Solysafe cihaz› ile transkateter ASD kapatma

Anadolu Kardiyol Derg
2007; 7: 449-58
konusunda yol gösterecek bir fizik tedavi ve rehabilitasyon uzman›na (fizik
tedavi ve rehabilitasyon uzman› doktor ya da fizyoterapist olabilir, yasal
yetkileri çerçevesinde her ikisi de kardiyak rehabilitasyonda rol almal›d›r),
diyet konusunda yol gösterecek bir diyetisyene, evde bak›m konusunda
yol gösterecek ve gerekti¤inde dan›flmanl›k hizmeti verecek bir kardiyak
rehabilitasyon hemfliresine, ilaç kullan›m› ve ilaç etkileflimi konusunda bilgilendirecek bir eczac›ya, psikososyal adaptasyon konusunda yard›mc›
olacak psikolog ve sosyal hizmetler uzman›na (mesleki dan›flmanl›k da
yapabilecek) gereksinim vard›r. Dünya Sa¤l›k Örgütü, bütün bu ekibin bu
konuda e¤itimli bir kardiyolog gözetiminde çal›flmas›n› önermektedir (1).
Benim bu konudaki düflüncem, önemli olan›n, hangi uzmanl›¤›n bu konuda ön planda olmas› gerekti¤inden çok, Türkiye’de kardiyak rehabilitasyona sahip ç›k›lmas› gereklili¤idir. Egzersiz reçetesinin, kardiyolog yerine,
kardiyologla koordine ederek bir fizik tedavi ve rehabilitasyon uzman›
taraf›ndan yaz›lmas› elbette en uygunudur.
Egzersiz tipi ile ilgili olarak yazar›n elefltirilerine k›smen kat›l›yorum.
Gerçekte, tümüyle izotonik egzersiz olmad›¤›ndan, yaz›da “izotonik” terimi, egzersizde a¤›rl›¤›n izometrik yerine izotonik tipte oldu¤u anlam›
amaçlanm›flt›r. Anlam karmaflas›n› engellemek için, izotonik yerine aerobik egzersiz teriminin, izometrik yerine de rezistif teriminin kullan›lmas›n›n
daha uygun düflece¤ini san›yorum. Rezistif egzersizin, kalp hastalar›nda
kontrendike oldu¤u gibi bir önyarg›y› k›rmak için yaz›ya bu konu özellikle
eklenmifltir. Yap›lan çal›flmalarda, bu tip egzersizlerin, kalp hastalar›nda
güvenli ve yararl› oldu¤u gösterilmifltir (2, 3). Bu tip egzersizlerin hemodinamik etkilerinin, kalp için zorlay›c› oldu¤u ve sak›ncal› oldu¤u belirtilmesine karfl›n, kalbin egzersizle daha iyi hale getirilmesi için her seansta mutlaka az ve kontrollü bir zorlanma olmas› gerekir. Yazar›n söz etti¤i
hemodinamik sonuçlardan ürkmemek gerekir. Önemli olan bu zorlanman›n getirece¤i olas› komplikasyonlar (aritmi, angina vb) hakk›nda bilgili
ve haz›rl›kl› olunmas›d›r.
Sayg›lar›mla
Mehmet Uzun
Gülhane Askeri T›p Akademisi
Haydarpafla E¤itim Hastanesi Kardiyoloji Servisi, ‹stanbul, Türkiye
Kaynaklar
1.
2.
3.
Editöre Mektuplar
Letters to the Editor
451
profilli, daha az metal yükü tafl›yan cihazlar gelifltirilmeye çal›fl›lmaktad›r. Bu amaçla Swissimplant AG- ‹sviçre taraf›ndan ASD kapat›lmas›
için gelifltirilen Solysafe septal t›kaç, 2007 y›l› bafl›nda CE belgesi alarak
kullan›ma sunulmufltur. ‹lk klinik çal›flmada 44 hastada, 22 mm alt›ndaki
defektlerin kapat›lmas›nda yüzde yüz baflar› ile uygulanm›flt›r (4).
Klini¤imizde daha önceden ASD kapatma karar› al›nm›fl olup, 6-12
yafl aras›ndaki 3 hastaya Solysafe septal t›kaç ile transkateter ASD kapatma ifllemi uyguland›. Hastalar›n defekt boyutlar› 12-17 mm aras›nda
de¤iflmekteydi. Üç hastada da ASD kapatma ifllemi baflar› ile uyguland›. ‹fllemler s›ras›nda komplikasyonla karfl›lafl›lmad›.
Solysafe t›kaç, katlanabilir iki poliester membran›n 8 adet Phynox
(kobalt alafl›m›) tel ile heliks yap›da birlefltirilmesi ile oluflturulan “selfcentering” bir üründür. Proksimal ve distal k›s›mda bulunan iki adet tel
tutucular› ile teller birlefltirilmifltir. Cihaz›n 15-20-25 mm olarak üç boyu
mevcuttur. Ürünün implantasyonu da t›kac›n gönderim sistemi üzerine
yerlefltirilmesi ile yap›l›r. Gönderim sistemi içi içe iki kateterden oluflmaktad›r. Metal ve uç k›sm› esnek yap›da olan içteki kateter, t›kac›n distal k›sm›ndaki tel tutucular›na saat yönünün aksine vidalan›r. Poliüretan
olan d›fltaki kateter ise t›kac›n proksimalindeki tel tutucuya saat yönünde vidalan›r. ‹çteki kateteri iterken d›fltaki kateterin geri çekilmesi ile t›kaç düzleflir ve proksimal kontrol edici üstünde bulunan Y ba¤lant›n›n s›k›lmas› ile t›kaç bu düzleflmifl yap›s›n› korur. Haz›rlanan bu kateter ve t›kaçtan oluflan düzenek profili bozulmamas› için bir “peel-away” introdüser içinden, pulmoner ven ya da sol atriyum içine yerlefltirilmifl 0.018”
sert bir tel üzerinden 10F k›l›f içinden geçirilerek defekt bölgesine kadar
herhangi bir uzun k›l›fa gerek duyulmadan ilerletilir. T›kaç üstündeki yama ile tellerin birleflti¤i bölgede bulunan radyoopak iflaretler yard›m› ile
yamalar›n lokalizasyonu yap›l›p distal yaman›n sol atriyum içinde oldu¤u
görüldükten sonra proksimal pozisyon kontrol edici üstündeki Y ba¤lant› aç›larak t›kac›n orijinal hakline dönüp “self-centering” özelli¤i ile ASD
içine yerleflmesi sa¤lan›r. T›kac›n b›rak›lmas› ifllemine ise skopik ve ekokardiyografik görüntüsü ile tam lokalizasyondan emin olundu¤unda da,
proksimal pozisyon kontrol edici sabit tutulurken distal kontrol edici geri çekilerek veya distal pozisyon kontrol edici sabit tutulurken proksimal
pozisyon kontrol edici itilerek t›kac›n yamalar›n›n üst üste gelmesi sa¤lan›r (fiekil 1). T›kac›n merkezinde bulunan bir kilit mekanizmas› da iki ya-
Report of World Health Organization Expert Committee on Disability
Prevention and Rehabilitation of Patients with Cardiovascular Disease.
Geneva, Switzerland: World Health Organization: 1984, Report No: 831.
Butler RM, Beierwaltes WH, Rogers FJ. The cardiovascular response to
circuit weight training in patients with cardiac disease. J Cardiopulm Rehabil
1987; 7: 402-9.
Haennel RG, Quinney HA, Kappagoda CT. Effects of hydraulic circuit training
following coronary artery bypass surgery. Med Sci Sports Exerc 1991; 23:
158-65.
Solysafe cihaz› ile transkateter ASD
kapatma: Ülkemizdeki ilk tecrübe
ASD closure with Solysafe device:
first experience in Turkey
Say›n Editör,
Atriyal septal defekt (ASD) tedavisinde giriflimsel yöntemler artan
tecrübe ile cerrahiye alternatif haline gelmifltir. Dünyada ilk kateter ile
ASD kapat›lmas› 1974 y›l›nda King ve ark.lar› (1) taraf›ndan gerçeklefltirilmifltir. Uygulama kolayl›¤› ve yüksek baflar›l› oran› ile Amplatzer ASD
kapatma cihaz› ön plana ç›km›flt›r (2-3). Günümüzde halen daha düflük
fiekil 1. Cihaz›n k›lavuz tel üzerinden defekt bölgesine yerlefltirilmesi görülmekte
452
Editöre Mektuplar
Letters to the Editor
man›n birbirine kilitlenmesini sa¤lar. Kilitlenme ifllemi hem el ile hissedilir, hem de bir “klik” sesi duyulur. Kapama ifllemi tamamland›ktan sonra
da öncelikle distal pozisyon kontrol edici saat yönünde çevrilerek kontrol edici t›kaçtan ayr›l›r. Daha sonra proksimal pozisyon kontrol edici saat yönünün aksi yönünde çevrilerek t›kaçtan ayr›l›r (fiekil 2). ‹fllemin her
aflamas›nda, k›lavuz tel yerinden ç›kmad›¤› sürece açma ya da kapama
ifllemi yinelenebilir.
Anadolu Kardiyol Derg
2007; 7: 449-58
Kardiyovasküler hastal›klar›n tan›s›,
tedaviye yan›t›n ve prognozun
de¤erlendirilmesinde yeni aday
marker: Natriüretik peptidler
Natriuretic peptide family as a “novel
candidate marker” for the assessment of
diagnosis, therapeutic response and
prognosis in cardiovascular disease
Say›n Editör,
fiekil 2. Kontrast maddenin sol atriyumdan sa¤ atriyuma geçmedi¤i görülmekte
Cihaz›n avantajlar› düflük metal yük, non-toksik alafl›m, düflük profil,
uzun k›l›fa gereksinimi olmamas›, öncelikle istenen tarafa yaman›n yerlefltirilmesi, “self-centering” özellik ve yuvarlat›lm›fl teller nedeni ile düflük travma beklentisi iken dezavantajlar› 10F k›sa k›l›f kullan›m› ve azami
22 mm’ye kadar olan defektleri kapayabilecek ölçüde ürün olmas›d›r.
Kemal Niflli, Naci Öner, Ümrah Aydo¤an, Türkan Ertu¤rul
‹stanbul Üniversitesi ‹stanbul T›p Fakültesi
Pediatrik Kardiyoloji Bilim Dal›, ‹stanbul, Türkiye
Kaynaklar
1.
2.
3.
4.
King TD, Mills NL. Secundum atrial septal defects: non-operative closure
during cardiac catheterization. JAMA 1976; 235: 2506-9.
Formigari R, Santoro G, Rosetti L, Rinelli G, Guccione P, Balerini L.
Comparison of three different atrial septal defect occlusion devices. Am J
Cardiol 1998; 82: 690-2.
Celiker A, Ozkutlu S, Karagoz T, Ayabakan C, Bilgic A. Transcatheter
closure of interatrial communications with Amplatzer device: results,
unfulfilled attempts and special considerations in children and
adolescents. Anadolu Kardiyol Derg 2005; 5: 159-64.
Ewert P, Dähnert I, Hess O, Schuler G, Sick P, Sievert H, et al. ASD and PFO
closure with the Solysafe device. First clinical experience. 42nd Annual
Meeting of The Association for European Paediatric Cardiology.
Cardiology in the Young 2007; S1: 18-9.
Yaz›flma Adresi/Address for Correspondence: Dr. Kemal Niflli
‹stanbul Üniversitesi ‹stanbul T›p Fakültesi Pediatrik Kardiyoloji Bilim Dal›
‹stanbul, Türkiye
Tel.: 0212 414 22 23 Gsm: 0532 350 51 12 Faks: 0212 414 21 96
E-posta: kemalnisli@yahoo.com
Elektron mikroskopi ile atriyumlarda sekretuvar granüllerin saptanmas› 1960’l› y›llar›n öncesine dayanmaktad›r Kalbin endokrin bir organ
olarak görülmeye baflland›¤› bu bulufltan sonra, 1981 y›l›nda atriyal miyokardiyumdan natriüretik peptid ailesinin ilk üyesi olan atriyal natriüretik
peptidin (ANP) ve ard›ndan natriüretik peptid ailesinin di¤er üyeleri olan
beyin-natriüretik peptid (BNP) ve C tip natriüretik peptid’in (CNP) izole
edilmesi ile devam eden çal›flmalardan sonra (1) son y›llarda BNP ile beraber daha h›zl› ve daha yüksek stabilite ve daha uzun yar›lanma ömrüne
sahip olmas› nedeniyle daha spesifik bir marker olarak düflünülen
proBNP’nin aminoterminal bölgesinin 76 aminoasitlik kal›nt›s› olan NTproBNP’nin, kardiyovasküler hastal›klar›n tan›s›, tedavi stratejisinin belirlenmesi, tedaviye yan›t›n de¤erlendirilmesi, yüksek riskli grubun ve prognozun belirlenmesine sa¤lad›¤› önemli katk›lar›n› vurgulayan çal›flmalar
bulunmaktad›r (2). Kardiyak fibroblastlar üzerine olan antifibrotik etkileri
nedeniyle, endotel kaynakl› bir natriüretik peptid olan CNP ile ilgili çok yeni araflt›rmalar bulunmaktad›r (3).
Benim as›l vurgulamak istedi¤im konu, kalp üzerine olan yararl› etkileri nedeniyle, BNP’nin tedavi amaçl› kullan›ma girmesi. Rekombinant DNA
tekni¤i ile üretilen BNP analo¤u nesiritidin kalp h›z›nda ve oksijen tüketiminde art›fla yol açmadan pulmoner t›kal› bas›nçta azalmaya ve genel bir
semptomatik iyileflmeye neden olmas›, düflük doz subkütan BNP’nin nötral
endopeptidaz (NEP) omapatrilat ile kombine edildi¤inde kalp debisinde artma, ventrikül dolufl bas›nc›nda azalma gibi kalp üzerine yararl› etkilerinin
görülmesi üzerine dekompanse kalp yetersizli¤inde intravenöz insan kaynakl› BNP uygulanmas› FDA onay› alm›fl (4) olmas›n›n yan› s›ra, peptidlerin
enzimatik y›k›ma u¤ramas› nedeniyle kronik tedavi amaçl› kullan›m› s›n›rl›d›r. Bununla beraber çok fazla ciddi boyutta olmayan kardiyovasküler hastal›klarda yeni stratejiler halen araflt›r›lmaktad›r. Proteinlerin enzimatik y›k›mdan korunmas›n› sa¤layan son zamanlarda gelifltirilen yeni teknikler,
BNP gibi küçük proteinlerin oral al›m›n› mümkün k›labilmifltir (5).
Kalp transplantasyonu, gen terapisi gibi gelecekte yer almas› beklenen tedavi yöntemlerinin yan› s›ra, kalbin fizyopatolojisinin anlafl›lmas›yla devreye giren bu yeni ajanlar›n devam etmekte olan araflt›rmalarla tedaviye önemli katk›lar sa¤layaca¤›n› düflünüyorum.
Sayg›lar›mla,
Emel Altekin
Dokuz Eylül Üniversitesi T›p Fakültesi
Biyokimya Anabilim Dal›, ‹nciralt›/‹zmir, Türkiye
Kaynaklar
1.
2.
Levin ER, Gardner DG, Samson WK. Natriuretic peptides. N Eng J Med 1998,
339: 321-8.
Tsutamoto T, Wada A, Maeda K, Hisanaga T, Maeda Y, Fukai D, et al.
Attenuation of compensation of endogenous cardiac natriuretic peptide
system in chronic heart failure; prognostic role of plasma brain natriuretic
peptide concentrations in patients with chronic symptomatic left ventricular
dysfunction. Circulation 1997; 96: 509-16.