12)
Prematür
Var % (n)
20,0 (4)
80,0 (16)
<37 hafta
Yok % (n)
16,7 (2)
83,3 (10)
Yatış
Var % (n)
13,6 (3)
86,4 (19)
>5 gün
Yok % (n)
30,0 (3)
70,0 (7)
Sarılık
Amikasin
Furosemid
VA<1500
gram
DPOAE 1501 Hz*
p
1,0
0,383
1,0
1,0
1,0
1,0
0,178
1,0
0,346
Geçti
Kaldı
64,3 (9)
35,7 (5)
38,9 (7)
61,1 (11)
60,0 (9)
40,0 (6)
41,2 (7)
58,8 (10)
61,9 (13)
38,1 (8)
27,3 (3)
72,7 (8)
56,5 (13)
43,5 (10)
33,3 (3)
66,7 (6)
50,0 (4)
50,0 (4)
50,0 (12)
50,0 (12)
50,0 (4)
50,0 (4)
50,0 (12)
50,0 (12)
40,0 (6)
60,0 (9)
58,8 (10)
41,2 (7)
55,0 (11)
45,0 (9)
41,7 (5)
58,3 (7)
50,0 (11)
50,0 (11)
50,0 (5)
50,0 (5)
p
0,154
0,288
0,063
0,433
1,0
1,0
0,288
0,465
1,0
*Ortanca (minimum ve maksimum)
51
YDYBÜ‟de izlenmiş hastalarda DPOAE 1001 ve 1501 Hz sonuçlarına
işitme risk faktörlerinin etkisi Tablo 15‟te verilmiştir. Her iki frekans için de
geçenler ile kalanlar arasında; indirek hiperbilirubinemi, mekanik ventilatör
tedavisi alma, sepsis öyküsü, amikasin veya furosemid gibi ilaç tedavisi alma,
prematürite, 5 günden daha fazla YDYBÜ‟de kalma, doğum ağırlığının 1500
gram altında olması ve 48 saatten daha fazla 45 dB üstü gürültüye maruz kalma
açısından istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmamıştır.
Ancak 1001 Hz‟te kalanların %93,3‟ü geçenlerin ise %70,6‟sı; 48 saatten
fazla 45 dB üstü gürültüye maruz kaldığı görülmektedir. 1501 Hz‟te ise kalanların
%60,0‟ı geçenlerin ise %41,2‟si; 48 saatten fazla 45 dB üstü gürültüye maruz
kaldığı görülmektedir.
1001 Hz veya 1501 Hz‟te kalan hastaların YDYBÜ‟de yatış süresi ile 45
dB üzeri maruz kalınan süre arasında aynı yönde çok güçlü (r=0,883) bir
korelasyon saptanmış ve istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur (p=0,001).
1001 Hz veya 1501 Hz‟te kalan hastaların YDYBÜ‟de yatış süresi ile 65
dB üzeri maruz kalınan süre arasında arasında aynı yönde orta düzeyde(r=0,423)
korelasyon saptanmış ve istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur (p=0,028).
1001 Hz veya 1501 Hz‟te kalan hastaların YDYBÜ‟de yatış süresi ile
maruz kaldıkları ortalama gürültü arasında aynı yönde orta düzeyde (r=0,403)
korelasyon saptanmış ve istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur (p=0,037).
52
1001 Hz veya 1501 Hz‟te kalan hastaların YDYBÜ‟de yatış süresi ile
maruz kaldıkları maksimum gürültü arasında aynı yönde orta düzeyde (r=0,462)
korelasyon saptanmış ve istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur (p=0,015).
Tablo 15. 1001 Hz ve 1501 Hz DPOAE testinden kalanların altı aylık Bayley II
gelişim testi değerlendirmesinin karşılaştırılması.
DPOAE 1000 Hz*
Geçti
Kaldı
(n=3)
(n=10)
Bayley gelişim puanı
87 (82-93)
85 (80-100)
Motor gelişim puanı
85 (85-90)
85 (80-102)
DPOAE 1500 Hz*
Geçti
Kaldı
(n=8)
(n=5)
0,609
87 (80-93)
82,5 (80-100)
0,554
0,796
85 (80-91)
85 (80-102)
0,455
p
p
*Ortanca (minimum-maksimum)
1001 Hz ve 1501 Hz DPOAE testinden kalanlar ve geçenlerin altı aylık
Bayley II gelişim testi sonuçları arasında fark bulunamamıştır (p>0,05).
Maruz kalınan ortalama gürültü, maksimum gürültü, 45 dB ve 65 dB üzeri
gürültüye maruz kalınan süreler ile Bayley II gelişim testi sonuçları arasında
herhangi bir korelasyon bulunamıştır.
53
5. TARTIŞMA
Neonatolojideki gelişmeler ile birlikte prematüre bebek mortalitesi yıllar
içinde azalmıştır. Günümüzde 23. gebelik haftasından sonra doğan bebekler
yaşatılabilmektedir ancak morbidite halen önemli bir sorundur ve yıllar içinde
belirgin bir düzelme sağlanamamıştır (71,72,73).
Erken doğum nedeni ile anne karnında kalması gereken süreyi küvöz
içinde geçiren bebekte morbiditelerden biri de artmış işitme kaybı riskidir. Anne
karnındaki ikinci trimester sonunda sese tepki vermeye başlayan fetus, intrauterin
geçirmesi gereken süreyi, küvöz içinde daha farklı ve daha fazla sese maruz
kalarak geçirmektedir (Tablo 1). Bu durumun fetusa etkileri birçok çalışmada
değerlendirilmiştir ancak uzun dönem etkilerine dair literatürde fazla veri
bulunmamaktadır.
Bu çalışmada Gazi Üniversitesi Yenidoğan Yoğun Bakım Ünitesi‟nde
izlenen 32 hastanın yattıkları andan taburcu olana kadar kesintisiz olarak gürültü
kayıtları yapılmıştır. Hastalar, taburculuktan önce yapılan tarama TEOAE ve
ABR testlerinde geçmişlerdir. Hastaların işitmelerini değerlendirmek için 6.
aylarında (prematüre doğanlar için düzeltilmiş yaş kullanılmıştır) DPOAE ve
TEOAE testleri yapılmış aynı zamanda mental ve motor gelişimlerini
değerlendirmek için Bayley II bebek gelişim testi uygulanmıştır.
Prematüre doğan hastaların ortalama yatış süresi miadında doğanlara göre
beklenildiği gibi daha fazla bulunmuştur. Araştırmaya alınan 12 (%37,5) hasta
54
miad, 20 (%62,5) hasta prematüre bebekti; miad ve prematüre hastaların maruz
kaldıkları
maksimum
ve
ortalama
gürültü
düzeyleri
karşılaştırıldığında
istatistiksel olarak anlamlı fark saptanamamıştır. AAP‟nin önerdiği üst sınır olan
45 dB üzerinde gürültüye yattıkları sürenin ortalama %50,1±13,9‟unda maruz
kaldığı görülmüştür. Bu süre istenilen değerin çok üstündedir. Yattıkları süre
boyunca fazla düzeyde gürültüye maruz kalan hastalara bu ek bir stres oluşturup
morbiditeye de katkıda bulunma olasılığı vardır. Prematüre bebeklerin 45 dB ve
65 dB üstü gürültüye daha fazla maruz kaldığı bulunmuştur ancak aralarında fark
istatistiksel olarak anlamlı bulunamamıştır. Örneklem sayısının az olması bu
durumun en önemli nedenlerden biri gibi görünmektedir. Hastanede daha fazla
yattığı için, çevreden daha çok gürültü alması beklenen ve daha hasta olmaları
nedeni ile daha çok girişime maruz kalan prematüre bebeklerin sayısının azlığı ve
çalışmadaki prematüre bebeklerin gebelik yaşlarının çok düşük olmayıp bir
kısmının geç prematüre olması da bu sonucu açıklayabilir. Ayrıca maruz kalınan
gürültü sabit ve ortak bir noktadan kaynaklanıyorsa, çevresel gürültüyü
maskeleyip tüm bebeklerin aynı şiddette gürültüye maruz kalmasına neden
olabilir.
YDYBÜ gürültülü bir mekandır ve burada izlenen bebekler 100 dB üstü
gibi çok yüksek düzeylerde gürültüye maruz kalabilmektedir (1,2). Ünite içindeki
sekreter, hemşire odasının yerlerini değiştirmesi ve ana bakım yerinden
uzaklaştırılmasıyla; tavan, zemin ve duvarlarda absorbe edici yapı maddelerinin
kullanılmasıyla; daha az ses çıkaran ventilasyon ve hava sistemlerinin
55
kullanılmasıyla YDYBÜ‟deki ses düzeyi azaltılabilir (48,49,50). Personel eğitimi,
küvözün üzerinde yazı yazmanın engellenmesi, kapaklarının daha yavaş
kapatılması ve küvöz çevresinde daha sessiz konuşma gibi düzenlemelerle
YDYBÜ içerisindeki gürültünün azaltıldığı ancak küvöz içine yansıyan gürültü
düzeyinin küvöz motorunun gürültüsü nedeni ile hala istenilen düzeyde
azaltılamadığı gösterilmiştir (44,74). Ses absorbe eden paneller yerleştirilmesi ile
hem kövöz içi hem de küvöz dışından gelecek gürültü azaltılabilir (50,75). Ancak
küvözün fonda yarattığı gürültüyü azaltmada bu yöntemin etkinliği diğer
çalışmalarda kanıtlanamamıştır (48,50).
Hastaların 45 dB üzeri ve 65 dB üzeri maruz kaldıkları gürültülerin
frekans analizleri değerlendirildiğinde hastaların hem 45 dB hem de 65 dB üzeri
gürültüye en fazla 124 Hz ve altındaki frekanslarda maruz kaldığı bulunmuştur.
Maruz kalınan alçak frekansta sürekli ve dar bant gürültü tüm bebeklerde
benzerlik göstermektedir ve kaynak olarak küvözü düşündürmektedir.
Küvöz, kapakları kapalı olduğunda ve üzerinde herhangi bir işlem
yapılmadığında dış ortamdaki gürültüden bebeği izole etmektedir (50,74,75).
Ancak küvözler de tek başına gürültü kaynağı olabilmektedir (50,74,76). Küvöz
motoru 250 Hz gibi düşük frekanslarda küvöz içinde gürültüye neden olmaktadır
(77,78). Küvözlerin, 1000 Hz altında 80 dB‟e kadar gürültü oluşturabileceği, hatta
eski model küvözlerin yeni model küvözlere göre daha gürültülü çalıştığı
gösterilmiştir. (75,79,80). Yapılan bir çalışmada, eski model küvözlerin yenilere
göre 8 dB daha fazla gürültüye neden olduğu saptanmıştır (81). Sonuçta,
56
çalışmamıza aldığımız hastaların maruz kaldıkları gürültü aynı spektral bantta
yoğunlaşmıştır, bu alçak frekanslı gürültü motor gibi sürekli çalışan bir kaynak
olmalıdır dolayısıyla gürültü kaynağının çevreden ziyade küvözün kendisi olduğu
bulunmuştur. Çalışmamız sayesinde, ünitemizin küvöz bakımı ile ilgili
farkındalığı ve duyarlılığı arttırmıştır. Küvözlerin bakımı sırasında bundan sonra
motor gürültülerin küvöz içinde ölçülmesi ve AAP önerisi olan 45 dB‟in üst sınır
kabul edilmesi planlanmıştır.
İşitme kaybı, 1/1000 ile 6/1000 arasında değişen oranla yenidoğan
bebeklerde
en
sık
görülen
konjenital
anomalilerden
biridir.
Sağlıklı
yenidoğanların 1/1000 ile 3/1000‟ünde; YDYBÜ‟de tedavi gören bebeklerin
20/1000 ile 100/1000‟inda her iki kulakta belirgin işitme kaybına rastlanır
(11,49,51,78). Ailede işitme kaybı öyküsü; YDYBÜ‟de 5 günden uzun yatış ya da
YDYBÜ‟de ECMO, mekanik ventilatör uygulanması ya da ototoksik ilaç tedavisi
ya da kan değişimi gerektirecek hiperbilirubinemi; intrauterin enfeksiyon;
kraniyofasiyal anomali; işitme kaybı ile giden sendrom veya sistemik hastalık
bulgusunun olması; kültür pozitif menenjit AAP tarafından işitme risk faktörleri
olarak belirlenmiştir (55).
Çalışmaya alınan hastaların öykülerinde ailesel işitme kaybı yoktu, yapılan
fizik muayeneleri normaldi herhangi bir sendromu ve intrauterin enfeksiyonu
düşündürecek bulguları mevcut değildi. Hastaların 21‟i (%65) sepsis şüphesi ile
izlenmişti ancak alınan kültürlerinde herhangi bir üreme saptanmadı. Hastaların
23‟ü (%71) en az alan beş gün olmak üzere aminoglikozit tedavisi aldı. Çalışma
57
grubununda YDYBÜ‟de ortalama yatış süresi miad bebeklerde 72,27 saat,
prematüre bebeklerde ise 155,10 olarak bulunmuştu. Prematüre bebekler
beklenildiği gibi YDYBÜ‟de daha uzun süre izlenmiştir. YDYBÜ‟de izlenen
bebeklerin taburculuk öncesi ve kontrol grubundaki bebeklerin yenidoğan
döneminde yapılan işitme tarama testleri TEOAE ve ABR‟den kalan bebek
yoktur.
Dolayısıyla
çalışmamızda
yenidoğan
döneminde
işitme
kaybı
saptanmamıştır.
Çalışma ve kontrol grubundaki hastaların tamamı altıncı ayda yapılan
işitme değerlendirmesi DPOAE ve TEOAE global değerlendirildiğinde işitme
kaybı saptanmamıştır. Ancak, DPOAE‟da test edilen 6 frekans ayrı ayrı
incelendiğinde; hastanede yatan bebeklerin DPOAE SNR amplitüdleri (dB)
ortalaması; hem sağ hem de sol kulakta 1001, 1501, 3003, 4004 ve 6006 Hz‟te
kontrol grubuna göre daha düşük bulunmuştur. Ayrıca YDYBÜ‟de yatan
bebeklerin testte 1001 Hz ve 1501 Hz‟de kontrol grubuna göre daha çok kaldığı
saptanmıştır.
DPOAE 1001 ve 1501 Hz‟te kalan YDYBÜ‟de izlenmiş hastalar, işitme
risk faktörleri açısından değerlendirildiğinde; indirek hiperbilirubinemi, mekanik
ventilatör tedavisi alma, sepsis öyküsü, ototoksik ilaç tedavisi alma, prematürite, 5
günden daha fazla YDYBÜ‟de kalma açısından anlamlı fark saptanmamıştır.
YDYBÜ‟de yatış öyküsü bu hastalarda saptanabilen ortak risk faktörü gibi
görünmektedir ancak eşlik eden başka fiziksel faktörler de işitmeden kalmak için
bu hastalarda riski arttırmış olabileceği düşünülmüştür. Bu fiziksel etmenlerin
58
başında da maruz kalınan gürültünün olduğu düşünülmektedir. İstatistiksel olarak
anlamlı fark olmamakla birlikte DPOAE 1001 ve 1500 Hz‟te kalanların 45 dB ve
65 dB üzeri gürültüye daha uzun süre maruz kaldıkları, 48 saatten fazla 45 dB‟e
maruz kalmanın da kalan grupta daha fazla olduğu görülmüştür. Maruz kalınan
ortalama ve maksimum gürültünün geçip kalma üzerinde etkisi olmadığı
saptanmıştır. Örneklem sayısının az olması gürültünün işitme üzerindeki olumsuz
etkiyi istatistiksel olarak gösterememizdeki en önemli sebeplerden biri olduğunu
düşünmekteyiz.
1001 Hz veya 1501 Hz‟te kalan hastaların YDYBÜ‟de yatış süresi ile 45
dB üzeri maruz kalınan süre; 65 dB üzeri maruz kalınan süre; maruz kaldıkları
ortalama gürültü arasında; maruz kaldıkları maksimum gürültü arasında aynı
yönde korelasyon saptanmıştır. Hastaların YDYBÜ‟de geçirdikleri her saat için
maruz kalacakları gürültünün süresi de o kadar saat artacaktır. Yatan bebek ne
kadar prematüre ise o kadar fazla süre yatacak dolayısıyla daha uzun süre
gürültüye maruz kalacaktır. Her ne kadar işitme taramasından geçse de alçak
frekanslarda işitme kaybı açısından riski artacaktır. Bununla beraber tüm
frekanslarda işitme eşiklerinin olumsuz yönde etkilenme riski olacaktır. Bu
ünitemizde düzeltilmesi gereken bir olumsuzluk olarak görülmektedir. İşitmenin
global değerlendirilmesi yanı sıra YDYBÜ‟de izlenen bebeklerin taburculuktaki
işitme taramasına DPOAE testinin de eklenmesi planlanmıştır. Bu sayede
frekansa özgü işitme kayıpları daha erken tanınıp, bu bebeklerin izlem ve tedavisi
daha erken planlanabilecektir.
59
Blackburn ve arkadaşları, gürültü gibi istenmeyen çevresel uyarıların
davranışlar ve öğrenme üzerine olumsuz etkiler yarattığını belirtmektedir (14).
Yoğun bakım ihtiyacı daha fazla olan bebeğin, YDYBÜ‟de daha uzun süre yattığı
ve bu bebeklerin de en çok işitme kaybı görülen grup olduğunu ve gürültüye daha
fazla maruz kaldığı bilinmektedir (35). Bu çalışma bizim sonuçlarımızı
desteklemektedir. Çocuklarda yapılan bir çalışmada, gürültünün işitme kaybına
neden olduğu ve gürültüye maruz kalmanın süresi ile işitme kaybının ağırlığı
arasında ilişki gösterilmiştir (82). Ancak YDYBÜ‟de yatmış bebeklerde
gürültünün işitme kaybı üzerine etkileri çalışılmamıştır. Araştırmamız bu açıdan
bir ilk olması nedeni ile ileriye yönelik çalışmalara öncü olacak niteliktedir. Bu
konudaki verilerin neredeyse tamamı hayvan modellerinden ya da erişkinlerde
yapılan çalışmalardan gelmektedir.
Gürültünün işitme korteksinin gelişmesinde gecikmeye neden olduğu ve
ayrıca gelişmekte olan koklea tüy hücrelerine zarar verdiği çalışmalarda
gösterilmiştir (3,4,83). Erişkin koklea ile karşılaştırıldığında yenidoğan kokleası
tüy hücrelerinin gürültüye bağlı hasarlanma açısından daha duyarlı olduğu
gösterilmiştir (4).
Gürültüye bağlı işitme kaybı iki şekilde meydana gelir.
1. Akut ses travmasına bağlı işitme kaybı: Çok kısa sürede ani bir
patlama ya da yüksek şiddetteki bir gürültüye yakın mesafeden maruz
kalma ile oluşur. İç ve dış tüy hücrelerin sterosilialarındaki
düzensizlikten korti organının tamamen ortadan kalktığı, Reissner
60
membranının yırtılmasına kadar değişebilen anatomik yapılarda
değişiklikler ile sonuçlanabilir. Genel olarak oluşan doku hasarı
gürültünün şiddetine ve maruz kalınan süreye bağlıdır.
2. Kronik ses travmasına bağlı işitme kaybı: Belirli seviyedeki bir sese
uzun süre maruz kalma sonucu ortaya çıkan işitme kaybıdır. Bu tür
işitme kayıpları meslek hastalığı olarak kabul edilir.
Gürültüye bağlı işitme kayıpları en çok kokleanın bazal kısmındaki korti
organını etkiler. Ses travması sonrasında; sterosiliyalarda zedelenme, tüy
hücrelerinde endositoz, vakuolizasyon, inraselüler kalsiyum akışı ile oksijen
radikal hasarı izlenir (84,85,86,87). Sterosiliyalarda oluşan hasar sesin iletimini
etkileyerek geçici eşik değişiklerine yol açar. Travma sonrası sterosiliyalardaki
hasar tamir edilebilir fakat akustik travma aynı zamanda tüy hücrelerinde geri
dönüşsüz hasara da yol açabilir böyle bir durumda işitme eşikleri geri
dönüşümsüz bir şekilde yükselir ve kalıcı eşik değişiklikleri ile sonuçlanır (5,87).
Gürültünün neden olduğu işitme kaybında gürültün şiddeti, spektrumu ve süresi
etkilidir ancak bunların hangisine ne kadar maruz kalınca hasar oluştuğu; eşik
değerlerinde ne zaman geçici veya kalıcı eşik değişikliği yaptığı ile ilgili kesin bir
bilgi yoktur (88). Bu nedenle mekanik hasar, iskemi, egzotoksik zedelenme,
metabolik yorgunluk, iç kulak sıvısındaki iyonik dengesizlik; gibi birçok hipotez
ortaya atılmıştır (89).
Akustik travma sonrası sterosiliyalardaki oluşan hasar ve sonrasındaki
rejenerasyon döneminde histopatolojik bulgular ile fonksiyonel ölçümlerin ilişkisi
61
net değildir. Kobaylarda yapılan bir çalışmada sterosiliyalarda gürültünün neden
olduğu hasarın, ABR ile ölçülen eşik değerleri değişikliği ile paralellik
göstermediği saptanırken, DPOAE ve ABR ile yapılan bir diğer çalışmada benzer
sonuçlar bulunmuştur (90,91). Wang ve arkadaşları ise kobaylarda, gürültüden
hemen sonra oluşan sterosiliya hasarı ile koklear mikrofonik amplitüdünde
azalmanın ilişkili olduğunu, bir ay sonra ise sterosiliyaların tamamen rejenere
olduğu ve koklear mikrofoniğin de normale döndüğünü göstermiştir (92).
İnsan kulağı yüksek frekanslı gürültünün verdiği hasara daha duyarlıdır.
Bunun nedeni dış kulak yolunun yüksek frekanslı sesleri 18 dB‟e kadar amplifiye
etmesidir; ayrıca yüksek frekansları ileten dış tüy hücrelerinin dağılımı alçak
frekanslara göre daha azdır. Örneğin apekste dış tüy hücrelerinin %20 kaybı
işitmede herhangi bir problem yaratmazken, aynı kayıp bazalde olursa 40 dB‟e
yakın işitme kaybı ile sonuçlanır (93,94).
Kronik ses travmasına bağlı değişikliklerin kokleanın 4000 Hz frekans
civarına uyan bölgeden başladığı bilinmektedir. Havaalanında çalışan 327
personel üzerinde yapılan bir araştırmada 3000, 4000 ve 6000 Hz işitmenin en çok
etkilendiği bölge olarak bulunmuştur (6). Genellikle gürültünün frekansı
kokleadaki hasarın yerini belirlerken, gürültünün süresi ve yoğunluğu hasarın
derecesini belirler. Kokleanın bazalinde yüksek frekanslı sesler iletilirken
apeksinden düşük frekanslı sesler iletilir (Şekil 7). Sesin şiddeti ne kadar düşükse
hasar vermesi daha uzun süre maruziyet gerektirir. Yüksek frekanslı sesler
kokleanın bazalinde hasar oluştururken, düşük frekanslı sesler ise apikal
62
bölgesinde hasar oluşturur. En fazla hasarın oluştuğu bölge ise maruz kalınan
frekansın yarım veya bir oktav üstüdür (93). Bizim çalışmamızda alçak frekansta
gürültüye maruz kalmış bebeklerin işitme değerlendirmesinde alçak frekanslarda
işitme kaybı saptanmıştır.
Kokleadaki
dış
tüy hücrelerini
objektif
olarak
en
iyi
EOAEs
değerlendirebilir (66). Koklear patolojiye bağlı işitme kaybı 45-50 dB ve üzerinde
ise DPOAE yanıtı alınamamaktadır (95). Çalışmadaki hastalara altıncı aylarında
TEOAE ve DPOAE testleri yapılmıştır ve her iki testin sonuçları da benzer
çıkmıştır. Gürültünün tüy hücrelerindeki hasarı değerlendirebilmek için
çalışmamızda de altı ayrı frekansta DPOAE SNR sonuçları kullanılmıştır. Benzer
bir çalışmada hipoksini koklea üzerindeki etkileri çalışılmış; Hipoksiden geçen
yenidoğanların DPOAE ile doğumda ve altıncı aylarında değerlendirilmelerinde
1000-4000 Hz arasında koklear fonksiyonların bozulduğu gösterilmiştir (96,97).
Kokleada frekansa özgü hasarı göstermesi, hızlı uygulanabilmesi ve çabuk sonuç
vermesi nedeni ile yenidoğan döneminde ve sonrasında işitme fonksiyonlarını
değerlendirmede DPOAE güvenle kullanılmaktadır (64,98). Bu testin dezavantajı
ise düşük frekanslarda çevre gürültüsünün ve bebeğin kendi sesi veya
ağlamasından etkilenebilmesidir (64). Çalışmamızda bunu en aza indirmek için
testler hastalar uyurken, ses izolasyonu yapılmış bir odada uygulanmıştır.
Çalışmamızda hastaların maruz kaldığı 45 db üstü gürültünün %81,89‟u
250 Hz altındaki düşük frekanslı gürültüdür ve DPOAE‟da saptanan işitme kaybı
da ölçebildiğimiz en düşük frekanslarda, 1001 ve 1501 Hz‟de, saptanmıştır. Diğer
63
frekanslarda belirgin hasar verecek gürültü maruziyeti olmadığı için hastalar kalan
dört frekanstan (2002, 3003, 4004, 6006 Hz) geçmişlerdir. Ancak DPOAE SNR
amplitüdlerin ortalamaları sağlıklı kontrollerden daha düşük bulunmuştur. Bunun
nedeninin de koklear gezici dalga olduğu düşünülmüştür. Düşük frekanslı ses
bazalde baziler membranı titreştirir ve ardından gezici dalga ile apekse kadar
ulaştırılır, bu sayede neredeyse tüm kokleayı dolaşmış olur. Oysa yüksek frekanslı
ses daha küçük bir alanda hareket eder, kokleanın bazalinden daha ileri bölgelere
gitmez. Bu nedenle çalışmadaki hastaların DPOAE SNR amplitüdleri geçme ve
kalmadan bağımsız olarak, neredeyse tüm frekanslarda sağlıklı kontrollere göre
daha düşük bulunmuştur. Kokleada gezici dalga ile hareket eden düşük frekanslı
gürültü; ilerlediği yol boyunca dış tüy hücrelerine diğer alanlarda da zarar
verdiğini düşündürmüştür. Fakat bu zararın duyma eşiklerini etkileyecek düzeyde
olmadığı görülmüştür ancak testte verilen gürültüye karşı alınan cevabın az olması
yine de kokleada ilerlediği yol boyunca dış tüy hücrelerine hasar verdiğini ve bu
bölgede klinik olarak anlamlı olmasa da geçici eşik değişikliği olduğunu
düşündürmektedir. Ancak bu değişikliğin düzelme süreci mi yoksa kalıcı mı
olduğunu değerlendirmek hastaların takip DPOAE testleri ile mümkün olacaktır.
1001 ve 1501 Hz‟te kalan ve geçen hastaların Bayley II gelişim testi
puanları arasında fark bulunamamıştır. Çevresel önlem alınarak maruz kaldıkları
gürültü azaltılan prematüre bebeklerin düzeltilmiş yaş 2 haftalık olduğunda
çekilen EEG‟lerinin kontrol term bebekler ile farklı olmadığı gösterilmiş ve
nörolojik gelişimlerinin term bebekler ile benzer olduğu düşünülmüştür (43). Turk
64
ve arkadaşları, doğumdan bir hafta sonra başlayarak düzeltilmiş yaş 35 hafta olana
kadar silikon kulak tıkacı takılan bebeklerin takılmayanlara göre 18-22 aylıkken
uygulanan Bayley gelişim testinde mental skorlarının 15,5 puan daha iyi olduğunu
göstermiştir (99). Hastalarımızın yaşı henüz altı aylık olduğu için ve ayrıca global
işitme kayıplarının olmaması nedeni ile gruplar arası fark saptanamadığı
düşünülmüştür. Nörolojik gelişim ile ilgili yeterli bilginin bu bebeklerin uzun
dönem izlemlerinde sağlanacağı düşünülmüştür.
Gürültüden korunan bebeklerin nörolojik gelişiminin daha iyi olduğu
görülmektedir. Çalışmamıza alınan hastalarda gürültü önleyici bir önlem
alınmamıştır. Ancak bu çalışma ile YDYBÜ ortamımızın tekrar gözden
geçirilmesi sağlanmış ve hem evresel önlemler alınmış hem de küvözde izlenen
bebeklere kulaklık takılması planlanmıştır. Daha sonraki çalışmalarda düzenleyici
önlemlerin etkisi değerlendirilecektir.
YDYBÜ‟de uzun süren ve önlenemeyen seslere sürekli maruziyet bebeğin
hızlı beyin gelişim döneminde meydana gelmektedir bunun sonucunda; bu
bebeklerde
çocukluk
döneminde
gelişimsel
problemler
olabileceği
düşünülmektedir ve literatürdeki veriler de bunu desteklemektedir ancak
hastalarımızın yaşı bunu değerlendirmek için yeterli değildir, hastalarımızın uzun
dönem takipleri bize bu konuda bilgi sağlayacaktır (14).
Sonuçta; yenidoğanlar ve özellikle de prematüreler gibi gürültünün akut ve
kronik zararlarına artmış duyarlılığı olan hastaların izlendiği YDYBÜ‟lerinde hem
küvöz içi hemde küvöz dışı çevrenin gürültü düzeylerinin izlenmesi ve gereken
65
önlemlerin alınması önemlidir. Gazi Üniversitesi YDYBÜ‟de önerilen ses
düzeyinin genellikle aşıldığı ve bebeklerin uzun dönem işitmeleri üzerinde
gürültünün olumsuz etki yarattığı saptanmıştır. Çalışmamız ünitemizin durumu
konusunda farkındalığı arttırmış ve sonucunda gürültünün azaltılmasına yönelik
düzenlemeler planlanmıştır.
66
6. SONUÇLAR
•
Gürültü kayıtlarının incelenmesi sonrasında bu hastaların yattıkları sürenin
% 50,1‟inde AAP tarafından önerilen 45 dB‟in üzerinde gürültüye maruz
kaldıkları saptanmıştır.
•
Prematüre doğan hastaların ortalama yatış süresi miadında doğanlara göre
daha fazladır. Ancak prematüre ve miad hastaların 45 dB üstü maruz
kaldıkları süre karşılaştırıldığında fark bulunamamıştır.
•
Gürültünün frekans analizinde 45 dB ve üstü gürültülerde düşük frekanslı
(125 Hz altı) gürültülere hastaların daha fazla maruz kaldıkları
saptanmıştır. Bu gürültünün küvöz kaynaklı olduğu düşünülmüştür, bu
nedenle küvöz bakımları yapılırken küvöz içi gürültünün de ölçülmesi ve
başta küvöz olmak üzere YDYBÜ çevresinde de gerekli önlemlerin
alınması planlanmıştır.
•
YDYBÜ‟de izlenen ve kontrol grubundaki bebeklerden taburculuk öncesi
yapılan işitme taramasında (TEOAE ve ABR) kalan bebek yoktur.
Dolayısıyla çalışmamızda yenidoğan döneminde saptanmış işitme kaybı
yoktur.
•
Bebeklerin altıncı ay işitmeleri TEOAE ve DPOAE ile değerlendirildiğinde
çalışmadaki hiçbir bebekte işitme kaybı saptanmamıştır.
67
•
Altıncı ay işitme değerlendirmesinde; DPOAE SNR amplitüdleri (dB)
ortalaması; hem sağ hem de sol kulakta 1001, 1501, 3003, 4004 ve 6006
Hz‟te kontrol grubuna göre daha düşük bulunmuştur.
•
Altıncı ay DPOAE işitme değerlendirmesinde; YDYBÜ‟de yatan
bebeklerin 1001 Hz ve 1501 Hz‟de kontrol grubuna göre daha çok kaldığı
saptanmıştır.
•
Altıncı ay DPOAE işitme değerlendirmesinde; 1001 Hz‟te kalan bebeklerin
geçenlere göre daha fazla YDYBÜ‟de izlendiği bulunmuştur ve bu fark
istatistiksel olarak anlamlıdır. 1500 Hz‟te kalan bebeklerin de YDYBÜ‟de
daha fazla izlendiği görülmüştür ancak fark istatistiksel olarak anlamlı
değildir.
•
DPOAE 1001 ve 1501 Hz‟te kalan YDYBÜ‟de izlenmiş hastalar, işitme
risk faktörleri açısından değerlendirildiğinde; indirek hiperbilirubinemi,
mekanik ventilatör tedavisi alma, sepsis öyküsü, ototoksik ilaç tedavisi
alma, prematürite, 5 günden daha fazla YDYBÜ‟de kalma açısından
anlamlı fark saptanmamıştır. YDYBÜ‟de yatış öyküsü bu hastalarda
saptanabilen ortak risk faktörüdür.
•
Altıncı ay DPOAE işitme değerlendirmesinde; 1001 ve 1501 Hz‟te kalan
bebeklerin YDYBÜ‟nde 45 dB ve 65 dB üzeri gürültüye daha uzun süre
maruz kaldıkları görülmüştür ancak aradaki fark istatistiksel olarak anlamlı
değildir.
68
•
Altıncı ay DPOAE işitme değerlendirmesinde; 1001 ve 1501 Hz‟te kalan
bebeklerin maruz kaldıkları ortalama ve maksimum gürültünün geçip
kalma üzerinde etkisi olmadığı saptanmıştır.
•
Altıncı ay DPOAE işitme değerlendirmesinde; 1001 ve 1501 Hz‟te kalan
bebeklerin YDYBÜ‟de yatış süresi ile 45 dB üzeri maruz kaldıkları süre;
65 dB üzeri maruz kaldıkları süre; maruz kaldıkları ortalama gürültü
arasında ve maruz kaldıkları maksimum gürültü arasında aynı yönde
korelasyon saptanmıştır.
•
Altıncı ay DPOAE işitme değerlendirmesinde; 1001 ve 1501 Hz‟te kalan
hasta bebeklerin 6 aylık Bayley II gelişim testi puanları arasında istatiksel
anlamlı fark bulunamamıştır. Yaşların küçük olması, nörolojik gelişim ile
ilgili yeterli bilgi edinmeyi engellemiştir. hastaların nörolojik gelişim
açısından izlemleri devam etmektedir.
69
7. KAYNAKLAR
1. American Academy of Pediatrics Committee on Enviromental Health.
Noise: a hazard for the fetus and newborn. Pediatrics 1997; 100:724-727.
2. Thomas K. How the NICU enviroment sounds to a preterm infant. Am J
Matern Child Nurs 1989; 14:249-251.
3. Kent WD, Tan AK, Clarke MC, Bardell T. Excessive noise levels in the
neonatal ICU: potential effects on auditory system development. J
Otolaryngol 2002; 31:355-360.
4. Douek E, Dodson HC, Bannister LH, Ashcroft P, Humphries KN. Effects
of incubator noise on the cochlea of the newborn. Lancet 1976; 20:11101113.
5. Lim DJ. Effects of noise and ototoxic drugs at the cellular level in the
cochlea: a review. Am J Otolaryngol 1986; 7:73-99.
6. Smedje G, Lund NM, Gartner L, Lundgren H, Lindgren T. Hearing status
among aircraft maintenance personel in a commercial airline company.
Noise Health 2011; 13:364-370.
7. Pujol R, Lavigne-Rebillard M. Development of neurosensory structures in
the human cochlea. Acta Otolaryngol 1992; 112:259-264.
8. Beranek LL. Noise Reduction, McGraw-Hill Book Co. Inc. ABD. 1974.
9. Gray L. Properties of sound. J Perinatol 2000; 20:6-11.
10. Moore BCJ. Introduction to the Physiology of Hearing. New York
Academic Press 1982; 2: 48-49.
70
11. Glass P. The vulnerable neonate and the neonate intensive care
environment.
In:
Avery
GB,
Fletcher
MA,
eds.
Neonatology:
pathophysiology and management of the newborn. Philadelphia: JB
Lippincott 1999; 91-108.
12. Akyıldız AN. İşitme fizyolojisi. In: Akyıldız AN, ed. Kulak hastalıkları ve
mikrocerrahisi: Bilimsel Tıp Yayınevi 1998; 77-99.
13. Kemp DT. Otoacoustic emissions, their origin in cochlear function, and
use. Medicine Br Med Bull 2002; 63:223-241.
14. Blackburn S. Enviromental impact of the NICU on developmental
outcomes. J Pediatr Nurs 1998; 13:297-283.
15. Gerhardt KJ. Characteristics of the fetal sheep sound enviroment. Semin
Perinatol 1989; 13:362-370.
16. Salk L. The role of the heartbeat in the relations between mother and the
infant. Sci Am 1973; 228:24-29.
17. Birnholz JC, Benacerraf BR. The development of human fetal hearing.
Science 1983; 222:516-518.
18. Shahidullah S, Hepper PG. Frequency discrimination by the fetus. Early
Hum Dev 1994; 36:13-266.
19. Lary S, Briassoulis G, de Vries L, Dubowitz LM, Dubowitz V. Hearing
threshold in preterm and term infants by auditory brainstem response. J
Pediatr 1985; 107:593-596.
20. Ovalı F. Fetus ve yenidoğanda işitme: temel kavramlar ve perspektifler.
Turkiye Klinikleri J Pediatr 2005, 14:138-149.
71
21. Esmer N, Akıner MN, Karasalihoğlu AR, Saatçi MR. Klinik Odyoloji
Bilim Yayınları Ankara 1995.
22. Kittner S, Lipsiit LP. Obstetric history and heart rate response of newborns
to sound. Dev Med Child Neurol 1976; 18:460-470.
23. Graven SN. Sound and the developing infant in the NICU: conclusions and
recommendations for care. J Perinatol 2000; 20:88-93.
24. Kjellberg A. Subjective, behavioral and psychophysiological effects of
noise. Scand J Work Environ Health 1990; 16:29–38.
25. Enviromental Protection Office of Noise Abatement and Control.
Information on Levels of Enviromental Noise Requisite to Protect Public
Health and Welfare With an Adequate Margin of Safety (Report No. 550974-004). Washington, DC: Government Printing Office; 1974.
26. Kam PC, Kam AC, Thompson JF. Noise pollution in the anaesthetic and
intensive care enviroment. Anaesthesia. 1994; 49:982-986.
27. Lenoir M, Pujol R. Sensitive period for acoustic trauma in the rat pup
cochlea: histological findings. Acta Otolaryngol 1980; 89:317-322.
28. Lalande NM, Hetu R, Lambert J. Is occupational noise exposure during
pregnancy a risk factor of damage to the auditory system of the fetus? Am
J Ind Med 1986; 10:427-435.
29. Zhang J, Cai WW, Lee DJ. Occupational hazards and pregnancy
outcomes. Am J Ind Med 1992; 21:397-408.
72
30. Kurppa K, Rantala K, Nurminen T, Holmberg PC, Strack J. Noise
exposure during pregnancy and selected structural malformations in
infants. Scand J Work Environ Health 1989; 15:111-116.
31. Mamelle N, Laumon B, Lazar P. Prematurity and occupational activity
during pregnancy. Am J Epidemiol 1984; 119:309-322.
32. McDonald AD, McDonald JC, Armstrong B, Cherry NM, Nolin AD,
Robert D. Prematurity and work in pregnancy. Br J Ind Med 1988; 45:5662.
33. Elander G, Hellström G. Reduction of noise levels in intensive care units
for infants: evaluation of an intervention program. Heart Lung 1995;
24:376-379.
34. Zahr LK, Balian S. Responses of premature infants to routine nursing
interventions and noise in the NICU. Nurs Res 1995; 44:179-185.
35. Wachman EM, Lahav A. The effects of noise on preterm infants in the
NICU. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2011; 96:305-309.
36. Long JG, Lucey JF, Philip AG. Noise and hypoxemia in the intensive care
nursery. Pediatrics 1980; 65:143-145.
37. Bergman I, Hirsch RP, Fria TJ, Shapiro SM, Holzman I, Painter MJ. Cause
of hearing loss in the high risk premature infant. J Pediatr1985; 106:95101.
38. Winkel S, Bonding P, Larsen PK, Roosen J. Possible Effects of kanamycin
and incubation newborn children with low birth weight. Acta Paediatr
Scand 1978; 67:709-715.
73
39. Stennert E, Schulte FJ, Vollrath M, Brunner E, Frauenrath C. The etiology
of neurosensory hearing defects in preterm infants. Arch Otorhinolaryngol
1978; 221:171-182.
40. D‟Souza SW, McCartney E, Nolan M, Taylor IG. Hearing, speech and
language in survivors of severe perinatal asphyxia. Arch Dis Child 1981;
56:245-252.
41. Zahr LK, de Traversay J. Premature infant responses to noise reduction by
earmuffs: effects on behavioral and physiologic measures. J Perinatol
1995; 15:448-455.
42. Als H, Lawhon G, Brown E, Gibes R, Duffy FH, McAnulty G, et al.
Individualized behavioral and enviromental care for the very low birth
weight preterm infant at high risk for bronchopulmonary dysplasia:
neonatal intensive care unit and developmental outcome. Pediatrics 1986;
78:1123-1132.
43. Buehler DM, Als H, Duffy FH, McAnulty GB, Liederman J. Effectiveness
of individualized developmental care for low-risk preterm infants:
behavioral and electrophysiological evidence. Pediatrics 1995; 96:923932.
44. Johnson AN. Adapting the Neonatal Intensive Care Environment to
Decrease Noise. J Perinatal Neonatal Nursing 2003; 17:280-288.
45. Philbin MK, Gray L. Changing Levels of Quiet in an Intensive Care
Nursery. J Perinatol 2002; 22:455-460.
74
46. Evans JB, Philbin MK. The acoustic environment of hospital nurseries:
facility and operations planning for quiet hospital nurseries. J Perinatol
2000; 20:105–112.
47. Philbin MK. Planning the acoustic environment of a neonatal intensive
care unit. Clin Perinatol 2004; 31:331–352.
48. Bellieni CV, Buonocore G, Pinto I, Stacchini N, Cordelli DM, Bagnoli F.
Use of sound-absorbing panel to reduce noisy incubator reverberating
effects. Biol Neonate 2003; 84:293-296.
49. Saunders AN. Incubator noise: a method to decrease decibels. Pediatr Nurs
1995; 21:265-268.
50. Altuncu E, Akman I, Kulekci S, Akdas F, Bilgen H, Ozek E. Noise levels
in neonatal intensive care unit and use of sound absorbing panel in the
isolette. J Pediatr Otorhinolaryngol 2009; 73:951-953.
51. Robertson A, Cooper PC, Vos P. Contribution of heating, ventilation, and
air conditioning airflow and conversation to the ambient sound in a
neonatal intensive care unit. J Perinatol 1999; 19:362-326.
52. Cunningham M, Cox EO. Hearing assesment in infants and children:
recommendations beyond neonatal screening. Pediatrics 2003; 111:436439.
53. White KR, Vohr BR, Behrens TR. Universal newborn hearing screening
using transient evoked otoacoustic emissions: results of the Rhode Island
hearing assessment Project. Semin Hear 1993; 14:18-29.
75
54. Letko M. Detecting and preventing infant hearing loss. Neonat Network
1992; 11:33-38.
55. Joint Committee on Infant Hearing. Year 2007 position statement:
principles and guidelines for early hearing detection and intervention
programs. Pediatrics 2007; 120:898-921.
56. D‟Agostino JA, Austin L. Auditory neuropathy: a potentially underrecognized neonatal intensive care unit sequela. Adv Neonatal care 2004;
4:344-353.
57. Sininger YS, Cone-Wesson B, Folsom RC, Gorga MP, Vohr BR, Widen
JE, et al. Identification of neonatal hearing impairment: auditory brain
stem responses in the neonatal period. Ear Hear 2000; 21:383-399.
58. Özdamar Ö, Delgada RE, Eilers RE, Widen JE. Computer methods for online hearing testing with auditory brain stem responses. Ear Hear 1990;
11:417-429.
59. Jacobson JT, Jacobson CA, Spahr RC. Automated and conventional ABR
screening techniques in high risk infants. J Am Acad Audiol 1990; 1:187195.
60. Pool KD, Finitzo T. Evaluation of a computer-automated program for
clinical assessment of the auditory brain stem response. Ear Hear 1989;
10:304-310.
61. Genç AG, Ertürk BB, Belgin E. Yenidoğan işitme taraması: başlangıçtan
günümüze. Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Dergisi 2005; 48:109-118.
76
62. Kemp DT. Stimulated acoustic emissions from the human auditory system.
J Acoust Soc Am 1978; 64:1386-1391.
63. Kemp DT, Ryan S. The use of transient evoked otoacoustic emissions in
neonatal hearing screening programs. Acta Otolaryngol Suppl 1991;
482:73-84.
64. Gorga MP, Norton SJ, Sininger YS, Cone-Wesson B, Folsom RC, Vohr
BR, et al. Identification of neonatal hearing impairment: distortion product
otoacoustic emissions during the perinatal period. Ear Hear 2000; 21:348356.
65. Kemp DT, Brown AM. Ear canal acoustic and round window electrical
correlates of 2f1-f2 distortion generated in cochlea. Hear Res 1984; 13:3946.
66. Lonsbury Martin BL, Martin GK. The clinical utility of distortion-product
otoacoustic emissions. Ear Hear 1990, 11:144-154.
67. Salata JA, Jacobson JT, Strasnick B. Distortion-product otoacoustic
emissions hearing screening in high-risk newborns. Otolaryngol Head
Neck Surg 1998; 118:37-43.
68. Gaskill SA, Brown AM. The behavior of the acoustic distortion product,
2f1-f2, from the human ear and its relation to auditory sensivity. J Acoust
Soc Am 1990; 88:821-839.
69. Boege P, Janssen T. Pure-tone thresholds estimation from extrapolated
distortion product otoacoustic emissions I/O-functions in normal and
cochlear hearing loss ears. J Acoust Soc Am 2002; 111:1810-1818.
77
70. Janssen T, Gehr DD, Klein A, Müller J. Distortion product otoacoustic
emissions for hearing threshold estimation and differentiation between
middle-ear and cochlear disorders in neonates. J Acoust Soc Am 2005;
117:2969-2979.
71. Aylward GP. Cognitive function in premature infants: no simple answers.
JAMA 2003; 289: 752-753.
72. Hack M, Fanaroff AA. Outcomes of children of extremely low birthweight
and gestational aage in the 1990s. Semin Neonatol 2000; 5:89-106.
73. Arpino C, Compagnone E, Montanaro ML, Cacciatore D, De Luca A,
Cerulli A, et al. Preterm birth and neurodevelopmental outcome: a review.
Child Nerv Syst 2010; 26:1139-1149.
74. Thomas KA, Uran A. How the NICU enviroment sounds to a preterm
infant. MCN Am J Matern Child Nurs 2007; 32:250-253.
75. Antonucci R, Porcella A, Fanos V. The infant incubator in the neonatal
intensive care unit: unresolved issues and future developments. J Perinat
Med 2009; 37:587-598.
76. Robertson A, Stuart A, Walker L. Transmission loss of sound into
incubators: implications for voice perception by infants. J Perinatol 2001;
21:236-241.
77. Berens RJ,Weigle CGM. Noise analysis of three newborn infant isolettes.
J Perinatol 1997; 17:351-354.
78. Robertson A, Cooper-Peel C, Vos P. Sound transmission into incubators in
the neonatal intensive care unit. J Perinatol 1999; 19:494-497.
78
79. Benini F, Magnavita V, Lago P. et al. Evaluation of noise in the neonatal
intensive care unit. Am J Perinatol 1996; 13: 37-41.
80. Brandon DH, Ryan DJ, Barnes AH. Effect of environmental changes on
noise in the NICU. Adv in Neonatal Care 2008; 8:5-10.
81. Robert E, Amber L, Williams MS. Noise and light exposures for extremely
low birth weight newborns during their stay in the neonatal intensive care
unit. Pediatrics 2009; 123:540-546.
82. Brookhouser PE, Worthington DW, Kelly WJ. Noise-induced hearing loss
in children. Laryngoscope 1992; 102:645-655.
83. Chang EF, Merzenich MM. Enviromental noise retards auditory cortical
devlopment. Science 2003; 300:498-502.
84. Sütbaş MA. Gürültüye bağlı işitme kaybı ve tinnitusta kolesterol ve lipid
düşürücü tedavinin etkinliği. GATA Askeri Tıp Fakültesi KBB AD
Uzmanlık Tezi, Ankara, 2000.
85. Ohlemiller KK. Recent findings and emerging questions in cochlear noise
injury. Hearing Research 2008; 245:5-17.
86. Henderson D, Hu B, Bielefeld EC. Patterns and mechanism of noiseinducedcochlear pathology. In: Schacht J, Popper AN, Fay RR, editörler.
Auditory trauma, protection and repair. New York: Springer 2008; 195207.
87. Fridberger A, Flock A, Ulfendahl M, Flock B. Acoustic overstimulation
increases outer hair cell Ca2+ concentrations and causes dynamic
79
contractions of the hearing organ. Proc Natl Acad Sci USA 1998; 95:71277132.
88. Lenhardt ML. Incubator noise and hearing loss. Early Hum Dev 1978;
2:89-92.
89. Nordmann AS, Bohne BA, Harding GW. Histopathological differences
between temporary and permanent threshold shift. Hear Res 2000; 139:1330.
90. Chen YS, Liu TC, Cheng CH, Yeh TH, Lee SY, Hsu CJ. Changes of hair
cell sterocilia and threshold shift after acoustic trauma in guinea pigs:
comparison between iner and outer hair cells. ORL J Otorhinolaryngol
Relat Spec 2003; 65:266-274.
91. Harding GW, Bohne BA, Ahmad M. DPOAE level shits and ABR
threshold shifts compared to detailed analysis of histopathological damage
from noise. Hear Res 2002; 174:158-171.
92. Wang H, Yin S, Yu Z, Huang Y, Wang J. Dynamic changes in hair cell
sterocilia and cochlear transduction after noise exposure. Biochem
Biophys Res Commun 2011; 409:616-621.
93. Falk SA. Combined effects of noise and ototoxic drugs. Environ Health
Perspect 1972; 2:5-22.
94. Bredberg G. Cellular pattern and nevre supply of human organ corti. Acta
Otolaryngol 1968; 236:1.
80
95. Sininger YS, Abdala C. Physiologic assessment of hearing. In: Lalwani
AK, Grund KM editörler. Pediatric Otology and Neurotology. LippincottRaven, Philadelphia 1998; 127-154.
96. Jiang ZD, Zhang Z, Wilkinson AR. Distortion product otoacoustic
emissions in term infants after hypoxia-ischemia. Eur J Pediatr 2005;
164:84-87.
97. Zang Z, Wilkinson R, Jiang ZD. Distortion product otoacoustic emissions
at 6 months in term infants after perintal hypoxia-ischemia or with a low
Apgar score. Eur J Pediatr 2008; 167:575-578.
98. Okhakhu AL, Ibekwe TS, Sadoh AS, Ogisi FO. Neonatal hearing
screening in Benin City. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2010; 74:13231326.
99. Turk CA, Williams AL, Lasky RE. A randomised clinical trial evaluating
silicone earplugs for very low birth weight newborns in intensive care. J
Perinatol 2009; 29:358-363.
81
8. ÖZET
Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi (GÜTF) Yenidoğan Yoğun Bakım
Ünitesinde (YDYBÜ) yatırılan
prematüre ve miadında doğmuş bebeklerin
yatışları boyunca maruz kaldıkları gürültünün frekans
(Hertz) ve şiddetinin
(desibel) belirlenmesi ile işitme ve nörolojik gelişimleri üzerine
etkisini
araştırmak amaçlanmıştır. YDYBÜ „ne yatan 32 yenidoğan bebek ve kontrol
amaçlı 25 sağlıklı bebek çalışmaya dahil edilmiştir. YDYBÜ‟nde yatan hastaların
maruz kaldıkları gürültü yattıkları süre boyunca monitörize edilmiş, taburculuk
öncesinde ve altıncı aylarında işitmelerini değerlendirmek amacıyla DPOAE ile
TEOAE testleri yapılmış; nörolojik gelişlerini değerlendirmek amacıyla Bayley II
gelişim testi uygulanmıştır.
YDYBÜ‟de izlenen hastalarda ortalama 162,2 ± 134,9 saat kayıt
yapılmıştır. Hastaların, AAP‟nin önerdiği üst sınır olan 45 dB üzerinde gürültüye
yattıkları sürenin ortalama %50,1±13,9‟unda maruz kaldığı bulunmuştur.
Hastaların hem 45 dB üzeri hem de 65 dB üzeri gürültüye en fazla küvöz
motorunun neden olduğu 124 Hz ve altındaki frekanslarda maruz kaldığı
bulunmuştur.
YDYBÜ‟de izlenen bebeklerin taburculuk öncesi ve kontrol grubundaki
bebeklerin de yenidoğan döneminde yapılan işitme tarama testleri TEOAE ve
ABR‟den kalan yoktur. Ayrıca altıncı ayda yapılan işitme değerlendirmesi
TEOAE ve DPOAE global değerlendirildiğinde işitme kaybı saptanmamıştır.
82
DPOAE‟da test edilen 6 frekans ayrı ayrı incelendiğinde; hastanede yatan
bebeklerin DPOAE SNR amplitüdleri (dB) ortalaması; hem sağ hem de sol
kulakta 1001, 1501, 3003, 4004 ve 6006 Hz‟te kontrol grubuna göre daha düşük
bulunmuştur. Ayrıca YDYBÜ‟de yatan bebeklerin testte 1001 Hz ve 1501 Hz‟de
kontrol grubuna göre daha çok kaldığı saptanmıştır. YDYBÜ‟de yatan hastaların
arasında testten kalanların 45 dB ve 65 dB üzeri gürültüye daha uzun süre maruz
kaldıkları görülmüştür. Bu hastaların YDYBÜ‟de yatış süresi ile 45 dB üzeri
maruz kalınan süre; 65 dB üzeri maruz kalınan süre; maruz kaldıkları ortalama
gürültü arasında;
maruz kaldıkları maksimum gürültü arasında aynı yönde
korelasyon saptanmıştır. Bayley II gelişim testi puanları 1001 ve 1501 Hz‟te
geçen ve kalan hastalar arasında fark bulunmamıştır.
Sonuç olarak; YDYBÜ‟de gürültünün önerilenin üzerinde olduğu,
gürültünün asıl kaynağının küvöz olduğu, bu hastaların işitme kayıpları
olamamakla birlikte bazı frekanslarda işitme eşiklerinin yükseldiği saptanmıştır.
YDYBÜ‟de önerilen ses düzeyinin genellikle aşıldığı ve bebeklerin uzun dönem
işitmeleri üzerinde gürültünün olumsuz etki yarattığı saptanmıştır. Çalışmamız
ünitemizin durumu konusunda farkındalığı arttırmış ve sonucunda gürültünün
azaltılmasına yönelik düzenlemeler planlanmıştır.
Anahtar Kelimeler: Yenidoğan yoğun bakım ünitesi, gürültü, küvöz,
prematürite, işitme kaybı
83
9. SUMMARY
Thirty two infants that had been admitted to Gazi University Hospital,
Neonatal Intensive Care Unit were included in this study. Thereafter, the ambiant
noise exposure was determined via measurements of frequency (Hertz) and sound
pressure levels (decibel). Our aim was to evaluate the adverse affects of noise on
hearing and neurological outcomes. Noise levels were recorded continously
during the hospitalization period. TEOAE, DPOAE and ABR tests were used to
assess hearing. Hearing tests were performed before discharge and at sixth months
of life. Neurological outcome was assessed with Bayley II Infant Development
Scale.
Noise levels were recorded during the hospitalization period and mean
recording time was 162,2 ± 134,9 hours. At 50,1 ± 13,9 % of hospitalization
period, infants were exposed to higher noise levels (above of 45 dB) than the
recommended level stated by AAP. In spectral analysis of the noise, levels
exceeding 45 dB and also 65 dB, were mostly below 124 Hz. Major source of the
noise was traced back to the incubators.
Before discharge from NICU all infants were screened for hearing loss.
All patients passed the tests including TEOAE and ABR. On the sixth month
follow up; TEOAE and DPOAE were performed and no hearing loss was detected
again.
84
Hospitalized infants had lower DPOAE SNR amplitudes (dB) at five
frequencies including 1001, 1501, 3003, 4004, 6006 Hz. DPOAE pass rates at
1001 and 1501 Hz were significantly lower compared with healthy subjects.
Infants who failed the test at 1001 and 1501 Hz, had been exposed to noise at
longer periods of time, above the recommended level of 45 dB and 65 dB. We
detected a positive correlation between noise exposure (above 45 dB, above 65
dB, mean noise level and maximum noise level) and duration of hospitalization.
Infants who failed at 1001 and 1501 Hz had similiar Bayley II Infant
Development Scale scores and there were no difference between groups.
In conclusion, high noise levels above recommended levels were recorded
at Gazi University Hospital NICU and the major noise source in NICU was found
to be the incubators. Although hearing loss was not detected in any infants,
hearing thresholds were increased at some frequencies. Ambient noise was mostly
above recommended levels and this was thought to adversely affect the hearing
tests performed at sixth months of life. This study increased the awareness of our
NICU‟s physical condition and some arrangements should be planned to reduce
noise levels.
Keywords: Neonatal intensive care unit, noise, incubator, prematurity,
hearing loss
85
10. ÖZGEÇMİŞ
Adı:
Serdar
Soyadı:
BEKEN
Doğum Yeri ve Tarihi:
Nazilli, 05.03.1979
Eğitimi:
2008–2011
Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve
Hastalıkları AD, Neonatoloji Bilim Dalı
2007-2008
Hacettepe Üniversitesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları
AD, Pediatri Başasistanlığı
2002-2007
Hacettepe Üniversitesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları
AD, Uzmanlık Eğitimi
1996-2002
Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi
1989 - 1996
Aydın Nazilli Anadolu Lisesi
1984 - 1989
Aydın Nazilli Fatih İlköğretim Okulu
Yabancı Dili:
İngilizce (ileri düzeyde), Almanca (orta düzeyde)
Bilimsel Etkinlikleri:
Ödül
 “6. Ulusal Afarez Kongresi” Genç Araştırmacılar Ödülü, 2011
86
Ulusal Yayınlar
Kitap Bölümü
 “Pediatride Tanı ve Tedavi Hacettepe Uygulamaları” Editörler Gülsev
Kale, Turgay Coşkun, Murat Yurdakök, 2008.
Ulusal Hakemli dergilerde yayınlanan orijinal makaleler/olgu sunumları
 Karabulut R, Türkyılmaz Z, Sönmez K, Önal E, Beken S, Türkyılmaz C,
Kapısız A, Başaklar C. Fokal intestinal perforasyon ve nekrotizan
enterokolit ayırıcı tanısı ve peritoneal drenaj tedavisi. Turkiye Klinikleri J
Med Sci 2010; 3(1):333-338.
 Tekşam Ö, Beken S, Yurdakök M, Balcı S. Erken amnion rüptür sekansı:
bir vaka takdimi. Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Dergisi 2005; 48:57-60.
 Altuntaş H, Coşkun A, Beken S, Bozkuş Y, Bulut S, Büyükkınacı M,
Çalıdağ E. Ankara 6. Bölge eczanelerinde çalışan eczacılarınbazı mesleki
uygulamalarını ve sorunlarını saptama araştırması. Hacettepe Üniversitesi
Eczacılık Dergisi 2003; 3(2):59-76.
Uluslararası Yayınlar
Uluslararası hakemli dergilerde yayınlanan orijinal makaleler/olgu sunumları
 Gucuyener K, Beken S, Ergenekon E, Soysal S, Hirfanoğlu IM, Turan O,
Unal S, Altuntaş N, Kazancı E, Kulalı F, Koc E, Turkyılmaz C, Onal E,
87
Atalay Y. Use of amplitude-integrated electroencephalography (aEEG)
and near infrared spectroscopy findings in neonates with asphyxia during
selective head cooling. Brain Dev 2011; (Epub ahead of print).
 Onal E, Hirfanoğlu IM, Beken S, Altuntaş N, Turkyılmaz C, Camurdan
AD, Turan O, Ergenekon E, Koc E, Atalay Y. Are the neonatal outcomes
similar in large for gestational age infants delivered by woman with or
without gestational diabetes mellitus? World J Pediatr 2011; (Epub ahead
of print).
 Turan O, Hirfanoğlu IM, Beken S, Biri A, Efetürk T, Atalay Y. Prenatally
detected congenital cystic adenamatoid malformation and postnatally
diagnosed trisomy 13: case report and review of the literture. Turk J
Pediatr 2011; 53(3):337-341.
 Beken S, Cevik A, Turan O, Hirfanoğlu IM, Unal S, Altuntaş N, Pektaş A,
Türkyılmaz C, Tunaoğlu S. A neonatal case of left ventricular
noncompaction associated with trisomy 18. Genet Couns 2011; 22(2):161164.
 Ergenekon E, Hirfanoğlu IM, Turan O, Beken S, Gucuyener K, Atalay Y.
Partial Exchange transfusion results in increased cerebral oxygenation and
faster peripheral microcirculation in newborns with polycythemia. Acta
Paediatr 2011; 100(11):1432-1436.
88
 Gülhan B, Bayrakçı B, Babaoğlu MO, Bal B, Beken S. Biphasic creatine
kinase elevation in pseudoephedrine overdosage. Br J Clin Pharmacol
2009; 67(1):139-140.
 Yıldırım İ, Ceyhan M, Cengiz AB, Saki CE, Ozer E, Beken S, Çilsal E.
What‟s eating you? Cutaneous myiasis (Wohlfahrtia magnifica). Cutis
2008; 82(6):396-398.
89