epidural analjezi ve hemşirelik bakımı
advertisement
C.Ü. Hemşirelik Yüksekokulu Dergisi, 2000, 4 ( 1 ) EPİDURAL ANALJEZİ VE HEMŞİRELİK BAKIMI Hatice TEL* SUMMARY Epidural analgesia and nursing care Epidural analgesia is an effective method in the management of acute and chronic pain. Epidural analgesia is becoming a more popular and effective method of pain control especially pain which occure because of cancer. This pain control method has a number of advantages. However, side effects and complications can and do occure. Therefore It is necessary to monitor the patient closely in order that the presence of complications may be detected early. In order for it to be used effectively and safely nurses need to know how to monitor the patient and to be aware of complications and side effects that could arise. This paper aims to give an overview of the aims of epidural analgesia, nursig care and monitoring of the individual with epidural cannula. Key Words: Pain, epidural analgesia, narcotic analgesics, nursing care ÖZET Epidural analjezi akut ve kronik ağrının giderilmesinde etkili bir uygulamadır. Epidural analjezi özellikle kansere bağlı ağrıda etkin ve popüler bir ağrı kontrol yöntemi olmaya başlamıştır. Bu ağrı kontrol yönteminin birçok avantajı olmakla beraber bazı yan etkileri ve komplikasyonları da bulunmaktadır. Bu komplikasyonlann erken dönemde tespiti hastanın yakından izlenmesini gerektirir. Epidural analjezinin etkin ve güvenli olabilmesi için hemşirenin hastayı nasıl izleyeceğini bilmesi, gelişebilecek komplikasyonlann ve yan etkilerin farkında olması gerekir. Bu makalede epidural analjezi uygulama amaçlarına, epidural kateter takılan bireyin hemşirelik bakım ve izlemineyer verilmiştir. Anahtar Sözcükler: Ağrı, epidural analjezi, narkotik analjezikler, hemşirelik bakımı GİRİŞ Epidural analjezi, analjezik ve antiinflematuar ilaçların epidural aralığa yerleştirilen bir kateter aracılığıyla epidural aralık içine uygulanması işlemidir (Pritchard ve Mallett 1993). Akut postroperatif ağrı veya kronik ağrıda, özellikle de kansere bağlı kronik ve şiddetli ağrının giderilmesinde epidural aralığa yerleştirilen kateter aracılığıyla narkotik analjeziklerin uygulanması yeni bir ilerleme olarak kabul edilir (Southern 1990, Jacques 1994,Potter ve Perry 1995, Matassorin-Jacobs 1997). Narkotik analjeziklerin epidural olarak uygulanmasıyla kranial sinirlerin aşağısında herhangi bir yerden kaynaklanan ağrıyı kontrol etmek mümkün olmaktadır (Hansberry ve ark. 1990). Epidural analjezinin kullanım yaygınlığının giderek artması hemşirenin epidural analjezi uygulanan hastanın bakım ve izlemindeki sorumluluklarını ön plana çıkarmaktadır. Epidural analjezi uygulamasına bir temel oluşturmak amacıyla spinal kordun temel anatomik ve fizyolojik özelliklerini hatırlamak yararlı olacaktır. Temel Anatomi-Fizyoloji Kolumna vertebralis 7 servikal, 12 torokal, 5 lumbal, 5 sakral, 4 koksigeal olmak üzere 33 vertebradan oluşur. Her bir vertabranın orta kısmı boşluk olup, bu vertebral kanal Spinal Kordu adeta bir kafes gibi sarar. Spinal Kord, foremen magnumdan başlayarak vertebral kanal boyunca lumbal 1 ve 2. vertebralar hizasına kadar uzanır (Pritchard ve Mallett 1993, Ozuna 1997). Beyin ve spinal kord koruyucu fonksiyonu olan meninkslerle sarılmıştır. Meninksler spinal kordu 3 tabaka halinde sarar. En dışta yer alan, beyin, spinal kord ve sinir köklerini saran kalın, fıbröz tabaka duramaterdir. Duramater ve vertebral kanal duvarı arasındaki boşluk epidural aralık olarak adlandırılır. Epidural aralık yaklaşık 0.5 cm çapında olup, konnektif doku, yağ, venöz pleksus, spinal arterioller ve lenfatikler yönünden zengindir. Spinal sinirler epidural aralığı lateral olarak çaprazlayarak geçer. Spinal sinirler posterior ve anterior köklerden oluşur. Posterior kök periferden gelen duyu impulslarını spinal korda taşırken, anterior kök spinal korddan gelen desendig motor impulsları perifere taşır *Yrd.Doç.Dr., Cumhuriyet Üniversitesi Hemşirelik Yüksekokulu, Hemşirelik Esasları ABD, Sivas. 33 (Wild ve Coney 1992, Pritchard ve Mallett 1993, Hambleton 1994, Jaques 1994, Ozuna 1997). Ortadaki tabaka arakniod materdir. Araknoid mater ince, hassas ve örümcek ağına benzer bir yapıdır. Beyin dokusunu besleyen serebral kan damarları buradan geçtiği için oldukça vaskülarize bir membrandir ve kan beyin bariyerinin bir parçası olarak fonksiyon görür. Araknoid mater ve piamater arasında subaraknoid (intratekal) aralık bulunur. Tüm serebral arterler, venler, kranial sinirler ve serebrospinal sıvı subaraknoid aralıkta bulunur. En içte yer alan, ince ve hassas membran piamaterdir. Piamater beyin ve spinal kordu birleştiren şeffaf membrandan oluşur. Piamater kan damarları için de bir destek yapı olarak fonksiyon görür (Pritchard ve Mallett 1993,Hambleton 1994, Jaques 1994, Ozuna 1997). (Bkz. Şekil l a - l b ) (Şekil la, Kaynak: Wild L, Coyne C (1992) Epidural analgesia, Am J Nursing, 92(4):28). (Şekil lb, Kaynak: Pasero C, McCaffery M (1999) Providing epidural analgesia, Nursing 99 29(8):37). - Lomber kord basısından kaynaklanan kas spazmını ve ağrıyı hafifletmede (Pritchard and Epidural Analjezinin Kullanıldığı Durumlar Mallett 1993, Jacques 1994, Potter ve Perry - Akut postoperatif ağrıyı gidermede (örne 1995, Tucker ve Canobbio 1996, Matassorinğin; intratorasik cerrahi, abdominal cerrahi, alt Jacobs 1997). Epidural Kateterin ekstremite vasküler cerrahi ve ürolojik girişim Yerleştirilmesi ler) Epidural analjezide epidural aralığa radyo- Kronik malignant ağrı tedavisinde (terminal opak silikondan yapılmış bir kateter yerleştirilir. hastalıklarda, kemik metastazlı kanser ağrıla Epidural kateter ağrının bloke edilmesi gereken rında) yere göre Torokal 1 (Tl) ile Lumbal 3 (L3) ara- Obstetride (uterus ve vajinaya yapılan giri sında herhangi bir yere yerleştirilir (Wild ve şimlerde bu yapıların duyu ve motor sinirlerinin Coyne 1992, Jaques 1994). Servikal blok lokal anestetiklerle bloke edilmesi) sağlamak amacıyla epidural kateter servikal - Genel anesteziye bir alternatif olarak (karolarak da yerleştirilebilir. Ancak kateterin diyo-vasküler sistem, solunum sistemi ve metaservikal bölgeye yerleştirilmesi yaygın bir bolik problemler nedeniyle genel anestetiklerin uygulama değildir (Wild ve Coyne 1992). kullanımının uygun olmadığı cerrahi hastala Epidural analjezi kısa süreli olarak uygulanacak rında genel anesteziye alternatif olarak) ise, epidural kateter Ll seviyesinde yerleştirilir. - Travma sonrası analjezi sağlamada (örne Epidural analjezinin uzun süreli uygulanması ğin; solunum sırasında ortaya çıkan ağrı nede durumunda ise, kateter cilt altında tünel niyle solunum yetmezliği riski oluşturan kaburga oluşturarak takılır ve kateterin dışta kalan ucu kırıkları) 34 abdominal bölgede cilde tespit edilir (Jacques 1994, Potter ve Perry 1995, Tucker ve Canobbi 1996). Kateter epidural aralığa ameliyathane koşullarında, anestezyolog/hekim tarafından yerleştirilir ve hemşire işleme yardım eder. Epidural kateter ameliyathane ortamında, cerrahi aseptik teknik kullanılarak yerleştirilir. Epidural kateter takılacak hastanın işlemden önce damar yolu açıklığı sağlanarak intravenöz infüzyon başlatılır. Kateterin epidural aralığa rahatlıkla yerleştirilmesi için işlem sırasında hasta sağ/sol lateral pozisyonda yatırılır, ayaklar karnına çekilir, çene göğsüne yaklaştırılır ve işlem süresince hastanın bu pozisyonda kalması sağlanır. Bu pozisyon vertebral aralığın genişlemesini sağlayarak, kateterin epidural aralığa yerleştirilmesini kolaylaştırır. Hastanın işlem süresince verilen pozisyonu koruması ve işleme uyumu için işlem hakkında bilgilendirilmesi ve desteklenmesi önemlidir (Pritchard ve Mallett 1993, Jacques 1994, Potter ve Perry 1995). Kateter epidural aralığa yerleştirilmeden önce cilt Klorheksidine veya Povidon-iyodin ile temizlenir ve cilt altına lokal anestezik madde uygulanır. Kateterin epidural aralığa yerleştirildiğinden emin olduktan sonra anestezyolog / hekim tarafından ilacın test dozu kateterden enjekte edilir. Kateter takıldıktan sonra anestezyolog / hekim tarafından ilacın test dozunun uygulanması kateterin pozisyonunun doğruluğundan emin olmayı amaçlar (Hansberry ve ark. 1990, Pritchard ve Mallett 1993). Kateterin doğru alana yerleştirildiğinden emin olduktan sonra kateterin cilt dışında kalan kısım cilde sütur ile tespit edilir ve kateterin bakteri filtresi ile bağlantısı sağlanır (Jacques 1994, Tucker ve Canobbio 1996). Bakteri filtresi ilaçların bolus şeklinde uygulanması durumunda kullanılır, filtre epidural aralıkta ilaç enjeksiyonu sırasında oluşabilecek kontaminasyonu önlemeye yardım eder (Pritchard ve Mallett 1993, Wilkie ve Boss 1997). Kateter giriş yerinde enfeksiyonu önlemek için kateter girişi steril pansuman malzemesi ile kapatılır. Epidural kateter giriş bölgesindeki pansuman malzemesi -kirlenmedi ya da ıslanmadı ise- ilk olarak kateter takıldıktan 24 saat sonra değiştirilir (Hansberry ve ark 1990, Tucker ve Canobbio 1996). Epidural kateter takıldıktan sonra hastanın yaşam bulguları ameliyat sonrası hasta izlemindekine benzer sıklıkta yapılmalıdır. Yaşam bulgularının yakın izlemi özellikle hipotansiyon ve solunum depresyonu gibi komplikasyonların erken aşamada saptanması açısından önem taşır (Pritchard ve Mallett 1993, Potter ve Perry 1995, Tucker ve Canobbi 1996,Mc Guire 1999). Hasta kateter takıldıktan sonra ilk 3-6 saat düz olarak yatırılmalı, daha sonra yavaşça oturur pozisyona getirilmelidir (Jacques 1994, Me Guire 1999). Kateter giriş yerinde sızıntı, kanama veya enfeksiyon bulgularının olup olmadığı da dikkatle izlenmelidir (Hansberry ve ark 1990, Pritchard ve Mallett 1993, Tucker ve ve Canobbio 1996). Epidural Analjezide Kullanılan İlaçlar Analjezi sağlamak amacıyla kullanılan ilaçlar klinik etkileri dikkate alınarak iki ana gruba ayrılır. 1) Güçlü opioidler (narkotikler), agonistler ve agonist-antagonist analjezikler 2) Zayıf non-opioidler, antipretik analjezikler ve nonsteroid antiinflematuar ilaçlar (NSAID). Morfin ve morfine benzer birçok ilaç güçlü opioid analjezik olarak bilinen ilaçlardır. Agonist-antagonist analjezik ilaçlar ise yalnız başına kullanıldıkları zaman agonist (morfine benzer) etki gösterirken, morfinden sonra kullanıldıkları zaman antagonist etki gösteren ilaçlardır (Thorpe 1996, Matassorin Jacobs 1997). Birçok ağrılı durum, prostoglandinlerin salınımını tetikleyen inflematuar durumlarda oluşur. NSAI ilaçların prostoglandin salınımını bloke ederek analjezi oluşturduğuna inanılır. NSAI ilaçlar çoğunlukla inflemetuar nedenlerle oluşan hafif ve orta şiddetteki ağrıyı hafifletmek amacıyla tek başına kullanılır (Thorpe 1996,Matassorin-Jacobs 1997). NSAI ilaçlar yaygın olarak epidural analjezide opioidlerle birarada kullanılır (Thorpe 1996). Epidural analjezide en çok kullanılan iki ana ilaç; opioidler (narkotikler) ve lokal anesteziklerdir. Epidural analjezide opioidler ve lokal anestetikler ayrı ayrı uygulanabildiği gibi genellikle sinerjik etki oluşturmak için birarada kullanılır. Bu ilaçların birarada kullanılması ile ilaç yan etkileri azaltılır ve daha iyi analjezi sağlanır (Pasero ve McCaffery 1999). Lokal anestezik ilaçlar duyusal uyarıları bloke eder ve lokal anestezik ilaçların bu etkisi doz ile ilişkilidir. Epidural analjezide lokal anestezikler düşük dozda kullanılır (Wild ve Coyne 1992, Jaques 1994, Pasero ve Mc Caffery 1999). Opioidler ise substantia gelentinosa ve hipotalamustaki spesifik opioid reseptörlere bağlanır ve Substant P'nin (P maddesi) salınımını baskılar. P maddesi ayrıntıları tam olarak bilinmemekle beraber, yavaş ve kronik özellikteki ağrının merkezi sinir sistemine taşınması ile ilgili olan bir maddedir. P maddesinin salınımını bloke eden opioid ilaçlar böylece ağrı impulslarının 35 Jacques 1994, Potter ve Perry 1995).(Bkz. Şekil l c - İd). serebral kortekse taşınmasını önlemektedir (Wild ve Coyne 1992, Pritchard ve Mallett 1993, (Şekil lc ve İd, Kaynak: Wild L, Coyne C (1992) Epidural analgesia, Am J Nursing, 92(4):28-29). Bazı durumlarda bunların yan etkilerini azaltmak ve sinerjik etki meydana getirmek için lokal anestezikler de (Bivocain gibi) kullanılabilir (Hansberry ve ark. 1990, Jacques 1994, Potter ve Perry 1995). Tek bir ilaç kullanılarak hafifletilen ağrılarda narkotik analjezikler oldukça etkilidir. Ancak, narkotikler sadece belli bir sinir lifini bloke eder. Bu nedenle sekonder olarak gelişen kas spazmı veya sempatik hiperaktivite varsa, tedaviye bir lokal anestezik ilaç eklenir (Jacques 1994). Fentonyl, epidural analjezide yaygın olarak kullanılan narkotik analjeziklerdendir. Lipid solubul bir ilaçtır. Epidural aralığa uygulanan fentonyl epidural yağ ve duramaterin lipid taba-kasında tutulur ve buradan subaraknoid mesafeye diffüze olarak spinal kordun dorsal boynuzundaki substantia gelentinosada opioid reseptörlerine bağlanır (Hambleton 1994, Jacques 1994). Etkisi 5 dakika gibi kısa bir sürede başladığından ağrıyı gidermede oldukça etkilidir. Etki süresi 4 saatten 8 saate kadar değişebilir (Jacques 1994, Matassorin-Jacobs 1997). Morphine, suda çözünür özelliği fentonylden daha yüksektir. Spinal sinir köklerini yıkarcasına yavaş yavaş subaraknoid aralığa diffuze olur. Suda çözünür özelliğinden dolayı serebrospinal sıvı içinde yüksek konsantrasyonda bulunur (Hansberry ve ark. 1990, Jacques 1994). Morphine epidural olarak uygulandığında çabuk başlayan ve uzun süre devam eden bir analjezi sağlanabilir (Kayaalp 1988). Etki süresi 4-24 saat arasında değişir (Kayaalp 1988, Pritchard ve Mallett 1993). Morphine epidural kateter içine uygulanmadan Spinal kordun dorsal boynuzunda endojen opioidlere özgü reseptörler bulunur. Opioidler epidural aralığa uygulandıkları zaman yavaşça subaraknoid mesafeye ve beyin omurilik sıvısı (BOS) içine difüze olur ve daha sonra spinal kordun dorsal boynuzundaki opioid reseptörlerine ulaşır. Bu reseptörler opioidleri bağlar ve bu şekilde sempatik ve motor sinir bloku oluşmaksızın uzun süreli (8-24 saat) ve tam bir ağrı kontrolü sağlanır (Hansberry ve ark. 1990, Wild ve Coyne 1992, Jacques 1994, Thorpe 1996, Matassorin-Jacobs 1997, McGuire 1999). Bu direkt etkiden dolayı nispeten küçük dozlarda ilaç verilerek serebrospinal sıvıda opioidin yüksek konsantrasyonda olması sağlanabilir. Bu konsantrasyonlar aynı dozun standart parenteral yolla verilmesiyle serebrospinal sıvıda oluşan konsantrasyonundan kat kat daha fazla olup, ilacın serebral ve sistemik yan etkileri de daha düşük düzeydedir (Jacques 1994, MatassorinJacobs 1997). Epidural aralığa verilen ilaçlar karaciğerde metabolize edilmeden absorbe edildiğinden, epidural analjezide ağrıyı daha düşük ilaç dozlarıyla gidermek mümkün olmaktadır (Southern 1990, Pasero 1999). Epidural aralığa uygulanan narkotik analjezikler serebrospinal sıvıdan kan içine diffuze olur ve bu nedenle etki süreleri uzundur (Jacques 1994). Epidural analjezide en yaygın kullanılan opioidler morphine, diamorphine, fentonyl'dir (Hansberry ve ark. 1990, Pritchard ve Mallett 1993, Jacques 1994, Potter ve Perry 1995, Pasero veMcCaffery 1999). Epidural analjezide ilacın çözünebilme yeteneği ve etki süresi ilaç seçiminde dikkate alınan önemli faktörlerdendir. Epidural analjezide en çok kullanılan ilaçlar narkotik analjeziklerdir. 36 önce 5-10 ml serum fizyolojik ile sulandırılır. Epidural aralık saatte en fazla 15 mi ilacı tolere edebileceğinden epidural aralığa bundan daha fazla volümde ilaç uygulamamaya dikkat edilmelidir (Hansberry ve ark. 1990, Tucker ve Canobbio 1996). Bupivacaine, yarı ömrü 1.5-5.5 saat arasında değişen bir lokal anestetiktir. İlaç karaciğerde metabolize olur ve idrar ile atılır. Plesanta yoluyla taşınma oranı ve fetal depresyon riski düşük olduğundan obstetride yaygın olarak kullanılır (Jacques 1994). nemde saptayabilmek için hastanın yaşam bulguları yakından izlenmelidir (Pritchard ve Mallett 1993, Tucker ve Canobbi 1996, Matassorin-Jacobs 1997, Pasero 1999). Epidural Analjezinin Avantajları - Epidural analjezi ile akut ağrı, kronik ve inatçı ağrıların giderilmesinde mükemmel etkinlik sağlanır. - Epidural analjezide kullanılan ilaçların sedasyon etkisi daha azdır. - Epidural analjezide ilaçların etki süresi oldukça uzundur. - Epidural analjezinin postoperatif ağrıda kullanılması hastanın erken mobilizasyonunu kolaylaştırır. - Epidural analjezide diğer parenteral analjezi yöntemlerinin aksine tekrarlı enjeksiyona bağlı ağrı ve acı duyma gibi istenmeyen etkilerinden hasta korunur. - Epidural analjezinin duyusal fonksiyonlar üzerine olumsuz etkisi yoktur. - Epidural analjezinin kardiyo vasküler sistem üzerine olumsuz etkisi azdır (Hansberry ve ark. 1990, Hambleton 1994, Potter ve Perry 1995, Matasorrin-Jacobs 1997). Epidural analjezinin bir diğer avantajı da kateterin epidural aralıkta kalış süresidir. Bazı kaynaklarda epidural kateterin herhangi bir yan etkisi olmaksızın günlerce ve aylarca kalabileceği (Matasorrin-Jacobs 1997), bazı kaynaklarda da kateterin 72 saatte değiştirildiği bildirilmektedir (Hudok ve ark. 1998). Epidural Kateterden İlaç Uygulaması Epidural analjezide ilaçlar aralıklı bolus uygulama, sürekli inflizyon ya da hasta kontrollü epidural analjezi pompaları olmak üzere üç şekilde uygulanmaktadır (Hansberry ve ark. 1990, Pritchard ve Mallett 1993, Potter ve Perry 1995, Pasero 1999). Bolus uygulama yaparken: - Eller su ve sabunla yıkanır, - İlaç şişesinin kapağındaki plastik kısım iyotlu pamukla silinir, - Hatalı uygulama olasılığını azaltmak için ilaç doğru ilaç hazırlama ilkelerine uygun olarak hazırlanır ve uygulanır, - İlaç serum fizyolojik ile sulandırılır ve enjektördeki hava çıkartılır, - İlaç epidural kateterden enjekte edilmeden önce kontaminasyonu ve mikroorganizma ların epidural aralığa taşınmasını önlemek amacıyla bakteri filtresinin portal girişi iyotlu pamukla temizlenir, - İlaç verilmeden önce epidural kateter dik katlice aspire edilerek serebrospinal sıvı nın gelmediğinden emin olunmalıdır. Eğer serebrospinal sıvı aspire edilirse bu kateterin epidural aralıkta olmadığı, kateterin intratekal aralığa girmiş olabileceği anla mına gelir. İntratekal olarak uygulana bilecek doz epidural dozun 1/10'u olduğu için kateter kontrol edilmeden ilacın veril mesi ciddi yan etkilerin ortaya çıkmasına neden olacaktır, - İlaç enjekte edildikten sonra kateter ka patılır, - Enjeksiyon sırasında hastaya supine po zisyon verilir ve enjeksiyondan sonra 2030 dakika aynı pozisyonda kalması sağ lanır, - İlaç uygulamasını takiben gelişebilecek komplikasyonları (kardiyo-vasküler ve so lunum komplikasyonları gibi) erken dö- Epidural Analjezinin Komplikasyonları ve Hemşirelik Bakımı Epidural analjezide en sık karşılaşılan komplikasyonlar; solunum depresyonu, kan basıncında ani düşme (hipotansiyon), bulantıkusma, üriner retansiyon, pruritis, konstipasyon, enfeksiyon, lokal anestezik toksisitesi, kateterin hatalı yerleştirilmesi veya yer değiştirmesidir (Hambleton 1994, Pritchard ve Mallett 1993, Potter ve Perry 1995, Wilkie ve Boss 1997, Pasero 1999). Solunum Depresyonu Opioid tedavisi alan tüm hastaları tehdit eden bir risktir. Solunum depresyonu riskinin ilaç dozu arttıkça artmakta olduğu görüşünün yanısıra (Wild ve Coyne 1992, Pasero ve McCaffery 1999), bu komplikasyonun doza bağlı olmadığı da savunulmaktadır (Matassorin-Jacobs 1997). Solunum depresyonu uygulanan opioidin 37 alçaltılıp ayakları hafif yükseltilir ve hastanın sıvı alımı arttırılır. Maskeyle 4 İt/dakika oksijen uygulanabilir (Wild ve Coyne 1992, Pritchard ve Mallett 1993, Hambleton 1994, Pasero ve McCaffery 1999). Kan basıncını yükseltmek için 15-30 mg Efedrin (Efedrin kalp atım sayısını, kardiyak atımı artırır ve sempatik sinir sistemine etki ederek vazokonstrüksiyon yapar) intravenöz olarak yapılmak üzere hazır bulundurulur (Pritchard ve Mallett 1993). Bulantı-kusma Opioidlerin yan etkisi olarak beyindeki kusma merkezinin uyarılması nedeniyle gelişebilir (Pritchard ve Mallett 1993). Genellikle opioidin ilk dozu uygulandıktan sonra veya ilaç yüksek dozda uygulandığı zaman oluşur (Pasero ve McCaffery 1999). Hastanın öksürmesi ya da pozisyon değiştirmesi sırasında intratorasik basıncın artmasıyla epidural aralıktaki opioid sistemik dolaşıma sızabilir ve bu durumda da bulantı-kusma görülebilir (Hambleton 1994). Bulantı-kusma geliştiği zaman hekime haber verilir ve isteme uygun olarak antiemetik uygulanır. Hasta aspirasyon riskine karşı korunur. Bulantı-kusmanm nedeni anlaşılmcaya kadar hastaya ağızdan birşey verilmez. İlaç infüzyon şeklinde uygulanıyorsa infüzyon hızı yavaşlatılır. İsteme göre düşük doz Naloxone uygulanabilir. Bulantı-kusmayı önlemede ilaç dozunun yavaş yavaş arttırılması ve kullanılan opioidin değiştirilmesi etkili olabilir (Wild ve Coyne 1992, Pritchard ve Mallett 1993, Matassorin-Jacobs 1997, Pasero ve McCaffery 1999). Üriner retansiyon Epidural olarak uygulanan opioidler asetilkolini bloke eder ve mesaneyi uyaran duyu ve motor sinirlerde blok oluşması sonucu üriner retansiyon gelişir (Wild ve Coyne 1992, Pritchard ve Mallett 1993). Üriner retansiyon genellikle epidural analjezi başlatıldıktan sonraki ilk 24 -48 saatte gelişir. Üriner retansiyonu saptamak amacıyla mesanede glob, sık ve zorlanarak idrar yapma şikayetleri olup olmadığı değerlendirilir. Aldığı çıkardığı sıvı takibi yapılır. Hekim istemiyle Naloxone uygulanabilir. Gerekirse mesane kateterizasyonu uygulanır (Wild ve Coyne 1992, Pritchard ve Mallett 1993,McGuire 1999,Pasero ve McCaffery 1999). Pruritis Pruritis, epidural analjezi uygulamasında sık görülen bir ilaç yan etkisidir. Pruritis gelişmesinde opioid uygulamasını takiben oluşan histamin spinal korddaki opioid resep-törlerine ve medülladaki solunum merkezine bağlandığı durumlarda ya da kateterin yanlışlıkla intratekal aralığa yerleştirilmesi durumunda gelişir (Matassorin-Jacobs 1997). Solunum depresyonu opioid uygulandıktan 30-60 dakika sonra erken solunum depresyonu ya da 6-72 saat sonra geç solunum depresyonu şeklinde oluşabilir (Jacques 1994). Solunum depresyonu geliştiğinde solunumun derinliği azalır ve solunum sayısı 1 O/dakika altına düşer. Epidural analjezide solunum depresyonu riskini azaltmak için ilaç dozu yavaş yavaş arttırılır. Hastanın solunum hızı ve derinliği kateter takıldıktan sonraki ilk 12-24 saatte saatlik olarak izlenir, daha sonra her 4 saatte bir izlem yapılır. Solunumda değişiklik meydana geldiğinde epidural analjezi hemen durdurulur ve hekime haber verilir. Solunum depresyonu geliştiğinde intravenöz olarak yapılmak üzere 0.4mg Naloxone hazır bulundurulur. Kliniğin solunum depresyonu geliştiğinde uygulanmak üzere belirlenmiş bir protokolü varsa protokole uygun olarak ilaç verilir (örneğin, solunum hızı < 8/dk ise ilaçla müdahale yapılır). İlaç uygulamasından sonra solunum düzelmezse, ilk dozdan 5-10 dakika sonra ikinci doz Naloxone uygulanabilir. Solunum depresyonu geliştiğinde kullanılacak acil araçların (entübasyon araçları veya trakeostomi seti gibi) kullanıma hazır durumda bulundurulmasına dikkat edilir (Wild ve Coyne 1992, Pritchard ve Mallett 1993, Hambleton 1994, Jaques 1994, Pasero ve McCaffery 1999). Kan basıncında ani düşme/hipotansiyon Epidural analjezide opioidlerle beraber verilen anestezik maddeler periferik damarlarda sempatik aktiviteyi bloke ederek vazodilatasyona, venöz göllenmeye ve kan basıncında düşmeye neden olabilir (Pritchard ve Mallett 1993, Hambleton 1994, Jacques 1994, MatassorinJacobs 1997). Hastaya yüksek dozda opioid verilmesi veya kateterin intratekal aralığa yerleştirilmiş olması da hipotansiyona neden olabilir (Hambleton 1994). Epidural kateterin TlT4 düzeyinde yerleştirilmesi de kalbin sempatik sinir uyarımını etkileyerek, bradikardiye ve kan basıncında düşmeye neden olabilir (Jacques 1994). Hastayı hipotansiyona karşı korumak için epidural kateterden ilaç uygulamadan önce ve ilaç uyguladıktan sonra yaşam bulguları değerlendirilir. Kan basıncı ilerleyici olarak düşüyorsa epidural ilaç uygulaması durdurulur. Sistolik kan basıncı 85 mmHg altına düşerse, hekime haber verilir. Kontrendikasyonu yoksa, hastanın başı 38 sahnımının etkili olduğu düşünülmektedir (Pritchard ve Mallett 1993,Hambleton 1994). Genellikle yüzde, boyunda ve üst toraksta görülür. Pruritis geliştiği zaman epidural analjezi infüzyonu yavaşlatılır ve durum hekime bildirilir (Wild ve Coyne 1992, Pritchard ve Mallett 1993, Pasero ve McCaffery 1999). İsteme uygun olarak antihistaminik uygulanabilir, ancak etkinliği sınırlıdır (Jacques 1994). Düşük doz opioid antagonisti (Naloxone) uygulanabilir (Hambleton 1994, Pasero ve McCaffery 1999). Lokal soğuk uygulama yapılabilir (Wild ve Coyne 1992). Hasta serin tutulur ve cilde Kalamin solüsyonu uygulanabilir (Pritchard ve Mallett 1993). Konstipasyon Tekrarlı opioid dozlarını takiben gelişen bir komplikasyondur. Opioidlerin gastrointestinal motiliteyi azaltması ve peristaltik hareketleri bozması nedeniyle konstipasyon opioid kullanımında beklendik bir komplikasyondur. Konstipasyonu önlemek için dışkı yumuşatıcılar ve laksatifler kullanılabilir. Hastanın bol lifli diyet alması ve sıvı tüketimini arttırması sağlanır (Matassorin-Jacobs 1997). Hasta abdominal distansiyon yönünden değerlendirilir (Potter ve Perry 1995). Enfeksiyon Epidural analjezi invaziv bir işlem olduğundan enfeksiyon riski yüksektir (Hansberry ve ark. 1990, Hudok ve ark. 1998). İlaç uygulamaları sırasında aseptik tekniklere uygun çalışılmaması nedeniyle gelişebilir (Wild ve Coyne 1992). Kateter giriş yeri kızarıklık, lokal ısı artışı, ödem, ağrı, sıvı sızıntısı gibi lokal enfeksiyon bulguları yönünden günlük olarak değerlendirilir (Wild ve Coyne 1992, Tucker ve Canobbio 1996, Mc Guire 1999). Hasta sistemik enfeksiyon bulguları yönünden de izlenerek vücut ısısı her 4 saatte bir değerlendirilir (Pritchard ve Mallett 1993, Tucker ve Canobbio 1996). Kateter bakımı cerrahi aseptik tekniklerle ve günlük olarak uygulanır. Kateter bölgesi kuru ve temiz olmalıdır (Pasero ve McCaffery 1999). Bununla birlikte pansuman malzemeleri kirlendikçe ve ıslandıkça değiştirilmelidir (Hambleton 1994, Potter ve Perry 1995). Sürekli ya da aralıklı infüzyon uygulamalarında bakteri filtresi günlük olarak, aralıklı bolus enjeksiyonlarında ise 4 günde bir değiştirilmelidir (Tucker ve Canobbi 1996) . Lokal anestetik toksisitesi Nadir olarak görülen bir komplikasyon olup lokal anestetik ilaçların sistemik dolaşıma infüzyonu sonucu oluşur. Kulakta çınlama, metalik tat, huzursuzluk, bazı durumlarda kardiyak aritmi ve nöbet görülebilir. Durum hemen hekime bildirilmeli ve epidural ilaç uygulaması durdurulmalıdır. Yaşam bulguları yakından izlenerek acil uygulamalar için hazırlık yapılmalıdır (Pasero ve McCaffery 1999). Kateterin hatalı yerleştirilmesi veya yer değiştirmesi Epidural kateter epidural aralık içinde hareket edebilir ya da durayı perfore edebilir (Jacques 1994). Jacques'in bildirdiğine göre (1994), Me Shane spinal kord içindeki pulsasyonların kateterin ucunun subaraknoid (intratekal) aralığa girmesine olanak verdiğini belirtmektedir. Kateterin epidural aralıktan subaraknoid aralığa kayması ciddi solunum depresyonu veya hipotansiyon gelişmesine neden olabilir (Jacques 1994). Bu riskten hastayı korumak için epidural kateterden ilaç uygulamadan önce kateterin epidural aralıkta olup olmadığı kontrol edilmelidir. Kateter aspire edildiğinde serebrospinal sıvı geliyorsa kateter intratekal aralıkta demektir ve bu durumda ilaç uygulanmamalıdır (Matas-sorinJacobs 1997). Kateterin yer değiştirmesini önlemek için kateter cilt dışında güvenli bir şekilde tesbit edilmelidir ve pansuman değiştirilirken dikkatli davranılmalıdır (Jacques 1994, Potter ve Perry 1995). KAYNAKLAR Hambleton NE (1994) Epidural analgesia, Nursing 94, 24(10):55-57. Hansberry JL, Bannick KH, Durkan MJ (1990) Managing chronic pain with a permanent epidural catheter, Nursing 90, 20(10):52-55. Hudok CM, Gallo BM, Morton PG (1998) Critical Care Nursing (A Holistic Approach),yedinci baskı, Philadelphia, Lippincott Co.,s.51-52 Jacques A (1994) Epidural analgesia, British Journal of Nursing, 3(14)734-738. Kayaalp SO (1988) Rasyonel Tedavi Yönünden Tıbbi Farmakoloji, Cilt:2, dördüncü baskı, Feryal Matbaacılık, s. 1905. Matassarin-Jacobs E (1997) Pain: Medical Surgical Nursing, JM Black, E Matassorin-Jacobs (Eds), beşinci baskı, Philadelphia, WB Sounders Company, s.374-384. Mc Guire L (1999) The Patient with Pain: Medical Surgical Nursing-Total Patient Care, GA Harkness, JR Dincher (Eds), onuncu baskı, St Louise, Mosby Year Book Inc., s.230-237. Ozuna JM (1997) Nervous System: Nursing Assessment: Medical Surgical Nursing, SM Lewis, IC Collier, MM Heitkemper (Eds), dördüncü baskı, St. Louis, Mosby Year Book Inc., s. 1658-1667. Pasero C (1999) Epidural analgesia in children, American Journal of Nursing, 99(5) .20. Pasero C, McCaffery M (1999) Providing epidural analgesia, Nursing 99, 29(8): 34-39. 39 Thrope DM (1996) Pain Management in the Critically III Patient: Dolon's Critical Care Nursing, SD Ruppert, JG Kernicki, JT Dolon (Eds), ikinci baskı, Philadelphia, FA Davis Company, s.l 10-115. Wild L, Coyne C (1992) Epidural analgesia, American Journal of Nursing, 92(4):26-36. Wilkie DJ, Boss BJ (1997) Pain: Nursing Assessment and Role in Management: Medical Surgical Nursing, SM Lewis, IC Collier, MM Heitkemper (Eds), dördüncü baskı, St. Louis, Mosby Year Book Inc., s. 103-105. Potter PA, Perry AG (1995) Basic Nursing: Theory and Practice, üçüncü baskı, St. Louise, Mosby Year Book Inc., s. 768-770. Pritchard AP, Mallett J (Eds) (1993). Manual of Clinical Nursing Procedures, üçüncü baskı, Oxford, Blackwell Scientific Publication, s. 203-210. Southern JP (1990) How to access an epidural implanted port, Nursing 90, 20(7):48-51. Tucker SM, Canobbio MM, Paquette EV ve ark. (1996) Patient Care Standards, altıncı baskı, St. Louis, Mosby Year Book Inc., s. 92-94. 40
