kbb kapak.indd - Tepecik Eğitim ve Araştırma Hastanesi

T.C.
SAĞLIK BAKANLIĞI
TEPECİK EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ
KULAK BURUN BOĞAZ KLİNİĞİ
HEMŞİRELİK REHBERİ
2013
Derleyen:
Hem. Müjde DEĞER
Düzenleyen:
Doç. Dr. Önder KALENDERER
Hem. Ayşen ÖZEL
Hem. Dilek TURAN
Bilimsel Danışman: Dr. Buket Aslan Çelik
ÖNSÖZ
Hemşirelik bilim ve sanattan oluşan bir sağlık disiplinidir. Ekonomik ve
sosyal değişimler, hemşireliğin profesyonelleşme süreci, yeniliklerin getirdiği
değişimler, bakımda kaliteyi artırma gereksinimi hemşirelerin bilgilerini
güncellemeleri zorunluluğunu getirmiştir.
Bu nedenlerle Tepecik Eğitim ve Araştırma Hastanesi hemşirelik hizmet içi
eğitimi kapsamında hemşirelik bakım hizmetlerinin kalitesinin artırılması ve
meslektaşlarımızın çalıştığı birimlerdeki uygulamalarında kaynak olabilmesi
amaçlı bu rehber hazırlanmıştır.
Etkinliğini ve saygınlığını bilgi birikiminden alacağına inandığımız
meslektaşlarımıza bu rehberi hazırlarken, zor çalışma koşulları altında vakit
ayırıp derleme yapan değerli hemşirelerimize, bilimsel danışmanlığı ile
katkıda bulunan değerli hekimlerimize, hemşirelik mesleğine her konuda
destek olan, özellikle bu rehberlerin hazırlanması sırasında her türlü imkanı
sağlayan Başhekimimiz Prof. Dr. Orhan Gazi Yiğitbaşı ve çalışmalarımızda
her zaman yanımızda olan Başhemşiremiz Gülşen İpekoğlu’na
teşekkürlerimizi sunarız.
Hemşireler bakımın belirleyicisi ve biçimlendiricisidirler…
Ayşen Özel
Dilek Turan
1
Önder Kalenderer
İÇİNDEKİLER
KLİNİKTE SIK GÖRÜLEN HASTALIKLAR
4
1-ADENOİD (GENİZ ETİ) VE TONSİL (BADEMCİK) HASTALIKLARI
4
2-SEPTUM DEVİASYONU
5
3-SİNÜZİT
5
4-ANİ İŞİTME KAYBI
6
5-VERTİGO (BAŞ DÖNMESİ) İLE GÖRÜLEN KBB HASTALIKLARI
6
6-KULAK HASTALIKLARI VE HEMŞİRELİK BAKIMI
9
MASTOİD CERRAHİSİ GEÇİREN HASTAYA HEMŞİRELİK BAKIMI
11
7- BAŞ BOYUN HASTALIKLARI VE HEMŞİRELİK BAKIMI
12
1-KONJENİTAL BOYUN KİTLELERİ
12
2-ENFEKSİYÖZ BOYUN KİTLELERİ
13
3-BAŞ BOYUN TÜMÖRLERİ
13
A) ORAL KAVİTE KANSERLERİ
15
B) OROFARENKS KANSERLERİ
17
C)LARENKS BENİGN VE MALİGN TÜMÖRLERİ
18
LARENJEKTOMİLİ HASTADA HEMŞİRELİK BAKIMI
19
D)HİPOFARENKS KANSERLERİ
20
E)NAZOFARENKS KİST, BENİGN VE MALİGN TÜMÖRLERİ
21
F)TÜKRÜK BEZİ TÜMÖRLERİ
21
2
PAROTİS CERRAHİSİNDE KOMPLİKASYONLAR
22
G)BURUN VE PARANAZAL SİNÜS TÜMÖRLERİ
22
KEMOTERAPİ GÖREN BAŞ-BOYUN KANSERLİ HASTALARDA HEMŞİRELİK
BAKIMI
26
8-KULAK BURUN BOĞAZ ACİL HASTALIKLARI
26
TRAKEOSTOMİLİ HASTALARDA HEMŞİRELİK BAKIMI
30
EPİSTAKSİSDE HEMŞİRELİK BAKIMI
34
9-TRAVMALAR
34
MAKSİLLO-FASİYAL TRAVMALAR
34
10-YABANCI CİSİMLER
36
YABANCI CİSİMLERDE HEMŞİRELİK BAKIMI
38
11-FASİYAL PARALİZİ
38
FASİYAL PARALİZİLİ HASTALARDA HEMŞİRELİK BAKIMI
39
A - AMELİYAT ÖNCESİ HASTA HEMŞİRELİK BAKIMI
40
B - AMELİYAT SONRASI HASTALARDA HEMŞİRELİK BAKIMI
41
KAYNAKLAR
43
3
KLİNİKTE SIK GÖRÜLEN HASTALIKLAR
1-ADENOİD (GENİZ ETİ) VE TONSİL (BADEMCİK) HASTALIKLARI
Tonsil ve Adenoid, Lenfoid doku denilen ve vücudun bağışıklık sisteminde
rol oynayan organlardır. Tonsiller, Orofarenkste yer alan badem şeklindeki
lenfoid dokulardır. Bu dokuların inflamasyonuna Tonsilit denir. Akut veya
kronik olabilir. Adenoid ise nazofarinks adı verilen ve yutağın üst kısmında
yani burun boşluğunun arka tarafında bulunur. Tonsil ve Adenoid hem
büyüklüklerine hem de enfeksiyonlarına bağlı olarak; orta kulakta havalanma
bozukluğu ve buna bağlı çökme, işitme kaybı ve iletişim bozukluğu, çene ve
yüz kemiklerinde gelişim bozukluğu, geniz akıntısı nedeniyle boğaz iltihabı
(farenjit), öksürük, baş ağrısı ve sinüzit gibi hastalıklara sebep olur.
Belirti ve bulgular: Boğazda yanma ve ağrı hissi, ateş ve yutma güçlüğü,
üşüme, halsizlik ve baş ağrısı, ağzı açarken zorlanma ve ağrı, ağızda kötü
koku ve paslı dil olur. Tonsillerin alınması ameliyatına tonsillektomi, adenoid
vejetasyonun alınmasına ise adenoidektomi denir.
Tonsillektomi ve adenoidektomi operasyonları sonrası
hemşirelik bakımı
• Hastada sık yutkunma, kanlı kusma, hızlı nabız, kan basıncında azalma ve
huzursuzluk gibi kanamaya yönelik belirti ve bulgular izlenir.
• Ameliyat lokal anestezi altında gerçekleşmiş ise ilk 2 saat, genel anestezi
altında yapılmış ise ilk 4 saat hastanın oral alımına izin verilmez.
• Ameliyat sonrası 5-7. saatten itibaren hasta aç ve susuz bırakılmamalıdır.
Özellikle yaz aylarında terlemeyle vücuttan sıvı kaybı fazla olur. Hastanın
dehidratasyona girmesi önlenmelidir.
• Hastanın ağrısını azaltmak için analjeziklerden yararlanılmalı ancak
pıhtılaşmayı etkileyeceği için asetil salisilik asit (aspirin) verilmemeli.
• Hastaya acı, sıcak, asitli, sert yiyecekler ve içecekler verilmemeli. Hastanın
evde beslenmesine dikkat etmesi için beslenme listesi verilmelidir.
PERİTONSİLLER ABSE
Akut farenjit ya da akut tonsillitte bakteriyel enfeksiyonun bir ya da iki tonsile
yayılmasıyla oluşur. Tonsiller hava yolu açıklığını kapatacak kadar büyüyebilir,
kırmızı ve ödemlidir. Üzerinde beyaz plaklar olabilir.
Belirti ve Bulgular: Hastada yüksek ateş, lökositoz ve titremeler görülür.
Hasta genelde ağzını açamaz.
4
Hemşirelik Bakımı:
• Hasta ağzını açıp konuşamadığı ve yakınmalarını ifade edemediği için
yaşadığı sıkıntıyı ifade etmesine yardımcı olmak gereklidir..
• Ateş 39-40 dereceye kadar çıkabilir.
• Hasta ağrıdan kendi tükürüğünü dahi yutamaz. Hastaya doktor istemine göre
analjezik yapılır.
• Ağızdan alımı yeterli olmadığı için sıvı takviyesi yapılır.
• Ağız hijyenini sağlamak için ağız bakımı verilir.
2-SEPTUM DEVİASYONU
Septum, burun boşluğunu ikiye ayıran ve kemik ile kıkırdaktan oluşan bir
dokudur. Bu bölmenin bir tarafa ya da bazen iki tarafa doğru eğilmesine
septum deviasyonu adı verilir. Bu eğriliği düzeltmek için yapılan ameliyatlara da
septoplasti denir.
Belirti ve bulgular: Solunum zorluğu, burun akıntısı, yüzde basınç ve ağrı
hissi.
Septoplasti operasyonu sonrası hemşirelik bakımı:
• Ameliyat sonrası, hastanın başı 30-45 derecelik pozisyona alınır.
• Kanama takibi yapılır.
• Ağrı takibi yapılıp, hekim istemine göre ağrı kesici yapılır.
• Hekim istemine göre burun lavajı eğitimi verilir
• Hastaya evde de kanama takibi eğitimi verilir
3-SİNÜZİT
Sinüzit, burun boşluğu çevresindeki sinüs denilen havalı boşlukların
enfeksiyonudur.
• Akut sinüzit, üç haftaya kadar süren,
• Subakut sinüzit, üç haftadan fazla, üç aydan az süren,
• Kronik sinüzit üç aydan uzun süren vakalardır.
Belirti ve Bulguları: Akut sinüzitte şikâyetler daha şiddetlidir. Hasta en çok
ağrıdan şikâyetçidir. Ağrı genelde baş, yüz ve göz çevresinde olur. Genellikle
öne doğru eğilmekle artar. Ayrıca burun tıkanıklığı, burun akıntısı, koku
duyusunda azalma, geniz akıntısı, ateş, öksürük, göz kapakları ve yüzde şişme
gibi belirtiler görülür. Kronik sinüzitte şikâyetler daha hafif ama daha uzun sürer.
5
Hemşirelik Bakımı:
• Vital bulgu ve ağrı takibi yapılır, doktor talimatına göre ağrı kesici verilir.
• Ateş takibi yapılır.
4-ANİ İŞİTME KAYBI
Ani işitme kaybı, 3 günden kısa sürede oluşan, peş peşe gelen 3 ses frekansında
en az 30 dB işitme kaybı oluşmasıdır. İşitme testi tanı için gereklidir. Ani işitme
kaybı, senede yüz bin kişide 5-20 arasında görülür. 40’lı yaşlarda daha sık ortaya
çıkmaktadır. Genellikle tek kulağı etkileyen bu durum, erkek ve kadınları aynı
sıklıkla etkiler.
Ani işitme kaybının kesin olarak sebebi bilinmemekle beraber aşağıdaki
faktörler neden olarak sayılmaktadır.
• Viral enfeksiyonlar
• Damar tıkanıklığı
• Otoimmün hastalıklar
• Bakteriyel enfeksiyonlar
• Tümörler
• İlaçlar
• Travmalar
• Metabolik hastalıklar
Belirti ve Bulguları: Kulak çınlaması, baş dönmesi, kulakta uğultu, mide
bulantısı, kulakta basınç hissi, ani gelişen duymamaya bağlı anksiyete.
Hemşirelik Bakımı:
• Hasta sessiz bir ortama alınarak oluşabilecek anksiyete azaltılır.
• Kortizon tedavisinde gelişebilecek komplikasyonları en aza indirmeye çalışılır.
• Tedavi süresi ve süreci ile ilgili hastaya bilgi verilerek hasta rahatlatılır.
• Ortamdaki gürültü azaltılarak, konuşurken hastanın yüzüne bakılır, açık ve net
bir ifade ile bağırmadan konuşmaya ve konuşurken yüz mimikleri kullanmaya
çalışılır. Alınan bu önlemler hasta ile iletişimi kolaylaştıracaktır. Bu yaklaşım
hasta yakınlarına da öğretilmelidir.
5-VERTİGO (BAŞ DÖNMESİ) İLE GÖRÜLEN KBB HASTALIKLARI
Baş dönmesi denilince hastanın dengesini sağlamada karşılaştığı her türlü
problem anlaşılır. Bu durum hastanın yatmasını zorunlu kılacak, gözlerini dahi
6
açamayacağı bir halden, sadece zaman zaman meydana gelen bir kayma
hissine kadar değişen şiddetlerde görülebilir. Hatta sadece bir göz kararması
şeklinde ortaya çıkabilir. Bu duruma genel olarak vertigo adı verilir.
Belirti ve Bulguları:
• Baş dönmesi
• Kulak çınlaması
• İşitme azlığı
• Kulakta basınç hissi
• Bulantı ve kusma
• Kulak akıntısı
• Gözlerde anormal hareketler(nistagmus)
• Nörolojik hastalıklara bağlı baş dönmelerinde ise baş ağrısı, uyuşmalar, felçler,
göz hareketlerinde anormallikler olabilir.
A-MENİERE HASTALIĞI
İlk kez 1800‘lerde Meniere adı verilen doktor; baş dönmesi kulak çınlaması
ve işitme kaybı olan bir hasta tanımlamıştır. Daha sonraları iç kulak sıvılarında
nedeni tam bilinmeyen bir basınç artışına bağlı olarak gelişen bu hastalığa ilk
tarif eden doktorun adı verilmiştir.
Belirti ve Bulguları:
Ataklar halinde gelen baş dönmesi ve sıklıkla ona eşlik eden hasta kulakta
hissedilen çınlama, dolgunluk basınç hissi ve işitme kaybıdır. Bu hastalık bir
kulakta başlayıp, zaman içinde diğer kulağı da etkileyebilir. Hasta kulakta zaman
içinde işitme kaybı kalıcı bir hal alabilir.
Meniere’li Hastada Hemşirelik Bakımı:
• Hastaya ani baş hareketleri yaptırılmamalıdır.
• Diyeti mutlaka tuzsuz olmalıdır ( Hastada ödem oluşmaması için tuz kısıtlanır
ve anti ödem tedavisi için diüretikler verilir).
• Hasta stresten uzak tutularak oluşabilecek anksiyete engellenir.
• Ziyaret saatlerinde hasta yakınlarının anksiyete ve gürültü oluşturması
engellenir ve uyarılarda bulunulur.
7
B) VESTİBÜLER NÖRİT
İşitmenin normal olduğu bir veya iki taraflı Vestibüler fonksiyonların ortadan
kalkmasıdır. Periferik Vestibüler sinir ve çekirdek harabiyeti olduğu düşünülür.
Etiyolojide viral enfeksiyon, psişik travma, hormonal bozukluk ve idiopatik
nedenler düşünülmektedir.
Belirti ve Bulguları: Ani ataklar halinde gelen vertigo, bulantı-kusma nöbetleri
vardır, genellikle sağlıklı kişilerde uykudan uyanma sırasında birdenbire başlar.
Saatler içinde artar, sonra yavaşça azalır. Muayenede spontan nistagmus tespit
edilir. Yönü karşı tarafadır. İşitme normaldir.
C) BENİGN PAROKSİSMAL POZİSYONEL VERTİGO (BPPV)
Utriküler ve sakküler otokoniden kaynaklanan kalsiyum karbonat kristallerinin
posteriör semisirküler kanal kupulasını tutması sonucu ortaya çıkar. Bu duruma
kupulolithiazis adı da verilir. Bu hastalığın teşhisi anamnez ve fizik muayene ile
konur. Hastanın vertigo ve nistagmusu Hallpike manevrası ile ortaya çıkarılır.
BPPV’nin kesin etiyolojisi belli değildir. Bazen kafa travmalarını, Vestibüler
nöriniti veya stapedektomiyi takiben ortaya çıkabilir.
Belirti ve Bulguları: Sadece spesifik baş pozisyonuyla ortaya çıkan, sıklıkla
şiddetli ve kısa süreli vertigo ile karakteristiktir. Vertigoya nistagmus eşlik eder.
D)LABİRENTİT
Cerrahi olarak veya kolesteatom defekti olarak meydana gelir. Seröz, pürülan ve
labirent fistülü şeklinde klinikte görülür.
Belirti ve Bulguları: Hastalarda baş dönmesi, bulantı-kusma, dengesizlik,
işitme kaybı, tinnitus ve nistagmus vardır.
E) MULTİPL SKLEROZ
Multipl Skleroz (MS) etiyolojisi bilinmeyen genellikle 3 veya 4. dekatta başlayan
demiyelinizasyona yol açan bir hastalıktır.
Belirti ve Bulguları: Görme kaybı, diplopi, yürüyüş ataksisi, tremor sayılabilir.
Vakaların % 5’inde vertigo ilk semptomdur. İşitme kaybı hastalığın seyri sırasında
görülebilir. Ani başlangıçlı veya ilerleyici olabilir.
8
MS’de Hemşirelik Bakımı:
• Dengesizlik ve düşmeye bağlı yaralanmalara engel olunmaya çalışılır.
• Vertigonun öyküsü, başlangıcı, atakların tarifi, sıklığı ve kulak semptomları
(işitme kaybı, tinnitus, kulak dolgunluğu) tanımlanır.
• Günlük yaşam aktivitelerini yerine getirme derecesi belirlenir.
• Hekim önerisi doğrultusunda anti-vertigo ve vestibüler sedasyon ilaçlarını
nasıl kullanacağı, etkileri ve yan etkileri öğretilir.
• Hastanın başı döndüğünde oturması için cesaretlendirilir.
• Vertigo sırasında hastanın yatağa uzanarak, gözlerini açık tutması ve direk
karşıya bakması önerilir.
• Hasta psikolojik olarak rahatlatılır.
F) PERİLENF FİSTÜLÜ
Perilenfatik boşluğun bir başka boşlukla normalde olmayan bir bağlantısı
olmasıdır. Bu bağlantı seyrek olarak endolenfatik boşlukla olsa da genellikle
orta kulak boşluğunadır. Perilenf fistülü genellikle oval pencere rüptürü sonucu
olur. Etiyolojisinde genellikle kronik otit komplikasyonu veya stapedektomi, kafa
travması, barotravma veya fizik egzersizler sonucu oluşan basınç değişiklikleri
gibi travmalar rol oynar. Bazen kuvvetli bir öksürük, burun sümkürme veya ağır
kaldırma bile perilenf fistülüne neden olabilir.
Belirti ve Bulguları: İşitme kaybı ve vertigo görülür. Vertigo, BOS basıncından
artmaya neden olan burun sümkürme veya ağır kaldırma gibi hareketleri
takiben şiddetlenir.
Hemşirelik bakımı:
• Perilenf fistülü düşünülen hastanın tedavisi konservatif olarak başlar.
• Yatak istirahatı, başın yükseltilmesi, laksatif verilmesi, ağır kaldırma, burun
sümkürme gibi hareketlerin önlenmesi ile olur.
6-KULAK HASTALIKLARI VE HEMŞİRELİK BAKIMI
1) Seröz Otit: Herhangi bir enfeksiyon bulgusu olmadan kulak zarının
arkasında sıvı birikmesi durumudur. Çocuklarda en sık görülen hastalıklardan
biridir. Çocuğun sigara dumanına maruz kalması, kreş gibi kalabalık ortamlarda
bulunması, soğuk havaya maruz kalması oluşma riskini arttırır.
Belirti ve Bulguları: Hastada işitme kaybı, kulakta dolgunluk, tıkanıklık hissi
mevcuttur.
9
2) Akut Süpüratif Otit: Birden başlayan, klinik olarak saptanabilen enfeksiyon
bulgu ve belirtileri ile seyreden kısa süreli otitlerdir
Belirti ve Bulguları: Üç haftaya kadar sürebilir. Kulak ağrısı, ateş, huzursuzluk,
işitme kaybı, üst ya da alt solunum yolu enfeksiyon belirtileri, nadiren de yüz
felci görülebilir.
Kulak Zarı Çizilmesi (Parasentez): Genellikle akut ya da seröz orta kulak
iltihabı için yapılır.
Kulağa Tüp takılması: Tüp takılması işlemi seröz orta kulak iltihabı için yapılır.
3) Kronik Süpüratif Otit: Kulak zarında perforasyon ve dış kulak yolundan
akıntı ile karakterize Otitis media tiplerindendir.
Belirti ve Bulguları: Kulak akıntısı, işitme kaybı şikâyetlerinin üç aydan fazla
sürüyor olması.
Miringoplasti: Kulak zarı tamiri anlamına gelir.
Timpanoplasti: Orta kulaktaki iltihabını temizleyip, hasar gören kemikçiklerin
işitmeyi iletecek duruma getirilmesi işlemidir.
4) Kolesteatom: Normalde dış kulak yolunda bulunması gereken epitelin
orta kulakta bulunması ve burada bir kist veya kolesteatom denilen bir tümör
oluşturmasıdır
Belirti ve Bulguları: İşitme kaybı, kulaktan akıntı, kulak ağrısı, baş ağrısı ve baş
dönmesi olabilir.
Mastoidektomi: Orta kulak boşluğunun arkasındaki kemik içine de iltihabın
yayıldığı durumlarda bu kemiğin içini de açmak ve iltihabı temizlemek işlemidir.
Kemiğin ne kadar açıldığına göre modifiye radikal ya da radikal mastoidektomi
şeklinde tedavisi sınıflandırılabilir. Radikal mastoidektomi de işitme feda edilerek
iltihap temizlenmeye çalışılır.
Ameliyat Öncesi Tetkikleri: Bir orta kulak iltihabına karar verirken üzerinde
durulan konular hastanın işitmesi ve iltihabın ne kadar yaygın olduğudur. Bu
nedenle hastanın muayenesinden sonra ilk yapılan tetkik genellikle odyometri
adı verilen işitme testleridir. Bu testlerde işitme seviyesi, anlama yüzdesi gibi
10
değerlere bakılır. İltihabın durumu genellikle radyolojik olarak incelenir. Bunun
için normal grafiler de çekilebilir fakat bilgisayarlı tomografi daha ayrıntılı bilgiler
verir. Bu tetkiklerin dışında, hastanın genel durumunu gösterecek olan rutin
tetkikler yapılır. Bunlar arasında akciğer grafisi, EKG, şeker, kolesterol ölçümleri,
idrar tetkikleri sayılabilir.
Orta kulak ameliyatları çoğu zaman genel anestezi ile yapılır. Orta kulağa
ulaşmak için yapılan kesi bazen kulak kepçesinin önünden yapılsa da genellikle
kulak arkasından yapılır. Miringoplasti ve Timpanoplasti gibi ameliyatlarda
kulak zarındaki deliği kapatmak için kulak arkasındaki kastan zar alınır. Eğer
mastoidektomi yapılacaksa yani kulak arkasındaki mastoid kemiğin içi açılacaksa
tur adı verilen ve bir matkabı andıran aletle kemik açılarak içi temizlenir. Orta
kulaktaki kemikçikler ses iletimini sağlayacak şekilde düzenlenir. Bunun için
bazen protezler kullanılır. Timpanoplasti de kastan alınan zar, eski delik zarın
altına veya üstüne konur. Radikal mastoidektomide kemikçikler tamamen
çıkarılır ve işitme feda edilir. Bu, iltihabın ve kolesteatomun temizlenmesinin
zor olduğu durumlarda uygulanır. Ameliyat sonrası genellikle hasta 1 hafta
yatırılır, düzenli pansumanları yapılır. Hasta taburcu edildikten sonra da düzenli
kontrollere gelir.
Mastoid cerrahisi geçiren hastaya hemşirelik bakımı:
• Ameliyat öncesi ve sonrası oluşabilecek anksiyeteyi azaltması.
• Ağrı ve rahatsızlığın giderilmesi.
• Enfeksiyondan korunması.
• İşitme ile iletişimin stabil hale getirilmesi ya da geliştirilmesi.
• Vertigoya bağlı olabilecek travmanın önlenmesi.
• Hastalık, cerrahi işlem ve ameliyat sonrası döneme ilişkin bilginin arttırılması.
• Hasta taburcu olurken, evde kullanacağı damlalar ve ilaçların tarif edilmesi
5) Otoskleroz: İç kulağın kemik duvarının bozularak labirent kapsül ve
kemikçikler (stapes tabanı) etrafında anormal kemik oluşumudur.
Belirti ve Bulgular: Kulaklardan birinde ya da ikisinde ağır ilerleyen işitme
kaybı ve çınlama vardır.
Stapedektomi ameliyatı ile otoskleroz hastalığı nedeni ile hareketi kısıtlanan
üzengi (stapes) kemiği çıkartılarak yerine ses dalgalarını iç kulağa iletecek bir
protez konulmaktadır.
11
Otoskleroz ve Ossikuloplasti Operasyonlarında Hemşirelik Bakımı:
• Ameliyattan bir hafta önce, her türlü yorgunluktan kaçınmak, üst solunum
yolu enfeksiyonu olmamaya dikkat etmek (bunlar ameliyatın ertelenmesine
neden olur) konusunda hastaya eğitim verilir.
• Hastaya Ameliyat öncesi ve sonrası op bakım uygulanır.
• Ameliyat sonrası ilk gün, hastanın olanak oranında hareketsiz ve yatar
durumda olması, konuşmaması, karşı kulak üzerine yatarak uyumaması,
öksürmemesi ve sümkürmemesine dikkat etmesi sağlanır.
• Hasta taburcu olurken evde kullanacağı damlalar ve ilaçları tarif edilir.
Stapedektomi ameliyatı geçirenlerin ileriki yaşamlarında genel anestezi altında
herhangi bir ameliyat geçirmeleri gerekirse, azotbaroksitle uyutulmamaları
gerekecektir. Bu durumun anestezi uzmanına iletilmesi sağlanmalıdır.
7- BAŞ BOYUN HASTALIKLARI VE HEMŞİRELİK BAKIMI
Boyun kitlelerinin ayırıcı tanısı oldukça geniş bir hastalık yelpazesini içerir.
Konjenital, enfeksiyöz, travmatik neoplastik gibi nedenler boyunda kitleye yol
açabilir.
1-KONJENİTAL BOYUN KİTLELERİ
Triglossal duktus kisti, brankiyal yarık kisti, larengosel, teratom, dermoid kist,
lenfanjiom, hemanjiom, larengosel
Tiroglossal duktus kisti: Tiroid bezinin embriyolojik gelişimi sırasında ortaya
çıkan tiroglossal duktus tiroid normal yerine göçünü tamamladıktan sonra
kaybolmayıp kistik bir hal alması sonucu oluşur.
Belirti ve Bulgu: Boyun orta hattında ağrısız, mobil, yumuşak kitle olarak
görülür. Enfekte olduğunda ağrı, hiperemi ve odinofaji gelişir.
Tedavi: Cerrahi eksizyon
Brankiyal yarık kisti: Embriyonal hayatta brankial tabakanın rüptürü ile yarık
ve poş arasındaki bağlantıda tam olmayan kapanma sonucu oluştuğu ileri
sürülmektedir.
Belirti ve Bulguları: Anterior üçgene lokalize lateral boyun kitlesidir.
12
Tedavi: Cerrahi eksizyon
Larengosel: Larengeal sakkülün hava ile dolu anormal dilatasyonudur.
Belirti ve Bulguları: Ses kısıklığı, öksürük, globus hissi
Tedavi: Cerrahi eksizyon
2-ENFEKSİYÖZ BOYUN KİTLELERİ,
Derin boyun enfeksiyonu, lenfadenit, tüberküloz, enfeksiyöz mononükleoz.
Derin boyun enfeksiyonu: Boyundaki potansiyel boşluklardan infeksiyon
gelişmesidir. Etiyolojisinde en sık dental, tonsiller, farengeal enfeksiyonlar vardır.
Belirti ve bulguları: Ağrı, ateş, boyun hareketlerinde kısıtlılık ve boyunda
şişliktir.
Tedavi: IV antibiotik ve cerrahi drenaj.
Lenfadenit: Üst solunum yolu enfeksiyonu ile birlikte genellikle bilateral boyun
kitlesi şeklinde görülür.
Tedavi: Antibioterapi uygulanır. İyileşmesi yavaş olur.
Hemşirelik bakımı:
Hastada ateş, vital bulgular, solunum sıkıntısı ve ağrı takibi yapılır
Eğer hastada solunum sıkıntısı varsa bunun sıklığı ve derecesi belirlenir ve
hekim istemine göre soğuk buhar uygulanır.
3-BAŞ BOYUN TÜMÖRLERİ
Baş boyun kanserlerinin %42’si oral kavitede ve %25’i larenkste yerleşim gösterir.
Diğer yerleşim bölgeleri sırasıyla;
-%15 orofarenks ve hipofarenks
-%7 major tükrük bezleri
-%4 nazofarenks
-%4 burun ve paranazal sinüsler
-%3 tiroid, deri ve konnektif dokudur.
Onkolojik açıdan bakıldığında hastanın değerlendirilmesinde en önemli unsur
yaşam beklenti süresidir. Bu tümörlerin çoğunu skuamöz hücreli karsinom
oluşturur.
13
Baş boyun kanserlerinin oluşmasında en önemli iki risk faktörü tütün ve
alkoldür. %85 tütün içme risk faktörüdür. Tütün ve alkol kullanan kişiler daha
büyük risk altındadır. Sigarayı bırakma yaşam beklentisini iki kat arttırmaktadır.
Diğer risk faktörleri ise;
Ağız boşluğu kanserleri: Güneş ışınları, insan papillomavirüs enfeksiyonu, betel
denen bitkiyi çiğneme.
Tükrük bezleri kanserleri: Baş boyun bölgesine uygulanan tanı ve tedavi amaçlı
radyasyon.
Paranazal sinüsler ve nazal boşluk kanserleri: Belirli endüstriyel tozların (örn.
Odun ve nikel tozları) inhalasyonu.
Nazofarenks kanserleri: Asya kökenli, (Çinli) olmak, Ebstein Barr virüs
enfeksiyonu, odun tozlarına maruz kalmak, bazı koruyucu katkı maddelerini
ihtiva eden besin maddelerini veya bazı tuzlu yiyecekleri tüketmek.
Orofarenks kanserleri: Ağız hijyenin kötü oluşu, ağza uymayan ve sürekli
mekanik irritasyona neden olan takma diş ve protezler, alkol miktarı yüksek olan
ağız gargaralarının kullanılması.
Hipofarenks kanserleri: Plummer-Vinson Sendromu.
Larenks kanserleri: İş yerinde asbest tozuna maruz kalmaktır.
Baş ve boyun kanserlerinin belirti ve bulguları:
Disfaji (yutma güçlüğü), ses kısıklığı, stridor, sekonder enfeksiyonlar, aspirasyon,
odinofaji (ağrılı yutma), fistül gelişimi, kilo kaybı, ağız kokusu, kanama, dişlerin
kaybı, kulak ağrısı, boyunda kitle, burun tıkanıklığı, yüzde ağrı, seröz otit,
epistaksis, kranial nöropatiler, konuşma bozukluğu, ağız kokusu olur.
14
A) ORAL KAVİTE KANSERLERİ
Tütün kullanımı, alkol kullanımı, ultraviyole ışınlarına maruz kalmak, metabolik
ve diyetle ilgili faktörler kanser nedenleri arasındadır. Dudak, dilin ön kısmı, sert
damak, ağız tabanı, üst ve alt alveolar çıkıntı ve bukkal mukoza oral kavite alt
birimlerini oluşturur.
Benign (iyi huylu) Tümörler;
Papillom, Fibroma, Granüler hücreli tümör, Hemanjiom, Lipom, Pyojenik
granülom, Torus Palatinus ve Torus Mandibularis, Epidermoid ve Dermoid kist.
Malign (kötü huylu) Tümörler;
Minör tükrük bezi tümörleri, Melanom, Lenfoma, Skuamöz hücreli karsinomdur
(en sık olanıdır).
Belirti ve Bulguları: İyileşmeyen yara, kanama, ağız kokusu, konuşma
bozukluğu görülür Ayrıca yutma güçlüğü, boyunda kitle, kilo kaybı da sıktır.
Kulak ağrısı, çiğneme problemleri de görülür. Kesin tanı için biyopsi mutlaka
yapılmalıdır.
Tedavi: Cerrahi çıkarma, radyoterapi, kemoterapi ve bunların
kombinasyonudur.
Dudak kanseri:
En sık alt dudakta ve yaşlılarda görülür. Uzun süre güneş ışığına maruz kalmak
major etiyolojik faktördür. Kesin tanı biyopsidir
Belirti ve Bulguları: Dudakta geçmeyen yara.
Tedavi: Genel olarak erken evre (I-II) tümörler cerrahi ile veya radyoterapi ile,
ilerlemiş tümörler (evre III-IV) ise cerrahi veya cerrahi-radyoterapi ile tedavi
edilirler.
Dil kanseri:
Dudaktan sonra en sık ikinci oral kavite kanseridir. %97 skuamöz hücreli
kanserdir. Erkeklerde sıktır. Yaşlılarda daha sıktır. Kötü oral hijyen alkol, sigara ve
sifilitik glossit sebepler arasındadır. Kesin tanı biyopsidir.
15
Belirti ve Bulguları: Dilde kitle, konuşma zorluğu.
Tedavi: Cerrahi ve radyoterapidir.
Ağız tabanı kanseri:
Yaşlılarda, erkeklerde daha sık görülür. Sigara ve alkol en sık nedenler
arasındadır. Hastaların yarısında ilk teşhiste boyun metastazı mevcuttur. Biyopsi
ile kesin tanı konur.
Belirti ve Bulguları: İlk semptom ağızda ağrılı kitle ve boyunda kitledir.
Tedavi: Cerrahi ve radyoterapidir.
Alveolar ark kanseri:
Dil dudak ve ağız tabanı kanserlerine göre daha az görülür. Pipo ve sigara
içenlerde daha sıktır. Yüzde sekseni alt diş etlerinde görülür.
Belirti ve Bulguları: En sık dişsiz alanlardan veya gingiva serbest kenarından
gelişen geçmeyen yara şeklinde görülür. Sıklıkla boyunda kitle eşlik eder.
Tedavi: Primer lezyona ve boyuna cerrahi uygulanıp, radyoterapi eklenebilir.
Bukkal mukoza kanseri:
Ortalama görülme yaşı 70 dir. Tütün çiğnemenin yaygın olduğu bölgelerde sık
görülür.
Belirti ve Bulguları: Beyaz, siğilimsi ve karnabahara benzer geniş tabanlı
lezyonlardır. Boyunda kitle görülür.
Tedavi: Cerrahi veya radyoterapi uygulanır.
Sert damak kanseri:
En sık şikâyet damakta ağrısız kitledir.
Belirti ve Bulguları: Sert damakta granüler lezyonlar şeklinde ortaya çıkar.
Boyunda kitle eşlik eder.
Tedavi: Cerrahi ve sonrasında radyoterapi uygulanır.
16
Retromolar trigon kanserleri:
Ramus mandibularisin üzerini örten gingivanın oluşturduğu üçgen şeklindeki
bölgedir.
Belirti ve Bulgu: Bu bölge kanserleri erken dönemde semptom vermez
ancak komşu bölgeleri tuttuktan sonra bulgu verir. Hastalar geldiğinde boyun
tutulumu vardır.
Tedavi: Erken evrede (evre I-II) cerrahi veya radyoterapi, ileri evrede (evre III –
IV) cerrahi ve radyoterapi uygulanır.
B) OROFARENKS KANSERLERİ
Dil kökü, yumuşak damak ve uvula, tonsil plikaları, farengeal tonsiller,
posterior farengeal duvardan oluşur. Bu malignitelerin % 90’ı skuamöz hücreli
karsinomdur. İkinci sıklıkta lenfoid dokudan köken alan lenfomalar, üçüncü
sıklıkta da tükrük bezi tümörleri görülmektedir.
Etyolojide en önemli rolü sigara kullanımı alır. Sık görülen bir başka sebep ise
aşırı alkol alımı ve human papilloma virüstür.
Belirti ve Bulguları: Tonsil, yumuşak damak, dil kökü, uvula ve posterior
farengeal duvarda yer alan primer lezyonla birlikte sıklıkla boyun kitlesi
mevcuttur.
Tedavi: Cerrahi, radyoterapi ve kemoterapi veya kombine tedavi protokolleri
uygulanabilir.
Oral kavite ve orofarenks kanserlerinde cerrahi operasyon geçirmiş
hastaya hemşirelik yaklaşımı:
• Hastaya ameliyat sonrası bakım uygulanır.
• Ameliyat sonrası baş 45 derece fleksiyona alınır.
• Eğer trakeostomi açılmışsa düzenli aspirasyonlar yapılır.
• Soğuk buhar uygulanır.
• Odanın nemi ve ısısı ayarlanır.
• Hasta ile iletişim kurularak, eğer hasta konuşamıyor ise, yaşadığı sıkıntılar
tanımlanır.
• Hastaya günde en az iki defa ağız bakımı yapılır. Ağız içinde tümörden ayrı
yara veya enfeksiyon odağı varsa doktora haber verilir.
17
• Oral alım takibi yapılmalı, hasta lezyonunun ağrılı olması nedeniyle oral
alamıyor ise nazogastrik takılmalıdır. Nazogastrik sonda çekildikten sonra
pipetle beslemeye geçilir.
• Hastanın erken mobilizasyonu sağlanıp, hastada defakasyon probleminin olup
olmadığı sorulur.
• Hastanın ve ailesinin negatif duyguları ve algılamaları açığa çıkarılır.
• Güvenli ve destekleyici bir ortamda, hastaya korkularını açıklama olanağı
sağlanır.
C)LARENKS BENİGN VE MALİGN TÜMÖRLERİ
Larenkste görülen polip, nodül ve kistlerdir. Kistler genellikle konjenital olarak
görülürken, polipler kronik enfeksiyon ya da hatalı ses kullanımı sonucunda
oluşur. Larenks nodülleri ise vokal kord nodülleri veya şarkıcı nodülü olarak da
bilinir. Hatalı ses kullanımı sonrası oluşur.
Belirti ve Bulguları: Ses kısıklığı.
Tedavi: Tedavi genellikle cerrahidir.
Hemşire yaklaşımı:
• Ameliyat öncesi ve sonrası yaklaşımdır.
• Aralıklı buhar tedavisinin uygulanması ve ses istirahati takibi yapılır.
Larenks kanserleri
Boyun kanserlerinin %25-45’ini oluşturur. Kanserlerin %2,3’ünü, kadınlarda
%0,4’ünü oluşturur. Hastalık riski 45 yaştan sonra artar ve 60’lı yaşlarda en fazla
görülür. Erken evrede teşhis edilebildiğinde hem larenksin fonksiyonlarını
korumaya yönelik konservatif cerrahi teknik uygulamak hem de %90’ın üzerinde
bir yaşam oranı mümkün iken, gecikmiş vakalarda kombine yaklaşımlarla bile
alınan sonuçlar yüz güldürücü değildir.
Nedenleri: Alkol, sigara, hava kirliliği, gaz irritanlar gibi tahriş ediciler, kronik
larenjit aşırı hatalı ses kullanımı, papillom predispozan faktörler arasında yer alır.
Yapılan araştırmalarda larenks kanseri olan her 4 kişiden 3’ünün sigara kullandığı
belirlenmiştir.
Tümör: Glottik, supra glottik, subglottik ve paralarengial olmak üzere 4
bölümde görülür. Yüzde altmış oranında glottik alanda görülür.
18
Belirti ve bulguları: Nonspesifik olup tümörün lokalizasyonuna göre farklılık
gösterir. Ses kısıklığı, ileri evrede dispne, disfaji, öksürük ve hemoptizi görülür.
Cerrahi Tedavi
1-Kordektomi: Bir ses telinin alınması.
2-Parsiyel (subtotal larenjektomi):
a-Hemilarenjektomi (vertikal parsiyel larenjektomi): Larenksin yarısı ya da
tiroid vertikal kısmının geniş bir bölümü çıkartılır. Ameliyattan sonra ses değişir
ama iletişim ottik bölgede major refleks arkı çıkarıldıysa yutma güçlüğü olur.
Aspirasyon tehlikesi vardır. Parsiyel larenjektomide kalıcı trakeostomi yoktur.
b-Supraglottik larenjektomi (horizantal parsiyel larenjektomi): Tümör
supragolottik bölge korunarak (vokal kord ve kıkırdakların ) tamamen çıkarılması
şeklindedir. Supraglottik bölgede major refleks arkı çıkarıldıysa yutma güçlüğü
olur. Aspirasyon tehlikesi vardır. Parsiyel larenjektomide kalıcı trakeostomi
yoktur.
3-Total larenjoktomi: Larenks kanseri yayılmışsa total larenjektomi tercih
edilir. Dil kökünden trakeaya kadar tüm larenks çıkartılır. Total larenjektomiden
sonra trakea ile ağız arasında bağlantı yoktur. Ses oluşturma yeteneği kaybolur.
Burun solunumu yapılamaz. Burundan nefes alınmadığından koku alma hisside
kaybolur.
4-Radikal boyun diseksiyonu: Boyun lenf nodu metastazı var ise
larenjektomiye ek olarak radikal boyun diseksiyonu yapılır.
Larenjektomili hastada hemşirelik bakımı
• Geçici veya tamamen konuşma yeteneğini kaybedecek hastaya ameliyat
sonrası bakım uygulamak gereklidir (Ameliyat sonrası değişen yaşam şekline
uyum sağlanma zorluğu nedeni ile anksiyete bozukluğu oluşabilir).
• Operasyondan 3-4 saat sonra hastaya yarı fowler pozisyonu verilir.
• Oda havası nemli tutulur. Günde birkaç kez inhalasyonla ve kanül ağzına nemli
bir bez konularak krut oluşumu önlenir.
• Trakeotomi açıldıktan sonra ilk 24 saatte daha sık olmak üzere düzenli
aspirasyonlar yapılır.
• Çocuklarda kanül çevresi dar olduğu için tıkanma riski daha fazladır ve dikkatli
bir şekilde aspirasyonu şarttır.
19
• Hasta siyanoz ihtimaline karşı dikkatli izlenir.
• Bilinç açıksa hasta öksürtülmeye çalışılmalıdır.
• Tedavi süresince hasta ile iletişim kurularak psikolojik destek sağlanır, hasta
konuşamadığı için sıkıntıları tanımlanır.
• Hastanın bilinç durumu değerlendirilmelidir.
• Ağrı takibi yapılarak, hastaya solunumu deprese edeceği için narkotik
analjezikler yapılmamalıdır. (Dolantın, dormicum vb).
• Total larenjektomilerde, ilk 72 saat oral beslenme yapılmaz, 72 saatten sonra
sık aralıklarla ve az miktarlarda su ve sıvı gıdalarla beslenmeye başlanır.
• Nazogastrik sonda takılmış hastalarda ilk 24 saatten sonra sıvı gıdalar
beslenme enjektörü aracılığı ile sondadan verilmeye başlanır.
• İlk 24 saatten sonra hasta yürütülür.
• Hasta sık sık yürütülerek bağırsak hareketleri sağlanıp, her gün dışkılamanın
olup olmadığı sorulur.
• Total larenjektomilerde 8-9, Supraglottik larenjektomilerde hastalarda 10
günden itibaren oral beslenmeye geçilir.
• Hastaya geçici trakeostomi açılmışsa operasyondan 4-5 saat sonra oral
beslenmeye geçilir.
• Hastanın dış kanülü ilk 2-3 gün çıkarılmaz, bu süre içerisinde bir traktür oluşur.
Kanül değişimi daha rahat olur. İç kanül 2-3 saate bir çıkarılıp temizlenir.
• Enfeksiyon riski açısında trakeostomi çevresinde kızarıklık, ağrı, ödem ve şişlik
izlenir.
• Geçici veya tamamen konuşma yeteneğini kaybetmiş hasta ve yakınlarının
negatif duyguları tanımlanır. Güvenli ve destekleyici ortam sağlanarak hasta ve
yakınlarının duyguları açığa çıkarılır.
• Trakea aspirasyonu başlangıçta sağlık personeli daha sonra hasta yakınları, en
son hastanın kendi tarafından yapılır.
D)HİPOFARENKS KANSERLERİ
Anatomik olarak hyoid süperior kenarı ve krikoid kıkırdağın inferior kenarı
arasındadır. Kanserleri nadir görülür. Ancak genellikle ileri dönemlerde teşhis
edildikleri için tedavisi zordur. Tanısı; Endoskop eşliğinde yapılan biyopsi ile
konur. Büyük oranda (% 90), skuamöz hücreli karsinomdur.
Belirti ve Bulguları: Kronik boğaz ağrısı, kulak ağrısı, disfaji ve boyunda
kitledir.
Tedavi: Cerrahi, Radyoterapi ve bunların kombinasyonudur.
20
E)NAZOFARENKS KİST, BENİGN VE MALİGN TÜMÖRLERİ
Nazofarenkste görülen benign kitleler; Tornwalt kisti, anjiofibrom, teratom,
pleomorfik adenom, onkositomlardır. Cerrahi olarak rezeke edilirler.
Nazofarenks Kanserleri
Çoğu epitelyum kökenli tümörlerdir. Nazofarenks kanseri epitelyal hücrelerden
kaynaklanır. Ebstein-Barr virüs ile kanser arasında önemli birliktelik tespit
edilmiştir.
Belirti ve Bulguları: En sık iki klinik bulgusu boyunda kitle, işitme kaybıdır.
Ayrıca III. ve IV. kranial sinir tutulumuna bağlı şaşılık da bulgular arasındadır.
Tedavi: Primer tedavisi Radyoterapidir.
F)TÜKRÜK BEZİ TÜMÖRLERİ
Parotis bezi/ Submandibular bezler/ Sublingual bezler/ Minör tükrük bezleri.
Tümörlerin yaklaşık %80’i parotis bezinde görülür. %10-15’i submandibular
bezde, geri kalanları da Sublingual bez ve minör tükrük bezlerinde görülür.
Çocuklarda nispeten seyrektir.
En sık görülen tümör benign ve miks tümördür. En sık görülen Malign tümör ise
mukoepidermoid karsinomdur.
Çocuklar da en sık benign tümör hemanjiomdur. Malign tümör ise
mukoepidermoid karsinomdur.
Belirti ve Bulguları: Benign tümörleri ağrısız, yavaş büyüyen kitlelerdir.
Kitlenin boyutunda ani artış; infeksiyon, kistik dejenerasyon ya da kitle içine
kanamayı akla getirmelidir.
Fasiyal sinir paralizisi daha çok malign tümörlerde görülür.
Parotis tümörleri en çok kuyrukta görülür. Bu nedenle de boyunda kitle olarak
düşünülebilir.
Benign Tümörler:
Pleomorfik Adenom: En sık görülen tümördür. Ağrısız, yavaş büyüyen, yanak
ya da çenede yerleşmiş bir kitle olarak görülür. En sık 50-60’lı yaşlarda görülür.
Warthin Tümörü: İkinci en sık tümördür. Erkeklerde daha sık görülür. Sıklıkla
parotis bezinde görülür.
21
Hemanjiom: Çocukluk çağında en sık görülen tükrük bezi tümörüdür. En sık
parotis bezinde görülür.
Malign Tümörler
Mukoepidermoid karsinom: Parotisin en sık malign tümörüdür. Düşük ve
yüksek dereceli olmak üzere iki gruptur.
Adenoid Kistik karsinom
Malign pleomorfik adenom
Adenokarsinom
PAROTİS CERRAHİSİNDE KOMPLİKASYONLAR
Hematom: Dren ve baskılı pansuman hematom oluşumunu engellemede
etkilidir.
İnfeksiyon: Çok nadirdir.
Sensöriyel değişiklikler: Sinir kesisine bağlı hipoestezi, anestezi olabilir.
Saliver fistüller: Sütur yerlerinden tükürük sızmasıdır. Baskılı pansuman ve
aspirasyonla düzelir.
Fasiyal paralizi: Post operatif paralizi fark edilirse steroid tedavisine başlanır.
Frey sendromu: Yemek yeme sırasında yüzde terleme ve kızarma.
Parotis cerrahisinde hemşirelik bakımı:
• Hastaya pre op ve post op bakım uygulanır.
• Hastanın ameliyatı boyun bölgesinde olduğu için, başını çok rahat kullanamaz.
Ani dönmeler yapması engellenir.
• Vital bulgularının takibi yapılır.
• Hastada gelişebilecek komplikasyonlar izlenir.
• Fasiyal paralizi gelişmiş ise ve sonrası kortizon tedavisi başlanmış ise tuzsuz
diyet alması sağlanır.
G)BURUN VE PARANAZAL SİNÜS TÜMÖRLERİ
Seyrek görülen tümörlerdir. Genellikle geç evrede teşhis edilirler.
Belirti ve Bulguları:
En sık olarak burun tıkanıklığı, yüzde ağrı ve epistaksis görülür. İleri vakalarda
çift görme ve görme kaybı, yüzde şekil bozukluğu, boyunda kitle gibi bulgulara
da rastlanabilir. İyi bir anamnez, fizik muayene, radyolojik muayene ve biyopsi
ile tanı konur.
22
Benign Tümörler
Papillom, inverted papillom, menengioma, anjiofibrom, osteom, fibröz displazi,
ossifiye fibrom, ameloblastomlar görülür.
Malign Tümörler
Skuamöz hücreli karsinom, lenfoma, tükrük bezi maligniteleri, malign
melanomlar görülür.
Cerrahi İşlemler
• Eksternal Etmoidektomi
• Lateral Rinotomi
• Degloving Yaklaşım
• Medial Maksillektomi
• Total Maksillektomi
Sık Görülen Tümörler
İnverted Papillom; Schneiderian papilloma adı da verilir. Burun boşluğundan
kaynaklanır. En sık şikâyet burun tıkanıklığıdır. Ayrıca burun kanaması, burundan
akıntı gelmesi ve ağrıda görülebir. Yaşlı erkeklerde daha sık görülür. Yüzde 5-10
ihtimalle kansere dönüşebilir. Tedavisi median maksillektomidir. Tedavisinde
radyoterapinin yeri yoktur. Sık tekrarlama durumu söz konusudur.
Skuamöz Hücreli Karsinom; Burun ve paranasal sinüs tümörlerinin %70’ini
oluştur. En sık maksiler sinüste görülür. Şikâyetleri arasında uzun süreli sinüzit
vardır. Cerrahide tümör tamamen çıkarılmalıdır.
Lenfoma; Maksiler ve etmoid sinüs sık tutulum yerleridir. Tedavide ilk seçenek
radyoterapidir.
BAŞ BOYUN KANSERLİ HASTALARDA TEDAVİ PRENSİPLERİ
Hastanın Hazırlanması:
- Hastalığın ölümcül, cerrahinin morbidite ve mortalitesinin yüksek olması
nedeniyle cerrahi öncesi hasta ve yakınlarına gerekli açıklamalar yapılmalı,
psikolojik yardımda bulunulmalıdır.
- Hastalar: Kanserin ciddiyeti, alternatif tedaviler ve bunların sonuçları, cerrahi
plan, operasyon riskleri ile cerrahi ve anestezinin genel riskleri hakkında
bilgilendirilmelidir.
- Hastalardan yapılacak tedavi ile ilgili onam formu alınmalıdır.
23
Hastanın Ameliyat Öncesi Değerlendirilmesi
Genel Muayene:
- Geçmiş medikal değerlendirilmesi dikkatlice yapılmalıdır.. Sistemik hastalığına
bağlı alması gereken ilaçlar tespit edilmelidir. Aspirin gibi kanamayı arttırıcı
etkisi olan ilaçlar ameliyatından beş gün önce kesilmelidir.
- Hastanın kardiyovasküler, pulmoner, renal, gastrointestinal, endokrin,
hematolojik, nörolojik, immün, iskelet ve psikolojik sistemleri gözden
geçirilmelidir.
- Rutin kan tetkikleri yapılmalıdır.
- Ön-arka akciğer grafisi ve elektrokardiyografisi tüm hastalardan istenmelidir.
- Gerekli konsültasyonlar yapılmalıdır.
- Cildin hazırlanması: Bazı hastalarda cerrahi öncesi ameliyat bölgesinin traşı
gereklidir. Traş cerrahi girişimden hemen önce yapılmalıdır.
Allerjik Sistem Değerlendirilmesi:
Cerrahi tüm anaflaktik olaylara karşı tedbir alınmalıdır. Hastalarda ürtiker,
hipotansiyon, taşikardi, bronkospazm, hava yolunu tıkayan ödem gelişebilir.
Allerji olasılığı nedeniyle sistemik steroidler, antihistaminikler, bronkodilatatörler
hazır bulundurulmalıdır.
Kardiyovasküler Sistem Değerlendirilmesi:
Baş-boyun kanserli hastalarda sigara ve alkol tüketimi fazla olması koroner
arter hastalığı, kardiyomyopati ve periferik arter hastalığı riskini artırır. Genelde
hastalar antihipertansif, antianjinal, antiaritmik ilaçlarını ameliyata kadar
kullanmalıdır.
Solunum Sistemi Değerlendirilmesi:
Bu hastalar göğüs hastalıkları uzmanları tarafından değerlendirilmeli, sigarayı
operasyondan 1 hafta önce bırakmaları sağlanmalı, bronkospazma neden olan
irritanlardan kaçınmalı ve gerekli ilaç tedavisi yapılmalıdır.
Hastanın Ameliyat sonrası Derin Ven Trombozu Proflaksisi:
Tüm baş-boyun kanserli hastalar yüksek riskli hastalar olup ameliyat öncesi ve
sonrası dönemde heparin, hasta mobilize olana kadar verilmelidir.
Hastanın Antibiyotik Kullanımı:
Profilaktik-ameliyat öncesi antibiyotik tedavisi tüm baş boyun kanser
24
cerrahisinde gerekli değildir. Özellikle parotidektomi, modifiye radikal boyun
diseksiyonu gibi kısa ve temiz ameliyatlarda profilaksiye ihtiyaç yoktur.
Profilaksinin şart olduğu ameliyatlar ağız, farenks, larenks ve üst özefagus
operasyonlarıdır.
Nazogastrik Sonda Yerleştirilmesi:
Septal deviasyon olmayan taraftan sonda yerleştirilmelidir. Yerleştirme sırasında
direkt travmaya bağlı ya da daha sonra sondanın basısı sonucu gelişen mukozal
ülserasyon nedeniyle burun kanaması ortaya çıkabilir.
Sonda burun tabanına paralel ilerletilmelidir. Burun boşluğunun en geniş yeri
burun tabanıdır. Burun tavanına doğru gidildikçe sonda konkaları travmatize
eder, bilinci açık hasta çok ağrı duyar, kanama olabilir.
Sonda yerleştirilirken dil basacağı kullanarak orofarenksteki pozisyonu kontrol
edilmelidir. Sonda orta hattan uzak, farenksin lateralinden aşağı inmelidir.
Bu yolla krikoid kıkırdağın posteriorunda sonda basısına bağlı ortaya çıkan
ülserasyonlar önlenebilir.
Yapılan muayenede orta hatta olduğu saptanan sonda havayoluna girmiş
olabilir (sonda yerleştirilirken öksürük, siyanoz ortaya çıkarsa hemen işleme son
verilmelidir).
Farengeal refleksleri yetersiz veya bilinci kapalı/bulanık hastalarda bu ihtimal
daha yüksektir. Tüm hastalarda sondanın midede olduğu hava verilerek kontrol
edilmeli, bu kontrol yapılmadan sondadan hiçbir madde verilmemelidir.
Baş-Boyun Kanserli Hastaların Cerrahi Tedavisinde Amaç:
-Cerrahi çoğu zaman küratif yani tam tedavi amaçlı yapılır.
-İkinci amaç kurtarma-yineleyen kanser tedavisi amaçlı yapılır
-En az sıklıkla yapılan cerrahi girişim alanı ise palyatif-kontrol altına alınamayan
hastalarda kanamanın kontrolü, ağrının giderilmesi, yutmanın veya solunumun
düzeltilmesi amacıyla yapılır
25
Kemoterapi gören baş-boyun kanserli hastalarda hemşirelik
bakımı
Baş boyun kanserli hastalarda cerrahi öncesi veya sonrasında kemoterapi
uygulanabilir. Bu olgularda bulantı, kusma, kilo kaybı, yüksek ateş, yorgunluk
hissi, saç dökülmesi, diyare veya kabızlık, ağız içinde ağrılı yaralar, ciltte lekeler,
kabarıklıklar veya kaşıntı görülebilir.
Hemşirelik bakımı:
• Hasta hastalığı ve tedavi sırasında olabilecek yan etkiler hakkında bilgilendirilir.
• Hastanın gıda alımına dikkat edilir.
• Ağız bakımı ve çürük diş açısından hasta bilgilendirilir ve takip edilir.
• Ağrısı için doktora danışarak ilaç temin edilir.
• Günlük ağır efordan kaçınılması gerektiği konusunda hasta ve hasta yakınları
bilgilendirilir.
• Hastanın doktor kontrolünde günlük alması gereken ilaçlarını alıp almadığı
takip edilir.
8-KULAK BURUN BOĞAZ ACİL HASTALIKLARI
1-Yabancı cisim aspirasyonu
Çocuklarda daha sık görülür, bozuk para, oyuncak parçaları, balon, besinler
aspire edilir. En sık bronşial olanlar görülür (Larengeal olanlar genellikle
hastaneye yetişemez). Yabancı cisimler sonucu gelişen enfeksiyonlar da
obstrüksiyona neden olabilir.
Belirti ve bulguları: Solunum sıkıntısı
Hemşirelik bakımı:
• Hasta operasyona alınacak ise oral alımı kesilir.
• Damar yolu açılır
• Solunum sıkıntısı, ateş takibi yapılır.
• Hasta mobilizasyonu kısıtlanır.
2-Enfeksiyonlar
Epiglottit: Genellikle çocuklarda görülür. Etkeni Hemophilus influenza Tip-B.
Belirti ve Bulguları: Şiddetli boğaz ağrısı, dispne, yüksek ateş vardır. “Hot
potato voice” (ağızlarında sıcak patates varmış gibi konuşurlar).
26
Yumuşak doku dozunda yan grafilerde büyümüş epiglot görülür. İndirekt
laringoskopi tam obstrüksiyona neden olabilir. Antibioterapi ve mutlaka 72 saat
süreyle entübasyon uygulanır (nadiren trakeotomi gerekir).
Hemşirelik bakımı:
• Solunum sıkıntısının sıklığı belirlenir.
• Soğuk buhar uygulanır.
• Ateş takibi yapılır.
• Hastaya şikâyetlerini ifade etmesinde yardımcı olunur.
Akut laringo-trakeo-bronşit (Krup)
Viraldir. İnfluenza, parainfluenza, RSV virüsleri etkendir. 2 yaş ve altındaki
çocuklarda görülür.
Belirti ve Bulguları: Ateş yok veya hafiftir. Ses kısıklığı ve dispne vardır. Direkt
grafilerde “kalem ucu manzarası” görülür. Tedavide O2 + buhar + steroid
uygulanır. Nadiren entübasyon gerekir. Daha nadiren trakeotomi ihtiyacı olur.
Hemşirelik bakımı:
• Oksijen ve buhar uygulanması yapılır.
• Solunum sıkıntısı açısından hastanın takibi yapılır.
• Ateş takibi yapılır.
Retrofaringeal Abse
Retrofaringeal lenfadenitin abseleşmeşi, farenks arka duvarına batan yabancı
cisimler sonucu veya peritonsiller apsenin retrofaringeal bölgeye yayılması
sonucu gelişir.
Belirti ve bulguları: Ateş, halsizlik, titreme, yutma güçlüğü, ses kısıklığı,
ağızdan salya akması, iştahsızlık olabilir. Orofarenks muayenesinde ödemli,
üzerinde kriptler ve nekrotik debris bulunan, hiperemik büyük tonsiller
retrofaringeal apse lehinedir. Tedavide öncelikle drenaj denenmelidir. Drenaj
sonrası antibioterapi ve sıvı tedavisine başlanmalıdır.
Hemşirelik bakımı:
Ateş, ağrı ve tansiyon takibi yapılmalıdır.
27
Ludwig anjini
Ağız tabanındaki şişlik dili geriye iterek havayolu obstrüksiyonuna neden olabilir.
Derin boyun enfeksiyonları
Çoğunluğu diş kaynaklıdır. Bazen servikal lenfadenit sonrası da gelişebilir.
Genelde anaerob + aerobların yaptığı miks enfeksiyonlardır.
Enfeksiyöz mononükleozis
Etkeni EBV’ dir. Çok büyümüş tonsiller obstrüksiyona neden olabilir.
3-Tetanos
Laringospazm gelişebilir, profilaktik trakeotomi açılır.
Hemşirelik bakımı:
Ateş, ağrı ve tansiyon takibi yapılır.
4-Anafilâksi
İlaçlar, böcek sokmaları, herediter anjioödem kaynaklı olabilir. Tedavide
hidrasyon ve IV steroid kullanılmalıdır.
5-Tümörler
Larenks, Dil kökü, Üst özofagus, Trakea, Tiroid, büyük boyun metastazları.
6-Bilateral vokal kord paralizisi
Tiroid cerrahisi, toraks cerrahisi, beyin-vertebra cerrahisi.
7-Travma
Orotrakeal entübasyon, larenks travmaları, maksillo-fasiyal travmalar, boyun
kesileri.
8-Konjenital patolojiler
Laringomalazi, bilateral koanal atrezi, subglottik stenoz, subglottik hemanjiom,
glottik web/atrezi.
Belirti ve Bulguları:
Obstrüksiyon ekstra-torasik seviyede (toraks girişine kadar olan bölgede)
İnspitatuar stridor, suprasternal, supraklavikuler, interkostal, epigastrik
çekilmeler, ortopne, glottik patolojilerde ses kısıklığı, siyanoz (geç kalındığını
gösterir) görülür.
28
İntra-torasik seviyede (toraks girişinden karinaya kadar)
Ekspiratuar stridor, suprasternal, supraklavikuler, interkostal, epigastrik
çekilmeler, ortopne. Ses normal ama güçsüzdür.
Karinanın distalindeki obstrüksiyonlar
Ekspiratuar stridor, ciddi solunum sıkıntısı olmayabilir. Kuru öksürük, wheezing,
atelektazi, amfizem gibi bronşial obstrüksiyon bulguları vardır..
Hemşirelik bakımı:
Pozisyon verilir, damar yolu açılır, oksijen verilir, ödem varsa i.v. steroid başlanır.
Sedatifler kontrendikedir (solunum merkezi deprese edilmemelidir.).
Cerrahi Tedavi
Trakeotomi, direkt laringoskopi / bronkoskopi; Perkütan ventilasyon
uygulanabilir.
Orotrakeal entübasyon gerekebilir.
Tam havayolu obstrüksiyonu varsa Heimlich manevrası yapılabilir.
Tedavi
a)Kısmi tıkanıklık varsa:
Nedeni öğrenmeye çalışılmalıdır.
Tam tıkanıklığa neden olunmamalı soluyabilen hastaya Heimlich manevrası
yapılmamalı, çocuk baş aşağı çevrilmemeli).
Yabancı cisme bağlı öksürük: Oksijen verilir, uygun yöntemle havayolu açılabilir,
trakeotomi gerekebilir.
b)Tam obstrüksiyon varsa:
Yabancı cisim şüphesi varsa Heimlich manevrası uygulanabilir.
Yabancı cisim dışındaki nedenlerde veya Heimlich manevrası başarısız ise
perkütan ventilasyon, koniotomi veya acil trakeotomi yapılabilir.
c)Solunum aresti (obstrüksiyon yok) :
Ağız ağza solunum yapılabilir, airway uygulanabilir, çene pozisyonlandırma
manevrası yapılabilir.
Orotrakeal entübasyon uygulanabilir (entübasyon sırasında mutlaka baş altında
bir yastık olmalı, boyun fleksiyonda olmalı ve baş ekstansiyona getirilmeli).
29
9-Trakeotomi
Hava yolunun açık tutulmasının zorunlu olduğu durumlarda, baş - boyun
yaralanmalarında ve ameliyatlarında, uzun süreli mekanik ventilasyon
uygulanan hastalarda, acil durumlarda, baş ve boyun kanserlerinde kullanılan
cerrahi bir yöntemdir. Bu işlem geçici amaçla yapıldığında ‘trakeotomi’,
sürekli (hayat boyu) ve kalıcı amaçla yapılıp açılan delik boyun derisi ile
ağızlaştırıldığında ‘trakeostomi’ olarak isimlendirilir.
Trakeostomili hastalarda hemşirelik bakımı
• Trakeotomi açıldıktan sonra ilk 24 saatte daha sık olmak üzere düzenli
aspirasyonlar yapılmalıdır.
• Trakeal irritasyondan dolayı özellikle ilk 24 saatte trakeada bronşial sekrasyon
artar. Aspirasyon yumuşak kateterle eğitimli kişiler tarafından yapılmalıdır.
• Oda havası nemli tutulur. Günde birkaç kez inhalasyonla ve kanül ağzına nemli
bir bez konularak krut oluşumu önlenir.
• Çocuklarda kanül çevresi dar olduğu için tıkanma riski daha fazladır ve dikkatli
bir şekilde aspirasyonu şarttır.
• Aspirasyona başlamadan önce eller mutlaka yıkanmalı ve hastaya yapılacak
işlem anlatılmalıdır.
• Hastaya semi- fowler pozisyonu verilmeli, hastanın şuuru kapalı ise yan
çevrilmelidir.
• Gerekli araç ve gereç hastanın yatağının yanına hazırlanmalıdır.
• Eldivenler giyilip, steril sonda açılıp proksimal ucu aspiratör hortumunun
ucuna bağlanmalıdır. Aspiratör çalıştırılmalı ve böbrek küvetin içine serum
fizyolojik konulmalıdır. Aspiratörün ucu serum fizyolojik ile ıslatılmalıdır.
• Sondanın distal ucu tutularak trakeostomi deliğinde hafifçe döndürülerek 1020cm içeri doğru itilmelidir.
• Kendi etrafında döndürülerek ve geriye doğru çekilerek aspirasyon yapılmalı
çıkarılan kateter tekrar içeri sokulmamalıdır.
• Hastanın ağız ve burnundaki sekrasyonlar en son temizlenmelidir.
• Her aspirasyon işleminden sonra sondanın içinden SF geçirilmeli biriken
sekrasyonlar temizlenmelidir.
• Bir aspirasyon işlemi en fazla 15 sn, kalp hastalarında bu işle 10 sn sürmelidir.
• Hasta siyanoz ihtimaline karşı dikkatle izlenmelidir.
• Bilinç açık ise hasta öksürtülmeye çalışılmalıdır.
• İç kanül günde 3-4 kez çıkartılıp fırçalanıp temizlenmelidir.
• Özellikle radikal boyun diseksiyonun dan sonra, boyun kasları kesildiği için
30
hastanın başını kontrol etmek zordur. Hastaya uygun pozisyon verilirken başı
iki el ile desteklenmelidir. Hastaya eliyle başını desteklemesi gösterilmeli ve
uygun egzersizlerle kayıp kasların fonksiyonları diğer kaslara yüklenmelidir.
• Hasta trakeostomi nedeni ile boğulma, ölüm, konuşmama yani iletişim
tekniklerini öğrenmeme, şekil bozukluğu, yakınları tarafından dışlanma, işini
kaybetme gibi korkular yaşar.
• Hastaya yeterince zaman ayrılmalı, korku ve endişeleri paylaşılmalı ve merak
ettiği konularda açıklama yapılmalı, psikolojik destek sağlanmalıdır.
• Trakea başlangıçta sağlık personeli, daha sonra hasta yakınları, en son hastanın
kendi tarafından aspire edilir.
10-Epistaksis
KBB en sık görülen acil durumdur. Aslında çoğunlukla hayatı tehdit edici
bir durum değildir ancak hasta ve yakınlarını paniğe sevk eder. Genellikle
tekrarlayıcıdır.
Etiyoloji:
1. Travma
2. Burun karıştırma
3. Septal deformite, deviasyon, septum perforasyonu (burun içinden geçen
havada türbülansa yol açarak kabuklanma ve mukozal atrofiye neden olur, bu
alanlardan da sızıntı tarzında kanamalar olur)
4. Viral, bakteriyel, alerjik, irritan maddelere bağlı inflamasyon (mukozal
kapillerlerin frajilitesini arttırarak kanamaya meyil yaratır)
5. Kuru hava (burun mukozası kuruyunca kapiller frajilite ortaya çıkar)
6. Tümörler, anevrizmalar
Anamnez: Kanama nedenini saptamak bakımından önemlidir.
Travma, koagülopati, enfeksiyon araştırılmalıdır.
Sistemik Nedenler:
Kanama diatezleri (konjenital, akkiz), arterioskleroz, herediter hemorajik
telenjektazi (RenduOsler Weber Hastalığı).
Belirti ve Bulguları:
Anterior kanama: Hasta dik otururken kan burun deliklerinden geliyorsa
Anterior kanamadır. Kanamaların %80’ini oluşturur ( Septumun ön kısmından
Kisselbach pleksusundan gelir). Tedavileri kolaydır.
31
Posterior kanama: Kanamaların %20’sini oluşturur. Dik oturan hastada
kanama post-nazal yönde oluyorsa posterior kanamadır. Tedavisi güç, hayatı
tehdit edici kanamalardır.
Ayırıcı tanı:
Işık kaynağı ve spekülumla kanama odağı araştırılır, yabancı cisim olup
olmadığına bakılır, hematemezle mutlaka ayırt edilir.
Oturur pozisyonda, öne eğik, ağzı açık pozisyonda muayene edilen hastanın
elinde küçük bir küvet ve tampon bulundurulur.
Hipertansif olmayan hastalarda ilk müdahale:
10’ar dakika arayla dekonjestan burun spreyi püskürtülür.
Baş hafifçe öne eğilir, hiperekstansiyona getirilmez. Çünkü aspirasyon riski
vardır.
Hipertansif olmayan hastalarda ikinci basamak müdahale (KBB):
Pıhtıların aspire edilmesi.
Vazokonstriktör + topikal anestezik içeren pamuk tamponlar.
Kimyasal koter (AgNO3), elektro koter.
Anterior tampon (yalnızca kanayan tarafa) (gaz tampon – sıkıştırılmış sünger
(Merocel)).
Hipertansif hastalarda ilk müdahale:
Sedasyon (telkin, gerekirse Diazepam).
Analjezi (muhtemel anterior + posterior tampona hazırlık) (Dolantin
sedasyon+analjezi sağlar).
Kan basıncının düşürülmesi (Ca kanal blokerleri) (hiçbir ek müdahaleye gerek
kalmadan kanamanın durmasını sağlayabilir).
Hipertansif hastalarda ikinci basamak müdahale (KBB):
Vazokonstriktör ilaç, sprey veya maddeler kontrendikedir.
Pıhtılar aspire edilir.
Kimyasal koter (AgNO3).
Elektro koter.
Anterior tampon (yalnızca kanayan tarafa) (gaz tampon – sıkıştırılmış sünger
(Merocel)).
32
Posterior kanama:
Kanamanın posteriordan olduğu kesinleşinceye kadar posterior tampon
uygulanmamalıdır.
Bellocq tampon + bilateral anterior tampon (foley sonda + bilateral anterior
tampon). Hastaneye yatırılır + O2 desteği (fampon bütün nazofarinksi
kapladığından hastalar burun solunumu yapamaz ve kandaki O2 satürasyonu
%5 azalır. Bu nedenle posterior tampon konan bütün hastalar hastaneye
yatırılıp edilip oksijen verilir).
Fazla sedasyon yapılmamalı (Zaten hipoksik olan hastalarda gelişebilecek
solunum depresyonu nedeniyle Mİ, kardiyopulmoner arrest gelişebilir).
Endoskopik posterior koterizasyon, selektif arter ligasyonu.
Kanama diatezlerinde epistaksis:
Mümkün olduğu kadar nazik davranılmalı.
Manipülasyondan kaçınılmalı.
Hastalığın tedavisi = kanama tedavisi.
Nazofaringeal anjiofibromda epistaksis:
Hastalar adölesan-genç erişkin erkeklerdir.
Abondan, inatçı, tekrarlayan kanamalar olur.
Beklemeden tampon konur, damar yolu açılır, IV sıvı- elektrolit desteği yapılır.
Hemoglobin düzeyi + kan grubu bakılır, transfüzyon yapılabilir.
Durmayan kanamalarda embolizasyon uygulanabilir.
Burun Tamponunun Komplikasyonları:
Hipoksemi: İki taraflı anterior tampon veya posterior tampon uygulanan
bütün hastalarda oksijen satürasyonu düşer. Halsizlik, baş ağrısı görülür.
Kardiyopulmoner arrest: Kardiyovasküler hastalığı, KOAH’ı olan hastalarda
bilateral veya posterior tampon konmuşsa dikkatli olunmalıdır.
Kanama odaklarının arttırılması: Tampon konmadan da durdurulabilecek
kanamalarda acele edilerek gereksiz yere tampon konması, kanamayan tarafa
da tampon konması iatrojenik epistaksise neden olur.
Otitis media: Tampon nazofarinksteki tuba östaki ağzını tıkayarak orta kulak
ventilasyonunu bozar. Tampon konan bütün hastalara antibiyotik profilaksisi
uygulanır.
33
Rinosinüzit: Sinüs ostiumları tıkandığı için sekonder bakteriyel rinosinüzit
gelişebilir. Antibiyotik profilaksisi uygulanır.
Septal deviasyon: Tek taraflı ve çok baskılı anterior tampon uygulanması
sonucu ortaya çıkar. Tamponun bilateral uygulanması veya daha ideali
sıkıştırılmış sünger (Merocel) tampon kullanılması ile önlenebilir.
Toksik şok sendromu: Özellikle 72 saatten uzun süre burunda bırakılan
tamponlarda bu risk vardır. Antibiyotik profilaksisi ile önlenmeye çalışılır.
Tamponun posteriordan kaymasına bağlı havayolu obstrüksiyonu gelişebilir
Epistaksisde hemşirelik bakımı:
• İlk düşünülmesi gereken kanamanın durdurulması değil, hastanın vital
bulgularının stabilize edilmesidir.
• Mümkün olduğunca müdahalesiz veya az müdahale ile kanama
durdurulmalı, iatrojenik kanamaya ya da yeni kanama odaklarına neden
olunmamalıdır.
• Burun sırtına, enseye soğuk uygulanır. Hafifçe sümkürtülüp pıhtılar temizlenir.
• Burun kanatlarına 10 dakika bası yapılır.
• IV sıvı – elektrolit takviyesi yapılır.
• Analjezi ve sedasyon sağlanır. Hastanın TA ve nabzı takip edilir.
• Tampon konulduktan sonra hastada ateş, bilinç, TA ve nabzı takip edilir.
• Kanama miktarına göre acil hemoglobin, kan grubu bakılır sonuca göre taze
kan sağlanır. Hastanın genel durumunu düzeltmek için gerekli önlemler alınır.
• Posterior tamponlu hasta mutlak hastaneye yatırılır, daha kuvvetli analjezi ve
sedasyon sağlanır, ılık ve sıvı gıdalarla beslenir, solunum sıkıntısı yönünden de
izlenir.
• Hastada hipertansiyon varsa tuzsuz diyet alması sağlanır.
9-TRAVMALAR
MAKSİLLO-FASİYAL TRAVMALAR
1-Nazal Kırıklar
Tanıda fizik muayene radyolojiden daha değerlidir.
Kırık bulguları: Krepitasyon, eksternal deformite, deviasyon, epistaksis, nazal
obstrüksiyon
34
Tedavi: Topikal ve lokal anestezi sonrası kanamanın durdurulmalıdır (mümkün
olduğunca konservatif davranarak).
Redüksiyon (en geç 10. günde), redüksiyon için ideal dönem 5. gün (ödem
çözülünce).
Redüksiyon sonrası iki taraflı nazal pasaja tampon uygulanır.
2-Septal Hematom
Sıklıkla fiziksel travma veya cerrahiden sonra gelişir.
Belirti ve Bulguları:
Travmadan birkaç gün sonra gelişen iki taraflı burun tıkanıklığı.
Sero-hemorajik burun akıntısı.
Tedavi edilmezse hematom apseleşebilir, kıkırdak nekroze olabilir ve semer
burun deformitesi ortaya çıkabilir.
Tedavisi: Hematom drene edilir, dren konulur, anterior tampon uygulanır ve
antibiyotik verilir.
Hemşirelik bakımı:
Vital bulgu, ateş takibi yapılır.
3-Kulak Kepçesi Travması
Künt travma sonucu gelişir.
Belirti ve bulguları: Tedavi edilmemiş hematom perikondriumla kıkırdağı
ayırarak kıkırdak nekrozuna neden olur (güreşçi kulağı).
Tedavi: Hematom drene edilir, gerekirse dren konularak kepçenin şekline
uygun, steril, baskılı sargı yapılır, her gün sargı değiştirilerek 1 hafta pansuman
yapılır.
Hemşirelik bakımı:
Pansumanın kirlenmesi ve ağrı takibi yapılır
4-Travmatik Kulak Zarı Perforasyonu
Genellikle kendiliğinden kapanır ancak ilk birkaç gün içinde perforasyon
kenarlarının düzeltilip üzerine sigara kâğıdı konması iyileşme şansını arttırır. Yedi
günden sonra perforasyon kalıcı olabilir.
35
Hemşirelik bakımı:
Sudan korunması hastaya öğretilir (iyileşene kadar banyo yaparken kulağa
vazelinli pamuk tıkanmalıdır).
10-YABANCI CİSİMLER
1-Kulak Yabancı Cisimleri
İnorganik yabancı cisimler: Genellikle oyuncak parçaları, boncuk, katlanmış
kâğıt parçaları ve kalem silgisi görülür.
Kulakta ağrı, işitme azlığı, dolgunluk hissi, kızarıklık olabilir.
İşleme başlamadan sedasyon yapılabilir.
Bir çengelle cisim içeriden dışarıya doğru çekilir.
Penset veya forsepsle tutmaya çalışmak cismin orta kulağa kaçmasına neden
olabilir. Bu yüzden daha dikkatli olarak çengelle çekilerek çıkarılmalıdır.
Dış kulak yolunu tam tıkamıyorsa kulak lavajı denenebilir.
Organik yabancı cisimler:
Cansız cisimler: Genellikle bakliyat taneleridir
Çengelle içeriden dışarı doğru çekerek çıkarılırlar
Kulak lavajı cismin şişmesine neden olur bu yüzden lavaj yapılmamalıdır.
Canlı cisimler: Sıklıkla sinek, böcek ve larvadır.
Öncelikle dış kulak yoluna alkol veya %2 jetokain damlatılarak cisim hareketsiz
hale getirilir.
Ölü cisim çengelle ya da lavaj yapılarak dışarı çıkarılır.
2-Burun Yabancı Cisimleri
Genellikle boncuk, oyuncak parçaları ve katlanmış kâğıt parçaları şeklinde
görülür.
Belirti ve Bulgular:
Tek taraflı burun tıkanıklığı, pürülan-kanlı, kötü kokulu burun akıntısı olur.
Fenilefrin %0.5 damlatılarak konjesyon azaltılıp lidokainli spreyle lokal anestezi
yapılır.
Arkadan öne çengelle çekilerek çıkarılmalı arkaya ittirilirse nazofarinksten direkt
larenksin üstüne düşen cisim asfiksiye neden olabilir (cisim subglottise sıkışıp
havayolunu tıkayabilir veya bronkospazma neden olabilir).
36
3-Orofarenks Yabancı Cisimleri
Sıklıkla tonsillerde veya dil kökünde balık kılçığı ve küçük kemik parçaları
takılabilir.
Genellikle kendiliğinden çıkarlar.
Büyük yabancı cisimler havayolu obstrüksiyonuna neden olabilir. Küçük
pensetle veya larenks pensi ile çıkarılabilir.
4-Larenks-Trakea Yabancı Cisimleri
Komplet obstrüksiyon hayatı tehdit edicidir.
Larenks parsiyel obstrüksiyonlarında:
Belirti ve Bulguları: Afoni, ses kısıklığı, inspiratuar stridor.
Tedavi: Direkt laringoskopi ile yabancı cisim çıkarılır, perkütan ventilasyon,
koniotomi, trakeotomi gerekebilir.
Subglottis – trakea parsiyel obstrüksiyonlarında:
Belirti ve Bulgular: İnspiratuar ve ekspiratuar stridor, kuru öksürük olur.
Tedavi: Direkt laringoskopi veya bronkoskopi ile yabancı cisim çıkarılır,
trakeotomi gerekebilir.
Heimlich manevrası kontrendike (TAM OBSTRÜKSİYONA NEDEN OLUR).
5-Hipofarenks Yabancı Cisimleri
Belirti ve Bulgular:
Odinofaji (ağrılı yutma), disfaji (yutamama),havayolu obstrüksiyonu (tam /
kısmi) olabilir. Direk grafilerde bozuk para vb. cisimler saptanabilir, havayolu
sütununun kapalı olduğu görülebilir.
Tedavi:
Öncelikle hastanın havayolunun açık olup olmadığı kontrol edilmelidir.
Gerekirse airway takılmalıdır. Havayolu açık ve hasta koopere ise topikal anestezi
altında endirek veya direk laringoskopi ile çıkarılabilirler.
Komplet havayolu obstrüksiyonu varsa Heimlich manevrası veya koniotomi /
trakeotomi uygulanır.
37
Ciddi havayolu problemi yoksa ve topikal anestezi ile çıkarılamıyorsa genel
anestezi altında çıkarılır. Bu durumda mümkün olduğunca entübasyondan
kaçınılır, çünkü bu esnada cisim larenkse kaçarak tam havayolu obstrüksiyonu
gelişebilir. Acil trakeotomi için hazırlıklı olunmalıdır.
6-Özefagus Yabancı Cisimleri
En sık üst özofagusta (larenksin hemen arkasındaki özofagus girişinde) olur.
Anamnez de; yabancı cisim yutma, şiddeti artan boğaz ağrısı (kulağa yansıyan),
yutma güçlüğü, ateş, total diş protezi.
Belirti ve Bulguları: Dispne, stridor (cismin etrafında gelişen ödemin
havayoluna bası yapmasına bağlı), lökositoz, direk grafilerde radyoopak
cisim (yabancı cisim görülememesi yabancı cismi ekarte ettirmez), kontrastlı
grafilerde lümenin kapalı olması, sivri yabancı cisimler perforasyona neden
olabilir. Sivri olmayan yabancı cisimler de birkaç gün içinde özofagus çeperinde
bası nekrozuna ve perforasyona yol açabilir. Bu nedenle yabancı cisim şüphesi
olan her hastaya özofagoskopi yapılmalıdır.
Yabancı cisimlerde hemşirelik bakımı:
• Havayolu obstrüksiyonu takip edilir
• Retrofaringeal apse (sivri cisimlerin farenks duvarlarına batmasını takiben
orofarenks florası retrofaringeal bölgede aerob + anaerob mikst enfeksiyona
neden olur) gelişmiş ise ateş ve vital bulgu takibi yapılır.
• Kanama kontrolü yapılır.
• Hasta ameliyata alınacak ise ağızdan alımı kesilir.
11-FASİYAL PARALİZİ:
Etiyoloji:
Bell’s palsy (%70).
Travma (temporal kemik kırığı veya parotis travması).
Otitis media (akut/kronik) komplikasyonu.
Herpes Zoster Oticus (Ramsey-Hunt Send).
Tümörler (parotis tümörleri, akustik nörinoma, temporal kemik tümörleri).
İatrojenik.
38
Ayrıntılı KBB muayenesi Fasiyal paralizinin tam ya da kısmi oluşu, ani ve yavaş
gelişmesi teşhise yardımcı olmaz. Prognoz açısından önemli olabilir. İyileşmenin
3-6 hafta içinde başlamadığı olgularda tam iyileşme olmayabilmektedir.
Travmadan sonra ani paralizi olması sinir kesisi ya da ödem sonucu iletim
bozukluğunu gösterir. Fasiyal paralizisinin karşı tarafta tekrarlaması Bell paralizisi
lehinedir.
Temporal kemik kırığı, parotis bölgesi travmaları olabilir.
Akut veya kronik Otitis media komplikasyonu ise acil cerrahi gerekir.
Dış kulak yolunda veziküller görülebilir (Ramsey-Hunt Sendromu).
Diapozon testleri (+ işitme testleri).
İşitme kaybı varsa Ramsey-Hunt Sendromu, akustik nörinom olabilir.
Belirti ve bulguları: Alın çizgilerinde silinme, göz kapağını kapatamama, yüz
hareketlerinde sınırlılık, dudak köşesinde hareketsizlik.
Tedavi:
Bell’s palsy: Steroid.
Ramsey-Hunt Sendromu: Steroid + Asiklovir.
AOM/KOM komplikasyonu: Acil cerrahi (mastoidektomi, Fasiyal
dekompresyon, ventilasyon tüpü).
Travma: Fasiyal sinir kesisi varsa hemen onarılmalıdır.
Tümörler: Cerrahi eksizyon.
Fasiyal paralizili hastalarda hemşirelik bakımı:
• Hastalara hastalıkları ile ilgili bilgi verilerek psikolojik yönden rahatlatılır.
• Paralizinin tam olmadığı vakalarda hastalar takip edilir ve hastalığın seyri izlenir.
• Paralizinin tam olduğu olgular da göz kuruluğunu önlemek için gündüz göz
damlaları gece pomatlar kullanılır, gerekirse göz kapatılır.
• Gözde kızarıklık ve ağrı olup olmadığı titizlikle takip edilir. Analjezi ve sedasyon
sağlanır.
• Kortizon tedavisi başlanmış ise, tuzsuz diyet alması sağlanır.
• Fizik tedavi programına alınmış ise hastanın masaj ve egzersizlerine yardımcı
olunur.
39
12-ENDOSKOPİK SİNÜS CERRAHİSİ(ESC):
Endoskoplar, kulak, burun, boğaz hastalıklarında hem teşhis ve tedavi açısından
önemli kolaylıklar sağlamaktadır. Endoskopik sinüs cerrahisi, bu aletlerle yapılan,
burun içine yapılan operasyonlara verilen genel addır.
Endoscopic sinus cerrahisi, hangi durumlarda uygulanır?
• Kronik sinüzüt ve nazal poliplerde
• Burun ve sinüslere olan beyin omurilik sıvısı kaçaklarının tamirinde
• Burun ve sinüs tümörlerinin cerrahisinde
• Hipofiz tümörlerinin cerrahisinde
• Gözyaşı kanalı tıkanıklıklarında
• Burun kanamalarının durdurulmasında
• Görme sinirinin sıkışma ve yaralanmalarında
Endoskopik sinüs cerrahisi ameliyatı sonrası hemşirelik bakımı:
• Ameliyat sonrası, hastanın başı 30-45 derece yüksek tutulur.
• Kanama takibi yapılır.
• Ağrı takibi yapılıp, hekim istemine göre ağrı kesici yapılır.
• Ameliyatı takip eden 24 veya 48 saat içinde burun tıkanıklığı olabilir ve
ağızdan nefes almaları gerekebilir. Burun içine tampon koyulduysa bu tampon
doktorun belirleteceği bir süre sonunda çıkartılacaktır; bu süre 24-72 saat
arasında olabilir.
• Hekim istemine göre burun lavajı eğitimi verilir
• Hastaya evde de kanama takibi ve ilaçlarını nasıl kullanacağı anlatılır.
A - Ameliyat öncesi hastalarda hemşirelik bakımı
• Hastanın üzerinde bulunan takılar ailesine teslim edilir, makyaj ve ojesi
çıkartılır.
• Hastanın vital bulgularında anormallik varsa doktora haber verilerek gerekli
düzenlemenin yapılması sağlanır.
• Ameliyata kadar ve ameliyat sonrası dönemde duruma göre bir süre oral
almayacağı hasta ve yakınına açıklanır, sağlık ekibinin bilgisi dışında ağızdan
almaması gerekliliği açıklanır.
• Ağızdan alımı olmayan hastalarda sıvı elektrolit dengesine göre doktorun
ayarlayacağı şekilde parenteral tedavisine başlanır. Hastaya neden ağızdan
alımı olmadığı anlatılır.
• Hastanın üzerindeki giysiler çıkartılarak ameliyat önlüğü ve bone giydirilir.
40
• Hasta ameliyata gönderilmeden önce çıkabilen protezleri çıkartılır (takma
dişleri vb.) ve ailesine teslim edilir.
• Hastanın teşhisi ve genel durumu göz önüne alınarak anestezi doktorunun
premedikasyon önerisi, önerilen dozda yapılır.
• Hastanın sürekli kullandığı ilaçların anestezi doktorunun talimatına göre
alınmasını sağlamak (örn; alması gereken antihipertansif ilacın sabah erken
alınması …)
• Aralıklı veya sürekli kullanılan aspirin gibi kanamayı arttırıcı ilaçların kesilmesin
sağlanır.
• Ameliyat bölgesinin tıraşı ameliyata en yakın zamanda serviste veya duruma
göre ameliyathanede yapılır.
• Premedikasyon yapılan hastanın transport sedyesine alınmasına kadar refakat
edilir.
• Hastanın son vital bulguları dosyasındaki hemşire gözlem formuna işlenir.
Hastayla beraber ameliyata gönderilmesi gereken malzemeler hastanın
teşhisine göre (ilaç, trakeotomi kanülü…) hazırlanıp hastayı ameliyata
götürecek personele dosyayla beraber teslim edilir.
B - Ameliyat sonrası hastalarda hemşirelik bakımı
• Yatağa alınan hastanın, hastayı karşılayan hemşire tarafından drenlerinin olup
olmadığı kontrol edilir, varsa kıvrılmış ya da klempli olup olmadığına bakılır.
• Hastaya uygun pozisyon verildikten sonra vital bulgularına bakılır. Hastanın
durumuna göre doktor ordırında yazılan mayi varsa mayisi takılır, ordırda
yazılan ağrı kesicisi yapılır.
• Hastanın bulantı kusma durumuna göre başı yan çevrilerek aspire etmemesi
için pozisyon verilir, hasta yakınları hastanın durumuyla ilgili bilgilendirilir.
• Hastanın idrar sondası olup olmadığına bakılır, sondası yoksa idrar yapıp
yapmadığı sorgulanır, erken saatte mobilize olamayacağı için hastanın idrarını
sürgüye yapması sağlanır.
• Ameliyat bölgesindeki pansuman yerinin kontrolü yapılır, ıslaklık veya sızıntı
varsa doktora haber verilir.
• Anesteziye bağlı olarak hastanın vital bulgularında ve solunumunda
anormallik varsa doktora haber verilir bulgular normale dönünceye kadar
takibe devam edilir.
• Aldığı ve çıkardığı sıvının takibi yapılır.
• Hastanın da genel durumu dikkate alınarak en erken dönemde mobilizasyonu
sağlanır ( 6-8 saat sonra ). Mobilizasyon da hasta yalnız bırakılmaz, ani ve hızlı
41
hareketlerden kaçınması için hasta mobilizasyon öncesi uyarılır.
• Hastanın ağızdan alımı yapılan ameliyata göre değişir. Doktoru tarafından
oral alıma izin verilen hasta ilk sulu gıdalarla tercihen su, çay olabilir sonrada
çorbayla devam edilir.
• Hastanın hareketlerde kısıtlıda olsa kendi kendine hareket etmesi tekrar eski
haline dönmesi için psikolojik olarak rahatlatma sağlayacağı için bu yönde
teşvik edilir.
• Uzun süre oral alımı olmayan hastaların, hastanın ihtiyacına göre ağız bakımı
ağız bakım solüsyonlarıyla veya diş fırçalamasını sağlayarak yapılır.
42
KAYNAKLAR
1-Erdemir F (Çeviren). Hemşirelik Tanıları El Kitabı.7. baskı. Nobel Tıb
Kitapevleri.1999.İstanbul
2-Önerici M. Kulak Burun Boğaz Hastalıkları Tanı ve Tedavide İlk Adım. Matsa
Matbaacılık.2002
3-Otitis Media. National institute on Deafs and other Communi Cation
Diserders. National institutes ot Health,2002 www.nicd.nih.ga4-Çakır Nihat,
Otolaringoloji: Baş ve boyun cerrahisi, İstanbul, Türkçe, 19965-Dr. Atilla
MESCİOĞLU: Stapes cerrahisi; problem ve revizyon, Ocak 1998
6-Covan DL, HibbertJ. Tosilsand adenoids. Kerr AG Adams AD, Cinnamond MJ,
eds. Scott-Brown’s Otolaryngology, 6th ed. London: Reed Edu cational and
Professional Publishig Ltd,1997,18;1-16
7-Elgit A.(2009).KBB Kliniği Tonsillit ve hemşirelik bakımı. Erişim www.anh.gov.tr
8-Akgul H (çeviri Editörü). Çağdaş Cerrahi Tanı ve Tedavi. 2. Cilt. Hekimler Birliği
Vakıfı Türkiye Klinikleri Yayınevi.1985s:925-938
9-Birol L. Hemşirelik Süreci. Hemşirelik bakımında sistematik yaklaşım. İzmir
1977,3. baskı. Etki Matbaacılık, yayıncılık LTD şti.
10-Önerici M. Kulak Burun Hastalıkları Tanı ve Tedavide İlk Adım.Matsa
Matbaacılık 2002.
11-Pekus M (Çeviri). The Merck Manual. Teşhis/Tedavi El Kitabı. Merk Yayıncılık,
İstanbul 1986. Cilt II, s:1443-1460
BU HEMŞİRELİK REHBERİNİN EĞİTİM PLANLAMA
KOORDİNASYON KURULUNDAN ONAYI ALINMIŞTIR.
TEPECİK EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ HEMŞİRELİK HİZMET İÇİ
EĞİTİM DÖKÜMANIDIR. PARA İLE SATILAMAZ, ÇOĞALTILAMAZ
43
44