PowerPoint Sunusu

Özel Sağlık Hizmetleri Sektöründe
Fırsatlar ve Beklentiler
OHSAD
SEKTÖR SUNUMU
Yönetici Özeti

Özel hastaneler son beş yılda büyümesini sürdürerek, erişilebilir, verimli ve kaliteli
sağlık hizmetinin vatandaşlarımıza sunulmasında oynadığı rolü daha da geliştirmiştir.
Yeni yatırımcıların
ve
ölçek
ekonomisinin etkisiyle
özel
hastanelerin
kurumsallaşmasında ilerlemeyle birlikte sektörde konsolidasyon gözlenmektedir.

Özel hastanelerin iş modeli ve ekonomik yapısı, düzenleme gerektiren bir sektör
olması nedeniyle, doğal olarak dış etmenlere açık, hassas dengeler üzerinde
kuruludur. Tüm paydaşların (Sağlık Bakanlığı, SGK, Maliye Bakanlığı, yatırımcılar,
yöneticiler, çalışanlar) bu yapıyı iyi anlaması ve yapılacak değişikliklerin etkilerini
öngörebilmesi, sektörün sağlıklı gelişimi için çok önemlidir.

Özel hastaneler olarak vizyonumuz, büyümesinin temel kaynağı SGK gelirleri
olmayan, hizmet kalitesinin, yatırımlarının ve uluslararası etkinliğinin artması ile
büyüyen, sürdürülebilir bir yapıya sahip özel sağlık işletmesi modelidir. Kamunun da
bir kaç önemli konudaki desteği ile bu hedefe ulaşabileceğimize inanıyoruz.
2
Özel sağlık sektörü son beş yılda verimlilik, kalite ve
kurumsallaşmada önemli yol almıştır


Gelişen sağlık sektörü içerisinde özel hastaneler son beş yılda büyümesini sürdürerek, erişilebilir,
verimli ve kaliteli sağlık hizmetinin vatandaşlarımıza sunulmasında oynadığı önemli rolü daha da
geliştirmiştir.
•
2008’de yeni lisansların durdurulmasına paralel olarak sektördeki kapasite büyümesi, izni
alınan lisansların uygulamaya geçmesi ve tıp merkezleri ile küçük hastanelerin birleşerek daha
büyük hastanelere dönüşmesi yöntemiyle devam etmiştir.
•
Sağlık harcamalarına bireysel katkının düştüğü bir ortamda ve SGK bütçesinden aldığı pay
azalırken, özel hastanelerin sistem içerisindeki etkinliği artmıştır.
•
Bu gelişmelere paralel özel hastaneler kalite standartlarını hem artırmış hem
yaygınlaştırmıştır. Böylece yurtdışındaki hastaların da tercih ettiği bir konuma gelmiştir.
de
Son beş yılda gerek yeni yatırımcıların ve gerekse de ölçek ekonomisinin etkisiyle özel
hastanelerin genelinde kurumsallaşmada ciddi ilerleme ve sektörde konsolidasyon gözlenmektedir.
•
Özel hastaneler yabancı sermayenin de dikkatini çekmiştir. Bu dönemde sektörün önde gelen
oyuncuları da dahil olmak üzere birçok hastane grubu görüşmeler yapmış ve bunların bir kısmı
ortaklıkla sonuçlanmıştır.
•
Artan rekabet ve lisans kısıtlaması sektörde konsolidasyonu gerekli ve faydalı hale getirmiştir.
•
Bu kurumsallaşmada kamunun kurduğu sistemlerin ve yaptığı düzenli ödemelerin katkısı çok
büyüktür.
3
Özel hastanelerin sistem içindeki etkinliği artmıştır
Kamu ve Özel Muayene
Oranları
Kamu ve Özel Doktor1
Oranları
207m
383m
84k
89k
73,8%
77,5%
76,5%
76,2%
26,2%
22,5%
23,5%
23,8%
2009
2013
Kamu %
2009
2012
Kamu %
Özel %
Kamu ve Özel Yoğun
Bakım Yatak Oranları
16k
24k
67,6%
61,7%
32,4%
2009
Özel %
Özel %
Kamu ve Özel Yatak
Oranları
189k
202k
86,7%
81,1%
13,3%
18,9%
2009
2013
Kamu %
38,3%
2013
Kamu %
1 Uzman ve asistan doktor
Kaynak: SGK, OHSAD
Özel %
Özel sektörün son beş yılda
sistem içindeki muayene
oranları düşerken, ameliyat
oranlarını sürekli büyümüştür.
Bu büyümeye paralel olarak
doktor istihdamındaki payı
kısmen artarken, nitelikli yatak
payı önemli şekilde artmıştır.
4
Nitelikli operasyonların önemli bölümü özel hastanelerde
yapılırken…
Kamu ve Özel Ameliyat Dağılımı, 2014
40%
6%
33%
31%
25%
43%
18%
15%
13%
46%
48%
59%
14%
71%
Üniversite %
Sağlık Bak. %
Özel %
53%
36%
A1
A2
32%
A3
37%
B
36%
C
27%
D
15%
Ameliyatlar SUT’ta niteliklerine
göre, en zordan (A1) en basite
(E) doğru sınıflandırılmaktadır.
Bu sınıflandırmaya göre
vatandaşların nitelikli
ameliyatlarında tercihlerinin
büyük oranda özel hastaneler
olduğu göze çarpmaktadır.
E
A grubu ameliyatlar: karaciğer, böbrek, kalp nakilleri, büyük kanser ameliyatları vb.
E grubu ameliyatlar: küçük ve orta kesi dikişleri, basit kist, apse müdahaleleri, biyopsiler, tırnak çekme vb.
Kaynak: SGK Medula verileri
5
… SGK ödemelerindeki payı azalmıştır ve bu dönemde
sağlık harcamalarının GSYİH’daki payı da gerilemiştir
SGK Tedavi Harcamaları Dağılımı
14.0B
15.1B
18.5B
21.8B
29.2B
33.5B
16%
17%
19%
19%
18%
18%
52%
52%
52%
52%
Üniversite
57%
59%
Sağlık Bak.
Özel
31%
31%
29%
30%
25%
23%
2008
2009
2010
2011
2012
2013
SGK harcamalarının son beş
yıllık gelişimi incelendiğinde özel
hastanelerin toplam tedavi
harcamaları içerisindeki payının
azaldığı gözlemlenmektedir.
Sağlık Harcamalarının GSYİH İçindeki Payı
6,0
4,1
6,1
4,4
6,1
4,9
5,6
4,4
5,3
5,4
4,2
4,1
1,9
1,6
1,2
1,2
1,1
1,3
2007
2008
2009
2010
2011
2012
Kaynak: TÜİK, SGK
Kamu
Özel
Sağlık harcamalarının GSYİH
içindeki payı azalmaya devam
etmektedir.
6
Alınabilen farklar SGK SUT kuralları, pazar koşulları ve alım
gücü ile sınırlı olup, sistem ortalaması %40’ı geçmemektedir
Ortalama SGK Anlaşmalı Özel Hastane
Fark Oranları
•
Rekabetten dolayı fark
alınamayan bir çok işlem vardır.
•
Bölgelerin ekonomik seviyelerine
göre ödeme gücü değiştiğinden
dolayı aynı işlemler için
alınabilen fark oranlarında da
değişiklikler vardır.
•
Fark alınması yasak olan yoğun
bakım, kalp cerrahisi, acil
işlemler, kanser ameliyatları,
organ nakilleri, kemik iliği
nakilleri, diyaliz, kemoterapi,
radyoterapi gibi bölümler
nedeniyle oranlar düşmektedir.
•
SUT tarifeleri maliyet bazlı
olmadığından her işlemden aynı
oranda fark alınamamaktadır.
103%
86%
38%
15%
Doğu
İlleri
Doğu
Batı
İlleri
Türkiye
Ortalama
Batı
Ortalaması
İstanbul
İstanbul
İli
1 % %
SGK
FarkFark
Doğudan batıya hastalardan alınabilen fark
oranları çok büyük değişkenlik
göstermektedir. Pazar şartlarının en uygun
olduğu İstanbul’da dahi bu oran
ancak %100’ü bulmaktadır.
1 SGK’lı hastadan alınan ücretin SGK’ya kesilen faturaya oranı
Kaynak: OHSAD
7
Özel hastaneler kalite standartlarını artırmış ve yurtdışından
da talep görür hale gelmiştir
JCI Akredite Özel Hastane
Sayısı1
41
15
(% x ):Toplam özel sektör
içindeki payı
Yabancı Hasta Sayısı
(%7,6)
(%4,1)
2007
2013
JCI Akredite Özel Hst. Yatak
Say.
6.984
2.473
(%18,4)
210 k
2012
2023 Hedef
Sağlık Turizm Geliri
(%14,2)
2007
2,000 k
2013
JCI Hst. Başı Yatak Sayısı,
2013
20B USD
170
70
Non Akredite
1.0B USD
Akredite
1 ABD’den sonra dünyadaki en yüksek sayıdır
Kaynak: OHSAD
2012
2023 Hedef
8
Sektördeki bu gelişmeler yabancı yatırımcı ilgisini ve
ortaklıkları beraberinde getirmiştir
ÖRNEK
Yatırımcı
Sektördeki büyük gruplar
genelde yatırım almıştır.
Görüşmeler sürüyor
Kaynak: OHSAD
Bunun büyük bölümü
yabancı yatırımcılardan
gelmiş, ülkeye yabancı
sermaye çekilmesine sektör
katkıda bulunmuştur.
9
Rekabet ve lisans kısıtlaması sektörde konsolidasyonu
getirmiştir
(% x ):Toplam özel sektör
içindeki payı
Özel Sektör Hastane Başı Yatak Sayısı
63
56
Hastane
Yatak
Artan rekabet ve lisans kısıtlaması
sektörde konsolidasyonu gerekli ve
faydalı hale getirmiştir.
70
2009
2011
2013
450
503
542
25.2k
31.6k
38.0k
Konsolidasyon ulusal zincirlerin
(Acıbadem, Medical Park,
Memorial, Medicana, Medipol vb.)
ortaya çıkmasını ve gelişmesini
desteklemiş, bu oyuncular
günümüzde sektörün %20’sini
temsil eder hale gelmiştir.
Özel Sektör Yatak Sayıları
30.451
Sektörün kalanı
23.578
İlk 5 grup
1.600
7.564
(%6,4)
(%19,9)
2009
2013
Kaynak: OHSAD
Ulusal zincirler verimliliği
artırmaları, tamamen kayıt içinde
olmaları gibi sebeplerle sektörü
olumlu yönde değişime
sevketmiştir.
10
Sektörün ekonomik yapısı nominal olarak artan maliyetler ve
sabit kalan gelirler ile belirlenmektedir

Özel hastanelerin iş modeli ve ekonomik yapısı, düzenleme gerektiren bir sektör olması nedeniyle,
doğal olarak dış etmenlere açık, hassas dengeler üzerinde kuruludur. Tüm paydaşların (Sağlık
Bakanlığı, SGK, Maliye Bakanlığı, yatırımcılar, yöneticiler, çalışanlar) bu yapıyı iyi anlaması ve
yapılacak değişiklerin etkilerini öngörebilmesi, sektörün sağlıklı gelişimi için çok önemlidir.
•
Özel hastanelerin büyük çoğunluğu SGK ile anlaşmalı olarak çalışmaktadır ve çalışmaya
devam edecektir. Ortalama SGK anlaşmalı bir hastane, bu anlamda sektörü temsil etmektedir.
•
Ortalama bir hastanenin iş modelinde gelirler tarafında güncellenmeyen SUT tarifeleri önemli
bir rol oynamaktadır. Bunu, hastalardan alınan farklar, özel sağlık sigortaları/cepten ödemeler
ve en sonunda yurtdışı hasta gelirleri takip etmektedir.
•
Ortalama bir hastanenin en önemli gider kalemlerini ise enflasyonun üstünde artış gösteren
nitelikli iş gücü giderleri (doktor ve sağlık personeli) ile döviz kurundan etkilenen malzeme/sarf
giderleri ve kira giderleri oluşturmaktadır.
11
Enflasyon ve kur hareketleri sektörün mali yapısını olumsuz
etkilemektedir
X%
Nominal olarak sabit gelirlerin, enflasyon ile
reel olarak düşüşü, 2008=100
USD/TRY, yıllık ortalama
7.9%
-7.0%
100.0
2008
94.1
2009
86.7
2010
81.4
74.8
69.6
2011
2012
2013
Reel olarak sabit maliyetlerin enflasyon ile
artışı, 2008=100
7.5%
100.0
106.3
115.4
2008
2009
2010
122.8
133.7
2011
2012
Kaynak: Oanda.com (kur verileri), TÜİK
1.30
2008
1.55
1.51
2009
2010
1.68
1.80
1.90
2011
2012
2013
2.33
2.32
2011
2012
EUR/TRY, yıllık ortalama
5.8%
143.8
1.91
2013
:Bileşik yıllık
büyüme oranı
2008
2.16
2.00
2009
2010
2.53
2013
12
SUT fiyatları geçtiğimiz beş yılda enflasyon karşısında
erimiştir
En çok yapılan işlemler
Ameliyatlar
Nominal fiyat artışı,
(basit ortalama, 2008=100)
2008 Fiy. 2014 Fiy. Δ %
Sezaryen
Bel Fıtığı
Safra Kesesi
Bypass
Bademcik
Kapalı Apandisit
Tiroid Ameliyatı
Kasık Fıtığı
Prostat
Kalça Protezi
Diz Çapraz Bağ
Katarakt
Koroner Anjiyo
Koroner Stent
Diyaliz
675
1,144
950
6,704
572
680
1,106
650
1,000
1,012
1,289
687
415
839
156
450
1,144
950
6,704
572
680
1,106
650
1,000
1,012
1,289
550
415
839
167
-33%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
-20%
0%
0%
7%
65
55
28
25
-10%
-7%
8%
4%
100
2008
98
2014
Reel fiyat artışı,
(basit ortalama, 2008=100)
100
68
Poliklinik Hizmetleri
MR
BT
Dahiliye Muay.
Çocuk Muay.
Kaynak: SGK
72
59
26
24
2008
En çok yapılan işlemlerde
nominal fiyat artışları
olmamıştır.
Fark alınamayan işlemler
için de benzer bir durum söz
konusu olup kalp
ameliyatları, acil hizmetler
ve radyoterapide nominal
artışlar olmazken, yoğun
bakımda sınıflandırma
değişiklikleri sonucu
fiyatlarda gerileme
gözlenmiştir.
Organ nakillerinde ise fark
edilir düzeyde fiyat artışları
yapılmıştır.
2014
13
Sektörde karlılık, yatırımların sürdürülebilirliği açısından
minimum noktalara gerilemiştir
Ortalama SGK Anlaşmalı Bir Hastanenin Güncel Gelir Gider Dengesi, %
100
4
6
-32
25
65
-28
-11
SGK
•
•
Fark
ÖSS/Hst. Medikal
ödemeli Turizm
Kira
Toplam Doktor Personel İlaç /
Malzeme
Gelirler
Ortalama bir SGK anlaşmalı hastanenin gelirlerinin %65’i
güncellenmeyen SUT fiyat tarifelerinden oluşmaktadır.
SUT fiyat tarifesinin güncellenmemesi ile oluşan reel gelir
kaybını telafi edebilmek için, özel sektörün elinde iki
alternatif kalmaktadır:
• SGK dışı gelirleri, çok hızlı büyüterek, aynı reel gelir
seviyesini yakalamak (son 5 yıldaki enflasyon oranlari
ile, %35’lik SGK dışı kısmı yıllık ~%18 ile büyütmek
gerekirdi)
• Daha fazla SGK hastası bakarak, fiyattaki kaybı hacim
ile telafi ederek, yurtdışı hastasını artırarak, özel sağlık
sigortası hastalarını artırarak (rekabet, lisans kısıtı ve
artan personel maliyeti nedeniyle çok zordur).
Kaynak: OHSAD
-6
•
-10
13
Diğer
FAVÖK
Sektör bugüne kadar karlılığın düşüşünü maliyetler
tarafında verimliliğe odaklanarak yavaşlatmaya çalışmış,
ancak burada gidilecek yer kalmamıştır:
•
Doktor, hemşire ve diğer sağlık personel maliyetleri
yetişmiş
insan
kaynağı
darboğazı
nedeniyle
enflasyonun üzerinde artmaktadır.
•
Malzeme maliyetleri kurlar ile artmaktadır.
•
Kira ve diğer maliyetlerde (elektrik, su, temizlik yemek
vb. dışarıdan alınan hizmetler) sektörün kontrolü
olmayıp, fiyatlar sektör dışı etkiler ile şekillenmektedir.
14
Vizyonumuz sadece kamu kaynaklarına bağımlı olmadan,
verimliliği ve kaliteyi yükselterek büyümektir

Özel hastaneler olarak vizyonumuz, büyümesinin temel kaynağı SGK gelirleri olmayan, kaliteli
hizmetinin, yatırımlarının ve uluslararası etkinliğinin artması ile büyüyen ve bu büyümeyi
sürdürülebilir bir iş modeline oturtmuş bir özel sağlık işletmesi modelidir. Kamunun bir kaç önemli
konudaki desteği ile bu hedefe ulaşabileceğimize inanıyoruz.
•
Bu modele ulaşmak için sektör olarak son beş yıldır yaptığımız ve başarılı sonuçlar aldığımız
kurumsallaşma, kalite ve verimlilik çalışmalarına devam ediyoruz.
•
Bu süreçte kamudan en önemli beklentimiz ise, ekonomik yapımızın gerçeklerine uygun olarak,
yeni büyüme alanlarında sektörümüze destek olması, SUT fiyatlarının güncellenmesi, bu
güncellemenin sistematik olarak devam etmesi, vergi ve benzeri düzenleme alanlarında modeli
temelinden etkileyecek olumsuz gelişmeler olmamasıdır.
15
Kurumsallaşma, kalite ve verimlilik çalışmalarımız artarak
devam etmektedir
•
Markalaşma, ölçek ekonomisi ve yeni yatırımcıların varlığı ile birlikte
sektörün önde gelen kurumlarından başlayarak geneline yayılan bir
kurumsallaşma gözlenmektedir.
•
Yetişmiş profesyonellerin sayısının ve niteliğinin artması ile birlikte bu
kurumsallaşma kalıcı bir hale gelmiştir.
•
Toplam kalite yönetimi prensipleri temel alınarak verilen JCI
akreditasyonunda Türkiye bugün itibariyle 41 akredite hastane ile
dünyada ikinci sıradadır.
•
Verimlilik çalışmalarının devamı olarak destek fonksiyonlarına (bilgi işlem,
ERP, insan kaynakları, süreç yönetimi, satınalma ve lojistik) yatırımlar
devam etmektedir.
•
Özel hastaneler ile vakıf üniversiteleri tıp fakülteleri arasında birlikte
kullanım ve işbirlikleri (afiliasyonlar) başlamıştır. Bu sayede daha kaliteli
sağlık hizmeti sunumu gerçekleşmektedir.
•
Özel hastaneler, işbirliği içerisinde oldukları üniversitelerin tıp
fakülteleriyle birlikte yurtdışında teknik ve pratik eğitim verir seviyeye
gelmiştir.
Kurumsallaşma
Kalite /
Verimlilik
Eğitim
16
Kamunun sektöre verebileceği en önemli destek, sektörün
ekonomik rasyonellerini korumaktır
SUT fiyatlarının güncellenmesi
SGK dışı büyüme alanlarında destek
• SUT fiyat tarifesi yayımlandığı tarih olan
• Türkiye’nin sağlık turizminde yüksek bir
2007 yılından itibaren özünde çok az
değişmiştir. Günümüz maliyetleri dikkate
alınarak SUT fiyat tarifesinin güncellenmesi
sektörün en büyük ihtiyaçlarındandır.
potansiyeli bulunmaktadır. Devlet politikası
olarak yurtdışı ilişki desteği verilmesi sektörün
önünü açacaktır.
• Fark alınmayan sağlık hizmet fiyatlarının
maliyet artışına uygun güncellenmesi
önceliklidir (ör: Acil hizmetler, Yoğun Bakım,
Kanser Tedavileri, Yenidoğan Hizmetleri,
Transplantasyonlar, Replantasyonlar, KVC
İşlemleri)
• Tamamlayıcı Sağlık Sigortası (TSS) sistemin
sürdürülebilir
bir
finansman
yapısına
kavuşması için büyük önem taşımaktadır.
Bireysel emekliliğe benzer şekilde, TSS sahibi
bireylere devletin vereceği prim desteği ve
TSS’na iş yerlerince çalışanlar için ödenecek
primlerin tamamının giderleştirilebilmesi, SGK
giderlerindeki tasarruf nedeniyle ilave yük
getirmeden, sistemin büyümesine önemli katkı
sağlayacaktır.
17
Sağlık reformunun sürdürülebilir olması için tamamlayıcı
sağlık sigortası elzemdir
Tipe göre sağlık sigortası sahipliği
(%, 2010 veya en yakın yıl)
Fransa
96
Hollanda
89
Belçika
Tamamlayıcı sağlık sigortası
yaygınlaşmazsa, mevcut özel
sağlık sigortası küçük bir
kesimin problemini çözmektedir.
•
Avrupa’ya kıyasla Türkiye bu
alanda çok geridedir.
•
Yaygın bir tamamlayıcı sigorta
şemsiyesi,
– sürdürülebilir
– medeni
– tamamen kayıt içinde
bir sağlık sistemini doğurur.
79
Slovenya
71
Lüksemburg
2
55
İrlanda
50
Avusturya
34
Almanya 11
İsviçre
20
30
İspanya
20
Portekiz
20
Danimarka
20
Türkiye
•
3
İzlanda 0
Kaynak: Türkiye Sigorta Birliği
Birlikte
Destekleyici
Tamamlayıcı
Primer
18
TSS için önerdiğimiz modelde kamunun toplam
harcamalarında artış öngörülmemektedir
TSS sahipliği
(bin kişi)
TSS prim kaynakları
(2013 fiyatları ile, milyon TL)
10,000
52
1.5 milyar TL yıllık kaynak ile, 10
milyon bireye, yıllık 150 TL prim
desteği sağlanabilir. Bu kaynak,
SGK’ya özel sigortalarca geri
ödenebilir.
7,000
2013
2019
TSS birey başı prim
(2013 fiyatları ile, TL/yıl)
5,500
1,500
1,500
SGK’ya
aktarılacak
900
700
Birey
başına
(TL)
2013
Kaynak: OHSAD
Üretilen
prim
Bireysel
ödeme
Devlet
katkısı
700
550
150
2019
19
Yoruma dayalı müdahalelerle sektörün zarar görmemesi
için, mevcut işleyiş doğrultusunda mevzuatın netleştirilmesi
gerekmektedir
KDV oranları
Hekimlerin gelir vergisi
• Hekimlerimiz
aşağıdaki
şekillerde
ücret
almaktadır:
– Bordrolu olarak (genelde hasta başına yapılan
–
–
–
işlemden pay almayan hekimler ör: kat hekimi)
Serbest Meslek Makbuzu keserek (serbest
meslek faaliyeti olarak muayenehanesi olanlar)
Fatura keserek (ortağı/kurucusu oldukları bir
şirket vasıtası ile paylarını almak için fatura
kesenler)
Bordrolu çalışıp ayrıca yukarıdaki belgeleri
düzenleyenler
• Ancak bu çalışma şekillerine rağmen gerek vergi
gerekse sosyal güvelik denetim elemanları tüm
hekimlerin bordrolu çalışması gerektiği yönünde
yorum yapmaktadır. Geçmişe dönük ceza
tehdidini de içeren bu durum sektörüm tüm
ekonomik dengesini bozacaktır.
• Sağlık
hizmetlerinde
KDV
oranı
2005
yılında %18’den %8’e indirilmiş olmasına rağmen,
vergi denetim elemanlarınca özel sağlık
kurumlarından paylarını fatura karşılığı alan
hekimlerin “işgücü sunduğu” gerekçesi ile %18
oranında KDV ödenmesi yönünde yorumlar
yapılarak, hem özel sağlık kurumlarına hem de
hekimlere 5 yıllık vergi borçları çıkarılmaktadır.
• Gerek
özel
sağlık kurumlarının gerekse
hekimlerin geçmişe yönelik mali anlamda ciddi bir
yük altına sokacak ve tüm ekonomik yapıyı
bozacak bu konu ile ilgili gerekli ikincil mevzuat
(Gelir İdaresi Başkanlığı sirküleri) düzenlemesi
gerekmektedir.
• Uygulamada standart birliği sağlanabilmesi için,
mevcut haliyle hekimlerin çalışma şekline uygun
mevzuat düzenlemesi yapılması gerekmektedir.
20
TEŞEKKÜR EDERİZ
21