AĞRI ve İNFLAMASYON - Dicle Üniversitesi

AĞRI ve
İNFLAMASYON
Yrd.Doç.Dr. Levent Yazmalar
Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi FTR Anabilimdalı
30 Ekim 2013
1
AĞRI
Ağrı tarihi insanlık tarihi kadar eskidir.
30 Ekim 2013
2
Uluslararası Ağrı Araştırmaları
Teşkilatı (IASP) Tanımı
•
•
•
•
•
Vücudun herhangi bir yerinden kaynaklanan
Bir doku harabiyetine bağlı olan /olmayan,
Kişinin geçmişteki deneyimleriyle ilgili
Hoş olmayan
Emosyonel ve sensoriyal bir duyu
30 Ekim 2013
3
AĞRI
•
•
•
•
Her zaman organik neden belirlenemeyebilir
Psikolojik faktörlere bağlanması gerekmez
Algılamada kişisel deneyim-çevre etkisi.
Subjektif semptom
30 Ekim 2013
4
AĞRININ SINIFLANDIRILMASI
Nörofizyolojik Süre
Mekanizma
Etiyolojik
Bölgesel
Ağrı
•Nosiseptif
-Somatik
-Visseral
•Nöropatik
•Psikojenik
•Kanser Ağrısı
•Postherpetik
Nevralji
•Orak Hücre
Anemisi
•Artrit
•Baş ağrısı
•Yüz ağrısı
•Bel Ağrısı
•Pelvik Ağrı
30 Ekim 2013
•Akut
•Kronik
5
AĞRI MERKEZLERİ VE AĞRI YOLLARI
Nosiseptör: Ağrı reseptörü. Zararlı veya
uzun süre etkilediğinde zararlı olabilecek
uyarılara duyarlı reseptörler.
Nosisepsiyon: Ağrının nosiseptöre
ulaşmasıdır.
Ağrının algılanması: Nosiseptif bilginin
farkında olma halidir. Bu durum nosiseptif
bilginin serebral kortekste derlenmesi ve
işlenmesiyle olur.
30 Ekim 2013
6
AĞRININ KİMYASAL MEDİATÖRLERİ
•Doku lezyonları oluşturacak kadar
kuvvetli olan zararlı uyarılar birçok
algojenik ve pro-enflamatuar kimyasal
medyatörlerin salınımına yol açar.
30 Ekim 2013
7
AĞRININ KİMYASAL MEDİATÖRLERİ
• Bradikinin; Adelta ve C tipi lifleri direkt uyarır.
Prostaglandin yapım ve salınımını arttırır.
Plazma kininojenden üretilir.
• Serotonin; Nosiseptörleri duyarlılaştırır.
Trombositlerden salınır.
• Histamin; Nosiseptörleri duyarlılaştırır.
Mastositler, bazofiller ve trombositlerden salınır.
• P maddesi;Venüllerde dilatasyona yol açar
Histamin salınımını tetikler.
Dokularda yapılan bir polipeptit.
• Prostaglandinler ve lökotrienler; Hasarlı doku hücrelerinden
sentezlenir.
30 Ekim 2013
8
Ağrı algılama basamakları
•
•
•
•
Transdüksiyon
Transmisyon
Modulasyon
persepsiyon
Transdüksiyon
• Spesifik duyu organı/reseptörü uyaran bir
enerji
• Bu enerjinin başka bir enerjiye dönüşümü
30 Ekim 2013
10
Transmisyon
Bilinçli aktive için reseptörden
duyunun M. Spinalise gitmesi ve
yukarıya giden ve Talamus ve kortekse
giden resiprokal bağlantıların tümü.
30 Ekim 2013
11
Transmisyon
• Projeksiyon nöronlar
• Lokal eksitatör ara nöronlar
• İnhibitatör ara nöronlar
30 Ekim 2013
12
Eksitatör nörotransmitterler
•
•
•
•
•
Glutamat
P maddesi
Nörokinin A
Kolesistokinin
Nitrik Oksit(NO)
30 Ekim 2013
13
İnhibitör nörotransmitterler
•
•
•
•
•
•
Endojen opioidler
GABA
Asetil Kolin
Glisin
Somatostatin
Nörotensin
30 Ekim 2013
14
Modulasyon
• Ağrının algılanması
• Ağrıya cevap
30 Ekim 2013
15
Modulasyon
• Reseptörden gelen uyarının perifer veya
merkezde
– Değişime uğraması.
– Suprese edilmesi
– düzenlenmesi
• Modulasyon M. Spinalis seviyesinde olur.
30 Ekim 2013
16
Persepsiyon (algılama)
• Supraspinal seviyede olur.
• Korteks
30 Ekim 2013
17
AĞRI DUYUSU
Ağrı duyusuna ait duyu organları vücudun tüm dokularında
yer alan çıplak sinir uçlarıdır
Ağrı impulsları merkezi sinir sistemine 2 lif sistemi
ile aktarılır:
• Bu nosiseptif sistemlerden biri 2-5 µm çapta ince, miyelinli Aδ
liflerden yapılmış olup ileti hızı 12-30 m/s'dir
• Diğeri 0.4-1.2 µm çaplı miyelinsiz C liflerinden kuruludur. Bunlara
dorsal kök C lifleri adı verilir. Bu liflerin ileti hızı 0.5-2 m/s'dir
– Ağrıyı ileten primer afferent lifler tarafından salgılanan
sinaptik transmitter P maddesidir
30 Ekim 2013
18
NÖRON : Sinir Hücresi
NÜKLEUS
(Çekirdek)
DENDRİTLER: Diğer nöronlardan sinir
:
uyarılarını alan kısa ve çatallanmış
dallardır.
AKSON: sinir uyarılarını ileten uzantılardır.
RANVİER DÜĞÜMÜ
KOLLATERALLER
30 Ekim 2013
19
İki nöron arasında informasyon alış verişinin sağlandığı bölgeye
sinaps adı verilir
Nörotransmiterler
Postsinaptik reseptör
Sinaptik vesikül
Presinaptik Nöron
(mesajı gönderen)
Sinaptik Aralık
Presinaptik reseptör
Nörotransmiter
Presinaptik etki
30 Ekim 2013
Metabolitler
Nörotransmiter
yıkımı
Postsinaptik20
nöron(mesajı alan)
SİNİR UYARILARININ OLUŞMASI
(A) Normal istirahat potansiyeli,
(B) Potansiyelin tersine dönmesi
(C) İstirahat potansiyelinin
yeniden oluşturulması
şeklindedir.
•Aksiyon potansiyeli
kaynaklandığı noktadan
başlayarak bütün nörona ve
onun sonlanmalarına yayılır.
30 Ekim 2013
21
AĞRI MERKEZLERİ VE AĞRI YOLLARI
Periferik düzey
-reseptörler
-sinir lifleri
Merkezi düzey
-spinotalamik traktuslar
-serebral korteksin ilgili alanları
30 Ekim 2013
22
NÖRONLAR
•Motor nöronlar: Beyin ve medulla spinalisten
gelen mesajları istemli kaslara iletirler.
•Duysal nöronlar: Duysal girdileri alırlar.
(ağrılı, termal)
•Assosiyatif nöronlar (İnternöronlar):
Mesajları nörondan nörona iletirler.
30 Ekim 2013
23
AĞRININ ALGILANMASI
•Deri veya derin
dokulardaki (kaslar,
iskelet, organlar)
bütün reseptörler
aferent sinir
lifleriyle sinir
merkezlerine
(omurilik ve beyin)
bağlıdır.
Meissner Cisimciği
Merkel Diski
Krause Ampullası
Pacini Cisimciği
Ruffini Sonlanması
30 Ekim 2013
24
SİNİR LİFLERİ
3 gruba ayrılabilir:
Primer,
reseptörden omuriliğe uzananlar
Sekonder,
omurilikten talamusa uzananlar
Tersiyer,
talamustan serebral korteksin
30 Ekimilgili
2013
alanlarına uzananlar.
25
PRİMER AFFERENT LİFLER
A Delta
termoreseptör
A Delta
mekanonosiseptör
C Delta
multi-nodal
nosiseptör
30 Ekim 2013
•Miyelinli
•Yüksek ısıya
•Mekanik uyaranlara
duyarlı
•Kuvvetli mekanik
uyarıya
•Keskin cisimlere
duyarlı
•Miyelinsiz
•Mekanik, termal,
kimyasal uyaranlara
duyarlı
•Ağrısız uyaranların
iletimiyle ilişkili
•Düşük – yoğunluklu
ağrılı uyaranlara
sensitize edilir
26
AĞRININ HİSSEDİLMESİ
Serebral korteksin bir çok
bölgesi ağrının
hissedilmesiyle ilgilidir
En önemlilerinden biri,
santral sulkusun arkasına
Üst Zeka
yerleşmiş olan Primer
Somatoduysal Korteks’tir.
Primer somatoduysal
korteksin, ağrının kaynağı ve
yoğunluğunun ayrımının tek
sorumlusu olduğuna
inanılmaktadır.
30 Ekim 2013
Motor Duyu Primer
somatoduysal
korteks
İşitme
Duyu
Konuşma
Görsel
27
Ağrı yolları
30 Ekim 2013
28
NOSİSEPTÖR KONSANTRASYONU
YÜKSEK ALANLAR
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
30 Ekim 2013
Mukozal membranlar
Periosteum
Derin fasya
Ligamentler
Eklem kapsülleri
Kornea
Subkutanöz doku
29
NOSİSEPTÖR KONSANTRASYONU
ORTA ALANLAR
1. İskelet Kası
2. Kalp Kası
3. Düz Kas
30 Ekim 2013
30
NOSİSEPTÖR KONSANTRASYONU
DÜŞÜK ALANLAR
1. Kemik
2. Kıkırdak
3. Kemik İliği
30 Ekim 2013
31
Ağrının Değerlendirilmesi-1
• Hekime götüren en önemli semptom
• Subjektif bir durum
–
–
–
–
–
–
Kişisel deneyimler
Kültürel
Ekonomik
Sosyal
Çevresel
Ailesel
30 Ekim 2013
32
Ağrının Değerlendirilmesi-2
 Ağrı gerçekten var mı?
 Ağrının özellikleri nelerdir?
 Yeri-yayılması
 Süresi
 Ağrı paterni
 Başlatan-tetikleyen faktörler
 Artıran azaltan faktörler
 Şiddeti
 Kalitesi
30 Ekim 2013
33
Ağrının Değerlendirilmesi-3




Ağrıyı başlatan neden var mı?
Ağrının günlük aktivitelere etkisi
Ağrıya eşlik eden diğer semptomlar
Diğer sistem sorgulaması
30 Ekim 2013
34
Ağrıyı Objektif Değerlendirme
Amacı
•
•
•
•
•
Doğru tanı
Doğru tedavi
Gerekli süre ve dozda tedavi
Tedavi etkinliğini belirleme
Ağrıyı etkileyen faktörleri
belirleme
• Tedavi boyunca ağrı
seviyesindeki değişiklikleri
belirleme
30 Ekim 2013
35
Ağrı Ölçüm Yöntemleri
•
•
•
•
•
Algometre
McGill ağrı sorgulama formu
Ağrı haritası
Ağrı günlüğü
VAS
– Ağrı yok----------------- Dayanılmaz ağrı
30 Ekim 2013
36
AĞRI ŞİDDETİNİN BELİRLENMESİ
GÖRSEL
ÖLÇÜT
( VAS )
Dayanılmaz
Ağrı
Ağrı yok
SAYISAL
ÖLÇÜT
SÖZEL
ÖLÇÜT
30 Ekim 2013
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9 10
Yok – az şiddetli - orta şiddetli - çok şiddetli - dayanılmaz
37
Enflamasyon


30 Ekim 2013
Zararlı herhangi bir nedene karşı vücudun
verdiği cevap
Dokuda oluşan hasara karşı vücudun yerel
cevabı
38
AĞRI TEDAVİSİ
SİSTEMİK
GİRİŞİMSEL
İSTENMEYEN
ETKİLER
30 Ekim 2013
!
39
Enflamasyon yanıtı belirleyenler






30 Ekim 2013
Etkenin gücü
Temas süresi
Olayın genişliği –lokalizasyonu
Bölgenin damarlanması
Hastanın genel durumu
Yapılan tedavi
40
30 Ekim 2013
41
30 Ekim 2013
42
30 Ekim 2013
43
30 Ekim 2013
44
Ateş ve akut faz reaktanları-1
• Ateş, eksojen pirojene karşı doku hasarının bulunduğu
bölgeden salınan proenflamtuvar sitokinlerin (IL-1, IL-6,
TNF-alfa gibi ) PGE2 aracılığı ile oluşturduğu bir
yanıttır.
• Ateş organizmada zararlı etkene karşı nonimmün ve
sellüler immün savunma mekanizmalarının harekete
geçtiğinin bir göstergesidir.
30 Ekim 2013
45
Ateş ve akut faz reaktanları-2
• Salınan sitokinler KC parenkim hücrelerini uyararak
değişik mekanizmalarla organizmanın non- spesifik
savunmasına katkıda bulunan antitripsin,
antikimotripsin, seruloplazmin, kompleman 3
(C3), fibrinojen, CRP, ferritin gibi akut faz
reaktanlarının sentezlenmesine katkıda bulunurlar.
30 Ekim 2013
46
Akut faz proteinlerin fonksiyonu
• Patojenlerin fagositozunu kolaylaştırır.
• Doku hasarını önlerler
• Hasar gören dokularda tamire yardımcı
olurlar.
30 Ekim 2013
47
Fagositler ve NK hücreler
• Kan monositleri, doku makrofajları, nötrofiller gibi güçlü
fagositler, mikroorganizmaları fagosite ederek onları
öldüren hücrelerdir. Fc yüzey reseptörleri taşırlar ve
lizozomal granüllere sahiptirler. Direkt sitotoksik etkilerini
apopitoz aracılığı ile yaptığı sanılmaktadır.
• Fagositik aktivitesi olmayan NK hücreleri fungus,
protozoon ve özellikle virüslere ve tümör hücrelerine
saldırarak onları tahrip ederler.
30 Ekim 2013
48
Fagositoz ve inflamasyon-1
• Fagositoz mikroorganizmaların/yabancı maddelerin görevli
fagositler içine alınarak parçalanması ve sindirilmesi olayıdır.
• Mikroorganizmaların fagositlere bağlanmasını kolaylaştıran
antikorlara opsonin , bu olaya opsonizasyon denir.
• Öldürme işi esas olarak “süperoksid- miyeloperoksidaz”
sisteminin kombine çalışmasıyla patlayıcı karakterdeki
“respitarory burst” olayları sonucu oluşan güçlü oksijen
radikalleri tarafından yapılır. Öldürülen organizmalar litik
enzimlerle parçalanıp dağıtılır.
• Bu sistemin zayıf olduğu kişilerde her zaman öldürme
olmayabilir. Örn. klamidia, riketsiya ölmeden uzun süre
makrofajlarda canlı kalabilir.
30 Ekim 2013
49
Fagositoz ve inflamasyon-2
•
•
30 Ekim 2013
İnflamasyon, çeşitli etkenlerin neden olduğu
doku hasarlarına karşı organizmanın selüler ve
humoral düzeydeki güçlü ve abartılmış
fizyolojik yanıtlarıdır.
Amacı; etkeni (bakteri gibi) ve ortaya çıkan
ürünleri (immün kompleks gibi) ortadan
kaldırmak, etkeni olduğu yerde sınırlı tutmak
ve kontrol sağlandıktan sonra doku hasarının
tamir ve yenilenmesine olanak sağlamaktır.
50
İnflamasyon Dört klasik belirtisi
–
–
–
–
–
kolor (yerel ısı artışı),
dolor (yerel ağrı),
rubor (yerel kızarıklık),
tumor (yerel şişlik), ve
fonctio laesa (fonk.kısıtlanması)
30 Ekim 2013
51
Mikroorganizmaları tanıma yeteneğine sahip anahtar
hücreler lenfositlerdir.
Lenfositlerin iki tipi vardır.
1. T- hücreleri: timus’da gelişir
2. B- hücreleri: kemik iliğinde gelişir
30 Ekim 2013
52
Ekstraselüler mikroorganizmaların
eliminasyonu-1
•
•
•
•
•
B- hücreleri infeksiyona yanıtta sentezlediği antikorları
kullanır.
İnfeksiyon etkeni ile ilk karşılaşıldığında kanda antikor
yoktur.
7 - 10 gün sonra kanda düzeyi yükselir ve pik yaptıktan
sonra baseline’a düşer (primer yanıt).
Aynı etken ile bir daha karşılaşıldığında 24 saat içinde
kanda pik düzeye ulaşır (sekonder yanıt).
Antikorlar bakterinin yüzey yapılarını
(protein/karbonhidrat/lipid) tanır.
30 Ekim 2013
53
Ekstraselüler mikroorganizmaların
eliminasyonu-2
Antikorlar çözünürdür ve ekstraselüler
mikroorganizmaları etkilemek için dokulara difüze
olabilirler. Mikroorganizmalara bağlanan antikorlar,
onları elimine etmek için iki efektör mekanizmayı
aktive eder:
1. Kompleman sistemin aktivasyonu: Bakteriyal
lizis/ opsonizasyon
2. Fagozitoz: İntraselüler öldürme
30 Ekim 2013
54
Makrofajlarda uzun süre yaşayan
mikroorganizmaların eliminasyonu
Antikorlar ve kompleman sistem belirli bakterileri yok
edebilirler, ancak makrofajlarda yaşayıp çoğalabilen
“Mikobakteriyum tüberkülozis” gibi bazı
mikroorganizmaları öldüremezler. Bunların eliminasyonu
T - Helper hücreleri kullanılarak yapılabilir. Bu
hücreler T -hücre antijen reseptörlerini kullanarak
intraselüler bakteri içeren makrofajları tanıyabilirler.
Bunlar, makrofajların bakteriyal öldürme
mekanizmalarını stimüle eden sitokinleri salgılamalarına
yardım ederler.
30 Ekim 2013
55
FİBRİNOJEN
•
•
•
•
Geç yükselir.
İnflamasyon geçtikten sonra hemen düşmez.
Saklanmış plazmada bakılamaz.
Yükselmesi, sedimantasyon hızındaki
yükselmeden sorumlu faktör.
30 Ekim 2013
56
Eritrosit Sedimentasyon Hızı (ESH)
Yaş
Yaş+10
30 Ekim 2013
Yükselten nedenler:
•
Fibrinogen
•
Albumin/Globulin
•
Anemi
57
ESH’nın klinik kullanımı
• Avantajları: Ucuz ve kolay
• Genel olarak hastalık aktivasyonu ile
korelasyon gösterir (RA, sistemik
vaskülitler).
• Polimiyaljia romatika ve temporal arteritin
tanısında ve izleminde kullanılan
parametrelerden biri
30 Ekim 2013
58
ESH’nın klinik kullanımı
• Asemptomatik kişilerde tarama
testi olarak kullanılmamalı
• Nedeni bilinmeyen bir ESH
yüksekliğinde hastanın öykü ve
fizik bakısına uygun testler yapılıp
birkaç ay sonra tekrarlanmalı
30 Ekim 2013
59
C-reaktif protein (CRP)
• Hastalık aktivitesinin saptanmasında daha
iyi bir belirleyici
– Yaş,
– Hb düzeyi,
– Ig düzeyi gibi faktörlerden etkilenmez.
30 Ekim 2013
60
30 Ekim 2013
61
Romatoid Faktör (RF)
IgM RF
•BDH:
RA, SLE, MBDH, SjS, PM/DM
•İnfeksiyonlar:
IgG Fc
İnceleme yöntemleri
Latex agg
Nefelometri
ELISA
30 Ekim 2013
İnfektif endokardit, Tbc, Sy,
Lepra, Kr. Hepatit, Kala azar
•Diğer:
Kc S, Sarkoidoz, İnterstisyel AC
Fibrozisi, Waldenström,
kriyoglobulinemi
62