düşük ejeksiyon fraksiyonlu koroner arter hastalarında
advertisement
T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI İSTANBUL SİYAMİ ERSEK GÖĞÜS KALP VE DAMAR CERRAHİSİ EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ DÜŞÜK EJEKSİYON FRAKSİYONLU KORONER ARTER HASTALARINDA KARDİYOPULMONER BYPASS GREFT UYGULANIMIYLA BNP DÜZEYLERİNİN MORBİDİTE VE MORTALİTE İLE İLİŞKİSİ UZMANLIK TEZİ Dr. Olgar BAYSERKE Başhekim: Prof. Dr. İbrahim YEKELER Klinik Şefi: Doç Dr. Ergin EREN İSTANBUL – 2009 TEŞEKKÜR Dr Siyami Ersek Göğüs Kalp ve Damar Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesine olan büyük katkıları ve bizlere sunduğu çalışma ortamı dolayısıyla başhekimimiz Prof. Dr. İbrahim Yekeler ve onun şahsında geçmişte hastanemizde başhekimlik yapmış olan tüm baş hekimlerimiz , Uzmanlık eğitimim süresince bana öncülük eden ,birlikte çalışmaktan onur ve gurur duyduğum bugüne gelmemde büyük emeği olan , bana meslek etiğinin ve kalp cerrahisinin inceliklerini öğreten daima örnek alacağim Klinik Şefimiz ve Cerrahi başkoordinatörümüz saygıdeğer hocam Doç. Dr. Ergin Eren’e , Bu çetin yolda önümüzü aydınlatan, hastanemizi ve eğitimimizi değerli kılan klinik şeflerimiz Doç. Dr. Azmi Özler, Doç. Dr. Sabri Dağsalı, Doç. Dr. Murat Demirtaş, Doç. Dr. Fuat Bilgen, Doç Dr. Dr. Serap Aykut Aka ve Op. Dr. Ilgaz Doğusoy’a, Kliniğimizin şef muavinleri Op. Dr. Remzi Tosun, Op. Dr. Murat Akçar, Op. Dr. Fikri Yapıcı, Op. Dr. Tamer Okay, Doç . Dr. Muharrem Çelik, Doç. Dr. İlyas Kayacıoğlu, Doç. Dr. Gökçen Orhan ve Doç. Dr. Serdar Çimen’e, Eğitim süremin her aşamasında ilgi ve desteklerini hissettiğim ,bilgi ve deneyimlerini büyük bir hoşgörüyle bana aktaran gerek insan, gerekse cerrah olarak örnek aldığım ağabeylerim Doç Dr. Bayer Çınar, Op. Dr. Hakkı Aydoğan , Op. Dr. Uğur Filizcan,Doç. Dr. Mehmet Kaplan ve Yrd. Doç. Dr. Onur Selçuk Göksel’e Bilgi ve deneyimini aktarmak konusunda çok özverili davranan, emeğinin karşılığını asla ödeyemeyeceğim, tez çalışmamda büyük yardımları olan Op. Dr. Şebnem Çetemen Albeyoğlu’na, Ve kliniğimizin değerli tüm diğer başasistan ve uzmanlarına, Uzmanlık eğitim yolunu birlikte katettiğim , çok şeyler paylaştığım ve bundan son derece keyif aldığım Op. Dr. Veysel Şahin; Op.Dr. Deniz Özsoy, Dr. Çağrı Düzyol, Dr. Cenk Aslan, Dr. Ali Kemal Gür , Dr. Mustafa Şimşek, Dr. Mürvet Yılmaz ve Dr. Altan Var’a Yola birlikte çıktığım sekiz arkadaşım başta olmak üzere beş yıl boyunca yolumun kesiştiği tüm asistan arkadaşlarıma;, Başta Uzm. Dr. Sevim Canik ve Prof. Dr. Zuhal Aykaç olmak üzere Anestezi ve Reanimasyon Kliniği’nde görev yapan tüm şef muavini, başasistan, uzman ve asistanlara, Kardiyoloji Kliniği şef, şef muavini, başasistan, uzman ve asistanlarına, Hastanemizin ameliyathane ve diğer birimlerinde görevli beraber çalışma fırsatı bulduğum tüm sağlık personeline, Yaşamım boyunca sevgilerini ve desteklerini esirgemeyen; bu yoğun eğitim sürecim boyunca her zaman yanımda olan ve benim için hiçbir fedakarlıktan kaçınmayan canım aileme Tıp fakültesi günlerimizden beri hiç ayrılmadığımız ve desteklerini her zaman yanımda hissettiğim ezeli ve ebedi dostlarım Dr. Fehmi Doruk Kuran ve Dr. Mustafa Minoğlu’na;, Bana bir kardeş kadar yakın olan, Zafer Eren ve Op.Dr. Habip Çakır’ a sevgi ve saygımla birlikte sonsuz teşekkürlerimi sunuyorum. Dr.Olgar Bayserke Aralık-2009 İÇİNDEKİLER 1. GİRİŞ VE AMAÇ 1 2. GENEL BİLGİLER 3 a) Konjestif Kalp Yetmezliği Tanım Ve Tarihçesi 3 b) Sol Ventrikül Disfonksiyonlu Hastalarda Koroner Arter 7 Hastalğı Cerrahisi c) Beyin (B Tip) Natriüretik Peptid 11 d) Bnp Ve Koroner Arter Hastalığı Cerrahisi 14 3. MATERYAL VE METOD 17 4. BULGULAR 19 5. TARTIŞMA 29 6. SONUÇ 33 7. KAYNAKLAR 34 1. GİRİŞ VE AMAÇ Konjestif Kalp Yetmezliği günümüzde kardiyak kökenli mortalite ve morbiditenin en önemli nedenlerindendir. Etiyolojide birinci sırada koroner arter hastalığı gelir. Özellikle kronik myokardial iskemi ve myokardiyal infarktüs sol ventrikül disfonksiyonuna, ejeksiyon fraksiyonunun düşmesine neden olabilir. Yaşam kalitesinin korunması ve devam ettirilmesi açısından iskemik koroner arter hastalığında erken tanı ve tedavi önemlidir. Koroner arter hastalığının etyolojisinde ateroskleroz, arteritler, sistemik bağ dokusu hastalıkları, konjenital anomaliler gibi pek çok etken söz konusudur. En sık görüleni aterosklerozdur. Hatta nerdeyse ateroskleroz ile koroner arter hastalığı aynı klinik antiteymiş gibi kullanılır. Bu nedenle aterosklerozun patolojisinin anlaşılması ve risk faktörlerinin tanımlanması koroner arter hastalığının önlenmesi ve tedavisi açısından önemlidir. Günümüze kadar yapılan araştırmalar ateroskleroza neden olan birçok risk faktörünü tanımlamaya çalışmıştır. Bu risk faktörlerini değiştirilebilen ve değiştirilemeyenler olarak iki grup altında toplayabiliriz. İleri yaş(>60 ), cinsiyet ve genetik yatkınlık değiştirilemeyen risk faktörleri olarak sınıflandırılır. İleri yaş erkek cinsiyet ve aile öyküsü olması aterosklerotik kalp hastalığı riskini artırmaktadır. Sigara, hiperlipidemi, diabet, obezite ve hipertansiyon ise düzeltilebilir risk faktörleri sınıfını oluşturur. Şüphesiz ki koroner arter hastalığından korunmak, tanı ve tedavisinden çok daha kolay ve ekonomik olarak çok daha ucuzdur. Sigaranın bırakılması, düzenli beslenme ve egzersiz, hipertansiyon kontrolü, stresten uzak durulması gibi uygulaması kolay yöntemlerle koroner arter hastalığı riskini azaltmak mümkündür. Koroner arter hastalığı oluştuktan sonra da erken tanı ve tedavisi yaşam süresi, kalitesi ve tedavi maliyeti açısından son derece önemlidir. Günümüzde halen koroner arter hastalığının altın standart tanı yöntemi perkütan transluminal koroner angiografidir. Ek valvuler patoloji ve ventrikül fonksiyonunun değerlendirilmesinde ise ekokardiyografi önemlidir. 1 Koroner arter hastalığı ve buna bağlı olarak gelişen kalp yetmezliği medikal veya cerrahi olarak tedavi edilebilir. Antiagregan, vazodilatör, antihiperlipidemik ilaçlar tıbbi tedavide kullanılabilir. Stenotik koroner damar yapılarına balon anjiyoplasti ve/veya stentleme gibi percutan girişimler uygulanabilir. Bütün bunlarla tedavisi mümkün olmayan ve cerrahi girişim gerektiren hastalara kardiyopulmoner bypass altında (KPB) veya kardiyopulmoner bypass olmadan (atan kalpte) koroner arteryel revaskularizasyon uygulanabilir. Düşük ejeksiyon fraksiyonu olan hastalarda myokardial kanlanmayı artırmak için operasyon öncesi ya da sonrası intraaortik balon pompası kullanılabilir Çok uzun bir geçmişi olmamasına rağmen kardiyopulmoner bypass halen koroner arter hastalığı tedavisinde oldukça yaygın kabul gören bir tedavi yöntemidir. Sonuçları açısından kardiyopulmoner bypass kullanılmadan yapılan greftleme yöntemi ile karşılaştırıldğında mortalite ve morbidite açısından belirgin bir fark henüz gözlenmemiştir. Düşük ejeksiyon fraksiyonlu hastalarda kardiopulmoner bypass ile koroner revaskularizasyon, mortalite ve morbidite, normal ejeksiyon fraksiyonlu hastalara göre daha yüksek risk taşımaktadır. Bu hastalarda sol ventrikül fonksiyonunun değerlendirilmesi ve prognostik öngörü sağlamak için sol ventrikül endokrin fonksiyonunu yerine getiren Brain Natriuretik Peptid (BNP) düzeyİ yararlı olabilir. BNP, natriuretik peptid ailesinin bir üyesi olup vücuttaki elektrolit dengesinde önemli görevleri vardır. Ayrıca sol ventrikülden sentezleniyor olması da sol ventrikül fonksiyonlarının değerlendirilmesi açısından önemlidir. Biz de düşük ejeksiyon fraksiyonlu, kardiyopulmoner baypass uygulanan hastalarda BNP düzeylerinin mortalite ve morbiditede prognostik açıdan önemli olduğu düşüncesindeyiz. 2 2. GENEL BİLGİLER a) Konjestif Kalp Yetmezliği Tanımı ve Tarihçesi Kalp yetmezliği birçok nedenden dolayı ortaya çıkan önemli bir morbidite ve mortalite nedenidir. 60 yaş ve üzeri hastalarda %10-15 oranında prevalansa sahip bir klinik sendromdur. Yine 60 yaş üzeri hastaların %70’inin hastaneye yatış nedeni konjestif kalp yetmezliğidir. Bir yıllık mortalite, semptomsuz KY hastalarında %5, hafif KY (NYHAII)’nde %10, orta düzeyli KY (NYHA III)’nde %20-30 ve son dönem KY (NYHA)’nde %30-80’dir. Hafif KY’nde 5 yıllık mortalite %50’dir. ABD de her yıl 400000 insana kalp yetmezliği tanısı konmakta ve 200000 kişi bu hastalıktan ölmektedir. Kalp yetmezliği birçok nedenden dolayı çeşitli fizyopatolojik mekanizmalar sonucu oluşan ve klinik bulgu ve belirtileri ile değişik prezentasyonlar gösterebilen klinik bir sendromdur. Asemptomatik olabileceği gibi aşırı sıvı tutulumuna bağlı plevral effüzyon ve anazarka tarzı ödem gibi semptomlara kadar ilerleyebilecek şekilde ortaya çıkabilir. Kalp yetmezliğine neden olan etkenlerin başında koroner arter hastalığı ve hipertansiyon gelmektedir. Bunun dışında kalp kapakçık hastalıkları, kardiyomyopatiler, akciğer hastalıkları, anemi, tirotoksikoz, böbrek yetmezliği, sistemik tutulum gösteren bağ dokusu hastalıkları (ARA, SLE…), enfeksiyöz nedenler (Chagas, Bruselloz, Tbc, Coxackie), metaboilk hastalıklar kalp yetmezliğine neden olabilirler. Her ne sebeple olursa olsun kalp yetmezliğinin temel patogenezi, kalp kasının vücudun ihtiyaç duyduğu kanı yeterli pompalayamamasıdır. Venöz dönüş yeterli olmasına rağmen kalp kası myokard bu kanı periferik dolaşıma pompalayacak yeterli kontraksiyonu sağlayamamaktadır. Bazen de myokard dokusu normal olsa bile aşırı volum artışı ya da artmış periferik direnç nedeni ile yeterli kan pompalanamayabilir. Gelişen periferik iskemi nedeniyle tüm vücutta birtakım metabolik ve endokrin 3 değişiklikler ortaya çıkar. Bu değişikliklerden bahsetmeden önce konjestif kalp yetmezliği fizyopatolojisine kısaca göz atmanın yararlı olabilir. KKY fizyopatolojisinde önemli parametreler: - Kardiyak debi - Ön yük (preload) - Ard yük (afterload) - Kontraktilitedir. Kardiyak Debi Birim zamanda metrekare başına litre cinsinden perifere pompalanan kan miktarıdır. Atım volümü ve kalp atım sayısının çarpımı sonucu oluşur. Normal değeri 2,8-4,2 l/dk/m2 dir. Kalp atım sayısı sempatik ve parasempatik sistem tonusu ile kontrol edilir. Atım volumu ise kalbin kasılma gücü, ön ve ard yük ile bağlantılıdır. Ön Yük (Preload) Sol ventrikül diyastol sonu volüm ya da basıncına eşittir. Ön yükün 20 mmhg’ye kadar artışı kalp debisini olumlu etkiler. Ama bu değerden daha fazla olan artışlar myokard kontraktilitesini olumsuz etkiler ve akciğer konjesyonu ortaya çıkar (Starling yasası). Ard Yük (afterload) Ventrikül önündeki direnç olarak tanımlanır. Bu dirençten kastedilen periferik arteriolar rezistanstır. Ani yükselmesi durumlarında kalp atım sayısı ve ön yük arttırılarak kalp debisi korunmaya çalışılır. Kontraktilite Myokard hücrelerinin kasılma gücüdür. Ejeksiyon Fraksiyonu (EF) Sistolik volümün, diyasyol sonu volüme oranı ile bulunur. Sol ventrikülün pompa fonksiyonunu gösteren bir parametredir. Normalde %67+/-8 dir. EF sıklıkla ekokardiyogrfaik olarak ölçülür ve kardiyovaskuler cerrahide operasyon öncesi, operasyon dönemi ve sonrası strateji belirleme açısından önemli bir yer teşkil eder. 4 Konjestif Kalp Yetmezliği Fizyopatolojisi Kalp hastalığı sonucu kardiyak debi azalınca doku ve organ perfüzyonunu sağlamak amacıyla birçok kompensatuvar mekanizma devreye girmektedir. İlk olarak adrenerjik aktivite artarak pozitif kronotrop ve inotrop etki ile kalp atım sayısı ve kasılma gücü arttırılır. Ayrıca artmış sempatik aktivite periferik vazokonstrüsiyona neden olarak kan basıncı regulasyonunu sağlar. Diğer yandan azalmış kan basıncı baroreseptörlerce algılanarak reninangiotensin –aldosteron sistemini aktive eder. Kuvvetli bir vazokonstriktor olan angiotensin II ard yükün artmasına ve kan basınıcının sabit kalmasına yardımcı olur. Aldosteron renal sodyum ve su tutulumunu arttırarak önyükü arttırır, bu durum ödeme de yol açabilir. Kompenzasyon mekanizmalarından bir diğeri de kalbin kendi yapısında ortaya çıkar. Kalp artmış volumu perifere pompalayabilmek ve yine artmış ard yükü yenebilmek için kalp yapısındaki myozitlerin sayı ve büyüklüklerini arttırır ki bu da ventrikül hipertrofisi olarak karşımıza çıkar. Frank-starling prensibine göre 20mmhg’dan daha fazla bir artış akciğer ödemine yol açar. KKY’li Hastaya Yaklaşım KKY nin erken kontrol altına alınması mortalite ve morbidite açısından çok önemlidir. Hastalığın tanısı iyi bir anamnez ve fizik bakı ile başlar. Hasta yakınmaları açısından dikkatlice sorgulanmalıdır. Yorgunluk gibi nonspesifik bir yakınma hastalığın erken semptomu olabilir. Eforla veya geç dönemde eforsuz dispne hastalığın en önemli semptomudur. Sol ventrikül disfonksiyonu sonucu ortaya çıkan pulmoner kapiller konjesyon dispneye neden olur. Ortopne yine alveolar ödem sonucu ortaya çıkar. Bu hastalar gece nefes darlığı ile uykudan uyanabilir ki bu durum paroksismal nokturnal dispne olarak adlandırılır. Fizik bakıda istirahat taşikardisi saptanabilir. S3 ve s4 vurusu ortaya çıkabilir. İleri evrelede artmış venöz konjesyona sekonder boyun venlerinde dolgunluk, hepatojuguler reflü, pretibial ödem, karında şişlikle belirebilen assit, pulsus alternans, akciğer ralleriyle karşılaşılabilir. 5 İyi bir anamnez ve fizik bakıdan sonra yardımcı laboratuar testlerle tanıya ve etyolojiyi hakkında fikir edinmeye yaklaşılır. Rutin bir hemogram ve biyokimyasal testler mutlaka değerlendirilmelidir. Anemi, hipertiroidi, hipotiroidi, renal yetersizlik, DM, bağ dokusu hastalıkları KKY’ni presipite edebilir ve bu testlerle tanı konabilir. Elektrokardiyogram (EKG) kalp ritmi, myokard iskemisi, myokardial hipertrofi açısından bize yol gösterici olabilir. Yirmi dört saatlik holter ekg aritmi ile KKY’ nin, ilişkisini ortaya koyabilir. Yapılan bir efor testi myokard iskemisini ortaya çıkarabilir ve kişinin efor kapasitesini değerlendirmemize yardımcı olur. Akciğer grafisi kardiyomegali, plevral ve perikardiyal effüzyon açısından değerli bir laboratuar yöntemidir. Ekokardiyografi kalp adalesinin gücü, kardiyak duvar ve kapak anatomisi ve fizyolojisi hakkında bize bilgi verir. KKY ne neden olan birçok kapak hastalığı ve myopatilerin tanısı ekokardiyografi ile konabilir. Angiografi, koroner arter hastalığı için altın standart tanı yöntemidir. KKY etyolojisini aydınlatması açısından önemlidir. Tüm bu aşamalardan sonra KKY tanısı konan bir hastanın sağaltımı iki açıdan değerlendirilir. Birincisi semptomlara, ikincisi etyolojiye yöneliktir. Nefes darlığı ve akciğer konjesyonu gelişen sıvı fazlası olan hastalar diüertik ile bol idrar çıkışı sağlanarak konjesyon geriletilir. Taşikardi beta bloker veya kalsiyum kanal blokeri gibi antiaritmik ilaçlarla kontrol altına alınır. Bu ilaçlar aynı zamanda myokardın metabolizmasını yavaşlatarak myokardın oksijen ihtiyacını azaltırlar. Böylelikle myokard korunmuş olur. Yine iskemi nedeniyle göğüs ağrısı olan hastalarda nitratlar kullanılabilir. Hipertansif hastalarda Anjiotensin dönüştürücü enzim inhibitörleri ve anjiotensin reseptor blokerleri kullanılır. Düşük EF li ve atrial fibrilasyonu olan hastalarda digoksin yararlı olur. Dopamin dobutamin ve adrenalin 6 gibi ilaçlar da yoğun bakım hastalarında pozitif inotropik ve kronotropik etkileri ile kardiyak destek amacıyla kullanılır. Semptomlara yönelik sağaltımdan sonra mutlaka etyolojiye yönelik tedavi değerlendirilmeli. Anemik hastalarda anemi nedeni giderilmeli, bağ dokusu hastalıkları kontrol altına alınmalı, renal yetmezlikli hastalar diyaliz veya transplant açısından değerlendirilmelidir. Koroner arter hastaları perkutan balon angioplasty ve stentleme ile tedavi edilebilir. Bu girişimlere uygun olmayan hastalar cerrahi açıdan değerlendirilir. Kapak hastalıkları cerrahi veya cerrahi dışı uygulamalarla giderilebilir. Kardiyomyopatide ise medikal tedavi, kapak onarımı veya replasmanı ya da transplant planlanır. b) Sol Ventrikül Disfonksiyonlu Hastalarda Koroner Arter Hastalığı Cerrahisi Koroner arter bypass cerrahisi sol ventrikül disfonksiyonu ve ejeksiyon fraksiyonu düşük olan hastalarda operatif mortalite, postoperatif morbidite ve komplikasyonlar açısından normal ventrikül fonksiyonu olan hastalara göre daha yüksek risk taşır. İskemik etyolojiye bağlı sol ventrikül disfonksiyonu olan hastalarda medikal tedavi ile izlenenlerde 5 yıllık sağkalım %40 iken koroner bypass uygulanan hastalarda bu oran %60 olarak bildirilmektedir. Bu nedenle koroner arter hastalığı olan her hastaya hatta düşük ventrikül fonksiyonlu olanlara mutlaka koroner baypas yapılmalı mı sorusunu akla gelmektedir (1). Kit yaptığı araştırmada pompasız koroner bypass uygulanan düşük ejeksiyon fraksiyonlu hastaların medikal tedavi altındaki hastalara oranla daha uzun süre yaşadığını bulmuştur (2). Ancak bu konuda diğer araştırmacılarla tam bir düşünce birliği sağlanamamıştır. Bu duruma itirazı olan kardiyolog ve cerrahlar da bulunmaktadır. Günümüzde koroner arter bypass cerrahisi mortalite açısından %1 risk ile uygulanmaktadır. Shennib ve arkadaşlarının 2002 yılında 77 düşük ejeksiyon fraksiyonlu (EF<0.30)hasta üzerinde yaptıkları çalışmada, konvansiyonel koroner bypass uygulanan hastalarda mortalite %10.9, pompasız koroner bypass uygulanan hastalarda ise %3.2 olarak görülmektedir (3). Yine Milano ve arkadaşları EF <0,25 olan 385 hastalık çalışmalarında mortailte oranlarını % 11 olarak bildirmişlerdir (4). Hamad ve arkadaşları 8 yıllık takiplerinde 7 %89,3 sağkalım bildirmektedirler. Yine bu çalışmada myokard hibernizasyonunun gerilediği ve yeniden iyileşmenin sağlandığı görülmüştür (5). Düşük sol vehtrikül fonksiyonu olan hastalarda cerrahi mortailte açısından diğer faktörlerde oldukça önem taşır. Bunlar arasında ileri yaş, kadın cinsiyet, diabet, renal yetmezlik, kronik obstruktif akciğer hastalığı en önemli etkenlerdir. Ancak bu parametreler genel olarak koroner arter cerrahisinin risk faktörleridir. Öneğin renal yetmeliği olan normal ejeksiyon fraksiyonlu koroner arter hastalarında mortalite oranı %3 olarak bildirilmektedir. Bu nedenle koroner bypass uygulanacak hastalar seçilirken, hastanın bu operasyondan ne kadar yarar göreceği, eşlik eden risk faktörleri, yaş ve ek hastalık varlığı mutlaka çok iyi değerlendirilmelidir. Hills ve arkadaşlarının yaptığı bir çalışmada 75 yaş ve üzeri hastalarda 75 ve altı olan hastalara göre 5 yıllık mortalite açısından anlamlı istatistiksel fark bulunmuştur (6). Diabet ve kontrolsüz hipergliseminin postop mortalite ve morbiditeye olumsuz etkilediği bilinmektedir Kreatinin değeri 1,5 mg/ dl nin altında ve üstünde olanlar karşılaştırılmış ve kreatinin yüksekliğinin düşük ventrikül fonksiyonlu hastalarda mortaliteye olumsuz etkilediği tesbit edilmiştir (1). Kronik obstruktif akciğer hastalığı gerek hemodinamik olumsuz etkileri, gerek myokardi YAl oksijen yetersizliği ve gerekse de uzamış respiratuar ihtiyacı nedeniyle yine mortaliteyi arttıran bir etkendir (1). Sol ventrkül disfonksiyonu olup koroner arter bypass uygulanan hastalarda postop birtakım komplikasyonlar daha sık görülmektedir. Bu hastalarda postop erken reinfarktlar görülebilmektedir. Yeni gelişen aritmiler ortaya çıkabilir. Bunların başında atriyal fibrilasyon en sık görülenidir. Uzun dönemde mortaliteye olumsuz etkisi bilinmektedir. Akut böbrek yetmezliği normal ejeksiyon fraksiyonlu hastalara göre daha yüksek oranda meydana gelebilmektedir. Serebral stroke oranlarında çok belirgin farklılıklar görülmemekle birlikte yine göz ardı edilmemesi gerekli bir 8 komplikasyondur. Düşük EF’li hastaların daha uzun süre yoğun bakım ihtiyacı olduğu ve hastanede kalım sürelerinin arttığı gözlenmiştir. Tüm bu çalışmalar ve deneyimler sonucu düşük sol ventrikül fonksiyonu olan koroner arter hastalarında koroner bypass uygulamalarının hayat kurtarıcı olabileceği kanısı ortaya çıkmıştır. Bu nedenle iki alternatif yöntem öne sürülmüştür. Bunlar konvansiyonel kardiyopulmoner bypass pompası ile birlikte veya atan kalpte diğer bir deyişle pompasız (offpump cabg= opcab) koroner bypass greft uygulamalarıdır. Her iki yöntemin birbirine farklı üstünlükleri vardır. Ama yine de uygulanacak yöntem bireyselleştirilmelidir. Geçmiş yıllarda konvansiyonel koroner bypass cerrahisi sol ventrikül disfonksiyonlu hastalarda oldukça yüksek riskli olarak uygulanırdı. Ancak günümüzde ileri teknik gelişmeler myokard koruma yöntemlerinin gelişmesi, perioperatif medikasyon uygulamalarının ilerlemesi daha başarılı sonuçların ortaya çıkmasını sağlamıştır. Akut ve kronik iskemik miyokard ve zayıf sol ventrikül disfonksiyonu olan hastalarda koroner arterial cerrahi revaskulaizasyonun sağ kalımı iyileştirdiği, anjinayı kontrol altına aldığı ve aritmi ile ani ölüm oranını azalttğı gösterilmiştir (7). Günümüzde yaygın olarak uygulanmaya başlayan OPCAB tekniği koroner arter cerrahisinde yaygın kullanım alanı bulmuştur. Özellikle kardiyopulmoner pompayı tolere edemeyeceği öngörülen hastalarda iyi bir alternatif koroner revaskularizasyon yöntemidir. 90’lı yıllarda seçilmiş hastalarda uygulanan bu yöntem son yıllarda komorbid faktörleri bulunan hastalarda konvansiyonel kardiyoplejik arrest ile yapılan revaskularizasyon tekniğine olan avantajlarıyla tercih edilir hale gelmiştir (8). Pratikte anastomoz uygulama sırasında daha dikkatli olunması gerekse de diğer aşamalarında pompalı yöntemlerden daha kolay uygulanabilirlik söz konusudur. Operasyon süresi daha kısadır bu da hemodinamik açıdan hastanın yararınadır. Her ne kadar cerrahın tecrübesi ile paralellik gösterse de acil durumlarda tercih edilebilir. Konvansiyonel kardiyopulmoner bypass kros klemp sonrası kardiyoplejik solusyonlarla kardiyak arrest sağlanarak uygulanan revaskularizasyon tekniğidir. 9 Kardiyoplejik solusyon ve birlikte uygulanan lokal ve sistemik hipotermi myokard metabolizmasını azaltmakta ve koruma sağlamaktadır. Greftleme işlemi boş ve durağan bir ventrikül üzerinde oldukça kolay uygulanabilir. Ayrıca bu sayede tam revaskularizasyon sağlanabilir. Anostomoz kalitesi açısından daha verimli olduğu kanısı yaygındır. Greftleme işlemi bittikten sonra kros klemp alınır myokard yeniden kanlandırılır. Bu durum myokardiyal stunning ve reperfüzyon hasarına, düşük debi ve ventriküler malign aritmilere neden olabilir. Ayrıca boşalmış ve yeniden kanlanmış bir ventrikülün bu değişen geometrik şekli kollateral kanlanmayı olumsuz etkileyebilir ve myokardial iskemiye neden olabilir. Konvansiyonel kardiyopulmoner bypassın birtakım dezavantajları da tanımlanmıştır. Bunlar multi organ yetmezliğine neden olabilecek sistemik inflamatuar yanıt, myokardiyal iskemi, nörolojik hasar, renal ve pulmoner yetmezlik ve daha fazla kan ve kan ürünü ihtiyacıdır. Atan kalpte yapılan koroner bypass hasta serilerinde ilk planda greft sayısının azlığı dikkat çekmektedir (9). Bunun nedeni kardiyak stabilizasyonun yeterli derecede sağlanamamasından kaynaklanmaktadır. Parolari ve arkadaşları OPCAB uygulanan hastalarda greft kalitesinin daha kötü ve erken oklüzyonların daha çok olduğunu yayınlamışlardır(10). Wijeysundera ve arkadaşlarının yaptığı bir meta analiz çalışmasında OPCAB uygulanan hastaların konvansiyonel bypass uygulanan hastalara oranla ilk 1 yıl içerisinde daha çok RE-revaskularizasyon ihtiyacının ortaya çıktığını bildirmiştir (11). Van de heijden ve arkadaşlarının yaptığı bir meta analiz çalışmasında her iki teknik için mortalite açısından istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunamamışken (12), Wijeysundera postoperatif erken myokard infarktüsü, stroke, atriyal fibrilasyon gibi komplikasyonların OPCAB teknikte daha az oranda ortaya çıktığını belirtmiştir (11). Yine yapılan birçok çalışmada da yoğun bakım ve hastanede kalış süresinin pompasız koroner bypass uygulanan hastalarda daha kısa olduğu gösterilmiştir. Tüm bu sonuçlar ışığında yüksek riskli hastalarda (örneğin diabetik, ileri yaşlı, koahlı, renal yetmezlikli) OPCAB teknik koroner revaskularizasyon açısından tercih edilebilen bir yöntemdir. Postop mortalite ve morbidite açısından daha avantajlı olduğu düşünülebilir. Yine de komplet revaskularizasyon açısından henüz konvansiyonel koroner bypass tekniğine üstünlüğü gösterilememiştir. Ayrıca her iki teknik arasında mortalite açısından anlamlı istatistiksel fark olduğu kanıtlanmamıştır. 10 Bu açıdan prospektif randomize çalışmalar ile retrospektif çalışma sonuçları değerlendirilmeli ve uzun dönem sonuçları ortaya çıkarılmalıdır. c) Beyin (B-tip) Natriüretik Peptid (BNP) Birçok biyokimyasal marker kalp hastalıklarında tanı ve izlem açısından oldukça önemlidir. Troponin ve kreatinin kinaz – MB myokard iskemisinde tanı koydurucu özelliğe sahiptir. Son yıllarda ventrikül kaynaklı bir prohormon olan B tip natriüretik peptid de kalp hastalıkları ile ilişkisi bakımından önem kazanmıştır. İlk kez 1988 yılında domuz beyninden izole edildiği için beyin natriüretik peptid olarak da adlandırılır (13). Yakın tarihlerde kardiyak kökenli bir hormon olduğu bulunmuştur. Atriyal natriüertik ve C tip natriüretik peptid gibi aynı aynı peptid ailesine üyedirler. Tüm bu ailenin ortak bir kimyasal yapısı vardır. Onyedi aminoasitlik bir halka ve disülfid köprüsü ile bağlı iki sistein molekülünden oluşurlar. BNP’nin sentezlenip sekrete edildiği major kaynak ventriküler myokardiumdur (14). Oysa atriyal natriüertik peptid (ANP) atriyal granüllerde depo ediliir ve akut stimulasyon halinde dolaşıma salınır. BNP ise sekresyon kontrolü altında hızlı gen ekspresyon ile yeniden sentezlenir ve salınır. BNP 108 aminoasitlik bir prohormon olarak sentezlendikten sonra kana verilir. Dolaşımda biyolojik olarak aktif olan 32 aminoasitlik ve inaktif olan 76 aminoasitlik N terminal proBNP fragmanlarına ayrılır. Her iki fragmanda kanda ölçülebilir. BNP sentez ve sekresyonu için ana stimulus ventrikül duvar stresidir. Ayrıca myocardiyal iskemi diğer nörohormonal faktörler ve sitokinler de önemlidir (13). Akut myokardiyal infarktusten sonra ilk yirmidört saat içerisinde plasma BNP düzeyi hızlı bir şekilde yükselir ve stabil kalmaya eğilimlidir (15). BNP nin biyolojik aktif kısmı natriuretik peptid reseptor tip a (NPR-A) ya bağlanır ve intraselüler cGMP üretilir. Sonuçta BNP nin türlü etkileri ortaya çıkar. Bunlar natriürezis, diürezis, periferik vazodilatasyon, renin-anjiyotensin-aldosteron sistem ve sempatik sinir sistemi inhibisyonudur. 11 BNP plasmadan natriüretik peptid tip C reseptörüne (NPR-C) bağlanarak nötral endopeptidazlar aracılığıyla proteolizise uğratılarak böbrekler yolu ile uzaklaştırılır. BNP nin plasmada yarılanma ömrü 20 dakikadır. Şema 1: BNP sentezi salınımı ve reseptör etkileşimi (13). 12 SAS: Sympathic Activation Of Santral RAAS: Renin-Angiotensin-Aldosteron-System Şema 2: BNP nin sistemik etkileri (13). BNP düzeyi kanda EISA testi ile ölçülebilir. Normal plasma değeri 20-120 pg/ml dir. Yaş ve cinsiyete göre farklılıklar gösterebilir. İleri yaş ve kadın cinsiyette daha yüksek oranda olduğu gözlenmiştir (16). Renal yetmezlikli hastalarda BNP düzeyi kreatinin klirensi ile negatif korelasyon gösterir (17). Klirens arttıkça BNP plazma seviyesi azalır. Ayrıca hipertrofik kardiyomyopati, koah, aşırı tuzlu beslenme, afterload ve preloadın arttığı durumlarda, hipertansiyon, aort darlığı ve egzersiz ile serum BNP seviyesinin arttığı gözlemlenmiştir (18). BNP natriüretik ve diüretik etkili olduğundan vücut suyunun azalmasını sağlayarak kalbe dönen preloadu yani diyastolik doluş basıncını azaltır. Vazodilatasyon etkisiyle de periferik ve pulmoner arter rezistansını azaltarak afterloadu azaltır. Böylelikle myokard düşük diyastolik basınçla azalmış perfierk rezistansa karşı pompa fonksiyonunu yerine getirir. Bu durum myokardın oksijen ihtiyacını azaltır ve myokard korunmuş olur. Ayrıca koroner damarları egzersiz 13 sırasında genişleterek myokard iskemisini önlemede rol alırlar (19). Dışarıdan BNP verilmiş deney hayvanlarında idrarla sodyum potasyum ve klor atılımının arttığı, kreatinin seviyesinin değişmediği görülmüştür (20). Renin aktivitesini değiştirmeden aldosteron üzerinde inhibitör etki yaptığı tesbit edilmiştir. Santral basıncı düşürmesi nedeniyle ortaya çıkan sempatik sinir sistemi aktivasyonundan dolayı plasma norepinefrin düzeylerinde artış meydana gelmiştir. BNP plasma düzeylerinin konjestif kalp yetmezliğinin prognozunun tayini ve takibi açısından değeri oldukça önemli bir şekilde kabul görmektedir. New York Heart Association fonksiyonel sınıflamasına göre BNP düzeyleri karşılaştırıldığında iki parametre arasında paralellik görülmüştür (13). Şema 3: New York heart association (NYHA) fonksiyonel sınıflamasına göre plasma BNP düzeyleri (13). . d) BNP ve Koroner Arter Hastalığı Cerrahisi İskemik koroner arter hastalığı sol ventrikül disfonksiyonu ve konjestf kalp yetmezliğinin yaygın bir nedenidir (21, 22). Myokard infarktüsü ve tekrarlayan sessiz veya belirgin myokardiyal injury sonucu ventriküler remodeling gelişir. Remodeling sonucu ventrikül duvarı fibrozise uğrar ve genişler. Daha sonra 14 anevrizma formasyonu ortaya çıkar (23). Eş zamanlı olarak nörohormonal sistem aktive olur (24). Sempatik sinir sistemi aktive olur nörepinefrin düzeyi ve plasma renin aktivitesi artar ve bu survey açısından kötü prognozu gösterir.(25,26) Konjestif kalp yetmezliğinde angiotensin düzeyleri yüksektir. Plasma BNP düzeyleri yüksektir ve bununla uzun dönem surviv önceden kestirilebilir. Bu nörohormonal mekanizmaların β bloker, kalsiyum kanal blokerleri, anjiotensin enzim inhibitörleri, renin anjiotensin reseptor blokerleri ile inhibisyonu konjestif kalp yetmezliği prognozu açısından oldukça olumlu katkılar sağlar. Sol ventriküler remodelling sonucu ventrikül geometrisinin düzeltilmesine yönelik cerrahi girişimler, canlı olmayan dokunun çıkarılması, ventrikül fonksiyonlarının yeniden kazanılmasına ve nöroendokrin mekanizmaların olumsuz etkilerinin azalmasına katkıda bulunur (27). Yeterli kanlanamayan bir myokard dokusunun hareketsiz olmasına hibernasyon denir. Reversibl bir olaydır. İskeminin koroner revaskularizasyon ile giderilmesi ile bu bölge yeniden hareketlenir ve ventrikül fonksiyonuna katılır. Böylelikle sol ventrikül disfonksiyonu gerilemiş olur. Bu açıdan koroner arteryel bypass greftlemenin konjestif kalp yetmezliğinin tedavisinde ve sağkalımın artışında önemli bir cerrahi işlem olduğu düşünülür (28). Plasma BNP düzeyleri koroner bypass opersyonlarından sonra yükselir. Moritomo ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada bypass sonrası ilk 6 saatte BNP nin plasma seviyeleri değişmeden kalmış, 12. Saatten itibaren yükselmeye başladığı saptanmıştır. 24. Saatte pik yaptığı gözlenmiştir (29). Başlangıç plasma düzeyleri yüksek olan hastalarda postop dönemde plasma BNP düzeylerinin daha yüksek olduğu tesbit edilmiştir. Ayrıca BNP düzey yüksekliği kros klemp süresi ile pozitif korelasyon göstermiştir (30). Sarıbülbül ve arkadaşları preoperatif yüksek BNP’li hastaların kross klemp süresinin daha uzun olduğu bu durumun yaygın koroner arter hastalığından kaynaklandığını belirtmişlerdir (31). Hutfless ve arkadaşları BNP düzeylerinin postoperative intraartik balon pompası ihtiyacıyla paralel olduğunu görmüşlerdir. Yoğun bakım ve hastanede kalış 15 süreleri bu hastalarda daha uzun bulunmuştur. Yine postoperatif aritmi ve plevral effüzyon, stroke açısındanBNP plazma düzeyi artmış hastalar daha yüksek risk altındadır (32, 33, 34,) . Fox ve arkadaşları postoperative dönemde BNP düzeyinin ventriküler iyileşmenin takibi açısından uygun bir parametre olduğunu bildirmişlerdir (35). Laukkanen ve arkadaşları 10 yıl boyunca takip ettikleri koroner bypasslı hastalarında plazma BNP seviyesi yüksek olanlarda mortalite oranlarını daha yüksek bulmuşlardır (36). Tüm bu sonuçlar ışığında iskemik düşük ejeksiyon fraksiyonlu koroner bypass uygulanan hastalarda BNP düzeyi ölçümleri ve bu ölçümlerin takibi uygulanan myokardın uygulanan operasyondan gördüğü fayda düzeyinin belirlenmesi, Konjestif kalp yetmezliğinin erken tanısı, takibi, tedavisi ve olası komplikasyonlarının önlenmesi açısından yeni bir biyokimyasal parametre olarak karşımıza çıkmaktadır. Ekokardiyografi, angiografi sintigrafi gibi uygulanması zor ve her yerde mümkün olmayan bu tanısal yöntemlerin dışında BNP ölçümleri hayat kurtarıcı olabilir. 16 6. MATERYAL METOD Bu çalışmanın amacı koroner bypass uygulanan düşük sol ventrikül fonksiyonlu hastalarda, sol ventrikül disfonksiyonunu gösteren BNP hormonunun perioperatif değerlerini ölçerek, koroner cerrahi revaskularizasyonun myokard üzerine etkilerini, bunun klinik kullanımı ve yararını saptamaktır. a) Hasta Seçimi Ve Endikasyonlar Çalışmaya 10-10-2005/ 31-09-2006 tarihleri arasında pür koroner revaskularizasyon uygulanan, EF<%40 olan 3’ü bayan 27 si erkek toplam 30 hasta alındı. Acil koroner cerrahi gerektiren, reoperasyon olan, veya ek kardiyak patolojisi olan hastalar çalışmaya dahil edilmedi. Hastalara koroner bypass endikasyonu, kalp damar cerrahisi ve kardiyoloji kliniğimizden oluşan konsey tarafından konmuştur. b) Örnekleme Ve Laboratuvar BNP düzeyinin eforla arttığı bilinmektedir. Bu nedenle kan örnekleri hastanın antecubital veninden EDTA (ethylene daimin tetra acetic acid)’lı tüpe 15 dakika istirahat sonrası alınmıştır. Kan örnekleri, Operasyon öncesindeki gün, postoperatif birinci hafta ve postoperatif 1.yılda alınmıştır. Kan örnekleri alınır alınmaz 3500 devir/dakikada 5 dakika santrfifüje edilmiş ve plasması ayırılmıştır. Bu örnekler Triage marka EIA testine tabi tutularak BNP düzeyleri ölçülmüştür. BNP için bu testin normal değerleri 20-120 pg/ml olarak verilmiştir. Diğer biyokimyasal ve hematolojik ölçümler hastanemiz biyokimya ve mikrobiyoloji laboratuvarlarınca konvansiyonel yöntemlerle yapılmıştır. c) Ekokardiyografi Hastalara birinci yılın sonunda rutin kontrollere çağırılmış ve kan tetkikleri yanında ekokardiyografi yapılmıştır. EKO da ventrikül duvar kalınlığı, ventrikül çapları, segmenter duvar hareketleri ve ejeksiyon fraksiyonları değerlendirilmiştir. 17 d) Cerrahi Teknik Hastaların tamamına konvansiyonel koroner bypass greftleme tekniği uygulanmıştır. Medyan sternotomi sonrası perikard açılarak askıya alındı. Assendan aorttan arteryel, sağ atriyumdan two stage tek venoz kanulasyon uygulandı. 32 derece sistemik hipotermi, kros kelmpi takiben antegrad kan kardiyoplejisi ile kardiyak arrest sağlandı. Distal anostomozlar yapıldı. Kross klemp alınarak proksimal anostomozlar lateral klemp altında yapıldı. Isı ve arteryel sistolik ve diastolik basınçlar normale dönünce pompadan çıkıldı. Perfüzyon sonlandırıldı. İstatistik ve Analiz WINDOWS XP altında SPSS 13 COMPARE MEANS başlığı altında ONEWAY ANOVA analizi ve PAİRED SAMPLES testi kullanılmıştır. İkili değişkenlere karşılık gelen gözlemler gruplandırılarak, tek-yönlü Anova tabloları oluşturulmuştur. Hesaplanan F istatistikleri test edilmiştir. Ordinal değişken durumunda farklılığın kaynağını test etmek için Bonferoni ve Tukey istatistikleri kullanılmıştır ve farklılığın tek bir ordinal gruptan mı yoksa tüm grupların katkısıylamı oluştuğu belirlenmeye çalışılmıştır. p<0,05 olduğunda istatistiksel açıdan anlamlı olarak kabul edilmiştir. Grup ortalamalarının karşılaştırılmasında t testi kullanılmıştır. Örneklem sayısı 30’un altı olduğundan daha güvenilir kabuller için z dağılımı varsayımı yapılmamıştır. Sürekli değişkenlerin testi sırasında basit regresyon modelinin açıklayıcılı olan R^2 istatistiği kullanılarak, katsayıların anlamlılığı yorumlanmıştır. 18 7. BULGULAR Hastaların yaş ortalaması 57.73 (+/- 9,2). 9 hasta 62 yaşından büyüktü Hastaların hiçbirinde daha önceden geçirilmiş kardiyak operasyon öyküsü yoktu. 2 hastaya daha önce balon angioplasty ve ptca uygulanmıştı. 2 hastada sol ana koroner arter hastalığı mevcuttu. Kanada Sınıflamasına göre 14 hastada klas 4, 15 hastada klas 3, 1 hastada klas 2 angina vardı. New York Heart Association Sınıflamasına göre ise 10 hastada klas 4, 9 hastada klas 3, 8 hastada klas 2, 3 hastada klas 1 efor kapasitesi mevcuttu. 24 hasta ameliyat öncesi beta bloker, 9 hasta diüretik, 9 hasta antilipidemik ajan kullanıyordu. 14 hastada hipertansiyon, 15 hastada diabet, 11 hastada hiperkolesterolemi, 5 hastada hafif kreatinin yüksekliği (1,5 mg/dl),5 hastada kronik obstruktif akciğer hastalığı, 1 hastada aortailyak hastalık,19 hastada günde 20 adetten fazla sigara kullanımı öyküsü mevcuttu.19 hasta son 90 gün içerisinde myokard infarktüsü geçirmişti.11 hastanın ejeksiyon fraksiyonu <%30, 19 hastanın ef’si ise %30-40 arasındaydı ve 19 hastada 3 veya daha fazla koroner arter hastalığı mevcuttu. Hastaların tamamına konvansiyonel koroner bypass uygulandı. Kross klemp zamanı 63,57+/-24 dk, toplam perfüzyon süresi 99,2+/-30,5 dk olarak saptandı, uygulanan toplam anastomoz sayısı 77’ydi. Hastalardan 1 tanesi extube olamadı, hastaların entube kalma süresi 11,3+/-3,2 saatti. 4 hastada yeni gelişen atriyal fibrilasyon gözlendi. 1 hastada postop 1. saatte kardiyak arrest gelişti. 2 hastada ameliyat sonrası düşük debi bulguları (hipotansiyon, taşikardi, oligoüri) gözlendi. 2 hasta ameliyatın hemen sonrası ex oldu. 13 hastanın pozitif inotrop ihtiyacı olmuştur. 1 hastaya intraaortik balon uygulanmıştır. Postop dönemde 5 hasta 48 saatten fazla ventilatore bağımlı kalmıştır. 7 hasta 5 günden fazla yoğun bakım ünitesinde gözetim altında tutulmştur. Hastaların hastane kalış süresi 8,2+/-1,1 gündü. Postoperatif 30 gün içerisinde 1 hasta sternum detaşmanı ve mediastinit, 1 hasta stroke ve 2 hasta postoperatif myokard infarktusu ve multiorgan yetmezliği nedeniyle toplam 4 hasta ex olmuştur. 19 Tablo 1: Hastaların Preoperatif Demografik Verileri PARAMETRE ORTALAMA STANDART SAPMA YAŞ 57,73 +/- 9,2 NYHA * EFOR KAPASİTESİ 2,8 +/-1,0 DİABET 0,5 +/-0,5 KRONİK BÖBREK YETMEZLİĞİ 0,17 +/-0,37 MYOKARD İNFARKTUSU 0,63 +/-0,49 PREOPERATİF BNP DÜZEYİ(pg/ml) 901,8 +/-332,99 SOL VENTRİKÜL ENDDİASTOLİK 4,91 +/-1,60 VÜCUT YÜZEY ALANI (BSA) 1,89 +/-0,26 PREOPERATİF EJEKSİYON 32,59 +/-10,61 ÇAP FRAKSİYONU (%) * NYHA: New York Heart Assosciation Classification 20 Histogram 8 Frekans 6 4 2 Mean = 901,8 Std. Dev. = 332,999 N = 30 0 200 400 600 800 1000 1200 1400 1600 ameliyat öncesi BNP düzeyi Grafik 1: Preoperatif BNP verilerinin histogramı ve normal eğrisi Çalışmaya alınan hastaların preoperatif BNP düzeyleri istatistiksel olarak normal bir dağılım eğrisi göstermektedir. Preoperatif BNP düzeyleri 800 ila 1000 pg/ml düzeyleri etrafında homojenize olmaktadır. Bu durum verilerin turtalı analizi açısından istenen bir durumdur. Hastaların vücut yüzey alanlarına göre operasyon öncesi BNP düzey yükseklikleri karşılaştırılmış ve r kare testi uygulanmıştır. R2 değeri -0,16 olarak hesaplanmıştır. Bu değer vücut yüzey alanı ile BNP değerleri arasında doğrusal bir ilişki olmadığını göstermektedir. Her ne kadar vücut yüzey alanı (BSA) arttıkça BNP düzeyinin de artması beklensede, çalışmadaki hastalar arasında myokard infarktusu geçirenlerin olması ve antiiskemik tedavinin erken başlanması gibi etkenler bizim çalışmamızın sonucunu etkilemiştir. İlgili histogram aşağıda sunulmuştur. 21 1600 ameliyat öncesi BNP düzeyi 1400 1200 1000 800 600 400 200 1,40 1,60 1,80 2,00 2,20 2,40 2,60 vücut yüzey alani Grafik.2: Vücut yüzey alanı (metrekare) ile preoperatif BNP (pg/ml) düzeyleri dağılımı Bulgularımız arasında operasyon öncesi BNP düzeyleriyle cinsiyet, sigara içimi, diabetes mellitus arasında bir bağlantı saptanmamıştır. Ancak hipertansif hastalarda operasyon öncesi BNP düzeyleri, diğer hastalara göre istatistiksel olarak anlamlı derecede yüksek bulunmuştur. (p=0,017). Yine KOAH’lı hastalarda preoperatif BNP düzeyleri diğer hastalara göre anlamlı olarak yüksek ilişkili olarak saptandı.(p=0,03) Hastalarımızı efor kapasiteleri açısından incelediğimizde çoğunluk New York Heart Association sınıflamasına göre sınıf 3 etrafında kümelenmiştir. Efor kapasitelerine göre operasyon öncesi BNP düzeyleri arasında korelasyon görülmemiştir.(p=0,46). Ancak postoperatif 1.yıldaki BNP düzeyleri ile efor kapasiteleri arasında anlamlı bir bağlantı saptanmış efor kapasitesi arttıkça hastaların BNP düzeyleri azalmıştır. 22 Mean of ameliyatsonrası1.yılBNPdüzeyi 180 160 140 120 100 80 60 40 1,00 2,00 3,00 da new york siniflamasina göre efor kapasitesi Grafik.3: Postoperatif 1. yıl plazma BNP düzeyi ile NYHA efor kapasitesi arasındaki ilişki Preoperatif tüm hastalarımızın BNP düzeyleri yüksektir. Yapılan ekokardiyografik ölçümlerde sol ventrikül diastolik çapları 4,9 +/-1,6 cm olup aşırı bir dilatasyon yoktur. Sol ventrikül diastolik çaplarla BNP düzey yüksekliği karşılaştırıldığında bu iki parametre arasında anlamlı bir ilişki saptanmamıştır (p<0,211). Bunun nedeni hastalarımızın çoğunun akut iskemik olay sonrası gelişen ventriküler dilatasyon aşamasına gelmeden tesbit edilmiş olmasıdır. Akut myokard iskemisi de, ventriküler dilatasyon veya hipertrofi gelişmeden BNP düzeylerini artırabilir. 23 Perioperatif verilere ait istatistikler tablo 2 de sunulmuştur. Tablo 2: Perioperatif Veriler PARAMETRE ORTALAMA STANDART SAPMA Uygulanan anostomoz sayısı 2,86 +/- 0,73 Kros klemp süresi (dakika) 63,5 +/- 24,9 Total bypass süresi (dakika) 99,2 +/- 30,5 Postoperatif CKMB düzeyi 27,4 +/- 9,64 Postoperatif troponin I düzeyi 0,63 +/- 0,07 710,24 +/- 293,9 0,43 +/- 0,54 Postoperatif 7. Gün BNP düzeyi (pg/ml) Postoperatif inotrop ihtiyacı Postoperatif dönemde ortalama entubasyon süresi ortalama 11,39 (+/-3,2) saat, yoğun bakımda kalış süresi ortalama 2,3 (+/-0,6) gün, hastanede kalış süresi 8,32 (+/- 2,24) gün olarak saptanmıştır. Hastaların taburculuğundan 1 yıl sonra yapılan ekokardiyografileri sonucu hesaplanan ejeksiyon fraksiyon ortalama değeri % 44,2 (+/- 7,39) dir. Yine 1. yılda hastaların NYHA sınıflandırmasına göre ortalama değeri klas 1,89 (+/-0,53) olarak hesaplanmıştır. Hastaların 1. yıl kontrol BNP düzeyleri ortalaması 97,12 (+/-70,31) pg/ml dir. Postoperatif verilere ait tablo 3 aşağıda sunulmuştur. 24 Tablo 3: Postoperatif Veriler PARAMETRE ORTALAMA STANDART SAPMA 11,39 +/-3,2 YOĞUN BAKIMDA KALIŞ SÜRESİ(gün) 2,3 +/-0,6 HASTANEDE KALIŞ SÜRESİ (gün) 8,32 +/- 2,24 1,89 +/-0,53 44,2 +/- 7,39 97,12 +/-70,31 POSTOPERATİF ENTUBASYON SÜRESİ (saat) POSTOPERATİF 1. YIL EFOR KAPASİTESİ (NYHA CLASS) POSTOPERATİF 1. YIL EJEKSİYON FRAKSİYONU (%) POSTOPERATİF 1. YIL BNP DÜZEYİ Ayrıca preoperatif, postoperatif 7. gün ve postoperatif 1. yıl plazma BNP düzeylerinin dağılımını gösteren histogram alttadır. Bu histogram, preoperatif dönemde yüksek olan plazma BNP düzeylerinin kardiyopulmoner bypass operasyonu sonrası 7. Günden itibaren düzelmeye başladığını göstermektedir. Bu sonuç literatürdeki bilgiyle uyumludur. Histogram of PREOP BNPdüzeyi; POSTOP 7.gün BNP; POSTOP 1.yýl BNP Normal 30 Variable PREOP BNPdüzeyi POSTOP 7.gün BNPdüzeyi POSTOP 1.yýl BNP düzeyi 25 Mean 901,8 710,2 97,12 Frekans 20 StDev 333,0 293,9 70,31 N 30 29 25 15 10 5 0 0 400 800 pg/ml 1200 1600 Şema 3: Preoperatif, postoperatif 7. gün ve postoperatif 1. yıl plazma BNP düzeylerinin dağılımı 25 Mean of ameliyatsonrası1.yılBNPdüzeyi 160 140 120 100 80 ,00 1,00 ejeksiyon Grafik 4: Preoperatif ve postoperatif 1. yıl ejeksiyon fraksiyonu farkları ile BNP düzeyleri arasındaki ilişki (p=0,015) Grafik 4’te ejeksiyon fraksiyonu ile plazma BNP düzeyleri arasında ters orantılı bir bağlantı olduğu görülmektedir ve p< 0,05 olduğu için istatistiksel olarak anlamlıdır. Postoperatif 7. Gün ve 1.yıldaki BNP düzeyleri ile; • Postoperatif CKMB düzeyi (p=0.038) • Potoperatif troponin düzeyi (p=0,015) • Postoperatif sol ventrikül enddiastolik çap (p=0,028) arasında anlamlı ilişki saptanmıştır. Buna göre postoperatif kan CKMB ve troponin düzeyi yüksek olan hastalarda postop 7. Gün ve postop 1. yıldaki kan BNP düzeyi yüksek olarak saptanmıştır. 26 Mean of toplambypasssüresi 110 105 100 95 90 0 1 ameliyat sonrasi kulakçik kaynakli ritm bozuklugu Grafik 5: Toplam bypass süresi ve operasyon sonrası atrial fibrilasyon görülme sıklığı (p=0,156 ) Postoperatif 4 hastada atrial fibrilasyon ortaya çıkmıştır. Bu veri toplam bypass süresi ile atrial fibrilasyon oluşma sıklığı arasındaki ilişkiyi açıklamada yeterli değildir. Ancak p=0,156 olması örnek sayısının artmasıyla bu hipotezin doğru olabileceği kanısını güçlendirmektedir. Ölen hastalarımızda toplam bypass süresinin diğer hastalara göre daha uzun olduğu gözlendi (p<0,03). 27 Postoperatif 1 yıllık mortalite oranımız %13,79’dur. ameliyat sonrasi 1 yil içerisinde ölüm 13,79% ölüm 86,21% Postoperatif 1 yıllık mortalite nedenlerimiz arasında stroke, düşük debi sendromu, mediastinit bulunmaktadır ve bunlar istatistiksel açıdan bir anlam taşımamaktadır. 28 8. TARTIŞMA Koroner arter hastalığına bağlı mortalite giderek azalmasına rağmen konjestif kalp yetmezliği insidansı artmaktadır (37, 38, 39). Toplumda yaşlı birey sayısının artması ve myokard infarktusunun tedavisinde gelişen tıbbi, cerrahi olmayan yöntemlerin (balon anjiyoplasti, stent) uygulanmasındaki gelişmeler konjestif kalp yetmezliği prevalansını da arttırmıştır. Birçok çalışmada koroner arter hastalığıyla sol ventrikül disfonksiyonu gelişmesi ve koroner revaskularizasyonun sol ventrikül myokardiyumunun iyileşmesi üzerine olumlu etkilerine dair iyi sonuçlar elde edilmiştir (40, 41, 42, 43). Biz de çalışmamızda sol ventrikül disfonksiyonlu koroner arter hastalığı olan ve koroner arter bypass uygulanan hastalarda plasma BNP düzeylerinin, mortalite ve morbiditeyle yüksek uyum gösterdiğini bulduk. İleri koroner arter hastalığı ve sol ventrikül disfonksiyonu olan hastalarda konvansiyonel koroner revaskularizasyon düşük operatif risk ve uzun dönem sonuçları açısından güvenle uygulanabilir (44). Ancak normal sol ventrikül fonksiyonlu hastalara göre risk daha fazladırBizim çalışmamızda 1 yıllık takiplerde mortalite oranımız %13,79 olup yüksektir. Buna ölen hastaların ileri yaşta olması, yaygın koroner arter hastalığı ve serebrovaskuler hastalık, mediastinit gibi morbid etkenler neden olmaktadır. Revaskularizasyon prosedurunün yararının değerlendirilmesi iskemik kalp hastalığına bağlı düşük ejeksiyon fraksiyonlu hastalarda çok önemlidir. McDonagh ve arkadaşları sol ventrikül fonksiyonlarını değerlendirmek için farklı çalışmalarda değişik yöntemler kullanmışlardır. Bunlar ekokardiyografi, myokardiyal sintigrafi ve angiografidir. Buradaki amaçları sol ventrikül fonksiyonunu değerlendirmede sensitiviteyi ve spesifiteyi arttırmaktı. Sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonundaki değişiklikler tek başına revaskularizasyon işleminin yararını yansıtmayabilir ve klinik değerlendirme sol ventrikül disfonksiyonunu araştırmada yeterli olmayabilir (45). Ejeksiyon fraksiyonu diğer tüm diagnostik indeksler gibi optimum bir aralığa 29 sahiptir (46) ve konjestif kalp yetmezliği olan hastalarda sol ventrikül değerlendirilmesinde yine de önemli bir kriterdir. Yaptığımız çalışmada preoperatif (ortalama EF; %32,59+/-10,61) ve postoperatif (EF; %44,2+/- 7,39 ) ejeksiyon fraksiyonu arasındaki iyileşme ile preoperatif postop eratif (BNP; 901,8+/-332,99 pg/ml) ve (BNP; 97,12+/-70,31 pg/ml) BNP düzeyleri arasındaki gerilemeyi istatistiksel açıdan anlamlı bulduk. NYHA sınıflaması kalp yetmezliğinin değerlendirilmesinde subjektif kriterleri olan bir yöntemdir. Hastaların semptomları betimleme aşamasında yapacakları hata yapılan cerrahi işlemin yararlılığı veya uygulanacak sağaltım yönteminin seçiminde yanıltıcı olabilir (47,48). Efor kapasitesi düşük hastalarda plasma BNP düzeyleri çok daha yüksek beklenir. 30 hastalık gözlemimizde plasma BNP düzeylerinin preoperatif yüksekliğiyle hastaların NYHA sınıflamasına göre efor kapasiteleri arasında bir bağlantı bulunamamıştır. Çünkü myokard iskemisi sonucu, plasma BNP düzeyinin artma süresiyle, efor kapasitesinin düşmesi için arada geçen zaman zarfında hastalar semptomatolojik olarak olduklarından daha iyi bir sınıfta yer alabilir. Bu durumda klinisyenlere sol ventrikül fonksiyonları açısından hasta takibinde yardımcı olabilecek ucuz kolay uygulanabilir objektif yeni bir yöntem gerekmektedir. BNP sol ventrikülün endokrin fonksiyonunu gösteren bir hormondur. Son yıllarda özellikle kalp yetmezliği olan hastaların klinik izleminde kullanılan biyokimyasal bir parametredir. Sol ventrikül disfonksiyonu ile paralel olarak plasma düzeyi yükselir. Myokardiyal iyileşmeyle de plasma düzeyi azalır (49). KKY nin izleminde ekokardiyografi ve myokardiyal sintigrafiye objektivite, uygulanabilirlik ve maliyet açısından üstündür. BNP myokardın iskemik hasarının hassas bir indikatörü olabilir. Çünkü akut myokard infarktüsü ve perioperatif myokardiyal iskemi nedeniyle BNP nin plasma düzeyinin arttığı gösterilmiştir (50). Koroner bypass operasyonu uygulanan hastalarda BNP düzeyi postoperatif 3. Günde pik seviyesine ulaşır (51). Bu düzey yaklaşık 7.günden itibaren preoperatif düzeye gerilerBizim çalışmamızda da preoperatif 901 pg/ml civarında olan plazma BNP düzeyleri, postoperatif 7. günde 710 pg/ml düzeylerine gelmiştir ve literatürle uyumludur. Kross klemp süresi ile BNP düzeyi yüksekliği arasında farklı görüşler 30 mevcuttur. Hutfless ve arkadaşları yaptıkları çalışmada plasma BNP düzeyinin yüksekliğiyle kros klemp süresinin uzunluğu arasında anlamlı bir ilişki bulmamışlardır (32). Bunu operasyon sırasında yeterli myokardiyal korumanın yapılmasına bağlamışlardır. Oysa Chello ve arkadaşlarının yaptıkları araştırmada kros klemp süresi uzun olan hastalarda BNP düzeyleri istatistiksel açıdan anlamlı olacak şekilde yüksek bulunmuştur (30). Bu çelişki olguların koroner arter hastalığının ciddiyeti, hastaların yaş ve cinsiyet dağılımlarının farklı olması, cerrahın deneyimi gibi kriterlere bağlı olarak ortaya çıkmış olabilir. Biz de kros klemp süresiyle operasyon sonrası plasma BNP düzeylerinin ilintisiz olduğunu gözlemledik. Koroner arter bypass cerrahisi sonrası atriyal fibrilasyon görülme olasılığı %30 dolayındadır (52). Bu ritm sorunu mortalite ve morbidite açısından oldukça önem taşımaktadır. Postoperatif dönemde BNP düzeyi yüksekliği görülen hastalarda atriyal fibrilasyon görülme sıklığı artmıştır (53, 54, 55) . Atriyal fibrilasyon konjestif kalp yetmezliği gelişimi ve tromboembolik stroke için risk faktörüdür (56). Koroner bypass cerrahisi sonrası ortaya çıkan atriyal fibrilasyon medikal veya kardiyoversiyon ile tedavi edilmelidir. BNP postoperatif atriyal fibrilasyon riskini öngörme açısından güvenilir bir imgedir. Bizim çalışmamızda postoperatif atrial fibrilasyon görülme sıklığı ile BNP düzeyi arasındaki bağlantıyı değerlendirmek için yeterli örnek saptanmamıştır. BNP ile plevral effüzyon arasındaki ilişki sıklığı tam olarak bilinmemektedir. Ancak myokard hasarı sonucu artmış BNP düzeyi plevral effüzyona neden olabilir. Plevral effüzyon yine atriyal fibrilasyon oluşumunda rol oynayabilir (57). Biz olgularımızda operasyon sonrası ilk 30 gün ve takip eden 1.yıllarında torasentez gerektirecek düzeyde plevral effüzyona rastlanmadı. Düşük ejeksiyon fraksiyonlu hastalarda yoğun bakım ihtiyacı ve hastanede kalış süresi diğer hastalara göre daha fazla olması beklenir. Bizim grubumuzda preoperatif BNP düzeyi ile yoğun bakım ihtiyacı ve hastanede kalış süresi arasında anlamlı bir ilişki saptanmadı. Bunu koroner cerrahideki ve myokardiyal koruma 31 tekniklerindeki gelişme ve postoperatif yoğun bakım hizmetlerinin iyi olması gibi sebeplere bağlayabiliriz. Hasta sayısının ve takip süresinin kısıtlı, hastaların poliklinik kontrollerine yetersiz uyum göstermesi, stres ekokardiyografi ve sintigrafi gibi myokardiyal iskemiyi değerlendirmede güvenilir yöntemlerin uygulanabilirliğinin hem zaman açısından hem de maliyet açısından olan zorluğu çalışmamızın dezavantajıdır. 32 9. SONUÇ 1. Konjestif kalp yetmezliği günümüzde önemli bir mortalite ve morbidite nedenidir. Koroner arter hastalığı ise kojestif kalp yetmezliğinin önemli bir etyolojik etkenidir. Koroner arter hastalığına bağlı konjestif kalp yetmezliği insidansı tıbbi ve cerrahi alandaki ilerlemelere bağlı olarak artış göstermektedir. 2. Koroner arter hastalığına bağlı olarak sol ventrikül disfonksiyonu gelişen hastalar, normal sol ventrikül fonksiyonlu koroner arter hastalarına göre koroner revaskularizasyon operasyonu açısından daha yüksek mortalite ve morbidite oranına sahiptir. 3. BNP, sol ventrikülden salgılanan natriüretik ve vazodilatör etkili bir peptid hormondur. Plazma düzeyinin ölçülebiliyor olması sol ventrikül fonksiyonlarının takibi açısından oldukça yüksek oranda önem taşımaktadır. Konjestif kalp yetmezliği ve sol ventrikül disfonksiyonlu hastalarda plazma BNP düzeyi yükselir. 4. Ekokardiyografi ve perfüzyon sintigrafisi konjestif kalp yetmezliği ve sol ventrikül disfonksiyonu olan hastalarda myokardiyumun yapısal ve fonksiyonel durumunun takibinde kullanılabilen yöntemlerdir. Ancak özel laboratuvar koşulları gerektirmesi, hasta uyumsuzluğu ve maliyet yüksekliği nedeniyle pratikte uygulanımı zordur. 5. Koroner arter revaskularizasyonu uygulanan hastalarda operasyon öncesi ve sonrası plazma BNP düzeylerinin ölçülmesi ve takibi myokardiyal iyileşme ve yapılan operasyonun faydası açısından bilgi verebilir. Özetle; koroner revaskularizasyon cerrahisine aday düşük sol ventrikül fonsiyonlu hastalarda, anlaşılması, postopertif operasyon sonrası atriyal fibrilasyon, myokardiyal plevral iyileşme effüzyon, düzeyinin stroke gibi komplikasyonların öngörülmesi ve ekokardiyografi veya sintigrafi gibi sol ventrikül fonksiyonu takibini sağlayan yöntemlerin olmadığı durumlarda plasma BNP düzeylerinin operasyon öncesi ve operasyon sonrası ölçülmesi rutin kullanımda yer alabilir ve koroner arter hastalığının kardiyopulmoner bypass ile tedavisinde mortalite ve morbidite açısından ışık tutucu olabiliri. Bu konuda geniş hasta serileri içeren postoperatif sonuçları incelenmiş ve detaylarıyla açıklanmış çalışmalara ihtiyaç vardır. 33 9. KAYNAKLAR 1. Joseph J. DeRose, Jr, MDa,*, Ioannis K. Toumpoulis, MDa, Sandhya K. Balaram, MD, PhDa, John P. Ioannidis, MDb,c, Scott Belsley, MDa, Robert C. Ashton, Jr, MDa, Daniel G. Swistel, MDa, Constantine E. Anagnostopoulos, MDa,d , Preoperative prediction of long-term survival after coronary artery bypass grafting in patients with low left ventricular ejection fraction, J Thorac Cardiovasc Surg 2005;129:314-321 2. Kit V. Arom, MD, PhDa, Thomas F. Flavin, MDa, Robert W. Emery, MDa, Vibhu R. Kshettry, MDa, Rebecca J. Petersen, RN, Patricia A. Janey, RNa Is low ejection fraction safe for off-pump coronary bypass operation? Cardiac Surgical Associates, Minneapolis, Minnesota, USA 3. Hani Shennib, MDa*, Munemoto Endo, MDa, Osama Benhamed, MDa, Jean F. Morin, MD. Surgical revascularization in patients with poor left ventricular function: on-or off pump? Annals Thoracic Surgery., Oct 2002 ; 74: S1344S1347 4. CA Milano, WD White, LR Smith, RH Jones, JE Lowe, PK Smith and P Van Trigt Coronary artery bypass in patients with severely depressed ventricular function. The Annals of Thoracic Surgery, Vol 56, 487-493, Copyright © 1993 by The Society of Thoracic Surgeons 5. Mohamed A. Soliman Hamad, MDa,*, M. Erwin S.H. Tan, MD, PhDa, Albert H.M. van Straten, MDa, André A.J. van Zundert, MD, PhDb, Jacques P.A.M. Schönberger, MD, PhDa Long-Term Results of Coronary Artery Bypass Grafting in Patients With Left Ventricular Dysfunction, Ann Thorac Surg 2008; 85: 488-493. doi:10.1016/j.athoracsur.2007.09.010 6. Graham S. Hillis, MBChB, PhD; Kenton J. Zehr, MD; Amy W. Williams, MD; Hartzell V. Schaff, MD; Thomas A. Orzulak, MD; Richard C. Daly, MD; Charles J. Mullany, MD; Richard J. Rodeheffer, MD; Jae K. Oh, MD, Outcome of Patients With Low Ejection Fraction Undergoing Coronary Artery Bypass Grafting, Circulation. 2006;114:I-414 – I-419.) 7. Alderman EL, Fisher LD, Litwan P, et al. Results of coranary artery surgeryin patients with poor left ventricular 1983;68:785-95. 34 function. Circulation 8. Alkpinar B, Gudden M, Sanisoğlu I, et al . Does off pump coranary artery bypass surgery reduce mortality in high-risk patients? Heart Surg Forum.2001;4:231-7 9. Trapp WG, Bisarya R. Placement of coronary artery bypass graft without pump oxygenator. Ann Thorac Surg. 1975;19:1-9 10. Parolari M.,Alamanni D. Polvani . Meta analysis of randomized trials comparing off pump with on pump coronary artery bypass graft patency. Ann Thorac Surg 2005;80:2121-2125 11. Duminde N Wijeysundera MD, W Scott Beattie MD, George Djaiani MD, Vivek Rajo MD, Michael Borger MD, Keyvan Karkouti MD, Robert Cusimano MD. Off-pump coronary artery surgery for reducing mortality and moridity: Meta-analysis of randomized and observational studies. J Am Coll Cardiol 2005;46:872-882 12. Geert J.M.G van der Heijden, Hendrik M. Nathoe, Erik W. L. Jansen, Diederick E. Grobbee. Meta analysis on the effect of off pump coronary bypass surgery. Eur J Cardiothoracic Surg 2004;26:81-84 13. Michael Webber, Christian Hamm. Role of b type natriuretic peptide BNP and NT-proBNP in clinical routine. Herat 2006;92:843-849 14. A:Georges, F Forestier, N Valli, A. Plogin, G. Janvier, l.Bordenave. Changes in type B natriuretic peptide (BNP) concentrations during cardiac valve replacement. Eur J Cardiothoracic Surg 2004;25:941-945 15. James A de Lemos, David A Marrow, Jane H. Bentley, Torbjorn Omland, Marc S. Sabatine, Carolyn H. McCabe, Christian Hall, Eugene Braunwald. The Prognostic Value of B type natriuretic peptide in patients with acute coronary syndromes.The New England Journal Of Medicine 345:1014-1021 16. Mandorini P., Senderos L.Pplasma brain natriuretic peptide concentration : impact of age and gender.J Am Coll Cardiol 2002; 40:976-982 17. Andreas Luchner, Christian Hengstenberg, Hannelore Lowel, Gunter A. J. Riegger, Heribert Schunkert,Stephan Holmer. Effect of compensated renal dysfunction on approved heart failure markers .Hypertension 2005;46:118 18. Hasewega K, Fujiwara H, Doyama K, Miyamae M, et al. Ventriculer expression of brain natriuretic cardiomyopathy.Circulation. 1993;88:372-80. 35 peptide in hypertrophic 19. Song M, Kobayashie Y, Michi H. Clinical implication of atrial and brain natriuretic peptide in coranary artery bypass grafting. Asian Cardiovasc Thorac Ann. 2004;12:41-6. 20. Yoshmura M, Yasue H, Morita E, Skaino N, et al. Hemodynamic renal and hormonal response to brain natriuretic peptide infusion in patients withcongestive heart failure. Circulation 1991;84:1581-8. 21. Soren Schenk, MDa, Patrick M. McCarthy, MDa,b,c,d,*, Randall C. Starling, MD, MPHc,d,e, Katherine J. Hoercher, RNb,c,d, Melanie D. Hail, BSNc, Yoshio Ootaki, MD, PhDa, Gary S. Francis, MDc,d,e, Kazuyoshi Doi, MDa, James B. Young, MDc,d,e, Kiyotaka Fukamachi, MD. Neurohormonal response to left ventricular reconstruction surgery in ischemic cardiomyopathy . J Thorac Cardiovasc Surg 2004;128:38-43 22. Gheorghiade M, Bonow RO. Chronic heart failure in the United States: a manifestation of coronary artery disease. Circulation. 1998;97:282–289 23. Zardini P, Marino P, Golia G, Anselmi M, Castelli M. Ventricular remodeling and infarct expansion. Am J Cardiol. 1993;72:98G–106G 24. Francis GS, Benedict C, Johnstone DE, Kirlin PC, Nicklas J, Liang CS, et al. Comparison of neuroendocrine activation in patients with left ventricular dysfunction with and without congestive heart failure. A substudy of the Studies of Left Ventricular Dysfunction (SOLVD). Circulation. 1990;82:1724–1729 25. Omland T, Aakvaag A, Bonarjee VV, Caidahl K, Lie RT, Nilsen DW, et al. Plasma brain natriuretric peptide as an indicator of left ventricular systolic function and long-term survival after acute myocardial infarction. Comparison with plasma atrial natriuretric peptide and N-terminal proatrial natriuretric peptide. Circulation. 1996;93:1963–1969 26. Morrow DA, de Lemos JA, Sabatine MS, Murphy SA, Demopoulos LA, DiBattiste PM, et al. Evaluation of B-type natriuretic peptide for risk assessment in unstable angina/non-ST-elevation myocardial infarction. Btype natriuretic peptide and prognosis in TACTICS-TIMI J Am Coll Cardiol. 2003;41:1264–1272 36 27. Athanasuleas CL, Stanley AW Jr, Buckberg GD, Dor V, DiDonato M, Blackstone EH. Surgical anterior ventricular endocardial restoration (SAVER) in the dilated remodeled ventricle after anterior myocardial infarction. RESTORE group. Reconstructive Endoventricular Surgery, returning Torsion Original Radius Elliptical Shape to the LV. J Am Coll Cardiol. 2001;37:1199–1209 28. Shivalker B, Maes A, Borgers M, Ausma C, et al. Only hibernating myocardium invariably shows early recovery after coranary revascularization. Circulation. 1996;94:308-15. 29. Morimoto K., Mori T., Ishiguro S., Matsuda N., Hara Y., Kuroda H. Perioperative changes in plasma brain natriuretic peptide concentrations in patients undergoing cardiac surgery. Surg Today 1998;28:23-29 30. Chello M., Mastroroberto P., Perticone F., Cirillo F., Bevacqua E., Olivito S., Covino E. Plasma levels of atrial and brain natriuretic peptides as indicators of recovery of left ventricular systolic function after coronary artery bypass. Eur J Cardiothorac Surg 2001;20:140-146 31. Sarbulbul O, Alat I, Coskun S, Apaydin A, et al. The role of brain natriuretic peptide. Tex Heart Inst J. 2003;30:298-304. 32. R. Hutfless, R. Kazanegra, M. Madani, M. A. Bhalla, A. Tulua-Tata, A. Chen, P. Clopton, C. James, A. Chiu, and A. S. Maisel.Utility of B-type natriuretic peptide in predicting postoperative complications and outcomes in patients undergoing heart surgery J. Am. Coll. Cardiol., May 19, 2004; 43(10): 1873 - 1879. 33. M. Tavakol, K. Z. Hassan, R. K. Abdula, W. Briggs, C. E. Oribabor, A. J. Tortolani, T. J. Sacchi, L. Y. Lee, and J. F. Heitner. Utility of brain natriuretic peptide as a predictor of atrial fibrillation after cardiac operations. Ann. Thorac. Surg., September 1, 2009; 88(3): 802 – 807 34. S Kurl, M Ala-Kopsala, H Ruskoaho, T Makikallio, K Nyyssonen, O Vuolteenaho, J Sivenius, J T Salonen, and J A Laukkanen. Plasma N-terminal fragments of natriuretic peptides predict the risk of stroke and atrial fibrillation in men. Heart, July 1, 2009; 95(13): 1067 - 1071 37 35. A. A. Fox, S. K. Shernan, C. D. Collard, K.-Y. Liu, S. F. Aranki, S. M. DeSantis, P. Jarolim, and S. C. Body. Preoperative B-type natriuretic peptide is as independent predictor of ventricular dysfunction and mortality after primary coronary artery bypass grafting. J. Thorac. Cardiovasc. Surg., August 1, 2008; 136(2): 452 – 461 36. J. A. Laukkanen, S. Kurl, M. Ala-Kopsala, O. Vuolteenaho, H. Ruskoaho, K. Nyyssonen, and J. T. Salonen. Plasma N-terminal fragments of natriuretic propeptides predict the risk of cardiovascular events and mortality in middleaged menEur. Heart J., May 2, 2006; 27(10): 1230 - 1237. 37. Abraham W.T., Bristow M.R. Specialized centers for heart failure management. Circulation 1997;96:2755-2757 38. American Heart Association. 1988 Heart Facts. Dallas, Tex: American Heart Association; 1988. 39. O'Connell JB, Bristow MR. Economic impact of heart failure in the United States: time for a different approach. J Heart Lung Transplant. 1994;13:107112. 40. T4) Kaul T.K., Agnihotri A.K., Fields B.L., Riggins L.S., Wyatt D.A., Jones C.R. Coronary artery bypass grafting in patients with an ejection fraction of twenty percent or less. J Thorac Cardiovasc Surg 1996;111:1001-1012 41. Elefteriades J.A., Morales D.L.S., Gradel C., Tollis G., Jr., Levi E., Zaret B.L. Results of coronary artery bypass grafting by a single surgeon in patients with left ventricular ejection fraction <30%. Am J Cardiol 1997;79:15731578 42. Meluzin J., Cerny J., Frelich M., Stetka F., Spinarovo L., Popalova J., Stipal R. Prognostic value of the amount of dysfunctional but viable myocardium in revascularized patients with coronary artery disease and left ventricular dysfunction. J Am Coll Cardiol 1998;32:912-920 43. Afridi I., Grayburn P.A., Panza J.A., Oh J.K., Zaghbi W.A., Marwick T.H. Myocardial viability during dobutamine echocardiography predicts survival in patients with coronary artery disease and severe left ventricular systolic dysfunction. J Am Coll Cardiol 1998;32:921-926 44. Hata M, Seevanayagaam S, Mnason N,Rosalison A, Matalanis G, Raman J, Buxton BF,Risk analysis of mortality for coronary bypass surgery with radial artery . Ann Thorac Cardiovasc Surg October 2001; 73:213-217 38 45. McDonagh T.A., Robb S.D., Murdoch D.R., Morton J.J., Ford I., Morrison C.E., Tunstall-Pedoe H., McMurray J.J., Dargie H.J. Biochemical detection of left-ventricular systolic dysfunction. Lancet 1998;351:9-13. 46. Cohn J.N., Johnson G. Heart failure with normal ejection fraction: the VHeFT study. Circulation 1990;81(Suppl III):48-53. 47. Goldman L., Hashimoto B., Cook E.F., Loscalzo A. Comparative reproducibility and validity of systems for assessing cardiovascular functional class: advantages of a new specific activity scale. Circulation 1981;64:12271234 48. Chan R.K.M., Raman J., Lee K.J., Rosalion A., Hicks R.J., Pornvilawan S., Sia B.S., Horowitz J.D., Tonkin A.M., Buxton B.F. Prediction of outcome after revascularization in patients with poor ventricular function. Ann Thorac Surg 1996;61:1428-1434 49. Hayashi M, Tsutamoto T, Wada A, Maeda K, Mabuchi N, Tsutsui T et al. Intravenous atrial natriuretic peptide prevents left ventricular remodeling in patients with first anterior acute myocardial infarction. J Am Coll Cardiol 2001;37:1820–6 50. Mair P, Mair J, Bleier J, Hormann C, Balogh D, Puschendorf B. Augmented release of brain natriuretic peptide during reperfusion of the human heart after cardioplegic cardiac arrest. Clin Chim Acta 1997;261:57–68 51. Matsushita Y, Okamura Y, Iida H, Mochizuki Y, Mori H, Yamada Y et al. Usefulness of OPCAB from the viewpoint of fluctuations in the level of blood natriuretic peptides. Kyobu Geka 2001;54:321–5. 52. Inoue S, Y, Sano K, Katoh H, Shimada T. Atrium as a source of brain natriuretic polypeptide in patients with atrial fibrillation. J Card Fail 2000;6:92–6. 53. Stamou SC, Dangas G, Hill PC, Pfister AJ, Dullum MK, Boyce SW et al. Atrial fibrillation after beating heart surgery. Am J Cardiol 2000;86:64–7 54. Mabuchi N, Tsutamoto T, Maeda K, Kinoshita M. Plasma cardiac natriuretic peptides as biochemical markers of recurrence of atrial fibrillation in patients with mild congestive heart failure. Jpn Circ J 2000;64:765–71. 55. Jourdain P, Bellorini M, Funck F, Fulla Y, Guillard N, Loiret J et al. Shortterm effects of sinus rhythm restoration in patients with lone atrial fibrillation: a hormonal study. Eur J Heart Fail 2002;4:263–7. 39 56. Shimizu H, Murakami Y, Inoue S, Ohta Y, Nakamura K, Katoh H et al. High plasma brain natriuretic polypeptide level as a marker of risk for thrmoboembolism in patients with nonvalvular atrial fibrillation. Stroke 2002;33:1005–10 57. Light RW, Rogers JT, Moyers JP, Lee YC, Rodriguez RM, Alford WC Jr et al. Prevalence and clinical course of pleural effusions at 30 days after coronary artery and cardiac surgery. Am J Respir Crit Care Med 2002;166:1567–71 40
