1. ameliyathane hemşireliği görev, yetki ve sorumlulukları

1. AMELİYATHANE HEMŞİRELİĞİ GÖREV, YETKİ VE
SORUMLULUKLARI
Halen yürürlükte olan 25.02.1954 tarih ve 6283 sayılı “Hemşirelik Kanunu”
geçerli olmakla birlikte, 08.03.2010 tarihli Resmi Gazetede yayımlanan hemşirelik
yönetmeliğiyle; hemşire, başhemşire, uzman hemşire yetki belgesine sahip
hemşireliğin tanımları yapılmıştır. Daha sonra 19 Nisan 2011 tarihli Resmi Gazetede
yayımlanan düzenleme ile de bu yönetmelikte değişiklik yapılarak uzman
hemşireliğin görev tanımlarına 4 yeni madde eklenmiş; çalışılan birim/ ünite/ servis/
alanlara göre hemşirelerin görev, yetki ve sorumlulukları tanımlanmış; hemşirelerin
hangi görevleri tek başına, hangilerini hekim ile birlikte yapabilecekleri tek tek
düzenlenmiştir.
CERRAHİ HEMŞİRELİĞİ
 Ameliyathane Hemşiresi
o Steril (Scrub) Hemşire
o Dolaşan (sirküle) Hemşire
STERİL (SCRUB) HEMŞİRE
Görev, yetki ve sorumlulukları;
 Ameliyat sırasında steril alan içinde çalışır.
 Steril alanın korunmasına yönelik aseptik teknikleri uygular.
 Bulaşmayı (kontaminasyon) önlemek için gerekli önlemleri alır.
 Ameliyathanede hasta güvenliğine yönelik gerekli önlemlerin alınmasını
sağlar ve uygular.
 Bir gün önceden ertesi günün ameliyat ve işlem tiplerini gözden geçirir. Alet
ve malzeme ile ilgili hazırlık yapar.
 Cerrahi işlem süresince ekipte yer alır.
 Cerrahi el antisepsisini uygular. Steril gömlek ve eldiven giyer. Cerrahi
ekibin steril gömlek ve eldiven giymesine yardımcı olur.
 İşlem sırasında gereken steril alet, diğer malzemelerin hazırlanmasını ve
kullanımını sağlar.
 Hastanın steril örtülmesine yardım eder.
 Malzemeleri kolay alınabilecek şekilde düzenler ve işlemin tipine göre
cerrahın ihtiyacı olan malzemeyi önceden belirleyerek verir.
 Cerrahi işlem sırasında ihtiyaç duyulan iğne, iplik gibi sarf malzemeleri yeteri
kadar hazırlayarak kullanıma hazır hale getirir.
 İşlem sonrası tüm aletleri, kompresler ve tamponları dolaşıcı hemşire ile
birlikte sayar ve kaydeder.
 Ameliyat sırasında alınan doku örneklerini tanımlayarak dolaşıcı hemşireye
güvenli bir biçimde teslim eder.

Ameliyat sonrası malzemelerin temizlenmesini, sayılmasını, listeye uygun
şekilde hazırlanmasını, steril edilmesini ve kullanıma hazır bulundurulmasını
sağlar.
DOLAŞAN (SİRKÜLE) HEMŞİRE
Görev, Yetki ve Sorumlulukları;
 Ameliyathanedeki hastanın hemşirelik bakımından sorumludur.
 Ameliyat öncesi, sırası ve sonrasında cerrahi ekibin malzeme ihtiyaçlarını
sağlar.
 Hastanın endişesini azaltmak için psikolojik destek sağlar.
 Hasta için güvenli ve konforlu çevre sağlamada ekibi gözleyerek yardımcı
olur.
 Uygun hasta bakımı ve hasta güvenliği için gereken tüm uygulamalarını
yapar.
 Hastayı işlem sonrası güvenli bir biçimde ünite hemşiresine yazılı ve sözlü
şekilde teslim eder.
 Hastanın kimliğini doğrular, hasta bilgilerini gözden geçirir.
 Hastanın ameliyat masasına alınmasına, uygun pozisyon verilmesine,
güvenliğinin sağlanmasına yardım eder, mahremiyetini korur.
 Cerrahi işlem süresince odada kalarak ihtiyaca yönelik destek verir. İhtiyaç
duyulan tıbbi malzemeyi temin eder. Paket açma standartlarını uygular.
 Cerrahi doku örneklerini (spesmen) uygun şekilde hazırlar, etiketler, kayıt
eder ya da kayıt edilmesi için sekreterliğe teslim eder ve laboratuvara
gönderilmesini sağlar.
SORUMLU HEMŞİRE
Görev, Yetki ve Sorumlulukları;
 Servis/üniteye yeni başlayan hemşirelerin uyumunu sağlar. Hemşirelerinin
mesleki gelişimlerinde, hasta bakımında rehberlik ve danışmanlık yapar, iş
doyumu ve motivasyonu yükseltici düzenlemeler yapar. Eğitim hemşiresi ile
işbirliği yaparak hemşirelerin eğitim gereksinimlerine yönelik önerilerde
bulunur. Hizmet içi eğitim programlarına katılır ve ünite/servis hemşirelerinin
katılmalarını sağlar.
 Hastaların tedavi planlarının güvenli bir şekilde uygulanmasını, eczane
tarafından kliniğe gönderilen ilaçların güvenli bir şekilde kullanımını ve
korunmasını sağlar. Hastanın muayene ve tedavi girişimleri sırasında ilgili
hemşirelik işlevlerinin yerine getirilmesini sağlar.
 Kurum politikaları doğrultusunda hemşirelerin gelişimi için performans
değerlendirmelerini yapar, geri bildirimde bulunur.
 Kendisine bağlı hemşirelerin özlük işleri ve hakları ile ilgili konularda servis /
ünite içinde gerekli düzenlemeleri sağlar.
 Hemşirelerin çalışma çizelgelerini ve izinlerini düzenler, başhemşirenin
onayına sunar.
 Servis/ünitenin fiziksel yapısı ve donanımı konusunda yönetime önerilerde
2




bulunur.
Hastaları bakım gereksinimlerine göre sınıflayarak uygun oda ve yatak
ayırımını yapar.
İlgili birimlerle koordinasyonu sağlar.
Hasta ile ilgili vizit, kurul ve konseylere katılarak bilgi alışverişinde bulunur.
Öğrenci hemşirelerin eğitiminde uygun eğitim ortamını sağlar.
3
2. EKİPÇALIŞMASI VE İŞBİRLİĞİ
Ekip, bir hedefe ulaşmak için sürekli etkileşim ve yardımlaşma içinde
bulanan iki veya daha çok bireyden oluşan, aynı görevde işleri paylaşmış kişiler
topluluğudur. Ortak bir amaca sahip kişilerin işbölümü yaparak önceden belirlenmiş
bir zaman dilimi içerisinde koordinasyon halinde çalışmasına Ekip Çalışması denir.
Ekip çalışmasının yetersiz olduğu sağlık birimlerinde tedavi ve tanı
işlemlerinde gecikme, hasta hakkında çelişkili bilgilere sahip olma, hizmetin
kalitesinde düşme, sağlık meslek üyeleri arasında iletişimsizlik, mutsuzluk,
doyumsuzluk gibi sorunlar yaşanabilmektedir.
Etkin bir ekip çalışması ile hizmetteki boşluk ve tekrarlar ortadan kalkmakta,
hasta bakımında süreklilik sağlanmakta, bakımın kalitesi artmakta, maliyet ve
hastaların hastanede kalış süreleri azalmakta, zamandan kazanç sağlanmaktadır.
Sağlık hizmetlerinde tam bir ekip anlayışının oluşturulabilmesi için sağlık
meslek üyelerinin mesleki eğitimleri sırasında ekip çalışmasının var olduğu
ortamlarda eğitilmesi, çalışma ortamlarında ekip anlayışının ve ekip ruhunun
geliştirilmesi gerekir.
Hangi Durumda Ekip Oluşturulmalıdır?






Yapılacak iş ekip çalışması gerektiriyorsa
Alınacak kararların tartışılarak ortak bir şekilde alınması isteniyorsa
Daha etkin ve doğru kararlar alınmak isteniyorsa
Birden fazla kişinin bilgi ve becerisine gereksinim duyuluyorsa
Çalışanların motivasyonu ve iş doyumu artırılmak isteniyorsa
Kurum içi ilişkiler ve kurum kültürü geliştirilmek isteniyorsa ekip
oluşturulmalıdır.
Sağlıklı Bir Ekip Çalışmasının Olabilmesi İçin;






Ekibin, temel amacının kaliteli hasta bakımı olduğu bilincine sahip olması
gerekir.
Ortak amaç belirleme ve karar vermede ekip üyelerinin tamamının katılımı
gerekir.
Sağlık meslek üyelerinin yeteneklerinden en üst düzeyde yararlanılması ve
her bir meslek üyesinin tanımlanmış rol, görev yetki ve sorumlulukları
açısından bağımsız işlevlerini yerine getirebilmeleri için yetki devri
yapılmalıdır.
Ekip üyeleri birbirlerine karşı güven duygusuna sahip olmalıdır.
Ekip üyelerinin birbirleri ile yakın işbirliği ve iletişim içinde olması gerekir.
Ekip üyeleri birbirlerine karşı saygılı olmalıdır.
4







Yapılacak işlerin ortada kalmaması için her bir ekip üyesinin görev tanımı
yapılmalıdır.
Ekip üyeleri arasında görev dağılımı yapılmalıdır. Ekip lideri, üyelerin her
birinin deneyimlerini, gücünü, yeterliliklerini, sınırlılıklarını bilmeli ve ona
göre görev dağılımı yapmalıdır.
Ekipte yeterli sayıda üye bulunmalıdır. Eksik üye bulunursa diğer üyelerin iş
yükü artar, fazla üye bulunursa da koordinasyon ve iletişim zorlaşır.
Ekipte üyeleri yönlendirecek, onların koordinasyonunu sağlayacak bir lider
olmalıdır.
Ekibin çalışmaları zaman zaman denetlenmelidir. Ancak tüm denetimler
ekibin lideri tarafından yapılırsa bu kez lider, ekip üyesi kimliğini kaybeder
ve bu durum ekip çalışmasına ters düşer.
Ekip üyeleri ortak değer yargılarına sahip olmalıdır.
Kişisel amaçlar, ekip amaçlarının önüne geçmemelidir.
Ekip Çalışmasının Bireylere Sağladığı Yararlar;





Ekiplerde çalışan bireyler işlerini daha az stresli bulurlar.
Paylaşılan sorumluluk, tek başına çalışan kişinin çok yüksek hedefler ya da
zorluklarla karşılaştığı zaman yaşadığı panik ve çaresizliği hafifletir.
Ekip içindeki statü bir bütün olarak organizasyon içindeki statüye dönüşür.
Yüksek performans gereken işlerde başarıkazanılır.
Ekip üyeleri ekibe olan katkı ve etkilerini görür ve bununla tanınırlar; ekip
bütün organizasyona olan katkı ve etkisini görür ve bununla bilinir.
Sağlık Hizmetlerinde Ekip Çalışmasının Yararları;











Sağlık ekibi üyelerinin iş doyumunu, motivasyonunu ve buna bağlı olarak da
performansını arttırır.
Verimliliği artırır.
Hasta bakım kalitesini arttırır.
Hasta memnuniyetini arttırır.
Sağlık kuruluşu için maliyeti düşürür. Hem hastaların hastanede kalış süreleri
kısalır, hem de üyeler doyumlu bir iş ortamından ayrılmak istemedikleri için
kurum yeni eleman almak zorunda kalmaz.
Sağlık ekibi üyeleri kendi rollerini daha iyi anlarlar.
Sağlık ekibi üyelerinin gelişimini ve birbirleri ile olan iletişimini arttırır.
Daha iyi bir çalışma ortamı oluşturur.
Ekip üyelerinin denetimine daha az gereksinim duyulur.
Ekip üyeleri arasında sinerjik etki oluşturur.
Kaynakların etkin kullanımı gerçekleşir.
5
Ekip Çalışmasının Zorlukları;





Ekip üyeleri arasında iyi bir iletişim becerisi gerektirir.
Ekip üyelerinin birbiri ile uyumlu çalışmasını gerektirir.
Ekip üyelerinin rol ve sorumlulukları, ekibin amacı tam olarak
belirlenmemişse üyeler arasında çatışmalar yaşanmasına neden olabilir.
Ekipte karar verme süreci uzar.
Bağımsızlığa ve otonomiye değer verenler, ekip çalışmasında
görevlendirildikleri zaman gruba uymak ve gruba göre hareket etmekte
zorlanırlar.
Ameliyathanede Cerrahi Ekip Üyeleri;
Güvenli ve etkin hasta bakımını sağlamak ve istenilen hasta sonuçlarım elde
etmek için sağlık ekibi üyeleri arasında etkili bir iletişim ve koordinasyonun
sağlanması oldukça önemlidir, bu durum cerrahi ekibin her üyesinin etkili bir şekilde
koordinasyonuna ve becerilerine bağlıdır. İyi bir ekip çalışması içinde etkili
iletişimin sağlanmasında ameliyathane hemşiresine de önemli sorumluluklar
düşmektedir.Ameliyathanede, cerrahi ekip üyeleri uygulama sürecindeki
sorumluluklarına göre aşağıdaki gibi sınıflandırılabilirler.
Steril ekip üyeleri, steril alan içerisinde çalışan, cerrahi el antisepsisi
uygulayan, steril alet ve malzemelere dokunan kişilerdir. Steril cerrahi ekip üyeleri
cerrah, asistan ve steril çalışan hemşiredir.
Steril olmayan cerrahi ekip üyeleri, görevlerini steril alanın dışında
gerçekleştirirler ve steril kıyafet giymezler. Steril olmayan cerrahi ekip üyeleri
anestezi uzmanı, dolaşıcı hemşire, anestezi asistanı, anestezi teknisyeni ve diğer
çalışanlardır.
Cerrah, ameliyat öncesi tanıdan, gerçekleştirilecek ameliyatın seçilmesinden
ve cerrahi girişiminin gerçekleştirilmesinden sorumludur.
Asistanlar, cerrahın direktifleri altında çalışırlar ve ameliyat sırasında alanın
açık tutulması, aspire edilmesi, hemostazın sağlanması ve dikiş uygulaması gibi
işlemlerden sorumludurlar.
Steril hemşire, ameliyat sırasında steril alan içinde çalışır, steril alanın
korunmasına yönelik aseptik teknikleri uygular, bulaşmayı (kontaminasyon) önlemek
için gerekli önlemleri alır, ameliyathanede hasta güvenliğine yönelik gerekli
önlemlerin alınmasını sağlar ve uygular, bir gün önceden ertesi günün ameliyat ve
işlem tiplerini gözden geçirir, alet ve malzeme ile ilgili hazırlık yapar, cerrahi işlem
süresince ekipte yer alır, cerrahi el antisepsisini uygular, steril gömlek ve eldiven
giyer. cerrahi ekibin steril gömlek ve eldiven giymesine yardımcı olur, işlem
6
sırasında gereken steril alet, diğer malzemelerin hazırlanmasını ve kullanımını sağlar,
hastanın steril örtülmesine yardım eder, malzemeleri kolay alınabilecek şekilde
düzenler ve işlemin tipine göre cerrahın ihtiyacı olan malzemeyi önceden
belirleyerek verir, cerrahi işlem sırasında ihtiyaç duyulan iğne, iplik gibi sarf
malzemeleri yeteri kadar hazırlayarak kullanıma hazır hale getirir, işlem sonrası tüm
aletleri, kompresler ve tamponları dolaşıcı hemşire ile birlikte sayar ve kaydeder,
ameliyat sırasında alınan doku örneklerini tanımlayarak dolaşıcı hemşireye güvenli
bir biçimde teslim eder, ameliyat sonrası malzemelerin temizlenmesini, sayılmasını,
listeye uygun şekilde hazırlanmasını, steril edilmesini ve kullanıma hazır
bulundurulmasını sağlar.
Dolaşan (sirküle) hemşire, Ameliyathanedeki hastanın hemşirelik
bakımından sorumludur, ameliyat öncesi, sırası ve sonrasında cerrahi ekibin
malzeme ihtiyaçlarını sağlar, hastanın endişesini azaltmak için psikolojik destek
sağlar, hasta için güvenli ve konforlu çevre sağlamada ekibi gözleyerek yardımcı
olur, uygun hasta bakımı ve hasta güvenliği için gereken tüm uygulamalarını yapar,
hastayı işlem sonrası güvenli bir biçimde ünite hemşiresine yazılı ve sözlü şekilde
teslim eder, hastanın kimliğini doğrular, hasta bilgilerini gözden geçirir, hastanın
ameliyat masasına alınmasına, uygun pozisyon verilmesine, güvenliğinin
sağlanmasına yardım eder, mahremiyetini korur, cerrahi işlem süresince odada
kalarak ihtiyaca yönelik destek verir, ihtiyaç duyulan tıbbi malzemeyi temin eder,
paket açma standartlarını uygular.
Anestezi uzmanı, ameliyat öncesinde hastanın değerlendirilmesinden,
anestetik ajanların yönetiminden ve ağrının azaltılmasından sorumludur.
Anestezi asistanı, anestezi uzmanının ya da bazı durumlarda cerrahın
direktifleri doğrultusunda anestezi dozunu belirler.
Anestezi teknisyeni, anestezi hekimleri ve/veya anestezi hemşirelerine gerekli
malzemeleri temin ederek, operasyon esnasında getir-götür işlerine bakarak ve gün
sonunda tüm işler tamamlandıktan sonra anestezi cihazlarının bakım ve temizliğini
yerine getirerek yardımcı olan kimsedir.
Ekip çalışmasının sağladığı birçok yarara rağmen, sağlık kuruluşlarında etkin
ekip çalışması anlayışının uygulamaya geçirilemediği, bunun sonuçlarının güvenli
hasta bakımı ve hizmet kalitesine olumsuz yansıdığını gösteren çalışmalar vardır.
Mauser (2009 , ‘Hasta Güvenliği Ve Ekip Çalışması” ile ilgili yaptığı literatür
incelemesinde, sağlık hizmetlerinin sunumunda yaşanan kazalar ve diğer istenmeyen
olayların gelişmesinde ekip çalışması ve iletişimin önemli rolü olduğunu
bildirmektedir.
Ameliyathanede ekip çalışması ve teknik olmayan becerilerde yaşanan
aksaklıklar ile cerrahi hastalarının karşılaştıkları istenmeyen olaylar arasında ilişki
olduğu bilinmektedir. Daha iyi ekip çalışması ile ameliyathanede daha az hata olması
7
doğru orantılıdır. Başarılı bir ekip çalışması, saygı, paylaşım, güven, duyarlılık ve en
önemlisi iyi bir iletişimle sağlanabilir.
Etkin ve doğra iletişim, sağlık alanında diğer çalışma alanlarında olduğundan
daha fazla önem taşımakladır. Çünkü sağlık alanında iletişim eksildiğine bağlı oluşan
hatalar hem hasta hem de çalışanların zarar görmesine neden olmaktadır. Sağlık
kuruluşlarında hasta ve çalışan güvenliğinin sağlanması amacıyla sağlık ekibi üyeleri
arasında kiiletişimin arttırılması gerekmektedir.
Genellikle ameliyathane hemşirelerinin sorumluluklarının cerrah ve
anestezistlere destek olmak olduğu ve hastalarla ilgili iletişimlerinin kısıtlı olduğu
düşünülür. Ancak günübirlik cerrahi uygulamaların yaygınlaşması, cerrahi teknikler
ve anestezi yöntemlerindeki gelişmelere bağlı cerrahi girişimler daha çok bölgesel
veya lokal anestezi altında yapılmaktadır. Bu girişimler sırasında hastalar uyanık
kalmakta ve ameliyathane hemşiresinin hasta ile daha fazla iletişimde bulunması
gerekmektedir.
Ameliyathanede hemşireler ekip üyeleri ve birimler arasında bilginin
aktarılmasını sağlayan kişilerdir ve iletişimin sağlanmasında önemli rol
oynarlar.İletişim yetersizlikleri ve aksaklıkları nedeniyle,sağlık hizmet,
sunulurkenyapılan hatalar, sakatlıklara veölümlere neden olabilecekkadar yüksek
risk taşırlar. Sağlık hizmeti verilirken hastagüvenliği birinci öncelik taşımalıdır.
Tıbbi hatalarının en önemli nedenleri arasında iletişim yetersizlikleri
gelmektedir.Sağlık çalışanlarıarasında sözlü veya yazılı iletişim kopuklukları
bakımındevamlılığı açısından önemli bir sorundur.Sağlık çalışanları arasındaki etkili
iletişim, sağlık riskleri ve çözümleri konusunda bilinci artırır, hasta bakımı verirken
alınan önemli kararların doğru anlaşılmasını sağlar.
Sağlık kurumlan için akreditasyon veren Uluslararası Birleşik Komisyonu
(Joint Commisssion International-JCI) beklenmedik olayların %65‘ininkötü iletişim
nedeniyle meydana geldiğini belirtmiş ve “Hasta Güvenliği Hedeflerinde” “etkin
iletişimin geliştirilmesi”maddesini koymuştur. Türkiye’de6 Nisan 2011 tarihli Resmi
Gazetede yayınlanan “Hasta ve Çalışan Güvenliğinin Sağlanmasına Dair
Yönetmelikte “sağlık hizmeti sunumunda iletişim güvenliğinin sağlanması” maddesi
yer almaktadır.
Hayatın tümalanlarında iletişim hataları karşımıza çıkar ancak bunlar sağlık
alanında olduğu kadar yaşamsalöneme sahip değildir. Sağlık bakım hizmeti sunan
tüm çalışanların ekip çalışması ve iletişim konusunda bilgi ve becerilerinin
geliştirilmesi için eğitim verilmelidir. Kurumlarda etkili iletişimin sağlanabilmesi
için standardize edilmiş ortak araçlar (brifmgler, güvenlik kontrol listeleri gibi)
kullanılmalıdır.
8
!!! EKİP ÇALIŞMASI
 Profesyonel anlamda hiçbir meslek, hiçbir meslekten üstün ya da aşağı
değildir. Her meslek değerlidir ve mesleklere saygı duyulması gerekir.
 Ekip çalışmasının olabilmesi için öncelikle ekip çalışması anlayışı ve
inancının olması gerekir.
 Ekip çalışmasına olan inancın tam olması başarıyı da beraberinde getirecek
ve verimi artıracaktır.
9
3. ETKİLİ İLETİŞİM
Sağlık alanında güvenlik kültürünün kökten değişimini sağlayan çabaya
rağmen tıbbi hatalar halen görülmeye devam etmektedir. Sağlık bakımının pek çok
alanında olduğu gibi ameliyathane ekip çalışmasının önemli olduğu birimlerden
biridir. Hataların oluşumuna en fazla neden olan durum olarak ekip üyeleri arasında
iletişim eksikliği ve yönetici ile olan problemler olarak rapor edilmiştir. Sağlık
kuruluşlarında güvenlik kültürünün arttırılmasını sağlamak amacıyla geliştirilen
süreçlerin odak noktası sağlık ekibinin üyeleri arasında iletişimi arttırmaktır.
Hemşireliğin temellerinden birisi hastalar ile iyi iletişimdir. Hemşirelikte etkili
iletişim becerilerinin kullanımı ve yararları yıllardır incelenmiş ve
belgelendirilmiştir. Çalışmalarda toplumda ve hastanede hastaların diğer sağlık
personellerine göre daha çok hemşireler ile etkileşime geçtiği belirtilmektedir.
Hemşireler bu becerileri günlük işleri sırasında bilgi toplamak, rahatlatmak, hasta
ifadelerini kolaylaştırmak, tutumları, bakış açılarını ve fikirleri kolaylaştırmak, kritik
düşünmeyi desteklemek, anksiyeteyi azaltmak, diğer disiplinler ile iletişimi
kolaylaştırmak ve hasta bakımında sürekliliği sağlamak için kullanırlar.
Geleneksel olarak ameliyathane hemşirelerinin iyi iletişim becerilerini
geliştirmede yardımcı rollerinin olmadığı düşünülmekledir. Ameliyathane
hemşirelerinin sorumluluklarının cerrah ve anestezistlere destek olmak olduğu ve
hastalar ile ilgili iletişimlerinin kısıtlı olduğu düşünülür. Günübirlik cerrahinin
yaygınlaşması, cerrahi tekniklerde ve anestezi yöntemlerindeki gelişmelere bağlı
olarak bölgesel ya da sınırlı uyuşturma altında daha çok işlem yapılmaktadır.
Hastalar bu tür işlemler sırasında bilinçli kalmakta ve bu da ameliyathane
hemşirelerin anksiyeteli ve incinebilir hastalar ile yakın etkileşimde bulunmasını
gerektirmektedir. Ameliyathane hemşiresi, ekipteki diğer kişilerce belirlenen
görevlerini yaparken bilgiyi alan, entegre eden, bilginin cerraha ya da cenahtan diğer
birimlere aktarılmasını sağlayan kişidir. Genellikle ameliyathanede maskeler sözel
iletişimi engeller. Bu ortamda açık iletişim çaba gerektiren iki yönlü etkileşimdir ve
anlaşılırlığı kontrol etmek için iletişim tekrarları gerektirir. Bir ameliyathanede
işlerin düzenli yürüyebilmesi için yöneticiler, cerrahlar, anestezistler, ameliyat öncesi
değerlendirme, diğer servisler ve servis yöneticileri arasında açık bir iletişimin ve
işbirliğinin olması önemlidir. Ameliyathanede iyi bir iletişim ortamı sağlamada
hemşireler önemli konumdadırlar.
Ameliyathane çalışanları arasında hataların başlıca sebebi olarak iletişim
kopuklukları olduğu belirtilmektedir. Sağlık organizasyonları akreditasyon
komisyonunun 1995-2005 yılları arasındaki hata raporları incelendiğinde % 70
olayda ana nedenin yetersiz iletişim olduğu belirtilmiştir. Hataların oluşumuna en
fazla neden olan durum olarak ekip üyeleri arasında iletişim eksikliği ve yönetici ile
olan problemler olarak rapor edilmiştir. İletişim yetersizliklerinin üçte birinden
fazlası sistem süreçlerinde yetersizlik, ekip üyeleri arasında gerginlik, kaynakların
boşa harcanması, cerrahi işlemlerin ertelenmesi, hastalarda sıkıntı ve cerrahi işlemler
sırasında tehlike ve hata gibi görünür etkilere neden olmaktadır. Ameliyathanelerdeki
memnuniyetsizliğin en büyük nedeninin yetersiz iletişim olduğu belirlenmiştir.
10
Ameliyathane uygulamaları sırasında iletişimi geliştirmenin önemi ile ilgili olarak
hemşireler ve doktorlar arasında algı farklılıkları olduğuna dikkat çekilmiştir.
Etkili İletişim İlkeleri;Etkin iletişimde mesaj açıkça gönderilir, alıcıda onu
gerçekten dinler ve onu algılarsa gerçekleşir. Çevremizdeki bazı insanlarla konuşmak
kolay ve zevk vericiyken, bazılarıyla kurduğumuz iletişim çok yüzeysel olabilir.
Benzer kişilik özellikleri, ortak ilgi ve hobiler, birbirine yakın değer ve dünya
görüşü, yakın ahlak anlayışı ve eğitim düzeyi gibi pek çok faktör, insanlar arası
ilişkilerde temel öneme sahiptir. Ama kişiler arası ilişkilerde, kalitenin asıl
belirleyicisi dinleme becerileridir. Ortak birçok noktamız olsa bile bazı insanlarla
yakın ilişkiye girmekten kaçınırız.
Sosyal yaşamın düzenlenmesinde önemli yeri olan nezaket ve görgü kuralları
da, serbest ancak kuralsız iletişimin önünde engel olarak görülebilir. Bunlar
iletişimin yapıcı engelleridir ve iletişim etkinliğini artırmada yapıcı rol oynar. Aktif
dinleme konuşmacı açısından alıcının söylenenleri kavraması gerekir. Etkin bir
dinleme için ön temel beceri öğesi vardır. Bunları aşağıdaki gibi gösterebiliriz;
 Konuşmanızı kesin; hiç kimse konuşarak dinleyemez.
 Konuşmacıya kolaylık sağlayın, onun rahatlamasını sağlayın.
 Konuşmacıya dinleme isteğinizde olduğunuzu gösterin, işinizi bırakın,
saatinize bakmayın, göz teması kurun.
 Dikkatleri dağıtan şeyleri ortadan kaldırın, kapıyı kapatın telefona cevap
vermeyin.
 Konuşmacıyı empatiylc dinleyin, kendinizi onun yerine koyun.
 Sabırlı olun başka hiç kimse ile iletişim kurmayın.
 Kendinizi rahat ve hafif tutun, başka bir şeyle oynamayın.
 Eleştiriyi sonraya bırakın, eleştiri iletişimi engeller.
 Soru sorun konuşmacının mesajını başka sözcüklerle açıklayın.
Başarılı Bir İletişimin Temel Koşulları Şunlardır:
1. Karşımızdaki kişilere saygı duymak; onların varlığını kabul etmek, önemli
ve değerli olduklarını duyumsatmak, olduğu gibi benimsemek anlamını taşır.
2.Gerçekçi ve doğal davranmak; abartıdan uzak, olduğu gibi davranmaktır.
3.İletişimin belki de en önemli öğesi empatidir; Empati kavramı, dış dünyayı
karşımızdakinin penceresinden görmeye çalışmak olarak tanımlayabiliriz. Kurulan
bu duygu ortaklığı, iletişimin gücünü arttırır, karşılıklı anlaşılma ve iletilerin doğru
aktarılmasına olanak sağlar.
İletişimi Etkileyen Etmenler;İnsanlar arasında iletişimin sorunlarından biri, verilen
mesajı anlamadan önce onu yargılama ve değerlendirmeye kalkmaktadır. Bu durum
çatışmaya, zıtlaşmaya, anlaşmazlıklara, sıkılmalara neden olur. Gönderilen mesajı
sürekli reddetmek ve ona olumsuz geri bildirimde bulunmak bir iletişim engeli
11
olduğu gibi, onu sürekli kabul etmek ve o konuda ilave bir şey söylememekte bir
iletişim engelidir.
İletişimi etkileyen etmenlerden bazıları; tutarsızlık, güvensizlik, isteksizlik,
yetersiz dinleme, aşırı bilgi yükleme, semantik faktörler, statü, yaş ve cinsiyet
uyuşmazlıkları, gürültü ve diğer çevresel faktörlerdir. İletişimin güçlüğü, anlamlı,
açık ve yeterli bir iletişim düzenin olmamasından kaynaklanır. İletişimi çok sayıda
etkileyen etmen ve bunlardan önemli olanları şunlardır; İletişimin kişisel engelleri
gönderici ve alıcının mesajı kodlarken, gönderirken veya kod açarken gerekli dilde
göstermemelerinden kaynaklanan engellerdir. Bunlar alıcının mesajı yanlış anlaması
ve yanlış yorumlaması, mesajı yanlış değerlendirme, konuşmacıya karşı ilgi eksikliği
ve gönderene karşı gösterilen güvensizlik gibi iletişim engelleridir.
Alıcı göndericinin iletmek istediği her mesajı tam olarak algılayamaz. Bu
mesaja gereği kadar önem ve değer vermemekten kaynaklanabilir. Bunun dışında
alıcının göndericiye olan güveni, inancı, tutumu da göndericiden gelecek mesajları
farklı şekilde yorumlamasına yol açar.
Dil iletişimin temel unsurudur. Dil eğer bir karmaşık biçimde kullanılırsa, bir
iletişim engeline dönüşür. Bu nedenle iletişimde basit, yalın ve açıklayıcı bir dil
kullanmalıdır. Mümkün olduğu kadar konuşmacı dinleyicinin diliyle konuşmalıdır.
İletişim kurma konusundaki zaman baskısı çoğu kez iletişim problemlerine
neden olur. Hızlı konuştuğumuz zaman, zaman kısıtlamasıyla karşı karşıya
bulunduğumuzun mesajını vermiş oluruz. Hem sizin hem de iletişimde
bulunduğunuz kişinin zamanın kısıtlı olması da kesintiler gibi bir iletişim engelidir.
İnsanlar genel olarak duymak istediklerini duyar, görmek istediklerini
görürler; iletişim konusunda seçici davranmak. Statü farklılıkları gözeterek, üstlerin
mesajına, astların mesajından daha fazla önem vermek bunlardan bazılarıdır. Statü
bir toplumsal sistem içerisinde bireyin elde ettiği yerdir. Bu yer bireye toplumun
üyeleri tarafından verilmiştir. Statü bireyin düşündüğü veya beklediği değil toplum
üyelerinin kabul ettiği yerdir. Kişiler en az iki nedenden dolayı daha yüksek statüde
olanlarla iletişim kurmayı arzu ederler; bunlardan biri, yüksek statüdekilerle iletişim
kurmak bu insanlara başkalarının yanında itibar kazandıracağı düşüncesi, ikinci
olarak, yüksek statüdeki insanların güç ve imkânlardan yararlanma düşüncesidir.
Ameliyathanede İletişim Teknikleri; Ameliyathane ortamı tempolu, üretim
odaklıdır ve bu da iletişim bozukluklarına sebep olur. Ameliyathane ortamındaki
iletişim bozukluklarının hataların oluşumuna sebep olduğu çalışmalarla belirtilmiştir.
Ameliyathane ortamındaki zayıf iletişim; hasta güvenliği, personelin karar vermesi,
üretkenliği, moral ve tutumlarında güvensiz bir ameliyathane ortamı oluşturur.
İletişim bozuklukları cerrahi gecikmelere, hasta rahatsızlıklarına ve ciddi hatalara yol
açmakla beraber hasta güvenliği, karar verme, verimlilik, moral, alıkoyma ve çalışan
bağlılığını etkiler.
12
Hataları en aza indirmek, hasta sonuçlarını iyileştirmek, iletişim sürecini
basitleştirmek ve standardize etmek için ameliyat işlemleri sırasında çalışmalarda,
önerildiği gibi yapılandırılmış kontrol listeleri kullanılır. Dünya Sağlık Örgütü
Cerrahi Güvenlik Kontrol Listecinin amaçlarından birisi etkili iletişimi sağlamaktır.
Ameliyathane ekip üyeleri arasında etkili iletişim için kontrol listeleri başarılı bir
şekilde kullanılmaktadır.
Kötü iletişim kasıtlı veya kasıtlı olmayan hataları meydana getirir. Kasıtlı
olmayan hatalar; işle ilgili aşırı yük ve yanlış anlaşılan sözlü istem, el yazıları
sonucunda meydana gelir. Bu hatalar protokoller, kontrol listeleri, bilgisayarlı istem
ve otomatik ilaç dozunu ayarlama sistemleri kullanılarak düzeltilebilir. Kasıtlı
hatalarda; bireyler bir şeylerin yanlış olduğunu bilir fakat söylemediği zamanlarda
meydana gelir. Ve bu kasıtlı hatalar “tartışılmaz hatalar” olarak da adlandırılır.
Bireyler kasıtlı hatalarda korktukları için konuşmuyor olabilir. Bireyler kötü
karakterler, sosyal normlar ve zayıf liderlerin varlığından dolayı konuştuğu zaman
cezalandırılır. Hata olasılığını en aza indirmek için temel iletişim becerilerinin
geliştirilmesinden sorumlu bir kişinin olması gerekir. Ameliyathane eğitimcisi
kişilerarası ilişkilerle ilgili hizmet içi programları yaparak personele eğitimler
düzenler, kavramları ve olayları tanıtır. Ameliyathane personeli bu eğitimlerle
kişilerarası iletişim ilkeleri ve gün içerisindeki etkileşimlerin nasıl etkilediği
konusunda temel bilgilerini iyileştirmede faydalanabilir. İletişim süreçlerini
basitleştirme, standardizasyon ve etkili iletişim becerilerinin kullanımı (örneğin:
Açık sözlü iletişim, sözsüz iletişim kullanımının etkileri konusunda farkındalık,
dinleme ve çatışma yönetimi becerileri) ameliyathanede etkileşimleri ve hataları en
aza indirmeye yönelik bazı gelişmelerdendir.
Ameliyathanede İletişim Türleri; Başkaları ile kurulan iletişim anlam yaratır.
İletişimde konuşulan şeyler bireyin kendisini ya da etrafındakileri nasıl algıladığım
etkiler. Etkili iletişimde herkesin sorumluluğu vardır. İletişim genellikle düşük bir
seviyede başlar ve güven düzeyi geliştikçe artar.
 Sözel İletişim; İnsanlar sözlü ve sözsüz iletişim kurarlar. Sözlü iletişim tüm
konuşulan kelimeleri içerir. Paylaşılan kelimeler kişilerarası sözel iletişimin temelini
oluşturur. Bu kelimelerle oluşan anlamlar kişilerarası ilişkilerin sonuçlarım temsil
eder, tutum ve davranışları oluşturur, ilişkiler insanlar arasındaki iletişim tarihinden
ortaya çıkar. Kişilerarası iletişim daha nötr kişisel olmayan iletişimin aksine güçlü ve
güvenilirdir. Kişisel olmayan iletişimden kişilerarası iletişime doğra devam eden
süreçte insanlar arasındaki iletişim seçici ve eşsiz biçimde devam eder.
Ameliyathanede hemşireler, cerrahlar, ameliyathane teknisyenleri ve
yardımcı personel arasındaki güvenli ve etkili iletişimi oluşturmada anahtar role
sahiptir. Ameliyathanede iletişimde söylenenin anlaşıldığım göstermek için sözleri
tekrarlamak ya da tekrar duymak döngünün kapanışı olarak da bilinir. Fiili olarak
istenen ya da doğru anlamayı sağlayan tanımlananı tekrarlamanın basit bir tekniğidir
(Brown, 2004). Bu en temiz güvenilir iletişim tekniklerinden biridir. Teknik
konuşmalarda süreç basittir. “10 mg furosemide ihtiyacım var’’ ifadesi “10 mg
13
furosemid” cevabını alır. Bu durumda tekrar duymak “teşekkürler” ya da diğer
herhangi bir dönüşlü sosyal yanıtı içermez. Davranışın kararlaştıran standardı
yabancı kelimelerin olmadığı kısa ve öz bir tekrardır. Döngünün kapanışı diğer
kararlaştırılan standartları bu şekilde işler. Örneğin bir cerrahin bir hemşireye belirli
bir alet için rica etmesi, eğer alet uygun bir yerdeyse (doktorun eli), fiili bir yanıt
gerektirmez. Bununla birlikte, alışılmadık ricalar çoğunlukla karşılıklı anlaşmanın
sağlandığı bir kapanış döngüsüne sahiptir. Kapanış döngüsü, bir doktorun hastayı ve
işlemleri anestezi uzmanı, hemşire ya da teknisyene tanımlaması gibi karmaşık
tanımlamalar için aynı ölçüde önemlidir. İletişimdeki kapanış döngüsü, karşıdaki
kişinin ne tanımlandığını anlamasından ve söylenen bilgiyi aldığından emin olmak
için bu bilginin kısa bir tekrarını gerektirir.
Ameliyathane personeli, olumsuz sonuçları ve durumları hakkında konuşmak
için kendilerini güvende hissetmek isterler. Lider pozisyonundaki kişiler, ekip
üyelerini konuşmaları ve işbirliği konusunda teşvik etmelidirler. Yöneticiler kişiler
ve klinikler arasında güven ve anlayış ortamı için gerekli olan ihtiyaçları daha etkin
bir şekilde ifade etmelidir. Bu da devir teslim zamanından hasta sonuçlarına birçok
durumun daha iyi hale gelmesini sağlar. İletişim sistemleri, aynı zamanda gürültüleri
içerir. Gürültü birbirini anlamayı zorlaştırır. Ameliyathane ortamında, bireysel
iletişimi gürültü, dil seçenekleri ve açlık, yorgunluk gibi fiziksel dikkat dağıtıcılar
arka planda olumsuz etkileyebilir. Daha yaygın olarak ameliyathanedeki kişiler
tarafından güçlükle algılanan sözel veya sözel olmayan iletişimden kaynaklanan
psikolojik bozulmalar oluşur. Bu koşullar altında ekip üyeleri hatalı bir şey olduğunu
anlasa bile korktuğu ve çekindiği için konuşmayabilir. Bu durumlar “odadaki filleri”
meydana getirir (örneğin; insanlar her şeyin farkındadır ama konuşmazlar ve
tartışmazlar).
 Sözel Olmayan İletişim; İletişimin her formu sözel olmayan davranışlarla
iletilir. Örneğin: ses tonu, yüz ifadeleri, sözcükler, tutumlar ve vücut duruşu gibi.
Sözsüz iletişim sözlü iletişime takviye edilebilir. İletişimin tamamında % 65-93
sözsüz davranışların etkili olduğu belirtilmektedir. Sözsüz iletişim jestler, vücut dili,
sözlerin nasıl söylendiğini içerir. Takı, giysi ve fiziksel görünüm gibi faktörlerde
sözsüz iletişim etkileşimlerini etkiler. Sözsüz iletişim (örneğin: söz aralarını nasıl
kullandığı, nefes kullanımı, ses hacmi, ritmi gibi) sözel iletişim ile birleşir ve alıcının
iletişimi algılamasını etkiler.
 Konuşma Dışı İletişim (Yan Dil – Paralanguage); Mırıldanmalar, soluk
soluğa konuşma, konuşmacının sesindeki hacim, ritim ve perdeler ve ayrıca sessizlik
sözsüz iletişim biçimlerindendir. Konuşma dışı iletişim kelimeler, aksan, telaffuz ve
bireyin söylediği cümlelerin karmaşıklığım içerir. Sessizlik, saygı ve dalgınlık gibi
utangaçlık ya da yapamayacağını düşündüğü durumlarda kişinin kullandığı iletişim
şekli olabilir. Sessizlikle negatif duyguları iletebilirsiniz. Örneğin: sessizlik sonucu
hastalar kendini tedavi edilirken kötülenmiş ya da cezalandırılmış hissedebilir, yine
hastalar kendini göz ardı edilmiş ya da yok sayılmış olarak da düşünebilir. “Sessiz
tedavi” kızgın bir ekip üyesinin sorulara en az cevap verdiğinde ve diğer ekip
üyelerini göz ardı ettiği zaman görülür. Bu davranış sonucu diğer ekip üyeleri göz
14
ardı edildiği için ekip arasındaki iletişim önlenebilir. Diğer yan dil örneği olarak
ameliyathanedeki iletişimi bozarı durum cerrahın sinirli olduğu ve sesini yükselttiği
zamandır. Kişi alaycı, küçümseyici ve kızgın olduğu zamanlarda sesini yükselterek
karşısındakiyle konuşur. Bu bir soruna örnektir. Çünkü bu durum risk altındaki
hastanın işlemini kesintiye uğratır. Bu davranışların, davranışı yapan kişilerle bire bir
ele alınması gerekir. Yönetici ekip üyelerinin saygılı bir şekilde anlaşması ve
iletişimi konusunda yardımcı olabilir, hastanın refahı için bu sorunların çözülmesi
gerektiğini vurgulaması gerekir.
Ameliyathanede İletişim Becerileri; Konuşmada sözlü ve sözsüz iletişimin birlikte
kullanımı önem yaratır. Sözsüz davranışlar konuşmayı düzenler insanlar bunları
bilerek ya da bilmeden kullanır. Herhangi bir ortamda iletişim becerilerine yatkınlık
ve sözlü-sözsüz iletişimin etkileri sonuçları iyileştirebilir. Ekip üyeleri arasında açık
bir iletişim olması şarttır. Çünkü açık iletişim; ekip üyeleri bir şey hakkında endişe
duyduğu zaman bu konu hakkında konuşmalarını sağlar. Bu özellikle iletişim
becerilerinin eksikliğinin hastanın güvenliğini tehlikeye atabilecek ortamlar olan
ameliyathanelerde geçerlidir. Örneğin; ameliyathanede ekip arkadaşından birinin
davranışı ajitasyon ya da ilgisizlik olarak algılanabilir. Bu da etkin iletişimi
engelleyebilir ve hasta için potansiyel bir risk oluşturur. Etkili bir iletişimin
gerçekleşmesi için dört temel beceri gereklidir;
1.Başkalarının bakış açısından iletişimi anlama,
2.Dinleme,
3.Duygusal zekâ,
4.Çatışma yönetimi.
Bakış Açısı; Başka birisinin bakış açısını görme yeteneği önemli bir iletişim
becerisidir. Bu kişinin diğer kişilerin bakış açışını, inanç, düşünce ve duygularını
anlamaya çalışması anlamına gelir. Etkili iletişim kurabilmek için kişinin algılarını
ifade etmesi ve diğer kişilerin bakış açışını anlayıp saygı duyması gereklidir. Kişinin
kendi düşüncelerini karşısındakine/dayatmaya çalışması veya diğer kişilerin
deneyimlerini anlamak için hiçbir girişimde bulunmaması faydalı bir iletişim
olmayacaktır. Etkili iletişim ile ilgilenen herkes kendi algılarını doğruluk ve yanlılık
açısından dikkatle kontrol etmelidir.Aşağıdaki öneriler bu beceriyi geliştirmek için
yardımcı olabilir:


Kişisel bir bakış açısıyla her şeyi görme eğiliminde olun.
Diğer insanların düşünceleri hakkında ipuçları elde etmek için duygularını
nasıl ifade etiklerini yakından dinleyin.
 Nasıl hissettikleri, onlar için ne anlama geldiği veya o durumu nasıl
gördükleri konusunda endişelerini açıklamalarını isteyin.
Bu tür davranışlar, karşısındaki kişinin iletişimi ile ilgilendiğini ve anlamaya
çalıştığını gösterir. Ekip üyeleri ile çalışırken bu tip farkındalıklar güven ve saygı
doğurabilir. Başkalarının bakış açısına saygı gösterme açık iletişime teşvik eder,
çatışma ve bir problemin çözümüne ulaşmada yardımcı olur. Kişisel olarak
15
iletişimin etkilerinin başkaları ile izlenmesi “iletişimde yeterlik” için katkı sağlar.
Duygular ve düşünceler kabul edilmeli ve bazen bu sözel olarak yapılmalıdır.
Karşıdaki kişi bireysel duygularını dikte edemesede duygular iletişimin nasıl
yorumlandığının sonucudur. Bu yorum bireysel bakış açısı ve başkalarının bakış
açısını anlayabilme yeteneği ile ilgilidir. Çatışma yaşanan bir ortamda duygularını
tanımlamak için yararlıdır. Fakat bu suçlu arama anlamına gelmez. “Sen” dili
kullanmak yerine "ben” dili kullanmak tercih edilmelidir. Konuşmacının suçlayıcı
tavırda bulunmasını ve karşısındakinin savunmaya geçmesini engelleyecektir.
SEN DİLİ BEN DİLİ / BEN DİLİNİN KULLANIMI
“Ben dili”, kişinin o anda karşılaştığı durum veya davranış karşısında, kişisel
tepkisini duygu ve düşüncelerle açıklayan bir ifade tarzıdır. Başkalarıyla ilgili
değerlendirme ve yorumlarımızı değil, kendi duygu ve düşüncelerimizi içtenlikle
ifade etmemizdir.
Ben mesajını duyan kişi, karşısındakine ne hissettirdiğini öğrenir ve eğer bu
olumsuz bir duyguysa, kendi isteğiyle davranışını değiştirir ya da değiştirmez.
SEN DİLİYLE İFADE DUYGU VE DÜŞÜNCELER:
 Yeterince açık konuşmuyorsun.
 Niçin kapıyı hep açık bırakıyorsun?
 Sen çok çabuk öfkeleniyorsun.
 Çok kabasın her zaman sözümü kesiyorsun.
BEN DİLİYLE İFADE DUYGU VE DÜŞÜNCELER:
 Söylediklerini tam olarak anlayamıyorum.
 Kapının açık kalması beni rahatsız ediyor.
 Çok çabuk öfkelendiğini düşünüyorum.
 Bu şekilde konuşman beni üzüyor.
Sen dili kullanıldığında; suçlayıcıdır, kusur bulur, yargılayıcı, aşağılayıcı
mesajlar taşır, tarafları işbirliğinden uzaklaştırır, savunucu ve düşmanca tavırlara
neden olur, insanlar kendilerini kızgın, incinmiş ve değersiz görür, değişmeye direnç
olur ve kişi önemsenmediğini düşünür. Bu sebeple ben dili kullanılmalıdır. Ben dili
kullanıldığında; hissedilenler ifade edilir, iyi niyetle işbirliği çağrısı yapılır, güven
geliştirir, suçlamaz, yargılamaz, savunmaya itmez, karşıdaki kişide düşünme ve
empati yaratır, hisler ve kaygılar açıkça dile getirilir ve kişiliğe saldırı yapılmış
olmaz.
Dinleme; Dinleme etkili iletişim için tek en önemli beceridir. Dikkatli
dinleme, dinleyicinin tamamen iletişimi anlamasını ve karşısındakinin bakış açısını
dikkate almasını sağlar. İletişim; dikkatini vermek, göz teması kurmak, ilgi
gösterdiğini belli etmek ve katılımını gösteren bir duruş pozisyonunda bulunmak
(örneğin; konuşan kişinin tam karşısında durmak, konuşan kişiye doğru eğilmek) gibi
sözel olmayan eylemler yoluyla geliştirilir. Eğer konuşan kişi dinlenildiğini görürse
16
konuya tamamen girer, fikirlerini daha ayrıntılı anlatır ve düşüncelerini daha
derinlemesine ifade eder. Konuşma sırasında zaman zaman dolaşan düşünceleri
tanımak önemlidir. Etkili dinleme, dikkatli olmak ve iletişim türüne dayanan uygun
dinleme tekniklerini kullanmayı gerektirir. Örneğin ameliyathanelerde kritik
değerlendirme ve iletişimin anlam içeriği doğru bir mesaj almak için gereklidir.
Bazen bıı dinleyicinin duyduklarını tekrar ettirmek istemesini gerektirebilir. Dinleme
aktif bir süreçtir ve iletişimin hedeflerine bağlıdır. Ekip, üyeleri, dinleme stillerini
koşullara uyarlamalıdır. Yoğun bir ameliyathanede gürültü, aynı anda meydana gelen
birden fazla konuşma, karmaşık iletişim gibi dış engeller yaygındır. Dinlemede
meşguliyet, duygusal yüklü dil, çaba eksikliği, çeşitli dinleme stillerini tanımama
gibi iç engeller çok belirgin olmayabilir. Dinleyici kendi düşünce ve endişeleri ile
absorbe edildiğinde bu kaygı aktif dinlemeyi engeller. Dinleyici karşısındaki kişinin
ne söylediğini ya da düşündüğünü bildiğini düşündüğü zaman ya da konuşmacının
söyleyecek önemli bir şeyi olmadığını düşündüğü zaman, önyargı oluşur. Bu
konuşan kişiye karşı saygısızlıktır ve kişi dinlenilmediğini ve etkili iletişim
olmadığım düşünür. Eğer dinleyici çok yorgun, dalgın veya acıkmış ise dikkatli bir
şekilde dinlemesi mümkün olmayabilir. Bu durumda, eğer mümkünse, dinleyicinin
dikkatle dinleyebilmesi için konuşmayı ertelemek iyi olabilir. Eğer konuşmayı
ertelemek mümkün değilse ilgili kişiler hasta stabil olana kadar beklenmelidir.
Duygusal yüklü dil, dinleyicide güçlü, hoş olmayan tepkiler uyandıran
kelimelerden oluşur. Ameliyathaneler genellikle kişilerin sözel olmayan ifadelerle
hareket ettiği ortamlardır. Dinleyicinin iletişimdeki gerçek anlamı anlayabilme
yeteneği ne kadar iyi olursa duygusal yüklü dile verilen cevap da engelleyebilir.
Stresli bir ortamda sözlü savunma hasta güvenliğini tehlikeye atabilir. Stresli bir
durumda iletişim mümkün olduğunca açık ve öz olmalıdır. Etkili iletişim kurmak
için bireyler karşısındaki kişinin dinleme şeklini anlamalıdır. Bu da kolay bir iş
değildir. Sağlık çakışanlarının iletişimdeki farklı dinleme yöntemleri ile ilgili eğitimli
olması gerekmektedir. Hizmet içi eğitimler, bire bir eğitimler ve rol playler ile
eğitimci bunu kolaylaştırabilir. Bireylerin dinlenilmediği hissi yaratan durumların
gösterilmesi faydalı iletişim yöntemlerini güçlendirmede ve farkındalığı artırmada
yardımcı olur.
Duygusal Zekâ; memnuniyet verici ilişkiler yaratmak için bireyler hangi
durumlarda hangi duyguların uygun olduğunu anlamak zorundadır. 1995 yılında
Goleman duygusal zekâyı duyguları farkında olmak ve bunları uygun, bir şekilde
ifade edebilmek olarak açıkladı. Duygusal zekânın, bireysel sağlığı ve başkaları ile
ilişkilerin kalitesini geliştirdiğine inanılır. Duyguları anlama ve ifade etme yeteneğini
geliştirmek zaman alır fakat hem profesyonel hem de kişisel iletişimin etkinliğini
artırır. Ameliyathanelerde maske, bone, gözlük kullanımından dolayı iletişimin
arkasındaki duyguları (genellikle sözsüz olarak yüz ifadeleri ile yapılır) anlamak
zorlaşabilir. Ameliyathanede ne söylendiğini ve nasıl söylendiğini daha yakından
dinleyebilmek ekip üyeleri için ekstra bir yük oluşturur.
Çatışma; çatışma insanların birbiri ile arasında olan doğal bir yan üründür.
Bu çatışma yaşayan kişiler arasında ya kişisel ya da ideolojik olarak güçlü bir bağ
17
olduğu anlamına gelir. İletişimde engeller olduğu zaman, anlaşmazlıklar olur;
bireysel ve kuramsal çatışma ortaya çıkar. Çatışmaları gidermenin en etkin yolu,
insanların birbirleriyle yaşadıkları iletişim kopukluklarını ortadan kaldırarak,
anlaşma ve uzlaşma zemini yaratmaktır. Çatışma yönetiminde üç temel çözüm
senaryosu vardır:



Kaybet / kaybet - herkes çatışmanın kaybedenidir.
Kazan / kaybet - bir kişi başkasının pahasına kazanmıştır.
Kazan / kazan - çözüm herkes için kazanç sağlar.
Çatışma durumunda bireysel algı (örneğin; kazan/kazan, kazan/kaybet ya da
kaybet/ kaybet olup olmadığı) güçlü bir etkiye sahiptir. Öğrenme, ancak senaryolarla
gerçekleşebilir. Örneğin; kaybet/kaybet senaryosu bu çatışmayı çözmek için gereken
enerji vermek istemeyen her iki taraf içinde rahatsızlığa neden olabilir. Taraflar
arasındaki iletişim uygun zaman ve yerde olmadıkça öğrenme gerçekleşmez.
Çözülmeyen çatışma ileride hatalı iletişime neden olacağı için hasta güvenliğini
engelleyebilir. Kazan/kaybet senaryosunda çözüm, kaybeden tarafın kendi
duygularını ifade edebilmesi için ameliyathane dışında bir görüşme anlamına
gelebilir. Kazanan kişi diğer kişinin bakış açısını daha iyi anlayacaktır, bu da hem
taraflar arasında farkındalık yaratır hem de daha saygılı bir ilişki kurulmasını sağlar.
Eğer ilişkide düşük bir bağ varsa herhangi bir yanlış anlamada taraflar çözüm
bulmak için çaba harcamayabilir, bu da gelecekteki iletişimi etkileyeceğinden hasta
güvenliğini olumsuz etkileyebilir.
Ameliyathanede saygılı ilişkiler geliştirebilmek için herkesin çaba göstermesi
gerekir. Kazan/kazan senaryoda taraflar birlikte çalışır ve etkili iletişim kurar.
Örneğin; birlikte çalışan bir ekip birbirini seviyor, birbirine saygı duyuyor ve bu
aşinalıktan dolayı birbirlerinin iletişim ve dinleme stillerini öğreniyorlar.
Kazan/kazan kategorisinde bireyler hem kendisinin hem de diğer insanların
memnuniyetini göz önünde bulundurur. Ameliyathane personeli için kazan/kazan
senaryoları iletişimin farkındalığını ve dinleme becerilerini güçlendirecek hizmet içi
eğitimler yoluyla kolaylaştırılabilir. Eğitimci; ekip üyeleri ile birlikte geri bildirim
alma ve daha etkili iletişim için doğru kelimeleri seçme konusunda yardım etme ve
çatışma durumunda atılganlık tekniklerini güçlendirme yoluyla kaybet/ kaybet veya
kazan/ kaybet senaryoları ile ilgili çalışabilir.
18
4. HASTA MERKEZLİ BAKIM MODELİ VE AMELİYATHANE
UYGULAMA STANDARTLARI
Günümüzde ”öznel sağlık algısı ya da yaşam kalitesi” kavramı, cerrahi
kliniklerde hasta merkezli bakım yaklaşımının giderek benimsenmesi nedeniyle
önem kazanmaktadır. Cerrahi alanda yaşam kalitesinin değerlendirilmesi, bakım
gereksinimlerinin belirlenmesinin yanı sıra bakım hizmetlerinin geliştirilmesini de
sağlamaktadır.
Ameliyathane,
 Hasta Merkezli Bakımın,
 Multidisipliner ekip anlayışı ile çalışmanın,
 Kanıta dayalı uygulamanın,
 Kalite geliştirmeye odaklanmanın,
 Bilgi teknolojilerini kullanmanın önemli olduğu bir ortamdır.
Cerrahi hastasının hemşirelik bakımının büyük bir bölümü koruyucu
niteliktedir, cerrahi ve invaziv girişim geçiren hastalara özgü risklerin bilinmesine
dayanır. Ameliyathane hemşiresi bu riskleri potansiyel problemleri önceden tanımlar
ve hemşirelik girişimlerini yaralanma ve enfeksiyon gibi istenmeyen sonuçların
önlenmesine yönlendirirler. Ameliyathanedeki bakımın amacı; hastanın cerrahi
girişim aşamasında hemşirelik bakımının sürdürülmesi ve karşılaşabileceği
komplikasyonların önlenmesidir.
Ameliyathane Hemşireliği Standartları; Ameliyathane hemşireliği uygulamaları
ve profesyonel performans düzeylerini tanımlayan standartlar, cerrahi alanda istenen
hasta sonuçlarına ulaşmak amacıyla geliştirilir. Bu standartlar ameliyathanede çalışan
hemşirelerin eğitimi için de kullanılır. 1960’lı yıllarda Amerikan Hemşireler Derneği
(ANA) standartların geliştirilmesine yönelik çalışmalara başlamış, ilk kez 1973
yılında yayınlanan bu standartlar hemşirelik pratiğinin şekillendirilmesine yardımcı
olmuştur. AORN
(Amerika Ameliyathane Hemşireleri Birliği), AANA
(Amerikan Anestezi Hemşireleri Derneği),
ASPAN (Amerikan Preanestezi
Hemşireleri Birliği), NATN (İngiliz Ulusal Ameliyathane Hemşireleri Derneği) gibi
çeşitli hemşire uzmanlık organizasyonları, ANA çerçevesini kullanarak kendi
standartlarını ve rehberlerini geliştirmek üzere ANA ile birlikte çalışmışlardır. Bu
işbirliği ortak bir dilin ve meslek için tutarlı bir formatın kullanılması ile
sonuçlanmıştır. Standartlar, cerrahi hastaların sağlık bakım ihtiyaçlarını karşılayacak
kapsamlı bir yaklaşım sunmaktadır. Ameliyathane hemşireliği ile ilgili standartlar,
cerrahi girişim yapılan bireylere odaklanmıştır.
19
AORN’ un hemşirelik standartları üç başlık altında sınıflandırılmıştır.
1. Yapı Standartları; Yönetimle ilgili uygulama standartlarıdır ve kurumun
özelliklerini, yönetsel ve mali sorumlulukları, personelin niteliklerini ve kurumlar ve
çevre ile ilgili gereklilikleri kapsar. Bu standartlar cerrahi ve ameliyathanede hizmet
sunan profesyonellere yönetici rollerinde rehberlik etmek ve uygulamalarını
değerlendirmek için bir model oluşturmak amacıyla geliştirilmiştir. Bu standartlar
hemşirelerin kendi alanlarına yönelik yönetim uygulaması kurmalarına ve
değerlendirmelerine yardımcı olur. Hemşirenin bilgi ve becerisini etkin bir biçimde
kullanabileceği ortamın oluşturulması ve sürdürülmesi için ölçütler önerir. Yapı
standartları, ameliyathanede personel sayısı, fiziksel altyapı, mali planlama, araçgereç ve malzeme gereksinimlerinin belirlenmesinde rol oynar.
2. Süreç Standartları; Cerrahi ve ameliyathane hemşireliğindeki klinik,
profesyonel ve kaliteyle ilgili amaçları belirlemek için kullanılır. AORN ‘un süreç
standartları, Klinik uygulama standartları, profesyonel uygulama standartları ve
kalite ve performans geliştirme standartlarıdır.
KLİNİK UYGULAMA STANDARTLARI;Bu gruptaki standartlar
ameliyathane hemşiresinin veri toplama, tanılama, amaç belirleme, planlama,
uygulama ve değerlendirme basamaklarına ilişkin yetkinlik düzeyini tanımlar.
Hemşirelik süreci, hasta bakımı verirken uygulanan girişimleri kapsayan klinik karar
verme sürecidir. Ayrıca güvenli çevre sağlama, hasta eğitimi, sürekli bakım gibi
konular bu grupta yer alır.
PROFESYONEL UYGULAMA STANDARTLARI; Bu standartlar,
ameliyathane hemşiresinden beklenen rolleri ve sorumlulukları tanımlayan
standartlardır. Bunlar, hemşirelik uygulamalarının etkinliğinin ve verilen bakımın
kalitesinin değerlendirilmesini gerektirir. Ayrıca profesyonel olmanın önemli
göstergesi çalıştığı alana ilişkin eğitim alma, yaşam boyu öğrenmeyle alanında
yetkinlik ve güncel bilgilere sahip olmalıdır. Bu alandaki standartlardan bir başkası,
kanıta dayalı uygulamanın ve araştırmalar yaparak yeni bilgi üretimine katkı
sağlamanın önemimi vurgulamaktadır. Cerrahideki gelişmelerin hızı ve karmaşıklığı,
yeni teknolojiler önerilen uygulamalardaki değişiklikler ameliyathane hemşiresinin
sürekli eğitimini ve gelişimini gerektirmektedir. Ameliyathane hemşireleri,
hemşirelik girişimleriyle sonuçlar arasında bağlantı kurmak ve girişimler
uygulanırken kaynakları koruyacak yöntemleri belirlemek için hasta sonuçlarını titiz
bir şekilde değerlendirmelidir. Ayrıca etik konular ve işbirliği de bu kapsamda yer
almaktadır.
KALİTE VE PERFORMANS GELİŞTİRME STANDARTLARI;Üçüncü
süreç standardı olan kalite ve performans geliştirme standartları, ameliyathane
hemşirelerinin sunduğu hasta bakımını değerlendirme ve en iyi hasta sonuçlarına
ulaşmak için sorumluluklarını açıklar. Bu standart, hasta bakımını iyileştirmek için
20
verileri kullanmanın önemini vurgular. Hasta bakımının kalitesini izleme ve
değerlendirmeye yardımcı olan ölçütler önerir.
3. Sonuç Standartları; Hasta bakımından elde edilen sonuçlara ilişkin
standartlardır. Hastaların hemşirelik girişimlerine verdikleri istenen, gözlenebilir ve
ölçülebilir fizyolojik ve psikolojik yanıtları tanımlar. Bu standartlar hasta ile ilgili
sorunlu alanlara odaklanmıştır. Beklenen hasta sonuçlarına ne kadar ulaşıldığının
belirlenmesinde, sonraki bakımın planlamasında ve değerlendirilmesinde rol oynar.
Standartların ortak amacı cerrahi hastası için kaliteli bakım sunmaktır.
21
5. AMELİYATHANEDE HASTA BAKIM SÜRECİ
Perioperatif hemşirelik bakımı; hastanın karşılanmasını, hastanın
değerlendirilmesini, cerrahi alanın ve asepsi kontrolünün sağlanmasını, hastaya
uygun pozisyon verilmesini, işlem sırasında hekime asiste edilmesini ve hasta
güvenliğine ilişkin kontrollerin yapılmasını kapsamaktadır.
Ameliyat dönemi; hastanın ameliyathaneye alınması ile başlar, hastanın
anestezi sonrası bakım (uyanma ünitesi) veya yoğun bakıma alınması ile sonlanır.
Sirküler hemşireler, bireyin ameliyathanedeki bakımını yapar, destekler ve scrub
hemşireye yardım eder. Ameliyat döneminde hasta, anestezi ve cerrahi nedeniyle
birçok komplikasyon ya da yan etkiler açısından risk altındadır. Kontrol kaybı, ağrı,
ölüm, vücut yapısında ya da fonksiyonunda değişim korkuları ve yaşam tarzında
bozulma gibi tüm olasılıklar anksiyete gelişimine katkıda bulunabilir. Bu korkular
anestezi miktarını, ameliyat sonrası ağrı düzeyini arttırabilir ve iyileşme zamanını
uzatabilir.
Hasta ameliyathaneye geldiğinde hemşire hastanın bakımı ve güvenliği için
bilgi toplar. Empati kurarak iletişim kurma, iyi dinleme, açıklama yapma ve hastanın
rahatlığını sağlanır. Hastanın kol bandı varsa kol bandıyla, dosya daki ve listedeki
adıyla, sözel olarak kimliği, protokol numarası, doğum tarihi, hekimin adı,
ameliyatın yapılacağı alan, hasta ve cerrahi liste ile karşılaştırılır. Tıbbi kayıtlar,
aydınlatılmış onam (ameliyat öncesi hastadan ameliyat izni) formu cerrah ve
anestezist tarafından kontrol edilir. Hastanın alerjik durumu, lateks alerjisi, kan
transfüzyonu gibi yapılan uygulamalarla ilgili bilgiler kaydedilir. Alerjisi varsa alerji
bilgi bandına hastada alerjik reaksiyon geliştiren ilaçların ve malzemelerin ismi
yazılır. Hastanın giysileri, mücevherleri, para/ cüzdanı, yüzük, takma dişleri, lens,
gözlük, işitme araçları hemşire tarafından alınıp kaydedilir. Preoperatif yapması
gereken işlemler cilt hazırlığı, lavman yapılmışsa sonucu, idrar miktarıyla ilgili
bilgiler kayıtlı olarak alınır.
Hastanın endişesini azaltmak için psikolojik destek sağlanır. Hastanın
ameliyat masasına alınmasına, uygun pozisyon verilmesine, güvenliğinin
sağlanmasına yardım eder, mahremiyetini korur. Ameliyat öncesi, sırası ve
sonrasında cerrahi ekibin malzeme ihtiyaçlarını sağlar. Cerrahi işlem süresince odada
kalarak ihtiyaca yönelik destek verir. İhtiyaç duyulan tıbbi malzemeyi temin eder.
Paket açma standartlarını uygular. Hasta için güvenli ve konforlu çevre sağlamada
ekibi gözleyerek yardımcı olur. Cerrahi doku örneklerini (spesimen) uygun şekilde
hazırlar, etiketler, kayıt eder ya da kayıt edilmesi için sekreterliğe teslim eder ve
laboratuvara gönderilmesini sağlar. Uygun hasta bakımı ve hasta güvenliği için
gereken tüm uygulamalarını yapar, Hastayı işlem sonrası güvenli bir biçimde ünite
hemşiresine yazılı ve sözlü şekilde teslim eder.
22
Ameliyathane hemşiresi; Bir gün önceden ameliyat ve işlem tiplerini gözden
geçirir. Alet ve malzeme ile ilgili hazırlık yapar. Hasta ameliyat odasına alınmadan
ameliyat lambası, oda ışıkları ve elektrikli cihazların çalışıp çalışmadığının
kontrolünü yapar.
Ameliyat öncesinde, sırasında ve sonrasında aseptik tekniklere uyar ve
uyulmasını sağlar ve cerrahi girişim sonuna kadar devamlılığını sürdürür. Ameliyatın
özelliğine göre steril olan ve steril olmayan malzemeleri ameliyat öncesinde hazırlar.
Steril malzemelerin paketlerinin yırtık ve ıslak olup olmadığını kontrol eder. Paket
üzerindeki son kullanma tarihini ve bandını kontrol eder. Steril teknikleri uygular,
gözler ve uygulatır. Ameliyat öncesi ve sonrası spanç, iğne ve alet sayımını yaparak
“Ameliyatta Sayımı Yapılacak Malzeme Formunu”doldurur.
Ameliyat sonrası çıkan kirli cerrahi aletleri tekrar steril edilerek kullanıma
hazır hâle gelmesini sağlar. Bir sonraki ameliyat için ameliyat odasının
dezenfeksiyonunu sağlar ve denetler. Ameliyat öncesi ve sonrası spanç, iğne ve alet
sayımını yapar.
Hastalara Yönelik Güvenlik Önlemleri;
 Doğru hastaya doğru işlemin yapılması için kimlik doğrulama yapılmalıdır.
(ad, soyadı, doğum tarihi ve hasta numarası)
 Hastanın ameliyat bölgesi ve tarafının doğruluğundan emin olunmalıdır.
 Cerrahi operasyon öncesi ve sırasında sterilizasyon kurallarına özen
gösterilmelidir. Kullanılan alet, malzeme ve örtülerin steril olup olmadığından emin
olunmalıdır.
 Ameliyat süresince ameliyat ekibinde herhangi bir değişiklik olduğu zaman,
sirküler ya da scrub hemşire, steril alandaki ilaçlar için kapsamlı bir rapor vermelidir.
Herhangi bir kap içinde sıvı varsa kapsamı açıkça anlatılmalıdır.
 Hastalar ameliyat masasına özel tespit kemeriyle tespit edilerek düşmeler
önlenmelidir.
 Hasta ısıtıcıları yanıklara neden olacağından dikkatli kullanılmalıdır.
 Hastaya pozisyon verilmesi, değiştirilmesi ve sedyeye alınması gibi
durumlarda travmaya, sinir hasarına ve düşmeye karşı gerekli tedbirler alınmalıdır.
 Kalite ve Performans geliştirme çalışmaları kanıta dayalı olarak bakımın
kalitesini geliştirmeye yöneltilmelidir.
Ameliyathane Hemşiresinin Bilgi Gücü;Yaratıcılık, sentez, tasarım, eleştirel
düşünme, problem çözme yeteneği kazandırır. Sonuç olarak, pek çok farklı
anlamlarda kullanılan -bakım- kavramını, hemşirelik bakımı olarak ayrıcalıklı kılan
özellik, bakımın ahlaki ve duyuşsal yönlerinin profesyonel bilgi ve beceriler ile
birleştirerek hastaya güvenli ve olumlu katkılar şeklinde yansıtılmasıdır.
Aynı zamanda, insan hakları, hasta hakları (bilimsel ilerlemeler, sosyal
baskılar),güvenli hizmet sunumu, sağlık kuruluşlarının akreditasyonu (ISO, JCI) gibi
23
konular önem kazanmaktadır. Deneyimlerimize dayanarak ameliyat öncesi hastanın
klinik olarak değerlendirmesinin rutin laboratuvar testlerinden daha önemli olduğuna
inanıyoruz. Laboratuvar testleri klinik endikasyon olmadıkça kullanılmamalıdır. Bu
uygulama bakımın kalitesi ve güvenliğini baskılamadan gereksiz maliyeti azaltır.
HEMŞİRELİK BAKIM STANDARTLARI
İŞLEM BASAMAKLARI
1. Hasta ameliyathanede ilk olarak bekleme odasına alınır. Hastanın duygusal
ve fiziksel olarak rahatını sürdürmek için bu odada geçen zaman kısa olmalıdır.
2. Bekleme odasında preoperatif kontrol listesindeki bilgiler doğrulanır,
gerekirse cilt hazırlığı yapılır, IV sıvı başlanır, ameliyat öncesi ilaçlar verilir.
Anksiyeteyi azaltmak için hastaya müzik dinletilebilir.
3. Cildin uygun antiseptik solüsyonlarla mikroorganizmalardan temizlenmesi
sağlanır.
4. Ameliyathane hazırlandığında, hastanın ameliyathaneye nakli yapılır.
Ameliyathanede hasta güvenliğine yönelik gerekli önlemlerin alınmasını sağlar
ve uygular.
5. Hasta ameliyat masasına alınır, ameliyatına uygun pozisyon verilir. Hastaya
ameliyata uygun pozisyon verilmesi, cerrah, anestezist ve hemşire tarafından
paylaşılan bir sorumluluktur. Ameliyatta ideal hasta pozisyonu;
 Cerrahi alanı en uygun biçimde görme ve ulaşmayı,
 Anestezi ve yaşam fonksiyonlarını iyi değerlendirmeyi ve sürdürmeyi,
 Hastayı zarardan korumayı sağlar
6. Hastaya pozisyon verildikten sonra hastanın yaşam bulguları ölçülür.
7. Damar yolu açılır, ameliyat için üzeri örtülür.
8. Cerrahi Güvenlik Kontrol Listesi; kontrol listesi sorumlusu tarafından
anestezi verilmeden önce, ameliyat kesisinden önce ve hasta ameliyathaneden
çıkmadan önce uygulanmalı ve hasta dosyasında saklanmalıdır.
9. Tüm hazırlıklar bittikten sonra hastaya anestezi uygulanır.
10. Ameliyat sırasında hastanın güvenliği ve hemeostazisin sürdürülmesi
gereklidir. Bu amaçla;
 Ameliyat için hastaya uygun pozisyon verilmeli,
 Preoperatif cilt hazırlığı doğru yapılmalı,
 Steril alan hazırlanmalı ve sürdürülmeli,
 Ameliyat sırasında steril araçlar hazırlanmalı ve doğru biçimde
açılmalı,
 Steril olması gereken ilaçlar ve solüsyonlar temin edilmeli,
 Kateterler, tüpler, drenler ve örnekler doğru biçimde hazırlanmalı ve
uygun şartlarda korunmalı,
 Gazlı bezler, kesici araçlar vb. malzemeler ameliyat öncesi ve sonrası
sayılmalı,
 Yapılan işlem hastanın girişimlere verdiği yanıt zamanında kayıt
edilmeli,
24

Scrub hemşire tüm aletleri ve gazlı bezleri saymadan cerrah ameliyat
insizyonunu kapatmamalıdır.
11. İşlem sırasında alınan örnek ve yabancı maddeler uygun kaplara konularak,
hasta adı soyadı, protokol numarası, tarihi ve örnek bilgilerini içeren etiket
kaplar üzerine yapıştırılır. Alınan örnek ile ilgili bilgiler kaydedilir. Örnek
ilgili laboratuvara gönderilir.
12. Hasta ameliyat bitiminde uyanma ünitesine alınarak anestezinin etkisi geçene
kadar burada takip edilir.
13. Hasta, uyanma ünitesinden taburcu olabilme kriterlerini karşıladığında
anestezi uzmanının bilgisi dâhilinde klinikteki hemşiresi uyanma ünitesi
hemşiresinden hastayı görerek ve dosyasının kontrol ederek hastayı teslim
alır.
25
6. KANIT TEMELLİ UYGULAMA
Kanıta dayalı uygulamaların başlangıcı 1970'li yıllara dayanmaktadır. Dr.
Cochrane sağlık bakım kararlarını sistematik olarak gözden geçirmiş ve alınan
kararların kanıta dayalı olması gerektiğini belirtmiştir. Bu görüş ilk dönemlerde tıp
uygulamalarında kullanılmış ve Kanıta Dayalı Tıp (KDT) kavramı ortaya çıkmıştır.
Daha sonra KDT çeşitli otoriteler tarafından Kanıta Dayalı Uygulama ya da kanıta
dayalı sağlık bakımı olarak kullanılması tercih edilmiştir. Hemşirelik de kanıta dayalı
tıp hareketleri içinde yer almaya başlamış ve kanıta dayalı hemşirelik bakımı ortaya
çıkmıştır. Kanıta dayalı uygulama yaklaşımlarının son yıllarda artmasının çok çeşitli
nedenleri vardır. Bunlar; bakım maliyetinde artış, bakımın sadece %20’sinin kanıta
dayalı olması, sağlık bakımında tutarsızlıklar, alışılmış ve geleneksel bakım
yaklaşımları, hastaların hatalı uygulama kaygısı, hastaların bilgi taleplerinde artış ve
sağlık personeline güvenin azalmasıdır. Kanıta dayalı hemşirelik kavramı bakım
boyutu ile sağlık bakımı sisteminde maliyeti azaltma potansiyelinden dolayı
uygulayıcılardan ilgi görmektedir. Son yıllarda dünya da ve ülkemizde sık kullanılan
kanıta dayalı sağlık bakımı hemşireliğin araştırmaya dayalı bir meslek olma
zorunluluğunu vurgulamaktadır.
Kanıt; kelime anlamı olarak araştırma bulgularıdır. Kanıta dayalı uygulama, bakım
ortamlarında hastalara en iyi bakımı sunabilmek için uygun kaynakları, hasta
tercihlerini, klinik uzman görüşünü ve bilimsel araştırmalardan elde edilen external
klinik kanıtları bir araya getirme olarak tanımlanmaktadır.
Kanıt Tipleri: Deneysel; randomize klinik çalışmalar, meta analizler ve analitik
çalışmalar, Deneysel olmayan; gözlem, yarı deneysel çalışmalar,
Uzman görüşleri; görüş birliği, komisyon raporları
Kanıta dayalı uygulama problem çözme yöntemidir; hasta sorunlarını
tanımlamayı, literatür taramasını, araştırma sonuçlarını değerlendirmeyi ve
uygulamalar hakkında karar vermeyi içerir.
HICPAC ve deneyimli otoritelerce etkinliği gösterilmiş önlemler “kategori1” olarak,
daha az bilimsel verilerle desteklenen veriler de “kategori2” olarak belirlenmiştir.
Kanıt bulunmayan durumlar ise “çözümlenmemiş konu” olarak sunulmuştur.

Kategori IA: HICPAC ve deneyimli otörlerce etkinliği gösterilmiş önlemler
“Yerine getirilmesi kuvvetle önerilen ve uygulamaların iyi tasarlanmış
deneysel klinik ve / veya epidemiyolojik çalışmalarla desteklendiği öneriler.

Kategori IB: Yerine getirilmesi kuvvetle önerilen ve uygulamaların iyi
tasarlanmış bazı deneysel klinik veya epidemiyolojik çalışmalar veya güçlü
teorik gerçeklerle desteklendiği öneriler.
26

Kategori II: Klinik epidemiyolojik çalışmalar veya teorik bazı gerçeklere
dayandığı düşünülen öneriler.
Önerilmeyen Veya Çözülmemiş Durum; Pratikte uygulanması için yeterli kanıt
olmayan etkinliği üzerinde fikir birliği sağlanmamış durumları belirtir. Cerrahi
süreçte kanıta dayalı uygulamalar belli başlıklar altında toplanmıştır.
Bunlar ameliyat öncesi kanıta dayalı uygulamalar;
Hasta hazırlığı; Pre-op 1 ay öncesinden nikotin alımının sonlandırılması
(kategori 1B).
Steroid kullanımının kesilmesi/azaltılması (çözümlenmemiş konu).
Pre-op hospitalizasyon süresinin azaltılması (Kategori II).
Pre-op nazal kolonizasyonun topikal ajanlar ile eradikasyonu (çözümlenmemiş konu)
Cerrahi el antisepsisi; Tırnakları kısa tut ve protez tırnak kullanma (Kategori 1B).
Cerrahi işlem öncesi elleri en az 2-5 dk. uygun antiseptik ile yıka (Kategori 1B).
El ve kolda takı olmasın (Kategori II).
Enfekte / kolonize cerrahi personel; Personeli, herhangi bir bulaşıcı hastalık belirti
ve bulgusu olduğunda durumu yöneticisine / işyeri hekimine bildirmesi konusunda
eğit ve yönlendir (Kategori 1B).
Cerrahi personelin bulaşıcı veya taşınabilir enfeksiyon hastalıklarının
semptom ve bulguları hakkında ve bu bulgular varlığında durumunun derhal
supervizor veya mesleksel sağlık servisi personeline rapor edilmesi konusunda
eğitilmesi ve teşvik edilmesi (kategori IB).
Kültürle etkeni saptanmış enfekte akıntılı deri lezyonları bulunan cerrahi
personelin uygun tedavi ile enfeksiyonu giderilmesi ve bu süre içerisinde görev
yapmaması(kategori IB).
Burun el veya diğer vücut bölgelerinde S.aureus veya A grubu beta hemolitik
streptokoklar gibi mikroorganizmalarla kolonize oldukları saptanan cerrahi personel,
mikroorganizmanın buna bağlı bir epidemiyolojik yayılımı söz konusu değilse rutin
olarak çalışmadan dışlanmaz (kategori IB).
Antimikrobiyal profilaksi; Elektif kraniotomi, laminektomi vb.de tek doz
profilaksi. Sadece endikasyonu bulunan hastalarda. (Kategori 1A). Yüksek riskli
sezaryen ameliyatlarında, umblikal kord klemplendikten hemen sonra antibiyotik
profilaksisi uygula (Kategori 1A). Antibiyotik profilaksisi için Vankomisin‟i rutin
olarak kullanma (Kategori 1B). Dren tüpleri çekilinceye kadar antibiyoterapiye
devam edilmesi (çözümlenmemiş konu) Cerrahi Açlık Süresi 15th century drawing
of the gut and arteries. National Library of Medicine / Science Photo Library. 1999
yılında American Society of Anesthesiologists ameliyat öncesi açlık süresi
konusunda daha az kısıtlayıcı olma yönünde bir çağrıda bulunmuştur.
27
AMELİYATHANEDE KANITA DAYALI UYGULAMALAR;
1.Enfeksiyonların önlenmesi (CAE),
2.Basınç yaralarının önlenmesi (Doğru Pozisyonun verilmesi),
1.ENFEKSİYONLARIN ÖNLENMESİ (CAE)
CAE nedir? Cerrahi girişimden sonra 30 gün, implant varlığında 1 yıl
içerisinde ameliyat bölgesinde ortaya çıkan enfeksiyondur.
CAE Neden önemlidir?Ameliyat geçiren hastalarda oluşan enfeksiyonların
%38’ i, Tüm hastane enfeksiyonlarının % 14-16’ sı CAE’ dir. CAE’larının %65-70’i
ameliyathane kaynaklıdır.
Perioperatif Kanıt Temelli Öneriler
Enfeksiyonların Önlenmesi;
• Laminal flow havalandırma sistemlerinin kullanılması (Kategori 1B),
• CAE önlemek için ameliyat salonlarında UV radyasyon kullanılmaması
(Kategori 1B),
• Cerrahi drenaj sistemlerinin rutin olarak kullanılmaması, kapalı sistemlerin
tercih edilmesi ve kısa sürede çıkarılması (Kategori 1B),
• Cerrahi aletlerin sterilizasyonu (Kategori 1B),
• Ameliyat
salonuna
giriş-çıkışları
sadece
gerekli
personelle
sınırlandırılmalıdır. Havadaki bakteri sayısı odada hareket eden insan sayısı
ile orantılıdır. Ameliyathanede gezinen personel sayısı arttıkça CAE artar.
Odadaki insan sayısı ve hareketi mümkün olan en az sayıya indirilmelidir.
(Kategori II),
• Ameliyathane temizliği ve dezenfeksiyonu / ameliyat sonrası temizlik
(Kategori 1B),
• Gözle görünür kirlenme olmadığında iki ameliyat arası ameliyat salonunun ve
ekipmanların temizliği konusunda öneri yok (Çözümlenmemiş durum),
• Dokulara nazik davran, etkin hemostaz sağla, ölü boşluk ve yabancı cisim
kalıntısını engelle (Kategori 1B),
• Ameliyathane giysilerinin kullanılması, kontamine olması durumunda en kısa
sürede değiştirilmesi (Kategori 1B),
• Kişisel koruyucu ekipmanların kullanılması (Kategori 1B),
• Cildin ıslaklıktan korunması (Kategori IV),
• Yüksek riskli hastalarda basıncı azaltmak için destek yüzeylerin kullanılması
(Kategori 1A),
Havalandırma; Operasyon odasından koridorlara ve diğer yakın alanlara doğru
pozitif basınçta havalandırmanın sağlanması (kategori IB). Oda havasının saatte en
az 15 kez değişmesi ve bu süreçte dolaşan havanın en az üç kez tazelenmesi
28
(kategori IB). Tüm havanın filtre edilmesi ve taze olarak yeniden sirküle edilmesi
(kategori IB).
Dolaşan havanın operasyon odasına tavandan girmesi ve odayı tabana yakın
yerden terk etmesi (kategori IB) . CA’lerden korunmak icin operasyon odasında
ultraviyole ışın kullanılmaması (kategori IB) . Gerekli olan ekipman, personel ve
hastanın gecişi haricinde operasyon odasının kapılarının kapalı tutulması (kategori
IB). Ortopedik implant operasyonlarının yapıldığı odalarda havalandırmalarda
ultratemiz havanın kullanılması (kategori II).
Çevre Temizliği; Çevre Temizliği Ameliyat odasında malzeme ve yüzeyde, gözle
görülen kan veya vücut sıvıları ile kontaminasyon varsa, hastane dezenfektanı ile
temizlenmelidir. KD: IB Kontamine veya kirli ameliyatlardan sonra özel temizlik
veya ameliyat odasının kapatılmasına gerek yoktur. KD: IB Günün/gecenin son
ameliyatından sonra yerler hastane dezenfektanı kullanılarak ıslak/nemli vakum ile
temizlenir. KD:11. Ameliyathane bölümüne ya da ameliyat odasına girişte yapışkan
paspas kullanılmamalıdır. KD: IB. Gözle görünür kirlenme yoksa salonların iki
ameliyat arasında rutin dezenfeksiyonu halen çözümlenmemiş bir konudur. KD: Uİ.
Alet Sterilizasyonu; Cerrahi aletler, kılavuzlara uygun olarak steril edilmelidir. KD:
IB. Sadece hemen kullanılacak cerrahi aletlere “anlık; flash sterilizasyon” yapılır.
KD: IB.
Giysi ve Örtüler; Ameliyat odasına girerken baş ve yüz kıllarını örtecek şekilde kep
takılmalıdır KD: IB Ayakkabı kılıfı/galoş kullanılmamalıdır KD: IB. Ameliyat
odasında ağzı ve burnu tam olarak kapatacak şekilde maske takılmalıdır KD: IB Sıvı
geçirmeyen eldiven ve önlükler kullanılmalıdır KD: IB. Cerrahi ekip, önlüğü
giydikten sonra, steril cerrahi eldiven giymelidir KD: IB. Cerrahi giysiler
kirlendiğinde değiştirilmelidir KD: IB.
El Antisepsisi; Fırçalar tek kullanımlık olmalıdır KD: II. Günün ilk vakasından önce
tırnak altındaki kirler akan suyun altında fırçalanarak temizlenmelidir. KD: II.
Cerrahi el hijyeninde işleme başlamadan önce yüzük, saat, bileklik gibi takılar
çıkarılmalıdır. KD: II. Cerrahi el antisepsisi, antimikrobiyal sabun/kalıcı etkili
alkollü el antiseptiği ile ovarak sağlanmalıdır. KD: IB Ellerin yıkandığı lavabo başka
bir amaçla kullanılmamalıdır. KD: IB.
Parmak uçlarından başlanarak el ve tüm ön kol üretici firmanın önerdiği
zamana uyularak yıkanmalıdır. KD: IB Yıkama sonrası eller durulanmalı ve steril
havlu ile kurulanmalıdır. KD: IB.
102 scrub hemşirenin katıldığı bir çalışma: tırnak cilası olmayan, sürüldükten
sonraki 2 gün içinde ve 4 günden daha eski olan tırnak cilası olan kişilerin, cerrahi
yıkanma sonrası ellerinde kalan bakteri kolonizasyonuna bakılmış. Bu gruplarda,
cerrahi yıkanma öncesi-sonrası arasında belirgin bir fark bulunmamış. Tırnak cilası
29
ya da yüzük kullanımının CAE oranını etkileyip etkilemediğini gösteren çalışma yok.
Cerrahi yıkanma sonrası ciltte kalan bakteri sayısına etkisine karar vermek için
deliller yetersiz.
Asepsi ve Cerrahi Teknik; Asepsi enfeksiyon organizmalarının olmayışı olarak
tanımlanmaktadır (Alexander’ s Care of the Patient in Surgery). Asepsi Operasyon
öncesi, sırası ve sonrasında mikropların operasyon bölgesine veya yaraya
bulaşmasını fiziksel yollar ve mekanik araçlarla önleme işlemi (Türk Dil Kurumu).
İntravenöz ilaç verirken /epidural, spinal ya da intravenöz yerleştirirken asepsi
ilkelerine uyulmalıdır. KD: IA.Steril objeler, kullanmadan hemen önce açılmalıdır.
KD: II.
Cerrahi Teknik; İntravasküler araçlar spinal veya epidural anestezi kateterleri
uygulanırken veya intravenöz ilaç verilirken asepsi ilkelerine bağlı kalınması
(kategori IA). Steril araç ve solüsyonların kullanılmadan hemen önce açılması
(kategori IB) Dokuya nazik davranılması, etkin hemostaz sağlanarak ölü doku ve
yabancı cisimlerin minimum düzeyde tutulmaya calışılması (kategori IB). Cerrahın
cerrahi bölgenin çok kontamine olduğuna karar vermesi halinde, primer cilt
kapatılmasının ertelenmesi veya açık tutularak sekonder iyileşmeye bırakılması
(kategori IB) Eğer drenaj gerekli ise kapalı vakum drenajı kullanılması drenin cerrahi
insizyon yerinden ayrı olarak yerleştirilmesi ve olabilecek en kısa zamanda
çıkarılması (kategori IB).
Cilt Hazırlığı; Ameliyat öncesi tüm vücudu içeren antisepteptikli banyoların etkisini
gösteren yeterli kanıt bulunmamaktadır. Ancak hastanın ameliyathaneye alınmadan
önce normal bir banyo yapması ve ameliyat bölgesinin antiseptik bir sabunla
yıkanması yeterlidir. (katagori IB). Tüy dökücü krem/elektrikli makineleri ile yapılan
cilt temizliği CAE oranını azaltır. KD: IA. Eğer ameliyat bölgesi için bir engel
oluşturmayacaksa, kıllar temizlenmemelidir. KD: IA. İnsizyon bölgesi ve
çevresindeki kirler antiseptik solüsyonla boyama öncesi yıkanmalı ve
temizlenmelidir. KD: IB. Cilt hazırlığında uygun antiseptik solüsyon kullanılmalıdır.
KD: IB.
Profilaksi; CAE Önleme, Profilaksi Sadece endikasyon bulunan hastalarda en
yaygın CAE nedeni m.org. etkinli antibiyotikler seçilmelidir. KD: IA. Proflaktik
antibiyotiğin ilk dozu IV yolla (1 saat önce, Vankomisin uygulanacaksa 2 saat önce),
verilmelidir. Serum ve doku ilaç düzeyi ameliyat boyunca ve insizyonun
kapatılmasından birkaç saat sonrasına kadar devam ettirilmelidir.Antibiyotik
profilaksi süresi ulusal rehberlere dayanmalıdır. KD: IA. Vankomisin rutin
profilaktik antibiyotik olarak kullanılmamalıdır. Vankomisin rutin profilaktik
antibiyotik olarak kullanılmamalıdır. KD: IA.
Mikrobiyolojik Örnek Alımı; Operasyon odasında rutin çevre kültürü örnek
toplanması uygulanmaz. Sadece hastane içi epidemiyolojik araştırmanın bir bölümü
olarak oda yüzeyleri ve havadan örnekleme yapılabilir. (kategori IB).
30
Ameliyathane Kaynaklı Hipoterminin Önlenmesi; Hipotermi santral ısının 36
derecenin altına düşmesidir.Vücut ısısındaki değişiklikler; yaş, cinsiyet, vücut yüzey
bölgesi, ameliyatın tipi ve süresi ile ilişkilidir.Perioperatif hastalarda hipotermi %50%90 oranında görülmektedir. Isıtılmış hava-sıvı iletimli ısıtma battaniyeleri
kullanmalıdır Ameliyat öncesi, sırası ve sonrası battaniye örtme, çorap, başlık
giydirme önerilir Isıtılmış intravenöz sıvı ve kan verilmeli, irigasyon sıvıları oda
sıcaklığında olmalıdır KD: IV Hipotermi ÖnlemeHipoterminin Cerrahi ile bağlantısı;
Isıtılmamış intravenöz sıvı ve kanın hastaya verilmesi, büyük ameliyatlarda vücut
boşluklarının uzun süre açıkta kalması, soğuk sıvılarla irrigasyon
yapılması,hareketsizlik, ameliyattan önce aç kalma, çocuk/yaşlı olmak, hipotermi
riskini arttırır.Hipotermi; nötrofil kemotaksisini azaltır, stafilokokları fagosite etme
yeteneğini bozar. Nötrofil kemotaksisini azaltır, stafilokokları fagosite etme
yeteneğini bozar. Kanama eğilimini arttırır.
2. BASINÇ YARALARININ ÖNLENMESİ;
Basınç Yarasımaliyeti yüksek, etkisi fazla ve kanıtlara göre önlenebilir olan
en önemli sağlık sorunlarından biridir. ( Instute for Health Care, 2008). Basınç yarası
gelişimi açısından yüksek riskli olarak değerlendirilmiş tüm hastalarda, ameliyat
masası üzerinde basıncı azaltacak yüzeyler/şilteler kullan (Kanıt düzeyi: B). Cerrahi
işlem boyunca basınç yarası oluşma riskini azaltacak biçimde pozisyon ver (Kanıt
düzeyi: C). Topukları, bacağın tüm ağırlığı eşit dağılacak ve aşil tendonuna basınç
yapmayacak şekilde eleve et dizler, hafif fleksiyonda olmalı (Kanıt düzeyi: C).
Basıncı azaltmak üzere, ameliyat öncesi ve sonrası dönemde hastaya,
ameliyattakinden farklı bir pozisyon ver (Kanıt düzeyi: C).
Pozisyon ve Transfer; Hastanın ameliyat masasındaki pozisyonu, kemerle tespit
edilerek sürdürülür ve çoğunlukla kemik çıkıntıları pedlerle desteklenir. Pozisyonda,
hastanın normal eklem hareketlerinin ve vücudunun dengede olduğuna (kas, kemik
ve bağ dokusunun gerilip yaralanmadığına) dikkat edilmelidir. Bunun için de
travmayı Önleme Pozisyon/Destek Materyalleri Basınç yarası gelişme riski yüksek
olan hastalarda basıncı azaltıcı malzeme kullanılmalıdır. KD: IA Dinamik (havalı),
statik polietilen ve poliüretan dinamik (havalı), statik polietilen ve poliüretan, viskoelastik veya köpük, yataklar, yüzey destekleyiciler ve yastıklar kullanılmalıdır. KD:
IIB.
31
7. AMELİYATHANEDE RİSK YÖNETİMİ
Ameliyathanede risk değerlendirmesi; ameliyathanede var olan ya da
dışarıdan gelebilecek tehlikelerin belirlenmesi, bu tehlikelerin riske dönüşmesine yol
açan faktörler ile tehlikelerden kaynaklanan risklerin analiz edilerek
derecelendirilmesi ve kontrol tedbirlerinin karşılaştırılması amacıyla yapılması
gerekli olan çalışmalardır. Risk yönetimi ise; bu çalışma sonuçlarına göre strateji ve
planların geliştirilmesi, uygulanması ve düzenli aralılarla tekrar değerlendirilmesidir.
Ameliyathanede risk yönetimindeki amaç; hastaları ve çalışan personeli
olumlu etkileyecek bir ortam yaratmak, kazaları önlemek için her türlü tedbiri almak
ve bu tedbirleri alırken hastane kayıplarını, harcamalarını, yaralanma ve hatta ölümle
sonuçlanabilecek kazaları önleyerek tazminat giderlerini en aza indirgemektir.
Tehlike: İş yerinde var olan ya da dışarıdan gelebilecek, çalışanı veya işyerini
etkileyebilecek zarar veya hasar verme potansiyelidir.
Risk: Tehlikeden kaynaklanacak kayıp, yaralanma ya da başka zararlı sonuç
meydana gelme ihtimalidir.
Risk sınıflandırma formülü:R = O x Ş
O: Olasılık, İhtimal (Görülme Sıklığı)
Ş: Şiddet (Etki, Zarar Verme Derecesi)
R: Risk
Risk sınıfı: Risk analiz sonucuna göre belirlenen risk sınıfıdır.
7.1. RİSK DEĞERLENDİRME
Risk analizinin konu kapsamı; hasta güvenliği, çalışan güvenliği, tesis
güvenliği, acil durum ve afet yönetimi vb. konulardan oluşur. Planların hazırlanması
ve gereken düzeltici/önleyici faaliyetlerin gerçekleştirilmesi klinik/birim yönetiminin
sorumluluğundadır. Çalışmalar; klinik/birim yönetimi ve bölüm kalite sorumluları
tarafından İş Sağlığı ve Güvenliği Birimi, risk değerlendirme ekibi ile işbirliği
halinde yürütülür. Yılda en az bir kez olmak üzere risk analizi yapılarak, risk analizi
ve önleme planı hazırlanır. Hazırlanan planlar yılda bir kez gözden geçirilerek
yeniden düzenlenir.
Tespit edilmiş olan tehlikelerin her biri ayrı ayrı dikkate alınarak, bu
tehlikelerden kaynaklanabilecek risklerin hangi sıklıkta oluşabileceği ile bu
risklerden kimlerin, nelerin, ne şekilde ve hangi şiddette zarar görebileceği belirlenir.
Bu belirleme yapılırken, mevcut kontrol tedbirlerinin etkisi de göz önünde
bulundurulur. Toplanan bilgi ve veriler ışığında belirlenen riskler; işletmenin
faaliyetine ilişkin özellikleri, işyerindeki tehlike veya risklerin nitelikleri ve işyerinin
kısıtları gibi faktörler ya da ulusal veya uluslararası standartlar esas alınarak seçilen
yöntemlerden biri veya bir kaçı bir arada kullanılarak analiz edilir. Analiz ayrı ayrı
32
bölümler için yapılsa bile tüm bölümler dikkate alınarak ve bir bütün olarak ele
alınıp sonuçlandırılır. Analiz edilen riskler, kontrol tedbirlerine karar verilmek üzere
etkilerinin büyüklüğüne ve önemlerine göre en yüksek risk seviyesine sahip olandan
başlanarak sıralanır ve yazılı hale getirilir.
7.2.RİSK ANALİZİ VE RİSKİN TANIMLANMASI
Risk değerlendirme aşamasında öncelikle tehlike kaynakları, istenmeyen /
beklemeyen olay türleri belirlenerek listelenir ve yol açabileceği sonuçlar (Şiddet) ile
gerçekleşme ihtimali (Olasılık) puanlaması yapılarak L tipi 5x5 matris’e göre riskler
sınıflandırılır.
 Olasılığın belirlenmesi/puanlanması: Olasılık değerlendirmesinde 1-5 arası
puanlama kullanılır. Olasılığın belirlenmesinde varsa eldeki eski veriler de
kullanılarak, tehlikenin/istenmeyen olayın daha önce gerçekleşme sıklığı da dikkate
alınır. Bunun için;
 Olay bildirim sistemindeki verilerden (son aylık/yıllık periyotlarda olayın
gerçekleşme durumu)
 İşin doğası gereği mevcut olasılık (iş yapıldığı sürece, her gün,
haftada/ayda/yılda bir olma olasılığı)
 Daha önce konuyla ilgili yapılan düzeltici/önleyici faaliyetlerden)
 Hasta ve çalışan geri bildirimlerinden (anketler, memnuniyet-öneri-şikayet
kutuları vb.)
 İş yapan personelin eğitim/deneyim/yetkinlik durumu
 İşin yapıldığı birimin ortam şartları
 İş için kullanılan cihaza ait özellikler
 Çevreyi/toplumu olumsuz etkileme olasılığı,
Puanlama şu şekilde yapılır; 5 = çok yüksek, 4 = yüksek, 3 = orta, 2 = küçük. 1 = çok
küçük
 Şiddetin belirlenmesi/puanlaması:Şiddet değerlendirmesinde 1-5 arası
puanlama kullanılır. Şiddetin belirlenmesinde tehlikenin/istenmeyen olayın
doğuracağı sonuçların şiddeti göz önüne alınır. Bunun için:
 Ölüm, sürekli iş görmemezlik, kalıcı hasar, meslek hastalığı, iş saati kaybı,
yaralanma vb. sonuçlara yol açma düzeyi
 Maddi-manevi kayıp düzeyi
 Çevreye/topluma olumsuz etki düzeyi de göz önüne alınır.
Puanlama şu şekilde yapılır; 5 = çok ciddi, 4 = ciddi, 3 = orta derece, 2 =
hafif, 1 = çok hafif
Risk değerlendirmede, her tehlike için bir risk analiz tablosu çıkarılır. Bu
tablonun yatay ekseninde Şiddet, düşey ekseninde Olasılık yer alır. Şiddet ve olasılık
için verilen puanlar çarpılarak risk sınıflandırması yapılır (R = O x Ş ).
33
Risk Sınıfı; Olasılık ve şiddet puanlarının çarpımı sonucu bulunan değerdir. Bu
değerlere göre risk sınıfları aşağıdaki çizelgede belirtilmektedir.
Şiddet
Olasılık
1
Çok hafif
2
Hafif
3
Orta derece
4
Ciddi
5
Çok ciddi
1
Çok küçük
1
Anlamsız risk
2
Düşük risk
3
Düşük risk
4
Düşük risk
5
Düşük risk
2
Küçük
2
Düşük risk
4
Düşük risk
6
Düşük risk
8
Orta risk
10
Orta risk
3
Orta
3
Düşük risk
6
Düşük risk
9
Orta risk
12
Orta risk
15
Yüksek risk
4
Yüksek
4
Düşük risk
8
Orta risk
12
Orta risk
16
Yüksek risk
20
Yüksek risk
5
Çok yüksek
5
Düşük risk
10
Orta risk
15
Yüksek risk
20
Yüksek risk
25
Çok yüksek risk
Şekil 1: Risk analiz puan çizelgesi
RİSK SINIFI
Çok Yüksek Risk (Kabul Edilemez Risk)
Yüksek Risk (Acil Önlem Alınması Gereken Risk)
Orta Risk (Dikkate Alınması Gereken Risk)
Düşük Risk (Kabul Edilebilir Risk)
Anlamsız Risk
PUAN
25
15-20
8-12
2-6
1
Şekil 2: Risk sınıfı puanları.
RİSK SINIFI
25 Çok yüksek risk
(kabul edilemez risk)
15-20 Yüksek risk
(acil
önlem
alınması
gereken risk)
8-12 Orta risk
(dikkate alınması gereken
risk)
2-6 Düşük risk
(kabul edilebilir risk)
1 Anlamsız risk
FAALİYET VE ZAMANLAMA
Belirlenen risk kabul edilir seviyeye düşürülene kadar acil önlem ve
faaliyetler devreye sokulup, sıkı bir şekilde izlenir. Gerçekleştirilen
faaliyetlere rağmen riski düşürmek mümkün değilse, faaliyet
yönetim tarafından durdurulabilir.
Acil önlemler alınır, önlemlerin sonucuna göre faaliyet devam eder.
Risk seviyesini azaltmak için çaba harcanır. Fakat önleme maliyeti
dikkatle ölçülmelidir. Bu maliyet sınırlandırılamaz. Risk azaltma
önlemleri belirlenen en kısa zaman periyodunda uygulanır. Şiddeti
çok yüksek olabilecek orta seviye riskler söz konusu olduğunda;
daha iyi önlemler alınabilmesi için olasılık değerlendirilmesi bir
kez daha yapılır.
Tolere edilebilir durumlardır ve ek kontrol gerekmez. Çabalar mali
olarak daha etkin çözümlere veya iyileştirmelere yoğunlaştırılır.
Önlemlerin mevcudiyetinden emin olmak için izleme gereklidir.
Ek bir faaliyet, dokümantasyon ve kayıt tutulması gerekmez.
Şekil 3: Risk sınıflarına göre faaliyet planlama.
7.3.RİSKİN ÖNLENMESİ
Hazırlanan planda belirlenen riskler için gerekli görülen iyileştirme
faaliyetleri klinik/birim yönetimi tarafından; hastane yönetimi, kalite yönetim birimi
34
ve iş sağlığı ve güvenlik birimi ile işbirliği yapılarak yürütülür. Belirlenen risk sınıfı
için yürütülecek faaliyet ve zamanlamaya ilişkin aşağıdaki çizelgede verilen stratejik
yaklaşım benimsenebilir.
Mevcut risklerle ilgili istenmeyen bir olayın meydana gelmesi halinde olay
bildirim sistemleri aracılığıyla kalite yönetim birimine bildirilir. Belirlenen risklerle
ilgili gerekli uyum eğitimleri, hizmet içi eğitimler planlanarak uygulanır.
Ameliyathanede risk altındaki grup; cerrahlar, anestezistler, anestezi teknikerleri,
ameliyathane hemşireleri, ebeler, ameliyathane teknikerleri, sağlık memurları, sağlık
teknisyenleri, veri-kayıt elemanı ve temizlik personelleridir. Ameliyathane riskli
ortamlardan biridir. Burada çalışan grubun karşılaşabileceği riskler ve alınması
gereken önlemler şu şekilde sıralanabilir:
ENFEKSİYON RİSKİ;





Kan ve vücut sıvılarının cilde temas ile bulaş riski,
Kan ve vücut sıvılarının göze temas ile bulaş riski,
Fiziksel ortam kaynaklı bulaş riski,
Kesici-delici yaralanma riski,
Hastalardan inhalasyon yoluyla bulaşan solunum yolu hastalıkları,
Alınması gereken önlemler:
 Yapılan işe uygun kişisel koruyucu ekipmanları kullanmak,
 Kişisel koruyucu ekipmanların kontrollü kullanılması ve el hijyeniyle uyumu,
 Çalışan sağlığı konularındaki bilgilendirmelerin, gerektiği takdirde bölüm içi
çalışanları tarafından da yapılması,
 Çalışanların verilen eğitimlere katılımının sağlanması,
 Bölümün risk düzeyine göre temizlik ve kontrollerinin yapılması,
 Bölümde atıkların kontrollü toplanması, ayrıştırılması ve taşınması
işlemlerinin hastane atık yönetim planına göre yapılması,
 Çalışanların sağlık tarama programına göre; sağlık tarama kontrollerini
düzenli yaptırması ve bağışıklama/aşılama takiplerini yaptırması,
 Çalışan sağlık tarama programına göre; çalışanların muayene ve tetkik
takiplerinin bölüm sorumlusu tarafından kontrol edilmesi,
 Kesici-delici alet yaralanmalarını önleme tedbirlerinin kişi ve bölüm bazında
alınması,
 Kesici-delici alet yaralanması sonrası çalışanın, bulaş kaynağının durumuna
göre muayene ve tetkik takiplerini yaptırması, bölüm sorumlusu tarafından
kontrol edilmesi,
 Çalışanın, kesici-delici alet yaralanmaları ile kan ve vücut sıvılarının
sıçramasına maruz kalma olay bildirimlerini en geç 3iş gününde bildirmesi.
TEHLİKELİ ATIK KAZALARI;

Tıbbi atık kazalarına bağlı enfeksiyon riski,
35
 Kesici-delici alet kutularının/atık poşetlerinin uygun kullanılmamasına bağlı
enfeksiyon riski,
Alınması gereken önlemler:
 Yapılan işe uygun kişisel koruyucu ekipmanların kullanılması
 Tıbbi atık torbalarının kullanımında ise; tıbbi atık torbaları en fazla ¾
oranında doldurulur, ağızları sıkıca bağlanır ve gerekli görüldüğü hallerde her
bir torba yine aynı özelliklere sahip diğer bir torbaya konularak kesin
sızdırmazlık sağlanır. Bu torbalar hiçbir şekilde geri kazanılmaz ve tekrar
kullanılmaz. Tıbbi atık torbalarının içeriği hiçbir suretle sıkıştırılmaz,
torbasından çıkarılmaz, boşaltılmaz ve başka bir kaba aktarılmaz.
 Tıbbi atık kutularında ise; tıbbi atık kutuları en fazla ¾ oranında doldurulur,
ağızları kapatılır ve kırmızı plastik torbalara konur. Kesici-delici atık kutuları
dolduktan sonra kesinlikle sıkıştırılmaz, açılmaz, boşaltılmaz ve geri
kazanılmaz.
TEHLİKELİ KİMYASAL MADDELERE BAĞLI RİSKLER;
 Kimyasal madde dökülme/sıçramasına bağlı kazalarda; çalışan yaralanmaları,
yanıklar ve alerji riski.
 Basınçlı oksijen tüplerinin kullanım hatalarına bağlı çalışan ve diğer çalışan
yaralanmaları ve yanıklar.
Alınması gereken önlemler:
 Yapılan işe uygun kişisel koruyucu ekipmanların kullanılması
 Çalışan sağlığı konularındaki bilgilendirmelerin, gerektiği takdirde bölüm içi
çalışanları tarafından yapılması
 Çalışanların sağlık programına göre; sağlık tarama kontrollerini düzenli
yaptırması
 Eldivensiz oksijen tüpüne dokunulmaması, yağlı eldiven veya kremli ellerle
dokunulmaması
 Yağ, petrol veya diğer kolaylıkla yanabilir maddelerin, oksijen ihtiva eden
tüplerin valfleriyle temasa geçmesine asla müsaade edilmemelidir. Tüp çıkış
valfleri, özellikle yağ ve su gibi kirleticilerden uzak ve temiz tutulmalı, yağlı
ekipman (conta, regülatör vb.) kesinlikle kullanılmamalıdır
 Kliniklerde muhafaza edilen tüpler, paslanmaya ve sert havaya karşı
korunaklı, çok iyi havalandırılmış bir sahada depolanmalıdır. Depolama
esnasında tüp sıcaklığının -40oC’nin altına inmeyecek, 45oC’nin üstüne
çıkmayacak şekilde önlem alınmalıdır.
 Tüpler yangın riski nedeni ve ısı/tutuşturucu kaynaklardan uzak bir yerde
muhafaza edilmelidir.
 Kliniklerde muhafaza edilen tüpler, devrilmeyecek ve yuvarlanmayacak
şekilde tutulmalıdır.
 Tüp valfleri sıkıca kapatılmalı ve koruyucu kapakları yerinde olmalıdır.
36
 Dolu ve boş tüpler ayrı ayrı depolanmalı ve ilk önce eski stok kullanılacak
şekilde dolu tüpler ayarlanmalıdır.
 Oksijen gibi oksitleyici tüplerle parlayıcı ve yanıcı gaz tüpleri ayrı ayrı
depolanmalıdır.
GÜRÜLTÜ RİSKİ;

Gürültü nedeniyle meydana gelen hastalıklar.
Alınması gereken önlemler:
 Arızadan dolayı gürültü çıkaran cihazların hemen bakım ve tamiri
yapılmalıdır.
ALERJİ RİSKİ;




Eldiven kullanımına bağlı oluşan lateks alerjisi gelişme riski.
El antiseptiklerinin kullanımına bağlı oluşan cilt alerjisi.
Yüzey dezenfektanı kullanımına bağlı meydana gelen alerjik-cilt hastalıkları.
İlaç sıçramalarına maruz kalma ile ilaç reaksiyonu oluşma riski.
Alınması gereken önlemler:




Bölümlerde kullanılmak üzere alternatif eldiven bulundurulmalı.
Gerektiğinde ve yeterli miktarda el koruyucu krem kullanılmalı.
Gerektiğinde ve yeterli miktarda havalandırma yapılmalı.
Uygun kişisel koruyucu ekipman kullanılmalı.
ERGONOMİK RİSKLER;
 Duvara, zemine sabitlenmemiş eşyaların düşmesine ya da devrilmesine bağlı
çalışan yaralanmaları.
 Çalışma ortamındaki eşyaların düzensiz yerleşimine bağlı; çarpma, sıkışma,
düşme ve yaralanma riski.
 Uzun süre ayakta kalma nedeniyle meydana gelen kas-iskelet sistemi
hastalıkları.
 Uzun süre ayakta kalma nedeniyle meydana gelen damar hastalıkları.
 Hasta taşıma ve çevirme esnasında meydana gelen vücut yaralanmaları.
 Uzun süre bilgisayar kullanımına bağlı el bileği rahatsızlıkları.
 Islak/kaygan zemine bağlı; çarpma, kayma, tökezleme, düşme, burkulma ve
yaralanma riski.
Alınması gereken önlemler:
 İş güvenliği ve çalışan sağlığı konusunda çalışanların, verilen eğitimlere
katılımı sağlanmalı,
 Çalışma koşullarına göre bölüm çalışanları arasında dönüşümlü ve eşit iş
paylaşımı sağlanmalı,
37
 Hasta odaları ve ortak kullanım alanlarının planlı düzenlemesi yapılmalı,
 Çalışma ortamının, işleyiş sürecini aksatmayacak şekilde ergonomik olarak
düzenlenmeli,
 Devrilip düştüğünde çalışana zarar verebilecek eşya, dolap vb. şeyler
sabitlenmeli,
 Kullanılmayan, araba ve sedye gibi hasta taşıma araçlarının, bölümce
belirlenmiş alanda frenleri kilitli olarak park edilmeli,
 Bölüm içi malzeme istiflemede; düştüğünde çalışana zarar verecek ağırlıkta
veya zarar verme özelliğindeki malzemelerin yüksek yerlere konulmaması,
bu malzemelerin alt raflarda muhafaza edilmesi, ıslak-kaygan zemin uyarı
levhalarının gerekli alanlarda kullanılması, hasta taşıma ve çevirmelerde
hastanın genel durumuna göre birden fazla çalışanın yardımda bulunması
sağlanmalı.
İLETİŞİM SORUNU VE ŞİDDET GÖRME RİSKİ;





Öfke ve stres gelişme riski.
İddia ya da dava edilme riski.
Fiziksel şiddet (saldırı, darp vb.).
Sözel şiddet (hakaret, tehdit, iftira vb.).
Cinsel taciz (sözel veya fiziksel).
Alınması gereken önlemler:
 Çalışanlara iletişim, stres yönetimi ve öfke kontrolüyle ilgili mesleki bilgi ve
becerilerini artırıcı eğitim yapılmalı,
 Çalışanlara gerektiğinde psikolojik destek sağlanmalı,
 Sosyal organizasyonlar düzenlenmeli,
 Hasta ve hasta yakınlarına, hastalık ve tetkik-tedavileri hakkında yeterli
bilgilendirme yapılarak etkili iletişim kurulması sağlanmalı,
 24 saat güvenlik elemanı buldurulmalı,
 Hastane genel kullanım alanları güvenlik kamerası ile izlenmeli,
 Gerektiğinde beyaz kod çağrısı ve şiddet bildirimi yapılmalı,
 Şiddet ve beyaz kod bildirimleri aynı gün ya da ilk mesai gününde yapılmalı.
ELEKTRİK İLE YARALANMA RİSKİ;

Cihazlardaki elektrik kaçağı sonucu meydana gelen elektrik çarpmasıdır.
Alınması gereken önlemler:
 Elektrikli araç ve gereçler, olası su basmaları olabilecek alanlardan uzakta
muhafaza edilmeli,
 Elektrik güvenliğiyle ilgili eğitim verilmeli,
 Arızalı araç-gereç kullanımdan çekilmeli, bakım ve onarımı sağlanmalı,
38
 Elektrikle çalışan cihazlarda arızalar olduğunda, ilgili bölüm sorumlusu
tarafından ilgili çalışanları/tesisat atölyesi bilgilendirilmeli ve arızalar en kısa
sürede giderilmeli,
 Arızalı araç-gereç bakım ve onarımı için ilgili bölüme gönderilmeli,
gönderilemediği durumlarda üzerine uyarı yazısı ile tanımlanmalı,
 Elektrik güvenlik önlemlerine uyulmalı.
Kök Neden Analizi;
Kök neden analizi; herhangi bir sentinel olaya neden olabileceği düşünülen
durumların tanımlanmasıdır. Sentinel olaylar ise; ciddi fiziksel veya psikolojik
yaralanma riski veya ölümle sonuçlanan, beklenmeyen durumlardır.
Kök neden analizi genellikle şu soruları sorar:
1- Ne oldu?
2- Neden oldu?
 Sistem ve süreçlerin altında yatan faktörler nedir?
 Bilgi ve yönetim konuları
 Liderlik konuları
 Kontrol edilemeyen faktörler
3- En yakın etkenler nelerdir?
 İnsan
 Ekipman
 Kontrol edilebilir çevre
 Kontrol edilemeyen dış faktörler
4- Diğer faktörler ne katıyor?
 Doğrudan sonucu etkileyen diğer faktörler nelerdir?
 Başka hangi alanlar ve hizmetler etkilenecek?
“Neden” soruları ile başlayıp “Bunu önlemek için ne yapılabilir?” sorularıyla
devam edilerek, kök neden analizinin bir sonraki aşaması planlanır. Kök neden
analizi bireylere değil sistemler ve süreçler üzerine odaklanır.
Ameliyathanede çalışanlar, iş yerinde karşılaşılabilecek sağlık ve güvenlik
riskleri ile düzeltici ve önleyici tedbirler hakkında bilgilendirilir. Risk
değerlendirmesiyle ilgili rehberler hazırlanabilir.
39
8. AMELİYATHANEDE HASTA GÜVENLİĞİ
Hasta güvenliği; sağlık hizmetlerine bağlı hataların önlenmesi, sağlık
hizmetlerine bağlı hataların neden olduğu hasta hasarlarının eliminasyonu veya
azaltılması olarak tanımlanabilir. Ameliyathanede hasta güvenliği kapsamına giren
konular çeşitlidir. Bunlar;















Yanlış taraf cerrahisi,
Ameliyatlarda yabancı cisim unutulması,
Transfüzyon hataları,
Kontamine ilaç veya kan kullanımı,
Ameliyat komplikasyonları,
Hava embolisi,
Ölümcül düşmeler,
Bebeğin yanlış aileye verilmesi,
Hastane enfeksiyonları,
İnfüzyon pompa sorunları,
Cerrahi yanıklar,
Hatalı gaz / gaz karışımı verilmesi,
Görünüşü okunuşu benzer ilaçlar,
İğne/kesici alet yaralanmaları,
Ventilatörle ilişkili problemler olarak sıralanabilir.
8.1. ULUSLARARASI VE ULUSAL HASTA GÜVENLİĞİ HEDEFLERİ VE
UYGULAMALAR;
Joint Commission International 1999 yılında kurulmuş, kar amacı gütmeyen,
sağlık kuruluşlarındaki güvenlik ve bakım standartlarını eğitim ve denetimlerle
arttırmayı amaçlayan uluslararası bir kuruluştur. JCI, önceleri sadece hastaneler için
standardizasyonu sağlamayı amaçlarken, şu anda ambulanslardan laboratuvarlara
kadar hasta ile ilişkili kurumlara akreditasyon denetimleri yapmaktadır. JCI
uluslararası hasta güvenliği hedeflerini şöyle sıralamıştır;






Hasta kimliğinin doğru belirlenmesi,
Etkin iletişimin iyileştirilmesi,
Yüksek riskli medikasyonların güvenliğinin iyileştirilmesi,
Doğru taraf, doğru işlem, doğru hasta cerrahisinin güvence altına alınması,
Sağlık hizmetleriyle ilişkili enfeksiyon risklerinin azaltılması,
Düşme olayları neticesinde hastaların zarar görmesi riskinin azaltılması.
8.2. HASTA HAKLARI;
Sağlık Bakanlığı Hasta Hakları Yönetmeliğinde 8.5.2014 tarihinde
değişiklikler yapılmış ve 5.maddesi gereği sağlık hizmetlerinin sunulmasında
aşağıdaki ilkelere uyulması şartı bildirilmiştir.
40
a) Bedeni, ruhi ve sosyal yönden tam bir iyilik hali içinde yaşama hakkının, en
temel insan hakkı olduğu, hizmetin her safhasında daima göz önünde bulundurulur.
b) Herkesin yaşama, maddi ve manevi varlığını koruma ve geliştirme hakkını
haiz olduğu ve hiçbir merci veya kimsenin bu hakkı ortadan kaldırmak yetkisinin
olmadığı bilinerek, hastaya insanca muamelede bulunulur.
c) Sağlık hizmetinin verilmesinde, hastaların, ırk, dil, din ve mezhep, cinsiyet,
siyasi düşünce, felsefi inanç ve ekonomik ve sosyal durumları ile sair farklılıkları
dikkate alınamaz. Sağlık hizmetleri, herkesin kolayca ulaşabileceği şekilde planlanıp
düzenlenir.
d) Tıbbi zorunluluklar ve kanunlarda yazılı haller dışında, rızası olmaksızın
kişinin vücut bütünlüğüne ve diğer kişilik haklarına dokunulamaz.
e) Kişi, rızası ve Bakanlığın izni olmaksızın tıbbi araştırmalara tabi tutulamaz.
f) Kanun ile müsaade edilen haller ile tıbbi zorunluluklar dışında, hastanın özel
hayatının ve aile hayatının gizliliğine dokunulamaz.
8.2.1. SAĞLIK HİZMETLERİNDEN FAYDALANMA HAKKI
 Adalet Ve Hakkaniyete Uygun Olarak Faydalanma (Madde 6);Hasta,
adalet ve hakkaniyet ilkeleri çerçevesinde sağlıklı yaşamanın teşvik edilmesine
yönelik faaliyetler ve koruyucu sağlık hizmetleri de dâhil olmak üzere, sağlık
hizmetlerinden ihtiyaçlarına uygun olarak faydalanma hakkına sahiptir. Bu hak,
sağlık hizmeti veren bütün kurum ve kuruluşlar ile sağlık hizmetinde görev alan
personelin adalet ve hakkaniyet ilkelerine uygun hizmet verme yükümlülüklerini de
içerir.
 Bilgi İsteme (Madde 7) ; Hasta, sağlık hizmetlerinden nasıl
faydalanabileceği konusunda bilgi isteyebilir. Bu hak, hangi sağlık kuruluşundan
hangi şartlara göre faydalanılabileceğini, sağlık kurum ve kuruluşları tarafından
verilen her türlü hizmet ve imkânın neler olduğunu ve müracaat edilen kuruluşta
verilen sağlık hizmetlerinden faydalanma usulüne öğrenme haklarını da kapsar.
Bütün sağlık kurum ve kuruluşları, hastayı birinci fıkra uyarınca bilgilendirmek için
yeterli teknik donanımı haiz birimi oluşturmak; bu birimde, hastaya kesin ve yeterli
bilgi verebilecek nitelik ve ehliyete sahip personeli daimi olarak istihdam etmek ve
hastanın ihtiyacı olan birimlere kolayca ulaşabilmesini temin etmek üzere, kuruluşun
uygun yerlerinde bilgilendirici tabela, broşür ve işaretler bulundurmak gibi tedbirleri
almak zorundadırlar.
 Sağlık Kuruluşunu Seçme Ve Değiştirme (Madde 8); Hasta; tabi olduğu
mevzuatın öngördüğü usul ve şartlara uyulmak kaydı ile, sağlık kurum ve kuruluşunu
seçme ve seçtiği sağlık kuruluşunda verilen sağlık hizmetinden faydalanma hakkına
sahiptir. Mevzuat ile belirlenmiş sevk sistemine uygun olmak şartı ile hasta sağlık
kuruluşunu değiştirebilir. Ancak, kuruluşu değiştirmenin hayati tehlikeye yol açıp
açmayacağı ve hastalığının daha da ağırlaşıp ağırlaşmayacağı hususlarında hastanın
tabip tarafından aydınlatılması ve hayati tehlike bakımından sağlık kuruluşunun
değiştirilmesinde tıbben sakınca görülmemesi esastır. Acil vakalar dışında, herhangi
bir sosyal güvenlik kuruluşuna bağlı olup da mevzuatın öngördüğü sevk zincirine
uymayanlar aradaki ücret farkını kendileri karşılar.
Hastanın sağlık kuruluşunda kalmasında tıbben fayda bulunmayan veya bir
başka sağlık kuruluşuna nakli gerekli olan hallerde, durum hastaya veya 15 inci
41
maddenin ikinci fıkrasında belirtilen kişilere açıklanır. Nakilden önce, gereken
bilgiler nakil talebinde bulunulan veya tıbben uygun görülen sağlık kuruluşuna, sevk
eden kuruluş veya mevzuatla belirlenen yetkililerce verilir. Her iki durumda da
hizmetin aksamadan ve kesintisiz olarak verilmesi esastır.
 Personeli Tanıma, Seçme Ve Değiştirme(Madde 9);Hastaya talebi
halinde, kendisine sağlık hizmeti verecek veya vermekte olan tabiplerin ve diğer
personelin kimlikleri, görev ve unvanları hakkında bilgi verilir. Mevzuat ile
belirlenmiş usullere uyulmak şartı ile hastanın, kendisine sağlık hizmeti verecek olan
personeli serbestçe seçme, tedavisi ile ilgilenen tabibi değiştirme ve başka tabiplerin
konsültasyonunu istemek hakkı vardır. Personeli seçme, tabibi değiştirme ve
konsültasyon isteme hakları kullanıldığında, mevzuat ile belirlenen ücret farkı, bu
hakları kullanan hasta tarafından karşılanır.
 Öncelik Sırasının Belirlenmesini İsteme (Madde 10); Sağlık kuruluşunun
hizmet verme imkânlarının yetersiz veya sınırlı olması sebebiyle sağlık hizmeti talebi
zamanında karşılanamayan hallerde, hastanın, öncelik hakkının tıbbi kriterlere dayalı
ve objektif olarak belirlenmesini istemek hakkı vardır. Acil ve adli vakalar ile
yaşlılar ve özürlüler hakkında öncelik sırasının belirlenmesinde ilgili mevzuat
hükümleri uygulanır.
 Tıbbi Gereklere Uygun Teşhis, Tedavi Ve Bakım (Madde11); Hasta,
modern tıbbi bilgi ve teknolojinin gereklerine uygun olarak teşhisinin konulmasını,
tedavisinin yapılmasını ve bakımını istemek hakkına sahiptir. Tababetin ilkelerine ve
tababet ile ilgili mevzuat hükümlerine aykırı veya aldatıcı mahiyette teşhis ve tedavi
yapılamaz.
 Tıbbi Gereklilikler Dışında Müdahale Yasağı(Madde12); Teşhis, tedavi
veya korunma maksadı olmaksızın, ölüme veya hayati tehlikeye yol açabilecek veya
vücut bütünlüğünü ihlal edebilecek veya akli veya bedeni mukavemeti azaltabilecek
hiçbir şey yapılamaz ve talep de edilemez.
 Ötenazi Yasağı (Madde 13); Ötenazi yasaktır. Tıbbi gereklerden bahisle
veya her ne suretle olursa olsun, hayat hakkından vazgeçilemez. Kendisinin veya bir
başkasının talebi olsa dâhil, kimsenin hayatına son verilemez.
 Tıbbi Özen Gösterilmesi (Madde 14); Personel, hastanın durumunun
gerektirdiği tıbbi özeni gösterir. Hastanın hayatını kurtarmak veya sağlığını korumak
mümkün olmadığı takdirde dahi, ıstırabını azaltmaya veya dindirmeye çalışmak
zorunludur.
8.2.2. SAĞLIK DURUMU İLE İLGİLİ BİLGİ ALMA HAKKI
 Bilgilendirmenin Kapsamı (Madde 15);Hastaya;
a) Hastalığın muhtemel sebepleri ve nasıl seyredeceği,
b) Tıbbi müdahalenin kim tarafından nerede, ne şekilde ve nasıl yapılacağı ile
tahmini süresi,
c) Diğer tanı ve tedavi seçenekleri ve bu seçeneklerin getireceği fayda ve riskler
ile hastanın sağlığı üzerindeki muhtemel etkileri,
ç) Muhtemel komplikasyonları,
d) Reddetme durumunda ortaya çıkabilecek muhtemel fayda ve riskleri,
42
e) Kullanılacak ilaçların önemli özellikleri,
f) Sağlığı için kritik olan yaşam tarzı önerileri,
g) Gerektiğinde aynı konuda tıbbî yardıma nasıl ulaşabileceği, hususlarında bilgi
verilir.
 Kayıtları İnceleme(Madde 16); Hasta, sağlık durumu ile ilgili bilgiler
bulunan dosyayı ve kayıtları, doğrudan veya vekili veya kanuni temsilcisi vasıtası ile
inceleyebilir ve bir suretini alabilir. Bu kayıtlar, sadece hastanın tedavisi ile doğrudan
ilgili olanlar tarafından görülebilir.
 Kayıtların Düzeltilmesini İsteme(Madde 17); Hasta; sağlık kurum ve
kuruluşları nezdinde bulunan kayıtlarında eksik, belirsiz ve hatalı tıbbi ve şahsi
bilgilerin tamamlanmasını, açıklanmasını, düzeltilmesini ve nihai sağlık durumu ve
şahsi durumuna uygun hale getirilmesini isteyebilir. Bu hak, hastanın sağlık durumu
ile ilgili raporlara itiraz ve aynı veya başka kurum ve kuruluşlarda sağlık durumu
hakkında yeni rapor düzenlenmesini isteme haklarını da kapsar.
 Bilgi Vermenin Usulü (Madde 18) ; Bilgi, mümkün olduğunca sade şekilde,
tereddüt ve şüpheye yer verilmeden, hastanın sosyal ve kültürel düzeyine uygun
olarak anlayabileceği şekilde verilir. Hasta, tıbbi müdahaleyi gerçekleştirecek sağlık
meslek mensubu tarafından tıbbi müdahale konusunda sözlü olarak bilgilendirilir.
Bilgilendirme ve tıbbi müdahaleyi yapacak sağlık meslek mensubunun farklı
olmasını zorunlu kılan durumlarda, bu duruma ilişkin hastaya açıklama yapılmak
suretiyle bilgilendirme yeterliliğine sahip başka bir sağlık meslek mensubu
tarafından bilgilendirme yapılabilir.
Hastanın kendisinin bilgilendirilmesi esastır. Hastanın kendisi yerine bir
başkasının bilgilendirilmesini talep etmesi halinde, bu talep kişinin imzası ile yazılı
olarak kayıt altına alınmak kaydıyla sadece bilgilendirilmesi istenilen kişilere bilgi
verilir. Hasta, aynı şikâyeti ile ilgili olarak bir başka hekimden de sağlık durumu
hakkında ikinci bir görüş almayı talep edebilir.
Acil durumlar dışında, bilgilendirme hastaya makul süre tanınarak yapılır.
Bilgilendirme uygun ortamda ve hastanın mahremiyeti korunarak yapılır. Hastanın
talebi halinde yapılacak işlemin bedeline ilişkin bilgiler sağlık hizmet sunucusunun
ilgili birimleri tarafından verilir.
 Bilgi Verilmesi Caiz Olmayan Ve Tedbir Alınması Gereken Haller
(Madde 19); Hastanın manevi yapısı üzerinde fena tesir yapmak suretiyle hastalığın
artması ihtimalinin bulunması ve hastalığın seyrinin ve sonucunun vahim görülmesi
hallerinde, teşhisin saklanması caizdir. Hastaya veya yakınlarına, hastanın sağlık
durumu hakkında bilgi verilip verilmemesi, yukarıdaki fıkrada belirtilen şartlar
çerçevesinde tabibinin takdirine bağlıdır. Tedavisi olmayan bir teşhis, ancak bir tabip
tarafından ve tam bir ihtiyat içinde hastaya hissettirilebilir veya bildirilebilir.
Hastanın aksi yönde bir talebinin bulunmaması veya açıklanacağı şahsın önceden
belirlenmemesi halinde, böyle bir teşhis ailesine bildirilir.
 Bilgi Verilmesini Yasaklama(Madde 20); İlgili mevzuat hükümleri ve
veya yetkili mercilerce alınacak tedbirlerin gerektirdiği haller dışında; kişi, sağlık
durumu hakkında kendisinin, yakınlarının ya da hiç kimsenin bilgilendirilmemesini
43
talep edebilir. Bu durumda kişinin kararı yazılı olarak alınır. Hasta, bilgi verilmemesi
talebini istediği zaman değiştirebilir ve bilgi verilmesini talep edebilir.
8.2.3. HASTA HAKLARININ KORUNMASI
 Mahremiyete Saygı Gösterilmesi (Madde 21);Hastanın, mahremiyetine
saygı gösterilmesi esastır. Hasta mahremiyetinin korunmasını açıkça talep de
edebilir. Her türlü tıbbi müdahale, hastanın mahremiyetine saygı gösterilmek
suretiyle icra edilir.Mahremiyete saygı gösterilmesi ve bunu istemek hakkı;
a).Hastanın, sağlık durumu ile ilgili tıbbi değerlendirmelerin gizlilik
içerisinde yürütülmesini,
b).Muayenenin, teşhisin, tedavinin ve hasta ile doğrudan teması gerektiren
diğer işlemlerin makul bir gizlilik ortamında gerçekleştirilmesini,
c).Tıbben sakınca olmayan hallerde yanında bir yakınının bulunmasına izin
verilmesini,
d).Tedavisi ile doğrudan ilgili olmayan kimselerin, tıbbi müdahale sırasında
bulunmamasını,
e).Hastalığın mahiyeti gerektirmedikçe hastanın şahsi ve ailevi
hayatına müdahale edilmemesini,
f).Sağlık harcamalarının kaynağının gizli tutulmasını, kapsar.
Ölüm olayı, mahremiyetin bozulması hakkını vermez. Eğitim verilen sağlık
kurum ve kuruluşlarında, hastanın tedavisi ile doğrudan ilgili olmayanların tıbbi
müdahale sırasında bulunması gerekli ise; önceden veya tedavi sırasında bunun için
hastanın ayrıca rızası alınır.
 Rıza Olmaksızın Tıbbi Ameliyeye Tabi Tutulmama(Madde 22);
Kanunda gösterilen istisnalar hariç olmak üzere, kimse, rızası olmaksızın ve verdiği
rızaya uygun olmayan bir şekilde tıbbi ameliyeye tabi tutulamaz. Bir suç işlediği
veya buna iştirak ettiği şüphesi altında bulunan kişinin işlediği suçun muhtemel
delillerinin, kendisinin veya mağdurun vücudunda olduğu düşünülen hallerde; bu
delillerin ortaya çıkarılması için sanığın veya mağdurun tıbbi ameliyeye tabi
tutulması, hâkimin kararına bağlıdır. Gecikmesinde sakınca bulunan hallerde bu
ameliye, cumhuriyet savcısının talebi üzerine yapılabilir.
 Bilgilerin Gizli Tutulması (Madde 23); Sağlık hizmetinin verilmesi
sebebiyle edinilen bilgiler, kanun ile müsaade edilen haller dışında, hiçbir şekilde
açıklanamaz. Kişinin rızasına dayansa bile, kişilik haklarından bütünüyle
vazgeçilmesi, bu hakların başkalarına devri veya aşırı şekilde sınırlanması neticesini
doğuran hallerde bilginin açıklanması, bunları açıklayanın hukuki sorumluluğunu
kaldırmaz. Hukuki ve ahlaki yönden geçerli ve haklı bir sebebe dayanmaksızın
hastaya zarar verme ihtimali bulunan bilginin ifşa edilmesi, personelin ve diğer
kimselerin hukuki ve cezai sorumluluğunu da gerektirir. Araştırma ve eğitim amacı
ile yapılan faaliyetlerde de hastanın kimlik bilgileri, rızası olmaksızın açıklanamaz.
8.2.4. TIBBİ MÜDAHALEDE HASTANIN RIZASI
 Hastanın Rızası Ve İzin(Madde 24);Tıbbi müdahalelerde hastanın rızası
gerekir. Hasta küçük veya mahcur ise velisinden veya vasisinden izin alınır.
Hastanın, velisinin veya vasisinin olmadığı veya hazır bulunamadığı veya hastanın
44
ifade gücünün olmadığı hallerde, bu şart aranmaz. Kanuni temsilcinin rızasının
yeterli olduğu hallerde dahi, anlatılanları anlayabilecekleri ölçüde, küçük veya kısıtlı
olan hastanın dinlenmesi suretiyle mümkün olduğu kadar bilgilendirme
sürecine ve tedavisi ile ilgili alınacak kararlara katılımı sağlanır.
Sağlık kurum ve kuruluşları tarafından engellilerin durumuna uygun
bilgilendirme yapılmasına ve rıza alınmasına yönelik gerekli tedbirler alınır. Kanuni
temsilci tarafından rıza verilmeyen hallerde, müdahalede bulunmak tıbben gerekli
ise, velayet ve vesayet altındaki hastaya tıbbi müdahalede bulunulabilmesi; Türk
Medeni Kanununun 346 ncı ve 487 inci maddeleri uyarınca mahkeme kararına
bağlıdır.
Tıbbi müdahale sırasında isteğini açıklayabilecek durumda bulunmayan bir
hastanın, tıbbî müdahale ile ilgili olarak önceden açıklamış olduğu istekleri göz
önüne alınır. Yeterliğin zaman zaman kaybedildiği tekrarlayıcı hastalıklarda,
hastadan yeterliği olduğu dönemde onu kaybettiği dönemlere ilişkin yapılacak tıbbi
müdahale için rıza vermesi istenebilir.
Hastanın rızasının alınamadığı hayati tehlikesinin bulunduğu ve bilincinin
kapalı olduğu acil durumlar ile hastanın bir organının kaybına veya fonksiyonunu ifa
edemez hale gelmesine yol açacak durumun varlığı halinde, hastaya tıbbi
müdahalede bulunmak rızaya bağlı değildir. Bu durumda hastaya gerekli tıbbi
müdahale yapılarak durum kayıt altına alınır. Ancak bu durumda, mümkünse
hastanın orada bulunan yakını veya kanuni temsilcisi; mümkün olmadığı takdirde de
tıbbi müdahale sonrasında hastanın yakını veya kanuni temsilcisi bilgilendirilir.
Ancak hastanın bilinci açıldıktan sonraki tıbbi müdahaleler için hastanın yeterliği ve
ifade edebilme gücüne bağlı olarak rıza işlemlerine başvurulur.
Sağlık kurum ve kuruluşlarında yatarak tedavisi tamamlanan hastaya, genel
sağlık durumu, ilaçları, kontrol tarihleri diyet ve sonrasında neler yapması gerektiği
gibi bilgileri içeren taburcu sonrası tedavi planı sağlık meslek mensubu tarafından
sözel olarak anlatılır. Daha sonra bu tedavi planının yer aldığı epikrizin bir nüshası
hastaya verilir.
 Tedaviyi Reddetme Ve Durdurma (Madde 25); Kanunen zorunlu olan
haller dışında ve doğabilecek olumsuz sonuçların sorumluluğu hastaya ait olmak
üzere; hasta kendisine uygulanması planlanan veya uygulanmakta olan tedaviyi
reddetmek veya durdurulmasını istemek hakkına sahiptir. Bu halde, tedavinin
uygulanmamasından doğacak sonuçların hastaya veya kanuni temsilcilerine veyahut
yakınlarına anlatılması ve bunu gösteren yazılı belge alınması gerekir. Bu hakkın
kullanılması, hastanın sağlık kuruluşuna tekrar müracaatında hasta aleyhine
kullanılamaz.
 Rıza Formu (Madde 26); Mevzuatta öngörülen durumlar ile uyuşmazlığa
mahal vermesi tıbben muhtemel görülen tıbbi müdahaleler için sağlık kurum ve
kuruluşunca 15 inci maddedeki bilgileri içeren rıza formu hazırlanır. Rıza formunda
yer alan bilgiler; sözlü olarak hastaya aktarılarak rıza formu hastaya veya kanuni
temsilcisine imzalatılır. Rıza formu iki nüsha olarak imza altına alınır ve bir nüshası
hastanın dosyasına konulur, diğeri ise hastaya veya kanuni temsilcisine verilir. Acil
durumlarda tıbbi müdahalenin hasta tarafından kabul edilmemesi durumunda, bu
beyan imzalı olarak alınır, imzadan imtina etmesi halinde durum tutanak altına alınır.
45
Rıza formu bilgilendirmeyi yapan ve tıbbi müdahaleyi gerçekleştirecek sağlık meslek
mensubu tarafından imzalanır. Verilen bilgilerin doğruluğundan ilgili sağlık meslek
mensubu sorumludur. Rıza formları arşiv mevzuatına uygun olarak muhafaza edilir.
 Alışılmış Olmayan Tedavi Usullerinin Uygulanması (Madde 27); Klinik
veya laboratuar muayeneleri sonucunda bilinen klasik tedavi metodlarının hastaya
fayda vermeyeceğinin sabit olması ve daha evvel deney hayvanları üzerinde kafi
derecede tecrübe edilmek suretiyle faydalı tesirlerinin anlaşılması ve hastanın
rızasının bulunması şartları birlikte mevcut olduğunda, bilinen klasik tedavi
metodları yerine başka bir tedavi usulü uygulanabilir. Ayrıca, bilinen klasik tedavi
metodu dışındaki bir metodun uygulanabilmesi için, hastaya faydalı olacağının ve bu
tedavinin bilinen klasik tedavi usullerinden daha elverişsiz sonuç vermeyeceğinin
muhtemel olması da şarttır. Evvelce tecrübe edilmemiş bir tıbbi tedavi ve müdahale
usulü, ancak zarar vermeyeceğinin ve hastayı kurtaracağının mutlak olarak
öngörülmesi halinde yapılabilir.
 Rızanın Şekli Ve Geçerliliği (Madde 28); Mevzuatın öngördüğü istisnalar
dışında, rıza herhangi bir şekle bağlı değildir. Hukuka ve ahlaka aykırı olarak alınan
rıza hükümsüzdür ve bu şekilde alınan rızaya dayanılarak müdahalede bulunulamaz.
 Organ Ve Doku Alınmasında Rıza (Madde 29); 18 yaşından küçük ve
mümeyyiz olmayanlardan organ ve doku alınamaz. Bu şartları tamam olanlardan
teşhis, tedavi ve bilimsel amaçlar ile organ veya doku alınması, 2238 sayılı Organ ve
Doku Alınması, Saklanması ve Nakli Hakkında Kanun'un 6. maddesinde öngörülen
yazılı şekil şartına tabidir. Ölüden organ ve doku alınma şartı ve cesetlerin bilimsel
araştırma için muhafazası hususunda 2238 sayılı Kanun'un 14 üncü maddesi
hükümleri saklıdır.
 Aile Planlanması Hizmetleri Ve Gebeliğin SonaErdirilmesi (Madde30);
İlgilinin rızası mevcut olsun veya olmasın, Bakanlık tarafından tespit edilmiş olanlar
dışındaki ilaç ve araçlar aile planlaması hizmetlerinde kullanılamaz. Gebeliğin sona
erdirilmesi, 2827 sayılı Nüfus Planlaması Hakkında Kanun ile öngörülen şartlara
tabidir. Sterilizasyon ve gebeliğin sona erdirilmesi hallerinde, hastanın rızası ile evli
ise eşinin de rızası gereklidir.
 Rızanın Kapsamı Ve Aranmayacağı Haller (Madde 31); Rıza alınırken
hastanın veya kanuni temsilcisinin tıbbi müdahalenin konusu ve sonuçları hakkında
bilgilendirilip aydınlatılması esastır. Hastanın verdiği rıza, tıbbi müdahalenin
gerektirdiği sürecin devamı olan ve zorunlu sayılabilecek rutin işlemleri de kapsar.
Tıbbi müdahale, hasta tarafından verilen rızanın sınırları içerisinde olması gerekir.
Hastaya tıbbi müdahalede bulunulurken yapılan işlemin genişletilmesi gereği
doğduğunda müdahale genişletilmediği takdirde hastanın bir organının kaybına veya
fonksiyonunu ifa edemez hale gelmesine yol açabilecek tıbbi zaruret hâlinde rıza
aranmaksızın tıbbi müdahale genişletilebilir.
8.2.5. TIBBİ ARAŞTIRMALAR
 Tıbbi Araştırmalarda Rıza(Madde 32); Hiç kimse; Bakanlığın izni ve
kendi rızası bulunmaksızın, tecrübe, araştırma veya eğitim amaçlı hiçbir tıbbi
müdahale konusu yapılamaz. Tıbbi araştırmalardan beklenen tıbbi fayda ve toplum
menfaati, üzerinde araştırma yapılmasına rıza gösteren gönüllünün hayatından ve
46
vücut bütünlüğünün korunmasından üstün tutulamaz. Tıbbi araştırmalar, sadece,
mevzuata göre araştırmada bulunmayan yetkili ve yeterli tıbbi bilgi ve tecrübeyi haiz
olan personel tarafından, mevzuat ile belirlenmiş bulunan yerlerde yürütülür.
Gönüllünün tıbbi araştırmaya rıza göstermiş olması, bu araştırmada görev alan
personelin sorumluluğunu ortadan kaldırmaz.
 Gönüllünün Korunması Ve Bilgilendirilmesi (Madde 33); Araştırmalarda,
gönüllünün sağlığına ve diğer kişilik haklarına zarar verilmemesi için gereken bütün
tedbirler alınır. Araştırmanın gönüllüye vereceği muhtemel zararlar önceden tespit
edilemediği takdirde; gönüllü, rızası bulunsa dahi, araştırma konusu yapılamaz.
Gönüllü; araştırmanın maksadı, usulü, muhtemel faydaları ve zararları ve araştırmaya
iştirak etmekten vazgeçebileceği ve araştırmanın her safhasında başlangıçta verdiği
rızayı geri alabileceği hususlarında, önceden yeterince bilgilendirilir.
 Rıza Alınmasının Usülü Ve Şekli (Madde 34); Tıbbi araştırma hakkında
yeterince bilgilendirilmiş olan gönüllünün rızasının maddi veya manevi hiçbir baskı
altında olmaksızın, tamamen serbest iradesine dayanılarak alınmasına azami ihtimam
gösterilir. Tıbbi araştırmalarda rıza yazılı şekil şartına tabidir.
 Küçüklerin Ve Mümeyyiz Olmayanların Durumu (Madde 35); Reşit ve
mümeyyiz olmayanlara, kendilerine faydası olmadan, sırf tıbbi araştırma amacı
güden tıbbi müdahaleler hiçbir surette tatbik edilemez. Faydaları bulunması şartı ile
reşit ve mümeyyiz olmayanlar üzerinde tıbbi araştırma yapılması, velilerinin veya
vasilerinin rızasına bağlıdır. Kanuni temsilci tarafından muvafakat verilmeyen
hallerde, 24 üncü maddenin ikinci fıkrası hükmü uygulanır.
 İlaç Ve Terkiplerin Araştırma Amacıyla Kullanımı (Madde 36); Özel
mevzuatına göre izin veya ruhsat alınmış olsa dahi, sırf tıbbi araştırma amacı ile
hasta üzerinde kendi rızası ve Bakanlığın izni bulunmaksızın hiçbir ilaç ve terkip
kullanılamaz. İlaç ve terkiplerin tıbbi araştırmada kullanımı, 29.11.1993 tarihli ve
21480 sayılı Resmi Gazete ‘de yayımlanan İlaç Araştırmaları Hakkında Yönetmelik
hükümlerine tabidir.
8.2.6. DİĞER HAKLAR
 Güvenliğin Sağlanması (Madde 37); Herkesin, sağlık kurum ve
kuruluşlarında güvenlik içinde olmayı bekleme ve bunu istemek hakları vardır.
Bütün sağlık kurum ve kuruluşları, hastaların ve ziyaretçi ve refakatçi gibi
yakınlarının can ve mal güvenliklerinin korunması ve sağlanması için gerekli
tedbirleri almak zorundadırlar. Tutuklu ve hükümlerin sağlık kurum ve
kuruluşlarında muhafazaları ile ilgili özel mevzuat hükümleri saklıdır.
 Dini Vecibeleri Yerine Getirebilme Ve Dini Hizmetlerden Faydalanma
(Madde38); Sağlık kurum ve kuruluşlarının imkanları ölçüsünde hastalara dini
vecibelerini serbestçe yerine getirebilmeleri için gereken tedbirler alınır. Kurum
hizmetlerinde aksamalara sebebiyet vermemek, başkalarını rahatsız etmemek ve
personelce düzenlenip yürütülen tıbbi tedaviye hiç bir şekilde müdahalede
bulunulmamak şartı ile hastalara dini telkinde bulunmak ve onları manevi yönden
desteklemek üzere talepleri halinde, dini inançlarına uygun olan din görevlisi davet
edilir. Bunun için, sağlık kurum ve kuruluşlarında uygun zaman ve mekân belirlenir.
İfadeye muktedir olmayıp da dini inancı bilinen ve kimsesiz olan agoni halindeki
47
hastalar için de, talep şartı aranmaksızın, dini inançlarına uygun olan din görevlisi
çağrılır. Bu hakların nasıl ve ne zaman kullanılacağı ve bu konuda alınacak tedbirler,
sağlık kuruluşunun çalışma usul ve esaslarını gösteren mevzuatta ayrıca düzenlenir.
 İnsani Değerlere Saygı Gösterilmesi Ve Ziyaret (Madde 39); Hasta, kişilik
değerlerine uygun bir şekilde ve ortamda sağlık hizmetlerinden faydalanma hakkına
sahiptir. Sağlık hizmetlerinde görev alan bütün personel; hastalara, yakınlarına ve
ziyaretçilere güler yüzlü, nazik, şefkatli ve sağlık hizmetleri ile ilgili mevzuat ve bu
Yönetmelik hükümlerine uygun şekilde davranmak zorundadır. Sağlık hizmetlerinin
her safhasında, hastalara, onların bedeni ve ruhi durumları dikkate alınarak, hangi
işlemin neden ve nasıl yapıldığı, yapılacağı ve bekletilmeleri söz konusu ise,
bekletilmenin sebepleri hususunda gerekli ve yeterli bilgi verilir. Sağlık kurum ve
kuruluşlarında, insan haysiyetine yakışır gereken her türlü hijyenik şartların
sağlanması, gürültünün ve rahatsız edici diğer bütün etkenlerin bertaraf edilmesi
esastır. Gerektiğinde, bu hususlar hasta tarafından talep konusu yapılabilir. Hasta
ziyaretçilerinin kabul edilmesi, kurum veya kuruluşça belirlenen usul ve esaslara
uygun olarak ve hastaların huzur ve sükûnlarını bozacak fiil ve tutumlara sebebiyet
vermeyecek şekilde gerçekleştirilir ve bu konuda gereken tedbirler alınır.
 Refakatçi Bulundurma (Madde 40); Muayene ve tedavi sırasında hastaya
yardımcı olmak üzere; mevzuatın ve kurum imkanlarının elverdiği ve hastanın sağlık
durumunun gerektirdiği ölçüde, tedaviden sorumlu olan tabibin uygun görmesine
bağlı olarak, refakatçi bulundurulması istenebilir. Bu hakkın nasıl ve ne zaman
kullanılacağı ve bu konuda alınacak tedbirler, sağlık kurum ve kuruluşunun çalışma
usul ve esaslarını gösteren mevzuata ayrıca düzenlenir.
 Hizmetin Sağlık Kurum Ve Kuruluşu Dışında Verilmesi (Madde 41);
Hastalar, aşağıdaki hallerde sağlık hizmetlerinden bulundukları yerlerde de
faydalanabilirler:
a)Koruyucu sağlık hizmetlerinin verilmesinde,
b)Tıbbi sebeplerden dolayı sağlık kuruluşuna bizzat gidilemeyen veya
götürülemeyen hallerde,
c)Tabii afetler gibi olağanüstü hallerde.
Hizmetin sağlık kuruluşu dışında verilmesi ile ilgili usul ve esaslar, Bakanlık
tarafından ayrıca düzenlenir.
8.2.7. SORUMLULUK VE HUKUKİ KORUNMA YOLLARI
 Müracaat, Şikâyet Ve Dava Hakkı (Madde 42);Hastanın ve hasta ile ilgili
bulunanların, hasta haklarının ihlali halinde, mevzuat çerçevesinde her türlü
müracaat, şikayet ve dava hakları vardır.
 Hastanın Uyması Gereken Kurallar (Madde 42/A );Hasta sağlık hizmeti
alırken aşağıdaki kurallara uyar:
a) Başvurduğu sağlık kurum ve kuruluşunun kural ve uygulamalarına uygun
davranır ve katılımcı bir yaklaşımla teşhis ve tedavi ekibinin bir parçası olduğu
bilinciyle hareket eder.
48
b) Yakınmalarını, daha önce geçirdiği hastalıkları, gördüğü tedavileri ve tıbbi
müdahaleleri, eğer varsa halen kullandığı ilaçları ve sağlığıyla ilgili bilgileri mümkün
olduğunca eksiksiz ve doğru olarak verir.
c) Hekim tarafından belirlenen sürelerde kontrole gelmeli ve tedavisinin
gidişatı hakkında geri bildirimlerde bulunur.
ç) Randevu tarih ve saatine uyar ve değişiklikleri ilgili yere bildirir.
d) İlgili mevzuata göre öncelik tanınan hastalar ile diğer hastaların ve
personelin haklarına saygı gösterir.
e) Personele sözlü ve fiziki saldırıya yönelik davranışlarda bulunmaz.
f) Haklarının ihlal edildiğini düşündüğünde veya sorun yaşadığında hasta
iletişim birimine başvurur.
 Hasta İletişim Birimleri, Hasta Hakları Kurulları, Sertifikalı Eğitim
(Madde 42/B );Hasta hakları uygulamalarının yürütülmesi amacıyla sağlık kurum ve
kuruluşları bünyesinde hasta iletişim birimleri oluşturulur.
İl sağlık müdürlüğü; üniversite hastaneleri, askeri hastaneler ve özel sağlık
kurum ve kuruluşları, kamu hastaneleri, ağız diş sağlığı merkezleri, aile sağlığı
merkezleri ve toplum sağlığı merkezlerinden gelen başvuruları değerlendirmek,
karara bağlamak, öneri sunmak ve düzeltici işlemleri belirlemek üzere Hasta Hakları
Kurulu oluşturur.
Kurul, başkan dâhil aşağıdaki üyelerden oluşur. İl sağlık müdürü veya
müdürlük temsilcisi Kurulun başkanıdır. Diğer üyeler şunlardır: şikâyet edilen
personelin varsa bir işyeri sendika temsilcisi, şikâyet edilen personelin görev yaptığı
kurumun ildeki üst yöneticisi tarafından görevlendirilen bir kurum temsilcisi
(üniversite rektörlüğü, Halk Sağlığı Müdürlüğü, Kamu Hastaneleri Birliği Genel
Sekreterliği), özel sağlık kuruluşlarında ise kuruluşun üst yöneticisi tarafından
belirlenen bir temsilci, hasta hakları derneklerinden yoksa tüketici derneklerinden bir
temsilci, valilikçe görevlendirilen bir vatandaş.
Birden fazla hasta hakları derneğinin veya tüketici derneğinin başvurması
durumunda, dernek temsilcisi il sağlık müdürlüğünce kura yoluyla belirlenir. İl
sağlık müdürlüğü ihtiyaç halinde birden fazla kurul oluşturabilir. Bu Yönetmelik
kapsamında yapılacak sertifikalı eğitimler 4.2.2014 tarihli ve 28903 sayılı Resmî
Gazete’de yayımlanan Sağlık Bakanlığı Sertifikalı Eğitim Yönetmeliği hükümlerine
tabidir.
 Kurulun Görevleri, Çalışma Usul Ve Esasları (Madde 42/C );Kurulun
görevleri ile çalışma usul ve esasları şunlardır;
a) Kurul, sağlık kurum ve kuruluşu tarafından yerinde çözülemeyen yazılı
ve/veya elektronik başvuruları değerlendirir.
b) Hasta hakları uygulamalarına veya etik ilkelere aykırı davranış sebebiyle
kurul tarafından verilen ihlal kararları, ilgili sağlık kurum ve kuruluşuna ve ilgili
personele yazılı olarak tebliğ edilir. Son altı ay içerisinde ikiden fazla hak ihlali
kararı verilen sağlık meslek mensubu hakkındaki dosya 663 sayılı Sağlık Bakanlığı
ve Bağlı Kuruluşlarının Teşkilat ve Görevleri Hakkında Kanunun 23 üncü
maddesinin yedinci fıkrasının (b) bendi hükmüne göre Sağlık Meslekleri Kuruluna
gönderilir.
49
c) Kurul, gerek görürse hasta hakları ihlaline sebep olabilecek uygulamaları
inceler ve hasta haklarının geliştirilmesi için öneri ve düzeltici işlem belirlenmesine
karar verir. Sağlık kurum ve kuruluşu belirlenen süre içinde gerekli önlemleri alır,
girişimlerde bulunur ve yapılan işlem hakkında kurulu bilgilendirir.
ç) Kurul en geç on beş günde bir toplanır. Sekretarya hizmetleri il sağlık
müdürlüğü hasta hakları koordinatörlüğünce yürütülür.
d) Kurul, başvurunun kurula ulaştığı tarihten itibaren otuz gün içerisinde
başvuru hakkında karar verir.
e) Kurul, üye tam sayısının salt çoğunluğu ile toplanır ve toplantıya katılan
üyelerin salt çoğunluğu ile karar alır. Karara itirazı olan üyelerin karşı oy gerekçeleri,
kararın altına özet olarak yazılır.
f) Kararlar, üyeler tarafından imzalanarak dosyalanır. Kararlar ilgili sağlık
kurum ve kuruluşu ile başvurana bildirilir.
g) Hasta iletişim birimine yapılan başvurular ve kurulda görüşülen dosyalar
gizlidir, hiçbir şekilde üçüncü kişilere bilgi verilemez. Bilgi ve dosyalar resmi olarak
talep edilmesi kaydıyla idari soruşturma yapan incelemeciye ya da adli mercilere
gizliliğe riayet edilerek verilir. Kurul üyeleri gizliliğe riayet etmekle yükümlüdür.
ğ) Kurul gerek gördüğünde ilgilileri kurula davet edebilir.
h) Sivil toplum temsilcisi ve sendika temsilcisi olan üyelerin görev süresi
takvim yılıdır. Komisyon üyelerinin görev süresi iki yıldır. Süresi dolan üyeler tekrar
görevlendirilebilir. Kurul toplantılarına mazeretsiz olarak üst üste üç defa katılmayan
üyenin üyeliği sona erer ve bu kişiler üç yıl süreyle yeniden üye olarak seçilemez.
Herhangi bir sebeple boşalan üyelik için kalan süreyi tamamlamak üzere yeni üye
seçilir.
ı) Tıbbi hata iddialarına ilişkin başvurular kurul tarafından değerlendirilmez.
İl sağlık müdürlüğünce bu Yönetmelik uygulamalarına aykırı davranışı tespit
edilen kurul üyelerinin üyeliğine son verilir ve bunlar beş yıl süreyle yeniden üye
olarak seçilemez.
Hasta hakları kurulu kararlarının özeti, şikâyet edilen kişi isimlerine yer
verilmeksizin il sağlık müdürlüğünün internet sayfasında duyurulur.
 Sağlık Kurum Ve Kuruluşlarının Sorumluluğu (Madde 43); Hasta
haklarının ihlali halinde, personeli istihdam eden kurum ve kuruluş aleyhine maddi
veya manevi veyahut hem maddi ve hem de manevi tazminat davası açılabilir.
Ancak, aleyhine dava açılacak merciin kamu kurum ve kuruluşu olması halinde;
a) 2577 sayılı İdari Yargılama Usulü Kanunu'nun 12 nci maddesine göre;
hakkın bir idari işlem dolayısı ile ihlal edilmesi halinde ilgililer, doğrudan doğruya
tam yargı davası veya iptal ve tam yargı davalarını birlikte açabilecekleri gibi ilk
önce iptal davası açarak bu davanın karara bağlanması üzerine dava açma süresi
içerisinde tam yargı davası açabilirler.
b) Aynı Kanun'un 13 üncü maddesi uyarınca, zarar verici eylemin öğrenildiği
tarihten itibaren en geç bir yıl içinde maddi ve manevi tazminat olarak istenilen
tazminat miktarı ayrı ayrı gösterilerek idareye müracaat edilmesi ve talebin açıkça
veya zımnen reddi halinde kanuni süresi içinde idari yargı mercilerinde dava açılması
gerekir.
 Devlet Memuru Veya Diğer Kamu Görevlisi Personelin Sorumluluğu
(Madde 44); Bu Yönetmelik'te gösterilmiş olan hasta haklarının fiilen
kullanılmasına mani olan veya bu hakları başka şekilde ihlal eden personelin, cezai,
50
mali ve inzibati sorumluluklarının tamamı veya bunlardan bir kısmı doğabilir. Birinci
fıkrada belirtilen sorumluluklar haricinde, ihlalin durumuna göre, personeli istihdam
eden kurum ve kuruluş tarafından personel hakkında uygulanacak idari tedbir ve
müeyyideler saklıdır.
 Kamu Personelinin Sorumluluğunu Tespit Usulü (Madde 45); Kamu
kurum ve kuruluşlarında görevli personelin, hasta haklarını ihlal eden fiil ve halleri,
şikayet halinde veya idarece kendiliğinden tespit edildiğinde, hadisenin takibi,
soruşturulması ve gerekir ise müeyyideye bağlanması için doğrudan valiliklerce
veyahut Bakanlık veya personelin görevli olduğu kurumlar tarafından müfettiş veya
muhakkik görevlendirilir.
 Kamu Personeli Hakkındaki Müeyyideler (Madde 46); Hasta haklarının
Devlet memuru veya diğer kamu görevlisi personel tarafından ve görevleri sırasında
herhangi bir şekilde ihlali halinde uygulanacak müeyyideler aşağıda gösterilmiştir:
a) Kamu görevlisi olan personelin fiilinin niteliğine göre, soruşturmacı
tarafından hakkında disiplin cezası teklif edilmiş ise, mevzuatın öngördüğü disiplin
cezaları yetkili amir veya kurullarca usulüne göre takdir edilir.
b) Hak ihlali aynı zamanda ceza hukukuna göre suç teşkil ettiği takdirde,
memur olan personel hakkında, Memurin Muhakematı Hakkında Kanunu Muvakkat
hükümlerine göre yapılan soruşturma sonucunda lüzum-u muhakeme kararı verilir
ise, dosya Cumhuriyet Başsavcılığı’na gönderilerek ceza davası açılması ve böylece
personel hakkında fiiline uygun bulunan cezai müeyyidenin tatbiki sağlanır.
c) Anayasa'nın 40 ıncı maddesinin ikinci fıkrası, 129 uncu maddesinin beşinci
fıkrası ve 657 sayılı Devlet Memurları Kanunu'nun 13 üncü maddesi ve ilgili diğer
mevzuat uyarınca, memurların ve diğer kamu görevlilerinin hukuki sorumluluğu
doğrudan doğruya memur aleyhine açılacak dava yolu ile gerçekleştirilemez. Dava,
43 üncü maddede gösterilen usule göre, ancak idare aleyhine açılabilir. Bu personelin
hukuki sorumluluğunun doğması, idare aleyhine açılacak dava neticesinde tazmin
kararı verilmesine bağlıdır. Kamu görevlisi personelin verdiği zarar, mahkeme kararı
üzerine idare tarafından tazmin edildikten sonra, müsebbibi olan sorumlu personele
rücu edilir.
d) Kamu görevlisi personelin mesleklerini resmi görevleri dışında serbest
olarak icra etmekte iken işledikleri fiillerden dolayı haklarında 47. maddeye göre
işlem yapılır.
 Kamu Görevlisi Olmayan Personelin Sorumluluğu (Madde 47); Hasta
haklarının Devlet memuru veya diğer kamu görevlisi olmayan personel tarafından
herhangi bir şekilde ihlali halinde uygulanacak müeyyideler aşağıda gösterilmiştir:
a) Kamu görevlisi olmayan personel; hakları ihlal edilen hastanın doğrudan
vaki olacak şikayeti üzerine veya bu fiillerin başka şekilde tespiti halinde Bakanlık
veya başka kurum ve kuruluşlar tarafından yapılan bildirim üzerine, bunların özel
kanunlara göre kurulmuş olan kamu kurumu niteliğindeki meslek kuruluşları
haysiyet divanlarınca disiplin cezaları ile cezalandırılabilir.
b) Kamu görevlisi olmayan personelin hasta haklarını ihlallerinden doğan
hukuki sorumlulukları, genel hükümlere göre doğrudan doğruya kendilerine veya
bunları çalıştıran kurum ve kuruluşlara karşı veya hem kendilerine ve hem de
çalıştıranlara karşı birlikte dava açılarak ileri sürülebilir.
51
c) Kamu görevlisi olmayan personel hakkında, ceza hukukuna göre suç teşkil
eden fiilleri sebebiyle cezai müeyyideler tatbik edilmesi, genel hükümlere göre
doğrudan doğruya cumhuriyet savcılıklarına yapılacak ihbar veya şikâyet yoluyla
gerçekleştirilebilir.
8.3.HASTA GÜVENLİĞİNİ SAĞLAMADA MEVCUT YAKLAŞIMLAR
Hasta bakımının temel ilkesi olan "önce zarar verme" (primum non nocere)
söyleminin en önemli konu başlıklarından biri cerrahi güvenliğinin sağlanmasıdır.
Güvenli Cerrahi Hayat Kurtarır oluşumu, Dünya Sağlık Örgütü’nün tüm dünya da
cerrahi işlemlerden kaynaklanan ölümleri azaltma çabalarının bir parçası olarak
Dünya Hasta Güvenliği İttifakı tarafından kurulmuştur. Bu oluşumun amacı, politik
taahhüdü ve klinik hedefleri, yetersiz anesteziye ait güvenlik uygulamaları,
önlenebilir cerrahi enfeksiyonları ve çalışma ekibi arasındaki yetersiz iletişim de
dâhil olmak üzere, önemli güvenlik sorunlarına yönlendirmektir. Bu sorunların bütün
ülkelerde ve ortamlarda ortak olduğu, ölümcül ve önlenebilir sorunlar olduğu
saptanmıştır.
Güvenli cerrahi uygulamaları, bu bağlamda dünya üzerinde yılda yapılan
yaklaşık 234 milyon ameliyatı güvence altına almayı hedeflemektedir. Yapılan
çalışmalar, Dünya Sağlık Örgütü'nün Güvenli Cerrahi Kontrol Listesinin etkili bir
şekilde kullanılması ile ameliyata ilişkin komplikasyonların yarısının önlenebildiğini
göstermiştir.
Her yıl neredeyse yedi milyon cerrahi hastası ciddi komplikasyonlar
yaşamakta ve bunların bir milyonu cerrahi işlem sırasında ya da hemen sonra
ölmektedir. Bu nedenle güvenli cerrahi hem uluslar için hem de tüm dünya da
küresel sağlık sorunlarından biridir.
Cerrahi Güvenlikte 3 temel sorun;
1. Toplum sağlığı konusu olarak tanınmaması,
2. Ameliyatlar ve sonuçları hakkında bilgilerde yetersizlik,
3. Kullanılan güvenlik yöntemlerinin nasıl yapıldığı konusunda yetersizlik,
Dünya sağlık örgütü cerrahi güvenliğin bir toplum sağlığı konusu olarak ele
alınması ve dünya genelindeki cerrahi bakımın güvenliğinin artırılmasının önemini
vurgulamaktadır. Bu konuda ilk toplantı 2007 yılında yapılmıştır. Cerrahi sırasında
güvenliği tehdit eden tek bir alan olmadığı vurgulanmıştır.
Dünya genelinde uluslararası çalışma grupları bu konudaki bilgi kaynaklarını ve
klinisyen deneyimlerini inceleyerek;




Ekip çalışması,
Anestezi,
Cerrahi alan enfeksiyonlarının önlenmesi,
Cerrahi hizmetlerin sunulması ile ilgili alanları gözden geçirmişlerdir.
Cerrahi Hasta Güvenliğinde Dünya Sağlık Örgütü Hedefleri:

Doğru hastanın, doğru tarafın ameliyat edilmesi,
52









İyi ağrı kontrolü, güvenli anestezi uygulaması,
Hava yolu ve solunum sorunlarının ameliyat öncesinde saptanması,
Kan kaybı öngörülmesi ve gerekli önlemlerin alınması,
Alerji riskinin bilinmesi,
Cerrahi enfeksiyon riskinin azaltılması,
Ameliyat bitiminde gazlı bez ve alet sayımının tam olması,
Cerrahi aletlerin tam ve çalışır olması,
Hasta ile ilgili önemli bilgilerin paylaşılması,
Hastanenin bu süreçleri ve sonuçları denetlemesidir.
Dünya Sağlık Örgütünün ikinci küresel hasta güvenliği mücadelesi olan “
Safe Surgery Saves Life”(Güvenli cerrahi hayat kurtarır) kampanyası içinde tüm
dünya da cerrahi bakımda evrensel olarak uygulanabilecek minimum standartların
tanımlanması amaçlanmıştır. Standart kontrol listelerinin kullanılması gerektiği
vurgulanmıştır. Güvenli Cerrahi Hayat Kurtarır kampanyası 25 Haziran 2008’ de
Washington’ da resmi olarak başlatılmıştır.
Güvenli Cerrahi Kontrol Listesi
Dünya Sağlık Örgütü tarafından oluşturulan ‘’ Güvenli cerrrahi kontrol
listesi’’ ülkemizde de yaygın bir şekilde kullanılmaktadır. Kontrol listesinin
ameliyathanelerde kullanılmasında tüm dünya da olduğu gibi ülkemizde de bazen
sorunlar yaşanmaktadır. Bu alanda oluşan küçük problemleri çözmek için güvenli
cerrahi kontrol listesinin hazırlanma ve uygulanma süreci ile ilgili bilgilerin yeniden
kullanıcılarla paylaşılması güvenli cerrahi kontrol listesini kullanmanın önemi ve
yararlarını göz önüne serecektir.
Güvenli cerrahi kontrol listesinin ilk şekli Ekim 2007- Eylül 2008 sekiz
ülkede sekiz farklı bölgede ( Toronto, Kanada; New Delhi, Hindistan, Amman,
Ürdün; Auckland, Yeni Zelanda; Manila, Flipinler; Ifakara, Tanzanya; London,
İngiltere; Seattle, Amerika) 3955 hastada ön uygulaması yapılmıştır. Güvenli cerrahi
kontrol listesi ile ameliyat sonrası komplikasyon oranını ve ölüm oranını üçte birden
fazla azalttığı bulunmuştur. Güvenli cerrahi kontrol listesinin yeni şekli Eylül 2009
da yayınlandı. Kontol listesinde 19 madde aynı kalarak kullanım kolaylığı için
sadece kullanılan terminolojide değişiklik yapılmıştır.
Dünya Sağlık Örgütü tarafından geliştirilen güvenli cerrahi kontrol listesi
ülkemizde Sağlık Bakanlığı Performans Yönetimi ve Kalite Geliştirme Daire
Başkanlığı tarafından 2009 yılında ‘’ Cerrahi Güvenlik Kontrol Listesi’’ olarak
geliştirilmiş tüm sağlık kurumlarında kullanıma sunulmuştur. Performans Yönetimi
ve Kalite Geliştirme Daire Başkanlığı formun kullanımı konusunda ‘’ Güvenli
Cerrahi Hayat Kurtarır’’ 2011 Cerrahi Güvenlik kontrol Listesi Uygulama Rehberi
geliştirmiştir. Bu rehberde işlemler ve yapılacaklar açıklanmaktadır.
Kontrol listesi, cerrahi tedaviyi, her bir girişimin normal seyrine özgü zaman
dilimine karşılık gelen dört ayrı dönemde incelenmiştir;
1. Klinikten ayrılmadan önceki dönem (Klinikten Ayrılmadan Önce)
2. Anestezinin verilmesinden önceki dönem (Anestezi Vermeden Önce).
3. Anestezinin verilmesinden sonraki ve cerrahi insizyondan önceki dönem
(Ameliyat Kesisinden Önce).
53
4. Yaranın kapanması sürecindeki ya da kapanmasının hemen sonrasındaki
ancak hastanın ameliyathaneden çıkarılmasından önceki dönem (Ameliyattan
Çıkmadan önce).
8.4.KLİNİK KAYITLAR
Güvenilir bilgi toplamak sadece hastanın hemşirelik uygulamalarını gün gün
kaydetmek açısından değil, aynı zamanda sağlık organizasyonunun kaliteli bakım
sonuçlarına doğru olan ilerlemesini göstermek açısından gereklidir. Sağlık bakımı ile
ilgili bilgi toplama ve saklama geleneksel kağıt formatından, standart hale getirilmiş
kural ve yönetmeliklerdeki kriterleri, akreditasyon gerekliliklerini içeren
uygulamalara hızla geçiş yapmaktadır. Hastanın bilgisi kâğıtta ya da elektronik
formatta olsa da, hemşirelik süreci her bir cerrahi ya da yapısal müdahale için
tamamlanmalıdır. Hemşirelik süreci hasta bakımını sağlayan ve belgeleyen
sistematik bir yaklaşımdır ve hastanın cerrahi bakım sürecine dâhil edilmelidir.
Kapsamlı cerrahi kayıt, hemşirenin tecrübesini yansıtır ve hedef odaklı hemşire
bakımı için gereklidir. Kayıt, hastanın gerçekleşen ve tahmin edilen sonuçlarının
karşılaştırılmasında en etkili uygulamadır.
Dökümantasyon: Bir organizasyon, kurum veya kuruluşun işlemleri ve yasal
sorumlulukları sonucunda oluşan, ortamına ve biçimine bakılmaksızın kayıtlı bilgi
taşıyan her türlü aracı ifade eder. Türk Standartları Enstitüsü Dökümantasyonu;
hastanın hastalığını tarif eden, periyodik gelişme notları dahil olmak üzere, hastanın
bakımı ile ilgili bütün sağlık disiplinleri tarafından gerçekleştirilen teşhis, tedavi
faaliyetlerinin organize edilmiş raporu olarak tanımlanmaktadır. Her kuruluş kendi
standartlarına göre dokümanlarını hazırlamakta ve dökümanın kapsamı ve yapısı
kuruluşun tipi ve büyüklüğüne, süreçlerin karmaşıklığı ve yapısına, personelin
uzmanlığına göre belirlenmektedir. Dökümantasyon yöntemi ister görsel hazırlanmış,
ister hazırlanmış kayıt formları aracılığıyla yazılı belgelerden oluşsun, amaç kalite
standartlarına ulaşmak için veri toplamaktır. Uygun olarak hazırlanmış tıbbi kayıtlar
mücadele ve hak iddialarına yasal kaynaktır. Dömkümantasyonda amaç:






Hasta bakımının planlanması ve sürekliliği için temel oluşturmak,
Danışman raporları dâhil olmak üzere, hasta bakımına katkıda bulunan kişiler
arasında iletişimi sağlamak,
Hastanın hastalığının ve tedavisinin gelişimi ile ilgili gerekli dökümanı
sağlamak,
Hastaya sağlanan bakımın gözden geçirilmesi, üzerinde çalışılması ve
değerlendirilmesi için temel oluşturmak,
Hastanın, kurumun ve personelin çıkarlarının korunmasına yardımcı olmak
Araştırma ve eğitim için veri sağlamaktır.
Bir tıbbi belgenin dökümantasyonu için temel prensipler şunlardır;
1. Tıbbi kayıt tam ve okunaklı olmalıdır.
54
2. Her bir hasta için karşılama nedeni, konuyla ilgili öykü, fizik muayene
bulguları, tanısal testlerin sonuçları, değerlendirmeler, klinik izlem ve tanı,
bakım planı, tarihiyle okunur olarak kaydedilmelidir.
3. Eğer yazılmadıysa ön tanı ve tanılar en kısa zamanda eklenmelidir.
4. Geçmiş ve karşılaşma anındaki tanılar tedavi eden ve konsültan hekim
tarafından ulaşılabilir olmalıdır.
5. Hastanın risk faktörleri doğru tanımlanmalıdır.
6. Hastalığın seyri, hastanın tedaviye verdiği yanıt ve değişiklikleri, varsa
tanıdaki değişiklikler kaydedilmelidir.
7. ICD-10 kodları hastanın sigorta hakkı ve fatura tutarını belgelendirmek için
yazılmalıdır.
Hastanın kliniğe kabulünden, taburcu olana dek bakımının devamlılığını
sağlayan dökümantasyon, hemşirelik uygulamalarında her bir süreç için
yapılmalı, tanılama, planlama, yürütme ve değerlendirme aşamalarını
içermelidir.
8.5.YANLIŞ KİŞİ, BÖLGE VE İŞLEM
Hastanın kimlik bilgilerinin doğru tanımlanması önemlidir. Her hasta için
yattığı sürece kol bandı takılması ve hastaya ismi ile hitap edilmesi gerekir. İlaç
uygulamalarından önce, kan ve kan ürünlerinin transfüzyonundan önce, laboratuar ve
radyoloji tetkiklerinden önce, ameliyattan önce, hasta transferinden önce, hastanın
tedavi ve bakım sürecinde tüm uygulamalardan önce hasta kimliğinin kontrolü
şarttır. Ameliyatta ekip değişimi esnasında ve hasta nakil esnasında bakım
sağlayanlar arasında etkili iletişimin sağlanması lazımdır. Servisten ameliyathaneye,
ameliyathaneden servise nakiller sırasında, doktor, hemşire ve diğer sağlık çalışanlar
arasında uygun iletişim kurulmalıdır. Hastanın bakımına ilişkin bilgi, hastayla
beraber nakledilmelidir. Hasta bilgileri mutlaka yazılı olmalıdır. Sözel/telefon
direktifleri ile ilgili politika ve yöntemler belirlenmelidir. Ortak dil kullanımı ve
hastanede kullanılan kısaltmalar standart olmalıdır.
Yanlış hasta, yanlış taraf cerrahisinin önlenmesi bir başka önemli sorundur.
Müdahale yapılacak olan hastanın klinikten ayrılmadan önce ilgili hekim tarafından
doğru tarafı işaretlenmelidir. Ameliyat hazırlık formuna hemşire ve doktor tarafından
doğru taraf teyit bilgisi girilmesi ve ameliyathane içerisinde yine taraf doğrulaması
yapılmalıdır. Hastane enfeksiyonlarının önlenmesi de hayati önem göstermektedir.
Duyarlılık, uygun sterilizasyon ve dezenfeksiyon yöntemlerinin belirlenmesi,
enfeksiyon kontrol prosedürlerinin oluşturulması, risk yönetimi, yeterlik kaynak
sağlama ve kaynakların etkin kullanımı ve çalışanların eğitimi ile bu sorunun
üstesinden gelinebilir. Yanlış veya uygun olmayan malzemenin kullanımına bağlı
hataların önlenmesi ameliyathanelerde sıklıkla karşılaştığımız sorunlardandır. Tüm
tıbbi cihazların ve ekipmanın düzenli bakımının sağlanması, kalibrasyonlarının
yapılması, kullanılan tüm sarf malzemelerin son kullanma tarihlerinin kontrol
edilmesi, sterilizasyon sürelerinin kontrol edilmesi, tüm sarf malzemelerin kullanıcı
tarafından uygunluğunun verilmesi, uygun ebatta malzemeler seçilmesi esastır.
55
Dünya Sağlık Örgütü 2008 yılında, cerrahi uygulamalarda hataların
önlenmesi amacıyla tüm dünya da ‘’Güvenli Cerrahi Hayat Kurtarır’’ kampanyasını
başlatmıştır. Kampanyanın hedefleri arasında doğru hasta, doğru ameliyat ve doğru
taraf cerrahisinin sağlanması yer almaktadır. Kampanya ülkemizde Sağlık Bakanlığı
tarafından desteklenmiş, hasta ve çalışan güvenliğine yönelik mevzuat
oluşturulmuştur.
Doğru hastaya doğru işlemin yapılması sağlık profesyonellerinin önceliğidir.
Cerrahi bölgenin doğrulanması yanlış hasta ve yanlış cerrahi uygulanması riskini
azaltır. Bu uygulama ekip yaklaşımı gerektirir. Yanlış taraf cerrahisinin
önlenmesinde sorumluluk sadece cerraha ait değildir, cerrah, ameliyathane hemşiresi,
anestezi uzman ve teknikerleri ve diğer ameliyathane çalışanları da sorumludur.
Yanlış taraf cerrahisinin önlenmesinde Evrensel Protokolde yer alan 3 temel
unsur;
1. Ameliyat öncesi doğrulama süreci,
2. Ameliyat alanının işaretlenmesi,
3. Ameliyata başlamadan önce ekip tarafından hasta, taraf ve girişim
doğrulanması (cerrahi mola).
Ameliyat Öncesi Doğrulama Süreci; Yanlış taraf cerrahisi riski, hastanın ameliyat
öncesi bilgilerinin doğru tanımlanmasına bağlıdır. Oluşabilecek hataların en aza
indirilmesi için, ameliyat öncesi dönemde doğru hasta tanılaması, fiziksel
değerlendirmenin yapılması, hasta ve ailesi ile iletişim kurulması gereklidir.
Ameliyat öncesi doğrulama sürecinde;




Kurum tarafından kullanılan kayıt formları ( Hasta öyküsü ve fizik muayene
bulguları, hemşirelik değerlendirmesi, anestezi değerlendirmesi gibi) .
Planlı bir ameliyat için doğru ve tam olarak alınmış hasta onarımı,
Tanısal işlemlerin ve radyolojik testlerin uygun olması ve doğru
etiketlenmesi,
Girişim için gerekli kan ürünleri, implant veya araçların hazır bulunması
sağlanmalıdır.
Cerrahi Alanın İşaretlenmesi; İnsizyonun yapılacağı alan ya da yakını kesin olarak
(Belirgin ve silik olmayacak şekilde) işaretlenmeli, yapışkan kullanılmamalıdır.
Çoklu yatay yapılar
(El ve ayak parmakları ve lezyonlar) veya çoklu düzeylerde
(Lomber, torokal ve servikal omurlar) en uygun ve en yakın bölge işaretlenir.
İşaretleme için ‘’ X ’’ gibi karışıklığa neden olabilecek işaretler kullanılmamalıdır.
Ameliyat edilmeyecek bölgeler gerekli olmadıkça işaretlenmemelidir. İşaretleme
işlemi hasta uyanık ve bilinçli olduğu dönemde hastanın da katılımı sağlanarak
yapılmalıdır.
56
İşaretleme Gerektirmeyen Cerrahi İşlemler





Tek organ vakaları ( Sezaryan bölgesi, kalp cerrahisi gibi) ,
İşlemler sırasında, katater ve enstrümanların takılması,
Cerrahi işlem planlanan ve açık yara ve lezyonlarda,
Acil girişimlerde,
Kalıcı iz bırakabileceğinden dolayı bebeklerde işaretleme yapılmaz.
İşaretleme için kullanılacak yöntem sağlık kurumu tarafından karışıklığa
neden olmayacak şekilde belirlenir. İşaretin işlemin yapılacağı bölgeye yakın olması
fakat cilt hazırlığı ve cerrahi sargıların görünmesini engelleyecek şekilde olmaması
gerekir. Ayrıca taraf işaretlemede kullanılan kalemin cerrahi alanda kontaminasyona
neden olup olmadığını inceleyen çalışmalarda, kalemin kontaminasyona neden
olmadığı bildirilmiştir.
Son Doğrulama Süreci ( Time- Out ); Ameliyata başlamadan hemen önce hasta
bilgilerinin cerrahi ekip tarafından doğrulanmasıdır. Cerrahi molada bütün ekip
üyelerinin bulunması ameliyatın yapılacağı yerde tamamlanması gerekir. Doğrulama
sürecinde;










İki belirleyici kullanılarak hastaların doğrulanması,
Onama / tıbbi kayıtlara göre doğru işlem,
Onama/ tıbbi kayıtlara göre doğru hekim,
Düzgün olarak işaretlenmiş doğru taraf doğru bölge ( ler ),
Doğrulanmış hasta pozisyonu,
Doğru olarak etiketlenmiş ve gösterilen hasta sonuçları ve görüntüleri,
Özel donanım / gereç veya implantların olduğunun doğrulanması,
Doğru antibiyotik ve irrigasyon sıvıları,
Hasta öyküsüne ve tedaviye dayalı güvenlik önlemlerinin doğrulanması,
Doğru bilgilerin kayıt edilmesi gerekir.
Cerrahi tarafın / bölgenin tanımlanması standart bir yaklaşım gerektirir.
Yanlış taraf cerrahisinin önlenmesi için; doğru hasta, taraf ve bölge, yapılacak işlem,
doğru hasta pozisyonu, implant veya diğer özel araçların gerekliliği tanımlanarak
kaydedilmelidir. Bu amaçla ameliyathanelerde kontrol listesi kullanılmalıdır.
Kurumların geliştirdikleri kontrol listeleri veya bu konuda çalışan kuruluş ve
derneklerin geliştirdikleri kontrol listeleri AORN, JCAHO DSÖ’ nün geliştirdiği
Güvenli Cerrahi Kontrol Listesi bu amaçla kullanılabilir.
Yanlış taraf cerrahisinin asla olmaz olaylar (Neverevent) olarak
değerlendirilmesi, doğrulama kontrol listelerinin kullanımının zaman kaybı olarak
görülmesi değişime engel olarak belirtilmektedir.
57
8.6.YABANCI CİSİM UNUTULMASI
Acil ameliyatlar, ameliyatın seyrinde planlanmayan ani gelişen değişiklikler,
aşırı şişman hastalar, kapalı cerrahiden açık cerrahiye geçilmesi, ameliyatın çok uzun
sürmesi, tek seansta birden fazla ameliyat yapılması, çok fazla sayıda cerrahi alet
kullanılması, cerrahi ekibin ameliyat bitmeden değişmesi ameliyatlarda yabancı
cisim unutulmasına neden olan risk faktörleri olarak sıralanmaktadır. Bunlara
rağmen ameliyat sırasında yabancı cisim unutulması, ekibin dikkat ve özeni ile
tamamen önlenebilecek komplikasyonlardan biridir. Hatta hatalı bir tıbbi uygulama
olarak tedavi hataları içinde değerlendirilmektedir.
Sıklıkla spanç, fındık tampon, gaz havlu (kompres), arteryel forseps, serbest
iğneler, kırılmış enstrüman parçaları, lastik tüp, dren parçaları gibi yabancı cisimler
unutulur. Laparatomilerde karın içinde bırakılan yabancı cisimler arasında cerrahi
spanç ve kompresler ilk sırayı almaktadır. Genellikle ameliyattan yıllar sonra ağrı ve
kitle şikâyeti ile ortaya çıkmaktadır. Uluslararası literatürde 9 ay ile 28 yıl arasında
bulgu vermiş hastalar bulunmaktadır.
Cerrahi işlemlerden sonra batın içinde unutulan yabancı cisimler önemli
intraabdominal enfeksiyon nedenidirler. Bu konuda legal-etik nedenlerden dolayı
literatürde çok fazla yayının olmadığı görülmektedir. Vücut içinde yabancı cisim
reaksiyonu ile çevrelenmiş olan, pamuklu madde yapısında kitleler gossipiboma
(tekstiloma, kotonoid, yabancı cisim granüloma) olarak adlandırılırlar.
Gossipibomanın en sık nedeni unutulmuş cerrahi spançlardır.
Her ne kadar yayınlarda yabancı cisimlerin çoğunlukla abdominal ve pelvik
açık cerrahi girişimlerden sonra unutulduğu bildirilse de çok nadiren de olsa
laparoskopik işlemlerden sonra da batın içinde yabancı cisim unutulabilmektedir.
Laparoskopi minimal invaziv bir girişim olduğu için hastalar postoperatif erken
dönemde taburcu olmakta ve hastalardaki bu yöndeki şikâyetler çoğunlukla gözden
kaçabilmektedir. Bu yüzden cerrahi işlemler laparoskopik olarak yapılsa bile
cerrahinin temel prensiplerinden birisi olan alet, spanç ve malzeme sayımının
ameliyat öncesi ve sonrası tam olarak yapılması bu tür komplikasyonları
önleyecektir.
Unutulmuş yabancı cisimler cerrahi olarak çıkarılmalıdır. Cerrahi işlemin
mortalite ve morbiditesi düşük olmakla birlikte tanının geciktiği vakalarda risk
artmaktadır. Bu yüzden postoperatif dönemde uzun süreli nonspesifik yakınmaları
olan hastalarda unutulmuş yabancı cisim ayırıcı tanıda mutlaka düşünülmeli ve
gerekirse radyolojik yöntemlerden yararlanılmalıdır. Bilgisayarlı tomografi tanı
koymada en iyi görüntüleme yöntemidir.
58
**** Ateşli silah yaralanması nedeniyle ameliyat edilen hastanın omentumunda
kanama haricinde başka bir yaralanma tespit edilmemiş kanama kontrolü sağlanarak
ameliyat sonlandırılmış. Hasta postoperatif 3. gün taburcu edilmiş. Operasyondan
sonra herhangi bir şikâyeti olmayan hasta post operatif 30. gün karın ağrısı şikâyeti
ile hastaneye başvuruyor(Ulusal Cerrahi Dergisi, Sayı: 2011, Cilt 27, Sayı 2,Sayfa: 120-122).
Şekil 1: BT topogram görünümü.
Şekil 2: BT 3D kemik dozu görünümü.
Şekil 3: Çıkarılan reverdin malleable ekartör.
59
9. AMELİYATHANEDE ÇALIŞAN GÜVENLİĞİ
İş sağlığı, çalışma hayatının vazgeçilmez bir parçası olarak işin ve işçinin
iyilik halinin devamının sağlanmasıdır. İş güvenliği ise, işçinin geçimini sağlamak
için yaptığı iş sırasında karşı karşıya kaldığı risk ve tehlikelerin bertaraf edilmesini
ifade eder. Uluslararası Çalışma Örgütü (International Labour Organization -ILO) ve
Dünya Sağlık Örgütü (World Health Organization – WHO) 1950 yılında iş sağlığını;
bütün mesleklerde çalışanların bedensel, ruhsal ve sosyal yönden iyilik hallerinin en
üst düzeyde tutulması, sürdürülmesi ve geliştirilmesi çalışmaları şeklinde
tanımlamışlardır. NIOSH, sağlıklı ve güvenli bir hastane ortamını “işin yürütülmesi
ile ilgili oluşan ve sağlığa zarar veren fiziksel, kimyasal, biyolojik, ergonomik,
mekanik tehlikelerin, tehlike ve risklere bağlı meslek hastalıkları ve iş kazalarının
olmaması durumu” olarak tanımlamıştır.
Sağlık Çalışanlarının Sağlığı (SÇS) konusu ilk kez Amerika Birleşik
Devletleri’nde 1958 yılında Amerikan Tıp Derneği (American Medical Association AMA) ve Amerikan Hastanesi Derneği (American Hospital Association - AHA)’nin
yayınladıkları ortak bildiri ile gündeme gelmiştir. Daha sonra İş Sağlığı ve Güvenliği
Ulusal Enstitüsü (National Institute for Occupational Safety and Health - NIOSH)
1974 - 1976 yıllarında hastanelerde meslek sağlığı konusunun yürütülmesi için etkin
kriterler tanımlamıştır.
NIOSH’ın 2600 hastanenin meslek sağlığı servislerinin raporlarına göre
yaptığı değerlendirmede, sağlık çalışanlarında en sık kas, iskelet sisteminde
burkulma ve zorlanmaların görüldüğü saptanmıştır. Bunu delici yaralanmalar,
çizilme, ezilme, laserasyon, sırt-bel hasarları, yanık ve kırıklar izlemektedir. En sık
görülen hastalıklar solunum problemleri, enfeksiyon, dermatit, ilaç ve tedavi
reaksiyonlarıdır. Ülkemizde hastane ortamının tehlike ve risklerini belirlemeye
yönelik araştırma sayısı oldukça sınırlıdır. Mesleksel etken ile hastalık ilişkisinin
değerlendirildiği bir çalışmada; deney hayvanları ve formaldehitle karşılaşan grupta
allerjik konjonktivitin, formaldehit, gluteraldehit ve klorheksidinle karşılaşan grupta
allerjik rinitin, elektrikle karşılaşanlarda gebelik patolojilerinin, molasız-yoğunlukta
çalışanlarda depresyonun, rekabetle karşılaşanlarda anksiyete bozukluğunun, bu
etkenlerle karşılaşmayan kişilere göre daha fazla görüldüğü bulunmuştur. Aynı
çalışmada, %11,6 sıklığında lateks alerjisi saptanmıştır.
Uluslararası Çalışma Örgütü (International Labour Organization - ILO) sağlık
alanında çalışanları doktorlar, diğer profesyonel meslekler (diş hekimi, eczacı,
psikolog), hemşire, ebe ve sağlık memuru, diğer sağlık elemanları (EEG, EKG,
radyoloji, odyoloji teknisyeni) ve diğer çalışanları (sekreter, diyetisyen, güvenlik
görevlileri vb.) olarak sınıflandırmıştır.
Çalışanın sağlığı ile çalışma ortamı arasında iki yönlü bir etkileşim vardır.
Sağlık çalışma yaşamını, çalışma yaşamı da sağlığı etkilemektedir. Çalışma ortamları
çeşitli sağlık ve güvenlik tehlikelerini barındırmaktadır. Bu tehlikeler bireyin
60
sağlığını doğrudan etkileyebilecek meslek hastalıkları ve iş kazalarına neden
olmaktadır. İş sağlığı ve iş güvenliği bakımından önemli riskler taşıyan çalışma
alanlarından biri de sağlık hizmet alanıdır. Sağlık çalışanları sağlık hizmetlerinin
birçok alanında, özellikle hastanelerde, biyolojik, kimyasal, fiziksel, ergonomik,
psikososyal risklerle karşı karşıyadır.
Ülkemizde Sağlık Bakanlığı’nın çıkardığı hizmet kalite standartları hasta ve
çalışan güvenliğine yönelik çıkarılan tebliğ ve ardından çıkarılan yönetmelikle
hastanelerde hasta güvenliğinin yanı sıra çalışan güvenliğinin sağlanmasına yönelik
faaliyetlere ilişkin kriterlere yer verilmiş, kurumsal ve yasal düzenlemelerle
hastanelerde iş güvenliği güvence altına alınmaya çalışılmıştır. Sağlık çalışanlarının
güvenli ortamlarda ve yüksek motivasyonla çalışmasının sağlanması Sağlıkta
Dönüşüm Programının temel hedeflerindendir. İş Sağlığı ve güvenliği
uygulamalarının yanı sıra; sağlık çalışanlarının güvenliğinin sağlanması için Sağlık
Bakanlığı tarafından Hasta ve Çalışan Güvenliğinin Sağlanmasına Dair Yönetmelik
ve bu yönetmeliğe dayalı olarak Sağlık Bakanlığı Sağlık Hizmetleri Genel
Müdürlüğü tarafından Çalışan Güvenliğinin Sağlanmasına Dair Genelge
yayımlanmıştır. (06.04.2011 tarih ve 27897 sayılı Hasta ve Çalışan Güvenliğinin
Sağlanmasına Dair Yönetmeliği ile 14.05.2012 tarih ve 6665 sayılı (2012/23) Çalışan
Güvenliğinin Sağlanması Genelge).
Yönetmelik ile çalışan güvenliğinin uygulanmasından kurumun en üst
amirinin sorumlu olduğu ve yönetmelik kapsamında yapılacak düzenlemelerde
Sağlık Bakanlığı tarafından yayınlanmış olan Hizmet Kalite Standartlarına uyulması
gerektiği düzenlenmiştir. Bunun yanı sıra; Yönetmelik 7. Maddesinde yer alan
çalışan güvenliğine yönelik düzenlemeler;
a. Çalışan güvenliği programının hazırlanması,
b. Çalışanlara yönelik sağlık taramalarının yapılması,
c. Engelli çalışanlara yönelik düzenlemelerin yapılması,
d. Çalışanların kişisel koruyucu önlemleri almasının sağlanması,
e. Çalışanlara yönelik fiziksel saldırıların önlenmesine yönelik düzenleme
yapılması hususlarında tedbir ve düzenlemelerin alınmasıdır.
Yönetmeliğin 8. Maddesi ile bu düzenlemelerin yapılması için çalışanlara
eğitim verilmesi, çalışan güvenliği komitesi kurulması esası da düzenlenmiştir. Yine
8. Madde kapsamında çalışanlar bakımından uygulanabilecek renkli kodlar
tanımlanmış ve çalışanların şiddete maruz kalması halinde “Beyaz Kod” uygulaması
ile gerekli desteğin alınabileceği düzenlenmiştir.
Sağlık bakımının amacı hastalıkların yükünü azaltmak ve hastaların sağlığını
yükseltmektir. Güvensiz çalışma koşulları bu amaca ulaşılmasını önleyerek hastalar,
çalışanlar ve kurumlar için istenmeyen sonuçlara yol açabilir. Hemşireler
ameliyathanenin hasta ve diğer çalışanlar için güvenli olmasını sağlamalıdır. Bu
nedenle işyerlerinin güvenli hale getirilmesinde kritik rol oynar.
61
İşverenlerin de kurumsal destek vererek hasta ve çalışanların güvenliği için
güvenli bir ortam sağlamaları gerekmektedir. Bunun için yönetimin ve çalışanların
güvenli ortam geliştirme çalışmalarına birlikte katılması, alınacak önlemler ve
önlemlere gösterilen uyum konusunda işbirliği gerekmektedir. Bununla birlikte iş
yeri güvenliğine yönelik güçlü kurumsal desteğin olduğu ortamlarda bile
ameliyathane hemşirelerinin sağlığını ve güvenliğini tehlikeye atan durumlarla
karşılaşılmaktadır. Bu nedenle ameliyathanelerde risk değerlendirmesi yapılmalıdır.
Bu değerlendirme;





Tehlikelerin tanımlanması
Risklerin değerlendirilmesi
Önlemlerin belirlenmesi
Önlemlerin uygulanması
İzleme ve gözden geçirmeyi kapsamalıdır.
Ameliyathane Çalışanlarına Yönelik Risklerden Bazıları Aşağıda Belirtilmiştir;
 Radyasyona maruz kalma
 Travma
 Tehlikeli atıklar
 Gürültü
 Kanserojen maddelere (örn: sitotoksik ajanlar) maruz kalma
 Enfekte ve biyolojik atıklar
 Enfeksiyon bulaşma riski
 Alerjen maddeler
 Tesis kaynaklı riskler (zemin, depreme dayanıklılık vs.)
 Donanım, elektrik ve elektronik cihazlardır.
Ameliyathane hemşirelerinde hasta, malzeme kaldırma gibi günlük mesleki
aktiviteler bel ağrı- kas-iskelet sistemi rahatsızlıklarına yol açabilir. Ayrıca güvensiz
ortamlarda çalışan ameliyathane hemşirelerinde, kayma, takılma, düşmeye bağlı
mesleki yaralanmalar gelişebilir. Bununla birlikte ameliyathane hemşireleri düşük
düzeyde ancak sürekli maruz kaldığı kimyasallar mevcuttur. Bunlar,





İlaç kalıntıları,
Anestezik gazlar,
Sterilizasyon kimyasalları,
Temizlik kimyasalları,
Dezenfeksiyon ajanlarıdır.
Ayrıca ameliyathane hemşireleri; Kesici delici alet yaralanmaları ve bunlara
bağlı olarak Kan yoluyla bulaşan patojenlere, maruz kalırlar.
62
9.1.ERGONOMİ
Çalışma alanlarının ve ekipmanların kullanıcıların fiziksel yapısına en uygun
biçimde şekillendirilmesine ergonomi denmektedir. Ergonomik çevre koşulları
sağlandığında iş ile çalışan arasında uyum sağlanarak, kapasite artar, yaralanma ve
hastalıklar önlenir, insanın iyilik halinin ve verimliliğinin devamı sağlanmış olur.
Ergonomide bireyin postürü, bu postürde kaldığı süre, uyguladığı güç ve tekrar sayısı
önemlidir.
Ameliyathane hemşirelerinde mesleki risklere bağlı olarak ortaya çıkan iş ile
ilişkili kas iskelet sistemi hastalıkları hemşirelik mesleğinde en sık görülen ve
maliyeti yüksek olan bir sorundur. Kas iskelet sistemi hastalıkları sağlık çalışanları
arasında en fazla çalışma süresi kaybına yol açan, tedavisi süren ve kalıcı
yetersizliklere yol açabilen bir durumdur. Amerikan Hemşireler Birliği’nin raporuna
göre hemşirelerin vardiya başına ortalama 1. 8 ton yük kaldırdığı saptanmıştır.
Endüstri çalışanları ya da değişik meslek üyeleri arasında sırt ağrısından en fazla
etkilenen gurubun hemşireler olduğu ve hemşirelerin %38’inin sırt ağrısının olduğu,
işi bırakan hemşirelerin %12’sinin sırt ağrıları yüzünden işi bıraktığı belirtilmektir.
Tekrarlayan hasta kaldırma, taşıma, pozisyon verme, malzeme taşıma ve
ameliyata asiste etmek için uzun süreli öne eğilme, kolu öne doğru uzatma, gergin
tutma vb. uygulamalar nedeniyle ameliyathane hemşireleri arasında kas-iskelet
sistemi rahatsızlıkları görülme oranı yüksektir. Hastanın vücut ağırlığı, transfer
mesafesi, iş alanı mesafesi, kullanılan enstrümanın ısısı, hastanın beklenmeyen
hareketleri, hasta üzerinden uzanma ve hastaya yaslanmaya/eğilmeye bağlı olarak
hemşirelerin maruz kaldığı riskler değişmektedir. Ayrıca ameliyathane
hemşirelerinin aletleri, enstrüman ve cihazları tutarken bir platform ya da basamak
üzerinde durmaları da risk oluşturmaktadır. İşyerlerinin ergonomik açıdan sağlıklı
olması bu riskleri azaltacaktır.
Ameliyathanede Alınması Gereken Ergonomik Önlemler
 Her çalışma alanı ve uygulamalar çalışanların kas ve iskelet sistemlerine en
uygun şekilde oluşturulmalıdır. Ameliyathanede hastaya pozisyon verme, bir eşyayı
veya maddeyi kaldırma, hastayı kaldırma, hastayı masadan sedyeye alma, hastayı
taşıma gibi eylemler ergonomik yapılmazsa bel ve sırt ağrılarına yol açar. Hasta
taşıma ve kaldırma için uygun ekipmanın temini, çalışanın hasta taşıma ve kaldırma
konusunda eğitimi, hastaların konumuna göre ergonomi sağlayacak standart prosedür
ve talimatlarının oluşturulması önemlidir.
 Ameliyathane çalışanlarında yorgunluk, aşırı enerji harcanması, vücudun
fazla zorlanması gibi durumlar meydana geldiğinde bağlı olduğu amir tarafından
çalışanın görevleri yeniden düzenlenir ve gerektiğinde görev yerinde düzenlemeye
gidilmelidir. Çalışma koşullarına göre bölüm çalışanları arasında dönüşümlü ve eşit
iş paylaşımı sağlanmalıdır.
 Çalışma ortamı, işleyiş sürecini aksatmayacak şekilde ve ergonomik olarak
düzenlenmelidir.
63
 Devrilip düştüğünde çalışana zarar verebilecek eşya, dolap….sabitlenmelidir.
 Kullanılmayan hasta taşıma araba, sedye vb. bölümce belirlenmiş alanda
frenleri kilitli olarak park edilmelidir.
 Bölümde malzeme istiflemede, yüksek yerlere, düştüğünde çalışana zarar
verecek ağırlıkta veya zarar verme özelliğindeki malzemeler konulmamalıdır, bu
malzemeler alt raflarda muhafaza edilmelidir.
 Islak/kaygan zemine bağlı; çarpma, kayma, tökezleme, düşme ve sıkışmaya
bağlı; burkulma ve yaralanma riskine karşılık kaygan zemin uyarı levhaları
gerekli alanlarda kullanılmalıdır.
 Hasta taşıma ve çevirmelerde hastanın genel durumuna göre birden fazla
çalışanla yapılmalıdır.
 Çalışanlarca kullanılan oturma koltuk, tabire vb. arızalı araç gereç
kullanımdan çekilmelidir ve bakımı tamiri için ilgili bölüme gönderilmelidir.
 Gönderilemediği durumlarda 'DİKKAT BOZUKTUR KULLANMAYINIZ'
uyarı yazısı ile tanımlanmalıdır.
 Ameliyathanede iklimlendirmede arızaları çalışanda terleme, dezenfektanları
etkisinin artması benzeri sorunlar yaratabilir. İklimlendirme sisteminin
arızalandığında ameliyathane sirküler hemşiresi durumu ameliyathane sorumlu
hemşiresine ivedilikle bildirmeli, teknik servisle iş birliği içinde en kısa zamanda
sorunun çözümü sağlanmalıdır.
 Ameliyathanede aydınlatmanın iyi olmaması göz problemlerine neden
olabilir. Tavan floresanları arızalandığında ameliyathane sirküler hemşiresi
durumu ameliyathane sorumlu hemşiresine ivedilikle bildirmeli, teknik servise iş
birliği içinde en kısa zamanda sorunun çözümü sağlanmalıdır.
 Anestezi cihazından kaçaklar, gazın kaza ile dökülmesi ve çevreye saçılması,
hastaya uygun olmayan maske ile gazın verilmesi, entübasyon tüpü balonunun iyi
şişirilmemesi, hastanın ekspirasyonu sırasında atılan gaz ile solunum sistemi ile
ilgili risk oluşmaktadır.
 Ameliyathanede anestezi cihazlarından kaynaklanan gazlara maruz
kalınmaması için anestezi teknisyeni solunum devrelerinin ve atık gaz toplama
sistemi bağlantılarını kaçağa izin vermeyecek şekilde yapmalıdır. Anestezi
cihazları kullanılmadığında standby da tutulmak yerine akım metreleri
kapatılmalıdır.
 Gürültü özellikle kazan dairesi, otoklav ve atölyede çalışanlar etkilenir.
Odiometrik kontrol gerekir. Ameliyathanede nispeten az görülmektedir arızadan
dolayı gürültü çıkartan cihazlar varsa da hemen bakım ve tamiri yapılmalıdır.
 Cihazlardaki elektrik kaçağı sonucu meydana gelen elektrik çarpmasına bağlı
çalışan yaralanmaları oluşma riskine karşı, elektrikli araç ve gereçler olası su
basmaları olabilecek alanlardan uzakta muhafaza edilmelidir.
 Elektrik güvenliği ile ilgili eğitim verilmelidir.
 Arızalı araç gereç kullanımdan çekilmeli, bakım ve onarımı sağlanmalıdır.
 Elektrikle çalışan cihazlarda arızalar olduğunda ilgili bölüm sorumlusu
64
tarafından ilgili firma çalışanları/tesisat atölyesi bilgilendirilmeli ve arızalar en
kısa sürede arıza giderilmelidir.
 Arızalı araç gereç, bakım ve onarımı için ilgili bölüme gönderilmeli,
gönderilemediği durumlarda 'DİKKAT BOZUKTUR KULLANMAYINIZ' uyarı
yazısı ile tanımlanmalıdır.
 Elektrik güvenlik önlemlerine uyulmalıdır.
 Elektrikli aletlerin bakım ve kalibrasyonlarının düzenli yapılması
sağlanmalıdır.
 Radyasyona maruz kalma ameliyathanelerde skopi ile çalışma ve radyoaktif
madde uygulaması ile oluşan bir diğer risktir.
 C-skopi kullanılacak vakalar ameliyathane koordinatörlüğüne bir gün
önceden bildirilir. Bu vakaları mümkün olduğunca kurşun kaplı odalarda
alınması sağlanmalıdır.
 C–skopi kullanılan odaların kapısına Radyasyon uyarı işareti asılmalıdır.
 Bu odaların giriş çıkışları sirküler hemşire kontrolünde mümkün olduğunca
kapalı tutulmalıdır.
 Kurşun odada çalışan tüm personel radyasyondan koruyucu ekipman (kurşun
içeren giysiler) kullanmalıdır.
 Kurşun gömleklerin sağlamlığının takibi, ameliyathane sorumlu hemşiresi
tarafından her kullanım öncesi takip edilmelidir.
 Dozimetreler hem kurşun yelek dışına hem de iç kısma takılmalıdır.
 Vaka sonrasında gereksiz ve fazla çekim olması durumunda, ameliyathane
kalite sorumlusu tarafından, hasta ve çalışan güvenliği konseyine durum bildirilir.
Gereksiz çekimlerin engellenmesi açısından düzeltici önlemlere başvurulur.
 Dozimetre kontrolleri düzenli olarak yapılmalıdır. Türkiye atom enerjisi
kurumunca önerilen takip sürelerine uyulması zorunludur.
 Ameliyathane çalışanlarının yılda 1 hemogram takibi, 2 ayda bir dozimetre
ölçümleri, şüpheli olgularda manuel periferik yaymayapılmalıdır.
 İletişim sorunlarına bağlı; Öfke, stres gelişme riski, iddia ya da dava edilme
riski, şiddet görme riski bir diğer sorundur.
 Çalışanlara iletişim, stres yönetimi ve öfke kontrolü ile mesleki bilgi ve
becerilerini arttırıcı eğitim yapılmalıdır.
 Tükenmişlik sendromu ve motivasyon kaybı görülen alanlarda personele
psikolojik destek sağlanması gerekmektedir.
 Sosyal organizasyonlar düzenlenmelidir.
 Desteğin yetersiz kaldığı durumlarda uygun şekilde görev alanı değişikliği
yapılmalıdır.
 İş yerinde şiddet sağlık çalışanlarının en sık karşılaştığı durumdur.
Ameliyathanede bu duruma pek rastlanmaz. Ancak bazen bu üzücü olaylar
ameliyathane içine kadar girebilir.
 24 saat güvenlik elemanı bulundurmalıdır.
 Hastane genel kullanım alanları güvenlik kamerası ile izlenmelidir.
 Şiddet ve Beyaz Kod bildirimlerinin aynı gün ya da ilk mesai gününde
65
Çalışan Hakları ve Güvenliği Birimine ve Kalite Yönetim Birimine
bildirilmelidir.
 Gereğinde beyaz kod çağrısı ve şiddet bildirimi yapılmalıdır.
 Bunlara ek olarak iddia ya da dava edilme riski de bir diğer risktir. Atılan her
imzanın hukuki sorumluluk getirdiği unutulmamalıdır.
9.2. GÜVENLİ HASTA TAŞINMASI
Ameliyathanelerde yüksek riskli görevler belirlenip bunlara yönelik
ergonomik çözümler sağlanmalıdır. Hastaların ameliyat masasına alınması, ameliyat
masasından sedyeye alınması, ameliyat masasındaki hastaya pozisyon/yeniden
pozisyon verilmesi, hastanın ekstremitesinin kaldırılması, tutulması, uzun süreli
retraksiyon uygulanması, aletlerin kaldırılması, taşınması, uygun olmayan vücut
pozisyonlarında, ayakta uzun süre durulması ile ilgili görevlerin riskleri ve alınacak
önlemler belirlenmelidir. Burada bazı kavramların açıklanması yararlı olacaktır.
Yükün alındığı yer ile bırakılacağı yer arasında en az 5 metre mesafe bulunduğu
durumlarda "taşıma", yükün alındıktan sonra bırakılana dek en az 5 saniye süre
geçmesine tutma, yükün bir yerden alınıp başka bir yere bırakılması arasında 5
saniyeden az süre geçmesine ise kaldırma denmektedir. Sürekli yapılan
kaldırma/taşıma işlemleriyle kas ve iskelet sisteminin aşamalı ve kümülatif aşınması
bazı rahatsızlıklara (öm; sırt ağrısı) yol açmaktadır.
GÜVENLİ HASTA KALDIRMA VE TAŞIMAYA YÖNELİK ERGONOMİK ARAÇLAR
Güvenli, yatay hasta transferi için genel kurallar;

Hastanın vücut bütünlüğün, baş, boyun gövde ekseninin korunması,
ekstremitelerinin desteklenmesi ve havayolu açıklığının sürdürülmesi için hasta
transferini gerçekleştirecek çalışan sayısı yeterli olmalıdır.
 Tüm transferlerde hastanın alınacağı yüzey, alındığı yüzeyden biraz daha
aşağı seviyede olmalıdır.
 Hastanın klinik durumu yatay transferi için uygun değilse bu durumda supine
kayışı ile birlikte mekanik olarak kaldırılmalıdır.
 Herhangi bir hastanın taşınması sırasında hastanın transferini sağlayan
çalışanlardan herhangi birine düşen yük 15 kg’dan (35 Ibs=15. 88 kg) fazla ise
destekleyici cihaz kullanılmalıdır.
 Ulusal ve uluslararası kuruluşlar bir bireyin azami birim yük sınırını
belirlemişlerdir. Her kurumun kendi risk değerlendirme çalışmalarını yaparak
azami kaldırma ve tutma yük sınırlarını belirlemeleri gerekmektedir. Bu sınırlara
uyulması kas yorgunluğunu ve kas- iskelet rahatsızlıklarını azaltacaktır. Vücut
ağırlığına göre her bir kol, bacak ve başın ağırlığı hesaplanabilmektedir. Buna
göre;
•Alt ekstremite: vücut ağırlığının %15.7'si
•Üst ekstremite: vücut ağırlığının %5.1'i
•Baş ve boyun: vücut ağırlığının %8.3'ünü oluşturmaktadır.
66
Tutma sırasında kasların dayanıklılığı süre arttıkça azalmaktadır. Tutulan
yük bir dakikayı geçtiğinde kasın dayanıklılığı %48, iki dakika sonra %65 ve üç
dakika sonra %71 oranında azalmaktadır.Güvenli hasta kaldırma ve taşımaya yönelik
çeşitli ergonomik araçlar bulunmaktadır. Amerika birleşik Devletlerinde bulunan
AORN da bu amaçla bir rehber yayınlamış ve standartlar kitabında bu yer vermiştir.
AORN güvenli hasta kaldırma ve taşımayı yedi başlık altında ele almaktadır. Bunlar:
1.Hastanın Sedyeden Ameliyat Masasına Ya Da Ameliyat Masasından
Sedyeye/ Yatağa Yatay Transferi: Ameliyathanelerde hastaların sık sık sedyeden
ameliyat masasına ya da ameliyat masasından sedyeye/yatağa alınması
gerekmektedir. Anestezi uygulandığı için hastaların hareket edebilmesi veya
taşınması kısmi ya da tam yardımla mümkün olmaktadır. Hastaların kaldırılması,
pozisyon verilmesi ve taşınması riskli bir hasta bakım aktivitesidir. Yapılan
çalışmalar hemşirelerin %38’inin bu nedenle rahatsızlık yaşadığını ve hemşirelerin
yarısının kronik bel ağrısı çektiğini göstermiştir.Güvenli hasta kaldırma ve taşımaya
yönelik çeşitli yardımcı araçların kullanılması önerilmektedir. Bu araçlar elle
çalışabildiği gibi, elektrik enerjisi ile ya da hava basıncı ile çalışabilmektedir.
Bazıları tavana monte edilmektedir.
Yatay transfer sırasında olası risk faktörleri; aşırı uzanma, itme/çekme, e ğilme,
uygun olmayan postur/pozisyon, aşırı yüktür. Yatay transfer sırasında risk bölgeleri; sırt,
omuzlar, eller, dizlerdir.
Yapılması Gereken Uygulamalar; Hastanın baş-boyun-gövde ekseni ve havayolu
açıklığı korunmalıdır. Pozisyon hasarından korumak için transfer esnasında hastanın
ekstremiteleri desteklenmelidir. Bu aşamada yatay transfer aracı kullanılmalıdır.
Hastanın alınacağı yüzey biraz daha aşağı seviyede olmalıdır.
Hasta supine pozisyonunda ise; Anesteziyolog hastanın başını ve boynunu
desteklemeli. Hasta 70 kilodan (157 Ibs=71. 2 kg) az ise lateral transfer aracı kullanılmalı ve
en az dört sağlık çalışanı ile hasta sedyeye/masaya/yatağa alınmalıdır. Hasta 70 kilodan fazla
ise mekanik ya da hava destekli lateral transfer aracı kullanılmalı ve hasta
sedyeye/masaya/yatağa üç- dört sağlık çalışanı ile alınmalıdır.
Hasta prone pozisyonunda ise; Anesteziyolog hastanın başını ve boynunu
desteklemeli. Hasta 30 kilodan az ise (73 Ibs= 33.11 kg) az ise en az iki tercihen 4 sağlık
çalışanı ile hasta sedyeye/masaya/yatağa alınmalıdır. Hasta 30 kilodan (73 Ibs= 33. 11 kg)
fazla ise en az 3 tercihen 4 sağlık çalışanı ile hasta sedyeye/masaya/yatağa alınmalıdır.
Mekanik kaldırma cihazı tercih edilebilir.
2. Hastaya Supine Pozisyonu Vermek/Supine Pozisyonundan Çevirmek:
Hasta ameliyat masasına alındıktan sonra optimum cerrahi açıklık sağlamak amacıyla
hastalara sıklıkla supine pozisyonu vermek ya da supine pozisyonundan çevirmek
gerekmektedir. Bu durumda olası risk faktörleri; aşırı uzanma, itme/çekme, eğilme,
uygun olmayan postur/posizyon, aşırı yüktür. Risk bölgeleri; sırt, omuzlar, eller,
dizlerdir.
67
Hastanın baş-boyun-gövde ekseni ve
havayolu açıklığı korunmalıdır. Pozisyon hasarından korumak için transfer esnasında
hastanın ekstremiteleri desteklenmelidir. Bu aşamada yatay transfer aracı
kullanılmalıdır.
Yapılması Gereken Uygulamalar;
Hastaya semi-fowler pozisyonu verilecek ya da semi-fowler pozisyonundan
çıkarılacak ise; hasta 30 kg’dan az ise (68 Ibs=33.1kg) manuel kaldırma ya da
hastanın gövdesini aşağıya indirmek için üç bakım veren olmalıdır. Eğer hasta 30
kg’dan fazla ise (68 Ibs=33.1kg) yardımcı teknolojik cihaz kullanılmalı ve en az üç
bakım veren olmalıdır.
Hastaya latereal pozisyon verilecek ya da lateral pozisyonundan çıkarılacak
ise; Anesteziyolog hastanın başını ve boynunu desteklemeli. Kaldırmaktan çok itme ve
çekme gücü gerekecektir. Hasta 50 kg’dan (115 Ibs=52.1 kg) az ise manuel kaldırma ve en
az dört bakım veren olmalıdır. Eğer hasta 50 kg’dan (115 Ibs=52. 1 kg) fazla ise yardımcı
teknolojik cihaz kullanılmalı ve en az üç bakım veren olmalıdır.
Hastaya litotomipozisyon verilecek ya da litotomi pozisyonundan çıkarılacak
ise;Hasta 64 kg’dan (141 Ibs=63.9 kg) az ise iki el ile manuel kaldırma yöntemi
kullanılabilir. Burada her bir bacak bir kişinin iki eliyle kaldırılmalıdır. Eğer hasta 64
kg’dan (141 Ibs=63,9 kg) fazla ise yardımcı teknolojik cihaz kullanılmalı ya da bir
bacak iki el ile en az dört bakım veren tarafından pozisyon verilemeli ya da
pozisyondan çıkarılmalıdır.
4. Hazırlık İçin Kolların, Bacakların, Basın Kaldırılması Ve Tutulması:
Bu durumda olası risk faktörleri;Aşırı uzanma, eğilme, uygun olmayan postur/pozisyon,
aşırı yüktür.Risk bölgeleri ise; sırt, omuzlar, eller ve dizlerdir.
Yapılması Gereken Uygulamalar; Hastanın ekstremiteleri ve başı hasardan
korunmak için desteklenir. Olası kas iskelet rahatsızlıkları riski ve kas yorgunluğu en
aza indirilmelidir. Uygulama zamanına uyulmalıdır. Hastanın durumuna bakılarak
başka bir yardımcının ya da yardımcı cihazın gerekli olup olmadığına karar verilir.
Aşağıda hazırlık için hastanın kollarının, bacaklarının, başının kaldırılması ve
tutulması ile ilgili bir çizelge yer almaktadır.
68
Hastanın
Vücut
Vücut
Kilosu
Bölgesi
Bölgesi
Kaldırma Kaldırma
Bir Elle İki Elle
Tutma
Tutma
Tutma
İki Elle İki Elle İki Elle
<1 Dk
<2 Dk
<3 Dk
Ağırlığı
Baş
5 kg
+
+
+
*
*
Kol
3 kg
+
+
+
+
+
Bacak
9 kg
*
+
*
*
*
Baş
6 kg
*
+
*
*
*
54-73 kg
Kol
4 kg
+
+
+
*
*
Bacak
11 kg
*
*
*
*
*
Baş
8 kg
*
+
*
*
*
73-91 kg
Kol
5 kg
+
+
+
*
*
Bacak
14 kg
*
*
*
*
*
Baş
9 kg
*
+
*
*
*
91-109 kg
Kol
6 kg
*
+
*
*
*
Bacak
17 kg
*
*
*
*
*
Baş
11 kg
*
*
*
*
*
109-127 kg
Kol
6 kg
*
+
*
*
*
Bacak
20 kg
*
*
*
*
*
Baş
12 kg
*
*
*
*
*
127-145 kg
Kol
7 kg
*
+
*
*
*
Bacak
23 kg
*
*
*
*
*
Baş
14 kg
*
*
*
*
*
>163 kg
Kol
8 kg
*
+
*
*
*
Bacak
26 kg
*
*
*
*
*
+ Tutabilirsiniz, kaldırabilirsiniz, önerilen süreden daha fazla süre tutmayınız.
* Tek başına kaldırmayınız, yardımcı cihaz kullanınız ya da birden fazla balcım verici ile
kaldırınız.
Çizelge1. Hastanın kollarının, bacaklarının, başının kaldırılması ve havada tutulması ile ilgili öneriler.
<54 kg
4. Uzun Süre Ayakta Kalma; Bu durumda olası risk faktörleri:yanlış
postür/pozisyon, aşırı statik yüke maruz kalmadır.Risk bölgeleri ise;sırt, boyun, dizler,
ayaklar, bacaklardır.Ameliyathane çalışanı iki saatten fazla ya da çalışma gününün
%30'undan fazlasında aynı pozisyonda kalıyorsa yorgunluk azaltıcı destekler ya da
teknolojiler kullanmalıdır. Eğer işlem kurşun önlük giyilmesini gerektiriyor ise
kullanımı bir saat ile sınırlandırılmalı, daha sonra taşınabilir kurşun paravan ya da
araç kullanılmalıdır. Yine uzun süre ayakta kalmayı gerektiren durumlarda;
destekleyici ayakkabılar, destekleyici çoraplar, yorgunluk giderici paspaslar, tabureler ya da
zemin malzemeleri, hem oturma hem de ayakta durmaya ayarlanabilir sandalye
kullanılmalıdır. Bu süre boyunca yaklaşık her dakikada bir baş hareket ettirilmelidir. İki
parçadan oluşan hafif kurşun önlükler tercih edilmelidir.
Yapılması Gereken Uygulamalar; Bu durum özellikle uzun süreli aynı
pozisyonda duran steril giyinmiş ameliyathane ekip üyelerini kapsar. Öneriler:

Destekleyici, rahat ve parmakları kapalı ayakkabı giyilmelidir. Bu amaçla
kullanılacak ayakkabının özelikleri; ayağın şeklini değiştirmemeli, parmakların
rahatça hareket edebileceği mesafe olmalı, darbe emici özelliğinin olması ve
içinin yumuşak olması, parmaklarının kapalı olması ve topuk yüksekliğinin
69
ayakkabıya orantılı olması önerilir.
 Destekleyici çorap giyilmelidir.
 Yorgunluğu azaltıcı teknikleri (bir ayak üzerine dayanma, zeminde ve
yükseltici basamakta yorgunluk giderici paspas kullanma vb) kullanılır. Tek
kullanımlık olmayan yorgunluk giderici paspas kullanılıyorsa enfeksiyon
kontrolü konusunda dikkatli olunmalıdır.
 Steril çalışanlar 30 dereceden fazla boyun fleksiyonunda ya da aralıksız
olarak 1 dakikadan fazla boyun rotasyonunda çalışmamalıdır.
 Mümkün olduğunda dinlenme araları verilmeli ve pozisyon değiştirilmelidir.
Çalışanlar oturma ve ayağa kalkma sırasında kısa bir süre için doğrudan karşıya
bakarak pozisyonunu düzeltmelidir.
 Optimum çalışma yüksekliğinde ve posturünde olmaya dikkat edilmelidir.
 Hafif ağırlıkta ve iki parçadan oluşan kurşun önlük giyilmelidir.
 Yüksekliği ayarlanabilir tabure kullanılmalıdır. Bu amaçla kullanılacak olan
taburelerin yükseklik ayarı steril malzemeler açılmadan önce ayarlanmalıdır.
(Sterilite sürdürülmelidir.)
5. Retraksiyon; Bu durumda olası risk faktörleri; aşırı uzanma, itme-çekme, eğilme,
uygun olmayan postur/posizyon, aşırı statik yüktür. Olası risk bölgeleri ise; eller, kollar,
omuzlar ve sırttır.
Yapılması Gereken Uygulamalar; Bu durum özellikle retraktör kullanan ya da
manüel retraksiyon uygulayan steril giyinen ameliyathane ekip üyelerini kapsar.


Mekanik retraktör tercih edilmelidir.
Optimum çalışma yüksekliğinde/pozisyonda kalmaya devam edilir. Optimum
çalışma yük-sekliği ameliyat sahasının göğüs ile bel arasında olmasıdır.
Optimum postur ise ameliyat masasına dik doğrultuda olmaktır. Asimetrik duruş
yüke ve süreye bağlı olmak üzere kullanılabilir. Ancak gövdenin döndürülmesi
(torso-twisting) pozisyonundan kaçınılmalıdır.
 Retraktör mümkün olduğunca çalışana yakın tutulur ve doğru postür
sürdürülür.
 Kesici alet yaralanmasına yol açabileceğinden eller retraktör olarak
kullanılmamalıdır.
 Mümkün olduğunda dinlenme araları verilmeli ve pozisyonunuzu
değiştirilmelidir.
 Ameliyathanede varsa kullanılan dinlendirme kollukları (kol askısı)
kullanılmalıdır.
6. Araç-Gereç, Malzemenin Kaldırılması Ve Taşınması;Olası risk
faktörleri; aşırı uzanma, itme-çekme, eğilme, uygun olmayan postür/pozisyon ve
aşırı yüktür.Risk bölgeleri ise; sırtın alt bölgesi, omuzlar, el bilekleri ve dizlerdir.
Yapılması Gereken Uygulamalar; Cerrahi ekip üyeleri işlem hazırlığı, sırası
ve sonrasında araç gereç, malzemenin kaldırılması ve taşınması nedeniyle risk
70
altındadır. Mümkün olduğunca yardımcı cihaz kullanmaya özen gösterilmeli.
Enstrüman tepsisinin ağırlığının 11 kg’dan (25 Ibs=l 1. 3Ibs) az olmasına dikkat
edilmelidir.
7. Tekerlekli Araç-Gereçlerin İtilmesi, Çekilmesi Ve Hareket
Ettirilmesi;Olası risk faktörleri; aşırı uzanma, itme-çekme, eğilme, uygun olmayan
postür/pozisyon ve aşırı yüktür. Risk bölgeleri ise; sırt, omuzlar, eller ve dizlerdir.
Yapılması Gereken Uygulamalar; Ameliyathane ekip üyeleri işlem hazırlığı,
sırası ve sonra araç-gereç, malzemenin kaldırılması ve taşınması nedeniyle risk
altındadır. Öneriler:Çekmekten çok itmeyi tercih edin. Orta yükseklikten itin. Eğer
cihazın itilmesi sizin gücünüzü zorluyorsa mümkün olduğunca başkalarının
yardımım isteyin ve yardımcı cihaz kullanın. Tekerleklerin e bakımlı olmasını
sağlayın. Böylece daha kolay hareket ettirilebilir. Çalışmalar hasta kaldırılması ve
taşınmasında güvenli programlar kullanıldığında çalışan rahatsızlıklarının (kas
ağrısı, sırt ağrısı vb.) % 61 işe devamsızlığın % 66 azalma gösterdiğini
belirtmektedir.
9.3. KAYMA, TAKILMA VE DÜŞMELER
Kayma, takılma ve düşmeler hastane, ameliyathane, günübirlik cerrahi
merkezleri gibi kritik. Hastaların yattığı bölümlerde karşımıza çıkmaktadır. Kayma,
takılma ve düşmeler çalışanın doğrudan ya da dolaylı olarak iş kaybına sebep
olmakla birlikte hastayı da etkileyebilmektedir. Ameliyathanede düşme doğrudan
hasta yaralanmasına, cerrahi işleme ara verilmesine, cerrahi hatalara ve cerrahide
gecikmelere yol açabilmektedir. Bununla birlikte etkilenen çalışanın yerine yeni bir
kişinin görevlendirilmesini de gerektirmektedir.
Kayma, takılma ve düşmeler hastane çalışanlarında ciddi yaralanmaya yol
açan etkenler arasında ikinci sırada olup işe gelememe nedenleri arasında en yüksek
orana sahiptir. Amerika Birleşik Devletleri hastane çalışanlarında kayma, takılma ve
düşme görülme oranı diğer endüstri çalışanlarından daha fazladır (%67) ve önemli
bir maliyete sahiptir. Kayma, takılma ve düşmeler çalışan tazminatlarının %14’iinü
oluşturmaktadır.
Kayma, Takılma ve Düşmelerin Nedenleri; Kayma, takılma ve düşmeler ıslak
zemin, düz olmayan (engebeli) zemin, fark edilmeyen araç ve kablolar, geçiş
yolunun/zeminin dağınık ya da iyi aydınlatılmamış olması ve uygun olmayan
ayakkabı gibi faktörlerden kaynaklanabilir. Geçmişte kayma, takılma ve düşmeler
önlenemeyen faktörler olarak kabul edilir ve kişiler dikkatsizliği ya da sakarlığı
yüzünden küçümsenirdi. Bununla birlikte araştırmalar etkili programlar
uygulandığında kayma, takılma ve düşmelerin önlenebildiğini ve çalışan
tazminatlarıma azaldığım göstermiştir. Kayma, takılma ve düşmeler büyük oranda
önlenebilmektedir.
71
 Islak Zeminler: On yılı kapsayan bir çalışmada kayma, takılma ve
düşmelerin %24’üniin ıslak zeminden kaynaklandığı ve çalışanların buna bağlı
tazminat davası açtığı belirtilmiştir. Bu nedenle zeminin kuru tutulması ile bu oranda
azalma sağlanabilir. Açık kaplarda taşınan sıvıların sıçraması ve dökülmesinin
önlenmesi için kapakları kapatılmalıdır. Sıvıların sıçrama ve ıslak kalma riskinin
yüksek olduğu el yıkama lavaboları, hemşire istasyonları ve asansör gibi alanların
yakınlarında kağıt havlu bulundurulması çalışanların kurulanmasına yardımcı
olabilir. Yeni paspaslanmış ıslak zeminler “Dikkat Islak Zemiıı” yazan görülebilir
levhalarla belirtilmelidir. Sıvıların döküldüğü ya da sıçradığı alanların
kurulanabilmesi için hastane temizlik personeline derhal haber verilmelidir.
Kurumlar oldukça görülebilir olan sarı, emici havluları satın alarak çalışanların bu
alanları kuru tutmasını sağlamalıdır.
Ameliyathanede zemindeki sıvılar kaymaya neden olan faktörlerdendir.
Cerrahi alanda cilt hazırlığının jel formundaki ürünlerle yapılması sıvı cilt hazırlığı
solüsyonlarına göre daha avantajlıdır. Aynı zamanda hastanın altında göllenmesi ya
da yere dökülüp yerde birikmesi olasılığı da daha azdır. Ameliyathanede zemine sıvı
döküldüğünde ya da sıçradığında geçici olarak pedler kullanılabilir. Yere dökülen
sıvıları katılaştırarak daha sonra bir kaba almayı kolaylaştıran granül şeklindeki sıvı
katılaştırıcılar kullanılabilir. Sıvı katılaştırıcılar sıvıyı absorbe ederek jel hale getirir.
Böylece kayma, takılma ve düşmeler önlenebilir. Bunun yanında yeterli atık
kaplarının ve emici ürünlerin bulundurulması da önerilmektedir.
 Düz Olmayan (Engebeli)Zemin: Çalışmalar kayma, takılma ve düşmelerin
%64’ünün farklı zemin tiplerine geçişten, farklı seviyedeki zemine geçişten, kuru
zeminden yaş zemine geçişten ve düz olmayan (engebeli) zeminden kaynaklandığını
göstermiştir. Hastane yetkilileri eşikler de dahil zemin üzerinde engebe olmamasına
dikkat etmelidir. Genellikle zor fark edilen merdiven boşlukları, merdivenlerin ilk ve
son basamakları boyanarak görsel uyarı sağlamalıdır.
 GeçişYolunun/Zeminin Dağınık yada İyi Aydınlatılmamış Olması:
Geçiş yollan ve zemin, fark edilmeyen araçlar ve kablolar temiz, düzenli olmalıdır.
Kablolar yürüme alanlarında karşıdan, karşıya geçmemelidir. Bu dununun mümkün
olmadığı durumlarda üzeri örtülmeli ya da yapıştırılmalıdır. Hemşire istasyonlarında
ve masa altlarında uzatma kabloları kullanıldığında kablo düzenleyicileri, klempleri,
askıları kullanılarak takılma riski azaltılmalıdır. Geçiş yollarının teiniz ve düzenli
tutulması çok fazla kablo ve hattın kullanıldığı ameliyathanelerde zordur. Yeni
yapılan ameliyathanelerde bağlantılı tavanlar kullanılarak kabloların zeminden
uzaklaştırılması ve doğrudan ameliyat masasına verilmesi sağlanabilir. Kablolar
düzenlendiğinde ve güvenli bir şekilde kullanıldığında bağlantıları da daha kolay
kontrol edilebilir ve daha güvenli uygulamalar gerçekleştirilebilir. Alçakta bulunan
araç gereçler (kova, basamaklar, malzeme kapları, tabure vb.) de ameliyathanede
takılmaya sebep olabilir. OSHA serum askılarının ve pendant gibi ameliyathanedeki
dikey malzemelerin açık renk boyanması ya da X işareti ile belirtilmesini
72
önermektedir. Hatta koruyucu ve darbe etkisini azaltıcı malzeme ile kaplanması
önerilmektedir. Kaymayı önleyici emici paspasların kullanılması ve ıslak olanlarının
uzaklaştırılması gerekmektedir.
 Aydınlatma: Sağlık bakım kuruluşlarında koridorların, geçiş alanlarının,
özellikle merdivenlerin yeterli aydınlatılması gerekmektedir. Yeterli aydınlatma
ameliyathanede özel ve kritik bir öneme sahiptir. Minimal invaziv cerrahi gibi
ameliyathane teknolojilerindeki gelişmeler ışık yayan düzeyde (Light Emitting
Biode==LED) monitörleıin kullanımını arttırmıştır. Bu tür işlemler cerrahi alanın
fazla aydınlatılmasını ancak ameliyathanenin genel ortamının biraz karanlık olmasını
gerektirmektedir. Bu durumda çalışanların görme uyumu etkilenmektedir. Yine
ortamın hafif loş olması zeminin ve zemindeki sıvıların görülmesini önleyerek
kayma, takılma ve düşme riskini arttırmaktadır.
 Uygun Ayakkabı: Uygun ayakkabı seçimi ile kayma, takılma ve düşmeler en
aza indirilir. Ameliyathanelerde kaymayan özellikte ayakkabıların standart olması
gerekmektedir. Ayakkabılar ayağı ve özellikle topuğu iyice sarmalı ve ayağa destek
sağlamalıdır. Ayakkabıların kura ve ıslak testlerden geçmesi de önemlidir.
Kayma, Takılma Ve Düşmelerin Önlenmesine Yönelik Program Geliştirilmesi;
Güvenli çalışma ortamlarının oluşturulmasında kayma, takılma ve düşmelerin
önlenmesine yönelik programlar geliştirilmelidir. Programın geliştirilmesinde her bir
bölüm için, her bir yaşa ve görev tanımına yönelik ayrı risk analizi yapılmalıdır. Bu
programın başarılı olabilmesi için her çalışanın bu konuda eğitim alması ve
sorumluluk üstlenmesi gerekmektedir. Örneğin zemin ıslandığında temizlik personeli
geline kadar ya da kablo çekildiğinde diğer çalışanların uyarılması gibi uygulamalar
tüm çalışanlar tarafından benimsenmelidir.
9.4. KESİCİLERİN
PATOJENLER
GÜVENLİĞİ
VE
KAN
YOLUYLA
BULAŞAN
Ameliyathaneler perkütan yaralanmalara ve kan yoluyla bulaşan, patojenlere
maruz kalınan yüksek riskli ortamlardır. Ameliyathane hemşirelerinin kesici-delici
aletlerle yaralanma riskinin hastanenin diğer bölümlerinde çalışan hemşirelerden iki
kat fazla olduğu belirtilmektedir. Bunun nedeni;





Ameliyathanelerde daha çok invaziv işlem gerçekleştirilmesi
Cerrahi alanlara uzun süre temas edilmesi
Kesici aletlerin sık sık maniple edilmesi
Çok miktarda kan kullanılması
Ani ve potansiyel gelişen durumlar olmasıdır.
Sağlık çalışanlarında kan yoluyla bulaşan patojenler hastalarda kullanılan
iğnelerin ele batması, kanla kontamine kesici aletlerle yaralanma ve enfekte kan ya
73
da vücut sıvılarının mukozaya sıçraması ile bulaşmaktadır. Ameliyathanelerdeki
kesici alet yaralanmaları insidansı % 7-15 olup, yaralanmaların % 51’i sütur
yaralanmasıdır. Mukoz maruz kalmaların ise %45. 3’ü göze olmaktadır. Sütür
iğneleri yaralanmaların % 25’i iğnenin ekip içersindeki transferi sırasında
olmaktadır. Bu yaralanmaların %33’ünde kullanıcı başka bir çalışanı yaralamaktadır.
Bisturi yaralanmalarının % 39’unda kullanıcı kendini, %61’inde ise yardımcısını
yaralamaktadır. Kesici-delici alet yaralanmaları daha çok aşağıdaki durumlarda
görülmektedir;





Kesici aletin monte edilmesi ve ayrılması sırasında
Kesici aletin ekip içersindeki transferi esnasında «
Kesici aletlerin kullanımı esnasında
İğne koruyucularının takılması esnasında
Kesici aletleri atık kaplarına atarken oluşmaktadır.
Bisturi ve iğne yaralanmaları daha çok dominant olmayan elin baş parmağı ve
işaret parmağında (%60 oranında) olmaktadır. İşlem süresinin uzaması, işlem
sırasında aşırı kan kaybı olması ve dar alanda çok sayıda bireyin çalışması riski
artırmaktadır. Kesici delici alet yaralanmaları ve mukoz maruz kalma en sık
kardiyovasküler cerrahi, genel cerrahi ve ortopedi ameliyatlarında görülmektedir.
Kesici alet yaralanmalarının % 33. 4’ü cerrahi alanda, % 25. l’i insizyon bölgesinde
ve %7. 3’ü mayo masasında oluşmaktadır.
Amerikan Cerrahlar Birliği (The American College of Surgeons) tüm
ameliyatların %1-15’inde kesici delici alet yaralanması riski bulunduğunu
belirtmektedir. Kesici delici alet yaralanması riski uzun süren, kan kaybının fazla
olduğu ve daha invaziv olan ameliyatlarda artmaktadır. Uzun çalışma saatleri de
yorgunluk nedeniyle bu riski artırmaktadır. Kesici-delici aletlerin sık sık manipüle
edilmesi, açık cerrahi alana uzun süre temas edilmesi, ortamda kan bulunması,
kesici-delici aletlerin güvenli araçlar ile tutulmaması insizyonun deneyimsiz kişilerce
kapatılması ve kesici-delicileri çalışanlar arasında iletirken nötral alanların
kullanılmaması bu riski artıran diğer faktörlerdendir. Hastanenin diğer bölümlerinde
lümenli iğne yaralanmaları en sık görülürken, ameliyathanelerdeki yaralanmaların
%77'sini sütur yaralanması ve buna bağlı kan yoluyla bulaşan patojenlere maruz
kalma söz konusu olmaktadır.
Kesici-Delici Alet Yaralanması İle Bulaşma Riski Yüksek Olan Enfeksiyon
Hastalıkları; Yapılan araştırmalarda ameliyathane delici/kesici alet yaralanmaları
açısından en riskli birim olarak tespit edilmiştir. Sağlam kişiye bulaşan hastalık
etkenleri, değişik yollardan insan vücuduna girebilirler; bunlar deri yolu, solunum
yolu ve diğer yollar olabilir. Kan ve vücut sıvıları ile sağlık personeline bulaş;
hastalarda kullanılan enjektör iğnesinin yanlışlıkla kendisine batırılması, kan ile
bulaşmış kesici aletlerle yaralanma, sıyrık, kesik, yara nedeniyle sağlamlığı ve
bütünlüğü bozulmuş, enfekte kan ya da diğer sıvıların mukozaya sıçraması yolu ile
olabilir.
74
BULAŞICI HASTALIKLARIN RİSK
SIVILARINDA BULUNMA DURUMU
DÜZEYLERİNE
GÖRE
VÜCUT
 Bulaşma riski yüksek;
 Kan,
 Semen,
 Vajinal sekresyon,
 Risk yok denecek kadar düşük;
 Feçes,
 Nazal sekresyon,
 Tükürük,
 Ter,
 Gözyaşı,
 İdrar,
 Safra sıvısı,
 Anne sütü,
 Bulaşma riski bilinmiyor;
 Bos,
 Sinoviyal sıvı,
 Perikardiyal sıvı,
 Plevral sıvı,
 Periton sıvısı,
 Amnion sıvısı.
Ameliyathanede kutanöz dokunun açık olması ve vücut sıvılarıyla direk
temas sonucunda infeksiyon riski artmaktadır. Pek çok çalışmada eldiven delinmeleri
ile kanla bulaşan hastalıkların hızının arttığı belirtilmektedir. Bu nedenle enfeksiyon
kontrol komiteleri ameliyathanede kan yolu ile bulaşan hastalıklara odaklanmalıdır.
Kesici aletin monte edilmesi ya da çıkarılması, aletin ekip içinde taşınması,
kesici ya da delici aletin kullanımı, iğne kapaklarının kapatılması, aletlerin atık
kutusuna atılması sırasında yaralanma riski yüksektir.
Cerrahi girişimler sırasında yaralanmaların çoğu sütur koyma sırasında
olmaktadır. Hemşirelere ve diğer yardımcı sağlık personeli daha çok delici-kesici
aletleri cerraha verirken ve alırken yaralanmaktadır. Tüm kan yaralanmalarını %50’si
operasyon odasında eldivenin yırtılarak cildin kanla temas etmesi şeklinde
olmaktadır. Buradaki temel risk faktörü cerrahi girişimin süreci ile ilgili olduğu
unutulmamalıdır. En sık dominant olmayan elin baş ve işaret parmağı, orta parmak,
diğer parmaklar, avuç içi, el sırtı yaralanmaktadır.
Yaralanma ile ilgili olarak yaranın derinliği, kontaminasyon miktarı,
kaynaktan alındıktan sonra geçen süre, kaynak kişideki virüs yoğunluğu, donör
kişideki hastalık evresi, deri bütünlüğü, temas sonrası ilk yardım, birlikte başka viral
75
infeksiyonun varlığı, giriş yerinde kronik inflamasyon ve immünolojik durum
önemlidir.
Kesici delici alet yaralanmalarında en kolay bulaşabilen enfeksiyon B
hepatitidir. Hepatit B, Hepatit C ve HIV pozitif hastaların kan veya vücut
materyelleri ile kontamine olmuş kesici-delici alet yaralanmalarında bu
enfeksiyonların bulaşma riski (yüzdesi) ve belirtilerin ortaya çıkması için gereken
süreler (kuluçka süresi) sırasıyla aşağıdaki gibidir.
HBV:%30;Kuluşka Süresi:50-180 gün
HCV:%3; Kuluçka Süresi: 30-150 gün
HIV:%0.3; Kuluçka Süresi:30-90 gün
HEPATİT B; Sağlık personelinde HBV’ninnozokomiyal geçişi ciddi bir risk
oluşturur. 1994 yılında yaklaşık 1000 sağlık çalışanının HBV ile infekte olduğu
tahmin edilmektedir. İş yerinde HBV infeksiyon riski sıklıkla kan veya kan içeren
vücut sıvıları ile kontaminasyona bağlıdır. HBV taşıyan, HBe antijen seropozitif bir
kaynaktan perkutan yaralanma sonrasında infeksiyon gelişme riski %30 olarak
bildirilmiştir.
Ülkemizde 2002 yılında İris ve arkadaşlarının yaptıkları çalışma sonucu
sağlık personelindeki HBsAg pozitifliği %5.94, HBsAg ve Anti HBc total birlikte
pozitifliği %4.95 tek başına AntiHBc total pozitifliği %5.45, AntiHBs ve AntiHBc
totalin birlikte pozitifliği de %15.34 olarak tespit etmişlerdir. Seropozitifliğin
mesleklere göre dağılımına bakıldığında ise doktorlarda %31.65, hemşirelerde
%29.03, laboratuvar teknisyenlerinde %39.13, anestezi teknisyenlerinde ise %22.22
oranlarında bulunmuştur.
Korunma:
1. 1.Kontamine kan, vücut sıvıları, kesici medikal aletler ve diğer kesici objeler
ile çalışan personele HBV aşısının yapılması gerekmektedir.
2. Personeli aşılamadan önce, Hepatit B için serolojik tarama rutin olarak
uygulanmaz.
3. Kontamine kan, vücut sıvıları, kesici medikal aletler ve diğer kesici objeler
ile çalışan personele üç doz aşının uygulanmasından sonraki 1-2 ay içinde
HBV’ye bağışıklığını test etmek için aşı sonrası kontrolü yapılmalıdır.
4. Yeniden aşılanması gereken kişilerde aşılamadan sonra antikor cevabı
bulunmaz. İkinci kez aşılamadan sonra hala bağışıklık kazanmamış kişiler tespit
edilip ona göre değerlendirilmelidir.
5. HBV aşısına immun cevap vermeyen kronik diyaliz merkezlerindeki HBsAg
ve AntiHBs personeli için 6 aylık test uygulanmalıdır.
6. HBsAgseropozitif olduğundan şüphelenilen veya seropozitif olduğu bilinen
kan, mukozmembran veya perkutan olarak temas etmiş duyarlı personelde temas
sonrası profilaksiiçin hem HBV aşısı ile aktif immunizasyon hem de HBV
immunglobulini ile pasif immunizasyon kullanılır.
76
HEPATİT C; Son 10 yıl içerisinde yeni kazanılan toplam HCV infeksiyonlarının
yaklaşık %2-4’ünün kan ile temas sonrasında sağlık personeline geçtiği
düşünülmektedir. HCV infeksiyonu anti-HCV seropozitif bir hastadan kesici bir alet
ile kesilme veya kaza sonucu iğne batması nedeniyle bulaştığı bildirilmektedir.
Ülkemizde yapılan çeşitli çalışmalarda ise sağlık çalışanlarında anti-HCV
pozitifliği ortalama %0.7 (%0.0-2.9) bulunmuştur. Bir çalışmada anti-HCV pozitif
hastalardan yaralanan sağlık çalışanlarında anti-HCV serokonversiyonunun % 1.8
olduğu gösterilmiştir.
Korunma:
1. Hepatit C için etkinliği kanıtlanmış aşı ve immünoglobulin yoktur.
2. Riskli yaralanma sonrasında immmünoglobulin veya interferon
uygulamalarının Hepatit C’ye karşı korunma sağlamadığı gösterilmiştir.
3. Riskli yaralanma durumunda müdahale ve takip kaynak biliniyor ise antiHCV antikoru bakılmalıdır.
4. Kaynak anti-HCV-pozitif ise yaralanan kişiden kan alınarak bazal anti-HCV
Ab ve ALT düzeyi saptanmalıdır.
5. Takip amacıyla 3. ay ve 6. ay sonunda ALT ve anti-HCV Ab testleri
tekrarlanmalıdır.
6. Kaynak bilinmiyor ise takip amacıyla 3. ay ve 6. ay sonunda ALT ve antiHCV Ab testleri tekrarlanmalıdır.
HIV; Hastalardan sağlık çalışanlarına HIV’innozokomial geçişi, kan ve kan içeren
vücut sıvıları ile sıklıkla perkutan, daha az olarak da mukokutanöz temas sonrası
oluşur. Perkutan yaralanma sonucu sağlık çalışanına HIV bulaşma riskinin yaklaşık
%0.3 olduğu bildirilmiştir. HIV pozitif kan ile bulaşan yaralanmalardan sonra
serokonversiyon gelişen sağlık çalışanlarında yapılan bir retrospektif vaka-kontrol
çalışmasında yaralanmaya yol açan aletin üzerinde gözle görülebilir kan olması,
hastanın ven veya arterine girişim yapılmış olması ve yaralanmanın derin olması risk
faktörleri olarak tanımlanmıştır.
Korunma:
1. HIV bulaş riski taşıyan yaralanma durumunda Enfeksiyon Hastalıkları
Kliniği’ne danışılarak yönlendirme yapılmalıdır:
2. Yaralanmadan sonra 4 saat içinde kombine ilaç ile profilaksi önerilmektedir.
3. Profilaksi 4 hafta verilir.
4. Serokonversiyon için 6 ay (6.ve 12. hafta ve 6. ay) takip edilmelidir.
5. 6. ay sonunda HIV testi negatif ise tekrarlamaya gerek yoktur. Çünkü bu
süreçte %95 oranında serokonversiyon olmaktadır.
6. SP’nin hem HCV hem HIV ile enfekte kaynak ile teması söz konusu ise 12
ay süresince antiHIV testi yapılmalıdır.
7. HIV için etkinliği kanıtlanmış aşı ve immünoglobulin yoktur.
77
Ameliyat Sırasında Yaralanmaların Önlenmesi;Cerrahi, kesme, çıkarma
uygulamalarını içeren planlama ve iletişim gerektiren bir ekip çalışmasıdır. Cerrahi
alandaki bakım kesici delici aletlerin yerleştirilmesini ve bunların yerlerinin sürekli
farkındalığını kapsarken bir yandan da diğer ekip ameliyat süresince gereksinimlerini
ve kullanımları sonrasında da kesici delici aletlerin dikkatli bir şekilde ortamdan
kaldırılmasını içerir. Böyle bir ortam tüm çalışanlar için güvenli olmalıdır.
Kesici Delki Cerrahi Aletlerin Güvenli Kullanımı: Tüm cerrahi süreç boyunca
hazırlık ve ik aşaması da dahil güvenlik önlemlerinin uygulanması yaralanmaları ve
maruziyeti azaltacaktır.
Ameliyat Hazırlığı Sırasında:
 Mayo masası gibi çalışma alanlarının düzenlenerek kesici delici aletlerin
çalışanlardan uzak tutulması (bkz. Cerrahi Diş Materyalleri).
 Nötral alan adı verilen yeniden kullanılabilen kesici aletlerin işlem süresince
konulduğu güvenli alanların oluşturulması.
 Standart steril malzemelerin kullanılması.
İşlem Süresince:
 Kesici delici aletleri elden ele iletmek yerine nötral alanların kullanılması,
ellerin kullanılmaması.
 Kesici delici aletleri iletirken sözlü uyarıda bulunulması.
 Kesici delici aleti tutarken yanındaki diğer ekip üyelerinin farkına varılması.
 İşlem süresince kullanılan tüm kesici delici aletlerin göz önünde
bulundurulması, takip edilmesi.
 Sütür atma, kesme gibi kesici delici aletlerin kullanıldığı zamanlarda ellerin
cerrahi alandan uzak tutulması.
 Zemine düşen kesici delici aletleri toplarken eldiven giyilmesi ve enstrüman
kullanılması.
İşlem. Sonrası Temizlik Sırasında:
 Cerrahi alanın kesici delici aletler açısından inspeksiyonunun yapılması.
 Yeniden kullanılabilir kesici delici aletlerin önceden temizlik için belirlenmiş
alana kapalı kutular içinde gönderilmesi.
 Kesici delici aletler atık kabına atılırken konteynırın aşırı dolu olmadığından
emin olunması.
 Kesici delici aletler atık kabına atılırken eller ya da parmakların konteynırın
içine sokulmaması.
 Kesici delici aletleri atarken el, keskin ucun arkasında olması önerilmektedir.
Kesici-Delici Alet Yaralanması Meydana Geldiğinde Neler Yapılır;
 Mukozal temas durumunda, kan veya vücut sıvısı ile temas eden mukoza
bölgesi bol su ile yıkanmalıdır.
 Yaralanmanın meydana geldiği bölge sıkılarak kanatılmamalıdır.
78
 Yaralanmanın meydana geldiği bölgenin yıkandıktan sonra antiseptik
solüsyonla silinmesinde sakınca yoktur ancak ek korunma sağlamaz.
 Yaralanmanın meydana geldiği bölgeye çamaşır suyu vb. maddeler ve
dezenfektan solüsyonlar sürülmemelidir.
 Kesici-delici alet yaralanması meydana geldiğinde yaralanan kişi en kısa
sürede; hafta içi mesai saatlerinde Enfeksiyon Kontrol Komitesi
Hemşirelerine, mesai saatleri dışında nöbetçi Enfeksiyon Hastalıkları
Anabilim Dalı asistanına başvurmalıdır.
 Yaralanma meydana geldiğinde, maruz kalan kişi ve yaralanmanın kaynağı
Hepatit B ve Hepatit C açısından değerlendirilir ve Enfeksiyon Kontrol
Komitesi Başkanlığının kararları doğrultusunda gerekli müdahaleler yapılır
NÖTRAL ALAN (NEIITRAL ZONE)
Nötral alan (neutral zone), cerrahi alanda yerleştirilmiş olan, üzerinde kesicidelici aletin bulunduğu, gerektiğinde cerrah ya da asistanlar tarafından üzerinden
kolayca alınabileceği steril tepsi ya da manyetik pedlerdir. Kullanıldıktan sonra bu
enstrümanlar tekrar nötral alana geri konulur ve steril çalışan hemşire bunları geriye
çeker. Bu teknik cerrah ile steril çalışan hemşire arasındaki kesici delici aletlerin
elden ele iletilmesini önler. Böylece aynı alete aynı anda iki kişinin teması önlenmiş
olur. Nötral alanların kullanılması Amerikan Cerrahlar Birliği, Amerikan Cerrahi
Hemşireler Birliği ve Amerika Mesleki Güvenlik Ofisi tarafından önerilmektedir.
Nötral alanları kullanırken dikkat edilmesi gereken bazı noktalar bulunmaktadır.
Nötral alanlara sadece sütür, hipodermik iğne, bistüri ve diğer kesici aletler konulur.
Nötral alanda kullanılacak kesici aletin pozisyonu steril çalışan hemşire, cerrah ya da
asistan tarafından belirlenmelidir. Nötral alana bir defada bir kesici alet konulur.
Kesici delici alet nötral alana konulması sırasında sözlü uyarı yapıldıktan sonra
konulur. Kesici delici aletler nötral alana kullanılacakları pozisyonda yerleştirilir. Bir
başka deyişle bu aleti alan kişi kullanmak için aleti elinde çevirmek zorunda
kalmamalıdır.
Kesici-delici aletlerin
gerekmektedir. Bunlar;







atılacağı
kapların
bazı
özellikleri
taşıması
Kapalı, sızıntıya ve delinmeye karşı dirençli ve dayanıklı olmalı,
Kullanıcıya ve kullanılan kesici delici aletin ebatlarına uygun olmalı,
Kaplar atılan aletin içine düşeceği şekilde tasarlanmış olmalı,
Kullanıcının hemen atabileceği uzaklıkta olmalı,
Kabın ne kadarının dolu olduğu dışarıdan görülebilir olmalıdır. Doluluk oranı
görülemeyen kapların dolduğunda kendini kapatma özelliği olmalı,
Üzerinde biyo-tehlike etiketi ve renk kodu olmalı,
Kolayca kurulabilmeli, kolay çalışmalı ve tek elle atılabilmeli.
79
Kurumsal Olarak Ne Yapılmalı?








Yaralanmalar için bir danışma merkezi
Maruziyet sonrası hizmet vermeli
Önceden eğitim
Önceden aşılama
Önceden gerekli tedbirleri alma / aldırma
Bildirim sisteminin oluşturulması / Ağ
Maruziyet sonrası tedavi
Kontrol
Ülke Genelinde Yapılması Gerekenler;



Sağlık çalışanlarının maruziyetleri (özellikle hepatitler, HIV ve özellikle
hepatitler, HIV ve tüberküloz) için yönetmelik hazırlamalı
Hastaneler tarafından tekrar düzenlenebilecek bir ana korunma hazırlanmalı
Ülke genelinde ve okullarda (özellikle Tıp, Hemşirelik ve diğer yardımcı
personel eğitiminde) konu işlenmeli
9.5. PERSONEL KORUYUCU EKİPMANLAR
Çeşitli tehlikelere karşı çalışanları korumak amacı ile giyilen özel giysi ve
malzemeler kişisel koruyucu ekipman olarak adlandırılır.
Koruyucu ekipman kullanım amacı; Hastalara sağlık hizmeti ve bakım veren
sağlık çalışanlarının, başta kırım kongo kanamalı ateşi, insan immün yetmezlik
virüsü (HIV), kuş gribi, domuz gribi ve mevsimsel influenza (grip) olmak üzere kan,
vücut çıkartıları, temas ve solunum yoluyla bulaşma riski taşıyan hastalıklara karşı
sağlığının korunması; sağlık hizmetiyle ilişkili enfeksiyonlar ile çapraz bulaşmaların
önlenmesi ve sağlık çalışanlarının güvenliğine yönelik koruyucu malzemelerin
uygun kullanımının sağlanması hedeflenmiştir.
ELDİVEN KULLANIMI
Temel İlkeler;
 Eldiven el yıkama yerine kullanılmamalıdır.
 Eldiven giymeden önce ve eldiven çıkarıldıktan sonra el hijyeni
sağlanmalıdır.
 Eldiven giyilmesinin, ellerin kontaminasyonuna karşı tam bir koruma
sağlamadığı konusunda personel bilgilendirilmelidir.
 Eldiven giyme endikasyonu ortadan kalkar kalkmaz eldiven çıkarılmalıdır.
 Eldivenli eller yıkanmamalı, üzerine alkol bazlı el dezenfektanı
uygulanmamalıdır.
 Bir hastaya bakım verdikten sonra eldiven çıkarılmalıdır.
 Aynı eldiven birden fazla hastanın bakımı için kullanılmamalıdır.
80
 Aynı eldivenle asla iki farklı girişimde bulunulmamalıdır.
 Eldivenler yıkanmamalı ve yeniden kullanılmamalıdır.
 Hasta bakımı sırasında, kontamine vücut bölgesinden temiz vücut bölgesine
geçileceği zaman eldiven değiştirilmelidir.
 Hastaların farklı vücut bölgelerine uygulanan işlemlerde, her işlemden sonra
el hijyeni sağlanmalı ve eldiven değiştirilmelidir.
 Hastadan hastaya geçerken eldiven değiştirilmelidir.
 İzole hasta odasından çıkmadan önce eldivenler dikkatli bir şekilde
çıkartılmalı, el hijyeni sağlanmalı ve odada bulunan kontamine araç-gereç ve
çevre yüzeylerine dokunulmamalıdır.
Non-Steril Eldiven Kullanılması Gereken Durumlar:
 İzolasyon uygulanmış olan hastaların odalarına girmeden önce,
 Kanla ve bütünlüğü bozulmuş cilt ya da mukozmembranlarla temas; yüksek
düzeyde infeksiyöz ve tehlikeliorganizmaların potansiyel varlığı ile epidemik ya
daacil durumlarda; intravenöz damar yolu takılması ve çıkartılması, kanalınması,
venöz hattın sonlandırılması işlemlerinde; pelvik ve vajinal muayenede;
endotrakeal tüplerin açık aspirasyon işlemi gibihastanın kan, vücut sıvı ve
sekresyonları, çıkartılar ya da vücut sıvıları ile gözle görülebilir düzeyde
kirlenmiş eşyalarla direkttemas gerektiren işlemlerde,
 Kusmuk içeren kabın boşaltılması, aletlerin tutulması, temizlenmesi, atıkların
ellenmesi ve vücut sıvı döküntülerinintemizlenmesi gibi hastanın kan, vücut sıvı
ve sekresyonları, çıkartılan ya da vücut sıvıları ile gözle görülebilir düzeyde
kirlenmişeşyalarla indirekt temas gerektiren işlemlerde kullanılır.
Steril Eldiven Kullanılması Gereken Durumlar:
 Herhangi bir cerrahi işlem ya da vajinal doğum vb. gibi hastanın steril vücut
bölgesine yapılacak girişimler,
 Santral damar yolu açılması, kateter yerleştirilmesi işlemlerinde,
 Solunum sekresyonlarınınaspirasyonu sırasında,
 Ürinerkateter takılması sırasında,
 Kullanılacak malzemelerin sterilitesinin korunması gereken durumlarda,
 Total parenteralnutrisyon hazırlanmasında,
 Kemoterapötik ajanların hazırlanmasında,
 İnvaziv radyolojik işlemlerde kullanılır.
Bariyerli Eldiven Kullanılması Gereken Durumlar; Kırım Kongo kanamalı ateşi
hastaları ile HIV pozitif hastalara yapılacak her tür invaziv işlemden önce, HCV ya
da HIV pozitif hastalarda cerrahi girişimlerde kullanılır.
Çift Eldiven Giyme;Ameliyathanelerde eldiven giymenin genellikle patojen geçişini
önlemede yetersiz kaldığı bilinmektedir. Ameliyat sırasında eldiven delinmeleri
81
sıklığı %8-50 arasında değişmektedir.Kesici- delici aletlerle yırtılması, delinmesi ya
da yapısının iyi olmamasından dolayı kan yoluyla bulaşan patojenler eldiven
giyenlere bulaşabilir. Yapılan çalışmalar ameliyat sırasında genellikle 40 dakikalık
bir kullanım sonrası eldivenlerin delindiğini göstermiştir. Çift eldiven giyildiğinde
çoğu durumda herhangi bir kesici-delici aletle perfore olan eldiven dıştaki eldiven
olmaktadır. İki çift eldiven giyildiğinde de yırtık ve delinmeler olmasına rağmen
geçen kan volümünün % 95 azaldığı belirtilmektedir. Bu konu ile ilgili çalışan ve
önerilerde bulunanulusal ve uluslararası kurum ve kuruluşlarda iki çift eldiven
giyilmesini önermektedir.
YÜZ KORUYUCU, GÖZLÜK KULLANIMI
 Entübasyon, bronkoskopi, aspirasyon gibi işlemler ile laboratuvar çalışmaları
sırasında vücut sıvıları, salgılar, çıkartılar ve kan sıçrama olasılığında,
 Cerrahi girişimler esnasında vücut sıvıları, salgılar, çıkartılar, kan ve doku
sıçrama olasılığında kullanılır.
Göz Koruyucusu;
 Yapılan çalışmalar sıçrama yoluyla maruziyetlerin %45'inin göze olduğunu
göstermiştir. Ameliyathanelerde maske takıldığı için ağız ve burun mukozası
korunmaktadır. Bu nedenle göz koruyucusunun da cerrahi maskeler gibi rutin
kullanılması önerilmektedir.
MASKE KULLANIMI
Temel İlkeler:




Kullanılacak maskeler kişiye özel olmalıdır.
Maskeler ıslandığında değiştirilmelidir,
Maskenin yüze tam oturması sağlanmalıdır.
Maske ağız ve burunu İçine alacak şekilde kullanılmalıdır.
Cerrahi Maske:
 Cerrahi işlemler esnasında,
 Entübasyon, bronkoskopi, aspirasyon gibi işlemler sırasında vücut sıvıları,
salgılar, çıkartılar ve kan sıçrama olasılığında,
 Her tür spinal girişim sırasında (miyelogram, lomber ponksiyon, spinal
anestezi, vb.)
 Damlacık izolasyonu endikasyonu bulunan hastalara bir metreden daha yakın
mesafede yapılacak girişimler esnasında,
 Damlacık izolasyonu uygulanan hastanın transportu sırasında kullanılır.
82
FFP3 Maske / N 95 Maske:
 Solunum izolasyonu gereken hasta odalarına girişte,
 Solunum izolasyonu gereken hastanın transportu sırasında,
 Hastanelerde yapım onarım çalışmaları sırasında transferi yapılan nötropenik
hastalarda, Kırım Kongo Kanamalı Ateşi, kuş gribi, domuz gribi tanısı alan
hastaların tedavi ve bakım hizmetleri esnasında kullanılır.
ÖNLÜK KULLANIMI
Nem bariyerli önlükler:
 Kan, vücut sıvıları, salgılar ve çıkartıların sıçraması ihtimali olan işlemler
sırasında,
 Kirlenmiş cilt ya da giysi ve örtülerle teması gerektiren işlemler sırasında,
 Hasta bakımı sırasında,
 İzolasyon gerektiren hasta odalarına girişte ve bu hastaların bakımı sırasında
kullanılır.
Steril önlükler; Katater takılması, invaziv işlemler ve tüm cerrahi girişimler
sırasında kullanılır.
KORUYUCU EKİPMANLARI GİYME SIRASI;
– Önlük
– Maske
– Gözlük-yüz koruyucu
– Eldiven
KORUYUCU EKİPMANLARI ÇIKARMA SIRASI;
– Eldiven
– Gözlük-yüz koruyucu
– Önlük
– Maske
ELDİVEN ÇIKARILIRKEN;Elin üzerinden sıyrılarak içi dışına çevrilir. Diğer
eldivenli el ile tutulur. Eldivensiz parmakla bilekten diğer eldiven sıyrılır. İçi dışına
çevrilerek her iki eldivenden oluşan küçük bir torba şeklinde atılır.
GÖZLÜK-YÜZ KORUYUCUSU ÇIKARILIRKEN;Eldivensiz ellerle çıkarılır.
ÖNLÜK ÇIKARILIRKEN;Omuz kısımlarından tutulur. Kontamine dış yüz içe doğru
çevrilir, yuvarlayarak katlanır. Çıkarıldığında sadece temiz taraf görünmelidir.
MASKE ÇIKARILIRKEN;Maske bağları (önce alttaki) çözülür.Maskenin ön yüzü
kontamine olduğu için elle temas etmemelidir.Bağlardan tutularak atılır.
83
9.6. KÜNT SUTUR ALETLERİ
Kesici-delici yaralanmalar sağlık çalışanları için göz ardı edilmeyecek
boyutta ve mesleki riskler içerisinde ilk sıralarda yer almaktadır. Özellikle HIV,
HBV, HCV gibi kan yolu ile bulaşabilen enfeksiyonların yayılmasında mesleki
kesici delici yaralanmaların özel önemi bulunmaktadır. Yapılan birçok çalışmada
sağlık çalışanlarının büyük bir kısmının meslek hayatları boyunca kesici delici
cisimlerle yaralandığı ve hemşirelerin kesici-delici yaralanma sıklığının diğer sağlık
çalışanlarına göre daha fazla olduğu tespit edilmiştir. Bulaşma riskini en fazla taşıyan
meslek grubu da hemşireler olup, bunu sırasıyla doktorlar ve laboratuvar çalışanları
izlemektedir
Kesici-delici aletlerle yaralanmalar enfeksiyon bulaştırmanın yanında,
duygusal olarak da kişiyi etkilemektedir. Kaynak olan hastanın bulaşıcı hastalık
durumunu bilmemek sağlık çalışanının stresini artırır. Enfeksiyon bulaşma riskinin
fazla olduğu ya da bulaştığı durumda sağlık çalışanı ile birlikte ailesi ve yakınları da
bu yaralanmadan etkilenirler. Hastalık ya da sakatlık durumunda ise sağlığını
kaybetmekle birlikte işini, gelir kaynağını kaybeder. Ayrıca işten çıkarılma sonucu,
terfi olanağını yitirme, sosyal statü kaybı, arkadaş ve çevre değişikliği gibi nedenlerle
psikolojik problemlere de neden olur.
Ameliyathanede çalışan güvenliğini en çok tehdit eden unsurlar kirli, kesici
delici alet yaralanmaları ve materyal sıçramalarıdır. En sık görülen iğne batmasıdır.
Enjektör kullanıldıktan sonra kapağının kapatılması sırasındaoluşur, kullanılan
enjektör kapağı kapatılmadanatık kutusuna atılması bu tip yaralanmaları önler.
Ameliyat esnasında kesici ve delici aletler ameliyat ekibi tarafından elden
alınmamalı mutlaka bir kaba bırakılmalı ve oradan alınmalıdır. Her yıl 5000 sağlık
çalışanıişyerindeki yaralanmalar nedeniyle Hepatit-B, Hepatit-C ve HIV etkenlerine
maruz kalmaktadır. Risk altında olan personel aşılama programına alınmalıdır.
Cerrahi ortamlarda ise künt sütur iğne yaralanmaları perkütan yaralanmaların
başında gelmektedir. İğne yaralanmaları genellikle fasya ve kasın dikilmesi sırasında
ortaya çıkmaktadır. Künt sütur iğneleri ise fasya ve diğer yapıların dikilmesinde en
az risk oluşturmaktadır. Yapılan çalışmalar künt sütur iğneleri kullanıldığında
perkütan yaralanma oranının önemli seviyede azaldığını göstermiştir.
Sonuç olarak; sağlık çalışanlarının her an karşılaşabilecekleri kesici-delici
alet yaralanmaları konusunda son derece bilinçli ve bilgili olmaları gerekmektedir.
Kesici delici yaralanmalar ile viral ve bulaşıcı ajanlara maruziyetin çoğu kez
önlenebilir olmasına karşın ciddi bir sorun olmaya devam ettiği görülmektedir.
Sağlık kurumlarında çalışanların bilgilendirilmesi ve rutin inceleme ve gerektiğinde
maruziyet sonrası tedavi ve izlemleri ile ilgilenecek birimlerin kurulması ve bu
birimlerin gerekli tüm işlemleri koordine bir şekilde yürütmesinin efektif ve maliyet
etkili bir yol olduğu belirtilmektedir.
84
9.7. MARUZİYET DURUMUNDA YAPILACAKLAR
İş Sağlığı Güvenliği Yönetimi sağlık bakım kuruluşlarında çalışanların kesici
delici alet yaralanmalarına ve kan yoluyla bulaşan patojenlere maruz kalmalarını
önlemek için kontrol planı oluşturulmasını önermektedir. Bu kontrol planı yazılı
olmalıdır. Tüm ameliyathane çalışanlarını kapsamalı ve yöneticiler tarafından
desteklenmelidir. Bu planda aşağıda belirtilen konular ele alınmalıdır;
 Çalışanların maruz kalma durumlarının tanımlanması,
 Maruz kalmayı önleyen yöntemlerin uygulanması,
- Evrensel önlemler,
- Mühendislik ve iş uygulama kontrolleri,
- Özel koruyucu araçlar,
- Temizlik işlemleri,
 Hepatit B aşılaması,
 Maruz kalma sonrası değerlendirme ve izleme,
 Risklerin çalışanlarla paylaşılması ve eğitimi,
 Kayıt tutma,
 Maruz kalma olaylarının değerlendirilmesi için prosedür oluşturulmasıdır.
Herhangi bir kesici delici, alet yaralanması ya da mukozal temas söz konusu
ise derhal aşağıdaki işlemlere başlanmalıdır;









Kan ya da vücut sıvısı ile temas etmiş yara ve kenarında bulunan deri sabunlu
su ile mukoz membranlar ise su ile yıkanmalıdır.
İş yerindeki sorumluya haber verilerek kurumun yaralanma bildirimi
işlemlerine başlanmalıdır.
Kaynak hasta tanımlanmalı, HBV, HBC ve HIV varlığı test edilmelidir.
Kurum hastanın onamını alarak test sürecini başlatır.
Çalışan sağlığı, acil servis ya da bu amaçla önceden belirlenmiş birime haber
verlir.
HBV, HBC ve HIV testlerine derhal başlanır, bu işlemlerin gizli bir şekilde
sürmesi gerekmektedir.
Kaynak hasta bilinmiyor ise ya da HBV ve HIV testi pozitif ise CDC
rehberine uygun maruz kalma sonrası profilaksi uygulamalarına başlanır.
HIV için profilaksi maruz kalma sonrası ilk iki saat içinde başlanmalıdır. İki
saat sonrasında da başlanabilmesine rağmen mümkün olduğunca
yaralanmadan hemen sonra başlanılması önerilmektedir.
Maruz kalma olayı detaylarıyla yazılı olarak açıklanmalıdır. İşverenler kesici
delici alet yaralanmasının kayıt çizelgesini tutmak ve izlemek zorundadır.
Risk değerlendirilmesi yapılmalıdır.
Maruz kalma sonrası danışmanlık, eğitim ve izlem testlerini de içeren tedavi
planına başlanmalıdır.
85
Maruz Kalınması Durumunda İzlem;



Maruz kalma sonrasın testler (riske bağlı olarak değişmekle birlikte
genellikle) gizli bir şekilde 6. haftada, 3. ayda, 6. ayda ve 1 yıl sonra
gerçekleştirilir.
Maruz kalma sonrası profilaksi ve izlem devam etmelidir.
İzlem testleri tamamlanıncaya kadar başkalarına geçişin önlenmesi için
gerekli önlemler alınmalıdır.
9.8. KİMYASALLAR
Ameliyathanelerde aletlerin sterilizasyonu ve dezenfeksiyonu, temizlik,
örneklerin korunması ve anestezi gibi pek çok sebeple kimyasallar kullanılmaktadır.
Ameliyathanede yaygın kullanılan kimyasallar ajanlar etilen oksit, gluteraldehit,
formalin, formaldehit, perasetik asit, metil metakrilattır. Kimyasallara maruz kalma
birkaç yolla olmaktadır. Toksik maruz kalmanın etkileri maruz kalınan bölgeye
sınırlı olabilir ya da sistemik etkiyle sonuçlanabilir.
Toksik kimyasallara başlıca üç yola maruz kalınmaktadır. Bunlar;
1. Solunum Yoluyla; Toksik kimyasalların, radyoizotopların ya da patojenlerin
solunum yoluyla alınmasıdır. Epidemiyolojik çalışmalar düşük dozdaki aneztezik gaz
inhalasyonuna uzun süre maruz kalmanın bile sağlık üzerinde önemli etkileri
olduğunu göstermiştir. Kimyasalların aerosol ya da toz olarak inhile edilmesi
mümkün olmakla birlikte gazlar ya da buharlaşabilen sıvıların buharları en fazla
inhale edilen kimyasallardır. İnhale edilen ajanlar akciğer bölgesindeki geniş yüzey
ve vaskülarite nedeniyle çok çabuk absorbe edilir ve maruz kalma sonrası 1-3’üncü
günlerde belirti vermeye başlar
2. Deri Teması Ya Da Mukoz Membrandan Absorbsiyon Yoluyla; Bu yolla
emilim inhalasyondan daha yavaştır. Mukoz membranlar ağız, burun ve gözdür.
Bütünlüğü bozulan deri de bu yolla maruz kalmaya yol açabilir.
3. Ağız Yolu; En az karşılaşılan maruz kalma yoludur. Hava yoluyla taşınan
partiküllerin ellerden 8 tırnak yeme dahil) ya da ağızdan tükürüğün yutulmasıyla
görülür. Vücut tarafından absorbe edilen kimyasal miktarı maruz kalma süresine,
kimyasalın konsantrasyonuna ve çevresel faktörlere göre değişir. Toksisite akut ya da
kronik olabilir. Akut toksisite genellikle kimyasal maddenin kaza ile dökülmesinden
kaynaklanır. Maruz kalma anidir ve acil bir durum ile sonuçlanır. Kronik toksisite
düşük doz kimyasallara uzun süre tekrar tekrar maruz kalmaya bağlıdır.
Ameliyathanelerde tehlikeli ilaçlara ve kimyasal risklere maruz kalmanın
kadın ve erkek üreme sistemleri üzerinde riskleri bulunmaktadır. Döllenme öncesi
maruz kalmanın etkileri azalmış fertilite, başarısız fertilizasyon, implantasyon
problemleri, fetal anomali, azalmış libido ya da menstrüal disfonksiyonlardır.
86
Annenin maruz kalması düşük doğum ağırlıklı infanta, doğum defektine, gelişimler
sorunlara, davranış sorunlarına, kansere hatta fetal ölümlere yol açabilmektedir. İş
yerinde kimyasallara maruz kalan erkek çalışanlar bu zararlı etkenlerin eşinin üreme
sistemine ya da anne karnındaki bebeğe girişine yol açabilir.
9.9. AŞILAMA, ENFEKSİYONLAR
Enfekte hastalara ve enfeksiyöz materyallere temas etme sağlık bakım
çalışanlarını mesleki edinilen enfeksiyonlar açısından riske atmaktadır. Çoğu
hastalıklar ve enfeksiyonlar bağışıklanma ve aşılanma yoluyla önlenebilir. Bu
nedenle hemşirelerin ve diğer sağlık çalışanlarının enfeksiyonları önlemek için
bağışıklanmayı başlatma ve sürdürme girişimleri işverenleri ile işbirliği içinde devam
etmelidir. Doğrudan hasta bakımı veren sağlık bakım kuruluşları çalışanları için
kapsamlı bir bağışıklanma programı geliştirmelidir.
Sağlık bakım çalışanları HBV, influenza, kızamık, kabakulak, rubella,
varicella ve boğmacaya yakalanma ve bulaştırma riskine sahiptir. Sağlık
çalışanlarının aşılanması için kuvvetle önerilen aşılar hepatit B, influenza, kızamık,
kızamıkçık, kabakulak ve suçiçeğidir. Sağlık çalışanlarının aşılanması önerilen
hastalıklar ise tüberküloz, hepatit A, meningokok, polio, kuduz, tetanoz, difteri, tifo,
boğmaca, çiçek ve pnömokoktur. Sağlık personeline birçok hastalık kan yoluyla
bulaşabilse de, esas olarak hepatit B, hepatit C ve HIV sağlık çalışanlarının sağlığını
tehdit eden kan yoluyla bulaşan etkenlerdir.
Kan yoluyla bulaşan hastalıklardan korunmak için çalışanların eğitimi,
standart önlemlerle tam uyumun sağlanması, güvenli aletlerin kullanımı, uygun
çalışma ortamı ve bağışıklama önemlidir. HBV kan ya da diğer olası enfekte
materyale perkutan ve mukozal maruz kalma nedeniyle sağlık bakım çalışanları için
önemli bir risk faktörüdür. Bu nedenle işyerlerinde kan ya da diğer olası enfeksiyoz
materyallere maruz kalan sağlık bakım çalışanlarının giderleri işverenleri tarafından
karşılanmak üzere HBV aşısı olması gerekmektedir. HBV antikor titresine sahip
sağlık bakım çalışanlarının aşı seviyesi düşse bile rapel dozuna gereksinim yoktur.
9.10. İŞ YERİNDE ŞİDDET
Dünya Sağlık Örgütü şiddeti ‘’ sahip olunan fiziksel güç ya da kudretin,
tehdit yoluyla ya da doğrudan, kendine, bir başka insana, bir gruba ya da topluma
karşı yaralanma, ölüm, psikolojik zarar, gelişme bozukluğu ya da gelişmede gerileme
ile sonuçlanan ya da sonuçlanma olasılığı yüksek bir biçimde uygulanması’’ olarak
tanımlanır. İş yerinde şiddet, çalışanın işiyle ilgili durumlar sırasında bir kişi veya
kişiler tarafından istismar edildiği veya saldırıya uğradığı olaylar olarak
tanımlanmıştır. Sağlık kurumlarındaki şiddet ise, hasta, hasta yakınları ya da diğer
herhangi bir bireyden gelen sağlık çalışanı için risk oluşturan; tehdit davranışı, sözel
tehdit, fiziksel saldırı ve cinsel saldırıdan oluşan durum olarak tanımlanmıştır.
87
Ülkemizde Sağlık Bakanlığı tüm kamu, üniversite ve özel sağlık
kurumlarında geçerli olmak üzere sağlık çalışanlarının güvenli ortamlarda ve yüksek
motivasyonla çalışmasının sağlanması hedefine yönelik bir takım düzenlemeler
yapılmış ve bu düzenlemeler 14.05.2012 tarih ve 2012/23 sayılı genelge ile
duyurulmuştur. Genelge gereğince sağlık kurumlarının aşağıdaki düzenlemeleri
yapması öngörülmüştür:






Risk alanlarda güvenlik kamerası bulundurulacak ve görüntüler sürekli takip
edilecektir.
Sağlık çalışanlarına şiddet eylemlerine karşı koruma eğitimleri verilecektir.
Vatandaş şiddete uğrayan sağlık çalışanlarının hizmet vermekten çekilme
hakkının bulunduğu, böyle bir durumda hizmet alma sürecinin aksayabileceği
konusunda bilgilendirilecektir.
Sağlık çalışanları şiddete uğraması halinde, acil verilmesi gereken hizmetler
hariç olmak üzere ve yetkili yöneticinin uygun bulunması halinde hizmetten
çekilebilecektir.
Yetkili yönetici bu kapsamda hastanın sağlık hizmetini devam ettirecek yeni
sağlık çalışanını belirleyecek, kurum içerisinde bunun mümkün olmaması
halinde hastanın hizmet alabileceği başka bir sağlık kurumuna sevkini ve
hizmet alımını sağlayacaktır. Bu süreç sırasında hastanın tedavisinin
aksatılmamasına itina edilecektir.
Hukuk birimleri, işlenen suçtan mağdur olan Bakanlık personeline veya
vefatı halinde kanuni mirasçılarına bir avukatın hukuki yardımını isteyip
istemediğini soracaktır.
Çalışmalar şiddetin diğer iş yerlerine göre en çok sağlık alanında ortaya
çıktığını, sağlık alanındaki iş yeri şiddetinin, diğer sektörlerdeki şiddetten farklılıklar
gösterdiğini göstermiştir. Hastanede çalışanların tümü risk altında olmakla birlikte en
fazla şiddete maruz kalanlar hastayla en uzun zaman geçiren hemşireler ve yardımcı
personellerdir. Tüm hastanelerin kapsamlı bir ‘’şiddet önleme programı’’ oluşturması
ve bu programa tüm hastane çalışanlarının katılması, kurumlarının politika, prosedür
ve materyallerini bilmesi gereklidir.
Şiddet için risk faktörleri hastanenin lokalizasyonuna, büyüklüğüne ve verilen
bakım türüne göre değişiklik gösterir. Bununla birlikte aşağıdaki durumlarda risk
faktörleri artmaktadır;




Madde ya da alkol bağımlısı öyküsüne ya da psikotik tanıya sahip hastalara
bakım verildiği durumlar,
Özellikle yemek saatleri, dinlenme saatleri, ziyaretçi saatleri gibi çalışan
sayısının yetersiz olduğu durumlar,
Hastanın taşınması sırasında,
Uzun süre bekleme durumları,
88






Aşırı kalabalık rahat olmayan bekleme salonları,
Çalışanın tek başına olması,
Çevresel tasarımın iyi olmaması,
Güvenliğin yetersiz olması,
Bağımlı ya da problemli hastalarla çalışırken ortaya çıkabilecek krizleri
önlemeye yönelik yeterli eğitim ve politikaların olmaması,
Çalışma alanlarının kontrollü geçişlerinin olmadığı durumlar şiddetin en sık
görüldüğü durumlardır.
Şiddetin Önlenmesinde Yöneticiye Yönelik Stratejiler;






Acil durumlarda kullanılabilecek alarmlar ve monitör sistemleri sağlanmalı.
Metal dedektörler gibi cihazlarla riskli kişilerin içeriye girişi önlenmeli.
Kamera gibi güvenlik cihazları sağlanmalı ve koridorlar iyi aydınlatılmalı.
Geceleri otopark için de ayrıca koruma/ güvenlik sağlanmalı.
Gecikme olasılığı olan hizmet sunumlarında hastaların ve yakınlarının
bekleyebileceği konforlu ortamlar oluşturulmalı.
Triaj alanı bu bölümde çalışanlara ait dinlenme odası ve acil çıkış odası halka
açık bölümlerden ayrılmalı. Hemşire odası hemşire istasyonunun yakınında
olmalı. Resepsiyon alanı kurşun geçirmez, kırılmaya karşı dayanıklı cam ile
ayrılmış olmalı. Mobilyalar ve diğer objeler saldırı malzemesi olarak
kullanılmayacak şekilde tasarlanmalı.
Şiddetin Önlenmesine Yönelik Kurumsal Kontroller;



Yöneticelerin çalışma listelerini hazırlarken çalışanları tek başına olmayacak
şekilde ve hastanın bekleme süresinin en az olacak şekilde planlama yapması
şiddetin azaltılmasında önemlidir.
Hastane girişlerinin kart kontrol yöntemiyle sağlanarak girişlerin kontrol
altına alınması şiddeti azaltmakta önemlidir.
Şiddet beklentisi olduğunda ya da şiddet tehdidi algılandığında güvenlik
personelini uyaracak sistemler sağlanmalıdır.
Tüm çalışanların iş yeri şiddeti hakkında eğitilmesi önemlidir. Tüm bunlara
rağmen iş yerlerinde şiddet görülebilir. İş yerlerinde şiddete yönelik yazılı
prosedürler geliştirilmeli ve açık iletişim sağlanmalıdır. Çalışanların herhangi
bir tehdit, taciz ya da şiddete uğradıklarında bu durumu bildirmeleri için
cesaretlendirilmelidir.
Hastane Çalışanları İçin Güvenlik Önlemleri;
Çalışanların şiddetle ilişkili olabilecek belirtilere karşı uyanık olması
gerekmektedir. Bunlar;
 Sözel olarak ifade edilen kızgınlık ya da öfke
 Tehdit içeren mimik, beden ifadesi
89


Alkol ya da madde bağımlılık bulguları
Silah varlığı
Öfke ya da kızgınlık durumunda çalışanların aşağıdaki davranışları
sürdürmesi öfkenin giderilmesine yardımcı olacaktır. Bunlar;
 Sakinliğini ve bakım aktivitelerinin sürdürülmesi
 Tehdite karşılık verilmemesi
 Emir verilmemesi
 Bireyin duygularının farkında olunduğunun ( örn; ‘’ kızgın olduğunuzu
biliyorum’ ’gibi ifadeler kullanılması) hissettirilmesi
 Saldırganlık olarak yorumlanabilecek ( örn; hızlıca yürüme, çok yakınına
gelme/kişisel alanına girme, yüksek sesle konuşma ve fiziksel temas) tüm
davranışlardan kaçınılmasıdır.
Şiddete karşı dikkatli olunması gereken durumlar şunlardır:
 Şiddet olasılığı taşıyan her durumda hasta ve ziyaretçiyle iletişime girerken
şiddetin ipuçları değerlendirilmeli
 Bu iletişimler sırasında sürekli tetikte olunmalı
 Şiddet olasılığı bulunan ortamlarda yalnız kalınmamalı.
 Çıkış için yol her zaman açık tutulmalı, şiddet eğilimi taşıyan hasta çalışanla
kapı arasında olmalı.
Şiddet ihtimali yüksek olan durumlarda derhal aşağıdaki önlemlerin alınması
gerekmektedir.
 Ortamdan derhal uzaklaşılmalı
 Yardım için güvenlik aranmalı
 Tüm şiddet olayları yöneticiye bildirilmelidir.
90
10. AMELİYATHANEDE ÇEVRE GÜVENLİĞİ
Ameliyat ya da invaziv işlemler esnasında çevrenin izlemi ve kontrolü, bu
işlemler ile ilgili sorunların çözümü hemşirenin etkili ve güvenli uygulamaları ile
gerçekleştirilir. Ameliyathaneler; cerrah, hemşire, asistan, anestezist, anestezi ve
ameliyathane teknisyeni, sekreter, destek personeli ve temizlik personeli gibi
multidisipliner bir grubun hasta bakım hizmeti verdiği alanlardır. Bunun yanında
ameliyathaneler; cerrahi tedavinin uygulandığı, karmaşık içyapısı, stresli ortamı ve
çok çeşitli kullanılan tıbbi cihazlar, çalışma düzeni açısından özel bilgi, beceri,
donanım ve dikkat gerektiren özel yerlerdir. Bu özelliklerinden dolayı
ameliyathaneler hasta ve çalışan güvenliğini tehdit edebilecek birçok unsuru
bünyesinde barındırır. Burada çalışanların ihmal ve hataları, hastaların, çalışanların
zarar görmesine ve yasal yönden ciddi sonuçlara neden olabilir. Ameliyathanede
uygulanan işlemler prosedürler ve diğer kurallar ile ilgili rehberlerin oluşturulması ve
bunlara uyulması çevre güvenliğini sağlamada kaliteli hizmet vermede ekibe yol
gösterir.
Bu konu ile ilgili Amerikan Hemşireler Derneği ( AORN ) hasta ve çalışan
sağlığı, “ameliyathane standartları ve uygulama önerileri-2010”, rehberi
bulunmaktadır. Rehberde önerilen uygulamalar güvenli bir bakım ortamının
oluşturulmasını ve ameliyathane hemşirelerinin uygulama alanlarındaki potansiyel
tehlikeleri tanımlamasını sağlar.
10.1.TRAFİK AKIŞI
Ameliyathaneler, çalışan ekip dışındakilerin giremediği özellikli birimlerdir.
Hasta yakınları kesinlikle ameliyathaneye alınmaz. Ameliyathane personeli dışında
sağlık çalışanları ise ameliyathaneye girmesi gerektiğinde, belirlenen kurallar
çerçevesinde güvenlik önlemleri alınarak ameliyathaneye alınır. Konsinye malzeme
kullanımı için gelen firma yetkilileri ameliyathane sorumlu hemşiresi kontrolünde
ameliyathaneye alınır.
Ameliyat ya da invaziv işlem odalarında trafik akışı, hastaların ve personelin
söz konusu bölgeye, bölgede ya da bölgeden dışarı hareketini kolaylaştırır. İyi trafik
akışı çapraz kontaminasyon potansiyelini azaltır. Uygun trafik kontrolü cerrahi
alanın planlanmasında önemlidir. Ameliyathanede trafik akışı ameliyathanedeki
alanlara göre yapılır. Ameliyathanenin dizaynında temiz ve kirli alanın ayrılması
çapraz bulaşmayı önler. Bu doğrultuda kısıtlanmış (steril), yarı kısıtlanmış (yarı
steril- temiz) ve kısıtlanmamış (temiz olmayan) alanlar çok iyi belirlenmelidir.
Steril Alan: Ameliyat odaları ve steril malzemelerin açık olarak bulunduğu
alanlardır. Buralarda maske ve bone takılması zorunludur.
Yarı Steril Alan: Bu alan ameliyathanenin çevresindeki destek alanları ve
steril alana giden koridorları kapsar. Ameliyat öncesi ve sonrası hastaların takip
91
edildiği odalar, steril malzeme depoları, ameliyat odalarına açılan koridorlar ve
çalışanların dinlenme odalarını kapsar. Buralarda günlük kıyafetlerinizi çıkarılarak
ameliyathane kıyafetiyle dolaşmak zorunluluğu vardır.
Steril Olmayan Alan: Bu alan kadın-erkek soyunma odalarını, yönetim
odalarını ve tuvaletleri kapsar. Buralarda günlük kıyafetinizle dolaşabilmeniz
mümkündür.
Temiz ve kirli malzeme akışı fiziki olarak mümkünse ayrı ulaşım yolundan
sağlanmalıdır. Eğer sağlanamıyorsa malzemelerin taşınmasında kirli ve temiz
malzemelerin birbirlerine temas etmeyecek şekilde zamanlama ve taşınma kuralları
oluşturulmalıdır. Trafik akışı içinde taşınması gereken kirli objeler, cinsine göre
ayrıştırılmış olarak ayrı ve kapalı olarak taşınmalıdır.
Özellikle steril odalarda odaya giriş çıkışlar minimuma indirgenmelidir.
Personel sayısı artarsa çevresel mikrobiyal sayısıda artar. Koridorlarda işlem
odalarında bulunandan daha fazla bakteri bulunduğu için hastaların, personelin,
malzemelerin ve araç gereçlerin taşınması dışında kapılar kapalı tutulur. Ameliyat
odası, açıldığı koridor ve komşu odalara oranla daha yüksek basınçta tutulur. Bu
pozitif basınç temiz olmayan ortamlardan ameliyat alanına hava akımını engeller.
Ameliyatın özelliğine uygun ameliyat odası seçilmesi önemlidir. İdeal
ameliyat odaları 6x6m (36m²) boyutlarında, ışıkların mikroskopun ve diğer
malzemelerin kolay kullanımı için tavan yüksekliği 3 m olmalıdır. KBB ve göz
ameliyatları için 25-30 m², kalp damar cerrahisi ve ortopedi gibi fazla sayıda masa ve
malzeme gerektiren ameliyatlar için 57 m²’lik odalar daha uygundur. 9x9 metreyi
aşan ölçülerdeki odalar ameliyat ekibinin verimini azaltacağından tercih edilmez.
İdeal olarak temiz ve steril malzemeler temiz asansörle, kirli malzemeler kirli
asansörü ile taşınmalıdır. Temiz ve steril alan arasında enfeksiyon kontrolü için
temel kurallar ve standartlar uygulanır. Malzeme akışı temiz alandan ameliyat odaları
ve dış koridora doğrudur. Kirli materyaller temiz alana tekrar alınmaz.
10.2.ISI VE NEM
Cerrahi tedavi, genellikle oral yolla ya da damardan uygulanan tedaviler işe
yaramadığında son çare olarak uygulanır. Ancak çoğu zaman cerrahi operasyonlar
enfeksiyonlara neden olabilir. Cerrahi yara enfeksiyonları cerrahi hastasının
hastanede kalış süresini 16 güne kadar uzatabilmekte ve maliyet oranlarını
arttırmaktadır. Ülke ekonomisine iş gücü kaybı ile getirdiği yük ve hastada
iyileşmenin gecikmesinin oluşturacağı psikolojik travma da ayrıca üzerinde
durulması ve tartışılması gereken önemli hususlardır. Hacettepe Üniversitesi Tıp
Fakültesinde yapılan bir çalışmada hastane enfeksiyonu nedeniyle hastaların
hastanede yaklaşık 20 gün daha fazla kaldığı ve maliyetin hasta başına 1582 $ arttığı
gösterilmiştir.
Ameliyathanelerde ısı ve nem miktarı enfeksiyon riski açısından önemli bir
yer tutmaktadır. Ameliyathanelerdeki ısı ve nemi kontrol eden sistem ısıtma,
92
havalandırma ve soğutma sistemleridir. Her gün rutin olarak belirli aralıklarda
ameliyathane ısısı ve nemi kontrol edilir ve Isı-Nem Takip Formuna kaydedilir.
Hizmet Kalite Standartları gereği ameliyathanelerin ısısı 20-23 °C arasında
olmalıdır. Ameliyatın türüne ve ihtiyaca göre 18-26 °C arasında ayarlanabilmelidir.
Bağıl nem ise %30-%60 arasında olmalıdır.
Ayrıca yüksek oda sıcaklığı ve nem seviyesi cerrahi kıyafetleri giymiş ekip
için; yorgunluk, vücut mekaniğini zorlayıcı durumlar, gereksiz enerji kaybı,
gevşeme, terlemeye bağlı sıvı kaybı ve bıkkınlıklara neden olur. Bu durumda
ameliyatın seyrini olumsuz etkiler. Ayrıca yüksek sıcaklığa bağlı cerrahi ebin
terlemesi de ameliyat sahasının sterilizasyonu açısından risk oluşturmaktadır.
Ortamın sıcaklığı, mikroorganizmaların üremeleri üzerine büyük ölçüde
etkilidir. Mikroorganizmalar, genellikle, kendi türlerine özel sıcaklık limitleri
(minimal ve maksimal) içinde gelişebilir ve üreyebilirler. Bu sıcaklık derecesinde
mikroorganizma en aktif, en dayanıklı, en çabuk gelişme gösterir konumdadır. Bu
uygun sıcaklıktan minimal veya maksimal hudutlara doğru gidildikçe aktivitede,
dayanıklılıkta ve çoğalma hızında azalma olmaya başlar ve bu sınırları geçince
üremenin durduğu görülür.
Artan ısı seviyesi ameliyat odasındaki mikroorganizmaların üremesini ve
hareketliliğini arttırarak enfeksiyon riskini arttırmanın yanında hastanın
kardiyovasküler sistemini de etkileyerek hastanın kanamasına ve hayati bulgularının
kontrolünün zorlanılmasına neden olur. Hastanın ameliyat bölgesinin sürekli
kanaması operasyonu güçleştirir. Cerrahi ekibin stresini arttırır. Temiz bir ameliyat
sahası oluşturmak isteyen cerrahi ekip kanamayı durdurmak için yoğun bir çaba sarf
eder. Böylelikle ameliyat süresi uzar, hasta gereksiz yere anestezik gazlara maruz
kalır.
Ameliyat odalarındaki insan sayısı, ameliyat aydınlatma ışıkları, tepe
lambaları, çalışan cihazlar….vb. odanın ısı seviyesini arttırır. Acil durumlar gibi
hafifletici koşullar dışında, oda sıcaklığını arttıran ve hasta için risk oluşturan
durumlarda odanın kullanılmaması gerekir.
Ameliyat odasını çok soğuk olduğu durumlarda hasta hipotermi tablosuyla
karşılaşabilir. Hastayı hipotermiden koruma cerrahi ekibin en önemli işlevlerinden
biridir. Çünkü;





Hastanın kardiyak performansı yetersizleşebilir.
Myokardiyal iskemi, koagülopati, trombostopeni gelişebilir.
Mortalite hızında artma olabilir.
Yara infeksiyon insidansı artabilir.
Hastanede kalma süresi uzayabilir.
Steril odada yüksek akış hızı sebebiyle, özellikle nemin düşük olduğu
durumlarda, tavan ve duvarlarda oluşan elektrostatik yüklenme, ortamda bulunan
93
partikülleri yüzeylere yapıştırmaktadır. Ortam neminin artması ile birlikte, bu
partiküller yüzeyden ayrılmakta ve ortama geri dönmektedir. Bu durumda, partikül
ölçülmüş olan değerin üzerine çıkmakta ve yanıltmaktadır.
10.3. HAVALANDIRMA
Ameliyathaneler, havalandırma mühendisliği açısından iyi bir şekilde
incelenmiş ve planlanmış olmalıdır. Hastanenin diğer bölümlerinden kirli hava akımı
olmamalıdır. Bu amaçla temel felsefe: Ameliyathane içinde sürekli steril hava
değişimi ile yüksek basınç sağlanması, mevcut olabilecek hava kontaminasyonunun
dilüe edilmesi ve ameliyathane dışına da havanın kontrollü çıkışı olmalıdır.
Havalandırma sistemi, steril alanlara mikropsuz hava üfleyerek ve pozitif
basınç sağlayarak ortama mikroplu havanın girmesini engellemektedir. Bunun
yanında odadaki ısı yükünün alınması, sağlık personelinin ve hastaların temiz hava
ihtiyacının
karşılanması,
anestezik
gazların
uzaklaştırılması,
çapraz
kontaminasyonların engellenmesi, mikroorganizma sayısının düşürülmesi
havalandırma sistemi ile sağlanır. Gerekli konforun sağlaması için ameliyathane
ortamındaki sıcaklık Hizmet Kalite Standartları gereği 20-23 °C arasında olmalıdır.
Ameliyatın türüne ve ihtiyaca göre 18-26 °C arasında ayarlanabilmelidir. Bağıl nem
ise %30-%60 arasında tutulmalıdır. Temiz odada yüksek hava akış hızı sebebiyle,
özellikle nemin düşük olduğu durumlarda, tavan ve duvarlarda oluşan elektrostatik
yüklenme, ortamda bulunan partikülleri yüzeylere yapıştırmaktadır. Ortam neminin
artması ile birlikte, bu partiküller yüzeyden ayrılmakta ve ortama geri dönmektedir.
Bu durumda, partikül ölçülmüş olan değerin üzerine çıkmaktadır. Bu nedenle, ortam
neminin belirlenen sınırlar içerisinde tutulması gerekmektedir.
Ameliyathanelerin havalandırma sistemleri, mikroorganizmaların yayılımının
önlenmesi, mikroorganizmaların ortamdan uzaklaştırılması, ısı ve nem kontrolü ile
ortama sızan anestezik gazların uzaklaştırılmasında önemlidir. Anestezide kullanılan
gazlar, ortam havasına sızarak hasta ve ameliyathane çalışanlarının sağlıklarını
olumsuz etkiler. Anestezik gazların özellikle karaciğer ve diğer organlar üzerinde
birikici toksik etki oluşturma, B12 vitaminini emilimini azaltma, riski yüksektir.
Hastanelerdeki tüm havalandırma sistemlerinde ve klimalarda iki adet filtre
bulunmalıdır. Birinci filtrenin etkinliği % 30’dan, ikincisi ise % 90’dan fazla
olmalıdır. Havalandırma işleminde hava hareketi temiz bölgeden kirli bölgeye doğru
olmalıdır.
Partikül Kavramı Ve Boyutlandırılması; Havada bulunan gözle görülür veya
görülmez partiküllerin boyutlandırılmasında kullanılan ölçü birimi mikrondur (μm ).
Bir mikron, ölçü birimi olarak milimetrenin binde birine eşittir (1 μm = 0.001 mm).
Sağlık alanında temiz odaların sınıflandırılmasında başvurulan ana ölçüt, ortam
havasındaki taneciklerin
94
büyüklüğü ve miktarıdır. Havada bulunmasına izin verilebilecek tanecik çapı ne
kadar küçük ve konsantrasyonu ne kadar az olursa, temiz odanın standardı o derece
yüksek olur. Ameliyathane, laboratuvarlar veya buna benzer sağlık açısından temiz
olması gereken odaların ölçüm metotlarında, 0.5 μm çapındaki tanecikler kriter alınır
ve birim hacimde (m3 veya ft3) bulunan tanecik sayısı temiz odanın standardını
belirlemektedir.
ISO 14644-1 Cleanrooms & Association Controlled Environment Part 1
Classification Of Air Cleanliness” standardına göre, temiz oda sınıfının gerektirdiği
partikül seviyesinin standartta belirtilen kabul kriterlerine uygun olup olmadığının
kontrolü için partikül sayım aleti kullanılarak, 1 ft3 veya m3 içinde bulunan 0.3, 0.5,
1.0 ve 5.0 mikrometre büyüklüğündeki partiküller sayılarak yapılan bir ölçümdür.
Partikül sayımı, Sağlık Bakanlığı’nın 21 Ekim 2006 tarihinde çıkarmış
olduğu “Özel Hastaneler Yönetmeliği“ kapsamındaki ; “ameliyathane ve yoğun
bakım steril alanlarında yılda bir partikül sayımı yapılır” maddesi ile birlikte
ülkemizde dikkate alınmaya başlamıştır.
2011 yılında yayınlanan, “Sağlık Bakanlığı Hastane Hizmet Kalite
Standartlarında” ise;
 “Ameliyathanelerde, sterilizasyon şartlarını sağlayacak şekilde hepa filtre
veya benzeri mikroorganizmaları süzebilme ve tutabilme donanımına sahip
havalandırma sistemi bulunması, bakımlarının periyodik olarak yapılması”
 Ayrıca, havalandırma sistemlerinin değerlendirilmesi ile ilgili olarak; “giriş
havasının minimum 2.400 m3/h, taze hava debisinin ise minimum 1.200 m3/h
olması ve ameliyathane odasındaki partikül sayısının periyodik olarak ölçülmesi
“gerektiği belirtilmektedir.
İnsanlardan Kaynaklanan Partikül Ve MikroorganizmaOluşumu; Kapalı
mahallerde oluşan partiküller ve mikroorganizmaların sebebi çok çeşitlidir. Bu
partiküller, havalandırma yoluyla dışarıdan içeriye girebildiği gibi, içeride bulunan
eşyalardan ve bilhassa insanlardan kaynaklanmaktadır. Örneğin; hareketsiz duran bir
insan dakikada 100.000 adet 0.3 μm boyutunda partikül yayarken, normal hareket
eden bir insan dakikada 1.000.000’un üzerinde partikül yayabilmektedir.
Yapılan Hareket Türü
Dakikadaki Partikül Yayılımı (0.3 Μm)
Hareketsiz durma
100.000 adet
Ayak, baş, el ve kolu hafifçe oynatma
500.000 adet
Vücut, kolu ve ayakları oynatma
1.000.000 adet
Oturmak, kalkmak
2.000.000 adet
Yavaş yürümek
5.000.000 adet
Hızlı yürümek
7.500.000 adet
Koşmak
10.000.000 adet
Tablo 1: Bir insanın yaptığı hareketlere bağlı olarak oluşturduğu partikül emisyonu.
95
Mikroorganizma / partikül sayısı; Mevsim şartları, alanın büyüklüğü,
aktivitelerin çokluğu, kişi sayısı, ağız-burun başta olmak üzere açık cilt ve saçlı deri
ile hava değişim oranına bağlı olarak değişebilmektedir.
Yapılan ölçümlerde, sıradan temiz oda koruyucusu kullanan bir çalışanın,
yüzünün açık olan kısımlarından ve ayakkabılarından yayılan taneciklerin sayısının,
tulum şeklinde koruyucu, maske ve uzun eldiven gibi koruyucu kullanan kişiden 10
kat fazla olduğu görülmüştür. İnsanlardan yayılan partiküllerin 1000’de biri,
çoğalabilen bakteri veya mikroorganizmalardan oluşmaktadır. Örneğin; hapşıran bir
insan 1.000.000 partikül yaymakta, bunun 40.000’i mikrop içermektedir, aynı şekilde
yüksek ses ile 100 kelime konuşan bir kişiden 250 partikül yayılmaktadır ve bunun
40 tanesi mikrop içermektedir.
Havada uçuşan partiküllerin hava kalitesi üzerinde etkisinin yanında bakteri
ve mikroorganizmalar; hastaneler, ilaç fabrikaları, biyokimya laboratuvarlarında
veya buna benzer sağlık sektörlerinde infeksiyon riski açısından ayrı bir önem
kazanmaktadır.
Partikül ve bunlarla taşınan mikroorganizmalar;
 Aspergilloz ve diğer fungal enfeksiyonlara,

Tüberküloz ve diğer bakteriyel enfeksiyonlara,

Viral enfeksiyonlara ve

Cerrahi alan enfeksiyonları gibi enfeksiyonlara neden olabilmekte,

Allerjen olarak rol oynayabilmekte,

Toksijenik olabilmekte veya

Enflamasyon reaksiyonlarına neden olabilmektedirler.
Özellikle hastanelerde oluşan infeksiyon
kaynaklanmaktadır. Bu risklerin başında;
 Havalandırma,
 Havalandırma ve solunum ekipmanları,
 Toz oluşumu,
 Yiyecek ve gıdalar,
 Su ile çalışan veya üreten sistemler,
 Islak hacimler,
 Tıbbi işlemler, malzemelerin kullanımı,
 Yetersiz temizlik hizmetleri.
riskleri
birçok
sebepten
Temiz Oda; partikül ve mikroorganizma sayısının, sıcaklığın, nem oranının, taze
hava miktarının, ortam hava basıncının, hava hareketlerinin ve buna benzer
parametrelerin kontrol altında tutulduğu kapalı ortamlardır. Hastanelerde bulunan
ameliyathaneler, yoğun bakım üniteleri, sterilizasyon, IVF üniteleri, genetik
laboratuvarlar, tıbbi laboratuvarlar vb. alanlar temiz oda olarak sınıflandırılır.Temiz
odalarla ilgili çeşitli ülkelerce çıkartılmış standartlar bulunmaktadır. Ancak hepsinin
96
temeli 1963 yılında çıkarılmış “U.S. Federal Standart 209”dur. Bustandart, 1988
yılında 209 D standardına yükseltilmiş, teknolojinin ilerlemesine paralel olarak gerek
duyulan ultra-temiz odaların standartlarının tanımlanmasına yönelik 1992 yılında
metrik (SI) birim sisteminde tanımı genişletilerek 209 E standardı oluşturulmuştur
(Tablo 2). Sağlık alanındaki temiz odaların standartlarını belirlemek için yapılan
ölçümlerde, birim hacimde (ft3/m3), 0.5 mikron çapında bulunan partiküllerin sayısı
baz alınmaktadır.
Hastane Ortamlarında Temiz Odaların Sınıflandırılması; 1946/4 standardına
(hastanelerde klima tesisatı ve havalandırma esasları) göre hastane ortamları iki
gruba ayrılmıştır. Bunlar;
Birinci Sınıf Ortamlar; yüksek derece şartlar gerektiren mikroorganizmasız
bölgeler olarak tanımlanmaktadır.
 Ameliyathaneler,
 Ameliyathanelere doğrudan dahil olan odalar (koridorlar, steril malzeme
deposu vb.),
 Ameliyat öncesi ve sonrası hazırlık odaları,
 Sterilizasyon,
 Yoğun bakım üniteleri (ICU),
 Yenidoğan bakım odaları vb.
İkinci Sınıf Ortamlar; Normal şartlar gerektiren mikroorganizmasız bölgeler.Bu
alanlar;
 Doğum odası,
 Hasta odası,
 Muayenehaneler,
 Radyoloji,
 Laboratuvarlar,
 Eczane,
 Endoskopi vb.
Temiz odalarda kullanılan sistemlerde ortak özellikler olmasına rağmen
kullanım amaçlarına göre bu alanların havalandırma sistemleri farklılıklar
gösterebilir. Örneğin; klas 100 (M 3.5) olan bir ameliyathanede laminer akım ünitesi
kullanılması gerekirken, klas 10.000 (M 5.5) değerini sağlaması gereken bir IVF
veya genetik laboratuvarında tavan tipi HEPA filtre sistemi kullanmak yeterli
olmaktadır. Temiz oda havalandırma sistemlerinde, odanın hava kalitesini etkileyen
en önemli unsurlar;
 Filtreleme sistemi (partikül ve mikroorganizma),
 Hava hareketi (laminer veya türbülanslı hava dağılımı),
 Ortam hava basıncı (mahalin pozitif basınçlandırılması),
 Taze hava miktarı (oda içi hava değişim miktarı).
97
Filtrelerin değişim periyodları dış hava kirliliğine bağlı olarak, ön filtrelerde
bir-iki ay, hassas filtrelerde altı-sekiz ay, HEPA filtrelerde üç-beş yıl arasıdır. Burada
dikkat edilmesi gereken husus HEPA filtreyi korumaya yönelik, ön ve hassas
filtrelerin daha sık olarak değiştirilmesidir.
Temiz Odalarda Hava Dağılımı; Temizodalarda hava dağılımı, laminer hava akışlı
ve türbülanslı hava akışlı sistemler olmak üzere ikiye ayrılmaktadır. Laminer akışlı
temiz odalarda (ameliyathaneler) hava akışı, bir çizgi şeklinde akmaktadır. Birbirine
paralel olan bu akım çizgilerinin her noktasında, havanın hızı sabittir (masa üstünde
0.22 m/sn- 0.28 m/sn). Türbülanslı akışta ise hava akışı düzensiz ve hava akım
çizgileri rastgeledir (0.35 m/sn-0.55 m/sn) (Şekil 8). Yapılan bir deneyde aynı kirlilik
oranındaki laminer ve türbülanslı akış yönüne konan besi kabında, laminer akışta
kaba yapışan mikroorganizmaların sıfır, türbülanslı akışta ise 200 adet olduğu
görülmüştür. Buradan çıkan sonuca göre, ameliyathanelerde hiç olmazsa ameliyat
masalarının üzerinde mutlaka laminer akış sağlanmalıdır.
Partikül Sayımı Ne Zaman Yapılmalıdır? Sızdırmazlık testinin yapılması, hava
değişim sayısının belirlenmesi, pozitif basınç ölçümü, hava akış yönlerinin tespitinin
yapılması ve bu testlerin uygunluğunun ispatlanmasından sonra yapılacak olan partikül
sayımlarının, uygun çıkmaması mümkün değildir.
SONUÇ; Partikül sayımının düşük bulunmasının, havalandırma sisteminin uygun
olduğu anlamına gelmez, bu nedenle, sadece partikül sayımı ile sistem
performansının değerlendirilmesinin mümkün olmadığı görülmüştür. Dolayısyla,
partikül sayımı, sadece doğrulama, gözden kaçabilecek hataları tespit edebilmek ve
mevcut durumu moniterize etmek amacıyla yapılmalıdır. Uygun olmayan klima
performansı, ventilatör veya mühendislik normal şartlarında bu sistem kurulduktan
yaklaşık 1 yıl sonra büyük problemlere yol açar, HEPA filtre gibi pahalı donanımın
zamanından çok önce ve sık sık değişimlerine neden olur. Bakımı yapılmaz ise; artan
direnç nedeniyle hava akımı sağlanamaz, steril ortamdaki partikül sayısı artar ve
alanın kirlenmesine neden olur. Ayrıca teknik olarak artmış direnç sistemin enerji
tüketimini arttırarak cihazın yanmasına neden olabilir. Yine, bakım esnasında steril
alanın kullanılamaması ise ek bir işgücü ve mali kayba neden olmaktadır.
10.4. ELEKTRİK GÜVENLİĞİ
Uluslararası Çalışma Örgütü (ILO) iş kazasını “belirli bir zarara ya da
yaralanmaya neden olan, beklenmeyen ve önceden planlanmamış bir olay” olarak
tanımlanmaktadır. Dünya Sağlık Örgütü (WHO) ise iş kazasını, “ Önceden
planlanmamış, çoğu kez kişisel yaralanmalara, makine, araç ve gereçlerin zarara
uğramasına, üretimin bir süre durmasına yol açan bir olay” olarak tanımlamıştır
(İncesesli, 2005:12). Görüldüğü gibi iş kazası ile ilgili tanımlarda öngörülemeyen ve
belirli bir zarara neden olan olaylar iş kazası kapsamında değerlendirilmektedir.
98
Bir iş kazasına sebep olan kaza süreci birçok faktör veya olayın etkileşimi
yoluyla gerçekleşebilir. Kişisel faktörlerin dışında işyerlerinde iş kazalarını etkileyen
diğer önemli faktör çevresel faktörlerdir ve işyerindeki kazaların %20’sini
oluşturmaktadır. Çevresel faktörleri kişinin kendi dışından kaynaklanan faktörler
olarak ifade edebiliriz.
Ameliyathanelerde hasta ve çalışan güvenliğini tehlikeye atabilecek önemli
fiziksel tehlikelerden biri elektrik sistemine bağlı kazalardır. Uygulama alanlarındaki
elektrikli cihazlar ile ilgili potansiyel tehlikeler tanımlanmalı ve gerekli güvenlik
önlemleri alınmalıdır. Kötü tasarlanmış bir çalışma ortamı iş kazalarının ortaya
çıkmasına zemin hazırlayabilmektedir.
Daha derin bakıldığında, tıbbi olarak kullanılan yerlerde ek güvenlik
önlemleri alınması gerektiği görülür. Çünkü hasta normal davranış ve reaksiyon
koşullarının dışındadır, sürekli olarak tıbbi cihazlara bağlıdır ve en önemlisi de
cihazlar işlev bakımından hastayı yaşatacak veya yaşamını kurtaracak cihazlardır.
Ameliyathanelerdeki elektrik tehlikeleri yangına, yanığa ve elektrik şokuna
yol açabilmektedir. Bu yaralanmalar elektriğin uygun olmayan yollardan akımı
sonucu olur. Elektrik kaynağı güvenilir ve ameliyathanenin ihtiyaçlarına uygun
olmalıdır. Elektrik erişim panelleri ve ya devre kesici paneller:
 Kullanıldıkları katta bulunmalıdır,
 Kolay ulaşılabilir olmalıdır,
 Ekipman ya da arabalarla önleri kapatılmamalıdır.
Ameliyat öncesi çalışanların ilk yapması gereken prizlerin ve cihazların
bağlantısını sağlayan kabloların kontrolünü yapmaktır. Buralarda oluşmuş hasarlar
elektrik akımı kaçaklarına yol açabilmektedir.
Cerrahi kordon uzunluğu kullanım amacına uygun olmalıdır. Yetersiz
uzunluktaki kordonlar aşırı gerilme sonucu güç kablosunun yerinden çıkmasına, güç
kablosunun bağlandığı prizin yerinden çıkmasına, kablonun kopmasına, geçişleri
engelleyip takılma ve düşmelere neden olmaktadır. Cerrahi aydınlatmalar dokuların
zarar görmesine neden olabilecek ve cerrahi ekibi rahatsız edebilecek radyoaktif ısıyı
en az seviyede yaymalıdır.
Endoskopik cerrahi ameliyatları sırasında optimum cerrahi alan görünürlüğü
için cerrahi ekibin işlerini tamamlarken yaralanma, kayma, düşme riskini ortadan
kaldıracak yeterli seviyede ışık sağlanmalıdır. Elektro cerrahi dokuların kesilmesi ya
da koagüle edilmesi gereken birçok durumda kullanılan bir yöntemdir. Bu nedenle
ekip elektro cerrahi teknolojisinin güvenliği kullanımı ile ilgili ayrıntılı bilgiye sahip
olmalıdır.
99
Elektrikli Aletlerin Kullanılması;








Bütün elektrikli aletler üretici firmanın direktiflerine göre hazırlanmalı ve
kullanılmalıdır.
Elektrikli araçları kullanmadan önce teknik personeller, bunları incelemeli ve
bu işlemler kurum araç-gereç kapsamında yapılmalıdır.
Aletlerin parçaları denenmeli ve kullanmadan önce mutlaka test edilmelidir.
Açma-kapama düğmesi olan aletler kaldırılırken ya da parçaları
değiştirilirken düğmeleri mutlaka kapalı konuma getirilmelidir.
Bunları kullanacak personele yeterli eğitim verilmelidir.
Kablolar yıpranma ya da temassızlık yönünden kontrol edilmelidir.
Aletlerin su ile temasından kaçınılmalıdır. Temas meydana gelmiş ise teknik
ekip aletleri incelemeden kullanıma devam edilmemelidir.
Hastanın altında sıvı birikmesini önleyecek önlemler alınmalıdır.
Ameliyathane mimarisi planlanırken elektrik ile ilgili kazalar göz önüne
alınarak yapılandırılmalıdır. Bu tür kazaların önlenebilmesi için izole edilmiş güç
sistemleri kullanılmalıdır.
İzole Güç sistemleri:










Personelin ve hastanın elektrik enerjisinden etkilenmesi önler.
Hastanın bedeninden geçen elektriksel yükün neden olacağı şok, kardiyak
fibrilasyon ya da yanık tehlikelerini azaltır.
İzolasyon hatası nedeniyle oluşabilecek güç kesintilerinin önüne geçer.
Elektrik sistemindeki hata akımı kritik olmayan seviyelere düşürülür.
Tıbbi alanlar için güç beslemesinin sürekliliği sağlanır.
Elektriksel hata izlenmesi garanti altına alınır.
Güç sistemleri ile kaçak akımların neden olduğu yangın riski ortadan
kaldırılır.
Yüksek maliyetli tıbbi cihazların elektrik arızalarına karşı korunması sağlanır.
Ek kaçak akımlar toplanarak kritik değerlere ulaşması engellenir.
Operasyona ara verilmesi engellenir.
Ameliyathaneler kesintisiz elektrik enerjisi güvenilirliğine sahip olmaları
gerekmektedir. Hastanede enerji kesintisizliğinin sağlanması için besleme
çeşitliliğinin arttırılması bakımından:



Şebeke elektriğinin çok hatlı beslemeye uygunluğu,
Jeneratör üniteleri,
UPS üniteleri uygulamalarının kullanımı gerekmektedir.
NOT:UPS topraklı priz; kesintisiz güç kaynağına(UPS) bağlı prizlerdir. Olası
elektrik kesintilerinde UPS e bağlı bu prizlerde UPS de depolanmış enerji kullanılır.
100
Bu sistemler, ana şebeke beslemesinin herhangi bir nedenle kesintiye
uğraması durumunda devreye girerler. Devreye girme, enerji kesilmesini müteakiben
manuel değil 10 saniye içinde otomatik olarak gerçekleşmelidir.
Olası Elektrik Kesilmelerinde;





Olası elektrik kesilmelerinde ve uzun süre gelmemesi durumunda ameliyatın
sürdürülmesi esasına dayanarak gerekli ek önlemlerin alınması
gerekmektedir.
İşlemlerin devam edilebilmesi için ameliyathanelerde pille ya da şarjla
çalışabilen aydınlatma sistemlerinin olması gerekmektedir.
Anestezi cihazlarının şarjlı olması dolayısıyla gerekli bakımların ve şarj
durumlarının düzenli kontrolleri sonucunda sıkıntı yaşanmayacaktır.
Prizlerin UPS depolarına bağlı enerji kullanılması dolayısıyla uzun süreli
kesintilerle baş edebilmek için gereksiz olan cihazların fişleri prizlerden
çıkarılmalıdır.
Elektrik kesilmelerinde hasta riske edilmemesi için ameliyat ekibinin
ameliyatı kısa sürede bitirmesi ve hastanın transferine yardımcı olması
gerekmektedir.
Pilli ve/veya Şarjlı Aletler İle İlgili Güvenlik Uygulamaları; Kablosuz aletlerin
kullanımı kablolu aletlere göre daha kolaydır ve steril alanı kontamine etme
olasılıkları kablolu aletlere göre daha azdır. İşlemler sırasında aletlerin sürekli
kullanımına olanak sağlayacak kadar pilin ya da yedek bataryanın hazır olması
sağlanmalıdır. Tekrarlı kullanımlar sonrasında pillerin şarj yeteneği azalacağı
bataryaların ömrünün bitebileceği için üretici firmanın önerileri doğrultusunda
bakımlarının yapılması gerekirse değiştirilmelidir. Pillerin üzerinde son kullanma
tarihleri yazmalıdır. Pillerin kullanımı ve geri dönüşümü ile ilgili olarak kurum
politikaları izlenmelidir.
10.5. YANGIN GÜVENLİĞİ
Ameliyathaneler, bilimin ve teknolojinin her geçen gün gelişmesine paralel
olarak daha fazla elektrikli tıbbi cihaz kullanılmakta, invazif girişim uygulanmakta,
fiziksel, kimyasal ve biyolojik etmenlerle daha sık karşılaşılmaktadır. Bunların
sonucu olarak ameliyathanede yangın riski artmakta ve bu riskten hem hastalar hem
de sağlık çalışanları etkilenmektedir.
Yangın hep var olan bir tehlikedir. Hasta ve sağlık çalışanlarının güvenliğine
gerçek bir tehlike arz eder. 2003 yılında Sağlık Kuruluşu Akreditasyon Karma
Komisyonu ameliyat ve invasif prosedürler sırasında oluşan yangınlarla alakalı bir
gözcü olay uyarısı yayımladı. Bülten cerrahi yangınların tehlikeleri hakkında
bilinçlendirdi. Karma Komisyon, sağlık kuruluşlarının perioperatif [ameliyat öncesi,
sırası ve sonrası dönemlerin hepsini kapsayan süreçlerin hepsiyle ilgili] pratisyen
hekimlerin eğitim ve öğretimini sağlayarak cerrahi yangınları önlemelerini tavsiye
101
eder. 2004 yılı Temmuz ayında cerrahi yangın önlemi, 2005 gezici ve büro tabanlı
[ofis temelli] cerrahi tesisleri için milli hasta güvenlik hedeflerine eklenmiştir.
Yangınların sistemli bir biçimde raporlanması, yangınların nasıl ve neden
oluştuklarına dair sağlık hizmeti verenlerin eğitimine yardım edebilir. Ve gelecekte
yangınları önlemeye yardımcı olabilir. Ülkemizde cerrahi yangın bildirimine ilişkin
istatistik ve/veya veri tabanı ne yazık ki bulunmamaktadır.
Yangın oksijen ile yakıtın hızlı kimyasal reaksiyonu sonucu ısı ve ışık
enerjisinin ortaya çıkması ile sonuçlanır. Ameliyathaneler, yangın riski
oluşturabilecek birçok kaynağı bir arada barındıran oksijenden zengin ortamlardır.
Yangın oluşmasında tutuşturucu kaynak, yakıt kaynağı ve oksidan üçlüsünün bir
araya gelmesi gerekir. Bu üç bileşen uygun miktarlarda bir araya geldiği zaman,
hızla yangına özellikle işlem sırasında olursa felaketlere yol açabilir.
Tutuşturucu Etmenler;







Elektrik aksamında kısa devre,
Endotrekial tüpün yanında lazer kullanımı,
Fiberoptik ışık kaynaklarının ucu,
Elektro cerrahi ışık kaynaklarının yüksek yoğunlukta kullanımından doğan
kıvılcım,
Matkaplardan çıkan kıvılcımın havadaki kaçak gazla birleşmesi,
Elektrik kaçaklarından kaynaklanan kıvılcımların ventilasyon sırasında sızan
gazı tutuşturması,
Klimadan kaynaklı elektrik kaçağıdır.
Yakıt Kaynağı;












Alkol veya Alkol Bazlı Antiseptikler (Benzoin, Aseyon, Mastisol,
Klorheksidin, Solüsyonlar)
Merhemler,
Disposabl Kağıt Ürünleri,
Cerrahi Örtüler,
Cerrahi Sünger ve Tamponlar,
Cerrahi Kıyafetler,
Cerrahi Suturlar,
Nazal Kanüller,
Endotrakeal Tüpler,
Plastik Maskeler,
Hastanın Saçı, Yüzündeki ve Vücudundaki Tüyler,
Bağırsak Gazlarıdır.
102
Oksidan-Patlayıcı (gazlar) Etmenler;



Oksijen,
Hava,
Nitroz oksit
Yangına neden olan üç ana bileşen tanımlandığı ve gerekli önlemler alındığı
zaman yangın riski azaltılabilir.
Elektrokoter:Elektrokoter cihazı cerrahi girişim sırasında kesme ve koagülasyon
amacı ile kullanılır. Koterin çalışması hastanın da içinde olduğu bir devre
oluşturarak, buradan geçen akıma direnç oluşturan bir elektrotta yüksek ısı meydana
getirme esasına dayanır. Yanlış uygulama ve dikkatsizlikler nedeniyle
ameliyathanelerde en yaygın tutuşturucu kaynak olarak bilinir.
Fiberoptik ışık kaynakları genel cerrahi, kbb, üroloji, ortapedi gibi bölümlerin
kapalı ameliyatlarında görüntülenecek alanın aydınlatılmasında kullanılır. Uygun
kullanılmadığında yüksek ısı yayar. Cerrahi örtülere ya da hastaya yakın tutulması
yangına ve ya yanıklara sebep olabilir.
Hastayı korumak ve steril alan oluşturmak için kullanılan antiseptiklerin hepsi
alkol bazlı olup yakıt kaynağı sayılmalıdır ve kısa bir süre içinde koter gibi
tutuşturucu etmenlerin kullanılması da hastanın alev almasına neden olabilir.
Dolayısıyla uygulandıklarında kuruması için 5 dakika beklenilmesi gerektiği 1998
yılında Barker ve Polson un yaptıkları deneylerde belirlenmiştir. Ayrıca solüsyon
tamamen kurumadan hasta örtülürse, yanıcı alkol buharı örtünün altına sıkışır ve
cerrahi alana doğru kanalize olur. Alkolün buharlaşma ısısı düşüktür ve örtünün
altında zengin oksijen karışımı ile tutuşabilir ve yangına sebep olabilir.
Cerrahi çevredeki oksidanlar oksijen ve nitröz asittir. Atmosferdeki oksijen
düzeyi, ortam havasının üzerine çıktığında (yani %21) yangın meydana gelebilir.%21
in üzerindeki bir seviyeye, oksijenle zenginleştirilmiş çevre olarak bakılır. Oksijenle
zenginleştirilmiş çevreyi oluşturan durumlar;
 Hastayı ısıtmak için kullanılan torbalar ve cihazlar (ısıtıcı battaniye vb) katı
ve sıvı maddelerin buharlaştırıp havaya dağılması,
 Anestezinin hastaya verdiği oksijenin maskeyle ve ya nazal olarak verilirken
havaya karışması,
 Trakeotomi ve ağız cerrahisi gibi bazı cerrahi işlemler sırasında trakea veya
ağız içine yerleştirilen endotrakeal tüpten hava kaçağının olması,
 Cerrahi örtülerin içinde oksijen birikmeyecek şekilde örülmemesi,
 Anestezik sistem kaçakları,
 Havalandırmanın yetersiz çalışması ve ya bozulması sonucu hava değişiminin
yetersizliği oksijenle zenginleştirilmiş çevreyi oluşturur.
103
Oksijenle Zenginleştirilmiş Çevreye;
 Tutuşturucu etmenlerden bir veya bir kaçının havadaki oksijeni
aktifleştirmesi,
 Duvardaki prizlerin uygun kullanılmadığında ortaya çıkan elektrik kaçağı,
 Cerrahi cihazların uygun kullanılmadığı veya bakımlarının yapılmadığı
durumlarda ortaya çıkan elektrik kaçağı,
 Havalandırmanın nem oranını ayarlayamadığında ortaya çıkan statik elektrik,
 Trakeotomi veya ağız gibi anestezinin verdiği oksijen yoluna yakın
monopolar, lazer gibi tutuşturucu etmenlerin kullanılması (bipolar koter tavsiye
edilir),
 Matkap gibi cerrahi motor kullanımı sırasında çıkan kıvılcım oksijenle
zenginleştirilmiş çevreyle birleşmesi sonucu yangınlar ortaya çıkar.
Lokalize başlayan yangın yakıt kaynaklarının da olaya dâhil olmasıyla daha
büyük yangınlara neden olmaktadır.
Lazer;
 Baş, boyun, akciğer ya da solunum cerrahisi yapılacak ise özel lazer
endotrakeal tüp kullanılır.
 Endotrakeal tüp kafının etrafına ıslak spançlarla yangın olasılığına karşı
ekstra koruma sağlanmalıdır.
 Yangını yavaşlatmak ve yanan materyalleri cerrahi yaranın etrafından
uzaklaştırılmak için nemli havlular kullanılmalıdır.
 Cerrahi işlem sırasında yanıcı madde içeren sıvılar ve pomatlar
kullanılmamalıdır.
 Lazer ya da ECÜ’nde standart endotrakeal tüp kullanılır, kaflı endotrakeal tüp
kullanılmaz.
 Oksijen verilirken endotrakeal tüpte yangın oluşursa oksijen kesilir ve tüm
yanmış ya da erimiş tüp hastadan hemen çıkarılmalıdır.
 Cilt temizleme solüsyonlarının göllenmesi engellenmelidir.
 Güvenlik, uyarı alarmlarının ve ışık uyarılarının duyulabilir ve görülebilir
olduğundan emin olunmalıdır.
Fiber Optik Işık Kaynakları ve Kabloları;
 Işık kaynaklarının iyi çalıştığından emin olunur.
 Işık kaynakları beklemede hazır bulundurulur ya da bağlantısı
yapılmadığında kapatılır.
 Işık kaynakları kolay yanabilen maddelerden uzağa yerleştirilmelidir.
 Işık kaynağının bağlantı kabloları, örtü, spanç ya da herhangi bir kolay
tutuşan malzeme ile tutturulmamalıdır.
 Işık kablolarının iyi çalıştığından ve ışık fiberlerini kesmediğinden emin
olunmalıdır.
104

Işık kablosu uygun uzaklıkta olmalıdır. Kısa kablo fişten çıkabilir.
Güç Araçları/Matkap-Testere;
 Isı üreten araç/gereç kullanım esnasında çabuk hareket edilmelidir.
 Kullanım talimatına uygun çalıştığından emin olunmalıdır.
 Isı artışını azaltmaya yardım etmek için matkap/testere çalışırken yavaşça
serum fizyolojik damlatılmalıdır.
 Kullanılmadığı zamanlarda matkap, testere ya da kesici hastanın üzerinde
bulundurulmamalıdır.
Defibratör Kaşıkları;
 Seçilen kaşıklar hastaya uygun büyüklükte olmalıdır.
 Kaşıklarda üretici firmanın önerdiği jelin kullanıldığından emin olunmalıdır.
 Kaşıklar belirtilen uygun yere yapıştırılmalıdır.
 Kaşıklar ve hasta arasındaki temas tam olmalıdır ve defibratör aktif
edilmeden önce arada boşluk olmamalıdır.
Tüm Elektrikli Donanımlar;
 Tüm elektronik araçların biomedikal personel tarafından periyodik
kontrolünün yapıldığından emin olunmalıdır.
 Araçlar üzerinde biomedikal denetleme etiketi kontrol edilmeli ve bu etiket
güncel olmalıdır.
 Kordonu ya da prizi yıpranmış ve zarar görmüş araçlar kullanılmamalıdır.
 Kullanım sırasında duman çıkaran donanım uzaklaştırılmalıdır.
Hasta ve Çalışan Giysileri-Kumaşlar-Önlükler-Gazlı Bezler-Cerrahi ÖrtülerKıyafetler-Bantlar-Galoşlar-Plastikler;
 Kullanım esnasında, hasta üzerinde ya da etrafında tutuşabilecek materyaller
değerlendirilir. Bunlar yanabilir ya da eriyebilir.
 Kumaşların ya da bağlantıların aktif tutuşturucu kaynaklar ile temasına izin
verilmemelidir.
 Kumaşların altına oksijen birikmediğinden emin olunmalıdır.
 Kumaşlar ya da çarşaflar tutuşursa ıslak sünger ya da havlu ile bastırarak
yangın söndürülmelidir. Hastadan yanan materyal uzaklaştırılmalıdır.
 Alev alan materyallerin her biri uygun yangın söndürücüleri ile ya da su ile
söndürülmelidir.
105
Hazırlık Solüsyonları;
 Cilt temizleme solüsyonlarının hastanın üzerinde, etrafında ya da yakınında
göllenmesi önlenmelidir.
 Cilt temizleme solüsyonunun kullanımından sonra fazla solüsyon kurulanmalı
ve çıkan dumanın dağılmasına izin verilmelidir.
 Yanıcı cilt temizleme solüsyonunun kullanımında aktif tutuşturucu kaynaklar
bulundurulmamalıdır.
 Yanıcı cilt temizleme solüsyonu emdirilmiş kumaşların hasta ile temasına
izin verilmemelidir.
Vücut Dokusu ve Hasta Saçı, Tüyleri;
 Hastanın kendi vücudu yakıt kaynağı olabilir. Saç bağlantılı yakıt
kaynaklarına karşı, alev almayı geciktirici su bazlı jeller ile saç kaplanmalıdır.
Bağırsak Gazları;
 Hastanın bağırsak gazları kolay tutuşur. Elektro cerrahi ya da lazer
kullanımında bağırsak gazları olduğunda dikkatli olunmalıdır.
Oksidanlar Ve Olması Gereken Yönetim Stratejileri;
 Tutuşturucu kaynaklar olduğunda oksijen dikkatli kullanılmalıdır. Oksijen
oksidandır ve yanmayı destekler.
 Anestezi devrelerinde sızıntı olmadığından emin olunmalıdır.
 Vücut boşluklarında biriken oksijeni boşaltmaya yardım etmek için aspiratör
kullanılmalıdır.
 Lazer ya da ECÜ, oksijen akımının olduğu yerlerin yakınında
kullanılmamalıdır.
 Hastanın oksijen seviyesinin belirlenmesi için pulse oksimetre
kullanılmalıdır.
 Maske ya da nazal oksijen kullanıldığında oksijenin kumaşların altına
birikmediğinden emin olunmalıdır.
 Büyük yangın durumlarında gazlar kesilmeli ve endotrakeal tüp
çıkarılmalıdır.
 Baş, boyun ya da göğüs cerrahi işlemlerinde elektrokoter ya da lazer
kullanımından 1 dk öncesinde oksijen desteği durdurulmalıdır.
 Elektro cerrahi kaleminin ucu, endotrakeal tüpe ya da tüpün kafına değerse
yangın ortaya çıkabilir.
106
Yangın Önleme Girişimleri; Ameliyathanede, çalışan ve hasta güvenliğinin
sürdürülmesi için yangına yönelik güvenlik önlemlerinin alınması, etkin tahliye
planlarının oluşturulması hayatidir. Bu bağlamda, yangın durumunda ilk yapılması
gereken uygulamaları içeren ayrıntılı yangın tahliye protokolü oluşturulmalıdır. En
önemlisi ameliyathanelerde yangını önlemek için kapsamlı, uygulamalı eğitim
verilmeli ve bu eğitim senede bir kez tekrarlanmalıdır.
Eğitim; yangın riskleri, yangın söndürme sistemleri, yanıcı maddelerin taşınması ve
depolanmasında alınacak önlemleri, yangın söndürme tüpleri, yangın anında
yapılması gerekenleri, ilk tahliye edilmesi gereken malzemeleri içermelidir. Ayrıca
yangın önleme ve söndürme yönergesi ve talimatı oluşturulmalı, yangın çıkış
levhaları uygun yerlere konulmalı, yangın alarm sistemleri kurulmalı, yangın çıkma
nedenlerini ortadan kaldırmak için elektrik sisteminin kontrolleri rutin olarak teknik
servis tarafından yapılmalıdır.
 Bir yangın tahliyesinde cerrahi ekibin tüm üyeleri görevlidir.,
 Her cerrahi ekip üyesinin tanımlanmış sorumlulukları ve yangına
müdahaledeki sorumlulukları belirlenmelidir.
 Yangın durumunda olayı yönetmek için karar verme yetkisine sahip bir
makamı içeren, emir komuta zinciri olmalıdır.
 Öncelikle, cerrahi ekip üyelerinin nerede bulunduklarını, en yakın çıkış
kapısına yakınlığı ve nasıl güvenli bir şekilde tahliye edileceğini mutlaka
bilmelidir.
Diğer bir yandan, ameliyathane mimarisi (elektrik ve diğer sistemler)
güvenliği direkt olarak etkilemekte, yapılan kaliteli ve bilimsel mimari aynı zamanda
ortaya çıkabilecek zararlı etkileri de engellemektedir. Ameliyathanelerde yangın
riskini arttıran elektrik sistemi kontrollerinin rutin olarak teknik servis tarafından
yapılması gerekmektedir.
Ameliyathanede yangın söndürücüler ve yangın alarm sistemi varlığı çok
önemlidir. Acil çıkış levhasının herkesin görebildiği yerde ve uygun büyüklükte
olmalıdır. Yangın alarmının yangın, duman ve ısı sensörünün hastane genelinde yer
alması ve merkezi olarak izlenmesi, ameliyathane çalışanlarını uyaracak nitelikte
sesli ve görsel ışıklı olmasının tercih edilmesi gerekmektedir. Hastane personelinin
yangına karşı önlem aldıklarını ancak önlemlere ilişkin yeterli bilgiye sahip
olmadıklarını saptamışlardır.
Yangın Sırasında Yapılaması Gereken Davranışlar; Yangın sırasında hasta bakım
ekibindeki tüm personel arasında iyi bir iletişim olmak zorundadır. İletişim olmazsa,
işlem sırasında hastanın yanma riski artar.Yangın sırasında hiçbir personelin panik
yapmaması çok önemlidir. Tüm personel almış oldukları eğitim sayesinde üzerine
düşen görev ve yetkilerini bilmekte ve uygulamaktadır. Eğitim almamış ve yeteri
107
kadar tatbik etmemiş personel ne yapacağını bilemez ve hem kendi hem de
diğerlerinin can güvenliğini riske edecek hareketlerde bulunur.
Yangın durumlarında ilk iş olarak Güvenlik ve Yangın Otomasyonu aranır.
Öncelikle personel almış olduğu eğitimlerden öğrendiği şekilde kendi güvenliğini
sağlayacaktır. Daha sonra ivedilikle taşınması gereken hastanın taşıma işlemini
yapacaktır.
Cerrahi ekip yangın tahliyesinden sorumludur. Ameliyathanenin tahliyesi
zorunlu ise birkaç aşamada ameliyathanede hasta bakımında sorumlu kişiler
tarafından yapılmalıdır. Hasta tahliyesinde cerrahi ekibin rolleri aşağıdaki gibi
olmalıdır;
CERRAHIN YAPMASI GEREKENLER;
 Yanmaya devam eden materyalleri hastadan çıkarır ve yangını söndürmeye
yardım eder.
 Kanamayı kontrol eder ve gerekirse tahliye için hastayı hazırlar.
 Mümkün olduğunca işlemi çabuk bitirir.
 Cerrahi alanın üstünü steril havlu ile örter.
ANESTEZİ EKİBİNİN YAPMASI GEREKENLER;
 Hastaya ya da ameliyat bölgesine oksijen/nitrik oksit akışını durdurur ve
maske solunumu (örn; ambu) ile hastanın solunumunu sürdürür.
 Tıbbi gaz kapaklarının kapatılması gerektiğinde dolaşıcı hemşire ile birlikte
çalışır.
 Anestezi makinasındaki tüm elektrik güç kaynaklarının bağlantısını keser.
 Hasta üzerinde bulunan kablo, bağlantı ya da diğer aletlerin bağlantısını
keser.
 Hastanın anestezi durumunu sürdürür ve transport sırasında anesteziye devam
etmek için gerekli ilaçları toplar.
STERİL ÇALIŞAN HEMŞİRENİN YAPMASI GEREKENLER;
 Yanmaya devam eden materyallerin çıkarılmasında ve yangını
söndürmesinde cerraha yardım eder.
 Mümkün ise işlemin bitirilmesinde cerraha yardım eder.
 Steril havlu ile cerrahi alanın örtülmesi için gerekli hazırlıkları yapar.
 Steril havlu ile cerrahi aletlerin üzerini örter.
 Hasta için gerekli acil malzemeleri bir araya getirir ve hastanın transportunu
yapar.
 Ameliyat masasından sedye/yatağa hastanın transportunun yapılmasına
yardım eder.
DOLAŞICI HEMŞİRENİN YAPMASI GEREKENLER;
 Hastanın güvenliğinden ve konforunun sürdürüldüğünden emin olur.
108
 Yangın alarm sistemini çalıştırır ve gerekli tüm personeli uyarır.
 Küçük yangınları söndürür ya da mümkünse sıvı ile ıslatır.
 Hastadan ya da steril alandan yanmış materyalleri uzaklaştırır.
 Steril çalışan hemşire ve anestezi ekibinin gereksinimlerini sağlar.
 Tıbbi gaz kapaklarının kapatılma gereksiniminde anestezi ekibi ile birlikte
çalışır.
 Yangın elektrik kaynaklı ise tüm araçların fişini dikkatlice çeker.
 Güvenliğin sürdürülmesindeki ihmale karşı dikkatli olmalıdır.
 Ameliyathaneden hasta transportuna yardım eder.
 Anestezi ekibine hastanın transportu için gerekli olabilecek kablo, bağlantı ya
da diğer araçlarının bağlantısının kesilmesinde yardım eder.
SORUMLU AMELİYATHANE HEMŞİRESİNİN YAPMASI GEREKENLER;
 Güvenlik ve santral görevlisini ya da yangında sorumlu kişileri bilgilendirir.
 Yangının başlama zamanını kaydeder.
 Birçok insanın bölümde nasıl hareket edeceğini belirler ve her birini
bilgilendirir.
 İletişim noktasını kurar ve personel kadrosunu tanımlar.
 Her bir alanda yapılan cerrahi işlem durumunu tanımlar.
 Her bir hastanın tahliyesinde anestezi ekibi ile birlikte koordine çalışır.
 Gereksinim olan yerlere yardım için personel belirler.
 Öncelikli tahliye edilmesi gereken hastaları değerlendirir.
YARDIMCI PERSONELİN YAPMASI GEREKENLER;
 Tahliye için koridorların açık olmasına yardım eder.
 Dolaşıcı hemşire tarafından direkt hastanın transportu için gerekli raca-gereci
sağlar.
 Transfer olacak hastalar için güvenli alan hazırlığına yardım eder.
 Hastanın tahliyesi için talimatları izler.
 Oda boşaltıldıktan sonra odadan ayrılan son personel kapıları kapatmalı ve
ıslak havluları zemine yerleştirmelidir.
Yangın sonrası her şey güvenlik görevlilerinin sorumluluğundadır ve yangın
departmanı yangın kaynağı ile ilgili incelemelerle verileri toplar ve yasal işlemleri
başlatır.
10.6.KİMYASAL GÜVENLİK
Ameliyathaneler çok sayıda kimyasal ajanın kullanıldığı çalışma ortamlarıdır.
Kimyasalların pek çoğu, sağlık hizmetinde maruziyet sınırları içinde kullanıldığında
çevre güvenliğini sağlamada yardımcı olmaktadır. 15. yy da meslek hastalıkları
konusunda çalışmalar yapmış olan İsviçreli Dr. Paracelsus'un “Her şey zehirdir,
mühim olan dozdur.” cümlesinde belirttiği gibi her kimyasal madde uygun yolla ve
109
uygun dozda canlı organizmaya girdiğinde zararlı etki meydana getirme kapasitesine
sahiptir.
Kimyasal maddeler insan vücuduna solunum, sindirim ve deri ile temas
olmak üzere üç değişik yolla girebilmektedir. Çalışma hayatı boyunca bu yollardan
biri ya da birkaçı ile kimyasal maddelere kısa veya uzun süreli maruziyet riski
bulunmaktadır. Maruziyet risklerinin sonucunda ise basit bir cilt kızarıklığından
kansere kadar çeşitli hastalıklar ortaya çıkabilmekte, maruz kalan çalışanların
çalışma gücü ve iş verimi azalabilmekte, kaza yapma yatkınlığı artabilmektedir.
Maruziyet risklerini ortadan kaldırmak için; tehlikeli kimyasalın ikamesi, çeşitli
mühendislik önlemleri ve kişisel koruyucu donanım kullanımı gibi çeşitli çözüm
yolları bulunmaktadır. Yasal olarak da bir zorunluluk haline gelen risk
değerlendirmesi ise başlı başına farkındalığın artırılması, risklerin belirlenmesi ve
çözüm yollarının geliştirilmesi açısından büyük öneme sahiptir.
Kimyasal Maddelerin Tehlikelerini Belirleyen Unsurlar; Bütün kimyasallar aynı
derecede tehlikeli değildir ve aynı yolla ve aynı şekilde ve aynı sürede zarar
vermezler. Kimyasalların güvenli bir şekilde üretilmesi, kullanılması, taşınması, atık
veya artıklarının arıtılması ya da uzaklaştırılması yani kimyasal risklerin kontrol
altında tutulabilmesi için kimyasalların özelliklerinin ve aynı zamanda da çevreye ve
insana verebileceği tehlikelerinin bilinmesi gerekmektedir.
Kimyasal ve Fiziksel Özellikler; Kimyasalın molekül yapısındaki değişme ile o
maddenin aktivitesi önemli şekilde artmakta veya azalmaktadır. Kimyasalların toz,
sıvı ya da gaz formda olması, molekül ağırlığı, suda veya diğer çözücülerde
çözünebilirliği, uçuculuğu en önemli faktörler olup, özellikle çözünebilirlik özelliği
vücuttan atılma sürecinde ve hedef organlarda etkili olmaktadır.
Maruz Kalma Şekli ve Süresi; Kimyasal maddenin organizmaya giriş yolu, maruz
kalma sıklığı ve süresi kimyasalların zarar verme etkisini etkilemektedir. Zararlı
maddenin verildiği zaman, verilme süresi ve verilme sıklığı da biyolojik etki
şiddetini değiştirmektedir.
Maruz Kalan Şahsın Fizyolojik Özellikleri; Kimyasala maruz kalan kişinin yaş,
beslenme, cinsiyet, hamilelik ve genetik faktörler gibi fizyolojik özellikleri de
kimyasalların zarar verme etkisinde belirleyici rol oynamaktadır.
Çevresel Özellikler; Çevresel faktörler ortamın sıcaklık, ışık, nem, basınç,
radyasyon durumunu içermektedir. Kimyasal maddelerin çevrenin fiziksel
koşullarından etkilenerek fiziksel özellikleri değişebilmekte ve zarar verme
özellikleri artabilmektedir.
Tehlikeli Kimyasal Maddelerin Sınıflandırılması; Tüm Dünya da kimyasalların
potansiyel tehlikeleri sınıflandırma ile saptanmaktadır. Bu potansiyel tehlikeler;
fiziko-kimyasal, toksikolojik ve çevre ile ilgili olmak üzere üç gruba ayrılmaktadır.
110
Potansiyel tehlikelere ait bilgiler, kimyasal maddeye ait Güvenlik Bilgi Formu (GBF)
ya da kimyasalın etiketinde yer almaktadır.
Toksikolojik Tehlikeler Ve Tehlikelerin Sınıflandırılması; Toksikoloji kelime
anlamı olarak zehir bilimini ifade etmekte olup, kimyasal maddelerin canlı
organizmalar üzerine istenmeyen, zararlı ve olumsuz etkilerini inceleyen bir bilim
dalıdır. İlaçlar dahil tüm kimyasal maddelerin biyolojik sistemde oluşturduğu
olumsuzluklara “toksik etki”, bir kimyasalın toksik etki oluşturmasına ise “toksisite”
denilmektedir9. Bir kimyasal maddenin ne tür toksik etki yaptığı; tehlikeli maddenin
kimyasal ve fiziksel yapısı, vücuda giriş yolu, biriktiği ya da lokalize olduğu dokular
ve organlar, maddeye maruz kalma sıklığı, yoğunluğu ve süresi, çalışanın o kimyasal
maddeye tepkisi gibi çeşitli faktörlere bağlıdır.
Toksik Kimyasalların İnsan Sağlığı Üzerine Etkileri; Toksik kimyasalların toz,
lif, buhar veya havadaki sis halinde dağılmış partikülleri vücuda solunum, sindirim
ve deri teması yoluyla girmektedir.
Toksik Maddelerin Vücuda Girişi, Emilimi Ve Yayılması; Kimyasalların toksik
etkileri, tüm organlarda aynı değildir. Genellikle 1-2 organı etkilerler. Kimyasalların
toksik etkilerini gösterdikleri bu organlar hedef organ olarak tanımlanır.
Kimyasallara maruziyet sonucunda organizmaya giren etken madde absorplanarak
kan dolaşımına, kan dolaşımı ile hedef organa gitmekte biyotransformansyon
reaksiyonlarına uğrayarak organizmadan atılmaktadır. Doza bağlı olarak belirli bir
süre maruziyet sonucunda hedef organda birikme söz konusudur11. Şekil 3’te bazı
endüstriyel toksik kimyasalların insan vücudunda etkilediği organlar gösterilmiştir.
Toksik maddelerin zararları, toksik maddeye maruz kalma süresi ve sıklığına
bağlı olarak; akut toksisite ve kronik toksisite olarak iki gruba ayrılmaktadır. Akut
toksisite, kimyasalın toksik dozuna bir kere veya 24 saatten az bir süre içinde birçok
kere maruz kalma sonucu meydana gelmekte ve belirtileri kısa bir süre içerisinde
ortaya çıkmaktadır. Kronik toksisite 3 ay veya daha uzun süre maruz kalma sonucu
ortaya çıkan zehirlenmeler olup, endüstride kimyasal maddelere maruz kalan
işçilerde kronik toksisite sonucunda benzolizm, silikozis, plumbizm gibi birçok
meslek hastalığı görülebilmektedir. Kimyasallar ameliyathanelerde hijyen, anestezi,
doku örneklerinin korunması, temizlik, dezenfeksiyon ve sterilizasyon amacıyla
kullanılmaktadır. Ameliyathanelerde yaygın olarak kullanılan kimyasallara etilen
oksit, sulandırılmış glutaraldehit, formalin, perasetikasitve metil metakrilat örnek
olarak verilebilir.
KLORHEKSİDİN GLUKONAT;
 El yıkamada kullanılır.
 Antibakteriyel etkisi alkollerden daha yavaştır. Ancak yüzeylere olan
eğiliminden dolayı kalıcı etkisi çok güçlüdür. Bu yönü ile cerrahi el antisepsisi
için tercih edilir.
111
 Derinin stratum corneum tabakasına bağlanarak 6 saat gibi uzun bir süre
kalıcı etkinlik sağlar.
 Yapılan deneysel çalışmalarda toksik etkisi gözlenmemiştir. Yeni doğanlarda
dikkatli kullanılması önerilmektedir.
 İç ya da orta kulağa temas ederse otototksisitiye neden olur.
 %1 den yüksek konsantrasyonlarının göze temasında konjuktivit ve korneada
hasara yol açar.
İODİN VE İYODOFOSFORLAR;
 El ve deri antisepsisinde, cerrahi yara ve deri enfeksiyonlarının tedavisinde
yaygın olarak kullanılmaktadır.
 Allerjik kişilerde dermatitlere neden olur.
 Bütünlüğü bozulmamış deriden ve mukozalardan absorbe olabileceğinden
uzun süre kullanımına bağlı hipotiroidi ve alerjik reaksiyonlar gelişebilir.
GLUTARALDEHİT;
 Yüksek düzey dezenfektan ve kimyasal sterilan olarak kabul edilir ve
kullanılır.
 Solüsyon bir kez aktive olduğunda kullanım süresi ortalama 14 gündür.
 Yüzey dezenfeksiyonu amacıyla kullanılmaz.
 Temasında akut ve ya kronik deri irritasyonu, dermatit, mukoz membran
irritasyonu (göz, burun, ağız) ve ya pulmoner semptomlara yol açabilir.
 İyi havalandırılmayan odalarda, dökülme saçılma, solüsyonun değişimi ya da
aktif edilmesi sırasında çalışanlar yüksek düzeyde buharına maruz kalır.
 Saatte 7-15 kez hava değişim yapan havalandırma sistemlerine sahip
yerlerde, kapaklı kaplarda kullanılmalı, kullanım sırasında koruyucu önlemler
(eldiven, maske vb) alınmalıdır.
 Kullanım sonrası sodyum bisülfat ile tıbbi atık kapsamında nötralize
edildikten sonra kanalizasyona atılabilir.
ORTOFİTALALDEHİT;
 Yüksek düzey dezenfektan solüsyonudur.
 Gözler ve solunum yolları mukozası üzerinde ciddi irritasyon yapmaz.
 Rahatsız edici kokusu yoktur.
 Aktive edilmesi gerekli değildir.
 Dezavantajı proteinleri griye boyamasıdır.
 İyi temizlenmemiş aletlerde renk değişimine neden olur.
 Temaz sırasında kişisel koruma malzemeleri kullanılmalıdır.
 Hastanın mukozasında ve ya cildinde renk değişimini önlemek için aletler
steril su ile iyice durulanmalıdır.
FORMALALDEHİT;
 Hem sıvı hem de gaz formda dezenfektan ve sterilan etkinliğe sahiptir.
112
 Kanserojen ve toksik etkisi nedeni ile dezenfektan olarak kullanımı
önerilmez.
 Deri hassasiyeti, inhalasyon yolu ile toksisite, gözde, solunum yollarında
irritasyon, alerjik dermatit, anjionörotik ödem, öksürük, baş ağrısı, taşikardi
görülmektedir.
 Yüksek dozda maruz kalmada ise; pulmoner ödem, pnömoni ve ölüm
görülmektedir.
 Biyopsi materyali gönderilirken kaba önce az miktarda faomalaldehit sonra
biyopsi parçasının atılması önerilir.
 Kullanımı sırasında dökülmelere ve ya sıçramalara karşı dikkat edilmeli,
koruyucu önlemler alınmalıdır.
 Ameliyathanelerde ayrı bir yerde depolanmalıdır.
 Solunum yolu ile alımını engellemek için oda negatif basınçla
havalandırmalı ve riski azaltmak için az miktarda satın alınması önerilmektedir.
KLOR VE KLOR BİLEŞİKLERİ;
 Klor ve klor bileşikleri yüksek derecede oksitleyici özelliğe sahip olup farklı
yapılarına rağmen benzer kimyasal reaksiyonlar gösterir.
 Yoğunluk ve temas süresine bağlı olarak yüksek, orta ve düşük düzeyde
dezenfeksiyon sağlarlar.
 Klor suların dezenfeksiyonunda kullanılır.
 Oldukça tahriş edicidir.
 Metallerde kararmaya neden olurlar.
 Etkinlikleri ph ile ters orantılıdır, ph düştükçe etkisi artar.
 Çamaşır suları, tuz ruhu gibi asitler ve amonyakla birlikte toksik kimyasal
bileşiklere yol açtığından kesinlikle birlikte kullanılmamalıdır.
HİDROJEN PEROKSİT;
 Geniş spektrumludur.
 %3 lük çözeltisi düşük düzey dezenfektan olarak cansız yüzeylerde efektif ve
kalıcı bir dezenfeksiyon sağlar.
 %3-%6 lık konsantrasyonları yumuşak kontakt lenslerin, tonometre
prizmaların, ventilatörlerin ve endoskopların dezenfeksiyonunda kullanılır.
 Dezenfeksiyonu gerçekleştirilen tüm malzemeler çok iyi durulanmalıdır.
 Korneal hasarlara yol açabilir.
FENOL BİLEŞİKLERİ;
 Düşük düzey dezenfektanlar arasındadır.
 Yarı kritik gözenekli materyallerde durulama sonrasında bile artık
bırakmaları sonucu doku irritasyonuna neden olabildiklerinden kullanımları
önerilmemektedir.
113
İYODOFORLAR;
 Antiseptik ve dezenfektan olarak kullanılırlar.
 Sulandırılmış iyodoforlar konsantre olan iyodoforlardan daha etkilidir.
ALKOLLER;
 Orta ve düşük düzeyde dezenfektanlardır.
 Mikroorganizmalara (sporlu şekil dışında) hızlı etkili, geniş spektrumlu
bileşiklerdir.
 Kalıcı etkileri yoktur.
 Renksiz, uçucu bileşikler olup uygulandıkları yüzeylerde leke ve artık
bırakmadıklarından durulama gerektirmezler.
 Toksik özellikleri yoktur. Yüksek yoğunlukta yanıcı ve patlayıcı özellikte
olduklarından alkoller iyi havalanan soğuk bir yerde muhafakınında
kullanılmamalıdır.
 En önemli istenmeyen özellikleri cilt kuruluğu ve dermatit riski
oluşturmalarıdır. Cilt koruyucu katkılarla bu etkiler önlenebilmektedir.
ETİLEN OKSİT;
 Isı ve/veya basınca hassas malzemeler geleneksel olarak etilen oksitli standart
bir gaz içinde steril edilirler.
 Renksiz, kokusuz, havadan biraz daha ağır, yanıcı ve patlayıcı, toksik bir
gazdır.
 Mikroorganizmaların hücre duvarı ile reaksiyona girerek sterilizan etki
oluşturur.
 Etilen oksit, strerilizasyonu için sürenin, nemin (%40-%60) ve sıcaklığın (37550 derece) belli seviyelerde olması gerekmektedir.
 Etilen oksit gazı kolayca penetre olduğu için steril malzeme üzerindeki gaz
artıklarını uzaklaştırmak amacı ile sterilizasyon sonunda havalandırmaya ihtiyaç
vardır.
 Akut etkileri solunum ile ilgili sıkıntılar ve nörolojik bulgulardır.
 Yüksek oranda maruziyet katarakta neden olur.
 Kanserojen olduğunu gösteren çalışmalar vardır.
 Görevli personel etilen oksitin tehlikeleri ve güvenli kullanımı konusunda
eğitilmelidir.
 Thelike uyarı işaretleri konulmalı ve yalnızca görevli personel odaya
girmelidir.
 Etilen oksit gazını dışarıya atan sistem binanın dışına kadar uzanmalı ve bir
katalizörle nötralize edildikten sonra tahliye edilmelidir.
Etilen Oksit ile Maruziyette Yapılması Gerekenler;
 Kontaminasyon kaynağı mümkünse ortamdan uzaklaştırılır ve maruz kalan
kişi temiz havaya çıkarılmalıdır.
 Hemen tıbbi yardım çağırılmalıdır.
114
 Etilen oksit cilde bulaşmış ise 5 dakika boyunca ya da kimyasal madde
çıkarılana kadar ılık ve yavaş akan suya tutulmalıdır.
 Genel destek tedbirleri (rahatlatma, ısıtma, dinlendirme) uygulanmalıdır.
 Tüm zehirlenmelerde bir hekime başvurulmalı ve en yakın zehirlenme
merkezinden görüş alınmalıdır.
Ülkemizde Çalışma ve Sosyal Güvenlik Bakanlığının Kimyasal Maddelerle
Çalışanlarda Sağlık ve Güvenlik Önlemleri Hakkındabir Yönetmelik çıkarmıştır. Bu
yönetmeliğin amacı, iş yerlerinde bulunan, kullanılan veya herhangi bir şekilde işlem
gören kimyasal maddelerin etkilerinden kaynaklanan mevcut veya ortaya çıkması
muhtemel risklerden çalışanların sağlığını korumak ve güvenli bir çalışma ortamı
sağlamak için asgari şartları belirlemektir.
İşveren, kimyasal maddelerle çalışmalarda, çalışanların bu maddelerin
maruziyetini önlemek, bunun mümkün olmadığı hallerde en aza indirmek ve
çalışanların bu maddelerin tehlikelerinden korunması için gerekli tüm önlemleri
almakla yükümlüdür.
Ayrıca
İşveren, işyerinde tehlikeli kimyasal madde bulunup
bulunmadığını tespit
etmek
ve
tehlikeli
kimyasal
madde
bulunması halinde, çalışanların sağlık ve güvenliği yönünden olumsuz etkilerini
belirlemek üzere,
29.12.2012 tarihli
ve
28512
sayılı Resmî Gazete’de
yayımlanan İş Sağlığı ve Güvenliği Risk Değerlendirmesi Yönetmeliği hükümlerine
uygun şekilde risk değerlendirmesi yapmakla yükümlüdür.
Hasta Güvenliği; Ameliyathanelerde kimyasal güvenlik önlemleri sadece çalışanlar
için değil aynı zamanda hastalar için de alınmalıdır. Bu nedenle ameliyat veya
girişim sonrası hastanın cildinin durumu kontrol edilmelidir. Maruziyet varsa temas
eden kimyasala uygun güvenlik önlemleri alınmalıdır.
10.7. RADYASYON GÜVENLİĞİ
Radyasyon, enerjinin ortamda parçacık ya da elektromanyetik dalgalar
şeklinde yol almasıdır. Radyasyon tıpta tanısal, girişimsel ve tedavi amaçlı
kullanılmaktadır. Ameliyathanede radyasyon, taşınabilir röntgen cihazları ve lazer
gibi iyonize olmayan cihazlardan yayılabileceği gibi, son yıllarda ameliyat süresini
kısalttığı için X-ray ve floroskopi gibi radyolojik yöntemlerden de yayılabilmektedir.
X-ışınlarının 1895 yılında Roentgen tarafından bulunmasıyla birlikte tıpta kullanımı
giderek artmıştır.C-kollu skopigerçek zamanlı görüntü verdiği için, sıklıkla kullanılmaktadır.Ancak floroskopinin yaygın kullanımı, sadece cerrahı değil aynı
zamanda, anestezi ekibini, hemşireyi, yardımcı personeli ve hastayı da iyonize
radyasyonun zararlı etkilerine maruz bırakmaktadır.
115
Çalışanların radyasyondan etkilenmesi direk, yansıma ve sızma şeklinde üç
farklı yoldan olmaktadır. Sızma şeklinde olan etkilenim kullanılan fluroskop ile
alakalı olup, yansıma hasta vücudundan ya da ameliyathanedeki cisimlerden
aktarımla oluşur. Bu sebeple ameliyathanelerde radyasyon güvenliğinin bilinmesi,
temel güvenlik standartlarının belirlenmesi önem arz etmektedir. Alınan doz düşük
olsa bile süreklilik söz konusu olduğunda, vücutta birikim nedeni ile zararlı etkisini
göstermekte özellikle gebelik döneminde olanlar için daha büyük tehlike
oluşturmaktadır. Unutulmamalıdır ki çok düşük dozlardaki radyasyonun bile cilde,
gözlere, gonadlara ve kan hücrelerine olumsuz etkisinin olduğu ve kanserojen olduğu
bilinmektedir. Radyasyon dozu ise, hedef kütle tarafından belirli bir sürede alınan
veya soğrulan radyasyon miktarıdır.
Radyasyonu duyularımızla algılayamadığımız için, bulunduğumuz ortamdaki
radyasyon varlığını ancak radyasyonun tipine ve türüne uygun dedektörler
yardımıyla anlayabiliriz. Radyasyonun bu özelliği radyasyonu tehlikeli yapan
unsurlardan biridir. Mesleki olarak radyasyon görevlisi olarak çalışanlar,
radyasyonun etkileri ve korunma yöntemleri konusunda gereken eğitimi almaktadır.
Ancak ameliyathane gibi radyasyon yayan cihazlarla çalışılan bölümlerdeki diğer
sağlık personeli, radyasyondan korunma önlemlerini yeterince uygulayamamaktadır.
Ameliyathanelerde çalışan güvenliği ile ilgili radyasyon güvenliği
çalışmalarının ve uygulamalarının yetersiz olduğu gözlenmektedir. Radyasyona
karşı gerekli önlemleri almayan sağlık çalışanları uzun süreli maruz kalma ve işlem
sırasındaki yakın temas nedeniyle risk altındadır. Hastalar ve personel güvenli
olmayan radyasyon seviyelerine karşı korunmalıdır. Radyasyon güvenliğinin amacı
radyasyonun risklerini mümkün olduğunca azaltmaktır.
Eşdeğer Doz: Radyasyonun türüne ve enerjisine bağlı olarak doku veya organda
soğrulmuş dozun, radyasyon ağırlık faktörü ile çarpılmış halidir ve birimi Sievert(Sv)
tir.Radyasyona sabit oranda maruz kalındığında, alınan toplam doz eşdeğeri maruz
kalınan sürenin uzunluğuna bağlıdır.
Etkin doz: İnsan vücudunda ışınlanan bütün doku ve organlar için hesaplanmış
eşdeğer dozun, her doku ve organın doku ağırlık faktörleri ile çarpılması sonucunda
elde edilen dozların toplamıdır. Birimi Sievertolup, etkin doz hesaplarında daha çok
miliSievert(mSv) kullanılır (1 Sievert=1000 milisievert).
Radyoaktif maddelerle karşı karşıya kalınması uygulanan miktara göre
hücrelere zarar vermekte ve mutasyon, kromozal bozukluklar, deri, tiroid ve kemik
iliği üzerinde etkiler, katarakt ve kansere neden olabilmektedir. İyonize radyasyonun
ışınlandığı dokudaki biyolojik etkileri alınan toplam doza, doz oranına, radyasyon
alan vücut miktarına, radyosensiviteye ve yayılan radyasyonun tipine bağlı olarak
sitokastik ve deterministik etkiye sebep olur.
116
Deterministik Etkiler: Belirli bir eşik değerden sonra ortaya çıkan büyük dozlarda
meydana gelen etkidir ve doğrudan hücre ölümü ile ilişkilidir. Hücre ölümüne ve
dolayısı ile organ fonksiyonlarının bozulmasına neden olur. Önlem alınmaz ise;
ölümlere, cilt yanıklarına, katarakt ve kısırlık gibi sonuçlara neden olabilir.
Sitokastik Etkiler: Belirli bir eşik değeri olmayan, hücre hasarı meydana
getirmeyecek kadar çok düşük dozlara uzun dönem maruz kalındığında dokuların
radyasyon soğurma miktarına bağlı olarak hücre ölümünden çok hücrenin modifiye
olmasına neden olur. Modifiye olan hücrelerde uzun dönemde kanser gelişebilir.
Vücudun onarım ve defans mekanizmasının kanser gelişimini önlemede önemli
etkisi vardır.
Hasar, genetik bilgileri taşıyan hücrelerde meydana gelmiş ise, bu daha
sonraki kuşağa eklenerek geçer. Sitokastik etkinin bu tipine herediter etki denir.
Doku ve organların radyasyona karşı dirençleri farklıdır. Karaciğer, böbrek,
kas, kemik, kıkırdak ve bağdokuları radyasyona karşı dirençlidirler. Kemikiliği,
ovaryum ve testislerin bölünen hücreleri, mide-bağırsak ve deri ise radyasyona karşı
duyarlıdır.
Risk değerlendirmesi yapıldığında, radyasyonun vücutta izlenebilirliği
olmadığı için vücuda alınan çok düşük bir radyasyon dozunun bile etkisi
belirlenememektedir ki bu da radyasyonu sinsi ve tehlikeli yapan bir yönüdür.
Radyasyondan Korunma; Radyasyondan korunmada mesafe, zaman ve zırhlama
olmak üzere üç temel unsur vardır.
1. Mesafe:Radyasyon kaynağından uzaklaştıkça maruz kalınacak radyasyon
şiddeti uzaklığın karesi ile ters orantılı olarak azalır. Radyasyon kaynaklarının çoğu
noktasaldır ve kaynaktan uzaklığın artmasıyla ters orantılı olarak absorbe doz azalır.
Bu sebepten dolayı radyasyon uygulamalarında çalışırken mümkün oldukça
kaynaktan uzak durulmalıdır.
2. Zaman:Bir radyasyon kaynağından alınan radyasyon dozu, kaynağa maruz
kalma süresiyle doğru orantılıdır. Maruz kalma süresi arttıkça radyasyonun etkisi de
artacaktır. Doz = Doz Hızı x Zaman
3. Zırhlanma:Zırh radyasyonu soğurduğu için etkisini azaltır. Dolayısıyla
çalışan ile radyasyon kaynağı arasında bir zırh (engel) varsa bu, çalışanın radyasyon
maruziyetini azaltacaktır. X-ışınlarında zırhlama yapmak için kurşun (Pb) kullanılır.
Radyasyon Alanında Kullanılan Koruyucu Donanımlar;
Kurşun Önlük;Vücudun radyasyona karşı hassas organlarını korumaya yönelik
tasarlanmıştır. İçinde kurşun plakalar olduğundan katlanmayacak şekilde düzgün bir
117
askıda muhafaza edilmelidir. Ayrıca 6 ayda bir kontrol edilmelidir. Kontrol için
kurşun önlüğün geniş yüzeyinin filmi çekilir veya skopialtında incelenir. Filmde
homojen bir görüntü var ise önlük sağlamdır, eğer filmde damar şeklinde çatlaklıklar
görülüyor ise önlük tahrip olmuştur ve sızdırabilir. Kurşun önlükler çoğu kez ağır
olduğu gerekçesiyle sağlık çalışanları kullanmamayı tercih edebilirler! Oysaki ağır
olması kurşun kalınlığını göstermekte ve kurşun kalınlığı ne kadar çok olursa o denli
koruyuculuğu artmaktadır.
Gonad Koruyucu, Tiroit Koruyucu ve Kurşun Eşdeğerli Gözlük:Gonad kalkanı
hastalarda genital bölge koruyucu olarak kullanılmaktadır. Kurşun önlük altında ek
koruma olarak uygulanmaktadır. Tiroit radyasyona karşı çok hassas olduğu için tiroit
koruyucu kullanılmalıdır. Özel tasarlanmış tiroit ve boyun koruyucular,tiroit bezi,
boyun ve sternum alanı için optimum koruma sağlar. Mutlaka kurşun önlük üzerine
giyilmelidir.
Radyasyon Uygulamalarında Temel Prensipler;
Gereklilik: Net fayda sağlamayan hiçbir radyasyon uygulamasına izin
verilmemelidir. Tıbbi amaçlı iyonlaştırıcı radyasyon kaynakları ancak radyasyonun
zararlı etkilerine karşılık elde edilecek faydanın üstünlüğü varsa kullanılır.
İyonlaştırıcı radyasyonla ilgili işlemi talep eden tabip ve işlemi gerçekleştiren tabip
tarafından yapılacak işlem gerekçelendirilir. Tanı ve tedaviye yönelik işlemin
tekrarına tabip karar verir. İşlemin tekrarının azaltılması için eğitim de dahil olmak
üzere her türlü tedbirin alınması ilgili kliniğin sorumluluğundadır.
Etkinlik (Alara):Maruz kalınacak dozlar mümkün olduğunca düşük tutulmalıdır.
Hastanın ve çalışanın maruz kalacağı doz minimize edilerek, en iyi kalitede görüntü
elde edilmelidir.
Kişisel Doz Limitleri: Yıllık doz sınırları sağlığa zarar vermeyecek şekilde
uluslararası standartlara uygun olarak, Sağlık Bakanlığı tarafından yayınlanan Sağlık
Hizmetlerinde İyonlaştırıcı Radyasyon Kaynakları ile Çalışan Personelin Radyasyon
Doz Limitleri ve Çalışma Esasları Hakkındaki Yönetmelikte belirlenmiştir. Bu
yönetmeliğe göre radyasyon kaynağı ile çalışan personelin maruz kalacağı etkin doz,
göz merceği ve vücut için ardışık beş yıl toplamında 100 mSv’i, herhangi bir tek
yılda 50 mSv’i geçemez.
Bu kurala aykırı olmayacak şekilde ayrıca;
 Etkin dozun ayda 2 mSv’i,
 El ve ayaklar için eşdeğer dozun aylık 50 mSv’i,
 En yoğun radyasyona maruz kalan 1 cm2 lik alan referans olmak üzere cilt
için eşdeğer dozun aylık 50 mSv’i geçmesi halinde bu seviyeler, inceleme düzeyi
doz seviyeleri olarak değerlendirilir.
 18 yaşını doldurmamış olanlar radyasyon kaynağı ile çalışılan işlerde görev
118
alamazlar.
 Hamileliği belirlenmiş kadın çalışan, çalışma şartlarının yeniden
düzenlenebilmesi amacıyla yazılı olarak yönetimi haberdar eder. Hamileliğin
bildirilmesi kadın çalışanın çalışmasına engel teşkil etmez ancak yıllık doz
limitleri toplum için belirlenen doz limitlerini aşamaz.
 Emzirme dönemindeki personel, radyo iyodun solunması veya sindirim
yoluyla alınması riski taşıyan nükleer tıp alanında ve benzeri bulaşma riski
taşıyan işlerde çalıştırılamaz.
Kişisel dozimetre ölçümlerinde yıllık doz limitlerinin aşıldığı durumlarda
Radyasyon Güvenliği Komitesi, sorunun kaynağını inceleyip değerlendirir, varsa
eksiklik ve aksaklıkların düzeltilmesi için ilgili idare ile birlikte gerekli tedbirleri alır.
Eksiklik ve aksaklıklar giderilinceye kadar doz limitini aşan personel ilgili işte
çalıştırılamaz, hatalı radyasyon kaynağı kullanılamaz. Bu personel yıllık sağlık izni
kullanmamış ise öncelikle bu izin kullandırılır. Ayrıca sağlık yönünden olumsuz bir
durum ortaya çıkması halinde, Radyasyon Güvenlik Komitesince on beş günden az
olmamak kaydıyla sağlık sorunu giderilene kadar verilecek izin süresi belirlenerek
bu izin idarece kullandırılır.
Radyasyon Güvenliği Komitesi; Sağlık hizmetlerinde iyonlaştırıcı radyasyon
kaynakları ile çalışan personelin radyasyon doz limitleri ve çalışma esasları hakkında
yönetmeliği uyarınca; Nükleer tıp, radyasyon onkolojisi ve radyoloji uygulamalarının
en az ikisinin yürütüldüğü bölümleri içeren sağlık kurum ve kuruluşları bünyesinde
Radyasyon Güvenliği Komitesi kurulur. Bu şartın sağlanamadığı illerde bu komite il
sağlık müdürlüğü bünyesinde oluşturulur.
Komite üyeleri;
 Lisans sahibi/sahipleri,
 Radyasyon korunması görevlisi/görevlileri,
 Medikal fizikçiler,
 Hemşire temsilcisi,
 Hastane yönetimi temsilcisi olmak üzere en az 4 kişiden oluşması tavsiye
edilir.
Radyasyon kaynağı kullanan her bir birimin ( Radyasyon Onkolojisi,Nükleer
Tıp, Radyoloji, Kardiyoloji, Oral Diagnoz vb.) temsilcisi bu komitede yer almalıdır.
Radyasyon Güvenliği Komitesinin etkin çalışmasından, radyasyon güvenliği
hususlarının komiteye bildirilmesinden ve komite tarafından alınan kararların
uygulanmasından idare sorumludur. Bu komitenin görevlerini yürütebilmesi için
gerekli olan fiziki ve idari her türlü imkân idare tarafından sağlanır. Komite başkanı,
komitenin asil üyeleri arasından iki yıllığına seçimle belirlenir. Gerektiğinde Komite
görevini etkin ve eksiksiz yerine getirmek üzere yılda en az iki kez toplanır. Komite,
alınan kararları en geç beş iş günü içerisinde idareye bildirir.Radyasyon Güvenliği
Komitesi, Türkiye Atom Enerjisi Kurumu (TAEK) tarafından belirlenen çalışma usul
119
ve esaslarına göre; idari açıdan sağlık kurum ve kuruluşlarında baştabibe, il sağlık
müdürlüklerinde müdüre bağlı olarak çalışır. Türkiye’de radyasyon güvenliğinin
sağlanmasında sorumlu olan kurum Türkiye Atom Enerjisi Kurumu’dur.
Hastaların Radyasyon Güvenliği; Ameliyathanelerde sağlık çalışanları kadar
hastalar için de radyasyona ilişkin güvenlik önlemleri alınmalıdır. Floroskopi
hastalara en yüksek dozda radyasyon maruziyetine neden olan uygulamalardan
birisidir. Belirli floroskopik işlemlere maruz kalan hastalarda ciddi cilt hasarları
olduğu belirtilmiştir. En yüksek radyasyon dozu ışının vücuda girdiği yer cilttedir.
Hastanın çekim yapılacak bölgesi dışında kalan, özellikle gonad ve tiroit gibi
hassas organları için koruyucu donanım kullanılmalıdır. Bu sebepten dolayı farklı
ebatlarda koruyucu donanım bulundurulmalı ve kullanılmalıdır. Çekim yapılmadan
önce iyi bir kolimatörayarı yapılarak sadece çekim yapılacak bölge ışın alanı içinde
kalmalıdır. Radyasyonu stokastiketkileri de düşünüldüğünde, bu işlem hasta
güvenliği için önemlidir ve hastanın fazladan doz almasını engeller.
Yaşlı ve çocuklar radyasyona karşı daha hassas oldukları için, onlara
radyasyon uygulaması yapılırken daha dikkatli davranılmalıdır. Gebe ve gebelik
şüphesi olan bayanlara radyasyon uygulamasının yapılmasına uzman karar verir.
Eğer radyasyon uygulamasının yapılması kararı verilmiş ise, koruyucu donanım
kullanılarak bebeği koruyucu önlemler alınmalıdır. Gebelikte risk, alınan toplam doz
ve gebelik dönemine göre belirlenir.
Dozimetre Kullanımı Ve Takipleri; Radyasyon görevlisi olmamakla birlikte
radyasyon kaynağı ile yürütülen faaliyetlerden dolayı yıllık 1 mSv etkin doz
değerinden fazla doza maruz kalma ihtimali olan ve Radyasyon güvenliği
komitesince belirlenen personele tedbir olarak kişisel dozimetre kullandırılır. Skopi
cihazının kullanıldığı ameliyathanede kişisel dozimetre kullanılarak, alınan doz
takibi yapılmalıdır ve çalışanlar kişisel koruyucu donanım kullanmalıdır.
Radyasyon alanında çalışanların dozimetreleri TAEK tarafından temin
edilmekte ve incelenmektedir. Dozimetre kullanım kontrolleri yapılıp, dozimetreler
kullanan kişinin ismine kayıtlı olmalıdır. Çünkü incelenen dozimetre sonuçları
TAEK Ulusal Doz Bankasına kaydedilmektedir. Kullanıcı değişikliği olduğunda
TAEK’e bildirilerek eski dozimetre gönderilip yenisi istenilir. Dozimetrelerin doğru
sonuç verebilmesi için bazı hususlara dikkat etmek gerekir. Bunlar;
 Dozimetreler sol gömlek cebine takılmalıdır.
 Dozimetreler nem ve sıcaklığa maruz bırakılmamalıdır.
 İş çıkışında dozimetreler radyasyon alanının dışında muhafaza edilmelidir.
Dozimetre sonuçları 2 aylık ve yıllık olarak kayıt altına alınarak yasal sınırlar
ile karşılaştırılmalıdır.
120
Sağlık Taramaları;
Radyasyon alanında çalışanlar;
 Altı ayda bir kez hemogram,
 Altı ayda bir kez periferikyayma,
 Yılda bir kez dermatolojik muayene, yaptırmalıdırlar.
Kan Tablosundaki değişimler; tüm vücut dozu için 250 mSv’ta başlar. Eğer
kan tablosunda çok ciddi değişiklikler var ise; kan örnekleri TAEK ÇNAEM
Biyolojik Dozimetri Laboratuvarına Kromozom Aberasyon Analizi ile Biyolojik Doz
tayini için gönderilebilir. Biyolojik doz tayini özellikle, yüksek dozlu ışınlanmalarda
tıbbi tedavinin önceden programlanabilmesi açısından çok önemlidir. Düşük dozlu
ışınlanmalarda, geç etkiler konusunda kişilerin erken dönemde bilinçlendirilmesi,
kanser tedavisinde, radyoterapi sırasında sağlam dokuların korunması gibi alanlarda
da önem kazanmaktadır.
Sağlık Çalışanlarının Mesleki Radyasyona Maruz Kalmalarını En Aza
İndirmek İçin;
 Radyasyona sabit bir oranda maruz kalındığında, alınan toplam doz eşdeğeri
maruz kalınan sürenin uzunluğuna bağlıdır. Radyasyona maruz kalma olası
olduğu durumlarda sağlık çalışanı radyasyon kaynağının yakınında geçirdiği
süreyi sınırlandırmalıdır.
 Korunmada fiziksel olarak uzaklaşma çok önemlidir. Işın kaynağından 1,5
metre uzaklaşınca radyasyon dozu %88 düşmektedir. Sağlık çalışanının uygun
mesafede olmasına özen göstermelidir.
 Yasal düzenlemeler ile radyasyonun potansiyel tehlike oluşturduğu
bölümlerin girişlerinde bulunması gereken uyarı işaretleri için kurallar
belirlenmiştir. Bu yasal düzenlemelere uyulmalıdır.
 Radyasyon ekipmanı kullanacak kişi, ekipmanı çalıştırmadan önce ameliyat
odasındaki sağlık çalışanlarına haber vermelidir.
 Yetkili kişi, hekim ya da radyasyon güvenlik sorumlusu işlem başlatılmadan
önce personelin sağlığını korumak için hazır bulunmalıdır.
 İşlem başlatılmadan önce personelin kendisini yüksek radyasyon
seviyesinden koruyacak mesafede olması için güvenli alanlar belirtilmelidir.
Tıbbi cihazların kalibrasyonu çok önemlidir. Çünkü doğru kalibre edilmiş
cihazın ürettiği sonuçlardaki hatalar kabul edilebilir değerler aralığındadır. Doğru
kalibre edilmemiş ve kalite testleri yapılmamış x-ışını cihazları ile hasta ve çalışanlar
gereğinden fazla radyasyon dozuna maruz kalabilirler.
121
10.8. CERRAHİ DUMAN
Cerrahi ameliyatlar sırasında elektrokoter ve lazer gibi cihazların dokuları
eksize, hemostas ve diseke etmesi sırasında dokulardaki termal yıkıma bağlı açığa
çıkan dumana cerrahi duman denilmektedir. Ameliyat sırasında oluşan cerrahi
duman uzun yıllardır bilinmesine karşın 1980’lerin başlarında lazer cerrahisinin
gelişmesiyle birlikte cerrahi dumanın etkileri de mercek altına alınmaya başlanmıştır.
Yapılan çalışmalarda endoskopik ve açık cerrahi girişimlerin % 90’ında çeşitli
derecelerde cerrahi duman açığa çıktığı saptanmıştır ve cerrahi duman içerisinde
tanımlanmamış 600 kadar zararlı kimyasal bileşen varlığından söz edilmektedir.
Açığa çıkan duman içeriğindeki gaz ve partiküller (benzen, hidrokarbon,
hidrojensiyanid, formaldehit, yağ asitleri, fenoller ve virüsler) solunum sisteminde
irritasyona neden olarak öksürük, akut pulmoner yetmezlik, astım, kronik bronşit,
baş ağrısı, bulantı, kusma, gözde yanma/yaşarma, HIV, hepatit, kanser, dermatit,
kardiovasküler disfonsiyon gibi çeşitli sorunlara yol açabilmektedir.
Duman bulutu belirli bir düzeye ulaştığında içindeki bileşenler istenmeyen
koku, cerrahi alanda net görüşün engellenmesi, göz ve üst solunum yolu tahrişi ve
kanserojen potansiyeli oluşturmaktadır.
Elektrokoter ile lazer karşılaştırıldığında; 1 gr dokudaki lazer enerjisi
solunduğunda filtre edilmeden 3 adet sigara içimine denk gelirken, 1 gr dokudaki
koter enerjisinin solunduğunda 6 adet filtre edilmemiş sigara içimine eşit olmaktadır.
Bu araştırma bize elektrokoterin çıkardığı dumanın lazer enerjisinde çıkan dumandan
2 kat daha tehlikeli olduğunu göstermektedir.
Cerrahi Duman ile İlgili Dört sorun mevcuttur;
 Duman yapısı
 Parçacıkların boyutu
 Dumanın yoğunluğu
 Dumanın kokusu
Dumanın Yapısı;Cerrahi dumanın yapısında % 95 su % 5 hücre kalıntıları
mevcuttur. % 5 olan kısmı kimyasallar, kan ve doku parçacıkları, virüsler ve
bakterilerden oluşur. Cerrahi dumanın toksik gazlar, canlı ve ölü hücre materyalleri
ve virüsler içerdiği çalışmalar ile gösterilmiştir. Cerrahi duman gözle görülebilir ve
kokusu vardır.
Parçacıkların Boyutu; Elektro cerrahi dumanında bulunan partiküllerin % 77’si 1,1
mikrondan küçük olup ortalama boyutu 0.07 mikrondur. Standart cerrahi maskelerin
filtrasyon yaptığı 5pm madde çapından çok daha küçük olduğu ne yazık ki
belgelenmiştir. Beş mikrometreden büyük partiküller burun, farenks, trakea, bronş
122
duvarında tutunurlar. İki mikrometreden küçük partiküller alveollere ulaşıp gaz
değişimine katılırlar.
Dumanın Yoğunluğu; Parçacıkların yoğunluğu elektro cerrahi aletlerinin
kullanılmaya başlamasından sonraki 5 dakika içinde artar. Parçacıkların
konsantrasyonu ameliyatın türüne bağlı olarak değişir. Elektrokoterden duman
oluşan yerin 3 metre uzağından duman tahliye sistemi kullanılsa dahi cerrahın soluk
aldığı bölgeden ölçülünce çeşitli işlemler sırasında açığa çıkan ultra ince partiküllerin
(0.02 – 1 mikron) maksimum düzeyi % 15 ile % 30 arasında olduğu belirtilmektedir.
Önerilen maruz kalma limitleri ile karşılaştırıldığında, cerrahi dumanındaki
kanserojen kimyasalların ve materyallerin yoğunluğu göz ardı edilmemelidir.
Cerrahi Dumanın Hastalar Üzerindeki Etkileri;Cerrahi dumanın, hastalar
üzerindeki olumsuz etkilerine yönelik yapılan çalışmalar neticesinde, cerrahi bir
uygulama sırasında meydana gelen cerrahi dumandan hastanın hemoglobin yapısında
kimyasal değişikliklere neden olduğu bilinmektedir.
Ayrıca laparoskopik
girişimlerde cerrahi duman yeterinde boşaltılmazsa hastada methemoglobin ve
karboksi hemoglobin seviyesi artar. Bu artış hastada bulantı ve kusmaya neden olur.
Boşaltılmayan cerrahi dumanın yara iyileşmesi üzerine olan etkisi de
araştırılmaktadır.
Bu tür durumlarda; hem hastanın hem de çalışanların korunması amacıyla,
yüksek filtrasyon özellikli cerrahi maske kullanımı, duvara monteli hava emme
üniteleri (inline filtreli) ve duman uzaklaştırıcı üniteler kullanılabilir.
Cerrahi Dumandan Korunma;

Kişisel Koruyucu Ekipmanlar;
Cerrahi Maskeler;Cerrahi işlem sırasında hastayı ve sağlık çalışanını
mikroorganizmalara ve aerosol vücut sıvılarına karşı korumak için kullanılan en
standart ekipmandır. Ancak sadece büyük damlacıklar ya da 5 mm’dan büyük
partikülleri bloke edebilir. Bu yüzden standart cerrahi maskeler aerosol ya da
dumanın gaz haline karşı az koruma sağlıyor ya da koruma sağlamıyor.
Yüksek Filtrasyon Etkili Maskeler; Yüksek filtrasyon etkili maskeler 0.1
mikrona kadar partiküller için etkilidir ve havadan gelen enfeksiyon ajanlarına
maruziyete karşı korumaya yardımcı olur. Ancak, virüsler bundan daha küçük
olabilir. En az % 95 filtrasyon kapasitesi kabul edilir. Etkili olması için kullanıcı ve
maske arasında tam sızdırmazlık sağlamak açısından düzenli aralıklarla uygunluk
testinin yapılması gerekir.
123
Duman Tahliye Aletleri;
 Ameliyathane Genel Havalandırması; Genel kural olarak ameliyat
odasında saatte en az 15 hava değişiminin olması gerekir. Bu standart, zararlı cerrahi
dumanın ameliyathanede bulunan kişileri etkilemeden önce uzaklaştırmaya yardımcı
olur. Ancak sadece ameliyathane havalandırması zararlı cerrahi dumanın
uzaklaştırılması için yeterli değildir. Çünkü sadece ameliyathane havalandırması ile,
elektro cerrahi ameliyatından sonra ameliyathanenin başlangıçtaki partikül
konsantrasyonuna dönmesi 20 dakika sürer.
 Merkezi Duman Sistemleri; Merkezi sisteme bağlı olarak çalışır. Odadaki
cerrahi dumanın vakum etkisi yaratarak cerrahi dumanın ameliyat odasından dışarı
atılmasını sağlar. Taşınabilir sistemlerden daha sessiz ve güçlüdür.
o Duvar Tip Aspiratör; Ameliyathanelerde cerrahi dumanı
uzaklaştırmak için kullanılan en basit yoldur. Daha az oluşan cerrahi
duman oluşan işlemlerde etkili olmaktadır. Duvar tipi kullanılacaksa
filtreler de kullanılmalıdır.
o Duman Tahliye Cihazı; Duman tahliye cihazı bir vakum pompası,
filtre, hortum ve bir giriş ağzından oluşmaktadır. Partikülleri tutmada
filtre çok önemlidir. Partiküllerin toplanması için de HEPA ya da eşdeğer
olan filtre önerilmektedir. Yaklaşık dakikada 30 ila 45 metre yakalama
hızı olması tavsiye edilir. En etkili duman tahliye sistemi ULPA filtrenin
olduğu üçlü filtre sistemi kullanılır. Kullanımda üretici firma önerileri ve
kullanım talimatları dikkate alınmalıdır. Filtreler üretici firmanın önerdiği
sıklık ve şekilde değiştirilmelidir.
 Taşınabilir Duman Tahliye Üniteleri; Böyle bir sistem direk kaynağın
çevresinde bir vakum yaratır. Genel olarak tavsiye edilen, en iyi sonuç için duman
vakumun kaynaktan 2 cm den daha uzakta olmamasıdır.Amerika İş Güvenliği ve
Sağlık İdaresi (OSHA), cerrahi personel ve hastanın akut ve kronik sağlık riskinin
duman tahliye sisteminin birincil kontrol olarak kullanılmasını tavsiye etmektedir.
BU
UYGULAMA
ÖNERİLERİNE
HEMŞİRELER DERNEĞİ (AORN);
EK
OLARAK
PERİ-OPERATİF
 Uygulama ortamında oluşan cerrahi duman ile ilgili olası zararlar tespit
edilmesi ve güvenli uygulamaların belirlenmesini;
 Cerrahi ekibin konu ile ilgili eğitim ve sertifika almasını;
 Yeni ekipman, alet ve malzeme alındığında bunların çalışması ile ilgili ilave
eğitimlerin alınmasını;
 Akreditasyon kurumunun mevzuat ve şartlarına uygunluğu sağlamak için
gerekli belgelerin tamamlanması gerektiğini eklemektedir.
124
SONUÇ OLARAK;
 Elektro cerrahi ünitenin yarattığı duman etkili ve güvenli bir biçimde
ameliyathaneden çıkarılabilir.
 Cerrahi dumanın mutajenik, karsijonik ve kötü kokulu olduğunun
ispatlanmasına karşın, hastanın ve cerrahi personelin sağlığını korumak
mümkündür.
 Cerrahi hemşirelik ekibinin yaptığı aktif çaba cerrahi duman konusunda
yüksek bilinç uyandırabilir.
 Cerrahi dumana maruz kalmayı en aza indirebilmek için ne yapılacağına dair
bilinç yaratılabilir.
 Cerrahi dumanın nasıl dışarı çıkarılabileceğini grup tartışması ile hizmet içi
sunuları veya posterleri ile diğer ekip üyelerini uyarabilirler.
 Ameliyathane hemşireleri kendilerini, iş arkadaşlarını ve hastaları cerrahi
dumanın tehlikelerinden korumak için harekete geçebilirler.
 Cerrahi ekip cerrahi dumanın zararları konusunda eğitilebilirler.
 Ameliyathanelerde hali hazırda bulunmakta olan duman tahliye cihazları
kullanılabilir. Bu konuda standartlar incelenebilir.
 Yoğun duman içeren cerrahi işlemler tanımlanabilir.
 Cerrahtan elektro cerrahi alet veya lazer kullanırken doku yanma seviyesini
düşük tutması istenebilir.
 Geliştirilmiş kişisel koruma donanımları istenerek kullanıldığından emin
olunabilir.
 Cerrahi dumanın zararlı etkilerini araştırmak için ameliyathane hemşireleri ile
karşılaştırmalı çalışmalar yapılabilir.
10.9. LATEKS ALLERJİSİ
Günümüzde hastaneler; hastalıkları iyileştirme, tedavi etme, imkânlarının
artmasına rağmen hastalık yapıcı biyolojik ve kimyasal riskler taşımaktadır. Hastane
enfeksiyonları, Hepatit B Virüsü (HBV), Hepatit C Virüsü (HCV), Human
immunodeficenciy Virüsü (HIV), Kırım Kongo Virüsü (KKV) gibi bulaşıcı
hastalıkların görülmesi; geleneksel önlemlere ilave olarak tek kullanımlık plastik
malzemelerin kullanımını yaygınlaştırmıştır. Bu ürünler; kullanım kolaylığı,
sterilizasyon, dezenfeksiyona harcanan zamanı ve insan gücünü azaltması nedeniyle
sağlık bakımına önemli katkılar sağlar.
Doğal kauçuk lateks, büyük oranda tropik ormanlarda yetişen Hevea
brasiliensis ağacının süt kıvamlı sıvısı olan özsuyundan elde edilir. Bu ağaç, daha
çok ticari amaçlarla Malezya, Tayland ve Hindistan gibi ülkelerde yetiştirilmekte;
Amerika kıtasının orta ve güney kesimlerinde de doğal olarak bulunmaktadır. Bu
ürün biri diğerinden farklı iki işleme aşamasına tabi tutularak, farklı amaçlara hizmet
eden değişik ürünler elde edilir. Ürünün işlenmesi ve kıvam kazanması için pek çok
kimyasal madde ilavesi gerekir ve latekse bağlı alerjik reaksiyonların büyük bir
125
kısmından da bu ürünler sorumludur. Maliyetinin düşük olması, sağlamlığı ve
esnekliği lateksi birçok maddenin üretiminde vazgeçilmez kılmaktadır. Lateks
gündelik hayatta kullanılan binlerce materyalin yapısında da bulunmaktadır.
Lateks tıp alanında ilk defa, XIX. yüzyıl ortalarında, takma dişlerin
yapımında kullanılmaya başlanılmasıyla kendine kullanım alanı bulmuştur. 1900'lü
yıların başında ilk cerrahi eldivenler sağlık çalışanlarının hizmetine
sunulmuştur. Latekse bağlı kontak dermatit gelişimi önceden beri bilinmekle birlikte,
latekse bağlı ilk ciddi alerjik reaksiyon, 1927'de Almanya'dan bildirilmiştir. 1979'lara
kadar üzerinde pek önemle durulmayan lateks alerjisi, bu tarihte Nutter ve
arkadaşlarının yayınladıkları latekse bağlı ani tip aşırı duyarlılık sebebiyle tekrar
hekimlerin dikkatini çekmeye başlamıştır. 1980'lerden sonra, gerek AIDS
olgularındaki hızlı artış, gerek hepatitten koruyucu etkilerinin daha iyi
anlaşılmasıyla, lateks eldivenler daha yaygın bir şekilde kullanılmaya başlanmıştır.
Hem kullanımlarındaki bu artış nedeniyle hem de lateks alerjisinin daha iyi
tanınmasına bağlı olarak, bu tarihten itibaren lateks içeren ürünlerin kullanımına
bağlı alerjik reaksiyonların sayısında ani ve belirgin bir artış görülmüştür. Latekse
bağlı ilk ölümcül alerjik reaksiyon (anafilaksi) olguları 1984 yılında bildirilmiştir.
Genel olarak; Amerikan Anestezistler Birliği (ASA) 2005 yılında doğal
kauçuk lateks alerjisi fazla olan grupları belirlemiştir:
 Birden fazla cerrahi girişimin öyküsü olan hastalar,
 Sağlık çalışanları,
 Mesleksel maruziyeti olan bireyler örneğin kauçuk endüstrisinde
çalışanlar ve kuaförler
 Aşırı duyarlılık, rinit, astım veya egzema öyküsü olan bireyler,
 Lateks eldiven giyen ciddi el dermatitti olan bireyler.
Üretim Süreci; İşlenmemiş doğal kauçuk lateks ürünlerini dönüştürmek karmaşık
bir işlemdir ve birden çok basamakta gerçekleştirilir. Üretim süreci, lateks
eldivenlerin ve diğer ürünlerin alerjik olmasında önemli bir yer tutmaktadır. Pek çok
eldiven fabrikası, ameliyat eldivenleri, muayene eldivenleri, endüstriyel eldivenler
hatta kondom üretmektedir. Bu ürünlerin üretimindeki temel ayrım kalite farkı ve
kullanılan başlangıç ürünleridir. Amerikan Malzemeleri Test Etme Birliği (ASTM),
Hem lastik ameliyathane eldivenleri hem de lastik muayene eldivenleri içim özel
standartlar geliştirmiştir. Bu standartlar, cerrahi girişimler, medikal muayeneler, tanı
ve tedavi için kullanılan eldivenlere belli kriterler getirmektedir. Yüksek kalite
cerrahi ve muayene eldivenlerinin üretimi, kullanılan lateks kalitesinin ve eldivenin
üretildiği fabrikanın tamamının kabul edilebilir olmasının sağlanmasını
gerektirmektedir. Kullanılan lateksin kalitesi, üretilen eldivenin kalitesini
etkilemektedir. Bu nedenle üretim aşaması, ham lateksin hazırlanması ile
başlamaktadır.
Antikoagülan
olarak
latekse
amonyum
eklenmektedir.
Amonyumlama, eğer doğru zamanda uygulanırsa, doğal kauçuk lateksteki alerjik
proteinlerin hidrolize olmasına yardım edebilir. Buna ek olarak, az miktarda
126
kimyasalların eklenmesi ile lateksin mikrobiyolojik kokuşması ve kesilmesi
önlenebilir.
Üretim Aşamaları;

Santrifüj İşlemi; Lastik içeriğinin konsantre olmasına ve protein içeriğinin
azalması için yapılan işlemdir.

Bileşim Yapma; Lateks ürününün uygun hale getirebilmek için üreticilerin
latekse pek çok kimyasal maddenin eklenmesidir. Her üreticinin kendine ait
formülü vardır. Eklentilerden biri olan sülfür, ürüne daha çok esneme ve
gerilme, aynı şekline dönme yeteneği kazandırır, eldiveni daha güçlü yapar
ve uzun dönem saklanması için lateksi sabitler. Duyarlı kişilerde tip 4 alerjik
reaksiyonlara yol açabilirler. Tip 4 reaksiyonlara en çok sebep olan
kimyasallar; tiyuramlar, merkaptobenzatiazoller (MBT) ve karbemetlerdir.

Çökme ve Koagülasyon; Bileşim yapma işlemi tamamlandıktan sonra
lateksin karışımının çökme tanklarının aktarılması işlemidir. Bu tanklarda el
şeklinde biçimlendiriciler bulunmaktadır. El şeklindeki biçimlendiriciler,
eldivende delik veya herhangi başka kusura yol açabilen pürtükleri hiç
olmayan, pürüzsüz bir yüzeye sahip olmalıdır. Biçimlendirici, bir koagülana
(örn; kalsiyum nitrat) batırılarak eldiven üzerinde birikecek lateks miktarının
ayarlanması (yani eldivenin kalınlığının belirlenmesi) sağlanmaktadır.

Vulkanizasyon Öncesi Filtreleme; Islak jel filtrasyonu olarak da bilinir.
Lateks kaplı biçimlendiricilerin önceki süreçlerde kullanılmış olan koagülan
gibi ekstra eklentilerin uzaklaştırılması için su banyosuna yatırılması ya da
üzerine su püskürtülmesi işlemidir.

Vulkanizasyon; Kauçuğun veya benzer polimerlerin, kükürt veya diğer
eşdeğer kürleyicilerin ilavesiyle daha dayanıklı malzemelere dönüştürülmesi
için kullanılan kimyasal işlemdir.

Vulkanizasyon Sonrası Filtreleme; Kuru-film filtrelemesi olarak da bilinir,
artık kimyasallar ve proteinleri eldivenin yüzeyinden uzaklaştırılması
işlemidir. Bu basamak, lateks duyarlılığı oranının en aza indirilmesinde çok
önemlidir. İyi eldiven yapmanın yolu, iyi filtreleme sisteminden geçmektedir.

Lubrikasyon; Eldivenin giyilmesini kolaylaştırıcı işlemlerden biridir. Bir
kayganlaştırıcı madde eklenmesidir. Bu işlem pudralı eldivenlerde nişasta
pudrası ile pudrasız eldivenlerde ise klorinasyon yöntemiyle gerçekleştirilir.

Soyma; Eldiven üretiminde işlem basamaklarının en sonuncusudur. Letks
eldivenler, biçimlendiricilerden soyarak çıkarılması işlemidir.
127

Yıkama ve Kurulama; Lateks eldivenlerin biçimlendiricilerden çıkarıldıktan
sonra, pudranın çıktığından emin olmak ya da pudralı eldiven üretiliyorsa
pudranın eşit dağıldığından emin olmak için eldivenlerin yıkanıp kurulanması
işlemleridir.
Maruziyet Yolu; Sistemik lateks maruziyeti, mukozal membran, beslenme,
solunum, damar içi veya deri teması ile olabilir. Ciddi lateks reaksiyonlarının
çoğunluğu invaziv işlemler sırasında iç dokuların lateks ile temas etmesi veya ağız,
vajina, üretra veya rektum mukoza membranlarına temas etmesi sonucu
oluşmaktadır. Olgu raporlarında periton veya iç organların ameliyat eldivenleri ile
teması sonrasında gerçekleşen ameliyat esnasındaki anaflaksilerden de
bahsedilmektedir.
Maruziyet için birinci yol düzenli eldiven giyen ve özellikle cildin normal
bariyer fonksiyonlarını tahrip eden kontakt dermatitli kişilerde cilt yolu ile
karşılaşmasıdır. Bu grupta lateks allerjisinin başlangıç semptomu lateks eldivenle
direkt teması olan cilt üzerinde gözlenen ürtiker veya akut eritem gibi kontakt
reaksiyonlardır. Eldiven kullanımına bağlı yakınmaları azaltmak amacıyla sağlık
personelince kullanılan el kremleri eldiven ve eldiven pudrasında bulunan
allerjenlerin deriye penetrasyonunu kolaylaştırarak allerjik reaksiyonların gelişimini
arttırdıkları saptanmıştır. Bu nedenle lateks eldiven giyildiğinde yağ bazlı el
kremlerinin veya losyonlarının, bunların lateks ilişkili sorunları azalttığı
gösterilmedikçe kullanılmaması önerilmektedir.
İkinci maruziyet yolu lateks inhalasyonuna bağlı olarak ortaya çıkar. Lateks
allerjisine bağlı allerjik rinit, konjunktivit ve astım gibi solunumsal semptomlar
sistemik anafilaktik yanıtın bir parçası olarak bu yolla ortaya çıkabilir. Lateks
proteinlerinin inhalasyonu bronkospazm ve laringeal ödeme neden olabilirler. Lateks
proteinlerinin solunması, çoğunlukla aerolize olmuş lateks eldiven proteinlerinden
kaynaklanır. Lateks proteinleri, özellikle de eldiven pudrasına bağlı olup havaya
karıştıklarında, hastalarda ve çalışanlarda ciddi sağlık problemlerine sebep
olabilmektedir. Pudrasız veya lateks içermeyen eldivenler, pudralı lateks eldivenler
yerine kullanıldığında diğer bir koruyucu önlem alınmasa bile lateks aeroallerjen
düzeyleri belirgin şekilde azalmaktadır.
Lateks Reaksiyonları;
İnsanlarda gelişebilecek üç tip reaksiyon vardır. Bu 3 tip reaksiyon arasındaki
farkları bilmek, belirlenmiş lateks alerjisi olan veya lateks alerjisi olduğundan
şüphelenilen hastaların ve çalışanların yönteminde önemlidir.
 İrritan Kontakt Dermatit; Eldiven kullanımı ile ilgili en çok görülen klinik
reaksiyon irritan kantakt dermatittir. Bu olay, eldivenin temas ettiği noktalarda
kuruluk, kızarıklık, kaşıntı, yanma, soyulma gibi belirtiler gösteren alerjik olmayan
128
kütanaz (derisel) bir yanıttır. İlk maruziyette oluşabilir ve yaşamı tehdit etmez. İrritan
kontatk dermatit, sabunlar, temizleyiciler ve losyonlar gibi kimyasallara maruz
kalmasından, sık el yıkanmasından, uygunsuz el kurulanmasından, ıslak elle
çalışmadan, ellerin sürekli eldivenin içinde kapalı kalmasından, eldivenlerin sık
değiştirilmesinden ya da mekanik bir aşındırıcı olan eldiven pudrasından oluşabilir.
Ayrıca eldivenlerin üretimi sırasında kullanılan kimyasal maddelerden de
kaynaklanabilir. İrritan reaksiyonlar cildin bariyer özelliklerini azaltır ve böylece cilt
yüzeyindeki çok küçük sıyrık ve çatlaklardan lateks antijenlerinin cildi aşması
mümkün olur.
İrritankontatk dermatit veya deri yıkımı sorunu yaşayan sağlık çalışanları,
alerji, dermatoloji veya immünoloji uzmanlarına ileri tanı testi için sevk
edilmelidirler. Bu tip dermatit, irritan maddenin tespit edilmesinin ardından bu
madde ile temasın kesilmesi ile gerilemektedir. Neyin sebep olduğunu anlayabilmek
için, hepsini bir anda değiştirmemek önemlidir. Bu sorunu çözmez ise uzmanlar
krem, losyon veya benzeri ajanlar önerebilir. Bütün tedavi yöntemlerine rağmen
belirtiler devam ederse tip 4 reaksiyonlardan şüphelenilebilir.
 Tip 4 Gecikmiş Aşırı Duyarlılık; Latekse karşı en sık görülen immünolojik
yanıttır. T hücre kaynaklı alerjik bir reaksiyondur ve genellikle temas alanında
gözlenmektedir. Lateksin kendisinden kaynaklanmayıp üretim aşamasında eklenen
kimyasal maddelere maruziyet sonucu oluşur.
Tip 4 aşırı duyarlılık belirtileri; eldivenin kapladığı alanda ve eldivenin bittiği
yerin hafif dışında da devam eden kızarık ve irrite deri şeklindedir. Tip 4 aşırı
duyarlılıkların başlangıcı yavaştır,genellikle temastan 18 – 24 saat sonra oluşur ve 48
saatte en yüksek seviyeye ulaşır. Reaksiyonlar kaşıntı, eritem, şişme, kuru
kalınlaşmış cilt, kabarcıklar, bül ve diğer deri lezyonlarını içerebilir. Her temas artan
hassasiyete ve daha şiddetli reaksiyonlara neden olabilmektedir. Tip 4 aşırı duyarlılık
genelde yaşamı tehdit edici değildir.
Belirtiler temastan 3-4 gün içinde kaybolur. Tip 4 aşırı duyarlılık gösteren
kişiler çalışmaya birkaç gün ara verdiklerinde belirtilerin kaybolduğunu, çalışmaya
başladıktan sonra 1-2 gün içinde, eldiven giymeye tekrar başladığında, belirtilerin
yeniden ortaya çıktığını belirtmektedir. Kimyasal duyarlılık; sabunlar, metaller,
eldivenler ve losyonlar gibi pek çok maddeden kaynaklanabilirler. Bu nedenle
değişik kimyasal maddelere karşı reaksiyon araştırılır. Tanı kimyasal alerji testleri
konusunda deneyimli alerji uzmanı tarafından konulur. Genelde yama testleri
kullanılır. Tedavi; irritan kontakt dermatitte olduğu gibi yapılır.
 Tip 1 Aşırı Duyarlılık; Tip 1 aşırı duyarlılık kauçuk kaynaklı latekste doğal
olarak bulunan bitki proteinlerine karşı oluşan gerçek alerjik reaksiyonlardır ve daha
önce anlatılan her iki reaksiyondan en az rastlanılanı olmasına rağmen daha ciddi ve
anafilaktik reaksiyona kadar ilerleyebilir. Tip 1 aşırı duyarlılık, proteinlerle
karşılaşılmasının ardından geçen dakikalar hatta saniyeler içinde ortaya çıkan aşırı
129
duyarlılıktır. Tip 1 aşırı duyarlılık doğal kauçuk lateksteki çözünebilen proteinlere
karşı gelişen IgE (ya da B lenfosit) kaynaklı alerjilerdir. Semptomların oluşması için
ne ölçüde bir maruziyet gerektiği bilinmemektedir. Bazı duyarlı bireylerde düşük
seviyelerde maruziyet bile semptomları tetikleyebilmektedir. Duyarlı kişilerde anti
lateks IgE antikorları mast hücresi proliferasyonunu ve bazofillerden histamin
salınımını tetiklemekte, lokal ödem, kızarıklık, kaşıntı ve anaflaksi gibi sistemik
reaksiyonlara neden olmaktadır.
Cilt lezyonları dışında burun akıntısı, rinit, konjonktivit, ürtiker, laringeal
ödem, bronkospazm, astım gibi semptomlar da gelişebilir. Bu tepkiler, lateks içeren
alerjenlerin temas ile taşınması ve yayılması sonucunda oluşur. Doğal kauçuk
proteinlerinin çok ufak miktarlarının aerolizasyonu, lateks eldivenlerden yayılan
pudra parçacıklarının solunması sonucu kişilerin reaksiyon vermesine neden olabilir.
Tekrarlayan reaksiyonların şiddeti belirsizdir, bu nedenle tip 1 aşırı duyarlılık
gösteren bireyler yüksek anaflaksi riskine sahip olarak değerlendirilir.
Mesleksel lateks alerjisi ve astımın tanınması çok önemlidir. Çünkü
mesleksel astımın diğer tiplerde olduğu gibi erken müdahale ve iş yeri ortamından
ayrılma irreversibl (geri dönüşsüz) hiperaktif hava yolu hastalığı gelişimini
durdurabilmektedir. Klasik bir sendrom olarak lateks mesleksel astımı iş yerinde
ortaya çıkan veya kötüleşen hırıltı ve nefes darlığı şeklindedir.
Alerji tanısında altın standart, yama testidir çünkü %100’e yakın bir
duyarlılığa sahiptir. Ancak henüz Amerikan Gıda İlaç Dairesi (FDA) onaylı bir doğal
kauçuk lateks yama ürünü bulunmamaktadır. Şiddetli alerjik reaksiyon riski
bulunduğundan, yama testleri uygun koruyucularla beraber, kontrollü ortamlarda,
tıbbi olarak yeterli personel tarafından gerçekleştirilmelidir. FDA ürünlü serum
testleri mevcuttur. Ancak hiçbir test lateks alerjisini %100 tespit edememektedir.
Doğal lateks alerjisinde üç reaksiyon arasındaki farkların bilinmesi, belirlenmiş
lateks alerjisi olan veya lateks alerjisi olduğundan şüphelenilen hastaların ve
çalışanların yönetiminde önemlidir.
Hemşirelik girişimleri pek çok ve çeşitli aktivitelerden oluşur. Lateks alerjili
bireylerin bakımı için, özellikle hasta kurumunda güvenli lateks ortamında değil ise,
aşağıdaki uygulamaların bazıları veya tümü uygulanmalıdır:
Ameliyat Öncesi Uygulamalar;
 Planlanan cerrahi girişiminden önce, 24-48 saat içinde potansiyel riskli veya
lateks alerjili hasta olduğu ameliyathaneye bildirilir.
 Lateks alerjisi için hasta risk faktörleri belirlenir ve sağlık bakım ekibine
iletilir.
 Kurumda güvenli lateks yoksa günün ilk vakası olarak cerrahi girişim
planlanır.
130
 Hastanın alerji durumu diğer tüm bakım verenlere bildirilir.
 Güvenli lateks planı hakkında hastaya eğitim verilir ve tüm çalışanların
katılımı sağlanır.
 Planlanan sağlık bakımına hasta ve aile üyelerinin katılımı sağlanır.
 Bakımda, güvenli lateks ve güvenli çevre sağlanır.
 Cerrahın kullanabileceği tüm lateks içeren malzemeler için lateks içermeyen
ürünler bulundurulur ve bunların anestezistler tarafından da kullanılması sağlanır.
 Alternatif ürün bulunmuyorsa cerraha bildirilir.
 Lateks içeren ürün kullanılacaksa anestezi ekibine bildirilir ve gerekiyorsa
acil bakım planı geliştirilir.
Ameliyat Esnasında Uygulamalar;
 Bakımda güvenli lateks planı devamlı uygulanır.
 “Lateks Önlemleri” ameliyathane salonlarının kapılarına veya girişlerine
asılır.
 Lateks duyarlılığı olan hastalara “lateks alerjisi” yazılı bant kullanılır, yatak
ve dosyasında belirtilir.
 Güvenli lateks için izlenecek yol tüm sağlık ekibi üyelerine hatırlatılır.
 Ameliyathanede işlem esnasında trafik azaltılır.
 Lateks içermeyen damar içi kanüller kullanılır ve yanlışlıkla kullanımı
önlemek için kalan herhangi bir port üzerine bant yerleştirilir.
 Ampuldeki ilaçlar veya varsa lateks içermeyen flakonlardaki ilaçlar kullanılır.
 Lateks içermeyen enjektörler kullanılır.
 Lateks içermeyen kan basıncı manşetleri ve bağlantı tüpleri kullanılır. Eğer
mevcut değil ise, hastanın kolunda cildine teması önlemek için kumaş kullanılır.
 Yara içindeki drenlerde veya damar yolu açarken kullanılan turnikelerde
lateks kullanılmamalıdır.
 Üriner kateter kullanılacaksa, %100 silikon (silikon kaplama olmamalı) veya
polivinil klorür kateter kullanılır.
 Vaka devam ederken istenilen ek steril malzemeler teslim alınmadan önce
lateks içermediği doğrulanır.
 İşlem için planlanan ekipmandan (örn: laparoskopi) daha fazlasına ihtiyaç
duyulmasına hazır olunur.
 Reaksiyonlar indüksiyon sonrası (damar içi maruziyet) veya 40 dakika kadar
sonra hemen meydana geldiği zaman işlemin başından sonuna kadar anaflaktik
reaksiyon açısından hasta izlenir.
 Anaflaktik reaksiyon tedavisi için hemen kullanılacak ilaçlar ve damar içi
sıvılar bulundurulur.
 Anestezi sonrası bakım ünitesinde çalışanlara hastanın geliş zamanı ve
öncelikler bildirilir.
131
Ameliyat Sonrası Uygulamalar;
 Ameliyat öncesi, esnası ve sonrası güvenli lateks planına devam edilir.
 Lateks içermeyen malzemelerin sağlık bakım kurumlarında gelecekteki tüm
yerlerde hasta takibinde kullanılabilir olduğundan emin olunur.
 Lateks içermeyen resusitasyon çantası, oksijen maskesi ve diğer malzemeler
bulundurulur.
 Hasta lateks güvenli alana taşınır.
 Hasta, aile üyeleri ve diğer yakınlarının eğitimi sağlanır.
132
11. AMELİYAT ÖNCESİ BAKIM
Hastalık, hastaneye kabul ve özellikle de ameliyat olma insan yaşamında
önem taşıyan olaylardır. Hastaların cerrahi kliniğe kabul edilmesiyle başlayan ve
ameliyathaneye teslimine kadar geçen süre, ameliyat öncesi dönem olarak
adlandırılmaktadır. Ameliyat öncesi dönem, cerrahi müdahale geçirecek bireyler için
en travmatik dönemlerden biri olarak ele alınmaktadır. Cerrahi tedaviyi olumsuz
yönde etkileyebilecek risk faktörlerinin erken saptanması ve mümkünse durumun
ameliyat öncesi dönemde düzeltilmesinin sağlanması amacıyla ameliyat öncesi
hastanın değerlendirilmesi önemlidir.
Önceki yıllarda hastalar ameliyat öncesi hazırlıkları için ameliyat tarihinden
birkaç gün önce hastaneye yatırılırdı. Gerek bilimsel gerekse teknolojik açıdan
meydana gelen ilerlemeler sayesinde günümüzde, özellikle elektif cerrahi
uygulanacak hastalarda bu süreç hasta hastaneye yatmadan sürdürülebilmektedir. Bu
ilerlemelere yeni anestezik ilaçların ( örn; kısa etkili anestezikler) ve güçlü
antiemetiklerin eklenmesiyle, ameliyat sonrası ağrı, bulantı ve kusma azalarak
ameliyat sonrası dönemde daha rahat bir iyileşme sağlanmaktadır.
11.1. AMELİYAT İÇİN HAZIRLIK
Hastanın iyileşme sürecinde, ameliyat öncesi hazırlık ve eğitim ile ameliyat
sonrası bakım, en az yapılan cerrahi girişim kadar önemlidir. İyileşmenin hızlı
olması, bireyin mümkün olduğu kadar günlük aktivitelerine geri dönmesi, ameliyat
öncesi hazırlık ve sonrası bakımın etkinliği ile yakından ilişkilidir.
Cerrahi girişimler, hastalığın herhangi bir sürecinde herhangi bir yaştaki
hastaya uygulanabilir. Akut ya da kronik hastalıkların tedavi yöntemlerinden biri
olan cerrahi girişimler; tanısı konulmuş hastaya önceden planlanarak hazırlığının
yapılması sonrası uygulanacağı gibi, acil gelişen olaylar sonrası hazırlık olmaksızın
da uygulanabilmektedir.
Psikolojik Hazırlık; Ameliyat, hasta için sadece fizyolojik bir stres kaynağı
olmayıp aynı zamanda güçlü bir psikolojik stres kaynağıdır. Bu nedenle hastanın
ameliyat öncesi psikolojik hazırlığı, fizyolojik hazırlığı kadar önemlidir. Hastalar
ameliyatın kendileri için yararlı olduğunu kabul etseler de ameliyatın risklerinden
korkar. Ameliyat öncesindeki anksiyete nedenlerinin en önemlilerinden birisi,
bilinmeyen korkusudur.
Hastanın tüpler, drenler ve vasküler araçların olası kullanımına hazırlanması,
hasta/ailenin anksiyete ve korkusunun yanı sıra olumsuz tepkilerinin azaltılmasına
yardımcı olabilir. Kullanılacak araç gereç konusunda hasta ve aile bilgilendirilirken
etkili bir iletişim kullanılmalı ve ayrıntıya inen açıklamalardan kaçınılmalıdır. Ayrıca
bu dönemde hastalar, ameliyat sonrası ağrı, kanser olma ihtimali, organ kaybı, ölüm
133
tehlikesi, anestezi tehlikesi, işini kaybetme, sevdiği kişi ve aktivitelerden uzak kalma
gibi korkular yaşayabilir.
Hemşire, hastanın korkularını açıklamasına fırsat vermeli ve ameliyata ilişkin
gerekli açıklamaları yaparak hastayı desteklemelidir. Hemşire, hastaya ameliyattan
önce ne gibi hazırlıklardan geçeceğini anlatmalı ve hastanın ailesine de bu konuda
bilgi verilmelidir. Hasta ve ailesine yapılacak tüm muayene ve testlerin yapılma
amacı açıklanmalıdır. Ameliyat öncesi dönemde psikolojik hazırlık;




Anksiyeteyi gidermeye,
Ameliyatta az anestetik, ameliyat sonrasında az analjezik kullanılmasına,
Ameliyat sonrasında yaşam bulgularının kısa sürede düzene girmesine,
Strese tepki olarak salınacak olan kortikosteroid hormonlarının az
salınmasına,
 Ameliyat sonrasında hızlı iyileşmeye ve erken taburcu olmaya yardımcı olur.
Yasal Hazırlık; Ameliyat kararı verilen hastaya primer olarak doktoru
tarafından hastalığının ne olduğu, ameliyatın neden yapılması gerektiği, nasıl bir
cerrahi girişim yapılacağı, hastanede ne kadar kalabileceği, iş gücü kaybının ne kadar
süreceği, ameliyatın hastaya olabilecek etkileri anlatılmalıdır.
Ameliyat olacak her hastadan, ameliyat küçük bile olsa kesinlikle imzalı
ameliyat izni (onam) alınmalıdır. Yazılı ameliyat izni hem hasta hem de sağlık ekibi
için yasal güvencedir. Herhangi bir cerrahi işlem öncesinde hastalar genellikle
kuruma özel olan bir izin formu imzalamalıdır. Bilinçsiz hastalar ve 18 yaşından
küçükler için izin formu ebeveynlerine imzalatılmalıdır. Böylece hasta, anlamadığı
ya da istemediği herhangi bir cerrahi işlemin yapılmasından korunacağı gibi hastane
ve sağlık bakım profesyonelleri de hasta ve ailesi tarafından yöneltilecek herhangi bir
suçlamadan korunmuş olur. İzin formu hasta kayıtlarının önemli bir parçasıdır ve
mutlaka hasta ile birlikte ameliyathaneye gönderilmelidir. Ameliyat öncesi alınan
bilgilendirilmiş izin formu;






Ameliyat türü ve amacını,
Ameliyatı yapan cerrahın adını,
Ameliyat risklerini (doku hasarı, biçimsizliği veya hatta ölümü),
Ameliyatın başarı şansını,
Olası alternatif yöntemleri,
Hastanın izini reddetme veya sonra izni geri çekme hakkı olduğu bilgisini
içermelidir.
Fizyolojik Hazırlık; Ameliyat riskini en aza indirebilmek için hastanın genel
sağlık durumu mümkün olan en iyi düzeye getirilmelidir. Ameliyat öncesinde
hastanın sağlık durumu, iyi bir fizyolojik değerlendirmeyle belirlenebilir.
Ameliyattan önce hastanın ruhsal olduğu kadar fiziki bakımdan da en iyi durumda
olması gerekir.
134
Hasta; yaş, ağrı, sıvı-elektrolit dengesi, enfeksiyon yönünden
değerlendirilmeli ve kardiyovasküler fonksiyon, pulmoner fonksiyon, renal
fonksiyon, intestinal fonksiyon, karaciğer fonksiyon, endokrin fonksiyon, nörolojik
fonksiyon, hematolojik fonksiyonlar muayeneden geçirilerek gerekli tetkikler
yapılmalıdır.
TEST ADI
Tam kan sayımı
Kan Grubu ve Uygunluk Testi
(cross-matching)
Serum Elektrolitleri
(Na+, K+, Ca+2, Mg+2, Cl-,
HCO-3)
Açlık Kan şekeri
Kan Üre, Nitrojen (BUN) ve
Kreatinin
ALT (Alanin transaminaz),
AST
(Asparatataminotransferaz),
LDH (Laktat dehidrogenez)
ve Bilirübin
Serum Albümin ve Total
Protein
AÇIKLAMA
Eritrositler, hemoglobin (Hb) ve hemotokrit (Hct)
kanın oksijen taşıma kapasitesi için önemlidir.
Lökositler,
bağışıklık
fonksiyonunun
bir
göstergesidir.
Kan grubu tayini tüm cerrahi girişimlerden önce
belirlenmesi gereken bir testtir. Uygunluk testi ise
cerrahi işlem sırasında veya sonrasında kan
transfüzyonu gerekli olan vakalarda belirlenir.
Sıvı elektrolit durumunu değerlendirmek için
yapılan testlerdir.
Yüksek düzeyler, tanı konulmamış diyabetes
mellitüsü gösterir.
Böbrek fonksiyonunu değerlendirmek için yapılan
testlerdir.
Karaciğer fonksiyonunu
yapılan testlerdir.
değerlendirmek
için
Beslenme durumunu değerlendirmek için yapılan
testlerdir.
İdrar bileşimini ve olası anormal bileşenleri
İdrar Tahlili
(Protein ve glukoz) veya enfeksiyonu saptamak
için yapılan testlerdir.
Solunum
durumunu
ve
kalp
boyutunu
Göğüs Röntgeni
değerlendirmek için yapılan testlerdir.
Kalp problemlerini ya da hastalığı önceden
Elektrokardiyogram
tanımlamak için yapılan testtir.
Tablo 1: Ameliyat öncesi yapılan rutin tarama testleri.
Ayrıca hastanın ilaç kullanım durumu da sorgulanmalıdır. Ameliyat
öncesinde hastanın tedavi amacıyla (reçeteli) ya da kendi isteğine bağlı (reçetesiz)
kullandığı ilaçlara bağlı sıkıntılar yaşanabilmektedir. Örneğin; antikoagülanlar
kanamaya, trankilizanlar kan basıncını düşürerek şoka, thiazid diüretikler potasyum
ve sıvı kaybına, steroidler uzun süre kullanıldıysa adrenal bezlerin korteksinin
135
baskılanmasına sebep olabilirler. Bu durumda stres durumunda yeterince steroid
hormon salınamaz, hastanın anestezi ve ameliyat stresiyle baş etmesi güçleşir.
GENEL MUAYENE
Deri
Göğüs ve Akciğerler
Kardiyovasküler
Sistem
Karın
Nörolojik Sistem
Kas - İskelet Sistemi
SORULAR VE YAKLAŞIMLAR
Genel sağlık durumu kayıt edilir.
Vücut pozisyonu ve boyun bölgesi değerlendirilir.
Vital bulgular ölçülür ve kaydedilir.
Deri renk ve özellikleri yönünden değerlendirilir.
Varsa yaraların yer ve görünümleri kayıt edilir.
Kemik çıkıntıları üzerindeki deri değerlendirilir.
Deri turgoru dokunularak muayene edilir.
Göğüs simetrisi ve farklılıkları, toraksın çapı ve şekli değerlendirilir.
Solunum sesleri dinlenir.
Herhangi bir ağrı veya hassasiyet varlığı dokunularak muayene edilir.
Jugular ven şişme yönünden değerlendirilir.
Apikal nabız hızı, ritmi, özelliği steteskop ile dinlenir.
Periferik ödem varlığı kontrol edilir.
Periferik nabızların özelliği dokunularak muayene edilir.
Son defekasyon zamanı sorulur.
Karın çevresi gözle muayene edilir.
Bağırsak sesleri steteskop ile dinlenir.
Boşaltım ile ilgili anormal bir durum varlığı sorgulanır.
Hasta oryantasyonu ve bilinci, farkındalık ve konuşma düzeyi
değerlendirilir.
Refleksler muayene edilir.
Motor ve duyusal yeteneği değerlendirilir.
Görme ve işitme değerlendirilir.
Eklem hareketleri incelenir ve değerlendirilir.
Kas gücü elle muayene edilir.
Hastanın yürüme yeteneği değerlendirilir.
Tablo 2: Ameliyat Öncesi Hastanın Fiziksel Tanılaması.
11.2 AMELİYAT ÖNCESİ VE SONRASI HASTALARI ETKİLEYEN
FAKTÖRLERİN DEĞERLENDİRİLMESİ
Yaş, anksiyete düzeyi, eşlik eden kronik hastalık varlığı, beslenme düzeyi,
kullanılan ilaçlar, ameliyata alınma şekli, hastanın ameliyat öncesi ve sonrasındaki
durumunu etkiler.
Anksiyete yaşamı tehdit eden veya tehdit şeklinde algılanan rahatsız edici bir
endişe ve korku duygusudur. Bir tehlikeyi beklemekte olmanın doğurduğu
huzursuzluk ve gerginlik hissi olan anksiyete sempatik, parasempatik ve endokrin
uyarıların artışına yol açarak bireyi birçok fizyolojik ve psikolojik sorunla karşı
karşıya getirebilmektedir. Hastaneye yatmanın ve cerrahi girişimi beklemenin yanı
sıra, ameliyatın hasta için taşıdığı anlam, ameliyat öncesi, sırası ve sonrasında
yaşanabilecek durumlara yönelik bilgi yetersizliği, olası olumsuz sonuçlar, ameliyat
sonrası ağrı, günlük işlerin kesintiye uğraması, kontrol kaybı, yabancı ve aileden
uzak bir çevrede bulunmak ve çeşitli tıbbi uygulamalar anksiyete nedenleri arasında
136
yer almaktadır. Cerrahi girişime ihtiyaç olduğunun hastaya söylenmesi ile başlayan
anksiyete hastaneye yatmayla birlikte artar ve hastanın hastalığa uyumunu, bakımını,
yaşam kalitesini, tedavi süresini ve masraflarını, düzelme ve iyilik halini, hastalığın
gidişini ve hastanın ek hastalıklarla karşılaşmasını olumsuz yönde etkileyebilir.
1996 yılında A.Gürsoy KTÜ Farabi Hastanesinde ameliyat öncesi hastaların
kaygı düzeyleri ve kaygıya neden olabilecek etmenlerin belirlenmesi amacıyla
tanımlayıcı bir araştırma yapmıştır. Bu araştırma sonucunda; hastaların orta düzeyde
kaygı yaşadıkları; hastaların cinsiyeti, öğrenim düzeyi, daha önce ameliyat olma
deneyimleri, ameliyat hakkında bilgi alma durumları ve ameliyatın büyüklüğünün
kaygı düzeyleri üzerinde önemli değişkenler olduğunu saptamıştır.
2010 yılında Trakya Üniversitesi Sağlık Araştırma ve Uygulama Merkezinde,
acil, planlı ve günübirlik cerrahi girişimlerde hastaların ameliyat öncesi ameliyata
özgü kaygı durumlarının belirlenmesi amacıyla yapılan bir araştırma sonucunda; acil
ve günübirlik cerrahi öncesi hastaların daha yüksek anksiyete yaşadıkları
saptanmıştır. Yine aynı araştırmada; planlı cerrahide, cerrahi deneyimin, acil ve
günübirlik cerrahide ise kanser olasılığının anksiyeteyi etkilediği saptanmıştır.
Ayrıca günübirlik cerrahi girişimlerde kadın ve çalışmayan hastaların, acil cerrahi
girişimlerde erkek ve çalışan hastaların, acil ve günübirlik cerrahi girişimler
öncesinde eğitim düzeyi düşük ve evli hastaların anksiyete düzeylerinin daha yüksek
olduğu saptanmıştır.
Beslenme durumuameliyat öncesindedikkatli bir şekilde takip edilmeli ve
kontrol altına alınarak desteklenmelidir. Ameliyat öncesi beslenmesi iyi olan hasta
ameliyat stresiyle daha kolay baş edebilir. Hastanın ameliyattan önce beslenmesi ve
besin depoları iyi durumda ise iyileşme süreci de hızlı olacaktır. Beslenmeyle ilişkin
temel sorunlar; protein, demir ve vitaminden yetersiz olarak beslenmiş olmak ve
şişmanlıktır.
Hastanın beslenmesinin desteklenmesi genelde hastanın ihtiyacına göre ek
protein, karbonhidrat, vitamin ve minerallerle zenginleştirilmesi ile sağlanır.
Ameliyat öncesinde ve sonrasında, hasta yeterli ve dengeli beslenmelidir. Proteinler
genellikle yaraların iyileşmesi, dokuların yenilenmesi ve kan yapımı için gereklidir.
Karbonhidratlar ise glikojene çevrilerek depolanır ve ameliyat sonrası hastanın enerji
ihtiyacının fazla olduğu ve iştahının kapalı olduğu durumlarda gereksinimlerini
karşılamak için yararlı olacaktır. B grubu vitaminler hızlanan metabolik faaliyetler
için, A,C vitaminleri ve çinko yara iyileşmesi için, D vitamini kalsiyumun emilimi
için ve K vitamini de kanın pıhtılaşabilmesi için gerekli olacaktır. Demir kan yapımı,
kalsiyum ile fosfor kemiklerin sağlığı ve diğer mineraller de vücuttaki, sıvı, asit-baz
ve elektrolit dengesi için gereklidir.
Obez hastalarda ameliyat acil değilse ameliyat öncesi dönemde kilo vermeleri
sağlanmalıdır. Fazla kilolu bireylerde ameliyat öncesi kilo verilmesini sağlamak,
ameliyat risklerini azaltabilmek ve hastanın beslenme durumunu kontrol altında
137
tutmak için önemlidir. Obez hastalarda yağ dokunun fazla olması, teknik açıdan
güçlük oluşturur ve ameliyat yarası normalden daha geniş olur. Bu nedenle
inzisyonel herni, yara açılması ve enfeksiyon riski yüksektir. Aşırı kilo nedeniyle
hastaların bakımı ve yatak içinde hareket etmelerinde zorluklar vardır. Obez
hastalarda karında gaz (abdominal distansiyon), flebit, kalp damar, endokrin,
karaciğer ve safra hastalıkları daha fazla oluşur.
Kanamaya eğilimi olan hastalarda pek de seyrek olmayarak cerrahi bir
girişim ya da invaziv bir işlemin uygulanması gerekebilir. Cerrahi girişim
endikasyonu bazen elektif bazen de acil olarak ortaya çıkar. Böyle bir durumda
hastanın kanama riski, cerrahinin küçük ya da büyük oluşu ve postoperatif dönem de
göz önünde bulundurularak karar verilmelidir. Cerrahi girişime ya da işleme göre
kanama riski iyice değerlendirilmelidir. Trombositopeni klinikte sık karşılaşılan bir
hemostaz kusurudur. Trombosit konsantrelerinin hazırlanabilmesi ağır
trombositopenisi olan hastalarda bile cerrahi girişime olanak sağlamaktadır.
Trombosit sayısı <50,000/μL olan hastalarda ciddi bir kanama görülmezken, bu
sayının <10,000/μL olan hastalarda spontan ve ciddi kanamalar görülebilir.
Uzun süreli oral antikoagülan tedavisi (OAT) alan hastalarda cerrahi bir
girişim gerektiğinde bazı sorunlar ortaya çıkacaktır ve tedavide bütün bunların göz
önünde tutulması gereklidir. Bunlar:
 Kanama,
 OAT’nin kesilmesi halinde tromboembolizm riskinde artma,
 OAT kesilse bile antikoagülan etkinin birkaç gün daha devam etmesi,
 OAT ‘ye tekrar başlandığında da antikoagülan etki için bir zaman gerekmesi.
Ameliyat öncesi kontrol altına alınamayan hipertansiyon ve hiperglisemi de
ameliyat sırasında ve sonrasında hastayı olumsuz etkiler. AKIN S.ve arkadaşlarının
2011 yılında yaptıkları bir çalışmada hipertansiyon ve diyabetin cerrahi girişimde
gecikmeye yol açan en önemli iki hastalık grubu olarak öne çıktığını tespit
etmişlerdir.
11.3.AMELİYAT ÖNCESİ HASTA EĞİTİMİ
Ameliyat girişimi, olayın nedenine, aciliyetine, risk derecesine, kapsamına ve
yapıldığı beden bölgesine göre sınıflandırılır. Ameliyat öncesi dönem, cerrahinin
planlanması ile başlayan ve anestezinin verilmesi ile son bulan dönemdir. Bu
dönemde bireyin farklı açılardan kapsamlı olarak değerlendirilmesi, cerrahi girişimin
başarısı açısından önemlidir. Yaşam biçimi, kültür ve inançlar, yaş, fizyolojik durum
ve psikolojik faktörler ameliyat sonrası iyileşmeyi etkileyen faktörlerdir.
Ameliyat öncesi dönem bakım ve hazırlığı; cerrahi tedaviyi olumsuz yönde
etkileyebilecek risk faktörlerini erken saptamak, mümkünse durumu ameliyat öncesi
düzeltmek, hastanın ameliyat sırası ve sonrası stresle baş edebilmesini
kolaylaştırmak, hastanın ameliyat sonrası bakıma katılımını sağlayarak iyileşme
138
sürecini hızlandırmak ve olası komplikasyonları önlemek ya da en aza indirmek için
önemlidir. Cerrahi girişim öncesi bireyin, tüm sistemlerini içeren tam bir taramadan
geçmesi, elde edilen bulguların değerlendirilmesi gerekir.
Hastalar, tıbbi tanılarına ve sağlık durumlarına bağlı olarak ameliyattan bir
gün önce servise kabul edilebileceği gibi ameliyattan haftalar önce de servise kabul
edilebilir. Planlanmış bir cerrahi girişim öncesi, hasta ve hekim ameliyat kararını
almış ve zamanını belirlemiştir. Planlı cerrahi girişimlerde, hastanın kan vb. tetkikleri
yapılmış ya da yapılmak üzere operasyon gününden önce servise yatırılmaktadır.
Günübirlik cerrahi girişim uygulanacak hastaların laboratuvar testleri, hastaneye
kabulden önce yapılmakta ve değerlendirilmektedir.
Hastalar tarafından hastaneye yatış, fiziksel bir yetersizlik, hareket ve
bağımsızlık kaybı ile ilişkilendirilebilir ya da yaşlı bireylerce yaşamın yitirilmesine
doğru bir gidiş ev dışında bakım alanlarına terk edilme olarak düşünülebilir. Cerrahi
hemşiresi, iyi bir dinleyici olmalı ve empati yapmalıdır. Hastanın endişe ve
korkularını hafifletmeli, bireyin özsaygısını sürdürmesine yardımcı olmalıdır.
Ameliyat öncesi dönemde hemşirenin yapması gereken hazırlıklar; ameliyat öncesi
görüşme, hasta ve ailesinden temel bilgilerin toplanması ve değerlendirilmesi, tanı
testlerinin yapılması gibi uygulamaları içerir. Bu dönemde, yaşam bulgularının
ölçümü ve takibi yapılmalı, kayıt edilmeli ve hastanın anamnezi alınmalıdır.
Anamnez formları, her kurumda farklı olmakla birlikte genel olarak daha önce
geçirilmiş ameliyatlar, kullanılan ilaçlar, kronik hastalıklar, alerjiler, sağlık
güvencesi, kan grubu, alışkanlıklar, soy geçmişi, acil durumda ulaşılabilecek kişiler
vb. bilgileri içerir. Preoperatif değerlendirmede, hasta ile karşılıklı güvene dayanan
etkin bir iletişim kurulmalıdır.
Hastaya neyin ne zaman yapılacağı ve beklenen duruma ya da rahatsızlıklar
yönünde bilgilendirme yapılmalıdır. Hastanın gereksinimleri/istekleri dikkatlice
dinlenmeli, hastanın merak ettikleri açıklanmalı, korkularını belirlemek için hastanın
sözlü ya da sözlü olmayan tepkileri değerlendirilmelidir. Ameliyat olacak hastaya;






Ameliyat öncesi işlemler hakkında, (rutin tetkikler, barsak hazırlığı, cilt
hazırlığı, takma diş ve protezlerin çıkartılması… vb),
Cerrahi klinik, ameliyathane, hasta bekleme alanları ve yoğun bakım),
Ameliyatın ne zaman olacağı, ne kadar süreceği,
Ameliyat ile ilgili anatomik ve fizyolojik değişiklikler, yara yeri, drenler,
pansumanlar,
Varsa ameliyat öncesi ve sonrası uygulanacak özel işlemler,
Ameliyat öncesi ve sonrası açlık durumu ve beslenme hakkında bilgi
verilmelidir.
Ameliyat öncesinde yapılan eğitimin başarısı, ameliyat sonrasında hastanın
kendi bakımına aktif olarak katılmasıyla ve sorun gelişmeksizin kısa sürede
139
iyileşmesiyle değerlendirilebilir. Açıklamalar ameliyattan birkaç gün önce yapılırsa
hasta unutabilir ya da ameliyattan hemen önce yapılırsa endişeli olduğu için
dinleyemeyebilir. Bu nedenle, egzersizlerin anlatılması için en uygun zaman
ameliyattan önceki günün öğleden sonrası ya da gecesidir.
Solunum Egzersizleri; Cerrahi bir girişim uygulanan hastalarda, ameliyat sonrası
dönemde öksürme, derin nefes aldırma gibi solunumun yeterli derecede
sürdürülmesini sağlayacak teknikler uygulatılmakla birlikte, genellikle ameliyat
öncesi dönemde hastaların eğitimine gerekli önem verilmemektedir. Preoperatif
dönemde hastaya eğitim verilmesi postoperatif dönemin seyrinde etkili olmaktadır.
Postoperatif dönemde anestezi, emosyonel stres ve ağrının etkisiyle hastaya verilen
eğitimin etkinliğin daha az olabilmektedir. Bir çok çalışmada ameliyat sonrası
dönemde atelektazinin önlenmesinde ya da ameliyat sonrası diğer pulmoner
komplikasyonların önlenmesinde, solunum eğitimi ve egzersizlerin önemi
gösterilmiştir.
Postoperatif Pulmoner Komplikasyonlar;
 Atelektazi,
 Akciğer aspirasyonu,
 Pnomoni,
 Akciğer ödemi,
 Akciğer embolisi ve enfarktüs,
 Erişkin ya da akut respiratuar distres sendromu (ARDS) olarak
sıralanabilir.
Hava yolunun temizliği normalde mukosilier aktivite ve öksürükle sağlanır.
Viskoz sekresyon (akışkan olmayan),trakeostomi tüpünün varlığı, dehidratasyon,
hipoksemi, mobilite azlığı, yeterli nemlendirmenin sağlanamaması gibi nedenler
mukosilier aktiviteyi bozarak sekresyon birikimine neden olur.
SOLUNUM EGZERSİZLERİNİN AMAÇLARI;
 Solunum egzersizleri ile ventilasyon dağılımını düzenlemek ve oksijenasyonu
artırmak,
 Havayollarını korumak,
 Öksürüğün etkinliğini arttırmak,
 Hastane içi ve dışında hastaların kendi havayollarının bakımını
yapabilmelerini sağlamak,
 Solunum hareketlerini düzenlemek,
 Havayollarındaki sekresyonları uzaklaştırmak,
 Atelektazi, pnömoni ve bronkopulmoner enfeksiyonlardan korunmak ve
tedavilerini yapmak,
 Tüm bunlara hastayı ve ailesini hazırlamak,
 Kardiyopulmoner rezervi artırarak fiziksel kondisyonu geliştirmek,
 Gevşemeyi sağlamaktır.
140
SOLUNUM EGZERSİZLERİNE HAZIRLIK;
 Solunum egzersizlerinin amaçları ve nedenleri hastaya anlatılmalı,
 Sakin, sessiz ve havadar bir odada öğretilmeli,
 Hasta rahat, gevşek durumda olmalı ve üzerindeki kıyafetler hastayı
sıkmamalı,
 Hastanın kendi doğal solunum paterni not edilmeli,
 Gerekiyorsa hastaya gevşeme egzersizleri öğretilmeli, özellikle
sternokleidomastoid, skalen, üst trapez, levator skapula kasları gevşetilmeli,
Hastaya solunum egzersizleri öğretildikten sonra, istirahatte ve aktivite sırasında
bu egzersizleri uygulaması istenmelidir.
SOLUNUM EGZERSİZLERİNDE DİKKAT EDİLMESİ GEREKENLER;
 Hastanın zorlu ekspirasyon yapmasına izin verilmemelidir. Ekspirasyon
gevsek ve pasif olmalıdır.
 Zorlu ekspirasyon hava yollarında türbülansı arttırarak bronkospazm ve
obstrüksiyona neden olabilir.
 Ancak 3-4 solukta bir derin solunum yaptırılmalıdır. Aksi takdirde
hiperventilasyon meydana gelir.
 Hemşire pursed-lip ya da diyafragmatik solunum egzersizini öğretirken
görsel, sözel ve dokunsal uyarı stratejilerini kullanmalıdır.
 Uyarılar verilirken hastanın dikkati başka yöne kaymadan yoğun bir şekilde
iletişim kurulmalıdır.
 Hasta solunum sıkıntısında olacağı için enerjilerinin büyük bir kısmını
solunuma ayıracaklardır.
 Yeni beceriler için çok az enerjileri vardır ve anksiyeteleri vardır.
 Talimatlar açık ve kısa olmalı, sakin anlatılmalıdır.
 Hemşire hastaya sıkıntısının azalacağı yönünde güvence vermelidir.
 Hastaya solunum egzersizleri sadece tarif edilmez, hemşire tarafından
yapılarak gösterilir.
Aktif egzersizlere ameliyattan en az bir hafta önce başlanarak, günde 4 defa,
en fazla 20 dakika uygulanması gerekir ve bu egzersizlerin önemi, hasta tarafından
anlaşılmalıdır. Pursed lips (büzük dudak) solunum ve diyafragmatik solunum
KOAH’lı hastalarda dispneyi azaltmak amacıyla kullanılan egzersizlerdir.
Büzük Dudak (Pursed-Lip) Solunumu; Pursed lips (büzük dudak) solunum ve
diyafragmatik solunum KOAH’lı hastalarda dispneyi azaltmak amacıyla kullanılan
egzersizlerdir. Egzersiz sırasında ve günlük aktiviteler sırasında solunum ihtiyacının
arttığı durumlarda dispneyi kontrol altına almak ve rahatlatmak amacıyla KOAH’lı
hastalar tarafından spontan veya bilinçli olarak kullanılan bir solunum tekniğidir.
Bu yöntem ekspirasyon sırasında kontrolü sağlamak ve alveollerin
maksimum düzeyde boşalmasını kolaylaştırmak için kullanılır. Hava yolu kollapsını
141
önlemek için burundan derin nefes alınıp dudakların büzülerek yapıldığı yavaş ve
uzun ekspirasyondur.
 Bu solunum dispneyi rahatlatır,
 Büzük dudak solunumu gaz değişimini artırır,
 Solunum hızını düşürür,
 Tidal volümü artırır,
 İnspiratuvar ve ekspiratuvar kasların aktivitesini artırır.
 Birçok hastada arteriyal SpO2 düzeyi %3-4 düzeyinde artar.
 Hastada solunumunu kontrol etme duygusunun uyanmasına sebep olur.
 Diyafragmatik solunum ile birlikte büzük dudak solunumu yararlı bir
gevşeme tekniği olarak kullanılabilir.
 Eğer hasta burundan nefes alma sırasında zorluk yaşıyorsa hem inspirasyon
hem de ekspirasyonu ağızdan yapabilir.
 Ekspirasyon süresi inspirasyon süresinin en az 2 katı olmalıdır.
 İnspirasyon burundan olmalı ve çok derin olmamalıdır.
 Hava burun yoluyla alındıktan sonra dudaklar ıslık çalar-öper gibi büzülerek
ağız yoluyla verilir.
 Hasta oturuyorsa öne doğru eğilebilir, böylece abdominal organlar
diyafragmaya doğru iletilir.
 Hastayı cesaretlendirmek için hemşire hastanın omuzlarına hafifçe
dokunmalıdır.
 Eğer hasta yana eğiliyorsa bir el hastanın omuzuna diğer el karşı tarafın
göğüs kafesinin altına yerleştirilir.
 Hemşire hasta ile göz hizasında olmalıdır.
 Sürekli göz iletişimi kurmalıdır. Bu hemşirenin hastaya yardım etmek
istediğini gösterecektir.
 Uygun ise pulseoksimetre ile egzersizin etkinliği hastaya gösterilebilir.
 Hasta yürürken de pursed-lip egzerzini yapabilir, bunun için 2 adımda nefes
alıp 4 adımda nefesini vermesi söylenir.
 Hastanın güçlü bir şekilde yanaklarını şişirerek ağızdan inspirasyonuna izin
verilmemelidir.
Pursed lip solunumu su dolu bardağa pipetle üfleyerek baloncuk yapma, pink
pong topuna sadece oynayacak kadar üfleme ya da balon şişirme ile de yapılabilir.
Ayrıca çiçek koklar gibi nefes alıp mum alevini söndürmeyecek kadar nefes vermesi
söylenerekte egzersiz yapılabilir
Diyafragmatik Solunum Egzersizleri; Diafragma solunumun en önemli kasıdır.
Eğer diafragma dışındaki kaslar solunumda daha fazla görev alıyorlarsa tedavinin
amacı diafragmatik solunumu arttırmak olmalıdır. Diafragmatik solunumda amaç
inspirasyon sırasında diafragmanın aşağı inmesi, ekspirasyon sırasında yukarı
çıkmasıdır.
142
Diyafragmatik solunum tekniği; büzük dudak solunumu tekniğinden sonra,
yani hasta daha az nefes darlığı yaşadığında ve solunumu üzerinde daha çok kontrol
sahibi olduğunda uygulanmaya başlanır. Bu solunum ile daha derin ve daha etkili bir
inspirasyon sağlanır.
DİYAFRAGMATİK SOLUNUM NASIL YAPTIRILIR?
Hasta sırt üstü yatarak bir elini karnının üzerine bir elini göğsüne yerleştirir.
Hasta nefes alınca diyafram kasılıp düzleşir, hava içeri girdiğinde karın bölgesi
yukarı doğru, alt kostalar ise yana doğru hareket eder. Hastadan yavaşça burnundan
soluk alması istenir. Bu solunum ile daha fazla abdominal daha az göğüs kafesi
hareketi istenir.
İnspirasyon devam ederken dikkatini dominant eline vermesi söylenir,
İnspirasyon süresince havayı akciğerlerine doldurdukça dominant elinin yukarı doğru
yükselmesi gerektiği anlatılır, non-dominant elinin altında fazla bir hareket olmaması
gerektiği konusunda uyarılır. Hasta inspirasyon yapmadan önce egzersizi öğreten kişi
tarafından hastanın dominant eli üzerine karşıt basınç uygulanır. Hasta inhalasyon
yaparken uygulanan basınç azaltılır. Hasta egzersizi yardımsız ve doğru yapıncaya
kadar egzersiz tekrarlanır.
Sekresyon Atılmasına Yardımcı Teknikler; Sekresyonları çıkartmak için; postüral
drenaj, vibrasyon, perküsyon, öksürme teknikleri kullanılmaktadır.
POSTÜRAL DRENAJ; Yer çekiminin etkisinden yararlanılarak çeşitli pozisyonlara
yerleştirilen hastanın tıkanmış olan hava yollarındaki sekresyonları temizleme
işlemidir. Pozisyonlama, trakeobronşial yolların anatomisine uygun olarak yapılır.
Sekresyonların bronşiollerden bronşlara ve trakeaya doğru ilerlemesi sağlanır.
Postüral Drenaj Endikasyonları;
 Pulmoner komplikasyon riski taşıyan hastalarda sekresyonların birikmesini
engellemek,
 Akciğerde birikmiş olan sekresyonları mobilize etmek,
 Kronik bronşit ve kistik fibrozis gibi mukus üretiminin artmasına etki eden
pulmoner hastalıklara sahip olan uzun süreli yatak istirahatinde olan, derin
solunumu ve öksürüğü kısıtlayan ağrılı insizyona sahip ve genel anestezi
almış hastalar,
 Tedaviyi tolere edebilecek ventilatöre bağlı hastalar,
 Pnömoni, atelektazi, akut uzun süreli enfeksiyonu olan ve KOAH gibi akut
veya kronik akciğer hastalıklarında,
 Çok yaşlı veya zayıf hastalarda,
 Doğal solunum yollarına sahip olmayan hastalarda uygulanır.
Postüral Drenaj Kontrendikasyonları;
 Ağır pulmoner ödem,
143










Konjestif kalp yetmezligi,
Geniş pulmoner effüzyon,
Pulmoner embolizm,
Pnömotoraks,
Kardiyovasküler instabilite,
Kardiyak aritmi,
Ağır hipertansiyon,
Hipotansiyon,
Yeni geçirilmiş miyokard infarktüsü,
Yeni geçirilmiş nörocerrahi (baş aşağı pozisyon intrakranial basıncın
artmasına yol açabilir).
PERKÜSYON; Uygulandığı alanın altındaki sekresyonların çözülmesini
kolaylaştırmak amacıyla inspiryum ve ekspiryum boyunca avuç içi kubbe
şeklindeyken ritmik olarak göğüs duvarına vurulmasıdır. Hemşire elleri hastanın
göğsü üzerinde ritmik bir biçimde sıra ile vurma hareketini gerçekleştirir.Hareket
sırasında omuzlar, dirsekler ve el bilekleri mümkün olduğunca gevşek
tutulmalıdır.Perküsyon birkaç dakika veya hasta öksürmek için pozisyonunu
değiştirmek isteyene kadar devam etmelidir.Perküsyon ağrı verici veya çok rahatsız
edici olmamalıdır. Hassas yüzeyler üzerinde irritasyonu önlemek için hasta ince hafif
bir kıyafet veya gecelik giymelidir.Perküsyon sırasında havayolu obstrüksiyonu ve
SpO2’de düşmeye neden olabilir. Hasta bu açıdan gözlenmelidir.
VİBRASYON; Bu teknik perküsyonla birlikte veya birbirini izleyerek uygulanır.
Hasta sekresyonlarını daha geniş bir pulmoner yola hareket ettirmek amacıyla önce
derin bir nefes alır ve ekspirasyon sırasında vibrasyon uygulanır. İki el üst üste
konularak göğse hafif ve orta derecede basınç uygulaması ve daha sonra ellerin
vücuttan hızlı bir şekilde çekilmesidir. Bu sırada oluşan çok ince titreşimler ile
sekresyonlar hareket kazanır. Aşırı basınç uygulanmamalı; yumuşak dokunun
sıkıştırılması veya kaydırılması şeklinde olmamalıdır. Stabil olmayan torasik
vertebralar üzerine uygulanması önerilmez.
ÖKSÜRME TEKNİKLERİ;
 Kontrollü Öksürük;Yavaş ve derin bir inspirasyonu takiben, birkaç saniye
için soluğun tutulması ve sonra iki ya da üç kez öksürülerek nefes verilmesi ile
yapılan egzersizdir.
 Maksimal inhalasyon yapmak: etkili bir öksürükle mukusu hareket ettirmek,
distal havayolları ve akciğerlerin hava ile doldurulmasına bağlıdır. Böylelikle
havanın dışarı verilmesi sırasında mukus havayollarından yukarı doğru hareket
edecektir.
 Nefesi iki saniye tutmak: Bu basamak hastayı ekspiryuma hazırlar ve inhale
edilen havanın akciğerlerin uç kısımlarına dağılmasına olanak sağlar.
144
 İki kere öksürmek: İlk öksürük mukusu çözecektir. İkinci öksürük mukusu
ileri doğru hareket ettirecektir. Daha fazla öksürük aşırı oksijen ve enerji kullanımına
neden olur, kaçınılmalıdır. Tekrarlı öksürme ile oluşabilecek bronkospazmdan
kaçınılmalıdır.
 Durmak: Yeniden kontrolü sağlamak için bir müddet durup beklenir.
 Havayı burundan inhale etmek: Ağız yolu ile alınan derin bir inhalasyon
çözünmüş olan mukusu tekrar havayollarından aşağıya doğru hareket ettirecektir. Bu
nedenle hastanın burnundan soluk alması sağlanır.
 Huff Öksürüğü;Solunum yollarının hızlı ekspirasyonda kollabe olmaya
eğilimli olduğu KOAH gibi durumlarda tercih edilen egzersizdir. Glottisin
kapanması ve yüksek basınç oluşturma yerine hasta soluğunu verirken 3- 4 kez
“huff” der, böylece doğal öksürme refleksi uyarılır.
Triflo Kullanımı; Ameliyat sonrası hastaların akciğer kapasitelerinin artması,
atelektazi oluşumunu önlemek ve ameliyat sırasında verilen anestezi nedeniyle
zayıflayan solunum kaslarının kuvvetlenmesi amacıyla triflo kullanımı
önerilmektedir.
Triflo ile akciğerlere alınan derin hava sonucu akciğerlere bol miktarda hava
girişi olur. Buna bağlı olarak alınan oksijen miktarı artacaktır. Akciğerlerin
kapasitesi artacaktır. Ameliyat sonrası saatte yaklaşık 10 kez triflo kullanılmalıdır.
Triflo kullanımı hastaya öğretilirken hastadan bütün nefesini dışarıya
vermesi, triflonun ağız kısmını ağzına yerleştirip derin nefes alması ve triflo
içerisindeki topları yukarıya kaldırması istenir. Bu işlem sırasında hasta çok fazla
zorlanmamalı ve triflo hastaya uygun bir triflo olmalıdır.
SPİROMETRE / TRİFLOW İLE SOLUNUM EGZERSİZİ;
 Hastanın dik pozisyonda oturması sağlanır.
 Hava akımını kolaylaştırması için spirometre dik pozisyonda tutulur. Volüm
indikatörü ayarlanır.
 Hastadan spirometrenin ağızlığını dişleri arasına yerleştirmesi ve dudaklarını
sıkıca kapatması istenir.
 Burnundan yavaşça derin nefes alması ve nefesini üç saniye tutması istenir.
 Ağızdan yavaşça nefes vermesi istenir. Kullanılan spirometrenin tipine bağlı
olarak ışığın devam etmesi ya da topların yükselmesi gerekir. Hastanın bu
işlemi 2-3 kez tekrarlaması sağlanır.
 Triflow iki farklı biçimde kullanılabilir. İnspiryumda kullanılacak ise triflow
düz tutulmalı ve ağızdan triflow içinden derin nefes alınmalıdır.
 Hastanın işlemi saatte 5-10 kez tekrarlaması sağlanır.
145
Cerrahi İnsizyon Yerini Koruma/Destekleme; Öksürme/ayağa kaldırma sırasında
yastık, havlu vb. gereç yerleştirerek insizyon bölgesinin desteklemesi, hastaya
öğretilmelidir. İnsizyon yerini iki elini birbirine kenetleyerek hafif baskı yapması
gösterilerek anlatılmalıdır. Bu sırada küçük bir yastık ya da benzeri bir yardımcı araç
kullanabileceği öğretilmeli uygun teknik gösterilmelidir.
Yatak İçi Dönme Egzersizleri;Hemşire, ameliyat öncesi dönemde hastaya, yatak
içinde dönme sırasında, güvenli olarak yatak kenarlıklarının nasıl kullanılacağını
göstermeli ve uygulama yaptırmalıdır. Hastanın genel durumuna göre gerekirse
hemşire hastanın yatak içinde dönmesine yardımcı olmalıdır. Dönme venöz dolaşımı
geliştirir ve solunum problemlerinin gelişimini önler. Hemşire tarafından ameliyat
sonrası en az 2 saatte bir pozisyon değişimi sağlanmalıdır. Ameliyat sonrası evrede
dolaşımı arttırmak için hasta mümkün olduğunca erken ayağa kaldırılmaktadır.
Hemşire hastaya ameliyattan sonraki pozisyon değişikliklerinin gerekliliğini açıklar.
Hastanın bir taraftan diğer tarafa nasıl döneceğini, ağrıya neden olmadan veya
intravenöz damar yollarını, drenleri ve cihazları çıkartmadan nasıl yan yatacağını
hastaya gösterir.
Bacak Ve Ayak Egzersizleri İşlem Basamakları;
 Hastaya bileklerini pedal gibi aşağı yukarı hareket ettirmesi söylenir (her
saatbaşı 20 kez yaptırılır).
 Hastaya bileklerini daire seklinde çevirmesi söylenir ve sonrasında ters yönde
çevirtilir.
 Hastaya yarı oturur pozisyon verilir.
 Dizlerini kıvırıp ayaklarını kaldırması ve bu şekilde birkaç saniye tutması
söylenir.

Bu işlem bir bacakla beş kez yapıldıktan sonra diğer bacağa geçilir. Bu
hareketler 5 kez tekrarlanır.
Antiembolizm Çorabının Ve Kompresyon Çorabının Giydirilmesi; Tüm cerrahi
hastalar, venöz tromboemboli açısından risk taşır. Hasta, ameliyat masasında uzun
süre hareketsiz pozisyonda kaldığı için derin ven trombozu gelişmesi açısından risk
altındadır. Bu risk, uzun süren büyük cerrahi girişimlerde, kanser ameliyatları ve
ortopedik girişimlerde daha da artmaktadır. Profilaktik olarak açık kalp ameliyatları
146
gibi büyük cerrahi girişimlerde alt ekstremitelerin çorap veya bandajlarla
kompresyonu veya ameliyattan iki saat önce başlanarak cilt altı düşük doz
anfraksiyone heparin (AFH) uygulaması yapılmaktadır. Son zamanlarda AFH yerine,
aynı etkinliğe sahip, kolay uygulanabilen, daha ekonomik ve yarada hematom vb.
komplikasyon oranları daha düşük olma avantajları nedeniyle, düşük molekül
ağırlıklı heparinler kullanılmaktadır. Varis çorabı giydirildiğinde postoperatif
dönemde 8-10 saat süresince bir saat çıkarılarak ayaklar dinlendirilmelidir ve deri
gözlemi yapılmalıdır.
11.4.AMELİYAT ÖNCESİ GENEL HEMŞİRELİK GİRİŞİMLERİ
Ameliyat öncesi hazırlık; ameliyattan bir gün öncesi, ameliyat gecesi ve
ameliyat sabahı olmak üzere 3 aşamada ele alınır.
Ameliyat bölgesinin (cildin) hazırlığı; Ameliyat yapılacak bölgedeki cilt hazırlığı
ile deri yüzeyindeki mikroorganizmaların sayıları azaltılıp infeksiyon gelişmesi
önlenmeye çalışılır. Hastanın genel vücut banyosu yapması sağlanmalıdır. Doktor
ameliyat bölgesini tarif eder ve gerekiyorsa üzerine işaret koyar. Cildin genel
durumu değerlendirilir (mantar vb.). Kıl, tüy temizliği tıraş makinesi ya da tüy
dökücü krem (Bu konuda görüş farklılıkları vardır, doktor nasıl uygun görürse ona
göre hareket edilir.) yardımı ile yapılmalıdır. Temizlenen ameliyat bölgesi geniş bir
alanı kapsamalıdır. Jilet vb. araçlar cilt üzerinde kesikler oluşturabileceği ve bu
alanlarda mikroorganizmaların yerleşerek çoğalmasına neden olacağı için tercih
edilmemelidir. Kesik ya da çiziklerin oluşması durumunda, uygun antiseptik
solüsyon ile cilt temizliği yapılmalıdır. Hastanın mahremiyetine saygı duyulmalıdır.
Gastrointestinal sistemin hazırlığı; Besin ve Sıvı Gıdaların Kısıtlanması: Hastaya
genel anestezi uygulanacak ise ameliyat sırasında ve sonrasında kusmayı önlemek ve
aspirasyon pnömonisine neden olmamak için ameliyattan 8-10 saat önce besin ve sıvı
gıdalar verilmez. Bu durum hastaya anlatılır ve diyetisyene haber verilir, hasta
tabelasına işaret konulur veya görülebilir bir yere aç kalacak levhası konulur.
Lavman Yapılması (bağırsakların hazırlanması); Gastrointestinal girişimlerden
önce bağırsakların hazırlanması, yani kalın bağırsakların dışkıdan temizlenmesi
gerekir. Bunun için lavman yapılır. Böylece;
 Doktorun kolay çalışması sağlanmış olur (ameliyat alanının iyi görülmesine
olanak sağlar, kesiler daha kolay kapatılır),
 Ameliyat sırasında ve ameliyattan sonra (anestezinin etkisiyle sfinkterler
gevşer) hastanın gaita kaçırması önlenir,
 Batın içi ameliyatlarda (bağırsaklarla ilgili operasyonlarda) batın içi
enfeksiyonlar önlenmiş olur,
 Bazı ameliyatlardan sonra (anorektal hastalıklar, travmalar) dışkılama isteği
ortadan kaldırılarak ameliyattan birkaç gün sonrasına kadar ameliyat yeri
kirletilmemiş olur. Birkaç defa üst üste lavman yapılması isteniyorsa lavman
aralarında hasta dinlendirilmelidir.
147
Nazogastrik tüp konulması; Anestezi sırasında veya ameliyat sonrasında mide
sıvısının solunum yollarına kaçması (trakea ve bronşlara) son derece tehlikelidir.
Kusmayı ve aspirasyonu önlemek için (genellikle gastrointestinal ve diğer batın içi
ameliyatlarında) ameliyattan önceki gece veya ameliyat sabahı hastaya nazogastrik
tüp konulur ve mide boşaltılır.
İlaçla yatıştırma; Hastanın ameliyattan önceki geceyi dinlenerek geçirmesi çok
önemlidir. Hemşire hasta ile etkin iletişim kurmalı, varsa endişe ve korkularını
paylaşmalıdır. Hastayı dinlemelidir. Hastanın korku, sıkıntı ve stresini hafifletmek
için bütün hazırlıklar tamamlandıktan sonra hastaya doktorun uygun gördüğü
barbitüratlardan birisi verilerek hastanın dinlenmesi sağlanır. Hemşire hastaya ilacını
verdikten sonra mümkünse hastanın kalkmamasını, ihtiyacı olduğunda haber
vermesini tembih etmelidir.
AMELİYATTAN BİR GÜN ÖNCE;
 Vital bulguları kontrol edilir. Kronik hastalıkları ( ht, dm, kby, astım…)
allerjileri sorgulanır.
 Ameliyat öncesi doz değişikliği yapılacak, kesilecek veya eklenecek ilaçları
varsa kontrol edilir.
 Hastanın beslenme programına uyup uymadığı kontrol edilir.
 Ameliyat öncesi anestezi için anestezi muayenesi olması sağlanır.
 Solunum, öksürük, bacak- ayak ve eklem egzersizleri öğretilir.
 Genel vücut hijyeni sağlanır. Ameliyat sabahı ameliyat bölgesi traşı
gerekecek ise malzemeleri hazır bulundurularak hastaya ve yakınına eğitim
verilir. Ameliyat bölgesinin temizliği ameliyatın şekline ve özelliğine göre
yapılır.
 Ameliyat öncesi konsültasyonları varsa kontrol edilerek varsa öner uygulanır.
 Ameliyat öncesi rutin tetkikler yaptırılır ve sonuçları kontrol edilir.
 Ameliyat öncesi eğitim verilir soruları varsa cevaplandırılır.
 Ameliyat öncesi ve sonrası psikolojik destek alması gerektiğini düşündüren
bulgular açısından gözlemlenir.
AMELİYAT AKŞAMI;
 Rutin tetkiklerin kontrolü yapılır.
 Kan, ameliyatta kullanılacak ilaçlar, hasta ile ameliyathaneye gönderilecek
medikal malzemeler kontrol edilir.
 Varsa hastanın ojeleri çıkartılır.
 Gerekli ise lavman yapılır.
 Takı ve değerli eşyaları hasta yakınına teslim edilir. Yakını yoksa hastanenin
belirlediği teslim formuna kayıt edilerek hastanenin belirlediği görevli memur
tarafından teslim alınır.
 Hastanın saat 24:00 ‘den sonra (ameliyat türüne ve hekim önerilerine göre
uygun açlık süresince) aç kalması sağlanır.
 Hastanın rahat uyuyabilmesi için uygun ortam sağlanır.
148
AMELİYAT SABAHI;
 Vital bulguları kontrol edilir ve kaydedilir, anormal ölçülen bulgular hastanın
hekimine ve tüm ekibe haber verilir. Açlık durumu sorgulanır.
 Ameliyat bölgesindeki tüyler, ameliyatı etkilemiyorsa temizlenmesi
önerilmez. Ameliyat bölgesi tüylerinin temizliği mümkünse ameliyat sabahı
elektrikli traş makinası ile yapılır.
 Ameliyat için hasta onam formunun imzalı olup olmadığı kontrol edilir.
 Hastanın bilinen bir alerjisinin olup olmadığı kontrol edilir.
 Ameliyat öncesi alması gereken ilaçları alıp almadığı sorgulanır. Alınacak
oral ilacı varsa çok az su ile içirilir.
 Hekim istemine göre ameliyat öncesi premedikasyonu varsa uygulanır, kayıt
altına alınır.
 Herhangi bir izolasyon durumu varsa izolasyon etiketi görünür şekilde hasta
dosyasına yapıştırılır.
 Ameliyathaneye gönderilecek olan malzemeler hastanın yanında hazır
bulundurulur.
11.5. GÜNÜBİRLİK CERRAHİ HASTASI
Günübirlik cerrahi, ameliyat öncesinde günübirlik cerrahi için uygunluğu
belirlenen hastaların, planlı olarak ameliyata alınmasını ve ameliyat oldukları gün
içerisinde taburcu olabilmelerini sağlayan girişimler olarak tanımlanmaktadır.
Günübirlik cerrahinin gelişmesinde, yeni cerrahi teknikler ve girişim yöntemlerinde,
anestezi ve analjezi tekniklerinde, asepside ve antibiyotik kullanımındaki gelişmeler
etkili olmuştur. Ameliyat öncesi değerlendirme, ameliyat, taburculuk ve ameliyat
sonrası izlem günübirlik cerrahi sürecinin aşamalarını oluşturmaktadır. Günübirlik
cerrahinin başarısı etkin bir ekip çalışmasına bağlıdır. Ameliyat sonrası erken
mobilizasyon, hastane maliyetinin daha düşük olması ve en önemlisi hastanede yatış
suresinin kısa olması hastaların günübirlik cerrahiyi tercih etmelerine neden
olmaktadır.
Günübirlik Cerrahinin Yararları; Günübirlik cerrahi girişimlerin, hasta ve sağlık
bakım sistemi için birçok yararları bulunmaktadır. Bu girişimler;
 Hastanın hastanede yatış suresini kısaltır, hastayı yatağa bağlı olmaktan
kurtarır.
 Hastane enfeksiyonu riskini azaltır.
 Hastanın beslenme düzenini ve aile düzenini fazla etkilemez.
 Hasta memnuniyetini artırır.
 Küçük cerrahi girişimler için bekleme suresini kısaltır.
 Ameliyatın iptal edilme riskini azaltır, böylece cerrahi surecinin kesintiye
uğramasını engeller.
 Kaynakların daha etkili ve verimli kullanımını sağlar.
 Personel ihtiyacını azaltır.
 Maliyeti azaltır.
149
Günübirlik Cerrahinin Uygulandığı Bazı Durumlar;
GENEL CERRAHİ
 Herni onarımı (inguinal, femoral, umblikal, paraumblikal, epigastrik),
 Varikoz venlerin ligasyonu yada çıkarılması,
 Anal darlık yada anal fissür onarımı,
 Bening tümörler, sebase kistlerin çıkarılması,
 Memedeki solid dokuların çıkarılması,
 Papillom, ben gibi oluşumların çıkarılması,
 Lipomun çıkarılması,
 Eldeki sinir sıkışmasının düzeltilmesi,
 Pilonidal sinüs onarımı,
ÜROLOJİ
 Sünnet,
 Hidrosele ilişkin cerrahi,
 Vazektomi,
 Üretral dilatasyon,
 Testiküler biyopsi,
 Sistoskopi (stent yerleştirilmesi ya da çıkarılması, biyopsi alınması vb.),
 Epididimal kistlerin çıkarılması,
 Renal biyopsi,
 Varikosele ilişkin cerrahi,
 Penis yapışıklıklarının ayrılması,
ORTOPEDİK CERRAHİ
 Karpal-Tunnel Sendromunun düzeltilmesi,
 Dupuytren kontraktürüne ilişkin cerrahi,
 Hallus vagusa ilişkin cerrahi,
 Trigger fingere ilişkin cerrahi,
 Ayak parmağındaki tırnak batmasının düzeltilmesi,
 İnterfalangial bölgelerde yapışıklığın düzeltilmesi,
 Artroskopik menisektomi,
 İğne, kaplama, tel ve vidaların çıkarılması,
 Kırık redüksiyonu,
 Artroskopi,
 Parmak ampütasyonu,
 Nöromanın çıkarılması,
 Bursanın çıkarılması,
 Tenotomi,
 Ganglionektomi,
DENTAL CERRAHİ
 Diş ile ilgili girişimler,
PEDİYATRİK CERRAHİ
 Sünnet,
150
 Hidrosele ilişkin cerrahi,
 Orşiopeksi,
 İnguinal herniektomi,
 Umblikal herni onarımı,
JİNEKOLOJİK CERRAHİ
 Dilatasyon ve küretaj,
 Laparoskopi,
 Kolposkopi,
 Serviksin koter yada lazer ile tedavisi,
 Bartolin kistlerinin çıkarılması,
 Gebeliğin sonlandırılması,
 Laporoskopik kısırlaştırma,
 Servikal polipektomi,
 Vulva kistlerinin çıkarılması,
OFTALMİK CERRAHİ
 Katarakta ilişkin cerrahi,
 Şaşılığın düzeltilmesi,
 Şalazyona ilişkin cerrahi,
 Excimer lazer,
KULAK- BURUN- BOĞAZ CERRAHİSİ
 Buruna ilişkin cerrahi (septoplasti, rinoplasti, septorinoplasti),
 Miringoplasti,
 Timpanoplasti,
 Kulağa tüp takılması,
 Tonsillektomi,
 Nazal polip eksizyonu,
 Endoskopik sinüs cerrahisi,
 Direkt larengoskopi yada faringoskopi (biyopsi alınması, kist eksizyonu vb.),
 Submukozanın çıkarılması,
 Antral yıkama,
 Nazal kırığın redüksiyonu,
 Yabancı cisimlerin çıkarılması,
PLASTİK CERRAHİ
 Büyük kulakların düzeltilmesi,
 Buruna ilişkin cerrahi (septoplasti, rinoplasti, septorinoplasti),
 Endoskopik sinüs cerrahisi,
 Damak yarığının düzeltilmesi,
 Memelerin büyütülmesi,
 Meme ucu ve areolanın yeniden şekillendirilmesi,
 Karpal-Tunnel Sendromunun düzeltilmesi,
 Z-plastiler,
 Blefaroplasti,
 Dokuyu büyüten malzemelerin konulması,
151



Deri lezyonlarının çıkarılması,
Liposakşın,
Üretral meatotomi ve dilatasyon,
Günübirlik Cerrahinin Aşamaları; Bunlar ameliyat öncesi değerlendirme, cerrahi
girişim, taburculuk ve ameliyatsonrası izlem olmak üzere 4 ana başlıkta toplanır.
1. Ameliyat Öncesi Değerlendirme; Ameliyat öncesinde ilgili poliklinikte
öncelikle hastanın günübirlik cerrahi için uygunluğudeğerlendirilir. Uygun hasta
seçimi, günübirlik cerrahinin başarılı olabilmesi içinbüyük önem taşır. Hastanın
ayrıntılı tıbbi hikayesi alınmalı ve kapsamlı fizik muayenesiyapılmalıdır. Günübirlik
cerrahi için ameliyat öncesi değerlendirmenin normalbir ameliyat için yapılandan
farkı yoktur. Amerikan Anesteziolojistler Birliği (ASA),anestezi ve günübirlik
cerrahi için uygunluğu ve ameliyat öncesi sağlık durumunu değerlendirmekiçin
sınıflandırma sistemi kullanmaktadır. Bu sınıflamaya göre hastalar;
Class I: Sağlıklı hasta (cerrahi girişim gerektiren durum dışında hastalığı
olmayan bireyler),
Class II: Ameliyat olmasına neden olan duruma yada herhangi bir hastalığa
bağlı olarak orta dereceli sistemik hastalığı olan hastalar,
Class III: Ciddi sistemik rahatsızlığı olan hastalar,
Class IV: Yaşamı tehdit edici, sistemik rahatsızlığı olan hastalar,
Class V: 24 saatten daha fazla yaşaması mümkün olmayan, ölmek üzere olan
hastalar olarak sıralanmaktadır. Bu sınıflandırmaya göre, Class I ve II olan hastalar,
günübirlik cerrahi için uygun olan hastalardır.
Yapılan değerlendirmede günübirlik cerrahi için uygun olduğu belirlenen
hastaların ameliyat öncesi tanı işlemlerinin yapılması sağlanır ve sonuçları
değerlendirilir. Hastanın yaşamsal bulguları değerlendirilir ve kilosu kaydedilir.
Günübirlik cerrahiye engel olabilecek hipertansiyon ve anemi gibi durumların
tedavisi için ilgili uzmanlara danışılır. Ameliyat tarihi belirlenir; hastaların genel
tıbbi durumları ve hangi anestezi çeşidinin daha uygun olacağı konusunda
değerlendirme yapılır. Hastalara ameliyat gününe kadar yapacakları uygulamalar ve
dikkat etmeleri gereken konular, yazılı ya da sözlü olarak açıklanır. Kurum
politikasına göre hastalar telefon ile aranarak gerekli hatırlatmalar yapılabilir.
2. Ameliyat; Ameliyat günü hasta günübirlik cerrahi ünitesine kabul edilir.
Günübirlik cerrahi ünitesinde gerekli değerlendirmeler ve gerekiyorsa
premedikasyon yapılarak hasta ameliyata alınır. Günübirlik cerrahi ünitesinde
hastaya genel yada lokal anestezi uygulanabilir. Bu anestezi türleri tek başına yada
birbirleri ile birlikte kombinasyon halinde uygulanabilirler. Anestezi çeşidinin
belirlenmesinde hastanın genel sağlık durumu, ameliyatın özellikleri, hastanın ve
anestezi doktorunun tercihi ve malzeme, personel ve hastanedeki kaynaklar göz
önüne alınır. Hasta ameliyattan çıktıktan sonra günübirlik cerrahi ünitesinde, yaşam
152
bulguları, kanama, bulantı- kusma ve bilinç yönünden değerlendirilir, uygun
pozisyon verilir, ameliyatına özel izlemler (örneğin sistoskopi yapılan hastalarda
saatlik idrar takibi; spinal anestezi uygulanan hastalarda ekstremitelerde renk, ısı,
hareket takibi, supine pozisyonu verilmesi vb.) yapılır. Hasta aldığı anestezi turu ve
ameliyatına göre ortalama 2-4 saat klinikte kalabilir.
3. Taburculuk; Hastaların günübirlik cerrahi ünitesinden taburcu olabilmesi
için bazı kriterleri taşımasıgerekir. Genel ve lokal anestezi için taburculuk kriterleri
genelde aynıdır.Bunlar hastanın;
 Ameliyat sonrasında yaşamsal bulgularının normal seyrediyor olması (en az
1.5-2 saat),
 Ayağa kalkabilmesi,
 Uyanık ve oryante olması,
 Ekstremitelerinde duyuların geri dönmesi ve dolaşımın yeterli olması,
 Oral sıvı alımını tolere edebilmesi,
 İdrarını yapabilmesi,
 Son bir saat içinde ağrı kesici almamış olması,
 Ağrısının kontrol altına alınmış olması,
 Bulantı, kusma ve baş dönmesinin en az düzeyde olması,
 Aşırı miktarda kanamasının ve yara yerinden akıntısının olmaması,
 Taburcu olduktan sonra, evde ilk 24-48 saat sure içinde bakabilecek bir
yakınınınolması olarak sıralanabilir.
Yukarıdaki durumlar söz konusu değilse hasta taburcu edilmez, ilgili kliniğe
yatırılarakizlenir. Yapılan değerlendirmede uygun görülen hastalar, aynı gün taburcu
edilirler. Taburcu olmasına karar verilen hastalara ve ailelerine, evde dikkat etmeleri
gereken konular hakkında hekim ve hemşire tarafından gerekli bilgiler verilir.
Hastanın taburcu olurken bilgilendirilmesinin temel amacı, hastanın kısa sure içinde
iyileşmesini sağlamak, anestezi ve ameliyatın komplikasyonlarını azaltmak, evde
yaşadığı güçlükleri önlemek, anksiyete ve stresini azaltmaktır. Bilgilendirmenin, hem
hastayı hem de ailesini kapsayacak nitelikte olması gerekir. Bilginin sistemli bir
şekilde verilebilmesi için her hastanenin kendine özgü bilgilendirme planı
bulunmalıdır. Bilgilendirme planı, hastanın günübirlik cerrahi ünitesinden taburcu
olması ve evde dikkat etmesi gereken temel konuları kapsayan bilgileri içerir. Bu
plan kapsamında hastalara ve yakınlarına;
 Ameliyat sonrası evde ilk 24 saat içinde izlemeleri gereken durumlar (ağrı,
ameliyat bolgesinde kanama/ akıntı, bulantı- kusma vb.),
 Anestetik ilacların olası yan etkileri, komplikasyonların belirti ve bulguları,
komplikasyongelişince yapılması gerekenler,
 Kontrol tarihi ve acil durumlarda aranması gereken telefon numaraları,
 Yemek yeme zamanı, kullanacağı ilacların yan etkileri ve diğer ilaclarla
153
etkileşimleri, yara bakımı, enfeksiyon, aktiviteler, banyo yapma zamanı, seksuel
aktiviteyebaşlama zamanı, araba kullanma ve işe başlama zamanı hakkında bilgi
verilir.
 Yapılan çalışmalar incelendiğinde, hastalara yeterli ve planlı olarak bilgi
verilmesininanksiyete, stres ve ameliyat sonrası komplikasyonları azalttığı,
memnuniyeti artırdığı ve işe donuşu hızlandırdığı saptanmıştır.
4. Ameliyat Sonrası İzlem; Başta ABD ve İngiltere olmak üzere bir çok ülkede
hasta, taburcu olduktan sonra evdefiziksel ve duygusal durumlarının izlemi için
özellikle ilk 24 saat içinde telefon ile aranır. Hemşire hastaya kanama, ağrı, bulantı
ve kusma, sıvı alımı ve atılımı ve ilaçların etkinliği gibi konular hakkında sorular
sorar. Hemşire herhangi bir sorun belirlediği zaman hasta kayıtlarını inceleyerek
önerilerde bulunur, gerekirse hastayı hekime yönlendirir.Hasta ile ilgili tüm kararlar
hekime bildirilir ve kaydedilir. Mitchell’in belirttiğine göre, Bostrom ve
arkadaşlarının 1400 günübirlik cerrahi hastası üzerindeyaptığı çalışmada, hastalara
hastaneden taburcu olmadan önce yemek yemeye başlama zamanı, kontrole gelme
tarihi ve görüşeceği kişiler, yaşanabilecek komplikasyonlar, barsak fonksiyonlarının
normale dönmesi, ağrı ile başa çıkma ve dinlenme ile ilgili soruları içeren yazılı bir
form verilerek, hastaların %90’ından fazlasının ameliyat sonrası izleminin telefon ile
görüşülerek yapıldığı saptanmıştır.Ameliyattan sonra, ilk 24 saat içinde evde telefon
ile izlem, hasta ve ailesi için iyi birfırsattır. Telefon ile izlem, hasta ve ailesinin
günübirlik cerrahi hakkındaki sorularınayanıt vermeyi kolaylaştırır. Hemşire sözel
olarak hasta ve ailesinin kaygılarını belirler ve en kısa zamanda kaygılarını
gidermeye çalışır. Hasta, gereksinim duyduğu her konuda günübirlik cerrahi
hemşiresini arayabilir. Hastanın herhangi bir sorunu varsa (akıntı/ sızıntı vb.),
yaşadığı bölgedeki bölge hemşiresi tarafından da ziyaret edilebilir. Hastanın sorunu
çözümlenemezse günübirlik cerrahi ünitesi yada acil servise gelmesi gerekir.
154
12. ANESTEZİ TİPLERİ VE SEDASYONUN SAĞLANMASI
ANESTEZİNİN TARİHÇESİ
19. yüzyılda cerrahlar hasta ağrı yaşadığında yada kas gevşetici gereksinimi
olduğunda opium yada hasta için toksik etkileri olan eteri kullanıyorlardı. Georgia’
da Dr. Crawford W. Long 1842 yılında James Venable adlı bir hastanın boynundaki
kistik tümörü çıkarmak için anestezik olarak eteri kullanmıştır. Daha sonra 1844’te
Connecticut’ta diş hekimi olan Horace Wells, William T. G. Morton’un sonuçları
doğrultusunda anestezi için nitrozoksidi (N2O) kullanmaya başladı. Ardından
kimyager Charles T. Jackson’dan klorik eterin anestezik etkilerini öğrendi. 1846’da
bu yeni ilacı kullanarak hasta ağrı duymadan dalgın durumdayken işlemleri
yapabileceğini fark etti. Morton, Massachusetts Genel Hastane’ de genel cerrah olan
John C. Warren temasa geçti ve cerrahi işlemler sırasında kullanabileceği yeni
anestezik ilaçları verebileceğini söyledi. 16 Ekim 1846’da Massachusetts Genel
Hastane’nin ameliyathanesinde, daha sonra adı “Eter Dome” olarak adlandırılacak
tarihi ameliyatta Morton anestezist olarak yer aldı. Warren 5 dakika içinde sessiz ve
bilinçsiz olan hastanın ameliyatına başladı. Bu kanıtlar temelinde anesteziyle ilgili ilk
tıbbi kayıt, 18 Kasım 1846’da Boston Medical and Surgical Journal’da Henry J.
Bigelow’un yayınıyla tüm dünyaya duyuruldu. Anestezik teknikler ameliyat yapmak
için cerraha daha çok zaman verdi ve daha önce mümkün olmayan yeni işlemleri
yapmalarına fırsat sağladı.
ANESTEZİ
Yunanca’dan gelen ‘duyu yok’ anlamı taşıyan anestezi, bilinç kaybı
olmaksızın yada bilinç kaybıyla birlikte kısmi veya total duyu kaybı durumudur.
Anestezinin amacı, sinir impulslarının geçişini bloke etmek, refleksleri baskılamak,
kas gevşemesini sağlamak ve bazı olgularda kontrollü bir şekilde bilinçsizlik
sağlamaktır. Anestezide önemli konulardan biri de ilaç kullanımıdır. Hastaya uygun
anestezik madde seçildikten sonra ameliyat öncesi dönemdeki ilaçların verilmesiyle
anestezi uygulaması başlar.
155
KATEGORİ
İLAÇ
AMAÇ
Narkotikler
Morfin sülfat
Meperidine(demerol)
Fentanil(sublimate)
Analjezi
Postoperatif Ağrının Azaltılması
Anksiyolitik
İlaçlar Ve
Sedatif
Hipnotikler
Diazepam(valium)
Hydroxyzine hydrocholoride(vistaril)
Lorezepam(ativan)
Midazolam(versed)
Fenobarbital sodyum(luminal sodyum)
Sedasyon
Anksiyetenin Azaltılması
Antikolinerjikler
Atropin sülfat
Glycopyrrolate(robinul)
Scopolamine hydrobromide
Sekresyonun Azaltılması
Antiemetikler
Droperidol(inapsine)
Ondansetrol(zofran)
Metoclopramide(reglan)
Promethazine hydrochloride(phenergan)
Bulantı Ve Kusmanın Kontrolü
Histamin
Antagonistleri
Cimetedine(tagamet)
Famotidine(pepcid)
Ranitidine(zantac)
Kusmayla Birlikte Ya da Kusma
Olmadan Aspirasyon Oluşan
Vakalarda Gastrik Sekresyonların
Azaltılması
Alkalinize
Ajanlar
Sodyum sitrat ve sitrik asit(bicitra)
Astım Atakları, Pnömonit, Pulmoner
Ödem Veya Ciddi Hipoksinin
Önlenmesi
Antibiyotik
Cefazolin(ansef)
Cefoxitin(cefotan)
Ampisillin(omnipen)
Postoperatif Enfeksiyonların
Önlenmesi
Tablo 1: Ameliyat öncesi dönemde kullanılan ilaçlar.
Kullanılan ilaçların ameliyat sırasında ve sonrasındaki etkileri bilinmelidir.
Anestezi birçok sistemi etkiler ve sağlık problemlerini kötüleştirebilir. Örneğin; çoğu
anestezik madde karaciğerde metabolize olur ve böbreklerden atılır. Karaciğer veya
böbrek bozukluğu anestezik etkileri ve toksisite riskini artırır. Ayrıca hastanın aldığı
ilaçlarla anestezik maddeler arasında etkileşim olabilir. Bu yüzden anestezik madde
ile etkileşime geçen ilaç grupları bilinmeli ve ilaç etkileri izlenmelidir.
156
İLAÇ GRUPLARI
JENERİK VE TİCARİ
İSİMLERİ
Kortikosteroidler
Prednizon
(deltasone)
Diüretikler
Hidroklortiazid
(HydroDIURIL)
Fenotiazinler
Klorpromazin (thorazine)
Trankilizanlar
Diazepam (valium)
İnsülin
Antibiyotikler
Eritromisin(Ery-Tab)
Antikoagülanlar
Warfarin
(coumadin)
Antinöbet ilaçları
Fentoin
(dilantin)
Monoaminoxidase (MAO)
inhibitörleri
Fenelzin sülfat(nardil)
ANESTEZİKLERLE ETKİLEŞİMİ
İlaç aniden kesildiğinde kardiyovasküler kollaps oluşabilir.
Bu nedenle kortikosteroid ameliyat öncesi ve sonrası dönemde IV
bolus olarak uygulanabilir.
Anestezi sırasında elektrolit dengesizliğine bağlı ciddi solunum
depresyonuna sebep olabilir.
Anesteziklerin hipotansif aktivitesini arttırabilir.
Aniden kesilirse anksiyeteye, gerginliğe ve nöbetlere neden olabilir.
Ameliyat uygulanan hastada diyabet varsa insülin ve anestezikler
arasındaki etkileşim göz önünde bulundurulmalıdır.
Kürar kas gevşeticilerle kombine kullanıldıklarında sinir ileti geçişi
bozulur ve solunum paralizisi nedeniyle apne gelişebilir.
Ameliyat sırasında ve sonrasında kanama riskini artırabiliriler, elektif
cerrahilerde önceden kesilir. Cerrah ameliyatın tipi ve hastanın
durumuna göre antikoagülan ilacın nezaman kesileceğine karar verir.
Bu ilaçların IV yoldan uygulanması, hastanın ameliyat sırası ve sonrası
dönemi nöbetsiz geçirmesini sağlayabilir.
Anesteziklerin hipotansif aktivitesini arttırabilir.
Tablo 2: Anestezik ilaçlarla etkileşimi olan ilaçlar
AMELİYAT ÖNCESİ HASTANIN DEĞERLENDİRİLMESİ
Anestezinin tüm çeşitlerinde hasta değerlendirilmesi son derece önemlidir. Bu
değerlendirme genellikle ameliyattan bir ya da iki gün öncesinde yapılır. Hastanın ilk
başvuru bilgileri alınır, aydınlatılmış onam formunu doldurması sağlanır, ameliyat
öncesi öyküsü alındıktan sonra fizik muayenesi yapılır, anestezi öncesi
değerlendirmesi ve muayenesi tamamlanır, gerekli tanılama ve laboratuar testleri
uygulanır. Bu aşamada kapsamlı rutin testlerden çok gereksinim duyulan testler
yapılmaktadır. Öyküde belirtilen bilgilerden daha fazla risk taşıyan hastalar için daha
kapsamlı
testlerin
yapılması
uygundur.
Hastaların
fiziksel
durumu
değerlendirildikten sonra uygun anestezik teknik seçilmektedir. Hastanın soruları
yanıtlanır, merak duyduğu konular hakkında bilgi verilir, böylece hastanın ameliyat
gününü kabulü kolaylaştırılmış olur.
Planlanmış cerrahiden önce hastalar tıbbi açıdan en iyi düzeyde olmalıdır.
Anestezi sağlıklı hastalarda bile risk oluşturmaktadır. İnhale genel anestezikler
myokardı deprese edebilir, doza bağlı olarak myokard kontraktilitesini ve kan
basıncını azaltabilir. Bu yanıt; volümü azalan, aşırı idrar atılımı olan, ventriküler
157
fonksiyonu zayıf olan veya diyabetli hastalarda olduğu gibi otonomik nöropatisi olan
hastalarda daha da önemli olabilir. Eğer hastanın fiziksel durumundaki risklerin
azaltılabileceği düşünülüyorsa bu durum hastanın primer hekimi ya da cerrahı ile
tartışılmalıdır. Gerekirse hastanın durumu düzelinceye kadar ameliyat ertelenebilir.
Eğer acil bir durum varsa, ertelemenin yarar ve zararları göz önünde bulundurularak
karar verilmelidir.
AMERİKAN ANESTEZİYOLOGLAR BİRLİĞİ (ASA)
FİZİKSEL DURUMU SINIFLANDIRMA SİSTEMİ
ASA 1
ASA 2
ASA 3
ASA 4
Normal sağlıklı hasta/sistemik hastalık yok
Fonksiyonu sınırlandırmayan hafif sistemik hastalık
(kontrol altındaki KOAH, hipertansiyon, diyabet, kronik bronşit, morbid
obezite)
Fonksiyonu sınırlandıran / kompanze edilemeyen ağır sistemik hastalık
(orta-ileri şiddette KOAH, kontrolsüz hipertansiyon, vasküler komplikasyon
olan diyabet, angina pektoris, geçirilmiş MI, aktiviteyi sınırlandıran pulmoner
hastalık)
Hayatı tehdit eden ağır sistemik hastalık
(konjenital kalp yetmezliği, unstabil angina pektoris, ileri pulmoner, renal veya
hepatik fonksiyon)
ASA 5
Ameliyat olmazsa yaşaması beklenmeyen veya ölmek üzere olan hasta
(rüptüre aort anevrizması, pulmoner emboli, kafa içi basınç artması, kafa
travması)
ASA 6
Beyin ölümü tanısı konmuş organları transplant olarak alınacak hasta
Acil Ameliyat(E)
Acil ameliyat gereken herhangi bir hasta ASA …. E
Tablo 3:Amerikan Anesteziyologlar Birliği (asa) fiziksel durumu sınıflandırma sistemi.
Hastanın fiziksel durumuna ilişkin sınıflama, ameliyattan bağımsız olarak
fiziksel tanılamaya göre belirlenir. Bunun için Amerikan Anesteziyologlar Birliği
(ASA) sınıflama sistemi rehber olarak kullanılmaktadır. Sistemik hastalıkların,
fizyolojik yetersizliklerin ve anatomik anormalliklerin ciddiyeti ASA sınıflamasına
göre değerlendirilmektedir. Bu rehber perioperatif riskleri tanılamada yaygın olarak
kullanılmaktadır.Anesteziyi uygulayacak olan kişi;







Hastanın dosyasını, laboratuvar verilerini, EKG ve göğüs filmi gibi tanılama
çalışmalarını inceler.
Aydınlatılmış onam için gerekli uygun formları (ameliyat, anestezi, kan
ürünleri kullanımı gibi) belirler ve imzalar.
Hastayı tanır ve doğrular.
Cerrahi işlemi doğrular.
Anestezi seçimini gözden geçirir.
Hastayı muayene eder.
Uygunsa ameliyat öncesi ilaçları uygular.
158
ANESTEZİ SEÇİMİ
Anestezi seçiminde hastanın tercihi, anestezist ve cerrahın istekleri önemli rol
oynamaktadır. Özellikle hastanın sağlık problemleri önem taşımakta ve diğer
faktörler şöyle sıralanmaktadır:
 İşlemin süresi ve tipi,
 Cerrahi işlem yapılacak olan bölge,
 Hava yolu yönetimi gibi yaralanmayı azaltmak için güvenlik önlemleri,
 İşlemin acil olup olmadığı,
 Cerrahi sonrası ağrı kontrolünde kullanılacak seçenekler,
 Hastanın yeme, içme, ilaç alma zamanının ne kadar süre önce olduğu,
 Cerrahi işlem için gereken hasta pozisyonu,
 Çeşitli anesteziler uygulandıktan sonra ameliyat sonrası iyileşme,
 Eşlik eden başka bir hastalığın varlığı ve şiddeti,
 Hastanın fizyolojik ve psikolojik durumu,
 Hastanın ve cerrahın isteği.
PREMEDİKASYON
Premedikasyonun temel amacı, hastanın anksiyetesini gidermek ve hastayı
sedatize etmektir. Diğer amaçlar arasında ameliyat öncesi analjezi ve amnezi
sağlanması, anestezi indüksiyonunda kolaylık sağlanması, genel anestezi sırasında
ortaya çıkabilecek komplikasyonların önlenmesi, daha az anestezik madde
kullanılması ve alerjik reaksiyonlara karşı proflaksi bulunmaktadır. İkinci derecede
önemli amaçlar içinde kardiyak vagal aktivitenin azaltılması, ameliyat sonrası bulantı
ve kusmanın önlenmesi yer almaktadır. Premedikasyon için sedatifler, hipnotikler,
anksiyolitikler, amnetikler, trankilizanlar, narkotikler veya diğer analjezikler,
antiemetikler, antihistaminikler, antikolinerjikler, H2 antagonistleri kullanılır.
Midazolam sıklıkla korkuyu azaltmak ve amnezi sağlamak için kullanılır. Atropin
gibi antikolinerjikler orofarengial işlemlede hastanın sekresyonunu kontrol etmek
veya bradikardi oluşturan kardiyak refleksleri kontrol altına almak, çocuk hastalarda
bradikardiyi önlemek için kullanılır. Aspirasyon riskini azaltmak için,
metoclopramide boş mideye verilerek bulantı ve kusma azaltılabilir. Ayrıca antiasit
yada H2 reseptör blokeri verilerek de gastrik asit üretimi yada gastrik içeriğin asidi
veya her ikisi birden de azaltılabilir. Gastrik pH’ın 2,5’tan fazla olması pulmoner
hasarın azalmasını sağlar.
GENEL ANESTEZİ
Santral sinir sisteminin çeşitli alanlarında nöral impulsları inhibe ederek
sağlanan geri dönüşümlü bilinç kaybıdır. Vital bulgularda her hangi bir değişikliğe
neden olmaksızın geçici bilinç kaybı, reflekslerde yavaşlama ve ağrı duyusunun
ortadan kalkması ile karakterize durum olarak da tanımlanabilir.
159
Bu durum bir ya da birden fazla ajan ile sağlanabilir. Anestezikler; sinaptik
geçişleri ve beyin ile spinal kordun anahtar bölgelerinde membran potansiyellerini
düzenleyen iyon kanallarıyla etkileşime geçerek etkilerini gösterirler. Bu iyon
kanallarının hedefleri çeşitli anestezik ajanlara karşı farklı duyarlılığa sahiptir.
Anestezikler inhibasyonu artırarak ya da eksitasyonu azaltarak nöronları
hiperpolarize duruma getirir ve nöral aktiviteyi değiştirirler. Genel anestezinin
SSS’ni baskılamasıyla analjezi (ağrının azalması ya da baskılanması), amnezi (uyku,
hipnoz veya bazal narkoz ile ameliyatın hatırlanmaması), kas tonüsü ve reflekslerin
kaybı, homeostazisin veya fizyolojik sistemlerin ve fonksiyonların spesifik
maniplasyonu ile birlikte bilinçsizlik durumu gerçekleşir. Hasta bilinçsizdir ve
farkında değildir. Spontan ventilasyon azaldığından yada ilaçlar nöromüsküler
fonksiyonları baskıladığından, hastaların ventilasyon fonksiyonları sıklıkla bozulur
ve hava yolunu açık tutmak için pozitif basınçlı ventilasyon gerekebilir. Bu tip
anestezi sıklıkla baş, boyun, üst toraks ve batın cerrahisinde kullanılmakla birlikte
aşağıdaki durumlarda da tercih edilmektedir:
 İşbirliği sağlanamayan hastalar (bebek ve küçük çocuklarda, mental
bozukluğu olan hastalarda),
 Geniş kapsamlı ve solunum kontrolünü gerektiren cerrahi girişimler (özellikle
karın ve göğüs boşluğunda yapılan ameliyatlar, intrakraniyal girişimler),
 Anksiyete düzeyi yüksek olan bireyler,
 Lokal anesteziyle ameliyat olmak istemeyen bireyler,
 Lokal anestezi uygulanamayan hastalar,
 Bölgesel anestezi yöntemlerinin süresini aşan uzunluktaki cerrahi girişimler,
 Lokal anesteziklere karşı beklenmedik reaksiyon öyküsü olan hastalar,
 Lokal anestezinin sakıncalı olabileceği antikoagülan alan hastalar.
GENEL ANESTEZİ TİPLERİ
1- İV Anestezi; İV yolla anestezik ilacın verilmesiyle kısa bir sürede (30 sn)
anestezi sağlanmaktadır. İnhalasyon ajanlarıyla birlikte kullanılmaktadır. En sık
kullanılan İV anesteziklere örnek Tiyopental sodyum ve Ketamin verilebilir.
2- İnhalasyon Anestezi; En sık kullanılan anestezi çeşididir. Anestezinin
sürdürülmesi inhalasyon ajanlarının kullanılmasıyla sağlanmaktadır. Uçucu
özellikteki anestezik sıvı ya da gazlar oksijen ile birlikte hastaya maske ya da
endotrakeal tüp yoluyla verilmektedir. Asiste solunumda endotrakeal tüp tkılarak
hasta makineye bağlanırken, kontrollü solunumda mekanik ventilasyona bağlanır.
Kontrol edilebilir bir yöntemdir. Bulantı ve titreme yaygındır. Yan etkiler daha azdır.
Halotan, Enfluran, Isofluran, Desfluran, Sevofluran ve Nitrozoksit en sık kullanılan
ajanlardır.
3- İV ve İnhalasyon Anestezi Kombinasyonu (Dengeli Anestezi): Yaşlılarda
160
ve yüksek riski olan hastalarda güvenilirdir. Her bir hastaya ve işleme göre spesifik
etkileri nedeniyle tercih edilmektedir. Hipnoz, amnezi, analjezi, kas gevşemesi ve
fizyolojik fonksiyonlarda minimal bozulmayla birlikte reflekslerde azalma sağlar.
4- Total İV Anestez; Ameliyathane dışında cerrahi işlemlerin yapıldığı diğer
alanlarda da güvenle kullanılmaktadır. Bu tür anestezi MR, radyoloji veya cerrahi
lazer gibi atık gaz sisteminin olduğu ameliyathaneden uzak olan yerlerde, genellikle
çocuk hastalarda, kooperasyon sağlanamayan kişilerde veya travma hastalarında
kullanılmaktadır. İndüksiyon amacıyla kullanılan Alfentanil ya da Remifentanil ile
birlikte Propofol gibi kısa etkili ilaçlar tercih edilmektedir. Anestezi 02 ile birlikte
infüzyon şeklinde uygulanacağı gibi, N2O ile birlikte de kullanılabilmektedir.
YAYGIN KULLANILAN ANESTEZİ GAZLARI VE İLAÇLAR
İnhalasyon Gazları;
 Oksijen ( O2 ),
 N2O,
 Enfluarane (ethrane),
 Desflurane (suprane),
 Halothane (fluothane),
 Isoflurane (forane),
 Sevoflurane (ultane).
Opioid Analjezikler;
 Morfin sülfat,
 Alfentanil (alfenta),
 Fentanil (sublimaze),
 Remifentanil (ultiva),
 Sufentanil (sufenta),
 DepoDur (morfin liposomal).
Depolarize Kas Gevşeticiler;
 Succinylcholine (anectine, quelicin).
Depolarize Olmayan Kas Gevşeticiler- Orta Etkili;
 Atracurium (tracrium),
 Cisatracurium (nimbex),
 Mivacurium (mivacron),
 Rocuronium (zemuron),
 Vecuronium (norcuron).
Depolarize Olmayan Kas Gevşeticiler-Uzun Etkili;
 Tubocurarine,
 Pancuronium (pavulon).
161
İV Anestezikler;
 Etomidate (amidate),
 Diazepam (valium, dizac),
 Ketamine (ketalar),
 Midazolam (versed),
 Propofol (diprivan),
 Sodyum methohexital (brevital sodyum),
 Thiopental sodyum (pentothal).
Lokal Anestezikler;
 Bupivacaine (marcaine, sensorcaine),
 Chloroprocaine (nesacaine),
 Lidocaine (xylocaine),
 Ropivacaine (naropin),
 Tetracaine (pontocaine).
Antikolinerjikler;
 Atropine,
 Glycopyrrolate (robinul).
Kolinerjik Ajan;
 Neostigmine (prostigmine).
Diğer İlaçlar;
 Sugammadeks,
 Dexmetedomidine (precedex).
Genel Anestezide Ek Ajanlar;
 Hipnotikler: Sedatif, hipnotik, kas gevşetici ve amnezik etki oluştururlar.
Benzodiazepinler (diazem) en sık kullanılan hipnotiktir.
 Opioid Analjezikler: Anestezi ve ameliyat sonrası analjezi etkisi vardır.
Morfin sülfat ve Fentanil en çok kullanılan opioid analjeziklerdir.
 Nöromüsküler Blok Ajanları: Çene ve vokal kord relaksasyonu sağlarlar.
Genellikle Norcuron ve Pavulon kullanılır.
UYGULAMA AÇISINDAN ANESTEZİ EVRELERİ
1- İndüksiyon Evresi: Akut ve dramatik şekilde psikolojik, solunum ve
kardiyovasküler sistem değişiklikleri olabilir. İndüksiyon İV, inhalasyon veya im
yolla uygulanabilir. İndüksiyon, anestezik ajanın uygulanmasıyla başlar ve hastaya
pozisyon verilinceye yada cilt hazırlığı veya insizyona kadar devam eder. Cilt
hazırlığı genellikle indüksiyon ilaçları verildikten sonra başlar. Hastanın entübasyonu
indüksiyon evresinde gerçekleştirilir.
162
2- İdame Evresi: İndüksiyondan sonraki, anestezinin derinleştiği ve
stabilleştiği evredir. Cerrahi işlemler bu aşamada gerçekleştirilir. Cerrahi işlem kısa
ise hasta maske ile solutulur. Uzun süren işlemlerde ise kas gevşeticiler sürekli
infüzyon ile verilip endotrakeal entübasyon yapılır ve mekanik ventilasyon
uygulanır.
3- Uyanma Evresi: Bilinç değişikliğinin olduğu kritik dönemdir. Bu
evrenin uzunluğu hastanın durumuna, anestezinin süresi ve derinliğine göre değişir.
Cerrahi işlemin sonuna doğru anestezik maddelerin dozu giderek azaltılır. Bu evre
hastanın anesteziden uyanmasıyla başlar ameliyathaneden ayrılmasına hazır
olmasıyla sonlanır. Hasta bu aşamada ekstübe edilmektedir. Uyanma döneminde en
önemli sorunlar solunumla ilgili sorunlardır.
GENEL ANESTEZİ KOMPLİKASYONLARI
Kullanılan araç ve gereçlere bağlı olarak; anestezi makinası ve hasta
arasındaki bağlantılarda ayrılma, maske uygulaması sırasında maskenin yüze tam
olarak oturmaması ve endotrakeal entübasyon güçlüğü olabilir. Ses tellerinin ve
boğazın tahriş olması, laringospazm, larinks ödemi… vb. endotrakeal entübasyon
komplikasyonları gelişebilir. Gözlerin korunmamasına bağlı keratit riski
bulunmaktadır. Alerjik reaksiyonlar ve anaflaksi, kardiyak arrest ve dolaşım
yetersizliği, solunum depresyonu, laringospazm ve bronkospazm, hipotansiyon ve
şok, malign hipertermi, tanılanmamış hipoventilasyon ve aşırı doz diğer önemli
komplikasyonlardır.
BÖLGESEL ANESTEZİ (REJYONEL ANESTEZİ)
Ameliyat bölgesinde ve çevresindeki sinir liflerinde anestezi sağlamak veya
bloke etmek amacıyla lokal anestezikler enjekte edilerek, vücudun herhangi bir
bölgesinde veya belirli bir alanda geri dönüşümlü duyu kaybı oluşturma olarak
tanımlanır. Kondüksiyon analjezisi olarak da adlandırılır. Bölgesel anestezi ile bilinç
kaybı olmaksızın vücudun herhangi bir bölgesinde analjezi kaslarda gevşeme ve
refleks kaybı sağlanır. Genel anestezinin kontrendike olduğu durumlarda (tok hasta,
yaşlı hasta, acil hastalar vb), genel anesteziden dolayı oluşabilecek
komplikasyonlardan kaçınılmak istendiğinde (disritmi ve pulmoner sorunlar vb),
küçük cerrahi işlemlerde (günübirlik cerrahilerde), daha öncesinde genel anesteziye
bağlı reaksiyon öyküsü, hasta tercih ettiğinde ve cerrahi sonrası ağrı kontrolünde
kullanılmaktadır. Ayrıca kas ve refleks kontrolü yapılmalı, analjezi oluşup
oluşmadığı ve hastanın bilinç durumunu değerlendirilmelidir.
BÖLGESEL ANESTEZİ TİPLERİ
1- Topikal Anestezi: Topikal anestezik ajan doğrudan cerrahi alana
uygulanmaktadır. Vajina, rektum, nazofarenks ve ağız mukozasındaki sinir uçları
bloke edilmektedir. Böylece bu bölgelerin muayene sırasında kolaylık sağlanır.
163
Bronkoskopi sırasında da kullanılmaktadır. Topikal blok anestezide etki hızlı başlar
(5-10 dk) ve orta derecede bir etki süresi sağlanır (30-60 dk). En sık kullanılan
topikal anestezikler cocaine, tetracaine, procaine ve lidocaine’dir. Şok, solunum
yetmezliği ve kardiyak arrest gibi durumlara neden olması nedeniyle enjeksiyonu
sırasında dikkat edilmelidir.
2- Lokal İnfiltrasyonla Blok: İnsizyon yapılacak doku içerisine ilacın
enjekte edilmesiyle gerçekleştirilir. İlaç, uygulandığı alandaki sinirleri bloke eder.
Sıklıkla küçük ameliyatlarda (apse eksizyonu, torosentez, ufak plastik cerrahi
müdahaleler vb) uygulanır. Kardiyovasküler kollaps, konvülsiyon gibi risklerden
dolayı ilacın ven içerisine verilmemesine dikkat edilmelidir.
3- Periferal Sinir Bloğu: Geniş alanları içeren bölgesel anestezi
uygulamasına gereksinim duyulduğunda, o bölgeyi inerve eden büyük sinirlerin
proksimalinden ilaç enjekte edilir. Duyu ve motor impuls geçişini bozar. İşlem
sırasında ağrıyı önler. Kronik ağrı yönetiminde de kullanılabilir. Birkaç dakika etki
oluşur. Bu yolla anestezi uygulanan sinirlerin başlıcaları brakial, interkostal, siyatik
ve femoral sinirlerdir. Lumbar ve sakral spinal sinirler vertebralardan çıkarak alt
ekstremiteleri inerve eden siyatik, femoral, popliteal ve tibial sinir köklerine ayrılır.
Bu nedenle diz ve ayak cerrahisinde yaygın olarak kullanılır. Periferal sinir bloğunda
küçük bir doz ile geniş bir bölge bloke edilmiş olur. Yanlışlıkla kan dolaşımına
verildiğinde nöbet, kardiyak depresyon, disritmi ve solunum depresyonu gibi ciddi
sistemik etkiler görülebilir. Nadir de olsa sinir yaralanması görülebilir.
4- Spinal Anestezi: Anestezik maddenin subaraknoid boşluktaki spinal sıvı
içine enjekte edilmesiyle sağlanır. Subaraknoid aralıktan uygulanan bu anestezi türü;
intratekal blok, spinal anestezi veya spinal blok olarak da adlandırılır. Otonomik
duyusal ve motor sinir sistemini inhibe eder. Sinir lifleri ilacı emerek relaksasyonla
birlikte analjezi sağlar. Hasta oturur ya da yan yatar pozisyondayken, genellikle L4L5 seviyesinden uygulanan spinal anestezi bedenin alt yarısındaki ameliyatlarda; alt
abdominal bölge, rektum, perine ve pelvik cerrahide kullanılmaktadır. Spinal
anestezide anestezik madde olarak genellikle Lidocaine, Tetracaine veya
Bupivacaine kullanılmaktadır. Ek analjezi sağlamak için genellikle Fentanyl de
eklenebilmektedir.
Spinal anestezi komplikasyonları arasında baş ağrısı, bel ağrısı, hipotansiyon,
bulantı ve kusma, solunum paralizisi, enfeksiyon ve idrar retansiyonu bulunmaktadır.
Eğer blok ilerleyip yukarı spinal seviyelere çıkarsa solunum depresyonu gelişebilir.
Spinal anestezi sonrası blok geliştikten sonra hastalar bacaklarını çok ağır ve uyuşuk
hissederler. Bu normal ve beklenen bir durumdur. Anestezinin etkisi geçtikten sonra
bacaklar eski durumuna döner. Postüral ponksiyona bağlı baş ağrısı; postspinal
sefalji ya da spinal baş ağrısı olarak da adlandırılır ve ameliyat sonrası en sık görülen
şikayettir. Beyin omurilik sıvısının dura içine sızması sonucu hasta dik pozisyona
geçtiğinde baş ağrısı oluşur. Baş ağrısı genellikle ameliyattan sonra 1-3 gün ya da en
az iki hafta sürebilir. Ameliyat sonrası servise çıktıktan sonra hasta yarı-oturur
164
pozisyonda istirahat ettirilir. Bol hidrasyon, girişim bölgesinin desteklenmesi, oral ya
da İV kafein alımı gibi tedavi seçenekleri bulunmaktadır. Fotofobi ve çift görme
oluşabilir.
Hasta anestezi etkisinin geçmesi aşamasında yakından izlenmelidir. Kan
basıncı ve solunum izlemi 10-15 dakika aralıklarla yapılmalıdır. Ekstremite
hareketlerinin geri dönüp dönmediği kontrol edilmelidir. Hipotansiyon en sık
karşılaşılan komplikasyonlardan biridir. Hipotansiyon gelişmemesi için blok
sırasında hastaya tuz içerikli dengeli solüsyonlar verilmeli ve kalbe venöz dönüşü
sağlamak için hastanın başı hafif baş aşağı pozisyonda tutulmalıdır. Vazopresör
olarak Ephedrine uygulanabilir. Hemşire hastanın kan basıncını değerlendirir.
Total spinal anestezi ya da istek dışı gelişen yüksek düzey blok, solunum
kaslarının paralizisine yol açar. Bu durumda acil entübasyon ve ventilasyon
gerekebilir. Spinal anestezi sonrası kısa sürede oluşan herhangi bir solunum zorluğu
belirti ve bulgusu, yüksek düzey blok geliştiğini düşündürmelidir. Pozisyon
problemleri spinal anestezi uygulanan bölgenin herhangi bir bölümünde ağrı ve duyu
iletisi bloke edildiği için oluşabilir. Bu nedenle hasta ameliyat süresindeki süreçte
sinir yaralanmalarından, yanıklardan, cilt bütünlüğünün bozulmasından ve diğer
travmalardan korunmalıdır. Cerrahi hastanın pozisyonu için ekip işbirliği içinde
olmalıdır.
5- Epidural ve Kaudal Anestezi: Epidural aralık, ligamentum flavum ve
dura arasında bulunmaktadır ve foramen magnumdan sakrokoksiks membrana kadar
uzanmaktadır. İçinde epidural venler, yağ ve gevşek bağ dokusu bulunmaktadır.
Anestezik ilaç lomber bölgedeki (lumbar epidural) intervertebral aralıktan enjekte
edilse de, servikal ya da torasik bölgeden de uygulanabilir. Anestezik madde,
uygulana alandan sefalad (kafatası doğrultusunda) ve kaudad ( sakrum
doğrultusunda) alana yayılır. Epidural anestezi için sıklıkla T12-L3 arasındaki aralıklar
kullanılmaktadır.
Anestezik ajanlar epidural aralık ve sinir uçlarının girdiği spinal korda enjekte
edilir. En sık kullanılan lokal anestezikler Lidocainei Bupivacaine ve
Chloroprocaine’dir. Anestezik madde spinal kanalda yayıldığından hasta T4
seviyesine kadar anestezik etkileri yaşar. Pelvis, alt ekstremite, alt karın
ameliyatlarında, vajinal ve sezeryan doğumda, genel ve spinal anestezinin
uygulanamadığı durumlarda, özellikle genel durumu bozuk, akciğer ve metabolik
bozukluğu olan kişilerde tercih edilmektedir. Kardiyak komplikasyonları azaltması
bir avantajdır. Katater takılması, cerrahi sonrası ağrı kontrolünü sağlar.
Kaudal anestezi için anestezik madde sakrum içindeki kaudal kanala enjekte
edilir. Lumbar epidural ile karşılaştırıldığında, epidural aralığı doldurabilmek için
daha büyük miktarlarda anestezik ilaca ihtiyaç vardır. Kaudal anestezi sıklıkla
perineal işlemlerde veya alt ekstremitenin ortopedik cerrahi girişimlerinde
kullanılmaktadır.
165
Epidural anestezinin de çeşitli komplikasyonları vardır. Bunlar içinde
yanlışlıkla dural ponksiyon, subaraknoid ve vasküler enjeksiyon bulunmaktadır.
Yanlışlıkla subaraknoid boşluğa girilmemesine dikkat edilmelidir. Çünkü hastaların
%50’sinde baş ağrısına neden olarak hayat kalitesini düşürmektedir. Tedavisi daha
önce spinal anesteziye bağlı baş ağrısında olduğu gibidir. Subaraknoid enkeksiyon
iğne yada kateterin istemeyerek subaraknoid aralığa yerleştirilmesiyle gerçekleşir.
Fazla miktarda anestezik madde enjekte edildiğinde total spinal anestezi oluşur. Bu
da ani vazodilatasyona yol açarak hipotansiyon gelişmesine, sempatik sinir
sisteminin kalbi bloke etmesiyle şiddetli bradikardiye neden olur. Tüm bunlar
hastanın total paralizi yaşamasına yol açar. Tedavisinde hasta entübe edilir,
ventilasyon kontrol edilir, kan basıncı ve kardiyovasküler sistem desteklenir, blok
giderilinceye kadar amnezik ilaçlar uygulanır. Uygun şekilde yönetildiğinde yaşamı
tehdit etmez. Bu problemin yaşanıp yaşanmayacağını değerlendirmek için önceden
3-5 ml test dozu uygulanabilir.
Vasküler enjeksiyon ilk dozun ya da daha sonra uygulanan dozların
yanlışlıkla epidural venlere uygulanmasıdır. İV olarak enjekte edilen Bupivacaine
kardiyak arreste yol açabilir. Lokal anestezik toksisitesi ani ve şiddetli hipotansiyona,
santral sinir sisteminin etkilenmesi konvülziyonlara; eğer solüsyon Epinephrine
içeriyorsa taşikardiye neden olabilir. Konvülziyonun yayılmasını engellemek için İV
Thiopental veya Benzodiazepin verilebilir. Kan basıncını düzenlemek için
vazopresör olarak Ephedrine veya Phenylephrine uygulanabilir. Eğer hastada paralizi
gelişirse, toksik etkiler giderilinceye kadar entübasyon ve ventilasyon sağlanabilir.
Her bir enjeksiyon öncesi test dozunun uygulanması bu problemi çözebilir.
6- Rejyonel İntravenöz Anestezi (RİVA); Rejyonel İntravenöz Anestezi
(RİVA) ilk kez 1908 yılında Bier tarafından tanımlandığından “Bier Blok” olarak da
bilinmektedir. Dolaşımı turnike ile engellenen ekstremitede bir ven içine lokal
anestezik solüsyon enjeksiyonu ile oluşturulan rejyonel blok tipidir. Dolaşımın
durdurulması sonucu gelişen iskemi ve anoksiye bağlı olarak damar permeabilitesi
artar ve lokal anestezik solüsyon, damar dışına sızarak sinir liflerini bloke eder.
Lokal anestezik solüsyon, uygulanan ekstremitenin (kol, önkol, el, kübital fossa,
bacak, diz ve ayak) venlerine dağılır. Genellikle üst ekstremite cerrahilerinde
kullanılmakla birlikte, alt ekstremite cerrahilerinde de kullanılmaktadır. Bu blok
özellikle yumuşak doku ameliyatlarında kullanılabilecek (ganglionektomi, dupuytren
kontraktürü, karpal tünel sendromu vb) en uygun rejyonel anestezi tekniğidir.
Kırıklar da redükte edilebilir ancak, Emarch bandajı rahatsızlık yaratabilir. Aynı
zamanda unlar, median veya radial sinirlerin manipülasyonları da oluşturdukları
paraliziler nedeniyle hasta tarafından tolere edilemeyebilir.
Bu teknikte ameliyat süresi, lokal anesteziğin etki süresi ve turnike süresi ile
sınırlıdır. Lidokain en çok kullanılan lokal anesteziktir. RİVA’ da diğer rejyonel blok
tekniklerinin aksine ameliyat sonrası analjezi oluşmaz. Duyusal blok 10 dakika
içinde geri döner. RİVA ile üstteki turnikenin alt tarafından perifere doğru hem
duyusal hem de motor blok oluşur. Duyusal blok genellikle motor bloktan daha
166
derindir. Turnikenin çıkarılmasını izleyen 5-10 dakika içinde duyusal ve motor
fonksiyon geri döner.
Komplikasyonları arasında; İV enjeksiyon ve turnikeye bağlı ağrı
bulunmaktadır. Ağrı sedasyon gerektirebilecek düzeyde olabilmektedir. Ender de
olsa turnikenin 20 dakikadan daha fazla şişirilmiş kalması nedeniyle Lidokaine bağlı
aşırı doz ya da ilaç toksisitesi oluşabilir. Bu riski azaltmak için turnike, cerrahi işlem
boyunca birkaç kez birkaç saniyeliğine açılır. Turnikenin bu şekilde gevşetilmesi,
santral sinir sistemi ve kalpteki kanda lokal anestezik maddenin zirve noktaya
ulaşmasını azaltır. Turnikenin gevşemesi (içindeki hava basıncının kaybı) toksik
reaksiyona ve anestezi kaybına yol açabilir.
BÖLGESEL ANESTEZİ DE KULLANILAN ANESTEZİK MADDELER
 Prokain,
 Lidokain,
 Kokain,
 Klorprokain,
 Tetrakain,
 Dibukain,
 Prilokain,
 Etidokain,
 Mepivakain,
 Bupivacain bulunmaktadır.
BÖLGESEL ANESTEZİ KOMPLİKASYONLARI
Bölgesel anestezide genel olarak ortaya çıkabilecek komplikasyon belirtileri;
huzursuzluk, ajitasyon, anlamsız konuşma, bulanık görme, ağızda metalik tat,
titreme, nöbet, kan basıncında ve solunumda artma, baş ağrısı, bel ağrısı, ödem,
yapılan bölgede inflamasyon, genellikle hipotansiyon, bulantı-kusma, solunum
paralizisi, enfeksiyon, idrar retansiyonu, nadir de olsa kardiyak arresttir. Hemşirenin
izleminde hava yolu açıklığının sağlanması, oksijenizasyon ve hekime haber verme
önemlidir.
Diğer Komplikasyonlar;
 Toksik Reaksiyon: Tedavi edilmediğinde bilinç kaybı, hipotansiyon,
apne, kardiyak arrest ve ölümle sonuçlanır.
 Kardiyal Arrest: Spinal anestezide nadir de olsa aniden bradikardi gelişirse,
Epinefrin uygulanır.
 Lokal Komplikasyonlar: Akut dönemde ödem ve inflamasyon, nadir de olsa
geç dönemde abse oluşumu, doku nekrozu ve gangren olabilir.
167
LOKAL ANESTEZİ
Lokal anestezi, genellikle cerrah tarafından lokal infiltrasyon ya da topikal
uygulama ile anestezik ajanın vücudun bir bölgesine uygulanmasıdır. Lokal anestezi
duyu sinirlerinin uyarı geçişlerini bozar. Motor fonksiyon etkilenebilir ya da
etkilenmeyebilir. Hasta bilinçlidir ve komutlara uyabilir. Öğürme refleksi
kaybolmadığı için aspirasyon riski düşüktür. Anksiyeteyi azaltmak ve rahatlamayı
sağlamak için sedatifler, opioid analjezikler ve hipnotikler ek olarak kullanılabilir.
Lokal anestezi iki şekilde uygulanmaktadır:
1- Topikal Anestezi: Anestezik madde doğrudan cilde ya da mukoz membrana
uygulanır. Pomad ya da sprey şeklinde olabilir. Solunum entübasyonu ya da
bronkoskopi gibi işlemler öncesi uygulanır. Etkisi 1 dakika içinde oluşur ve 20-30
dakika sürer. Pulmoner bölgeye uygulandığında en önemli riski kardiyak depresyon
oluşturur.
2- Lokal İnfiltrasyon: Anestezik maddenin insizyon, yara veya lezyon
çevresindeki doku etrafına enjekte edilmesidir. Periferal sinir fonksiyonu bloke
edilir. Sıklıkla cerrahi sütur sırasında kullanılır. Lokal anestezi minör işlemlerde,
işlem için hastanın kooperasyonu gerekli olduğunda, hastanın fiziksel durumu lokal
anestezi kullanımına izin verdiğinde tercih edilmektedir. Hemşire lokal anestezi
uygulanan hastanın yaşam bulgularını cerrahi süreç boyunca monitörden izler ve
işlem boyunca hastayı destekler. Lokal anestezi uygulanan hastanın bakımı, izlemi
ve kaydına ilişkin öneriler ise şöyle sıralanabilir:
BİLİNÇLİ SEDASYON/ANALJEZİ
Sedasyon; farklı ilaçlar ve yöntemler kullanılarak hastanın santral sinir
sisteminin baskılanması sonucu çevreyle olan ilişkisinin ve bilincinin azaltılması
işlemidir.
Bilinçli sedasyon ise; tüm koruyucu reflekslerin sürdürüldüğü, hastanın kendi
hava yolu açıklığını koruyabildiği, fiziksel uyarı ve sözlü komutlar ile istenilen yanıtı
verdiği tıbbi olarak baskılanmış bilinç durumudur.
ASA’ya göre “bilinçli sedasyon” (sedasyon ve analjezi) terimi; yeterli
kardiyopulmoner fonksiyonu devam ettirirken, komut ve taktil uyarılara amacına
uygun yanıt vermesine izin veren ve hastanın rahatsızlık veren işlemleri tolere
etmesine olanak sağlayan durumudur.
Derin sedasyon; hastanın sözel uyarılara uygun yanıt veremediği,
kooperasyonunu sağlayamadığı durumu ifade eder. Koruyucu refleksler kaybolabilir,
yaşam bulguları düzensiz olabilir, olunum desteği gerekebilir ve derin sedasyondan
genel anesteziye geçiş olabilir.
168
Sedasyon uygulaması sonrasında bilinç durumunun değerlendirilmesi,
hastaya verilen uyarının yanıtına bağlıdır. Uyanık ve spontan konuşabilme, uykulu
fakat sözlü ve ağrılı uyarıya yanıt verebilme veya tüm uyarılara yanıtsız kalma
şeklinde sınıflandırılmaktadır. Böylelikle sedasyon verilirken bilinç düzeyinin
kontrol altına alınması ve verilen farmakolojik ajanın dozunun arttırılması
kolaylaşmaktadır.
Kan basıncında ve kalp atımında bazal seviyeye göre %20 değişiklik
olduğunda, sürekli kardiyak aritmiler görüldüğünde, O2 satürasyonunda bazal
seviyeden %5 veya daha fazla sürekli düşüş olduğunda, dispne, apne,
hipoventilasyon, hastanın uyanmasında problem veya havayolu açılması gibi acil
girişim gerektiren durumlar için dikkatli olunmalıdır.
Sedatif ve analjeziklerin etkileşerek solunum depresyonunu artırma eğilimi
göz önüne alınmalı ve ilaç dozları belirlenirken ve monitörizasyon sırasında dikkatli
olunmalıdır. Bu nedenle sedatif ve analjeziklerin İV olarak ve çok yavaş (1-2 dakika)
uygulanması gerekir. Hızlı verilirse, kardiyorespiratuvar depresyon ya da arrest
gelişebilir. İV uygulama ile zaman, daha sabit serum düzeyi ve her hastanın ihtiyacı
olan dozu titre edebilme avantajı elde edilebilir. İstenen etkiyi elde etmek için İV
sedatif ve analjezikler uygun görülen küçük dozlarda verilmelidir.
AĞRI KONTROLÜ
Analjezi ve bölgesel analjezi akut ve kronik ağrı kontrolünde
kullanılmaktadır. Kronik ağrı çok faktörlüdür ve yaralanma, travma, amputasyon,
laminektomi veya diğer cerrahi işlemlerden sonra da oluşabilir. Bel ağrısı gibi
uzamış tekrarlı stresden de kaynaklanabilir. Kronik ağrı kompleks fizyolojik
boyutları olan, yeterince tanımlanmamış ve hastaların bireysel özellikleriyle
yakından ilişkili olan ağrı tipidir. Bu nedenle tanı ve tedavisi farklı tıbbi disiplinlerin
işbirliğini gerektirir.
Akut cerrahi ağrı farklı bir problemdir. Geleneksel olarak narkotik analjeziğin
İM yoldan her 3-6 saatte bir gerektiğinde uygulanmasıyla ağrı kontrolü sağlanıyordu.
Günümüzde hasta kontrollü analjezi oldukça etkin kullanılmaktadır. Ameliyat için
spinal veya epidural anestezi uygulandığında Fentanyl, Sufentanyl veya Morfin gibi
narkotiklerin eklenmesiyle 24-36 saat analjezi sağlanabilir.
Sürekli epidural analjezi uzamış ameliyat sonrası ağrının kontrolünde
kullanılmaktadır. Bu tip ağrı kontrolü kalça ve diz protezi ameliyatları, majör
abdominal, torasik ve jinekolojik ameliyatların yanı sıra çoklu kaburga kırığı gibi
akut travmalardaki ağrı kontrolünde tercih edilmektedir. Lomber veya torasik
epidural kateter ameliyattan önce yerleştirilir ve lokal anestezik uygulanır. Eğer
gerekli olursa ameliyat sırasında ek olarak genel anestezi de uygulanabilir.
169
Ameliyat sonrasında ağrı kontrolü için yapılan epidural anestezi için
kullanılan anestezik ilaç miktarı, genel anestezide kullanılan miktarın 8 ya da 16’da
biridir. Küçük dozlarda narkotik eklendiğinde analjezi gelişebilir. Enfeksiyon riskini
azaltmak için kateter 2-5 gün içinde çıkarılır. Olası yan etki olarak bulantı, kaşıntı ve
belirli alanlarda uyuşukluk olabilir. Bu yan etkiler Diphenhydramine veya Naloxone
kullanılarak ve infüzyon hızı düzenlenerek kontrol edilebilir.
Epidural infüzyonlar, terminal malignensiye bağlı şiddetli ağrı kontrolünde de
kullanılmaktadır. Bu hastalar çok şiddetli ağrı yaşadıklarından parenteral analjezik
tedavisi yetersiz kalabilir. Ancak uzun süreli epidural infüzyon derin solunum
depresyonuna neden olabilir. Transdermal Fenthanyl bu hastaların kronik ağrı
kontrolünde kullanılabilmektedir.
ANESTEZİ MAKİNESİ VE ANESTEZİK GAZLAR
Anestezi sistemi; anestezi makinesi, vaporizerler, ventilatör ve devreden
oluşur. Anestezi makineleri, entegre bilgisayar kontrollü çok sistemli araçlardır. Bu
sistemde spesifik parametreleri ölçen monitörler (O2 basıncı, inspire O2
konsantrasyonu, ekshale O2 konsantrasyonu, devamlı solunum sistem basıncı,
anestezik buhar konsantrasyonu, arter kan basıncı, arteriyel hemoglobin O2
satürasyonu, elektrokardiyogram) ve alarm sistemleri mutlaka yer almalıdır.
Anestezi devresi (halka sistem); anestezi makinesi ile gaz çıkışı ve hasta
arasında yer alır. Devrenin görevi anestezik gazları ve O2’yi hastaya vermek, CO2’yi
uzaklaştırmaktır. Geleneksel solunum devre sistemi, taze gaz girişi, inspiratuar ve
ekspiratuar tek yönlü valvler, inspiratuar ve ekspiratuar hortumlar, Y-parçası, yüksek
basınç düşürme valvi, rezervuar balon ve CO2 absorbanını içeren depodan
oluşmaktadır.
O2, N2O ve hava gibi gazlar genellikle merkezi kaynaktan tüplerle cihaza
sağlanırken, gaz silindirleri cihazda yedek kaynaktır. Desflurane özel bir inhalasyon
anesteziktir çünkü oda ısısında, yaklaşık 22.8 0C’de kaynar ve atmosfer basıncına
(760 mmHg) yakın buhar basıncı (669 mmHg) vardır. Desflurane için buhar cihazı
basınçlıdır ve elektrikle ısıtılır. Desflurane’ın bazı özellikleri vardır. Kanda
çözünürlüğü N2O, Sevoflurane, İsoflurane ve Halothane gibi diğer anesteziklerden
daha düşüktür. Metabolizması İsoflurane ve Sevoflurane’a göre çok daha azdır,
hastanın uyanması ve uyandırma ünitesinden ayrılması Thiopenthal’e göre daha
azdır. Kardiyovasküler etkileri İsoflurane’a benzer ve kas gevşetme özelliği diğer
inhalasyon ajanlarına benzerdir.
Cerrahi süreçte hemşire, anestezi makinesinin temel fonksiyonlarını
bilmelidir. Çünkü lokal anestezi veya bilinçli sedasyon/analjezi uygulamaları
sırasında O2 uygulamasını değerlendirmesi gerekir. Anestezi makinesine O2 için
yeşil, N2O için mavi ve hava için sarı renk kodları kullanılarak gaz bağlantıları
170
yapılmaktadır. Hemşire bu renk kodlarını, bağlantıları ve alarmların ne anlama
geldiğini bilmelidir.
ANESTEZİ UYGULANAN HASTANIN BAKIMI
Standart I: Genel anestezi, bölgesel anestezi ve monitörize anestezi bakımı
uygulanan hastaların izlemini, eğitimli anestezi personeli yapmalıdır. Hastanın
durumu hızla değişebileceği için eğitimli bir kişinin hastayı sürekli monitörden
izlemesi gereklidir.
Standart II: Tüm anestezi uygulamaları sırasında hastanın oksijenasyon,ventilasyon,
dolaşım ve vücut ısısı süreli izlenmelidir.
a) Oksijenasyon: Tüm anestezi uygulamalarında inspire edilen havadaki ve
kandaki O2 satürasyonunun yeterli olması sağlanmalıdır. İnspire edilen gazda:
Anestezi makinesi kullanılarak uygulanan her anestezi uygulaması sırasında,
hastanın solunum sistemindeki O2 satürasyonu, O2 analizi yapan cihazla ölçülmeli ve
O2 satürasyonu düştüğünde alarm devreye girmelidir. Kandaki oksijenizasyon: Tüm
anestezi uygulamaları sırasında, pulseoksimetre gibi O2’i kantitatif değerlendiren
yöntemler kullanılmalıdır. Rengi değerlendirmek için yeterli aydınlatma ve hastanın
üzerinin açık olması gerekmektedir.
b) Ventilasyon: Tüm anestezi uygulamaları sırasında hastanın
ventilasyonunun yeterli olması sağlanmalıdır. Genel anestezi alan her hastanın yeterli
ventilasyonunun olup olmadığı sürekli izlenmelidir. Göğüs hareketlerinin izlenmesi,
rezervli solunum maskesinin gözlenmesi, solunum seslerinin dinlemesi, CO2’in
değerlendirilmesi ve ekspire edilen gazda ya da her ikisinde volüm izlemleri
yapılmalıdır. Endotrakeal tüp ya da laringeal maske yerleştirildiğinde, klinik
değerlendirme yapılarak ve ekspire edilen havadaki CO2 oranı belirlenerek doğru
pozisyonda olması sağlanmalıdır. Hasta ekstübe edilinceye kadar veya ameliyat
sonrası bakım ünitesine transfer edilinceye kadar kapnografi, kapnometri veya
spektroskopi ile sürekli end-tidal CO2 analizi izlenmelidir. Ventilasyon mekanik
ventilatör ile kontrol edildiğinde, mekanik ventilatör aracı, solunum sisteminin
komponentlerinde bağlantının kesildiğini saptayabilecek nitelikte olmalıdır. Makine,
alarm eşiği aşıldığında işitilebilir sinyal vermelidir. Bölgesel anestezi ve MAC
uygulaması sırasında, yeterli ventilasyonu değerlendirmek için dışarıya atılan
havadaki CO2 oranı veya diğer belirtiler izlenmelidir.
c) Dolaşım: Tüm anestezi uygulamaları sırasında hastanın dolaşımının
yeterli olması sağlanmalıdır. Anestezi uygulanan her hastanın EKG’si, anestezi
uygulamasından itibaren anestezi odasından ayrılıncaya kadar yakından izlenmelidir
Anestezi uygulanan her hastanın arteriyel kan basıncı ve kalp hızı izlenmeli, en
azından her 5 dakikada bir değerlendirilmelidir.Anestezi uygulanan her hastanın
nabız palpasyonu, kalp sesleri, intraarteriel basınç trasesi, ultrason ile periferal nabız
izlemi, pletismografi veya oksimetre ile kardiyak fonksiyonları sürekli izlenmelidir.
171
d) Vücut ısısı: Anestezi uygulanan tüm hastaların vücut ısısındaki istenen,
beklenen ya da şüphelenilen klinik değişiklikler değerlendirilmelidir.
172
13. AĞRI KONTROLÜ
Ağrının Tanımı; Ağrı, insanlık tarihi kadar eski, bir o kadar da ciddi bir sağlık
sorunudur. Farklı pek çok tanımı olmakla birlikte, Uluslar arası Ağrı Araştırmaları
Derneği (IASP) yapılan tanımlamaya göre ağrı; vücudun herhangi bir yerinden
kaynaklanan, organik bir nedene bağlı olan ya da olmayan, var olan veya olası bir
hasar eşlik eden, kişinin sosyo-kültürel yapısı ile de ilişkili, karmaşık, hoş olmayan
duyusal ve emosyonel çok boyutlu deneyim olarak tanımlanmıştır. Yani ağrı;
nörofizyolojik, biyokimyasal, psikolojik, etnokültürel, dinsel, bilişsel, ruhsal ve
çevresel bir durumdur. Doku hasarının bilinçsiz olarak farkına varılmasıdır. Ağrı her
zaman kişiye özeldir ve kişiden kişiye büyük farklılıklar gösterir. Ağrı duyusu, olası
bir hasara karşı vücudumuzu uyarmak için sinyal üreten sinir sisteminin hayati
fonksiyonlarında biridir.
Ağrı Oluşumu ve İletimi; Doku hasarı ile ağrının algılanması arasında oluşan
karmaşık elektrokimyasal olaylar serisinin hepsine nosisepsiyon denir. Nosisepsiyon;
vücudun bir bölgesinde doku hasarı olduğu zaman, özelleşmiş sinir uçları
(nosiseptör) ile durumun alınıp MSS’ne götürülmesi, belli bir bölge ve nöral
yapılarda entegre edilmesi, zararlı tehdit durumunun algılanması ve buna karşı
gereken fizyolojik, bioşimik ve psikolojik önlemlerin harekete geçirilmesidir.
Ağrı nosisepsiyon içinde bir algılama olayıdır. Tüm nosiseptör uyarılar ağrı
oluşturur, fakat tüm ağrılar nosisepsiyondan kaynaklanmaz. Aslında nosiseptörler,
periferik terminalleri ağrılı uyaranlara hassas tüm deri ve deri altı dokularında
bulunan serbest sinir uçlarıdır. Nosiseptörler vücutta farklı yoğunlukta tüm doku ve
organlarda bulunmaktadır. En fazla derinin yüzey katları, periost, arter duvarları,
falks ve tentoryum gibi derin dokularda bulunur. Sadece beyin dokusu, karaciğer
parankiması ve akciğer alveollerinde bulunmaz.
Ağrı reseptörleri, vücudun herhangi bir bölgesine bası uygulandığında
mekanoreseptörler, ısı değişikliği söz konusu olduğunda ise termoreseptörler
aracılığıyla ağrılı uyaranı algılarlar. Yani nosiseptörlerin ağrıyı algılayıp iletebilmesi
için bir uyarana ihtiyacı vardır. Nosiseptörler, hasara uğramış inflamasyonlu
bölgeden lokal olarak salınan nöromediyatörler (algesik) tarafından uyarılır.
Nöromediyatörler (Algesikler) ve Ortaya Çıktıkları Yerler;



Dokudan salınan mediyatörler; seratonin, histamin, potasyum, lökotrienler,
asetilkolin, hidroklorik asit veya laktik asit, prostoglandinler
Plazmadan salınan mediyatörler; kinin
Sinir uçlarından salınan mediyatörler, “P” maddesi (supstans P).
Travma bölgesinde; kızarıklık, kızarıklığın çevresindeki arteriollerin
dilatasyonu ve damarsal geçirgenliğin artmasına bağlı olarak lokal ödem (Lewis’in
173
üçlü yanıtı) meydana gelir. Ödem hassaslaşan sinir uçlarına bası yaparak aşırı
duyarlılık ve hiperlajezi (ağrı) duyusunun ortaya çıkmasına neden olur.Ağrı hissi,
sadece uyarıların kortekse iletiminden oluşmamaktadır. Uyarının ağrı hissini
oluşturması için sinir sisteminde dört ayrı süreç gerçekleşmektedir:
1-Transdüksiyon (aktarma): Nosiseptif uyarının duyusal getirici sinir ucunda
elektriksel aktiviteye dönüşmesidir. Deride olan hasardan sonra, ağrılı olmayan
uyaranlara eşik düşer (hiperestezi) ve uyarının oluşturduğu ağrı artar (primer
hiperaljezi). Bu değişiklikler kısa zamanda hasara uğramamış çevre dokuya da
yayılır (sekonder hiperaljezi).
2-Transmisyon (iletme): Nosiseptif uyarının duyusal sinir sistemi boyunca
önce arka boynuza, oradan da talamus yolu ile kortekse iletilmesidir.
3-Modülasyon (uyarlama): Opioid, serotonerjik ve noradrenerjik endojen
analjezik sistemlerin, tüm ileti yolu boyunca nosiseptif iletimi değiştirmesidir.
Endojen sistemler inhibitör etkilerini esas olarak spinal kordun arka boynuzunda
gösterirler.
4-Persepsiyon (algılama): Uyarının diğer üç basamak sonunda kişisel
etkileşimle ağrı olarak algılaması işlemidir.
Ağrının karmaşık doğası nedeniyle birçok ağrı teorisi geliştirilmiştir. Fakat
güncelliğini koruyan, farmakolojik ve nonfarmakolojik yöntemlerle ağrı kontrolünde
yol gösterici olan teoriler;


Kapı Kontrol Teorisi
Endorfin Teorisidir.
Kapı Kontrol Teorisi (KKT): 1965’te Melzack ve Wall tarafından tanımlanmıştır.
Bu teori ile MSS’nin ağrı sürecindeki rolü anlatılmaktadır. Ağrı nedeniyle MSS’inde
meydana gelen değişiklikler üç kategoride verilir:
 Ağrının varlığı ve şiddeti nörolojik uyaranın geçişine bağlıdır.
 Sinir sistemindeki kapı kontrol mekanizmaları ağrı geçişini kontrol eder.
 Eğer kapı açık ise ağrı duyusuyla sonuçlanan uyarılar bilinç düzeyine ulaşır,
kapı kapalı ise uyarılar bilince ulaşmaz ve ağrı hissedilmez.
Kapı Kontrol Teorisinin Ağrının Giderilmesindeki Rolü;
 Deri uyarısı ağrıyı giderebilir: KKT’ne göre ağrı uyarıları küçük çaplı lifler
tarafından taşınır. Büyük çaplı lifler, küçük çaplı lifler tarafından taşınan uyarılara
kapıyı kapatır. Ör; deride çok sayıda büyük çaplı lif olduğu için masaj,
sıcak/soğuk uygulama, dokunma ve TENS uygulamaları ağrıyı gidermede etkili
olmaktadır.
174
 Normal ya da aşırı duyusal girdi ağrıyı giderebilir: Beyin sapındaki
retiküler yapı duyusal girdileri düzenler. Kişi yeterli ya da aşırı düzeyde uyarı alırsa,
beyin sapı ağrılı uyaranın geçişini inhibe ederek kapıyı kapatır. Hastanın duyusal
girdileri az ise ağrı uyarıları inhibe olmaz, kapı açıktır ve ağrı uyarıları MSS’ne
geçer. Ör; düşleme, dikkati başka yöne çekme
 Ağrının nedeni ve giderilmesi hakkında doğru bilgi verilmesi, kontrol
duygusu sağlama, anksiyete ve depresyonda azalma ağrıyı giderebilir: Kişinin
düşünceleri, duyguları ve belleğindeki olaylar, korteksteki tetik ağrı uyarılarını
aktive eder ve bilinç düzeyine geçiş olur. Ör; ağrıyla ilgili geçmiş deneyimleri
hastanın o anda ağrısına vereceği yanıtı etkiler.
Endorfin Teorisi (endojen analjezik mekanizması): “Endorfin” terimi “endojen”
ve “morfin” kelimelerinin bileşimi olup, içinde morfin olan demektir. Vücudun
kendisi tarafından salgılanır ve opioidlere benzer yapıdadırlar. Beyindeki bir
bölgenin uyarılmasının endorfin salgılattığına inanılmaktadır. Endorfinler ağrı
uyarısının geçişini bloke etme, uyarıların bilinç düzeyine ulaşmasını önlemek için,
spinal kord sinir uçlarındaki narkotik (opioid) reseptörlerde tutulur.
Endorfin Teorisinin Ağrının Giderilmesindeki Rolü;
 Endorfinler doğal olmaları nedeniyle, opioidlere göre yan etkileri daha azdır.
Bu nedenle hastanın kendi endorfin düzeyini arttırmak ağrı kontrolünde daha
etkilidir.
 Endorfin teorisi, ağrı algılaması ve analjezik gereksiniminin kişiden kişiye
farklılık gösterdiğinin anlaşılmasına yardımcı olmuştur.
 Masaj, Transkütan Elektriksel Sinir Stimülasyonu (TENS) gibi deriyi uyarıcı
uygulamaların endorfin yapımını uyararak ağrı kontrolüne yardımcı olduğu
gösterilmiştir.
 Endorfin teorisi, ağrının algılanmasıyla ilgili kimyasal mediyatörlerin
algılanmasını ve ağrı iletim fizyolojisinin anlaşılmasını kolaylaştırmıştır.
ENDORFİN DÜZEYİNİ DÜŞÜREN FAKTÖRLER:
 Uzun süreli ağrı,
 Uzun süreli ve tekrarlayan stres,
 Uzun süre alkol yada morfin kullanımı.
ENDORFİN DÜZEYİNİ YÜKSELTEN FAKTÖRLER:
 Hafif ağrı,
 Hafif ve kısa süreli stres,
 Fiziksel egzersiz,
 Bazı akapunktur tipleri,
 TENS uygulamaları,
 Cinsel aktivite,
175
 Her türlü spor
AĞRININ SINIFLANDIRILMASI
Ağrıya yaklaşımda en önemli kriter ağrının sınıflandırılmasıdır. Ağrının daha
ayrıntılı ele alınması ve değerlendirilmesi, sınıflandırmayla kolaylaşmaktadır.
Başlama Süresine Göre;
AKUT AĞRI: Başlangıcı ani ve şiddetli, nedene göre dindirilebilen, yoğunluğu
hafiften şiddetliye kadar değişebilen, 6 aya kadar sürebilen ağrılardır. Akut ağrı bir
sendrom değil, semptomdur. Ör; basit iğne batması, travmatik ampütasyon, kırıklar,
boğaz enfeksiyonu ve ameliyat sonrası ağrılar.
KRONİK AĞRI: 6 aydan daha fazla süren ağrılardır. Geçmişte çeşitli hastalıkların
bulgusu olarak kabul edilen kronik ağrı artık semptom değil bir hastalık, bir sendrom
olarak kabul edilmektedir. Akut hastalık sonrası makul bir iyileşme dönemi ve
sonrasında tekrar alevlenmeler görülebilir. Çeşitli şekillerde karşımıza çıkabilir:
 Yaşam boyunca ya da uzun süreli yineleme potansiyeli olan ağrılar; migren
 Aylarca hatta yıllarca devam etme potansiyeli olankronik ağrılar; kanser,
yanık
 Kronik nonmalign ağrılar; romatoid artrit, periferal nöropati
TEKRARLAYAN AĞRI: Tekrarlayan akut ağrı, belirli bir süre devam eder. Fakat
kronik ya da subakut ağrıdan farklı olarak, nedenin tam olarak ortadan
kaldırılamamasına bağlı, nöbetler halinde seyreder. Ör; GİS motilite hastalıkları,
dejeneratif disk ve eklem ağrıları
Kaynaklandığı Dokuya Göre;
SOMATİK AĞRI: Ani başlayan, daha iyi lokalize edilebilen ve sinirlerin yayılım
bölgesinde duyulan bir ağrıdır. Ağrının kaynağı deri ve subkutan doku ise yüzeysel,
kas ve kemikler ise derin somatik ağrıdır. Sinir uçlarının tahribi ya da uyarısı ile
oluşan yüzeysel ağrı lokalizedir ve genellikle keskin ve yanıcı olarak tanımlanır.
Analjeziklere genellikle iyi cevap verirler. Derin somatik ağrı lokalize değildir.
Zonklama, bıçak batar gibi, basınç hissi gibi tarif edilir.
VİSSERAL AĞRI: İç organlardan kaynaklanan ağrılardır. Boş organ distansiyonu
ile oluşan, yavaş başlayan, iyi lokalize edilemeyen, künt ve başka bölgelere
yayılabilen bir ağrıdır. Ör; pankreas ağrısının bele kuşak gibi, safra kesesinin sağ
omuza yayılması gibi.
SEMPATİK AĞRI: Sempatik sinir sisteminin aktivasyonu ile ortaya çıkar. Primer
bir hastalık geçirdikten haftalar ya da aylar sonra ortaya çıkabilir. Şiddeti gittikçe
176
artar. Yanma tarzında olup, ağrıyan bölgede solukluk ve üşüme gibi trofik
değişiklikler meydana gelir. Ör; kronik iskemik periferik damar hastalıkları.
PERİFERİAL AĞRI: Kaslar, tendonlar veya periferik sinirlerin kendisinden köken
alan ağrılardır.
Duyum Şekline Göre;
 Ani, keskin, batıcı ağrı.
 Yavaş artan ağrı.
 Künt, bazen yanıcı ağrı.
Etiyopatogenezine Göre;
 Mekanik ağrı.
 İnflamatuar ağrı.
Mekanizmalarına Göre;
NOSİSEPTİF AĞRI: Fizyolojik olaylarınderi, kas, bağ dokusu ve iç organlarda
yaygın olarak bulunan nosiseptörleri uyarması ile ortaya çıkar.
NÖROPATİK (NONNOSİSEPTİF) AĞRI: Santral veya periferik sinir sistemindeki
primer lezyonlara veya disfonksiyona bağlı olarak ortaya çıkar. Nöropatik ağrı,
dokulardaki hasarla ortaya çıkan nosiseptif ağrıdan farklı olarak, sürekli bir uyarana
ihtiyacı yoktur. Ağrıyı başlatan etken periferik sinir travması, metabolik, inflamatuar
ya da diğer etiyolojik faktörlere bağlı olarak oluşabileceği gibi, benzer etiyolojilere
bağlı santral nedenlerden de kaynaklanabilir. Sonuç olarak, altında otonomik
özellikler olsun olmasın sinir sisteminden kaynaklanan ağrılar nöropatik ağrı adı
altında toplanmaktadır. Nöropatik ağrı hasardan veya oluşan hasarın şiddetinden
bağımsız olarak devam edebilir ve hatta haftalar, aylar, yıllar içinde şiddetlenebilir.
Ağrının yanlış tanımlanması, yanlış lokalize edilmesi, algılamanın gecikmesi ve
yayılma söz konusudur.
Nöropatik ağrının oluşumunda rol oynayan mekanizmalar periferal ve santral
mekanizmalar olarak iki grupta değerlendirilebilir:
 Santral nöropatik ağrı: bu ağrı tedavisi en zor olan durumlardır. Medulla
spinalis hastalıkları (kontüzyon, iskemi, tümör).
 Periferal nöropatik ağrı: ağrılı durumdan sorumlu bir lezyon vardır. Periferik
sinire ait tümörler, sinir basısı, sinir ezilmesi, avülsiyonu, gerilmesi, kesilmesi,
nöropatiler (diabetik nöropati, radyasyon nöropatisi, alkol nöropatisi, vaskülitik
nöropati).
DEAFFERANTASYON (SANTRAL) AĞRISI: Uyarı iletiminin, yaralanma sonucu
177
MSS’ne akışının kesilmesiyle ortaya çıkar. Bu alandaki sinirin elektriksel deşarjında
kısa devreler meydana gelir. Bu kısa devreler bir odak görevi görerek ağrıya yol
açmaktadır. Yanıcı özellikte ve duyusal kaybın olduğu bölgededir. Ör; ayağı kesilen
bir kişinin, ayağının ağrıdığını söylemesi (fantom ağrı).
REAKTİF AĞRI: Vücudun çeşitli olaylara karşı bir reaksiyonu olarak, motor ve
sempatik afferentlerin refleks aktivasyonu sonucu nosiseptörlerin uyarılmasıyla
ortaya çıkar. Halk arasında kulunç olarak bilinen myofasial ağrı sendromları; sürekli,
künt, derin, sızlayıcı bir özellik taşır. Vücut kaslarının değişik bölgelerinde tetik
noktası adı verilen noktalar vardır. Bu noktaların uyarılmasıyla yayılan tarzda ağrılar
ortaya çıkar. Hastada, bu noktalara basıldığı takdirde sıçrama meydana gelir.
PSİKOSOMATİK (PSİKOJENİK) AĞRI: Hastanın psişik ya da psikososyal
sorunlarını ağrı biçiminde ifade etmelidir. Ör; somatizasyonda hasta bir anlamda
ağrıyı kullanmakta, çeşitli kişisel, ekonomik ve toplumsal sorunlarını ağrı biçiminde
ifade ederek ilgi çekmeye ve toplumun dikkatini kendisi üzerine toplamaya
çalışmaktadır. Bu tip hastalarda antidepresan ilaçların yanı sıra mutlaka pskiyatrik
tedavi şarttır. Psikojenik ağrıyı ayırt edebilmek için patolojik olarak somatik ağrının
ekarte edilmesi gerekmektedir.
AMELİYAT SONRASI (POSTOPERATİF) AĞRI
Cerrahi travma ile başlayan, yara iyileşmesiyle (72-96 saat içinde) giderek
azalan bir akut ağrı tipidir. Operasyon sırasında oluşan ağrının giderilmesi
anestezistin önemli görevlerinden biridir. Kontrol altına alınmadığında kronik ağrıya
dönüşme, morbidite ve mortalite riski vardır. Cerrahi ağrı, doku hasarı ve sinir
uçlarının travması ile meydana geldiği için iatrojenik olarak kabul edilir.
Ameliyat sırasındaki ağrının nedeni, cerrahi travma bölgelerinden salgılanan
kimyasal mediyatörlerdir. Ameliyat sonrası ağrı ise, cerrahi insizyon bölgesindeki
inflamasyon, ödem, kas spazmı, sıkı bandajlar ve enfeksiyon vb birçok neden
sayılabilir. Cerrahi girişimler sırasında sinirsel, vasküler veya diğer dokulara ait ek
bir hasar oluşabilir. Bu nedenle ameliyat sonrası dönemdeki ağrı tedavisi, her
komponenti etkileyen ve tedavi eden teknikleri içermelidir.
Ağrının Fizyolojik Etkileri; Cerrahi travmaya stres yanıtı nöroendokrin
aktivitelerle karakterizedir ve vücudun birçok sistemini etkiler. Ağrı, SSS’nin
aktivitesini artırarak antidiüretik hormon, epinefrin, aldosteron ve kortizol düzeyini
yükseltir. Bradikinin, serotonin, prostoglandin gibi diğer maddeler ameliyat sonrası
dönemde salınarak metabolik aktiviteyi değiştirir. Emosyonel ve fiziksel
değişiklikler ortaya çıkar. Hastalat korku, anksiyete, uykusuzluk, kontrolü kaybetme
duygusu yaşayabilir.
Ameliyat stresi ile harekete geçen sempatik sistem kardiyovasküler ve
solunum sistemini olumsuz etkiler. Ağrısı olan hastalarda kalp hızıstrok volüm,
178
myokardial oksijen tüketimi ve periferal vasküler direnç artar. Orta ve şiddetli ağrı
bu hastalar için bir risk faktörüdür ve olumsuz bir şekilde sonuçlanabilir.Toraks ve
abdominal cerrahiyle ilgili ağrıda ise tidal volüm, vital kapasite ve fonksiyonel
rezidüel kapasite azalır ve alveoler hipoventilasyona neden olur. Atelektazi ve
pulmoner enfeksiyon (pnömoni) gelişebilir. Ağrı GİS sekresyonlarını artırır,
intestinal tonüsü azaltır ve gastrik boşalma yavaşlar. Akut mide dilatasyonu, bulantı,
kusma, gastrik irritasyon, ülserasyon ve aspirasyon pnömonisi gelişme riski artar.
Ağrı, renin-anjiotensin sisteminde aktivasonu artırır, mesane sfinkterininspazmına
neden olur. Atoni ve üriner retansiyon görülebilir.
Ağrı, immün sistem disfonksiyonuna neden olur, yara iyileşmesi gecikir ya da
enfeksiyon görülebilir. Hastaların öksürme, derin soluk alma, hareket etme sırasında
ağrının artacağı korkusuyla hareketsiz kalmaları nedeniyle pnömoni, trombozis ve
ileus gelişebilir.
Ağrının glikokortikoid salınımını arttırması nedeniyle glikoz metabolizması
bozulabilir, insülin intoleransı gelişebilir.Bunların dışında uzun süreli ağrılar ve kas
spazmı, kasların fonksiyonunu bozar, immobilite ve buna bağlı farklı ortaya
çıkabilir.Özetle; ağrı kişinin doğasını değiştirebilir. Kontrol altına alınmazsa duyusal
ve fiziksel pek çok komplikasyonların ortaya çıkmasına neden olabilir.
Ağrıyı Etkileyen Faktörler; Ameliyat sonrası ağrının insidansı ve şiddeti, hastanın
fiziksel, psikolojik, emosyonel, motivasyonel ve kişilik özelliklerinden etkilenir.
Genel olarak ameliyat öncesi anksiyete ve korkunun, ameliyat sonrası ağrının
şiddetinde önemli bir belirleyici olduğu kabul edilir.
Cerrahi Ağrının Oluşunu, Şiddetini ve Süresini Etkileyen Fiziksel Faktörler;
 Hastanın cerrahi girişime fizyolojik, psikolojik ve farmakolojik olarak
hazırlanması,
 Hastada cerrahi girişim öncesinde ölüm, fiziksel güçsüzlük, anestezi, cerrahi
girişim ve ağrıya yönelik korkuların varlığı,
 Hastanın, ameliyat ve sonuçlarına ilişkin bilgisinin olup-olmaması,
 Cerrahi girişimin yeri, tipi, süresi ve özelliği,
 İntraoperatif travmanın derecesi,
 Ameliyat öncesi, sırası ve sonrasında anestezi yönetimi,
 Cerrahi girişimle ilgili komplikasyonlar,
 Cerrahi sonrası bakımın niteliği ve kalitesi,
 Ağrının günlük yaşam aktivitelerine etkisidir.
Ağrının Tanılanması; Hastalar ağrı tanılama sürecine
Hemşire özellikle ağrı bildirimi ve tedavinin etkinliğini
bilgilerin çok önemli olduğunu açıklamalıdır. Primer
kullanıldığı bölümlerde hemşireler hastalarını daha
aktif olarak katılmalıdır.
değerlendirirken, verdiği
hemşirelik yaklaşımının
iyi tanımakta, hastanın
179
gereksinimlerini daha iyi saptayıp yanıt verebilmekte, hastalar da ilaç isteme
konusunda kendilerini daha rahat hissetmektedirler. Ancak farklı nedenlerle hasta
ağrısını ifade edemediği zaman; hasta yakınlarının görüşleri, davranışsal ve
fizyolojik ağrı belirtileri dikkate alınarak ağrı değerlendirilmesi yapılmalıdır.
Ağrı değerlendirilmesinde birinci adım, hastanın bu işlemin gerekliliğine ve
sonunda ağrısı için bir çözüm bulunacağına inanmasıdır. Ancak o zaman ağrısı için
doğru bildirimde bulunacaktır.
Ameliyat Sonrası Ağrı Tanılamasında Hastaya Şu Sorular Sorulmalıdır:
 Ağrınız var mı? Rahatsızlık, kramp, batma vb var mı?
 Ağrı, rahatsızlık, kramp vb nerede?
 Ağrı sürekli mi aralıklı mı?
 Bu, sizin en şiddetli ağrınız mı?
 0-10 Skalasına göre ağrınıza kaç puan verirsiniz?
 Ağrınızı en iyi tanımlayan kelimeyi söyler misiniz?
 Bugün yataktan kalktınız mı?
 Ne tür aktiviteler yaptınız (ambulasyon, solunum, öksürük, bakım
aktiviteleri)?
 Ağrınızı hafifleten herhangi bir şey var mı?
 Ağrı sizin yemek yemenizi, uykunuzu, yürümenizi engelliyor mu?
 Ameliyatla ilgili olarak kendinizi nasıl hissediyorsunuz? Herhangi bir
sorunuz ya da endişeniz var mı?
Ağrı yönetim planında ameliyat öncesi hazırlık çok önemlidir. Ameliyat
sonrası ağrı ölçümünün geçerliliği ve güvenilirliğini sağlamak için, hemşire
kullanılacak olan ağrı skalasını ameliyat öncesinde hastaya anlatmalıdır. Hastaya
ağrının ne sıklıkla saptanacağı ve onun ağrı bildirimine göre doz ayarlaması
yapılacağı söylenmelidir.
Ağrının şiddetini ve niteliğini objektif hale getirebilmek için sayılarla,
sembollerle yada kelimelerle tanımlanabilen ortak bir ölçme aracının kullanılmalıdır.
Bu objektif araç, hastanın bakımını sürdüren sağlık personeli arasında yapılacak
farklı yorumları ortadan kaldırır. Ağrı değerlendirilmesinde kullanılan skala hastaya
özel olmalı ve hastanın anlayıp yorumlayabileceği bir skala seçilmelidir.
Ağrı Tanılamasının Tekrar Yapılması Gerektiği Durumlar;
 Hasta kabulünde yada başka bir bölüme transfer edildiğinde,
 Ağrı şiddeti ve bölgesinde değişiklik olduğunda,
 Analjezik uygulamasından uygun bir zaman sonra; uygulama yoluna bağlı
olarak, İV ilaçlardan 5-10 dakika sonra, oral ilaçlardan 30-60 dakika sonra,
 Ağrılı işlemlerden sonra düzenli olarak, ameliyat sonu birinci gün 2-4 saat
180
aralıklarla ölçülmeli ve değerlendirilmeli.
Ağrı Tanılaması Ne Zaman Yapılmalıdır?
 Ameliyat öncesi döneme başlanmalı, iyileşme gerçekleşene kadar devam
etmelidir,
 Ameliyat sonrası dönemde; ameliyat ve beklenen ağrı şiddetine göre
belirlenen aralıklarla düzenli olarak yapılmalıdır (Ör; postoperatif birinci gün 2
saatte bir, ikinci gün 4 saatte bir),
 Her yeni ağrı bildiriminde,
 Her analjezik girişiminden sonra uygun aralıkta; parenteral tedaviden 30
dakika, oral tedaviden 1 saat sonra,
 Alternatif ağrı giderici girişimlerden sonra,
 Ağrı yönetim sürecinde elde edilen tüm veriler, uygulamalar ve sonuçlarının
kayıt edildiği bir “ağrı izlem formu” kullanılmalıdır. Bu form, verilen bakımın
sürekliliği ve etkinliğinin kontrol edilmesini sağlar.
Ağrının Doğru Değerlendirilebilmesi İçin Dikkat Edilmesi Gereken Noktalar;
 Hasta ağrsını değerlendiremeye aktif olarak katılmalı.
 Önyargıdan uzak, farklı değerlendirme yöntemleri kullanılmalıdır.
 Kullanılan araç, güvenilir ve tama yakın bilgileri hemen sağlamalıdır.
 Ağrının niteliğinden, hastanın duyumsal farkı ayrılmalıdır.
 Hastanın ağrısı düzenli olarak sorgulanmalıdır.
 Hastanın ağrısı hem dinlenme hem de hareket halinde değerlendirilmelidir.
 Ağrının şiddetinde beklenmedik bir artış olursa nedenin (ameliyat sonrası bir
komplikasyonun varlığı vb) ortaya çıkarılması için dikkatlice anemnez alınmalı
ve hasta, operasyonunu yapan cerrah tarafından muayene edilmelidir.
 Kötü yada yüksek ağrı skorlarında tedavi tekrar gözden geçirilmelidir.
 Ağrının fizyolojik etkileri bilinmeli ve objektif bulgular yorumlanabilmelidir.
 Ağrı değerlendirmesinde standart yöntem olan ağrı skalası kullanılmalıdır.
Ameliyat Sonrası (Postoperatif) Ağrının Kontrolü; Cerrahi girişim sonrası ağrı
kaçınılmazdır. Ağrının tedavisi planlanırken ağrının tipi, yeri, şiddeti, hastanın yaşı
ve fiziksel durumu göz önünde bulundurulmalıdır. Aynı zamanda cerrahi ağrının
kütanöz, derin somatik ve visseral komponentleri içeren akut bir ağrı olduğu
unutulmamalı tedavi planı buna göre yapılmalıdır. Klasik ağrı tedavisi: gerektikçe
ilaç. Güncel ağrı tedavisi: analjezinin sürekliliği, tedavinin sürekliliğini sağlar
(analjezik kullanımında koruyucu yaklaşım). Bu yöntemle hastada anksiyete
oluşmaz, günlük ilaç gereksinimi minimal, yan etki ve tolerans gelişme riski daha
aza iner.
Ağrı Tedavi Yöntemleri;
 Farmakolojik yöntemler;
181
 nonnarkotik analjezikler,
 narkotik analjezikler,
 antidepresan ve sedatifler,
 antikonvülsanlar,
 antihistaminler,
 Sinir blokları,
 Sensoryal stimülasyon yöntemleri,
 Fizik tedavi yöntemleri,
 Radyofrekans lezyon jeneratör ile uygulanan termokoagülasyon yöntemleri
(RF, bipolar yada monopolar koter),
 Psikolojik girişimler,
 Cerrahi girişimlerdir.
Ağrı Tedavisinde Temel Prensipler;
 Oral ilaç alımının tercih edilmesi,
 Analjezik ilaç dozunun hastaya göre düzenlenmesi,
 Uykusuzluğun etkin bir şekilde tedavi edilmesi,
 Tedavinin neden olduğu yan etkilerin tedavi edilmesi,
 Gerektiğinde hastalara adjuvant (yardımcı) ilaç verilmesi,
 Hastanın takibinin dikkatli ve sürekli olarak yapılması, hastanın doktoru ile
iletişiminin kesintisiz sürdürülmesi.
Analjezik Kullanımında Koruyucu Yaklaşımın Yararları;
 Hastanın ağrı çekme süresi kısalır. Böylece hasta enerjisini ambulasyon,
solunum öksürük egzersizleri gibi aktivitelerde kullanır.
 Daha düşük dozlarda analjezik kullanımı sağlanmış olur.
 Düşük doz nedeniyle yan etkiler daha az görülür.
 Hastanın ağrı çekmeye yönelik korku ve anksiyetesi azalır.
 Hastanın gerektiğinde yardım alamayacağına yönelik endişeleri azalır.
 Hastanın aktiviteleri artar.ağrı nedeniyle ortaya çıkabilecek sorunlar azaltır.
Hasta Kontrollü Analjezi (HKA); Ağrıyı hisseden kişi hasta olduğuna göre, ağrı
gidermede önlemlerin tümü de onun kontrolünde olmalıdır. HKA kavramı; “hastanın
becerisi ve istemi yanında, güvenliği sağlanmış tüm ağrı kontrol yöntemlerini,
hastanın kendisine uygulamasıdır”. Bu konuda hasta ve yakınları eğitilmelidir. Kendi
kendine ağrı kontrolünü sağlamak, hastaların anksiyete ve stresini azaltmaktadır.
AĞRI EŞİĞİ; “Bireyin uyarılabildiği en düşük uyaran şiddetidir” ya da “verilen
uyaranın ağrı oluşturduğu andır” diye de tanımlanabilir. Uykusuzluk, yorgunluk ve
anksiyete ağrı eşiğini azaltırken; dinlenme, sempati, iyi uyku ve antidepresanlar
yükseltmektedir.
182
AĞRI TOLERANSI; bireyin ağrılı uyaranın durdurulmasını istediği en düşük ağrı
şiddetidir. Uzun süren ve tekrarlayan ağrılarda, ağrı toleransı azalır. Kişilik yapısı,
cinsiyet, önceki ağrı deneyimleri ağrı toleransı üzerine etkilidir.
Ameliyat Sonrası Ağrı Kontrolünde Kullanılan Farmakolojik Ajanlar;
NONSTEROİD ANTİİNFLAMATUAR İLAÇLAR (NSAİİ); Aspirin, Parasetamol,
İbuprofen gibi. En çok kullanılan ajanlardır. Basamağın ilk adımını oluştururlar.
Hafif şiddetteki ağrının tedavisine yönelik ilaçları içerir. Yan etkileri az, analjezik
etkileri yüksektir. Ağrı hafif ve orta şiddette devam ediyorsa, önce NSAİİ verilir.
Birkaç gün devam eden ağrılarda belirli saatlerde, düzenli olarak verilmelidir. GİS
düzensizlikleri, hemostaz ve koagülasyon bozuklukları, elektrolit dengesi
bozuklukları, karbonhidrat metabolizma bozuklukları, protein bağlanma
metabolizma bozuklukları ve hipersensitivite gibi yan etkiler bakımından hastalar
takip edilmelidir.
OPİOİDLER; Daha çok ameliyattan sonraki ilk 24-48 saatteki akut ağrı kontrolünde
kullanılmaktadır. Yanık pansumanlarından önce, kırıklarda, terminal hastalıklarda,
kanser ağrısında, renal kolik, travma gibi şiddetli ağrıların kısa sürede
durdurulmasında ve kronik nonmalign ağrılarda tercih edilir. Uygun doz ve
aralıklarda yapılmazsa etkili olmayabilir. En önemli yan etkisi sedasyon ve bulantıkusmadır. Opioidler bilinenin tersine psikolojik ve fiziksel bağımlılık yapmaz.
Analjezik toleransı gelişmez. Yüksek doz verilmedikçe solunum depresyonu
yapmaz. Adjuvanları (yardımcı); ketamin, kortikosteroidler, magnezyum sülfat ve
gabapentindir.
Farmakolojik Olmayan Yöntemler; Ağrının ilaç dışı yöntemlerle tedavi
edilmesidir. Amaç; analjezik kullanım oranını azaltmak, ağrı kontrolünü sağlamak ve
yaşam kalitesini arttırmaktır. Kişi tarafından kullanılabilmesi, yan etkilerinin daha az
olması ve daha ekonomik olması nedeniyle tercih edilmektedirler.
1-PERİFERAL TEKNİKLER: deri uyarımını artırarak etki gösterirler.
 Masaj
 Sıcak uygulama
 Soğuk uygulama
 Transkütan elektriksel sinir stimülasyonu (TENS)
 Terapötik dokunma
2-KOGNİTİF (BİLİŞSEL) DAVRANIŞSAL TEKNİKLER
 Gevşeme
 Dikkati başka yöne çekme
 Müzik dinleme
 Hayal kurma
 Mizah
 Düşleme
183
 Bilişsel stratejiler
 Hasta eğitimi
3-DİĞER YÖNTEMLER
 Akapunktur
 Homeopati
 Plasebo uygulaması
 Aromaterapi
184
14. ISI KONTROLÜ
14.1. MALİGN HİPERTERMİ
Malign hipertermi, metabolizmadaki aksamanın sebep olduğu, kas sisteminin
farmagenetik bir hastalığıdır. Farmakoloji, anestezik maddeler veya iskelet
kaslarındaki gevşeme yoluyla başlayan bir sendrom olarak; genetik alan ise, genetik
bir kusur olarak açıklamaktadır.
Malign hipertermi karakteristik olarak, hassas olan yumuşak iskelet kası
anormalliğidir ve kişi bu kas probleminin farkında değildir. Stres, yumuşak doku
enfeksiyonları, kas incinmeleri veya egzersizler, malign hipertermi tipindeki
krizlerde birbirini etkileyebilen unsurlardır.
Bu sendrom umulmadık bir anda başlayabilmekte ve çok çabuk
ilerlemektedir. Bu iskelet kaslarının hipermetabolik durumu, genel anestezi süresince
normal miktarın 2 veya 3 kat oksijen tüketimi ile sonuçlanır. Bu durum, kalp
sisteminin gerilmesine sebep olur. Buna ek olarak dışarıdan ısı almaksızın vücut ısısı
her 5 dakikada bir 10C artar. Hipertermik reaksiyon devam ederken aynı anda
kalsiyum oluşumu da yükselmeye devam eder.
Cerrahi, fiziksel veya duygusal stres, sendromun başlangıç mekanizması olarak
gösterilmektedir. Asıl hipertermik reaksiyon büyük sıklıkla genel anestezi sürecinde
oluşmaktadır. Hipertermik reaksiyon veya stabilizasyon oluştuktan sonra 48 saate
kadar hastalar özel bakım ünitesinde dikkatlice gözlemlenmelidir.Malign hipertermi,
Dantrolene sodyum ile tedavi edilmediği takdirdepotansiyel olarak öldürücü hale
gelmektedir.
Klinik Belirtiler; Malign hiperterminin ilk işaretleri CO2’in açıklanamaz bir şekilde
artmasıdır. Taşikardi, düzgün olmayan sistolik kan basıncı, taşipne, kas sertleşmesi,
ateş ve siyanoz olarak sıralanabilir.
Malign hiperterminin klinik göstergesi ateştir. Ateş geç bir belirtidir. Eğer
hasta Dantrolene sodyum ile acilen tedavi edilmişse ateş oluşmayabilir. Hastalar
440C’lik ateşle kurtarılmış olmalarına rağmen ölüm, vücudun maksimum ısıya
ulaşmasıyla ilgilidir.
Tedavi süresince ateşin belirtileri sıcak ve kızarmış deri, anestezik nefes alma
balonunun sıcaklılığının fazlalaşması ve boyun etrafında sıcak dokular olarak ortaya
çıkar. Hasta özellikle hipertermik olabilir; bu yüzden vücut ısısının yükseldiği
gözlemlendiğinde ciddi olarak tehlikeye girebilir.
185
ERKEN BELİRTİLER
 Metabolik;
o CO2 üretiminde uygunsuz artış (artmış end-tidal CO2),
o O2 tüketiminde artış,
o Metabolik ve solunumsal asidoz,
o Aşırı terleme,
o Deride benekler oluşması,
 Kardiyovasküler;
o Taşikardi,
o Kardiyak aritmiler (özellikle ektopik ventriküler atım ve ventriküler
bigemine),
o Stabil olmayan kan basıncı,
 Kaslar;
o Süksinilkolin kullanılmış ise masseter kas spazmı,
o Kaslarda sertlik,
GEÇ BELİRTİLER
 Hiperkalemi,
 Vücut sıcaklığında artış,
 Kan kreatin-fosfokinaz seviyesinde aşırı artış,
 Kan miyoglobin seviyesinde aşırı artış,
 Miyoglobinüriden dolayı koyu renkli idrar,
 Ciddi kardiyak aritmiler ve kardiyak arrest,
 Yaygın damar içi pıhtılaşma.
DİĞER KLİNİK ÖZELLİKLER
 Ciddi koma,
 Akut beyin ödemi,
 Düzgün olmayan kan basıncı,
 Akut akciğer ödemi.
Tan; Malign hiperterminin pozitif teşhisi için tek belirleyici test haloten-kafein kas
kontraktür testidir. Bu test iskelet kası biyopsisi gerektirir.
Ayırıcı tanı;
 Yetersiz anestezi, analjezi yada her ikisi,
 Enfeksiyon yada septisemi,
 Yetersiz ventilasyon yada gaz çıkışı,
 Anestezi cihazında bozukluk,
 Anaflaktik reaksiyon,
 Feokromositoma,
 Troid krizi,
 Serebral iskemi,
186




Nöromüsküler hastalıklar,
Laparoskopik cerrahiden dolayı end-tidal CO2’de artış,
Extazy veya diğer zararlı maddeler,
Malign nöroleptik sendrom.
Tedavi: Hastada kriz oluştuğu zaman; anestezik madde hemen durdurulmalı ve
buzlu SF ile soğutma yapılmalıdır. Hiperventilasyon, asit-baz dengesinin
düzenlenmesi ve ilaçla tedavi diğer uygulamalardır.
İLAÇLA TEDAVİ; Dantrolene sodyum uygulamasında gecikilmemelidir.Cerrahi
ekipteki herkes hastanın malign hipertermi problemi olduğunu fark ettiğinde hemen
gerekli uygulamalara başlamalıdır. Dantrolene sodyum iskelet kaslarının
gevşemesini sağlar. Dozajı kilo başına 1-2.5 mg’dır. Her 5 dakikada bir semptomlar
azalıncaya kadar devam edilir. Bu hastaların yoğun bakımda en az 24-48 saat
izlenmesi önerilir.
SOLUNUM VE ASİT-BAZ DENGESİNİN DÜZENLENMESİ; Kriz süresince
hastanın artan O2 ihtiyacını karşılamak için %100’den oksijen verilmeli ve anestezi
derhal kesilmelidir. Anestezi makinesindeki tüm lastik parçalar da değiştirilmelidir.
Çünkü lastik, anestezik maddeleri absorbe eder ve onlara sızar. Asit;
hiperventilasyon ve İV sodyum bikarbonat ile tedavi edilir.
SOĞUTMA; Hasta buzlu çözeltilerle, soğuk battaniyelerle ve büyük miktarda buz ile
gerektiği gibi soğutulur. Eğer ateş ameliyathanede oluştuysa ve peritoneal boşluk
açık ise soğuk çözeltiler batın içine dökülebilir.
Ameliyathanede Dikkat Edilecek Uygulamalar; Malign hipertermi tedavisinin 3
ana bölümü vardır; malign hipertermi için hazırlık, ameliyat öncesi değerlendirme ve
akut kriz boyunca hastanın bakımıdır. Malign hipertermi oluşma riskine karşılık;
malign hipertermi protokolü hazır bulundurulmalıdır. Malign hipertermi nadiren
görülse bile hemşirelerin, olması durumunda hastalığa tam ve zamanında cevap
verebilecek şekilde bilgi ve pratik sahibi olmaları gerekir.
Ameliyathane Hemşirelerinin Sorumluluğu; Hemşirelerin, tehlikenin bilincinde
olması gerekir. Ameliyat için; ameliyat öncesi bakımı ve görüşmeleri, risk altında
bulunan hastaları teşhiste çok önemlidir. Hemşire hastadaki veya ailesindeki malign
hiperterminin varlığı veya yokluğunu ortaya çıkarmak için ameliyat öncesi hazırlıkta
bu konu ile ilgili sorular sormalıdır. Ameliyathane hemşiresi malign hipertermi
meydana geldiğinde semptomların izlenmesi ve tanınmasında anahtar roldedir. Kriz
durumunda yardım, hastayı koruma, ihtiyaç gereçlerinin hazırlanması tedavinin
önemli bir parçasıdır. Hastayı anestezi sonrası bakım ünitesine veya yoğun bakıma
güvenli transfer etmek, planlama, koordinasyon ve tedavi eden personelle iletişimi
hemşireler sağlamaktadır.
187
14.2. HİPOTERMİ
Vücut iç ısısı, büyük metabolik organların kan akımının yaklaşık ısısıdır.
Vücut iç ısısının normalden düşük olması olarak tanımlanır. Vücut ısısının 36.50C
olduğu düşünülürse, hipotermi de vücut ısısının 350C’nin altında olmasıdır. Vücudun
genel ve ilerleyici soğuması hipotermi ile sonuçlanır. Organizma iç ısısının birkaç
derece düşmesine dayanabilir. Ancak; kalp, akciğer ve beyin gibi yaşamsal
organların ısısı 350C’nin altına düşerse, hipotermi belirtileri ortaya çıkar. Hipotermi
belirtileri iç ısı düştükçe şiddetlenir.Hipotermi hafif, orta ve derin hipotermi olarak
üç gruba ayrılır:
 Hafif Hipotermi; Vücut ısısı 35-320C arasındadır. Yüzeyel ısı düşüktür.
Bireyde üşüme, titreme, ciltte solukluk ve soğukluk, koordinasyon kaybı, sakinleşme
ve dalgınlık hali görülür. Kas işlevi azalır ve metabolizma yavaşlar.
 Orta Hipotermi: Vücut ısısı 32-260C arasındadır. 320C’nin altında titreme
durur. Zihinsel ve fiziksel aktivite yavaşlar. Birey uykulu haldedir. Nabız
yavaşlamıştır.
 Şiddetli Hipotermi; vücut ısısı 260C’nin altındadır. Nabız bradikardik, aritmik
ve zayıftır. Solunum yavaşlamıştır. Mantık bozulmuştur. Birey koma halindedir.
Vücut ısısı 250C’nin altına düştüğünde bilinç tamamen kapanır. Kalp durması sonucu
ölüm meydana gelir.
Hipotermi Oluşmasını Etkileyen Faktörler; Normal olarak insanlar, soğuğa
periferal vazokonstrüksiyonla yanıt vererek ısılarını korurlar ve titreyerek
metabolizmalarını hızlandırıp ısılarını arttırırlar. Genel anestezi uygulanan hastanın
fizyolojik olarak kas aktiviteleri azalır ya da ortadan kalkar, periferal vazodilatasyon
oluşur ve hipotalamik depresyon sonucu ısı düzenlemesi engellenir. Bu nedenle
anestezi alan hastalarda özellikle hipotermi riski vardır.
Ameliyat Olan Hastalarda Şu Sebeplerden Ötürü Hipotermi Riski Oluşur:
 Genel anestezi ilaçlarının hipotalamik ısı merkezini deprese etmesi ve
kardiyak out-put’u arttırması.
 Bölgesel anestezilerde, etkilenen düzeyin altındaki ısı reseptörlerinin
iletiminin durması.
 Kullanılan kas gevşeticilerin titreme yanıtına engel olması.
 İnhalasyon anestezisinde kullanılan ilaçlar ve deri hazırlığı için kullanılan
ürünlerin vazodilatasyon oluşturması.
 Vücut boşluklarının irrigasyonunda kullanılan sıvıların veya İV solüsyonların
soğuk olması.
 Kan kaybı.
 İç organların açık olması ve açık vücut boşluklarından buharlaşma.
188
 Ameliyathanedeki hava akımı.
 Ameliyathane ortamındaki ısının, geniş ameliyathane ışıkları altında önlükler,
bone, maske ve eldiven ile çalışan cerrahi ekibin rahatlığına göre ayarlanmış
olması (18-210C).
 Hastanın üzerine örtülen örtülerin ıslanması.
Bu faktörlerin yanı sıra ameliyat süresinin uzaması, hastanın yaşlı ya da
yenidoğan olması da hipotermi riskini arttırmaktadır. Hipotermi ameliyat öncesi
dönemde başlar. Vücut iç ısısındaki düşme, anestezinin ilk birinci saati sırasında
hızlanır ve hasta yoğun bakımda ise ciddi fizyolojik değişikliklere neden olur.
Hipoterminin Vücut Üzerindeki Etkileri;
 Hücresel aktivite, bazal metabolik hızın altına düşer ve hücresel oksijen
gereksinimi azalır.
 Miyokardial depresyon ve iskemi meydana gelir.
 Kardiyak out-put düşer.
 Ventriküler aritmiler oluşur.
 Kan volümü azalır ve kan basıncı düşer.
 Vasküler direnç artar.
 Alveoler ventilasyon deprese olur, akciğerlerde ölü boşluk artar ve CO2
birikimi sonucu asidoz gelişir.
 Alveoler ödem ortaya çıkabilir.
 Serebral kan akımı azalır ve anestezi sonrası hastada uyum güçlüğü ve
konfüzyon meydana gelebilir.
 Hepatik kan akımının azalması ile karaciğerde metabolize olan pek çok
anestezik maddenin vücuttan atılması engellenir ve anestezi sonrası uyanma
süresi uzar.
 Karaciğer ve pankreasın işlevleri bozulduğu için insülin üretimi azalır,
dokulardan glikoz emiliminin azalması sonucu serum glikoz düzeyi artar ve
hiperglisemi gelişir.
 Plazma kortizol düzeyleri azalabilir, protein yıkımı ve hipokalami oluşabilir.
Hipokalemi kardiyak ve solunumsal komplikasyonlara yol açabilir (aritmiler,
kardiyak ve solunumsal yetmezlik).
 Böbrek kan akımının azalması sonucu glomerüler filtrasyon azalır, kanda ürenitrojen ve kreatinin düzeyleri artar. Akut tübüler nekroz oluşabilir.
 Sindirim sisteminin hareketliliği azalır ve ülseratif değişiklikler ortaya
çıkabilir.
 Kan yoğunluğunda artış, trombositopeni, etkilenen platelet fonksiyonun bağlı
olarak koagülasyonda bozulma, ameliyat sırasında aşırı kanama ve kan kaybına
neden olabilen koagülasyon faktör aktivitesinde azalma, hipoksiye neden olan
hemoglobin kaynaklı oksijen taşınmasının artması gibi durumlar ortaya çıkabilir.
 Böbrek kan akımındaki azalmayla birlikte metabolizma ve hepatik kan
akımında azalma, anestezik gereksiniminde azalma, ilaç atılım hızında azalmaya
bağlı olarak uyanmada gecikmeye neden olur.
189
 Titreme artar ve CO2 üretiminde artış meydana gelir. Vazokonstrüksiyon ve
hasarlı dokulara oksijen sunumunun azalması, aynı zamanda yara iyileşmesinde
bir gecikmeye ve ameliyat sonrası enfeksiyon oranında anlamlı bir artışa neden
olur.
 Etkilenen/bozulan immün sistem fonksiyonu ameliyat sonrası yara
enfeksiyonu oranında artışa neden olur.
Hipoterminin Kullanımı; Hipotermi her bir 0C’ta tüm vücudun metabolik hızını
%8’lik oranda azaltır. Vücut iç ısısının azaltılmasıyla potansiyel koruma sağlanır.
Böylece beyin cerrahisi vakalarında ve doku iskemisinin beklenebildiği diğer tüm
cerrahi işlemlerde başarıyla kullanılır. Bu prensip dolaşım arresti sırasında serebral
tolaransı artırmak için serebral anestezik tekniğin oluşturulması ve kullanılmasıdır.
Hipotermi intrakranial basınçların ve serebral perfüzyon basıncının iyileştirilmesiyle
de yakından ilişkilidir.
Terapötik hipoterminin cerrahi esnasında indüksiyonu göreceli olarak
kolaydır. Çünkü anestezi, ısı düzenlemesine yönelik cevabı etkilemektedir.
Hipotermi 280C’ye kadar, her 10C için metabolik hızı %8 azaltmaktadır. Böylece
beyin gibi yüksek düzeyde oksijen tüketimine sahip dokularda oksijen kullanımını
arttırmaktadır. Toksik atıkların üretimi de metabolik hızdaki azalmaya bağlı
olarakazalmaktadır.
Açık kalp ameliyatlarında kontrollü hipotermi uygulanarak, ameliyat
süresince metabolizma hızı azaltılır; 30-320C’de tutulur. Bu ısıda titreme
mekanizması durur ve vücudun besin ve oksijen gereksinimi minimum düzeyde
tutulur. Böylece dokuların zarar görmesi engellenir.
Hipoterminin Komplikasyonları; Hipotermi kalp hızını, kan basıncını, oksijen
tüketimini ve katekolamin salınımını artırarak ölümcül myokardial olaylara karşı
hastaları hazır hale getirmektedir. Orta düzeydeki hipotermiyle ilişkili en yaygın
görülen üç komplikasyon ölümcül myokardial olaylarda ve cerrahi yara yeri
enfensiyonlarında 3 kat artış ve hastanede kalış süresinin uzamasıdır.
Hipotermi hem immün sistem fonksiyonlarının bozulması hem de cerrahi
alana oksijen desteğinin azaltarak yara yara enfeksiyonlarının gelişimini
kolaylaştırmaktadır. Ateş; kan hücrelerinin taşınmasının ve hareketliliğini
artıracağından enfeksiyon açısından koruyucu olacaktır. Orta düzeydeki hipotermi
koagülasyonu önlemektedir.
İlaç metabolizması hipotermiyle birlikte gözle görülür şekilde azalmaktadır.
Bu da uyanmayı geciktirerek ve hastanın mental durumunu bozarak, iyileşmeyi
geciktirmektedir. Vazokonstrüksiyon hipertansiyonu arttırır. Titremeye ve titremenin
olmadığı ısı düzenlemelerine bağlı olarak oksijen tüketimi artar. Kardiyak ouput’ta
artış görülür. Anestezi sonrası titreme, her zaman vücut iç ısısında hipotermi ve
190
arteiyovenöz shunt vazokonstriksiyonu nedeniyle, ameliyat sırasında ilerleyen
hipotermiye termoregülatör bir yanıt olarak oluşmaktadır.
Yeniden Isınma ve Ameliyat Sonrası Yeniden Isınma Yöntemleri; Ameliyat
süresince ısıtılan hastalarda, ameliyat sonrası dönemde hipoterminin azaldığı
saptanmıştır. Ameliyat olacak hastaları istenmeyen hipotermi ve etkilerinden
korumak için ameliyathane ve yoğun bakım hemşirelerine büyük sorumluluklar
düşmektedir. Hemşire postoperatif dönem boyunca hastanın vücut ısısını kontrol
etmeli ve değerlendirilmelidir. Uygun ve zamanında uygulanan ısıtma yöntemleri,
hipotermi ve ısıtmayla ilgili komplikasyonları azaltarak, hasta sonuçlarını optimal
düzeye getirecektir.
Normal vücut ısısını sağlamak için ısıtma yöntemleri üç grupta incelenir:
1- PASİF EKSTERNAL ISITMA; Battaniye ve izolasyon sağlayan materyal
ile vücudun bazal ısı üretimini arttırmaktır. 360C veya daha yüksek ısıda olan
hastalar için kullanılır. Sıcak oda ısısının ısı kaybı ve titreme görülme insidansını
azalttığı gözlemlenmiştir. Oda ısısının 27-300C olması hipotermiyi önler. Fakat bu ısı
cerrahi ekip için rahatsız edici olabilir. Başlıklar ve baş örtüleri, pek çok
ameliyathane ve yoğun bakım ünitelerinde rutin olarak kullanılır. Total vücut ısısının
%25-60’ı baş bölgesinden kaybolur. Başlıklar baştan ısı kaybını azaltmayı sağlar.
2- AKTİF EKSTERNAL ISITMA; Bu yöntemde ısıtıcılar, ısıtılmış
battaniyeler, elektrikli battaniye ve hidrotermik battaniye kullanılır. Bunlar ısıtmada
etkili ancak risk taşıyan yöntemlerdir. Hipotermik hastanın ısıtılmasında ve daha
sonraki ısı düşmesini önlemede radyan ısı lambaları kullanılır. Hipoterminin
önlenmesinde ve klinik olarak tedavisinde ısıtılmış battaniye örtmek kullanımı
yaygın bir yöntemdir. Hipotermik hastada daha sonra oluşabilecek ısı kaybını önler.
Hipotermi riski olan veya hipotermili hastanın taşınmasında da kullanılır.
Hidrotermik battaniyeler, içinde sıvı dolaşan bu battaniyeler, bunlara bağlanan
makine ile hem ısıtma hem de soğutma işlemi yapabilir. Isıtılmış hava üfleyen
battaniye (bair-hugger sistemi), gelişebilecek ısı kaybını önlemek ve dışarıdan ısı
sağlamak amacıyla kullanılır. Battaniye bağlantılı ısıtma ünitesidir. Ilık hava hastaya
battaniye üzerindeki deliklerden ulaşır. Bu yöntemin, hipotermik hastalarda ısı
rahatlığını arttırdığı belirtilmilş ve iç ısının yükseltilmesinde önerilmiştir. Ancak hızlı
ısıtma nedeniyle bazı komplikasyonlara yol açabilir. Ör; yaşlı hastalarda
vazodilatasyon, hipotansiyon, hipovolemi oluşturması ve yanık riskidir.
3- AKTİF İNTERNAL ISITMA; En etkili yöntemdir. Burada ısı direkt
olarak hava yolu, kan yolu ve vücut boşlukları yoluyla verilir. Isıtılmış
nemlendirilmiş hava, ılıtılmış İV sıvılar, ılıtılmış kan, hemodiyaliz, peritoneal
diyaliz, nazogastrik irrigasyon, kolonik irrigasyon, mediastinel irrigasyon gibi
yöntemler kullanılır.
191
Hipotermi ve Yeniden Isıtmayı Etkileyen Faktörler; Risk taşıyan hastaların
durumları bilinmeli, dikkatli olunmalı ve riskine uygun ısıtma yöntemi
kullanılmalıdır. Risk taşıyan hasta grupları;
 Hipoglisemi,
 Hipotroidizm,
 Hipopituitarizm (cücelik),
 Beslenme bozukluğu,
 Parkinson hastalığı,
 Serebrovasküler yaralanmalar,
 Travma,
 Yaşlı hastalar,
 Anestezi türü,
 Aşırı kilolu hastalar olarak sıralanabilir.
Yeniden Isıtmayla İlgili Komplikasyonlar;
ASİDOZ; Hızlı ısıtma asidoza neden olur. Her 10C’lik ısı artışında CO2 üretimi %7
oranında artar ve hastada solunum asidozu gelişebilir. Isıtma esnasında periferden
dönen kanda sit birikiminin artmasına ve dolayısıyla kan pH’ının düşmesine, laktik
asit konsantrasyonunun ani artışına ve sonuç olarak metabolik asidoza neden olur.
Eğer asidoz tedavi edilmezse, kardiyak out-put’un azalmasına neden olur ve dokulara
oksijen geçişi azalır. Asidoz ventriküler uyarıyı arttırır. Organizma özellikle
hipotermik durumdayken, kalp uyarılara karşı daha hassastır. Hipotermik kalpte
elektrik şoku veya ilaç tedavisine yanıt alınamayabilir.Hızlı periferik ısıtma, periferik
dokuların metabolik gereksinimlerini artırır. Hipotermik kalp üzerine yüklenen,
artmış metabolik gereksinim sonucu, oksijen üretim ve tüketimi arasında dengesizlik
oluşur. Bu dengesizlik asidoza ve doku iskemisine neden olabilir. Genelde yeniden
ısıtmanın saatte 20C’den fazla olmaması gerekir. Bu nedenle orta derecede
hipotermik hastalar için yavaş ısıtma, komplikasyonları azaltma açısından önemlidir.
TİTREME; Yeniden ısıtma sırasında sıklıkla titreme görülür. Titreme metabolik hızı,
CO2 üretimini, O2 tüketimini, O2’nin hücrelere taşınmasını ve dokulardaki glikojen
deposunu arttırır.
HİPOVOLEMİK ŞOK; Isıtma şoku olarak da bilinir. Isıtma esnasında, hastanın
dolaşım volümü yeterli olmadığında meydana gelebilir. Isıtma esnasında
vazodilatasyon oluşur ve aniden sistemik vasküler direnç ve kan basıncı düşer. Bu
nedenle ısıtma sırasında hipovolemik şoka karşı dikkatli olunmalıdır.
ISININ TEKRAR DÜŞMESİ (AFTERDROP); İç ısının ısıtmadan sonra tekrar
düşmesidir. Genellikle travma sonucu oluşan hipotermilerde görülür.
İLAÇ METABOLİZMASI; Hipotermide, metabolize olan ilaçların vücutta kalışları
uzar, anestezik maddeler gastrointestinal sistemde, yağ dokusu ve kaslarda birikir.
192
Hipotermi karaciğer ve pankreas fonksiyon yetersizliğine neden olabilir. İnsülin
salınımını azaltır. Dokular tarafından glikozun emilimini azaltır ve serum-glikoz
düzeyi yükselir.
AŞIRI ISI; Aşırı ısınmadan kaçınmak için aktif eksternal ve internal ısıtmada, ısı
36.40C’ye ulaşmadan önce bırakılmalıdır. Sadece pasif eksternal ısıtma, ısı 36.50C
oluncaya kadar sürdürülür.
Ameliyathanede Hipoterminin Önlenmesinde Önerilen Uygulamalar;
 Hastaların ameliyat öncesi genel vücut ısısı değerlendirilmelidir. Planlanan
anestezinin tipi ve süresi bilinmelidir. Cerrahi hemşiresi hipotermi açısından risk
faktörü oluşturan durumları bilmeli ve değerlendirmelidir. Yaşlı hastalar, kaşeksi ya
da obezite durumu, SSS’ndeki fonksiyon bozuklukları, periferal damar hastalıkları,
hipotroid ya da hipofiz bozuklukları gibi eşlik eden metablik hastalıklar, sürekli
olarak antipsikotik veya antidepresan kullanan hastalar, pnömatik turnikelerin
kullanımı, ameliyathanenin soğuk olması, açık kalp cerrahisi uygulamaları, soğuk
sıvıların, kan ve kan ürünlerinin uygulanması, vücut boşluklarının soğuk sıvılarla
yıkanması risk faktörleri arasında yer almaktadır. Ek olarak yenidoğan ve bebeklerde
hipotermi riskinin yüksek olduğu unutulmamalıdır.
 Hastaya en uygun ısı izlem yöntemi seçilmelidir.
 Vücut iç ısısını izlemek için seçilen malzeme ve ekipmanların, kullanılan
yöntemlerin güvenli ve doğru ölçüm yaptığından emin olunmalıdır.
 Hipotermi açısından risk altında olan hastaların vücut iç ısıları, ameliyat
öncesi, sırası ve sonrasında mutlaka izlenmelidir.
 Ameliyat sonrası dönemde tüm hastaların vücut iç ısısı ölçülmeli ve
değerlendirilmelidir. Hastanın ameliyat sonrasındaki iç ısısı, ameliyat sırasında
oluşan hipoterminin etkilerinin değerlendirilmesi açısından önemlidir.
 Vücut ısısında meydana gelen anormal değişiklikler ekip üyeleriyle
paylaşılmalı ve tedavi için gerekli koordinasyon sağlanmalıdır.
 Hipotermiyi önlemek ve hastanın ameliyat süresince normotermik ısısında
kalmasını sağlamak için, etkin ve etkinliği kanıtlanmış yöntemlerin kullanılması
gerekmektedir.
 Isıtma amacıyla kullanılan malzeme ve araçların hastayı yaralama açısından
riskleri varsa bunların bilinmesi önemlidir.
 Hipotermiyi önlemede ve yeniden ısıtmayı sağlamada uygulanan tüm
girişimler ve bunların sonuçları değerlendirilip kaydedilmelidir. Ortaya çıkabilecek
komplikasyonlar ve yan etkiler açısından dikkatli olunmalıdır.
 Hastaların hipotermiden korunmaları için uygulanan ve kullanılan
girişimlerin yapı süreç ve sonuçlarını değerlendirmek için bir kalite geliştirme ve
iyileştirme programı oluşturulur.
193
15. İLAÇLAR VE SOLÜSYONLAR
Sağlık bakım alanlarından birisi olan ameliyathaneler, yatan hasta üniteleriyle
karşılaştırıldığında, teknik becerilerin uygulandığı, ilaç ve solüsyonların steril alana
yerleştirildiği, cerrahlar, anestezi teknisyenleri, asistanlar ve hemşirelerin ekip olarak
çalıştığı alanlardır. Ameliyathaneler hızlı iş akışının olduğu, acil kararlar verilmesini
gerektiren farklı bir ortamdır. İşlem esnasında ilaç ve solüsyonların hazırlanması ve
uygulanmasında scrub ve sirküle hemşire ile doktor sorumludur. Ekibin her üyesi
hasta güvenliği için hasta kimliğinin sorgulanması, uygulanan ilacın adı, dozu,
uygulama yolu, zaman ve sıklığını bilir. İlaç uygulamasından önce hemşire Sekiz
Doğru İlkeyi; doğru hasta, doğru ilaç, doğru zaman, doğru doz, doğru yol, doğru
kayıt, doğru etki, doğru veriliş süresini kontrol eder. Tüm bu adımlar uygulandıktan
sonra ilaç uygulanır. Ameliyathanede sözel ve görsel olarak tüm ilaçların adı, dozu
ve son kullanma tarihi doğrulanır. İlaçlar sirküle ve scrub hemşire tarafından eş
zamanlı kontrol edilir.
Anestezideki ilaç hataları diğer bölümlerden daha sık görülmektedir. Güçlü kas
gevşeticiler, opioidler ve ilgili antagonist ilaçları içeren çok sayıda enjektörün
kullanılması hatalı ilaç uygulamalarının görülme sıklığını arttırmaktadır. En sık ve en
zararlı ilaç hatalarının cefazolin, heparin, fentanil, midazolam ve morfin ile meydana
geldiği saptanmıştır. Yanlış ilaç uygulamalarıyla ilişkin en önemli hatalar;
 Plastik cerrahi vakalarında aşırı heparin uygulaması (yumuşak doku kaybına
neden olabilir).
 Eklem içine epinefrin (yanlış yol ve yanlış ilaç) uygulaması (kardiyak arreste
neden olabilir).
 Cefazolin yerine İV vekuronium verilmesi (paraliziye yol açabilir).
 İnfillxtrasyon yerine İV bupivakaine verilmesi (nöbetlere yol açabilir).
 Lidokaine yerine epinefrin uygulanması (ölüme yol açabilir).
 Yenidoğanlara aşırı doz digoksin uygulanması (kardiyak toksisite ve ölüme
yol açabilir).
15.1. İLAÇLARA İLİŞKİN YASAL DÜZENLEMELER
Ülkemizde ilaçlarla ilgili yasal düzenlemeler içeren yönetmelik;
4/5/1928 tarihli ve 1262 sayılı İspençiyari ve Tıbbi Müstahzarlar Kanununa,
7/5/1987 tarihli ve 3359 sayılı Sağlık Hizmetleri Temel Kanununun
3 üncü maddesinin (k) bendine ve 11/10/2011 tarihli ve 663 sayılı Sağlık Bakanlığı
ve Bağlı Kuruluşlarının Teşkilat ve Görevleri Hakkında Kanun Hükmünde
Kararnameye dayanılarak, Avrupa Birliğinin ilaçlarla ilgili mevzuatının 2010/84/EC
sayılı direktifine paralel olarak, 15 Nisan 2014 tarih ve sayı ile 28973 “İlaçların
Güvenliliği Hakkında Yönetmelik” hazırlanmıştır.
194
Bu Yönetmeliğin amacı; ilaçların güvenli birşekilde kullanımlarının
sağlanması amacıyla advers reaksiyonların ve yarar / risk dengelerinin sistematik
bir şekilde izlenmesi, bu hususta bilgi toplanması, kayıt altına alınması,
değerlendirilmesi, arşivlenmesi, taraflar arasında irtibat kurulması ve ilaçların yol
açabileceği zararın en az düzeye indirilebilmesi için gerekli tedbirlerin alınması ile
ilgili usul ve esasları belirlemektir.
15.2. AMELİYAT VE İNVAZİV İŞLEMLER ESNASINDA KULLANILAN
İLAÇ VE SOLÜSYONLARIN FARMAKOLOJİK ÖZELLİKLERİ
DAMAR İÇİ SOLÜSYONLAR; Anestezi uygulamaları ve ameliyat süresince sıvıelektrolit dengesini etkileyen; beklenmeyen kan ve sıvı kayıpları, cerrahi öncesi
açlığa bağlı gelişen kalori ihtiyacı ve asit-baz dengesizliklerinin giderilmesi amacıyla
İV solüsyonlar kullanılır. Verilen solüsyonlar, içerikleri ve tedavi edici özellikleri
yönünden kristaloid ve kolloid olmak üzere iki gruba ayrılır:
 Kristaloid Solüsyonlar; Akıcı sıvılardır. İV yarı ömürleri 20-30 dakikadır.
Tuz, su, şeker, çeşitli elektrolit ve tampon maddelerden oluşur. Bu solüsyonlar;
idame, replasman veya spesifik amaçlı kullanılmak üzere sıvı kaybının tipine göre
seçilmelidir (dextrozlu solüsyonlar, NaCl’li solüsyonlar, dextroz+NaCl’li
solüsyonlar, ringer, ringer laktat, %5 dextrozlu ringer, ısolyte M, ısolyte S, ısolyte P).
 Kolloid Solüsyonlar; Plazma yerine geçen, plazma proteinlerinin bazı
işlevlerini üstlenen maddelerden oluşur. Tuzların yanı sıra proteinler ya da büyük
glikoz polimerleri gibi yüksek molekül ağırlıklı maddeleri içerir. İnsan albumini
dışındakiler sentetik ürünlerdir. Yüksek molekül ağırlıklı maddelerin kolloid osmotik
aktivitesi bu solüsyonların damar içinde kalmasını sağlar. Çoğunun İV yarı ömürleri
3-6 saattir. Kolloidler; yeterli kan volümünün sağlanması, mikrosirkülasyonun
düzenlenmesi, hücresel metabolik düzelme ve interstisyel sıvı replasmanını
sağlamada kristaloidlerden daha etkindir. Kolloidler doğal ve yapay olmak üzere iki
grupta toplanır:
 Doğal Kolloid Solüsyonlar;
o plazma protein fraksiyonu (PPF),
o insan serum albumini (HSA),
o taze donmuş plazma (FFP),
 Yapay Kolloid Solüsyonlar;
o dextran 40 (rheomacrodex),
o dextran 70 (macrodex),
o HES 200/0.5 (hemohes),
o HES 450/0.7 (bioplasma),
o modifiye sıvı jelatin (gelofusine),
o polijelin (haemaccel),
195
Ameliyathanede sıvı tedavisindeki amaç, yeterli doku perfüzyonunun
sağlanmasıdır. Yapılan çalışmalarda ameliyat esnasında yapılan etkin sıvı
tedavisinin, ameliyat sonrası komplikasyon oranını ve hastanede kalış süresini
azalttığı, iyileşmeyi arttırdığı belirtilmiştir. Ameliyat esnasında kullanılan İV
sıvıların, ısıtılarak hastaya verilmesinin, ameliyat esnasındaki hemodinamik
değişiklikleri, ameliyat sonrası hipotermi ve titremeyi azalttığı, iyileşme süresini
hızlandırdığı saptanmıştır. Ameliyathanede sıvı tedavisinde hemşire hastayı
hipovolemi ve hipervolemi belirtileri yönünden yakından gözlemelidir.
ANTİMİKROBİYAL AJANLAR; İnsan vücudunda patojen olarak yerleşmiş
mikroorganizmaları ortadan kaldırmak için verilen ajanlardır. Bu ilaçlar; profilaktik,
ampirik ya da mikrobiyolojik kanıtlar dikkate alınarak sıkça kullanılır. Proflaksi;
kesin veya şüpheli enfeksiyon varlığında, enfeksiyon insidansını azaltmak amacıyla
antimikrobiyal (antibakteriyel, antifungal veya antiviral) ilaçların kullanımı olarak
tanımlanmaktadır. Antimikrobiyal ilaçlar dar ya da geniş spektrumlu olabilir. İlaç
tedavisine başlamadan önce bakteri kültürü ve hassasiyet testlerinin yapılması
gerekir. Acil ilaç başlanması gereken durumlarda gerekli testler tamamlanıncaya
kadar hasta hikayesi, hastada belirti ve bulgular göz önüne alınarak tedaviye başlanır.
Kültür sonuçları alındıktan sonra gerekiyorsa tedavide değişikliğe gidilebilir.
Antimikrobik ilaç seçimi ve dozu, enfeksiyonun ciddiyetine bağlıdır.
Ameliyat öncesi dönemde antimikrobiyal ilaç uygulaması, insizyon
yapılmadan önce veya anestezi uygulamasından sonra yapılmaktadır. İşlem sonrası
tedavinin süresi, doktorun kararına bağlıdır. Kardiyovasküler, kolorektal, ortopedik
cerrahilerde süre 24 saate kadar uzayabilir. Bunların dışında tek doz ile 5 günlük
uygulama arasında belirgin etki farkı yoktur. Eğer ameliyat uzun sürecekse (4 saat
üzeri), yarılanma süresi kısa olan ilaç kullanılmış ise ve ameliyat sırasında fazla kan
kaybı olmuşsa, ilk dozdan iki saat sonra, ikinci ameliyat dönemi dozu uygulanabilir.
Ameliyat sonrası dönemde proflaksi önerilmemekte ve uygulandığında süper
enfeksiyona neden olabilmektedir.
Antimikrobiyal ajanlar topikal ya da irrigasyon solüsyonu olarak
kullanıldığında, direkt doku hasarı oluşturabilir. İV enjeksiyon sonrası flebit ya da
kullanılan antimikrobiyal ilacın türüne göre alerjik reaksiyonlar ortaya çıkabilir. En
sık penisilin ve diğer beta-laktam türü antibiyotiklere karşı alerjik reaksiyon
gelişebilir. Anaflaksi ortaya çıktığında hemen tedavi edilmelidir. Epinefrin, anaflaksi
tedavisinde en yaygın kullanılan ilaçtır.
Antimikrobiyal
proflaksinin
temel
amacı;
potansiyel
patojen
mikroorganizmaların dokularda üremesini engelleyerek cerrahi alan enfeksiyonları
(CAE) oranını azaltmaktır. CAE’lerin azaltılması ile ameliyat sonrası hastanede
kalma süresi, tedavi amaçlı antibiyotik uygulaması ve dolayısıyla toplam tedavi
maliyeti azalır. Antimikrobiyal proflaksi bakteriyel kontaminasyon ya da doku
invazyonu ortaya çıkmadan önce uygulanmalıdır. Eğer enfeksiyon gelişmiş ise
uygulanan antimikrobiyal ilaçlar proflaksi için değil, tedavi amaçlı uygulanmalıdır.
196
ANTİKOAGÜLANLAR; Tromboz tedavisi ve proflaksisinde antiagregan,
antikoagülan ve fibrinolitik ajanlar kullanılmaktadır. Heparin ve warfarin bu gruptaki
ilaçlardır. Heparinler molekül ağırlıklarına göre anfraksiyone ve düşük molekül
ağırlıklı heparin olmak üzere iki ayrı formda bulunurlar.
Anfraksiyone heparinin etkisi kısa sürede ortaya çıkar. Oral kullanımları
yoktur ve parenteral parçalı doz veya infüzyon şeklinde uygulanırlar. Etkileri
protamin ile nötralize edilebilir. Ortaya çıkabilen en önemli yan etkiler kanama ve
heparin nedenli trombopenidir.Düşük molekül ağırlıklı heparinler; trombine daha az
oranda bağlanırlar.
Heparin, antibiyotiklerle aynı solüsyona karıştırılmamalıdır. Trombosit
fonksiyonlarını etkileyen oral antikoagülanlar, trombolitik enzimler ya da ilaçları (ör;
salisilatlar, klopidogrel, dipiridamol, nonsteroid antiinflamatuar ajanlar) alan
hastalarda dikkatle kullanılması gerekir.
Warfarin, vit-K’ya bağımlı koagülasyon faktörlerini inhibe ederek etki
gösterir. Warfarin uygulaması sırasında hastaların mutlaka protrombin zamanı veya
INR parametreleri kullanılarak monitörize edilmeleri gerekir. En önemli yan etkisi
kanamadır.
Antikoagülan ilaçların dozu ve süresi renal yetmezlik, karaciğer fonksiyon
bozukluğu, yaşlılık, kullanılan diğer ilaçlar ve hastalıklar kanama riskini arttıran
faktörlerdir.Fibrinolitik ajanlar akut MI, santral ve derin ven trombozu, periferik arter
trombüsleri, multiple pulmoner emboli, kalp kapak protezlerinin trombozu ve ağır
unstable angina pektoris gibi durumlarda kullanılmaktadır. Hemostatik ajanlar bazı
nedenlere bağlı olarak meydana gelen kanamayı durdurmak için kullanılan kimyasal
ajanlardır. Oksidize selüloz, fibrin yapıştırıcı ile sentetik yapıştırıcılar lokal
hemostatik ajanların öncelikli grubunu oluşturmaktadır.
LOKAL ANESTEZİKLER; Bu ilaçlar bilinç kaybı olmadan vücudun belirli bir
bölgesinde duyusal iletinin geçici kaybına yol açarlar. Etki sürelerine göre kısa
(kokain, prokain ve klorprokain), orta (artikain, lidokain, mepivakain ve prilokain)
ve uzun (tetrakain, bupivakain, ropivakain ve levobupivakain) olarak üç gruba
ayrılırlar. Lokal anesteziklerin etki süreleri ve potensleri arttıkça toksisiteleri de artar.
Kimyasal yapılarına göre ester ve amid grubu olmak üzere ikiye ayrılırlar;
1. Ester Grubu Lokal Anestezikler; Ester lokal anesteziklerin metabolizması
plazma kolinesterazları tarafından yapılır ve hızlıdır. Kokain, prokain, klorprokain ve
tetrakain bu grupta yer alır. Kokain günümüzde kullanılmamaktadır. Prokain ve
klorprokainin yarılanma ömürleri sadece 1-2 dakikadır. Ester tipi ilaçların
metabolizması sonucu ortaya çıkan para-aminobenzoik asit (PABA), alerjik
reaksiyona neden olabilmektedir.
197
o Prokain (novacain); vazodilatör etkilidir. İnfiltrasyon anestezisi şeklinde
uygulanır. Etkisi 2-5 dakikada başlar ve 45-60 dakika sürer. Etki süresi adrenalin
ilavesi ile uzatılabilir. Toksik etkisi azdır.
o Klorprokain (nesakain); etkisi hızlı başlar 45 dakika sürer ve analjezik etkisi
aniden kalkabilir. Epidural anestezide kullanılır. SSS toksisitesi nadirdir.
Klorprokain, art arda veya bupivakain ve opioidlerle birlikte kullanıldıklarında bu
ilaçların analjezik/anestezik etkisini zayıflatır.
o Tetrakain (ametokain, pontokain, pantokain); spinal anestezi için sıklıkla
kullanılır. Vazokonstrüktörlerle kullanıldıklarında etki süresi uzar. Kardiyak asistol
ya da ventriküler fibrilasyon yapabilir. Etkisi yavaş başlar ve 2-3 saat sürer. Toksik
etkilerini azaltmak için adrenalinli solüsyonlar kullanılır.
2. Amid Grubu Lokal Anestezikler; Ester grubuna göre çok daha stabildir.
Karaciğerde mikrozomal enzimlerce hidrolize olur. Yarılanma ömrü 1,8 ile 6 saat
arasındadır. Lidokain, prilokain, mepivakain, bupivakain, etidokain, prilokain ve
ropivakain bu grupta yer alır. Alerjik reaksiyonları nadir görülür. Bupivakain ve
ropivakain yüksek yağda çözünürlüğe sahip, uzun etkili lokal anesteziktir. Karaciğer
yetersizliği amid lokal anesteziklerin eliminasyon yarılanma ömürlerini arttırabilir.
o Lidokain (xylocaine, jetokain, aritmal); Lokal anestezikler içinde en çok
tercih edilenidir. İnfiltrasyon, blok, spinal, epidural ve kaudal anestezi için yaygın
olarak kullanılır. Etkisi uygulandıktan 3-5 dakika sonra başlar, 10-15 dakikada
maksimuma ulaşır ve 60 dakika sürer. Eğer adrenalinli preparat ise etkisi 1.5-2 saat
sürer. İnfiltrasyon şeklinde uygulanırken mukozal yüzeylere kaçması halinde topikal
etki gösterirler. Adrenalinsiz preparatlar daha çok kardiyolojide, adrenalinli
preparatlar burun ucu ve kulak kepçesi gibi nekroz oluşma ihtimali yüksek olan
dokularda kullanılırlar. Lidokain yüksek dozlarda kullanıldığında halsizlik, kulak
çınlaması, kas seğirmeleri, konvülsiyonlar, koma, solunum depresyonu ve kardiyak
arrest gibi yan etkiler görülebilmektedir.
o Prilokain (citanest, distanest, propitocaine); Özellikleri lidokaine benzer
ancak, etkisi daha geç başlar ve daha uzun sürer. Hızlı metabolizması ve düşük akut
toksisite riski n edeniyle tercih edilirler. Sedatif etki yapar. SSS toksisitesi
lidokainden %40 daha azdır. Her türlü lokal anestezi yöntemine uygundur. İV
rejyonel blok için en uygun ajandır. Düşük dozlarda kullanılsa bile
methemoglobinüri yapabilir.
o Bupivakain (marcaine, carbostesin, sensorcaine); En uzun etkili
anesteziklerden biridir. Doğum analjezisi için ve ameliyat sonrası ağrı tedavisinde en
sık kullanılan lokal anesteziklerdir. Periferik sinir bloklarında sıklıkla tercih edilir.
Etkisi 2 dakikada başlar ve 5-16 saat sürer.
o Mepivacain (carbokain, scandicain); Orta etkili bir lokal anesteziktir. Etkisi 2
198
dakikada başlar ve 2-4 saat sürer. Lidokainden daha az vazodilatasyon oluşturur ve
adrenalinsiz olarak kullanılır. Adrenalin ilavesi etki süresini uzatmaz.
o Dibukain (nupercaine, cinchocaine); En etkin, en toksik ve en uzun etkili
lokal anesteziklerden biridir. Güvenlik aralığı dar olup lokal anestezik olarak klinik
kullanımı sınırlıdır. Kolinesteraz yetmezliği derecesi ve atipik enzim varlığını
belirlemede kullanılır.
o Etidokaine (duranest); Lidokainin uzun etkili türevidir. Etkisi çabuk başlar,
4-6 saat sürer ve lidokainden 4 kat etkindir. Spinal anestezi dışında bütün bloklarda
kullanılabilir.
o Ropivakaine; Fizik ve kimyasal özellikleri ile etkinliği açısından bupivakaine
benzer. Bupivakaine göre kardiotoksik etkisi yok denecek kadar azdır. Etki süresi
doza bağımlı olarak 5-6 saat civarındadır.
Lokal anestezide ilaç seçimi yapılacak işlemin türü, yeri, süresi, komplike
olup olmaması ve hastanın genel durumuna göre değişir. Uygulanan ilaç miktarı
kaydedilir. Enfekte doku ve travmatize mukoz membran içine uygulanmamalıdır.
Ameliyathane hemşireleri verilen lokal anestezik miktarını izler. Özellikle
çocuklarda doza bağlı toksik etkiler oluşabilir. Hastada sadece fizyolojik etkiler
değil, aynı zamanda ilaca bağlı ortaya çıkabilen davranışsal değişiklikler de izlenir.
Olası komplikasyonların erken belirlenmesi için hastalar psikolojik ve fizyolojik
açıdan gözlenir. Hemşireler hastada görülen önemli değişiklikleri saptar, doktora
bildirir ve uygun girişimlere başlar. Erken müdahele ile toksisitenin ciddi
komplikasyonları önlenebilir.
TOPİKAL ANESTEZİKLER; Lokal anestezik ilacın konjonktiva, burun, boğaz,
trakea bronşial kanal, üretra, mesane ve diğer yerlerdeki mukoza yüzeylerine
uygulanan şeklidir.
OFTALMİK AJANLAR; Katarakt, göz içi lens implantasyonu, glokom filtrasyonu,
kas bozukluklarının düzeltilmesi, kornea implantasyonu ve retina cerrahisi gibi
işlemler esnasında uygulanmaktadır.
OTİK İLAÇLAR; Kulak muayenesi ve odyolojik işlemlerde kullanılır. Kulağa
uygulanacak ilaçlar damlatılmadan önce vücut ısısında olmalıdır. Sıcak yada soğuk
solüsyonlar baş dönmesi, bulantı-kusmaya sebep olabilir.
NAZAL İLAÇLAR; Endoskopik sinüs ya da buruna yapılan diğer girişimlerden önce
burun içine sprey şeklinde uygulanır. Kokain gibi topikal anestezikler, epinefrin yada
oksimetazolin gibi vazokonstriktör ilaçlar bir pamuk tampon ile burun deliklerinin
içine verilir. Vazokonstriktörler kontrolsüz hipertansiyonu olan hastalarda
kontrendikedir.
199
CİLT İLAÇLARI; Merhem, solüsyon, krem, losyon ya da ıslak pansuman olarak
uygulanabilir. Merhem, krem ve losyonların fazla uygulamasından kaçınılmalıdır.
Sık kullanılan cilt preparatları:
 Aseton; açık yaralar, mukoz membranlar ve özellikle göz ile temasından
kaçınılmalıdır.
 Alkol (etil ve isorpopil); açık yaralar, mukoz membran ve göze alkol
uygulanmamalıdır.
 Antibakteriyel Sulfanomidler; geniş yüzeylere uygulandığı zaman ilacın
fazla emilimi idrar ve böbrek fonksiyon testleriyle izlenir. Gümüş preparatları
ile uyumsuzdurlar.
 Antibiyotikler; topikal antibiyotik tedavisi basitrasin, polimiksin B,
neomisin, bazen de tyrothricin ve gramicidin gibi çeşitli kombinasyonlar
kullanılarak yapılır.
 Benzoin Bileşik Tentürleri; benzoin grubu ilaçlar bakteri üremesi ve
nemliliği azaltmak için ciltte bir tabaka oluşturduğundan, uygulamadan önce cilt
temizlenmelidir.
 Gümüş Nitrat; yara koterizasyonu için kullanılır. Uygulamadan önce bölge
temizlenmelidir. Gümüş nitrat kalemi yanlışlıkla sağlıklı dokularda kullanılırsa
deri tuzlu su ile yıkanmalıdır.
 Nişasta / Talk; kuru deri yüzeyine uygulanmalıdır. Pudra topak halinde ise
deride tahrişe neden olabilir. Stoma ya da açık yaralar ile temas ettirilmemelidir.
KONTRAST MADDELER; Radyografik inceleme esnasında ayrıntılı vücut yapısını
göstermek için kullanılırlar. Doz, konsantrasyon ve uygulama yolu yapılacak işleme
ve hastanın durumuna göre değişir. Her zaman kontrast madde hazırlamadan önce
üretici firmanın önerileri dikkate alınır ve hekime danışılır. Kontrast madde idrar
örneklerinde bazı kimyasal maddelerin belirlenmesine engel olabilir. İdrar örneğinin
alınması gereken durumlarda uygulanan kontrast madde radyografik çalışmadan 2 ya
da daha fazla gün sonra idrar örneği alınır. Kontrast madde uygulamadan önce bir ön
film çekilir. Bu, hastanın daha fazla kontrast maddeye maruz kalmasını önler ve
incelemenin sınırlarını belirler. İlaç şişeleri doğrudan güneşe maruz bırakılmamalı,
dondurulmamalıdır. Ürünler uygulanmadan önce partikül ve renk değişikliği
açısından kontrol edilmelidir.
İLAÇ VE SOLÜSYONLARIN UYGULANMASINA VÜCUDUN YANITI
1- İlaçlar Ve Solüsyonların Uygulanmasına Bağlı Enfeksiyon Riski.
Risk faktörleri:
 İleri yaş,
 Yetersiz primer savunma,
 Yetersiz ikincil savunma,
 Malnütrisyon,
200


Tıbbi durumlar ve tedaviler,
Ameliyat ve uygulanan işlemin tipi,
Sonuç Göstergesi; Ameliyat veya invaziv işlemden 48 saat sonra lokal ya da sistemik
enfeksiyon belirtisi
2- Hastanın Alerjilerinin Yanlış Tanılanması Nedeniyle Aşırı Duyarlılık
Reaksiyonlarına Bağlı Risk.
Risk Faktörleri;
 Ameliyat veya invaziv işlemler esnasında yaygın olarak kullanılan penisilin
ve penisilin türevleri, sefalosporinler, tetrasiklinler, streptomisin, salisilatlar,
morfin, kodein, prokain, lidokain, kokain, tiopental, süksinilkolin, tubokurarin,
benzen ve fenol gibi ilaçlar alerjik bir reaksiyona neden olabilir.
 Özel yada ilgili ajan ile ilgili geçirilmiş reaksiyon öyküsü,
 İlaç öyküsünün hasta yada aile üyelerinden doğru alınamaması,
 Küçük enfeksiyonların tedavisi için hastanın kendi kendine ilaç kullanması,
Sonuç Göstergesi;
 Hastanın endişeli, huzursuz, zayıf ya da kötü şeylerin olacağıni hissetmesi,
 Hastada genel kaşıntı ya da ürtiker belirtisi,
 Gözde, dudakta ve dilde anjioödem ve eritem,
 Deride kabarık ve ürtiker plakları,
 Hastada burun tıkanıklığı, akıntısı, nefes darlığı,
 Raller, hırıltılı solunum ve solunum seslerinde azalma,
 Hastanın tansiyon, nabız durumu,
 Hastada abdominal kramplar ve diyare ya da kusma olması,
3- Heparin Kullanımına Bağlı Sıvı Volüm Eksikliği (Kan Kaybı) Riski.
Risk Faktörleri,
 K-vit eliminasyonunda değişiklik,
 Kardiyovasküler hastalık,
 SSS travması,
 Gastrointestinal bozukluklar,
 60 yaşından daha yaşlı kadın hastalar,
 Hematolojik durumlar,
 Cerrahi girişimler,
 Diğer ilaçlar/maddeler,
Sonuç Göstergesi; hastanın hemodinamik durumunda değişiklik (kan basıncı, nabız
ve santral basınç).
201
4- Hiperosmolar Ajanların Uygulanmasına Bağlı Sıvı Eksikliği Riski.
Risk Faktörleri;
 İleri yaş ve aşırı kilodan kaçınılmalıdır. Osmotik ajanlar yaşlılarda
dehidrasyonu hızlandırabilir.
 Kalp hastalığı öyküsü (osmotik ajanlar konjestif kalp yetmezliğini
hızlandırabilir.
 Osmotik ajanlar diyabetik hastalarda hiperglisemi ve glikozüriye neden
olabilir.
 Akut açı kapanması, glokomun ağrısına bağlı bulantı-kusma, daha hızlı
dehidratasyon ve sıvı kaybına neden olabilir.
 Sistemde diğer diüretiklerin varlığı.
Sonuç Göstergesi; Hastanın göz içi basıncında istenmeyen artış.
5- Lokal Anesteziklerin Alarji ya da Yan Etkilerine Bağlı Risk.
Risk Faktörleri;
 Özel ya da ilgili ajana bağlı eski reaksiyon öyküsü,
 İlaç öyküsünün hasta ya da aile üyelerinden doğru alınamaması,
 Malign hipertermi riski altında olan hastalar,
 Lokal anestezik ajanların metabolizmayı yavaşlattığı durumlar (karaciğer
fonksiyon bozukluğu, konjestif kalp yetmezliği, kardiyojenik şok).
Sonuç Göstergesi;
 Hastada döküntü, kızarıklık ya da ürtiker belirtileri,
 Bronkokonstriksiyon belirtileri.
6- Lokal Anestezik Ajanların Toksisitesine Bağlı Risk.
Risk Faktörleri;
 Özel ya da ilgili ajana bağlı reaksiyon riski,
 İlaç öyküsünün doğru alınamaması,
 Lokal anestezik ajanların metabolizmayı yavaşlattığı sistemik hastalıklar,
Sonuç Göstergesi;
 Hastanın endişeli olması,
 Hastanın bulanık görme, kulak çınlaması ya da baş dönmesinden şikayet
etmesi,
 Uyku hali veya bilinç kaybı gibi merkezi sinir sistemi depresyonu belirtileri
 Hastada solunum depresyonu belirtileri.
7- Lokal Anestezik Ajanların Toksisitesine Bağlı Kardiyak Out-Putta Azalma.
202
Risk Faktörleri;
 Özel ya da ilgili ajana bağlı eski reaksiyon öyküsü
 İlaç öyküsünün doğru alınamaması
 Epinefrin içeren lokal anesteziklerin aritmileri hızlandırması
 Kardiyak depresanların varlığı (lokal anesteziklerin etkisini artırabilir)
Sonuç Göstergesi;
 Lokal anesteziklere bağlı hipotansiyon belirtileri
 Hastada taşikardi olması
 Hastada kardiyak aritmiler
İlaçlar ve Solüsyonların Uygulamasına İlişkin Olumsuz Sonuçlar;
İLAÇ VE SOLÜSYON UYGULAMALARINA BAĞLI ENFEKSİYON RİSKİ;
Ameliyat ya da invaziv girişim yapılan hastalarda aseptik tekniğin ilaç hazırlanması
ve uygulanması esnasında ihlal edilmesi, hastane kaynaklı enfeksiyon riskini arttırır.
Bu ihlal mikroorganizmların vücuda girişini sağlar. Hatalı ameliyat ve aseptik
tekniğin yanı sıra, işlem öncesi enfeksiyon varlığı nazokomiyal enfeksiyon riskini
arttırır.
HEPARİN KULLANIMINA BAĞLI SIVI VOLÜM EKSİKLİĞİ RİSKİ (KAN
KAYBI); Heparin genellikle ameliyat ya da invaziv bir işlem esnasında ya da
sonrasında tromboemboliyi önlemek için kullanılır. Heparin tromboemboliyi
önlemek için, işlem esnasında ya da sonrasında kanamaya sebep olmayan dozlarda
verilir. Bazı hastalarda işlem esnasında kanamaya sebep olabileceği
unutulmamalıdır. Özellikle beyin, omurilik veya gözü ilgilendiren büyük ameliyatlar,
spinal anestezi ve spinal kateter takılması esnasında ve sonrasında kanama ortaya
çıkabilir.
LOKAL ANESTEZİK İLAÇLARIN ALERJİK REAKSİYONUNA BAĞLI RİSK;
Alerjik dermatitten anaflaksiye kadar çeşitli alerjik reaksiyonlar lokal anesteziklere
yanıt olarak ortaya çıkmaktadır. Bu reaksiyonlar nispeten nadirdir. Ester tipi
anestezikler (ör; prokain) amid grubu anesteziklere göre daha fazla anestezik
reaksiyon oluşturur. Ester tipi anestezik maddelerden birine karşı alerjisi olan
hastaların, diğer ester tipi anesteziklere karşı alerji olması beklenen bir durumdur.
Ester ve amidlerde çapraz hassasiyet gözlenmez. Bu nedenle ester grubu
anesteziklere alerjisi olan hastalarda amidler kullanılabilir. Lidokainin hastalarda
malign hipertermi oluşturup oluşturmadığı tartışmalıdır. Bu yüzden, taşikardi,
solunum ve kan basıncında değişiklik, metabolik asidoz ve kas gerginliği gibi ısı
artışına yol açan açıklanamayan belirtiler kayıt edilmelidir.
LOKAL ANESTEZİ TOKSİSİTESİNE BAĞLI YARALANMA RİSKİ; Lokal
anestezik maddeler yüksek dozlarda kullanıldığında veya damar içine enjekte
edildiğinde kandaki konsantrasyonları artar ve toksik reaksiyonlar ortaya çıkar.
203
Yüksek dozda anestezik madde kullanımına bağlı reaksiyonlar enjeksiyondan 5-10
dakika sonra görülür. Damar içine yapılan enjeksiyonlarda ise reaksiyonlar ani bir
şekilde ve çok kısa sürede ortaya çıkar. Toksisitenin oluşumunda hastanın ağırlığı,
enjeksiyon bölgesinin vaskülaritesi, solüsyonun epinefrin (adrenalin) içerip
içermemesi ve anestezik maddenin fizikokimyasal özelliği önem taşımaktadır.
LOKAL ANESTEZİ TOKSİSİTESİNE BAĞLI KARDİYAK OUT PUTTA
AZALMA RİSKİ; Kalp depresyonu olan hastalar soluk görünür, zayıflık, baş
dönmesi veya baygınlık hissi ortaya çıkabilir. Kalp, hipotansiyonu kompanse etmek
için çalışır ve taşikardi oluşur. Şok durumunda tansiyon düştüğünden hasta uyku
halinde, daha sonrasında bilinçsiz olabilir. Şok durumu ilerlerse kalp hızı ve nabız
basıncı da azalır. Kardiyak arrest veya ventriküler fibrilasyon aniden ortaya çıkabilir.
15.3. İLAÇLARIN İSTENMEYEN ETKİLERİ
İlaç Reaksiyonu Yönünden Yüksek Riskli Hastalar;
 İlk kez ilaç alan hastalar,
 Çocuklar ve yaşlılar,
 Kadınlar,
 Çoklu ilaç kullanan hastalar,
 Böbrek ya da karaciğer hastalığı olanlar,
 Dolaşım bozukluğu olanlar,
 Geçmişte ters ilaç reaksiyonu öyküsü olan hastalar,
 Depresyon ve anksiyetesi olan hastalar,
 Duyusal bozukluğu olan hastalar,
 Alkol, nikotin veya madde bağımlılığı olan hastalar,
 Etkileşime girebilecek ilaçlarla tedavi olan hastalar,
Farmakolojik Toksisite: Bir ilacın canlı bir organizma üzerinde meydana getirdiği
zararlı etkilerin tümüne Toksisite denir. Hasta ilaca duyarlı ise, küçük dozlarda bile
ortaya çıkabilir. Hemşirelerin hastaya özel doz ayarlaması ve izlemesi ile toksik
olayların büyük çoğunluğu önlenebilir.
İlaç Alerjileri ve İdiosenkrazi (bilinmeyen etki);
 Bilinmeyen Etki (idiosenkrazi); Herhangi bir ilaç yan etki sınıfına
sokulamayan ve belirlenmiş bir genetik farklılıkla ilişkili görülmeyen, önceden
tahmin edilemeyen ilaç reaksiyonlarıdır.
 İlaç Alerjisi; WHO’ya göre; bir ilacın proflaksi, tanı veya tedavi amacıyla
kullanımı sırasında oluşan istenmeyen etkileri, İlaç Ters Etkisi olarak
tanımlanmaktadır. Dünya Alerji Organizasyonu da ilaç reaksiyonunu, aşırı duyarlılık
reaksiyonları ile oluşuyorsa İlaç Alerjisi olarak adlandırır. İlaç alerjisini ilaca bağlı
diğer etkilerden ayıran özellik, immünolojik reaksiyonlara dayanmasıdır.
204
Beklenen ilaç reaksiyonları; normal kişilerde görülen, ilacın dozu ve bilinen
farmakolojik etkisiyle ilgili olan reaksiyonlardır. Beklenmeyen ilaç reaksiyonları ise;
duyarlı kişilerde gözlenen, genellikle ilacın dozu ve farmakolojik özelliğiyle ilgili
olmayan reaksiyonlardır. İlaç reaksiyonları yaşamı tehdit edebilecek durumlara
neden olabilmesi, hastanede yatış süresini uzatabilmesi, tedavi maliyetini
artırabilmesi nedeniyle önemli bir sağlık sorunudur.
İlaç Etkileşimi; Bir ilacın etkisinin diğer bir ilaç tarafından değiştirilmesidir. İki ilaç
bir arada kullanıldıklarında ya birbirlerinden bağımsız olarak etkilerini gösterirler ya
da birbirleriyle etkileşerek, biri diğerinin etkisini değiştirir. Bu sebeple hastaların
kullandığı ilaçların bilinmesi, bu ilaçların neden olabileceği potansiyel etkileşimlere
bağlı olumsuz sonuçların engellenmesine yardımcı olur. İlaç etkileşimleri
farmakokinetik veya farmakodinamik olabilir.
 FARMAKOKİNETİK İLAÇ ETKİLEŞİMİ; Bir ilacın, başka bir ilacın
emilimi, dağılımı, metabolizması veya atılmasını değiştirerek, kan ve doku
konsantrasyonunu değiştirmesidir.
 FARMAKODİNAMİK İLAÇ ETKİLEŞİMİ; Bir ilacın başka bir ilacın etki
mekanizmasıyla etkileşerek onun yanıtlarını arttırması (sinerji, potansiyalizasyon)
veya azaltmasıdır (antagonizma).
İlaçların Etkisini Değiştiren Faktörler;
 VÜCUT AĞIRLIĞI; Vücut ağırlıkları farklı olan kişilerde ilaçların dağılım
hacmi aynı değildir. Bu nedenle ilaçların uygulanmasında vücut ağırlığına (kg) ya da
bazı ilaç (antikanser) uygulamalarında olduğu gibi vücut yüzeyine (m2) göre ilaç
dozu hesaplanmaktadır.
 YAŞ; İlaçların metabolize edilmesinde bebeklerde ve yaşlılarda yetersizlikler
vardır. Bu nedenle ila uygulamasında yenidoğan, bebek, çocuk, erişkin ve yaşlı
dozlarının iyi belirlenmesi, hatasız tedavi için gereklidir.
 BÖBREK YETMEZLİĞİ; Böbrekler birçok ilacın atıldığı başlıca
eliminasyon organlarıdır. Hastalık ya da yaşlılık sonucu yetmezlikler durumunda,
ilaçların yarı ömürleri uzar ve tehlikeli bir şekilde birikebilir. Bu durumda idrarda
atılan ilaç miktarlarına (klerens) göre doz ayarlaması yapılır.
 KARACİĞER YETMEZLİĞİ; Karaciğer ilaçların metabolizmasında ve
eliminasyonunda önemli bir organdır. Yetmezlik durumunda metabolizma
eliminasyon işlevleri tam olarak yerine getiremediğinden ilaçları yarı ömrü uzar ve
etkilerinde önemli artışlar meydana gelir.
 CİNSİYET; Bazı ilaçların etkisi, kadınlarla erkekler arasında farklılıklar
gösterebilmektedir. Genellikle kadınların vücut kütlelerinin erkeklerden daha küçük
olması da ilaç etkilerini değiştiren bir faktör olabilmektedir.
 VERİLİŞ YOLU VE ZAMANI; İlaçların uygulanış yerine göre emilim
205
hızları ve kana geçen miktarları değişmektedir. Ör; bir ilaç hem oral hem parenteral
verilebiliyorsa, yeterli bir ilaç-kan düzeyi elde edebilmek için, oral yoldan daha
yüksek doz uygulanmalıdır.
 HAMİLELİK; Hamilelik döneminde karaciğerde metabolizasyon yapan
enzimlerin etkinliğinde, sindirim kanalı motilitesi, dolaşım sisteminde ve böbrek
işlevlerindeki değişmeler, ilaçların farmakokinetiğini değiştirebilmektedir.
 TOLERANS; Bazı ilaçların belirli süre kullanımı sonucu hastalarda tolerans
gelişebilmektedir. Bu durumda başlangıçta elde edilen tedavi edici güç, daha sonraki
uygulamalarda daha düşük olmaktadır.
 BAĞIMLILIK; Bu gibi hastalarda istenen tedavi edici etki, normal hastalara
göre daha yüksek dozlarda elde edilmekte ve etki gücü daha düşük olmaktadır.
 BESİNLER; Özellikle ağız yolundan alınan ilaçların GİS’ten emilmeleri
birlikte alındıkları besinlerin etkisiyle değişebilmektedir. Bazı ilaçlar aç karnına,
bazıları da besinlerle alındıklarında daha etkili olmaktadırlar.
 GENETİK; Bazı kişilerde genetik olarak ilaçların eliminasyon ve etki
şekillerinde farklılıklar olabilmektedir. Aynı hastalık durumlarında ilaçların etkisi bir
hastadan diğerine farklılık göstermektedir.
 BAŞKA İLAÇLARIN VÜCUTTA BULUNMASI; Daha önceden alınmış bir
ilacın vücutta bulunması, yeni uygulanan ilacın etkisinin değişmesine neden
olabilmektedir.
 KÜMÜLATİF ETKİ; İlaçların, alınması gereken dozdan daha fazla alınması
ile vücutta birikmesi sonucu oluşan etkidir. Bu daha çok karaciğer ve böbrek
yetmezliği olan yaşlı hastalarda ortaya çıkar. İlaç düzenli aralıklar ile alındığında
zamanla atılım, birikim ve doz aşımı ortaya çıkabilir.
15.4. İLAÇLAR VE SOLÜSYONLARIN HAZIRLANMASI, KORUNMASI VE
SAKLANMASI
Dünya Sağlık Örgütü (WHO-DSÖ) ilacı; “fizyolojik sistemleri ve patolojik
durumları, hastanın yararına değiştirmek veya incelemek amacıyla kullanılan madde
ya da ürün” olarak tanımlamaktadır. Ameliyathanede hasta güvenliğinin sağlanması,
güvenli ilaç uygulaması ve enfeksiyonların önlenmesi açısından, ilaçların
hazırlanması ve uygulama teknikleri önem kazanmaktadır.
İlaçların Hazırlanması ve Saklanması
Parenteral sıvılar ve ilaçlar hastanede hazırlanma, saklanma veya uygulanma
aşamalarında patojenlerle kontamine olabilmektedir. Hastanede kullanılan İV
sıvılardaki kültür çalışmaları kontaminasyon oranının %1-2 olduğunu
göstermektedir. Parenteral solüsyonlarla meydana gelen enfeksiyonlar; uygunsuz
hazırlanma, depolanma ve uygulama sonucu oluşmaktadır. İlaçların üretim
aşamasında uygulanan enfeksiyon kontrol önlemlerine, ilaçların uygulandığı ev veya
hastane ortamlarında da uyulmalıdır.
206
İlaçların hazırlanması sürecinde;
 Hazırlık öncesi görevliler aseptik teknikler hakkında eğitilmeli.
 Hazırlama yerlerinde ilaçların hazırlanması ve depolanmasıyla ilgili uyulması
gereken kurallar yazılı olarak bulundurulmalı.
 Aktif enfeksiyonu olan görevliler hazırlık biriminde çalıştırılmamalı.
 Steril ilaçlar aseptik koşullarda hazırlanmalı.
 İlaçların hazırlık aşaması öncesi, tüm görevliler ellerini yıkamalı.
 İlaçların muhafaza kutuları kırılmış veya hasara uğramış ise kullanılmamalı.
 İlaçlar, üretici tarafından belirtilen koşullarda depolanmalı.
 Bir ilacın geri çağırımı durumunda uygulanabilecek bir izleme sistemi
oluşturulmalıdır.
İzleme sistemi kontamine ilaç alma olasılığı olan hastaların, kısa sürede
saptanmasına olanak sağlar. Bu kuralların uygulanabilmesi için, her hastanenin ilaç
hazırlama ve depolama konusunda kendi politikasını oluşturması gerekmektedir.
Steril ilaçların hazırlanması, teknisyen ve hemşireler tarafından yapılacağı gibi
eczacılar tarafından da yapılabilir.
İV ve İM preparatlar, katı asepsi koşulları altında hazırlanmalıdır. Birçok
ürün dehidrate formda üretilir ve uygulama öncesi sulandırılmaları gerekir. İlacı
kullanılır hale getirecek olan sıvının steril olması şarttır. İlaçlar üretici firmanın
önerileri doğrultusunda saklanmalıdır. Her ilacın, kutusunun üzerinde yazan son
kullanım tarihine kadar uygulanması gerekmektedir. Oral ilaçları hazırlayanlarda
gastrointestinal patojenleri bulaştırabilirler. Bu yüzden; aktif solunum,
gastrointestinal sistem veya deri enfeksiyonu olan kişilerin, ilaç hazırlanmasında
görev almalarına izin verilmemelidir.
Genellikle istenmeyen etki oluşma riski, kontamine parenteral preparatlarda
daha yüksek olsa da, oral preparatlar da bu açıdan önemlidir. Hasta çocuklarda
normal gastrik asit bariyer bozulabilir veya ileri derecede immün yetmezlik gelişmiş
olabilir. Bu durumda kontamine oral preparatlarda ciddi sorunlara neden olabilir.
Stok kartonları veya kutuları, tozlanma veya partikül yayılımını azaltmak
amacıyla bu alanda açılmamalıdır. İlaç hazırlama alanları hazırlık öncesi ve sonrası
antiseptik sabun ve su ile temizlenmelidir. Personel, ilaç tabletlerini veya kapsüllerini
tutarken, lateks vb. eldiven giymelidir. Sulandırılan oral süspansiyonlar (ör;
antibiyotikler) steril su veya distile su ile sulandırılmalıdır. Pseudomonas, aeromonas
ve legionella gibi organizmalarla kontaminasyon riski nedeniyle musluk suyu
kullanılmamalıdır. İlaçların son kullanma tarihleri, içeriklerinin mikrobiyolojik ve
fizikokimyasal stabiliteleri göz önüne alınarak belirlenmektedir, ve bunlara kesinlikle
uyulmalıdır.
Hastanede bir çok steril ilaç ve solüsyonlar hazırlanmaktadır. Bunlar;
kemoterapik ilaçlar, total parenteral beslenme solüsyonları, ufak hacimli parenteral
207
ilaçlar, büyük hacimli parenteral ilaçlar, kardiyoplejik solüsyonlar, tek dozluk
enjeksiyonlar ve oftalmik solüyonlardır. Bu ilaçların hazırlanması, hasta açısından
yüksek riskli bir durumdur. Steril ilaç; hastaya oluşturacağı risk düzeyine göre
düzey-1, düzey-2 ve düzey-3 şeklinde sınıflandırılır. Bu sınıflama sistemi, hangi
ilaçta hangi steril ilaç hazırlama sisteminin kullanılacağını gösterir. Şartlar düzey
belirlemesine izin vermiyorsa, hazırlık aşamasında en yüksek düzey kullanılır. Risk
değerlendirilmesinde hastanın riskleri, immün reaksiyon durumu, steril olmayan ilaç
kullanımı, karışımın ne kadar kompleks yapıya sahip olduğu, depolama koşulları,
karışımı hazırlama ve uygulama arasında geçen süre gibi durumlar göz önüne alınır.
Steril İlaçlar Hastaya Oluşturacağı Risk Düzeyine Göre Sınıflandırılır;
 Risk Düzeyi 1 Olan Ürünler; Steril karışımları içerir. Bu ürünler steril
yüzeylerde, steril sıvı ve solüsyonlar ile steril ekipman kullanılarak hazırlanmalıdır.
Bu şekilde hazırlanacak içerikler üretici tarafından steril koşullarda hazırlanmış,
kapalı sistem, aseptik transfer ile ilaçların steril olarak hastaya sunulduğu ürünlerdir.
Bu ürünler hazırlandıktan sonra kullanılmadan önce, oda ısısında 28 saat kadar
tutulabilirler. Buzdolabında 7 gün, derin dondurucuda ise 30 günden daha fazla
saklanamazlar. Bu ürünler; tek hasta için hazırlanmış ve saklanmayacak ilaçlar, tek
dozluk antibiyotik enjeksiyonları, küçük torbalı antibiyotik infüzyonları ve
kemoterapi ilaçlarıdır.
İlaçlar, solüsyonlar ve diğer gereçler kritik alandan uzak tutulmalıdır. Bu
alana gereksiz giriş-çıkışlar engellenmelidir. İV solüsyonların ve ilaçların kutulardan
çıkarılması gibi partikül üreten işlemler kontrollü alanda yapılmamalıdır.
Steril ürünlerin hazırlanmasında ve uygulanmasında kullanılan solüsyon, ilaç,
gereç ve ekipmanlar üretici önerilerine göre depolanmalıdır. Buzdolabı ve derin
dondurucuların ısıları monitörize edilmelidir. Yer ve yüzey temizliğini garanti etmek
için ilaç ve malzemeler yerden yüksek raflarda saklanmalıdır. Son kullanım süresi
geçen ilaçlar aktif depolama alanlarından kaldırılmalıdır. Kullanım öncesi her ilacın
içeriği ve kutusu hasar, defekt ve son kullanım süresi açısından incelenmelidir.
Risk düzeyi 1 ilaç hazırlamasıyla görevli personel odaya girmeden önce tüm
el, bilek ve parmak takılarını çıkarmalıdır. Steril alana girmeden önce eller ve kollar
dirseğe kadar yıkanmalıdır. Düşük partikül üreten özel giysiler giyilmelidir. Bu
amaçla cerrahi giysiler giyilebilir. Baş ve saçlar bone ile kapatılmalıdır. Kritik alanın
girişine disposable ve adheziv paspaslar konmalı ve ayakkabı koruyucular (galoş) ile
yerdeki toz ve diğer kontaminanlar azaltılmalıdır. Tüm çalışma yüzeyleri, laminar
hava akım başlıkları da dahil deterjan ve dezenfektanlar ile, daha sonrasında %70’lik
alkol ile temizlenmelidir. Laminar hava akım başlıklarının filtreleri ayda bir
değiştirilmelidir. Steril alanda yeme, içme ve sigara kullanımı yasaklanmalıdır.
 Risk Düzeyi 2 Olan Ürünler; Bu düzeydeki ürünler de steril ekipman, steril
içerik ve solüsyonlarla hazırlanmalı ve kapalı sistem transfer yöntemleri
kullanılmalıdır. Bu ürünler buzdolabında 7 gün, derin dondurucuda 30 günden uzun
208
süre saklanabilen, hazırlandıktan sonra oda ısısında beklese bile 28 saatten daha uzun
süre sonra verilebilen ilaçlardır. Koruyucusuz hazırlanan ve birden fazla hastanın
kullanacağı ilaç/solüsyonları içermektedir (total parenteral beslenme solüsyonları
gibi).
 Risk Düzeyi 3 Olan Ürünler; Bu ürünler steril olmayan içerikli veya steril
olmayan ekipmanla hazırlanmaktadır. Bu ürünler hastaya uygulanmadan önce
filtrasyon, ısı veya etilen oksit ile sterilize edilmelidir. Risk düzeyi 3 olan ürünlerin
hazırlanmasında, düzey 1’deki kurallara ek olarak personelin eldiven ve maske de
takması da gerekmektedir. Eldiven ve maske ürünleri, kontaminasyona neden
olabilecek bakteri, deri veya diğer partiküllerin bulaşmasını önler. Özel temiz oda
giysileri de kullanılabilir, ancak bu giysiler pahalıdır.
Temiz Odalar; ISO tanımına göre temiz oda; “havasındaki partiküllerin
konsantrasyonunu kontrol edebilen, partiküllerin oda içine girişi, çoğalması ve odada
bulunmasını minimale indirecek şekilde yapılmış, ayrıca gereğinde nem, ısı, basınç
gibi diğer parametrelerinde ayarlanabildiği odalardır”.
Temiz odaların personel ve temizlikçi girişi, hava kalitesi, basıncı, sıcaklığı,
nemi ve mikrobiyal konsantrasyon kontrol edilebilmektedir. Bu odalar klass 1=en
yüksek temizlik sınıfı olmak üzere, klass 9’a kadar sınıflandırılmıştır. Düşük ve orta
riskli steril karışımların bu alanda hazırlanması tercih edilmektedir. Hastane
eczanelerinde en az ISO klass 5 hava kalitesi gerekir. Bu da klass 100’ e karşılık
gelir.
Bu çevre kontrolü laminar hava akımı ile sağlanabilir. Oda ile giriş arasında
bir tampon alan şarttır. Giriş odası personelin giyinebileceği alandır. Bu odaların
amacı; ilaçların ve solüsyonların hazırlık aşamasında direkt ve çapraz kontaminasyon
riskinin en aza indirilmesi, mikroorganizma ve toz birikiminin önlenmesi ve tüm
sistemin dezenfeksiyon ve bakımının kolay bir şekilde yapılmasının sağlanmasıdır.
Ameliyathanede hemşireler ilaçları, dikkatin dağılmaması için sakin ve
aydınlık bir ortamda hazırlamalıdır. İlaçlar kapalı kaplarda ve kişiye özel
hazırlanmalı, hastaların kimlik tanımlayıcı bilgileri mutlaka yer almalıdır. Işıktan
korunması gereken ilaçların listesi, ilaç uygulanan birimlerde bulundurulmalı ve bu
ilaçlar uygun koşullarda saklanmalıdır. Yüksek riskli ilaçlar kilitli dolaplarda
muhafaza edilmelidir. Benzer isimli ilaçların yanlış kullanımını önlemeye yönelik
benzer isimli ilaç listesi hazırlanmalıdır. Yazılışı, okunuşu, ambalajı birbirine
benzeyen ve pediyatrik dozdaki ilaçların servis dolaplarındaki yerleşimi uygun
şekilde ve ayrı raflarda yapılmalıdır. Hazırlanan ilaçların, uygulanmadan önce
mutlaka etiketlenmesi gerekmektedir. Etiketin üzerinde ilacın adı ve dozu, son
kullanma tarihi, uygulama şekli, hazırlanma tarihi, sulandırma saati ve varsa aktif
bileşenleri bulunmalıdır.
209
Ameliyathanede Parenteral Solüsyonların Hazırlanması;
 Bütün parenteral solüsyonlar, laminar hava akımı altında, aseptik teknik
kullanılarak hazırlanmalıdır. Sağlanamıyorsa, serviste hasta alanından uzak bir yerde,
özel bir kabinde ya da tezgah üzerinde hazırlanmalıdır.
 Son kullanım tarihi geçmiş veya bulanık olduğu görülen, içinde partikül
bulunan, çatlak yahut sızdırdığı fark edilen hiçbir parenteral solüsyon
kullanılmamalıdır.
 Parenteral ilaçlar veya katkı maddeleri için mümkün olduğunca tek dozluk
ampul ya da flakonlar kullanılır. Flakon ve ampullerin yüzeyi %70’lik alkolle 30
saniye silinmelidir.
 Multidoz flakon kullanılacak ise, üretici firma talimatına uyulur. Sterilitesi
bozulan multidoz flakonlar kullanılmadan atılır.
 Katetere bağlı enfeksiyon şüphesi olmadığı sürece infüzyon setleri ve
bağlantıları 12 saatten önce değiştirilmez.
 Kan, kan ürünleri ve lipid emülsiyonları (glikoz ve amino asitlerle kombine
olarak verilen üçlü solüsyonlar veya tek başına uygulanan lipid solüsyonları) için
kullanılan infüzyon setleri 24 saat içinde değiştirilmelidir. Eğer solüsyon sadece
dekstroz ve amino asit içeriyorsa infüzyon setlerinin 72 saatten önce
değiştirilmemesi önerilir.
 Propofol infüzyonu için kullanılan setler, 6-12 saatte bir değiştirilir.
 Parenteral sıvılar:
 Lipid içeren sıvıların infüzyonu 24 saat,
 Sadece lipid içeren solüsyonların infüzyonu 12 saat,
 Kan ve kan ürünlerinin infüzyonu ise 4 saat içinde
tamamlanmalıdır.
 Enjeksiyon portları giriş öncesi %70’lik alkol veya iyodofor ile
silinmelidir. Portlara mutlaka steril aletler kullanılarak giriş
yapılmalıdır.
 Tüm parenteral solüsyonların hazırlanma aşamasında aseptik teknik
uygulanır.
 İlaç sulandırmak için kullanılan solüyonlar 24 saatten fazla
kullanılmamalıdır.
 Hazırlanan solüsyon üzerine tarih, saat, kişi ismi mutlaka yazılmalıdır.
 Tek kullanımlık olan parenteral solüsyon torbaları (TPN torbası) ve setleri,
ikinci kez kullanılmamalıdır.
 TPN torbası içine konulacak ilaçlar varsa, her bir torba için ayrı enjektör
kullanılmalıdır. Torbanın giriş yeri en az 30 saniye %70’lik alkol ile silinmelidir.
 İnvaziv girişimlerle ilgili tüm bilgiler kayıt edilmelidir (uygulayan kişi, tarih,
saat vb.)
210
İlaçların Uygulanması;
Hekimler ilaç istemi yaparken etkisi ve yan etkisi iyi bilinen ilaçları tercih
etmeli, ilaç isimleri kısaltılarak yazılmamalı ve istemler yazılı yapılmalıdır. Bir ilaç
isteminde şu bilgiler olmalıdır;
 hastanın adı soyadı,
 istemin yazıldığı tarih ve saat,
 ilacın adı,
 dozu,
 veriliş yolu,
 zamanı ve sıklığı,
 imza,
İlaç isteminde standart olmayan kısaltmalar ve ondalık rakamlar
kullanılmamalıdır. Acil durumlarda yapılan sözlü istemler de, kelimesi kelimesine
tekrarlanarak mümkün olan en kısa sürede yazılı hale getirilmelidir. Birden fazla ilaç
reçete edildiğinde birbiriyle etkileşen ilaç olup olmadığına dikkat edilmelidir.
Hastanın kronik hastalıkları nedeniyle sürekli kullandığı ilaçlar varsa belirlenmeli ve
hastanede kullanması gerekli olan ilaçlar, günlük olarak ve her farklı ilaç eklenişinde
ilaç-besin, ilaç-ilaç etkileşimleri bakımından değerlendirilmelidir.
İlaçlar uygulanmadan önce son kullanma tarihleri, ambalajı, adı, görüntüsü
kontrol edilmeli, son kullanma tarihi, adı okunmayan ilaçlar ve son kullanma tarihi
geçmiş olan ilaçlar uygulanmamalıdır. Bu nedenle uygulama öncesi ilaç şişesinin
üstü, ilacın adının ve dozunun doğruluğu açısından kontrol edilmelidir (şişeyi raftan
alırken, ilacı kadehe koyarken, ilaç şişesini rafa koyarken).
Birden fazla ilaç uygulanırken ilaç-ilaç, ilaç-besin etkileşimi listeleri göz önünde
bulundurulmalıdır. Hastaya narkotik ilaç kullanıldığında hangi hastaya kullanıldığı,
kimin uyguladığı, istemde bulunan doktor ve hangi ilaçtan ne kadar uygulandığı ile
ilgili bilgiler, yeşil ve kırmızı reçete ilaç takip formuna kaydedilir.
Ameliyathane hemşiresi 8 Doğru İlkesini bilmeli ve ilacı hazırlarken bu
ilkelere göre hareket etmelidir;
 DOĞRU HASTA; İlacı uygulamadan önce kayıtlardaki bilgiler ile hastanın
bilgileri karşılaştırılır, doğru hasta olduğundan emin olunur.
 DOĞRU İLAÇ; İstemin doğru okunduğundan emin olunur. Okunmayan
ilaçlar, ilgili doktor ile görüşüldükten sonra ilacın doğruluğundan emin olunup
uygulanır. İlaçta okunuş ve görünüş benzerliği olup olmamasına dikkat edilir. Benzer
isimli ilaç listeleri göz önünde bulundurulur.
 DOĞRU DOZ; İlacın minimum ve maksimum dozu bilinmeli, varsa önceki
211
dozlardan farklılığı araştırılmalı, doğru şekilde hesaplama yapılmalı, gerekirse ikinci
bir hemşirenin de fikri alınmalıdır. Doz hesaplamalarında aşağıdaki formülün
kullanılması önerilmektedir;
İstenilen miktar= istenilen doz X eldeki miktar
eldeki doz
 DOĞRU ZAMAN; İlacın, istemde istenen saatte uygulanması gerekmektedir.
Saatlik ilaçlar tam zamanında yapılmalıdır.
 DOĞRU YOL; İlaçlar, istemde yazan uygulama yolundan yapılır.
Yapılmadan önce ilacın üzerindeki bilgilere dikkat edilmelidir.
 DOĞRU İLAÇ ŞEKLİ; İlacın tablet, İV ya da İM formlarına, farklı
dozlardaki şekillerine dikkat edilmelidir.
 DOĞRU KAYIT; Yapılan tüm ilaç uygulamaları hemşire gözlem formuna ve
tedavi defterlerine kayıt edilir. Kayıtlarda kimin uyguladığı, ilacın adı, dozu, sıklığı,
hangi hastaya uygulandığı gibi bilgiler yer alır. Başkasının verdiği ilacın kaydı
yapılmamalıdır.
 DOĞRU YANIT; İlaç uygulandıktan sonra hasta takip edilir. İlaçlar, vücuda
alındıktan sonra lokal ya da sistemik etki gösterirler. Etki etme biçimleri, ilacın
uygulama yoluyla yakından ilişkilidir. Verilen herhangi bir ilacın etkisi; hastaya,
ilacın dozuna, ilacın uygulandığı yola ve ilacın metabolizmasına göre değişir.
İlaçların emilim hızları verildikleri yola göre değişiklik göstermektedir.
İlacı hazırlayan, mutlaka uygulamayı da kendisi yapmalıdır. Hastaya, yapılan
ilaç uygulaması konusunda bilgi verilmeli, ilacı uygulamadan önce hastanın
alerjisinin olup olmadığı bilinmelidir. Uygulama öncesi hastaya uygun pozisyon
verilmelidir. İlaç uygulamalarından önce ve sonra eller mutlaka yıkanmalıdır.
İV yolla yapılan infüzyonlarda serum için ilaç katıldığında; kristaller ve
partiküller oluştuğunda, renk değişimi veya bulanıklık görüldüğünde, karışmayan iki
ayrı tabaka ve hava kabarcıkları oluştuğunda, o solüsyon hastaya verilmez. Serum
içine ilaç katıldığında üzerine mutlaka uyarı notu yazılmalıdır. Etikette şu bilgiler
bulunur;
 Hastanın adı soyadı.
 Serumun damla sayısı ve miktarı.
 İçindeki ilacın adı ve miktarı.
 Takıldığı tarih ve saat.
 Kim tarafından takıldığı (paraf).
212
İlaç uygulaması sonrasında atıklar, atık talimatına uygun uzaklaştırılmalıdır.
İlaçların son kullanma tarihleri kontrol edilmeli, ameliyathaneden eczaneye iadesi
gereken ilaçlar, en kısa zamanda iade formu ile iade edilmelidir.
Acil arabasında bulunan ilaçların düzenli kontrolleri yapılmalı ve ilaçların
bozulmasını engellemek için ilaçların saklandığı oda ve soğutucuların ısısı sürekli
kontrol edilerek, kaydedilmelidir.
İlaç hatası durumunda veya ilaçla ilgili istenmeyen bir reaksiyon geliştiğinde;
ilaç verilmeye devam ediliyor ise hemen sonlandırılmalı ve hastanın hekimine haber
verilmelidir. Hekimin direktifi doğrultusunda uygun tedavi yapılmalı, gelişen
reaksiyonun sebepleri araştırılmalı ve ilgili birimlere bildirilmelidir.
Yeşil ve kırmızı reçeteye tabi ilaçları yönetiminde ise; ameliyathanede
bağımlılık yapan uyarıcı ve uyuşturucu kırmızı ve yeşil reçeteye tabi ilaç listesi
oluşturulmalıdır. Ayrıca; yeşil ve kırmızı reçeteye tabi ilaçlar kilitli alanlarda
bulundurulmalıdır. Yeşil ve kırmızı reçeteye tabi ilaçların devir teslim kayıtları
tutulmalı, kayıtta ilacın kullanıldığı tarih, ilacı kimin uyguladığı, kime kaç adet ilaç
teslim edildiği, teslim eden ve teslim alanların imzaları mutlaka bulunmalıdır.
İlaç Uygulama Hataları; Bir ilacın hasta bireye uygulanma süreci 4 ana evreden
oluşur:
1- ilacın reçetelenmesi ya da istem yapılması,
2- istemin alınması,
3- hazırlama ve hasta bireye ulaştırma,
4- hastaya uygulama.
Hatalar, ilaçların istem edilmesinden uygulanmasına kadar olan süreçte
meydana gelebilmektedir. Reçete etme ya da istem etme sırasında oluşan hatalardan
doktorlar sorumludur; hazırlama ve uygulama aşamasındaki hataların sorumluluğu
ise hemşireye aittir.
İlaçların uygulanması çok kritik bir aşamadır. Çünkü bu aşamada hataları
düzeltme olasılığı sınırlıdır ve hatalar, doğrudan hastaya zarar vermektedir. Bilimsel
çalışmalara göre ilaç uygulama hataları genellikle istem etme ve uygulama
aşamalarında meydana gelmektedir.
Hemşire kaynaklı ilaç uygulama hataları;
 Doğru yazılı istem alınmaması,
 Sözel istemin yazılı hale getirilmemesi,
 Hekim istemi olmadan ilacın verilmesi,
 İlacın okunuş ve görünüş benzerliği sonucunda yanlış ilaç verilmesi,
 İlaç dozunun yanlış hesaplanması ya da yanlış dozda ilaç verilmesi
(sulandırmaların uygun yapılmaması),
 İlaç kutusu üzerinde ya da prospektüsündeki bilgilere dikkat edilmemesi.
213
 İlacın doğru zamanda uygulanmaması,
 İlaç uygulamasının unutulması,
 İlacın doğru teknikle hazırlanmaması (steriliteye dikkat edilmemesi, iğne
ucunun gerektiğinde değiştirilmemesi, ilacın doğru sulandırılmaması, sistemin
havasının çıkarılmaması),
 İlaç uygulaması öncesinde el yıkanmaması,
 Hastanın alerji durumunun bilinmemesi,
 İlacın doğru teknikle uygulanmaması (enjeksiyon bölgesinin antiseptik
solüsyonla silinmemesi, uygun açıda yapılmaması),
 İlacın doğru hızla verilmemesi,
 İlacın yanlış veriliş yoluyla verilmesi,
 İlacın doğru hastaya uygulanmaması,
 İlaç uygulamasının kaydedilmemesi,
 Uygulanan ilacın etkisinin gözlenmemesi,
 İlacın yan etkileri karşısında gerekli yaklaşımda bulunulmaması,
 İlaç uygulaması sonrasında el yıkanmaması,
 İlaç uygulaması sonrasında atıkların, atık talimatına uygun
uzaklaştırılmaması,
 İlaçların uygun ısı ve ışık ortamında muhafaza edilmemesi,
 İlaçların uygulama öncesi on kullanma tarihlerine dikkat edilmemesi,
 Narkotik ilaçların kliniklerde kilitli dolaplarda muhafaza edilmemesi,
 Açtıktan sonra, belirli bir süre içerinde kullanılması gereken ilaçların, o süre
içinde kullanılmaması nedeniyle olmaktadır.
Anestezide Kullanılan İlaçlar;
Sedasyon; sakinleşme, rahatlama ya da gevşeme olarak tanımlanabilir.
Sedasyon amacıyla kullanılan ilaçlar santral sinir sistemini doza bağımlı ve yaygın
şekilde deprese eden ilaçlardır. Hastada sinirsel aktiviteyi yavaşlatarak sakinlik ve
gevşemeyi sağlamak için kullanılmaktadır.
Premedikasyon; halk arasında cesaret iğnesi olarak da bilinen premedikasyon,
ameliyat öncesi, özellikle korku ve heyecanı gidermek için gerekli ilaçların uygun
yollardan hastaya uygulanması ve istenen etkinin elde edilmesi olarak tanımlanır.
Premedikasyonun Amaçlarını Aşağıdaki Şekilde Sıralanabilir:
 Operasyon öncesi korku, heyecan ve endişeyi gidermek,
 Sekresyonları azaltmak,
 İstenmeyen refleksleri önlemek,
 Metabolizmayı yavaşlatarak anestezik madde gereksinimini azaltmak,
 Amnezi sağlamak,
 Mide pH ve volümünü azaltarak aspirasyon riskini ortadan kaldırmak,
 Postoperatif bulantı ve kusmayı önlemektir.
214
Farmakolojik premedikasyon konusunda günümüzdeki yaklaşım; rutin ilaç
uygulamasından kaçınılması, ilaç seçimi ve doz tayinine hastanın yaşına, genel
durumuna, anksiyete derecesine ve cerrahinin tipine göre karar verilmesi şeklindedir.
Premedikasyonda Kullanılan İlaçlar;
SEDATİF VE HİPNOTİKLER; Premedikasyonda sedatif ve hipnotik amaçla sıklıkla
tercih edilirler.
TRANKİLİZANLAR; Anksiyete ve aşırı heyecan durumlarının tedavisinde
kullanılır. Antikonvülsan ve kas gevşetici etkileri de mevcuttur.Fenotiazinler;
Sedatif, antiaritmik, antihistaminik ve antiemetik etkiye sahiptir. Fenotiyazinlerin
yan etkileri; hipotansiyon, taşikardi, solunum depresyonu, postoperatif uykunun
uzaması, hipotermi ve yüksek dozlarda titreme, hareketlerde eşgüdüm kusuru,
kaslarda sertlik gibi ekstrapiramidal belirtilerdir.Butirofenonlar;Antiemetik,
antiaritmik, antikonvülsan, anksiyolitik etkiye sahiptir. Akut psikotik reaksiyonlar,
anksiyete, major depresyon, otizm, bulantı ve kusmanın tedavisinde kullanılır. En
önemli yan etkileri; hipotansiyon, ekstrapiramidal diskinezi(hareketlerde ortaya
çıkan bozukluk) ve huzursuzluktur.
BENZODİAZEPİNLER; Benzodiazepinler premedikasyon amacıyla en çok tercih
edilen ilaçtır. Diazepam (diazem, valium); anksiyolitik ve hipnotik etkilidir.
Antikonvülsan ve kas gevşetici etkiye de sahiptir. Diazepamın yan etkileri,
uyuşukluk, bulanık görme, baş ağrısı, baş dönmesi, bağımlılık, ataksi, kabızlık,
hipotansiyon, uykusuzluktur. Midazolam (dormicum); Anterograd amnezik etkisi
endoskopi ve diş tedavisi gibi işlemlerde üstünlük sağlar. Sedatif ve anksiyolitik
etkisi diazepamın iki katıdır. Midazolamın yan etkileri, intravenöz hızlı enjeksiyonu
takiben solunum depresyonu, kan basıncında düşmedir. Diğer benzadiazepinler ise
şöyledir; Flunitrazepam (rohypnol), Nitrazepam (mogadon), Temazepam,
Okzazepam, Lorazepam (ativan).
BARBİTÜRATLAR; Yeşil reçeteye tabi ilaçlardır. Sedatif, hipnotik ve
antikonvülsan olarak kullanılır. Küçük dozlarda sedatif etki gösterirken büyük
dozlarda hipnoz oluşturur. Analjezik etkileri yoktur. Doza bağlı solunum depresyonu
yapar. Barbitüratlar uyuşukluk, ataksi, konfüzyon, bağımlılık, REM uykusunda
azalma, uykusuzluk, solunum depresyonu, reflekslerde zayıflama, histamin
salınımına bağlı alerjik reaksiyonlara neden olur.
OPİOİDLER; Opioidler doza bağlı olarak SSS üzerinde oldukça yaygın depresif etki
yapar. Hepsinde az ya da çok keyif verici madde olarak kötüye kullanılma ve ilaç
bağımlılığı yapma potansiyeli vardır. Opioidler depresif etkileri nedeniyle verilen
dozun büyüklüğüyle orantılı olarak artan şiddette narkoz oluşturur. Bu ilaçların
primer kullanım alanı, cerrahi veya kanser gibi bir hastalık sonucu gelişen,
anksiyetenin de eşlik ettiği ağrının tedavisidir. Opioidlerin yan etkileri; solunum
depresyonu, dolaşım depresyonu sonucu hipotansiyon ve bradikardi (dolantin hariç),
215
bulantı, kusma, uyanmanın gecikmesi, postoperatif idrar retansiyonu, konstipasyon,
bronşlarda daralma, baş dönmesidir.Opioidlerin; hipovolemi, kafa içi basıncının
arttığı durumlar, kronik obstriktif akciğer hastalığı ve status astmatikus, karaciğer
yetmezliği, adrenal yetmezlik ve hipotroidide kullanımı önerilmemektedir. Morfin,
dolantin, fentanil premedikasyonda tercih edilen opioidlerdir.
MORFİN; Hastada sedasyon ve korkuyu azaltır. Diğer opioidlerdeki gibi solunum
depresyonu ve bulantı, kusmaya neden olur. Kafa içi basıncın arttığı durumlarda ve
intrakranial girişimlerde kullanılmaz.
MEPERİDİN (DOLANTİN); Etkileri morfine benzer, ancak etki süresi morfinden
daha kısadır. Diğer opioidlerden farklı olarak gelişebilecek taşikardi etkisi
unutulmamalıdır.
FENTANİL; Etki süresi diğer opioidlerden daha kısadır. Kardiovasküler yan etkileri
diğerlerine göre daha azdır. Sufentanil, alfentanil ve remifentanil bu grubun
ilaçlarıdır.
GaZ Anestezikler;
Solunum yolu ile alınan anestezik gaz ve buharlar alveollere oradan da kana
diffüze olur. Solunum yolu ile alınan anestezik ilaçlar kan yolu ile beyine ulaşır.
Beyinde belirli seviyeye ulaştığında genel anestezi oluşturur ve geldiği yoldan
vücuttan atılır. Solunum yolu ile uygulanan ilaçlara, inhalasyon anestezikleri denir.
İnhalasyon anestezikleri oda ısısı ve 1 atmosfer basıncında fiziki durumlarına göre
ikiye ayrılır. Bunlar;
GAZ HALDE OLANLAR; Siklopropan, etilen ve azotprotoksittir. Günümüzde
azotprotoksit yaygın olarak kullanılırken diğerleri kullanılmamaktadır.
o NİTRÖZ OKSİT (AZOTPROTOKSİT, N2O); Nitröz oksit, bilinen adıyla
azotprotoksit, anestezide kullanılan tek inorganik bileşiktir.Analjezik etkisi güçlü,
genel anestezik etkisi zayıftır. Öforik etkisi nedeniyle güldüren gaz olarak da bilinir.
Anestezinin idamesinde ve subanestezik dozda analjezi için kullanılır. Cerrahi
girişimlerde tek başına kullanılmaz, potent bir anestezik ajanın yanında oksijenle
kombine bir şekilde kullanılır ve bu kombinasyonda oksijen en az %30
konsantrasyonda verilir. Azotprotoksitin de vücut sistemlerine olumlu ve olumsuz
etkileri vardır Bunlar:
 Doza bağlı olarak miyokardı deprese eder; ancak bu sempatik stimülasyon
yapıcı etkisi ile dengelenir.
 Tidal volümü azaltır, solunumu hızlandırır. Solunum sisteminde iritan bir etki
yaratmaz; ancak anestezi sonrası erken dönemde difüzyon hipoksisine neden
olabilir.
 Karbondioksit ve hipoksiye solunumsal yanıtı azaltır.
 Mukosilier aktiviteyi deprese eder.
216
 Karaciğer, böbrek ve kaslar üzerine olumsuz etkisi yoktur.
 Kafa içi basıncı yüksek olan hastalarda, basıncı daha da yükselteceği için
kullanılması önerilmemektedir.
 Vücutta metabolize olmaz.
 Ameliyathane ve anestezi ekibinde azotprotoksite uzun süreli maruz kalma,
kemik iliği depresyonu sonucu megablastik anemiye neden olabilir. Bunun yanı
sıra uzun süreli maruziyette ümminolojik yanıtı değiştirir, nörolojik defisitler
sonucu periferik nöropati ve pernisiyöz anemi görülebilir.
SIVI (VOLATİL) HALDE OLANLAR; Eter, kloroform, halotan, isofluran,
sevofluran, enfluran, desflurandır. Günümüzde en çok isofluran, sevofluran tercih
edilmektedir. Eter ise kullanılmamaktadır; ancak anestezinin tarihsel gelişimi
açısından önemli bir ajandır.
o DESFLORANE; Alveolar konsantrasyonu hızla artar ve kısa sürede istenilen
konantrasyona ulaşır. N2O’dan sonra konsantrasyonu en hızlı yükselen volatil
anesteziktir. Desfluran, keskin kokusu nedeniyle anestezinin indüksiyon döneminde
salgı artışı, öksürük, nefes tutma ve laringospazm gibi solunum belirtilerine yol
açarak indüksiyon hızını sınırlayabilir. Eliminasyonunun hızlı olması, normal
koordinasyon ve karar verme yetisine daha hızlı dönmeyi sağlar. Erişkinlerde
olmamakla birlikte çocuklarda solunumla ilgili bu etkiler hipoksemiye yol açabilir ve
desfluranın çocuk hastalarda anestezi indüksiyonu için kullanılması önerilmez.
Keskinliği desfluran anestezisinin idamesinde sorun yaratmaz. Malign hipertermi
geçiren veya şüpheli genetik yatkınlığı olan hastalarda, hipovolemide, intrakraniyal
hipertansiyonda kullanılmamalıdır.
o SEVOFLORANE; Desfluran dışında diğer tüm anesteziklerden daha hızlı
indüksiyon ve uyanma sağlayabilmektedir. Maske ile indüksiyon sırasında minimal
respiratuar irritasyon oluşturur. Anestezi derinliğinin daha iyi kontrolünü sağlar.
Sevofluran ve desfluran, kauçuk ve plastikle temas ettiklerinde izofluran ve halotana
göre daha düşük çözünürlüğe sahiptir. Bu nedenle anestezi devreleri, anestezi
verilimi sırasında küçük ajanlar açığa çıkarırlar ve eliminasyon süresince bu küçük
ajanlar tekrar solunan gazlara katkıda bulunurlar. Sevofluran itici olmayan bir
kokuya sahiptir ve bilinci açık hastalar için inhale edilmesi hoştur; bu nedenle,
kokusu, indüksiyon üzerinde ters bir etkiye yol açmaz. Sevofluran ile alveoler/inspire
edilen konsantrasyondaki hızlı artış, hızlı bir anestezi indüksiyonu sağlar. Sevofluran
hızlı bir anestezi indüksiyonu için hem çocuklarda hem de erişkinlerde kullanılabilir.
Salivasyon, nefes tutma, öksürük veya laringospazm insidansı halotandan daha
düşüktür. Anestezi indüksiyonu yumuşaktır ve inspire edilen sevofluran
konsantrasyonu kademeli olarak artırılarak hızla tamamlanabilir. Sevofluran ve diğer
halojenli ajanlara duyarlı hastalarda, malign hipertermi geçiren veya şüpheli genetik
yatkınlığı olan hastalarda kullanılmamalıdır.
217
İnhalasyon Anesteziklerinin Farmakodinamiği;
Farmakodinami; ilacın vücut üzerindeki etkilerini ifade eder. İnhalasyon
anesteziklerinin dolaşım ve solunum sistemi üzerine etkileri; solunumun spontan
veya kontrole oluşu, hipoksi, kardiak hastalık, hipertansiyon, hastanın almakta
olduğu ilaçlar, anestezi süresi ve cerrahi girişim gibi faktörlere bağlı olabilir.
İnhalasyon anesteziklerinin en önemli iki vücut sistemi olan dolaşım ve solunum
sistemine etkileri aşağıda açıklanmıştır.
İnhalasyon Anesteziklerinin Dolaşım Sistemine Etkileri;
 İnhalasyon anesteziklerinin hemen hepsi doza bağımlı olarak miyokardial
depresyon, atım hacmi ve kan basıncında düşmeye neden olur.
 Serebral kan akımını serebral vazodilatasyon yolu ile arttırır.
 Miyokardın oksijen tüketimini azaltır.
 Miyokardı, katekolaminlere karşı duyarlı kılar. Bu etki en çok halotanda
belirgindir.
 Splanknik ve renal kan akımını azaltır.
İnhalasyon Anesteziklerinin Solunum Sistemine Etkileri;
 Doza bağımlı olmak üzere solunum depresyonu yapar. Bu etki medüller
merkezlerin depresyonu sonucu olur.
 Periferik kemoreseptörlerin depresyonu ile hipoksik uyarıya duyarlılığı
azaltır.
 Hipoksik pulmoner vazokonstriksiyon refleksini deprese eder.
 Pulmoner vasküler direnci düşürür.
 Akciğer volümlerini etkileyerek havayolu direncini artırıp, kompliyansı
azaltabilir.
 Mukosiliyer aktiviteyi deprese eder. Bu durum postoperatif atelektazi ve
enfeksiyon riskini artırır.
Kas Gevşeticiler;
Etki mekanizmalarına göre iki gruba ayrılır. Depolarizanlar, nöromüsküler
kavşaktaki son plakta bulunan reseptörlerde agonist, nondepolarizan kas gevşeticiler
ise nöromüsküler kavşaktaki son plakta bulunan reseptörlerde antagonist etki
gösterir.
DEPOLARİZAN KAS GEVŞETİCİ İLAÇLAR; Kas gevşetici ilaçlar, anestezi
uygulamalarında kullanılan en önemli ilaçlardandır. Kas gevşeticilerin kullanımı ile
anestezide kullanılan anestezik ve analjezik ilaç gereksinimi azaltılmış, entübasyonda
anestezistin, cerrahi girişimlerde cerrahın işi kolaylaşmış; bununla birlikte anestezi
218
altındaki hastada komplikasyon olasılığı düşürülmüş olur. Kas gevşeticiler; sadece
kas paralizisi yapar, amnezi, analjezi ve bilinç kaybı oluşturmaz.
Kas Gevşetici İlaçların Kullanıldığı Durumları Kısaca Şöyle Özetleyebiliriz;
 Entübasyon uygulamak,
 Ameliyatlarda kas gevşemesini sağlamak,
 Reaminasyon servislerinde uzun süreli mekanik solunumu sağlamak,
 Larengospazmı önlemek,
 Konvülsiyonlarda, kramplarda ve tetanozda kas gevşemesini sağlamak,
 Elektroşok tedavisi yapmak,
 Kırık ve çıkıkların normal pozisyonlarına alınmasını sağlamak amacıyla
kullanılır.
SÜKSİNİLKOLİN; Depolarizan, kas gevşeticiler içinde yer alan en önemli ilaç
süksinilkolindir. Kas hücrelerinin uyarılara yanıt vermesini engelleyerek kas
paralizisine sebep olur. Süksinilkolin, etkisi çabuk başladığından ve kısa
sürdüğünden anestezi indüksiyonu sırasında, hızlı entübasyon gereken hastalarda,
endoskopi, elektrokonvülsif tedavi gibi kısa süre gevşeme gerektiren girişimlerde
kullanılır. Yan etkileri ise şöyledir: Uzamış apne, dehidratasyon, metabolik asidoz,
elektrolit dengesizliği, solunum merkezinin anestezik veya narkotik analjeziklerle
depresyonu, refleks apne (larenksin trakeal tüple irritasyonu hastanın solunumunu
tutmasına neden olabilir).
219
16. ENFEKSİYONUN ÖNLENMESİ VE KONTROLÜ
16.1. ASEPTİK TEKNİK (CERRAHİ ASEPSİ)
Hastanede yatan hastalarda gelişebilecek en ciddi komplikasyonlardan biri
hastane enfeksiyonlarıdır. Hastane kaynaklı enfeksiyonların bir bölümü önlenebilir
enfeksiyonlardır. Hastane kaynaklı enfeksiyonlar içinde yer alan cerrahi alan
enfeksiyonları tüm enfeksiyonların % 15’ ini oluşturur ve sıklık olarak üçüncü
sırada yer almaktadır. Cerrahi alan enfeksiyonu gelişen hastaların yoğun bakımda
kalış süreleri artar ve tekrar hastaneye yatma olasılıkları beş kat daha fazladır.
Cerrahi alan enfeksiyonu hastanede kalış süresini uzatır ve maliyeti artırır. Cerrahi
alan enfeksiyonlarını önlemeye yönelik girişimler çok önemlidir. Kliniklerde ve
ameliyathanelerde aseptik kurallara dikkat edilmelidir.
Asepsi; İnsanların çeşitli mikroorganizmalara barınak olduğu, ayrıca bir
kişide hastalık yapmayan mikroorganizmanın diğer bir kişide hastalık yapabileceği
bilinmektedir. Bu nedenle bir hastada kullanılan araç ve gerecin, bir başka hastada
güvenle kullanılabilmesi için önce temizlenmesi, sonra uygun yöntemlerle steril
edilmesi gerekir. İşte belirli bir alan ya da kullanılacak araç ve gereçleri hastalığa
neden olan mikroorganizmalardan, yani patojenlerden arındırma durumuna asepsi
denir. Kısaca asepsi tüm mikroorganizmaların yokluğudur.
Asepsi konusunda önemli bir nokta, asepsi uygulamalarının etkinliğinin
işlemi yapan kişinin güvenlik ve vicdanına bağlı olmasıdır. Örneğin, steril edilmesi
gereken araçların yeterince temizlenmeyip, steril edilmemesi durumunda olayı
sorumlu kişiden başkası bilmeyecektir.
Mikroorganizmaların, vücutta enfeksiyona neden olabilecekleri herhangi bir
bölgeye girmesini engellemek için sağlık kuruluşlarında harcanan çabaların tümünü
tanımlayan genel terime asepsi, bu amaçla yapılan işlemlerin tamamına da aseptik
teknik denir.
Asepsinin amacı, hem canlı yüzeylerdeki (deri ve doku) hem cisimlerdeki
(tıbbi ve cerrahi araç gereçler) mikroorganizma sayısını azaltmak veya yok etmektir.
Bir ortam mikroorganizma içeriyorsa septik, içermiyorsa aseptik olarak tanımlanır.
Asepsi, Tıbbi Asepsi ve Cerrahi Asepsi Olmak Üzere İki Şekilde Ele Alınır;
1. TIBBİ ASEPSİ; Tıbbi asepsi, patojen mikroorganizmaların bir kimseden
diğerine veya çevreye yayılmasını önlemek için yapılan işlemlerdir.
Mikroorganizmaların kaynaktan çıktıktan sonra yok edilme yöntemlerini de içerir.
Tıbbi asepsi uygulamaları, hastane enfeksiyonlarının önlenmesinde çok önemlidir.
Hastane enfeksiyonlarına karşı verilen mücadelede, hasta bakımı veren bütün sağlık
personeli, üzerine düşen görevleri titizlikle yerine getirmelidir. Enfeksiyon
220
kontrolünü sağlamak
gerçekleştirilir.
için
kullanılan
yöntemler,
asepsi
ilkelerine
uyarak
Tıbbi Asepsinin Temel İlkeleri;
 Eller, sıklıkla ve özellikle yapılan ya da yapılacak işlemlerden önce ve sonra
yıkanmalıdır.
 Kirli araç gereçler ve çarşaflar üniformaya değdirilmeden taşınmalıdır.
 Çarşaflar silkelenmemeli ve toz kaldırmaktan kaçınılmalıdır.
 Hastaların; öksürüğü, hapşırığı ve solunumu ile yüz yüze gelinmemelidir.
 Araç gereçler; yıkanırken, fırçalanırken veya tozu alınırken vücuttan uzakta
tutulmalıdır.
 Temizlenme işlemi en az kirli bölgeden çok kirli bölgeye doğru yapılmalıdır.
 Vücut atıkları ve akıntılarıyla bulaşmış ıslak gereçler, naylon torbalar içine
konulduktan sonra kirli arabasına atılmalıdır.
 Banyo suyu, gargara suyu gibi kirli sular, küvetin kenarına ve üniformaya
sıçratılmadan doğrudan kanala dökülmelidir.
 Patojenlerle kirletildiğinden şüphe edilen gereçler sterilize edilmelidir.
 Mikroorganizmaların yayılmaması için bireysel temizlik ve düzene dikkat
edilmelidir.
 Mikroorganizmalar için yerleşim yeri olacağından taşlı yüzükler veya
bileklikler takılmamalıdır.
2. CERRAHİ ASEPSİ; Uygulama yapılacak ortamın, çevresinin ve gerekli araç
gerecin mikroorganizmalardan arındırılması işlemidir.Cerrahi ekip üyeleri steril
alanları korumak için cerrahi alanın mikrobiyal kontaminasyonunu önlemeye
odaklanmalıdır. Cerrahi alan enfeksiyonunun önlenmesi için tüm ekibin aseptik
tekniğe kusursuz uygulamaları gerekir. Cerrahi aseptik ilkeler, işlem sırasında
mikroorganizmaların vücuda girme olasılığını ve ameliyat sonrası hastada
enfeksiyon gelişme riskini azaltmaya yardımcı olur. Aynı zamanda aseptik ilkeler
ekip üyesinin işlem sırasında enfekte doku, kan veya diğer vücut sıvılarına maruz
kalma riskini azaltır. Aseptik uygulamalar, hastanın cerrahi alan enfeksiyonu riskini
azaltmak ve yara kontaminasyonunu minimuma indirmek için ameliyat öncesi, sırası
ve sonrası olarak uygulanmaktadırlar.
Cerrahi asepsi için uyulması gereken kurallar açıklanmıştır; Cerrahi asepsi;
deri bütünlüğü bozulduğunda, steril vücut boşluklarına girildiğinde (invaziv
işlemler), deri bütünlüğü bozulmuş ve steril vücut boşluklarına girilmiş hastalara
bakım verildiğinde (üriner kateterizasyon, yara bakımı, paranteral uygulamalar vb.)
uygulanır. Asepsi kavramı içinde steril terimi, cerrahi asepsi için geçerli olup
mikroorganizmaların ve sporların tam olarak yokluğudur. Yani Cerrahi asepsi
teknikleri dendiğinde;
 Cerrahi el yıkama,
 Steril eldiven giyme,
221




Steril gömlek giyme,
Bir alanı steril kompres ile örtme,
Tromel kullanma,
Steril sıvıları streril bir kaba dökme konularını içerir.
Steril Bir Alanda Steril Kişiler Çalışır. Steril alandaki tüm cerrahi ekip üyeleri
ameliyathaneye uygun kıyafetler giymelidir. El antisepsisi yapmış olan personel,
steril alandaki steril önlük ve eldivenleri, steril alanın kontaminasyonunu önlemek
için, ana enstrüman masasından uzakta giymelidir. Cerrahi önlükler uygun
boyutlarda olmalı ve mikroorganizma geçişini azaltan bir bariyer görevi görmelidir.
Steril bir önlüğün ön yüzü, göğüs kısmından steril alan seviyesine kadar steril kabul
edilir. Yaka, omuzlar, koltuk altları, kol ağızları önlüğün arkası sürtünme alanlarıdır
ve bu nedenle etkili mikrobial bariyerler olarak kabul edilmez. Önlüğün arkası,
sürekli izlenemediği için steril olarak kabul edilmez. Önlüğün manşetleri, bilek
hizasında veya onun altında kalmalıdır. Önlük manşetleri yukarı çekilip bilekler
açıkta bırakılmamalıdır. Önlüğün kolları uygun uzunlukta olmalı ve eldiveni
çıkartıldığında önlük manşetlerini ortaya çıkartmamak için elin arka yüzünü de
kaplamalıdır. Steril personel, eldivenlerini giydikten sonra eldivenlerin bütünlüğünü
kontrol etmelidir ol. Kontamine olmuş eldivenler, mümkün olan en kısa sürede
değiştirilmelidir. Eldivenin değiştirilmesi mümkün olmuyorsa, değiştirilinceye kadar,
kontamine hasarlı eldiven üzerine yeni bir eldiven giyilebilir.
Steril Bir Alan Sağlamak İçin, Steril Örtüler Kullanılır. Cerrahi örtüler, steril ve
steril olmayan alanlar arasında mikroorganizma geçişini azaltan bariyer görevi görür.
Steril alan içindeki hastalar, mobilyalar ve ekipman üzerine steril örtüler
örtülmelidir. Steril örtüler steril olarak hazırlanmış kişiler tarafından örtülür. Steril
örtüler olabildiğince az ellenir. Örtülerin hızlı hareketi, toz, iplikçik ve diğer
partiküllerin taşınmasına neden olabilecek hava akımları yaratır. Örtüler ameliyat
masasından yüksekte tutulur ve cerrahi alanın kontaminasyonunu önlemek için
cerrahi alandan perifere doğru yerleştirilir. Örtüler pozisyon verildikten sonra
oynatılmaz. Steril örtüyü oynatmak veya kaydırmak, alanın sterilliğini riske atabilir.
Steril Alanda Kullanılan Tüm Malzemeler Sterildir. Steril alana steril malzemeler
getirilmeden önce indikatör, paket bütünlüğü, paket son kullanma tarihi kontrol
edilir. Son kullanma tarihi geçmiş ürünler ve kontaminasyon şüphesi olan
malzemeler kullanılmaz.
Steril Alandaki Tüm Malzemeler Sterilitesi ve Bütünlüğü Korunarak
Getirilmeli, Dağıtılmalı ve Açılmalıdır. Tüm cerrahi girişimlerde ameliyat alanı ve
çevresinde steril bir alan oluşturulur. Paketlenmiş malzemeler açılırken steril
olmayan personel paketi vücudundan uzak tutarak önce kendisinden uzak taraftaki
katı, sonra sağa ve sola açılan katları en son olarak da kendi tarafındaki katı açar. Bu
teknikle paket açarken steril olmayan personelin kolu steril malzemenin üzerinden
geçmemiş olur. Paketin alt kenarları güvenli bir şekilde toplanarak steril alana ve
steril personele temas etmesi önlenir. Steril malzemeler steril kişilere sunulmalı ya da
222
güvenli bir şekilde steril bir alana bırakılmalıdır. Steril bir alana yığılan malzemeler
kenardan düşebilir, steril örtüde delik açabilir ya da diğer malzemelerin yerinden
oynamasına neden olarak steril alanın kontamine olmasına neden olabilirler. Kesici
delici aletler ve ağır malzemeler steril kişiye sunulmalı ya da ayrı bir bölgede
açılmalıdır. Cerrahi alana malzemeler, steril olmayan kişilerin steril bölgeye
girmesini engelleyecek şekilde iletilmelidir. Deri, bakteri ve ölü deri döküntüsü
kaynağıdır, bu nedenle steril olmayan alandan steril alana malzemeler verilirken
steril alandan uzak durulması kontaminasyon riskini azaltır. Solüsyonlar
hazırlanırken, steril alandaki etiketli sıvı kabı, masanın kenarına konur ya da steril
kişi tarafından tutulur. Steril olmayan birey solüsyon kapağını açtıktan sonra kapak
bu ortamdan uzak tutulur. Solüsyon sıçramanın önlenmesi için yavaşça dökülür. Sıvı
kabının steril masanın kenarına konması, elleri steril olmayan kişinin, sıvıları steril
alanı kontamine etmeden dökebilmesini sağlar. Artan tüm sıvılar atılır. İlaçlar steril
alana, aseptik tekniğe uygun olarak getirilir.
Ameliyat İçin Oluşturulan Steril Alan İşlem Süresince Korunur. Steril alan,
kullanılacağı bölgede hazırlanır. Masaların yerinden oynatılması, hava akımı
yaratarak, steril alanın kontamine olmasına neden olabilir. Steril malzemeler, sadece
bir hasta için kullanılmak üzere açılmalıdır. Steril alanlar, kullanım zamanına en
yakın zamanda hazırlanır. Dış çevrede bulunan toz ve partiküller yatay yüzeylerde
toplanma eğiliminde oldukları için kontaminasyon potansiyeli geçen zaman ile
birlikte artmaktadır. Steril alan oluşturulduktan sonra sürekli izlenir. Steril alan
yalnız bırakıldığında personel trafiğinden, havadan veya sıvılardan kontamine
olabilir. Steril alanların üzerinin kapalı olmaması gerekir. Tüm steril alanları, olası
kontaminasyon açısından sürekli olarak gözlemek önemlidir. Steril alanda,
damlacıkların saçılmasını önlemek için, karşılıklı konuşmalar minimum düzeyde
tutulur. Cerrahi ekipmanlar(örn tüpler, kablolar) delici olmayan aletlerle, steril alan
içine sabitlenmelidir. Steril olmayan bir ekipman (örn: mikroskoplar, mayo masası)
steril alana getirilmeden ya da alınmadan önce, steril bariyer materyalleri ile
kaplanmalıdır. Steril yüzeylere sadece steril olan maddeler dokunmalıdır. Steril
alanın hemen yanına getirilecek olan mayo masası veya diğer eşyaların steril bariyer
ile kaplanmış olması gerekir.
Steril Alanda ve Çevresinde Dolaşan Tüm Personel Steril Alanı Korumalıdır.
Steril personel steril alana yakın olmalıdır. Steril alan sınırlarının dışında yürümek ya
da steril kıyafetlerle, ameliyat salonu dışına çıkmak, kontaminasyon riskini arttırır.
Steril personel, x-ray çekilirken steril alandan ayrılmamalıdır. Odadan ayrılamayan
personele radyoaktif maruziyeti azaltıcı araçlar sağlanır. Steril alanda pozisyon
değiştirmek gerekiyorsa steril kişiler sırt sırta ya da yüz dönmeli, birbirleri ve steril
alan ile aralarında güvenli mesafeler bırakmalıdır.. Steril personel, ellerini
vücudunun ününde bel hizasının yukarısında tutmalı, böylece her zaman görülebilir
durumda olmalıdır. Kollar, eller koltuk altında olacak şekilde katlanmamalıdır. Bu
alanın ter ile kontamine olma riski vardır ve ter önlüğün dokusundan geçerek
eldivenleri kontamine edebilir. Önlüğün koltuk altı bölümü, aynı zamanda bir
sürtünme alanıdır, bu nedenle de etkin bir mikroorganizma bariyeri olarak kabul
223
edilmemektedir. Ameliyata giren ekip üyeleri en az sayıda olmalıdır. Hareket ile
bakteıiyel dökülme artmaktadır. Hava akımı hastalar, personel ve örtülerden dökülen
paıtikülleri steril alanlara dağıtabilmektedir.
Cerrahi Asepsi Tekniklerini Özetleyecek Olursak;
















Vücuttan içeri girecek her madde steril olmalıdır.
Steril bir cisim, sadece steril bir cisme değebilir.
Steril olmayan bir cisim, steril cisme değdiğinde, onu kontamine eder.
Steril obje ve alanın kesin sınırları bilinmelidir.
Steril bir kumaş ya da kâğıt üzerine herhangi bir sıvı sıçratılmamalıdır.
Steril objenin paketleri vücuttan uzağa doğru açılmalıdır.
Steril objeler steril malzeme pensi veya steril eldiven ile tutulmalıdır.
Steril ve ansteril (steril olmayan) objeler ayrı yerlerde saklanmalıdır.
Steril objeler bel seviyesinden yukarıda ve görüş alanı içinde tutulmalıdır.
Steril objeler hava sirkülasyonu olan ortamda tutulmamalıdır.
Steril alan üzerine konuşmamalı, öksürmemeli ve aksırmamalıdır.
Asla steril alan ve obje üzerinden uzanılmamalıdır.
Yüz daima steril alan ve objeye dönük olmalıdır.
Steril objenin ne zaman kontamine olduğu (bulaştığı bilinmelidir).
Sterilliğinden şüphe edilen objeler kontamine kabul edilmelidir.
Steril objeler ıslak/nemli yüzeylerle temas ettirilmemelidir.
16.2. AMELİYATHANEYE UYGUN GİYİNME
Ameliyathaneler; cerrah, hemşire, asistan, anestezist, anestezi ve
ameliyathane teknisyeni, sekreter, hasta bakıcı, temizlik personeli gibi multidisipliner
bir gurubun çalıştığı alanlardır. Ameliyathanede enfeksiyonların önlenmesi tüm
cerrahi ekip üyelerinin temel amacıdır. Cerrahi ortamda insanlar bakterilerin önemli
kaynağıdır. Bu yüzden cerrahi alan enfeksiyonlarından korunmada cerrahi giysilerin
giyilmesi önemlidir. Cerrahi giysilerin amacı çalışanlardan hastaya, hastadan
çalışanlara mikroorganizma geçişini önlemektedir. Deri, saç ve mukoz
membranlardan mikroorganizmalar sıklıkla dağılır ve hastanın yara enfeksiyonu
riskinin artmasına neden olur. Cerrahi ekip üyeleri bone, maske, cerrahi giysi ve
önlüklerini giydiğinde mikroorganizmaların havaya dağılımı azaltmakta ve böylece
hastanın yara kontaminasyon riski azalmaktadır.
Kontamine (Kontrolsüz, Seril Olmayan Alan - Mavi Şerit) Alan; Hastaların
ameliyathaneye giriş alanları, soyunma odaları.
Yarı Steril Alan (Sarı Şerit); Koridor, malzeme hazırlama, diğer depolar, preoperatif
ve postoperatif bakım odaları dinlenme ve ofis alanları.
224
Steril Alan (Kırmızı Şerit); Ameliyat odaları, cerrahi yıkanma lavabolarının
bulunduğu alanlar steril depo.
Ameliyathane Ekibinin Ameliyathaneye Girişi;
 Ameliyathaneye giriş personel giriş kapısından yapılıp ayakkabılar
çıkarılarak kontamine alan terlikleri giyilir.
 Soyunma odasına geçilerek ameliyathaneye ait alt-üst takımlar giyilir.
 Yarı steril alana geçilirken saçların tümü bone içinde kalacak şekilde
toplanır ve bone sürekli takılır.
 Yarı steril alana geçilirken yeşil terlik giyilir ve maske alınır.
 Maske steril alanda takılır. Kırmızı terlik giyilir. Yardımcı elemanlar steril
giyinmese de mutlaka ağzı ve burnu kapatacak şekilde maske takar. Ameliyat
aralarında maske değiştirilir.
 Ameliyathane takımları içine uzun kollu kıyafet giyilmez, dışarıya ait hırkalar
giyilmez. Ancak ameliyathaneye ait uzun kollu ceket giyilir.
 Boks önlükleri sadece ameliyat esnasında steril giyinen personelce kullanılır.
Ameliyathane koridorlarında boks önlüğü ile dolaşılmaz.
 Ameliyathane giysileri günlük kullanım içindir. Her sabah temiz giyilir.
Çıkışta kirli sepetine konulur. Kirliler hastane çamaşırhanesinde yıkanır. Kan,
sekresyon, solüsyonla kirlenmeleri durumunda gün sonu beklenmeden
değiştirilir.
 Ameliyathane dışında kesinlikle ameliyathane giysileri ve terlikleri ile
dolaşılmaz.
 Ameliyathane içinde el ve kollarda takı bulundurulmaz.
 Oje ve takma tırnak kullanılmaz.
 Hasta giriş ve çıkış kapısından ameliyathane personeli kesinlikle çıkmaz.
Bone Giyme Uygulaması;
1) Bone, lastikli kısmından iki elle tutulup açılır.
2) Bonenin lastikli kısmı alına yerleştirilir.
3) Bone, saçları tamamen içine alacak şekilde başa yerleştirilir.
Maske Takma;
Solunumla bulaşan patojen mikroorganizmalarla enfekte olduğu bilinen
hastaların bakımında ve cerrahi müdahaleye yardımcı olurken tek kullanımlık cerrahi
maske kullanılır. Maskeler; kâğıt, bez, köpük veya sentetik materyallerden yapılmış
olabilir. Maske, tekniğine uygun takılır.
1) Eller yıkanır.
2) Maske ele alınır ipleri kontrol edilir.
225
3) Maskenin telli kısmı, burun üzerine oturtularak, katlı kısım dışta olmak üzere ağız
ve burun örtülecek şekilde yerleştirilir.
4) Üst uçtaki ipler, boynun arka kısmında fiyonk şeklinde bağlanır.
16.3. CERRAHİ EL HİJYENİ
Günümüzde el hijyeninin hastane enfeksiyonlarının önlenmesinde basit, ucuz
ve en etkili yol olduğu bilinmektedir.Güvenli cerrahi bakımı sağlamanın önemli
unsurları arasında ameliyathanede enfeksiyon kontrolü yer almaktadır.
Ameliyathanede enfeksiyona yol açan birçok etken olduğu ancak bulaş yolunda en
önemli faktörlerden birisinin ameliyat ekibinin elleri olduğu bilinmektedir. Bu
nedenle cerrahi el hijyeni cerrahi girişimler öncesinde ameliyat ekibi tarafından rutin
olarak uygulanmaktadır.
Cerrahi el hijyeni cerrahi girişimler öncesinde ameliyat ekibi tarafından
uygulanan alkol bazlı el antiseptiği ile cerrahi el ovalama ya da geleneksel olarak su
ve antiseptik ile yapılan el yıkama işlemidir. Cerrahi alan enfeksiyonunun önlenmesi
için her iki yöntem de uygundur. Özellikle hızlı etki, zamandan tasarruf, daha az yan
etki ve eller su ile durulanırken olabilecek yeniden kontaminasyon riski olmaması
gibi çeşitli faktörlerden dolayı alkol bazlı el antiseptiği ile cerrahi el ovalama daha
çok desteklenmektedir. Her iki yöntemde de amaç, tırnaklar, eller, ön koldan debrisi
ve geçici mikroorganizmaları uzaklaştırmak, kalıcı mikroorganizma sayısını en aza
indirmek ve mikroorganizmaların hızlı üremelerini baskılayıp bu etkinin ameliyat
süresince devam etmesini sağlamaktır.
Cerrahi El Yıkamada Amaç;
 Kontamine floranın tamamen tahribi ve inhibisyonu İle kalıcı floranın
mümkün olabildiğince azaltılması ve bu etkinin operasyon süresince devam
etmesidir.
 Cerrahi girişimlerde eldiven giyilmekle beraber girişim sırasında eldivenlerde
gözle görülür ya da görülmeyen yırtıklar delinmeler olabilmektedir.
 Cerrahi el yıkamada amaç, cerrahi girişim süresi içerisinde ellerdeki bakteri
sayısını, eldivenlerin yırtılma ve delinme ihtimali nedeniyle düşük tutmaktır.
 Cerrahi el yıkamada hijyenik tip el yıkamada olduğu gibi antiseptik özelliği
olan ve temas sonrası etkinliği uzun süre devam eden ajanlar tercih edilmelidir.
 Klorheksidin glukonat, köpük tarzındaki deterjan solüsyonlar ve providon
iyot gibi ajanlar bu amaçla kullanılan yaygın ajanlardır.
 Eller dirseklere kadar yıkanacağından kısa kollu gömlekler giyilerek işleme
başlanmalıdır.
 Elde bulunan yüzük ve saatlerin altında bakterilerle yoğun kolonizasyon
olduğu gösterilmiştir.
 Bir yüzük varlığında kontaminasyon riski 2.6 kat, birden fazla yüzük
varlığında ise 4.6 kat artmaktadır. Cerrahi el hijyeninde yüzük mutlaka
çıkartılmalıdır.
226
Cerrahi El Hijyenine Hazırlık; Cerrahi el hijyeninin etkili olabilmesi için bazı
önlemlerin alınması gerekmektedir.
Tırnaklar; El tırnakları kısa, temiz ve sağlıklı olmalıdır. Uzun tırnaklar taşıma
ve pozisyon verme sürecinde hastanın yaralanmasına neden olabileceği gibi ameliyat
sırasında eldivenin yırtılma riskini arttırabilir. İdeal tırnak uzunluğu parmak uçlarım
geçmeyecek (0.64 cm) şekilde tanımlanmıştır. Tırnaklarda oje varsa çıkarılmalıdır.
Takma tırnak kullanılmamalıdır.
Deri Bakımı; Kütikül, eller ve önkolda açık lezyonlar ve deri bütünlüğünde
bozulma olmamalıdır. Enfeksiyon kontrol uygulamalarını temel alan ve enfeksiyon
kontrol komitesi tarafından seçilmiş bir el nemlendiricisi kullanılabilir. El
nemlendiricileri; kullanılan antiseptik ve bariyer ürünler ile uyumlu olmalı, su bazlı
olmalı, anyonik madde ya da kimyasal içermemeli ve petrol ya da kullanılan
eldivenin bariyer özelliğine zarar veren madde içermemelidir. Sağlık hizmetlerinde
nemlendirici ürünlerinin kullanımı incelenmeli ve standardize edilmiş talimat,
prosedür ve uygulamalar içine katılmalıdır.
Takı; Cerrahi el hijyenini uygulamadan önce yüzükler, saatler ve bileklikler
çıkarılmalıdır, hijyeni sırasında yüzük, saat ve bileklikler mikroorganizmaların
uzaklaştırılmasını engeller, takıların eller ve önkoldan çıkarılması, antimikrobiyal
ürün ile tüm cildin temasına izin verir.
Giyim; Tüm cerrahi ekip üyeleri cerrahi el hijyenine başlamadan önce bone,
maske ve ameliyathane giysilerini uygun bir şekilde giymelidir. Giyilen üniformanın
kollarının dirseğin 10 cm üzerinde olması gerekmektedir.
Yıkanma Lavabosu; Yıkanma lavabosu ameliyat salonunun yanında olmalı ve
sadece cerrahi el yıkama için kullanılmalıdır. Kontaminasyon riskini azaltmak için
yıkanma lavabosu ayakla dizle da fotoselli olarak kontrol edilebilir olmalıdır. Lavabo
suyun sıçramasını engelleyecek şekilde tasarlanmış olmalıdır.
Antiseptik Ürün Seçimi ve Saklanması; Tüm cerrahi el hijyeni
uygulamalarında kullanılan antiseptik FDA ile uyumlu ve sağlık hizmetleri
enfeksiyon kontrol komitesi tarafından onaylanmış olmalıdır.
Cerrahi el antiseptiği;
 Bütünlüğü bozulmamış ciltte mikroorganizmaları anlamlı olarak azaltmalı,
 İrrite etmemeli,
 Geniş spektrumlu olmalı,
 Hızlı etki etmeli,
 Sürekli etkisi olmalıdır.
Cerrahi el antiseptiği sağlık çalışanları tarafından kolay erişilebilecek,
kullanılabilecek ve yönet meliklere uygun alanlara yerleştirilmelidir. Cerrahi el
227
antiseptiklerinin temiz, kapalı, tek kullanımlık kaplarda saklanması önerilmektedir.
Kaplar tekrar kullanılacaksa, kullanılmadan önce iyice yıkanıp' kurulanmalıdır.
Çünkü kapların temizlemeden ya da bitmeden tekrar doldurulması kontaminasyon
neden olabilir ve potansiyel zararlı mikroorganizmaların yayılımına katkıda
bulunabilir.
Cerrahi El Yıkama Tekniği;
 Eldeki tüm takılar çıkarılır.
 Otomatik olarak, dirsekle veya dizle musluk açılır. Ilık su sabunu daha iyi
köpürtür ve bu nedenle suyun ısısı ılık olacak şekilde ayarlanır. Eller parmak
uçlarından dirseğe doğru ıslatılır.
 Avuç içine cilt üzerindeki florayı uzaklaştırmak amacıyla seçilen
klorheksidin glukonat ya da providon iyot gibi bir antiseptik ajandan 15-25 ml
alınır ve 1 dakika olacak şekilde eller ve kollar dirseğin 3-5 cm üstüne kadar
yıkanır.
 Eller, dirsekten yukarı olacak şekilde tutularak durulanır. Suyun altında kollar
ileri-geri dönüş hareketleri yaptırılmaz.
 Fırça üzerine antiseptikli solüsyon dökülür, fırça disposable ise sadece
ıslatılır.
 El yıkamaya parmak uçlarından dairesel şekilde başlanır ve dirseğe kadar
yıkanır. Cilt bütünlüğü bozulabileceği için tırnakların altı dışında cilt
fırçalanmamalıdır, süngerli tarafıyla yıkanmalıdır.
 İlk parmak uçlarından dirseğe sonra ön kola daha sonra da bileğe kadar her
iki el ve kollar yıkanır ve durulanır.
 En son tırnaklar fırça darbesiyle yıkanır ve fırça atılır.
 Eller dirsek seviyesinde tutularak, su aşağı doğru drene olacak şekilde her iki
kol ayrı ayrı durulanır.
 Musluk otomatik değilse dirsek veya dizle kapatılır.
 Eller bel seviyesinde tutularak hiçbir şeye dokunmadan ameliyat odasına
geçilir.
Alkol Bazlı El Antiseptiği ile Cerrahi El Ovalama; FDA uyumlu, alkol bazlı el
ovma ürünü ile uygulanan cerrahi el antisepsisi; üretici firmanın yazılı talimatlarını
izleyen standart bir protokolü içermelidir. Bu protokol aşağıda belirtilenleri
içermelidir.
 Alkol bazlı el antiseptiği ile cerrahi el ovalamaya başlamadan hemen önce
eller düz sabun ya da antimikrobiyal ürün ile akan su altında dirseklere kadar
yıkanmalıdır.
 Her iki elin tırnak altları akan su altında, tek kullanımlık tırnak temizleyicisi
ile temizlenmelidir.
 Eller ve önkol akan su altında durulanmalıdır.
 Eller ve önkol kağıt havlu ile kurulanmalıdır.
228
 Ürün üretici firmanın önerileri doğrultusunda el ve önkola uygulanmalıdır.
Bazı firmalar işlem sırasında bir miktar su kullanımını önerebilirler.
 Alkol bazlı cerrahi el ovma ürünü üretici firmanın önerdiği miktarda ele
alınır.
 Tırnak altlarını temizlemek için sol avuç içine alınan alkol bazlı cerrahi el
ovma ürününün içinde sağ elin parmak uçları döndürülür.
 Alkol bazlı antiseptik ürün ile sağ ön kolun tüm yüzeyleri dirseğe kadar
ovulur.
 Alkol bazlı cerrahi el ovma ürünü üretici firmanın önerdiği miktarda tekrar
ele alınır.
 Tırnak altlarını temizlemek için sağ avuç içine alman alkol bazlı cerrahi el
ovma ürününün içinde sol elin parmak uçları döndürülür.
 Alkol bazlı antiseptik ürün ile sol ön kolun tüm yüzeyleri dirseğe kadar
ovulur.
 Ellerin avuç içleri karşılıklı gelecek şekilde eller bileğe kadar ovulur.
 Sağ el avuç içi sol elin dış kısmı üzerinde ve sağ el parmakları sol el
parmaklarının arasına girecek şekilde eller ovulur. Aynı işlem sol el için de
yapılır.
 Avuç içleri karşılıklı gelecek ve parmaklar birbiri arasına girecek şekilde eller
ovulur.
 Parmak arka yüzeyleri diğer elin avuç içine gelecek şekilde eller ovulur.
 Sol el başparmağı sağ el avuç içine alınarak sağ el parmaklarıyla sol el
başparmağı kavranır* ekseni etrafında döndürülerek ovulur. Aynı işlem sağ el
için de yapılır.
 Ovma işlemi kuruyana kadar devam ettirilmelidir.
 Steril cerrahi önlük ve steril eldiven giyilmelidir.
Steril Havlu İle Kurulanma;





Kurulama öncesi havlu, ortasından ve tek katından tutarak kaldırılır.
Giysilere ve diğer eşyalara değmemesine dikkat ederek açılır.
El ve önkol dirseklere kadar steril havlu kullanarak kurulanır.
Önce sol el ve sol kol kurulanır.
Daha sonra havlunun kuru kısmını çevrilir, sağ el ve sağ kol kurulanır.
16.4. STERİL GÖMLEK GİYME TEKNİKLERİ
Steril çalışan personel Steril cerrahi gömlek giyerken ve giydirirken steril
teknik kullanmalıdır. Cerrahi el yıkama yapıldıktan sonra steril gömlek ve eldiven
steril alanda, ancak enstrüman masasından uzakta ve cerrahi kıyafetlerini kontamine
etmeden giydirmelidir. Cerahi için yıkanmış el ve ön kollar steril gömlek tamamen
kurulanmalı, gömlek giyilmeden önce steril eldiven kılıfına ve eldivene
dokunulmamalı ve giyerken steril eldivenin sadece iç kısmına dokunulmalıdır. Steril
gömleğin ön yüzünün yüzünün göğüs hizasından steril alana kadar olan seviye ile
229
kolların dirseğin yaklaşık 5 cm üzerinden kol manşetlerine kadar olan bölümü
çevresel olarak steril kabul edilir, yaka omuz, koltukaltı, gömleğin arkası nonsteril
kabul edilir.
Steril Gömlek Giyme Basamakları;
 Gömlek paketinin üzerinde bulunan havlu alınır.
 Havlunun bir ucu ile sağ, kuru olan diğer ucu ile sol elin parmak uçlarından
başlayarak dirseklere kadar kurulanır.
 Kurulama işlemi tamamlandıktan sonra masada açılmış olan bohçadaki steril
gömlek boyun kenarlarından her iki elle tutularak baş hizasına kadar yukarıya
kaldırılır ve alt katlarının kendiliğinden açılması için güvenli bir alanda aşağıya
sarkıtılır.
 Bu esnada gömleğin kontamine olmamasına özen gösterilir.
 Katlan açılan gömlek iç tarafı yüze bakacak şekilde çevrilir.
 Her iki el kol deliklerinden içeriye sokularak ilerletilir. Bu esnada eller
vücuttan uzakta omuz seviyesinden yukarıda tutulur.
 Eller ve önkol ilerletilerek gömleğin koluna yerleştirilir, eller gömleğin
kollarından çıkartılmaz.
 Gömlek giyildikten sonra dolaşıcı hemşire tarafından, gömleğin iç tarafındaki
ve omuzdaki bağ aseptik kurallara uygun olarak bağlanır.
 Eldiven paketi sirkule hemşire tarafından açılır.
 Steril çalışan hemşire eldiven paketini alır, eldivenin sol tekinin iç yüzünü sol
el ayasına gelecek şekilde yerleştirir, sağ eli ile eldivenin bilek kısmından tutarak
ters çevirir. Eldivenin sağ tekini giymek içinde aynı teknik uygulanır.
 İki eldiven de giyildikten sonra eldivenler bilek hizasından çekilerek gömlek
kolunun üzerine iyice oturtulur.
 Gömleğin arka kısmının steril kalmasını sağlamak amacı ile, sağ tarafta 2. bir
bağ bulunmaktadır. Bu nedenle steril çalışan hemşire, yan bağlarını çözer,
gömleğin arka ucundaki kağıda tutturulmuş olan bağın ucunu kontamine etmeden
dolaşıcı hemşireye verir veya steril alandaki konteyner/gömlek bohçasının
arasına sıkıştırır, kendi ekseni etrafında 360 devece dönerek, gömlek bağlarını
yan tarafta da bağlar.
Steril Gömlek Giydirme;
 Steril olarak giyindikten sonra cerrahi el temizliğini tamamlayan kişiye, steril
havlu yukarı doğru kaldırılarak verilir.
 Özel katlanmış steril gömlek, boyun kısmından tutularak serbest kısmı yere
doğru salınır ve gömleğin kendi kendine açılması sağlanır.
 Gömleğin iç kısmı gömleği giyecek kişiye doğru çevrilir, dış kısmı size
bakacak şekilde tutulur.
 Steril gömlek giyecek kişinin kollarını öne doğru uzatarak gömleği giymesi
sağlanır.
230
 Gömleğin bileklik kısmının bileğe oturması sağlanırGömleğin boyun ve sırt
bağlarının steril olmayan üçüncü bir kişi tarafından bağlanması sağlanır.
 Steril gömlek giydirilen kişinin bel bağı tutulur.
 Giydirdiğiniz kişiye, kendi ekseni etrafında dönmesi söylenerek bel bağı
bağlanır.
16.5. STERİL ELDİVEN GİYME TEKNİKLERİ
Kapalı Yöntemle Eldiven Giyme Basamakları; Kapalı eldiven giyme yöntemi,
ameliyat ve diğer girişimsel işlemler için eldiven giyen ekip üyesinin ameliyat
gömleği giymesinin ardından ilk seferde kullanılmalıdır, çünkü açık yöntemde
eldiven manşonlarının kontamine olma riski artar. Steril çalışan hemşire eldivenlerini
giydikten sonra ekibin diğer üyelerine steril eldiven giydirir.
 Gömlek giyildikten sonra eller manşete kadar gömleğin içinden kaydırılır,
ama gömleğin kollarından çıkartılmaz.
 Eldiven paketi eldivenlerin avuç içleri yukarı doğru sol eldiven solda, sağ
eldiven sağda olacak şekilde açılır.
 Sol el avuç içi yukarı bakacak şekilde döndürülür, sol avuç içine gelen
bölüme eldiven yerleştirilir. Gömleğin manşet dikişi üzerine eldivenin katlı
manşeti gelecek şekilde yerleştirilir.
 Eldivenin başparmağı elin başparmağı tarafında olmalı, diğer parmaklar el
bileğinden dirseği doğru olmalıdır.
 Sol başparmak ve işaret parmağı ile eldiven manşetinin alt kenarı tutulur.
Güvenliğini sağlamak için sağ başparmak ve işaret parmağı ile manşetin üst
kenarı tutulur.
 Eldivenin içinde parmaklar hareket ettirilir. Sağ el ile tutulan eldiven bilekten
yukarıya doğru çekilir.
 Eldivenin sağ tekini giymek içinde aynı teknik uygulanır.
 İki eldiven de giyildikten sonra eldivenler bilek hizasından çekilerek gömlek
kolunun üzerine iyice oturtulur.
Açık Yöntemle Steril Eldiven Giyme Basamakları;
 Giysinizin ( önlük-gömlek ) kolları, el bilekleri ortaya çıkacak biçimde
katlanır.
 Eller uygun teknikle yıkanır ve kurulanır.
 Eldiven ambalajının yırtık, delik olup olmadığı ve SKT (son kullanma tarihi )
kontrol edilir.
 Steril eldiven paketi, içindeki ikinci kağıt tabaka yırtılmadan açılır.
 Paketteki eldivenlerin bilek kısmı kendinize doğru çevrilir.
 Bir el ile diğer elin eldiveni kıvrılmış olan bilek kısmından tutulur.
 Diğer elin parmakları içeriye doğru kaydırılarak eldiven giyilir.
 Giyilen eldivenin halen katlı olan ucundan çekerek ele yerleştirilir.
231
 Eldivenli elin 2.3.4. ve 5. parmakları diğer elin eldiveni, kıvrılmış olan bilek
kısmının altından tutulur.
 Diğer elin parmakları eldivenin içine doğru iteklenir.
 Steril eldivenli aktif elin yardımı ile diğer el, eldivenin içine yerleştirilir.Her
iki elin parmaklarını kilitleyerek eldivenlerin ellere tam olarak oturması sağlanır.
16.6. KİRLİ ELDİVEN, GÖMLEK, KULLANILMIŞ MASKE ÇIKARMA;
Kirli Eldiven Çıkarma;
 Bir elin 1.ve 2. parmağı ile diğer eldeki eldiven, bileğinin iç yüzeyindeki bir
alandan eldivenin dış tarafından sıkıca kavranır.
 Eldiven, tutulan bölgeden çekilerek dış yüzeyi içeride kalacak şekilde
çıkarılır.
 Çıkarılan eldiven, çıplak elle dış yüzeyine dokunmadan, eldivenli elin avuç
içine alınır.
 Eldivensiz elin 2.ve 3. parmağı ile diğer eldeki eldiven bileğinin iç
yüzeyinden sıkıca tutulur.
 Tutulan bölgeden çekilerek eldivenin dış yüzeyi ve diğer eldiven teki içeride
kalacak şekilde çıkarılır. Eldivenler tıbbi atık torbasına atılır.
 Eldiven ambalajı çöp kutusuna atılır.
 Eller yıkanır.
Gömlek Çıkarma;
 Arkadan bağlanmış gömlek bağcıkları çözülür.
 Boyun kısmındaki bağcıklar çözüldükten sonra iç yüzü dışa gelecek şekilde
hafif katlanarak bırakılır.
 Kolun birinin bilek kısmından, elin dört parmağıyla kol içine girilir.
 El üstünden kol kaydırılarak yarıya kadar indirilir.
 Kolu indirilmiş ve gömleğin kolunun içinde kalmış olan elle diğer kolun bilek
kısmının üstünden tutulup aşağıya doğru çekilir. Kol tamamen çıkarılır.
 Tamamen çıkarılan kolun eli ile gömleğin boyun kısmının iç yüzünden
tutularak yarıya kadar çıkarılmış olan kol tamamen çıkarılır.
 Gömleğin iç yüzü dışa gelecek şekilde çıkarılmış olur.
 Gömlek kirli torbasına atılır. Tekrar kullanacak olanlar yıkamaya gönderilir.
Tek kullanımlık olanlar imha edilir.
Kullanılmış Maskenin Çıkarılması;




Maskenin önce alt, sonra üst ipleri çözülür.
Karşıya bakan ön yüzüne dokunmadan, maske çıkarılır.
Maske, tıbbi atık kovasına atılır.
Eller yıkanır.
232
16.7. CİLT TEMİZLİĞİ;
Cerrahi alan enfeksiyonlarının çoğu, hastanın kendi florasından
kaynaklanmaktadır ve staphylococcus aureus ile kolonizasyon cerrahi alan
enfeksiyonu için bilinen bir risk faktörüdür. Cerrahi yaraya bakteri girişini önlemek,
cerrahi alan enfeksiyonlarını azaltmak için ameliyat öncesi hastanın cildi
temizlenmeli ve cilt antisepsisi sağlanmalıdır. Cilt hazırlığı duş veya banyoyu,
kılların uzaklaştırılmasını, yabancı maddelerin uzaklaştırılmasını (yapışkan bantlar,
yağlar vb) ve insizyon yerinin ve çevresinin antimikrobik bir ajanla temizlenmesini
içerebilir. Klinik çalışmalar ciltte bulunan staphilococcus aureus da dahil olmak
üzere çeşitli mikroorganizmaların sayısını azaltmak için ameliyat öncesi duş veya
banyo yapılmasını desteklemektedir.
Cilt hazırlığı için pek çok yöntem kullanılmaktadır. Cilt hazırlığında amaç;
ciltteki patojen mikroorganizmaların ve kirlerin giderilmesi, kalıcı floranın
azaltılması,
temizleme
işleminde
ciltte
irritasyon
oluşturulmaması,
mikroorganizmaların üremesinin bir süre için azaltılmasıdır. Ameliyat öncesi cilt
hazırlığında önemli olan konulardan birisi hastanın cilt bütünlüğünün korunmasıdır.
Cilt pek çok girişim için en önemli kontaminasyon kaynağıdır. Mikroorganizmalara
karşı mekanik bir bariyer oluşturur.
Antiseptik Seçimi;
Ameliyat öncesi cilt temizliği için kullanılan pek çok sabun ve antiseptik
vardır. Kliniklerden FDA tarafından onaylanmış ve sağlık kurumunun enfeksiyon
kontrol komitesi tarafından kabul edileli antiseptik ajanlar kullanılmalıdır. Cilt
temizleme ürünü seçilirken suda kolay çözünebilen ve normal cilt pH’ına uygun
solüsyon seçilmelidir. Ayrıca kullanımı kolay ve kokusuz olması tercih edilir.
Antiseptik, ciltte irritasyon ve allerjik reaksiyona neden olmamalıdır. Temizleme
solüsyonu en hızlı ve en etkin biçimde mikroorganizmaları yok etmeli, etkisi
operasyon boyunca da sürmelidir. Cilt temizliği en temiz alandan daha az temiz alana
doğru yapılmalıdır. Genellikle insizyon alanından çevreye doğru temizleme
yapılmaktadır.
Cilt Antiseptiğinin Özellikleri;
• Sağlam ciltte mikroorganizmaların sayısını anlamlı bir şekilde azaltmalı.
• İrrite edici olmayan bir antimikrobik preparat içermeli.
• Geniş spektrumlu olmalı.
• Hızlı etkili olmalı.
• Uzun süre devam eden, kalıcı etkisi (uygulamadan sonraki 6. saatte bazal
flora sayısının geri dönmemesi) olmalıdır.
233
Cilt Temizliği Öncesi Aşağıdakiler Yapılır;
• Ameliyat öncesi cilt hazırlığında kozmetikler ciltten uzaklaştırılmalıdır.
Kozmetikler kir ve kontaminasyonun artmasına neden olabilir ve antiseptik
ajanın etkinliğini engelleyebilir. Yüzdeki kozmetikleri uzaklaştırmak için, irrite
edici olmayan bir ajanla nazik bir şekilde yüz temizlenir.
• Abdominal cerrahi için, göbek antiseptik cilt hazırlığından önce temizlenir.
Göbekte bulunan organik ve inorganik maddeler kontaminanttır ve yeterince
dezenfekte edilemezler. Göbekteki kirleri yumuşatmak için temizlemeden önce
göbeğe antiseptik solüsyon damlatılabilir.
• Cerrahi alanda bulunan takılar (piercing materyalleri de dâhil) cilt
temizliğinden önce çıkarılır. Takılar mikroorganizma barındırır ve bu
organizmaları ciltte hapseder. Ayrıca takılar hastaya pozisyon verirken veya
elektrocerrahi uygulandığında yaralanmalara neden olabilir.
 Cerrahi alanda intestinal veya üriner bir stoma varsa nazik bir şekilde
temizlenir ve hazırlanan alanın diğer kısmından ayrılır.
• Penisi kapsayan cerrahi alanlar, glans penis temizlenmeden önce eğer varsa
sünnet derisinin (prepusiyumun) retrakte edilmesini (geriye çekilip
temizlenmesini) gerektirir. Sünnet derisi temizlendikten sonra, dolaşım
bozukluğunun önlenmesi için penisin üzerine tekrar geri çekilir.
• El veya bilek cerrahisi için, hastanın tırnakları kısa olmalı ve hazırlanan
alanda yapay tırnak olmamalıdır. Elde bulunan mikroorganizmaların büyük bir
çoğunluğunu tırnak altı bölgesi barındırır. Yapay tırnak takan kişilerin tırnak
altlarından alınarak kültürde üretilen potansiyel olarak patojen bakterilerin
çeşitliliği ve miktarı, hem el yıkama öncesinde hem de el yıkama sonrasında
doğal tırnakları olan kişilerdekine göre daha fazla bulunmuştur.
Cilt Temizliği Basamakları;
• Hasta uyanıksa işlem açıklanır ve mahremiyet ve konfor sağlanır.
• Hastaya anestezi uygulanmışsa pozisyon verildikten sonra, steril cilt hazırlık
malzemelerini içeren masa hastaya yaklaştırılır.
• Hazırlanacak alan açılır, cildin durumu ve kıl temizliğinin etkinliği
değerlendirilir.
• Steril eldiven giyilir.
• Hastanın her iki tarafına, fazla solüsyonu emecek ve hastanın ya da
elektrotların altında birikmesini önleyecek kompresler yerleştirilir. Solüsyonların
göllenmesi kimyasal etkiye bağlı cilt yanığı veya irritasyonuna neden olabilir.
• Temizleme insizyon yerinden başlayarak dairesel hareketlerle dışarıya doğru
ilerleyerek yapılır.
• En temiz alandan en az temiz olan alana doğra temizlenir.
• Tüm ameliyat alanı temizlenince kullanılan tampon atılır ve işlem yeni steril
bir tamponla tekrarlanır.
• Aksi belirtilmediği sürece insizyon yerinin en az 15-20 cm çevresi temizlenir.
• Ameliyat alanının temizliği, cildin tam olarak temizlenmesine yetecek sürede
234
olmalıdır.
• Göbeği ve ulaşılması zor alanları temizlemek için pamuk uçlu aplikatörler
kullanılır.
• Göbek, koltukaltı, vajina, anüs, açık cilt lezyonları, travmatik yaralar ve
stomalar gibi biyoyükü fazla olan alanlardır.
• İnsizyon yeri bir stomayı içeriyorsa stoma steril bir tamponla örtülür, stomayı
çevreleyen bölge temizlenir ve en son olarak stoma temizlenir.
• Stoma ameliyat alanındaysa ama insizyona dahil değilse temiz plastik
yapışkan bir izole edilir ve daha sonra cilt temizliğine başlanır.
• Tutuşabilen solüsyonlar (alkol, aseton, alkol bazlı hazırlık solüsyonları, yağlı
solventler vb) kullanılıyorsa, solüsyonun kuruması ve buharların dağılması için
yeterli sürenin geçmesi beklenir. Solüsyonların göllenmesine izin verilmemelidir,
gö1 solüsyonlar buharlaşır ve örtülerin altında birikerek bir kıvılcım kaynağının
varlığında yangın tehlikesi yaratır.
• Hazırlanan cilt alanı örtülerin kaymasına, insizyonun büyütülmesine, ek
insizyon yapılabilmesi olasılığına ve bütün potansiyel dren yerlerine uyacak bir
şekilde tutulmalıdır. Örtülerin kayması durumunda temizlenmemiş cilt alanının
ortaya çıkması cerrahi alanın kontaminasyonu ile sonuçlanabilir. Cilt hazırlığının
geniş alanda yapılması minimal invaziv cerrahiden açık cerrahiye geçilmesi
olasılığı için de önemlidir.
• Hazırlık tamamlandıktan sonra, hastanın cilt durumu ve kıl temizliğinin
etkinliği, kullanılan antiseptik ajan, hazırlanan alan ve hazırlığı yapan kişi
kaydedilir.
• Hastanın ameliyat yerindeki ve çevresindeki cildi değerlendirilir ve
kızarıklık, abrazyon veya yanık gibi durumlar kaydedilir.
Tüylerin Temizlenmesi; Araştırma sonuçları ve rehberlerin önerileri; ameliyat
bölgesindeki tüylerin zorunlu olmadıkça temizlenmemesi, ancak yapılacak
ameliyatın tipi, insizyonun yeri, insizyon alanındaki tüy miktarına bağlı olarak
gerektiğinde uygulanması yönündedir. Tüy temizliğinin uygun biçimde yapılmadı
takdirde cerrahi alan enfeksiyonları oranını artırdığı bilinmektedir. Ayrıca tüy
temizliği zamanı ile ameliyat zamanı arası uzadıkça da cerrahi alan enfeksiyonları
riski artmaktadır. Bu nedenle tüy temizliği gerekiyorsa mümkün olduğu kadar
ameliyata en yakın zamanda yapılmalıdır.
Tüy Temizliği Basamakları; Gerekmedikçe ameliyat bölgesindeki tüyler
temizlenmemek; baş ve boyun cerrahisinde saçlar örülmeli veya kesi yerinden uzak
tutulması için yanıcı özellikte olmayan bir jel ile kaplanmalıdır.
Tüy Temizliği Yapılması Gerekli İse;
• Temizlenecek alan için hekimin istemi doğrulanmalıdır.
• Hastanın kimlik doğrulaması yapılmalıdır
• Tüy temizliği ameliyat gününde, ameliyattan hemen önce yapılmalıdır.
• Tüy temizliği, ameliyat salonu dışında bir odada yapılmalıdır.
• Tüy temizliğinin yapılacağı oda yeterince aydınlatılmış ve hasta
235
mahremiyetinin korunması yönünden uygun olmalıdır.
• Hastaya yapılacak işlemler açıklanmalıdır.
• Tüylerin temizlenmesini etkileyebilecek allerji, skar, ben ve diğer cilt
sorunları olup olmadığı belirlenmelidir.
• Steril olmayan eldiven giyilerek temizlenecek alanın altına bir havlu
yerleştirilmelidir.
• Tüy temizliği için traş bıçağı kullanılmamalı, tek kullanımlık başlığı olan
elektrikli tüy kesme makineleri veya tüy dökücü krem tercih edilmek,
• Tüy kesme makinesi ile sadece ameliyatı etkileyebilecek tüyler
uzaklaştırılmalıdır.
• Tüyler kesildikten sonra bölgeye yapışkan bir bant uygulanarak dökülmüş
olan tüylerin banda yapışması sağlanmalıdır.
• Cilt temizlenmeli, yıkanıp kurulanmalıdr.
Özel Anatomik Alanlar İçin Cilt Hazırlığı;
GÖZLER; Hastanın saçları bone içine toplanır. Başın hareket etmemesi veya
yuvarlanmaması için desteklenir. Temizlik yaparken solüsyonun gözlerde
göllenmesini önlemek için tamponlar tamamen sıkılır. İrrite edici olmayan bir
antimikrobik solüsyon ve tampon kullanılarak periorbital bölge, göz kapakları,
kirpikler ve gözün dış tarafına doğru en az 2. 5 cm’lik bir bölge temizlenir.
ALT YÜZ VE BURUN; Hastanın saçları bone içine toplanır. Hastanın başı
desteklenir. Hastanın gözleri tamponla kapatılır. Solüsyonun gözlerde veya
kulaklarda göllenmesini önlemek için tamponlar tamamen sıkılır. Temizliğe burun
köprüsünün üzerinden sirküler hareketlerle başlayarak dışarıda saç hattına doğru ve
aşağıda mandibulaya doğru ilerletilir.
KULAKLAR; Hastanın saçları bone içine toplanır. Hastanın başı, ameliyat edilecek
kulak yukarı gele şekilde yana çevrilir ve başı yuvarlanmayacak ya da hareket
etmeyecek şekilde sabitlenir. Tampon solüsyonun kulakta göllenmemesi için iyice
sıkılır. İrrite edici olmayan bir antimikrobik solüsyon kullanılarak kulağın
merkezinden başlayarak temizlenir. Dış kulak kanalını temizlemek için pamuk uçlu
aplikatörler kullanılır. Dış kulak kanalına, solüsyonu absorbe etmesi ve hazırlık
solüsyonun' göllenmesini önlemesi için küçük bir pamuk parçası konabilir. Yüz ve
boyun bölgesi de temizlenir.
BAŞ VE BOYUN; Ameliyat alanı meme ucu hattına kadar açılır. Hastanın başının
altına, geçirgen olmayan • yastık yerleştirilir. Temizliğe insizyon yerinden başlanır
sirküler hareketlerle perifere doğru ileri Boyun anterior ve lateral olarak, omuzların
uçları da dahil olacak şekilde mandibuladan orta-sternuma kadar hazırlanır. Kombine
bir baş ve boyun cerrahisi için, yüzün alt kısmı ve kulakların çevresindeki baş
bölgesi de temizlenir.
236
GÖĞÜS VEYA MEME; Hastanın el ve kolları bir yardımcı tarafından kaldırılır.
Ameliyat bölgesi bel çevresine kadar açılır. Temizliğe insizyon yerinden başlanarak
dairesel hareketlerle perifere doğru ilerlenir. Omuz ucundan aşağıda diyaframa kadar
ve ameliyat tarafında olmayan memeden masa hattına doğru, 1 dirseğe kadar olan
bölge çepeçevre ve aksillayıda içerecek şekilde temizlenir.
ABDOMEN; Ameliyat alanı meme ucundan pubise kadar olacak şekilde açılır. Masa
hattı boyunca hastanın yan taraflarına, solüsyonu absorbe edecek ve göllenmeyi
önleyecek kompres yerleştirilir. Temizliğe insizyon yerinden başlanarak dairesel
hareketlerle perifere doğru ilerlenir. Meme hattından kasık bölgesine ve masa
hattından masa hattına temizlenir.
SIRT, PRONE POZİSYONU; Ameliyat bölgesi omuzlardan kalçalara kadar açılır.
Masa hattı boyunca hastanın yan taraflarına, solüsyonu absorbe edecek ve
göllenmeyi önleyecek kompresler yerleştirilir. Temizliğe insizyon yerinden
başlayarak dairesel hareketlerle perifere doğru ilerlenir. Omuzlardan kalça bölgesine
doğru ve masa hattından masa hattına temizlenir.
GÖĞÜS VE BÖBREK, LATERAL POZİSYON; Ameliyat bölgesi ileuma kadar
açılır. Göğsün altına masa seviyesinde anterior ve posterior olarak emici havlular
yerleştirilir. Temizliğe insizyon yerinden başlayarak dairesel hareketlerle perifere
doğru ilerlenir. Bölge omuzlardan ileuma ve torasik girişimler için anterior ve
posterior göğüs duvarına doğru temizlenir. Hasta göğüs ortasından kalçaya, böbrek
girişimleri için anterior ve posterior olarak hazırlanır.
PERİNE VEYA VAJİNA; Perineal bölge açılır ve kalçaların altına geçirgen olmayan
bir yastık yerleştirilir ve sıvıları toplayacak şekilde bir kovanın içine doğru tünel
oluşturulur. Vulva, labia, perine, uylukların iç tarafı ve vajina dahil olacak şekilde
pubisten anüse doğra temizlenir. Pubis bölgesi aşağıda vulvanm üzerine ve perineye
kadar temizlenir. Anüs bölgesindeki yüksek biyo-yük sebebiyle, tampon anüse her
değdiğinde tekrar kullanmadan atılır. Labia majoralardan başlayıp dışarıya doğru
hareket ederek uylukların iç kısımları temizlenir. Antimikrobilc solüsyonla
doyurulmuş ince uzun bir tamponla rotasyonel hareket uygulayarak vajinal
mukozada bulunan kıvrımlar temizlenir. İşlem tekrar edilir ve her kullanımdan sonra
tampon atılır. Hazırlık solüsyonu göllenmiş olabileceği için gluteal yarığa özel bir
özen gösterilir.
EL VE ÖN KOL; Hastanın kolu, el masasının üzerine konulur. Ön kol bir ekstremite
desteği ile kaldırılır. Temizliğe parmak uçlarından başlanır ve tırnak altlarına ve
kütiküle özel bir özen göstererek dirseğe kadar çepeçevre temizlenir. Tırnak yatakları
kirliyse tırnakların altı bir solüsyona batırılır ve bir temizleyicisiyle ve fırçayla
temizlenir.
DİRSEK VE ÜST KOL; Bir yardımcı hastanın elini ve kolunu kaldırır. Temizliğe
dairesel hareketlerle başlanarak insizyon yerinden perifere doğru ilerlenir. Bilekten
237
aksillaya kadar veya turnike uygulanmışsa turnikeye kadar çepeçevre bir şekilde
hazırlık yapılır.
OMUZ; Bir yardımcı hastanın elini ve kolunu kaldırır. Temizliğe dairesel
hareketlerle başlanarak insiz-yon yerinden perifere doğru ilerlenir. Göğüs ortasından
başlayarak omuz, skapula, meme uçlarına kadar olan göğüs kısmı ve aksilla dahil
olmak üzere dirseğe kadar çepeçevre hazırlık yapılır. Aksiller bölge en son
temizlenir veya ayrı bir tampon kullanılır ve bu bölgedeki yüksek biyolojik yük
sebebiyle tampon atılır.
KALÇA; Hastaya bacağı traksiyonda olacak şekilde pozisyon verilir. Temizliğe
dairesel hareketlerle başlanarak insizyon yerinden perifere doğru ilerlenir. Bel
çevresinden karın orta hattına ve masa, hizasına kadar temizlenir ve bacak kalçadan
dize kadar olacak şekilde çepeçevre temizlenir.
DİZ; Bacak bir yardımcı tarafından masadan kaldırılır. Ayak bileğinden turnikeye
kadar çepeçevre temizlenir.
AYAK VEYA AYAK BİLEĞİ; Alt ekstremite kaldırılır. Temizliğe ayak
parmaklarından başlanır ve yukarıda alt bacağa çıkılır. Tırnakların altındaki ve
çevresindeki alana özel bir özen göstererek parmak uçlarından bacağın yarısına kadar
çepeçevre hazırlık yapılır.
AÇIK KALP; Ameliyat alanı boyundan ayak parmaklarına kadar açılır. Temizliğe
dairesel hareketleri sternumdan başlayarak gövdenin perifere doğru ilerlenir.
16.8. CERRAHİ ÖRTÜLER HASTANIN VE EKİPMANLARIN ÖRTÜLMESİ
Ameliyat esnasında steril alanı tanımlamak ve belirlemek üzere hastanın ve
ekipmanların üzeri steril örtülerle örtülür. Örtüler insizyon yerini izole eder ve steril
olmayan alanlardan steril alanlara mikroorganizma geçişini önler. Örtülen alan,
hastayı anestezi perdesinden itibaren kol tahtaları ve ayak uçları da dahil olacak
şekilde ve steril tarafta bulunan cerrahi ekip üyelerini, mayo masasını, arka masayı,
ameliyat boyunca kullanılacak diğer her türlü eşyayı ve ekipmanı kapsar. Steril alanı
tanımlamak ve belirlemek üzere hastanın üzeri steril örtülerle örtülür.
Hastanın Örtülmesi; Ameliyathanede tek kullanımlık veya tekrar kullanılabilen
örtüler kullanılmaktadır. İster tek kullanımlık ister tekrar kullanılabilen türde olsun,
steril örtü seçerken kan ve vücut sıvıları ile ıslanma, durumunda mikroorganizma
geçişini önleyen, geçirgen olmayan, sıvı-geçirmez özellikte olmasına özen
gösterilmelidir. Havsız kumaşlar hava yoluyla kontaminasyonu ve paıtiküllerin
yaraya girişini en aza indirir. Yırtılmaya, aşınmaya ve delinmeye dirençli ancak ısı
artışını önlemeye yetecek kadar gözenekli kumaşlar seçilmelidir. Bu tür kumaşlar,
hastanın vücut sıcaklığı için uygun olan izoteımik bir ortamı devam ettirir. Örtü
kumaşları ayrıca hafızasız olmalı, kaymayı önleyici özellikte olmalı, ışığın
238
absorbsiyonuna veya yansımasına izin vermemeli, toksik madde içermemeli, katkı
maddelerinin transferini engellemeli ve sterilize edici ajanlara karşı geçirgen
olmalıdır. Hem tekrar kullanılabileni hem de tek kullanımlık kumaşlar özellikle
oksijenden zengin bir ortamda yangın tehlikesi yaratır. Elektrocerrahi elektrotları,
radyo frekans akımı, lazer ışınları ve endoskopik ışık kaynakları gibi tutuşma
kaynaklarının varlığında tekrar kullanılabilen ve tek kullanımlık kumaşlar tutuşmaya
karşı özellikle hassastır. Bununla ilgili önlemler alınmalı ve üretici firmanın
talimatlarına uyulmalıdır. Bazı aletler veya tıbbi cihazlar örtülerin yırtılmasına,
delinmesine veya yıpranmasına neden olarak steril alanın bozulmasına yol açabilir.
Bu durum hastaya ve hastadan çevreye mikroorganizma geçişine neden olur.
Bununla ilgili gerekli önlemler alınmalı, sıvı geçişine dirençli güçlendirilmiş örtüler
kullanılmalıdır. Steril örtü örtme alanları, steril alanda ve çevresinde kullanılan
ekipmanları ve tıbbı cihazları kapsar.
Tekrar Kullanılabilen Örtüler; Tekrar kullanılabilen örtüler, farklı ilmik
sayılarında dokunmuş malzemelerden yapılırlar ve çok sayıda kullanım için
tasarlanırlar. Bariyer özelliklerini geliştirmek amacıyla, kimyasal maddelerle
işlenmiş sıkı dokunmuş, polyester-pamuk karışımları geliştirilmiştir. Bu işlem
kumaşları emici olmayan ve sıvıya dirençli bir hale getirir. Polyester mikro liflerden
yapılan kumaşlar dayanıklı, serin, nefesi alabilen kumaşlardır ve suyu iten bir yapıya
sahiptir. Çoğu durumda, yeniden kullanılabilir örtülerin su geçirmezliği ile sağlanan
bariyer etkinliği çok sayıda kullanımla bozulur. Tekrarlanan yıkama steıilizasyon
işlemleri kumaşların bütünlüğünü zamanla bozar. Yıkama işleminde yıprandıkları ve
sor tekrar tekrar şişip küçüldükleri için ilmikler gevşemeye başlarlar koruyucu
özelliği bozulur. Testler işlem görmüş malzemelerin 75 kez yıkandıktan ve sterilize
edildikten sonra bariyer kalitelerinin kaybolduğunu göstermektedir.
Tekrar Kullanılabilen Örtüleri Seçerken;
• Standartlara uygunluğu,
• Kumaşın bariyer kalitesi,
• Hasta ve çalışanları koruma gücü,
• Maliyeti,
• Çevreye etkisi değerlendirilmelidir.
Ayrıca Kurumun Olanaklarıyla İlgili Aşağıdaki Durumlarda Dikkate Alınmalıdır;
• Örtülerin paketlenmesi için gereken sarf malzemesi,
• Önlüklerin ve örtülerin ışıklı bir masada gözle kontrol edilmesi, katlanması
ve paketlenmesi için uygun bir alan,
• Örtülerin kaç kez kullanıldığım ve işlendiğini izlemek için gerekli sistem
• Yeterli bir çamaşır yıkama tesisi,
• Örtülerin yıkama maliyeti,
• Sterilizasyon, işçilik, ekipman ve kullanım maliyetleri,
• Steril paketlerin ve önlüklerin depolanması için uygun bir alan.
239
Tek Kullanımlık Örtüler; Dokusuz malzemelerden yapılan tek kullanımlık örtüler
tek sefer kullanım için tasarlanırlar ve üretici firmanın yeniden işlenmesi için yazılı
talimatı yoksa yeniden sterilize edilemeyebilirler. Dokusuz tek kullanımlık örtüler,
çeşitli tiplerdeki doğal ve sentetik liflerden yapılır.
Tek Kullanımlık Örtülerin Seçiminde;
• Standartlara uygunluk,
• Maliyet,
• Depolama alanı,
• İmha maliyeti,
• Çevreye etkisi gibi faktörler değerlendirilmelidir.
Örtüler termal lazer ışınının etkisine dayanıksızdır. Lazerin kullanılacağı
alanın çevresinde yangın olasılığını azaltmak için güvenlik önlemi olarak ıslak
havlular kullanılmalıdır.
Hangi Tip Materyalden Olursa Olsun Cerrahi Örtüler Aşağıdaki Şu Özelliklere Sahip
Olmalıdır;
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Kumaş standartlara uygun olmalı.
Mikroorganizmalar ve sıvılara karşı uygun bir bariyer sağlamalı.
Tekrar kullanılan örtüler sterilizasyon süreçleri ile uyumlu olmalı.
Zorlamalara karşı dayanıklı olmalı.
Toksik madde içermemeli.
Allerjen olmamalı.
Antistatik ve tutuşmaya dirençli olmalı.
Hav oluşturmamalı.
Delikli veya defektli olmamalı.
Maliyeti yüksek olmamalı.
16.9. ENFEKSİYONUN ÖNLENMESİ VE KONTROLÜ İLE İLGİLİ ULUSAL
VE ULUSLARARASI STANDARTLAR, YASAL MEVZUAT
Hak; hukuken korunan ve sahibine bu korunmadan yararlanma yetkisi tanıyan
menfaat olarak tanımlanmaktadır. Sağlık hakkı ise toplumdaki her kişiye belli bir
yeterlilik ölçüsünde tıbbi bakım ve tedaviye ulaşabilme olanağının sağlanmasıdır.
Hukuki Sorumluluk; Her alanda olduğu gibi sağlık alanında da bir hakkın
bulunduğu yerde sorumluluk da kendiliğinden doğacaktır. Sağlık sektöründe hizmet
veren tüm sağlık çalışanları için uymaları gereken kurallara uymamaktan ve aykırı
davranmaktan kaynaklanan sorumluluklar söz konusudur. Sağlık mensupları
mesleklerini icra ederken; adli, hukuki, idari ve mesleki soruşturmalara
uğrayabilmektedir. Hekimler tarafından uygulanan tıbbi ve cerrahi işlemler hasta
açısından değişik riskler oluşturabilir. Hastanede yatmak, yatış esnasında uygulanan
240
işlemler veya cerrahi girişimler hastane enfeksiyonu gelişmesi açısından risk
oluşturmaktadır.
Hastane enfeksiyonları konusu, 11 Ağustos 2005 tarih ve 25903 sayılı Resmi
Gazetede yayınlanan “Yataklı Tedavi Kurumları Enfeksiyon Kontrol Yönetmeliği”
ile yasal olarak düzenlenmiştir. Söz konusu yönetmelik; yataklı tedavi kurumlarında
sağlık hizmetleri ile ilgili olarak gelişen enfeksiyon hastalıklarını önlemek ve kontrol
altına almak, konu ile ilgili sorunları tespit etmek, çözüme yönelik faaliyetleri
düzenleyip yürütmek ve yataklı tedavi kurumları düzeyinde alınması gerekli kararları
gerekli mercilere iletmek üzere enfeksiyon kontrol komitesi teşkili ile bu komitenin
çalışma şekline, görev, yetki ve sorumluluklarına ilişkin usül ve esasları düzenlemek
amacıyla hazırlanmıştır. Burada düzenlenmiş olan hastane enfeksiyonu kavramı;
yataklı tedavi kurumlarında sağlık hizmetleri ile ilişkili olarak gelişen tüm
enfeksiyonları ifade etmektedir.
Yönetmeliğin 7. Maddesinde Her Hastanede Kurulması Zorunlu Hale
Getirilen Hastane Enfeksiyon Kontrol Komiteleri;
 Uygun bir enfeksiyon kontrol programı oluşturmak,
 Yataklı tedavi kurumunda uygulanması gereken enfeksiyon kontrol
standartlarını yazılı hale getirmek, gerektikçe güncellemek,
 Personele bu standartları uygulayabilmeleri için devamlı hizmet içi eğitim
verilmesini sağlamak ve uygulamalarını denetlemek,
 Kurumun ihtiyaçlarına ve şartlarına uygun bir sürveyans programı
geliştirmek ve çalışmaların sürekliliğini sağlamak,
 Hastane enfeksiyonu yönünden, öncelik taşıyan bölümleri saptayarak ve
bulgulara göre harekete geçerek, hastane enfeksiyon kontrol programı için
hedefler koymak,
 Sürveyans verilerine göre enfeksiyon kontrol politikalarını belirlemek.
 Sterilizasyon, antisepsi ve dezenfeksiyon işlemlerinin ilkelerini ve
dezenfektanların seçimi ile ilgili standartları belirlemek, standartlara uygun
kullanımını denetlemek,
 Antibiyotik ve dezenfektan kullanımı ile sterilizasyon uygulama
politikalarına yardımcı olmak gibi temel görevleri yerine getirmekle yükümlü
kılınmıştır,
Yönetmelik; enfeksiyon kontrol kurulu bünyesinde, enfeksiyon kontrol
hekimi, enfeksiyon kontrol hemşiresi, enfeksiyon kontrol ekibinin yetki ve
sorumluluklarını açık ve net bir şekilde düzenlemiştir. Tıpta hatalı uygulama
“malpraktis”, bir profesyonelin profosyonelce yaptığı işte haksız muamele ya da hata
yapmasıdır. Diğer bir ifade ile, bilgili ve mantıklı bir insanın sorumluluğundaki bir
işi atlaması ya da mantıklı, sağ duyulu bir insanın yapmayacağı bir işi yapmasıdır.
Hastane enfeksiyonu veya diğer bir alanda sorumluluğun varlığından söz edebilmek
için şu ana unsurlar mevcut olmalıdır. Eylemin hukuka aykırı veya kusurlu olması,
241
sonucunda bir zarar doğması ve zararla eylem arasında illiyet (nedensellik) bağının
bulunması. Hukuki sorumluluğun doğması için öncelikle kusur olarak nitelendirilen
bir eylem veya işlem olmalıdır.
Kusur; hukuka uygun olmayan, hukuk düzeninin kınadığı bir irade veya irade
noksanıdır. Hukuka aykırı sonucu isteyen veya hukuka aykırı sonucu önlemek için
gerekli iradeyi göstermeyen kimse kusurludur.
Kusur; Kast ve İhmal Olmak Üzere İkiye Ayrılır:
 Kast, kusura aykırı sonucun zarar veren kişi tarafından istenmesi, bilerek ve
isteyerek bu amaca yönelik eylemde bulunması veya bilinmesinin gerekmesidir.
 İhmal, hukuka aykırı sonucun istenmemesi, fakat gerekli önlemlerin
alınmaması, dikkat ve özenin gösterilmemesi suretiyle haksız sonucun doğmasına
neden olunmasıdır.
Bir hastane enfeksiyonu vakasında ihmal sorgulamasında hekim veya diğer
sağlık personelinin görevinde özensizlik veya dikkat eksikliğinin bulunup
bulunmadığı ve enfeksiyonun kontrolünde, rapor edilmesinde ve tanısında mantıklı
bir yol izleyip izlenmediği hususları üzerinde durulmalıdır.
Bir enfeksiyonun ihmal ya da bir işin eksik yapılması sonucu geliştiğini tespit
etmek oldukça güçtür. İyi olmak amacıyla basit bir ameliyat için hastaneye yatırılan
hastanın, hastane enfeksiyonu gibi hiç beklemediği ve hastalığından daha ağır bir
komplikasyonla karşılaşması durumunda hakkını arama yollarına başvurması
doğaldır. Ancak hastane enfeksiyonlarının komplikasyon, tıbbi hata veya malpraktis
sonucu mu olduğuna karar vermek, her hastayı bireysel olarak kendi koşulları içinde
değerlendirmek ve hasta kayıtlarını ayrıntılı olarak incelemekle mümkündür. Tıbbi
kayıtların doğru ve eksiksiz tutulması, hastaya karşı yüklenilen bir borç olduğu gibi,
hekimi ve hastaneyi ilerde doğabilecek anlaşmazlıklardan ya da ihmal iddialarından
korumak ya da kusurun kime ait olduğunu saptamak için son derece önemlidir.
Kayıtlara gerçeğe aykırı bilgiler yazılması ya da değişiklik yapılması cezai
sorumluluk gerektirir.
Hukuki sorumluluğun ikinci unsuru zarardır. Zarar, hukuken korunan maddi
ve manevi değerlerin, bir tıbbi müdahaleden önceki ve sonraki durumları arasındaki
eksilme olarak ortaya çıkan değişikliktir. Sağlık hizmetindeki zarar da, bir sağlık
hizmeti alınmasıyla insan yaşamında, sağlığında veya çalışma gücünde meydana
gelen, maddi veya ruhsal bütünlüğünde oluşan olumsuz değişikliklerdir.
Hukuki sorumluluğun üçüncü unsuru ise illiyet bağıdır. Hukuki sorumluluğun
doğması yani hekimin ve diğer personelin kusuru dolayısıyla zarardan sorumlu
tutulabilmesi için kişinin verdiği hizmet ile oluşan zarar arasında illiyet bağının
bulunması, bir diğer ifade ile ortaya çıkan zararın sağlık görevlisinin yaptığı tedavi
veya verdiği hizmetin sonucunda meydana gelmiş olması, hizmet ile sonuç arasında
sebep sonuç ilişkisinin bulunması gerekir.
242
Her türlü tanı ve tedavinin, tıbbi yardım veya müdahalenin hukuka uygun
olması, hukuken korunması başka bir deyişle zararlı sonuçlardan hekimin sorumlu
tutulmaması için; hekimin yetkili olması ve hastanın rızasının bulunması gereklidir.
Hastane Enfeksiyonlarının Kurum ve Sağlık Çalışanları Açısından Bir Yükümlülük
Doğurmaması İçin Aşağıdaki Hususlara Dikkat Edilmelidir:
 Hastane enfeksiyon kurulları her hastanede etkin şekilde çalışmalı, korunma
ve kontrolle ilgili gerekli talimat veya reçeteleri hazırlamalı, bunların
uygulanması için gerekli eğitim ve denetimleri yapmalıdır.
 Hastane enfeksiyon tanısı erken konmalıdır.
 Hastanede dezenfeksiyon ve sterilizasyon kuralları eksiksiz uygulanmalıdır.
 El yıkama kurallarına uyulmalıdır.
 İyi klinik ve laboratuar uygulamalarının sürekliliği sağlanmalıdır.
 Sürekli olarak yapılan sürveyans programı olmalıdır.
 Salgınların erken dönemde farkına varıp, önlenmesi için gereken çalışmalar
yapılmalıdır.
 Hastane fiziksel yapı, gerekli cihaz ve malzeme, çalışanlar açısından evrensel
ve ulusal standartlara uyum sağlamalıdır.
 Hastane ortamının uygun şekilde temizliğinin sağlanması, uygun bir tıbbi atık
politikasının izlenmesi sağlanmalıdır.
 Hastaya uygulanan transfüzyon, her türlü invazif veya cerrahi girişim
öncesinde hasta bilgilendirilip, rızası alınmalıdır.
 Hastane çalışanlarının enfeksiyonlardan korunması için her türlü önlem
alınmalı, gerekli aşıları yapılmış olmalı, maruziyet kazaları kaydedilmeli ve
saklanmalıdır.
Hastane enfeksiyonları, yüksek morbidite ve mortaliteye neden olmakla
birlikte, iş gücü kaybı, maliyet artışı gibi sorunları da beraberinde getirmektedir. Risk
faktörü oldukça yüksek olduğundan hastanelerde risk yönetimi etkin şekilde ele
alınmalıdır. Zira; hastane enfeksiyonları dahil tüm tıbbi müdahalelerin korunması
hukuka uygun oldukları sürece mümkündür ve sınırsız değildir. Hukuka uygunluk
sınırı aşıldığında hekimin cezai ve hukuki sorumluluğu ortaya çıkar. Ceza hukukunda
hukuka aykırılık, kamu adına cezalandırma hakkının kullanılması, özel hukukta ise
zarar görenin zararının tazminiyle sonuçlanır. Bu konuda sağlık personelinin alacağı
en etkili önlem, her türlü tıbbi müdahalenin tıp ilke ve kurallarına uygun olarak
yapılmasına önem vermek olacaktır.
243
17. POZİSYON VERME
Cerrahi girişim uygulanacak hastaya, ameliyat öncesi hazırlık ve güvenli
anestezi kadar, doğru pozisyon verilmesi de önemlidir. Ameliyathanede pozisyon
vermenin amacı, ameliyat yerinin yeterince açık olması, kas-iskelet sisteminin
korunması düzgün vücut postürünün sağlanmasıdır. Cerrahi girişim için pozisyon
seçiminin kararı, anestezistin görüşü alınarak cerrah tarafından verilir. Pozisyon
verme ameliyathanedeki tüm ekibin sorumluluğudur. Ekibin her üyesinin hasta
güvenliğinin sağlanması için uygun pozisyon verme tekniklerini bilmesi gerekir.
Hastaya uygun pozisyon vermek, pozisyonu korumak, desteklemek ve devam
ettirmek için pozisyon verme araçları kullanılır
Günümüzde hastalara pozisyon vermeyi kolaylaştıran kumanda veya ayak
pedalıyla hareket ettirilen baş, bel ve ayak kısımlarına ayrı ayrı istenilen açıda
pozisyon verebilen ve istenilen hızda alçaltılıp yükseltilen özellikte ameliyat masaları
kullanılmaktadır. Hastanın sabitlenmesi ve desteklenmesi, basınç dağılımının
sağlanması, sinir hasarının önlenmesi ve hasta güvenliğinin sağlanması amacıyla
yastık, içi jel ya da hava dolu bazı özel destek malzemeleri kullanılır. Bunlar kol
tahtaları, baş desteği, emniyet kemeri, omuz kemeri, ayak kemeri, masa uzatma aracı,
yastıklar ve pozisyon destek pedleri olarak sıralanabilir. Pozisyon verilirken uygun
malzeme kullanılmaması hastanın güvenliğini sağlamada sorunlara neden olur.
Pozisyon vermeden önce araçların doğru çalışıp çalışmadığın kontrol edilir. Araç
güvenliği, taşıma sırasında hasta ve personelin yaralanma riskini azaltır. Yaralanma
riskinin azaltılmasında, işlem yataklarının her biri için düz ve eğimli pozisyonda
üreticinin yazılı talimatlarındaki ağırlık limitleri dikkate alınır. Hastaya pozisyon
verilirken hasta ve personel güvenliğini sağlamak için yeterli sayıda personelin
olması gerekir. Destek malzemeleri seçerken, hastayı istenen pozisyonda tutma,
maksimum ağırlıkta dayanıklılık, deriye zarar vermeme, neme ateşe dayanıklılık,
alerjik olmama, hava dolaşımını sağlama, kolay kullanım ve düşük maliyetli olma
gibi özellikler göz önünde bulundurulur. Pozisyon verme araçlarının kullanımındaki
olası tehlikeler saptanır ve güvenlik önlemleri kurumun önerilerine göre ayarlanır.
Ameliyathane hemşiresi, hastanın pozisyona bağlı yaralanmasını önlemek
için hasta değerlendirmesi yapar. Ameliyat öncesi değerlendirme, hasta ve ameliyata
özgü faktörlerin her ikisinin değerlendirilmesini içerir. Pozisyon verilirken hastanın
yaşı, boyu, kilosu, derinin durumu, damarların durumu, nörolojik ve fiziksel
hareketlilik durumu (protez, implant vs.) takıların varlığı, beslenme durumu, alerjiler,
anestezi biçimi, ameliyatın süresi göz önüne alınır. Ameliyata özgü faktörler ise;
işlemin yaklaşık süresini ve işleme özgü istenen pozisyonu içermektedir.
244
Ameliyat Öncesi Değerlendirmede Ek Önlem Gerektiren Özel Durumlu Hastalar:
 70 yaş ve üzerindekiler,
 Damara yönelik cerrahi işlem gerektiren ya da 4 saat üzerinde ameliyatta
kalanlar,
 Zayıf, küçük yapılı ya da ameliyat öncesi yetersiz beslenenler,
 Diyabetik ya da damar hastalığı olanlar,
 Ameliyat öncesi Braden Skala puanı 20 den az olan bireyler.
Şekil 1: Braden Ölçeği.
245
17.1. STANDART HASTA POZİSYONLARI
Sırtüstü (Supine ) Pozisyonu; Ameliyatlarda en sık kullanılan ve vücut için en
doğal pozisyondur. Karın (abdominal), karın ve göğüs (abdominotorasik) ve bazı alt
ekstremite ameliyatları için kullanılır.
Sekil 2: Sırtüstü (Supine )pozisyonu
SUPİNE POZİSYON VERME İŞLEMİ; Hasta Yatağa alınır. Hasta bilinçli ise
yatağa alınırken yardımcı olabilir ancak sedatize hastanın güvenli taşınması için ekip
işbirliği önemlidir. Uzun boylu hastalarda masaya ek uzantı yerleştirilir. Hasta
sırtüstü yatırılır, bacaklar baş ve omurgayla aynı hizada düz ve paraleldir. Oksiput,
skapula, torasik vertebra, omuz, sakrum, topuk ve iskial tuberositlere olan basıncı
azaltmak için hastanın bacakları paraleldir. Ayak bilekleri çaprazlanmaz (şekil 2).
Topukların masadan aşağı sarkması aşil tendonu yaralanmasına neden olduğu için
engellenir. Boyuna aşırı rotasyon yaptırılmaz. Boyun kaslarının gerilmesini önlemek
için baş küçük bir simit yada başlıkla desteklenmelidir. Bu oksiput üzerine olan
basıncı azalttığı için saç kaybını da önler. Sinir hasarı riskini azaltmak için supine
pozisyondaki hastada kollar 90 dereceyi geçmeyecek şekilde açılarak kol tahtası
üzerine yerleştirilir. Dirsekler küçük sünger yastıkla ya da destek malzemesiyle
desteklenir. Kollar hastanın yanına yerleştirildiyse sıkışmamış olduğundan emin
olunur. Bel eğimi jel ya da küçük sünger yastık yastıklarla desteklenerek sırt
gerginliği önlenir. Dizlerin altıda küçük sünger yastıklarla desteklenmelidir.
Yastıklar popliteal arter, peroneal ve tibial sinire olan basıncın önlenmesi için
246
popliteal alanın üzerinde yer almalıdır. Dizlerin 5 cm yukarısından dizin
hiperekstansiyonunu önlemek için emniyet kemeri bağlanır. Kemerin güvenli
olduğundan ve hastanın derisiyle kemer arasında örtü ve benzeri hiçbir malzeme
olmadığından emin olunmalıdır. Plantar fleksiyon ve ayak düşmesinin önlenmesi için
ayak tahtası kullanılabilir. Ancak ezilme yaralanmasını engellemek için ayak tahtası
parmaklara kadar uzanmalıdır. Basıncı önlemek için topukların altına yastık ya da
rulo yerleştirilir. Özellikle 1 saat üzerindeki işlemlerde basınca bağlı deri
yaralanması riski yüksek olduğu için kemik çıkıntılarının ve diğer riskli alanların
desteklenmesi önemlidir.
Obez hastalarda abdominal organların ya da hamilelerde fetüsün vena cavaya
basınç oluşturması sebebiyle kalbe dönen kan miktarı ve basıncı azalır. Bu basıncı
engellemek için hastanın sağ tarafının altına bir destek yerleştirilmelidir. Dolaşım ve
solunum sıkıntısı olan hastalar supine pozisyonu tolere edemeyebilir. Bu nedenle
hastanın pozisyonu (fowler) ya da yarı oturur ( semi fowler) pozisyona dönüştürülür.
*** Hastayı sırtüstü pozisyondan sırtüstü pozisyona transfer ederken:
 24 kg’a kadar 1 anestezist ve 1 bakım verici,
 48 kg’a kadar 1 anestezist ve 2 bakım verici,
 48 kg ve üzeri hastalar için 1 anestezist ve 3 bakım verici görev alır (1-5).
Baş Aşağı ( Trendelenburg ) Pozisyonu; Trendelenburg supine pozisyonun değişik
biçimidir. Bu pozisyon; özellikle pelvis ve alt karın bölgesindeki ameliyatlarda
kullanılır. Hasta supine pozisyonda yerleştirilir ve baş aşağıda olacak şekilde yatağa
farklı derecelerde eğim (10-45 derece) verilir. Yatağın alt kısmı diz seviyesinden
kıvrılmış olabilir (şekil 4). Bu pozisyon, pelvik organların abdominal bölgeye doğru
hareket etmesini ve onların görünür olmasını sağlar. Bu pozisyon hastada fizyolojik
stres vb. anormal durum gelişimi yönünden riskli olduğu için hasta dikkatli izlenir.
Şekil 3: Baş Aşağı ( Trendelenburg ) Pozisyonu
247
TRENDELENBURG POZİSYON VERME İŞLEMİ; Hasta önce sırtüstü düz
yatırılır. Eğer yatak diz bölgesinden kıvrılacaksa, diz eklemi ve baldır üzerindeki
basınç en az olacak şekilde dizler yatağa yerleştirilir. Sonra baş aşağı ve bacaklar
yukarı gelecek şekilde masa istenilen derecede açıyla eğilir. Bu pozisyonda hasta
güvenliği için mutlaka omuz tutucu askılar kullanılır. Askılar uygun pozisyonda
brakial pleksus yaralanmasına neden olmayacak şekilde dikkatli uygulanır. Omuz altı
iyi desteklenmezse brakial pleksus yaralanması görülebilir. Hasta baş aşağı
pozisyonda mümkün oldukça kısa süre tutulmalıdır çünkü bu pozisyonda akciğer
volümü düşer ve organların diyafragmaya olan basısından dolayı kalp sıkışır. Hasta
baş aşağı pozisyondan sırtüstü pozisyona getirildiğinde hipovolemiye bağlı
hipotansiyon gözlenir. Baştan venöz dönüşün azalmasına bağlı görme kaybı
oluşabilir. Hastanın pozisyonu değiştirilirken ani ve hızlı hareketlerden kaçınılır.
Hastanın tekrar normal pozisyona getirilmesi de yavaş yapılır.
Ters Trendelenburg Pozisyonu; Supine pozisyonun değişik bir türüdür. Hasta
sırtüstü pozisyonda yerleştirilir ve baş yukarıda ayak aşağıda olacak şekilde yatağa
eğim verilir.
Şekil 4: Ters Trendelenburg pozisyonu.
TERS TRENDELENBURG POZİSYON VERME İŞLEMİ; Hasta sırtüstü
pozisyonda yerleştirildikten sonra baş yukarıda olacak şekilde yatağa uygun açıda
pozisyon verilir. Hastanın kaymasını engellemek için ayak kısmına destekli ayak
tahtası yerleştirilir. Bu uygulama makaslama gücünü engeller.
Litotomi Pozisyonu; Genellikle jinekolojik ve ürolojik ameliyatlarda kullanılan
pozisyondur. Standart, yüksek, alçak litotomi pozisyonu gibi türleride vardır.
Perineal bölgenin görülebilmesi için bacaklar kaldırılır ve abduksiyon pozisyona
getirilerek güvenli şekilde bacak tutuculara yerleştirilir ( Şekil 5). Yatağın ayak
yüksekliği hekimin isteğiyle ayarlanır. Standart litotomi pozisyonu için uyluklar
yaklaşık 90 derece fleksiyonda yerleştirilir.
248
Şekil 5: Litotomi Pozisyonu
LİTOTOMİ POZİSYON ARAÇLARI; Litotomi pozisyonunda bacakları
yerleştirmek için çeşitli araçlar kullanılır. Bu araçlar topuğu, ayak ve topuğu yada
topuk ve baldırı destekler. Her bir araç kendine özgü riskler taşımakta ve pozisyon
sırasında komplikasyonlara neden olabilmektedir. Litotomi pozisyonunda hangi araç
kullanılırsa kullanılan sinir hasarı oluşabilir. Uyluğun aşırı abduksiyonu femoral sinir
sıkışmasına, uyluğun aşırı fleksiyonu ise siyatik ve obturatör sinirin yaralanmasına
neden olur. Bacakların elavasyonuna bağlı perfüzyon basıncında azalama sonucu
kompartman sendromu görülebilir. Destek araçları topuk ve baldırdaki basıncı daha
büyük alana dağıtarak bu riski ortadan kaldırır.
LİTOTOMİ POZİSYON VERME İŞLEMİ; Hasta ameliyat masasına yatırılmadan
önce ameliyatın süresine göre troembolitik çoraplar giydirilmelidir. Vücudun
bacaklara kadar olan bölümünün masa üstünde kalmasını sağlamak için masa kalça
bölümünden kırılır. Hastanın kolları 90 dereceyi aşmadan kol tahtalarına yerleştirilir.
Ameliyat masasında ayak bacak desteklerinin pozisyonu değiştirilirken hastanın
parmakları yaralanmalardan korunur. Dört saatten uzun süren ameliyatlarda deri
hasarı, sinir yaralanması, kompartman sendromu vb. riskleri azaltmak için hastanın
bacakları her iki saatte bir destek yüzeyden kaldırılır. Kural olarak kalçalar 90
dereceden fazla fleksiyona getirilmez. Uygunsuz pozisyon verme pudental sinir
hasarında ayak düşmesi ve alt ekstremite paralizileri görülebilir. En sık yaralanan
sinirler safen, siyatik ve femoral sinirlerdir. Eklemlerin diz bacak tahtasına değen
kısımları, uygun şekilde pedlerle desteklenerek sinir basısına bağlı yaralanma riski
azaltılır. Hasta litotomi pozisyonundayken alt ekstremitelerden venöz dönüş azalır,
uyluklar karına baskı yapar pulmoner konjesyon gelişebilir. Bu riskler yönünden
hasta gözlemlenmelidir.
249
Yan (Lateral Dekübit ) Pozisyonu; Sims pozisyonu olarak da bilinir. Böbrek
hastalarının ameliyatlarında sık kullanılır. Hastanın sağ tarafına işlem uygulanacaksa
sol yan, sol tarafına işlem uygulanacaksa sağ yan pozisyonu verilir.
Şekil 6: Yan (Lateral Dekübit ) Pozisyonu
LATERAL POZİSYON VERME İŞLEMİ; Hasta sırtüstü pozisyonda yatırılır ve
anestezi uygulanılır. Anestezist baş ve hava yolunu kontrol eder. 1 hemşire ve 1
bakıcı personel yatağın bir tarafında 2 bakıcı personel yatağın diğer tarafında ve 1
kişide ayakucunda olacak şekilde hasta çevrilir. Çevrilme işlemi sırasında spinal
kordun düz olması sağlanır. Servikal ve torakal vertabraların düzgünlüğünü korumak
için başın altına boyunluk yerleştirilir, hastanın kolu yana yerleştirilir ve hasta
hafifçe kaldırılarak yatağın ortasına alınır. Yan pozisyonda vücut ağırlığı bir omuz
üzerine bineceğinden brakial pleksus zedelenmesi ve kolun venöz akımında bozulma
meydana gelebilir. Hasta omuz ve kalçadan masaya tespit edilmelidir. Hastanın
alttaki bacağı destek için fleksiyondadır. Hastanın alttaki diz ve ayak bileği dolgu
yastıkla desteklenir. Hastanın koltuk altı bölgesine rulo havlu veya destek pedlerden
konulmalıdır.
Lateral Pozisyon Verildikten Sonra Dikkat Edilmesi Gerekenler;






Hastanın baş, boyun ve omurgasının düz olması sağlanır,
Koltuk altı rulosunun doğru yerleştirildiğinden emin olunur,
Genital bölge ve alttaki memenin basınç altında olmaması sağlanır,
Bacak ve dizin destek malzemeleri kontrol edilir,
Hastanın ekstremitelerinin güvenli olduğundan emin olunur,
Bağımsız kol yastıkla desteklenir.
250
Yüzüstü (Prone) Pozisyon; Prone pozisyonu omurga, servikal herni rektal bölge
ameliyatlarında kullanılır. Hastaya genellikle sırtüstü pozisyonda anestezi uygulanır
ve yüzüstü pozisyona çevrilir.
Şekil 7: Yüzüstü (Prone) Pozisyon.
Şekil 8: Yüzüstü (Prone) Pozisyon.
PRONE POZİSYONU VERME İŞLEMİ; Hasta supine pozisyonda uyutulur ve
entübe edilir. Anestezist baş ve hava yolunu sağlamakla sorumludur. Hasta 4 kişinin
yardımıyla karın üstüne yatırılır. Tüm dorsal ve posterior ameliyatlar için bu
pozisyon kullanılır. Koltuk altlarına ve klavikuladan iliak çıkıntılarına kadar göğüs
yanlarına rulolar veya minderler konulmalıdır. Bu destekler sayesinde vücut ağırlığı
mide ve torakstan kaldırılmış olur. Karın ağırlığı diyaframdan çekileceğinden
abdominal aorta ve vena cava inferior üzerindeki bası kaldırılmış olur. Bu
pozisyonda kardiak volümü sağlamak ve hipotansiyonu azaltmak için femoral
damarlardan venöz dönüşün ve vena cava inferiorun işlevini rahatlıkla ve kesintisiz
yapmaları sağlanmalıdır. Kollar vücudun yanlarına ve avuç içleri yukarı bakacak
251
yada vücuda dayanacak şekilde yerleştirilmelidir. Bu pozisyonda bayan hastaların
memelerine daha çok basınç olur. Kol masasını yere doğru alçaltarak bir açı
oluşturduktan sonra kollar doğal halinde yukarı doğru dönük olarak yerleştirilebilir.
Dirsekler hafif bükülür ve pedlerle desteklenir. Kulak, göz ve yüzdeki basıyı
önlemek için baş bir tarafa çevrili olarak simit üzerine yerleştirilir. Ayak bilekleri
altına bir yastık veya ped konulur. Patelladaki basıyı önlemek için ise diz altına
yastık veya pedler konulur ve diz üstünden emniyet kemeri takılır.
Oturma ( Semi Fowler )Pozisyonu; Bu pozisyon beyin cerrahisinde ve bazı KBB
ameliyatlarında kullanılır. Bu pozisyonda hastanın sırtı yaklaşık 90 derece kaldırılır,
hafif fleksiyonda ve bacaklar aşağıdadır.
Şekil 9: Semi Fowler Pozisyonu
SEMİ FOWLER POZİSYONU VERME İŞLEMİ; Hasta sırtüstü pozisyonda
yerleştirilir. Anestezi uygulandıktan sonra basınçlı çorap giydirilir. Hastanın
ağırlığına bağlı iskial tüberositlere basıncı azaltmak için kalçasının altına destek
pedler yerleştirilmelidir. Hastanın desteklemek ve ayak düşmesini önlemek ayak
tahtası kullanılabilir. Kranial cerrahi uygulanıyorsa kafa tutucular çivili başlık gibi
aksesuarlar kullanılabilir. Yatağın baş tarafı kaldırılıp, ayak tarafı yavaşça indirilerek
hasta yavaşça oturma pozisyonuna getirilir. Gövde ve kollar emniyet kemeri ile tespit
edilir. Hastanın baş, göğüs ve bel doğruluğu sağlanır. Popliteal alanda basınç
olmadığından emin olunur. Erkeklerde cinsel organın bacakların arasında
sıkışmamasına dikkat edilir.
252
Kraske ( Jackknife) Pozisyonu; Pilonidal sinüs veya hemoroidektomi gibi rektuma
ait bölgelerdeki ameliyatlar için kullanılır.
Şekil 10: Kraske Jackknife) Pozisyonu.
KRASKE POZİSYONU VERME İŞLEMİ; Hasta uyutulana kadar supine
pozisyonundadır ve uyutulduktan sonra çevrilerek karın üzerine yatırılır. Kalçalar
masanın ortasından kırılmış şekildedir. Eğer hasta genel anestezi altındaysa göğsü
kaldırmak için altına göğüs ruloları ve minderleri konulur. Kollar kol masalarında
dirsekler bükülü ve avuç içi aşağıya bakacak şekilde olmalıdır. Baş yana çevrilerek
simit veya yastıkla desteklenmelidir. Ayaklar bir yastık üzerindedir, emniyet kemeri
diz altlarından bağlanmalı ve kalçaların yüksekte kalması için masanın bacak
bölümüne istenilen eğim verilmelidir.
17.2. POZİSYONLARA BAĞLI KOMPLİKASYONLARIN ÖNLENMESİ
 Hastaya pozisyon verilirken cerrahi ekiple birlikte koordineli çalışılmalıdır.
 Hastaya pozisyon verme süresince her zaman hastanın havayolu açıklığı
sağlanmalıdır.
 Mümkün olduğunca anatomik pozisyonlar korunmalıdır.
 Hastanın başının anatomik doğruluğu sağlanacak şekilde tutulması ve başlık
yerleştirilmesi gerekmektedir.
 Bacaklarda bükülme yada rotasyon önlenmeli ve kuvvet asla bir noktada
toplanmamalı.
 Alt bacaktaki basıncı rahatlatmak için hastanın dizinin arkasına bir yastık
yerleştirilmelidir.
 Hastanın topukları desteklenmelidir.
 Sinir yaralanmasının ve kan akımının engellenmesinin önlenmesi amacıyla ve
güvenlik önlemleri dikkatle uygulanmalıdır.
 Ameliyat süresince alt ekstremitelerin ve kemik çıkıntılarının bulunduğu
253
bölgelerin desteklendiğinden emin olunmalıdır.
 Hastanın vücudu ameliyat masasının metal parçaları ile temastan
korunmalıdır.
 Hastanın pozisyonunu korumak, desteklemek ve devam ettirmek için
ameliyat masası aksesuarları ve destek malzemeleri kullanılmalıdır.
 Pozisyon verme araçları üreticinin talimatları doğrultusunda kullanılmalıdır.
 Pozisyon verilirken yeterli sayıda personel bulunmalıdır.
 Hasta mahremiyetine özen gösterilmelidir.
17.3. AMELİYAT MASASI VE YATAK ÖZELLİKLERİ
Ameliyat masasının tablası baş sırt oturma ve bacak bölümü olmak üzere en
az dört bölümden oluşur,masa hareketleri ,el kumandası ile ve manuel olarak
sağlanır. Masa sağa sola yan trendelenburg ,ters trendelenburg ,ters trendelenburg
eğimi, baş ve sırt bölümü yataydan aşağı ve yukarı doğru hareketlenme ,bacak
bölümü ameliyatın özelliğine göre çok parçalı çıkabilir ve istenen pozisyon
verilebilir özellikte olmalıdır.
Ameliyat Masasının Özellikleri;
Masanın sırt ve oturma bölümleri hastanın böbrek bölümünü yükselterek,
böbrek ameliyatları başta olmak üzere, birçok değişik ameliyata olanak sağlar.
Ameliyat sırasında gerekebilecek radyolojik görüntülemenin yapılması için ameliyat
masası C kollu röntgen cihazı kullanımına uygun olmalıdır. Masanın üst tablası tüm
vücudun görüntüleme kapasitesini ve C kollu röntgen cihazı giriş alanını arttırmak
için ileri geri kayma ve rotasyon hareketleri yapmalıdır. Masanın tüm kısımları
radyolojik tetkiklerin yapılabilmesi için masa boyunun yüzde yüz oranında röntgen
ışınlarını geçiren, röntgen tablalarına sahip olmalıdır. Röntgen film kasetlerinin, ayak
ucu, baş ucu ve her iki yanları da dâhil olmak üzere masanın tüm kısımlarına
konulabilmesi ameliyat sırasında pozisyon değişikliği gerektirmeyecektir.
Ayrıca ameliyat masalarının, başta ortopedi, genel cerrahi ve üroloji
ameliyatlarının gerçekleştirebilmesi için ilgili aksesuarları bulunmalıdır. Bu
aksesuarlar kolaylıkla takılıp çıkarılabilmeli ve güvenli olmalıdır. Ameliyat
masasının bulunduğu konumda sabitlenebilmesi için tekerleklerinin hareketlerinden
bağımsız olarak hareket eden sabitleme ayakları bulunmalıdır. Ameliyat masasının iç
ve dış kısımları paslanmaz malzemeden imal edilmiş ve hasta taşıma kapasitesi
normal yatış pozisyonunda en az 400 kg olmalı,220 V ,50 Hz tek fazlı şehir elektiriği
ile çalışabilmelidir. Ayrıca ameliyat masası tablasının minderleri anti statik bir
yapıya ,yumuşak dokuya sahip olmalı gerektiğinde çıkarılabilir özellikte olmalı,
kolaylıkla çıkarılabilir yıkanabilir veya silinerek dezenfekte edilebilir olmalıdır. Bu
minderler ayrıca röntgen ışınlarını geçiren yapıda olmalıdır.
254
Ameliyat Yatağının Özellikleri;
Standart ameliyathane masaları genellikle 5 cm kalınlığında, siyah ve lamine
vinly kumaş ile kaplıdır. Ameliyat masası sert ve örtü ince olduğundan beden ağırlığı
topuk, dirsek, sakrum gibi küçük alanlara dağılır. Bu bölgelerde dokular arası basınç
artar. Basıncı azaltmak için süngerlerin yüksek kalitede ve en az 10 cm kalınlıkta
olması gerekir.5 cm sünger sadece rahatlığı arttırır, basınç yarası oluşmasını
önleyemez. İyi kalitede sünger yeterli şekil değişikliğine izin verir ve iyi destek
sağlar .İdeal ameliyathane masaları ve örtüleri dayanıklı ,sabit, basıncı azaltan ve eşit
bir şekilde dağıtan özellikte olmalıdır. Sünger örtüler yüzde 25 IDL of 13. 64 kg ve
1.3 dansitelidir. Süngerin kalitesi ,dayanıklılık ,yoğunluk, basıncı azaltma ve dağıtma
özelliği ile ölçülür .Cerrahi girişim uygulanan hastalar sedasyon ve anestezi
nedeniyle uzun süre hareketsiz kalır ,ameliyat masasında 2,5 saatten daha fazla kalan
hastalarda dokular arası basınç ,normal yatakta yatan hastaya uygulanan basınçtan
daha fazla olduğu görülmektedir. Normal yatakta yatan hastaya uygulanan basınç 70
mmHg iken ameliyat masasında yatan hastaya uygulanan basınç 300 mmHg dır.
Basınçları azaltmak için çeşitli destek yüzeyler kullanılmaktadır. Destek
yüzeyler teması arttırmak için vücudun şeklini alır ve hastanın ağırlığını mümkün
olduğunca eşit şekilde dağıtır. Destek yüzey hastanın ağırlığının mümkün olduğunca
eşit dağıtmalı ve vücudun en fazla çıkıntılı alanları üzerinde de basıncı azaltmalıdır.
Bunlar; Sünger şilteler ve jel şiltelerdir.
SÜNGER ŞİLTELER: Basıncı azaltmak amacı ile kullanılan süngerlerin yüksek
kaliteli ve en az 4 inç ve 10 cm kalınlığında olması gerekir. Yüksek esneklik
özelliğine sahip ve viskoelastik hafızalı süngerler basıncı azaltarak basınç yarası
oluşumunu minumuma indirir.
JEL ŞİLTELER; Viscoelastik polimer çapraz bağlama sistemi ile güçlendirilmiş bir
üründür. Ürünlerin sunduğu en büyük yarar dokunun rahatlığıdır Beden hareketsiz
konuma geçtiğinde ürünün yapısında bulunan polimer, basıncı dengeleyip tüm
ağırlığın yüzey üzerine eşit dağılmasını sağlar.
17.4. BASINÇ YARALARININ ÖNLENMESİ
Sağlık bakım sistemlerinde kalite göstergelerinden biri olarak ele alınmakta
olan basınç yaraları sağlık bakım alanlarında yaygın olarak görülen, tedavisi pahalı,
kapsamlı bakım gerektiren, ölüm ve hastalık olasılığını artıran, hastanın gereksiz
yere acı ve ağrı çekmesine yol açarak yaşam kalitesini olumsuz etkileyen önemli bir
sağlık bakım sorunudur.
Basınç yarası gelişiminde ameliyathane riskli bir dönemdir. Ameliyathane
kaynaklı basınç yarası insidansının %8,5’den %66’ya değiştiğini belirtilmektedir.
Ameliyathane ortamında basınç yarasının gelişim etyolojisi çok karmaşıktır. Bu
ortamda anestezi ajanlarının kullanımından kaynaklanan ısı artışı ve ameliyathane
255
ortamının soğukluğu kan basıncında ve doku perfuzyonunda metabolik ve dolaşımla
ilgili değişiklikler meydana getirmektedir. Pozisyon verme sırasında ve sonrasında
olabilecek sürtünme ve makaslama gibi etkenler de ameliyathane kaynaklı basınç
yarası gelişiminde etken unsurlardandır.
Ameliyathane ortamında meydana gelen basınç yaraları yanık ya da ısı
artışından kaynaklanan eriteme benzetilmektedir. Basınçtan kaynaklanan doku
yaralanmaları hemen fark edilemediği için lezyonlar ancak girişimden saatler
oluşumunda risk faktörleri ya da yaklaşık 7 gün sonra görülebilmektedir.
Şekil 11: Braden ve Bergstormun basınç yaraları risk faktörleri.
Risk Faktörleri;
Ameliyathanede basınç yarası oluşumu açısından risk faktörü pek çok etken
olmakla beraber aşağıda belirtilen noktalarla ilgili fazla çalışma bulunmaktadır.
HİPOTERMİ; Ameliyat edilen hastalarda meydana gelen hipotermi, periferik kan
akımını etkilediği için oksijen, besin ve metabolik atıkların transferinde bozulmalara
neden olur. Ameliyat sırasında vücut iç sıcaklığının düşük olması basınç yarası
gelişimine neden olan önemli risk faktörlerindendir. İstenmeyen hipoterminin
önlenmesi, hastanın normotermide tutulması için; ameliyat odasının hekim tercihleri
göz önüne alınarak ve hastalara uygun ısıtılması, ameliyata hazırlık döneminde
hastanın vücut yüzeyinin örtülerek ısı kaybının azaltılması, hastanın boyanması ve
steril ameliyathane örtüleri ile örtülmesi arasında geçen zamanın mümkün olduğu
256
kadar azaltılması gerekir. Ayrıca IV sıvılar, kan ürünleri ve yıkama solüsyonları
hastaya verilmeden önce klinik uygulama protokellerine uygun olarak ısıtılmalıdır.
Ayrıca ameliyat edilen hastalarda hipotermi ve perfüzyon bozukluğu sonucu
oluşabilecek doku yıkımını önlemek için sıcak şilte ya da ısıtıcı battaniyelerin kan
akımının az olacağı düşünülen alanlarda kullanılabileceği belirtmiştir.
HEMODİNAMİ; Ameliyat sırasındaki hipotansif dönem ile basınç yarası gelişimi
ilişkilendirilmiştir. Yapılan çalışmalarda ameliyat esnasında hastaların diastolik kan
basıncının <60 mmHg olması ile basınç yarası gelişimi değerlendirilmiş ve ameliyat
süresince hipotansif olayların basınç basınç yarası gelişimine neden olduğu
belirlenmiştir. Periferik damar hastalıkları ve damar dışı (extracorporeal) dolaşım
cerrahisinin, hastalarda basınç yarası gelişiminde daha fazla risk yarattığı
belirtilmiştir. Ameliyat sırasındaki hipotansif olayların da basınç yarası gelişim
riskini arttırdığı belirtilmektedir. Ameliyat öncesinde hastanın hipovolemisi varsa
düzeltilmelidir. Hipovolemi hem ameliyat esnasında hipotansiyona hem de ameliyat
sonrası yara iyileşmesinde gecikmelere neden olacaktır. Gerekli önlemler
alınmalıdır.
AMELİYAT TİPİ; Teorik olarak hareketsizlik, duyusal hassasiyette azalma basınç
yarası gelişiminde önemli role sahiptir. Bu nedenle cerrahi uygulamalar ile basınç
yarası gelişimi ilişkilendirilmiştir. Kalp, göğüs ve damar cerrahisi uygulanan
hastalarda dah fazla basınç yarası geliştiği belirtilmektedir. Disk hernisi ya da karın
ameliyatları nedeniyle genel anestezi uygulanan 24 hastadan 9’unda (%36) basınç
yarası basınç yarası geliştiği belirtilmiştir. Yapılan bir çalışmada 136 kalp ameliyatı
uygulanan hastanın 37’sinde (%27,7) basınç yarası geliştiği, yapılan bir başka
çalışmada kalp hastalarında topuklarda yara gelişim riskinin %72 olduğunu, baş ve
boyun cerrahisi geçiren hastalarda ise %37 oranında sakral bölgede basınç yarası
geliştiği görülmüştür. Ameliyat sonrası basınç yarası gelişme riskinin yüksek olduğu
ameliyatlar öncesinde hastalar tüm risk faktörler açısından hastanın ameliyat öncesi
hazırlığı yapılır. Hastanın yeterli besin, mineral, vitamin ve sıvı alması sağlanır.
Gerekirse diyet uzmanı ile görüşülerek hasta oral yola ek besinler almaya teşvik
edilir. Ameliyat sırası ve sonrasında yapılacak olan bakım ve tedavi ile basınç yarası
gelişimi önlenmelidir.
AMELİYAT POZİSYONU; Ameliyat sırasında verilen pozisyon ve sürenin
uzunluğu kapiller kan akımında azalma ya da tıkanıklıklara neden olarak
ameliyathane kaynaklı basınç yarası gelişimine neden olmaktadır. Ameliyat
esnasında hastalara verilen her farklı pozisyon dokuların maruz kaldığı basınç
bölgesini değiştirmekte, doku perfüzyonunu bozmakta ve basınç yarası gelişiminde
önemli risk faktörlerinden birini oluşturmaktadır. Lateral poziyonda dokular arası
basınç daha yüksektir ancak pozisyonlar arası basınç azalması bakımından dikkate
değer bir fark bulunamamıştır. Yapılan bir labaratuar çalışmasında, supine pozisyon
ile diğer pozisyonların karşılaştırılmasında en düşük dokular arası basınç supine
pozisyonu olduğu belirtilmiştir. Ameliyathane hastaya pozisyon verilmesinde görev
alan tüm çalışanlara ameliyat pozisyonları, doğru pozisyon verme yöntemleri ve
257
pozisyon vermede destek araç kullanımı gibi konularda hizmet içi eğitimler
düzenlenmelidir. Hastaya ameliyat için basınç yarası gelişimini engelleyecek şekilde
uygun pozisyon verilirken derinin sürtülme yırtılma kuvvetine maruz kalması
önlenmelidir. Pozisyon verilirken hasta kaldırılmalı, sürüklenmemelidir. Hastaya
drenaj sistemleri, tüpler yasa kataterler gibi tünelli cihaz ve araçların basınç
oluşturacağı şekilde pozisyon verilmez.
ANESTEZİ; Ameliyat esnasında kullanılan anestezik ajanların basınç yarası
gelişiminde etkili olduğu belirtilmiş ve çalışmalarda bu bilgiler değerlendirilmiştir.
Ameliyat sırasında kullanılan anestezik ajanların vazodilatasyona, hipotansif olaylara
neden olduğu, kas tonüsünü azalttığını ve bu nedenle basınçtan dolayı kemik
çıkıntılarının olduğu alanlarda cilt yaralanmalarına neden olduğu belirtmiştir.
DERİ HAZIRLIĞI; Ameliyathane kaynaklı basıç yarası gelişiminde rol oynayan bir
diğer etken de cilt hazırlığı için kullanılan solüsyonlardır. Cerrahi uygulanan
hastalarda cilt hazırlığı amacı ile kullanılan solüsyonların hastanın altında
birikmesinin neme neden olduğunu belirtilmektedir. Nem, sürtünme, makaslama
etkisi ise cilt yaralanmalarını ile sonuçlanmaktadır. Aynı zamanda kullanılan
solüsyonların normal cilt pH’ını etkilediği için yaralanmalara ve ameliyathane
kaynaklı basınç yarası gelişimine katkıda bulunduğunu belirtmiştir. Ameliyat
bölgesinin cilt antisepsisi yapılırken solüsyonlarla ıslatılmış tamponlardaki fazla
solüsyon boyama tasına akacak şekilde sıkılır. Hastanın altına ve masanın üzerine
göllenecek şekilde akıtılmaz. Hatanın altında biriken antiseptik solüsyon nem
artışına, maserasyona, irritasyona neden olarak basınç yarası gelişim için risk
oluşturacaktır.
ZAMAN; Ameliyat süresinin uzunluğu, basınç altındaki bölgelerde kapiller kan
akımında azalma ya da tıkanıklıklar ameliyathane kaynaklı basınç yarası gelişimini
içn risk oluşturmaktadır. Cerrahinin süresi ve basınç yarası gelişimi ile ilgili
çalışmalarda ameliyat masasında geçirilen zamanın basınç yaraları gelişiminde
belirleyici faktörlerden biri olduğu görülmüştür. Yapılan bir çalışmada ameliyat
süresi 2 saat ve daha fazla olan hastalarda, ameliyat süresi 2 saat ve daha az olan
hastalardan daha fazla basınç yarası geliştiği belirtilmiştir. Bu da klinik olarak kabul
edilmiş olan 2 saat hareketsizlik sonrasında cilt sorunlarının başladığı bilgilerine
desteklemektedir. Ameliyat masasında 4 saat ve daha uzun süre geçirilen zamanın
basınç yarası gelişimin de önemli faktörler olduğunu belirlemiştir. Basınç yarası ve
ameliyat süresinin uzunluğu ilişkilendirilmiş, yapılan çalışmalar sonrasında 2-4 saat
süren ameliyatlarda basınç yarası gelişim insidansı %5.8, 5-6 saat süren ameliyatlar
sonrasında %4.8, 6-8 saat süren ameliyatlar sonrasında %19.9 daha uzun süren
ameliyatlar sonrasında ise %47.6 olduğu belirtilmiştir. Ameliyat sonrasının
uzunluğu, basınç süresi ve makaslama etkisine önlem olarak ne cerrahi süre, ne de
ameliyat pozisyonu değiştirilemeyeceği için basınç süresi ve makaslama gücünün
azaltılması amacı ile ameliyathane masaları üzerinde basıncı yeniden dağılabilen
destek yüzeyler kullanılmaktadır.
258
AMELİYATHANE MASALARI; Ameliyat süresince hareketsiz kalma süresi uzun
ve dokular arası basınç yüksektir. Ameliyathane masasında 2,5 saat ve daha fazla
kalan hastalarda, ameliyat sonrası dokular arası basıncın, anestezik girişim arası
dokular arası basınçtan %35 daha fazla olduğunu belirlemiştir. Ameliyathanedeki
önlemlerin ana konusu ameliyathane masalarıdır. Bu nedenle ameliyathane kaynaklı
basınç yarası gelişiminin önlenmesinde ameliyathane masalarında destek yüzeyler
kullanılmalıdır.
Ameliyathanedeki Hemşirelik Girişimleri Bunlarla da Sınırlı Değildir;
 Uygun ameliyat pozisyonu için gerekli hazırlıkların yapılması,
 Kemik çıkıntıları üzerindeki makaslama ve sürtünmenin azaltılması için
koruyucu örtülerin kullanılması,
 Uygun pozisyon araçlarının kullanımı,
 Etkili hasta pozisyonunun sağlanması,
 Verilen pozisyonlarda basınca hassas bölgelerin desteklenmesi,
 Uygun vücut ağırlığı dağılımının sağlanması,
 Topukların elevasyonu,
 Nemle temasın azaltılması,
 Solüsyonlu şiltelerde kaçak olmasından kaçınılması,
 Cerrahi ekip üyelerinin hasta üzerine yüklenmesinin önlenmesi,
 Hastanın altındaki örtülerin kat yapmaması, kuru kalması sağlanmalıdır.
 Ameliyathane kaynaklı basınç yarası gelişimini önlemek amacı ile yapılan
değerlendirme sonuçları, planlama, hemşirelik girişimleri ve hasta sonuçlarının
kayıt edilmesi önerilir.
Ameliyathane kaynaklı basınç yaralarının önlenmesinde ameliyathane
hemşirelerine büyük sorumluluklar düşmektedir. Tüm cerrahi süreç boyunca
ameliyathane hemşirelerinin hasta güvenliğini etkileyen basın yaralarına karşı gerekli
önlemleri almaları önemlidir.
259
Şekil 12; Basınç Yarası Gelişim Nedenleri Şeması.
260
18. CERRAHİ ALETLER VE DİKİŞ MATERYALLERİ
Cerrahi aletler cerrahi girişimler sırasında cerrahi ekibin işini kolaylaştırmak
amacı ile tasarlanmış araçlardır. Cerrahi aletler dokuları kesme, çekme, sıkıştırma,
tutma, kırma ve yara kapatma için kullanılır. Cerrahi aletlerin bazıları, her tür cerrahi
girişimde kullanılırken, bazı aletler, farklı cerrahi girişimler için özel olarak
tasarlanmışlardır. Cerrahi aletlerin isimleri bisturi, hemostat gibi gerçekleştirdikleri
işlevleri, kocher klemp gibi aleti ilk yapan kişinin ismi veya bir cerrahi girişimin
isminden kaynaklanmaktadır. Cerrahi aletlerin yapımı ve kullanılması ile ilgili ilk
belgeler çok eski dönemlere dayanmaktadır. Cerrahi teknolojinin ilerlemesiyle
birlikte cerrahi aletlerdeki karmaşıklıkta artmaktadır. Cerrahi aletlerin sürekli artışı
ve gelişmesi başarılı cerrahi girişimlerin artmasına ve daha kapsamlı girişimlerin
yapılmasına olanak sağlamıştır.
18.1. CERRAHİ ALETLERİNİN SINIFLANDIRILMASI
Modern cerrahi aletler cerrahların ve üreticilerin yardımı ile hemen hemen
mükemmel denecek bir duruma gelmiş ve aynı zamanda cerrahi teknolojinin
ilerlemesi ile birlikte cerrahi aletlerdeki karmaşıklıkta artmıştır. Cerrahi aletler
oldukça pahalıdır, aletlerin uygun kullanımı ve bakımı için özen ve dikkat
gösterilmesi gerekmektedir. Cerrahi aletler kullanım şekillerine göre şöyle
sınıflandırılır;
 Elle tutulanlar,
 Kesici Aletler,
 Bisturiler,
 Makaslar,
 Tutucu Aletler,
 Pensetler (Forceps),
 Doku klempleri,
 Portegüler,
 Ekartörler,
 Aspiratör uçları,
 Fleksıbl (oynar)ve rijit (oynamayan) olanlar,
 Güç ile çalışan enstrümanlar (elektrik, pille çalışanlar, havalı-pnömatik olanlar).
Bisturi; Tıp biliminin kesici tarafı olarak adlandırılan bisturi belki de cerrahiyi en iyi
tanımlayan alettir. Bisturiler çok keskin aletlerdir. Kesici (bisturi ucu)kısmı ve sapı
olmak üzere iki bölümden meydana gelir. Bisturi uçları farklı bisturi sapları ile
kullanılabilir. Bisturi sapları 3,4 ve 7 numaradır.
 10,11,12,15 no’lu bistüri ucu 3 no’lu bisturi sapına,
 18,20,21,22,23,24 no’lu bisturi uçları ise 4 no’lu bisturi sapına uyar.
 20 no’lu bistüri ucu; genel ve ortopedik cerrahide,
 22 no’lu bistüri ucu; kardiyak ve torasik cerrahideki cilt insizyonlarında ve
bronküslerin kesiminde,
 23 no’lu bistüri ucu; uzun insizyonlarda,
 24 no’lu bistüri ucu; Köşe kesimlerinde, kenarların düzeltilmesinde, parça
261
kesmede kullanılır.
Bisturiler Elektrokoter ve laser bistürinin alternatifidir. Bisturi ucu takılıp
çıkarılırken kazaların önlenmesi için güvenlik açısından dikkat edilmelidir. Takıp
çıkartırken klemp veya portegü kullanılmalı. İşi biten bisturi uçları uygun şekilde
çıkartıldıktan sonra keskin atık kovasına atılarak ortamdan uzaklaştırılmalı.
Şekil 1: Çeşitli boylarda bisturi uçları.
Makaslar; Makaslar kavisli, düz, keskin, künt uçlu olmak üzere farklı uzunluk ve
şekildedir ve cerrahide sık olarak kullanılmaktadır. Doku makaslarından sık
kullanılan Metzenbaum makası hafif eğri ucu ile birkaç önemli rol üstlenir. Kapalı
Metzenbaum makası diseksiyon için uygun bir alettir. Doğru kullanımda (başparmak
ve 4. parmak aletin deliklerinde kesme ve diseksiyon hareketleri için, 2. parmak
aletin uzun ekseni üzerinde ve 3. Parmak 4. parmağın girdiği deliğin yanında aleti
dengelemek için kullanılır) cerrahın elinin uzantısı gibi işlev görür. Makasın uç
eğimi parmakların fleksiyona geldiği yönde olmalıdır. Daha kaba dokular için olan
Mayo makası daha kısadır. Dikiş malzemesi, kumaş gibi dokudan farklı malzemeleri
kesmek için ayrı makaslar kullanılır. Her makas işlevi doğrultusunda kullanılmalıdır.
262
Şekil 2:Metzenbaum, mayo, mayo-lexer, stevens, mikro makas (25-45-60-90-125 derece
açılı).
Pensetler ( Forceps) ; Pensetler dişli, dişsiz, tek dişli ve çok dişli gibi değişik
şekillerde olabilir. Deri, fasya, kıkırdak ve kemik için dişli pensetler kullanılır. Dişli
penset deri tutmada kullanılacağı zaman nekrozu önlemek amacıyla deri altı dokuyla
birlikte tutulmalıdır. Dişsiz pensetler ise; mesane, barsak, periton, karaciğer gibi
dokularda kullanılır.
Şekil 3: Gruenwald (bayonet), gerald, standart tek dişli, dişli adson, russ, de bakey penset.
Doku Klempleri; Bu klemplerin bütün özellikleri dokuya temas eden keskin
uçlarının değişik şekillerde oluşudur. En yaygın kullanılanlardan allis dokuları
kavramak için, babcock daha hassas dokuları kavramak için kullanılır. Babcock
allise göre daha az travmatiktir.
Yoğun dokuları kavramak için kocher klempler kullanılır, düz ve eğri uçlu
olanları vardır. Mosquito gibi hemostatik forsepsler koteterizasyon veya bağlama
öncesi kanayan damarın tutulmasında kullanılır. Hemostatın görevi damardaki kan
akışını kontrol etmektir. Hemostatik forsepslerin tutma yerleri kilitli veya kilitsiz
olabilir. Kilitli olması cerrahın kan damarını tutup kilitlediği zaman aynı zamanda
diğer işi yapabilmesine imkân verir. Kilitleme mekanizmasında forsepsin klempleme
basıncını değiştirme ihtiyacına göre dişler bir, iki, üç veya daha fazla diş boyunca
birbirleri içine girer.
263
Yumuşak doku klempleri hemostatlara benzer, fakat bu klempler yumuşak
dokuyu daha uzun ve iyi tutar / çeker. Bunların dokuyu travmatize etmeyen, daha
hassas tutabilen dişleri veya tırtıkları vardır.
Şekil 4:kocher, kelly, babcock,stille ( intestinel), allis, rampley (boyama,spanç tutucu), de bakey
klemp.
Portegüler; Sutur atılırken iğneyi tutmak için kullanılan çeşitli uzunluk ve
kalınlıktaki penslerdir. Portegülerin ağızları dişli veya dişsiz olabilir. Dişli olanlar
iğnenin kaymasını ve rotasyonunu engellemek içindir. Çok ince suturlarda dişsiz
olanlar kullanılır (mikro portegüler).
264
Şekil 5: Mikro portegü, portegü.
Ekartörler (Retraktör); Görevi insizyon yerini açık tutarak ameliyat alanının ortaya
çıkmasını sağlarlar. Ameliyatın cinsine göre özel ekartörler kullanılır. Ufak olanlar
derin olmayan ameliyat yerinde deri ve subkütanöz dokuyu çeker. Daha büyük ve
ağır olanlar daha derin ameliyat yerlerinde kas dokusunu ve organları çeker.
Dokunun en az düzeyde zarar görmesi için dikkatlice yerleştirilmeli, açılmalı çok
gerilecek ya da uzun kalacaksa doku ve ekartör arasına nemli gaz ya da kompres
konulmalıdır.
Şekil 6: Roux, farabeuf, cushing ( ven), volkman (tırmık), richardson, doyen ekartör.
265
Aspiratör Uçları; Aspiratörler cerrahi alandaki kan ve doku sıvılarının
uzaklaştırılarak anatomik yapıların daha iyi görülebilmesi amacıyla kullanılır. Çeşitli
boy ve kalınlıkta aspiratör uçları vardır. Devamlı ve kesintili emme özelliğine göre
iki çeşittedirler. Kesintili aspirasyon yapanların üzerinde bir delik vardır. Aspire
edilmek istendiğinde delik parmakla kapatılır. Kullanım tıkanmamaları için sırasında
ara ara aspiratör uçlarının içi serum fizyolojik ile yıkanmalıdır.
Şekil 7:Delikli aspiratör ucu.
Fleksıbl (Oynar) ve Rijit (Oynamayan) Olanlar; Endoskopik enstrümanlar rijid
veya fleksibl olabilir. Ağız veya anüs gibi bir delikten veya ufak bir delik vasıtasıyla
eklem veya batına girerek vücut organlarını görmek için kullanılır. Endoskopik
enstrümanlar birkaç lens, lümen ve fiberoptik halkalardan meydana gelen hassas
yapılara sahiptir. Zarar görmemesi için kullanma ve temizleme esnasında çok
dikkatli bakım yapılmalıdır. Sterilizasyonu için ayrıntılı bilgi gereklidir.
 Gastrointestinal skoplar, bronkoskoplar, sigmoidoskoplar ve kolonoskoplar
fleksıbl endoskoplardır.
 Sistoskop, resektoskop, laparoskop,artroskop ve histeroskoplar ise rijid
endoskoplardır.
Şekil 8: Sistoskop, rijit bronkoskop.
266
Güç İle Çalışan Enstrümanlar (Elektrik, Pille Çalışanlar, Havalı-Pnömatik
Olanlar); Ameliyatta güç ile çalışan ekipmanlarda kullanılan güç kaynakları
elektrik, pil, karbondioksit, nitrojen gibi sıkıştırılmış medikal gaz veya hava olabilir.
Gaz veya hava gücü(pnömatik) ile çalışan ekipmanlar: Ortopedi ve nöroşirürjide
kullanılan güç kaynakları; matkaplar, deliciler, tornavidalar, testereler, zımbalar,
plastik ve genel cerrahide deri grefti almak için dermatomlar; göğüs cerrahisinde
sternumu kesmek için testereler.
Şekil 9:Elektrikli cerrahi motor.
Şekil 10: Dermatom cihazı
18.2. ALET MASASININ HAZIRLANMASI
Ameliyatlar için gerekli tüm hazırlıkların önceden planlanarak yapılması
cerrahi girişim etkinliğini arttırır ve hastayı olumsuz bütün faktörlerden korur, bu
yüzden ameliyat öncesi bütün hazırlıklar yapılmalıdır. Cerrahi ya da invaziv
girişimlerde alet ve malzeme seçiminde, cerrahın tercihleri, uygulama protokolleri ve
hasta ihtiyaçları göz önünde bulundurulur ameliyathane hemşiresinin cerrahla
267
ameliyatta ne yapılacağını konuşması, kullanılacak malzemelerin hazırlanmasında
önemlidir.
Ameliyatın özelliğine göre ameliyat öncesinde steril ve steril olmayan
malzemeler, ameliyatta kullanılacak set sayısına göre gerekli sayıda alet ve mayo
masası hazırlanır. Cerrahi işlemler için gereken tüm malzemeler ( standart setler ya
da belirli ameliyatlarda kullanılabilen ortopedi ya da beyin cerrahi setleri gibi),
aletler ve sutürlar hazırlanır. Paket ve bohça bütünlüğü, nem ve ıslanma olup
olmadığı sterilizasyon ve son kullanma tarihi kontrol edilir. Pakette herhangi bir
sorun varsa, sterilizasyon süresi dolmuş ise kullanılamaz, tekrar sterilizasyona
gönderilir.
Laporoskopik girişimler için video kamera, ışık kaynağı, videokaset kaydetici
dahil olmak üzere tüm endoskopik donanımlar kontrol edilir. Endoskopik
donanımların her ameliyat öncesi kontrolleri yapılamalıdır ayrıca açık cerrahiye
geçme olasılığı gözönünde bulundurularak buna yönelikte hazırlık yapmalıdır. Alet
masasının örtülmesi, hazırlanması scrub ve sirküle hemşirenin sorumluluğudur. Steril
malzemelerin açılmasından sirküle, masanın doğru ve düzgün yerleştirilmesinde
scrub hemşire sorumludur. Steril ve steril olmayan malzemelerin ayırımı yapılır.
Sirküle hemşire ameliyatta kullanılacak olan set ve malzemeyi tüm sterilizasyon
indikatörlerini ve paket bütünlüğünü değerlendirerek öncelik sırasına göre açar.
Sirküle Hemşire Tarafından Steril Malzemelerin Açılması ve Alana Verilmesi;
 Steril set ve örtülerin dış bohçası sirküle hemşire tarafından açılır.
 Bohça şeklinde hazırlanmış steril paketler sirküle hemşire tarafından gövdeye
uzak olan kenarından başlanır ve en son yakın olan taraf açılır.
 Ağır malzemeler sirküle hemşire tarfından güvenli bir masa üzerinde açılır.
 Steril kağıt paketler açmayı kolaylaştıran kenarlarından tutup geriye doğru
kıvrılarak steril malzeme paket kağıdından alınabilecek şekilde açılır.
 Scrub hemşire malzemeyi pakete değmeyecek şekilde kendine doğru çekerek
alır ve steril malzeme masasına doğru bırakır.
 Scrub hemşire tarafından steril malzemeler açılır.
 Steril set ve örtülerin iç bohçası scrub hemşire tarafından açılır.
 Steril paketlerin iç bohçası gövdeye yakın olan kenarından başlanır ve en son
uzak olan taraf açılır.
Set içindeki indikatörler steril çalışan hemşire tarafından kontrol edildikten
sonra alınır ve mutlaka sirküle hemşireye teslim edilir
Sirküle Hemşirenin Steril Malzemeleri Açması; Genellikle tüm cerrahi
girişimlerde bir büyük alet masası ve mayo masası kullanılır. Yapılacak olan cerrahi
işleme göre kullanılacak enstrüman ve malzemeler fazla ise masa sayısı arttırılır.
Alet masasının örtülmesi, hazırlanması scrub ve sirküle hemşirenin
268
sorumluluğundadır. Büyük alet ve mayo masasında su geçirmez ve tek kullanımlık
örtü kullanılır. Bu ıslanma nedeniyle meydana gelecek kontaminasyonu engeller.
Scrub çalışan hemşire tüm malzemelerin içindeki indikatörleri teker teker kontrol
eder. Scrub hemşire tüm malzemelerin içindeki indikatörleri kontrol eder, eğer
şüpheli bir durum varsa kullanılmaz ve gömlek eldiven değiştirilir. Scrub hemşire
tarafından alet masasına alınan malzemeler (örtüler, araç gereç, küvetler, solüsyonlar
ve özel malzemeler ), kullanım kolaylığı sağlayacak şekilde hazırlanır. Cerrahi işlem
sırasında ihtiyaç duyulan iğne, iplik gibi sarf malzemeler kullanıma hazır hale
getirilir. Yabancı cisim unutulmasını önlemek üzere sayımı yapılacak gaz kompres,
tampon,uzun tampon,iğne,cerrahi alet gibi malzemeler her iki hemşire tarafından
emin olununcaya kadar sayılır. Kurallara uygun olarak sirküle hemşire tarafından
kaydedilir.
Büyük Alet ve Mayo Masasının Hazırlanması; Sirküle hemşire tarafından açılan
dış bohça üzerine scrub hemşire tarafından uygun ölçülerde steril örtü yerleştirilir.
Scrub hemşire cerrahi set ve aletleri büyüklüğüne, kullanım sıklığına ve tekrar
alınması kolay olacak şekilde masaya yerleştirir. Gömlekler, yeşil örtüler, gaz
kompresler, drep gibi malzemeler masanın bir tarafına, güç kaynaklı motor ve
aparatları, büyük ekartörler, dikişler sarf malzemeler, hastayı boyama solüsyonu
masanın öbür tarafına hazırlanır.
Ameliyat masaları yapılacak ameliyatın tipine, üzerine konulması gereken
malzemelerin miktarına ve ağırlığına göre uygun boyda seçilir. Kullanılacak bütün
masalar en az 2 kat olmak üzere ve örtüler masalara simetrik şekilde örtülmelidir.
Kesinlikle örtülerde leke yırtık delik bulunmamalıdır. Mümkünse örtüler tek
kullanımlık seçilmelidir. Islanma ve kontaminasyon ihtimali olan bütün masalara,
steril naylon örtü giydirilir.
Kullanılan büyük malzeme masasına; cerrahi gömlekler, ameliyat örtüleri ve
cerrahi malzemeler ( koter, aspiratör, drep… vb.) yerleştirilir. Mayo masasına ise
önce kullanım kolaylığı sağlayacağından sık kullanılacak olan tampon, doku pensi,
makas gibi aletleryerleştirilir. Bunlar masanın sağ lateral tarafına rulo yapılmış bir
kompres üzerinde, alet mandalındaki sıralamasına uygun olarak yerleştirilir. Mayo
masasının sol üst köşesine kompres örtülür ve bunun üzerine solüsyon koyduğumuz
taslar, enjektörler tamponlar ve metal aspiratör uçları yerleştirilir.
Masanın üst tarafına portegüler ,ip makası ve çamaşır klempleri yerleştirilir.
Portegülere ameliyatta ilk kullanılacak dikişler takılır ve hazırda bekletilir. Masanın
ön tarafına sırasıyla bistüri sapları (bistüriler takılı olarak), pensetler, makaslar ve ilk
kullanılacak ekartörler yerleştirilir. Ameliyatta kullanılacak olan serbest iplikler
masanın ön tarafına örtülerin sterilliğini bozmadan çamaşır klempiyle tutturulur.
Ameliyatta ihtiyaca göre ek masa kullanılabilir bu masaya ise cerrahi set,
büyük ekartörler, kompresler, uzun gazlar, tamponlar vb. yerleştirilir. Ayrıca bu
269
masa sayım yapılan ameliyatlarda sayımı takip etmek (tampon, fındık, iğne vb.
dışarıya atılmaz bu masada biriktirilir ve sayım takip edilir) amacıylada kullanılır.
Ameliyat Sırasında Uygulamalar; Ameliyat sırasında gerekli tüm malzemeler hazır
bulundurulur ve kolay alınabilecek şekilde düzenlenir. Steril çalışan hemşire
ameliyat alanını devamlı takip eder ve cerrahın ihtiyacı olabilecek aletler önceden
hazırlanır. Aletler cerrah elini uzattığında cerrahın avuç içine kullanabileceği şekilde
verilir. Cerrah tuttuğu zaman alet bırakılır. Ameliyat için açılan sütur materyalleri iç
paket kullanılacağı zaman açılır. Bazı sutur materyalleri paketlerinde alkollü
solüsyonlar bulunduğu için, paket açılırken steril alana damlaması önlenir. Özellikle
ipek dikişler statik elektrik oluşumuna neden olacağından parmaklar arasına alınarak
esnetilmez. Tel dikişler gereken ölçülerde kesilir ve ucuna kaba bir pens tutturularak
sterilite bozulması ihtimali önlenir. Ameliyatın süresine göre masalara yeniden örtü
örtülebilir. Cerrahi işlem süresince odada kalarak ihtiyaca yönelik destek sağlar,
ihtiyaç duyulan malzemeleri paket açma standartlarına uygun olarak steril çalışan
hemşireye verir.
Eğer lokal anestezi yapılacaksa enjektörlere lokal anestezik cerraha
danışılarak hazır edilmiş olmalıdır. Mayo masasına en sık kullanılan aletler
alınmalıdır. Mayo masasına fazla yüklenilmemeli, ilave malzemeler ve enstrümanlar
ameliyat ilerledikçe mayo masasına alınmalıdır. Eğer yüzeyel bir bölgede
çalışılıyorsa uzun aletler bir kenara ayrılabilir.
18.3. CERRAHİ ALET MALZEME SAYIMI VE KAYIT
Cerrahi girişim öncesinde ve sonrasında yapılan sayımlarda amaç kullanılan
araç ve gerecin hastada unutulmasının önlenmesidir. Yarayı kapattıktan sonra içeride
spanç kalması ameliyat sonrası en önemli dava konularından biridir. Unutulmuş bir
spanç enfeksiyona neden olarak hastanın sepsise girmesine neden olabilir. Kırılmış
iğne, tam iğne veya herhangi bir enstrüman hastada unutulabilir. Küçük bir iğne
parçası fibröz dokuyla enkapsüle olsa bile erken evrede içi boş organlarda
yaralanmaya neden olabilir. Bu nedenle bütün malzemeler ve aletler sayılmalıdır.
Cerrahi Sayım Dört Aşamalıdır;
1. Birinci sayım aşaması: Sterilizasyon başlamadan önce her türlü cerrahi
alet ve tekstil ürünlerinin sayılarak paketlenmesi, daha sonra steril edilmesi.
2. İkinci başlangıç sayımı: Cerrahi Girişim başlamadan önce steril alanda
scrub ve sirküle hemşire tarafından, kullanılacak alet malzeme ve tamponların
sayılmasıdır.
3. Üçüncü Sayım Aşaması: Cerrah insizyonu kapatmaya başlamadan önce
üç alanda yapılır.
 Masa Sayımı; Scrub hemşire mayo masasındaki ve arka masasında
bütün aletleri sayar.
270
 Zemindeki Sayım; Steril alanın dışına atılmış tampon ve aletler
sayılır.
 Alan Sayımı; Eğer masa ve zemin sayımları örtüşüyor ise ekibe
bildirilir. Eksiklik varsa alan sayımı yapılır.
4. Dördüncü Bitiş sayımı: Bütün sayımların doğruluğunu kontrol etmek
için yapılır.
Ameliyat Öncesi Yapılması Gereken Uygulamalar;
 Alet malzeme sayımı ve kayıt için kurum prosedürleri uygulanır.
 Ameliyat salonunda bir önceki vakadan tampon, ped,kompres ve cerrahi alet
gibi materyallerin kalıp kalmadığı kontrol edilmeli varsa uzaklaştırılmalıdır.
 Ameliyat salonunda kullanılacak çöp kovaları içinde tampon olmadığı
yönünden kontrol edilmelidir.
 Sayımlar scrub ve sirküle hemşire tarafından aynı anda ve kontrollü olarak
yapılmalıdır.
 Tampon, ped ve kompresler sayılarak masaya alınır.
 Masaya ek malzeme alındığında sayılarak kayıtlara ek ilave yapılır.
 Çıkabilir alet parçaları monte olarak değil ayrı olarak sayılır.
 Anestezi ekibinin tamponları farklı ebatlarda olmalı ve anestezi ekibinin çöpü
farklı olmalıdır.
Ameliyat Sırasında Yapılması Gereken Uygulamalar;
 Ameliyat sırasında scrub ve sirküle hemşire değişimi olursa sayımın
doğruluğunu kontrol etmeden değişim yapılmaz.
 Tamponlar yapıldıkları şekli ile kullanılır kesilmez. Değişiklik yapılan
tamponlar sayımda değişiklik çıkmasına neden olur.
 Fındık ve monte tamponlar kullanıldıktan sonra kullanıldığı aletin boş gelip
gelmediği takip edilir.
 Çöpe biriken gazlar ara sayım yapılarak 10’lu desteler halinde gruplandırılır
 Cerrahi sahaya verilen her malzemenin cerrahi ekipten mutlaka geri alınması
sağlanır. Verilen iğnelerin portegüye takılı geri gelip gelmediği takip edilmelidir
 Kullanılan iğnenin kırılması durumunda iğnenin parçaları bulunarak kontrol
edilir.
 Delici, kesici aletler küçük bir kap içinde sayılmak üzere biriktirilir.
 Hastada bilinçli olarak bırakılan malzemenin çeşidi sayısı, bırakılma nedeni
cerrahında onayıyla kaydedilir.
 Herhangi bir insizyon genişlemesi yada daha kapsamlı bir ameliyat olasılığı
varsa beklenen bütün işlemler için ilk sayım yapılır.
 Ameliyat sırasında kavite içinde kavite kapatılmadan sayım tekrarlanır.
271
Ameliyat Bitirilirken Yapılması Gereken Uygulamalar;
 Scrub hemşire cerrahi ekibe sayım farklılığını hemen bildirir. Mayo ve alet
masasını tekrar sayar.
 Sahaya açılan iğne ve boş paketlerin sayısı aynı olmalıdır.
 Sayımın sonucu cerraha bildirilir.
 Örtüler, atık çöp kutuları sayım tamamlanana kadar odadan çıkarılmaz.
 Sayım sırasında eksik bir malzeme tespit edilirse bütün cerrahi saha tekrar
kontrol edilir, gerekiyorsa röntgen çekilir.
 Ameliyat bitiminde sayım sonucu kaydedilerek hekim ve hemşire tarafından
form imzalanır.
Sağlık kurumlarında hastalara ait bilgilerin yer aldığı ve hastalıklarına yönelik
yapılan tüm girişimlerin kaydedildiği formlar bulunmaktadır. Bu formlar standart
bilgileri toplamaya, veri elde etmeye, araştırma yapmaya ve gerektiğinde kanıt olarak
kullanılmaya yarar. Özellikleri dolayısıyla sağlık alanında kullanılan formlar ve elde
edilen veriler büyük önem arz eder bu yüzden ameliyathanede de formlar büyük
önem taşımaktadır. Ameliyat olan hastanın vücut boşluklarında ya da gözden
kaçabilecek herhangi bir yerinde spanç, cerrahi alet, cerrahi iğne, bistüri ucu
kalmasını önlemek için standart bir yöntem belirlemektir.
Sayım Yaparken Dikkat Edilecek Noktalar;
 Sayım yapan personelin isim ve ünvanları,
 Sayım çeşidi (tampon, kesici alet, cerrahi aletler…) ve sayımın kaç kez
yapıldığı,
 Sayımın sonuçları,
 Hastada kısıtlı olarak bırakılan alet ve malzemeler,
 Sayım uyumsuzluğunda yapılan girişimler,
 Sayım yapılamadıysa ve tamamlanmadıysa nedenleri kayıtlarda bulunmalıdır,
18.4. CERRAHİ DİKİŞ (SÜTUR) MATERYALLERİ
Yara iyileşmesi sağlanana kadar yara dudaklarını yaklaştırmak ya da karşı
karşıya getirerek tespit etmek ve meydana gelen kanamaların kontrolünü sağlamak
amacıyla kullanılan doğal ya da sentetik malzemelere ameliyat ipliği ve Latince
“suture” denilmektedir.
Celsus antik çağ orijinli olduğunu belirttiği bu kelimeyi kafatasında bulunan
oynamaz eklemler için de kullanmıştır. Yara dudakları kadar kanayan damarları da
dikmeyi kapsayan “suture” kelimesine ek olarak sadece damar bağlamayı ifade eden
“ligature” de Latince orijinli olup ilk olarak Galen tarafından kullanılmıştır. Yaralı
bir dokuda dikiş malzemesi kullanmanın temel amacı; dokunun mekanik destek
olmadan normal gerilim kuvvetlerine karşı koymaya yetecek mukavemete ulaşıncaya
kadar yara dudaklarını karşılıklı tutmaktır. Bu amaçla farklı tür ve özellikte klips,
272
stapler gibi birçok malzeme kullanılmaktadır. Ameliyat ipliği malzemesinden
beklenen en kısa zamanda en fazla iyileşme için yara dokusunu hassas bir şekilde
yakınlaştırmasıdır. Günümüzde doğal ve sentetik materyallerden imal edilen pek çok
ameliyat ipliği vardır. Yüzyıllardır en ideal ameliyat ipliğini hazırlamak için
çalışmalar yapılmaktadır. Fakat tüm cerrahi uygulamalarda kullanılan ve aranan
bütün özellikleri taşıyabilecek bir malzeme henüz mevcut değildir. Cerrahın seçeceği
malzemenin uygulanacak cerrahi işlem sırasında ve sonrasında en uygun sonucu
verebilecek özelliğe sahip olması tercih edilir.
İdeal Bir Cerrahi Dikiş Malzemesinde Aranan Özellikler;
 İşlenmesi kolay ve üretimi ucuz olmalı,
 Düzgün bir yüzeye ve kolay düğüm atılabilmesini sağlayacak bir yapıya
sahip olmalı,
 Elastik olmalı,
 Yeterli gerilim gücü ve düğüm güvenilirliği olmalı,
 İyileşme süresince gücünü korumalı,
 Yara iyileşmeden absorbe edilmemeli,
 İyileşme tamamlandıktan sonra en kısa sürede absorbe olmalı,
 Kolayca sterilize edilebilmeli,
 Dokuda minimum reaksiyon oluşturmalı,
 Elektrolitik, alerjik ve kanserojen olmamalı,
 Bükülebilir olmalı ve elle kullanımda rahatlık sağlamalıdır.
Dikiş Malzemeleri Olarak Tekstil ve Benzeri Ürünlerden Yapılan İplikler
Temel Olarak;




Doğal yapıda olan / olamayan,
Monofilament / multifilament,
Emilebilir / emilemez,
Sentetik yapıda olan / olamayan şeklinde dört ana sınıfta değerlendirilir.
Dikiş ipliklerinin tarihsel değişim ve gelişimini de yansıtan bu sıralama
temelinde değerlendirildiğinde süreç üç dönemde incelenebilir. Yazılı tarihin
başlangıcına kadar giden ilk dönem modern cerrahide bir devrim olan anestezi,
asepsi ve antisepsinin 1860’lardaki keşfi ile başlayan ikinci dönem ile sona
ermektedir.
Ameliyat Süturlarının Tipleri; Dikiş cerrahi işlem sırasında yaranın tam
kapanmasını sağlamak, dokuların pozisyonlarını ayarlamak, kanamayı kontrol altına
almak amacıyla yapılan uygulamalardır. İnsizyonların kapatılması cerrahi işlemlerin
önemli bir basamağı olup bu operasyonlarda alanın kapatılması amacıyla değişik
materyaller kullanılmaktadır. Günümüzde dikiş, yara kapatmada en sık kullanılan
yöntemdir. Doku yıkımına göre dikiş materyalleri emilmeyen (absorbe olamayan) ve
273
emilebilir (absorbe olabilen) olarak ikiye ayrılır. Dikiş materyalleri tek telli
(monofilament) ya da çok telli (multifilament) bir yapılandırmaya sahip olabilirler.
Multifilament iplikler bükümlü veya örgülü (braid) olabilirler. Yapıldıkları materyale
göre ise sentetik ve doğal sütür materyalleri olarak ayrılabilirler. Genellikle gerginlik
kuvvetini 60 gün içinde kaybeden dikişlere absorbe olabilen, 60 günden daha uzun
dayanan dikişlere absorbe olamayan dikişler adı verilir.
Şekil 11: Dikiş materyallerinin sınıflandırılması.
Absorbe olan dikiş materyalleri, gerilme güçlerini 60 günlük zaman içinde
kaybeden ve bozularak yok olan ipliklerdir. Bu dikişler memelilerin kollajen
dokusundan ya da sentetik polimerden hazırlanabilirler. İmplantasyon sırasında
başlayan proteolitik doku enzimleri ile veya sentetiklerde olduğu gibi, doku
sıvılarınca hidrolize edilirler. Bazıları hızlı absorbe olurken, bazıları absorbsiyon
zamanını geciktirecek şekilde kimyasal olarak işlem görürler. Sentetik absorbe
olabilen materyallerin dokuda yaptıkları reaksiyon daha zayıftır. Çünkü enzimatik
etki ile kıyaslandığında hidrolizasyon daha az doku reaksiyonuna neden olur.
Hastada ateş, enfeksiyon, protein eksikliği varsa dikiş absorbsiyonu hızlanır
ve gerilim gücünde gereğinden fazla bir düşme söz konusu olur. Dikişler nemlenip
ıslandığında erken absorbe edilir. Bu gibi durumlarda absorbe olabilen dikişler
yetersiz kalır. Bu dikişlerin alınmasına gerek yoktur.
Dikişler monofilament veya polifilament (örgülü veya bükümlü) yapıda
olabilirler. Monofilament dikişler tek sıra materyalden yapılmışlardır. Basit yapıları
nedeniyle multifilament dikişlere göre dokuda daha az dirence sahiptirler. Dikiş
274
hattında enfeksiyon geliştirme riski daha azdır. Monofilament dikişlerle düğüm
atmak daha zordur ve güvenliği düşüktür.
Polifilament dikişler birkaç sıra zincir materyalinden meydana gelirler. Bu
örgülü yapı dikişin daha güçlü ve esnek olmasını sağlar. Multifilament dikişlerde
kullanım kolaylığı açısından kaplanmış türleri de vardır. Polifilament yapıdakiler
dikişin kuvvetini arttırmak için örgülü tarzda yapılmışken, bu örgülerin arasına
bakteri yerleşebilme olasılığından dolayı enfeksiyon oluşumuna neden
olabilmektedirler.
Absorbe olan dikişlerin yarı ömürleri ve dayanıklılıkları farklılık gösterir. En
çok kullanılan absorbe olabilen dikişler arasında katgüt, poliglikolik asit (Dekson),
poliglaktin 910 (Vicryl), polidioksan (PDS) ve poliglekapron 25 (Monocryl)
sayılabilir. Katgüt, dekson ve vicryl multifilament yapıdadırlar.
Absorbe olamayan dikişler de vücut enzimlerince sindirilemeyen ya da
vücutta hidrate edilemeyen dikişlerdir. Cilt kapatmada, vücut boşluklarında dikiş
kalması gereken durumlarda, absorbe olabilen dikişlere reaksiyon hikayesi veren,
keloid geliştirme eylemi olan ya da doku hipertrofisi olan kişilerde, geçici protez
takılmasında bu dikişler kullanılır.
Absorbe Olan Dikiş Materyalleri; Gerilme güçlerini 60 günlük zaman içinde
kaybeden ve bozularak yok olan ameliyat iplikleri bu sınıfa girer. Absorbe olan
ameliyat iplikleri, katgüt’ü çevreleyen polimorfonükleer lökositler içinde bulunan
kompleks maddeler olan proteolitik doku enzimlerinin serbest kalması ile sindirilir
veya sentetiklerde olduğu gibi, ya akciğer ya da böbrekten salgılanan doku
sıvılarınca hidrolize edilirler. Enzimatik etki ile kıyaslandığında hidralizasyon daha
az doku reaksiyonuna neden olur.
Absorbe Olan Ameliyat İpliklerinin Canlı Doku İçindeki Davranışını
Belirleyen İki Özellik Vardır;
 Erime oranı ile kütle kaybı.
 Gerilme kuvvetini koruması.
Absorbe olan ameliyat ipliklerinin gerilme kuvvetlerini kaybetmeleri
tamamen absorbe olduklarını göstermez. Çünkü bütün absorbe olan ameliyat iplikleri
kuvvetlerini kaybettikten sonra bir süre daha doku içinde kalırlar. Absorbsiyonu
oranı, çeşitli ameliyat ipliği komplikasyonları konusunda önemli olmasına rağmen,
gerilme kuvveti kayıp oranı, iyileşme esnasında doku yaklaşımını sürdürmenin bir
garantisi olarak önemlidir. Bu nedenle, absorbe olan ameliyat ipliği materyalinin
absorbsiyonu oranı, çeşitli ameliyat ipliği komplikasyonları konusunda önemli
olmasına rağmen, gerilme kuvveti kayıp oranı, iyileşme esnasında doku yaklaşımını
sürdürmenin bir garantisi olarak önemlidir. Bu nedenle, absorbe olan bir ameliyat
ipliği materyalinin absorbsiyonu oranı veya zamanı ile gerilme mukavemeti kayıp
275
oranı veya zamanı arasında bir ayrım yapılmalıdır. Günümüzde en yaygın kullanılan
absorbe olan ameliyat iplikleri; katgüt, poliglikolik asit, poliglaktin, polidioksanon,
polimetilen karbonat ve poliglekapron 25’dir.
Doğal Absorbe Olabilen Dikiş Materyalleri;
KATGÜT; Bilinen en eski %98 kollajen dikiş materyalidir. Koyun bağırsağının
mukoza altı gözenekli dokusundan veya sığırın seroz zarından elde edilir. Özel bir
itina ile temizlenen ve yağı alınan bağ dokusu parçaları, istenilen kalınlığı verecek
şekilde yeniden birleştirilir, bükülür ve kurutulur. Yüzyıllardan beri kullanılmasına
rağmen, zayıf gerilme mukavemeti, biyolojik ortamda zayıf düğüm kararlılığı ve
yüksek doku reaktivitesi yüzünden kullanımı giderek azalmaktadır. Normal olarak
kullanılabildiği gibi, absorbsiyon süresinin uzatılması amacıyla gerekli krom tuzu
solüsyonları ile muamele edilir. Bu nedenle cerrahide katgüt “Düz (plane)” ve
“Krome” olmak üzere ikiye ayrılır;
1. DÜZ (PLANE ) KATGÜT; Yüzyıllardan beri kullanılmasına rağmen,
zayıf gerilme dayanımı, biyolojik ortamda zayıf düğüm güvenliği ve yüksek doku
reaktivitesi nedeniyle kullanımı giderek azalmaktadır. İşlenmemiş olduğu için
gerilme dayanımını ancak 4-5 gün korur. Vücut enzimlerinden doku peptidazları
tarafından hemen sindirilirler. 2 hafta sonra yara emniyeti tamamen yok olur. Doku
içindeki katgüt, vücut enzimleri tarafından hızla sindirilerek 70 gün içinde tamamen
absorbe olur. Normal katgüt, deri altı yağlı dokuların ve hızlı iyileşen dokuların
dikilmesinde kullanılır.
Katgütün Dezavantajları;
 Şiddetli reaksiyona neden olur,
 İntraoral kullanımda bitişik dokuyu travmatize eder,
 Bakteriler için iyi bir barınak yeridir,
 Ağız içinde 3-5 günde rezorbe olur,
 Çekme kuvvetlerine direnci düşüktür,
 İyi düğüm tutmaz.
2. KROME KATGÜT; Kromiumtrioksit solüsyonunda işlem gören ve
absorbsiyon süresi uzun bir ipliktir. İlk emilim 10- 15. günlerde başlayıp 90 günde
tamamlanmaktadır. Fasya ve periton gibi iyileşmesi daha fazla desteğe ihtiyaç
gösteren dokularda kullanılmaktadır. Deri kapatıcının üst tabakalarında kullanılır.
Kromik Katgütün Plane Katgüte Göre Avantajları;
 Daha kolay manipüle edilmesi,
 Daha geç rezorbe edilmesi,
 Daha az doku reaksiyonu,
 Çekme kuvvetlerine karşı daha dirençli olmasıdır.
276
Bu avantajlara rağmen doku içinde kromik katgütten ayrılan krom tuzları ve
pyrogallol ısıya bağlı ağrıya ve enflamasyona neden olur. Bu nedenle bazı cerrahlar
katgütü operasyon sonrası iyileşmeyi hızlandırmak için periostun birleştirilmesinde
kullanırlar.
Sentetik Absorbe Olabilen Dikiş Materyalleri;
POLİGLİKOLİK ASİT (DEXSON ); 1920 yılında piyasaya sürülen glikolikasitin bir
homopolimeri olan bu iplik ilk geliştirilen sentetik, absorbe olabilen materyaldir.
Monofilament formda katı olduğundan kullanım kolaylığı için örgülü, multifilament
yapıda üretilir. Poliglikolik asit parçalanma ürünleri bakterisit etki gösterdiklerinden
doku reaksiyonları daha az görülür. Kullanımından önce serum fizyolojik ile
silinmelidir. Absorbsiyon zamanı, dayanıklılık süresi dokuya göre değişmez sabittir.
Dayanıklılığından bir haftada çok az miktarda bir azalma söz konusu iken 21 günde
%20 oranında düşme gözlenir.
VİCRİLY; Glikolik asit velaktik asidin 9/1 oranında kopolimeridir. Her iki madde de
doğal metabolik maddelerdir. Dekson gibi hidrolizle yok olur ve dayanıklılık süresi
deksondan daha fazladır. İçerdiği laktidin su itici özelliği, suyun iplik filamentleri
içine girmesini yavaşlatır. Böylece enzimatik sindirime maruz kalan doğal absorbe
olan ameliyat ipliklerinin aksine biyolojik ortamda gerilme kaybı oranı azalır. Yara
iyileşmesi sırasında genellikle 3 hafta kadar dokuların yeterli şekilde yaklaştırılması
için gerekli gerilme kuvvetini sağlar. 90 gün içinde emilirler. Doku gerilim gücünü
uzun süre korur. 14. günde gerilim gücünün %65 ‘i korunmuştur.
POLİDİOXANONE; Monofilament ve absorbe olabilen en ideal dikiş materyali
olarak literatüre girmiştir. 1981 yılında literatüre giren bu materyal polipropilenden
daha güçlü, vicryl ve dexondan daha esnek bir yapıya sahiptir. Polyester Pdioksanon’dan üretilen sentetik ameliyat ipliğidir. Non-antijenik ve non-pyojenik
özelliğinden dolayı diğer dikişlere üstünlük sağlar. Hidroliz yolu ile çok yavaş
rezorbe olur ve çok az reaksiyon verir. Yara iyileşmesinde 6 hafta kadar mekanik
destek sağlar. Bu özelliği ile diğer dikişlerden iki kat daha fazla destekleyici özelliği
vardır. Yara gerilme gücünün uzun sürede kazanıldığı dokularda faydalıdır.
POLİGLUCONATE; Poligluconate absorbe olabilen bir materyaldir. Daha çok
çocuklarda organ tranplantasyonlarında, damar anastomazlarında kullanılır.
Çocuklarda kullanılmasının nedeni damarların küçük ve büyümeye ihtiyacı
olmasıdır. Poliglukonat dikiş materyalleri anastomik komplikasyonları meydana
getirmediğinden immün direnci zayıf hastalarda güvenle kullanılabilirler.
Poliglukonat Dikiş Materyallerinin Avantajları;
 Kullanımı kolaydır.
 İyi düğüm tutar.
 Dokuyu az çeker.
 Gerilme kuvvetine dirençlidir.
277
Absorbe Olamayan Dikiş Materyalleri;
Doğal Absorbe Olamayan Dikiş Materyalleri;
İPEK; En yaygın kullanıma sahip ameliyat ipliğidir. Bombyx Mori ipek böceği
kozasından elde edilen doğal protein filamentlerinden elde edilir. İpek ameliyat ipliği
örgülü (braid) örme form halinde üretilmeden önce yapısında bulunan 2 protein
maddesinden biri olan yapışkan özelliğe sahip serisin kısmı uzaklaştırılır. Bu işlem,
ameliyat ipliğinin niteliğini önemli ölçüde geliştiren daha sıkı bir braid yapıya izin
verir. Braiding işleminden sonra ipek genellikle çile halinde boyanır, pişirilir,
gerdirilir ve vaks veya silikona daldırılarak kaplanır. İpek ameliyat iplikleri iyi
kullanım özellikleri vermesi nedeniyle genellikle braid-örme formda üretilir. Ancak,
çok küçük çaplı ve mikro cerrahi ve göz cerrahisinde kullanılabilecek bir ameliyat
ipliği için bükümlü yapıda üretilir. Bükümlü ipek ameliyat ipliği, hassas dokuların
küçük düğümlerle birleştirilebilmesi bakımından önemlidir. Braid-örme ipekteki gibi
yüzey işlemine maruz bırakılmamıştır. Genellikle, beyaz renkte kullanılır. Fakat
operasyon esnasında görülmesini kolaylaştırmak için poşetinin içine az miktarda
metilen mavisi damlatılarak geçici bir renge sahip olması sağlanabilir.
Avantajları;
 Manüpilasyonu kolay,
 Germe kuvvetlerine dirençli,
 İyi düğüm tutar,
 Renk bakımından diğer dokulardan ayırt edilebilir,
 Mukoza irritasyonuna neden olmaz, ucuzdur.
Dezavantajları;
 Yabancı cisim reaksiyonuna neden olur,
 Bakteri retansiyonuna neden olur,
 Sentetik materyallere oranla gerilim direnci düşüktür,
 Yara yüzeylerini parçalayabilir.
PAMUK; Pamuk dikiş materyali pamuk doğal liflerinden yapılmıştır. Nemli
ortamlarda direnç kazanırlar. Pek çok özelliği ile ipeğe benzer ancak dirençli
olmasına rağmen manipülasyonunun zor olması ve daha şiddetli doku reaksiyonuna
neden olması kullanım alanını kısıtlamaktadır.
KETEN; Uzun telli keten liflerinin burulmasıyla meydana gelen dikiş materyalinin
yaygın kullanımı söz konusu değildir, mide ve bağırsak cerrahisinde kullanılır.
Sentetik Absorbe Olamayan Dikiş Materyalleri;
NAYLON (poliamid); Poliamid ilk sentetik ameliyat ipliğidir. Ameliyat ipliği olarak
poliamid 6 ve poliamid 6,6 kullanılmaktadır. Monofilament ve multifilament olmak
üzere 2 ayrı yapıda üretilir. Monofilament olan türün yüksek gerilim gücü vardır.
278
Canlı dokularda yaklaşık %15 kadar azalır. Elastik oluşu nedeniyle düğüm kaymasını
önlemek için en az üç düğüm atılmalıdır. Bu özelliği sayesinde retansiyon ve deri
kapatılmasında uygundur. Naylon, diğer sentetik polimer maddeler gibi
“memorization” özelliğine sahiptir. Bu geri dönüş aslında polimerin yönelme
durumudur. Düğüm atıldığında açılma eğilimi gösterir. Bu da düğüm tutma
konusundaki başarısızlığın ana nedenidir. Multifilament naylon yüksek gerilme
direncine sahip olmasına rağmen, iyi düğüm tutmaması, mukozayı travmatize etmesi
ve çevre dokulara renk açısından ayırt edilme zorluğu nedeni ile kullanımı sınırlıdır.
Minimum doku reaksiyonuna neden olması, absorbe olmaması gibi özelliklerinde
dolayı kalp cerrahisinde kullanılır.
METALLER; Dikiş maddesi olarak çok çeşitli metaller kullanılmıştır. Ancak en çok
kullanılanları paslanmaz çelik, titanyum ve tantalyum gibi metallerdir. Kullanımı
oldukça sınırlıdır. Bu materyaller daha çok kırık kemik parçalarının fixasyonunda
kullanılır. Doku toleransı naylon, dakron ve polipropilene oranla daha düşüktür.
Metal madde paslanma sonucu bozularak dikiş materyalinden dokuya geçişine neden
olur. Bu da dokuda reaksiyona neden olur.
Avantajları;
 En sağlam dikiş materyalidir.
 En güvenilir düğümü sağlarlar.
 Doku toleransı yeterlidir.
Dezavantajları;
 Doku içinde korozyona uğrarlar.
 Yabancı cisim reaksiyonuna neden olurlar.
 Doku yırtılmalarına neden olurlar.
DAKRON; Bu sentetik materyal doku reaksiyonuna yol açmaz. Örgülü yapıya
sahiptir. Özellikle sıkı kuvvet yoğunlaşmasının gerekli olduğu yerlerde başarılıdır.
POLİPROPİLEN; Polipropilen, absorbe olmasına izin vermeyen veya çok az izin
veren lineer bir hidrokarbon kristalin polimerin izotaktik izomeridir. Monofilament
yapıda kullanılan yumuşak bir malzemedir. Hareketsizdir ve gerilim gücünü iki yıl
korur. Doku reaksiyonu minimaldir ve diğer sentetik dikişlerden daha iyi düğüm
tutar. Prolenkapiller monofilament bir materyal olduğu için enfeksiyon durumunda
kullanılabilir. Dokuya yapışmaz ve çıkarılması kolaydır.
İSOBUTYL- CYANOACRYLATE DOKU YAPIŞTIRICISI; Sentetik bir materyal
olan Cyanoacrylate, 1959 yılında Bhasker tarafından yapıştırıcı özelliği olan ve
polimerizasyon özelliği ile kendinden sertleşebilen bir materyal olarak kullanılmaya
başlanmıştır. Nemli dokulara yapışmaları ve hemostatik olmaları nedeniyle ağız
cerrahisinde önemli yere sahiptir.
279
Avantajları;
 Kolay temin edilebilmesi,
 Kanamayı durdurması,
 Dokudan uzaklaştırılması sırasında ek seansa gerek duyulmamasıdır.
Cyanoacrylat materyalleri böbrek, damak onarmada ve kanamayı durdurmada
kullanılır. Ayrıca, yara kapatmak ve doku greftlerinde bağlayıcı olarak görev
yaparlar. Diş hekimliğinde ise diş çekimi sonrası ve mukoza greftlerinde doku
yapıştırıcısı olarak kullanılır.
POLİBUSTER; Absorbe olamayan sentetik bir materyaldir. Derinin kapatılmasında
naylona alternatif olarak kullanılabilir. Diğer absorbe olamayan materyallerden farklı
olarak profil dinamik yapısı vardır. Yüksek gerilim ile karşılaşınca pek çok sütur
sınırlı elastikiyet gösterir. Belli yükten sonra elastikiyetlerini kaybederek “creep”
denilen boyutsal değişime uğrarlar. Polibutesterde bu değer oldukça azdır. Yüksek
yük altında bile elastikiyetini korur ve eski haline döner. Naylonla Polibutester
karşılaştırıldığında;
 Daha az skar oluşumuna neden olmaktadır,
 Daha iyi kozmetik sonuçlar doğurmaktadır,
 Gerilim direncine daha iyi adapte olmaktadır.
Şekil 12: Dikiş materyallerinin özellikleri.
280
Cerrahi İğneler; İdeal bir iğneden beklenen özellikler, iğnenin bükülmeyecek kadar
sert, fakat kırılmadan bükülecek kadar esnek olması, minimal doku travması
oluşturması, yüksek keskinlik, korozyona ve paslanmaya karşı dirençli, dengeli,
sıyrılmaya dayanıklı ve steril olmasıdır. Cerrahi iğneler paslanmaz çelikten imal
edilirler, korozyona yüksek direnç taşırlar. Tüm gerçek paslanmaz çelik iğneler en az
yaklaşık %12 krom içerirler, bu yüzeyde oksijene karşı koruyucu, ince bir krom oksit
tabaka sağlar. Buna yüksek miktarda nikel ilavesi bükülme ve kırılmaya daha yüksek
direnç sağlar (1/4= 90°, 3/8= 135°, 1/2= 180°, 5/8= 225°).
Şekil 13: İğnelerin eğim açılarına göre numaralandırılması.
Cerrahi İğelerin Ameliyatta Kullanıldığı Yerler;
Düz iğneler; cilt dikişleri, gastrointestinal sistem, oral ve nazal boşluk, farinks
ve tendon dikişlerinde, yarı kıvrımlı (half-curved) iğneler; cilt dikişlerinde,
¼ yuvarlak iğneler; göz operasyonları ve mikrocerrahide, 3/8 yuvarlak iğneler; cilt
dikişleri, göz, fasya, sinir, damarlar, dura, gastrointestinal sistem, periost, kas,
miyokard, genitoüriner sistem, tendon ve plevra dikişlerinde, 1/2 yuvarlak iğneler;
göz, kas, biliyer sistem, gastrointestinal sistem, genitoüriner sistem, solunum sistemi,
deri, ağız ve nazal boşluk, farinks ve periton dikişlerinde, 5/8 yuvarlak iğneler;
genito üriner sistem, kardiyovasküler sistem, oral ve nazal boşlukta, compound
(bileşik) iğneler ise gözün ön segmenti, ağız cerrahisi, plastik ve vasküler cerrahide
kullanılır.





7/0 ve daha ince: Oftalmoloji, mikro cerrahide kullanılır.
6/0: Yüz, damar cerrahisinde kullanılır.
5/0: Yüz, boyun, damar cerrahisinde kullanılır.
4/0: Mukoza, boyun, el, ekstremite, tendon, damar cerrahisinde kullanılır.
3/0: Ekstremite, gövde, barsak, damar cerrahisinde kullanılır.
281
Delikli iğne dokudan geçerken daha fazla yer açar, doku çekişi fazla
olduğundan travmayı arttırır. Atravmatik iğneler çok daha az doku travması
oluştururlar. İğne keskinliğini sağlamada telin bileşimi, fiziksel özellikleri, çapı,
iğnenin dizaynı, iğne ucunun şekli, üretim işlemi, iğne yüzeyinin tamamlanması
önemli faktörlerdir. Keskin uçlu iğnelerin keskinliği elektrohoning (elektronik
bileme), iğne ucu konfigurasyonunun ve açılarının inceltilmesi ve silikon kaplama
sağlayarak arttırılmaktadır. İğne elektronik olarak işlendiğinde yüzeyi
pürüzsüzleştirilmekte ve uçları keskinleştirilmektedir.
İğne Kullanımında Şu Özelliklere Dikkat Edilmelidir; Porteqü iğneye dıştan bir,
içten iki noktada temas etmelidir, porteqü kuyruktan 1/3 boy mesafesinde olmalıdır.
Silikonla kaplı olanlar dokudan rahat geçerler. Deri hariç her türlü dokuda yuvarlak
iğne kullanılır. İğnenin kırılma payı yüksek olmalıdır. Şekil alma özelliği en az
olmalıdır. Kıvrılmaya ve deformasyona karşı dirençli olmalı, kırılmamalıdır.
İğneler ile ipliğin birleştirilmesi laser ile oluşturulan delikler aracılığı ile
olabilir. Laserle yapılan işlem iğne ve iplik çapları birbirine çok yakın olduğu için
tercih nedenidir. Lazerle delinmiş iğnelerin delik derinliği az olduğundan porteqü ile
tutulduğunda kullanım mesafesi fazla olur. Kanallı iğnelerin delik derinliği çok
olduğundan porteqü ile tutulduğunda kullanım mesafesi kısa olur.
İğnelerin Boyutlandırılması; Boyutları da USP standartlarına göre değerlendirilir,
7, 6,.... 2, 1, 0, 00(2/0), gibi metrik sistemle değerlendirme daha karmaşıktır.
 10/0 = 0.020 mm
 3/0 = 0.230 mm 2/0 = 0.300 mm
 0 = 0.350 mm
 2 = 0.500 mm
 7 = 1.000 mm'ye karşılık gelir.
Dikiş materyalleri erime özelliklerinin yanı sıra boyutlarına göre de
sınıflandırılırlar. Halen tanımlamada iki ana standart kullanılmaktadır. Bunlar USP
(United States Pharmacopoeia) ve EP (European Pharmacopoeia) tarafından
standardize edilmiştir. USP daha yaygın olarak kullanılmaktadır.
282
19. KANAMA KONTROLÜ
19.1. PIHTILAŞMA MEKANİZMASI
Kanın pıhtılaşma mekanizmasının anlaşılması, hastanın pıhtılaşma
yeteneğinin değerlendirilmesinde mekanik, termal ve kimyasal kanama kontrol
yöntemlerinin uygulanmasında hemşireye yardımcı olur. Yaralanan bir bölgedeki
kanamanın durması damarların, trombositlerin ve plazmanın yer aldığı bir dizi hızlı
ve karmaşık olaylar zinciri sonucu gerçekleşir. Kan ve dokularda pıhtılaşmayı
etkileyen birçok faktör bulunmaktadır. Bunlar prokoagülan(pıhtılaşmayı sağlayan)
veantikoagülanlar (pıhtılaşmayı inhibe eden) maddelerdir. Kan pıhtılaşması bu iki
grup madde arasındaki dengeye bağlıdır. Normalde antikoagülanlar baskındır ve kan
pıhtılaşmaz; fakat damar zedelendiğinde prokoagülanlar baskın hale gelir ve pıhtı
oluşur.
Hemostaz; kan kaybının önlenmesi anlamına gelir. Bir damar zedelendiği ya da
yırtıldığında damar duvarı ve kandaki çeşitli mekanizmalar harekete geçerek kanın
damar dışına çıkmasını engeller ve hemostaz sağlanır.
Hemostazın Fazları (Basamakları);
• Faz I: damarların kontraksiyonu; Hemostazın birinci fazı, kan akımını
azaltmak için, yaralanan damarın kontraksiyonla daralmasıdır.
• Faz II: trombosit tıkacı oluşması; Hemostazın ikinci fazında yaralanma
yerinde gevşek bir trombosit tıkacı veya beyaz trombüs oluşur.
• Faz III: fibrin ağı (pıhtı) oluşması; kan pıhtılaşması, eritrositler ve fibrinden
zengin üçüncü tip bir trombüs olan kırmızı trombüsün oluşmasıdır.
• Faz IV: fibrinoliz (fibrin ağının çözülmesi).
Pıhtılaşma Mekanizması Şöyle Şematize Edilebilir;
 Tromboplastin.
 Protrombin.
 Trombin.
 Fibrinojen (eriyebilen).
 Fibrin (erimeyen).
 Pıhtı.
Damarlardaki kanama sonucu trombositlerden tromboplastin denilen bir
madde açığa çıkar ve pıhtılaşma mekanizmasını başlatır. Tromboplastin aktif hale
geçerek karaciğerde üretilen ve ön maddesi K vitamini olan Protrombini kalsiyum
iyonlarının da yardımıyla trombine çevirir.Trombinde kan stoplazmasında bulunan
fibrinojeni fibrine dönüştürür. Oluşan fibrin lifleri bir ağ oluştururlar ve pıhtı
oluşumu gerçekleşmiş olur.Bu fibrin lifleri yapışkan özelliktedir.Bu pıhtı damarın
zedelenen yerine yapışıp orayı kapatarak kanamayı durdurur ve pıhtılaşma
gerçekleşmiş olur. Daha sona pıhtı damarı tamamen kapatır. Pıhtı oluştuktan sonra
283
fibroblastlar pıhtıyı kaplayarak bağ dokuyu oluşturur. Bu süreç sırasında proteinleri
parçalayan (proteolitik) enzim olan plazmin aktif hale geçerek fibrin liflerini
eritir,pıhtı parçalanır. Kan pıhtının parçalanmasına fibrinoliz denir. Kan pıhtılarının
erimesi,dokulardaki fazla miktarda kanın yavaş yavaş temizlenmesini ve bazen pıhtı
oluşmuş damarların tekrar açılmasını sağlar. Fibrinoliz ile milyonlarca ince periferik
damardan pıhtılar uzaklaştırılır.
Şekil 1: Pıhtılaşma mekanizmasının şematizasyonu.
Pıhtılaşma Faktörleri;
Faktör 1: Fibrinojen
Faktör 2: Protrombin
Faktör 3: Doku Tromboplastini
Faktör 4: Kalsiyum
Faktör 5: Proakselerin
Faktör 7: Prokonvertin
Faktör 8: Antihemofilik Faktör
Faktör 9: Plazma Tromboplastin Komponenti
Faktör 10: Stuart Faktör
Faktör 11: Plazma Tromboplastin Antesedanı
Faktör 12: Hageman Faktör
Faktör 13: Fibrin Stabilize Edici Faktör,
Protrombin ve Trombin; protrombin plazma proteinidir. Karaciğerde
sentezlenir.Kolayca daha küçük bileşiklere parçalanabilir.Bunlardan biri trombindir.
Sentezi için K vitaminine gereksinim vardır. K vitamin eksikliği ve bazı KC
hastalıklarında protrombin düzeyi, kanamaya neden olacak kadar düşebilir.
284
Fibrinojenin Fibrine Dönüşümü; fibrinojen plazmada bulunan yüksek molekül
ağırlıklı bir proteindir. Miktarı 100-700 mg/dl dir ve karaciğerde yapılır. İnterstisyel
sıvılara geçişi çok azdır. Dolayısıyla interstisyel sıvı pıhtılaşmaz. Kapiller
permeabilitenin arttığı durumlarda fibrinojen pıhtılaşmaya yetecek miktarda doku
sıvısı içine geçerse bu sıvılar da pıhtılaşır.
Protrombin Aktivatörü Birbirleriyle Sürekli Etkileşim Halinde Olan İki Yolla
Oluşturulur;
1- Damar duvarı ve çevresindeki dokuların travmaya uğramasıyla başlayan
ekstrensek yol. Doku faktörü tarafından başlatılır. Doku faktörü özellikle plesanta,
beyin ve akciğerde bulunan bir lipoproteindir. Doku faktörü bir enzim değildir, bir
kofaktördür ve faktör XII’nin aktive olarak faktör X’u aktive etmesini sağlar.
2- Kanın kendi içinde başlayan intrensekyol.
Ekstrensek ve intrensek yol aynı anda başlar.Doku faktörü ekstrensek yolu
başlatırken, faktör XII ve trombositlerin damar duvarındaki kollejenle teması
intrensek yolu aktive eder.Ekstrensek yolun doğası patlayıcıdır. Pıhtılaşma 15 sn gibi
kısa bir sürede oluşabilir. İntrensek yol daha yavaş gelişir; pıhtılaşmanın oluşması
için 1-6 dk.ya gereksinim vardır.
19.2. KANAMAYI ETKİLEYEN FAKTÖRLER
Kanamaya eğilimi olan hastalarda pek de seyrek olmayarak cerrahi bir
girişim ya da invasif bir işlemin uygulanması gerekebilir. Cerrahi girişim
endikasyonu bazen elektif bazen de acil olarak ortaya çıkar. Böyle bir durumda
hastanın kanama riski, cerrahi girişime ya da işleme göre kanama riski iyice
değerlendirilmelidir. Bu değerlendirmenin yapılabilmesi için Tablo 1’de bazı
örnekler verilmiştir .
Şekil 2: Cerrahi ya da invaziv işleme göre kanama riski.
285
TROMBOSİT HASTALIKLARI;
Trombositopeniler;
Trombositopeni klinikte sık karşılaşılan bir hemostaz kusurudur. Trombosit
konsantrelerinin hazırlanabilmesi ağır trombositopenisi olan hastalarda bile cerrahi
girişime olanak sağlamaktadır. Trombosit sayısı <50,000/μL olan hastalarda ciddi bir
kanama görülmezken, bu sayının <10,000/μL olan hastalarda spontan ve ciddi
kanamalar görülebilir. Bu bilgiler kemik iliği aplazili ya da otoimmun
trombositopenili hastalardaki gözlemlere dayalıdır ve bu nedenle dikkatle
yorumlanmalıdır. Sadece trombosit sayısı değil, altta yatan hastalık veya nedenler,
aspirin veya benzeri ilaç kullanımı sorgulanmalıdır. Her ne kadar trombosit
transfüzyon eşiğini <10,000/μL olarak öneren prospektif çalışma varsa da bugün için
trombosit transfüzyonu için eşik trombosit değerinin ne olması hakkında rastlantısal
bir çalışma bulunmamaktadır. Düşük riskli cerrahi olgularında bazen tek bir
trombosit konsantresi ile trombosit sayısının 50,000/μL üzerine çıkarılması ve
hastanın izlenmesi yeterlidir. Orta riskli cerrahide trombosit sayısı 50,000/μL
üzerinde tutulmalıdır. Yüksek riskli cerrahi durumlarında ise trombosit sayısı
100,000/μL üzerinde tutulması amaçlanır. Trombositlerin primer hemostazda görev
yapmaları nedeniyle, orta ve büyük cerrahi girişimlerden sonra trombosit desteğinin
bir haftadan daha kısa tutulması mümkündür.
Trombosit İşlev Bozuklukları;
EDİNSEL TROMBOSİT İŞLEV BOZUKLUKLARI; Bu grupta geniş bir hasta
kitlesi yer alır. Trombosit sayısı normal olmasına karşın, hastalarda anormal kanam
öyküsü ya da kanama zamanı uzaması vardır. Edinsel trombosit işlev bozukluklarının
en sık nedeni ilaçlardır. Etanol, bazı bitkisel tamamlayıcılar, bazı gıdalar
trombositleri inhibe edebilirler. Bu bakımdan hastanın anamnezi dikkatlice
sorgulanmalıdır. İlaçlar arasında aspirin, antiinflamatuar ilaçlar, antibiyotikler,
kardiyovasküler ilaçlar gibi sık kullanılabilenler yanı sıra anti-trombosit etkiye sahip
bazı özgül olanlar bulunabilir. Trombosit işlevleri etkileşim gösteren tüm ilaçlar
cerrahi girişimdem bir iki hafta önce kesilmiş olmalıdır.İlaçlardan ayrı olarak birçok
tıbbi durumda da trombosit işlevlerinde bozukluk görülebileceği unutulmamalıdır
(Tablo 2). Bu hastalık ya da bozukluklarda cerrahi girişim öncesinde hazırlık için
olanak varsa altta yatan bozukluk düzeltilmelidir. Diğer önlemler trombosit
transfüzyonları ya da desmopressin (DDAVP) uygulaması olabilir. DDAVP akut
kanama, biyopsi ya da acil cerrahi girişim gibi durumlarda da yararlıdır.Trombosit
işlev bozukluğuna yol açan hastalıklar; böbrek yetersizliği; karaciğer yetersizliği,
myeloproliferatif hastalıklar, kardiyopulmoner bypass, lösemiler, myelodisplastik
sendrom, disproteinemiler olarak sıralanabilir.
Karaciğer hastalığında hemostaz kusuru karışık mekanizmalarla oluşur.
Hastalarda trombositopeni, trombosit işlev bozukluğu, disfibrinojenemi, K vitamini
286
eksikliği, hiperfibrinoliz gibi genellikle birden fazla kusur bir aradadır. Karaciğer
yetersizliği olan hastalarda karaciğer biyopsisi öncesinde PZ ve aPTZ gibi hemostaz
testlerinin kanamayı önceden belirleyici değerleri yetersiz bulunmuştur. Bununla
birlikte İNR değeri 40,000/μL olması güvenli olarak bulunmuştur. Ciddi dekompanse
karaciğer yetersizliği olan hastalarda, yaşam tehlikesi göstermedikçe, her türlü
cerrrahi girişimden kaçınılmalıdır.
Kardiyopulmoner bypass ameliyatlarında hemostaz bozukluğu değişik bir
şekilde oluşur. Bu girişim sırasında kanın vücut dışında membran oksijenleyicisinden
geçirilmesi trombositler ve pıhtılaşma faktörleri üzerinde önemli etkilere neden olur.
Bunlar başlıca, trombositopeni, trombosit işlevlerinde belirgin bozulma, diğer
taraftan doku tromboplastininin etkisiyle aktive olan pıhtılaşma sistemi nedeniyle bu
faktöflerde azalma, hastaların ameliyat öncesinde sıklıkla antitrombosit tedavi ve
heparin almaları, heparinin protamin sülfatla yetersiz nötralizasyonudur. Bu
hastalarda cerrahi geciktirilemiyorsa yapılabilecek başlıca önlem ve tedaviler
trombosit transfüzyonları, DDAVP ve antifibrinolitik ajanların (traneksamik asit 30
mg/kg) kullanılmasıdır. Antifibrinolitik ilaçlar hematürisi olan hastalarda fibrin tıkacı
oluşumuna ve kolik tarzında ağrılara neden olabileceğinden verilmemelidir.
KALITSAL TROMBOSİT İŞLEV BOZUKLUKLARI;Bu bozukluklar içinde
Bernard-Soulier sendromu (BSS) ve Glanzmann trombastenisi (GT) olan olgularla
karşılaşılabilinir. BSS hastalarında cerrahi girişim öncesinde trombosit konsantresi
verilmelidir. GT olan hastalarda ise kanama yaşam boyu bir sorun olacağından,
hastaya HLA uygunluğu olan trombosit konsantresi verilmelidir. Aksi halde HLA
immunizasyonuna bağlı gelişen ve trombosit konsantresine de yanıt alınamayan
yaşamı tehdit eden kanamalar görülebilir. GT hastalarında minör ya da majör cerrahi
gerektiğinde FVIIa kullanımı ve antifibrinolitik tedaviye 7-14 gün devam
edilmelidir. FVIIa cerrahi işlemden hemen önce başlanmalı ve 2 saatlik aralarla
uygulanmalıdır.
PIHTILAŞMA BOZUKLUKLARI;
Kalıtsal Pıhtılaşma Bozuklukları; Bu bozukluklar içinde hemofili A, hemofili B en
sık görülenleridir.
HEMOFİLİ A VE HEMOFİLİ B; FVIII düzeyi %5’in üzerinde olan hemofili
hastalarında spontan kanama nadir görülürken, cerrahi bir girişim sırasında bu
hastalar da ciddi derecede kanarlar. Bu kanama riski ameliyattan haftalar sonra da
devam eder. FVIII’i yerine koyma tedavisi amacıyla sıklıkla rekombinan FVIII
kullanılmaktadır. Elektif majör cerrahi için plasmada FVIII konsantrasyonunun
%100 olması hedeflenir. Sonraki ilk 3-5 gün için %40-50 cerrahiden sonraki iki hafta
bitene kadar %30’un üstünde olması sağlanmalıdır. Kısaca hemofilili hastalarda
cerrahi girişim öncesinde, sırasında ve sonrasında faktörü yerine koyma tedavisi
gereklidir. İnhibitörü olan bazı hastalar immun toleransa yanıt verirler. İnhibitörü
olan hastalarda tedavi seçenekleri olarak FVIII’i bypass eden ajanlar (FEIBA,
287
APCC), rekombinan FVIIa, yüksek doz FVIII, domuz kaynaklı FVIII, değişik
hastalarda başarılı sonuçlarla kullanılmıştır.
VON WİLLEBRAND HASTALIĞI; Von Willebrand Hastalığı (VWH)
kalıtsal hemostaz bozukluklarının en sık görülenidir ve genel toplumun %1’ini
etkiler. Çoğu hasta hafif şekilde olup ağır şekil nadirdir. Bu hastalarda cerrahi
güvenli bir biçimde yapılabilir. Tedavinin derecesi hastalığın ağırlığına ve cerrahinin
büyüklüğüne göre değişir. Hafif hastalığı olan ve küçük cerrahi girişim gerektiren
hastalarda özgül tedavi gerekli değildir. Bazı tip VWH’da desmopressin asetat
(DDAVP) karaciğer ve endotel hücrelerinden VWF salınımını sağlayarak etkili bir
hemostaz oluşturur.
Kronik Olarak Oral Antikoagülan Tedavisi Altında Olan Hastalar; Uzun
süreli oral antikoagülan tedavisi (OAT) alan hastalarda cerrahi bir girişim
gerektiğinde ciddi bir kanamaya sebep olabileceği akılda tutulmalıdır.Öte yandan
ameliyathane ortamının ısısı hemostaz üzerine etki edebilmektedir. Özellikle
hipotermik durumlarda kanamaya eğilimin artabileceği akılda tutulmalıdır.
19.3. KANAMA KONTROLÜ
Mekanik Yöntemlerle Kanama Kontrolü;
BASINÇ;Kanamayı durdurmak için bir yüzey üzerine direkt veya indirekt uygulanan
güçtür. Kanama alanına bir veya daha fazla parmak ile direkt basınç uygulaması
kanama kontrolünde kullanılan en basit ve en hızlı yöntemdir. Basıncın 15 ila 20
saniye uygulanması damarda küçük pıhtı oluşumunu sağlar. İndirek basınç
uygulamasında aktif kanama alanın proksimaline parmaklar veya avuç içi ile
kompresyon uygulanır.
HEMOSTATİK KLİPLER;Kan damarlarını bağlamak için kullanılır. Klipler hızlı ve
kolay uygulanır. Başarılı hemostazda etkilidir. Emilmeyen klipler titanyum ve
paslanmaz çelikten yapıldıklarından x ray filmlerinde kolayca görülebilir. Kan
damarlarının bağlayan klipler birkaç farklı boyutta olup özel uygulayıcılarıyla
kullanılmalıdır. Bunlar paketlenmiş gelir veya açık yaralar yada endoskopik kanül
boyunca kullanıma uygun tek kullanımlık uygulayıcılardır. Emilebilen klipler
polidaxandan yapılır.
STAPLER(ZIMBA);Titanyumdan yapılmış zımbaları ardışık olarak yerleştirilir.
Zımbalar arasındaki dokuyu otomatik belirler.Kanüllerin yerleştirildiği endoskopik
cerrahi işlemlerde kullanılabilir.Ayrıca damar veya tübüler yapıların oklüzyonu veya
radyografik işaretlemeyi sağlamak için endoskopik kullanılır. Stapler rezeksiyon,
kesme,anastomoz için torasik,jinekolojik,pediatrik ve abdominal cerrahide
kullanılmaktadır. Stapler kullanımında doku kalınlığı ve uygun staplaer göz önünde
bulundurulmalıdır.
288
Termal Yöntemlerle Kanama Kontrolü;
Cerrah veya hemşire, kanama kontrolünde yüksek ve düşük frekanslı
elektrikten üretilmiş ısı,lazer,ultrason cihazları gibitermal yöntemlerle kanamayı
kontrol eder.Pıhtılaşma için kullanılan yöntemlere bağlı olarak küçük damarlardan
yüzey aşınmasından ve 7 mm çapa kadar oluşan damar kanamaları etkili bir şekilde
kontrol altına alınabilir.Kanama kontrolü için uygun termal cihaz saptanır.Hasta
gereksinimi yanında anatomik yapıların yerleşimide göz önünde bulundurulmalıdır.
Gelişigüzel kullanımı sinir ve hassas dokular gibi dokulara zarar verebilir.
Kimyasal Yöntemlerle Kanama Kontrolü;
Aktif kanayan alanlara kanamayı kontrol altına almak için kullanılan
kimyasal yöntemlerdir. Hastanın kimyasal ajana veya elde edildiği maddeye alerjisi
olmamalıdır.
OKSİDE REJENERE SELÜLOZ(SURGİCEL, SPONGOSTAN); Bu maddeler gaz
bezi veya pamuk tampon şeklinde kullanılırlar. Uygulandıkları yerde su çekerek
şişerler selülozik aside dönüşerek yapay bir pıhtı oluştururlar. Hücresel reaksiyon
veya nedbe dokusu oluşumuna neden olmadan uygulama yerinden absorbe edilirler.
Kesilen kemik yüzeyinde devamlı bırakılmamalı, yeni kemik oluşumunu engeller.
Bu materyal epitelizasyonu inhibe ettiği için kanayan yüzeyde devamlı
bırakılmamalı. Ufak miktarda uygulanmışsa 2-7 günde absorbe edilebilir. Duruma
göre 6 hafta ya da daha uzun sürebilir.Özellikle dalak, böbrek, karaciğer ve pankreas
gibi karın organlarını rezeksiyon veya yaralanmaları, sindirim kanalı üzerinde
yapılan rezeksiyonlar, meme, tiroid veya prostat rezeksiyonları, safra yolları
ameliyatları, KBB cerrahisinde, ağız cerrahisi, ampütasyonlar ve bazı beyin
cerrahisinde yararlı olur.
JELATİN SÜNGER (GELİTA TAMPON); Jelatinden yapılan, sünger görünümünde
ve steril olarak hazırlanmış bir maddedir.3-7- ve 10mm kalınlığında düz,pileli yaprak
yada toz şeklinde bulunur. Suda çözünmez, çoğunlukla steril tuzlu su solüsyonunda
veya trombin solüsyonları ilede kombine edilebilir. Hücresel reaksiyon veya aşın bir
nedbe dokusu oluşturmadan 4-6 hafta içinde uygulama yerinden absorbe
olur.Jelatinden ince film şeklinde hazırlanmış süngerimsi olmayan yapraklar sinir,
kalp ve toraks cerrahisinde plevra veya dura defektlerini kapamak için kullanılabilir.
Bunların kanama durdurucu özelliği yoktur.
MİKROFİBRİLLER KOLLAGEN HEMOSTAT(AVİTEN); Topikal bir ajan olarak
geliştirilmiştir ve trombositler üzerine primer etkisi vardır. Sığır derisinin dermis
kısmından hazırlanan arıtılmış toz halindeki kollagen preperattır.Suda çözünmez; su
ile temasta yapışkan bir kitle oluşturur.Damar ameliyatlarında anastomoz yapılan
damarların ve kemik ameliyatlarında kanayan kemik yüzeyine de
uygulanabilir.Mikrofibriller kollagen hemostat,uygulandığı doku yüzeyine iyice
yapıştığı için arda ince bir film oluşturur. Oluşan film çok sağlam olduğundan altında
289
meydana gelen hematomu gizleyebilirve cerahat toplanmasına neden olabilir.Sağlam
doku yüzeyinde adhezyona neden olabilir. Bu nedenle sadece kanamalı yüzeye
uygulanmalı ve etrafa yayılmaması için kuru bir kompresle o bölgedeki sıvı
emdirilerek uzaklaştırılmalı.
TROMBİN; Sığır veya insan protrombininden toz halinde hazırlanmış ve lokal
kullanılan bir trombin preperatıdır.İntravenöz olarak sistemik uygulanmamalıdır.
Çünkü yaygın trombozise ve ölüme neden olur.Kapiller kanama oluşmuş yüzeylere
serpilerek ve jelatin süngerine solüsyon halinde emdirilerek lokal uygulanır.
Solüsyon püskürtme veya gaz tampona emdirilerek uygulanabilir.Uygulandığı
fibrinojenin fibrine dönüşmesini hızlandırarak pıhtılaşmayı artırır. Bunun için
ortamda diğer pıhtılaşma faktörlerlerinin bulunması gerekmez. Heparinlenmiş
hastalarda enjeksiyon veya diyaliz için batırılan iğnelerin yerlerinde oluşan
kanamaların durdurulmasını da sağlayabilir.
TROMBOPLASTİN; Sığır ve koyun gibi hayvanların beyinlerinden hazırlanan
arıtılmış doku tromboplastini preperatları, lokal veya parenteral kullanışı için
piyasaya çıkartılmışlardır. Ancak tomboplastinler dokuda yeterli miktarda
bulunduklarından ve kanama sırasında fazla miktarda harcanmaları söz konusu
olmadığından dışardan tromboplastin verilmesinin kanamayı durdurma yönünden
önemli olması şüphelidir.
FİBRİN; İnsan plazmasından elde edilir. Steril olarak petek biçiminde katı duruma
getirilir. Buna fibrin süngeri adı verilir. Fibrin süngeri ile trombin eriyiği birlikte
ambalajlanır. Kullanılacağı zaman fibrin süngerinden gereği kadar kesilir;trombin
eriyiğiyle ıslatılarak uygulanacak yere konulur. Fibrinin mekanik olarak kanamanın
durmasına yardımcı işlevi vardır. Ayrıca trombinin uygulama yerinde kalmasını
sağlar. Fibrinin ayrıca steril hazırlanmış eriyikleri, damar içi uygulamalarına
uygundur.
FİBRİNOJEN; Hastalara plazma, faktör II’nin cryoprecipitattı ya da faktör VIII’ in
liyofilize konsantratı gibi verilmektedir. Faktör VIII liyofilize konsantratlan
fibrinojenden zengindir.Kurutulmuş fibrinojen kullanılacağı zaman 150 cc steril
distile suyla çözülerek intravenöz infizyonla uygulanır. Hipofibrinojemi ve
afibrinojemi olgularındaki kanamalarda ve dissemine intravasküler koagülasyon
tedavisinde kullanılır. Kurutulmuş fibrinojenin dezavantajı değişik dönerlerde
alındığı için viral hepatit bulaştırma riskinin yüksek olmasıdır.
ANTİFİBRİNOLİTİK İLAÇLAR; Aminokaproik asit ve klinik yönden daha az
incelenmiş diğer bazı ilaçların profibrinolizin aktivatörlerini inhibe ederek.
Fibrinolizin oluşumunu azaltarak ve ayrıca fibrinolizin etkisini antagonize ederek
antifibrinolitik etki oluşturdukları gözlenmiştir.Bu ilaçlar esas olarak primer
hiperfibrinoliz hallerinde ve ağır karaciğer hastalıklarında oluşan hiperfibrinoliz
hallerinde ortaya çıkan kanamalara karşı basan ile kullanılırlar.
290
Antifibrinolitik ilaçlar;
-Aminokaproik asit
-Traneksamik asit(transamin)
-Aprotinin
GRF YAPIŞTIRICI; Fibrin (floseal,matrix ve tissel) doğal fizyolojik pıhtılaşmayı
canlandırır ve kan sızıntısını kontrol etmek için kullanılır. Tüm fibrin macunlar bir
protein olan saflaştırılmış fibrinojen ve sığır veya insan kanından elde edilen bir
enzim olan saflaştırılmış trombin olmak üzere iki büyük etken madde içerir.
Ameliyat sırasında hızlı sabit pıhtı oluşumunu sağlamak,süturla ulaşmanın güç
olduğu alanlarda kanamayı durdurmak, cerrahi alandaki kanama miktarını
azaltmak,işlem sonrası enfeksiyon ve inflamasyon oranını azaltmak, kan pıhtılaşma
bozukluğu olan hastaları tedavi amaçlı kullanılır.
Fibrin yapıştırıcılar kardiovasküler ve torasik cerrahi işlemlerde, karaciğer ve
dalak travmalarında, hemofilisi olan hastalarda diş çekimlerinde,kanül alanlarındaki
pıhtılaşma için,gastrik ülser cerrahisinde,damar greftleri üzerinde,endonazal cerrahi
sırasında kullanılır.
291
20. DRENLER, PANSUMANLAR, YARA İYİLEŞMESİ
20.1. DRENLER
Drenler bir cerrahi işlem sonrası püy, kan, serum, lenf, safra, pankreas sıvısı veya
intestinal içeriğin vücut dışına alınmasını sağlar. Boşaltma işlemine drenaj denir.
Koruma yada tedavi etme amacıyla kullanılan drenler yara enfeksiyonu riskini
artırmamak için dikiş hattının yanına açılan farklı küçük bir insizyonla
yerleştirilmelidir. Drenaj aktif ve pasif olarak iki tür uygulanır. Aktif drenajda dren
tüpüne takılan vakumla devamlı drenaj sağlanır. Devamlı bir emme sağlayan ve
dışarı açılan drenlere sump dren,kapalı sistemle negatif emme uygulayan drenlerede
vakumlu dren denilmektedir. Bu tür drenler 80-120mm Hg negatif emme gücüyle
çalışır. Drenler dokuyu travmatize irrite etmemeli, konulduğu yerde kalacak kadar
sert olmalı ve kolayca alınabilecek kadar yumuşak olmalıdır.
DREN ÇEŞİTLERİ;
 Penrose Dren; Yumuşak, fleksıbıl lateksten
yapılan bu dren vücut boşluğundaki küçük miktardaki
kan, serum, pirulan materyali drene etmek için kullanılır.
Drenler içinde en etkili olandır. Drenaj drenin
çevresinden kapiller sisteme göre olur. Bu nedenle
yerçekimi yönünün tersine de çalışır. Drenler içinde
dışardan içeriye enfeksiyon taşıma riski en çok olan
drendir. Ayrı bir insizyondan batın dışına çıkartılır.
Batındaki ana insizyondan çıkartılmamalıdır. Enfeksiyon
ve herni riski vardır. 14günden fazla tutulmamalıdır.
 Kapalı Suction Dren (Hemowak);
Düşük enfeksiyon riski olan drendir. Sert çok
delikli kateter tipidir. Polivinil klorid (pvc) veya
silikondan yapılır. Silikon materyali daha az
irritan ve daha az enfeksiyon oluşturur. Yara
yerine yerleştirilen drene bağlanan bir rezervuar
sayesinde kapalı yara drenajı sağlayan negatif
basınç yaratmakta, yaradan gelen sıvı rezervuarda
toplanmaktadır, taşınabilir ve kolay boşaltılabilir
olması kullanımı kolaylaştırır. Radikal boyun ve
meme diseksiyonları sonrası büyük cilt flepleri altında oldukça etkilidirler Dren
kontaminasyonun da sekonder enfeksiyon oranı azdır. Drenaj azaldığında yaklaşık
24-72 saat içinde direkt alınır.
292
 Sump Dren; Büyüktür, dışardan
devamlı hava alarak emme görevi yapar, bu
dış hava yara yerinde enfeksiyona yol
açabilirler, irrigasyon ve aspirasyon için çift
ya da 3 lümenli drenlerdir, yüksek volümlü
enterik fistüllerde kullanılır.
 Kapalı Suction Penros Dren; Kapalı suction dren ve penros drenin kapiller
etkisini kullanan açık penros drenin kombinasyonunu sağlar, bakteriyel
kontaminasyon olmadığından ideal bir sistemdir.
 Perkütan Katater Drenajı; Kompüterize tomografi veya USG altında
konulur, kateterlerle vücudun değişik bölgelerindeki sıvı birikimleri drene edilir,
özellikle vücutta post-operatif veya travma sonrası biriken batın apsesi drene edilir,
drenle sepsis kontrol edilemezse veya abse yeterince drene edilemezse reoperasyon
yapılır.
 Kapalı Toraks Drenajı; Toraks boşluğundaki hava
(pnomotoraks) ve sıvıyı (hemotoraks) boşaltmak amacıyla
kullanılır, torokotomi tüp drenajı ya da sualtı drenajı olarak da
isimlendirilir. Dren hava boşaltmak istendiğinde 2.kotlar
arasından midklavikular çizginin üzerinden yerleştirilir. Bronş
fistülü gibi sürekli hava toplanan durumlarda üst ve alt iki
drenin birlikte uygulanması gerekir. Yerleştirilen drenler sualtı
sistemine bağlanarak drenaj sağlanır, düşük basınçlı bir
aspiratör ile negatif basınç sağlanarak drenaj kolaylaştırılabilir.
Drenlerin Komplikasyonları;
1. Kan damarları ve bağırsağı erode edebilirler,
 Adhezyonlar,
 Bağırsak obstriksiyonu gibi,
2. Hematom gelişimi,
 Drenin çalışmamasına bağlı gelişir,
3. Drenin yaraya retraksiyonu,
4. İnsizyon hattından çıkartıldığında insizyonel herni riski vardır,
5. Drenin batın içine kaçması (dren içine konulan dikişlerin kesmesine bağlı),
6. Yarada ve batın içinde kontaminasyon ve enfeksiyon riskin artması (yarada
biriken sıvıların opsoninli proteinleri az içermesi ve bu sıvılarda enfeksiyona
eğilimin artması).
Ameliyathane hemşiresi uygulanan dren türlerini ve bakımlarını iyi bilmelidir.
Drenler yara yerinde mikroorganizmaların çoğalması için ortam sağlaması gibi bir
risk taşırlar. Yerleştirilmesinden çıkarılıncaya kadar aseptik kurallara uyularak
293
bakılmalı ve işi bitince dren vakit kaybetmeden çekilmelidir. Drene olan mayinin
niteliği, miktarı kaydedilmeli ve bakteri bulaşması en aza indirilmelidir, boşaltılması
sırasında da kontaminasyonun önlenmesi için dikkat edilmelidir.
20.2. YARA İYİLEŞMESİ
Yara en basit tanımıyla doku bütünlüğünün bozulmasıdır. Cerrahi ya da travmatik
olabilir. Fiziksel ve kimyasal nedenlerle deri, kas, kemik, damar, sinir vb. yapıların
bütünlüğünün bozulması, tahrip olması, dokunun fizyolojik özelliklerinin geçici bir
süreyle veya tamamen kaybolmasına yaralanma denir.
Yara iyileşmesi ise bozulan deri bütünlüğünün yeniden sağlanması sürecidir
ki, hücresel yapılanma ve doku tabakalarının yeniden oluşması gibi oldukça dinamik
ve karmaşık olayları içermektedir. Kendi doğal sürecinde yara iyileşmesi insan
bedeninin kusursuz savunma özelliklerinden biri olarak sorunsuz gerçekleşir, ancak
yaranın oluşumunda etkili olan ve düzeltilmediği takdirde iyileşme sürecini sekteye
uğratan etmenler göz ardı edildiğinde yaraların kronikleşebildiği ya da nedbeleşerek
kapandığı unutulmamalıdır.
Yaralar meydana geliş nedenlerine göre üç gruba ayrılır;
1. Cerrahi yaralar; cerrahi müdahale sırasında, planlı ve doku tabakaları
düzgün kesilere ‘insizyon’ denir. Doku kaydı olmadığından yara tabakalar halinde
karşılaştırılarak dikilip eski haline getirilir.
2. Travmatik yaralar; mekanik, kimyasal ya da termal nedenlerle oluşur.
3. Kronik yaralar; altta yatan patafizyolojik nedenlerle yedi ile on dört günde
iyileşmeyen yaralardır. Basınç yaraları, diyabetik ayak ülserleri ve venöz ülser
yaraları bu gruptadır.
Bu bölümde cerrahi yaralar ele alınacaktır. Cerrahi yaralar olası enfeksiyon
durumuna göre; temiz, temiz-kontamine, kontamine ve kirli yaralar olarak
sınıflandırılır.
Temiz Yaralar; Üzerinde patojen mikroorganizma olmayan yaralardır. Doku kaybı
ve enfeksiyon olmayan, yara kenarları birleşen, minimal skar dokusu gelişen yaralar,
temiz yaradır.
Temiz-Kontamine Yaralar; Solunum sistemi, gastrointestinal sistem ve
genitoüriner sistem gibi flora içeren lüminal organların kontrollü koşullarda ve
belirgin yayılma olmaksızın açılması ile oluşan yaralardır. Kolesistektomi ve
kolorektal cerrahi yaraları bu tip yaralara örnektir.
Kontamine Yaralar; Yarada patojen mikroorganizma vardır, ancak enfeksiyon
belirtileri henüz ortaya çıkmamıştır. Travmadan hemen sonra gelen açık yaralar,
steril teknikte ortaya çıkan majör bir sorun nedeniyle normalde steril olan bir vücut
294
bölmesine aşırı bakteri girmesi, bağırsak gibi bir organ içeriğinin fazla miktarda
yayılımı sonucu olan yaralar, kontamine yaralardır.
Kirli Yaralar; İçerisinde patojen mikroorganizmaların bulunduğu yaralardır.
Yarada; kızarıklık, ağrı, akıntı, kötü koku vb. enfeksiyon belirtileri görülür. Yara
oluşumunun üzerinden 4 saatten fazla zaman geçmiş, kenarları düzgün olmayan,
dikişleri ayrılmış ve derin yaralar kirli yaralardır.
Yara İyileşmesinin Fizyolojisi;
Temiz, tam kalınlıkta yaranın iyileşmesi ve dokunun eski fonksiyonunu
kazanabilmesinde onarımı başlatan ve birbirini izleyen üç faz devreye girer;
 Hemostaz Ve İnflamatuar (Eksudatif) Faz; Yara iyileşmesinin başlangıç
basamağı olan hemostazın ve inflamasyonun sağlanması immun sistem
komponentlerinin göçü, mekanik, bakteriyel, kimyasal etkilere karşı cevabın
oluşmasını sağlar. Bu fazın ilk amacı, hemostazısın sağlanmasıdır (kanamanın
duldurulması). Yaralanmadan sonra kan damarlarının bütünlüğü bozularak kanama
meydana gelir. Kanamayı durdurmak için önce vazokonstrüksiyon olur. Bir süre
sonra yara yatağına hücre göçünü başlatmak için vazodilatasyon başlar.
Bakterilerden ve açığa çıkan hücrelerden salınan kemotaktik ve büyüme faktörleri
uyarısıyla damar duvarlarındaki boşluklardan kandaki inflamatuar hücreler yara
yatağına göç etmeye başlar. Yara yatağında bir matriks (kafes) oluşturulduktan sonra
fibroblastlar sahaya gelir ve kollagen sentezine başlarlar.
İnflamasyon evresinin ikinci amacı; bakterilerin, yabancı cisimlerin ve diğer
enfekte edici maddelerin uzaklaştırılmasıdır. Bu süreç nötrofiller tarafından
gerçekleştirilir. Nötrofilden sonra yara yerine lenfositlerin göçü olur ve
yaralanmadan sonraki 6. günde maksimum sayıya ulaşır. Lenfositlerden salgılanan
lenfokinlerin yara yerindeki endotel hücreleri ve hücrelerin kemotaksisi üzerinde
etkileri vardır. Yaralanmayı takiben nötrofil ve lenfositlerden sonra bölgeye gelen
hücreler makrofajlardır. Makrofajlar sadece nötrofillleri fagozite etmekle kalmaz
aynı zamanda çeşitli büyüme faktörleri ve nitrik oksit sentezinide gerçekleştirir.
Yarad oluşan cerahatın kendiliğnden ya da debride edilerek dışarıya akıtılmasıyla
yara bölgesi bu maddelerden temizlenerek ikinci fazın başlaması için uygun zemin
hazırlamış olur. Bütün bu olaylar nedeniyle yara daha kırmızı ve ödemlidir, ödemin
arttığı doku basıncıda ağrıya neden olur. Kronik yaralar bu fazda duraklamıştır.
 Proliferatif Faz; Proliferasyon (hücre çoğalması) evresinde yara bölgesinde
toplanan sıvı yeni doku ile yer değiştirir ve hücre büyümesi görülür. Anjiogenezis
(yeni kan damarı oluşumu) meydana gelir. Fibroblast tarafından üretilen kollajen ve
proteoglikan zemin yapısı boyunca granülasyon dokusunu meydana getirir.
Granülasyon dokusu, proliferasyon fazı esnasında yara yatağını doldurur.
Granülasyon dokusundaki fibroblastlar, yapısal ve fonksiyonel olarak farklılaşarak
miyofibroblast olarak isimlendirilen düz kas hücrelerine benzer bir yapı kazanırlar.
295
Miyofibroblastların kontraksiyonu, yara kenarlarını yara merkezine doğru çekerek,
yara alanının küçülmesini sağlar. Yaradaki yeni dokunun büyümesi için oksijen ve
besin sağlayan damarların sayısındaki artma nedeniyle granülasyon dokusunun rengi
koyu pembedir.
Epitelizasyon ile oluşan yeni epitel hücreler, mikroplara karşı bariyer özelliği
sağlamakta ve sıvı kaybını önlemeye yardımcı olmaktadır. Bu nedenle yara örtüsü
ürünlerinin çoğunun amacı, epitelizasyonu geliştirmek için nemli yara ortamı
sağlamaktır. Epitelin tabakalaşması ile yüzeysel epitel yavaş yavaş keratinize olur ve
sağlamlaşır. Proliferasyon evresi yaralanmadan sonraki iki ile üçüncü gün arasında
başlayarak ortalama 3 haftada sonlanır.
 Matürasyon (Rejenerasyon) Faz; Yara onarım sürecinin son evresi olan
maturasyon (yeniden şekillenme, olgunlaşma) evresinde;







Yara bölgesindeki fibroblastların sayısı azalır,
Kollajen üretimi dengeye ulaşır,
Epitelizasyon tamamlanır,
Yara rengi soluklaşır,
Yara gerilim direnci artar,
Skar dokusunun hacmi azalır,
İyileşmiş skar dokusu oluşur.
Yara iyileşmesinin en uzun evresidir. Yaralanmadan sonraki iki ile üçüncü
hafta arasında başlar, ortalama bir yıl kadar devam eder. Bu evre sürecinde, fazla
miktarda hücresel ve vasküler yapıya sahip granülasyon dokusu şekil ve yapı
değiştirerek daha az hücre ve damara sahip skar dokusu ile yer değiştirir. Dokunun
sağlamlığı bu süre boyunca artmasına karşılık, hiçbir zaman yaralanma öncesi eski
gücüne ulaşamaz.
Yaralar üç şekilde kapanır;
 Primer İyileşme; Yara kenarlarının sütür, stapler veya tape ile bir araya
getirilmesiyle oluşur. Sonuçta minimal skar oluşur. Belirgin bakteriyel
kontaminasyon ve doku kaybının olmadığı durumlarda yara kenarlarının direkt
yaklaştırılarak kapanması sonucu meydana gelen iyileşmedir.
 Sekonder İyileşme; Açık bırakılan yaranın, kontraksiyon, granulasyon,
epitelizasyon ile kapanmasıdır. Daha büyük skar oluşur. Yara kapanması başarılamaz
ise kronik yara oluşur.Yara alanında granülasyon dokusunun gelişmesi ve yara
alanını doldurması beklenerek spontan rejenerasyon ve reepitelizasyonun gelişmesi
ile meydana gelen iyileşmedir.
 Tersiyer İyileşme; Gecikme, aşırı doku nekrozu, yabancı cisim
296
vekontaminasyon olan yaralarda, enfeksiyon gelişmesini önlemek için yaranın birkaç
gün sonra kapatılmasıdır. Sekonder iyileşmeye bırakılan yaranın şartlar uygun hale
geldiğinde sütüre edilerek kapatılmasıdır.
Yara İyileşmesini Etkileyen Faktörler;
Ameliyat olacak hastanın bakım planı hazırlanırken yara iyileşmesini etkileyen
lokal ve sistematik risk faktörlerinin varlığı her hasta için ayrı değerlendirilmelidir.
 Oksijen Düzeyi; Yara iyileşmesi için gerekli olan epitelizasyon, fibroblast
çoğalması kollajen sentezi ve yara kontraksiyonu unun sağlanması gibi olaylarda
önemlidir. Hipoksi (<15 mm Hg) nedeniyle fibroblast göçü ve kollajen sentezi
bozulmaktadır. Hipoksik durumlarda metabolitlerin birikmesiyle doku ödemi gelişir.
Enfeksiyon olasılığı da artar. Normalde 60-90 mmHg aralığında olması gereken
TcPO2 eğer 30mmHgnin altındaysa iyileşme sürecinin zor olduğu 20 mm Hg altında
ise iyileşmenin olmayacağı, aksine gangrenin ilerleyeceği öne sürülebilir.
 Enfeksiyon; Yara iyileşmesini geciktiren en yaygın neden cerrahi
enfeksiyondur. Etkenler arsında hastanın yatkınlığı, hastalığın şiddeti, hastanın kendi
florasından ya da ameliyathane ortamı ve ekibi tarafından kontamine edilmesi,
ameliyat yerinde hematom ve ölü boşluk bırakılması sayılabilir. Bu amaçla asepsi ve
sterilizasyona özen gösterilmesi ameliyat alanının antimikrobiyal hazırlığı ve hasta
hazırlığının dikkatli yapılması oldukça önemlidir. P.aeruginosa ve staphylococcus
yara enfeksiyonun da önemli rol alır. Gerekli hastalara antimikrobiyal profilaksi
enfeksiyonu önlemede etkilidir.
 Yaş; Yaşlanmayla birlikte geciken yara iyileşmesi değişen inflamatuar
yanıtla ilgilidir. Yaşlılar da makrofaj ve lenfositlerin infilitrasyonun da gecikme,
angiogeneziste ertelenmeye bağlı cildin kanlanmasında azalma, yapısal
glikoproteinlerde ve solunum sistemi fonksiyonlarında azalmaya neden olur.
 Cinsiyet Hormonları; Yaşlılarda bayanlarla kıyaslandığında erkeklerde akut
yara iyileşmesi daha geç olur. Çalışmalar östrojenin her iki cinste de yaşa bağlı
olarak yara iyileşmesine faydası olduğu androjenin ise olumsuz yönde etkilediği
belirlenmiştir.
 Stres; Psikolojik stres immun sistemin baskılanmasına sebep olarak yara
iyileşmesini önemli ölçüde geciktirir. Stres anksiyete ve depresyona neden
olduğundan yetersiz beslenme, uykusuzluk, hareketlerde azalma, alkol ve sigara
tüketiminde artma gibi sağlıksız davranışları artırarak yara iyileşmesini olumsuz
etkilemektedir.
 Diyabet; Akut yara iyileşmesini geciktiren önemli sebeplerdendir kronik
iyileşmeyen yaralar herzaman hipoksi ile birliktedir. Ve hipoksi erken inflamatuar
yanıtı uzatır. Ayrıca yetersiz angiogenezis ve nörovaskülarizasyon, fibroblast ve
297
epidermal hücrelerin fonksiyon yetersizliği, azalmış immun savunma ve nöropati
gibi birçok problem mevcuttur.
 İlaçlar; İlaç kullanımında özellikle aspirin trombositlerin agresyonunu
azaltmaktadır ve bu nedenle kanama zamanı uzamaktadır. Alındıktan 4-7 gün içinde
kanama miktarı iki katına çıkabilir. Ameliyattan en az bir hafta önce aspirin
kullanımı kesilmelidir, sistemik kortikosteroidler yara iyileşmesinde inflamasyon
fazının uzamasına granülasyon dokusunun eksikliğine yara kontraksiyonunun
azalmasına ve kollajen sentezinin durmasına neden olmakta yara enfeksiyonun
riskini artırmaktadır. Bu nedenle kullanan hastalar daha dikkatli izlenmeli, doz iyi
ayarlanmalıdır.
 Şişmanlık; Yağlanma nedeniyle kalınlaşmış abdominal doku diyafragmanın
inişini engelleyeceğinden oksijen saturasyonunu bozabilir. Yağ dokusu vasküler
olduğundan yetersiz kanlanmaya bağlı olarak mikrobik yayılıma karşı savunmada
zorlaşır. Ve şişman kişiler enfeksiyon, yara açılması, hematom ve seroma oluşumu,
basınç yaraları gibi problemlerle karşı karşıya kalabilir. Ameliyat sonrası şişman
kişilerde insizyon hattının gerilmesine bağlı yara açılması riski önem taşır. Şişmanlık
immun yanıtı baskılayan stres, anksiyete ve depresyonla beraber de bulunabilir.
 Yetersiz Beslenme; Yara iyileşmesini geciktirme, basınç yarası, enfeksiyon,
konjestif kalp yetmezliği, kronik yorgunluk, apati ve ölüm riskini artırır.
Amputasyon gibi büyük ameleiyatlar da artan besin gereksiniminin ağrı, bulantı gibi
nedenlerle karşılanamaması sonucu görülmektedir.
 Sigara ve Alkol Tüketimi; Sigara kullananlarda trombositleri fonksiyonu ve
kanın pıhtılaşması bozulur, fonksiyonel hemogram miktarı azalır ve dokulara
yeterince oksijen taşınamaz. Sigarada bulunan karbonmonoksit doku hipoksisine
neden olur. Ameliyat sonrası sigara kullanımı yara iyileşmesini geciktirmekte ve yara
enfeksiyonu, yara yırtılması, anastomoz kaçağı, yara ve flep nekrozu, epidermoliz ve
yaranın çekme gücünde azalma gibi komplikasyonlar artmaktadır.Alkolün fazla
tüketimi erken inflamatuar yanıtı engelleyerek yara iyileşmesini bozmakta ve nötrofil
takviyesi ve fagositik fonksiyonların azalmasına neden olarak enfeksiyon riskini
artırır.
 Karaciğer Fonksiyonlarının Yetersizliği; Böyle bir durumda safra tuzlarının
sentezi de bozulacağından barsaklardan K vitamini absorbiyonu azalır. K vitamini
pıhtılaşma faktörlerinin sentezi için gerklidir. Albümin azlığında oluşacak ödem,
besin emilimini engelleyeceğinden yara iyileşmesini de geciktirecektir. Bu gibi
durumlarda albümin verilmelidir.
 Kan Değerleri; Yapılan çalışmalarda ameliyat öncesi hemoglabin değerinin
13 g/dl’nin altında olması, yara iyileşmesi bakımından diyabetik ampütasyonlarda
ciddi aterosklerotik amputasyonlarda önemli bir risk olarak bulunmuştur. Diğer
yandan yüksek olması kanın vizikozitesinin artmasına neden olmakta bu da
298
bacaktaki kan akım hızını azaltmaktadır. Azalan kan akımı yara iyileşmesinin
geçimesin de önemli nedenler arasındadır.
 Doku Kuruluğu; Doku ve hücreler yaşın ilerlemesiyle birlikte azalan, belli
bir hidratasyon derecesine sahiptir. Açık yarada derini kaybı sıvı kaybına neden olur.
Bu durum sekonder lezyonlara yol açar. Nekrotik dokuda kan dolaşımı olmadığı için
kullanılan antibiyotikler buraya ulaşamaz. Sonuçta nekroz enfeksiyonu artırır
enfeksiyonda yeni nekrozlara yol açar.
 Isı Kaybı; Açık yaralara özgü bir sorundur. Isı kaybı neticesinde dokular
hipotermik hale gelir. Bu durum hücre gelişmesini olumsuz etkileyeceğinden lokal
direnci düşürerek enfeksiyon riskini artırır.
 Radyasyon Tedavisi; Fibroblastların fonksiyonunu etkiler. Yara olan bölgede
kan akımı bozulur, bu nedenle radyasyon tedavisindeki bireye cerrahi girişim
planlanıyor ise radyasyon tedavisi sonlandıktan sonra 4-6 hafta beklenmelidir.
 Ameliyat Tekniği Ve Cerrahın Deneyimi; Uygulanan ameliyat tekniği ve
cerrahın deneyimine bağlı olarak ameliyat sahasının hava ile temas süresi, mekanik
stres, hemostaz, ölü boşluk, koterizasyon miktarı, kullanılan dikiş malzemesi, dikiş
tekniği, drenler yara iyileşmesini etkilemektedir.
 Hastanede Yatış Süresi; Hastanede uzun süreli yatma hastane enfeksiyon
riskini artırarak yara iyileşmesini olumsuz etkilemektedir. Bu nedenle mümkün
olduğunca hastanın hastanede az kalınması sağlanmalıdır.
20.3. PANSUMANLAR (YARA BAKIMI)
Pansuman, yarayı dış etkenlerden koruyarak yaranın iyileşme sürecini
hızlandırır. Mikroorganizmaların çoğalması için uygun ortam sağlayan olumsuz
koşulların oluşmasını önleyerek, canlı hücrelerin yaşamasına ve çoğalmasına yardım
eder.
Pansumanın amacı;
 Yarayı dış etkenlerden ve enfeksiyonlardan korumak,
 Yarada bulunan akıntıyı emmek ve uzaklaştırmak,
 Kanamayı durdurmak,
 Yaraya ilaç uygulamak,
 Yara ve çevresindeki dokuyu desteklemek,
 Ağrıyı azaltmak ve ısı kaybını önlemek,
 Nemli ortam sağlamak, ödemi önlemek,
 İyileşme sürecini hızlandırmaktır.
Yara iyileşmesini hızlandırmak için iyi damarlanmış ve minimal eksudası
olan yara yatağının hazırlanması gerekir.Bu amaçla ölü dokuların debritmanı
299
yapılmalıdır.Bunu uygularken sinir,damar,tendon ve kemik gibi önemli dokular
korunmalıdır.Ayrıca canlılığını yitirmiş dokuyla travmatize olmuş ancak iyileşme
olasılığı bulunan dokuların titizlikle ayırtedilmesi gereklidir.
Debritman Birkaç Yöntemle Gerçekleştirilir;
 Cerrahi Debritman; Ölü dokuların bistirü yardımıyla çıkarılmasıdır.
 Debritman öncesinde özellikle kontamine yaraların basınçlı serum fizyolojik
ile yıkanması kapanma sonrası enfeksiyon gelişimini büyük oranda azalmaktadır.
 Mekanik Debritman;Yara yerine kapatılan serum fizyolojikle ıslatılmış
spançların kuruduktan sonra çekilip çıkartılmasıyla uygulanır. Ağrıya neden olduğu
için tercih edilmemektedir. İrrigasyon da yara debritmanın da kullanılan mekanik bir
yöntemdir. Yarada aşınma söz konusu ise basınç yarıya düşürülmelidir. Enfekte
yaralarda basınçlı sıvı uygulamasıylamikroorganizmalarındaha derin dokulara
ilerleyebileceği de unutulmamalıdır.
 Enzimatik Debritman; Normal dokulara zarar vermeksizin elastin, denature
kollajen ve fibrini eritme kapasitesine sahip non-toksik, non-irritan bir enzim
uygulanarak ölü dokuların temizlenmesidir.
 Otolotik Debritman; Yaranın kendi nemini koruyan yeni tip pansuman
materyalleri sayesinde otoliz (hücrenin ya da dokunun kendi ürettiği enzim ya da
salgılarıyla parçalnması ya da erimesi) yoluyla gerçekleştirilir.
 Biyolojik Debritman; Larvaları yaranın üzerine yerleştirilerek uygulanır.
 Psikolojisi uygun hastalarda uygulanır.
 Hidro Debridman; Kesici debritman ve lavajın bir arada bulunduğu cihazla
yumuşak dokuların debride edilmesidir. Yüksek akımlı salin solüsyonu bir
toplayıcıdan geçirilerek bölgesel vakum etkisi oluşturulur. Vakum sırasında
bölgedeki atıklar aspire edilirken, istenen nekrotik dokular kesilerek çıkartılır.
Debridman için hangi yöntemin seçileceğine; dokunun tipi, eksudanın
miktarı, işlem için gereken süre, hastanın konforu ve işlemin maaliyeti göz önünde
bulundurularak yapılmalıdır. Pansumanlar normalde günlük yenilenmeli, ancak
akıntının fazla olduğu durumlarda günde iki defa yapılmalıdır. Hasta yarada
kızarıklık, şişlik, hassasiyet, ağrı gibi değişikliklere karşı bilgilendirilmelidir.
Pansuman Metaryalinde Olması Gereken Özellikler;
1. Derinin yerini tutabilecek özellikte olmalı.
2. Sızıntı ve toksik maddeleri ortadan kaldırmalı.
3. Eksudanın fazlasını emerek yara ve çevre dokuların yumuşamasını önlemeli.
4. Yarayı nemli ortamda tutup kurumasını ve kabuk oluşumunu önlemeli.
5. Sekonder nfeksiyondan korumalı.
6. Isıyı yalıtmalı.
7. Yara bölgesinde oksijen girişine karbondioksit çıkışına izin vermeli.
8. Değiştirilirken yaraya yapışmamalı, atravmatik olmalı.
9. İçeriği yara yerine dökülmemeli.
10. Bu özellikleriniuzun süre korumalıdır.
300
Hidrofil pamuk ve sargıbezinden yapılan pansuman materyaline alternatif
değişik pansuman malzemeleri bulunmaktadır.
 Alginat Sargılar; Düz ya da kaviteli yaralarda eksudayı absorbe özelliği
vardır.
 Hidrofiber Sargılar; Eksudayı emme, otolitik debritman yapma ve ağrıyı
azaltma özellikleri vardır.
 Köpük/Hidroselüler Pansumanlar; Eksudayı emer nemli yara çevresi
oluşturur.
 Saydam Örtüler; Yarı tıkayıcı olup nemli yara dokusunun devamını sağlar ve
bakteri geçişini engeller yara yüzeyine temas etmez.
 Hidrokolloid Sargılar; Bakteri ve virüs geçişini engeller, yaranın otolizi için
uygun nemli ve ılık bir ortam sağlar, epitelizasyon hızını ve kollajen üretimini
artırılar.
 Hidrojeller; Yara yatağını ıslak tutarak otolize olanak sağlar. Saydam olması,
pet sprey ve tüp jelleri gibi çeşitli formlarıyla kullanım kolaylığı sağlar. Yoğun
eksudalı yaralarda kullanılmamalı.
 Gümüş Ve İodine Bazlı Sargılar; Bakteriyel yükü azaltarak infekte yaralarda
etkili kullanılırlar.
Evde Bakım; Cerrah tarafından ameliyatta kapatılan yaranın kalan pansumanlarını
özellikle de taburculuk sonrası hastaya evde bakım veren kişi ya da hastanın kendisi
yapmak durumunda kalabilir. Bu nedenle hemşirenin eğitim vermesi komplikasyon
olmadan iyileşmeyi sağlamsı açısından önemlidir.
ÖNEMLİ UYARILAR;
 Ne kadar süre banyo yapmaması gerektiği söylenmelidir,
 Hastaya kullanılan pansuman materyallerinin nereden temin edeceği, steril
malzemenin nasıl korunacağı anlatılmalıdır,
 Pansumanların ne sıklıkla yapılacağı ve nasıl uygulanacağı anlatılmalıdır,
 Pansuman öncesi ve sonrası el yıkamanın önemi anlatılmalı, el yıkama
tekniği açıklanmalı,
 Pansuman değişiminde derinin tahriş edilmemesine özen gösterilmesi, kirli
pansumanın atılması ve ellerin tekrar yıkanması gerektiği açıklanmalıdır,
 Pansuman yenilenmesinden önce yara yerinin iyi gözlenmesi gerektiği; yara
yerinde kızarıklık, ateş, ağrı şişme, koku gibi durumlarda mutlaka hekim ya
da hemşireye haber verilmesi gerektiği belirtilmelidir,
 Pansumanların kuru ve temiz tutulması gerektiğinin önemi açıklanmalıdır,
 Yara bölgesi oturma ve yatma sırasında yastıkla desteklenmesi,
 Süturların alınmasından sonra da yara yerinin iyileşmesinin devam ettiği bu
nedenle bölgenin temiz tutulması, zorlanmaması ve nemlendirici kremlerle
hafif masaj yapılabileceği açıklanmalıdır.
301
Yara Bakımında Kullanılan Yeni Destek Yöntemler; İyileşme sürecini
tamamlayamayan kronik yaralarda destek olmak amaçlı çeşitli yöntemler
kullanılmaktadır.
HİPERBARİK OKSİJEN TEDAVİSİ (HBO); Bu tedavinin % 100 oksijeninin bir
atmosferden fazla bir basınç altında aralıklı olarak solunması oluşturmaktadır.
Hastalar 2-3 atmosfer basıncında %100 oksijeni soluyacağı özel odalarda
tutulmaktadır. Amaç yara bölgesindeki dokulara ulaşan oksijen miktarını yükselterek
angionezis, fibroblast çoğalması, kollljen yapımı, epitelizasyon ve nötrofillerin
bakterileri öldürme kapasitesini artırmaktır. Böylece, hiperbarik O2 tedavisi parsiyel
oksijen miktarının azaldığı kronik yaralarda iyileşmeyi hızlandırabilmektedir.
VAKUM YARDIMLI YARA KAPATILMASI (VAC); Yaranın cerrahi kapatmaya
hazır hale gelmesini hızlandırır. Yara yeri temizlendikten sonra üzerine gözenekli
sünger ve sabit-kontrollü negatif basınç uygulayan vakum tüp yerleştirerek uygun
şeffaf örtüyle kaplanır. Uygulama 5 dakika süreyle 125 mm Hg negatif basınç ve 2
dakika bu basıncın ortadan kaldırılması şeklindedir. En iyi sonuç almak için günlük
en az 22 saat uygulanması önerilmektedir. Vac üç ana mekanizmasının işlemesiyle
yara iyileşmesine katkı sağlar; ilk olarak negatif basınç dokuya mekanik baskı
uygular, böylelikle yeni kan damarlarının oluşması, mitozis ve arteriollerin
genişlemesine yol açar, aynı zamanda basınç merkezcil bir güç oluşturarak yara
kenarlarının birleşmesine yardım eder. İkinci olarak fazla yara sıvının tahliyesini
sağlar. Üçüncü olarak da yara yatağındaki bakteriyel kolonizasyonu azaltır.
Böylelikle hücreler birbirine daha çok yakın durarak daha hızlı çoğalmakta,
granülasyon dokusu hızlı gelişmekte, kronik ödemin azalmasına bağlı lokal kan
dolaşımı artmaktadır.
BÜYÜME FAKTÖRLERİ; Hücre bölünme ve çoğalmasını uyarabilen ve
organizmada önemli görevi olan proteinlerin sentezini sağlayan polipeptitlerdir. Bu
maddeler trombositler, makrofajlar, epitel hücreleri, fibroblastlar ve endotel hücreleri
tarafından yapılıp salgılanmaktadır. Hücrelerde mitozisi başlatma yetenekleri vardır.
Poliferatif fazda granülasyonu hızlandırır hastadan 50-200 ml venöz kan alınıp
trombositleri ayrıştırılarak trombinle aktive edilerek jel haline getirilip yara yatağına
uygulanır. Vazelinli gazlı bezle kapatılarak 12 saat bekletilir. Sonrasında serum
fizyolojikle temizlenen yara gazlı bezle kapatılır.
ELEKTRİK STİMÜLASYONU; Kemik ve yumuşak dokuda iyileşmeyi hızlandırıcı
ve hipertrofikskar oluşumunu azaltıcı etkisinden yararlanılmaktadır. Hasara uğrayan
dokuda biyolojik bir elektrik akımı meydana gelir ve yara kuruyana kadar ortaya
çıkan iyonik sıvılar bu elektrik akımının devamını sağlar. Bu durum ıslak
pansumanın yara iyileşmesindeki teoriyi açıklıyor. Elektrik akımı ile stimüle edilen
yaralarda yara iyileşmesinde temel rol oynayan fibroblastların sayıca çoğaldığı,
fibroblastlarda kollajen ve DNA sentezinin arttığı ve doku oksijenasyonunun arttığı
belirtilmiştir.Elektrik stimülasyonu aynı zamanda dokudaki bakteri sayısını
302
azaltmaktadır. Bunun yanında mast hücrelerinin sayıca azalmasıyla birlikte
hipertrofik skar oluşumununda azaldığı gözlenmiştir.
Yara İyileşmesinde Ameliyat Sonrası Beslenmenin Önemi; Öncelikli hastanın
günlük beslenmesi, tercih ettiği gıdalar, öğün sıklığı ile miktarı, vitamin ve benzeri
gıda takviyeleri ile alkol alışkanlığını içeren ayrıntılı beslenme öyküsü alınmalıdır.
İştahındaki değişimler beslenme probleminin ilk belirtileri olabilir. Beslenme
öyküsüyle birlikte hastanın fiziksel değerlendirilmesi de yapılmalıdır. Malnütrisyon
ve yara komplikasyonlarını önlemek için hastaların yeterli miktarda enerji protein, ve
sıvı alımları gerekmektedir.
KARBOMHİDRATLAR; yağlarla birlikte vücutta yara iyileşmesinde primer enerji
kaynağıdır. Yaranın kollajen sentezi için enerjiye ihtiyacı vardır. Basit bir yara
iyileşmesine cok az bir enerji gerektiği halde özellikle yanıklarda e büyük komplike
yaralarda yüksek enerjiye ihtiyaç vardır.
YAĞLAR; yaralanma sonrası esansiyel yağ asidi ihtiyacı artmasına rağmen etkileri
fazla çalışılmamıştır. Prostaglandin sentezi için doymamış yağ asitlerinin diyette
bulundurulması gerekmektedir.
PROTEİNLER; protein eksikliği inflamatuar fazın uzaması, kollajen sentezi ve
yaranın kuvvetlendirilmesinde bozulmayla birlikte yara enfeksiyon oranının
artmasına yol açmaktadır. Cerrahi insizyon ya da yanık yaralarında ilk 4 hafta toplam
protein ihtiyacını belirlemede toplam azot dengesi kullanılabilir; açık yaralarda
kayıplar yaranın büyüklüğüne göre değerlendirilmelidir. Yara iyileşmesi için
metionin, sistin, sistein ve arjinin gibi aminoasitler hayati önem taşırlar.
VİTAMİNLER VE MİNERALLER; A, C, B, E, D gibi vitaminler de yara iyileşmesi
için gereklidir. Ancak yüksek dozda vitamin E, yara iyileşmesi ve kollajen üretimini
belirgin olarak yavaşlatır. Yüksek doz A vitamini, enflamasyonu artırır. Vitamin C,
kollajen sentezi için gereklidir.
Sodyum, potasyum, kalsiyum, klor, fosfor, çinko ve magnezyumun eksikliği kollajen
sentezinde bozukluklara sebep olur ve iyileşmeyi olumsuz etkiler. Çinko
yetersizliğinde epitel hücreleri ve fibroblastlar göç edebilirler fakat çoğalamazlar.
Sonuçta epitelizasyon oluşmaz ve kollajen üretimi yara kenarlarını bir arada tutacak
yeterli düzeye ulaşamaz. Yüksek çinko konsantrasyonu yara iyileşmesi için zararlı
olabilir.
303
21. DOKU ÖRNEKLERİ İLE İLGİLİ YAPILACAK İŞ VE
İŞLEMLER
Doku, kan ve vücut sıvıları ile patolojik, mikrobiyolojik ya da gross inceleme
için hastadan çıkartılan materyalleri (plaklar, vidalar vb) kapsamaktadır. Hastalara
doğru teşhis konulması ve tedavinin doğru yapılabilmesi, alınan doku örneklerinin
uygun transportuna ve üzerinde doğru çalışılmasına bağlıdır.
Doku Örnekleri İle İlgili Yasal Sorumluluklar;
Güvenli hasta bakımının geliştirilmesi konusu ulusal boyutlara ilgi son
zamanlarda oldukça artmıştır. Türkiye’de örnekler ile ilgili yasal sorumluluklar
“29.05.1979 Tarih ve 2238 Sayılı Doku Alınması, Saklanması ve Nakli Hakkındaki
Kanunun, 01.06.2000 Tarih ve 240066 Sayılı Organ ve Doku Nakli Hizmetleri
Yönetmeliği”nce yürütülmektedir. Bu yönetmelik, tedavisi doku nakli ile mümkün
olmayan hastaların yaşamını sürdürmek için nakillerin gerçekleştirileceği doku nakli
ve doku kaynağı merkezlerinin ve doku tipleme ünitelerinin açılması ve denetimini
sağlar. Aynı zamanda bunların bağlı olduğu kamu kurum ve kuruluşları ile özel
kuruluşların uymak zorunda oldukları usul ve esasları düzenler ve doku nakli
hizmetlerinin yürütülmesinde uyulması gereken esasları belirler.
Örnek alma işlemi sırasında hastanın uygun bakımı aldığından emin
olunmalıdır. Doku örneğinin doğru tanımlanması, tüm hastanelerde üzerinde önemle
durulan bir konudur. Çünkü örneklerin yanlış tanımlanması veya işlenmesi, yanlış
eksik tanıya veya işlemlere ihtiyaç duyulmasına sebep olabilir. Bunun önlenmesinde,
yönetmeliklere uygun kayıtların tutulması ilk basamağı oluşturur. Doku örnek
alınmasında dolaşıcı hemşire anahtar rol oynar. Ameliyat sırasında ya da invaziv
işlemlerde örneği tanımlama, kayıt etme, örneği koruma ve bu aktivitelerin
yönlendirilmesinde sorumlu kişi dolaşıcı hemşiredir. Kayıtların tutulması, adli
incelemeler için de gereklidir.
Hastalardan tarama veya tanı amacı ile alınan hücre doku örneklerinin
incelenmesi ile hastalıkların tanısının konması sağlanır. Hastalara doğru teşhis
konulması ve tedavinin doğru yapılabilmesi, alınan doku örneklerinin uygun
transportuna ve üzerinde doğru çalışılmasına bağlıdır. Örneğin belirlenmesi, alınması
ve üzerinde çalışılması multidisipliner bir ekip çalışmasını gerektirir. Bu ekip
içerisinde yer alan herkesin hasta ihtiyaçlarını anlaması ve örnek ile ilgili yapılacak
iş ve işlemler konusunda bilgisinin olması gerekir. Bu multidisipliner ekip içerisinde
hemşireni rolü önemlidir. Hemşire ölçülebilir kriter doğrultusunda örneğin
güvenliğini sağlar.
Örneğin Toplanması, Etiketlenmesi, Saklanması, Korunması Ve Transferi
Konusunda Yapılması Gerekenler;

Örneğin alınmasında yasal yaptırımların tanımlanması,
304







Örneğin uygunsuz alımı sonucu gelişebilecek risklerin belirlenmesi,
Örneğin alımında enfeksiyon kontrol kurallarına uyulması,
Formalin gibi sabitleyici solüsyonların güvenli bir şekilde kullanılması,
Laboratuvar çalışmalarının tanımlanması,
Örneğin alınması ve incelenmesi için dokunun hazırlanması,
Kayıtların doğru tutulması/tutulmasının sağlanmasının sağlanması,
Yönetmeliklere uygun olarak örneklerin laboratuvara gönderilmesi olarak
sıralanabilir.
RİSK FAKTÖRLERİ
TANI
Ameliyat ya
da invaziv
işlemler
sırasında doku
örneğinin
uygunsuz
alınması ve
taşınmasına
bağlı
yaralanma
riskleri.

SONUÇ GÖSTERGELERİ
Örneğin alınması sırasında doğru araç gereci
sağlamada yetersizlik,
Ameliyat ya da invaziv işlem
sırasında sağlık ekibi
 Örnek kapların doğru etiketlenmemesi,
tarafından örneğin uygunsuz
 Laboratuvardaki sürecin doğru tanımlanmaması,
alınmasına bağlı hastaya
 Hasta kayıtlarında örneklerin yanlış kayıt
yanlış tıbbi tanı ya da yanlış
edilmesi,
tedavi yapılması.
 Örnek sorumluluğu almadaki yetersizlik,
 Koruma, saklama ve örneğin bütünlüğünü
Örnek kayıp mı?
sürmedeki yetersizlik,
Örnek alımına yönelik
 Örneğin laboratuvara taşınmasında yetersizlik,
yöntem
ve teknikler var mı?
 Patoloji raporlarının iletiminde yetersizlik.
Tablo 1: Doku örneği için risk oluşturabilecek ya da hastanın yaralanmasına neden olabilecek
durumlar.
Adli vakalarda örnek alma işlemi, kanıtları koruyarak ve onların güvende
olmasını sağlayacak şekilde yapılır. Cerrah kanıtı doğrudan bu iş için ayrılmış bir
torbaya koyar..Torba üzerine içerik listesi ve açıklanmasının yer aldığı bir etiket
yapıştırılır. Kanıtın konulduğu kabın üzerine alınma yeri alan kişinin adı hastayı
tanımlayan bilgiler etiketlenir. Kanıt kabı mühürlenerek adli görevliye teslim edilir.
Adli bir inceleme durumunda, hastaya ait bütün eşya ve giysiler ne durumda
olursa olsun kanıt olarak saklanmalıdır. Hastadan çıkartılan giysiler, bıçak ya da
kurşun deliğinin etrafından kesilir ve kesilen parçalar hastanın kimliği lie birlikte
kağıt bir kap içine konulur. Daha sonra sıvı sızıntısı ve kanıtları taşıyan kişinin
kontamine olmasını önlemek için plastik torbaya konulur, hastadan kurşun
çıkartıldıktan sonra metal olmayan bir kaba konulur ve kanıtın konulduğu kab
mühürlenir. Çıkarılan kurşunlar, ulusal düzeydeki yasalara uygun olarak teslim
edilir.
Doku Örneklerin Kayıt Edilmesi;
Kayıtlar bir organizasyonun, kurumun ve kuruluşun işlemleri ve yasal
sorumlulukları sonucunda oluşan kayıtlı bilgi taşıyan her türlü araci (döküman) ifade
eder. Hemşirenin yasal sorumluluklarından biri olan kayıt ve rapor tutma, hasta
bireyler kadar kurumun ve sağlık çalışanlarının korunması açısından önemli bir yasal
305
destek ve sigortadır. Kayıtlar örneğin çıkarıldığı yere ait bilgiden patoloji sonucuna
kadar her açıdan gerçekleştireler uygulamaları gösterir.
Örnek tanımlama işlemine, bilgiyi teyit ederek sözlü ve yazılı iletişimle
örneğin hastadan çıkarıldığı anda başlanır. İletişimin doğrulanması için “Kayıt Etme
ve Tekrar Doğrulatma” uygulaması, yanlış iletişim riskini en aza indirir. Örneğin
tanımlamasında, doğrulatma işlemi cerrah ile dolaşıcı hemşire arasında sözlü olarak
yapılır, formlar kayıt edilir. Doku örneğinin tanımlanması işlemi;






Hastaya ait bilgileri,
Doku örneğinin alındığı yeri,
Alınan örneğin cinsini,
Klinik tanıyı,
Örneğe ait birden fazla parça olduğunda
isimlendirmeyi,
Yapılan girişimin tarih ve saat bilgilerini içerir.
doğru
sıralama
ve
İşlem Sırasında Doku Örnekleri İle İlgili Laboratuar veya Patolojiyle İletişim;
Sağlık kurumları, hasta güvenliği için uygun iletişim ve kayıt yöntemlerini
belirler. Yanlış bilginin önlenmesi amacı ile örnek tanımlaması sözlü ve yazılı olarak
yapılır. İletişim;




Hekim (Cerrah) - Hekim(Patoloji),
Hekim (Cerrah) - Scrub Hemşire,
Scrub Hemşire - Sirküle Hemşire,
Hekim(Patoloji) - Sirküle Hemşire arasında gerçekleşir.
Doğru tanı, cerrahi ile patoloji işbirliği uyumu ile zorunludur. Bu nedenle
patoloji ve cerrah arasındaki her türlü iletişim doğrudan olmalı, bir aracı ile
olmamalıdır. Hekimler arasında doğrudan iletişim mümkün değilse o zaman iletişim
yazılı olur. Tarih ve saat belirtilir ve hasta kayıtlarına konulur.
İletişim yetersizliği özellikle cerrahi işlem ekibi üyeleri arasında probleme yol
açabilir. İletişimde yetersizlik ve cerrahi örneğin yanlış etiketlenmesi hastanın zarar
görme riskini artırır. Yanlış iletişimden kaynaklanan hataların sorumlusu cerrah,
scrub hemşire, sirküle hemşire olabilir. Bunu engellemek için scrub hemşire sirküle
hemşire ve cerrah örnek alımında işleme başlamadan önce kontrol zamanı (time out)
yapmalı ve örneğin adı, yeri ve örneğin cinsi konusunda fikir birliğine varılmalıdır.
Ameliyathaneden Gönderilen Tüm Dokularin Alinmasi ve Transferi;
Ameliyathanelerden patolojik inceleme için gönderilen dokular, %10’luk
tamponlu formaldehid çözeltisi içine konulmalı, konulan çözeltinin miktarı doku
hacminden en az 4 kat, ideali 10 kat fazla olmalıdır. Formaldehit yoksa %70’lik alkol
306
kullanılmalıdır. Dokunun yerleştirildiği kaplar geniş ağızlı ve kolay açılmayan
kapaklı, kimyasallara dayanıklı olmalıdır. Örneklerin bulunduğu kapların ağzı derhal
kapatılmalı, örneklerin hava ile teması engellenmelidir. Biyopsi kaplarının ağzı,
dokudan daha büyük olmalı, biyopsi materyali bulunduğu kaptan rahat
çıkartılabilmeli (ağzı küçük kaplardan polip gibi dokular çıkartılırken
parçalanmaktadır). Örnekler bekletilmeden gönderilmelidir. Örneklerin bulunduğu
kapların üzerine (biyopsi şişeleri, diğer kap ve kovalar) hasta ismi, protokol numarası
ve materyalin cinsi gibi bilgilerin yer aldığı kimlik ve materyaller tanımlayıcı etiket
veya bantlar yapıştırılmalıdır.
Bu tür kimlik tanımlayıcı etiketler, şişe kap üzerinden kolayca ayrılacak
türden olmalıdır. Islanma ve benzeri nedenlerden yazının silinmesine neden olan
türden olmalıdır. Parça alımı sırasında dokuların zedelenmesine sebep olabilecek
aletler (stepler aleti gibi dokudan çıkarılmalıdır).
Yukarıdaki işlemler ameliyathanede steril olmayan hemşire veya sağlık
memuru tarafından yapılır. Steril olmayan hemşire veya sağlık memuru, örneğin
uygun kap ve yeterli solüsyonda bulunup bulunmadığını, kimlik ve materyal
tanımlayıcı bilgilerin örnek kabı üzerine yazılıp yazılmadığının kontrolünü
yapmalıdır. Cerrahi sınır değerlendirmesi istenen örneklerde mutlaka işaretleme
yapılmalı ve detaylar kağıt üzerinde belirtilmelidir. Steril olmayan hekim, patoloji
patoloji istem formunda bulunan klinik öykü, fiziki bulguları, ön tanı, laboratuar
sonuçları ve önceki patoloji tanımlarını dahil olmak üzere tüm alanları eksiksiz
doldurmalıdır. Örneklerin transferi, örneğin büyüklüğüne göre pnömotik sistemden
veya görevlendirilmiş yardımcı personel ile patoloji sekreterliğine teslim edilmek
üzere yapılmalıdır. Patoloji bölümü kayıt sekreteri tarafından üzerinde hasta ismi ve
diğer kimlik tanımlayıcı bilgilerin olduğu örnek patoloji istem formu arasındaki isim
ve diğer klinik bilgilerin uyumu doğrulanarak numunelerin kabulü yapılır.
Ameliyathanelerde mesai saatleri dışında ve acil ameliyatlarda olası karışıklıkları
önlemek için nöbetçi/icapçı doktorlar basılı patoloji istem kağıdındaki ve specimen
kabındaki bilgileri kontrol ettikten sonra ameliyathaneden ayrılmalıdır. Enfeksiyon
ve bulaşıcı hastalık riski olan örnekler için uyarı işareti gönderilmelidir.
Ameliyathaneden Gönderilen Frozenlerin Alinmasi ve Transferi;
Frozen (intraoperatif konsültasyon), ameliyat sırasında cerrahi işlemi
yönlendirmek amacı ile patoloji uzmanından istenen acil tanı yöntemidir. Frozen
istenecek vakalar, bu incelemeye karar verildiği anda patoloji uzmanına telefonda
bildirilmelidir. Doku herhangi bir sıvı içermeyen kapalı kaplarda istem kağıdı ile
birlikte gönderilmelidir. Frozenda transfer ve yapılan işlemler acildir. İnceleme
sonrası sonuç, istemi yapan doktora patoloji uzmanı tarafından bildirilir.
307
Sitolojik Örneklerin Alinmasi ve Transferi;
Sitolojik materyaller, hasta bilgilerinin yazıl olduğu uygun enjektör ya da
tüplere alınmalıdır. Eğer hasta başında yayma preparat hazırlanır ise, camların
kırılmaları ve birbirine yapışmaları önlenecek şekilde, uygun mapelere konularak
gönderilmeleri gerekir. Görevli personel tarafından en kısa zamanda laboratuvara
iletilen enjektör ve tüplerden patoloji teknisyeni tarafından ince yayma tekniği ile
yaymalara hazırlanır ve boyanır. Materyallerin patoloji laboratuvarına ulaşımı hemen
sağlanamıyor ise buzdolabında (+4 derecede) saklanmalıdır. Konsültasyon için
gönderilen bloklar /camlar aşırı ısı ve ışıktan muhafazalı kutular içinde ve oda
ısısında gönderilir. Sitolojik preparatlar hemen gönderilmiyorsa %70’lik alkol ile
tespit edilmelidir. Böbrek ve cilt DİF örnekleri SF içinde gönderilmelidir.
Tahnit İşlemleri;
Kliniklerde tedavi amacıyla yatan hastaların exitus olması halinde, eğer hasta
uzak mesafeye gidecekse mevzuat gereği patoloji uzmanı tarafından tahnit işlemi
yapılır. Tahnit işlemi vasküler yatağa formaldehit infüzyonu ile vasküler yatağin
perfüze ettiği tüm organ ve dokuların tespitini sağlamaktır.
Sonuçların Verilmesi İşlemi ve Süreçleri;
Biyopsi ve ameliyat materyalleri laboratuvara teslim edildikten sonra %80 90’ı ortalama 15 iş günü içerisinde rapor edilir. Acil durumlarda özellikle malignite
düşünülüyorsa bu süre kısalabilir. Sitolojik materyaller laboratuvara teslim edildikten
sonra 7 iş günü içerisinde %80-90’ ı rapor edilir, acil olan durumlarda ertesi gün
sonuç verilebilir. Frozen (intraoperatif konsültasyonu) materyali, laboratuvara
tesliminden 15-20 dk içinde sonuç bildirilir.Tahnit işlemi, ortalama 15-30 dakika
süren tahnit işleminin bitiminde hemen tahnit raporu hasta yakınına teslim edilir.
308
22. AMELİYATHANE TEMİZLİĞİ VE DEZENFEKSİYONU
Dezenfeksiyon, cansız nesneler üzerinde bulunan, infeksiyon oluşturabilecek
mikroorganizmaların kimyasal maddeler veya ısıya dayalı fiziksel uygulamalar ile
yok edilmesi veya üremelerinin durdurulması işlemidir. Bu amaçla kullanılan
kimyasal maddelere dezenfektan denir. Dezenfeksiyon ile ortamdaki patojen
mikroorganizmaların çoğu inaktive edilebilirken bakteri sporları gibi dirençli
mikroorganizmalar yok edilemez ve bu yönü ile sterilizasyondan ayrılır. Günümüzde
endosporlara da etkili olan ve “sterilan”lar olarak da bilinen kimyasal maddelerin
kullanıma girmesiyle dezenfeksiyon terimi mikrobiyal kontaminasyonu minimal
düzeyde azaltmaktan, sterilizasyona kadar uzanan kavramları içinde
barındırmaktadır.
Hasta bakım alanlarındaki yüzeyler, kontaminasyon riski açısından
dezenfeksiyon uygulamalarında üç grupta toplanabilir.
1. Yüksek İnfeksiyon Riski Taşıyan Alanlar: Yoğun bakım üniteleri,
transplantasyon ve yanık merkezleri, ameliyathaneler, doğum ünitesi vs.
2. İnfeksiyonların Kolayca Yayılabileceği Alanlar: Septik ameliyathane
birimleri, diyaliz üniteleri, açık tüberkülozlu hastalar ile metisiline dirençli
Staphylococcus aureus (MRSA) ve vankomisine dirençli enterokok, çoklu
antibiyotik direnci gözlenen gram-negatif basil izole edilen hastalar ile yüksek
virülansa sahip mikroorganizmalar (Ebola veya Lassa gibi) ile infekte hastaların
kaldığı izolasyon odaları, mikrobiyoloji laboratuvarları vs.
3. Düşük İnfeksiyon Riski Taşıyan Alanlar: Poliklinikler, ambulans
alanları, hasta kabul birimleri, laboratuvarlar, servis koridor ve odaları,
çamaşırhaneler ve mutfaklar. Belirlenen bu alanlarda, genellikle düşük düzeyli
dezenfektan-deterjanlarla silme ve/veya sprey tarzında gerçekleştirilebilecek bir
yüzey dezenfeksiyonu yeterlidir.
Ameliyathaneler, bu risk grubu içerisinde yüksek infeksiyon riski taşıyan
bölümlerdir. Ameliyathaneler, cerrahi girişimlerin yapıldığı ve birçok ekibin ve
personelin görev yaptığı bir ortam olmanın yanı sıra postoperatif infeksiyonların
gelişimi için önem taşıması sebebiyle temizlik ve dezenfeksiyon açısından
hastanelerin en çok özen gösterilmesi gereken üniteleridir. Aynı zamanda cerrahi
ekip personeli, cerrahi setler, sarf malzemeleri ve hasta giriş çıkışının sürekli kontrol
altında tutulması, mikrobiyal kontaminasyonu engellemek için gereklidir.
Ameliyathanelerde dezenfeksiyon faaliyetlerinin başarılı bir şekilde gerçekleşmesi
ancak bunun uygulanabileceği ve takibinin yapılabileceği düzenli bir politikanın
varlığı ile olasıdır.
309
Dezenfeksiyon politikası başlıca şu temel ilkeleri içermelidir;
• Çalışan tüm personel dezenfektan madde ve dezenfeksiyon konusunda
eğitilmeli, eğer bu maksatla özel şirketler ile çalışılmaktaysa bu iş için profesyonel
ve eğitim düzeyi yeterli eleman istenilmeli, periyodik olarak da tazeleme eğitimi
yapılmalıdır.
• Servislerde görev yapan dezenfeksiyon ekibi ile temizlik ekibi kesinlikle
ayrı olmalı, hatta özel kıyafetlerle birbirinden ayırt edilmelidir. Bu elemanlara
temizlik elemanlarının yapması gereken ek işler verilmemelidir.
• Ameliyathanelerde kullanılacak temizlik kovaları ve paspaslar servislerde
kullanılanlardan farklı renkte olmalı, mümkünse her ameliyat odası için ayrı renk
kova ve paspas sağlanmalıdır. Temizlik solüsyonları her oda için ayrı olarak
hazırlanmalı, dezenfektan solüsyonlar ve yıkama suları sık sık değiştirilmelidir.
• Ameliyathanelerde temizlik ve dezenfeksiyon hizmetleri günlük, ameliyat
aralarında ve periyodik olmak üzere belli protokoller dâhilinde yapılmalıdır.
GÜNÜN İLK AMELİYATINDAN ÖNCE;
1. Tüm aletlerin, eşyaların ve ameliyathane lambaları toz bırakmayan
“Environmental Protection Agency (EPA)” onaylı bir hastane dezenfektanı ile silinir,
lambaların reşektör alanları da temizlenmelidir.
2. Ameliyat odası dışındaki aletler, ameliyat odasına alınırken bu malzemeler
de temizlenmelidir.
AMELİYATLAR ARASINDA / HER AMELİYATIN SONUNDA;
1. Görevli temizlik personeli uygun kıyafet giymiş olarak (maske, eldiven,
önlük, bone) ameliyathaneye girerek işe başlamalıdır. Ameliyata alınan her hasta
potansiyel olarak infekte kabul edilmelidir. Ameliyathanede temizlik yapılmadan bir
sonraki hasta içeri alınmamalıdır.
2. Kullanılmış örtüler hemşire kontrolünde silkelenerek kırmızı atık çöp
torbası (ya da özel kapalı çamaşır toplama kabı) içine atılır. Hemşire, cerrah ve
asistanların giysi ve eldivenlerini çıkarmalarına yardım etmelidir. Giysiler daima
eldivenden önce omuzdan tutarak çıkartılmalıdır. Giysinin dışı içine çevrilerek rulo
yapıldıktan sonra kapalı olarak çamaşır sepetine atılmalıdır.
3. Tek kullanımlık örtüler ve çamaşırhaneye gönderilen çamaşırlar arasında
herhangi bir enstrüman olup olmadığı mutlaka kontrol edilmelidir. Kompresler ve
diğer atılacak malzemeler dikkatle elden geçirilerek çöp kovasına atılır. Bu süreçte
kullanılan ameliyat aletlerinin kompres içinde kalmamasına özellikle özen
gösterilmesi gerekir.
4. Kesici/delici atıklar mutlaka özel delinmeyen toplama kapları içine atılır.
Örtüler, kompresler arasında kesici/delici alet kalmaması görevli hemşire ve toplayan
temizlik elemanının sorumluluğundadır. Kirlenmiş spançlar ise su geçirmez çöp
sepetlerine atılmalıdır.
310
5. Çöpler ve örtüler toplanınca kapların ağzı kapatılarak odadan dışarıya
alınır. Yeni ameliyat için yeni bir çöp poşeti takılır.
6. Ameliyat masası ve yakın çevresi 1/100 çamaşır suyuyla (görünür kirlenme
saptanıyorsa 1/10 çamaşır suyu kullanılmalıdır) silinir. Ameliyat odasının temizliği
mutlaka temizden kirliye doğru yapılmalıdır.
7. Diğer yüzeyler (ventilasyon cihazı, lambalar vb.) 1/100 çamaşır suyuyla
silinir. Bu silinme aşamasının gerekliliği ve nerelerin silinmesi gerektiği hemşirenin
sorumlulu- ğundadır.
8. Çamaşır suyu kullanılmayacak küçük yüzeyler için %70 alkol kullanılır.
9. Ameliyathanede hasta çıkartıları ile kirlenmiş alanlar temizlenir ve 1/10
çamaşır suyu ile dezenfekte edilir.
10. Çöpler ve kirli örtüler ayrı ayrı ilgili bölümlere, temiz alana
bulaştırılmadan nakledilir.
AMELİYAT ESNASINDA KİRLENDİĞİNDE;
1. Bütün kan ve vücut sıvıları infekte kabul edildiğinden dökülme ve
sıçramalarda temizlik güvenli bir şekilde sağlanmalıdır.
2. Ameliyat sırasında yere düşen materyaller dışarı alınır. Ameliyat masası,
yerler, kan ve beden sıvısı ile kirlenmemiş ise düşük düzey bir dezenfektan
uygulanır. Katı yüzeylerin üzerine damlayan ya da sıçrayan kan veya vücut sıvıları
1/10’luk sodyum hipoklorid solüsyonuna batırılmış kağıt havlu ile veya orta seviye
germisit (EPA onaylı, TBC etkili) ya da EPA onaylı insan immünyetmezlik virüsü
(HIV) ve hepatit B’ye etkisi olan solüsyona emdirilmiş yumuşak bezle
temizlenmelidir. Sodyum hipoklorid solüsyonu korozif bir ajan olduğundan, silinen
yüzey temiz su ile durulanmalıdır. işlem için emici granüller de kullanılabilir.
Granüllerin, şişip döküntüyü absorbe etmesini sağlamak için döküntünün üzerine
bütün yüzeyi kaplayacak şekilde dökülür ve iki dakika beklenir. Kan veya vücut
sıvısı absorbe olduktan sonra kağıt havlu ile granül kitlesi toplanır. Yüzey
dezenfeksiyonunda genellikle %1 klor konsantrasyonu önerilmektedir. Ucuz olması
ve yüksek düzeyli etkiye sahip olması nedeniyle sodyum hipoklorid solüsyonu
(çamaşır suyu) idealdir. Bir kısım çamaşır suyu 99 kısım suya karıştırılarak
kullanıldığında HIV’ı 10 dakika içerisinde inaktive edebilmektedir. Fakat kan ve
serum gibi organik materyalin döküldüğü yerlerin dezenfeksiyonu için (organik
materyal tarafından inaktive edildiğinden) 1/10 (5000 ppm) sulandırılmış çamaşır
suyu önerilir. Temizlik ve dezenfeksiyon için kullanılan sodyum hipoklorid günlük
olarak hazırlanmalıdır.
Sodyum hipoklorid solüsyonu ve perasetik asit metaller üzerinde koroziv
etkili oldu- ğundan HIV veya HBV ile kontamine tıbbi malzemelerin genellikle
%2’lik gluteraldehid solüsyonu ile dezenfeksiyonu önerilir.
İşlem esnasında işlemi yapan personel kendini korumak için gömlek ve
eldiven giymelidir. Kullanılan bütün malzemeler infekte atık torbasına konmalıdır.
İşlem sonrası eldivenler çıkartıldıktan sonra eller yıkama talimatına uygun olarak
yıkanmalıdır.
311
GÜN SONUNDA;
1. Odadaki tüm taşınabilir aletler oda dışına çıkarılır.
2. Yerler hastanın kan ve vücut sıvıları ile kontamine ise 1/10’luk sodyum
hipoklorid ile dezenfekte edilir. Lambalar, dolaplar 1/100 çamaşır suyu ile silinir.
Çamaşır suyu ile silinemeyecek yüzeyler %70 alkol ile silinir.
3. Yerler ıslak vakum uygulanarak veya ıslak paspas ile deterjanla temizlenir
ve sonrasında 1/100 çamaşır suyu ile dezenfekte edilir. Dışarıya çıkarılan
malzemelerin tekerlekleri ve yüzeyleri 1/100 çamaşır suyu ile silinerek içeriye alınır.
4. Havalandırma filtrelerinin dış yüzeyleri gün sonunda 1/100 çamaşır suyu
ile silinir.
5. Cerrahi el yıkama lavaboları yıkanır, yüzeyleri çamaşır suyu ile dezenfekte
edilir, kurutulur.
6. Hasta nakil sedyeleri gün sonunda 1/100 çamaşır suyu ile silinir. Eğer her
hasta için tek kullanımlık özel örtü kullanılabiliyorsa tercih edilir, aksi durumda her
hastadan sonra çamaşır suyu ile silme işlemi tekrarlanır. Çöp kovaları ve paspas için
kullanılan kovalar deterjanlı su ile temizlendikten sonra dezenfekte edilmelidir.
AMELİYATHANEDE PERİYODİK TEMİZLİK;
1. Ameliyathane faaliyet yoğunluğuna ve kontaminasyon durumuna göre
haftada ya da 15 günde bir kapsamlışekilde temizlenir.
2. Tüm taşınabilir aletler dışarı çıkarılır, temizlik sonunda yüzey ve
tekerlekleri dezenfekte edilerek içeri alınır.
3. Zemin, su ve deterjanla yıkanır (yıkama arabaları kullanılabilir) temizlik
sonunda 1/100 çamaşır suyu ile silinerek dezenfekte edilir.
4. Duvarlar su ve deterjanla yıkanır, tavanlar silinir.
5. Kapı kolları, kapılar, cam araları, dolaplar, prizler gibi tüm yüzeyler
temizlenip kurulanır.
6. Ameliyat masasının tüm yüzeyleri, aspiratör, askılar, oksijen tanklarının
hortumları yıkanır, 1/100 çamaşır suyu ile dezenfekte edilir, kurulanır.
Ameliyathane ortamında dezenfeksiyon uygulanacak alanlarda kullanılacak
uygun etki düzeyli dezenfektanların toksik ve koroziv etkileri de göz önünde
bulundurulmalı ve uygun olarak kullanımları sağlanmalıdır. Dezenfektan olarak
kullanılacak kimyasal ürün belirlenen konsantrasyonlarda, belirlenen sıcaklıkta,
belirlenen etki süresinde kullanılmalı, geçimsiz olduğu yüzeylerde kullanılmamalıdır.
Hastanelerde sıklıkla sorun olabilen mikroorganizmalar; bazı vejetatif
bakterilerin yanı sıra tüberküloz basili, mantarlar, bazı zarflı ve zarfsız virüsler,
protozoonlar, bakteri endosporları ve prionlardır.
Sorun olabilen patojen mikroorganizmalar için kullanımı önerilen
dezenfektanlar, etki seviyelerine göre üç grupta toplanmışlardır. Bunlar “yüksek, orta
ve düşük seviyeli” dezenfektanlardır.
312
YÜKSEK DÜZEYLİ DEZENFEKTANLAR; Genellikle bakteriyel endosporlar
hariç mikroorganizmaların tümünü ≥ 20 dakikada öldürebilen dezenfektanlardır. Bu
grup dezenfektanların bir kısmı uzun uygulama süresi gerektirmekle birlikte, bakteri
sporları da dâhil tüm canlı mikroorganizmaları yok eder ve sterilan etkili kabul edilir.
Bir kısmı ise sterilizasyon düzeyinde germisidal olmamakla birlikte, bakteri
sporlarının da birçoğuna etkilidir. Steril vücut bölgelerine girmeyen, bütünlüğü
bozulmamış mukozalara (dental mukozalar hariç) temas eden yarı kritik
malzemelerden ısıya dayanıksız olanlar için, sporisidal etkiye de sahip kimyasal
maddeler ile, ≥ 20 dakikalık yüksek düzeyli bir dezenfeksiyon seçilir. Amerika’da
“Food and Drug Administration (FDA)”, standart temizlik protokolü uygulanmış bir
alette 20°C’lik ısıda, ≥ 20 dakikada yüksek düzeyde dezenfeksiyon sağ- layan
dezenfektanları bu grupta incelemektedir. Gluteraldehid, perasetik asit ve hidrojen
peroksit FDA tarafından bu grupta onaylanmış dezenfektanlardır. Formaldehid
yüksek düzey dezenfektan özellikleri taşımasına rağmen, irritasyon yapıcı ve toksik
etkileri nedeniyle bu grupta yer almamaktadır.
ORTA DÜZEYLİ DEZENFEKTANLAR; Bu grup dezenfektanlar, bakteri
endosporları hariç tüberküloz basili, virüsleri ve mantarları (klamidyaspor ve
aseksüel sporların bir kısmı hariç) inaktive ederler. Etki süreleri ≥ 10 dakikadır.
iyodoforlar, %60-95’lik etil veya izopropil alkol, fenol ve fenol bileşikleri bu
gruptadır.
DÜŞÜK DÜZEYLİ DEZENFEKTANLAR; Bakteri endosporları ve tüberküloz
basiline etkili olamayan, vejetatif bakterilerin çoğunu, bazı mantarları ve bazı
virüsleri uygun bir sürede (≤ 10 dakika) öldürebilen dezenfektanları kapsar. Sağlam
deriyle temas eden, mukozalarla teması olmayan, hastalara infeksiyon ajanlarını
taşıma riski bulunmayan kritik olmayan malzemeler için düşük düzeyli
dezenfektanlar seçilir. Etil veya izopropil alkol (> %50), 100 ppm serbest klor içeren
sodyum hipoklorid, kuarterner amonyum bileşikleri, 30-50 ppm serbest iyot içeren
iyodoforlar bu gruba girmektedir.
Dezenfeksiyon işlemlerinden önce her defasında etkin bir temizliğe mutlaka
dikkat edilmeli ve kullanılacak dezenfektanlar günlük olarak hazırlanmalıdır. Cerrahi
ortamda bulunan toz, organik debris ve mikrobiyal yükü azaltmak için ameliyat
öncesi, gerekiyorsa ameliyat sırasında, ameliyat sonrası ve gün sonunda temizlik
yapılmalıdır. Toz ve hav yatay yüzeylerde birikir, bakterileri taşıyarak
kontaminasyonu artırır. Bu yüzden ameliyat odasındaki bütün yatay yüzeyler ve
malzemeler ilk ameliyat başlamadan önce temiz, toz bırakmayan EPA onaylı bir
hastane dezenfektanı ile ıslatılmış bir bezle silinerek tozunun alınması önemlidir.
Havada asılı partiküller infeksiyon kaynaklarından biridir dolayısıyla havanın
sürekli etkin bir şekilde hava filtrelerinden geçirilmesi önemli bir temizlik
yöntemidir. Ameliyat ekibinin günlük hareketleri ve ameliyathaneye giriş çıkışlar
havadaki partiküllerin hareket etmesine ve yayılmasına neden olur. Sıcaklık ve nem
ameliyathanelerdeki çevresel kontrolün iki önemli parametresidir. Sıcaklık 20-24°C
313
nem ise %30-60 arasında olmalıdır. Nemin %60’tan fazla olması malzemelerin
sterilitesini olumsuz yönde etkiler, %30’dan düşük olursa tozların ortama yayılması
kolaylaşır. Ameliyathane odasında basınç diğer ortamlara göre pozitif olmalı,
böylece hava akımı ameliyathaneden dışarı doğru sağlanmalıdır. Ventilasyon
planlanırken amaç her oda için kaliteli ve mümkün olduğunca tozsuz bir hava
sağlamaktır. Bu amaçla ameliyathanelerde kullanılan HEPA filtre %90 etkinliğe
sahip olmalı ve saatte en az 15 kez hava değişimi sağlanmalı ve bu değişimlerin 3
(%20)’ü taze hava kullanılarak yapılmalıdır. Dışarıdan kirli hava girişini engellemek
için kademeli şekilde pozitif basınç korunmalıdır. Bu amaçla ameliyat odalarının
kapıları otomatik ve giriş çıkışı kontrollü olmalıdır. Havalandırma ve filtre sistemleri
kuruluş aşamasında yetkili firmalarca valide edilmeli, düzenli bakım ve onarımları
yaptırılmalıdır. Teknik ölçüm ve değerlendirmeler tadilat ve filtre değişimi
sonrasında da tekrarlanarak kayıtlar muhafaza edilmelidir.
Ameliyathane diğer bölümlerden ayrılmış, mümkünse antibakteriyel etkili
boya ile boyanmış, tüm yüzeyleri kolay temizlenebilir bir malzeme ile kaplı ve özel
havalandırma sistemine sahip olmalıdır. infeksiyon kontrolü ve fonksiyonel işleyiş
açısından temiz alanlar (ameliyathane odaları, steril malzeme ve cerrahi yıkanma
odaları) ve kontamine alanlar (hasta girişi, giyinme, ofis ve ameliyat sonrası bakım
alanları) birbirinden koridorlarla ayrılmış olmalıdır. Temiz alana cerrahi giysi, bone
ve maske ile geçilmelidir. Ameliyathanenin iç donanımı minimal seviyede tutulmalı
ve kolay temizlenebilir eşyalar kullanılmalıdır. Temiz ve kirli malzeme akışı
mümkünse ayrı ulaşım yolundan sağlanmalıdır. Eğer sağlanamıyorsa malzemelerin
taşınmasında kirli ve temiz malzemelerin birbirine temas etmeyecek şekilde
zamanlama ve taşınma kuralları belirlenmelidir.
Farklı tip dezenfektanların farklı kimyasal özellikleri vardır. Dezenfektanların
birçoğu toksik, korozif özelliğe sahip olup, cilde ve gözlere zarar verebilir. Bazı
dezenfektanlar da kapalı alanlarda kullanıldıklarında solunum problemlerine yol
açabilirler. Bu yüzden dezenfektan solüsyonları dikkatli kullanılmalı ve konsantre
dezenfektanları kullanırken koruyucu eldivenler ve gözlükler takılmalıdır. Özellikle
ortofitalaldehid, proteinler ile etkileşime girerek cildi griye boyamaktadır. Bazı
ürünlerin kimyasal özelliklerinden dolayı alev alabileceği ihtimaline karşı gerekli
tedbirler alınmalı ve kullanırken dikkatli olunmalıdır.
Bazı dezenfektanlar, diğer temizlik maddeleri ile karıştırıldıklarında
etkisizleşir veya reaksiyona girebilir. Kuaterner amonyum bileşikleri sabunlarla ve
birçok normal deterjanla geçimsizdir. Hipokloridler ve diğer bazı halojenli ürünler
özellikle asitlerle karıştı- rıldıklarında oldukça reaktiftirler. Amonyak ya da
amonyum bileşikleriyle karışımı da tehlikeli miktarda klor ya da kloramin salınabilir.
Bu nedenle idrar döküntüsünün temizliği için kullanılmamalıdır. Bu gibi sorunların
önlenmesi için yüzeyi temizlemede, deterjanlar veya diğer kimyasal maddeler
kullanılmış ise, dezenfektan uygulanmadan önce işlem gören bu yüzeyin temiz su ile
yıkanması gereklidir.
314
Hipokloridlerin ışığa maruz kalmaları klorid (ClO2) ve oksijen oluşumuyla
yıkıma neden olacağından solüsyonların ışığı geçirmeyen kaplarda saklanmaları
gerekir. Ağır metaller de aynışekilde hipokloridlerin parçalanmasına neden
olduğundan aşınmaya uğramayacak kaplarda saklanmalıdır. Yüksek sıcaklıkta
reaksiyonları hızlandırır; bu nedenle serin yerde saklanmalı ve soğuk suda
sulandırılmalıdır. Buharlarının solunmaması önemlidir. Deriye, gözlere ve solunum
sistemine tahriş edici etkisi vardır; ağız, boğaz ve midede yanıklara neden olabilir.
Kullanıldığı ortamda iyi bir havalandırma sağlanmalıdır.
Konsantre halde bulunan birçok dezenfektanın, kullanım öncesi uygun
dilüsyonunun hazırlanması gerekir ve bunun için üretici firmanın talimatına sıkı
sıkıya uyulması önemlidir. Dilüsyonlar metal kaplar yerine cam veya plastik
kaplarda hazırlanmalıdır. Görevli personelin dezenfektan hazırlama eğitimini almış
olması gereklidir. Örneğin; ortofitalaldehid solüsyonları 14 gün boyunca
etkinliklerini koruyabilirken hipoklorid solüsyonları stabil olmayıp aktivitelerini
zamanla kaybettiklerinden, günlük olarak hazırlanmalıdır. Yine klor verici
dezenfektanlardan olan kalsiyum hipoklorid ve sodyum dikloroizosiyanürat gibi
tablet ve granül formları da mevcuttur, asidik olması nedeniyle alkali olan sodyum
hipokloridden daha fazla mikrobiyal etki göstermesi, depolanmasının kolay olması,
istenen konsantrasyonda hazırlanmasının görece kolay ve pratik olması gibi
avantajları bulunmaktadır.
Dezenfeksiyonda başarılı olabilmek için dezenfektanın yüzeyle temas
süresinin yeterli olması gerekir. Çoğunlukla bir dezenfektanın etkili olabilmesi için
10-20 dakikalık temas süresine gereksinim vardır. Bunun yanında uygulanılan
yüzeyin pürüzsüz ve cilalı maddelerden yapılmış veya böyle bir madde ile kaplanmış
olması etkinliği artıracaktır. Uygun olmayan bir zeminde etkin bir dezenfeksiyon
yapılamaz. Kan ve vücut sıvıları gibi organik materyallerin birikmesi dezenfeksiyonu
engeller ve bakterileri korur.
Creutzfeldt-Jakob hastalığı prionu dezenfektanlara karşı ileri derecede
dirençlidir ve özel dekontaminasyon uygulaması gerektirir. Creutzfeldt-Jakob
hastalığışüphesi olan hastalardan sonra zemin, dilüe edilmemiş sodyum hidroklorid
solüsyonu ile bir saat ıslak kalacak şekilde dekontamine edilmeli ve normal su ile
temizlenmelidir. Mobilyalar ve zemin daha sonra rutin dezenfektan ile silinmelidir.
Islak ve nemli ortamlarda üreyerek hastane infeksiyonlarını meydana getiren
gramnegatif bakterilerden Pseudomonas aeruginosa dezenfektan ve antibiyotiklere
dirençlidir. Psödomonas üremesine engel olmak için steril olmayan alanlardaki
lavabolarda devamlışekilde su kalmamasına dikkat edilmeli ve temizlenen
malzemelerin depolanmadan önce iyice kurutulması gerekmektedir.
315
23. ATIK YÖNETİMİ
Atık yönetiminde amaç; hastanede üretilen tüm atıkların hasta, hasta yakınları,
ziyaretçiler ve hastane çalışanlarının sağlığını tehdit etmeyecek şekilde ve çevreye
zarar vermeden ayrı olarak toplanması, ünite içinde taşınması, geçici depolanması ve
ilgili birimlere teslimi süreçlerinde uyulması gereken kuralları belirlemektir. Hastane
atıklarının sadece yüzde 5-10 kadar tıbbi artık niteliğinde olmasına karşılık
ayrıştırmanın yeterince yapılmaması nedeniyle hastane atıklarının yüzde 15 den
fazlası tıbbi atık olarak nitelendirilmektedir. Dünya sağlık Örgütü
(World
Health Organization) göre tıbbi atıklar teknolojik olanlardan daha tehlikelidir. Ve
toplanmasında, taşınmasında toplum sağlığının korunması için iyi organizasyon
gerektirtir. Bu nedenle atıkların ayrıştırılması büyük önem taşımaktadır. Atıkların
üretildiği noktadan başlayarak ayırım toplama taşıma geçici depolama yok edilme
aşamalarını tümünü kapsaması açısından atıkların kontrolü ya da yok edilmesi yerine
‘atık yönetimi’ anlayışı daha yaygın kabul görür. “Tıbbi Atıkların Kontrolü
Yönetmeliği” 9.8.1983 tarihli ve 2872 sayılı Çevre Kanununun 1, 3, 8, 11 ve 12 nci
maddeleri ile 29.6.2011 tarihli ve 644 sayılı “Çevre ve Şehircilik Bakanlığının
Teşkilat ve Görevleri Hakkında Kanun Hükmünde Kararname”nin 8 inci maddesinin
birinci fıkrasının (a) ve (i) bentlerine dayanılarak hazırlanmıştır.
Evsel Nitelikli Atıklar; Evsel nitelikli atıklar, tıbbi, tehlikeli ve ambalaj atıklarından
ayrı olarak siyah renkli plastik torbalarda toplanırlar. Ayrı toplanan evsel nitelikli
atıklar, ünite içinde sadece bu iş için ayrılmış taşıma araçları ile taşınarak geçici atık
deposuna veya konteynerine götürülür ve ayrı olarak geçici depolanırlar. Evsel
nitelikli atıklar toplanmaları sırasında tıbbi atıklar ile karıştırılmazlar. Karıştırılmaları
durumunda tıbbi atık olarak kabul edilirler.
Ambalaj
Atıkları;
Kâğıt,
karton,
plastik
ve
metal
ambalaj
atıkları, kontamine olmamaları şartıyla diğer atıklardan ayrı olarak mavi renkli
plastik torbalarda toplanırlar. Serum ve ilaç şişeleri gibi cam ambalaj atıkları ise
yine kontamine olmamaları şartıyla cam ambalaj kumbaralarında, kumbara olmaması
halinde ise diğer ambalaj atıkları ile birlikte mavi renkli plastik torbalarda toplanırlar.
Kullanılmış serum şişeleri ayrı toplanmadan önce, uçlarındaki lastik, hortum, iğne
gibi
hasta
ile
temas
eden kontamine olmuş
materyallerden
ayrılır. Kontamine materyaller diğer tıbbi atıklar ile birlikte tıbbi atık gibi işlem
görür.
Tıbbi Atıklar; Tıbbi atıklar, başta doktor, hemşire, ebe, veteriner, diş
hekimi, laboratuvar teknik elemanı olmak üzere ilgili sağlık personeli tarafından
oluşumları sırasında kaynağında diğer atıklar ile karıştırılmadan ayrı olarak
biriktirilir. Toplama ekipmanı, atığın niteliğine uygun ve atığın oluştuğu kaynağa en
yakın noktada bulunur. Tıbbi atıklar hiçbir suretle evsel atıklar, ambalaj atıkları ve
tehlikeli atıklar ile karıştırılmaz.
316
Tıbbi atıkların toplanmasında; yırtılmaya, delinmeye, patlamaya ve taşımaya
dayanıklı; orijinal orta yoğunluklu polietilen hammaddeden sızdırmaz, çift taban
dikişli ve körüksüz olarak üretilen, çift kat kalınlığı 100 mikron olan, en az 10
kilogram kaldırma kapasiteli, üzerinde görülebilecek büyüklükte ve her iki yüzünde
“Uluslararası Biyotehlike” amblemi ile “DİKKAT TIBBİ ATIK” ibaresini taşıyan
kırmızı renkli plastik torbalar kullanılır.Torbalar en fazla ¾ oranında doldurulur,
ağızları sıkıca bağlanır ve gerekli görüldüğü hallerde her bir torba yine aynı
özelliklere sahip diğer bir torbaya konularak kesin sızdırmazlık sağlanır. Bu torbalar
hiçbir şekilde geri kazanılmaz ve tekrar kullanılmaz. Tıbbi atık torbalarının içeriği
hiçbir suretle sıkıştırılmaz, torbasından çıkarılmaz, boşaltılmaz ve başka bir kaba
aktarılmaz.
Kesici ve delici özelliği olan atıklar diğer tıbbi atıklardan ayrı olarak
delinmeye, yırtılmaya, kırılmaya ve patlamaya dayanıklı, su geçirmez ve sızdırmaz,
açılması ve karıştırılması mümkün olmayan, üzerinde “Uluslararası Biyotehlike”
amblemi ile “DİKKAT! KESİCİ ve DELİCİ TIBBİ ATIK” ibaresi taşıyan plastik
veya aynı özelliklere sahip lamine kartondan yapılmış kutu veya konteynerler içinde
toplanır. Bu biriktirme kapları, en fazla ¾ oranında doldurulur, ağızları kapatılır ve
kırmızı plastik torbalara konur. Kesici-delici atık kapları dolduktan sonra kesinlikle
sıkıştırılmaz, açılmaz, boşaltılmaz ve geri kazanılmaz.
Tıbbi atık torbaları ve kesici-delici atık kapları ¾ oranında dolduklarında
derhal yenileri ile değiştirilirler. Yeni torba ve kapların kullanıma hazır olarak atığın
kaynağında veya en yakınında bulundurulması sağlanır.
Tehlikeli Atıklar; Genotoksik atıklar, farmasötik atıklar, ağır metal içeren atıklar,
kimyasal atıklar ve basınçlı kaplar diğer atıklardan ayrı olarak toplanırlar. Bu grupta
yer alan kimyasal atıklar, toksik, korozif (pH<2 ve pH>12), yanıcı ve reaktif (su ile
reaksiyon verebilen, şoklara hassas) özelliklerden en az birine sahip olmaları
durumunda tehlikeli atık olarak kabul edilirler. Bu özelliklerden hiçbirine sahip
olmayan tehlikesiz kimyasal atıklardan katı olanlar evsel atıklar ile birlikte
toplanırlar, sıvı olanlar ise kanalizasyon sistemi ile uzaklaştırılırlar. Ünitelerde oluşan
röntgen banyo suları, Tehlikeli Atıkların Kontrolü Yönetmeliği hükümleri
doğrultusunda geri kazanılır veya bertaraf edilir. Tehlikeli atıklar kesinlikle
kanalizasyon sistemine boşaltılmaz, doğrudan havaya verilmez, düşük sıcaklıklarda
yakılmaz, evsel atıklarla karıştırılmaz ve depolanarak bertaraf edilmez.
Tıbbi Atıkların Ünite İçinde Taşınması;
Tıbbi atık torbaları ünite içinde bu iş için eğitilmiş personel tarafından,
tekerlekli, kapaklı, paslanmaz metal, plastik veya benzeri malzemeden yapılmış,
yükleme-boşaltma esnasında torbaların hasarlanmasına veya delinmesine yol
açabilecek keskin kenarları olmayan, yüklenmesi, boşaltılması, temizlenmesi ve
dezenfeksiyonu kolay ve sadece bu iş için ayrılmış araçlar ile toplanır ve taşınırlar.
Tıbbi atıkların ünite içinde taşınmasında kullanılan araçlar turuncu renkli olacak,
317
üzerlerinde “Uluslararası Biyotehlike” amblemi ile “Dikkat! Tıbbi Atık” ibaresi
bulunacaktır.
Tıbbi atık torbaları ağızları sıkıca bağlanmış olarak ve sıkıştırılmadan atık
taşıma araçlarına yüklenir, toplama ve taşıma işlemi sırasında el veya vücut ile
temastan kaçınılır. Atık torbaları asla elde taşınmazlar. Taşıma işlemi sırasında atık
bacaları ve yürüyen şeritler kullanılmaz.
Tıbbi atıklar ile evsel nitelikli atıklar aynı araca yüklenmez ve taşınmazlar.
Atık taşıma araçları her gün düzenli olarak temizlenir ve dezenfekte edilirler.
Araçların içinde herhangi bir torbanın patlaması veya dökülmesi durumunda atıklar
güvenli olarak boşaltılır ve taşıma aracı ivedilikle dezenfekte edilir.
Tıbbi atıkların ünite içinde taşınması ile görevlendirilen personelin, taşıma
sırasında özel nitelikli turuncu renkli elbise giymesi ve bunun ilgili ünite tarafından
karşılanması zorunludur.
Ünite içinde uygulanan toplama programı ve atık taşıma araçlarının
izleyeceği güzergâh, hastaların tedavi olduğu yerler ile diğer temiz alanlardan, insan
ve hasta trafiğinin yoğun olduğu bölgelerden mümkün olduğunca uzak olacak
şekilde belirlenir.
Geçici Depolama;
En az 20 yatak kapasitesine sahip üniteler geçici atık deposu inşa etmekle,
daha az yatağa sahip üniteler ise aynı işlevi görecek konteyner bulundurmakla
yükümlüdürler. Atıklar, bertaraf sahasına taşınmadan önce 48 saatten fazla olmamak
üzere bu depolarda veya konteynerlerde bekletilebilir. Bekleme süresi, geçici atık
deposu içindeki sıcaklığın 4 °C nin altında olması koşuluyla bir haftaya kadar
uzatılabilir.
Geçici atık deposunun özellikleri şunlardır:
a) Geçici atık deposu iki bölmeli kapalı bir mekân olarak inşa edilir. Birinci
bölmede tıbbi atıklar, ikinci bölmede ise evsel nitelikli atıklar depolanır.
b) Geçici atık deposunun hacmi en az iki günlük atığı alabilecek boyutlarda
olur.
c) Deponun tabanı ve duvarları sağlam, geçirimsiz, mikroorganizma ve kir
tutmayan, temizlenmesi ve dezenfeksiyonu kolay bir malzeme ile kaplanır.
d) Depolarda yeterli bir aydınlatma ve pasif havalandırma sistemi bulunur ve
sıcak bölgelerde depo özel olarak soğutulur.
e) Depo kapıları dışarıya doğru açılır veya sürmeli yapılır. Kapılar daima
temiz ve boyanmış durumda olur. Tıbbi atıkların konulduğu bölmenin kapısı turuncu
renge boyanır, üzerinde görülebilecek şekilde ve siyah renkli “Uluslararası
318
Biyotehlike” amblemi ile siyah harfler ile yazılmış “Dikkat! Tıbbi Atık” ibaresi
bulunur.
f) Depo kapıları kullanımları dışında daima kapalı ve kilitli tutulur, yetkili
olmayan kişilerin girmelerine izin verilmez. Depo ve kapıları, içeriye herhangi bir
hayvan girmeyecek şekilde inşa edilir.
g) Geçici atık depolarının içi ve kapıları görevli personelin rahatlıkla
çalışabileceği, atıkların kolaylıkla boşaltılabileceği, depolanabileceği ve
yüklenebileceği boyutlarda inşa edilir.
h) Geçici atık deposu, atık taşıma araçlarının kolaylıkla ulaşabileceği ve
yanaşabileceği yerlerde ve şekilde inşa edilir.
i) Geçici atık deposu, hastane giriş ve çıkışı ve otopark gibi yoğun insan ve
hasta trafiğinin olduğu yerler ile gıda depolama, hazırlama ve satış yerlerinin
yakınlarına inşa edilemez.
j) Tıbbi atıkların konulduğu bölmenin temizliği ve dezenfeksiyonu kuru
olarak yapılır. Bölme atıkların boşaltılmasını müteakiben temizlenir, dezenfekte
edilir ve gerekirse ilaçlanır. Tıbbi atık içeren bir torbanın yırtılması veya boşalması
sonucu dökülen atıklar uygun ekipman ile toplandıktan, sıvı atıklar ise uygun emici
malzeme ile yoğunlaştırıldıktan sonra tekrar kırmızı renkli plastik torbalara konulur
ve kullanılan ekipman ile birlikte bölme derhal dezenfekte edilir.
k) Evsel nitelikli atıkların konulduğu bölmede kanalizasyona bağlı ızgaralı bir
drenaj sistemi ve bölmenin kolaylıkla temizlenebilmesi için basınçlı bir su musluğu
bulunur. Bölme atıkların boşaltılmasını müteakiben temizlenir, gerekirse dezenfekte
edilir ve ilaçlanır.
l) Temizlik ekipmanı, koruyucu giysiler, atık torbaları ve konteynerler geçici
atık depolarına yakın yerlerde depolanırlar.
Konteynerlerin Geçici Atık Deposu Olarak Kullanılması;
20’den az yatağa sahip üniteler, geçici atık deposu olarak konteyner
kullanmak zorundadırlar. Bu amaçla kullanılacak konteynerlerin aşağıdaki teknik
özelliklere haiz olması zorunludur:
a) Konteynerler ünitenin en az iki günlük tıbbi atığını alabilecek boyutta ve
sayıda olur.
b) Konteynerler, kullanıldıkları ünitenin bulunduğu parsel sınırları içinde;
doğrudan güneş almayan; hastane giriş-çıkışı, otopark ve kaldırım gibi yoğun insan
ve hasta trafiğinin olduğu yerler ile gıda depolama, hazırlama ve satış yerlerinden
uzağa yerleştirilirler.
c) Konteynerlerin iç yüzeyleri yükleme-boşatma sırasında torbaların
hasarlanmasına veya delinmesine yol açabilecek keskin kenarlar ve dik köşeler
içermez. Kesişen yüzeyler yumuşak dönüşlerle birbirine birleşir.
c) Konteynerlerin kapakları kullanımları dışında daima kapalı ve kilitli
tutulur, yetkili olmayan kişilerin açmasına izin verilmez. Kapaklar, konteynerin içine
herhangi bir hayvan girmeyecek şekilde dizayn ve inşa edilir.
319
d) Konteynerlerin dış yüzeyleri turuncu renge boyanır, üzerlerinde
görülebilecek uygun büyüklükte ve siyah renkli “Uluslararası Biyotehlike” amblemi
ile siyah harfler ile yazılmış “Dikkat! Tıbbi Atık” ibaresi bulunur.
e) Konteynerler daima temiz ve boyanmış durumda olur.
f) Konteynerler, atıkların boşaltılmasını müteakiben her gün veya herhangi
bir kazadan hemen sonra temizlenir ve dezenfekte edilir.
Tıbbi Atık Yönetim Planı;
Tıbbi atıkların geçici atık depoları ve konteynerlardan alınarak bertaraf
tesisine taşınmasından büyükşehirlerde büyükşehir belediyeleri, diğer yerlerde ise
belediyeler ile yetkilerini devrettiği kişi ve kuruluşlar sorumludur.Tıbbi atıkları
taşımakla görevlendirilen temizlik personeli çalışma sırasında eldiven, koruyucu
gözlük, maske kullanır; çizme ve özel koruyucu turuncu renkli elbise giyer. Taşıma
işleminde kullanılan özel giysi ve ekipmanlar ayrı bir yerde muhafaza edilir.
Bunların temizlenmesi belediyece veya belediyenin görevlendireceği kuruluşça
yapılır.
Tıbbi Atıkların Yakılması;
Tıbbi atıklar yakılarak bertaraf edilebilir. Yakma sistemleri büyükşehirlerde
büyükşehir belediyeleri, büyükşehir belediyesi olmayan yerlerde ise belediyeler veya
yetkilerini devrettiği kişi ve kuruluşlar tarafından kurulur ve işletilir. Evsel nitelikli
atıkların yakılması için kullanılan yakma tesisleri tıbbi atıkların yakılması için
kullanılmaz. Üniteler tarafından münferit yakma tesisleri kurulamaz ve işletilemez.
320
24.
DEKONTAMİNASYON
STERİLİZASYON
DEZENFEKSİYON
VE
Cerrahi alet ve malzemelerin dekontaminasyonu, dezenfeksiyonu ve
sterilizasyonu enfeksiyon kontrol programının temelini oluşturur. Günümüzde artan
hastane enfeksiyonları, sterilizasyon ve sterilizasyonun korunmasına verilen önemi
artırmıştır. Hastane enfeksiyonlarının önlenmesinde, sterilizasyon yöntemlerinin
doğru uygulanmasıyla birlikte; steril malzemenin saklama koşulları, kullanılması
aşaması, kullanım alanından transferi, yıkanması, dezenfeksiyonu, tasnif/ kontrolü,
paketlenmesi gibi kullanıma yeniden sunulma aşamasına kadar dikkat edilmesi ve
uygulanması gereken kurallar vardır.
Ameliyathane Hemşireliği: Ameliyat öncesinde, ameliyat sırasında ve ameliyat
sonrasında oluşabilecek enfeksiyonları önlemeyi ve hastayı enfeksiyondan korumayı
içeren tüm uygulamaların bütünüdür. Önlem alınmayan tüm invaziv girişimler
sonrasında (kontamine cerrahi aletlerin transferi, sterilizasyonu bozulmuş setlermalzemeler vb.) cerrahi alan enfeksiyon (CAE) riskini yükseltmektedir.
Enfeksiyonların önlenmesinde sterilizasyon ve dezenfeksiyon uygulamalarını bilmek
ve bu sürecin korunmasının kontrollü bir şekilde devamlılığının sağlanmasıyla olur.
Sterilizasyon sürecinde ilk aşama dekontaminasyon (ön temizlik-duşlama-yıkamadezenfeksiyon). Enfeksiyon kontrolü ve önlenmesi bütün aletlerin cerrahi işlem
sonrası sistemli olarak yapılan dekontaminasyon işlemiyle sağlanır. Etkili bir
sterilizasyon süreci aletlerde var olan mikrobiyal kontaminasyon miktarının
(biyolojik yük) azlığına bağlıdır.
Biyolojik Yük (Biyoburden); Bir materyaldeki canlı mikro organizma miktarını
ifade eder, mikroskobik ve makroskobik olmak üzere ikiye ayrılır.
Makroskobik Biyolojik Yük; Kırmızı kan hücreleri, püy ve virülan materyal, yağlipitler, karbonhidrat, deri ve diğer döküntülerdir.
Mikroskobik Biyolojik Yük; Beyaz kan hücreleri, bakteri, virüs, normal flora,
vejetatif ve nonvejetatif kalıntılardır.
DEKONTAMİNASYON
Dezenfeksiyon / sterilizasyon öncesinde, fiziksel ya da kimyasal yöntemlerle
tıbbi alet ya da malzemeleri üzerindeki mikroorganizmadan arındırılarak sağlık
personelinin çıplak elle dokunabileceği bir güvenlik düzeyine getirilmesi işlemidir.
Dekontaminasyonda Amaç;


Aletlerle uğraşan, taşıyan, kontrol eden personeli korumak
Diğer hastalara çapraz bulaşmayı önlemek
321



Sterilizasyon öncesi biyolojik yükü azalmak
Aletlerin korozyondan korunması ve mikroorganizma yükünün azaltılması
Cerrahi aletlerin fiziksel ve fonksiyonel olarak ömrünü uzatmaktır.
Dekontaminasyon işlemi; temizleme ve dezenfeksiyon olarak iki aşamada
yapılmalıdır. İşlem öncesi aletler temizleme ve sterilizasyon yöntemlerine uygun
olarak gruplandırılmalı, daha sonra elle, makine/yıkayıcı dezenfektörlerle veya
ultrasonik alet yıkama makineleri ile dekontaminasyonu yapılmalıdır. Temel kural
dekontaminasyon işlemini yapacak personelin kendini korumasıdır. Tüm bu işlemler
sırasında personel eldiven, maske, gözlük, sıvı geçirmeyen önlük kullanımı gibi
genel korunma yöntemlerine uymalıdır.
Aletlerin sterilizasyon öncesi yıkanması, sterilizasyonu en önemli aşamasıdır.
Aletler üzerinde kalan organik kirler mikrobiyal yükü artırır. Üzerinde, standart
çevirimi ile sağlanan mikrobisidal etkinlik limitlerinden daha fazla mikroorganizma
bulunan aletlerin sterilizasyonu güvenilir değildir. Aletler üzerinde bulunan kirler
aynı zamanda sterilizasyon ajanının alet ile temasını engelleyerek etkisiz hale getirir.
Temizlenmeyen hiçbir malzeme steril edilemez, steril kabul edilmez.
Dekontaminasyonda Kullanılan Malzemeler;







Özel fırçalar, yumuşak bez, sünger,
Basınçlı su tabancası (lavaj enjektörü),
Basınçlı hava tabancası (lavaj enjektörü),
Yıkama / dezenfektör cihazı,
Ultrasonik yıkama cihazı,
Alet kurutma makineleri,
Dekontaminasyon solüsyonları,
Yıkama ve Dekontaminasyonda Kullanılacak İdeal Solüsyon Özellikleri;









Aşındırıcı olmamalı,
Az köpüklü olmalı,
Durulama ile uzaklaştıralabilmeli,
Doğada yok olabilmeli,
Kirleri kolayca uzaklaştırabilmeli,
Toksik olmamalı,
Her türlü kir üzerine etkili olmalı,
Yarı ömrü uzun olmalı,
Maliyeti düşük ve etkin olmalı,
322
Dekontaminasyonda Kullanılan Solüsyonlar;
SU; Temizlik ve dekontaminasyonun temel maddesidir. Su olmadan en iyi deterjan
bile etkisiz kalacaktır. Kullanılan suyun pH’sı, sertliği, sıcaklığı ve saflığı temizliği
önemli şekilde etkilemektedir. Suyun saflığı, tüm partiküllerden, çözünmüş solid
maddelerden, mikroplardan ve pirojenlerden arındırılmış olması anlamına gelir.
Suyun pH’sı ise enzimlerin ya da deterjanların aktivitesini doğrudan etkileyen bir
faktördür. Sudaki kalsiyum ve magnezyum aletler üzerinde kalıntı ya da korozyon
oluşumuna yol açar, deterjanlarınetkinliğini azaltır. Bu nedenle kullanılan
deterjanlarda aletlere zarar veren etkilerinin önlenmesi gerekmektedir.
DETERJANLAR; Malzemeler üzerindeki kirleri ayırmak ve uzaklaştırmak için
kullanılırlar. Aletlerdeki yüzey gerilimini azaltarak kir içine nüfuz ederler, böylece
kirler parçalanarak çözünürler. Kirler solüsyon içinde süspansiyon haline gelerek
yıkama ve durulama ile uzaklaştırılırlar. Yıkama işleminde deterjan ile yıkama
dezenfektörün ya da ultrasonik yıkayıcının uyumu önemledir. Çok köpüren
deterjanlar yıkama dezenfektörlerin basınçlı sprey fonksiyonlarını bozar.
ENZİMLER; Aşırı kirli lümenli aletlerin temizliğinde çok yararlıdırlar. Büyük
organik molekülleri sindirerek uzaklaşmalarını kolaylaştırırlar. Enzimler spesifiktir.
Proteazlar kan, mukus, dışkı ve albümini parçalarken; lipazlar yağları; amilazlar ise
nişastayı parçalar. Kir molekülleri zamanla enzim aktivitesini azaltacağından
zamanla temizleme gücüde azalır.
ENZİMATİK SOLÜSYONLAR; Nötral bir deterjana bir veya birkaç enzim ve
surfaktan ilavesi ile elde edilirler. Surfaktan, suyun yüzey gerilimini azaltarak, daha
derinlere ulaşmasını sağlar ve kirin aletlere geri yapışmasını önler. Bu deterjanlarda
sıcaklık son derece önemlidir. 40°C üzerinde çalışmazken, soğuk suda ise aktive
olmayabilir.
NÖTRALİZAN SOLÜSYONLAR; Fosforik ya da sitrik asit kullanılır. Yüksek alkali
deterjan kullanımından sonra son durulama öncesi kullanılırlar.
BAKIM SOLÜSYONLARI; Yıkama sonrası uygulanır. Yıkama makinesinde son
aşamada ya da yıkama sonrası elle uygulanabilir. Alet banyosu uygulaması
kontaminasyona yol açabileceğinden tercih edilmemelidir. Bakım solüsyonu suda
çözünebilir, cerrahi aletlerle ve sterilizasyon yöntemi ile uyumlu olmasına dikkat
edilmelidir.
Elde (Manuel) Dekontaminasyon
Elde yıkama; hassas veya çok parçalı (kompleks) aletlerin yıkanması için
yıkama makineleri kullanılmamalıdır. Aletler kullanıldıktan hemen sonra, plastik ya
da metalden yapılmış kapalı tepsiler/kutular içinde dekontaminasyon alanına
taşınmalıdır. Bu aletler dikkatlice elde yıkanmalı ve durulanmalıdır.
323
ELDE DEKONTAMİNASYON İŞLEMİNİN BASAMAKLARI:
 Aletlerin (tel sepet içinde) kaba kiri soğuk su altında duşlama (tazyiksiz)
yapılarak akıtılır. Böylece kan, serum ve inorganik atıklar uzaklaştırılır.
 Su sıcaklığı 40°C’nin altında olmalıdır. Daha sıcak suyla protein
koagülasyonu meydana gelir ve temizlik güçleşir.
 Deterjan-dezenfektan veya enzimatik solüsyona eklenir. Üretici firma
önerileri doğrultusunda uygun ölçüde ve uygun sürede bekletilir. Enzimatik
solüsyonlar bakteri üremesi açısından zengiin bir ortam yarattığından sık
değiştirilmesi çok önemlidir.
 Deterjan yeterli miktarda kullanılmalıdır. Aşırı deterjan kullanımı hem
durulamayı güçleştirir, hem de aletlere zarar verir.
 Tüm kir ve organik artıklar yumuşak bir bez ya da sünger ile alet lümenleri
ise özel fırça kullanılarak yıkanır ve basınçlı hava tabancası yardımı ile temizlenir.
 Fırçaların lümen çapındandaha büyük ya da daha küçük olmamasına özen
gösterilmelidir.
 Fırçalar kullanım sonrası hemen yıkanmalı ve dezenfekte edilmelidir.
Bozulmuş ve eskimiş fırçalar atılmalıdır.
 Aletler akan su ile durulanır (en son durulamanın distile veya reverz ozmozlu
su ile yapılması aletlerin ömrünü uzatır).
 İşlem sonunda tüm alet- malzemeler basınçlı hava ile kurulanır.
Alet ve Malzemelere Göre Dekontaminasyon;
CERRAHİ MOTORLAR;
 Elektrik düğmesi kapalı duruma getirilir.
 Kablolu veya havalı motorlarda kablolar birbirinden ayrılmadan yıkanır ve
dezenfekte edilir. Batarya kullanılıyorsa çıkartılır.
LAPARASKOPİ ALETLERİ;
 Tüm parçaları birbirinden ayrılır.
 Kanüllerin içinden basınçlı su ve hava geçirilerek içleri tekrar kontrol edilir.
Temizlenmemişse işlem tekrarlanır, gerektiğinde uygun fırçalarla
fırçalanabilir.
MİKRO CERRAHİ ALETLERİ;
 Hassas oldukları için elde yıkarken kesici ve delici uçlara zarar vermekten
kaçınılır. İşlemi yapan personel yaralanmalardan kendisini korumalı ve her
adımda dikkatli olmalıdır.
 Mikro cerrahi aletlerine özel yıkama dezenfektör cihazlarında yapılan
yıkama işlemi, oluşabilecek hasarları en aza indirecektir.
KOTER KORDONLARI;
 Bipolar pensetler kordonlarından ayrılır, pensetler uçlarına zara gelmeyecek
şekilde ve kordonlarda kırılmayacak şekilde toplanmalıdır.
 Unipolar kalemlerin yakıcı uçlarının içinden basınçlı hava geçirilir.
324
OPTİK VE OPTİK BAĞLANTILARI;
 Bu aletler için ultrasonik yıkama cihazları kullanılmaz.
 Kullanılan tüm optiklerin adaptörleri birbirinden ayrılır.
 Basınçlı hava ile kurulanır ve gerekirse adaptörlerin temizliği pamuklu çubuk
ile yapılmalabilir.
 Adaptörler yerleştirilir ve kontrol edilir.
 Uç kısmında, göz kısmında ya da ışık taşıyıcı kısmında leke ya da kalıntı
varsa özel optik temizleyici krem ile temizlenir. Kir kalmış ise tekrar yıkanıp,
durulanır ve kurulanır.
 Tüm bu işlemler yapılırken düşmeleri önlemek için tezgâh üzerinde yapılır.
Yıkama / Dezenfektör Makineleri ile Dekontaminasyon;
Makinelerin elle yıkama yöntemine göre pek çok avantajı vardır. Yıkama dezenfektör makineleri kapalı mekânda temizlik ve dezenfeksiyon işleminin
yapılamsını sağlar. Makineler çalışanların kimyasal ajanlara ve mikroorganizmalara
maruziyetini önler ve aletlerin aynı anda temizlik ve dezenfeksiyonunu sağlar.
Makine ile temizlik kullanıcı hatalarını en aza indirir ve aletlerin kalitesinin
sürekliliğini sağlar. Temizlik, dezenfeksiyon ve sterilizasyonun etkinliğini artırır.
Ayrıca yıkama dezenfektör makinelerinin kullanımı ile eldiven ile cihaz içine konan
materyal, çıplak elle güvenle dokunulabilir duruma gelir. Yıkama dezenfektör
makinelerinin çalışma prensibi aşağıdaki gibidir:
ÖN YIKAMA; Kan ve organik atıklar ve kaba kirleri uzaklaştırmak amacı ile soğuk
çeşme suyu yapılır.
TEMİZLİK; Kullanılan deterjana göre 40˚C-55 ˚C’lik sıcaklıkta yapılır. Alkalen
deterjenlar kullanılabildiği gibi, enzim içeren veya içermeyen nötral deterjanlar
temizlik maddesi olarak kullanılır. Kimyasal temizlik maddesi kullanıldığında,
konsatrasyonu, çalışma sıcaklığı ve temas süresi üretici firmaların önerilerine uygun
olarak yapılır. Eğer makinede otomatik dozaj sistemi var ise bu kontrol
edilebilmelidir. Klorid konsantrasyonu normalin üzerinde ise, metallerde korozyon
(aşınma) tehlikesi ortaya çıkar. Bu tehlike yıkama aşamasında alkalen temizlik
ürününün ve parlatıcıların kullanılması ve son durulama aşamasında deminaralize su
kullanımı ile giderilebilir. Isıya duyarlı tıbbi araçlar - gereçler için kemotermal
yıkama- dezenfeksiyon işlemi tercih edilir ve düşük sıcaklıkta durulama
gerçekleştirilir.
DURULAMA; Ilık veya soğuk suyla durulamanın ilave bir katkısı yoktur. İlave
edilen asidik nötralize maddeler alkalen deterjan artıklarının uzaklaşmasını
kolaylaştırır.Son durulamada alet üzerinde lekelerin ve metallerde olabilecek
korozyonun önlenmesi için demineralize su kullanılır.
325
KURUTMA; Yıkama dezenfeksiyon makinesinin ayrı bir kurutma programı yok ise;
kurulama basınçlı hava veya kurutma kabinlerinde yapılır.
Yıkama / Dezenfektör Kullanımında Dikkat Edilmesi Gerekenler;
 Cihaza aşırı yükleme yapılmaz.
 Cihaz çalıştırılmada önce sprey kolların serbestçe döndüğünde emin
olunmalıdır.
 Sepetlerden çıkabilecek aletler sprey kolların üstüne yerleştirilmemelidir.
 Tıbbi cihazın bağlantı ve kapakları suyun ulaşması için açılır.
 Büyük bir alet yerleştirildi ise, diğer sepetlerdeki aletlerin yıkanmasını
engelleyip, engellemediği kontrol edilir.
 Boşlukları olan malzemeler yıkanması için uygun pozisyonda makineye
yerleştirilir
 Hassas, kırılma olasılığı bulunan cam vb. uygun şekilde ve dikkatlice
yerleştirilir.
 Mikro cerrahi aletler makinede yıkanacak eğer çok dikkatli
yerleştirilmelidirler. Proplar (uçlar) ve diğer kolayca kırılabilecek parçalar, özel
yapılmış aparatlarına konularak makineye yerleştirilirler.
 Makinede yıkana aletler, işlem sonrasında makineden bekletilmeden
çıkartılmalırdır.
 Eğer yıkama makinesinin kurutma programı sıcaklığı, yıkanan malzemelerin
kurumasını sağlayamamış ise, kurutma programı tekrarlanabilir.
 Yıkama/Dezenfektör makinasının yıkama – kullanım kayıtları tutulmalıdır.
Kimyasal
Solüsyonlar/Dozaj
Cihaza giden kimyasal solüsyon seviyeleri gözle kontrol edilir. Solüsyon
stok durumu kontrol edilir.
Filtreler
Etkin yıkama ve cihazın ömrünü uzatmak için bütün filtreleri kontrol edilip
temizlenir.
Pompa
Gerekiyorsa iğne uçları büstüri vb. küçük parçaların paslanmalarına neden
olmaması için, dezenfektör içi kontrol edilir, varsa bu parçalar toplanır.
Dönen Kollar
Dezenfektör yükleme arabasını yüklemeden önce ve yükledikten sonra,
dönen kolların takılma ve dönmeye engel bir durum olması açısından
kontrol edilir. Aynı zamanda dönen kolların su çıkışları kontrol ed.lir. Eğer
su püskürtmüyorsa su çıkışı kanalları temizlenip, açılması sağlanır.
Yıkama/Dezenfektör
Yükleme Arabaları
Lümenli alet bağlantıları, yükleme arabası kilit/kapama sistemleri kontrol
edilir.
Yıkama/Dezenfektörler
in Gözle Kopntrolü
Yıkama/Dezenfektörlerin iç bölmesi temizlik ve herhangi bir birikim
silikat/pas açısından kontrol edilir. Kapı contaları uygun fonksiyon temizlik
ve sızma açısından kontrol edilir.
Diğer
Bunlar dışında bir uygunsuzluk ve düzensizlik varsa listeye eklenir.
Şekil 1: Yıkama/dezenfektör makinelerinin kullanım öncesi yapılacak kontrolleri.
326
Yıkama / Dezenfektör Makinelerinin Temizliği;
 Her gün kabin içindeki ızgara çıkarılarak, sprey kollarının delikleri kontrol
edilir. Gerekirse basınçlı su ve basınçlı hava kullanılarak temizlenir.
 Cihaz kapağının içi, çevresi ve dış yüzeyleri dezenfektanla temizlenir.
 Deterjan ve solüsyon çekmeceleri bol su ile temizlenir ve kurulanır.
 Biten veya azalan deterjan/solüsyonlar tamamlanır ve solüsyon değişim
tarihleri kaydedilir.
 Yıkama/Dezenfektörler için kullanılan arabalar dezenfektanlı bez ile silinir.
 Cihaz temizlikleri üretici firmanın önerileri doğrultusunda yapılmalıdır.
 Cihaz, her gün işlemler bittikten sonra temizlenmelidir.
 MSÜ’de kullanılan tüm cihaz temizliklerinin kayıtları tutulmalıdır.
Ultrasonik Yıkama Makineleri;
“Ultrasonik Temizleme” tekniğini açıklamadan önce ses üzerine bazı bilimsel
bilgilerin bilinmesi gerekmektedir. Bu sayede ultrasonik temizlemenin temel
prensipleri çok daha iyi anlaşılabilecektir.
Ses katı, sıvı ve gaz ortamlarında yayılabilen mekanik dalgaların insanlar
tarafından işitilme aralığındaki basınçtır. Ses farklı ortamlarda, farklı süratlerle
yayılırlar. Sesin yayılım hızını belirleyen faktörler hava sıcaklığı ve yoğunluktur.
20Khz’in üzerindeki ses dalgaları “Ultrasonik-Ses Ötesi” olarak adlandırılır.
Ultrasonik temizleme yukarıda belirtildiği üzere yüksek frekanslı ses
dalgalarının mekanik olarak üretilerek temizleme yapılacak sıvı dolu tankın içerisine
uygulamak sureti ile fizik biliminde “kavitasyon” olarak isimlendirilen etkinin ortaya
çıkarılmasıdır. Ultrasonik yıkama makineleri; suyun yüksek frekanslı ses dalgaları
yoluyla belirli bir hızla çalkalanması prensibine dayanarak, tıbbi malzeme üzerindeki
kirlerin mekanik yolla uzaklaştırılmasını sağlar. Ultrasonik temizlik “mikroskobik
fırçalama” olarak da tanımlanmaktadır. Normal temizlikte fırçalar bazen tüm
yüzeylere ulaşamamaktadır. Bu nedenle ses dalgalarının yarattığı vibrasyon yüksek
hızla fırçalamaya benzer bir etki yaratır. Özellikle lümenli aletler ile temizliği zor
olan alet ve malzemelerin üzerindeki kan, protein ve diğer organik maddelerin,
deterjan üretici firmasının önerdiği sıcaklıkta ultrasonik dalgalar ile çözülmesini ve
giderilmesini sağlayan cihazdır. Bu cihazlarda ultrasonik yıkama ile ilgili üretilmiş
deterjanlar kullanılmalıdır. Ultrasonik yıkama makinelerinde hava kabarcıkları
oluşması önemlidir. Mekanik olarak hassas (mikrocerrahi ve dental aletler)
ultrasonik yıkamada itina ile temizlenir ve dezenfekte edilir. Bu aletlerde hasarı
önlemek için cihaza yerleştirilirken özel aparatlar/özel tepsiler kullanılmalıdır.
Ultrasonik Yıkama ve Dikkat Edilmesi Gereken Konular;

Utrasonik yıkama öncesi aletler kaba kirlerinde arındırılmış olmalıdır.
327
 Her sabah veya solüsyonda gözle görülür bir kirlilik, bulanıklık olduğu
zaman ultrasonik yıkam solüsyonu değiştirilir.
 Üretici firmanın önerileri doğrultusunda sıvı havuzu doldurulur.
 Ultrasonik yıkamaya uygun deterjan eklenir.
 Ilık su (40˚C-50˚C) ile Birlikte, nötr veya düşük alkali, az köpüren deterjalar
kullanılmalıdır.
 Sıcaklık ayarı deterjan üreticisinin önerileri doğrultusunda kullanılır. 55˚C
üzerinde sıcaklık protein denatürasyonuna neden olacağı için tercih
edilmemektedir.
 Protein atıklarından arındırma işleminin etkinliğini artırma amacıyla enzim
katkılı temizleme maddeleri kullanılabilir. Enzimatik temizleme ajanları
kullanılacaksa enzim aktivitesine uygun su sıcaklığı seçilmelidir.
 Her sıvı değişimi sonrası ‘degassing (bir gazı veya zararlı niteliklerini yok
etmek). Bunun için su ve deterjan konduktan sonra ultrasonik yıkayıcı kapağı
kapatılır ve 5-10 dakika boş çalıştırılır. Bu işlem dolum sırasında oluşan ve
kavitasyon enerjisini düşüren baloncukların yok edilmesini sağlar.
 İşlem yapılacak materyalin tamamı solüsyona daldırılmalıdır.
 Yıkanan kapaklı malzemelerin kapakları açılır.
 Ultrasonik titreşimlerin önlenmemesi için tel ızgara kullanılmalıdır.
 Geniş yüzeyli büyük cihazlar, ultrasonik dalgaların diğer araçlara ulaşmasını
engelleyebilir. Bu nedenle bu araçlar vertikal (dikey) veya diğer küçük araçların
üzerine konulmaz.
 Sıvının içine aşırı miktarda alet konulmamalıdır.
 Krom kaplama, plastik, tahta, cam, krom ya da kauçuk malzemeler ultrasonik
yıkamaya konulmamalıdır. Ultrasonik deterjanların alüminyum malzemelerde gri
renk değişimi yapabileceği unutulmamalıdır.
 Cihaz 5-10 dakika çalıştırılır. Ultrasonik yıkayıcının kapağı çalışma sırasında
daima kapalı tutulmalıdır.
 Ultrasonik yıkama makinesinin sıvısı günlük olarak ve kirlenirse beklemeden
değiştirilmelidir.
 Durulama en azından içme suyu kalitesinde su ile yapılmalıdır. Su lekesini
önlemek için demineralize su kullanılmalıdır.
 Ultrasonik yıkama sonrasında tüm malzemeler kurulanmalıdır.
Ultrasonik Yıkama Makinelerinin Temizliği;
 Her sabah veya solüsyon kirlendikçe ultrasonik yıkama solüsyonu değiştirilir.
 Yeni solüsyon hazırlanmak üzere boşaltıldığında, tankın içi dezenfektan
solüsyonla (hızlı etkili, orta düzey yüzey dezenfektanı ile) ıslatılmış bezle silinir.
 Ultrasonik yıkama makinelerinin temizliği üretici firmanın önerileri
doğrultusunda yapılmalıdır.
328
Paketleme;
Paketleme; alet ve malzemelerin steril olarak korunması için gereken
uygulamalardan biridir. Paket ve bohçaların hazırlanmasında amaç; tıbbi malzemeyi
steril etmek, kullanım için açılana kadar malzemenin sterilitesinin korumak,
malzemenin bir yerden başka bir yere transferi sırasında kontamine olmasını
engellemek ve ayrıca malzemenin açılması sırasında sterilitesini korumaktır.
Paketleme öncesinde, Alet ve malzemeler kurutulmalıdır. Kurulama işlemi,
basınçlı hava tabancası kullanarak ya da kurutma kabinleri kullanılarak yapılmalıdır.
Aletlerin temiz, kuru ve çalıştığından emin olunmalıdır. Paket içeriği tam ve güvenli
olarak kapatılmalıdır. Eklem yerleri işlemeyen, tutukluk yapan aletlerin ek yerleri
suda çözünen yağlarla yağlanmalıdır. Aşınma, korozyon, deformasyon ya da başka
tür bir hasar görülen aletler kullanım dışı bırakılmalıdır.
Paketleme malzemesi olarak dokuma kumaşlar, ISO 13795’e göre yeterli
bariyer özelliğine sahip olmadıkları için sterilizasyon amaçlı paket materyali olarak
kullanılmaları uygun değildir. Bariyer özelliği olan standardize edilmiş özel
dokumalar önceden belirlenmiş sayıda yıkanarak kullanılabilir. Paketleme malzemesi
yırtılmaya ve delinmeye dirençli olmalıdır. Aynı zamanda yapılacak sterilizasyon
metoduyla uyumlu olmalıdır.
Paketleme Malzemeleri;
Kullanılacak paketleme malzemeleri standartlara uyumlu olmalıdır.
Paketleme standartlarına uymayan malzemeler sterilizasyonda kullanılmamalıdır.
a. Tekstil örtüler,
b. Kağıt propilen paketleme malzemeleri,
c. Sterilizasyon poşetleri,
d. Polipropilen poşetler,
e. Konteyner sistemleri,
f. Steriliteyi sürdüren örtüler (raf örtüleri).
TEKSTİL ÖRTÜLER; Tekstil paketleme malzemeleri EN ISO13795 standardına
göre bariyer özelliği taşımalıdır. Tekstil paketleme malzemeleri ve örtüleri,
ülkemizde yaygın olarak kullanılmasına rağmen bu standardı karşılamadığı için
paketleme ve hastayı örtmek amacıyla kullanılması önerilmemektedir. Tekstil örtüler
her kullanımda ısı ile yeniden temas etmeleri için yıkanmalıdır. Yıkanmadan tekrar
steril etmek, fazla kurutmak, düşük nemli alanlarda saklamak ve ütülemek fazla
ısınmaya neden olacağından sterilizasyon işleminin başarısız olmasına neden olabilir.
Steril edilecek bütün malzemeler temiz ve kuru olmalıdır.
MEDİKAL KAĞIT VE DOKUNMAMIŞ MALZEMELER; Bu paketleme
malzemeleri buhar, etilen oksit ve formaldehit sterilizatörlerinde kullanılabilirler.
329
Hidrojen peroksit sterilizatörde ise selüloz içermeyen, polipropilen tipleri kullanılır.
Bu paketleme malzemeleri tek kullanımlıktır.
STERİLİZASYON RULOLARI/POŞETLERİ; Bir tarafı kağıt, diğer tarafı şeffaf
film tabakadan oluşur. Bu paketleme malzemeleri tek kullanımlıktır. Isı ile kapatılır
(sterilizasyon rulosu kapatma makinesi ile) ya da kendinden yapışkanlıdır. Plastik
film tabakası iki veya daha fazla kattan oluşmalıdır. Plastik katlar arasındaki bağ
ayrılmamalı ve plastiğin şeffaflığını bozmamalıdır.
POLİPROPİLEN RULOLARI/POŞETLERİ; Ham maddesi selüloz içermez. Bu
paketleme malzemeleri tek kullanımlıktır. Isı ile kapatılır (sterilizasyon rulosu
kapatma makinesi ile).
KONTEYNER SİSTEMLERİ; Metal, plastik, filtreli veya valfli kapaklı kutulardır.
Neme dirençlidir. İçinde su buharının birikmesine izin vermeyecek yapıda olmalıdır.
Sterilizan konteyner içine nüfuz edebilmesi için filtreli bölümleri olmalıdır.
Konteynerler tek kullanımlık filtreli, seramik filtreli ya da valf sistemli çok
kullanımlık olabilir. Konteynerlerin filtreleri üretici firmanın önerileri doğrultusunda
değiştirilmelidir. Tromel kullanımı her malzeme almak için tromel kapağı
açıldığından hava ile temas ve kontaminasyon riski çok yüksek olmasından ötürü
kesinlikle kullanılmamalıdır.
STERİLİTEYİ SÜRDÜREN ŞEFFAF PLASTİK ÖRTÜLER; Tozun pakete temasını
engelleyen şeffaf plastik poşetten yapılmış malzemedir. Sterilizasyon işleminden
sonra uygulanan, steril edilmiş malzemenin raf ömrünü uzatmak amacıyla kullanılan
malzemedir.
Paketleme Prensipleri;
 Buhar sterilizatörde steril edilecek bohça ebatları30x30x50 cm boyutlarından
daha büyük ve ağırlığı 5,5 kg’dan fazla olmamalıdır.
 Zarf veya dikdörtgen usulü paketleme çift paketleme malzemesi ile yapılır,
her katı ayrı paketlenir.
 Paketlerin üzerinde sterilizasyon tarihi, paket içeriği, paketleyen kişinin ismi
(baş harfleri) ve yükleme numarası, poşetin ısı ile kapatılan kısmının üst dış
kısmına yazılır.
 Her paket içine kimyasal indikatör konulmalıdır.
 Paketlenmiş alet setinin (tepsi, aletler ve bohçanın toplamı) ağırlığı 10kg’ı
geçmemelidir.
 Paketlenecek alet ve malzemelerin temiz, kuru ve tam olarak çalıştığından
emin olunmalıdır.
 Buhar geçişine izin veren delikli sterilizasyon tepsileri tercih edilir.
 Cerrahi aletler tek diş olarak kilitlenir
 Taslar içi içe konacaksa aralarına havlu yerleştirilmelidir.
330
 Keten pamuklu bir havlu tek katlı ve tamamen açılmış olarak tepsi tabanına
yerleştirilir. Tepsiden taşan havlu aletlerin üzerine katlanır.
PAKETLEME YÖNTEMLERİ
a. Zarf Yöntemi.
b. Dikdörtgen Yöntemi.
c. Kağıt / Plastik Poşetlerle Paketleme Yöntemi.
Zarf Yöntemi;
 Masa üzerine çift katlı paketleme malzemesi serilir.
 Alet seti ortaya köşeli olarak yerleştirilir.
 Önce geniş taraftaki köşe alet setinin üzerine çevrilir ve uç kısmı kolay
açılabilmesi için geriye kıvrılır.
 Sağ ve sol köşe uçları geriye kıvrılarak paketlenecek malzemenin üzerine
katlanır.
 Son olarak diğer geniş taraf malzemenin üzerine katlanır. Uç paketin içinden
çekilebilecek şekilde sıkıştırılır. İkinci kat örtüde aynı yöntemde kapatılır ve
bantlanır.
Dikdörtgen Yöntemi;
 Masa üzerine çift katlı paketleme malzemesi serilir.
 Malzeme kenarlara paralel olarak yerleştirilir.
 Önce geniş taraf malzemenin üzerine katlanır, bir kısım geri çevrilir.
 Diğer geniş taraf aynı şekilde üzerine katlanır.
 Sağ ve sol taraf aynı tarzda sırayla katlanır.
 İkinci kat örtüde aynı yöntemle kapatılır.
Kağıt / Plastik Poşetlerle Paketleme Yöntemi;
 Paketlenecek malzemeye uygun büyüklükte kağıt / poşet seçilir.
 Makine yardımı ile kağıdın bir tarafı yapıştırılaran malzeme içine yerleştirilir.
Daha sonra diğer taraf yapıştırılır.
 Paket ağırsa veya birden fazla alet paketlenecekse çift kat paketleme yapılır.
 Çift kat paketlemede; içteki paketin bir tarafı kapatılır. Diğer tarafı şeffaf
kısma doğru kıvrılır. Paket yapılan aletin özelliğinin kapatılmamasına dikkat
edilir. Üst paketi yaparken içteki paketin açık olan kısmının paketin açma yönüne
gelmesine dikkat edilir.
 İçteki paket alet konduktan sonra paketleme makinesi ile kapatıldıktan sonra
paket açılma yönü göz önünde bulundurularak ikinci paketleme poşeti içine konur
ve paketin kenarları paketleme makinesi ile kapatılır.
 Paket yapıldıktan sonra iyi yapışıp yapışmadığı kontrol edilir.
 Paketin ısı ile yapıştırılan bölümünün dış kısmına tarih atılır. Paket üzerine
direk olarak yazı yazılmaz.
 Barkodlar ve etiketler kağıt kısmına değil, şeffaf kısmına yapıştırılır.
331
 Havanın genişlemesine ve paketin yırtılmasına yol açabileceği için poşet
içerisindeki hava paket ısı ile kapatılmadan önce boşaltılabildiği kadar boşaltılır.
MALZEMELER UYGUN PAKETLEME YÖNTEMLERİ
Cerrahi Alet Setleri;
 Parçalara ayrılmış uygun olan aletlerin montajı yapılır.
 Gerektiğinde medikal yağ ile yağlanır. Fazla yağ lifsiz yumuşak bir bezle
silinir.
 Ek yerleri sertleşen aletlere bakım spreyi uygulanır.
 Set listelerine göre setin içerisindeki aletler kontrol edilir. Arızalı aletler
ayrılır.
 Paket bandı veya dökümantasyon etiketi üzerine set adı ve varsa sette eksik
olan aletler yazılır.
 Aletlerin miktarına uygun büyüklükte tel sepet kullanılır.
 Tel sepetin tabanına içindeki aletlerinde örtecek büyüklükte bir örtü serilir
(wrap veya kumaş).
 Set içeriği “Hazırlanan Set Listesi” ne göre kontrol edilerek aletler bu sepetin
içine yerleştirilir. “Set Listesine” tarih ve isim yazılır, alet sepetinin üzerine
konulur.
 Kilitli aletlerin tek kilitleri kilitlenir, iğne tutucular (portegüler) kilitlenmez.
 Aletler biri birine paralel olacak şekilde yerleştirilir.
 Zarf yöntemine uygun olacak şekilde paketlenir.
Optikler;





Optiklerin adaptörleri monte edilir ve eksik varsa tamamlanır.
Görüntünün net olup olmadığı gözle kontrol edilir.
Kılıf / kutuya yerleştirilirken optiğe dikkat edilir.
Optikler özel plastik kutularına konulur.
Optik ve soğuk ışık kordonları etilen oksit formaldehit ve plazma
sterilizatörde steril edilmek üzere (soğuk ışık kordonları çember şekline
getirilerek 25-30cm’lik sterilizasyon poşetlerine)paketlenir.
Spançlar ve laparotomi Pedleri;
 Tek tek sayılarak istenilen sayıda olup olmadığından emin olunur
(örneğin:5,10 vb. adetlerde hazırlanan paketler).
 Spançlar ve laparotomi pedleri radio-opak çizgileri aynı yöne gelecek şekilde
kullanım yerine göre standart adetlerde hazırlanır. (vücut boşluklarında
kullanılacak olan spançlar radyoopak şerit içermeli ve şerit örgülü olmalıdır.
 Tek tarafı yapıştırılmış olan kağı / poşet paket içine (radio-opak çizgisi
332
görünecek şekilde) yerleştirilir. Diğer taraf ucu da yapıştırılır, iyi yapışıp
yapışmadığı kontrol edilir.
Motor ve Aksesuarları;
 Yağlanması gereken cerrahi motor ve aksesuarlar üretici firmanın önerileri
doğrultusunda yağlanır.
 Set halinde olanlar zarf metoduna göre, tek olanlar kağıt plastik poşetlerle
paketlenir.
Sıvı Kapları;
 Sıvı kapları ıslak ise kurulanır.
 Büyük sıvı kaplarını birbirinde ayırabilmek için havlu kullanılır.
 Büyük sıvı kabının içine, içini kaplayacak büyüklükte havlu konur.
 Üzerine ikinci kap dip kısmı diğerine paralel olacak şekilde yerleştirilir.
 Diğer daha küçük kaplarda aynı şekilde havlu ile ayrılacak ve dipleri
diğerlerine paralel olacak şekilde iç içe yerleştirilir.
 Kimyasal indikatör metale değmeyecek şekilde paket içine yerleştirilir.
 Dikdörtgen veya zarf yöntemine uygun olacak şekilde paketleme yapılır.
Paket maruziyet bandıyla bantlanır.
 Küçük ve tek paketlenecek sıvı kapları, kağıt / plastik olan medikal poşetlere
paketlenir.
 Uygun büyüklükte poşete sıvı alan kısmı kağıt tarafına gelecek şekilde
yerleştirilir.
 Sterilizasyon poşetinin her iki tarafı da paketleme makinası ile yapıştırılır.
Tekstiller;
 TS EN 13795+A1 standartlarına uygun olmalıdır.
 Işıklı masada delik, yırtık olup olmadığı kontrol edilerek katlama yapılır.
 Paketleme yöntemlerinden zarf veya dikdörtgen yöntemine uygun olarak
yapılır.
 Paket ne çok ne de çok gevşek olmasına dikkat edilir.
333
PAKETLEME
MALZEMESİ
BUHAR
ETİLEN
OKSİT
GAZ PLAZMA
(H2O2)
FORMALDEH
İT
RADYAYO
N
KURU
ISI
Kumaş Örtü
+
-
-
-
-
-
Selüloz Örtü
+
+
-
+
-
-
Polipropilen örtü,
poşet(selülozsuz)
+
+
+
+
-*
-
Kağıt+plastik
poşet
+
+
-
+
*
-
Metal konteyner
+
+
-
+
-
+
Plastik konteyner
+***
+
+
+
+**
-
(*) Radyasyon direncini artırıcı katkı maddesi içeren polipropilen, (**) Radyasyona dirençli plastik
konteyner, (***) Isıya dayanıklı plastik konteyner.
Şekil 2: Sterilizasyon yöntemine göre paketleme seçimi.
DEZENFEKSİYON, KİMYASAL SOLÜSYONLAR ve DEZENFEKSİYON
UYGULAMALARI
Dezenfeksiyon; Cansız maddeler üzerinde bulunan patojen mikroorganizmaların yok
edilmesidir veya üremelerinin durdurulması işlemidir. Bakteri sporları canlı kalabilir.
Dezenfektan Madde; Patojen mikroorganizmaları ve çok dirençli olmayan diğer
mikroorganizmaları tahrip eden veya virüsleri inaktive eden kimyasal madde olarak
tanımlanır.
Spaulding sınıflandırmasına göre hasta bakımında kullanılan alet/malzemeler,
kritir, yarı kritik ve kritik olmayan aletler olmak üzere üç gruba ayrılmaktaydı.
Robert Koch Enstitüsü sınıflandırmasında, malzemelerin yeniden kullanıma
hazırlanması ile ilgli yapılması gereken işlemler sadece Spaulding
sınıflandırmasındaki olduğu gibi enfeksiyon riskine göre değil, aynı zamanda
aletlerin yapısına göre de detaylandırmıştır. Bu nedenle Spaulding
sınıflandırmasındaki uygulama ile ilgili problemleri büyük oranda ortadan kaldıran
daha kapsamlı bir sınıflamadır.
334
RİSK
SINIFLAMASI
MALZEME
Kritik olmayan
EKG
Elektrotları
ÖN
İŞLEM
TEMİZLİK
DEZENFEKSİYON
STERİLİZASYON
X
Yarı-kritik
Özelliksiz
Spekulum
(X)
X
X
Özellikli
Bükülebilir
Endoskop
X1
X
X2
Özelliksiz
Blunt Hooks
(X)
X
X
Özellikli
Mıstrokar
X1
X
X
1
X
X3
Kritik
Aşırı özellikli
X
1
Kullanımdan hemen sonra ön temizlik, 2Eğer endoskop steril vücut bölgelerinde kullanılacaksa
(örn. Bronkoskop), 3Prion dekontaminasyonu, (X)İsteğe bağlı basamak
Şekil 3: Robert Koch Enstitüsü sınıflandırması
Kritik Alet / Malzemeler; Steril dokulara ve steril vücut boşluklarına veya vasküler
sisteme giren alet/malzemeler “kritik” alet/malzeme olarak sınıflandırılır. Bu tanıma
uyan tüm alet/malzemelerin (cerrahi aletler, kardiyak kateterler, idrar sondaları, rijit
endoskop ekipmanları, implantlar, vb.) steril olması gerekir.
Yarı Kritik Alet / Malzemeler; Mukoza veya bütünlüğü bozulmuş cilt ile temas
eden alet/malzemeler “yarı kritik” olarak kabul edilir (solunum terapisi ve anestezi
ekipmanları endoskoplar, laringoskop bıçakları, özefajial manometri propları,
anorektal manometri kateterleri vb.). Bu gruba giren alet/malzemeler için yüksek
düzey dezenfeksiyon yeterlidir. Steril olmaları aranmaz. Bütünlüğü bozulmuş ciltle
kısa süre temas eden bazı malzeme/yüzeyler (termometre, hidro terapi tankları)
genellikle “kritik olmaya” yüzeyler olarak kabul edilir ve orta düzey dezenfektanlarla
(fenolikler, iyodoforlar, alkol vb.) dezenfekte edilir.
GERMİSİT
KONSANTRASYON
Guluteradehit
%>2,0
Orto-fitalaldehit (OPA)
%0,55
Hidrojen Peroksit*
% 7,5
Hidrojen peroksit + perasetik asit*
% 1,0 / %0,08
Hidrojen peroksit + perasetik asit*
% 7,5 / % 0,23
Hipoklorit (serbest klorin)*
650-675 ppm
Guluteradehit + fenol/fenat**
% 1,21 / % 1,93
Glukoprotamin
% 1,5
*Kozmetik ve fonksiyonel hasar yapabilir, **etkinlik doğrulanmamıştır.
Şekil 4: Yarı kritik alet / malzemeler için yüksek düzey dezenfektanlar (YDD).
Kritik Olmayan Alet / Malzemeler; “Kritik olmayan” alet / malzemeler, bütünlüğü
bozulmamış ciltle temas eden alet/malzemelerdir (ördek/sürgü, tansiyon aleti
manşonu, yatak kenarları, koltuk değnekleri, hasta odasındaki yemek masası ve
mobilyalar, yerler vb). bu gruptaki alet/malzemelerin temiz olması yeterlidir. Sadece
335
vücut sıvı/salgıları ile kirlenme meydana geldiğinde düşük düzey dezenfektanlarla
dezenfeksiyon yapılmalıdır. Spaulding sınıflamasına göre kritik kategorisine giren
artroskop, laparoskop gibi aletleri dezenfekte edilerek kullanılmasının enfeksiyon
riskini artırdığını gösteren bilimsel çalışmalar vardır. Bu nedenle artroskoplar,
laparoskoplar ve biyopsi forsepsleri steril edilerek kullanılmalıdır.
İdeal Bir Dezenfektanda Olması Gereken Özellikler;
 Antimikrobiyal spektrumu geniş olmalı
 Hızlı etkili olmalı.
 Çevresel faktörlerden etkilenmemeli; kan, balgam, dışkı gibi organik
maddelerin varlığında bile aktivitesini yitirmemeli; birlikte kullanıldığında sabun,
deterjan gibi kimyasallarla geçimsiz olmamalıdır.
 Kullanıcıya ya da hastaya toksik etkisi bulunmamalıdır.
 Aletlerde ve metal yüzeylerde korozyon yapmamalı; plastik, kauçuk gibi
diğer parçalarda bozulmaya yol açmamalıdır.
 Kullanıldığı yüzeyde antimikrobiyal bir film tabakası oluşturmalı ve kalıcı
etki yapmalıdır.
 Kullanımı kolay olmalı, kullanım talimatı açık ve anlaşılır olmalıdır.
 Kokusuz ya da hoş kokulu olmalıdır.
 Ekonomik olmalıdır.
 Suda çözünebilmelidir.
 Atıkları çevreye zarar vermemelidir.
Dezenfeksiyon Yöntemleri;
KİMYASAL STERİLAN; Sıvı kimyasal maddeler ile sterilizasyondur. İşlem sonrası
steril su ile malzemeler durulanmalıdır. Paketleme yapılamaz, depolanamaz.
YÜKSEK
DÜZEY
DEZENFEKSİYON;
Bakteri
mikroorganizmaları inaktive eden dezenfeksiyon şeklidir.
sporları
dışında
ORTA DÜZEY DEZENFEKSİYON; Bakteri sporlarına etki göstermeyen, fakat
mikobakteri, ve diğer mikroorganizmalara (genellikle≤10 dakika) etkili olan
dezenfeksiyon şeklidir.
DÜŞÜK DÜZEY DEZENFEKSİYON; Bakteri sporu, mikobakteri ve zarfsız
virüslere etkisiz olan, ancak bir kısım vejetatif mikroorganizmalar ve lipit zarflı
büyük virüslere (genellikle≤10 dakika) etkili olan dezenfeksiyon şeklidir.
Antisepsi; genellikle patojen mikroorganizmaları yok etmek veya üremelerinin
önlemek için vücut yüzeyine bölgesel olarak kimyasal maddenin uygulanmasıdır.
Antiseptik, mikroorganizmalara uygulandığında üremelerini önleyerek veya
öldürerek onları zararsız hale getiren, özellikle canlı dokulara uygulanabilen
336
maddedir.Dezenfektanlarla antiseptikler arasındaki en önemli fark, antiseptiklerin
yanlızca canlı dokuya uygulanabilir olmalarıdır. İdeal bir antiseptik;
mikroorganizmalara etki gösterirken deriyi, vücut dokularını ve hücrelerini tahrip
etmemeli, mikroorganizmaların üremesini inhibe etmelidir. Deri ile temasta, kan
cerahat, serum müküs veya tükürük varlığında etkisini korumalıdır. Sık kullanılan
antiseptikler; alkoller, klorheksidin, heksakloroform, iyot ve iyodoforlar, kuaterner
amonyum bileşikleri, triklosandır.
GLUTERALDEHİT (≥%2), (YDD)
Etki Süresi: 20 dakika (YDD),≥3 saat'te
sterilizasyon, Yeni glutaraldehit formilasyonları
Etki Spektrumu
(glutaraldehitfenol sodyum fenat, stabilize
Bakterisit, fungusit, virüsleri inaktive edici,
alkalen glutaraldehit vb.), kullanım süresini 28bazıları sporisit
30 güne uzatmıştır.
Avantajları; Geniş etki spektrumuna
sahiptir.%2'lik solüsyon kullanılır
Dezavantajları;Uçucudur. Nefesyollarının ve
mukoza zarının tahrişine neden olur. Kokusu
keskin ve irrite edici. Duyarlılık tehlikesi vardır.
Kirlilik karşısında inaktif hale geçerler.
Maruziyet limiti 0.05 ppm'dir
ORTOFİTALALDEHİT (%0.55), (YDD)
Etki Süresi: 5-12 dakika (YDD),≥6 saatte
Etki Spektrumu; Tüm mikroorganizmalar ve
sterilizasyon
sporisit
Avantajları; Hızlı etkili yüksek düzey
dezenfektandır. Aktivasyon getirmez. Kokusuz.
Materyalle uyumu mükemmeldir. Pıhtılaşmış kan
ve doku yüzeylerine yapışmaz
Dezavantajları; Deri, mukoz membran, giysi ve
yüzeyleri boyar/leke bırakır. Tekrarlayan
maruziyette, aşırı hassas bireylerde mesane
kanseri riski. Glutaraldehid’ten daha pahalı.
Yavaş sposid etki
PERASETİK ASİT (%0.2-%0.35) , (YDD)
Etki Süresi: 5-10 dakika (YDD), 10-20 dakikada
Etki Spektrumu; Tüm mikroorg. ve sporisit
sterilizasyon
Dezavantajları; Yalnız daldırılabilen aletler için
Avantajları; Tüm m.o üzerine hızlı etkili. Düşük
uygundur. Rutin izlemde, biyolojik endikatörler
ısıda sıvı-daldırma ile sterilizasyon. Çevredostu.
uygun olmayabilir. Yüksek-düzey
Organik materyal ve endotoksinlerin
dezenfektanlardan daha pahalı. Göze temas
uzaklaştırılmasında etkili. Sağlığı etkileyen yan
ettiğinde ciddi hasar oluşturur. Steril olarak
etkileri yok. Hızlı sporisidal etki
saklanmaya uygun değildir
HİDROJEN PEROKSİT (H2O2), (%7,5), (YDD)%3'LÜK DDD
Etki Süresi; Oda ısısında 30 dakika (YDD),≥6
Etki Spektrumu; Bakterisit, fungusit
saatte sterilizasyon
Kullanım; Aletdezenfektasyonu. Aseptik
solüsyonunun kullanım süresi 21 gün
Tekrar kullanım
HİDROJEN PEROKSİT (H2O2)+PARASETİK ASİT (YDD)
Etki Spektrumu; Bakteriler ve tüm mikroorg.
%0,23 parasetik asit ve %7,35 hidrojen peroksit
Etkili
Avantajları; 20 dk. YDD. Koku ve iritasyon
yapmaz. Aktivasyongerektirmez. Tekrar
kullanılan solüsyonun etki süresi 14 gün
Dezavantajlar; Klinik kullanımı için deneyim
sınırlı. Göz ve deri için olası hasar riski vardır
Şekil 5: Kimyasal Solüsyonlar.
337
KLORDİOKSİT CLO2, (YDD)
Etki Süresi: 5 dakika (YDD)
Etki Spektrumu; Bakterisit, fungusit
Kullanım; Alet dezenfeksiyonu. Yüzey dezenfeksiyonu. Kötü tat ve koku bırakmadığından su
dezenfeksiyonunda da uygundur
Avantajları; Kolay bulunur. Düşükmaliyet.
Paslanmaz çelik araç-gereçlerin
dezenfeksiyonunda da uygundur
Dezavantajlar; Metallerde paslanmaya neden
olur.Çabuk bozulur.
ALKOLLER (ORTA VE DDD)
Etil ve isopropil alkol
Etki Spektrumu; Bakterisit, fungusit ve bazı
virüsleri inaktive edicidir. Bakteri sporlarına
karşı etkili değildir
Avantajları; Hızlıetkili. Yüzeyler derhal kurur.
Kalıntıbırakmaz. Duyarlılık tehlikesi azdır.
Metalleri aşındırıcı etkisi yoktur
Dezavantajları; Patlama-yanma riski. Plastik
maddelerden yumuşatıcıları çözer. Hızla
buharlaşır
İYODOFORLAR (ORTA VE DDD)
Antiseptik ve dezenfektan olarak kullanılırlar
iyodoforlar. Povidon iyot (PVI)
Etki Spektrumu;Bakterisit, tuberkulosit, virusit
ve fungusid.
Dezavantajları; Yüksek düzeyde dezenfektan
değildir
KUARTERNER AMONYUM BİLEŞİKLERİ (ORTA VE DDD)
Benzalkonyum klorur, setil-piridinyum klorur,
Etki Spektrumu; Fungusit, tuberklosit ve virusit
alkil dimetil benzil amonyum klorur
Avantajları; Kolay bulunur. Düşük maliyet
Avantajları; Yüzeye etkili. Kritik olmayan alet yüzeylerinde kullanılır
FENOLİKLER (ORTA VE DDD)
Avantajları; Yer temizliğinde kullanılır. Kritik
olmayan tıbbi cihazların temizliğinde
Etki Spektrumu. Fungusit, tuberklosit ve virusit
kullanılması önerilir
KLORİN VE KLORİN BİLEŞENLERİ
Sodyum hipoklorit sıvı, kalsiyum hipoklorit ve
dikloroizosiyanurat katı fazda klorlu
Etki spektrumu; Bakterisit ve virusit
dezenfektanlardır.
Avantajları; Ucuz ve hızlı etkilidir. Çevre
kirliliğine yol açmaz. Hipoklorit, içme suyu
dezenfeksiyonunda. Vucut sıvıları ile kontamine
yüzeylerin dezenfeksiyonunda tercih edilir.
Klorin (milyonda 100 partiküllük) yer ve
yüzeyler için kullanılabilir
Dezvantajları;Metal yüzeylerde koroziv
etkinliği vardır, organik maddeleri inaktive eder
.Kumaşların renklerini attırır
.Amonyak ve asit ile birleştiğinde toksit gazlar
oluşturur
Şekil 5 (devam); Kimyasal Solüsyonlar.
338
STERİLİZASYON
Kabul edilebilir sterilite güvence düzeyini sağlayacak ölçüde ortamın
mikroorganizmalardan arındırılması işlemidir. Sterilizasyon işlemi, sonrasında
ortamda mikroorganizma kalma olasılığının (Sterilizasyon güvence Düzeyi) 10−6
olmasıdır. (AAMI:1/106 ). İdeal sterilizasyon yöntemi; yüksek etkinlikte olmalı, hızlı
döngü sağlamalıdır. Düşü sıcaklıkta etkili sterilizasyon etkili sterilizasyon
yapabilmeli, çok iyi penetre olabilmelidir. Organik madde varlığında etkili olmalı ve
tıbbi malzeme ile uyumlu olmalıdır. Havalandırmaya gereksinin olmamalı, hastaçalışan-çevre için güvenli olmalıdır.
Kuru Sıcaklık Sterilizasyon Yöntemi (Pastör Fırını); Mikrobisidal etki
oksidasyon yolu ile hücre proteinlerinin koagüle olmasına bağlıdır. Kontrol
parametrelerinin güvenilir olmaması, kabin içerisinde homojen ısı dağılımının
sağlanamaması, işlemin uzun sürmesi ve yüksek ısının metal aletlerde tekrarlayan
maruziyet sonucu uzun sürede zara vermesi gibi nedenlerle önemi ve değeri azalmış
bir sterilizasyon yöntemidir. Bu nedenle cerrahi aletlerin sterilizasyonu amacıyla
kullanılmamalıdır. Kullanım alanı su ile geçimsiz bazı malzemeler(pudra gibi tozlar,
vazelin, gliserin vb.)
Kuru Sıcaklık Sterilizasyonu Dereceleri ve Süreleri:Bu sıcaklık ve süreler ile
ilgili değişik kaynaklarda farklı değerler bildirilmektedir. Süre sterilizatörde sıcaklık
istenen dereceye kadar yükseldikten sonra başlatılır. Sıcaklığın paketlenmiş
malzemeye penetrasyonu ve işlem sonunda oda sıcaklığına kadar düşmesi için
gerekli süre bunun dışındadır.
Sıcaklık
150˚C
160 ˚C
170 ˚C
Süre
2,5 saat
2 saat
1 saat
Basınçlı Buhar Sterilizasyon Yöntemi; En etkili en güvenilir sterilizasyon
yöntemidir. Isıya dayanıklı ve basınçlı buhar sterilizasyonuna uygun olan
malzemelerde başka bir yöntemin uygulanması önerilmez. Etki mekanizması
mikroorganizmaları proteinlerinin hidroliz yoluyla denatürasyonuna bağlıdır. Belli
sıcaklıkta doymuş buhar daha soğuk bir malzemeyle karşılaşınca hemen malzeme
üzerine yoğunlaşır. Sıcak su buharının malzeme üzerindeki yoğunlaşma sırasındaki
enerji transferi mikroorganizmalar üzerinde öldürücü etkiyi sağlar.Sterilizatör ceket
sıcaklığı sterilizasyon sıcaklığından 1-1,5˚Cyüksek olmalıdır. Daha düşük ceket ısısı
söz konusu olduğunda aşırı ısınmış buhara yol açar. Aynı şekilde basınç düşürme
hattının sterilizatöre 4 metreden daha yakın olması ya da sterilizatör içinde çok
miktarda higroskopik (nem tutucu) malzemenin (selüloz, pamuk vb.) varlığı da
(egzotermal redüksiyon) aşırı ısınmış buhara yol açar. Aşırı ısınmış buhar enerjisinin
tamamını malzemeye aktaramayacağından efektif sterilizasyon gerçekleşemez.
339
Buhar Sterilizasyon Uygulama Sıcaklık Süreleri;



134 ˚C’de 5 dakika ön vakumlu otoklavlarda
121 C’de 15 dakika ön vakumlu otoklavlarda
121 ˚C’de 30 dakika vakumsuz otoklavlarda
Buhar sterilizatörler, içine konulabilen malzeme büyüklüğüne göre küçük
veya büyük olarak tanımlanırlar. TS EN 13060+A2 standardına göre 30x30x60cm
ebatlarında bir kutunun sığamayacağı ve 60 litrenin altında olana sterilizatörler
küçük sterilizatör olarak tanımlanmıştır. Bu sterilizatörlerin üç farklı yönü vardır.
N TİPİ (NON-WRAPPED) STERİLİZASYON DÖNGÜSÜ; Yer çekimi prensibiyle
çalışır. Sadece paketsiz ve lümensiz malzemelerin sterilizasyonunda kullanılabilir.
Rutin sterilizasyon programı olarak tercih edilmemelidir.
S TİPİ (SPECİFİED) STERİLİZASYON DÖNGÜSÜ; Ön vakumla çalışır.
Genellikle diş hekimliğinde kullanılanpiyasemen ve angludurva gibi özel aletler için
tasarlanmış bir döngüdür. Üretici firma önerilerine uygun olarak çalıştırılmalıdır.
B TİPİ (BİG) STERİLİZASYON DÖNGÜSÜ; Fraksiyone ön vakumla çalışır.
Paketli ya da paketsiz, lümenli ya da lümensiz her türlü tıbbi cihazın
sterilizasyonunda kullanılabilir. S tipi döngü gerektiren özel aletler dışında B tipi
döngü tercih edilmelidir.
TS EN 285+A2 standardına göre de en az 30x30x60xcm büyüklüğündeki bir
kutunun girebileceği kazana sahip sterilizatörler de büyük sterilizatörler olarak
tanımlanmıştır. Çalışma prensibine göre de gravite, vakumlu, ön vakumlu ya da
fraksiyone ön vakumlu buhar otoklavları olarak tanımlanır.
Gravite (Yerçekimi) Sterilizatörler;
 Buhar, sterilizatör içine girer ve hava ile yer değiştirir.
 Lümeni olmayan malzemeler için uygundur.
 MSÜ’lerde cerrahi alet sterilizasyonu için kullanılmaz.
 Bowi & Dick testi uygulanamaz.
 Sıvıların sterilizasyonu için kullanılabilir (sıvı sterilizasyonu MSÜ dışında
başka bir alanda yapılır).
Gravite Sterilizatörlerde Sıvı Sterilizasyonu İçin;
 Sıcaklığa dayanıklı borosilikat cam şeşeler tercih edilmelidir.
 Şişeler havalandırılabilir kapaklı olmalı ya da kapaklar çok sıkı
kapatılmamalıdır.
 Sadece likit program kullanılmalıdır.
 Steril edilecek sıvı ile otoklavın iç sıcaklığı arasındaki dengeleme zamanı
340
toplam sıvı miktarı ile doğru orantılıdır.
 Sterilizasyon zamanı sıcaklık dengelendikten sonra başlamalıdır. Bunun için
döngüdeki en büyük sıvı kabı içine bir sıcaklık sensörü yerleştirilmeli ve bu
kaptaki sıcaklık 121 ˚C’ye ulaştıktan sonra sterilizasyon süresi başlatılmalıdır.
Sıcaklık sensörü içermeyen otoklavlarda tablodaki sıvı miktarı ve sürelere dikkat
edilmelidir.
 Sterilizasyon süresi sensör 121 ˚C’ye ulaştıktan sonra 20 dakika olmalıdır.
 Sterilizasyon sonrası soğutma işlemi için hava ya da su kullanan sistemler
vardır. Soğutma işlemi çok yavaş yapılmalıdır. Soğutma sistemi otoklavlarda
kapak açılmadan önce sıvıların kendi kendine soğuması beklenmelidir. Aksi
taktirde şişeler patlayabilir veya kırılabilir.
Ön Vakumlu Sterilizatörler;
 Ön ısıtmadan sonra vakum yolu ile sterilizatör içerisindeki hava boşaltılır ve
sonra buhar seri dalgalar halinde sterilizatörü doldurur.
Anlık Sterilizasyon (Flash Program);
 Az sayıdaki paketlenmemiş aletin kısa sürede steril edilmesidir.
 Anlık program kullanımı zorunlu ise buna uygun set üstü buhar otoklav
ameliyathane içinde, MSÜ sorumluluğnda kullanılmalıdır.
 Sadece ameliyat sırasında sterilitesi bozulan ve steril yedeği olmayan aletlerin
dekontaminasyonu yapılarak, kısa süre içinde sterilizasyon sağlanması amacıyla
kullanılabilir.
 Steril edilen aletler aseptik koşullarda işlem alanına taşınmalıdır.
 Çevirimler anlık sterilizasyon programına uygun kimyasal ve biyolojik
indikatörlerle monitörize edilmeli ve tümü kayıt altına alınmalıdır.
 Alet setleri ve tekstil bohçalar bu yöntemle steril edilmemelidir.
 Ciddi enfeksiyon riskinden dolayı implantlar için kullanılmamalıdır.
 Cihazdan çıkarılan alet hemen kullanılacağı için aletin sıcaklığına bağlı
personelde sıcaklığa bağlı çalışanda ve aletin kullanıldığı hastada yanık
oluşmaması için dikkatli olunmalıdır.
 Rutin sterilizasyon yöntemi olarak tavsiye edilemez.
Buhar Sterilizatörü Yükleme Prensipleri;
 Büyük paketler alttaki rafa, küçük paketler üst rafa yerleştirilir.
 Konteynerler aynı tarafa üst üste yüklenebilir. Dokunmamış kumaşla
paketlenmiş malzemeler aynı tarafa üst üste yüklenebilir. Yükleme için paketler
arasında buharın kolayca dolaşabileceği raflar kullanılmalıdır.
 Islak/nemli pakete neden olacağından, hiçbir zaman konteyner üzerinde
dokunmamış kumaşla paketli setler veya dokunmamış kumuşla paketli set
üzerinde konteyner olacak şekilde yükleme yapılmamalıdır.
341
 Bohçalar dikey/eğik/ pozisyonda olmalı, alet tepsileri alt rafa yatay
yüklenmelidir.
 Paketlerin kendi aralarında boşluk olmalı ve steriizatörün duvarıyla arasında
5-10cm’lik boşluk olmalıdır.
 Sterilizasyon poşetleriyle paketlenmiş malzemelerde sterilizasyon sırasında
paketin iki katına yakın genişleyeceği hesaba katılarak yükleme yapılmalı asla bu
paketler sıkıştırılmamalıdır.
 Kazan hacminin en fazla %70’i doldurulmalıdır.
 Hasta örtü setleri ve içi çukur olan taslar yan yana hafif aşağı bakacak şekilde
yerleştirilmelidir.
 Bohçanın nemli çıkmaması için MSÜ ekibinden ve sterilizasyon cihazından
kaynaklanan nedenler bilinmeli ve önlemler alınmalıdır.
Bohçaların Nem Açısından Değerlendirilmesi;
Bohçaların sık sık yerleştirilmesi, bohça ebatlarının büyük olması, metal
malzeme yoğunluğunun fazla olması, malzemelerin nemli bohçalanması, sıcak metal
malzemelerin otoklav içinde soğuması beklenmeden soğuk yüzeylerle temas
ettirilmesi, cerrahi kapların kenar kıvrımlarında su birikmesi gibi durumlarda
bohçaların nemli çıkması MSÜ personelinden kaynaklanan nedenlerdir. Buhar
kalitesinin ve miktarının düşük olması, drenaj vanası arızası, filtre tıkanıklığı, buhar
ceketinde su olması, kurutma süresinin yetersiz olması, vakum kurutma sistemi
arızası, kaza sıcaklığının ve su basıncının yetersiz olması ise sterilizasyon cihazından
kaynaklanan nedenlerdir.
Düşük Sıcaklıkta Sterilizasyon Yöntemleri;
ETİLEN OKSİT (ETO) İLE STERİLİZASYON; Isıya duyarlı malzemeler ve
basınçlı su buharı ile bozulabilen maddelerin sterilizasyonunda en çok etilen oksit
gazı kullanılır. Sterilizasyo sonunda malzemeler cihaz içinde en az 8-10 saat
havalandırılmalıdır. Malzemenin yapısı ve kullanılacak yere göre havalandırma
süresi 12 saat-2 haftaya kadar uzayabilir. Havalandırma süresi oda ısısında 7 gün,
49˚-50˚C kabin sterilizatör içinde 12 saat, 60˚- 62˚C kabin içinde 8 saattir.
 EtO renksiz, kokusuz, havadan biraz daha ağır, yanıcı ve patlayıcı, toksik ve
kanserojen bir gazdır.
 EtO sterilizasyonu düşük sıcaklıkta, nem ve EtO, gazı ile sterilizasyon
işleminin gerçekleştirilmesidir.
 EtO mikroorganizmaların hücre duvarı ile reaksiyona girerek geri
dönüşümsüz alkalileşmeye sebep olan bir sterilan olara çalışır.
 Birçok tıbbi malzeme ile uyumlu olup, sıcaklığa duyarlı malzemeler için
tercih edilen bir yöntemdir.
 Sıvılar steril edilemez.
 İşlem sırasında koruyucu giysiler (eldiven, göz koruyuculu maske, uzun kollu
342
gömlek, bone kullanılmalıdır.
 EtO, sterilizasyonu için sürenin, nemin (%40-60) ve sıcaklığın (37-55 ˚C)
belli seviyede olması gerekmektedir.
 EtO gazı kolayca penetre olduğu için steril malzemeler üzerindeki gazı
uzaklaştırmak için havalandırmak gereklidir.
 TS EN 11135-1 standardına göre EtO, konsantrasyonu 300-1200 mg/L
arasında olmalıdır.
 Çalışma alanlarında 8 saatlik çalışma süresi içinde maruziyet limiti 1
ppm’dir.
 OSHA standardına göre kısa süreli (15 dakikadan kısa süre) maruziyet sınırı
5 ppm’dir.
 EtO sterilizasyon odasında hava değişimin bir saatte minimum 20, odadaki
basınç çevre alanlara göre daha negatif olmalıdır.
 Basınç farkı sesli ve görüntülü uyarı sistemi ile sürekli monitorize
edilmelidir.
 EtO egzozu paslanmaz çelik boru ile bina çatısından7,5 metre yükseklikten
atılımalıdır.
FORMALDEHİT İLE STERİLİZASYON; Saf formaldehit, 19˚C’de kaynayan,
renksiz, yanıcı, zehirli ve suda yüksek oranda çözünebilen bir gazdır. Formaldehit
sterilizasyonu için sıcaklık 50-80˚C, nem %60-80 olmalıdır. Çalışma alanlarında 8
saatlik çalışma süresi içinde maruziyet limiti 0,75 ppm’dir. OSHA standardına göre
kısa süreli (15 dakikadan kısa süre) maruziyet sınırı 2 ppm’dir.
Avantajları;
 Yüksek sıcaklığa hassas malzemeler için tercih edilir.
 Havalandırmaya gerek yoktur.
Dezavantajları;
 Toksik, kanserojen
 Çevreye zarar verir.
 Sıvılar steril edilemez.
GAZ PLAZMA HİDROJEN PEROKSİT (H2O2) STERİLİZASYONU; Gaz plazma
ile sterilizasyon halen kullanımda olan eski ymntemlere alternatif olarak geliştirilen
yeni bir sterilizasyon yöntemidir. Hidrojen peroksit sıvı halde bakterisidal ve
fungusidal etki gösteririrken yüksek konsantrasyonda (%25-60) sporisidal etki
göstermektedir. Gaz formunda ise düşük konsantrasyonlarda (<0,1mg/lt) bile
virüsidal, bakterisidal, fungisidal, mikobakterisidal ve sporisidal etki göstermektedir.
Avantajları;
 Penetrasyon yeteneği EtO ve formadehit kadar güçlü değildir.
 Uzun havalandırma süresine ihtiyaç yoktur.
 Sıcaklığa neme duyarlı malzemeler için uygundur.
343
Dezavantajları;
 Kağıt, kumaş ve sıvı malzemelerde kullanılmaz
 Uzun ve dar lümenli bazı endeskop ve aletler için kullanılmaz
 Paketleme için; sentetik(polipropile, tyvek) malzemelere gereksinim vardır.
PERASETİK ASİT; Perasetik asit gaz plazma buharlaşması ve sıvı sterilan şeklinde
kullanılmaktadır. Bu yöntemler sudan etkilenmeye cerrahi aletler için kullanılabilir.
Kullanım için üretici firmanın yazılı açıklamalarına uyulmalıdır.
Avantajları;
 Endoskop sterilizasyonu için geliştirilmiştir.
 Düşük ısılı 50-56°C’de 12 dakika temas sonucu sterilizasyon sağlanır.
 Endoskoplarada tus, protein ve mikropların arındırılmasını sağlar.
 Bir defada bir skopi aleti ya da çok sayıda alet steril edebilir.
 Çevre ve sağlıkçılar için zararlı etkiis yoktur.
Dezavantajları;
 Önceden peketleme olanağı olmadığı için steril olara saklanmaya uygun
değildir.
 Biyolojik indikatörler izlem için yeterli değildir.
 Göz ve deri için olası hasar riski yüksektir
 Bazı maddelerle (aliminyum) kimyasal reaksiyona girer.
 Otomatik sterilizatörler dışında kimyasal sterilizasyon amaçlı kullanılmaz.
RADYASYON (IŞINLAMA) İLE STERİLİZASYON;Mikroorganizmalar üzerine
etkili iyonlaştırıcı ve iyonlaştırıcı olmayan iki radyasyon türü vardır. Gama ışınları
ve X ışınları iyionlaştırıcı radyasyon grubuna (<1nm dalga boyu) girerken, UV
ışınları (240-280nm) iyonlaştırıcı olmayan radyasyon türüdür. İyonlaştırıcı
radyasyon türlerinden sterilizasyon amaçlı kullanılırken, UV ışınlarından sahip
oldukları büyük dalga boyu ve dolayısıyla düşük enerji seviyesi nedeniyle daha çok
dezenfeksiyon amacıyla kullanılır.Gama ışınlarının sterilizasyon amacıyla kullanımı,
yüksek giricilik özellikleri nedeniyle daha yaygın kullanılan bir yöntemdir.
Avantajları;
 Gama ışınları paket materyalinden geçme özelliğine sahiptir.
 Buhar sterilizasyonu uygulanamayan ısıya hassas ürünlerde kullanılan hızlı,
ve güvenilir bir yöntemdir.
OZON STERİLİZASYONU;Ozon içme suyu dezenfeksiyonunda ve koku
giderilmesinde uzun yıllardır kullanılmaktadır. Geniş antimikrobiyal spektrumu
vardır. Kolayca elde edilebilir ve çevreye toksik madde bırakmaz. Sporisidal etki için
yüksek konsantrasyonu gereklidir. Sterilite güvence düzeyini sağlaması için yüksek
nem ve yüksek konsantrasyon gereklidir. Hidrojen peroksit ve perasetik asit ile
344
sinerjisitk etkisi gösterilmiştir. Çevre ve sağlık çalışanı için zararlı etkisi yoktur.
Materyal uyumu ve lümen penetrasyonu iyidir.
Sterilizasyon Basamaklarının İzlenmesi;
Sterilite güvence düzeyi konsepti gereğince sterilizasyon sürecinin tüm
basamaklarının kontrol edilmesi gerekir. İzleme fiziksel, kimyasal ve biyolojik
yöntemler kullanılarak yapılabilir.
1. Fiziksel Kontrol:Cihaz üzerindeki program döngüsü çizelge kaydedicileribilgisayar çıktıları, sıcaklık ve basınç ölçme cihazları, nem ölçerler göstergelerin
kontrollerini kapsar. Sterilizasyon çeviriminin fiziksel koşulları hakkında bilgi
verirler. Elektronik ve mekanik sensörlerden gelen veriler değerlendirilir. Cihaz
yazıcı çıktıları kontrol edilir, kayıt sisteminde saklanır.
BUHAR STERİLZATÖR KONTROLLERİ;
 Kaçak testi; vakum kaçaklarını gösterir. EN285’e göre haftada bir kez
yapılır. Kaçak sınırı 1,3 milibar/dakikadır. Sterilizatör boş olarak çalıştırılır. 15
dakika beklenir.6. ve 15. Dakika arasındaki basınç değişimleri kaydedilir.
Boşaltım fazında basıncın en düşük olduğu anda işlem durdurulur ve işlem
sonlandırılır.
 Bowie&Dick testi; vakumlu buhar sterilizatörlerde doymuş buharın, steril
edilmesi planlanan yüke hızlı ve düzgün bir şekilde girip girmediği test edilir.
Vakumun etkinliği ve buhar doygunluğunu gösterir. Bowie&Dick test
programındaki ön vakum sayısı ve derinliği ile günlük kullanımdaki sterilizasyon
programının ön vakum sayısı ve derinliği aynı olmalıdır. Her iki programın
çıktısı karşılaştırılarak bu kontrol sağlanabilir.Bowie&Dick test programında
sterilizasyon süresi 3,5 dakikadan uzun olmamalıdır. Bowie&Dick testi her gün
bir kez günün ilk çevirimi olarak yapılır. Ayrıca cihaz onarımlarından sonra ve
cihaz kapatılmadan çalıştırılıyorsa, her gün aynı saatte yapılır. Bowie&Dick test
sonuçlarının saklanması gereklidir.
 Mekanik Kontrol; her sterilizasyon çeviriminden sonra kritik parametreler
cihazın göstergesinden kontrol edilir. Grafik varsa incelenir, sterilizasyon
platosunun uzunluğu ölçülür. Cihazın bakım ve kalibrasyonu düzenli olarak
yapılmalıdır.
2. Kimyasal Kontrol;Kimyasal indikatörler; basitçe paketin yerleştirildiği
yerde maruz kaldığı belli sterilizasyon koşullarını gösterir. Ancak kimyasal
indikatörler belli bir sıcaklık-zaman aralığında çalışmak üzere üretilmişlerdir ve bu
aralıklar dışında asla doğru çalışmazlar.
345
KİMYASAL İNDİKATÖRLERİN SINIFLANDIRILMASI; Kimyasal indikatörler
ISO-11140 standardına göre 6 kategoride incelenir.
 Sınıf I İşlem İndikatörleri: İşleme girmiş ve girmemiş ürünleri birbirinde
ayırt etmek için kullanılır ve paketin dış kısmına uygulanır. (maruziyet bantlarıindikatörlü etiketler). Sterilizasyon etkinliği hakkında bilgi vermezler.
 Sınıf II İşlem İndikatörleri: Bowie&Dick test ile ilgili spesifik testleri
tanımlar.
 Sınıf III Tek Değişkenli İndikatörleri: sterilizasyon sürecinin sıcaklık ya da
zaman gibi tek parametresini monitörize eden indikatörlerdir.
 Sınıf IV Çok Değişkenli İndikatörleri: Sıcaklık/süre, süre/buhar kalitesi,
süre/buhar kalitesi/sıcaklık gibi birden fazla parametreyi monitörize edebilen ve
sıcaklıktaki 2°C’lik düşüşü ve test edilen parametredeki %0-25 farklılığı
gösterebilen indikatörlerdir.
 Sınıf V Entegratörler: Çok parametreli indikatörlere göre daha dar aralığı
monitörize eder. Sıcaklıktaki 1°C’lik düşüşü ve test edilen parametredeki %0-15
farklılığı gösterebilir. Renk değişimli ya da ilerlemeli şerit şeklinde kullanılabilir.
Entegratörün renk değiştirebilmesi ya da ilerleyebilmesi için çember içinde belli
D ve Z değerlerine ulaşılması gerekir. Bu değerler ISO 11140-1’e göre biyolojik
indikatör için ISO11138’de istenen performans gerekliliklerine eşdeğer ya da
daha üstün olmak zorundadır.
 Sınıf VI Emülsiyon İndikatörler: Emülatör olarak isimlendirilen bu
indikatörler sıcaklıktaki 1°C’lik düşüşü ve test edilen parametredeki %0-6
farklılığı gösterebilir. Çevrime özgüindikatörlerdir. Farklı sterilizasyon
çevrimleri iin o çevirimlere uygun üretilmiş emülatör indikatörler kullanılmalıdır.
Kimyasal indikatörlerin kullanımında sınıf numarasının büyüklüğü indikatörün
daha iyi olduğu anlamına gelmez. İndikatörün hangi sınıfa ait olduğunu bilmek,
monitörize edilen sterilizasyon aşamasında doğru uygulamayı seçmek açısından
önemlidir. Sınıf 3,4 ve 5 indikatörler paket içinde kullanılabilir. Sınıf 5 yük
kontrolünde tercih edilebilir. Sınıf 6 indikatörler sadece sterilizasyon programı
uygun olmak koşuluyla paket veya yük kontrolünde kullanılabilir.
Düzenli bakım, onarım ve kalibrasyonu yapılan buhar sterilizatörlerde,
Bowie&Dick testi ve vakum kaçak testleri ve yük kontrol testleri olumlu olmak,
paket üzerinde sınıf I indikatör bulunmak koşulu ile küçük paketlerde (1-2 solid alet
veya 5-10 spanç ya da ped içeren sterilizasyon poşetleri gibi….) her paket içinde
kimyasal indikatör bulunması zorunlu değildir.
3. Biyolojik Kontrol: Sterilizasyon işleminin biyolojik ölümü gerçekleştirmede
346
yeterli olup olmadığının gösterir. Biyolojik indikatörler içerisinde sterilizasyona en
dayanıklı olduğu bilinen bakteri sporları kullanılmaktadır. Biyolojik indikatörler ayrı
bir paket veya bohça içerisine konularak, sterilzatörün kapak, köşeler ve vakum
çıkışları gibi sterilizasyon işleminin en zor gerçekleşeceği düşünülen bölgelerine
yerleştirilir. Çevirim sonunda, üretici firma önerileri doğrultusunda tüp kırılarak
inkübatöre yerleştirilmeli ve uygun sıcaklıkta inkübe edilmelidir. İnkübasyon süresi
bitiminde üreme varlıkğı değerlendirilerek, sterilizasyon işleminin biyolojik ölümü
sağlayıp, sağlamadığı hakkında bilgi edinilir. Buhar sterilizatörlerinin ilk çevirim,
montajları sonrasında ve büyük onarımlarından sonra arka arkaya üç negatif sonuç
alınmalıdır. İnkübatörlere her yıl kalibrasyon yapılmalıdır.
STERİLİZASYON
YÖNTEMİ
BİYOLOJİK İNDİKATÖR
UYGULAMA SIKLIĞI
Buhar
Geobacillus stearothermophilus
En az haftada bir kez
İmplant içeren her yükte
H2o2
Fomaldehit
Etilen Oksit
Kuru Isı
Geobacillus stearothermophilus
(B. stearothermophilus)
Geobacillus stearothermophilus
(B. stearothermophilus
Bacillus atrophaeus
(B.suptilis)
Bacillus atrophaeus
(B.suptilis)
En az günde bir kez
Her döngüde
Her döngüde
Her döngüdehaftada bir
kez
Şekil 6: Sterilizasyon yöntemine göre kullanılan biyolojik indikatör ve uygulama sıklığı.
Kayıt Sistemi;
Kayıt sistemi tıbbi cihazlarla ilgili kalite yönetimini önemli bir parçasıdır ve
sterilizasyon sürecinin tüm basamaklarına ait verilere gerekli hallerde tekrar
ulaşılmasına imkan sağlar. Bu amaçla kayıt kartları, etiketler ve kayıt saklama
dosyaları ve bilgisayarlı dokümantasyon sistemleri kullanılabilir. Kayıt sisteminde
yapılan işlemlerin ve testlerin kanıtları, biyolojik ve kimyasal performans testleri,
temizlik kaydı, dekontaminasyon işleminin etkinliğini gösteren perfomans testlerinin
verileri mutlaka kontrol edilmeli ve bu kayıtlar beş yıl saklanmalıdır.
Steril Malzemelerin Depolanması ve Raf Ömürleri;
Steril malzeme bu iş için ayrılmış, ISO 8 sınıfı temiz oda kriterlerine sahip
steril depo alanında muhafaza edilmeli ve kesinlikle non-steril malzeme ile bir arada
bulundurulmamalıdır. Steril cerrahi setleri ve konteynerler üst üste konulmamalıdır.
Paketlenmiş bile olsa steril malzemeye elle temas en aza indirilmelidir. Depo tabanı
kolayca temizlenebilir, pürüzsüz olmalıdır.
Steril malzeme rafları yerden 30cm yukarıda ve tavandan 50 cm aşağıda,
hava sirkülasyonu için duvardan 5 cm önde ve /yangın emniyeti için) yangın
söndürme musluklarından 45cm uzakta olmalıdır.
347
Raf Ömrünü Etkileyen Faktörler;









Paketleme malzemesinin özellikleri.
Paket katsayısı.
Toz örtüsü kullanımı.
Depolama alanındaki insan trafiği hava hareketleri.
Nem ve sıcaklık.
Islanma.
Depolama alanının hacmi.
Açık ve kapalı raflar.
Taşıma koşulları.
Uygun Depolama Koşullarında Saklama Süresi;





Polipropilen tyvek poşet ile paketlenen malzemeler 1 yıl.
Sterilizasyon poşetleriyle paketlenen malzemeler 6 ay.
Standartlara uygun konteyner 1 yıl.
Çift kat tekstil ile paketlenmiş malzemeler 30 gün.
Çift kat wrapile paketlenmiş malzemeler 30 gün.
348
25. ÖZEL CERRAHİ UYGULAMALAR
25.1. MİNİMAL İNVAZİV CERRAHİ
Minimal invaziv cerrahi, karın ön duvarında açılan 0,5-1 cm’lik kesilerden
yerleştirilen kamera ve el aletleriyle yapılır. Fıtıktan kalp ameliyatlarına kadar
birçok alanda kullanılan bu yöntem, hastanın daha çabuk iyileşmesini sağladığı gibi
bazı ameliyatlarda daha da başarılı sonuçlar elde edilmesine olanak verir.
Türü ne olursa olsun her ameliyat bir travmadır. Bu travmanın şiddeti
yapılacak ameliyata ve kullanılacak tekniğe göre değişir. Ameliyat için açılan
yaranın genişliği arttıkça, hastanın hastanede yatış ve iyileşme süreci uzar. Bunların
üzerine ameliyat sonrası gerçekleşebilecek enfeksiyon riski de eklendiğinde,
iyileştirmek için yapılan cerrahi girişimin kendisi hasta için sıkıntı haline gelebilir.
Açık cerrahiye ait bu dezavantajlar, “minival invaziv cerrahi” olarak adlandırılan ve
açılan küçük deliklerden gerçekleştirilen yeni bir cerrahi tekniğin geliştirilmesine yol
açmıştır. İlk kez kadın doğum uzmanları tarafından uygulanmaya başlanan minimal
invaziv cerrahinin, genel cerrahlar tarafından daha etkin olarak kullanılması sonucu
‘80`lerde popüler olmuştur. Kadın doğumcular ve genel cerrahların ardından kalp ve
damar cerrahları ve diğer cerrahi branşlar da minimal invaziv cerrahiyi, açık
cerrahiye bir alternatif olarak uygulama alanlarına almışlardır.
Bu tekniğin, klasik açık cerrahiye göre pek çok avantaj vardır. Bundan dolayı,
tüm branşlarda açık ameliyatlar yerini yavaş yavaş laparoskopik veya endoskopik
tekniklere bırakmaktadır.
Minimal İnvaziv Cerrahi Ekipmanları;












Teleskop.
Işık kaynakları.
Kamera.
Monitörler.
Kayıt sistemleri.
İnsüflatörler.
İrrigasyon ve aspirasyon sistemleri.
İnsüflasyon iğneleri.
TRokar/kanül sistemleri.
Klempler.
Makas.
Sütur ve stapler.
349
Minimal İnvaziv Cerrahi Avantajları;
 Operasyonlar geniş kesi yapılmadan, yani karın açılmadan
gerçekleştirilmektedir. Ciltte geniş ameliyat izi olmaz. Göbek içinden ve kasık
bölgesinde açılan 3 küçük delikten bütün işlemler yapılmaktadır. Ciltte estetik açıdan
rahatsız eden iz bırakmaz.
 Laparoskopi ameliyatları mikro-cerrahi prensipleriyle yapıldığından, karın
içerisinde ve ameliyat alanlarında minimal hasar meydana gelmekte ve iyileşme daha
kolay ve çabuk olmaktadır.
 Laparoskopi sonrası karın içersinde operasyona bağlı yapışıklıklar daha az
olmaktadır. Açık ameliyatlarda daha fazla yapışıklık meydana geldiğinden, özellikle
çocuk sahibi olmayı düşünen anne adaylarına öncelikli olarak laparoskopi
önerilmelidir. Bazen açık ameliyat sonrası tüplerde oluşan yapışıklıklara bağlı olarak
tıkanıklıklar meydana gelmektedir.
 Karın içinde gözlenmesi en zor bölgeler laparoskopi yöntemiyle rahatlıkla
görülebildiğinden tedavi imkanı ve başarısı artmaktadır.
 Laparoskopik ameliyatlar sonrası hastanın ağrı şikâyeti daha az olduğundan
hastanın genel durumu daha iyi olmaktadır. Ağrı kesici kullanma ihtiyacı fazla
değildir.
 Laparoskopik ameliyatlar sonrası hastanede kalış süresi daha kısadır.
Çoğunlukla aynı gün veya ertesi gün taburcu olunmaktadır. Hastanın ayağa kalkma
ve normal fiziksel aktivitesine kavuşması daha kolay ve hızlı olmaktadır. Karın
duvarı açılmadığı için hasta daha çabuk iyileşir.
 Hastanın işine yeniden dönebilme süresi sadece 1 haftadır. Bu süre klasik
operasyonlarda 6-7 haftayı bulmaktadır.
25.2. VİDEO TEKNOLOJİSİ
Üç boyutlu yüksek çözünürlük kamera teknolojisi yıllardır çeşitli
operasyonlarda kullanılan bir yöntemdir.Üç boyutlu kamera teknolojisini kullanmak
diğer cerrahi tekniklere göre iyileşme sürecini belirgin bir şekilde hızlandırır.Üç
boyutlu kameralar ile çalışmanın en büyük avantajı kesinliktir. Yüksek çözünürlüklü
kameralar ile dokular en ince ayrıntısına kadar görünür. Zarar verilmemesi gereken
yapılar daha hassaslıkla korunur. Kısacası milimetrelik damar ve kas yapıları
operasyon sırasında göz önünde olur. Bu teknolojiyi kullanabilmek için bazı
ekipmanlara ihtiyaç vardır. Bunlarkamera başlığı, kamera sistem ünitesi, monitör,
ışık kaynağı, fiberoptik ışık kablosu ve laparoskoplardır.
Kamera ve Kamera Sistem Ünitesi; Kamera başlığı, ucundaki aparat ile
laparoskopun lensine takılır ve görüntüyü kablosu ile kamera sistem ünitesine aktarır.
Kamera sistem ünitesi parlaklık, odaklama, keskinlik ve kontrast ayarlarını yaptıktan
sonra görüntüyü monitöre iletir. Günümüzde görüntü netliğinde daha üstün olan
dijital görüntüleme sistemleri kullanılmaktadır. Görüntü kalitesi daha iyi olan CCD
(charge- coupled- device) lensin hemen altında bulunan minik bir çiptir. Bu çip
350
sayesinde görüntü monitöre lens sistemi ile değil kablolar ile iletilir ve daha kaliteli
bir görüntü elde edilir. Son zamanlarda geliştirilen 3 çipli sistemlerde, görüntü
kalitesi daha da arttırılmıştır. Dijital ortamda edilen görüntüler artık her görüntüleme
sisteminde olan kayıt ve baskı cihazları ile uygun şekilde arşivlenebilmektedir.
Monitör; Görüntü kalitesi ekranın boyu ile değil, yüksek çözünürlükle
ilgilidir. Sadece büyük görüntü için kalitesiz büyük monitörler kullanılması,
görüntünün dağılmasına ve kalitesinin azalmasına neden olur. Kabul gören görüş,
ideal monitörün 19-22 inç boyutlarında medikal monitör olmasıdır. Son zamanlarda
popüler hale gelen yüksek derecede tanımlayıcı (High Definition) monitörlerin
görüntü netliği oldukça iyi olmakla beraber yüksek maliyetleri önemli
dezavantajlarıdır.
Işık Kaynağı; İyi bir görüntünün ilk şartı usulüne uygun, yeterli güç ve
renkte ışıktır. Xenon veya halojen soğuk ışık kaynakları günümüzde bir çok
merkezde kullanılan endoskopik görüntüleme sistemleri içerisinde yerini almıştır. Bu
sistemler özel ampullerden çıkan titreşimsiz 400-700 nm dalga boyundaki ışığı
ortlama 400-600 saat boyunca jeneratörden fiberoptik kablo girişine iletir. Cihazlarda
lambanın patlaması riskine karşı, işlemin devamlılığını sağlamak için iki adet ampul
bulunur.
Fiberoptik Işık Kablosu; Oluşan ışığın iletimi, fiberoptik sistemler aracılığı
ile olur. Bu kablolar yapıldıkları malzemeye göre cam lifleri ve kristal likid olmak
üzere genelde iki çeşittir. Kristal likid ten üretilen kabloların ışık iletimi daha kaliteli
olup diğer kablolardan daha dayanıklıdır. Jeneratörde üretilen ışığın bazı durumlarda
ciddi bir kısmı endoskopun ucuna gelmeden kaybedilir. Bu kablo cinsine bağlı olarak
iletici kısımlar arasındaki dolgu maddesinin miktarı ve kablonun zamanla aşınması
ile ilişkilidir.
Laparoskoplar; Görüntülemenin ikinci basamağı, görüntüyü
alan
laparoskoplardır. Bu aletler değişik ölçü ve açılarda olmakla beraber sıklıkla 0 ile 30
derecelik optiklere sahip laparoskoplar kullanılmaktadır. Sıfır derece olanlar
panoramik ve direkt bir görüntü imkanı sağlar. Açılı olanlar ise kendi çevresinde
hareket ile daha geniş bir açıdan görüntü sağlar. Endoskopun içinde ise ışığı distale
taşıyan ve görüntüyü sisteme getiren mercek sistemi yer alır. Yapıları son derece
nazik olan bu merceklerden biri zarar gördüğünde, aletten eski görüntü kalitesini
almak mümkün değildir.
25.3. LAZER TEKNOLOJİSİ
“Laser" sözcüğü Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation
sözcüklerinin baş harflerinden oluşur. Uyarılmış radyasyon salınımıyla ışığın
güçlendirilmesi anlamına gelmektedir.
351
Laser, değişik frekanstaki ışıkların çok yoğun, dar ve dağılmayan, tek renkte
bir ışık haline gelmesidir. Bütün ışınların aynı yönde ilerlediği, tek dalga boyunda
ışıktan oluşan bir ışık çeşididir. Laserle çok ince bir ışınla çok büyük yoğunluk elde
edilebilir. Zayıf ışınlar, aynalar ve mercekler yardımıyla odak noktasında toplanarak
çok kuvvetli bir hale getirilirler.
Lazer ışınları, elde edildiği maddenin cinsine göre;
 Argon,
 Kripton,
 Neodimyum,
 Karbondioksit lazer olarak adlandırılır.
Bu lazer türleri birbirinden farklı özelliklere sahiptir. Örneğin karbondioksit
lazer yüzeysel bir etki gösterirken, neodimyum lazer daha derine nüfuz eder.
Lazer ışınlarının en önemli özelliği tek bir dalga boyuna sahip ve dağılmaz olmasıdır
Kısa dalga boylu ve yüksek frekanslı ışınların ahenk içerisinde hareket etmesi lazerin
gücünü arttıran en önemli unsurdur. Bu durum düzgün adım yürüyen bir orduya
benzetilebilir. Lazer ışınları, taşıdığı özelliklerden dolayı, uzun mesafe
haberleşmelerinde, mesafe ölçümlerinde ve endüstrinin değişik alanlarında sıklıkla
kullanılır.
Lazer Işınlarının Etki Mekanizması; Lazer ışınları etkisini, içerdiği yüksek
enerjisiyle dokulardaki molekülleri titreştirerek oluşturur. Dokuda oluşturduğu güç,
lazer ışınlarının enerjisiyle doğru orantılı, ışın demetinin çapıyla ters orantılıdır.
Yani, lazerin enerjisi arttıkça ve çapı küçüldükçe dokudaki kesici veya yakıcı etkisi
artar.Lazer ışınları yaklaşık 50 yıldır tıp alanında kullanılıyor.
Karbondioksit Lazerin Kullanıldığı Tedaviler; Dokuların lazer ışınlarına
geçirgenliği de bu ışınların oluşturduğu etkiyi belirleyen bir unsurdur. Örneğin
karbondioksit lazerin enerjisi, dokulardaki su tarafından büyük ölçüde emilir.
Dokuların büyük kısmı sudan oluştuğu için, karbondioksit lazer dokuya temas
ettiğinde enerjisini hemen kaybetmeye başlar ve dokulara ancak 0,1 mm derinliğe
kadar nüfuz eder. Bu nedenle karbondioksit lazer yüzeysel dokuların kesilmesi veya
yakılmasında kullanılır. Karbondioksit lazerden genellikle dermatolojide cilt
yaralarının tedavisinde yararlanılır.
Neodimyum Yağ Lazerin Kullanıldığı Tedaviler; Neodimyum-YAG lazer,
dokularda çok daha derin bir etki oluşturur. Bunun sebebi neodimyum-YAG lazere
karşı dokuların geçirgenliğinin daha yüksek olmasıdır. Su veya kan tarafından
enerjisi emilmeyen neodimyum-YAG lazer, dokularda 5 mm derinliğe kadar ulaşır.
Fiberoptik cihazlardan rahatlıkla geçirilebilen bu lazer türü, endoskopik yani kapalı
cerrahide kullanılır. Endoskopik cihazlarla vücut içerisine gönderilen lazer ışınlarıyla
ulaşılması zor bölgelerdeki dokular kesilebilir veya yakılabilir. Vücut içerisindeki
tümörlerin yok edilmesi, damar hasarlarının onarılması, büyümüş prostat bezinin
352
tedavisinde neodimyum-YAG, holmium ve KTP (potasyum titanil fosfat) lazerleri
kullanılır. Kısaca, kullanılacak lazerin türü, ameliyat edilecek bölgenin yerine,
dokunun özelliğine ve istenilen etkiye (kesme veya yakma gibi) göre
belirlenir.Ciltteki yaraların tedavisi, prostatın küçültülmesi veya çıkartılması, damar
ve göz ameliyatları lazerin en sık kullanıldığı alanlardır. Lazer ışınlarının; fototermal
(yakıcı), fotoionizan (parçalayıcı) veya fotoablatif (kesici) etkileri,bazı ameliyatları
kolaylaştırır, başarı şansını artırır ve riski azaltır.
FOTOTERMAL ETKİ; Lazerin dokularda yol açtığı ısı yükselmesidir. Lazer
ışınlarını emen hücrelerdeki sıcaklık artmaya başlar. Sıcaklık 60 dereceye ulaştığında
hücrelerde protein yıkımı olur. Sıcaklık 60-100 derece arasında olduğunda hücre
ölümü meydana gelir. Sıcaklık 100 derecenin üzerine çıktığındaysa dokular
karbonlaşır ve buharlaşma meydana gelir. Bu etki, etin kızgın bir tavada kızarmasına
benzetilebilir.
FOTOİONİZAN ETKİ; Yüksek enerjili lazer ışınlarının, temas ettiği moleküllerin
elektronlarını ayırmasıdır. Moleküllerden ayrılan elektronların oluşturduğu kabarcık
aniden genişleyerek patlar. Kabarcığın patlamasıyla oluşan akustik şok dalgası
dokunun parçalanmasına yol açar.
FOTOABLATİF ETKİ;
Lazer dokulardaki uzun zincirler halinde bulunan
proteinlerin hızla kırılmasını sağlar. Bu tür lazerler, dokularda çok ince kesiklerin
oluşturulması için yani bir tür mikrobıçak olarak kullanılır. Göz ameliyatlarında
sıklıkla kullanılan excimer lazer bu özelliğe sahiptir.
25.4. ELEKTROCERRAHİ
Cerrahi girişimler esnasında, dokuları kesmek, insizyon yapmak ve kanama
kontrolü amacıyla elektrik akımının dokudan geçirilmesidir. Tanımlamak için
yunanca 'yakmak' kelimesinden gelen 'koter' tabiri kullanılır. “elektrik enerjisini
dokuda ısı enerjisine dönüştürerek doku yıkımı sağlayan bir cerrahi yöntemdir.
Elektrokoter aleti ile doğrudan ısı enerjisi dokuya aktarılarak, dokuda hücre içi sıvı
buharlaşması ve hücre kömürleşmesi ile yıkım ortaya çıkmaktadır. Amaca göre
akımın dalga şekli sürekli veya sönümlü olarak ayarlanabilmektedir. Sürekli akım
daha çok kesme etkisi sağlamaya uygunken, sönümlü olan akım koagülasyon için
daha uygundur. Doku yıkım derecesi hangi tip uygulama olursa olsun verilen akımın
gücü, uygulamanın süresi, elektrodun büyüklüğü ve dokunun nem derecesi ile
ilgilidir.
Eletrocerrahide Risk Faktörleri;



Hastada ve cerrahi ekip üyelerinde oluşan yanıklar,
Koter plağının uygun olmayan teması,
Yanıcı özellikteki ( alkol bazlı, çabuk tutuşan) antiseptiklerin kullanımı,
353
 Patlayıcı anesteziklerin kullanımı,
 Oksijen bakımından zengin ortamda kullanım,
 Özellikle baş ve boyun bölgelerinde yapılan ameliyatlarda elektrocerrahi
kullanımı sırasında oksijen ve alev alabilen anesteziklerin dikkatsiz kullanımı,
 Eldiven yanığı.
Elektrocerrahi Uygulamalarında Kullanılan Koter Cihazları;
Termokoterler; Termokoterler adından da anlaşılacağı gibi sıcaklıkla dokuları
koterize eden gereçlerdir. Elektrik akımı ile ısıtılan platin bir tel aracılığı ile kesme
ve dağlama işlemi yapmak üzere geliştirilmiş basit araçtır. Bir telin akkorhale
gelmesi için sıcaklığının 5000C nin üzerine çıkması gerekir. Kütlesi küçük olduğu
için dokuya dokuduğu anda sıcaklığını hızla kaybetmesine rağmen dağlama işlevini
3. derece yanık oluşturarak yapar. Başka seçeneğin olmadığı koşullarda işe
yarayabilecek bir araç olmasına rağmen bugün onun yerini alan birçok sofistike
teknik geliştirildiğinden tamamen terk edilmiş ve hatta kullanımı yasaklanmıştır.
Spark Gap Koterler; Bu tür koterler 1000 volt civarında sönümlü bir dalga
üretirler. Kıvılcım atlaması ve self indüksiyonla çalışan bir transformatör, voltajı
yükseltir. Bu yüksek frekanslı akım, bir prop aracılığı ile dokuya uygulanır.Spark
Gap koterler çok yüksek voltaj ürettiği ve “spray” şeklide akım atlaması yaparak
çalıştığı için sadece yakma (fulgurasyon) işleminde kullanılabilir. Prop dokuya
yaklaştırıldığında, dokuya doğru kıvılcım atlaması meydana gelir ve bu kıvılcımların
sebep olduğu yüksek ısı dokunun dağlanmasını sağlar.
Elektrokoterler; Elektrokoterler 200 kHz - 27 MHz arasında yüksek frekanslı akım
üreten araçlardır. Kullanım amacına ve yerine göre bu cihazlar 15-400 Watt enerji
üretebilirler. Üretilen yüksek frekanslı akım, kesme işlemi için tam dalga veya
koagülasyon için modülasyonlu dalga biçiminde olabilir. Elektrokoter cihazının
ürettiği yüksek frekanslı akımın, tam dalga veya modüleli dalga olması, dokuda
oluşacak etkinin de farklı olmasını sağlar. Cihazın ürettiği yüksek frekanslı akım,
ince bir uçla dokuya temas ettirildiğinde, dokuda oluşan direnç bölgesinde ısı
meydana gelir. Bu değim sırasında metal uç ısınmaz. Hücreler arası sıvı ve kan,
yüksek frekanslı akıma karşı gösterdikleri direnç yüzünden ısınırlar. Doku direncinin
yüksek olduğu bölgede oluşan ısı etkisiyle dehidratasyona bağlı kesi meydana gelir.
Direncin en yüksek olduğu yer aktif ucun dokunma noktasıdır.Elektrokoterler
monopolar ve bipolar olmak üzere ikiye ayrılırlar;
1. MONOPOLAR ELEKTROKOTERLER:Monopolar diye tanımlanan
koterlerde aktif elektrottan çıkan yüksek frekanslı akım, koterizasyonu
gerçekleştirdikten sonra bütün vücuda dağılarak, hasta vücuduna bağlanmış geniş
yüzeyli elektrot aracılığı ile cihaza geri döner. Keskin uç veya tel şeklindeki aktif uç,
elektrik akımının yoğunlaştığı yerdir. Bu küçültülmüş dokunma ucu, birim alandan
geçen akımın en yüksek olduğu yerdir ve burada dehidratasyona sebep olacak
354
düzeyde ısı meydana gelir. Monopolar elektrokoterlerde aktif ve nötr olmak üzere iki
elektrot vardır.
Aktif Elektrot (Çalışma Elektrotu); Metal uç kısımlarının biçimlerine göre
şöyle ayırt edilebilirler:
 İnce veya kalın tel veya iğne biçiminde olanlar,
 Bıçak şeklinde olanlar,
 İlmik biçiminde olanlar : Çeşitli boyutlarda,uzun, yuvarlak veya eşkenar
dörtgen (romboid)şeklinde olabilir,
 Farklı çaplarda küre biçiminde olanlar.
Nötr Elektrot; Çeşitli tipleri olan bu elektrota toprak elektrotu da denir.
Vücuda değdiği yerde ısı oluşturmaması için geniş yüzeylidir. Geniş olan yüzeyi
sayesinde birim alandan geçen akım miktarı düşük olacağından ısı oluşamaz.
Topraklamanın hastanın sırt bölgesinden çok, kalça kemiğinin altına yerleştirilmesi
önerilir. Topraklama hastanın küçük kemik çıkıntılarına örneğin omuz kürek kemiği
veya omurlara gelmemelidir, aksi halde yüksek akım yoğunluğunun ortaya
çıkmasına neden olur bu da yanıklara sebep olur.
2. BİPOLAR ELEKTROKOTERLER; Bipolar koterlerde aktif elektrot ve nötr
elektrot olarak tanımlanan iki elektrot birbirine yakın durur, koterizasayon
uygulanacak doku araya girdiğinde, doku üzerinden yoğun bir akım nötr elektroda
doğru akar ve aradaki dokunun kesilmesi veya koterizasyonunu gerçekleştirmiş olur.
Küçük bir makasın hareketli kısımlarından birinin aktif kutup, diğerinin nötr kutup
olduğunu düşünürsek makasın kesen yüzeyleri elektriksel olarak izole edilmiştir.
Genellikle bu izolasyon teflon kaplama ile gerçekleştirilir. Kesici kenarlarsa çıplak
metaldir. Araya giren dokuda, uygulanan akımın niteliğine göre kesme, koterizasyon
veya her ikisi birden gerçekleştirilir. Bipolar koterlerde yüksek frekanslı akımın
devresini tamamlayacağı yol çok kısa olduğu için düşük impedanslı cihazlardır ve
maksimum 50 Watt çıkış verirler. Bipolar elektrotlar sayesinde doğrudan, sadece
damar ağzını koterize (veya koagüle) etmek mümkün olur. Makas şeklinde kesme
ağzı olan bipolar koter propları bir taraftan yumuşak dokuyu keserken diğer taraftan
iki taraflı olarak damar ağızlarını koterize eder.
25.5. ULTRASONİK CERRAHİ UYGULAMALAR
İnsan kulağı ortalama 10-12 kHz’lik ses dalgalarından daha tiz olanları
duyamaz. İnsan kulağının duyma sınırının üzerinde bulunan ve 20-100 kHz
mertebesindeki ses işaretlerine ultrasonik denir. Bunun bir diğer anlamı 1 saniyede
20.000-100.000 adet titreşimdir. Ultrasonik dalgalar ilk olarak 1929-1935 yıllarında
tıbbi araştırmalarda ve metal algılayıcılarında kullanılmaya başlandı. 1980 li
yıllardan itibaren özellikle sanayide ultrasonik kullanımı fikri hızla kullanılmaya
başlandı ve günümüzde ultrasonik dalgaların kullanıldığı geniş bir uygulama alanı
ortaya çıktı. Ses dalgalarının su içerisinde hızla ilerlemesi, çarptığı cisimden geri
yansıması ve kaynağa geri dönmesi prensibiyle 2. Dünya savaşında denizaltı sonar
355
cihazlarının kullanılması şeklinde ortaya çıktı. Bu şekilde %60’ı su olan
vücudumuzun %10 kayıp ile bu ses dalgalarını ilettiği anlaşıldı.
Ultrasonik Dalgaların Biyolojik Etkileri;
Ultrasonik dalgaların dokularda meydana getirdiği etkiler, dalganın
frekansına, uygulama zamanına, demetin yoğunluğuna ve vurumun süresine bağlıdır.
Ultrasonik Dalgaların Başlıca Biyolojik Etkileri Aşağıdaki Gibi Sıralanabilir;
 Oyma Etkisi: Ultrasonik nebülizör ve temizleyicilerin çalışma prensibi bu
esasa dayanır. Ultrasonik dalgalar çarptığı ortamda, özellikle suda, hava kabarcıkları
oluşturur.
 Isı Etkisi: Ultrasonik dalgalar çarptıkları ortamlara enerjilerinin bir kısmını
devrederek ısı etkisi yaratırlar
 Kesme Etkisi: Ultrasonik dalgalar çarptıkları dokularda kesme etkisi
yaratırlar,
 Hücre İçi Hareketlenmeler: Ultrasonik dalgalar, çarptıkları hücrelerde
intraselüler hareketlenme yaratırlar.
Cerrahide Ultrasonik Uygulamalar;
ULTRASONİK TAŞ KIRMA (ESWL); ESWL cihazları yüksek basınçlı şok
dalgaları üretirler. Bu şok dalgaları hastanın cildine iletildikten sonra hastanın
yumuşak dokularından zarar vermeden geçerler. Böbreği de geçen şok dalgaları bir
x-ray ya da ultrason yardımı ile odaklandırıldıkları yani hedeflendirildikleri böbrek
taşına çarparlar. Taş sınırında enerji açığa çıkar ve bu taşı genleştirir ve bu da taşın
kenarlarında küçük çatlamalara sebep olur. Aynı etki şok dalgası taştan çıkarken de
oluşur. Etkili şoklarda çatlaklar açılıp kapanarak, büyük çatlaklar içinde küçük
çatlaklar oluşur. Tekrarlanan şok dalgalarının sonucunda taş böbreklerden çıkıp,
üreterlerden kolaylıkla geçebilecek ve idrarla rahatlıkla atılabilecek boyutta küçük
parçalar haline ufalanmış olur.
ULTRASONİK LİPOSUCTİON; Amerika’da uzun yıllardır kullanılan ancak
Türkiye’de yeni yeni popular olmaya başlayan yeniteknik yağ aldırma
yöntemlerinden biri deultrasonik yani vaser liposuction olarak adlandırılır.Vaser
cihazı direk olarak yağ dokusunu hedefler ve damar, sinir ve bağ dokusu gibi diğer
yapılara seçici değildir. Dolayısıyla sadece yağ dokusunu hedeflemesi, diğer yapılara
zarar vermemesi, kişinin hızlı ve daha az ağrılı bir iyileşme süreci yaşamasını
sağlar.Ultrasonic Liposuction olarak adlandırılmasının bir nedeni, vaser cihazının
yağ dokusunu ultrasonik ses dalgalarını kullanarak hedefliyor olmasıdır.Diğer önemli
bir avantajı, ultrason enerjisi ile yağ dokusunu hedefliyor olması yanında yağı
parçalarken, yağ dokusu içinde ki yağ hücrelerini öldürmüyor olmasıdır. Bu durum,
356
vücuttan alınan bu yağların, vücudun ihtiyacı olan diğer bölgelere de enjekte
edilmesine olanak verir.
ULTRASONİK FAKO; Ameliyat tekniklerinden en yenisi ve emniyetlisi fako
denilen fakoemilsüfikasyon yöntemidir. Göze küçük bir tünel açılarak ultrasonik
dalgalar oluşturan cihazın ucuyla katarakt (lens) parçalanarak emilir. Çıkarılan
merceğin (lensin) yerine önceden numarası hesaplanmış özel bir maddeden yapılan
yapay mercek (lens) yerleştirilir.
ULTRASONİK RİNOPLASTİ; Kemik kesme ve kırma hastanın yüzünde oluşan
şişme ve morlukların en büyük sebebidir. Şişme ve morluğun sebebi burun kemikleri
kesilirken bu bölgedeki damarlarda zedelenme olması ve doku içine bu damarlardan
olan kanamadır. Ultrasonik rinoplasti sayesinde kemikler görülerek ve milimetrik
olarak ölçülerek çok zarif ve kontrollü bir şekilde kesilir. Damarlar hiç zarar
görmediği için şişme ve morluk oluşmaz. Ultrasonik rinoplastide ultrasonik keski ve
törpüler kullanılır.
ULTRASONİK TÜMÖR REZEKSİYONU; Ultrasonik aspiratör cihazı, oluşturduğu
titreşimlerle tümör dokusunu önce küçük parçalara ayırıyor, sonra da emerek ortadan
kaldırıyor. Bu sayede hastanın normal dokuları zarar görmediği için de hayatına
sağlıklı devam edebiliyor. İyileşme süresinin de kısaldığı belirtildi.
Cerrahi Aletlerin Ultrasonik Temizlenmesi;
Ultrasonik yıkama işleminde temizlenmesi istenen materyel,bir sıvı içeresine
konur ve sıvının bulunduğu kaba ultrasonik ses dalgaları gönderilerek yıkama
gerçekleştirilir. Yüksek frekanslı ses dalgaları saniyede yaklaşık 30.000 defa yüksek
ve alçak basınç değişimleri üretmekte kullanılır.
Ses dalgaları milyonlarca mikroskobik hava kabarcıkları üretir. Üretilen hava
kabarcıkları büyük basınç değişimlerine önce genişleyerek, sonra da içe doğru
büzülüp içe patlayarak reaksiyon verirler. Bu içe patlama sırasında büyük bir enerji
açığa çıkar. Patlamanın olduğu noktada sıcaklık 5000 ºC ye, basınç ise yüzlerce
atmosfer basınca kadar çıkar ve şok dalgaları oluşur.İşte ultrasonik temizleme,bu şok
dalgalarının sıvı içindeki temizlenmesi istenen materyalin yüzeyine büyük bir hızla
çarparak fırçalama etkisi yapmasıyla oluşur.Ultrasonik temizleme, elle yapılan
temizlemeye gōre 16 kat daha fazla etkili olabilmektedir.
Ultrasonik Cerrahinin Avantajları;
Ultrasonik cerrahinin avantajları dokuların hızlı kesimi, derin doku kesimi,
koagülasyon sonucu kanamayı durdurma, embolinin gelişmemesi, insizyonun
düzgün olması, yara iyileşmesinin hızlı olması ve kemiklerin kesimi gibi özellikler
sayılabilir.
357
25.6. ROBOTİK CERRAHİ
Robotik cerrahi; klasik ameliyatları izleyen laparoskopik cerrahiden sonra,
minimal invaziv cerrahinin yeni adımı olarak, hem hastalara hem de cerraha sayısız
kolaylık sağlar.
Robotik cerrahinin hastaya kazandırdıkları şu şekilde sıralanabilir:
 Uygulamalar, özellikle kanser cerrahisinde, daha az kan kaybına neden olur,
böylece hastaya ameliyat sırasında veya sonrasında kan verilmesi ihtiyacı azalır.
 Ameliyatlar sırasında geniş kesiler yapılmadığı için hasta ameliyat sonrasında
daha az ağrı duyar. Dolayısıyla daha az ağrı kesici ihtiyacı doğar.
 Robot yardımlı ameliyatlardan sonra hastanın hastanede yatış süresi açık
ameliyatlara göre kısalır. Hastanın ayağa kalkması ve normal fiziksel aktivitesine
kavuşması kolay ve hızlı olur.
 Karın açılmadığı ve kanama çok olmadığı için robotik cerrahide enfeksiyon
riski azalır.
 Robotik cerrahide karın duvarında büyük kesiler yapılmaz, bütün işlemler
karında açılan 3 veya 4 küçük delikten gerçekleştirilir. Sonuçta estetik açıdan
rahatsız eden izler kalmamış olur.
Robotik Sistemin Çalışma Prensibi Şöyledir:
ÜÇ BOYUTLU KAMERAYLA YÜKSEK ÇÖZÜNÜRLÜKTEKİ GÖRÜNTÜ:
Standart laparoskopik görüntüler tek bir kamera ile sağlanıyorken robotik sistemde
ameliyatlar ‘High Definition’ (yüksek çözünürlük) özelliğindeki iki adet kamera ile
gerçekleştirilir. 10-12 kat büyütülmüş üç boyutlu görüntü elde edilir. Robot, cerrahın
elinin giremeyeceği küçüklükteki yerlere girebilmesini; çıplak gözle göremeyeceği
kadar küçük oluşumları görebilmesini sağlar. Böylece cerrah karın içinde veya
vücuttaki diğer boşluklarda açık olarak ulaşamadığı yerlerde de ameliyat yapabilir.
DAHA FAZLA HAREKET YETENEĞİ; Robotun dört kolu bulunur. Bir kol
kamerayı, diğer üç kol da cerrahi aletleri tutar. İki kol cerrahın aletleri kullandığı sağ
ve sol kollarını temsil eder. Diğer kol, dokuyu tutmak ve çekmek, dikiş sırasında ipi
izlemek gibi ek işleri yapabilmesini sağlar. Aletlerde ‘EndoWrist’ teknolojisiyle
çalışan eklemli uçlar bulunur. Bu aletlerle yedi derece hareket özgürlüğü ve iki
derece aksiyel rotasyon mümkün olur. Bu hareket derecelerini üç kol hareketi, üç
bilek hareketi ile tutma veya kesme oluşturur. Bu aletlerin hareket yeteneği, iki
boyutlu laparoskopik cerrahi işlemlerinde karşılaşılan zorlukları da ortadan kaldırır.
ELDEKİ TİTREMELERİ ÖNLEYEN SİSTEM; Cerrahın el hareketleri bilgisayar
sistemi tarafından ölçekli olarak robotik kollara nakledilir. Robotik cerrahi sırasında,
ellerdeki çok az titreme bile robotik teknoloji tarafından ortadan kaldırılır. Bu sayede
daha fazla hassasiyet gerektiren işlemler daha kolay yapılabilir.
358
Robotik cerrahi değişik branşların hepsinde laparoskopiyle yapılabilen tüm
cerrahi işlemleri gerçekleştirebilmektedir. Dolayısıyla halkımızın kapalı ameliyat
diye bildiği tüm operasyonlar robotik cerrahi ile yapılabilmektedir. Bunlar arasında
genel olarak prostat ameliyatlarından kalp damar ameliyatlarına, safra kesesi
ameliyatlarından kadın hastalıkları ameliyatlarına kadar geniş bir yelpaze
sıralanabilir.
Robotik Cerrahi enstrümanları 7 derece serbest hareket etme özelliğine sahip
olan aletlerdir. Bu aletlerin uçları kendi eksenleri etrafında 540 derece
dönebilmektedir ve insan elininin bilek hareketlerini taklit edebilmektedir. Ancak bu
enstrümanlar insan elinden çok daha ufak boyutlarda olup, ameliyatlarda insan elinin
uzanamayacağı yerlere ulaşabilmektedir.
Robotik cerrahi sistemi, ergonomik olarak dizayn edilmiş bir cerrah konsolu,
robotik kolları taşıyan bir ünite, 3 boyutlu görüntü sağlayan optik sistem ve 540
dereceye kadar hareket kabiliyeti sağlayabilen cerrahi enstrümanlardan oluşmaktadır.
Robotik cerrahi sistemi her bir gözümüze ayrı ayrı gelen yüksek çözünürlüklü iki
adet fiber optik kameradan oluşmaktadır. Böylece cerrahi konsolunda oturan cerraha,
tıpkı gözlerimizde olduğu gibi, derinlik hissi olan 3 boyutlu görüntü sağlanmaktadır.
Ayrıca bu kameralar ile operasyon alanı 10-12 kat büyütülebilmektedir. Bu sistemin
en ileri şekli olan High Definition ise sadece da Vinci Sİ robotik cerrahi sisteminde
bulunmaktadır. Sonuçta bu sistem cerraha ameliyat esnasında derinik hissi
sağlamakta, cerrah ameliyat sahasını ve anatomiyi daha ayrıntılı ve net olarak
görebilmektedir.
Cerrahi konsolda, cerrah rahat bir şekilde oturabilmekte, ameliyat sahasının 3
boyutlu görüntüsünü görmekte ve robotik enstrumanları kumanda edebilmektedir. Bu
sistemde, açık ve laparoskopik operasyonların aksine cerrah oturarak operasyon
yapmaktadır. Böylece cerrah yorulmadan cok uzun süren operasyonları bile
yapabilmektedir.
25.7. HİBRİT UYGULAMALARI
Hibrid kardiyak uygulamalar 1970 yıllardan başlayan ınvazıv işlemlerle
uğraşan kardiyolog ve onunla uyumla çalışan kardiyovasküler cerrahın oluşturduğu
ekıbın ortaya çıkardığı ortak girişim yöntemidir. Doğumsal kalp ve edinsel kalp
hastalıklarında hastanın yaşı, ağırlığı, klinik durumu klasik yöntemlerle tedavi
olasılığı olmayan ve kalp-akciğer makinasıyla müdahelenin riskinin büyük olduğu
olgularda hayat kurtarıcı tüm düzeltme veya düzeltmeye zaman kazandırıcı bir
yöntemdir.
Kardiyologlar bir yandan anjio yaparken diğer yandan kalp damar cerrahı
küçük bir insizyondan ameliyatı yaparlar. Bu şekilde ölüm riski azaltıldığı gibi
hastanın daha çabuk sağlığına kavuşması sağlanmış olur. Hibrit uygulamalarında
359
hem girişimsel radyoloji hem de cerrahi girişim aynı anda yapıldığı için özel hibrit
ameliyathaneleri gerekmektedir.
Hibrit Ameliyathanelerinin Özellikleri;
Hibrit ameliyathaneler yaşam destek araçlarının ve yüksek performanslı
görüntüleme cihazlarının bulunduğu ve titiz asepsi kurallarınınn uygulandığı
ortamlardır. Hibrit ameliyathaneler standart ameliyathane donanımlarına ek olarak
girişimsel radyoloji cihazlarının bulunduğu, teknoloji ve bilimin son gelişme
seviyesindeki ameliyathanelerdir.
Ortamda kullanılan radyasyon nedeniyle ameliyathane duvarlarının 2-3
mm’lik kurşunla kaplanmış olması gerekir. Hibrit bölüm yüksek görüntü kalitesine,
yüksek ısı kapasitesine ve yüksek çözünürlük gerektiren basit ve karmaşık ölçümleri
yapabilme kapasitesine sahip olmalıdır.
İdeal Bir Hibrit Ameliyathanede Bulunması Gerekenler;
 Floroskopi,
 Anestezi donanımı,
 Kalp akciğer pompası,
 Karbon fiber ameliyat masası,
 Işık sistemi,
 Monitörler,
 Düz ekranlar,
 Havalandırma sistemi,
 Perkütan girişim malzemeleri,
 Duvarlarda kurşun kaplama,
 Malzeme dolapları,
 Hemşire masası,
 Görüntü çalışma istasyonu,
 Kurşun yelekler,
 3D trans özofageal ekokardiyografi,
 İntravasküler ve intrakardiyak ultrason.
360