KORONER ANJĠOGRFĠ ÖNCESĠ ANAMNEZ FORMU HASTANIN

KORONER ANJĠOGRFĠ ÖNCESĠ ANAMNEZ FORMU
Doküman Kodu: SHB.FR.16
Yürürlük Tarihi: 05.2017
Revizyon No/Tarihi: 00/00
Sayfa No: 1 / 1
HASTANIN
Adı Soyadı
: ……………………………………………
Doğum Tarihi
: ……………… Cinsiyeti: E ( ) K ( )
Telefon No
: ……………………………………………
Adres
: ……………………………………………
Hastayı takip eden – hazırlayan
Adı Soyadı
……………………………………………
Servis / Oda numarası
……………………… / ……….
……………………………………………
……………………………………………
KLĠNĠK ÖYKÜ
Diyabet
:E( )H( )
Kolesterol
:E( )H( )
Tansiyon
:E( )H( )
Kan Basıncı
: …… / …… mmHg
Nabız
: …… dk.
Boy
: …… kg. Kilo
Sigara
:E( )H( )
Alkol
:E( )H( )
LABORATUAR SONUÇLARI
AKġ
: …………….
WBC
: …………….
Üre
: …………….
MPV
: …………….
Kreatinin
: …………….
Mono
: …………….
HDL
: …………….
PLT
: …………….
LDL
: …………….
HbsAg
:(P)(N)
Anti HCV
:(P)(N)
Total Kolesterol : …………….
: …… cm.
Trigliserit
: …………….
Anti HIV
:(P)(N)
Rbc
: …………….
CK MB
: …………….
Hgb
: …………….
Troponin
: …………….
KALP DAMAR ÖYKÜSÜ
Daha önce anjio oldu mu?
KULLANDIĞI ĠLAÇLAR
E( )H( )
Daha önce PTCA veya Stent oldu mu? E ( ) H ( )
Daha önce By-Pass oldu mu?
E( )H( )
Aile öyküsü
E( )H( )
Anjina tipi:
Tipik ( )
Atipik ( )
Nonkardiyak ( )
Akut koroner Sendrom:
NSTEMI ( )
STEMI ( )
USAP ( )
1.
…………………………………………………………………
2.
…………………………………………………………………
3.
…………………………………………………………………
4.
…………………………………………………………………
5.
…………………………………………………………………
6.
…………………………………………………………………
7.
…………………………………………………………………
ANJĠOGRAFĠ SONUCU
Normal koroner Arterler: ( )
KAH
KAE: ( )
YavaĢ Akım: ( )
RCA
: LAD
: % …………
CX
: % …………
D1
: % …………
Om1
: % …………
D2
: % …………
Om2
: % …………
Aynı seansta
: % …………
: …………………………………………… PTCA ( ) / STENT ( )
…………………………………………… / mm Des ( ) / CrCo ( ) / Ns ( )
Planlı
: …………………………………………… PTCA ( ) / STENT ( )