AKCİĞER KANSERİ

AKCİĞER KANSERİ
Tuncay Göksel
Epidemiyoloji:
Bu yüzyılın başında akciğer kanseri nadir bir hastalık iken şu an tüm dünyada en çok ölüme yol
açan kanserdir. Dünyada tüm kanserlerin %12.8’sini, kanser ölümlerinin %17.8’sini akciğer kanseri
oluşturur. Tüm dünyada global olarak insidans her yıl %0,5 artmaktadır (1).
Ülkemizde toplamda ve erkeklerde en sık görülen kanser tipidir. Yıllık insidans erkeklerde:
100.000’de 61.6, kadınlarda: 100.000’de 5.1 dir. Erkeklerde tüm kanserlerin %38.6’sını, kadınlarda
ise %5.2’sini oluşturur (2).
Etyolojik Faktörler (3):
1- Sigara:
Bronş karsinomu ve sigara ilişkisi tüm kanserler ve nedenleri arasında en net şekilde belirlenmiş
olanıdır. Bronş karsinomundan meydana gelen ölümlerin %90’ı sigara ile ilişkilidir. Sigara
kullananlarda bronş karsinomu gelişme riskini etkileyen faktörler sigara içme süresi, başlama yaşı,
içilen sigara tipi ve günlük tüketilen sigara sayısıdır. Sigara kullanım anamnezi paket/yıl olarak
belirlenir ve özellikle 20 paket/yıl dan sonra rölatif risk belirgin olarak artış gösterir. Tablo-1 de
sigara kullanımı ile kanser gelişme riski oranları vurgulanmıştır.
Tablo-1: Sigara kullanımı ve bronş karsinomu gelişme riski ilişkisi
Relatif Risk
Hiç sigara içmeyen
1
1 paket/gün
17
1-2 paket/gün
42
>2 paket/gün
64
Sigarayı bırakmış
2-10
Tablo-1’de görüldüğü gibi sigara miktarı arttıkça risk katlanarak artmakta ve sigarayı bırakmak
hiçbir zaman riski tamamen ortadan kaldırmamaktadır ancak sigarayı bıraktıktan sonra risk giderek
azalmaktadır. Sigara dışında puro içenlerde risk 3 kat, pipo kullananlarda ise 8 kat artmaktadır.
Filtreli ya da düşük tar içeren “light” sigaraları içenlerde kanser riski azalmamaktadır. Bu tür
sigaraları tüketen kişilerde adenokanser insidansı artmaktadır.
Sigara yakıldığında tütünle birlikte kağıdın da yanma ürünleri inhale edilir. İçe çekme sırasında (ana
duman) sıcaklık 950oC’ye kadar çıkar. Nefes aralarındaki beklemede ise daha düşük ısı (yan duman)
350oC civarındadır. Sigara dumanında 4000 den fazla kimyasal ve partikül mevcuttur. Bunlar içinde
radon, bizmut, polonyum gibi radyoaktif maddeler ve nikotin ve su uzaklaştıktan sonra kalan madde
yani “tar” veya “katran” bulunmaktadır.
Ülkemizde sigara alışkanlığı erkeklerde ortalama %54,5 - 62,8 ile kadınlarda %24,8-32,9 arasında
değişmektedir. Kırsal bölgede yaşayan kadınlarda bu oran oldukça düşüktür (%8,9). Tıp öğrencileri
arasında bu oranın erkeklerde %48,3 ve kadınlarda %22,7 gibi yüksek olması düşündürücüdür.
2- Endüstriyel ve çevresel maruziyet:
Bronş karsinomu etyolojisinde rol oynayan önemli bir mineral asbesttir. Gerek endüstriyel olarak
(gemi, izolasyon, otomativ sanayi gibi) gerekse çevresel (tremolit içeren ak toprak ve zeolit)
maruziyet sonucunda başta mezotelyoma olmak üzere akciğer ve GİS malignitelerine neden olur.
Ak toprak yurdumuzun çeşitli bölgelerinde bulunmakta olup, kırsal alanda sıva ve boya amacıyla
kullanılmaktadır. Zeolit ise Kapodokya’da peri bacalarında yer alan mineraldir. Sigara içmeyen
asbest işçisinde bronş karsinomu gelişme riski 5 kat artarken, sigara içen ve asbest maruziyeti olan
kişide bu risk 92 kez artar.
Diğer endüstriyel etkenler nikel ve nikel bileşenleri, polisiklik aromatik hidrokarbonlar, radyasyon,
krom, berilyum, kadmiyum ve formaldehid’dir. Silisyum maruziyeti ile ortaya çıkan silikozis gibi
1
akciğer hastalıkları ve akciğer dokusunda fibrozis ile seyreden hastalıklar skar dokusunun
kanserojen etkisi nedeniyle malignite insidansını arttırır.
3- Genetık yatkınlık:
Akciğer kanserinde kalıtsal predispozan faktörlerin varlığı ileri sürülmektedir. Hastalarla birinci
derece akrabalığı olanlarda akciğer kanseri ve diğer sigara ile ilişkisiz kanser riski 2,4 kat
artmaktadır. Ancak bunun tamamen genetik faktörlere bağlı olmadığı ve akrabaların aynı
ortamlarda bulunmasının da rolü olacağı düşünülebilir. Ancak, kronik karsinojen maruziyeti
sonucunda genetik yapıda hasar oluşmaktadır. Hücreyi kanserleşmeye götüren hasarın temelinde
hücre çoğalmasını kontrol eden genlerdeki değişiklik yatar. Mütasyon iki ana gen sınıfını hedef alır.
Hücre çoğalmasını uyaran genler (onkogenler) ve tümör baskılıyıcı genler. Epitelyal büyüme faktörü
(EGF) reseptörünü kodlayan ERBB1 geni ve RAS protoonkogenleri daha çok KHDAK olgularında
izlenen mütasyonlardan sorumludur. Baskılayıcı genler içinde en fazla araştırılanı ise p53 geni
mütasyonudur. P53, 17p kromozomuna yerleşmiş bir nükleer fosfoprotein olup özellikle DNA
hasarına cevap olarak hücre siklusunu, DNA sentezi ve onarımını, hücre differansiyasyonunu ve
apoptozisi kontrol eden genleri düzenleyen proteini kodlar. KHAK olgularının %90’ında ve KHDAK
olgularının ise %50’sinden fazlasında bu kromozom lokalizasyonunda anormal mütasyonlar
izlenebilir.
Semptom ve bulgular (4)
Akciğer ve bronş sisteminin ağrı duyusu içermemesi ve ilk semptom olan öksürüğün
sigara içen olgular tarafından hastalık belirtisi olarak değerlendirilmemesi nedeniyle akciğer kanseri
tanısı olgularının çoğunda ileri evrelerde konmaktadır. Semptomlar tümörün lokal büyümesine bağlı
olabileceği gibi metastatik hastalığa veya non-metastatik paraneoplastik sendromlara bağlı olabilir.
Tablo-2 de akciğer kanseri olgularında ortaya çıkan semptomlar ve görülme sıklığı gösterilmiştir.
Tablo-2 : Akciğer kanserinde semptomlar
__________________________________________________________________
Semptom ve Bulgular Yaklaşık Sıklık (%)
Neden
Öksürük
Kilo Kaybı
Dispne
75
68
58-60
Göğüs ağrısı
Hemoptizi
Kemik ağrısı
Çomak parmak
45-50
29-35
25
20
Ses kısıklığı
V.Cava superior sendr.
Disfaji
Stridor
5-18
4
2
2
Havayolu obstrüksiyonu, enfeksiyon,akciğer kompresyonu
İlerlemiş kanser, karaciğer metastazı
Büyük havayolu obstrüksiyonu,, plevral effüzyon,
diafragma paralizisi
Toraks duvarı invazyonu, brakial pleksus tutulumu
Havayolunun tümör ile invazyonu
Kemik metastazı,
Tırnak kökü ve uzun kemiklerde, periost
reaksiyonu,
Hipertrofik pulm. osteoartropati yeni kemik oluşumu
Rekürren laringeal sinir tutuluşu
V.Cava Superior’a bası veya invazyon
Özofagus basısı
Trakea obstrüksiyonu
Akciğer kanseri direkt yolla veya lenfatik yolla mediastene ulaşarak bu bölgedeki büyük
damar ve sinirlere invazyon yaparak çeşitli klinik tablolara neden olur. Vena cava superior basısı
sonucu üst ekstremite ve baş bölgesindeki venöz dönüş bozulur. Baş ve supraklaviküler bölgede
şişlik, konjunktivalarda hiperemi, baş ağrısı, göğüs duvarında anormal venöz yapıların
belirginleşmesi ile karakterize tablo “Vena Cava Superior Sendromu” olarak isimlendirilir.
Akciğer en üst kısmında (cupula-apeks) yerleşen tümörler “Pancoast tümörü” olarak
isimlendirilir. Bu tip tümörler hemen her zaman yumuşak dokular ve bu bölgedeki sinirlere invazyon
gösterir. Sempatik pleksus tutulumuna bağlı ipsilateral terleme kusuru, enoftalmi, pitozis ve myozis
izlenir. Bu klinik tablo “Claude-Bernard-Horner Sendromu” olarak anılır. Brakial pleksus tutulumuna
bağlı ulnar sinirin innerve ettiği alanlarda güç kaybı ve kas atrofisi gelişebilir. Pancoast yerleşimi
gösteren tümörlerin büyük bölümü skuamöz tipte histopatolojik özellik gösterir.
Mediasten tutulumu sonucunda frenik sinir fonksiyon kaybı gelişerek tek taraflı diafragma
felci gelişebilir. Radyolojik olarak tek taraflı diafragma yüksekliği izlenen bu olgularda frenik sinir
tutuluşu skopik tetkik ile paradoksal diafragma hareketi izlenmesi ile tanımlanır.
2
Bronş karsinomunun bazen pulmoner semptomları silik olurken ekstra-pulmoner bulgular
ön plana geçebilir. Uzak organ metastazı bulguları ile tanı konan olgularda en fazla metastatik
lezyon izlenen sistemler kemik, santral sinir sistemi, karaciğer, sürrenal bezler ve karşı akciğerdir.
Şiddetli kemik ağrıları kemik metastazı, epilepsi nöbeti veya nörolojik belirtiler kranial metastazı
düşündürürken, karaciğer, sürrenal ve akciğer metastazları genellikle asemptomatikdir. Nadiren
batında künt ağrı, bulantı ve hazımsızlık karaciğer ve sürrenal metastazlarında ortaya çıkabilir.
Ekstra-pulmoner bulgular içinde non-metastatik paraneoplastik sendromlar da uyarıcı
olabilir. Bunlar tümörün kendisine veya metastazına bağlı olmaksızın gelişen bir grup bulgu ve
semptomu içerir. Ektopik ACTH salgılanmasına bağlı olarak Cushing sendromu, ADH’ın artmış
üretimine bağlı “uygunsuz ADH sendromu” , jinekomasti, kemik metastazı olmaksızın ortaya çıkan
hiperkalsemi genellikle KHAK olgularında izlenen paraneoplastik sendromlardır. Ayrıca akantozis
veya hipertrikozis gibi deri lezyoları, lökomoid reaksiyon veya trombositopeni gibi hematolojik
değişiklikler de izlenebilir. Bu bulgular genellikle primer tümörün tedavisi ile geriler ve nüks
durumlarında tekrarlayabilir.
Tanısal yaklaşım (4, 5):
Radyoloji: Akciğer grafisi bulguları çok değişik olabilir. Tümörün yerleşimine göre santral
(hilus çevresi) veya periferik olabilir. Santral tümörler tipik olarak akciğer grafisinde hilus üzerine
oturan perifere doğru spiküler çıkıntıları olan homojen dansiteler olarak izlenir. Santral yerleşim
özelliği olan tümörler genellikle büyük havayollarına bası yaparak post-obstrüktif pnömonilere
veya tam tıkayarak atelektazilere neden olur. Bu tip yerleşim genellikle skuamöz tip veya KHAK
olgularında izlenir. Periferik yerleşimi olan tümörler genelde adeno karsinom tipindedir.
Akciğer kanserlerinin yaklaşık %10-15 kadarında plevral effüzyon eşlik eder. İpsilateral veya
kontrlateral sıvı toplanması metastaza bağlı olabileceği gibi pnömoniye, atelektaziye veya
hipoproteinemiye bağlı olarak da gelişebilir. Tanı için 2 kez plevral sıvı sitolojisi (2. girişime kapalı
biopsi eşlik eder) uygulanır tanı koyulamazsa ve hasta operabıl duruyorsa torakoskopi ya da VATS
uygulanmalıdır.
Radyolojik olarak pnömonik infiltrasyon şeklinde izlenen tümörler bronkoalveoler tipte
kanserlerde karşımıza çıkar.
Akciğer grafisinde kitle lezyonu olan her hastada bilgisayarlı tomografi (BT) çekilmelidir. BT
mediastinal lenf bezlerini, mediastinal invazyonu ve pulmoner nodülleri göstermesiyle daha doğru
bir evreleme yapılmasını sağlar.
Bronkoskopi: Akciğer kanseri kötü prognozu ve uygulanan tedavilerin yan etkilerinin ve
maliyetinin yüksek olması nedeniyle kesin tanısının histopatolojik olarak konması mutlaka gerekli
olan bir hastalıktır. Bronkoskopi bronş sisteminin görüntülenmesi ve gereğinde histopatolojik
olarak incelenecek biopsi alınmasını sağlayan bir endoskopi yöntemidir. Bronş karsinomu
olgularından santral yerleşen ve endobronşial komponenti bulunanlarında tanı değeri %90’ın
üzerindedir. Periferik yerleşen tümörlerde ise tanı oranı %40’a kadar düşer. Bronkoskopi
histopatolojik tanının yanında evrelendirme içinde gereklidir. Ana karina üzerine oturan tümörler
daha yüksek evrelerde bulunur ve inoperabldır. Bronkoskopik olarak bronş karsinomları üzeri
intakt mukoza ile örtülü kabartılar, yüzeyi nekrotik veya ileri derecede vasküler, kanamalı
endobronşial tümörler veya submukozal, peribronşiyal tümörler (indirekt tm bulguları) şeklinde
izlenebilir.
Periferik tümörlerde BT ya da USG eşliğinde yapılan ince iğne aspirasyon biopsileri önemli
tanı aracıdır.
Ayrıca balgam sitolojisi etkinliği düşük olmakla beraber inoperabıl olgularda yarar
sağlayabilir.
Tanı konamayan olgularda torakotomi bir tanı ve tedavi seçeneği olabilir.
Tablo 3’de Akciğer kanserinin histolojik tipleri verilmiştir. Histolojik tipler arasında
Türkiye’de en sık rastlanan skuamöz hücreli (epidermoid) karsinomdur. Santral yerleşir ve %20
oranında kaviteleşmeye gidebilir.
Küçük hücreli karsinom nöroendokrin hücrelerden köken alır ve bu yönde diferansiyasyon
gösterir. Diğer histolojik türlere göre daha agressif seyreder ve erken metastazlara yol açar.
Adenokarsinom A.B.D, Kuzey Avrupa ülkelrinde ve Japonya da en sık saptanan tip olmasına
rağmen ülkemizde 2. ya da 3 sıklıkta rastlanır. Büyük hücreli karsinom oldukça nadir izlenen bir
tiptir.
Bu histopatolojik tipler dışında nöroendokrin differansiyasyon gösteren karsinoid tümörler de
nadir olarak izlenir. Daha çok santral olarak yerleşen ve polip benzeri bir yapı ile bronşa tutunan,
vaskülaritesi fazla tümörlerdir. Seratonin salgılayarak ani başlayan hipertansiyon, flushing,
terleme, diyare ile izlenen karsinoid sendroma da neden olabilirler. Tipik ve atipik olarak iki alt
3
grubu vardır. Tipik karsinoid tümörler yavaş ilerleme ve lokal kalma eğilimindeyken, atipik
olanlarda metastaz yapma özelliği belirgindir.
Gerek prognostik özelliklerinin benzer olması gerekse tedaviye verilen yanıt oranlarının yakın
olması nedeni ile skuamöz hücreli-adenokarsinom-büyük hücreli bronş karsinomları ortak bir
grupta toplanarak küçük hücreli dışı akciğer karsinomu (KHDAK) olarak anılabilir. Bu grup
tümörler, prognozları, evrelendirme özellikleri ve tedavi yaklaşımı açısından küçük hücreli akciğer
karsinomuna göre farklılıklar gösterir.
Akciğer kanserinde 3 tane önemli prognostik faktör vardır. Hücre tipi (KHDAK ya da
KHAK), evre ve performans durumu. Performans durumu hastanın yaşından, ek hastalıklarından
ve vücudun fiziksel durumundan etkilenir. Bu 3 faktör tanı ve tedavi planlanırken her aşamada
dikkatle irdelenmelidir.
Akciğer kanserine tanısal yaklaşım Şekil-1 de özetlenmiştir.
Şekil 1: Akciğer kanserinde tanısal algoritm
Akciğer karsinomu ön tanısı
Anamnez / Fizik Bakı
Akciğer Grafisi (PA, yan grafi)
Hemogram ve biyokimyasal incelemeler, EKG
Toraks BT
(KC ve Sür. bezler dahil)
Santral Tümör
Fiberoptik bronkoskopi
+Transtorasik İİA
Periferik Tümör
Fiberoptik bronkoskopi
+Transtorasik İİA
+VATS
+Torakotomi
Histopatolojik İnceleme
KHDAK
KHAK
4
Tablo 3. Malign akciğer tümörleri – yeni sınıflandırma (DSÖ-1999) (6)
1. Yassı hücreli karsinom
Varyantlar;
Papiller
Berrak hücreli
Küçük hücreli
Bazaloid
2. Küçük hücreli karsinom
Varyant;
Kombine küçük hücreli karsinom
3. Adenokarsinom
Asiner
Papiller
Bronkioloalveoler
Non–müsinöz
Müsinöz
Mikst müsinöz ve non–müsinöz
ya da intermedier hücre tipi
Müsin salgılayan solid
Mikst subtipler
Varyantlar;
İyi diferansiye fötal
Müsinöz (kolloid)
Müsinöz kistadenom
Taşlı yüzük hücreli
Berrak hücreli
4. Büyük hücreli karsinom
Varyantlar;
Büyük hücreli nöroendokrin Ca
Kombine büyük hücreli
nöroendokrin karsinom
Bazaloid karsinom
Lenfoepitelyoma benzeri karsinom
Berrak hücreli karsinom
Rabdoid fenotipinde büyük hücreli
karsinom
5. Adenoskuamöz karsinom
6. Pleomorfik, sarkomatoid ya da
sarkomatöz elemanlar içeren karsinomlar
İğ hücreli ve/veya dev hücreli Ca
Pleomorfik karsinom
İğ hücreli karsinom
Dev hücreli karsinom
Karsinosarkom
Pulmoner blastom
Diğerleri
7. Karsinoid tümörler
Tipik karsinoid
Atipik karsinoid
8. Tükrük bezi tipindeki karsinomlar
Mukoepidermoid karsinom
Adenoid kistik karsinom
Diğerleri
9. Sınıflandırılamayan karsinomlar
Evrelendirme (7, 8):
Evrelendirme anamnez, fizik bakı ve radyolojik bulgular eşliğinde yapıldığında klinik evrelendirme
olarak isimlendirilir ve hastalığın yaygınlığının ve buna bağlı olarak tedavi şeklinin kararlaştırılmasına
kolaylık sağlar. Operasyon sonrası yapılan evreleme hastalığın durumu hakkında daha net bilgi verir. En
büyük problem mediastinal lenf bezi büyüklüklerinin değerlendirilmesinde yaşanır. Radyolojik olarak
toraks BT’de kısa çapı 1cm’i aşan lenf bezleri patolojik (metastatik) kabul edilir. Ancak bu yöntemin
duyarlılığı %75-80 civarındadır. Bu nedenle BT’de 1 cm’den büyük lenf bezi saptanan olgularda
mediastinoskopi yapılması ve alınan lenf bezlerinin patolojik incelenmesi gerekir.
Uzak metastaz taraması için toraks BT’nin karaciğer ve sürrenal bezleri kapsayacak şekilde
çekilmesi uygundur. Bu şekilde en sık metastaz alanlarından karaciğer, sürrenal bezler ve akciğer tek
5
yöntemle taranmış olur. Kemik metastazı için kemik sintigrafisi, beyin metastazı için kraniyal BT ya da
MR önerilir. Lokalize kemik ağrısı, nörolojik semptom ve bulgular, yaygın hastalığı düşündürecek anemi
ya da kilo kaybı olan hastalar ile Evre 3A ve 3B olgularda uzak metastaz riski yüksektir. Bu hastalarda
rutin evreleme incelemeleri yapılmalıdır. Uzak metastaz düşündürecek semptom ve bulgusu olmayan
Evre 1 ve 2 olgularda uzak metastaz riski düşüktür, sistemik tarama (kemik sintigrafisi ve kraniyal
BT/MR) yapılmasına gerek yoktur (Şekil 2).
Akciğer kanserinin evrelendirmesi için TNM sistemi kullanılır. Tablo-4 ve 5’te TNM sınıflandırması;
Tablo 6’da bölgesel lenf bezi haritası görülmektedir.
Şekil 2: Küçük hücreli dışı akciğer kanserinde metastaz araştırma endikasyonları
Tablo-4 : TNM sınıflaması
PRİMER TÜMÖR (T)
T0: Primer tm belirtisi yok
Tis: Karsinoma in situ
T1: Geniş çapı <3cm, akciğer ve visseral plevra ile çevrili, bronkoskopik olarak
lob bronşundan daha proksimale uzanmayan
T2: Geniş çapı >3cm, ana bronşlarda yerleşen ancak ana karinaya uzaklığı > 2cm
olan, visseral plevraya kadar uzanan, atelektazi veya pnömoniye neden olan
T3: Herhangi büyüklükte olan tümörün göğüs duvarı,diafragma, mediastinal plevra,
perikard gibi yapılara invaze olması, ana bronş içinde karinaya 2 cm dan yakın
yerleşmesi, tüm akciğeri kaplayan atelektazi veya pnömoniye neden olması
T4: Herhangi büyüklükte olan tümörün mediasten yağ dokusu, kalp, büyük damarlar,
trakea özofagus, vertebral kolon, karina gibi yapıları tutması, malign plevral veya
perikardial sıvı bulunması, tümör ile aynı lob içinde satelit nodül bulunması
BÖLGESEL LENF BEZİ (N)
N0: Bölgesel lenf bezi yok
N1: İpsilateral peribronşial ve/veya hiler lenf bezi metastazı (akciğer içi lenf bezi)
N2: İpsilateral mediastinal lenf bezi metastazı (Subkarinal dahil)
N3: Kontrlateral mediastinal veya supraklaviküler lenf bezi metastazı
UZAK METASTAZ (M)
M0: Uzak metastaz yok
M1: Uzak metastaz var
_____________________________________________________________________
6
TUNCAY GÖKSEL ŞEKİL-2
7
Tablo – 5 : TNM sınıflamasına göre evrelendirme
EVRE 0:
Karsinoma
in situ (Tis N0 M0)
EVRE IA:
EVRE IB :
T1
T2
N0
N0
M0
M0
EVRE IIA:
T1
N1
M0
EVRE IIB:
T2
T3
N1
N0
M0
M0
EVRE IIIA:
T3
T1-2-3
N1
N2
M0
M0
EVRE IIIB:
T4
T
N
N3
M0
M0
EVRE IV:
T
N
M1
_______________________________________
8
9
Tablo 6: Bölgesel lenf bezi sınıflaması
N2 Lenf Bezleri: Mediastinal plevra içinde kalan lenf bezleridir
Superior Mediastinal Bezler
1-Yüksek mediastinal: Brakiosefalik venin üst kenarının trakeanın orta hattını
çaprazladığı noktadan geçen horizontal doğrunun üstünde kalan lenf bezleri.
2- Üst paratrakeal: Aort kavsinin üst kenarından geçen horizontal doğru ile 1. alanın
altında kalan lenf bezleri.
3- Prevasküler ve retrotrakeal: 3A ve 3P olarak da isimlendirilebilir. Orta hat lenf
bezlerinin ipsilateral olduğu kabul edilir.
4- Alt paratrakeal: Sağda: Trakea orta hattının sağında; aort kavsinin üst kenarından
geçen doğrunun altında, üst lob bronşunun en üst kenarı hizasına kadar ana bronşu da
kapsayan alanda yer alan ve mediastinal plevra içinde kalan lenf bezleri.
Solda: Trakea orta hattının solunda; aort kavsinin üst kenarından geçen doğrunun altında,
üst lob bronşunun en üst kenarı hizasına kadar ana bronşu da kapsayan ligamentum
arteriosumun sağındaki alanda yer alan ve mediastinal plevra içinde kalan lenf bezleri.
Aortik Lenf Bezleri
5- Subaortik (aortiko-pulmoner pencere): Ligamentum arteriosumun ya da aortanın
ya da sol pulmoner arterin lateralinde, sol pulmoner arterin ilk dalının proksimalinde ve
mediastinal plevra içinde yer alan subaortik bezlerdir.
6- Paraaortik (çıkan aorta veya frenik): Çıkan aortanın ve aortik kavsin ya da
innominant arterin önünde ve yanında yer alan lenf bezleridir; üst sınır aortik kavisin üst
kenarı hizasıdır.
İnferior Mediastinal Lenf Bezleri
7- Subkarinal: Karinanın alt seviyesinde yer alan lenf bezleridir, ancak akciğer içindeki alt
lob bronşu veya arteriyle ilişkili değildir (ipsilateral kabul edilir).
8- Paraözofagial: Özofagusa komşu lenf bezleridir, subkarinal nodlar hariç.
9- Pulmoner ligament: Pulmoner ligamentin içindeki lenf bezleridir, posterior duvarda ve
inferior pulmoner venin alt bölümünde yer alır.
N1 Lenf Bezleri (Mediastinal plevranın distalinde kalıp visseral plevra ile çevrili lenf
bezleridir)
10- Hiler: Mediastinal plevranın distalinde lob bronşları ayrılmadan önceki alanda yer alan,
sağda intermediyer bronşa kadar uzanan proksimal lober lenf bezleridir. Radyografik olarak
hiler bölgedeki dansite artışı hiler ve interlober lenf bezlerinin büyümesi ile oluşabilir.
11- İnterlober: Lober bronşlar arasında kalan lenf bezleridir.
12- Lober: Lober bronşların distalindeki lenf bezleridir.
13- Segmental: Segment bronşuna komşu lenf bezleridir.
14- Subsegmental: Subsegment bronşu çevresindeki lenf bezleridir.
KHAK olgularında evrelendirme için TNM sınıflaması kullanılabileceği gibi sınırlı hastalık ve yaygın
hastalık olarak adlandırılan ikili sistem de kullanılabilir. Sınırlı hastalık bir hemitoraks dışına taşmamış
(TNM ye göre Evre I-II-III) , yaygın hastalık ise hemitoraks dışına ulaşan (Evre IV) tümör olarak
belirlenir.
Bronş karsinomu diğer organ tümörlerine göre oldukça kötü prognoza sahip bir hastalıktır.
Sağkalım, hastalığın evresine göre değişmekle birlikte genel olarak 15 ay civarındadır. Hastalığın evrelere
göre sağkalım oranları Tablo-7’de gösterilmiştir.
10
Tablo-7: Evrelere göre sağkalım oranları (aylara göre yüzdeler)
Klinik evre
12 ay
24 ay
36 ay
48 ay
60 ay
Evre I
70-90
54-79
46-71
41-67
38-61
Evre II
59-79
41-49
33-38
26-34
24-34
Evre IIIA
50
25
18
14
13
Evre IIIB
34
13
7
6
5
Evre IV
19
6
2
2
____________________________________________________________________
1
Tedavi (9-11):
1- KHDAK’da tedavi (Şekil 3):
Bronş karsinomunda 3 tedavi yöntemi söz konusudur. Cerrahi ve radyoterapi lokal etki,
kemoterapi ise sistemik etki sağlar. Cerrahi tedavi akciğerin rezeksiyon cerrahisidir ve standart
rezeksiyon lobektomi ve pnömonektomidir. Klinik evre olarak I ve II olgular, eğer eşlik eden
hastalıklar yönünden kontrendikasyon yoksa cerrahiye verilir. Akciğer kanserli hastaların büyük
çoğunluğu sigara içen hastalar olması dolayısı ile başta KOAH olmak üzere koroner damar hastalığı
gibi birçok ek hastalık ta bulunmaktadır. Bu nedenle, pre-operatif olarak hastalar solunum fonksiyon
testleri ve kardiyolojik yönden incelenmelidir. SFT’de FEV1 değeri 2000 ml’nin üzerinde olan olgular
pnömonektomi, 1500 ml’nin üzerinde olan olgular ise lobektomi için yeterli solunum rezervine sahip
oldukları kabul edilir. Bunun altında değerleri olan cerrahi tedavi adayı olgular ileri fizyolojik testler
(Kantitatif perfüzyon sintigrafisi, egzersiz testleri, kan gazları gibi) ile incelenerek post-operatif
solunum kapasitesi araştırılmalıdır.
Evre IIIA olguları potansiyel cerrahi tedavi şansı olan hastalardır ancak sağ kalım oranları
düşüktür. Bu olgularda pre-operatif (neo-adjuvan) kemoterapi (ya da kemoterapi+radyoterapi)
tedavi uygulanması operasyon sonrası nüksü ve dolaylı olarak sağ kalım oranlarını arttırmaktadır.
Neo-adjuvan tedavi genellikle 2 kür kemoterapi veya kemoterapiye ilaveten düşük dozlarda (30-40
Gy) radyoterapi şeklinde uygulanır.
Evre IIIB KHDAK olguları inoperabl olgulardır. Bu olgulara performansları yeterli ise
kemoterapi+radyoterapi kombine tedavisi uygulanır.
Evre IV KHDAK olguları inoperabl ve küratif tedavi şansı olmayan hastalardır. Hastalık
sistemik yayılım yaptığı için cerrahi ya da yüksek doz radyoterapi gibi lokal etkili küratif tedaviler işe
yaramaz. Evre IV olgularda tedavinin amacı sağkalımı uzatmak ve semptomların palyasyonudur.
Genel durumu iyi olan olgularda kemoterapi tek tedavi seçeneğidir. Standart kemoterapi seçeneği
Cisplatin içeren kombine rejimlerdir.
Kemoterapi dışında palyatif (semptom giderici) tedaviler uygulanabilir. En önemli palyasyon
gerektiren tablo beyin metastazıdır ve hastanın yaşam kalitesini önemli derecede düşürür. Bu
olgulara palyatif kranial radyoterapi ve anti-ödem tedavi ile birlikte uygulanır. Diğer taraftan, ağrı
palyasyonu özellikle kemik metastazı olan olgularda gereklidir. Bu olgularda da metastaza yönelik
radyoterapi uygulanır. Dispne şikayeti ön planda olan olgularda oksijen tedavisi, malign plörezi olan
olgularda sıvının boşaltılması ya da plöredez yapılabilir. Ana bronşlarda daralmaya neden olan
tümörlerde eksternal ve/veya endoskopik radyoterapi (brakiterapi) tedavi seçeneğidir.
11
TUNCAY GÖKSEL ŞEKİL-3
12
2- KHAK’da tedavi ((Şekil 4):
KHAK olguları uzak metastazın sıklığı ve erken dönemlerde ortaya çıkması nedeni ile
genellikle sistemik bir hastalık olarak kabul edilir. Lokal tedaviler (cerrahi veya radyoterapi) gizli uzak
metastazların varlığı nedeni ile sağ kalıma önemli derecede katkı sağlamayabilir. Genellikle soliter
pulmoner nodül şeklinde izlenen ve preoperatif tanı konamayan hastalar (Evre IA) opere edilir ve bu
olgularda cerrahi tedavi yarar sağlar. Ancak arkasından mutlaka kemoterapi uygulanmalıdır.
Diğer sınırlı hastalık düzeyindeki olgularda kemoterapi ve radyoterapinin birlikte uygulanması
çok etkili olmaktadır.
Tüm KHAK olguları için kemoterapi prognoza ve yaşam kalitesine pozitif etkileri olan önemli
bir tedavi yöntemidir. Yaygın hastalıkta (Evre IV) tek tedavi seçeneği kemoterapidir. Kemoterapinin
etkisi KHDAK’na göre belirgin yüksektir. Standart kemoterapi seçeneği Cisplatin ve etoposidden
oluşan kombinasyon rejimidir.
13
TUNCAY GÖKSEL ŞEKİL-4
14
Kaynaklar
1. Parkin GM, Pisani P, Ferlay J. Global cancer statistics. CA Cancer J Clin 1999; 49: 33-64.
2. Fidaner C, Eser SY, Parkin DM. Incidence in Izmir in 1993-1994: first results from Izmir Cancer
Registry. Eur J Cancer 2001; 37(1): 83-92.
3. Postmus PE. Epidemiology of lung cancer; In Fishman AP, Elias JA, Fishman JA, Grippi MA,
Kaiser LR, Senior RM (eds): Fishman’s Pulmonary Diseases and Disorders. New York: McGraw
Hill Companies; 1998: 1707-1719.
4. Kraut M, Wozniak A. Clinical presentation. In(eds): Pass HI, Mitchell JB, Jhonson DH, Turrisi
AF, Minna JD. Lung cancer principle and practice Lippincott Williams &Wilkins Philadelphia
2000:521-34.
5. Mcloud T C. Imaging techniques for diagnosis and staging of lung cancer. Clin Chest
Medicine 2002 ; 23(1): 123 –35.
6. World Health Organization. Histological typing of lung and pleural tumors. World
Health Organization, Copenhagen, 1999.
7. Mountain CF. Revisions in the international system for staging lung cancer. Chest 1997; 111:
1710.
8. Mountain CF, Dresler CM. Regional lymph node classification for lung cancer staging. Chest
1997; 111: 1718.
9. ACCP. Diagnosis and management of lung cancer: ACCP evidencebased guidelines. Chest
2003; 123: 1-332.
10. Spiro SG, Porter JC. Lung cancer-Where are we today? Current advances in staging and
nonsurgical treatment. Am J Respir Crit Care Med 2002; 166: 1166-96.
American Society of Clinical Oncology (ASCO): treatment of unresectable non-small cell lung cancer
guideline: update 2003. J Clin Oncol 2004; 22: 1-24
15