Uyku ve Ağrı / Dr. Hikmet Fırat

Dr. Hikmet Fırat
SB Yıldırım Beyazıt Dışkapı Eğit. ve Araş.
Hastanesi
Göğüs Hastalıkları ve Tbc Kliniği
&
Uyku Bozuklukları Tanı - Tedavi Merkezi
Kaliteli
uyku vücut sağlığının düzenli
çalışması için gereklidir.
Uyku, aynı zamanda hücrelerin
yenilenmesi, organların dinlenmesi
için de hayati öneme sahiptir.
Ağrı
ve uyku bozuklukları birbirini
karşılıklı olarak olumsuz etkileyen
iki ayrı durumdur. Aralarındaki ilişki
ise oldukça karmaşıktır.
Hangisinin önce / hangisinin sonra
başladığını anlamak kolay olmasa da,
birinin diğerini tetiklediği kesindir.
Sonuçta, günlük
yaşam kalitesi etkilenir
 REM
uykusunun azalması kişide ağrı
duygusunun artmasına (hiperaljezi) neden
olduğu gösterilmiştir.
 Buradan yola çıkarak; kronik hastalıklarda
uyku süresini veya REM evresini baskılayan
ilaçların (ör: aspirin/non steroid anti
inflamatuarlar/doza bağlı morfin ve
opiatlar), kişide ağrı duygusunu daha fazla
hissetmesini sağlayacağı unutulmamalıdır.
 Ağrının artması uykusuzluğu da arttırarak
kısır döngü bir durum meydana gelmektedir
Yetişkin
popülasyonda kronik ağrı
sıklığı anketlerde % 15 olarak
belirtilmiştir, ancak yaşlı nüfusta bu
oran % 50 lere çıkmaktadır.
Kronik ağrısı olanların 2/3 ü yeterince
dinlenemeden kalktıklarını veya kötü
bir uyku uyuduklarını söylerler.
Morfin ve kodein gibi ağrı kesicilerin
reçetelenmesi ise uyku kalitesini daha
da kötüleştirir (uyku fragmantasyonu
artar)
Ağrı
nedeniyle bir kez kalitesiz uyku
deneyimi yaşanması, ertesi gün yine
aynı olayın yaşanacağı endişesi
doğurur ve bu bir kısır döngü halini
alabilir.
 Sırt
/ bel ağrısı
 Baş ağrısı, diş ağrısı
 Temporo-mandibuler eklem sendromu (kulak içi ve
çevresindeki ağrı ve çene kaslarının ağrısı ile
karakterize) nedeniyle gelişen yüz ağrısı.
 Artrit ve fibromyalji gibi iskelet-kas sistemi
ağrıları
 Kadınlarda sıklıkla belirtilen visseral / karın ağrısı
ve premenstrüel kramplar
 Kanser ağrısı veya cerrahi sonrası ağrı
 Nöropati veya sinir ağrısı
 Tüm
ağrı çeşitleri uykuyu bozar.
 Akut olanlar geçicidir, ancak kronik
ağrılarda “uykusuzluk”, “uykuya dalmada
güçlük”, “sık uyanmalar”, “yorgun kalkma”
gibi şikayetler sürekli vardır.
 Bu durum kognitif fonksiyon
bozukluğu ile birlikte
anksiyete ve
irritabiliteye,
immün sistem
bozukluğuna
dek ilerleyebilir.
 Klasik
migren/auralı migren, genel
migren/aurasız migren, hemiplejik migren,
kümeleşen baş ağrısı, kronik paroksismal
hemikrani, hipnik baş ağrısı gibi değişik
isimlerle anılır
 “Uykuyla
ilişkili baş ağrıları” değişik şiddette ve
sürede tek veya iki taraflı uyku sırasında veya
uykudan uyanma sırasında gelişebilen bir çeşit
baş ağrılarıdır. Uyku sırasında veya uyanma
anında oluşabilme özelliği nedeniyle “farklı baş
ağrıları” başlığı altında heterojen bir gruptur.
 Uykuyla ilişkili baş ağrılarının çoğu; uykuda da
olabilen gündüz ortaya çıkan “migren”,
“kümeleşen baş ağrısı” ve “kronik paroksismal
hemikrani” gibi baş ağrılarıdır.
 Sadece uykuda ortaya çıkabilen baş ağrıları da
vardır, örneğin; “hipnik baş ağrıları”.
 Orta
– ağır şiddette episodik baş ağrıları
olup 4 ile 72 saat arasında sürebilir. Bulantı,
kusma, fotofobi, ponofobi ve tek taraflı
zonklayıcı tarzda ağrı sıklıkla eşlik eden
özelliklerdir.
 Gün içinde veya uyku sırasında gelişebilir;
migren ataklarının yaklaşık %50 si 4:00 am
ile 9:00 am arasında gerçekleşir.
 Migren baş ağrıları uykunun belli bir
evresiyle bağıntılı değildir. Hasta REM
uykusundan migren atağıyla uyanabilir veya
baş ağrıları evre 3 veya 4 e bağlı gelişebilir.





Ani başlayan, 10-15 dakika içinde pik yapan şiddetli tek
taraflı, göz çevresinde veya temporal bölgede ortaya
çıkan ağrılardır.
Genellikle 15 dakikadan üç saate dek sürebilen
(ortalama 60 dakika) kısmen kısa süreli ağrılardır. Bu
tip baş ağrıları belli periyodlarda günlük olarak gelişir –
genellikle bir – iki aylık süre sonrasında bir ile üç günlük
atak şeklindedir.
Hastadan hastaya değişiklik gösterse de, hastaların
çoğu ancak senede bir kez bu tip baş ağrısı atağı
geçirir. Baş ağrıları her gün aynı saatte ortaya çıkma
eğilimindedir.
Bir veya birden çok kraniyal otonomik özellikler (ör;
konjonktival enjeksiyon, lakrimasyon, nazal konjesyon,
rinore, alın ve yüz terlemesi, miyozis, pitozis veya göz
kapağı ödemi) bu tip kümeleşen baş ağrıları ataklarına
eşlik edebilir.
Bu atakların uykuda gelişmesi eğilimi iyi tanımlanmıştır
ve ataklar REM uykusu ile kuvvetli ilişkilidir.
 Kümeleşen
baş ağrılarına çok benzer, bir
veya birkaç kraniyal otonomik özelliklerin
eşlik ettiği şiddetli tek taraflı orbital,
supraorbital veya temporal ağrı ile
karakterizedir.
 Ataklar genellikle kısadır (iki ile 45
dakikada sonlanır) ve 24 saat içinde daha
sık tekrarlar.
 Kümeleşen baş ağrılarının aksine, kronik
paroksismal hemikrani ağrıları
“indometazin”e son derece duyarlıdır.
 Ataklar REM uykusuyla çok sıkı ilişkilidir.




Hastayı beş ile altmış dakika süreyle uykudan
jeneralize veya lateralize baş ağrısıyla uyandıran, en
az bir ay, ayda 15 kere tekrarlayan, sık görülmeyen
tipte baş ağrılarıdır.
Kümeleşen baş ağrıları ile karşılaştırıldığında, hipnik
baş ağrıları daha az şiddetli, sıklıkla iki taraflı ve
kraniyal otonomik özellikler eşlik etmez.
Gece boyunca bir ile üç kez tekrarlayabilir, sıklıkla
hastalar gecenin aynı saatinde baş ağrılarının
geliştiğini ifade ederler.
Bu tip baş ağrıları REM uykusunda oluşma
eğilimindedir. Evre 3 NREM uykusunda da oluştuğu
rapor edilmiştir. Birçok hastada lityum, indometazin
ve kafeine olumlu cevap alındığı bildirilmiştir.
 Diğer
tıbbi durumlar (ör; hipertansiyon),
 Nörolojik durumlar (ör; beyin tümörleri,
arteriyovenöz malformasyonlar ve
travma),
 Psikiyatrik durumlar (ör:depresyon) ve
 Uyku bozukluklarında da (ör: horlama ve
OSA) uyku sırasında veya uykudan
uyanma sırasında baş ağrıları oluşabilir.
 Aura
lı migren sıklıkla dört ile 60 dakika süren
görme alanı defektleri ve kıvılcım saçan skotom
içeren aura dönemini takiben başlar. Bazı
hastalarda aura dönemi baş ağrısıyla birlikte
başlayabilir veya devam edebilir; Eğer baş
ağrısı geceleyin başlıyorsa hasta önden gelen
aura döneminden şikayet etmeyebilir.
 Migren baş ağrılarına sıklıkla bulantı, kusma,
fotofobi ve fonofobi eşlik eder.
 Beyin sapını tutan oluşumlarda vertigo, tinnitus,
disartri, işitmede azalma, diplopi, ataksi,
bilateral parestezi ve farkındalık seviyesinin
azalması görülebilir.
 Artmış
intrakraniyal basınçlı hastalar (ör;
beyin tümörleri, hematom ve arteriyovenöz
malformasyonlar) sabah olan baş
ağrılarından veya uzandığında artan, ayağa
kalktıktan 30 ile 60 dakika sonra geçen baş
ağrılarından şikâyet edebilir.
 Bulantı, kusma, fokal nörolojik defisit
belirtileri ve papil ödemi görülebilir. Baş
ağrıları aşağıya doğru eğilme veya hapşırma
gibi intrakraniyal basıncı artıran durumlarda
daha kötüleşebilir.
 Migren
baş ağrılarının hastadan hastaya
değişen pek çok predispoze edici faktörleri
olabilir. Bunun yanı sıra stres, relaksasyon, hava
durumu ve basınçlarda değişiklik, uyku
paterninde değişiklik, hipoglisemi ve bazı özel
yiyecekler (çukulata, Çin yemeği, alkol vb)
migren baş ağrılarını tetikleyici bilinen
etkenlerdir.
 “Alkol” ayrıca kümeleşen baş ağrısı ve kronik
paroksismal hemikraniye predispozisyonluk
yapabilir.
 OSA ve ona eşlik eden hipoksinin kümesel baş
ağrılarını tetiklediği bildirilmiştir.
Migren için hastalar arasında % 80 e varan
ailesel öykü vardır.
 Ailesel hemiplejik migren 1 ve 19 nolu
kromozomda belirlenen genetik bir mutasyonun
olduğu otozomal dominant paternde kalıtsal
geçişlidir.
 Kümesel baş ağrılarında migren baş ağrıları kadar
kuvvetli ailesel yatkınlık yoktur, fakat kümesel
baş ağrılı hastaların birinci dereceden
akrabalarında kümesel baş ağrısı gelişmesi yedi
kat artmış, monozigot ikizlerde ise bu oran % 100
olarak bulunmuştur.
 Hipnik baş ağrıları yeni tanımlanmıştır ve kalıtsal
geçişi bilinmemektedir.

Migren baş ağrıları genellikle yaşamın ikinci veya
üçüncü dekatında erkeklerde kadınlara göre
biraz daha erken dönemde başlar.
 Kümesel baş ağrılarının ortalama başlangıç yaşı
28 dir.
 Kronik paroksismal hemikraninin çocukluktan
yaşlılığa uzanan geniş bir başlangıç süreci vardır.
 Hipnik baş ağrılı birçok hasta 40 ile 82 yaş
arasında, başlangıç olarak ileri yaştadır.
 Beşinci dekattan yaşamın ileri evrelerine dek
yaşlıda en sık beyin tümörleri görülme sıkılığı
vardır.
 Uyku ile ilişkili pek çok baş ağrısı benign
karakterlidir ve yaş ile sıklığı azalmaktadır.

Aylar
/yıllar içinde spontan
remisyonlar görülebilir.
Hamileliğin bu tip baş ağrılarında
değişkenlik gösteren etkileri olabilir.
Migrenler yaş ile azalma eğilimindedir
ve kadınlarda menapoz sonrası
tamamen düzelebilir.
Kümesel baş ağrıları aralıklı olarak
aylar ve birkaç yıla kadar süren ağrısız
geçen dönemler le karakterizedir.
Bunlar da yaşa bağlı azalma
eğilimindedirler.
Hipnik baş ağrıları çok sık görülmezler.
 Beyin
tümörlü hastalarda olan baş
ağrıları kafaiçi basıncının artmasına bağlı
gelişir, primer lezyonun tedavisi ve
kafaiçi basıncının azalmasıyla da düzelir.
 OSA lı bazı hastalar apnelerinin tedavi
sonrasında baş ağrılarının düzeldiğini
bildirmişlerdir.
 Uykuyla ilişkili baş ağrıları uyku
etkinliğini düşürerek uyku bozukluğu ve
insomniye neden olabilir. Bu ağrıların
remisyon veya tedavisi sonrasında
insomninin de düzelmesine neden olabilir
 Bu
konuda herhangi bir bilgi yoktur





Migren baş ağrısının REM ve evre 3 ve 4 NREM
uykusuyla bağıntılı olarak oluştuğu bildirilmiştir.
Migrenli hastalarda evre 3 ve 4 NREM uykusunun
arttığı da rapor edilmiştir. Ancak bu konuda yapılmış
geniş kontrollü çalışmalar yoktur.
Kümesel baş ağrılarının % 50 si ve kronik paroksismal
hemikranilerin büyük çoğunluğu REM uykusuyla
ilişkilendirilmiştir.
OSA ve uyku sırasındaki hipoksi diğer uyku ile ilişkili
baş ağrılarını agreve edebilir veya baş ağrısının
bağımsız bir nedeni de olabilir.
Hipnik baş ağrılarının sıklıkla REM uykusunda nadiren
de evre 3 NREM uyku sırasında oluştuğu bildirilmiştir.
uykuyla ilişkili baş ağrılarının çoğunluğu REM uykusuyla
ilişkilendirilmektedir, ancak patognomonik
polisomnografik özelliklerini gösteren bir durum
yoktur.
Nöroimaging
çalışmalar (BT veya
MR ile kafa taramaları veya
anjiografi) “yapısal”, “vasküler”
veya “infeksiyöz” baş ağrısı
nedenlerini ekarte etmekte
yardımcı olabilir.
 Uykuyla
ilişkili baş ağrıları, “uykuda oluşan
farklı baş ağrısı” başlıklarıyla heterojen bir
grubu içine alan genel bir tanımlamadır. Uyku
ile ilişkili olmayan diğer baş ağrısı
durumlarından ayırd edilmelidir, ki bunlar; kas
kontraksiyon baş ağrısı, paranazal sinüs
infeksiyonuna bağlı baş ağrısı, diş
infeksiyonu, kulak infeksiyonu, febril
hastalık, benign intrakraniyal hipertansiyon,
intrakraniyal hipotansiyon, vaskülit, kafa
travması, alkol intoksikasyonu, buruksizm,
stres veya gerilim.
 Kas-kontraksiyon
baş ağrıları günlük
olarak bilateral kafa çevresini bant
şeklinde sıkan ağrı hissi şeklindedir.
 Elli yaşın üzerindeki hastalarda polymyalji
romatika veya görsel kayıp dahil görsel
problemlerin eşlik ettiği, temporal alanda
olan hassasiyetle birlikte lateralize veya
bilateral baş ağrısının olduğu “dev hücreli
arterit” görülebilir.





Hemen hepsi kişilerde yorgunluk hissi ve uyku
bozukluğuna neden olur. Her iki durumun da birbirini
tetiklediğine dair bulgular vardır.
Kronik bel ağrıları da % 50 den fazla hastada uyku
bozukluğuna neden olur.
Fibromiyalji de de uykuya dalmakta güçlük ve
dinlendirici olmayan uyku şikayetleri sıktır. Bu
şikayetler kişide yanlışlıkla insomni varlığını da
düşündürebilir. Bu kişilere polisomnografi yapıldığında
uyku latansında uzama, arousalların arttığı, N3 ve REM
uykusunun ise azaldığı gösterilmiştir.
Nöropatik ağrıların ise uykuyu hangi yönde etkilediği
tam olarak bilinmemektedir.
Kadınlarda gözlenen pre-post ve menstrürasyon
sırasında görülen ağrılı uterus krampları da insomni ve
dolayısıyla yorgunluğa neden olabilir. Bu durum kalıcı
değildir.
 Uyku
hijyeni en önemli temel tedavi şeklidir.
 Uyku deprivasyonu, aşırı uyuma, stress,
alkol alma gibi durumlar tedaviyi olumsuz
etkiler.
 Migren atakları ayda iki kereden fazla ise
önleyici tedavi uygulanmalıdır.
 “Kognitif davranış tedavisi”nin de ağrıya
bağlı uyku bozukluklarını azalttığı,
dolayısıyla ağrı duyusunu da kısmen
düzelttiği bildirilmiştir.
Uyku hijyenine uymak esastır;
Kafeinden uzak dur
Alkol alımını (özellikle akşamları) kısıtla
Ağır egzersizden kaçın, öğleden sonra
yapılan hafif egzersizin faydası olabilir
Öğleden sonra 10-20 dk yı geçmeyecek bir
şekerleme uykusu olabilir.
Ağrı kesici ve uyku getirici ilaçların kullanımı
uzman kontrolünde olmalıdır.
Gevşeme teknikleri(ör: karından derin nefes
alma tekniği)
6
aydan fazla olan ağrılarda vücut
bir şekilde kendini adapte
edebilmekte, ancak azalan – artan
ağrı durumlarında buna adapte
olmak zor.
Ağrı
nedeniyle gecede iki veya üç
kez uyanıp tekrar uykuya dalamama
varsa
SAYGILARIMLA