Sa¤ Kalp Kateterizasyonu ve Pulmoner Bas›nçlar›n Ölçümü

2.11.2
Sa¤ Kalp Kateterizasyonu
ve Pulmoner Bas›nçlar›n
Ölçümü
Bilgin T‹MURALP
G‹R‹ﬁ
Temel bilgi olarak, kardiyovasküler olaylar fizik kurallar›na
s›k› s›k›ya ba¤l›d›r. Hemodinami ile ak›ﬂkanlar mekani¤inin
fizik kanunlar› birbirine çok benzer. Gerek sa¤l›k ve gerekse de hastal›kta, bu kurallara sa¤ kalp (sa¤ ventikül-atriyum) de basit bir pompa gibi kat›l›r. Bununla birlikte sabit,
basit ve de¤iﬂmez çapl› olmayan arter-ven sistemimiz ile
bunu kontrol eden birçok nöro-hormonal mekanizma
hem olaylar› anlamam›z›, hem de bunlar› de¤iﬂtirmemizi
ve düzeltmemizi zorlaﬂt›r›r. Saniye ve dakikalar içinde büyük de¤iﬂiklikler gösterebilen arter-ven sistemimiz, sa¤
kalp kateterizasyonu ve hemodinami¤inin anlaﬂ›lmas›n› ve
ölçülmesini güçleﬂtirir, basit boru-ak›ﬂkanlar mekani¤i kavramlar›n›n d›ﬂ›nda çok büyük bilgi gerektirir.
Hemodinamik veriler kardiyovasküler olaylarda çok say›da gözlemin temel nedenlerinin aç›klanmas›na yard›mc›
olur. Hemodinamik de¤iﬂikliklerin daha iyi anlaﬂ›lmas› ile
son y›llarda t›bbi ve cerrahi yöntemlerle kalbe giriﬂim yap›lmas› mümkün olmuﬂtur. Bu hemodinamik bilgiler kalp kateteri laboratuvar›nda oldu¤u kadar, laboratuvar d›ﬂ›nda ve
hasta yata¤›nda da elde edilmeye baﬂlanm›ﬂt›r. Ekokardiyografinin 600 kiloluk ayg›tlardan 6 kiloluk ve çok daha
yüksek verimli ayg›tlar haline getirilmesi, tümü ile dijital iﬂlem yaparak hekime steteskop kadar yard›mc›s› olmas›, kateter laboratuvar› gereksinimini hemen hemen yar›ya indirmiﬂtir. ﬁimdi rutin kateter endikasyonlar› hem daha do¤ru
konulmaya baﬂlanm›ﬂ, hem de endikasyonlar, ihtiyaç kalmad›¤› için, azalm›ﬂt›r. Buna karﬂ›l›k halen birçok veri “alt›nstandart” kabul edilen kateterizasyon ya da anjiyografik
yöntemlerle elde edilmeye devam etmektedir (1-3).
Hemodinamik veriler hastan›n semptomlar›n›, fizik
bulgular›n› daha kesin bir ﬂekilde aç›klayabilmemize f›rsat
verdi¤i gibi, hem hastaya uygulanacak yöntemleri, hem
de konulan tan› dolay›s› ile ileri yaﬂam beklentilerimizi
aç›klayabilmektedir. Gerek çok kesitli bilgisayarl› tomografinin kardiyolojide giderek yerinin belirlenmesi, gerekse
de kardiyak manyetik görüntüleme yöntemlerinin nerede
ise rutinleﬂmesi, hemodinamik verilerin kateter d›ﬂ›nda
daha kans›z-noninvaziv elde edilmesini az çok sa¤layabilmektedir. Yukarda say›lan bu yeni yöntemlerin birço¤u
birbirini tamamlay›c› oldu¤u kadar birbirinin yerine de kullan›labilmektedir. Hemodinamik veri ihtiyac› her hasta için
farkl› nedenlerle istendi¤inden, bunlar›n elde edilme yön-
temleri de do¤al olarak farkl› olacakt›r. En riskli kateterizasyon ve bas›nç ölçme yöntemleri tabii ki çok zorda bulunan hastalara, çok gerekti¤i için ve bazen de hayat kurtarman›n temel ﬂart› olarak uygulanacakt›r. Di¤er yandan,
hastan›n yak›n ve tekrarlanan basit izlenimleri için genelde non-invaziv testlerle elde edilen, özgüllük ve duyarl›l›¤›
makul ölçülerde olan uygulamalar yeterli olmaktad›r. Bu
olgular için de¤iﬂik ekokardiyografik yöntemler uygulanmakta, fakat bütünü ile kateterizasyon verilerinin yerini almas› beklenmemektedir (4-6).
Daha sonra da temas edilece¤i gibi, invaziv hemodinamik kateterizasyon verilerinin %100 geçerlili¤i de iddia edilmemektedir. Bu veriler elde edilirken yap›lan giriﬂim bir insana, daha do¤rusu arter-ven sisteminin devaml› nörohormonal aktivite ile yüz yüze kald›¤› bir hemodinamik sisteme
yap›lmaktad›r. ‹nsan›n göz aç›p kapay›ncaya kadar senkopa
girmesi, toplam hemodinamide bu süratle global ve y›ld›r›m
h›z› ile de¤iﬂimlerin olabildi¤ini bize hat›rlat›r.
Sa¤ kalp kateterizasyonu ve pulmoner bas›nçlar›n ölçülmesi karar› daima yarar-olas› zarar hesab›na dayand›r›l›r. Non-ninvaziv yöntemlerle yeteri kadar aç›klanamayan
ﬂüpheli sa¤ ventrikül ve akci¤er hemodinami¤indeki lezyonlar›n varl›¤› ve ciddiyeti tan›sal sa¤ ventrikül kateterizasyon karar›nda en önemli temeldir. Sa¤ ventrikül kateterizasyonunun güvenli olmas›, major komplikasyonlar›n
deneyimli ellerde ve s›k uygulama yapan laboratuvarlarda
yap›lmas› halinde, kritik hastalar hariç, nerede ise “0” riskle sonuçlanmas›n› sa¤lamaktad›r. Özellikle intrakardiyak
ölçüm yap›lmas› gereken sa¤ ventrikül hastal›klar›nda verilerin tekrarlanabilirli¤i çok yüksek ve güvenilirdir. ‹nvazif
iﬂlemlerde hasta uyumu önem kazan›rken, noninvaziv iﬂlemler tekrarlanabilirlikleri ve ucuzluklar› ile ön plana ç›kmaktad›r (7). Kalp kateterizasyonunun geleneksel uygulama s›n›rlar› sa¤ kalp kateterizasyonunda da ciddi ﬂekilde
geniﬂlemiﬂtir. Giderek çok a¤›r, kritik durumda olan ve hemodinami¤i karars›z hastalar sa¤ kalp kateterizasyonuna
al›nmakta ve pulmoner bas›nçlar›n›n ölçülmesine ihtiyaç
duyulmaktad›r (8).
KAPSAM
Yukar›da da belirtildi¤i gibi invaziv ve noninvaziv yöntemlerle elde edilen veriler birbirleri ile birleﬂtirilerek sa¤ kalp
hemodinami¤i ve pulmoner bas›nçlar hakk›nda bilgi elde
508
•
Solunum Sistemi ve Hastal›klar›
Tablo 1.
1. Oksijen saturasyonları (SVK, İVK, SğV, PA, SğA)
2. Sağ atriyum basıncı
3. Sağ ventrikül basıncı
4. Pulmoner arter basıncı: Sistolik, diyastolik, ortalama
5. Pulmoner arter uç basıncı, sol atriyum basıncı ya da sol ventrikül diyastol sonu basıncı
6. Kalp debisi-indeksi
7. Pulmoner vasküler rezistans
8. Sistemik kan basıncı
9. Kalp hızı
10. Akut vazodilatörlere cevaplar
McLaughlin VV, Archer SL, Badesch DB, et al. ACCF/AHA 2009 expert consensus document on pulmonary hypertension a report
of the American College of Cardiology Foundation Task Force on Expert Consensus Documents and the American Heart Association developed in collaboration with the American College of Chest Physicians; American Thoracic Society, Inc. and the Pulmonary
Hypertension Association. J Am Coll Cardiol 2009 28; 53: 1573-619 sayfa numaralı kaynaktan uyarlanmıştır.
(SVK: Süperiyor vena kava, İVK: İnferiyor vena kava, SğV: sağ ventrikül, PA: Pulmoner arter, SğA: Sağ atriyum)
edilebilir. Bu nedenle kateter laboratuvarlar›na ekokardiyografi ayg›tlar›n›n girmesi ve buradan elde edilen verilerin an›nda kateter giriﬂimine yeni yön ve endikasyon sa¤lamas› mümkün olabilmektedir. Ayr›ca çok kesitli bilgisayarl› tomografi ve manyetik rezonans görüntüleme yöntemleri de kateter laboratuvar›na yerleﬂtirilerek ayn› anda
tamamlay›c› bilgileri elde etmek kolaylaﬂm›ﬂt›r.
Sa¤ kalp kateterizasyonu ve pulmoner bas›nç ölçümü
yöntemi ile elde edilen bilgilerin, kalbin hemodinamik bütünlü¤ü dolay›s› ile di¤er kalp odac›klar›n› hatta koronerleri de¤erlendirmede tan› için tek baﬂ›na kullan›lmas› büyük sak›nca do¤urabilir. Mitral kapak hastal›¤› gibi bir klinik tabloda, bu kapa¤›n ayr›ca invaziv ya da noninvaziv
yöntemlerle ciddi ﬂekilde incelenmesi gerekir. Ancak böyle bir planlama ile nas›l bir sa¤ kalp kateterizasyonu yap›laca¤› ve elde edilen pulmoner bas›nçlar›n ne anlama geldi¤i sa¤l›kl› bir ﬂekilde anlaﬂ›l›r. Bazen koroner kalp hastal›¤›n›n varl›¤›nda, sa¤ kalp kateterizasyonu ile elde edilen
patolojik de¤erlerin aç›klanabilmesi için koroner anjiyografinin de yap›lmas› zorunlu olmaktad›r. Özellikle 35 yaﬂ›n› aﬂm›ﬂ, ateroskleroz aç›s›ndan yüksek risk taﬂ›yan bireylerin sa¤ kalp kateterizasyonu ve pulmoner bas›nçlar›n›n
ölçülmesi ile elde edilen de¤erlerin sa¤l›kl› bir ﬂekilde aç›klanabilmesi sol ventrikül hemodinami¤inin de kateterizasyonla de¤erlendirilmesini gerektirir (9).
Yukarda özetlenen klinik tablolar giderek farkl› endikasyonlar do¤urmaktad›r. Bunun aksine, sa¤ kalp miksomalar› için art›k sa¤ kalp kateterizasyonu gere¤i kalmam›ﬂt›r. Birçok sa¤ taraf anomalisinin tan›mlanmas›, özellikle pulmoner hipertansiyona neden olan çeﬂitli kapak hastal›klar›n›n hemodinamik sonuçlar›n›n nicel de¤erlendirilmesi ve farmakolojik tedavi ile elde edilen akut hemodinamik cevaplar için sa¤ kalp kateterizasyonu ve pulmoner
bas›nçlar›n kateter laboratuvar›nda ölçülmesine art›k ihtiyaç yoktur (1).
Buna karﬂ›l›k hala ﬂant büyüklü¤ü, pulmoner vasküler
rezistans›n hesaplanmas› gibi önemli hemodinamik veriler
için baz› konjenital kalp hastal›klar›nda sa¤ kalp kateterizasyonu ve pulmoner bas›nçlar›n invaziv yolla ölçülmesine
gerek olabilir (10, 11). Hastan›n reddetmesi d›ﬂ›nda sa¤
kalp kateterizasyonu ve bu laboratuvarda pulmoner bas›nçlar›n invaziv yolla ölçülmesi için ciddi bir kontrendikasyon yoktur.
Sa¤ kalp kateterizasyonu ile sa¤ kalbe gelen-giden
kan ve ba¤l› odac›klar hakk›nda ayr›nt›l› bir ölçüm analizi
yap›labilir. Bu yöntemle sa¤ ventrikül, pulmoner arter ve
pulmoner arter kapiller uç bas›nçlar›, termodilusyon yöntemi ile kalp debisine bak›lmas›, kardiyak ﬂartlar›n aranmas›, geçici ve kal›c› kalp pili, aritmilerin de¤erlendirilmesi ve hatta pulmoner anjiyografi yap›labilir. Sa¤ kalp kateterizasyonu ile invaziv olarak yukar›daki bilgilere ulaﬂ›labilir (Tablo 1).
Yukar›da özetlenen bilgiler s›kl›kla pulmoner hipertansiyondan ﬂüphe edilen hastalarda dikkat edilmesi gereken
noktalar› aç›klamaktad›r. Bununla birlikte, pulmoner arterlerde temelde hiçbir patoloji olmad›¤› halde, birçok nedenle pulmoner arterde k›sa ya da uzun süreli bas›nç yükselmeleri olabilir. Egzersiz, anemi, gebelik, sepsis, porto-pulmoner sendromlar ya da tirotoksikoz gibi transpulmoner ak›mda artmaya neden olan durumlar bu tip pulmoner hipertansiyon nedenlerinin baﬂ›nda gelmektedir (12, 13). Pulmoner vasküler yata¤›n anatomik olarak normal bulunmas› halinde, bu gibi durumlarda kalp debisi normale döndü¤ünde
pulmoner hipertansiyon da normale dönecektir.
Non-invaziv incelemelerle yeterli bilgiye ya da kesin bilgilere ulaﬂamad›¤›m›z zaman sa¤ kalp kateterizasyonu ve
pulmoner bas›nç ölçümlerini uygulamak daha do¤rudur.
Özellikle ekokardiyografik veriler ile “olas›” bir sa¤ kalp
ve pulmoner bas›nç-ak›mda patoloji düﬂüncesine varmadan böyle bir invaziv giriﬂimde bulunmamak gerekir.
Solunum Hastal›klar›nda Tan› ve Hasta De¤erlendirimi
•
509
Tablo 2. Sağ Kalp Kateterizasyonu ve Pulmoner Basınçların Ölçümü; Endikasyon ve Kontraendikasyon (16).
Endikasyonlar
Tanısal
• Şok tanısında
• Yüksek ya da düşük basınçlı pulmoner ödemin ayırımında
• Primer pulmoner hipertansiyon tanısı için
• Kapak hastalıkları, kalp içi şantlar, kalp tamponadı ve pulmoner emboli tanısında
• Komplikasyonlu miyokard infarktüsünün takip ve tedavisinde
• Tedaviye hemodinamik cevabın değerlendirilmesinde
• Multiorgan yetmezliği ya da ağır yanık takibinde
• Kalp cerrahisinden sonra hemodinamik dengesizliğin izlenmesinde
• Primer pulmoner hipertansiyonlu hastanın tedaviye cevabının değerlendirilmesinde
Tedavide
• Hava embolilerinin aspirasyonu için
Kontrendikasyonlar
• Triküspid ya da pulmoner kapakta mekanik protez
• Sağ kalp kitleleri (trombüs ya da tümörler)
• Triküspid ya da pulmoner kapak endokarditi
END‹KASYONLAR
Sa¤ ventrikül kateterizasyonu için 40 y›la yak›n bir süreden
beri s›kl›kla balonlu ve ak›mla yönlenen-sürüklenen kateterler kullan›lmaktad›r (14). Bu tip kateterlerin bulunmad›¤› ya
da uygun görülmedi¤i durumlarda ucu delikli “Cournand”
ya da “multipurpose” kateterler de uygulanabilir (15). Hangi tip kateter kullan›l›rsa kullan›ls›n, genel bir indikasyon ve
kontrendikasyon ﬂemas› sunulabilir (Tablo 2).
KATETER LABORATUARI ‹Ç‹N
GENEL B‹LG‹LER
Yurdumuzun büyükçe illerinde toplam, resmi ya da özel,
yüze yak›n kateter laboratuvar› vard›r. T›p fakültelerinin say›s›ndaki art›ﬂ ve bunlar›n tümünün birkaç y›l içinde kateter
laboratuvarlar›na kavuﬂaca¤›n› düﬂünürsek, nerede ise sa¤
kalp kateteri yap›lmayan ilimiz (81 il) kalmayacakt›r. Bu
yöntem için do¤rudan kateterizasyon, dolay›s› ile kalp cerrahi uygulamas› yapan bir ekip taraf›ndan haz›r bir deste¤e
gerek yoktur. Yine de acil ve a¤›r, ciddi ek hastal›klar› olan,
pulmoner emboli tan›l› bir hastan›n kalp cerrahisi yap›lan
bir kurumda kateterizasyonu tercih edilmelidir.
Hasta yataklar›n›n giderek de¤erlendi¤i, fiyat›n›n artt›¤›
bu ortamda sa¤ kalp kateterizasyonunu “ayaktan” poliklinik ﬂartlar›nda yapmak tercih edilen bir stratejidir. Bu konuda en büyük sorunumuz antikoagulan alan hastalard›r.
Bunlar›n oral kulland›¤› warfarini heparine çevirmek ilk iﬂ olmal›d›r. ﬁiddetli konjestif kalp yetersizli¤i ve ortopnesi olanlarla, renal yetmezli¤i olanlara önceden stabilizasyon ve gerekli hidrasyon sa¤lanmal›d›r. Di¤er yönden durumu stabil
olan hastalar› birkaç saat içinde evlerine yollamak mümkündür. Sa¤ kalp kateterizasyonu özenli ve deneyimli ellerde
ciddi bir komplikasyon göstermez (17). Küçük hematomlar
d›ﬂ›nda genelde hiçbir sorun ç›kmamaktad›r. Nadir görülen
kateter komplikasyonu kateterin sa¤ kalp içinde ya da pulmoner arterde k›vr›larak dü¤ümlenmesidir.
Kateter personelinin her kademede e¤itilmiﬂ olmas›
özellikle acil durumlarda, örne¤in ani kalp durmalar›nda
yap›lacak iﬂlemleri bilerek ve eksiksiz haz›rl›kl› olmalar› gerekmektedir. Tüm kateter ekibi her seviyede kardiyo-pulmoner yaﬂama döndürmeyi ve ileri kardiyak yaﬂam deste¤ini uygulayabilmelidir. Sa¤ kalp kateterizasyonu s›ras›nda tedavi giriﬂimleri yap›lacaksa, konusunda deneyimli bir
kardiyotorasik cerrahi ekibinin haz›r olmas›nda büyük bir
fayda vard›r.
Radyoloji ayg›tlar›n›n giderek dijital ortamda çal›ﬂmalar› radyasyon riskini azaltt›¤› gibi görüntü kalitesinde de
ciddi düzenlemeler sa¤lam›ﬂt›r. Filmsiz dijital kay›t ortamlar› hata pay›n› en aza indirebilmiﬂtir. Özellikle CD-ROM
teknolojisinin art›k standart say›lmas› bilgi al›ﬂ veriﬂine büyük kolayl›k getirmiﬂtir.
Kalp kateterizasyonu s›ras›nda devaml› kan bas›nc›
monitörizasyonu ve EKG izlenmesi temel ﬂartlardand›r.
Elektrokardiyografinin birkaç kanal›n›n monitörde gösterilebilmesi olas› de¤iﬂikliklerin do¤ru de¤erlendirilmesi aç›s›ndan gereklidir. EKG’de gözlenen de¤iﬂikliklerin ciddiyet
derecesini hemen de¤erlendirebilecek düzeyde bilgiye sahip e¤itilmiﬂ teknik personel olmal›d›r. Uygulamay› yapan
hekimler her konuda çabuk karar vererek, önemli gördükleri anormalliklere derhal müdahale edebilmelidir. Sistemik pulmoner ve gerekirse sa¤ ventrikül içinden de devaml› kay›t almaya müsait kateter-transdüser ba¤lant›lar›n›n su-dolu kateterler yolu ile iﬂler halde tutulmas› ve hekim taraf›ndan monitörde izlenmesi ﬂartt›r.
510
•
Solunum Sistemi ve Hastal›klar›
Bas›nç kay›t sistemleri sa¤ kalp kateterizasyonu ve pulmoner bas›nçlar›n ölçümünde çok önemlidir. Bu kateterizasyonda görüntülemeden ziyade hemodinamik de¤erlendirme ön plandad›r. Fizyolojik ﬂartlar›n ne kadar bozuldu¤u, sa¤ ventrikül ve pulmoner arterlerde meydana gelen hasar›n derecesi bas›nç kay›t ve görüntüleme ayg›tlar›
ile de¤erlendirilebilecektir. Ventrikül ve pulmoner arter
bas›nç dalgalar› saniyede 1-2 iniﬂ ç›k›ﬂ gösterir. En önemli
sorun kalbin hareketi ile bas›nçlar›n yapay bir ﬂekilde de¤iﬂikli¤e u¤ramas›d›r. Sinedalga komponentinin 10-20
aras›nda olmas› yüksek do¤al frekans özelli¤i sa¤lar. Ayr›ca bas›nç kay›t sistemine ba¤lanan tüplerin sert, k›sa ve içlerindeki s›v›n›n hava kabarc›¤› taﬂ›mamas› iyi kaliteli bir
grafik için ﬂartt›r. Klinik kardiyak kateterizasyon için 20
Hz’dan büyük sabit dinamik yan›t› olan bas›nç manometre sistemleri gerekir.
Klinik olarak, eksternal bas›nç transdüser sisteminin s›f›r
noktas› gö¤sün yan orta yüksekli¤ine denk gelmelidir. Kateterden gelen fazik bas›nç dalgalar›n›n yapay dalgalardan
etkilenmemesi için uçlar›na yerleﬂtirilen karmaﬂ›k ve çok
özel bir manometre birçok yanl›ﬂ›n oluﬂmas›n› önleyebilir.
Duyarl›l›¤› art›r›lm›ﬂ ya da sönümlenmesi-genli¤i azalt›lmam›ﬂ fazik bas›nç e¤rileri yalanc› yüksek sistolik ve yalanc› düﬂük diyastolik ölçümlere neden olur. Fazla sönümlenmiﬂ e¤riler ise çentiklerin ço¤unlukla kaybolmas›na ve
oldukça düz, hareketleri azalm›ﬂ e¤rilere neden olur.
Özellikle erken diyastol bas›nc›ndaki ani düﬂme (erken diyastolik çöküﬂ) ve arkas›ndan ani bas›nç art›ﬂ› ve diyastol
sonu düzlük böyle bir ayarlamada gözden kaçacakt›r. Sonunda konstriktif perikardit ve restriktif sa¤ ventrikül
fonksiyon bozukluklar›n› tan›mak imkâns›z hale gelir (18).
Hasta Haz›rl›¤›
Yurdumuzda bilgiye ulaﬂman›n giderek artmas› ve kolaylaﬂmas› dolay›s› ile kateter laboratuvar›na al›nan hastalar
giriﬂim hakk›nda az da olsa önceden bilgi sahibidirler. Hekim ya da yard›mc›lar› hastalar›n asgari beklentisini karﬂ›layacak ölçüde iﬂlemin anlam›n›, fayda ve risklerini anlaﬂ›l›r ﬂekilde aç›klamak zorundad›rlar. Kateter ekibi hastan›n
dosyas›n› dikkatle inceleyerek anamnez, fizik muayene,
EKG ve tüm rutin gerekli laboratuvar sonuçlar› ile teleradyografisi hakk›nda bilgi sahibi olmal›d›r. Özellikle insülin
kullanan diyabetliler, böbrek yetmezli¤i olanlar, antikoagulan alanlar, periferik vasküler hastal›klar ile iyod ya da
baﬂka bir alerjisi olanlar dikkatle de¤erlendirilmelidir.
Önemli kateterizasyonlar›n daha sonra da CD-ROM’lar› incelenerek uygulanacak sa¤ kalp kateterizasyonundan daha fazla ve do¤ru bilgilere, daha kolay ve k›sa sürede eriﬂmek mümkün olabilir. Hastan›n aç olmas› ve intravenöz
kal›c› bir perfüzyonun devam› gereklidir.
‹ﬂleme karﬂ› duyarl› kiﬂilere k›sa etkili düﬂük doz sedatif verilmelidir. Bu ajanlar›n yüksek dozu yetersiz solunum
rezervi olanlar için “pulse” oksimetre tak›lmas›n› gerektirir. Kanama riski dolay›s› ile oral antikoagulasyonlar INR
1.5 oluncaya kadar durdurularak kanama riskinden sak›n›lmal›d›r. ‹ﬂlem öncesi aspirinin kesilmesine gerek yoktur.
Sa¤ kalp kateterizasyonunda venöz ve gere¤inde bas›nç
uygulanabilecek bir damar seçildi¤i için ciddi bir hematom
beklenmemektedir. ‹ﬂlemden 48 saat sonra kreatininin
kontrolü ile metforminin tekrar baﬂlanmas› uygun olur. ‹ﬂlem öncesi ve sonras› tüm hastalar›n oral ya da intravanöz
hidrate edilmesi yararl›d›r.
Sa¤ kalp kateterizasyonu nadiren de olsa anjiyografi
ile birlikte yap›ld›¤› için hemodinamik ölçümler ve kalp debisi tayininin daha önce bitirilmesi gerekir. Koroner anjiyografi yap›lacaklara rutin sa¤ kalp kateterizasyonu yapmaya gerek yoktur. Sol kalp kateterizasyonunda tek baﬂ›na klinik sorulara cevap al›namad› ise ya da sol ventrikül
disfonksiyonu, konjestif kalp yetersizli¤i, komplikasyonlu
akut miyokard infarktüsü, ciddi kapak hastal›klar›, pulmoner hipertansiyon ﬂüphesi, konjenital anomali, intrakardiyak ﬂartlar ya da perikard hastal›¤› düﬂünülüyorsa sol kalp
kateterizasyonu ile birlikte sa¤ kalp kateterizasyonu ve
pulmoner bas›nç ölçümüne baﬂ vurulur (6,10,19).
Malzemeler
Sa¤ kalp kateterizasyonu ve pulmoner bas›nç ölçümü için
gerekli malzemeleri kullanarak iﬂlem yapacak hekimin acil
durumlar d›ﬂ›nda uzman olmas› ﬂartt›r. Uzman›n bu iﬂlemi
deneyimli bir kardiyolo¤un denetimde en az 10 defa yapm›ﬂ olmas› gerekir. Öncelikle defibrilatörün çal›ﬂ›r durumda olmas› ve çevrede çal›ﬂmay› engelleyecek düzensizliklerin giderilmesi gerekir. Tüm kateterler cins ve boyut olarak haz›r, el alt›nda olmal›d›r. Ak›mla yönlenen kateterden (Swan-Ganz) ilerde çok ayr›nt›l› olarak bahsedilece¤inden burada anlat›lmayacakt›r. Genelde 100 cm civar›nda olanlar kullan›lmal›d›r. Kateterlerin d›ﬂ çaplar› French
(F) ünitesine göre de¤erlendirilir: 1 F = 0.33 mm. Kateterler çeﬂitli materyellerden üretildikleri için iç çaplar› d›ﬂ çaplar›na göre farkl› olacakt›r. Kateter ile birlikte intraduser
i¤nesi ve k›lavuz tel kullan›l›r. K›lavuz telin çap› i¤nenin ve
kateterin içinden geçebilecek çapta olmal›d›r. K›lavuzlar›n
uzunlu¤u santim, çaplar› inç ve uçlar›n›n ﬂekline göre tan›mlan›r. Kateterler intraduserin içinden rahat bir ﬂekilde
geçebilmelidir. Ayn› F’deki intraduser içinden 7 F kateterin geçece¤i ﬂekilde imal edilmiﬂtir.
Kateterlerin seçiminde yeterli opak maddenin verilebilmesi ve kalp odac›klar›n›n doldurulmas›, kalp ve damarlar›n içinde yönlendirilmesi, damar komplikasyonlar›na yol
açmamas› ve erken taburcu edebilme gibi ﬂartlar göz önüne al›n›r. Genellikle 7-8 F kateter kullan›lmakla birlikte 4-5
F kateter kullan›lan hastalar› daha erken taburcu etmek
mümkündür. Bütün bu özelliklere ra¤men vasküler komplikasyonlar›n geliﬂmesi ise antikoagulan durumu ile ekibin
deneyimine dayan›r (15,20).
Rutin Kateterler (Nonflotation)
Bu kateterler içinde, daha önce de bahsedildi¤i gibi en s›k
kullan›lanlar› uçlar›ndan deli¤i olan, balonsuz ve d›ﬂardan
yönlendirilen “Cournand” ve “Multipurpose” kateterlerdir
(21,22). Bunlar balonlu kateterlerden farkl› bir kanülasyon gerektirir. Yönlendirilmesi ve pulmoner artere yerleﬂ-
Solunum Hastal›klar›nda Tan› ve Hasta De¤erlendirimi
tirilmesi için özel manevralarla ilerletilmelidir. Kateter triküspid kapa¤a alttan yaklaﬂ›r, sa¤ ventriküle üstten dönerek girer. Daha sonra döndürülerek sa¤ ventrikül ç›k›ﬂ yolundan pulmoner kapa¤› kolayca geçerek ana pulmoner
artere girer. Sa¤ ventriküle girmeden önce atriyumda bir
halka oluﬂturulmas› perforasyon riskini azaltacakt›r.
Yukar›daki özete göre: Sa¤ kalp kateteri öncelikle sa¤
atriyumun lateral duvar›na yönlenir. Daha sonra saatin
tersine rotasyonla kateter ucu üst vena kavaya yönlenir.
Bu s›rada, ayn› zamanda kateter ucu nispeten öne gelir ve
sa¤ atriyal apendikse girerek, süperior vena kavaya ilerlemesi önlenir. Bu manevradan sonra, saat yönü rotasyon
ile kateter ucu anteromediyale yönelir ve triküspid kapa¤›
geçer. Horizontal durumda, kateterin ucu omurgan›n ötesinde iken, genellikle yerleﬂimi sa¤ ventrikül ç›k›ﬂ yolundad›r. Yeni bir saat yönü rotasyon yapt›r›larak, do¤rudan yukar› istikamette ana pulmoner artere, oradan da sa¤ pulmoner artere yönlenmesi sa¤lan›r (23).
Sa¤ ventrikülün aﬂ›r› dilate oldu¤u hastalarda yukar›daki yöntemlerle sa¤ ventriküle girmek zor olabilir. Öncelikle
kateterin ucu inferior vena kavada kalmak ﬂart› ile aç›kl›¤›
aﬂa¤› bakan bir halka oluﬂturulur. Bu halkay› oluﬂturabilmek için kateterin ucunu hepatik vene yerleﬂtirmek gerekir.
Böylece ilerletilen kateter yukar› do¤ru bükülerek halka yapar, kateteri hemen sa¤ atriyuma yerleﬂtirmek gerekir, buradan da ucu kolayl›kla triküspidden geçer. Halka tersine
döndürülerek de, sa¤ ventrikül ç›k›ﬂ yoluna var›labilir.
Yukarda özetlenen ucu delikli rutin kateterlerle yap›lan sa¤ kalp kateterizasyonunda en s›k kullan›lan femoral
vendir. Ayr›ca medyan antekübital ven, internal ya da eksternal jugular ven de kullan›l›r. Femoral vene tek k›l›fla girilip, bunun içinden iki k›lavuz tel de geçirilerek tek ponksiyonla çift kateterizasyon iﬂlemi yap›labilir. Femoral venden girildikten sonra sa¤ atriyuma girmeden önce hepatik vene dokunulmuyorsa azigoz ven yolu ile sa¤ atriyuma
yukardan girilir. Bazen azigoz ven persistan sol süperior
vena kava yolu ile koroner sinüse geçer, oradan da sa¤ atriyuma ulaﬂ›r. Foramen ovaleye kateter ucu sol tarafa ve
45o aç› ile posteriora yöneltilerek girilir. Bu durumda
superior vena kava posteriorda kal›r ve düz bir kateter
ucu ile sa¤ atriyumun lateral s›n›r›ndan 600 saat yönünün
tersine dönüﬂ yapmak gerekir.
‹nternal ya da eksternal jugular ven ile subklavyen venin perkütan yolla kullan›lmas› sa¤ kalpte daha az irritasyona ve erken at›mlara neden olur. Balonlu kateterlerin
yüzey birimine daha az yük bindi¤i için, bu tip kateterlere
göre daha az erken vuru geliﬂir. Bu yöntemle üst vena kava kullan›larak triküspide yukardan girmek nispeten kolay
olmaktad›r. Herhangi bir nedenle sa¤dan sola geçiﬂ varsa
farkl› bir kateter ucu lokalizasyonunun görülmesi ile karar
vermek mümkündür (24).
Art›k eskiye göre, bu tip ucu delik kateterler daha az
kullan›lmakla birlikte deneyimli operatörler, gerekti¤inde
venöz kesi ile sa¤ bazilik ya da sa¤ mediyan-antekubitali
(sefalik de¤il) tercih ederler. Superfisyel radyal, ulnar ya
da aksesuvar brakiyal arterlerin venlerle kar›ﬂt›r›lmamas›-
•
511
na dikkat edilmelidir. Sol kol kullan›ld›¤›nda bazen kateterin ucu persistan sol vena kava süperiyora girip, koroner
sinus yolu ile sa¤ atriyuma ve oradan da sa¤ ventriküle
pek de pratik olmayan bir yolla ulaﬂ›labilir. Birçok olguda
iﬂlemin uzamamas› için arada derin inspiryumlar yapt›r›l›r.
Bu yöntemle kateter ucunun subklavyen ven-brakiyosefalik ven bileﬂkesini kolayca geçmesi sa¤lan›r.
Özellikle deneyimsiz ellerde, istenmedi¤i halde kateterin koroner sinus boyunca ilerledi¤i anlaﬂ›l›r. Genelde sa¤
anteriyor oblik pozisyonda görülen kateter koroner sinuse girerken dar bir aç› yapar, bu da operatörün yanl›ﬂ yerde oldu¤una iﬂaret eder. Bu durumda al›nan kan örne¤indeki kan›n saturasyonunun çok düﬂük olmas› da dikkat
çeker. Lateral görüntü sinüsün kateterize edildi¤ini kesin
ﬂekilde gösterir.
SWAN-GANZ BALONLU KATETER‹ ‹LE SA⁄
VENTR‹KÜL KATETER‹ZASYONU VE
PULMONER BASINÇLARIN ÖLÇÜMÜ
Daha önce anlat›lan genel kateterizasyon ve rutin kateterle yap›lan sa¤ kalp ve pulmoner arter bas›nç ölçümünün
özet bilgilerine ilaveten burada günlük kullan›mda bulunan Swan-Ganz kateter uygulamas›ndan bahsedilecektir.
Swan-Ganz kateteri di¤er bir tabirle balon uçlu, ak›mla yönlenen pulmoner arter kateteri 40 y›la yak›n bir zamand›r kullan›lmas›na ra¤men hâlâ kullan›m›, endikasyonlar›, kontrendikasyonlar› ve yarar› tart›ﬂ›lmaktad›r (14, 25).
Teknik De¤erlendirme
Swan-Ganz kateterinin tipik özelli¤i multilümenli, genellikle 110 cm uzunlu¤unda ve bas›nç alabilmek için ilave ç›k›ﬂlar›n›n bulunmas›d›r. Kateterin ucu pulmoner arteri, ayn›
zamanda bu lümen distali iﬂaret eder. Bir buçuk cm’lik balon tam uca yerleﬂtirilmiﬂtir. Balonun 4 cm proksimalinde,
di¤er bir tabirle gerisinde kalp debisini hesaplamada kullan›lan ve ›s› de¤iﬂiklerini alg›layan termosistor bulunmaktad›r. Ucun gerisindeki 19. ve 30. cm’lerde ekseriye iki ilave
lümen daha bulunur. Sa¤ ventrikül büyüklü¤ünün derecesine göre kateterin pozisyonuna (hastadaki yerleﬂim mesafesine göre) dayanarak, bu lümenler sa¤ ventrikül, sa¤ atriyum ya da süperiyor vena kavada kal›rlar. En proksimal,
d›ﬂta kalan k›s›mda genelde birbirinden ba¤›ms›z 4 tüp-giriﬂ lümeni vard›r. Bunlardan biri genel enjeksiyon için kullan›l›r, di¤eri termosistor konnertörüne ba¤lan›r, üçüncüsü
en distal lümen içindir, sonuncusu da balonu ﬂiﬂirir. Baz›
kateterler trombojeniteyi azaltmak için heparin ile kaplanm›ﬂt›r ve geçici ventrikül “pacing’i” için ba¤lant› taﬂ›rlar. Bu
kapl› heparinin hastalarda heparin-nedenli trombositopeni
de yapabilece¤i unutulmamal›d›r. Çok düﬂük doz bile taﬂ›sa, Swan-Ganz heparin kapl› kateterlerin böyle gözden kaçan sorunlar do¤urdu¤u bilinmektedir.
Gerekli ayg›tlar
Do¤ru ve tekrarlanabilir ölçümler için kateterin monitöre
uygun bir ﬂekilde ba¤lanmas› gerekmektedir. Vücuttan
512
•
Solunum Sistemi ve Hastal›klar›
Tablo 3. Pulmoner Arter Giriş Yerlerinin Karşılaştırılması.
Venöz Giriş Yeri
Mesafe cm
SğA
SğV
PA
İnternal Jugular
15-20
30
40
Subklavyen
15-20
30
40
Femoral
45
55
65
Brakiyal
Sağ:
Sol:
40
50
50
60
60
70
Avantaj
Dezavantaj
Özellikle sağ taraftan kolay
gider. Kanülasyonu kolay
Kolay gider, özelikle soldan
kanülasyonu kolay
Kanülasyonu kolay, büyük
komplikasyon yok, infeksiyon
riski yüksek, derin ven trombozu
Karotis ponksiyonu sıkçadır.
Pnömotoraks riski
Yukarıdakinden daha fazla
pnömotoraks riski
Kateterin sürüklenmesi güç;
fluroskobi gerekir.
Major komplikasyon az
Kanama diyatezi ya da
koagulopati şartlarında daha
güvenilir. Çok şişmanlarda
ilk tercihtir.
Zaman alıcı
Kateterin akması zordur.
Kanülasyon başarı şansı düşük.
Filebit ve infeksiyon riski dolayısı
ile 72 saatten fazla kalmamalı
PA: Pulmoner Arter, SğA: Sağ atriyum, SğV: Sağ ventrikül.
Kaynak 16’dan yararlanılmıştır.
al›nan bas›nçlar›n görüntü sistemine aktar›lmas› az heparinli, genelde izotonik fizyolojik serum doldurulmuﬂ, yar›sert ve nonkompliyans borucuklarla yap›l›r. Böylece damardaki bas›nc› su dolu bas›nç transduserine aktarm›ﬂ
oluruz. Bas›nç ba¤lant› kablosuna ekseriye sabit bir infüzyon ya da “interflow” ayg›t› da tak›l›r. Bu cihaz bas›nc› etkilemez ve katetere gerisin geriye kan›n dolmas›n› engellemek için küçük miktarda sabit su infüzyonu sa¤lar. S›v›n›n s›k›ﬂt›r›labilme özelli¤i olmad›¤›ndan, borular›n da
nonkompliyans yap›lar› dolay›s› ile bu sistem intrakardiyak
bas›nçlar› yüksek bir do¤rulukta transdüsere taﬂ›r. Bu bas›nç de¤iﬂiklikleri transdüser membran›nda çok küçük oynamalar yapar. Membranda meydana gelen bu deformasyonlar belli bir oranda elektrik ak›m› do¤urur. Oluﬂan
bu elektrik ak›m›, büyütülerek monitöre yans›r.
“0” referans
Transdüserdeki ya da hastadaki çok hafif bir vertikal, distal lümenle ilgili olmayan hareket, bu s›v› sistemindeki hidrostatik yükü etkiler. Sonuç olarak gerçek bas›nç ölçümlerinde yapay de¤iﬂiklikler meydana gelir. Bazen de kateter
giriﬂiminin baﬂlang›c›nda ya da sonunda, tüm sistem
“0”lanmal›d›r. Böylece çevredeki hava bas›nc›na tekrar
eﬂitlenme iﬂlemi yap›lm›ﬂ olur. Bu iﬂlem için referans noktas› sol atriyumun tam orta noktas›d›r. Bu seviyeyi bulmak
için, yatar durumdaki hastada midaksiller çizginin 4. interkostal aral›¤› kesti¤i nokta al›nmal›d›r. Transduser bu noktada iken, atmosferik bas›nçla karﬂ›laﬂt›r›larak, monitör
çizgileri “0”a ayarlanm›ﬂ olur (6, 16).
Kalibrasyon
Bas›nç sistemi s›f›rland›ktan sonra, monitör düzene¤i do¤rulu¤u aç›s›ndan kalibre edilir. Halen, birçok monitör imalatç›s› otomatik elektronik kalibrasyon sistemlerini birlikte
verirler. Ayr›ca, manuel kalibrasyon ve kontrol sistemleri
de vard›r. E¤er kateter tak›lmad› ise balonlu kateterin distal ucu sol atriyum üzerinde belirlenmiﬂ yüksekli¤e getirilir. Örne¤in, sol atriyumun 20 cm üzerine konuldu¤unda
e¤er sistem do¤ru çal›ﬂ›yorsa ortalama 15 mmHg bas›nc›n›n okunmas› gerekir (1 mmHg 1.36 cm H2 0’ya eﬂittir).
Di¤er bir yol da, transdusere d›ﬂardan bas›nç uygulanabilir ve c›val› ya da aneroid manometre kullan›larak bilinen
bir seviyeye ayarlan›r. Monitör böylece bu bas›nc› okumaya haz›rd›r, sistem kalibre edilmiﬂ olur.
Dinamik uyum
Santral bas›nçlarda dinamik dalga ﬂekilleri vard›r (örne¤in
sistolden diyastole de¤iﬂim gösterirler). Bu durum çok kesin bir periyodik tekrarlama ﬂeklindedir. Bu bas›nçlar› do¤ru olarak izlemek için düzenekte uygun frekans cevab› gerekir. Çok iyi cevap vermeyen sistemlerde bas›nç okumalar› gerçekçi olmaz ve dalga ﬂekillerinin birbirinden ay›rt
edilmesi güçleﬂir (örne¤in pulmoner kapiller uç bas›nç dalgas› k›smen silinir). Bunun en önemli nedenleri hava kabarc›klar› (s›k›ﬂt›r›labilir özellikli), uzun ya da kompliyans
borular, damar duvar›na çarpmalar, kateter içindeki birikimler, transdüserin bozulmas› ya da boru ba¤lant›lar›n›n
ayr›lmas›d›r. Frekans cevab›n›n nitelik testi katetere parmakla vurularak yap›l›r ve dalga ﬂekillerinde ani yüksekfrekansl› cevaplar gözlenir.
Kateter yerleﬂtirildikten sonra, h›zl› y›kama testi ile düzenek kontrol edilir. Y›kamada, uygun cevap veren bir sistemin baﬂlang›çta horizontal düz bir çizgi ile yüksek bas›nc› okudu¤u görülür. Y›kama sonland›r›ld›¤›nda, bas›nç hemen düﬂer, bu da temel çizginin alt›na kadar inen vertikal
bir çizgi ile kendini gösterir. K›sa ve belirgin ossilasyonlar›
pulmoner arter dalga ﬂekli takip eder. Zay›flam›ﬂ bir sistemde s›çramalar ve ossilasyonlar görülmez, pulmoner arter dalgalar›n›n ç›k›ﬂ› gecikir.
Solunum Hastal›klar›nda Tan› ve Hasta De¤erlendirimi
Yerleﬂtirme: Balon uçlu, ak›mla yönlenen Swan-Ganz kateteri büyük venlere (jugular, subklavyen, femoral) perkütan olarak intraduser k›l›f› ile yerleﬂtirilir. Büyük venlerin
sa¤ kalp kateterizasyonu ve pulmoner bas›nçlar›n ölçülmesinde baz› tercih nedenleri vard›r. Burada gerçek venöz giriﬂ tekniklerinden ayr›nt›s› ile bahsedilmeyecektir.
Özetle;
1. Sa¤ internal jugular ven: Kalbe en k›sa ve do¤rudan
ulaﬂ›l›r.
2. Sol subklavyen ven: Üst vena kavaya birleﬂiminde dar
aç› yoktur (sa¤ subklavyen ya da sol internal jugular
vene göre)
3. Femoral venler: Bu giriﬂ noktalar› uzak yerlerdedir. Buralardan Swan-Ganz kateterin kalbe var›ﬂ› kolay de¤ildir. Özellikle sa¤ kalp odac›klar› iyice geniﬂlemiﬂse zorluk ç›kar. Genellikle floroskopik yard›m gerekir, bu
bölgenin hemoraji riski taﬂ›yan hastalarda bas›labilir
olmas› tercih nedenidir.
Tüm kateterizasyon iﬂlemleri gibi steril teknik esast›r.
Kateterin toplam uzunlu¤u takriben 110 cm’dir. Baﬂ,
omuzlar ve gö¤se aseptik tekni¤in tehlikeye sokulmamas›
için ek örtüler konulmal›d›r. Eller mutlaka y›kanmal›, infeksiyon komplikasyonlar›n› azaltmak için her türlü tedbir al›nmal›d›r. Steril eldiven, uzun etekli önlük, cerrahi maske ve
geniﬂ rahat örtüler gereklidir. Çal›ﬂma alan› imkânlar elverdi¤i kadar geniﬂ ve rahat olmal›d›r. Öncelikle bas›nç transdüser fonksiyonu kateterin ucuna hafifçe dokunarak oluﬂan dalgalarla kontrol edilmeli, monitörde sinuzoidal dalga
ﬂekilleri görülmelidir. Kateterin tüm giriﬂleri gözden geçirilmeli, kaçak kontrolü aç›s›ndan balon test edilmelidir. Kateterin bükülme ya da dü¤ümlenmemesine dikkat edilir.
Venöz giriﬂim s›ras›nda Trandelenburg pozisyonu kullan›l›rken (internal jugular ya da subklavyen yollar için),
kateterin ak›ﬂ› durumunda ise hasta düz ya da hafifçe yukar› do¤ru yat›r›lmal›d›r.
Kateter paketinde uzun süre kald›¤› için preform e¤rilmeler gösterir. Bu durum bazen pulmoner artere giriﬂi bile kolaylaﬂt›r›r. ‹ntraduser içine girecek kateterin k›vr›m›n›n yönü kanüle edilen vene göre de¤iﬂir. Sa¤ internal jugular ven kullan›lacak ise k›vr›m hastan›n sol omzuna bakmal›d›r. Kateter sa¤ ventriküle girdikten sonra çeyrek saat yönü döndürme ile ucu öne gelerek pulmoner artere
daha kolay girmesi sa¤lan›r.
‹ntraduserin yerleﬂtiriliﬂi
Santral venöz kateterlerde oldu¤u gibidir. Önce i¤ne vene girer, sonra k›lavuz yerleﬂtirilir ve i¤ne ç›kar›l›r. Genellikle k›lavuz dilatasyonu (ya da Seldinger) tekni¤i kullan›l›r. ‹ntroduser ile birlikte dilatör k›lavuz tel üzerinden vene
girer. Daha sonra k›lavuz tel ve dilatör ç›kar›larak k›l›f yerinde b›rak›l›r. Sa¤ kalp kateterizasyonu ve pulmoner bas›nçlar›n ölçümünde kullan›lacak Swan-Ganz kateteri bu
introdüser içinden pulmoner artere kadar yollan›r
Balonun kullan›l›ﬂ›
Kateterin üzerindeki iﬂaret 20 cm’e geldi¤inde (femoral
yol için 30 cm) balon CO2 ile ﬂiﬂirilir. ﬁiﬂirilme yavaﬂ olma-
•
513
l› ve 1 ml/s üstüne ç›k›lmamal›d›r. Balonun maksimal volümü 1.5ml’dir. Balon daima daha ileri gitmeden önce ﬂiﬂirilmelidir ve bu ﬂiﬂirmede ufak bir direnç görülmelidir.
Yeterli hacim verilmeden aﬂ›r› direncin oluﬂmas› kateter
ucunun yanl›ﬂ yerde oldu¤unu düﬂündürür. Do¤ru yerleﬂtirilen kateterlerde balonun sa¤ atriyumun çok yak›n›nda
olmas›, hatta içinde bulunmas› gerekir. Balon ﬂiﬂirilmesinde pek az direnç görülüyorsa patlam›ﬂ olma ihtimali yüksektir. Balon ﬂiﬂirilmeden kateterin ilerletilmesi ucunun
miyokard ya da kapaklarda hasar yapmas›na neden olur.
Bunun gibi, kateter geri çekilirken daima söndürülmüﬂ olmal›d›r.
Distal lümenden devaml› olarak bas›nç gözlenir. Dalga
ﬂekillerindeki de¤iﬂiklikler ve anormal kardiyak ritimler için
monitor dikkatle izlenmelidir. Bunun için operatörün görüﬂ alan› içinde bulunmal›d›r. Kateter ilerletilirken daima
akl›m›zda “10’lar kural›” bulunmal›d›r: Genellikle anatomik (ve hemodinamik) de¤iﬂiklikler takriben 10 cm aral›klarla geliﬂir; sa¤ atriyum 20 cm (bazen 25 cm), sa¤ ventrikül 30 cm, pulmoner arter 40 cm ve pulmoner kapiller uç
bas›nç› 50 cm (bazen 45) ortaya ç›kar.
Kateter triküspid kapa¤› geçtikten sonra sa¤ ventriküle girer, bas›nç dalga ﬂekli de¤iﬂir, sistolik bas›nç yükselmesi görülür. Kateterin ucu sa¤ ventrikül içinde iken aritmi riski en yüksektir. Bundan dolay› sa¤ ventrikülde fazla
beklemeden pulmoner artere geçmek gerekir. Sa¤ ventrikül bas›nç örne¤i elde edildikten sonra 20 cm ilerlendi¤i
halde hala ayn› görünüm varsa kateterin ventrikül içinde
k›vr›m yapt›¤› düﬂünülmelidir. Bu durumda kateteri geri
çekmek gerekiyorsa çok yavaﬂ hareket ederek dü¤ümlenmesi önlenmelidir. Böyle bir durumda dü¤ümün çözülmesi için uzun süreli floroskopi gerekebilir.
Kateterin ucu pulmoner kapaktan pulmoner artere
geçti¤i zaman diyastolik bas›nc›n ventrikül diyastolik bas›nc›ndan daha çok daha fazla oldu¤u görülür, dalga üzerinde dikrot çentik belirir. Kateter pulmoner arter kapiller
uç bas›nc› elde edilinceye kadar ilerletilir. Bu noktada bas›nç düﬂer ve dalga ﬂekli de¤iﬂir. Geri çekilmeden önce birkaç defa bu dalga ﬂeklini elde etmek gerekir. Ayr›ca bu
dalga ﬂeklini elde etmek için kullan›lan “balon hava volümü”nün iyi saptanmas› gerekir. Volüm maksimumun yar›s› ise kateterin ucu fazla distale gitmiﬂtir. Baz› klinikçiler
pulmoner arter diyastolik bas›nc›n›n pulmoner kapiller uç
bas›nc›na eﬂit oldu¤unu düﬂünürler. Bundan dolay› balonun tekrar ﬂiﬂirilmesi gereksizdir. Burada elde edilen pulmoner arter diyastolik bas›nc› sol ventrikül doluﬂ parametresi olarak kullan›labilir. ‹ﬂlem bitirilmeden önce gerekirse
balon söndürülerek pulmoner arter bas›nç e¤risinin tam
olarak tekrar izlenmesi sa¤lan›r. Buna ra¤men uç bas›nc›
görünümü devam ediyorsa transdüserin lokalizasyonunda
bir sorun oluﬂmuﬂtur ya da kateter pulmoner arter bas›nc› tekrar elde edilinceye kadar geri çekilmeye devam edilmelidir. E¤er belirsizlik yine de devam ederse EKG monitorizasyonu ile eﬂ zamanl› bas›nç e¤risi dikkatle analiz edilir. Pulmoner arterdeki sistolik bas›nc›n tepe noktas›
EKG’deki T dalgas›n›n hemen önünde oluﬂur. Aksine pul-
514
•
Solunum Sistemi ve Hastal›klar›
moner kapiller uç bas›nc›n›n “V” dalgas› EKG’deki “T” dalgas›ndan sonra oluﬂur.
Kateterin son durumu: Kateter pulmoner arterde uç
pozisyonda bulunmal›d›r. Bunun için, 1.5 mL’lik maksimal
volümün %75-100’ü aras›nda balon ﬂiﬂirilmiﬂ olmal›d›r.
- E¤er uç pozisyona gelebilmek için 1 ml’den daha az ﬂiﬂirilme gerekiyorsa, kateterin ucu distal pulmoner artere oturmuﬂtur ve daha fazla ﬂiﬂirilmeye zorlan›rsa
damar rüptürüne neden olabilir.
- E¤er maksimum balon ﬂiﬂirilmesine ra¤men, uç bas›nc› e¤risi elde edilemiyorsa ya da 2-3 saniye gecikme ile
oluﬂuyorsa, kateter çok geride, proksimalde kalm›ﬂt›r
ve sa¤ ventrikül içine düﬂmüﬂ olabilir. Bu durumda
aritmi riski ve ventrikül hasar tehlikesi oluﬂur.
‹stenilen pozisyonda ve iyi bir bas›nç e¤risi elde edilebilmiﬂ ise kateterin yer de¤iﬂtirmesi önlenmelidir. Bunun
için kateter ya deriye dikilir ya da bantlan›r, antiseptik örtü ile kapat›l›r. ‹çerde kalan kateterin uzunlu¤u kateter
gövdesindeki 10 cm’lik aral›klardan okunabilir. Bu son durum ayr›nt›lar› ile dosyaya yaz›lmal›d›r.
‹ﬂlem tamamland›ktan sonra kateterin pozisyonunu
kontrol etmek için gö¤üs röntgeni çekilir. Özellikle pnömotoraks komplikasyonuna dikkat edilmelidir. Kateterin
ucu orta hatt›n 3-5 cm uza¤›nda olmal›d›r. Uzun süre b›rak›lacak bu Swan-Ganz kateterinin yerinden oynamad›¤›ndan emin olmak için günlük gö¤üs röntgeni çekilmesi
de önerilebilir.
Uygulamadaki sorunlar: Baz› hastalarda Swan-Ganz kateterini geçirmek ve istenilen noktaya getirmek zordur
(26). Sa¤ taraftaki bas›nçlar›n çok yüksek oldu¤u durumlarda hava dolu balonun uygun pozisyona getirilmesi gerçekten engellenir. Bu olgularda, balon 1 ml steril fizyolojik tuzlu su ile doldurulur ve hasta biraz dikçe pozisyona
getirilerek kateterin a¤›rl›¤› ile aﬂa¤› ventriküle düﬂmesi
sa¤lanabilir. Kateter istenilen pozisyonu ald›ktan sonra
fizyolojik solüsyon aspire edilir, yerine hava verilerek ilerletildikten sonra pulmoner kapiller uç bas›nc› elde edilmeye çal›ﬂ›l›r. Bazen balon ﬂiﬂirilmeden de pulmoner artere
giriﬂ mümkün olabilir. Yine de bu teknikler imalatç› firma
taraf›ndan önerilmemektedir. Potansiyel komplikasyon
riski dolay›s› ile tehlikeli olabilir. Böyle s›ra d›ﬂ› ve risk taﬂ›d›¤› bilinen yöntemler çok zorda kal›nca uygulan›r ve yaln›zca çok deneyimli kardiyoloji uzmanlar›nca floroskopi alt›nda yap›l›r.
Bazen çok büyük “V” dalgalar›n›n pulmoner kapiller
uç bas›nc› ölçülürken oluﬂan pulmoner arter bas›nç dalgalar› ile kar›ﬂt›r›lma olas›l›¤› ortaya ç›kar. Pulmoner arterdeki dikrot çentik genellikle ay›rt edici olabilir. Balonun ﬂiﬂirilmesinden sonra distal lümenden elde edilen kan örne¤indeki oksijen satürasyonunun ölçümü gerçek pulmoner
kapiller uç bas›nc›n›n dalga kayna¤›n› teyit eder. Gerekti¤i kadar volümün (5-7 ml) aspire edilmesinden sonra buradaki pulmoner arter kan› boﬂalt›lm›ﬂ olur ve bundan
sonraki kan oksijen satürasyonu arter kan gaz› ölçümlerine eﬂ de¤er ç›kar; “pulse” oksimetre sonuçlar› gibidir. Kul-
lan›lan bu yöntem kateterin gerçekten pulmoner kapiller
uç bas›nc›n›n do¤ru olarak al›nabilecek bir noktada oldu¤unu gösterir.
SA⁄ KALP KATETER‹ZASYONU VE
PULMONER BASIÇLARIN ÖLÇÜM
END‹KASYONLARI ‹LE KOMPL‹KASYONLAR
Genel Endikasyon Uygulamalar›
Swan-Ganz kateterizasyonu için halen genel kabul gören
bir endikasyon anlaﬂmas› olmad›¤› için her hasta kendine
göre de¤erlendirilmelidir. Hasta temelinde yap›lan bu de¤erlendirmeye göre sorumlu yo¤un bak›m hekimi sa¤ kalp
kateterizasyonunun o hastaya verece¤i yarar› ve zarar› dikkatle düﬂünmelidir (27, 28). Buna göre de yüksek riskli bir
cerrahiye gidecek yaﬂl› hastalara rutin pulmoner arter kateteri konulmas› mortaliteyi azaltmaz. Ayr›ca böyle yo¤un bak›m ünitelerinde kateter konulanlarla konulmayanlar aras›nda iyilik aç›s›ndan önemli bir fark gösterilememiﬂtir.
Baz› hastalarda ise özel ﬂartlar dolay›s› ile Swan-Ganz kateterinin kullan›lmas› gerekir. Bu olgularda yarar risklerden
fazlad›r. Ciddi akci¤er hastal›¤›, pulmoner hipertansiyon, triküspid yetmezli¤i ya da a¤›r sa¤ ventrikül yetmezli¤i olmayan hastalarda yaln›zca santral venöz bas›nc›n takibi hipovolemi ve s›v› replasman› için çok yararl› bir yöntemdir.
Yo¤un bak›m hekimi kateteri yerleﬂtirerek hemodinamik verileri toplad›ktan sonra, bu verilerin niteli¤ini göz
önüne al›r, sonuçlar› tekrarlatarak kesin tedaviyi planlar.
Kateterizasyon iﬂlemleri ile elde edilen ölçümler genellikle
hem hastan›n tan›s›nda, hem de tedavisinde kullan›lacak
çok önemli bilgileri sa¤lar. Bu bilgiler gere¤inde ameliyat
ve di¤er giriﬂimlerin kararlar›na dayanak sa¤layabilecekleri gibi prognoz için de çok önemlidir. Swan-Ganz kateterinin kullan›m› s›ras›nda santral venlerden, sa¤ atriyum ve
ventrikülden, pulmoner arterden ve pulmoner kapiller uç
bölgelerden do¤rudan kan örne¤i ve bas›nç bilgileri elde
edilebilir (29). Pulmoner arter kateterizasyonundan böylesine önemli bilgiler elde edilebilmesine karﬂ›l›k hâlâ hastan›n seyrinde bu hemodinamik invaziv monitarizasyonun
etkilerinin ne derece yararl› oldu¤u tart›ﬂ›la gelmektedir.
Daha az kullan›lmakla birlikte, kalp debisinin ölçülmesi için otomatik termodilusyon yöntemine baﬂvurulabilir
(30). Bu iﬂlem s›ras›nda bas›nç ve debi verilerine dayan›larak pulmoner ve vasküler rezistans hesaplanabilir. Ayr›ca
miks venöz kan örnekleri ile oksijen tüketimi ölçülebilmektedir. Nadiren pulmoner kapiller uç pozisyonunda iken elde edilebilen aspiratlarla lenfanjitik karsinomatoz tan›s›n›n konulabilece¤i, ya¤ embolisi sendromlar›n›n tan›s›nda
yararlan›labilece¤i bildirilmiﬂtir.
Genellikle yo¤un bak›mdaki hastalar›n hemodinamik
durumlar›n›n do¤ru olarak saptanmas› do¤ru tedavinin
yönlendirilmesi için temeldir. Klinik bulgularla, noninvaziv
ve laboratuvar sonuçlar› ile ancak hastalar›n yar›s›nda kalp
debisini, pulmoner kapiller uç bas›nc›n› ve ejeksiyon fraksiyonunu do¤ru tahmin etmek olas›d›r. Özellikle çok acil durumlarda bu bilgilere do¤ru olarak ulaﬂmak ﬂartt›r. Ancak
Solunum Hastal›klar›nda Tan› ve Hasta De¤erlendirimi
•
515
Tablo 4. Yoğun Bakım Şartlarında Pulmoner Arter Yerleştirme Endikasyonları.
TANISAL
Şok nedenlerinin ayrımı
Kardiyojenik
Hipovolemik
Sepsis
Obstrüktif (massif pulmoner emboli)
Pulmoner ödem mekanizmalarının ayırımı
Kardiyojenik
Non- kardiyojenik
Pulmoner Hipertansiyonun Değerlendirilmesi
Perikard tamponadı tanısı
Sol-sağ intrakardiyak şant tanısı
Tümör ya da yağ embolisinin lenfanjitik yayılımının tanısı (uç pozisyonunda aspire
edilen kan örneklerine dayanarak)
TEDAVİ
Unstable (kararsız) kardiyak durumu olan perioperatif hastaların takibi
Komplikasyonlu miyokard infarktüsü takibi
Kalp cerrahisinde hastanın takibi
Ağır preeklemsinin takibi
Farmokolojik tedavinin planlanması için
Vazopressörler
İnotroplar
Vazodilatörler (pulmoner hipertansiyonlularda)
Nonfarmakolojik tedavinin planlanması için
Sıvı takibi
Gastroentestinal kanama
Travmatik kanamalar
Yanıklar
Böbrek yetmezliği
Dekompanse siroz
Ventilator uygulamaları (02 verilmesi için en iyi PEEP düzeninin kurulması)
do¤ru elde edilen veriler hastal›¤›n seyrini düzeltir. SwanGanz kateterizasyonu en çok kronik akci¤er hastal›klar›, dilate kardiyomiyopati, triküspid kapak hastal›klar› ya da pulmoner hipertansiyonda en büyük yarar› sa¤layacakt›r. Bu
iﬂlem s›ras›nda santral venöz bas›nç da ölçülerek sol ventrikül ön yük durumu do¤ru olarak saptanm›ﬂ olur (31).
Endikasyonlar
Yo¤un bak›mlar için kesin ortaya konabilmiﬂ endikasyonlar yoktur. Kliniklerden elde edilen genel kanaatlere göre
kateterizasyon endikasyonu konulmaktad›r. Swan-Ganz
kateterinin uygulanma nedeni ço¤unlukla hastan›n hemodinamik durumunda oluﬂan sorulara cevap verebilmektir.
Buradan elde edilecek bilgilerin tan› ve tedaviyi yönlendirebilece¤i düﬂünüldü¤ünde kateter yerleﬂtirilir.
Yo¤un bak›m üniteleri
Son yirmi y›lda yap›lan baz› çal›ﬂmalarda, özellikle 20. yüzy›l›n son on y›l›nda pulmoner arter kateterizasyonunun 30
günlük mortaliteyi azaltmad›¤› gösterilmiﬂti. Böyle bir sonucun ç›kmas›nda birçok neden akla gelmektedir. Bunlar›n en
baﬂta geleni hastada kullan›lan çok say›da önemli yan etkileri bulunan ilaçlar›n sonuçlar› olumlu ya da olumsuz etkileme olas›l›¤›d›r. Kateterin kullan›lmas› zaten karar verilmesinde güçlük çekilen, karmaﬂ›k klinik sonuçlu ve en a¤›r hastalara yöneliktir. Son olarak, Swan-Ganz kateterizasyonu
zaten kendisi komplikasyon do¤urabilece¤i gibi verilerin yan›lt›c› olmas› ya da yanl›ﬂ anlaﬂ›lmas› ve deneyimsizler taraf›ndan uygulanmas› beklenen yarar› ortadan kald›rabilmektedir. Kateterin k›sa süre tutulmas› da yarar›n› s›n›rlayan
baﬂka bir nedendir (32).
Kalp yetersizli¤i
Tedavi planlamas›nda pulmoner arter kateterizasyonu
çok yararl› gibi görünse de randomize bir çal›ﬂma olan ESCAPE sonuçlar› k›sa ve uzun vadede bunun önemli bir yarar sa¤lamad›¤›n› göstermiﬂtir (33, 34).
Perioperatif
Elektif ya da acil ameliyata al›nacak hastalara Swan-Ganz
kateterinin kullan›lmas› konusu da tart›ﬂmal›d›r. Özellikle
kardiyak, vasküler ve ortopedik cerrahide santral venöz ba-
516
•
Solunum Sistemi ve Hastal›klar›
s›nç takibi ile yap›lan hemodinamik pulmoner arter kateterizasyon iﬂlemi de fazla bir yarar sa¤layamam›ﬂt›r. Buna
karﬂ›l›k, en s›k rastlanan ve bilinen pulmoner trombo- emboli olgular›n›n saptanmas› ve tedavisinde gerçekten yararl› olabilece¤i anlaﬂ›lm›ﬂt›r. Bu çal›ﬂmada özellikle pulmoner
hipertansiyon ya da ﬂiddetli sa¤ ventrikül yetmezli¤i olmadan elde edilen ölçümler sol ventrikül dolma sorunlar›n›
do¤ru olarak gösterebilmiﬂtir (35).
Sa¤ Kalp Kateterizasyonu ve Pulmoner
Bas›nçlar›n Ölçümünde Komplikasyonlar
Swan-Ganz kateterinin baﬂlang›çtaki venöz yoldan giriﬂi, uç
bas›nc›n›n elde ediliﬂi ve pulmoner arterde kal›ﬂ› de¤iﬂik
komplikasyonlara zemin haz›rlar. Operatörün deneyimi,
özeni ve hastan›n durumuna göre komplikasyon endisans›
çok büyük oranda de¤iﬂiklik gösterir (5, 13, 17, 27, 36).
Swan-Ganz kateterinin kullan›m› s›ras›nda üç safhada
komplikasyonlar görülür:
- ‹ntroduserin damara giriﬂi ve pulmoner artere yerleﬂimi ile ilgili
- Kateterin kullan›m› ve bak›m› ile ilgili
- Hemodinamik verilerin de¤erlendirilmesi ile ilgili
Her türlü santral venöz kanulasyon giriﬂiminde hemoraji, pnömotoraks ve infeksiyon en s›k görülen komplikasyonlar olarak karﬂ›m›za ç›kar (6, 27). Venöz giriﬂ komplikasyonu olarak arada bir arteryel ponksiyon yap›ld›¤›n›
görürüz (%2-16). Bunlar›n bir k›sm› hemen kendini gösterir (internal jugular venöz giriﬂ s›ras›nda karotis arter hematomu), bir k›sm› da kendini gizledikten sonra ortaya ç›kar (subklavyen ponksiyonda bazen görülen hemotoraks
gibi). Pnömotoraks insidans› %2-4 aras›nda de¤iﬂmekle
birlikte, giriﬂ yerinin önemi vard›r. Subklavyen giriﬂlerde
daha s›k görülür. Jugular giriﬂlerde nadirdir. Ventilatöre
ba¤l› hastalarda h›zla tansiyon pnömotoraks› geliﬂebilir.
Giriﬂimde
Bir kateterin uygulan›ﬂ› ne kadar üstün bir teknikle olursa
olsun, pulmoner arter kateterlerinin damar içindeki seyirleri damarlara ve kalbe de¤iﬂik derecelerde travmaya neden olur. Bunun sonunda infeksiyon, rüptür, kapaklarda
hasarlanma ve aritmiler geliﬂir. Kateter ucundaki balonun
sa¤ atriyuma giriﬂinde tam olarak ﬂiﬂirilmesi yukar›daki
komplikasyonlar› en aza indirger. Balon tam ﬂiﬂirilmedi¤i
zaman ilerletilmesi s›ras›nda kateter ucu balondan önde
giderek temas etti¤i yerlere zarar verir.
Bununla beraber, baz› komplikasyonlardan yine de kaç›nmak mümkün olamamaktad›r. En s›k görülen komplikasyonlar giriﬂ s›ras›nda görülmekte, bunlar nisbeten daha az riskli olup sonuçta bazen kendili¤inden düzelebilmekte ve çok çabuk saptanabilmektedirler. Ventrikül içi
ya da pulmoner arterdeki komplikasyonlar ise hem geç
fark edilmekte, hem de bazen tamiri güç olmaktad›r.
‹ntroduser yerleﬂtiriliﬂi ve pulmoner artere kateterin geçiﬂi s›ras›nda damar ve sa¤ ventrikülde duvar hasar› ve sonunda nadir de olsa trombüse neden olabilir. Yine de daha
s›k görülen sorunlar aritmi, damar duvar› inflamasyon ve
rüptürleridir. Deneyimli ve iyi e¤itilmiﬂ ellerde bu komplikasyonlar›n oran› oldukça düﬂüktür. En önemli sorunlardan bir
tanesi yukar›da da ayr›nt›s› ile aç›kland›¤› gibi; sa¤ atriyuma
kateterin ucu girdi¤i andan itibaren balonun tam olarak ﬂiﬂirilmesi gerekir. Bundan emin olmak için kateter üzerindeki
10’lu say›lara dikkat ederek kateter ucunun nerede oldu¤u
iyice saptanmal›d›r. Bu s›rada balon tam ﬂiﬂirilmez ise ilerleme s›ras›nda balon birazc›k geri kal›rken, kateter ucu daha
ilerde bulunarak komplikasyonlara neden olabilir.
‹lerlemede: Çok az hasar olsa da bazen sonuçlar› bak›m›ndan önemli olan atriyal ve ventriküler aritmilerdir. Bu
komplikasyonlar çok seyrek olmas›na ra¤men genellikle
Swan-Ganz kateterizasyonunun tekni¤i aç›s›ndan önlenmesi de olas› de¤ildir (15, 32). Ventrikül duvar›n›n uyar›lmas› dolay›s› ile s›k görülen “süreksiz” ventrikül aritmileri
(30 saniyeden k›sa) sürekli formlar› da beraberinde getirirler. Genellikle kateter ucunun sa¤ ventrikül içinde yer de¤iﬂtirilmesi ya da geri çekilmesi ile bu tip ventrikül aritmileri kendili¤inden düzelir.
Antriyo-ventriküler tam bloklar son derece nadir olsa da
acil geçici kalp pili uygulamalar›na ihtiyaç duyulabilir. Baz›
Swan-Ganz modellerinde ventrikülü uyaran pacemaker bulundu¤u için önceden sorunlu vakalarda böyle bir seçim de
yap›labilir. Sa¤ iletim dal›n›n yüzeysel bulunmas› dolay›s› ile
sol dal blo¤u olan vakalarda olas› tam A-V blok için dikkatli
olunmas› da gerekir. Genellikle bu tip bloklar geçicidir. Floroskopi alt›nda yap›lan Swan-Ganz kateterizasyonlar›nda
sa¤ ventrikül daha çabuk geçilece¤i için dal blo¤u olan olgularda tam kalp blo¤u sorunu genellikle oluﬂmamaktad›r.
Kateter ucunun nerede oldu¤unu bilmeden ve balon
sürüklenmesinden emin olunmadan yap›lan iﬂlemlerde
rastlanan bir komplikasyon da kateterin dü¤ümlenmesidir. Genellikle sa¤ ventrikül ve sa¤ atriyum içinde geliﬂmekle birlikte, nadiren pulmoner arter içinde de kateter
dü¤ümlenmesi bildirilmiﬂtir. Böyle bir durumdan ﬂüphelenildi¤i zaman, daha önce de bahsedildi¤i gibi kateteri çok
yavaﬂ geriye almak gerekir. Baﬂar›l› olunamad›¤› takdirde,
balon tam olarak söndürüldükten sonra özel yakalay›c›
kateterlerle dü¤ümlü k›sm› geriye ç›karmak olas›d›r. Venotomiler de bir çare olmakla birlikte, cerrahi ç›kar›lmaya
son olarak baﬂvurulmal›d›r.
Akci¤er içinde
Kateterlerin genellikle 72 saat dolmadan ç›kar›lmas› ya da
en az›ndan yer de¤iﬂtirilmesi gerekli olmakla birlikte, bu süre içinde devaml› olarak komplikasyon de¤erlendirilmesi yap›lmal›d›r. Pulmoner arterde rüptür, pulmoner infarktüs,
trombo-embolik olaylar ve verilerdeki özensiz de¤erlendirmeler sonu hastal›k seyrinde beklenmeyen olumsuzluklarla
karﬂ›laﬂ›labilir. Genellikle kateter balonunun çok distal pulmoner arter bölgelerinde ﬂiﬂirilmesi ya da yerleﬂtirilmeden
önceki manevralar s›ras›nda pulmoner arter rüptürleri olur.
Bu çok ciddi bir durumdur ve genellikle cerrahi müdahale
gerektirir. Baz› psödoanevrizma oluﬂumlar› daha sonra ciddi hemorajilere neden olabilir. Tüm bu olgularda öncelikle
Solunum Hastal›klar›nda Tan› ve Hasta De¤erlendirimi
•
517
Şekil 1. Swan-Ganz balonlu kateterizasyon yöntemi ile kalbin sağ taraf basınçlarının basit şematik eğrileri.
Marino, PL. The ICU Book, Philadelphia, Lea and Febiger; 1991:103 sayfa numaralı kaynaktan değiştirilerek tekrar çizilmiştir.
acil ve gecikmesizin kesin tan› gerekir (19, 26). Kontrastl›
tomografik inceleme ile tan›ya var›ld›ktan sonra deneyimli
ellerde cerrahiye gerek kalmadan “coil” embolizasyonu hemorajiyi durdurmakta en etkin yöntemdir.
Pulmoner arter rüptürü ve hemoraji tan›s› koymadan
önce Swan-Ganz uygulamas› yap›lan kiﬂideki konu ile ilgili riskler incelenmelidir. Mitral kapak hastal›¤› ve di¤er nedenli pulmoner hipertansiyonlar, ileri yaﬂ, hipotermi ve
özellikle antikoagulan kullan›m› pulmoner arter rüptürleri
için önemli risk faktörleridir (20, 28). Bu kiﬂilerde riske girmemek için daha önce bildirilen sak›ncalar› dikkate alarak; pulmoner kapiller uç bas›nc› için pulmoner arter diyastolik bas›nc› kullan›labilir. Üç günden fazla uç pozisyonunda tutulan kateterler ayr›ca pulmoner infarktüs nedeni olabilir. Genellikle küçük ve asemptomik olan bu sonuçlar› radyografi ile saptamak mümkündür.
Swan-Ganz kateterizasyonu sonucu oluﬂabilen
di¤er komplikasyonlar
Genellikle asepsiye dikkat edilmedi¤i ya da uzun süre kalan
kateterlerde damar duvar› infeksiyonu ve inflamasyonun tetikledi¤i trombotik olaylar görülür. Bu p›ht› genelde ak›mla
ilerler, geliﬂir, oklüzyon ve embolizasyona neden olabilir. De¤iﬂtirilmedi¤i sürece infeksiyon kayna¤›d›r. Kapaklar›n irritasyonu sonucu bakteri üretilmesi mümkün olmayan kalp kapa¤› vejetasyonlar›na rastlan›r. Nadiren pulmoner kapakta
bakteriyel endokardit görülür. En s›k görülen ve daha önce
de belirtildi¤i gibi dikkati çekmeyen olay hava embolileridir.
Hastada nadiren sorun oluﬂtu¤u gibi, bas›nç de¤erlendirilmelerinde ciddi yanl›ﬂlara neden olmalar› daha önemlidir.
SWAN-GANZ KATETER‹ZASYONU VE
HEMOD‹NAM‹K VER‹LER
Sa¤ kalp kateterizasyonu ve pulmoner bas›nçlar›n ölçümü
s›ras›nda kiﬂinin solunumu dolay›s› ile iki ﬂekilde etkilenme
oluﬂur. Bu etkileri hemodinamik sonuçlar› de¤erlendirir-
ken göz önüne almak gerekir (37, 38): 1-Pulmoner arter
bas›nç ve ak›m›nda inspirasyon ve ekspirasyon s›ras›ndaki
fazik de¤iﬂikliklere ba¤l› olarak normal fluktuasyonlar
meydana gelir. 2- Egzersiz s›ras›nda ise daha önce de söylendi¤i gibi büyük, k›smen yapay bas›nç sal›n›mlar› oluﬂur.
Bu görünümlere ayr›ca hiperventilasyon, Valsalva ya da
kronik akci¤er hastal›klar›nda da rastlan›r.
‹nspirasyon s›ras›nda meydana gelen intratorasik bas›nçtaki normal azalma atmosferik bas›nca göre pulmoner arter bas›nc›nda hafifçe bir azalmaya neden olur; sa¤
kalbe venöz dönüﬂ arter, pulmoner kan ak›m›nda da art›ﬂ
olabilir. Normal ekspirasyonda ise intratorasik bas›nç atmosferik bas›nca yaklaﬂ›r. Sa¤l›kl› kiﬂilerde görülen bu etkiler hafif olmakla birlikte, akci¤er hastalar›nda ya da ventilatördeki hastalarda çok belirginleﬂir. Bu de¤iﬂikliklerin
sonucu fazla etkilememesi için intratorasik bas›nc›n atmosferik bas›nca en yak›n oldu¤u ekspirasyon sonu, 2-3
respiratuvar siklusun ortalamas›n› almak en do¤ru yöntemdir (ﬁekil 1).
Yukar›daki tüm bilgilere ra¤men sa¤ kalp kateterizasyonu iﬂleminin yararl› sonuçlar› ile birlikte, bunlar›n yapay
ortamlarda elde edildi¤ini ve hastan›n günlük yaﬂam›ndaki pulmoner hemodinamik durumu tam yans›tmayaca¤›n›
biliyoruz. Sa¤l›kl› kiﬂilerin ve hastalar›n de¤erlendirilmesinde yukar›daki nedenlerle Swan-Ganz kateterizasyonu ile
elde edilen hemodinamik parametreleri tek baﬂ›na kullanmak çok do¤ru de¤ildir.
Sa¤l›kl› Kiﬂilerde Swan-Ganz Sa¤ Atriyum
Dalga Analizi
Temelde sa¤ ve sol kalp bas›nc› dalgalar›n›n fizyolojik olarak birbirine çok benzedi¤i bilinmektedir. Buna karﬂ›l›k büyüklükleri farkl›l›k gösterir (ﬁekil 2). Sa¤ taraf›n çeﬂitli lokalizasyonlar›ndan elde edilen dalga ﬂekilleri o bölgenin
fonksiyonunu yans›tmakta çok yararl›d›r.
518
•
Solunum Sistemi ve Hastal›klar›
ventrikül sistolü s›ras›nda meydana gelen sa¤ atriyum diyastolunun pasif doluﬂuna iﬂaret eder. Sa¤ ventrikül pasif
doluﬂunun baﬂlang›c›ndaki triküspid kapak aç›lmas› sa¤
atriyum boﬂalmas›n› sa¤lar ve “v” dalgas›n›n arkas›ndaki
“y” çöküﬂünün oluﬂmas›na neden olur. Tüm yukar›daki
dalgalar›n do¤ru tan›nabilmesi için EKG ile birlikte de¤erlendirilmesi ﬂartt›r. Bas›nçlar›n su dolu borucuklarla bas›nç
transdüserine var›ﬂ› s›ras›nda bu mekanik olaylar EKG’ye
göre 80-100 ms gecikme ile yazd›r›labilir (14).
Şekil 2. Sağ atriyum basınç eğrisi.
Santral venöz bas›nç ve sa¤ atriyum bas›nc› kalp ve
akci¤er hastal›¤› olmad›¤› takdirde hemen hemen sa¤
ventrikül diyastolik bas›nca eﬂittir. Ortalama santral venöz
bas›nç ve sa¤ atriyum bas›nc› 0-5 mHg s›n›rlar›ndad›r. Bu
normal bas›nç s›n›rlar› solunumla oluﬂan intratorasik bas›nçtan etkilenir. Sa¤ atriyum bas›nç dalgalar› atriyuma
dönen venöz ak›mlarla sa¤ ventrikül diyastol sonu bas›nc›n›n yans›mas›d›r. Sa¤ atriyum kontraksiyonlar› bas›nç
de¤iﬂiklikleri oluﬂturur ve bu dalgalar kiﬂideki solunum durumundan etkilenir. Atriyum sistolünün oluﬂturdu¤u bu
kontraksiyon dalgas› bas›nc› art›rarak “a” dalgas›n› meydana getirir. Bu dalgan›n inen baca¤› s›ras›nda küçük pozitif dalga görülür. Triküspid kapa¤›n kapanmas›na ba¤l›
olan bu hafif bas›nç art›ﬂ›ndaki konveksiteye “c” dalgas›
denir. “a” dalgas›n›n iniﬂinin anlam› sa¤ atriyum bas›nc›ndaki düﬂmedir ve “x” çöküﬂü olarak adland›r›l›r. Sa¤ atriyum relakzasyonuna ba¤lanan bu sa¤ atriyum bas›nç düﬂüﬂü triküspid kapa¤›n›n aﬂa¤› do¤ru hareketi ile de ilgilidir. Bu “x” çöküﬂünün ard›ndan bazen “a” dalgas›ndan
daha da küçük olabilen pozitif “v” dalgas› görülür. Sa¤
Şekil 3. Sağ ventrikül basınç eğrisi.
Patolojik ﬂartlarda sa¤ atriyum bas›nçlar›
Genellikle santral venöz bas›nç dalgalar›n› etkileyen hastal›klar sa¤ atriyum bas›nç dalgalar›n› da etkiler. Sa¤ ventrikül pompa bozuklu¤u, infarktüsü, triküspid kapak hastal›klar›, volüm yüklenmeleri, sol-sa¤ ﬂantlar, pulmoner stenoz, pulmoner hipertansiyon konstriktif perikardit ve kalp
tamponad› sa¤ atriyum bas›nc›n› yükseltir. Sa¤ ventrikül
sistolu s›ras›nda triküspid yetmezli¤ine ba¤l› olarak regürjite olan kan ve bas›nç dalgas› sa¤ atriyum bas›nc›n› yükselterek yüksek bir “V” dalgas› (bazen dev) oluﬂturur.
Kalp ritmindeki birçok bozukluk sa¤ ventrikül dalga
ﬂekillerinde karakteristik anormalliklere neden olabilir. Düzenli atriyal aktivitenin kayboldu¤u atriyal fibrilasyon durumunda normal “a” dalgalar› bas›nç e¤risinde kaybolur.
Atriyum flatterinde ise nispeten düzenli 250-300 ortalama h›z›ndaki h›zl› organize atriyal aktivite testere diﬂi ﬂeklinde karakteristik “f” dalgas› (EKG’deki gibi) oluﬂturur.
Yukar›da santral venöz bas›nç patolojilerinde bahsedildi¤i
gibi kavﬂak ritmi, ventrikül taﬂikardisi, ventrikül “pacing”i
ya da tam kalp bloklar›nda “cannon” dalgas› (ya da dev
“a” dalgas›) görülür. Bu aﬂ›r› bas›nç yükselmesi triküspid
kapa¤›n›n tam kapal› pozisyonunda iken atriyum ve ventriküllerin birlikte kontraksiyonu dolay›s› ile oluﬂur (23).
Şekil 4. Normal sağ taraf basınç eğrileri. SğV: Sağ ventrikül. SğA: Sağ atriyum.
Solunum Hastal›klar›nda Tan› ve Hasta De¤erlendirimi
•
519
s›nçlar özellikle bisiklet ergometri s›ras›nda (yatar ya da oturur durum) eforun ﬂiddetine göre de¤iﬂmek ﬂart› ile yükselmeler gösterilebilir. Bu s›rada ortalama bas›nc›n en üst s›n›r› 25 mm’yi geçmemelidir (11).
Şekil 5. Pulmoner arter basınç eğrisi.
Kalp tamponad›, konstriktif perikardit ve restriktif kardiyomiyapati de sa¤ atriyum bas›nc› ile hem sa¤ ventrikül,
hem de pulmoner kapiller uç bas›nc›nda eﬂit yükselmeler
olur, ayn› de¤erleri verirler (6).
Sa¤ Ventrikül Normal Bas›nç E¤rileri
Sa¤ ventrikül her ne kadar volüm fonksiyonlu olup, bas›nç
fonksiyonu ikinci planda bulunursa da apandiks rezervi beklenenden çok daha azd›r. Buna karﬂ›l›k ciddi volüm de¤iﬂikli¤i halinde çeﬂitli mekanizmalarla kompanzasyon olur (ﬁekil 3-4). Sistol s›ras›nda sa¤ ventrikül bas›nc› en yüksek noktaya var›r, diyastolde ise “a” dalgas›ndan hemen sonra “diyastol-sonu bas›nc›” ile en son noktaya gelir. Toplam diyastolun %60-70’i erken h›zl› doluﬂ faz›d›r. Doluﬂun %25’i ise
yavaﬂ doluﬂ faz›d›r ve geri kalan› “a” dalgas› ﬂeklinde diyastol sonunda görülür. Genelde, kardiyoloji klinik ve yo¤un
bak›mlar›nda rutin sa¤ ventrikül bas›nçlar›n›n ölçülmesi gerekmemektedir. Ucu delikli kateterlerle ya da Swan-Ganz
balonlu kateteri ile olsun, sa¤ ventrikül bas›nçlar›, sistol s›ras›nda 15-25 mmHg maksimal de¤erler verir. Diyastol-sonu bas›nçlar› da normalde 3-12 mHg aras›ndad›r. Bu ba-
Patolojik durumlarda sa¤ ventrikül bas›nçlar›
Sa¤ ventrikül sistolik bas›nc›n› en fazla yükselten pulmoner
hipertansiyon ile pulmoner stenozdur. Pulmoner stenozda
sa¤ ventrikül ile pulmoner arter aras›nda ciddi bir bas›nç gradiyeni oluﬂur. Pulmoner arter dallar›ndaki darl›klar da gradiyen oluﬂturmadan de¤iﬂik derecelerde sa¤ ventrikül bas›nc›n› yükseltirler. Kronik pulmoner hipertansiyonlarda bazen
sa¤ ventrikül sistolik bas›nc› sistemik arter bas›nc› seviyelerine kadar ç›kabilir. Buna karﬂ›l›k, akut pulmoner tromboembolilerde sistolik bas›nç genel olarak 40-50 mmHg civar›nda
kal›r. Kardiyomiyopatilerle, sa¤ ventrikülün kritik iskemi ve
infarktüsleri, kardiyak tamponad, restriksiyon ve perikardiyal
hastal›klarda tan› amac› ile sa¤ ventrikül diyastol-sonu bas›nc›n›n ölçülmesi gerekir. Böyle durumlarda, bas›nç kay›tlar›n›n
kateterin distal ucundan yap›lmas› gereklidir (29).
Fizyolojik ﬁartlarda Pulmoner Arter
Bas›nç Ölçümü
Pulmoner arter bas›nç çizgisinde sa¤ ventrikül sistolüne
ba¤l›, baﬂlang›ç pozitif bir ani yükselme olur. Bunu takiben bas›nç düﬂerken oluﬂan iniﬂ çizgisi üzerinde pulmoner
kapa¤›n kapanmas›na denk gelen bir dikrot çentik oluﬂur.
Böylece sa¤ ventrikülün ejeksiyonu bittikten sonra pulmoner arter bas›nç çizgisi sa¤ ventriküle yaklaﬂ›r (ﬁekil 5). Bu
görünüm sistemik arteryel bas›nc›n aortadan al›nan kay›tlar›na çok benzemekle birlikte çok daha düﬂüktür. Baz›
kaynaklar pulmoner arter bas›nç de¤erlerini yukar›da sa¤
ventrikül bas›nc› için verilen de¤erlerden daha yükse¤ini
verirler. Bu de¤erler 20-30 mmHg en yüksek sistolik noktalar olarak bildirildi¤inde sa¤ ventrikül sistolik tepe de¤erleri de bu say›larda olacak demektir. Baz› yüksek ak›ml› durumlarda (örne¤in hipervolemi), pulmoner arter yata¤›nda patoloji olmadan da (sol kalp yetmezli¤i) ve yüksek
rezistansl› durumlarda (mitral kapak hastal›¤› gibi) sistolik
Şekil 6. Atriyum fibrilasyonunda pulmoner arter basınç değişikliği.
520
•
Solunum Sistemi ve Hastal›klar›
Şekil 7. Pulmoner arter uç basıncı eğrisi.
bas›nç art›ﬂlar› beklenen bir sonuç olacakt›r. Normal ﬂartlarda diyastolik pulmoner arter bas›nc› 8-15 mmHg’d›r.
Ortalama bas›nç ise 9-17 mmHg olarak bildirildi¤i gibi de¤iﬂik de¤erler de olabilir.
Patolojik ﬂartlarda pulmoner bas›nçlar:: Patolojik düzeylerdeki volüm yükleri ve pulmoner vasküler rezistans› yükselten durumlarda pulmoner arter bas›nc›nda ciddi yükselmeler olur. Düzensiz kalp ritimlerinde (özellikle atriyum
fibrilasyonu) diyastolik dolma süresi devaml› de¤iﬂti¤i için
pulmoner arter bas›nc›nda da çok ciddi de¤iﬂmeler oluﬂur
(ﬁekil 6). Sol-sa¤ ﬂantlar, idiyopatik pulmoner arteryel hipertansiyon, hipotermi nedenli pulmoner vazokonstriksiyon, pulmoner tromboemboliler, mitral kapak hastal›klar›, birçok primer akci¤er hastal›¤› ve de¤iﬂik nedenli sol
ventrikül yetmezlikleri sonuç olarak pulmoner vasküler rezistans›n› ya da volüm yüklenmesini art›rarak pulmoner
arter bas›nç e¤risinde yükselmelere neden olurlar (24).
Normal Pulmoner Kapiller Uç Bas›nc›
“Pulmoner arter t›kal› bas›nç” olarak da terimlenen “pulmoner kapiller uç bas›nc›” uygun ﬂartlarda al›nd›¤› zaman
sol atriyum ortalama bas›nc›n› göstermesi bak›m›ndan çok
büyük fizyolojik önem taﬂ›r. Swan-Ganz kateteri uygun ﬂe-
kilde yerleﬂtirilip, balon do¤ru olarak ﬂiﬂirilirse pulmoner artere özgü bas›nç e¤risi kaybolur. Böylece kateterin ucundaki balon pulmoner arter dallar›ndaki kan ak›m›n› t›kam›ﬂ
olur. Sonunda sol atriyum ile kateterin ucundaki delik aras›ndaki kan ak›m› durur, statik bir kan birikimine döner ve
bas›nç kaydedilir. Bu bas›nç non-pulzatildir ve pulmoner
kapiller uç bas›nc› ad›n› al›r. Birleﬂik kaplar yöntemine göre sol atriyum ortalama bas›nc›n› gösteren bu yöntem sol
ventrikül-sol atriyum aras›nda bir t›kan›kl›k yoksa ayn› zamanda sol ventrikül diyastol-sonu bas›nc›n› da gösterecektir (ﬁekil 7-8-9). Bunun için pulmoner ven stenozlar› olmamal› ve balon uygun akci¤er bölgesine yerleﬂtirilmelidir. Bu
s›rada elde edilen sol atriyum bas›nç e¤risi daha önce bahsedilen sa¤ atriyum bas›nç e¤risinde elde edilen “a”, “c” ve
“v” dalgalar›na çok benzer. Tüm bu bas›nç dalgalar›n›n
yazd›r›lmas› mutlaka EKG ile birlikte olmal›d›r. Elektrokardiyografi ile pulmoner kapiller uç bas›nc› aras›ndaki korrelasyon sa¤ atriyum bas›nç e¤risine benzerse de buradaki
elektromekanik gecikme sol atriyumdaki mekanik olaylar›n
pulmoner damarlar yolu ile kateterin ucuna intikaline kadar daha da uzun zaman gerekmesidir (39).
Patolojik ﬂartlarda pulmoner kapiller uç bas›nc›
Yukarda, özetle “birleﬂik kaplar kanunu” olarak bildirilen
iliﬂkilerin “hemodinamik varsay›m›”n›n önemli tart›ﬂmal›
noktalar› da vard›r. En önemli tart›ﬂma konusu; pulmoner
kapiller uç bas›nc›n›n gerçekten sol ventrikül ön yükünü
göstermesi için ventrikül komplians›n›n de¤iﬂmemiﬂ olmas› gerekir. Pozitif bas›nçl› ventilasyon, miyokard iskemisi
ya da infarktüsü, kalp tamponad› ve çeﬂitli ilaçlar ciddi ﬂekilde ventrikül kopmlians›n› etkiler (ﬁekil 10). Bunun sonunda pulmoner kapiller uç bas›nc› yolu ile ventrikül ön
yükünün kesin ölçümü güçleﬂir. Anormal sol ventrikül
kompliansl› ve diyastolik disfonksiyonlu hastalardaki sol
ventrikül disyatol-sonu bas›nç geçici olarak pulmoner kapiller uç bas›nc›ndan daha yüksek olabilir. Bunun nedeni
mitral kapa¤›n erken kapanmas›d›r. Bunun gibi, ﬂiddetli
aort yetmezli¤inde, regürjitan aort kan›n›n mitral kapa¤›
erkenden kapatmas› dolay›s› ile sol ventrikül diyastol-sonu
bas›nc› ile pulmoner kapiller uç bas›nç iliﬂkisi bozulacakt›r.
Ayr›ca, akci¤er hastalar› ve solunum yetmezli¤inde hipok-
Şekil 8. Pulmoner arter kateterinden alınan basınç, uç basıncı ile devam ettirilmekte.
Solunum Hastal›klar›nda Tan› ve Hasta De¤erlendirimi
•
521
Şekil 9. Pulmoner arter basıncından sonra elde edilen pulmoner kapiller uç basıncı ve en sağda da balon söndürüldükten sonra tekrar pulmoner arter uç basıncının saptanması.
sik akci¤er segmentlerinde küçük venlerin vazokonstriksiyonuna ba¤l› olarak pulmoner kapiller uç bas›nc› sol ventrikül diyastol sonu bas›nc›ndan büyük ç›kabilir.
Sol ventrikül doluﬂuna direnç oluﬂturan herhangi bir
neden pulmoner kapiller uç bas›nç dalgas›nda yükselmeye neden olur. Bunlar içinde en s›k rastlanan sol ventrikül
komplians azalmas›na neden olan miyokard infarktüsü ve
iskemisidir (ﬁekil 11). Ayr›ca mitral darl›¤›, sol ventrikül sistolik disfonksiyonu, sistolik fonksiyonu korunmuﬂ diyastolik disfonksiyon ve bazen de sol ventrikülün aﬂ›r› volüm
yükü, pulmoner kapiller uç bas›nc›n›n artmas›na neden
olur. Mitral yetmezli¤i, sol atriyumun akut ya da aﬂ›r› volüm yükü (örne¤in miyokard infarktüsüne ba¤l› ventrikül
septum rüptürü nedeni ile) pulmoner kapiller uç bas›nc›n›n “V” dalgas›n› çok yükseltir. Yine de bu bas›nç e¤risi
çok özgül ve duyarl› de¤ildir (31).
Şekil 10. Pulmoner arter dalga şekli ile monitördeki EKG
eğrisinin zaman ilişkisi. Pulmoner kapiller uç basıncındaki “V” dalgası EKG’deki “T” dalgasından sonra gelirken,
pulmoner arter tepe noktası basıncı QRS’den hemen
sonra başlar: Hafif kronik mitral kaçağı.
West’in Üç Akci¤er Bölgesi
Farkl› bas›nç verileri dolay›s› ile West 1965’de akci¤eri 3 vertikal bölgeye ay›rm›ﬂt›r. Bölge 1’de (apeks) alveol bas›nc› ortalama pulmoner arter bas›nc›n› ve pulmoner venöz bas›nc› aﬂar. Bölge 2’de (santral) pulmoner arter bas›nc› pulmoner alveol bas›nc›n› aﬂar. Pulmoner venöz bas›nç ise pulmoner alveoler bas›nçtan düﬂüktür. Kapiller kollaps› nedeni ile
de bölge 1 ve bölge 2 sol atriyumla do¤rudan ba¤lant›l›
olamaz. Bölge 3’de (akci¤er taban›) pulmoner alveoler bas›nç hem pulmoner arter bas›nc›ndan, hem de pulmoner
ven bas›nc›ndan düﬂüktür. Ak›mda kesinti olmaz, SwanGanz balonundan sonraki kan kitlesi sol atriyuma kadar devam eder. Gerçekten de, pratikte bölge 3’e yerleﬂtirilen kateter ucu sol atriyum bas›nc›n› daha do¤ru gösterir. Yatan
hastalarda akci¤erin ço¤u 3. bölgededir. Bu bölgede kan
ak›m› artm›ﬂt›r, balonun ak›ﬂ› daha kolayd›r (40).
Ön yük-Preload (sol ventrikül diyastol-sonu bas›nc›)
Pulmoner kapiller uç bas›nc› genellikle sol atriyal bas›nc›
gösterse de mitral kapak hastal›¤›n›n varl›¤›nda sol ventrikül fonksiyonunu de¤erlendirmek için geçerli de¤ildir. Uygun kiﬂide ölçüldü¤ü takdirde ise sol ventrikül diyastolik
bas›nc›n› gösterir (ﬁekil 12). Sonuç olarak, genelde pulmoner kapiller uç bas›nc›n›n sol ventrikül diyastol-sonu bas›nc›n› ya da diyastol sonu volümünü gösterdi¤i kabul edilir. Yo¤un bak›mda takip edilen pek çok kritik hastada bu
varsay›m›n do¤ru oldu¤u birçok defa anlaﬂ›lm›ﬂt›r.
Pulmoner kapiller uç bas›nc› akci¤erdeki s›v› birikimindeki (pulmoner kapiller hidrostatik bas›nç) de¤iﬂikliklerini
de ortaya ç›kar›r. Bu kavram pulmoner venöz sistem rezistans›n›n “0” oldu¤u varsay›m›na dayan›r. Gerçekte, küçük
pulmoner venler ve kapiler total vasküler rezistans›n takriben %40’›n› oluﬂturur. Hipoksemi ve akut respiratuvar
distres sendromu gibi durumlara ba¤l› olarak pulmoner
venokonstriksiyonun geliﬂti¤i a¤›r hastalarda bu de¤erler
daha da yüksektir. Pulmoner kapiller hidrostatik bas›nç
522
•
Solunum Sistemi ve Hastal›klar›
Şekil 11. Özellikle akut mitral kapak yetmezliğinde pulmoner arter uç basıncında gözlenen dev “V” dalgasının pulmoner arter basınç eğrisi ve EKG ile zaman ilişkisi.
daima pulmoner kapiller uç bas›nc›ndan yüksektir. Pulmoner venöz bas›nç, permeabilite, plevral bas›nç ve ozmotik
bas›nç kronik olarak yüksek saptand›ysa; pulmoner kapiller uç bas›nc› pulmoner kapiller hidrostatik bas›nc›n›n akci¤er ödemine katk›s›n› tayin için kullan›labilir.
Respirasyonun etkileri
Pulmoner kapiller uç bas›nc›ndaki son kritik de¤erlendirme solunumun pulmoner kapiller uç bas›nç ölçümüne etkileridir. ‹ntratorasik bas›nçlar›n inspirasyon ve ekspirasyonla belirgin ﬂekilde de¤iﬂmesi ve bunun pulmoner damarlara yans›mas› dolay›s› ile pulmoner kapiller uç bas›nc›n›n ölçüm zaman› çok önemlidir. Spontan inspirasyon s›ras›nda intratorasik bas›nçlar azal›r (daha da negatif); ekspirasyon s›ras›nda intratorasik bas›nçlar artar (daha da pozitif). Pozitif bas›nçl› ventilasyon (entübe hastalar) bu durumu tersine çevirir. ‹ntratorasik bas›nçlar üzerine solunumun etkisini azaltmak için, intratorasik bas›nc›n “0”a en
yak›n oldu¤u ekspirasyon sonunda ölçümleri yapmak gerekir. ﬁiddetli respiratuvar distresi olan hastalarda ekspi-
rasyon sonunu saptamak güç olabilir. Böyle durumlarda
sedasyon ya da paralizi oluﬂturarak respirasyon eforunun
bas›nç e¤rilerine etkisi ortadan kald›r›lmaya çal›ﬂ›l›r (37).
Pozitif ekspirasyon-sonu bas›nc›
Pozitif ekspirasyon-sonu bas›nc› (intrensek ya da ekstrensek) uygulamas› ayr›ca bu bas›nc› vasküler alana da taﬂ›r.
Akci¤er komplians› bas›nç aktar›m›n›n miktar›n› en iyi belirler. Örne¤in, akut respiratuvar distres sendromu gibi hastal›k durumlar›nda düﬂük komplians olur (akci¤er sertleﬂir),
bas›nc›n nakli pek azd›r. Pozitif ekspirasyon-sonu bas›nç kullan›rken pulmoner kapiller uç bas›nc›n›n nas›l düzeltilece¤i
konusu tart›ﬂ›lmal›d›r. Daha önceleri önerilmesine karﬂ›l›k,
pozitif ekspirasyon-sonu bas›nc›n›n geçici olarak durdurulmas› ise düzeltilmesi güç hipoksemi ya da kardiyovasküler
kollaps gibi kötü sonuçlar do¤urur. Pozitif ekspirasyon-sonu
bas›nc›n 10mm H20’dan daha fazla oldu¤u durumlarda
aﬂa¤›daki genel kural uygulanabilir: Düzeltilmiﬂ pulmoner
kapiller uç bas›nc›= Ölçülen pulmoner kapiller uç bas›nc›ndan pozitif ekspirasyon-sonu bas›nç kofisiyentinin yar›s› ç›kar›l›r ve 1.36’ya bölünür. Bir di¤er hesaplama da; akci¤er
kompliyans› azalm›ﬂsa, pulmoner kapiller uç bas›nc›ndan
pozitif ekspirasyon-sonu bas›nc›n 1/4’ü ç›kar›l›r. On cm H20
bas›nc› takriben 7.7 mmHg oldu¤u için pozitif ekspirasyonsonu bas›nçlar›n›n pulmoner kapiller uç bas›nc›na etkisi genellikle azd›r ve klinik kararlar› nadiren etkiler (38).
Patolojik Durumlarda Dalga
ﬁekillerinin Analizi
Şekil 12. Sol atriyum ve pulmoner kapiller uç basınç eğrilerinin ilişkisi.
Kern MJ, Deligonul U, Donohue TJ, et al. Hemodynamic data.
In: The Cardiac Catheterization Handbook. 2nd ed. St. Louis,
Mo: Mosby-Year Book Inc; 1995: 108-207 sayfa numaralı kaynaktan değiştirilerek yeniden çizilmiştir.
ﬁok: ﬁok dokular›m›z›n metabolik ihtiyaçlar›n› karﬂ›layacak
perfüzyonun yetersizli¤i olarak tan›mlan›r. Hipovolemik, kardiyojenik, septik ve obstrüktif ﬂoklar en s›k rastlanan ﬂekillerdir. Burada bahsedilen ﬂoklarda sa¤ ventrikül ve pulmoner
arter kateterizasyonu takip ya da tedavi için s›kl›kla kullan›l›r.
Hipovolemik ﬂok
Kanama ya da s›v› deplesyonu dolay›s› ile dolaﬂan kan volümündeki azalma hipovolemik ﬂokla sonuçlanabilir. Ön
yük belirgin derecede azalm›ﬂt›r ve ventrikül doluﬂu yeter-
Solunum Hastal›klar›nda Tan› ve Hasta De¤erlendirimi
•
523
Tablo 4. Fick Metodu Kullanarak AV Oksijen Farkını ve Kalp Debisini Hesaplama.
Arteriyovenöz (AV) oksijen farkı:
Fick kalp debisi:
(1.34) - (Hgb konsantrasyonu) - (Sa02 - Sv02)
Tahmin edilen oksijen tüketimi
10 - (arteriovenöz oksijen farkı)
Yaş, cins, boy ve ağırlığa göre elde edilen nomogramdan oksijen tüketimi kestirilebilir. Ayrıca, ekspirasyon havasından doğrudan oksijen tüketimi ölçülebilir.
Sa02
Sv02
Sabit değerler
Arteryel oksijen saturasyonu (yüzde), arter kanından ölçülen
Şant yoksa, pulmoner arterden ölçülen miks venöz oksijen saturasyonu
1.34 mL 02/Hgb; 10 dL her litre için
sizdir. Hipovolemik ﬂoklu hastada hipotansiyon ve taﬂikardi genellikle ileri derecededir. Sistemik, venöz ve intrakardiyak bas›nçlar anormal derecede düﬂük, tüm pulmoner
kateter bas›nç e¤rileri yüksekliklerini kaybetmiﬂtir.
Kardiyojenik ﬂok
Kalp performans›ndaki ciddi azalma sonucu kardiyojenik
ﬂok geliﬂir. Genellikle sistemik sistolik kan bas›nc› 80
mmHg’nin alt›na iner, kardiyak indeks 1.8 L/dak/m2’den
azd›r ve pulmoner kapiller uç bas›nc› 18 mmHg’den fazlad›r.
Bu ﬂok ﬂekli miyokard›n do¤rudan hasar› (örne¤in geniﬂ bir
akut miyokard infarktüsü, ﬂiddetli kardiyomiyopati) ya da
akut olarak miyokard›n fonksiyonel kapasitesinin üstüne ç›kan mekanik problemlerden (örne¤in akut ﬂiddetli mitral
yetmezli¤i, akut ventrikül septum rüptürü) oluﬂur (19).
Yo¤un bak›m ünitelerinde rastlanan akut mitral yetersizli¤inin en s›k sebepleri; akut miyokard infarktüsüne
ba¤l› papiller adele rüptürü, papiller kas disfonksiyonu ile
sonuçlanan miyokard iskemisi, bakteriyel endokardit, korda rüptürü ve travmad›r. Romatizmal ateﬂ ve mitral kapa¤›n miksomatöz dejenerasyonu da nadir sebeplerdendir.
Akut mitral regürjitasyonunda büyük bir kan volümü yetersiz kompliansl› sol atriyum içine regürjite olur, pulmoner ven bas›nc›n› art›rarak pulmoner ödem ile sonuçlan›r.
Böyle durumlarda pulmoner kapiller uç bas›nc›ndaki yalanc› ortalama bas›nç yüksekli¤i çok büyük “V” dalgas›n›n
sol atriyumdan pulmoner damarlara yans›mas›ndand›r.
“y” çöküﬂü ise çok h›zl›d›r ve ileri derecede gergin sol atriyumun h›zla boﬂald›¤›n› gösterir. Burada en önemli nokta büyük “V” dalgas› ile pulmoner arter sistolik e¤risinin
kar›ﬂt›r›lmamas›na dikkat etmektir. Yüksek “V” dalgas› tan›namaz ise Swan-Ganz kateteri pulmoner kapiller uç bas›nc›n› kaydetmek için ilerletilmeye çal›ﬂ›lacak ve perforasyon riski do¤acakt›r. Kronik mitral yetmezli¤inde ise ayn›
miktar kan›n regürjite olmas›na karﬂ›l›k, belirgin dilate
olan sol atriyum taraf›ndan bu volüm daha iyi tolere eder.
Akut mitral yetmezli¤i ile mukayese edildi¤inde de SwanGanz kateterinde sol atriyum bas›nc›n›n daha düﬂük ve
büyük bir “V” dalgas›n›n olmamas› dikkat çeker (8,34).
Septik ﬂok
Ortalama yaﬂam süresi yükselmiﬂ toplumlar ile geliﬂmekte
olan ülkelerdeki yo¤un bak›m ünitelerinde en s›k ölüm nede-
ni septik ﬂoktur. Septik ﬂok “da¤›l›m ﬂoku”nun en iyi bir örne¤idir ve ileri derecede periferik vazodilatasyonla karakterize bir ﬂok ﬂeklidir. Her ne kadar kalp debisi bu tip ﬂokta normal hatta yüksekse de dokular›n ya da organlar›n perfüzyonu yeterli de¤ildir. Di¤er “da¤›l›m ﬂoku” tipleri anaflaksi, nörojenik ﬂok ve adrenal yetmezliktir. Swan-Ganz kateterinde
elde edilen e¤riler genellikle düﬂük dolma bas›nc›n› gösterir.
Ekstrakardiyak obstrüktif ﬂok
Perikard tamponad› bu ﬂok ﬂekline güzel bir örnektir. Kalp
tamponad› perikard kesesinde anormal bir s›v›n›n h›zla birikmesidir. Perikard bas›nc›ndaki h›zl› art›ﬂ ventriküllerin
diyastoldeki doluﬂunu bozar, ön yük, at›m volümü ve kalp
debisi azal›r. Bu ﬂok ﬂekli viral infeksiyonlar, malin hastal›klar, travma ya da miyokard rüptürü ile oluﬂur. Elli mL gibi çok az miktarlar bile diyastol esnas›nda kalbin dolmas›n› bozar, kalp debisi ciddi ﬂekilde azal›r. Ventrikül doluﬂu
tüm diyastol süresince güçleﬂir, tüm diyastolik bas›nç e¤rilerinin eﬂitlendi¤i görülür.
Sa¤ atriyum bas›nçlar› sa¤ ventrikül diyastolik bas›nc›na yaklaﬂ›r, bu da pulmoner arter diyastolik bas›nc› gibidir
ve hemen hemen pulmoner kapiller uç bas›nc› ile ayn›d›r.
Sa¤ atriyum bas›nç e¤risinde “x” çöküsü çok az, “y” çöküsü ise nerede ise görülmez, ortalama sa¤ atriyum bas›nc›
ise yükselmiﬂtir. Pulmoner arter bas›nc›nda beklenen solunumsal de¤iﬂmeler kaybolur. Perikard tamponad›nda sistemik arter bas›nc›, pulsuz paradoksuz belirtisini verir. Di¤er ekstrakardiyak obstrüktif ﬂok nedenleri masif pulmoner emboli ve tansiyon pnömotoraks›d›r (24).
Pulmoner Arter Kateterizasyonu ile Yap›lan
Di¤er Hemodinamik Ölçümler
Kalp Debisi
Çeﬂitli yöntemlerin yard›m› ile pulmoner arter kateterizasyonu ile kalp debisi ölçülebilir. Uzun zamandan beri kullan›lmakla birlikte son zamanlarda giderek daha az baﬂvurulan bir yöntem “Fick prensibi”dir. Bir maddenin bir organ
taraf›ndan al›nan veya at›lan toplam miktar›, organa olan
kan ak›m›yla o maddenin arteriyovenöz konstrasyonunun
çarp›m›d›r. Bu duruma göre bu madde oksijendir ve aﬂa¤›daki formüle göre kalp debisi hesaplanabilir: Kalp debisi=
Dakikada tüketilen oksijen (V02) / arter oksijen miktar›
(Ca02) - miks oksijen miktar› (Cv02) “Kalp debisi”: Sistemik
524
•
Solunum Sistemi ve Hastal›klar›
arter ve pulmoner arter kan örnekleri ve VO2’nin tayini ya
da ölçülmesi ile kalp debisi saptan›r. Kalp debisi düﬂük ve
arter-ven oksijen fark› yüksek ise Fick yöntemi daha do¤ru
sonuçlar verir (Tablo 5). Yine de, kritik hastalarda VO2’yi
tam ve do¤ru olarak ölçmek güçtür: Bundan dolay› her zaman geçerlili¤i olamamaktad›r. Aﬂa¤›da verilen üç ayr› örnek de¤er ile kalp debisini ölçmek mümkündür: Toplam oksijen tüketimi (300 ml/dk), arter oksijen miktar› (19ml/100
ml kan) ve miks venöz oksijen miktar› (14 ml/100 ml kan).
Kalp debisi (1/dk) oksijen tüketiminin arteriyo-venöz oksijen fark›na bölünüp 10 ile çarp›lmas›yla (litreye çevirmek
amac› ile) elde edilebilir. Bu durumda, kalp debisi 6.0 L /
dk’ya eﬂit olur. Kalp debisi vücut alan› ile iliﬂkilendirilebilir,
böylece kardiyak indeks terimi ortaya ç›kar. Vücut yüzey
alan› 2 m2 olarak, kabul edilirse; kardiyak indeks 3L/dk/m2
olacakt›r. Koroner sinus ve vena kavalardan sa¤ atriyuma
laminar ak›m olmas› nedeni ile miks venöz kan en iyi pulmoner arterden elde edilebilir (6,15,16).
Fick prensibindeki baz› zorluklar ve ciddi hata paylar›
nedeni ile daha sonra indikatör-dilüsyon tekni¤i ortaya
at›lm›ﬂ idi. Bu yöntem Fick prensibine göre daha tekrarlanabilir ve geçerlidir. Belirli miktarda bir boya maddesi (indocyanine green) pulmoner artere verilir. Boya dolaﬂ›ma
geçti¤inde arter kan› aortadan örnek olarak sa¤lan›r. Böylece konsantrasyon-zaman e¤risi elde edilir. Kalp debisini
ölçmek için “ilk geçiﬂ” e¤risi elde edilir. Sürekli arteryel zaman-konsantrasyon e¤risi elde etmek için dansitometre
kullan›lm›ﬂt›r. Bu iﬂlem epey miktar kan örne¤i al›nmas›n›
gerektirir ve çok uzun süre ister.
Son zamanlarda pulmoner arter kateteri yolu ile indikatör-dilüsyon yöntemine benzer bir metot kullan›lmaya baﬂlanm›ﬂt›r: ‹ndikatör-dilüsyon yönteminin bir varyasyonu olan
“Termodilusyon” yöntemidir. Böylece verilen madde resirkülasyona girmeyecek ve kan örne¤i al›nmas›na da gerek olmayacakt›r. Sonuç olarak hata pay› az, kolay ve tekrarlanabilirli¤i yüksektir. Serum fizyolojik ya da %5 dektroz 5-10 mL
bolus olarak; 4-5 saniyede genelde 250 s›cakl›kla proksimal
sa¤ atriyum lümenine enjekte edilir. Pulmoner arter kateteri ucundaki termosistor ile kan ›s›s›n›n de¤iﬂikli¤i izlenerek ›s›zaman e¤risi elde edilir. Enjekte edilen s›v›n›n ›s›s›ndaki venöz kan›n yapt›¤› de¤iﬂiklik kalp debisi ile ters orant›l›d›r. Zaman-s›cakl›k e¤risinin alt›ndaki alan elektronik olarak entegre edilir ve kalp debisi Stewart-Hamilton formülü kullan›larak
hesaplan›r. Bu formül iyi bilinirse artifaktlar›n oluﬂturdu¤u
hatalar›n anlaﬂ›lmas› kolaylaﬂ›r. Böylece yanl›ﬂ yüksek ya da
düﬂük de¤erlendirmeler önlenir. Düﬂünülenden daha az hacim verilmesi beklenenden daha düﬂük amplitudlü ›s›-zaman
e¤risi oluﬂmas›na neden olur. Bu durum yanl›ﬂ olarak yüksek
kalp debisi de¤erleri verir. Ard arda yap›lan hesaplamalar›n
aras›ndaki fark % 10’dan fazla olmamal›d›r. Di¤er hata kaynaklar› ise ileri triküspid ve pulmoner kapak yetmezlikleri ile
ciddi sa¤-sol ﬂant›n varl›¤›d›r. Ayr›ca çok fazla volümde bolus enjeksiyonu ya da yavaﬂ enjeksiyon aksine düﬂük kalp
debisi de¤erlerinin oluﬂma nedenidir. Tüm bu ﬂartlarda temel sorun ise pulmoner arter kateterinin do¤ru yerde olmamas›d›r. Is› hatalar›ndan korunmak için devaml› infüzyondan
kaç›nmal›d›r. Trombüs ya da damar duvar hareketleri de termosistor fonksiyonunu bozar (39).
Kalp debisi ölçümünde baz› hatalar fizyolojik ﬂartlar
dolay›s› ile oluﬂur. Aritmik kalp at›ﬂlar› pulmoner ak›m›n
devaml› düzenini etkileyerek sabit bir kalp debisi ölçümünün elde edilmesine mani olur. Ayr›ca solunum siklusu s›ras›nda da kalp debisi de¤iﬂiklikleri oluﬂur ve solunum s›k›nt›lar›nda ve pozitif bas›nçl› ventilasyon ile bu sapmalar
ço¤al›r. Enjeksiyon zamanlamas› solunum hep ayn› faza
(tercihen ekspirasyon sonu) denk getirilerek daha sabit ölçümler sa¤lanabilir. Örnekleme hatalar›n› en aza indirmek
için ortalama üç ejeksiyon yap›lmal›d›r (18-19).
Teﬂekkür
Bu metnin yaz›lmas›, terimlerinin gözden geçirilmesi,
Türkçe dilbilgisi kurallar›na göre düzeltilmesi ve t›p-kardiyoloji terimleri sözlüklerine uyumunun sa¤lanmas›nda büyük eme¤i geçen yard›mc›lar›m Say›n Betül Tuntaﬂ ve Say›n ‹nci Çinaz’a; ﬂekillerin çizimini yapan Uzm. Kardiyolog
Dr. Mehrek Bahramiﬂad’a ﬂükranlar›m› sunar›m.
KAYNAKLAR
1. Gan CT, Holverda S, Marcus JT, et al. Right ventricular diastolic
dysfunction and the acute effects of sildenafil in pulmonary
hypertension patients. Chest 2007; 132: 11-7.
2. Ruan Q, Nagueh SF. Clinical application of tissue Doppler imaging in patients with idiopathic pulmonary hypertension. Chest
2007; 131: 395-401.
3. Zink W, Nöll J, Rauch H, et al. Continuous assessment of right
ventricular ejection fraction: new pulmonary artery catheter versus transoesophageal echocardiography. Anaesthesia 2004; 59:
1126-32.
4. Kouzu H, Nakatani S, Kyotani S, et al. Noninvasive estimation of
pulmonary vascular resistance by Doppler echocardiography in
patients with pulmonary arterial hypertension. Am J Cardiol
2009; 103: 872-6.
5. Pinsky MR, Vincent JL. Let us use the pulmonary artery catheter
correctly and only when we need it. Crit Care Med 2005; 33:
1119-22.
6. Kern MJ, Feldman T, Bitar S. Hemodymanic Data. In: Kern MJ,
ed. The cardiac catheterization handbook, 4th ed. St. Louis:
Mosby Year Book; 2003: 126-216.
7. Gregory D, Ordway LJ, McGillivray M, et al. A cost-saving strategy for inpatient management of advanced decompensated
heart failure patients: the Cardiomyopathy Unit J Card Fail
2009; 15: 428-34.
8. Sevransky J.Clinical assessment of hemodynamically unstable
patients. Curr Opin Crit Care 2009; 15: 234-8.
9. Halpern SD, Taichman DB.Misclassification of Pulmonary Hypertension Due to Reliance on Pulmonary Capillary Wedge Pressure Rather Than Left-Ventricular End-Diastolic Pressure. Chest
2009; 8: 2784-9.
10. Saeed S, Hyder SN, Sadiq M.Anatomical variations of pulmonary artery and associated cardiac defects in Tetralogy of Fallot.
J Coll Physicians Surg Pak 2009; 19: 211-4.
11. Sims MW, Margolis DJ, Localio AR, et al. Impact of pulmonary
artery pressure on exercise function in severe COPD. Chest
2009; 8: 2739-44.
Solunum Hastal›klar›nda Tan› ve Hasta De¤erlendirimi
12. Steen V, Chou M, Shanmugam V, et al. Exercise-induced pulmonary arterial hypertension in patients with systemic sclerosis.
Chest 2008; 134: 146-51.
13. Kumar A, Anel R, Bunnell E, et al. Pulmonary artery occlusion
pressure and central venous pressure fail to predict ventricular
filling volume, cardiac performance, or the response to volume
infusion in normal subjects.Crit Care Med 2004; 32: 691-9.
14. Swan HJ, Ganz W, Forrester J, et al. Catheterization of the heart in man with use of a flow-directed balloon-tipped catheter.
N Engl J Med 1970; 283: 447-51.
15. Summerhill EM, Boram M. Principles of pulmonary artery catheterization in the critically ill. Lung 2005; 183: 209-19.
16. Pepine CJ, Allen HD, Bashore TM, et al. ACC/AHA guidelines for
cardiac catheterization and cardiac catheterization laboratories:
American College of Cardiology/American Heart Association Ad
Hoc Task Force on Cardiac Catheterization. J Am Coll Cardiol
1991; 18: 1149-82.
17. Koch B, Ewert R, Puls R, et al. Pulmonary arterial hypertension
and right heart failure-a late-onset complication after cardiac
catheterization. Catheter Cardiovasc Interv 2009; 73: 979-81.
18. Er F, Erdmann E.The pulmonary artery catheter. Dtsch Med
Wochenschr 2009; 134: 753-6.
19. Husain S, Pamboukian SV, Tallaj JA, et al. Invasive monitoring in
patients with heart failure. Curr Cardiol Rep 2009; 11: 159-66.
20. Sandham JD, Hull RD, Brant RF, et al. A randomized, controlled
trial of the use of pulmonary-artery catheters in high-risk surgical patients. N Engl J Med 2003; 348: 5-14.
21. Tripathi M, Dubey PK, Ambesh SP. Direction of the J-tip of the
guidewire, in Seldinger technigue, is a signification factor in
misplacement of subclavian vein catheter: a randomized, controlled study. Anesth Analg 2005; 100: 21-4.
22. London MJ, Moritz TE, Henderson WG, et al. Standart versus fiberoptic pulmonary artery catheterization for cardiac surgery in
the department of veterans affairs: a prospective, observational, multicenter analysis. Anesthesiology 2002; 96: 860-70.
23. Harvey S, Young D, Brampton W, et al. Pulmonary artery catheters for adult patients in intensive care. Cochrane Database of
Systematic Reviews 2006; 19: CD003408.
24. Shah MR, Hasselblad V, Stevenson LW, et al. Impact of the pulmonary artery catheter in critically ill patients: meta-analysis of
randomized clinical trials. JAMA 2005; 294: 1664-70.
25. Wiener RS, Welch HG.Trends in the use of the pulmonary artery
catheter in the United States, 1993-2004. JAMA 2007; 298: 423-9.
26. Tuggle D. Obtaining pulmonary artery catheter data is too labor
intense to be reliable. Crit Care Med 2009; 37: 1833; author
reply 1833.
•
525
27. Corcoran TB, Grape S, Duff O, et al. The pulmonary artery catheter sleeve-protective or infective? Anaesth Intensive Care
2009; 37: 290-5.
28. Schwarzkopf K, Simon S, Preussler NP, et al. Measurement of
cardiac output in ventricular rupture following acute myocardial infarction—pulmonary artery catheter vs transpulmonary thermodilution—a case report. Middle East J Anesthesiol 2009; 20:
105-6.
29. Harvey S, Harrison DA, Singer M, et al. Assessment of the clinical effectiveness of pulmonary artery catheters in management
of patients in intensive care (PAC-Man): a randomised controlled trial. Lancet 2005; 366: 472-7.
30. Kalfon P, de Vausmus C, Samba D, et al. Comparison of silverimpregnated with standard multi-lumen central venous catheters in critically ill patients. Crit Care Med 2007; 35: 1032-9.
31. Wheeler AP, Bernard GR, Thompson BT, et al. Pulmonary-artery
versus central venous catheter to guide treatment of acute lung
injury. N Engl J Med 2006; 354: 2213-4.
32. Swan HJ. The pulmonary artery catheter. Dis Mon1991; 37:
473-543.
33. Binanay C, Califf RM, Hasselblad V, et al. Evaluation study of
congestive heart failure and pulmonary artery catheterization
effectiveness: the ESCAPE trial. JAMA 2005; 294: 1625-33.
34. Khush KK, Tasissa G, Butler J, et al. Effect of pulmonary hypertension on clinical outcomes in advanced heart failure: analysis
of the Evaluation Study of Congestive Heart Failure and Pulmonary Artery Catheterization Effectiveness (ESCAPE) database.
Am Heart J 2009; 157: 1026-34.
35. Pinsky MR.Clinical significance of pulmonary artery occlusion
pressure. Intensive Care Med 2003; 29: 175-8.
36. Pronovast P, Needham D, Berenholtz S, et al. An intervention to
decrease catheter-related bloodstream infections in the ICU. N
Engl J Med 2006; 355: 2725-32.
37. Lamia B, Maizel J, Ochagavia A, et al. Echocardiographic diagnosis of pulmonary artery occlusion pressure elevation during
weaning from mechanical ventilation. Crit Care Med 2009; 37:
1696-701.
38. Rizvi K, Deboisblanc BP, Truwit JD, et al. Effect of airway pressure display on interobserver agreement in the assessment of
vascular pressure in patients with acute lung injury and acute
respiratory distress syndrome. Crit Care Med 2005; 33: 98-103.
39. Pinsky MR. Pulmonary artery occlusion pressure. Intensive Care
Med 2003; 29: 19-22.
40. West JB, Dollery CT, Naimark A. Distribution of blood flow in
isolated lung; relation to vascular and alvelor pressures. J Appl
Physiol 1964; 19: 713-24.

Sa¤ Kalp Kateterizasyonu ve Pulmoner Bas›nçlar›n Ölçümü

Related documents

Products

Support

Sa¤ Kalp Kateterizasyonu ve Pulmoner Bas›nçlar›n Ölçümü

Related documents

Add this document to collection(s)

Add this document to saved

Suggest us how to improve StudyLib